معهد الفرقة الناجية االسالمى لتحفيظ القر آن الكريم
MA’HAD PUTRI TAHFIDZHUL QURÁN
AL-FIRQOH AN-NAJIYAH MALANG No. Statistik Pondok Pesantren Depag RI : 51.0.33.50.20.615 Alamat : Masjid Baitul Makmur, Jln. Anggrek (Utara PUSDIK ARHANUD) Desa Donowarih, Kec. Karangploso, Kab. Malang – Jawa Timur Hp. : 0855-4644-8776
FORMULIR CALON SANTRI BARU
PROGRAM KULIYYATUL MU’ALLIMAT (KUMTIQ) 2017/2018
I. DATA DIRI CALON SANTRI
1. Nama lengkap* :…………………………………………………. 2. Nama panggilan* :…………………………………………………. Pas Photo 3. NISN* :…………………………………………………. 3x4 4. NIK* :…………………………………………………. 5. Jenis kelamin : L P 6. Tempat/ Tgl. Lahir* :…………………………………………………. 7. Sekolah asal* :…………………………………………………. 8. No. Telp. / HP/ WA* :…………………………………………………. 9. Email / FB* :…………………………………………………. 10. Alamat lengkap* :..……………………………………………....... :…………………………………………………. :..………………………………………………... 11. Jumlah saudara :…………………………………………………. II. DATA ORANG TUA 1. Nama Ayah/Wali* :…………………………………………………. 2. Pekerjaan Ayah* :…………………………………………………. 3. No. Telp. / Hp* :…………………………………………………. 4. Email Ayah :…………………………………………………. 5. Keadaan* : Masih ada Sudah meninggal 6. Nama Ibu* :…………………………………………………. 7. Pekerjaan Ibu* :…………………………………………………. 8. No. Telp. / HP* :…………………………………………………. 9. Email Ibu :…………………………………………………. 10. Keadaan Ibu* : Masih ada Sudah meninggal 11. Alamat Orangtua* :…………………………………………………. ` :…………………………………………………. III. KETERANGAN TAMBAHAN 12. Prestasi :…………………………………………………. معهد الفرقة الناجية االسالمى لتحفيظ القر آن الكريم MA’HAD PUTRI TAHFIDZHUL QURÁN AL-FIRQOH AN-NAJIYAH MALANG No. Statistik Pondok Pesantren Depag RI : 51.0.33.50.20.615 Alamat : Masjid Baitul Makmur, Jln. Anggrek (Utara PUSDIK ARHANUD) Desa Donowarih, Kec. Karangploso, Kab. Malang – Jawa Timur Hp. : 0855-4644-8776
13. Hobi* :………………………………………………….
14. Tokoh Idola* :…………………………………………………. 15. Pengalaman organisasi* :…………………………………………………. :…………………………………………………. 16. Cita-cita* :…………………………………………………. :…………………………………………………. 17. Motto hidup* :…………………………………………………. :…………………………………………………. 18. Target yang ingin dicapai selama di Ma’had*:……………………………………. :…………………………………………………. 19. penyakit yang pernah diderita* :…………………………………………………. :………………………………………………….
IV. HAL-HAL YANG DISEPKATI BERSAMA
1. Siap melakukan semua peraturan yang diberlakukan di Ma’had : Ya Tidak