INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE FILIACION

 APELLIDOS Y NOMBRE: JAIRO ALEXIS HUANCAS PULACHE

 EDAD: 23 años
 FECHA DE NACIMIENTO: 26-08-1999
 DIRECCION: Jr. Angamos 915
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
 OCUPACION: Gestor de Cobranzas
 ESTADO CIVIL: Soltero
 NACIONALIDAD: Peruana

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude al consultorio a solicitud de reembolso. Crédito Ambulatorio y
Hospitalario. Durante la entrevista el paciente presenta un adecuado cuidado y
arreglo personal, denotando una expresión facial de rabia e impotencia, con voz
quebrantada relatando los hechos acontecidos, muy colaborador frente a la
entrevista con adecuado vocabulario y un lenguaje coherente, ideas de lucidez. El
paciente se encuentra orientado en el tiempo y espacio con una memoria
conservada.
Validar datos recogidos y evaluar rasgos de personalidad.

III. PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente refiere que hace unas semanas cuando se dirigía a su trabajo fue
envestido por una moto lineal y tirado al suelo y también la moto del quien le causó
el accidente también cayo y fue entonces que fue golpeado y amedrantado por el
causante del accidente donde le repetía por tu culpa me voltee de la moto a raíz de
tal acontecimiento siente frustración en sí mismo generando sentimientos de culpa
por tal momento vivido desencadenando fuertes dolores de cabeza, cefaleas
frecuentes, irritabilidad, dificultad para dormir recordando los episodios traumáticos
acontecidos y es por ello que siente cansancio y aburrimiento durante sus
actividades diarias, hay momentos que siente como ido que le falta energía y no se
concentra.

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

El paciente relata que tuvo una niñez y adolescencia normal no presento enfermedad
alguna desde que tiene uso de sus facultades, era la primera vez que visitaba un
profesional en psicología.

V. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Entrevista.
  Observación de conducta.
 Test proyectivos de la persona bajo la lluvia.
 Test de la figura humana de Karen Machover.
 Test de Bender.
 Test de Ansiedad y Depresión Zung.

VI. ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS

El evaluado es una persona de 23 años con grado de instrucción superior, soltero,
vive con sus padres y sus hermanos, su ocupación es Gestor de Cobranzas, la
primera vez que la entreviste fue a solicitud voluntaria el cual evidenciaba en su
rostro una gran preocupación emocional, frustración embotado-falta de ánimo en
hacer las cosas.

Presenta estado de conciencia lucido adecuado uso de funciones mentales, lo que le

permite valorar e interpretar los acontecimientos con criterios reales. Así mismo se
descarta compromiso de organicidad o presencia de lesión, denota integridad de las
funciones vio-perceptivas.
El paciente presenta sentimientos de culpa, sentimientos de ira y de inconformidad,
se irrita fácilmente, falta de tolerancia a la frustración baja autoestima, inestabilidad
emocional, falta de seguridad en sí mismo, se muestra hostil enfadado y le molesta
las críticas de las personas.

VII. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO

Según el CIE 10 F43.0 Trastorno por estrés agudo

VIII. TRATAMIENTO O TERAPIA

 Apoyo Psicológico
 Terapia cognitivo conductual
 Terapia racional-emotiva
 Entrenamiento en regulación y expresión emocional.
 Entrenamiento en control de respiración
 Dejé salir mis sentimientos para reducir el estrés

IX, PRONOSTICO

Favorable mostrándose optimista motivado en realizar sus sesiones de terapia, estado de

animo favorable muy positivo, ha logrado conciliar el sueño y expresa con entusiasmo
sentirse mejor.