O '1
ELEMENTI GENERALI DI LEGISLAZIONE E DI DIRITTO DEL LAVORO
1.1 Lo Stato e la sua organizzazione
1.1. 1 Lo Stato
1.1.2 Le funzioni fondamentali dello Stato
1.1.3 I poteri dello Stato
1.1.4 La funzione amministrativa
1.1.5 L'attività della Pubblica Amministrazione
1.1.6 L'amministrazione attiva, consultiva e di controllo
1.1.7 I principi costituzionali dell'attività amministrativa
1.2 L'ordinamento amministrativo dello stato italiano
1.2.1 L'organizzazione amministrativa - I soggetti della P.A.
1.2.2 Gli organi della P.A.
1.2.3 La classificazione degli organi amministrativi
1.2.4 I mezzi dell'attività amministrativa
1.3 Elementi di diritto del lavoro
1.3.1 Il rapporto di dipendenza
1.3.2 Il contratto di lavoro, il possesso della capacità giuridica e di agire, la forma e gli adempimenti
1.3.3 Il potere di controllo e i suoi limiti
1.3.4 Il mantenimento del posto di lavoro a seguito di malattia o infortunio
1.3.5 Il rapporto di pubblico impiego
1.4 La responsabilità professionale
1.4.1 Il concetto di responsabilità
14.2 L a responsabilità disciplinare
1.4.3 L e sanzioni disciplinari applicabili ai dipendenti pubblici ai sensi della vigente normativa
1.4.4 L e modifiche apportate dal decreto legislativo 75/2017 in tema di procedimenti disciplinari
1.5 Ruolo e funzioni dell'operatore socio sanitario: evoluzione storico-normativa
1.5.1 L'ausiliario e l'ausiliario socio sanitario specializzato
1.5.2 L'Operatore Tecnico Addetto all'Assistenza (O.T.A.)
1.5.3 L'operatore socio sanitario
1.6 Il profilo dell'operatore socio sanitario
allegato a: elenco delle principali attività previste per l'operatore socio-sanitario
allegato b: competenze dell'operatore socio-sanitario
allegato c: obiettivi di modulo e materie di insegnamento
1.7 L'o.s.s. con formazione complementare
1.7 .1 Il profilo dell'oss con formazione complementare
allegato a - Elenco delle principali attività previste per l'operatore socio-sanitario
con formazione complementare in assistenza sanitaria
1.8 L'integrazione dell'oss nell'équipe di supporto
CAPITOI..O 2
ELEMENTI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
5
2.6 L'assistenza ospedaliera
2.6.1 I.R.C.C.S. (istituti di ricovero e cura a carattere scientifico)
2.6.2 L'ospedale
2.7 Il distretto
2.8 Il dipartimento
2.8.1 Criteri di costituzione e aggregazione dei dipartimenti
2.9 Modelli di organizzazione in ospedale e sul territorio
CAPITOl..03
LA SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO
ELEMENTI DI IGIENE
PRIMO SOCCORSO
11
CAPITOLO 1
ELEMENTI GENERALI DI LEGISLAZIONE E DI DIRITTO DEL LAVORO
14
per disciplinare la vita associata. strativi, Consiglio di Stato);
Le· 1eggi sono astratte e dispongono per l'àwenire, perché.
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àne·,,"· c·omlTliSSioni · tribUtari8, 'ché dfrifllonri te·
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ordinano o proibiscono o permettono, - non con riferimento a controversie in materia di imposte fra i contribuen-
fatti già verificati, ma a ipotesi future - e sono determinate in ti e il fisco; sono composte da giudici collegiali
via generale e preventiva. Esse hanno efficacia obbligatoria (Commissione tributaria provinciale, Commissio
e devono essere applicate con riferimento a tutti i fatti che si ne tributaria regionale, Cassazione).
verificheranno dopo la loro entrata in vigore.
Rispetto alla funzione legislativa è logicamente prioritaria Il potere esecutivo spetta al Governo (Presidente del Con
la funzione costituente, che si concreta nell'emanazione di siglio, Consiglio dei Ministri e singoli Ministri), che decide
norme costituzionali per regolare le strutture essenziali dello la politica generale dello Stato e ha la suprema direzione
Stato, il funzionamento delle sue principali istituzioni e i fon dell'attività statale (ciò risponde al concetto di governare) e
damentali rapporti fra i cittadini e i pubblici poteri. Le norme all'Amministrazione Pubblica, che realizza i concreti interessi
costituzionali condizionano tutte le leggi ordinarie, prece pubblici (ciò risponde al concetto di amministrare, cioè prov
denti e successive, le quali non devono essere in contrasto vedere alla cura di enti o complessi materiali, regolandone e
con esse (l'attuale Costituzione della Repubblica è stata sorvegliandone l'andamento).
emanata nel 1948 dall'Assemblea costituente, appositamen Al di sopra e al di fuori di questi tre poteri è posto il Presiden
te eletta). te della Repubblica, il quale, oltre a partecipare all'eserci
La funzione giudiziaria consiste nella pronunzia di senten zio di alcune funzioni fondamentali, rappresenta l'unità dello
ze per applicare le leggi. Stato ed è il garante del corretto funzionamento dei pubblici
La funzione esecutiva consiste nel decidere l'indirizzo po poteri.
litico e nel compiere gli atti di amministrazione. L'indirizzo Un altro organo di preminente importanza è la Corte Costi
politico è la scelta delle finalità dello Stato. Con gli atti ammi tuzionale, che garantisce la legittimità costituzionale delle
nistrativi vengono attuate le finalità pubbliche. leggi ordinarie, le quali non devono essere in contrasto con
Leggi, sentenze e atti amministrativi costituiscono le forme le norme della Costituzione.
fondamentali mediante le quali si esplica l'attività dello Stato.
1.1.4 LA FUNZIONE AMMINISTRATIVA
1.1.3 I POTERI DELLO STATO
Il potere esecutivo, oltre alla funzione politica di indirizzo
Le funzioni dello Stato sono svolte da distinti complessi di esercitata dal Governo (ad esempio l'indirizzo della politica
istituzioni, che costituiscono i poteri fra i quali è ripartita la scolastica o della politica estera), svolge la funzion e ammini
sovranità dello Stato; i poteri dello Stato sono separati e indi strativa che soddisfa, nell'interesse pubblico, i bisogni della
pendenti fra di loro e l'uno limita l'altro. collettività.
Il potere legislativo compete ad assemblee elettive e cioè Il complesso delle istituzioni che curano i pubblici interes
al Parlamento - composto dal Senato della Repubblica e si, svolgendo attività amministrativa, costituisce la Pubblica
dalla Camera dei Deputati - che emana le leggi statali e ai Amministrazione (P.A.).
Consigli regionali, che emanano le leggi regionali. Anche se è in posizione subordinata rispetto al Governo,
Funzioni legislative possono essere esercitate anche dal Go la Pubblica Amministrazione ha un ruolo essenziale e inso
verno, che emana: stituibile. Invero, senza amministrazione, non può esistere
nessuna comunità organizzata che svolga complesse attività
i decreti legislativi su espressa delega del Par perduranti nel tempo.
lamento, quando la materia da regolare è molto La P.A. realizza gli interessi collettivi individuati dalla legge,
complessa e tecnica (ad esempio i codici, le rifor senza andare al di là dei limiti posti dalla legge stessa. Men
me generali) tre le funzioni legislativa e giudiziaria si svolgono con attivi
i decreti legge in caso di urgenza e necessità, tà predeterminate (emanare leggi e pronunciare sentenze),
che decadono se entro 60 giorni non sono con quella amministrativa comprende le diverse attività con cui
vertiti da una legge del Parlamento (ad esempio, le strutture amministrative perseguono l'interesse pubblico.
norme fiscali o interventi di protezione civile) Le funzioni amministrative normalmente hanno carattere au
toritativo, perché presuppongono l'esercizio di un potere e in
cidono obbligatoriamente sulla libertà e sui beni dei soggetti
I decreti legge e i decreti legislativi non sono leggi in sen
dell'ordinamento (esempio l'ordine dell'autorità di polizia, il
so formale, in quanto non sono emanati dal Parlamento, ma
prowedimento del Fisco che accerta l'imposta).
hanno la stessa efficacia.
Vi sono altre attività (strumentali, esecutive, preparatorie,
Il potere giudiziario è affidato:
ecc.) che non modificano nessuna situazione giuridica, ma
rientrano anch'esse nel concetto di funzione amministrativa,
alla Magistratura ordinaria, la quale esercita la perché sono pur sempre volte alla cura di fini pubblici (pre
giustizia civile, che dirime (significa definire una stazione di cure ospedaliere ad un ammalato, assistenza a
controversia mediante la decisione del giudice) le chi è in stato di bisogno, ecc.)
controversie tra i privati e la giustizia penale, che
accerta e punisce i reati; è composta da giudici 1.1.5 L'ATTIVITÀ DELLA PUBBLICA
monocratici (organo giurisdizionale composto da AMMINISTRAZIONE
una sola persona come il giudice di pace, giudice
di Tribunale, giudice per le indagini preliminari o È attività amministrativa quella compiuta in concreto dalla
gip) o collegiali (Tribunali, Corti d'appello, Cassa P.A. per il soddisfacimento delle finalità pubbliche. Essa con
zione); siste in una serie di atti compiuti per raggiungere determinati
alla Magistratura amministrativa, la quale diri obiettivi.
me le controversie fra i privati e i pubblici poteri; Non basta che l'attività amministrativa soddisfi genericamen
è composta da giudici collegiali (Tribunali ammini- te il pubblico interesse, ma è necessario che essa persegua
15
1.1.71 PRINCIPI COSTITUZIONALI
sue caratteristiche sono in relazione agli speèificì scopi a ·• ·•·· DÉLL'ATTIVITÀ AIIIIMINISTRATIVA.
cui sono preposti i singoli apparati amministrativi. È evidente,
infatti, che sono diverse fra di loro l'attività di polizia, quella Nei principi fondamentali della Costituzione sono delineate
scolastica o quella sanitaria. Nello svolgimento della sua at le caratteristiche essenziali dello Stato italiano. In particolare
tività la P.A.: l'art. 5, nel riaffermare il carattere unitario della Repubblica,
dispone il più ampio decentramento nei servizi amministrativi
persegue finalità proprie alle quali è interessata che dipendono dallo Stato e riconosce l'autonomia degli enti
svolge attività concreta in quanto produce effetti territoriali.
pratici su determinate situazioni di fatto In tal modo la norma costituzionale ha posto le basi per una
cura le sue finalità in modo immediato democratica ed efficace gestione della vita collettiva, me
assume iniziative senza che ne sia fatta richiesta diante l'attribuzione di funzioni e compiti agli organi e agli
da altri soggetti enti più vicini ai cittadini.
ha il potere di imporre l'osservanza dei suoi atti Nella parte prima della Costituzione sono riconosciuti i diritti
svolge un'attività che normalmente è discreziona e i doveri fondamentali dei cittadini e sono garantite la libertà,
le (è la possibilità di seguire, nell'esercizio di de l'eguaglianza e l'effettiva partecipazione all'organizzazione
terminate funzioni, criteri non regolati dalla legge); politica, economica e sociale del paese. In particolare l'art.
ha la possibilità di adottare un prowedimento e di 28 sancisce la responsabilità della P.A. qualora la sua attività
stabilirne il contenuto. leda i diritti altrui.
La parte seconda della Costituzione enuncia i principi che
L'azione amministrativa non è mai del tutto libera, come lo è regolano l'ordinamento della Repubblica e fissa i rapporti fra
quella dei privati, ma è sempre condizionata dal rispetto del i poteri dello Stato.
limite invalicabile dell'interesse pubblico. Il principio basilare, che si applica a tutti i poteri dello Stato
A volte la legge impone alla P.A. di emanare un prowedi e a tutti i soggetti dell'ordinamento giuridico, è il principio di
mento e ne regola categoricamente il contenuto. In tali casi legalità. P er quanto riguarda l'attività amministrativa, esso
l'amministrazione non ha alcuna libertà di scelta nell'assun indica che la P.A. deve agire nell'osservanza delle disposi
zione della condotta né nelle sue modalità, ma si deve ade zioni di legge e rispettare i diritti delle persone.
guare alle prescrizioni della legge. P ertanto la sua attività è Consegue da ciò che l'azione amministrativa può comporta
vincolata. re il sacrificio di interessi individuali soltanto nei casi espres
samente previsti dalla legge.
1.1.6 L'AMMINISTRAZIONE ATTIVA, L'art.97 c.1 Cost. enuncia il principio della riserva di legge
CONSULTIVA E DI CONTROLLO (si ha quando una determinata materia può essere regolata
soltanto dalla legge) secondo il quale è riservato alla legge il
L'Amministrazione, in base alle sue attribuzioni, si può distin compito di disciplinare, nelle sue linee fondamentali, l'orga
guere in attiva, consultiva e di controllo. nizzazione e il funzionamento degli uffici amministrativi.
Lo stesso art. 97 c. 1 Cost. enuncia altri due p rincipi ai quali
deve essere improntata l'attività dei pubblici uffici preposti
L'amministrazione attiva compie atti concreti per alla cura dei bisogni collettivi:
soddisfare in modo immediato i fini pubblici; que
sti atti sono deliberativi se consistono in dichiara il principio di buon andamento prescrive che le
zioni che manifestano una volontà (ad esempio il attività amministrative siano volte a realizzare nel
prowedimento che dispone l'espropriazione di un modo migliore lo specifico interesse pubblico che
terreno); attuativi se eseguono precedenti manife devono salvaguardare (ad esempio: tutela della
stazioni di volontà (ad esempio l'occupazione di salute, della sicurezza, ecc.). Sono applicazione
un terreno espropriato); esecutivi se sono meri atti di questo principio tutte le regole di comportamen
materiali (ad esempio la costruzione di un'opera, to che i pubblici uffici devono osservare per ese
le cure ospedaliere, ecc.). guire i loro compiti con prontezza, trasparenza,
L'amministrazione consultiva emette pareri con efficienza e con economicità di mezzi.
cui esprime valutazioni e apprezzamenti su deter il principio di imparzialità comporta che la P.A.,
minate situazioni, al fine di fornire conoscenze e nel perseguire i propri fini, deve agire con obietti
consigli alle autorità che hanno compiti di ammi vità nei confronti di quei privati che possono ave
nistrazione attiva. Si tratta di attività di natura pre re interessi contrastanti con quelli pubblici. In tali
ventiva che precede la formazione della volontà casi la P.A. deve svolgere la propria attività senza
delle predette autorità. disparità di trattamento e senza indebite protezio
L'amministrazione di controllo accerta se de ni.
terminate attività amministrative sono conformi L'art. 98 c. 1 Cast. dispone che i pubblici impiegati devono
alla legge (controllo di legittimità, consiste nella essere al servizio esclusivo della nazione e ne garantisce
valutazione che un'attività sia stata effettuata nel l'indipendenza e la neutralità dalle influenze partitiche o per
rispetto della legge con riguardo alla sua forma e sonalistiche.
al suo contenuto) o alle regole di efficienza e di L'art.113 Cast. assicura la tutela giurisdizionale dei privati
buona amministrazione e alle prescrizioni tecni contro gli atti illegittimi della P.A.
che {controllo di merito, consiste nella valutazio
ne che un'attività sia stata effettuata in conformità
alle regole di buona amministrazione).
16
1.2 L'ORDINAMENTO AMMINISTRATIVO
. . . .. . . .. ······ .. ...... Pubblici ec�nomici ai qUélli}o Stato, laRegionEI .� g)i enti
DELLO STÀTO ÌTÀUANO locali affidano la gestione di attività imprenditoriali in settori
economici strategici (trasporti, energia elettrica, elettronica,
1.2.1 L'ORGANIZZAZIONE AMMINISTRATIVA sport).
I loro organi, infatti, sono nominati dallo Stato o dagli enti
I SOGGETTI DELLA P. A. territoriali, ai quali spetta altresì un potere di direttiva e di
controllo.
L'organizzazione è fondamentale per far funzionare la pub
blica amministrazione e metterla in grado di raggiungere i 1.2.2 GLI ORGANI DELLA P.A.
suoi fini. L'organizzazione amministrativa è il complesso
unitario degli uffici e dei mezzi mediante i quali la P.A. svolge Lo Stato e gli altri soggetti pubblici svolgono le proprie atti
le sue attività. vità per mezzo di persone fisiche, le quali, sulla base di un
L'organizzazione dei pubblici uffici è riservata al potere legi rapporto giuridico (ad esempio il pubblico impiego), sono
slativo, ma anche il Governo emana regolamenti e direttive a preposte (persone fisiche poste a capo di un ente o di un'or
integrazione delle leggi. ganizzazione) ai vari uffici pubblici in cui è strutturata l'orga
Come detentore della sovranità, lo Stato è il principale sog nizzazione amministrativa.
getto della P.A. Gli altri soggetti sono gli enti territoriali, do Queste persone costituiscono gli organi delle persone giuri
tati della più ampia autonomia amministrativa e gli enti non diche pubbliche.
territoriali, i quali svolgono funzioni amministrative specifi Fra le Pubbliche Amministrazioni e le persone che ne eser
che. citano i poteri e le funzioni si crea una relazione così stretta
L'attività amministrativa, quindi, in parte è svolta dallo Stato che le persone si immedesimano con esse.
e in parte da altre persone giuridiche, che sono distinte e Il termine organo indica quindi sia l'istituzione, cioè il com
autonome dallo Stato, ma con esso strettamente connesse. plesso di mezzi, persone e attribuzioni, diretti in modo stabile
L'amministrazione statale è quella svolta direttamente dallo all'esercizio di determinate funzioni della PA (ad esempio il
Stato. Ministero degli Esteri, la Questura, gli assessorati regionali)
Essa si distingue in: sia le persone che vi sono preposte e ne manifestano la vo
lontà (Ministro, Questore, Assessori).
Il soggetto pubblico mediante gli organi agisce direttamen
Amministrazione centrale: ha sede a Roma e te e manifesta in modo immediato la sua volontà verso l'e
ha al suo vertice il Presidente del Consiglio dei sterno. Gli atti emessi dagli organi pubblici, in definitiva, sono
Ministri e i singoli Ministri atti dello Stato e degli altri soggetti pubblici; ciò vuol dire che,
Amministrazione decentrata: svolge la sua quando agiscono il Ministro, il Prefetto o il Sindaco è la stes
attività in periferia, sotto la direzione dell'ammi sa pubblica amministrazione che esercita la propria attività.
nistrazione centrale (ad esempio le regioni e le Poiché l'organo è stabilmente incorporato nella struttura
ASL gestiscono i propri compiti di soddisfazione dell'ente, gli effetti della sua attività sono duraturi anche se
dei bisogni di salute della popolazione secondo cambia la persona fisica che ne è titolare.
gli indirizzi del Ministero della Salute). Con il de L'organo è strutturato in uno o più uffici. L'ufficio consiste in
centramento le funzioni amministrative dello Stato un complesso di persone fisiche e di mezzi materiali a cui è
sono svolte con maggiore snellezza e prontezza preposta la persona fisica, che ne è titolare.
dai suoi organi periferici. Ogni ufficio svolge determinate attività inerenti alla funzione
dell'organo e anche attività di carattere organizzativo interno
L'amministrazione non statale è svolta in massima parte (segreteria, archivio, contabilità). Gli organi e gli uffici concor
dagli enti pubblici territoriali, che sono espressione della rono a formare l'organizzazione amministrativa.
comunità stanziata nelle diverse zone del territorio dello Sta
to. Sono organizzati come enti autonomi; il maggiore di tutti 1.2.3 CLASSIFICAZIONE DEGLI ORGANI
è la Regione e nel suo ambito sono compresi la Provincia, il AMMINISTRATIVI
Comune e gli altri enti locali, quali ad esempio le Comunità
montane. In relazione alla loro struttura, gli organi amministrativi si di
Una residua parte dell'amministrazione non statale è com stinguono in individuali (se sono costituiti da una sola per
posta dagli enti pubblici non territoriali, organizzazioni sona come ad esempio il Prefetto, il Sindaco) o collegiali
dotate di personalità giuridica e possono essere istituiti sia (se sono formati da più persone che esercitano insieme,
dallo Stato, sia da parte di Regioni, Province o Comuni auto cioè contestualmente, la stessa funzione come ad esempio
nomamente. Pur non essendo espressione del voto popolare il Consiglio Comunale o la Commissione per l'assegnazione
collaborano con lo Stato e gli enti territoriali per il soddisfaci di alloggi popolari).
mento di specifici fini pubblici (economici, sociali, previden Le volontà espresse dai singoli componenti dell'organo col
ziali, culturali). legiale formano una sola volontà manifestata in un'unica
In quanto non perseguono fini collettivi gli enti non territoriali deliberazione che ha rilevanza nei rapporti esterni. Normal
erogano servizi amministrativi, tecnici e sociali di interesse mente per la validità delle deliberazioni è sufficiente la pre
nazionale o locale. Essi hanno poteri, ma fanno capo alle senza della metà dei componenti (numero legale) con il voto
Pubbliche Amministrazioni statali o regionali, alle quali spet favorevole della maggioranza dei votanti.
tano poteri di nomina, di direttiva e di vigilanza. Specifiche norme possono richiedere, in determinati casi, la
Nella categoria degli enti non territoriali rientrano le agenzie, presenza di tutti i membri del Collegio o una maggioranza
strutture amministrative snelle e autonome che lo Stato da qualificata (ad esempio 2/3).
qualche tempo va istituendo per l'espletamento di particolari In base alla designazione delle persone a essi preposte, gli
compiti operativi. Ne sono esempi le Agenzie fiscali (Agenzia organi si distinguono in elettivi e non elettivi, a seconda
delle Entrate, Agenzia del Territorio, Agenzia del Catasto). che la loro nomina awenga ad opera della collettività (ad
Tra gli enti pubblici non territoriali rientrano anche gli enti esempio il Sindaco) o per nomina da parte di altri organi (ad
17
_ .. esempio_il PrE?fetto}. .. ..... ........ ..........•.. . . .. .. . . . . . ........ 1.3 ELEMENTI DI DIRITTO DEL LAVORO
Con riferimento alla funzione espletata, gli organi si distin°
guono in attivi, consultivi e di controllo, a seconda che 1.3.1 IL RAPPORTO DI DIPENDENZA
operino per la concreta attuazione dei fini pubblici (ad esem
pio, il Ministro, che ha funzioni direttive o il Vigile urbano, L'ordinamento giuridico italiano identifica come rapporto di
che ha funzioni esecutive) o esprimano pareri (ad esempio il lavoro quel rapporto giuridico che si sviluppa fra soggetti di
Consiglio di Stato, la Commissione comunale edilizia) o con versi, attraverso lo strumento del contratto di lavoro.
trollino gli organi attivi (ad esempio la Corte dei conti). Le obbligazioni principali che caratterizzano il contratto di la
In base alla loro posizione all'interno della P.A. gli organi si voro sono rappresentate da:
distinguono in centrali, quando operano in tutto il territorio
(ad esempio il Ministro) e periferici, quando operano in un Obblighi del dipendente e del datore di lavoro
ambito territoriale più limitato e alle dipendenze dei primi (ad Gli altri obblighi del rapporto di lavoro
esempio il P refetto). L'intuitus personae
1.2.41 MEZZI DELL'ATTIVITÀ AMMINISTRATIVA Obblighi del dipendente e del datore di lavoro
P er lo svolgimento della sua attività, la P.A. oltre che delle L'obbligazione del lavoratore è quella di mettere a disposizio
persone fisiche ha bisogno di mezzi materiali che completa ne del suo datore di lavoro la propria prestazione lavorativa.
no la sua organizzazione e consistono in risorse finanziarie Quella del datore di lavoro, sia esso persona fisica o persona
e in beni pubblici. giuridica, consiste invece nell'obbligo di corrispondere al la
Essi possono essere utilizzati in due modi: voratore una retribuzione per le prestazioni rese.
Occorre sin da subito sottolineare che datore di lavoro può
fornire il denaro necessario per finanziare le spe essere sia una persona fisica che una persona giuridica e
se pubbliche (costi della Difesa, dell'Istruzione, che, in questo secondo caso, la sua natura può essere sia
della Sanità) pubblica che privata.
soddisfare direttamente con il loro impiego le fina Queste due importanti obbligazioni, non sono comunque le
lità di pubblico interesse. uniche due che contraddistinguono il rapporto di lavoro, ma
ve ne sono molte altre, in capo sia al datore di lavoro che
al dipendente, quali ad esempio la sicurezza nei luoghi di
Le risorse finanziarie sono costituite dalle entrate pubbli
lavoro, i doveri di diligenza e fedeltà, citati nei codici di com
che, le quali provengono da tre fonti:
portamento e disciplinari richiamati in diversi contratti nazio
nali di lavoro così come il diritto alle ferie e ad altri permessi
i tributi pagati dai cittadini particolari.
i proventi dei beni pubblici Con il termine "intuitus personae" si intende rappresentare il
i prestiti contratti dallo Stato o dagli altri enti ter rapporto fiduciario che si deve necessariamente creare fra il
ritoriali. datore di lavoro e il lavoratore, parte centrale di questo rap
porto.
I beni pubblici si distinguono in due categorie:
Le principali differenze fra il rapporto di lavoro subordi
nato il lavoro autonomo
Beni demaniali, servono a soddisfare in modo
diretto i fini pubblici e appartengono allo Stato e L'articolo 2094 del codice civile definisce prestatore di lavoro
agli altri enti territoriali (lido del mare, spiaggia, subordinato chi "si obbliga mediante retribuzione a collabo
fiume, strade, basi militari, acquedotti, ecc.); essi rare nell'impresa, prestando il proprio lavoro, intellettuale o
non possono essere venduti e sono utilizzati di manuale, alle dipendenze e sotto la direzione dell'impren
rettamente dalla P.A. o messi a disposizione della ditore".
collettività Gli elementi che contraddistinguono il rapporto di lavoro su
Beni patrimoniali, appartengono allo Stato, agli bordinato sono rappresentati dalla collaborazione, dall'one
enti territoriali o a quelli non territoriali e sono tutti rosità e, infine, dalla dipendenza e dalla direzione.
i beni che non sono compresi nel demanio e pos
sono essere venduti. La collaborazione, realizzata con l'affidamento al
lavoratore di attività specifiche nella filiera di pro
I beni patrimoniali si distinguono in: duzione dell'azienda, al fine di creare vantaggio
continuativo al datore di lavoro/azienda tramite il
lavoro svolto.
indisponibili quando non possono essere sot L'onerosità è sostanziata con la corresponsione
tratti all'uso pubblico a cui sono destinati (foreste, della retribuzione a seguito delle prestazioni svol
miniere, edifici pubblici) te.
disponibili quando non vengono usati per scopi La dipendenza e la direzione rappresentano so
pubblici, ma sono destinati a fornire risorse finan stanzialmente il vincolo gerarchico che si crea fra
ziarie. Essi sono posseduti dalla pubblica ammini datore di lavoro, o fra i suoi collaboratori gerarchi
strazione a titolo di proprietà privata e sono sog camente sovraordinati, ed il al lavoratore. In base
getti alla disciplina del diritto privato. a questo principio, il lavoratore è s ottoposto alle
direttive, finalizzate al buon andamento dell'im
presa, impartite sia dal datore di lavoro che dagli
altri soggetti sopra evidenziati.
3 Art. 2104 codice civile. Il prestatore di lavoro deve usare la diligenza richiesta dalla natura della prestazione dovuta, dall'interesse
dell'impresa e da quello superiore della produzione nazionale. Deve inoltre osservare le disposizioni per l'esecuzione e per la disciplina del
lavoro impartite dall'imprendttore e dai collaboratori di questo dai quali gerarchicamente dipende.
4 http://www.treccani.iVvocabolario/diligenza1 /
18
... �.q1,1�s.JQ prgpos.i!Q,J,Lf� ri f�rim�!ltQ_ _&I _ çc:,m.!:>ipijtQ Ais.?PfilQ Il dovere di diligenza
dagli articoli2094 e 2104 del codice civile, che stabiliscono
che il lavoratore deve "osservare le disposizioni per l'esecu Il dovere di diligenza (art. 2014 codice civile3) rappresenta
zione e per la disciplina del lavoro impartite dall'imprenditore l'obbligo per il lavoratore di utilizzare la diligenza richiesta
e dai collaboratori di questo dai quali gerarchicamente di dalla natura della prestazione lavorativa, cioè nell'osservan
pende". za delle norme tecniche e di correttezza sociale, in relazione
alla natura del lavoro e all'interesse dell'impresa,.
Il rapporto di lavoro autonomo
Il dovere di obbedienza
Il rapporto di lavoro autonomo fra due soggetti, è regolamen
tato dall'art. 2222 e seguenti del codice civile. In particolare, Per il lavoratore, significa svolgere in modo preciso e pun
l'art, 2222 del codice civile dice che "Quando una persona tuale le disposizioni ricevute da parte del datore di lavoro e/o
si obbliga a compiere verso un corrispettivo un'opera o un dei suoi superiori da questo incaricati per l'esecuzione del
servizio, con lavoro prevalentemente proprio e senza vincolo suo lavoro.
di subordinazione nei confronti del committente, si applicano Il lavoratore può rifiutarsi di svolgere una determinata attività
le norme di questo capo, salvo che il rapporto abbia una di conseguente ad una disposizione solo quando tale attività
sciplina particolare nel libro IV". sia vietata dalla legge. Ad esempio, riferendosi alle funzioni
Da ciò emerge che il lavoro autonomo è caratterizzato cer dell'Operatore Socio Sanitario, una disposizione illegittima
tamente dall'onerosità, ma anche dall'assenza di direzione impartita da un coordinatore potrebbe riguardare la sommi
da parte di terzi e dalla prevalenza del lavoro del prestatore nistrazione di una terapia, pratica ad oggi vietata dalla legge
d'opera, che decide il mezzo con cui svolgere la prestazio per questa figura professionale.
ne richiesta senza alcun vincolo di subordinazione, con una
retribuzione non soggetta a contratti vincolanti ma in base ai L'obbligo di fedeltà
patti stipulati fra i soggetti contraenti.
Questo tipo di obbligo, disciplinato dall'art. 2105 del codice
1.3.2 IL CONTRATTO DI LAVORO, IL POSSESSO civile, vieta al lavoratore la concorrenza con la propria azien
DELLA CAPACITÀ GIURIDICA E DI AGIRE, da e la divulgazione e l'abuso dei segreti aziendali5• È vietato
LA FORMA E GLI ADEMPIMENTI quindi divulgare all'esterno della propria azienda segreti che
potrebbero awantaggiare il lavoratore stesso o soggetti terzi
L'articolo 2094 del codice civile dice che è "prestatore di estranei all'azienda; da precisare che tale obbligo permane
lavoro subordinato chi si obbliga mediante retribuzione a anche dopo la cessazione del rapporto di lavoro con quella
collaborare nell'impresa, prestando il proprio lavoro intellet determinata azienda.
tuale o manuale alle dipendenze e sotto la direzione dell'im Questo tipo di obbligo si sovrappone alle norme che rego
prenditore". L'obbligo, come abbiamo visto, viene stabilito lamentano il segreto d'ufficio e il segreto professionale per
con la stipula del contratto individuale di lavoro. Per poter i pubblici dipendenti e per gli esercenti attività quali quelle
stipulare un contratto di lavoro valido, occorre avere capa riferite all'assistenza sanitaria ed alla cura delle persone, sia
cità giuridica e capacità di agire da parte dei soggetti che lo in ambito pubblico che privato.
stipulano.
La legge vieta di stipulare contratti di lavoro con soggetti che Le sanzioni disciplinari
non abbiano concluso il percorso di studi obbligatorio e ab
biano meno di 15 anni di età. L'articolo 2106 del codice civile. prevede che quando il la
La c�acità di agire si acquisisce con la maggiore età, fermo voratore viola il dovere di diligenza, il dovere di obbedienza
restando che "sono salve le leggi speciali che stabiliscono o l'obbligo di fedeltà, il datore di lavoro può irrogare nei suoi
un'età inferiore in materia di capacità a prestare il proprio confronti delle sanzioni disciplinari. Si riconosce quindi al da
lavoro. In tal caso il minore è abilitato all'esercizio dei diritti tore di lavoro il potere disciplinare, cioè il potere di irrogare
e delle azioni che dipendono dal contratto di lavoro" (art. 2 sanzioni ai dipendenti, nei limiti previsti dai relativi contratti
codice civile). nazionali di lavoro.
Il contratto di lavoro viene generalmente stipulato in forma
scritta, anche se la legge non vieta espressamente diverse 1.3.3 IL POTERE DI CONTROLLO E I SUOI LIMITI
forme di contratto, quali ad esempio la forma orale.
Il datore di lavoro ha, fra le sue prerogative, quella del con
Periodo di prova trollo delle prestazioni svolte dai lavoratori suoi dipendenti,
comunque nei limiti dello Statuto dei lavoratori.
Il periodo di prova, previsto in tutti i contratti di lavoro sia della In particolare, a tutela della personalità del lavoratore, è
sanità pubblica che privata cui fa riferimento l'Operatore So vietato l'utilizzo di guardie giurate per scopi diversi da quelli
cio Sanitario, stabilito dall'articolo 2096 del codice civile, dice strettamente attinenti la salvaguardia del patrimonio azien
che "durante il periodo di prova ciascuna delle parti può rece dale, con la conseguenza che tali soggetti possono accedere
dere liberamente dal contratto, senza obbligo di preawiso o nei locali di lavorazione solo per quest'ultima finalità.
di indennità. Se però la prova è stabilita per un tempo minimo
necessario, la facoltà di recesso non può esercitarsi prima I controlli a distanza
della scadenza del termine. Compiuto il periodo di prova,
l'assunzione diviene definitiva e il servizio prestato si compu Una particolare attenzione la meritano i controlli a distanza,
ta nell'anzianità del prestatore di lavoro". regolamentati dall'articolo 4 dello statuto dei lavoratori, re
La durata massima del periodo di prova è fissata dalla leg centemente riformato dalla legge n.183/2014 (il cosiddetto
ge, indirettamente, in sei mesi, anche se spesso i contratti JobsAct).
collettivi fanno riferimento a un arco temporale inferiore. Tale norma, infatti, sancisce che è possibile impiegare im-
5 Art. 2015 codice civile: Il prestatore di lavoro non deve trattare affari, per conto proprio o di terzi, in concorrenza con l'imprenditore,
nè divulgare notizie attinenti all'organizzazione e ai metodi di produzione dell'impresa, o fame uso in modo da poter recare ad essa
pregiudizio.
6 Art. 2106 codice civile L'inosservanza delle disposizioni contenute nei due articoli precedenti può dar luogo all'applicazione di sanzioni
disciplinari, secondo la gravità dell'infrazione [e in conformità delle norme corporative]
19
piantLaudiovisiv1e altri strumenti <:lai .quali .dedvLsoJo laws� .. . ..smoo .che i .I dat.ore <liJavoro,.una xo!ta su�ratg i! p�riqdp_dL
sìbilità dicontrollò a distanza dell'attività dei lavoratori esclu- comporto, non ha obblighi di ricollocare il lavoratore ad altre
sivamente per esigenze organizzative e produttive, per la mansioni, come ad esempio accade nel caso di rientro al la-
sicurezza del lavoro e per la tutela del patrimonio aziendale. voro a seguito di mutate condizioni di salute che abbiano ca-
Questi, peraltro, possono essere installati previo accordo gionato invalidità. Quindi, il superamento del periodo di com-
collettivo stipulato dalla rappresentanza sindacale unitaria porto è già di per sé sufficiente a legittimare il licenziamentq.
o dalle rappresentanze sindacali aziendali o, per le imprese
che hanno unità produttive ubicate in diverse province del 1.3.5 IL RAPPORTO DI PUBBLICO IMPIEGO
la stessa regione o in più regioni, previo accordo collettivo
stipulato dalle associazioni sindacali comparativamente più Il rapporto di lavoro alle dipendenze delle Pubbliche Ammini
rappresentative sul piano nazionale. strazioni è considerato uno dei numerosi casi di rapporto di
Se manca l'accordo, l'unico modo residuo per installare i pre lavoro "speciale".
detti impianti di controllo è quello di ottenere l'autorizzazione Risulta infatti disciplinato da norme specifiche e con logiche
da parte della direzione territoriale del lavoro. spesso diverse da quelle del lavoro privato. Anche il rapporto
In ogni caso, non è possibile estendere la limitazione in com di lavoro pubblico è stato sottoposto negli anni a numerose
mento anche agli strumenti utilizzati dal lavoratore per rende riforme che ne hanno modificato in modo sostanziale la na
re la prestazione lavorativa né agli strumenti di registrazione tura, rendendolo sempre di più simile al rapporto di lavoro
degli accessi e delle presenze, come i badge. privato.
Lo Statuto dei lavoratori, infine, chiarisce che le informazioni Il decreto legislativo 165 del 2001 ha posto le basi per un'e
raccolte attraverso gli impianti audiovisivi e gli altri strumenti stensione della gran parte delle norme del lavoro privato in
dai quali derivi la possibilità di controllo a distanza dell'attività molti settori della pubblica amministrazione.
dei lavoratori possono essere utilizzate a tutti i fini connessi
al rapporto di lavoro solo se al lavoratore è data un,adeguata Il reclutamento del personale nella pubblica amministra
informazione circa le modalità d'uso degli strumenti e di ef zione
fettuazione dei controlli, nel rispetto di quanto sancito dal Co
dice della privacy. I l comma 3 dell'articolo 97 della Costituzione prevede che i
È evidente che per il mondo sanitario e altri particolari conte dipendenti pubblici debbano essere assunti mediante con
sti dove gli operatori si trovano a contatto con soggetti "fra corso pubblico, owerosia attraverso procedure selettive
gili" (bambini, disabili, anziani), considerando il sempre più volte ad accertare la professionalità richiesta, eccettuati i
frequente mancato rispetto di norme etiche e di comporta casi di assunzione di alcune categorie di disabili e del per
mento (ad esempio violenze contro i minori o contro anziani sonale che ricopre qualifiche e profili per i quali è richiesta la
ricoverati nelle case di cura), possono essere operati control sola scuola dell'obbligo (reclutati mediante awiamento nelle
li a distanza, con registrazione delle attività dei lavoratori, su liste di collocamento).
disposizione specifica dell'autorità giudiziaria.
Controlli analoghi possono owiamente essere disposti per Mansioni
rilevare comportamenti fraudolenti, quali ad esempio la rile
vazione di attestazione di presenza (timbratura del cartellino) Altra rilevante differenza tra lavoro pubblico e lavoro priva
da parte di dipendenti pubblici e privati. to è rappresentata dalla disciplina delle mansioni. Al lavoro
pubblico, infatti, non si applica l'articolo 2103 del codice civile
1.3.4 IL MANTENIMENTO DEL POSTO DI LAVORO per il mutamento delle mansioni, ma l'articolo 52 del d.lgs. n.
A SEGUITO DI MALATTIA O INFORTUNIO 165/2001.
Tale norma sancisce che il prestatore di lavoro pubblico può
L'articolo 2110 del codice civile garantisce al lavoratore che di regola acquisire la qualifica superiore solo a seguito di
non può recarsi a lavoro in quanto malato o infortunato il procedure selettive. In determinati casi, però, è ammessa
mantenimento dell'occupazione per un determinato arco un'assegnazione temporanea a mansioni superiori indipen
temporale. dentemente dallo svolgimento di un concorso, con diritto al
I nfatti, dice testualmente che: trattamento della qualifica superiore: ci si riferisce al caso di
"In caso d'infortunio, di malattia, di gravidanza o di puerperio, vacanza di posto in organico, per non più di sei mesi, pro
se la legge [o le norme corporative] non stabiliscono forme rogabili a dodici qualora siano state awiate le procedure per
equivalenti di previdenza o di assistenza, è dovuta al presta la copertura del posto vacante e al caso di sostituzione di
tore di lavoro la retribuzione o un'indennità nella misura e per altro dipendente assente con diritto alla conservazione del
il tempo determinati dalle leggi speciali [dalle norme corpora posto, con esclusione dell'assenza per ferie, per tutta la du
tive] dagli usi o secondo equità. Nei casi indicati nel comma rata dell'assenza.
precedente, l'imprenditore ha diritto di recedere dal contratto Al di fuori di tali due ipotesi, l'assegnazione del lavoratore a
a norma dell'art. 2118, decorso il periodo stabilito dalla legge mansioni proprie di una qualifica superiore è nulla, ma al la
{dalle norme corporative], dagli usi o secondo equità. Il perio voratore è corrisposta la differenza di trattamento economico
do di assenza dal lavoro per una delle cause anzidette deve con la qualifica superiore.
essere computato nell'anzianità di servizio". L'articolo 52 si occupa anche delle progressioni di carriera,
La legge consente cioè al datore di lavoro, sia pubblico che precisando che quelle che riguardano la stessa area funzio
privato, di procedere al licenziamento del lavoratore, qualora nale awengono mediante principi di selettività in funzione
i periodi di malattia o infortunio eccedano i limiti stabiliti dalla delle qualità culturali e professionali, dell'attività svolta e dei
contrattazione collettiva. Tale periodo, viene definito "perio risultati conseguiti, mentre quelle che riguardano aree fun
do di comporto" e, una volta decorso il periodo di comporto, zionali diverse awengono mediante concorso pubblico.
se il lavoratore non rientra a lavoro, può essere licenziato dal
suo datore di lavoro.
Anche sentenze della suprema corte di cassazione1 stabili-
9 Per approfondimenti si veda: Luca Benci et al., Sicurezza delle cure e responsabilità sanitaria- Commentario alla legge 24/2017 -
Quotidiano Sanità Editore, 2017
10 http://www.treccani.it/vocabolario/prudenza/
21
1.4.2 LA RESPONSABILITA' DISCIPLINARE tipologi� di .contra.tto o incarico e qualsiasi titolo, _ai titolari
a
dfòrgani e di incàricÌli 11égtì . ì.lffici di diretta coliàborazfone -
Sia i contratti di lavoro pubblici che privati regolamentano la delle autorità politiche, nonché nei confronti dei collaboratori
responsabilità disciplinare del dipendente. Volutamente si a qualsiasi titolo di imprese tornitrici di beni o servizi e che
tralasciano i diversi e numerosi contratti che regolano la re realizzano opere in favore dell'amministrazione. A tale fine,
sponsabilità disciplinare del rapporto di lavoro privato, riman negli atti di incarico o nei contratti di acquisizioni delle colla
dando i lettori alla lettura dei singoli contratti di lavoro che borazioni, delle consulenze o dei servizi, le amministrazioni
volta per volta sono proposti in sede di assunzione. inseriscono apposite disposizioni o clausole di risoluzione o
decadenza del rapporto in caso di violazione degli obblighi
Nella disciplina del rapporto di pubblico impiego, il riferimen derivanti dal presente codice.
to più aggiornato rispetto alla responsabilità disciplinare è
rappresentato dal "Codice di comportamento dei dipendenti 4. Le disposizioni del presente codice si applicano alle re
pubblici11 ", un insieme di norme comportamentali a cui tutti i gioni a statuto speciale e alle province autonome di Trento e
dipendenti pubblici devono attenersi, che si riporta integral di Bolzano nel rispetto delle attribuzioni derivanti dagli statuti
mente a margine di questo paragrafo. speciali e delle relative norme di attuazione, in materia di or
Questo decreto è stato recentemente modificato dal Decreto ganizzazione e contrattazione collettiva del proprio persona
Legislativo 20 giugno 2016,;, integrato inoltre dal Decreto le, di quello dei loro enti funzionali e di quello degli enti locali
Legislativo 25 maggio 2017, n. 7413 che ha reso più snelle del rispettivo territorio.
le procedure per il licenziamento disciplinare, nei casi in cui
questa grave sanzione è prevista, in particolare per punire e Art. 3 Principi generali
reprimere i casi di assenteismo e di falsa attestazione della
presenza in servizio. 1. Il dipendente osserva la Costituzione, servendo la Na
zione con disciplina ed onore e conformando la propria con
LE NORME DI COMPORTAMENTO dotta ai principi di buon andamento e imparzialità dell'azione
DEI DIPENDENTI PUBBLICI amministrativa. Il dipendente svolge i propri compiti nel ri
spetto della legge, perseguendo l'interesse pubblico senza
DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 16 abusare della posizione o dei poteri di cui è titolare.
aprile 2013, n. 62
2. Il dipendente rispetta altresì i principi di integrità, corret
Regolamento recante codice di comportamento dei di tezza, buona fede, proporzionalità, obiettività, trasparenza,
pendenti pubblici, a norma dell'articolo 54 del decreto equità e ragionevolezza e agisce in posizione di indipenden
legislativo 30 marzo 2001, n. 165 za e imparzialità, astenendosi in caso di conflitto di interessi.
Art. 1 Disposizioni di carattere generale 3. Il dipendente non usa a fini privati le informazioni di cui
dispone per ragioni di ufficio, evita situazioni e comporta
Il presente codice di comportamento, di seguito deno menti che possano ostacolare il corretto adempimento dei
minato "Codice", definisce, ai fini dell'articolo 54 del decreto compiti o nuocere agli interessi o all'immagine della pubblica
legislativo 30 marzo 2001, n. 165, i doveri minimi di diligenza, amministrazione. Prerogative e poteri pubblici sono esercitati
lealtà, imparzialità e buona condotta che i pubblici dipendenti unicamente per le finalità di interesse generale per le quali
sono tenuti ad osservare. sono stati conferiti.
2. Le previsioni del presente Codice sono integrate e spe 4. Il dipendente esercita i propri compiti orientando l'azio
cificate dai codici di comportamento adottati dalle singole ne amministrativa alla massima economicità, efficienza ed
amministrazioni ai sensi dell'articolo 54, comma 5, del citato efficacia. La gestione di risorse pubbliche ai fini dello svolgi
decreto legislativo n. 165 del 2001. mento delle attività amministrative deve seguire una logica
di contenimento dei costi, che non pregiudichi la qualità dei
Art. 2 Ambito di applicazione risultati.
1. Il presente codice si applica ai dipendenti delle pubbli 5. Nei rapporti con i destinatari dell'azione amministrativa,
che amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto il dipendente assicura la piena parità di trattamento a parità
legislativo 30 marzo 2001, n.165, il cui rapporto di lavoro è di condizioni, astenendosi, altresì, da azioni arbitrarie che
disciplinato in base all'articolo 2, commi 2 e 3, del medesimo abbiano effetti negativi sui destinatari dell'azione ammini
decreto. strativa o che comportino discriminazioni basate su sesso,
nazionalità, origine etnica, caratteristiche genetiche, lingua,
2. Fermo restando quanto previsto dall'articolo 54, com religione o credo, convinzioni personali o politiche, apparte
ma 4, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, le nor nenza a una minoranza nazionale, disabilità, condizioni so
me contenute nel presente codice costituiscono principi di ciali o di salute, età e orientamento sessuale o su altri diversi
comportamento per le restanti categorie di personale di cui fattori.
all'articolo 3 del citato decreto n. 165 del 2001, in quanto
compatibili con le disposizioni dei rispettivi ordinamenti. 6. Il dipendente dimostra la massima disponibilità e colla
borazione nei rapporti con le altre pubbliche amministrazioni,
3. Le pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, com assicurando lo scambio e la trasmissione delle informazioni
ma 2, del decreto legislativo n.165 del 2001 estendono, per e dei dati in qualsiasi forma anche telematica, nel rispetto
quanto compatibili, gli obblighi di condotta previsti dal pre della normativa vigente.
sente codice a tutti i collaboratori o consulenti, con qualsiasi
11 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 16 aprile 2013, n. 62 Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti
pubblici, a norma dell'articolo 54 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165
12 DECRETO LEGISLATIVO 20 giugno 2016, n. 116 Modifiche all'articolo 55-quater del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, ai sensi
dell'art. 17 comma 1, lettera s), della legge 7 agosto 2015, n. 124, in materia di licenziamento disciplinare.
22
Art. 4 Regali! colllpe nsi e altre utilità leggi () regolc1,rn�11tit it<:Jipe11<:l13nt13, . élH'éltto ..<:1�n•�gn�i 21113
all'ufficio, informa per iscritto il dirigente dell'ufficio di tutti i
1. Il dipendente non chiede, né sollecita, per sé o per altri, rapporti, diretti o indiretti, di collaborazione con soggetti pri
regali o altre utilità. vati in qualunque modo retribuiti che lo stesso abbia o abbia
avuto negli ultimi tre anni, precisando:
2. Il dipendente non accetta, per sé o per altri, regali o al
tre utilità, salvo quelli d'uso di modico valore effettuati oc se in prima persona, o suoi parenti o affini entro il
casionalmente nell'ambito delle normali relazioni di cortesia secondo grado, il coniuge o il convivente abbiano
e nell'ambito delle consuetudini internazionali. In ogni caso, ancora rapporti finanziari con il soggetto con cui
indipendentemente dalla circostanza che il fatto costituisca ha avuto i predetti rapporti di collaborazione;
reato, il dipendente non chiede, per sé o per altri, regali o se tali rapporti siano intercorsi o intercorrano con
altre utilità, neanche di modico valore a titolo di corrispettivo soggetti che abbiano interessi in attività o decisio
per compiere o per aver compiuto un atto del proprio ufficio ni inerenti all'ufficio, limitatamente alle pratiche a
da soggetti che possano trarre benefici da decisioni o attività lui affidate.
inerenti all'ufficio, né da soggetti nei cui confronti è o sta per
essere chiamato a svolgere o a esercitare attività o potestà 2. Il dipendente si astiene dal prendere decisioni o svol
proprie dell'ufficio ricoperto. gere attività inerenti alle sue mansioni in situazioni di con
flitto, anche potenziale, di interessi con interessi personali,
3. Il dipendente non accetta, per sé o per altri, da un pro del coniuge, di conviventi, di parenti, di affini entro il secondo
prio subordinato, direttamente o indirettamente, regali o altre grado. Il conflitto può riguardare interessi di qualsiasi natura,
utilità, salvo quelli d'uso di modico valore. Il dipendente non anche non patrimoniali, come quelli derivanti dall'intento di
offre, direttamente o indirettamente, regali o altre utilità a un voler assecondare pressioni politiche, sindacali o dei supe
proprio sovraordinato, salvo quelli d'uso di modico valore. riori gerarchici.
4. I regali e le altre utilità comunque ricevuti fuori dai casi Art. 7 Obbligo di astensione
consentiti dal presente articolo, a cura dello stesso dipen
dente cui siano pervenuti, sono immediatamente messi a 1. Il dipendente si astiene dal partecipare all'adozione di
disposizione dell'Amministrazione per la restituzione o per decisioni o ad attività che possano coinvolgere interessi pro
essere devoluti a fini istituzionali. pri, owero di suoi parenti, affini entro il secondo grado, del
coniuge o di conviventi, oppure di persone con le quali abbia
5. Ai fini del presente articolo, per regali o altre utilità di rapporti di frequentazione abituale, owero, di soggetti od or
modico valore si intendono quelle di valore non superiore, in ganizzazioni con cui egli o il coniuge abbia causa pendente o
via orientativa, a 150 euro, anche sotto forma di sconto. I co grave inimicizia o rapporti di credito o debito significativi, ov
dici di comportamento adottati dalle singole amministrazioni vero di soggetti od organizzazioni di cui sia tutore, curatore,
possono prevedere limiti inferiori, anche fino all'esclusione procuratore o agente, owero di enti, associazioni anche non
della possibilità di riceverli, in relazione alle caratteristiche riconosciute, comitati, società o stabilimenti di cui sia ammi
dell'ente e alla tipologia delle mansioni. nistratore o gerente o dirigente. Il dipendente si astiene in
ogni altro caso in cui esistano gravi ragioni di convenienza.
6. Il dipendente non accetta incarichi di collaborazione da Sull'astensione decide il responsabile dell'ufficio di apparte
soggetti privati che abbiano, o abbiano avuto nel biennio pre nenza.
cedente, un interesse economico significativo in decisioni o
attività inerenti all'ufficio di appartenenza. Art. 8 Prevenzione della corruzione
7. Al fine di preservare il prestigio e l'imparzialità dell'am 1. Il dipendente rispetta le misure necessarie alla preven
ministrazione, il responsabile dell'ufficio vigila sulla corretta zione degli illeciti nell'amministrazione. In particolare, il di
applicazione del presente articolo. pendente rispetta le prescrizioni contenute nel piano per la
prevenzione della corruzione, presta la sua collaborazione
Art. 5 Partecipazione ad associazioni e organizzazioni al responsabile della prevenzione della corruzione e, fermo
restando l'obbligo di denuncia all'autorità giudiziaria, segnala
1. Nel rispetto della disciplina vigente del diritto di associa al proprio superiore gerarchico eventuali situazioni di illecito
zione, il dipendente comunica tempestivamente al respon nell'amministrazione di cui sia venuto a conoscenza.
sabile dell'ufficio di appartenenza la propria adesione o ap
partenenza ad associazioni od organizzazioni, a prescindere Art. 9 Trasparenza e tracciabilità
dal loro carattere riservato o meno, i cui ambiti di interessi
possano interferire con lo svolgimento dell'attività dell'ufficio. 1. Il dipendente assicura l'adempimento degli obblighi di
Il presente comma non si applica all'adesione a partiti politici trasparenza previsti in capo alle pubbliche amministrazioni
o a sindacati. secondo le disposizioni normative vigenti, prestando la mas
sima collaborazione nell'elaborazione, reperimento e tra
2. Il pubblico dipendente non costringe altri dipendenti ad smissione dei dati sottoposti all'obbligo di pubblicazione sul
aderire ad associazioni od organizzazioni, né esercita pres sito istituzionale.
sioni a tale fine, promettendo vantaggi o prospettando svan
taggi di carriera. 2. La tracciabilità dei processi decisionali adottati dai di
pendenti deve essere, in tutti i casi, garantita attraverso un
Art. 6 Comunicazione degli interessi finanziari e conflitti adeguato supporto documentale, che consenta in ogni mo
d'interesse mento la replicabilità.
13 DECRETO LEGISLATIVO 25 maggio 2017, n. 74. Modifiche al decreto legislativo 27 ottobre 2009, n. 150, in attuazione dell'articolo 17,
comma 1, lettera r), della legge 7 agosto 2015, n. 124
23
Art. 1 o . . Comportamento nei rapporti priv�tj decisioni o azion.i proprie o altrui .inerenti all'ufficio, al d.i. fuori
dei casi consentiti. Fornisce informazìèmi é notizie réfatìve ad ..
1. Nei rapporti privati, comprese le relazioni extralavora atti od operazioni amministrative, in corso o conclusi, nelle
tive con pubblici ufficiali nell'esercizio delle loro funzioni, il ipotesi previste dalle disposizioni di legge e regolamentari in
dipendente non sfrutta, né menziona la posizione che ricopre materia di accesso, informando sempre gli interessate del
nell'amministrazione per ottenere utilità che non gli spettino e la possibilità di awalersi anche dell'Ufficio per le relazioni
non assume nessun altro comportamento che possa nuoce con il pubblico. Rilascia copie ed estratti di atti o documenti
re all'immagine dell'amministrazione. secondo la sua competenza, con le modalità stabilite dalle
norme in materia di accesso e dai regolamenti della propria
Art. 11 Comportamento in servizio amministrazione.
1. Fermo restando il rispetto dei termini del procedimento 5. Il dipendente osserva il segreto d'ufficio e la normativa
amministrativo, il dipendente, salvo giustificato motivo, non in materia di tutela e trattamento dei dati personali e, qualora
ritarda né adotta comportamenti tali da far ricadere su altri sia richiesto oralmente di fornire informazioni, atti, documenti
dipendenti il compimento di attività o l'adozione di decisioni non accessibili tutelati dal segreto d'ufficio o dalle disposizio
di propria spettanza. ni in materia di dati personali, informa il richiedente dei motivi
che ostano all'accoglimento della richiesta. Qualora non sia
2. Il dipendente utilizza i permessi di astensione dal lavoro, competente a prowedere in merito alla richiesta cura, sulla
comunque denominati, nel rispetto delle condizioni previste base delle disposizioni interne, che la stessa venga inoltrata
dalla legge, dai regolamenti e dai contratti collettivi. all'ufficio competente della medesima amministrazione.
3. Il dipendente utilizza il materiale o le attrezzature di cui Art. 13 Disposizioni particolari per i dirigenti
dispone per ragioni di ufficio e i servizi telematici e telefonici
dell'ufficio nel rispetto dei vincoli posti dall'amministrazione. 1. Ferma restando l'applicazione delle altre disposizioni
Il dipendente utilizza i mezzi di trasporto dell'amministrazione del Codice, le norme del presente articolo si applicano ai diri
a sua disposizione soltanto per lo svolgimento dei compiti genti, ivi compresi i titolari di incarico ai sensi dell'articolo 19,
d'ufficio, astenendosi dal trasportare terzi, se non per motivi comma 6, del decreto legislativo n. 165 del 2001 e dell'arti
d'ufficio. colo 11O del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, ai
soggetti che svolgono funzioni equiparate ai dirigenti operan
Art. 12 Rapporti con il pubblico ti negli uffici di diretta collaborazione delle autorità politiche,
nonché ai funzionari responsabili di posizione organizzativa
1. Il dipendente in rapporto con il pubblico si fa riconoscere negli enti privi di dirigenza.
attraverso l'esposizione in modo visibile del badge od altro
supporto identificativo messo a disposizione dall'amministra 2. Il dirigente svolge con diligenza le funzioni ad esso spet
zione, salvo diverse disposizioni di servizio, anche in consi tanti in base all'atto di conferimento dell'incarico, persegue
derazione della sicurezza dei dipendenti, opera con spirito di gli obiettivi assegnati e adotta un comportamento organizza
servizio, correttezza, cortesia e disponibilità e, nel rispondere tivo adeguato per l'assolvimento dell'incarico.
alla corrispondenza, a chiamate telefoniche e ai messaggi
di posta elettronica, opera nella maniera più completa e ac 3. Il dirigente, prima di assumere le sue funzioni, comuni
curata possibile. Qualora non sia competente per posizione ca all'amministrazione le partecipazioni azionarie e gli altri
rivestita o per materia, indirizza l'interessato al funzionario interessi finanziari che possano porlo in conflitto di interessi
o ufficio competente della medesima amministrazione. Il di con la funzione pubblica che svolge e dichiara se ha paren
pendente, fatte salve le norme sul segreto d'ufficio, fornisce ti e affini entro il secondo grado, coniuge o convivente che
le spiegazioni che gli siano richieste in ordine al comporta esercitano attività politiche, professionali o economiche che
mento proprio e di altri dipendenti dell'ufficio dei quali ha la li pongano in contatti frequenti con l'ufficio che dovrà dirigere
responsabilità od il coordinamento. Nelle operazioni da svol o che siano coinvolti nelle decisioni o nelle attività ineren
gersi e nella trattazione delle pratiche il dipendente rispetta, ti all'ufficio. Il dirigente fornisce le informazioni sulla propria
salvo diverse esigenze di servizio o diverso ordine di priorità situazione patrimoniale e le dichiarazioni annuali dei redditi
stabilito dall'amministrazione, l'ordine cronologico e non rifiu soggetti all'imposta sui redditi delle persone fisiche previste
ta prestazioni a cui sia tenuto con motivazioni generiche. Il dalla legge.
dipendente rispetta gli appuntamenti con i cittadini e rispon
de senza ritardo ai loro reclami. 4. Il dirigente assume atteggiamenti leali e trasparenti e
adotta un comportamento esemplare e imparziale nei rap
2. Salvo il diritto di esprimere valutazioni e diffondere infor porti con i colleghi, i collaboratori e i destinatari dell'azione
mazioni a tutela dei diritti sindacali, il dipendente si astiene amministrativa. Il dirigente cura, altresì, che le risorse asse
da dichiarazioni pubbliche offensive nei confronti dell'ammi gnate al suo ufficio siano utilizzate per finalità esclusivamen
nistrazione. te istituzionali e, in nessun caso, per esigenze personali.
3. Il dipendente che svolge la sua attività lavorativa in 5. Il dirigente cura, compatibilmente con le risorse disponi
un'amministrazione che fornisce servizi al pubblico cura il bili, il benessere organizzativo nella struttura a cui è prepo
rispetto degli standard di qualità e di quantità fissati dall'am sto, favorendo l'instaurarsi di rapporti cordiali e rispettosi tra
ministrazione anche nelle apposite carte dei servizi. Il dipen i collaboratori, assume iniziative finalizzate alla circolazione
dente opera al fine di assicurare la continuità del servizio, di delle informazioni, alla formazione e all'aggiornamento del
consentire agli utenti la scelta tra i diversi erogatori e di forni personale, all'inclusione e alla valorizzazione delle differenze
re loro informazioni sulle modalità di prestazione del servizio di genere, di età e di condizioni personali.
e sui livelli di qualità.
6. Il dirigente assegna l'istruttoria delle pratiche sulla base
4. Il dipendente non assume impegni né anticipa l'esito di di un'equa ripartizione del carico di lavoro, tenendo con-
24
to dEllle. c<:1pacità,. delle attitudini e . della. professionaUtà de.I 5... U dipendente che ricelfa, fla perspne fisichEl o giu,ridiche"
personale a sua disposizione: Il dirigente affida gli incarichi .. partecipanti a procedure negoziali nelle quali sia parte l'am
aggiuntivi in base alla professionalità e, per quanto possibile, ministrazione, rimostranze orali o scritte sull'operato dell'uffi
secondo criteri di rotazione. cio o su quello dei propri collaboratori, ne informa immedia
tamente, di regola per iscritto, il proprio superiore gerarchico
7. Il dirigente svolge la valutazione del personale assegna o funzionale.
to alla struttura cui è preposto con imparzialità e rispettando
le indicazioni ed i tempi prescritti. Art. 15 Vigilanza, monitoraggio e attività formative
8. Il dirigente intraprende con tempestività le iniziative 1. Ai sensi dell'articolo 54, comma 6, del decreto legislati
necessarie ove venga a conoscenza di un illecito, attiva e vo 30 marzo 2001, n. 165, vigilano sull'applicazione del pre
conclude, se competente, il procedimento disciplinare, owe sente Codice e dei codici di comportamento adottati dalle
ro segnala tempestivamente l'illecito all'autorità disciplinare, singole amministrazioni, i dirigenti responsabili di ciascuna
prestando ove richiesta la propria collaborazione e prowe struttura, le strutture di controllo interno e gli uffici etici e di
de ad inoltrare tempestiva denuncia all'autorità giudiziaria disciplina.
penale o segnalazione alla corte dei conti per le rispettive
competenze. Nel caso in cui riceva segnalazione di un ille 2. Ai fini dell'attività di vigilanza e monitoraggio prevista dal
cito da parte di un dipendente, adotta ogni cautela di legge presente articolo, le amministrazioni si awalgòno dell'ufficio
affinché sia tutelato il segnalante e non sia indebitamente procedimenti disciplinari istituito ai sensi dell'articolo 55-bis,
rilevata la sua identità nel procedimento disciplinare, ai sensi comma 4, del decreto legislativo n.165 del 2001 che svolge,
dell'articolo 54-bis del decreto legislativo n. 165 del 2001. altresì, le funzioni dei comitati o uffici etici eventualmente già
istituiti.
9. Il dirigente, nei limiti delle sue possibilità, evita che noti
zie non rispondenti al vero quanto all'organizzazione, all'atti 3. Le attività svolte ai sensi del presente articolo dall'ufficio
vità e ai dipendenti pubblici possano diffondersi. Favorisce la procedimenti disciplinari si conformano alle eventuali pre
diffusione della conoscenza di buone prassi e buoni esempi visioni contenute nei piani di prevenzione della corruzione
al fine di rafforzare il senso di fiducia nei confronti dell'ammi adottati dalle amministrazioni ai sensi dell'articolo 1 , comma
nistrazione. 2, della legge 6 novembre 2012, n. 190. L'ufficio procedimen
ti disciplinari, oltre alle funzioni disciplinari di cui all'articolo
Art. 14 Contratti ed altri atti negoziali 55-bis e seguenti del decreto legislativo n. 165 del 2001, cura
l'aggiornamento del codice di comportamento dell'ammini
1. Nella conclusione di accordi e negozi e nella stipulazio strazione, l'esame delle segnalazioni di violazione dei codici
ne di contratti per conto dell'amministrazione, nonché nella di comportamento, la raccolta delle condotte illecite accer
fase di esecuzione degli stessi, il dipendente non ricorre a tate e sanzionate, assicurando le garanzie di cui all'articolo
mediazione di terzi, né corrisponde o promette ad alcuno uti 54-bis del decreto legislativo n. 165 del 2001. Il responsabile
lità a titolo di intermediazione, né per facilitare o aver facilita della prevenzione della corruzione cura la diffusione della co
to la conclusione o l'esecuzione del contratto. noscenza dei codici di comportamento nell'amministrazione,
Il presente comma non si applica ai casi in cui l'amministra il monitoraggio annuale sulla loro attuazione, ai sensi dell'ar
zione abbia deciso di ricorrere all'attività di intermediazione ticolo 54, comma 7, del decreto legislativo n. 165 del 2001,
professionale. la pubblicazione sul sito istituzionale e della comunicazione
all'Autorità nazionale anticorruzione, di cui all'articolo 1, com
2. Il dipendente non conclude, per conto dell'amministra ma 2, della legge 6 novembre 2012, n. 190, dei risultati del
zione, contratti di appalto, fornitura, servizio, finanziamento o monitoraggio. Ai fini dello svolgimento delle attività previste
assicurazione con imprese con le quali abbia stipulato con dal presente articolo, l'ufficio procedimenti disciplinari opera
tratti a titolo privato o ricevuto altre utilità nel biennio prece in raccordo con il responsabile della prevenzione di cui all'ar
dente, ad eccezione di quelli conclusi ai sensi dell'articolo ticolo 1, comma 7, della legge n. 190 del 2012.
1342 del codice civile. Nel caso in cui l'amministrazione con
cluda contratti di appalto, fornitura, servizio, finanziamento o 4. Ai fini dell'attivazione del procedimento disciplinare per
assicurazione, con imprese con le quali il dipendente abbia violazione dei codici di comportamento, l'ufficio procedimenti
concluso contratti a titolo privato o ricevuto altre utilità nel disciplinari può chiedere all'Autorità nazionale anticorruzio
biennio precedente, questi si astiene dal partecipare all'a ne parere facoltativo secondo quanto stabilito dall'articolo 1,
dozione delle decisioni ed alle attività relative all'esecuzione comma 2, lettera d), della legge n. 190 del 2012.
del contratto, redigendo verbale scritto di tale astensione da
conservare agli atti dell'ufficio. 5. Al personale delle pubbliche amministrazioni sono ri
volte attività formative in materia di trasparenza e integrità
3. Il dipendente che conclude accordi o negozi owero sti che consentano ai dipendenti di conseguire una pien a cono
pula contratti a titolo privato, ad eccezione di quelli conclusi scenza dei contenuti del codice di comportamento, nonché
ai sensi dell'articolo 1342 del codice civile, con persone fi un aggiornamento annuale e sistematico sulle misure e sulle
siche o giuridiche private con le quali abbia concluso, nel disposizioni applicabili in tali ambiti.
biennio precedente, contratti di appalto, fornitura, servizio,
finanziamento ed assicurazione, per conto dell'amministra 6. Le Regioni e gli enti locali, definiscono, nell'ambito della
zione, ne informa per iscritto il dirigente dell'ufficio. propria autonomia organizzativa, le linee guida necessarie
per l'attuazione dei principi di cui al presente articolo.
4. Se nelle situazioni di cui ai commi 2 e 3 si trova il diri
gente, questi informa per iscritto il dirigente apicale respon 7. Dall'attuazione delle disposizioni del presente articolo
sabile della gestione del personale. non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della
finanza pubblica. Le amministrazioni prowedono agli adem-
25
pimenti previsti neU'élmbito del.le,-iso.rse.umane, finanziarie,e
. .. . 2001. secondo Ie. medesim. .e. .modalità
. . . .. previste
. dal ·~
comma .1
..•....
strumentali dÌsponibilÌa legislaziÒne VÌgerite... del presente articolo.
Art. 16 Responsabilità conseguente alla violazione dei do 3. Il decreto del Ministro per la funzione pubblica in data
veri del codice 28 novembre 2000 recante "Codice di comportamento dei
dipendenti delle pubbliche amministrazioni", pubblicato nella
1. La violazione degli obblighi previsti dal presente Codice Gazzetta Ufficiale n. 84 del 1O aprile 2001, è abrogato.
integra comportamenti contrari ai doveri d'ufficio. Ferme re
stando le ipotesi in cui la violazione delle disposizioni conte 1.4.3 LE SANZIONI DISCIPLINARI APPLICABILI Al
nute nel presente Codice, nonché dei doveri e degli obblighi DIPENDENTI PUBBLICI Al SENSI DELLA VIGENTE
previsti dal piano di prevenzione della corruzione, dà luogo NORMATIVA
anche a responsabilità penale, civile, amministrativa o con
tabile del pubblico dipendente, essa è fonte di responsabilità Le sanzioni attualmente previste per i pubblici dipendenti
disciplinare accertata all'esito del procedimento disciplinare, sono rappresentate da:
nel rispetto dei principi di gradualità e proporzionalità delle
sanzioni. rimprovero verbale
rimprovero scritto
2. Ai fini della determinazione del tipo e dell'entità della multa fino a 4 ore
sanzione disciplinare concretamente applicabile, la violazio sospensione dal servizio con privazione della re
ne è valutata in ogni singolo caso con riguardo alla gravità tribuzione fino a 10 gg.
del comportamento e all'entità del pregiudizio, anche morale, sospensione dal servizio con privazione della
derivatone al decoro o al prestigio dell'amministrazione di ap retribuzione da 11 gg. fino ad un massimo di sei
partenenza. Le sanzioni applicabili sono quelle previste dalla mesi
legge, dai regolamenti e dai contratti collettivi, incluse quelle licenziamento con preawiso
espulsive che possono essere applicate esclusivamente nei licenziamento senza preawiso
casi, da valutare in relazione alla gravità, di violazione delle
disposizioni di cui agli articoli 4, qualora concorrano la non
La sanzione della sospensione dal servizio con privazione
modicità del valore del regalo o delle altre utilità e l'immedia
della retribuzione da 11 giorni fino ad un massimo di sei mesi
ta correlazione di questi ultimi con il compimento di un atto
è stata introdotta con la tornata contrattuale 2002-2005. L'a
o di un'attività tipici dell'ufficio, 5, comma 2, 14, comma 2,
dozione di tale sanzione comporta la privazione della retri
primo periodo, valutata ai sensi del primo periodo. La dispo
buzione fino al decimo giorno e la corresponsione di un'in
sizione di cui al secondo periodo si applica altresì nei casi di
dennità pari al 50% della retribuzione (oltre agli assegni
recidiva negli illeciti di cui agli articoli 4, comma 6, 6, comma
familiari) dall'undicesimo giorno in poi. La misura incide, inol
2, esclusi i conflitti meramente potenziali, e 13, comma 9,
tre, sull'anzianità di servizio, dalla quale andrà scomputato il
primo periodo. I contratti collettivi possono prevedere ulteriori
periodo trascorso in sospensione.
criteri di individuazione delle sanzioni applicabili in relazione
Una caratteristica del tutto peculiare dei codici per il lavoro
alle tipologie di violazione del presente codice.
pubblico è la previsione di alcuni criteri generali per l'appli
cazione dei principi di gradualità e proporzionalità delle
3. Resta ferma la comminazione del licenziamento senza
sanzioni rispetto alle infrazioni.
preawiso per i casi già previsti dalla legge, dai regolamenti e
In particolare, nell'irrogazione di una sanzione devono esse
dai contratti collettivi.
re tenute in debita considerazione:
4. Restano fermi gli ulteriori obblighi e le conseguenti ipo
l'intenzionalità del comportamento, alla rilevanza
tesi di responsabilità disciplinare dei pubblici dipendenti pre
della violazione di norme o disposizioni
visti da norme di legge, di regolamento o dai contratti colletti
il grado di disservizio o di pericolo provocato dalla
vi.
negligenza, imprudenza o imperizia dimostrate,
tenuto conto anche della prevedibilità dell'evento
Art. 17 Disposizioni finali e abrogazioni
l'eventuale sussistenza di circostanze aggravanti
o attenuanti
1. Le amministrazioni danno la più ampia diffusione al pre
le responsabilità derivanti dalla posizione di lavo
sente decreto, pubblicandolo sul proprio sito internet istitu
ro occupata dal dipendente
zionale e nella rete intranet, nonché trasmettendolo tramite
il concorso nella mancanza di più lavoratori in ac
e-mail a tutti i propri dipendenti e ai titolari di contratti di con
cordo tra di loro
sulenza o collaborazione a qualsiasi titolo, anche professio
il comportamento complessivo del lavoratore,
nale, ai titolari di organi e di incarichi negli uffici di diretta
con particolare riguardo ai precedenti disciplinari,
collaborazione dei vertici politici dell'amministrazione, non
nell'ambito del biennio previsto dalla legge
ché ai collaboratori a qualsiasi titolo, anche professionale,
il comportamento verso gli utenti.
di imprese fornitrici di servizi in favore dell'amministrazione.
L'amministrazione, contestualmente alla sottoscrizione del
contratto di lavoro o, in mancanza, all'atto di conferimento Altrettanto peculiare è la previsione di una regola per il con
dell'incarico, consegna e fa sottoscrivere ai nuovi assunti, corso di più infrazioni con applicazione della sola sanzione
con rapporti comunque denominati, copia del codice di com prevista per la mancanza più grave.
portamento. Con i codici disciplinari ha fatto ufficiale ed effettivo ingresso
nella regolamentazione del lavoro pubblico il licenziamento
2. Le amministrazioni danno la più ampia diffusione ai co disciplinare, con preawiso e senza preawiso.
dici di comportamento da ciascuna definiti ai sensi dell'arti Per quanto riguarda il licenziamento l'art. 55 quater del D.L
colo 54, comma 5, del citato decreto legislativo n. 165 del gs. 165/2001 stabilisce che ferma la disciplina in tema di
licenziamento per giusta causa o per giustificato motivo e
26
�IVf} t11teriori ipptesi previste. dal .coritratto coUettivo, �jap� pririgipiQ di tempe�tiyitl]!<iell'azion�
phca comunque la sanzione disciplinare del licenziamento in Nel corso dell'istruttoria e nelle successive fasi del giudizio
ipotesi predeterminate: l'Ufficio per i procedimenti disciplinari può acquisire informa
zioni o documenti rilevanti da altre amministrazioni pubbli
la falsa attestazione della presenza in servizio che, compresi i Corpi di polizia; al dipendente viene garantito
l'assenza ingiustificata per periodi superiori a tre il diritto di difesa nonché la possibilità di accedere agli atti
giorni istruttori del procedimento.
l'ingiustificato rifiuto ad un trasferimento interno In caso di trasferimento del dipendente la sanzione viene ap
disposto per motivate esigenze di servizio plicata presso l'amministrazione in cui il dipendente presta
le dichiarazioni false o le false attestazioni per ot servizio a seguito del trasferimento. Se il procedimento risul
tenere assunzioni o progressioni di carriera ta pendente, l'Ufficio per i procedimenti disciplinari dell'am
le reiterate condotte aggressive, moleste ed of ministrazione di provenienza deve trasmettere tempestiva
fensive mente i relativi atti all'Ufficio disciplinare dell'amministrazione
la condanna penale definitiva per reati per i quali è presso cui il dipendente è stato trasferito.
prevista l'interdizione dai pubblici uffici In questi casi il procedimento disciplinare viene interrotto
il prolungato (riferibile ad un arco temporale non e i nuovi termini per la contestazione dell'addebito e per la
inferiore al biennio) insufficiente rendimento. conclusione del procedimento decorrono dalla data di rice
zione degli atti. Se l'amministrazione di provenienza viene
Secondo quanto previsto dall'art. 51, 2° comma del D.Lgs. a conoscenza dell'illecito disciplinare dopo il trasferimento
165/2001, e l'art. 18 dello Statuto dei LavoratoriM (ordine di del dipendente deve comunicarlo entro venti giorni all'Ufficio
•
reintegrazione in caso di licenziamento nullo o illegittimo), competente per i procedimenti disciplinari dell'amministrazio
si applica a tutte le pubbliche amministrazioni indipendente ne presso cui il dipendente presta servizio.
mente dal numero dei lavoratori occupati. Per garantire l'effettività del procedimento disciplinare viene
sancita la nullità delle disposizioni di regolamento contrattua
1.4.4 LE MODIFICHE APPORTATE DAL DECRETO li o le disposizioni interne che prevedano requisiti formali o
LEGISLATIVO 75/2017 IN TEMA DI PROCEDIMENTI procedurali ulteriori rispetto a quelli indicati dal Testo Unico o
che comunque aggravano il procedimento disciplinare.
DISCIPLINARI
Si dispone, come detto in precedenza, che eventuali vizi
formali del procedimento (come la violazione dei termini e
Il Decreto 25 maggio 2017, n. 75, noto anche come "Decreto
delle modalità di comunicazione degli atti) non determinano
Madia" interviene in materia al fine di accelerare e concre
la decadenza dell'azione disciplinare né l'invalidità degli atti
tizzare l'azione disciplinare riscrivendo forme e termini del
e della sanzione irrogata, sempre che non sia compromesso
procedimento.
il diritto di difesa del dipendente. Infine, è riconosciuta la pos
Secondo il proprio ordinamento e nell'ambito della propria
sibilità di riaprire il procedimento disciplinare entro sessanta
organizzazione, ciascuna amministrazione deve individuare
giorni dal passaggio in giudicato della sentenza che annulla
l'Ufficio per i procedimenti disciplinari competente per le in
la sanzione disciplinare per violazione del principio di propor
frazioni punibili con sanzione superiore al rimprovero verbale
zionalità. In questo caso l'amministrazione deve rinnovare la
attribuendone la titolarità e la responsabilità.
contestazione degli addebiti.
Il decreto modifica integralmente il procedimento disciplina
Il decreto integra le fattispecie di licenziamento disciplinare
re previsto per le sanzioni non irrogabili direttamente dal re
disposte all'articolo 55-quater includendo:
sponsabile della struttura presso cui presta servizio il dipen
dente che ha commesso l'illecito.
gravi o reiterate violazioni dei codici di comporta
Entro dieci giorni dal verificarsi dei fatti che hanno rilevanza
mento (nuova lett. f-bis)
disciplinare il responsabile deve segnalarli all'Ufficio compe
una reiterata violazione di obblighi che abbia de
tente. Entro trenta giorni dal ricevimento della segnalazione,
terminato l'irrogazione della sospensione dal ser
owero dal momento in cui abbia avuto piena conoscenza
vizio per un periodo superiore a un anno nell'arco
dei fatti, l'Ufficio deve formalizzare la contestazione scritta
di un biennio (nuova lett. f-quater)
dell'addebito convocando l'interessato, con un preawiso di
l'insufficiente rendimento confermato da una va
almeno venti giorni, per l'audizione in contraddittorio a sua
lutazione negativa della performance del dipen
difesa.
dente reiterata nell'arco dell'ultimo triennio (nuova
Il dipendente ha facoltà di farsi assistere da un procuratore
lett. f-quinquies).
o da un rappresentante sindacale e, ferma la possibilità di
depositare memorie scritte, in caso di grave ed oggettivo im
Il licenziamento disciplinare è previsto anche qualora gli atti
pedimento può richiedere (per una sola volta) che l'audizio
del procedimento vengano omessi o ritardati senza giustifi
ne a sua difesa venga differita. Il termine per la conclusione
cato motivo o le valutazioni sull'insussistenza dell'illecito di
del procedimento in tal caso viene prorogato in misura corri
sciplinare risultino irragionevoli o manifestamente infondate
spondente al differimento.
a causa di una condotta dolosa o gravemente colposa (nuo
11 procedimento deve essere concluso entro novanta gior
va lett. f-ter).
ni dalla contestazione dell'addebito con l'atto di archiviazio
In mancanza di dolo o colpa grave a carico dei soggetti re
ne o di irrogazione della sanzione da parte dell'Ufficio per i
sponsabili si applica la sospensione dal servizio fino ad un
procedimenti disciplinari. Con l'obiettivo di eliminare i casi in
massimo di tre mesi. La particolare disciplina dettata in caso
cui il procedimento viene fatto cadere adottando tecniche di
di falsa attestazione della presenza in servizio accertata in
difesa che puntano alla dilazione dei tempi o ad altri ostacoli
flagranza o mediante strumenti di sorveglianza (sospensio
procedurali il nuovo art. 55-bis, comma 9-ter prevede che la
ne dal servizio entro 48 ore e conclusione del procedimento
violazione delle norme e dei termini del procedimento non
entro 30 giorni) viene estesa a tutti i casi in cui le condotte
comporta decadenza dall'azione disciplinare né nullità degli
punibili con il licenziamento vengano accertate in flagranza
atti o invalidità della sanzione, a meno che il diritto di difesa
(ex art. 55- quater, comma 3, come modificato).
non risulti leso irrimediabilmente o venga compromesso il
14 Legge 300/1970
27
Jnfjf'!(3, l'?rti çqlp .H3 clel d.lgs, 7§/2,Q16, all,,Uuc(3 deU'iffip!3- re.J? CO!lQ�Cef!Ze, con. P.élrticol<i.re rif!3rimento.<i. tec:13igflE)�çl
gno a·dèfinire "misure contrattuali che incentivino più elevati attività di assistenza.
tassi di presenza" concordato con l'Intesa del 30 novembre Molte di queste attività saranno in seguito riprese ed indicate,
[vedi punto 2, lett. c)] affida ai contratti collettivi nazionali il in modo più preciso nella stesura del mansionario dell'OTA
compito di individuare le condotte e fissare le corrispondenti (Operatore tecnico addetto all'assistenza), individuato con il
sanzioni disciplinari con riferimento alle ipotesi di ripetute e DPR 384 del 1990.
ingiustificate assenze dal servizio dopo le giornate festive e Fra le attività di competenza dell'ausiliario socio sanita
di riposo settimanale e relativamente ai casi di ingiustificate rio specializzato si ricordano le attività alberghiere, l'igiene
assenze collettive in determinati periodi nei quali è necessa dell'unità del malato, il posizionamento del assistito a letto,
rio assicurare continuità nell'erogazione dei servizi all'utenza la corretta esecuzione dei compiti affidatigli dalla caposala.
(ex art. 55-quinquies, comma 3, come modificato dal decreto Già l'ausiliario socio sanitario specializzato aveva quindi fra
75/2017). le sue competenze lo svolgimento di attività di assistenza di
retta alle persone, poi ribadita con l'individuazione delle altre
figure professionali di cui si parlerà di seguito.
EVOLUZIONE STORICO - NORMATIVA Il decreto che istituì questa importante figura di supporto,
il C.C.N.L della Sanità sancito con il D.P.R. 384 del 1990,
La nascita dell'Operatore Socio-Sanitario (OSS), la figura di specificava che "l'operatore tecnico addetto all'assisten
supporto attualmente presente in ambito assistenziale ac za . . . opera sotto la diretta responsabilità dell'infermiere
canto alla professione infermieristica, è stata preceduta da professionale...".
un'ampia rassegna di operatori, con ruoli sempre più specia L'OTA precursore della figura dell'Operatore Socio Sanitario,
listici e percorsi formativi sempre più approfonditi che, negli per quanto riguarda le attività ad assistenza diretta, era quin
ultimi decenni, sono stati inseriti in modo sempre più signifi di funzionalmente e direttamente dipendente dell'infermiere.
cativo nell'équipe di assistenza. Con questo contratto furono individuate in modo certo le fina
Analizzeremo ora, attraverso una breve analisi,5, 16 l'evoluzio lità del ruolo di tale operatore, al quale erano affidati margini
ne delle figure di supporto all'interno del panorama sanitario di autonomia più ampi rispetto a quelli dell'ausiliario socio
italiano, partendo dall'ausiliario sino ad arrivare ai giorni no sanitario esclusivamente riguardo alle mansioni domestico
stri con la nascita dell'OSS. alberghiere, mentre veniva ribadita la dipendenza funzionale
dall'infermiere rispetto alle attività assistenziali.
1.5.1 L'AUSILIARIO E L'AUSILIARIO SOCIO Il D.M. 26/7/1991 n° 22510 stabiliva che: "l'O. T.A. deve esse
SANITARIO SPECIALIZZATO re inserito prioritariamente all'interno delle équipe assisten
ziali da parte delle Direzioni Sanitarie che dovranno, attra
L'ausiliario socio sanitario, operatore presente all'interno de verso gli Infermieri Dirigenti, creare nuovi modelli di lavoro
gli ospedali già da tempi molto lontani (1974)11, poteva svol infermieristico".
gere compiti molto semplici quasi esclusivamente di caratte Gli OTA dovevano quindi, preferibilmente, essere inseriti nel
re esecutivo, riferiti in particolare alla pulizia degli ambienti le unità di degenza dove il loro impiego doveva consentire
con un'unica competenza riferita all'assistenza agli ammala all'infermiere il recupero del tempo necessario per la realiz
ti, cioè il trasporto degli stessi in ambiente sanitario. Di fatto, zazione di quanto indicato dalle nuove esigenze rivendicate
poi, in molte strutture questi operatori erano utilizzati, impro dalla professione, sancite poi definitivamente con la pubbli
priamente, anche in affiancamento a personale infermieristi cazione, qualche anno dopo, del decreto che i stituiva il rela
co durante le attività di assistenza. tivo profilo professionale (DM 739/94).
Il successivo contratto di lavoro del 1979 individuò, collo Il Decreto 225 del 1991 precisava che i dirigenti infermieri
candolo al primo livello retributivo, l'ausiliario socio sanitario dovessero prevedere idonei modelli organizzativi dell'assi
come "L'addetto in via esclusiva alle mansioni di pulizia", di stenza e predisporre strumenti di lavoro, quali i protocolli, al
versificando di fatto le funzioni di tipo alberghiero e di sani fine di favorire l'inserimento degli OTA. Lo stesso Decreto
ficazione degli ambienti da quelle prettamente assistenziali. stabilì che, trascorso un anno, si dovesse procedere ad una
L'ausiliario socio sanitario disponeva di "autonomia operativa verifica di efficacia/efficienza dell'inserimento. Con la defini
nei limiti dell'esecuzione delle prestazioni proprie che sono zione della dipendenza funzionale dall'infermiere, già allora
soggette a controllo diretto"; nonché di "responsabilità limita si iniziò quindi a parlare di integrazione dell'equipe sanitaria,
ta alla corretta esecuzione delle prestazioni nell'ambito delle tematica molto dibattuta ma ancora oggi, forse, non comple
istruzioni ricevute e dall'autonomia riconosciutagli". tamente realizzata.
Con il rinnovo contrattuale del 1980 furono quindi individuate Non sempre gli infermieri hanno vissuto l'Operatore di sup
e diversificate le funzioni di assistenza da quelle prettamente porto come una opportunità ma, spesso, come una minaccia
alberghiere, identificando due profili di ausiliario: alla professione o, ancora, come una responsabilità aggiun
tiva alle proprie, dovendone supervisionare e progettare, al
L'Ausiliario socio-sanitario meno sulla carta, le attività.
L'Ausiliario socio-sanitario specializzato. L'operatore tecnico addetto all'assistenza (OTA) è un profilo
oggi considerato ad esaurimento ai sensi del 2° comma, art.
4 del C.C.N.L. 2001 integrativo del C.C.N.L. d ell'aprile 1999
Quindi gli ausiliari socio sanitari specializzati furono awiati a
in quanto si prevede l'istituzione nelle dotazioni organiche di
percorsi di formazione o, più spesso, di riqualificazione con
la frequenza a brevi corsi con contenuti finalizzati ad amplia- ciascuna Azienda del profilo dell'OSS (operatore socio sani
tario) in ragione delle esigenze organizzative.
15 AA.VV, Collegio IPASVI di Gorizia Aggiornamento ECM/FVG "Dalla Formazione all'Organizzazione - dalla teoria alla pratica" "La figura di
supporto nell'assistenza", 2005
16 Benci L. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2001; 4(3): 219-234
17 Accordo nazionale unico di lavoro per il personale ospedaliero" (ANUL) 1974
28
(ctie mantiene.la .responsabilità di .progettazi<:me delle.C.Uff:!JL..
1.5.3 L'OPERATORE SOCIO SANITARIO di supervisione dei risultati ottenuti), nonché della definizione
delle attività che l'OSS può effettuare su "prescrizione" e in
Le nuove esigenze di salute della popolazione, sempre più collaborazione con l'infermiere stesso.
tendente all'invecchiamento e sempre più esigente in ter Ma cosa diversifica, allo stato dell'arte, l'infermiere
mini di richieste di prestazioni sanitarie, unitamente ad un dall'Operatore Socio Sanitario nella pratica clinica? Oggi
percorso di ulteriore professionalizzazione dell'infermiere l'infermiere deve saper progettare le cure ed individuare i bi
con l'inserimento definitivo della formazione di base a livello sogni di salute delle persone che assiste, stabilire le priorità e
universitario, ha reso imprescindibile l'individuazione di un proporre gli interventi per risolvere i loro problemi. In questa
operatore che potesse svolgere compiutamente un'ampia fase deve anche individuare, caso per caso, quali sono le
gamma di attività, integrandosi con l'infermiere e anche con attività "prescrivibili", cioè attribuibili, per quella persona e in
figure di supporto sociale. quel contesto, all'operatore di supporto e deve essere capa
Inoltre era forte l'esigenza di regolamentare le diverse figure ce di verificare non solo l'effettiva realizzazione dell'attività,
professionali che operavano, con percorsi formativi variegati, ma anche l'efficacia dell'azione in termini di risultato.
nell'ambito dell'assistenza sanitaria e sociale, fra i quali si Non è quindi solo la diversa capacità di svolgimento della sin
citano: gola tecnica o la possibilità di eseguire un'attività, quale ad
esempio la terapia, che diversifica le due figure. La differenza
Addetto ai servizi territoriali (ADEST ) sostanziale, forse non ancora realizzata completamente, è
Operatore socio assistenziale (O.S.A.) rappresentata dalla presa in carico forte della persona as
Operatore tecnico addetto all'assistenza (O.T.A.) sistita e dalla capacità dell'infermiere di essere artefice del
Ausiliario socio assistenziale (A.S.A.) processo di pianificazione delle cure.
Assistente di base (A.D.B.) In questo contesto è necessario delineare con chiarezza
Operatore assistenza di base (O.A.A.) quale tipo di percorso deve essere fatto per individuare le at
Assistente domiciliare anziani (A.O.A.) tività rivolte alle persone di competenza dell'OSS, contestua
Addetto all'assistenza di base (A.A.B.). lizzando alla pratica clinica le tante competenze individuate
nell'ampio profilo che, se non definito, rimane interpretabile
La nuova figura dell'Operatore Socio Sanitario deriva quindi dai singoli.
dalla fusione delle competenze degli operatori sia nell'ambito
sanitario che in quello sociale. L'infermiere deve essere in grado di porre cardini fissi attra
Le varie regioni hanno individuato, nell'ambito del profilo e verso i quali individuare le competenze dell'OSS, centrando
dei percorsi formativi definiti dall'accordo Stato-Regioni isti l'attenzione non solo sulle tecniche eseguibili, ma anche su
tutivo della figura dell'Operatore Socio Sanitario, variegati altre variabili quali la complessità dell'assistito, il contesto
percorsi di riqualificazione per il personale in possesso della operativo e le capacità dell'operatore.
qualifica di OTA o, ancora, delle altre qualifiche attive soprat In premessa, occorre sottolineare che:
tutto a livello territoriale con funzioni sociali al fine di garantire
l'accesso di questi operatori alla nuova qualifica individuata. L'infermiere è il responsabile dell'assistenza infer
Il processo di riqualificazione ha rappresentato un'opportuni mieristica
tà formativa e di sviluppo professionale che è stata sfruttata L'infermiere è il titolare del progetto di cura dell'as
dagli operatori in possesso di qualifiche diverse e ha consen sistito, attraverso il processo di assistenza
tito alle aziende sanitarie, in breve tempo e con un percorso L'infermiere non può delegare attività di sua
formativo ridotto, di avere a disposizione un buon numero di competenza all'OSS, ma può "prescrivere" ov
persone in possesso del titolo di Operatore Socio Sanitario. vero attribuire a questo operatore attività riferibili
Questo processo, se da un lato ha velocizzato la formazione a quanto previsto dal suo profilo, nell'ambito del
e il reclutamento del personale non sempre, almeno nella processo di pianificazione
fase iniziale, dal punto di vista qualitativo è corrisposto ad
un'effettiva crescita culturale dei soggetti riqualificati che po Con il termine prescrizione si vuole sottolineare l'importanza
tessero rappresentare un vero valore per l'organizzazione, del ruolo dell'infermiere - progettuale e di verifica del risul
creando un primo momento di scollamento, in particolare con tato - rispetto a quello dell'OSS, al quale si attribuisce una
la professione infermieristica. responsabilità limitata alla corretta esecuzione della tecnica.
Il processo di riqualificazione, almeno in un primo momen La prescrizione dell'infermiere deve essere fatta seguen
to, è stato uno degli ostacoli maggiori alla vera integrazione do delle fasi ben specifiche, individuando in prima battuta
con l'équipe degli infermieri, anche in funzione della scarsa le attività eseguibili dall'OSS. Il concetto di "prescrivibilità"
identificazione nel nuovo ruolo di alcune delle persone riqua è strettamente correlato alla responsabilità e competenza
lificate. dell'infermiere: l'attività prescrivibile è quella che, in base
L'OSS è un profilo che, rispetto all'OTA, ha numerose com alla tipologia di prestazione e in base alle condizioni cliniche
petenze aggiuntive di tipo assistenziale dirette, da poter dell'assistito, il professionista infermiere potrà far svolgere,
svolgere con un più elevato livello di autonomia. Tali com con precise indicazioni e limiti temporali, all'operatore di sup
petenze, previste dal profilo, lo rendono in grado di operare porto mantenendo propria la responsabilità del risultato fina
direttamente, per quanto concerne le attività di comfort alber le e delle verifiche,•.
ghiero e assistenza della persona, oltre che di intervenire in
attività relazionali e di supporto psicologico degli assistiti con
significativi livelli di dipendenza.
Per quanto riguarda l'assistenza diretta alle persone resta
ferma interdipendenza con la professione infermieristica
18 D.M. 26/7/1991 n° 295, "Regolamento dei corsi di qualificazione per l'accesso al profilo professionale di operatore tecnico addetto all'assi
stenza in applicazione dell'art. 40, 3° comma, del decreto del Presidente della Repubblica 28 novembre 1990, n. 384. (1 Pubblicato nella
Gazz. Uff. 16 settembre 1991, n. 217
19 B. Cavaliere, E. Manzoni, F. Piu, Innovazione e governance delle professioni sanitarie, CEA edizioni, Milano, 2015, pp.58
29
regioni e le. prQyiflce .�utor1ome cii TrentQ e BolzanQ; . ..
1.6 IL PROFILO DELL'OPERATORE SOCIO SANI Ritenuto non più differibile là istituzione di una specifica figu
TARIO20 ra di operatore socio-sanitario che svolga attività indirizzata
a soddisfare i bisogni primari della persona, nell'ambito delle
LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA proprie aree di competenza, in un contesto sia sociale che
LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI sanitario, ed a favorire il benessere e l'autonomia dell'utente;
TRENTO E BOLZANO Considerata la conseguente necessità di attivare immedia
tamente i relativi corsi di formazione; Ritenuto che, in attesa
Visto l'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, della decisione della Corte costituzionale, la disciplina sulla
che prevede che Governo, regioni e province autonome di figura di detto operatore e sul relativo ordinamento possa es
Trento e di Bolzano, in attuazione del principio di leale col sere adottata tramite un accordo fra i Ministri della sanità e
laborazione e nel perseguimento di obiettivi di funzionalità, della solidarietà sociale e le regioni e le province autonome
economicità ed efficacia dell'azione amministrativa, possano di Trento e Bolzano ai sensi dell'art. 4, comma 1, del decreto
concludere in questa Conferenza accordi al fine di coordina legislativo 28 agosto 1997, n. 281; Ritenuto, in attesa della
re l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività decisione della Corte costituzionale sulle questioni di legitti
di interesse comune; mità costituzionale sollevate dalla Corte dei conti con ordi
Visto l'art. 3-octies, comma 3, del decreto legislativo 30 di nanza n. 3/2000 in merito al decreto del Ministro della sanità
cembre 1992, n. 502, e successive modifiche ed integrazio di concerto con il Ministro della solidarietà sociale 18 febbra
ni, che dispone che, con decreto del Ministro della sanità, di io 2000, concernente la individuazione della figura e del re
concerto con il Ministro della solidarietà sociale, sono indivi lativo profilo professionale dell'operatore socio-sanitario e la
duati, sulla base di parametri e criteri generali definiti dalla definizione dell'ordinamento didattico, necessario ed urgente
Conferenza unificata, di cui all'art. 8 del richiamato decreto attivare i corsi di formazione di operatore socio-sanitario, re
legislativo n. 281 del 1997, i profili professionali dell'area so stando impregiudicate le ulteriori autonome determinazioni
cio-sanitaria; delle amministrazioni interessate a seguito e d in conformità
Visto il comma 5 del richiamato art. 3-octies che prevede che della sentenza della Corte costituzionale;
le figure professionali operanti nell'area socio-sanitaria a ele Convengono quanto segue:
vata integrazione sanitaria, da formare in corsi a cura delle in attesa della decisione della Corte costituzionale sulla legit
regioni, siano individuate con regolamento del Ministro della timità costituzionale dell'art. 3-octies del decreto legislativo
sanità di concerto con il Ministro per la solidarietà sociale, n. 502 del 1992 e successive modificazioni, e con salvezza
sentita questa Conferenza e siano definiti i relativi ordina delle ulteriori autonome determinazioni dello Stato e delle
menti didattici; regioni a seguito ed in conformità alla sentenza della Corte
Visto il decreto del 18 febbraio 2000 del Ministro della sanità, costituzionale, la figura, il profilo professionale ed il relativo
di concerto con il Ministro per la solidarietà sociale con il qua ordinamento didattico dell'operatore socio-sanitario sono,
le, in conformità ai criteri stabiliti dalla Conferenza unificata prowisoriamente, disciplinati in conformità ai contenuti de
(rep. atti n . ....), é stata individuata la figura, il profilo pro gli articoli da 1 a 13 del decreto del Ministro della sanità, di
fessionale e l'ordinamento didattico dei corsi di formazione concerto con il Ministro della solidarietà sociale, 18 febbraio
dell'operatore socio-sanitario; 2000, e relativi allegati, con la precisazione che il contenuto
Considerato che la Corte dei conti, con ordinanza n. 3/2000, dell'art. 12 va modificato al comma 3 e comma 4, nel testo
nella adunanza del 21 settembre 2000, ha deliberato di che qui di seguito si riproduce:
sospendere ogni pronuncia e di rimettere gli atti alla Corte
costituzionale, ritenuta la non manifesta infondatezza e la Art. 1. Figura e profilo
rilevanza, ai fini del decidere, di questioni di legittimità costi
tuzionale in relazione all'art. 3-octies, comma 5, del decreto 1. È individuata la figura dell'operatore socio-sanitario.
legislativo n. 502 del 1992 e successive modificazioni;
Vista la proposta di accordo trasmessa con nota del 15 feb 2. L'operatore socio-sanitario è l'operatore che, a seguito
braio 2001 dal Ministero della sanità che, in pari data, è sta dell'attestato di qualifica conseguito al termine di specifica
ta inviata alle regioni e province autonome, con il quale si formazione professionale, svolge attività indirizzata a:
propone in attesa della decisione della Corte costituzionale,
che la figura dell'operatore socio-sanitario e il relativo ordina a) soddisfare i bisogni primari della persona,
mento siano individuati tramite un accordo tra i Ministri della nell'ambito delle proprie aree di competenza, in
sanità e della solidarietà sociale e le regioni e province au- un contesto sia sociale che sanitario;
tonome; b) favorire il benessere e l'autonomia dell'utente.
Vista la nota del 15 febbraio con la quale la regione Veneto,
a nome del coordinamento tecnico interregionale dell'area Art. 2. La formazione
sanità e servizi sociali, ha avanzato alcune richieste di emen
damento alla proposta di accordo, precisando che in caso di 1. La formazione dell'operatore socio-sanitario é di compe
accoglimento delle stesse, da parte delle regioni, si intende tenza delle regioni e province autonome, che prowedono
va reso il parere a livello tecnico; alla organizzazione dei corsi e delle relative attività didatti
Vista la nota del 16 febbraio 2001 con la quale il Ministero che, nel rispetto delle disposizioni del presente decreto.
della sanità, a cui sono state inoltrate le suddette richieste
emendamentive avanzate dalle regioni, ha comunicato di 2. Le regioni e le province autonome, sulla base del proprio
non avere rilievi da formulare in merito; Acquisito l'assenso fabbisogno annualmente determinato, accreditano le azien
del Governo, delle regioni e delle province autonome di Tren de UU.SS.LL. e ospedaliere e le istituzioni pubbliche e priva
to e Bolzano; te, che rispondono ai requisiti minimi specificati dal Ministero
Sancisce il seguente accordo, nei termini sottoindicati tra il della sanità e dal dipartimento degli affari sociali con apposite
Ministro per la sanità, il Ministro per la solidarietà sociale, le linee guida, alla effettuazione dei corsi di formazione.
20 CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
- PROVVEDIMENTO 22 febbraio 2001 Accordo tra il Ministro della sanità, il Ministro per la solidarietà sociale e le regioni e province
autonome di Trento e Bolzano, per la individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'operatore socio-sanitario e per la
definizione dell'ordinamento didattico dei corsi di formazione.
30
sidenza. assistit.i, dqmicilio, cas� gi rippsq,comunità,, .eqç,J••
Art. a.contesti operativi 4. Oltre al corso di qualificazione dibase sono previsti mo�
duli di formazione integrativa, per un massimo di 200 ore di
1. L'operatore socio-sanitario svolge la sua attività sia nel cui 100 di tirocinio; i moduli sono mirati a specifiche utenze
settore sociale che in quello sanitario, in servizi di tipo so e specifici contesti operativi, quali utenti anziani, portatori di
cio-assistenziale e socio-sanitario, residenziali o semiresi handicap, utenti psichiatrici, malati terminali, contesto resi
denziali, in ambiente ospedaliero e al domicilio dell'utente. denziale, ospedaliero, casa alloggio, RSA, centro diurno,
domicilio, ecc.
Art. 4. Contesto relazionale Modulo tematico: tipo di formazione teorica, numero minimo
di ore 50. Tematiche professionali: tipo di formazione eserci
1. L'operatore socio-sanitario svolge la sua attività in colla tazioni/stages, numero minimo di ore 50.
borazione con gli altri operatori professionali preposti all'as Specifiche:
sistenza sanitaria e a quella sociale, secondo il criterio del tipo di formazione tirocinio, numero minimo di ore 100.
lavoro multiprofessionale.
Art. 9. Moduli didattici integrativi post-base
Art. 5. Attività
1. Sono previste misure compensative in tutti i casi in cui la
1. Le attività dell'operatore socio-sanitario sono rivolte alla formazione pregressa risulti insufficiente, per la parte sanita
persona e al suo ambiente di vita: ria o per quella sociale.
un modulo di base; 2. Al termine del corso gli allievi sono sottoposti ad una pro
un modulo professionalizzante. va teorica e ad una prova pratica da parte di una apposita
commissione d'esame, la cui composizione é individuata
2. I corsi di formazione per operatore socio-sanitario avranno dal citato prowedimento regionale e della quale fa parte un
durata annuale, per un numero di ore non inferiore a 1000, esperto designato dall'assessorato regionale alla sanità ed
articolate secondo i seguenti moduli didattici: uno dall'assessorato regionale alle politiche sociali.
Modulo di base:
tipo di formazione teorica, numero minimo di ore 200. Motiva 3. In caso di assenze superiori al 10% delle ore complessi
zione-orientamento e conoscenze di base: ve, il corso si considera interrotto e la sua eventuale ripresa
Modulo professionalizzante: nel corso successivo awerrà secondo modalità stabilite dalla
tipo di formazione teorica, numero minimo di ore 250; eserci struttura didattica.
tazioni/stages, numero minimo di ore 100; tirocinio, numero
minimo di ore 450.
4. All'allievo che supera le prove, é rilasciato dalle regioni e
provincie autonome un attestato di qualifica valido s u tutto il
3. Le regioni e provincie autonome, attesa l'ampia possibilità
territorio nazionale, nelle strutture, attività e servizi sanitari,
di utilizzo dell'operatore socio-sanitario, possono prevedere,
socio sanitari e socio assistenziali.
per un più congruo inserimento nei servizi, moduli didattici
riferiti a tematiche specifiche sia mirate all'utenza (ospedaliz
zata, anziana, portatrice di handicap, psichiatrica, con dipen
denze patologiche ecc.. ) sia alla struttura di riferimento (re-
31
attrezzature, nonch.éla conservazione deglì stessi e il .riordi:
Art:13:Titoli pregressi nÒ del materiale dopol'a:ssunzione dei pasti. · · ·
Sa curare il lavaggio, l'asciugatura e la preparazione del ma
1. Spetta alle regioni e province autonome, nel contesto del teriale da sterilizzare.
proprio sistema della formazione, quantificare il credito for Sa garantire la raccolta e lo stoccaggio corretto dei rifiuti, il
mativo da attribuirsi a titoli e servizi pregressi, in relazione trasporto del materiale biologico sanitario, e dei campioni per
all'acquisizione dell'attestato di qualifica relativo alla figura gli esami diagnostici, secondo protocolli stabiliti.
professionale di operatore socio- sanitario, prevedendo mi Sa svolgere attività finalizzate all'igiene personale, al cambio
sure compensative in tutti i casi in cui la formazione pregres della biancheria, all'espletamento delle funzioni fisiologiche,
sa risulti insufficiente, per la parte sanitaria o per quella so all'aiuto nella deambulazione, all'uso corretto di presidi, ausili
ciale, rispetto a quella prevista dal presente decreto. e attrezzature, all'apprendimento e mantenimento di posture
corrette.
Roma, 22 febbraio 2001 In sostituzione e appoggio dei famigliari e su indicazione del
personale preposto è in grado di:
Allegato A: ELENCO DELLE PRINCIPALI ATTIVITÀ
PREVISTE PER L'OPER ATORE SOCIO-SANITARIO aiutare per la corretta assunzione dei farmaci pre
scritti e per il corretto utilizzo di apparecchi medi
1. Assistenza diretta ed aiuto domestico alberghiero: assi cali di semplice uso;
ste la persona, in particolare non autosufficiente o allettata, aiutare nella preparazione alle prestazioni sanita
nelle attività quotidiane e di igiene personale; realizza attivi rie;
tà semplici di supporto diagnostico e terapeutico; collabora osservare, riconoscere e riferire alcuni dei più co
ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità psi muni sintomi di allarme che l'utente può presenta
co-fisiche residue, alla rieducazione, riattivazione, recupero re (pallore, sudorazione ecc.);
funzionale; realizza attività di animazione e socializzazione attuare interventi di primo soccorso;
di singoli e gruppi; coadiuva il personale sanitario e sociale effettuare piccole medicazioni o cambio delle
nell'assistenza al malato anche terminale e morente; aiuta la stesse;
gestione dell'utente nel suo ambito di vita; cura la pulizia e controllare e assistere la somministrazione delle
l'igiene ambientale. diete; aiutare nelle attività di animazione e che fa
voriscono la socializzazione, il recupero ed il man
2. Intervento igienico sanitario e di carattere sociale: tenimento di capacità cognitive e manuali;
osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle con collaborare ad educare al movimento e favorire
dizioni di rischio-danno dell'utente; collabora alla attuazione movimenti di mobilizzazione semplici su singoli e
degli interventi assistenziali; valuta, per quanto di competen gruppi;
za, gli interventi più appropriati da proporre; collabora alla prowedere al trasporto di utenti, anche allettati, in
attuazione di sistemi di verifica degli interventi; riconosce ed barella carrozzella; collaborare alla composizione
utilizza linguaggi e sistemi di comunicazione relazione ap della salma e prowedere al suo trasferimento;
propriati in relazione alle condizioni operative; mette in atto utilizzare specifici protocolli per mantenere la
relazioni-comunicazioni di aiuto con l'utente e la famiglia, per sicurezza dell'utente, riducendo al massimo il ri
l'integrazione sociale ed il mantenimento e recupero della schio; svolgere attività di informazione sui servizi
identità personale. del territorio e curare il disbrigo di pratiche buro
cratiche;
accompagnare l'utente per l'accesso ai servizi.
3. Supporto gestionale, organizzativo e formativo: utilizza
strumenti informativi di uso comune per la registrazione di
quanto rilevato durante il servizio; collabora alla verifica del Competenze relative alle conoscenze richieste
la qualità del servizio; concorre, rispetto agli operatori dello
stesso profilo, alla realizzazione dei tirocini ed alla loro valu Conosce le principali tipologie di utenti e le problematiche
tazione; collabora alla definizione dei propri bisogni di forma connesse.
zione e frequenta corsi di aggiornamento; collabora, anche Conosce le diverse fasi di elaborazione dei progetti di inter
nei servizi assistenziali non di ricovero, alla realizzazione di vento personalizzati.
attività semplici. Riconosce per i vari ambiti, le dinamiche relazionali appro
priate per rapportarsi all'utente sofferente, disorientato, agi
Allegato B: C OMPETENZE DELL'OPER ATORE tato, demente o handicappato mentale ecc.
SOCIO-SANITARIO È in grado di riconoscere le situazioni ambientali e le condi
zioni dell'utente per le quali è necessario mettere in atto le
Competenze techiche differenti competenze tecniche.
Conosce le modalità di rilevazione, segnalazione e comu
In base alle proprie competenze ed in collaborazione con al nicazione dei problemi generali e specifici relativi all'utente.
tre figure professionali, sa attuare i piani di lavoro. È in grado Conosce le condizioni di rischio e le più comuni sindromi da
di utilizzare metodologie di lavoro comuni (schede, protocolli prolungato allettamento e immobilizzazione. Conosce i prin
ecc.). cipali interventi semplici di educazione alla salute, rivolti agli
È in grado di collaborare con l'utente e la sua famiglia: nel utenti e ai loro famigliari. Conosce l'organizzazione dei servi
governo della casa e dell'ambiente di vita, nell'igiene e cam zi sociali e sanitari e quella delle reti informali.
bio biancheria; nella preparazione e/o aiuto all'assunzione
dei pasti; quando necessario, e a domicilio, per l'effettuazio Competenze relazionali
ne degli acquisti; nella sanificazione e sanitizzazione am
bientale. Sa lavorare in équipe.
È in grado di curare la pulizia e la manutenzione di arredi e Si awicina e si rapporta con l'utente e con la famiglia, comu-
32
nicando in modo partecipativo .in .tutte le attività quotidiane di
assistenza; sa rispondere esaurientemente, coinvolgendo e Principali matèrie di insegnamento
stimolando al dialogo. Area socio culturale, istituzionale e legislativa:
È in grado di interagire, in collaborazione con il personale
sanitario, con il malato morente. Elementi di legislazione nazionale e regionale a
Sa coinvolgere le reti informali, sa rapportarsi con le strut contenuto socio-assistenziale e previdenziale
ture sociali, ricreative, culturali dei territori. Sa sollecitare ed Elementi di legislazione sanitaria e organizzazio
organizzare momenti di socializzazione, fornendo sostegno ne dei servizi (normativa specifica O.S.S.)
alla partecipazione ad iniziative culturali e ricreative sia sul Elementi di etica e deontologia
territorio che in ambito residenziale. Elementi di diritto del lavoro e il rapporto di dipen
È in grado di partecipare all'accoglimento dell'utente per as denza
sicurare una puntuale informazione sul servizio e sulle risor
se. Area psicologica e sociale:
È in grado di gestire la propria attività con la dovuta riserva
tezza ed eticità. Elementi di psicologia e sociologia
Affiancandosi ai tirocinanti, sa trasmettere i propri contenuti Aspetti psico-relazionali ed interventi assistenziali
operativi. in rapporto alle specificità dell'utenza
21 Ad esempio nell'agosto del 2002 la Regione Veneto ha emanato la L. 17 che modifica la Legge 20/01 la quale individua il profilo
dell'operatore socio-sanitario, inserendo il modulo integrativo di formazione complementare in assistenza sanitaria (OSS con FC).
22 D.M. 739 del 1994
23 Corte di cassazione, IV sezione, sentenza n. 1878/2000
33
conoscere le dosi normali, le vie .di somministrazione, gli ef ne attività assistenziali in base all'organizzazione dell'unità
fetti collaterali, quindi conoscenze e competenze non riferite, funzionale .di·. appartenenza· e·· cémformementè · alle dirèfl:ìve
almeno ad oggi, alle conoscenze derivanti dalla formazione dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua su
degli OSS. pervisione;
Quindi anche se l'atto della somministrazione, di per sé di VISTA la proposta trasmessa dal Ministro della Salute, d'in
semplice esecuzione, fosse eseguito dall'OSS, la responsa tesa con il Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali, con
bilità, così come è intesa nella sentenza citata, continuereb nota del 2 ottobre 2002;
be ad afferire all'infermiere. TENUTO CONTO che, a seguito delle modifiche apportate al
Titolo V della Costituzione, per quanto concerne gli ambiti di
2. Il percorso di formazione degli OSS anche con formazione competenza dello Stato e Regioni, il prowedimento inerisce
complementare oggi è carente di tutta quella parte relativa alla materia professioni e, per gli aspetti sanitari, alla tutela
alla conoscenza dell'anatomia, della fisiologia e della pato della salute, entrambe ricadenti nella potestà concorrente
logia del corpo umano, senza la quale è impensabile attri delle Regioni;
buire agli OSS anche una sola fase (la somministrazione) CONSIDERATO che il 15 ottobre 2002, in sede tecnica, sono
del processo del farmaco. È evidente che, ad oggi, l'esecu state concordate alcune proposte di modifica al testo dell'ac
zione di questa attività in qualche modo slegata da tutta la cordo in oggetto e che, con nota del 16 ottobre 2002, il Mi
complessità del processo del farmaco, risulterebbe rischiosa, nistero della salute ha trasmesso il testo dell'accordo nella
non avendo a disposizione un quadro normativo ben definito, stesura definitiva con le modifiche concordate;
sia per operatore socio sanitario stesso che per l'infermiere. CONSIDERATO che nel corso della seduta di questa Con
Sarebbe inoltre dispersivo anche dal punto di vista dell'utiliz- ferenza del 24 ottobre 2002, il rappresentante del Ministero
zo dei tempi, dover organizzare un'importante attività spez della salute ha chiesto il rinvio dell'esame dell'accordo in og
zettandola in diversi momenti, senza garantire la necessaria getto per approfondimenti;
continuità al processo (prescrizione, somministrazione, ve CONSIDERATO che il Ministero della salute, con nota del 21
rifica degli effetti del farmaco, sorveglianza e segnalazio novembre 2002, ha trasmesso nuovamente il testo dell'ac
ne) che risulterebbe gestito da tre tipologie di attori diversi cordo, che è stato esaminato in sede tecnica il 9 dicembre
(medico prescrive, OSS somministra, infermiere sorveglia e 2002, i rappresentanti regionali hanno formulato alcune pro
segnala). In sostanza, l'OSS si troverebbe a dover esegui poste di modifica, sulle quali i rappresentanti del Ministero
re una attività limitata alla sola fase della somministrazione, della salute hanno convenuto;
senza doversi curare delle restanti parti del processo, con un CONSIDERATO che il Ministero della salute, con nota dell'11
evidente rischio non solo per tutti gli altri operatori coinvolti, dicembre 2002, ha trasmesso il testo dell'accordo in oggetto
ma soprattutto per la persona assistita. nella stesura definitiva, con il concerto del Ministero del lavo
Si riporta comunque di seguito il testo dell'accordo stato re ro e delle politiche sociali;
gioni del 2003, che identifica il percorso di formazione com CONSIDERATO che, nel corso della seduta di questa Con
plementare per l'Operatore Socio Sanitario, all'interno del ferenza del 19 dicembre 2002 l'esame dell'argomento in og
quale sono definite le attività previste per questo profilo. getto é stato rinviato;
ACQUISITO l'assenso del Governo e dei P residenti delle
1.7.1 IL PROFILO DELL'OSS CON FORMAZIONE Regioni e Province Autonome, espresso ai sensi dell'articolo
COMPLEMENTARE24 4, comma 2 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;
Sancisce il seguente accordo tra il Ministro della salute, il
La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Re Ministro del lavoro e delle politiche sociali, le Regioni e le
gioni e le Province autonome di Trento e Bolzano Province autonome di Trento e Bolzano avente ad oggetto
VISTO gli articoli 2, comma 2, lett. b) e 4, comma 1 del decre la disciplina della formazione complementare in assistenza
to legislativo 28 agosto 1997, n. 281, che affidano a questa sanitaria dell'Operatore socio sanitario al fine di consentire
Conferenza il compito di promuovere e sancire accordi tra allo stesso di collaborare con l'infermiere o con l'ostetrica e
Governo e Regioni, in attuazione del principio di leale col di svolgere alcune attività assistenziali in base all'organizza
laborazione, al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive zione dell'unità funzionale di appartenenza e conformemente
competenze e svolgere attività di interesse comune; alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica
VISTO in particolare l'articolo 3-septies del decreto legislati od ostetrica o sotto la supervisione della stessa;
vo 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto dall'art. 3 del decreto
legislativo 19 giugno 1999, n.229, che definisce le prestazio Punto 1 (Formazione complementare)
ni socio sanitarie e tra queste individua quelle ad alta inte
grazione sanitaria; Per far fronte alle crescenti esigenze di assisten
VISTO l'Accordo sancito il 22 febbraio 2001 (repertorio atti n za sanitaria nelle strutture sanitarie e socio sani
1161) in sede di Conferenza Stato Regioni tra il Ministro del tarie, pubbliche e private, le Regioni e le Province
la Salute, il Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali e le autonome di Trento e Bolzano possono prowe
Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano, per la dere alla organizzazione di moduli di formazione
individuazione della figura e del relativo profilo professionale complementare di assistenza sanitaria, per un
dell'operatore socio sanitario e per la definizione dell'ordina numero di ore non inferiore a 300, di cui la metà
mento didattico dei corsi di formazione; di tirocinio, riservati agli operatori socio sanitari in
VISTO il comma 8, dell'articolo 1, del decreto legge 12 no possesso dell'attestato di qualifica di cui all'artico
vembre 2001, n. 402, convertito, con modificazioni, dalla leg lo 12 dell'Accordo intervenuto il 22 febbraio 2001
ge 8 gennaio 2002, n.1, che conferma le disposizioni di cui al (repertorio atti n 1161) in sede di Conferenza Sta
sopra esplicitato Accordo e che prevede la stessa procedura to Regioni tra il Ministro della Salute, tra il Ministro
per disciplinare la formazione complementare in assistenza del Lavoro e delle Politiche Sociali e le Regioni
sanitaria, consentendo all'Operatore socio sanitario di colla e le Province autonome di Trento e Bolzano, per
borare con l'infermiere o con l'ostetrica e di svolgere alcu- la individuazione della figura e del relativo profilo
24 CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 16 GENNAIO 2003 Oggetto: Accordo tra il Ministro della salute, il Ministro del lavoro
e delle politiche sociali, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano per la disciplina della formazione complementare in
assistenza sanitaria della figura professionale dell'Operatore socio-sanitario di cui all'articolo 1, comma 8, del decreto-legge 12 novembre
2001, n. 402, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 gennaio 2001, n.1
34
()rofessionale deU'operatore socio sanitario e ()er per .ta.pfElVElEµ:iqne cli.dElCllbiti. e. altElHlZioni.cyta: •.
la definizione dell'ordinamento didattico dei corsi nee;
di formazione, o di un titolo riconosciuto equipol la respirazione artificiale, massaggio cardiaco
lente ai sensi dell'articolo 13 dello stesso accordo. esterno;
Gli operatori socio-sanitari che hanno seguito con la cura e il lavaggio e preparazione del materiale
profitto il modulo di formazione complementare di per la sterilizzazione;
cui al comma 1 ed hanno superato l'esame teori l'attuazione e il mantenimento dell'igiene della
co-pratico finale, ricevono uno specifico attestato persona;
di Operatore socio-sanitario con formazione com la pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle ap
plementare in assistenza sanitaria che consente parecchiature, delle attrezzature sanitarie e dei
all'operatore di collaborare con l'infermiere o con dispositivi medici;
l'ostetrica e di svolgere alcune attività assisten la raccolta e lo stoccaggio dei rifiuti differenziati;
ziali, indicate nell'allegato A), parte integrante il trasporto del materiale biologico ai fini diagno
del presente accordo, in base all'organizzazione stici;
dell'unità funzionale di appartenenza e confor la somministrazione dei pasti e delle diete;
memente alle direttive del responsabile dell'assi la sorveglianza delle fleboclisi, conformemente
stenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua alle direttive del responsabile dell'assistenza in
supervisione. fermieristica od ostetrica o sotto la sua supervi
sione.
Punto 2 (Materie di insegnamento e tirocinio)
1.8 L'INTEGRAZIONE DELL'OSS NELL'ÉQUIPE DI
I moduli di formazione, teorica e pratica, devono SUPPORTO
essere strutturati in modo da garantire il raggiun
gimento delle competenze professionali per l'e L'INDIVIDUAZIONE DELLE ATTIVITÀ ESEGUIBILI
sercizio delle attività e dei compiti indicati nell'al
legato A), che fa parte integrante del presente Questo primo passaggio risulta fondamentale per incardina
atto. Il modulo si svolge nelle strutture di ricovero re all'interno di un quadro ben definito quanto di competenza
e cura e nei servizi sanitari. La direzione del mo dell'OSS. Fermo restando che quanto previsto deve neces
dulo è affidata ad un docente appartenente al più sariamente fare riferimento alle attività possibili individuate
elevato livello formativo previsto per le professioni dal profilo, si deve sempre prendere in debita considerazione
sanitarie infermieristiche e per la professione sa la necessità di non sconfinare mai nell'ambito delle compe
nitaria ostetrica. tenze delle altre professioni sanitarie.
Le caratteristiche che devono avere le attività attribuibili
ALLEGATO A all'OSS sono quindi25 :
Elenco delle principali attività previste ()er l'Operatore La derivazione dal profilo dell'OSS
socio-sanitario con formazione complementare in assi L'alta riproducibilità e la basa discrezionalità
stenza sanitaria nell'esecuzione
La bassa complessità tecnologica
L'Operatore socio-sanitario, che ha seguito con profitto il Il basso livello di rischio per l'utente
modulo di formazione complementare in assistenza sanita
ria, oltre a svolgere le competenze professionali del proprio
profilo, coadiuva l'infermiere o l'ostetrica/o e, in base all'or LA VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELLA
ganizzazione dell'unità funzionale di appartenenza e confor PERSONA ASSISTITA
memente alle direttive del responsabile dell'assistenza infer
mieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione, è in grado Una volta individuate le attività in base a queste caratteristi
di eseguire: che, prima di procedere all'attribuzione/prescrizione dell'at
tività, l'infermiere dovrà essere in grado di valutare se l'at
la somministrazione, per via naturale, della tera tività individuata, ritenuta prescrivibile, può essere eseguita
pia prescritta, conformemente alle direttive del dall'OSS per quel determinato assistito. Cioè, nell'attribuzio
responsabile dell'assistenza infermieristica od ne delle attività all'OSS "è importante farlo non in base a uno
ostetrica o sotto la sua supervisione; schema precostituito (cioè: l'attività "esecuzione dell'igiene
la terapia intramuscolare e sottocutanea su speci intima" è semplice, può farla l'OSS, la "prescrivo" all'OSS,
fica pianificazione infermieristica, conformemente creando una sorta di pericoloso automatismo), ma in base
alle direttive del responsabile dell'assistenza in a una valutazione più completa e professionalmente matura
fermieristica od ostetrica o sotto la sua supervi (quale: l'attività "esecuzione dell'igiene intima" è semplice,
sione; può farla l'OSS, ma la persona assistita è complessa, la devo
i bagni terapeutici, impacchi medicali e frizioni; fare io, infermiere, perché in quel determinato contesto l'atti
la rilevazione e l'annotazione di alcuni parametri vità può essere rischiosa).
vitali (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria In questo specifico contesto è importante un sistema di pesa
e temperatura) del paziente; tura e valutazione della complessità assistenziale, utilizzato
la raccolta di escrezioni e secrezioni a scopo dia sistematicamente da tutti i professionisti titolari e responsa
gnostico; bili delle cure per la definizione e l'inquadramento disciplina
le medicazioni semplici e bendaggi; re della persona assistita al di fuori del modello biomedico,
i clisteri; dove è prevalente il concetto della diagnosi medica.
la mobilizzazione dei pazienti non autosufficienti Il professionista titolare del progetto di cure, cioè l'infermiere,
35
deve .e�re in grado, volta per volta, di stabilire, valutando
la persona assistita con metodi dì misurazione còndivisi e
validati, se l'OSS può eseguire l'attività, oltre che per la com
plessità correlata alla tecnica esecutiva, anche in funzione
della complessità del malato26•
Una volta sviluppato questo percorso, devono essere indivi
duati con precisione gli organici di personale necessari alla
soddisfazione dei bisogni delle persone assistite in funzione
della tipologia e della numerosità, evitando di squilibrare il
rapporto a favore degli operatori socio sanitari inducendo il
personale infermieristico ad attribuire/prescrivere impropria
mente attività a questi operatori.
A questo proposito occorre sottolineare come il nuovo im
pianto normativo riguardante il tema della responsabilità
professionale, cui si farà in seguito cenno, deve indurre in
serie riflessioni tutti i professionisti coinvolti nei percorsi di
cura:
36
CAPITOLO2
ELEMENTI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
39
CAPITOLO 2 � I� capacità reddituali, il djritto di €lssere curati gr(!tuitam€lnte
ELEMENTI DI ORGANIZZAZIONE rispettando i principi di glbbalità delle prestazioni, di univer
SEI SERVIZI SANITARI salità dei destinatari, di uguaglianza dei trattamenti.
Si pone inoltre come ambizioso obiettivo la promozione e
la tutela della salute di tutta la popolazione, prescindendo
2.1 IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE E LA
appunto dal reddito posseduto, attraverso la rete nazionale
T UTELA DELLA SALUTE IN ITALIA
delle Unità Sanitarie Locali (U.S.L.).
L'ISTITUZIONE DEL MINISTERO DALLA SANITÀ
Il limite territoriale delle U.S.L. era rappresentato dai territori
del Comune di afferenza e ai nuovi soggetti venne affidato
Il Ministero della Sanità in Italia, venne istituto con la L. 13-
il compito di erogare interventi socio assistenziali omogenei
3-1958, n. 296 e da successivi regolamenti attuativi si stabilì
a tutti i cittadini residenti sul territorio di afferenza, ferma re
l'importanza e la necessità di identificare la salute come una
stando la possibilità di scelta, mantenuta nel tempo, di poter
priorità del paese, identificando un dicastero che si occupas
accedere alle cure in qualunque struttura del Servizio Sani
se nello specifico di questo importante argomento. Successi
tario Nazionale.
vamente, il Ministero dalla Sanità subì alcuni accorpamenti e
Gli obiettivi del SSN erano quindi rappresentati dal supera
trasformazioni per essere nuovamente istituito - con la legge
mento delle disuguaglianze territoriali, dalla promozione e
179 del 2009 - con la denominazione ancora attuale di Mini
dalla tutela della salute in qualunque momento della vita, dal
stero della Salute.
la eliminazione dell'emarginazione sociale e dalla sicurezza
negli ambienti di lavoro. Da questi elementi discende un'or
IL DIRITTO COSTITUZIONALE ALLA SALUTE E L'ISTITU ganizzazione mantenuta sino ai giorni nostri nel campo della
ZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: LA LEG salute, che si pone ancora l'obiettivo di perseguire gli stessi
GE 833 DEL 1978 obiettivi della prima riforma sanitaria, secondo i principi a cui
si ispirava nell'ormai lontano 1978.
In Italia l'articolo 32 della Costituzione, entrata in vigore
La riforma contenuta della 833, così come venne pensata,
nell'ormai lontano 1948, riconosce il diritto alla salute come
risultò estremamente inefficiente e non più sostenibile in un
un diritto fondamentale del singolo cittadino e della collettivi
sistema statale alla costante ricerca di nuove forme di finan
tà, garantendo cure gratuite agli indigenti, rispettando i prin
ziamento per garantire i servizi pubblici essenziali.
cipi di eguaglianza, equità ed accessibilità alle prestazioni
sanitarie.
Con il sistema delle mutue in realtà non erano rispettati ap
pieno questi principi, creando delle diversità nelle prestazioni
2.2 IL RIORDINO DELLA SANITÀ: IL D.LGS.
erogate dai singoli enti mutualistici a favore dei propri iscritti.
Fino alla grande riforma awenuta con l'istituzione del Servi 30-12-1992, N. 502
zio Sanitario Nazionale con la legge 833 del 1978, l'organiz
zazione sanitaria in Italia è stata caratterizzata dalla presen Con la promulgazione del D.Lgs. 30-12-1992, n. 502 (attuati
za di diversi soggetti che si occupavano di salute: le mutue, i vo della legge delega del 23-10-1992, n.421) e con il succes
comuni, le province, gli ospedali, ognuno con una variegata sivo D.Lgs. 7-12-1993, n. 517, si va a completare il definitivo
gamma di prestazioni offerte e con norme di funzionamento riordino del sistema salute in Italia.
autonome e diverse fra loro. I decreti 502/517 avevano come obiettivo quello di ottimizza
Con la legge 12 febbraio 1968 n. 132 (legge Mariotti, nota re le risorse di cui il sistema sanitario già disponeva, control
anche come la prima riforma Ospedaliera) si cercò di affron landone la spesa e riducendo di fatto l'indebitamento delle
tare il tema dell'organizzazione degli ospedali identificando stato per far fronte alle necessità di coprire i costi delle pre
in un'unica figura giuridica, l'ente ospedaliero, le strutture stazioni sanitarie.
ospedaliere esistenti. Questo neonato soggetto giuridico era I principi dei due decreti furono quindi una spinta all'azien
definito come "ente pubblico che istituzionalmente prowede dalizzazione delle U.S.L., alle quali venne attribuita un'or
al ricovero e alla cura degli infermi", definendo per la prima ganizzazione di tipo aziendalistico, con la ridefinizione delle
volta l'attività connessa alle cure ospedaliere come un pub responsabilità economico finanziarie dei manager attraverso
blico servizio rivolto alla cura dei malati e al recupero della un sistema budgettario che prevede l'utilizzo di indicatori di
loro salute. Le prestazioni di assistenza ospedaliera furono produttività e di verifica dei risultati, responsabilizzando la di
quindi affidate alla competenza delle Regioni che le eroga rigenza sanitaria sui risultati conseguiti.
vano ai cittadini tramite gli enti ospedalieri e altre strutture in I punti principali della riforma si possono riassumere nei se
convenzione. Pur tuttavia, proprio in funzione della diversa guenti punti:
capacità economica delle diverse mutue, le prestazioni offer
definizione di livelli omogenei di assistenza, cioè
te non erano ancora omogenee, contro il principio di equità
le prestazioni erogabili a tutti i cittadini nel rispetto
cui fa riferimento la nostra Costituzione. Questo sistema,
degli obiettivi del piano sanitario n azionale, e in
unitamente alle ingenti spese sostenute per l'erogazione
delle cure, fece pensare ad una prima razionalizzazione del rapporto all'entità del finanziamento garantito al
sistema salute, di un impianto non adeguato alle cure dei
SSN
responsabilità di organizzazione ed economiche
cittadini.
alle Regioni, decentrando di fatto l'organizzazione
Con la legge n. 833 del 23 dicembre 1978, istitutiva del ser
vizio Sanitario Nazionale (SSN) - una fra le più importanti della sanità
l'aziendalizzazione delle ASL, rendendole autono
riforme sanitarie attuate dal nostro stato - si è passati al
me dal punto di vista patrimoniale, contabile, ge
definitivo superamento dell'apparato mutualistico, all'epoca
stionale, lasciando ampio potere di organizzazio
in profonda crisi finanziaria a causa degli enormi debiti ac
ne, pur all'interno delle direttive centrali, ma con la
cumulati verso gli enti ospedalieri, garantendo il diritto alla
logica privatistica di dover rispettare il bilancio di
salute con un sistema universalistico, certamente più in linea
con i dettami costituzionali. chiusura, non più sanato. dallo Stato
La legge 833ll8 ha esteso a tutti i cittadini, a prescindere dal- tariffazione e remunerazione delle prestazioni ef-
40
--�-�'----1fl!;!ewttiocYagimllls;;Jen111te
.tt �euroiygate,..sia.nelle..struttur�m.......__. e rogate assieme alle attività di assistenza sociale
che ambulatoriali a supporto delle persone in stato di bisogno, con
sistema competitivo fra strutture pubbliche e pri problemi non prettamente sanitari, quali ad esem
vate, con la finalità di ricercare un costante e con pio l'emarginazione sociale, che però possono
tinuo miglioramento delle qualità delle prestazioni condizionare lo stato di salute. Il decreto si preoc
partecipazione attiva da parte della cittadinanza e cupa di garantire assistenza a quei soggetti deboli
delle associazioni di volontariato. come i bambini, gli anziani, i tossicodipendenti, i
malati di AIDS, i portatori di handicap che neces
sitano di interventi incrociati non solo in campo
medico, ma anche sociale.
2.3 LA TERZA RIFORMA SANITARIA -
IL DECRETO LEGISLATIVO 229 DEL 1999 LA PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
Gli utenti partecipano all'attività di programmazio
E I SUOI STRUMENTI
ne, come nel caso dell'adozione del Piano sani
tario regionale cui prendono parte le formazioni
La cosiddetta riforma sanitaria ter, andata in vigore con il D.
sociali private non aventi scopo di lucro impegna
Lgs. 229 del 1999 in attuazione dei principi e criteri direttivi
te nell'assistenza sociale e sanitaria. I cittadini
indicati nella L. 419/1998, di fatto intende rafforzare alcuni
inoltre svolgono anche attività di controllo, di valu
concetti base già ampiamente espressi nella 502/517, quali
tazione dei servizi e delle prestazioni e di accessi
ad esempio la regionalizzazione dei compiti relativi alla sani
bilità degli stessi; essi svolgono, inoltre, attività di
t�, conf�r�ando il Servizio Sanitario nazionale come regista
promozione del ricorso alla Carta dei servizi per la
d1 tutto II sistema. Di seguito, i diversi punti cardine indicati
comunicazione con i cittadini.
nella riforma.
http://www.salute.gov.it/portale/lemi/p2_6.jsp?id=1298&area=programmazioneSanitariaLea&menu=vuoto
41
----"-�-:.:__-..d:.lliJ[QJ3JZ'z.AztC).f',(JE.ll.CCIBfilllIAME:NJ:O...__---"-�--�___Jdarilasciarsi.pJ'.IDl�lla conformi.::._....• �
ISTITUZIONALE E CONVENZIONAMENTO ta a definiti requisiti minimi strutturali, tecnologici
Un importante passaggio riguarda la possibilità, e organizzativi stabiliti a livello nazionale con un
per le strutture sanitarie che abbiano ottenuto atto di indirizzo e coordinamento».
l'accreditamento istituzionale - cioè una sorta di
attestazione di qualità da parte delle Regioni in TARIFFE STANDARD PER LA REMUNERAZIO
base a criteri predefiniti - di erogare prestazioni NE DELLE PRESTAZIONI EROGATE DALLE
assistenziali e servizi per conto del Servizio Sa STRUTTURE ACCREDITATE
nitario Nazionale. In tal caso i relativi oneri eco La tariffazione delle prestazioni svolte, sia nel
nomici vengono imputati al SSN e il cittadino che le strutture pubbliche che private, deve avere lo
vi si rivolge non sostiene costi aggiuntivi rispetto stesso valore economico, a garanzia dell'equità e
a quelli che sosterrebbe se si rivolgesse ad una della concorrenza fra le diverse strutture che par
struttura o ad un professionista pubblico. L'ac tecipano alle attività di cura.
creditamento istituzionale risponde alla necessità
di organizzare il SSN e i singoli sistemi regionali PARTECIPAZIONE DELLA CITTADINANZA E
secondo garanzie di qualità, tenendo conto delle DELLE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO
effettive esigenze della popolazione, dei livelli di I cittadini e le rappresentanze delle associazioni
assistenza da garantire e della disponibilità reale partecipano all'attività di programmazione, in par
di risorse economiche. Una volta ottenuto l'accre ticolare a livello delle Regioni nella progettazione
ditamento istituzionale, la struttura privata stipula e nella revisione dei piani sanitari regionali, svol
appositi accordi contrattuali con la Regione, me gendo anche attività di verifica e controllo della
diante i quali si stabilisce il numero di prestazioni qualità dei servizi erogati.
che il SSN "acquista" da quella struttura o da quel
professionista privato accreditato. Tali prestazioni FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO
(determinate previa definizione del fabbisogno di Questo punto importantissimo riguarda sia l'ag
prestazioni sanitarie della popolazione) verranno giornamento professionale diretto ad accrescere
quindi erogate al cittadino senza alcun spesa ag le conoscenze professionali ed acquisire nuove
giuntiva rispetto alla stessa prestazione erogata competenze, che la formazione permanente fi
nella struttura pubblica e alle stesse condizioni; nalizzata al miglioramento delle competenze non
pertanto, se il cittadino è tenuto alla c.d. compar solo cliniche, ma anche tecniche e gestionali.
tecipazione alla spesa (pagamento ticket) nella Questo punto ha dato il via all'istituzione del si
struttura pubblica, allo stesso modo dovrà pagare stema ECM (Educazione Continua in Medicina)
lo stesso ticket presso la struttura (o il professio per tutti i professionisti sanitari, che si realizza
nista) privata accreditata. Di seguito si riporta un con la partecipazione a corsi, convegni, seminari,
esempio di accordo contrattuale tra una Regione soggiorni di studio, partecipazione a studi clinici
e una Struttura Sanitaria Privata. ed attività di ricerca, di sperimentazione e di svi
A margine si deve ricordare che, qualunque strut luppo. L'ECM è il processo attraverso il quale il
tura sanitaria, pubblica o privata che intenda ero professionista della salute si mantiene aggiornato
gare prestazioni sanitarie, deve necessariamente per rispondere ai bisogni delle persone assistite,
ottenere l'autorizzazione. L'autorizzazione rispon alle esigenze del Servizio sanitario e al proprio
de al diritto alla libera iniziativa ed è il mezzo at sviluppo professionale.
traverso il quale si concede alle strutture preposte
all'attività sanitaria la possibilità di esercitare libe La formazione continua in medicina comprende l'acquisizio
ramente la propria attività, in seguito alla confor ne di nuove conoscenze, abilità e attitudini utili a una pratica
mità con una serie di requisiti, parametri e criteri competente ed esperta.
definiti nel Dpr 14.01.19972• Qualunque nuova I professionisti sanitari hanno l'obbligo deontologico di met
struttura sanitaria è impossibilitata ad operare tere in pratica le nuove conoscenze e competenze per offrire
senza aver ottenuto l'autorizzazione necessaria una assistenza qualitativamente utile. Prendersi quindi cura
(che è richiesta anche quando si vuole ampliar dei propri assistiti con competenze aggiornate, senza conflitti
ne una già esistente). Quindi la struttura sanitaria, di interesse, in modo da poter essere un buon professionista
pubblica o privata, per poter esercitare la propria della sanità.
attività, deve, in prima istanza, ottenere la conces L'awio del Programma nazionale di ECM nel 2002, in base
sione dell'autorizzazione alla realizzazione e all'e al DLgs 502/1992 integrato dal DLgs 229/1999 che avevano
sercizio, da parte del Comune e della Regione che istituito l'obbligo della formazione continua per i professio
verifica il possesso dei requisiti strutturali (metri nisti della sanità, ha rappresentato un forte messaggio nel
quadrati, sale e spazi, assenza di barriere archi mondo della sanità. La nuova fase dell'ECM contiene molte
tettoniche depositi, magazzini e spogliatoi, ecc.) novità e si presenta quale strumento per progettare un mo
e organizzativi (figure professionali abilitate ed in derno approccio allo sviluppo e al monitoraggio delle compe
numero idoneo all'attività sanitaria da svolgere in tenze individuali.
piena sicurezza per gli assistiti). Sostanzialmen Dal 1 gennaio 2008, con l'entrata in vigore della Legge 24
te, senza l'autorizzazione una struttura sanitaria dicembre 2007, n. 244, la gestione amministrativa del pro
non è abilitata a svolgere alcun tipo di attività di gramma di ECM ed il supporto alla Commissione Nazionale
carattere sanitario e assistenziale, come prevede per la Formazione Continua, fino ad oggi competenze del Mi
espressamente il D.lgs. 502/1992: «l'autorizzazio nistero della salute, sono stati trasferiti all'Agenzia nazionale
ne è obbligatoria per tutte le strutture pubbliche e per i servizi sanitari regionali (Agenas).
private che intendono esercitare attività sanitarie, L'Accordo Stato Regioni del 1° agosto 2007 che definisce il
2 Dpr 14 gennaio 1997 - Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano,
in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e
private
42
___....1R::lli'!"1o�rd!!!inc!!oLYdeSèl uPor!.l,;Qg!¼Jwraa1m.um!llllaudwi..1FJoarmllUlazt.(..ll.iowne.a -'Co""'1n.utruinwuiaa__.,inl.LllMwe:ad..,icwi=------�-_,c_,.
• r..,on...,i..,cuh,e,jnclusWaJ>romoziooe.di-sti!i-.di.vita-:-
na e stabilisce la nuova organizzazione e le nuove regole per sani ed i programmi organizzati di scree-
la Governance del sistema Ecm del triennio 2008-2010, indi- ning; sorveglianza e prevenzione nutrizio-
vidua infatti nell'Agenzia la "casa comune" a livello naziona- nale
le, in cui collocare la Commissione nazionale e gli organismi attività medico legali per finalità pubbliche.
che la corredano3·
3 http://ape.agenas.it/ecm/ecrn.aspx
4 http://www.salute.gov.il/portale/lemi/p2_6.jsp?id=1300&area=programmazioneSanitariaLea&menu=lea
43
.'
regionali e presied11to dal direttore sanitario,Jn.altridaLditak,�, ..e , ,_
2.5 L'ORGANIZZAZIONE DELLE ASL: OSPEDALI, tore generale, ed è tipicamente composto da: direttore gene-
DISTRETTI E DIPARTIMENTI rale, sanitario e amministrativo; direttori di Distretto; direttori
sanitari e amministrativi dei presidi ospedalieri; direttori dei
Le ASL5, quindi, per il perseguimento dei loro fini istituzio dipartimenti; direttori delle direzioni tecniche; direttori dei ser-
nali, si sono costituite in aziende con personalità giuridica vizi farmaceutici.
pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizza
zione e funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di
diritto privato, il quale individua le strutture operative dotate
di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a 2.6 L'ASSISTENZA OSPEDALIERA
rendicontazione analitica.
Le ASL devono uniformare la loro attività a criteri di efficacia, L'assistenza ospedaliera può essere erogata sia dalle Azien
efficienza ed economicità, sono tenute al rispetto del vincolo de USL, tramite suoi presidi ospedalieri, che dalle Aziende
del bilancio, da realizzare attraverso il mantenimento dell'e Ospedaliere, nonché dalle strutture private accreditate con
quilibrio di costi e ricavi e agiscono mediante atti di diritto pri ilSSN.
vato. Sono organi delle ASL il Direttore Generale, ilcollegio Il Presidio Ospedaliero dell'AUSL è l'ospedale, o una rete
di direzione e il collegio sindacale. di ospedali, gestiti dalla ASL; non ha bilancio autonomo e
Il Direttore Generale, nominato dal consiglio regionale, è il lavora all'interno dell'organizzazione aziendale, con una for
rappresentante legale della ASL, responsabile della gestio te connotazione organizzativa di integrazione fra ospedale e
ne complessiva dell'azienda, che nomina i responsabili delle territorio. Owiamente l'integrazione deve riguardare anche
strutture operative. È coadiuvato, nell'esercizio delle proprie tutta la rete territoriale, in particolare le Aziende Ospedaliere.
funzioni, dal direttore amministrativo, dal direttore sanita Le Aziende Ospedaliere sono aziende puramente «produt
rio e dal direttore socio sanitario. Sono cause di ineleggi trici», erogano cioè prestazioni specialistiche ambulatoriali,
bilità a direttore generale delle ASL, tra le altre, il ricoprire la ricoveri e trattamenti riabilitativi e non erogano servizi tipica
carica di membro dei consigli e delle assemblee delle regioni mente territoriali, quali ad esempio l'assistenza distrettuale,
e del Parlamento. Il rapporto di lavoro del direttore genera l'assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e lavoro.
le, del direttore amministrativo, del direttore sanitario e del Sono ospedali trasformati in Aziende, con gestione autono
direttore socio sanitario è esclusivo ed è inoltre regolato da ma ed indipendente.
un contratto di diritto privato, di durata da tre a cinque anni, Sono finanziate in base alla produttività della struttura, con
rinnovabile. tariffazioni standard legate alle prestazioni (ricoveri e diagno
Il Direttore Generale verifica l'amministrazione dell'azienda si di dimissione) verificate attraverso le schede di dimissione
sotto il profilo economico, vigila sull'osservanza della legge, ospedaliera (SDO) e i dati in esse contenuti. In particolare
accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità per la tariffazione si fa riferimento al sistema del DRG's
del bilancio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili, (Diagnosis relateci groups, gruppi di diagnos i omogenee),
effettua periodicamente verifiche di cassa; riferisce almeno introdotti nel sistema sanitario italiano nel 1994, che preve
a scadenze prestabilite alla Regione, anche su richiesta di dono la remunerazione della produzione a seconda di tariffe
quest'ultima, sui risultati delle analisi effettuate e rileva for standardizzate stabilite da apposite commissioni ministeriali.
malmente eventuali irregolarità o problematiche. Le Aziende Ospedaliero-Universitarie sono generalmente
Il collegio di direzione, composto da membri appartenenti Policlinici, strettamente collegati con il sistema universitario.
a tutte le figure professionali presenti nella azienda o nell'en
te: concorre al governo delle attività cliniche, partecipa alla 2.6.1 I.R.C.C.S. (ISTITUTI DI RICOVERO E CURA A
pianificazione delle attività, incluse la ricerca, la didattica, i CARATTERE SCIENTIFICO)
programmi di formazione e le soluzioni organizzative per l'at
tuazione dell'attività libero-professionale intramuraria. Nelle Sono ospedali che dimostrano eccellenza nell'organizzazio
aziende ospedaliero universitarie (AOU) il collegio di direzio ne, gestione dei servizi sanitari e nello sviluppo della ricerca
ne partecipa alla pianificazione delle attività di ricerca e di in campo biomedico. La qualifica di IRCCS viene ottenuta
dattica nell'ambito di quanto definito dall'università; concorre nell'area clinica di competenza a seguito di un'attenta valuta
inoltre allo sviluppo organizzativo e gestionale delle aziende, zione da parte del Ministero della Salute.
con particolare riferimento all'individuazione di indicatori di Il riconoscimento come IRCCS conferisce il diritto alla frui
risultato clinico assistenziale e di efficienza, nonché dei re zione di finanziamenti pubblici finalizzati allo sviluppo della
quisiti di appropriatezza e di qualità delle prestazioni. Par ricerca scientifica relativa alle materie riconosciute Attual
tecipa altresì alla valutazione interna dei risultati conseguiti mente esistono circa 40 ospedali riconosciuti come IRCCS
in relazione agli obiettivi prefissati ed è consultato obbligato distribuiti sul territorio italiano.
riamente dal direttore generale su tutte le questioni attinenti
al governo delle attività cliniche. Ai componenti del predetto 2.6.2 L'OSPEDALE
collegio non è corrisposto alcun emolumento, compenso, in
dennità o rimborso spese. L'Ospedale è la struttura tecnico-funzionale mediante la qua
Il collegio sindacale dura in carica tre anni ed è composto le l'Azienda assicura nel proprio bacino territoriale l'assisten
da cinque membri, di cui due designati dalla regione, uno za ospedaliera in modo unitario ed integrato, sulla base della
designato dal Ministro del tesoro, del bilancio e della pro programmazione e organizzazione regionale, perseguendo
grammazione economica, uno dal Ministro della sanità e anche la formazione e la ricerca.
uno dalla Conferenza dei sindaci; per le aziende ospedaliere L'Ospedale, generalmente, garantisce in particolare le se
quest'ultimo componente è designato dall'organismo di rap guenti prestazioni:
presentanza dei comuni.
Il collegio sindacale concorre alla pianificazione e al governo di soccorso nell'ambito della rete di urgenza
delle attività cliniche, di ricerca e didattica. In alcuni contesti ed emergenza, in collegamento con il sistema
112/118
di ricovero in regime ordinario, di ospedalizzazio-
5 http://www.sapere.it/enciclopedia/ASL.html
44
ne diurna medica e chirurgica ni, utilizzando.unitariamente le risorse provenienti
specialistiche di diagnosi e cura in regime ambu da diverse font {SSN, Comuni, solidarietà socia
i
45
ad altri servizi centralizzati dellaA
,_,S=L--'- e __--'---'-----'-----
________.,,,f qrr_nazio_,.,n_,,_
Attività amministrative rivòlte all'utenza quali: obiettivi clinici, con Ja: promozione della qualità
rilascio di tessere sanitarie, rilascio attestati di dell'assistenza
esenzione, prenotazione delle prestazioni specia- obiettivi economici, con la realizzazione di econo-
listiche mie di scala e di gestione
Attività di coordinamento e di raccordo con le al- obiettivi strategici, con la diffusione delle cono-
tre strutture aziendali (Ospedale e Dipartimento di scenze e lo sviluppo delle competenze.
Prevenzione).
L'organizzazione dipartimentale degli ospedali ha notevoli
Al Distretto afferiscono, per quanto di competenza, le funzio riflessi sulle procedure e sugli strumenti di programmazione
ni proprie degli uffici di Relazioni con il Pubblico e Informazio e controllo aziendale. Sotto questo aspetto assume un forte
ne, con particolare attenzione all'informazione tempestiva e connotato strategico la funzione del Capo Dipartimento al
corretta e alla gestione dei reclami, potendo per questo avva quale viene affidato il compito di negoziare con l'Amministra
lersi della collaborazione di tutte le componenti dell'Azienda. zione gli obiettivi del dipartimento ed il relativo budget.
6 Direzione generale e della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema Ufficio lii Qualità delle
attività e dei servizi, Il dipartimento, 2005
46
�--�----'---sistenziali altrimenti non2!�ticaf?_ili. Essa permette •_ Funzionale: aggre.9a unità. operativt'L m:momo-
..,..
n
7 Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI
DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO lii QUALITÀ E GOVERNO CLINICO I dipartimenti ospedalieri nel Servizio
Sanitario Nazionale Rapporto sulla indagine nazionale, ottobre 2007
8 http://www.salute.gov.it/porta1e/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=139&area=Servizi_al_cittadino_e_al_paziente
47
Le curedomiciliari si integrano con le prestazionuli assisten- . S){olg§J.mafunzione sìmilefe)3 gyetla delle cure intermedie�···· ····
za sociale e dì supporto alla famiglia, generalmente erogate che dèll'ospedale di comunità. Là finalità dell'ospedale (o del
dal Comune di residenza della persona. Il bisogno clinico-as- reparto) a conduzione infermieristica, è quella di ottimizza-
sistenziale viene accertato tramite idonei strumenti di valuta- re le giornate di degenza, owero la durata dei ricoveri e di
zione multiprofessionale e multidimensionale che consento- conseguenza la disponibilità di posti letto nell'Ospedale di
no la presa in carico globale della persona e la definizione di riferimento ad assistiti con patologie acute e di diversificare
un "Progetto di assistenza individuale" (PAI) sociosanita- il bisogno e la tipologia di assistenza infermieristica, consoli-
rio integrato. dando i risultati terapeutici ottenuti nel reparto di provenien-
L'assistenza domiciliare è, dunque, un servizio compreso nei za.
Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in grado di garantire Le persone assistite ospitate in questi reparti presentano le
una adeguata continuità di risposta sul territorio ai bisogni di seguenti caratteristiche: sono affetti da patologie cronico-de-
salute, anche complessi, delle persone non autosufficienti, generative e/o patologie acute; sono dimissibili dal reparto
anche anziane, e dei disabili ai fini della gestione della croni- per acuti, ma hanno necessità di mantenere e completare la
cità e della prevenzione della disabilità. stabilizzazione clinica raggiunta nel corso del ricovero acuto
Le cure domiciliari sono erogate con modalità diverse, in attraverso un'assistenza infermieristica continuativa 24 ore
base all'organizzazione dei servizi territoriali della ASL; tutta- su 24.
via, sono generalmente gestite e coordinate direttamente dal Sotto il profilo organizzativo gli infermieri assicurano la pre-
Distretto sociosanitario (DSS) delle Aziende Sanitarie Locali sa in carico e coordinano il percorso di uscita dell'assistito
(ASL), in collaborazione con i Comuni. Per le prestazioni so- dall'Ospedale, attivando un supporto domiciliare telefonico
ciali il cittadino deve fare riferimento al Comune di residenza. e programmando le successive visite in ambulatorio - anche
In relazione al bisogno di salute dell'assistito ed al livello di questo gestito da infermieri - dedicato. La degenza massi-
intensità, complessità e durata dell'intervento assistenziale, ma, di norma, è prevista in 15 giorni. Per quanto riguarda il
si distinguono alcune tipologie di cure domiciliari: rapporto con i degenti ed i loro familiari, questi reparti sono
organizzati normalmente in modalità "aperta", ossia con una
fascia oraria di accesso molto ampia (7.00 - 21.00), per ren
Assistenza domiciliare programmata (ADP) dere il più agevole possibile la relazione tra la persona rico
Assistenza domiciliare integrata (ADI) verata e la sua famiglia10•
Ospedalizzazione domiciliare
REPARTI DI CURE INTERMEDIE
OSPEDALI DI COMUNITÀ/A GESTIONE
INFERMIERISTICA I reparti di cure intermedie sono strutture extraospedaliere
residenziali temporanee destinate alla persona assistita che
Gli Ospedali di comunità, previsti anche dal decreto 70 del "è in situazione di malattia, ma non tanto grave da avere
20159, sono strutture intermedie tra l'assistenza domiciliare necessità di risiedere in un ospedale, anche se organizzato
e l'ospedale finalizzate alla presa in carico delle patologie per intensità di cure, e ancora non è sufficientemente stabi
con cronicità; in sostanza un ponte tra i servizi territoriali e lizzato per vivere al proprio domicilio". L'organizzazione di
l'ospedale per tutte quelle persone che non hanno necessità questi reparti si propone di assicurare un percorso di conti
di essere ricoverate in reparti specialistici, ma necessitano nuità che garantisca alle persone dimesse da ogni nodo della
di un'assistenza sanitaria che non potrebbero ricevere a do complessa rete assistenziale, in particolare ospedaliera, una
micilio. risposta tempestiva verso il setting appropriato. Il modello
Gli assistiti, in questo contesto, sono rappresentati prevalen organizzativo adottato è un modello innovativo di gestione
temente da persone affette da patologie croniche e polipa delle persone assistite con dimissione complessa, owero
tologici, provenienti da una struttura ospedaliera, per acuti di coloro che possono essere dimessi solo attivando misure
o riabilitativa, che clinicamente possono essere dimesse da assistenziali di alta intensità {ad esempio ricovero in strutture
ospedali per acuti, ma non in condizione di poter essere ade di lungodegenza o riabilitazione in regime ospedaliero) o di
guatamente assistite a casa; soggetti fragili e/o cronici pro intensità medio-bassa (ad esempio riabilitazione residenzia
venienti dal domicilio. le extra-ospedaliera, o assistenza domiciliare).
Gli Ospedali di comunità sono quindi strumento di integrazio
ne ospedale-territorio e di continuità delle cure, erogate sulla RSA (RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE)11
base di una valutazione multidimensionale della persona da
assistere, attraverso un piano integrato e individualizzato di La RSA è una struttura residenziale extra ospedaliera fina
cura. Non vanno intesi come strutture ex novo, ma come la lizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie e di recu
riconversione di posti letto per la degenza in strutture già esi pero, tutela e trattamenti riabilitativi ad anziani in condizioni
stenti, che vengono rimodulate all'interno del nuovo modello di non autosufficienza fisica e psichica. Le RSA sono volte a
organizzativo. coniugare le esigenze di assistenza sanitaria c o n le esigenze
L'assistenza è erogata in moduli assistenziali, di norma, di di assistenza tutelare ed alberghiera. Le RSA possono diver
15-20 posti-letto; la responsabilità del modulo è a matrice sificarsi a seconda della tipologia degli ospiti, della valenza
infermieristica, la responsabilità clinica è affidata a medici di assistenziale e del modello organizzativo in RSA di manteni
famiglia o ad altro medico, mentre l'assistenza è garantita da mento e RSA di cura e recupero.
infermieri presenti continuativamente nelle 24 ore, coadiuva Le RSA di mantenimento possono ospitare anziani non au
ti da altro personale (operatori socio-sanitari) e altri profes tosufficienti con limitazioni di autonomia di ogni genere (fisi
sionisti quando necessario. La durata media della degenza che, mentali e sociali) non assistibili a domicilio. Le RSA di
attesa ha una durata limitata, di norma non superiore alle 6 cura e recupero si rivolgono alla stessa tipologia di utenza
settimane, in relazione alle valutazioni e agli obiettivi definiti. che richiede assistenza sanitaria e riabilitativa continua e,
comunque, non tali da richiedere il ricovero ospedaliero.
Il reparto a conduzione infermieristica, invece, può avere Le RSA dovrebbero essere localizzate in zone urbanizzate,
un'allocazione anche interna ad una struttura ospedaliera e
9 DM 70 del 2015, Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza
ospedaliera.
1O https://www.galliera.iVnotizie/area-di-degenza-a-conduzione-infermieristica
11 Tratto da: http://www.terzaeta.com/rubriche/medicina-specialistica/servizi-socio-sanitari/
48
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forma cli isolamento o allontanamento dall'ambiente sociale è la socializzazione degli ospiti, di cameré da letto con nòn
di appartenenza. Il loro bacino di utenza deve, pertanto, es- più di due letti e di servizi comuni attrezzati in base al numero
sere individuato in base al principio della territorialità. degli ospiti.
Le RSA sono organizzate in moduli o nuclei. Il D.P.C.M. del Il personale educativo e/o assistenziale presente all'interno
22/12/89 stabilisce che ciascun modulo deve essere com- della struttura svolge funzioni diversificate, a seconda del
posto al massimo da 20 posti letto, ma prevede la possibili- ruolo che riveste e della tipologia di persone in essa ospitate:
tà di eventuali deroghe ad opera di norme regionali, purché ad esempio preparazione del vitto, iniziative educative, attivi-
giustificate. L'organizzazione per moduli consente di acco- tà socializzanti, inserimento sociale, cura della persona e dei
gliere, nella stessa RSA, gruppi di ospiti con problematiche locali. Per l'assistenza sanitaria e per gli interventi specialisti-
diverse, senza determinare interferenze e salvaguardando le ci, la struttura fa riferimento ai servizi territoriali.
esigenze di riservatezza. Inoltre tale forma di organizzazione La struttura deve operare al fine di consentire la maturazio-
consente di realizzare un impiego più razionale delle risorse ne psicologica, relazionale, sociale della persona, in vista,
e del personale. eventualmente, del suo reinserimento in famiglia, o in altro
L'area residenziale dell'utente è costituita da camere con ba- ambiente idoneo.
gno incluso, destinate normalmente a 1 o 2 persone e, quan- Ogni Comunità Alloggio è dotata di un apposito regolamento
do lo richiedono particolari esigenze, fino ad un massimo di volto a determinare tipologia di utenti, modalità di ammissio-
4 persone. ne, finalità, rapporti con la famiglia, organizzazione della vita
La RSA offre assistenza per le attività quotidiane (alzata, all'interno della struttura.
messa a letto, igiene personale); assistenza medica di base Le Comunità alloggio possono essere strutture pubbliche o
che può essere fornita dai medici interni alla struttura o dal strutture private. La scelta tra struttura pupblica e privata di-
medico di base scelto dall'assistilo; assistenza infermieristica pende da una serie di fattori, quali: le condizioni economiche
diurna e notturna; assistenza specialistica che nelle struttu- dell'utente; la qualità dei servizi prestati; la mancanza di una
re pubbliche o accreditate viene prestata dagli specialisti dei lista d'attesa; il posizionamento della struttura che dovreb-
servizi sanitari dell'ASL; assistenza psicologica; trattamenti be essere collegata con l'abitazione familiare e raggiungibile
riabilitativi; attività di socializzazione, ricreative, culturali ed con i mezzi di trasporto pubblici.
occupazionali; servizio alberghiero (fornitura pasti, lavande
ria e guardaroba, pulizia e riordino camere, pulizia generale La struttura pubblica può essere gestita direttamente dalle
e riordino spazi comuni). ASL o da soggetti privati accreditati con le stesse. In questo
Il personale operante all'interno della struttura è compostoda caso i requisiti e le modalità di accesso alla struttura pubbli
diverse figure professionali fra cui: coordinatore socio-sanita ca variano a seconda del Comune di appartenenza. Il costo
rio, infermiere, fisioterapista, animatore-educatore, operato del servizio fornito dalla struttura pubblica viene stabilito dal
re socio sanitario, logopedista, assistente sociale, psicologo, Comune di appartenenza e varia a seconda della Regione.
medico di base e medici specialisti. La procedura di ammissione nella struttura privata dipende
La RSA può essere una struttura pubblica o privata accredi dal regolamento specifico della Comunità Alloggio e dal nu
tata owero una struttura privata. mero di posti letto disponibili. Il costo del servizio viene sta
L'ammissione nella struttura pubblica o accreditata è subor bilito dall'Amministrazione della struttura e varia in funzione
dinata al rilascio di una richiesta del medico di base o del delle prestazioni erogate.
medico ospedaliero, alla sottoposizione ad una visita dell'U
nità di Valutazione Geriatrica Multidimensionale (U.V.G - U. SEGRETARIATO SOCIALE
V.G.M.) e all'inserimento in un'apposita lista di attesa.
Il costo delle prestazioni fornite dalla RSA pubblica o accre Il segretariato sociale è un servizio informativo e di orien
ditata è a carico del Servizio Sanitario Nazionale e varia a tamento per tutti i cittadini, completamente gratuito, capace
seconda del livello di assistenza prestato. Tuttavia, può es di adempiere in maniera soddisfacente alle richieste degli
sere previsto, a carico dell'utente, il pagamento di una diaria utenti.
per il servizio alberghiero il cui importo varia a seconda delle
disposizioni normative regionali. Il pagamento della retta di È di solito presente presso i Comuni ed in alcune Azien
pende dal reddito della persona e del suo nucleo familiare. In de Sanitarie Locali e fornisce notizie e informazioni sull'esi-
caso di condizioni economiche precarie, debitamente accer stenza, sul tipo e sui metodi per accedere alle varie risorse
tate, il Comune di residenza può intervenire e farsi carico del sociali, svolge un'attività di consulenza, orientamento e in
pagamento totale o parziale della retta. dirizzo del cittadino all'ente o all'organismo competente per
particolari problemi, il segretariato sociale segue i singoli casi
COMUNITÀ ALLOGGIO fino al termine del rapporto, svolge una funzione di osserva
torio sociale, mettendo in evidenza le necessità dei cittadini,
Le Comunità Alloggio sono strutture di tipo residenziale in cui dando un quadro accurato e aggiornato dei servizi presenti,
abitano da un minimo di sei ad un massimo di dieci persone. valutando il loro funzionamento.
L'inserimento delle persone in tali strutture awiene quando si
verificano condizioni e difficoltà tali da rendere problematica Le informazioni che fornisce il segretariato sociale possono
la loro permanenza all'interno del proprio nucleo familiare. riguardare:
Le Comunità Alloggio possono essere sia strutture sociali di
convivenza volte alla riabilitazione e al reinserimento sociale il campo del lavoro e dell'orientamento professio
delle persone ospitate, che strutture di convivenza capaci di nale
diventare la casa del soggetto in esse inserito. il campo dell'istruzione e dei servizi legati alla
In genere le Comunità tendono ad avere le caratteristiche scuola (refezione, borse di studio, doposcuola,
di una normale abitazione e cercano di ricreare, per quanto ecc.)
possibile, una condizione ambientale affine a quella familiare il campo dei servizi della sicurezza sociale (assi
e sociale. Sono dotate di una sala da pranzo o soggiorno ab- stenza, previdenza e sanità)
49
__ · icampoJ;leisELrvjzj 12er il ternpLLli@JQ (adJlscrn- _. JX)ITiprerniEtCOJlSY.1.enw �uUay��uale_e sullapontrapçe- _
pio attività sportive, ricreative, culturali, vacanze) zfone al singolo e alla coppia, visite ginecologiche, pap-test,
il campo degli alloggi. corsi di preparazione al parto, assistenza alla gravidanza,
la modalità di accesso al segretariato sociale pre- certificazione per poter accedere alla I.V.G. (Interruzione Vo-
vede, in genere, la consultazione diretta presso lontaria della Gravidanza).
l'ufficio preposto o presso l'Ufficio Relazioni con il Alla donna in gravidanza vengono fornite tutte le informazioni
Pubblico comunale, provinciale o regionale. utili riguardanti i diritti spettanti in base alle leggi statali e re
gionali e sui servizi sanitari, assistenziali e sociali forniti dalle
UNITÀ DI VALUTAZIONE GERIATRICA MULTIDIMENSIO strutture operanti nell'ambito del territorio.
NALE (U.V.G.M.)
Il consultorio pediatrico svolge attività di prevenzione e di
Il soggetto anziano è di solito caratterizzato dalla presenza di assistenza per la salute del bambino, affiancando l'attività
più patologie, da un rischio molto elevato di danno derivato dei pediatri di libera scelta. Comprende controlli di salute,
dall'uso di farmaci e, soprattutto, dalla possibilità di incorrere consulenze di puericultura, attività di diagnosi precoce e vac
in condizione di parziale o totale non autosufficienza. cinazioni.
Alla base della non autosufficienza dell'anziano svolgono un
ruolo rilevante almeno quattro ordini di fattori variamente in Il consultorio per adolescenti svolge attività di prevenzione e
teragenti tra di loro: la salute fisica, la salute mentale, la con di consulenza anche in campo di educazione sessuale per i
dizione socio-economica e la situazione socio-ambientale. ragazzi tra i 14 e i 20 anni, collaborando anche con le scuole
È l'Unità di Valutazione Geriatrica che valuta globalmente lo presenti sul territorio.
stato di salute e le potenzialità residue della persona anziana
ed ha come obiettivo la programmazione di uno specifico Il consultorio di neuropsichiatria infantile e psicologica forni
piano di intervento personalizzato, teso a mantenere il più a sce prestazioni di diagnosi, terapia e riabilitazione a minori
lungo possibile l'autosufficienza dell'utente. con problemi psicologici e/o con handicap, anche in relazio
I compiti dell'UVG sono: ne alle pratiche per l'inserimento scolastico.
L'HOSPICE
L'UVGM è composta da un'équipe multidisciplinare che ha il
compito di delineare una valutazione globale dell'anziano, at "Hospice" è una parola inglese, derivante dal termine latino
traverso una scheda di valutazione multidimensionale, ana "hospitium", che da noi viene tradotta con: "luogo di acco
lizzando le condizioni complessive di salute, identificandone glienza e ricovero per malati verso il termine della vita, in
i bisogni e orientandolo al servizio più idoneo. particolare, ma non esclusivamente, malati di cancro".
Questa prima fase valutativa è l'unica metodica capace di Hospice designa, quindi, una struttura socio-sanitaria resi
assicurare una successiva ed efficace programmazione de denziale per malati terminali, luogo d'accoglienza e ricovero
gli interventi per curare la malattia, prevenire e/o ridurre la temporaneo dove l'assistito, per il quale non è più possibile
dipendenza e, in ultima analisi, migliorare la qualità della vita svolgere una adeguata assistenza a domicilio, viene accom
dell'anziano. pagnato nelle ultime fasi della sua vita con un appropriato so
stegno medico, psicologico e spirituale, affinché le viva con
L'équipe multidisciplinare è costituita da un nucleo base for dignità nel modo meno traumatico e doloroso possibile, con
mato dalle seguenti figure professionali: il medico geriatra la presenza e il sostegno psicologico e sociale anche delle
(con funzioni di coordinatore), l'infermiere, il sociologo e l'as persone che sono particolarmente legate all'assistito (part
sistente sociale, ai quali si possono affiancare altre figure ner, familiari, amici).
professionali, quali medici di medicina generale, medici spe Per questi motivi si può parlare dell'Hospice come di un ap
cialisti, terapisti della riabilitazione e psicologi in funzione alla proccio sanitario inclusivo (globale, olistico) che va oltre
necessità e alle peculiarità del singolo caso clinico. l'aspetto puramente medico della cura, intesa non tanto
come finalizzata alla guarigione fisica (spesso non più pos
La modalità di accesso alle UVG può awenire sia diretta sibile) ma letteralmente al "prendersi cura" della persona nel
mente, che tramite il medico di base o dello specialista ospe suo insieme.
daliero. Generalmente lo sportello di riferimento è collocato "Hospice" è un servizio di assistenza per le persone affette
presso la sede del distretto dell'Azienda Sanitaria Locale. da patologie evolutive irreversibili per le quali non esistono
Il servizio erogato dalle Unità di Valutazione Geriatrica è a
trattamenti risolutivi, che non risponde più alle terapie curati
totale carico del Servizio Sanitario Nazionale. ve ordinarie (ad esempio radioterapia, chemioterapia, inter
vento chirurgico) e che quindi necessitano di un'assistenza
IL CONSULTORIO finalizzata al controllo del dolore, alla prevenzione e alla cura
delle infezioni, al trattamento fisioterapico e al supporto psi
Il consultorio familiare svolge attività di prevenzione e di as co-sociale anche a favore dei familiari prima e dopo il deces
sistenza per la salute della donna nelle varie fasi della vita; so del congiunto.
50
Assistenza nell'ambito degli Hospice
51
CAPITOLO3
LA SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO
Di seguito è riportato il testo dell'art. 2 del decreto, dove sono «dirigente»: persona che, in ragione delle
indicate le definizioni comuni, riconducibili a qualunque am competenze professionali e di p oteri gerarchici
bito lavorativo: e funzionali adeguati alla natura dell'incarico
conferitogli, attua le direttive del datore di lavoro
«lavoratore»: persona che, indipendentemente organizzando l'attività lavorativa e vigilando
dalla tipologia contrattuale, svolge un'attività su di essa. Il Dirigente, nel mondo della sanità,
lavorativa nell'ambito dell'organizzazione di un è rappresentato ad esempio dal Direttore di
datore di lavoro pubblico o privato, con o senza Dipartimento, di struttura complessa, dal Dirigente
retribuzione, anche al solo fine di apprendere un delle Professioni Sanitarie.
mestiere, un'arte o una professione, esclusi gli
addetti ai servizi domestici e familiari. Al lavoratore «preposto»: persona che, in ragione delle
così definito è equiparato: il socio lavoratore di competenze professionali e nei limiti di poteri
cooperativa o di società, anche di fatto, che presta gerarchici e funzionali adeguati alla natura
la sua attività per conto delle società e dell'ente dell'incarico conferitogli, sovrintende alla attività
stesso; l'associato in partecipazione di cui lavorativa e garantisce l'attuazione delle direttive
54
ricevute, controll,mdone la corretta esecuzione da la partecipazione e consultazione dei lavoratori;
parte dei lavoratori ed esercitando un funzionale la partecipazione e consultazione dei rappresen
potere di iniziativa. Per quanto riguarda l'attività tanti dei lavoratori per la sicurezza;
sanitaria, i preposti sono normalmente individuati la programmazione delle misure ritenute oppor
nei coordinatori delle attività sanitarie, quali tune per garantire il miglioramento nel tempo dei
responsabili dell'organizzazione diretta. Il livelli di sicurezza, anche attraverso l'adozione di
preposto ha l'obbligo di vigilanza circa il rispetto codici di condotta e di buone prassi;
delle regole da parte del lavoratore, sia in tema le misure di emergenza da attuare in caso di pri
di comportamenti che di utilizzo dei dispositivi di mo soccorso, di lotta antincendio, di evacuazione
sicurezza. dei lavoratori e di pericolo grave e immediato;
l'uso di segnali di awertimento e di sicurezza;
«responsabile del servizio di prevenzione e pro la regolare manutenzione di ambienti, attrezzatu
tezione»: persona in possesso delle capacità re, impianti, con particolare riguardo ai dispositivi
e dei requisiti professionali di cui all'articolo 32 di sicurezza in conformità alla indicazione dei fab
designata dal datore di lavoro, a cui risponde, per bricanti.
coordinare il servizio di prevenzione e protezione
dai rischi.
Quindi si nota come la normativa imponga al datore di lavoro
diversi obblighi di natura generale, fra cui la mappatura e
Il decreto prevede inoltre che ogni azienda si awalga del
la valutazione dei rischi, il controllo sanitario dei dipenden
medico competente (MC) per le visite di idoneità specifiche
ti, la formazione e l'informazione adeguate al ruolo svolto
di ogni lavoratore e l'individuazione, in collaborazione con
in azienda. Riguardo a quest'ultimo punto, la formazione è
il responsabile del servizio di prevenzione e protezione, dei
ritenuta uno dei più importanti strumenti per la prevenzione
rischi specifici connessi alle attività lavorative. Il medico com
dei rischi lavorativi, anche in funzione della consapevolezza
petente partecipa inoltre alla vigilanza circa il rispetto delle
che si dovrebbe creare nei lavoratori circa i comportamenti
prescrizioni e della normativa da parte dei dipendenti.
da tenere in caso di urgenza o emergenza. L'informazione e
la formazione, pertanto, sono presi in considerazione quali
Le misure generali che ogni azienda deve adottare per tutela
strumenti per il contenimento e la gestione del rischio lavo
della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavo
rativo.
ro sono (Articolo 15):
L'informazione è un processo di comunicazione/ric ezione di
concetti e di notizie, utile per rendere consapevoli dei rischi
la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicu
che si corrono. La formazione è invece un processo di inse
rezza;
gnamento o apprendimento di conoscenze utili per svolgere
la programmazione della prevenzione, mirata ad
una determinata attività nel modo migliore per evitare i rischi.
un complesso che integri in modo coerente nel
Dal punto di vista della tutela della salute dei lavoratori, le
la prevenzione le condizioni tecniche produttive
definizioni possono essere le seguenti:
dell'azienda nonché l'influenza dei fattori dell'am
biente e dell'organizzazione del lavoro;
l'eliminazione dei rischi e, ove ciò non sia possibi informazione: passaggio mirato ai soggetti inte
le, la loro riduzione al minimo in relazione alle co ressati di notizie e contenuti utili per il processo
noscenze acquisite in base al progresso tecnico; di prevenzione degli infortuni e delle malattie pro
il rispetto dei principi ergonomici nell'organizzazio fessionali;
ne del lavoro, nella concezione dei posti di lavoro, formazione: adozione, da parte dei soggetti in
nella scelta delle attrezzature e nella definizione teressati, di competenze cognitive, operative,
dei metodi di lavoro e produzione, in particolare comportamentali tali da consentire al lavoratore
al fine di ridurre gli effetti sulla salute del lavoro di pensare ed agire in sicurezza, quindi di saper
monotono e di quello ripetitivo; prevenire i rischi e fronteggiare le emergenze.
la riduzione dei rischi alla fonte;
la sostituzione di ciò che è pericoloso con ciò che
non lo è, o è meno pericoloso; L'informazione e la formazione devono essere attuate in rela
la limitazione al minimo del numero dei lavora zione ai fattori di rischio presenti nell'ambito lavorativo sia al
tori che sono, o che possono essere, esposti al momento dell'assunzione che durante lo svolgimento dell'at
rischio; tività in rapporto con ogni modifica di mansione o dell'attività
l'utilizzo limitato degli agenti chimici, fisici e biolo nell'ambito della mansione; deve coinvolgere tutte le figure
gici sui luoghi di lavoro; che sono state individuate nel documento aziendale di valu
la priorità delle misure di protezione collettiva ri tazione del rischio.
spetto alle misure di protezione individuale; In particolare, il decreto stabilisce che il datore di lavoro
il controllo sanitario dei lavoratori; proweda affinché ciascun lavoratore riceva un'adeguata in
l'allontanamento del lavoratore dall'esposizione al formazione/formazione rispetto a:
rischio per motivi sanitari inerenti la sua persona
e l'adibizione, ove possibile, ad altra mansione; i rischi connessi all'attività dell'impresa in gene
l'informazione e formazione adeguate per i lavo rale;
ratori; le misure e le attività di prevenzione e protezione
l'informazione e formazione adeguate per dirigen adottate;
ti e i preposti; i rischi specifici in relazione all'attività svolta;
l'informazione e formazione adeguate per i rap le normative di sicurezza e le disposizioni azien
presentanti dei lavoratori per la sicurezza; dali;
le istruzioni adeguate ai lavoratori; i pericoli connessi all'uso di sostanze e preparati
55
Pericolosi; adottare le misure per il controllo deUe situazioni
le procedure di pronto soccorso, lotta antincendio, di rischio in caso·· di emergenza e dare istruzio
evacuazione dei lavoratori; ni affinché i lavoratori, in caso di pericolo grave,
il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Pro immediato ed inevitabile, abbandonino il posto di
tezione (RSPP); lavoro o la zona pericolosa;
il medico competente informare il più presto possibile i lavoratori esposti
i nominativi dei rappresentanti dei lavoratori per la al rischio di un pericolo grave e immediato circa il
sicurezza (RLS). rischio stesso e le disposizioni prese o da prende
re in materia di protezione;
Oltre alle norme generali sopra descritte, il Decreto pone par /adempiere agli obblighi di informazione, forma
ticolare attenzione sui differenti livelli di responsabilità a cui zione e addestramento di cui agli articoli 36 e 37;
sono sottoposti i diversi soggetti interessati, coinvolgendo in astenersi, salvo eccezione debitamente motivata
questo processo sia i datori di lavoro che tutte le persone da esigenze di tutela della salute e sicurezza, dal
implicate nella catena produttiva, sino ai lavoratori stessi. Di richiedere ai lavoratori di riprendere la loro attività
seguito si evidenziano i principali obblighi e gli articoli di ri in una situazione di lavoro in cui persiste un peri
ferimento. colo grave e immediato;
consentire ai lavoratori di verificare, mediante
Obblighi del datore di lavoro non delegabili (art. 17) il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza,
l'applicazione delle misure di sicurezza e di prote
11 datore di lavoro non può delegare le seguenti attività: zione della salute;
consegnare tempestivamente al rappresentante
la valutazione dei rischi con la conseguente ela dei lavoratori per la sicurezza, su richiesta di que
borazione del documento previsto dall'articolo sti e per l'espletamento della sua funzione, copia
2823; del documento di cui all'articolo 17, comma 1, let
la designazione del responsabile del servizio di tera a), anche su supporto informatico come pre
prevenzione e protezione dai rischi. visto dall'articolo 53, comma 5, nonché consentire
al medesimo rappresentante di accedere ai dati di
Obblighi del datore di lavoro e del dirigente (art. 18) cui alla lettera r); il documento è consultato esclu
sivamente in azienda;
1. 11 datore di lavoro, che esercita le attività di cui all'art. 3, e i elaborare il documento di cui all'articolo 26, com
dirigenti, che organizzano e dirigono le stesse attività secon ma 3, anche su supporto informatico come pre
do le attribuzioni e competenze ad essi conferite, devono: visto dall'articolo 53, comma 5, e, su richiesta di
questi e per l'espletamento della sua funzione,
nominare il medico competente per l'effettuazione consegnarne tempestivamente copia ai rappre
della sorveglianza sanitaria nei casi previsti dal sentanti dei lavoratori per la sicurezza. Il docu
presente decreto legislativo. mento è consultato esclusivamente in azienda;
designare preventivamente i lavoratori incaricati prendere appropriati prowedimenti per evitare
dell'attuazione delle misure di prevenzione incen che le misure tecniche adottate possano causare
di e lotta antincendio, di evacuazione dei luoghi rischi per la salute della popolazione o deteriorare
di lavoro in caso di pericolo grave e immediato, l'ambiente esterno verificando periodicamente la
di salvataggio, di primo soccorso e, comunque, di perdurante assenza di rischio;
gestione dell'emergenza; comunicare in via telematica all'INAIL e all'IPSE
nell'affidare i compiti ai lavoratori, tenere conto MA, nonché per loro tramite, al sistema informati
delle capacità e delle condizioni degli stessi in vo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavo
rapporto alla loro salute e alla sicurezza; ro di cui all'articolo 8, entro 48 ore dalla ricezione
fornire ai lavoratori i necessari e idonei dispositivi del certificato medico, a fini statistici e informativi,
di protezione individuale, sentito il responsabile i dati e le informazioni relativi agli infortuni sul la
del servizio di prevenzione e protezione e il medi voro che comportino l'assenza dal lavoro di alme
co competente, ove presente; no un giorno, escluso quello dell'evento e, a fini
prendere le misure appropriate affinché soltanto assicurativi, quelli relativi agli infortuni sul lavoro
i lavoratori che hanno ricevuto adeguate istruzio che comportino un'assenza al lavoro superiore a
ni e specifico addestramento accedano alle zone tre giorni; l'obbligo di comunicazione degli infor
che li espongono ad un rischio grave e specifico; tuni sul lavoro che comportino un'assenza dal la
richiedere l'osservanza da parte dei singoli lavo voro superiore a tre giorni si considera comunque
ratori delle norme vigenti, nonché delle disposizio assolto per mezzo della denuncia di cui all'articolo
ni aziendali in materia di sicurezza e di igiene del 53 del testo unico delle disposizioni per l'assicura
lavoro e di uso dei mezzi di protezione collettivi zione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e
e dei dispositivi di protezione individuali messi a le malattie professionali, di cui al decreto del Pre
loro disposizione; sidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124;
inviare i lavoratori alla visita medica entro le sca consultare il rappresentante dei lavoratori per la
denze previste dal programma di sorveglianza sicurezza nelle ipotesi di cui all'articolo 50;
sanitaria e richiedere al medico competente l'os adottare le misure necessarie ai fini della preven
servanza degli obblighi previsti a suo carico nel zione incendi e dell'evacuazione dei luoghi di la
presente decreto; voro, nonché per il caso di pericolo grave e imme
nei casi di sorveglianza sanitaria di cui all'articolo diato, secondo le disposizioni di cui all'articolo 43.
41, comunicare tempestivamente al medico com Tali misure devono essere adeguate alla natura
petente la cessazione del rapporto di lavoro; dell'attività, alle dimensioni dell'azienda o dell'uni-
56
tà produttiva e al numero delle persone
presenti; nell'ambito· dello svolgimento di attMtà
in regime di appalto e di subappalto, munire i
lavoratori di apposita tessera di riconoscimento,
corredata di fotografia, contenente le generalità Obblighi del preposto (art. 19)
del lavoratore e l'indicazione del datore di lavoro;
nelle unità produttive con più di 15 lavoratori, con 1. In riferimento alle attività indicate all'articolo 3, i preposti,
vocare la riunione periodica di cui all'articolo 35; secondo le loro attribuzioni e competenze, devono:
aggiornare le misure di prevenzione in relazione
ai mutamenti organizzativi e produttivi che hanno sovrintendere e vigilare sulla osservanza da par
rilevanza ai fini della salute e sicurezza del lavoro, te dei singoli lavoratori dei loro obblighi di legge,
o in relazione al grado di evoluzione della tecnica nonché delle disposizioni aziendali in materia di
della prevenzione e della protezione; salute e sicurezza sul lavoro e di uso dei mezzi di
comunicare in via telematica all'INAIL e all'IPSE protezione collettivi e dei dispositivi di protezione
MA, nonché per loro tramite, al sistema informa individuale messi a loro disposizione e, in caso
tivo nazionale per la prevenzione nei luoghi di la di persistenza della inosservanza, informare i loro
voro di cui all'articolo 8, in caso di nuova elezione superiori diretti;
o designazione, i nominativi dei rappresentanti verificare affinché soltanto i lavoratori che hanno
dei lavoratori per la sicurezza; in fase di prima ricevuto adeguate istruzioni accedano alle zone
applicazione l'obbligo di cui alla presente lettera che li espongono ad un rischio grave e specifico;
riguarda i nominativi dei rappresentanti dei lavo richiedere l'osservanza delle misure per il control
ratori già eletti o designati; lo delle situazioni di rischio in caso di e mergenza
vigilare affinché i lavoratori per i quali vige l'obbli e dare istruzioni affinché i lavoratori, in caso di pe
go di sorveglianza sanitaria non siano adibiti alla ricolo grave, immediato e inevitabile, abbandoni
mansione lavorativa specifica senza il prescritto no il posto di lavoro o la zona pericolosa;
giudizio di idoneità. informare il più presto possibile i lavoratori esposti
al rischio di un pericolo grave e immediato circa il
rischio stesso e le disposizioni prese o da prende
1-bis. L'obbligo di cui alla lettera r) del comma 1, relativo alla
re in materia di protezione;
comunicazione a fini statistici e informativi dei dati relativi agli
astenersi, salvo eccezioni debitamente motivate,
infortuni che comportano l'assenza dal lavoro di almeno un
dal richiedere ai lavoratori di riprendere la loro at
giorno, escluso quello dell'evento, decorre dalla scadenza
tività in una situazione di lavoro in cui persiste un
del termine di dodici mesi dall'adozione del decreto di cui
pericolo grave ed immediato;
all'articolo 8, comma 4.25
segnalare tempestivamente al datore di lavoro o
al dirigente sia le deficienze dei mezzi e delle at
2. Il datore di lavoro fornisce al servizio di prevenzione e pro
trezzature di lavoro e dei dispositivi di protezione
tezione ed al medico competente informazioni in merito a:
individuale, sia ogni altra condizione di pericolo
che si verifichi durante il lavoro, delle quali venga
la natura dei rischi;
a conoscenza sulla base della formazione ricevu
l'organizzazione del lavoro, la programmazione e
ta;
l'attuazione delle misure preventive e protettive;
frequentare appositi corsi di formazione secondo
la descrizione degli impianti e dei processi pro
quanto previsto dall'articolo 37.
duttivi;
i dati di cui al comma 1, lettera r) e quelli relativi
alle malattie professionali; Obblighi dei lavoratori (art. 20)
i prowedimenti adottati dagli organi di vigilanza.
1. Ogni lavoratore deve prendersi cura della propria salute e
sicurezza e di quella delle altre persone presenti sul luogo di
3. Gli obblighi relativi agli interventi strutturali e di manuten
lavoro, su cui ricadono gli effetti delle sue azioni o o missioni,
zione necessari per assicurare, ai sensi del presente decreto
conformemente alla sua formazione, alle istruzioni e ai mezzi
legislativo, la sicurezza dei locali e degli edifici assegnati in
forniti dal datore di lavoro.
uso a pubbliche amministrazioni o a pubblici uffici, ivi com
prese le istituzioni scolastiche ed educative, restano a carico
2. I lavoratori devono in particolare:
dell'amministrazione tenuta, per effetto di norme o conven
zioni, alla loro fornitura e manutenzione. In tale caso gli obbli
contribuire, insieme al datore di lavoro, ai dirigenti
ghi previsti dal presente decreto legislativo, relativamente ai
e ai preposti, all'adempimento degli obblighi pre
predetti interventi, si intendono assolti, da parte dei dirigenti
visti a tutela della salute e sicurezza sui luoghi di
o funzionari preposti agli uffici interessati, con la richiesta del
lavoro;
loro adempimento all'amministrazione competente o al sog
osservare le disposizioni e le istruzioni impartite
getto che ne ha l'obbligo giuridico.
dal datore di lavoro, dai dirigenti e dai preposti, ai
fini della protezione collettiva ed individuale;
3-bis. Il datore di lavoro e i dirigenti sono tenuti altresì a vigi
utilizzare correttamente le attrezzature di lavoro,
lare in ordine all'adempimento degli obblighi di cui agli articoli
le sostanze e le miscele pericolose27, i mezzi di
19, 20, 22, 23, 24 e 25, ferma restando l'esclusiva respon
trasporto e, nonché i dispositivi di sicurezza;
sabilità dei soggetti obbligati ai sensi dei medesimi articoli
utilizzare in modo appropriato i dispositivi di prote
qualora la mancata attuazione dei predetti obblighi sia ad
zione messi a loro disposizione;
debitabile unicamente agli stessi e non sia riscontrabile un
segnalare immediatamente al datore di lavoro, al
difetto di vigilanza del datore di lavoro e dei dirigenti.
dirigente o al preposto le deficienze dei mezzi e
57
"'-'-----..... 1· d ·1 spo ___
d.....
e_.,:-- ::-'-'--:'-
si__ _di--- _c=--u---i .....a.....ll.....
tivi __ e=-l--':-ett_e
__r..;;;e _c ) e d ,) nonch é
;:.,..... ::..-.;; =-:-.:.c.ccccc:.:.:..: '------�-------'---------�-_;_,-�-"'""""-"
qualsiasi eventuale condizione di pericolo di cui
vengano a conoscenza, adoperandosi diretta-
m ente, in caso di u rgenza, nell'ambito de lle pro
prie competenze e possibilità e fatto salvo l'ob 2. Non costituiscono DPI:
bligo di cui alla lettera f) per eliminare o ridu rre le
situazioni di pericolo grave e incombente, dando gli indumenti di lavoro ordinari e le uni formi non
ne notizia al rappresentante dei lavoratori per la specificamente destinati a protegg e re la sicurez
s icu rezza; za e la salute del lavoratore;
non rimuovere o modi ficare senza autorizzazio le attrezzature dei servizi di soccors o e di salva
ne i dis positivi di sicurezza o di segnalazione o taggio;
di controllo; le attrezzature di protezione individuale delle forze
non compiere di propria iniziativa operazioni o armate, delle forze di polizia e de l personale del
manovre che non sono di loro competenza owero servizio per il mantenime nto dell'ordine pubblico;
c he possono compromettere la sicu rezza propria le attrezzature di protezione individuale proprie
o di altri lavoratori; dei mezzi di trasporto;
parteci pare ai programmi di formazione e di adde i materiali sportivi quando u tilizzati a fini s peci fica
s tramento organizzati dal datore di lavoro; mente s portivi e non per attività lavorative ;
s ottoporsi ai controlli sanitari previsti dal presente i mate riali per l'autodi fesa o per la dissuasione;
decreto legislativo o comunque disposti dal medi gli apparecchi portatili per individuare e segnalare
co competente. rischi e fattori nocivi .
3. I lavoratori di aziende c he svolgono attività i n regime di ap Obbligo di uso dei DPI (Art.75)
palto o subappalto devono esporre apposita tessera di rico
noscimento, corredata di fotografia, contenente le generalità 1. I DPI devono essere impiegati quando i rischi non possono
del lavoratore e l'indicazione del datore di lavoro. Tale obbli essere evitati o sufficientemente ridotti da m i sure tecniche
go grava anche in capo ai lavoratori autonomi che esercitano di pre venzione, da mezzi di protezione collettiva, da misure,
dire ttamente la propria attività nel medesimo luogo di lavoro, me todi o procedimenti di riorganizzazione del lavoro.
i quali sono tenuti a prowede rvi per proprio conto.
I lavoratori hanno anche diversi diritti derivanti dall'applica I DPI, oltre a d essere conformi ai requisiti di le gge1 , devono
zione del decre to, quali: inoltre (Art. 76):
ricevere una adeguata informazione sui rischi per essere adeguati ai rischi da preve nire , senza
la salute e la sicurezza sul lavoro secondo quanto comportare di per sé un rischio maggiore ;
previsto all'art. 36 del Testo Unico sicurezza sul essere adeguati alle condizioni esiste nti sul l uogo
lavoro secondo quanto previsto all'art. 36 del Te di lavoro;
sto Unico tenere conto delle esigenze ergonomiche o di sa
essere sottoposti a visite mediche facendone ri lute del lavoratore ;
chiesta al Medico Competente qualora la stessa poter essere adattati all'u tilizzatore secondo le
ric hies ta sia ritenuta dal Medico Competente cor sue necessità.
re lata ai risc hi lavorativi
ricevere una sufficiente ed adeguata formazione In caso di risc hi multipli c he richiedono l'uso simultaneo di
in materia di sicurezza e di salute sul lavoro se più DPI, questi devono essere tra loro compatibili e tali da
condo quanto previsto all'art. 37 del T.U. mantenere, anche nell'uso simultaneo, la propria efficacia
avere a disposizione idonei dispositivi di protezio nei confronti del rischio e dei risc hi corrispondenti.
ne individuale.
Il datore di lavoro quindi ha l'obbligo di forni re ai lavoratori
Anche le violazioni da parte dei lavoratori sono sanzionate, i DPI previsti in base alla tipologia di rischio da prevenire
in particolare : (Art. 76) e di effettuare l'analisi e la valutazione dei risc hi che
non possono essere evitati con altri mezzi. Inoltre i ndivid ua
Vi olazione dell'art. 20, comma 2, lett. b), c) d), e), le caratteristiche dei dispositivi necessarie affinché questi si
f), g), h), i ): arre sto fino a un mese o ammenda da ano adeguati ai risc hi tenendo altresì conto delle eventu ali
200 a 600 euro ulte riori fonti di risc hio rappresentate dagli stessi DPI. Infine,
Violazione dell'art. 20, comma 3: sanzione ammi valuta, sulla base delle informazioni e de lle norme d'uso for
nistrativa pecuniaria da 50 a 300 euro nite dal fabbricante a corredo dei dispositivi, le caratte ristiche
dei DPI disponibili sul mercato e le raffronta con quelle indi
viduate. (Art. 77).
3.2 I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE Gli obblighi, anche in questo caso, non riguardano solo il da
(D.P.I.) (ART. 74) tore di lavoro e le sue articolazioni organizzati ve, ma anche
il lavoratore, attore importante nel processo della pre venzio
1. Si intende per dispositivo di protezione individuale, di se ne dei ri schi in ambiente lavorativo. Il decre to, all'articolo 78,
stabilisce infatti gli obblighi ai qu ali de vono sottostare i lavo
guito denominato "DPI", qualsiasi attrezzatura destinata ad
e ssere indos sata e tenu ta dal lavoratore allo scopo di pro
ratori rispetto all'uso dei DPI.
teggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la
sicurezza o la s alu te durante il lavoro, nonché ogni comple
Obblighi dei lavoratori (rispetto all'uso dei DPI} Art. 78
mento o accessorio destinato a tale scopo.
58
1; In ottemperanza a quanto previsto(...) i lavoratori si sot0
topongono al programma di formazione e addestramento or
ganizzato dal datore di lavoro nei casi ritenuti necessari(...)
2. In ottemperanza a quanto previsto(omissis) i lavoratori uti
lizzano i DPI messi a loro disposizione conformemente all'in
formazione e alla formazione ricevute e all'addestramento
eventualmente organizzato ed espletato.
3. I lavoratori:
IMPIANTI Illuminazione
Impianti elettrici
Microclima
EMERGENZE Incendio
Esplosione
59
3.3 LE PRINCIPALI SITUAZIONI DI RISCHIO PER ne, le frasi dì rischio (rappresentate da una serie di cifre pre
L'OPERATORE SOCIO SANITARIO cedute dalla lettera R) e i consigli dì prudenza (rappresentati
da una serie dì numeri precedute dalla lettera S).
Analizziamo adesso le diverse situazioni che si possono pre
sentare, durante l'attività lavorativa, all'operatore socio sa I simboli di pericolo servono a informare dei tipi dì pericoli
nitario, all'interno delle aree dei rischi dì tipo chimico, fisico, legati all'uso, alla manipolazione, al trasporto e alla conser
biologico. vazione dì prodotti chìmìcì pericolosi. P rima erano di colore
nero ìn un quadrato arancione ìncornìcìato dì nero, oggi inve
ce sono ìnserìtì ìn una cornice romboidale rossa.
A) RISCHIO CHIMICO
A titolo dì esempio, sì riportano figure e simboli più comuni.
Le sostanze chimiche sono "pericolose" quando possono ar
recare danni ìmmedìatì o differiti nel tempo all'uomo che ne
viene a contatto, oppure all'ambiente.
I PITTOGRAMMI CLP
In generale, una sostanza chimica è classificata al livello nor
ESPLOSIVO - Sensibile al fuoco, fonti di calore,
mativo:
0 T83 T82 vibrazioni e attriti
�
tossica INFIAMMABILE - Incendi gravi se esposto a scintille,
fiamme, fonti di calore
irritante
nociva Può provocare o aggravare un incendio. Aumenta il
esplosiva
comburente <s> T85 T84 pericolo d'incendio
�
Provoca ustioni cutanee e lesioni oculari.
Corrosivo per i metalli
.
mentre, per i suoi effetti a carico del patrimonio genetico cel Può essere letale anche in piccole quantità e in
�
lulare, è classificata: T87 seguito a breve esposizione
�
T88 Irritazione cutanea e oculare. Effetti nocivi sulla
mutagena salute. Danneggia lo strato di ozono
cancerogena
premutagena
�
T89 Può avere effetti molto gravi e di lunga durata sulla
co-cancerogena salute
promotore
�
T90 Tossico per gli organismi acquatici. Danni a lungo
teratogena termine per l'ecosistema
60
una serie di misure. tecnologiche ed organizzative, nello e in funzione della durata dell'esposizione) .e corrosivi (rea-
specifico: giscono chimicamente con molti prodotti come metalli, vestiti,
tessuti umani.). La produzione dei gas medicinali previsti dalla
usare razionalmente i mezzi protettivi con partico farmacopea ufficiale è regolata dai D.Lgs. del Ministero della
lare riferimento a idonei guanti monouso e alle cre Sanità n. 178/1991, n. 538/1992 e s.m.i.
me barriera, alle mascherine per lavori prolungati Per l'operatore socio sanitario è importante conoscere i
non utilizzare sostanze contenute in contenitori principali gas medicali utilizzati in ambito sanitario, saper ri
senza etichetta conoscere le bombole, saperle manipolare correttamente e
utilizzare i prodotti in ambienti ben aerati conoscere i rischi che un utilizzo non corretto del gas può
ricordarsi che i prodotti possono essere infiamma comportare per le altre persone e per l'ambiente.
bili, per cui non accendere fiamme, non fumare e
non utilizzare apparecchiature che possono provo I principali gas medicali utilizzati in ambiente sanitario
care scintille. Regola importante da far rispettare sono:
anche agli utenti delle strutture, in particolare psi
chiatriche o di lungodegenza, dove si tende ad es Ossigeno (02)
sere più flessibili sul divieto di fumo correndo seri Protossido di Azoto (N20)
rischi di incendio Carbonio diossido, o anidride carbonica (C02)
non eseguire travasi di sostanze in bottiglie nor Aria Medicale
malmente adibite ad altri usi (bottiglie di acqua, Ossido Nitrico (Nox)
bibite). Questa manovra è estremamente rischiosa Azoto (N2)
sia per la sicurezza degli operatori che per quella
delle persone assistite o degli utenti della struttu Inoltre esistono i gas puri e speciali per applicazioni mediche,
ra, legata in particolare al rischio involontario di tecniche e di laboratorio.
ingestione di sostanze dannose conservate erro
neamente in contenitori non idonei e confondenti. L'ossigeno (02): nella pratica medica è un farmaco (pertan
Peraltro, sono significative le responsabilità a cari to non può essere somministrato dall'operatore socio sanita
co della persona che ha impropriamente svolto tale rio) legato alla funzione respiratoria. Attraverso la respirazio
pratica. Ricordiamo il divieto di tale azione, in fun ne, l'ossigeno viene veicolato dal sangue a livello cellulare.
zione dei numerosi episodi accaduti nel passato
riguardanti il mancato rispetto di questa regola, sia Tutti i gas sopra descritti possono essere stoccati general
in ambiente domestico che sanitario. L'ingestione mente ad alta pressione in bombole o a pressione più bassa
accidentale (cioè involontaria) di sostanze causti in contenitori criogeni.
che è una situazione clinica grave che in ambiente
domestico può riguardare anche i bambini, soprat I rischi derivanti dal non corretto uso delle bombole sono:
tutto quelli di età compresa tra uno e cinque anni,
i quali ignorano i pericoli e spinti dalla curiosità
poca stabilità - cadute
possono essere indotti a ingerire qualunque tipo di
alta pressione - elevata energia latente
liquido, specie se in qualche modo attraente2• Pur
esposizione a freddo artificiale
tuttavia, l'evento può accadere anche in strutture
esposizione a caldo eccessivo, che determina un
sanitarie, in particolare con utenti anziani o con
aumento di pressione
scarse capacità cognitive.
2 http://www.fnopi.it/print/click-salute/29.htm
61
Per.individuare il gas è essenziale riferirsi sempre all'e- zione la movimentazione manuale dei carichi, legato in
tichetta apposta sulla bombola e in particolare al colore particolare alla movimentazione manuale delle persone
dell'ogiva (cioè la parte alta e arrotondata della bombo assistite in particolare se totalmente o parzialmente non
la), che deve essere: autosufficienti.
3 World Health Organization - Tabacco smoke and involuntary smoking / IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to
Humans (2004: Lyon, France) (IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans; 83)
4 Decreto legislativo 12 gennaio 2016, n. 6
62
------'_M_O_V_IM_E _N_TAZ_ I_O�N-'-"E_ M_A_N_U_A_L_E _D_ E_I _C _A_R_I C_H______
l ----'_a_m_bie_ntale de_i_s_e_tt on·...,. di degenza. Sono quindi da conside-
, -, --,---
_, _ ..,.
rarsi · attività potenzialmente · a rischio· tutte quelle manovre
Con tale termine s'intende l'operazione di trasporto o di so che sono compiute quotidianamente dal personale sanitario
stegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori, compre che comportano la manipolazione di strumenti, oggetti, ma
se le azioni di sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o teriali eventualmente contaminati tipo le padelle, i pappagalli,
spostare un carico che per la sua caratteristica o in conse la strumentazione chirurgica.
guenza di condizioni ergonomiche sfavorevoli, può compor
tare tra l'altro rischi di lesioni dorso-lombari. Se la necessità Le condizioni a maggior rischio si presentano in tutte quel
di una movimentazione manuale dei carichi ad opera del le realtà ove il problema del contatto con materiali o liquidi
lavoratore non può essere evitata occorre adottare alcune biologici è più significativo, quali ad esempio i reparti chirur
misure preventive in modo che essa sia quanto più possibile gici, le sale operatorie, i laboratori analisi, i servizi di dialisi,
sicura e sana. i servizi di Pronto Soccorso, senza dimenticare tutti i reparti
di degenza ove il personale può venire a contatto con tali
La movimentazione manuale di un carico può costituire un elementi di rischio.
rischio del tratto dorso-lombare nei casi in cui il carico sia Le raccomandazioni riguardano quindi la manipolazione di
troppo pesante, sia ingombrante o difficile da afferrare, sia aghi e taglienti, principale causa di trasmissione di malattie
in equilibrio instabile o sia collocato in una posizione tale per infettive per via parenterale quali l'epatite virale di tipo B e C
cui deve essere tenuto o maneggiato ad una certa distanza e l'HIV, attraverso il taglio o la puntura.
dal tronco. Anche la non corretta movimentazione può com I fattori preventivi sono rappresentati principalmente dal
portare danni alla colonna e mal di schiena. Una corretta rispetto delle precauzioni e dall'utilizzo dei dispositividi prote
postura facilita l'attività e previene patologie del rachide, in zione individuale, in tutte le situazioni necessarie, ricordando
dolenzimenti o danni, quindi: di trattare tutti gli assistiti come potenzialmente infetti,
verificare che le vie da percorrere siano sgombre senza abbassare la guardia in caso di negatività degli esami
da materiali che possano costituire ostacolo o in sierologici.
ciampo; Raccomandazioni importanti riguardano, in particolare, il
verificare che la natura del pavimento non presen trattamento degli aghi usati per terapie iniettive, che non de
ti pericoli di scivolamento, buche, ostacoli; vono mai essere reincapucciati dopo l'uso, ma introdotti nei
verificare che il piano di lavoro sia alla giusta al raccoglitori per taglienti. Particolare attenzione deve essere
tezza in modo che le spalle e le ginocchia possa prestata nella prevenzione degli schizzi di sangue nelle mu
no rimanere rilassate; cose e nelle congiuntive, indossando, ogni volta che si corre
muoversi con il peso vicino al corpo, piegando le il rischio (ad esempio per l'Operatore Socio Sanitario nell'as
ginocchia tenendo la schiena e il collo rilassati; sistenza ad un assistito con emorragia in pronto s occorso),
evitare di ruotare solo il tronco, ma nello sposta maschere facciali a protezione degli occhi e della bocca.
mento ruotare simultaneamente tutto il tronco,
evitando di compiere torsioni accentuate con la In caso di esposizione accidentale a materiale biologico
colonna vertebrale; attraverso punture, tagli o contatto con cute non integra o
chiedere aiuto se il peso è troppo voluminoso o mucose occorre:
pesante (>= di 30 Kg per gli uomini e >= di 20 Kg
per le donne) per una sola persona; aumentare il sanguinamento e deterger e abbon
utilizzare uno sgabello o gradini o scala a pioli dantemente con acqua e sapone
(verificandone preventivamente la stabilità) per procedere alla disinfezione della ferita con idoneo
raggiungere tutti i carichi che sono ad un'altezza disinfettante, eccetto la cute del viso
superiore alle spalle. in caso di contatto con il cavo orale procedere
a risciacqui con idonei disinfettanti (ad esempio
Amuchina al 5%)
C) R ISCHIO BIOLOGICO in caso di contatto con le congiuntive procedere
con il lavaggio degli occhi mediante acqua corren
Il legislatore ha definito il rischio biologico come quel rischio te, con abbondante acqua corrente evitando, in
che corrono tutti gli operatori venendo a contatto con liquidi o questo caso, l'uso di disinfettanti
materiali biologici, potenzialmente infetti.
In ambiente ospedaliero il rischio biologico è intrinsecamen
te correlato con l'attività di tutti gli operatori sanitari e quindi In caso di infortunio, il dipendente dovrà accedere ad una
per il diretto contatto con i malati, possibili portatori di pato struttura di pronto soccorso per far certificare il fatto e denun
logie infettive e con i loro liquidi biologici, quali ad esempio ciare immediatamente al datore di lavoro l'evento. Il datore di
sangue, saliva, aerosol respiratori, urine, feci. Per quanto lavoro awierà la pratica di infortunio I.N.A.I.L., predisponen
riguarda le vie di trasmissione dei microrganismi, le stesse do, attraverso il medico competente, un tempestivo percorso
sono sovrapponibili a quelle descritte nel capitolo "elementi di sorveglianza sanitaria (esami di laboratorio e loro control
di igiene", all'interno del quale si parla diffusamente dell'en lo, verifica stato immunitario, follow up).
tità del problema. Analizzando il rischio biologico dal punto In ogni caso per la prevenzione del rischio biologico, è oppor
di vista delle prevenzione degli infortuni, possiamo afferma tuno e obbligatorio fare riferimento ai protocolli sanitari pre
re che molte infezioni possono essere contratte in seguito a senti nella struttura sanitaria, che normalmente prevedono:
ferite casuali con aghi e strumenti taglienti contaminati con
materiale biologico infetto, oppure per contatto fra materiale Il rispetto delle precauzioni universali, che sono le
infetto e mucose o pelle non integra, dal rapporto continuati idonee procedure da adottare con tutti gli assistiti
vo tra il personale sanitario e i malati, dalla presenza di ma (ricoverati e/o ambulatoriali) per prevenire l'espo
teriale biologico potenzialmente infetto, dall'uso di strumenti sizione parenterale, cutanea e mucosa nei casi in
e apparecchi di diagnosi e cura, dall'eventuale inquinamento cui si preveda un contatto accidentale con sangue
63
e/o liquidi biologici Lavoro notturno
L'applicazione sistematica delle raccomandazioni
in tutte le procedure assistenziali, diagnostiche e Dal punto di vista normativo, fin dall'inizio del 900 ci si è oc
terapeutiche che prevedano un possibile contatto cupati della disciplina del lavoro notturno. Gli ultimi in ordi
accidentale con materiale biologico, sia quando si ne di tempo sono però la Legge 25/1999, il D.Lgs 532 del
maneggiano strumenti o attrezzature che posso 26 novembre 1999 (che regola il lavoro notturno negli enti
no essere contaminate con sangue ed altri ma pubblici), il D.Lgs 66 dell'B/04/2003 ("Attuazione delle diret
teriali biologici, in particolare sangue, feci, urine, tive 93/104/Ce e 2000/34/Ce concernenti taluni aspetti della
saliva, secrezioni nasali, espettorato, vomito. organizzazione dell'orario di lavoro"). La più recente norma
tiva in Italia che ha disciplinato questo aspetto importante
Le precauzioni universali prevedono: del mondo del lavoro è la legge 30/11/2014, n° 161 che re
golamenta, fra le altre cose, alcuni aspetti che riguardano il
lavoro notturno e l'organizzazione.
Lavaggio delle mani (lavaggio delle mani con
Il lavoro notturno è considerato quell'attività svolta nel corso
acqua e detergente seguito da lavaggio antiset
di un periodo di almeno sette ore consecutive comprendenti
tico ogni qual volta si verifichi accidentalmente il
l'intervallo fra la mezzanotte e le cinque del mattino, mentre
contatto con sangue e/o liquidi biologici e dopo la
lavoratore notturno è considerato:
rimozione dei guanti)
Uso dei guanti (devono essere sempre indossati
quando vi è o vi può essere contatto con sangue qualsiasi lavoratore che durante il periodo nottur
e/o liquidi biologici) no svolga, in via non eccezionale, almeno tre ore
Uso dei camici e dei grembiuli di protezione (devo del suo tempo di lavoro giornaliero, oppure:
no essere sempre indossati durante l'esecuzione qualsiasi lavoratore che svolga, in via non ecce
di procedure che possono produrre l'emissione di zionale, durante il periodo notturno almeno una
goccioline o schizzi di sangue e/o liquidi biologici) parte del suo orario di lavoro normale secondo le
Uso di mascherine, occhiali e coprifaccia protettivi norme definite dal contratto collettivo nazionale di
(devono essere sempre indossati durante l'ese lavoro. In difetto di disciplina collettiva è conside
cuzione di procedure che possono provocare l'e rato lavoratore notturno qualsiasi lavoratore che
sposizione della mucosa orale, nasale e congiun svolga lavoro notturno per un minimo di 80 giorni
tivele a goccioline o schizzi di sangue e/o liquidi lavorativi all'anno; il suddetto limite minimo è ri
biologici ed emissione di frammenti di tessuto) proporzionato in caso di lavoro a tempo parziale.
Eliminazione di aghi, bisturi e taglienti (devono es
sere maneggiati con estrema cura per prevenire L'alterazione delle condizioni di salute dei turnisti dipende
ferite accidentali, non devono essere reincappuc oltre che dall'alterazione dei ritmi biologici (sfera biologica)
ciati, disinseriti e piegati o rotti; devono essere eli anche dalle interferenze sulle abitudini alimentari e di sonno
minati in contenitori resistenti, rigidi, impermeabili, dei soggetti esposti (sfera lavorativa) e dalle eventuali inter
con chiusura finale ermetica e smaltiti come rifiuti ferenze sulla vita di relazione (sfera relazionale) Il sonno è la
pericolosi a rischio infettivo) prima attività a subire modifiche in conseguenza del lavoro
Trasporto di campioni biologici (vanno collocati e a turni. Una riduzione delle ore di sonno si determina già
trasportati in contenitori appositi che impediscano nel corso del turno mattutino in relazione all'alzata precoce.
eventuali perdite o rotture; il materiale a perdere Nel turno notturno la riduzione del sonno è più vistosa in
che risulta contaminato da sangue e/o liquidi bio presenza di situazioni familiari ed abitative sfavorevoli, che
logici deve essere riposto nei contenitori per rifiuti limitano la possibilità di recupero successivo. Non solo la
speciali). quantità di sonno, ma anche la qualità del sonno si altera
con il lavoro a turni a causa della perturbazione delle sue fasi
fisiologiche. Infatti si riducono i periodi di sonno profondo e
di sonno REM; ciò determina un minor effetto ristoratore del
3.4 ASP ETTI PSICO LOGICI E ORGANIZZATIVI sonno che si accentua quando si dorme di giorno. Con l'età
RIGUARDANTI IL PROBLEMA DELLA SICUREZZA si può notare un'accentuazione delle alterazioni quantitative
e qualitative del sonno nei lavoratori che hanno svolto lavoro
In ambiente ospedaliero sono frequentemente segnalate si a turni per periodi prolungati.
tuazioni di stress psichico tra il personale. Le cause possono
essere legate sostanzialmente a fattori di tipo individuale, I problemi alimentari sono legati alla anomala sequenza dei
organizzativo, sociale o culturale. Il coinvolgimento emotivo pasti ed all'interferenza sui pasti operata dal s onno: i turnisti
richiesto talvolta dalle persone assistite, l'impatto quotidia - anche se si alimentano normalmente - per effetto del turno
no con la sofferenza, il dolore o la morte, possono generare spostano la sincronizzazione socio-ambientale dei pasti:
nel personale sanitario ed in particolare in quello direttamen
te implicato nell'assistenza diretta, quali gli infermieri e gli il turno mattutino di solito interferisce con l'orario
O.S.S., sensazioni di fallimento e distacco personale. Le
del pranzo ed induce uno spostamento del pasto
condizioni dell'ambiente di lavoro che prevedono molte volte
di due o tre ore
un sovraccarico di lavoro, mancanza di pianificazione, sva allo stesso modo il turno pomeridiano ha un effet
lutazione della professionalità, burocratizzazione eccessiva,
to sulla cena
sono spesso motivo di perdita d'interesse alla professione
durante il turno di notte, anche se gli orari dei pasti
e alla responsabilità nel proprio lavoro. La prevenzione do
si mantengono, si modifica la qualità dei cibi con
vrebbe prevedere una riduzione dei sovraccarichi di lavoro, sumati (prevalentemente freddi e preconfezionati)
il coinvolgimento dei lavoratori nell'organizzazione, la forma
ed aumenta l'incremento di bevande stimolanti
zione costante del personale ed il suo sostegno psicologico (caffè e tè) e di tabacco.
finalizzato a sostenere angosce e ansie legate alla sofferen
za, alle malattie e alla morte.
64
Tra le altre disposizioni, le normative sopr� evidenzi.ate . assistenziale.
vietano il lavoro notturno alle donne in· gravidanza e fino al
compimento del primo anno di età del bambino e prevedono
particolari disposizioni per la lavoratrice madre (o il padre) di
un figlio di età inferiore a 3 anni, per i genitori affidatari di un Lavori faticosi:
figlio di età inferiore a 12 anni, per coloro che hanno a carico
un soggetto disabile (nello specifico si veda la tutela per la movimentazione manuale dei carichi
salute delle lavoratrici madri, puerpere o in allattamento fino azione di spinta e/o tiro (ad esempio di lettini, car
a sette mesi dopo il parto ai sensi del D.Lgs. 151/2001). rozzine, carrelli mensa, ecc.)
Da quanto sopra visto occorre valutare sotto una nuova ot movimenti, posizioni di lavoro, stazione eretta per
tica le implicazioni che il lavoro a turni determina sulla vita e oltre 4 ore giornaliere
sulla salute dei lavoratori. In particolare tali lavoratori, se non lavoro notturno
già soggetti a controllo periodico obbligatorio da parte del
un Medico Competente, dovrebbero esser periodicamente
Lavori pericolosi
sottoposti a visita sanitaria allo scopo di evidenziare il più
precocemente possibile i segni ed i sintomi di alterazione del
loro stato generale di salute. assistenza a malati psichiatrici ed in aree di emer
genza (ad esempio P ronto soccorso), a persone
Tutela delle lavoratrici madri non collaboranti
assistenza a persone in aree infettive o di alto ri
Lavoratrici gestanti, puerpere o in allattamento schio (esempio malattie infettive, dialisi)
In ogni caso si deve precisare che la gravidanza, se priva di Lavori in presenza di agenti chimici
complicazioni, è del tutto compatibile con la normale attività
lavorativa, in quanto la gravidanza non è una malattia ma un lavori comportanti uso di prodotti chimici classifi
aspetto fisiologico della vita. Tuttavia se l'attività lavorativa o cati come farmaci antiblastici (utilizzati nei reparti
l'ambiente in cui si svolge presentano rischi specifici per la di oncologia)
salute della lavoratrice o del nascituro, è fatto obbligo al dato lavori comportanti usi di prodotti chimici pericolosi
re di lavoro, oltre a valutare i rischi e ad individuare le misure per assorbimento cutaneo o inalatorio (glutaral
di prevenzione e protezione da adottare, di evitare l'esposi deide, gas anestetici, xilene)
zione al rischio, modificando temporaneamente le condizioni lavori di disinfezione/disinfestazione.
e/o l'orario di lavoro o procedere allo spostamento tempo
raneo ad altre mansioni. Qualora la lavoratrice non possa
essere adibita ad altre mansioni, l'Ispettorato del Lavoro può
disporre l'interdizione dal lavoro per tutto il periodo. In ospe
dale e, più in generale, in ambiente sanitario, i rischi sono
legati alle attività lavorative tipiche di tutte quelle professioni
che quotidianamente sono esposte a prodotti chimici, radia
zioni ed altri fattori fisici, organizzativi, biologici, quindi, come
abbiamo avuto modo di sottolineare in precedenza, anche gli
Operatori Socio Sanitari.
65
CAPITOLO4
ELEMENTI DI ETICA E DEONTOLOGIA PROFESSIONALE
67
CAPITOLO 4 Rìferelldosi al difflkl"itlfa-salt.tt�.�nshé alla
ELEMENTI DI ETICA E DEONTOLOGIA bertà di�scelta dei cittadini che la Costituzione sancisce sono
li-�--....
PROFESSIONALE state emanate, sia in Italia che nell'unione europea, le co
siddette "carte dei diritti del malato", che sanciscono regole
chiare e precise sui diritti che ogni persona ha nel momento
Eti�a, parola di origine greca (èthos ,ètos, s. m. [traslitt. del in cui accede a servizi e prestazioni sanitarie.
gr. iJ�oc;). - Nel linguaggio filosofico e delle scienze sociali, In particolare, la carta europea dei diritti del malato nasce
il costume, la norma di vita, la convinzione e il con l'intento di assicurare a tutti i cittadini dell'Europei il ri
comportamento pratico dell'uomo e delle società umane e conoscimento dei diritti inalienabili nel momento in cui acce
gli istituti con cui si manifestano storicamente: è l'oggetto de a prestazioni sanitarie. Non trattandosi di una normativa
proprio dell'etica. Può essere intesa anche come quella vincolante, ciascun sistema sanitario nazionale dei Paesi
disciplina che approfondi_sce gli elementi che consentono dell'UE può avere regole e legislazioni differenti circa i diritti
di discernere i comportamenti umani giusti da quelli non dei pazienti e, all'interno di ogni Paese, le diverse strutture
giusti (il bene e il male). sanitarie possono identificare nell'ambito della loro offerta dei
In senso ampio, l'etica rappresenta quel ramo della filosofia servizi i diritti e i doveri delle persone che accedono. L'obiet
che si occupa di qualsiasi forma di comportamento umano, tivo della Carta è anche quello di trovare un filo conduttore
politico, giuridico o morale; in senso stretto, invece, l'etica unico che consenta di proteggere i cittadini nei diversi conte
deve essere distinta sia dalla politica sia dal diritto, in quanto sti e di armonizzare i sistemi nazionali, anche in virtù del fatto
ramo della filosofia che si occupa più specificamente della che esiste libera circolazione nel territorio dei Paesi membri
sfera delle azioni buone o cattive e non già di quelle giuri dell'UE.
dicamente permesse o proibite o di quelle politicamente più
adeguate. In particolare, etica professionale, è l'insieme dei
doveri strettamente inerenti alle attività professionali svolte
nella società,. 4.1 LA CARTA EUROPEA DEI DIR ITTI
La deontologì� (del gr. T6 Mov -oVToc; «il dovere» e - lo DEL MA LATO
gia) è un termine filosofico coniato, nella forma inglese de
ontology, da J. Bentham (174 8-1832) per designare la sua La Carta europea dei diritti del malato, scritta nel 2002 su ini
dottrina utilitaristica dei doveri, passato poi a indicare lo stu ziativa di numerose organizzazioni e associazioni degli stati
dio (empirico) di determinati doveri in rapporto a particolari dell'Unione europea, trae spunto dalle "Carte dei diritti del
situazioni sociali. In particolare, la deontologia medica (e malato" che l'Italia aveva in precedenza pubblicato, nonché
delle professioni sanitarie in genere) rappresenta l'insieme su principi della "Carta europea dei diritti fondamentalis"-
delle norme riguardanti i diritti e, soprattutto, i doveri e le re La Carta europea dei diritti del malato, indica 14 diritti ina
sponsabilità del medico, nei suoi rapporti con i pazienti e con i lienabili delle persone assistite che ogni paese dell'Unione
colleghi. europea dovrebbe tutelare e garantire. Questi diritti hanno la
È evidente che non solo la professione medica, storicamente finalità di garantire la promozione e la protezione della salute
orientata alla definizione di comportamenti sin dai tempi di dell'uomo e delle collettività, sancito come già detto oltre che
Ippocrate, ma tutte le professioni che si occupano di cura e di dall'art. 32 della Costituzione Italiana, anche dall'articolo 35
salute sono oggi chiamate a rispondere delle azioni non solo della Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea stes
dal punto di vista tecnico, ma anche morale, ponendo sem sa. Quindi oltre ai diversi servizi sanitari dei paesi membri,
pre più spesso ai diversi attori dilemmi da affrontare nell'ap ogni operatore deve conformare i propri comportamenti alle
proccio con la persona ammalata. norme ed ai principi sopra descritti.
Oltre alla professione medica, tutte le professioni sanitarie di La Carta è riferita ai diritti di ogni individuo, a prescindere
cui alla legge 42 del 1999, rappresentate a livello istituzionale dalle variabili sociali ed economiche quali ad esempio l'età, il
da Ordini professionali, hanno autoregolamentato i com genere, l'appartenenza religiosa, la razza, il reddito.
portamenti dei professionisti definendo, con la deliberazione
di appositi codici deontologici3, le regole di comportamento 4.1.1114 D IRITTI SANCITI DALLA CARTA EUROPEA
che ogni iscritto deve rispettare nei confronti delle persone
assistite. 1. Diritto a misure preventive
L'operatore Socio Sanitario, pur in assenza di un proprio co Ogni individuo ha diritto a servizi appropriati per prevenire
dice deontologico, è tenuto a rispettare la dignità delle perso la malattia.
ne che assiste al parti delle professioni sanitarie, adottando
comportamenti e atteggiamenti che rispettino la dignità e la 2. Diritto all'accesso
libertà di scelta degli individui sancita, nel nostro paese dalla Ogni individuo ha il diritto di accedere ai servizi sanitari che il
Carta Costituzionale delle Repubblica. suo stato di salute richiede. I servizi sanitari devono garantire
L'articolo 32 della Costituzione dice infatti che "La Repubbli eguale accesso a ognuno, senza discriminazioni sulla base
ca tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo delle risorse finanziarie, del luogo di residenza. del tipo di
e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli malattia o del momento di accesso al servizio.
indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La 3. Diritto all'informazione
legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal ri Ogni individuo ha il diritto di accedere a tutte l e informazio
spetto della persona umana./ ni che riguardano il suo stato di salute, i servizi sanitari e
il modo in cui utilizzarli, nonché a tutte quelle informazioni
che la ricerca scientifica e l'innovazione tecnologica rendono
6 Cittadinanzattiva, Regolamento del Tribunale per i diritti del malato, approvato il 9 marzo 2001
7 Carta europea dei diritti e delle responsabilità degli anziani bisognosi di assistenza e di cure a lungo termine Progetto eustacea,
programma Daphne lii, Guida di accompagnamento, novembre 2010 - https://www.age-platform.eu/images/stories/22495_guide_
accompagnement_lT _low.pdf
8 Società Italiana di Pediatria, 2007
9 Patto infermiere cittadino, Federazione Nazionale Collegi IPASVI, Roma, 12 maggio 1996
69
no di riconoscimento postare un programma di "manutenzione" delle proprie com-
Darti risposte chiare e comprensibili o indirizzarti petenze {formazione e aggiornamento) per essere
alle persone e agli organi competenti sempre in linea con le più aggiornate tecniche di assistenza.
Fornirti informazioni utili a rendere più agevole, il Ancora, l'ultima parte del patto mette in evidenza il
tuo contatto con l'insieme dei servizi sanitari. problema della sofferenza, dell'assistenza intesa non solo
Questi primi elementi del patto caratterizzano importanti mo come lo svolgimento di un'attività di cura diretta, ma
menti della presa in carico e della corretta gestione della rela anche come fornire quel supporto psicologico che ogni
zione d'aiuto. La presentazione dell'operatore è un momento operatore che si occupa di salute deve garantire ai suoi
fondamentale nella costruzione di un rapporto di fiducia con assistiti.
l'assistito, improntato al dialogo ed all'ascolto, così come la
conoscenza e la personalizzazione del dialogo con l'utente.
Indossare la divisa e portare il cartellino di identificazione, 4.4 IL CONSENSO DELLA PERSONA ASSISTITA
sono ulteriori elementi che creano condizioni favorenti la re AL TRATTAMENTO SANITARIO
lazione: l'ordine e la cura della propria persona e della divisa
da parte degli operatori sono elementi di rispetto percepiti Il consenso della persona assistita è il presupposto indispen
positivamente dagli assistiti, che spesso identificano e valu sabile per poter compiere azioni di cura e di a ssistenza. L'O
tano la disponibilità degli operatori anche da questi elementi. peratore Socio Sanitario non è direttamente implicato nella
raccolta del consenso del paziente, pur tuttavia deve cono
Garantirti le migliori condizioni igieniche e am scere i principi che guidano i suoi comportamenti nell'ero
bientali gazione delle cure, con particolare riferimento alla libertà di
Favorirti nel mantenere le tue relazioni sociali e scelta di ogni individuo di ricevere cure e assistenza.
familiari Il consenso informato è il presupposto per la legittimità
Rispettare il tuo tempo e le tue abitudini dell'attività medica. Ricordiamo infatti il principio sancito dal
Aiutarti ad affrontare in modo equilibrato e dignito già citato articolo 32 della Costituzione della Repubblica
so la tua giornata supportandoti nei gesti quotidia Italiana, secondo il quale nessuno può essere sottoposto a
ni di mangiare, lavarsi, muoversi, dormire, quando trattamenti medici contro la sua volontà. La Legge n. 145
non sei in grado di farlo da solo. del 28 marzo 2001 che ribadisce alcuni principi fra cui quello
che prevede ogni intervento, terapia, azione invasivo o no,
necessita dell'assenso dell'interessato. La recente Legge 22
La garanzia delle condizioni igieniche e ambientali viene ga
dicembre 2017, n. 219, di cui si parlerà più approfondita
rantita dall'OSS attraverso interventi diretti di sanificazione
mente in seguito, ha sottolineato ancora alcuni elementi da
degli ambienti, ma anche attraverso l'adesione alla pratica
prendere in considerazione nella raccolta e nell'acquisizione
del lavaggio delle mani, momento importante e complemen
del consenso.
tare dell'assistenza diretta alle persone.
Facilitare le relazioni famigliari e sociali vuol dire semplice In premessa occorre precisare che il medico è il responsabile
mente favorire l'accesso dei parenti e dei caregiver, coinvol dell'acquisizione del consenso informato da parte dell'assi
gendoli attivamente nel processo di cura. Il rispetto del tem stito per l'esecuzione di un percorso diagnostico o un trat
po vuol dire cercare di ricreare il più possibile le abitudini di tamento terapeutico. Pur tuttavia è necessario che anche
vita dell'utente durante il ricovero, ad esempio rispettandone l'Operatore Socio Sanitario, così come gli esercenti di tutte
il riposo ed adeguare le attività di assistenza ai ritmi dell'as le professioni sanitarie, debba conoscerne gli elementi e le
sistito, anche facilitandone lo svolgimento in autonomia delle caratteristiche.
attività di vita quotidiana. L'informativa e il consenso sono atti indispensabili e neces
sari per rendere legittimo l'atto medico ed alcuni atti assi
Individuare i tuoi bisogni di assistenza, condivi stenza. Ciò non significa, però, che l'informativa e il consen
derli con te, proporti le possibili soluzioni, operare so debbano essere resi necessariamente in forma scritta.
insieme per risolvere i problemi In molti casi è sufficiente che informativa e consenso siano
Insegnarti quali sono i comportamenti più adegua prestati in forma orale. La forma scritta diventa necessaria o
ti per ottimizzare il tuo stato di salute nel rispetto perché vi è una legge dello Stato che la rende obbligatoria,
delle tue scelte e stile di vita o perché il Codice di Deontologia Medica la richiede in situa
Garantirti competenze, abilità e umanità nello zioni particolari.
svolgimento delle prestazioni assistenziali In situazioni particolari, cioè quando esiste il pericolo imme
Rispettare la tua dignità, le tue insicurezze e ga diato per la vita della persona, l'art. 54 del codice penale (di
rantirti la riservatezza cui si parlerà nel capitolo 10 trattando il tema del primo soc
Ascoltarti con attenzione e disponibilità quando corso), dice che "Non è punibile chi ha commesso il fatto per
hai bisogno esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal
Starti vicino quando soffri, quando hai paura, pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da
quando la medicina e la tecnica non bastano lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sem
Promuovere e partecipare ad iniziative atte a mi pre che il fatto sia proporzionato al pericolo".
gliorare le risposte assistenziali infermieristiche
all'interno dell'organizzazione Il consenso dell'assistito deve quindi essere:
Segnalare agli organi e figure competenti le situa
zioni che ti possono causare danni e disagi. Cosciente: esplicitamente manifestato mediante
un comportamento che riveli in maniera precisa
Gli ultimi impegni del patto sono orientati a fornire le neces e inequivocabile il proposito di sottoporsi al tratta
sarie garanzie all'utente di essere assistito con le migliori mento che gli è stato proposto. Ciò significa che
pratiche di cura disponibili. Anche l'OSS, nello svolgimento l'assistito deve dimostrare di avere ben capito il
delle attività di sua competenza, deve necessariamente fare motivo, gli effetti e le possibili alternative della te
riferimento alle più moderne evidenze scientifiche e deve im- rapia alla quale sta per sottoporsi, ed essere pie-
70
namente capace di intendere e di. volere.
Personale: può· essere prestato solo dal pazien si di tante persone fragili.
te (ad eccezione dei minorenni o delle persone La contenzione: un fenomeno da superare, un evento che,
sottoposte a tutela). Non è quindi valido se richie se ineludibile, sia dawero straordinario grazie allo studio,
sto a persona non direttamente responsabile, ad all'impegno, alla disseminazione di buone pratiche organiz
esempio il parente di una persona molto anziana zativo assistenziali, di positive esperienze risolutive, di pro
non capace di intendere e di volere, non potrà for poste innovative ch e vedano l'impegno sempre crescente
nire il consenso in vece dell'assistito, a meno che non solo della nostra collettività professionale"w
non sia stato nominato come tutore da giudice La contenzione11 può essere definita come un particolare atto
con un atto formale. sanitario-assistenziale effettuato attraverso mezzi chimici, fi
Libero: deve derivare da una convinzione perso sici e ambientali utilizzati direttamente sull'individuo o appli
nale della persona assistita che, ricevuto le infor c ati al suo spazio circostante per limitarne i movimenti. Si
mazioni necessarie, acconsente al trattamento possono distinguere quattro tipi di contenzione:
senza subire condizionamenti e/o costrizioni. contenzione fisica: applicazione di presidi sulla
Informato: cioè l'informazione fornita deve esse persona o uso degli stessi come barriera nell'am
re la più completa possibile. biente che riducono o controllano i movimenti;
Revocabile: vale a dire revocabile in qualunque contenzione chimica: somministrazione di far
momento maci che modificano il comportamento, come
tranquillanti e sedativi;
L'Operatore Socio Sanitario, non essendo in possesso di contenzione ambientale: attuazione d i cambia
competenze specialistiche, partecipa marginalmente sia alla menti apportati all'ambiente in cui vive un sogget
raccolta del consenso nelle sue diverse fasi che all'informa to per limitare o controllare i suoi movimenti;
zione della persona assistita. Pur tuttavia potrebbe essere contenzione psicologica o relazionale o emoti
direttamente coinvolto in alcuni particolari casi, che andremo va: ascolto e osservazione empatica del soggetto
a vedere di seguito. che si sente rassicurato e potrebbe ridurre l'ag
gressività.
RIFIUTO DELL'ASSISTITO A SOTTOPORSI A TRATTA
MENTI DI ASSISTENZA Si definiscono mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispo
sitivi applicati al corpo o allo spazio circostante la persona
La persona assistita non solo può rifiutare trattamenti inva per limitare la libertà dei movimenti volontari. I mezzi di con
sivi, quale l'intervento chirurgico, ma anche trattamenti più tenzione fisica si classificano in:
semplici, quali le cure igieniche o la mobilizzazione. In que
sto caso è evidente che l'operatore socio sanitario, diretta mezzi di contenzione per il letto (per esempio
mente implicato nell'erogazione di queste procedure, deve spandine)
riuscire, attraverso il dialogo e la capacità di comunicazione, mezzi di contenzione per la sedia (per esempio
ad acquisire la disponibilità delle persone ad essere assistite. corpetto)
Deve assolutamente essere evitato, se non è richiesto dai mezzi di contenzione per segmenti corporei (per
familiari o dal paziente stesso o nei casi assolutamente ne esempio polsiere, cavigliere)
cessari e documentali, il taglio dei capelli. mezzi di contenzione per postura obbligata (per
Anche gli atti semplici, quindi, devono essere svolti sempre esempio cuscini anatomici)
con la consapevolezza dell'assistito di quello che gli si inten
de fare e l'operatore socio sanitario deve sempre cercare di Effetti della contenzione
fornire una informazione adeguata, semplice e concisa delle Effetti psicologici:
pratiche assistenziali che si intendono svolgere.
Ricordiamo sempre che la consapevolezza dell'utente faci Tra gli effetti psicologici si configura:
lita le manovre di assistenza e rende più agevole il compito
dell'operatore. Con una corretta informazione si ottiene quel perdita di autostima
la collaborazione che contribuisce certamente a rendere più reazioni di fuga
agevole e meno faticoso il lavoro, in particolare in tutte quelle aumento dell'aggressività
manovre, quali ad esempio la mobilizzazione, dove l'aiuto umiliazione
dell'assistito riduce la forza necessaria e di conseguenza la forme di regressione comportamentale
fatica fisica dell'Operatore Socio Sanitario.
Effetti fisici diretti:
10 Annalisa Silvestro, Superare la contenzione, in "Quaderni dell'Infermiere", n 25, Federazione nazionale Collegi I.P.A.S.V.I, 2009
11 http://www.fnopi.it/print/click-salute/7.htm
71
4.6 IL TRATTAMENTO DEI DATI DELLA PERSONA
Effetti fisici indiretti:
ASSISTITA: LA PRIVACY E LA RISERVATEZZA
riduzione della massa e del tono muscolare
peggioramento dell'osteoporosi Parlando di trattamento dei dati, non si può non legare a que
aumento dell'incontinenza fecale e urinaria sto importante concetto le necessarie considerazioni sulla ri
sviluppo di infezioni servatezza e sulla privacy.
incremento delle lesioni da pressione Mentre la privacy, come vedremo, è tutelata da una speci
cadute con lesioni gravi fica norma dello stato, parlando di riservatezza si toccano
temi non solamente riferiti ad elementi normativi, ma anche
Alla luce di ciò, bisogna sempre ricordare che: etici e deontologici. I codici deontologici sia del medico che
dell'infermiere13 fanno riferimento al rispetto della priv�cy e
la contenzione fisica è un atto estremamente peri della riservatezza del cittadino, ponendo una particolare at
coloso, vietato dalla legge al di fuori delle situazio tenzione a questo aspetto.
ni di emergenza per la tutela dell'incolumità delle La privacy e la riservatezza dei dati raccolti nella documen
persone ed è eseguibile solo dopo prescrizione tazione sanitaria dovrebbero corrispondere a comportamenti
medica che garantiscano la dignità del malato. Se da un lato si pone
la contenzione deve essere utilizzata, come estre grande attenzione, nel mondo sanitario, alla raccolta del con
ma ratio e solamente dopo prescrizione medica, senso per il trattamento dei dati personali (obbligatorio per
solamente nei casi necessari legge al fine dell'erogazione della prestazione sanitaria), si
la contenzione deve essere documentata nel tralasciano molto spesso gli aspetti veri della riservatezza,
la cartella dell'assistito e deve necessariamente quali per esempio lo svolgimento di pratiche assistenziali
durare il tempo necessario alla risoluzione della lesive dell'intimità dell'assistito, non preoccupandosi di tute
situazione d'urgenza larne la dignità adottando semplici accorgimenti facilmente
realizzabili.
Da ciò deriva che l'operatore socio sanitario non può in alcun A questo proposito si pensi a pratiche di assistenza (ad
caso decidere autonomamente di applicare i mezzi di con esempio igiene intima) svolte in stanze di d egenza o in lo
tenzione e non può neppure farlo su indicazione del medico cali dove, per problemi anche di tipo architettonico o di so
(se non in forma scritta) e tantomeno su indicazione verbale vraffollamento, si va a ledere la vera intimità dell'individuo:
o scritta da parte dell'infermiere. basterebbe il semplice posizionamento di un paravento per
L'applicazione di un semplice corpetto di ancoraggio alla garantire la necessaria riservatezza, che dovrebbe essere
sedia, pur posizionato con l'intento di garantire la sicurezza assicurata a tutte le persone, a prescindere dal loro livello di
all'utente, rappresenta un mezzo di contenzione e per questa consapevolezza del momento.
ragione si corre il rischio, in caso di denuncia o di accerta Elementi normativi importanti per quanto riguarda il tratta
menti, di subire un procedimento penale per sequestro di mento dei dati personali, sono rappresentati dal Decreto del
persona12, ferma restando la possibilità, qualora l'utente ab Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000,
bia subito dalla contenzione ulteriori danni, di essere coinvolti il "Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari
in altri capi di imputazione. in materia di documentazione amministrativa e successive
È considerata contenzione anche la semplice applicazione di modificazioni e integrazioni" e dal D.lgs. n. 196 del 30 giugno
cuscini che impediscano il movimento della persona, oppure 2003, "Codice in materia di protezione dei dati personali",
un tavolo posizionato di fronte all'assistito seduto per impe denominato anche "Codice Privacy". Molto complesso ed
dirgli il movimento, quindi tutte quelle situazioni, non sempre articolato, con contenuti che ribadiscono i concetti già evi
considerate con la giusta attenzione, che potrebbero essere denziati nel codice privacy in tema di tutela riguardante i dati
utilizzate, magari inconsapevolmente, per limitare i movi sulla salute, anche il "Regolamento generale sulla protezione
menti del paziente. dei dati 1/, emanato nel 2016 dall'Unione Europea (meglio
Le sbarre al letto sono consentite solo nel caso in cui non conosciuto come GDPR, acronimo di Generai Data Pro
impediscano completamente alla persona la possibilità di tection Regulation) e di recente applicazione i n Italia.
scendere (ad esempio una sola sbarra, oppure sbarre che Per quanto attiene, appunto, alla tutela dei dati personali ine
limitano solo una parte della fiancata). Non devono essere renti lo stato di salute, la normativa vigente prevede che gli
utilizzate come mezzo di prevenzione delle cadute nelle per organismi sanitari pubblici e privati e gli esercenti le profes
sone agitate, perché è dimostrato che nell'eventuale caduta sioni sanitarie, per la particolarità e l'intimità dei dati inseriti
l'assistito si procura maggior danno, cadendo da un'altezza nella documentazione dell'assistito, adottino misure e accor
maggiore rispetto al materasso. gimenti di carattere supplementare rispetto a quelle già pre
Assolutamente da evitare tutte le forme di contenzione re viste per il trattamento dei dati sensibili e per il rispetto delle
alizzate con l'uso di strumenti empirici ed impropri, quali ad misure di sicurezza. Il presupposto per il trattamento è sem
esempio lenzuola, bende, cinture e lacci, che sono estrema pre il consenso al trattamento dei dati che l'utente deve ne
mente pericolose, oltre che per i rischi connessi a quanto già cessariamente fornire tramite esplicita autorizzazione. "Nei
evidenziato, anche in funzione dei danni diretti che posso dati personali relativi alla salute dovrebbero rientrare tutti i
no provocare alle persone a causa della maggiore invasività dati riguardanti lo stato di salute dell'interessato che rivelino
conseguente alla non appropriatezza dell'uso. informazioni connesse allo stato di salute fisica o mentale
passata, presente o futura dello stesso"15•
Da ciò deriva che tutti i dati contenuti nella documentazione
sanitaria devono essere tutelati con un alto livello di atten
zione, evitando di lasciare a disposizione di t erzi notizie e
informazioni riferite allo stato di salute dell'assistito. Si pensi,
12 art. 605 c.p. Sequestro di persona: "Chiunque priva taluno della libertà personale è punito con la reclusione da sei mesi a otto anni"
13 FNOMCEO, Codice di deontologia medica, 2016
14 Codice deontologico dell'Infermiere, approvato dal Comitato centrale della Federazione e dal Consiglio nazionale degli Ordini delle
Professioni infermieristiche riuniti a Roma nella seduta del 12 e 13 aprile 2019
72
ad esempio, al trasporto della persona in altri servizi o reparti È evidente quindi come tutti gli operatori che si occupano di
(att1v1ta dt competenza dell'OSS), e !'"abbandono" della do assistenza e ano garan tre a e persone e e assts ono a
cumentazione sanitaria di accompagnamento. riservatezza necessaria, in risposta sia agli elementi norma
tivi che sono stati sopra evidenziati, ma anche per un dovere
Il segreto professionale riguarda la custodia, da parte del morale nei confronti del malato.
professionista sanitario, di tutto quanto questi venga a cono Violare il segreto d'ufficio può semplicemente voler dire co
scenza del proprio paziente, non palese e non nota a terzi, municare ad altri in modo più o meno inconsapevole, al di
nel corso del rapporto che si è instaurato tra operatore sani fuori dell'ambiente lavorativo, fatti accaduti durante la gior
tario e persona assistita. Oggetto del segreto sono i fatti ine nata di servizio con riferimenti a persone, anche senza fi
renti alla salute dell'assistito dei quali si viene a conoscenza nalità di danneggiare direttamente l'interessato. Un esempio
durante le attività di cura e di assistenza. P iù estensivamente di questa è la divulgazione in pubblico (amici, conoscenti,
il segreto professionale riguarda qualsiasi notizia, anche non famigliari ...)di fatti e persone di cui si è venuti a conoscenza
inerente alle condizioni di salute, sia dell'assistito sia dei suoi durante l'attività lavorativa, riguardanti la salute situazioni di
familiari o conoscenti, della quale il professionista venga a vita fatti personali.
conoscenza durante le cure alla persona, quali ad esempio Quindi anche l'Operatore Socio Sanitario, come tutti gli altri
confidenze dell'assistito. Non ha importanza la modalità con soggetti che si occupano di cura e di assistenza, è tenuto a
cui tali notizie possono essere state acquisite: udite, intuite, mantenere il segreto professionale e non fare menzione con
apprese, ma rileva il rapporto di fiducia operatore/assistito altri delle notizie di cui viene a conoscenza durante la sua
che obbliga di fatto il professionista della salute, quindi anche attività lavorativa.
l'Operatore Socio Sanitario, a non divulgare le notizie delle
quali viene a conoscenza durante la sua attività. Quindi ri
guarda le notizie acquisite attraverso la visione di uno scritto,
confidate dalla persona assistita e possono interessare sia 4.7 L'USO DEI SOCIAL NETWORK E DIVULGAZIO
la sfera fisica, psichica, economica, sentimentale, familiare. NE "INCONSAPEVOLE" DI NOTIZIE
Anche il codice penale riserva una particolare attenzione a
questo aspetto. Infatti, l'art. 622 del codice penale testual Una particolare attenzione deve essere osservata nell'uso
mente recita: "Chiunque, avendo notizia, per ragione del dei socia! network, ricordando che è vietato divulgare imma
proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di gini di situazioni o persone ricoverate nell'ambito di ospedali
un segreto, lo rivela, senza giusta causa, owero lo impiega e case di cura e che la legge punisce severamente questo
a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare tipo di comportamento, fermo restando tutte le determinazio
nocumento, con la reclusione fino a un anno o con la multa ni anche disciplinari che, volta per volta, il datore di lavoro
da trenta euro a cinquecentosedici euro( ... )" - sia pubblico che privato - può decidere di adottare nei con
Il segreto d'ufficio, invece regolamenta il trattamento dei fronti dei soggetti inadempienti.
dati nell'ambito del rapporto di pubblico impiego. È il dovere16 Quest'ultimo aspetto riguarda owiamente anche il compor
imposto agli impiegati pubblici di non comunicare all'esterno tamento attinente ad atteggiamenti personali legati alla sfera
dell'amministrazione notizie o informazioni di cui siano venuti privata, quando esiste una stretta correlazione fra quest'ul
a conoscenza nell'esercizio delle loro funzioni, owero che tima e l'attività lavorativa. A questo proposito, deve essere
riguardino l'attività amministrativa in corso di svolgimento o evitata anche la diffusione di immagini personali acquisite
già conclusa. Nell'ambito del diritto amministrativo, la disci nell'ambiente lavorativo nell'ambito sanitario, mondo così le
plina del segreto d'ufficio, inizialmente prevista nel R.D. n. gato alla sofferenza, sia quando riguardano aspetti non stret
2960/1923, è ora contenuta nell'art. 15 del D.P.R. n. 3/1957, tamente connessi con l'assistenza che quando implicano il
la cui formulazione originaria era espressione di un conte rapporto con le persone ammalate.
sto socio-normativo improntato al principio della segretezza Le indicazioni comportamentali a proposito di questo aspet
dell'azione amministrativa, in un'epoca in cui si iniziava a di to, possono essere così riassunte:
versificare il ruolo del dipendente civile dello Stato da quello
militare. La violazione del segreto d'ufficio può rilevare anche non scattare e divulgare foto durante l'attività la
sotto il profilo penale, qualora si verifichi la fattispecie di reato vorativa, indossando la divisa di lavoro;
di cui all'art. 326 c.p.: "Il pubblico ufficiale o la persona inca non scattare e divulgare foto che possano conte
ricata di un pubblico servizio17, che, violando i doveri inerenti nere immagini di persone ricoverate e/o sottopo
alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua ste a trattamenti sanitari;
qualità, rivela notizie di ufficio, le quali debbano rimanere se non pubblicare sulle piattaforme social afferma
grete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è puni zioni o commenti riguardanti la propria attività
to con la reclusione da sei mesi a tre anni. Se l'agevolazione lavorativa, con particolare riferimento alle notizie
è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a un anno. Il riguardanti la salute di persone;
pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico ser non esprimere considerazioni sui propri assistiti,
vizio, che, per procurare a sé o ad altri un indebito profitto anche se non è possibile risalire all'identità della
patrimoniale, si awale illegittimamente di notizie di ufficio, le persona;
quali debbano rimanere segrete, è punito con la reclusione valutare, volta per volta, l'opportunità di accettare
da due a cinque anni. Se il fatto è commesso al fine di procu "richieste di amicizia" da parte di assistiti, cercan
rare a sé o ad altri un ingiusto profitto non patrimoniale o di do di mantenere il rapporto, se possibile, nell'am
cagionare ad altri un danno ingiusto, si applica la pena della bito professionale, anche al fine di evitare spiace
reclusione fino a due anni". voli fraintendimenti;
evitare di dare giudizi sull'operato di colleghi e/o di
altri operatori, che potrebbero compromettere, ol
treché l'immagine della professione stessa, anche
15 REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle
persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE
(regolamento generale sulla protezione dei dati)
16 Punto 35 del Regolamento 2016/679
17 http:l/www.treccani.it/enciclopedia/segreto-d-ufficio/
18 È incaricato di pubblico servizio l'O.S.S. dipendente di una struttura pubblica
73
i rapporti di collaborazione e di buon andamento ne analizza le componenti etiche e le eventuali implicazioni
e serv1z10; g1un ,c e per cercare I cos ruire un consenso nspe o alle
rispettare le indicazioni aziendali (sia delle azien situazioni ed ai nodi problematici di tali pratiche e di tali co
de pubbliche che private) sull'utilizzo dei social e noscenze. Essa si trova ad affrontare "questioni quotidiane"
dei dispositivi elettronici durante l'orario di servi e "questioni di frontiera" (G. Berlinguer), dalle problematiche
zio; dell'attività medico-sanitaria di ogni giorno alle questioni di
tutelare, con un atteggiamento sobrio nell'uso dei portata ed impatto più generali e vaste. Del resto è fonda
social riguardo agli aspetti professionali, l'immagi mentale che anche i problemi specifici vengano considerati
ne della professione di appartenenza e delle altre entro un contesto globale, proprio per non perdere di vista
professioni sanitarie in genere, spesso negativa l'interrelazione tra queste due dimensioni ed il loro reciproco
mente, anche se ingiustamente, categorizzate e apporto: le singole questioni rimandano infatti, da ultimo, alle
stigmatizzate dai media. grandi tematiche del senso della conoscenza, della soffe
renza, della salute e della sanità, della dignità della persona
umana, che, in quanto tali, appartengono all'universo simbo
lico ed antropologico.
4.8 LA BIOETIC�8 Le questioni di cui la bioetica si occupa spaziano dal dominio
strettamente sanitario a quello ambientale: dalla riflessione
La bioetica è nata fra la fine degli anni '60 e gli inizi degli anni inerente al rapporto di cura, al significato di salute e malattia,
'70 del secolo scorso, come disciplina che affronta la neces alle questioni di inizio vita (statuto dell'embrione umano, pro
sità di un nuovo sapere, al fine di definire un nuovo ambito creazione medicalmente assistita ...) e fine vita (definizione
intellettuale per l'approccio alle questioni scientifiche, met di morte, eutanasia, cure palliative, suicidio assistito...), alle
tendo insieme le conoscenze e la cultura scientifica e quella tematiche inerenti alla sperimentazione sull'uomo, all "'inge
umanistica. Essa è stata definita come "lo studio sistematico gneria genetica" (test e analisi genetiche, terapie geniche,
delle dimensioni morali - comprendenti visione morale, de biotecnologie...), ai trapianti, per ampliare poi la prospettiva
cisione, condotta, politiche - delle scienze della vita e della sino alle problematiche di etica ambientale ed animale (la
cura della salute, attraverso una varietà di metodologie in cosiddetta "eco-etica").
un contesto interdisciplinare" (W.T.Reich, Encyclopedia of In particolare per quanto riguarda la sua applicazione in me
Bioethics, 1995) o, più ampiamente, come "l'etica in quanto dicina, vi è stato un riferimento ed un recupero forte della
particolarmente relativa ai fenomeni della vita organica, del tradizionale etica medica, a partire dalla quale si sono indivi
corpo, della generazione, dello sviluppo, maturità e vecchia duati 4 principi, riconosciuti come finalità implicite di questa
ia, della salute, della malattia e della morte. Non è una disci pratica, cui fare riferimento in senso regolativo. Essi sono:
plina autonoma e indipendente: ricomprende problematiche il principio di autonomia, con il quale si ricono
legate al progresso della conoscenza e delle tecniche biolo sce e si afferma il dovere di rispettare l'individuo
giche, ma un adeguato approfondimento riporta alle questio nella sua autonomia, il suo diritto ad avere del
ni e agli atteggiamenti etici fondamentali concernenti l'uomo le opinioni, a compiere delle scelte e ad agire in
in quanto anima e corpo, spirito e materia, organismo capace base a valori e convinzioni personali, nonché il
di azioni e interazioni significanti e simboliche eccedenti il dovere di promuovere l'autonomia dei diversi sog
campo d'indagine della biologia." (U. Scarpelli, La bioetica. getti coinvolti nel processo di cura;
Alla ricerca dei principi, in Bioetica laica). il principio di non-maleficenza, con il quale si
riprende il tradizionale principio ippocratico del
Diversi sono i fattori che hanno contribuito a dare origine, svi "primum non nocere" e si afferma il dovere di non
luppare e diffondere questa disciplina. L'ampliamento delle provocare intenzionalmente un danno;
conoscenze e dei poteri in ambito scientifico e tecnologico ha il principio di beneficità, che si struttura come
portato alla formulazione di problemi morali nuovi derivanti versione positiva del principio di n on-maleficen
da fatti nuovi: quanto è tecnicamente possibile, è eticamente za, ed è inteso alla prevenzione o rimozione di un
lecito? Quest'interrogativo sprona a pensare, a riflettere su danno ed alla promozione del bene dell'assistito;
quanto accade, sia a livello personale come singoli individui, il principio di giustizia, che sottolinea l'esigenza
sia a livello comunitario, perché in qualche modo è qui in di equità e giustizia della pratica medica e sani
gioco il destino dell'uomo. Una caratteristica del tutto nuova taria e introduce la dimensione socio-economica
delle moderne possibilità applicative della scienza, infatti, sta e politica tra i fattori determinanti questo settore.
nell'irreversibilità delle conseguenze, per l'impatto sul futuro
dell'uomo e del cosmo che esse potrebbero avere. È pertan In Europa si è giunti a stipulare una convenzione, la cosiddet
to doveroso considerare non solo la dimensione del presen ta Convenzione di bioetica, adottata dal Consiglio d'Europa
te, ma anche quella futura, per preservare e garantire la vita nel settembre 1996, nell'ottica di salvaguardare e promuove
delle generazioni che verranno. L'attenzione ai diritti degli re i diritti dell'uomo rispetto alle applicazioni della biologia e
individui ha condotto al progressivo tramonto del tradizionale della medicina, le sue libertà fondamentali e la sua dignità,
modello di cura centrato sul paternalismo medico, in base nonché di finalizzare i progressi di questi settori a beneficio
al quale il paziente demandava in toto la gestione della pro delle generazioni presenti e future, di cooperare a livello in
pria situazione di malattia e delle decisioni inerenti ad essa al ternazionale in merito e di promuovere un dibattito pubblico.
medico. Inoltre il crescente pluralismo delle società odierne Si sono riconosciuti alcuni principi di base che affermano la
non permette di individuare un'unica opzione morale, valida centralità della persona nella sua dignità ed identità, la pre
indistintamente e a priori, bensì richiede di sviluppare un'atti minenza dell'interesse e del bene del singolo su quello della
tudine al confronto, al dialogo e al rispetto delle diverse posi società e della scienza, il diritto ad un accesso equo alle cure
zioni, senza per questo rinunciare alla promozione dei valori sanitarie, la necessità di un consenso libero ed informato agli
fondamentali per l'uomo. interventi sanitari, con un'attenzione particolare ai soggetti
La bioetica si caratterizza così come un sapere interdiscipli più vulnerabili, il diritto al rispetto della vita privata e delle
nare che, a partire dai dati della biologia e della medicina, informazioni sanitarie, la tutela da ogni forma di discrimina
zione a causa del patrimonio genetico, inteso invece come ri-
19 A. Autiero, L.Galvagni, Bioetica: ma cos'è- in: http://www.clerus.org/clerus/dati/1999-03/17-2/Bioelica.rtf.htrnl
74
sorsa e bene della persona, la garanzia di protezione dell'es- medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assi-
sere umano nella ncerca sc1entifica, l'indisponibilità del stenza psicolog1ca. Ferma restando la
corpo umano altrui o di sue parti, vietando in particolare ogni poss1bilità per il paziente di modificare la
forma di profitto che se ne possa ricavare. propria volontà, l'accettazione, la revoca e il
La bioetica sembra così invitare l'uomo a rapportarsi con un rifiuto sono annotati nella cartella clinica e nel
atteggiamento di "responsabilità" di fronte al fenomeno della fascicolo sanitario elettronico".
vita. La situazione del presente profila un orizzonte di sfide e "Il medico è tenuto a rispettare la volontà espres
di impegni per l'uomo, che può, anzi deve, giocare ancora un sa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario
ruolo di attore responsabile in tale contesto. Ecco allora che o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di
la biomedicina diventa "uno dei domini privilegiati dell'azione ciò, è esente da responsabilità civile o penale. Il
umana contemporanea entro cui effettuare la promozione paziente non può esigere trattamenti sanitari con
della capacità etica dell'uomo "(B.Cadorè). trari a norme di legge, alla deontologia professio
nale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a
fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi
professionali".
4.9 IL TRATTAMENTO A NTICIPATO DI FINE VITA Nelle situazioni di emergenza o di urgenza "il me
FRA NORMATIVA E COMPORTAMENTO DEI SA dico e i componenti dell'équipe sanitaria assicu
NITARl19 rano le cure necessarie, nel rispetto della volontà
del paziente ove le sue condizioni cliniche e le
Il 31 gennaio 2018 è entrata in vigore la Legge 22 dicem circostanze consentano di recepirla".
bre 2017, n. 219, contenente "Norme in materia di consenso
informato e di disposizioni anticipate di trattamento". Come La Legge sottolinea che "il tempo della comunicazione tra
richiamato all'articolo 1 la Legge 219 "tutela il diritto alla vita, medico e paziente costituisce tempo di cura".
alla salute, alla dignità e all'autodeterminazione della perso
na e stabilisce che nessun trattamento sanitario può essere Terapia del dolore e sedazione palliativa profonda
iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato
della persona interessata, tranne che nei casi espressamen La legge affronta anche il tema della terapia del dolore, del
te previsti dalla legge", nel rispetto dei principi della Costitu divieto di ostinazione irragionevole nelle cure e della dignità
zione (art. 2, 13 e 32) e della Carta dei diritti fondamentali nella fase finale della vita.
dell'Unione Europea.
Lo stesso articolo afferma il diritto di ogni persona "di cono In base all'art. 2, "il medico, awalendosi di mezzi appropriati
scere le proprie condizioni di salute e di essere informata allo stato dell'assistito, deve adoperarsi per alleviarne le sof
in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo ferenze, anche in caso di rifiuto o di revoca del consenso al
alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accer trattamento sanitario indicato dal medico. A tal fine, è sempre
tamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché garantita un'appropriata terapia del dolore, con il c oinvolgi
riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell'e mento del medico di medicina generale e l'erogazione delle
ventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell'accertamento cure palliative di cui alla Legge 15 marzo 201 O, n. 38.
diagnostico o della rinuncia ai medesimi". Nei casi di paziente con prognosi infausta a breve termine
o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni
Il consenso informato ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure
e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. In presen
Deve essere promossa e valorizzata, secondo la Legge, la za di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico
relazione di cura e fiducia tra l'assistito e il medico che si può ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in
basa sul consenso informato, di cui si è già parlato nel para associazione con la terapia del dolore, con il consenso del
grafo 4 di questo capitolo. Il testo disciplina le modalità in cui paziente".
il consenso informato relativo alle disposizioni anticipate di
trattamento può essere espresso: Minori e incapaci
"il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti
più consoni alle condizioni del paziente, è documentato in La persona minorenne o incapace deve ricevere informazio
forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona ni sulle scelte relative alla propria salute in modo consono
con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di co alle sue capacità per essere messa nelle condizioni di espri
municare. Il consenso informato, in qualunque forma espres mere la sua volontà".
so, è inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario
elettronico". In tali casi, il consenso informato è espresso o rifiutato:
In ogni momento la persona può rivedere le sue decisioni. Il
per il minore, "dagli esercenti la responsabilità ge
rifiuto(non inizio) o la rinuncia (interruzione) riguardano tutti
nitoriale o dal tutore, tenendo conto della volontà"
gli accertamenti diagnostici e i trattamenti sanitari, tra i quali
del minore stesso, "in relazione alla sua e t à al suo
la Legge include l'idratazione e la nutrizione artificiali.
grado di maturità"
per la persona interdetta, "dal tutore sentito !'inter
Il medico
detto, ove possibile".
"Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto
di trattamenti sanitari necessari alla propria so La persona inabilitata, invece, può esprimere personalmente
prawivenza, il medico prospetta al paziente e, il proprio consenso e disposizioni particolari sono previste nel
se questi acconsente, ai suoi familiari, le conse caso in cui sia stato nominato un amministratore di sostegno.
guenze di tale decisione e le possibili alternative
e promuove ogni azione di sostegno al paziente
20 www.salute.gov.it
21 http://www.salute.gov.it/portale/dat/dettaglioContenutiDat.jsp?lingua=italiano&id=4954&area=dat&menu=vuoto
75
4.10 LE DISPOSIZIONI ANTICIPATE rispondenti alla condizione clinica attuale dell'as-
rrTR�T 2 0 -- --'- -"----'------------"-------., = = o""';----------'--�-�----
s ,s 1
sussistano terapie non prevedibili all'atto della
Le DAT di una persona (indicate anche comunemente come sottoscrizione, capaci di offrire concrete possibili
"testamento biologico" o "biotestamentoì rappresentano una tà di miglioramento delle condizioni di vita.
delle novità della Legge.
In previsione di un'eventuale futura incapacità di autodeter Nel caso di conflitto tra il fiduciario e il medico, la decisione è
minarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni me rimessa al giudice tutelare.
diche sulle conseguenze delle proprie scelte, la Legge pre Nel caso in cui le DAT non contengano l'indicazione del fidu
vede la possibilità per ogni persona di esprimere le proprie ciario o questi vi abbia rinunciato o sia deceduto o sia divenu
volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso to incapace, le DAT mantengono efficacia in merito alle vo
o il rifiuto su: lontà del disponente. In caso di necessità il giudice tutelare
prowede alla nomina di un amministratore di sostegno.
accertamenti diagnostici
scelte terapeutiche
singoli trattamenti sanitari Pianificazione condivisa delle cure
Possono fare le DAT tutte le persone che siano:
L'art. 5 tratta di un caso particolare di consenso informa
maggiorenni to in cui medico e paziente possono realizzare una pia
capaci di intendere e di volere nificazione condivisa delle cure in caso di "patologia
cronica e invalidante o caratterizzata da inarrestabile
Come fare le DAT evoluzione con prognosi infausta".
76
ri
persone? Ancora: ci.ove finisce l'accanimento terapeutico e grande eco mediatico. molto significativo. Medici, infermieri
------,do "' ve m 1z,a,l,e,., utan
'"',,.._..,., ""...,. ..,-.- _ _as_ ,a ,.....
,..._,?---'-· ---------"-----e t u tt"i....,-p-,ofe- ss�io-nisfiOeTla salute, tra cm g i operato so
-,---. --..-- ""
l c10
Nel quotidiano è bene distinguere con precisione i termini Sanitari, hanno una responsabilità professionale ed etica di
usati: l'accanimento terapeutico, la cui definizione è stata difendere i loro assistiti quando si verificano episodi di abuso.
trattata nel precedente capoverso, si differenzia dall'eutana
sia (dolce morte), che è invece l'atto finalizzato a procurare La tolleranza di comportamenti inappropriati, nei casi in cui
volontariamente la morte di una persona in condizioni gra non sia messa alla luce con immediatezza da parte degli
vissime, al fine di alleviare la sua sofferenza. Alcune teorie operatori non direttamente coinvolti, si verifica per molte
considerano eutanasia anche l'interruzione delle cure richie plici motivi, tra cui la paura di ritorsioni, la necessità di es
ste della persona che volontariamente decide di terminare sere accettati da parte dei colleghi e le preoccupazioni per
la sua esistenza ritenendo, a torto o a ragione, di non aver le possibili conseguenze sul piano personale21 ("Ho paura
speranza di guarigione o di non voler affrontare le sofferenze a segnalare perché mi licenziano"). Tutti i dipendenti di una
legate ad una malattia. struttura sanitaria hanno l'obbligo di proteggere gli assistiti,
È chiaro che l'interrogativo che rimane e probabilmente an prevenire abusi o negligenze e di segnalare qualsiasi fatto
cora rimarrà irrisolto, è legato soprattutto a quei trattamenti, e tutte le informazioni relative a possibili atti di violenza. Le
non funzionali ad un miglioramento delle condizioni, ma solo strutture sanitarie devono essere in grado di proteggere sia
ed esclusivamente al mantenimento della vita in sé, attra i ricoverati, che gli operatori, i quali alcune volte potrebbero
verso l'alimentazione e l'idratazione artificiale, o al supporto essere anche ingiustamente accusati di fatti non veri. L'abu
della respirazione con mezzi artificiali. I casi noti a tutti di so di persone assistite, sia che si tratti di abusi verbali, fisici
Terry Schiavo (2005), Pier Giorgio Welby (2006) ed Eluana o sessuali, o atteggiamenti negligenti, non possono e non
Englaro (2009), DJ Fabo (Fabiano Antoniani, 2017) hanno devono però essere tollerati e devono essere adottate tutte
suscitato grande scalpore ed animate discussioni fra i fautori le azioni, sia penali che disciplinari, per punire i colpevoli.
dell'interruzione del trattamento, i difensori dell'eutanasia, i Le vittime di abuso sono generalmente anziani, disabili, ma
paladini della vita a tutti i costi. La naturale e atavica con lati psichici, cioè soggetti più deboli, con scarse capacità di
trapposizione fra religione e scienza, fra fede e razionalità, difesa, che non sono spesso in grado di manifestare il loro
certamente non porterà ad una risoluzione condivisa di que disagio o hanno paura a farlo, oppure non sono c onsiderati
sto dilemma. affidabili dai responsabili ("Non mi fido di quello che dice,
È chiaro che un tema così importante deve essere ben ana non ragiona"). Chiunque si rendesse conto di comportamen
lizzato prima di prendere una qualsiasi decisione, in un sen ti d'abuso, ovunque si verifichino, ha il dovere morale e civile
so o nell'altro. Sempre, in questo frangente, è necessario di intervenire e di far sì che questa pratica si interrompa im
fare riferimento, in primis, alla normativa vigente che, come mediatamente, segnalando i responsabili dei fatti.
abbiamo visto, in Italia vieta l'eutanasia, anche se richiesta
dalla persona stessa. La legge oggi vieta anche il suicidio Quando si rilevano situazioni di abuso su persone ricovera
assistito, cioè il suicidio attuato grazie agli aiuti che un sog te o in trattamento da parte di sanitari, spesso si identifica
getto terzo può fornire. Nessun esercente professioni sani il responsabile come unico elemento negativo. Pur tuttavia
tarie, oggi, può intervenire per interrompere la vita o aiutare spesso il difetto riguarda tutto il sistema e non solo il singo
una persona a compiere questo gesto, qualunque siano le lo; le organizzazioni sanitarie devono lavorare per ottenere il
condizioni di salute della persona ammalata. In base all'art. necessario cambiamento culturale nelle persone, vero nodo
1, comma 6 della legge 219/2017, il medico e l'équipe sa di cambiamento. "Creare una cultura di rispetto reciproco si
nitaria (quindi tutti i soggetti coinvolti in qualche modo nel gnifica sostenere un ambiente di lavoro positivo in cui tutti gli
le cure dell'assistito) "sono tenuti a rispettare la volontà del operatori sanitari possono fornire cure di alta qualità"22•
paziente e, di conseguenza, vengono esonerati da qualsiasi
responsabilità civile e penale circa le conseguenze che una VIOLENZA E ABUSO NELLA PRATICA CLINICA
eventuale rinuncia potrebbe avere". In questo contesto, tutta
l'équipe sanitaria deve certamente impegnarsi affinché l'as Sono considerati abuso le ritorsioni, le discriminazioni o le
sistito arrivi al momento della morte con tutta la dignità che coercizioni nei confronti non solo di assistiti ma anche, in ta
ognuno merita, nel rispetto delle volontà che ha espresso e luni casi, di dipendenti. Approfondiamo ora nel dettaglio alcu
nei limiti imposti dalla legge, ricordando che la dignità della ni importanti concetti.
morte e il diritto di morire dovrebbero andare di pari passo Abuso: ogni atto volontariamente negligente relativo alla
con il diritto di vivere una vita qualitativamente dignitosa. sfera mentale, fisica, sessuale o verbale, rivolta ad una per
sona. Nell'ambito sanitario, come abbiamo già detto, l'og
getto della violenza sono generalmente gli assistiti. È da
considerare maltrattamento anche l'appropriazione indebita
4.12 MALPRACTICE di beni personali di qualsiasi individuo, minacciare l'integrità
sessuale di qualsiasi persona che riceve un trattamento in
La malpractice, in generale, è definita come un comporta una struttura sanitaria.
mento, di omissione o di azione, non corretto o lecito durante Negligenza: è un atteggiamento colposo nei confronti di ob
un lavoro o una attività, che può causare danno. Nella pratica blighi e doveri, che si manifesta nell'incapacità di prowedere
sanitaria è ritenuta non solo come l'incapacità o il fallimento ai bisogni biologici e psicosociali di una persona, non segna
del sanitario nello svolgere una determinata attività, ma an lare un abuso o un mancato intervento, non verificare i com
che come un comportamento deliberatamente non conforme portamenti degli altri operatori, in particolare se sottoposti al
ai principi etici, morali, professionali che dovrebbero regolare proprio controllo (ad esempio il coordinatore infermieristico
il rapporto fra assistito ed operatore. Purtroppo i comporta nei confronti dell'infermiere o dell'Operatore Socio Sanitario).
menti d'abuso, sia verbale che e fisico ai danni di assistiti nel Negligenza quindi è mancanza di impegno, di attenzione,
le strutture sanitarie, si verificano con una certa frequenza e d'interessamento nel compimento dei propri doveri, nell'e-
con una risonanza negativa per le professioni sanitarie, con
24 http://www.treccani.it/vocabolario/negligenza/
25 Montana Code Annotateci 2017 TITLE 53. SOCIAL SERVICES AND INSTITUTIONS - CHAPTER 21. MENTALLY ILL Part 1 . Treatment of
the Seriously Mentally lii
78
C APITOLO5
METODOLOGIA DEL LAVORO SOCIALE E S ANITARIO - MODULO DI BASE
81
CAPITOLO 5 Ogni persona infatti rispetto al concetto di "sentirsi bene" può
METODOLOGIA DEL LAVORO SOCIALE E nspondere m diverse maniere a seconda del significato
SANITARIO (MODULO DI BASE) che attribuisce al concetto di salute. Sentirsi bene o stare in
salute potrebbe significare infatti "non aver mai avuto
necessità di rivolgersi al Servizio Sanitario", oppure "avere
a cura di: un lavoro", oppure ancora "sentirsi in pace con sé stessi", o
ancora "considerarsi sportivi e essere di bell'aspetto".
Paolo PEDEMONTE - Infermiere Coordinatore, ASL 3 - Ma l'attuale definizione di salute assume una valenza am
Servizio Sanitario Regione Liguria pia fortemente influenzata da fattori non solo fisici, ma anche
Professore a Contratto MED/45 Scienze Infermieristiche culturali e valoriali che caratterizzano l'individuo in diverse
' dimensioni:
Generali e Cliniche, Università degli studi di Genova
Docente nei corsi per Operatore Socio Sanitario svolti in
collaborazione con ASL 3 - Servizio Sanitario Regione Li Fisica: direttamente correlata alla dimensione fi
guria. sica
Psichica: capacità di articolare il pensiero in ma
niera coerente e funzionale
Emotiva: la capacità di gestire le emozioni in ma
niera equilibrata
5.1 IL CONCETTO DI SALUTE/MALATTIA Relazionale: la capacità di interagire con gli altri e
più in generale con l'ambiente esterno
La consapevolezza del concetto di salute come obiettivo da Spirituale: intesa non solo come fattori religiosi,
perseguire e patrimonio da tutelare è un concetto piuttosto ma in senso più generale come il sistema di valori
recente nella storia dell'uomo. di ciascun individuo
Nel passato la salute infatti veniva concepita semplicemente Sociale: che comprende l'insieme degli aspetti di
come "assenza di malattia" secondo la quale semplicistica natura politica, culturale ambientale, ecc.
mente si poteva affermare che le persone malate non sono
sane e, al contrario, chi è sano non presenta malattie. Que
Da quanto sopra esposto si evince che la Salute, come pe
sto fenomeno trova una spiegazione nel fatto che la salute
raltro sancito a livello internazionale dall'Organizzazione del
non è mai stata un problema, mentre lo è sempre stato la
le Nazioni Unite (ONU), deve essere considerata a tutti gli
malattia.
effetti un diritto fondamentale dell'uomo che ogni Sato deve
Il progressivo sviluppo della scienza medica che ha permes
prendere a riferimento per le proprie politiche non solo sani
so la diagnosi precoce di malattie quando ancora non hanno
tarie, ma più in generale che promuovano stili di vita sani a
manifestato sintomatologia e la modificazione del concetto
promozione della salute stessa.
stesso di salute fortemente influenzato da differenti aspetti
La Costituzione Italiana esprime il concetto di salute in quan
politici, sociali, economici e culturali, hanno reso necessario
to diritto stabilendo la gratuità delle cure per gli indigenti e il
modificare il concetto di salute in maniera da comprendere i
rispetto della persona garantendo la volontarietà dei tratta
suoi diversi significali che intrecciano la dimensione medica
' menti. Nell'articolo 32 della nostra Costituzione si recita
sociale, storico-culturale e psicologica.
infatti: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale
Possiamo pertanto pensare che il concetto di salute allo sta
diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce
to attuale debba superare il vecchio intendimento di assenza
cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a
di malattia, ma anzi intendere la salute direttamente correlata
un determinato trattamento sanitario, se non per disposizioni
al benessere superando il vecchio confronto salute/malattia
di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti im
con quello di salute/benessere. La salute non è essere esenti
posti dal rispetto della persona umana".
da malattie ma essere capaci di curare se stessi, svolgere
La definizione di salute secondo l'OMS è stata anche ogget
le attività di vita quotidiana in maniera autonoma, lavorare,
to di critiche in quanto espressione di una condizione irrag
relazionarsi con gli altri, muoversi nell'ambiente.
giungibile e non reale oltreché statica. Quante volte infatti ci
Questa affermazione è ben suffragata dalla definizione di
si può sentire in uno stato di completo benessere? Inoltre
salu�e che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
tale definizione esprime un concetto di staticità di condizione
esprime nel preambolo della sua Costituzione: "La salute è
quando in realtà la vita è dinamismo ed in continua evolu
uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e
zione. La definizione di salute va quindi considerata come la
non soltanto assenza di malattia o infermità. Il godimento del
capacità di adattarsi costantemente alle richieste, alle aspet
più alto standard di salute raggiungibile è uno dei diritti fon
tative che ogni giorno si presentano. La salute della persona
damentali di ogni essere umano senza distinzioni di razze
è il risultante di un equilibrio dinamico con l'ambiente nelle
religione, credo politico, condizione economica o sociale. L�
sue componenti fisiche, psichiche e sociali.
salute di tutti i popoli è fondamentale per il raggiungimento
Questo concetto si sposa con il concetto di salute intesa
della pace e della sicurezza e dipende dalla più ampia coo
come promozione della salute stessa, ossia di tutti quegli
perazione degli individui e degli Stati".
interventi a livello preventivo che hanno come obiettivo mi
Questi concetti vengono ripresi nell'articolo 1 dello Statuto
gliorare e accrescere ciò che viene definita come la qualità
dello Statuto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità - la
della vita.
salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e
sociale e non soltanto assenza di malattia o infermità - e sa- ·
ranno il punto di riferimento per le politiche in tema di salute
I fattori che influenzano la salute
per i diversi paesi del mondo.
Il concetto di salute inteso come da definizione OMS eviden
Il concetto di salute assume quindi un significato fortemente
zia il suo spiccato senso individuale e pertanto quando par
individuale influenzato notevolmente dai cambiamenti speci
liamo di fattori che influenzano la salute dobbiamo conside
fici della società a cui si appartiene.
rare sia aspetti di tipo generale, ma anche aspetti individuali.
82
La definizione di Salute evidenzia come essa stessa debba prefigge di ridurre le differenziazioni evidenti nell'attuale stra-
essere cons1 erata come la risultante di componenti fisiche, tificazione sociale della salute, offrendo a tutti eguali opportu
psicologiche e sociali. nità e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute
Possiamo pertanto considerare i fattori influenzanti della possibile.
salute suddividendoli in fattori fisici, fattori psicologici e fattori Anche gli individui e i gruppi possono diventare soggetti attivi
socio ambientali e culturali. Tutti questi fattori insieme intera nel perseguimento di uno stato di buona salute quando sono
giscono fra foro per dare vita al concetto di salute per come in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di
lo intendiamo. soddisfare i propri bisogni, di modificare l'ambiente o di adat
Parlando dei fattori fisici sono da intendere tutti quei fattori tarvisi.
che si possono ricondurre alla dimensione fisica del soggetto Di conseguenza, la promozione della salute non è responsa
e che in genere si manifestano nelle condizioni di alterazione bilità esclusiva del settore sanitario, ma necessita di azioni
con la comparsa di segni e/o sintomi. sinergiche e intersettoriali con altri ambiti sociali1 •
I fattori psicologici sono invece quei fattori che fanno parte
della sfera psichica del soggetto e che tendono ad assicurare
un equilibrio individuale strettamente connessi alla struttura
di personalità. 5.2 I BISOGNI DELL'UOMO
I fattori socio culturali ambientali rappresentano quegli
aspetti connessi all'ambiente e alla cultura di appartenenza I bisogni dell'uomo in rapporto all'età della vita, alla sa
di ogni individuo. Molti sono gli esempi di questi aspetti tra cui lute e alla malattia
gli stili di vita (fumo, alcool, alimentazione, movimento ... ), la Il bisogno è una condizione (individuale o collettiva) in cui
vita sociale, la famiglia, l'ambiente di vita e di lavoro, nonché la persona awerte o accerta la carenza di un "bene". Tale
le condizioni di vita generali (religione, politica, etnia ...). condizione è determinata dall'interazione della persona con
La salute è quindi rappresentata da un benessere individua l'ambiente circostante.
le, ma è anche una risorsa fondamentale per lo sviluppo di Per bene si intende qualsiasi cosa di tipo materiale o che si
una società moderna. Assicurare "salute" non è pertanto uno possa percepire o più in generale che ci determina un piace
specifico compito di un operatore sanitario, ma più in genera re. Il bene non ha valore assoluto, ma il valore di ogni bene e,
le è uno specifico obiettivo per le istituzioni che deve essere quindi, la necessità di essere soddisfatto, varia in relazione
perseguito con politiche basate sull'educazione e l'informa a due aspetti: il bene in sé stesso e il valore che la persona
zione corretta che siano la base degli interventi di prevenzio conferisce al bene stesso.
ne e promozione della salute. Il valore attribuito al bene dalla singola persona dipende da
una serie di svariati fattori che possono andare dalle sue
La promozione della salute credenze culturali alle tradizioni familiari, dall'appartenenza
a determinati gruppi sociali a ideologie politiche, religiose,
La Carta di Ottawa per la promozione della salute del 1986 filosofiche, ecc.
costituisce un importante quanto attuale documento di riferi La persona si accorge del bisogno quando, nel tentativo di
mento per lo sviluppo di politiche orientate alla promozione soddisfarlo, awerte la carenza di quel determinato bene e si
della salute. trova nella necessità di organizzare una risposta.
Secondo la Carta, sottoscritta dagli Stati appartenenti all' Pertanto il bisogno si può anche definire come un'esigenza,
OMS, la promozione della salute viene definita come "il pro un impulso, una necessità, una spinta interna che dà origi
cesso che consente alle persone di esercitare un maggior ne ad un comportamento. L'organismo è spinto a rapportarsi
controllo sulla propria salute e di migliorarla". con l'ambiente circostante al fine di colmare la carenza che
Il documento si basa sulla teoria socio-ecologica della salute ha portato alla percezione del bisogno.
ponendo l'accento sul legame tra l'uomo e i sottosistemi che Numerosi autori hanno provato a fornire una descrizione dei
compongono l'ecosistema nel quale vive (famiglia, comunità, bisogni degli individui nell'intento di creare una sorta di clas
ambiente fisico e socio-culturale). Secondo la Carta di Ot sificazione.
tawa, promuovere la salute significa: Tra questi Abraham Maslow, uno psicologo statunitense di
origine russa (1908-1970) nel testo "Motivazione e persona
lità/ scritto nel 1954, ha elaborato una teoria per compren
costruire una politica pubblica per la tutela della dere i presupposti teorici e descrivere sistematicamente la
salute teoria alla base della scala dei bisogni.
creare ambienti che consentano di offrire un ade Tale teoria si basa sul concetto della gerarchia dei bisogni
guato sostegno alle persone per il perseguimento dove si afferma che non è possibile soddisfare i bisogni di
della salute negli ambienti di vita e di lavoro uno stadio superiore se prima non vengono soddisfatti i biso
rafforzare l'azione delle comunità che devono es gni di grado inferiore.
sere adeguatamente sostenute per poter operare Maslow infatti suddivide i bisogni secondo un modello a pi
autonome scelte per quanto riguarda i problemi ramide in cui i bisogni sono classificati ed organizzati in ordi
relativi alla salute dei cittadini che vi appartengono ne d'importanza secondo una gerarchia di prepotenza rela
sviluppare le capacità personali tiva partendo da quelli essenziali per la soprawivenza fisica
riorientare i servizi sanitari nella logica di renderli per arrivare a quelli necessari per sviluppare pienamente il
più adeguati ad interagire con gli altri settori, in potenziale umano.
modo tale da svolgere un'azione comune per la
salute della comunità di riferimento.
OMS (1986) Carta di Ottawa. Articolo 32 della Costituzione Italiana. Cuel M., Cosi A., (2014),"La formazione sanitaria dell'OSS", cap8,
173-181, Casa Editrice Ambrosiana, Milano. Vanzetta M., Valicella F., (2008) "L'Operatore Socio Sanitario- Manuale per la formazione",
cap 9, 189-191, Casa editrice McGraw Hill, Milano. Cianfanelli S., D'Addio L., Capecchi M., Donati D., (2010), "L'Operatore Socio sanitario",
cap. 7, 141-143, Carocci Faber editore.
2 A.H. Maslow, Motivazione e personalità, Roma, Armando, 1973
83
so bisogno. Questa affermazione ci permette di evidenziare
un altro aspetto fondamentale, cioè che l'Operatore Socio
Sanitario deve tenere in considerazione tutto questo, aste
Figura 1 nendosi dal giudizio. Come detto le persone allo scopo di
soddisfare uno stesso bisogno possono assumere a volte
anche comportamenti notevolmente differenti; l'operatore
dovrà rispettare ogni comportamento senza scendere nel
giudizio.
4 Cavicchioli A., Morello M., P omes A., Zanella G., (2011), Manuale per l'Operatore Socio Sanitario, cap.2 18-20, IV edizione, Casa Editrice
Ambrosiana.
Vanzetta M., Valicella F., (2008) "L'Operatore Socio Sanitario- Manuale per la la formazione", cap. 9, 191-193, Casa editrice McGraw Hill,
Milano.
Cuel M., Cosi A., (2014), La formazione sanitaria dell'OSS, cap9, 183-192, Casa Editrice Ambrosiana, Milano
Agnwelli I., Canossa M., Chiari P., Corazza P., Dall'Ovo R., P ongolini A.M., (''Quaderni del nursing di base", cap1 1.28-1.38, Edizioni Nettuno
Verona Sasso L. Bonvento C.M., Gagliano C., Bagnasco A. (2011), "Scienze infermieristiche generali e cliniche" 2 edizione, cap2 35-37,
McGraw Hill, Milano
85
mento della professione, si deve considerare che
non può essere considerato il metodo princ1pa e
in quanto risulta:
86
primis l'infermiere - dal quale dipende nei diversi ambiti - è quelli rilevabili dall'operatore, ad esempio: il colorito della
utile il ustrare il processo di assistenza nelle sue fasi al fine cute o la temperatura corporea). Questa fase comprende la
di facilitare la comprensione e la realizzazione nella pratica raccolta, l'organizzazione, la validazione e la registrazione
clinica. L'OSS avrà la competenza e potrà partecipare, nella dei dati sullo stato attuale di salute della persona: si raccol
presa in carico del'assistito e nella realizzazione delle attività gono i dati esaminando l'assistito, parlando con esso e con
di assistenza, alle fasi dell'accertamento e dell'attuazione. i suoi familiari e consultando la documentazione clinica. Al
termine di questa fase non si trarrà dai dati nessuna conclu
Il processo di assistenza si compone di 4 passaggi tra di loro sione.
collegati, interdipendenti e sovrapposti, che possono essere
ben rappresentati attorno ad un cerchio, a significare che an Per semplicità, la fase la fase dell'accertamento può essere
che in mancanza di uno solo di questi passaggi non si possa divisa in tre differenti sottofasi:
più parlare di metodo scientifico.
Raccolta dei dati
Validazione dei dati
ACCERTAMENTO
Organizzazione dei dati
{?
La raccolta dati è il primo vero passaggio del processo di as
sistenza; è la fase della stima ed è anche la fase dove l'OSS
porta un contributo evidente ed importante.
VALtrr.AZIONE PIANIFICA?JONE L'infermiere, come recitano il profilo professionale e il relativo
codice deontologico, è responsabile dell'assistenza generale
infermieristica; l'OSS dal suo canto, in base all'allegato A del
proprio profilo, "osserva e collabora alla rilevazione dei biso
gni e delle condizioni di rischio-danno dell'utente".
A1TlJAZIONE
La fase dell'accertamento conferma la caratteristica di inter
dipendenza delle altre fasi del processo, infatti l'accertamen
to è un processo continuo che si svolge durante tutte le fasi
Si ritiene utile a questo punto fornire un chiarimento in meri del processo di nursing.
to alla definizione di alcuni concetti che sembrerebbero so
vrapponibili, ma che in realtà sono sostanzialmente differenti Esempio: mentre si svolge la pratica del bagno ad un as
ossia le definizioni di processo di assistenza, piano assisten sistito (attuazione), l'OSS esamina la sua cute e la mobilità
ziale o di assistenza e cartella infermieristica. articolare. Durante la fase di valutazione l'OSS raccoglie i
dati da riferire per determinare i progressi de/l'assistito verso
Processo di assistenza: il raggiungimento degli obiettivi (per esempio esamina la cute
consta in una serie di fasi pianificate e di azioni volte a sod per vedere se, mobilizzando la persona nel letto e facendole
disfare i bisogni della persona cambiare posizione, si è evitata la formazione di lesioni da
pressione).
Piano di assistenza: Ma cos'è un "dato"? Il dato è un'informazione, quindi rac
è la stesura per iscritto di uno schema che tutti siano in grado cogliere dati significa raccogliere informazioni. In realtà per
di comprendere e seguire dato si intende un simbolo con il quale si descrive una realtà
senza interpretarla. I dati grezzi presi a sé, come per esem
Cartella infermieristica: pio "37, 120, 140, Rossi� non significano niente. Se inve
è uno strumento comune che consente di trascrivere i dati ce li si collega a descrittori, essi assumono un significato e
raccolti, le diagnosi infermieristiche individuate, l'attuazione forniscono un'informazione. Facendo riferimento agli esempi
e la valutazione del percorso compiuto appena introdotti se affermiamo che 37 sono i gradi di tem
peratura corporea, che 120 sono i millimetri di mercurio della
Possiamo quindi affermare che la cartella infermieristica, con pressione arteriosa sistolica, che 140 sono i milligrammi per
tutti i suoi strumenti ed elementi che la compongono (scheda decilitro di glucosio (glicemia) e che Rossi è il cognome di
di raccolta dati, schede di valutazione, diario, ecc.), è lo stru una persona, ecco che i dati grezzi assumono un significato
mento per la realizzazione del piano di assistenza. e danno delle informazioni. Tuttavia la distinzione tra dati e
informazioni non è sempre così semplice: ciò che è un dato
5.3.1 LE FASI DEL PROCESSO DI ASSISTENZA per una persona può essere un'informazione per un'altra.
Un valore di 1200 mg/di dell'enzima creatinfosfochinasi può
Come abbiamo visto, il processo di assistenza si compone di essere un dato per una persona comune e rappresentare
quattro fasi, che sono l'informazione di un possibile infarto miocardico in atto per un
sanitario. Questi esempi ci insegnano che i dati forniscono
Accertamento informazioni a seconda degli utilizzatori e delle loro compe
Pianificazione tenze ed obiettivi.
Attuazione
Valutazione/verifica "Si vede veramente solo ciò che si conosce"
(K. Zimmerman)
L'ACCERTAMENTO
L'infermiere e l'OSS raccolgono dati inerenti le risposte
L'accertamento nel processo di assistenza si realizza con dell'assistito alla malattia e ai problemi da essa determinati,
la raccolta sistematica di dati soggettivi (riferiti dalla persona diversamente dal medico che si focalizza sulla patologia. Si
assistita, ad esempio: ho male alla pancia) ed oggettivi (cioè possono anche raccogliere dati relativi alla diagnosi medica,
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ma non è questo l'obiettivo principale. Per esempio quando de utile specificare la differenza tra il semplice "guardare" ed
una persona è stata ricoverata per un intervento chirurgico "osservare":"
l'infermiere, con la collaborazione dell'OSS, pur interessan L'osservazione è un procedimento selettivo e si differenzia
dosi ai sintomi della malattia e al tipo di intervento che l'as dal semplice "guardare" o "vedere", perché lo sguardo
sistito deve subire, si concentra prima di tutto su come tali dell'osservatore è guidato dalle ipotesi che egli ha formulato
sintomi influiscano sulla sua capacità di prendersi cura di sé, e mira ad ottenere le informazioni rilevanti nel modo più ac
sulle sue aspettative verso l'intervento, su come la fase di curato ed efficace. In altre parole colui che osserva ha già
guarigione influirà sulla sua vita e su ciò che attualmente lo chiaro lo scopo e le modalità per raccogliere le informazioni
preoccupa di più. necessarie.
I dati possono essere suddivisi in soggettivi (sintomi) e og Quindi per esempio quando l'OSS osserverà le urine di un
gettivi (o segni). I dati soggettivi non sono misurabili né os ricoverato avrà ben presente quali siano le caratteristiche os
servabili; possono essere ricavati solo da ciò che l'assistito servabili delle urine stesse (colore, odore, frequenza, quan
esprime. Essi includono i suoi pensieri, le sue convinzioni, i tità, aspetto) e sarà in grado di distinguere una situazione
sentimenti, le sensazioni e la percezione che egli ha di sé e fisiologica da una alterata in maniera tale da poter tempesti
delle proprie condizioni di salute (per esempio dolore, sen vamente awertire il personale preposto.
so di vertigine, nausea, tristezza, felicità). Sebbene di solito
i dati soggettivi siano quelli riferiti dal malato, anche quelli Ad ogni contatto con l'assistito è necessario sviluppare una
forniti dalle persone significative e da altri operatori sanitari serie di osservazioni, come quelle che seguono:
possono essere soggettivi, se sono costituiti da opinioni e
percezioni piuttosto che da fatti. Non è sempre possibile ac
quisire dati soggettivi; infatti alcuni assistiti, come i neonati, le Entrando nella stanza, osservare e rilevare segni
persone con alterato stato di coscienza o con deficit cognitivi, di sofferenza (pallore, sudorazione difficoltà respi
possono non essere in grado di fornirli, oppure i dati da essi ratoria, dolore, ecc.)
riferiti possono essere inattendibili. Verificare l'eventuale presenza di rischi per la
I dati oggettivi sono i dati misurabili e verificabili. Posso sicurezza della persona assistita (ad esempio il
no essere rilevati da persone diverse dall'assistito. Di solito comodino e il campanello di chiamata sono facil
possono essere raccolti mediante l'osservazione e l'esame mente accessibili? È stato versato qualcosa sul
obiettivo della persona. Esempi di dati oggettivi sono: fre pavimento?)
quenza cardiaca, colorito cutaneo, diuresi, risultati di indagini Osservare la stanza. Chi è presente e come inte
diagnostiche. ragisce con l'assistito?
Nell'ambito del processo di nursing, i termini soggettivo ed Osservare la persona assistita più da vicino per
oggettivo assumono i significati particolari sopra descritti. rilevare dati quali lo stato delle lenzuola o la ne
L'accezione del termine soggettivo non implica, come nell'u cessità di modificare la postura.
so comune, che l'informazione sia distorta o che derivi da
un'interpretazione personale, mentre l'accezione oggettivo ESAME FISICO
non ha necessariamente il comune significato di imparziale.
Le fonti dei dati appartengono a due ampie categorie, le fonti È un accertamento sistematico dei sistemi e degli apparati
primarie e quelle secondarie. Si dovrebbe utilizzare sempre dell'organismo di competenza infermieristica e medica. Si
la fonte più attendibile, si tratti del soggetto interessato o di effettua tramite l'ispezione, l'auscultazione, la percussione e
altre persone per lui significative (familiari, amici) e si dovreb la palpazione. Come detto prima, più che riconoscere una
be indicare la fonte sulla documentazione clinica personale. patologia, l'obiettivo dell'esame fisico è l'identificazione delle
La persona assistita costituisce la fonte primaria dei dati; tut risorse e dei deficit delle capacità funzionali della persona
te le altre fonti sono secondarie. Le fonti secondarie sono le assistita. Fornisce dati oggettivi che possono essere utilizzati
fonti diverse dall'assistito (per esempio altre persone, colle per validare i dati soggettivi ottenuti con l'intervista.
ghi di lavoro o documentazione clinica). L'OSS in questo caso può contribuire a rilevare i dati ne
I dati possono essere semplici o complesqi. I dati semplici cessari all'infermiere per effettuare una valutazione inerente
contengono poche informazioni, per esempio alla domanda l'aspetto fisico (tramite l'ispezione, owero con l'utilizzo della
"sei maschio?" la risposta "sì" è un dato semplice in quanto vista può rilevare, ad esempio, pallore cutaneo o la disten
prevede due possibilità: maschi e femmine. Se invece dico sione addominale).
"uomo sposato di 32 anni", è un dato complesso. Un dato Una modalità di approccio consiste nel procedere "dalla testa
complesso è "avere la febbre". Infatti la complessità del dato ai piedi" (modello testa-piedi) per consentire una raccol�a dati
non è prestabilita in natura, ma dipende dal soggetto che la completa ed esauriente.
osserva. Per esempio un sanitario si chiederà se è febbre o
ipertermia, un decremento o un incremento, mentre una per INTERVISTA
sona che non ha conoscenze in materia lo raccoglie come
dato semplice. È un colloquio mirato e strutturato mediante il quale si inter
pella la persona assistita per ottenere dati soggettivi. Di com
I metodi di raccolta dati sono 3: osservazione, esame fisico petenza infermieristica - ma può essere utilizzata dall'OSS in
e intervista/colloquio. modalità informale - l'intervista oltre ad essere mirata ad una
raccolta dati è utilizzata per fornire all'assistito informazioni e
OSSERVAZIONE consigli utili ad attenuare il suo stato d'ansia.
I tipi d'intervista maggiormente utilizzati sono due: l'inter
È l'uso consapevole e intenzionale dei propri sensi (ed in vista direttiva, fortemente strutturata con domande atte ad
particolare la vista, l'udito, l'olfatto e il tatto) per raccogliere ottenere informazioni ben specifiche e l'intervista non diret
dati dalla persona assistita e dall'ambiente. tiva, dove è l'assistito a controllare lo scopo e il ritmo del
L'osservazione deve essere sistematica, ossia deve far in colloquio. In ogni caso la strategia più importante è l'ascolto
modo che si raccolgano le informazioni essenziali. Si ren- attivo. La maggior parte delle persone pensa di essere in
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ascolto, ma spesso si sta concentrando sulla preparazione gravidanza e deve pertanto essere ritenuto tale
di una risposta a ciò che sente, piuttosto che cercare di ca0 e quella attuale deve quindi essere considerata
pire. Un ascolto attivo, empatico, si fa con occhi, orecchie e come la seconda gravidanza della donna.
cuore. Ascoltare in modo attivo significa prestare attenzione
ai messaggi verbali e non verbali dell'assistito, ascoltare i I dati sembrano estremamente anomali.
suoi sentimenti, esprimere accettazione, rispetto e fiducia. Il Esempio: Una persona giovane non a rischio di
seguente acronimo (SOLER) aiuterà a ricordare i comporta LDP (lesioni da pressione) nel quale si nota un
menti propri dell'ascolto attivo: arrossamento non reversibile alla digitopressione.
S (sit or stand)= sedere o stare in piedi di fronte alla persona Vi sono fattori che interferiscono con l'attendibilità
assistita per mostrare interesse per ciò che sta dicendo delle misurazioni
O (open posture)= mantenere una postura aperta, ossia non Esempio: Un neonato che piange avrà una fre
incrociare le braccia o accavallare le gambe, atteggiamen quenza respiratoria maggiore del normale e do
ti che comunicano all'altra persona, in modo inconscio, un vrebbe essere tranquillizzato perché l'accerta
atteggiamento di chiusura alla comunicazione e al dialogo; mento fornisca dati corretti.
L (lean forward) = protendersi in avanti, verso l'assistito (se
gno di accoglienza e di ascolto); Il passaggio immediatamente successivo alla raccolta e alla
E (eye contact)= stabilire e mantenere il contatto visivo validazione dati è la classificazione dei dati, ossia la loro
R (relax) = rilassarsi per esprimere all'assistito un senso di aggregazione in classi a seconda della loro inferenza, che
vicinanza è il contrario di differenza. Cioè si raccolgono più dati e ci si
accorge che insieme dicono una cosa diversa dei dati singoli
La validazione è la duplice azione di controllo e di verifica dei presi ad uno per uno. Ad esempio, l'assistito è rosso in volto,
dati. Chi utilizza il pensiero critico valida i dati per: ma è un fenomeno fisico o emotivo? Si può allora misurare
la temperatura e classificarlo in una determinata classe. Se
al dato rossore si aggiunge il dato ipertermia/febbre, il dato
Assicurarsi che le informazioni siano complete, assume un significato diverso.
attendibili e reali Da quanto descritto possiamo notare come questo particola
Eliminare i propri errori, pregiudizi e dispercezio re momento della fase dell'accertamento presupponga delle
ne dei dati conoscenze avanzate di competenza infermieristica rispet
Evitare di trarre sbrigativamente conclusioni che to alle quali l'OSS può partecipare attivamente attraverso la
possano rivelarsi erronee raccolta delle informazioni ancora non conosciute, ma che si
rendono necessarie per la collocazione dei dati nelle classi
Per raccogliere dati attendibili è necessario essere consa opportune.
pevoli dei propri pregiudizi, valori e convinzioni ed essere in La raccolta dati dunque occorre che sia sistematica, ciò si
grado di distinguere i fatti dalle interpretazioni e dalle ipote gnifica che è necessario organizzare i segni clinici in cate
si. L'accettazione acritica delle ipotesi è detta conclusione gorie predefinite, in modo da avere la garanzia che nessun
prematura. Per esempio, vedendo un assistito che tiene una dato sia omesso e si renda l'accertamento più efficiente. È
mano sul torace, un operatore potrebbe pensare che l'uomo necessario stabilire quale modello adottare per organizzare
abbia un dolore al torace, mentre in realtà è la mano ,,che l'informazione. Un modello concettuale è, molto semplice
duole. Per evitare una conclusione prematura l'operatore mente, un modo di guardare qualcosa.
sanitario dovrebbe chiedere all'assistito il perché della sua
postura. La risposta della persona potrà confermare l'ipotesi Esempio: un assistito sta tremando. Un infermiere che utiliz
dell'operatore (dolore toracico), o indurre altre domande. Tut za un modello concettuale psicologico potrebbe concludere
tavia non tutti i dati richiedono validazione. Per esempio dati che l'assistito è spaventato, un infermiere che usa un model
quali altezza, peso, data di nascita e la maggior parte dei dati lo concettuale biologico potrebbe concludere che la persona
di laboratorio possono essere accettati come reali. che assiste ha freddo.
Alcuni modelli concettuali focalizzano i sistemi corporei, altri i
Di norma si dovrebbero validare i dati quando: bisogni umani, le risposte adattative, le capacità di autocura
dell'individuo e così via. Un modello concettuale indica quali
I dati soggettivi ed oggettivi (oppure dati raccolti sono i dati significativi e orienta nella selezione delle caratte
durante l'intervista e durante l'esame fisico) non ristiche da osservare nella persona assistita.
concordano.
Esempio: L'assistito afferma di stare benissimo Un modello di nursing (modello di assistenza infermieristi
e di non aver bisogno di nulla, quando passa in ca, modello teorico) è un insieme di concetti interdipendenti
realtà tutta la giornata a letto senza rivolgere pa che rappresentano un particolare modo di concepire l'assi
rola ad alcuno stenza, gli assistiti, la salute e l'ambiente. Mentre un modello
medico fornisce dati utili alle diagnosi mediche e ai relativi
La persona assistita afferma cose diverse in mo trattamenti, un modello di nursing fornisce dati utili alla piani
menti diversi dell'accertamento, magari in conse ficazione dell'assistenza.
guenza di omissioni o interpretazioni diverse di un
dato. Vediamo alcuni dei principali modelli di nursing:
Esempio: Una donna in travaglio di parto ha af
fermato di trovarsi alla sua prima gravidanza. Più Teoria dei modelli funzionali della salute di
tardi, durante un colloquio su precedenti ricove Gordon - orienta la raccolta dati sui normali mo
ri, ha risposto: "Una volta, nel 1994, quando mi delli di comportamento che contribuiscono a de
hanno tolto l'appendice e nel 1998 per un aborto". terminare lo stato di salute della persona
Si comprende che un aborto è preceduto da una Il modello della cura di sé di Orem - focalizza le
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diverse capacità della persona assistita di svolge- PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI
re attività finalizzate all'autocura, a preservare la
vita, la salute e il benessere Gli interventi devono essere mirati e finalizzati al raggiungi
Il modello dell'adattamento di Roy - descrive gli mento degli obiettivi.
assistiti come esseri biopsicosociali, in continuo La fase di pianificazione si conclude con l'elaborazione di un
adattamento alle richieste interne ed esterne piano assistenziale, che è il progetto di cura della persona
Il modello di nursing umanistico di Virginia assistita e deve essere redatto dall'infermiere. Il piano di as
Henderson - precisa che la funzione dell'infer sistenza scritto garantisce la continuità dell'assistenza ed è
miere è quella di assistere l'individuo nelle attività importante perché garantisce che nei confronti di una perso
che contribuiscono alla guarigione che tale indivi na tutti gli operatori adottino il medesimo approccio.
duo svolgerebbe da solo se possedesse la forza,
la volontà e le conoscenze necessarie. Il modello ATTUAZIONE
è suddiviso in 14 bisogni di base per ciascuno dei
quali esistono 3 tipi di relazione infermiere-utente: In questa fase del processo viene concretizzato quanto defi
l'infermiere lo sostituisce, l'infermiere lo aiuta, l'in nito nella fase di pianificazione. L'attuazione è la fase in cui
fermiere è suo partner. l'infermiere svolge direttamente (anche tramite l'intervento
di altri infermieri) o attribuisce all'OSS le attività necessarie
al conseguimento degli obiettivi dell'assistito. L'attuazione
LA PIANIFICAZIONE termina quando le azioni eseguite e le conseguenti risposte
dell'assistito sono state registrate nella cartella clinica. In
questa fase è di fondamentale importanza la partecipazione
La fase della pianificazione si può suddividere anch'essa in
dell'assistito all'attuazione, sulla base della centralità della
tre "sottofasi" che chiameremo:
persona rispetto al processo di nursing.
L'infermiere in questa fase può awalersi della facoltà di attri
Identificazione del problema infermieristico
buire determinate attività all'operatore di supporto.
Formulazione degli obiettivi assistenziali
Quando si parla per l'infermiere di "awalersi" significa ri
Pianificazione degli interventi
chiedere la collaborazione dell'operatore di supporto e agire
insieme o trasferirgli l'attuazione dell'intervento, senza parte
Come già evidenziato in precedenza, questa fase è di chiara ciparvi di persona, mantenendo la responsabilità della valu
competenza infermieristica, ma è necessario che l'OSS ne tazione del risultato del processo.
sia a conoscenza al fine di condividere il processo e avere
ben chiare le finalità delle attività a lui assoggettate. Nell'affidamento dell'azione al personale di supporto l'infer
miere non trasferisce:
IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA
La responsabilità dell'intero processo di assisten
Una delle modalità per l'identificazione del problema, mol za
to utilizzata soprattutto nei paesi anglosassoni, è la formu Il potere decisionale
lazione delle diagnosi infermieristiche. È una fase molto La supervisione dell'azione
importante, poiché se i problemi di interesse assistenziale
non sono individuati e definiti in modo adeguato possono es Il termine che più precisamente esprime il processo di tra
sere inficiate tutte le fasi successive del processo e ritardata sferimento di un'azione pianificata all'operatore di supporto
la risposta al bisogno di assistenza dell'utente. è "attribuzione".
FORMULAZIONE DEGLI OBIETTIVI ASSISTENZIALI Nell'attuazione di un intervento l'OSS potrà chiedere l'ausilio
di un collega nelle seguenti condizioni:
In questa fase vengono definiti gli obiettivi da raggiungere,
cioè la meta che si vuole raggiungere con l'assistenza infer Non ha le capacità o le conoscenze necessarie
mieristica. Gli obiettivi, per essere considerati validi, devono per mettere in atto una prescrizione infermieristi
avere determinate caratteristiche, devono cioè essere chia ca. Per esempio non ha mai aiutato una perso
ri, raggiungibili e misurabili. Gli obiettivi possono essere na a camminare con le stampelle; in quel caso
definiti a breve, medio e lungo termine. sarebbe opportuno chiedere aiuto ad un collega
Per breve termine si intendono quegli obiettivi il cui rag e rivedere la procedura scritta prima di eseguire
giungimento è atteso entro poco tempo o come evento fon l'intervento senza conoscere con precisione la
damentale nel percorso e proteso al raggiungimento di un tecnica rischiando di creare danno.
obiettivo a lungo termine. Non è in grado di svolgere l'azione da solo in
Per lungo termine si intende un obiettivo il cui raggiungimen modo sicuro. Per esempio, conviene farsi aiutare
to è atteso nell'arco di settimane o mesi. da un secondo operatore quando si trasferisce dal
Gli obiettivi devono, inoltre, essere concordati con l'assi letto alla sedia una persona che non è in grado di
stito ogni qualvolta sia possibile, poiché l'adesione e la con muoversi in autonomia.
divisione dell'utente sono indispensabili in quanto il raggiun L'aiuto riduce lo stress della persona assistita. Per
gimento dell'obiettivo finale lo coinvolge in prima persona. esempio, farsi aiutare a riposizionare un utente
Le modalità di valutazione del raggiungimento degli obiettivi che prova dolore quando viene mobilizzato, ridur
devono essere ben esplicitate e chiare e questo è possibile rà il suo dolore al minimo.
solo se un obiettivo è elaborato con le caratteristiche sopra
evidenziate, in particolare se è ben definita la misurabilità L'OSS è giuridicamente e deontologicamente responsabile di
dello stesso. chiedere chiarimenti sulle prescrizioni infermieristiche che ri
tiene inadeguate o potenzialmente dannose. La competenza
90
professionale dovrebbe comprendere anche questo aspetto. personale sanitario raccoglie i dati (accertamento), ma allo
nma I proce ere a l'attuazione sr deve sempre ver ·care scopo di valutare (valutazione) piu che per identificare un
se l'intervento è ancora necessario. Mai dare per scontato problema.
che una prescrizione sia ancora necessaria semplièemente L'atto della raccolta dati è identico, le differenze stanno in:
perché è stata riportata sul piano di assistenza; la situazione
della persona assistita potrebbe essere cambiata. Quando si raccolgono i dati
Per esempio: la sig. Maria ha una diagnosi infermieristica di Come si utilizzano i dati
disturbo del modello di sonno correlato ad ansia e ad un am
biente non familiare. Durante il giro d'ispezione l'OSS osser Sebbene rappresenti l'ultima fase del processo di nursing,
va che la signora sta dormendo, pertanto può non eseguire il la valutazione non conclude il processo; le informazioni che
massaggio dorsale che era stato pianificato quale prowedi essa produce sono usate per dare inizio ad un altro ciclo.
mento rilassante, perché in quel momento non è necessario. La valutazione è una fase del processo dove l'infermiere ha
la responsabilità esclusiva, ma l'OSS può parteciparvi racco
Occorre inoltre valutare se la persona è pronta, anche gliendo le informazioni necessarie al fine di procedere con la
psicologicamente, all'intervento assistenziale. Quando una valutazione stessa.
persona non è psicologicamente pronta, si può sprecare una
notevole quantità di tempo nell'attuazione degli interventi.
Per esempio, andando nella stanza della signora Flora per
insegnarle una serie di esercizi attivi e passivi allo scopo di
prevenire le complicanze muscolo scheletriche da sindrome
da immobilizzazione, l'OSS nota che la signora ha pianto.
Comprendendo che probabilmente in questo momento non
sarebbe in grado di recepire nuove informazioni, l'OSS deci
de di posticipare l'insegnamento.
LA FASE DI VALUTAZIONE
91
ESEMPIO DI PIANO ASSISTENZIALE5
La signora Rossi arriva in un reparto accompagnata dalla figlia che la accudisce a casa.
La signora è rimasta allettata per molti mesi e ha sviluppato una polmonite.
L FASI Dove si colloca l'infermiere nel processo di as- Dove si colloca l'OSS nel processo
sistenza
Osserva
Accertamento/raccolta Durante l'accertamento, nella fase di ricovero, l'in-
dati/valutazione finale fermiere nota una piccola escoriazione nell'area Prende atto della lesione
sacrale Informa il personale
infermieristico
Problema collaborativo
Attuazione Questi interventi vengono realizzati per una setti- Esegue gli interventi a lui attribuiti:
mana.
effettua mobilizzazione secondo
Registrazione sulla documentazione di quanto: prescrizione
osserva la cute durante le cure
Eseguito igieniche
Rilevato gestisce il presidio antidecubito
valutato somministra la dieta prescritta
mantiene la cute pulita e asciutta
registra gli interventi eseguiti
93
Lavagne: sono utilizzate per l'annotazione tem mentazione relativa a tutte le fasi del processo di
poranea di informazioni (orari, prescrizioni diete assistenza integrato da tutti i professionistic�-
tiche, ecc.) concorrono alla risposta dei bisogni dell'utente.
94
osservazioni o informazioni trasmesse dall'assi- basano. La forza delle raccomandazioni viene classificata in
stito, devono risultare distinte dalle osservazioni base ad un ordine alfabetico:
del personale sanitario Le raccomandazioni di tipo A derivano da prove di efficacia
Se la persona rifiuta un trattamento riportare l'o di primo livello, ottenute tramite disegni di studio sperimenta
ra e la motivazione e, se necessario, segnalarlo le (studio che comprende studi clinici controllati randomizzati
all'infermiere nella valutazione dell'efficacia di determinati interventi), meta
Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso co analisi. Le altre raccomandazioni hanno alla base prove de
mune e codificati dall'azienda, poiché la cartella rivanti da studi di minor rigore scientifico; quelle di catego
deve essere leggibile e gli acronimi eventualmen ria B prove di secondo livello (trial clinici di più basso valore
te utilizzati devono essere codificati con una le statistico o studi osservazionali), quelle di categoria C prove
genda chiara di lii, IV, V livello come studi in cui mancava il gruppo di con
Non aggiungere informazioni dimenticate utiliz trollo, descrittivi o mere opinioni di esperti.
zando gli spazi liberi lasciati in precedenza. Scri
verle invece nel primo spazio disponibile dopo l'ul
tima scrittura, segnando l'ora e la data di quanto CLASSIFICAZIONE DELLA FORZA DELLE
dimenticato e l'ora e la data dell'integrazione RACCOMANDAZIONI
Firmare quanto è stato scritto (con firma leggibile)
Esistono buone prove scientifiche, che
In tutto ciò si può rilevare l'importanza della figura dell'OSS supportano la raccomandazione di utiliz-
anche in questa attività, poiché, come citato nel suo profilo, A zare l'intervento/procedura nella pratica
partecipa alla documentazione delle attività in quanto "uti clinica
lizza strumenti informativi di uso comune per la registrazio
ne di quanto rilevato durante il servizio" ( Allegato A profilo Esistono discrete prove scientifiche, che
dell'OSS). supportano la raccomandazione di utiliz-
B zare l'intervento/procedura nella pratica
B) Gli strumenti operativi clinica
Gli strumenti operativi sono l'insieme di documenti che
permettono di descrivere in maniera ordinata, sistematica e Esistono scarse prove scientifiche, per
razionale gli interventi richiesti dalla tipologia di utenti presi consigliare o meno l'uso dell'intervento/
in carico. procedura nella pratica clinica, ma posso-
Da tempo le professioni sanitarie hanno awertito l'esigenza c no essere ugualmente fatte raccomanda-
di dotarsi di modelli di lavoro che permettessero di applicare zioni sulla base di altre considerazioni
correttamente i principi derivanti dalle più recenti evidenze
scientifiche e per questo si è reso necessario awalersi di
opportuni strumenti operativi, strumenti che sono diventati di Esistono discrete prove scientifiche, che
fondamentale importanza anche per quanto riguarda i requi supportano la raccomandazione di non
siti previsti per l'accreditamento istituzionale e di eccellenza D utilizzare l'intervento/procedura nella pra-
delle strutture sanitarie. tica clinica
Gli strumenti operativi utilizzati possono essere suddivisi in
linee guida, protocolli e procedure.
Esistono buone prove scientifiche, che
supportano la raccomandazione di non
Le LINEE GUIDA E utilizzare l'intervento/procedura nella pra-
tica clinica
Le linee guida sono raccomandazioni e indicazioni di com
portamento clinico prodotte mediante un processo sistema
tico, il cui scopo è di aiutare operatori e assistiti a decidere Per fare un esempio in merito alle raccomandazioni tratte
quali siano le modalità assistenziali più appropriate in speci dalle linee guida della prevenzione delle lesioni da pressione
fiche circostanze cliniche. (LDP) "Utilizzare materassi in schiuma viscoelastica anziché
Le linee guida sono strumenti che permettono di evidenzia materassi ospedalieri standard per tutti gli assistiti valutati a
re i risultati della ricerca offrendo agli operatori una sintesi rischio di LDP" ha un'evidenza con forza A.
della letteratura scientifica elaborata da un panel di esperti "Evitare di posizionare la persona sopra prominenze ossee
riconosciuti universalmente e da persone rappresentative che presentino eritema non reversibile" ha una forza di rac
della circostanza clinica presa in esame attraverso le relati comandazione di tipo C.
ve associazioni (esempio: associazione dei diabetici, o delle Coloro che sono deputati a scrivere linee guida possono
persone affette da sclerosi multipla). essere commissioni, associazioni scientifiche, gruppi di enti
La definizione delle linee guida si awale di un percorso me universalmente riconosciuti di carattere nazionale o inter
todologico che prevede l'integrazione delle evidenze scienti nazionale (Ministero della Salute, Organizzazione Mondia
fiche (cioè le prove di efficacia dimostrate con studi di ricerca) le della Sanità, Center of Disease Contro! and Prevention
attuali presenti in materia con l'opinione di esperti e di pratica - CDC di Atlanta, ecc.)
clinica. Il gruppo così costituito metterà in atto un processo Esempi di linee guida sono le indicazioni fornite dal Center
di revisione sistematica della letteratura per poi procedere al tor Desease Contro! (CDC) di Atlanta per quanto attiene le
passaggio successivo ossia la formulazione delle raccoman misure di isolamento in ospedale o per l'appunto quelle for
dazioni, le quali avranno forza diversa a seconda della loro nite dall'European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
qualità metodologica, cioè delle prove di efficacia su cui si per la prevenzione delle lesioni da decubito.
95
Come detto quindi la lettura delle linee guida non permette LA JOB DESCRIPTION
di acquisire dettagli operativi o di· descrivere una sequenza
di operazioni da effettuare adatte ai diversi contesti operativi, La job description è la definizione delle responsabilità e
bensì ci può fornire indicazioni di carattere generale adatte delle competenze di un professionista. Owiamente non si
alla varietà delle persone affette da uno specifico problema definiscono le responsabilità e le competenze in senso gene
di salute o di tipo assistenziale. rale, poiché questo lo hanno già fatto i profili, ma quelle che
Gli strumenti deputati a orientare il comportamento degli si richiedono in una determinata azienda o in un particolare
operatori sanitari contestualizzati agli specifici contesti lavo settore di essa in base alla tipologia di assistiti, agli obiettivi
rativi sono i protocolli e le procedure. che ci si pongono nei loro confronti, alle attrezzature e al ma
teriale di cui si dispone e così via. Una stesura condivisa del
IL PROTOCOLLO le job description va effettuata con appositi gruppi di lavoro.
La definizione della job description permette di definire le
Il protocollo è uno strumento di carattere maggiormente pre qualità, le doti e le capacità della persona che dovrà occu
scrittivo delle linee guida; è un documento redatto dal grup pare una determinata posizione; questo può essere anche di
po infermieristico o interdisciplinare sulla base delle recenti notevole aiuto nel momento in cui dovranno essere effettuate
conoscenze scientifiche per trattare uno specifico problema delle prove di selezione che potranno essere centrate sulle
assistenziale (per esempio la prevenzione delle lesioni da caratteristiche descritte nel profilo richiesto.
decubito).
Il protocollo è quindi un documento scritto che trasforma le Esempio di job description di un OSS in Medicina
conoscenze in comportamenti basandosi sulle più recenti Generale
evidenze scientifiche in materia.
I protocolli sono strumenti piuttosto rigidi che permettono di JOB DESCRIPTION OSS DI MEDICINA GENERALE
erogare prestazioni efficienti ed efficaci allo scopo di raggiun
gere un determinato obiettivo. Il protocollo inoltre permette
di garantire l'omogeneità delle prestazioni e favorire l'inse INTERFACCIA A MONTE: Direttore assistenza infer
rimento dei nuovi operatori e l'apprendistato degli studenti. mieristica, coordinatore infermieristico, infermiere...
Le parti che lo compongono (comuni con le procedure) sono:
INTERFACCIA A VALLE: Ausiliario specializzato
scopi
obiettivi RAPPORTI FUNZIONALI: OSS
risorse utilizzate
elenco di azioni da compiere PROFILO: Operatore socio-sanitario
riferimenti bibliografici
FINALITÀ DEL PROFILO: realizzare a ttività volte a
soddisfare i bisogni primari e a favorire il benessere
Nell'interpretazione giuridica, il contenuto di un protocollo e l'autonomia delle persone ricoverate in medicina
è vincolante per i professionisti; in altre parole, se le linee generale
guida (LG} forniscono raccomandazioni cliniche, flessibili per
definizione, il termine protocollo implica, senza precisarlo, COMPETENZE:
che deve essere applicato a tutti i soggetti assistiti, esponen
do il professionista e l'organizzazione a potenziali rischi me Svolge attività finalizzate all'igiene personale ...
dico-legali se questo non awiene. Pertanto, il termine "pro Aiuta gli assistiti nell'assunzione dei pasti
tocollo" dovrebbe essere utilizzato solo se viene condiviso Prowede al trasporto degli utenti in carrozzella
l'obbligo di applicarne i contenuti a tutte le persone assistite.
STRUMENTI ADOTTATI
LE PROCEDURE
Procedure operative ...
Piano di attività
Le procedure sono documenti che descrivono dettagliata
mente e sequenzialmente le azioni, supportate scientifica
mente, necessarie per l'esecuzione di una specifica attività. REQUISITI
Si tratta di documenti rigidi che richiedono all'operatore un'a
Attestato di qualifica di OSS
derenza stretta e che non lasciano spazio alla discreziona
Attestato di partecipazione a moduli di forma
lità. Sono adatte in genere ad operatori con scarso livello di
zione continua
autonomia. Si tratta di una successione logica di azioni for
mulata in forma scritta che fornisce all'operatore una spiega
zione dettagliata su come agire per effettuare con la corretta
ripetitività le attività comprese in un particolare processo.
Le parti che lo compongono (comuni con i protocolli) sono LA RIUNIONE
scopi, obiettivi, risorse utilizzate, elenco di azioni da compie
re e riferimenti bibliografici. La riunione è uno strumento organizzativo per il lavoro di
Per rendere esaustiva l'analisi delle modalità e della docu équipe che possiamo definire come un'attività finalizzata ad
mentazione che un operatore socio sanitario può trovare in uno specifico risultato attraverso il confronto e l'elaborazione
ambito lavorativo si ritiene opportuno completare la descri di idee e informazioni di più persone (in genere costituite in
zione con la trattazione della Job description e delle riunioni, un piccolo gruppo con al massimo 12 persone circa).
altri strumenti di lavoro a disposizione. Il lavoro di équipe è un fattore fondamentale nelle organiz
zazioni e specialmente nelle organizzazioni che erogano
servizi all'utenza. I servizi, proprio per la loro caratteristica
di poter essere usufruiti nel momento in cui si vengono ero-
96
gati, sono il frutto di una risposta degli operatori. Proprio per 5.5 ACCREDITAMENTO E CERTIFICAZIONE
questo motivo è di fondamentale importanza il coinvolgimen
to dell'operatore nella presa di decisioni che lo interessano In Italia, ormai da alcuni decenni, il tema della qualità è uno
direttamente. dei più importanti dibattiti sul futuro della sanità. Nell'ambito
È evidente che non in tutte le situazioni sia possibile preve delle modifiche normative awiate dalla riforma del servizio
dere il coinvolgimento di tutti gli operatori, ma nelle prese di sanitario (D.Lgs. 502/92), si è assistito nel corso del tempo
decisione che prevedano forte integrazione è necessario che all'affermarsi di due approcci contrastanti da parte degli attori
la distanza fra le parti diminuisca per lasciar spazio al lavoro che operano all'interno delle organizzazioni sanitarie: da un
d'équipe. lato i "gestori" spingono le organizzazioni verso percorsi di
È in questo contesto che si inserisce la riunione come stru miglioramento della qualità, dall'altro una parte dei professio
mento organizzativo con il duplice scopo di orientare verso nisti sanitari interpreta questi progetti con atteggiamenti più
obiettivi condivisi e aumentare la capacità di integrazione fra di forma che di contenuto, come un di più rispetto all'attività
gli operatori. sanitaria vera e propria.
Esistono fondamentalmente due tipi di riunioni: la riunione di
coordinamento e la riunione gerarchica. Mentre la prima ha Nelle aziende sanitarie si rawisa la necessità di dotarsi di un
per protagonisti i partecipanti in qualità di esperti in possesso sistema di qualità totale che coniughi le esigenze delle:
delle informazioni necessarie, la riunione gerarchica ha lo
scopo di fornire informazioni o emanare disposizioni da parte Componenti gestionali
di un responsabile ed eventualmente raccogliere pareri. Componenti sanitarie (linee guida, strumenti ope
Una buona riuscita di una riunione è il conseguente risulta rativi)
to di un'opera di progettazione e definizione dei modi e dei Persone assistite
tempi di attuazione. Risulta pertanto fondamentale che la ri
unione sia preceduta da un'adeguata programmazione che L'accreditamento istituzionale è il modo obbligatorio me
preveda un awiso con congruo anticipo e la definizione dei diante il quale un'azienda pubblica o privata può erogare
contenuti e delle finalità. Il contenuto viene solitamente pre prestazioni sanitarie per conto del sistema, sanitario stesso.
sentato con un ordine del giorno e la riunione si deve tenere
in orario di servizio. L'accreditamento ha due caratteristiche:
Risulta inoltre di notevole importanza per una buona riuscita È istituzionale, in quanto rappresenta la modalità
la corretta determinazione dei tempi della riunione che in ge con la quale i soggetti erogatori possono operare
nere si suddivide in tre differenti momenti: nel contesto del SSN
È obbligatorio, in quanto è orientato dallo stato
Fase informativa (raccolta delle informazioni e e definito e applicato dalle regioni (che possono
scambio di opinioni) prevedere anche criteri aggiuntivi). L e Regioni
Fase elaborativa (occupa in genere il 60% del sono tenute a rilasciare l'accreditamento e rinno
tempo e si analizzano le priorità) varlo periodicamente.
Fase decisionale (dove vengono prese le decisio
ni in merito)
Il senso dell'introduzione dell'accreditamento nel n ostro pa
ese è quello di superare la vecchia logica della convenzione
La riunione, come detto, assume un ruolo fondamentale per del SSN con le strutture private che di fatto non sottoponeva
l'organizzazione in generale, ma soprattutto permette ai par i servizi erogati a controlli di qualità e contemporaneamente
tecipanti di esprimere e fornire il proprio contributo diventan di sottoporre anche gli erogatori pubblici agli stessi controlli
do un possibile momento di collaborazione fra le persone. dei privati.
La riunione quindi deve essere vissuta come un'opportunità Ciò ha stimolato una competizione fra aziende sanitarie fi
di crescita adottando atteggiamenti positivi che pongano le nalizzata all'erogazione del miglior servizio al minor costo. Il
condizioni per creare un clima armonioso. Il partecipante do cittadino ha quindi la possibilità di tenersi informato per poter
vrà cercare di adottare un atteggiamento di ascolto, astenen scegliere il servizio che più si addice alle sue esigenze.
dosi dal giudizio e dimostrando apertura alle opinioni altrui. Affinché una struttura sanitaria possa essere accreditata de
Con questo non si dovrà per forza creare una situazione di vono essere soddisfatti 4 criteri fondamentali:
accettazione passiva, ma si potrà esprimere con chiarezza
l'eventuale dissenso senza cadere in attacchi personali per
orientare la discussione in un ambito costruttivo. Il possesso di requisiti minimi di carattere struttu
rale, tecnologico, organizzativo
L'accettazione del sistema di finanziamento a ta
riffa per la remunerazione delle prestazioni
Il possesso di un sistema interno di controllo della
qualità
L'accettazione di un regime di controlli di qualità
esterni
97
Le principali agenzie di certificazione sono la ISO e la Joint cui si organizza l'assistenza infermieristica all'interno di un
,,.. .,...
omm1ssion lnternatìonal·(JCl)�a cert1fìcaz1one IS"O___g _ar- a-n---- -ntest_ o _ o_p_e_r-at·i·v---o-.---------'------------'--
7
co
tisce che i servizi abbiano un livello di erogazione controllato Un modello organizzativo ideale dovrebbe avere la finalità di
e costante, senza però entrare a fondo nella verifica dell'effi- garantire una corretta presa in carico della persona valoriz-
cacia del servizio erogato. zandone la partecipazione al processo di cura, ma anche di
La certificazione, o meglio, l'accreditamento Joint Commis- mettere in evidenza le professionalità degli operatori coinvolti
sion lnternational (da non confondersi con accreditamento elevandone competenza e gratificazione professionale. lnol-
obbligatorio) è definito anche accreditamento all'eccellenza, tre un modello organizzativo dovrebbe garantite un corretto
dove per eccellenza si intende lo svolgere al meglio, in si- uso efficace ed efficiente delle risorse impiegate.
curezza, utilizzando le migliori prassi e le migliori evidenze Vediamo di seguito i principali modelli organizzativi impiegati
guardando all'efficienza clinica ed organizzativa, l'attività in assistenza analizzando per ognuno di essi i principali van-
autorizzata e propria della mission della struttura sanitaria. taggi e svantaggi, tenendo presente che non esiste un mo-
Viene effettuata da un soggetto esterno e l'accreditamento è dello "ideale", ma al contrario esiste un modello appropriato a
su base volontaria6• seconda del contesto lavorativo a cui si fa riferimento.
6 Guerriero G., Pirali F., Birbes C., Benedetti A, "Dentro il fare il sapere-Guida per la formazione degli operatori socio-sanitari e
socio-assistenziali", Ed. Piccin, Padova, 201, pag.89-91
Cuel M., Cosi A., (2014),"La formazione sanitaria dell'OSS", cap4, 87-97, Casa Editrice Ambrosiana, Milano
CALAMANDREI C., "L'inserimento del personale di supporto: una proposta di progetto", Management Infermieristico, n. 4/2001
CALAMANDREI C., ORLANDI C., "La dirigenza infermieristica", Milano, Mc Graw-Hill, 2008 pag377, cap 4 59-73
VANZETTA M., VALICELLA F.,"L'operatore socio sanitario. Manuale per la formazione dell'OTANOSA", Milano, Casa Editrice Mc Graw Hill,
2008, IV edizione
VANZETTA M., VALICELLA F.,"L'operatore socio sanitario. Manuale per la formazione dell'OTANOSA", Milano, Casa Editrice Mc Graw Hill,
2000, I edizione, pg 378-382
98
mero di person13. Il ru po è diretto. dall'infermiere più esper- delle cure infermieristiche. La composizione dell'équipe è
to e qualificato e può comprendere il personale di supporto; prevalentemente infermieristica.
Questo modello che nasce alla fine degli anni '50 awia il
processo di allontanamento dal modello biomedico attraver Vantaggi Svantaggi
so l'organizzazione basata su un corpo di conoscenze ben
È un tipo di assistenza È ancora più costoso rispet-
specifico.
Permane la suddivisione per compiti con la differenza rispet centrata sull'utente e quindi to al precedente (anche per
to al modello funzionale che l'assistenza è erogata da un efficace la necessità di ripetuti ag-
team che comprende l'infermiere qualificato e il personale di giornamenti formativi)
supporto verso un numero limitato di assistiti in genere sulla Garantisce soddisfazione
base della loro complessità assistenziale (8-15 posti letto). ed autonomia agli infermieri Può portare a difficoltà co-
Anche in questo caso la gerarchia rimane il metodo più im motivati municative fra infermieri pri-
portante di coordinamento e il coordinamento è assegnato al mari e colleghi
leader del gruppo, il quale, essendo il più esperto, dovrebbe Può essere applicato sia
erogare assistenza diretta ai soggetti, ma spesso non riesce, in ambito ospedaliero che
a farlo perché molto occupato nelle attività di coordinamento domiciliare
del team.
Questo modello, a differenza del precedente, favorisce la Assistenza modulare o per settori
presa in carico della persona assistita e implica negli opera
tori una maggiore assunzione di responsabilità e autonomia. Rappresenta una combinazione di aspetti dell'assistenza di
gruppo e del primary nursing, quando non vi sono risorse
sufficienti per realizzare quest'ultimo sistema organizzativo.
Le persone ricoverate in una unità ospedaliera sono suddi
Vantaggi Svantaggi
vise in moduli, tipicamente di 10-12 persone degenti in ca
Sviluppa la comunicazio- Numero di operatori mag- mere vicine: a ogni modulo è assegnato un piccolo gruppo
ne orizzontale e soddisfa giore rispetto al precedente di operatori.
gli operatori desiderosi di modello Diversamente dal team nursing, l'infermiere non si limita a
ampliare la propria sfera di dirigere gli altri membri del gruppo, ma eroga direttamente
azione per fornire un'as- Il fatto che gli operatori ri- l'assistenza con il loro aiuto ad una parte di assistiti. In più
sistenza globale basata cevano disposizioni sia dal pianifica l'assistenza per tutte le persone assegnate al mo
sulla metodologia problem coordinatore che dall'infer- dulo.
solving e sulla relazione di miere leader può determi-
aiuto. nare confusione
Vantaggi Svantaggi
È un tipo di assistenza Può portare a difficoltà co-
Le persone assistite sono centrata sull'utente e quindi municative fra infermieri
maggiormente coinvolte efficace primari e colleghi
nella pianificazione dell'as-
sistenza Garantisce soddisfazione
ed autonomia agli infermieri
motivati
Assistenza primaria o primary nursing
Può essere applicato sia in
Alla base di questo sistema stanno i principi di un'assistenza ambito ospedaliero che do-
personalizzata, continua e di alta qualità. Un infermiere si miciliare
occupa di 4-6 assistiti per i quali funge da infermiere primario
o referente; in quanto tale ha la responsabilità di identificare
bisogni, pianificare e valutare i relativi interventi dall'inizio al Case management
termine del ricovero. Per quanto riguarda la loro attuazione,
vi prowede in parte direttamente e in parte, soprattutto quan È un processo di erogazione di prestazioni sanitarie incen
do non è in servizio, tramite colleghi che coordina mediante trato sull'utente avente lo scopo di integrare al massimo gli
il piano di assistenza. interventi necessari, evitandone la frammentazione e la ca
Questo metodo nasce alla fine degli anni '60 con lo scopo di sualità, garantire un'assistenza appropriata che migliori la
rendere centrale il beneficiario e superare l'insoddisfazione qualità della vita e contenere i costi.
legata alla frammentazione delle cure derivante dai prece La sede privilegiata del case manager è il territorio dove le at
denti modelli organizzativi. tività hanno una durata molto variabile sulla base dei bisogni.
La gerarchia si riduce in quanto l'organizzazione del lavoro Per quanto riguarda l'ospedale, per esempio in ambulatorio,
non si basa più sulla stratificazione dei compiti fra figure in al suo interno le attività iniziano prima del ricovero e si pos
fermieristiche e di supporto, ma si basa sull'infermiere prima sono prolungare per alcune settimane dopo la dimissione.
rio che assume tutte le funzioni connesse alla progettazione Nel percorso di assistenza il case manager, oltre a fungere
CIANFANELLI S., D'ADDIO L., CAPECCHI M., DONATI D., "L'operatore socio-sanitario. Profilo, competenze e aree d'intervento", Roma,
casa editrice Carocci Faber, 2010, IX edizione
VANZETTA M., VALICELLA F.,"L'infermiere e l'OSS", Milano, Casa Editrice Mc Graw Hill, 2009, I edizione
WILKINSON "Processo infermieristico e pensiero critico", Milano, Casa Editrice Ambrosiana,2008
DI VIRGILIO M., Mussi I., "Manuale per OSS e ASA (operatori socio-sanitari e ausiliari socio-assistenziali. Formazione in campo
assistenziale, sociale e sanitario", Franco Angeli Editore, Milano, 2008
DI GIACOMO P., MONTALTI M., "L'operatore socio-sanitario. Manuale teorico pratico per i concorsi e la formazione professionale dell'OSS",
Maggioli Editore, 2008.
99
da pianificatore, valutatore e collaboratore delle altre figure, alta intensità (le degenze intensive e sub intensi-
svolge anche l'importante ruolo di educatore e consulente. ve, ecc.)
È un metodo che nasce negli anni '30 del secolo scorso
nell'ambito dell'assistenza all'utente psichiatrico e poi più in L'area a bassa intensità accoglie utenti stabili sia dal punto di
generale delle malattie croniche partendo dagli assunti della vista clinico che cognitivo e le prescrizioni mediche di com
centralità del beneficiario di cure e dall'esigenza del control petenza infermieristica sono molto contenute.
lo delle risorse economiche. Verso la metà degli anni '80 il L'area a media intensità è orientata all'assistenza di utenti
modello viene utilizzato anche negli ospedali nei settori per stabili da un punto di vista clinico e cognitivo, ma gli interventi
acuti. inerenti il processo diagnostico e terapeutico di competenza
Il case management significa "gestione del caso", ossia è infermieristica sono ripetuti più volte nel corso della giornata.
l'insieme coordinato di azioni e processi volti a garantire alla L'area ad "alta intensità" la si può suddividere in semintensi
persona assistita il percorso assistenziale più adeguato, va ed intensiva.
dove per adeguato si intende la risposta che maggiormente Nell'area "semintensiva" sono prese in carico persone carat
risponde alle esigenze della persona con l'utilizzo ottimale terizzate da un quadro di instabilità dal punto di vista clinico
delle risorse disponibili. e/o cognitivo. Le cure infermieristiche prevedono la necessità
Quindi il case manager ha il compito di "tenere la regia del di ridefinizione del piano assistenziale in rapporto all'evolu
percorso dell'assistito": nel contesto ospedaliero questa fun zione del quadro clinico, di frequenti controlli ed informazioni/
zione permetterà la facilitazione dei passaggi tra i vari servizi istruzioni (anche dei caregiver), di monitoraggio continuo sia
e reparti degli utenti ad alto rischio, mentre il territorio favorirà per attuare interventi assistenziali di competenza infermie
i collegamenti con le reti dei servizi riducendo la frammenta ristica sia per la ridefinizione del piano assistenziale e del
zione di cure garantendone la continuità. programma diagnostico terapeutico.
In questo metodo la gerarchia si riduce in quanto la stratifica Nell'area "intensiva" l'utente si trova in condizioni cliniche
zione delle funzioni tra gli operatori infermieristici e ausiliari molto gravi o suscettibili di aggravamento, necessità di sup
viene sostituita dall'infermiere responsabile del caso. porto vitale e di monitoraggio continuo di specifica compe
tenza infermieristica.
Vantaggi Svantaggi
L'assistenza ospedaliera per intensità di cura è un modello Come si nota, la qualità è un insieme di termini e condizioni
di un ospedale non più strutturato in unità operative, ma or che devono essere presi in considerazione in contempora
ganizzato in aree che aggregano gli utenti in base alla mag nea e prevedono la valutazione di efficacia, efficienza, ap
giore o minore gravità del caso e al conseguente livello di propriatezza, accessibilità, competenza e soddisfazione.
complessità clinica e assistenziale. Avedios Donabedian ha cercato di riunire e organizzare i vari
Tale modello permette di garantire al meglio sicurezza, effi aspetti della qualità per definirla secondo un sistema. Si par
cienza, efficacia ed economicità dell'assistenza. la dei cosiddetti assi della qualità ossia struttura, processo
L'ospedale "per intensità di cura" supera il concetto di reparto ed esito.
o di unità operativa per garantire la più completa integrazione
delle diverse competenze professionali necessarie per trat Struttura
tare le patologie degli assistiti con uguale livello di bisogno
assistenziale. La struttura è un asse che comprende le risorse e la loro
Se al medico resta la responsabilità di tutto il percorso dia organizzazione. Le risorse sono ciò di cui si dispone (edifici,
gnostico e terapeutico, all'infermiere è affidata la completa attrezzature, materiale e personale). Per ciò che concerne il
gestione assistenziale durante il ricovero. personale esso va inteso nella sua entità, qualifica (infermie
Invertendo la logica usuale, infatti, l'assistito è al centro del ri, OSS, ecc.) e preparazione.
processo di cura e i professionisti gli ruotano attorno. Quando si parla invece di organizzazione delle risorse dob
L'assistenza per intensità di cura prevede tre livelli: biamo rifarci ai modelli organizzativi utilizzati (per compiti, per
settori, ecc.)
bassa intensità (per i post acuti) Processo
media intensità (le degenze per aree funzionali:
area medica, area chirurgica, ecc.) Col termine processo ci si riferisce al comportamento degli
7 Donabedian A: The delinition of quality and approaches to its management, voi 1: explorations in quality assessment and monitoring. Ann
Arbor, Mich, Health Administration Press, 1980.
100
-�--operat�ume..di-prestaziom-prodotte,a�le.4'alutaziooo-iAoltte-®n.può.d:altro�to.essere effett11a-
priatezza, correttezza e continuità nell'assistenza. ta da chi eroga direttamente la prestazione, ma dovrà essere
effettuata tramite un sistema qualità che specifichi e garan
Esito tisca l'erogazione dei servizi secondo caratteristiche oggetti
ve, sia per quanto riguarda i requisiti strutturali degli ambienti
Sono le modificazioni di salute dovute agli interventi sanita che il modo di agire professionale del personale.
ri. Si possono intendere in senso positivo (prolungamento o Il sistema qualità deve specificare il livello a cui viene ero
miglioramento della qualità di vita) oppure negativo (riduzio gato il servizio attraverso una serie di documenti raccolti in
ne o assenza di complicanze esempio complicanze come le specifici manuali e soprattutto nella Carta dei Servizi, ossia
lesioni da pressione). un documento tramite il quale un'azienda presenta tutti i suoi
Un risultato particolare, considerato molto importante dalle servizi all'utenza.
aziende sanitarie, è rappresentato dalla soddisfazione de Oggetto di valutazione è la struttura nel suo complesso, ol
gli utenti. tre che, naturalmente, le caratteristiche del personale che vi
opera. Va da sé che una struttura non potrà essere perfetta,
I tre approcci sono importanti allo stesso modo ed è perciò ma dovrà comunque dotarsi di alcune regole interne che por
opportuno che la valutazione si effettui a tutti e tre i livelli. tino al costante miglioramento della qualità stessa.
Tale relazione presuppone che fra struttura, processo e esito L'insieme di azioni rivolte al perseguimento e al miglioramen
vi sia un rapporto causa-effetto di tipo probabilistico potendo to della qualità in un Azienda trova un suo coordinamento nel
una buona struttura sanitaria aumentare la probabilità che in cosiddetto "Ufficio qualità", che accoglie uno staff di esperti
essa si sviluppi un buon processo di cura e potendo un buon in materia al fine di predisporre e attuare un piano di miglio
processo di cura avere una maggiore probabilità che possa ramento della qualità stessa nei diversi servizi.
concludersi con un buon risultato, senza che questo possa Nell'ambito del miglioramento continuo della qualità si rende
mai essere dato per scontato. necessario individuare i possibili problemi da affrontare e al
I clienti misurano la qualità del sevizio fra la qualità ideale e contempo definire i criteri, gli indicatori e gli standard per la
quella ritenuta accettabile ed esprimono la soddisfazione del misurazione dei risultati.
servizio ricevuto valutando la discordanza del servizio atteso
e di quello percepito. Quindi, concludendo, la soddisfazione Cosa si intende per criterio, indicatore e standard?
del cliente non è altro che la differenza fra la sua attesa e il
suo vissuto. I criteri sono gli aspetti da prendere in considerazione per va
I processi di rinnovamento dell'attuale momento storico, le lutare e decidere; essi possono essere definiti come le carat
richieste di miglioramento di cure e prestazioni sanitarie da teristiche osservabili della struttura, del processo o dell'esito.
parte dei clienti finali, hanno imposto un cambiamento nel Per esempio possono essere criteri di struttura la dotazio
modo di gestire gli ospedali. È necessario effettuare scelte ne di infermieri per posto letto, la disponibilità di bagni in ca
innovative nel definire le strategie e per ricercare gli elementi mera, la presenza di cartella infermieristica; sono indicatori
di qualità che determinano situazioni di vantaggio competi di processo la mobilizzazione di persona assistita a rischio
tivo. La trasformazione dell'ospedale in azienda, ha portato di complicanze da postura, l'informazione degli utenti prima
l'organizzazione sanitaria a considerare l'assistito come "at di un trattamento; sono criteri di esito le infezioni ospeda
tore" consapevole ed informato. liere, le infezioni delle ferite chirurgiche, la disabilità residua
degli assistiti trattati.
Il cliente deve avere in ospedale un ruolo attivo, deve essere Gli indicatori sono variabili misurabili utilizzate per descrive
oggetto di attenzione da parte di tutti gli operatori della Sa re sinteticamente un fenomeno; in genere sono costituiti da
nità, devono essere compresi i suoi bisogni e rispettati i suoi tassi, ossia da un numero di eventi diviso per la popolazione
valori. L'azienda-ospedale si deve confrontare con clienti con a cui si riferisce tale evento. Nell'ambito del processo di ge
livelli culturali e di istruzione più elevati, che porta a maggio stione del rischio clinico, fanno eccezione i cosiddetti "even
ri informazioni e aspettative. L'ospedale può competere se ti sentinella", ossia quella serie di indicatori che hanno un
oltre a fornire buone prestazioni sanitarie, mette in campo valore soglia pari a 1, cioè sono eventi di particolare gravità
comfort, gentilezza e cortesia, capacità d'informazione e di per cui è sufficiente che accadano una sola volta perché si
"condurre per mano"la persona assistita durante tutto il pro debba intervenire immediatamente con una valutazione ap
cesso di malattia. profondita seguita da appropriato intervento sanitario, orga
nizzativo o di altra natura.
La valutazione della qualità assistenziale: perché valu Infine gli standard sono i valori soglia, di riferimento per l'in
tare? - che cosa valutare? - come valutare? - cenni di dicatore a cui si riferiscono. Lo standard è il livello di accetta
metodologia - significato di criterio, indicatore, standard bilità del singolo criterio espresso in termini quantitativi; esso
diventa il valore minimo atteso per un determinato indicatore
Parallelamente al processo di aziendalizzazione dei servizi si (ad esempio il numero di infermieri per posti letto, la quantità
è sentita la necessità di misurare i servizi erogati dalle strut numerica di mobilizzazioni degli utenti a rischio di complican
ture sanitarie per dimostrare di poter garantire buoni livelli di za da postura, il numero delle persone trattate per ictus con
qualità dell'assistenza. disabilità residua).
A tale scopo vengono utilizzati dei sistemi di verifica che
consentano una misura il più possibile oggettiva del livello di
qualità delle prestazioni. Non è possibile infatti basarsi sola
mente sulla qualità percepita da parte dell'utente (o del fami
liare che sia), ma occorre awalersi di un sistema oggettivo in
grado di valutare la qualità di un servizio sociale o sanitario.
Infatti la persona (assistito o familiare) potrebbe non avere la L'OSS nei progetti di miglioramento continuo della qua
preparazione o la necessaria oggettività per effettuare una lità (MCQ)
valutazione di servizi anche molto complessi.
101
-�l<:Ull:.M.u:me..funzionLspecificbee di quelle.col......
bla
....
o....
ra....t....
iv..-.e...____�---'-----------�--------
- ruolo propositivo - nella raccolta dati/documentazione -
nell'analisi e interpretazione dati - applicazione correttivi
- valutazione
102
CAPITOLO6
I BISOGNI DELL'UOMO
104
6.6.1 I professionisti della riabilitazione
6.6.2 La riabilitazione fisica
6.6.3 La riabilitazione psicosociale
6.6.4 La terapia occupazionale
6.7 La comunicazione
6.7.1 Gli elementi della comunicazione
6.7.2 La comunicazione in ambiente sanitario
6.7.3 La comunicazione e la relazione fra operatore e utente
6.7.4 l'impatto della comunicazione nella cura delle persone
6.7.5 Il burnout degli operatori
6.8 Riposo e sonno
6.8.1 Alterazioni della funzione sonno/riposo
6.8.2 Gli effetti del sonno
6.8.3 Ruolo dell'operatore socio sanitario - alcuni interventi di assistenza per favorire il riposo e il sonno
6.9 Le lesioni da pressione: prevenzione e trattamento
6.9.1 Il problema delle lesioni da pressione
6.9.2 Cause di insorgenza delle lesioni da pressione
6.9.3 I meccanismi che portano al danno tissutale
6.9.4 La prevenzione delle lesioni da pressione
6.9.4.1 La valutazione del rischio di lesioni da pressione
6.9.5 Sistema di classificazione delle lesioni da pressione secondo le linee guida NPUAP/EPUAP-2014
6.9.6 La prevenzione delle lesioni da pressione
6.9.7 Le modalità e le tecniche di posizionamento degli assistiti in funzione delle capacità
di mobilizzazione
6.9.8 Frequenza dei riposizionamenti dell'assistito a letto
6.9.9 Le superfici di supporto per la ridistribuzione della pressione e degli ausili antidecubito
6.9.10 l'utilizzo degli ausili antidecubito in funzione delle capacità di mobilizzazione degli assistiti
6.9.11 Le lesioni da pressione in sala operatoria
6.9.12 Attività riconducibili alle competenze dell'operatore socio sanitario per la prevenzione e la cura
delle lesioni da pressione
6.1O Il bisogno di igiene personale
6.10.1 Elementi psicologici relativi al bisogno di igiene
6.10.2 l'accertamento relativo al bisogno di igiene
6.10.3 L'oggetto dell'igiene: la cute
6.10.4 La pianificazione e l'attuazione delle cure igieniche
6.10.5 Cura del vestiario
105
o dalla base .dell� "PiramicJe-:dei-cBisegni", · salendo
verso il vertice si evidenziano:
http://wwwa.treccani.it/vocabolario/bisogno/
106
. Mentre i bisogni fondamentali, una ·.;otta soddisfattHi .tteeflnd�oain'\Eor-------1:L:'E'alt'ttt11r.H•i1ttaàcfrees91p!ff1irFSaltlte:lfn!ll·al;p3lu!E.òHa:lAE!allHnOOl��meia1t11Ga;OOill-ll:n...-
a non ripresentarsi, i bisogni sociali e relazionali tendono a portanti sia in relazione a fattori fisiologici che patologici. Ad
rinascere con nuovi e più ambiziosi obiettivi da raggiungere esempio i maschi hanno, nella norma, una capacità polmo-
e sono spesso legati ad altri fattori, quali ad esempio il con- nare maggiore delle persone di sesso femminile e, di conse-
testo sociale, economico, i valori personali. L'insoddisfazione guenza, una frequenza respiratoria inferiore.
del raggiungimento di questi bisogni non è quindi quantifi
cabile o riscontrabile oggettivamente come per i bisogni di L'attività fisica intensa determina un significativo aumento
base, ma è legato alla soggettività e ai valori ed alle con della frequenza respiratoria, poiché il metabolismo delle cel
vinzioni del singolo individuo o del contesto dove esso vive. lule muscolari determina un maggiore consumo di ossige
no. Per contro, durante il riposo e, in particolare, durante il
sonno, sia la profondità che la frequenza degli atti respiratori
diminuiscono; a volte l'attività involontaria legata ai sogni può
6.21 BISOGNI DELL'UOMO determinare un maggiore consumo di ossigeno e quindi mo
dificare il ritmo della respirazione. Anche il soggiorno ad alti
L'uomo, la persona assistita, si trova spesso nella necessi tudini elevate determina un aumento dell'attività respiratoria,
tà di non essere in grado di soddisfare in modo autonomo i poiché la quantità di ossigeno presente nell'aria ambiente è
propri bisogni. In funzione dell'alterazione dei bisogni delle minore.
persone, l'Operatore Socio Sanitario, nell'ambito del proces
so di assistenza, si troverà a dover affrontare e soddisfare, Abbiamo visto, quindi, come il corpo umano sia in grado di
in autonomia o su indicazione del personale infermieristico, compensare situazioni particolari che richiedono una mag
uno o più bisogni dell'individuo. giore necessità di ossigeno, regolando l'attività respiratoria
in modo involontario al fine di aumentare gli scambi gasso
Andremo quindi ad analizzare sinteticamente i bisogni che si. Pur tuttavia, alcune condizioni particolari particolarmente
più frequentemente presentano alterazioni nelle persone stressanti - quali ad esempio emozioni intense - possono
che necessitano di cura e di assistenza, evidenziando an determinare un aumento della frequenza respiratoria, così
che gli interventi essenziali di competenza dell'Operatore come vi sono alcuni tipi di farmaci che possono determinare
Socio sanitario per l'erogazione delle prestazioni richieste. un aumento oppure una diminuzione della frequenza respi
ratoria. Paura, ansia, pianto possono portare, nell'immedia
to, ad un aumento dell'attività respiratoria. Pur non essendo
6.2.1 IL BISOGNO DI RESPIRAZIONE possibile restare volontariamente in apnea (cioè senza respi
rare) per lungo tempo, le persone hanno la possibilità di non
La respirazione, bisogno fondamentale delle persone, è l'as respirare per qualche minuto oppure, in condizioni particola
sunzione di ossigeno, indispensabile per i processi di com ri, l'attività respiratoria è modificabile volontariamente dalle
bustione che awengono nelle cellule e per l'eliminazione di persone: infatti si può decidere di respirare con una maggio
anidride carbonica e acqua. Una persona non può non respi re frequenza e con una profondità diversa. Infine, alcune pa
rare: l'interruzione dell'attività respiratoria provoca certamen tologie a carico dell'apparato respiratorio e cardiocircolatorio
te la morte. L'apparato respiratorio consente l'introduzione di possono determinare una significativa modifica dell'attività
ossigeno e l'espulsione di anidride carbonica ed è formato respiratoria, così come interventi chirurgici nella zona addo
da: minale e toracica.
bocca e narici
faringe, laringe, trachea 6.2.1.1 LE CARATTERISTICHE DEL RESPIRO
bronchi
polmoni e alveoli Le principali caratteristiche che definiscono la respirazione
sono rappresentate da:
La ventilazione polmonare, sinonimo di respirazione, ga
rantisce il ricambio di ossigeno e l'espulsione dell'anidride Frequenza: è il numero degli atti respiratori che
carbonica attraverso dalle due fasi fisiologiche che la ca una persona compie in un minuto
ratterizzano, l'inspirazione (aspirazione di aria) e l'espira Ritmo: è l'intervallo di tempo che intercorre fra un
zione (espulsione di aria all'esterno). Nella fase inspiratoria atto respiratorio e l'altro. Normalmente, in condi
la cassa toracica e i polmoni si espandono in conseguenza zioni di riposo, il ritmo è regolare e costante
dell'immissione di aria negli alveoli. Durante l'espirazione, Profondità: è la quantità di aria che giunge negli
invece i polmoni si vuotano e l'aria utilizzata viene espulsa alveoli e che viene successivamente eliminata du
all'esterno. rante ogni atto respiratorio
Qualità: rappresenta l'efficacia e l'efficienza degli
Il respiro è controllato e regolato dal centro nervoso depu scambi gassosi e degli atti respiratori, che potreb
tato a tale scopo, definito il centro del respiro. La frequenza be essere compromessa, ad esempio, da patolo
esprime il numero degli atti respiratori effettuati in un minuto. gie dell'apparato respiratorio
I valori considerati normali sono diversificati differenti fasce Forma: è legata alla meccanica della respirazio
di età: infatti durante la respirazione tranquilla l'adulto respira ne, cioè dal tipo di contrazione di diaframma, mu
6-7 litri di aria al minuto; la frequenza del respiro è di 14-16 scoli intercostali e torchio addominale. La forma
atti respiratori al minuto e la quantità di aria inspirata o espi della respirazione è legata alla meccanica della
rata in ogni atto respiratorio è di circa 500 ml. Nei bambini la respirazione, cioè dal tipo di contrazione del dia
frequenza respiratoria risulta maggiore di quella dell'adulto, framma, dei muscoli intercostali e del torchio ad
con 20-30 atti respiratori al minuto, frequenza che nel neona dominale. Le forme prevalenti della respirazione
to può raggiungere anche i 30 -60 atti. La capacità polmona sono rappresentate dalla respirazione toracica o
re aumenta gradatamente durante la crescita, di conseguen costale e dalla respirazione diaframmatica o ad
za la frequenza respiratoria diminuisce. dominale. La respirazione toracica è caratterizza-
107
1----'--"---ta-,èallliflflaii:cam&Rto o dalla dilatazione del torace, stato di apnea che può durare anche 60 socond·
dovuto alla contrazione dei muscoli intercostali Respiro di KUSMAULL: caratterizzato da re
esterni e degli altri muscoli elevatori dello coste. spiri lenti e profondi. Solitamente si associa ad
Questo tipo di respirazione è tipico delle donne e acidosi metabolica severa, come nel caso del
dei bambini. La respirazione diaframmatica o ad diabete mellito scompensato (chetoacidosi diabe
dominale, invece, tipica dei neonati e dell'uomo, tica). Nell'acidosi il respiro è inizialmente rapido
viene svolta con un movimento verso l'esterno e superficiale, poi diventa gradualmente profon
della parete addominale dovuto alla contrazione do, lento, faticoso e ansimante: l'aumento della
e alla discesa del diaframma. frequenza respiratoria e della profondità degli
atti respiratori ha lo scopo di aumentare l'elimina
6.2.1.2 LE ALTERAZIONI DELLA RESPIRAZIONE zione dell'anidride carbonica e, di conseguenza,
aumentare il pH ematico. Lo cause principali di
Con il termine oupnea si definisce la normale attività respi questa modalità di respirazione sono l'acidosi me
ratoria. Le alterazioni della normale respirazione possono tabolica (come abbiamo già detto in particolare la
riguardare la frequenza, il ritmo, la profondità, la qualità e la chetoacidosi diabetica), l'uremia, l'intossicazione
forma del respiro. da etanolo o salicilati, le alterazioni elettrolitiche,
l'ipossia, alcune tipologie di lesioni cerebrali.
ALTERAZIONI DELLA FREQUENZA Respiro di Biot: è caratterizzato dall'alternanza
di 4 o 5 atti respiratori rapidi di uguale profondità
Apnea: è l'assenza di atti respiratori ed è definita tale sola a fasi di apnea di durata variabile. È un indice pro
mente quando è una condizione transitoria e temporanea, gnostico molto grave e di importante sofferenza
da non confondere con l'arresto respiratorio di cui si tratta del centro respiratorio bulbare. Da alcuni autori
nel capitolo riguardante il primo soccorso. Come abbiamo classificato distintamente dalla respirazione atas
visto, l'apnea può essere anche volontaria per alcuni minuti sica, che prevede dei respiri più irregolari seguiti
(si pensi ad esempio alle immersioni subacquee). comunque da apnea, è associato ad asincronia
delle contrazioni dei muscoli intercostali e del dia
Tachipnea: è l'aumento del numero di atti respiratori (fre framma, che vengono a trovarsi in fase respirato
quenza); nell'adulto, quando la frequenza supera i 20 atti ria opposta.
respiratori al minuto. Si può verificare in condizione di sforzo
fisico, ma anche in situazioni quali ad esempio agitazione, Tra le cause patologiche del respiro di Biot ricordiamo:
febbre, polmonite, emorragie, malattie cardiache.
tumori endocranici
Bradipnea: è la diminuita frequenza degli atti respiratori sino meningiti
al di sotto dei 12 atti respiratori al minuto. È fisiologica in encefaliti
condizioni di sonno, riposo, stanchezza, mentre si verifica edema cerebrale
in condizioni patologiche in caso di alterazioni metaboliche, infezioni
awelenamento, disturbi cerebrali. ictus
Polipnea: si intende un aumento dei volumi dinamici pol Respiro di Falstaff: con questo termine si intende una forma
monari, con l'aumento della frequenza degli atti respiratori di respiro patologico ed estremamente difficoltoso associa
o dell'intensità di tali atti, come ad esempio dopo sforzi fisici to alla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. Si verifica
intensi e prolungati. Mentre nella tachipnea, quindi, il respiro soprattutto in soggetti obesi nella fase del sonno, che de
è molto frequente, nella polipnea il respiro è molto frequente termina una significativa perdita del tono della muscolatura
ed ogni singolo atto respiratorio è molto intenso, cioè molto scheletrica. A questo conseguo un importante restringimento
profondo. delle vie aeree superiori e la faringe tende a collassare gene
rando una ostruzione parziale o completa. La colonna d'aria
ALTERAZIONI DEL RITMO che attraversa queste strutture tende perciò ad accelerare e
mette in vibrazione le strutture stesse: il flusso diviene turbo
Normalmente, dopo ogni ciclo respiratorio si verifica un in lento e ne consegue il russamento anche intenso, fino alla
tervallo, cioè una pausa regolare nella respirazione. Come temporanea interruzione del sonno ed al ripristino del tono
abbiamo visto, l'alternarsi di pause e atti respiratori, in con muscolare. I momentanei risvegli tendono ad essere inferiori
dizioni di normalità è regolare e costante. I neonati hanno ai 15 secondi, ma influiscono in modo chiaramente negativo
un ritmo meno regolare degli adulti e a volte i bambini molto sulla qualità del risposo della persona che ne soffre. Occa
piccoli tendono a variare frequentemente il loro ritmo respira sionalmente l'ostruzione si traduce in un risveglio improwiso
torio, che può essere regolare o irregolare. con uno sbuffo od un russarnento più sonoro. Al ripristino del
la respirazione con pochi respiri il soggetto riprende un son
L'alterazione del ritmo nell'adulto spesso è dovuto a situazio no più profondo ma il problema a breve si ripresenta. Questo
ni patologiche. Fra le tipologie di respiro più caratteristiche ciclo di apnee e risvegli può presentarsi sino a centinaia di
ricordiamo: volte ogni notte
108
perfieìale o corta (riduzione del volume oor L'ortopnea è la difficoltà respiratoria del�G1·-· IYQ.m.JPoliìlZ«J=..-1
rente, cioè della quantità di aria utilizzata per il ne distesa, che lo obbliga a sedersi o a restare in posizione
normale atto respiratorio): difficile da rilevare con eretta, oppure a dormire in posizione seduta o semiseduta.
l'osservazione, si verifica quando l'aria introdotta Non necessariamente è correlata ad attività fisica e spes
è scarsa e fatica ad arrivare agli alveoli per gli so soprawiene anche durante le ore notturne o a riposo.
scambi gassosi, ad esempio per motivi legati a Può derivare da patologie a carico del sistema respiratorio
traumi del torace, a fratture costali, a pleuriti pol (ad esempio l'enfisema polmonare) o cardiocircolatorio (ad
moniti o interventi chirurgici sul torace. esempio lo scompenso di circolo).
Profonda e lenta (aumento del volume corrente):
facilmente rilevabile con l'osservazione, è tipica LA FORMA DELLA RESPIRAZIONE
degli stati di acidosi o se il soggetto è sotto l'ef
fetto di sonniferi od altri farmaci che possono in La forma della respirazione è legata alla modalità di contra
qualche modo alterare la respirazione. zione del diaframma, dei muscoli intercostali e del torchio
addominale.
ALTERAZIONI DELLA QUALITÀ DEL RESPIRO Le principali forme che si possono osservare nelle persone
sono le seguenti:
Anche se la persona respira, non sempre la qualità dei suoi
Respirazione toracica o costale:
atti respiratori risulta soddisfacente. In caso di respiro diffi
l'innalzamento e la dilatazione del torace sono d ovuti alla
coltoso si parla di dispnea, cioè la sensazione soggettiva di
contrazione dei muscoli intercostali esterni e degli altri mu
difficoltà respiratoria che l'individuo descrive come affanno,
scoli elevatori delle coste. Questo tipo di respirazione è ca
fame d'aria, respiro corto. La dispnea è un sintomo di diver
ratteristico di donne e bambini.
se patologie a carico non solo dell'apparato respiratorio, ma
Respirazione diaframmatica o addominale:
anche di quello cardiocircolatorio ed è una delle molteplici
è caratterizzata da un movimento verso l'esterno della pa
sensazioni che possono essere descritte da una persona.
rete addominale dovuto alla contrazione e alla discesa del
La dispnea si distingue sulla base delle cause che la pro
diaframma. Questo tipo di respirazione è tipica di neonati e
vocano e può verificarsi durante l'attività fisica (dispnea da
del maschio.
sforzo), oppure a riposo (dispnea a riposo). Se la difficoltà
si manifesta nella fase dell'immissione dell'aria si parla di di
6.2.1.3 SEGNI E SINTOMI DI ALTERAZIONE DELLA
spnea inspiratoria ed è caratterizzata da respiri profondi e
lenti e muscolatura ausiliaria tesa. La causa di questa forma RESPIRAZIONE
può essere dovuta ad un impedimento nel passaggio di aria
Cianosi: colorito bluastro di cute e mucose, d ovuto alla
nei polmoni a causa di una ostruzione delle vie aeree supe
scarsa ossigenazione dell'emoglobina nel sangue. È conse
riori. Se si verifica invece nella fase dell'espulsione dell'aria
guenza sia di condizioni morbose dell'apparato respiratorio
dai polmoni si parla di dispnea espiratoria. Questa forma è
sia di malattie dell'apparato circolatorio, quali ad esempio lo
caratterizzata da una fase espiratoria prolungata, associata
scompenso cardiocircolatorio. È importante osservare il co
spesso a rumori e fischi provocati dalle secrezioni presenti
lorito della cute e, in particolare, del letto ungueale, una delle
nell'albero respiratorio; si manifesta principalmente nei sog
prime zone che si alterano in caso di difficoltà respiratorie.
getti con enfisema, bronchite e asma bronchiale. A volte la di
Per questa ragione le persone ricoverate dovrebbero rispet
spnea può interessare entrambe le fasi (dispnea mista) tipica
tare, fra le altre norme igieniche, anche il mantenimento delle
dei cardiopatici e dovuta al rallentamento della circolazione
unghie prive di smalto, in particolare durante l'esecuzione di
sanguigna sistemica provocata dall'insufficienza cardiaca.
interventi chirurgici, per consentire agli operatori l'individua
La dispnea parossistica notturna, anche definita asma car zione precoce di questi segni.
diaco, si manifesta di notte con attacchi intensi che svegliano
Tosse: può essere sintomo di una infezione respiratoria, op
l'individuo ed è legata ad una fase avanzata dello scompen
pure può essere conseguenza dell'inalazione o dell'aspira
so cardiaco, aumento della pressione venosa polmonare e
zione di corpi estranei nelle vie aeree. In genere rappresenta
capillare. I sintomi sono rappresentati appunto dalla disp
un atto riflesso a scopo difensivo evocato dalla stimolazione
nea la quale, avendo come principale caratteristica quella di
(meccanica, chimica, termica, infiammatoria o psicogena)
comparire con la persona in posizione coricata e tendendo a
dei recettori della tosse a livello delle mucose delle vie ae
risolversi nel momento in cui si assume la posizione eretta
ree inferiori. Ha la finalità di assicurare la pervietà delle vie
(ortostatismo), viene indicata con il termine ortopnea (disp
tracheobronchiali. La tosse può essere secca o produttiva.
nea che obbliga all'ortostatismo). All'ortopnea si possono
La tosse secca è dovuta a fattori irritativi localizzati a livello
associare:
delle vie aeree o della pleura e non viene prodotto espetto
tosse secca e insistente che accompagna una rato. La tosse produttiva è dovuta alla presenza nei bronchi
dispnea presente talora con sibili espiratori ("fi di secrezioni che la persona assistita cerca di espettorare.
schietto") Può anche essere dovuta a stimoli irritativi (ad esempio nei
tachicardia fumatori o nelle persone con laringite).
ansietà
Respiro gorgogliante: in alcuni casi il respiro può produrre
tendenza della persona a ricercare sollievo, oltre
un rumore simile ad una "pentola che bolle" a causa della
che con l'assunzione della posizione seduta, re
presenza di secrezioni all'interno dei bronchi, che creano un
spirando anche a bocca aperta ed a volume mag
gorgoglio al passaggio dell'aria. A volte il respiro gorgoglian
giore o aprendo una finestra per respirare aria
te è sintomo anche di patologie cardiache (scompenso car
fresca.
diaco, edema polmonare acuto).
109
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proveniente dalle vie respiratorie inferiori (laringe, trachea, tario, sospensione del fumo, ecc.)
bronchi e polmone). Far eliminare all'assistito le secrezioni bronchiali
incentivando esercizi respiratori, utilizzando col
Espettorato: è provocato dall'irritazione delle mucose delle pi di tosse efficace e facilitando la mobilità delle
vie aeree inferiori che stimola le ghiandole presenti a secer persone. Il ristagno di secrezioni bronchiali facilita
nere una maggiore quantità di muco; la quantità di espetto infatti l'insorgenza di infezioni.
rato prodotto nelle 24 h può variare sia per quantità che per Incentivare i movimenti dell'assistito, che facilita
caratteristiche, in base alla zona di origine che alla causa che no l'espettorazione
lo ha determinato e può essere: Far utilizzare posizioni che facilitano il respiro,
quali ad esempio la posizione ortopnoica (seduta
sieroso (filante) o semiseduta)
mucoso (biancastro) Far assumere all'assistito una quantità idonea di
mucopurulento (denso e giallastro) liquidi, anche al fine di fluidificare le secrezioni
purulento (denso e verdastro) bronchiali
ematico. Pulire sistematicamente il cavo orale: ricordare
che la mancata pulizia del cavo orale è una delle
Per valutare l'espettorato l'Operatore Socio Sanitario dovrà cause principali di infezioni dell'apparato respira
prendere in considerazione le variazioni delle principali ca torio.
ratteristiche del muco e segnalare le anomalie all'infermiere
e al medico. Gli interventi in urgenza consistono invece in atti finalizzati al
mantenimento della ventilazione, quali ad esempio, nell'arre
6.2.1.4 LA VA LUTA ZIONE DE LLA FREQUENZA sto respiratorio, la ventilazione con il pallone a utoespansibile
RESPIRATORIA (pallone di Ambu) o la disostruzione delle vie aeree da corpo
estraneo (manovra di Heimlich) di cui si parlerà nel capitolo
Prima di valutare la frequenza respiratoria, devono essere 10 (primo soccorso).
presi in considerazione alcuni elementi, quali la presenza di:
Si sottolinea infine l'importanza dell'igiene nei reparti di area
segni clinici e sintomi di alterazioni respiratorie critica, ad esempio in rianimazione, nella cura degli assistiti
(dispnea, dolore toracico, tosse, cianosi, ridotto in ventilazione assistita (ad esempio intubato con tubo endo
livello di coscienza) tracheale), la cui gestione è di competenza dell'infermiere,
fattori che influenzano il respiro (età, esercizio così come l'aspirazione delle secrezioni bronchiali con tec
fisico, altitudine, postura, dolore, ansia, farmaci, niche invasive, la somministrazione di ossigen o e di aerosol
febbre, patologie) (atti terapeutici) con interventi collaborativi da parte dell'ope
Innanzitutto bisogna ricordarsi che è opportuno che la perso ratore Socio Sanitario durante le pratiche di assistenza.
na assistita non si accorga della rilevazione della frequenza
respiratoria. Infatti la consapevolezza dello svolgimento di
questa azione può indurre l'assistito, soprattutto se ansioso,
ad alterare la profondità o la frequenza del respiro in modo
più o meno volontario. 6.3 ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE
Una modalità per superare questa possibile criticità è la L'organismo degli esseri viventi funziona grazie all'energia
rilevazione dell'attività respiratoria durante altre pratiche che produce tramite il metabolismo degli alimenti che gior
assistenziali, concentrandosi ed osservando i movimenti di nalmente si introducono. Gli alimenti, oltre ad essere la fonte
espansione del torace contandoli per un minuto (un atto re principale di energia, garantiscono il normale apporto delle
spiratorio è composto da una inspirazione e da una espira sostanze che servono a rigenerare le cellule (funzione pla
zione). stica) e contribuiscono al reintegro delle altre sostanze ne
cessarie alla vita, quali le vitamine e i sali minerali. Il man
Se la persona assistita dorme, ascoltare il respiro oppure tenimento della temperatura corporea e il m ovimento sono
poggiare la mano sul torace per identificare i movimenti di strettamente correlati alla combustione dei materiali che
sollevamento e abbassamento. sono introdotti con l'alimentazione.
Nel bambino osservare il sollevarsi e l'abbassarsi dell'ad Una corretta alimentazione svolge un ruolo importante nel
dome per contare gli atti respiratori, nei lattanti invece la prevenzione e nel recupero delle malattie e nel manteni
osservare il movimento delle pinne nasali (ali del naso). mento di una buona salute. Una dieta sana aiuterà anche a
sentirsi bene ed è importante, per gli operatori sanitari, cono
ATTIVITÀ DI COMPETENZA DE LL'OPERATORE SOCIO scere le modalità corrette di alimentazione per poter proporre
SANITARIO PER FAVORIRE LA RESPIRAZIONE ai propri assistiti un corretto modello nutrizionale. Infatti, le
scelte alimentari corrette ed appropriate sono fondamentali
Gli interventi che possono essere realizzati dall'Operatore per prevenire le malattie, in particolare quelle c roniche come
socio Sanitario per la risoluzione del bisogno di respirazione il diabete e le malattie cardiache.
sono:
Una corretta alimentazione è importante per tutti gli uomini,
Educazione all'assistito ed alla famiglia al fine di ma particolarmente per le persone anziane. Lo stato nutri
prevenire malattie infettive (ad esempio isolamen zionale di un assistito spesso influisce sugli esiti delle cure e
to da altre persone ammalate, misure igieniche sul recupero dalle malattie. Nelle cure domiciliari è particolar
corrette, abitudini alimentari corrette al fine di mente indicato trattare la nutrizione in maniera proattiva, in-
110
terveflto attravefso il quale è possibile-f)l'evefl:it, tff3-leHmfttt:latt:la1t1ttt1tie:t:-,--t1dt'lliv'tcJe>t1rssterf11tulliA;,:;zi1to>11nedetti
11-i lHA'ft0:11:srutr!t:lGHOot01rrp1:1<0.t-.--1fr1fcaHlt1e--tqH,u1ètal111a-1�.»ma.1i�-
·-
in particolare quelle dismetaboliche e le ospedalizzazioni2• testinale, il regolare funzionamento dell'intestino e l'assorbi
mento degli alimenti - sono contenute negli alimenti vegetali.
Il pasto rappresenta un importante momento di socializzazio
ne e aggregazione per le persone, anche e soprattutto negli I glucidi sono la fonte di energia primaria per l'uomo, anche
ambienti sanitari. Infatti gli assistiti, sradicati dal loro ambien se una parte di questa viene fornita attraverso la trasforma
te famigliare, trovano nel momento del pasto uno stimolo per zione dei lipidi e delle proteine. I carboidrati sono immagaz
intraprendere relazioni con gli altri. zinati nel corpo sotto forma di glicogeno nel fegato per 1/3 e
nei muscoli per 2/3 e forniscono al corpo l'energia necessaria
Allo stesso modo l'idratazione è un altro elemento fondamen durante le attività fisiche. Si reintegrano facilmente con un
tale per mantenere una persona in buona salute. In partico pasto a base di carboidrati dopo l'attività fisica.
lare le persone anziane tendono a diminuire l'apporto idrico I glucidi, in una dieta equilibrata, dovrebbero rappresentare il
a causa della riduzione dello stimolo della sete, quindi anche 55/60% delle calorie introdotte quotidianamente e la maggio
in questo caso gli operatori che erogano cure ed assistenza ranza di questi dovrebbe essere rappresentata da carboidrati
rivestono un ruolo importante nel fornire le giuste quantità di complessi, meno dannosi per la salute.
liquidi. Anche a riposo, infatti, le persone eliminano notevoli
quantità di liquidi tramite le urine, le feci, la sudorazione e I principali carboidrati sono i monosaccaridi, ma in tutto sono
la respirazione e questi liquidi devono essere reintegrati sia suddivisi in diverse categorie, a seconda della lunghezza
attraverso gli alimenti che i liquidi assunti per via naturale. della catena che li compone:
2 Michael Henning, Nursing's Role in Nutrition, CIN: Computers, lnformatics, Nursing September/October 2009 Volume 27 Number 5 Pages
301 -306
111
'------ffl3'11e-ai:1srn�eeluile�chflleBJr:auatiR8-(pra�satflnet1t,1--iHR8!:fllfl<lal-'-li;;a1ttn,i:la.-,--------"---FP'<=alfimlffmig¾làia'"n'«oc1-. -----------------'-'-------
nei capelli e nelle unghie) e della fibroina (presen- Groviera
te nella seta) Yogurt greco
funzione di trasporto, in quanto trasportano alcu
ne molecole tra le cellule e il loro ambiente circo FRUTTA
stante (per esempio l'emoglobina dei globuli rossi Arachidi tostate
trasporta l'ossigeno, l'albumina trasporta ormoni, Mandorle
acidi grassi e farmaci) Noci
funzione catalitica, per la quale sono specializzati
gli enzimi, i quali catalizzano tutti i processi chimici
In una dieta equilibrata è molto importante non eccedere nel
che awengono all'interno degli organismi viventi
consumo di proteine animali, ma sono da preferire quelle di
funzione di nutrimento e di riserva, in quanto sono
origine vegetale. Quindi nella somministrazione dei cibi agli
necessarie per l'alimentazione umana, svolgono
assistiti è importante ricordare di bilanciare l'apporto protei
questa funzione alcune proteine come la gliadi
co in modo tale sia di rispettare i gusti della persona che
na (presente nel grano), l'ovoalbumina (presente
le necessità dell'organismo, in particolare degli anziani, che
nell'uovo) e la caseina (presente nel latte)
hanno più facilità nella digestione di cibi di origine vegetale.
funzione regolatrice, nella quale sono specializ
zali vari ormoni di natura proteica come l'insulina
I LIPIDI
che regola il metabolismo del glucosio;
funzione contrattile e di movimento, in quanto I lipidi (parola di derivazione del greco che significa grasso)
consentono il movimento delle cellule e la contra sono composti formati da tre elementi: carbonio, idrogeno ed
zione muscolare, quest'ultima infatti, è resa possi ossigeno, non sono solubili in acqua.
bile da due proteine, l'actina e la miosina;
funzione di difesa, in cui sono specializzati gli an Si dividono in:
ticorpi che difendono l'organismo dagli attacchi di
agenti patogeni. GRASSI, lipidi solidi a temperatura ambiente,
quali ad esempio il burro, il lardo e le parti grasse
Il fabbisogno proteico quotidiano dipende da diversi elemen della carne
ti, fra cui il peso, dal genere maschile o femminile (maggiore OLI, lipidi prevalentemente di origine vegetale,
nel maschio per la maggiore quantità di muscoli), dall'età e che a temperatura ambiente si presentano in for
dalle condizioni fisiologiche (ad esempio il fabbisogno protei ma liquida, come ad esempio l'olio di mais, l'olio
co aumenta durante lo sviluppo e la gravidanza). d'oliva, l'olio di arachidi e l'olio di soia.
112
scoperto ohe proprio nei grassi dei pesoi sone-presemi-a!GYA_1
acidi, gli "Omega 3", efficaci nella prevenzione degli eccessi
·1-----;::=====================�CALORIE INUTILI
di colesterolo nel sangue e delle patologie correlate).
Se non si dosa l'olio di oliva con il
I lipidi nell'organismo umano svolgono funzioni importantis 10 g di 90
cucchiaino è facile esagerare con
sime: olio di oliva Kcal
la dose senza rendersene conto
alcuni di essi, come i fosfolipidi e il colesterolo,
I formaggi sono alimenti ad alto
sono utilizzati dalle cellule come elementi per la
contenuto calorico. Escludendo
costruzione di membrane cellulari (funzione strut 10 g di for
40 quelli magri come i fiocchi di latte
turale) maggio grat
Kcal o la ricotta, generalmente il loro
altri, come i trigliceridi e gli acidi grassi alimentari, tugiato
contenuto calorico si aggira tra le
possono essere "bruciati" allo scopo di produrre
300 e le 500 kcal per hg
energia oppure essere accumulati sotto forma di
gocciole lipidiche, per essere utilizzati al momento Nell'esempio abbiamo conside
del bisogno (funzione energetica) rato l'aggiunta di una bustina da
altri ancora, sono precursori di composti fonda 2 caffè 62 8 grammi di zucchero per caffè
mentali di natura ormonale e di altre sostanze zuccherati Kcal sostituendolo con un'analoga
importanti come le vitamine e le prostaglandine. quantità di zucchero di canna si
risparmierebbero solo 2 Kcal
Il fabbisogno dei grassi varia da persona a persona, secondo
il sesso, l'età e lo stile di vita. Indicativamente, per un adulto i Quantità tutto sommato modesta
grassi dovrebbero fornire il 20-30% delle calorie complessive facile da raggiungere se non si
della dieta, per i neonati e i bambini piccoli, invece, la quanti 10 grammi pesa la pasta prima di cucinarla;
35
tà dei grassi alimentari deve essere più elevata, circa il 40% di pasta purtroppo la pasta è abbastanza
Kcal
delle calorie totali. in più calorica ma poco saziante se non
viene abbinata a un po' di grassi e
La seguente tabella mostra degli esempi di alimenti ricchi in proteine
grassi, classificati in base al tipo di grasso che contengono
in modo prevalente. Le bibite zuccherate non sono
innocue quanto sembrano, l'ag
1 bibita 130
Tipi di alimenti Tipi di grassi prevalenti giunta di carboidrati ad alto indice
zuccherata Kcal
glicemico le rende particolarmente
Tagli di carne rossa ricchi Saturi caloriche e poco sazianti
in grassi (manzo, agnello e
maiale), prodotti lattiero-ca
Anche l'alcol contiene un certo
seari pieni di grassi (burro,
quantitativo di calorie; maggiore è
formaggio, gelati, latte e 100 cl di
66 la concentrazione della bevanda
panna), olio di palma, olio di vino 12%
Kcal alcolica e maggiori sono le calorie;
cocco e lardo Voi.
precisamente 5,6 Kcal per grado
Olio di colza, di oliva, di semi Monoinsaturi alcolico (Voi %)
di girasole, di semi di sesa
mo, di avocado, di mandorle, Un esempio di come molte calorie
di arachidi, di nocciole e altri siano "nascoste" nell'alimento che
oli le contiene. Tra i due tipi d i latte il
gusto è simile ma le calorie sono
Latte intero
Olio di pesce (come salmo Omega-3 poli-insaturi superiori in quello intero perché
anziché p. 72
ne, sgombro, aringa, trota), più ricco di grassi. Analogo discor
scremato Kcal
olio di colza, creme grasse so per yogurt naturale (50 kcal per
(400 ml)
spalmabili, olio di noci, di 100 grammi) e quello alla frutta
soia, di lino e altri oli (80-120 kcal per 100 grammi) in
cui l'eccesso di zuccheri aumenta
Creme grasse spalmabili, Omega-6 poli-insaturi a dismisura l'apporto calorico.
semi di girasole, germe di
grano, semi di sesamo, noci, Questo alimento apporta all'incirca
soia, mais e i relativi oli 4-8 calorie per pezzo (escluden
Un paio 10
do le caramelle ipocaloriche che
Oli vegetali che sono stati di caramelle Kcal
hanno un contenuto calorico quasi
sottoposti ad un parziale nullo)
processo di idrogenazione
e sono presenti nei prodotti Un cioccolatino in più al giorno
da forno. Sono, inoltre, na Un
55 rispetto al fabbisogno calorico, ci
cioccolatino
turalmente presenti in latte, Kcal farebbe ingrassare circa 2,5 kg
(10 g)
manzo e agnello all'anno
Tabella 6.1 Gli alimenti ricchi di grassi e la tipologia prevalente Tabella 6.2 Le calorie "inutili" - una guida all'alimentazione sana
113
LI DI ALIMENTI Consigli· chi è vegetariano o chi mangia poca carne deve
ricavare le proteine da questo gruppo insieme a quello dei
Non esiste un alimento che da solo contenga tutti i principi cereali e tuberi (i due gruppi insieme possono sostituire la
nutritivi necessari, quindi nell'alimentazione delle persone carne), i legumi sono molto nutrienti, più economici della
assistite si deve pensare a somministrare una quantità di carne e privi di grassi, uno dei piatti tradizionali della cucina
cibo adeguata, prendendo in considerazione alimenti diversi. italiana, pasta e fagioli, condita con olio di oliva, rappresenta
Tutti i più comuni alimenti sono stati classificati in sette gruppi uno degli alimenti più completi ed equilibrati.
fondamentali, ognuno dei quali contiene determinati princi
pi nutritivi e i sette gruppi insieme contengono tutti i principi Gruppo 5) GRASSI DA CONDIMENTO
nutritivi. Come regola fondamentale per la nostra alimenta
zione bisognerà inserire nella dieta quotidiana o settimanale Il gruppo comprende: burro, lardo, strutto, panna, pancetta,
almeno un alimento per ogni gruppo fondamentale; in questo guanciale, margarina, olio di oliva, olio di semi e anche alcu
modo sarà garantito l'apporto di tutte le sostanze necessarie ne preparazioni alimentari a base di grassi come maionese,
per una dieta equilibrata, cioè una dieta completa di tutte le creme spalmabili dolci a base di panna.
sostanze necessarie alla vita.
Fornisce principalmente: lipidi (anche in grande quantità), vi
I sette gruppi fondamentali sono: tamine liposolubili gruppo A/E.
Gruppo 1) CARNE P ESCE UOVA Consigli: i grassi non vanno mai eliminati del tutto dalla dieta
perche contengono principi nutritivi essenziali (come l'acido
Questo gruppo comprende: tutte le carni, gli insaccati e i linoleico contenuto nell'olio di oliva), ma il loro consumo deve
salumi, prosciutto crudo e cotto, salame, mortadella, tutti i essere moderato e bisogna stare attenti perche sono spesso
pesci, molluschi, crostacei, uova. "nascosti" in vari cibi come salse e sughi o nei dolci, è meglio
preferire grassi vegetali (olio di oliva) rispetto ai grassi ani
Fornisce principalmente: proteine, ferro (milza e fegato), mali (burro, panna).
vitamine 81, PP, 82, 812, iodio (alimenti marini), vitamine
liposolubili tipo A, D, K, lipidi (in abbondanza in carni rosse Gruppo 6) FRUTTA E VERDURA CON P REVALENZA DI
e salumi). VITAMINA A
Consigli: mangiare più spesso carni magre (pollo, tacchino, Questo gruppo comprende: tutta la frutta e la verdura co
coniglio, pesce azzurro) rispetto a quelle grasse (manzo, lorata in giallo arancione e verde scuro, carote, albicocche,
maiale, insaccati), non consumare più di 3-4 uova alla set pesche, pomi, melone, peperoni gialli e verdi, spinaci, bie
timana. tola, zucca gialla, cicoria, broccoli, agretti, invidia, radicchio
verde, ecc.
Gruppo 2) LATTE E DERIVATI
Fornisce principalmente: provitamina A (carotene), vitamina
Il gruppo comprende: tutti i tipi di latte, di formaggi e di yogurt. C, minerali, fibre, vitamina B, carboidrati (sotto forma di zuc
cheri nella frutta).
Questo gruppo fornisce principalmente: proteine, calcio (in
grande abbondanza), vitamine del gruppo B e liposolubili, Consigli: vedi gruppo 7.
fosforo.
Gruppo 7) FRUTTA E VERDURA CON PREVALENZA DI
Consigli: se si è in sovrappeso preferire latte scremato e for VITAMINAC
maggi magri.
Questo gruppo comprende: tutti gli ortaggi a gemma e la frut
Gruppo 3) CEREALI E TUBERI ta di gusto acidulo, broccoli, cavolfiore, cavolo verza, radic
chio rosso, lattuga, pomodori, patate novelle, arancio, limo
Il gruppo comprende: tutti i tipi di pane e di pasta, gnocchi, ne, pompelmo, mandarini, fragole, lamponi, more, ananas,
riso, orzo, farro, segale, avena, cracker, fette biscottate, kiwi, tutti gli altri tipi di frutta (anche se contengono minori
mais, semolino, polenta, cereali soffiati e in fiocchi (tipo com quantità di vitamina C).
flakes), patate, castagne.
Fornisce principalmente: vitamina C, vitamina A, minerali,
Fornisce principalmente: carboidrati (in prevalenza sotto for fibre, vitamina B, carboidrati (sotto forma di zuccheri nella
ma di amido), proteine, vitamine 81, PP, fibra (cibi integrali), frutta).
lipidi (panini all'olio, biscotti, pizza).
Consigli: questi ultimi due gruppi sono importantissimi per la
Consigli: questo gruppo, insieme a quello dei legumi dovreb nostra dieta perche ci forniscono la maggior parte delle vita
be costituire la parte principale della dieta, è meglio preferire mine e contengono sostanze che prevengono molte malattie
cibi integrali. come infarto e tumore, dovrebbero essere presenti giornal
mente nella dieta, è meglio se questi alimenti vengono con
Gruppo 4) LEGUMI sumati freschi e a crudo.
114
6.3.3 LA PIRAMIDE ALIMENTARE3 . qua, essend
solamente bevendo ma anche consumando cibi, in partico
Di piramide alimentare si parla da diversi anni e sono ormai lare frutta e verdura.
centinaia gli studi scientifici che hanno passato al setaccio
ogni singolo aspetto dell'impostazione piramidale, appunto, La quantità giornaliera raccomandata di liquidi e di conse
della dieta. Per piramide alimentare si intende comunemente guenza la quantità considerata può variare a seconda, ad
un modello che descrive un regime alimentare e viene attual esempio, delle condizioni della persona e non deve mai es
mente indicato come fondamento di molte diete, intese come sere presa in considerazione come valore assoluto. Alcuni
un insieme di regole volte a gestire l'alimentazione e non fattori che influenzano l'idratazione e la quantità di liquidi che
necessariamente come schemi alimentari esclusivamente devono essere assunti giornalmente sono:
dimagranti.
malattie pregresse (ad esempio il diabete)
La piramide alimentare viene utilizzata come strumento per la febbre (con la febbre tendenzialmente si elimi
comunicare in modo efficace quali e quanti cibi devono es nano più liquidi)
sere preferibilmente assunti durante una settimana e in quali la quantità di urine prodotte nella giornata
proporzioni. Descrivere una serie di regole nutrizionali non l'assunzione di farmaci (ad esempio diuretici)
vuol dire necessariamente dare indicazioni quantitative, cioè la temperatura e il clima (la sudorazione aumenta
porzioni, calorie o percentuali di macronutrienti. l'eliminazione di liquidi).
Anzi, spesso si tratta soltanto di indicazioni qualitative, come La quantità di liquidi consigliata che ogni persona dovrebbe
il privilegiare un certo tipo di alimento rispetto a un altro. assumere nel corso di 24 ore è pari a 30 ml ogni chilogram
mo di peso corporeo, variabile in considerazione dei fattori
Nel modello nutrizionale a piramide gli alimenti vengono im elencati in precedenza. Ad esempio, per una persona di circa
pilati e poiché la base è più grande della punta, quelli che 70 chilogrammi di peso, senza particolari problemi di salute,
occupano la parte inferiore sono quelli privilegiati dalla die la quantità di liquidi prevista dovrebbe essere di 2100 ml/die
ta, cioè che si possono assumere in quantità maggiore, così (30x70).
come, salendo verso il vertice della piramide, la quantità di
minuisce. Le maggiori perdite di liquidi ed i fenomeni di disidratazione
negli anziani sono generalmente dovuti all'eccessiva sudora
Ciò significa che si riduce anche la loro importanza nella die zione nei climi caldi e umidi non compensata da un'adeguata
ta di tutti i giorni. In parole povere, gli alimenti in cima sono introduzione di liquidi, tipicamente nei mesi estivi. L'attività
quelli da consumare con più parsimonia, perché giudicati fisica svolta in alcuni climi caldi e umidi innalza la perdita di
meno consoni al mantenimento di un buon stato di salute. liquidi. Anche le tossinfezioni intestinali possono causare forti
Fondamentale quindi, quando si osserva una piramide ali perdite di acqua con le feci, così come il vomito o un'errata
mentare, la disposizione degli alimenti nei suoi diversi livelli, terapia diuretica. Per prevenire la disidratazione, in particola
e le relative indicazioni quantitative più o meno precise as re nelle persone anziane, devono essere somministrate ade
sociate a ogni livello (da assumere tutti i giorni, oppure da guate quantità di liquidi, soprattutto in estate e senza dover
assumere non più di un certo numero di volte alla settimana). attendere lo stimolo della sete. Le difficoltà della regolazione
idrica negli anziani possono essere in parte superate misu
6.3.4 IDRATAZIONE4 rando le quote di liquidi introdotte durante il giorno. Per que
sta ragione è opportuno misurare oggettivamente la quantità
Particolare attenzione deve essere riservata all'idratazione di liquidi introdotti, monitorandone il consumo utilizz ando una
delle persone, in particolare all'apporto di liquidi nelle per bottiglia per ogni persona assistita. Un altro modo per intro
sone anziane. Infatti, le persone anziane ricoverate in ospe durre liquidi in estate è il consumo di frutta, in questo periodo
dale sono più sensibili di altri soggetti alla disidratazione a particolarmente abbondante, oppure nei mesi freddi l'uso di
causa di problemi di salute preesistenti e/o acuti. La sete è bevande calde come il tè, oppure alimenti liquidi, come le
un sintomo doloroso e anche una lieve disidratazione può minestre. Per il tè, come per tutte le altre bevande, occorre
esacerbare altri problemi quali ad esempio la confusione, prestare molto attenzione al contenuto zuccherino. Esistono
può essere causa di insufficienza renale acuta, aumentare il alcune condizioni cliniche come l'insufficienza renale la cui
rischio di trombosi venosa profonda e prolungare la degenza regolazione indica è di stretta competenza specialistica, per
ospedaliera. Mantenere le numerose persone anziane rico cui in questi casi la quantità di liquidi necessari è normalmen
verate in buono stato di idratazione rappresenta un importan te prescritta dal medico.
te elemento di cura.
Per tutte le persone - ma in particolare per gli anziani com
I soggetti più anziani sono particolarmente vulnerabili perché pletamente dipendenti sia ricoverati in case di riposo, in
il loro stato di salute, normalmente, può causare difficoltà co ospedale o al proprio domicilio - è importante prowedere
gnitive, di deglutizione, di comunicazione e di movimento che all'apporto dei liquidi necessari, anche utilizzando strategie
li limitano nella ricerca di liquidi e nel bere sufficientemente; per invogliare le persone a bere. Ad esempio, somministrare
studi di ricerca dicono che due terzi delle persone affette da a metà mattinata bevande non zuccherine e durante il pome
ictus acuto sono risultati disidratati almeno una volta durante riggio bevande calde (d'inverno) e fresche (d'estate), aiuta
il ricovero in ospedale, il che li espone ad un aumentato ri tantissimo a raggiungere il fabbisogno giornaliero di liquidi.
schio di morte. Il rischio di insufficiente assunzione di liquidi Per le persone con particolari problemi, quali ad esempio la
per via orale durante una degenza ospedaliera e deve esse disfagia, è necessario utilizzare soluzioni gelificate per far
re riconosciuto e trattato prontamente. assumere la quantità di liquidi necessaria.
Poiché è difficile definire le persone a rischio di disidratazio
ne, si deve valutare l'assunzione della quantità giornaliera
raccomandata di liquidi, tenendo in considerazione che l'ac-
3 https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/alimentazione/piramide-alimentare-s�i-cosa-signilica
4 Oates L et al (2017) A protocol tor assessing the risk of dehydration in older people. Nursing Times; 113: 1, 37-40.
115
mla-al--Gapitolo 11.4.10di questo testo.
116
assunzione di farmaci Odore: non sempre le urine hanno lo stesso odo
re, che può variare a seconda di vari elementi, fra
cui i cibi assunti (ad esempio asparagi, spinaci,
Sino ai tre anni di età, la minzione (cioè l'atto di espulsione
caffè conferiscono alle urine un odore particolare).
volontaria dell'urina) non è controllata a causa di una non
Maggiore è la diluizione delle urine, minore è l'o
completa maturazione del sistema nervoso.
dore caratteristico che le urine emanano.
Aspetto: limpido. Le urine "fresche", cioè ap
La diuresi è la quantità di urina eliminata nell'unità di tempo
pena prodotte, devono essere limpide e senza
di riferimento considerata e generalmente viene calcolata
sedimenti, anche nel caso in cui l'assistito risulti
nelle 24 ore. Le modificazioni della diuresi, di cui si parlerà
portatore di catetere vescicale. La rilevazione di
nei paragrafi successivi, possono essere espressione sia di
sedimento può indicare, in quest'ultimo caso, una
malattie renali, sia di malattie extrarenali (cardiocircolatorie,
possibile infezione alle vie urinarie.
ormonali, metaboliche).
Peso specifico che è compreso fra 1010-1025;
La minzione è l'atto di urinare e, più specificamente, l'insie
pH acido (all'incirca pari a 6)
me degli atti volontari o involontari che provoca l'espulsione
dell'urina dalla vescica, attraverso l'uretra. La minzione è re 6.4.4 LE PRINCIPALI ALTERAZIONI DELLA
golata dalla muscolatura della vescica urinaria e nell'adulto FUNZIONE URINARIA
in buona salute è espletata autonomamente quando il livello
di urine all'interno della vescica determina la sensazione di DISURIA: è un dolore all'atto della minzione, descritto spes
pienezza. so come un bruciore, che si associa spesso ad infezioni del
tratto urinario, oppure a traumi o infiammazioni della vescica
6.4.2 LE FUNZIONI DELL'APPARATO URINARIO e/o dell'uretra.
6.4.3 CARAT TERISTICHE DELLE URINE EMATURIA: presenza di sangue nelle urine, che può es
sere definita macroematuria quando il sangue e chiaramente
Quantità: le urine prodotte nelle 24 ore da un indi visibile, o microematuria quando il sangue si rileva con esami
viduo adulto in condizioni di normalità, può variare di laboratorio. La presenza di sangue nelle urine (non nella
fra i 1000 e i 1800 ml donna fertile durante il ciclo mestruale), può essere causa
Colore: giallo paglierino, ma possono risultare an di patologie a carico del sistema urinario quali ad esempio
che di gradazioni di colore diverso, dal giallo più calcoli renali, pregressi traumi, infezioni, neoplasie.
scuro sino al giallo-marrone, che può essere indi
ce di patologie a carico di altri organi o apparati PIURIA: presenza di pus nelle urine che appaiono torbide
(ad esempio le urine molto scure, definite color e maleodoranti, generalmente segno di infezione.
"marsala" possono indicare una patologia a cari
co del fegato). Il colore delle urine può anche di STRANGURIA: definisce l'atto della minzione accompagna
pendere dalla quantità di liquidi assunti (maggiore to da difficoltà e dolore. Le urine sono emesse con difficoltà,
quantità di liquidi = urine più chiare e viceversa). ad intermittenza o a gocciolamento. La stranguria è sintomo
La variazione di colore delle urine può inoltre di di infezione a carico della vescica.
pendere dalla assunzione di alcuni farmaci o ali
menti. Le urine scure possono anche indicare la POLLACCHIURIA: aumento della frequenza delle m1nz10-
presenza di sangue, éhe può essere di provenien ni. Può dipendere da un aumento dell'assunzione di liquidi
za esogena, cioè dal di fuori dell'apparato urinario oppure anche da situazioni particolari (ad esempio la gravi
(ad esempio in conseguenza del ciclo mestruale danza).
nelle donne), o endogena, nel qual caso si parla di
117
'----l::l'llUl1:U:.�-"1Jt;lml1ta--u·n"v.'tlo�lou:nwtawn'li·at-,Yd1-i
.uuurinl-liaià-l;druu�ra.un-«te-1,e�o>i-ret#-ln""-out,-,.___tkra'"'ttua;11-1m'!teu-nwto.., -,s..,e'n""
" z""a"'d"'im-en
....
icai:e-che
...,t l'incontinenza associa""ta.,____
turne in soggetti di età superiore a 4/5 anni, sia nel bambino all'immobilità è una delle concause determinanti le lesioni da
che non ha ancora acquisto il controllo totale della vescica pressione. I costi indiretti comprendono le complicazioni e le
che nell'anziano. Questa situazione potrebbe dipendere da disabilità, quali insonnia, aumento delle cadute, depressio-
situazioni stressanti, paure, infezioni o incontinenza totale. ne, impegno forte dei caregiver e inserimento degli anziani in
strutture di lungodegenza. L'incontinenza urinaria causa inol
PROTEINURIA: è la presenza di proteine nelle urine con tre una significativa diminuzione della qualità della vita, quale
valori superiori alla norma. La proteinuria, quando rilevata ad esempio l'isolamento sociale o l'isolamento derivante dal
costantemente è indice di danno alla struttura renale, ma può la condizione percepita dall'utente, anche in funzione della
manifestarsi anche in caso di febbre alta e sforzi muscolari sensazione di disagio.
intensi.
6.4.6 IL RUOLO DELL'OPERATORE SOCIO
RITENZIONE URINARIA: è l'impossibilità/incapacità di una SANITARIO NELLA SODDISFAZIONE DEL BISOGNO
persona di vuotare la vescica urinaria dovuta alla mancanza DI ELIMINAZIONE URINARIA
di stimolo conseguente al riempimento della stessa, oppu
re l'impossibilità/incapacità di rilasciare lo sfintere vescicale. In primo luogo l'Operatore Socio Sanitario deve saper rico
In questa situazione, i reni della persona continuano la loro noscere prontamente i segni e i sintomi relativi alle altera
azione in quanto perfettamente funzionanti e la produzione di zioni della diuresi e della minzione e riferirli con precisione
urine (che non possono essere eliminate) determinano la for al personale infermieristico per l'adozione degli opportuni
mazione di quello che viene definito "globo vescicale", cioè provvedimenti di sua competenza. Gli interventi assisten
il ristagno nella vescica di grandi quantità di urine. Questa ziali, oltre alla valutazione dei bisogni, sono riferibili all'ac
condizione si può verificare in caso di danni neurologici, di compagnamento dell'utente ai servizi igienici, alla fornitura di
interventi chirurgici (non solo a carico dell'apparato urinario), ausili per l'eliminazione (padella e pappagallo), alla gestione
di ipertrofia prostatica (ingrossamento della prostata) o nel dell'incontinenza urinaria. Gli interventi che l'Operatore So
periodo post parto. In caso di assistito portatore di catetere cio Sanitario può realizzare sono in particolare di natura tec
vescicale, la ritenzione di urina può essere causata da ostru nica anche se, durante le pratiche di assistenza, può anche
zioni del lume interno del catetere, da piegatura o schiac svolgere importanti azioni educative rivolte agli utenti ed alle
ciamento del tubo di raccolta, da mal posizionamento della loro famiglie. Alcune pratiche assistenziali di natura tecnica,
sacca di raccolta. Il ruolo dell'Operatore Socio Sanitario, in in particolare per stimolare l'assistito alla minzione, possono
questo caso, è riconducibile alla segnalazione tempestiva di essere rappresentate da quegli interventi legati alla predi
tutte le condizioni di anomalia rilevate durante il monitorag sposizione dell'ambiente, cercando di facilitare la privacy. Un
gio dell'utente; ad esempio, riferire all'infermiere le condizioni ambiente idoneo, infatti, facilita l'espletamento di alcune fun
rilevate al cambio del pannolone o nello svuotamento della zioni che richiedono privacy e riservatezza, fra cui la minzio
sacca delle urine del catetere, valutando la quantità di urine ne. Inoltre questo momento può essere facilitato conceden
e segnalare prontamente il dato rilevato (ad esempio, panno do all'assistito il tempo necessario allo svolgimento di questa
lone asciutto al cambio, sacca di raccolta delle urine vuota). funzione, aiutandolo ad assumere una posizione comoda e,
La mancata emissione delle urine non necessariamente è se possibile, fisiologica, utilizzando stimoli sensoriali per faci
segnale di ritenzione urinaria, ma come abbiamo visto, può litare la minzione (ad esempio far scorrere l'acqua o bagnare
rappresentare anche un danno renale (ad esempio anuria, il perineo con acqua calda).
conseguenza anche di un'insufficienza renale acuta o croni
ca). Il trattamento della ritenzione urinaria e delle cause che Un altro intervento assistenziale che può essere svolto
l'hanno determinata, a seconda dei casi, sarà di competenza dall'Operatore Socio Sanitario in caso di alterazione della
dell'infermiere e/o del medico. funzione urinaria è favorire l'apporto e l'assunzione di liquidi,
se compatibile con lo stato di salute della persona assistita,
6.4.5 INCONTINENZA URINARIA concordando un programma giornaliero basato sulla valuta
zione del medico e dell'infermiere della quantità di liquidi da
L'incontinenza urinaria è la perdita improvvisa ed invo somministrare all'utente. Importante intervento di assistenza
lontaria di urine dalla vescica. L'incontinenza urinaria5 diretta, è la gestione del catetere vescicale o, in alternativa,
è una situazione che può portare ad isolamento sociale e dell'urocondom.
depressione e nell'anziano contribuisce spesso ad orientare
la famiglia a scegliere il ricovero in residenza. L'incontinen L'Operatore Socio Sanitario ha competenza rispetto alla ge
za urinaria è infatti frequente, in particolare, nelle persone stione del catetere nel suo complesso, intendendo con ciò
anziane, in conseguenza di problemi sia cognitivi che legati tutte le manovre di assistenza rivolte alla persona portatri
all'incapacità di contenimento delle urine e riguarda sia per ce di questo presidio. Riguardo all'assistenza diretta, ha un
sone di sesso maschile che femminile. L'incontinenza urina ruolo importante nella gestione post inserimento, nella fase
ria può essere legata alla necessità urgente di urinare, così di mobilizzazione dell'assistito, nella gestione dello svuota
come può essere conseguenza di sforzi fisici, quali ad esem mento della sacca e nelle manovre di igiene perineale. Per
pio starnuti e tosse. L'incontinenza urinaria può essere carat queste attività, si rimanda alle schede specifiche che ne illu
terizzata da una vescica ipotonica, dall'ostruzione del collo strano le tecniche di svolgimento. Gli interventi assistenziali
vescicale o da altre forme di ritenzione urinaria; quest'ultima per la gestione di urocondom e catetere vescicale, possono
condizione è abbastanza frequente nelle persone di sesso essere insegnati all'utente e/o alla sua famiglia, e chiaramen
maschile affette da ipertrofia prostatica benigna. te in questo contesto l'Operatore Socio Sanitario ha un ruolo
collaborativo con l'infermiere, che è responsabile della piani
Studi di ricerca identificano nel 30% della popolazione anzia ficazione della realizzazione del percorso educativo.
na (over 65 anni), con punte anche dell'85% delle persone L'Operatore Socio Sanitario potrebbe inoltre avere anche un
anziane con problematiche croniche ricoverate in strutture ruolo di collaborazione con l'infermiere nel posizionamento
di cura. I costi diretti per la cura di queste persone sono rap del catetere, approvvigionando il materiale necessario con
presentati principalmente dai presidi e dai farmaci usati per il tecnica sterile "no touch".
5 George A. DeMaagd, PharmD, BCPS and limothy C. Davenport, MD Management of Urinary lncontinence, P T. 2012 Jun; 37(6): 345-361,
361B-361H.
118
-----16:h'.4+.r.7,-,ELIIVIINAZIONE INTESTINALE I a flora batterica intestinale agisce mediante...m.eioo:UliJsmiL.........
di competizione con i batteri patogeni e produce specifiche
L'eliminazione intestinale consiste nel passaggio delle feci sostanze proteiche che attaccano i microrganismi patogeni
e dei gas prodotti con la digestione del cibo nell'intestino e direttamente.
l'espulsione all'esterno del materiale fecale. Le feci sono la
parte non digerita (i residui) del cibo, che normalmente sono
6.4.7.2 LA MOTILITÀ INTESTINALE E SUA REGOLA
espulsi all'esterno attraverso gli sfinteri anali. Il cibo viene
ZIONE
introdotto tramite la bocca, dove viene miscelato agli enzimi
contenuti nella saliva e attraverso le prime vie digestive (fa
L'intestino è in continuo movimento per consentire il passag
ringe ed esofago) arriva all'interno dello stomaco, dove viene
gio dei prodotti di degradazione e di scarto della digestione
aggredito dai succhi gastrici, che continuano il processo di
sino all'espulsione all'esterno. Per questa ragione, l'intestino
digestione iniziato nella bocca. Il bolo di alimenti così scis
si muove alternando contrazioni a rilassamenti della musco
so, chiamato chimo, entra nell'intestino, che ha la funzione
latura intestinale, al fine di rimescolare il cibo non ancora
di completare la digestione e, contestualmente, assorbire le
completamente digerito, facilitando anche l'assorbimento
sostanze nutritive. Passando attraverso i vari tratti intestinali
delle sostanze nutritive. Un altro movimento, definito peristal
i residui del processo digestivo, che sono ulteriormente de
tico (la peristalsi è il "complesso delle onde di contrazione
gradati e trasformati, arrivano alla parte terminale del tubo
delle pareti di organi cavi che condizionano o facilitano il
digerente sotto forma di feci, che sono espulse all'esterno
transito del contenuto"), determina la spinta del contenuto
attraverso il retto e gli sfinteri anali.
dell'intestino lungo tutto il tratto dell'intestino tenue e crasso.
Una volta raggiunto l'intestino tenue, la digestione si comple
6.4.7.1 L'INTESTINO E LE SUE FUNZIONI
ta ad opera di sostanze secrete dalla mucosa intestinale, dal
pancreas e dalla bile. A livello dell'intestino crasso, invece, si
L'intestino è l'organo interno più lungo del corpo umano. Mi ha l'assorbimento di acqua ed elettroliti.
sura circa 7 metri ed è la parte finale dell'apparato digerente.
Si presenta come un tubo flessibile ripiegato su se stesso, Il prodotto finale della digestione, come già detto, sono le
dotato di pareti multi stratificate e di muscolatura liscia. La feci. Le feci sono composte per il 25% da materiale solido e
sua funzione è assorbire i principi nutritivi derivanti dai cibi per il 75% da acqua. Il materiale solido è rappresentato dalle
che arrivano dallo stomaco. Questo permette l'alimentazione fibre vegetali non digerite, da materie grasse, da alcune pro
delle cellule e dei tessuti del nostro organismo. Nell'intestino teine, e anche dai batteri che hanno partecipato al processo
si formano inoltre le feci, che derivano da tutti gli scarti dei digestivo e alla decomposizione degli alimenti. Il colore delle
cibi che ingeriamo. feci, in condizione di normalità, tende a diverse tonalità di
marrone, ma può variare in funzione di diversi fattori, quali
L'intestino parte dal piloro, owero una piccola valvola che ad esempio l'assunzione di cibo, di farmaci oppure in caso
separa l'intestino dalla parte finale dello stomaco. di diverse patologie. Le feci hanno un caratteristico odore
dovuto alla decomposizione delle sostanze ad opera dei bat
L'intestino si divide in due macro parti: intestino tenue e inte teri intestinali. Le feci normali hanno consistenza soffice e di
stino crasso. L'intestino tenue si divide in duodeno, digiuno forma cilindrica.
e ileo mentre il crasso è formato da intestino cieco, colon,
sigma e retto. In condizioni di normalità l'essere umano produce circa da
150 a 300 grammi al giorno di feci, con una frequenza di eva
Funzione metabolica: permette l'assorbimento di ioni (cal cuazione che può variare, anche in condizioni di normalità,
cio, magnesio e ferro), la sintesi di alcune vitamine (acido da 1/2 evacuazioni al giorno a una evacuazione ogni due o
folico, vitamina K, vitamine del gruppo B) e la fermentazione tre giorni.
dei carboidrati che a sua volta permette la formazione di acidi
grassi a catena breve. La scala di Bristol6 (Bristol Stool Scale o Bristol Stool Chart),
è uno strumento medico diagnostico, usato sia i n ambito
Funzione trofica (nutritiva): assicura il nutrimento (trofi clinico sia sperimentale, creato allo scopo di classificare
smo) delle cellule intestinali, necessario per favorire l'attivi in categorie la forma e consistenza delle feci umane; la
tà fisiologica del colon, anche tramite la produzione di acidi scala prevede sette categorie distinte. La scala è utile per
grassi a catena corta (ad esempio l'acido butirrico). È stato descrivere, dopo la valutazione, le caratteristiche d elle feci e
dimostrato che gli acidi grassi a catena corta sono in grado della loro consistenza.
di stimolare la proliferazione delle cellule che ricoprono la
superficie interna dell'intestino. TIPO 1 - Feci a palline, feci caprine, feci a scibala
Funzione immunologica: è una attività di difesa, sicuramente Noduli separati e duri, come noci, difficili da evacuare
una di quelle più importanti svolte dalla flora batterica perché se non con molti sforzi. Può indicare un insufficiente
permette di mantenere attivo il sistema linfatico tissutale,
consumo di fibre (frutta e verdura) e liquidi.
cioè il sistema che entra in gioco quando c'è bisogno di
combattere batteri o sostanze nocive. È proprio nel sistema
linfatico che awiene la produzione di sostanze e di cellule TIPO 2 - Feci a forma di salsiccia, nodose
che costituiscono la risposta immunitaria dell'organismo.
Noduli separati e duri, come noci. Le motivazioni più
Funzione protettiva: è necessaria per difendere il tratto comuni sono le stesse del caso precedente.
gastrointestinale dagli agenti patogeni. Questa funzione è
assicurata dalla saliva, dagli acidi gastrici, dalla peristalsi, TIPO 3 - Feci a salsiccia, con crepe in superficie
dalle membrane delle cellule che ricoprono la superficie Probabilmente a causa di un insufficiente consumo di
interna dell'intestino (epiteliali) e naturalmente dalla flora. liquidi, che andranno quindi aumentati.
6 M. R. Blake J. M. Raker K. Whelan, Validity and reliability of the Bristol Stool Form Scale in healthy adults and patients with
diarrhoeapredominant irritable bowel syndrome Aliment Pharmacol Ther 2016;44:693-703
119
uta facilita la contrazìa-
ne della muscolatura addominale e pelvica che, comprimendo
Si espellono con facilità e lasciano una sensazione di l'intestino, facilita l'evacuazione.
svuotamento completo.
6.4.7.4 LE PRINCIPALI ALTERAZIONI DELLA
F UNZIONE DI ELIMINAZIONE INTESTINALE
TIPO 5 • Frammenti morbidi con bordi ben definiti
Stitichezza (stipsi): è un'alterazione abbastanza frequente,
Eccessiva motilità intestinale, con incompleto che comporta una riduzione della quantità di feci emesse, le
riassorbimento di liquidi. Anche in questo caso e nei quali si presentano dure, asciutte, povere di fibre e di acqua.
successivi può essere d'aiuto aumentare il consumo di Può essere conseguenza di diverse cause, fra le quali ricor
fibre. diamo la ridotta mobilità dell'intestino conseguente a patologie
infiammatorie, oppure la scarsa assunzione di liquidi e di so
stanze ricche di fibre, scarsa attività fisica, abitudini personali
TIPO 6 • Frammenti morbidi, con bordi frastagliati
sbagliate, quali ad esempio ritardare l'evacuazione, anche per
ragioni di privacy. Per questa ragione è importante ricordare
Feci spappolate; possono essere causate da pasti l'attenzione che deve essere posta a garantire riservatezza
abbondanti, ricchi di grassi e da un troppo rapido transito alle persone ricoverate durante l'espletamento di questa im
intestinale con insufficiente riassorbimento di liquidi. portante funzione, in particolare se costrette a letto. La stipsi
prolungata può portare alla formazione di fecalomi. Il fecalo
TIPO 7 • Feci acquose, senza pezzi solidi ma è un ammasso di feci, duro e voluminoso, che si forma in
seguito a stipsi negli ultimi tratti dell'intestino e che, se non
Feci evacuate con eccessiva facilità. In molti casi sono spia trattato, può essere causa di occlusione intestinale. L'assen
di infezioni intestinali o di malattie importanti del pancreas o za di evacuazioni per più di tre giorni, con emissione a volte
dell'intestino. anche involontaria di feci liquide o semiliquide, con una rife
rita sensazione di incompleto svuotamento intestinale ("non
6.4.7.3 I FATTORI CHE INFLUENZANO mi sembra di essere andato in bagno") devono far sospet
L'ELIMINAZIONE INTESTINALE tare la presenza di fecalomi. Un intervento non farmacologi
co consiste nella rimozione meccanica dei fecalomi, a volte
L'eliminazione intestinale, come l'eliminazione urinaria, può precedente a un clistere evacuativo (attività di competenza
essere influenzata da diversi fattori. Il principale fattore che infermieristica).
può determinare una modificazione del modello di elimina
zione intestinale, è rappresentato dalla nutrizione. Una dieta Incontinenza fecale: si tratta dell'emissione non volontaria
povera di fibre, infatti, determinerà una riduzione del numero del materiale fecale. Questo tipo di alterazione è particolar
delle evacuazioni ed una minore produzione di feci. Le feci mente limitante per la vita di relazione delle persone. Può
povere di fibre potrebbero essere di consistenza più dura, poi essere dovuta all'assunzione di farmaci, ad intolleranze ali
ché le fibre sono in grado di trattenere acqua, facilitando il mentari, alterazioni neurologiche, irritazioni della mucosa
transito nell'intestino. Anche l'assunzione di acqua ha quindi intestinale, pregressi interventi chirurgici, malattie del tratto
grande influsso sulla consistenza delle feci. Una quantità di gastrointestinale, come ad esempio la diarrea (evacuazione
acqua di almeno 1500 ml al giorno, favorisce la consistenza frequente di feci liquide o semiliquide).
morbida delle feci, mentre quantità minori determinano l'ef
fetto opposto, rallentandone di conseguenza il transito nel La flatulenza è l'emissione dei gas intestinali prodotti dalla
tratto del colon rendendo difficoltosa l'evacuazione. L'età o la fermentazione del cibo non digerito nel colon. Può essere as
concomitanza di patologie possono influenzare anch'esse il sociata a stitichezza, a cambiamenti nella flora batterica inte
modello di eliminazione. L'anziano tende ad assumere pochi stinale scatenati dall'assunzione di antibiotici o di altri farmaci,
liquidi e a svolgere ridotta attività fisica, quindi in queste per a problemi nell'assorbimento dei carboidrati, all'ingestione di
sone è necessario intervenire, ai fini di regolare l'alvo, anche aria o a disturbi della digestione.
su questi fattori.
DISTENSIONE ADDOMINALE: è un segno clinico
Abitudini, privacy, postura e attività fisica determinato da un accumulo più o meno importante di gas
o liquidi all'interno dello stomaco, dell'intestino o della cavità
Il fattore psicologico nell'evacuazione è da tenere in debita peritoneale. Si tratta di una condizione che è provocata
considerazione: infatti le abitudini personali, la riservatezza dall'aumento della pressione all'interno della regione
nello svolgere un atto che certamente non mette a proprio addominale; tale pressione spinge la parete addominale verso
agio la persona, sono fattori importanti su cui intervenire, l'esterno con conseguente incremento della c irconferenza
soprattutto se si parla di persone ricoverate in ospedale o in addominale. Nella fase di osservazione della persona assi
istituti. La riduzione dell'attività fisica riduce fisiologicamente stita è importante rilevare e segnalare questo dato, al fine di
la motilità intestinale, quindi è estremamente importante ri poter intervenire prontamente con il trattamento più indicato.
spettare le abitudini precedenti il ricovero della persona (ad
esempio l'orario), così come cercare strumenti che possano ri Infatti questo problema può essere causato da diversi fatto
spettare la privacy in un momento particolare. Nell'assistenza ri, fra i quali si ricordano gli interventi chirurgici (importante il
alla persona allettata è necessario prendere in considerazione controllo dell'assistito nel post operatorio) uso di farmaci che
il rispetto della privacy per facilitare l'evacuazione. Anche la rallentano o bloccano la mobilità dell'intestino (ad esempio
postura è importante: la persona assistita, messa in condizioni alcuni farmaci usati in anestesia), infezioni. La distensione
favorevoli (seduta sul water o su una comoda anziché sdra dell'addome può essere dovuta anche a cause meccaniche,
iata sulla padella), sarà facilitata non solo in funzione della situazioni che impediscono il passaggio delle feci, quali ad
gravità (le feci decorrono dall'alto verso il basso), ma anche esempio fecalomi, masse solide (tumori, neoformazioni, ecc.)
oppure occlusioni dell'intestino secondarie a altre situazioni
120
{aderenze, ernie strozzate, ecc.). Spesso la distensione addo (che predispofle alle iflfeziofli della-cute e delle vie urinari
minale è associata a dolore o crampi all'addome.
Comoda: è una sedia a rotelle con un cassetto mobile che
6.4.7.5 FATTORI PREDISPONENTI O FACILITANTI consente la raccolta di feci e urine (nella donna). Può essere
L'ALTERAZIONE DELL'ELIMINAZIONE INTESTINALE utilizzata, rimovendo il cassetto di raccolta, per posizionare
l'assistito in corrispondenza del water.
Riduzione della mobilità, vita sedentaria: può cau
sare una riduzione anche della mobilità intestinale, Catetere esterno (urocondom)
con conseguente stipsi
Dieta, associata anche a intolleranze alimentari: "Il catetere maschile esterno (MEC, Male External Catheter)
diarrea, distensione addominale, dolore è usato per il trattamento dell'incontinenza urinaria nell'uomo.
Scarsa assunzione di fibre: stipsi, formazione di È una guaina sintetica o di semplice gomma che viene posta
fecalomi sopra il pene, nello stesso modo in cui viene usato il condom
Ridotto apporto di liquidi: può essere conseguen per la contraccezione. Diversamente da un normale condom,
te non solo alla scarsa assunzione di liquidi, ma il catetere maschile esterno ha un connettore al quale viene
anche all'eccessiva dispersione di liquidi tramite la collegato un tubo di drenaggio, che consente all'urina di flui
sudorazione, la febbre, il vomito, la diarrea re in una sacca di raccolta. Inoltre, diversamente dai normali
Abitudini personali: come si è già detto, rimanda condom, la maggioranza dei cateteri maschili esterni sono
re volontariamente la defecazione può ridurre lo auto-adesivi. Il catetere maschile esterno é un dispositivo
stimolo a defecare e la permanenza del materiale non invasivo, poiché non crea alcun contatto con la mucosa
fecale nel tratto del colon retto determina un mag dell'uretra." È una valida alternativa al cateterismo vescicale,
giore assorbimento di acqua e di conseguenza la avendo meno rischi legati alle infezioni, Non può essere usato
disidratazione delle feci, che risulteranno quindi più in sostituzione del catetere vescicale per il trattamento della
dure e difficili da espellere ritenzione acuta di urina.
Viaggi e tutti i cambiamenti degli stili di vita, fattori
di stress (fra cui non dimentichiamo l'ospedalizza Padella: consente di svolgere la funzione di eliminazione
zione) urinaria (nella donna) e intestinale al letto. Si deve utilizzare
Dolore: può inibire la defecazione. La presenza di quando non è indicata la mobilizzazione dell'assistito verso il
ragadi e fistole anali, emorroidi, potrebbe compor water (ad esempio dopo un intervento chirurgico), oppure per
tare la paura di eliminare conseguente al dolore, la persona costretta ad immobilità a letto (ad esempio non
con una riduzione più o meno volontaria delle eva deambulante). Si posiziona sotto le natiche della persona as
cuazioni sistita, prestando particolare attenzione allo sfregamento fra
Uso di farmaci lassativi: abitudine spesso "abusa la cute e la padella (al fine di evitare lesioni cutanee). Dopo
ta" negli anziani, che privilegiano l'assunzione di l'evacuazione o la minzione deve essere eseguita un'accurata
questi farmaci rispetto all'assunzione di fibre o di igiene alla persona. La padella può essere utilizzata anche
liquidi o alla modifica di abitudini personali. Un uso per svolgere pratiche igieniche (ad esempio igiene perineale)
costante di lassativi può comportare una riduzione nella persona allettata. Al termine dell'utilizzo, la padella deve
della mobilità intestinale in conseguenza dell'in essere sanificata con la corretta tecnica (lavapadelle), al fine
fiammazione cronica cui è sottoposta la mucosa di ridurre la diffusione dei microrganismi ad altre persone e
dell'intestino nell'ambiente. Ad ogni assistito, dovrebbe essere assegnata
Procedure diagnostiche invasive: ad esempio co una padella, al fine di evitare la trasmissione di microrganismi
lonscopia o esami radiologici con mezzo di con fra le persone.
trasto la cui assunzione può ridurre il transito, nei
giorni successivi, di materiale fecale Catetere vescicale: è un presidio medico, generalmente
Interventi chirurgici sull'addome costituto da un tubo flessibile di latice o altro materiale (ad
Gravidanza: sia in conseguenza dei cambiamenti esempio PVC) che si inserisce nell'uretra e che raggiunge la
ormonali che della compressione sull'intestino do vescica, consentendo l'evacuazione delle urine alla persona
vuta alla crescita del feto. impossibilitata a svolgere autonomamente questa funzione
(ritenzione urinaria). In alcuni casi, il catetere vescicale può
essere utilizzato per la gestione di particolari problemi clinici,
6.4.7.6 STRUMENTI E AUSILI PER L'ELIMINAZIONE ad esempio nel monitoraggio della diuresi, oppure per man
tenere asciutta la cute delle persone a rischio di lesione. L'in
I principali strumenti che possono essere utilizzati per la sod
serimento del catetere vescicale è di competenza del medico
disfazione del bisogno di eliminazione, sono:
o dell'infermiere, il ruolo dell'Operatore Socio Sanitario è da
riferire alla sua gestione nello svolgimento di pratiche assi
Water: da privilegiare quando la persona assistita è ancora
stenziali di sua competenza.
in grado di mantenere il controllo degli sfinteri, stimolandone
l'uso, in particolare nell'anziano. La stimolazione all'uso del
Pappagallo o storta: si utilizza per favorire l'eliminazione uri
water è fondamentale per il mantenimento delle capacità resi
naria nel maschio allettato. Al termine dell'utilizzo, il pappagal
due della persona.
lo come la padella deve essere sottoposto a sanificazione con
la corretta tecnica (lavapadelle), al fine di ridurre la diffusione
Pannoloni: possono essere usati per la gestione dell'incon
dei microrganismi ad altre persone e nell'ambiente. Ad ogni
tinenza, ricordando che la corretta igiene e pulizia della per
assistito, dovrebbe essere assegnato un pappagallo, al fine di
sona, quindi il cambio frequente del pannolone, è importante
evitare la trasmissione di microrganismi.
- oltre che per garantire il comfort e la dignità del malato - sia
per la prevenzione della macerazione della cute (che predi
Catetere sovrapubico: posizionato in casi particolari di riten
spone all'insorgenza di lesioni da pressione), che della cre
zione urinaria con un intervento chirurgico, l'inserimento è di
scita dei batteri conseguente al ristagno di materiale organico
competenza medica.
7 V. Geng, H. Cobussen-Boekhorst, H. Lurvink, I. Pearce, S. Vahr Male external catheters in adults -Urinary catheter management European
Association of Urology Nurses, 2018
121
ostomla è l'abboccamento alla parete addominale di
SOCIO SANITARIO NELLA SODDISFAZIONE DEL un tratto di colon per consentire una nuova via di uscita alle
BISOGNO DI ELIMINAZIONE INTESTINALE feci quando la via fisiologica non è più in grado di funzionare.
Solitamente la colostomia è posizionata nella zona sinistra
Alcuni interventi per favorire la corretta funzione intestinale, dell'addome. Le feci che ne fuoriescono sono formate.
possono essere svolti dall'Operatore Socio Sanitario in auto
nomia, altri nell'ambito della progettazione e della pianifica L'ileostomia è l'abboccamento alla parete addominale di un
zione delle cure da parte dell'infermiere o in collaborazione tratto di ileo per consentire una nuova via di uscita alle feci
con esso. quando la via fisiologica non è più in grado di funzionare. So
litamente l'ileostomia è posizionata nella zona destra dell'ad
Ad esempio alcuni interventi di prevenzione e di educazione dome. Le feci che ne fuoriescono sono semiliquide.
possono essere svolti anche dall'Operatore Socio Sanita
rio, mentre altri, di natura più tecnica e specialistica, sono Le feci eliminate attraverso le stomie intestinali sono raccolte
di esclusiva competenza dell'infermiere, quali ad esempio all'interno di sacche che sono applicate attorno allo stoma,
l'esecuzione di un clistere evacuativo, la somministrazione di le quali devono essere sostituite frequentemente per evitare
farmaci lassativi e di liquidi per via endovenosa. irritazioni conseguenti a ristagno.
I principali interventi educativi, tecnici e riabilitativi che pos Esistono due differenti tipologie di sacche per la raccolta del
sono essere ricondotti alla funzione dell'Operatore Socio Sa le feci:
nitario sono:
Il sistema monopezzo: sacca consigliata per co
Fornire indicazioni per la corretta assunzione di lostomia, è una sacca non svuotabile dal fondo
liquidi e di cibi ricchi di fibre (ad esempio frutta che viene rimossa ed eliminata a ssieme a tutto
fresca, verdure, pasta integrale, ecc.), o farli assu il contenuto. Questo tipo di sacca è dotato di fil
mere direttamente alle persone durante i periodi tro per la depurazione del gas che ne prolunga
di ricovero. la durata e l'uso. È importante che la forma sia
Indicare i comportamenti che facilitano l'elimina anatomica, per assicurare la massima discrezio
zione intestinale, ad esempio l'attività fisica. ne. Generalmente la sacca chiusa viene cambiata
Rispettare la privacy, i tempi necessari e il comfort 2 volte al giorno.
della persona prima e durante l'evacuazione. Il sistema a due pezzi: sacca e adesivo sono due
Favorire l'assunzione di un'adeguata quantità di parti separate, dotate di un sistema di aggancio
liquidi nel corso della giornata (almeno 1500/2000 a flangia. La sacca può essere sostituita anche
ml). più volte al giorno, mentre l'adesivo (o placca) può
Fornire pasti ricchi di fibre. rimanere fissato alla pelle più giorni, offrendo così
Accompagnare l'utente ai servizi igienici. maggiore protezione della cute.
Fornire gli ausili necessari all'evacuazione (pan
noloni assorbenti, comoda, padella, ecc.), ricor
dando di svolgere le pratiche di igiene dopo ogni L'Operatore Socio Sanitario, nello svolgere questa funzione,
utilizzo di questi presidi. deve necessariamente verificare la qualità e la quantità delle
Posizionare la persona assistita nella posizione feci, segnalare eventuali anomalie all'infermiere. Deve inol
più confortevole per poter evacuare normalmente. tre verificare lo stato della cute nella zona p eristomale, in
particolare nell'immediato post operatorio sarà necessario
In caso di assistenza a persone affette da incontinenza, oc controllare il colore, l'edema, la ripresa della canalizzazio
corre ricordare di: ne e l'eventuale presenza di perdite ematiche9• Owiamente
tutte queste attività dovranno essere pianificate e valutate
Controllare frequentemente l'assistito, al fine di dall'infermiere.
evitare il contatto delle feci con la cute (potrebbe
facilitare l'insorgenza di lesioni da decubito).
Effettuare l'igiene della persona dopo ogni eva 6.4.8.1 L'ALIMENTAZIONE DELLA PERSONA
cuazione. SOTTOPOSTA A STOMIA INTESTINALE
Segnalare all'infermiere la mancata emissione di
feci o la quantità di feci espulse. Ricordarsi altresì La scelta del tipo di alimentazione può essere integrata con il
di segnalare qualsiasi alterazione delle caratteri supporto del dietologo10• Gli stomizzati dovrebbero assumere
stiche delle feci (ad esempio diarrea, stipsi). una dieta equilibrata che includa vitamine, minerali e le ca
lorie necessarie per una buona salute, mantenendo quando
possibile le proprie abitudini alimentari. Di solito dopo l'inter
vento chirurgico si inizia con una dieta povera di fibre, poiché
6.4.8 LE STOMIE INTESTINALI
le fibre tendono a far gonfiare l'intestino. Questo gonfiore si
riduce in circa sei-otto settimane11 , quindi un'alimentazione
La stomia8 (in greco significa bocca) intestinale è il risultato
normale può essere ripresa, aggiungendo specifici alimenti
di un intervento chirurgico con il quale si crea un'apertura per
poco alla volta in modo da valutarne gli effetti. Le vitamine
poter mettere in comunicazione l'intestino con l'esterno che,
possono variare in base al dosaggio e sono utili per ripristi
anziché per via fisiologica, svuota il suo contenuto attraverso
nare lo stato nutrizionale. È fondamentale la varietà degli ali
un'apertura creata artificialmente sulla parete addominale.
menti, perché ogni gruppo alimentare fornisce una combina
Le stomie intestinali si differenziano a seconda della porzio
zione di nutrienti chiave per una funzione corporea ottimale.
ne di intestino che viene interrotto e abboccato alla cute: co
Lo stomizzato ha la possibilità di seguire le sue preferenze
lon (colostomia), ileo (ileostomia).
in considerazione del fabbisogno alimentare, tolleranze e li-
Apparato cardio-circolatorio
6.5 IL MOVIMENTO Apparato respiratorio
Sistema muscolo-scheletrico
L'organismo di molte specie animali ed esseri viventi è
Sistema nervoso
costituito da un'impalcatura rigida, che offre sostegno al cor
Sistema immunitario
po e ne protegge le parti molli, atta a consentire la connes
sione al sistema muscolare e l'articolazione nel movimento.
Il sistema muscolare, è composto invece dai tendini e dai Stimolare la persona a svolgere attività fisica, determina
muscoli che permettono all'uomo di muoversi nello spazio, anche una stimolazione della psiche dell'assistito a mante
attraverso azione coordinate e comandate dal sistema ner nere l'interesse per le relazioni sociali, specialmente dopo
voso centrale e periferico. un evento acuto di malattia o in presenza di una patologia
cronica. Per esempio, nella mobilizzazione in carrozzina è
I muscoli sono composti da fasci di fibre che, sottoposte a sti importante che l'assistito mantenga il busto eretto per poter
molazione elettrica inviata attraverso i nervi, si contraggono vedere intorno a sé, potersi relazionare con altre persone o
producendo i movimenti. I muscoli si distinguono in muscoli anche poter eseguire attività manuali.
lisci ed involontari e muscoli striati o volontari. Muscoli e ten
dini hanno il compito di congiungere e mantenere unite le L'attività motoria produce quindi benefici sia livello fisico che
ossa, prevenendo attriti e ammortizzando le estremità. psicologico e sociale e per questa ragione deve essere sti
molata dagli operatori di assistenza per favorire il manteni
mento delle abilità delle persone assistite.
Nel suo complesso, quindi, quando prendiamo in conside
razione la struttura che consente all'uomo di muoversi e di
spostarsi con i propri mezzi, parliamo di sistema muscolo
11 UOAA Unite Ostomy Associations of America, lnc Diet and Nutrition Guide, 2011
123
12
ll'immobllità è legato alle alterazioni della struttu
ra del tessuto osseo, che subisce in conseguenza di ciò un
L'inattività prolungata, il riposo a letto e tutte le condizioni processo di demineralizzazione, cioè di impoverimento delle
di immobilità possono causare cambiamenti patologici nella sostanze minerali, in particolare di calcio. L'immobilità, infatti,
maggior parte degli organi e sistemi del corpo generalmente stimola il riassorbimento osseo deprimendone la formazione
noti come sindrome da immobilizzazione. Mentre gli effetti (osteoporosi).
dell'immobilizzazione sono per lo più reversibili nei soggetti Il tessuto muscolare, dopo appena una settimana di immobi
giovani, le persone anziane hanno più difficoltà a recupera lità diventa ipotrofico, con conseguenze negative sulla forza
re, arrivando sino alla perdita dell'indipendenza. Ridurre al della persona. I fattori che influiscono sull'ipotrofia dei mu
minimo la durata del riposo a letto, favorire la deambulazione scoli, sono ad esempio la durata dell'immobilità, l'età, il ses
precoce, ad esempio dopo un intervento chirurgico o dopo so, le condizioni precedenti all'immobilità, le posture coatte a
un'altra patologia, una buona assistenza e trattamenti di ria cui devono, a volte, sottostare le persone. Altre strutture che
bilitazione fisioterapica possono prevenire molte delle com subiscono danni in conseguenza dell'immobilità sono i ten
plicazioni legate all'inattività e al riposo a letto. La sindrome dini, meno velocemente del tempo in cui si alterano i tessuti
da immobilizzazione può essere determinata da: muscolari. Il danno subito dai tendini riguarda in particolare
la perdita di consistenza e di elasticità, sino alla trasforma
Patologie a carico dell'apparato muscolo-schele zione in tessuto fibrotico dopo lunghe immobilizzazioni. Gli
trico, traumi esercizi terapeutici che l'Operatore Socio Sanitario può rea
Interventi chirurgici, in particolare nei soggetti an lizzare riguardano alla mobilizzazione precoce e graduale, in
ziani particolare delle articolazioni delle mani, delle braccia e dei
Malattie neurologiche piedi, mantenendo l'elasticità delle strutture tendinee. Questi
Malattie cardiovascolari esercizi servono anche a rallentare i danni a carico dei lega
Malattie polmonari menti, capsule che racchiudono le articolazioni e che, una
Malnutrizione e gravi malattie sistemiche volta danneggiate, sono spesso associate a dolore acuto,
Fattori psicologici anche a causa della riduzione della produzione del liquido
Fattori socio-ambientali sinoviale in conseguenza dell'immobilità. L'attività meccani
ca determina un incremento della produzione di liquido sino
L'aumento dell'aspettativa13 di vita ha un effetto non solo viale, vero e proprio lubrificante delle superfici articolari e di
sull'aumento della percentuale di popolazione anziana, ma collagene.
anche sui problemi di salute associati all'età, quindi anche Altro tessuto che subisce danno in conseguenza degli stati di
sulla capacità delle persone di muoversi adeguatamente. immobilità è la cartilagine. La mancanza di carico e soprat
L'immobilizzazione può causare varie complicazioni, special tutto di movimento, tende immediatamente ad alterarne la
mente quando non è presa precocemente in considerazione. struttura morfologica, già dopo otto settimane di immobilità.
L'alta incidenza di immobilizzazione negli anziani richiede
una collaborazione interdisciplinare tra i diversi professioni Apparato cardio-circolatorio
sti, le persone assistite e la loro famiglia. La gestione dell'im
mobilizzazione può essere awiata attraverso una valutazio Una delle complicanze dell'allettamento a carico del sistema
ne completa dell'assistito, formulando obiettivi funzionali e cardiocircolatorio è la trombosi venosa profonda (TVP),
costruendo un piano terapeutico. Qualsiasi complicazione che è una situazione caratterizzata dalla formazione di coa
dovuta all'immobilizzazione e ad altre malattie/condizio guli di sangue, detti trombi, che possono staccarsi dalla pa
ni concomitanti dovrebbe essere riconosciuta e gestita in rete del vaso a cui sono adesi e andare in circolo, ostruendo
modo completo al fine di ridurre la morbilità e la mortalità. La un vaso sanguigno. Altra complicanza legata all'immobilità
gestione dell'immobilizzazione e le sue complicanze inclu riguarda l'alterazione dei flussi sanguigni. Quest'ultima situa
dono trattamenti farmacologici e non farmacologici, owero zione è particolarmente importante durante la mobilizzazione
vari esercizi di mobilità, utilizzo di dispositivi ambulatoriali e dopo lunghi periodi di immobilità, in particolare nei soggetti
dispositivi di supporto per assistere le persone in posizio anziani, in conseguenza del passaggio dalla posizione supi
ne eretta, nonché la gestione della eliminazione urinaria e na alla posizione seduta o semiseduta: per un mancato adat
intestinale. Inoltre è necessario mobilizzare passivamente tamento da parte dei sistemi di controllo della pressione ar
le persone che non possono muoversi da sole per ridurre teriosa (barocettori), si può verificare un calo repentino della
il rischio di complicanze, fra cui le lesioni da pressione. Ul pressione, accompagnata da capogiri, sensazione di debo
cere da decubito o lesioni da pressione si verificano infatti lezza, a volte lipotimie. Per questo è sempre opportuno, nella
frequentemente negli assistiti anziani immobilizzati a causa mobilizzazione degli utenti, accompagnare gradualmente la
di una prolungata compressione della prominenza ossea in persona nei cambi posturali.
un periodo di assistenza a lungo termine.
Apparato respiratorio
EFFETTI DELL'IMMOBILITÀ
In particolare la posizione supina e l'allettamento in genere
L'immobilizzazione porta quindi a complicanze che possono provocano una riduzione dell'espansione polmonare e un
riguardare più elementi del nostro corpo, in particolare: aumento del ristagno di secrezioni bronchiali. Queste due
condizioni facilitano l'insorgere di bronchiti e polmoniti. L'O
Apparato locomotore e osteoarticolare peratore Socio Sanitario può aiutare l'assistito con semplici
interventi, quali la mobilizzazione passiva o, a seconda dei
Il sistema muscolo-scheletrico è comprensivo di ossa, ar casi, insegnando all'utente a svolgerli autonomamente. Inse
ticolazione, muscoli, tendini, legamenti, cartilagine, vasi e gnare all'assistito ad effettuare esercizi di tosse efficace ha la
nervi. L'immobilità può generare, in particolare negli anziani, funzione di facilitare l'espulsione del muco che rappresenta
tendenza alla cronicizzazione e determinare la formazione un ottimo terreno di coltura per la crescita dei microrganismi.
precoce di processi artrosici. Uno degli altri danni importanti Un altro importante intervento è legato all'esecuzione dell'i-
Apparato genito-urinario Nello svolgimento di questa attività è importante che tutti gli
operatori rispettino le disposizioni del datore di lavoro e utiliz
Una delle principali alterazioni dell'apparato urinario riguar zino, quando necessario, tutti i presidi messi a disposizione
da l'incontinenza urinaria, conseguenza di molti fattori fra cui per ridurre il rischio di danni a proprio carico, in particola
ricordiamo anche la non aderenza delle buone pratiche da re alla colonna vertebrale. Numerosi studi di ricerca hanno
parte del personale sanitario (ad esempio indurre l'assistito a dimostrato che i danni alla colonna degli operatori sanitari
svolgere le funzioni di eliminazione urinaria nel pannolone). sono conseguenza, principalmente, di due fattori:
Innanzitutto è necessario evitare il più possibile il prolungato Nella tecnica di mobilizzazione è importante rispettare alcuni
riposo a letto, incoraggiando invece la persona a mobilizzarsi fondamentali principi in funzione della prevenzione dei danni
il più precocemente possibile, rispettando i tempi di recupe all'utente, sia per rendere più efficace la manovra e il proprio
ro di ogni soggetto. Mantenere il più possibile, anche nella intervento che per salvaguardare la propria salute. I principi
fase di immobilità, la postura seduta (allo scopo di ridurre i da ricordare e prendere in considerazione sono:
disturbi dell'equilibrio), quindi far riprendere prima possibile,
anche in base alla patologia ed alle indicazioni dei medici,
Sfruttare le potenzialità motorie residue della per
degli infermieri e dei fisioterapisti, la funzione motoria. È mol
sona assistita e impartirgli, quando è collaboran
to importante stimolare l'ammalato a muoversi, anche se non
te, indicazioni chiare per ottenere la sua parteci
può scendere dal letto; incoraggiarlo a svolgere piccoli mo
pazione
vimenti come pettinarsi o mangiare, che aiutano anche nel
Quando si lavora con un altro operatore, coordi
mantenimento dell'autostima e dell'autonomia nelle semplici
narsi con lui per evitare movimenti non sincroniz
attività quotidiane.
zati
125
11que della strategia di
lavorare in modo ergonomico rispetto alla mano assistita. Nel trattare soggetti parzialmente disabi
vra che si va a svolgere li, la cui patologia è nota, è preferibile, come det
Effettuare una presa sicura in modo che l'assistito to, anche nell'interesse dello stesso sollecitarlo a
non possa cadere o scivolare dare un contributo personale alla mobilizzazione,
Ampliare la base d'appoggio ed evitare la fles anziché sollevarlo di peso.
sione della schiena, utilizzando le ginocchia, per
ridurre la distribuzione del carico sulla propria co 6.5.3 LE PRESE E RGONOMICHE
lonna vertebrale
Rimuovere eventuali ostacoli che impediscono il Come abbiamo visto la solidità dei movimenti e la capacità di
movimento trattenere una persona nella movimentazione è fondamenta
Awicinare la carrozzina (ad esempio al WC o al le per la sua buona riuscita.
letto) e frenarla prima di mettere l'assistito seduto
Frenare il letto Vediamo di seguito alcune tipologie di prese e di modalità da
Avere spazi sufficienti attorno al letto adottare nella movimentazione delle persone assistite.
Controllare che l'assistito sia comodo ed indossi
calzature idonee (ad esempio scarpe chiuse)
Regolare, se possibile, l'altezza del letto (max 60 SOLLEVAMENTO ORTODOSSO
centimetri).
Gli assistiti, dal punto di vista della mobilizzazione, si posso Figura 6.4 Sollevamento ortodosso
no classificare in tre grosse categorie:
1. La persona autonoma, è quel soggetto che rie Due operatori si pos1z1onano a lato dell'assistito, con gi
sce a compiere le attività richieste da solo e che nocchia ed anche flesse, piedi separati di cui uno posto
necessita di supervisione e/o educazione. In que nella direzione del movimento e tronco diritto; le braccia
sto caso l'attività è limitata alla supervisione ed degli operatori sono posizionate al di sotto delle ascel
alla prevenzione delle cadute, che può essere le della persona assistita e le mani sono poste rispetti
realizzata anche con interventi di tipo educativo vamente sulla zona dorsale e sotto le cosce dell'utente.
(ad esempio insegnare alla persona il corretto ab
bigliamento e le calzature da indossare durante il
ricovero). PRESA CROCIATA (per sorreggere l'assistito)
2. Persona parzialmente collaborante, cioè la per
sona che riesce a compiere alcuni movimenti con Presa molto sicura, che consente di ridurre al minimo la
gli arti superiori o con quelli inferiori, ma non rie distanza fra il baricentro della persona assistita, che viene
sce a compiere tutti i movimenti richiesti da solo e stretta al torace dell'operatore e quello di quest'ultimo.
che necessita dell'aiuto da parte di un operatore.
Può essere un utente in fase di recupero funzio L'operatore sorregge la persona assistita da d ietro, infilando
nale, ad esempio dopo un intervento chirurgico, le braccia sotto le ascelle ed afferrando le sue braccia.
una persona affetta da un esito di un incidente
cerebrovascolare (ad esempio emiplegia in con Questo tipo di presa, che agisce tramite una vera e propria
seguenza di un ictus), oppure semplicemente un morsa, riduce notevolmente il rischio di scivolamento dell'as
soggetto anziano il cui problema principale po sistito e di danni alla colonna dell'operatore di assistenza.
trebbe essere la mancanza di forza o di volontà
per muoversi adeguatamente.
3. Persona non collaborante, vale a direi colui che PRESA CROCIATA A DUE OPERATORI (mobilizzazione
non riesce ad aiutarsi nel movimento né con gli a letto)
arti superiori né con gli arti inferiori. Può essere
ad esempio l'assistito in stato di coma, oppure Indicata in particolare nella mobilizzazione a letto, ad
sottoposto ad un'anestesia generale, l'anziano esempio per mettere seduta nel letto la persona assisti
allettato oppure colui che oppone resistenza alla ta. Un operatore pone un ginocchio sul letto dietro all'as
mobilizzazione. La mancata collaborazione di un sistito, mentre l'altro arto è posato a terra con ginocchio
assistito può dipendere, oltre che da disturbi fisi semiflesso; le braccia da dietro si portano in avanti pas
ci, anche da deficit comunicativi, cognitivi e com sando sotto le ascelle e le mani afferrano i polsi dell'assi
portamentali (ad esempio la persona che cessa stito; l'altra mano sorregge le gambe. In assenza di un
di collaborare e si lascia cadere). La disabilità, operatore, se la persona assistita può usare almeno una
intesa come incapacità funzionale, rappresenta gamba, fargliela piegare chiedendogli di spingere sul tallone.
un fattore da tener sempre presente nella scelta
126
(mobilizzazione a letto)
Gli ausili comprendono una varietà di prodotti e di tecnologie
La presa australiana prevede il sollevamento della persona atti a:
assistita appoggiando la spalla dell'operatore sotto il cavo
ascellare dell'utente e può essere usata, ad esempio, per ridurre il rischio legato alla movimentazione dei
spostarlo verso la parte alta del letto (verso il cuscino). carichi per gli operatori
favorire la residua autonomia dell'assistito, a fa
Per effettuare questa presa l'utente deve essere seduto sul cilitare i suoi spostamenti e lo svolgimento delle
letto, con la stessa manovra utilizzata per il passaggio da funzioni quotidiane: andare in bagno, lavarsi, ve
supino a seduto. Gli operatori si ritrovano girati verso la te stirsi, collaborare in cucina.
stata del letto; possono avere un ginocchio sul letto stesso o
comunque gli arti inferiori devono essere tenuti distanziati, L'ausilio appropriato deve essere indicato da professionisti
uno avanti e l'altro indietro a ginocchia flesse. Le spalle de formati per questa specifica competenza, quale ad esempio
gli operatori sono sotto le ascelle dell'utente e le mani sono il medico e il fisioterapista, dopo una valutazione attenta del
sotto le cosce, la mano libera è utilizzata come appoggio nel le abilità residue dell'assistito.
letto per scaricare il peso; in questo modo l'assistito viene
sostenuto sulla spalla, riducendo al minimo la distanza tra il Dal punto di vista della sicurezza degli operatori sono con
suo baricentro e quello degli operatori. L'arto superiore ap siderati ausili tutte le attrezzature, dispositivi e strumenti di
poggiato sul letto è utilizzato come se fosse un pilastro su cui lavoro utilizzati nelle operazioni di sollevamento e trasferi
scaricare gran parte del peso del tronco (sino all'80%), che mento delle persone assistite non collaboranti o parzialmen
non dovrà così essere contrastato dalla tensione dei muscoli te collaboranti.
della schiena. In questo movimento, effettuato da tutto il cor Gli ausili si dividono in ausili maggiori ed ausili minori. Sono
po dell'operatore, non si utilizzano la colonna, la muscolatura considerati ausili maggiori sollevatori, carrozzine, comode
della schiena e l'arto superiore che sostengono il paziente, il e barelle. Sono considerati invece ausili minori cinture er
quale viene così sollevato dal letto quel tanto che basta per gonomiche, tavole a rullo, teli ad alto scorrimento, pedana
non strisciare la cute sulle lenzuola. In questa manovra si girevole, assi di scivolamento, trapezio.
rivela molto utile un telo ad alto scorrimento, anche di piccole
Altri ausili che si utilizzano più specificatamente con la finalità
dimensioni.
di aiutare il paziente nella deambulazione e nel movimento
sono il bastone, la stampella, il tripode o il tetrapode, i deam
bulatori e il girello.
14 https://www.nurse24.iVstudentì/procedure/manovra-valsalva.html
127
lo con seduta è un deambulatore ohe garantissa
bastone. maggiore libertà di movimento, autonomia e indipendenza
Sia per l'uso della stampella che del bastone, l'Operatore da parte dell'anziano, del disabile e di chi assiste rispetto
deve accertarsi della capacità di utilizzo da parte dell'utente, a quanto permesso dai classici deambulatori privi di sedile.
anche al fine di aumentare il rischio di cadute.
La presenza della seduta apporta notevoli vantaggi sempli
ficando parecchi aspetti della vita quotidiana. L'utente infatti
può utilizzarlo anche per brevi pause, sostare, usarlo come
base d'appoggio e non preoccuparsi di trovare un punto utile,
sia interno che esterno, per sedersi.
128
spesso posizionati ad altezze fisse, nonché con altezza mi
nima da terra tale da consentire la salita e la discesa di una
persona assistita parzialmente collaborante senza doverlo
sollevare. Dovrebbero essere dotate di sponde laterali e cin
ture di sicurezza atte a contenere adeguatamente e in sicu
rezza l'utente durante il trasporto. Devono inoltre avere un
sistema frenante, maniglie per la spinta, materasso, cuscini,
schienale regolabile, asta per la flebo e alloggiamento per
l'ossigeno. Nella mobilizzazione dell'utente in barella l'Ope
ratore Socio Sanitario deve prestare particolare attenzione
al rischio di caduta o di ribaltamento, in particolare nel tra
sporto su percorsi esterni, con buche o comunque acciden
Figura 6.12 - Carrozzina con autospinta
tati. In quest'ultimo caso, è opportuno che la mobilizzazione
awenga con la presenza di due operatori
SOLLEVATORE
La barella è utilizzata per trasferire le persone assistite non Utilizzata per movimentare persone con ridotte capaci
deambulanti all'interno di una struttura ospedaliera o resi tà motorie e per trattenerlo efficacemente nella deambu
denziale, ad esempio per effettuazione di esami, radiografie lazione. Rivestita di materiale antiscivolo è provvista di
e tutte le volte che necessita di spostamenti non realizzabili due maniglie laterali e una posteriore e viene fissata alla
con carrozzina in funzione delle condizioni dell'utente o di vita del paziente; le maniglie servono all'operatore come
necessità cliniche. Le barelle dovrebbero avere un'altez validi punti di presa e per adottare posture meno gravo
za regolabile, atta a consentire l'elevazione ad un'altezza se per la colonna vertebrale; le maniglie sono utili anche
129
-.pei�assistno,.....m-...qllimt�i-.e!Jitai:ec-S1st�ramtt�onmi-........tT�R�A�P�E�Z�IOl-'-'-------------'-�--�-----
durante la fase di mobilizzazione. Fra i possibili usi della
cintura ergonomica ricordiamo, oltre al sostegno dell'assi Dispositivo da applicare al letto della persona assistita che
stito nella deambulazione, la rotazione e lo spostamento ne consente una più ampia collaborazione. È utile per ren
nel letto, l'esecuzione dei cambi posturali, lo spostamen dere autonoma nei piccoli spostamenti la persona allettata,
to letto carrozzina, il posizionamento su WC o comoda. in particolare per facilitare il sollevamento del corpo nella
posizione seduta.
TAVOLA A RULLO
Consente lo spostamento dell'assistito fra superfici situate
alla stessa altezza: inclinandolo su un fianco si introduce 6.6 LA RIABILITAZIONE
la tavola, vi si adagia al di sopra di essa, si sposta la tavola
sulla superficie di destinazione e poi si ripetono simmetrica La riabilitazione è "il complesso delle misure mediche, fisio
mente le prime due operazioni terapiche, psicologiche e di addestramento funzionale intese
a migliorare o ripristinare l'efficienza psicofisica di soggetti
TELO AD ALTO SCORRIMENTO portatori di minorazioni congenite o acquisite: a seconda dei
casi, mira a realizzare l'autosufficienza nel soddisfacimento
Può essere di diversi tipi e dimensioni, consiste in un mate dei bisogni elementari, il miglioramento delle a ttitudini ai rap
rassino o un lenzuolo di piccole dimensioni di materiale ad porti interpersonali, il recupero parziale o totale delle capaci
alto scorrimento che facilita gli spostamenti delle persone tà lavorative e il collocamento in un adeguato posto di lavoro
assistite sul letto e i trasferimenti laterali. L'assistito deve che consenta un'autonomia economica o, nei casi di seria
essere fatto scivolare nella posizione desiderata e mai solle menomazione psicofisica, rappresenti essenzialmente una
vato, poiché il telo non è progettato e non è idoneo per il sol misura ergoterapica. Rappresenta la terza fase dell'interven
levamento. Devono essere utilizzati teli ad alto scorrimento to medico, successiva e complementare a q uelle di ordine
grandi e rigidi per il trasferimento letto-barella, piccoli e rigidi preventivo e diagnostico-curativo ... 15•
per i trasferimenti da seduto-letto-carrozzina, piccoli e non
rigidi per gli spostamenti sul letto. Ricordiamo l'importanza La riabilitazione in ambito medico riguarda diversi settori di
di questo ausilio per la prevenzione delle lesioni da pres cura e di intervento e se sino a qualche decennio fa si pen
sione, in particolare per ridurre le possibili lesioni da sfre sava alla riabilitazione come al recupero funzionale per riac
gamento della cute delle persone a rischio sulla biancheria quistare forza fisica dopo un evento morboso, oggi si guarda
che presenta caratteristiche di abrasività maggiore del telo a questa disciplina come una serie di interventi complessi,
ad alto scorrimento. che si sviluppano in diversi ambiti delle scienze mediche. Si
È utilizzato per operazioni di trasferimento su un piano di parla infatti di riabilitazione cardiologica, respiratoria, fisica,
persone non collaboranti o parzialmente collaboranti, ad neurologica e psichiatrica.
esempio per il trasferimento laterale letto-barella; letto-ba
rella-doccia, cambi di postura sul letto. In particolare, col telo Gli interventi riabilitativi, quindi, sono orientati al recupe
ad alto scorrimento sono possibili le seguenti manovre di ro delle capacità delle persone, al reinserimento nella vita
assistenza: sociale (scuola, casa) e lavorativa. Gli interventi riabilitativi
mobilizzazione trasversale e longitudinale dell'as devono essere mirati al recupero della disabilità di cui soffre
sistito allettato la persona, siano esse fisiche o psichiche. Tendenzialmente i
rotazione sul fianco in posizione supina professionisti della riabilitazione operano utilizzando obiettivi
assunzione di posizione supina sia di apprendimento che di performance che l'assistito deve
spostamento verso il cuscino raggiungere in un determinato tempo, rispettando il criterio
trasferimento orizzontale in assenza di fessure della gradualità, dando quindi l'opportunità alla persona di ot
e/o dislivelli (letto/barella di persone totalmente tenere risultati tangibili. È evidente che in questo contesto la
non collaboranti) motivazione dell'assistito è essenziale per ottenere successo
nell'intervento riabilitativo; a questo proposito è importante
PEDANA GIREVOLE O DISCO l'apporto di tutta l'équipe che interviene non solo nel mo
mento dell'intervento riabilitativo ma lavorando con l'assistito
Utile per piccoli spostamenti, quando la persona assistita anche negli altri momenti, utilizzando il rinforzo positivo e l'in
può stare in piedi ma non controlla il movimento degli arti coraggiamento costante come strumento operativo. Anche
inferiori. Può essere usata ad esempio per gli spostamenti: l'Operatore Socio Sanitario, quindi, deve intervenire sia con
interventi pratici mirati (ad esempio nella riabilitazione fisica
carrozzina-W.C. con la mobilizzazione attiva e passiva dell'assistito) ed anche
carrozzina-poltrona con un supporto e con incoraggiamenti di tipo psicologico,
letto-carrozzina aiutando con stimoli mentali incentivanti il recupero delle abi
letto-poltrona lità della persona. La riabilitazione fisica è certamente più
misurabile in termini di risultato, potendo monitorare anche
Risulta opportuno che l'utilizzo della pedana girevole sia ab visivamente i progressi della persona, mentre è certamente
binato alla cintura ergonomica, per ridurre il rischio di carico più complesso monitorare il recupero in termini comporta
sulla colonna per l'operatore e facilitare la presa, nonché ren mentali perché meno visibile nell'immediato. L'intervento ria
dere più sicuro il trasferimento dell'assistito. Il piano presen bilitativo deve essere orientato e sviluppato in modo diverso
ta una superficie antiscivolo (sia sul disco che sulla base a seconda della tipologia di utente da trattare, sia in termini
inferiore) che garantisce una completa adesione durante il di patologia che di fascia di età.
trasferimento. Il piano presenta una rotazione controllata e,
in caso di necessità, può essere bloccato dall'assistente La riabilitazione è utile per le persone di tutte le età affette
con l'appoggio di un piede sulla base estesa. da diverse problematiche di salute, che possono riguardare:
15 http://www.treccani.it/vocabolario/riabilitazione/
130
Proalemi mu!3COlo scheletrici (ossa, articolazioni e
tessuti molli), sia di natura degenerativa che trau
matica Anche definita "ergoterapia", la terapia occupazionale si con
Problemi al sistema nervoso centrale o periferico, centra sulla capacità di agire delle persone, migliorando la
quali problemi di movimento derivanti da un ictus, salute e la qualità della vita.
sclerosi multipla (SM) o morbo di Parkinson
Sistema cardiocircolatorio, ad esempio la riabilita Educatore professionale
zione dopo un infarto
Sistema respiratorio, quali ad esempio la bron È un operatore sociale e sanitario che attua progetti
copneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) educativi e riabilitativi finalizzati allo sviluppo equilibrato della
personalità, con obiettivi educativo - relazionali e di recupero
La fisioterapia può migliorare quindi l'attività fisica aiutando della vita quotidiana.
la persona a prevenire ulteriori lesioni.
Tutti questi professionisti concorrono con un articolato e
6.6.1 I PROFESSIONISTI DELLA RIABILITAZIONE specifico lavoro al recupero ed al ripristino delle condizio
ni della persona assistita nei diversi ambiti in cui operano,
Gli operatori coinvolti nella riabilitazione sono rappresentati cercando di portarlo al migliore livello di autonomia rispetto
da professionisti laureati in una delle specialità delle profes alle possibilità che ognuno possiede. Il progetto riabilitativo
sioni sanitarie della riabilitazione, che sono le seguenti: quindi si fonda su interventi articolati e complessi, ai quali
può partecipare, per alcune attività riferibili al proprio profilo,
Fisioterapista anche l'Operatore Socio Sanitario. È chiaro che la dipenden
za dall'infermiere per le attività di assistenza e dall'assistente
Il fisioterapista aiuta persone che presentano difficoltà nel sociale per quelle riguardanti questa specifica area, fanno sì
le funzioni motorie, psicomotorie e neurologiche attraverso che l'Operatore Socio Sanitario possa svolgere attività di tipo
azioni mirate alla cura e alla riabilitazione. I fisioterapisti la riabilitativo in senso lato, nell'ambito di un lavoro di équipe
vorano spesso come parte di un team multidisciplinare in vari dove tutti i professionisti concorrono, ciascuno per la propria
settori della medicina, tra cui: parte, a costruire e realizzare un percorso di cura per l'as
sistito. Se da un lato l'Operatore Socio Sanitario interviene
ospedali con interventi quotidiani che favoriscono la riabilitazione, il
centri di salute della comunità o cliniche responsabile del progetto riabilitativo rimane il professioni
ambulatori sta titolato, così come il responsabile del piano di a ssistenza
domicilio. rimane l'infermiere. E spesso le attività di assistenza e di ri
abilitazione sono talmente intersecate fra di loro che risulta
difficile definirne le competenze e l'ambito d'azione.
Logopedista
Il D.M. 741 del 199416, nel disciplinare il profilo del fisiotera
Potrebbe essere definito come un "professionista della pa pista enuncia che "In riferimento alla diagnosi ed alle pre
rola". Infatti il logopedista si occupa dell'educazione e della scrizioni del medico, nell'ambito delle proprie competenze, il
rieducazione alla parola: i suoi pazienti possono essere sia Terapista della Riabilitazione:
bambini che adulti. Realizza inoltre interventi finalizzati alla
corretta gestione della disfagia. elabora, anche in equipe multidisciplinari, la defi
nizione del programma di riabilitazione volto all'in
Ortottista dividuazione ed al superamento del bisogno di
salute del disabile;
Lavora in maniera specifica nel campo oftalmologico e si oc pratica autonomamente attività terapeutiche per
cupa di valutazione, prevenzione e riabilitazione dei disturbi la rieducazione funzionale delle disabilità moto
sia motori che sensoriali legati alla visione. rie, psicomotorie e cognitive utilizzando terapie
fisiche, manuali, massoterapiche e occupazionali;
Podologo propone l'adozione di protesi ed ausili, ne adde
stra all'uso e ne verifica l'efficacia;
Si occupa degli stati algici del piede, dall'età pediatrica a svolge attività di studio, didattica e consulenza
quella geriatrica. Tra le sue competenze rientra la cura di professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove
deformazioni, dismorfismi, malformazioni, ipercheratosi, re si richiedono le sue competenze professionali;
lativamente ai piedi e alle dita. verifica le rispondenze della metodologia riabili
tativa attuata agli obiettivi di recupero funzionale.
Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva
L'Operatore Socio Sanitario, nello svolgimento quotidiano
Gli ambiti di intervento di questa figura professionale sono la
delle attività di assistenza, in particolare nelle struttu re ospe
riabilitazione, la prevenzione e la cura delle malattie neurop
daliere per acuti, riabilitative o residenziali per anziani, spes
sichiatriche infantili.
so svolge, più o meno consapevolmente, numerose attività
di riabilitazione, in particolare manovre di riabilitazione fisica,
Tecnico della riabilitazione psichiatrica
sociale e parecchi interventi riferibili alla terapia occupazio
nale. In questo capitolo ci soffermeremo, in particolare, su al
Le finalità della riabilitazione psichiatrica sono aiutare le per
cune delle attività di riabilitazione che possono essere riferite
sone con disabilità psichiatriche ad avere successo ed esse
alla competenza dell'Operatore Socio Sanitario.
re soddisfatte nell'ambiente in cui vivono quotidianamente.
16 D.M. 741 del 1994, Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale del fisioterapista.
131
r--&.l5;2:-\;;:jWHABfil::fl�9'3�::-Fl!S�ltìC�A�··------'---'----------'-'/J!,tfdi-,e?.!S'll'eM'lmmp'li.iof'\-1,it-massaggio può migliorare 111 qualità della vita.a-
di alcune persone con condizioni gravi o a lungo termine ri
La riabilitazione fisica, definita anche fisioterapia, può com ducendo i livelli di ansia e migliorando la qualità del sonno.
portare una serie di trattamenti diversi e approcci preventivi, Le tecniche manuali sono anche utilizzate per aiutare deter-
a seconda dei problemi specifici della persona. minate patologie polmonari.
Gli approcci principali che un terapista della riabilitazione può 6.6.3 LA RIABILITAZIONE PSICOSOCIALE17
utilizzare sono:
Tralasciando i trattamenti puramente medici, necessari per
educazione e consigli affrontare problematiche che possono in alcuni casi deter
movimento ed esercizio minare disagio sociale, si deve sempre considerare che la
terapia manuale riabilitazione sociale sia intesa come un processo integrato
fra la parte medica e quella sociale. La riabilitazione sociale
Educazione e consigli è strettamente interconnessa, quindi, con i servizi di salute
mentale, poiché spesso è questa tipologia di utenti che ne
Uno degli aspetti principali della riabilitazio