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Le neoplasie del cuore

I tumori primitivi del cuore sono rari, al contrario le metastasi cardiache si verificano
in circa il 5% dei pazienti che muoiono di cancro.

Le più comuni neoplasie primitive, in ordine decrescente di frequenza, sono:

- Mixomi
- Fibromi
- Lipomi
- Fibroelastomi papillari
- Rabdomiomi
- Angiosarcomi
- Altri sarcomi.

Le cinque forme più comuni sono tutte benigne e rappresentano insieme l’80-90%
dei tumori primitivi del cuore.

Mixoma

I mixomi sono i più comuni tumori primitivi del cuore negli adulti. Sono neoplasie
benigne spesso associate ad anomalie clonali dei cromosomi 12 e 17 che si ritiene
prendano origine dalle cellule mesenchimali multi potenti primitive. Sebbene
possano insorgere in ognuna delle quattro camere, circa il 90% è localizzato negli
altri, con un rapporto sinistra-destra di 4:1.

Morfologia: si tratta di tumori che si presentano in genere singoli, raramente in


forma multipla. La principale sede di insorgenza è la fossa ovale nel setto
interatriale, e possono avere dimensioni ridotte (<1cm) oppure ragguardevoli
(>10cm). Possono essere sessili o peduncolati, e variare da dure masse globose, con
screziature emorragiche a lesioni molli, traslucide e papillari o villose dall’aspetto
gelatinoso.

La forma peduncolata è spesso dotata di una mobilità tale da permettere al tumore


di protrudere durante la sistole attraverso le valvole atrioventricolari, causando
un’ostruzione intermittente, che può dipendere anche dalla posizione del paziente.
Istologia: sono composti da cellule mixomatose, stellate o globose, immerse in
un’abbondante sostanza fondamentale, ricca di mucopolisaccaridi acidi. Vi possono
essere dei focolai infiammatori e fenomeni emorragici.

Manifestazioni cliniche: la sintomatologia è dovuta essenzialmente all’ostruzione a


palla che si determina a livello delle valvole, a fenomeni di embolizzazione o a una
sindrome con sintomi generali, come febbre e malessere. I sintomi generali sono
dovuti molto probabilmente alla capacità del tumore di sintetizzare l’IL-6.
L’ecografia ci consente di fare diagnosi in maniera non invasiva e spesso il
trattamento chirurgico si rivela essere curativo, raramente si hanno recidive.

Circa il 10% dei pazienti affetti da mixoma ha una sindrome familiare, nota come
complesso di Carney, caratterizzata da trasmissione autosomica dominante, mixomi
multipli a localizzazione cardiaca e spesso extracardiaca, lesioni cutanee pigmentate
e iperattività endocrina.

Lipoma

I lipomi sono tumori benigni localizzati, ben circoscritti, composti da cellule adipose
mature che possono presentarsi nel sub endocardio, sub epicardio o nel miocardio.
Possono essere asintomatici, produrre ostruzioni valvolari a palla o aritmie.

Accumuli di tessuto adiposo maturo sono più spesso localizzati nel ventricolo
sinistro, nell’atrio destro o nel setto interatriale e non sono necessariamente di
natura neoplastica.

Fibroelastoma papillare

Sono strane lesioni che si diagnosticano in genere per via accidentale, più spesso in
sede autoptica, malgrado possano embolizzare e quindi diventare rilevanti
clinicamente. Nella loro eziopatogenesi si riconoscono anomalie citogenetiche
clonali, il chè suggerisce che siano tumori benigni.

Generalmente li si rinviene sulle valvole, in particolare sulle superfici atriali della


valvole atrioventricolari, possono raggiungere diversi centimetri di diametro e la
loro particolarità è quella di avere delle proiezioni piliformi, lunghe anche sino ad 1
cm.
Istologicamente, le lesioni sono ricoperte da endotelio, al di sotto del quale vi è un
tessuto connettivo mixoide ricco di abbondante matrice mucopolisaccaridica e fibre
elastiche.

Rabdomioma

Sono i più frequenti tumori cardiaci dell’infanzia e vengono spesso scoperti durante
il primo anno di vita, a causa dell’ostruzione di un orifizio valvolare o di una camera
cardiaca. Questi sono spesso associati alla sclerosi tuberosa, una malattia causata da
difetti nei geni oncosoppressori TSC1 e TSC2, la cui anomalia provoca una crescita
incontrollata dei miociti. Poiché spesso regrediscono spontaneamente, i
rabdomiomi, secondo alcuni, andrebbero considerati come amartomi, che vere e
proprie neoplasie.

Morfologia: si presentano come masse miocardiche grigio biancastre generalmente


di piccole dimensioni che possono arrivare ad alcuni centimetri di diametro. Sono in
genere multipli e coinvolgono preferenzialmente i ventricoli, spesso protrudendo
nelle camere cardiache

Istologia: sono composti da bizzarri miociti piuttosto grandi, il cui citoplasma assume
spesso la forma di trame o trecce sottili che collegano la membrana citoplasmatica
al nucleo, spiegando così il nome di “cellule a ragno” dato a questi miociti.

Sarcoma

Gli angiosarcomi cardiaci e gli altri sarcomi non sono clinicamente o


morfologicamente diversi da quelli localizzati in altre sedi
Le vasculiti
Vasculite è un termine generico che indica l’infiammazione della parete dei vasi, le
cui caratteristiche cliniche dipendono in ampia misura dal letto del vaso interessato
(ad esempio sistema nervoso centrale, cuore, intestino). Le manifestazioni cliniche
comprendono tipicamente segni e sintomi sistemici, quali febbre, mialgie, artralgie e
malessere.

Teoricamente possono essere coinvolti vasi di qualsiasi organo e, nella maggior


parte dei casi, sono coinvolti i vasi di piccolo calibro, dalle arteriole, ai capillari fino
alle venule.

Sono stati avanzati diversi schemi classificativi, ad oggi quello maggiormente


accreditato rimane quello suggerito da Chapel Hill che fa una distinzione delle varie
forme sulla base del diametro del vaso interessato.

I due meccanismi principali responsabili delle vasculiti sono l’infiammazione


immuno-mediata e l’invasione diretta della parete vascolare da parte di agenti
infettivi, oltre a cause fisiche e chimiche, come quelle da trauma meccanico, tossine
e radiazioni.

Vasculite non infettiva

I principali meccanismi immunologici che scatenano una vasculite non infettiva


sono:

- La deposizione di immunocomplessi
- La presenza di anticorpi anticitoplasma dei neutrofili
- La presenza di anticorpi anticellule endoteliali

Molte malattia immunologiche sistemiche, come il lupus e la poliartrite nodosa, si


manifestano sotto forma di vasculite mediata da immunocomplessi, nelle cui lesioni
si riscontrano in genere anticorpi e fattori del complemento. Rientrano in questa
categoria:

- Vasculiti associate ad ipersensibilità ai farmaci, come penicillina o


streptochinasi, che modificano alcune proteine o fungono essi stessi da
antigeni. In queste, gli anticorpi diretti contro le proteine modificate dal
farmaco o le molecole estranee portano alla formazione di IC. Le
manifestazioni si riscontrano più frequentemente a livello della cute
- Vasculiti secondarie ad infezioni virali, gli anticorpi contro le proteine virali
formano immunocomplessi che si possono ritrovare nel siero e nelle lesioni
vascolari

In molti pazienti con vasculite è possibile rilevare anticorpi circolanti, che reagiscono
contro gli antigeni citoplasmatici dei neutrofili, i cosiddetti ANCA, che vengono
comunemente suddivisi in base ai loro antigeni bersaglio in anti-mieloperossidasi
(MPO-ANCA), definiti anche p-ANCA, o gli anti-proteinasi-3 (PR3-ANCA), definiti c-
ANCA.

Un meccanismo che può spiegare in modo plausibile le vasculiti ANCA-associate è il


seguente:

- Gli anca sono indotti da farmaci o da antigeni microbici cross reattivi; in


alternativa, la loro formazione in ospiti sensibili è favorita dall’espressione o
dal rilascio superficiale di PR3 e di MPO da parte dei neutrofili (ad es. in corso
di infezione)
- Infezioni, l’esposizioni a endotossine o altri stimoli infiammatori stimolano il
rilascio di citochine, come il TNF, che inducono l’espressione superficiale di
PR3 e di MPO da parte dei neutrofili e di altre cellule
- Gli ANCA reagiscono con queste cellule attivate dalle citochine e possono
causare un danno diretto, a carico ad esempio delle cellule endoteliali, o
un’ulteriore attivazione ad opera dei neutrofili.
- I neutrofili attivati dagli ANCA si degranulano, e attraverso il rilascio dei ROS,
causano un danno tossico endoteliale e altri tipi di danno tissutale.

Invece gli anticorpi anticellule endoteliali possono predisporre a determinate forme


di vasculite, come la malattia di Kawasaki

Arterite a cellule giganti (temporale)

È la forma più comune di vasculite nei soggetti anziani, in USA ed in Europa, consiste
in un’infiammazione cronica, spesso granulomatosa, delle arterie di qualsiasi calibro.
Le arterie principalmente colpite sono quelle craniche (in particolar modo quelle
temporali), ma sono interessate anche la vertebrale e l’oftalmica, e poiché il
coinvolgimento di quest’ultima può comportare una cecità permanente, questa
forma di arterite rappresenta un’emergenza medica.

La sua eziologia al momento rimane ignota, si ipotizza che un qualche antigene


sconosciuto, facente parte della parete vasale, possa attivare una risposta
immunitaria mediata dalle cellule T.

Morfologia: i segmenti arteriosi colpiti sviluppano ispessimento intimale nodulare


(con occasionali trombosi) che riduce il diametro del lume. Le classiche lesioni sono
caratterizzate da un’infiammazione granulomatosa della media che porta alla
frammentazione della lamina elastica; è presente anche un infiltrato di cellule T e di
macrofagi. Le lesioni sono focali e non continue, intervallate da lunghi tratti di
parete vasale del tutto indenni, la fase di guarigione è caratterizzata da
cicatrizzazione della tonaca media ed ispessimento intimale.

Caratteristiche cliniche: l’arterite temporale è rara prima dei 50 anni. I sintomi


possono essere vaghi e sistemici – febbre, astenia, perdita di peso – o includere
dolore facciale o cefalea, nonché dolorabilità alla palpazione. I sintomi oculari si
presentano improvvisamente nel 50% dei pazienti e vanno dalla diplopia alla
completa perdita della vista.

La diagnosi si basa sulla biopsia, la cui negatività non ci consente di escludere la


malattia, e sulla conferma istologica (difficile da avere perché bisognerebbe
asportare 2 o 3 cm di arteria). La terapia a base di corticosteroidi è in genere
efficace, la terapia antiTNF sembra avere effetto nei casi refrattari.

Arterite di Takayasu

Si tratta di una vasculite granulomatosa delle medie e delle grandi arterie,


caratterizzata principalmente da disturbi oculari e marcato indebolimento dei polsi
delle estremità superiori.

Si manifesta con ispessimento fibroso trans murale dell’arco aortico e dei grandi
vasi, e grave restringimento luminale delle diramazioni vascolari maggiori. Per via
della somiglianza delle lesioni con l’aortite gigantocellulare, per convenzione i
soggetti oltre i 50 anni presenteranno l’aortite, quelli al di sotto l’arterite di
Takayasu. La causa e la patogenesi sono sconosciute.

La sede classica è l’arco aortico, ma in un terzo dei casi possono essere colpiti anche
gli altri tratti dell’arteria e le sue diramazioni.

Morfologia: c’è un ispessimento irregolare della parete dei vasi con iperplasia
intimale, tanto da provocare un restringimento stenotico quasi occlusivo del lume.
La stenosi spiega l’indebolimento dei polsi periferici. Si riscontrano infiltrati di cellule
mononucleate a livello dell’avventizia, soprattutto intorno ai vasa vasorum, e
infiltrati infiammatori granulomatosi ricchi di cellule giganti e di necrosi a chiazze a
livello della media. Con il progredire della malattia ci può essere una cicatrizzazione
collagena e, sul piano clinico, una complicanza associata è l’insufficienza aortica.

Caratteristiche cliniche: i sintomi iniziali sono astenia, calo ponderale e febbre, con
l’avanzare della malattie compaiono i segni strettamente vascolari, come un
indebolimento dei polsi e delle pressione alle estremità superiori; disturbi visivi,
quali una diminuzione della acuità visiva, emorragie retiniche e cecità totale, e
deficit neurologici. Un interessamento dei tratti distali dell’aorta può comportare
una claudicatio degli arti inferiori, mentre quello dell’arteria polmonare
un’ipertensione polmonare. Il restringimento degli osti coronarici può provocare
infarto del miocardio, mentre il coinvolgimento delle arterie renali causa
ipertensione sistemica in circa la metà dei pazienti.

Poliarterite nodosa

È una vasculite sistemica delle arterie muscolari di medio o piccolo calibro, che
colpisce in modo caratteristico i vasi renali e viscerali, risparmiando quelli
polmonari. È stata suggerita un’eziologia mediata da immunocomplessi, anche se la
causa effettiva rimane ad oggi ignota.

Morfologia: la PAN classica è caratterizzata da un’infiammazione segmentale,


necrotizzante e transmurale delle arterie di piccolo e medio calibro, localizzata, con
ordine di frequenza decrescente, a livello del rene, del cuore, del fegato e del tratto
gastrointestinale. Le lesioni possono coinvolgere solo una parte della circonferenza
del vaso e mostrano una predilezione per i punti di ramificazione. Il processo
infiammatorio indebolisce le pareti arteriose e può provocare aneurismi o, persino,
rottura.

La perfusione insufficiente, che porta ad ulcerazioni, infarti ed atrofia ischemica,


nonché emorragie nelle sedi dei vasi colpiti, può essere il primo segno della
patologia.

Durante la fase acuta si riscontra un’infiammazione transmurale della parete


arteriosa, con un infiltrato composto da neutrofili, eosinofili e cellule mononucleate,
spesso accompagnato da necrosi fibrinoide, in seguito l’infiltrato infiammatorio
acuto viene sostituito da un ispessimento fibroso della parete del vaso, che può
estendersi sino all’avventizia. Una caratteristica è che tutti gli stadi di attività
coesistono in diversi distretti vascolari o anche nello stesso vaso, suggerendo insulti
ricorrenti e continui.

Caratteristiche cliniche: il decorso può essere acuto, subacuto o cronico, ed è


frequentemente intermittente, con fasi di attivazione e fasi di recrudescenza. I segni
ed i sintomi sono vari, di difficile interpretazione e non sempre riconducibili ad
un’origine vascolare. Le manifestazioni più comuni sono malessere generale, febbre
e perdita di peso; ipertensione, dolore addominale, melena, diffusa dolenzia o
dolore muscolare, neurite periferica. Se non trattata, la malattia porta a morte nella
maggior parte dei casi. La terapia con corticosteroidi e ciclofosfamide consente,
tuttavia, la guarigione o la remissione nel 90% dei casi.

Malattia di Kawasaki

Principale causa di cardiopatia acquisita nei bambini, la malattia di Kawasaki è una


malattia febbrile, solitamente autolimitantesi, che riguarda bambini e lattanti, ed è
associata ad un’arterite che interessa i vasi di grandi, medie e piccole dimensioni. La
rilevanza clinica dipende dalla predilezione di questa malattia per le arterie
coronarie, tanto da comportare aneurismi a carico delle stesse, che si rompono o
trombizzano.

Sebbene l’eziologia sia incerta, si pensa che la vasculite sia il risultato di una
reazione ritardata da ipersensibilità delle cellule T ad un antigene ancora non
caratterizzato. Ciò porta alla formazione di autoanticorpi diretti contro le cellule
endoteliali e le cellule muscolari lisce, con conseguente vasculite acuta. L’ipotesi
ricorrente è che diversi agenti infettivi possano innescare la malattia in persone
geneticamente predisposte.

Morfologia: le lesioni sono caratterizzate da necrosi e infiammazione massiva, che


interessa la parete a tutto spessore. Sebbene tenda a risolversi spontaneamente,
può essere complicata dalla formazione di aneurismi, inoltre le lesioni, andando
incontro a guarigione, possono esitare in un ispessimento intimale ostruente.

Caratteristiche cliniche: questa malattia è nota anche come sindrome linfonodale


mucocutanea, in quanto si manifesta con eritema congiuntivale o orale, edema delle
mani e dei piedi, eritema palmo-plantare, rash cutaneo con desquamazione ed
ingrossamento dei linfonodi cervicali. Il trattamento prevede l’impiego di aspirina e
di immunoglobuline per via endovenosa.

Granulomatosi di Wegener

Si tratta di una vasculite necrotizzante caratterizzata dalla triade:

- Granulomi necrotizzanti acuti delle vie respiratorie alte o basse, o entrambe


- Vasculite necrotizzante o granulomatosa che colpisce i vasi di piccole e medie
dimensioni, prevalentemente nel polmone e nelle alte vie respiratorie, ma
anche di altri sedi
- Malattie renali sotto forma di glomerulo nefriti necrotizzanti, focali e spesso a
semilune

Esistono forme “limitate” ossia circoscritte al tratto respiratorio, al contrario la


forma diffusa può colpire gli occhi, la cute ed altri organi, in particolare il cuore, ed il
quadro clinico è simile a quello della PAN con in più l’interessamento respiratorio.

Da un punto di vista patogenetico, la malattia è molto probabilmente dovuta ad una


forma di ipersensibilità mediata dalle cellule T, forse conseguente all’inalazione di
agenti infettivi o di altri fattori ambientali, tale ipotesi è supportata dalla presenza di
anticorpi PR3-ANCA nel 95% dei casi.

Morfologia: le lesioni del tratto superiore vanno dalla sinusite infiammatoria con
granulomi nella mucosa a lesioni ulcerative del naso, del palato o della faringe,
circondate da granulomi con necrosi centrale a carta geografica accompagnati da
vasculite. I granulomi necrotizzanti sono circondati da una zona di proliferazione
fibroblastica con cellule giganti e infiltrato leucocitario, e più elementi possono
fondersi tra di loro, andando incontro a cavitazione.

È possibile osservare uno spettro di lesioni renali, tra cui nelle fasi precoci della
malattia, una necrosi focale dei glomeruli, con trombosi di anse capillari glomerulari
isolate. Le lesioni glomerulari più avanzate sono caratterizzate da una necrosi diffusa
e da proliferazione di cellule parietali con successiva formazione di semilune.

Caratteristiche cliniche: i maschi sono colpiti più frequentemente delle femmine, ad


un’età media di circa 40 anni, e la malattia si manifesta con polmonite persistente,
con infiltrati nodulari bilaterali, che spesso vanno incontro a cavitazione, sinusite
cronica, ulcerazioni mucose del rinofaringe e sintomi renali. Altre manifestazioni
cliniche sono le eruzione cutanee, dolore muscolare, coinvolgimento articolare,
mono o polinevriti e febbre.

Senza un’opportuna terapia la malattia è generalmente fatale entro un anno


nell’80% dei pazienti. Il trattamento prevede steroidi, ciclofosfamide e più di recente
antagonisti del TNF.

Tromboangioite obliterante

Si tratta di una patologia spesso responsabile di un’insufficienza vascolare, è


caratterizzata da un processo infiammatorio, acuto o cronico, a distribuzione
segmentale e a evoluzione trombo sante, a carico delle arterie di piccolo e medio
calibro, in particolare delle tibiali e delle radiali, che si estende talora alle vene e ai
nervi delle estremità.

È una condizione che si riscontra quasi esclusivamente nei forti fumatori e, in


genere, prima dei 35 anni di età.

Patogenesi: si ritiene che la forte correlazione con il fumo di sigaretta sia dovuta ad
un danno tossico diretto delle cellule endoteliali da parte di alcune componenti del
tabacco o ad una risposta immune idiosincrasia agli stessi agenti. La maggior parte
dei pazienti presenta un’ipersensibilità all’iniezione intradermica di estratti di
tabacco e una compromissione della vasodilatazione endotelio-dipendente in
risposta alla somministrazione di acetilcolina. È stata suggerita anche una
predisposizione genetica.
Morfologia: questa patologia è caratterizzata da vasculite acuta o cronica,
nettamente segmentale, delle arterie di medio e piccolo calibro, in particolare degli
arti. Microscopicamente, si riscontra infiammazione acuta e cronica, accompagnata
da trombosi del lume. Tipicamente, il trombo contiene microascessi composti da
neutrofili circondati da un processo infiammatorio granulomatoso, si può
organizzare ed andare incontro a ricanalizzazione. Il processo si estende alle vene e
ai nervi che decorrono contigui, cosicchè nel tempo la tre strutture vengono
incapsulate all’interno del tessuto fibroso.

Caratteristiche cliniche: le prime manifestazioni sono rappresentate da una flebite


nodulare superficiale, sensibilità al freddo tipo di Raynaud nelle mani e dolore al
dorso del piede in seguito all’esercizio fisico. Il dolore tende ad essere intenso,
anche a riposo, ed è indubbiamente associato ad un coinvolgimento neurale.
Possono comparire ulcere croniche a carico delle dita dei piedi o delle mani a cui
può seguire, nel corso del tempo, la gangrena franca. La cessazione del fumo di
sigaretta negli stadi precoci della malattia spesso previene le recidive.

Vasculite infettiva

Arteriti localizzate possono essere dovute alla diretta invasione da parte di agenti
infettivi, solitamente batterici o miceti, in particolare specie di Aspergillus e Mucor.
L’infezione vascolare può essere parte di un’infezione tissutale localizzata o, più
raramente, può essere causata da disseminazione ematogena di batteri in corso di
setticemia o in seguito a embolizzazione settica a partenza da endocarditi infettive.