Dispensa di

Malattie
infettive

a cura del gruppo sbobine 4LZ

a.a. 2022/2023
basata sulle lezioni della
prof.ssa Annalisa Saracino
 10/03/2022 – Malattie Infettive - Prof. Saracino

Introduzione alle Malattie Infettive ed approccio al paziente con

febbre
Definizione di patologia infettiva: condizione patologica causata dalla presenza o crescita di
microorganismi infettivi o parassiti. La definizione fa riferimento al fatto che una patologia infettiva
è sempre causata da un agente patogeno.
Agenti eziologici:

• Prioni (non li tratteremo).

• Virus: sono parassiti endocellulari obbligati, possono essere a DNA o RNA, una caratteristica è la
grande variabilità genetica, perché spesso non hanno meccanismi di proofreading. Mentre i
batteri possono essere visualizzati con il microscopio ottico, per i virus bisogna usare altri
sistemi.
• Batteri: sono visualizzabili al microscopio ottico, nella loro struttura hanno la parete batterica
(la prof dice di rivedere la differenza tra gram- e gram+) hanno una enorme variabilità di forma:
sferica (cocchi), bastoncellare (bacilli), a virgola (vibrioni), a spirale (spirochete).
• Funghi: possono essere distinti in lieviti (rotondeggianti) e muffe (sono filamentosi, come le ife).
• Protozoi: sempre unicellulari, solo le prime forme di vita animali.
• Elminti: sono pluricellulari, a volte visualizzabili anche ad occhio nudo. Sono raggruppati in due
categorie: vermi piatti (platelminti) e vermi cilindrici (nematelminti).
Come diagnosticare queste patologie?
Supponiamo un pz riferisce di avere febbre, tosse e non si sente bene. La prima cosa da fare è
stabilire se è cosciente, ha polso, respira, poi si fa l’anamnesi. L’anamnesi ci fa pensare ad una
patologia che riguarda l’apparato respiratorio (pz riferisce ha tosse, catarro giallo). Si fa quindi
l’esame obiettivo, ed effettivamente si sentono all’auscultazione rumori patologici, che confermano
ancora di più che deve essere una patologia polmonare. Si fanno esami di secondo livello, ad
esempio l’RX mostra un focolaio polmonare.
Ora di essere sicuri di avere la polmonite, si deve capire qual’è l’agente patogeno: si effettua
l’esame dell’espettorato. Su questo espettorato la prima cosa che si può fare è vedere il patogeno
direttamente al microscopio, con la colorazione Gram, quindi arrivo a dire, ad esempio, “vedo dei
cocchi gram+”. Su quel campione si effettuano anche test molecolari (ad esempio in ospedale c’è
un set di 6-7 patogeni che possono essere cercati nell’espettorato). Poi si fa la coltura, perché negli
esami precedenti ci possono essere falsi positivi o negativi, per fare test di identificazione (per
capire quale patogeno: “es. è lo stafilococco”) e l’antibiogramma (che permette di dare una terapia
mirata).
Se per ipotesi il paziente riferisce una tosse secca, può essere una causa virale e non batterica.
Supponiamo quindi, sempre per ipotesi, che sia una polmonite virale. A questo punto, per capire
qual’è l’agente patogeno, dato che non posso usare la microscopia ottica (i virus non si vedono al
microscopio ottico) usiamo test molecolari, e in alcuni casi per alcuni patogeni ci sono gli antigeni,
quindi test antigenici.

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 Questi descritti sono metodi diretti: prendo il campione e cerco direttamente il patogeno.
Se il paziente non espettora, per arrivare alla diagnosi usiamo metodi indiretti: anziché cercare il
patogeno cerco una risposta specifica dell’organismo, ovvero l’anticorpo contro l’antigene di quel
virus o batterio (metodica sierologica).

È importante che venga scelto il materiale giusto (nell’esempio è l’espettorato), che sia in sufficiente
quantità, che sia raccolto in modo asettico, inoltre il campione va raccolto prima della
somministrazione di antibiotici, che possono abbattere la carica batterica o virale e inficiare il
risultato degli esami, non deve essere un singolo campione, ma più campioni (es. se nel prelievo
dell’emocoltura viene scritto “Staphylococcus epidermidis” si resta con il dubbio, quindi almeno 2
prelievi su 6 devono contenere quel patogeno).

La malattia infettiva va studiata come interazione tra agente patogeno e ospite (l’uomo). Questa
relazione non necessariamente produrrà una malattia infettiva.
Ad esempio, sulla cute della mano ci sono dei batteri patogeni, ma grazie all’integrità della cute non
si ha una malattia infettiva, e appena mi laverò le mani questi patogeni andranno via, perchè non
hanno la possibilità di entrare nell’organismo e moltiplicarsi. Questo si chiama contaminazione (vuol
dire che non c’è impianto, non c’è moltiplicazione).
C’è anche la possibilità che ci sia un’infezione (il patogeno è entrato, si è impiantato e si è
moltiplicato), ma non necessariamente questa situazione provocherà una malattia:

• O c’è semplicemente una colonizzazione (microbiota intestinale, della cute).

• Oppure c’è una malattia.

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Il ruolo della flora intestinale:

• Partecipa al metabolismo del cibo.

• Fornisce essenziali fattori di crescita.
• Stimola la risposta immune.
• Protegge da infezioni da germi patogeni (per meccanismo di competizione, di bilanciamento).
Inoltre, gli organismi commensali mutano continuamente in base a: età, dieta, stato ormonale, stato
di salute, condizioni igieniche.
Stabilire qual’è la flora patogena serve a giudicare i risultati degli esami di laboratorio e distinguere
il contaminante dal patogeno, inoltre la profilassi preoperatoria viene valutata sulla base del tipo di
patogeni che normalmente si hanno in quel distretto e il taglio chirurgico potrebbe disseminare.
Ad esempio, sulla cute prevalgono gli Stafilococchi coagulasi-negativi, ma possono esserci anche
altri patogeni come Propionibatteri, ma anche alcuni funghi, tipicamente i Dermatofiti come
Malassezia furfur, in alcuni casi anche la Candida.
Su ogni superficie in comunicazione con l’ambiente esterno sicuramente ci sono dei contaminanti,
quindi tutti gli orifizi. Nel cavo orale per esempio gli anaerobi sono abbastanza importanti, quindi
bisogna tenerne conto durante la profilassi di un intervento dentale.
Nelle prime vie aeree possono essere presenti dei microrganismi patogeni, mentre per convenzione
si dice che le basse vie aeree (laringe, trachea, bronchi) vanno considerate sterili.
L’orecchio esterno e l’occhio sono essenzialmente come la cute.
L’esofago (per il movimento) e lo stomaco (per l’acidità) hanno una situazione sfavorevole
all’attecchimento di batteri. Soltanto alcuni batteri possono essere presenti nello stomaco,
tipicamente l’Helicobacter pylori.
Nel piccolo e grande intestino alberga una flora che comprende anche batteri anaerobi e per questo
nella profilassi di interventi in addome bisogna utilizzare degli antibiotici che tengano in
considerazione la presenza di questi patogeni.
Uretra distale e vagina sono le uniche parti del tratto genito-urinario a essere colonizzate da
microorganismi commensali. Tutte le altre parti del tratto urogenitale devono essere sterili.
Il SNC che è sterile per definizione.
Prima regola da tener conto: non combattere gli agenti commensali!

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 Modalità di trasmissione

Bisogna distinguere trasmissione orizzontale e trasmissione verticale.

• Per trasmissione verticale si intende il passaggio di agenti patogeni dalla madre al figlio
attraverso la placenta, conseguente all'attraversamento del canale del parto o all'allattamento.
• La trasmissione orizzontale sono tutte le altre. Può essere classificata di tipo diretto o indiretto:
o Diretta: da un soggetto infetto a un soggetto sano.
o Indiretta: attraverso un veicolo (un oggetto inanimato, come un alimento, l’acqua) o
un vettore (un essere animato, come una zanzara).
Sempre nell’ambito delle modalità di trasmissione, abbiamo:

• Trasmissione Feco-orale: nelle feci c’è il patogeno e lo si porta nella bocca. Ad esempio, i residui
fognari non vengono ben depurati e vanno a finire nelle acque marine (e quindi frutti di mare)
o che vengono usate nelle campagne (ortaggi). Oppure negli asili nidi quando il bambino non si
lava le mani dopo aver toccato le feci.
• Trasmissione Parenterale: attraverso il sangue. Ad esempio i tossici che si passano siringhe,
operatori sanitari che si pungono con un ago usato per il prelievo ematico, in ospedale attraverso
micro-goccioline di sangue su strumenti non ben sterilizzati, come gli endoscopi (è chiamata
anche microparenterale), negli studi dentistici, estetisti, tatuaggi, in tutti quei casi in cui si usano
strumenti taglienti non ben sterilizzati.
• Trasmissione Sessuale
• Trasmissione attraverso la via aerea: con goccioline di flügge (ce ne sono di più pesanti che
cadono nelle vicinanze e più leggere che possono andare più lontano e che determinano la vera
e propria trasmissione per via aerea).
Interazione ospite-parassita
La capacità di determinare malattia, detta patogenicità, è il risultato di diversi fattori e meccanismi,
che permettono al patogeno di invadere i tessuti e moltiplicarsi, alterando il normale funzionamento
dell’ospite, anche mediante la produzione di sostanze tossiche.
È caratterizzata da:

• fattori di virulenza
• carica batterica (numero iniziale di agenti “invasori”)
• condizioni di salute dell’ospite, in particolare, stato immunologico.

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Andremo a studiare quali sono le variabili dell’agente patogeno che giustifica un determinato
quadro (invasività, patogenicità, virulenza, tossinogenesi, carica infettante) e le variabili dell’ospite
(età e sesso, fattori genetici, fattori ambientali, abitudini a rischio, stato immunitario, comorbilità).
Sempre per lo studio delle patologie infettive, all’inizio c’è il contagio. Il tempo che intercorre tra il
momento della trasmissione e la comparsa dei sintomi si chiama periodo di incubazione.

Se la risposta immunitaria dell’organismo è in grado di eliminare quel patogeno la persona, senza

intervento di niente, va incontro a guarigione spontanea (esempio tipico sono gli esantemi infantili).
Se la risposta immunitaria dell’organismo non è in grado da sola di eliminare quel patogeno, se non
interveniamo con la terapia il patogeno continua a moltiplicarsi fino a provocare la morte del
soggetto (tipico delle infezioni del SNC).
Se la risposta immunitaria dell’organismo riesce a bloccare la moltiplicazione del microrganismo ma
non è in grado di eliminarlo completamente, può succedere che in un momento successivo, per
abbassamento delle difese immunitarie, quel microrganismo torni nuovamente a moltiplicarsi e a
dare fastidio. Questi sono i patogeni che vanno incontro a cronicizzazione, quindi con dei periodi di
asintomaticità e periodi di riattivazione (tipico esempio di Herpes Virus e Virus Epatite C).
Infezione “opportunista”
Alcuni patogeni vengono definiti opportunisti. In senso lato qualsiasi patogeno è opportunista,
perché predilige un abbassamento delle difese immunitarie, però ci sono alcuni patogeni che
possono proprio non dare alcuna malattia nell’ospite immunocompetente e al contrario quando
attaccano un ospite immunocompromesso possono dare dei quadri molto severi. Ad esempio il
criptococco in alcune condizioni di immunodepressione, tipico esempio di persone con HIV, può
esserci una meningite criptococcica, un patogeno che normalmente è molto lieve nell’ospite
immunocompetente.

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

Determinanti di salute

Quando si approccia un paziente, si deve valutare la sua salute ma bisogna anche prendere in
considerazione età, sesso, etnia e altri fattori costituzionali: questi sono i fattori immodificabili. Il
gruppo a cui si appartiene, il corredo genetico, l’etnia possono predisporre ad alcune patologie e
dunque questi dati possono essere utili per iniziare a valutare quali opzioni diagnostiche siano più
probabili. Tuttavia, non bisogna pensare solo ai fattori biologici. I fattori di rischio individuali, il
proprio stile di vita e abitudini, condizionano la situazione di partenza (tossicodipendenza,
tabagismo, vita sedentaria, ecc). Sono importanti anche le reti sociali e familiari; si pensi ad esempio
ad un anziano che sia circondato dalla sua famiglia e ad uno che invece vive da solo. Seguono, per
ampiezza, le condizioni di vita e di lavoro: agricoltura e produzione di cibo nel Paese dove si vive,
l’istruzione (quindi l’approccio alla Salute o l’interpretazione di alcuni sintomi come tali), l’ambiente
lavorativo o la disoccupazione, la sicurezza dell’acqua potabile e la sanitizzazione degli ambienti in
generale e soprattutto, da non sottovalutare, l’Organizzazione Sanitaria Nazionale. Ognuno di
questi fattori è inserito, poi, nel macro-contesto di condizioni generali socio-economiche, culturali,
ambientali, di guerra, crisi eccetera. In conclusione, bisogna osservare il paziente a 360° immerso
nel suo contesto, non solamente età, sesso ed etnia.
Questo grafico riporta il tasso di
mortalità grezza negli USA tra 1900 e
1996. Si sa che l’introduzione delle
vaccinazione ha avuto un enorme
impatto. Tuttavia, il grafico mostra
come si stesse avendo una
importante diminuzione della
incidenza delle MI già molto prima:
all’inizio del 1900 con l’introduzione
degli Health departments, poco
dopo con l’utilizzo del cloro per la
disinfezione delle acque, nel ’40 con
l’uso della penicillina.

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

Dato che molte delle vie di trasmissione dei patogeni dipendono dal contesto del Paese, si pensava
che le malattie infettive fossero un problema in esaurimento nei Paesi industrializzati. Una conferma
importante si ebbe nel 1980 con la dichiarazione della eradicazione del vaiolo (primo e unico
patogeno eradicato) (nonostante ad oggi stiamo avendo trasmissione del vaiolo delle scimmie).
Effettivamente, dal 1900, a fronte di una riduzione complessiva della mortalità nella popolazione
americana, c’è un notevole abbattimento delle morti da MI, mentre restano invariate le cause non
infettive. Negli anni dopo il 1980, però, iniziavano ad essere segnalati nuovi casi di una nuova
malattia (soprattutto nella costa orientale degli USA) di alcune polmoniti particolari, di una rara
forma tumorale (il sarcoma di Kaposi) la cui diffusione veniva attribuita a omosessuali e
tossicodipendenti. Si parla ovviamente della pandemia di AIDS. Di conseguenza, le vie di
trasmissione delle MI sono tornate sotto i riflettori. Nell’ultimo periodo è successo di nuovo un
fenomeno simile: fino al 2019 nel complesso il carico delle malattie infettive stava diminuendo, ma
dal 2020 si è avuto un nuovo aumento con la pandemia di Covid-19.
È tipico delle malattie infettive avere un andamento oscillante, infatti le pandemie si susseguono
con picchi diversi. Altre minacce sono state Sars-COV1, Ebola, l’influenza suina e aviaria e
soprattutto il preoccupante fenomeno della resistenza batterica, cresciuta esponenzialmente negli
ultimi anni.
Malattie infettive emergenti: negli ultimi 25 anni, è aumentato lo sviluppo di nuovi patogeni (in
gran parte legato anche al collasso climatico). La maggior parte sono virus ad RNA (ad es. influenza
aviaria, ebola) ma non solo, ci possono essere endemie batteriche come quella di Klebsiella
pneumoniae dal 2018 in Toscana. Possiamo nominare anche la Candida
auris, un fungo resistente ai normali antifungini e che si sta
diffondendo in tutto il mondo. C’è anche il Plasmodium falciparum, un
nuovo plasmodio della malaria resistente a moltissimi farmaci
(notoriamente i plasmodi della malaria erano 4, dal 2008 in poi si sa
che sono 5). Si è pensato ad un acronimo per aiutare a ricorda le specie
batteriche che spesso portano mutazioni di resistenza e che sono
molto difficilmente trattabili (STUDIALI). Nel 2019 l’Italia aveva il tasso
più alto di resistenze batteriche in tutta Europa.
Come dicevamo, le patologie emergenti sono legate più che altro al cambiamento climatico; questo
perché, essendo principalmente zoonosi e malattie vettoriali (zanzare ecc), sono legate alle
migrazioni degli animali. (La prof ha nominato il libro Spillover di Quammen per cultura personale).

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

C’è poi una serie di patologie dette “Malattie

tropicali neglette” per cui non ci sono sufficienti
quantità di medicine perché la spesa non vale
l’impresa. Ciò significa che l’industria richiede un
supporto economico per la sintesi dei farmaci ma,
dato che sono patologie di nicchia e che si
localizzano in contesti poveri, non ci sono fondi.
Tuttavia, per ragioni di importazione o di
immigrazione, possiamo avere di fronte alcuni di
questi casi. Un esempio è quando non si trovava più
rifampicina (farmaco usato per la tubercolosi, per
minimo 6 mesi di fila; dunque, ogni volta che un
paziente interrompeva la terapia, doveva ricominciare da capo).
Tra le prime 10 cause di morte, almeno 3 sono malattie infettive.
Da alcuni lavori nell’ambito dell’HIV si è visto che ci sono alcune patologie che possono coesistere e
che, quando coesistono, si potenziano. Per esempio, per l’HIV ciò vale con la tubercolosi (questo fa
sì che in Africa ci siano dei casi molto gravi). Negli anni ‘80 c’era una larga diffusione di eroina il cui
utilizzo, se associato a infezione da HIV, aggravava terribilmente i sintomi. L’interazione tra due
patologie o endemie e l’insieme di problemi che essa provoca si chiama sindemia (crasi delle parole
sinergia, epidemia, pandemia ed endemia). Ed è esattamente ciò che è successo per il covid:
avevamo un’endemia di patologie dismetaboliche e cardiovascolari (sia nei paesi occidentali che nei
paesi poveri) e ciò ha favorito di molto l’impianto del covid nel Paese.
Tutto ciò serve per sapere che servirebbe un aggiornamento del sistema di studi e diffusione sulle
nozioni riguardanti le malattie infettive (BOH ok).

Come approcciare un pz quando si sospetta una malattia infettiva

Siamo in ambito internistico. L’ordine classico di step da seguire prevede come prima cosa
l’anamnesi del paziente: si dovranno analizzare la storia di esposizione ai microrganismi (viaggi
all’estero, residenza, lavoro, abitudini alimentari e sessuali, se c’è stata un’ospedalizzazione,
contatto con animali, vaccinazioni, contatti con gente malata ecc) e i fattori predisponenti
dell’ospite alle MI (malattie infettive), ovvero qualsiasi causa di immunodepressione (HIV, tumori,
chirurgia, farmaci) oltre a diabete, patologie autoimmuni, l’uso di farmaci e antibiotici, ecc.
Quando invece si fa l’esame obiettivo, bisogna stare attenti a osservare tutto il pz perché alcuni dati
possono essere una spia:
- Segni vitali (PA, FC, FR, Tc°!);
- Esantemi (sulla cute) ed enantemi (sulle mucose), quindi bisogna cercare macchie cutanee,
bisogna osservare il cavo orale (candidosi, ulcere, macchie caratteristiche di alcune patologie
come per il kaposi), modificazioni delle mucose.
- Osservare e palpare linfonodi, fegato e milza (splenomegalia, ingrossamento dei linfonodi
reattivi).
- Cercare e analizzare anche i corpi estranei, che facilitano i meccanismi di adesione dei batteri
e ostacolano invece l’azione fagocitica del SI (si forma spesso il biofilm).

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

Un’altra cosa da indagare è la febbre. È un sintomo di quasi tutte le MI. Il meccanismo della febbre
è regolato dall’ipotalamo, nell’area preottica. Ci sono due tipi di febbre:
- quella vera o non centrale, se ci sono stati dei pirogeni a cui l’organismo risponde spostando
più su il set-point della temperatura;
- l’ipertermia o febbre centrale o neurogenica (causata da un danno a livello ipotalamico).
Queste febbri sono resistenti agli antipiretici e non associate a sudorazione.

I patogeni rilasciano fattori che fungono

da pirogeni esogeni e vanno a stimolare il
rilascio di diversi mediatori che stimolano
il centro ipotalamico.

Cause di febbre: abbiamo sia cause

infettive che disordini non infettivi come
malattie reumatologiche, tumori, traumi,
allergie ai farmaci ecc quindi non è un
sintomo caratteristico. L’ipertermia invece
può essere dovuta a danno ipotalamico
causato da: trauma SNC; sanguinamento intracerebrale; aumento pressione endocranica; farmaci
(es. anestetici); tumori.
Manifestazioni: abbiamo 4 stadi che si susseguono:
1. Prodromi: disturbi non specifici, quali lieve
cefalea, astenia, malessere generale e algie;
2. Aumento temperatura: tremori generalizzati
con brividi (più evidenti in caso di MI) e
sensazione di freddo; vasocostrizione,
piloerezione; cute pallida; il brivido cessa e
compare sensazione di calore.
3. Arrossamento: vasodilatazione cutanea: la
cute diventa calda e arrossata;
4. Defervescenza: inizio della sudorazione. I
brividi spesso sono più evidenti nelle MI.

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

Per alcune MI la sudorazione essendo forte e caratteristica può aiutare nella diagnosi.
Effetti della febbre: il compito del medico non è combattere la febbre, ma la causa alla base di essa,
perché la febbre infatti ha anche un significato funzionale.
- Stimola il sistema immunitario, aumentando la motilità e l’attività dei leucociti, stimola la
produzione di IFN e l’attivazione cellule T;
- Permette l’inibizione alla crescita di alcuni microrganismi: molti microbi crescono meglio
alle normali T° corporee e la loro crescita e inibita a T° nel range della febbre (es. Rhinovirus
→ meglio coltivati a 33°C);
Ovviamente la febbre ha anche altri effetti, come disidratazione secondaria a sudorazione (acqua,
sali, vitamine) ed effetti sul metabolismo (aumentata necessità di O2 (↑ FC and FR), aumentato
utilizzo di proteine corporee come fonte di energia; switch da uso di glucosio (che è un ottimo
medium per la crescita batterica) a un metabolismo basato su proteine e consumo di grassi; con
febbre prolungata, il consumo di grasso endogeno aumenta rapidamente e può derivarne acidosi
metabolica).
La febbre può indurre anche altre modifiche funzionali, alle quali bisogna prestare particolare
attenzione nel caso di bambini ed anziani.
• SNC: cefalea, irritabilità, delirio, allucinazioni, convulsioni febbrili (bambini)
• Sistema Cardiovascolare: ogni aumento di 1℃ in Tc porta a un aumento di 8 battiti al minuto
• Sistema Respiratorio: iperventilazione, alcalosi respiratoria
• Sistema Digestivo: anoressia, distensione addominale, costipazione, vomito
• Sistema Immune: attivazione linfocitaria e complemento.
Tipi di febbre
Possiamo fare delle distinzioni sulla base di 3 parametri: range di temperatura, relazione con gli altri
segni vitali e periodicità.
Range di temperatura: la maggior parte delle MI causa febbri che portano a temperature tra i 37 e
i 41° C (il colera fa eccezione perché causa così tanta disidratazione che il pz è ghiacciato e
ipovolemico). La febbre neurogenica, o comunque non da cause infettive, può portare la
temperatura anche a più di 41° C.
Relazione con gli altri segni vitali: abbiamo detto che solitamente la febbre determina un aumento
della frequenza cardiaca. Il tifo, tuttavia, causa bradicardia relativa.
Periodicità: la T corporea segue un ritmo circadiano anche abbastanza regolare e di solito è più alta
nelle ore serali, tra le 17 e le 20. Spesso questo ritmo viene conservato anche quando c’è la febbre,
che infatti deve essere misurata 4 volte al giorno per non rischiare di rilevarla solo quando è nel suo
picco minimo e sembra “normale”. Si usano dei termini specifici per distinguere i vari tipi:
- Intermittente, T° ritorna normale almeno 1 volta nelle 24 ore. Comunemente associata con
sepsi batterica, polmoniti, ascessi, endocardite acuta

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

- Remittente, T° non torna sotto 37 e varia di alcuni gradi

nelle due direzioni. Associata con infezioni virali del
tratto alto respiratorio, legionellosi, infezione da
micoplasma.
- Sostenuta o continua: T° resta >37 con minime
variazioni. Osservata in persone con febbre tifoide o
febbre da farmaci.
- Periodica: uno o più episodi di febbre che può durare anche più giorni, seguita da uno o più
giorni senza febbre tra due episodi. Può essere causata da varie malattie infettive incluse TB,
infezioni fungine, malattia di Lyme, borreliosi e malaria. In alcuni casi si può definire febbre
ondulante, come la febbre causata da brucellosi. Un altro esempio è la febbre terzana o
quartana tipica della malaria, che si chiama così per il picco che si ha ogni 3 o 4 giorni a causa
della lisi delle emazie legata al ciclo vitale del parassita.

Decisione di trattare la febbre

NON vi è alcuna ragione che obblighi a trattare tutte le febbri. Se il pz ha una febbre bassa e con
pochi sintomi, si può decidere di attendere che faccia il suo decorso e passi da sola.
Si può trattare, invece, se il soggetto ne soffre molto i sintomi associati o per i pazienti critici che
dovrebbero essere mantenuti eutermici se possibile, considerando che la febbre alta causa
disidratazione, insufficienza cardio-polmonare ed è associata a complicazioni metaboliche e
neurologiche. Bisogna anche considerare il rischio di convulsioni febbrili in alcuni bambini (non
somministrare aspirina per rischio di sindrome di Reye). Attenzione anche agli anziani che spesso
hanno basse T° basali; dunque, la febbre può essere assente o mostrare solo lieve alterazione a
causa della loro immunosenescenza, ma che tuttavia può sottendere gravi infezioni; attenzione a
modifiche non spiegate delle capacità funzionali, peggioramento dello stato mentale, astenia e
perdita di peso che possono rappresentare segni di infezione.
INTERESSAMENTO LINFONODALE: come già detto, indagare/palpare linfonodi, fegato e milza per
rilevare eventuali aumenti di volume.
INTERESSAMENTO CUTANEO: ci possono essere diverse manifestazioni cutanee. Per la varicella, ad
es., la lesione fondamentale è simile a quella dell’herpes (con successione di macula, papula,
pustola, vescicola, crosta). Molte delle patologie infettive hanno un esantema che salvaguarda
palma di mani e piedi; la sifilide secondaria, invece, ha una
caratteristica eruzione cutanea che le interessa. Altri esempi
sono le petecchie (stravasi emorragici) come per la
meningococcemia (vedi img ->) o le infezioni da Cryptococco.

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

Varicella Sifilide secondaria Infezione cryptococcica

CORPI ESTRANEI: per eventuale formazione di biofilm su cateteri, accessi venosi, protesi articolari
o cardiache.

Approccio al pz
Avendo fatto anamnesi ed esame obiettivo, bisogna formulare delle ipotesi diagnostiche
considerando, tra le migliaia di malattie infettive, quelle più probabili. Sulla base del ciclo vitale e
delle preferenze di crescita degli agenti “sospetti”, bisogna ordinare gli esami (sangue,
ematochimici, microbiologici, istologici, strumentali ecc) che possano effettivamente aiutare a dare
“nome e cognome” alla MI. Bisogna chiedersi che campione bisogna mandare ad analizzare e quale
esame strumentale può essere utile. Ogni esame, però, ha la sua tempistica (alcune ore, alcuni
giorni, alcuni mesi). Si deve quindi considerare se il pz può effettivamente attendere questi risultati
per ottenere la diagnostica più specifica e mirata possibile. Se il pz è instabile, invece, bisogna
iniziare immediatamente una terapia (antibiotica, antivirale o antimicotica) sulla base proprio delle
ipotesi più probabili, salvo poi riaggiustarla una volta ottenuti i risultati oppure osservando se ci
sono miglioramenti o meno in corso della somministrazione. Questo approccio si chiama terapia
empirica “ragionata” (ragionata sulla base delle ipotesi precedenti) e solitamente viene rivalutata
a 48-72 ore, confermandola oppure reindirizzandola.

Asepsi medica e principi di “infection control”

Comprende la serie di pratiche attuate per il controllo delle infezioni e per ridurre la circolazione
delle stesse, soprattutto in ambiente ospedaliero; in più, riguarda la scelta degli antimicrobici,
soprattutto con il fine di ridurre il problema delle resistenze.

Infezioni nosocomiali
È praticamente impossibile avere un contesto che sia a tasso 0 trasmissioni di infezioni, soprattutto
in ambiente sanitario. I microbi vanno visti con gli “occhi della mente”, perché ovviamente sono
invisibili agli occhi. Bisogna quindi adottare delle abitudini, delle semplici tecniche di asepsi che
consentano di limitare i rischi. È giusto che gli operatori pensino alla trasmissione nei confronti di sé
stessi ma è altrettanto fondamentale pensare alla trasmissione nei confronti degli altri, che spesso
sono pazienti. Tutti i microbi possono essere una fonte di infezione e l’uomo è un serbatoio naturale
di microbi; tutti i fluidi corporei (tranne il sudore) di qualsiasi paziente devono essere considerati
contaminati.

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

Ci sono porte di ingresso e porte d’uscita, a volte dei soggetti che fungono da serbatoi. Noi siamo
circondati da una barriera fisica che è la cute, la quale funziona in maniera ottimale nel momento in
cui è integra (alcuni patogeni in realtà, come il nematode Ancylostoma, sono in grado di penetrare
la cute attraverso un apparato buccale dotato di denti). Molto diverso è per le mucose, che sono un
monostrato o comunque meno strati rispetto all’epidermide.
ALCUNE DEFINIZIONI:
- Asepsi: riduzione del numero di microrganismi. Previene o inibisce la crescita dei
microrganismi patogeni, ma non è efficace contro spore o virus. Gli antisettici possono
essere usati sulla cute, ad es. alcool o betadine;
- Disinfezione: distruzione degli agenti infettivi su un oggetto, eccetto le spore. Comprende
metodi fisici come la bollitura e chimici come la varechina. Può irritare o danneggiare la cute,
quindi deve essere applicata su oggetti e non sulle persone;
- Sterilizzazione: rimozione di tutti i microrganismi, incluse le spore. Distruzione di patogeni e
non patogeni, incluse spore e virus (ad es. stufe sotto pressione, gas, radiazioni, prodotti
chimici). L’autoclave è il metodo più usato.
ASEPSI MEDICA: le regole sono talmente banali che talvolta
vengono ignorate (lavaggio mani, precauzioni standard,
Dispositivi di Protezione Individuale (DPI= camice, guanti e
maschere), precauzioni basate sul tipo di trasmissione, ovvero
aerea, droplet, contatto.

Misure igieniche
Nella “piramide” delle misure preventive adottate in reparto
nel trattamento e nell’approccio ai pazienti, alla base ci sono le
precauzioni universali o standard, che devono essere applicate a tutti i pazienti, in tutto il mondo:
è il livello minimo. Poi ci sono le precauzioni di barriera (guanti, camici, bagni singoli) per quei

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

patogeni trasmissibili per contatto (bisogna evitare di trasferire i patogeni tra i pazienti). Il livello
finale, cartoncino rosso, è l’isolamento (patogeni respiratori).

1. Igiene standard: Combinazione delle Precauzioni Universali e regole per ridurre il rischio di
trasmissione di malattia. Si applicano a sangue, tutti i fluidi corporei, secrezioni, escrezioni,
eccetto sudore, cute non intatta, membrane mucose. NB: bisogna considerare tutti i pazienti
come potenzialmente infetti, indipendentemente dalla diagnosi all’ingresso. In caso di
contatto con il paziente:
a. Lavaggio delle mani;
b. PPE (Personal protective equipment): guanti, maschere, camici;
c. Corretto e sicuro smaltimento dei rifiuti;
d. Decontaminazione (pulizia/disinfezione) dell’area in prossimità del paziente.
Una di quelle abitudini di cui si parlava è il lavare le mani
prima e dopo la visita di ogni paziente, soprattutto se ne si è
toccata la mucosa o le secrezioni. Notare che il sapone può
eliminare anche alcune spore, a differenza delle soluzioni
alcoliche. È sempre importante usare i guanti se si deve
entrare in contatto con cute non integra; tuttavia, i guanti
possono creare un falso effetto di protezione, perché ci si
può “distrarre” e toccare più pazienti senza cambiarli o
lavarsi le mani.
In alcuni casi, soprattutto per le operazioni che comprendono il rischio di schizzi, è
fondamentale utilizzare protezioni per occhi e naso/bocca; l’occhio, infatti, è una mucosa e
di conseguenza è una barriera permissiva. Nella maggior parte dei casi si indossano tute,
green o camici, anche per evitare di trasportare i patogeni nella propria abitazione.
Importantissimo anche il corretto smaltimento dei rifiuti: ciò è causa di numerosi incidenti.
MAI rincappucciare l’ago a mano, aumenta le possibilità di pungersi.
COME LAVARE LE MANI: la manovra “ottimale” deriva da diversi studi specifici e consente
di evitare che rimangano alcune aree contaminate. L’operazione dovrebbe durare il tempo
di cantare “Tanti auguri a te” (lol). Una manovra superficiale, infatti, non consente
un’adeguata rimozione dei microrganismi.

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

(Studia/leggi anche le slide che seguono)

2. Isolamento da contatto: per i pazienti che necessitano questo tipo di precauzioni a causa
della MI che hanno, la cosa migliore sarebbe sacrificare un posto letto (di una camera
doppia) o fare isolamento da coorte (cioè mettere nella stessa stanza pz con lo stesso
patogeno). Spesso, infatti, i pz nella stessa stanza possono contattarsi tra di loro e ciò
ovviamente è pericoloso per i patogeni da contatto. Se non si può avere una stanza singola,
si può fare comunque un isolamento spaziale tra i due pazienti, mettendo distanza o segnali
indicatori per gli operatori sanitari. Per i pz isolati devono essere utilizzati degli strumenti
dedicati solo per quel pz (sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro ecc); tutto ciò poi
va sterilizzato una volta che il pz viene dimesso, insieme alla stanza e a tutte le superfici,
soprattutto per evitare la sopravvivenza di batteri VRE (Vancomycin-Resistant Enterococcus).
Chi entra nella stanza deve indossare sistemi di protezione aggiuntivi rispetto agli altri pz.

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 Malattie Infettive – Saracino – 10.07.2022

Come si vede da questa mappa, l’Italia è

tra i Paesi con il maggior tasso di
diffusione di batteri resistenti nell’intera
Europa.

3. Isolamento respiratorio (precauzioni da aggiungere a quelle standard): collocare il paziente

in una stanza singola (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia se non vi sono
altre infezioni e non vi sono controindicazioni); ove disponibili, sono da preferire stanze con
opportuno ricambio dell’aria (da 6 a 12 ricambi ora) con assenza di ricircolo nelle aree
circostanti dell’aria estratta (se non preventivamente trattata con filtri ad alta efficienza),
possibilmente in pressione negativa rispetto alle aree
circostanti. La porta della stanza deve rimanere chiusa e il
paziente deve rimanere nella stanza. Il personale di assistenza
quando entra nella stanza deve indossare mascherina di
protezione respiratoria di efficienza almeno FFP2; tale
indicazione è assoluta in caso di pazienti affetti da TBC (in
questi casi preferire anche le FFP3, come anche per le
manovre che inducono nebulizzazione nei pz covid). Non è
necessaria nel caso gli operatori siano immuni da varicella e/o
morbillo ed il paziente sia infetto da tali patogeni.

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10/21/2022 – Malattie infettive - Saracino

INFEZIONI DELL’SNC

Caratteristiche Generali

Le infezioni dell’SNC sono infezioni associate ad alta mortalità e morbidità e, spesso, sono
accompagnate da segni e sintomi specifici del sito di infezione (= segni neurologici) e del patogeno
infettante.

La pericolosità di queste infezioni sta nel fatto che il tessuto nervoso è un tessuto molto
vulnerabile e dotato di meccanismi di riparazione molto limitati (rispetto al resto dell’organismo);
di conseguenza, se non viene eseguita una rapida diagnosi e si ha un ritardo nella
somministrazione della terapia, si creano degli effetti talmente gravi da causare la morte del
paziente. La prognosi, infatti, è tempo – dipendente.

Fortunatamente, non sono infezioni frequenti.

Inquadramento

Le infezioni dell’SNC vengono classificate in base al tempo di sviluppo:

 Acute: meno di 24h

 Subacute: meno di 7 giorni
 Croniche: più di 4 settimane

Di seguito ci sono alcune delle possibili cause di danno all’SNC che possono essere di natura:

 Traumatica  presenza di lesioni e/o dell’avvenuto trauma con un parente)

 Colpo di calore
 Cerebrovascolare  se il paziente è cardiopatico, diabetico ecc… Risulta importantissima
l’anamnesi
 Cancerogena  è importante indagare eventuale presenza di familiarità per alcune
neoplasie – se il pz ha perso peso e presenta astenia ecc…
 Tossica  assunzione di farmaci (chiedere anche di ospedalizzazioni precedenti perché
spesso i pz non raccontano tutto), alcol o esposizione ad agenti tossici (anche utilizzo di
droghe)
 Psichiatrica
 Dismetabolica (per esempio negli anziani)  diabete, scompensi idroelettrolitici

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 10/21/2022 – Malattie infettive - Saracino

All’inizio, maggiore è il ventaglio di ipotesi eziologiche meglio è: la bravura è tenere aperto questo
ventaglio di ipotesi in modo tale da non trascurare mai nulla e quindi di essere in grado di ottenere
una diagnosi corretta.

Sulla base di queste ipotesi, poi, bisogna cercare gli indizi che ci fanno scendere o salire di
probabilità la nostra ipotesi di diagnosi.

ESEMPIO = PERCORSO DIAGNOSTICO QUANDO CI TROVIAMO DAVANTI AD UN PZ CON DANNO

ALL’SNC:

 Per causa traumatica (?). Si chiede che cosa può essere successo: il pz è caduto in quel
giorno / nei giorni precedenti? No. Si esclude questa causa.
 Danno da causa tossica (?). il pz è stato a contatto con agenti tossici che ha inalato
(importante indagare anamnesi lavorativa)? Prende farmaci (anamnesi farmacologica)?
Assume alcool?
 Danno da causa cerebrovascolare (?). tenere conto dell’età del pz – ha affezioni
cardiologiche – è diabetico – fuma?
 Neoplasia (?): chiedere se c’è familiarità – cosa è successo negli ultimi 6 mesi, soprattutto
indagando sintomi sistemici (perdita di peso – sonnolenza – soffre abitualmente di cefalea
ecc…). la massa tumorale ovviamente dovrà essere ricercata mediante indagini strumentali.
 Cause dismetaboliche: problemi nel mangiare, nell’appetito, presenta patologie come il
diabete ecc…
 Cause Infettive: ha avuto la febbre? Quando è comparsa? È scesa con gli antipiretici? Qual
è la temperatura massima raggiunta? Ha fatto viaggi in Paesi particolari? Ha avuto contatti
con persone con febbre? Ha avuto problemi precedenti alla comparsa della febbre (infezioni
vie urinarie, problemi alle vie respiratorie ecc…)?

La moglie risponde che, negli ultimi 7 giorni, il pz ha avuto febbre anche fino a 38.5 e ha
avuto anche mal di orecchie. Non facendo effetto paracetamolo e terapia aereosolica, negli
ultimi due giorni la moglie ha somministrato al pz un antibiotico con dose congrua.

Domanda: Il pz soffre di otite in maniera ricorrente? La risposta della moglie è affermativa

Sulla base delle risposte della famiglia si valuta quale ipotesi sia la più corretta, tra il
ventaglio di ipotesi scritte sopra  in questo caso è probabile una causa infettiva e quindi
si procede con un approfondimento della situazione locale:
- Eventuali visite da un otorino
- Immagini per una storia di sinusite pregressa
- Calo della febbre dopo somministrazione di un antibiotico

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10/21/2022 – Malattie infettive - Saracino

Come si procede?
1. ANAMNESI
2. ESAME OBBIETTIVO = nell’infezione dell’SNC ci sono infatti una serie di segni specifici che
ci possono aiutare nel percorso diagnostico.
3. ESAMI DI LABORATORIO
 Esami emato-chimici  indici di flogosi, emocromo, formula leucocitaria, funzionalità
epato-renale (spia di danno d’organo), emocultura
Se PCR e VES sono pari a 0  si deve dare un’interpretazione diversa alla febbre, di
derivazione tossica o allergica
 Esame del liquor o rachicentesi: nel nostro esempio bisogna essere certi che la causa della
febbre non sia un tumore perché, durante questo esame, l’aspirazione creerebbe un vuoto
tale da far incuneare il tronco cerebrale, dove ci sono i nuclei della base, nel forame
occipitale causando arresto cardiocircolatorio; soprattutto se si tratta di una massa
tumorale di grandi dimensioni, o piccola ma localizzata in fossa cranica posteriore.
Fisiologicamente, il liquor è trasparente (= “ad acqua di roccia”) poiché non sono presenti
cellule. Se si nota un’alterata trasparenza significa che ci sono cellule e quindi qualcosa non
va. (N.B. Alla domanda “quanti tipi di cellule ci sono nel liquor?” ZERO). Il liquor, però, non
è vuoto, al suo interno troveremo proteine, lattato, glucosio ecc…
 Elettrocardiogramma

[Noi studieremo tutti i sintomi di base che sono tipici di tutti i tipi di infezioni del SNC a cui poi
aggiungeremo alcuni sintomi un po’ più specifici che possono dipendere o dall’agente patogeno o
dalle caratteristiche del soggetto o dalla sede anatomica. In genere bisogna agire immediatamente
con una terapia empirica con il sospetto di infezione al SNC, per poi aggiustarla in seguito alla
conferma mediante analisi].

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 10/21/2022 – Malattie infettive - Saracino

Eziologia delle Infezioni dell’SNC

Sono molti i patogeni che possono infettare l’SNC. Di solito, si parla di meningo – encefaliti perché
l’infezione (o l’affezione nel caso in cui l’agente eziologico non è di natura infettiva) può colpire le
meningi e/o il parenchima cerebrale.

Di seguito, c’è una tabella che riassume tutti i possibili agenti patogeni. N.B. è stata presa dalla
dispensa di malattie infettive 2021/2022.

A questi agenti patogeni, si devono aggiungere cause più rare quali:

 Encefalomieliti post – vaccinali: es. dopo somministrazione di vaccini con patogeni

attenutati
 Encefalomieliti post – infettive: es. a causa di fenomeni immunologici

Vie di Trasmissione

1. Attraverso il sangue
2. Attraverso un focolaio contiguo
3. Attraverso un piccolo difetto anatomico: congenito o traumatico / chirurgico (es.
microfratture che non si erano mai evidenziate)
4. Attraverso via di ingresso neurale: più rare es. la rabbia

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Meningite
Esistono vari microorganismi che causano l’infezione e conseguentemente l’infiammazione delle
meningi a livello dello spazio subaracnoideo. Quali sono i segni? Classicamente si dice che esiste una
“triade” di sintomi rappresentati dalla 1) cefalea, dal 2) dolore e rigidità nucale e dalla 3) febbre. La
cefalea richiama subito l’attenzione sul distretto anatomico interessato. Ovviamente è un sintomo
comune legato a tanti disagi quindi in questo caso la scala di gravità è molto elevata per arrivare
all’attenzione del medico. Se non può aumentare il volume, quello che può aumentare è la pressione
essendo la scatola cranica un’area chiusa, esercitando un aumento di pressione sulle strutture
vicine. Il terzo sintomo chiave è il dolore o rigidità nucale, sintomo se riferito dal paziente come
dolore e rigidità ma anche segno perché si può andare a controllare su un paziente. Come si può
controllare? Se la persona è cosciente le si chiede di toccare con il mento il proprio torace e se trova
difficoltà si potrà proprio toccare con mano la rigidità a livello nucale come se ci fosse un blocchetto
di legno (questo non basta a constatare un problema a livello delle meningi perché anche una
semplice cervicalgia può portare difficoltà nel compiere questo tipo di movimento, quindi, servono
ulteriori segni a sostegno, prima di una diagnosi precisa). Se la persona è incosciente e ovviamente
questa operazione non potrà compierla da sola, sarà il medico stesso a cercare di portare il mento
sul torace e se durante questo movimento dovesse avvertire una forte resistenza è una prova della
rigidità e che ci siano effettivamente problemi a carico della porzione cranica. L’infiammazione delle
meningi quando c’è, crea un irrigidimento di tutta la muscolatura paravertebrale che chiaramente
è molto evidente a livello del tratto cervicale ma in realtà riguarda l’intera colonna e infatti un altro
modo è evocare un riflesso a livello della colonna. La triade (“spia”) rappresenta dunque un allarme/
un sospetto di meningite poi confermato andando a vedere altri sintomi e segni.
I primi segni sono:

• Ipertensione-> in particolare la cefalea di intensità molto alta, questa nel neonato potrebbe
manifestarsi come “grido idrocefalico” (idrocefalo è quella condizione per cui aumenta il
livello di liquor a livello cerebrale) portando al pianto esagerato. Nei bambini non essendo
completamente chiusa la scatola cranica, si potrà andare a vedere se c’è turgore delle
fontanelle. Il vomito cerebrale o a getto è dovuto ad una stimolazione diretta a livello del
centro del vomito e non essendo legato ad una questione alimentare non è neanche
preceduto da nausea. Inoltre questo segno va ricercato perché il paziente potrebbe aver
vomitato anche prima di recarsi dal medico;
• Irritazione delle radici spinali-> rigidità del rachide che può essere anche causa
dell’atteggiamento antalgico del paziente, cioè il paziente assume la posizione in cui prova
meno dolore. Nel caso della meningite questa posizione viene chiamata “opistotomo” nella
forma scientifica; invece, detto più comunemente “a cane di fucile” ed indica le gambe in
posizione fetale con le ginocchia al petto ed una iperestensione del capo;
• Iperestesia/ipersensibilità-> fotofobia, fastidio ai rumori, fastidio agli odori…con reazioni
eccessive molto più del normale;
• Il quarto tipo di segno riguarda più le strutture del parenchima sottostante che i foglietti
meningei dove prende origine l’infezione solitamente. Questo può fare da stimolo/trigger di
convulsioni. Quando invece riguarda la base cranica dove ci sono i nuclei dei nervi cranici ad
es. potremmo avere qualche deficit a livello dei nervi cranici (con conseguente paresi facciale
ad es.)

23
 • Disturbi della sfera psichica-> questo accelera anche la diagnosi spesso; a partire da
sonnolenza, torpore finanche coma (scala di Glasgow) e il paziente può anche assumere
comportamenti sfrontati, aggressivi, e questo dipende anche dalle aree colpite
dall’infezione.
Esistono altri segni e manovre per constatare la presenza di rigidità nucale:
1. Provo a sollevare e flettere le cosce sul tronco anche una per volta, il segno di Kerning, avrà come
riflesso quello da parte del paziente di sollevare un po’ la testa ed estenderla
2. Se sollevo la testa invece al contrario il paziente tenderà a flettere le gambe (Brudzinski’s sign)
Il paziente in entrambi i casi accuserà un forte dolore a livello del rachide ed è questo il segno che
andrà valorizzato.
L’esame cardine è la rachicentesi, ovvero un esame che si svolge prelevando il liquor mediante un
ago che verrà introdotto nello spazio tra L4 ed L5 spingendosi a livello subaracnoideo. Il vantaggio è
che la situazione del liquor a questo livello è la stessa situazione del SNC; viene fatta tra L4 ed L5
perché qui il midollo spinale è già finito e c’è la cosiddetta coda equina quindi il massimo danno
provocabile è che il pz avvertirà delle scossette. Il punto di repere è alla congiunzione tra le due
spine iliache cercando di sentire con le dita lo spazio tra le due vertebre (più facile ovviamente nei
soggetti più esili) e può essere effettuato in due posizioni, una con il paziente sdraiato e l’altra più
comoda per il medico con il paziente seduto. Quando si entra con l’ago, leggermente inclinato verso
l’alto, si ha una sensazione per la quale vi è una specie di scatto. Durante questa manovra il liquor
defluisce spontaneamente e non si va assolutamente ad aspirare.
Le controindicazioni della rachicentesi: si dividono in assolute e relative.
Assolute:

• presenza di masse in fossa cranica posteriore, perché se c’è una massa che di suo crea già
ipertensione, quando si introduce l’ago si crea inevitabilmente un gradiente di pressione che
va a costituire una spinta delle strutture del tronco cerebrale nel forame ovale con
schiacciamento dei nuclei cranici, con conseguente morte improvvisa a causa di complicanze
dell’apparato circolatorio o respiratorio ecc; come faccio ad essere sicuro che non vi sia una
massa? Il primo intervento è quello di fare una Tac cranio. In realtà l’esame più indicato per
il SNC sarebbe una risonanza ma per problemi tecnici la Tac cranio è sicuramente più veloce
perché è un esame di urgenza al contrario della risonanza che richiede anche giorni per la
disponibilità del macchinario. Se sono in una situazione da campo, un’alternativa valida è
quella di fare un esame oftalmoscopico alla base della retina andando a ricercare la presenza
di “papilledema”.
• altra controindicazione assoluta ma molto più rara è che nella zona in cui devo andare con
l’ago, sia presente una lesione cutanea di tipo infettivo (zooster, stafilocoggia)
Relative:

• sospetto di lesione focale

• Tumore della corda spinale

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 • Problemi di coagulazione (infatti prima dell’esame si fa un esame di coagulazione per
togliersi ogni dubbio)
Una prima possibilità è che a quell’ago che io ho infilato vado a collegare un manometro che mi
darebbe già un primo dato, ovvero se la pressione liquorale è normale o è aumentata; se è
aumentata questa è una spia di un processo infiammatorio. Anche se, la manometria da un punto
di vista diagnostico non da molte informazioni. Questa pressione può essere anche ridotta se ad
esempio abbiamo un paziente disidratato, con collasso cardiocircolatorio, oppure ha anche una
piccola perdita di liquor.
Dopo aver inserito l’ago per prima cosa devo vedere il liquor che esce, che deve essere trasparente
e ad acqua di roccia; se io vedo che il liquor non è trasparente, questa è già un’informazione
importante perché è sicuro che c’è una patologia nel sistema nervoso centrale che poi dovrò andare
a chiarire se è un infezione, un tumore o altro. Quando esce il liquor, guardando la provetta dove
lo stiamo raccogliendo andiamo a valutare anche la sua torbidità. Una meningoencefalite non ha
sempre il liquor torbido; le forme a liquor torbido sono le forme correlate alle patologie batteriche
perché le forme virali sono meningiti a liquor liquido. Le cellule rendono il liquor non trasparente.
Le forme batteriche sono a liquor torbido perché solitamente i batteri evocano una risposta che
richiede il richiamo di granulociti neutrofili (leucocitosi neutrofila). Se invece io ho, si cellule
aumentate ma non in quantitativo elevato, in taluni casi continuerò a vederlo liquor liquido e
trasparente, ma in questo caso la maggior parte delle cellule sono linfomonociti, e questa
condizione viene evocata dai virus, dai bacilli tubercolari e da infezioni fungine e da qualsiasi altro
bacillo che evoca una risposta di tipo cellulo-mediata.
Oltre a queste valutazioni, per approfondire l’analisi posso eseguire un esame chimico-fisico del
liquor. In questo esame potrò conoscere altre caratteristiche del liquor: quante proteine ci sono,
quantitativo di glucosio, la presenza di lattati, se ci sono globuli rossi, se ci sono immunoglobuline
particolari. L’altro campione di liquor viene mandato al laboratorio di microbiologia per arrivare alla
diagnosi finale.
Le proteine sono molto aumentate nelle infezioni batteriche e un moderato aumento nelle forme
virali e fungine. Valore normale: 50-70 mg/dL .
Il glucosio nel liquor è una frazione di quello del sangue, è grosso modo nelle condizioni normali è il
60% di quello che abbiamo nel sangue. Questo è importante perché il livello di glucosio nel sangue
cambia molto di persona in persona, considerando soprattutto i pazienti diabetici. Quindi nell’arco
della stessa fascia orario in cui effettuiamo la rachicentesi è bene anche valutare la glicemia ematica.
Il glucosio nelle forme batteriche è ridotto perché ovviamente i batteri per il loro metabolismo lo
utilizzano; quindi, ci ritroveremo con una percentuale più bassa. Questa situazione si può verificare
anche nella forma tubercolare perché è pur sempre un batterio.
Alcune valutazione possono essere effettuate anche senza l’intervento della microbiologia; per
esempio, nelle forme da criptococco, possiamo andare a valutare la presenza di quest’ultimo,
aggiungendo al liquor delle gocce di inchiostro di china. Dopo di che, poniamo una goccia su un
vetrino, lo analizziamo al microscopio ottico e i lieviti di criptococco se ci sono appariranno bianchi
su fondo nero.

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 Caso clinico (riferimento ad un caso precedentemente citato): Il paziente ha otite. Liquor torbido.
Quindi patologia batterica. Proteine totali molto aumentate, quindi batterica. Il glucosio è 33, quindi
basso. La cellularità 23000 globuli bianchi, di cui 80% neutrofili e 20% monociti. Quindi senza dubbio
si tratta di una patologia batterica. Lo stesso liquor l’abbiamo mandato in microbiologia, dove hanno
eseguito esami diretti e indiretti.
Diretti:

• Metto il liquor su un vetrino e guardo sotto un microscopio, eseguo prima una colorazione,
tra le più banali ci sono Gram + e Gram -. E quindi in base a questo possono andare a scegliere
uno specifico antibiotico contro i gram + o i gram -.
• Cerco degli antigeni: streptococcus pneumoniae, neisseria meningititis, emofilus influenzae
e inoltre abbiamo un antigene per il criptococco.
• Multiplex-PCR: 6/7 batteri più frequenti alle nostre latitudini e te li cercano
contemporaneamente, per esempio a Bari si cerca lo streptococcus pneumoniae,
escherichia coli (neonati e anziani), neisserie meningititis (piuttosto grave), emofilus
influenzae.

Streptococcus pneumoniae
Il paziente è positivo allo streptococcus pneumoniae, infatti proprio questo batterio è il primo
agente eziologico di otite e anche delle vie aeree superiori. Nel 30% dei casi è associato ad una otite,
8% dei casi ad una sinusite, nel 18-20% dei casi ad una polmonite. Non causa la formazione di
petecchie tipica del meningococco. Potremmo avere anche ripercussioni al SNC, soprattutto nei
soggetti anziani. Esiste una vaccinazione per lo streptococco, ci sono due vaccinazioni, una per ogni
ceppo. La capsula dello pneumococco giustifica la presenza di molti sierotipi diversi. Il vaccino che
copre di più è quello polisaccaridico, basato sulla capsula, che copre per 23 sierotipi, pero questo
vaccino è meno immunogena di un’altra forma di vaccino che è una forma coniugata. Coniugato
significa che c’è un adiuvante che potenzia la risposta del soggetto. Questo vaccino copre per soli
13 sierotipi. Solitamente, quindi, si viene vaccinato con quello contro 13 sierotipi, che copre di meno
ma stimola subito la risposta immunitaria e poi a distanza di tempo, che può essere mesi o 1 anno,
si somministra il vaccino contro 23 sierotipi. Questo viene eseguito soprattutto nei soggetti sopra i
65 anni e nei soggetti che non hanno la milza, perché essendo che la milza può distruggere i batteri
capsulati, questi soggetti risultano più esposti alle infezioni da batteri capsulati.

Neisseria meningititis
È un altro diplococco, gram -, a chicco di caffè. Ci sono solo due neisserie importanti in patologia
umana, ovvero la neisseria meningititis e neisseria gonorrhoeae. Quest’ultimi sono dei forti
piogeni, quindi portano alla formazione di pus; però in un caso, ovvero la neisseria meningititis,
ritroveremo pus a livello del cervello (per questo denominata della volta cranica), ed è la forma più
grave e aggressiva che conosciamo. Risulta diffusa soprattutto in Africa e colpisce in particolare i
bambini. Ci sono diversi siero gruppi: A, B, C, Y, W, responsabili del 90% delle infezione. Qualche
anno fa avevamo un vaccino che copriva tutti i sierogruppi tranne il B, ma da qualche anno abbiamo
anche il vaccino Mendi che copre tutti i sierogruppi. Il problema di questo meningococco, è che fa
parte della flora che a volte colonizza il naso-faringe e quindi ci sono delle persone che sono dei
carrier asintomatici di meningococco quindi a volte è difficile capire come nascono queste infezioni,

26
perciò queste persone possono contagiare persone predisposte dando luogo ad infezioni al SNC.
Questa forma è molto severa perché la nesseria meningititis è un patogeno che induce una sepsi
molto rapida con una forte tendenza ad attivare la coagulazione intravasale disseminata; quindi,
avremo sia fenomeni emorragici che trombotici. Ci possono essere ripercussioni anche a livello
cutaneo, con la comparsa di petecchie, le quali sono dei piccoli stravasi emorragici. A volte ci sono
emorragie degli organi interni, riguardandoli anche contemporaneamente, quindi avremo una MOF,
multi organs failure. In alcuni casi può essere fulminante quindi il decesso può arrivare in poche ore,
in altri casi in diversi giorni, e in altri casi si può riuscire a salvare la vita del paziente. Però comunque
abbiamo i vaccini per entrambe le forme.

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 26/10/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Altri batteri causa di encefaliti

- Haemophilus Influenzae
Da non confondere con il virus influenzale. È un coccobacillo (in alcuni casi può essere
riscontrato in forma coccica, in altri in forma bacillica), Gram-negativo, capsulato, immobile
e non sporigeno. L’uomo è l’unico serbatoio.
Può essere diviso in ceppi capsulati e non capsulati. I capsulati esprimono 6 polisaccaridi
antigenicamente distinti che permettono la loro classificazione in altrettanti sierotipi, da a
ad f. Di questi il sierotipo b presenta il principale fattore di virulenza di tale batterio, cioè
un polisaccaride capsulare chiamato fosfato poliribosil ribitolo (PRP), che rappresenta un
ostacolo alla fagocitosi operata da parte dei macrofagi, oltre a facilitare la penetrazione nel
torrente ematico e nel fluido cefalo-rachidiano.
In passato aveva un rischio di mortalità abbastanza elevato (con anche elevato rischio di
sequele), rischio che si è progressivamente abbassato grazie alla messa a punto di una
vaccinazione, rivolta proprio contro il fattore di virulenza PRP del sierotipo b (responsabile
infatti del 95% delle infezioni invasive da H. Influenzae nella popolazione non immune,
specialmente nei bambini).

- Listeria
È un batterio piccolo, anaerobio, di forma bacillica e Gram-positivo. Causa principalmente
outbreaks alimentari, viene infatti acquisito per via alimentare con cibi contaminati
(soprattutto carne e latte e derivati, essendo molto resistente alla refrigerazione e al
congelamento). Tale bacillo si dissemina con il sistema monocito-macrofagico, in quanto
anch’esso, come l’H. Influenzae, è in grado di resistere alla fagocitosi.
Questo patogeno spesso nell’immunocompetente non causa particolari manifestazioni,
laddove invece si ha un aumento del rischio di batteriemia in situazione di alterazione

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26/10/2022 – Malattie Infettive – Saracino

dell’immunità cellulo-mediata (donne in gravidanza, anziani, AIDS, linfomi, uso di steroidi,

pazienti trapiantati).

Nelle donne in gravidanza ad esempio può essere del tutto asintomatico nella donna, ma
distribuirsi al feto dopo aver attraversato la placenta causando la cosiddetta granulomatosi
infantiseptica, caratterizzata da lesioni ascessuali del feto che possono condurre a morte.
Qual è il percorso che segue per la disseminazione? Una volta attraversata la barriera
intestinale, viene inglobato dai macrofagi, ma non viene distrutto grazie alla sua capacità di
sopravvivere al killing. Viene perciò poi veicolato dai monociti nel sangue, distribuendosi
agli organi del sistema reticolo-istiocitario, cioè a linfonodi, milza e fegato. Se anche
questa barriera viene superata, si distribuisce ad altri organi tra cui in particolare placenta
e cervello (presenta infatti tropismo per il tessuto cerebrale). Nel cervello può causare sia
una meningite diffusa sia lesioni di tipo ascessuale, come succede nel feto.
Non è un vero e proprio batterio opportunista, ma le manifestazioni più eclatanti a livello
cerebrale si riscontrano in soggetti con abbassamento delle difese immunitarie,
soprattutto negli anziani.
N.B. Per tale ragione, quando si somministra al paziente una terapia empirica prima di
avere i risultati microbiologici del liquor, quando il paziente è indicativamente sopra i 65
anni, si aggiunge anche l’antibiotico di scelta per la listeria (ampicillina) per far fronte ad
una eventuale infezione da parte di tale batterio, almeno fino a quando non ne viene
dimostrata l’assenza.

Cambiamenti epidemiologici nelle meningiti batteriche

Si riscontra un declino delle forme di meningite batterica da H. Influenzae (ceppo b), e
proporzionalmente un aumento delle forme da S. Pneumoniae; un altro aspetto da considerare è
anche la riduzione dei casi nei bambini a fronte di un aumento nell’adulto (shift da malattia
pediatrica a malattia dell’adulto). Altro fenomeno è l’aumento dell’incidenza delle forme resistenti
agli antibiotici, soprattutto per le forme nosocomiali, sviluppatesi nell’ambiente ospedaliero.

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Terapia
Il trattamento per le meningiti è sicuramente più complicato di altre infezioni (es. infezioni delle
vie urinarie o polmoniti, con rispettivamente 3 e 7/10 giorni di trattamento). Prima di tutto,
bisogna scegliere un antibiotico con caratteristiche molecolari tali da penetrare la barriera emato-
encefalica, per esempio non stericamente grosso e non lipofilico, dal momento che la via di
somministrazione preferita è quella endovenosa (un antibiotico somministrato per bocca infatti
impiegherebbe troppo tempo prezioso prima di poter agire per attraversare la barriera intestinale
ed entrare in circolo). Inoltre la BEE crea una differenza di concentrazione importante tra sangue e
tessuto cerebrale, quindi i dosaggi dei farmaci somministrati devono essere solitamente circa
doppi rispetto ad altre infezioni.

Es. il dosaggio normale nell’adulto del rocefin è di 2 g endovena, ma quando esso viene
somministrato in caso di sospetto di meningite pneumococcica, il dosaggio deve invece
raddoppiare (2 g * 2 endovena)

La durata della terapia viene guidata dalla clinica e dalla ripetizione della rachicentesi, fino a
quando il liquor non torna ad essere completamente sterile.

A causa degli alti dosaggi, l’antibiotico deve essere maneggevole, vale a dire deve avere un range
di dosaggio ampio, che permetta una somministrazione doppia rispetto al normale, senza tuttavia
far salire eccessivamente il suo livello di tossicità e anzi mantenendolo accettabile per il paziente.

Infine, sono da preferirsi antibiotici battericidi (uccidono in maniera diretta il microrganismo)

piuttosto che batteriostatici (ne rallentano semplicemente il ciclo cellulare).

Meningite tubercolare
Il Mycobacterium Tuberculosis, l’aziente eziologico di tale patologia, ha una parete batterica ricca
di lipidi, con una composizione diversa da quella degli altri batteri, per cui normalmente non
assume o si colora debolmente con la colorazione Gram. Si utilizza invece una colorazione alcol-
acido-resistente, che sfrutta le sue caratteristiche ed è specifica per i micobatteri.

Tali caratteristiche determinano anche delle differenze nella patogenesi di tale infezione, che
normalmente non evoca una risposta immunitaria granulocitaria neutrofila (come invece per il
meningococco), ma una risposta cellulo-mediata. Per tale ragione l’infezione da micobatterio
solitamente non si configura come un’infezione acuta (con i sintomi che si presentano
improvvisamente e in maniera eclatante), ma ha carattere subacuto o cronico sia nella forma
polmonare, che in quella meningea.

Dal punto di vista della sede anatomica interessata, se nella meningite meningococcica si trova
spesso una vera e propria cuffia di pus che avvolge l’encefalo, la meningite tubercolare colpisce
spesso la base cranica coinvolgendo anche i nuclei dei nervi cranici. Ciò implica che, oltre ai

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sintomi tipici di una meningite già studiati, si aggiungano anche deficit dei nervi cranici (es. paresi
di un occhio, paralisi del facciale).

Un aspetto diagnostico importante da osservare sono le caratteristiche del liquor: esso sarà
limpido (diversamente dalle altre forme batteriche), le cellule presenti sono aumentate
leggermente (sono principalmente linfomonociti), le proteine sono aumentate e il glucosio è
consumato, ridotto (al contrario delle forme virali). Il liquor raccolto sarà poi inviato al laboratorio
per effettuare un esame microscopico, un esame colturale e la ricerca del DNA batterico per la
conferma della diagnosi di tubercolosi.

Le tempistiche di trattamento per la tubercolosi sono di per sé molto lunghe. Per esempio, per una
forma classica di nodulo polmonare tubercolotico, il trattamento richiede 6 mesi, mentre nelle
forme meningee (anche in quelle spinali) può anche arrivare a 18 mesi di trattamento.

Nella forma polmonare, la presentazione della lesione tubercolare è molto variabile, può andare
dalla forma miliare, disseminata, alla cosiddetta caverna tubercolare. Allo stesso modo, una
meningite tubercolare può manifestarsi come un’infezione a livello della base cranica (immagine a
sinistra) oppure anche come un tubercoloma cerebrale, simile ad un ascesso (immagine a destra,
causerà probabilmente una paralisi dell’emilato contro laterale).

Meningiti fungine
Accanto alla forma tubercolare, altre meningiti che possono avere un andamento subacuto o
cronico sono quelle ad eziologia fungina. Possono essere causate da molti funghi diversi, tra cui il
cripto cocco oppure la candida e l’aspergillus (questi ultimi due in particolare possono dare forme

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ascessuali). Non sono forme comuni nella popolazione, spesso si associano a situazione di grave
immunodepressione, per esempio conseguenti ad interventi chirurgici).

Il Criptococco viene eliminato con gli escrementi dei piccioni, è un tipico patogeno opportunista
(tipico dei pazienti con AIDS), presenta una capsula polisaccaridica che non permette al fungo
l’assorbimento dell’inchiostro di china. Quindi in diagnostica è sufficiente porlo su un letto nero di
liquido acellulare e aggiungervi il suddetto inchiostro, per visualizzare questi lieviti che non si
colorano (immagine sotto a sinistra). La meningite da criptococco dà una forma molto intensa di
cefalea che precede i sintomi classici di nausea e rigidità nucale.

Infezioni protozoarie e parassitarie

Molte forme di infezioni protozoarie possono avere un interessamento cerebrale.

Per esempio nella malaria, la forma da plasmodium falciparum può causare la cosiddetta “malaria
cerebrale”. Ancora, la tripanosomiasi africana (portata dalla mosca zezè) si configura come una
infezione protozoaria del sistema nervoso centrale. Alcune forme di amebiasi implicano particolari
tipi di amebe (dette volgarmente amebe mangia cervello) possono provocare lesioni a livello
cerebrale.

Anche alcuni parassiti come l’echinococco e il verme solitario (cisticercosi) possono nel loro ciclo
in alcuni casi interessare il sistema nervoso centrale.

Un protozoo che ha un importante tropismo per il SNC è il toxoplasma. Esso viene eliminato con le
feci del gatto, normalmente non causa patologia negli immunocompetenti, tranne in rari casi in cui
si può presentare con una sindrome simil-mononucleosica molto blanda. Ha invece delle
ripercussioni importanti:

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- Nella donna gravida, dove può dare un quadro di toxoplasmosi congenita;

- Nell’immunodepresso, in cui si localizza preferenzialmente a livello cerebrale (è infatti fra
le più frequenti patologie opportunistiche osservate nei soggetti HIV-positivi), dove forma
delle cisti.

Ascesso cerebrale
Tutti i batteri piogeni (es. tubercolosi, toxoplasma) analizzati precedentemente possono portare
alla formazione di ascessi cerebrali. Nelle prime fasi dello sviluppo dell’ascesso, in cui non si è
ancora formata la capsula fibrosa, con l’antibiotico è ancora possibile raggiungerlo e sterilizzarlo,
ma, nelle fasi successive in cui l’ascesso è isolato dalla capsula, è necessario effettuare un
drenaggio con intervento chirurgico (la puntura lombare è invece spesso controindicata). Tra i
sintomi si riscontrano gli stessi della meningite, quindi febbre, cefalea, alterazioni dello stato
mentale, ma anche ulteriori gravi manifestazioni legate all’estensione dell’ascesso, tra cui
convulsioni, emiparesi e papilledema.

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Tali ascessi sono spesso localizzazioni secondarie di un precedente focolaio otogeno o di una
sinusite paranasale non curata, oppure secondarie ad un trauma o ad un intervento chirurgico.

Vi è anche la possibilità di formazione di raccolte di pus che siano invece non sub aracnoidee, ma
subdurali (tra dura madre e aracnoide, immagine in basso a sinistra) o epidurali (tra teca cranica e
dura madre), anch’essi spesso conseguenti a traumi. Ancora, forme ascessuali di queste infezioni
possono interessare anche la colonna vertebrale, e in questo caso saranno denominate
spondilodisciti (immagine in basso a destra), le quali se non curate in tempo possono portare ad
una compressione dei nervi spinali e del midollo spinale con conseguente deficit motorio,
sensitivo, alterazione della funzionalità intestinale e dello sfintere vescicale e infine paralisi. Nelle
spondilodisciti dell’adulto, spesso il primo e più frequente agente eziologico è lo S. Aureus, ma vi
può essere anche una forma tubercolare o il coinvolgimento di altri germi meno frequenti (per
esempio infezioni delle vie urinarie non trattate per tempo, in cui l’agente patogeno si localizza
nella colonna). La prima possibilità per la diagnosi, se il germe è ancora in circolo, prevede un
prelievo e successiva emocultura, ma spesso in tali situazioni si rende necessaria una biopsia per
avere una diagnosi eziologica certa e quindi poter impostare il corretto trattamento antibiotico, e
nervose.

Tromboflebiti dei seni venosi

La presentazione clinica di queste infezioni è simile ad una meningoencefalite, interessa
soprattutto il seno cavernoso, il seno laterale o il seno sagittale superiore.

Nella tromboflebite del seno cavernoso si può avere dolore orbitario, edema periorbitale,
alterazioni del visus (diplopia), ptosi palpebrale, ploptosi. Sono condizioni rare, ma che si possono
riscontrare in situazioni di diagnosi differenziale con un quadro meningoencefalitico.

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Caso clinico
Consideriamo una donna di 78 anni, portata in pronto soccorso dalla figlia a causa dell’insorgenza
improvvisa di uni stato confusionale. La settimana precedente aveva manifestato sempre più
perdita di memoria (per tale ragione i familiari avevano pensato si trattasse del morbo di
Alzheimer). Tuttavia la paziente da 2 giorni riferiva febbricola, lieve cefalea, allucinazioni e di
percepire strani odori e in pronto soccorso era stata colpita da una crisi convulsiva generalizzata.
All’esame obiettivo la paziente ha una temperatura corporea di 38.1 ⁰C, segni vitali stabili, ma solo
minimamente responsiva agli stimoli.

Si notano nella signora una serie di sintomi aggiuntivi (crisi convulsiva, allucinazioni visive e
olfattive) che fanno ipotizzare un interessamento dell’encefalo, essendo caratteristici di
un’encefalite. Può quindi trattarsi di un infezione meningea che si è anche estesa a livello del
parenchima cerebrale, dando sintomi più eclatanti proprio a livello di quest’ultima sede.

Per la diagnosi si procede con TAC urgente (senza mezzo di contrasto) per escludere la presenza di
un ascesso, ed eventualmente si procede con la rachicentesi per l’analisi del liquor. La TAC senza
mdc non è abbastanza sensibile da visualizzare l’infezione della meninge o del parenchima
cerebrale, ma esclude presenza di ascesso (per maggiori dettagli si può anche richiedere una
risonanza magnetica).

L’esame del liquor con rachicentesi mostra:

• 350 WBCs (globuli bianchi, di cui il 90% sono mononucleati);

• 2500 RBCs (globuli rossi);
• Glucosio normale;
• Proteine elevate (100 mg/dl).

Si nota che il liquor è limpido, le cellule infatti sono aumentate ma non sono molto alte, e per tale
ragione sono da escludere le forme batteriche. Il dato del glucosio normale, non consumato
indirizza il medico verso un’origine virale, con cui è compatibile anche il dato diagnostico delle
proteine modicamente elevate. Per quanto concerne i globuli rossi aumentati, ci sono varie
possibili spiegazioni. Innanzitutto, quando con la rachicentesi si preleva il liquor sub aracnoideo, è
evidente che si possa incappare in un piccolo vaso, cosicchè l’ago si imbratti anche di globuli rossi;
se questo è il caso, si avrà uno schiarimento nelle provette successive. In alternativa, il paziente
potrebbe aver avuto una emorragia sub aracnoidea, anche se essa si presenta con dei sintomi
precisi, come un dolore retronucale ben descritto dal paziente. In aggiunta, un’altra informazione
che può essere fornita dal laboratorio è se si tratti di sangue fresco (e in tal caso è avvalorata la
prima ipotesi) o di sangue vecchio (più probabile emorragia). Si ha però ancora una terza
possibilità, cioè che sia la lesione stessa a causare una rottura di piccoli vasi cerebrali. La presenza
dei sintomi aggiuntivi però può anche far sorgere il dubbio di una patologia tumorale, magari
piccola e non ben visibile con la TAC, per tale ragione può essere utile richiedere anche una
risonanza magnetica dell’encefalo.

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A sinistra si osserva suddetta risonanza

magnetica. Nell’immagine in basso a
sinistra si osserva il processo
infiammatorio nel lobo temporale sinistro.
Infatti la principale causa di encefaliti virali
sono i virus erpetici, i quali hanno una
preferenziale localizzazione ai lobi
temporali.

Meningiti/encefaliti virali
I virus coinvolti sono moltissimi. I più frequenti sono sicuramente gli herpes virus, ma altri possibili
agenti eziologici sono anche virus dell’influenza, del morbillo, enterovirus, adenovirus, oltre ad
alcuni arbovirus che per loro caratteristica danno encefaliti. Tra questi ultimi ricordiamo il virus
dell’encefalite giapponese e, alle nostre latitudini, il virus del Nilo occidentale (prsente anche in
Veneto) e anche il Toscana virus (nell’omonima regione, frequente nella regione estiva, causa
encefaliti benigne). Infine, anche i virus della febbre gialla e Dengue possono avere un
interessamento encefalitico.

Per quanto riguarda la presentazione clinica, nelle meningoencefaliti virali si ha un continuum tra
forme puramente encefalitiche, senza i caratteristici segni meningei (rigidità nucale, canne di
fucile) di cui il classico esempio è l’encefalite da virus rabico, e forme puramente menigitiche,
senza coinvolgimenti dell’encefalo e di cui un esempio è la meningite da virus Coxsackie. Questi
però sono solo estremi, tutte le altre situazioni intermedie presentano tanto caratteri di encefalite
quanto caratteri di meningite.

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Le via di ingresso preferita dai virus è quella ematica.

Encefaliti da herpes simplex virus

Considerando le meningoencefaliti da virus erpetici (virus che anche nelle loro manifestazioni
classiche prevedono piccoli fenomeni emorragici), se l’infezione interessa il parenchima cerebrale,
si ha la distruzione delle cellule cerebrali ed eventualmente anche dei piccoli vasi cerebrali
circostanti. Quindi, come visto precedentemente, anche in una forma virale, si può riscontrare un
aumento di globuli rossi nel liquor proprio per il sanguinamento intracerebrale.

I principali herpes virus a causare meningoencefaliti sono l’HSV1 e l’HSV2. Il primo è associato a
lesioni nella metà superiore del corpo ed è più tipico dell’encefalite dell’adulto. Il secondo causa
lesioni nella metà inferiore del corpo (soprattutto in sede genitale) e può essere invece causa di
encefalite nel neonato, perchè può essere da quest’ultimo acquisito nel canale del parto se la
madre presenta lesioni erpetiche.

Questi virus hanno una fase di malattia cutanea, mentre la fase di latenza si sviluppa nei gangli del
SNC. I virus che qui risiedono possono, anziché attivarsi con migrazione anterograda per andare a
dare riattivazione sulla cute, migrare in direzione retrogada verso il SNC e sono infatti la causa più
frequente di encefaliti che se non trattate possono essere gravi e letali e possono dare sequele a
lungo termine (di ordine psichico e motorio). Tuttavia, se correttamente trattate, possono andare
incontro a restituito ad integrum, come accade per le lesioni epiteliali.

Fra gli esami strumentali in questi casi è importante effettuare un elettroencefalogramma, che
evidenzia delle ombre laterali in sede temporale (in virtù della localizzazione preferenziale nei lobi
temporali), oltre chiaramente ad un’analisi del liquor e ad un’eventuale RMN. Il gold-standard è la
PCR effettuata nel liquor.

Il trattamento per le encefaliti da herpes prevede l’aciclovir, somministrato in fiale con dosaggi
elevati per almeno un paio di settimane. Non sono disponibili vaccini.

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Encefaliti da enterovirus
Gli enterovirus normalmente danno infezioni enteriche, ma alcuni ceppi possono anche colpire il
SNC. Fanno parte di una famiglia più ampia detta Picornaviridae, cioè piccoli virus a RNA a singolo
filamento (di tale famiglia fa parte per es. il virus dell’epatite A). Nella sottofamiglia degli
Enterovirus, i principali responsabile di infezioni dell’ SNC sono il virus Polio, il virus Coxsackie
(pura meningite menzionata precedentemente) e il virus 71.

Un modo per identificare presenza di enterovirus potrebbe essere valutare l’associazione con altre
manifestazioni patologiche, non essendo questi ad unico tropismo per l’SNC. Ad esempio i virus
Coxsackie, così come gli Echo, possono essere responsabili di alcune sindromi cliniche come
miocarditi (molto spesso virali, perché i batteri infettano invece preferenzialmente l’endocardio
provocando endocarditi batteriche), pleurodinia, cioè infezioni della pleura, quadri di erpangina
(afte a livello del cavo orale) e congiuntiviti.

Per gli Enterovirus non sono disponibili né vaccini né terapia. L’unico vaccino disponibile è quello
per il virus polio.

Poliomelite
Il virus Polio è un virus per cui si stava tentando un’ eradicazione completa, e avrebbe potuto
rappresentare il secondo successo dell’umanità dopo l’eradicazione del vaiolo. Tale progetto però
è stato impedito sia da alcune guerre (es. Afghanistan) sia da una recente piccola reinsorgenza di
casi probabilmente dovuta all’allentamento del monitoraggio e delle strategie vaccinali nel corso
della pandemia Covid. È una malattia molto antica, come dimostrano varie testimonianze
archeologiche (vedi stele egiziana in basso a sinistra, rappresentante un prete con una gamba
ipotrofica).

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26/10/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Il virus Polio rientra nella famiglia dei Picornaviridae e nel genere degli Enterovirus, è quindi un
virus a RNA a singolo filamento, è un virus umano (proprio per questo vi è la potenzialità di
eradicarlo dal pianeta, cosa che invece non sarebbe possibile se avesse un serbatoio animale). La
parola “polio” significa “grigio”, mentre “mielo” indica il midollo, quindi il bersaglio principale di
tale virus è il midollo spinale. Comprende tre sierotipi I, II e III di cui il tipo 2 (virus selvaggio) è
stato eradicato con successo, mentre il tipo 1 è quello più virulento.

Essendo un Enterovirus, ha un ciclo feco-orale: entra attraverso il cavo orale ed effettua una prima
replicazione nell’anello del Waldeyer, viene poi inghiottito e assorbito nel canale digerente, per
replicarsi nuovamente nei tessuti linfatici del sistema gastro-intestinale; da qui tramite i vasi
linfatici ed ematici può diffondersi ad altri organi, con un particolare tropismo per l’SNC. In
particolare, si localizza preferenzialmente nei motoneuroni inferiori delle corna anteriori del
midollo spinale, dai quali può successivamente migrare ulteriormente nelle fibre nervose,
danneggiandole. Si genera così una sindrome del motoneurone inferiore, che inficia l’impulso
condotto alla muscolatura somatica (volontaria) e determina flaccidità, tono ridotto, riduzione dei
riflessi muscolari di stiramento e conseguentemente atrofia muscolare. Spesso si associano anche
delle fascicolazioni e possibili disturbi della sensibilità.

Queste lesioni si differenziano dalla sindrome del motoneurone superiore, dovuta invece ad una
lesione centrale (es. ictus). Essa è caratterizzata invece da spasticità, con invece un aumento del
tono e dei riflessi muscolari da stiramento, da una minima atrofia, fascicolazioni assenti e possibili
disturbi della sensibilità.

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 26/10/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Nella maggior parte dei casi, come per tutti i virus, coloro che contraggono il virus del polio sono
del tutto asintomatici, una piccola quota invece manifesta sintomi minori, cioè una sindrome simil-
influenzale con febbre, malessere generale, faringodinia, anoressia, mialgia e cefalea (5-10% dei
casi). In circa l’1% degli infetti invece il virus si sposta nel SNC causando meningite asettica, cioè a
liquor limpido (quindi non batterica), che rappresenta però una forma autorisolvente. Infine, una
piccola quota dei soggetti con evoluzione in meningite asettica sviluppa la malattia paralitica,
perché il virus si insedia nei motoneuroni inferiori impedendo la trasmissione dell’impulso ai
gruppi muscolari interessati. Dopo qualche giorno di incubazione e di meningite asettica che l’ha
preceduta, questa malattia paralitica è caratterizzata da improvvisa insorgenza di dolore e di
debolezza muscolare asimmetrica, cioè colpisce regioni muscolari a macchia di leopardo, senza
seguire una progressione ben precisa. Ha inoltre anche un andamento bifasico, con una prima
fase di apparente miglioramento e una seconda fase di evoluzione infausta (come accade ad es.
anche nella febbre gialla o nella dengue). Generalmente, la muscolatura prossimale è più
interessata di quella distale e i gruppi muscolari più frequentemente coinvolti sono gambe,
braccia, muscolatura addominale, toracica.

In passato, non essendoci una terapia specifica, questi soggetti guarivano spontaneamente dopo
un certo lasso di tempo, ma i gruppi muscolari interessati da questa fase paralitica acuta restavano
ipotrofici. La diagnosi, oltre che clinica, era basata sull’isolamento virale (PCR), su campioni di feci
(la normale eliminazione del virus avviene per via feco-orale). La mortalità raggiungeva picchi
elevati soprattutto nelle forme che interessavano il bulbo encefalico. Si effettuava soltanto
trattamento sintomatico con riposo, e nella fase successiva dei programmi di recupero tramite
fisioterapia.

Importante da questo punto di vista è stata l’introduzione del vaccino, che comprende 2 varianti:

- Il vaccino di Sabin (OPV): somministrato per via orale, contiene il virus vivo attenuato;
essendo vivo è un virus con tutte le componenti e stimola perciò una risposta immunitaria
che è del tutto simile a quella dell’infezione naturale, quindi più efficace, ma ha lo
svantaggio di poter causare alcuni effetti collaterali, come una paralisi post-vaccinale (in
realtà però molto rara, 1 : 2600000);
- Il vaccino di Salk (IPV): somministrato per via intramuscolare o sottocutanea, è un virus
ucciso, quindi non produce Ig secretorie, ma per tale ragione ha un minor rischio di effetti
collaterali.

Il vaccino di Sabin è stato utilizzato soprattutto nei paesi low income, ad alta endemia di
poliomielite, mentre il vaccino di Salk è più utilizzato nei paesi industrializzati a bassa incidenza e
nei paesi polio-free. Infatti il primo, che ha una via di somministrazione orale, passa nel canale
digerente e viene in parte eliminato con le feci e per tale ragione, nei paesi con livello igienico-
sanitario basso, può andare a infettare altri individui favorendo una più veloce immunizzazione di
massa e quindi l’eradicazione del virus. Al contrario nei paesi a bassissima endemia non è
necessaria una tale circolazione del virus e si utilizza per tale ragione il secondo, con meno effetti
collaterali.

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26/10/2022 – Malattie Infettive – Saracino

L’OMS grazie al suo progetto “Global Polio Eradication Initiative” era vicina all’eradicazione totale,
tanto che nel 2016 si registrarono solo 37 casi in tutto il mondo (tutti dall’Afghanistan, dalla
Nigeria e dal Pakistan, paesi di guerra). Nel 2020 si è avuta una risalita dei casi, per la perdita del
controllo sulla situazione vaccinale e si è vista la circolazione del virus anche in aree non
precedentemente colpite.

Encefalite da virus rabico

Anche per il virus rabico è disponibile un vaccino, ma non una terapia. Questo patogeno, una volta
intrapresa la via del sistema nervoso centrale, determina una malattia irrecuperabile e
invariabilmente letale.

Non è una patologia eradicabile, perché presenta un serbatoio animale (cani, volpi e tanti altri
mammiferi). Anch’esso è un virus a RNA a singolo filamento, con envelope, appartiene alla
famiglia Rhabdoviridae e al genere Lyssavirus, presenta una caratteristica forma a proiettile. Una
importante caratteristica istopatologica è la formazione di particolari inclusioni
intracitoplasmatiche nei neuroni detti corpi di Negri, patognomonici per la rabbia.

Dal punto di vista epidemiologico, è presente in tutti i continenti ma più del 95% delle morti
avviene in Asia e in Africa. In Europa ci sono rari casi, principalmente importati, mentre l’Italia dal
’97 è considerata rabies-free.

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 26/10/2022 – Malattie Infettive – Saracino

L’ingresso del virus avviene con il morso di un animale, esso poi penetra nel tessuto muscolare
dove effettua una prima replicazione, per dirigersi successivamente alle fibre nervose dove si
replica nuovamente. Da qui si muove per via retrograda fino a raggiungere i gangli dorsali
(ulteriore replicazione) e a partire da questi poi il SNC. Quindi il tempo di incubazione
dell’infezione può essere variabile anche in base alla posizione del morso (con un morso al collo il
virus raggiungerà più rapidamente il SNC rispetto ad un morso al piede), e può andare da 5 giorni
ad addirittura 2 anni.

Nella prima fase, prodromica, in cui si sposta in direzione retrograda verso il SNC senza tuttavia
averlo ancora raggiunto, il virus rabico determina sintomi prodromici tipicamente influenzali, cioè
febbre, cefalea, malessere, mialgia, nausea, vomito, faringodinia, tosse e nel 50-80% dei casi anche
parestesie o fascicolazioni intorno al sito di inoculazione del virus. In seguito si passa alla fase
encefalitica acuta, molto grave e rapida nella sua evoluzione, che nel giro di 2 settimane può
portare a coma e quindi a morte. La più conosciuta anche nell’immaginario collettivo è la
cosiddetta “rabbia furiosa” in cui si ha aggressività e cambio profondo del comportamento del
paziente con iperattività, ipereccitazione, salivazione, idrofobia. Oltre a questo quadro nel 30% dei
casi la malattia può anche presentarsi come “rabbia tranquilla”, una paralisi ascendente in cui
prevale lo stupore e il coma, più di difficile diagnosi anche per la sua somiglianza ad un’altra
sindrome neurologica post-infettiva detta sindrome di Guillan-Barrè. Quest’ultima forma può
essere ancora più frequente nei pazienti che ricevono una profilassi post-esposizione (PPE).

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26/10/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Nella fase encefalitica, inoltre, si ha anche una localizzazione preferenziale del virus a livello delle
ghiandole salivari che spiega alcuni sintomi nell’uomo e la modalità di trasmissione attraverso il
morso dell’animale.

Una importante caratteristica della fase acuta, come accade anche per altre encefaliti, è che i
periodi di aberrazione mentale sono frammisti a periodi di completa lucidità. Un'altra
conseguenza importante è l’interessamento dei nervi cranici e delle funzioni autonomiche, che
porta alla contrazione incontrollata della muscolatura e ad un eccesso di salivazione. La
contrazione della muscolatura diaframmatica e accessoria respiratoria rende ragione anche
dell’idrofobia, che si configura come difficoltà nella deglutizione.

Esiste una vaccinazione, che si effettua esclusivamente in caso di viaggi in paesi endemici oppure a
seguito dell’esposizione in associazione alla somministrazione di immunoglobuline, subito dopo
aver disinfettato accuratamente la zona di inoculazione per rimuovere quanto più patogeno
possibile dai tessuti macerati.

Arbovirus
Sono i cosiddetti virus arthropode-borne, trasportati cioè da artropodi, soprattutto zanzare e
zecche. Vi sono più di 500 arbovirus umani, di cui i più presenti in Italia sono il West-Nile e il
Toscana virus, con alcuni casi di importazione di Dengue e febbre gialla. In genere sono virus
diffusi nella popolazione animale, quindi il loro ciclo prevede il passaggio dal vettore all’animale,
poi nuovamente dall’animale ad un altro vettore e così via. In alcuni casi, tale ciclo completamente
enzootico (limitato al regno animale), va ad attingere all’uomo, per esempio a causa dello
spostamento dei vettori o degli animali stessi verso zone dove l’uomo è presente. La diagnosi sarà
quindi molto difficile.

Altri virus che interessano il SNC

Sono virus la cui manifestazione patologica principale non interessa il SNC, ma possono in alcuni
casi dare encefaliti. Ad esempio il virus HIV nelle precoci fasi di malattia penetra nel SNC con la
possibilità di causare un quadro di demenza nel paziente. Nei pazienti HIV- positivi inoltre si può
avere una coinfezione del cosiddetto “Jhon Cunningham virus”, un polyomavirus che può causare
una encefalite multifocale progressiva.

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 10/27/2022 – Malattie infettive – Saracino

Infezioni respiratorie
L’apparato respiratorio è in diretta comunicazione con il mondo esterno motivo per cui le infezioni
respiratorie sono molto frequenti (soprattutto quelle delle alte vie respiratorie).
Le infezioni respiratorie possono essere suddivise in:
• infezioni delle alte vie respiratorie → decisamente più frequenti e solitamente prerogativa
del medico di famiglia fatta eccezione per casi gravi o cronici che giungono all’attenzione
dell’infettivologo
• infezioni delle basse vie respiratorie → il tratto respiratorio inferiore non ha flora
commensale a differenza del tratto superiore, lo si considera infatti sterile. Ciò nonostante
può essere frequentemente sito di infezioni anche piuttosto gravi che possono essere anche
fatali (es. polmoniti severe).
L’albero respiratorio ha una serie di sistemi di difesa come ciglia e secrezioni; tutte le condizioni che
alterano i medesimi sistemi di difesa rappresentano delle condizioni predisponenti che devono
essere indagate in sede di anamnesi. Ad esempio, in caso di un carcinoma che causa la stenosi di un
bronco, a valle si verificherà un ristagno delle secrezioni che non possono essere espulse
fisiologicamente con i movimenti dell’albero respiratorio tramite il meccanismo della tosse; il
ristagno di secrezioni rappresenterà un pabulum per agenti infettivi.
Un altro processo che può causare ristagno di secrezioni e predisporre all’insorgenza di infezioni
respiratorie è l’alterazione della meccanica respiratoria dovuta alla disfunzione della motilità
diaframmatica o alla stasi in pazienti allettati.
Nei pazienti covid, in rianimazione, si è infatti adoprata la manovra della pronazione o nei casi meno
gravi si consigliava al paziente di cambiare frequentemente posizione al fine di impedire il ristagno
di secrezioni. La motivazione di queste manovre nel covid era legata al fatto che l’addensato era
periferico e posteriore, motivo per cui era sconsigliabile mantenere costantemente una posizione
supina perché questa avrebbe alterato le condizioni di circolo peggiorando la prognosi del paziente.
Spesso le infezioni virali, anche piuttosto banali, possono favorire una sovrainfezione batterica
perché causano uno stato infiammatorio che sovverte i meccanismi mucociliari fisiologici (in malati
covid è capitato frequentemente che ci fossero sovrainfezioni batteriche in alcuni casi causa di
morte).
I patogeni del sistema respiratorio:
• facilmente trasmessi da uomo a uomo e circolano all’interno delle comunità
• talvolta hanno incidenza stagionale
• possono essere patogeni commensali della flora delle alte vie respiratorie
• possono provenire dall’esterno
• possono causare infezioni opportunistiche
• hanno tropismo per l’apparato respiratorio (es. Legionella che infetta solo i polmoni)

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 • possono causare infezioni in siti multipli (es. Streptococcus può causare: otiti con eventuali
meningiti/sinusiti/polmoniti)
Tra i patogeni di origine virale dobbiamo ricordare:
- Rinovirus e Coronavirus → causano raffreddore
comune (eccetto il virus SARS-CoV-2 che causa
anche polmonite)
- Influenza Virus → virus influenzale
Tutti i patogeni di origine virale possono anche causare
infezioni dell’albero respiratorio.
Tra i patogeni di origine batterica dobbiamo ricordare:
- Streptococchi
- Stafilococchi
- Mycoplasmi
- Clamidia

Raffreddore comune
È causato da virus influenzali e parainfluenzali. Generalmente si tratta di Rhinovirus ma sono oltre
200 specie di virus che causano raffreddore. Sono patologie con periodo di incubazione molto breve
(anche pari a poche ore).
Il raffreddore comune è una patologia che non deve essere trattata con antibiotici. Bisogna cercare
di eradicare rapidamente l’agente virale in modo da prevenire l’instaurarsi di patologie croniche
come le sinusiti.
Faringite, laringite ed epiglottite
Non è possibile fare una diagnosi eziologica con la semplice osservazione del distretto anatomico
interessato dall’infezione.
Ci si può trovare davanti a due possibili quadri:
QUADRO ERITEMATOSO → caratterizzato da arrossamento delle mucose nel dato distretto
anatomico

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 QUADRO DI PLACCHE TONSILLARI → si manifesta in caso di infezione da batteri piogeni.
I patogeni che frequentemente sono responsabili di questo tipo di infezioni sono: Haemophilus
Influenzae, Streptococcus Pneumoniae e Streptococcus Pyogenes. In realtà anche agenti virali
potrebbero dare un quadro infettivo simile, non è infatti possibile fare diagnosi eziologica con la
semplice ispezione.
Generalmente si tratta di infezioni banali e autolimitanti, non si procede quindi all’indagine
microbiologica (diretta o colturale) che risulta essere d’obbligo qualora si dovesse protrarre nel
tempo nonostante la terapia.
Precisazione
lo Streptococcus Pyogenes può essere classificato in base al tipo di emolisi che produce in coltura,
in particolare se messi in coltura:
• α emolitici causano emolisi parziale (es. Streptococcus Pneumoniae)
• β emolitici causano emolisi (es. Streptococcus Pyogenes, Streptococcus Agalactiae)
• γ emolitici non causano emolisi
lo Streptococcus Pyogenes è un patogeno capace di elaborare numerosi fattori exracellulari, incluse
esotossine pirogeniche ed emolisine. Esso contiene le proteine M che inibiscono la fagocitosi, ma
soprattutto a causa della loro mimicria molecolare con strutture dell’organismo possono indurre la
comparsa di fenomeni autoimmunitari tra cui la Febbre Reumatica Acuta.
Da una faringite acuta streptococcica, nel tempo può svilupparsi una glomerulonefrite acuta sempre
di natura autoimmune.
Il batterio può anche portarsi in circolo e causare infezioni a distanza come ad esempio una
meningite.
Nella faringite streptococcica si osserva la formazione di placche tonsillari, comuni a quadri clinici di
altre patologie infettive come la mononucleosi infettiva causata dal virus EBV . In quest’ultimo caso la
comparsa di macchie bianche sulle tonsille non è causata da accumulo di pus, bensì si tratta di membrane
biancastre formatesi a causa della proliferazione virale al livello mucosale.
La faringite streptococcica è accompagnata da un corollario di sintomi e segni quali: febbre alta, leucositosi
neutrofila, linfonodi laterocervicali ipertrofici.
Febbre Reumatica Acuta (legata a Streptococcus Pyogenes detto anche di gruppo A)
È una patologia con manifestazioni cliniche molto ben definite che interessano vari organi:

• Artrite

• Interessamento cardiaco
• Lesioni al livello cutaneo

• Disturbi neurologici
Generalmente l’infezione da Streptococcus Pyogenes si verifica durante l’infanzia/adolescenza e la
manifestazione di Febbre Reumatica Acuta è associata ad una predisposizione famigliare. La febbre
reumatica era molto più frequente in passato, forse causa di condizioni di sovraffollamento e di stato socio
economico più basso.

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Eziopatogenesi:
In un soggetto suscettibile (mai entrato in contatto con patogeno), sulla base di fattori ambientali
(probabilmente il sovraffollamento) può subire infezioni ripetute da Streptococco P., se il soggetto risulta
avere una certa, non ancora identificata, predisposizione famigliare, potrà scatenarsi una sindrome
autoimmunitaria con un meccanismo di mimicria molecolare. La sindrome autoimmunitaria sembra essere
dovuta ad una abnorme risposta dell’immunità cellulare di tipo T.
Criteri di diagnosi
Per una diagnosi certa è richiesto che ci siano almeno due criteri minori oppure un criterio maggiore e almeno
due criteri minori.

CRITERI MAGGIORI: interessamento cutaneo, cardiaco, neurologico ed articolare.

CRITERI MINORI: presenza di febbre, artralgia, aumento di proteine della fase acuta, allungamento
del PR come segno dell’interessamento cardiaco.
Deve essere dimostrata la presenza di Streptoccocco di gruppo A tramite diversi tipi di test:

• Test diretti → test rapidi con l’antigene, positività colturale

• Test indiretti → riscontro di elevato titolo di anticorpi anti-streptococco TAS (Titolo Anti
Streptococcico) o di anticorpi contro la streptolisina
Attualmente non è frequente osservare questo tipo di patologia, raramente in pazienti anziani si
possono osservare gli esiti, soprattutto al livello cardiaco (stenosi aortiche, difetti valvolari cardiaci),
delle medesime.
Clinica associata alla Febbre Reumatica Acuta:
Al livello cardiaco l’infezione reumatica interessa soprattutto le valvole ma non solo; si dice infatti
che essa causa una pancardite perché interessa tutte e tre le componenti cardiache (endocardio,
miocardio, pericardio).
N.B generalmente le endocarditi batteriche, le miocarditi sono virali, le pericarditi sono virali ma è
possibile che si verifichino anche pericarditi di origine batterica di solito per contiguità.
Al livello articolare causa una poliartrite migrante delle grandi articolazioni (ginocchia, polsi, gomiti)
La Corea di Sydenham o Ballo di S. Vito è un quadro di tipo neurologico caratterizzato dalla perdita
di coordinazione dei movimenti che risulteranno essere involontari, improvvisi, afinalistici. Questa
condizione può insorgere anche fino a 8 mesi dopo l’infezione Streptococcica.

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 Forme cutanee:
- Noduli sottocutanei
- Eritema marginatum: eritema
anulare che può comparire e
scomparire nell’arco di poche ore.

Terapia
L’antibiotico più usato per il trattamento della Febbre Reumatica Acuta è la Penicillina. In passato a
seguito della diagnosi di questa patologia si procedeva con la profilassi antibiotica mensile fino alla
maggiore età per evitare successive riattivazioni del batterio. Oggi non si somministrano più terapie
antibiotiche così lunghe ma è di fondamentale importanza assicurarsi che non ci siano successive
riattivazioni.
Scarlattina
Si tratta di un’infezione causata dallo Streptococcus Pyogenes che produce
un’esotossina pirogenica e si manifesta con:
• Rash eritematoso fugace (dura pochi giorni) associato ad intensa
desquamazione
• Lingua rossa a fragola con papille evidenti
La tossina pirogenica può essere considerata un superantigene.
I superantigeni sono una classe di Ag che causano una stimolazione aspecifica delle cellule T
risultante in un’attivazione policlonale delle stesse e un rilascio citochinico massivo. Per questo
motivo la scarlattina in alcuni casi può mostrare un quadro clinico anche molto severo.
Altri esempi di superantigene:
- Tossina TSST-1 dello Staphylococcus Aureus, patogeno responsabile della shock syndrome
- Enterotossina dello Staphylococcus Aureus
- Tossina pirogenica dello Streptococcus Pyogenes
- HST di E. Coli
Altre faringiti
La Faringite da Staphylococcus Aureus è caratterizzata da interessamento
faringeo e da rash eritematosi.
Angina di Vincent
È una patologia generalmente causata da batteri anaerobi ed è associata a
scarsa igiene orale o ad immunocompromissione. È caratterizzata da lesioni
che appaiono come delle placche con colore molto intenso.

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Difterite
Patologia causata dalla produzione di un’esotossina da parte del Corynebacterium Diphtheriae, si
tratta di bacilli che hanno una particolare organizzazione che al microscopio ricorda gli ideogrammi
cinesi.
ESOTOSSINA → sono tipicamente prodotte dai gram+, vengono liberate in circolo e agiscono su
organi bersaglio sui quali sono localizzati specifici recettori. Una classificazione possibile delle
esotossine si basa sul danno patogenetico da esse causato:
- Citotossine: inibiscono la sintesi proteica determinando la morte delle cellule per necrosi. La
Tossina Difterica, ad esempio, causa la faringite difterica caratterizzata dalla formazione di
membrane dovute all’accumulo di strati cellulari che sono andati incontro a necrosi.
- Neurotossine: agiscono al livello delle placche neuromuscolari, inibendo la trasmissione
dell’impulso nervoso al livello muscolare. Esempi possono essere le Tossine Difterica e
Tetanica.
- Enterotossine: agiscono sui meccanismi di scambio ionico promuovendo la perdita di
elettroliti e quindi per osmosi anche di fluidi dalle cellule. Esempio tipico è quello della Tossina
Colerica.
ENDOTOSSINA → è un composto che si sviluppa all’interno di batteri generalmente gram- (es.LPS),
si tratta di molecole di natura lipopolisaccaridica che hanno meccanismo d’azione simile tra loro.
Tornando alla Tossina Difterica, ricordiamone la struttura; essa
presenta una subunità A e una subunità B. La subunità B ha funzione
di binding perché lega il recettore che ne permette
l’internalizzazione solo da parte delle cellule che presentano quel
dato recettore, ciò conferisce alla tossina una certa specificità.
A seguito dell’internalizzazione, tramite endosoma, la subunità A si
stacca dalla B e si lega al fattore EF2 localizzato al livello dei ribosomi
determinando il blocco della sintesi proteica.
La trasmissione della Difterite avviene per via aerea, motivo per cui
il primo sito di replicazione del patogeno è rappresentato dalle alte
vie respiratorie dove anche la tossina agisce causando la formazione
di membrane dovute all’accumulo di cellule necrotiche. La tossina
però potrebbe indurre anche un danno cutaneo, danno miocardico
e a carico delle fibre nervose con conseguente neuropatia periferica.
Mononucleosi infettiva
È una faringite essudativa causata da EBV (Epstein Barr Virus), è importante fare diagnosi
differenziale con placche tonsillari perché in entrambi i casi si osservano al livello tonsillare delle
macchie bianche.
Nel caso della mononucleosi, associato alla faringite essudativa c’è un quadro clinico caratterizzato
da adenopatia cervicale laterale e posteriore, linfonodi aumentati anche in altre stazioni (es.
inguinali) con associata epatosplenomegalia ed eventualmente rash cutaneo transitorio.

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 Otite
L’otite è una condizione caratterizzata da dolore, febbre, alterazioni uditive e febbre. Esistono due
tipi di otite, quella media e quella esterna.
Spesso l’otite esterna è causata da Pseudomonas Aeruginosa (patogeno ospedaliero), un batterio
che cresce facilmente in condizioni ambientali caratterizzate da umidità, è infatti l’agente infettivo
alla base dell’otite esterna maligna nell’orecchio del nuotatore.
Sinusite
Si tratta di un’infezione a carico del seno frontale, dei seni nasali e paranasali, cavità pneumatiche
che in quanto tali dovrebbero contenere solo aria. Infezioni di questo tipo, essendo localizzate in
cavità chiuse, tendono a cronicizzare.
Spesso rientra nella diagnosi differenziale delle febbri di origine sconosciuta, può infatti causare
febbricola che si protrae nel tempo perché si somministrano cicli antibiotici troppo brevi che non
riescono ad eradicare l’infezione.
Si diagnostica con un RX per seni, normalmente i seni dovrebbero apparire scuri perché contenenti
aria; in caso di sinusite si osserva l’accumulo di materiale infiammatorio che appare piuttosto chiaro
alla lastra.
Inoltre in fase di esame obiettivo si deve effettuare una manovra che consiste nell’esercitare
pressione sui seni in modo da evocare dolore in caso di sinusite in atto.

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 10/27/2022 – Malattie infettive - Saracino

Polmoniti
Le polmoniti sono la principale causa di morte per patologie infettive sia in paesi ad alto reddito che
a basso reddito. La mortalità arriva al 25% negli anziani e l’incidenza è di 2-5/1000 abitanti. Né il
criterio radiologico, né l’esame obiettivo può far individuare l’eziologia: solo la microbiologia
permette una diagnosi certa e l’individuazione dell’agente patogeno scatenante la malattia. Ad
esempio: l’osservazione di una lastra può orientare le diverse ipotesi diagnostiche ma non è mai
sufficiente per la diagnosi eziologica. Tuttavia, per riuscire ad intuire, prima ancora di ricevere i
risultati microbiologici, quale sia la patologia con cui si ha a che fare è fondamentale l’anamnesi:
raccogliere quante più informazioni possibili per comprendere le circostanze in cui è stata acquisita
l’infezione (ambiente, lavoro, sesso, età, ecc.).
La polmonite può essere classificata secondo diversi criteri. Uno di questi si basa sul luogo nel quale
l’infezione viene acquisita. Per tanto si distinguono:
- Polmoniti acquisite in comunità → più frequentemente dovute a patogeni che non sono
portatori di resistenze;
- Polmoniti acquisite in ospedale → più frequentemente dovute a patogeni che hanno
sviluppato diverse resistenze agli antibiotici.
Un’altra distinzione è basata sul criterio anatomo-patologico, che a sua volta è anche un criterio
patogenetico. Sulla base di questo criterio la polmonite può essere:
- Tipica → ha eziologia batterica, caratterizzata da risposta infiammatoria a livello
endoalveolare e con essudato di tipo macrofagico.
- Atipica → caratterizzata da essudato a livello interstiziale e può essere sia ad eziologia virale
che batterica. I batteri coinvolti vengono definiti atipici e sono Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (quest’ultimo interessa una minor
percentuale di casi e può dare, anche se più di rado, quadri di polmonite tipica). Vengono
chiamati “atipici” perché sono così piccoli e difficilmente coltivabili che addirittura
inizialmente i microbiologi pensavano si trattasse di virus. Non evocano una risposta
anticorpale con granulocitosi neutrofila perché sono batteri intracellulari (infatti, hanno un
comportamento simile a quello dei virus) e hanno come meccanismo patogenetico la
caratteristica di resistere ai macrofagi a meno che essi non entrano in questi.
La severità dei due tipi di polmoniti non presenta differenze, infatti, entrambi possono essere molto
gravi. A riprova di ciò è possibile prendere in esame la malattia da SARS-CoV2, la Covid-19, che pur
dando una polmonite atipica, ha un decorso piuttosto ingravescente.
Segni e sintomi: differenze tra polmonite tipica e polmonite atipica
Sintomi della polmonite tipica:
➢ Febbre
➢ Tosse, quasi sempre produttiva perché l’essudato dagli alveoli prende la strada dei bronchi
e fuoriesce. Questo è un essudato provocato da batteri che in genere danno una risposta di
granulocitosi neutrofila, che produce un espettorato che non è soltanto chiaro, ma è anche
purulento (la tosse secca è più tipica della polmonite interstiziale)
➢ Congestione delle vie aeree superiori in alcuni casi

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 10/27/2022 – Malattie infettive - Saracino

➢ Dispnea (dipende dal tipo di gravità dell’infezione, infatti in genere è presente solo se
coinvolge una componente massima di alveoli e in questo caso ci si trova davanti un quadro
avanzato)
➢ Dolore pleurico, ma solo se la polmonite si è sviluppata vicino alla pleura
Segni riscontrabili durante l’esame obiettivo:
- ISPEZIONE: se si tratta di una ‘’piccola polmonite’’ ovviamente non si potrà osservare nulla;
se, invece, la polmonite è più massiva con anche interessamento pleurico, ci potrebbe essere
asimmetria nella mobilità dell’emitorace.
- PALPAZIONE: fremito vocale tattile aumentato nella zona interessata dall’infezione dovuto
ad addensamento (in caso di versamento pleurico risulta invece ridotto).
- PERCUSSIONE: suono ottuso.
- AUSCULTAZIONE: rantoli crepitanti al confine tra zona malata e sana del polmone, sono più
tipici o della fase di induzione (quindi formazione) o della fase di risoluzione. Se l’addensato
è elevato non c’è più il murmure vescicolare in quella zona.
Da questi sintomi e segni si evince un reperto clinico piuttosto chiaro e preciso.

Sintomi della polmonite atipica:

• Tosse, prevalentemente secca; l’espettorazione è più mucosa che purulenta (è utile durante
l’anamnesi chiedere al paziente se il colore dell’espettorato è bianco, giallo o verde, perché
già questa informazione può orientare verso l’ipotesi diagnostica).
L’esame obiettivo della polmonite atipica è povero, proprio perché non sussistono tutti quei segni
della polmonite tipica, dal momento che la flogosi avviene nell’interstizio.
Segni riscontrabili durante l’esame obiettivo:
- ISPEZIONE: non ci sono differenze evidenti rispetto a quella tipica (nel covid l’interstizio
interessato è quello subpleurico e può essere mono o bilaterale).
- AUSCULTAZIONE: almeno nella fase iniziale c’è ancora il murmure vescicolare dovuto alla
presenza di aria nell’alveolo. Inoltre, si ha il suono chiaro polmonare, anche se magari
auscultando può capitare di sentire sibili, gemiti oppure un respiro aspro. Tuttavia, non dà
segni chiari e definiti come la polmonite tipica.

Comorbilità e patogeni associati

Ci sono alcune situazioni patologiche che sono associate più a determinati germi che ad altri, e
conoscere questa associazione è importante per orientarsi durante l’anamnesi.
BPCO e fumo: è una comorbilità associata alla maggior parte dei patogeni infettivi
➢ Haemophilus
➢ Pseudomonas
➢ Legionella
➢ S. pneumoniae
➢ Moraxella catarralis

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➢ Chlamydophila pneumoniae
Alcolismo: polmonite da aspirazione; in genere ad averla sono gli stessi alcolisti, oppure pazienti
con malattie neurologiche, pazienti molto anziani con Alzheimer. Essi più tipicamente hanno
polmoniti da anaerobi e Gram negativi, questo perché nel cavo orale ci sono anche anaerobi e capita
che se questi soggetti li deglutiscono, erroneamente il patogeno anziché prendere la strada del
tratto gastrointestinale prende la strada di quello respiratorio e arrivando a infettare gli alveoli. Qui
inizialmente avviene un danno chimico e proprio per questo è più facile che si impiantino dei batteri.
In questi pazienti, inoltre, tra le cause di polmonite c’è anche la tubercolosi (è un quadro patologico
a sé che è stato trattato in un altro capitolo di questa sbobina).
Bronchiectasie i soggetti che ne sono affetti sono più predisposti a infezioni da Pseudomonas e S.
Aureus.
Nei soggetti immunodepressi va considerata quella che sarebbe la polmonite da Pneumocystsis
jirovecii.
Zoonosi:
➢ Pipistrelli o uccelli: histoplasma capsulatum (specialmente in Sud America)
➢ Uccelli: chlamydia psittaci
➢ Conigli: francisella tularensis
➢ Animali da allevamenti: coxiella brunetti (febbre Q).
Impianti idrici: Legionella.
Importante è l’epidemiologia perché ci sono alcune forme fungine di carattere locale:
- VIAGGI O RESIDENZA IN US: coccidioides; hantavirus
- VIAGGI O RESIDENZA IN SUD-EST ASIATICO: burkolderia pseidomallei; s. aureus; haemophilus
influentiae; influenza aviaria A.
Ci sono bambini che hanno tosse con ‘’accessi di ossigeni ripetuti’’, ovvero una tosse che dura più di
due settimane con ‘’whoop’’ o vomito tipiche del Bordetella Pertussis, che dà quindi la pertosse.

Polmoniti acquisite in comunità

Sono veicolote dai droplets, ovvero goccioline respiratorie trasmesse da un individuo all’altro. Sono
più comuni nelle età estreme (infanzia e vecchiaia) e più frequenti nei mesi invernali. In soggetti
sani o in pazienti che hanno dei motivi predisponenti si può avere la riattivazione o la colonizzazione
da parte dei batteri di altre sedi dell’albero respiratorio.
Per quanto riguarda l’eziologia:
- Causa non nota nel 30 % dei casi: spesso nell’esordio si ha febbre e sintomi respiratori,
perciò, i soggetti effettuano automedicazione o terapia prescritta dai medici curanti da
effettuare a domicilio; quindi, non si effettua nessun esame microbiologico. La terapia
antibiotica rende più difficile la diagnosi.
- Pneumococcus 25%: causa forme normali e severe di CAP.
- Influenza virus: 8 % dei CAP
- Legionella causa molte forme severe (il 17 % dei casi ricoverati)

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- Haemophilus influentiae

Tra quelli in età pediatrica c’è:

- Streptococcus di gruppo B e E. Coli (neonati).
- Virus respiratorio sinciziale.
- Bordetella pertussis.
- Haemophilus influentiae tipo B.
Sintomi:
➢ tosse
➢ febbre
➢ dispnea
➢ pleurodinia: per irritazione dei foglietti pleurici, il polmone non è un organo innervato
➢ produzione di espettorato
➢ cefalea
➢ dolori muscolari
➢ sensazione di nausea e vomito
➢ inappetenza
Esistono Score di gravità: BRITISH THORACIC SOCIETY CAP SEVERITY ASSESSMENT, CRUB 65 SCORE.
Questo è lo score più usato a livello internazionale ed è molto utilizzato dai medici curanti per
decidere come comportarsi nei confronti dei pazienti.
I parametri che vengono valutati dallo score e ai quali si assegna un punteggio sono i seguenti:

• confusione
• frequenza respiratoria alta (maggiore di 30 atti al minuto)
• pressione arteriosa sistolica minore di 90 mmHg
• pressione diastolica minore di 60 mmHg
• età maggiore di 65 anni
• azotemia alterata:> 7 mmol/l
La severità può essere bassa (0-1), moderata (2), alta (3+). In base al punteggio finale ottenuto, si
può decidere se è il caso che il paziente venga curato restando a casa o se deve essere ricoverato in
ospedale. L’ammissione in unità intensiva è necessaria se il CURB score è di 4-5. Esistono anche altri
score, alcuni di questi sono valutabili su app come, ad esempio, medimat o altre ancora.
Dal punto di vista diagnostico valgono i ragionamenti affrontati nella lezione introduttiva. La
diagnosi si distingue in:
Non invasiva:
➢ Emocromo, VES, PCR, azotemia, albumina
➢ Gram su espettorato
➢ Coltura su espettorato, sangue, fluido pleurico. Valutare presenza di batteri e agenti
patogeni nell’espettorato; il microbiologo deve prima decontaminare dai microrganismi
presenti in bocca. Se il soggetto ha febbre bisogna mandare anche un’emocoltura prima di

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iniziare una terapia antibiotica. Con la toracentesi è possibile ottenere anche del liquido
pleurico da analizzare.
➢ Antigeni urinari: pneumococco e legionella. È importante perché in alcuni casi il soggetto
non produce espettorato o non riesce a raccoglierlo. In questo caso si effettua una
diagnostica rapida su antigeni urinari. Questa metodica è di grande ausilio per la rapidità,
anche se non garantisce una sensibilità massimale.
➢ PCR per comuni patogeni respiratori: vengono ricercati contemporaneamente tipiche
sequenze geniche per i più importanti patogeni in poche ore, in caso di complicazioni.
➢ Sierologia (per lo più con metodica indiretta: ricerca di anticorpi) per Chlamydia e
Mycoplasma. Questi sono difficilmente coltivabili: faccio PCR o sierologia.
➢ RX torace e TC torace con o senza mezzo di contrasto.
Se non riusciamo in questo modo si passa a:
Invasiva:
➢ espettorato indotto
➢ broncoscopia (se correttamente eseguita si preleva materiale che viene analizzato)
➢ lavaggio bronchiale
➢ biopsia polmonare se non si riesce a risolvere
Terapia antibiotica
Si sceglie sempre un trattamento che copra per Pneumococco: penicillina, amoxicillina,
cefalosporine, nuovi chinolonici e macrolidi. La scelta sarà dettata dai tassi locali di resistenza per
pneumococco (in genere si opta per ceftriaxone e claritromicina). Inoltre, si regola la terapia in base
alla risposta che viene data dall’organismo.

Empiema
Infezione pleurica che si aggrava con la presenza di pus. Necessita di un drenaggio per essere risolto
e la terapia antibiotica non è efficace.

Polmoniti nosocomiali
Sono soprattutto date da germi che circolano in ospedale e che sono portatori di resistenze agli
antibiotici. Le più frequenti sono quelle causate da Staphilococcus aureus o Gram negativi. Al
paziente bisogna chiedere il colore dell’espettorato perché quello da Pseudomonas Aeruginosa ha
tendenza a virare al colore verdastro-bluastro mentre quello da Klebsiella Pneumoniae è di colore
ematico-rugginoso.
Trattamento: basato sull’epidemiologia locale dell’ospedale. Si usano degli antibiotici di ampio
spettro che vincano le resistenze dei microrganismi qui presenti.

Polmonite classica o tipica

Si tratta di una patologia caratterizzata dall’infiammazione del parenchima polmonare: gli alveoli
sono pieni di essudato e di conseguenza si ha una riduzione degli scambi di ossigeno. All’rx si riesce
a distinguere nettamente l’area interessata da quella in nero, dove il nero rappresenta l’aria che c’è
negli alveoli. Si riesce ancora a distinguere la trama dei vasi e della parete dei bronchi. A differenza,
invece, di un rx di un quadro interstiziale: non c’è una netta differenza tra l’area nera da quella

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interessata, questo è proprio dovuto al fatto che l’infezione si ha nell’interstizio. Con la TC la

differenza è ancora più evidente.
Agenti eziologici:
- Gram-positivi:
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae.
- Gram-negativi:
Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa
e Moraxella catarrhalis.
Il modello principale però è lo Streptococcus pneumoniae. Infatti, questo è responsabile di quella
che prende il nome di polmonite lobare. Si tratta di un cocco gram positivo che cresce in corte
catene. È alfa emolitico su agar sangue, identificato dalla sua suscettibilità all’optochina. Ha una
capsula polisaccaridica (fattore di virulenza) che gli conferisce patogenicità. Ne esistono almeno 80
sierotipi. Ci sono vaccini multivalenti per la prevenzione della malattia pneumococcica. Esso
determina un’infezione batterica acuta che risulta in una consolidazione fibrino-suppurativa di tutto
o di una ampia porzione di un lobo. Se l’individuo è più vulnerabile, tutto il lobo viene coinvolto.
Nella polmonite lobare si vede proprio la ‘’strada’’ presa per un bronco; infatti, questo è il motivo
per cui questa polmonite interessa prevalentemente un solo lobo polmonare. Questo da un punto
di vista anatomo-patologico si distingue in stadi, il corrispettivo clinico è che avremo una gravitatio
indux e redux.
Nell’esame obiettivo avremo: ipomobilità dell’emitorace colpito; aumento del fremito vocale tattile,
perché il lobo è più compatto; ipofonesi perchè non passa aria; crepitii e ronchi, crepitatio indux e
redux (indux nell’epatizzazione rossa, redux nella fase di risoluzione). Queste manifestazioni si
accompagnano a dolore pleurico e sfregamenti pleurici se la polmonite si associa a pleurite fibrino-
essudativa.
Evoluzione patogenetica:
Si distinguono 4 stadi:
• Congestione Acuta: i capillari locali vengono riempiti da leucociti neutrofili, si ha una importante
vasodilatazione.
• Epatizzazione rossa: i GR dai capillari fluiscono negli spazi alveolari; vengono richiamati i neutrofili
per chemiotassi, la fibrina riempie gli spazi alveolari. All’esame macroscopico, il lobo appare rosso,
compatto, privo di aria, con consistenza simil-epatica.
• Epatizzazione grigia: caratterizzata da un largo numero di neutrofili morti, che conferiscono un
aspetto marrone-grigiastro, il polmone ha una superficie asciutta.
• Risoluzione: la risposta adattativa immune inizia a produrre anticorpi che controllano l’infezione.
Dunque, prima c’è un richiamo di cellule immunitarie che determina successivamente la formazione
di un espettorato giallastro per granulociti neutrofili sfaldati e morti che caratterizzano
quell’aspetto.

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 10/27/2022 – Malattie infettive - Saracino

I sintomi maggiori della polmonite pneumococcica sono:

• l’esordio improvviso della malattia con febbre alta, brividi scuotenti, tosse produttiva con
espettorato mucopurulento; occasionalmente i pazienti possono avere emottisi
(eventualmente un espettorato muco-ematico).
• Lesioni erpetiche orali sono spesso presenti nei soggetti già portatori di virus herpetici, in
particolare di HSV1. Infatti, piccolo indizio è che spesso nel corso di polmoniti da
streptococco c’è un’attivazione di Herpes, ad esempio, anche in caso di stress febbrile.
Lo Pneumococco non ha particolari trofismi per tessuti specifici (‘’gli piace un po’ tutto’’) e se la sua
infezione non viene trattata in tempo si può avere:
▪ Batteriemia (10%): il batterio va nel torrente ematico;
▪ Empiema (1%): pus nella pleura;
▪ Meningite (<0.5%) che in questo caso origina da una polmonite.
▪ Mortalità 10-25%: se non tratto questa patologia c’è una probabilità abbastanza alta di
morire.
Inoltre, i soggetti a cui è stata asportata la milza sono più inclini ad avere infezioni da cocchi.
Il vaccino anti-pneumococcico è raccomandato per soggetti nei quali si riscontrano le seguenti
condizioni:
• Età > 65 anni
• Malattie polmonari croniche
• Asplenia
• Alcolismo
• Diabete mellito
• Insufficienza renale cronica
• HIV

Polmonite interstiziale o atipica

L’eziologia è data da:
- mycoplasma pneumonie
- chlamidia pneumonia
- coxiella burnetii
- legionella pneumophila
- virus
La terapia è diversa a seconda del patogeno poiché alcuni sono intracellulari. In questo caso si
utilizzano i macrolidi, le tetracicline e i chinolonici (meno usati).
➔ Da mycoplasma pneumoniae: più frequente in adolescenti e giovani adulti. La diagnosi è
spesso indiretta poiché si fa mediante ricerca di anticorpi, in particolare mediante
agglutinine a freddo.
Sintomi: tosse secca, febbricola, cefalea. Clinica meno acuta di quella dello streptococco
pneumoniae.

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 10/27/2022 – Malattie infettive - Saracino

Terapia: macrolidi e le tetracicline. Un classico trattamento con cefalosporina o penicillina

non è efficace.

➔ Da chlamidia pneumoniae: batterio intracellulare obbligato che causa lievi polmoniti con
sintomi che possono protrarsi.
Sintomi: faringodinia, raucedine, sintomi polmonari.
Diagnosi: sierologica piuttosto che colturale.
Terapia: Tetracicline, macrolidi, chinolonici sono attivi perché si tratta di batteri intracellulari
obbligati.

➔ Da chlamidia psittaci: zoonosi passata da uccelli, principalmente pappagalli. È un batterio

intracellulare obbligato che causa lievi polmoniti con sintomi che possono anche essere
protratti.
Sintomi: febbre, faringodinia, raucedine, sintomi polmonari e possibile interessamento di
altri organi.
Diagnosi: sierologica piuttosto che colturale.
Terapia: Tetracicline, macrolidi, chinolonici.

➔ Da coxiella brunetti: infezione zoonotica diffusa in tutto il mondo e trasmessa da bestiame,

pecore, capre. È un batterio sporigeno e Gram - che cresce bene nella placenta degli animali,
quindi, un grande numero di Coxielle può essere trasmesso per inalazione durante la nascita
degli animali.
Patogenesi: non chiara e i sintomi variano grandemente da persona a persona.
Clinica: responsabile della febbre Q. L’esordio si ha 9-20 giorni dopo l’inalazione del
patogeno con un’insorgenza improvvisa di brividi, febbre e cefalea. È possibile che ci sia tosse
secca e polmonite interstiziale bilaterale ma si può avere anche un interessamento di altri
organi dopo una disseminazione ematogena tanto che talvolta ci sono anomalie della
funzionalità epatica.
Terapia: tetracicline.

➔ Da legionella pneumophila: batterio isolato nel 1976 durante un meeting di veterani

americani. È un bacillo flagellato, Gram negativo e aerobio. È un parassita intracellulare
facoltativo sia nei monocito-macrofagi umani e sia nell’ameba. Infatti, viaggia all’interno
delle amebe e viene rilasciato nei polmoni dove causa la malattia. È acquisita da fonti
ambientali; infatti, le amebe vivono dove ci sono raccolte stagnanti di acqua come in
condizionatori d’aria umidificati o senza una corretta manutenzione, docce, grandi sistemi
idraulici e fontane decorative. Questo perché le amebe sono in grado di creare dei microfilm
e una volta che si sono insediati non è facile eliminarli. È causa di una polmonite severa che
può essere sia comunitaria sia acquisita in ospedale. Più frequentemente colpisce soggetti
debilitati. Fattori di rischio: sesso maschile, età avanzata, fumo di sigaretta, alcolismo,
malattie polmonari croniche, neoplasie e immunosoppressione.

Ci sono due forme di legionellosi e sono:

1. Un’infezione meno severa che assomiglia ad un’influenza: questa forma di legionellosi è
comunemente chiamata febbre di Pontiac.

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 10/27/2022 – Malattie infettive - Saracino

2. Malattia del legionario o legionellosi: polmonite severa con segni sistemici. Agli esami
ematochimici ci può essere una iponatremia, che è abbastanza costante e aiuta nella
diagnosi. L’iponatremia è anche responsabile di un’alterazione dello stato mentale
(confusione), nausea, vomito, diarrea, anormale funzione epatica, dolori muscolari. Dal
punto di visto laboratoristico essendo sistemica si ha sia un’alterazione dell’emocromo, ma
anche un’alterazione della funzionalità epatica e renale ed un’iponatremia. Dunque, la
malattia del legionario è da considerarsi una vera e propria malattia sistemica.
Diagnosi: confermata da test con antigene urinario (specifico solo per il sierogruppo 1). La
sierologia è meno utile in quanto la sieroconversione si ha in 3-4 settimane. Questo batterio
può essere coltivato su speciali mezzi di coltura.
Terapia: macrolidi e chinolonici.

➔ Da virus: prevalentemente causata dal virus influenzale e dal virus respiratorio sinciziale che
determinano delle polmoniti interstiziali. Il periodo di incubazione è breve (1-4 giorni) e
hanno una trasmissione diretta da persona a persona mediante i droplets e indiretta
attraverso il passaggio di secrezioni contaminate mediante le mani.

Virus dell’influenza:
Fa parte della famiglia degli Ortomyxovirus e può essere di tipo A, B, C. Si tratta di virus a RNA a
filamento negativo diviso in segmenti genici (caratteristica importante che spiega i fenomeni di
ricombinazione). Questo virus ha un envelope e molti spikes:
• H spike: emoagglutinina che media l’ingresso del virus nell’albero respiratorio.
• N Spike: neuraminidasi una molecola utilizzata dal virione quando questo deve essere rilasciato
all’esterno delle cellule infette.
È necessario ricordare questi due antigeni perché
ci sono degli antivirali specifici proprio contro
queste molecole. In base alla combinazione dei
tipi antigenici di HA e NA si distinguono più
sottotipi per il virus dell’influenza A.
Le differenze sono:
• Forma A: malattia più severa; ha dei sottotipi, ha un serbatoio animale e può ricombinarsi in
modalità shift e drift; in caso di mutazione shift può determinare eventi pandemici. Questo perché
il virus può andare incontro al cosiddetto “salto di specie” e passare, ad esempio, dal suino all’uomo,
o dal suino agli uccelli e dagli uccelli all’uomo. Tutto ciò crea una possibilità di ricombinazione
elevata, con costituzione di un nuovo virus verso il quale la popolazione non ha anticorpi e questo
può dar luogo ad una pandemia.
• Forma B: la malattia è meno severa della forma A. Non ha dei sottotipi, non ha un
serbatoio animale e le mutazioni sono in drift. La diffusione nell’uomo è epidemica.
• Forma C: causa una forma meno importante di influenza.

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 10/27/2022 – Malattie infettive - Saracino

Il tipo A ha quelle caratteristiche per via del tipo dei cambi antigenici e delle mutazioni che causano.
Nelle forme B e C le mutazioni sono puntiformi (drift) e sono quelle in cui la polimerasi sbaglia a
nell’inserimento di una singola base. Si forma così un danno e i virus, non avendo meccanismi di
riparo, mantengono la mutazione che, se inficia la funzionalità di determinati enzimi, ne provoca la
morte; se, invece, casualmente la mutazione conferisce un vantaggio al virus, il genoma mutato pian
piano diventerà il genoma della popolazione prevalente, andando a sostituire il wild type. Nella
forma A, invece, oltre alle mutazioni puntiformi ci possono essere anche ricombinazioni dei
segmenti genici (shift). Questo perché ha un genoma segmentario diviso in 8 segmenti. Dunque, è
sufficiente che casualmente in una cellula ci siano due diversi ceppi di virus dell’influenza (cosa che
può capitare dato che questo virus circola molto) affinché avvenga la ricombinazione che forma un
virus completamente nuovo. La formazione di questi virus ricombinati potenzialmente può creare
pandemie.

Ci può essere ricombinazione nell’animale e poi nell’uomo, non necessariamente nell’uomo.

Se avviene una parziale mutazione, la capacità dell’organismo di rispondere a quel ceppo c’è perché
saranno presenti anticorpi che in parte sono in grado di riconoscere l’antigene, per cui sarà più facile
individuarlo ed eliminarlo. Per questa ragione, paradossalmente quanto più una persona è grande
di età, tanto più ha un bagaglio di anticorpi maggiore, ma allo stesso tempo ha un rischio di
complicanze più elevato per via di altre patologie (cardiovascolari ecc). Se ho un riassortimento, in
questo caso neanche la popolazione anziana ha anticorpi sufficienti, quindi ci troviamo in una
situazione in cui nessuno ha difese contro questo patogeno. Il virus può facilmente diffondere da un
continente all’altro veicolato da viaggiatori (spostamenti tramite aerei), ma anche tramite
migrazione di uccelli.

Per il virus dell’influenza A ci sono 16 tipi diversi di antigene H e 9 diversi di N, anche se nell’uomo i
più importanti sono 3 H e 2 N. Questi si ricombinano variamente. Il problema del serbatoio animale
è che non è detto che alcuni virus siano sintomatici per questi; infatti, molti virus non danno neanche
febbre. Dunque, non morendo gli animali fanno sì che il virus possa svilupparsi e passare all’uomo.
Nomenclatura dei virus influenzali: tipo, origine geografica (dove è stato isolato per la prima volta
quel ceppo), numero del ceppo, anno di isolamento, particolare combinazione di antigeni H e N.
Es: A/Moscow/21/99/H3N2
Pandemie influenzali del 20esimo secolo:
- 18-19: influenza spagnola (H1N1)
- 57-58: influenza asiatica (H2N2)
- 68-68: influenza di Hong Kong (H3N2)
- 2005: influenza
I requisiti necessari affinché l’insorgenza di un nuovo virus (antigenic shift) che trova una
popolazione mondiale suscettibile, possa portare a una pandemia sono i seguenti:
- In qualche modo dall’animale il virus arriva all’uomo (direttamente o tramite un altro
animale)
- Facile modalità di trasmissione del virus

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 10/27/2022 – Malattie infettive - Saracino

- Deve essere patogeno per l’uomo.

Modelli attuali di pandemia
Si verificano episodi epidemici ogni 2-3 anni ed episodi pandemici ogni 10 anni. La patogenicità di
un nuovo ceppo può anche passare inosservata, però ogni anno a causa di tutti questi eventi
mutazionali viene fatta una proiezione di tutti i nuovi virus e viene creato un vaccino con i nuovi
ceppi (non è mai solo un ceppo).
Esistono diversi tipi di vaccini:
- Inattivato → forma trivalente e quadrivalente (più utilizzato)
- Adiuvato → per bambini molto piccoli e immunodepressi che ha una maggiore probabilità
di risposta perché è più immunogena e con meno effetti collaterali.
- Attenuato → per spray nasale ma è meno usato, anche qui come quello inattivato c’è una
forma trivalente e una quadrivalente.
Ci sono anche degli antivirali come rimantadina (ma è un po’ tossico), lo zanamivir (è quello più
usato attualmente) e osteltamivir; sono degli inibitori della neuraminidasi. Questi farmaci sono
efficaci se vengono utilizzati entro 48 ore, altrimenti una volta che la patologia è stata avviata non
possono arrestarla. Sono disponibili in farmacia e riservati ai pazienti più fragili. C’è anche un test
influenzale come, ad esempio, il tampone del covid utile per individuare l’infezione.
Coronavirus
I coronavirus sono così denominati per via degli spikes che formano una sorta di corona sulla loro
superficie. Infettano soprattutto gli animali, ma recentemente anche l’uomo con maggiore
frequenza (infezione da SARS-CoV2). Ci sono 4 sottogruppi principali: alfa, beta, gamma, e delta. I
coronavirus umani sono stati identificati a partire dagli anni ’60. I 7 che possono infettare l’uomo
sono:
- alpha coronavirus 229E and NL63 (causano raffreddore comune e infezioni lievi delle vie
respiratorie).
- beta coronavirus OC43, HKU1;
- SARS-CoV (causa le severe acute respiratory syndrome, o SARS), identificato per la prima volta in
Cina.
- MERS-CoV (causa la Middle East Respiratory Syndrome, o MERS), identificato per la prima volta in
Arabia Saudita.
- SARS-CoV-2 (causa Covid-19).

Ciò che aveva dato false speranze è che questi virus durante le precedenti epidemie sono spariti
dalla circolazione da soli, cosa che è stata diversa per il SARS-CoV2, che probabilmente diventerà
endemico, e questo forse è dovuto alle sue caratteristiche di immunogenicità.
[N.d.s: la professoressa non ha approfondito ulteriormente l’argomento inerente il SARS-CoV2 e la
malattia che causa, la covid19, ritenendo che si è già parlato troppo di questo argomento].

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 Saracino – Malattie infettive – 28/10/2022

Endocardite infettiva

CASO CLINICO
“Tossicodipendente, 33 anni, febbre, brividi e dolore pleurico; si presenta in pronto soccorso 48 ore
dopo essersi iniettato eroina endovena.”

Anamnesi

Febbre con brividi→ di solito è una febbre di tipo settico, buona ipotesi infettiva. Ricordiamo che
però questa non esclude altre patologie.

Dolore pleurico→ potrebbe essere coinvolto l’apparato polmonare.

Tossicodipendente→ potrebbe aver usato siringa sporca e aver preso un patogeno. I

tossicodipendenti inoltre vengono sempre considerati come soggetti immunocompromessi.

Facciamo delle domande al paziente: Ha patologie pregresse? Sa se l’amico con cui si è drogato ha
patologie specifiche? Domande sulla febbre: a quanti gradi è arrivata? da quanto tempo?Ha tosse?

Esame obiettivo
“Si presenta con temperatura pari a 38 gradi, frequenza respiratoria aumentata e stato di
agitazione.
Lo sputo è purulento con tracce ematiche.”

“Purulento” ci fa pensare a un patogeno batterico, è molto probabile infatti che un batterio che si
trova sulla cute, quando viene effettuata una procedura non sterile, possa penetrare
nell’organismo. Il fatto che ci sia tosse indica che l’infezione, oltre ad essere pleurica, sarà anche
polmonare. Le tracce ematiche potrebbero invece essere dovute o alla rottura di un vaso per lo
sforzo della tosse o ad una lesione ostruente.
Classicamente la presenza di sangue nello sputo ci fa pensare alla tubercolosi, caratterizzata da una
lesione chiamata caverna nella quale c’è una grossa perdita di sostanza, tra cui sangue. Il periodo
di incubazione è troppo breve per la tubercolosi (48 ore): importante chiedere se nell’ultimo mese
ha avuto febbricola.

In diagnosi differenziale dobbiamo porre anche la neoplasia.

“Obiettività cardiaca negativa salvo tachicardia sinusale.”

“Sulla cute è presente un rash petecchiale ed un piccolo ascesso nel punto di

iniezione.”

Il rash petecchiale potrebbe essere legato alla batteriemia; il piccolo ascesso

potrebbe invece essere causato dagli Stafilococchi presenti sulla cute, penetrati
con l’iniezione in seguito a una mancata disinfezione.

Indagini:
- Prelievo → esame del sangue e coltura o su sangue o su espettorato.

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Saracino – Malattie infettive – 28/10/2022

- RX torace

- Alla TAC si ritrovano multipli addensamenti di carattere

nodulare alla base, molti sono escavati, questo spiega
l’esame dell’espettorato.
Spesso le cavernule tubercolari hanno una localizzazione
più tipica che non è la base bensì l’apice ma questo non è
l’unico patogeno infettivo che dà lesioni escavate: ne sono
responsabili anche anaerobi Gram - e Stafilococcus Aureus.

In questo pz è più probabile che l’agente eziologico sia lo Stafilococco.

L’emocoltura dopo 2 giorni si positivizza per lo Stafilococcus Aureus→ dall’ascesso sulla cute
(dovuto ai frequenti traumi) lo Stafilocco ha determinato batteriemia, febbre e localizzazione a
livello polmonare.

Viene data una terapia a domicilio per la polmonite da Stafilococco: amoxicillina con clavulanato
per una settimana. Il pz si sfebbra, successivamente però presenta dolore in ipocondrio sx e
all’esame obiettivo la milza è palpabile; inoltre auscultando il cuore si sente un soffio sistolico.

L’insorgenza di un nuovo soffio ci deve far pensare a qualcosa che si è creato a livello delle valvole
→ endocardite.

La tossicodipendenza è un fattore di rischio per l’endocardite. Le sostanze che vengono iniettate,

poiché non sono ben tagliate (per risparmiare), creano delle microlesioni sulle valvole che
predispongono all’attecchimento dei batteri e quindi endocardite. Anche la splenomegalia è
consensuale al quadro di endocardite che supponiamo.
Ricordiamo che questo è un pz che ha fatto ascessi polmonari, potrebbe aver fatto anche ascesso
splenico -> Si è proprio creato un mega ascesso della milza.

L’endocardite infettiva è un’infezione dell’endocardio: le valvole rappresentano la sede più

frequente.

Possiamo classificare le endocarditi:

1. Su valvola nativa: come nel caso del tossicodipendente che era predisposto per la presenza
di microlesioni sulla valvola.

2. Su valvola protesica: punto di adesione dei batteri.

Il decorso potrà essere:

- acuto
- subacuto
- cronico

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 Saracino – Malattie infettive – 28/10/2022

Non sono rari i casi in cui la patologia insorge con febbricola e sintomi lievi che vengono trascurati,
non abbiamo il soffio, non ci sono fattori di rischio rilevanti. Questo determina un ritardo nella
diagnosi.

La distinzione in acuta, subacuta e cronica può essere dovuta sia al ritardo di diagnosi ma anche alle
caratteristiche dell’agente patogeno: lo Stafilocco Aureo è un agente patogeno aggressivo con tanti
meccanismi di virulenza che causa una forma acuta, ma ci sono altri patogeni come Streptococchi
viridanti che hanno un decorso più lento, quindi subacuto o cronico.

La patologia è molto caratteristica per via della lesione istologica che osserviamo: vegetazione,
somiglia a un cavolfiore.

Oltre le valvole, l’endocardite può interessare:

- corde tendinee

- infezioni dei device

Epidemiologia
Non sono infezioni frequenti perché il flusso di sangue impedisce l’attecchimento dei batteri.

Ci sono le categorie a rischio:

- tossicodipendenti→ al contrario degli altri casi, nei tossicodipendenti sono più frequenti le
endocarditi del cuore destro.
- soggetti con protesi valvolari
- portatori di malformazioni valvolari
- pz con febbre reumatica
- pz con maggiore predisposizione alla circolazione di agenti patogeni (pz in emodialisi)
- pz con pregresse endocarditi

Con l’allungamento della vita media e degli interventi di cardiochirurgia l’incidenza sta aumentando.

Endocarditi su valvola protesica

Sono sotto-classificate in:

- precoci: si è verificata entro 60 giorni dall’intervento→ potrebbe essere stata causata da una
trasmissione intra-operatoria→ Germe nosocomiale. Per convenzione devo dare una terapia
che tenga conto del rischio che l’agente patogeno sia ospedaliero.

- tardive: dopo i 60 giorni→ con tutta probabilità si tratterà di un germe comunitario.

Non sono infrequenti: 1-3% a 12 mesi da impianto; 3-6% a 5 anni.

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Saracino – Malattie infettive – 28/10/2022

Patogenesi

- fattori predisponenti dell’ospite

- circostanze che determinano una batteriemia transitoria
- tropismo dell’agente infettivo per le strutture valvolari

Nell’anamnesi dobbiamo indagare se nei 15-20 giorni precedenti c’è stato un episodio che abbia
determinato batteriemia come infezioni urinarie, cutanee, presenza di febbre.

Quando c’è un danno sulla cute si avrà la deposizione di piastrine e di fibrina in modo tale da riparare
la lesione, ma durante questo processo si potrebbe interporre un batterio. A livello valvolare il
risultato è che se all’inizio l’endocardite trombotica è priva di batteri, la valvola potrebbe essere
colonizzata da batteri che si dispongono all’interno.

Cosa determina la presenza di una vegetazione?

- Un frammento potrebbe staccarsi→ embolismo→ ischemia con conseguenze più o meno

drammatiche a seconda del vaso in cui si blocca.
Se la lesione è piatta il rischio di embolizzazione è basso, se invece è una vegetazione
costituita da un colletto è molto probabile che questo si stacchi, in questi casi è consigliato
l’intervento chirurgico.

- Le colonie batteriche nella vegetazione sono molto difficilmente raggiungibili dall’antibiotico

sia perché c’è necrosi (non ci sono più vasi) e sia per la presenza di una capsula fibrosa
intorno. La penetrazione dell’antibiotico è possibile ma difficile: ci vogliono dosaggi alti e
tempi prolungati per ottenere la sterilizzazione. Questo processo di guarigione difficilmente
dà una resitutio ad integrum→ saranno soggetti predisposti a una nuova endocardite.

Le condizioni di flusso per l’effetto Venturi rendono le lesioni endocarditiche più frequenti sul
versante atriale di mitrale e tricuspide e sul versante ventricolare della valvola aortica e polmonare.

Eziologia
- Streptococchi (come famiglia)
- Stafilococchi (come singola specie)
- Enterococchi da non confondere con Enterobacteriacae (Gram -). Sono Gram +, molto più
facilmente possono causare endocardite. Distinguiamo enterocchi fecium e fecalis.
- Batteri Gram -
- Miceti
Gli ultimi due sono molto rari.

Maggiore è la batteriemia, maggiore è il rischio che la vegetazione sia colonizzata da batteri; inoltre,
se c’è un ceppo che ha maggiore capacità di produrre fattori di adesione avrà maggiore probabilità
di attecchire.

Patofisiologia
1. Danno diretto → segni locali.
2. Danno indiretto→segni a distanza, essenzialmente legati all’embolizzazione:

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 Saracino – Malattie infettive – 28/10/2022

a. conseguenza meccanica→ cosa succede a livello dell’organo interessato

dall’embolizzazione?
b. sono emboli settici, portano dei batteri, possono produrre un’infezione nell’organo in cui
vanno ad embolizzare.
c. fenomeni legati agli immunocomplessi → depositi a livello soprattutto di rene e cute.

Clinica
I danni a livello locale (quindi del cuore) sono tipici di una fase molto avanzata e dunque di una
diagnosi tardiva.
L’endocardite compare con febbre senza segni che richiamino l’attenzione sul cuore, eccetto la
possibile presenza di palpitazioni; all’auscultazione si potrebbe sentire un soffio ma dobbiamo
considerare anche il fatto che molti soggetti presentano soffi congeniti.
Se il pz è molto immunocompromesso potrebbe non sviluppare febbre.
Come facciamo a pensare che si tratta di endocardite? Valorizziamo i fattori di rischio.

Presentazione clinica:

- Forma acuta
- Forma subacuta

Complicanze cardiache:
le descriviamo per ordine mentale, in realtà le prime complicanze sono quelle relative
all’embolizzazione.
- malfunzionamento valvolare fino a quadri di insufficienza
- rottura di corda tendinea
- presenza di perforazioni, fistole
- pericardite purulenta
- ascessi cardiaci
- anomalie di conduzione (ECG)→ siamo molto in ritardo con la diagnosi
- insufficienza cardiaca
- infarto miocardico: più spesso complicanza dell’embolizzazione→l’embolo prende la strada
delle coronarie.
Complicanze extracardiache emboliche:
- embolie polmonari se la vegetazione è nel cuore destro, su tricuspide o polmonare.
- embolie sistemiche se l’endocardite è nel cuore sinistro: l’embolo si potrà porre a livello delle
coronarie, circolo cerebrale, circolo intestinale, circolo renale, circolo cutaneo determinando
anche per esempio danno retinico
Le vegetazioni ad alto rischio sono:
- vegetazioni molto grandi
- vegetazioni molto allungate
- vegetazioni molto mobili
- vegetazioni mitrali

I principali segni in corso di endocardite infettiva nelle forme subacute sono dovuti a processi
immunitari.
- Lesioni di Janeway→ infarti settici
- Noduli di Osler→ deposizione di immunocomplessi

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Saracino – Malattie infettive – 28/10/2022

- Emorragie sottoungueali→ se si stacca una microparticella andrà a bloccare i vasellini più

piccoli situati nelle terminazioni. Sarà importante quindi guardare bene congiuntiva, dita
delle mani e piedi.
- Petecchie
- Ischemie periferiche→ coinvolto più vasi contemporaneamente
- Emorragie subcongiuntivali
- Cecità improvvisa se ha preso i vasi retinici e alterazione improvvisa del visus.
- Embolizzazione SNC
- Emboli settici
- Ischemia mesenterica
- Embolizzazione in sede epatica, splenica e renale
- Altre lesioni: splenomegalia molto frequente soprattutto nelle forme subacute, fenomeni
artritici, clubbing delle dita quando c’è per lungo tempo a livello periferico una cattiva
ossigenazione dei tessuti.

Diagnosi
- Esami ematochimici→ aumento markers infiammatori, leucocitosi probabimente neutrofila.
Se abbiamo avuto un quadro settico importante vengono fuori alterazioni epatorenali;
immunocomplessi circolanti; spesso anemia normocitica, normocromica (anemia di tipo
infiammatorio).
- Coltura → l’endocardite è uno di quei casi in cui l’emocoltura rileva il batterio anche senza
febbre.
Diagnostica strumentale:
- ECG normale a meno che non siamo in fase avanzata

- RX non si vede niente, si può vedere solo la pericardite (l’endocardite è una microlesione
interna)

- L’esame di scelta è l’ecografia. Ci sono due tipi:

1. transtoracica: si chiede al pz di decombere sul lato, con l’elettrodo posto vicino le
camere cardiache si riescono a vedere le vegetazioni più grandi, con una sensibilità
intorno al 60%.
Alcune volte c’è alto sospetto di endocardite ma non si riesce a vedere la vegetazione: in
questo caso si usa l’ecocardiografia transesofagea.
2. transesofagea: si entra con uno endoscopio alla cui punta c’è l’ultrasonografo. Tramite
l’esofago si arriva in una posizione molto più vicina al cuore rispetto a ciò che si ottiene
per via transtoracica: questo aumenta la sensibilità della metodica. La transesofagea
quindi viene effettuata o per elevato sospetto e transtoracica negativa o in fase pre-
intervento per studiare bene la condizione cardiaca del pz.

Esami per le complicanze:

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 Saracino – Malattie infettive – 28/10/2022

- TAC addome se c’è interessamento addominale

- RM al cranio se c’è interessamento cerebrale

Terapia
L’infezione è nel sangue, quindi la via di somministrazione deve essere parenterale. Si inizia
endovena fino a ottenere la sterilizzazione delle emocolture e poi si deve continuare per bocca a
casa.

La terapia non deve essere mai inferiore alle 4-6 settimane.

Bisogna preferire antibiotici battericidi basati, se possibile, sull’antibiogramma.

Trattamento chirurgico in caso di complicanze ed elevato rischio di embolizzazione.

Prima di alcune procedure che potrebbero mobilizzare batteri, nei soggetti con lesioni cardiache è
bene fare profilassi con una terapia antibiotica.

Prognosi
Criteri di Dukes utilizzati per diagnosticare l’endocardite.

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11/07/2022 – Malattie infettive - Saracino

GASTROENTERITI INFETTIVE
Un argomento di malattie infettive condiviso con i gastroenterologhi sono le gastroenteriti
infettive. A questo bisogna aggiungere le infezioni intraddominali, cioè focolai infettivi in organi
addominali che spesso vengono gestite con chirurghi o altri medici di riferimento (per esempio nel
caso in cui il pz ha una patologia oncologica). Rientrano nelle infezioni batteriche profonde.
Ricordiamo che gli organi retroperitoneali sono: duodeno, pancreas e reni.
Possiamo avere differenti quadri di gastroenteriti:
- appendicite, diverticolite, peritonite… e sono tutti gestiti in coordinazione coi chirurghi. Sono
situazioni in cui il paziente è ricoverato in chirurgia e poi viene richiesto il consulto di malattie
infettive in un secondo momento;
-malattia infiammatoria pelvica, che è generalmente gestita dai colleghi ginecologi a volte con
consulenza;
- diarrea associata a clostridium difficile, legata a consumo di antibiotici, che, nelle forme medio-
severe il paziente viene ricoverato in malattie infettive, mentre di solito è ricoverato nel reparto
dove si manifesta il sintomo ed è richiesto solo il consulto. Le forme severe diventano in genere di
competenza chirurgica.
Le gastroenteriti sono di solito di gestione domiciliare, tranne in particolari casi che possono
richiedere ospedalizzazione.
Nel primo capitolo gestito insieme ai chirurghi ha come problema che, se non abbiamo infezione in
addome, il quadro acuto coinvolge i foglietti peritoneali
dando peritoniti.
Qual è la presentazione caratteristica di una peritonite? Il
quadro dell’addome acuto. E come si riconosce tale quadro?
Valutiamo l’esame obiettivo:
-ISPEZIONE. Abbiamo addome piatto, tranne se ci sono
liquidi/versamenti nell’addome (avremo un addome teso);
-PALPAZIONE. Il paziente è non trattabile(il pz sente dolore,
quindi non possiamo affondare la mano nell’addome).
Possiamo valutare anche il segno del rimbalzo o di Blumberg dove, nel momento in cui tolgo la
mano dall’addome del paziente, egli sente ancora più dolore ed è un tipico segno del peritonismo;
-PERCUSSIONE: se c’è liquido c’è ottusità. Come faccio l’esame? Esaminiamo il paziente mentre è
steso. Se noi percuotiamo l’addome sentiamo timpanismo, perché negli organi c’è l’aria, non
liquido. Sentiremo ottusità solo nel punto in cui abbiamo il liquido, che si mette in basso(ottusità
declive). Può venire il dubbio. Come faccio a capire che è il liquido? Facendo spostare il paziente:
in questo modo anche il liquido si sposta, rimanendo sempre in basso, mentre l’aria sarà sempre in
alto. L’altro sistema per valutare la presenza di liquido è il segno del Fiotto: servono due operatori
che si mettono ai lati del paziente che è steso. Il primo colpisce ripetutamente con la mano la

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 11/07/2022 – Malattie infettive - Saracino

parete dell’addome, dal lato opposto l’altra mano, posta a piatto, percepisce l’onda contro la
parete dovuta alla presenza di liquido libero;
-AUSCULTAZIONE non sentiamo il rumore intestinale, che di solito è dato dalla peristalsi
intestinale. Se non sentiamo niente vuol dire che gli organi sono in paralisi.
Poi ci sono i segni radiologici: notiamo i livelli idroaerei dati da presenza di liquidi e aria.
La peritonite è quasi sempre secondaria ad altro. C’è anche una forma primaria, in cui non
riusciamo a capire qual è il focolaio da cui origina questa infiammazione. Di solito è secondaria ad
una cirrosi: nella cirrosi epatica abbiamo una aumentata circolazione batterica, per cui ci sono dei
batteri che passano nella cavità peritoneale(peritonite batterica spontanea). La peritonite può
essere secondaria ad un problema come: perforazione acuta del tratto gastrointestinale (ulcera
gastrica, diverticolite, appendicite, colecistite, neoplasia); può essere una peritonite post-
operatoria, oppure una peritonite post-traumatica.
Ovviamente il paziente avrà:
-segni generali, come febbre e sintomi gastrointestinali (anoressia, nausea, vomito, dolore
addominale);
-segni specifici, come distensione addominale, rigidità e rebound, presenza di difesa, suoni
intestinali ipoattivi o assenti.
All’esame emato-chimico mi aspetto leucocitosi e alterazioni degli indici di flogosi.
Se faccio esami radiologici noto livelli idroaerei. Se c’è una perforazione l’aria si mette verso l’alto
e si va a mettere tra diaframma e la cavità peritoneale sotto il diaframma e vediamo la falce d’aria,
che è segno di perforazione.
Un esame per valutare le caratteristiche del liquido è la paracentesi. Come si fa? Si prende il punto
di repere tra sotto l’ombelico e le spine iliache anteriori,
traccio una linea ideale e divido in tre terzi. Per il prelievo
prendo il terzo più vicino alla spina ischiatica. Con questa
manovra bisogna fare attenzione se il paziente ha
epatomegalia o splenomegalia, andando a svolgere il prelievo
dal lato opposto. Ovviamente bisogna sapere dove si trova il
liquido. La manovra non si svolge se il paziente ha un inizio di
peritonite, ma solo se il paziente è abbastanza gonfio a causa
del liquido. Col liquido facciamo l’esame chimico-fisico e gli
esami microbiologici. All’esame chimico-fisico vediamo se ci sono i globuli bianchi e il rapporto
albumina sierica/albumina dell’ascite. Se il rapporto è maggiore dell’unità è più probabile che il
paziente abbia un trasudato e non un essudato. Se è inferiore all’unità si parla di una condizione
infiammatoria. Se c’è sangue potrebbe essere dovuto alla lesione di un vaso durante la manovra,
ma anche ad una causa tumorale o potrebbe essere dovuto ad altre ragioni. In questo caso si
svolge l’esame citologico per vedere se ci sono cellule maligne. Poi ci sono esami particolari per
vedere se c’è, ad esempio, tubercolosi addominale. Oggi esistono aghi appositi per la paracentesi,
ma c’è anche un altro metodo: quando facciamo la puntura, prima abbassiamo un attimino [non
so cosa], mettiamo l’ago e quando lo togliamo rilasciamo, riducendo la possibilità di fuoriuscita del

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11/07/2022 – Malattie infettive - Saracino

liquido dopo la rimozione dell’ago, e questo è importante quando il paziente ha un’ascite molto
importante. Fatto questo si fa l’albumina per cercare di riequilibrare la pressione oncotica.
Quando andiamo a dare una terapia antibiotica al paziente dobbiamo ricordare che nell’intestino
abbiamo vari tipi di microbi: abbiamo batteri gram+, gram-, anaerobi ed eventualmente anche dei
funghi. Quindi se io somministro al paziente una terapia antibiotica con un’ampia copertura (che
comprenda anche gli anaerobi) e questa risulta essere inefficace, dobbiamo prendere in
considerazione una terapia antifungina.

GASTROENTERITI

Le gastroenteriti nei paesi ricchi non sono letali,

ma hanno elevata morbilità. Sono tra le principali cause di morte in età pediatrica nei paesi poveri.
Sono infezioni spesso banali, ma sono frequentissime e possono avere diverse cause.
Prima di tutto dobbiamo capire come definire la diarrea. È difficile definire la diarrea perché le
persone hanno abitudini intestinali differenti, quindi bisogna cercare il giusto compromesso.
L’ideale sarebbe pesare le feci, ma ovviamente nessuno vuole farlo perché poco agevole(e poco
piacevole). Si parla di diarrea quando ci sono più di 3 scariche al giorno. Patologie come il colera
possono dare 20-30 scariche giornaliere.
Le diarree infettive sono generalmente più acquose, e in alcuni casi sono dissenterie (muco e
sangue nelle feci). Altri tipi di diarrea ad aumentata frequenza di scarica in genere non sono di
natura infettiva.
Si parla di diarrea: lieve se abbiamo massimo 3 scariche al giorno, moderata tra 3 e 10 scariche al
giorno, severa più di 10 scariche al giorno. Diarrea persistente: diarrea che dura più di 14 giorni.
La maggior parte delle gastroenteriti sono benigne, quindi vengono trattate autonomamente dal
paziente o dal medico curante. In alcuni casi si decide se fare approfondimenti e come trattare la
diarrea.
Intanto bisogna fare diagnosi differenziale e comprendere se stiamo parlando di diarrea infettiva o
non infettiva da:
-malattie metaboliche, come l’insufficienza pancreatica, dove c’è steatorrea

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 11/07/2022 – Malattie infettive - Saracino

-ipertiroidismo, anche la colestasi intestinale potrebbe essere aumentata e io scambio questa

diarrea per infettiva
-carcinoide, che sono tumori che producono sostanze gastroattive o attive sulle colestasi
intestinale
-allergia alimentare o intolleranza, come quella al lattosio
-effetto collaterale di farmaci. Anzi in alcuni casi il farmaco potrebbe causare un’infezione, come
la diarrea di clostridium
-malattie gastrointestinali
Quindi prima di tutto bisogna capire se ci sono delle condizioni che possono dare la diarrea, poi si
valuta la presenza di infezioni di batteri, virus o parassiti.
Modalità di trasmissione dei patogeni: feco-orale, da persona a persona(per esempio con il
contatto tra le mani e parliamo di patogeni come la salmonella e la shigella), via aerea(rotavirus).
A cosa è dovuta la diarrea? Ci sono differenti meccanismi patogenetici: la prima possibilità è che
siano prodotte delle tossine, un’altra possibilità è quella dell’adesione dei batteri, la terza
possibilità è che i batteri siano in grado di perforare e invadere la mucosa. Naturalmente maggiore
è la carica, più rapido è l’instaurarsi della gastroenterite.
Guardare il sommario: stafilococcus aureus
e bacillus cereus danno delle tossine
preformate che possono instaurare la
patologia anche se il cibo ingerito è solo
contaminato dalla tossina. Altri producono
enterotossine che agiscono direttamente
nel tubo gastrointestinale cambiando i
meccanismi di scambio ionico o alterando
la sintesi proteica. Altri patogeni

aderiscono. Altri ancora invadono la mucosa e

proliferano nella sottomucosa e vengono chiamati
batteri enteroinvasivi (shigella, salmonella,
enterobacter, Yersinia, ceppi invasivi di E. coli).
Questi, siccome invadono mucosa e sottomucosa
possono essere clinicamente associati ad una diarrea
con presenza di muco e sangue e dal punto di vista
delle conseguenze, poiché invadono la sottomucosa,
potrebbero entrare in circolo e quindi l’infezione si
complica con batteriemia e setticemia e questo ha delle conseguenze nel trattamento.
Cosa valuto all’anamnesi del paziente? Se ha fatto un viaggio in un paese tropicale, se ha ingerito
cibo non sicuro, se ha ingerito acqua non potabile, se ha avuto contatti con malati, contatti con

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11/07/2022 – Malattie infettive - Saracino

animali, rapporti sessuali, l’uso di antibiotici, recenti ospedalizzazioni, malattie sottostanti. È

importante sapere se ci sono più persone che si sono ammalate contemporaneamente. Bisogna
prendere in considerazione i fattori predisponenti: pazienti che prendono antiacidi o inibitori di
pompa. È importante spiegare al paziente che combinazione di farmaci deve assumere, anche in
funzione di altri farmaci che già assume. Inoltre bisogna dire al paziente per quanto tempo deve
assumere il farmaco, perché se assunto per troppo tempo questo può causare danni. L’uso di
antibiotici deve essere appropriato perché potrebbero alterare la flora. È da ricordare la colite
pseudomembranosa da clostridium difficile associata spesso all’uso inappropriato di
amminopenicilline, ma anche ad altri antibiotici. Potrebbe essere associata alla motilità intestinale
alterata in seguito ad un intervento. È anche importante lo stato immunitario generale e locale
(IgA secretorie).
Per fare diagnosi bisogna partire dai sintomi. Quali sono i sintomi? I sintomi ci possono dire
qualcosa riguardo il distretto colpito. Banalmente può presentarsi una sintomatologia alta o bassa:
-alta con anoressia, nausea e vomito, più caratteristica delle intossicazioni;
-bassa avrò diarrea, dolore addominali e tenesmo ed è tipico di sintomatologia intestinale.
I sintomi a livello intestinale cambiano
un po’ a seconda che sia interessato
l’intestino tenue o il crasso. Alcune
volte per noi diarrea vuol dire che
abbiamo poche scariche, ma con feci
molto abbondanti e con dolori
addominali molto abbondanti e questa
è una condizione tipica delle infezioni
del tenue. L’altra possibilità è che non
ho molto dolore, ho molte scariche ma
con feci non abbondanti e sentiamo una
certa urgenza di andare a defecare
perché si sente una certa pressione sul pavimento perineale che indica la condizione di tenesmo.
Questa è una condizione tipica delle infezioni del crasso.
A questi sintomi di infezione localizzata potrebbero aggiungersi sintomi generalizzati come la
febbre e il sangue nelle feci. Questi sintomi indicano che c’è stata un’invasione della sottomucosa
e l’ingresso in circolo del patogeno. Inoltre il sangue nelle feci va in diagnosi differenziale con le
neoplasie e altre patologie che comportano questo sintomo.
Bisogna valutare anche lo stato di disidratazione che può portare anche allo shock se il paziente
ha numerose scariche giornaliere o se i meccanismi della sete sono alterati.
Un altro orientamento che bisogna avere riguarda il periodo di incubazione: se il tempo è di poche
ore è improbabile che ci sia un’infezione, mentre è indice di un’intossicazione da tossina
preformata nel cibo. Un periodo un po’ più lungo è dato dalla presenza delle spore. Un periodo
molto più lungo è dato da quei batteri che infettano il soggetto e dopo essersi replicati inizieranno
a dare i sintomi intestinali.

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 11/07/2022 – Malattie infettive - Saracino

Come facciamo la diagnosi? Dobbiamo fare

esami di laboratorio. Ovviamente dipende dalla
gravità della situazione e se c’è qualcosa che
non ci convince. Prendiamo le feci e vediamo
caratteristiche chimico fisiche e microbiologiche.
Dal punto di vista chimico fisico dobbiamo
distinguere le forme da ipermotilità, che siano
ipertiroidismo, un carcinoide o colon irritabile,
dalle forme infiammatorie dove vedrò i leucociti
nelle feci, che calprotectina fecale, che è una
proteina solubile presente nel citosol dei
neutrofili. Quindi se ci sono alti livelli della proteina vuol dire che c’è una forma infiammatoria
infettiva. Nelle forme enteroinvasive abbiamo anche diagnosi differenziale con malattie
infiammatorie come il chron. Anche in queste malattie possiamo avere il sangue nelle feci.
In alcuni casi si fa la ricerca della tossina, come la tossina del clostridium o della shiga. Poi si può
fare la coprocoltura. Per le forme da parassiti si può fare l’esame parassitologico delle feci, in cui
o puoi arrivare a vedere il parassita vivo oppure le uova. Non essendo fissati e colorati, i campioni
non possono essere lasciati sul bancone per molte ore, altrimenti l’esame fallisce. È importante
analizzare subito il campione.
Un altro aspetto importante è il livello di disidratazione. Come lo valuto? Apro la bocca del
paziente e vedo se è secca o meno(ovviamente se dorme con la bocca aperta o gli abbiamo messo
la maschera dell’ossigeno, la bocca è secca per questi motivi); noto ridotta sudorazione o ridotta
produzione di urine(bisogna accertarti che non ci siano altre cause: se ho perso liquidi con le feci
non posso aspettarmi molte urine). Questo vale per il grado lieve di disidratazione.
Il grado moderato può essere visto se il paziente non riesce a stare in piedi(se ha perso molti
liquidi avrà difficoltà all’ortostasi) e tramite lo skin tenting(si pizzica la pelle della fronte del
paziente e si vede se questa torna subito normale o se si è persa l’elasticità).
Il grado severo si riconosce perché abbiamo collasso ipovolemico con i segni dello shock:
ipotensione, tachicardia, confusione.
Quando uso esami strumentali? Se la diarrea persiste nel tempo, se abbiamo muco e sangue nelle
feci, ma non abbiamo capito se è un enteroinvasiva o chron perché gli esami sono tutti negativi. In
questi casi si procede con sigmoidoscopia o colonscopia.

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11/24/2022 – Malattie infettive – Saracino

(Non ha fatto lezione la prof.ssa Saracino, ma il suo assistente.)

INFEZIONE CUTANEE E DEI TESSUTI MOLLI

Vanno dal brufolo alla fascite necrotizzante, dalla cute superficiale ai tessuti profondi; passa
attraverso forme organizzate (ascessi), a ferite chirurgiche, alle ulcere da decubito.
La cute dalla sua massima superficie ai suoi tessuti profondi può essere infettata. La cute è fatta a
strati, proprio per fare in modo di costituire una sorta di corazza.
Le infezioni possono essere semplici, di nullo significato clinico, oppure situazioni gravissime, che
mettono a rischio la vita del paziente.

Classificazione:
-non complicate: non c’è altro da fare oltre terapia medica (come ad esempio per follicolite,
erisipela);

-complicate: c’è da fare altro oltre alla terapia medica, un lavoro più complesso o terapia chirurgica
(come per esempio cellulite, gangrena, ulcere da decubito, fascite -> la fascia è uno spazio virtuale,
un piano di scivolamento tra tessuto muscolare e ciò che c’è sopra; più si va in profondità più ci si
affaccia su tessuti nobili, cioè gli organi interni).

Le infezioni di cute e tessuti molli sono più tipicamente provocate da batteri presenti sulla cute,
ovvero i gram positivi come Staphylococcus Aureus o Streptococcus. Le infezioni dei tessuti profondi
invece sono caratterizzate da maggiore complessità; infatti se la cute è stata superata e si è giunti ai
tessuti profondi, evidentemente è successo qualcosa in più e quindi è più probabile che i patogeni
coinvolti siano diversi.

FOLLICOLITE: infezione superficiale che interessa il follicolo; non si fa trattamento, si aspetta e,

solitamente, si risolve da sola; la follicolite,nella sua semplicità,insegna un aspetto importante delle
infezioni purulente: il modo migliore per risolvere un’infezione purulenta è togliere il pus. Il
foruncolo fa male ma quando si fa evacuare all’esterno il contenuto purulento, la sintomatologia si
riduce. Ciò è vero per tutte le infezioni purulente. Riuscire a
controllare la fonte (“source control”) è il più importante presidio
da attuare, ed è lo spartiacque tra le infezioni non complicate, in
cui non c’è una vera e propria sorgente da eradicare, dalle
infezioni complicate in cui controllare la sorgente è il più
importante presidio clinico.

FORUNCOLO: essenzialmente è pus, provocato dalla risposta immunitaria (neutrofili che vanno in
sede e uccidono la sorgente dell’infezione, generalmente stafilococchi). È un’infezione localizzata
che non dà segni di coinvolgimento più profondo.

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CARBONCHIO: ha lo stesso nome di un’altra malattia infettiva

ma non c’entra niente, sono più foruncoli fusi insieme.

Queste descritte sopra sono problematiche più di pertinenza dei dermatologi.

Bisogna però tenere in considerazione il paradigma delle malattie infettive (patogeno-ambiente-
ospite) quando si ha un quadro del genere (es.foruncolosi recidivante); infatti ci possono essere
delle cause riguardanti l’ospite: ad esempio chi assume gli steroidi ha un sebo più denso -> stasi del
sebo nel foruncolo -> foruncolosi disseminata.
Quindi bisogna porsi delle domande:
-sono colonizzate da s.aureus? Se si, metto in atto delle strategie per la risoluzione dello S. Aureo.
-prende steroidi? ecc.

IMPETIGINE: infezione un po’ diversa per manifestazione clinica; è sempre un’infezione superficiale
dei tessuti molli ma non interessa il follicolo. Esiste la forma contagiosa, causata da streptococco
gruppo A (Pyogenes) perché esso è dotato di proteine di virulenza.
Perchè si chiama contagiosa? Ci sono batteri sulla cute che stanno lì e non fanno niente; magari io
ho un foruncolo causato da stafilococchi della cute che trovano una situazione favorevole e fanno il
foruncolo; questa è una
malattia infettiva ma non è
contagiosa,perchè il patogeno è
comune.

Lo streptococco di gruppo A
invece ha invece proteine che lo rendono capace di invadere.
Quindi c’è differenza tra un’infezione dovuta a patogeni che sono presenti sulla cute e, trovando
una situazione favorevole, sviluppano infezione, e patogeni che invece sono dotati di aggressività e
che, nel momento in cui entrano in contatto, possono fare infezioni.
Per esempio, un soggetto con la dermatite atopica che si gratta e si rovina la cute superficiale, può
avere impetigine ma da patogeni che stanno sulla cute, difficilmente sarà impetigine contagiosa.

Lo Streptococco Pyogenes causa anche la tonsillite con stesso meccanismo patogenetico; arriva alle
tonsille, qui interagisce con il sistema immunitario che risponde alle tossine prodotte dal patogeno;
se il sistema immunitario risponde in modo molto vigoroso alle tossine,ci possono essere
complicanze: malattia reumatica e glomerulonefrite post-streptococcica. Dipendono anche dalla
localizzazione del patogeno: se è sulla cute, è difficile che la risposta immune sia tale da dare
complicanze. Con la tonsillite è più semplice (perchè il patogeno può entrare in circolo).

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11/24/2022 – Malattie infettive – Saracino

ERISIPELA: avviene quando si supera lo strato superficiale della cute e si va nel sottocute (derma
superficiale), dove c’è anche il sistema linfatico, che fa il suo lavoro. Infatti l’erisipela si associa ad
una linfangite consensuale, perché è impossibile che il patogeno, arrivato così profondamente, non
inneschi una reazione da parte del sistema linfatico/immunitario.

Causata tipicamente da un patogeno capace di invadere (un patogeno sulla cute difficilmente farà
questo) e quindi da streptococco. Una buona percentuale di pz ha già avuto contatto con questo
patogeno, vi è stato un controllo immunologico del patogeno e il pz è rimasto colonizzato. Ad un
certo punto succede qualcosa per cui lo streptococco raggiunge gli strati più profondi, essendo
capace di invasività, lì dove la risposta immunitaria è minore e quindi dà la malattia.

L’erisipela per definizione è

acuta. Le sedi più frequenti sono
volto (emivolto) e l’arto
inferiore, dove la cute è più
sottile.
Il
diabete scompensato è un fattore di rischio di questa patologia perché in questi pz si riduce e si
rallenta la risposta neutrofilica; quindi, anche un piccolo inoculo batterico, riesce a dare malattia.
Un altro malato che ha un rischio gravissimo per le infezioni di cute e tessuti molli è il pz ematologico
con neutropenia, perchè il pz neutropenico non ha la prima componente dell’immunità innata che
serve per combattere le infezioni; anche l’insufficienza renale cronica risulta essere un fattore di
rischio, perché essa si accompagna a riduzione dell’attività di neutrofili e macrofagi.

Ha caratteristiche ben definite: margini ben definiti (segno dello scalino soprattutto lungo la piega
naso-labiale), progressione rapida e dolore intenso.

TERAPIA: essendo causati da patogeni comunitari (streptococchi) si usano penicillina, beta-

lattamici, cefalosporine ecc.

INFEZIONI COMPLICATE
CELLULITE: condizione di infiammazione acuta della
cute del derma, ipoderma. Infezioni che si manifestano
anche con un quadro sistemico. Queste sono infezioni che
si manifestano anche con un quadro sistemico; dunque, è
associata a sintomi quali la febbre. Altri sintomi e segni:
calore al termotatto, dolore localizzato, eritema,
edema.

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 11/24/2022 – Malattie infettive – Saracino

Causata da flora che colonizza la cute e gli annessi (s.aureus, s.pyogenes, streptococchi).
Tipicamente spesso vi è una porta d’ingresso: c’è qualcosa che ha tagliato di netto l’epidermide e si
arriva più giù; quindi uno dei principali fattori predisponenti è il trauma cutaneo. Altri sono:
dermatosi pre-esistenti, uso di droghe endovena, cateteri intravenosi, lesioni interdigitali
(macerazione, infezioni fungine), punture di insetti, piercing, liposuzione, immunodepressione
(termine vago, perchè ci sono tante linee cellulari che si possono sopprimere con le terapie, che
agiscono su target estremamente specifici; esistono delle immunodepressioni specifiche, ad
esempio un soggetto che ha l’artrite reumatoide avrà neutrofili e macrofagi che vanno nelle sue
articolazioni; l’anti-TNFα blocca ciò ma blocca anche i neutrofili diretti alla cute per combattere
l’infezione da stafilococco o streptococco che sono riusciti ad entrare (infezione dovuta ad effetto
off-target).

SSSS: staphylococcal scalded skin syndrome: causato da uno S.aureo che produce una tossina
esfoliativa (serin proteasi, interrompe i desmosomi); non è tanto l’infezione dallo stafilococco, ma
è la replicazione dello stesso che causa la liberazione di questa tossina in circolo. È una malattia da
tossina. Le tossine producono infiammazione -> il pz sta male, è molto infiammato, febbre alta ecc...
Lo stafilococco aureo fa biofilm, si attacca ovunque e può causare batteriemie, con elevata
mortalità, fino al 30% dei casi.

INFEZIONI PROFONDE

ASCESSO:l’aspetto fondamentale è che ha

una capsula, ossia tessuto connettivo che
circonda l’ascesso. Quello che succede è che il
pus che si è prodotto viene confinato dal
sistema immunitario. Alcuni possono
rompersi (es.ascesso splenico ecc.)alcuni
generalmente no(es.ascesso epatico, grazie
alla glissoniana).
L’ascesso, generalmente, è una delle cause di
febbre persistente senza gravi segni
sistemici.
Dal punto di vista ematochimico abbiamo
leucocitosi neutrofila e spesso piastrinosi
(componenti del sistema immunitario che
bloccano le infezioni). Poi abbiamo febbre,
che causa infiammazione e quindi astenia,
anoressia, perdita di peso.

DIAGNOSI: valutazione clinica; per ascessi

profondi ecografia, TC e risonanza.

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11/24/2022 – Malattie infettive – Saracino

TRATTAMENTO: drenaggio chirurgico/agoaspirazione, antibiotici che diffondano all’interno perché

l’ascesso ha il tessuto fibroso intorno, e quindi spesso sono necessari dosaggi più alti.

Gli ascessi di cute e tessuti molli sono facili da evacuare e ciò che facciamo evacuare dovrebbe essere
fatto analizzare (analisi microbiologica) per scelta terapeutica più adeguata e meno tossica possibile.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA: gram-, dotato di proteine capaci di invasività e di fare biofilm; è

resistente a molte classi antibiotiche; sviluppa facilmente resistenza. Fa infezioni sistemiche,
aggredisce pazienti fragili o che hanno avuto una ferita penetrante post trauma. Spesso si ritrova
anche nel sangue. Dato che fa biofilm, non ci dobbiamo stupire se lo ritroviamo a seguito di un
tampone eseguito su una ferita cronica;
infatti, lo pseudomonas cresce sempre e
ovunque; dunque si sospetta davvero
Pseudomonas in caso di quadro clinico
devastante e se il campione è valido.

CELLULITE NOSOCOMIALE: nel paziente ospedalizzato. Si possono trovare patogeni multiresistenti

ecc…

ULCERE DA DECUBITO: frequente nei pazienti

allettati, in quanto, a causa della pressione,
arriva meno sangue e quindi arrivano meno
neutrofili e meno nutrimento e il tessuto va in
necrosi.
Le ulcere da decubito progrediscono
indipendentemente dalla terapia perché c’è un
problema sottostante.
Stadi:
1) cute intatta ma ha persistente area
rosa-rossa
2) la cute inizia a lesionarsi, parziale perdita di sostanza
3) la cute si ulcera
4) si ha perdita di cute a tutto spessore, con estensione alla fascia profonda, a muscoli, organi
sottostanti, ossa, tendini ecc…

Fare i tamponi su un’ulcera non ha senso perchè è tessuto necrotico, marcio, dove sicuramente
cresceranno batteri; sarebbe meglio fare una pulizia dell’ulcera, arrivare al tessuto “vivo” e fare lì la
biopsia, fare quindi tamponi profondi per evidenziare batteri che crescono nel tessuto vivo.

GANGRENA GASSOSA: parliamo di patogeni anaerobi (attenzione, trovare le bolle in un ascesso

non significa che ci siano per forza patogeni anaerobi; anche lo S.Aureus le fa per elevato
metabolismo). Se si ha un ascesso polimicrobico o forme bollose con crepitio tipico “a neve

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schiacciata”, allora è da anaerobi, principalmente da Clostridi (C. perfringens, C. septicum, C.

histolyticum);
Tipicamente è da ferita penetrante; si può osservare però gangrena spontanea (non traumatica) e
ciò accade in pazienti con neutropenia, neoplasie gastrointestinali, esposizione recente a
radioterapia all’addome (l’intestino diventa più sottile), situazioni che permettono l’immissione in
circolo dei batteri anaerobi presenti nell’intestino.

FASCITE NECROTIZZANTE: al meglio delle cure, 1 su 2 pz

muore. E’ una infezione della fascia muscolare superficiale
e del sottocute adiacente, a cui segue la necrosi della cute
sovrastante. Uno dei segni caratteristici è che il pz si
presenta con una piccola lesione accompagnata da un
dolore spiccato. A volte il pz ha una malattia sistemica, ha
esordio acuto, arriva in pronto soccorso in shock, con febbre ecc.

Esiste una forma di fascite necrotizzante che interessa il perineo e i genitali (gangrena di Fournier);
questa colpisce principalmente i diabetici.

Esistono varie forme, ma tipicamente sono polimicrobiche, con batteri che riproducendosi
producono tossine in una zona pressoché indifesa, ossia la fascia, spazio virtuale dove non c’è il
sistema immunitario e quindi il batterio agisce indisturbato.

Un pz con gangrena gassosa o con fascite necrotizzante deve andare subito in sala operatoria e si
toglie ciò che è necessario, anche a costo di essere demolitivi; si inizia terapia antibiotica ad ampio
spettro.

QUANDO OSPEDALIZZARE? Se il paziente peggiora nonostante la terapia (rivalutare dopo 48-72h),

in caso di progressione rapida della cellulite, tessuti necrotici, dolore severo, stato mentale alterato,
insufficienza renale, epatica o respiratoria, se il paziente necessita di source control chirurgico o ha
comorbidità che rendono difficile la gestione domiciliare: immunocompromissione, cirrosi,
neutropenia, astenia.

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11/24/2022 – Malattie infettive – Saracino

MIOSITI E MIONECROSI: tipicamente ascessi da disseminazione.

-interessamento muscolare può avvenire in corso di infezioni virali o parassitarie (miosite,
infiammazione del tessuto senza che ci sia un vero danno); poi esistono mionecrosi e ascessi
muscolari;
-rabdomiolisi acuta avviene in generale con miositi da clostridi e streptococciche

Anche le infezioni fungine possono dare infezioni di cute e tessuti molli (“micosi endemiche”);
colpiscono generalmente i pz immunocompromessi (per esempio l’aspergillosi). Anche i funghi
risentono molto di neutrofili e macrofagi, ed ecco perché i pazienti immunocompromessi sono più
a rischio di queste infezioni. Un’altra infezione frequente è la sporotricosi, causata da un fungo che
cresce sugli alberi; causa tanti noduletti.
I funghi non hanno una grande invasività, hanno bisogno di trovare una condizione favorevole; per
questo la storia del paziente che ha un’infezione fungina cutanea è di noduli o ascessi cronici dolenti,
apiretico.

TROMBOFLEBITI: infezioni di cute e tessuti molli da inoculo.

INFEZIONI DI FERITE CHIRURGICHE: se sono superficiali, lavaggio e antibiotico; se profonda con
ascesso: revisione chirurgica + terapia.

INFEZIONI DI OSSA E ARTICOLAZIONI

Infezioni che coinvolgono il periostio, l’osso corticale e la cavità midollare.
Classificazioni:
-durata: acuta, subacute, o croniche;
-via di infezione: ematogena (viene dal sangue) o esogena (trauma, inoculo, interventi chirurgici…);
-risposta dell’ospite: piogenica (batteri che fanno il pus es. stafilococco) o granulomatosa (batteri
che non fanno pus, tipo i micobatteri perché non hanno la parete batterica -> il sistema immunitario
manda i macrofagi e non i neutrofili; stessa cosa più o meno per i funghi);

Per definizione, l’infezione osteoarticolare è un’infezione biofilm-relata. L’osso è un tessuto su cui

si fa biofilm; se l’infezione è acuta, il biofilm è immaturo e può essere trattato con terapia antibiotica
da sola; se l’infezione è cronica e il biofilm è maturo, non si può fare solo terapia antibiotica.

I vasi sanguigni nell’osso possono mandare in circolo i batteri, sia in caso di infezione dell’osso (tipico
dello S.Aureus) ma anche nelle endocarditi: se troviamo endocardite, infatti dobbiamo prestare
attenzione alle ossa del soggetto e viceversa (in caso di infezioni alle ossa, soprattutto in caso di
spondilodisciti, ossia di infezioni della colonna vertebrale, bisogna osservare il cuore). Ad esempio,
l’endocardite sx emboligena fino al 10% dei casi dà anche infezioni all’osso.
La localizzazione ematogena è tipica dei bambini: in essi tra diafisi ed epifisi vi è la metafisi, molto
vascolarizzata, quindi può dare osteomielite ematogena, che è acuta -> quindi si tratta con
antibiotici perchè il biofilm è immaturo.

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 11/24/2022 – Malattie infettive – Saracino

(ha letto la slide)

L’osteomielite nei bambini coinvolge
principalmente le ossa lunghe.
Negli adulti invece coinvolge
frequentemente la colonna
vertebrale (perché le vertebre
hanno arteriole terminali in cui basta
un piccolo inoculo di batteri per dare
infezioni) oppure anche nel disco
intervertebrale: iniziano dal disco e
ci mettono tempo ad estendersi.

Inoltre, il management delle

osteomieliti varia molto se interessa
una protesi: qui vi è necessità di un
approccio multidisciplinare, combinazione di rimozione chirurgica della protesi e corretta terapia
antibiotica.

EZIOLOGIA: i patogeni che fanno osteomieliti sono questi: S.aureus, stafilococchi coagulasi negativi,
batteri gram-; o abbiamo infezione polimicrobica (da focus contiguo, con situazioni predisponenti
come il piede diabetico). Più raramente tubercolosi (perché all’inizio c’è una fase di
micobatteriemia) e brucellosi; ci sono anche infezioni fungine.

OSTEOMIELITE PIOGENICA ACUTA -> solitamente sono quelle post-traumatiche; quadro clinico:
abbiamo segni locali come eritema, edema, zoppia e il tramite fistoloso. Quest’ultimo è il modo in
cui l’osso “butta fuori” quello che sta dentro. Da linee guida, la presenza di un tramite fistoloso
vicino ad un osso o una protesi è sufficiente a far diagnosi di infezione. Poi si possono avere segni
sistemici: febbre, astenia, dolore ecc…

OSTEOMIELITE CRONICA -> situazione più frequente in pratica clinica (leggere la slide). Il rischio che
un’osteomielite cronica diventi uno shock settico è praticamente nulla, perché l’infezione è lì da
tempo quindi non ha senso correre e fare subito terapia. Piuttosto bisogna fare una buona diagnosi
microbiologica perché, laddove il pz abbia bisogno di una terapia eradicante, la cosa più sbagliata è
dargli una terapia che non funziona, perché si eradica il focus, ma qualcosa rimane sempre e il
batterio ricomincerà a diffondersi. Se non posso eradicare il focus ma posso solo controllare
l’infezione (terapia soppressiva cronica, antibiotico a vita praticamente), bisogna scegliere un
antibiotico tollerabile.

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11/24/2022 – Malattie infettive – Saracino

L’RX viene fatta solo con quadri devastanti; la PET invece si utilizza molto quando i pazienti hanno
bisogno di definire un quadro sospetto, per cui si necessita di test di secondo livello.

Il trattamento è aggressivo: prima debridement e poi terapia.

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ARTRITI SETTICHE: infezioni della sinovia e del liquido sinoviale; colpiscono tutte le fasce di età: nei
soggetti adulti si localizza più frequentemente al ginocchio.
Sono usualmente batteriche, anche se ci sono quelle virali che però non necessitano di trattamento
e sono autolimitanti.
Patogenesi: diffusione per via ematogena, per contiguità o per inoculo diretto
(aspirazione/artrotomia). Ci sono anche quelle associate a protesi.

Nella tabella sopra, a sx, ci sono gli

agenti eziologici che possono dare
artriti acute (S.Aureo,Streptococco,
bacilli gram-) o situazioni
anatomiche che inducono danno
acuto (frattura, corpo estraneo ecc).
Le forme croniche invece devono
avere tutti quei patogeni che non
hanno invasività acuta ma forme
croniche e cioè funghi e micobatteri.
In questo caso parliamo di una
singola articolazione colpita. Invece
in caso di coinvolgimento di più
articolazioni (forme poliarticolari)
le cause sono le malattie
autoimmuni.

Sindrome di Reiter: è caratterizzata da artrite, uveite e uretrite. È una triade caratteristica evocata
da infiammazione sistemica, a sua volta innescata da un batterio, tipo la Neisseria Gonorrhoeae. Il
tipo di meccanismo immunitario stimolato è la via del TNF-alfa, che stimola i neutrofili, che vanno
nelle articolazioni.
Ci sono anche infezioni virali (come la rosolia) che hanno tropismo specifico per le articolazioni.

Quindi ricapitolando gli agenti eziologici più frequenti sono S. Aureo e N. Gonorrhoeae; monoartriti
o oligoartriti subacute o croniche suggeriscono infezione micobatterica o fungina. Poi ci sono le
infiammazioni episodiche che si osservano in corso di sifilide, malattia di Lyme, artrite reattiva che
segue infezioni enteriche (es Yersinia). Infiammazione acuta poliarticolare si osserva come reazione
immunologica in corso di endocardite, epatite virale (che crea immunocomplessi) ecc…

DIAGNOSI DI LABORATORIO NELL’ARTRITE ACUTA SETTICA: rx, colture, TC e aspirazione del liquido
sinoviale (artrocentesi): se WBC > 50mila con 90% di polimorfonucleati, vi è sospetto di artrite
settica anche se le colture sono negative. Sarebbe opportuno fare artrocentesi soprattutto in caso
di artrite cronica, in cui si ha tempo di agire nella maniera più mirata.

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11/24/2022 – Malattie infettive – Saracino

ARTRITE GONOCOCCICA E NON GONOCOCCICA

Le donne sono maggiormente
soggette ad artrite gonococcica
durante la gravidanza per la
questione di tolleranza
immunologica.

Il gonococco fa anche infezioni

generalizzate ed è opportuno, in
caso di artrite settica
monoarticolare in un soggetto
sessualmente attivo,ricercare
tramite tampone uretrale il
gonococco.

ARTRITI REATTIVE
Sono di tipo autoimmune,
di giovani uomini
(sindrome di Reiter).
L’HLAB27 è un trigger
immunologico, facilita
l’errore immunologico di
scambiare il profilo del
batterio con quello del
paziente.

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 28/11/2022 - Malattie Infettive – dottor Bavaro

SEPSI
La sepsi è attualmente considerata un problema di salute pubblica, comune a praticamente tutte le
branche della medicina, con un numero crescente di pazienti che vanno incontro a questa
condizione clinica. Ciò è sicuramente dovuto al sempre più frequente utilizzo di pratiche chirurgiche,
sempre più complesse, per risolvere malattie croniche (ipertensione, ecc), esponendo i pazienti al
rischio di contrarre infezioni massive.

Le problematiche principali della sepsi sono due:

 È un’urgenza clinica, il malato settico ha un rischio considerevole di mortalità. Ciò deve
accendere un campanello d’allarme nella mente del medico che si trova a gestire un caso di
sospetta sepsi, è bene che il medico sappia che il paziente rischia la vita. D’altra parte, è
importante anche comprendere come sarà impossibile salvare tutti i pazienti.
 Non bisogna accontentarsi di salvare la vita al paziente, ma è fondamentale limitare i danni
derivati dalla sepsi, quali disabilità, complicanze a lungo termine (nella scorsa lezione sono
state trattate le infezioni osteo-articolari e dei tessuti molli, spesso complicate da quadri seri
che richiedono interventi chirurgici portando il paziente all’amputazione o alla perdita di
funzionalità di un arto). Diverse condizioni possono portare il malato ad essere ospedalizzato
per un mese o più, determinando una grave debilitazione che dura per molti mesi,
specialmente con un ricovero in terapia intensiva: è comune causare danni uretrali
inserendo cateteri urinari, o l’infezione dei cateteri venosi centrali che porta a polmonite.
In definitiva, il medico deve tenere a mente che lo stesso intervento terapeutico può essere
causa di danno primario al paziente: una parte delle scelte terapeutiche provoca dei danni.
In particolare la scelta dei farmaci è fondamentale che avvenga con attenzione, in quanto gli
effetti collaterali possono provocare disabilità in alcuni pazienti. Si stima che più del 10% dei
danni totali con cui un paziente esce dall’ospedale siano determinati da errori diagnostico-
terapeutici.

La definizione di sepsi ha subito nel corso del tempo diversi rimaneggiamenti, il che fa comprendere
la complessità del fenomeno. La prima definizione risale agli anni 90, mentre la più recente e di
qualche anno fa.

Ogni volta che incontriamo un patogeno, l’organismo risponde. Si sentono nel linguaggio comune
espressioni come “oggi ho preso la tonsillite perché ho le difese immunitarie basse”. Tale concetto
è errato in quanto non esistono le difese immunitarie basse, ma esistono dei difetti specifici
dell’immunità, dei motivi precisi per cui un soggetto è immunocompromesso. In sostanza, la risposta
clinica di un soggetto a un patogeno dipende dal proprio sistema immunitario. A volte, tale risposta
risulta eccessiva e quindi dannosa, come nel caso della polmonite da covid.

DEF anni ’90: La sepsi è una risposta disregolata allo stimolo infettivo. Ciò che accade nella sepsi
è un eccesso rispetto al normale meccanismo di risposta infiammatoria nei confronti di un
patogeno. Tale eccesso di infiammazione provoca la disfunzione (o sofferenza) d’organo. Questa
definizione ha indotto l’attuale problematica dell’antibiotico-resistenza.

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28/11/2022 - Malattie Infettive – dottor Bavaro

La sepsi è stata descritta come un percorso che inizia come un’infezione e arriva allo shock, come
se fosse una linea di tempo univoca: prima si ha l’infezione da parte di un batterio, esso entra nel
sangue, vi è una risposta del sistema immunitario (SIRS), dopo di questa si ha la sepsi, poi lo shock
settico, poi la morte. È assolutamente errato.

L’evento iniziale, necessario ma non sufficiente, è l’INFECTION-TRAUMA, ovvero l’ingresso di un

batterio nell’organismo. Tale condizione, nella maggior parte dei casi, è controllata dall’organismo,
non procede in un evento patologico.

A seguito, troviamo la SIRS, ovvero la risposta infiammatoria sistemica. Tale definizione racchiude
il gruppo di condizioni cliniche riscontrabili nei pazienti con un’infezione o un trauma. Riscontriamo:

1. Febbre o Ipotermia, i due bracci di regolazione della temperatura. Il controllo della

temperatura è il meccanismo più semplice con il quale si inibisce la crescita batterica e si
facilita la risposta immunologica. È la prima risposta che avviene nel momento in cui
l’organismo avverte qualcosa che non va. Aumentando la temperatura, si blocca la crescita
batterica e si favorisce l’attacco dei patogeni da parte dei neutrofili, oppure si ha una risposta
più sconveniente, si abbassa la temperatura. Ciò avviene meno frequentemente e provoca
una gravità maggiore dell’infezione, infatti si blocca la crescita dei batteri ma anche i
neutrofili e macrofagi sono inibiti nella loro risposta. (Se un paziente in sepsi ha 39 di
temperatura significa che sta combattendo l’infezione, è un buon segno, mentre se ha 35 va
spedito rapidamente in rianimazione).
2. Aumento della frequenza cardiaca: ciò consente di far arrivare più sangue agli organi e di
conseguenza più cellule immunitarie, intensificando la risposta immunitaria.
3. Aumento della frequenza respiratoria, garantendo più ossigeno ai tessuti,
4. Leucopenia o Leucocitosi, la prima è un indice prognostico negativo, segno di scarsa risposta
immunitaria, mentre la seconda è un segno positivo.

I parametri da tenere a mente nella SIRS sono quindi questi 4, temperatura, frequenza cardiaca,
frequenza respiratoria e leucociti: un aumento di questi indica una buona risposta all’infezione, un
abbassamento repentino indica che l’organismo non riesce a controllare l’infezione.

Sulla base della vecchia definizione, avere la SIRS in seguito ad un’infezione (sospetta o confermata),
significava avere una sepsi. Di conseguenza, per timore dello shock settico, si somministravano
immediatamente antibiotici (ciò è accaduto negli ultimi 20 anni). Questo evento non ha fatto altro
che provocare la comparsa di numerosissimi batteri e funghi resistenti a molteplici trattamenti.

Lo shock settico si manifesta invece come un insieme dei parametri della SIRS uniti all’IPOTENSIONE
REFRATTARIA AL RIEMPIMENTO VOLEMICO, che di norma è il primo trattamento che si effettua in
corso di ipotensione (da protocollo si effettua con 30ml per kg, forniti all’organismo nell’arco di circa
1-2h). L’ipotensione nella sepsi è determinata da una vasodilatazione periferica. Se di norma
abbiamo un volume di sangue circolante adeguato a mantenere la pressione stabile, la caduta delle
resistenze periferiche determina la diffusione dei liquidi e di conseguenza la caduta di pressione
sistemica. L’ipotensione determina ipossia, con riduzione dei metabolismi cellulari e quindi danno

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 28/11/2022 - Malattie Infettive – dottor Bavaro

d’organo. L’ipotensione è il primum movens: essa determina l’ipoafflusso di sangue al rene che
causa la contrazione delle arteriole afferenti, al fine di evitare un’ulteriore perdita di liquidi,
portando all’insufficienza renale acuta.
L’insufficienza renale acuta sarà poi a sua volta causa di altre alterazioni che determinano una
sofferenza di tutti gli altri organi. La crisi ipotensiva è il momento più critico della sepsi e rappresenta
un’urgenza che richiede un intervento rapido e preciso per salvare la vita del paziente.

Accanto all’antibiotico resistenza, vi è un’altra grave problematica determinata dalla definizione

degli anni ‘90. Qualunque paziente con una condizione medica seria sviluppa dei segni clinici simili
a quelli dati dalla sepsi. Spesso questo può determinare un ritardo diagnostico, si perde tempo a
distinguere un malato grave per altre cause da un paziente in sepsi. il quadro clinico viene definito
da un punto di vista diagnostico come troppo sensibile ma poco specifico, difatti si potrebbe
includere nella vecchia definizione di sepsi più della metà dei pazienti ricoverati in un ospedale,
quando ovviamente non è così.

Questo ha portato alla necessità di una nuova definizione di sepsi: essa è una disfunzione d’organo
pericolosa per la vita causata da una disregolata risposta dell’ospite a un’infezione.
Tale definizione risulta piuttosto vaga, è difficile da applicare, a differenza della vecchia, che invece
rispondeva a risultati di esami clinici facilmente individuabili. D’altra parte, la nuova definizione,
coniata tramite una consensus di infettivologi e intensivisti, perché si è voluto pesare meno sugli
esami, e più sulla clinica (quanto sta male il paziente).

Questo ha portato alla nascita di uno score detto SOFA: Sequential (sepsis-related) Organ Failure
Assesment. Secondo le linee guida, se ho un SOFA≥2, il paziente ha un rischio di mortalità superiore
al 10%. Lo score sofa raccoglie dati sulla base delle funzioni vitali del paziente:

Figura 1

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Per prima cosa si osserva se il paziente respira. Se si, la qualità della respirazione è data dal rapporto
PaO₂/FiO₂, ovvero il rapporto della pressione parziale di ossigeno nel sangue diviso la frazione di
ossigeno inspirata, ovvero 90-100mmhg / 21% = 400mmhg o anche maggiore. Questo è il valore
ottimale, in quanto un valore superiore, dato da una pressione parziale di ossigeno nel sangue
superiore ai 160mmhg può provocare un aumento pericoloso dei ROS. In base al rapporto p con f
quindi, si stabilisce uno score per la respirazione come visibile in tabella.

Altro parametro fondamentale è la coagulazione, osservata attraverso la conta delle piastrine. Essa
è importante perché una diminuzione delle piastrine aumenta notevolmente il rischio emorragico
del paziente.

Per quanto concerne il cardiovascolare, si valuta la pressione sistolica, più importante di quella
diastolica, e si osserva quanto è buona e se necessita o meno di supporto amminico.

Per l’SNC si utilizza il glasgow coma scale,

che permette di quantificare il grado di
coscienza, veglia e responsività agli
stimoli. Non è solo un indicatore di danno
neurologico, utilizzabile in varie
circostanze, come eventi traumatici e
ictus, ma può essere anche indice di
danno sistemico. Soprattutto negli
anziani, molte volte si intercetta un
Figura 2. sommando i punteggi si ottengono 3 gradi: best score≥15, danno basandosi su questo, specie
comatosed≤8, irresponsive≤3. È comune che un paziente in sepsi abbia un
punteggio intorno al 12-13 ed è difficile che abbia movimenti in estensione quando si ottengono punteggi bassi: Gli
di tipo patologico. anziani tendono a non comunicare dolori
specifici o di avere la febbre, ma in virtù della spossatezza che ne deriva essa va ad influire sul
punteggio del glasgow coma scale pur non causando alcun danno neurologico diretto.
inolyuyuytu
Per la funzionalità renale si osservano l’urina prodotta e la creatinemia.

Il SOFA è il modo più preciso e pratico per valutare un paziente, per definire la qualità delle sue
funzioni vitali principali e garantire un supporto mirato agli organi o sistemi compromessi. Difatti,
se ha uno score di almeno 2, significa di solito che almeno un organo è parzialmente compromesso
e necessita di supporto.
Tuttavia, i punteggi del SOFA risultano veramente ostici da far ricordare al clinico medio, di
conseguenza è stato proposto un modello più semplice chiamato QUICK SOFA, che osserva se il
paziente è tachipnoico, confuso e ipoteso. Esso è un sistema clinico, più semplice, bisogna guardare
il paziente e vedere se vi sono alterazioni della respirazione, misurare la pressione e chiamarlo
vedendo se risponde. Se almeno 2 dei 3 parametri (pressione, respiro e stato neurologico) risultano
alterati è verosimile pensare che ci sia un’alterazione più grave e che quindi sia presente
un’alterazione anche del SOFA (se ad esempio ho una tachicardia per aumento della necessità di
ossigeno è difficile che questa non sia accompagnata da tachipnea, le due cose vanno a braccetto).
Non è un vero e proprio metodo sostitutivo rispetto al SOFA, ma rappresenta una rapida alternativa,

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specie nel pronto soccorso, in quanto molto brevemente si può attribuire un codice al paziente
senza dover attendere il risultato degli esami ematologici.

Durante lo shock settico si manifesta l’ipotensione, che, come detto prima, determina
ipoperfusione, ipossia e danno d’organo. Un indice di ipoperfusione è l’aumento dei lattati, che si
osservano all’emogas. In corso di ipoperfusione, per la mancanza di ossigeno i normali meccanismi
di produzione di energia da parte della cellula sono alterati, quindi la cellula ricorre all’ossidazione
del piruvato a lattato. Inoltre, la ragione per cui l’ipotensione nella sepsi risulta refrattaria al
riempimento consiste nel fatto che essa non è determinata propriamente da una riduzione della
volemia, quanto da un’alterazione del meccanismo di controllo della pressione. Per tale motivo
questa condizione viene contrastata attraverso l’utilizzo delle ammine vasoattive.

Nel momento in cui ci ritroviamo di fronte a un paziente che presenta SIRS, bisogna capire se questo
svilupperà lo shock settico. Appurato che la linea retta nello sviluppo dello shock non esiste, avremo
una quota dei pazienti che svilupperanno lo shock, e dei pazienti che non lo svilupperanno mai. La
sfida della medicina è riuscire a discernere chi andrà incontro a shock e chi no, per evitare che i
pazienti che non lo presenteranno si espongano a procedure diagnostiche e terapeutiche inutili e
possano seguire un percorso diagnostico mirato nei confronti del batterio che hanno contratto, e
invece per agire tempestivamente sui pazienti che lo presenteranno. Questo grande problema non
è ancora stato risolto, bisogna anche considerare quanto sia complessa una valutazione di questo
tipo coi tempi ristretti di un pronto soccorso o di una terapia intensiva.

La mortalità ospedaliera per lo shock settico è in eccesso del 40%: ciò vuol dire che se ho una
condizione clinica di partenza che presenta una mortalità del 10% (ad esempio), con il
sopraggiungere dello shock settico la mortalità si eleva al 50%.

In America è stato proposto un modello, un percorso per i pazienti con una sospetta infezione. Esso
risulta utile in quanto semplice e facilmente applicabile, ma può risultare troppo rigido se applicato
alla lettera, in quanto può non essere adeguato a pazienti che presentano caratteristiche borderline.
(il professore ha letto attentamente lo schema)

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Figura 3. Questi criteri servono anche ad indicare quale paziente trattare per primo e quale invece può attendere. Inoltre, Il
monitoraggio delle condizioni cliniche serve proprio a evitare errori diagnostico-terapeutici che possano provocare danni permanenti
ai pazienti.

Figura 4 il professore puntualizza che esiste un ulteriore definizione del 2016, più complicata, che in linea di massima invita i medici
ad essere più attenti nella diagnostica, ma non è fondamentale per noi saperla.

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BRUCELLOSI
PS. nelle slide fornite dal professore ci sono ulteriori informazioni rispetto a quelle menzionate a
lezione

CARATTERISTICHE GENERALI
È una malattia che può essere considerata storica, in quanto non è molto diffusa, ma ciò si può dire
solo nel nostro territorio. È una zoonosi, ovvero è trasmessa dagli animali. Prima era molto
frequente, in quanto sugli alimenti di origine animale non vi erano i protocolli igienici che ci sono
oggi. La caratteristica tipica della brucellosi è la febbre, detta ondulante, ea carattere remittente,
con la temperatura che progressivamente si alza fino a un apice per poi decrescere lentamente, per
poi far ripartire il ciclo.

La brucella è un batterio diffuso, ma che è stato eradicato in alcune aree, come l’Australia, che l’ha
eradicata da tutti i serbatoi animali, per via della severa politica sull’introduzione di alimenti e
elementi dannosi all’ecosistema. Una curiosità interessante è che i CDC si sono resi conto che per
via della sua potenziale diffusibilità, la brucella è un agente di bioterrorismo, assieme ad antrace e
tularemia, nonché le febbri emorragiche virali (ora non più riportate). Ciò da un punto di vista
medico deve far intuire che la brucella presenta un’alta diffusibilità associata a una certa incidenza
di malattia grave.

La malattia si presenta come una sindrome acuta febbrile, quindi una sepsi.
L’agente eziologico è un piccolo bastoncello, un micrococco Gram-, che cresce abbastanza bene in
coltura. La bollitura e la pastorizzazione riescono ad eliminarlo, a differenza di congelamento ed
essiccazione, che lo bloccano solamente (ciò ci fa comprendere come nella sepsi l’innalzamento
della temperatura sia una misura molto più efficace: per uccidere il batterio dovremmo arrivare al
di sotto dei 30 gradi, ma questo comprometterebbe le funzioni vitali).

Oltre all’alimentazione, una possibilità di diffusione del batterio è l’areosolizzazione, in quanto

all’occorrenza è un batterio intracellulare. Oltre a spiegare la diffusibilità rispetto ai patogeni con
caratteristiche simili, l’essere un intracellulare facoltativo spiega anche alcune manifestazioni
patologiche.

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CEPPI PIÙ COMUNI

I ceppi da ricordare sono:
-Abortus. Negli animali causa aborto, ma una malattia meno grave,
-Melitensis. Colpisce gli animali utilizzati anche per il latte, come capre, cammelli, pecore e tutti i
ruminanti selvatici. Questo è il problema per l’eradicazione della brucella: dal momento in cui è
trasmissibile in così tante specie diverse, in particolare quelle selvatiche, è incontrollabile. Diverso
è il caso dell’Australia, molto isolata, che presenta una fauna selvatica particolare e dove hanno
vaccinato a tappeto tutto il bestiame. Difatti nel nostro territorio le diagnosi di brucellosi si
attribuiscono praticamente nella totalità in persone che hanno abitudini venatorie e che possono
entrare in contatto con animali selvatici difficilmente identificabili, prendere la brucella da alimenti
controllati e allevati con i moderni criteri HCCP che sono rispettati praticamente da tutti i
distributori.
- Suis.
-Canis.

TRASMISSIONE
Si trasmette in moltissimi modi: consumando il latte ma anche la carne di un animale infetto,
venendo a contatto con le secrezioni degli animali infetti, con i feti abortiti (specie se infettati dal
ceppo abortus), la placenta, le secrezioni vaginali, l’aerosol in quanto intracellulare facoltativo.
Alcune classi professionali, come i veterinari o ispettori sanitari che fanno i controlli sul bestiame e
gli allevatori sono i più colpiti. (i batteri diffusibili tramite aerosol sono tipicamente gli intracellulari,
come la legionella, la clamidia, i micobatteri tubercolari e non). La trasmissione uomo a uomo è
possibile solo con il contatto diretto delle componenti ematiche. Ciò deriva dal fatto che l’uomo non
è l’ospite designato per il batterio, è una zoonosi perché noi non siamo previsti nel ciclo naturale
del batterio, quindi quest’ultimo non riesce a completare nel nostro organismo il proprio ciclo
replicativo. Negli ospiti naturali invece, completa il ciclo e quindi riesce a uscire dall’organismo,

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ecco perché lo contraiamo anche noi dagli animali. Tuttavia nell’uomo, come detto prima, in casi
particolari, come il trapianto di cellule staminali, midollo e trasfusioni di sangue potenzialmente
potrebbero veicolare il batterio e trasmettere l’infezione (a detta del professore sono casi
veramente rari, di conseguenza l’incidenza di questi avvenimenti non gli è nota, d’altronde anche
andare a prelevare midollo e staminali da un soggetto con una febbre non ancora inquadrata
clinicamente è un atteggiamento insolito). Per quanto riguarda la trasmissione sessuale, è nominata
nella bibliografia ma anche qui, stando alle conoscenze del professore, sono casi con incidenza
irrisoria. Le modalità di ingresso del patogeno sono disparate, data la caratteristica di essere
intracellulare facoltativo: ingestione, ferite cutanee, congiuntive, areosol, in quest’ultima modalità
la trasmissione avviene in particolare manipolando i prodotti infetti (placenta ecc).

PATOGENESI E CLINICA
Per quanto concerne la patogenesi, essendo un batterio intracellulare, nella prima fase stimola
pochissimo il sistema immunitario. I macrofagi, in questa prima fase, fagocitano il batterio e lo
trasportano negli organi in cui tendono ad essere più presenti, come il fegato, milza, midollo osseo,
linfonodi, (+un altro meno importante che però non si capisce dalla registrazione). Tutte le brucelle
contratte vengono quindi a essere inglobate in questi organi ove avviene la risposta immunitaria. Il
sistema immune non riesce a eliminarle completamente per le caratteristiche strutturali del batterio
stesso (in particolare la parete cellulare), infatti il batterio sopravvive nei macrofagi, ma viene
bloccato. Il sistema immunitario si è evoluto per contrastare questi batteri con un meccanismo
simile a quello che si verifica nelle infezioni di osteo-articolari, cute e tessuti molli da parte dei
micobatteri o aspergilli: non potendo eliminare il batterio con i neutrofili, l’infezione viene
contenuta in un granuloma. Il nostro organismo ha quindi una risposta che possiamo definire
“stereotipata” nei confronti dei batteri con queste caratteristiche. Il batterio continua a replicarsi
nel granuloma e quando raggiunge una carica elevata vi è una gittata batteriemica. Il batterio riesce
a guadagnare il circolo sistemico e a dare delle ondate setticemiche, che stimolano il sistema
immunitario anche attraverso la produzione di endotossine e per questo motivo si osserva la febbre
ondulante. (abbiamo quindi una fase di apiressia determinata dal controllo del granuloma, gittata
setticemica, febbre, risposta immunitaria sistemica con ricontrollo dell’infezione e il ciclo
ricomincia).
L’infezione spesso, ma non sempre è autorisolutiva. In questi casi osserviamo mal di testa, febbre,
rigonfiamento linfonodale, sudorazioni notturne (che sono un outcome della flogosi),
epatosplenomegalia (determinata dalla massiccia presenza del batterio in questi organi), calo
ponderale, malessere generale, mialgia, artralgia. Questi sono tutti segni e sintomi
dell’infiammazione, non sono indotti direttamente dal batterio quanto piuttosto dalla risposta
ciclica dell’organismo alla batteriemia. Il problema insorge quando il batterio, o per la carica
infettante elevata o a furia di tornare in circolo riesce a guadagnare gli organi nobili, scatenando
delle problematiche più serie. Le sedi preferenziali per la brucella sono il sistema osteoarticolare
(tant’è che esistono in tale distretto delle sindromi cliniche tipiche della brucellosi), l’endocardio
dove danno endocardite (fra i criteri di Duke per l’endocardite vi è uno specifico ovvero la presenza
di IgG per la brucella ≥1:800, indicativo del fatto che l’organismo ha innescato una risposta

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immunitaria molto forte nei confronti della brucella ma non è riuscito ad eliminarla, per cui se ho
un’endocardite in assenza di altri patogeni, quest’ultima è determinata, molto probabilmente,
proprio dalla brucella). Altre sedi sono i testicoli (orchite), SNC con meningoencefalite,
estremamente rara, a differenza delle altre forme che non lo sono affatto. A livello di circolo
sistemico, fegato e milza l’infezione viene facilmente limitata mentre dove il sistema immunitario è
più deficitario no. Nelle lezioni precedenti sono stati trattati i cosiddetti “santuari immunologici”,
ovvero le aree del nostro organismo ove il sistema immunitario è meno efficace, proprio per motivi
strutturali, istologici e citologici. Il nostro sistema nervoso centrale è poverissimo di leucociti (al
punto che trovarli nel liquido cefalorachidiano è un segno patologico), per tale motivo ritroviamo la
barriera emato-encefalica a svolgere il ruolo protettivo. Questo comporta che è difficile che
qualcosa riesca a entrare nel nostro SNC, ma una volta superate le barriere risulta altrettanto
complesso per il nostro sistema immunitario accedere nella sede di infezione e intervenire a
eliminare il patogeno. Lo stesso discorso vale anche per il testicolo, che presenta una barriera simile
alla BEE, per le valvole cardiache (essendo fondamentalmente un tessuto biologico inerte, una volta
giunto un patogeno risulta complesso eradicarlo) e per il sistema osteo-articolare. In questi distretti
quindi ritroveremo non solo le brucelle, ma anche tutti gli altri patogeni con caratteristiche simili a
queste.

Le caratteristiche cliniche sono quelle citate fino ad ora, che dipendono dunque dalla sede in cui si
localizza la brucella. Oltre a queste, riscontriamo anche altre risposte immunologiche legata a segni
disimmuni, come l’eritema nodoso, vasculiti (legate all’eccesso di risposta immunitaria), la nefrite
interstiziale, l’aborto.
Queste sono le forme più comuni, la malattia tende a svilupparsi secondo la logica detta prima, ma
ciò non toglie che con una inoculo batterico molto elevato o in un paziente non curato la malattia
possa manifestarsi a livello sistemico, potendo coinvolgere tutti i distretti sopraffacendo il sistema
immune e dando forme ascessuali.

DIAGNOSI
La diagnosi si fa su base anamnestica, molto importante in quanto i sintomi sono tendenzialmente
aspecifici, ci si basa sull’andamento della clinica, ed ovviamente le emocolture e i test sierologici.
Agli esami ematochimici appaiono i segni della sepsi.
il batterio si può isolare, ma è difficile, in quanto essendo un patogeno diffusibile vi è il rischio che
si trasmetta all’operatore, anche se ormai le prime fasi, le più delicate per i rischi del contagio, sono
tutte automatizzate. Tuttavia rimane buona norma avvisare i microbiologi del sospetto di brucellosi,
non solo per non metterli a rischio, ma anche perché la brucella richiede un terreno di coltura
specifico. La PCR non si fa mai, la effettua soltanto in casi particolari l’istituto superiore di sanità per
via dei costi e della complessità che richiede.
La sierologia invece è molto utilizzata; il primo test è l’agglutinazione di Wright in cui si ricercano gli
anticorpi incompleti. Cosa significa? Quel che accade normalmente nel momento in cui si
inseriscono degli anticorpi in una soluzione con l’antigene, è che essi si legano a quest’ultimo,
avviene quindi il fenomeno dell’agglutinazione, il complesso anticorpo-antigene quindi precipita. Gli
anticorpi prodotti dal sistema immune umano contro la brucella legano ma non agglutinano, non

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avviene la precipitazione, per questo sono detti incompleti. Come test di conferma si può utilizzare
il test di Coombs (facoltativo). Questo test prende il siero del paziente e unisce il siero di Coombs
(anti IgG umane) in modo che le immunoglobuline si leghino alle immunoglobuline incomplete
prodotte dal paziente e quindi si verifichi l’agglutinazione, che permette di dare conferma di
positività. Il test di Coombs è piuttosto lungo in quanto porta via una giornata, ma è di semplice
esecuzione, difatti è ancora oggi il primo test che si richiede in caso di sospetta brucellosi, poiché dà
conferma della presenza degli anticorpi contro il patogeno e quindi dell’infezione. Inoltre, la natura
degli anticorpi, incompleti quindi non perfettamente funzionanti, fa comprendere quanto inefficace
sia la risposta del sistema immunitario (il professore afferma che di norma per la diagnosi ci si può
affidare anche solo all’anamnesi, alla clinica e al test di agglutinazione di Wright, il test di Coombs si
usa per conferma o quando si ha un forte sospetto. Il test di Wright si basa sulle IgM, e di norma
basta fare il test di Wright per poi dosare le IgG). (so che non è chiaro quanto scritto prima nella
parentesi ma il professore ha fatto un po' di confusione)

TRATTAMENTO
Questa malattia risponde alle regole delle malattie granulomatose subacute. Abbiamo bisogno di
una terapia piuttosto lunga, di almeno 6 settimane, con farmaci capaci di penetrare a livello
intracellulare. I farmaci che assolvono a questa funzione purtroppo sono pochi; la base del
trattamento è Rifampicina e Doxiciclina (una tetraciclina), entrambi capaci di penetrare a livello
intracellulare e quindi riescono a uccidere il patogeno. Nelle fasi iniziali è possibile utilizzare in
aggiunta un aminoglicoside, come la Gentamicina (la streptomicina non si usa più), e ciò avviene in
particolare quando la malattia è sistemica, poiché gli aminoglicosidi hanno una funzione battericida
molto rapida.
Esistono forme croniche, nonostante il trattamento efficace. È estremamente difficile e controverso
affermare che l’infezione non sia stata eradicata (il patogeno è ancora presente) piuttosto che il
paziente si trascini i danni determinati dalla malattia prolungata e/o dai granulomi. La difficoltà è
dovuta al fatto che in genere non si utilizzano metodi di diagnostica diretta, la coltura è pericolosa
e difficile, e dopo il trattamento avremmo comunque una carica bassa che potrebbe non essere
sufficiente per la coltura. Nemmeno i metodi indiretti risultano d’aiuto, una volta formatesi le IgG
esse rimangono per moltissimo tempo. In sostanza, una volta terminato il trattamento, non
abbiamo metodi per stabilire la permanenza o meno del batterio se non osservando la clinica, e nel
momento in cui i segni e i sintomi rimangono è molto complesso decidere se trattare
nuovamente/optare per un trattamento prolungato per il paziente oppure non trattarlo per evitare
il problema della farmacotossicità. Di certo la rarità dei casi di brucellosi non consente di fare ricerca
adeguata per questa problematica.

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PREVENZIONE
Vi sono i vaccini utilizzati ovviamente sugli animali, non ha senso vaccinare le persone (ci sono aree
topiche in cui si immunizzano le persone ma non sono rilevanti). Nell’ambito degli allevamenti, è
importante testare il materiale che si sospetta essere infetto, va controllato tutto il bestiame che è
stato a contatto con quello infetto, e gli spostamenti degli animali, che nel caso degli allevamenti
all’aperto potrebbero aver avuto interazione con animali selvatici e/o di altri allevamenti. Gli
operatori come i veterinari devono rigorosamente indossare i dispositivi di protezione.

Curiosità:
esiste il morbo di pot, una spondilite tubercolare, che si colloca nella parte anteriore della vertebra,
a differenza delle spondilodisciti batteriche che si localizzano nella parte posteriore. La forma
tubercolare è una spondilite poiché la malattia inizia nell’osso con i macrofagi che aggrediscono i
micobatteri formando granulomi che si espandono; le forme batteriche sono spondilodisciti perché
in questo caso la malattia inizia dal disco, infatti spesso si vede il coinvolgimento della vertebra sia
nella parte inferiore che in quella superiore.
Nella forma tubercolare, causa rottura della vertebra e scivolamento in avanti, portando il soggetto
ad avere una posizione piegata in avanti (si dice che fosse la causa della gobba di Giacomo Leopardi).
Esiste lo pseudopot, che è clinicamente è molto simile al morbo di pot (ma è una spondilite in
quanto non avviene il coinvolgimento del disco intervertebrale), causato proprio dalla brucella. Essa
ha una patogenesi sovrapponibile a quella causata micobatterio tubercolare, con la differenza che
quest’ultimo giunge alle vertebre più per continuità col parenchima polmonare e poco attraverso il
circolo ematico, mentre la brucella giunge tramite il circolo. Altra manifestazione tipica della
brucella è la sacroileite, infiammazione delle sinfisi iliache molto simile alle malattie reumatiche e
che si manifesta clinicamente allo stesso modo.

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CLOSTRIDI
PS. nelle slide fornite dal professore ci sono ulteriori informazioni rispetto a quelle menzionate a
lezione
I clostridi sono una famiglia di batteri numerosi (più di 60 specie), commensali di norma ma possono
dare anche malattia. La problematica principale legata ai clostridi è la produzione di esotossine. La
malattia è legata non al batterio in sé, quanto alle esotossine prodotte. Si trovano sul suolo e
nell’intestino, sono anaerobi Gram+ con un metabolismo molto attivo, il che li porta a produrre
molte esotossine.
(quando parliamo di stafilococco e pseudomonas il danno è indotto dal batterio in sé, per via delle
sue proteine; nel caso dei micobatteri e brucella il danno è dato dalla risposta immunitaria, nei
clostridi il problema sono le tossine).
Le specie più importanti sono i clostridium Tetani, Botulinum, Difficile, Perfringens.
I primi due sono molto noti, il terzo sta diventando sempre più importante, il quarto è il meno noto
ma anche questo è molto dannoso. Quando i clostridi si trovano in organi diversi dal tratto
intestinale, possono dare problemi come nel polmone, colecisti (spesso coinvolta in seguito a
interventi chirurgici per le deiscenze post operatorie o in caso di diverticoli intestinali), artiti
settiche, infezioni ossee. Il grande vantaggio dei clostridi è che essi sono facilmente sterminabili con
qualunque tipo di β-lattamico, quindi per la maggior parte dei clostridi che danno le infezioni
sopracitate la terapia è semplice. Altre due molecole molto efficaci sono la Clindamicina e il
Metronidazolo.

CLOSTRIDIUM TETANI
La parola tetano vuol dire “rigido e stirato”, è un bacillo grande, rigido, stirato, che produce la tossina
tipica detta tetanospasmina, responsabile della malattia da c. tetani. Non si trasmette da persona
a persona, ma il metodo più comune con cui si contrae l’infezione è tramite l’inoculo diretto del
clostridio all’interno dell’organismo attraverso le ferite. (fa riferimento a un batterio spiegato nella
scorsa lezione che non ho capito qual è che si prende con una coltellata, con un coltello sporco lo
stesso discorso vale per il c tetani)

TRASMISSIONE
Il clostridio entra nell’organismo e inizia a replicarsi. Non tutte le ferite sono a rischio di clostridio,
in quanto esso è un batterio anaerobio obbligato, per cui una ferita aperta, per quanto ovviamente
molto dolorosa, ha il vantaggio di avere un rischio di malattia da clostridio pressoché nullo.
Tipicamente le ferite che provocano la malattia da clostridio sono specifiche e sono quelle in cui c’è:
 tessuto devitalizzato: in tal caso, non arrivando sangue non vi è nemmeno afflusso di
ossigeno e questa condizione è favorevole alla replicazione batterica;
 ferite penetranti, nelle quali si creano dei lembi di tessuto in cui c’è poco ossigeno;

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 ferite dai margini stellati, ovvero le ferite da strappo coi lembi irregolari, i quali tendono a
diventare necrotici e quindi in questi si abbassa di molto la quantità di ossigeno presente.
Quindi le ferite da clostridio sono più gli affondi che i tagli, ed è per questo che la famosa puntura
con la spina è una ferita a rischio, in quanto si crea una cavità in cui per anaerobiosi il batterio può
svilupparsi. Anche se la carica infettante è bassa, se la ferita presenta le caratteristiche giuste il
patogeno si replica attivamente e aumenta la quantità di tossina prodotta, portando alla malattia;
viceversa, come detto prima, uno squarcio ha un rischio irrisorio, in quanto ben esposto all’ossigeno
e con una notevole emorragia che espone il clostridio all’ossigeno contenuto nel sangue stesso.
Esiste uno score specifico per decidere chi trattare.
L’intestino dei bambini, specie nella prima fase di vita, è colonizzato dalle varie specie di clostridi,
fra cui anche il difficile, ed inoltre è diffusa la problematica del tetano neonatale in bambini nati da
madri non immunizzate quando il taglio del cordone ombelicale avviene in modo non sterile,
andando a creare degli inoculi di batterio particolarmente elevati.

PATOGENESI
La patogenesi è semplice. La tetanospasmina prodotta dal batterio che si è replicato nel nostro
organismo va in circolo (sanguigno e linfatico), tramite esso raggiunge il sistema nervoso (il
professore dice simpatico ma mi sembra strano) e va ai neuroni motori. Giunta a questi, dato il
particolare neurotropismo, la tossina risale lungo gli assoni e arriva a legarsi a livello dei siti
responsabili dell’inibizione della contrazione dei muscoli scheletrici, provocando quindi uno
stimolo contrattile continuo. (il professore decide di non soffermarsi troppo sul meccanismo di
azione e sulla struttura della tetanospasmina che comunque sono riportate per completezza).

L’incubazione può essere molto lunga o molto breve, dipende dall’inoculo e dalla quantità di tossina
prodotta; quindi si può avere una piccola ferita che rimane silente ma il clostridio inizia a replicare
e vi è l’esordio della malattia, che può essere localizzata alla sede di infezione o sistemica (sempre
in base all’inoculo). In realtà, nel momento in cui vi è l’esordio, è già tardi per intervenire: una volta
che la tossina si è legata rimane lì, il legame è indissolubile. (poi dice una frase che non ho proprio
capito, dice una roba come “glicando completo della cellula nervosa” che non ho assolutamente
idea di cosa voglia dire).

CLINICA
I sintomi generali possono essere febbricole, irritabilità sudorazioni, ma ciò accade raramente,
soprattutto alle nostre latitudini. Quel che accade più di frequente nel mondo occidentale è
verificare che il soggetto che ha avuto un contatto a rischio (=ferita con le caratteristiche
sopracitate) abbia la vaccinazione. Il ruolo delle immunoglobuline è infatti fondamentale per
neutralizzare la tossina, legandola impediscono il legame con il recettore neuronale. Solitamente il
paziente arriva in ospedale già coi segni tipici, quali:
 il trisma, legato alla contrazione muscolare, caratterizzato da mascelle serrate e rigidità
nucale;
 il risus sardonicus, legato alla contrazione di tutti i muscoli faciali;

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 l’opistotono, spasmo dei grossi muscoli della schiena quali estensori di collo, dorso e gambe
a formare una curvatura dorsale
 tetania: improvvisa, potente e dolorosa contrazione di gruppi muscolari. Questi episodi
possono causare fratture e strappi muscolari.

Perché si arriva a morte? La contrazione provoca un aumento della temperatura che causa
ipertermia, ed inoltre la contrazione muscolare impedisce la respirazione. (allegare immagini coi
segni tipici).

Abbiamo diverse forme cliniche, basate su distinzioni storiche:

 una forma generalizzata;
 una forma cefalica, che tipicamente interessa solo i nervi cranici;
 forme localizzate, ovvero limitate alla regione di inoculo, sono quelle con la prognosi
migliore;
 forme neonatali, particolarmente gravi.

DIAGNOSI
La diagnosi è posta sul fatto che un soggetto ha una ferita tipica, dopodiché è importante non
perdere tempo: nel soggetto non vaccinato si somministrano immediatamente le immunoglobuline
per garantire una protezione quanto più immediata, per poi procedere dopo poco tempo con il ciclo
vaccinale completo. Se un soggetto è vaccinato si somministra un’altra dose di vaccino.
La diagnosi differenziale si basa sul distinguere il tetano dalle altre patologie che presentano forme
spastiche, ovvero di contrazione involontaria, ovvero:
-Spasmi del muscolo massetere da ascessi dentari
-Reazioni distoniche da fenotiazine
-Rabbia
-Isteria (malattia psichiatrica)

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TRATTAMENTO
Per quanto concerne il trattamento non vi è molto da dire, si basa essenzialmente sulle
immunoglobuline, il booster vaccinale e la pulizia della ferita. È possibile somministrare
l’antibiotico, in alcuni casi, per evitare che il clostridium continui a proliferare e a produrre sempre
più tossina. Si somministrano antispastici fino a quando il paziente non recupera la funzionalità;
fortunatamente, i nostri neuroni hanno una discreta capacità di rigenerarsi (presumo limitatamente
a questa patologia), ma ciò avviene molto lentamente, e qualche strascico rimane. Importante è
anche il supporto, ovvero idratazione, nutrizione, trattamento di infezioni secondarie, prevenzione
di piaghe da decubito: il malato di tetano che non è stato visitato in tempo diventa un malato fragile,
perché ha difficoltà a nutrirsi e bere.

PREVENZIONE
Per la prevenzione è assolutamente fondamentale la vaccinazione, non esistono motivi conceti per
non vaccinarsi. Il ciclo vaccinale segue questa logica: 5 dosi – giorno 0, mese 1, 6 mesi, 1 anno, 6
anni, inoltre va effettuato un booster ogni 10 anni. Una delle problematiche principali del c.tetani è
dovuta al fatto che non produce immunità, la tossina di per sé è scarsamente immunogena, ed è
proprio per tale motivo che è necessario il vaccino.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM
CARATTERISTICHE GENERALI E TRASMISSIONE
Quanto affermato per il tetano vale grossomodo anche per il botulismo.
Esso è un batterio alimentare, lo si prende dai cibi. Le sue spore germinano in condizioni ben
specifiche:
-anaerobiosi
-temperatura compresa fra i 4 e i 120 gradi
-pH˃ 4,5
-basse concentrazioni di sali e glucosio.
I pomodori sott’olio, essendo piuttosto acidi, difficilmente danno il botulismo, a differenza dei
carciofini (il professore afferma che la quasi totalità dei casi di botulino che ha incontrato nella sua
carriera sono stati causati proprio da questi ultimi)

Vi sono molti sierotipi, ma la tossina botulinica funziona fondamentalmente sempre allo stesso
modo. Si tratta di una malattia alimentare, il clostridio viene ingerito e giunge nell’intestino, ove
passa inosservato al nostro sistema immunitario. Tuttavia il batterio produce la tossina, che
assorbita dall’intestino entra nella circolazione ematica fino a giungere a livello delle vie nervose,
che risale fino ai nervi cranici, dove si manifesta per prima la sintomatologia.
La ferita è un’altra possibilità di inoculazione del batterio, anche se si tratta di una casistica poco
comune.
Abbiamo forme di botulismo infantile in quanto i bambini tendono a colonizzarsi di clostridi nella
fase iniziale della vita extrauterina; quando il loro intestino entra in contatto con l’ambiente esterno,

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si colonizza di vari batteri, mentre nella vita intrauterina il tratto digerente è pressoché sterile. Di
norma, fra le specie che più tollerano e che più presto colonizzano l’intestino abbiamo proprio i
clostridi, per via del metabolismo attivo.
È indicata in letteratura anche la tossiemia intestinale dell’adulto, che dovrebbe avere un
meccanismo simile al botulismo infantile, tuttavia il professore afferma che “non esiste”.

Curiosità: la tossina botulinica ha un larghissimo uso in chirurgia plastica.

PATOGENESI
La tossina botulinica è la più potente conosciuta dall’uomo. Sono sufficienti concentrazioni
infinitesimali per avere un’azione disastrosa sull’organismo. La tossina non risale le vie nervose fino
al sistema nervoso centrale, ma effettua la sua funzione di blocco del rilascio di acetilcolina a livello
di tutte giunzione neuromuscolare. Questo implica un effetto disastroso, minime concentrazioni
bloccano completamente il funzionamento della placca neuromuscolare, abbiamo lo stesso effetto
che si osserva con la recisione di un nervo, ovvero una paralisi flaccida (da sottolineare l’effetto
praticamente opposto rispetto alla tossina tetanica). L’eventuale guarigione è determinata dalla
crescita di nuove terminazioni nervose, e anche in questo caso è un processo molto lento.
Il processo di incubazione rispetto al tetano è più breve, perché la tetanospasmina è meno potente,
ha bisogno di concentrazioni più alte per esercitare lo stesso effetto e ha un meccanismo di azione
meno efficiente rispetto a quello botulinico, per cui alla tossina botulinica basta una concentrazione
bassissima per ottenere rapidamente l’effetto.

CLINICA
La paralisi flaccida da botulino è detta tipicamente discendente, in quanto inizia dalla ptosi
palpebrale, il primo segno di cui ci si accorge, e poi via via interessa tutti i muscoli. Ovviamente il
peggio si verifica quando raggiunge il diaframma. Quindi in ordine abbiamo paralisi dei nervi cranici
(che si manifesta con diplopia, ptosi ecc...) poi abbiamo la paralisi del faciale, dopo ancora inizia la
dislalia (incapacità di coordinazione delle parole) e via via scendendo. L’ultima stazione interessata
è il diaframma, in quanto chiaramente il suo interessamento porta alla morte. Possono esservi fra i
sintomi parestesie e disturbi autonomici perché l’interazione della tossina con le altre vie nervose
può creare queste condizioni, tuttavia si tratta di casi più rari. Quel che è importante ricordare è che
non abbiamo né febbre, né deficit sensori o cognitivi, e la mancanza di segni sistemici è
determinata proprio dall’incapacità del batterio di stimolare il sistema immunitario, risultando
innocuo e determinando la patologia unicamente per la tossina prodotta.

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DIAGNOSI
La diagnosi differenziale si effettua con:
Altre forme di paralisi flaccida:
• Sindrome di Guillain-Barré (GBS),
• Miastenia gravis, (la più simile al botulismo, perché condivide lo stesso ?)
• Strokes,
• Sindrome di Eaton-Lambert,
• Paralisi da zecche.

Quando arriva in ospedale un paziente con botulismo, si contatta immediatamente il centro

antiveleni, e si prelevano subito i campioni biologici (cibo ingerito e feci), e si invia tutto all’istituto
superiore di sanità, che ha il compito di bloccare la partita di cibi infetti (qualora non si tratti di
preparazioni domestiche) per impedire numerose morti. L’istituto superiore di sanità effettua anche
un test di conferma sui topi.

TRATTAMENTO
Per il trattamento, la prima cosa e la più importante da fare è somministrare l’antitossina, quindi
delle immunoglobuline che bloccano soprattutto la disseminazione della tossina: la tossina che
ormai è legata non si può rimuovere, il legame è irreversibile, ma si può sempre impedire la
progressione della malattia, ovvero che la tossina raggiunga gli organi vitali. (il professore afferma
che il soggetto di norma sa di aver mangiato un cibo a rischio come i carciofini, quindi giunge al
pronto soccorso affermando di vedere male e già si indirizza la diagnosi)
Ogni caso di botulismo è un’emergenza di salute pubblica→ il clinico deve riportare I casi sospetti
alle autorità sanitarie che daranno inizio ad un’indagine epidemiologica. Inoltre, non sono disponibili
profilassi o vaccini, esiste solo il siero antitossina utilizzato laddove serve.

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CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE
TRASMISSIONE E PATOGENESI
Il clostridium difficile oggi è chiamato clostridiodes difficile per nuove scoperte microbiologiche. È
l’agente eziologico di un’infezione molto famosa detta diarrea da antibiotici. Tuttavia non è un
concetto così semplice in quanto abbiamo alcune forme di diarrea da antibiotici determinate da
dismicrobismo, ed invece esistono delle vere e proprie infezioni date dal c. difficile.
La terapia antibiotica di norma ha effetto anche sulla flora intestinale, eliminando parte di essa.
Laddove la persona sia colonizzata (circa il 10% degli esseri umani) o abbia contratto il clostridiodes
in ospedale, quando effettua terapia con ciclosporina o clindamicina (quest’ultima utilizzata proprio
per eliminare i clostridi), cefalosporine (che uccidono gli streptococchi intestinali), il c. difficile ha
più spazio per sé e inizia a proliferare. Accade quanto detto prima per gli altri clostridi, ovvero non
attiva il sistema immunitario e produce tossine, la tossina A e la tossina B. Di queste, la più grave è
la tossina B, in quanto ad oggi per la tossina A non è stato dimostrato nessun effetto sul colon. La
tossina B glicosila la GTP-binding protein della sottofamiglia Rho che regola l’actina del citocheletro;
L’alterazione del citoscheletro risulta nella perdita della morfologia cellulare, di aderenza e delle
tight junctions, con conseguente perdita di liquidi.
Maggiore è il tempo di permanenza in ospedale, e maggiore sarà la probabilità di contrarre
un’infezione da clostridiodes. Tale evento si verifica in quanto questi batteri, come tutti i
clostridiodes, sono alcool-resistenti, e la maggior parte dei disinfettanti utilizzati in ospedale sono
proprio a base di alcool, uccidendo la maggior parte dei batteri ma lasciando le spore di
clostridiodes. Per eliminarle, si possono utilizzare detergenti a base acquosa o il sapone.

CLINICA
La colite da c. difficile è una colite pseudomembranosa con diarrea, ed è detta pseudomembranosa
in quanto l’effetto della tossina unito alla reazione immunologica provoca la formazione di placche
biancastre costituite da neutrofili (dopo dice un’altra frase che non capisco) adese a alla mucosa che
risulta notevolmente infiammata da (non capisco). La malattia si manifesta essenzialmente come
diarrea, e tutti i pazienti che in ospedale hanno almeno 3 episodi diarroici nelle 24h devono essere
testati per il c. difficile. Il paziente con diarrea da c. difficile è in grado di diffondere il patogeno
nell’ambiente fino a 2 metri di distanza, ed il batterio è in grado di rimanere su suppellettili vari; da
qui la necessità di diagnosi rapida, non solo per curare il paziente, ma anche per impedire la
trasmissione del c. difficile a chi lo circonda.
Oltre la diarrea, altri segni riscontrabili sono la leucocitosi, spesso insufficienza renale (provocata
dalla rapida disidratazione e dalla disionia derivate dalla diarrea), e quest’ultima, in questo caso ma
anche in generale, è utilizzata anche come indicatore di predizione della mortalità poiché segno di
interessamento sistemico di una qualsivoglia patologia.
Una delle complicanze più grosse e preoccupanti complicanze è il megacolon tossico, in cui il colon
è talmente danneggiato che si assottilia la parete e si sovradistende, ed è una condizione che
necessita di colectomia.

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DIAGNOSI
Per la diagnosi ci si basa sulla clinica (almeno 3 scariche nelle 24h), si eseguono test
immunoenzimatici molto economici e rapidi (pochi minuti) sulle feci, i quali ricercano la tossina B.
Se risulta positivo, si effettua un test di secondo livello di conferma attraverso la PCR per la ricerca
del DNA batterico. Un altro test di primo livello, che è sempre motivo di dubbio, è la ricerca della
GDH, in quanto questa è prodotta anche da tanti altri clostridiodes (quindi essere GDH positivi non
significa avere il c. difficile ma è un indicatore generale di presenza di clostridiodes nell’intestino).
La colonscopia in questi casi non serve, ma è utile l’imaging addominale nel momento in cui si
sospetta il megacolon (difatti si può effettuare un’ecografia e se ci si accorge di un colon
sovradisteso si ricerca la conferma tramite TAC).

TERAPIA
La terapia oggi si basa essenzialmente su due farmaci: compresse o fialette di vancomicina per os,
in grado di uccidere il batterio, oppure un nuovo farmaco della classe dei macrolidi, la fidaxomicina,
che risulta leggermente migliore, in quanto è più selettivo, risparmiando altre specie batteriche e
eliminando il c. difficile. Questo risulta molto utile, in quanto il primum movens stesso della
patologia d a c. difficile è proprio l’utilizzo di antibiotici. Il vero problema della malattia non è tanto
la mortalità (comunque alta), ma le frequenti recidive, in quanto maggiore è il numero di recidive e
maggiore è la possibilità di recidivare nuovamente, inficiando notevolmente sulla qualità di vita del
paziente e aumentando i rischi di incorrere nelle complicanze; per cui, essere il più selettivi possibile
è fondamentale per permettere alla flora batterica di ricostituirsi ed evitare nuove manifestazioni
della malattia. Si può utilizzare a volte come terapia di associazione alla vancomicina o alla
fidaxomicina il metronidazolo. Oggi esistono nuovi farmaci come il bezlotuzumab, anticorpo
monoclonale anti tossina b, che viene utilizzato in associazione alla terapia antibiotica per ridurre il
rischio di recidive. Un’altra possibilità terapeutica è il trapianto di feci, che si effettua nel momento
in cui l’intestino è ricchissimo di c. difficile e si hanno moltissime recidive. Si tratta di una terapia
molto complessa che richiede diverse procedure, ed inoltre trovare i matching adeguati fra donatori
(che sono pochissimi) e riceventi è molto complicato. In Italia sono abilitati esclusivamente due
centri, uno dei quali è la gastroenterologia di Roma.
È molto diffuso l’utilizzo dei fermenti lattici specifici come supporto alla terapia.

FATTORI DI PREDISPOSIZIONE
Bisogna considerare che la diarrea da c. difficile non è cosa da poco, difatti è una malattia sistemica
in quanto il danno intestinale si associa spesso a batteriemie, e complicanze costose da risolvere.
Il professore inoltre denuncia l’usanza (sorta per proteggersi per ragioni medico legali e ormai in
disuso poiché ad oggi è cambiata la legislazione), della somministrazione di un antibiotico di
copertura. Nel momento in cui si somministra un antibiotico, o lo si fa in maniera mirata per uccidere
una determinata popolazione batterica, o una somministrazione impropria finisce per cambiare gli
equilibri dell’organismo, uccidendo le popolazioni batteriche sensibili e favorendo la proliferazione

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 28/11/2022 - Malattie Infettive – dottor Bavaro

dei ceppi resistenti. Quindi, se un paziente con c. difficile sta effettuando una terapia antibiotica non
correttamente giustificata, la più semplice azione da fare per il recupero dell’equilibrio intestinale è
non somministrargli più l’antibiotico.
Un’altra abitudine dannosa sottolineata dal professore è l’utilizzo di inibitori della pompa protonica,
molto diffuso nei soggetti sopra i 65 anni. Il ruolo di questi farmaci è di ridurre l’acidità di gastrica,
ma così facendo predispongono alle infezioni da clostridiodes difficile.

CLOSTRIDIOIDES PERFRINGENS
CARATTERISTICHE GENERALI
Si tratta di un’altra specie di clostridioides in grado di dare intossicazioni alimentari, enterocolite
necrotizzante o gangrena gassosa. Anch’esso produce tossine, fra le quali la perfringolisina, tossina
necrotizzante che causa la lisi cellulare. (riassumendo quanto detto rispetto ai clostridi, il botulino e
il tetano producono tossine con ruolo di legame, che alterano il passaggio di segnali nervosi, la
tossina B del difficile altera il citoscheletro e le giunzioni cellulari, mentre il perfringens ha una
tossina che nella funzione è simile alle perforine dei linfociti NK o citotossici).

Fortunatamente se ne vedono pochi casi. Producendo una tossina che effettua un danno citolitico
diretto, è una malattia fulminante, immediatamente acuta. (questo dipende dalle caratteristiche
della tossina: i primi due clostridi necessitano di un tempo piuttosto dilatato di incubazione, poiché
la tossina si deve legare ecc, la tossina del difficile ha un tempo di azione intermedio mentre in
questo caso il clostridio ha effetto non appena inizia a replicare).

TRASMISSIONE
Usualmente segue ferite gravi penetranti (da coltello o fucile, o incidenti d’auto, o chirurgia per
neoplasie gastrointestinali) che risultano nell’interruzione dell’apporto sanguigno e l’introduzione
di terreno nelle ferite. È descritta anche una gangrena spontanea (malattia necrotizzante di tutti i
tessuti molli intestinali, non traumatica), in pazienti con neutropenia, che non hanno neutrofili in
grado di bloccare la replicazione del clostridioides. Un recente lavoro ha confermato che le
batteriemie da clostridi sono frequentemente associate alle neoplasie intestinali.

DIAGNOSI E TERAPIA
La diagnosi è microbiologica. Siccome il batterio produce tossine, la prima base di trattamento è la
rimozione chirurgica del sito infetto. Se il paziente ha nel sangue il c. perfringens e un ascesso, non
si aspetta di effettuare una terapia antibiotica ma si rimuove immediatamente il sito infetto:
attendere la morte di tutti i batteri con la terapia antibiotica porterebbe i batteri ancora vivi a
produrre tossine che causerebbero la morte del paziente nel giro di poco tempo.
La terapia si basa su β-lattamici, clindamicina e metronidazolo.

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Malattie infettive – Saracino – 28/11/2022

Herpes virus
Quello dei virus erpetici è un capitolo di patologie molto comuni, frequenti e variegate.
Attualmente conosciamo 8 herpes virus, numerati da 1 a 8, alcuni di essi hanno anche nomi propri.

“HHV”: Human Herpes Virus.

1. Herpes simplex di tipo 1 (HSV-1)

2. Herpes simplex di tipo 2 (HSV-2)

Human Simplex Virus. Questi primi due sono due specie diverse, anche se molto simili,
poiché sono imparentate tra di loro. Danno principalmente manifestazioni cutanee.

3. Virus varicella Zoster (VSV). Responsabile di due quadri sintomatologici, lo stesso virus
causa la varicella e lo Zoster (ovvero il fuoco di Sant’Antonio).
4. Virus di Epstein-Barr(EBV). Responsabile della omonima malattia ma anche di altri quadri
patologici.
5. Cytomegalovirus (CMV o HCMV)
6. HHV-6
7. HHV-7
8. HHV-8. Responsabile del sarcoma di Kaposi.

Le diverse sottofamiglie sono costituite sulla base della similarità del genoma: i virus della stessa
sottofamiglia hanno delle caratteristiche genomiche comuni.

La caratteristica degli herpes virus è che sono dei virus a DNA. Questo crea problemi
nell’eradicazione, perché tendono a rimanere nell’organismo in forma di latenza. I sintomi magari
guariscono e spariscono spontaneamente, il sistema immunitario reagisce e gli anticorpi riducono
la replicazione del virus, ma il virus non viene eliminato del tutto e resta latente.

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 Malattie infettive – Saracino – 28/11/2022

A tal proposito, si distinguono le cellule bersaglio e le cellule di latenza. La cellula bersaglio è

quella cellula in cui il virus genera un danno e a cui si associa la sintomatologia; non
necessariamente questa corrisponde alla cellula di latenza.

La cellula bersaglio per i primi tre herpes virus, HSV1, HSV2 e VSV, è il mucoepitelio, mentre le
cellule di latenza sono i neuroni.

Per quanto riguarda la trasmissione, essa può avvenire per contatto diretto, per via respiratoria o
per via sessuale (quest’ultima riguarda HSV-2 e HHV-8).

Caratteristiche:

- Sono virus grandi (diametro 150-200 nm), non hanno la corona radiata come i coronavirus,
ma hanno molte spikes.
- Sono virus a DNA, con DNA lineare.
- Hanno una replicazione virale molto complessa, senza integrazione ma con persistenza del
DNA all’interno del nucleo (latenza).
- Sintesi del DNA ed assemblaggio del capside all’interno del nucleo, acquisizione
dell’involucro per gemmazione dalla membrana nucleare della cellula ospite.
- Glicoproteine virali catturate nell’involucro.

Quando il virus replica può portare a morte la cellula (virus in fase litica) e avremo lesioni a
carattere necrotico, oppure può replicarsi e il DNA può rimanere latente nel nucleo (fase di
latenza). Durante la fase di latenza non troviamo il virus in circolo, lo troveremo solo facendo studi
specifici, cercando il DNA nelle cellule o piccoli trascritti virali.

Il fatto che il DNA resti nel genoma fa sì che alcuni di questi virus abbiano un potenziale di
trasformazione oncogena. Il processo oncogenico è un processo di induzione multifattoriale e i
virus vi giocano un loro ruolo importante.

Gli herpes virus in condizioni normali danno delle patologie per lo più benigne e auto-risolventi,
ma in altri casi possono dare gravi patologie e associazione con i tumori.

Gli herpes virus sono molto frequenti, la percentuale della popolazione adulta che ha anticorpi
contro questi virus è molto alta: per la maggior degli HV, oltre il 50% della popolazione ha
sviluppato gli anticorpi (soggetti che possono aver manifestato clinicamente la malattia o possono
aver avuto una malattia asintomatica). La stragrande maggioranza della popolazione vi entra in
contatto, soprattutto nei primi anni di vita.
L’eccezione è rappresentata da HSV-2 e da HHV-8 che sono trasmessi per via sessuale.

È importante comprendere quale sia la sintomatologia associata all’infezione primaria, ovvero la

prima volta che si acquisisce l’infezione, e quale sia la manifestazione clinica nelle riattivazioni. In
alcuni casi è la stessa, in altri casi potrebbe essere diversa.

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Malattie infettive – Saracino – 28/11/2022

Herpes simplex
Gli herpes simplex causano il comune herpes labiale. Generalmente l’HSV-1 si manifesta nella
metà superiore del corpo e viene trasmesso con il contatto diretto, con le secrezioni e con il
materiale situato all’interno delle vescicole. L’HSV-2 invece colpisce più frequentemente i genitali
(herpes genitale) e viene trasmesso per via sessuale. Tale classificazione però è solo in linea di
massima, perché potremmo avere una lesione da HSV-2 nel cavo orale, oppure una lesione da
HSV-1 in sede genitale per trasporto o contatto. È una classificazione legata al tipo di trasmissione
e alla sede di infezione più frequente.

N.B. L’HSV-2 è inoltre l’herpes prevalente nei neonati, durante l’attraversamento del canale del
parto.

È un modello molto interessante, perché quella che sembra un’infezione cutanea è in realtà
un’infezione del sistema nervoso. È vero che entra tramite il cavo orale e tramite il contatto delle
mucose con la saliva e le secrezioni infette; quindi, è a livello del mucoepitelio che abbiamo le
prime infezioni e il primo danno. Però poi il virus che non viene eliminato tende ad avere il suo sito
di latenza preferenziale nel ganglio della regione corrispondente (ricorda: esiste una
corrispondenza tra i vari gangli e i dermatomeri a livello cutaneo). Solo nel momento in cui si ha un
abbassamento delle difese immunitarie, il virus può riattivarsi, slatentizzarsi, migrare nuovamente
verso il muco epitelio e ridare lesioni. Quindi la cellula bersaglio è il mucoepitelio, mentre la cellula
di latenza è il neurone.

Per le infezioni da herpes simplex

sono sufficienti piccole e transitorie
alterazioni dell’immunità; tra le
cause ci sono anche stimoli banali,
come le esposizioni ai raggi UV,
periodi di stress psicofisico,
mestruazioni e altre malattie
concomitanti.

In molti casi l’infezione è del tutto

asintomatica. Tra la prima infezione
e le riattivazioni, le manifestazioni
cliniche sono abbastanza simili, con
un distinguo: spesso la prima
manifestazione è una gengivostomatite, e non pustole a livello cutaneo. È invece nelle riattivazioni
che si hanno le lesioni cutanee (quasi sempre labiali, oculari o genitali).

Attenzione, perché ci possono essere anche altre localizzazioni oltre a quella labiale, come per
esempio oculare o nel sistema nervoso centrale. Infatti, la prima causa di encefalite sono gli
herpes: herpes di tipo 1 nell’adulto e herpes di tipo 2 nel neonato. Vi è anche la possibilità che
diano una meningoencefalite con particolare tropismo per i lobi temporali.

In genere gli herpes simplex danno lesioni localizzate, in alcuni casi a grappolo. Nel soggetto
immunodepresso si hanno lesioni generalizzate: vale a dire vescicole su tutta la superficie cutanea,
e tale situazione va perciò trattata con antivirali per via sistemica. Inoltre, tanto negli

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 Malattie infettive – Saracino – 28/11/2022

immunodepressi quanto negli immuno-incompetenti si possono sviluppare sovra infezioni

batteriche e in tal caso si parla di eczema erpetico.

Il virus può essere però anche trasportato in altre sedi tramite contatto: con il tatto è possibile
spostare la lesione da una parte all’altra (autoinfezione).

L’herpes oculare è associato spesso a una cattiva gestione delle lenti a contatto che non dà solo
congiuntivite ma anche una cheratite. Se gli episodi di cheratite si ripetono nel tempo si formano
cicatrici che fanno perdere la trasparenza della cornea, fino alla formazione di ulcere corneali e nei
casi più gravi è necessario il trapianto della cornea.

Ugualmente vanno trattate prontamente le forme estese di herpes generalizzato o eczema.

Nelle lesioni labiali si forma una macula (arrossamento) che diventa una papula, in seguito si
sviluppa una vescicola con un contenuto sieroso, poi purulento, infine si forma la crosta. Se non si
gratta la crosta non resterà alcuna lesione e l’epitelio andrà incontro a restituzione.

In sede genitale, a causa dello sfregamento, si può avere un’evoluzione ulcerativa. In questo caso
la guarigione non è favorita.

Terapia
Esistono diversi antivirali (Acyclovir,valaciclovir, famciclovir, cidofovir). La somministrazione è per
crema, per os o endovena.

Malattia da virus varicella-Zoster (VZV)

Lo stesso virus causa come infezione primaria, indipendentemente dall’età, la varicella. Invece
nelle riattivazioni determina il quadro dell’herpes Zoster.

Spesso l’infezione primaria si ha nei primi anni di vita e la riattivazione in età avanzata (dopo i 50
anni di età), perché gli anticorpi sviluppati con la varicella iniziano a decrescere. Oggi la
vaccinazione è suggerita dopo i 65 anni, perché c’è un calo del titolo anticorpale.

In genere è così, ma se un anziano non ha mai preso la varicella ed entra in contatto con questo
virus a 80 anni manifesterà comunque la varicella e nelle eventuali e successive riattivazioni
l’herpes Zoster.

Una prima differenza importante tra varicella ed Herpes Zoster riguarda il periodo di tramissione:
la varicella è più frequente a fine inverno-inizio primavera, in quanto è trasmessa per via aerea.
L’Herpes Zoster invece, essendo una riattivazione, è collegata allo stato di immunità del soggetto,
dunque non c’è una stagionalità. Un’altra differenza concerne l’estensione della manifestazione
clinica: la varicella è un rash diffuso, l’herpes Zoster d’altro canto è un rash localizzato.

Il periodo di incubazione del virus è di 2-3 settimane, fino a 21 giorni.

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Si hanno i normali sintomi prodromici, febbre e rash cutaneo. Quest’ultimo segue la stessa
evoluzione vista precedentemente per l’herpes simplex: macula, papula, vescicola sierosa, pustola
e formazione della crosta. Caratteristicamente, il rash inizia dal centro e si estende verso la
periferia; solitamente le prime manifestazioni sono in sede retro auricolare e sul cuoio capelluto,
successivamente si formano anche sul volto e sul tronco, infine sugli arti. Se si è in grado di
riconoscere le prime lesioni può essere somministrato per tempo il trattamento antivirale. Altro
aspetto da ricordare: è un rash pruriginoso, associato a un intenso prurito, bisogna evitare perciò
di togliere la crosta.

La malattia di per sé è benigna, ma la vaccinazione è consigliata perché sono possibili delle

complicanze: eczema da sovrainfezione batterica, eventuali epatiti (tutti i virus erpetici hanno un
tropismo per il fegato, virus epatici minori possono dare un’epatite minore), ci possono essere
complicanze neurologiche (encefalite con localizzazione al cervelletto), complicanze emorragiche,
nefriti.

Come si sviluppa poi lo Zoster recidivante? Il virus si sposta nel ganglio e qui si latentizza. La
riattivazione riguarda normalmente uno specifico metamero e le lesioni dello Zoster andranno
dunque solo su un dermatomero. Perciò è un rash unilaterale con una tipica distribuzione
dermatomerica.

La diagnosi è facile: si vedono le lesioni solo da un lato che si dispongono lungo il decorso del
nervo. Il virus viaggia lungo l’assone, questo comporta un’infiammazione del nervo che dà un
dolore neuropatico e il paziente lo riferisce come un bruciore.

La differenza con la varicella è che nello Zoster il rash è localizzato, non è associato al prurito,
bensì è associato al dolore neuropatico. La lesione istologicamente è la stessa, ma dal punto di
vista ispettivo si nota la formazione di lesioni a grappolo lungo il decorso del nervo. È molto ben
riconoscibile.

Generalmente le lesioni guariscono spontaneamente, tuttavia, siccome c’è dolore, si interviene

con un trattamento. La nevralgia tende a rimanere a lungo, anche dopo la risoluzione delle
vescicole, può durare fino a 6 mesi e alcuni pazienti la riferiscono fino a oltre un anno. Il
trattamento avviene con analgesici specifici per il dolore neuropatico. È comunque consigliata la
vaccinazione che è diversa da quella della varicella.

Raramente si possono avere delle riattivazioni senza manifestazione cutanea, solamente con
nevralgia post-erpetica: si chiama “herpes sine herpete”. È una diagnosi di esclusione.

Diagnosi

La diagnosi di varicella e HZ è prevalentemente ispettiva.

Nel test sierologico si dosano IgM e IgG:

- IgM: infezione acuta

- IgG: infezione pregressa

Essendo la varicella l’infezione acuta, ci si aspetta di trovare le IgM. Lo Zoster è un’infezione che si
riattiva: si potrebbe avere un lieve aumento delle IgM(non necessariamente) e si potrebbe avere

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un aumentato titolo delle IgG. La sierologia può̀ servire per escludere: se osservo una
manifestazione simile a uno Zoster, ma il paziente presenza sierologia negativa, evidentemente
non è uno Zoster.

Se si vuole valutare le IgG bisognerebbe ripetere il prelievo dopo 1 settimana-10 giorni e verificare
se aumentano.

Tuttavia, queste malattie esantematiche sono così caratteristiche che di solito per fare la diagnosi
non serve nemmeno fare la sierologia.

La viremia in alcuni casi è presente, in altri no. Una particolarità̀ è che la varicella ha una fase
viremica e, quindi, si trasmette anche per via aerea e non solo per contatto delle lesioni. Dunque,
il paziente va isolato.

In genere lo Zoster invece non ha una fase viremica. Ovviamente non bisogna andare a toccare a
mani nude le vescicole, perché dentro le vescicole è presente il virus. Se però lo Zoster è a carico di
una persona immunodepressa e se si tratta di uno Zoster multi metamerico (manifestazioni su più
dermatomeri), probabilmente in questa persona c’è stata una disseminazione per viremia e
potrebbe trasmettere il virus per via aerea. Quindi lo Zoster multi metamerico può essere
contagioso.

Questo virus si trasmette in gravidanza? Non si esclude, ma non è associato a patologie congenite
(cioè non attraversa la placenta). Il vero problema con la varicella è se si contrae l’infezione
primaria a cavallo del parto; a ridosso del parto c’è il rischio di trasmettere il virus, ma la madre
non ha ancora formato gli anticorpi e il neonato avrà una varicella grave oltre che letale. Se
succede durante la gravidanza la madre passa le IgG e queste sono sufficienti ad agire anche nel
neonato. Sono consigliate le immunoglobuline antivaricella a ridosso del parto.

Vaccinazione
Esiste una vaccinazione in chi non ha mai avuto l’infezione, quindi una vaccinazione anti-varicella
nei soggetti negativi.

Per i soggetti che hanno già avuto l’infezione esistono 2 vaccini per prevenire la recidiva: è una
stimolazione con antigeni del virus, affinché si riformino gli anticorpi e si ripristini quel patrimonio
anticorpale che impedisce la riattivazione.

Prima esisteva un altro vaccino che era un virus vivo attenuato e serviva poco al suo scopo: negli
immunodepressi c’è un rischio alto di riattivazione Zoster e in quei soggetti il vaccino vivo
attenuato non si poteva somministrare.

Recentemente è arrivato un altro vaccino che ha il vantaggio di essere del tutto inattivato ma
anche coadiuvato: può essere usato nell’immunodepresso e potenzia la risposta. È consigliato
sopra i 65 anni e nell’immunocompromesso.

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Mononucleosi infettiva o Mononucleosi da virus di Epstein-Barr

(EBV)
Si tratta di un virus molto complesso, un virus oncologico implicato in molte malattie. L’infezione
primaria che dà è la mononucleosi infettiva, volgarmente nota come “la malattia del bacio”.

Agente eziologico: virus di Epstein-Barr.

Il virus infetta i linfociti B, evento che determina a sua volta l’attivazione dei linfociti T. Per questo,
il laboratorio segnala che in uno striscio di sangue periferico ci sono molti linfociti T attivati, i quali
sono proprio quei mononucleati che danno il nome alla malattia. Le cellule attivate sono chiamate
anche cellule di Downey o virociti. Ovviamente l’attivazione dei linfociti non è monoclonale ma
policlonale, in quanto trattasi di una malattia non oncologica; lo striscio periferico è solitamente
chiesto come test di conferma, insieme ai test sierologici.

Cellula bersaglio: linfociti B, ma anche cellule epiteliali della rinofaringe. Entra per via orale con la
saliva e la prima replicazione avviene a livello dell’anello di Waldeyer; in seguito, interessa tutte le
stazioni: i linfonodi, il fegato, la milza. Viene veicolato nel sangue tramite i linfociti B.

Da ciò deriva che una manifestazione utile per fare la diagnosi è la replicazione nell’anello di
Waldeyer che causa una faringite molto particolare, con membrane biancastre. Il sintomo della
faringite è molto importante nella diagnosi.

Altra caratteristica della malattia è l’iperattivazione del sistema immunitario. I linfociti B

producono molti più anticorpi del normale e in questa malattia si ha un aumento delle
immunoglobuline. Tra i vari test diagnostici c’è infatti l’immunotest, il quale dosa anticorpi random
che vengono prodotti. Proprio per contrastare l’iperattivazione del sistema immunitario, è
consigliato somministrare del cortisone.

Si ha un’attivazione policlonale. Dagli esami di laboratorio si nota un forte incremento dei globuli
bianchi, in particolare dei linfo-monociti (linfo-monocitosi relativa): potrei trovare 30.000 globuli
bianchi, ma il laboratorio specifica che è un’attivazione policlonale e ciò permette di compiere una
diagnosi differenziale, andando a escludere la leucemia. Inoltre, nello striscio periferico si vedono
mononucleati atipici o cellule T attivate. In genere a questo quadro si associa un certo grado di
piastrinopenia per fenomeni autoanticorpali e un importante ipergammaglobulinemia. Non
raramente l’interessamento epatico porta all’aumento delle transaminasi; di rado si realizza una
disfunzione epatica tale da creare un minimo ittero. L’LDH è un altro valore che solitamente è alto
in questi pazienti.

Epidemiologicamente è ubiquitario. Spesso può essere asintomatico: tanto più andiamo avanti con
l’età, tanto è più probabile che sia asintomatico.

Trasmissione: per via orofaringea e con il sangue.

Periodo di incubazione: è molto variabile. Più breve nei bambini (10-15 giorni) e più lungo negli
adulti (30-60 giorni). L’esordio della malattia è brusco e la febbre è il sintomo cardine (soprattutto
febbre serotina, cioè che compare nel tardo pomeriggio).

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Sintomi clinici: febbre, faringotonsillite. La faringite in alcuni soggetti presenta degli essudati
biancastri. Alla faringotonsillite pseudomembranosa simil-difterica si associa una linfadenopatia
prevalentemente laterocervicale, la quale può poi diventare sistemica.

Gli essudati biancastri non sono facilmente differenziabili da quelli causati da una faringite
batterica streptococcica e sono dovuti proprio alla proliferazione del virus a livello delle tonsille;
possono anche essere molto importanti e associati a evidente ipertrofia tonsillare che può̀ creare
in alcuni casi la sensazione di soffocamento.

La storia clinica del paziente con mononucleosi: in un primo momento si diagnostica una faringite
batterica che non guarisce dopo la terapia antibiotica (perché è un virus); viene quindi chiesta la
consulenza dell’otorino che comprende che non è una faringite batterica. Infine, viene richiesta la
consulenza al medico infettivologo, il quale con gli esami del sangue e con altri piccoli segni
diagnostica la malattia. La faringite presenta il più delle volte gli essudati biancastri, ma può anche
essere eritematosa; inoltre, in alcuni casi all’ispezione del cavo orale si possono evidenziare
piccole petecchie al confine tra il palato molle e quello duro. Spesso i pazienti giungono
all’infettivologo dopo aver fatto già una terapia antibiotica (per esempio amoxicillina) per la
presunta faringite batterica: a causa dell’attivazione policlonale dei linfociti B che producono
anticorpi a caso, ci sono anticorpi contro l’antibiotico che provocano la comparsa di un rash (nel
10-20% dei casi); di solito è un rash fugace che scompare da solo nel giro di un paio di giorni.

Però la diagnosi non si può basare sul rash, perché esso è presente solo nel 20% dei casi, mentre la
faringotonsillite è nell’80-90% dei casi e su di essa si basa la diagnosi.

Durante la visita del paziente è utile palpare i linfonodi, il fegato e la milza perché il virus sta dando
infezioni anche lì. Infatti, aumentano le transaminasi.

Ricapitolando, il paziente non risponde all’antibiotico, ha faringotonsillite, linfonodi ingrossati e

all’esame del sangue emerge che ha i globuli bianchi molto alti (tutti linfomonociti) e anche un
aumento delle transaminasi.

Complicanze. Normalmente questa patologia è benigna, impiega una decina di giorni a guarire.
Però linfonodi, milza e fegato necessitano di più tempo per tornare al volume normale; dunque, se
c’è una splenomegalia importante si può andare incontro alla rottura della milza. In caso di milza
ingrossata, con un trauma si ha rottura della milza e addome acuto.

L’EBV è un virus erpetico e può finire in altri organi, può giungere nel SNC.

Purtroppo, è associato anche a patologie neoplastiche. È un virus oncogeno associato:

- Al linfoma di Burkitt: prevalente nella popolazione africana, ma ritrovabile anche alle

nostre latitudini.
- Al carcinoma anaplastico rinofaringeo: più frequente nelle popolazioni asiatiche, ma non è
esclusa la sua presenza anche in Occidente.
- alle sindromi linfoproliferative: linfomi a cellule B e T nell’ospite immunocompromesso
(trapiantati e pazienti con AIDS).

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- Ai linfomi cerebrali primitivi in pazienti con AIDS: più frequente in passato, oggi meno
osservabile perché richiede uno stadio di immuno-compromissione molto avanzato; si
osserva positività all’EBV nel liquor.
- alla leucoplachia orale villosa: patologia benigna, con escrescenze verrucose bianche che
interessano i margini laterali della lingua. Ormai è più rara da vedere, un tempo era usata
per fare diagnosi di AIDS in fase molto avanzata come marker di malattia.
- alla sindrome della fatica cronica: sono state supposte multiple eziologie virali, ma gli studi
sono difficili da fare, perché ci sono sindromi da cause organiche e sindromi da cause
funzionali; sicuramente quello che si conosce è che alcune persone predisposte
geneticamente (con sindrome linfoproliferativa legata al cromosoma X) presentano
infezioni croniche prolungate nel tempo: si riscontrano IgM positive per diversi mesi e
valori variabili di EBV-DNA nel sangue. Per cui, al di là dell’eliminazione del virus (che
richiede un tempo lungo per tutti), si verifica anche la persistenza dei sintomi per parecchi
mesi (astenia cronica). È caratterizzata da una prognosi molto lunga: le manifestazioni e la
faringite passano, ma lo stato di astenia persiste ed è protratto nel tempo.

Diagnosi

Leucocitosi molto alta, 30.000 bianchi, formula spostata verso i linfomonociti. Lo striscio di sangue
periferico rileva che ci sono i linfociti attivati o atipici. Quasi sempre c’è un aumento di
transaminasi. Come fare la diagnosi? Ci sono 2 tipi di test:

- un test aspecifico che sfrutta la capacità dei linfociti B di produrre anticorpi random; questi
anticorpi prodotti tutti insieme possono essere rintracciati dal Monotest. Il Monotest (nome
storico: reazione di Paul-Bunnel modificata secondo Davidshohn) è il più economico ed è il metodo
più frequentemente utilizzato dai laboratori periferici. È chiaro che non danno una diagnosi
specifica al 100%, per cui se il Monotest è positivo si ricerca la conferma mediante altri test di
laboratorio; tuttavia la diagnosi si può considerare fatta se la clinica collima.

- un test specifico mediante la ricerca degli antigeni di EBV: l’EBV, un po’ come l’HBV, ha un
sistema antigenico complesso con 3 antigeni principali (VCA o antigene del capside, EBNA o
antigene nucleare e EA); di solito si dosano le IgM e le IgG contro il capside virale e contro l’EBNA e
in particolare quelle associate alla fase acuta sono le IgM contro il capside virale. Se le IgM sono
negative e il soggetto ha IgG anti-VCA e EBNA, non è una mononucleosi, ma semplicemente il
paziente potrebbe aver avuto nel passato una storia di mononucleosi, per cui bisogna cercare
un’altra spiegazione ai sintomi di faringite. Per fare diagnosi quindi è importante trovare le IgM
contro il capside virale. Invece le IgG contro il capside virale vengono prodotte successivamente e
restano per tutta la vita: le IgG sono un marker per infezioni anche di 5 anni prima. Se trovo le IgM
anti-VCA ho la conferma che si tratta di una mononucleosi in atto.

In situazioni particolari si può fare la PCR (nelle patologie tumorali, encefaliti).

Diagnosi differenziale
Questa malattia assomiglia a molte altre patologie. L’associazione di febbre, linfonodi aumentati di
volume e stanchezza vanno sotto il nome di “sindrome simil-mononucleosica” che comprende
tutti gli herpesvirus, l’adenovirus, l’influenza, la toxoplasmosi, l’HIV. Inoltre, la mononucleosi va in
diagnosi differenziale con le angine batteriche e la leucemia acuta (in questo caso si fa lo striscio di
sangue per vedere se la proliferazione è monoclonale o policlonale).

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Terapia
Non abbiamo un vaccino per questa patologia. Si possono usare corticosteroidi e non si trovano
vantaggi in vivo dall’uso di antivirali.
Non c’è un’indicazione all’isolamento perché il virus viene eliminato con le urine in un periodo
compreso tra 6 mesi e un anno. L’eliminazione del virus è molto lenta e il paziente deve astenersi
dalla donazione di sangue per circa sei mesi.

Malattia da citomegalovirus (CMV)

Non ha un quadro sintomatologico tipico, perché può infettare molti organi. Può anche dare solo
febbre e astenia che nell’immunodepresso portano alla morte. Si chiama “citomegalo” perché
produce come effetto patogenetico la formazione di cellule citomegaliche che hanno delle
inclusioni intranucleari eosinofile, simili a occhi di civetta.

Viene trasmesso per via respiratoria, parenterale, può essere presente anche nel sangue.

Nell’immunocompetente spesso è del tutto asintomatica. Se l’infezione è sintomatica si presenta

come una sindrome simil-mononucleosica. L’immunocompetente o non se ne accorge o ha una
piccola febbricola o si verificano dei casi protratti che impiegano 2-3 mesi per guarire.

Questo virus dà problemi nella donna in gravidanza e nei soggetti immunocompromessi.

Nella donna in gravidanza fa parte delle patologie del complesso Torch (toxoplasmosi, rosolia,
herpes virus, citomegalovirus). Il CMV può causare anche l’aborto.

Cosa accade nell’ospite immunodepresso? I pazienti con AIDS in passato perdevano la vista da un
occhio e dopo poco tempo anche dall’altro occhio: si tratta di una retinite da CMV che causa la
cecità. Questo è un quadro che oggi vediamo più raramente. Le categorie più colpite sono i
trapiantati e la forma più frequentemente riscontrata è la polmonite da CMV, anche se
teoricamente qualsiasi organo potrebbe essere colpito: si può avere un’esofagite, molto
frequentemente un’epatite da CMV, colite da CMV, miocardite da CMV, in alcuni soggetti dà
colecistite. È clinicamente proteiforme, può assumere qualsiasi quadro, finanche febbre sine
materia, senza coinvolgimento d’organo.

Diagnosi

Oggi si fa CMV-DNA (PCR). Siccome l’herpes virus non è preso dall’esterno, nell’immunodepresso
si ha una riattivazione e non si capisce se i “citomegalo” ce li aveva già o sono dovuti alla
polmonite che si vede in questo momento. Perciò vanno monitorati nel tempo.

La PCR non è utile solamente nella diagnosi, ma è anche una analisi quantitativa del patogeno che
serve a valutare la risposta al trattamento.

Terapia

Nell’immunocompetente non è necessaria.

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Malattie infettive – Saracino – 28/11/2022

Nell’immunodepresso abbiamo 3 farmaci, i primi due sono i più importanti: Ganciclovir può
indurre mielodepressione (quindi è importante fare emocromo ogni 2-3 giorni), il Foscarnet ha
una tossicità renale abbastanza importante (perché viene eliminato tramite questa via) e il
Cidofovir. Dati i gravi effetti collaterali, sono ovviamente farmaci ospedalieri. La somministrazione
è endovenosa e ci sono delle forme modificate che possono essere utilizzate per continuare il
trattamento per via orale. Questo si rivela necessario perché in alcuni casi, dopo un primo periodo
di attacco, bisogna continuare con un periodo di mantenimento che, se l’immunodepressione
persiste, deve essere perpetuato fin quando l’immunodepressione non si risolve.

Nel caso in cui il virus diventi resistente, si procede con una terapia combinata.

Non esiste un vaccino. Si possono somministrare Ig come profilassi.

HHV-6 e HHV-7
Sono dei virus minori.

L’HHV-6 è noto anche come VI malattia pediatrica, esantema critico o exanthema subitum
(esantema fugace, arriva e se ne va) oppure roseola infantum (indica che assomiglia molto alla
rosolia per l’esantema maculo-papulare eritematoso lieve e di breve durata).

Viene diagnosticata più tipicamente nei bambini, spesso è associata all’otite ed è causa di danno
d’organo. Dato che è una malattia autolimitante, viene fatta una supposizione di diagnosi senza
confermarla. Può dare problemi agli immunodepressi (gli stessi che si riscontrano per CMV):
febbre, reazioni simil-rigetto, polmonite interstiziale, epatite, corioretinite; nei trapiantati tutte
queste condizioni creano problemi perché simulano le reazioni da rigetto.

HHV-7 non ha ancora un ruolo ben definito; è molto simile a HHV-6, con cui condivide
un’omologia del 60%.

HHV-8
Si tratta dell’ultimo degli herpes virus isolati ed è molto caratteristico, associato al sarcoma di
Kaposi. Era già stato associato in passato a forme tumorali, non nei pazienti con AIDS. Si
distingueva una forma classica, una forma endemica (africana), una forma iatrogena (nefrologica)
e una forma da AIDS.

È un sarcoma (di origine mesenchimale), la cellula bersaglio è l’endotelio. Queste forme erano
abbastanza rare, ma con la pandemia da AIDS si sono diffuse.

117
 Malattie infettive – Saracino – 28/11/2022

Il sarcoma di Kaposi vede la comparsa di noduli violacei. Di questo tumore esistono due forme:
una cutanea e una viscerale.

Il sarcoma di Kaposi necessita di due virus: HHV-8 co-opera con HIV. Si ritiene che ci sia un gene di
HIV che quando viene attivato entra nel processo oncogenetico in co-operazione con HHV-8;
infatti nelle forme iniziali di questo tumore se si prescrive la terapia antiretrovirale si ha un
abbassamentodella replicazione di HIV, ma non solo: regredisce anche il tumore.

Se invece la forma è viscerale si è dinanzi a uno stato di gravità maggiore ed è sempre necessaria
la chemioterapia. Non è un tumore rapido nell’evoluzione, ma è comunque un tumore maligno. Il
sarcoma di Kaposi spesso si manifesta come un nodulo al confine tra il palato molle e il palato
duro, oppure sull’ala del naso. Altre sedi di localizzazione sono interne.

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

L’INFEZIONE DA HIV

Questa infezione, all’epoca (nel 1981), si configurò come una nuova epidemia e anche come
pandemia, perché ha interessato praticamente tutte le nazioni globali. I primi casi furono descritti
sulla costa occidentale degli Stati Uniti (San Francisco, Los Angeles), il motivo è probabilmente
perché lì era particolarmente presente la comunità MSM (men who have sex with men) e forse
anche a causa di una maggiore “attenzione” dei media; infatti, sicuramente c’erano stati altri casi
nel mondo ma non erano stati descritti. L’origine del virus, si ritiene, sia avvenuta in Africa.
I primi casi descritti, in realtà, riguardavano due patologie che sono tra le più tipiche malattie
opportunistiche in AIDS ovvero la polmonite da Pneumocystis prima detto Carinii oggi chiamato
Jirovecii ed il Sarcoma di Kaposi. Nel 1983 il virus fu isolato contemporaneamente in due laboratori:
uno francese, l’Institute Pasteur in cui lavoravano Luc Montagnier e Francoise Barré-Sinoussi, ed
uno statunitense, il Maryland School of Medicine in cui lavorava Robert Gallo. Montaigner e la
Sinoussi mandarono, per confronto, i risultati delle ricerche sull’isolamento di questo nuovo virus
(inizialmente chiamato HTLV III) al laboratorio di Robert Gallo. Successivamente i due laboratori
pubblicarono autonomamente i risultati, omettendo l’uno i nomi dell’altro. Alla fine, il Nobel fu
consegnato solo ai francesi.

EPIDEMIOLOGIA
Al momento globalmente ci sono 38 milioni di persone infette ed ancora ad oggi ci sono 650000
persone che nel solo 2021 sono morte di AIDS. Un dato sicuramente positivo è che le morti vanno
diminuendo (grazie alle varie terapie) ed il numero delle persone che vivono con l’infezione da HIV
va aumentando questo perché ovviamente ci sono meno morti ed inoltre ogni anno si aggiungono
le nuove infezioni. Solo nel 2021 ci sono state circa 1 milione e mezzo di nuove infezioni nel mondo.
Considerando la distribuzione globale, si distribuisce in maniera pressocché eguale in uomini e
donne (anzi addirittura maggiore nelle donne). In Italia, invece, la situazione è molto diversa; infatti,
c’è 1 donna infettata ogni 4 uomini. Ciò dipende da vari fattori, in particolare dalla modalità di
trasmissione che a livello mondiale riguarda principalmente rapporti di tipo eterosessuale, mentre
nel nostro paese diciamo che c’è un 40% di rapporti eterosessuali, un 40% di rapporti omosessuali.

La prof fa una digressione sul fatto che abbia lavorato un anno in Mozambico, ma mette in evidenza
un dato che ritengo importante, ovvero che “Laddove predomina la trasmissione eterosessuale (ed
in particolare in Africa), l'infezione da HIV segue le vie del commercio, dei trasporti e delle migrazioni,
per ragioni economiche, verso centri urbani, interessando, in via secondaria, le aree rurali.”

Qui in basso vediamo come si distribuiscono le infezioni di HIV nella popolazione. Vediamo come il
grosso sia costituito da trasmissione sessuale, mentre i tossicodipendenti, che noi classicamente
colleghiamo a questa patologia, oggi rappresentano una frazione molto piccola poiché attualmente
le droghe sono prevalentemente per via non iniettiva (a differenza di quanto accadeva in passato).
In generale nel mondo abbiamo:

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

• 12% sex worker

• 25% clienti di sex worker
• 21% MSM
• 30% di cui non capiamo bene, ma sicuramente prevalenza di persone
eterosessuali.
Qui in basso, invece, abbiamo dei dati riguardo l’andamento dell’epidemia in Italia. I dati sulle
infezioni partono dal 2012 poiché inizialmente venivano segnalate per motivi di privacy solo le
persone con AIDS e non quelle infette da HIV. Vediamo che comunque è un trend che pian piano,
dopo un plateau, è andato in discesa, la quale sembra molto più importante negli ultimi anni. In
realtà nel 2020 (e forse è accaduto anche nel 2021) c’è stato un certo grado di sottonotifica per via
ovviamente dell’emergenza COVID-19 e quindi della situazione di sovraffolamento degli ospedali,
del fatto che molta gente non è venuta a fare il test, difficoltà nel fare i monitoraggi ecc.. Nell’ultimo
anno sono state descritte in Italia 1770 nuove infezioni da HIV. In genere viaggiamo sulle 40/50
infezioni l’anno.

Inoltre, un obiettivo posto dall’OMS è che entro il 2030 il 95% dei soggetti infetti siano a conoscenza
del loro stato, attualmente siamo all’85%.
Nel grafico seguente, invece, vediamo il numero di casi di AIDS. Notiamo quindi com’è cambiata
profondamente la situazione
dal 1996 (anno di
introduzione delle terapie
antiretrovirali di
combinazione) in poi. I primi
farmaci, in realtà, li abbiamo
avuti nel 1987 però questi
funzionavano un mesetto,
poi la persona diventava
resistente. Dal ’95 negli USA
e dal ’96 da noi, si è passati ad
utilizzare la HAART (Highly
active antiretroviral therapy,
oggi chiamata solo
antiretroviral therapy) che ha cambiato il volto dell’epidemiologia. Con questa terapia blocchi la

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

replicazione del virus, i CD4 pian piano risalgono (il midollo produce nuovi CD4) e quindi, oltre alla
terapia prescritta, anche il paziente stesso incomincia a reagire alla malattia opportunistica e piano
piano viene fuori da questo brutto periodo di AIDS. Non sempre purtroppo è così, ci sono sempre
morti per AIDS e questo si deve più che altro alla diagnosi tardiva (molti pazienti infatti vengono
diagnosticati già quando sono in AIDS).

Il 63% dei pz, in Italia, arriva a meno di 350 CD4 (una persona normale ha tra le 500 e 1000 cellule).
I late presenters, quelli che si presentano tardivamente, sono quelli sotto i 350 CD4; i very late
presenters sono quelli che hanno la diagnosi quando hanno meno di 250 CD4, quindi in fase
avanzatissima.
Quindi il 63% dei pazienti italiani è
late presenter quindi arriva alla
diagnosi già con una situazione di
compromissione immunologica (è
un A2, vedi stadiazione più avanti).
Un po’ più bassa è invece la media
europea.

Accanto la distribuzione italiana ed

europea per le categorie a rischio.
40% di MSM
44% di Eterosessuali
4% di Intravenus drugs abusers
12% altre categorie a rischio

VIRUS HIV
L’HIV fa parte della famiglia dei RETROVIRIDAE. In quanto retrovirus, quindi, possiede genoma a
RNA ed un enzima (retrotrascrittasi o trascrittasi inversa) che a partire da uno stampo di RNA
sintetizza DNA. Questa famiglia di virus viene divisa in tre sottofamiglie:

• Oncovirus
• Lentivirus
• Spumavirus (essenzialmente virus animali)

Il virus dell’HIV appartiene alla sottofamiglia dei lentivirus, chiamati così per il lungo intervallo tra
l’infezione e l’insorgenza dei primi sintomi. Per quanto riguarda HIV abbiamo una incubazione di 10-
15 giorni, cui fanno seguito i primi sintomi della infezione acuta, che però può anche completamente
mancare. L’infezione acuta reverte spontaneamente fino ad arrivare al momento dell’AIDS (quando

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

i CD4 calano sotto i 500) entro 5-10 anni dall’infezione. Altri lentivirus infettano i felini (feline
immunodeficiency virus; FIV) e le scimmie (simian immunodeficiency virus; SIV). Possiamo quindi
immaginare che per questo virus ci sia stato uno spillover, un salto di specie.
Distinguiamo due tipi diversi di HIV: HIV-1 e HIV-2, entrambi agenti responsabili della sindrome da
immunodeficienza acquisita (AIDS). HIV-2 è soprattutto diffuso in Africa (in particolare a livello del
Golfo di Guinea), stesse modalità di trasmissione di HIV-1, minore effetto patogeno, 40% di
omologia con HIV-1, naturale resistenza a NNRTIs.
HIV, come molti retrovirus, si integra nel genoma della cellula ospite. Se andiamo a sequenziare il
genoma umano, vedremo che ci sono tratti di esso che hanno una sequenza tipica dei retrovirus e
pertanto vengono considerati dei retrovirus endogeni (questi derivano da ancestrali inserimenti di
vecchi retrovirus).
Per quanto riguarda la struttura di HIV
abbiamo:

• Genoma a RNA con due filamenti di RNA

distinti
• Capside proteico
• Envelope i cui spikes sono rappresentati
dalle proteine gp120 e gp41
La gp120 è quella che lega il recettore sulle
cellule ospiti. Il recettore principale è il CD4
presente sulle cellule T helper. Il deficit
dell’immunità causato dall’ HIV è quindi
innanzitutto un deficit dell’immunità
cellulo-mediata. Una volta che gp120 è legato al CD4, interviene un corecettore che fa parte della
famiglia delle β-chemochine. A seconda del tipo di corecettore (ne distinguiamo 2) avremo dei ceppi
più o meno aggressivi. I ceppi che usano il corecettore CXCR4 erano quelli che causavano un effeto
patogenetico (“effetto sinciziogeno”) e che erano associati alle cariche virali più alte. L’altro
corecettore è detto CCR5.
Dopo il legame di gp120 a CD4, si ha il
legame al recettore delle β-
chemochine e si determina un
cambiamento conformazionale di
gp41 che espone il peptide di fusione
che provoca la fusione dell’envelope
del virus con la membrana cellulare e
poi l’internalizzazione del genoma
virale.

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

Esempio di effetto sinciziogeno in coltura: più cellule si fondono

a dare un’unica cellula sinciziale

Il genoma presenta 3 geni principali:

• gag -> che codifica per le proteine del core

• pol -> che codifica per proteasi, retrotrascrittasi e integrasi
• env -> che codifica per le proteine dell’envelope (gp120 e gp41)

Come vediamo
dall’immagine qui
accanto, abbiamo i due
tipi principali di HIV (HIV-1
e HIV-2), ma abbiamo
anche tanti sottotipi
diversi. In tutta Europa e
Stati Uniti il sottotipo più
diffuso è il sottotipo B.
Possiamo però
immaginare come tra
viaggi e migrazioni, ci sia
stata una mescolanza di
tanti sottotipi diversi.
Questo in passato era
particolarmente rilevante perché alcuni sottotipi rispondevano alle terapie e altri no. Oggi
grossomodo le terapie sono efficaci su pressoché tutti i sottotipi.
[In figura vi è l’albero filogenetico: Si tratta di una rappresentazione grafica costruita con sistemi informatici
studiando la sequenza di tutti i virus. Ciascuno viene messo a confronto con gli altri: si osserva la diversità
genetica (es. quanti nucleotidi sono uguali a livello di una determinata sequenza). Maggiore è la distanza
genetica, maggiore è la distanza tra le braccia. L’albero filogenetico è utile per vedere se due ceppi sono vicini

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

o lontani. Ad esempio HIV-1 è più simile al ceppo osservato negli scimpanzè; HIV-2 è più simile a quello viste
nelle scimmie.]

Anche per HIV ci può essere un processo di ricombinazione in quanto sono possibili infezioni
sequenziali e simultanee di ceppi diversi di HIV. Dalla ricombinazione quindi si ottiene un sottotipo
ricombinante completamente diverso. Da qui possiamo capire il perché sia estremamente difficile
mettere a punto un vaccino per tutti i vari sottotipi.

Dopo l’ingresso del genoma

a RNA nella cellula, abbiamo
la tappa della
retrotrascrizione (dagli ultimi
studi sembrerebbe che
questa avvenga
direttamente nel nucleo).
Durante questa tappa, grazie
alla trascrittasi inversa, viene
preso come stampo il
filamento di RNA virale per
produrre un filamento a
DNA, poi il filamento di RNA
viene distrutto e si produce il
secondo filamento di DNA.
Questo poi migra nel nucleo
dove per mezzo della
integrasi che taglia il DNA della cellula ospite e lega il DNA virale in particolari punti. Noi adesso
utilizziamo degli inibitori delle integrasi che bloccano appunto le integrasi impedendo che si

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

producano nuovi virioni. Ovviamente se il DNA virale si è già integrato non potrà essere rimosso,
dobbiamo aspettare che la cellula che ha integrato muoia. È vero che le cellule del sangue si
rinnovano, ma abbiamo anche le cellule di memoria che restano a lungo e quindi non si riesce a
ripristinare l’intero bagaglio immunologico del soggetto, per cui se si smette di prendere i farmaci
quel virus torna a produrre nuovi virioni.
Una volta integrato, il DNA virale viene replicato come RNA genomico, trascritto e tradotto
producendo una poliproteina che poi verrà tagliata nelle proteine costitutive del core, dell’envelope
e enzimatiche (retrotrascrittasi, integrasi ecc..). Tutte queste poi andranno a costituire il nuovo
virione che si porta all’esterno. Si stanno studiando farmaci che blocchino quest’ultima fase di
“budding” o gemmazione. Finora i farmaci più utilizzati sono gli inibitori della trascrittasi inversa, gli
inibitori della integrasi e gli inibitori della proteasi.

TRASMISSIONE
La trasmissione può avvenire per:

• Rapporti sessuali non protetti con un partner infetto (se questo è sotto terapia e quindi
aviremico non si ha trasmissione dell’infezione da HIV (c’è comunque il rischio di infezione
di altre patologie sessualmente trasmissibili))
• Trasmissione verticale: si realizza sia in utero per passaggio di virus attraverso la placenta;
sia durante l’attraversamento del canale del parto, sia durante l’allattamento (anche qui si
ha trasmissione solo se la donna non è trattata ed è quindi viremica).
• Injection drug use.

Curiosità in riferimento alla trasmissione verticale: se le donne sono viremiche, c’è l’indicazione al
taglio cesareo. È vero che col taglio cesareo c’è l’esposizione del bambino al sangue, però è rapido
e veloce a differenza di un travaglio lungo dove il bambino passa nel canale del parto a contatto con
le secrezioni e il sangue della madre. Attualmente, se la donna è aviremica può avere un parto
normale. Per quanto riguarda l’allattamento, è ancora una cosa dibattuta la possibilità di
trasmissione, ma c’è comunque (nei paesi occidentali) l’indicazione all’allattamento artificiale.
Questo perché il periodo di esposizione del bambino alla madre infetta è comunque molto
prolungato. Quindi seppure la trasmissione sia pari a 0 (sotto terapia), ma si preferisce stare
comunque più attenti anche perché la madre potrebbe avere delle ragadi ad esempio. Inoltre, si è
visto che c’è DNA nel latte (poiché non è altro che cellule in sfaldamento) teoricamente non è
infettante, ma si preferisce comunque essere cauti e promuovere l’allattamento artificiale. La
situazione è diversa nei paesi più poveri in cui invece si dà indicazione all’allattamento naturale
(ovviamente per ragioni economiche ma anche perché il latte veniva allungato con acqua infetta e i
bambini non morivano di AIDS ma per altre infezioni).

Il virus si distribuisce nei campioni biologici: la sua massima concentrazione si avrà nel sangue e poi,
a scendere, nello sperma, poi nei fluidi vaginali, poi nel fluido amniotico. Non si ritrova invece nel
sudore, nelle lacrime e nella saliva.

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

Nella trasmissione sessuale

un rapporto anale ricettivo è
più pericoloso di un rapporto
vaginale per una questione di
traumatismo. Il rischio per
singolo rapporto è comunque
molto basso, a differenza
invece dello scambio di
siringhe (in quanto rimaneva
comunque un po’ di sangue
nelle siringhe).
Il rischio in caso di puntura
con ago di un soggetto
infetto viremico (che è più nel
nostro interesse) è
comunque molto basso
inferiore all’1%. In questo caso ci si dirige al pronto soccorso per iniziare la pratica legale e da qui si
andrà poi in consulenza in Malattie Infettive in cui si procederà con una profilassi post-esposizione
efficace nelle prime 72 ore. Quindi si procederà con l’assunzione per 28 giorni/ 1 mese della stessa
terapia di combinazione che si usa per i pazienti. Questo riduce ulteriormente il rischio per singola
puntura.

PATOGENESI
La patogenesi dipende da:

• Infezione diretta dei linfociti CD4+ T helper

• Capacità di stabilire una latenza
• Variazione genetica che impedisce una risposta immune efficace -> di fatto non è che non
produciamo anticorpi, ma non sono capaci di eradicare l’infezione un po’ perché il virus si
integra, un po’ perché c’è un’elevata variabilità genetica del virus per cui la risposta non è
completamente efficace.

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

Subito dopo l’ingresso c’è una prima

moltiplicazione nelle linfoghiandole
(dell’intestino, dei genitali ecc.) poi c’è una
viremia e poi una distribuzione a tutti gli organi
bersaglio. Anche nel SNC l’ingresso è abbastanza
precoce, ma fortunatamente di solito le terapie
che agiscono sul SNP agiscono sul SNC.

<- linea blu numero di

CD4
linea rossa numero di
copie di RNA virale

Dopo che ho avuto un’esposizione ed è entrato il virus, questo inizia replicarsi negli organi del
sistema reticolo istiocitario (linfonodi, placche di Peyer ecc..) e si produce una viremia molto elevata
che può raggiungere i milioni di copie per mL. Questa fase, che segue i 15 giorni/ mese successivi
alla trasmissione con milione di copie in circolo, è il momento più pericoloso per la trasmissione ad
altri (Acute HIV syndrome) perché nella maggior parte dei casi è asintomatica e nei casi in cui è
sintomatica, è paragonabile ad una semplice infezione virale. Solo raramente ci possono essere
piccoli sintomi come ulcerazioni del cavo orale che ti fanno pensare ad una malattia particolare e ti
fanno fare la diagnosi. L’organismo produce degli anticorpi, combatte comunque la replicazione
abbassandola (non riesce ad eradicarla del tutto) (la viremia, infatti, scende dopo la fase acuta, dopo
il primo mese) e si stabilizza ad un certo set point che pian piano tenderà a progredire nel tempo. IL
virus che circola comunque distruggerà le CD4 che quindi cominceranno a scendere fino ad arrivare
pian piano sotto i 300 (stiamo considerando il peggiore dei casi in cui non si è fatto il test e quindi
non si è fatta terapia) entro 5-10 anni ed avremo la manifestazione dell’AIDS. Dobbiamo quindi

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

distinguere le manifestazioni della fase acuta, che possono anche mancare, dalle manifestazioni
dell’AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita) che dipendono dalla malattia opportunistica
che per prima insorge. C’è una fase di passaggio (cioè dove l’equilibrio tra il nostro sistema
immunitario ed il virus, inizia a rompersi) con dei sintomi costituzionali come ad esempio: perdita di
peso, si accentuano manifestazioni a livello cutaneo (accentuazione di dermatite seborroica o un
peggioramento della psoriasi ad esempio).

Tra i sintomi della fase acuta riconosciamo (vedi immagine seguente):

Man mano che il numero di CD4 scende iniziano manifestazioni più caratteristiche. Ci sono alcune
manifestazioni come il sarcoma di Kaposi, alcuni linfomi, la tubercolosi, lo zoster che sono
manifestazioni che possiamo avere anche nella popolazione generale (quindi anche nelle persone
che non sono infette da HIV. Sono comunque collegate ad una depressione del sistema
immunitario). Queste sono quindi infezioni opportuniste con un livello medio-basso di CD4. Quando
arriviamo ad un livello bassissimo di
CD4, sotto i 100, abbiamo patologie
come: infezioni da PML, CMV,
Criptococco.

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

Questa classificazione incrocia i sintomi

(divisi assenza di sintomi, sintomi
costituzionali della fase di passaggio,
condizioni definenti aids) con il numero
di CD4 divisi in tre fasce: ≥500, tra 200 e
500, <200.
Nella situazione migliore (A1) non ho
nessun sintomo, ho i CD4>500, ma ho
l’infezione da HIV, prendo la mia terapia
e non andrò a finire in AIDS. Nella
condizione peggiore (C3) ho già una
manifestazione opportunistica
(CMV/tubercolosi) e ho <200 CD4 e
quindi devo prima guarire dalla mia malattia opportunistica, iniziare poi la terapia retrovirale e
vedere se riesco a tornare indietro.

Qui accanto una lista delle

patologie opportunistiche che un
determinato paziente potrebbe
presentare. Qualcuno può
sviluppare una tubercolosi,
qualcuno una toxoplasmosi
cerebrale, in un altro può essere
un sarcoma di Kaposi. Quindi c’è
molta variabilità.

Vediamo qualche esempio:

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

➔ Lo zoster nell’immunodepresso può avere

riattivazione multimetamerica, cioè posso attivarsi
più dermatomeri contemporaneamente. Possiamo
avere attivazioni atipiche che lo zoster oftalmico.

➔ Gli herpes nell’immunodepresso

le lesioni ulcerative sono molto estese. Le
lesioni erpetiche possono coinvolgere
anche l’esofago (il paziente avrà disfagia).
Può succedere anche che su una
sottostante esofagite erpetica si impianti
una candidosi e quindi si avranno
contemporaneamente due infezioni
opportunistiche.

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02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

➔ Nel pz con AIDS il CMV dà

classicamente 2 quadri principali:
retinite (che porta a cecità) ed
encefalite da CMV con tipica
localizzazione periventricolare.

➔ Questo Papovavirus che

prende il nome dal suo scopritore
John Cunningham (per cui virus di
John Cunningham JCV) dava una
forma di leucoencefalopatia
(infiammazione della sostanza
bianca) multifocale progressiva
tipica di condizioni di
immunodeficienza molto gravi e
molto prolungate che portava a
demenza progressiva e quindi
perdita di funzioni cognitive e
motorie.

➔ Anche proprio il virus HIV

entra a livello del SNC già alla
primissima replicazione e in alcuni
casi può addirittura
compartimentalizzarsi e diventare
preponderante nel SNC e dare
encefalite da virus HIV. Facendo la
puntura lombare, infatti, vedremo
una quantità di virus alta,
addirittura più alta che nel sangue.
Può presentare disturbi quali
deficit cognitivi, perdita della
memoria. Un tempo, questo era
associato ad un quadro che veniva
chiamato AIDS dementia complex.

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

Quelle appena viste sono alcune patologie opportunistiche virali.

INFEZIONI OPPORTUNISTICHE BATTERICHE
La principale è sicuramente la Tubercolosi che si sviluppa principalmente a livello polmonare, ma
può presentare a volte forme extrapolmonari (a livello del SNC ecc..)
Le patologie opportunistiche batteriche sono più frequenti, è infatti più probabile che un pz HIV
faccia ad esempio polmonite pneumococcica rispetto ad un soggetto normale. Queste però non
sono caratteristiche della diagnosi di HIV perché, come abbiamo detto, non è compromessa tanto
l’immunità umorale, i neutrofili, quanto l’immunità cellulo-mediata, i CD4.

INFEZIONI OPPORTUNISTICHE FUNGINE

Tra le infezioni fungine annoveriamo la polmonite da Pneumocystis Jiroveci. Questo fungo dà una
polmonite interstiziale e spesso rapidamente progessiva. Se non riconosciuta, il pz sviluppa dispnea
e insufficienza respiratoria in pochissimo tempo. La PCP (polmonite da Pneumocystis jirovecii (in
precedenza denominato Pneumocystis carinii), insieme alla toxoplasmosi, sono tra le più frequenti
di patologie opportunistiche. Altre patologie opportunistiche sono:

➔ Solo candidosi esofagea e

onicomicosi delle unghie delle mani fanno
parte delle diagnosi definenti AIDS. Tutte
le altre forme in figura non sono tipiche
dell’AIDS ma rappresentano delle forme di
passaggio. Ad esempio, una candidosi
orale è molto comune e non è
solitamente diagnostica di AIDS. Però se
vediamo un pz che ha una grave candidosi
orale (come nell’immagine in alto al
centro) si dovrebbe comunque fare un
test HIV. Ricordiamo che la candidosi può
essere anche eritematosa.

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

➔ Forma più rara cutanea.

La meningite criptococcica dà una cefalea
molto molto intensa che spesso precede
l’insorgenza di sindrome meningea. Per la
diagnosi è possibile riscontrare l’antigene
criptococcico sia su sangue, sia su liquor.
Il criptococco ha una grossa capsula
polisaccaridica che lo rende evidente
aggiungendo liquor e inchiostro di china. Esiste
poi una forma cutanea molto più rara: la
criptococcosi. Questa forma si presenta
inizialmente con febbre e cefalea intensa. Spesso si ritarda la diagnosi perché i sintomi non sono
quelli tipici della meningite: si sospetta in caso di cefalea persistente in pazienti affetti da HIV. Esiste
un test per l’antigene criptococcico sia su sangue sia su liquor.

➔ Aspergillosi sia polmonare sia cerebrale.

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

INFEZIONI OPPORTUNISTICHE PROTOZOARIE

La principale è la toxoplasmosi che nell’immunodepresso si presenta principalmente a livello
cerebrale (più frequente) o oculare. Questa toxoplasmosi si manifesta sottoforma di cisti e, facendo
una TAC con mdc o una risonanza, vedremo
la caratteristica del “ring enhancement”
ovvero che la parete di questa cisti prende
fortemente il contrasto dando la macchia ad
anello che vediamo nell’immagine.
Comunque, va in diagnosi differenziale con i
tubercolomi e linfomi cerebrali. Questa
patologia spesso evolve con i sintomi
dell’ictus (come paralisi controlaterale) poi
con ulteriori indagini si vede che non è né
ictus ischemico né emorragico.
Questa è, insieme a Pneumocystis, la seconda
patologia opportunistica più frequente negli AIDS.
Ci sono anche una serie di protozoi intestinali che raramente osserviamo nell’immunocompetente,
ma che nell’immunodepresso davano manifestazioni massive che possono portare a morte per
disidratazione. Parliamo in questo caso di wasting syndrome in cui il tunnel intestinale non era più
in grado di assorbire nulla, il pz perdeva liquidi e nutrienti. Dava una diarrea cronica ed era difficile
da combattere l’infestazione protozoaria. Anche questa sindrome è abbastanza rara.

PATOLOGIE ONCOLOGICHE ASSOCIATE AD HIV

Una tra le principali è il sarcoma di Kaposi che è un tumore della cellula endoteliale legata all’azione
di HIV in combinazione con HHV-8. A volte si presenta a livello cutaneo, ma a volte si presenta al
confine tra palato molle e palato duro, a livello del naso oppure può essere viscerale (esofageo
solitamente, ma anche talvolta polmonare, epatico).

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

HHV-8 principalmente dà sarcoma di Kaposi, ma in condizioni più rare possiamo trovarlo associato
ad alcune specifiche forme di linfoma.
Altre patologie oncologiche:
➔ Linfoma cerebrale primitivo nel 90% dei casi si associa ad EBV
➔ Carcro invasivo cervice uterina legato ad HPV

DIAGNOSI DI INFEZIONE
a. Test di screening: ELISA (Ab) e test rapidi orali
b. Test di conferma: Western Blotting assay
c. Test antigenico: p24 Ag
d. Viremia (HIV-RNA): real time PCR

Dopo la prima esposizione, il virus subito si moltiplica e raggiunge nel giro di 15 giorni i milioni di
copie, in seguito il sistema immunitario si organizza e produce gli anticorpi. Se volessimo ricercare il
virus nei primi 15 giorni, non potremmo fare affidamento sugli anticorpi (perché si stanno ancora
formando) e dunque dobbiamo cercare direttamente il virus con la biologia molecolare e cercare
RNA (PCR e simili). Quando il virus replica rilascia una proteina solubile chiamata p24 (è dunque un
marker di replicazione virale). I test di screening, attualmente, per ridurre il periodo finestra (il
periodo che intercorre tra la trasmissione e la comparsa degli anticorpi) combinano la ricerca degli
anticorpi (ricordiamo che gli anticorpi non neutralizzano il virus quindi se li trovo non vuol dire che
ho superato la patologia ma che sono entrato in contatto e sono stati prodotti anticorpi) con la
ricerca dell’antigene p24. Come test di screening per la diagnosi su larga scala si utilizzano test rapidi
(di tipo salivare o col sangue capillare) oppure utilizzando ELISA. Una piastra ELISA prevede che nel
fondo dei pozzetti si ha l’antigene, lo metti a contatto con il siero del pz da analizzare, se c’è
l’anticorpo nel siero si lega e poi con un sistema colorimetrico che si lega al complesso antigene-
anticorpo te lo colora. In Italia il test di screening è ANONIMO e GRATUITO. I risultati del test vanno

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

sempre comunicati al paziente personalmente. Il test deve essere accompagnato da un corretto

counselling per la prevenzione dell’infezione.
Si può richiedere un test di conferma che è un test in Western blot in cui si ricercano più anticorpi
contemporaneamente (i più importanti sono verso le glicoproteine dell’envelope gp120, gp160, and
gp41) in maniera tale da aumentare la sensibilità e la specificità del test. È buona abitudine quindi
aspettare il risultato del test di conferma.
Altro metodo diagnostico è la viremia. Questa ci serve nel periodo finestra come diagnosi qualitativa
o ci serve come diagnosi quantitativa e quindi sapere quanto RNA di HIV è nel sangue ed
eventualmente vederne una diminuzione durante la terapia.
Tecniche come l’isolamento virale vengono usate solo in ambito di ricerca data la difficoltà.
Altri marcatori di laboratorio utilizzati nel monitoraggio dell’infezione da HIV sono:

• Conta delle cellule CD4

• Rapporto CD4/CD8 -> normalmente è pari a 1, mentre nella malattia il rapporto diminuisce
(CD4 diminuiscono CD8 aumentano)
TERAPIA ANTIRETROVIRALE
Gli obiettivi della terapia sono:
1. Portare e mantenendo <50 copie/ml la quantità di HIV-RNA
2. Favorendo il restaurarsi di una immunità normale (elevando il più possibile il numero di
linfociti CD4+)
3. Ridurre la progressione clinica verso l’AIDS -> il problema è che il virus facilmente sviluppa
mutazioni di resistenza se la terapia è inefficace. Questo avviene perché il farmaco è
inadeguato (ma ormai tutti i regimi che abbiamo sono adeguati) o perché il paziente non
aderisce al trattamento o lo assume male (es. il pz non ricorda di prendere tutte le
compresse, tenendo conto che è da fare per tutta la vita).

I vari modi con cui si interviene a fermare la

replicazione: Inibitori della trascrittasi
inversa, inibitori delle integrasi, inibitori
delle proteasi ecc.

Nel ’96 la terapia prevedeva circa 30 pastiglie al giorno, poi man mano diminuite fino ad arrivare al
2006 con una sola compressa al giorno. Questo rendeva più facile l’adesione alla terapia. Questi
farmaci (single tablet regimens = regimi in singola compressa) sono molto tollerati in quanto non

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 02/12/2022- Malattie Infettive - Saracino

hanno effetti collaterali a breve termine, ma hanno effetti collaterali a lungo termine su reni, ossa,
sistema cardiovascolare ecc.
Da quest’anno si hanno a disposizione dei farmaci long acting che prevedono iniezioni intramuscolo
ogni 2 mesi, senza la necessità di prendere altre compresse. Altre strategie sono: anticorpi
monoclonali, devices impiantabili e altro ancora.
Quando si somministra questo genere di terapia è importante fare attenzione alle varie interazioni
con altri farmaci.
Chi assume la terapia non trasmette per via sessuale, la terapia può essere usata post-esposizione
(nel caso di puntura o rapporto con un soggetto positivo) e può essere usata anche come profilassi
pre-esposizione.

IL PAZIENTE DI BERLINO
Timothy Brown è un pz che è riuscito a guarire dall’infezione da HIV. Questo paziente, infatti, ha
avuto un linfoma e poiché non ha risposto ai vari trattamenti, doveva fare un trapianto di midollo.
Quando si fa un trapianto di midollo vai a distruggere tutte le cellule e poi impiantare il nuovo
midollo. In questo caso, è stato distrutto anche il virus che stava nelle cellule del midollo e del
sangue. Il donatore di midollo aveva una mutazione genetica a carico del corecettore delle β-
chemochine che in omozigosi non permette al ceppo CCR5 di entrare nelle cellule perché non trova
più il corecettore. Questo pz, dopo il trapianto, non ha più riattivato il virus HIV nel sangue. Andando
a cercare in altri organi, si trovavano comunque cellule con il DNA di HIV integrato, ma non era più
tornato a replicarsi. Questo caso clinico, seppur sia impensabile di sottoporre tutti i pazienti ad un
trapianto di midollo, ha aperto una possibile via per eradicare l’infezione da HIV. Adesso, infatti, se
per caso un paziente HIV+ deve andare incontro ad un trapianto di midollo, si cerca se c’è un
donatore con quella mutazione. Inoltre, la storia di questo paziente ha permesso di avviare nuovi
studi su una terapia genica.

137
 Malattie Infettive – Saracino – 12.05.2022
Epatiti virali

Le epatiti oltre che virali esistono di diverse altre forme non infettive (quindi non di interesse
infettivologo): autoimmune, morbo di wilson, da farmaci, da alcool, emocromatosi, steatopatie…

Nelle epatiti virali di nostro interesse distinguiamo:

1. Virus epatitici maggiori che principalmente causano epatiti virali(HAV, HBV, HCV, HDV, HEV)
2. Virus epatitici minori quali: CMV, EBV, HSV, VZV, ADENOVIRUS, HIV, ENTEROVIRUS…

Come possiamo distinguere l’ittero? Innanzitutto, tenendo conto della patogenesi:

• Pre-epatico in cui la prima tappa non è a livello epatico, si ha aumento della bilirubina non
coniugata (indiretta) e la principale causa è l’anemia emolitica e in minima parte da deficit
di captazione e coniugazione (ricordiamo che i valori normali della bilirubina totale sono di
0,3-1,0 mg/dL, non coniugata 0,2-0,8 mg/dL)
• Post-epatico (anche detto chirurgico) da stasi, causato quindi da un’occlusione nelle vie
biliari con la bilirubina che stavolta entra nel fegato ma poi non esce a causa di una stasi o
all’interno del fegato stesso o esterna; causa più frequente è una calcolosi o neoplasie che
producono un’ostruzione delle vie d’uscita
• Epatico dove possiamo descrivere i virus elencati precedentemente, ma anche cause non
infettive; in questo caso è un ittero a bilirubina mista con la cellula o infiammata o che va
incontro a necrosi (ovviamente non è il caso che interessa il 100% degli epatociti perché in
quel caso parleremmo di epatite fulminante dove si ricorre sostanzialmente al trapianto) e
anche se dovesse coniugare la bilirubina, avendo un edema nei canalicoli intrabiliari, avrà
difficoltà ad essere escreta

CLINICA DELLE EPATITI VIRALI ACUTE

1. Periodo prodromico (2-5 gg prima dell’ittero):

• malessere generale, astenia, mialgie

• anoressia

• nausea con vomito

• intolleranza al fumo

• tosse e cefalea

138
 • febbricola o febbre rare (HAV)

10% dei casi da HBV: manifestazioni artralgiche, orticaria, eruzioni maculo-papulari (sindrome di
Crosti-Giannotti).

Da un prelievo noteremo> ALT-AST (500-2000 UI/ml) mentre con esami di funzionalità epatica
vediamo cosa fa effettivamente il fegato, cioè assicurare la coagulazione e mantenere costante la P
oncotica

2. PERIODO ITTERICO

Inizialmente troviamo un ittero sclerale e cutaneo.

• Urine color coca-cola, feci acoliche (chiare per l’importante impronta colestatica).

• Epatomegalia (con dolore), con lieve aumento della consistenza e morbido alla palpazione.
20% dei casi splenomegalia. ALT/AST>1.

• Bilirubinemia raggiunge i valori più alti (10-15 mg/dl) circa 10-15 gg dopo la sua comparsa e
diminuisce progressivamente sino a scomparire, in genere, dopo 4-7 settimane insieme a
normalizzazione di ALT/ AST e l’epato e splenomegalia regrediscono

Calo ponderale di 2- 4 Kg.

La maggior parte di questi casi va incontro a una risoluzione spontanea (decorso che può durare
anche un mese) con le feci che piano piano si ricolorano, le urine meno scure e i valori che ritornano
fisiologici.

EPATITE FULMINANTE

• Espressione clinica di una necrosi massiva degli epatociti. Forma rara.

• Encefalopatia, addominalgie, febbre, nausea e vomito, ittero rapidamente ingravescente,
tremito a larghe scosse (flapping tremor).
• Fegato diminuisce di volume, consistenza molle.
• Ecchimosi ed emorragie gastrointestinali.
• Mortalità (pre-trapianto) 80-90%.

Per i virus precedentemente elencati distinguiamo virus che non cronicizzano come HAV e HEV
mente HBV e HCV lo fanno e distinguiamo una clinica di un’epatite acuta e una cronica;

Caratteristiche del virus HAV

•Famiglia Picornaviridae: Hepatovirus (RNA)

• A 60°C stabile per un’ora; A 100°C per 5 minuti: inattivato

TRASMISSIONE per via feco-orale

• acqua e alimenti contaminati e contagio interumano

139
 Parenterale (rara)

• trasfusione o infusione di fattori della coagulazione

La diffusione maggiore per questo virus la si può osservare in Africa, America mentre in Italia c’è
un’incidenza in progressivo declino a causa di:

✓ Cambiamenti sociali, comportamentali e demografici

✓ Migliorate condizioni igieniche, disponibilità di acqua potabile e corretto smaltimento dei rifiuti
✓ Vaccinazione

Diagnosi: entra per via feco-orale, si distribuisce nel sangue e raggiunge il fegato con una risposta
dell’organismo che produce igM dapprima e igG che durano tutta la vita con alterazioni nei valori di
transaminasi

140
Prevenzione dell’epatite A

• Norme igieniche

• immunoprofilassi passiva (immunoglobuline)

• immunoprofilassi attiva: vaccino (virus inattivato: 0, 6-12 m)

Vaccino HAV: chi vaccinare?

• Viaggiatori che si recano in aree endemiche

• Militari impegnati in aree endemiche

• Operatori ecologici

• Tossicodipendenti (A + B vaccine)

• Detenuti

• Pazienti con epatite cronica o cirrosi

HEV

Virus molto poco conosciuto, appartiene alla specie orthohepevirus A, si trasmette per via feco
orale, non cronicizza mai e dà problematiche prevalentemente in donne gravide e in buona parte
nei paesi orientali e di recente si è rivalutato, anche nei paesi industrializzati, in particolare il
genotipo 3 della specie A, che è a infezione zoonotica (animali da allevamento, carne poco cotta) e
nell’immunocompetente o è asintomatico o dà una lieve epatite transitoria mentre, nei pz
immunosoppressi, può essere molto pericoloso con problematiche extraepatiche

HBV

È stato molto difficile da studiare e ha un complesso sistema antigene-anticorpo

Al ME notiamo tante diverse forme e

queste sono particelle di dei: gusci vuoti
che ritroviamo nel sangue e sono eccessi
di produzione del virus di envelope

Poco diffuso in italia (<2%) e trasmissione

ottima per via sessuale

Particolarità del genoma è l’open reading

frame (sparagn e cumbarisc cit.), cioè dna
circolare che si può leggere da vari punti e
può produrre numerose proteine diverse, in particolar modo 3 antigeni che danno 3 risposte:

141
 1. HBsAg antigene di superficie - usato come marcatore di esposizione: gli anticorpi anti- HBsAg
sono neutralizzanti e chi li sviluppa è guarito (il vaccino è fatto con l’antigene HBsAg
ricombinante)
2. HBcAg legato al capside proteico – se ho superato l’infezione troverò anticorpi anti HBcAg,
non li trovo nel vaccino
3. HBeAg rilasciato in circolo quando il virus si sta attivamente replicando (marker)

Ciascuno di questi antigeni evoca una risposta anticorpale (IgG o IgM) :

In fase acuta i primi anticorpi che si sviluppano sono le IgM anticore che ci fanno fare diagnosi di
epatite acuta B

HBeAg e HBV DNA utilizzati come marker della replicazione virale

142
Le percentuali di cronicizzazione sono diverse a seconda dello stato di salute del soggetto e nei
neonati, infatti, è oltre il 90% la percentuale di cronicizzazione, soprattutto in oriente per la mancata
copertura vaccinale e proprio per questo in Europa si è deciso di vaccinare alla nascita; nei bambini
è al 30% e negli adulti c’è il 5% di cronicizzazione.

Abbiamo detto che solitamente c’è una risoluzione spontanea per questa patologia ma, soprattutto
a causa della diffusione di farmaci immunosoppressori, non c’è una totale eradicazione in alcuni
soggetti, soprattutto nei cosiddetti carriers inattivi, portatori sani che sono HBsAg positivi, non
sviluppano anticorpi e non hanno malattia epatica che può svilupparsi però in futuro; stessa cosa in
soggetti che hanno superato l’infezione col virus che resta nel fegato – epatite b occulta – che potrà
sviluppare in futuro nuovamente la malattia (ci sono comunque marcatori per l’epatite B).

Il processo di infezione nell’epatite cronica si ripete più volte con episodi di riaccensione della
necrosi epatica, aumento di bilirubina, transaminasi e ogni volta capacità di autorisoluzione –
progressivo switch on/switch off porta a un’alterazione epatica e di qui sviluppo di una cirrosi che si
scompensa (predisponenza, inoltre, per il carcinoma epatocellulare) e proprio per questo si utilizza
in alcuni soggetti una terapia antivirale.

Clinica dell’epatite cronica

Malattia subdola.

• Transaminasi costantemente alterate (x2-5

volte la norma).

• Ipertransaminasemia fluttuante.

• Transaminasi persistentemente normali

In tutti i casi positività per il virus B, B/D, C, B/C, B/C/D

Tenofovir utilizzato anche contro

l’HIV

143
 Profilassi dell’infezione da HBV

• Profilassi aspecifica
• Immunoprofilassi passiva con Ig specifiche
• Immunoprofilassi attiva con vaccino

Categorie di soggetti per i quali la vaccinazione è obbligatoria:

• Tutti i nuovi nati entro il primo anno di vita (3°, 5°, 11° mese)
• Nati da madre HBsAg positiva (nascita, 1°, 2°-3°, 11°)
• Soggetti dializzati ed immunocompromessi: dose doppia ai tempi 0, 1, 6 ed eventuali dosi di
richiamo

Categorie di soggetti a rischio ai quali la vaccinazione è offerta gratuitamente:

• Conviventi di soggetti HBsAg positivi, soggetti post-esposti

• Emofilici, politrasfusi
• Personale sanitario, personale delle forze dell’ordine
• Soggetti con lesioni croniche eczematose e psoriasiche della cute delle mani
• Detenuti, tossicodipendenti, omosessuali, prostitute
• Viaggiatori, militari e personale che si recano in aree ad endemia elevata per HBV
• Operatori ecologici
• Personale di asili infantili, personale ed ospiti di istituti per soggetti con ritardo mentale
• Pazienti affetti da epatiti croniche virali o di altra eziologia
• Candidati a trapianti d’organo

Epatite Delta

Virus difettivo a RNA, simile ai viroidi delle piante; necessita delle proteine dell’envelope di HBV.

Trasmissione: parenterale e sessuale

Gruppi a rischio: come per HBV

Endemica nei paesi del Mediterraneo e paesi dell’Est-Europa

Diagnosi Anti-HDV totali e IgM anti-HDV, HDV RNA

Tipi di infezione:

• Coinfezione: infezione acuta con HBV

• Superinfezione: infezione acuta da HDV in un portatore cronico di HBV

Evoluzione può causare infezioni persistenti (80% nelle superinfezioni, <10% nelle coinfezioni).

Sequele a lungo termine come per l’HBV ma più precoci. Abbiamo a disposizione un farmaco.

144
HCV

Famiglia: Flaviviridae (stessa famiglia per il virus della febbre gialla)

Genere: Hepacivirus

Genoma: singolo filamento RNA

È quello che più di tutti si associa a cronicizzazione, maggiormente diffuso in Africa, Asia e America
del sud e cause di trasmissione sono:

Gli anticorpi anti HCV non sono neutralizzanti, quindi la loro presenza ci indica o un’infezione in
corso o avvenuta guarigione e per distinguere le due cose andiamo a ricercare la replicazione del
virus valutando l’HCV RNA che, se risulta negativo, ci fa capire che il virus è sparito ed è rimasto solo
il marker immunologico. Se invece è positivo va trattato.

l 70-90% delle forme di HCV è

asintomatica, nel restante 30% circa
c’è uno sviluppo della patologia con
risoluzione spontanea nel 50% dei
casi o eventuale evoluzione cronica
(progressione in cirrosi).

Trattamento di HCV fino a pochi anni

fa terapia basata su uso: Interferone
e ribavirina (molti effetti collaterali,
risposta <50%)

145
 Oggi nuovi antivirali ad azione
diretta (DAAs):

• NS3- inibitore proteasi

• NS5A -inibitore enzima per

l’assemblaggio del virus

• NS5B- inibitore polimerasi

virale

Casi avanzati: trapianto epatico

• Non esiste vaccino

Caso clinico:

pz maschio di 55 anni, iperteso e fumatore con storia di pleurite in età giovanile; da 2 mesi riferisce
tosse con escreato purulento soprattutto al mattino e perdita di 5 kg con tracce di sangue
nell’espettorato;

• Esordio da 2 mesi che ci permette di escludere una polmonite pneumococcica e assenza di

febbre
• Il sangue nell’espettorato indica che ci sono vasi rotti
• Diagnosi di carcinoma squamo cellulare (con broncoscopia) (la perdita di peso ci può
indirizzare verso una neoplasia)

Tubercolosi
Causata dal Mycobacterium tuberculosis che colpisce i polmoni e successivamente altri organi con
trasmissione per via aerea tramite droplets da pazienti con TBC attiva e sviluppo di malattia che se
non trattata porta a una mortalità del 50-65% dei casi in 5 anni; se trattata propriamente è curabile
virtualmente in tutti i casi.

Il virus è dell’ordine Actinomycetales, famiglia Mycobacteriaceae

Mycobacterium tuberculosis complex:

• M. hominis
• M. bovis: latte non pastorizzato, causa tubercolosi intestinale
• M. africanum
• M. leprae: lebbra

146
I batteri NTM sono batteri non tubercolotici che non hanno trasmissione aerea, sono ambientali e
opportunisti che comunque possono far sviluppare patologie gravi in soggetti immunocompromessi

Caratteristiche del Mycobacterium tuberculosis: forma a bastoncello, non fa le spore, anaerobio con
parete ricca di acidi grassi che conferiscono acido-alcol resistenza (BAAR) che pregiudica una crescita
in coltura lenta, la caratteristica colorazione e l’utilizzo dei comuni antibiotici;

Ci sono due forme:

1. Con la caverna con i micobatteri che giungono a livello bronchiale e di qui poi possono
trasmettere

2. Tubercolosi laringea, nettamente più pericolosa con rischio di trasmissione più elevata

Evocano un’immunità cellulo-mediata con lesione tipica del granuloma; infatti, inizialmente è a
esordio asintomatico con la formazione del granuloma che si organizza col micobatterio che può
progredire o può spegnersi col granuloma, che va incontro a calcificazione e formazione di una
capsula fibrosa. Evolvendo, il granuloma può fondersi con altri granulomi con lo svuotamento a
livello bronchiale che potrà causare la vomica.

Diagnosi: test cutanei (Reazione intradermica secondo Mantoux) che ci indicano l’esposizione al
micobatterio per la presenza di un nodulo di 10 mm circa, facilmente palpabile ed individuabile dopo
circa 72h. Con test negativo molto probabilmente non si tratta di TBC, a meno che il paziente non
sia immunodepresso. L’altro test è quello del quantiferon, stesso principio della mantoux, prelevo
il sangue e in una piastra metto antigeni specifici di micobatterio tubercolare e vedo se nel sangue
ci sono cellule dell’immunità mediata che se saranno stimolate da questi antigeni in piastra
produrranno interferon-gamma e darà positività. La differenza sostanziale con la mantoux quindi
risiede nel fatto che la mantoux è molto aspecifica e risulta positiva anche nel vaccinato, mentre il
quantiferon è negativo nel soggetto vaccinato.

147
 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

STORIA NATURALE TB
Non tutti gli esposti si infettano, circa il 30%. Di questo 30%, il 5% fa una forma di TB
primaria con sintomi, gli altri rimangono PPD+, con un 5% di rischio di riattivare in tutto il
corso della vita. Questo rischio è enormemente più alto nel paziente immunodepresso. Ci
sono fattori che favoriscono la riattivazione ossia i fattori di immunodepressione e altre
patologie, malnutrizione, fumo di tabacco ecc.

Le prime lesioni sono in genere localizzate nelle parti basse dei polmoni perché scendono
per gravità. A seconda dell’inalazione, effettuano il percorso dei bronchi e si fermano a
livello degli alveoli polmonari. La lesione primaria è chiamata focus di Ghon; a seguito di
questo focus primario potrebbe esserci un coinvolgimento dei linfonodi ilari, con
conseguenti strie linfangitiche (collegano il focus di G. ai linfonodi): in questo caso parliamo
di complesso di Ghon; se questo complesso va incontro a calcificazione, viene chiamato
complesso di Ranke.
Nel complesso abbiamo varie possibilità, dipendenti dallo stato immunitario del soggetto; si
può avere guarigione con formazione di fibrosi attorno al complesso e calcificazione, in ogni
caso il test tubercolinico sarà positivo. La calcificazione è significativa della morte dei
micobatteri. Non sempre questi però muoiono. Specialmente negli immunodepressi il
complesso spesso evolve in una malattia polmonare importante che può portare a morte
oppure, in questi pz, c’è il rischio di disseminazione e quindi di batteriemia. A volte i batteri
possono rimanere nel complesso tenuti sotto controllo dalla risposta immunitaria. Lungo il
corso della vita i micobatteri dormienti possono riattivarsi, in questo caso si ha una
tubercolosi post-primaria o secondaria. La tubercolosi primaria interessa generalmente i
lobi bassi perché segue il decorso dei bronchi mentre la TB secondaria ha una tipica
localizzazione agli apici dei polmoni, in quanto questa forma predilige le zone più areate del
polmone. In caso di risposta immunitaria importante da parte del soggetto, l’evoluzione è
verso la formazione di granulomi che vanno incontro a necrosi caseosa e che, fondendosi
tra di loro, formano le caverne. Si può avere reinfezione in alcuni pz.

148
 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

TB PRIMARIA
Spesso asintomatica, frequente nei bambini in paesi endemici. In genere comporta febbre,
più raramente tosse e sintomi polmonari.

TB POST-PRIMARIA
Tipica localizzazione all’apice del polmone.

In caso di batteriemia, la disseminazione inizia a

livello polmonare ma può procedere anche a
livello extra-polmonare.

TB MILIARE
La tubercolosi miliare è così denominata per le
innumerevoli minuscole lesioni, delle dimensioni di
grani di miglio (i piccoli semi tondi che si trovano nei
mangimi per gli uccelli).
Nota anche come tubercolosi generalizzata
ematogena, la tubercolosi miliare si verifica quando
una lesione tubercolare erode un vaso sanguigno,
disseminando milioni di bacilli tubercolari nel flusso
sanguigno e in tutto il corpo. I polmoni e il midollo
osseo sono le sedi colpite più di frequente, ma
qualsiasi altra sede può essere interessata (linfonodi,
fegato, meningi, reni, epididimo, milza, ghiandole
surrenali…).

149
 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

Una prima forma di TB extra-polmonare potrebbe essere l’infezione della pleura. Spesso la
pleurite è frequente come manifestazione di infezione primaria. Nell’adulto
immunocompetente spesso la prima infezione è asintomatica però, quando è sintomatica,
potrebbe manifestarsi come una pleurite.
Altre forme di TB extra-polmonare:

 TB laterocervicale, è la seconda forma più frequente dopo la forma polmonare; un

tempo veniva chiamata scrofula ed era molto frequente nell’infezione da
micobatterio bovis. Queste forme tendono ad ulcerarsi, all’interno non c’è pus ma
necrosi caseosa;
 TB del SNC, può manifestarsi come tubercoloma o come meningite diffusa che
interessa la base cranica e coinvolge i nuclei dei nervi cranici; per cui ha sintomi della
meningite con un andamento sub acuto cronico e, se interessa i nuclei dei nervi
cranici, può portare ad una paralisi del facciale ecc. La meningite tubercolare è una
meningite batterica con liquor limpido, che comporta un aumento delle cellule
linfomonocitiche (come se fosse una forma virale);
 TB renale, dato che la disseminazione è sistemica, spesso coinvolge tutti e due i reni
e quindi il pz possono andare incontro a dialisi. La necrosi caseosa interessa l’intera
pelvi renale e i reni vengono chiamati reni mastice. Questa forma è facile da
diagnosticare perché si trovano micobatteri nelle urine;
 Spondilodiscite tubercolare, nei bambini era una causa frequente di gibbo e veniva
chiamato morbo di Pott. Può fare ascessi ossifluenti;
 TB surrenalica che si associ alla malattia di Allison, dando una insufficienza
corticosurrenalica;
 TB milza. Anche nella TB polmonare bisognerebbe vedere fegato e milza, perché
spesso c’è coinvolgimento di questi organi (specialmente in HIV+);
 Pericardite tubercolare (rara). Le endocarditi generalmente sono di natura batterica,
le miocarditi sono di natura virale, le forme più comuni di pericarditi sono virali
benigne ma bisogna escludere due patologie: la TB e il lupus (spesso si presentano
con pericardite per cui bisogna effettuare test quantiferon e test ANA per escludere
queste patologie);
 TB addominale, che può essere TB del tubo digerente o TB peritoneale;
 TB cutanea (rara), detta anche lupus vulgaris.

150
 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

Scrofula
Lupus vulgaris

DIAGNOSI
 Anamnesi (valorizzando contatti con precedenti casi di tubercolosi, condizioni di vita
e abitative, fattori di rischio occupazionali, eventuali malattie polmonari ecc.)
 Esame obiettivo
 Test mantoux/IGRA x ray
 TAC
 Microscopia diretta su campioni appropriati (espettorato, urine, biopsie della
vertebra in spondilodiscite…)
 Coltura (richiede tanto tempo, circa 2-3 settimane, per cui spesso viene adoperata
una scelta terapeutica prima di avere i risultati della coltura stessa)
 PCR e GeneXpert MTB/rif (tramite questi è possibile osservare eventuali resistenze ai
farmaci es. rifampicina, pilastro sui cui si basa tutta la terapia anti-tubercolare)
 Istologia su campioni bioptici
La colorazione utilizzata è la colorazione di Ziehl-Neelsen. I micobatteri hanno le sembianze
di bastoncelli intercalati tra cellule respiratorie.
Quando si raccoglie il campione è necessario che il pz dia l’espettorato e non la saliva,
affinché il campione sia adeguato. Si consiglia di raccogliere il campione la mattina, appena
il pz si sveglia, poiché durante la notte le secrezioni ristagnano ed è più facile la raccolta di
espettorato. Sono necessari 3 sputi negativi per assicurare bassa infettività.

Il terreno di coltura classico utilizzato è il terreno di Lowenstein jensen; ad oggi ci sono

anche altri terreni.
GeneXpert consiste in una PCR molto più automatizzata, in cui non viene fatta la sequenza
del batterio ma vengono ricercate mutazioni puntiformi associate a resistenza alla
rifampicina.

TRATTAMENTO
Il trattamento è possibile dal 1943, grazie alla scoperta della streptomicina, ad oggi quasi
per niente utilizzata.
I 4 farmaci principali sono:

151
 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

 Isoniazide;
 rifampicina;
 pirazinamide;
 etambutolo.
Ognuno di questi ha un meccanismo di azione differente e differente attività battericida. Ci
sono anche farmaci di seconda linea, meno efficaci.
In genere il regime di scelta per tutte le TB consiste in fase di attacco iniziale di 2 mesi con
tutti e 4 i farmaci (per ridurre il più possibile la carica micobatterica e per ridurre il rischio di
mutazioni di resistenza), seguita da una fase di continuazione di 4 mesi con isoniazide e
rifampicina. Nella fase iniziale la maggior parte dei bacilli vengono uccisi, i sintomi si
risolvono e il pz diventa non contagioso. Se la terapia venisse interrotta a questo punto, ci
sarebbero micobatteri dormienti non eliminati, per cui ci sarebbero un alto tasso di recidive.
Il trattamento dura circa 6 mesi per la forma polmonare, in altri casi (forma del SNC, forma
ossea..) è necessario protrarre la terapia per un anno o 18 mesi.
Il problema di questa terapia è che ci sono alcune reazioni di tossicità cutanee e
epatotossicità, più frequenti nell’anziano. Tutti e 4 i farmaci possono dare epatotossicità,
per cui è difficile comprendere quale stia dando questo problema al pz; eventualmente si
interrompono tutti i farmaci, si aspetta che le transaminasi diminuiscano e poi si
rintroducono i farmaci uno per volta ogni 2-3 giorni.
La rifampicina si prende a digiuno e spesso si associa a nausea, l’etambutolo dà tossicità del
nervo ottico (prima della somministrazione e durante la somministrazione stessa si effettua
un test simile a quello che fanno i daltonici), l’isoniazide necessita una supplementazione
con vitamina B6…

Bisogna evitare l’insorgenza di ceppi resistenti MDRTB, ossia ceppi con resistenza ad almeno
rifampicina e isoniazide, pilastri della terapia. Esistono anche delle forme XDR-TB nelle quali,
oltre alla resistenza a rifampicina e isoniazide, è presente anche una resistenza ai
fluorochinoloni e ai farmaci seconda linea. Queste forme si stanno diffondendo
notevolmente in est Europa e Asia.

VACCINO ANTI-TB
La vaccinazione antitubercolare è basata sul bacillo di Calmette-Guerin (vaccino BCG).
Questa vaccinazione era molto in uso in passato ed è tutt’ora in uso in alcuni paesi come la
Francia. Questa vaccinazione però non sempre protegge da TB (50% efficacia), infatti non è
molto utilizzata nei paesi occidentali. Nei paesi come l’Africa, in cui la TB è frequente,
vengono vaccinati con BCG i bambini con TST negativo e che sono continuamente esposti. La
vaccinazione con BCG per il personale sanitario è da valutare su base individuale in settings
in cui la prevalenza di MDRTB è alta.
Il test di Mantoux può dare un falso positivo (patologia non in atto, o non ancora in atto) in
un pz che è stato vaccinato con il vaccino BCG; infatti, la vaccinazione rende complesso
distinguere la reazione cutipositiva. In questi casi è utile il quantiferon, in quanto il
quantiferon non si positivizza nei vaccinati.

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 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

Nei soggetti cutipositivi con rischio elevato di riattivazione di TB si possono fare schemi di
profilassi.

LEBBRA
Nel gruppo dei micobatteri c’è il m. leprae, agente responsabile della lebbra. Ad oggi è un
problema limitato dal punto di vista epidemiologico, inoltre è una malattia non fatale. Il
problema di questo micobatterio è che non può essere coltivato in vitro ma sono in vivo, in
animali come l’armadillo. La difficoltà di coltivazione e lo scarso interesse connesso ai pochi
casi non rendono agevole lo studio di questo patogeno.
In Italia esistevano 4 centri di riferimento per la lebbra, di cui uno era ad Acquaviva. Questi
si chiamavano colonie hanseniane, perché la malattia è detta anche morbo di Hansen.
L’80% dei casi mondiali di lebbra si registrano in Cina, Indonesia, Brasile, Nigeria e
Madagascar (paesi in cui si registrano anche casi di peste).
La via di trasmissione della lebbra è incerta, probabilmente è multipla: trasmissione aerea
(droplets nasali), contatto pelle a pelle, trasmissione tramite insetti ecc. Per cui ci sono
incertezze patogenetiche su questa malattia.
L’espressività clinica cambia a seconda dello stato immunitario del soggetto; ci sono due
poli: si va dalla lebbra tubercoloide (caratteristica di un soggetto con forte immunità) alla
lebbra lepromatosa (caratteristica di un soggetto con risposta immunitaria più bassa). In
mezzo a queste forme ci sono forme di passaggio borderline.

LEBBRA TUBERCOLOIDE
Caratterizzata da macule ipopigmentate e ipoestesiche, spesso con bordi eritematosi o
sollevati. In queste lesioni ci sono pochi micobatteri, in quanto questa forma si presenta
maggiormente in soggetti con forte immunità. Le aree corrispondenti alle macchie
presentano una diminuita sensibilità, a causa di danni ai nervi periferici sottostanti.

LEBBRA LEPROMATOSA
Più tipica del soggetto con compromissione dell’immunità, caratterizzata da lesioni ricche di
micobatteri. Questa è la forma delle deformazioni e delle escrescenze. Le alterazioni nel
tempo possono interessare anche cartilagini e annessi e causare deformazioni facciali, un
tempo descritte come leonine facies. Manifestazioni tardive includono perdita di ciglia e
sopracciglia. Anche in questa forma c’è un interessamento dei nervi periferici. Pur essendo
una malattia infettiva, non comporta febbre (pz afebbrile).

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 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

Lebbra tubercoloide Lebbra lepromatosa

TRATTAMENTO
Oggi ci sono una serie di farmaci. Il prototipo del farmaco è il dapsone, utilizzato anche nei
pz HIV+ come terapia alternativa per alcune patologie opportunistiche. Nella forma
lepromatosa si associa anche la rifampicina.
Il problema di queste lesioni è che nei primi giorni di trattamento si ha un apparente
peggioramento perché si ha una necrosi massiva del micobatterio, scatenando una reazione
da parte dell’organismo a seguito di rilascio di una serie di prodotti di degradazione.
Questa era una patologia prettamente seguita dai dermatologi, i quali distinguevano le
lesioni dovute dal micobatterio a quelle causate dall’inizio trattamento.
La maggior parte delle complicanze risultano dalla neuropatia periferica, ossia dal fatto che,
contemporaneamente alle lesioni cutanee, c’è un coinvolgimento dei nervi periferici con
perdita della sensibilità, del senso del tatto, causa di incapacità di percepire il dolore e la
temperatura. I pazienti possono inconsapevolmente ustionarsi, tagliarsi, o ferirsi. Altre zone
del corpo possono essere colpite, ad esempio gli occhi con conseguente insorgenza di
insensibilità corneale.

REAZIONI LEBBROSE
Durante il decorso della lebbra sia nelle forme trattate che in quelle non trattate il sistema
immunitario può produrre reazioni infiammatorie. Ne esistono 2 tipi.

 tipo 1 downgrading e reversal reaction; derivano da un aumento spontaneo

dell'immunità cellulo-mediata. Queste reazioni possono causare febbre e
l'infiammazione di lesioni preesistenti della cute e dei nervi periferici, con
conseguente edema, eritema e dolore della cute e peggioramento della funzione del
nervo. Queste reazioni, soprattutto se non trattate precocemente, contribuiscono in

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 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

modo significativo al danno del nervo. Dal momento che la risposta immunitaria è
aumentata, queste reazioni sono chiamate reazioni inverse, malgrado l'evidente
peggioramento clinico.
 tipo 2: erythema nodosum leprosum, fenomeno di Lucio.
PESTE
La peste è una zoonosi sistemica causata da Y.pestis. Questo agente eziologico è un
coccobacillo Gram-, non mobile, non sporigeno, anaerobio facoltativo, facente parte della
famiglia degli Enterobacteriaceae. Le Yersinia sono tante, la Y.pestis è solo una di queste,
probabilmente evoluta da una Y.pseudotuberculosis. Quando cresce in vivo o a 37°, forma
una capsula amorfa fatta da una fimbria proteica da plasmide che è marker
immunodiagnostico di infezione.
Colpisce prevalentemente piccoli roditori in aree rurali di Africa, Asia e America. Epidemie di
peste sono avvenute in questi luoghi ma dagli anni 90 la maggior parte dei casi umani sono
in Africa. I paesi a più alta endemia sono Madagascar, Peru e Repubblica Democratica del
Congo (nella quale si sono riportati 400 casi nel giugno 2022).
Usualmente è trasmessa agli uomini da un vettore artropode (pulce), meno spesso
l’infezione segue un contatto con tessuti animali o droplets respiratori da una persona con
peste polmonare. L’uomo è un ospite occasionale. Questa patologia è trattabile con
antibiotici.
La peste è una patologia storica, infatti ci sono state 3 grandi pandemie riportate nei testi
storici:

 la peste di Giustiniano
 la morte nera
 la peste moderna
TRASMISSIONE
 Puntura pulce infetta;
 droplets respiratori;
 contatto diretto;
 contatto diretto cute /muscose (meno comune).
La prima forma è, di solito, la peste bubbonica ma anche in questo caso si può avere una
disseminazione del patogeno che porta a forme più gravi come la peste setticemica e la
peste polmonare; la localizzazione del batterio a livello respiratorio è grave sia per il singolo
soggetto sia perché la patologia così diventa trasmissibile per via aerea. Ci sono
localizzazioni più rare quali la peste meningitica e la peste faringea.
Il fattore di virulenza è la capsula amorfa costituita da una fimbria proteica. Questa fimbria
rende capace il patogeno di sopravvivere al killing; in questo caso il patogeno intracellulare
rimane nelle cellule e vien trasportato dal sistema reticolo istiocitario. Nella forma di peste
che fa seguito alla puntura della pulce o al contatto con l’animale, la disseminazione avviene
a causa del reticolo istiocitario e l’apparenza è la forma bubbonica. Nella forma inalatoria si

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 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

può avere direttamente una peste polmonare.

PESTE BUBBONICA
 Incubazione: da 2 a 6 giorni
 Sintomi
 Brividi, febbre alta
 Linfonodi ingrossati e dolente a livello di inguine, coscia, ascella e collo
 Bubboni nel sito di inoculazione
 Polso rapido e ipotensione
 Progressione di malattia
 Setticemia
 Peste polmonare
 Meningite (rara)
 Altri sintomi
 Irrequietezza, confusione, mancanza di coordinazione
 Disturbi intestinali
 Suppurazione dei linfonodi nella seconda settimana
PESTE POLMONARE
 Incubazione: da 2 a 4 giorni
 Sintomi
 Febbre ad insorgenza acuta, brividi, malessere,
 mialgie
 Tosse produttiva
 Espettorazione mucosa, talora ematica
 Dolore toracico, dispnea ingravescente
 Coinvolgimento gastrointestinale
 Rapidamente progressiva
 Insufficienza respiratoria entro 2-4 gg
 RX torace - infiltrati bilaterali irregolari
 rapidamente espansivi
 evoluzione necrotico-emorragica
 occasionali ascessi polmonari
 ili ingranditi e versamento pleurico
 Evoluzione:
 ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
 Edema polmonare
 Shock, ipotensione, insufficienza multi-organo (MOF)
 Trattare entro 24 ore oppure fatale
 I pazienti che tossiscono sono contagiosi---› adottare protezioni respiratorie
PESTE SETTICEMICA

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 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

 Incubazione: più comune come complicanza di una peste bubbonica o polmonare

 Sintomi:
 Febbre acuta, brividi, prostrazione,
 Dolore addominale, nausea, vomito
 Evoluzione:
 Porpora e CID
 Ipotensione shock
 Fatale se non trattata
 DD:
 Meningococcemia
 Setticemia da altre cause
La forma setticemica dunque è una sepsi, disseminazione del patogeno per via ematica.

DIAGNOSI
La Yersinia al microscopio ha un tipico
aspetto a “spilla da balia”. La colorazione
utilizzata è la colorazione di Giemsa ma ci
sono anche altre tecniche per individuare
l’antigene in immunofluorescenza. Si può
effettuare coltura e PCR.

Da un punto di vista di laboratorio

abbiamo bianchi alti, neutrofilia, in genere
coinvolgimento epatico ed alterazione
della coagulazione.

TRATTAMENTO
Bisogna isolare i pz con forma polmonare e assicurare il corretto trattamento. Il trattamento
non è problematico. La streptomicina era il farmaco di scelta storico ma in realtà è sensibile
a molti antibiotici e, a seconda delle forme, si sceglierà il trattamento più adeguato. Essendo
una malattia batterica, ci aspettiamo che nel giro di 48-72 h risponda al trattamento. La
durata prevista per il trattamento è di circa 10 giorni.

MALATTIE DA SPIROCHETE
La sifilide non è l’unica patologia umana causata da spirochete.
L’ordine Spirochetales comprende due famiglie: le Spirochetacee e le Leptospiracee.
La famiglia Spirochetacee a sua volta comprende due generi: Treponema e Borrellia -> ci sono
quindi altre treponematosi non veneree, molto rare da noi.
Nella famiglia delle Leptospiracee è importante la leptospira interrogans (detta così perché
ha terminazioni uncinate che fanno pensare a un punto interrogativo).

157
 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

GENERE SPECIE MALATTIA

TREPONEMA Pallidum pallidum Sifilide
Pallidum endemicum Bejel
Pallidum pertenue Yaws
Carateum Pinta
BORRELLIA Burgdorferi Malattia di Lyme (borrelliosi)
Recurrentis Febbre epidemica ricorrente
Molte specie Febbre endemica ricorrente
LEPTOSPIRA Interrogans Leptospirosi (morbo di Weill)

Per quanto riguarda il genere Treponema, la principale è la silifide; le altre tre Bejel, Yaws e
Pinta sono di area tropicale e subtropicale, in particolare la Bejel si trova in Africa, le altre più
del Sud America. Assomigliano un po' alla sifilide come manifestazioni cliniche ma non sono
trasmesse per via sessuale, ma principalmente per contatto, e quindi vengono dette
treponematosi non veneree.
Sono delle forme che, come la sifilide, hanno lesioni primarie (probabilmente nel punto di
ingresso del patogeno), secondarie e tardive (granulomi con evoluzione a gomma, quindi
come la sifilide). La Bejel, detta anche sifilide endemica, ha lesioni iniziali orali non descritte;
poi lesioni secondarie: papule orali e in mucose, e le lesioni tardive granulomi (gomme) in
cute, ossa e rinofaringe. La Yaws presenta lesioni papillomatose, la Pinta è caratterizzata da
ipopigmentazione.

BORRELLIOSI: nell’ambito di esse dobbiamo considerare la malattia di Lyme, malattia molto

particolare e difficile da diagnosticare, oltre alle due febbri di cui sopra.

BORRELLIE: sono delle zoonosi in cui ci sono i vettori che possono essere di vario tipo, le
zecche ad esempio responsabile della malattia di Lyme (il cui agente patogeno è la Borrellia
Burgdorferi), trasmessa da zecche con guscio duro (Ixodes, che hanno reservoir animale in
cervi, roditori ecc) -> forma più importante in Europa e Stati Uniti; le zecche con guscio più
morbido (Ornithorodos) causano febbre ricorrente endemica (anche dette malattie da
zecche, molto rare). Legata ai pidocchi invece è la febbre ricorrente epidemica, che ha come
agente patogeno la Borrellia Recurrentis. Le ultime due si vedono in condizioni di povertà e
sovraffollamento, o in situazioni di guerra. Una particolarità della febbre ricorrente epidemica
è che ogni pidocchio infetta una persona soltanto, perché la malattia è dovuta allo
schiacciamento del pidocchio (e quindi morte dello stesso) quindi alla liberazione della
borrellia. Non è necessaria invece la morte delle zecche. Le Borrellie si colorano con Giemsa.

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 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

Perché ricorrenti? Perché hanno un particolare andamento della febbre, con tutti gli altri
sintomi associati (a volte possono dare coinvolgimento del SNC, possono dare rare forme di
meningite). Alternano periodi di
febbre con periodi afebbrili, che
rende la diagnosi più difficile
perché generalmente in una
patologia infettiva se non tratti, i
sintomi non spariscono.
Però ci sono patologie che hanno
andamento bifasico, o queste in
particolare con andamento
ricorrente. Però le spirochete nel
sangue le troviamo sempre.

BORRELLIOSI DI LYME:
causata da zecche a corpo duro,
che hanno serbatoio animale
rappresentato da roditori e cervi.
Malattia interessante perchè diffusa nell’Europa centrale (Slovenia, Lituania, Repubblica Ceca
perchè sono aree boschive) e i casi sono in aumento. In Italia è più frequente al nord, sempre
per la maggior presenza di aree boschive.
CLINICA: due stadi, uno precoce e uno tardivo.

Stadio precoce: caratterizzato da lesione nel punto di ingresso della zecca. Si è fortunati se il
pz ha visto la zecca, ancora meglio se l’ha tolta e la porta in visione (cosicchè si possa mandare
ad analizzare).
La lesione che si sviluppa è abbastanza caratteristica; viene detta eritema cronico migrante,
è presente nel 70-80% delle persone (quasi sempre presente come prima manifestazione di
malattia), descritto come rash a occhio di bue o a bersaglio o a coccarda. Si presenta con altri
sintomi tipici della malattia infettiva: febbre, brividi, cefalea; caratteristica è l’artromialgia.

Tende a risolversi spontaneamente senza trattamento (anche se risponde bene al

trattamento antibiotico), ma il problema è che si può evolvere verso uno stadio tardivo (che
si presenta entro alcune settimane o anche mesi): è possibile che si ripresenti l’eritema
cronico migrante, anche se si presenta in questo caso come lesioni multiple; in associazione
a questo ci può essere neuroborrelliosi (meningite linfocitica, interessamento nervi cranici
con paresi facciali, periferici, diagnosi su liquor) o coinvolgimento cardiaco (cardite anche con

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 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

insorgenza di aritmie) o coinvolgimento articolare (artrite migrante, interessa in momenti

diversi diverse articolazioni) o altre manifestazioni cutanee (acrodermatite cronica atrofica).

Diagnosi: non è semplicissima; sierologia con IgG e IgM (si possono avere falsi positivi in corso
di altre patologie, va confermata in western blotting) o coltura di biopsia cutanea o di liquidi
biologici.
Si tratta con tetraciclina e penicillina. Vaccino non disponibile. Si può fare profilassi con
doxiciclina per pochi gg (considerare anche l’area geografica di provenienza del soggetto e il
lavoro -> malattia professionale in chi lavora nei boschi).

C’è anche da dire che in questo momento c’è un’entità nosologica un po' vaga che è la
malattia di Lyme subacuto-cronica. Non si capisce bene se è una patologia associata a fatica
cronica, artromialgie croniche ecc. questo è un argomento non ancora chiaro, e a quel punto
la diagnosi diventa più difficile perché la sierologia resta comunque positiva. Quindi se
abbiamo un soggetto che ha avuto la Lyme in precedenza e poi sviluppa fatica cronica,
artromialgie croniche, è ancora la Lyme che sta dando il quadro o è altro?

LEPTOSPIROSI
Non è frequente; ha come agente eziologico la Leptospira Interrogans (aerobio obbligato), è
una zoonosi. Il termine malattia di Weil viene riservata ad oggi alla forma severa di malattia.
L’uomo è ospite occasionale e il ratto fa da reservoir più frequente, ma ci sono anche cani,
animali selvatici, da fattoria ecc…
Trasmessa attraverso soluzioni di continuità della cute o attraverso le mucose, che entrano in
contatto con urine da animali infetti che eliminano il patogeno con le urine, quindi che hanno
leptospiruria (contaminazione di terreno, acqua ecc). Malattia occupazionale negli allevatori.

Patogeno intracellulare che può moltiplicarsi nei monociti-macrofagi e distribuirli nel sistema
reticolo istiocitario. Ruolo anche qui del sistema immunitario, perchè alcuni sono in grado,
all’ingresso del patogeno, di clearare subito l’infezione; altri invece possono avere una
batteriemia e l’interessamento di vari organi, soprattutto fegato, rene e SNC.

LEPTOSPIROSI: SINDROMI CLINICHE

1) sindrome lieve simil-influenzale
2) LEPTOSPIROSI ANITTERICA: malattia sistemica con meningite asettica (sindrome
meningea)
3) LEPTOSPIROSI ITTERICA (morbo di Weil): malattia severa con emorragie; se non
trattata conduce a morte per disfunzione epato-renale principalmente.

160
 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

Malattia con
andamento bifasico
nella forma anitterica, ci
può essere una fase di
remissione, dovuta
all’insorgenza della
risposta immunitaria,
dopo un primo stadio
setticemico. Ma la
risposta immunitaria
non è sufficiente a
debellare il patogeno,
per cui si ha la
ripresentazione della febbre, e in questa fase ci può essere interessamento meningeo. Il
patogeno può raggiungere SNC ma anche i reni ed essere eliminato con le urine. Può
raggiungere anche il polmone dando un quadro emorragico.

DIAGNOSI: test diretti in PCR (cerco DNA patogeno), sierologia ecc…

TERAPIA: cefalosporine, doxiciclina (forme lievi), penicilline; anche qui si può considerare la
chemioprofilassi con doxiciclina.

FEBBRI EMORRAGICHE VIRALI

-arenavirus: febbre di Lassa
-filovirus: malattia da virus Ebola e Marburg (livello 4 pericolosità OMS)
-flavivirus: febbre gialla e Dengue (diffuse)
-hantavirus: febbre emorragica con sindrome renale
-bunjavirus: febbre emorragica della Crimea e Congo

In realtà le veri febbri emorragiche virali sono Lassa, Ebola e Marburg. Dengue e gialla non
possono essere considerate febbri emorragiche virali, ma possono assumere un carattere
emorragico solo nelle presentazioni severe di malattia. Le abbiamo raggruppate insieme
perché sono essenzialmente patologie di interesse tropicale.

Se vogliamo dare un’idea generale, danno tutti delle brutte sepsi virali: viremia, febbre,
sintomi sistemici (risposta disregolata dell’organismo); se non trattate, forme ad evoluzione
necrotico-emorragica con lesioni agli organi interni, con comparsa di emorragia e shock
(alcune di queste in forma estremamente grave, come Ebola).

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 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

FEBBRE GIALLA: diffusa in Africa e Sudamerica (non in Asia, non si sa perché, dove invece è
diffusa la Dengue, forse c’è un effetto di cross-protezione, anche se in Sudamerica ci sono
entrambe quindi non è una grandissima spiegazione; probabilmente dipende dall’efficienza
di trasmissione del vettore); il vettore è
l’Aedes Egypti (zanzara tigre).

L’uomo è un ospite occasionale, perché il ciclo

tra vettore e serbatoio è silvestre, interessa
l’animale, ma che occasionalmente può
interessare l’uomo. Se ci sono delle condizioni
in cui aumenta il contatto tra uomo e
serbatoio o uomo e vettore, aumenta la
probabilità di distribuzione della febbre gialla.

Patogeno intracellulare obbligato, si replica nei

monociti macrofagi, si dissemina per
l’organismo a tutti gli organi evocando una
risposta immunitaria, ma può dare anche
quadri necrotico-emorragici.

La triade caratteristica di
sintomi è: ittero,
proteinuria e di
emorragie
(interessamento del
fegato e del rene).
Tipicamente per questa
malattia si descrive un
andamento bifasico della
malattia, dopo un
periodo di incubazione di
3-6gg.
Prima fase: rossa -> fase
viremica, di
disseminazione del virus
(lo si ritrova nel sangue);
caratterizzata da
vasodilatazione e
congestione, fase
febbrile, quindi febbre e
artromialgie, iniezione congiuntivale, lingua arrossata, bradicardia (funzione inotropa

162
 12/13/2022 - Malattie infettive – Saracino

negativa dei prodotti di degradazione del virus) ecc… dal punto di vista di laboratorio vi è
leucopenia. Siccome coinvolge anche il rene e il fegato, abbiamo proteinuria e aumento
delle transaminasi.
Poi interviene la risposta immunitaria che abbatte i sintomi (remissione della malattia). Però
la malattia può effettivamente guarire o andare incontro a una seconda fase, fase gialla
perché c’è interessamento epato-renale. È la fase delle complicanze, della risposta abnorme
dell’organismo all’infezione. Il virus ha fatto quello che doveva fare, la risposta immunitaria
si è sviluppata ma abbiamo interessamento del fegato -> ittero e del rene -> oliguria e
anuria.
Non abbiamo terapia, la malattia fa il suo corso. È importante il supporto intensivo-
rianimatorio al paziente, infatti lì dove ciò non è possibile (nei Paesi in via di sviluppo) c’è
un’elevata mortalità, del 15%, e non è poco se pensiamo che è una patologia estremamente
diffusa.
Molti Paesi richiedono la vaccinazione obbligatoria per entrare, un vaccino con virus vivo
attenuato coltivato su cellule embrionali di pollo (quindi i soggetti allergici e gli
immunocompromessi non possono farlo).

FEBBRE DENGUE
Prevalentemente diffuso in Asia, ma anche Africa e Sudamerica. Ha come vettore sempre
l’Aedes Aegypti. La caratteristica di questo virus, oltre ad avere numerosi sierotipi diversi, è
che può dare due forme di patologie:
-una forma classica, virale, sindrome simil-influenzale, febbre, artralgie, a volte comparsa di
un’esantema “mortadella-like”, cioè alterna aree biancastre con aree eritematose;
-forma emorragica grave, che generalmente non si osserva come prima infezione, ma insorge
a seguito di reinfezione con un sierotipo diverso. Perché? Perché la risposta immunitaria
sviluppata contro un sierotipo nella precedente infezione non è completamente protettiva,
ma parziale. Lega questi antigeni, e paradossalmente questo legame antigene-anticorpo, che
non è neutralizzante perché si tratta di un ceppo diverso, facilita l’ingresso del virus nelle
cellule. Questo meccanismo viene detto ADE: antibody dependent enhancement.
Paradossalmente crea una viremia molto maggiore della forma precedente e quindi una
forma più grave che può assumere caratteristiche necrotico-emorragiche.

Diagnosi: IgG e IgM anti-Dengue. Anche qui non abbiamo terapie specifiche e non abbiamo
vaccino.

163
 12/19/2022 – Malattie infettive - Saracino

Infezioni del sistema genito-urinario

Le infezioni del sistema genito-urinario sono tra le infezioni più frequenti in assoluto poiché a livello
anatomico abbiamo continuità tra le zone genitali e perineali, anche se flusso e acidità delle urine
sono dei meccanismi protettivi. In realtà, quindi, soltanto le parti più esterne del sistema genito-
urinario sono contaminate, ma la vescica va considerata generalmente sterile (nonostante
comunque le cistiti, ad esempio, siano molto frequenti soprattutto nel sesso femminile, a
prescindere esistono cause predisponenti, che possono essere ostruzioni, ecc.).
I batteri tipicamente coinvolti in questo tipo di infezioni sono i colonizzanti della cute o quelli nel
sistema gastro-intestinale (batteri gram-negativi). Queste forme di infezioni sono spesso abbastanza
banali e vengono trattate dal medico di famiglia, normalmente infatti l’infezione ascendente (quella
più “pericolosa”) è evitata dal flusso delle urine; tuttavia diventa più probabile in presenza di stasi o
carica batterica molto alta: questi casi richiedono l’ospedalizzazione. La causa nosocomiale di
infezione più frequente è la cateterizzazione (come qualsiasi corpo estraneo).
Inoltre, le forme asintomatiche non vengono trattate: la malattia va trattata soltanto se dà sintomi
che possono essere locali (difficoltà ad urinare, stranguria, pollachiuria) o sistemici (febbre).
Ovviamente è meglio non “trattare alla cieca” ma prescrivere urinocoltura e analisi delle urine, e,
solo successivamente, iniziare un trattamento.
→ Uretriti, cistiti e ureteriti: infiammazione dei tessuti del basso tratto urinario
→ Pielonefriti: infiammazioni dei reni e della pelvi renale, causata da infezione batterica. Può
risultare da: infezioni del basso tratto urinario; infezioni sistemiche batteriche.

Infezioni o malattie sessualmente trasmesse (MST)

Siccome sono malattie spesso
asintomatiche, il termine migliore per
identificare queste malattie sarebbe:
infezioni sessualmente trasmesse, e, in
alcuni casi, parliamo anche di malattie.
[GUARDA TABELLA: in precedenza
abbiamo già visto AIDS ed HBV, oggi
vedremo le altre]
La coinfezione con multiple MST è comune:
se si ha a che fare con un pz con una MST, conviene fare test anche per altre malattie poiché è
sottinteso che egli non abbia utilizzato meccanismi di protezione, inoltre, proprio perché spesso le
MST sono asintomatiche, possono essere trasmesse involontariamente al partner perché il pz
ritiene di essere sano o di avere solo una malattia.
Un altro aspetto da considerare sono le infezioni “ping-pong”: avendo due partner in
considerazione, chi si andrà dal medico sarà quello che ha presentato i sintomi e l’altro no, si
procede con la terapia ma dopo poco tempo il pz può ripresentarsi con l’infezione perché gli è stata
“ripassata” dal partner che nel frattempo ha sviluppato la malattia. È necessario quindi che anche il
partner si sottoponga alla terapia, tuttavia bisogna sempre tenere in considerazione il rapporto di

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confidenzialità che non permette al medico di riferire al partner “sano” dell’infezione del partner
malato che ha presentato i sintomi.
La disseminazione delle MST può essere ridotta da:

• Modifica dei comportamenti nella vita sessuale, consigliando l’utilizzo del preservativo;
• Screening dei gruppi a rischio, delle donne gravide e dei loro partner;
• Educazione sessuale e counseling per la riduzione del rischio.
È importante occuparsi delle MST anche meno “gravi” perché, sia le ulcerative che non, creando
un’infiammazione a livello genitale aumentano il richiamo dei linfociti e quindi più probabile
l’infezione di HIV. Le MST, inoltre, hanno un tasso di complicanze molto alto e possono causare
infertilità, oltre che problemi relazionali e un carico di spesa sanitaria non indifferente.

Sifilide
Malattia sessualmente trasmessa tra le più “vecchie” e ancora non debellata, al momento non
presenta più le conseguenze tardive che dava nel passato (la storia di questa malattia evolve in fasi
successive alle prime). L’incidenza di questa malattia si è ridotta con l’introduzione della penicillina,
a cui questo batterio è sensibile, oltre che con i programmi allargati di salute pubblica. Spesso l’uso
di antibiotici, per qualsiasi motivo, protegge dall’evoluzione verso la fase tardiva (la quale richiede
molti anni per svilupparsi), anche qualora non sia stata fatta la diagnosi di sifilide.
Agente eziologico: Treponema pallidum (batterio a forma di cavatappi, mobile, microaerofilo, non
visibile in microscopia ottica, non ben coltivabile in vitro e non si colora bene col gram).
Il batterio penetra attraverso la cute e le mucose a causa delle abrasioni durante i contatti sessuali,
ed è trasmesso anche per via transplacentare. Viaggia attraverso il sistema linfatico ai linfonodi
regionali e quindi attraverso il corpo nel torrente ematico; in qualsiasi fase possiamo avere
l’invasione del SNC.
Il corso della malattia segue generalmente questo tipo di decorso:
1. 10-90 giorni: incubazione dal momento della trasmissione alla comparsa dei primi sintomi.
2. 6 settimane-6 mesi: comparsa dei primi sintomi, ossia l’ulcera primaria che, anche se non
trattata, va incontro a risoluzione spontanea. Quindi, se non curata, avremo la progressione
alla fase secondaria che richiede settimane o mesi per svilupparsi e presenta come sintomo
principale un rash diffuso (anche questo può andare incontro a risoluzione spontanea).
3. 10-30 anni: periodo di latenza, fase terziaria della malattia.
La sifilide primaria si traduce in un sifiloma che si sviluppa nel punto di inoculazione; si tratta
sostanzialmente di un’ulcera, la quale progredisce da macula, a papula e poi infine a ulcera. Il
sifiloma presenta tre caratteristiche:

• Indolore
• Toccando i bordi sono indurati (sono duri)
• La base è secca (non secernente)
Il punto in cui sorge il è altamente infettante perché, pur essendo secco, presenta numerosi batteri,
inoltre guarisce nel giro di 1-6 settimane e solo nel 25% dei casi si presenta con lesioni multiple.

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A volte al sifiloma si associa una linfoadenopatia regionale, inguinale in questo caso. La sierologia in
questa fase primaria potrebbe essere ancora non positiva → carenza di diagnosi.
Se non curato, il sifiloma può evolvere in 3-6 settimane verso la forma secondaria: attraverso una
batteriemia si distribuisce a tutti i maggiori organi, quindi non è più una forma localizzata ma
sistemica, la cui manifestazione principale è un rash bilaterale simmetrico diffuso (75-100% dei casi,
per cui permette di fare una diagnosi), che presenta due caratteristiche:

• formato da molte roseole, quindi non uniforme/omogeneo ma fatto da numerosi spot al cui
interno sembra composto da una diramazione di capillari
• coinvolge palmo delle mani e piante dei piedi
Inoltre, il rash non presenta prurito e ha un aspetto pustoloso. Al rash si associano: una
linfoadenopatia diffusa, lesioni a livello del cavo orale con placche mucose, i condilomi lata e in
genere un associamento degli annessi con alopecia e perdita laterale delle sopracciglia. Chiaramente
può esserci la presenza di sintomi di una malattia sistemica, ossia malessere e sintomi influenzali.
In questa fase i test sierologici hanno i titoli più elevati, infatti molte diagnosi sono fatte proprio in
questa fase → sierologia positiva = presenza di anticorpi.
Anche questa forma, se non trattata, rimane latente e il pz può trasmettere l’infezione. Nella sifilide
latente non abbiamo sintomi o lesioni clinicamente evidenti, dunque l’unico modo per fare diagnosi
è il test sierologico positivo. Per un motivo di trattamento (cambiano i dosaggi), si distingue una
sifilide latente:
- latente precoce (dura meno di un anno)
- latente tardiva (più di un anno)
Neurosifilide: coinvolgimento del SNC, che si manifesta con una meningite o sifilide
meningovascolare o interessamento oculare. Può avvenire in qualsiasi fase della sifilide, e a seconda
del tempo che ha avuto per svilupparsi dopo l’infezione avremo:
- neurosifilide precoce: da pochi mesi a pochi anni dopo l’infezione, le manifestazioni cliniche
includono meningite acuta, sifilide meningovascolare, interessamento oculare;
- neurosifilide tardiva: decadi dopo l’infezione, raramente si osserva paralisi generalizzata, tabe
dorsale (demielinizzazione delle colonne posteriori, radici dorsali e gangli delle radici dorsali),
interessamento oculare.
La sifilide terziaria si riscontra nel 30% dei pz non trattati. Ha un’evoluzione istologica
granulomatosa e, come per la tubercolosi, questi granulomi nel tempo tendono ad associarsi e ad
avere un’evoluzione verso una necrosi centrale che in questo caso viene classificata come necrosi
gommosa. Il batterio della sifilide ha un trofismo particolare per i vasi (va nella tonaca vascolare, le
lesioni a livello dei vasi possono causare aneurismi) e anche per il SNC, ossa, e cute dove spesso dà
lesioni destruenti (le lesioni gommose). Inoltre, il batterio ha un particolare trofismo per i cordoni
posteriori del midollo che presiedono all’equilibrio, per cui i pazienti hanno un andamento atassico
(movimenti di ampiezza ridotta od eccessiva, l'andatura non è stabile, ma incerta e traballante).
La sifilide è causa di sifilide congenita e, a seconda della fase della gravidanza, può avere varie
conseguenze, dall’aborto alla morte neonatale. L’infezione del feto può avvenire a qualsiasi fase

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della sifilide (primaria, secondaria o terziaria): il rischio è molto più alto durante le fasi primaria e
secondaria. Il neonato presenta caratteristiche tipiche come denti di Hutchinson o perforazione del
palato.
Come effettuare una diagnosi di sifilide
Poichè la diagnosi diretta della sifilide è complicata, ci si basa su un tipo di diagnosi indiretta fatta
con due tipi di test:

• Non treponemici: il più famoso è il VDRL, misurano gli anticorpi diretti contro l’antigene
cardiolipina-lecitina-colesterolo che è prodotto in eccesso nel corso di un’infezione da
sifilide, tuttavia questo antigene non è specifico (si rileva infatti anche in altre patologie) ma
associato ad una storia clinica ben precisa, chiaramente è discriminante. Questo test è
importante perché se risulta “elevato” sia nella fase latente che in quella in cui il batterio si
sta moltiplicando, dopo il trattamento la quantità di antigene rilevato scende, quindi è un
test utile a monitorare la risposta al trattamento. È un test veloce ed economico oltre che
facile da eseguire ed utile per valutare possibili reinfezioni, tuttavia presenta degli svantaggi
come essere poco sensibile in alcuni stadi e possono esserci reazioni falso-positive.
• Treponemici: come il TPHA e il FTA, ricercano anticorpi diretti contro antigeni specifici di
treponema pallidum; la problematica legata a questi test è che una volta che si positivizzano
restano sempre positivi, sia nei pazienti che hanno ricevuto un trattamento contro
l’infezione, sia in quelli non trattati. La positività agli anticorpi anti-treponema, infatti,
persiste nel sangue per tutta la vita, anche una volta che l’infezione è guarita.
Terapia: il primo farmaco efficace contro la malattia è stata la penicillina con dosaggi che variano a
seconda della fase in cui è progredita la malattia e soprattutto se il pz è immunocompetente o
immunocompromesso. Nelle forme primarie basta una singola somministrazione di penicillina,
mentre nelle forme avanzate servono 3 somministrazioni in 3 settimane consecutive, per le forme
di neurosifilide bisogna fare un trattamento endovenoso (nel caso, anche con altre terapie cicliche).
Nei soggetti allergici si usano Doxycycline e Tetracycline. È possibile osservare, in alcuni casi, la
reazione di “Jarisch-Herxheimer”: una reazione paradossa che si crea nel pz in cui osserviamo, ad
esempio, il tipico rash (nella forma sistemica anche un po’ di febbre), per cui viene trattato con la
penicillina e subito dopo, nei 2-3 giorni successivi, il pz può avere un’esacerbazione della febbre e
del rash (effetto paradosso perché vi è una necrosi massiva dei batteri che liberano quindi i prodotti
di degranulazione batterica).
La prevenzione della malattia comprende lo screening e l’adozione delle protezioni.

Gonorrea
L’agente patogeno è la Neisseria gonorrheae: batterio gram-negativo, presente nell’orofaringe,
retto e genitali; è un cocco che dà una tipica reazione in granulocitosi neutrofila con produzione di
pus e che può portare alla formazione di tessuto fibroso e aderenze.
Il contagio avviene per via sessuale e per contatto fisico diretto con l’ospite infetto, con
un’incubazione che va dai 3 agli 8 giorni.
Manifestazioni cliniche: negli uomini il sito d’infezione è l’uretra ed è inusuale che questa malattia
sia asintomatica, quindi la malattia negli uomini è spesso diagnosticata e trattata. I sintomi si

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sviluppano entro 2-5 giorni e comprendono disuria e secrezione uretrale profusa e purulenta. Le
complicanze maggiori le abbiamo nella donna, in cui l’infezione è spesso asintomatica (a volte viene
diagnosticata a causa di altre infezioni vaginali “visibili”), dunque la malattia nelle donne è meno
trattata e sviluppa complicanze come: ascessi delle ghiandole del Bartholino, malattia infiammatoria
pelvica (PID, malattia che dà irritazione del peritoneo pelvico), gravidanza ectopica, infertilità. Se è
sintomatica, invece, anche nella donna avremo secrezione vaginale e disuria. Dopo l’incubazione
abbiamo rossore ed edema nel sito di contatto, essudato purulento giallo-verdastro. In entrambi i
sessi: la gonorrea ano-rettale deriva da rapporti sessuali di tipo anale e causa dolore, prurito e
secrezione anale; mentre nel caso della gonorrea orogenitale può svilupparsi faringite gonococcica.
La trasmissione della malattia è più efficiente da uomo a donna.
Diagnosi: è possibile farla tramite anamnesi ed esame obiettivo e tramite test di laboratorio (striscio
gram-stained per identificare i microorganismi, coltura delle secrezioni e test di applicazione degli
acidi nucleici).
Trattamento: terapia farmacologica, risponde alle penicilline, in particolare al Ceftriaxone, se non
fosse che nel mondo si sono sviluppate resistenze alle cefalosporine e anche all’azitromicina e alla
ciprofloxacina. Ultimamente si stanno riscontrando più spesso queste resistenze.

Clamidia
L’agente patogeno è il Chlamydia trachomatis, batterio gram-negativo, trasmesso durante il sesso
vaginale, anale o orale; prevede un’incubazione di 1-3 settimane.
È detta “malattia silente” perché i sintomi possono essere assenti o minori e l’infezione rimane non
diagnosticata fino alla comparsa di complicanze. Quando è sintomatica, nell’uomo può dare:
uretrite (disuria, secrezione uretrale), proctite (secrezione rettale, dolore durante la defecazione)
ed epididimite (dolore unilaterale scrotale, edema, febbre, infertilità, artrite reattiva). Nella donna
la clamidia può dare: cervicite (secrezione mucopurulenta, ectopia trofica), uretrite (disuria,
frequente minzione, piuria), Bartolinite (essudato purulento), periepatite (febbre, nausea, vomito,
dolore al quadrante sup dx). Inoltre, l’infezione da Clamidia è spesso associata, nelle donne, alla
malattia infiammatoria pelvica (MIP), la quale può essere a lungo asintomatica e può poi
manifestarsi con dolore addominale, nausea, vomito, febbre, malessere, abnorme sanguinamento
vaginale e anomalie mestruali. Le complicanze della MIP sono dolore cronico e infertilità.
Diagnosi: Le clamidie sono batteri molto piccoli che si colorano male con la colorazione di Gram,
perciò, per la diagnosi vengono utilizzate altre metodiche dirette quali i metodi immunoenzimatici,
la immunofluorescenza, e la ricerca del genoma. Per quanto riguarda i test indiretti esiste il test
sierologico per la ricerca degli anticorpi anti-Clamidia.
Terapia: farmacologica con antibiotici quali doxicicline, azitromicina e, come alternative,
eritromicina e fluorochinoloni.

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Condilomi
Spesso sono asintomatici, per cui i pz possono non essere consapevoli dell’infezione. Il condiloma è
una forma benigna causata da HPV (incubazione dai 3 ai 4 mesi), ed è altamente contagioso. È
osservato frequentemente nei giovani sessualmente attivi. Traumi minori causano abrasioni che
permettono all’HPV di entrare nell’organismo, quindi le cellule epiteliali infettive vanno incontro a
trasformazione e proliferazione a formare il condiloma. Tramite uno screening è possibile anche
diagnosticare queste escrescenze benigne che vengono poi trattate in maniera locoregionale (es.
laser) e antivirale. Attualmente esiste il vaccino per l’HPV, utile prima dell’inizio dell’attività sessuale.

Linfogranuloma venereo (LGV)

Forma tropicale, l’LGV è una malattia infettiva non comune in Occidente, di difficile diagnosi.
L’agente patogeno che la causa è la Chlamydia trachomatis nei ceppi L1, L2, L2a ed L3. Le
manifestazioni cliniche comprendono una linfoadenopatia inguinale monolaterale (linfonodi
arrossati e infiammati) associata ad un’ulcera genitale.

Granuloma inguinale o donovanosi

La donovanosi è causata da Klebsiella granulomatis, non è comune in Occidente ma è tipica delle
zone tropicali. Questa malattia è caratterizzata da una lesione ulcerativa sui genitali o sul perineo.

Cancroide o ulcera molle

Il cancroide è causato da Haemophilus ducreyi ed è caratterizzato da un’ulcera simile al sifiloma
della sifilide primaria; la diagnosi differenziale è fatta grazie ai bordi del cancroide che risultano
essere molli al contrario di quelli del sifiloma. Inoltre, l’ulcera molle produce secrezioni ed è
associata ad una linfoadenopatia suppurativa.

Infezioni ectoparassitarie
Non propriamente delle MST. Trasmesse da organismi che vivono sulle superfici cutanee esterne
attraverso l’attività sessuale, ma non solo. Due comuni MST causate da ectoparassiti:

• Pidocchi pubici (uno dei tantissimi tipi esistenti di pidocchi)

• Scabbia
PIDOCCHI PUBICI
Spesso presenti in casi di scarsa igiene, si trasmettono per contatto diretto, o anche intimo tramite
lenzuola e attività sessuale. Possono essere associati ad altre MST; un concetto cardine è che
bisogna disinfettare i vestiti intimi e le lenzuola per impedire una reinfezione.
Tipicamente causano lesioni dovuti al fatto che il pz presenta prurito dovuto ai pidocchi, può lasciare
segni blu-grigiastri sulle cosce e le aree pubiche. I trattamenti sono di solito topici tramite lozione
medicinale applicata su tutte le aree affette e anche a tutte le aree con peli (genitali, ascelle, scalpo
e sopracciglia), oltre che lavaggio e disinfezione degli indumenti.

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SCABBIA
Causata dall’acaro detto Sarcoptes scabei. L’acaro femmina scava la tana sotto la cute per deporre
le uova → le uova covate crescono e divengono acari adulti nella cute dell’ospite. È utile osservale
le zone interdigitate sia di mani che di piedi, i polsi e la sede periombelicale (addome), seno e natiche
per trovare foruncoli e lesioni da grattamento.
Trasmissione: stretto contatto fisico (sia sessuale che non), può essere trasferito su vestiti e lenzuola
(può vivere all’infuori dell’ospite per max 3 giorni), in aggiunta alle persone sessualmente attive
anche bambini in età scolare, residenze per anziani e persone indigenti senza casa sono a rischio.
Trattamento: principalmente topico, tramite lozione applicata sulla cute e poi lavata via, in più il
lavaggio degli indumenti.

Comuni infezioni vaginali (vaginiti)

Termine generalmente applicato ad una varietà di infezioni vaginali. Sono essenzialmente tre:

• Vaginosi batteriche (da gram-negativi, anaerobi come Mycoplasma o Gardnella vaginalis):

dà dolore locale con una secrezione maleodorante grigioverdastra. Facilmente riconoscibile
visitando la pz: basta prendere con un tampone la secrezione e strisciarla su un vetrino per
poter osservare a microscopio ottico un tappeto di batteri che coprono le cellule epiteliali.
No pus e reazione infiammatoria. Scaturisce un tipico odore “di pesce” (dovuto al rilascio di
amina) quando si applica sul vetrino una goccia di idrossido di potassio. Gli uomini sono
principalmente asintomatici, anche se alcuni possono sviluppare uretrite o cistite. Risponde
principalmente al metronidazolo orale o topico, e anche alla clindamicina.
• Candidiasi (da infezioni da lieviti, ossia un fungo, Candida albicans): la candidosi vaginale è
tipicamente caratterizzata da forte prurito e secrezioni biancastre a carattere caseoso. I
lieviti di questa infezione sono spesso riscontrabili oltre che nella vagina anche nel cavo orale
e nell’intestino. Riconoscibile perché, sempre tramite tampone, al microscopio appaiono i
funghi. Il trattamento consiste in creme topiche intravaginali.
• Tricomoniasi (dal protozoo Trichomonas vaginalis): è comune sia in donne che uomini e si
trasmette principalmente per via sessuale. Caratterizzata da secrezione gialloverdastra con
un odore spiacevole, presenta prurito (non intenso come quello della candida). Può
aumentare la suscettibilità all’infezione da HIV e se non trattata può danneggiare le cellule
cervicali, dare cancro alla cervice e, in donne gravide, una prematura rottura delle
membrane e/o a parto pre-termine.
Di queste, solo la tricomoniasi è sessualmente trasmissibile mentre le prime due derivano più da
contaminazione da altre aree o attivazione locale (come la Candida che è un colonizzante e con
alterazioni ambientali si manifesta). Sono facilmente distinguibili tra loro perché, dando pur sempre
vaginiti, hanno dei sintomi tra loro molto diversi.

Rickettsiosi
[pronunciato: riccheziosi] Esistono parecchi agenti eziologici (ben 15) con diversi meccanismi di
trasmissione, distribuzione geografica e manifestazioni di malattia associate. Considerare le
rickettsiosi come un’unica entità nosologica pone alcuni problemi proprio perché essendo tante, è

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difficile identificarle con precisione, tuttavia ci sono alcuni sintomi discriminatori che bisogna sapere
per avere quantomeno il sospetto di una rickettsiosi.
Le infezioni cliniche da Rickettsie (è un batterio) sono date da parecchi agenti eziologici, per cui è
difficile presentarle come un unico “tipo” di malattia (quindi, non si può parlare propriamente della
clinica della rickettsia), possono comunque essere classificate in base a:

• Tassonomia e caratteristiche microbiologiche (i gruppi principali sono Rickettsia e Orentia,

Ehrichia e Anaplasma, Coxiella e Bartonella (Rochalimaea))
• Epidemiologia
• Manifestazioni cliniche
Le malattie da Rickettsie sono tutte caratterizzate da febbre, cefalea, mialgia e generalmente rash.
Le caratteristiche morfologiche e colturali: tutti gli agenti sono parassiti intracellulari obbligati
(eccetto Rochalimaea) e possono crescere sia in cellule fagocitarie che non; il sito preferito di
infezione è l’endotelio quindi tutte le manifestazioni cliniche sono associate ad un’endotelite (con
conseguenti vasculiti). Sono piccoli coccobacilli pleomorfi o corti bacilli, sono mal colorabili dal gram
(appaiono G-) e di solito la colorazione usata è la Giemsa. Fatta eccezione per la Coxiella, tutti gli
altri sono trasmessi da artropodi vettori, ovvero tramite punture di insetto. Rochalima può essere
coltivata su media artificiali contenenti sangue mentre altri agenti crescono su uova embrionate o
colture tissutali. La coltura è comunque costosa e rischiosa perché può avvenire trasmissione per
aerosol.
Patogenesi: sono patogeni intracellulari, in più riescono ad entrare ed uscire dalle cellule passando
da una all’altra. I principali fattori di resistenza sono l’endotossina, la presenza del glicocalice e la
resistenza agli enzimi lisosomiali.
Le principali forme cliniche ed agenti eziologici sono classificate in due gruppi:

• Gruppo tifo (che dà forme tifiche):

o Rickettsia prowazekii (tifo epidemico)
o Rickettsia typhi (tifo endemico)
o Orientia tsutsugamushi (tifo delle boscaglie, scrub typhus)
• Gruppo febbri maculari (spotted):
o Rickettsia rickettsii (spotted fever)
o Rickettsia conori (febbre bottonosa)
o Rickettsia akari (rickettsialpox)
E poi abbiamo altri tipi oltre questi due gruppi:

• Coxiella burnetii (febbre Q)

• Ehrlichia chaffeensis (Erlichiosi umana)
• Bartonella quintana (febbre delle trincee)
• Bartonella henselae (malattia da graffio di gatto)
È sempre una febbre vasculitica, di solito il vettore è animale e gli uomini sono ospiti accidentali.
L’importante è comunque sapere che se il pz è stato morso da una zecca, acari, pulci o un pidocchio
potrebbe essere stato infettato da rickettsia.

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Il rash vasculitico è simile a quello causato da sifilide e tifo, quindi non uniforme. La febbre tifoide
si presenta dopo un’incubazione di 5-8 giorni ed è accompagnata da cefalea, brividi e, dopo
solitamente il 4° giorno, da rash maculopapulare causato da piccole emorragie sottocutanee,
proprio perché la rickettsia invade i vasi sanguigni. Il rash inizia sulla parte superiore del tronco e poi
si diffonde a tutto il corpo, ad eccezione di viso, palme e piante (al contrario della sifilide), spesso si
associa anche a iniezione congiuntivale, rantoli e delirio (c’è uno stupor, cioè confusione mentale).
Mi raccomando a non confondere il tifo addominale, da salmonella typhi, con la febbre tifoide, da
rickettsia.
Esistono due tipi di tifo:
- epidemico: causato da Rickettsia prowazekii, viene trasmesso coi pidocchi, in particolare quando
il pidocchio viene schiacciato e libera questo parassita; di solito questa situazione si osserva in casi
di sovraffollamento (per questo si manifesta anche in forme di vere e proprie epidemie).
- endemico: c’è un serbatoio animale, il ratto, ed è trasmesso dalla pulce del ratto. Causato da
rickettsia typhi, in genere è sporadica e meno severa del tifo epidemico.
Le febbri maculari sono diverse da quelle tifoidi, una è la febbre delle montagne rocciose: causata
da rickettsia rickettsii, è trasmessa dalle zecche che devono rimanere attaccate per ore in modo da
trasmettere la malattia. Dopo un’incubazione di 2-6 giorni, compare una severa cefalea, brividi,
febbre, dolore e nausea, a volte anche iniezione congiuntivale, rash maculopapulare (prima sulle
estremità, includendo palme e piante, che poi si diffonde a torace e addome). Se non trattato, il
rash diviene petecchiale con emorragie su cute e membrane mucose a causa del danno vascolare
dal momento che il microorganismo invade proprio i vasi sanguigni: il pz appare settico e
generalmente il quadro clinico progredisce fino all’insorgenza di confusione mentale e delirio. La
morte può sopraggiungere durante la fine della seconda settimana, dovuta ad interessamento
renale o insufficienza cardiaca. Un’altra febbre maculare è la febbre bottonosa (mediterranean
spotted fever) che è causata da rickettsia conori ed è trasmessa dalla zecca: il periodo di incubazione
è di 6 giorni, di solito il pz segnala di essere stato morso da un insetto, causa una escara o necrosi
cutanea causata da vasculite da rickettsia nel sito d’inoculazione, nota come “tache noire” (macchia
nera) ed è patognomica, tuttavia può non essere vista nel 15-40% dei casi e guarisce lentamente nel
giro di 10-20 giorni senza lasciare cicatrice. L’esordio è acuto con febbre elevata (maggiore di 39°C),
cefalea, malessere e artromialgie. Altri possibili sintomi inusuali possono comprende la pancreatite.
Infine, tra le febbri maculari abbiamo anche la rickettsialpox, causata da rickettsia akari e trasmessa
dall’acaro del topo: è una lesione nel punto d’ingresso (quindi dove viene punto il pz), dopo 1-2
giorni di incubazione si forma una papula ed entro 1-2 settimane compare febbre, malessere e
cefalea; è una malattia localizzata e lieve, generalmente non fatale.
La rickettsialpox e la febbre bottonosa sono forme locali e di solito non sistemiche, quindi lievi, a
differenza della febbre delle montagne rocciose che risulta essere sistemica.
Il tifo delle boscaglie (del gruppo tifo) è causato da O. tsutsugamushi e viene trasmessa da un acaro,
ha un’incubazione di 1-2 settimane, nel <50% dei casi nel sito della puntura di acaro si sviluppa una
escara necrotica con ingrossamento dei linfonodi regionali, simile al rickettsialpox. In anamnesi
bisogna cercare storia di viaggi nel sudest asiatico pacifico o sudest asiatico, dove questa malattia è
più diffusa.

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Le malattie da rickettsie più comuni in Italia sono:

• Febbre maculare mediterranea (R. conori)

• Tifo epidemico (esantematico) (R. prowazekii)
• Tifo endemico (murino) (R. typhi)
Diagnosi: la ricerca diretta della rickettsia nei tessuti non è semplice, la reazione classica legata alle
rickettsie è quella di Weil-Felix (non specifica, anticorpi che agglutinano i ceppi OX di Proteus
vulgaris, ma risultano positivi anche in molte rickettsiosi, per cui questo test è usato per la diagnosi,
anche se non è molto sensibile e con molti falsi positivi), un’altra è l’agglutinazione o test di
fissazione del complemento (usando specifici antigeni di rickettsia sono test sierologici migliori).
Trattamento: terapia antimicrobica con cloramfenicolo o tetracicline, si consiglia di utilizzare abiti
lunghi e l’utilizzo di repellenti per gli insetti, inoltre nel caso di morso di zecca si fa di solito anche
chemoprofilassi con doxicicline.

Erlichiosi
C’è una forma monocitotopica e granulocitotopica, sempre forme da serbatoio. Da 1 a 3 settimane
dopo il morso di zecca i pz sviluppano una sintomatologia simil-influenzale con febbre, cefalea e
mialgie. Nel <50% dei casi i pz presentano sintomi gastrointestinali, nel 30-40% dei casi abbiamo
rash ad insorgenza tardiva. Sono presenti leucopenia, trombocitopenia e transaminasi sieriche
elevate.

Bartonellosi
La Bartonella è un batterio intracellulare, esistono varie specie responsabili di 4 quadri:

• Angiomatosi bacillare: dalla specie Henselae e Quintana, rara, si osserva di solito nei pz
immunocompromessi (ad e. pz infetti da HIV), presenta una forma cutanea con papule o
masse polipoidi solitari o multipli, a volte c’è un coinvolgimento viscerale.
• Febbre delle trincee: specie Quintana, dovuta ad un pidocchio, soprattutto descritta durante
la guerra, causa rash diffuso e febbre elevata.
• Malattia da graffio di gatto: specie Henselae, associata al graffio di gatto o di cane (si trova
nelle unghie), causa infiammaz. congiuntiva e ingrossamento dei linfonodi latero-regionali.
• Febbre di Oroya, verruca peruviana, malattia di Carrion: tipicamente sudamericane.
Trattamento: la prima scelta è di solito eritromicina o doxiciclina o ciprofloxacina, la durata della
terapia usuale è di 3-6 settimane, i pz batteriemici richiedono almeno 4 settimane di terapia. I pz
con HIV o altre malattie da immunocompromissione richiedono terapie più prolungate.

Antrace
Malattia storica causata dal Bacillus anthracis, è stato il primo batterio su cui sono stati fatti i
postulati di Koch. È una zoonosi (il serbatoio è animale) quindi l’uomo è solo un ospite occasionale.
È una malattia ancora molto diffusa soprattutto in paesi con controllo veterinario scarso; non è una
malattia altamente contagiosa, infatti il contagio è difficile. Gli animali, principalmente da pascolo,
si contagiano attraverso l’ingestione di spore dal terreno (dalle carcasse di animali infetti).

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 12/19/2022 – Malattie infettive - Saracino

Presenta 3 forme cliniche: cutanea (per contatto), polmonare (inalazione) e intestinale (ingestione).
Bacillus anthracis: bastoncelli gram positivi, capsulati (cresce soltanto in speciali condizioni di
laboratorio), endospore (centralmente locate, le spore sopravvivono per molti anni a secco e nel
suolo), aerobi/anaerobi facoltativi.
Hanno una serie di fattori di virulenza: capsula (che inibisce la fagocitosi) e la tossina dell’antrace
(vero fattore problematico, perché quando le spore germinano, esse inducono il batterio a produrre
tossine, quali protecive antigen, edema factor e lethal factor).
L’antrace cutaneo è la forma più frequente nell’uomo e meno grave, raramente dà una forma
disseminata e quindi setticemia. La malattia è legata soprattutto a chi fa lavori legati al rapporto con
animali, le spore entrano attraverso la cute liberando la tossina che agisce sviluppando pustola
maligna a carattere gelatinoso che guarisce quasi sempre spontaneamente, se non trattata e non
regredisce può causare setticemia.
In alcuni casi si può avere l’antrace intestinale: tipicamente avviene nell’animale, passa nell’uomo
tramite ingestione di carcasse infette. La lesione è mucosale del sistema linfatico, ha un tasso di
mortalità estremamente alto anche se rimane una malattia molto rara nei paesi più ricchi.
Infine, nell’antrace polmonare le spore sono inalate (usata per il bioterrorismo) e agiscono a livello
polmonare; richiede una dose infettante molto alta (più di 10.000 spore), e si presenta con sintomi
di infezione respiratoria severa (febbre elevata e dolore toracico), mediastinite emorragica,
progredisce rapidamente verso la setticemia e ha un tasso di mortalità del 95% (è necessario
intervenire rapidamente, prima che si sviluppi la mediastinite).
Diagnosi differenziata: dipende dalla forma (cutaneo, intestinale o polmonare). Per quello cutaneo:
bolle, eresipela, TB cutanea, lebbra, peste, rickettsialpox, tuleremia. Quello intestinale: febbre
tifoide, gastroenterite acuta, tularemia, peritonite, ulcera peptica, ostruzione meccanica. Quello
polmonare, infine: polmoniti virali, microplasma, psittacosi, legionellosi, febbre Q, Histoplasmosi,
coccidiodomicosi, silicosi, sarcoidosi
Si può presentare anche l’antrace meningeo, ma è raro, talora si manifesta come meningite D/D:
meningite batterica, meningite asettica.
Per l’antrace umano si raccolgono (con DPI: maschere, guanti, stivali e cuffie, tutto va poi
autoclavato e incenerizzato): per l’antrace cutaneo, essudato vescicolare; per quello intestinale,
striscio di sangue per bacilli, siero per Ab, feci, fluido peritoneale per coltura (isolato, e quindi
inoculazione in porcellini d’india); mentre per quello polmonare si raccoglie sangue, sputo e siero
per Ab.
Trattamento: l’antrace non è molto contagioso, tuttavia a seconda della forma avremo diversi
trattamenti, quello cutaneo non è letale ed è prontamente trattato con comuni antibiotici (gli
antibiotici devono essere dati ai soggetti non vaccinati esposti all’inalazione di antrace); penicilline,
tetracicline e fluorochinoloni sono efficaci se somministrati prima dell’esordio della diffusione
linfatica o setticemica.
Esistono vaccini che presentano una quantità subletale della tossina prodotta. Chi ha obbligo
vaccinale? I soggetti a rischio come macellai, veterinari, personale dello zoo e forestale, e militari.

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12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

INFEZIONI PROTOZOARIE
Micro:
I protozoi che causano le infezioni protozoarie
possono essere suddivisi in 4 Phyla:
Sarcomastigophora= sono flagellati e il movimento
di cui sono capaci può essere:
a. di tipo ameboide, tipico dello subphylum dei
Sarcodina (emettono degli pseudopodi per
muoversi nei tessuti che invadono). Vi si
annoverano delle amebe, di cui la più importante è
la Dientamoeba.
b. conferito propriamente tramite un flagello
(subphylum dei Mastigophora). Si riscontrano
quattro importanti agenti eziologici di malattie:
Leishmania, Trypanosoma, Giardia, Trichomonas
(gli ultimi due sono stati già affrontate nell’ambito di diarree e vaginiti, rispettivamente).
Apicomplexa= presentano un complesso apicale che gli consente la penetrazione nei tessuti. In
questo Phyla ritroviamo dei protozoi che hanno una via di invasione:
a. Ematica (principalmente Plasmodi, invadono i globuli rossi e causano la malaria)
b. Intestinale (Isospora, Sarcocystis, Criptosporidium, che causano x es diarrea)
c. Tissutale (Toxoplasma, che invade svariati tipi di tessuti).
Il ciclo dell’apicomplexa prevede sia una riproduzione sessuata (in cui vi è un gamete maschile e
femminile e si chiama Sporogonia) e una riproduzione asessuata (che è la semplice divisione
cellulare e si chiama Schizogonia).
Gli ultimi due phyla sono meno importanti dal punto di vista clinico.

APICOMPLEXA
Presentano un complesso apicale che gli permette di entrare
nelle cellule. Una volta entrati nella cellula si riproducono e
formano altri protozoi pronti per infettare altre cellule.

La malaria:
È una patologia molto frequente e antichissima.
Vettore: zanzara femmina del genere Anopheles (la zanzara femmina perché deve prendere il
pasto ematico per le sostanze nutritive che servono per la produzione delle uova).
Sintomatologia: febbre, anemia, splenomegalia-> triade tipica della malaria anche se nelle forme
più severe può mimare altre patologie.
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Classificazione in base ai tipo di plasmodi:

-P. vivax, P. ovale, P. malariae, causano febbri definite ‘benigne’, dato che la
malattia è clinicamente moderata. Il P. vivax e ovale causano una febbre terzana:
sulla base del ciclo del plasmodio, la febbre si ripresenta alla terza giornata (ogni 3
giorni). Il P. malariae invece è responsabile di una febbre ‘quartana’, che si
ripresenta al quarto giorno.
Al microscopio si notano gametociti di forma circolare.
-P.falciparum= causa una febbre definita ‘maligna’, per la sua severità dato che
attacca il SNC, ed è una febbre ‘terzana’. Al microscopio si notano gametociti
allungati (a falce).
Inizialmente attaccano il fegato e poi attaccano le cellule ematiche. Le febbre si ha sempre
quando si ha l’emolisi dalle emazie che avviene sempre a scadenze periodiche che sono in terza
giornata per quanto riguarda la febbre terzana, in quarta giornata per la forma da malariae.
Epidemiologia:
È correlata alla presenza del vettore; esso vive preferenzialmente in climi caldi, a prescindere
dall’altitudine, quindi in regioni tropicali e subtropicali. La malaria si considera eradicata in Europa,
Nord America, Australia e Giappone, in cui si osservano casi di importazione. Le specie di plasmodi
hanno una propria distribuzione:
- Plasmodium falciparum si trova in Africa, in particolare subsahariana dove è responsabile del
90% dei casi di malaria, e in Asia.
- P. Vivax si trova in America centro-meridionale.
- P. Malariae quasi esclusivamente in Africa.
- P. Ovale solo in limitate aree dell’Africa intertropicale.
Nel 1965 è stato identificato il P. Knowlesi, tipico del sud est asiatico; sfrutta un altro vettore
(Anopheles leucosphyrus), e il suo reservoir animale è nei macachi. È simile al falciparum, dal
momento che causa forme molto severe, e presenta un ciclo abbreviato, di 24 ore. Le zanzare
proliferano nelle aree molto umide, ove siano presenti bacini di acqua stagnante.
Il grado di endemicità della malaria in una determinata area dipende dal Serbatoio (prevalenza
dell’infezione nella comunità: in pratica, quanta gente ha il Plasmodio. Ciò ovviamente influenza il
ruolo del vettore: se nessuno è infettato dal plasmodio, il vettore può anche essere abbondante
ma non trasmette nulla). Il tipo di vettore è altresì importante; seppur tutte appartenenti al
genere Anopheles vi sono diverse specie di diversa aggressività, per esempio in un’area dell’Africa
meridionale prevale una zanzara chiamata funestus, con conseguente elevata endemia. Importanti
anche le caratteristiche ambientali, per esempio la presenza di acqua stagnante che favorisce la
proliferazione delle zanzare. Inoltre ci sono delle condizioni che potrebbero dare resistenza
all’infezione: presenza dell’antigene Duffy negativo, se il globulo rosso non ha questo antigene e
protetto dall’ingresso del plasmodio. Si è osservato anche un overlapping tra le aree malariche e le
aree dove ci sono molte emoglobinopatie, questo perché in generale si ritiene che il plasmodio si
moltiplichi meglio in globuli rossi senza alterazioni; in questo caso non si tratta di una reale
resistenza all’infezione malarica ma nel tempo siccome le persone con emoglobinopatie erano più
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

protette, nelle stesse aree dove c’era molta malaria ha rappresentato un vantaggio selettivo ed è
per questo che queste ultime aree coincidono con le aree dove c’è per esempio più talassemia (ma
non è una resistenza come nel caso dell’antigene duffy).
Ciclo del plasmodium:

1) Nella metà inferiore abbiamo la zanzara. La zanzara

quindi, punge per avere il pasto ematico. Se la zanzara
presenta degli sporozoiti, nel momento in cui punge questi
entrano nel sangue.
2) A questo punto gli sporozoiti attaccano le cellule
epatiche dove avviene la prima moltiplicazione. Il ciclo nelle
cellule epatiche e nei globuli Rossi è sempre lo stesso ->
l’apicomplexa entra nella cellula che diventa trofozoita.
Quindi la prima moltiplicazione avviene all’interno del
fegato. La riproduzione che avviene nelle cellule epatiche è
una riproduzione asessuata detta Schizogonia
exoeritrocitaria (o epatica). Qui gli sporozoiti prenderanno
il nome di Schizonte.
A questo punto gli Schizonti rompono la cellula epatica e si
formano i Merozoiti che andranno ad infettare altre cellule.
Inoltre ci sono delle forme di plasmodi che rimangono
latenti nel fegato senza rompere la cellula epatica e
prenderanno il nome di ipnozoiti (si ha in genere nel P.vivax
e ovale in cui dobbiamo aggiungere un farmaco per
eliminare il plasmodio a livello epatico, e non solo a livello
ematico).
3) I merozoiti poi andranno a infettare gli eritrociti ricominciando il ciclo (trofozoita,
schizonte, merozoita -> i merozoiti causano la rottura dell’eritrocita, andando poi ad
infettare un nuovo globulo rosso, ricominciando il ciclo).
4) A questo punto questi cicli si sincronizzano e quindi ogni 72 ore oppure ogni 48 ore si
rompono gli eritrociti e l’emolisi massiva causerà l’accesso febbrile che potrà essere ogni
tre giorni (terzana) o ogni quattro giorni (quartana).
Alcuni di questi parassiti si possono differenziare in forme sessuate: si parla di macrogamete
riferendosi al gamete femminile, e microgamete/gametocita per quello maschile. Nell’uomo essi
non possono formare uno zigote, poiché l’unione tra i due gameti può avvenire soltanto nella
zanzara. Se una zanzara anofele pungesse un essere umano serbatoio del plasmodio, potrebbe
assumere con il pasto ematico anche dei gametociti. Nella zanzara i gameti cuciti possono unirsi a
formare lo zigote, il quale si trasforma in oocinete (molto mobile), e poi in oocisti che va a
colonizzare la parete anteriore intestinale della zanzara. Qui si ha una sporogonia (ciclo) la quale
porta alla formazione di sporozoiti che migreranno nelle ghiandole salivari e alla successiva
puntura della zanzara potranno entrare nell’uomo.
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Riassumendo, nell’uomo avviene un ciclo asessuato, detto schizogonia; nella zanzara avviene il
ciclo sessuato, definito sporogonia.
Endemicità: bisogna tener conto del fatto che molti paesi sono oloendemici. Ah ciò significa che le
differenze la stagionalità non influenza il ciclo vitale delle zanzare e per questo non bisogna
profilassare soggetti solo durante la stagione delle piogge per esempio, ma bisogna profilassare
lungo tutto l’anno. In questi paesi c’è una larghissima fascia di popolazione che è serbatoio di
questa infezione, e questo fa sì che spesso ci siano dei tassi molto alti di infezione nei bambini
dove purtroppo ci possono essere delle forme più severe. Ed è per questo che in questi paesi si
cerca di proteggere maggiormente le donne gravide.
La persistenza di anticorpi negli adulti, esposti al plasmodio da bambini, consente di limitare la
replicazione del parassita (seppur non impedisca l’infezione: non sono, quindi, anticorpi
neutralizzanti). Questo fenomeno appena descritto si definisce ‘premunizione’: cioè la presenza di
bassi livelli di parassiti circolanti, grazie alla persistenza di anticorpi, con tolleranza ai sintomi di
malattia. Questi soggetti sono definiti semi immuni, cioè sono suscettibili a riavere la malaria ma la
sintomatologia è molto più lieve rispetto alla prima infezione. Ovviamente questa semi immunità
non dura a lungo, dura solo se si hanno continue e continue punture di zanzare infette (per
esempio gli africani che arrivano in Italia e ci restano per 10 anni perdono questa semi immunità).
L’immunità completa verso la malaria è un evento raro, è possibile una immunità specie e ceppo-
specifica.
Quadri clinici:
Alla prima invasione la diagnosi non è proprio così semplice, la sospetti perché sai di essere stato
in un paese endemico; infatti è importante chiedere il paese in cui il paziente ha viaggiato. Si tratta
di una febbre che può essere molto elevata preceduta da freddo e sudorazione, con artromialgie e
stanchezza molto importanti. Quindi non è molto facile distinguerla da altre patologie, infatti, la
malaria si dice che mima altre malattie. Alcune volte si accompagna sintomi intestinali e quindi
può sembrare una gastroenterite, altre volte può assomigliare ad una semplice influenza ho altre
volte al tipfo; quindi, il sospetto più importante deriva dalla località in cui dice di essere stato il pz.
Detto ciò, è necessario differenziare il quadro clinico dell’ospite immune o semi-immune da quello
dei soggetti non immuni. Il tipico quadro degli ospiti immuni è quello dei parossismi febbrili
malarici: il soggetto attraversa tre fasi, cioè la fase del freddo (brividi energici e scuotenti, con
sensazione di freddo intenso), la fase del caldo (caratterizzata da calore intenso, cute secca,
cefalea pulsante e durata di diverse ore) e la fase della defervescenza (con una profusa
sudorazione e profonda stanchezza).
All’esame obiettivo il paziente non presenta tantissimi segni; ovviamente il paziente è pallido per
l’anemia e in genere troverò sia epatomegalia sia splenomegalia.
Gli esami di laboratorio restituiscono un quadro di anemia normocromica (per via dell’emolisi),
iperbilirubinemia indiretta (ittero pre-epatico, da emolisi); possono esserci leucopenia
etrombocitopenia (se si ha una splenomegalia, vi è una maggiore emocateresi di tutte e tre le
serie, quindi pancitopenia), e anche iponatriemia (a causa delle crisi febbrili) e ipoalbulminemia e
ipergamma-globulinemia.
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Nella ‘malaria benigna’, cioè nell’ospite semi-immune o quella non associata a P. falciparum, la
parassitemia è bassa, perché vivax e ovale preferiscono i reticolociti e quindi in questo caso
l’anemia non è severa a differenza del falciparum.
Molto diversa è la situazione della ‘malaria perniciosa’ o severa, causata solo da Pl. Falciparum in
cui la parassitemia può essere molto elevata perché il falciparum può dare poliparassitismo, cioè
potrebbero entrare più plasmodi nelle emazie. Però la vera ragione per cui la forma da falciparum
è più grave è che l’ingresso del parassita nella cellula provoca una profonda alterazione della
membrana dei globuli Rossi che si deformano e diventano meno flessibili (il passaggio nei
microvasi diviene più difficoltoso). La modificazione più importante è che i globuli Rossi diventano
citoaderenti, quindi si creano delle zone di aderenza sulla membrana di questi ultimi. Ancor più
grave è che questi knobs possono causare aggregazione degli eritrociti e adesione alla parete dei
vasi: si creano delle rosette, per agglutinazione di questi globuli rossi infetti e non, con un
fenomeno di sequestro (rosetting) all’interno dei piccoli vasi. Ovviamente se ciò avviene nei vasi
cerebrali il quadro sarà molto più drammatico di una semplice febbre con anemia ed è per questo
che la malaria cerebrale può essere mortale. La malaria
severa quindi è più grave in generale, non solo perché interessa il sistema nervoso centrale
direttamente ma si può avere anche un anemia severa dovuta ad un emolisi massiva
intravascolare che richiede una trasfusione, ci può essere un interessamento importante del
fegato con ipoglicemia, del rene con insufficienza renale acuta, del polmone con edema
polmonare acuto -> si può definire come una sepsi protozoaria importante, che come tutte le si
potrebbe andare verso una forma di shock settico.
L’emolisi massiva intravascolare causa emoglobinuria massiva, caratteristica nota anche come
blackwater fever (urine nere). Si desume quindi che la malaria severa è molto temibile, con
possibile decesso entro pochi giorni se la terapia non viene iniziata subito.
Complicanze croniche della malaria
Si osservano in soggetti che abbiano subito infezioni ripetute, anche non troppo severe: si
configura un quadro di epatosplenomegalia con ipergammaglobulinemia e anemia normocitica
stabile. In alcuni casi si apprezzano milze grandi e dure, per innesco di fenomeni fibrotici a causa
della splenomegalia cronica (quadro di splenomegalia tropicale), e che possono ricondurre ad
infezioni malariche ripetute se il pz non presenta febbre. Dal momento che si formano anticorpi
che non eliminano del tutto i plasmodi, si può verificare un deposito di immunocomplessi a livello
renale, aprendo ad una glomerulonefrite da immunocomplessi, particolarmente osservabile nella
malaria quartana.
Diagnosi:
Il primo passo, di fondamentale importanza, è
l’anamnesi, chiedendo al paziente che presenta
febbre se si è recato in un paese tropicale nei quindici-
trenta giorni precedenti: è una domanda semplice, ma
che può salvare la vita del paziente (e anche evitare le
conseguenze legali del caso). Sono stati descritti
rarissimi casi di ‘malaria da aeroporto’, in cui i pazienti
non si erano effettivamente recati in un paese
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

tropicale, ma sono stati punti da una zanzara proveniente dalla stiva di un aereo giunto da un’area
endemica.
Si passa poi all’osservazione microscopica= è la gold standard. Uso il colorante Giemsa che mi
permette di colorare in maniera differenziale i plasmodi e le cellule del sangue. Posso utilizzare o
uno striscio periferico o una goccia spessa di sangue. Il prelievo va fatto su capillare ematico,
pungendo il dito.
1) Striscio di sangue= prendo un vetrino e metto la goccia, prendo un altro
ventrino e lo striscio sul primo. Se vai dopo a colorare riesci a valutare i
merozoiti o i trofozoiti in alcuni casi. Lo striscio ti permette una diagnosi
di specie quindi ci permette di distinguerli.
2) Goccia spessa= io lascio la goccia di sangue e non la striscio.
Per fare diagnosi della specie del plasmodio è importante osservare la forma del globulo rosso. Se
i parassiti sono pochi, con lo striscio a volte non sono apprezzabili eritrociti infetti. In questo caso
di parassitemie basse torna utile l’analisi della goccia spessa, sulla quale si compie una manovra
che defibrina (“prendete un ago e girate nella goccia spessa”): questo fa rompere i globuli rossi e
permette di vedere i parassiti al centro della goccia, anche quando essi sono pochi in circolo.
Questa doppia metodica è utile per evitare falsi negativi.
Sono stati messi a punto dei test rapidi, molto utili soprattutto per gli ospedali da campo. Questi
test immunocromatografici sono basati sull’uso di anticorpi monoclonali o policlonali contro gli
antigeni malarici (histidine-rich protein 2 di P. falciparum, pan-malarial plasmodium aldolase,
parasite specific lactate dehydrogenase). Un eventuale positivo si approfondisce con un test
laboratoristico classico, più dettagliato.
Terapia:
Il farmaco che prima viene utilizzato più spesso era il Chinino, usato per forme più severe
resistenti al trattamento. Ad oggi è poco usato perché ha molti effetti collaterali.
Più di recente è stato rivalutato un farmaco derivante da una pianta utilizzata tradizionalmente
nella medicina cinese; il principio attivo è l’artemisia, da cui derivano quindi due farmaci
attualmente adoperati come prima linea: l’artemisina per via orale, e l’artesunato per via
intravenosa. Questi due derivati nelle formulazioni per os sono co-formulati con altri principi attivi,
dal momento che, come in altre malattie infettive, è preferibile somministrare un cocktail di
farmaci. L’artemisina agisce sia sulla fase tissutale sia sulla fase ematica del ciclo vitale del
parassita, e anche sui gametociti: si impedisce anche che una zanzara, pungendo il paziente, li
assuma e possa infettare altre persone. Non è efficace, tuttavia, sulle forme epatiche; quindi, nelle
forme da p. ovale e vivax è necessario somministrare primachina per scongiurare la riattivazione
degli ipnozoiti a livello epatico.
Prevenzione: chemioprofilassi e controllo del vettore
Accanto al trattamento, è importante ricordare che la malaria si può prevenire. Esiste infatti una
chemioprofilassi, utilizzata nei viaggiatori diretti verso aree endemiche, oppure nelle donne in
gravidanza nelle aree endemiche (in quanto suscettibili a forme severe e trasmissibili al feto). In
queste ultime, la profilassi prevista dall’OMS, chiamata IPT (Intermittent Preventive Treatment),
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

prevede l’utilizzo di sulfodossina-pirimetamina somministrata in tre dosi al secondo e terzo

trimestre di gravidanza, con un mese di intervallo tra le dosi.
Per quanto riguarda i viaggiatori, la profilassi è sempre consigliata, anche se si è diretti in città
africane/asiatiche incluse in circuiti turistici. Si usano alternativamente:
- Meflochina (fornita dal ssn): iniziare una settimana prima del viaggio e proseguire anche quattro
settimane dopo, assumendo 1 compressa a settimana. L’uso di questa clorochina fa sì che gli
sporozoiti eventualmente iniettati vengano subito distrutti. È controindicata in soggetti con
precedenti psichiatrici perché può dare effetti collaterali a livello del SNC, che spaziano dalla più
comune sonnolenza a crisi depressive o psicotiche.
- Atovaquone+proguanil (detto ‘Malarone’), non rimborsato dal ssn: si assume 1 compressaal
giorno, qualche giorno prima e durante il viaggio (non 4 settimane dopo). Può essere epatotossico
ma nella stragrande maggioranza dei casi è ben tollerato.
Altri modi di prevenzione e metodi di controllo del vettore: proteggere la trasmissione con
l’utilizzo di repellenti o maglie a maniche lunghe per ridurre statisticamente il numero di punture,
usare le zanzariere (l’OMS fa delle politiche di distribuzione di zanzariere alle donne gravide),
effettuare nelle abitazioni più rurali dei trattamenti con degli insetticidi che riducano il numero di
zanzare. È importante la bonifica delle aree paludose, che ha consentito l’eradicazione della
malaria in paesi non tropicali, ma è difficile da attuare nei paesi soggetti spesso ad alluvioni tipiche
dei climi tropicali.

Toxoplasmosi:
phyla= apicomplexa tissutale
Nel novero delle patologie da
Apicomplexa, si riscontra la
toxoplasmosi, causata dal Toxoplasma
Gondii. Ha
come serbatoio il gatto.
Ciclo: Il parassita si insinua nei tessuti;
nel gatto si possono formare delle
oocisti che, eliminate tramite le feci,
devono maturare nel terreno. Le oocisti
possono essere assunte ed infettare
altri animali, quindi ulteriori ospiti
intermedi che mediano la trasmissione
all’uomo, oppure essere assunte
direttamente dall’uomo. Ciò può
avvenire consumando degli alimenti crudi irrorati con acque contenenti le oocisti maturate
nell’ambiente oppure venendo a contatto con degli animali che hanno le oocisti. Per questi motivi
alle donne in gravidanza viene sconsigliato di occuparsi delle lettiere dove i gatti fanno le feci, ma
anche di consumare verdure crude e carni crude o poco cotte di suini e ovini: potrebbero esserci
cisti tissutali anche nelle carni.
Nell’uomo queste oocisti sporulano, gli sporozoiti quindi vanno ad invadere le cellule ematiche,
prevalentemente i neutrofili. Dopodiché possiamo avere o la toxoplasmosi congenita che può
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

essere trasmessa durante la gravidanza; nell’ospite immunocompetente o la malattia

completamente asintomatica o che una sindrome simil-monucleosica; nell’ospite
immunocompromesso invece queste oocisti vanno a formarsi in organi che solitamente sono
protetti dall’immunità e le forme più classiche sono la toxoplasmosi cerebrale, più rara la
toxoplasmosi oculare.
Toxoplasmosi congenita= la triade toxo-congenita più importante comprende un quadro
cerebrale (con idrocefalo + calcificazioni intracraniche) e un quadro oculare con corioretinite
(infiammazione che interessa coroide e retina, causando offuscamento della vista).
Diagnosi
L’identificazione diretta del parassita è difficilmente
attuabile, pertanto la diagnosi è sierologica: si ricercano IgM
e IgG. Questo non pone particolari problemi in ospiti
immunocompetenti e immunocompromessi, ma è
necessaria una riflessione per il riscontro di tali anticorpi
nelle donne gravide. Se si riscontrano IgM in gravidanza si
può essere abbastanza certi che ci sia stata una infezione
primaria durante la gravidanza: il rischio di passare il
toxoplasma per via transplacentare si verifica quando vi è
l’infezione primaria, quindi è necessario un trattamento e anche il monitoraggio ecografico e una
PCR su liquido amniotico per stabilire il rischio per il feto. Se invece si riscontrano delle IgG, si può
nutrire il dubbio che tali anticorpi siano di recente formazione, quindi conseguenti ad una
infezione in gravidanza ma i cui livelli di IgM siano ormai bassi; oppure che risalgano ad una
infezione di epoca precedente alla gravidanza. In questi casi, per stabilire se il feto è a rischio, si
adopera il test di avidità anticorpale. Le IgG formatesi di recente hanno una bassa avidità, cioè si
legano con scarsa affinità agli antigeni, mentre le IgG più vecchie sono ad alta avidità. Le situazioni
a rischio per il feto sono quindi:
a. Riscontro di IgM durante la gravidanza
b. Riscontro di IgG a bassa affinità (indicano una infezione recente).
Terapia
In caso di riattivazione nel paziente immunocompromesso si utilizza un’associazione di due
farmaci, la sulfadiazina e la pirimetamina. In gravidanza questi farmaci non vanno bene, e fino alla
diciottesima settimana si utilizza un altro farmaco, la spiramicina. È possibile anche una
chemioprofilassi (di solito si fa nei pazienti con bassi livelli di CD4+ e pazienti ematologici),
utilizzando cotrimoxazolo. Nelle misure di profilassi rientrano, in gravidanza, l’evitare il contatto
con animali infetti, verdure crude e carni crude.
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

APICOMPLEXA INTESTINALI
Vi rientrano Cryptosporidium, Isospora e Cyclospora; tutti acquisiti per via oro-
fecale. Essi causano una invasione delle cellule intestinali, manifestandosi con
diarrea acquosa; si tratta di forme abbastanza difficili da sospettare e trattare. Il
più comune è Cryptosporidium parvum; esso causa una diarrea cronica non
autolimitante nell’ospite immunocompromesso, mentre nell’immuno-
competente è responsabile di una diarrea ‘del viaggiatore’ lunga ma
autolimitante.

MASTIGOPHORA
In questo gruppo (portatori di flagello) sono di particolare interesse Leishmania e Trypanosoma .

LEISHMANIA
Si tratta di protozoi intracellulari obbligati, che infettano e si diffondono mediante il sistema
reticolo-endoteliale. Sono presenti in molti paesi, anche in Italia, in aree tropicali e regione
temperate. Determinano sindromi cliniche ampiamente variabili ma che possono rientrare in tre
categorie: leishmaniosi viscerale (VL), la più grave; leishmaniosi cutanea (CL) e leishmaniosi
mucosale (ML). Si tratta di una malattia a trasmissione vettoriale, a causa di pappataci chiamati
flebotomi (simili a zanzare), di cui vi sono diverse specie. La trasmissione può essere o da uomo a
uomo tramite l’insetto, come per la malaria, oppure zoonotica (trasmissione da reservoir animali
all’uomo sempre tramite il vettore). È possibile anche una trasmissione parenterale, poiché vi è
parassitemia: sono stati osservati casi nei tossicodipendenti, a causa dell’uso di aghi infetti. Rara la
trasmissione transplacentare.
La Leishmania può sopravvivere in due diverse forme: quando
è nell’ospite vertebrato (animali, i cani tipicamente, o l’uomo)
il parassita si presenta in forma non-flagellata, quindi come
amastigote all’interno delle cellule. Al contrario, nel vettore e
in circolo, si presenta nella sua forma flagellata extracellulare,
che prende il nome di promastigote. In figura: amastigoti a sx,
promastigote a dx.

Ciclo del parassita

La puntura da parte del flebotomo immette in
circolo promastigoti, che vengono poi fagocitati
dai macrofagi. Tuttavia essi riescono a
sopravvivere ai meccanismi di killing, perdendo il
flagello: diventano amastigoti. Essi riescono a
replicarsi, formando numerosi altri amastigoti,
che conducono alla lisi della cellula, alla
distribuzione di queste formeparassitarie e
all’infezione di altre cellule. A seconda delle varie
specie, gli interessamenti d’organo possono
essere differenti. Quando il pappatacio di sesso
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

femminile punge un uomo infetto, può assumere delle cellule parassitate da amastigoti; nel
flebotomo, gli amastigoti che si liberano riacquisiscono il flagello, migrano a livello della parete
intestinale e infine a livello delle ghiandole salivari, da cui i promastigoti possono essere iniettati in
un altro ospite.
La classificazione delle specie di leishmania si basa al momento sul genoma, identificando circa 30
specie; in passato era molto usata una classificazione sul fenotipo, quindi sul tipo di enzimi
prodotti (i diversi ceppi venivano detti zimodemi); possibili anche classificazioni per distribuzione
geografica, patogenicità e vettore. Al di là di questo, le specie più importanti che causano
leishmaniosi viscerale sono Leishmania donovani (in Africa orientale, Arabia, India), e Leishmania
infantum (si può trovare anche in Italia, poiché è diffuso nel bacino del Mediterraneo, Medio
oriente, Asia e Sud America). La malattia è ancora discretamente presente in Italia, specie nelle
regioni meridionali. La Leishmania tropica è responsabile della leishmaniosi cutanea, mentre L.
brazilliensis è causa della l. mucosale.
Leishmaniosi viscerale
È una patologia che per manifestarsi richiede un grado di immunocompromissione importante. Si
riscontra in India e Africa in persone di tutte le età, nei paesi sviluppati si osserva prettamente in
adulti immunodeficienti e bambini. Il parassita si è distribuito, tramite il sistema reticolo
endoteliale (dei monociti-macrofagi, nds), a tutti gli organi, in particolare al midollo osseo, al
fegato e alla milza (ed è qui che andrà cercato). La caratteristica della malattia è una febbre
prolungata che non risponde ai comuni antibiotici, chiamata anche dum-dum-fever, associata a
linfoadenopatia ed epato-splenomegalia. Insieme alla malaria, causa le splenomegalie più massive
osservabili nelle malattie infettive; pertanto l’ipersplenismo si associa a pancitopenia (anemia che
favorisce anche insufficienza cardiaca e shock, leucopenia che espone ad ulteriori infezioni,
trombocitopenia che predispone a complicanze emorragiche). Anche il fegato subisce
conseguenze, quindi si osserva ipoalbuminemia, la quale è causa di ascite e edemi declivi, e si
riscontra penuria di fattori della coagulazione, con ulteriore rischio emorragico. È quindi una
infezione cronica che se non trattata adeguatamente è fatale.
Leishmaniosi cutanea
Insieme alla l. mucosale, è più gestibile rispetto alla forma viscerale, ma anch’esse tendono a
cronicizzare. La loro manifestazione dipende da risposte immunitarie che possono spingere verso
una forma piuttosto che un’altra. Si evidenziano papule che hanno uno sviluppo ulcerativo, con
bordi duri e indolori (come per la sifilide), ma che non vanno incontro a guarigione rapida, di solito
associate a linfoadenopatia regionale. [La base dell’ulcera consiste di tessuto necrotico, talora con
sovrinfezione batterica; i margini sono sollevati e duri, le lesioni sono singole o multiple e variano
da 0.5 a più di 3 cm di diametro]. Ulcere torbide che non guariscono devono far sospettare questa
malattia.
Leishmaniosi mucocutanea – espundia
Questa forma interessa le mucose del cavo orale e del naso (generalmente sono evidenti lesioni
intorno a naso e bocca). Se non trattate, le lesioni possono essere destruenti, per esempio a livello
delle cartilagini nasali. Possono spingersi ad interessare faringe e laringe, con ripercussioni su
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

deglutizione e fonazione, nonché predisposizione a sovrainfezioni; è possibile anche una

polmonite da aspirazione di questo materiale, con esito potenzialmente fatale.
Diagnosi:

• È possibile fare un’emocoltura e cercare il parassita nel sangue, ma spesso il parassita

intracellulare si localizza nel midollo osseo, nel fegato e nella milza, pertanto per una
diagnosi certa è spesso necessario un aspirato midollare (più raramente puntura splenica o
biopsia epatica).
• Esami sierologici= ricerca di Ig anti-Leishmania -> La ricerca sierologica di anticorpi può
essere d’aiuto, a meno che non ci si trovi in un’area endemica.
• PCR
Trattamento e Prevenzione
La l. viscerale è fatale al 75-90% se non viene trattata. Si adoperano farmaci specifici come
l’amfotericina B liposomiale, al posto di composti antimoniali abbastanza tossici. Le forme cutanee
e mucocutanee possono essere trattate con agenti topici (paromomicina), ma il trattamento
sistemico è richiesto per lesioni gravi su volto, mani, articolazioni o diffusione sistemica. Non si
dispone di un vaccino, di conseguenza la prevenzione è basata sul controllo del vettore.

TRIPANOSOMA
Due Specie:

• tripanosoma cruzy= causa tripanosomiasi americana (morbo di Chagas)

• Tripanosoma brucei= tipico dell’africa e si divide in gambiense e rhodesiense. Causa la
malattia del sonno.

TRIPANOSOMIASI AMERICANA (MORBO DI CHAGAS)

È causata da Trypanosoma Cruzi. Anche qui la trasmissione è vettoriale, tramite cimici. È una
patologia di aree rurali e povere, infatti le cimici si localizzano spesso in capanne con tetti di paglia.
I parassiti vengono trasmessi tramite le feci infette di queste cimici (non con il morso
direttamente): la cimice può pungere e causare prurito, l’azione di grattamento può causare
lesioni della cute e delle mucose e tramite queste soluzioni di continuo il parassita contenuto nelle
feci delle cimici può penetrare nell’organismo (oppure le cimici defecano e le feci vanno negli
occhi delle persone, un possibile punto di ingresso del tripanosoma).
Presenta due forme:
1) Amastigote = senza flagello, intracellulare
2) Tripomastigote= con flagello, all’interno del vettore
Particolarità di questo parassita è che oltre alla lesione cutanea che causa per entrare all’interno
dell’organismo, una volta entrato ha un tipico tropismo per le fibre muscolari e soprattutto per i
neuroni dei plessi mioenterici. Quindi poi tutta la patologia della seconda parte deriva dalla
particolare localizzazione di questo parassita.
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Manifestazione clinica:

• Fase acuta= è in genere asintomatica e l’infiammazione avviene in genere verso la

congiuntiva dove causa il segno di romana (presenza di edema sotto-palpebrale, dovuto ad
infiammazione della congiuntiva oculare nel sito di ingresso) (dura 3-4 mesi)
• Fase di latenza= in cui sembra non succedere niente (può durare fino a trent’anni, ma in
cui si innescano questi meccanismi autoimmunitari)
• Fase cronica= se si passa in questa fase perché non viene diagnosticata è trattata vi è un
severo interessamento del plesso mienterico (ha forte tropismo per plesso mioenterico),
cardiaco e del SNC (con un quadro di meningoencefalite).
Diagnosi:
La diagnosi sarebbe molto rara in paesi sviluppati come il nostro, però va sempre sospettata
specie in comunità sudamericane, presenti per esempio a Roma. Le alterazioni di laboratorio sono
aspecifiche (linfocitosi, ipergammaglobulinemia). La diagnosi viene fatta con visualizzazione a
fresco del tripanosoma; o guardando la forma intracellulare, amastigote, nelle cellule del sangue
(con colorazione di Giemsa) o nei tessuti. È possibile anche effettuare una PCR; interessante anche
la sierologia, con il possibile riscontro di anticorpi specifici di classe IgG. Le terapie sono
difficilmente procurabili, essendo questa patologia rara in Italia.

TRIPANOSOMIASI AFRICANA
La tripanosomiasi africana è nota anche come malattia del sonno. L’agente eziologico è il
Trypanosoma brucei, ma in realtà si riconoscono tre tipi perché si tratta di un complesso in cui c’è
una prima forma non infettante per l’uomo, e invece due Trypanosomi brucei che hanno preso il
nome dai paesi dove sono principalmente distribuiti e dove sono stati isolati, ovvero il
Trypanosoma brucei rhodesiense e gambiense. In questo caso, il vettore è una mosca, ed è quella
che popolarmente viene chiamata mosca tse-tse. Sostanzialmente il T.brucei gambiense interessa
la parte più occidentale dell’Africa subsahariana, mentre il T. rhodesiense interessa la parte più ad
est; quest’ultima può essere considerata una malattia orfana perché di fatto non è sviluppata in
Europa per cui anche i farmaci che vi sono destinati sono molto difficili da trovare e vanno sotto il
nome di Neglected tropical.
Patogenesi
Si ricorda che il Trypanosoma Americano ha un tropismo principalmente per i plessi mioenterici,
può anche interessare il sistema nervoso centrale, ma si presenta essenzialmente con l’alterazione
di tipo muscolare, in particolare della muscolatura liscia. La caratteristica principale è il tropismo di
questi tripanosomi, in modo particolare per il SNC; di fatto la malattia oltre che con la febbre si
manifesta come una meningoencefalite, in una forma più acuta per il T. rhodesiense e più cronica
per il T. gambiense.
Clinica
Inizialmente si potrebbe vedere una lesione nel punto d'ingresso (non costante) detta
TRIPANOMA, una sorta di nodulo eritematoso dolente, generalmente nelle parti scoperte, e
quindi più frequentemente presente su capo e arti con eventuale linfoadenopatia regionale che
può andare incontro a ulcerazione e che tende poi a risolversi spontaneamente. Il soggetto non
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

cerca l’attenzione del medico. Vi è la penetrazione del tripanosoma che può moltiplicarsi, con
capacità di sopravvivere al killing dei macrofagi e disseminarsi per via sistemica; per cui dopo
settimane, nel caso della forma da T. brucei rhodesiense, o dopo anni, nel caso della forma da T.
brucei gambiense, si manifestano i segni della meningoencefalite, con febbre, cefalea, insonnia
che possono essere anche accompagnati dalla presenza di una linfoadenopatia diffusa,
manifestazioni esantematiche ed epatosplenomegalia. Questa malattia viene chiamata “malattia
del sonno” probabilmente solo perché si tratta di una forma di meningoencefalite essenzialmente
subacuta cronica, per cui l’ingresso dei patogeni nel SNC con interessamento delle meningi, ma
anche delle strutture sottostanti, causano nel tempo delle lesioni a carattere demielinizzante;
queste ultime, andando ad interessare diverse aree tra cui quelle talamiche, comprese quelle che
regolano il ritmo sonno-veglia, causano una alterazione di tale ritmo che conduce il soggetto a
brevi intervalli di veglia seguiti da intervalli di sonno, alternati, e questo fa sì che anche durante le
ore diurne si abbia l’impressione di avere una ipersonnia: si tratta di una forma di
meningoencefalite a decorso subacuto cronico. Non è ben chiaro se le lesioni del SNC sono
direttamente causate dal parassita oin realtà, essendo a carattere demielinizzante, siano dovute
ad una produzione di autoanticorpi; da alcuni studi istologici si è osservato che non è una malattia
molto studiata, ma è stata riscontrata anche la presenza di immunocomplessi nei tessuti cerebrali.
Questa malattia è spesso letale, anche se con un andamento prolungato nel tempo. I farmaci
indicati per il trattamento sono: Eflornitina, Suramina, Pentamidina e Melaprosol, sono dei farmaci
orfani, molto difficili da trovare.

Giardia
La Giardia è un protozoo che causa essenzialmente infezioni di origine idrica, che sono causa di
gastroenterite. Questo parassita non solo è a distribuzione tropicale, ma è diffuso in tutto il
mondo, anche da noi; in realtà vi sono diverse specie, tra quelle patogene che interessano l’uomo
vi sono la Giardia lamblia, la Giardia duodenalis e la Giardia intestinalis.
Il parassita può presentarsi in due forme: quella patogena dei tessuti nell’uomo è il Trofozoita
flagellato, mentre la forma cistica è la forma di resistenza nell’ambiente esterno; di fatto è una
zoonosi, cioè una infezione degli animali che con le feci rilasciano le cisti nell’ambiente. Le cisti
contaminano spesso le piccole raccolte d’acqua superficiali o anche quelle più importanti, e di
solito la trasmissione via acqua è quella più comune però non è esclusa anche la possibilità di
passaggio da persona a persona, con la trasmissione feco-orale, laddove è possibile (bambini
piccoli o per esempio nell’ambito delle RSA). La Giardia viene ingerita come cisti e di seguito
rilascia il trofozoita che tende ad aderire alle mucose a
livello intestinale; questo può causare una alterazione a
livello dei villi e di fatto dare una alterazione del transito e
in alcuni casi anche un vero e proprio malassorbimento. La
cisti rappresenta la forma resistente che può persistere in
acqua, quindi sopravvivere nell’ambiente esterno anche per
molti mesi; essa presenta una forma ovoidale, quattro
nuclei e ogni cisti arriva a produrre fino a due trofozoiti. Il
trofozoita, al contrario, è una forma non resistente
all’ambiente esterno ma sopravvive esclusivamente nell’ospite mobile, con la caratteristica forma
a pera e con un disco orale ventrale che gli permette di aderire alla mucosa intestinale.
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Clinica
Ci sono diversi quadri possibili:
A. Soggetti che restano sempre asintomatici, quindi il riscontro è occasionale, tramite diagnosi
delle feci locali per sintomatologia dovuta ad altre cause. Tuttavia queste persone, anche se
asintomatiche, possono rilasciare dei parassiti nell’ambiente che eventualmente potrebbero
contagiare altre persone
B. Diarree acute a carattere autolimitante
C. Diarree croniche associate a malassorbimento, steatorrea e a perdita di peso; queste ultime
sono ovviamente un po’ più frequenti nei soggetti con qualche grado di immunodepressione.
Informazioni generali:

• È associata a epidemie di origine idrica.

• È un parassita presente anche da noi.
• Presenta ventose che o fanno aderire alle superfici intestinali
Diagnosi:
La diagnosi si svolge con l’esame parassitologico delle feci ripetuto su almeno tre campioni, in tre
giornate consecutive, per dare la negatività e quindi per escludere la malattia. Inoltre è possibile
fare anche un test antigenico su feci o un aspirato duodenale; in quest'ultimo caso si introduce un
tubicino flessibile che giunge nello stomaco e poi nel duodeno e prova ad aspirare un po’ di liquido
che servirà per la ricerca microscopica. Un'altra possibilità, dovuta all’apparato ventrale della
Giardia, è di introdurre, anziché un tubicino, una sorta di nastro fatto appositamente, su cui le
Giardiae possono eventualmente aderire e questo viene analizzato successivamente in laboratorio
(l’entero-test o string-test).
Trattamento
Il trattamento è basato essenzialmente sul Metronidazolo. Per prevenire queste forme, che a volte
si manifestano in forma epidemica, è molto importante la corretta potabilizzazione dell’acqua; nei
paesi con basso livello igienico-sanitario è importante chiaramente filtrare l’acqua, bollirla o
clorarla.

TRICOMONIASI
Il Tricomonas è molto simile alla Giardia perché presenta una forma a pera e un flagello
importante; esso non sopravvive nell’ambiente esterno e quindi viene passato tramite contatto
stretto da persona a persona. Questa infezione è quella che viene trasmessa sessualmente; è
caratterizzata da una secrezione biancastra o giallo-verdognola, generalmente associata a cattivo
odore.
Diagnosi e terapia
La tricomoniasi può essere visualizzata con un esame a fresco, sfruttando la caratteristica della
mobilità del parassita. Vi sono anche altri metodi, tra cui anticorpi e anche ricerca antigenica, PCR
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

ecc., ma in genere l’esame a fresco è sufficiente. La terapia di scelta è il Metronidazolo, antibiotico

utilizzato contro gli anaerobi , però vi sono diversi protozoi sensibili.

AMEBE
I protozoi mobili si distinguono in Mastigophora, cioè quelli dotati di flagello, ovvero Leishmania,
Trypanosoma, le Giardie, i Trichomonas e i Sarcodina, che si muovono perché emettono degli
pseudopodi e sono sostanzialmente rappresentati in patologia umana dalle amebe.
La tassonomia del genus Entamoeba è costituita da varie amebe, alcune delle quali sono soltanto
dei semplici commensali del tratto gastrointestinale come l’Entamoeba gengivalis, E.Coli, E.
hartmanni, la Dientamoeba fragilis.
Le amebe non vanno trattate; l’ameba patogena è la Entamoeba histolytica.Dal nome si
comprende facilmente che è una ameba in grado di invadere e distruggere i tessuti provocando
delle tipiche lesioni ulcerative; questa ameba va trattata perché potrebbe dare problemi nel
tempo anche nei pz. asintomatici. La E. histolytica somiglia tantissimo alla Entamoeba dispar, che
al contrario non è patogena e non
dovrebbe essere trattata; si ha una forma
vitale dei tessuti nell’uomo che è il
Trophozoite e delle cisti che
rappresentano la forma di resistenza,
caratterizzate dalla presenza di quattro
nuclei.
Ciclo vitale E. Histolytica
Il soggetto si infetta ingerendo delle cisti che contaminano essenzialmente le acque con materiale
fecale, perché la trasmissione è sempre feco-orale, o anche dei cibi contaminati con residui
fognari. All’interno dell’organismo la cisti si excista, cioè libera il Trofozoita nel piccolo intestino
che invade il colon, il grosso intestino, sito dove i trofozoiti amano incistarsi; man mano che le feci
si disidratano e arrivano nella parte terminale del colon, in prossimità del retto, tendono
nuovamente ad incistarsi e possono poi essere liberati all’esterno sotto forma di cisti. L’ameba si
chiama Histolytica perché in realtà è in grado di provocare una distruzione dei tessuti superficiali,
quindi della mucosa intestinale, approfondendosi nei tessuti più profondi. Tipicamente le ulcere
dovute ad Entamoeba vengono descritte come ulcere a fiasco per la presenza di un colletto più
piccolo in superficie e una dilatazione nei tessuti sottostanti.
Sindromi cliniche
Si distinguono due sindromi cliniche: la prima riguarda esclusivamente l’intestino (visibile
nell’immagine), la seconda è dovuta alla formazione di ulcere che potrebbero raggiungere i vasi e
da qui distribuirsi nel resto dell’organismo dando delle forme extra intestinali. Dall’intestino, per
ritorno venoso, il primo sito che viene interessato è il fegato. Se a livello intestinale l’ameba causa
una diarrea cronica, ogni volta che si approfondisce nella sottomucosa diventa una diarrea in cui
può essere presente muco e sangue, e quindi si parla di dissenteria amebica. Laddove invece,
tramite il ritorno venoso, gli ascessi arrivino al fegato si parla di ascessi amebici epatici; in
condizioni più rare, ma non impossibili, le amebe potrebbero raggiungere anche distretti oltre il
fegato e alcune di queste potrebbero avere tropismo anche per organi nobili come il cervello e
quindi dare foci metastatici nel SNC.
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

Le forme dissenteriche sono quelle dei batteri enteroinvasivi come shigella, salmonella,
campylobacter, oppure l’altra forma, più rara nel nostro paese, è la dissenteria amebica.
L’amebiasi intestinale può presentarsi con diversi gradi di severità: da un’infezione asintomatica
per il 90%, ad una infezione sintomatica però senza invasione del torrente ematico, a una forma
acuta di colite amebica. Tuttavia, se si hanno delle ulcere a livello intestinale, e queste si
approfondiscono molto, si potrebbe avere un quadro di perforazione del tubo intestinale: questo è
pericolosissimo perché vuol dire che non solo l’ameba, ma tutto il contenuto dell’intestino, entra
in peritoneo e conferisce una peritonite acuta. Questa è una complicanza rara, una colite acuta
fulminante con perforazione che però ha conseguenze molto importanti perché dà luogo ad un
addome acuto; più frequentemente queste forme di colite invece possono dar luogo ad un
megacolon tossico con una paralisi della peristalsi. A questo punto, se si appoggia il fonendo non si
sente più niente, il colon è dilatato: è una situazione ad altissimo rischio di evoluzione in sepsi e
shock settico. Queste sono le complicanze più acute della dissenteria amebica. Vi è anche la
possibilità di una cronicizzazione laddove, invece di avere delle ulcere profonde, si ha una
irritazione cronica della mucosa del colon e laddove non venga dato un trattamento specifico per
le amebe. Quest’ultimo caso può essere una di quelle cause di colite cronica di difficile
individuazione.
Le forme dissenteriche sono quelle dei batteri enteroinvasivi come shigella, salmonella,
campylobacter, oppure l’altra forma, più rara nel nostro paese, è la dissenteria amebica.
L’amebiasi intestinale può presentarsi con diversi gradi di severità: da un’infezione asintomatica
per il 90%, ad una infezione sintomatica però senza invasione del torrente ematico, a una forma
acuta di colite amebica. Tuttavia, se si hanno delle ulcere a livello intestinale, e queste si
approfondiscono molto, si potrebbe avere un quadro di perforazione del tubo intestinale: questo è
pericolosissimo perché vuol dire che non solo l’ameba, ma tutto il contenuto dell’intestino, entra
in peritoneo e conferisce una peritonite acuta. Questa è una complicanza rara, una colite acuta
fulminante con perforazione che però ha conseguenze molto importanti perché dà luogo ad un
addome acuto; più frequentemente queste forme di colite invece possono dar luogo ad un
megacolon tossico con una paralisi della peristalsi. A questo punto, se si appoggia il fonendo non si
sente più niente, il colon è dilatato: è una situazione ad altissimo rischio di evoluzione in sepsi e
shock settico. Queste sono le complicanze più acute della dissenteria amebica. Vi è anche la
possibilità di una cronicizzazione laddove, invece di avere delle ulcere profonde, si ha una
irritazione cronica della mucosa del colon e laddove non venga dato un trattamento specifico per
le amebe. Quest’ultimo caso può essere una di quelle cause di colite cronica di difficile
individuazione.
Diagnosi
É difficile pensare ad una amebiasi se si ha una diarrea a forma asintomatica, una diarrea cronica
banale; se si ha una dissenteria si conoscono i patogeni e quindi ovviamente c’è un sospetto
clinico. Non sempre è facile individuare il trofozoita o le cisti nelle feci; il trofozoita si trova nella
parte alta, le cisti si formano nel retto. Se il campione di feci rimane sufficientemente a fresco,
quindi senza lasciar passare troppo tempo, è possibile anche osservare la presenza del trofozoita,
altrimenti queste forme vanno rapidamente incontro a morte e quindi l’analisi parassitologica non
è facilissima. Se il sospetto clinico è molto elevato, in genere si richiede una colonscopia che non
può essere fatta se ci sono complicanze; se per esempio ci sono ulcere a rischio, può essere
12/20/2022 – Malattie Infettive – Saracino

d’aiuto la tac, anche se ovviamente gli organi cavi si vedono meglio con la colonscopia. Con la
colonscopia si potranno osservare le ulcere ed eventualmente anche fare delle biopsie sulle
ulcere; sono disponibili anche dei test antigenici e la sierologia può essere d’aiuto, quindi avere
degli anticorpi anti-ameba suggerisce che c’è stata una esposizione. Il trattamento di scelta è il
metronidazolo; ci sono anche altri farmaci per forme non invasive. É molto importante che sulla
base di alcune caratteristiche microbiologiche, il microbiologo distingua le forme di Entamoeba
histolytica da E. dispar in modo tale da non trattare inutilmente con metronidazolo le forme che
non necessitano del trattamento.
12/21/2022 – Malattie Infettive - Saracino

Infezioni elmintiche
Tra le infezioni parassitarie rientrano anche le infezioni elmintiche, in cui gli agenti patogeni che
causano la malattia sono i cosiddetti elminti: dei veri e propri vermi, in quanto si tratta di organismi
pluricellulari dotati di un’estrema variabilità di grandezza (esistono elminti visibili solo al
microscopio, elminti visibili ad occhio nudo e altri che arrivano sino a dieci metri di lunghezza).
Generalmente non si tratta di infezioni severe rispetto ad altre; tuttavia, le infezioni elmintiche
intestinali che colpiscono maggiormente i bambini rappresentano ancora oggi una delle dieci cause
di mortalità infantile nel mondo e di sindrome da malassorbimento.
La classificazione principale degli elminti ne prevede la suddivisione in due grandi gruppi: i
nematelminti, vermi cilindrici, e i platelminti, vermi piatti. Di interesse per la patologia umana sono
i nematodi, che sono una sottocategoria di nematelminti; i vermi piatti, invece, comprendono i
trematodi e cestodi.
[Studiare attentamente la seguente tabella per conoscere le differenze tra nematodi, cestodi e
trematodi].

NEMATELMINTI PLATELMINTI PLATELMINTI

• Nematodi • Cestodi • Trematodi

ELMINTI
NEMATELMINTI (vermi tondi) PLATELMINTI (vermi cilindrici)

Nematodi Cestodi Trematodi

- Nastriformi
- Segmentati
- Vermi cilindrici - Lunghezza da mm a m
- Non segmentati - Nella fase adulta - Piatti
- Lunghezza variabile presentano una testa - Non segmentati
- Sono quasi sempre a sessi (scolice) con ventose e - In parte ermafroditi
separati (maschio e femmina), uncini, un collo e diverse in parte a sessi
per cui la riproduzione è sessuata proglottidi, nelle quali sono separati
- Tubo digerente completo presenti le uova che una - Tubo digerente a
- Nel ciclo biologico compiono volta fecondate daranno fondo cieco
quattro mute origine agli embrioni
- Generalmente sono
ermafroditi

175
 12/21/2022 – Malattie Infettive - Saracino

Patogenesi
Gli elminti agiscono secondo un meccanismo patogenetico ben diverso da quello messo in atto da
batteri e virus. L’azione patogena di questi organismi può essere di tre tipi:
1. Azione di spoliazione; quando è presente una infestazione massiva questi vermi possono
concorrere con la mucosa intestinale per l’assunzione delle sostanze nutritive ingerite,
causando malassorbimento.
2. Azione meccanica/ostruttiva; dovuta al fatto che questi vermi per le loro dimensioni
formano una vera e propria massa intestinale (come, ad esempio, nel caso dell’anisakis, che
può creare grovigli tali che all’immagine sembrano masse tumorali).
3. Azione immunopatologica e tossico-allergica; pur non producendo endotossine sono
ovviamente dei non-self e, dunque, possono indurre una reazione nell’organismo che può
essere di natura tossico-allergica (anafilassi) oppure in alcuni casi ha come conseguenza
l’insorgenza di processi fibrotici. Una cosa interessante è che spesso la spia per queste
infezioni parassitarie è rappresentata da un’importante eosinofilia periferica (utile nella
diagnosi differenziale in allergologia; l’anamnesi riveste un ruolo fondamentale
nell’escludere o fondare il sospetto della natura parassitaria della malattia).

Platelminti: cestodi
I cestodi hanno un aspetto nastriforme e segmentato, e sono
caratterizzati da lunghezza variabile. I cestodi più importanti per la
patologia umana sono: le Taenie (T. Solium e T. Saginata),
l’Echinococco e il Diphyllobothrium latum.

Echinococcosi
L’echinococco è un cestode, dotato di una testa, un collo e delle proglottidi (di cui l’ultima è rigonfia
perché contiene le uova). L’echinococcosi è una parassitosi che interessa sia l’uomo che altri
mammiferi. La malattia di solito è dovuta alla fase cistica alveolare del cestode. Ci sono quattro
specie principali, di cui le più rilevanti per la patologia umana sono:
- E. Granulosus è il più frequente ed è responsabile della forma di
echinococcosi più comune, definita uniloculare o cistica.
- E. Multilocularis è più raro, presente solo in alcune aree geografiche,
ma è una forma più aggressiva di malattia perché causa una
echinococcosi multiloculare, anche detta alveolare, che tende
maggiormente ad infiltrare nei tessuti.
Struttura
Hanno come meccanismo di adesione delle vere e proprie ventose che
gli permettono di aderire alla mucosa intestinale e possiedono anche una
doppia corona nella parte capitale. Si osserva poi la suddivisione in
scolice, collo e proglottidi. Di solito si osservano 3/5 proglottidi mature,
di cui l’ultima è una matura gravida in cui possono essere contenute
anche un migliaio di uova. Complessivamente si tratta di un verme di
piccole dimensioni: il verme adulto misura circa 2-5 mm.

176
12/21/2022 – Malattie Infettive - Saracino

Epidemiologia e ciclo vitale

Il Granulosus è la specie più frequente in Italia. I parassiti adulti si trovano nell’intestino tenue degli
ospiti definitivi (coloro che ospitano la forma adulta del verme) che in questo caso sono i cani (per
questo la patologia è ancora diffusa anche nel Mediterraneo). Le uova vengono eliminate con le feci
dall’ospite definitivo e possono a questo punto essere ingerite da un ospite intermedio (molti
mammiferi, tra cui l’uomo). Nell’ospite intermedio l’uovo ingerito penetra nella mucosa intestinale
e può distribuirsi tramite il torrente ematico a tutto l’organismo e quindi causare la localizzazione
delle cisti di Echinococco in vari organi. In genere dall’intestino il primo posto in cui è più probabile
che si vada a localizzare è il fegato; infatti, la forma epatica (colecisti epatica) è quella in assoluto
più frequente. È più difficile effettuare una diagnosi di echinococcosi se le uova sono localizzate in
altri organi, come ad esempio il sistema nervoso centrale. La larva dell’echinococco si sviluppa
all’interno di cisti che vengono chiamate cisti idatidee, il cui contenuto, tra l’altro, è in grado di
scatenare una reazione immuno-allergica che potrebbe contribuire al danno d’organo. Il ciclo viene
propagato per eliminazione intestinale; il danno è dovuto alle cisti presenti all’interno dell’uomo.

Meccanismo patogenetico
La cisti semplice potrebbe anche non dare alcun problema e addirittura non essere diagnosticata
per tutta la vita, a meno che non diventi molto grande tanto da esercitare un effetto compressivo.
Oltre all’azione meccanica di compressione, un altro problema che si potrebbe avere è una
fessurazione (rottura della cisti) con rilascio di liquido idatideo che è altamente immuno-allergico;
nel caso di una liberazione massiva di liquido potrebbero verificarsi anche fenomeni di anafilassi.
Inoltre, la cisti può anche favorire la formazione di un pabulum per i batteri, portando a sovra-
infezioni. E infine, le complicanze da rottura, oltre ai fenomeni allergici, potrebbero anche dare una
disseminazione in altri organi.

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Nell’immagine a destra è possibile osservare

l’organizzazione della visti idatidea. Nuovi embrioni si
formano dalla membrana, chiamata membrana proligera,
dalla quale pian piano si formano delle nuove cisti figlie e
poi una rottura di questa porta alla loro liberazione. La
vescicola può aumentare progressivamente di volume.
Questo aspetto un bravo ecografista è in grado di osservarlo
ed è in grado di distinguere la cisti idatidea da una semplice
cisti epatica, il cui contenuto è trasparente.
Manifestazioni cliniche
I sintomi sono legati essenzialmente a fenomeni compressivi dovuti all’aumento di volume della cisti
o alla sua fessurazione. In questo caso a seconda di quanto liquido esce all’esterno si possono avere
anche sintomi sistemici: febbricola, prurito, sindromi nasali. È riscontrabile un’importante
eosinofilia (sempre presente quando c’è l’echinococcosi, tipica delle parassitosi, ma più accentuata
quando si verifica fuoriuscita del liquido idatideo). Potrebbe anche essere presente una sovra-
infezione batterica di quella cisti e in tal caso ci sarà una leucocitosi neutrofila. La rottura della cisti
in seguito a un trauma o a un’incidente può comportare una liberazione massiva del liquido della
cisti e di conseguenza a shock anafilattico e a una disseminazione del parassita in altre sedi. Dal
momento che la cisti può raggiungere altre sedi, si può avere anche echinococcosi polmonare, casi
di localizzazione cerebrale o a livello spinale, della colonna, ecc. Dunque, in seguito a una liberazione
qualsiasi organo tramite la circolazione può essere raggiunto. Tuttavia, è abbastanza difficile da un
punto di vista diagnostico sospettare una idatidosi a meno che non ci sia già un riscontro di idatidosi
epatica.
Diagnosi
Nel caso di sospetto di echinococcosi per confermare la diagnosi ci si affida innanzitutto alla
radiologia, si può eseguire un’ecografia oppure un approfondimento con TAC e risonanza. Esiste poi
la sierologia: si possono cercare gli anticorpi anti-echinococco. Se si riscontrano IgG nel siero di un
paziente vuol dire che c’è stata un’esposizione e dunque è possibile che le cisti che si osservano
siano cisti idatidee. Il contrario non sempre è valido: non sempre una sierologia negativa permette
di escludere l’idatidosi. Classicamente ogni reazione ha i suoi nomi e quella usata per la sierologia
dell’echinococcosi si chiama reazione di Ghedini-Weinberg. Esisteva un tempo anche la
intradermoreazione, quando la malattia era più diffusa: per cercare di capire se fosse avvenuta o
meno l’esposizione si effettuava una intradermoreazione tipo la Mantoux, chiamata reazione di
Casoni, ma adesso non viene più effettuata.
Terapia
Ovviamente la prognosi è in funzione della sede e del numero di cisti e anche della possibilità di uno
shock anafilattico e soprattutto la valutazione deve essere congiunta tra l’infettivologo e il chirurgo,
perché piccole cisti e poco numerose possono essere trattate anche soltanto con la terapia acuta
(albendazolo, di prima scelta, il mebendazolo, farmaco di seconda scelta). Però a volte la terapia
medica non basta e se c’è un elevato rischio di rottura (se la cisti si è ingrandita troppo ecc.), si rende
necessario un intervento chirurgico. L’intervento può essere o di alcolizzazione (instillazione di
sostanze scolicide), oppure di resezione. È importante che la resezione abbia dei margini, perché
non bisogna rischiare durante l’intervento la rottura della cisti.

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Idatidosi alveolare
L’altra forma di echinococcosi è l’idatidosi alveolare o echinococcosi multiloculare, che è meno
frequente di quella uniloculare. Questo perché l’ospite definitivo dell’E. Multilocularis non è il cane,
ma la volpe e, dunque, questo la rende una malattia tipica solo di quelle regioni dove ci sono molte
foreste e c’è una popolazione di volpi abbastanza rilevante (regioni alpine del nord Italia). L’E.
Multilocularis ha un meccanismo patogenetico molto più infiltrativo rispetto al Granulosus. Dà una
forma policistica con molte cisti a rapida evoluzione; per cui il danno che provoca è assimilato a
quello di una neoplasia, perché si espande molto rapidamente. Quasi sempre richiede per la sua
gestione anche una epatectomia parziale, in quanto le cisti hanno margini mal definiti che
renderebbero molto più problematica una resezione. Viene ovviamente eseguito anche il
trattamento antiparassitario, che in questi casi si prolunga per periodi molto molto lunghi (anche
per anni). È una patologia rara.

Teniasi
Ci sono due Taenie principali:
• Taenia Solium, ha come serbatoio i suini
e non è molto frequente in Europa. Può
Taenia Solium Taenia Saginata
dare una forma più grave di teniasi. È
lunga “solo” due o tre metri;
• Taenia Saginata, ha come ospiti i bovini ed è diffusa in tutto il mondo, può arrivare addirittura
a 10 metri di lunghezza.
Come è possibile osservare dall’immagine, lo scolice delle due Taenie presenta delle differenze:
nella T. Solium vi è una doppia corona di uncini che, invece, mancano nella Saginata, la ha soltanto
le ventose. L’uomo non è l’ospite intermedio ma è l’ospite definitivo, dunque, alberga il verme
adulto. Per Taenia Saginata non può capitare che faccia anche da ospite intermedio, mentre per
Taenia Solium sì. Di solito viene definito “verme solitario” perché è dotato di immunità di presenza:
non è possibile riscontrare altri vermi nell’intestino contemporaneamente alla Taenia,
probabilmente a causa del fatto
occupa già di suo un cospicuo spazio.
Ciclo vitale
Le uova vengono emesse con le feci e
sono poi assunte dall’ospite
intermedio, che è o il suino o il bovino.
Nell’ospite intermedio vive
l’embrione, che va a formare delle cisti
che prendono il nome di cisticerchi.
Per Taenia Solium, occasionalmente,
se l’uomo ingerisce le uova può fare
anche da ospite intermedio e quindi
potrebbe esserci la presenza di cisti in
tessuti, dando una patologia non più
intestinale, ma dovuta alla localizzazione delle cisti all’interno di altri tessuti, in modo particolare ì
sistema nervoso centrale, occhio e cuore (situazioni di tutt’altra gravità). La taenia in sé non è
pericolosa per la vita, al contrario di una cisticercosi cerebrale che può essere di elevata gravità.

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Manifestazioni cliniche
La sintomatologia è dovuta alla presenza del verme adulto all’interno del tubo intestinale. Se non
vengono espulsi, questi vermi hanno una vita media di 2-4 anni. Possono avere un’azione
traumatica, irritante ed esfoliativa. Per tanto può comportare disturbi dispeptici, saltuari dolori
addominali, meteorismo, raramente potrebbe dare bulimia (non è il sintomo più tipico), irritazione
(soprattutto nei bambini). Invece, nel caso della cisticercosi, le manifestazioni cliniche saranno a
carico dei muscoli e l’entità della sintomatologia dipende dalla grandezza delle cisti (se sono
sufficientemente piccole la malattia è asintomatica o paucisintomatica, con sintomi riferiti solo a
lievi disturbi muscolari. Le forme più gravi sono la neurocisticercosi e l’oftalmocisticercosi, che si
comportano come lesioni occupanti spazio e che nel tempo possono dare, se non trattate, dei danni
permanenti (l’oftalmocisticercosi potrebbe per esempio portare a distacco della retina e cecità).
Diagnosi e terapia
La diagnosi è essenzialmente radiologia. Si può tentare di cercare le uova nelle feci e si può fare
anche una sierologia, ma quasi sempre la diagnosi viene fatta perché il verme o una parte del verme
viene espulso (quindi, le persone portano direttamente il verme espulso al medico). La terapia in
genere è rappresentata dall’associazione di uno spurgante (perché a volte capita che vengano
espulse soltanto parti del verme) alla terapia antiparassitaria (principalmente l’Albendazolo o il
Praziquantel). La terapia spurgante deve essere associata per favorire l’espulsione completa (“deve
uscire la testa”). La profilassi è soprattutto veterinaria: controllare gli animali ed essere sicuri che le
carni vengano cotte adeguatamente; infatti, un’adeguata cottura delle carni genere scongiura il
rischio di assumere il parassita e di infettarsi.

Platelminti: trematodi
I trematodi rappresentano parassiti che danno
malattie infettive ad epidemiologia prevalentemente
tropicale. I trematodi più rilevanti in clinica medica
sono gli schistosomi. Sono a sessi separati.

Schistosomiasi
La malattia prende anche il nome di Bilharziosi. In
questa forma, il maschio presenta un canale
ginecoforo che serve per far albergare la femmina,
che invece è più piccola di dimensioni, e che per la
riproduzione va ad inserirsi completamente nel canale situato nel corpo del verme maschio. Gli
schistosomi sono parassiti che prediligono risiedere nei vasi sanguigni dell’ospite. A seconda della
specie scelgono un determinato distretto sanguigno. Essi sono presenti in diverse specie e sono
responsabili di diverse sindromi cliniche, tra cui le due più importanti nella patologia umana sono
quelle date da: S. Mansoni e lo S. Haematobium. Il Mansoni è responsabile della schistosomiasi
intestinale perché ha come sede prediletta le vene mesenteriche inferiori. Lo S. Haematobium è
responsabile della schistosomiasi genito-urinaria e invece ha sede nelle vene vescicali. Altre specie
un po’ meno importanti da noi sono lo S. Japonicum e S. Mekongi che danno la schistosomiasi
giapponese e che risiedono nelle vene mesenteriche superiori; infine, lo S. Intercalatum che invece
risiede nelle vene peri-rettali ed è responsabile della sindrome proctitica.

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Ciclo vitale
Durante l’accoppiamento il maschio e la femmina risalgono la corrente venosa fino alle radici del
sistema portale. Nel caso dello schistosoma non esiste un vero e proprio vettore, però c’è un
serbatoio, rappresentato dalle chiocciole di acqua dolce. Una cosa molto particolare è che questa è
una malattia tropicale, ma recentemente alcuni colleghi romani hanno fatto uno studio in seguito
al quale è emerso che sono presenti degli schistosomi anche in Sardegna. Spesso la patologia
(l’infestazione) avviene proprio a causa dell’immersione in acque contaminate, dove c’è questa
chiocciola nella quale si sviluppa la larva, chiamata cercaria. La cercaria è in grado di penetrare nella
cute, soprattutto se c’è qualche piccola abrasione; una volta penetrata, entra in circolo e risale il
sistema portale. Sviluppa le forme adulte, che si distinguono in maschile e femminile, le quali vanno
a localizzarsi nei vari distretti. Poi queste producono le uova, che possono essere eliminate con le
feci. Se le uova raggiungono di nuovo l’acqua, vanno di nuovo a finire nella chioccia e il ciclo si ripete.

Epidemiologia e patogenesi
È una patologia essenzialmente distribuita in Africa, però in parte anche nel Sudamerica o nel sub-
continente indiano o in Asia. Nell’uomo alberga la forma adulta, che normalmente non è che dia
particolare danno, anche perché non ostruisce in maniera massiva il sistema venoso e non ha
particolari antigeni che provochino chissà quale reazione immunitaria (anche se ovviamente può
esserci eosinofilia). Questi vermi molto longevi anche perché non provocano infiammazione
all’interno dell’ospite. La patologia spesso è data dalle uova, che normalmente dovrebbero essere
eliminate con le feci dall’intestino, però in alcuni casi possono andare a finire in altri distretti
corporei, risalire e restare intrappolate nelle pareti del viscere e le uova, invece, scatenano una
reazione immunitaria che provoca una reazione granulomatosa dei tessuti. Dunque, il vero danno
causato da questo parassita è la sua tendenza a formare granulomi, i quali si formano
essenzialmente a livello epatico, dando la cosiddetta schistosomiasi intestinale, e a livello vescicale
nella schistosomiasi da schistosoma Haematobium (vescicale).

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Manifestazioni cliniche
La patologia si esplica attraverso una fase acuta, che viene anche chiamata sindrome di Katayama,
che segue all’ingresso della cercaria. Quando si verifica la penetrazione si può verificare
un’abreazione in situ oppure una reazione sistemica allergica in cui si può avere anche febbre e la
presenza di eosinofilia. La fase durante la quale il verme adulto risale il sistema portale è
asintomatica. Il problema è che può svilupparsi anche a distanza di moltissimi anni e se casualmente
alcune uova prendono la strada dei vasi, anziché essere eliminati nell’intestino, risalgono il torrente
ematico e possono andare a localizzarsi nel fegato o a livello vescicale. La fase asintomatica può
durare per diversi anni, durante i quali la persona non è consapevole dell’infestazione, per cui i
granulomi continuano a depositarsi nel tempo fino a causare una condizione di fibrosi, che comporta
un fegato danneggiato in maniera simile al danno prodotto dalla cirrosi epatica (quindi va in diagnosi
differenziale con altre forme di cirrosi epatica) e questa condizione tende a dare cirrosi
scompensante e ipertensione portale, tutti segni tipici della cirrosi data da forme di epatite virale
cronica, fino alla sindrome epatosplenica ed epatorenale che è una fase terminale. Dunque, se il
disturbo non viene adeguatamente diagnosticato e trattato, questa malattia può assolutamente nel
tempo essere mortale. La forma da Haematobium, invece, si manifesterà un po’ prima perché darà
micro e macroematuria (quando comincia a dare danno dei tessuti), per cui è ovviamente anche più
facile ritrovare qualche prodotto nelle urine che possa orientare la diagnosi. Mentre a livello del
fegato a volte per una diagnosi diventa necessario fare una biopsia, se non si riesce a fare diagnosi
in altra maniera. Ci sono anche alcune forme di schistosomiasi da Haematobium che possono
provocare una glomerulonefrite. Molto più rare sono altre localizzazioni, soprattutto a livello dei
genitali, della cute e dei polmoni. Teoricamente le uova potrebbero andarsi a localizzare
dappertutto, quasi sempre la localizzazione è o epatica o vescicale.
Diagnosi e terapia
Per la diagnosi è importantissima l’anamnesi: valutare storie di viaggi, oppure provenienza del
paziente (come nel caso degli immigrati). È possibile apprezzare l’eosinofilia sul periferico e
ovviamente fare un’ecografia per escludere altre cause di danno epatico (cirrosi epatica). La diagnosi
viene in genere fatta con l’osservazione delle uova: quella da Mansoni si riconosce perché ha uno
sperone laterale; quella da Japonicum non ha una forma particolare e quella da Haematobium lo
sperone ce l’ha ad un’estremità terminale. A volte la diagnosi viene fatta con endoscopia, sia a livello
vescicale (cistoscopia), sia con delle biopsie epatiche. La terapia è a base di Praziquantel.

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Nematelminti: nematodi
Tra i nematodi rivestono una certa importanza gli ossiuri,
vermi che danno infezioni molto frequenti soprattutto in età
pediatrica.

Ossiuriasi
Enterobius vermicularis è responsabile dell’ossiuriasi, molto comune anche in Italia, soprattutto tra
i bambini. Si tratta di piccoli vermetti che si possono vedere ad occhio nudo, della misura di pochi
millimetri.
Ciclo vitale
Il ciclo interessa quasi interamente l’uomo. La
caratteristica è che dopo l’ingestione delle uova, le larve
che si sviluppano tendono a farlo nell’intestino,
penetrando in parte nella mucosa. Si sviluppano i vermi
adulti, i quali tendono poi a migrare verso la parte
terminale del canale digerente, proprio a livello dell’ano,
dove causano una grave sensazione di prurito. Le
femmine gravide forzano lo sfintere anale penetrando
nella mucosa, per cui il bambino ha una sensazione di
fastidio, di prurito, per cui si gratta e grattandosi
peggiora la situazione, trasportando con le dita i vermi
su altri vestiti e superfici, favorendone la trasmissione (è
una tipica malattia da asili).

Manifestazioni cliniche
Le più frequenti sono dolore e prurito anale, che solitamente aumenta di notte, per cui può dare
anche insonnia; a volte si verifica anche un po’ di irritabilità nel bambino. Nella bambina può anche,
per la contiguità anatomica, passare in vagina e diventare ancora più fastidioso. Questi sintomi tal
volta possono essere anche accompagnati da: sensazione di disturbo intestinale, disturbi dispeptici,
dolori addominali.
Diagnosi
Nelle forme massive è facile perché si vedono le larve, per cui la diagnosi è ispettiva. Altrimenti
bisogna cercare le uova con lo scotch test.
Terapia
Viene somministrato l’Albendazolo. Però la malattia comporta non poche accortezze da seguire
perché non è facile da eradicare: a volte bisogna fare molti trattamenti ripetuti, perché in genere i
bambini si infettano di nuovo e soprattutto, dato che le uova possono essere trasportate anche sugli
indumenti, bisogna poi disinfettare e disinfestare gli indumenti di tutta la famiglia (è necessario
bollirli).

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Ascariasi
Più grave ma molto più rara alle nostre latitudini è la Ascaridiasi, data dagli ascaridi. L’uomo ingerisce
le uova, quindi la patologia è anche in questo caso feco-orale. Si sviluppa il verme adulto e produce
delle uova che vengono eliminate e il ciclo ricomincia. Però occasionalmente le uova del verme
adulto possono migrare in altre sedi, tra cui il polmone, dove la presenza di questi vermi può causare
gravissimi fenomeni allergici, dando quella che conoscete come sindrome di Loeffler che in genere
è associata a fenomeni asmatici e a forte eosinofilia (di solito si verifica quando l’infestazione è
massiva). L’infestazione massiva potrebbe anche comportare danni poi a livello intestinale, per via
degli ammassi di germi, i quali hanno come conseguenza della loro presenza l’occlusione intestinale.
Anche qui la spia sul periferico è l’eosinofilia. La diagnosi è essenzialmente basata sull’analisi delle
feci (esame parassitologico delle feci). Anche in questo caso la terapia è l’albendazolo. È rara
l’emissione con le feci proprio del verme adulto.
[Inciso della prof riguardante l’esame delle feci: non si possono conservare le feci per mezza giornata
e mandarle solo dopo in laboratorio, poiché l’esame è condotto a fresco, per cui è valso l’uso che
per dare la negatività bisogna mandare almeno tre campioni e questi devono risultare negativi in
maniera consecutiva].

Trichinella spiralis: trichinellosi

È un patogeno che ha tropismo per i tessuti muscolari. Può avere solo una fase intestinale, però nel
caso in cui vada a finire nel circolo ematico potrebbe andare a incistarsi nei muscoli (situazione rara,
ma possibile). Comporta, dunque, in tal caso dolori muscolari e un aumento degli enzimi muscolari,
che non è altrimenti spiegabile. Può colpire anche il miocardio, per cui può finire anche nella
diagnosi differenziale delle miocarditi e raramente può anche interessare il sistema nervoso
centrale. Per la diagnosi si cercano gli anticorpi oppure si effettua una biopsia muscolare, magari
preceduta da un’ecografia. È una patologia rara.

Filarie
Tra le patologie tropicali date dai nematodi vi sono anche le Filarie.
Hanno elevata morbidità in aree tropicali e subtropicali. Esistono
diversi tipi di filarie: alcune interessano essenzialmente il sistema
linfatico e sono responsabili della sua ostruzione, con formazione di
edemi massivi soprattutto degli arti inferiori ma anche in altre sedi
(elefantiasi), e le specie principali che le causano sono Wuchereria
bancrofti e Brugia malayi. Ci sono però anche filarie del sottocute e
della cavità. Tra queste una gravità particolare è data da Onchocerca
volvulus, perché purtroppo dà una filariasi oculo-cutanea; poi c’è la
Loa Loa che può dare degli esiti cutanei. Infine, ci sono tutta una serie di dirofilarie che possono
dare filariosi ai polmoni, cervello e occhio. Una particolarità della diagnosi di queste forme è che se
c’è il sospetto di una microfilaria (filariosi linfatiche che danno elefantiasi) bisogna fare un prelievo
durante la notte, perché è durante la notte che entrano in circolo e possono essere individuate. Si
arriverebbe a una diagnosi falsamente negativa se ci si affidasse al prelievo delle 8:00 di mattina.
Queste forme rispondono all’Albendazolo, ma meglio vengono trattate con Dietilcarbamazina (più
difficile da trovare) e Ivermectina.

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