Fino al 1958 la mortalit era del 30%, oggi, se ben trattata, pratica-

mente nulla (Robinson, Current Therapy 2010). Non esiste un protocollo

di trattamento ideale ma ogni paziente richiede un approccio specifco
che pu variare nel tempo (Juel, Current Therapy 2004). Mancano studi
controllati e si verifcano spesso remissioni spontanee (Howard, Current
Therapy 2003). I sintomi iniziano nel 50% a livello oculare (25% diplopia,
25% ptosi) (Robinson, Current Therapy 2010). Nelle forme esclusiva-
mente oculari (25%) indicata la terapia sintomatica con anticolineste-
rasici (Pascuzzi, Current Therapy 2006). Il 30% dei pazienti con timoma
soffre di miastenia, il 10% dei miastenici presentano un timoma e nel
70% rilevabile uniperplasia timica (Robinson, Current Therapy 2010).
Trattare le patologie associate: ipertiroidismo, anemia perniciosa, artrite
reumatoide e lupus (Pascuzzi, Current Therapy 2006).
1) Utile il riposo e una dieta ben bilanciata. Evitare gli stati febbrili.
Nel 12-20% dei casi si hanno remissioni spontanee che possono durare
oltre un anno.
2) Evitare stress, infezioni e farmaci in grado di indurre sindromi mia-
steniche (vedi tab 82.0.1). La terapia di queste sindromi consiste nella
sospensione del farmaco e nella terapia sintomatica; nei casi in cui non
si abbia risposta si somministri del Calcio gluconato f 1 g (che pu
ripristinare la componente presinaptica del blocco neuromuscolare) e
la Prostigmina.
Tab. 82.0.1 Farmaci che possono esacerbare la Miastenia Gravis
(Robinson, Current Therapy 2010)
Antibiotici: Aminoglicosidi, Ampicillina, Ciprofoxacina, Eritromici-
na, Imipenem, Kanamicina, Pyrantel, Clorochina
Bloccanti neuromuscolari: Vecuronio, Succinilcolina
Oculari: Timololo, Proparacaina, Tropicamide
Anticolinergici: Acetazolamide, Triesifenidile
Vari: bloccanti, Penicillamina, Corticosteroidi in fase iniziale,
Magnesio, Carbonato di litio, Fenotiazine
3) Vaccinazioni (vedi cap 18). Consigliate quelle per linfuenza e per
lo pneumococco (Juel, Current Therapy 2004).
4) In alcuni casi pu essere di utilit il Potassio. Lo Spironolattone
(risparmiatore di potassio), pur facendo sentir meglio il paziente, non
di provata utilit.
5) Terapia sintomatica: Anticolinesterasici (vedi cap 4). Aumentano
leffetto dellAcetilcolina rallentandone la degradazione (Robinson, Cur-
rent Therapy 2010). Sono di prima scelta perch sicuri ed effcaci, anche
se raramente da soli, hanno una risposta molto individuale (Pascuzzi,
Current Therapy 2006). Migliorano la sintomatologia ma non modifcano
il decorso della malattia e con il tempo possono perdere in effcacia (Juel,
Current Therapy 2004) (Aminoff, Current Med. Diag. Treat. 2005). Ra-
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ramente ripristinano la forza muscolare pi dell80% di quella originale.
Passano poco la barriera ematoencefalica, con assenza quindi di effetti
collaterali centrali. Per ridurre gli effetti collaterali a livello intestinale si
potr far precedere, alle somministrazioni del farmaco, piccole quantit
di cibo (latte, pane o crackers). Alcuni alimenti, come la frutta, succo di
pomodoro, caff, bevande alcoliche, bicarbonato, possono aumentare gli
effetti parasimpatici a livello intestinale, quindi opportuno limitarne
lassunzione che dovr esser fatta in ogni caso a fne pasto. Nonostante
leffetto spinta della Neostigmina Prostigmina, particolarmente utile
prima dei pasti e degli sforzi in genere, la maggior parte dei pazienti
preferisce la Piridostigmina Mestinon cps 60 mg la cui azione per os
inizia dopo 15-30 min, massima dopo 2h, decresce dopo 3h e termina
in 4-6h e provoca minori effetti collaterali intestinali (Robinson, Current
Therapy 2010). Per via parenterale la dose di Piridostigmina va ridotta
del 65%. La scelta fra i due prodotti comunque soggettiva perch hanno
uguale effcacia (Howard, Current Therapy 2003). Le dosi non sono rigide
e lo stesso paziente spesso le determina da solo (da 30 a 120 mg/4-6h)
abitualmente 60 mg/4-6h (Robinson, Current Therapy 2010). La risposta
spesso incompleta, diversa nei vari pazienti e diversa nel tempo nello
stesso paziente (con il tempo la risposta al farmaco pu diminuire, pu
quindi essere utile associare altre terapie) (Robinson, Current Therapy
2010). Il dosaggio dei vari farmaci complicato dal fatto che i diversi
muscoli rispondono a dosaggi diversi, es: i muscoli del collo, masticazione
e deglutizione sono spesso i primi a mostrare i segni di sovradosaggio.
Disponibili allestero dei prodotti a lenta liberazione Mestinon RP
cps 180 mg in cui il 30% viene liberato subito e il 70% in 6-12h. Utili
alla sera nei pazienti che accusano diffcolt respiratorie notturne o
debolezza al mattino per la loro durata di azione, che quasi triplicata
ma, a causa dellassorbimento imprevedibile, viene poco impiegato
(Robinson, Current Therapy 2010). LAmbenonio Mytelase (non in
commercio in Italia) viene considerato di seconda scelta, ha una durata
di azione maggiore e pu essere pi effcace sulla debolezza dei muscoli
delle estremit, ma in pratica non ha vantaggi signifcativi. Equivalenze
fra le diverse sostanze: 15 mg di Prostigmina equivalgono a 60 di Pirido-
stigmina e a 5 mg di Ambenonio. Il farmaco dotato di maggior azione
di stimolo sul SNC con cefalea, ansia e agitazione.
I farmaci a lunga azione possono, con il tempo, portare ad accumulo,
per cui bene seguire il diametro pupillare.
In alcune fasi critiche della malattia possono, paradossalmente, aggrava-
re la sintomatologia. Tale condizione brittle particolarmente grave
e richiede ricovero ospedaliero per il pericolo di crisi respiratoria. Un
sovradosaggio pu causare una crisi colinergica (vedi par successivo).
6) Cortisonici (vedi cap 13).
Indicati nei pazienti pi gravi che non rispondono agli anticolinesterasici
o che rifutano la timectomia o in quelli in cui la timectomia non ha dato
suffciente miglioramento o non indicata, es paziente > 55 anni non
affetto da timoma (Aminoff, Current Med. Diag. Treat. 2005) (Pascuzzi,
Current Therapy 2006).
Vengono impiegati oltre che per la loro azione immunosoppressiva anche
per quella a livello della placca terminale.
Allinizio della terapia, nel 25-50%, si pu presentare un transitorio (3-4
gg) aggravamento dei sintomi che nei casi pi gravi consiglia, almeno
allinizio della terapia, il ricovero (Robinson, Current Therapy 2010).
Tab. 82.0.2 Schema per il trattamento della Miastenia
Timoma
buona risposta
scarsa risposta
Miastenia
recente
Immuno-
soppressori,
plasmaferesi?
non Timoma anticolinesterasici
buona risposta
scarsa risposta
Et > 55 anni
e paziente rifuta
Timectomia o
miastenia oculare
semplice
Cortisonici
buona risposta
Timectomia
Et < 55 anni e
non remissione
spontanea in
6-12 mesi
scarsa risposta
Per minimizzare questo problema si pu iniziare con bassi dosaggi
(0,15-0,30 mg/Kg/die) o si associano Anticolinesterasici (Howard, Cur-
rent Therapy 2003). Le dosi vengono poi aumentate fno a un massimo
di 1,5 mg/Kg/die, quindi diminuite lentamente fno ai dosaggi di man-
tenimento. Altri Autori consigliano alte dosi iniziali (1,5-2 mg/Kg/die)
fnch si ottengono risultati (circa 2 settimane) e quindi mantenimento
con 100 mg/2 gg per 2-4 mesi (Howard, Current Therapy 2003). Alcuni
iniziano con Metilprednisone ev 1 g/die per 5 gg e poi continuano per
os. Risultati positivi iniziano subito o dopo 2-3 settimane e in 6-8 sett si
hanno 75% di remissioni e netto miglioramento nei restanti (Robinson,
Current Therapy 2010).
Continuare la terapia per 6 mesi prima di ritenerli ineffcaci. Se effcaci
vanno continuati fnch il paziente non libero dalla malattia da 2 anni
(Juel, Current Therapy 2004).
7) Immunosoppressori (per la trattazione vedi cap 13 par 2)
di solito associati ai Cortisonici, solo in casi selezionati e che non rispon-
dono ad altre forme di terapia, es dopo 6 mesi di trattamento ineffcace
con cortisonici (Juel, Current Therapy 2004).
Tra i pi impiegati lAzatioprina Azatioprina dosaggio iniziale 50
mg/die aumentabile fno a 23 mg/Kg/die. Gli effetti iniziano dopo
6-12 settimane e sono massimi dopo 6-18 mesi, con risposte positive
nel 50% dei casi. Alla sospensione si hanno entro un anno un 50% di
recidive (Robinson, Current Therapy 2010)
Micofenolato Cellcept Inibisce la sintesi delle purine e quindi anche
dei linfociti. Simile allAzatioprina ma con effetto immunosoppressi-
vo pi rapido (2 mesi) nel 75% dei casi (Robinson, Current Therapy
2010). Dosaggio 13 g/die in 2 dosi. Gli effetti iniziano dopo 26 mesi
(Robinson, Current Therapy 2010).
La Ciclofosfamide Endoxan viene riservata ai casi refrattari perch
effcace ma gravata di importanti effetti collaterali. Dosaggio 25 mg/
die (Robinson, Current Therapy 2010).
Ciclosporina Sandimmun dotata di un effetto pi rapido, inizia dopo
1 mese ed massimo dopo 3-4 mesi, ma si evidenzia solo nel 50%
dei casi (Pascuzzi, Current Therapy 2006). Riservata ai casi pi gravi
che non vengono adeguatamente trattati con cortisonici e Azatioprina.
Utile pu risultare lassociazione con cortisonici (Pascuzzi, Current
Therapy 2006). Dosaggio 2-5 mg/Kg/die (Robinson, Current Therapy
2010).
8) Timectomia. Indipendentemente dallet e dal sesso utile quando vi
associato un timoma o nei pazienti < 60 anni sintomatici e che presen-
tano scarsa risposta agli anticolinesterasici (Robinson, Current Therapy
2010). Il meccanismo di azione non chiaro, forse eliminazione della
stimolazione antigenica o delle cellule B secernenti recettori anticorpali
dellAcetilcolina. Non porta a guarigione ma attenua o ritarda i sintomi
e rende pi benigno landamento successivo. Il miglioramento dopo
lintervento, per ragioni sconosciute, progressivo, specie dopo 2-5
ma anche 10 anni (Pascuzzi, Current Therapy 2006). La remissione si
ottiene nel 35% in un anno e 50% in 5 anni. Consigliata una plasmaferesi
nei giorni prima dellintervento per ridurre esacerbazioni post intervento
(Robinson, Current Therapy 2010).
9) Plasmaferesi (vedi cap 91 par 6). Permette la rimozione degli anti-
corpi (Pascuzzi, Current Therapy 2006). Il ciclo, che consiste in 2-3 litri
di plasma sostituito per 3 volte/sett (Pascuzzi, Current Therapy 2006)
ripetibile 57 volte. pi effcace delle globuline sia a breve che a
lungo termine.
Leffetto si ha dopo 1-4 trattamenti, massimo entro 15. Il miglioramento si
ha nel 75% dei casi per un periodo di 3 settimane-8 mesi. Leffetto solo
di alcune settimane ed prolungato se si associano cortisonici, immuno-
soppressori o timectomia. La sua utilit in terapie croniche meno certa.
Tab. 82.0.3 Indicazioni alla Plasmaferesi
(Pascuzzi, Current Therapy 2006)
crisi miasteniche
preparazione allintervento in alternativa ai cortisonici
come palliativo nelle forme croniche gravi
pazienti che non hanno risposto alla timectomia o ad alte dosi di anticolinesterasici
e cortisonici.
esacerbazioni che si possono avere allinizio della terapia cortisonica
10) globuline 400 mg/Kg/die per 5 gg sembrano arrecare benefcio,
con meccanismo non chiaro, nel 70%, entro 5-8 gg per 1-2 mesi (Pa-
scuzzi, Current Therapy 2006). Nel 30% dei casi si ha inizialmente un
peggioramento. Indicazioni uguali alla Plasmaferesi. Vengono impiegate
quando la Plasmaferesi controindicata (ad esempio per il rischio di
sovraccarico idrico) o ci sono infezioni (Juel, Current Therapy 2004).
Effetti collaterali: cefalee e sintomi simil infuenzali, sovraccarico di
volume, eventi vascolari e trombosi venosa (Robinson, Current Therapy
2010). Controindicate nei pazienti con defcienza di IgA per il rischio di
reazioni allergiche severe (Robinson, Current Therapy 2010).
11) Gravidanza. Pu migliorare o peggiorare il quadro ma ci non ha
infuenza sul feto. Cautela con gli Anticolinesterasici che possono pro-
vocare contrazioni uterine, rischiosi i Cortisonici e gli Immunosoppres-
sori, non indicata la timectomia che richiede tempo per sortire effetto.
12) Chirurgia. Lanestesia pu aggravare la miastenia per cui lane-
stesia spinale o locale preferibile rispetto allinalatoria. I curarici tipo
Pancuronio e d-tubocurarina possono avere una risposta prolungata.