Sei sulla pagina 1di 51

Prurito e Neurodermite

dellanziano
Giovanni Ghigliotti

cos il prurito
una sensazione spiacevole che provoca il
desiderio di grattarsi (Samuel Haffenreffer, 1660)
scarso interesse per la ricerca biomedica
per molto tempo considerato simile al dolore,
dipende dallentit dello stimolo
ma:
il riflesso a dolore e prurito diverso
gli oppiacei attenuano il dolore ma stimolano il prurito

Ha funzione nocicettiva: il prurito acuto, come il


dolore, serve a proteggerci
E il sintomo dominante di molte malattie
cutanee e di alcune malattie sistemiche
ma pu non avere alcuna causa apparente
Pu essere localizzato o diffuso
Oltre alla cute, pu interessare anche la
congiuntiva, la mucosa orale, nasale, il faringe,
la trachea e le mucose dellarea ano-genitale

Prurito cronico

storia di prurito da pi di 6 settimane


prevale nelle donne
prevale nellet avanzata
pu indurre:
disturbi dellumore
disturbi del sonno
ansia
depressione

Prurito cronico
ipersensibilit nervosa centrale
ipersensibilit nervosa periferica
il prurito scatenato da
calore
contatto
pressione
grattamento

Prurito: fisiopatologia
la rimozione dellepidermide annulla il prurito
i nervi del derma e del sottocute non
trasmettono prurito; la loro stimolazione evoca
dolore
i cheratinociti esprimono numerosi
neuromediatori interessati nella genesi del
prurito (sostanza p, neurotrofina 4 con recettori
e per gli oppioidi, recettori vanilloidi, TPRV,
recettori per i cannabinoidi 1 e 2)

prurito pu essere indotto con stimolazione


meccanica (es contatto con lana)
gli antistaminici sono in genere inefficaci nel trattare
il prurito
emozione
memoria
sensibilit

istamina
calore
pressione
istamina
calore
pressione

mediatori del prurito


istamina
sintetizzata dalle
mastcellule
il mediatore del
prurito nellorticaria e
nelle mastocitosi
no ruolo in prurito
cronico o d. atopica

mediatori del prurito


proteasi
triptasi e chimasi
sintetizzate dalle
mastcellule
attivano recettore PAR2
sulle fibre C
inducono rilascio di SP
ruolo significativo in
infiammazione
neurogena
triptasi e PAR2
aumentati 4 volte in DA

mediatori del prurito


sostanza P
sintetizzata dai
neuroni C
causa vasodilatazione
e pomfi
elevata in DA

mediatori del prurito


oppioidi
potenti
neurotrasmettitori
hanno azione
pruritogena centrale e
periferica
agiscono su recettori
il prurito generalizzato
pu derivare da
sbilanciamento tra
recettori e

mediatori del prurito


Neurotrofine (NGF)
Prostanoidi (PGE1 e
PGE2)
Interleuchine (IL2 e
IL6)
Acetilcolina
VIP
Serotonina

4 meccanismi x cause possibili


origine periferica, cutanea: pruritocettiva
origine centrale, nervosa:
neurogena (es: colestasi, morfina)
neuropatica (es: notalgia parestetica)
psicogena (es: delirio di parassitosi)

dermatologiche
sistemiche
neurologiche
psicologiche

Prurito cutaneo
Il prurito nocicettivo origina nella cute per
stimolazione delle terminazioni nervose libere
delle fibre C specifiche ad opera di
sostanze pruritogene generate in corso di
infiammazione cutanea
meccanismi osmotici o meccanici da
alterazioni della barriera cutanea

Psoriasi

Prurito neuropatico
Causato da alterazioni patologie delle vie nervose
afferenti:
nevralgia post-erpetica
notalgia parestetica
prurito brachioradiale
prurito parossistico della sclerosi multipla

Prurito localizzato neuropatico


Notalgia parestetica
Area interscapolare
dermatomeri t2-t6
dovuta
allintrappolamento di
nervi spinali alla loro
emergenza dai muscoli
assiali del dorso

Prurito localizzato neuropatico


Prurito brachioradiale
Interessa tipicamente donne di media et, di cute
chiara, dedite a golf, tennis o vela o in generale
attivit allaria aperta in climi caldi
Prurito localizzato agli arti superiori, considerato
una specie di dolore
Associazione costante con fotoinvecchiamento e
xerosi cutanea
cause:
danno attinico dei nervi cutanei
compressione nervosa cervicale (C5-C6)

Prurito neurogeno
prurito che origina nel SNC senza evidenti
patologie neurologiche
si ritiene associato ad un ad un tono oppioidoergico causato da
accumulo di oppioidi endogeni colestasi*
somministrazione oppioidi esogeni
anche il prurito della dermatite atopica sarebbe in
parte neurogeno (centrale)

Prurito colestatico

esordio alla pianta piedi e palmo mani


poi diffuso
oppioidi endogeni prodotti dal fegato
risponde al naltrexone

Prurito psicogeno
Delirio di parassitosi
il paziente vive nella convinzione di essere
infestato da parassiti
rifiuta lo psichiatra
fornisce come prova croste o frammenti di
tessuto raccolti sul corpo

Prurito psicogeno
prurito anogenitale
 pu essere una manifestazione
di un disordine ossessivocompulsivo
 pu associarsi a sindrome
ansiosa

PRURITO
CRONICO

Cause non
dermatologiche

sistemiche

neurologiche

Cause
dermatologiche

psicologiche

dermatite atopica
psoriasi
xerosi
scabbia
dermatite da contatto

insufficienza renale
cronica
colestasi
linfomi
ipertiroidismo
infezione HIV
policitemia vera

parassitosi
lichen planus

notalgia parestetica

disordini ossessivocompulsivi

nevralgia posterpetica

delirio di parassitosi

M. di Duhring

prurito brachioradiale

tossicodipendenza

pemfigoide bolloso

indipendentemente dalla causa sulla cute


possono evidenziarsi
croste
noduli escoriati
lichenificazione
dermatite aspecifica

Lichenificazione
placche cutanee
ispessite
pigmentazione
marcata
accentuazione del
disegno cutaneo

Prurito senile
il sintomo cutaneo pi comune negli over 65 (12-19%)
Cause:
o Spesso idiopatico (alterazioni vie nervose?
immunosenescenza?)
o secchezza cutanea
o produzione di sudore e sebo
o riparazione della barriera cutanea
o penetrazione di irritanti e allergeni ambientali con eczema
sub-clinico
o degranulazione dei mastociti
o sensibilit allistamina

possibili cause
dermatosi invisibili

Dermatiti eczematose croniche


Scabbia
Terapie farmacologiche (oppioidi o ACE-inibitori)
Orticaria senza pomfi: prurito acquagenico, orticaria da
contatto, dermografismo, orticaria colinergica

Colestasi
Insufficienza renale cronica
Paraneoplastico (specie se migrante)
Depressione, solitudine

Prurito senile: clinica


prurito senza rash
prurito con rash
sindromi prurito/grattamento
dermatite eczematosa

Prurigo
prurito cronico
associato a
papule escoriate
descrive i
cambiamenti
della cute
soggetta a
grattamento

prurigo simplex: prurigo escoriata


prurigo di Hebra: prurigo ad insorgenza precoce
prurigo di Besnier: dermatite atopica
prurigo actinica: eruzione fotosensibile pruriginosa delle
aree esposte, della congiuntiva e delle labbra, frequente
degli ispanici americani, sensibile alla talidomide
prurigo gestationis: Early-onset prurigo of pregnancy,
riaccensione di dermatite atopica durante la gravidanza
prurigo gravidarum: intrahepatic cholestasis of pregnancy
prurigo annularis: sindrome PUPPP, pruritic urticarial
papules and plaques of pregnancy
prurigo pigmentosa: eruzione reticolare di papule
pruriginose del dorso, collo, petto, che risolve con
pigmentazione, descritta quasi esclusivamente nei
giapponesi, sensibile alle tetracicline
prurigo nodularis di Hyde

Prurigo nodulare di Hyde: papule e noduli escoriati estremamente


pruriginosi, pigmentazione e infiammazione cutanea aspecifica da
grattamento cronico

Prurito cronico: presa in carico







attento esame obiettivo cutaneo, ripetuto nel tempo


revisione dei sintomi associati
la diagnosi di prurito psicogeno deve essere di esclusione
anamnesi farmacologica
esami:

Emocromo completo
Creatinina, azotemia
Funzionalit epatica
Funzionalit tiroidea
VES, PCR
HIV
Rx torace
sangue occulto feci

Terapia

causale quando possibile


evitare clima secco, caldo
evitare lavaggi frequenti
evitare contatto con indumenti irritanti
evitare cibi molto caldi, piccanti

Terapia topica
emollienti e detergenti
miglioramento della funzione barriera
riduzione della TEWL

anestetici
capsaicina (0.025%), utile in pruriti localizzati
polidocanolo

rinfrescanti
mentolo (concentrazione max 5%)

corticosteroidi e inibitori della calcineurina


agiscono come antinfiammatori

Terapia sistemica
antistaminici sedativi
idrossizina, difenidramina

farmaci neurattivi
gabapentin, pregabalin

antidepressivi
paroxetina, sertralina, fluoxetina

fototerapia
doxepina (antidepressivo triciclico potente anti-H1/-H2)
corticosteroidi
talidomide
ciclosporina
naltrexone e nalmefene

Dermatite atopica dellanziano


eritrodermia eczematosa
(62.5%)
eczema cronico non
classificato (31.3%)
o alle estremit: prurigo
o alle superfici estensorie:
lichenificazione

Dermatite atopica dellanziano


Efficace in 3 su 4 anziani (71-83 anni)
Dose di 7.5 mg a settimana
Mantenere per alcuni mesi, poi scalare fino a
2.5 mg/settimana

Shaffrali FC, Colver GB, Messenger AG, Gawkrodger DJ.


Experience with low-dose methotrexate for the treatment
of eczema in the elderly.
J Am Acad Dermatol. 2003;48:417419