da S. BOCCARDI, A. LISSONI CINESIOLOGIA, VOL III SOCIETA’ EDITRICE UNIVERSO 1984LE POSTURE SEZIONE I Confessiamo di non avere mai imparato bene come vadano correttamente uusati termini come posizioni, posture, attitudini, atteggiamenti, stazioni, equil bri, che ci sono sempre parsi sostanzialmente sinonimi interscambiabili. Pensia- mo che non sia tutta nostra colpa. C’é una grande confusione nella letteratura, prodotto del diverso retroterra culturale delle diverse categorie di utenti di questi termini (medici, terapisti, educatori fisici, allenatori sportivi, iomini della stra- da) e del trasferimento non meditato di espressioni da una lingua all'altra, in particolare dall’inglese e dal francese in italiano. In una rapida lettura di 50 testi diversi di cinesiologia, fisiologia, tecniche rieducative, meccanica sportiva abbiamo trovato la parola ‘postura’ utilizzata con 14 differenti significati, La cosa non avrebbe molta importanza pratica se non creasse diffuse incomprensioni e, a volte, comodi alibi per discorsi volutamente confusi. Per quanto ci riguarda, proponiamo di chiamare posture gli atteggia- menti individuali assunti dai singoli soggetti, definiti dai rapporti che si stabili- scono tra i vari segmenti corporei inseriti nello spazio quindi corredati delle forze relative, in particolare dei muscoli, cui presiede l'attivita di controllo del sne, Insistiamo su ‘definiti dai rapporti tra i singoli segmenti corporei’ perché Vespressione ‘definiti dalle lunghezze muscolari’, oggi di moda, non & sempre corretta: basta pensare ai muscoli poliarticolari che possono conservare la stessa lunghezza in posizioni articolari ben diverse. Stazioni sono invece le categorie alle quali si possono riportare le singole posture individuali. Le posture sono pertanto'infinite, lestazionifinite e caratterizzate da alcuni elementi essenziali, quindi abbastanza facilmente descrivibili e didatticamente indispensabili: le stazioni in decubito, in ginocchio, seduta, eretta e loro derivate. Di queste stazioni schematizzate con le loro principali varianti tenteremo di dare un’interpretazione alla quale fare riferimento sia per descrivere posture individuali che si intendono analizzare (analisi deduttiva) sia per immaginare posture da far assumere come esercizio per ben definiti obiettivi (analisi indutti- va). Abbiamo gia detto come non sia del tutto corretto distinguere le posture dai538 S. Boceardi - A. Lissoni gesti, Nella vita quotidiana sono rari i momenti (tranne nel sonno) in cui una posizione viene mantenuta per molto tempo: basta osservare la frequenza con cui ‘cambia posizione l'ascoltatore, privo di sedia e di appoggi, di un discorso culturale noioso. In pitl, se 'impegno muscolare necessario per mantenerla é appena di- screto, la postura @ in realta una continua oscillazione attorno all’atteggiamento prescelto. La definizione piti calzante @ forse ancora quella del vecchio libro della Scott: posizioni statiche sono quelle in cui le forze controllabili dal snc, le forze muscolari, sono in grado di opporsi alle modificazioni dei rapporti tra i segmenti che le forze esterne tentano di generare. Quelle cio’ in cui é soddisfatta la condizione che abbiamo visto, nel primo volume, essere necessaria per mantenere Yequilibrio: la somma dei momenti delle forze agenti sia uguale a 0. Le forze che tendono a modificare la posizione possono essere di varia natu- ra: un‘altra persona, il vento, un oggetto lanciato contro di noi. Ci occuperemo di queste situazioni quando parleremo di come ci comportiamo per ‘ricevere impe- to’. Qui ci occupiamo invece delle situazioni di gran lunga pid frequenti nella vita quotidiana, quelle in cui la forza da equilibrare é la gravita, I problema della conservazione della postura é quindi, in senso stretto, un problema di equilibrio: i vari segmenti e lo stesso corpo non debbono ‘cadere’, il loro baricentro non deve abbassarsi ad opera della gravita. Ricordiamo qui rapidamente alcune semplici leggi distati¢a, gid incontrate nel primo volume, con esempi riferiti al corpo umano. Perché un corpo rigido in appoggio sia in-equilibrio occorre:che la linea'di gravita, la verticale che passa peril baricentro, passi anche per la base d’appoggio. Dalla stazione eretta si cade se, per le oscillazioni del tronco, la proiezione del baricentro finisce con l'uscire dal poligono formato dalle linee che uniscono le punte dei piedi e i talloni e dai margini laterali dei due piedi. L’equilibrio @ tanto pitt stabile quanto pitt ampia @ la base d’appoggio e quanto pitt basso @ il bari- centro; passando in punta di piedi, l'equilibrio diventa pitt instabile e perché la base d’appoggio si riduce e perché il baricentro si innalza. Il difensore della squadra di football americano appoggia una mano a terrae flette le ginocchia per essere nelle migliori condizioni di equilibrio quando « rice- vera 'impeto » dell’attaccante avversario. Per resistere in modo equilibrato a perturbazioni nelle diverse direzioni, la linea di gravita deve passare pitt o meno al centro della base d’appoggio. E quanto avviene, ancora una volta, in stazione eretta: la linea di gravita passa sul piano sagittale circa a meta strada tra la tibiotarsica e le metatarsofa- langee e sul piano frontale, nell’'appoggio ben distribuito, tra i due piedi. E interessante verificare (ci é stato dato pit volte di farlo, disponendo di una piattaforma che registra le reazioni del terreno agli appoggi) come qualsiasi spostamento di un segmento nello spazio che comporterebbe uno spostamento non verticale del centro di gravita venga compensato nello stesso momento in cui avviene, lasciando cost invariato il rapporto tra linea di gravita a base di appoggio (figg. 36 ¢ 37). Se l'appoggio a terra non si modifica, il compenso presuppone uno spostamento di una parte del corpo in direzione opposta a quella verso la quale va isegmento:che causa losquilibrio, = gx NENTSCinesiologia 539 Fic. 36. — Linea di gravita sul piano sagittale: a) in stazione eretta; b) chinato in avanti (CBD).5 40 S. Boceardi - A. Lissoni Fig. 37. — Linea di gravita sul p 6 ino frontale: a) in stazione eretta; 6) ehinato di fianco (CBI).Cinesiologia 541 Questo compenso segue, abitualmente, due regole fondamental 4) non riguarda, tranne in casi eccezionali, il eapo, che deve mantenere il suo orientamento nello spazio per favorire 'operato dei telerecettori, ¢, se appena @ possibile, gli arti superiori che debbono essere pronti a svolgere la loro funzione di manipolazione, di ricezione degli oggetti e cosi via; +) avviene di solito al livello al quale lo spostamento angolare ¢ minore, dove cioé la massa utilizzata per il compenso & maggiore. Ne vedremo degli ‘esempi a proposito delle posizioni derivate dalla stazione eretta: quando ci si inchina a ginocchia estese per raccogliere un fiorellino il bacino viene portato indietro; con un movimento di flessione plantare delle tibiotarsiche, a compen- sare lo spostamento in avanti del tronco. Questi compensi sono possibili perché 'uomo @ un solido articolato; sorge per® il problema dell’equilibrio di ogni singolo segmento corporeo, di impedire cio’ che ogni singolo segmento ‘cada’ per effetto della gravita: questa funzione pud essere svolta dalla contrazione dei muscoli il cui momento si oppone a quello di gravita a livello dell’articolazione minacciata. Per mantenere una postura non é quindi sufficiente che l'equilibrio dell’in- tero corpo sia garantito dal rapporto tra linea di gravita e base d’appoggio. Per tenere il braccio destro abdotto contro la gravita che tende ad addurlo (movimento in senso antiorario per chi lo vede di faccia) il nostro amico dovra contrarre il suo deltoide di destra (movimento in senso orario). La resistenza da equilibrare @ tutto il peso dell’arto superiore (fig. 38). Fic, 98. — Il deltoide & contratto per impedire 'adduzione dell'arto superiore ad opera della gravita. Poiché i due momenti debbono essere uguali, il deltoide sara tanto pid contratto quanto pitt l'arto superiore sara vicino allorizzontale (massima com- ponente rotatoria della gravita) e, se sorregge un peso, quanto maggiore 2 questo peso € quanto pid distalmente @ applicato. Ma non sempre la contrazione muscolare é necessaria. Oltre che nell’ovvio caso della presenza di un appoggio o di un sostegno, non lo é quando: a) ibmomento della gravita @ uguale @ 0. Questa condizione si ha quando il centro di gravita della parte da sostenere @ posto verticalmente al disopra (equi-542 ‘8. Boccardi - A. Lissoni libri instabile) ovalidisotto (equilibrio stabile) déll’dsseidisrotazione.su quel ‘determinato"piano: quando cio? la linea di gravita della massa da sostenere (che da ora in poi chiameremo Jineardi'gravita'relativa, a distinguerla dalla linea di gravita generale che passa per il baricentro dell’intero corpo) incrocia quest’asse dirotazione. In tutte le posture, quando & possibile, cerchiamo appunto di ridurre al minimo i bracci delle line di gravita relative, ai diversi livelli articolari, per ridurre al minimo le necessita di intervento muscolare. Nella stazione eretta, a livello dell’articolazione del ginocchio, il carico da sostenere @ il peso di tutto il corpo, meno la gamba e il piede: i muscoli ad azione sul ginocchio possono essere rilasciati se la linea di gravita di questa massa incrocia esattamente l'asse tra- sversale del ginocchio. Naturalmente questa situazione @ instabile: le piccole oscillazioni delyeentrordi gravita sul piano sagittale possono essere corrette da contrazioni di minima intensitd dei muscoli antagonisti che, se intervengono subito, debbono lottare contro momenti della gravita molto modesti. Di qui 'importanza di un perfetto controllo nervoso che interviene a com- pensare i disturbi imposti al sistema dalle oscillazioni delle sue parti pressoché istantaneamente: e lo fa in tempi inferiori al decimo di secondo. Al contrario l'atteggiamento ‘braccia al fianco’ della stazione eretta rila- sciata @ una situazione di equilibrio stabile; il baricentro del sistema arto supe- riore é posto al disotto degli assi orizzontali dell’articolazione scapolomerale che la linea di gravita relativa incrocia. Come vedremo, Ia posizione pud essere mantenuta senza impegno muscolare; 6) la neutralizzazione del momento della gravita relativa é affidata a mezzi diversi dalla contrazione muscolare. Questo avviene normalmente ai limiti dellescursione articolare, raramente per lincontro di segmenti scheletrici, pid frequentemente per la tensione delle parti molli: la cutey i legamenti, gli stessi muscoli stiratima non) contrattic"Abbiamo pit volte sottolineato l'importanza della componente viscoelastica dell’organo muscolo nel giuoco delle forze che agiscono sul corpo umano, L'utilizzazione di queste proprieta per mantenere —o per aiutare a mantenere — le posture va tenuta in debito conto nell'analisi di queste. In stazione eretta, quando la linea di gravita di cid che si trova sopra il ginocchio passa al davanti dell'asse trasversale di questa articolazioneWequili= brio pud essere garantito dalla tensione passiva dei muscoli dei legamenti; la posizione in leggera flessione delle dita della mano rilasciate & anch'essa mante- nuta dalla tensione elastica dei muscoli (e non dal ‘tono’ muscolare!); in posi- zione seduta, rilasciata, il tronco é affidato alla tensione elastica (e non alla contrazione) dei muscoli erettori. Al contrario, se controlliamo i vari muscoli con la palpazione a, meglio, rilevandone 'attivita all’EMG, troveremo che nel mantenimento di una postura sono attivi anche muscoli che non sono diretti antagonisti della gravita. Ci possono essere due diverse spiegazioni: 4) imuscoli sono impegnati a difendere strutture— soprattutto articolari che verrebbero pericolosamente sopradistese dal momento della gravita. Nel caso della stazione eretta con linea di gravita relativa che passa al davanti delCinesiologia 543 Sinocchio, i flessori si contraggono, anche se saltuariamente, a meno che non siano essi stessi in tensione tale da proteggere I’articolazione: il che avviene, ad esempio, per i muscoli ischiocrurali a tronco inclinato in avanti e ginocchio esteso, 6) i muscoli sono impegnatianeutralizzare-azioni secondarie deimuscoli antagonistidella'gravitteNella posizione prona a coscia sollevata dal tavolo, i slutei rotatori interni sono contratti ad impedire che il grande gluteo, fortemente impegnato, ruoti in fuori la coscia. Come abbiamo visto nel primo volume, quando analizziamo le posture che sono mantenute da contrazioni isumetriche, non abbiamo invece il diritto di parlare di fissatori, I muscoli che fissano origine di un muscolo antagonista della gravita si oppongono essi stessi alla gravitd ad un altro livello articolare. Nella posizione a braccio abdotto di cui sopra, il trapezio destro si contrae per impedire alla gravita di ruotare in dentro la scapola, resa Solidale al braccio dalla contrazione del deltoide, mentre i flessori laterali del tronco di sinistra impediscono alla gravita di flettere il tronco a destra, e cos) via. Diremo in seguito della possibilita, e della frequente occorrenza, di contra. zioni muscolari non necessarie, non richieste cio’ dalle esigenze meccaniche del mantenimento della postura. Ancora una cosa importante. Abbiamo gia fatto notare come sia raro che una postura venga mantenuta a lungo (parliamo di secondi), soprattutto se scomoda. La scomodita di una posizione pud derivare da uno o pid di questi fattori: eccessiva pressione, eccessiva.tensione, eccessivo impegno-muscolare, La ostura pi comoda di una determinata stazione dovrebbe essere pertanto quella che combina inumodo,ottimale i.tre:fattori: e una volta assunta dovrebbe non essere pid modificata. In realta non é tanto il valore assoluto dei tre diversi fattori quanto il lora:protrarsinel:tempo:che viene avvertito come disagio, portando quindi alle opportune variazioni. Cosi il nostro sventurato ascoltatore del noioso discorso culturale di volta in volta sposta il carico su un piede, sullaltro, sul bordo esterno, sulla punta, sui talloni (modifica la distribuzione della pressione), iperestende il ginocchio, butta in avanti il bacino, lo lascia cadere da un lato (si affida alla tensione delle parti molli e lascia riposare i muscoli), raddrizza la colonna, flette leggermente il ginocchio, spreca un poco di contrazione muscolare per alleviare la tensione delle strutture viscoelastiche. Oltre, naturalmente, a dimostrare con la mimica e con lo sbadiglio la sua noia. Tutto questo dimostra ancora tna volta il falso scientifico — purtroppo ancor oggi diffusamente perpetrato — di una rieducazione posturale che preten- dediimporre a tutti, bambini e adulti, magri e grassi, estensibilie rigidi, ipostenici e muscolati un!unica teorica, prodigiosa ‘postura corretta’. Nelle pagine che seguono tenteremo dunque l'analisi delle principali stazioni © loro derivate, Come per tutta la cinesiologia, scienza relativamente giovane, i materiale disponibile in letteratura @ ad un tempo ridondante e carente. Ridon- dante di deduzioni teoriche, di affermazioni non confermate da prove, di messaggi tanto pit perentori quanto meno convincenti; carente invece di dati obiettivi, di ricerche controllate, di buona utilizzazione dei grandi mezzi che la moderna tecnologia mette a nostra disposizione. Di questa situazione non allettante ri-544 S. Boceardi - A. Lissoni sente certamente la nostra trattazione. Anche a noi sarebbe piaciuto sapere di pitt di come ci muoviamo e di come stiamo fermi, Possiamo solo assicurare i nostri lettori del nostro sforzo di restare aderenti ai fatti e al buon senso, al dato accertato e al ragionamento scevro di pregiudizi. Per ogni stazione analizzata seguiremo lo schema: 1) una definizione generale; 2) una descrizione in termini di posizione dei segmenti nello spazio e di rapporti articolari; 3) una valutazione meccanica, che giustifichi certe scelte articolari e che definisca le forze in azione; 4) Vindicazione dei muscoli impegnati; 5) una considerazione delle varianti posturali pit frequentemente adot- tate. Al termine della deserizione delle stazioni abbiamo aggiunto, per ovvi motivi dicompletezza, la descrizione di quei ‘gesti’ che servono a passare da una stazione all’altra. Anche in questo caso abbiamo tenuto conto soltanto dei cambiamenti di posizione pid frequenti.LE STAZIONI IN DECUBITO Al corpo in posizione anatomica é disposto orizzontalmente, in appoggio. Sono posizioni particolarmente stabilie facili da mantenere. Non per niente Ie posture in decubito vengono tenute 24 ore su 24 nei primi mesi di vita e per quasi la meta del tempo per il resto della vita. II baricentro rispetto al corpo Jocalizzato come nella stazione eretta, ma nello spazio si trova vicinissimo alla base d’appoggio, che a sua volta @ molto pi estesa. Decubito supino In appoggio é la parte posteriore del corpo. I segmenti corporei sono allineati ele articolazioni atteggiate come nella posizione zero. Nella realta si rilevano spesso alcune deviazioni che corrispondono alla posizione di equilibrio tra gli effetti della gravita e la tensione delle parti molli; piedi in leggera flessione plantare, cosce in leggera estensione e rotazione esterna, leggero aumento della lordosi lombare, scapole abdotte per qualche centimetro, braccia in leggera estensione e rotazione interna, avambracci in flessione di circa 20° e in posizione intermedia tra la pronazione e la supinazione, se il palmo delle mani é a contatto con l'appoggio. La muscolatura é quasi del tutto rilasciata, tranne per il controllo del capo che @ affidato alla solita contrazione alternata dei rotatori dei due lati: di qui Yutilita del cuscino, che annulla anche questa necessita. La posizione dei vari segmenti dipende dalla gravita e dalle tensioni passive; in particolare sono in tensione gli psoas, che determinano il leggero aumento della lordosi. Se Patteggiamento corrisponde esattamente a quello della posizione anato- mica (tranne linevitabile estensione dell’anca), saranno contratti con poca forza i flessori dorsali del piede, i rotatori interni delle cosce, gli addominali, gli addut- tori delle seapole, i rotatori esterni del braccio, gli estensori dell’avambraccio, del polso e delle dita. Ma non é certo questa la postura che si assume nel sono.546 S. Boccardi - A. Lissoni Decubito prono Differisce dalla posizione assunta in decubito supino per la necessita di ruotare il capo da un lato per liberare bocca e naso, per la maggiore abduzione delle scapole, per la flessione plantare obbligata del piede, se appoggia sul piano. La posizione viene mantenuta senza nessun lavoro muscolare ed é privilegiata per il sonno da molti individui. Decubito sul fianco Il capo non potra restare orizzontale se non in presenza di un cuscino di altezza adeguata. Ci sono poi dei problemi per la pressione sull’arto posto infe- riormente, Tl resto della posizione puo essere mantenuto senza difficolta, sia pure con una certa instabilita per la tendenza a cadere in basso dell’arto superiore ¢ dell'arto inferiore posti superiormente. ‘Tutte le posizioni in decubito, quindi, possono essere mantenute senza im- pegno muscolare e vanno bene per il riposo, con gli opportuni accorgimenti utili a ridurre tensioni e pressioni che a lungo andare risultano eccessive. Da supino, la posizione a capo ruotato, le cosce leggermente abdotte; da prono, i piedi fuori dell’appoggio; sul fianco, le cosce e le ginocchia flesse. F1G. 39. — Decubito sul fianco, comodo, Le posizioni ideali sono poi intermedie tra quelle descritte, oltre alle nume- rose varianti per gli arti superiori; ad esempio, il decubito sul fianco viene corretto dalla rotazione verso il letto, con Pappoggio dell’arto superiore sul letto e un arto inferiore esteso e uno flesso, per aumentare la stabilita (fig. 39). Nella posizione sul fianco, infatti, a differenza delle altre due, equilibrio non é stabil passando al decubito supino che a quello prono il baricentro si abbassa. In ogni caso, comunque, anche nel sonno nessuna posizione viene di solito tenuta troppo a lungo. 2 siaLA STAZIONE ERETTA Segmenti allineati pressoché come in posizione anatomica, con il capo in alto e i piedi appoggiati a terra (fig. 40). I segmenti sono atteggiati con l’asse maggiore verticale, i due piedi orizzon- tali. I palmi delle mani guardano in dentro. Fic, 40. — La stazione eretta,z S. Boccardi - A. Lissoni Le articolazioni sono quasi tutte in posizione 0; le tibiotarsiche in leggeris- sima flessione dorsale (2°-4°), le anche in leggera estensione. La rotazione in senso mediale di 90° dell’arto superiore che porta il palmo della mano a guardare verso Vinterno, é suddivisa tra la rotazione interna del braccio (circa 30°) ¢ il ritorno dalla supinazione dell’avambraccio (circa 60"). Il braccio é in leggerissima esten- sione, l'avambraccio e le dita sono in leggera flessione. Il centro di gravita @ spostato di poco in avanti rispetto al centro di massa della posizione anatomica. Si trova sulla linea mediana, all'altezza e al davanti del promontorio del sacro. La linea di gravita incrocia pressappoco al centro la base d’appoggio, for- mata dal poligono, a forma approssimativa di trapezio, delineato dai margini laterali dei due piedi e dalle due linee che uniscono le due punte ¢ i due talloni (figg. 41 e 42), Fic, 41. — Videovettogramma della stazione eretta sul piano sagittale. In questo, come in tutti i Videovettogrammi seguenti, la linea bianca rappresenta la reazione del terreno al carico: coincide uindi con la linea di gravita generale. Per chiarezza di lettuira noon sono indicate le linee di gravita relative alla diverse articolazioni, che perd, nella grande maggioranza dei casi, si discostano di poco dalla linea di gravita generale riprodotta (CBI) La disposizione dei segmenti fa si che le linee di gravita relative ai diversi livelli articolari incrocino praticamente gli assi articolari orizzontali, cosi che il corrispondente momento della gravita @ molto vicino a 0. Fanno eecezione Voc cipitoatlantoidea, perché il capo deve mantenere il suo atteggiamento nello spazio (il piano del’ocelusione dentaria @ orizzontale) per cui il suo centro di gravitd é anteriore all’asse dell'articolazione, e la tibiotarsica che é posta troppoCinesiologia 549 indietro sull’asse longitudinale del piede perché la linea di gravita la possa at- traversare senza compromettere l’equilibrio sul piano sagittale. L’atteggiamento dell'arto superiore @ il risultato dell’equilibrio tra la gravit& (che tenderebbe a mantenere estesi dita, mano e avambraccio e a ruotare in dentro 1a scapola) e la tensione delle parti molli, in particolare dei muscoli: rotazione interna del braccio e lieve supinazione dell’avambraccio dipendono unicamente dall’equilibrio delle tensioni passive dei muscoli antagonisti Fic. 42. — Videovettogramma della stazione eretta sul piano frontale (CBI). E questa disposizione dei segmenti che rende la stazione eretta un atteggia- mento di grande efficacia meccanica e di estrema economia. Non per nulla ci sono volute molte decine di milioni di anni perché la stazione eretta facesse la sua comparsa tra i mammiferi circa dodici milioni di anni fa. Anche 'anatomia dei primati ha dovuto subire modificazioni sostanziali come l'aumento di lungh e di forza degli arti inferiori, 'adattamento al carico della pianta dei piedi, Yaumento di volume del grande gluteo e del quadricipite, la scomparsa dell’im- portanza funzionale del muscolo plantare, la comparsa della lordosi lombare. E questo adattamento quasi perfetto dell’anatomia dell’uomo alla nuova postura (che non sia del tutto perfetto & dimostrato dalla frequenza delle lom- balgie) che fa della stazione eretta una struttura degna di essere descritta con qualche dettaglio. Per non dire della simmetria, che la rende agevole da descri- vere e didatticamente insostituibile, come schema di riferimento, per la descri- zione di tutte le altre posture. Dobbiamo ribadire subito perd che una cosa é la stazione eretta teorica, altro550, S. Boccardi - A, Lissoni € come noi stiamo in piedi. Abbiamo gid detto perché e come Vatteggiamento viene variato se deve essere mantenuto a lungo. Ma dobbiamo sottolineare ora anche la grande variabilita delle soluzioni individuali che vengono date a questo problema, In una nostra ricerca su un gruppo di 52 giovani donne, omogeneo per eta, provenienza e attivita fisica, sicuramente normali e anzi in qualche modo super- dotate in quanto precedentemente selezionate in base alle loro capacita motorie, abbiamo potuto dimostrare notevoli differenze individuali a tutti i livelli (tab. 1) a conferma del fatto che non esiste una stazione eretta standard da considerarsi normale e an¢or meno ideale. Ma, come dimostra Vassoluta non significativita degli indici di correlazione tra i vari parametri, non esistono neanche, almeno nel nostro gruppo, schemi morfologici caratteristici a cui riferire dei ‘tipi’ di stazione eretta normale. Come dice la Metheny « ognuno deve prendere il corpo che ha e usarlo come pud. Per ogni individuo la postura migliore é quella nella quale i segmenti sono equilibrati nella posizione di minimo impegno e di massima stabi- lita. E questo @ un fatto individuale ». In linea generale possiamo dire comunque che nella ‘posizione di minimo impegno’ V'attivita muscolare é realmente modesta. Anche gli studi elettromio- srafici dell’ultimo trentennio lo dimostrano. Contrariamente a quanto potrebbe sembrare a prima vista, la stazione = : = pi vo : > wear me ‘ en : : ~ : : a wie (*) Arrotondamento del capo 4 attoggiamento del capo 1 = eifont dorsale € = lordosi lombare 4 - strapiombo anteriore del tronco e - inelinazione del bacino f ~ strapiombo pasteriore del busto 4 - inclinazione degli arti inferiori 1h prominenza del’addome i allineamento degli ari infeririCinesiologia 651 eretta dell'uomo @ pitt economica di quella degli altri mammiferi, che debbono si reggersi su quattro arti ma hanno articolazioni pitt o meno flesse che richiedono pertanto un continuo impegno muscolare. Solo V’elefante ha i quattro arti in estensione, ma per sostenere il suo enorme peso: infatti, come fa notare Basma- jian, non riesce a saltare. ‘Sea stare in piedi fermi cisi stanca non é per 'eccesso di fatica muscolare, ma per i fattori gid pitt volte ricordati: le pressioni, le tensioni, oltre ai problemi cireolatori. Quanto alla localizzazione di questa attivita muscolare, le varianti indivi- duali creano qualche difficolta nel confrontare le affermazioni dei diversi ricer- catori, La difesa dell’arco plantare @ comunque dai pit considerata compito delle forze passive, mentre i piccoli muscoli della pianta intervengono solo in caso di earichi eccessivi, probabilmente eccedenti i 200 chilogrammi. I muscoli posteriori della gamba sono invece interessati pressoché in ogni caso, visto che la linea di gravita relativa passa davanti all’asse della tibiotarsica. Sul ruolo relativo del soleo e del gastrocnemio i pareri non sono ancora concordi. Al ginocchio ¢ all’anca il giuoco dei muscoli dipende dalle oscillazioni della linea di gravitd. Basmajian insiste sulla funzione di difesa attiva svolta dallo psoasiliaco nei confronti dei legamenti anteriori dell’anca. Non ci sorprendera il relativo silenzio dei muscoli del tronco. Nella stazione eretta rilasciata, ad arti superiori al fianco, la gravita agisce con bracei minimi ai diversi livelli articolari, per cui la difesa del rachide @ assolta in modo soddisfa- cente dalla tensione delle parti molli. La mandibola viene tenuta elevata probabilmente dal solo temporale. La mano e avambraccio sono in leggera flessione per la tensione elastica dei muscoli flessori: il braccio @ di poco esteso per compensare la lieve flessione del’avambraccio. Meno semplice é spiegare perché l’omero non si lussa inferiormente. L'unico muscolo attivo sembra essere il sopraspinoso, la cui azione si combina con la forte tensione cui sono sottoposti, ad omero addotto, i fasci superiori della capsula articolare, per tenere 'omero accollato alla glenoide, la direzione della quale, obliqua in basso e fuori, é un altro elemento stabilizzante. L’attivita del trapezio, in particolare il superiore gia stirato dalla posizione relativamente depressa della scapola, & molto modesta e serve anche ad impedire la caduta in flessione del capo. Per la simmetria dell’atteggiamento, la conservazione dell’equilibrio sul piano frontale @ ancora meno dispendiosa. La gravitd tende a divaricare gli arti inferiori, per portare in basso il baricentro: ’attrito offerto dal terreno e dai suoi abituali rivestimenti é sufficiente ad impedire questa abduzione delle cosce. Solo in caso di coefficiente d’attrito molto basso (per esempio in calzini di nylon su un pavimento lucidato a cera) e/o ad arti gia molto divaricati (aumenta la compo- nente orizzontale della gravita) 8 necessario l'ntervento degli adduttori della coscia ad impedire che i piedi seivolino sul terreno. A piedi fissati, gli spostamenti laterali del bacino, che implicherebbero un sia pur modesto abbassamento del baricentro, coinvolgono quattro simultanei spostamenti angolari: la rotazioneFic. 3a Fic. 435 S. Boceardi - A. LissoniCinesiologia 553 - Fi CTERT LILTANA Fic. 43 ¢ Fa, 43, — Stailogrammi. 1! gomitolo nero contenuto nel rettangolo in alto a sinistra @ ottenuto collegando 610 punt (uno ogni 10 ma) che appresentano le proieion succeaie sulla piataforma del centro di gravia del soggetto, La Tunghezza della traccia ¢ la soma delle distance tra tutti punt succesivi ed & quindi tanto magziore quanto pit frequent e pil ampie sono le ocllaion a) songtto normale och apr; b)soggetto normale a och chit) puzente con danno vestbaiare Unllaterae, «occ chiul dopo eatere stato 20 second nella posizione che provera vertigin (ore del Centro di Veruno della Fondazione Clinica del Lavoro di Pavia). 2 esterna del piede e I'adduzione dell’anca dal lato verso il quale il bacino si sposta e la rotazione interna del piede e I'abduzione dell’anca del lato opposto. Basta quindi il giuoco alternato e incrociato dei quattro gruppi muscolari antagonisti (tibiali e glutei laterali del primo lato, peronei e adduttori del secon- do) per correggere le oscillazioni in questo senso. Lo stesso si pud dire del controllo del capo e del rachide, garantito dall’in- tervento dei flessori laterali di uno dei due lati ogni volta che ce ne sia bisogno. Certo che se si tiene conto dell’assai precario equilibrio del sistema (una grossa massa articolata posta al vertice di una colonna relativamente esile, anch’essa articolata) dobbiamo fare tanto di cappello all’organizzazione del si- stema nervoso centrale che é in grado di assicurare una sua almeno apparente staticita, compensando in un tempo misurabile in millisecondi i piccolissimi momenti che le inevitabili oscillazioni mettono in atto ai diversi livelli (figg. 43a, b,c). Chiamiamo stazioni derivate quelle varianti della stazione eretta che com- portano una modificazione dei rapporti tra i segmenti senza che altre parti del corpo vengano a contatto con gli appoggi. Un primo gruppo é quello delle stazioni in cui entrambi i piedi restano appoggiati a terra come nella stazione eretta: la base di appoggio non si modifica.554 S. Boceardi - A. Lissoni Il tronco pud spostarsi in avanti, in dietro, lateralmente; in ogni caso va verso il basso; queste posture vengono assunte in genere proprio per raggiungere con le mani oggetti posti in basso. Il movimento viene riferito alla direzione degli spostamenti del tronco (chi- narsi in avanti, piegarsi in dietro o a destra o a sinistra) mentre sappiamo che per mantenere il baricentro, che in ogni caso si abbassa, sulla-stessa verticale, altri segmenti dovranno muoversi in direzione opposta. Se le ginocchia restano estese, la stazione chinato in avanti (fig. 44) implica dunque il capo e il tronco obliqui in avanti alto, gli arti inferiori obliqui in dietro alto perché lo spostamento in dietro del bacino compensi l'inclinazione in avanti del tronco, gli arti superiori verticali. A seconda dell’atteggiamento del tronco, il rachide dorsolombare potra essere o in posizione 0 0 flesso: in questo caso il rachide cervicale sar probabilmente, anche se non necessariamente, esteso. L’anca sara flessa per quanto richiede l’inclinazione in avanti del bacino pid Vinclinazione in dietro alto della coscia. La caviglia sara flessa plantarmente Bel La scapola leggermente abdotta e ruotata in fuori, il braccio flesso, avam- braccio e mano come in stazione eretta. Fic, 44, — Stazione ‘chinato in avantiCinesiologia 555 Liimpegno muscolare sara diverso a seconda del grado di flessione dell’anca del rachide e della posizione degli arti superiori (fig. 45). Fino a un certo grado di inclinazione sono contratti gli estensori del capo, del rachide, dell’anca Non @ invece necessaria la contrazione degli estensori del ginocchio, il cui asse trasversale é certamente dietro la linea di gravita relativa, mentre la parte posteriore dell’articolazione é difesa dagli ischiocrurali, contratti per mantenere il controllo dell’anca. Il momento che i flessori plantari dovranno produrre é pitt © meno lo stesso di quello della stazione eretta: né la massa da sorreggere, né il braccio della gravita relativa sono infatti mutati. La loro lunghezza sara invece ridotta. Se gli arti superiori pendono verticalmente, tocchera agli adduttori della scapola regolarne l’ampiezza dell’abduzione. FG. 45, — Videovettogramma della stazione chinato in avanti (CBD) Ad un ulteriore grado di inclinazione, il tronco potra essere affidato alla tensione passiva delle parti molli posteriori, e soprattutto alla tensione elastica dei potenti muscoli estensori del rachide e dell’anca. Sara ancora necessaria la contrazione degli estensori del capo, a meno che l'atteggiamento scelto non ne preveda la caduta in completo rilasciamento. Alle ginocchia e alle tibiotarsiche nulla sara mutato, se non che la tensione degli ischiocrurali potra richiedere Vazione del quadricipite ad impedire la flessione del ginocchio. Se la posizione @ ancora pit forzata in avanti, sara necessaria, come abbiamo detto, la contrazione dei muscoli addominali, flessori del tronco, ad equilibrare la tensione dei muscoli posteriori. A questo punto sentiamo dolore alla facia po- steriore della coscia, per l’estrema tensione degli ischiocrurali stirati dall'anca flessa e dal ginocchio esteso. Il quadricipite (in particolare i vasti) sara contratto556 S. Boceardi - A. Lissoni ad impedire la flessione del ginocchio ad opera di questa tensione, quando a tale scopo non basti il momento della gravita. La stazione piegato in dietro (fig. 46) vede il capo pitt o meno verticale, il tronco obliquo in alto e in dietro, il bacino verticalizzato, gli arti inferiori obliqui in avanti alto; gli arti superiori verticali. La posizione viene assunta con una estensione completa dell’anca e una estensione del rachide dorsolombare, cor- Fic. 46. — Stazione ‘piegato in dietro’. retta in alto da una leggera flessione dorsocervicale necessaria per mantenere verticale il capo. L’equilibrio é garantito dallo spostamento in avanti del bacino realizzato con una flessione dorsale del piede di 8°-12°. Il compenso potrebbe essere ottenuto anche con una iperestensione del ginocchio, di ampiezza un poco maggiore (fig. 47).Cinesiologia 557 Questo avviene in parte nei bambini e nelle donne, nei quali l'articolazione @ sufficientemente estensibile. Il tronco viene affidato ai muscoli anterior dell’addome, ’'anca ai flessorio ai legamenti anteriori. I muscoli estensori dell'anca sono cosi liberati da ogni com- pito di controllo: é questa infatti la postura di compenso che assumono i soggetti che non dispongono di estensori dell’anca, ad esempio i portatori di distrofia muscolare, In questi pazienti, la contemporanea insufficienza degli addominali e la retrazione in flessione dell’anca che richiede un ulteriore compenso vero Fic, 47. — Videovettogramma della stazione piegato in dietro (CBU). Vindietro, al di sopra dell’anca stessa, portano ad un aumento talora mostruoso della lordosi lombare, Se la flessione dorsale del piede é limitata, come spesso accade per le retrazioni secondarie, il compenso avverra a livello dell'unica arti colazione ancora disponibile in basso: l'insieme delle metatarsofalangee. Il bam- bino si mettera in punta di piedi. I ginocchio si trova, di solito, pitt 0 meno in corrispondenza della linea di gravita relativa, per cui non richiede particolare attivita muscolare; la tibiotar- sicaé nella stessa situazione che in stazione eretta, cosi come gli arti superiori pendono verticalmente, Nella stazione piegato da un lato il capo é pid 0 meno verticale, il tronco obliquo in alto e fuori verso il lato della flessione, il bacino pit o meno orizzontale, sli arti inferiori obliqui in alto e verso il lato opposto (fig. 48). Le modificazioni articolari consistono essenzialmente in una flessione laterale del tronco verso il lato dello spostamento, in parte corretta in alto, a livello dorsale alto e cervicale,558 Boccardi - A. Lissoni Fic. 48, —Stazione ‘piegato da un lato’. da una curva di senso opposto necessaria a mantenere verticale il capo e com- pensata in basso da una traslazione laterale del bacino verso il lato opposto. Come abbiamo visto, questa traslazione presuppone una modificazione obbligata dei rapporti sul piano frontale tra gambe e piedi e tra bacino e cosce (fig. 49). L'equilibrio é assicurato dalla contrazione dei flessori del tronco del lato convesso ¢ dal giuoco di cui abbiamo parlato tra tibiali, peronei, adduttori e abduttori delanea. Le lunghezze di questi muscoli, in queste posture, sono prefissate a seconda del grado di flessione laterale del tronco che si vuole raggiungere. Il loro perfetto controllo @ una delle tante prove dell’importanza che nel mantenimento delle posture hanno Vattivita fusale e la sua regolazione tramite il sistema gamma. Se l'inclinazione é spinta al limite della flessione laterale, anche qui i flessori laterali del lato convesso smettono di contrarsi e ad un certo punto la loroCinesiologia 559 tensione dovra essere equilibrata dalla contrazione isometrica dei flessori del lato verso il quale si @ chinatt. Una parola ancora su come avviene il passaggio dalla stazione eretta a quella chinata, ad esempio in avanti, Basta rompere di pochissimo lequilibrio iniziale perché tronco e bacino acquistino un momento che li fa ruotare, diciamo in senso orario visti da destra Fi. 49. — Videovettogramma della stazione piegato da un lato, La coxofemorale sinistra, abdotta, si aavvicina alla lines di gravita (CBD) La contrazione eccentrica degli estensori dell’anca (ed anche di quelli del rachide, se questo non si inchina rigido come una tavola, nel qual caso la con- trazione degli erettori é isometrica) regola la velocita di caduta. Lo spostamento virtuale in avanti del baricentro 8 compensato dallo spostamento in dietro del bacino: basta un modesto aumento della contrazione dei flessori plantari per trasformare la loro contrazione isometrica in concentrica fino al punto esatto del compenso. Se la linea di gravita relativa in stazione eretta passa addirittura dietro la tibiotarsica, é sufficiente la contrazione eccentrica dei flessori dorsali a lasciar andare questa articolazione controllando la caduta all’indietro. Meccanismi analoghi agiscono nei passaggi alle altre posizioni ad ulteriore conferma della economia di utilizzazione della macchina muscolare. Ma ancora una volta dimostrano l'importanza di un perfetto sistema di controllo, che in questo caso ha come obiettivo la non modificazione dei rapporti tra linea di gravita e base d’appoggio. Come vedremo in seguito, il modo pid sicuro dal punto di vista del risparmioes 560 S. Boccardi - A. Lissoni dell’apparato muscoloscheletrico, per ‘arrivare pit in basso con le mani’ é quello di flettere gli arti inferiori. Analizziamo una delle tante posture di questo tipo immaginabili: capo, tronco, arti superiori verticali; cosce oblique in alto dietro di circa 45°; gambe oblique in alto avanti di altrettanto; piedi orizzontali (fig. 50). Fic, 60. — Stazione a ginocchia flease In questo atteggiamento il baricentro, rispetto alla stazione eretta, @ spo- stato in alto avanti rispetto al corpo, in basso e in avanti rispetto allo spazio. Lo spostamento in avanti pud essere calcolato, per un soggetto di altezza media, intorno ai quattro centimetri. Per conservare la linea di gravita generale immu. tata, sara necessario riportare indietro di poco il tronco: all'incirca di 1,5 centi- metri, Questo si pud ottenere o con una inclinazione indietro del tronco di Pochissimi gradi (ne basterebbero 3-4") o riducendo di qualche grado l'inclina- zione in avanti alto della gamba e aumentando proporzionalmente quella della Coscia. Potremmo quindi prevedere circa 40" di inclinazione anteriore della gam- ba (ottenuta in parte con Ia flessione dorsale della tibiotarsica, in parte con Vappiattimento dell‘arco longitudinale plantare), 90° di flessione del ginocchio, 50° di flessione dell’anca: ricordiamo che, restando il tronco verticale, la somma algebrica dei tre angoli deve essere uguale a 90". Capo, tronco, arti superiori, anca vengono controllati esattamente come in stazione eretta. Saranno ovviamente561 contratti con forza i quadricipiti, cui @ affidato il controllo del ginocchio contro un discreto momento della gravita (fig. 51). Da questi fatti discende la maggiore sicurezza, soprattutto per quanto riguarda la protezione del rachide e dei suoi dischi intervertebrali, di questa stazione rispetto a quella chinata in avanti a sinocchia estese. La differenza & molto importante se si trata di tener sollevato 0 di sollevare un peso: infatti se aumenta il momento della gravita, aumenta in proporzione la forza di contrazione muscolare degli erettori ed aumenta la com- ponente di questa forza che va a caricare i dischi insieme con il peso dell’oggetto € quello della parte del corpo soprastante. Fic. 51. — Videovettogramma della stazione a ginocchia flesse (CBI). Un’ulteriore flessione del ginocchio pud essere compensata solo fino a un certo punto da un’ulteriore flessione dorsale del piede. A questo punto ci sono due possibilita: 1) si stacca il tallone da terra e la gamba diventa cosi obliqua in alto avanti grazie alla mobilita delle metatarsofalangee; 2) la flessione del ginocchio porta la coscia sempre pit lontano dalla verticale, fino all’orizzontale e oltre (posizione accosciata). Il baricentro, che rispetto al corpo si sposta in alto, rispetto allo spazio va verso il basso e in dietro, fino a che la coscia é orizzontale, per tornare poi un poco in avanti. L'unico compenso possibile @ allora l'inclinazione in avanti del tronco, che richiedera Timpegno degli estensori, soprattutto dell’anca. Nella posizione finale, accosciata, le cosce sono appoggiate alle gambe ¢ i muscoli estensori dell’anca completamente stirati e quindi poco contratti come i quadricipiti, molto attivi invece quando la coscia é orizzontale.562 S. Boceardi - A. Lissoni Naturalmente inclinazione anteriore del tronco e flessione delle ginocchia possono combinarsi nei modi pit! vari, secondo lo ‘stile’ motorio individuale. La scelta pitt frequente é una posizione in cui le gambe sono oblique in alto avanti di una decina di gradi rispetto alla verticale e le cosce in alto in dietro per circa 20° rispetto all’orizzontale. In questa posizione il ginocchio é flesso di 80°, Yanca quasi completamente flessa, il rachide dorsolombare flesso, gli arti supe- riori verticali: le dita toccano terra, La linea di gravita relativa passa, al solito, di poco davanti alla tibiotarsica; il quadricipite non & molté contratto, perché la linea di gravita relativa passa non molto dietro il ginocchio; gli estensori mo- noarticolari dell’anca sono molto stirati, e quindi molto efficienti. Infine, ricordiamo che la situazione 2 spesso tale da richiedere che alla flessione anteriore del tronco si associno componenti di rotazione e di flessione laterale. La rotazione, ad esempio, facilita, a parita di flessione, 'appoggio a terra della mano opposta alla direzione della rotazione stessa. Il ginocchio si pud flettere anche nell’inclinazione indietro del tronco. Que- sta flessione, movimento antiorario visto da destra, richiede come compenso un aumento della flessione dorsale della gamba sul piede, movimento in senso orario. Questo atteggiamentoé tipico dei paraplegici con livello dilesione a L4-L5, livello frequente ad esempio nella spina bifida. Privi di estensori dell’anca e di flessori plantari del piede, questi pazienti stanno in piedi lasciando cadere la gamba ‘a fondo corsa’ in massima flessione dorsale, flettendo il ginocchio, con coscia pra- ticamente verticale, anca estesa, rachide lombare esteso. Tl maggior lavoro é affidato al quadricipite, ben conservato in questi casi tanto da poter regolare il grado di flessione del ginocchio e consentire cost il eammino. Un‘altra stazione derivata @ la stazione eretta con tacchi alti. La base dappoggio @ pit o meno la stessa, a seconda della foggia dei tachi; l'equilibrio & un poco meno stabile perché il baricentro @ pid elevato rispetto al terreno (& abbassato rispetto al corpo). In compenso, la linea di gravita pud restare la stessa se gli arti inferiori mantengono la loro modesta inclinazione: unica differenza sara nella posizione della tibiotarsica che non sara in flessione dorsale ma in flessione plantare pitt 0 meno accentuata a seconda dell’altezza del tacco. Questo fatto pud creare qual- che problema. Intanto, come abbiamo detto, in questa posizione la tibiotarsica & meno stabile (loose packed). Inoltre con i tacchi molto alti, ad evitare una eccessiva flessione plantare che stira i muscoli anteriori e rende meno efficiente il tricipite surale, @ possibile che sia accentuata Vinclinazione della gamba, com- pensata o da una leggera flessione del ginocchio o da un aumento della lordosi lombare, causa non ultima della ‘scomodita’ dei tacchi troppo alti. Il compenso perd non deve essere perfetto, perché vari ricercatori hanno osservato un au- mento dell’attivita del tricipite surale, che fa presupporre uno spostamento in avanti della linea di gravita relativa alla tibiotarsica. Descriviamo ora le stazioni derivate dalla stazione eretta nelle quali la base A’appoggio si modificaLA STAZIONE SEDUTA Tronco eretto, in appoggio con i piedi e con la faccia posteriore delle cosce (fig. 58). 11 capo, il tronco, le gambe, gli arti superiori sono verticali, le cosce e i piedi orizzontali: 'altezza dell'appoggio delle cosce é supposta uguale alla lunghezza del segmento gamba-piede. Le articolazioni del rachide, degli arti superiori e la tibiotarsica sono in posizione 0; l'anca e il ginocchio sono flessi di 90’. Fic. 58. — La stazione seduta,574 Boccardi - A. Lissoni La base d’appoggio @ delimitata dalle linee che uniscono le due punte dei i margini laterali dei piedi e delle cosce, le zone posteriori in appoggio, corrispondenti all'ingrosso alle tuberosita ischiatiche ricoperte dalle grosse masse dei muscoli glutei, dal sottocutaneo, dalla cute. Il centro di gravita rispetto al corpo e alla stazione eretta @ spostato in alto avanti, rispetto allo spazio in basso e in dietro. E pertanto vicino alla base d’appoggio, ma la linea di gravita é piuttosto vicina al margine posteriore della base stessa (fig. 59). Circa meta del peso corporeo @ sopportata dall’s % della superficie di appoggio, in corrispon- denza degli ischi. sduta a tronco eretto: la linea di gravita vicina all'asse trasversale delle articolazioni coxofemorali (CBI) In questa posizione teorica, il lavoro muscolare @ molto modesto. Corri- sponde a quello della stazione eretta per quanto riguarda capo, tronco, arti superiori ¢ anca, Il peso degli arti inferiori viene distribuito sugli appoggi della coscia e del piede e non richiede interventi muscolari. Nonostante questo lavoro sia poco impegnativo dal punto di vista quanti- tativo, lo dal punto di vista qualitativo in quanto comporta continue correzioni a tutti i livelli: inoltre, come abbiamo visto, la linea di gravita é spostata netta- mente in dietro. L’atteggiamento pid frequentemente adottato nella stazione seduta senza appoggio al dorso cerca allora di affidare il controllo del tronco alla tensione passiva delle parti molli e a riportare un poco in avanti la linea di gravita (figg. 60 © 61). Per fare questo, il bacino ruota verso l'indietro, riducendo la flessione dell’anca a circa 80°; tutto il rachide si incurva in avanti, facendo scomparire la lordosi lombare. II movimento del bacino non avviene attornoCinesiologia FG. 60. — La stazione seduta rilasciata, Fic, 61. — Videovettogramma della stazione seduta a tro co flesso, La linea di gravita si é spostata verso il centro della base d'appoggio (CBD),516 S. Boceardi - A. Lissoni al’asse trasversale delle coxofemorali, perché in questo caso le tuberosita ischiatiche, sulla quali grava il peso del capo, del tronco e degli arti superiori, dovrebbero scivolare in avanti, ma appunto attorno alle turberosita. Per questa ragione le cosce scivoleranno verso indietro sull’appoggio e il ginocchio si spostera indietro. L’avanzamento della linea di gravita relativa richiede V'intervento di forze posteriori per equilibrare il momento della gravita. Gli estensori dell’anca sono contratti, mentre per il discreto grado di flessione gli estensori del tronco possono essere rilasciati. Diamo un’occhiata a questo meccanismo, che @ di grande im- portanza ed @ valido per tutte le posizioni che possono essere affidate sia ai muscoli che alle resistenze passive. Ed 2 importante soprattutto per la colonna vertebrale, per la quale le resistenze passive hanno una funzione determinante, sottovalutata da quei tecnici e da quelle metodiche che sono alla continua ricerca della ‘postura ideale’. Gi riferiamo a quanto avviene sul piano sagittale a carico di un passaggio intervertebrale (figg. 62 e 63). F, e F, sono le forze muscolari rispettivamente flessorie (addominali) e estensorie (erettori spinali). I bracci relativi sono d, e dz; i rispettivi momenti F, d, in senso antiorario e F, d, in senso orario. C, rappre- senta la coppia che riassume le diverse azioni dei tessuti passivi che si oppongono alla flessione: compressione della parte anteriore del disco, tensione delle for- marioni posteriori (fibre posteriori dell’annulus, legamento longitudinale poste- riore, capsule e legamenti delle articolazioni apofisarie, legamenti intertrasver- sali, intra e sopraspinosi, legamenti gialli, muscoli delle docce paravertebrali), strutture che limitano la rotazione relativa tra i corpi, come la gabbia toracica. Supponiamo di caricare la struttura con una massa P il cui centro B@ collocato al disopra del centro di rotazione relativo 0. Se B é sulla stessa verticale di 0, il suo momento é uguale a zero: sara 'equilibrio delle tensioni elastiche a mantenere la posizione. Se P si sposta in senso antiorario di un angolo y, esercitera una coppia flettente C, che si oppone alla coppia in senso orario C,. Nel diagramma sono riportati i possibili andamenti di C, e C, in funzione dell’angolo y. In assenza di forze muscolari, si nota che esistono due valori di y che danno luogo a equilibrio, ciodaC, = C, Ay = 0lequilibrio @ instabile: per piccole variazioni diy aumenta pid la copia dovuta al peso di quanto non aumenti Ia resistenza, lo squilibrio tende ad aumentare ulteriormente y. I muscoli F, dovranno essere attivati se- condo le modalita consuete a stabilizzare le condizioni di equilibrio. Quando y 2 uguale a J la nuova condizione di equilibrio @ invece stabile: sey aumenta ancora, C,aumenta pid di quanto non aumenti C,, per cui tende a riportare il sistema in 5. ‘A questo angolo, la posizione é mantenuta dalle resistenze passive e per aumentare la flessione sara necessario V'intervento dei muscoli F,, flessori: lo abbiamo visto parlando delle posizioni derivate alla stazione eretta. Per mante- nere le posizioni tra 0 e § sara invece necessario l'intervento di F,. Quanto avviene abitualmente é un continuo alternarsi di posizioni diverse, in parte sostenute dalla contrazione dei muscoli (che si stancano), in parte affidate alle resistenze passive (che dopo un po’ di tempo fanno male). Natural- mente ci sono altri modi di riposarsi, variamente usati alla ricerca di quellaCinesiologia578 S. Boccardi - A. Lissoni Fig, 63, — Tl momento della resistenza e quello della tensione passiva delle parti molli in funzione dell'angolo di inclinazione della vertebra ‘comodita’ che @ in realta il segno di buon funzionamento del snc; scegliere una sedia con schienale, appoggiare gli avambracci sulle cosce. Quando il bacino si sposta in dietro, il ginocchio ritorna in dietro e quindi si riduce di pochissimo anche la flessione del ginocchio. Se nello stesso tempo la (4, — La stazione seduta con hacino ruotato in avantiCinesiologia 579 linea di gravita si sposta in avanti, caricando di pid l'appoggio sui piedi, se non basta V'attrito ad evitare lo scivolare in avanti del piede intervengono i flessori del ginocchio. Il baricentro pud essere portato avanti anche con un’estrema flessione del bacino sulla coscia. In questa posizione il tronco, verticale grazie ad una accen- tuata lordosi lombare, é controllato nel solito modo, mentre I’anca pud fare a meno della contrazione dei suoi estensori, completamente stirati (fig. 64). R questa la posizione in cui riescono a stare seduti senza appoggio i paraplegici con deficit completo degli estensori dell’anca. Fic, 65.— La stazione seduta con tronce inclinato in dietro. Naturalmente é anche possibile stare seduti con una lieve inclinazione in- dietro del tronco, purché la linea di gravita generale non esca dalla base d’ap- poggio (fig. 65). In questo caso flessori dell’anca e flessori del tronco svolgeranno la loro funzione. Se Vinclinazione verso dietro aumenta, le gambe vengono por- tate all’orizzontale e i piedi in flessione plantare per bilanciare l'arretramento del centro di gravita. Problema che non sorge, naturalmente, se la sedia munita di uno schienale al quale appoggiare il dorso.IL PASSAGGIO DALLA STAZIONE SEDUTA ALLA STAZIONE ERETTA La variazione dell’allineamento segmentario consiste nella verticalizzazione delle cosce che comporta I'estensione delle anche e delle ginocchia (figg. 73a, b, ¢). Tl movimento avviene contro gravita; prevalgono interventi muscolari di tipo concentric. Le condizioni di equilibrio peggiorano: il baricentro si sposta in basso e in dietro rispetto al corpo, ma nello spazio si sposta in avanti ed in alto; la base di appoggio si riduce all’area circoscritta dai piedi a terra. L’estensione delle anche e delle ginocchia porta al distacco dal sedile e quindiad una variazione istantanea della base d’appoggio: si pud attuare solo se la linea di gravita del corpo @ stata avanzata fino a raggiungere l'area d’appoggio dei piedi. A questo scopo il tronco viene inclinato in avanti mediante la flessione delle anche, il raddrizzamento ed eventualmente Vinversione della lordosi lombare, Vaccentuazione della cifosi dorsale ad opera della gravita e con il controllo degli estensori in contrazione eccentrica; l'inclinazione del tronco favorisce la flessione delle braccia, eventualmente realizzata attivamente allo séopo di sfruttare V'i- nerzia degli arti superiori trasferendone il momento al tronco. Un arretramento della base d’appoggio ‘futura’ con la flessione attiva delle ginocchia e la dorsi- flessione delle tibiotarsiche pud facilitare il mantenimento dell'equilibrio e ri- durre la necessita di flettere il tronco (fig. 74). Quando la linea di gravita del corpo si trova in corrispondenza dell’appoggio dei piedi viene recuperata la stazione eretta mediante i contemporanei movi- menti di ritorno dalla dorsiflessione delle tibiotarsiche, di estensione delle ginoc- chia e delle anche e di erezione del tronco (fig. 73,¢).. Si realizzano le contrazioni in accorciamento degli estensori del tronco, del grande gluteo, dei vasti, del soleo mentre per i muscoli poliarticolari (ischiocru- rali, retto femorale, gastrocnemio), pur fortemente contratti, non ci sono varia- zioni sostanziali della lunghezza muscolare durante il movimento, con vantaggio dal punto di vista energetico.SSS... 592 S. Boccardi - A. Lissoni fh Fic, 78a, b, e— I passaggio dalla stazione seduta alla stazione eretta.Cinesiologia 593 Fic, 74. — Stick diagram del passaggio dalla stazione seduta a quella eretta, seguito da un paseo in Avanti. I quattro segmenti corrispondono al bacino, alla coscia, alla gamba e a una linea che unisce il malleolo Interale alla testa dei metatarsi. II distacco della coscia dal sedile & preceduto da tna riduzione dell'obliquita del bacino e da uno spostamento in avanti del ginocchio, meccanismi che ‘contribuiscono a portare la linea di gravita nella Futura base d'appoggio (CBI). In caso di deficit degli estensori del ginocchio, Io slancio in avanti degli arti superiori pud facilitare il movimento in avanti del tronco che porta la linea di gravité anteriormente alle ginocchia, che, a loro volta, arretrano per la riduzione della dorsiflessione delle tibiotarsiche. Un altro compenso consiste nell’'appoggio delle mani alle ginocchia: parte del carico viene trasmessa alle gambe attraverso gli arti superiori L'appoggio ai braccioli, infine, oltre a variare la condizione di equilibrio realizzando una base d’appoggio pitt ampia posteriormente nella fase iniziale di sollevamento e di spostamento in avanti del tronco, fa partecipare all'impegno antigravitario anche gli arti superiori proprio nella fase iniziale e pit difficile dell'innalzamento del baricentro.IL PASSAGGIO DALLA STAZIONE ERETTA ALLA STAZIONE SEDUTA Se Valtezza del sedile corrisponde alla lunghezza delle gambe, la variazione di allineamento tra la posizione di partenza e quella di arrivo consiste nell’oriz~ zontalizzazione delle cosce, che comporta la flessione del ginocchio e la flessione dell’'anca. Tmovimento consiste in un abbassarsi e avviene quindi in favore di gravita: prevalgono gli interventi muscolari di tipo eccentrico. Le condizioni dell’equilibrio migliorano: il baricentro, che si sposta in alto e in avanti rispetto al corpo, si sposta invece in dietro ¢ in basso nello spazio; la base di appoggio finale & rappresentata non solo dall’area circoscritta dai piedi, ma da tutta l'area circoscritta sul sedile dall’appoggio delle cosce e dei glutei. Siccome Yallargamento della base d’appoggio avviene bruscamente al momento dell’ap- poggio delle cosce sul sedile, il baricentro, che fino a quel momento si é spostato verso il basso lungo la verticale, si sposta rapidamente indietro. Altrimenti non ci si'metterebbe a sedere’ ma si ‘cadrebbe a sedere’. La flessione delle ginocchia pud quindi realizzarsi senza perdere l'equilibrio all’indietro solo se la linea di gravita viene tenuta entro la base d’appoggio iniziale fino all’appoggio delle cosce. Per questo I'angolo di flessione delle ginocchia (in senso orario visto da sinistra) deve essere via via compensato da movimenti angolari in senso opposto. Una possibile soluzione é rappresentata dallinclinazione in avanti alto delle gambe per flessione dorsale delle tibiotarsiche, un'altra dall’inclinazione in avanti del tronco per associazione della flessione delle anche e della flessione del rachide, specie lombare. Per lo pitt i due meccanismi coesistono, combinati in modo diverso nelle singole esecuzioni e nelle diverse fasi del gesto. Una volta avvenuto 'appoggio sul sedile e conquistata la nuova base d’ap- poggio avvengono gli assestamenti posturali per centrare la localizzazione della linea di gravita su questa base e per ridurre le tensioni e gli interventi attivi da parte degli estensori del rachide e dell’anca: la flessione delle anche si riduce, sia 596 $. Boceardi - A. Lissoni recupera almeno parte della lordosi lombare, si annulla la flessione dorsale dei piedi. Gli spostamenti dei vari segmenti corporei necessari durante l'atto del se- dersi a far si che la linea di gravita resti dapprima localizzata anteriormente, sui piedi, e quindi arretri sul sedile offrono Yopportunita per altre considerazioni Come é noto, in stazione eretta, per la vicinanza della linea di gravita dei vari segmenti sovrapposti agli assi articolari, il momento della gravita risulta estre- mamente contenuto. Con l'orizzontalizzazione progressiva della coscia il mo- mento della gravita aumenta rapidamente sia a livello dell’anca che a livello del ginocchio. Quando le cosce non sono ancora in appoggio il tronco @ inclinato in avanti, con un notevole impegno per gli estensori del tronco e dell’anca; la gamba @ inclinata in avanti, con un notevole impegno degli estensori del ginocchio. Solo quando le cosce sono appoggiate, il controllo dell’effetto flettente sul ginocchio ad opera della gravita @ trasferito al sedile. L'ipostenia del quadricipite comporta illasciarsi cadere sul sedile, soprattutto nella fase finale del movimento quando é richiesto il massimo impegno per gli estensori del ginocchio. L’appoggio delle mani sulle cosce riduce il carico sui muscoli estensori del tronco e delle anche e consente di arretrare il ginocchio rispetto alla Tinea di gravita, annullando cos} la richiesta di attivita del quadricipite. L’appoggio delle mani ai braccioli alleggerisce ulteriormente V'impegno muscolare agli arti infe- riori: il compito viene trasferito ai depressori e rotatori interni della scapola, agli adduttori del braccio, agli estensori del gomito in contrazione eccentrica L’equilibrio viene molto facilitato per l’allargamento della base d’appoggio.