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MODULO di CONSENSO INFORMATO

Al Progetto ex art. 24 Codice Deontologico Psicologi e


Al trattamento dei Dati Personali ex GDPR 679/2016
In relazione alle attività proposte dal PROGETTO “Accoglienza per il biennio”,

Io sottoscritto (padre)_______________________________Codice fiscale_____________________________________________

Io sottoscritta (madre)_________________________________Codice fiscale__________________________________________


Io sottoscritto (tutore/tutrice) _______________________________________ Codice fiscale____________________________

del/la minore_________________________________________Codice fiscale_________________________________________


Classe__________ Scuola________________________
DICHIARO

di aver preso conoscenza del Progetto “Accoglienza per il biennio” realizzato dalla dott.ssa Martina Corazza, psicologa iscritta
all’Albo degli Psicologi dell’Emilia Romagna n.8359.
Avendo preso visione integrale dell’informativa del Progetto (circolare presente sul Registro Elettronico) e dell’Informativa
completa sulla Privacy (ricevuta all’atto di iscrizione), pienamente consapevole della finalità che questo progetto intende
perseguire ai fini del benessere psicologico degli studenti,
AUTORIZZO la partecipazione NON AUTORIZZO la partecipazione

di ………………………………………………………………. alle attività proposte dal PROGETTO “Accoglienza per il biennio” nel corso dell’anno
scolastico 2021-2022 a cura della psicologa designata dalla scuola, dott.ssa Martina Corazza, che si realizzerà attraverso
interventi psicoeducativi in classe di prevenzione e promozione del benessere, proponendo giochi, attivazioni e riflessioni in
gruppo.

data………………………………

Firma (Padre)………………………………………………………………. Firma (Madre)……………………………………………..………….

Firma (Tutore/Tutrice) ……………………………………………………….

Da compilare solo nel caso in cui ci sia uno solo genitore esercente la responsabilità genitoriale

Io sottoscritto/a (Madre /Padre /Tutore) dichiaro inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere l’unico esercente della patria
potestà del minore________________________

Luogo e data, _____________________ Firma _________________________________

Da compilare solo nel caso uno degli esercenti la responsabilità genitoriale non sia raggiungibile

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, che i restanti esercenti la responsabilità genitoriale (Madre /
Padre / Tutore) sono avvisati del contenuto della presente e concordano con il consenso e l’autorizzazione qui accordate dal
sottoscritto/a.

Luogo e data, _____________________ Firma _________________________________

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