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COLLANA EBOOKECM
2017
EDIZIONI CHANGE
WWW.EBOOKECM.IT
Il libro
Il libro-manifesto della rivoluzione slow nella medicina: un
nuovo modo di intendere salute, cura e sanit. Negli ultimi
cinquantanni il progresso della medicina ha prodotto vantaggi
indiscutibili per la nostra salute, ma ha anche contribuito a
diffondere false convinzioni e aspettative irreali, che hanno
aumentato la richiesta di farmaci ed esami. La verit emerge da una
recente ricerca: su 2.500 prestazioni sanitarie solo il 46% risulta del
tutto appropriato. E non sono i pazienti, contrariamente a quanto si
crede, ad avere vantaggi da prescrizioni non necessarie. Al
contempo aumentata la distanza tra medico e paziente poco
tempo a disposizione per le visite, scarso scambio di informazioni,
alta conflittualit , mettendo in serio pericolo la relazione di fiducia
fondamentale per la qualit della cura.
La Slow Medicine, giovane movimento in sintonia con il pi
noto Slow Food, nasce dalla considerazione che tutti noi rischiamo
di farci irreggimentare, di lasciare ad altri in particolare a chi ha
interessi economici che spingono a inventare malattie e accrescere
il consumo di prestazioni e farmaci il potere di orientare le
decisioni riguardo alla nostra salute.
Perch Slow? Perch sostiene che dialogo, rispetto e giustizia
curano pi efficacemente, e che fare di pi non vuole dire fare
meglio. Attraverso lesperienza di cittadini e di professionisti e con
dati scientifici aggiornati, questo libro spiega come ripensare
prevenzione, diagnosi e terapia nellinteresse del paziente: pi
ascolto da parte del medico, pi confronto, meno sprechi, meno
condizionamenti economici. Il progetto sta riscuotendo enorme
consenso e i risultati concreti si moltiplicano. Slow Medicine
infatti una rete in rapida espansione, costituita da professionisti,
cittadini, associazioni, enti che lavorano insieme, alla pari, per un
grande cambiamento.
www.slowmedicine.it
Gli autori
Giorgio Bert, medico, ha pubblicato articoli e saggi di medicina sociale, metodologia
e pedagogia medica, comunicazione e counselling in ambito sanitario; suoi attuali
campi di studio sono la medicina narrativa e le Medical Humanities. cofondatore
della Scuola di Counselling Sistemico CHANGE e di Slow Medicine. Ha diretto per
dieci anni il semestrale La Parola e la Cura.
Marco Bobbio, cardiologo, stato ricercatore negli Stati Uniti, responsabile dei
trapianti di cuore a Torino e primario di Cardiologia a Cuneo. Ha pubblicato per
Bollati Boringhieri Leggenda e realt del colesterolo. (1993), per Einaudi Giuro di
esercitare la medicine in libert e indipendenza. Medici e industria (2004), Il malato
immaginato. I rischi di una medicina senza limiti (2010), tradotto in Brasile. Troppa
medicina (2017).
Antonio Bonaldi, medico, esperto di sanit pubblica. stato direttore sanitario di
importanti Aziende Ospedaliere: Bergamo, Verona, Milano, Monza. autore di molti
articoli attinenti la gestione dei sistemi complessi in sanit, la qualit e la sicurezza
delle cure, la valutazione delle tecnologie sanitarie e lhospital design. cofondatore
di Slow Medicine e della Societ Italiana di Health Technology Assessment (SIHTA).
Gianfranco Domenighetti, economista e sociologo gi professore all`Universit della
Svizzera Italiana e di Losanna e Direttore del Servizio sanitario del Cantone Ticino.
stato consulente regolare dell`OMS ha diretto diversi programmi di cooperazione nei
paesi dell` Europa centrale e dell`est, ed autore di libri, capitoli e articoli.
cofondatore di Slow Medicine e della Societ Latina per l`Analisi dei Servizi Sanitari
(ALASS).
Andrea Gardini, medico e dirigente in importanti ospedali, socio fondatore della
Societ Italiana per la Qualit dellAssistenza Sanitaria.
Silvana Quadrino, pedagogista, psicologa, specializzata in terapia della famiglia,
docente di Counselling in Pediatria presso lUniversit di Torino, ha elaborato e
diffuso il metodo del counselling sistemico in ambito sanitario. Cofondatrice della
Scuola di Counselling Sistemico Narrativo CHANGE e di Slow Medicine, autrice di
libri e articoli su comunicazione, counselling, medicina narrativa.
Sandra Vernero, medico, anestesista rianimatore, attivit presso lAnestesia e
Rianimazione dellOspedale di Aosta e poi nellambito del miglioramento della
qualit dellassistenza sanitaria e della valutazione e rendicontazione dei risultati
presso lAzienda Ospedaliera di Udine e lAzienda USL di Bologna. Ha fatto parte del
direttivo della SIQuAS -vrq (Societ Italiana per la Qualit dellAssistenza Sanitaria)
e dellHealth Sector Group della EFQM (European Foundation for Quality
Management). Cofondatore di Slow Medicine, ne coordina il progetto nazionale Fare
di pi non significa fare meglio Choosing Wisely Italy. Autore di libri, capitoli e
articoli, e relatore in numerosi convegni in Italia e in Europa.
Indice
IX
205
227
241
23
37
69
99
139
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Ringraziamenti
Bibliografia
Consigli di lettura e non solo
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Prefazione
di Carlo Petrini1
VII
IX
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Slow Medicine
Unalleanza per una buonasanit
Alcuni anni fa tre studiosi della qualit dellassistenza sanitaria e della medicina basata sulle prove di efficacia (Domenighetti G., Grilli R., Liberati A. Promoting Consumers
Demand for Evidence-Based Medicine, International Journal of
Technology Assessment in Health Care 1998; 14: 97-105) si chiesero come promuovere presso i cittadini una domanda di cure
e prestazioni sanitarie scientificamente pi fondata di quella
che viene utilizzata abitualmente, e che si basa in gran parte su
convinzioni non verificate e su necessit indotte dal mercato,
che poco hanno a che fare con la salute correttamente intesa.
La domanda continua a essere attuale: esiste un modo per
permettere ai cittadini di valutare in maniera corretta e non
manipolata la qualit delle cure che vengono loro proposte?
La risposta non facile. Da un lato, si direbbe che per la maggior parte delle persone il sistema sanitario sia una sorta di scatola nera i cui contenuti sfuggono agli occhi e alla comprensione
dei non addetti ai lavori: i cittadini non hanno alcun modo di
sapere, per esempio, che solo l11% dei 3.000 trattamenti medici
contenuti nellelenco ufficiale denominato Clinical Evidence di
dimostrata efficacia; n che l80% dei nuovi farmaci sono copie
di farmaci gi esistenti, a eccezione del prezzo che di solito viene
moltiplicato per tre in nome della novit; e che soltanto il 2,5%
di quei farmaci rappresenta un progresso terapeutico reale. E
chi informa i cittadini sul fatto che, altro esempio, il 50% delle
angioplastiche su pazienti con angina stabile inappropriato,
cio non porta vantaggi al paziente ma anzi lo espone a rischi
inutili? O che secondo lOMS le prestazioni che non danno
nessun beneficio ai pazienti incidono per una percentuale fra
il 20 e il 40% sulla spesa sanitaria? O, ancora, che chi ha tentato
di valutare lo spreco economico rappresentato dalla corruzione
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Il cambiamento che propone Slow Medicine parte dal recupero di un atteggiamento critico e anticonformista nei confronti
della medicina, senza che questo si traduca in un rifiuto cieco
e ostinato di tutto ci che la medicina scientifica propone.
Chiede a tutti pi attenzione e pi vigilanza, pi capacit di
verifica delle informazioni, pi controllo attivo. Ma anche pi
impegno nella ricostruzione di un confronto e di una collaborazione fra professionisti sanitari e cittadini. Parliamo di
cittadini consapevoli e informati e di professionisti seriamente
preparati sul piano clinico e seriamente capaci di utilizzare la
comunicazione come strumento della cura. questa la base di
una cura condivisa e slow.
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Il gruppo di popolazione pi informato in materia medico-sanitaria (i medici e i loro famigliari) molto meno
sottoposto ad alcuni interventi chirurgici che vengono proposti con grande facilit al resto della popolazione, come
listerectomia (58% di interventi in pi rispetto a quelli subiti
da medici o mogli di medici); colecistectomia (84% in pi);
prostatectomia (56% in pi); ernia addominale (53% in pi);
tonsillectomia per i figli (46% in pi). interessante notare
che gli avvocati hanno lo stesso trattamento dei medici e dei
loro famigliari: anche a loro vengono prescritti molti meno
interventi rispetto alla popolazione generale. Tenendo conto
del fatto che un avvocato un paziente temibile, perch
potrebbe intraprendere azioni legali con maggiore facilit del
cittadino comune, lecito pensare che la minor prescrizione
di interventi sia legata a una maggiore capacit di uso delle
informazioni e a una maggiore capacit contrattuale; e che la
percentuale di interventi realmente necessaria sia quella che
viene prescritta a questo segmento della popolazione (medici
e avvocati). (Domenighetti G., Gutzwiller F., Martinoli S.,
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Un cambiamento culturale
Ci sono cambiamenti che passano soprattutto dai centri
decisionali del sistema sanitario: i cambiamenti organizzativi,
lindividuazione delle priorit, lallocazione delle risorse. Su
questi i cittadini hanno un potere indiretto, che non significa
nessun potere: hanno il potere di far sentire la loro opinione,
di utilizzare i canali della partecipazione e della politica per
orientare le scelte e le decisioni di quel tipo.
Ma ci sono anche cambiamenti culturali in cui sia i professionisti sanitari sia i cittadini devono sentirsi coinvolti in ogni
momento e in ogni occasione che coinvolga la salute individuale
o collettiva.
In che modo? Per esempio diffondendo nella popolazione
un sano scetticismo sullefficacia di ci che il mercato medicosanitario propone.
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Le parole che cercavamo per definire la medicina slow dovevano avere un significato concreto per tutti i personaggi coinvolti
nel mondo della salute. Siamo arrivati a tre parole, tre aggettivi, che
ora sono la bandiera di Slow Medicine: sobria, rispettosa, giusta.
Laggettivo sobria riassume concetti diversi: etica, sostenibilit, accuratezza, rigore. Sobriet significa rifiutare lo spreco
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delle risorse, anche se fossero come in genere non sono abbondanti: questa la logica di un altro movimento di idee, vicino
alla filosofia slow, che quello della decrescita.
Nel Manifesto di Slow Medicine la sobriet riassunta in un
motto che diventato il titolo del nostro primo grande progetto
di cambiamento: Fare di pi non vuol dire fare meglio (vedi
Capitolo 8). Perch, scritto nel manifesto, la diffusione e luso
di nuovi trattamenti sanitari e di nuove procedure diagnostiche
non sempre si accompagnano a maggiori benefici per i pazienti.
Una medicina sobria implica la capacit di agire con moderazione, gradualit, essenzialit e di utilizzare in modo appropriato
e senza sprechi le risorse disponibili.
Sobriet nella cura significa per i professionisti sanitari ripristinare il percorso logico che la medicina scientifica ha tracciato
e utilizzato per decenni di fronte a una persona che lamenta un
disagio, e che seguiva tappe ben precise: lascolto; losservazione (la visita medica); la costruzione di unipotesi diagnostica;
la verifica di questa ipotesi con appropriate indagini cliniche;
lintervento di cura (non esclusivamente farmacologico); la
valutazione dei risultati.
Un percorso logico che stato pian piano sovvertito in nome di un presunto progresso: come quando si fanno esami a
pioggia prima di avere emesso unipotesi diagnostica e anzi
nella speranza che dagli esami stessi emerga la diagnosi. Un
sovvertimento che ha come conseguenza il far coincidere la
salute o la malattia con il fatto che gli esami clinici siano o
meno entro limiti fisiologici: in questo modo salute e malattia
diventano astrazioni fuori dalla portata sia del malato sia del
medico stesso. E con un po di magia, abbassando alcuni parametri di normalit, diventa possibile trasformare i quasi
sani in sicuramente malati. Vantaggi per loro, nessuno; per i
produttori di farmaci chiss!
Sobriet nella cura significa per il paziente riportare le sue
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coincide con il rispetto per tutto ci che fa parte della sua realt
di persona: le sue convinzioni, i suoi timori, i suoi valori, le sue
speranze, la sua famiglia, il suo lavoro. La sua vita, insomma.
Rispettare laltro significa riconoscere il suo diritto di essere
quello che , di pensare quello che pensa e di esprimerlo senza
suscitare giudizi di valore, ironia, irritazione, indifferenza. Significa ammettere le differenze fra persone e non bollarle come
inammissibili o stupide.
Significa anche sapersi confrontare con posizioni e opinioni
diverse e cercare, quando necessario, una via condivisa.
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Quando la medicina divenne fast
Da dove partiamo e dove vogliamo
arrivare con la Slow Medicine
E in medicina? Stiamo correndo il rischio di farci irreggimentare, di lasciare ad altri il potere di orientare le nostre scelte? Di
correre in una direzione che ha perso di vista la salute intesa
come capacit dellindividuo di adattarsi in modo equilibrato
allambiente fisico e sociale e ha introdotto una logica di consumismo irragionevole, che possiamo riassumere nellassioma
per la salute, pi si fa meglio ?
Una mamma scrive in un social network: Io ho dovuto combattere perch quando mio figlio stava per nascere non volevano
farmi il cesareo. Io avevo letto degli studi che dicevano che con
il parto naturale il bambino corre pi rischi che con il cesareo,
e volevo farlo per il bene del mio bambino, ma in quellospedale
non hanno voluto e per farlo ho dovuto firmare per uscire e poi
cercare un medico bravo che mi ha fatto partorire col cesareo.
Insomma se vuoi un cesareo devi andare al privato.
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A essere danneggiati dalla medicina accelerata, consumistica, fast, sono innanzitutto i cittadini, che non riescono pi a
valutare in modo attendibile gli effetti negativi, o francamente
dannosi, di un uso eccessivo di farmaci, di una eccessiva esposizione a irradiazioni a scopo diagnostico, di interventi (come
i parti cesarei) non necessari. Sono i professionisti sanitari, che
non sanno pi come fare per mantenere una relazione di fiducia
quando sembra che lunica richiesta dei malati siano cose da
consumare: farmaci, esami, interventi. Ed il sistema della cura
il servizio sanitario nazionale che rischia di non reggere pi
la crescita della spesa sanitaria.
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fronte allaumento di richieste di TAC e altri interventi radiologici inappropriati da parte dei malati: I malati pretendono, se
non facciamo quello che chiedono ci denunciano, non abbiamo
tempo per discutere, spiegare, provare a convincerli, ma non
possiamo neanche accettare tutte le richieste; se le accettassimo,
le liste di attesa si allungherebbero talmente che rischieremmo
la denuncia per non essere intervenuti in tempo.
E potremmo andare avanti con molte altre descrizioni sconsolate fatte da infermieri, ostetriche, fisioterapisti, medici di
territorio, specialisti. La conclusione sempre la stessa: quello
che i professionisti sanitari vedono dallinterno del mondo della
cura non piace neanche a loro.
E, sia pure da un diverso punto di vista, dicono pi o meno
le stesse cose che dicono i cittadini: corriamo troppo; non abbiamo tempo. Non abbiamo il tempo per ascoltare i malati; non
abbiamo il tempo per discutere fra noi; non abbiamo il tempo
per prendere decisioni meditate e per condividerle con i malati
e con la loro famiglia; non abbiamo il tempo per aggiornarci,
per studiare, per confrontare le nostre esperienze con quelle dei
colleghi. Non abbiamo tempo per lavorare bene come vorremmo.
Un motto un po irritante dice: Se continui a dire che non hai
tempo, significa che il tempo ha avuto te. sempre irritante chi
ha, almeno un po, ragione: se la realt della cura si fatta sempre
pi accelerata senza che questo faccia sentire meglio n i malati
n i professionisti, significa che si sta accelerando nella direzione
sbagliata. O che si sta accelerando quando invece bisognerebbe
usare meglio i freni, non per fermarsi ma per trovare la velocit pi
adatta alla strada che si percorre, e ai passeggeri che sono a bordo.
Per frenare, quando si parla di salute, di malattia, di sofferenza, di speranza, di guarigione e di non guarigione, bisogna
infrangere un mito resistente e insidioso: quello che fa credere
che fare di pi, in termini di interventi, di farmaci, di esami,
equivalga a fare meglio, a essere pi sani, a rischiare di meno.
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Rete perch Slow Medicine non funziona in modo verticistico ma sistemico: ognuno dei membri, siano o no fondatori o
soci della prima ora, si considera e viene considerato uno dei
nodi di una vasta rete di interazioni. Nessun nodo a priori pi
importante degli altri. Ognuno mette a disposizione della rete
le proprie specifiche competenze ed a sua volta disponibile ad
ampliarle a partire da quelle degli altri. Il costante confronto
tra tutti arricchisce e modifica costantemente la rete, evitando
derive ideologiche fondate su pregiudizi e mantenendola quindi
adeguata alla realt.
Di idee: linterazione costante tra tutti coloro che credono
o si riconoscono in un modo slow di fare medicina, facilitata dal
gruppo Facebook Slow Medicine Italia e dal sito www.slowmedicine.it, produce un ricco flusso di idee, proposte, ipotesi. Si
tratta di un territorio, quello della cura (da non identificare con
la terapia), in parte dimenticato, in parte ancora da esplorare,
le cui potenzialit sono vastissime e sovente ancora ignote. In
un contesto sistemico come Slow Medicine, in cui nessuno si
chiude nelle proprie convinzioni per difenderle a oltranza, lo
scambio continuo di idee produce cambiamenti e nuovi, spesso
inattesi, punti di vista.
In movimento: sottolinea laspetto dinamico di Slow Medicine, un work in progress in continua trasformazione. I percorsi
non sono ordinati e lineari ma ricchi di snodi e biforcazioni;
spesso la strada la si traccia camminando.
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