ANEXO N° 01

SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LA CONVOCATORIA CAS N° 01-2023 – DIRESA

PIURA

ATENCIÓN: Comité de Evaluación y Selección CAS N° 001-2023

REFERENCIA: CONVOCATORIA CAS N° 001-2023 – DIRESA PIURA

Yo……MARILU HUAMAN GUERRERO ………………………………………………con

DNI N°………………………76746156………………………… con domicilio legal en……
MZ L LOTE 9 A.H CIUDAD DEL SOL DISTRITO-26 DE OCTUBRE … RUC N°…
10767461564………Teléfono N° : 943063342……………………………………….. E-
mail: marilu-guerreroh-2494@hotmail.com , me presento ante ustedes como
participante de la convocatoria de la referencia y declaro haber leído las bases

administrativas y aceptarlas en todos sus extremos, para el PROCESO DE

EVALUACION Y SELECCIÓN PARA LA CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE
PERSONAL ASISTENCIAL, ADMINISTRATIVO Y DE SERVICIOS (DECRETO
LEGISLATIVO No 1057), PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, CENTROS
DE SALUD MENTAL COMUNITARIO, HOGARES PROTEGIDOS Y SEDE
ADMINISTRATIVA, PERTENECIENTES AL ÁMBITO DE LA DIRECCIÓN REGIONAL
DE SALUD PIURA de acuerdo a lo regulado por el Decreto Legislativo N° 065-
2020 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 075-2008- PCM.
Asimismo, solicito ser inscrito como postulante a la Plaza de
PSICOLOGA/O……………………………………………………………………………
En el CS.I-3 VICTOR RAUL HAYA DE LA TORRE (CODIGO- VPS-1)

Piura,…22…….de……ABRIL ………….… del 2023

………………………………………………………….
FIRMA

……………………………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI……………………………

1
 ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, NI

POLICIALES, DE ACUERDO CON LA LEY N° 29607

Señores:
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA

ATÉNCIÓN : Comité de Evaluacion y Selección CAS N° 001-2023

REFERENCIA : CONVOCATORIA CAS N° 01-2023 – DIRESA PIURA

Yo,………MARILU HUAMAN GUERRERO ………………… identificado(a) con:

D.N.I X Carné de Extranjería Pasaporte

Otros

N° ……76746156…………………………………..

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO no registrar antecedentes penales ni policiales a

efecto de postular a una vacante según lo dispuesto por la Ley N o 29607, publicado el 26
de octubre del 2010 en el Diario Oficial "El peruano". Autorizo a su Entidad a efectuar la
comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada solicitando tales
antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Piura, …… de…………………… del 2023.

………………………………………
NOMBRE Y APELLIDOS

……………………………………...
FIRMA
HUELLA DIGITAL

DNI: …………………………….

2
 ANEXO N° 03

CONTENIDO DEL CURRÍCULUM

Señores:
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
ATÉNCIÓN : Comité de Evaluación y Selección CAS N° 001-2023
REFERENCIA : CONVOCATORIA CAS N° 01-2023 – DIRESA PIURA

Yo, .................MARILU HUAMAN GUERRERO....................................con DNI

N°....76746156..............................., con domicilio legal en: MZ L LOTE 9 A.H. CIUDAD
DEL SOL – DISTRITO 26 DE OCUBRE ………. RUC N°……10767461564
……………………………………. con relación a la convocatoria de la referencia, presento
mi currículum de acuerdo al siguiente detalle:

I. DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno: HUAMAN

Apellido Materno: GUERRERO

Nombres: MARILU

Nacionalidad: PERUANA

Fecha de Nacimiento: 24/07/1994

Lugar de Nacimiento Dpto. Prov. Distri. PIURA- PIURA- AYABACA

DNI - Carnet de Extranjería 76746156

RUC: 10767461564

Estado Civil: SOLTERA

MZ L LOTE 9 A.H. CIUDAD DEL SOL- DISTRITO 26 DE

Dirección (Av. Calle, N° Dpto.)
OCTUBRE.

Teléfono: 943063342

Correo Electrónico: marilu-guerreroh-2494@hotmail.com

Colegio Profesional (N° Si aplica) 34242

Resolución de termino de SERUMS

(N° Si aplica)

3
II. ESTUDIOS REALIZADOS:
Fecha de
Título o Grado Especialidad Expedición del Universidad Ciudad/País
Título: mes-año

Doctorado

Post grado
Diplomado

Título Profesional Psicología 24/08/2017 Universidad Piura/ Perú

católica los
angles de
Chimbote

Grado de Bachiller Psicología 03/03/2016 Universidad Piura/ Perú

católica los
angles de
Chimbote

Estudios Técnicos Ingles básico 11/09/2015 Idiomas Uladech Piura /Perú

católica
(Computación,
Idiomas, otros)

III. CAPACITACIÓN:
Fecha de Inicio
N° Especialidad Institución Ciudad/País
y término

Inicio el 22 de Grupo INTEGRA y

DIPLOMADO EN SALUD noviembre del asociación
1 Piura /Perú
MENTAL COMUNITARIA 2020 al 30 mayo Argentina de Salud
del 2021. Mental

Grupo integra t y
Taller ‘’Positividad toxica: 31 de marzo del colegio de
2 Piura/Perú
sabotaje psicológico’’ 2021 psicólogos del
Perú.

Colegio del
Taller ‘’ Habilidades sociales en
22 de abril del psicólogo del Perú-
P los adolescentes: Dinámicas Piura/Perú
2021 consejo directivo
lúdicas’’
regional V- Piura.

Colegio del
Taller ‘’El rol del psicólogo clínico 26 de abril del psicólogo del Perú-
4 Piura/Perú
en la sociedad contemporánea’’ 2021 consejo directivo
regional V- Piura.

Colegio del
Taller ‘’Soporte emocional en 27 de abril del psicólogo del Perú-
5 Piura/Perú
tiempos de pandemia’’ realizado 2021 consejo directivo
regional V- Piura

6 Taller ‘’Herramientas de 28 de abril del Colegio del Piura/Perú

4
 psicólogo del Perú-
risoterapia en el sector
2021 consejo directivo
educativo’’
regional V- Piura

Participación PROGRAMA DE
CAPACITACION Y
ACTUALIZACION DOCENTE 18 de diciembre del
Dirección regional
7 ‘’fortalecimiento de competencias 2018 al 16 de Piura/Perú
de educación
y desarrollo de capacidades para marzo del 2019
el buen inicio del año escolar y
desempeño docente’’,

IV. EXPERIENCIA LABORAL:

El postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SÓLO LOS
DATOS QUE SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN
CALIFICADAS, en el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad debe
mencionar cuales y completar los datos respectivos. La experiencia laboral general
tanto en el sector público como el privado (comenzar por la más reciente hasta el más
antiguo como se presenta en el formato PDF)

Fecha de Fecha de
Nombre de la Cargo Tiempo en el
N° Inicio Culminación
entidad o empresa desempeñado cargo
(mes /año) (mes/año)

1 CLASS NUEVA Cas COVID 01/04/2022 30/07/2022 4 meses

ESPERANZA E.I-3 (respuesta
rápida) -
psicóloga

2 CLASS SAN Psicóloga 01/08/2022 30/010/2022 3 meses

SEBASTIAN-
ESPERANZA

3 CLASS MICAELA Practicas 13/04/2015 06/07-72015 3 meses

BASTIDAS- E.I -3 preprofesionales
MICAELA BASTIDAS.

4 I.E. AYPATE- Psicóloga 10/05/2021 31/12/2021 8 meses

YANCHALA- AYABACA

5 I.E. 15109-SANCOR- Psicóloga 01/03/2020 31/12/2020 10 meses

CHULUCANAS

6 I.E. TUPAC AMARU- Psicóloga 11/11/2019 31/12/2019 1 mes

FRIAS

7 I.E. P PREMIUM-PIURA Psicóloga 03/03/2016 21/10/2019 3 años

5
En el caso de haber realizado trabajos en forma paralela se considerará el periodo
cronológico de mayor duración.

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta y en caso necesario

autorizo su investigación.

Piura,............., de,………………. del 2023.

………………………………………………………….
FIRMA

……………………………………………………………..
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI…………………………………….

6
 ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD

Señores:
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
ATENCIÓN : Comité de Evaluación y Selección CAS N°001-2023
REFERENCIA : CONVOCATORIA CAS N° 01-2023 – DIRESA PIURA

Yo,…MARILU HUAMAN GUERRERO ................. con DNI N°…76746156……….

………….. con domicilio legal en: …… RUC N°………

1076746156……………………………………………………, con relación a la convocatoria

de la referencia, declaro bajo juramento que gozo de buen estado de salud física y mental

y no presento ninguna comorbilidad según lo establecido la RM N°448-2020-MINSA.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad

previsto en los artículos lV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo

General, aprobada por la Ley N° 27444, sujetándome a las acciones legales y/o penales

que correspondan de acuerdo con la legislación nacional vigente, en caso de verificarse

su falsedad.

Piura ,……......, de………………. , del 2023

………………………………………………………….
FIRMA

……………………………………………………………..
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI………………………………………….

7
 ANEXO N° 05

DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD Y NEPOTISMO

Señores:
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
ATÉNCIÓN : Comité de Evaluación y Selección CAS N° 001-2023
REFERENCIA : CONVOCATORIA CAS N° 01-2023 – DIRESA PIURA

Yo.............MARILU HUAMAN GUERRERO .....................................identificado con DNl

N°……….……76746156……………………………………………………….. Con domicilio
Legal en: …MZ L LOTE 9 A.H CIUDAD DEL SOL- DISTRITO 26 DE OCTUBRE …RUC
N°...10767461564............................... con relación a la convocatoria de la referencia
DECLARO:

INCOMPATIBILIDAD

No tener impedimentos de contratar con el estado en la modalidad de Servicios, no estar

dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N o
019-02-PCM.

NEPOTISMO

No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y por razón de matrimonio con los funcionarios de dirección y/o personal de
confianza de la Dirección Regional de Salud Piura que gozan de la facultad de
nombramiento y contratación de personal, o tenga injerencia directa en el proceso de
selección. La presente declaración jurada para prevenir casos de nepotismo, la presento
dentro del marco de ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N o
021-2000-PCM y sus modificatorias.

Piura,….. de…………..…, del 2023

………………………………………………………….
FIRMA

……………………………………………………………..
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI……………………………………….

8
NOTA: (1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así
como las de personas que prestan servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual. CDF

ANEXO N° 06

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL REGIMEN PROVISIONAL

Señores:
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
ATÉNCIÓN : Comité de Evaluación y Selección CAS N° 001-2023
REFERENCIA : CONVOCATORIA CAS N° 01-2023 – DIRESA PIURA

Yo,…………MARILU HUAMAN GUERRERO ………………………………………………..

Con DNI N°……76746156 ...................., con domicilio legal en…MZ L LOTE 9 A.H.
CIUDAD DEL SOL- DISTRITO 26 DE OCTUBRE ……………… RUC N°…10767461564..
con relación a la convocatoria de la referencia DECLARO BAJO JURAMENTO.

Me encuentro afiliado a algún régimen de Pensiones: SI X NO

Elija el siguiente régimen de pensiones:

Integra X
SISTEMA NACIONAL DE
X SISTEMA PRIVADO DE
PENSIONES:
PENSIONES: Pro futuro

CUSP N°…………………………………………. Horizonte

OTROS…………………………………………. Prima

Para quienes se encuentren prestando servicios a favor

del estado y sus contratos son sustituidos por un contrato administrativos de Servicios:

AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PENSIONARIO SI NO

En un plazo de 5 días hábiles de suscrito el contrato administrativo de servicios me comprometo a

presentar ante la Oficina de Administración los documentos que acreditan mi afiliación a algún
régimen provisional y la solicitud de continuar aportando a dicho régimen, debiendo indicar si
suspendí los pagos o si me encontraba aportando un monto voluntario, y en ese caso de optar por
aportar como afiliado regular a fin de que la institución efectúe la retención correspondiente.

Piura, .......... de…………………………, del 2023.

………………………………………………………….
FIRMA

…………………………………………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI……………………………….

9
 ANEXO N° 07

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCER Y ACEPTAR LAS ESPECIFICACIONES

TÉCNICAS Y CONDICIONES DE LA CONVOCATORIA CAS N° 001-2023 – DIRESA
PIURA

Señores:
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
ATÉNCIÓN : Comité de Evaluación y Selección CAS N° 001-2023
REFERENCIA : CONVOCATORIA CAS N° 01-2023 – DIRESA PIURA

Yo………MARILU HUAMAN GUERRERO …………identificado con DNI N°……

76746156., con domicilio legal en: MZ L ,LOTE 9 A.H. CIUDAD DEL SOL- DISTRITO 26
DE OCTUBRE…… RUC N°…
10767461564……………………………………………………….
Teléfono N°…943066342………………………… E-mail: …marilu-guerrero-
2494@hotmail.coom…………………………………. , me presento ante ustedes como

participante del PROCESO DE SELECCIÓN PARA LA CONTRATACIÓN

ADMINISTRATIVA DE PERSONAL ASISTENCIAL, ADMINISTRATIVO Y DE
SERVICIOS (DECRETO LEGISLATIVO No 1057), PARA LOS ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD, CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIO, HOGARES
PROTEGIDOS Y SEDE ADMINISTRATIVA, PERTENECIENTES AL ÁMBITO DE LA
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA y declaro bajo juramento haber leído las
bases administrativas y aceptarlas en todos sus extremos, y de acuerdo a lo regulado por
el Decreto Legislativo N° 1057 su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 075-
2008-PCM y su modificatoria, el Decreto supremo 065-2011-PCM.

Piura, ......................., de……………………, del 2023.

………………………………………………………….
FIRMA

…………………………………………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI…………………………………….

10