La

CARTELLA....?
LEZIONE 5
Prof. F. SCARABOTTINI
I ANNO C.d.L. Fisioterapia

DUBBI INIZIALI?
Un bel po. A partire dallaggettivo qualificativo

CC Cartella Clinica
CAI Cartella Assistenziale Integrata
CR Cartella Riabilitativa
CI Cartella Infermieristica
CCR Cartella Clinico-Riabilitativa
CF CARTELLA FISIOTERAPICA
Restano comunque troppi nomi e ci significa...

Gi TROPPE DIFFERENZE.. quindi

TANTA PIU
CARTA

PIU SPRECO
INQUINAMENTO

ESAURIMENTO
RISORSE

TANTE PIU
PERSONE PER
GESTIRE LA CARTA

BUROCRAZIA
FOLLE

ESAURIMENTO
RISORSE

ESAURIMENTO DEL
CITTADINO

ITALIA

UTOPIA CARTELLA INTEGRATA

TUTTA PER UNO: ci segue dalla nascita
UNA PER TUTTI: vi accede chiunque deve o da ovunque
CE TUTTO: tranne burocrazia, spreco di risorse (tempo compreso)

CITTADINO FELICE
PERSONALE SANITARIO FELICE
MEDICI FELICI
E I POLITICI e gli AMMINISTRATORI?

REALTA ODIERNA
PERSONA
COLPITA DA
PATOLOGIA
COME
PROCEDE
POI???

RICOVERO

INCLUDE GIA AD ESEMPIO:

Dati Anagrafici
Esami
Anamnesi
DIAGNOSI
Cartella Infermieristica
Cartella Riabilitativa
Cartella Logopedica
Consulenze
Diario
ECC..
TANTO LAVORO

APERTURA
CARTELLA
CLINICA

FINE DI UNA CARTELLA ?

Il paziente trasferito; una copia viaggia con lui? Poi?

Paziente dimesso CARTELLA CHIUSA
Paziente in Fisioterapia Nuova cartella
Paziente Ser. Sociali Nuova carta
ECC

CONTINUA PERDITA\RECUPERO DI DATI

PERDITA TEMPO PER OPERATORI E UTENZA
PERDITA INFINITA DI RISORSE ECONOMICHE

IL FUTURO????

Magari una tessera sanitaria USB

Magari tra soli 5 anni.
Funge anche da cartella
Viaggia al collo del paziente
Ne racchiude ogni dato
Magari con attivazione digito\vocale
MA NOI SIAMO SCIENZA NON
FANTASCIENZA. QUINDI

CLASSIFICAZIONE
PER SUPPORTO LOGISTICO

CARTACEA
INFORMATIZZATA

CC CR CF
CARTELLA VS CARTELLA

ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN

PAZIENTE
1. PZ Ricoverato

Cartella Clinica
Consulenza e Diario Riabilitativo
in C.C.

2. PZ in Struttura
1.
2.

II III LIVELLO
Intensiva\Estensiva

3. PZ sul Territorio

Cartella Riabilitativa
Cart. Fisioterapica in
C.R.
Cart. Fisioterapica
Invio da CUP, struttura o reparto

RIGUARDO LA

CARTELLA CLINICA

REQUISITI DI CONTENUTO
Formato e Supporto
Identificazione (Intestazione)
Composizione (Indice, Sequenza logica)
Documenti e Contenuti devono rispondere ai seguenti
criteri:
RINTRACCIABILITA
CHIAREZZA
ACCURATEZZA
VERIDICITA
PERTINENZA
COMPLETEZZA

CARTELLA FISIOTERAPICA
DOVE SI RITROVA?????

In cartella Clinica di REPARTO

In cartella Riabilitativa di STRUTTURA
A se stante di SERVIZIO

SCOPI della
CARTELLA FISIOTERAPICA

Informazione Paziente
Documentazione clinico\legale Paziente
Documentazione clinico\legale Struttura Erogante
Logistici
Organizzativi
Scientifici
Statistici

CONTENUTI della
CARTELLA FISIOTERAPICA
FISSI

Anagrafici
Diagnosi
Diario\Reg. sedute
Scheda Valutazione
Scale di misura
Classificazione ICF
Progetto Riabilitativo Individuale
Programma Riabilitativo

VARIABILI

Scheda Accoglienza iniziale

Valutazioni (Equipe)
Consulenze
Altri Esami (anche strumentali)
Altro

Ricordate lITER RIABILITATIVO

IPOTETICO DI UN PAZIENTE?????
1. PZ Ricoverato

Cartella Clinica
Consulenza e Diario Riabilitativo
in C.C.

2. PZ in Struttura
1.
2.

II III LIVELLO
Intensiva\Estensiva

3. PZ sul Territorio

Cartella Riabilitativa
Cart. Fisioterapica in
C.R.
Cart. Fisioterapica
Invio da CUP, struttura o reparto

DOPO LINVIO... Sul Territorio

SCHEDA ACCOGLIENZA possibile Lista Attesa
VALUTAZIONE INGRESSO
Medica
Medica\Fisioterapica

DETERMINAZIONE GRADO URGENZA

Possibile LISTA ATTESA
CHIAMATA PAZIENTE
PRESA IN CARICO EFFETTIVA >>>
APERTURA CARTELLA

La SCHEDA DACCOGLIENZA
Si registra nei servizi che prevedono la 1 visita e\o la valutazione su prenotazione
diretta del servizio (senza passaggio C.U.P.). Possono esserne esempio le Unit
operative per linfanzia o i 3 Livello. possibile LISTA ATTESA
Ha il solo scopo della presa in carico presso quel servizio; pu essere redatta:
DIRETTA
TELEFONICA
Ambedue compilate col paziente, un genitore o altri. Raccoglie a liv. Modulistico:
DATI GENERALI

Nome e Cognome
Recapiti Telefonici
Motivazione della Presa in Carico
Chi Invia al Servizio

DIARIO CONTATTI COL PZ

VARIE ED EVENTUALI

ATTENZIONE:
E gi una risposta al Paziente (Ascolto)
Potrebbe gi essere una collocazione in una lista dattesa

Apertura Numerazione e Archiviazione

CARTELLA FISIOTERAPICA INIZIO

ANAGRAFICA-DATI

Cognome Nome
Data e Luogo di Nascita
Domicilio Residenza
Recapiti telefonici
Codice Fiscale
Medico di Famiglia
Area Distretto ASL

CONSENSO TRATTAMENTO DATI

Informativa Privacy (L. 675 e successive)
Modulo di consenso

PARTE MEDICA
DIAGNOSI
ANAMNESI
PATOLOGICA (Remota e Prossima)
FAMILIARE
PERSONALE-SOCIALE
FARMACOLOGICA
NARRATIVA (Ascolto)
VALUTAZIONE MEDICA (Scheda di Valutazione)
Lesione
Prognosi

ESAMI
STRUMENTALI (TAC, RMN, EMG, ECG, ECO D, ECC.)
NON STRUMENTALI

Compilazione
CARTELLA FISIOTERAPICA

CERTIFICAZIONI
CONSULENZE

MISURAZIONI (esempio)
DIRETTE
R.O.M (Range Osteo-muscolare )
ESAME MUSCOLARE
Esame Forza
Esame Movimento
Esame Retrazioni
TEST
Diretti
Indiretti

SCALE DI MISURA

F.I.M.
GLASGOW
BARTHEL INDEX
PARKINSON
PAIN (DOLORE)
ECC.

CLASSIFICAZIONE I.C.F.

Riguardano A.d.l. (o AVQ)

Performance
Indipendenza
Dolore
Ecc..

DallOSSERVAZIONE al
PIANO DI TRATTAMENTO
OSSERVAZIONE VALUTAZIONE
ALTRE SPECIALIZZAZIONI

Logopedista
Terapista Occupazionale
Idrokinesi Terapista
Ass. Sociale
Ortottista
Ecc.

FORMULAZIONE OBIETTIVI
Lungo Termine
Medio Termine
Breve termine

PIANO DI TRATTAMENTO
VERSO IL PRI

PARENTESI DOVEROSA
PRI Progetto Riabilitativo Individualizzato
PT Progetto Terapeutico
PrT Programma Terapeutico

Non sono sinonimi

Variano per Importanza
Variano per Numero (Es: il PRI uno; gli altri sono molteplici)
Variano per Portata (quantit di aspetti assistiti in quella persona)
Variano per Figura di Riferimento

Dagli Obbiettivi al
PROGRAMMA TERAPEUTICO
OSSERVAZIONE
VALUTAZIONE
MISURAZIONE
CLASSIFICAZIONE

Formulazione
OBBIETTIVI

PIANO DI TRATTAMENTO
(Es. Quante sedute, con
Quale frequenza, dove, etc.)

RISORSE - TEMPI

PROGRAMMA TERAPEUTICO
(Strumenti messi in campo
per lattuazione del Piano di
Trattamento)

STRUMENTI TERAPEUTICI

LA RESTITUZIONE
Dalla presa in carico questo il primo
momento che ha quasi esclusivamente un
valore illustrativo. Oltre a riferire al paziente
tutto quanto emerso dal suo percorso di
valutazione gli vengono illustrate tutte le
sfaccettature della successiva attuazione del
Progetto terapeutico. E una fase estremamente
delicata perch getta le basi per il PATTO
TERAPEUTICO (Compliance)

IL PATTO TERAPEUTICO
Durante la restituzione si gettano le basi
(fondamentali) del Patto. Questo prevede che
il paziente abbia chiari, del percorso
terapeutico, i seguenti punti:

Caratteristiche
Modi\Tempi
Difficolt
Risultati attesi (aspetto prognostico)
ALTERNATIVE possibili

IL PATTO TERAPEUTICO 2
Come per la comunicazione nella rete riabilitativa,
anche per una alleanza terapeutica bisogna
essere in Equipe (minimo in 2 cmqe). Il pz ha il
bisogno, ma anche il dovere, di comprendere a
fondo tutti i suoi diritti ma anche il suo ruolo
centrale e quindi limportanza della sua
adeguata collaborazione (qualora ovviamente sia
possibile) e\o di tutta la rete che lo circonda; senza
questa viene meno la figura centrale dellequipe
stessa quindi KO Progetto Terapeutico

Ricollegare a:

IL TRATTAMENTO

PRI, PT, PrT

SETTING RIABILITATIVO

Dopo linizio del TRATTAMENTO

VALUTAZIONE
INTERMEDIA

MODIFICA
PROGETTO?

SI

MODIFICA
PROGETTO
ORIGINALE

NO

PROSEGUE
PROGETTO
ORIGINALE
SI

VALUTAZIONE
FINALE

NO

PROSEGUE?

DIMISSIONE

Dalla VALUTAZIONE FINALE

alla DIMISSIONE ( OUTCOME)
VAL. ATTINENZA AL PROGETTO
MISURAZIONI\VALUTAZIONI\
OSSERVAZIONI FINALI..
AUDIT CLINICO
RESTITUZIONE FINALE
INDICAZIONI EVENTUALI
DIMISSIONE OUTCOME

RISPETTO AD ALCUNI DATI

PARTICOLARI IN
CARTELLA

Parametri da non sottovalutare

MAI..

PARAMETRO DOLORE
VEDI TUTTA LA TRATTAZIONE CHE SEGUIRA
COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO?
ALTRO

PARAMETRO SENSIBILITA