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Indice

Indice .......................................................................................................... 1
Introduzione .............................................................................................. 5
Metodo ..................................................................................................... 11
I.

Inquadramento e Storia ................................................................ 13


I.1

Premesse storiche ........................................................................................... 13

I.2

Classificazione dei quadri clinici puerperali ................................................... 17

II.

Caratteristiche cliniche della psicosi post-partum...................... 23

II.1

Epidemiologia ................................................................................................ 24

II.2

Psicopatologia ................................................................................................ 32

II.2.1

Le allucinazioni e i deliri ...................................................................... 36

II.2.2

Il pensiero disorganizzato, grossolanamente disorganizzato e

comportamento motorio anomalo. ........................................................................... 42


II.3

Eziologia ........................................................................................................ 45

II.4

Disturbi associati alla PP ................................................................................ 49

II.4.1

Disturbi dansia .................................................................................... 49

II.4.2

Disturbi dellumore ............................................................................... 50

II.4.3

Disturbi bipolari ................................................................................... 51

II.5

Strumenti di valutazione ................................................................................. 54

II.5.1

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) .................................... 54

II.5.2

Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5) ............................... 55

II.5.3

The Mood Disorder Questionnaire (MDQ)............................................ 56

II.5.4

The Bipolar Affective Disorder Dimensional Scale (BADDS) ................ 58

II.5.5

The Clinical Global Impressions Scale .................................................. 59

II.5.6

Young Mania Rating Scale .................................................................... 60

II.5.7

Zung Self-Rating Anxiety Scale ............................................................. 61

Disturbi psicotici: frutto dellinterazione tra geni e ambiente .......................... 62

II.6

II.6.1

Psicosi puerperale: frutto dellinterazione tra geni e ambiente.............. 65

III. Considerazioni diagnostiche della Psicosi Postpartum. ............. 68


III.1

Disturbo bipolare e psicosi nel post partum ................................................ 71

III.1.1

Sintomatologia del BPD e della PP ....................................................... 74

III.1.2

Similitudini e differenze nelleziologia .................................................. 74

III.1.3

Prevalenza ............................................................................................ 75

III.1.4

Valutazione e diagnosi .......................................................................... 76

III.1.5

Letteratura pro e contro la diagnosi differenziale ................................. 76

III.2

La Psicosi puerperale come malattia mentale a se stante ............................ 79

III.3

Studi contraddittori .................................................................................... 82

IV. Possibili cause biomediche della psicosi post-partum ................ 84


IV.1

La teoria del calo degli steroidi sessuali ..................................................... 85

IV.2

Altre alterazioni endocrine in donne con psicosi postpartum ...................... 89

IV.3

Coinvolgimento del sistema immunitario nella PP. .................................... 93

IV.4

Disfunzioni autoimmuni in BPD ................................................................ 94

IV.5

La ricerca sul coinvolgimento del sistema immunitario .............................. 98

V.

Conseguenze, trattamenti e casistica nella PP .......................... 104


V.1

Strategie di prevenzione ............................................................................... 110

V.1.1

Stabilizzatori dellumore ..................................................................... 111

V.1.2

Antipsicotici ........................................................................................ 113

V.1.3

Terapia ormonale ............................................................................... 114

V.2

Trattamenti................................................................................................... 115

V.2.1

ECT .................................................................................................... 115

V.2.2

Stabilizzatori dellumore ..................................................................... 116

V.2.3

Antipsicotici ........................................................................................ 116

V.2.4

Terapia ormonale ............................................................................... 117

V.2.5

Propanololo ........................................................................................ 118

V.2.6

Terapie familiari per la PP ................................................................. 119

V.3

Lesperienza degli uomini nella PP .............................................................. 122

V.4

La Psicosi puerperale raccontata dalle protagoniste ...................................... 125

V.4.1
V.5

Dal punto di vista del personale infermieristico .................................. 129

Implicazioni forensi ..................................................................................... 136

VI. Conclusioni ................................................................................... 139


VII. Bibliografia ................................................................................... 141

LA PSICOSI PUERPERALE: UNA


REVISIONE DELLA LETTERATURA

Introduzione
Che inquietante stranezza quando le madri vacillano.
S. Freud
La nascita di un figlio un periodo intrinseco di significati, sia dal punto di
vista biologico che psicologico e determina, sin dal momento del
concepimento, lo svilupparsi del piccolo universo che andr a costituire il
nuovo nucleo familiare.
In realt, quando nasce un bambino, nasce anche una madre, che necessita
di sostegno e di contenimento affettivo allo stesso modo del piccolo che ha
generato.
La maternit un evento di enorme portata psicoaffettiva nel vissuto di una
donna ed sicuramente il pi radicale cambiamento di ruolo che possa vivere.
Questa esperienza, a volte, pu essere faticosa e pu essere accompagnata da
paure, dubbi, stanchezza che possono portare ad abbassamenti del tono
dellumore.
La salute mentale della gestante , quindi, un elemento di vitale importanza
poich condiziona sia il buon esito della gravidanza, che il successivo
sviluppo psicofisico del nascituro.
Dunque, la fase che segue la nascita di un figlio, , per la donna, un
momento emotivamente molto delicato. Si tratta certamente di unesperienza

importante a seguito della quale la vita di una persona viene modificata


profondamente dal punto di vista emozionale, psichico e dal punto di vista
sociale.
La transizione verso il ruolo di genitore, quindi, pu talvolta diventare una
fase di intenso e faticoso cambiamento che pu portare a una fase di disagio
personale.
Come sottolinea Milgrom (2003), dopo il parto, possibile che la neomamma non raggiunga la serenit agognata e non sono rare le disillusioni
riguardo al rapporto col partner che si reputa responsabile della nuova
situazione familiare e vive una fase di sconvolgimento emotivo che porta a
situazioni di stress spesso dovute anche a motivazioni di natura ormonale.
Le modificazioni di stili di vita sono da sempre motivo di stress e spesso di
depressione e nel caso particolare delle puerpere si aggiunge al naturale stress
dovuto al cambiamento uno sconvolgimento tale da compromettere la
valutazione i nuovi compiti, tra cui, il pi importante, imparare a capire e
decifrare le modalit di comunicazione del figlioletto, per giungere a
sintonizzarsi sulle sue necessit. Questa fase pu comportare un periodo di
profonda trasformazione che richiede alla donna lattuazione di una revisione
della propria identit.
Diversi sono i fattori che possono offuscare nella neo-madre la gioia
dellarrivo di un piccolo; tra questi, come si vedr, la letteratura riporta: un
parto particolarmente complicato; le difficolt di allattamento; le richieste

continue del neonato; le notti insonni e la conseguente stanchezza; il sentirsi


poco supportata; il trovarsi in casa da sola tutto il giorno a badare al figlio; i
cambiamenti di ruolo rispetto ai precedenti impegni lavorativi. La
riorganizzazione della routine quotidiana e della gestione della casa e gli
eventuali problemi economici e non ultimo la vita precedente se fatta di
fallimenti nei rapporti amorosi pregressi quali il fallimento di un matrimonio
o la perdita di ruolo in un rapporto finito male.
I fattori riportati, in una donna con vulnerabilit psicologica come fattore
predisponente (Leigh B. 2008) possono comportare una riduzione del
benessere psicologico e aumentare il rischio di sviluppare il disturbo mentale
noto come depressione post-partum e nei casi pi gravi questa depressione
pu, nel caso non fosse trattata, portare a veri episodi di psicosi che sebbene
si evidenzino nei primi stadi dopo la nascita, possono perdurare lungo tutto
lo sviluppo fisico-psicologico del bambino e possono sfociare in situazioni
permanenti di insoddisfazione cui potrebbe fare seguito lomicidio, il suicidio
o entrambe le cose.
La sintomatologia dei disturbi psichici post-partum pu instaurarsi in modo
subdolo; la donna pu, infatti, confondere i sintomi fisici, quali la stanchezza
o i disturbi del sonno e dellappetito, con lassestamento fisiologico che
avviene dopo il parto. Il malessere psichico puerperale porta con s una
riduzione della capacit della madre di espletare una buona genitorialit e di
entrare in relazione con il figlio con sensibilit e responsivit.

Nonostante la gravidanza venga visualizzata nell'immaginario collettivo


come un periodo fortemente protettivo per quanto riguarda il benessere
psicofisico della futura madre spesso fattori psicosociali, genetici, ormonali,
familiari, comportano che il periodo post partum, a causa anche del calo
ormonale improvviso e della mutata situazione familiare, possa diventare un
periodo di forte stress psichico.
Lo UK Confidential Enquiry into Maternal Deaths (CEMD) indica che i
disturbipsichiatrici sono responsabili del 12% delle morti materne, e il
suicidio causa dimorte secondaria solo ad aventi cardiovascolari (Lindahl
V, Pearson JL, Colpe L.2005). Una recente review promossa dall'Agency for
Healthcare Research and Quality, ha fornito dati epidemiologici precisi
stimando un tasso di prevalenza di depressione minore e maggiore tra l'8,5%
e l'11,0% durante la gravidanza, e tra il6,5% e il 12,9% nel post partum
(Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-Brody S. 2005)1,anche se si sospetta che
questi dati siano variabilmente soggetti ad una sottostima dovuta sia ad una
non corretta diagnosi clinica da parte del personale sanitario, sia ad una
reticenza delle pazienti nell'esporre una sintomatologia che provoca
vergogna. (Beck CT, Gable R. 2002, Milgrom J, Martin P, Negri L. 1999).
Numerosi dati di recente acquisizione supportano la tesi che un intervento
discreening precoce, volto all'identificazione dei soggetti a rischio di

1Contando che ancora nel 2005 la psicosi puerperale veniva inquadrata nello spettro della

depressione maggiore questo comporta anche un interessamento del disturbo in esame.

sviluppare unepisodio depressivo maggiore e di psicosi, possa apportare un


consistente beneficionell'incidenza di tale disturbo (Murray et al, 1993).
Estremamente grave, ma molto rara, la condizione depressiva denominata
psicosi post partum o psicosi puerperale. Lincidenza oscilla tra lo 0,1 e lo 0,2
%; lesordio tipico molto precoce e in ogni caso sempre entro le prime
quattro settimane dopo il parto. I sintomi comprendono: 1) una intensa
angoscia relativa allincapacit di accudire il proprio bambino; 2) gravi
oscillazioni del tono dellumore; 3 ) stato confusionale; 4) insonnia e rifiuto
del cibo; 5) eloquio e comportamento disorganizzato e/o eccentrico; 6)
paranoia, vissuti persecutori; 7) deliri specifici, ossia idee o insieme di idee
che non hanno nessuna corrispondenza con i dati della realt; un esempio il
delirio di possessione demoniaca del neonato; 8) allucinazioni, ossia
percezioni di cose o eventi inesistenti ma ritenuti reali; tipicamente
coinvolgono i sensi della vista e delludito, un esempio pu essere la voce che
ordina di uccidere il bambino. La neo mamma perde il contatto della realt e
molto facilmente si vengono a creare le condizioni per linfanticidio e/o il
suicidio. A livello psicologico le convinzioni sulla propria incapacit si
traducono nel sentimento di essere il male e spesso tale idea viene
proiettata, spostata sul bambino che diviene il demone da eliminare. Le
cause note della psicosi post partum sono le stesse indicate per la depressione
post partum, ma molto pi presente ed incisiva la familiarit con la
schizofrenia e la psicosi maniaco-depressiva. Un aspetto problematico di
questo disturbo che la donna non riesce a riconoscere di avere una patologia

grave, lo scarso contatto con la realt lo rende praticamente impossibile, e


spesso non accetta il trattamento. Ancora di pi che nelle altre forme di
condizione depressiva post partum importante la sensibilit, il sostegno e
lintervento di coloro che si occupano della neo mamma.
La ricerca in psicologia, negli ultimi decenni, ha posto maggiore attenzione
al periodo puerperale evidenziando questo come il periodo a maggiore
incidenza di disturbi psichici per la donna. Fondamentale , quindi,
conoscere, saper analizzare e differenziare tutte le varie fenomeniche dei
diversi quadri psicopatologici del post partum per approntare cure adatte e
affrontare nel giusto modo la malattia che si presenta onde evitare il notevole
numero di casi di infanticidio e suicidio che fa comparsa nelle pagine della
cronaca quotidiana attualmente.
Per determinare meglio quali siano le caratteristiche e gli studi riguardo ad
uno dei pi gravi problemi nel puerperio quali la psicosi, si deciso di
approntare una review.
Per attuare il disegno di questa tesi si sono utilizzati vari motori di ricerca
specializzati ed accademici che funzionano da archivio dei casi. Il motore di
ricerca maggiormente utilizzato stato PubMed utilizzando il database
PMC,Google Scholar e si sono presi in esame anche articoli di riviste
specialistiche nelle pagine dirette. Per la ricerca si sono utilizzate parole
chiavi diverse per ogni capitolo a seconda delle richieste specifiche e ognuna
delle parole chiavi stata indicata allinizio di ogni capitolo.

10

Metodo
Le keywords Risk Factor Postpartum Psychosis; "Epidemiology
Postpartum Psychosis; Bipolar Postpartum Psychosis; Diagnostic
Postpartum Psychosis; Treatment Postpartum Psychosis, Genetic
Postpartum Psychosis; Thyroid Postpartum Psychosis e Autoimmune
Postpartum Psychosis sono state inserite nei motori di ricerca Google
Scholar; Pubmed e ResearchGate.
Alla voce Ricerca Avanzata sono stati selezionati i seguenti criteri di
ricerca, in modo da operare una prima selezione degli articoli dato labnorme
numero che si aggirava nellordine della migliaia:

Articoli pubblicati dal 2000 al 2015;

Articoli che contenevano la suddetta parola chiave solo nel titolo.

Gli articoli sono stati poi selezionati sulla base del criterio della pertinenza
e della completezza degli argomenti che verranno via via trattati.

11

I risultati trovati sono stati riportati nella seguente tabella:

Parola chiave
utilizzata

Motori di
ricerca

Risk factor
Postpartum psychosis

Google
Scholar
PubMed

Articoli Articoli
trovati scelti
2

22

ResearchGate
Google
Scholar
Epidemiology
PubMed
Postpartum psychosis
ResearchGate
Google
Scholar
Bipolar Disorder and
PubMed
Postpartum psychosis

2240

107

ResearchGate
Google
Scholar
Diagnostic
PubMed
Pospartum psychosis
ResearchGate
Google
Scholar
Treatment of
PubMed
Postpartum psychosis

69

12

38

18

46

11

43

13

ResearchGate
Google
Scholar
PubMed

72

12

ResearchGate
Google
Scholar
Autoimmune
PubMed
Postpartum psychosis
ResearchGate
Google
Scholar
Genetics Postpartum
PubMed
psychosis

18000

20

Thyroid Postpartum
psychosis

ResearchGate

12

I. Inquadramento e Storia
La letteratura in rete piena di riferimenti storici dei disturbi mentali. La
stesura di questo capitolo nata da unaccurata lettura di documenti rinvenuti
in forma cartacea.
I.1

Premesse storiche

La pi antica documentazione sui disturbi mentali ad insorgenza nel postpartum risale ad Ippocrate (460-377 a.C.), il quale descrisse la febbre
puerperale, che si manifestava con agitazione, delirium e attacchi di
mania, quale conseguenza dellintossicazione cerebrale indotta dal liquido
lochiale dopo il parto (Thurtle, 1995). Nell'XI secolo, Trotula da Salerno, nel
Passionibus mulierum curandarum, successivamente conosciuto come
Trotula Major, descriveva la depressione puerperale come conseguenza di
una gravidanza complicata: se il ventre risulta troppo umido, il cervello
si riempie dacqua fin sopra gli occhi, e di conseguenza questa uscir da essi.
(Boggi Cavallo, 1994). Il dibattito sulle caratteristiche cliniche e leziologia
dei disturbi mentali nel post partum inizi nella meta del XIX secolo.
Nel 1845 lo psichiatra Esquirol ne descrisse quattro forme (demenza, mania,
melanconia, monomania), evidenziando il collegamento temporale con il
parto come peculiarit di alcune forme depressive. nel 1858 che Marc
identifica le psicosi puerperali, pubblicando il suo Trait de la folie des
femmes enceintes. Des nouvelles accouches et des nourrices dallo studio
comparato su 44 donne e suggerisce che le malattie mentali nel post-partum

13

possono essere classificate in due gruppi essenziali: quelle ad episodio


precoce, caratterizzate soprattutto da sintomi cognitivi quali la confusione o
il delirio; quelle ad esordio tardivo, caratterizzate prevalentemente da sintomi
fisici. Successivamente a questa data, le donne colpite da tale disturbo furono
definite maniaco-depresse, affette da demenza precoce o da confusione
tossica ma comunque non venne considerata la depressione puerperale come
unentit clinica distinta da altri disturbi mentali che si manifestano in altre
occasioni della vita. La classificazione praticamente seguiva i criteri
diagnostici proposti da Kraepelin (1856-1926) e quindi le alterazioni
dellumore legate alla gravidanza furono incluse nelle categorie della
dementia praecox, della malattia maniaco-depressiva, degli stati neurotici e
delle confusioni tossiche e quindi lAmerican Psychiatric Association (APA)
nel 1952 rimosse il termine post-partum dalla prima edizione del Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) e costru uno schema
diagnostico fondato esclusivamente sui sintomi della malattia ( Hamilton,
1989). Le patologie mentali del post partum furono da allora in poi
denominate disturbi schizofrenico, affettivo e tossico (Purely & Frank, 1993).
Attualmente la nosologia del DSM-IV si limita ad includere il termine
depressione nel post partum nella categoria specifica disturbi dellumore
con esordio nel post partum. Secondo i Research Diagnostic Criteria (Spitzer
et al.,1978) invece, si distinguono tre principali forme depressive nel
puerperio: il maternity blues, la depressione minore (lieve, nevrotica o
atipica), e la depressione maggiore. Accanto a queste va considerata la psicosi

14

puerperale, che si pone in continuit clinica con gli altri disturbi affettivi
menzionati,

in

una

dimensione

di

gravit

sempre

maggiore

di

compromissione delle percezioni e del pensiero (Gitlin & Pasnau, 1989).


Dando uno sguardo alla letteratura psicoanalitica ci si imbatte in una analisi
condotta da Sigmund Freud (Blum 2007, Vol. 24, No. 1,).
Una giovane donna diede al mondo il suo primo figlio e fu affetta subito
dopo da perdita di appetito, vomito, insonnia e ansia; era incapace di dare
adeguata assistenza al bambino. Dopo settimane di patimenti, per prevenire
ulteriori rischi al bambino e alla madre, il bambino fu dato in affidamento ad
una allevatrice (questo avveniva nei prime del 1890 e ancora non vi era una
adeguata conoscenza per la cura e il nutrimento fuori dallallattamento). Tre
anni pi tardi, con la nascita del secondo figlio, si ripresentarono gli stessi
sintomi. Al quarto giorno di sofferenza post-partum fu chiamato il Dr.
Sigmund Freud per visitarla.
Freud visit la neo madre la sera, la ipnotizz e le forn la tipica
suggestione post ipnotica.
I sintomi della donna sparirono improvvisamente, riprese a mangiare e
cominci a nutrire e a prendersi cura adeguatamente del suo bambino. Per
met del giorno seguente la visita di Freud la donna seppe esercitare
adeguatamente il ruolo di madre irreprensibile ma alla visita successiva la
sera dopo di nuovo fu trovato che la donna soffriva degli stessi sintomi ed
aveva le stesse difficolt. In questa occasione, Freud le somministr una

15

formula di suggestione ipnotica pi suggestiva e intuitiva: disse alla paziente


che avrebbe dovuto inveire contro la propria famiglia perch le preparassero
da mangiare altrimenti non avrebbe potuto prendersi cura del bambino!
Al ritorno la sera successiva, Freud trov che tutto era andato per il meglio
e i sintomi erano completamente scomparsi sebbene il marito avesse trovato
che il comportamento della consorte era completamente cambiato dalla
routine classica dopo la partenza di Freud.
In contrasto a molte recenti pubblicazioni che si basano sui sintomi e
cercano di eliminare o curare quelli, senza tener conto della situazione
mentale della madre, lintervento di Freud fu atto a tener conto del pensiero
intimo della puerpera e delle sue situazioni conflittuali interne e fu cos che
lo stesso decise di intervenire sulle cause, eliminando le altre incombenze
intime che la neo mamma aveva nella sua mente, per dare spazio alle nuove
esigenze che erano nate col bambino. Intimamente, la madre era riluttante a
chiedere aiuto in una situazione nuova, questo le portava scompensi di natura
psicologica che la rendevano incapace di assolvere al nuovo compito aggiunto
agli altri che aveva assunto spontaneamente. Questo le creava disagio che si
rifletteva dal punto di vista emotivo e fisico. Da ci possiamo comprendere
come la nascita delle problematiche nel periodo puerperale ha cause che
vengono da situazioni pregresse mai prese in esame. Situazioni di stress lungo
tutto il periodo di gestazione, situazioni di problematiche dal punto di vista
economico, poca partecipazione del partner, disagio da paura di
compromissioni prima durante o dopo il parto, timore di insorgere di malattie

16

o di problematiche relative al parto che possono affliggere il bambino,


situazioni di vita passata come divorzi, abbandoni, episodi di violenza,
situazioni depressive derivanti da altri fattori, possono incidere enormemente
sullo stato psichico della neo madre e arrivare a farla soffrire di depressione
continua, se non trattata, lungo tutto larco della crescita del bambino che,
fortunatamente molto raramente, pu sfociare in una vera psicosi. La
depressione post partum e leventuale psicosi quindi va individuata perch
non si abbiano ripercussioni pi gravi in seguito e va distinta dal normale calo
di umore derivante dallimprovviso calo ormonale nel post partum. Non sono
rari casi di depressione non trattata che hanno portato a psicosi trascurate che
hanno guidato le madri al suicidio o allomicidio del bambino, anche in et
pi avanzata, perch viene pensato come la causa scatenante del disagio.
I.2

Classificazione dei quadri clinici puerperali

La nascita di un figlio un evento complesso che comporta repentine


modificazioni biologiche, sociali e psicologiche e corrisponde ad una crisi
individuale che richiede notevoli capacit di adattamento psicologico e di
riorganizzazione delle relazioni interpersonali e di coppia. Non sorprende,
pertanto, che una tale situazione di cambiamento possa determinare numerose
manifestazioni psicopatologiche. sempre pi frequente luso di un solo
termine per descrivere diverse patologie mentali legate al periodo puerperale
tutte integrate insieme dalla comunit internazionale dei medici e dei
paramedici. Nella realt una distinzione dobbligo visto anche il diverso
approccio alla malattia nei diversi casi e il diverso tipo di intervento per la

17

prevenzione e la cura. La classificazione dei disturbi va quindi dal Maternity


Blues, che pu essere considerato lepisodio di norma nel puerperio, alla
Depressione post-partum che pu sfociare nei casi pi gravi alla materia di
questo lavoro che la Psicosi puerperale.
Con il termine disturbi psichici nel puerperio facciamo, dunque,
riferimento a quelle sindromi cliniche che si manifestano dopo la nascita di
un figlio, quali: stati confusionali ad insorgenza precoce, disturbi dansia,
depressione postpartum, psicosi puerperali.
Stati confusionali: Sin dall800 sono stati descritti degli episodi
confusionali insorti acutamente durante il parto, caratterizzati da transitorie
alterazioni cognitive con deficit di memoria e di attenzione e stato di
agitazione psicomotoria la cui patogenesi generalmente da imputare ad un
parto particolarmente difficile e doloroso.
Disturbi dansia: Alcune madri soffrono, nei primi giorni dopo il parto, di
un disturbo che viene definito panico postpartum, ovvero una
sintomatologia ansiosa acuta con attacchi di panico ricorrenti dalla durata
complessiva di qualche settimana. Le abituali funzioni materne quali ad
esempio rispondere al pianto del bambino, allattarlo e accudirlo, vengono
vissute con grande fatica.
Un aspetto particolare di questa forma riguarda la paura della morte
improvvisa del neonato. Queste madri controllano ossessivamente il sonno, il
respiro, il colorito del loro bambino vivendo una situazione di intensa ansia.

18

Possono esser presenti anche disturbi ossessivi, sotto forma di impulsi a


danneggiare o uccidere il bambino, gettarlo dalla finestra, maltrattarlo.
Depressione post partum: La depressione postpartum una condizione
clinica comune, spesso trascurata. Studi recenti hanno dimostrato come essa
possa avere ripercussioni negative non solo sulle stesse donne, ma su tutto il
rinnovato contesto famigliare ed in particolare nella genesi del rapporto
materno-filiale, i cui esiti sembrano avere ripercussioni a lungo termine.
La depressione post partum o postnatale , dunque, una delle diverse
configurazioni che assume la sofferenza psicologica della donna nel
puerperio. Essa costituita da tre forme cliniche distinguibili secondo i criteri
diagnostici RDC di Spitzer at al. (1978): il maternity blues, la depressione
minore (nevrotica, lieve, atipica) e la depressione maggiore e la psicosi
postpartum.
Tali quadri sintomatologici si distinguono per intensit, durata e gravit.
Tutti indicano per la potenziale vulnerabilit della donna in un periodo di
profonda ricostruzione e riorganizzazione psichica attorno ad un nuovo nato
che dipende interamente da lei.
Depressione maggiore e depressione minore: Il disturbo insorge pi
frequentemente nelle prime sei settimane successive al parto, con una
sintomatologia del tutto sovrapponibile a quella della depressione al di fuori
del puerperio: flessione del tono dellumore, a tratti irritabilit, rimuginazioni,
angoscia,

abbattimento,

anedonia,

sentimenti

19

di

colpa,

riduzione

dellappetito,

alterazioni

del

sonno,

riduzione

della

capacita

di

concentrazione, della memoria e dellattenzione e, nelle forme pi gravi, idee


ricorrenti di morte.
Una peculiarit clinica rispetto alla depressione non post partum pu essere
rappresentata dalla polarizzazione ideativa su problematiche inerenti il figlio,
con preoccupazioni eccessive riguardo alla salute del neonato, alla capacit
di nutrirlo e accudirlo, o con la sensazione di non provare sentimenti di amore
nei confronti del bambino (OHara et al., 1991). Sebbene il DSM-IV-TR
indichi come l'esordio debba avvenire entro le quattro settimane seguenti il
parto, la maggior parte dei casi clinici includono nella depressione post
partum tutti gli episodi depressivi ad insorgenza entro un anno dalla nascita
del bambino. Una recente revisione della letteratura promossa dalla Agency
for Healthcare Research and Quality ha rilevato tassi di prevalenza di
depressione nel primo anno post partum tra il 6.5% ed il 12.9% (Gaynes et
al., 2005). Tuttavia solo la meta delle donne affette dal disturbo ricerca aiuto
(Beck e Gable, 2000). La depressione puerperale pu andare incontro a
remissione spontanea nellarco di circa due mesi (Kumar & Robson, 1984),
ma se non trattata, in un quarto dei casi tende a persistere fino ad un anno
dopo il parto (Brockington, 1996) e pu rappresentare un fattore di rischio per
lo sviluppo di ricorrenza e cronicit del disturbo depressivo (Kumar &
Robson, 1984; Nott, 1987; Warner et al., 1996; Wisner et al., 2002).
La depressione nel post partum causa inoltre di uno sviluppo inadeguato
della relazione madre-figlio (Stanley et al., 2004). Questa insoddisfacente

20

interazione precoce (Beck, 1995) genera ripercussioni sullo sviluppo


cognitivo (Sharp et al.1995; Murray at al., 1996) e comportamentale (Beck,
1999; Essex et al., 2001; Hay et al., 2003) del bambino. La depressione nella
madre tra l'altro sembra raddoppiare il rischio del figlio di soffrire dello stesso
disturbo (Cornish et al. 2005).
Psicosi post partum: Sebbene questo quadro clinico non sia riconosciuto
nella classificazione del DSM IV, con questo termine si fa riferimento ad una
serie di manifestazioni psicotiche su base funzionale con evidente legame
causale con la gravidanza e con il parto e nel DSM-V assume una sua
connotazione precisa.
Le manifestazioni cliniche, sono dovute alla sovrapposizione di elementi
psicotici su un quadro affettivo di fondo: deliri congrui e incongrui,
allucinazioni, alterazioni del contenuto e della forma del pensiero, forte
agitazione psicomotoria, disorientamento e variazioni repentine dellumore
(Winser et al., 2003).
La Psicosi post partum una vera e propria emergenza psichiatrica, con
necessita di ricovero ospedaliero, date le possibili tragiche conseguenze: il
5% delle donne commette suicidio ed il 4% infanticidio. Nell80% dei casi si
manifesta nelle prime due settimane che seguono il parto ed ha unincidenza
pari a circa 1-2 su 1000 nascite. Questo tipo di disturbo avviene
principalmente in donne con disturbo bipolare che hanno particolare
vulnerabilit nello specifico con la nascita. Queste donne presentano un

21

rischio particolarmente alto di sviluppare una psicosi in associazione alla


nascita nel 25-50% dei casi. Considerando che il suicidio la causa principale
di morte materna chiaro che il disturbo va bene identificato e queste donne
vanno trattate nel miglior modo possibile nellapprossimarsi della nascita dei
loro bambini. Il comportamento di donne affette da psicosi pu cambiare
radicalmente da ora in ora e pu rapidamente arrivare alla vera e propria
emergenza psichiatrica ed per questo che di vitale importanza saper
identificare il problema prima che si manifesti e prendere le dovute
precauzioni gi a partire dallassistenza durante il periodo di gestazione e
durante il parto stesso. (Smith Sue 2009, vol. 15).

22

II. Caratteristiche cliniche della psicosi post-partum


Le Keywords Risk Factor Postpartum Psychosis e Epidemiology
Postpartum Psychosis sono state inserite nei motori di ricerca Google
Scholar; PubMed e ResearchGate.
Alla voce Ricerca Avanzata sono stati selezionati i seguenti criteri di
ricerca in modo tale da operare una prima selezione degli articoli dato
labnorme numero che si aggiornava nellordine delle migliaia:

Articoli pubblicati dal 2000 al 2015;

Articoli che contengono la suddetta parola chiave solo nel titolo.

Inserendo la parola chiave Risk Factor nel database:


-

Google Scholar sono stati trovati 2 articoli dei quali ne stato scelto 1.

PubMed sono stati trovati 22 articoli dei quali ne sono stati scelti 8.

ResearchGate sono stati trovati 2240 articoli di cui ne sono stati scelti
8.

Inserendo la parola chiave Epidemiology Postpartum Psychosis nel


database:
-

Google Scholar sono stati trovati 2 articoli, considerati entrambi.

PubMed sono stati trovati 107 articoli dei quali ne sono stati scelti 9.

ResearchGate sono stati trovati 5 articoli dei quali ne stato scelto


1.

23

Tutti gli articoli selezionati sono stati scelti in base al criterio della
pertinenza e della completezza dellargomento trattato.
Visto che per lo pi tutti, facendo riferimento quasi alle stesse fonti, parlano
di caratteristiche della psicosi allo stesso modo, si sintetizzato il contenuto
dei documenti trovati facendo di volta in volta riferimento alle opere citate o
direttamente ai documenti che possono trovarsi segnati o come riferimento
nella bibliografia o come nota a pi pagina.
La difficolt insita nel periodo postnatale porta molte donne ad essere
vulnerabili allesordio di episodi psicotici e spesso pu portare a tragiche
conseguenze. Studi epidemiologici mostrano che le donne nel periodo
puerperale sono pi vulnerabili a insorgenze di natura psichiatrica( Kendell
et al., 1987; Munk-Olsen, Laursen, Pedersen, Mors, & Mortensen, 2006)2
visto che, dato il calo ormonale conseguente al parto, si possono pi
facilmente avere disturbi nella sfera dellumore.
II.1 Epidemiologia
Estremamente grave, ma molto rara, la condizione depressiva denominata
psicosi post partum o psicosi puerperale. Lincidenza oscilla tra lo 0,1 e lo 0,2
%; lesordio tipico molto precoce e in ogni caso sempre entro le prime
quattro settimane dopo il parto. La psicosi puerperale una dei pi rari

2Op. cit. in Shelley Doucet, Cindy-Lee Dennis, Nicole Letourneau, and Emma Robertson

Blackmore Differentiation and Clinical Implications of Postpartum Depression and


Postpartum Psychosis. JOGNN, 38, 269-279; 2009

24

disordini psichiatrici, ancora quasi considerata come una emergenza


psichiatrica a causa della rapida evoluzione e per i sintomi drammatici che
potrebbero affliggere la madre la quale potrebbe arrivare allinfanticidio o al
suicidio (Sit, Rothschild, & Wisner, 2006, 15(4))3.
Studi hanno mostrato come la psicosi puerperale si manifesti nel 20-30%
dei casi in donne affette da disturbo bipolare e in particolare in quelle che
hanno storie familiari di psicosi puerperali in congiunti di primo grado,
mostrando un evidenza quasi doppia rispetto ai casi con mancanza di storia
familiare (74%).4
Studi statistici hanno mostrato una certa associazione di alcune variabili
psichiatriche, sociali ed ostetriche alla comparsa della sindrome. La recidiva
per una donna che ha sofferto di episodi di psicosi postpartum superiore al
50%. Si riscontrato che alla psicosi postpartum pu seguire una acuta forma
depressiva e, nel 26% dei casi di quelle donne che hanno ricevuto cure
farmacologiche, questa resta sintomatica per circa un anno dopo levento5.
Studi hanno suggerito che la psicosi postpartum pu essere una variante del
disturbo bipolare e che cambiamenti ormonali e altri cambiamenti fisiologici
nel periodo perinatale, possono giocare un importante ruolo nel suo sviluppo.

3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109493/pdf/nihms294422.pdf
4DSM-5 Postpartum Psychosis: Updates and Clinical Issues
5 Blackmore ER, Rubinow DR, OConnor TG, et al. Reproductive outcomes and risk of

subsequentillness in women diagnosed with postpartum psychosis. Bipolar Disord. 2013


May 7; [Epub ahead ofprint].

25

La stretta correlazione tra disturbo bipolare e psicosi postpartum suggerisce


che ci siano correlazioni di natura familiare 6.
La principale questione riguardante i possibili fattori di rischio per lo
sviluppo di psicosi puerperale legata al calo ormonale improvviso che si ha
nel parto e quindi allincidenza che questo pu avere come fattore di stress.
(Upadhyaya SK, 2014, 6(6)). Gli stress psicosociali come il primo parto,
complicazioni durante la gravidanza, complicazioni ostetriche, parto cesareo,
sesso del nascituro, mancanza di supporto sociale, eventi di vita stressanti,
perdita del sonno, condizione non coniugale, et materna avanzata,
conflittualit coniugale7, possono anchessi fungere da fattori di rischio.
Daltra parte non ci sono delle spiegazioni biologiche per cui il fattore di
rischio per la psicosi circa due volte maggiore nel primo parto rispetto a
quello dei parti successivi, ma si pu spiegare dal punto di vista emozionale
dato che di sicuro c maggiore impatto nel primo parto piuttosto che nei parti
successivi; non ci sono ad oggi evidenze specifiche di differenze tra donne
con psicosi puerperali rispetto a donne sane per quanto riguarda questioni
sociodemografiche come lo stato maritale o let della madre o di altra natura
quale le complicazioni ostetriche o gli stress ambientali ma il fatto che non ci

6 Chaudron LH, Pies RW. The relationship between postpartum psychosis and bipolar

disorder: areview. J Clin Psychiatry. 2003;64:1284-1292.


7Op. cit. in (Upadhyaya SK, 2014, 6(6))

26

siano forti evidenze sperimentali pu dipendere dal basso rate di ricerca in


merito.8
In merito a storie di psicosi pregresse McNeil9 ha effettuato uno studio
prospettivo investigativo sulla susseguente psicosi puerperale in 88 donne
incinte con una storia non organica di psicosi passata paragonandole a 104
donne con nessuna storia precedente. McNeil trov che nel 28% del gruppo
di donne ad alto rischio veniva osservato un successivo episodio psicotico nei
6 mesi successivi al parto mentre non cera alcun episodio specifico di psicosi
nel gruppo di controllo. McNeil trov che questa evidenza era specialmente
presente in pazienti che avevano avuto una diagnosi per psicosi cicloide o di
malattia affettiva. Si dovrebbe comunque considerare il tipo di disturbo
psicotico di partenza per determinare strettamente se la ricorrenza
significativa per capire se lepisodio di partenza era ad esordio o era evidenza
di un disturbo bipolare regresso.10 In studi analoghi Robertson, Garfield, Kent
et al.11 trovarono che il 57% delle donne che avevano sperimentato precedenti
episodi psicotici, avevano poi avuto un nuovo episodio susseguente al parto.
Questo quindi suggerisce che una storia di disturbo psicotico pregresso il
fattore di rischio principale per la psicosi puerperale.

8 Op. cit. in (Pfuhlmann, Stoeber, & Beckmann, 2002)


9 [5] Op. cit. in (Pfuhlmann, Stoeber, & Beckmann, 2002)
10 [8,30] Op.cit. in (Pfuhlmann, Stoeber, & Beckmann, 2002)
11 Op. cit. in (Shelley Doucet, 2009, 38)

27

La ricerca ha mostrato che anche la comorbidit familiare uno dei fattori


di rischio importante per la psicosi puerperale. In questo campo, Platz e
Kendell12 hanno trovato rischio di comorbidit familiare significativamente
basso in relazione alle malattie psichiatriche nei parenti di donne con psicosi
puerperali, paragonate a quelle di controllo con parenti con psicosi non
puerperali. Applicando uno studio pi approfondito Schpf e Rust13
trovarono un analogo livello non significativo di comorbidit per la psicosi
funzionale in parenti di classici pazienti con psicosi puerperali paragonati ai
parenti di donne psicologicamente malate senza esordio puerperale. In
contrasto Dean e al.14, che avevano anche intervistato i parenti, trovarono una
comorbidit familiare maggiore nei pazienti con episodi psicotici puerperali
rispetto a quelli che avevano disturbi affettivi bipolari non puerperali. Di
conseguenza il fattore familiare pu giocare un ruolo nella suscettibilit al
trigger per psicosi puerperale. Parallelamente Coyle, Jones, Robertson,
Craddock15 trovarono che la componente genetica familiare comporta un
rischio di circa il 74% nelle donne che hanno disturbi bipolari con parenti di
primo grado con storia di PP. Nonostante questa evidenza di ereditariet nella
PP ancora non stato individuato il gene responsabile dellaumento di rischio
per la PP.

12 [12] Op. citi in (Pfuhlmann, Stoeber, & Beckmann, 2002)


13 [7] Op. cit. in (Pfuhlmann, Stoeber, & Beckmann, 2002)
14 [13] Op. cit. in (Pfuhlmann, Stoeber, & Beckmann, 2002)
15 Op. cit. in (Shelley Doucet, 2009, 38) e (Sit, Rothschild, & Wisner, 2006, 15(4))

28

Tra i fattori di rischio poco considerati dalla letteratura ma fondamento di


una delle pi recenti ricerche sulla psicosi puerperale va considerata una
storia di abusi infantili subiti dalla madre.
La cronaca degli ultimi tempi tempestata di storie di disturbi mentali che
portano a situazioni tragiche di omicidi che coinvolgono bambini e in taluni
casi neonati. Laver letto spesso che storie del genere erano il frutto di abusi
subiti dai genitori in et infantile/adolescenziale stato il punto di partenza
dal quale si partiti per cercare qualche attinenza anche con le psicosi
puerperali. Inserendo in Google Scholar la keyword childhood abuse in
postpartum psychosis, lo stesso ha fornito un articolo (il solo disponibile
gratuitamente ma che fa riferimento ad altre ricerche) dal titolo Childhood
Abuse and Postpartum Psychosis: Is There a Link? a cura di Stephanie C.
Kennedy & Stephen J. Tripodi della Florida State University del luglio 2014
raggiungibile al link
http://diginole.lib.fsu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1004&context=csw
_faculty_publications
Questo articolo nellintroduzione pone il problema che, sebbene labuso
infantile sia tra i fattori di rischio per i disturbi mentali nel postpartum, non
c una chiara evidenza di un legame di questi con la PP.
Testare, dunque, le relazioni intercorrenti tra esperienza di abusi infantili e
PP, potrebbe rivelare che le variabili sullabuso possono essere significative

29

sia dal punto di vista statistico sia dal punto di vista clinico per predire un
disturbi nel puerperio.
Larticolo pone in risalto studi precedenti che mettono in relazione la PP
con linfluenza di fattori psicosociali, oltre a quelli fisiologico/genetici
normalmente accertati. Labuso infantile, infatti, stato messo in relazione
allinsorgere di problemi di salute mentale lungo tutto larco di vita come il
caso di psicosi (Op. cit. Janssen et al., 2004; Kennedy, Tripodi, & PettusDavis, 2013; Read, van Os, Morrison, & Ross, 2005; Varese et al., 2012,)
disturbo bipolare (Op. cit. DaruyFilho et al., 2011; Garno et al., 2005) e
depressione postpartum (Op. cit. Leeners, Richter-Appelt, Imthurn, & Rath,
2006; Plaza et al., 2012; Seng et al., 2013).
In relazione allipotesi che labuso infantile possa essere annoverato tra i
fattori di rischio, gli autori hanno pensato di presentare una ricerca su questo
tema. Recenti ricerche suggerivano effettivamente una correlazione tra
linsorgere di PP e abuso infantile (Op. cit. Bendall, Jackson, & Hulbert,
2010; Read et al., 2005; Varese et al., 2012). Attraverso un test statistico, gli
autori hanno trovato che le donne con gravi storie di abuso sono
effettivamente dei soggetti pi a rischio di sperimentare una successiva storia
psicotica nel post partum.
Una sorta di spiegazione del motivo per il quale abusi in tenera et possano
influenzare e portare la donna nel puerperio a sperimentare episodi psicotici,
pu essere trovato nello stereotipo della maternit come esperienza

30

universalmente positiva che invalida tutte le esperienze che non sono


conformi al tipo socialmente accettato (Op. cit. Johnston-Robledo, 2000;
MacKay & Rutherford, 2012; Taylor, 1995; Ussher, 2011). Questa
circostanza fonte di dissonanza e frustrazione per quelle donne che si
sentono insoddisfatte dalla maternit o trovano che non sono in grado di
affrontare la maternit e la cura del bambino cos come atteso (Op. cit.Ussher,
2011). Il sentimento di perfezionismo della maternit Motherhood Mystique
pu esercitare pressioni che potrebbero esacerbare la relazione tra abuso
infantile e la psicosi nel periodo postpartum dato che la PP rappresenterebbe,
in questo caso, una reazione estrema allesperienza avuta in passato con
conseguenza che le donne che hanno subito abusi da bambini possono avere
sentimenti ambivalenti o ansia durante la gravidanza, il travaglio, il parto e il
periodo post-partum (Op. cit. Johnston-Robledo & Barnack, 2004; Leeners et
al., 2006).
Il senso di inadeguatezza che risentono le donne con PP estremamente
diverso dal normale disagio che hanno le prime partorienti. Le pazienti di PP
descrivono questo disagio come unansia e una paura che sfocia in panico e
paranoia (Op. cit. Engqvist, Ferszt, hlin, & Nilsson, 2011; Robertson &
Lyons, 2003; Taylor,1995). Per alcune questo panico culmina in visioni di
morte o ferimento del bambino (Op. cit. Engqvist et al, 2011;. Taylor, 1995)
che disturbano ancora di pi il senso interiorizzato di Matherhood Mystique
e aumentano il loro senso di vergogna ed inadeguatezza (Op. cit. Engqvist et
al., 2011; Robertson & Lyons, 2003; Taylor, 1995).

31

Le donne con storie di abuso infantile possono essere particolarmente


sensibili alle pressioni della mistica maternit, sentendosi infelici e
insoddisfatte se non riescono a connettersi emotivamente con l'esperienza
materna nel modo in cui si aspettavano (Op.cit. Johnston-Robledo, 2000;
MacKay & Rutherford, 2012).
Queste ipotesi sono supportate da analisi che suggeriscono che, donne che
hanno subito abusi sessuali durante l'infanzia, possono vivere un momento
particolarmente difficile nel far fronte alle trasformazioni fisiche, mentali, ed
emotive connesse alla gravidanza e al parto (Op.cit. Johnston-Robledo &
Barnack, 2004).Quindi, per alcune donne, il processo stesso di nascita pu
riattivare un trauma precedente in un nuovo contesto carico sia dal punto di
vista ormonale che dal punto di vista emotivo (Op. cit. Seng et al., 2013).
II.2 Psicopatologia
Si illustra un caso clinico tratto direttamente da: Margaret G. Spinelli,
M.D. Postpartum Psychosis: Detection of Risk and Management in Am J
Psychiatry 166:4, April 2009 reperibile al link:
http://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi.ajp.2008.08121899
da cui poi sono state dedotte conclusioni psicopatologiche.
La signora A, una madre trentaquattrenne sposata che viveva con il marito
e la loro figlia di cinque anni, ha strangolato il figlio neonato fino a condurlo
a morte tre settimane dopo la nascita. Aveva avuto gravidanza voluta e

32

programmata normale con qualche episodio di depressione intorno alla


28ima settimana. Aveva partorito nei termini con parto spontaneo dando alla
luce un bambino perfettamente sano, B. Ha iniziato l'allattamento al seno
sin da subito. Fra il secondo e lundicesimo giorno dopo il parto la sua
depressione peggiorata. Era incapace di dormire, ma non poteva alzarsi
dal letto o curarsi della sua igiene. Aveva ripetutamente il sospetto che il
marito potesse far male in qualche modo B. Il secondo giorno dopo il
parto, ha cominciato ad avere, immagini ossessive ego-distoniche di buttare
B fuori dalla finestra. Ha creduto, nonostante le rassicurazioni del pediatra,
che stava danneggiando B con il suo latte materno e che stava perdendo peso.
Non era in grado di fargli un bagno, credendo che avesse gas o qualcosa
di brutto dentro che non poteva essere eliminato. Il dodicesimo giorno,
mentre era sola in macchina con B, ha pensato di uccidere se stessa e il
bambino, anche se, come dice, al momento non penso che ho avuto alcuna
idea del perch. Il tredicesimo giorno ha tentato il suicidio per overdose.
Ha dormito per tutta la notte e non ha segnalato il tentativo di suicidio a
nessuno. Ha bruscamente svezzato B e poi diventata disorganizzata e
confusa, incerta persino sulla misura delle tettarelle da usare per le bottiglie.
Era agitata, chiamava gli amici giorno e notte per avere pareri. Il
quindicesimo giorno ha tentato di soffocare B con un asciugamano. Non
credo che fosse un pensiero maturato dalla mia mente - ha detto stato
come mi fosse comandato, come uno stimolo pari a quando uno va in bagno
senza padroneggiare la volont. Suo marito arrivato al piano di sopra, e

33

la signora A convinta che quella sua presenza labbia portata fuori dallo
stato in cui si trovava. Non ho avuto la coazione a ferirlo pi dopo quella
sera ... ho solo pensato che qualcosa non andava, e non era altro che una
situazione momentanea. Suo marito sapeva che non era in se la moglie, ma
non ha capito che lei era depressa e psicotica. La signora A non ha ricevuto
trattamento per la sua malattia. Il ventesimo giorno dopo il parto, la signora
A si svegli alle 6:30 del mattino per nutrire B perch piangeva. Il marito e
la figlia la baciarono e la salutarono, il signor A port la loro figlia a scuola
prima di andare a lavorare. Ben presto la signora A si sentita come se
qualcosa avesse preso il sopravvento. Lei descrive uno stato di trance
stordito da confusione: Qualcosa di interno come una forza non era una
voce ma non avevo controllo su me stessa. Non rammento di aver pensato
nullanon avevo sentimenti. accaduto ma io non ero lin quel momento,
non avevo niente nel mio cervello che mi dicesse: NO! Non lo fare!il mio
inconscio era volato via lasciando posto ad altro. Per un istante mise un
asciugamano sopra il naso e la bocca di B , ma si ferm. La forza poi
diventata intensa. Mise una salvietta in bocca a B e lo strangol con un cavo
telefonico. Sentiva che non era collegata alle sue mani. Morto B, lo ha lavato
con un panno, rimosso i resti del suo cordone ombelicale, gli ha cambiato il
pannolino ed uscita dalla stanza. Poi and in bagno, dove fece un tentativo
non riuscito di tagliarsi i polsi.
La signora A fu accusata di omicidio e incarcerata. Aveva due precedenti
episodi di depressione maggiore, tra cui una depressione post-partum dopo

34

la nascita di sua figlia che stata associata con le immagini egodistoniche di


lanciare la figlia contro un muro o colpirla con un martello. Ha negato
pensieri psicotici. La depressione fu risolta in 6 mesi senza trattamento. Era
una riuscita supermamma con la figlia ed era una lavoratrice energica nel
suo lavoro. La madre della signora A ha una diagnosi di disturbo bipolare,
che peggiorata dopo la nascita del suo secondo figlio. Aveva pi ricoveri
psichiatrici per episodi psicotici con paranoia cronica e grandiosit e stati
d'animo volatili.
Le caratteristiche cliniche includono esaltazione, disforia, o labilit di
umore; insonnia; agitazione e comportamento bizzarro. Dal punto di vista
cognitivo si mostra poca capacit di concentrazione, disaccoppiamento tra
orientamento e sensazioni con esclusione di cause organiche. I pensieri della
paziente sono intrisi di deliri con allucinazioni trasmissive, idee persecutorie
e cattive sensazioni sul bambino e molto facilmente si vengono a creare le
condizioni per linfanticidio e/o il suicidio.

A livello psicologico le

convinzioni sulla propria incapacit si traducono nel sentimento di essere il


male e spesso tale idea viene proiettata, spostata sul bambino che diviene il
demone da eliminare. Le allucinazioni possono essere di tipo organico
(visuale, olfattivo, tattile) o di tipo sensitivo con audizione di comandi da
entit esterne. Questi sintomi sono seguiti nel 5% dei casi dal suicidio e nel
4% dei casi dallinfanticidio16.

16 Chandra et al. Op. cit. in Spinelli M.G. nota 15

35

I deliri sono ego distonici e associati a profonda incomprensione che


necessario differenziare dal comportamento compulsivo-depressivo ego
sintonico che tipico della depressione nel postpartum17. I pensieri della
paziente sono spesso disorganizzati e la paziente presenta, come dicono
Wisner e altri18, psicosi da disorganizzazione cognitiva che si riflette in
confusione, perplessit, vuoto cognitivo e allucinazioni organiche di tipo
visivo-olfattivo o tattile. La perdita di cognizione della realt e i
comportamenti disorganizzati si evidenziano anche in mancanza di ideazione
infanticida e possono portare ad uno stato di malessere generalizzato che pu
culminare nel suicidio.
II.2.1 Le allucinazioni e i deliri
Per le definizioni si fatto riferimento direttamente al DSM-5 in lingua
inglese raggiungibile alla pagina internet
http://www.terapiacognitiva.eu/dwl/dsm5/DSM-5.pdf
Il DSM-5 alla pagina 87 riferisce questa definizione di allucinazioni:
Le allucinazioni sono esperienze di percezione che si verificano senza uno
stimolo esterno. Esse sono vivide e chiare, con tutta la forza e l'effetto di
percezioni normali, e non sotto controllo volontario. Possono verificarsi in
qualsiasi modalit sensoriale, ma le allucinazioni uditive sono le pi comuni

17 Spinelli MG. Postpartum psychosis: detection of risk and management. Am J Psychiatry.

2009;166:405-408.
18 Wisner KL, Peindl K, Hanusa BH. Symptomatology of affective and psychotic illnesses
related to child bearing. J Affect Disord. 1994;30:77-87.

36

nella schizofrenia e disturbi correlati come i disturbi correlati. Le


allucinazioni uditive di solito sono vissute come voci familiari o meno che
siano, che sono percepite in maniera differente dai pensieri individuali. Le
allucinazioni devono avvenire nel contesto di una chiara esperienza
sensoriale. Quelle che si verificano nel addormentarsi (ipnagogiche) o
svegliarsi (ipnopompiche) sono considerate nel range di normale esperienza.
Le allucinazioni possono essere parte normale dell'esperienza religiosa in
certi contesti culturali.
Le allucinazioni sono di diversa natura e coinvolgono tutta i sistemi
sensoriali con particolare riferimento a quello uditivo. Le allucinazioni
prodotte tendono ad essere di diverso tipo e pu capitare che il paziente senta
rumori e suoni non reali come scalpitio di passi, bisbigli, musiche, ma
soprattutto voci mormorate, sussurrate e familiari che nel caso specifico della
psicosi puerperale tendono a dare indirizzi ed ordini che sembrano comandi
dai quali non ci si pu sottrarre. Pu trattarsi di una voce unica o di pi voci
che dialogano tra loro, o rivolgendosi al paziente, che chiamano per nome,
commentando e criticando i suoi atti, dandogli ordini, spesso con tono
offensivo, persecutorio, accusatorio, osceno. Il paziente partecipa, non di
rado, emotivamente allesperienza allucinatoria, e ne angosciato esperendo
sentimenti di colpa e tristezza. Nei casi pi gravi, pu capitare che il paziente
sia talmente ossessionato e tormentato da essere indotto al suicidio. Con il
passare del tempo, il paziente pu elaborare delle strategie di coping - urlare
contro le voci, bisbigliare, cantare, ascoltare musica e abituarsi alla presenza

37

della voce. Le allucinazioni possono essere visive, uditive, tattili o olfattive


(Attia et al., 1999 cit in (Spinelli 2002).
Le allucinazioni visive colpiscono circa il 55% dei pazienti e sono
rappresentate da forme di persone o ombre non ben definite e mutevoli e
spesso sono conseguenza di disturbi del Sistema Nervoso Centrale (SNC).
Nella psicosi puerperale, le allucinazioni visive sono incentrate sul bambino
e sulla sua natura. Le allucinazioni visive possono assumere, ad esempio, la
forma di una stanza piena di fumo oppure in fiamme e possono portare la
donna a credere che il proprio bambino morir se non verr portato in salvo,
costringendola a gettarlo nellacqua nel tentativo di salvarlo. Quelle
cenestesiche (15-25% dei pazienti) sono sensazioni, per lo pi spiacevoli e
dolorose, in tutto il corpo (punture di spillo, bruciature, stiramenti e torsioni
ai fasci muscolari, trafitture al cervello), e soprattutto nel sesso femminile,
incentrate sulla sfera sessuale. Infine le allucinazioni olfattive e gustative,
molto rare e da porre in diagnosi differenziale con crisi uncinate, sono
esperienze sgradevoli in cui i pazienti avvertono odore di carne in
putrefazione, spazzatura, feci, e sapore metallico o di sangue(Sadock B.J.,
2009).Le allucinazioni sono estremamente comuni nel caso in cui si hanno
anche deliri ad ideazione omicida (Attia et al.1999; Brockington 1996;
Hamilton et al. 1992; Sneddon 1992 cit in (Spinelli, 2002)).

Queste

allucinazioni sono pericolose in quanto spesso coinvolgono temi riguardanti


la morte o lomicidio del bambino. Le allucinazioni uditive, possono

38

indirizzare la donna ad uccidere se stessa o il suo bambino sotto comando


psicotico.
Come nel caso del pensiero delirante, le allucinazioni possono agire come
evento scatenante che porta alla morte del neonato quando la madre agisce
sulla base di queste allucinazioni. Forse laspetto pi importante della psicosi
postpartum la sua labilit. I sintomi sono quelli di una psicosi organica
associati a confusione e a deliri e i marcati cambiamenti dellumore
caratteristici della depressione (Attia et al.1999; Hamilton 1992 cit in
(Spinelli, 2002)).
In generale il termine delirare, secondo letimologia, significa uscire fuori dal
solco, ossia uscire fuori di senno, sragionare, farneticare. Secondo il DSM-V
il delirio : Delusions are fixed beliefs that are not amenable to change in
light of conflicting evidence. Their content may include a variety of themes
(e.g., persecutory, referential, somatic, religious, grandiose). Persecutory
delusions (i.e., belief that one is going to be harmed, harassed, and so forth
by an individual, organization, or other group) are most common. Referential
delusions (i.e., belief that certain gestures, comments, environmental cues,
and so forth are directed at oneself) are also common. Grandiose delusions
(i.e., when an individual believes that he or she has exceptional abilities,
wealth, or fame) and erotomanie delusions (i.e., when an individual believes
falsely that another person is in love with him or her) are also seen. Nihilistic
delusions involve the conviction that a major catastrophe will occur, and
somatic delusions focus on preoccupations regarding health and organ

39

function. Delusions are deemed bizarre if they are clearly implausible and
not understandable to same-culture peers and do not derive from ordinary
life experiences. An example of a bizarre delusion is the belief that an outside
force has removed his or her internal organs and replaced them with someone
else's organs without leaving any wounds or scars. An example of a non
bizarre delusion is the belief that one is under surveillance by the police,
despite a lack of convincing evidence. Delusions that express a loss of control
over mind or body are generally considered to be bizarre; these include the
belief that one's thoughts have been "removed" by some outside force
{thought withdrawal), that alien thoughts have been put into one's mind
(thought insertion), or that one's body or actions are being acted on or
manipulated by some outside force (delusions of control). The distinction
between a delusion and a strongly held idea is sometimes difficult to make
and depends in part on the degree of conviction with which the belief is held
despite clear or reasonable contradictory evidence regarding its
veracity..(DSM-V pag. 86)
Riassumendo ci sono delle caratteristiche che ne determinano la presenza:
1. Assoluta certezza soggettiva.
2. Non influenzabilit da parte del ragionamento e dellevidenza.
3. Manifesta assurdit del contenuto.
Prescindendo dalle manifestazioni deliranti nelle psicosi in generale
levidenza nel caso della psicosi puerperale pu indurre la paziente ad

40

immaginarsi di essere comandata da essere soprannaturale (demonio, organo


politico, divinit ancestrale) a compiere atti contro se stessa e contro il
bambino. La convinzione nella psicosi diventa talmente forte che i deliri
accompagnati alle allucinazioni diventano ordini invalicabili dettati dalla
volont deviata dallinsorgenza del problema psichico. La paziente pu
ritenere ogni sua scelta, anche se sbagliata per letica o per la morale, una
scelta necessaria e obbligata. In casi estremi il delirio pu portare la paziente
a pensare che il proprio sacrificio e/o quello del bambino siano un processo
imprescindibile per salvare il mondo.
Si osservano in alcuni casi anche alterazioni della sfera cognitiva (ridotta
percezione dellambiente, problemi di attenzione, memoria, linguaggio). I
deliri sono strani pensieri e convinzioni di cui la paziente non coglie
linsensatezza e linfondatezza e che ritiene riguardino, con certezza, la realt.
Nel caso della psicosi postpartum, i deliri sono solitamente incentrati sul
bambino appena nato possono avere tematiche: persecutorie (incentrate sulla
convinzione che familiari o personale medico voglia in qualche modo far
male al bambino e alla madre);grandiose (convinzione che il neonato
possegga grandi capacit quali camminare da subito o saper comunicare con
la telepatia che solo la madre capisce o che rappresenti Dio o il diavolo );di
gelosia o bizzarri (convinzione che il bambino possa essere stato scambiato
nella culla dellospedale).
I deliri nella psicosi postpartum di solito sono relativi alla gravidanza e al
parto e sono spesso accompagnati da sospetto e da temi di possessione

41

(Attiaet al. 1999; Brockington 1996; Hamiltonet al. 1992 cit in (Spinelli,
2002)). Questi deliri, congiunti ad idee omicide (Wisner et al. 1994)
rappresentano un grave pericolo per il neonato.
Tra i sintomi psicotici postpartum compare il delirio cosiddetto da
omicidio altruistico (che spesso fonda le sue basi su una situazione non
piacevole della madre quale la mancanza di partner, problemi di natura
economica, difficile ambiente sociale) che si accompagna alla convinzione
insensata che la morte possa risparmiare ai propri figli unesistenza colma di
sofferenze. In questa popolazione clinica, quindi, il rischio di infanticidio
diviene elevato seppur confinato allepisodio psicotico (Spinelli, 2002).
II.2.2 Il pensiero disorganizzato, grossolanamente disorganizzato e
comportamento motorio anomalo.
Da pag. 88 del DSM-V per il pensiero disorganizzato si legge:
tipicamente desunto dal singolo discorso. L'individuo pu passare da un
argomento all'altro (per deragliamento o associazioni libere). Le risposte
alle domande possono essere correlate per via trasversa o completamente
indipendenti (tangenzialit). Raramente, il discorso pu essere cos
gravemente disorganizzato che quasi incomprensibile e assomiglia
allafasia ricettiva nella sua disorganizzazione linguistica (incoerenza o
insalata di parole). Siccome discorso leggermente disorganizzato
comune e non specifico, il sintomo deve essere grave abbastanza da alterare
sensibilmente la comunicazione efficace per essere diagnosticato. La gravit
della perdita di valore della comunicazione pu essere difficile da valutare

42

se la persona che effettua la diagnosi viene da un differente background


linguistico rispetto alla persona che sta esaminando. Un pensiero o un
discorso disorganizzato meno grave pu verificarsi nei periodi prodromici e
residuali della schizofrenia.
La

catatonia,

il

pensiero

grossolanamente

disorganizzato

il

comportamento motorio anormale possono manifestarsi in differenti modi


che vanno dallinfantilismo allagitazione imprevedibile. I problemi possono
manifestarsi in ogni forma di comportamento portando allimpossibilit di
effettuare i normali compiti quotidiani. La catatonia una marcata
diminuzione della reattivit allambiente. Si va dalla resistenza a
comprendere le istruzioni (negativismo); a mantenere una postura rigida
inappropriata o bizzarra; fino ad una completa mancanza di risposte verbali
e motorie (mutismo). Questo comportamento pu anche evidenziare
comportamenti motori evidentemente eccessivi nei normali compiti
quotidiani senza un evidente motivo (catatonia di eccitazione). Altre
caratteristiche sono movimenti ripetuti stereotipati, fissazioni, smorfie,
mutismo, ripetizione da eco. Anche se la catatonia stata storicamente
associata alla schizofrenia, i sintomi catatonici sono aspecifici e possono
verificarsi in altre malattie mentali, come il comportamento bipolare e anche
nella psicosi puerperale, e in malattie di natura medica.
I sintomi negativi sono una porzione sostanziale della comorbidit della
schizofrenia ma sono molto meno prominenti in altri disturbi mentali

43

Leloquio dei pazienti psicotici, dal momento che i legami associativi si


fanno

lassi,

risulta

mal

strutturato,

poco

concludente,

bizzarro,

incomprensibile, caotico, da cui la definizione di pensiero saltellante degli


Autori tedeschi. Lefficacia del discorso inficiata dallecolalia, dai blocchi,
dal frequente ricorso a neologismi. La produttivit ideativa impoverita: il
paziente tende a non parlare spontaneamente o a rispondere solo con
monosillabi e con brevi locuzioni verbali, in maniera evasiva e con aumento
della latenza delle risposte. Il paziente psicotico, tipicamente ha scarsissime
capacit di simbolizzazione ed astrazione. Il discorso procede con
lesposizione di dettagli inutili, divagazioni prolisse e difficilmente si
mantiene centrato sullidea principale dalla quale era partito, risultando
illogico, incoerente, oscuro.
Dal punto di vista psicomotorio la psicosi causa astenia e facile faticabilit
per cui ogni attivit fisica viene ridotta e aumenta il tempo di riposo lungo la
giornata e questo nella donna in puerperio si tramuta in una disattenzione ai
propri bisogni e soprattutto ai bisogni del bambino che lasciato a se stesso.
Questa evenienza chiaramente completamente in contrasto con la nascita di
un bambino che aggrava gli impegni quotidiani di altre incombenze. Il
comportamento psicotico pu anche comportare una non corretta
interpretazione della realt tanto che la paziente pu arrivare a non
riconoscere il limite del proprio corpo e della propria mente tanto da pensarsi
fuso con gli oggetti e le cose.

44

La disorganizzazione psicotica nel puerperio diventa un problema per la


gestione del figlio e della famiglia. La paziente pu mostrare incapacit nella
gestione della quotidianit e nella cura del bambino tanto che pu reagire in
maniera nevrotica o ignorare i pianti indicatori del disagio del bambino. La
ripercussione si ha anche nella vita familiare tanto che spesso il partner
subisce questa disorganizzazione che pu portare facilmente alla non cura
della casa e a lunghi periodi di incuranza delligiene.
II.3 Eziologia
La psicosi postpartum pu essere concettualizzata come una manifestazione
psichiatrica con esordio improvviso seguente alla nascita, il periodo con
maggiori cambiamenti bio-fisiologici che possono intaccare il normale
equilibrio psichico della donna. La patogenesi largamente multifattoriale e
studi statistici non sono stati in grado di fornire alcun fattore di rischio
predominante come causa scatenante legata al numero dei sintomi. Il rischio
sembra legato soprattutto alla storia psichica personale e familiare della donna
come hanno indagato Kendell e al. identificando nel disturbo bipolare un
precursore di psicosi puerperale nel 35% dei casi mentre una pregressa psicosi
conferisce un rischio di recidiva del 22-33% e se questi sono messi insieme
si raggiunge il 50% (Carbonatto, 2006) (Mencacci & Dubrano , 2007).
Un po tutta la letteratura esaminata concorda nel riportare, per la
familiarit, una maggiore percentuale di disturbi psichici prevalentemente
dello spettro affettivo nei parenti delle donne affette da psicosi puerperale.

45

Dato il suo esordio improvviso nel primo periodo puerperale, si suppone vi


sia una forte componente biologica dato che il primo periodo puerperale
caratterizzato da un crollo significativo degli steroidi gonadici che erano
aumentati nellarco di tutta la gravidanza (Valentino, Bernardi, Pluchino, &
Genazzani, 2006).
Siccome non ci sono differenze quantitative nei livelli degli steroidi
gonadici tra le psicosi normali e le psicosi del puerperio, una teoria propone
che le donne possono avere differente suscettibilit al normale cambiamento
ormonale associato alla nascita. Gli estrogeni affliggono il sistema
monoaminergico, in particolare la dopamina e la serotonina; il primo ha
impatto sui sintomi psicotici mentre il secondo su quelli affettivi (Caroti,
Fonzi , & Bersani, 2007, 42, 6).
La suscettibilit genetica specifica coinvolta candida i recettori per
dopamina e serotonina19. Lo studio di questi geni che codificano i
trasportatori di serotonina hanno portato a candidare i recettori della
serotonina e lallele corrispondente come responsabile20.

19 Jones I, Craddock N. Searching for the puerperal trigger: molecular genetic studies of

bipolar affective puerperal psychosis. Psychopharmacol Bull. 2007;40:115-128.


20 Kumar HB, Purushottam M, Kubendran S, et al. Serotonergic candidate genes and
puerperal psychosis: an association study [published correction appears in Psychiatr Genet.
2007;17:360].Psychiatr Genet. 2007;17:253-260.

46

Jones e al.21 Condussero degli studi sul genoma in famiglie con disturbi
bipolari in cui almeno una donna aveva sofferto di episodi maniacali o
psicotici entro le 6 settimane dopo il parto. Questi trovarono dei marker per
la psicosi segnalati su due cromosomi specifici.
Il disturbo del sonno nella psicosi puerperale un potenziale fattore
eziologico, dato dalla relazione tra gli steroidi gonadici e i ritmi circadiani.
al momento ignoto se linsonnia segue o precede la psicosi. La perdita di
sonno viene vista come evidenza di molteplici cause nel postpartum di donne
particolarmente suscettibili22.
La perdita del sonno sintomatica della dellultima fase della gravidanza e
del primo periodo post partum e solo pochi studi esaminano le relazioni che
coinvolgono il sonno. Karacan et al.23 hanno paragonato 13 donne in stato di
gravidanza con un gruppo di controllo trovando una maggiore regolarit nel
sonno nelle prime fasi della gravidanza con aggravamenti nel prosieguo fino
alla soppressione della quarta fase del sonno e una riduzione della fase REM
nellultimo mese di gravidanza. Questo disturbo nel sonno si aggrava
enormemente nella fase post partum con notevoli fasi di risveglio. Gli autori
hanno notato che questi disturbi comportano una notevole mutazione nello

21 Jones I, Hamshere M, Nangle JM, et al. Bipolar affective puerperal psychosis: genome-

wide significant evidence for linkage to chromosome 16. Am J Psychiatry. 2007;164:10991104.


22 Sharma V, Mazmanian D. Sleep loss and postpartum psychosis. Bipolar Disord.
2003;5:98-105.
23 Op. cit. in (Sharma & Mazmanian, 2003, 5(2))

47

stato emozionale nel post partum con particolare riferimento alle primipare
per le quali, se da un lato hanno un notevole miglioramento della fase di sonno
nel periodo di gravidanza anche se hanno precedenti disturbi del sonno latenti,
dallaltro hanno un aggravamento che pu portare a notevoli disturbi di umore
nel post partum e nel caso di precedenti disturbi di natura depressiva-bipolare
allo sviluppo di episodi psicotici24.Altre eziologie riportate recentemente
includono disfunzioni tiroidee autoimmuni e disfunzioni del sistema
immunitario2526. Il ruolo della prolattina, ad esempio resta poco chiaro: alcuni
ricercatori hanno osservato lesistenza di una correlazione con i disturbi post
partum ma daltra parte hanno evidenziato delle notevoli variazioni in
funzione dellallattamento.27

24 Driver HS, Shapiro CM. A longitudinal study of sleep stages in young women during

pregnancy and postpartum. Sleep 1992; 155: 449453. Op. cit. in (Sharma & Mazmanian,
2003, 5(2))
25 Bergink V, Kushner SA, Pop V, et al. Prevalence of autoimmune thyroid dysfunction in
postpartum psychosis. Br J Psychiatry. 2011;198:264-268.
26 Bergink V, Burgerhout KM, Weigelt K, et al. Immune system dysregulation in firstonset
27 [66][68] Op. cit in (Carbonatto, 2006)

48

II.4 Disturbi associati alla PP


II.4.1 Disturbi dansia
Il disturbo di panico ha come caratteristica essenziale la presenza di attacchi
di panico ricorrenti uniti alla preoccupazione che questi possano ripresentarsi.
In epoca perinatale questi si ritrovano, come sostengono Cox e al.
(Giardinelli, Cecchelli, & Innocenti, 2008), nel 1,3 - 2% dei casi. Sebbene la
sintomatologia si ritrovi identica nella popolazione generale, abbastanza
comune che la donna tenda a sovrapporre il panico a sintomi fobici che hanno
come riferimento centrale il bambino come sostiene una ricerca effettuata da
Brockington, Macdonald e Wainscott (Giardinelli, Cecchelli, & Innocenti,
2008).
Nella letteratura sono presenti studi contraddittori che, come riferisce
Giardinelli, vedono da un lato Villeponteaux con i colleghi sostenere che
durante il parto si ha un miglioramento della sintomatologia grazie alleffetto
benefico degli ormoni gonadici sullumore, dallaltro Ross protendere per un
peggioramento vista la modifica psicosociale che comporta la gravidanza. In
posizione intermedia si colloca Cohen e colleghi. Cohen riporta la tendenza
ad un miglioramento nei soggetti che prima della gravidanza erano affetti da
sintomatologia lieve e unesacerbazione nei casi che presentavano sintomi pi
severi. Esiste invece un sostanziale accordo fra i vari autori relativamente
allaggravamento dei sintomi di panico nel puerperio. I candidati a queste
differenze, come sempre, sono i livelli di estradiolo e di progesterone presenti
in

maniera

completamente

diversa

49

da

soggetto

soggetto.

La

materializzazione di questi disturbi di ansia comporta che le neomamme


possano avere seri disturbi del sonno in quanto leccessiva apprensione per la
salute del bambino, lansia che possa morire, portano le puerpere a non
riuscire a dormire e ad esplicare le funzioni classiche cos da esacerbare gli
episodi psicotici che dovessero comparire28.
II.4.2 Disturbi dellumore
Il periodo che segue la nascita di un figlio costituisce uno dei momenti a
maggiore vulnerabilit femminile per i disturbi dellumore ed una facile
evoluzione di stati depressivi che possono sfociare nelle psicosi. Le cause di
questi disturbi possono essere ricercate nei cambiamenti repentini e
drammatici dei livelli ormonali che avvengono dopo il parto e possono
suggerire un ruolo importante di questi nel determinare le alterazioni della
sfera umorale visto che sono coinvolti nel sistema limbico.
Molti autori hanno focalizzato lattenzione sulla caduta ematica degli
steroidi gonadici ma le loro ricerche non sembrano conclusive dato che non
sembra lunica causa anche se questa pu innescare, in un sottogruppo di
donne

vulnerabili,

meccanismi

patologici

che

coinvolgono

neurotrasmettitori o i loro recettori che hanno come conseguenza uno stato


depressivo profondo. In fondo anche il livello di prolattina, degli ormoni
tiroidei, che sono corresponsabili della tiroidite post partum, e non di meno
lasse HPA (ipotalamo-ipofisi-surrene) giocano il loro ruolo importante nei

28 (Carbonatto, 2006)

50

disturbi umorali che possono portare alla psicosi nel periodo puerperale
(Caroti, Fonzi , & Bersani, 2007, 42, 6).
Gli steroidi gonadici sembrano essere i responsabili anche dei disturbi di
umore visto il loro interessamento nel sistema limbico. Le donne, che gi
normalmente sono pi sensibili alle variazioni di questi, sono soggetti pi a
rischio per questi tipi di disturbi che, uniti ad altri problemi di natura
psicologica, possono far esordire psicosi o comunque bipolarismo. Il periodo
post partum, caratterizzato proprio dallimprovviso calo di questi ormoni, il
periodo pi delicato e tende ad essere il periodo in cui il benessere psicofisico
avuto durante la gravidanza pone la donna sotto maggiore stress emotivo
(Valentino, Bernardi, Pluchino, & Genazzani, 2006).
II.4.3 Disturbi bipolari
La nascita un evento unico di cambiamenti biologici e costituisce un
incremento di rischio perch la madre venga affetta da malattie mentali. La
psicosi post-partum una malattia severamente debilitante che pu avere
effetti devastanti sulla madre, sul bambino e sulla famiglia e pu essere
considerata una vera e propria emergenza psichiatrica. Ci sono state molte
discussioni sullorigine della psicosi come entit indipendente o come
variante del disturbo bipolare e ora ampiamente noto, attraverso studi
comparativi, attraverso la fenomenologia e il rischio generico, che si tratta
proprio di una variante del disturbo bipolare (Brockington, 2004; 363).

51

Molti studi fenomenologici hanno stabilito una relazione tra la psicosi post
partum e la mania. In uno dei primi studi paragonativi, Brockington29
paragon 58 donne affette da psicosi puerperale con 52 coetanee affette da
psicosi non puerperale. Si trovarono significative differenze tra i due gruppi
in 52 delle 214 variabili psicopatologiche. I sintomi maniacali erano pi
presenti e mostravano caratteri pi acuti nel gruppo delle donne in puerperio.
Gli autori hanno anche trovato una maggiore gravit di confusione e
inconsistenza in questo gruppo. Deliri sistematici, idee persecutorie,
allucinazioni uditive, e isolamento sociale erano meno comuni tra le donne
affette da psicosi puerperale.
Wisner30 paragon donne con psicosi in gravidanza con donne con psicosi
senza gravidanza riscontrando che le prime avevano pi disorganizzazione
cognitiva, comportamento bizzarro e idee omicide mentre i sintomi maniacali
erano presenti maggiormente nel secondo gruppo anche se questo studio
comprendeva tutti i disturbi psicotici e non era specifico per quelli maniacali.
Vediamo con ordine come si possono classificare questi disturbi attraverso
uno studio comparativo tra i disturbi bipolari e le psicosi riguardando un po
quali sono i sintomi e la storia degli studi psicopatologici legati a queste due
malattie mentali.

29 Brockington IF, Cernik KF, Schofield EM, Downing AR,Francis AF, Keelan C.

Puerperal psychosis. Phenomena and diagnosis. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 829833.
30 Wisner KL, Peindl K, Hanusa BH. Symptomatology of affective and psychotic illnesses
related to child bearing. J Affect Disord 1994; 30: 7787.

52

Disturbo Bipolare31
Il disturbo bipolare categorizzato in due gruppi: Bipolare I e bipolare II.
Senza entrare nello specifico della differenziazione tra i due sottotipi, i
sintomi delle persone affette da disturbo bipolare sono stati maniacali e
ipomaniacali legati a periodi di episodi depressivi. Storicamente il disturbo
bipolare colpisce meno dell1% della popolazione anche se recenti studi
mostrano che la percentuale drammaticamente salita al 4% negli ultimi
tempi.32
I disturbi bipolari sono stati studiati peculiarmente negli ultimi 40 anni,
tuttavia si pu osservare in qualche forma una descrizione ai tempi di
Aristotele e Ippocrate tanto che i disturbi bipolari a lungo sono stati inclusi
nelle metamorfosi.
Il disturbo bipolare una malattia mentale debilitante, inarrestabile, che ha
un alto rate di mortalit; cronico, episodico e di natura psichiatrica. Alcune
caratteristiche omnicomprensive sono periodi acuti di mania e depressione e
episodi misti; altri sono disturbi nelle emozioni, nella cognizione, nella
percezione e nel comportamento. Tra i due tipi di disturbi la differenza
fondamentale sta nella presenza o nellassenza di episodi pienamente
maniacali: nel bipolare I gli episodi maniacali completi si alternano a quelli

31 Argomenti per queste discussioni sono stati presi da database online utilizzando

PsycINFO e Academic Search Premier


32 Thase, M. (2005). Bipolar depression: Issues in diagnosis and treatment. Harvard
Review of Psychiatry, 13(5), 257-271.

53

misti mentre nel bipolare II si osservano episodi ipomaniacali ma mai episodi


di mania completa ed usualmente accompagnato da ricorrenti episodi di
depressione maggiore.
II.5 Strumenti di valutazione
II.5.1 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
lunico test di screening attualmente riconosciuto a livello internazionale.
La sua applicazione pu rivolgersi a popolazioni di origini etniche diverse.
Questionario autosomministrato composto da 10 item che individua lo stato
psichico della donna nellultima settimana. Validato sia per la gravidanza che
per il postpartum. LEPDS non uno strumento di misurazione della
morbilit psichiatrica generale e non rileva altri comuni disturbi presenti nel
periodo perinatale; non rileva inoltre il rischio di depressione futura quindi
non ha capacit predittive, ma individua esclusivamente un rischio in quella
fase che potenzialmente pu evolvere in una condizione di maggiore o minore
gravit. Nella somministrazione del test viene chiesto alla donna di segnare
la risposta che pi si avvicina a come si sentita negli ultimi sette giorni. Ad
ogni risposta viene attribuito un punteggio attraverso la griglia di correzione,
che varia da 0-3; con la somma dei punteggi ottenuti nei singoli item si rileva
il punteggio totale. Il cut-off come indicato dallAutore stesso, individuato
a = 12 tuttavia un cut- off di = 9 permette di individuare tutti i casi a rischio.
Si preferisce utilizzare un cut-off basso (= 9) nonostante possa includere
falsi positivi per essere certi di non trascurare donne a rischio di evoluzione
psicopatologica. Il solo punteggio non deve sostituire il giudizio clinico,

54

opportuno avvalersi di un colloquio clinico approfondito rispetto ai singoli


item individuati come positivi (a rischio). Particolare attenzione deve essere
dedicata a punteggi maggiori o uguali a 1 nellitem n.10 ideazione
suicidaria. In base alla letteratura internazionale si pu considerare un
punteggio 9-11 come indicatore di medio rischio e 12 come indicatore di
rischio elevato.
II.5.2 Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5)
Lo SCID-5 una intervista guida semi strutturata per effettuare diagnosi in
base al DSM-V. gestito da un medico o da un professionista esperto di salute
mentale che ha familiarit con la classificazione del DSM-V e i criteri
diagnostici relativi.
Lo SCID-5 pu essere utilizzato in una variet di modi:

Per garantire che le diagnosi maggiori del DSM-5 vengono


sistematicamente valutate. Ad esempio, lo SCID pu essere utilizzato
in procedure cliniche o in completa valutazione diagnostica forense.

Per selezionare una popolazione in studio. Ad esempio, in uno studio


sull'efficacia di un trattamento per la depressione, lo SCID-5 pu
essere utilizzato per garantire che tutti i soggetti in studio abbiano
sintomi che soddisfano i criteri del DSM-5 per il disturbo depressivo
maggiore e che tutti i soggetti siano esclusi da una storia di qualsiasi
disturbo per uso di sostanze negli ultimi 12 mesi.

55

Per caratterizzare una popolazione in studio in termini di diagnosi


psichiatriche attuali e precedenti. Ad esempio, i dati diagnostici che
sono stati ottenuti con l'intervista SCID possono essere utilizzati dai
ricercatori, professionisti, responsabili politici e in generale da
chiunque sia interessato alla prevalenza ed incidenza di stime di
disturbi psichiatrici tra alcune popolazioni.

Per migliorare le interviste e le competenze degli studenti in


professioni della salute mentale tra cui psichiatria, psicologia, studi
sociali e di cura psichiatrica. Ad esempio, lo SCID pu fornire un
repertorio di domande utili a tirocinanti per ottenere informazioni da
un paziente che saranno alla base per formulare una diagnosi.
Attraverso ripetuti usi dello SCID gli studiosi potranno acquisire
familiarit col DSM-5 e allo stesso tempo incorporeranno domande
utili nel loro repertorio di interviste.

II.5.3 The Mood Disorder Questionnaire (MDQ)


LMDQ stato sviluppato da un team di psichiatri, ricercatori e sostenitori
dei consumatori per affrontare una necessit critica per la diagnosi tempestiva
e accurata del disturbo bipolare, che pu essere fatale se non trattato. Il
questionario richiede circa cinque minuti per essere completato, ed in grado
di fornire importanti informazioni sulle diagnosi e il trattamento. Studi clinici
hanno indicato che lMDQ ha un alto tasso di accuratezza; in grado di
identificare sette su dieci persone che hanno il disturbo bipolare e schermare
nove su dieci persone che non lo hanno. Una recente indagine nazionale del

56

DMDA33ha rivelato che quasi il 70 % delle persone con disturbo bipolare ha


ricevuto almeno una diagnosi errata e che molti avevano atteso pi di 10 anni
dalla comparsa dei sintomi prima di ricevere una diagnosi corretta. Il DMDA
auspica che lMDQ accorcer questo ritardo e di aiutare pi persone ad
ottenere il trattamento di cui hanno bisogno, quando ne hanno bisogno. I
criteri che applica lMDQ per la giusta collocazione nello spettro dei disturbi
segue queste caratteristiche. Se la paziente risponde:
1. Si a 7 o pi domande delle 13 del primo questionario; E
2. Si alla domanda 2; E
3.

Moderato o Serio alla domanda 3;

Allora si ha uno spettro positivo. Tutti e tre i criteri di cui sopra devono
essere soddisfatti. Un risultato positivo dovrebbe essere seguito da una
valutazione medica completa per lo spettro del disturbo bipolare.
Questo strumento stato sviluppato da un comitato specialistico di vari
componenti di diverse universit sparse nel mondo.

33The National Depressive and Manic-depressive Association

57

II.5.4 The Bipolar Affective Disorder Dimensional Scale (BADDS)34


La scala dimensionale dei disturbi affettivi (BADDS) stata sviluppata al
fine di affrontare alcuni degli svantaggi dati da un approccio puramente
categorico alla classificazione diagnostica dello spettro dei disturbi bipolari.
Il BADDS uno schema di valutazione dimensionale che conserva e
costruisce le classificazioni categoriali. destinato per luso di campioni
clinici da popolazioni sovra rappresentate da una popolazione con malattie
nello spettro bipolare. Non stato sviluppato per cogliere la popolazione in
generale.
Il BADDS in fase di sviluppo dal 1996 e finora stato utilizzato da una
variet di ricercatori su oltre 1100 casi. Ha dimostrato di essere facile da usare
e ha unottima affidabilit anche su gruppi di casi diagnostici difficili.
Il BADDS comprende 4 dimensioni dei disturbi: M: Mania; D:
Depressione; P: Psicosi; I: Incongruenza. Ogni dimensione viene valutata con
un punteggio che va da 0 a 100. Le valutazioni sono effettuate dopo la
revisione di tutti i dati clinici disponibili su un soggetto e pu essere eseguito
come alla tradizionale anamnesi conoscitiva della diagnostica psichiatrica gi
in uso in molti gruppi di ricerca. Ogni voto riflette un misto tra severit del
disturbo e frequenza e delle caratteristiche cliniche. Le linee guida sono fatte
in modo che ad ogni rate corrispondono ben determinate caratteristiche di

34By Professor Nick Craddock, Neuropsychiatric Genetics Unit - Department of

Psychological Medicine University of Wales College of Medicine - Heath Park Cardiff CF14
4XNUnited Kingdom Email: craddockn@cardiff.ac.uk

58

valutazione. Il BADDS comunque va utilizzato in ausilio alla letteratura


classica sui disturbi.
II.5.5 The Clinical Global Impressions Scale35
La CGI stata sviluppata per luso in studi clinici del NIMH36 per fornire
una valutazione rapida e stand-alone del quadro funzionale del paziente prima
e dopo lavvio alla terapia farmacologica in studio. La CGI fornisce una
misura clinica sintetica globale che tiene conto di tutte le informazioni
disponibili, compresa la conoscenza del paziente, le condizioni psicosociali,
i sintomi di disfunzione del comportamento e limpatto di questi sulle
capacit funzionali.
La CGI in realt comprende due misure distinte che valutano:
(a) La gravit della psicopatologia da 1 a 7
(b) La variazione che si ha nella scala dei 7 punti rispetto allinizio del
trattamento.
A seguito di una valutazione clinica, la CGI pu essere compilata in meno
di un minuto da un valutatore esperto. In pratica esamina le impressioni
cliniche che trascendono dalla mera valutazione del controllo dei sintomi.
facilmente comprensibile e pu essere utilizzata con relative semplicit anche
da un non ricercatore clinico. Inoltre la CGI in grado di monitorare i

35(Busner & Targum, 2007)


36 The National Institute of Mental Health

59

progressi clinici nel tempo e ha mostrato di correlare meglio questi alle


diagnosi psichiatriche in una vasta gamma di disturbi meglio di alter scale.
Nella ricerca clinica, la CGI gestita da un medico esperto che ha
familiarit con la malattia in fase di studio e con la probabile progressione nel
trattamento. La valutazione della CGI, quindi, pu fornire una analisi esperta
sulla gravit della malattia attraverso i vari momenti dellesperienza clinica.
Il medico formula un giudizio a riguardo allimmagine complessiva del
paziente ad ogni visita: gravit della malattia, livello di stress e di altri aspetti
compromessi del paziente, impatto della malattia sulla funzionalit. La CGI
viene valutata senza considerare la convinzione del medico e se le eventuali
modificazioni cliniche sono dovute ai farmaci e senza considerare leziologia
dei sintomi.
Negli ultimi trentanni, la CGI ha dimostrato di correlarsi bene con gli
standard di ben note scale di ricerca per lefficacia del farmaco attraverso una
vasta gamma di indicazioni psichiatriche.
II.5.6 Young Mania Rating Scale37
La YMRS una scala clinica concepita per valutare la gravit dei sintomi
maniacali. usato come standard principale per la valutazione della mania
sia dal punto di vista clinic che nella ricerca. La scala fornisce punteggi per i
sintomi riportati dal paziente nelle 48 ore precedenti e dallosservazione
clinica durante lintervista. La scala adatta sia per la valutazione dei sintomi

37(Young, Biggs, Ziegler, & Meyer, 1978)

60

maniacali di base sia per la valutazione della risposta al trattamento per


pazienti che soffrono di disturbo bipolare I e II. Purtroppo la YMRS non
valuta i sintomi depressivi concomitanti e deve essere utilizzata in
concomitanza con una delle scale per la valutazione della depressione come
HDRS38 o MADRS39in pazienti con sintomi concomitanti di depressione o
per coloro che hanno sperimentato un episodio misto.
II.5.7 Zung Self-Rating Anxiety Scale40
La scala di valutazione Zung stata sviluppata dal Dott. Zung della Duke
University. Ha sviluppato questo strumento di valutazione nel 1971 ed stato
in uso per molti anni. La grandezza della scala sta nella sua semplicit.
costituito da un sondaggio di 20 dichiarazioni del tipo: soffro di vertigini;
mi sento pi nervoso o ansioso del solito; non ho difficolt respiratorie.
Ogni dichiarazione positiva o negativa riferita a sintomi dellansia e i
pazienti rispondono autonomamente a queste fornendo una delle 4 scelte tra:
poche volte; qualche volta; molte volte; gran parte del tempo. Non
vi una possibilit per mai o sempre probabilmente per costringere le

38 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS).

https://pdbp.ninds.nih.gov/assets/crfs/Hamilton%20Depression%20Rating%20Scale%20(
HDRS).pdf
39 MADRS - Montgomery-Asberg Depression Rating Scale.Scala psichiatrica utilizzata

per la valutazione della depressione. La MADRS, per espressa dichiarazione degli autori,
valuta principalmente i fattori di cambiamento nel corso della malattia. La scala composta
dai 10 elementi - individuati fra i 17 elementi della Comprehensive Psychopathological
Rating Scale, una scala di valutazione della psicopatologia generale - che sono strettamente
legati al cambiamento globale dei sintomi. Ciascun elemento valutato con con punteggi da
0 a 6 (0 = assenza del sintomo; 6 = massima gravit).
40http://www.calmclinic.com/anxiety/zung-self-rating-scale

61

persone a valutare meglio i propri sintomi. Dalle risposte si ha un punteggio,


per ognuna va da 1 a 4 e complessivamente segna il grado di ansia maturato.
Chiaramente per non influenzare il paziente le domande non hanno tutte
valutazioni identiche ma si basano sulla positivit o sulla negativit dei
sintomi di ansia relativi alle domande. Questa scala, a dispetto della sua
semplicit, stata utilizzata in molte indagini psichiatriche professionali.
II.6 Disturbi psicotici: frutto dellinterazione tra geni e ambiente
La psicosi costituisce una dimensione trasversale a diversi disturbi
psichiatrici altamente invalidanti, quali i disturbi dello spettro schizofrenico
e le psicosi affettive, con manifestazioni che possono comprendere deliri,
allucinazioni e/o disorganizzazione psicomotoria. La sindrome psicotica ha
prevalenza lifetime di 3.06% ed incidenza di 31.7/100000/anno nella
popolazione generale, con un enorme peso sociale in termini di morbilit e
mortalit. Studi di genetica e epidemiologica hanno stimato tassi di
ereditariet dell80%41 ma un grosso peso va probabilmente attribuito anche
a fattori di rischio ambientali. Probabilmente perci i fattori genetici operano
rendendo alcuni individui selettivamente suscettibili a fattori ambientali
(interazione geni e ambiente). Le complicanze ostetriche sono tra i fattori
ambientali pi estesamente studiati.

41 Cardno, A.G., Marshall, E.J., Coid, B., et al., 1999. Heritability estimates for psychotic

disorders: the Maudsley twin psychosis series. Arch Gen Psychiatry 56:162168.

62

Dalla sua introduzione nel 1845 ad opera di von Feuchtersleben la parola


psicosi ha designato lessenza stessa della follia. Nella psicosi si verifica la
perdita dei confini dellIo e la grossolana alterazione dellesame di realt.
Nella quarta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi
Mentali (DSM-IV-TR), al termine sono attribuite diverse definizioni. Le pi
stringenti sono limitate ai sintomi produttivi o positivi, indicativi della
distorsione o deformazione della realt che si esplica nel campo della
percezione, tramite le allucinazioni, e del contenuto del pensiero, con i deliri.
Le

pi

ampie

includono

le

manifestazioni

sintomatiche

della

disorganizzazione, nelle sue declinazioni ideativa, comportamentale e


affettiva, e i sintomi negativi, alogia, abulia ed apatia.
Il concetto di psicosi va inteso in senso dimensionale. Spesso la psicosi
stata erroneamente considerata una sineddoche della schizofrenia. In realt si
tratta di un cluster di segni e sintomi transnosografici, variamente presenti ed
associati nellambito dei disturbi sia di asse I (disturbo bipolare, disturbo
schizoaffettivo, psicosi acuta, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante,
disturbo ossessivo-compulsivo) che di asse II (disturbi di personalit
schizoide, schizotipico, paranoide, borderline).
I fattori genetici contribuiscono al rischio di psicosi per circa l80% ed
interagiscono con diversi fattori ambientali. Il primo passo per poter attribuire
una base genetica ad una malattia, dimostrare che i parenti dei probandi
abbiano un maggior rischio di ammalarsi. Il primo studio familiare
sistematico stato pubblicato da Ernst Rdin nel 1916.

63

I membri di una famiglia, oltre a ricevere in eredit gli stessi geni,


condividono fattori ambientali di ordine psicologico, socio-economico,
culturale, infettivologico. Per discriminare limpatto di ciascuna delle due
fonti di rischio sono necessari studi su gemelli e studi di adozione.
Gli studi su gemelli mettono a confronto i tassi di concordanza di malattia
(la proporzione di coppie di gemelli in cui entrambi sono affetti) tra gemelli
monozigoti (MZ) e dizigoti (DZ). Posto che i gemelli MZ condividono il
100%del materiale genetico, e i gemelli DZ il 50%, lassenza di una completa
concordanza tra gemelli MZ indica che altri fattori, oltre a quelli genetici,
debbano essere presi in considerazione nella patogenesi della malattia. Gli
studi sui gemelli hanno calcolato tassi di concordanza tre volte maggiori nei
MZ che nei DZ. Se in una coppia di gemelli DZ uno affetto da malattia
psichica grave, il rischio per laltro del 10-15%; tra gemelli MZ il rischio
assume un valore di 40-50%.
A partire dai tassi di concordanza si pu identificare lereditabilit di una
malattia facendo riferimento alla proporzione di varianza rispetto alla
distribuzione normale della vulnerabilit spiegata da fattori genetici anche nel
caso delle psicosi puerperali come mostra uno studio condotto da MurphyEberenez (2006), basato su coppie gemelle femmine, 539 monozigoti e 299
dizigoti, che suggerisce una ereditabilit del 38% per i sintomi depressivi post
partum.

64

II.6.1 Psicosi puerperale: frutto dellinterazione tra geni e ambiente


Anche la psicosi puerperale, cos come la maggior parte dei disturbi
psichiatrici, il frutto dellinterazione tra fattori genetici e fattori ambientali.
Si tratta di una patologia poligenica con manifestazioni non di natura
dicotomica ma con diversi gradi di gravit. Il carattere si trasmette per via
genetica in maniera mendeliana con il 50% di possibilit anche se scarsa la
possibilit che tutti i geni di suscettibilit vengano trasmessi alla prole.
Sebbene la componente genetica sia responsabile del diverso livello di
suscettibilit allo sviluppo dei tratti psicopatologici, lelemento scatenante
invece legato allaccumularsi di una serie di esperienze ambientali. Quindi
quando si parla di carattere genetico della psicosi puerperale si sta solo
parlando della possibilit o meno che questa patologia si affermi mentre
perch questo avvenga devono essere presenti degli stressors che danno la
sicurezza che si verifichi levenienza.
La suscettibilit individuale a sviluppare un tratto complesso regolata da
molteplici geni ed per questo che si parla di patologia multigenica; questa
suscettibilit dipende dai polimorfismi genici (modificazioni nella sequenza
dei geni che determinano una maggiore o minore efficienza dei geni in
questione). Queste varianti, pur non essendo in grado di provocare una

65

malattia direttamente, sono capaci di creare le condizioni per cui un individuo


pi o meno suscettibile alla patologia.42
Fra le variabili che influiscono sullinsorgenza della depressione, e
conseguentemente sulla psicosi post partum vi senza dubbio limportanza
dei fattori ormonali visto che nel periodo successivo al parto, i valori di
estradiolo, progesterone, prolattina e cortisolo insieme ad alcuni ormoni
tiroidei,

cambiano

repentinamente. Questa

variazione

ormonale

caratterizzata da elevati livelli di steroidi gonadici durante la gravidanza e da


un brusco calo di estrogeni durante il parto che determina una condizione di
ipogonadismo post partum. Tali mutamenti agiscono direttamente a livello
cerebrale interferendo con i meccanismi di neurotrasmissione coinvolti nella
patologia depressiva: si determina un brusco decadimento dei livelli di
triptofano cerebrale e, quindi, una ridotta disponibilit di serotonina nel
cervello che pu essere collegato direttamente alla maternity blues e, nel caso
di donne vulnerabili, ad un disturbo psichiatrico vero e proprio.
Il cambiamento psicologico che si determina dal passaggio tra la gravidanza
e la maternit e la resilienza della donna alle sollecitazioni che questo
cambiamento genera, possono influenzare la possibilit di sviluppare ansia e
depressione post partum. I fattori di stress accumulati ai fattori ormonali, poi,
portano a disturbi dellumore nel periodo puerperale.

42 L.Stuppia. Dispense di Genetica, Facolt di Psicologia, Universit G.DAnnunzio,

Chieti, a.a. 2010/2011

66

La resilienza allo stress mediata dallasse ipotalamo-ipofisi-surrene


attivato dalla secrezione dellormone CRH da parte dellipotalamo, in risposta
allo stress. Altri sistemi coinvolti sono la risposta del sistema nervoso
simpatico che comporta il rilascio di adrenalina e noradrenalina, ed il sistema
dopaminergico mesolimbico che costituisce il centro del piacere.
Per quanto concerne i fattori di rischio per la psicosi post partum, una
precedente storia predittiva di un episodio futuro simile e quindi nella
valutazione del rischio necessario distinguere le donne che manifestano il
primo esordio di un disturbo affettivo, durante la gravidanza o dopo il parto,
dalle donne che hanno manifestato ripetuti episodi in passato.

67

III.

Considerazioni diagnostiche della Psicosi Postpartum.

Le Keywords Diagnostic Postpartum Psychosis e Bipolar and


PostPartum Psychosis sono state inserite nei motori di ricerca Google
Scholar; PubMed; ResearchGate.
Alla voce Ricerca Avanzata sono stati selezionati i seguenti criteri di
ricerca in modo tale da operare una prima selezione degli articoli dato
labnorme numero che si aggiornava nellordine delle migliaia:

Articoli pubblicati dal 2000 al 2015;

Articoli che contengono la suddetta parola chiave solo nel titolo.

Inserendo la parola chiave Diagnostic Postpartum Psychosis nel


database:
-

Google Scholar sono stati trovati 2 articoli e li abbiamo scelti


entrambi;

PubMed sono stati trovati 38 articoli di cui ne sono stati scelti 18;

ResearchGate sono stati trovati 69 articoli di cui ne sono stati scelti


12.

Inserendo la parola chiave Bipolar and Postpartum Psychosis nel


database:
-

Google Scholar sono stati trovati 2 articoli e sono stati scelti


entrambi;

PubMed sono stati trovati 5 articoli e sono stati scelti tutti.

68

ResearchGate sono stati trovati 69 articoli di cui ne sono stati scelti


12;

Tutti gli articoli selezionati sono stati scelti in base al criterio della
pertinenza e della completezza dellargomento preso in esame.
Sebbene la relazione tra la nascita e le malattie mentali sia sotto oggetto di
studio da centinaia di anni, lo status nosologico della malattia ancora oggi
molto dibattuto tanto che, a dispetto del nome che resta per ragioni storiche,
la psicosi puerperale non ha un suo inquadramento diagnostico prestabilito.
Alcuni studiosi hanno tentato, negli anni, di inquadrare la psicosi puerperale
come una delle forme di psicosi o di integrarlo nelle schizofrenie (Robertson
& Lyons, 2003 ), altri di trattare la PP come disturbo a se stante. Le ricerche
pi accreditate ad oggi inquadrano la PP come un disturbo con diagnostica
nel quadro del disturbo bipolare anche se il quadro diagnostico rimane
complesso e non facilmente inquadrabile.
Questo capitolo analizzer, quindi, quali sono le motivazioni che hanno
spinto gli studiosi ad un certo inquadramento della PP, considerando, in
letteratura, un arco temporale che va dal 2000 a 2015.
Il DSM-5 definisce disturbi psicotici come anomalie in uno o pi dei cinque
domini: deliri, allucinazioni, pensiero disorganizzato, grossolanamente
disorganizzato o comportamenti motori anormali e sintomi negativi. L'attuale
nosologia psichiatrica non riconosce la psicosi post-partum come un disturbo
particolare distinto dalle altre psicosi. Il DSM-IV-TR ha permesso ai medici

69

di applicare lidentificatore con esordio post-partum a brevi disturbi


psicotici o a episodi recenti di depressione maggiore, maniacale, o un qualche
episodio misto con caratteristiche psicotiche del disturbo bipolare, se
l'insorgenza si verificata entro 4 settimane dopo il parto.
Nella preparazione del DSM-5, sono state esaminate le evidenze dei sintomi
nei disordini post partum. Gli studi hanno provato che almeno il 50% dei casi
di depressione maggiore nel post partum hanno una insorgenza durante la
gravidanza ed per questo che la specificazione con insorgenza nel post
partum nel DSM 5 stata rimpiazzata dalla pi efficace con insorgenza
perinatale specificando che si applica ai casi in cui i sintomi di disturbo di
umore avvengono durante la gravidanza o entro le quattro settimane dal
concepimento.
In alternativa, se una donna con psicosi post partum soddisfa criteri per un
disturbo psicotico breve, il DSM-5 suggerisce di aggiungere l'identificatore
con esordio post-partum se l'esordio avvenuto durante la gravidanza o
entro quattro settimane dopo il parto. Molti medici avevano sperato che
l'identificatore di post-partum o perinatale sarebbe potuto essere esteso a 6
mesi dopo il parto nel DSM-5, poich l'esperienza clinica suggerisce che
molti episodi psicotici e dellumore sono presenti oltre 1 mese dopo il parto.
Purtroppo, cera una scarsit di prove a sostegno di 6 mesi.
Il

sistema

di

classificazione

psichiatrico

anglosassone,

ICD-10

(International Classification of Disease) contiene una sezione specifica

70

intitolata disturbi comportamentali associati con il puerperio. Per


laddendum per questa sezione incoraggia un uso molto prudente di questa
categoria:
La maggior parte degli esperti del parere che un quadro clinico di
psicosi puerperale cos raramente (se non mai) distinguibile dal disturbo
affettivo e dalla schizofrenia, che una categoria speciale non giustificata.
III.1 Disturbo bipolare e psicosi nel post partum
Negli ultimi decenni la ricerca clinica si concentrata sul forte legame con
il disturbo bipolare. Come trovarono Bergink e altri43 nel 2012 e Di Florio nel
201344, le pazienti con disturbo bipolare pregresso hanno una grandissima
possibilit di mostrare psicosi nel puerperio anche se talvolta la psicosi
puerperale il primo episodio maniacale nella storia delle pazienti soprattutto
quando queste sono alla prima gravidanza. Uno studio retrospettivo
suggerisce che tra il 35 e il 65% delle donne che non hanno avuto storie
psichiatriche passate possono essere considerate come mostranti prima
manifestazione di una patologia sottostante nello spettro bipolare 45.

43 Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, Koorengevel KM, Steegers EA, Kushner SA.

Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 2012;
169: 609-15.
44 Di Florio A, Forty L, Gordon-Smith K, Heron J, Jones L, Craddock N, e.a. Perinatal
episodes across the mood disorder spectrum. Jama Psychiatry 2013; 70: 168-75.
45 Chaudron LH, Pies RW. The relationship between postpartum psychosis and bipolar
disorder: a review. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1284-92

71

Il disturbo bipolare stato caratterizzato come disturbo a se stante da una


monografia di Perris (Thase, 2005), tuttavia fu osservato in qualche forma e
descrizione ai tempi di Aristotele e Ippocrate: Descrizioni di depressione e
mania furono trovate in documenti dellantichit da Aristotele la prima
descrizione sistematica delle manie e della depressione (melanconia) fu fatta
da Ippocrate (Skeppar & Adolfsson, 2006, pag. 8).Per lungo tempo al
posto di disturbo bipolare si usato il termine metamorfosi cos come indicato
da Aristotele. Il disturbo bipolare una malattia grave ed inesorabile cui
associato un alto tasso di mortalit (Schaffer, Cairney, Cheung, Veldhuizen,
& Levitt, 2006). In termini generali un disturbi cronico, episodico e di natura
psichiatrica (Baldassano, 2005). Alle caratteristiche generali contrassegnate
da periodi di mania acuta e depressione (Rush, 2003) si aggiungono disturbi
nellumore, nella cognizione, nella percezione e nel comportamento
(McGrath, Wessels, Bell, Ulrich, & Silverstone, 2004). Si distinguono 4
forme di BPD nello spettro bipolare: bipolare I e II, disturbi ciclotimico e
BPD non altrimenti specificata. La differenza fondamentale tra I e II la
presenza o lassenza di episodi maniacali (Curtis, 2005). Il bipolare II
caratterizzato da episodi ipomaniacali ma mai pienamente maniacali e
solitamente si accompagna a depressione (Curtis, 2006 pag. 16).
Non si conoscono esattamente le cause del disturbo bipolare anche se, tra i
fattori di rischio, si annovera la componente genetica. Difatti, studi sui
gemelli hanno fornito una concordanza del 57% per i monozigoti e il 14% per
i dizigoti e questi tipi di risultati hanno suggerito una forte componente

72

genetica (Rush, 2003) anche se non fortemente correlata la componente


genetica al disturbo (Skeppar, 2006). Unulteriore ipotesi che ci sia un
singolo gene responsabile per il BPD (Rush, 2003; Curtis, 2005).
Con lavvento delle nuove tecnologie si potuto studiare pi a fondo
lattivit dellencefalo nei soggetti con disturbo bipolare trovando che c un
innalzamento dellattivit dei lobi frontali e dei gangli basali associata ai
disturbi bipolari I e II e in questultimo caso si trovato anche un aumento di
attivit nelle regioni limbiche (McGrath et al., 2004, p. 796).Altri studi hanno
suggerito che il disturbi potesse essere determinato da un trauma perinatale o
post natale. Visto che numerosi studi hanno mostrato legami tra le
complicanze ostetriche e la schizofrenia (col DSM-5 la psicosi puerperale per
alcuni aspetti stata classificata come malattia schizofreno-simile), non pu
essere escluso che queste complicanze possano portare anche a BPD in et
adulta (Rush, 2003).
Lanalisi delleziologia e dellepidemiologia ha portato molti studi a
concludere che la Psicosi puerperale (PP) semplicemente una
manifestazione o una forma di BPD.
Il problema risiede nella confusione e mancanza di chiarezza che circonda
lesistenza di PP e / o l'inserimento di PP all'interno dello spettro bipolare
visto che il numero di studi effettuati sulla PP di gran lunga inferiore a quello
della depressione postpartum. I cambiamenti effettuati nella definizione della
PP, la confusione sulla sua classificazione e i disaccordi sulla presentazione

73

clinica hanno contribuito alla scarsit di ricerca su questo grave disturbo


psichico. (Chaudron & Pies, 2003, p. 1284). Ci sono diverse ragioni per cui
questo pu essere un problema: leducazione, la diagnosi e il trattamento sono
esempi di aree che potenzialmente possono essere affette da confusione tra
PP e disturbo bipolare. Vanno quindi esaminate a questo punto quali sono le
similitudini e le differenze tra i due disturbi nei campi della sintomatologia,
eziologia, prevalenza, valutazione e diagnosi oltre che gli approcci
terapeutici.
III.1.1 Sintomatologia del BPD e della PP
La sintomatologia del BPD e della PP hanno caratteristiche comuni. Sia il
BPD che la PP possono essere caratterizzati da disturbi nellumore, disturbi
cognitivi e comportamento disorganizzato. PP e disturbo bipolare
mostrano sintomi comuni di euforia, disforia, labilit umorale, confusione
oltre che accresciuta sensibilit e privazione del sonno (Sit et al., 2006, p.
356). Il pi importante dei sintomi che si sovrappone lo sbilancio nellumore
ma siccome molti sintomi possono manifestarsi sia nel BPD che nella PP,
normale essere in confusione.
III.1.2 Similitudini e differenze nelleziologia
Stabilire leziologia di un disturbi importante per capire in che modo
eseguire la valutazione e la diagnosi. Leziologia per il BPD e la PP contiene
differenti componenti eziologiche. Mentre per il BPD vi sono spiegazioni
genetiche, biologiche o neurologiche, quella trovata nella letteratura per la PP
ha soprattutto caratteristiche di natura ambientale se si escludono i livelli di

74

estrogeni. La similitudine per PP e BPD si trova nellinclusione tra i fattori di


rischio dei traumi legati alla nascita che interessano entrambi i disordini.
Mentre Rush (2003) discusse del trauma perinatale come un potenziale fattore
eziologico Koo et al. (2003) trovarono che le donne che esperimentano
emergenze hanno due volte pi alto il rischio di sviluppare depressione
postnatale. I traumi perinatali e postnatali sembrano essere associati con
leziologia di entrambi i disturbi. Questa similitudine importante perch
porta alla correlazione tra BPD e PP e pu essere che, a causa della ricerca
limitata sulla PP, ci siano anche delle relazioni biologiche e neurologiche che
rendano BPD e PP molto simili e quindi rendono anche linteressamento dei
traumi perinatali e postnatali sostanziali.
III.1.3 Prevalenza
Quando si va ad analizzare la prevalenza si trovano differenze maggiori tra
BPD e PP in quanto mentre per il BPD la prevalenza sull1%-4% per la PP
questo scende a 0.1%-0.2% (Ross et al., 2005; Sharma et al., 2004;Sit et al.,
2006; Sharma & Mazmanian, 2003; Robertson et al., 2005; Bright, 1994;
Robertson & Lyons, 2003; Chaudron & Pies, 2003).
Ci sono delle similitudini nellesordio per BPD e PP visto che entrambi i
disordini hanno un esordio tardivo ma mentre non c una specifica et per il
primo esordio della PP se non durante la gravidanza, per il BPD let
desordio tra i 15 e i 19 anni (Rush, 2003) e al massimo a 22,5 anni (Gentile.
2006). Inoltre mentre il BPD ha un lungo periodo desordio, la PP si evidenzia

75

nelle prime 24-48 ore dopo il parto e si manifesta fino a 4-6 settimane dopo
la nascita.
III.1.4 Valutazione e diagnosi
Nel rivedere la letteratura per la valutazione e la diagnosi per il BPD e la PP
si trovano altre accordanze: entrambe vengono diagnosticate usando il DSMV e ICD-10 (F.53). In realt la PP specificata solo allinterno del range di
bipolarismo in quanto non ha una propria categoria diagnostica. Inoltre il
questionario per la determinazione dei disturbi dellumore (MDQ), viene
adoperato sia per la valutazione del BPD (Thase, 2005; Baldassano, 2005)e
sia per la PP (Sit e al., 2006) e non sembrano esserci altri strumenti realizzati
sia per il disturbo bipolare che per la psicosi puerperale.
III.1.5 Letteratura pro e contro la diagnosi differenziale
Nel rivedere la letteratura per il BPD e la PP si notano diverse scuole di
pensiero a riguardo la collocazione della PP come disturbo a se stante. Alcuni
sostengono fermamente che che sia una malattia a se stante una cosa
smentita tanto tempo fa (Brockington,2004, p. 303) mentre altri
lamentano ambiguit e mancanza di chiarezza per quanto riguarda la PP.
Limportanza di queste tesi sta nel fatto che non si sa se inquadrare la PP nello
spettro della PP o in quello pi generale del BPD in maniera da avere un
approccio sicuro al trattamento della malattia. Se la malattia associata a
BPD la prognosi su tutta la vita, mentre quando la malattia associata con
PP il chiaro qualificatore puerperale porta ad un trattamento limitato nel
tempo accoppiato con una prognosi pi positiva. Per questa ragione bisogna

76

effettuare una giusta diagnosi per capire se il disturbo che si sta analizzando
nello spettro PP o in quello BPD con cui si pu confondere facilmente visto
che in molti casi la PP levidenza di un disturbo BPD pregresso.
PP come componente del BPD: Un gran numero di ricercatori hanno
presentato dei lavori che mostrano che la PP una manifestazione del BPD.
Alcuni articoli hanno espresso definitive affermazioni in merito alla
inclusione di PP all'interno BPD mentre altri erano meno chiari, e ancora altri
hanno ammesso che la fisiopatologia del BPD dopo il parto non inclusiva
(Curtis , 2005). Sharma and Mazmanian (2003) hanno condotto studi sul
legame potenziale tra la perdita di sonno e la psicosi puerperale. Allinterno
di questi studi hanno trovato un legame potenziale tra una variabile e la PP ed
stato trovato che la maggioranza delle evidenze presenti nella PP sono casi
di BPD. Non sono disponibili ulteriori chiarimenti sulla natura dello studio e
cos non chiaro se era un tentativo di trovare una relazione tra perdita di
sonno e PP o tra perdita di sonno e BPD. Robertson et al. (2005) hanno
stabilito nel loro studio sul rischio di recidiva di incidenza, che vi una
diversificazione tra disturbi puerperali e non puerperali e che, anche se ci sono
grandi variazioni nelle definizioni, la maggior parte dei casi di PP sono in
realt presentazioni di BPD. Anche il titolo dellarticolo che riguarda questi
fuorviante in quanto individua il disturbo affettivo bipolare come psicosi
puerperale senza differenziazioni. I risultati dello studio per sostengono
questa mancanza di differenziazione in quanto gli scienziati non riportano

77

alcuna differenza tra tasso di recidiva di donne con psicosi puerperale e donne
con psicosi non puerperale per i parti successivi.
In uno studio sullolanzapina come misura preventiva per PP, Sharma,
Smith, e Mazmanian (2006) affermano che PP generalmente considerato
BPD . In realt, essi ulteriormente affermano che il PP un episodio innescato
di BPD o una ricaduta di BPD dopo il parto.
Uno studio sulle relazioni tra PP e tempo di travaglio e di parto effettuato
da Sharma e altri (2004), present informazioni conflittuali in relazione alla
differenziazione tra PP e BPD. Mentre nel titolo dellarticolo ci si riferisce a
PP, larticolo stesso stabilisce che c una crescente evidenza a supporto della
relazione tra PP e BPD sebbene lungo tutto larco della scrittura dellarticolo
non si fornisce chiaramente una comprensione sulleffettiva esistenza della
PP come entit a se stante mentre gli studi mostrano una relazione esistente
tra PP e le variabili.
Brockington (2004) ha recensito un articolo sui disturbi psichiatrici postpartum, che ha inizio con l'ammissione che la psicosi puerperale ha
incuriosito i medici per molti anni. Brockington (2004) afferma,
coraggiosamente, che non vi alcuna evidenza di esistenza della psicosi
puerperale e che la sua esistenza stata concretamente smentita.
Uno studio condotto, nello specifico per la malattia psichiatrica del
postpartum, ha identificato legami tra la diagnosi iniziale di PP e disordini
psichiatrici cronici (Sayin e al., 2005). Fondamentalmente la psicosi

78

postpartum porta a psicosi croniche, la mania nel puerperio porta a disturbi


bipolari e la depressione nel post partum porta alla depressione maggiore.
(Sayin, 2005, p. 103). Lo studio presentato mostrava che non esistono
disordini del post partum individuali e che nei fatti essi, quando si effettua
ricerca su lunghi periodi, portano a disordini non puerperali cronici. Jones e
Craddock (2002) hanno effettuato uno studio sulla relazione tra PP e BPD.
Non contiene, detto studio, discussioni sullesordio e lesistenza di PP ma
parte dal concetto che la PP una manifestazione del BPD. A dispetto del
basso numero di prove, questo studio fornisce una significativa evidenza a
supporto dellipotesi che episodi di malattie mentali in relazioni alla nascita,
sia strettamente definite come psicosi puerperali o pi in senso lato come
episodi perinatali, rappresentano un marker per un pi familiare sottotipo di
disturbo bipolare (pag. 179).
Il risultato della loro ricerca fu la potenziale esistenza di un pi familiare
tipo di BPD e la conclusione che la PP non esiste come disturbi proprio
individuale ma che rappresenta un sottotipo di BPD.

III.2 La Psicosi puerperale come malattia mentale a se stante


Alcuni articoli supportano la tesi che la PP sia un disturbo a se stante. Questi
studi non completamente esaustivi sono stati tenuti presenti nel DSM-V ma
non sono ancora integrati in esso visto che, le prove a sostegno per definire la
psicosi puerperale come un disturbo ad esordio improvviso in soggetti senza

79

storia psichica precedente, sono labili rispetto ai numerosi casi che mostrano
che una storia con disturbo bipolare conclamato aumenta il rischio. La
difficolt di definizione della psicosi puerperale risiede anche nel fatto che
difficilmente, vista la natura stessa del disturbo, si ha una ammissione da parte
delle pazienti o dei loro partner di manifestazioni abnormi a livello psichico. 46
Blackmore et al. (2006) hanno condotto uno studio che lega le variabili
ostetriche con la psicosi puerperale bipolare affettiva. Sebbene il titolo
includa un riferimento al BPD, questa inclusione riferita esclusivamente al
fatto che una storia familiare di BPD aumenta la suscettibilit alla PP. Lo
studio resta congruente con la visione che la PP sia un disturbo a se stante.In
uno studio sulle relazioni tra il sonno e il disturbo dellumore perinatale, Ross
e al. (2005) hanno stabilito che non tutte le occorrenze di PP sono
manifestazioni di BPD: Molte donne che esperimentano la psicosi
postpartum hanno col tempo mostrato di avere una malattia coerente con il
BPD (p. 253). Sebbene con questo che hanno scritto Ross e i suoi colleghi
ritengono ci sia una associazione tra PP e BPD, nella realt nel prosieguo
dellarticolo stabiliscono che non tutti i casi di PP sono manifestazione del
BPD ma solo alcuni.
Robertson e altri (2000) condussero degli studi sulla possibilit di recidiva
su donne che avevano sofferto di psicosi puerperale: Sembrerebbe

46Ian Jones, Prabha S Chandra, Paola Dazzan, Louise M Howard Bipolar disorder,

affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Perinatal
mental health 2 pag. 1789 e sgg.

80

connaturato nella mente sostengono che molti casi di psicosi puerperale


(tuttavia da accertare) abbiano caratteristiche simili alil BPD (pag.63).
Sebbene sostengano la similitudine tra BPD e PP per quanto riguarda la
sintomatologia, restano convinti che la PP sia un disturbi a se stante.
Uno studio condotto da Wisner, Peindl e Hanusa (1994) ha comparato la
sintomatologia di malattie affettive e psicotiche in relazione a donne che
avevano avuto bambini e no. Ci che scoprirono erano alcune differenze nella
sintomatologia tra le donne affette da malattia nel caso avessero figli
(CBROI) e non (NCBROI). Scoprirono che quelle con CBROI avevano un
pi alto livello di deterioramento cognitivo e un crescente comportamento
omicida e di ideazione.
In uno studio appositamente approntato per trovare le differenze tra BPD e
PP, Dean, Williams e Brockington (1989) stabilirono che BPD e PP non
appartenevano alla stessa famiglia di disordini psichici. Lo studio paragon
51 donne che presentavano malattie nelle due settimane dopo il parto senza
episodi non puerperali, 33 donne con episodi sia puerperali che non puerperali
e 19 donne che mostravano sintomi di BPD. Ci che trovarono, fatto il dovuto
distinguo tra i 3 gruppi di partecipanti, fu che: lipotesi che la psicosi
puerperale lo stesso disturbi maniaco depressivo del bipolarismo non era
confermata! (pag. 637).
Oosthuizen, Russouw, and Roberts (1995), allo stesso modo effettuarono
uno studio comparativo tra BPD e PP concludendo che non erano facce dello

81

stesso disturbo. Lo studio metteva a confronto 20 pazienti che mostravano PP


nei 90 giorni seguenti il parto con 20 donne affette da bipolarismo. Sulla base
dei risultati clinici, poterono concludere che i due disturbi non presentano le
stesse condizioni (pag.81). Cerano delle differenze fondamentali nelle due
popolazioni campione considerate per lesperimento che riguardavano let e
poterono giungere alla conclusione che il fattore di anzianit dei soggetti era
rilevante per determinare la consistenza tra i due disturbi e che quindi i
risultati dovevano essere considerati sotto questa luce e che pure nelle stesse
condizioni la PP si pu mostrare come disturbo a se stante mentre evidenzia
in altri casi, quelli ad et pi avanzata, un collegamento col bipolarismo.
III.3 Studi contraddittori
Ci sono due studi con ricerche paradossali e contradditorie. Il primo fu
effettuato da Robertson e Lyons (2003) che riguarda una rivisitazione della
psicosi puerperale. I due sostengono che la maggior parte degli episodi
psicotici fanno parte delle malattie psichiatriche maggiori ed in particolare
del disturbo bipolare (pag.412). Questo articolo contraddittorio gi a partire
dal titolo. Lo studio stesso di natura qualitativa e uno dei risultati cui giunge
che le donne che le donne che soffrono di PP trovano se stesse come
sofferenti di un disturbi separato, un disturbi unico che richiede trattamento
specifico per altri tipi di malattie specifiche. Gli stessi sostengono che le
donne che non ricevono trattamenti da servizi specializzati per la cura della
madre e del bambino esprimono frustrazione e rabbia per il trattamento in un
servizio generale psichiatrico (pag. 419).

82

Il secondo studio fu una rivisitazione della psicosi postpartum da parte di


Sit e al. (2006). Lo studio contiene una enorme quantit di informazioni che
riguardano la PP: trattamento, eziologia gli autori concludono che la PP
una presentazione superiore del BPD ma nello studio presentano dei risultati
che mostrano che non tutte le PP sono manifestazioni di BPD e che lerrore
nella diagnosi di PP estremamente pericolosa.
Questi studi mostrano come sia complicato determinare con precisione la
psicosi puerperale e come sia oltremodo difficile inquadrare le pazienti che
hanno episodi psicotici in un quadro dettagliato e definitivo.

83

IV.

Possibili cause biomediche della psicosi post-partum

Oltre ai fattori di rischio analizzati nei precedenti capitoli, in letteratura sono


presenti molte teorie riguardanti i fattori biomedici, i quali incrementano
sensibilmente il rischio di soffrire di questo disturbo mentale.
Le keywords Thyroid Postpartum Psychosis; Autoimmune Postpartum
Psychosis; Genetics Postpartum Psychosis sono state inserite nei motori
di ricerca Google Scholar, PubMed e ResearchGate.
Alla voce Ricerca Avanzata sono stati selezionati i seguenti criteri di
ricerca in modo tale da operare una prima selezione degli articoli dato
labnorme numero che si aggiornava nellordine delle migliaia:

Articoli pubblicati dal 2000 al 2015;

Articoli che contengono la suddetta parola chiave solo nel titolo.

Inserendo la parola chiave Thyroid Postpartum Psychosis nel database:


-

Google Scholar stato trovato 1 articolo il quale stato considerato;

PubMed sono stati trovati 7 articoli di cui sono stati scelti 2;

ResearchGate sono stati trovati 3 articoli di cui sono stati scelti 2.

Inserendo la parola chiave Autoimmune Postpartum Psychosis nel


database:
-

Google Scholar stato trovato 1 articolo il quale stato considerato;

PubMed sono stati trovati 3 articoli e sono stati tutti considerati;

84

ResearchGate sono stati trovati 4 articoli di cui sono stati scelti 2.

Inserendo la parola chiave Genetics Postpartum Psychosis nel database:


-

Google Scholar sono stati trovati 1800 articoli di cui sono stati scelti
20;

PubMed sono stati trovati 7 articoli di cui sono stati scelti 2;

ResearchGate sono stati trovati 3 di cui sono stati scelti 2.

Tutti gli articoli selezionati sono stati scelti sulla base del criterio della
completezza e della pertinenza con la tematica esaminata.
IV.1 La teoria del calo degli steroidi sessuali
interessante osservare che donne che mostrano psicosi puerperali, per la
maggior parte, non hanno storie precedenti di disturbi bipolari ma che,
tuttavia, in seguito ad un episodio di psicosi puerperale, alcune donne
cominciano ad avere esperienza di disturbi bipolari non puerperali cosicch
si pu dire che la PP lesordio di un disturbi di umore di tipo bipolare.
Lassunzione generale che dopo una iniziale psicosi affettiva postpartum,
una donna ha il 40-80% di possibilit di sviluppare un disturbo bipolare non
puerperale47. Il maggiore interesse clinico determinare i fattori di rischio
che portano alla conversione al disturbo bipolare dopo un primo episodio di
psicosi affettiva nel periodo puerperale. Quindi, comprendere leziologia

47 Chaudron LH, Pies RW. The relationship between postpartum psychosis and bipolar

disorder: a review. J Clin Psychiatry. 2003;64(11):1284-92.

85

patofisiologica della PP potrebbe fornire una pi profonda conoscenza del


problema e fornire una letteratura clinica sui fattori di rischio che coinvolgono
sia la psicosi postpartum iniziale che il susseguente disturbo bipolare.
Nellultima decade, le ricerche neurobiologiche nei disturbi di umore
postpartum hanno intensificato la loro attenzione sui neurosteroidi a causa del
chiaro cambiamento nel livello di ormoni dopo il parto. Dopo il rilascio della
placenta, i livelli di hCG, estrogeni e progesterone si abbassano
repentinamente durante le prime due settimane, che il tempo tipico di
manifestazione della PP. In particolare la rapida caduta degli estrogeni stata
largamente ipotizzata essere la maggiore causa della PP. La teoria della
psicosi associata allabbassamento degli estrogeni, trova sua conferma in
molti casi che descrivono il possibile collegamento tra calo di estrogeni e
psicosi sia nel puerperio che allesterno48. Wieck e altri ipotizzarono che la
caduta dellestradiolo pu portare ad una crescita nella sensibilit dei recettori
per la dopamina causando cos episodi psicotici in donne con disturbi
bipolari49. Infatti, lesordio di psicosi affettiva dopo il parto associata alla
crescente sensibilit dei recettori della dopamina nelle donne con alti fattori
di rischio. Tuttavia Meakin e al. non replicarono a questi risultati 50 trovando,

48 Mahe V, Dumaine A. Oestrogen withdrawal associated psychoses. Acta Psychiatr

Scand. 2001;104(5):323-31.
49 Wieck A, Kumar R, Hirst AD, Marks MN, Campbell IC, Checkley SA. Increased
sensitivity of dopamine receptors and recurrence of affective psychosis after childbirth. BMJ.
1991; 303(6803):613-6.
50 Meakin CJ, Brockington IF, Lynch S, Jones SR. Dopamine super sensitivity and
hormonal status in puerperal psychosis. Br J Psychiatry. 1995;166(1):73-9

86

infatti, che se il calo degli estrogeni lindiziato principale della psicosi


postpartum, la somministrazione di una terapia profilattica dovrebbe impedire
la psicosi. Tuttavia, Kumar e altri hanno mostrato, in uno studio condotto su
un gruppo di 28 donne, che la profilassi di un estrogeno potrebbe non
prevenire le ricadute in soggetti a rischio psicosi postpartum affettiva 51 e in
pi non stata rilevata una associazione tra il polimorfismo nei geni recettori
dellestrogeno e la prevalenza di PP5253. Anche il rapido declino dei livelli di
progesterone stato ipotizzato come uno dei possibili responsabili della PP.
Sfortunatamente, tuttavia, gli studi sul calo del progesterone non sono stati
effettuati sulla PP ma solo nella depressione postpartum 54. Livelli pi alti di
progesterone erano stati osservati in madri con depressione postpartum
paragonate con soggetti sani55, tuttavia altri studi non confermano questi

51 Kumar C, McIvor RJ, Davies T, Brown N, Papadopoulos A, Wieck A, et al. Estrogen

administration does not reduce the rate of recurrence of affective psychosis after childbirth.
J Clin Psychiatry. 2003; 64(2):112-8.
52 Feng J, Zheng J, Bennett WP, Heston LL, Jones IR, Craddock N, et al. Five missense
variants in the amino-terminal domain of the glucocorticoid receptor: no association with
puerperal psychosis or schizophrenia. Am J Med Genet. 2000;96(3):412-7.
53 Feng J, Yan J, Michaud S, Craddock N, Jones IR, Cook EH, Jr., et al. Scanning of
estrogen receptor alpha(ER alpha) and thyroid hormone receptor alpha (TR alpha) genes in
patients with psychiatric diseases: four missense mutations identified in ER alpha gene. Am
J Med Genet. 2001; 105(4):369-74.
54 Granger AC, Underwood MR. Review of the role of progesterone in the management
of postnatal mood disorders. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2001; 22(1):49-55.
55 Harris B. Biological and hormonal aspects of postpartum depressed mood. Br J
Psychiatry. 1994; 164(3):288- 92.

87

risultati5657 e cos il calo dellhCG nel postpartum non stata legata


allesordio dei disordini di umore del postpartum sebbene i dati potrebbero
portare ad una qualche conclusione in merito.
Si pu dire, quindi, che non vi chiara evidenza sullinfluenza degli ormoni
del parto (estradiolo, hCG e progesterone) nelleziologia della psicosi
postpartum e quindi il background patofisiologico indubbiamente
complesso e per questo le donne a rischio potrebbero avere una differente
sensibilit al mutare di questi ormoni piuttosto che mostrare livelli
significativamente alterati di questi ormoni stessi 585960. Ulteriori ricerche
sullinfluenza che hanno gli ormoni della gravidanza potrebbero essere
focalizzate non solo sui geni candidati recettori degli steroidi sessuali ma
anche su altre analisi di natura biochimica coinvolgente il recettore regolatore
degli steroidi sessuali e il loro metabolismo enzimatico61.

56 Heidrich A, Schleyer M, Spingler H, Albert P, Knoche M, Fritze J, et al. Postpartum

blues: relationship between not-protein bound steroid hormones in plasma and postpartum
mood changes. J Affect Disord. 1994; 30(2):93-8.
57 Harris B, Lovett L, Smith J, Read G, Walker R, Newcombe R. Cardiff puerperal mood
and hormone study. III. Postnatal depression at 5 to 6 weeks postpartum, and its hormonal
correlates across the peripartum period.Br J Psychiatry. 1996; 168(6):739-44.
58 Bloch M, Daly RC, Rubinow DR. Endocrine factors in the etiology of postpartum
depression. Compr Psychiatry. 2003;44(3):234-46.
59 Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow DR. Effects of
gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. Am J Psychiatry. 2000;
157(6):924-30.
60 Rubinow DR, Schmidt PJ, Roca CA. Estrogen-serotonin interactions: implications for
affective regulation. Biol Psychiatry. 1998; 44(9):839-50.
61 Westberg L, Eriksson E. Sex steroid-related candidate genes in psychiatric disorders. J
Psychiatry Neurosci. 2008; 33(4):319-30.

88

IV.2 Altre alterazioni endocrine in donne con psicosi postpartum


Lalterazione dei sistemi degli ormoni non steroidei nel post partum stata
associata allesordio nascosto di psicosi affettiva nel periodo puerperale.
Conviene quindi discutere brevemente dellasse ipotalamo-pituitariaadrenocorticale (HPA) dellasse ipotalamo-pituitaria-tiroide (HPT), della
prolattina e dellossitocina, nellambito dello sviluppo della PP.
Lasse HPA: Lalterazione dellasse HPA uno dei pi consistenti
colpevoli biologici del disturbi di umore. Lasse HPA cambia enormemente
nelle prime settimane dopo il parto. Immediatamente seguente al parto, il
rilascio dei recettori dellormone corticotrofina (CRH) nellipotalamo sono
sotto regolati e portano ad un abbassamento della risposta dellormone
adrenocorticotrofico (ACTH) e un abbassamento nel rilascio del cortisolo. In
risposta a questo stress ormonale lorganismo reagisce riportando i livelli alla
normalit solo dopo 6 settimane dopo il parto62.
da rimarcare che non stata riportata alcuna alterazione del sistema di
stress conclusivamente per la psicosi postpartum. Due studi per piccoli
campioni hanno riportato risultati simili per la soppressione del desametazone

62 Russell JA, Douglas AJ, Ingram CD. Brain preparations for maternity--adaptive changes

in behavioral and neuroendocrine systems during pregnancy and lactation. An overview.


Prog Brain Res. 2001;133:1-38.

89

in pazienti con PP rispetto a soggetti sani6364 e non stata osservata alcuna


evidenza di arricchimento del polimorfismo del gene del recettore
glucocorticoide (GR) nei pazienti bipolari con o senza PP65.
Lasse HPT: Considerevoli alterazioni dellasse HPT si sono osservate nel
periodo postpartum normale. da notare che alcune donne hanno mostrato
disfunzioni a livello tiroideo nei primi mesi seguenti al parto. I case reports
hanno suggerito una significativa comorbidit di tiroidite autoimmune
postpartum e PP66. Uno studio su pazienti con PP con esordio tardivo ha
mostrato differenze non significative nelle funzioni tiroidee e negli anticorpi
tiroperossidasi67. In contrasto, altri studi sulla tiroidite autoimmune, hanno
mostrato una maggiore prevalenza in pazienti con esordio rapido di PP 68.
Questo risultato consistente con alcuni studi sulla depressione postpartum
che riportano una piccola ma statisticamente significativa associazione tra la
sintomatologia depressiva del puerperio e la positivit allanticorpo

63 Singh B, Gilhotra M, Smith R, Brinsmead M, Lewin T, Hall C. Post-partum psychoses

and the dexamethasone suppression test. J Affect Disord. 1986;11(2):173-7.


64 Paykel ES, del Campo AM, White W, Horton R. Neuroendocrine challenge studies in
puerperal psychoses. Dexamethasone suppression and TRH stimulation. Br J Psychiatry.
1991;159:262-6.
65 Middle F, Jones I, Robertson E, Lendon C, Craddock N. Tumour necrosis factor alpha
and bipolar affective puerperal psychosis. Psychiatr Genet. 2000;10(4):195-8.
66 Bokhari R, Bhatara VS, Bandettini F, McMillin JM. Postpartum psychosis and
postpartum thyroiditis. Psychoneuroendocrinology. 1998;23(6):643-50.
67 Stewart DE, Addison AM, Robinson GE, Joffe R, Burrow GN, Olmsted MP. Thyroid
function in psychosis following childbirth. Am J Psychiatry. 1988;145(12):1579-81.
68 Bergink V, Kushner SA, Pop V, Kuijpens H, Lambregtse-van den Berg MP, Drexhage
RC, et al. Prevalence of autoimmune thyroid dysfunction in postpartum psychosis. Br J
Psychiatry. 2011.

90

tiroperossidasi697071. Si presuppone ampiamente di avere risultati analoghi in


studi diretti specificatamente sulla PP.
Prolattina e ossitocina: I livelli di ormoni della lattazione sono stati
misurati solo in un caso per la PP che riguardava una donna con mania
puerperale e alti livelli di degradazione dei livelli di ossitocina 72. In studi
recenti si sono trovati analoghi livelli di ossitocina nel colostro di donne con
PP molto diversi rispetto a donne sane, tuttavia, questa similitudine, non deve
assolutamente far pensare ad una influenza della lattazione sulla PP in quanto
livelli distorti di ossitocina e prolattina sono stati trovati associati anche ad
altri disturbi mentali. Alcuni studi hanno mostrato che i sintomi di ansia e
depressivi nel periodo puerperale sono correlati con bassi livelli di
prolattina7374 sebbene altri studi non mostrano questa correlazione7576.

69Harris B, Othman S, Davies JA, Weppner GJ, Richards CJ, Newcombe RG, et al.

Association between postpartum thyroid dysfunction and thyroid antibodies and depression.
Bmj. 1992;305(6846):152-6.
70 Kuijpens JL, Vader HL, Drexhage HA, Wiersinga WM, van Son MJ, Pop VJ. Thyroid
peroxidase antibodies during gestation are a marker for subsequent depression postpartum.
European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies.
2001;145(5):579-84.
71 Pop VJ, de Rooy HA, Vader HL, van der Heide D, van Son MM, Komproe IH.
Microsomal antibodies during gestation in relation to postpartum thyroid dysfunction and
depression. Acta Endocrinol (Copenh).1993;129(1):26-30.
72 Whalley LJ, Robinson IC, Fink G. Oxytocin and neurophysin in post-partum mania.
Lancet. 1982;2(8294):387-8.
73 Asher I, Kaplan B, Modai I, Neri A, Valevski A, Weizman A. Mood and hormonal
changes during late pregnancy and puerperium. Clin Exp Obstet Gynecol. 1995;22(4):3215.
74 Harris B, Johns S, Fung H, Thomas R, Walker R, Read G, et al. The hormonal
environment of post-natal depression. Br J Psychiatry. 1989;154:660-7.
75 Nott PN, Franklin M, Armitage C, Gelder MG. Hormonal changes and mood in the
puerperium. Br J Psychiatry. 1976; 128:379-83.
76 Alder EM, Cook A, Davidson D, West C, Bancroft J. Hormones, mood and sexuality in
lactating women. Br J Psychiatry. 1986; 148:74-9.

91

Il rilascio di ossitocina durante la suzione associato con sentimenti di


benessere, rilassamento e bassa risposta allo stress, fornendo cos un substrato
protettivo contro i disordini dellumore7778.
Conclusioni sulle alterazioni endocrine: Il meccanismo fondamentale
molecolare e biologico che sottende alla PP resta elusivo. Sfortunatamente gli
studi su pazienti che soffrono di PP sono scarsi e forse, a causa della bassa
incidenza del disturbo combinato con la acutezza dei sintomi, difficile
raccogliere un largo numero di dati perch diventino significativi per studi
medici e biologici. Per questa ragione la ricerca focalizzata sul sistema
endocrino non ha portato a collegamenti eziologici significativi. A differenza
della PP gli studi sulla depressione post partum sono estensivi e quindi alcuni
meccanismi

biologici

sono

stati

esplorati

pi

approfonditamente.

Sfortunatamente, la ricerca in questo campo ancora non esaustiva forse a


causa delleterogeneit del disturbo e la complessit fisiologica nel normale
periodo puerperale79.

77 Neumann ID. Brain oxytocin: a key regulator of emotional and social behaviours in both

females and males. J Neuroendocrinol. 2008;20(6):858-65.


78 Heinrichs M, Meinlschmidt G, Neumann I, Wagner S, Kirschbaum C, Ehlert U, et al.
Effects of suckling on hypothalamic-pituitary-adrenal axis responses to psychosocial stress
in postpartum lactating women. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(10):4798-804.
79Banti S, Mauri M, Oppo A, Borri C, Rambelli C, Ramacciotti D, et al. From the third
month of pregnancy to 1year postpartum. Prevalence, incidence, recurrence, and new onset
of depression. Results from the perinatal depression-research & screening unit study. Compr
Psychiatry. 2011;52(4):343-51.

92

IV.3 Coinvolgimento del sistema immunitario nella PP.


Le donne hanno un elevato rischio di sviluppare dei disturbi mentali nel
periodo puerperale. Per alcune donne la PP rimane episodica e ha una buona
prognosi ma, per una larga percentuale (40-80%), la PP pu essere lesordio
di un disturbo bipolare persistente80. Studi genetici hanno mostrato lo stretto
legame eziologico tra episodi severi nel puerperio e vulnerabilit al disturbo
bipolare81. Questa relazione ulteriormente evidenziata dallalta percentuale
di possibilit di esordio per quelle donne che avevano gi mostrato in
precedenza dei disturbi bipolari lontani dalla gravidanza. Quindi intrigante,
ma

sconosciuta,

la

ragione

dellesordio

del

disturbo

bipolare

nellimmediatezza del parto e soprattutto il perch le stesse donne possono


esibire un disturbo psicotico nel periodo puerperale senza che ci sia mai stato
in precedenza nessun altro episodio psicotico.
Il disturbo bipolare ha una prevalenza di persistenza nel 2% dei casi ed
caratterizzato da disturbi patologici nella sfera dellumore che vanno dalla
mania alla depressione severa. In base agli attuali studi, lereditariet del BPD
stimata essere sull80%82. Sebbene la genetica del BPD sia lontana
dallessere esaustiva, le correnti ricerche supportano una interazione tra

80 Chaudron LH, Pies RW. The relationship between postpartum psychosis and bipolar

disorder: a review. J Clin Psychiatry. 2003;64(11):1284-92.


81 Jones I, Craddock N. Familiarity of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of
a family study. Am J Psychiatry. 2001;158(6):913-7.
82 McGuffin P, Rijsdijk F, Andrew M, Sham P, Katz R, Cardno A. The heritability of
bipolar affective disorder and the genetic relationship to unipolar depression. Arch Gen
Psychiatry. 2003;60(5):497-502.

93

sistema immunitario e nervoso nella sua patogenesi8384. Dato che la PP


spesso considerata come lesordio di un disturbo bipolare seguente, la sua
sintomatologia segue quella del BPD e le implicazioni genetiche, che
coinvolgono una sere di anticorpi specifici, lattivazione dei linfociti T e il
gene espressione genetica del monocita dellinfiammazione 858687, sono
analoghe. Questi studi concludono: i risultati suggeriscono la possibilit
che lesordio della psicosi incluso il disturbo bipolare in alcuni casi
emerge in connessione con un contemporaneo processo infiammatorio
associato con questi disturbi autoimmuni88.
IV.4 Disfunzioni autoimmuni in BPD
I medici hanno notato per decenni una elevata prevalenza di comorbidit
autoimmune in pazienti con disturbo bipolare. In studi clinici, levidenza pi
forte e pi consistente si avuta per la concorrenza tra disturbo bipolare e

83 Moskvina V, Craddock N, Holmans P, Nikolov I, Pahwa JS, Green E, et al. Gene-wide

analyses of genome-wide association data sets: evidence for multiple common risk alleles for
schizophrenia and bipolar disorder and for overlap in genetic risk. Mol Psychiatry.
2009;14(3):252-60.
84 Padmos RC, Hillegers MH, Knijff EM, Vonk R, Bouvy A, Staal FJ, et al. A
discriminating messenger RNA signature for bipolar disorder formed by an aberrant
expression of inflammatory genes in monocytes. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(4):395-407.
85 Breunis MN, Kupka RW, Nolen WA, Suppes T, Denicoff KD, Leverich GS, et al. High
numbers of circulating activated T cells and raised levels of serum IL-2 receptor in bipolar
disorder. Biol Psychiatry. 2003;53(2):157-65.
86 Drexhage RC, Hoogenboezem TH, Versnel MA, Berghout A, Nolen WA, Drexhage
HA. The activation of monocyte and T cell networks in patients with bipolar disorder. Brain
Behav Immun;25(6):1206-13.
87 Drexhage RC, van der Heul-Nieuwenhuijsen L, Padmos RC, van Beveren N, Cohen D,
Versnel MA, et al. Inflammatory gene expression in monocytes of patients with
schizophrenia: overlap and difference with bipolar disorder. A study in naturalistically
treated patients. Int J Neuropsychopharmacol. 2010;13(10):1369-81.
88 Eaton WW, Pedersen MG, Nielsen PR, Mortensen PB. Autoimmune diseases, bipolar
disorder, and non-affective psychosis. Bipolar Disord. 2010; 12(6):638-46.

94

tiroidite autoimmune e sclerosi multipla8990. Quello che si trova, quindi, che


nei pazienti bipolari vi una alta presenza di auto-anticorpi organo-specifici.
Importante notare tuttavia che lantigene positivo della maggioranza dei
pazienti bipolari non implica la presenza di sintomi di malattia
autoimmune9192 ma piuttosto sta ad indicare che le alterazioni del sistema
immunitario per la malattia autoimmune fanno parte di un sottogruppo di
pazienti con disturbo bipolare.
Limplicazione che lattivazione del sistema immunitario associata con la
comparsa dei sintomi del disturbo dellumore, basata sulla Teoria
linfocitaria dei linfociti T riguardo al disturbo dellumore formulata nel
199093. Questa teoria stabilisce che i macrofagi cronicamente attivati, (e le
loro controparti nel cervello) insieme ai linfociti T, producono citocinesi e
composti infiammatori che coinvolgono lo sviluppo del cervello e che quindi
espongono il cervello ad una maggiore vulnerabilit per i disturbi dellumore.

89 Carney CP, Jones LE. Medical comorbidity in women and men with bipolar disorders:

a population-based controlled study. Psychosom Med. 2006;68(5):684-91.


90Van Winkel R, De Hert M, Van Eyck D, Hanssens L, Wampers M, Scheen A, et al.
Prevalence of diabetes and the metabolic syndrome in a sample of patients with bipolar
disorder. Bipolar Disord. 2008;10(2):342-8.
91 Kupka RW, Nolen WA, Post RM, McElroy SL, Altshuler LL, Denicoff KD, et al. High
rate of autoimmune thyroiditis in bipolar disorder: lack of association with lithium exposure.
Biol Psychiatry. 2002;51(4):305-11.
92 Sokol DK, OBrien RS, Wagenknecht DR, Rao T, McIntyre JA. Antiphospholipid
antibodies in blood and cerebrospinal fluids of patients with psychosis. J Neuroimmunol.
2007; 190(1-2):151-6.
93 Smith RS. The macrophage theory of depression. Med Hypotheses. 1991; 35(4):298306.

95

Tale vulnerabilit determinata sia dalla genetica che dai fattori di rischio
ambientale.
Infatti numerosi studi hanno riportato elevati livelli di citocinesi
infiammatori nel siero, nel plasma e nel fluido cerebrospinale di pazienti con
disturbi maggiori dellumore94. Nel disturbo bipolare, c una evidenza per la
crescita di citochina attraverso tutte le fasi della malattia sebbene una acuta
esacerbazione appare essere un particolare periodo sensibile nel dimostrare
accentuazione di questo stato pro infiammatorio. Al contrario, relativamente
pochi sono gli studi che hanno esaminato i marcatori immunitari durante la
depressione bipolare, per cui i risultati vanno parzialmente sovrapposti con
quelli osservati durante la mania, ma con sostanziale inconsistenza tra i
diversi studi95. In particolare, la normalizzazione della attivazione
immunitaria si osserva a cavallo della remissione clinica di episodi bipolari96.
Le citochine sono molecole relativamente grandi, e solo un sottoinsieme
in grado di entrare facilmente nel cervello attraverso la barriera ematoencefalica. Tuttavia, sono stati scoperti diversi percorsi attraverso cui le

94 Liu Y, Ho RC, Mak A. Interleukin (IL)-6, tumour necrosis factor alpha (TNF-alpha) and

soluble interleukin-2receptors (sIL-2R) are elevated in patients with major depressive


disorder: A meta-analysis and meta regression. J Affect Disord. 2011.
95 Hope S, Dieset I, Agartz I, Steen NE, Ueland T, Melle I, et al. Affective symptoms are
associated with markers of inflammation and immune activation in bipolar disorders but not
in schizophrenia. J Psychiatr Res.2011;45(12):1608-16.
96 Langan C, McDonald C. Neurobiological trait abnormalities in bipolar disorder. Mol
Psychiatry. 2009;14(9):833- 46.

96

citochine potrebbero entrare e agire nel cervello97. Ad esempio, le citochine


possono entrare nel cervello attraverso parti in cui la barriera emato encefalica relativamente permeabile a causa di infiammazione o stress acuto
(tramite l'endotelio cerebrale). Dopo essersi inserite nel cervello, stato
dimostrato che le citochine si legano ai loro recettori sulle cellule gliali e sui
neuroni in pi regioni del cervello, dove possono innescare una alterazione
dei principali sistemi di neurotrasmissione98.
Bisogna in ogni caso tener conto che i livelli elevati di citochine proinfiammatorie non si trovano solo nel caso di malattie psichiatriche ma anche
in disturbi cardiovascolari, in malattie autoimmuni e nel cancro. Inoltre
importante comprendere che i livelli di citochine nel sangue sono strettamente
legati allet, al genere, allo stato socioeconomico, a sindromi metaboliche,
ad obesit viscerale, al fumo, allesercizio fisico e allo stato di povert del
soggetto e quindi non possono essere analizzate in maniera standardizzata.
Con questo si pu concludere che ci sono di certo delle implicazioni da
parte del sistema immunitario nelle malattie psichiche ma non siamo in grado,
anche per la povert delle ricerche sulla PP, di fornire dei risultati esaustivi
che possano delineare il quadro generale delle malattie autoimmuni legate ai
disturbi psichici.

97 Beumer W DR, Pont-Lezica L, Gibney SM, Doorduin J, Klein HC, Steiner J, Connor

TJ, Harkin A, Versnel MA, Drexhage HA. The immune theory of psychiatric diseases: The
activation of microglia and circulating monocytes. submitted. 2012.
98 Dantzer R. Cytokine, sickness behavior, and depression. Neurol Clin. 2006;24(3):44160.

97

IV.5 La ricerca sul coinvolgimento del sistema immunitario 99


Si pu arguire, da ricerche plurime effettuate, che la PP si caratterizza come
una malattia a se stante e vi sono diversi argomenti a supporto di questa tesi
nonostante il DSM-IV integri la stessa in locuzioni prossime al BPD e il
DSM-V non trovi ancora una collocazione ben definita per la PP che resta
anche nellICD-10 come generico disturbo psichico ad esordio nel post
partum. I risultati a supporto di tale tesi si possono riassumere in:
1- La PP il solo disturbo psichico con un intrinseco definito esordio,
normalmente entro le 4 settimane dopo il parto;
2- I medici non sono in grado di fornire dei criteri diagnostici chiari. Le
donne che soffrono di PP non sempre presentano caratteristiche tipiche
del disturbo bipolare (episodi maniacali o misti) o un disturbi psicotico.
Le pazienti di PP spesso mostrano deliri incongruenti a livello umorale,
in assenza di criteri schizofrenotipici. Studi trasversali hanno riportano
che per alcune donne le psicosi affettive restano esclusivamente limitate
al periodo puerperale.
3- La psicosi postpartum da primo esordio ha caratteristiche estremamente
diverse dalle psicosi postpartum in pazienti con disturbi bipolari. La
pazienti con psicosi postpartum mostrano un esordio significativamente
ritardato rispetto alle ricadute nelle pazienti bipolari. Inoltre, in
contrasto con le pazienti bipolari, le complicazioni ostetriche non sono

99Veerle Bergink First-onset Postpartum Psychosis Department of Psychiatry and

Department of Immunology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands 2012

98

un fattore di rischio per pazienti con psicosi limitata al periodo


puerperale.
4- La stragrande maggioranza delle pazienti sperimenta una remissione
completa dei sintomi nel raggio di 3 mesi dopo il parto, in seguito al
trattamento.
5- In netto contrasto con gli alti tassi di recidiva nei disturbi bipolari, le
donne con psicosi limitata al postpartum non hanno un elevato rischio
di episodi psichiatrici durante la gravidanza.
La patogenesi della psicosi e della mania considerata geneticamente
complessa ed eterogenea. Le attuali teorie suggeriscono che una interazione
tra fattori genetici e altri stressors o fattori esterni determinano un rischio
individuale di psicosi o mania. Per esempio, leffetto della cannabis pu
essere pi forte in quei soggetti con un alto rischio genetico per lo sviluppo
della psicosi100. Oltre alle droghe, altri esempi di fattori esterni che possono
portare a disturbi psichiatrici in soggetti con alta suscettibilit genetica, sono
i traumi, eccessivo stress, infezione, disturbo cerebrale e grave perdita di
sonno. stato dimostrato che il parto ha il livello di rischio pi alto per
ognuno dei fattori elencati101. Come visto dal punto di vista ormonale si
potrebbe trovare qualche via allaffermarsi delle psicosi ma non vi stata

100 Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, et al.

Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review.
Lancet. 2007; 370(9584):319-28.
101 Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J
Psychiatry. 1987; 150:662-73.

99

alcuna evidenza di un legame tra PP e sistema endocrino. Una strada


alternativa come detto la risposta autoimmune al parto che potrebbe attivare
risposte non consone a livello dei linfociti visto che ogni disturbo nel
puerperio si accompagna a disturbi a livello del sistema immunitario. Si
possono elencare 4 evidenze a supporto della patofisiologia della PP:
I-

Caratteristiche comuni delle malattie autoimmuni legate alla


gravidanza includono occorrenza familiare, progressione da
subclinica della malattia clinica, un modello ciclico esacerbazione
remissione, e un alto rischio di ricorrenza con le gravidanze
successive.

Sorprendentemente,

la

psicosi

post-partum

definitivamente dimostrato possedere tutte queste caratteristiche


cliniche. La PP altamente familiare, spesso presenta un modello
ciclico esacerbazione remissione simile a quello bipolare dopo un
primo esordio psicosi post-partum e ha tassi di recidiva dicirca il 50
% nelle gravidanze successive.
II-

La co-occorrenza con la disfunzione tiroidea autoimmune


indicativa di relazionalit immunitaria. Vi alta comorbidit tra
disturbo bipolare e psicosi post-partum con disfunzione tiroidea
autoimmune.

III-

C una crescente evidenza che lattivazione immunitaria nel


postpartum legata ad ansia e disturbi dellumore. I sintomi
depressivi nel postpartum sono significativamente correlati con
laumento delle citochine, dallattivazione di una risposta cellulare

100

dei linfociti T di tipo pro-infiammatorio e da una deficienza di


triptofano. Inoltre, lattivazione immunitaria differenziale stata
recentemente dimostrata attraverso la ricerca di geni, espressione
dei profili nei monociti sanguigni di donne con depressione post
partum102;
IV-

Ci sono prove emergenti che alterazioni del sistema immunitario


sono fondamentali perla patogenesi del disturbo bipolare. Diversi
studi su citochine e chemiochine, hanno mostrato una maggiore
prevalenza di autoanticorpi organo-specifici, l'attivazione dei
linfociti T e l'espressione genica dei monociti infiammatori nei
pazienti con disturbo bipolare. Inoltre si sono trovate alterazioni
dell'attivazione dei monociti nei pazienti con prima insorgenza
psicosi post-partum.

Presi insieme, la robusta combinazione di disturbi, i ricorsi clinici, le


evidenze familiari, lalterazione dellattivazione dei monociti e dei linfociti T
sono fattori altamente suggeritivi di una eziologia immunologica per la PP.
Importante, tuttavia, che resta una questione ancora aperta su quali
meccanismi immunologici sono direttamente responsabili per linstabilit
affettiva e per la psicosi e inoltre per molti disturbi autoimmuni il ruolo della

102 Segman RH, Goltser-Dubner T, Weiner I, Canetti L, Galili-Weisstub E, Milwidsky A,

et al. Blood mononuclear cell gene expression signature of postpartum depression. Mol
Psychiatry. 2010;15(1):93-100, 2.

101

PP solo parzialmente compreso e quindi resta un campo della ricerca ancora


aperto.
Durante la gravidanza il cambiamento del sistema immunitario necessario
per preparare il corpo della madre ad accettare il feto. In generale questa
operazione rende i linfociti T poco attivi alla risposta immunitaria per
consentire un regolare sviluppo del feto con conseguente attivazione del
sistema immunitario innato che non si sensibilizza alla presenza del corpo
estraneo caratterizzato dal feto in crescita.
Una spiegazione alternativa per lalta occorrenza dei disturbi autoimmuni
legati al postpartum riguarda la funzione regolatrice dei linfociti T 103. I
regolatori dei linfociti T giocano un ruolo maggiore in gravidanza per la
funzione inibitrice dei linfociti T. Le cellule regolatrici crescono fino ad avere
un picco nel secondo trimestre e poi declinano nel postpartum e questo stato
legato al disturbo autoimmune nel postpartum.
Si pu quindi concludere che vi sono alterne visioni riguardo alla PP in
generale e non solo per la sua caratterizzazione come malattia a se stante o
come evidenza di un disturbo gi noto come il BPD ma anche per lanalisi
delle cause e dei fattori di rischio. La letteratura scarseggia in merito e i pochi
dati raccolti sembrano concordare verso lidentificazione di un disturbo
episodico a insorgenza immunitaria che coinvolge i meccanismi di innesco

103 Caramalho I, Lopes-Carvalho T, Ostler D, Zelenay S, Haury M, Demengeot J.

Regulatory T cells selectively express toll-like receptors and are activated by


lipopolysaccharide. J Exp Med. 2003;197(4):403-11.

102

della risposta dei linfociti T. la cosa certa che questo disturbo se non ben
diagnosticato pu portare a tristi evidenze. La normativa per la prevenzione
dei rischi, lidentificazione, le cure sono argomenti che verranno trattati nello
specifico in altro capitolo.
.

103

V. Conseguenze, trattamenti e casistica nella PP


La keyword: Treatment Postpartum Psychosis stata inserita nei motori di
ricerca Google Scholar, PubMed e Google Scholar.
Alla voce Ricerca Avanzata sono stati selezionati i seguenti criteri di
ricerca in modo tale da operare una prima selezione degli articoli dato
labnorme numero che si aggiornava nellordine delle migliaia:

Articoli pubblicati dal 2000 al 2015;

Articoli che contengono la suddetta parola chiave solo nel titolo.

Inserendo la parola chiave Treatment Postpartum Psychosis nel


database:
-

Google Scholar sono stati trovati 11 articoli di cui ne sono stati scelti
8.

PubMed sono stati trovati 43 articoli di cui ne sono stati scelti 13;

ResearchGate sono stati trovati 72 articoli di cui ne sono stati scelti


12.

Tutti gli articoli selezionati sono stati scelti sulla base del criterio della
completezza e della pertinenza dellargomento trattato.

104

Nello sfogliare i vari articoli ci si imbattuti in tre articoli che hanno


particolarmente attratto lattenzione104105106.
Essi trattano rispettivamente: le esperienze delle donne affette da psicosi nei
primi giorni dallesordio del disturbo; come i partner vivono la malattia delle
loro compagne, in modo da esaminare quali sono le ripercussioni anche nel
contesto familiare; le esperienze dal punto di vista del personale
infermieristico.
In questo capitolo, verranno anche esposti i vari trattamenti e quale uso si
trova di loro in letteratura, analizzando le varie ricerche in merito ed i risultati
raggiunti. Le terapie adottate non sono specificatamente cliniche,
farmacologiche o comportamentali ma sono sempre il risultato di un insieme
di queste e si riscontrato, esaminando gli articoli, che i risultati ottenuti non
sono sempre analoghi. Questo forse d ragione al fatto che la psicosi
puerperale viene ancora oggi trattata come un disturbo atipico ad insorgenza
nel post partum (DSM-5).
A dispetto del crescente interesse nel campo della salute mentale delle
donne, la letteratura nellarea della psicosi postnatale ancora molto limitata.
Sembra che non ci siano delle scelte definitive e quindi i medici continuano
nella loro pratica ad utilizzate tecniche differenti basate sul proprio giudizio

104(Engqvist & Nilsson, Experiences of the First Days of Postpartum Psychosis: An

Interview Study with Women and Next of Kin in Sweden, 2013)


105(Engqvist & Nilsson, 2011)
106(Engqvist, Ferszt, Ahlin, & Nilsson, 2009, 30)

105

clinico (Essali, Alabed, Guul, & Essali, 2013). Essali et al. hanno effettuato
delle ricerche sulla metodologia ed hanno collezionato i report in una tabella
specifica in cui vengono riportati i tipi di studi, il numero dei partecipanti con
la relativa storia psichiatrica, lintervento in prevenzione adottato e i risultati
ottenuti. Gli autori concludono che le terapie mediche non sono affidate ad
un quadro clinico ben definito; il loro report non fornisce risposte definitive
e terapie appropriate per la prevenzione e la cura delle psicosi puerperali e
giustificano latteggiamento sfiduciato sia delle pazienti e dei parenti che si
trovano a non poter avere la giusta cura e sia delle autorit politiche che non
hanno alcuna possibilit di avere dei quadri esatti del disturbo per mettere
appunto delle strategie di salvaguardia e delle misure legali appropriate.
La psicosi puerperale richiede interventi sia medici che psicologici che
psichiatrici oltre ad assistenze articolate a seconda della sintomatologia.
Lalto rischio di suicidio, la negligenza nella cura del bambino che pu
culminare nellinfanticidio, fa s che si richieda ospedalizzazione per il
disturbo. Tra le prime cose che bisogna fare avere una accurata analisi
internistica per escludere una qualsiasi eziologia organica (tiroiditi, sindrome
di Sheehans, infezione da HIV, stati di intossicazione da uso di droghe,
disordini autoimmuni correlati alla gravidanza, tumori cerebrali). A seconda
del quadro clinico variano le terapie farmacologiche. A questo punto chiaro
che una diagnosi differenziale importante per determinare esattamente il
tipo di disturbo ed intervenire opportunamente (Sit, Rothschild, & Wisner,
2006, 15(4)). Ci sono dei case report che riportano diagnosi sbagliate con

106

confusione della psicosi post partum con un disturbi del ciclo dellurea107,
con encefalite paraneoplastica108, citrullinemia di tipo 1109, ipoparatiroidismo
primario110. Una ulteriore diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuata
per leclampsia, i disturbi metabolici, le deficienze vitaminiche e le psicosi
indotte dalle droghe oltre a quelle gi accennate111.
Una volta differenziata la diagnosi la terapia immediata che si esegue nella
maggior parte dei casi quella farmacologica in ospedalizzazione.
Per la depressione con sintomi psicotici, lassociazione di un antidepressivo
serotoninergico con un neurolettico classico come laloperidolo o un
antipsicotico atipico come lolanzapina, appare in grado di controllare i
sintomi psicotici e quelli depressivi. Quando la terapia farmacologica non
funziona o se la sintomatologia sembra diventare ingravescente, si preferisce
la terapia elettroconvulsiva che sembra essere un rimedio efficace in grado di
determinare la completa guarigione in 6-8 sedute. Sebbene la terapia con
antidepressivi sembra avere effetto per le pazienti che presentano episodi
psicotici accompagnati ai sintomi depressivi, si dovrebbe usare cautela nel

107 Fassier T, Guffon N, Acquaviva C, DAmato T, Durand DV, Domenech P. Misdiagnosed

postpartum psychosis revealing a late-onset urea cycle disorder. Am J Psychiatry.


2011;168(6):576-80.
108 Yu AY, Moore FG. Paraneoplastic encephalitis presenting as postpartum psychosis.
Psychosomatics.2011;52(6):568-70.
109Haberle J, Vilaseca MA, Meli C, Rigoldi M, Jara F, Vecchio I, et al. First manifestation
of citrullinemia type I as differential diagnosis to postpartum psychosis in the puerperal
period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2010;149(2):228-9.
110 Patil NJ, Yadav SS, Gokhale YA, Padwa N. Primary hypoparathyroidism: psychosis in
postpartum period. J Assoc Physicians India. 2010;58:506-8.
111 Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL. A review of postpartum psychosis. J Womens Health
(Larchmt). 2006;15(4):352- 68.

107

suo uso per le pazienti con patologia psicotica puerperale in quanto ha un


maggior rischio per induzione a cicli rapidi112.
Non si conosce quale tra gli interventi abbia maggior effetto nella terapia
per la psicosi postpartum a causa della scarsa letteratura in merito. In totale
sono stati studiati solo 17 trattamenti nella recente letteratura (Bergink, 2008).
La grandezza dei campioni era veramente esigua: di nove case report, solo
due superavano le dieci unit in studio. In questi studi sono stati analizzati gli
effetti del litio, degli antipsicotici, dellECT.
Litio e antipsicotici sono comunemente usati nella terapia di trattamento per
la psicosi puerperale anche se, la letteratura a supporto dellefficacia di questi
trattamenti, davvero scarsa. Luso del Litio tiene conto della sintomatologia
bipolare affettiva che si evidenzia nella maggior parte dei casi di psicosi
postnatale visto che risultato essere un buon stabilizzante dellumore. La
dose di Litio normalmente usata nel range di 600-1200 mg al giorno,
mantenendo il livello plasmatico nel range terapeutico 0.6-0.8 mg/l. Solo in
un caso si trovato che il litio ha avuto effetto utilizzandolo in solitudine 113
e in due studi in cui invece era nella terapia aggiuntiva 114. Leffetto positivo
degli antipsicotici stato riportato in 4 casi in cui si utilizzato

112 Sichel DA. Psychiatric Issues in the post-partum period. Current in affective Illness

1992;11:5-12.
113 Lichtenberg P, Navon R, Wertman E, Dasberg H, Lerer B. Post-partum psychosis in
adult GM2 gangliosidosis. A case report. Br J Psychiatry. 1988;153:387-9.
114 Silbermann RM, Beenen F, de Jong H. Clinical treatment of post-partum delirium with
perfenazine and lithium carbonate. Psychiatr Clin (Basel). 1975;8(6):314-26.

108

cloropromazina, clozapina e pimozide115 (Bergink, 2008). Le pazienti che


non rispondono al Litio vanno trattate con altri stabilizzanti dellumore come
il Valporato, la Carbamazepina e lOlanzapina che possono essere utilizzati
in mono terapia ma che spesso vengono associati con un neurolettico classico
o con un antipsicotico atipico per il controllo acuto delleccitamento
maniacale o dei sintomi psicotici. Altri medicamenti come fenotiazine e
butirrofenoni riduce subito i sintomi angosciosi e nei giorni successivi agisce
anche sui deliri e le allucinazioni.
Vista la scarsit di case report si sono trovati due articoli proprio sulla
ricerca sistematica in letteratura per quanto riguarda la terapia e la
prevenzione della psicosi puerperale e si deciso di elencare questi case
report, di cui verranno segnate le fonti via via, ma che fanno riferimento ai
due articoli trovati in rete:
Shelley Doucet & Ian Jones & Nicole Letourneau & Cindy-Lee Dennis &
Emma Robertson Blackmore Interventions for the prevention and treatment
of postpartum psychosis: a systematic review e Adib Essali, Samer Alabed,
Aisha Guul, and Norah Essali Preventive Interventions for Postnatal
Psychosis.

115 Doucet S, Jones I, Letourneau N, Dennis CL, Blackmore ER. Interventions for the

prevention and treatment of postpartum psychosis: a systematic review. Arch Womens Ment
Health. 2010.

109

V.1 Strategie di prevenzione


I criteri di scelta degli studi per le prevenzioni, chiaramente prevedono che
lintervento abbia luogo prima che lepisodio psicotico o maniacale si sia
verificato o durante la gravidanza o immediatamente dopo il parto. I criteri di
selezione dei trattamenti comporta che lesordio della mania o della psicosi
affettiva debba avvenire nel primo anno dopo il parto. Sebbene i sintomi si
sviluppano entro le prime due settimane dal parto, la ricerca pu comunque
usare due strategie differenti per identificare i soggetti con PP. Alcuni
utilizzano criteri diagnostici riferiti a record medici, altri invece utilizzano
criteri

temporali

legati

alla

sintomatologia

specifica

(anche

se

fondamentalmente non c una sintomatologia accurata). Doucet e colleghi


decisero di integrare negli studi anche quelli che venivano ad avere episodi
misti tra psicosi e depressione escludendo solo quelli che avevano
esclusivamente episodi che potevano considerarsi nello spettro depressivo
puerperale o che manifestavano solo maternity blues. Gli stessi autori
avvisano che, a causa della scarsit di materiale, hanno incluso tutto ci che
era possibile, escludendo solo quei report che non specificavano bene quali
trattamenti o quali prevenzioni erano state utilizzate. I risultati trovati sono la
somma di criteri di selezione che tra gli 800 abstract trovati utilizzando diversi
motori interni (non accessibili per chi non ha abbonamenti) ne hanno
selezionato 270 in base alla pertinenza e li hanno riassunti.
La ricerca sulla prevenzione si focalizzata sugli stabilizzatori dellumore,
sugli antipsicotici e sulla terapia ormonale in quanto come si visto nei

110

capitoli precedenti sono i centri biologici su cui questi agiscono ad essere


coinvolti negli esordi di episodi psicotici nel post partum.
Si riportano di seguito in maniera sommaria i casi riportati con lindicazione
dei relativi studi.
V.1.1 Stabilizzatori dellumore
Stewart116nel 1988 ha somministrato a 4 donne con precedenti storie di
psicosi puerperale, una profilassi al litio immediatamente dopo il parto e
queste non hanno mostrata recidiva per la psicosi.
Lo stesso Stewart, in collaborazione con altri117, nel 1991 tratt 21 donne
ad alto rischio con litio nella 34ima settimana di gestazione o nelle 24 ore
dopo il parto. A sei mesi dal parto solo 2 (10%) delle donne ebbero un
episodio di PP. Lintervento in questo caso segu una diversa procedura a
gruppi: 16 furono trattate nelle 24 ore dopo il parto; 4 nella 34 settimana; e 1
sola durante la gestazione. Nel 1992 i ricercatori britannici valutarono
leffettiva profilassi del litio su 17 donne che rispondevano ai criteri
diagnostici per disturbo bipolare o avevano una storia di psicosi affettiva
(Austin 1992118). Nei tre mesi successivi al parto, delle nove donne trattate
con litio, solo 2 (22%) ebbero una recidiva mentre, tra le otto non trattate, ben

116 Stewart DE. Prophylactic lithium in postpartum affective psychosis. J Nerv Ment Dis.

1988; 176:485489.
117 Stewart DE, Klompenhouwer JL, Kendell RE, van Hulst AM.Prophylactic lithium in
puerperal psychosis. The experience of three centres. Br J Psychiatry. 1991;158:393397.
118 Austin MP. Puerperal affective psychosis: is there a case for lithium prophylaxis? Br J
Psychiatry. 1992; 161:692694.

111

6 (75%) ebbero recidiva. Bisogna inoltre notare che 3 di queste donne erano
quelle studiate da Stewart nel 1991. In un altro studio retrospettivo condotto
in America su donne che incontravano i criteri del DSM-3 per il disturbo
bipolare, 14 di 27 donne furono trattate con una combinazione di stabilizzatori
dellumore mentre le altre non ricevettero alcun trattamento. Sui risultati
ottenuti qui, i due report che si deciso di prendere in esame danno risultati
diversi sebbene la ricerca sia la stessa (Cohen 1995119): mentre Essali riporta
che delle 14 donne nessuna ebbe recidiva, Doucet riporta pi correttamente
che comunque ci fu una recidiva in quanto 1 (7%) ebbe recidiva sulla
instabilit affettiva nei 3 mesi successivi al parto, mentre 8 (62%) delle donne
che non avevano avuto alcun trattamento ebbero una recidiva. Questo poteva
dimostrare la validit del litio come coadiuvante terapico per i disturbi
psicotici nel puerperio. Ad avvalorare questa tesi vi uno studio effettuato in
Olanda su 16 donne (van Gent and Verhoeven 1992120). Le pazienti non
furono tutte trattate allo stesso modo: 8 ebbero la profilassi al litio, 2 ricevette
la profilassi alla carbamazepina, 1 quella allaloperidolo mentre 5 rifiutarono
ogni trattamento. Nei 3 mesi successivi al parto, 3 (27%) delle 11 donne che
erano state trattate col litio, carbamazepina o aloperidolo ebbero recidiva per
manie o psicosi mentre ben 3 delle 5 donne che non avevano ricevuto
trattamento mostrarono recidiva.

119 Cohen LS, Sichel DA, Robertson LM, Heckscher E,Rosenbaum JF. Postpartum

prophylaxis for women with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 1995;152:16411645.


120 van Gent EM, Verhoeven WM (1992) Bipolar illness, lithium prophylaxis, and
pregnancy. Pharmacopsychiatry 25:187191

112

Nel 2004 Wisner121 e colleghi valutarono leffetto del divalproex nella


prevenzione della recidiva postpartum in uno studio clinico su 26 donne con
diagnosi di disturbo bipolare secondo il DSM-IV. Di queste donne, 15
ricevettero il medicinale immediatamente dopo il parto, mentre 11 furono
solo monitorate. Le partecipanti furono controllate nelle 20 settimane usando
lintervista strutturale del DS-IV, lHRSD e altre scale di valutazione. 10 delle
15 donne (67%) ebbero recidiva, paragonate alle 8 (73%) del gruppo di
controllo. Dai risultati si evinto il fallimento del divalporex per la cura.
Bilszta122 e collaboratori, nel 2010, in una prova di controllo sulla
prevenzione della recidiva, usarono come screening 23 donne con storia di
disturbo bipolare o psicosi puerperale alle quali somministrarono
stabilizzatori dellumore (7), antidepressivi o antipsicotici (8). Nessuna delle
donne, compreso il gruppo che non aveva preso medicinali, ebbe episodi di
recidiva.
V.1.2 Antipsicotici
Lunico studio che ha sondato luso degli antipsicotici nella prevenzione
della PP fu effettuato da Sharma123 e colleghi nel 2006. Lo studio, condotto
in Canada, aveva come standard ammesso allesame 25 donne con una storia

121 Wisner KL, Hanusa BH, Peindl KS, Perel JM. Prevention of postpartum episodes in

women with bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2004;56:592596.


122 Bilszta JL, Meyer D, Buist AE. Bipolar affective disorder in the postnatal period:
investigating the role of sleep. Bipolar Disord. 2010;12:568578.
123 Sharma V, Smith A, Mazmanian D. Olanzapine in the prevention of postpartum
psychosis and mood episodes in bipolar disorder. Bipolar Disord. 2006;8:400404.

113

di disturbo bipolare e di queste 11 ricevettero solo olanzapina o in


combinazione con un antidepressivo o stabilizzatore di umore, le altre nessun
medicinale. Nelle 4 settimane dopo il parto solo 2 (18%) delle 11 donne che
avevano preso lolanzapina ebbero una recidiva di disturbi affettivo secondo
i criteri del DSM-IV, paragonate alle 8 (57%) del gruppo di controllo.
V.1.3 Terapia ormonale
Sichel124 e collaboratori somministrarono estrogeni ad 11 donne subito
dopo il parto. Di queste 11 donne, 7 avevano avuto una storia precedente di
psicosi puerperale e 4 di depressione maggiore. Fu loro somministrata
premarina orale a dosaggio decrescente nelle successive 4 settimane al parto
e una sola ebbe recidiva per la psicosi nella prima settimana. Kumar 125 in
esperimento analogo somministr a 29 donne incinte con diagnosi di
ipomania (bipolare II), mania (bipolare I) e disturbi schizoaffettivo, estrogeni
sottocutanei nelle 48 ore dopo il parto e ridusse la dose a met nei 4 e 12
giorni successivi. In totale 12 ebbero recidiva: le donne che ebbero la dose
maggiore (13) necessitarono successivamente di quantit minori di
medicinali psicotropici e guarirono prima di quelle che avevano avuto meno
medicinale (13).

124 Sichel DA, Cohen LS, Robertson LM, Ruttenberg A,Rosenbaum JF. Prophylactic

estrogen in recurrent postpartum affective disorder. Biol Psychiatry. 1995;38:814818.


125 Kumar C, McIvor RJ, Davies T, et al. Estrogen administration does not reduce the rate
of recurrence of affective psychosis after childbirth. J Clin Psychiatry. 2003;64:112118.

114

Il progesterone inoculato durante la gravidanza e nel post partum non sort


effetto alcuno nellunico studio presente effettuato da Murray126 nel 1990.
V.2 Trattamenti
La ricerca sui trattamenti della PP ha esaminato leffetto della terapia
elettroconvulsiva (ECT), degli antipsicotici, degli stabilizzatori di umore,
degli ormoni e del propanolo betabloccante.
V.2.1 ECT
Tre studi hanno esplorato gli effetti dellECT nel trattamento della PP. In
uno studio retrospettivo su 114 donne furono confrontate le risposte cliniche
allECT di donne con psicosi postpartum e non postpartum (Reed 1999127).
Dal rating sugli effetti si vide che il gruppo con PP ebbe notevoli
miglioramenti rispetto al gruppo con psicosi non puerperale. In uno studio
con cloropromazina usata come mono terapia si ebbero solo piccoli
miglioramenti mentre con ausilio dellECT i risultati migliorarono
sensibilmente (Stanworth 1982128). In un altro studio condotto da Forray e
Ostroff129 nel 2007, tutte le donne che avevano PP o depressione maggiore
ed erano refrattarie ad ogni trattamento, ebbero miglioramenti a partire dalla

126 Murray D (1990) Recurrence of puerperal psychosis not prevented by prophylactic

progesterone administration. J Nerv Ment Dis 178:537538


127 Reed P, Sermin N, Appleby L, Faragher B (1999) A comparison of clinical response
to electroconvulsive therapy in puerperal and non-puerperal psychoses. J Affect Disord
54:255260
128 Stanworth HM (1982) After-care of puerperal psychosis in the community. Nurs Times
78:922925
129 Forray A, Ostroff RB (2007) The use of electroconvulsive therapy in postpartum
affective disorders. J ECT 23:188193

115

3 sessione di ECT delle 6 previste e quindi questi studi forniscono indizi sul
benefico uso dellECT nel trattamento della PP.
V.2.2 Stabilizzatori dellumore
Gli effetti del litio nel trattamento della PP sono stati esaminati da 3 studi.
Un caso in studio su una donna israeliana ha dato una risposta positiva al litio
nei 10 giorni dallinizio del trattamento e si avuto il recupero della paziente
entro un mese (Lichtenberg et al. 1988130). Uno studio prospettico mette a
paragone il trattamento con litio combinato con perfenazina con quello a pi
trattamenti con antipsicotici (Silbermann et al.1975131). Il gruppo con
trattamento al litio si liberava dei sintomi in 7-15 giorni con una inferiore
probabilit di recidiva e tempi di recupero sensibilmente pi veloci con una
media sulle 12 settimane rispetto alle 20 dellaltro. In un caso in studio, due
donne con storie di disturbi bipolari sfociati in PP trattate una con litio e
tioridazina e laltra con litio e cloropromazina hanno recuperato in 17 giorni
(Targum et al. 1979132).
V.2.3 Antipsicotici
Gli effetti degli antipsicotici nel trattamento della PP sono stati esaminati in
4 studi. Murray (1990) ebbe successo nel trattamento su due donne con

130 Lichtenberg P, Navon R, Wertman E, Dasberg H, Lerer B (1988) Postpartum psychosis

in adult GM2 Gangliosidosis: a case report. Br J Psychiatry 153:387389


131 Silbermann RM, Beenen F, de Jong H (1975) Clinical treatment of post-partum
delirium with perfenazine and lithium carbonate. Psychiatr Clin 8:314326
132 Targum S, Davenport Y, Webster M (1979) Postpartum mania in bipolar manicdepressive patients withdrawn from lithium carbonate. J Nerv Ment Disord 167:572574

116

cloropromazina, Marshall133 trov invece che la cloropromazina combinata


con il lorazepam non sortiva effetti mentre la stessa cloropromazina
accresceva gli effetti se combinata con imipramina con i sintomi psicotici che
decrescevano nel giro di una settimana. In altro studio la clozapina anche
aveva effetti in una settimana (Kornhuber and Weller 1991134) ma questa
casistica non pu far pensare che gli esiti con cure con antipsicotici diano
risultati in quanto in trattamento di una donna spagnola con vari tipi di droghe
che includevano antidepressivi, ansiolitici e antipsicotici come laloperidolo
e la metotrimeprazina mostr la sua refrattariet (Iruela et al. 1992135)
V.2.4 Terapia ormonale
Gli studi che coinvolgono la terapia ormonale come trattamento della PP
sono 5 in tutto e 3 di questi, condotti in Finlandia da Ahokas, esaminano gli
effetti degli estrogeni sottolinguali in donne che hanno deficienza di estrogeni
e hanno psicosi puerperale. Un totale di 14 donne vengono descritte nei 3
report che riportano che nelle 2 settimane di trattamento con estrogeni c
stata una sensibile diminuzione dei sintomi psicotici e che 4 di queste donne
che avevano interrotto la cura con estrogeni hanno avuto una recidiva nelle
due settimane successive. Il caso in studio nellUK riporta un riscontro
positivo nelluso del progesterone nel trattamento della PP dopo che una

133 Marshall S, Nursing care study (1981) Puerperal psychosis: with a lot of help from her

friends. Nurs Mirror 152:4647


134 Kornhuber J, Weller M (1991) Postpartum psychosis and mastitis: a new indication for
clozapine? Am J Psychiatry 148:17511752
135 Iruela LM, Ibaez-Rojo V, Gilaberte I, Oliveros SC (1992) New possible indications
of pimozide. J Clin Psychiatry 53:172173

117

donna non rispondeva ad uno non specificato tranquillizzante (Atkinson and


Atkinson 1983136). In una storia pi recente, una donna taiwanese nel 2008
stata trattata con la terapia del rimpiazzo di ormoni con estrogeni e
progesterone ed ha dimostrato di essere efficace nelle 2 settimane successive
al parto (Huang et al. 2008137). Nonostante i riscontri positivi che si sono avuti
con le terapie ormonali non si pu certo dare una conclusione esaustiva
sullutilit di questa terapia nel trattamento della PP in quanto gli studi
effettuati sono davvero molto scarsi.
V.2.5 Propanololo
Usato nel trattamento dellipertensione per la sua propriet di beta
bloccante, fu anche adoperato per trattare la PP gi nel lontano 1973 da
Steiner. Per paragonare leffetto del propanololo con la cloropromazina,
Steiner effettu uno studio su 10 donne israeliane con PP. Entrambi i
trattamenti furono efficaci nel trattare i sintomi psicotici anche se, quelle
trattate con propanololo, guarirono molto pi rapidamente (61 d contro 104
d). I sintomi migliorarono molto pi rapidamente (3 d contro 55 d) e ci
dimostrava come questo potesse essere il miglior trattamento per la PP138.
Altro studio, a dire il vero poco significativo, fu effettuato da OReagan nel

136 Atkinson S, Atkinson T (1983) Puerperal psychosis: a personal experience. Health Visit

56:1719
137 Huang MC, Wang YB, Chan CH (2008) Estrogen-progesterone combination for
treatment-refractory post-partum mania. Psychiatry Clin Neurosci 62:126
138 Steiner M, Latz A, Blum I, Atsmon A, Wijsenbeek H (1973) Propranolol versus
chlorpromazine in the treatment of psychoses associated with childbearing. Psychiatr Neurol
Neurochir 76:421426

118

1981 su una singola donna che risult curata dal propanololo nonostante
avesse sempre risposto negativamente a tutti gli altri tipi di cura.
V.2.6 Terapie familiari per la PP
Uno studio svedese condotto da Engqvist (Engqvist & Nilsson, 2012) ha
messo in evidenza come il trattamento con collaborazione della famiglia
possa portare benefici nel recupero delle pazienti.
Tutti i dottori intervistati sottolineano limportanza della famiglia come
risorsa da utilizzare durante lospedalizzazione. A tal fine, molti di loro
cercano di persuadere i partner e i parenti pi stretti a collaborare col
personale medico per il recupero delle pazienti. I dottori pongono laccento
soprattutto sulla preparazione dei parenti prossimi a quelli che sono i sintomi
e il decorso del disturbo cos da avere un recupero in tempi pi rapidi.
Quando le donne sono ammesse al dipartimento psichiatrico, il compito dei
medici quindi quello di informare e formare la famiglia. Il primo avviso che
i medici fanno ai partner quello di ripetere dentro di loro, quando vedono
comportamenti inusuali o atteggiamenti aggressivi nei loro riguardi, che
quello che sta accadendo deriva dal disturbo di cui le donne stanno soffrendo.
Uno dei dottori descrive il suo modo di coinvolgere la famiglia: Ci che ho
scoperto da subito dice che molto importante porre particolare
attenzione al marito. Parlando con lui e dandogli il suo compito, sono sicuro
che egli si senta pi partecipe e cos posso spiegare cosa sia la malattia e
quali problemi comporta e che quindi non deve far caso a quello che la

119

paziente asserisce in quei momenti perch non sono dipendenti dalla propria
volont e che quindi il fatto che sostenga, magari, che lui non il padre del
bambino non corrisponde al vero, solo la malattia! In talune occasioni
questo, infatti, capita cos rapidamente e frequentemente che essi non
capiscono cosa realmente stia accadendo..
I medici spiegano ai familiari che la psicosi porta al completo distacco dalla
realt e che ci che le pazienti vedono, odono e dicono non sono relazionati
al mondo reale ma alle loro illusioni e ai loro deliri, normali per la psicosi
puerperale.
I medici sentono di vitale importanza ridurre il senso di colpevolezza
familiare cos da incrementare la loro risposta alla malattia e la loro
comprensione dei sintomi. Il coinvolgimento avviene anche rassicurando i
parenti della buona prognosi della PP cos da ridurre il peso sulla famiglia
circa i problemi di cui la paziente sta soffrendo. Quando il medico e il
personale infermieristico accettavano la famiglia come parte integrante del
team per il recupero delle pazienti, anche i membri della famiglia si sentivano
a loro volta accettati. Questo coinvolgimento, in pratica, elimina la sensazione
di inadeguatezza dei partner che cos diventano un valido supporto sia nel
periodo di ricovero e sia nella fase di recupero a casa. Coinvolgere la famiglia
fa in modo che pi facilmente la paziente assuma gli antipsicotici o si
sottoponga alle altre cure mediche senza opporsi eccessivamente. Il sostegno
familiare, in collaborazione con quello medico, importante in quanto
consente di ridurre i tempi di ricovero e di facilitare la ripresa delle normali

120

attivit e inoltre incute un senso di sicurezza nel ritorno in ospedale nel caso
di recidiva. Spesso le pazienti sono poche collaborative e quindi, se a turno i
familiari aiutano la donna ad accettare maggiormente le cure, molte delle
problematiche relative al ricovero vengono risolte in breve tempo e diventa
pi facile la volont di partecipazione delle pazienti stesse.
Qualora la famiglia non accetti o non comprenda a fondo le decisioni nelle
cure molto difficile implementare un trattamento valido e quindi si deve far
prevalere la volont del medico. Ci contribuisce ad accrescere lansia nelle
pazienti.
E importante preparare la famiglia al futuro infondendo in essa un senso di
speranza, gioia e incoraggiamento per gli eventi che seguiranno. E compito
del medico informare il partner che, a dispetto dei sintomi visibili al
momento, la donna in futuro recuperer tutte le sue funzionalit mentali e sar
in grado di prendersi cura del bambino nel migliore dei modi e sar capace di
gestire la famiglia come merita. Il lavoro col partner serve anche a prepararlo
per eventuali future gravidanze, visto che uno dei maggiori fattori di rischio
per la PP sono proprio le storie precedenti di psicosi sebbene ci sia unalta
incidenza, nella letteratura, delle primipare. La cosa infatti potrebbe essere
dovuta al fatto che magari per esperienze precedenti di buona prognosi, i
parenti e la donna stessa sappiano reagire meglio ai sintomi della PP.
Non sempre semplice instaurare un rapporto di fiducia coi parenti delle
pazienti. Qualche volta le famiglie si oppongono alle cure che sono state

121

decise e non comprendono che la cura un elemento essenziale per il recupero


completo della donna. Talvolta le famiglie, forse per tare di tipo sociale,
tendono a non voler far ricoverare la donna nei reparti psichiatrici sostenendo,
con fare anche aggressivo, che possono prendersi cura della stessa anche a
casa.
In conclusione si pu dire che la famiglia riveste un ruolo di primaria
importanza per lapplicazione dei trattamenti farmacologici e per la
collaborazione per il recupero ma a volte diventano un ostacolo
insormontabile.
V.3 Lesperienza degli uomini nella PP
Lesperienza degli uomini nella PP viene descritto da una ricerca effettuata
su internet, basata su interviste fatte agli uomini con mogli affette da PP dove
descrivono le loro esperienza dalla manifestazione dei primi sintomi fino al
recupero finale (Engqvist & Nilsson, 2011).
Gli uomini, nel report, descrivono forti reazioni e sentimenti nel periodo di
esordio della malattia, la delusione prende corpo dopo che, vista la felicit
che ha coperto tutto il periodo della gravidanza, si erano create aspettative di
ore idilliache in compagnia della compagna e del neonato e invece hanno a
che fare con la delusione derivante dal comportamento distante della madre
per la sofferenza dei sintomi psicotici. Ero cos eccitato all'idea di avere una
nostra famiglia e mi sono sentito completo per la prima volta nella mia vita.
Ecco perch ero cos confuso quando mia moglie non voleva avere nulla a

122

che fare con nostro figlio. Sapete com straziante per lanima ascoltare la
donna che ami pi di chiunque altro in questo mondo dire che lei non vuole
stare con te e con il suo neonato?. Questa solo una delle dichiarazioni dei
partner alla scoperta dei disturbi della donna che ama. Il senso di
frustrazione di non riuscire a spiegarsi se sia frutto di qualche disturbo o se
sia connaturato nella donna il non accettare di essere una madre, allontana gli
uomini dalla realt tragica della donna che non sa come reagire alla
condizione psichica che sta passando. Hanno poche informazioni e ancor
meno le ricevono dal personale medico ed quindi probabile che si rivolgano
ad internet per trovare quelle risposte che non riescono ad ottenere. Questo
il periodo pi tragico, come loro stessi asseriscono, credono che ci sia stata
una mancata comunicazione di complicazioni legate al parto durante i mesi
di gravidanza quando niente faceva presagire il disturbo e spesso reagiscono
con pianto di disperazione ad una condizione inaspettata.
Il sentimento di inadeguatezza spesso pu diventare sentimento avverso e
trasformarsi in odio e in commiserazione in cui si sentono colpevoli della
situazione. Non so cosa ho fatto mai di sbagliato per trovarmi in questa
situazione! Odio questa casa!. Alla situazione, gi complicata, i partner
aggiungono lincapacit di prendersi cura del neonato visto e tendono a voler
tornare il pi tardi possibile alle loro abitazioni. Gli uomini sperimentano la
sensazione di esclusione, non accettano la mancanza di sentimenti della
madre verso il bambino e i continui ricorsi a pensieri di suicidio.

123

I classici comportamenti psicotici della donna affetta da PP non vengono


compresi dagli uomini che ritengono solo un comportamento anomalo la
perdita di sonno, la disorganizzazione, liperattivit o il catatonia. La
sofferenza maggiore dei partner viene dalla accertata sensazione di non essere
amati.
Mi sentivo cos perso e confuso, non sapevo cosa fare. stato come se un
estraneo avesse sostituito la mia amorevole compagna con una donna con gli
occhi morti e il cuore freddo.
Dopo lo stress ripetuto della prima fase, la vita coniugale passa poi verso
una fase regolata dalle fluttuazioni umorali della donna che, se in tratti sembra
avere comportamento normale, in altri esaspera i sintomi della malattia.
La frustrazione dei compagni delle pazienti si rivolge spesso al personale
medico ospedaliero colpevole, a loro dire, di non fornire delle cure immediate
al problema e spesso si convincono che in altre strutture la situazione sarebbe
stata diversa. Colpevolizzano i medici che ritengono incapaci di curare i
sintomi e alla frustrazione aggiungono la rabbia perch ritengono che i medici
stessi mettano in pericolo la vita del bambino affidandolo a donne che hanno
questo tipo di problema.
La pressione sulla famiglia e la caratterizzazione della malattia che rende i
soggetti socialmente non accettati, porta spesso al fallimento del matrimonio
per abbassamento dellautostima da parte delluomo e per lincapacit di
comprendere il percorso di recupero delle pazienti in PP. Se questo periodo

124

passa senza conseguenze, si arriva allaccettazione del problema e alla


speranza di un miglioramento futuro. La conoscenza che vi sono altri uomini
nella stesa identica situazione pu portare a maggior fiducia e comprensione
ed proprio per questo che allospedalizzazione si dovrebbe sempre
accompagnare una terapia di natura familiare che coinvolga anche i partner
nel recupero delle pazienti. Il contatto con comunit che affrontano il
medesimo problema fa comprendere loro meglio la sintomatica e rende gli
uomini pi forti nellaffrontare il problema.
Lapporto dei partner importante soprattutto per la terapia farmacologica.
Le donne affette da PP sono restie ad assumere farmaci antipsicotici e
lapporto affettivo con la preparazione necessaria ad affrontare il problema
pu coinvolgere gli stessi che cercano maggiormente di persuadere le mogli
a curarsi.
Il decorso della malattia pu quindi portare a gravi problemi sociali legati
al rapporto matrimoniale e una attenzione alla preparazione anche degli
uomini nei riguardi di questo disturbo, se anche non risolutivo, po aiutare il
recupero il tempi brevi.
V.4 La Psicosi puerperale raccontata dalle protagoniste
In uno studio condotto in Svezia con lausilio di un network per permettere
alle donne che avevano sofferto di psicosi puerperali di avere contatti tra loro,
si descritta lesperienza di psicosi da due punti di vista differenti. Se da un
lato le donne che avevano sofferto del disturbo utilizzavano termini pi crudi

125

e di impatto, dallaltro i loro parenti, che avevano dovuto subire le


conseguenze del disturbo, erano pi propensi a mitigare i loro disturbi. Lo
studio stato effettuato sfruttando un ricercatore che ne ha parlato in radio
invitando le donne a parlarne. Le donne intervenute (7) sono state
successivamente contattate ed stata fatta un intervista a loro e ai loro parenti
(Engqvist & Nilsson, Experiences of the First Days of Postpartum Psychosis:
An Interview Study with Women and Next of Kin in Sweden, 2013). Le
donne descritte, raccontano di aver avuto parti normali almeno per cinque
delle sette donne intervistate e anche di gravidanze normali con solo un caso
di gravidanza indesiderata e un altro di gravidanza con morte di parenti
durante il periodo di gestazione. I parenti prossimi non sanno dare una
descrizione del periodo di gravidanza. I parti non hanno avuto complicazioni
se non in uno, in cui la paziente ha avuto travaglio prolungato, e altro che si
concluso col cesareo. Tutte descrivono problemi di sonno e di stanchezza
continua con lunghi periodi di insonnia. Linsonnia sembrava essere causata
da preoccupazioni inconsce quali la perdita di oggetti o la paura di morte del
neonato soprattutto se erano comparsi dei normali problemi post nascita. I
parenti prossimi, incoscienti di inizio di problemi di natura psicotica delle
donne, avvaloravano le tesi delle donne di manie persecutorie da parte del
personale paramedico ospedaliero.
Nello stesso studio le donne descrivono il periodo postnatale come un
periodo di profonda crisi mentale e non di gioia per la nascita del bambino.

126

Queste donne avevano dei pensieri bizzarri, sentimenti di insicurezza, paura


ed orrore che spesso sfociavano in paranoie e manie persecutorie.
Molte delle donne descrivono lorologio come una parte essenziale dei loro
deliri e un segno dellinsorgere della psicosi. Loggetto veniva visto come
enorme e pericoloso, segnando quasi un confine di preoccupante delirio in
funzione del tempo che viene visto come immanente e nemico. I partner delle
donne descrivono queste come lontane dal mondo reale, completamente
assorte nel loro mondo tanto da renderle assenti ed impalpabili alle sensazioni
terrene.
I sentimenti nei riguardi del bambino assumono due forme contrastanti tra
lattesa del parto e il periodo postnatale. Se lattesa era di gioia, il parto aveva
trasformato il bambino in motivo di ansia e preoccupazione, ansia che il
bambino non fosse realmente proprio e non avvertivano il desiderio di
abbracciare o baciare il bambino. In un caso il delirio ha portato al pensiero
che il bambino fosse pericoloso tanto che riusciva, questa paziente, ad essere
calma solo quando il bambino dormiva. Unaltra donna ha descritto il
bambino come indesiderato e ha dichiarato che, se avesse potuto, lo avrebbe
rimesso in grembo. La donna lo percepiva come un estraneo e non si sentiva
adatta al ruolo di madre. Il partner di questa donna descrive un
comportamento anomalo rispetto alla gravidanza nella quale la donna si
mostrava molto desiderosa del parto mentre al concepimento era diventata
una madre insensibile che non si prendeva cura del neonato.

127

Molte delle donne intervistate hanno confessato una ideazione infanticida


anche se non si fidavano del loro comportamento e temevano di poter nuocere
al bambino. Il senso di ideazione, quindi, non era seguito da comportamento
conscio. Hanno descritto pensieri ossessionanti nei quali le pazienti diventano
il male da cui difendere il bambino e si sentono impotenti a farlo
spontaneamente. Questa sensazione scaricata nelle responsabilit del
partner che si vede come incapace di salvare il bambino dalle pazienti stesse
o confluiscono in una ideazione di suicidio per arrivare a salvare il bambino
da loro stesse. Tra i partner solo uno confessa di aver avuto fondati sospetti
di pensieri distorti della moglie e di essere stato molto spaventato per la salute
del piccolo ma anche della madre. La conseguenza di questa forte sensazione
era stata il suo essere onnipresente in casa per evitare linsorgere di situazioni
drammatiche.
Il pensiero distonico di non essere nel corpo che si occupa, chiaro nella
dichiarazione di una donna che sostiene che non aveva intenzioni suicide ma
non aveva voglia di convivere con la donna che era diventata che non
riconosceva come se stessa, che vedeva crudele ed insensibile. Nessuno dei
congiunti aveva compreso che erano presenti pensieri di suicidio.
Si pu concludere che questo studio ha portato alla luce due modi differenti
di vivere la malattia. Da un lato, per le donne, lesperienza rappresenta una
fase di buio profondo, di profonda sofferenza e disperazione, dallaltro per i
parenti si ha piena incoscienza di cosa sia la malattia. Sebbene ci siano stati
modi diversi di sentire la malattia sia per le pazienti che per i loro parenti pi

128

prossimi, tale periodo viene descritto come caratterizzato da profonde ansie e


timori.
La perdita di sonno come esordio della PP trovata essere consistente con
altri studi effettuati (Sharma & Mazmanian, 2003, 5(2)) e questo suggerisce
che cure per il recupero del sonno nei primi giorni dopo la gravidanza
potrebbero innescare una pi rapida soluzione dei problemi psicotici anche
perch in donne, con precedenti storie di malattie psichiatriche, hanno proprio
la perdita di sonno come fattore di rischio maggiore per la recidiva (Bercking,
et al., 2012; 169).
Lo studio menzionato ora si basa su narrazioni tratte da internet in cui il
narratore anonimo e sebbene possano avere il buon requisito perch si riesca
a parlare pi facilmente del problema, dallaltro lanonimato del narratore non
garantisce la veridicit assoluta delle dichiarazioni. Lo studio presenta poi un
altro limite derivante dal fatto che le interviste sono state effettuate dopo un
lungo periodo che il disturbo si era manifestato e questi racconti possono
essere stati in qualche modo inficiati dal fatto che in tanto tempo gli
intervistati, proprio attraverso internet possono essersi informati sui disturbi
e aver romanzato la loro esperienza.
V.4.1 Dal punto di vista del personale infermieristico
Un altro studio (Engqvist, Ferszt, Ahlin, & Nilsson, 2009, 30) stato
condotto in Svezia utilizzando un questionario semi strutturato in modo da
lasciare al personale intervistato libert nelle espressioni e ottenere cos tutte

129

le informazioni necessarie. Questo modo di operare fa s che si abbiano


risposte in relazione alle sensazione specifiche dei soggetti senza che ci sia
intercessione in risposte obbligate. Lo studio stato effettuato con interviste
anonime in maniera tale che fosse possibile eliminare il fattore
compromissorio della comprensione del punto di vista dellintervistatore. Lo
studio stato effettuato utilizzando 9 infermieri registrati (8 donne e 1 uomo)
che hanno deciso di partecipare volontariamente allindagine dai loro posti di
lavoro situati in 3 differenti centri ospedalieri, dove si prendevano cura di
pazienti con PP. Gli operatori intervistati sono specializzati in quanto, in
Svezia, vi lobbligo di preparazione specifica in materia e ben 7 dei 9
operatori avevano una certa esperienza maturata negli anni.
Il lavoro consiste in interviste rilasciate da aprile a settembre del 2003 dietro
un preventivo permesso del direttore del presidio ospedaliero grazie al quale
sono stati scelti 9 capo infermieri del settore psichiatrico di questi ospedali
per spiegare ed esporre la natura dello studio in essere compresa la
metodologia utilizzata. Let degli operatori varia dai 30 ai 65 anni con un
periodo medio di esperienza lavorativa sui 18 anni.
Tutti gli infermieri descrivono una sorta di disconnessione tra partorienti e
neonato. Le neo madri temono di toccare, prendersi cura, baciare il proprio
bambino. Gli infermieri hanno notato anche un precoce distacco
dallallattamento forse dovuto alluso degli antipsicotici ma si potrebbe anche
ipotizzare una natura psichiatrica in quanto due delle donne non
rammentavano di aver partorito e quindi non volevano allattare. In qualche

130

modo comunque, fatta eccezione per un solo caso descritto, le madri non
accettavano di buon grado la nascita.
Sei degli infermieri hanno anche evidenziato un atteggiamento aggressivo
delle pazienti nei riguardi del personale medico. Le pazienti gridavano e
lanciavano oggetti contro il personale e non di rado questo comportamento
anomalo era accompagnato da altri, come il girare nude per la struttura
ospedaliera. Era aggressiva, e sempre pronta ad aggredirci, mostrava
paura e confusione per tutto il periodo voleva che non ci avvicinassimo a
lei, era sempre pronta ad attaccarci quando le eravamo vicini ma cera
una sorta di paura che mostrava, paura per qualcosa di inspiegabile.
Sei infermieri descrivono cambi di personalit quando le pazienti si sono
ammalate. I partner e i parenti stretti riferivano di un cambio completo della
personalit della paziente e gli infermieri hanno riscontrato anche timori, nei
partner delle pazienti, che la situazione potesse volgersi al peggio
allimprovviso e si chiedevano cosa stesse accadendo.
Quattro infermieri hanno usato la parola caos per descrivere il
comportamento fuori controllo e non aggressivo delle loro pazienti. Il caos
era relativo allintensa paura, al disorientamento, allansia che alcune donne
esprimono congiuntamente allincoscienza del parto. Quattro infermiere
hanno notato anche una strana quiete nelle loro pazienti e queste hanno
descritto questa quiete come un periodo di profonda paranoia e alterazioni da
panico che facevano maturare lideazione di suicidio.

131

Somaticamente le pazienti sembravano mostrare strani occhi; tre degli


operatori li hanno descritti come completamente neri e che osservavano il
bambino con fare oscuro, come se nascondessero qualche pensiero nei suoi
riguardi.
Agli infermieri stato chiesto quale fosse il loro stato empatico nel curare
queste pazienti. Otto di loro hanno ammesso di essere pervasi da profonda
tristezza legata al comportamento trascurato della madre nei confronti del loro
neonato. Questi infermieri, inconsciamente, hanno richiamato la loro
esperienza genitoriale e hanno riscontrato profondi differenze rispetto allo
status normale. Sei di questi infermieri hanno ammesso una certa empatia
verso le loro pazienti e i loro familiari quando le donne mostravano i sintomi
pi gravi di psicosi. Una di loro ha descritto una coppia che da tempo
attendeva un bambino e che quandera nato sembrava tutto diverso dalle loro
speranze e sogni. Chiaramente in questo caso lempatia dellinfermiera lha
portata a immedesimarsi nella situazione.
In sei di questi infermieri prevalso lo sconforto nel vedere che il loro
prendersi cura delle paziente malate di psicosi, non portava ad alcun
giovamento visibile e due infermieri ammettono una sorta di ansia nel
prendersi cura di queste pazienti. Questansia derivava dallassunzione di
responsabilit per evitare che accadesse qualcosa al bambino o alla mamma
stessa e questi sentimenti sono descritti in particolare quando avvenivano
occasioni di rifiuto del bambino. Lansia si trasforma in felicit per

132

quellinfermiera che ha potuto assistere al primo recupero dalla malattia con


laccettazione del bambino e il prendersene cura.
Un ulteriore studio fatto sempre in Svezia e sempre sfruttando il personale
medico di sostegno (Engqvist I. , Nilsson, Nilsson, & Sjstrm, 2007,16) ha
mostrato come la cura del paziente sia importante anche dal punto di vista
psicologico e comportamentale.
Dieci infermieri scelti tra i pi esperti nel settore della cura delle psicosi
puerperali nel sudovest della Svezia hanno descritto liter di trattamento con
lausilio di cure anche per la famiglia nella ospedalizzazione. Gli operatori,
scelti da 3 istituti ospedalieri, hanno scelto di partecipare volontariamente alla
ricerca; i tre istituti utilizzano pressappoco la stessa strategia di cura e
ammettono che possano partecipare al recupero anche il padre e il bambino
ma se questo non possibile, il bambino affidato alle cure paterne a casa.La
famiglia pu visitare la paziente regolarmente ed incoraggiata a farlo
quotidianamente trattenendosi anche per tutta la giornata. In questo modo di
cura, la madre incoraggiata alla partecipazione della cura del bambino. Il
personale infermieristico assiste ogni giorno la madre per vedere se in grado
di prendersi cura del proprio piccolo. Il periodo di cura va dalle 3 settimane
ai 3 mesi successivi al parto. Lanalisi stata effettuata facendo ricorso al
metodo di Greneheim e Lundman139. Il processo cominciato con lascolto

139 Graneheim UH & Lundman B (2004) Qualitative content analysis in nursing research:

concepts procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24,
105112

133

delle audiocassette per avere una conoscenza diretta di quanto e come stato
detto per poi trascrivere i dati per intero. Nel discorso sono state individuate
le frasi pertinenti allindagine e poi hanno organizzato i dati in temi a seconda
di quelli che emergevano dalla codifica. Il discernimento dei dati stato
effettuato fino a che non fosse chiara tutta lesperienza degli infermieri in
materia di cura della PP. I dati raccolti servono poi ad identificare quale
pratica viene utilizzata dal personale infermieristico, grazie allausilio della
loro esperienza e conoscenza, per prendersi cura delle pazienti.
Per creare una relazione tra personale infermieristico e pazienti, gli
infermieri dicono che importante stare a diretto contatto col paziente, stare
seduti nelle loro vicinanze, avere contatti fisici contornandole con abbracci
affinch possano sentire, sia fisicamente che sentimentalmente, la vicinanza
degli infermieri. La presenza psicologica e il mostrare interesse verso le
pazienti fa in modo che queste diano la massima attenzione alle cure anche
nei periodi di silenzio. Stabilire contatti emozionali aiuta pi facilmente il
recupero e sono di vitale importanza per aiutare anche il lavoro del personale.
Una delle tecniche che si utilizza rendere il rapporto pi personale
utilizzando lo stesso personale infermieristico sia per le cure farmacologiche
e sia per la distribuzione dei cibi e per la cura della stanza. La presenza
dellinfermiere aiuta poi nella conversazione con i dottori perch si crea quel
rapporto empatico che favorisce lassimilazione psicologica del personale.
Formare una sorta di complicit, aiuta nelliter terapeutico in quanto la

134

paziente prende il trattamento come una decisione che pu aiutarla presto ad


essere autosufficiente.
Come nel caso della complicit tra infermiere e paziente importante anche
la collaborazione di tutto il team partecipante al recupero. La cooperazione
importante perch costruisce un legame stretto anche con la paziente che cos
crea i presupposti per crearsi un surrogato familiare.
Gli interventi infermieristici riguardano anche la costruzione di un ambiente
sicuro in cui le pazienti possono, per esempio, lentamente recuperare il loro
ruolo di madre e se prese in tempo evitare che queste interrompano la
lattazione per diniego della gravidanza.
In estrema sintesi, lapporto infermieristico nelle struttura ospedaliere
psichiatriche, fa s che le pazienti vengano riportate rapidamente a vivere la
realt e non fuggire nei deliri e nelle allucinazioni tipiche del disturbo e
proprio in questa ottica una delle peculiarit del personale di assistenza nei
ricoveri psichiatrici per il post partum creare la speranza di ritorno rapido
alla normalit. Questa speranza viene corroborata dal breve periodo di
incidenza della psicosi e dai rapidi miglioramenti ottenuti con luso delle
terapie di cui si parlato. Il lavoro infermieristico , dunque, anche e
soprattutto di accettazione della cura e quindi per questo anche informare
paziente e parenti riguardo alle caratteristiche della PP diviene di
fondamentale importanza perch si abbia collaborazione nellaffrontare la
cura, il trattamento, il recupero.

135

V.5 Implicazioni forensi


Tutti i paesi al mondo sperimentano, secondo quanto riportato dalle
statistiche, linfanticidio. In molti di questi paesi, la legge prevede delle
attenuanti per le malattie mentali. La giurisprudenza ha quindi un difficile
compito. Dal momento che non esiste una diagnosi certa stabilita dal DSM
per la PP, sebbene se ne parli da oltre 2000 anni, complicata la pratica
giurisprudenziale nei casi di infanticidio.
In Italia dal punto di vista normativo linfanticidio regolato dallart. 578
del codice penale. Larticolo in questione punisce la donna che cagiona la
morte del proprio neonato immediatamente dopo il parto o del feto durante il
parto, quando il fatto determinato da condizioni di abbandono materiale e
morale connesse allo stesso, con la reclusione da quattro a dodici anni.
Dal punto di vista psicologico e criminologico, tale delitto per lo pi
realizzato dalla donna per una serie di motivazioni. Una di queste la
realizzazione del crimine da parte di madri che sono solite maltrattare i figli,
come pu esserlo un agito impulsivo in risposta a pianti o urla del bimbo.
Unaltra pu essere lagire omissivo delle madri passive e negligenti, incapaci
di affrontare i compiti della maternit relativi alle necessit vitali del figlio,
commesso magari per deprivazione e trascuratezza, come la discuria, che la
disfunzione di cure inadeguate da parte di madri che hanno patologie
gravi come la psicosi post partum. (Friedman & Sorrentino, 2012, 40)

136

Tralasciando le varie sindromi che pongono il bambino come oggetto di


maltrattamenti voluti o inconsci come la sindrome di Medea o quella di
Mnchhausen, il problema forense resta quello di determinare la volont o
meno della madre e in tema di psicosi puerperale questa circostanza resta
complicata da chiarire. LOsservatorio Nazionale sulla salute della Donna ha
messo in atto una serie di interventi preventivi per scongiurare linfanticidio
con la collaborazione della Presidenza del Consiglio dei Ministri ma
formalmente tutti i provvedimenti riguardano nello specifico la depressione
post partum che ha prognosi lunga e quindi queste misure sono poco efficaci
nel caso di PP visto il suo esordio improvviso e il rapido evolversi della
malattia stessa. Il meccanismo di prevenzione infatti utilizza lanalisi dei
fattori di rischio e ha potuto limitare linfanticidio e si basa essenzialmente su
forum di discussione e gruppi di ascolto per le neo madri ma la rapidit
dellinsorgenza di PP rende queste misure inutili per questo tipo di disturbo
sebbene abbia incidenza bassa.
importante riconoscere i sintomi unici della psicosi per distinguere i casi
di malattie mentali, dai casi di infanticidi volontari per trascuratezza.
Lunicit dei sintomi, per esempio, si pu trovare nel fatto che i sintomi di PP
si sviluppano rapidamente come invece non accade per la schizofrenia e
quindi distinguere la sintomatica importante per lanalisi forense. Le
decisioni di porre sotto trattamento una donna che abbia grandi fattori di
rischio per la PP uno dei metodi preventivi affinch sia posto sotto controllo
normativo linsorgenza del disturbo. Il problema pi grosso in merito

137

lomert per vergogna anche dei componenti familiari che comporta una
difficolt per la cura dei sintomi e per la prevenzione di eventi drammatici.
Altre difficolt insite in un probabile programma di recupero delle donne con
PP relativa ai problemi di esposizione al farmaco da parte dei neonati. Se il
calcolo del rischio pu essere effettuato opportunamente dal personale
medico questo non pu essere obbligato dal punto di vista normativo.

138

VI.

Conclusioni

La psicosi puerperale la pi grave di tutte le malattie mentali che possono


insorgere dopo il parto. Le caratteristiche principali sono un esordio precoce
e rapido, accompagnato da una profonda confusione, convinzioni deliranti e
sbalzi dumore. Si tratta di una malattia fenotipicamente ben definita, anche
se il suo stato nosologico non chiaramente classificato nel DSM e nellICD10.
Precedenti studi hanno chiaramente descritto i sintomi insoliti che
caratterizzano le pazienti affette da PP, nonch somiglianze con il disturbo
bipolare. Anche se il disturbo bipolare un fattore di rischio importante per
la PP, una grande percentuale di pazienti con PP non hanno alcuna storia di
episodi maniacali e psicotici precedenti. Per i clinici e i ricercatori, vi sono
molti vantaggi nellattribuire alla PP lo status di una specifica entit
diagnostica. Ci sar utile, in primo luogo, per ridurre lo stigma di donne che
non saranno pi categorizzate immediatamente come bipolari, una malattia
con prognosi su tutta la vita ma invece classificata come una condizione
postpartum. Il DSM e lICD-10, al momento, non riconoscono
adeguatamente tale disturbo. Il risultato di questi problemi concettuali,
unimpressione di confusione che ostacola la ricerca. Nel complesso, si crede
fermamente, che una classificazione di PP come entit diagnostica distinta,
sarebbe molto utile per i pazienti. Le argomentazioni a sostegno di tali ipotesi
sono: 1) la PP lunico disturbo psichiatrico con un esordio intrinsecamente
definito. Vale a dire entro le 4 settimane dopo il parto. 2) Le caratteristiche

139

cliniche non si adattano agli attuali criteri diagnostici. Le donne che soffrono
di PP non sempre presentano le caratteristiche tipiche del disturbo bipolare
(episodio maniacale, episodio misto) o un disturbo psicotico. Le pazienti
affette da PP mostrano una preminenza di deliri incongrui dellumore in
assenza di criteri simili alla schizofrenia. 3) La stragrande maggioranza delle
pazienti sperimenta una remissione completa dei sintomi nel raggio di 3 mesi
dopo il parto, in seguito al trattamento.
Anche allinterno del sistema sanitario, la discussione su questo tema stata
insufficiente. Contrariamente alle molteplici campagne di sensibilizzazione e
di ricerca a favore della Depressione post-partum, la PP resta ancora una
malattia poco esplorata e studiata. Lo scopo di questa revisione della
letteratura stato quello di guardare la PP per quanto riguarda i sintomi, le
cause, i fattori di rischio e le principali risorse terapeutiche disponibili. Questa
Review esamina la prevalenza e i sintomi della PP, quali sono le cause
biologiche che sono considerate responsabili di PP e i fattori di rischio che
aumentano la vulnerabilit delle donne di manifestare il disturbo. Viene anche
analizzata lesperienza della malattia attraverso gli occhi delle donne e dei
loro parenti stretti. Le conclusioni indicano chiaramente che la PP colpisce
drammaticamente lintera famiglia, anche se la donna recupera generalmente
in modo piuttosto rapido grazie alla diagnosi precoce e allattuazione del
trattamento. Sebbene siano gi disponibili degli specifici piani terapeutici,
fondamentale migliorare la cura specialmente per quanto riguarda lo
screening e lapplicazione delle opzioni di trattamento.

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