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Un caso di granulomatosi eosinofila fatale con poliangioite che presenta

emorragia intracerebrale e trombocitopenia

Quan Hong Nguyen, PhD, MD,a Hang Thi - Thuy Tran, MS, MD,a Tuyen Manh Nguyen, MS, MD,b e
Ngoc Hoang Nguyen, PhD, MDc Hanoi, Vietnam

Riportiamo il caso di un paziente affetto da granulomatosi eosinofila

con poliangioite e trombocitopenia inspiegabile culminata in Abbreviazioni utilizzate
un'emorragia intracerebrale fatale. Poiché il danno vascolare SNC: sistema nervoso centrale
associato alla trombocitopenia potrebbe essere la principale causa EGPA: Granulomatosi eosinofila con poliangioite
di emorragia fatale, in questi casi deve essere effettuato
un trattamento più urgente della trombocitopenia. (J Allergy Clin
Immunol Global 2023;2:100148.)
La conta piastrinica ha raggiunto il valore più basso (32 3 109 /L) il
giorno 3 ed è gradualmente aumentata nei giorni successivi (Tabella I).
È stato dimostrato che una conta piastrinica inferiore a 20 3 109 /L è indicativa di un rischio
maggiore di sanguinamento nelle malattie immunologiche.1 Poiché non abbiamo trovato alcuna
Un maschio di 26 anni aveva una storia medica di rinite allergica, una
causa appropriata della trombocitopenia, abbiamo ritardato la trasfusione piastrinica e il
storia sconosciuta di asma bronchiale e nessuna storia di aver ricevuto il
trattamento per quella condizione.
vaccino contro la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19). Tre giorni
prima del ricovero, il paziente presentava mialgia generalizzata, soprattutto
È stata ordinata una biopsia cutanea nel sito della porpora fulminante il
nei gruppi muscolari degli arti inferiori, artralgia delle anche e delle
giorno 4. Dopo aver ottenuto il risultato (Fig. 1), al paziente è stata
ginocchia, intorpidimento e quadriparesi. L'intorpidimento e la debolezza
diagnosticata una granulomatosi eosinofila con poliangite (EGPA) secondo
dei suoi arti aumentarono gradualmente. È stato ricoverato in ospedale in
i criteri diagnostici 20222 ; e il suo Bir-mingham Vasculite Activity Score
un normale stato di coscienza, con dolori muscolari e una temperatura
(versione 3)3 indicava che la malattia era in una fase attiva.
compresa tra 37,58°C e 388°C. Aveva una paresi bilaterale asimmetrica. Il
suo intorpidimento e le anomalie sensoriali erano prevalentemente distali.
Dal giorno 4 all'8, la febbre e la mialgia del paziente sono migliorate ed
Aveva una normale funzione intestinale. Abbiamo rilevato trombocitopenia
è stato in grado di camminare con un deambulatore. Il nono giorno cadde
con una conta piastrinica di 127,3,109 /L (Tabella I) e abbiamo ordinato
improvvisamente in coma. La tomografia computerizzata del cervello ha
un'ampia gamma di test diagnostici (Tabella II).
mostrato una massiccia emorragia intracerebrale nel lobo temporale
Il terzo giorno dopo il ricovero i sintomi tendevano a peggiorare. Aveva
sinistro e uno stravaso di sangue nello spazio subaracnoideo e nei ventricoli (Fig. 2).
febbre in aumento, ridotta potenza muscolare, mialgia più grave delle
Morì il giorno 10 con una conta piastrinica di 46 3 109 /L.
estremità e artralgia. Aveva un broncospasmo che si è risolto rapidamente
dopo l'uso di un broncodilatatore. Su entrambe le gambe apparve della
DISCUSSIONE
porpora fulminante. La sua conta piastrinica era 32 3 109 /L. La nostra
L'EGPA o sindrome di Churg-Strauss è una rara vasculite sistemica
diagnosi iniziale era possibile malattia infiammatoria sistemica. È stato
necrotizzante che colpisce i vasi di piccolo e medio calibro e coinvolge il
trattato con metilpred-nisolone, 80 mg al giorno, a partire dal giorno 3.
tratto respiratorio. Di solito è associata ad autoanticorpi citoplasmatici
antineutrofili.2 Il danno ai nervi periferici dovuto
alla malattia è abbastanza comune e colpisce dal 50% al 98% dei
pazienti, mentre il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC) è
Dal UN b C
IL
raro, con una prevalenza solo dal 4% al 17%. %.4 Le lesioni si presentano
il Dipartimento di Neurologia, l'Unità di Terapia Intensiva Neurologica, e
consiglio di amministrazione dell'ospedale militare centrale 108, Hanoi.
prevalentemente come infarto cerebrale, sindrome reversibile della
Il caregiver ha compreso lo scopo del rapporto sul caso, i potenziali rischi e benefici della pubblicazione e circolazione posteriore, coinvolgimento del midollo spinale o del midollo e
qualsiasi rischio di danno o imbarazzo che potrebbe derivare dalla pubblicazione. Il caregiver ha concesso l'ictus ischemico è il tipo più diffuso.
il permesso per la pubblicazione del rapporto sul caso e degli elementi visivi di accompagnamento.
L'emorragia intracerebrale è estremamente rara con alcuni casi segnalati
Abbiamo scritto opere del tutto originali, e il lavoro e le parole di altri sono stati opportunamente citati.
isolati; tuttavia, è la principale causa di morte dovuta a lesioni del sistema
nervoso centrale
Ricevuto per la pubblicazione il 1 febbraio 2023; rivisto il 7 maggio 2023; accettato per la pubblicazione
17 maggio 2023. nell'EGPA.4 La patogenesi dell'emorragia non è completamente
Disponibile online il 20 luglio 2023. compresa.4 In uno studio di ricerca, 26 pazienti in Francia e 62 pazienti in
Autore corrispondente: Quan Hong Nguyen, PhD, MD, Dipartimento di Neurologia, 108
altri paesi presentavano lesioni in il sistema nervoso centrale.5 Di questi
Central Military Hospital, No.1 Tran Hung Dao Street, Distretto di Hai Ba Trung, città
di Hanoi, Vietnam. E-mail: drquana21bv108@gmail.com. pazienti, 9 avevano un'emorragia intracerebrale e 13 avevano un'emorragia
Il simbolo CrossMark avvisa i lettori online quando sono stati apportati aggiornamenti all'articolo come intracranica, principalmente emorragia subaracnoidea. Si è verificato solo
errata o correzioni minori 1 caso correlato ad aneurisma cerebrale e 1 caso correlato a infarto, ma
2772-8293
non sono state fornite informazioni dettagliate. Gli autori dello studio hanno
2023 Gli autori. Pubblicato da Elsevier Inc. per conto dell'American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology. Questo è un articolo ad accesso libero con licenza CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
suggerito che la vasculite sembrava essere la principale causa di
licenses/by-nc-nd/4.0/). sanguinamento.5 Un altro studio ha indicato che quasi tutti i casi di EGPA
https://doi.org/10.1016/j.jacig.2023.100148 con emorragia intracerebrale si presentavano nella fase attiva

1
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2 NGUYEN ET AL J ALLERGY CLIN IMMUNOL GLOBAL
NOVEMBRE 2023

TABELLA I. Stato di trombocitopenia e risultati dei test da individuare TABELLA II. Sierostato degli anticorpi e altri risultati dei test
cause Normale
Indice di prova Risultato allineare
Normale
Indice di prova Risultato allineare
Tiroide Tiroxina libera 15.93 12-22

127 140-350 test di funzionalita livello (pmol/L)

Conta piastrinica (3.109 /l) Giorno 1
32 Stimolante della tiroide 4.23 0,27-4,2
Giorno 3
39 livello ormonale
Giorno 4
Giorno 5 39 (mUI/ml)
46 Infezione virale Virus dell'epatite B Negativo
Giorno 6
46 stato
Giorno 7
Giorno 9 (dopo 43 Virus dell’epatite C Negativo
HIV Negativo
emorragia)
Non strutturale PCR del coronavirus Negativo
Stato del virus dengue Negativo
Cerebrospinale Conteggio delle cellule (cellule/mm3 ) 2 <5
antigene della proteina 1
(NS1Ag) analisi dei fluidi
Livello di proteine (g/L) 0,1-0,25
Dengue IgM Negativo
Positivo Livello di glucosio (mmol/L) 0,344,8
Dengue IgG
Striscio di sangue periferico Niente sangue rosso EBV, CMV, HSV, Negativo
bacilli della tubercolosi
frammenti di cellule e
percentuale di Anticorpo Antifosfolipidi Negativo
sierostato anticorpi (IgM, IgG)
reticolociti < 1%
Funzione renale Livello di urea 5.42 3.3-8.3 Anticardiolipina Negativo
(mmol/l) anticorpi (IgM, IgG)
Livello di creatinina 48 62-106 Anti-beta-2 Intervallo normale

(mmol/l) glicoproteina I

Livello di D-dimero (ng/ml) 6572 <500 anticorpi (IgM, IgG)

Stato di trombosi Addominale Normale CANCA, PANCA Negativo
ultrasuoni ANA anti-dsDNA Negativo
Normale Tomografia computerizzata e angiografia della testa Normale
Estremità inferiore
arterovenoso Nervo Polineuropatia
ultrasuoni conduzione

Normale studi
Ecocardiogramma
Petto calcolato Normale
ANA, anticorpo antinucleare; c-ANCA, citoplasmatico citoplasmatico degli antineutrofili
scansione tomografica
anticorpo; CMV, citomegalovirus; dsDNA, DNA a doppio filamento; HSV, herpes simplex
virus; p-ANCA, anticorpo citoplasmatico antineutrofili perinucleare.

della malattia con vasculite.6 I pazienti con EGPA presentavano anche fattori di
rischio generali per emorragia intracranica primaria o secondaria
come anomalie vascolari, uso di anticoagulanti o agenti antipiastrinici per il
trattamento o la prevenzione della trombosi e ipertensione dopo l'uso di farmaci
fibrinolitici o emorragici
trasformazione dell'infarto intracerebrale.6
Il nostro paziente aveva avuto un precedente angiogramma cerebrale normale
escluso aneurisma o malformazione artero-venosa cerebrale. Lui
non hanno utilizzato agenti anticoagulanti o antipiastrinici prima o durante
l'ammissione. La sua funzione di coagulazione (Tabella III) e il sangue
la pressione era normale. Pertanto, abbiamo escluso tali fattori di rischio
e suggeriscono che la vasculite potrebbe essere la causa dell'emorragia.
La trombocitopenia non è un sintomo dell’EGPA, ma lo è
menzionato in alcuni rapporti isolati.7 Le cause potrebbero essere correlate
alle microangiopatie trombotiche,8 alla sindrome emolitico-uremica,9
trombocitopenia o trombosi associata all'eparina.7 La trombocitopenia dovuta al
virus Dengue è stata esclusa nel nostro paziente nonostante
la sua vita in aree endemiche. Uno striscio di sangue periferico ha mostrato no
frammenti di globuli rossi e conta dei reticolociti inferiore all'1%
FIG 1. È stato mostrato un campione bioptico di porpora fulminante sull'arto inferiore
(Tabella I); pertanto, erano presenti microangiopatie trombotiche
gli infiltrati eosinofili (A) e la necrosi fibrinoide della parete vasale con
escluso. I test per ADAMST13 non sono stati eseguiti a causa di
infiltrati eosinofili nel derma e ingrandimento del grasso sottocutaneo
la loro indisponibilità nel nostro Paese. Anche la diagnosi di sindrome emolitico- (B). Colorazione con ematossilina ed eosina; ingrandimento originale, 320.
uremica è stata ritenuta inappropriata a causa della
la normale funzionalità renale del paziente. Non aveva mai preso l'eparina prima.
È stata segnalata trombocitopenia anche in pazienti con il sistema vascolare non ha rivelato alcuna anomalia associata a
EGPA con livelli elevati di D-dimero.7 Il nostro paziente aveva un aumento trombosi venosa. Nessun sintomo clinico di trombosi nel
Indice del D-dimero (Tabella I), ma esame dell'estremità inferiore erano la vena epatica, l'arteria polmonare o il seno venoso cerebrale
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J ALLERGY CLIN IMMUNOL GLOBAL NGUYEN ET AL 3
VOLUME 2, NUMERO 4

FIG 2. La tomografia computerizzata del cervello (AH) ha mostrato una massiccia emorragia intracerebrale nel lobo
temporale sinistro e sangue nello spazio subaracnoideo e nei ventricoli al giorno 9 e l'angiografia cerebrale (I) non ha
mostrato anomalie al giorno 1.

registrato. Pertanto, l'EGPA potrebbe essere stata la causa della trombocitopenia del
paziente.
L'emorragia intracerebrale fatale nel nostro paziente con EGPA ha suggerito che
potrebbe esserci una relazione tra l'emorragia intracranica e la condizione di
trombocitopenia e vasculite. La trombocitopenia potrebbe rappresentare il principale
rischio di sanguinamento nei pazienti con danno vascolare dovuto a vasculite. La
compromissione vascolare potrebbe aumentare il rischio di emorragia nei pazienti con
trombocitopenia anche se una conta piastrinica bassa (>20 3
109 /L) è stato dimostrato non essere un importante fattore di rischio di sanguinamento.
Inoltre, il basso numero di piastrine ha ostacolato anche l’intervento chirurgico d’urgenza
per salvare il nostro paziente.
A nostra conoscenza, il nostro paziente potrebbe essere il primo paziente segnalato
con EGPA accompagnato da trombocitopenia ed emorragia intracerebrale massiva
fatale. Le cause e le conseguenze della trombocitopenia nell'EGPA richiedono una
valutazione in ulteriori studi. La trombocitopenia può essere un segnale di allarme per
la gestione precoce della trombocitopenia e potrebbe esserlo
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4 NGUYEN ET AL J ALLERGY CLIN IMMUNOL GLOBAL
NOVEMBRE 2023

TABELLA III. Risultati completi dell'emocromo e dei test di coagulazione

Indice di prova Giorno 1-2 Giorno 3 Giorno 6 Giorno 9 (dopo l'emorragia) Intervallo normale

Conta dei globuli bianchi (3.109 /L) 10,28 10,6 14,5 22,6 4-10
Neutrofili (%) 61,4 74,8 64,2 86,5 40-74
Linfociti (%) 9,2 9,1 14,0 4.3 19-48
Eosinofili (%) 17,2 10,2 12.3 0,2 0-7
Conta dei globuli rossi (L) 5.18 5.1 4.73 4.93 4.2-6
Livello di emoglobina (g/L) 127 160 147 150 130-170
Tempo di protrombina (s) 16.6 16.1 10-14
Protrombina (%) 70 73 70-140
Livello di fibrinogeno (g/L) 5.31 2.92 2-4

considerati come fattori di rischio di grave emorragia da guidare 3. Mukhtyar C, Lee R, Brown D, Carruthers D, Dasgupta B, Dubey S, et al. Modifica e validazione del
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Coinvolgimento del sistema nervoso in pazienti con granulomatosi eosinofila con poliangioite: uno
studio di coorte retrospettivo in Cina. Orphanet J Rare Dis 2021;16:152.
5. Andre R, Cottin V, Saraux JL, Blaison G, Bienvenu B, Cathebras P, et al. Centrale
DICHIARAZIONE INFORMATIVA Coinvolgimento del sistema nervoso nella granulomatosi eosinofila con poliangioite

Questa ricerca non ha ricevuto alcun finanziamento specifico
enti del settore pubblico, commerciale o no-profit.
Divulgazione di potenziale conflitto di interessi: dichiarano gli autori
che non hanno rilevanti conflitti di interesse.
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