Terapia

Come si trattano queste malattie? Non sono ancora a disposizione dei farmaci salvavita, eccezion
fatta per alcune localizzazioni particolari. E’ importante classificare bene questa malattia, ma
l’opzione terapeutica principale per questi tumori consiste nell’asportazione chirurgica. Quando la
malattia risulti essere in fase avanzata la terapia medica radiometabolica e gli approcci
interventistici loco-regionali risultano essere delle valide alternative terapeutiche finalizzate
essenzialmente a:

- Consentire una stabilizzazione della malattia

- Consentire il recupero di quei margini chirurgici che al momento della diagnosi non erano
presenti

Dal pdv terapeutico per i casi in cui la malattia è avanzata è importante dirimere se siamo di
fronte a un pNET (NET a primitiva localizzazione pancreatica) o ad un carcinoide.

pNET :

- FUNCTIONAL → Octreotide LAR + CHT

- NON FUNCTIONAL → CHT

CARCINOIDE

- CARCINOID SYNDROME →Octreotide LAR

- MIDGUT NO SYNDROME → No standard
- NON MIDGUT NO SYNDROME → No standard

Se in entrambi i casi c’è ancora progressione allora si utilizzano soluzioni alternative tra cui:

- Hepatic artery embolization

- Investigational agents

LAR: Long Acting Release pNET: pancreatic NET

*Quando si parla di non funzionanti si fa riferimento sia alle neoplasie non funzionanti non
secernenti che alle secernenti ma non funzionanti

Se siamo di fronte ad un pNET con caratteristiche funzionali dal pdv clinico, sicuramente
l’approccio terapeutico migliore è basato sulla integrazione tra chemioterapia ed inibitori della
somatostatina (Octreotide a rilascio prolungato). Se invece la neoplasia non è funzionale
l’indicazione all’utilizzo degli analoghi della somatostatina viene meno, e ci si serve solo
dell’approccio chemioterapico.

Quando presente una sindrome da carcinoide in senso ampio sicuramente gli inibitori sono
indicati. Nelle altre condizioni invece non esiste uno standard di trattamento, a prescindere da
quello chirurgico. Quando la malattia progredisce vanno considerati nuovi agenti oppure tecniche
di tipo loco-regionale. Una tecnica abbastanza avviata dal pdv terapeutico è quella dei trattamenti
loco-regionali delle localizzazioni epatiche, che possono includere radiofrequenza,
chemioembolizzazione o alcolizzazione delle lesioni (sono le stesse utilizzate nel trattamento
dell’HCC e ad oggi vengono ritenute una valida opportunità nel trattamento delle lesioni epatiche
da tumore neuroendocrino).

Poiché sono stati interpretati alcuni aspetti patogenetici della malattia, oggi è possibile
sperimentare anche terapie alternative. Tra queste abbiamo quelle che interferiscono con la via di
segnalazione mediata da mTOR (molecola che sembra essere particolarmente coinvolta nelle
localizzazioni pancreatiche). Somministrando gli inibitori di mTOR è infatti possibile ottenere
qualche risultato in più rispetto a quello che si avrebbe con il solo Octreotide. Alcuni studi
evidenziano che con questo tipo di tp la sopravvivenza media dei pz è aumentata, sia qualora
l’EVEROLIMUS venga somministrato da solo, sia qualora venga somministrato in associazione.

Esiste un approccio terapeutico alternativo radio-metabolico che si avvale di farmaci coniugati e

quindi di terapia radiometabolica, simile a quella che si fa per i cr della tiroide. Quali sono gli
analoghi che possono essere legati? (l’effetto terapeutico è esplicato soprattutto nelle forme
primitivamente pancreatiche)

- 111Inpentatreotide, * [Indio (In), Yttrio (Y) e Lutezio (Lu)]

- 90Y DOTATOC,
- 177Lu DOTATATE

Questi sono i radiocomposti che possono essere usati nell’approccio della tp radio-metabolica.

(Mostra la PET di un paziente che dopo tp radio-metabolica ottiene una notevole citoriduzione).

Quindi quando noi abbiamo un paziente con una neoplasia pancreatica metastatica agli inibitori
della somatostatina possiamo aggiungere gli inibitori di mTOR. Se il pz fa ancora progressione di
malattia e la malattia è localizzata in corrispondenzadel fegato e delle vie biliari è possibile tentare
un approccio loco-regionale, altrimenti è possibile optare per una tp radio metabolica con questi
analoghi della somatostatina marcati con radionuclidi.

Cosa fare quando il pz fa ancora progressione di malattia? Tutti questi approcci su una malattia
che ha lunga sopravvivenza e basso indice proliferativo ci consentono di riutilizzare vecchi percorsi
terapeutici che erano stati abbandonati nel momento in cui il pz aveva sviluppato resistenze. E’
stato dimostrato infatti che ritornare ad inibitori della somatostatina o di mTOR dopo una
progressione, dopo che il pz è stato trattato con altri approcci, consente a queste cellule di essere
risensibilizzate nei confronti di molecole verso le quali avevano mostrato una certa resistenza.