KERJASAMA PERGURUAN TINGGI

POLITEKNIK BATULICIN
DAN
INSTITUT TEKNOLOGI SAPTA MANDIRI

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU REGULER DAN NON REGULER

(KELAS PEKERJA) T.A 2023/2024
Identitas Pendaftar
No. Pendaftaran :
NIK KTP :.......................................................................................................
Nama Lengkap :....................................................................................................... 2023..….. - ……………..
Jenis Kelamin : Pria / Wanita * Agama : ...................................
Kewarganegaraan : WNI / Asing *
Tempat Lahir :...................................... Tanggal Lahir : ...................................
Alamat Saat Ini :.......................................................................................................
RT/RW. : ..................... Desa / Kel.* :.......................................
Kec. : ..................................................... Kode pos. :................. 3X4
Kab. : .............................................................................................
Prov.: .............................................................................................
No. Hp / WA : ....................................... E-mail :................................................
Ukuran Baju** : S M L XL XXL
No Sepatu** : 37 38 39 40 41 42 43 Tanggal Pendaftaran
Identitas Orang Tua / Wali
Nama Ibu Kandung :....................................................................................................... (.........-......................... 2023)
Pekerjaan :.......................................................................................................
Alamat :.......................................................................................................
RT/RW. : ..................... Desa / Kel.* :.................................... Pendaftar,
Kec. : ........................................ Kode Pos : ..............................
No. Telp / Hp / WA :.......................................................................................................
Pendidikan Terakhir Pendaftar
Jenjang Pendidikan : SMK/SMA/ALIYAH/Lainnya* Tahun Lulus : ....................
Nama Sekolah :....................................................................................................... (.........................................)
NISN : ......................................................................................................
Program Studi Pilihan Teknik dan Non Teknik Nama & Paraf Petugas
*Pilih Minimal 3 Program Studi Pilihan

 S1 Teknologi Komputer  S1 Manajemen  D3 Manajemen Bisnis

 S1 Sistem Informasi  S1 Ilmu Komunikasi  D3 Teknik Manufaktur
 S1 Ilmu Komputer  S1 Ilmu Hukum  D3 Teknik Alat Berat (…………………………)
 S1 Komputer  S1 PGSD  D3 Teknik Pertambangan
 S1 Akuntasi  D3 Manajemen Informatika  D3 Teknik Perkapalan
Sumber Informasi Tentang Program Reguler dan Non Reguler (Kelas Pekerja) :
 Sekolah Sosialisasi Teman/Guru Brosur Media Sosial Lain-lain (Sebutkan)………………………………….

 Potong di sini 

KARTU PENDAFTAR
KELAS REGULER DAN ATAU NON REGULER (PEKERJA)
No. Peserta 2 0 2 3 -
3X4
Nama Lengkap : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *
Tempat Lahir : ..................................... Tanggal Lahir : ...................................
Nama Sekolah Asal : ...................................................................................................... Nama & Paraf Petugas
Program Studi Pilihan : 1. ..................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. ..................................................................................................
(...........................................)
* : Coret Yang Tidak Perlu Lembar 1 untuk Politeknik Batulicin
** : Khusus Jurusan Teknik Lembar 2 untuk Pendaftar
 : Centang Kartu Peserta dibawa sebagai bukti mendaftar