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MENINGITE E

SEPSI

DOTT. E CARESTA
TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
DEFINIZIONE
La meningite è un processo infiammatorio a livello
delle leptomeningi (pia madre e aracnoide), provocato
dalla localizzazione diretta di vari agenti patogeni, più
frequentemente batteri e virus, ma anche miceti e
protozoi
EZIOLOGIA MENINGITE
BATTERICA
PATOGENESI
I batteri possono raggiungere le meningi:
• per via ematogena:
• la più frequente in seguito ad una batteriemia che può
seguire una colonizzazione delle mucose, in particolare
rino-faringee.
• per contiguità:
• a partenza da focolai infettivi dell’orecchio medio e
strutture contigue (otiti, mastoiditi) delle fosse nasali
(guaina olfattoria come veicolo dell’infezione, fratture
della base cranica, etmoiditi), della cavità oculare
(cellulite orbitaria)
• per penetrazione diretta:
• a seguito di ferite penetranti, prelievo di liquido
cefalorachidiano, interventi di neurochirurgia
VIA EMATOGENA

• Colonizzazione nasofaringea
• Passaggio nel sangue con
transitoria batteriemia
• sintomatologia settica se
carica batterica elevata
• Superamento barriera emato-
encefalica
• favorito dalla carica
batterica, adesione ai
monociti, endocitosi
• Proliferazione nello spazio
subaracnoidale
FATTORI FAVORENTI LA SOPRAVVIVENZA
DEL MICROORGANISMO
Fattori favorenti l’attacco alla mucosa
rinofaringea
• Pili, fimbrie
• Endocitosi
• IgA proteasi
• Polisaccaride capsulare

Fattori favorenti l’ingresso nel circolo


ematico
• Precedenti infezioni delle vie aeree (H.
influenzae)
• Polmoniti (S. pneumoniae)

Fattori favorenti la sopravvivenza dei batteri


nel circolo ematico:
• Capsula batterica interferisce con
opsonizzazione e fagocitosi
• Endotossina: produzione di citochine e
attivazione del complemento
• Deficit di Ig e di fattori Compl

Fattori favorenti il passaggio della BEE


• Carica batterica
• Mancata attività opsonizzante
• Basso livello di Ab specifici
• Ridotta attività complemento
• Adesione ai monociti
MECCANISMI DI DANNO CEREBRALE
SINTOMATOLOGIA NEONATO

• Febbre:
• Non sempre presente,
• Talvolta ipotermia (fino 50%)
• ALTE:
• apnea secondaria a convulsioni o depressione
centri del respiro
• Alterazioni comportamentali:
• Letargia, irritabilità (non migliora con il
consolamento)
• Convulsioni
• Rigidità nucale < 25%
• Fontanella pulsante < 15%
• Rifiuto ad alimentarsi, vomito
• Rash infrequente
SINTOMI LATTANTE BAMBINO
LATTANTE (1M–1AA)
• Sintomatologia simile al
neonato
• Aspetto tossico
• Febbre
• Rigidià nucale

BAMBINO

• Febbre, cefalea, fotofobia,


rigidità nucale
• Sonnolenza
• Dolore muscolare
• Rash cutaneo
• Segni di irritazione
meningea
• Bassa sensibilità e specificità
TUMBLER (GLASS) TEST
IPERTENSIONE
ENDOCRANICA

pressione endocranica
MENINGITE DECAPITATA

• Fino al 50% dei casi assumono antibiotici prima della


diagnosi
• Gli antibiotici possono modificare la presentazione clinica
e la risposta alle colture:
• Febbre > 38.5° ed alterazioni dello stato mentale
meno frequenti
• Vomito più frequente
• Ridotta positività della coltura del liquor e della
colorazione Gram; analisi chimico-fisica non viene
modificata
• Ritardo nella diagnosi
• Ruolo della PCR e della ricerca degli antigeni
DIAGNOSI

• In caso di sospetta meningite puntura lombare


• offre il maggior contributo alla diagnosi eziologica
grazie allo studio del LCR.
• Liquor prelevato mediante puntura lombare
• Osservazione macroscopica
• Osservazione microscopica (ricerca diretta
dell’agente infettivo)
• Esame chimico fisico
• Esame colturale
• Esame immunologico (S.pneumoniae,H.influenzae,
N.meningitidis)
• Amplificazione genica
OSSERVAZIONE
MACROSCOPICA
• Aspetto
• Grado di torbidità:
• Limpido  virali o batteriche (TBC)
• Torbido batteriche, fungine, protozoarie

• Ematico:
• traumatismo da rachicentesi con contaminazione di sangue
perifericoriduzione del sangue nei campioni sequenziali
• emorragia intracerebrale o subaracnoidea presenza uniforme di sangue in
tutti i campioni sequenziali da 1 a 3
• presenza di coagulo (coagulo “a ragnatela” nella meningite tubercolare)

• Xantocromico:
• emorragie intracerebrali o subaracnoidee pregresse
• Le emazie restano integre nel liquor circa 2-3 h; sono necessarie almeno
12 h perchè l’Hb rilasciata dalle emazie venga convertita a bilirubina
• La bilirubina persiste nel 70% dei pz a 3 settimane dall’evento
CASO CLINICO….
LOMBARE EMATICA
Storia di inappetenza, dolori addominali e
febbre da circa 20 gg. Negli ultimi gg
irritabililtà, cefalea e febbre (TC 39,2°)

Negli ultimi 3 gg riferita difficoltà alla


deambulazione ed a mantenere la stazione
eretta

RMN: ematoma sottodurale esteso da D12 ad


S1 con segni di sanguinamento in fase acuta,
con fenomeni compressivi sul tratto terminale
della corda midollare

Tumore teratoide rabdoide atipico


OSSERVAZIONE MICROSCOPICA
• Si basa sulle seguenti colorazioni:
• Gram:
• diplococchi Gram- (N. meningitidis)
• diplococchi Gram+ (S. pneumoniae)
• Coccobacilli Gram- (H. influenzae)
• sensibilità:
• 60-80% in assenza di terapia antibiotica;
• 40-60% nei pazienti in trattamento.
• Sensibilità ridotta (23-36%) in caso di L. monocytogenes per scarsa carica
batterica.
• specificità per N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae: 97- 98.5%.
• Giemsa (virale)
• Ziehl-Nielsen e auramina-rodamina (micobatteri)
• Blu di metilene (morfologia cellulare)
ESAME CHIMICO FISICO DEL
LIQUOR

Tubercolar 100-500 100-500 < 2.5


ESAME COLTURALE
• Rappresenta il gold standard per la diagnosi di meningite batterica.
• Permette la diagnosi eziologica
• Valutazione della sensibilità in vitro degli antibiotici
• Sensibilità: 67-85%, in assenza di terapia antibiotica
•  fino a 59% se in terapia antibiotica

• Prelevare contestualmente anche campioni di sangue per:


• Emocoltura
• Positiva nel 40-60% dei casi
• Può risultare positiva anche con liquor negativo
• Indagini biochimiche e sierologiche (emocromo per leucocitosi
neutrofila, PCR, PCT, coagulazione)
• Tamponi:
• Tamponi (nasale, faringeo e vescicolare) per la ricerca dei virus e
batteri.
ESAME IMMUNOLOGICO
• Test al lattice:
• I batteri che comunemente causano meningite presentano sulla loro superficie
antigeni di natura polisaccaridica che possono essere rilevati con la prova di
agglutinazione al lattice.
• Vengono ricercati gli antigeni solubili polisaccaridici specifici di:
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus Influenzae di tipo b
• Neisseria meningitidis (gruppi A, B, C, Y/W135)
• Esherichia coli (gruppo K1)
• Streptococcus agalactiae (streptococco b-emolitico di gruppo B)

• Particolarmente utile in caso di:


• conteggi anomali di cellule (immunodeficienza con deficit GB)
• Esame microscopico negativo al Gram
• LCR ed emocoltura negativi per oltre 48 ore (pregressa antibiotico-terapia)

• Una positività al lattice può indicare la presenza di un agente infettivo, un


risultato negativo non può essere considerato come “finale”.
CONTROINDICAZIONI ALLA
PUNTURA LOMBARE
ASSOLUTE RELATIVE

• Puntura lombare da • Puntura lombare da


non eseguire eseguire solo dopo
aver stabilizzato il paz
• Segni di
ipertensione • Sepsi o ipotensione
endocranica • Disordini della
• Infezione cutanea coagulazione (CID;
locale nella sede PLT < 50000)
della procedura • Deficit neurologici
• Idrocefalo ostruttivo, focali
edema cerebrale od • GCS < 8
erniazione delle • Convulsioni
tonsille subentranti
RUOLO DEL NEUROIMAGING
• Nella fase diagnostica ha un ruolo limitato
• Nei pz che presentano controindicazioni alla PL
• Segni di ipertensione endocranica
• Segni neurologici focali  escludere neoplasie
• Convulsioni
• GCS < 9
• Evidenziare condizioni che predispongono
all’infezione meningea (sinusiti o mastoiditi),
fratture, pregressi interventi NCH

• Durante il trattamento
• Nei pz che presentano
• Febbre persistente o ripresa della febbre
• Comparsa di nuovi sintomi neurologici
• Markers infiammatori persistentemente
anormali
• Evidenziare eventuali complicanze (edema,
infarti, ascessi, raccolte subdurali)
RUOLO DELLA PCR
• Rileva piccole quantità di acido nucleico del patogeno responsabile,
permettendo l’identificazione del batterio in causa e del sierotipo.
• Indipendentemente dalla vitalità del germe

• Particolarmente utile quando l’esame colturale risulta negativo


• permette la diagnosi eziologica anche in presenza di una terapia antibiotica
già instaurata (Resti et al., 2009)
• consente di ottenere risultati in tempi brevi (4-6 ore) (Wang et al., 2012)

• I saggi di PCR sono disponibili per:


• Batteri N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, E. Coli, Listeria,
Klebsiella
• Virus enterovirus, HSV-1, HSV-2 e VZV.

• Alta sensibilità e specificità. Buona riproducibilità.


ITER DIAGNOSTICO
PUNTURA LOMBARE
TERAPIA ANTIBIOTICA
DESAMETASONE

• NICE guidelines raccomandano, per i bambini >3 m l’uso di


desametasone al dosaggio di 0,15 mg/Kg (max 10 mg) ogni 6 h per
quattro giorni in caso di:
• liquor francamente purulento
• conta leucocitaria nel liquor > 1000/microL
• aumento dei leucociti nel liquor associato a proteinorrachia > 1g/L
• presenza di batteri Gram positivi o negativi
• In caso di mancata somministrazione di desametasone con la prima
dose di antibiotico:
• Somministrarlo entro 4 ore dalla somministrazione dell’antibiotico
• Se > 12 h dall’antibiotico non iniziare

• < 3 mesi di vita scarse evidenze scientifiche


QUANDO RIPETERE LA
PUNTURA LOMBARE
• Da ripetere in caso di:
• Ricomparsa o persistenza della febbre
• Deterioramento delle condizioni cliniche
• Markers infiammazione positivi
• Comparsa di nuovi segni clinici

• Non indicata in pz che hanno risposto in


modo appropiato alla terapia anti-microbica
COMPLICANZE
RACCOLTA SUBDURALE VS EMPIEMA
RACCOLTA SUBDURALE EMPIEMA SUBDURALE

• Complica il 10-30% delle meningiti • Rara complicanza


batteriche
• Generalemente si manifesta con
• Generalmente si manifesta
bilateralmente nella regione • Persistenza della febbre dopo 72
frontoparietale h di adeguato trattamento
• H.influenzae (45%) • Persistenza delle colture liquorali
positive dopo 72 h di adeguato
• Streptococcus pneumonia
(30%) trattamento
• Neisseria Meningitidis (9%) • Segni neurologici focali
• Vomito
• Sintomatologia: • Segni di ipertensione endocranica
• Spesso scarsamente • Diagnosi
sintomatica • RMN
• Comparsa di convulsioni
• Sviluppo di segni neurologici
focali
IPONATREMIA
SEPSI
SHOCK SETTICO
• Complicanza legata alla capacità del patogeno di
sopravvivere e replicarsi in circolo
• Risposta immunitaria esagerata
• Conduce a MOFS e morte se non riconosciuta
tempestivamente
Segni precoci
• Comparsa ad 8 h
dall’inizio della malattia