CAPITOI..

O '1
ELEMENTI GENERALI DI LEGISLAZIONE E DI DIRITTO DEL LAVORO
1.1 Lo Stato e la sua organizzazione
1.1. 1 Lo Stato
1.1.2 Le funzioni fondamentali dello Stato
1.1.3 I poteri dello Stato
1.1.4 La funzione amministrativa
1.1.5 L'attività della Pubblica Amministrazione
1.1.6 L'amministrazione attiva, consultiva e di controllo
1.1.7 I principi costituzionali dell'attività amministrativa
1.2 L'ordinamento amministrativo dello stato italiano
1.2.1 L'organizzazione amministrativa - I soggetti della P.A.
1.2.2 Gli organi della P.A.
1.2.3 La classificazione degli organi amministrativi
1.2.4 I mezzi dell'attività amministrativa
1.3 Elementi di diritto del lavoro
1.3.1 Il rapporto di dipendenza
1.3.2 Il contratto di lavoro, il possesso della capacità giuridica e di agire, la forma e gli adempimenti
1.3.3 Il potere di controllo e i suoi limiti
1.3.4 Il mantenimento del posto di lavoro a seguito di malattia o infortunio
1.3.5 Il rapporto di pubblico impiego
1.4 La responsabilità professionale
1.4.1 Il concetto di responsabilità
14.2 L a responsabilità disciplinare
1.4.3 L e sanzioni disciplinari applicabili ai dipendenti pubblici ai sensi della vigente normativa
1.4.4 L e modifiche apportate dal decreto legislativo 75/2017 in tema di procedimenti disciplinari
1.5 Ruolo e funzioni dell'operatore socio sanitario: evoluzione storico-normativa
1.5.1 L'ausiliario e l'ausiliario socio sanitario specializzato
1.5.2 L'Operatore Tecnico Addetto all'Assistenza (O.T.A.)
1.5.3 L'operatore socio sanitario
1.6 Il profilo dell'operatore socio sanitario
allegato a: elenco delle principali attività previste per l'operatore socio-sanitario
allegato b: competenze dell'operatore socio-sanitario
allegato c: obiettivi di modulo e materie di insegnamento
1.7 L'o.s.s. con formazione complementare
1.7 .1 Il profilo dell'oss con formazione complementare
allegato a - Elenco delle principali attività previste per l'operatore socio-sanitario
con formazione complementare in assistenza sanitaria
1.8 L'integrazione dell'oss nell'équipe di supporto

CAPITOI..O 2
ELEMENTI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI

2.1 Il Servizio Sanitario Nazionale e la tutela della salute in Italia

2.2 Il riordino della sanità: il d.lgs. 30-12-1992, n. 502
2.3 La terza riforma sanitaria - il decreto legislativo 229 del 1999 e i suoi strumenti
2.4 I livelli essenziali di assistenza (I.e.a.)
2.5 L'organizzazione delle Asi: ospedali, distretti e dipartimenti

5
 2.6 L'assistenza ospedaliera
2.6.1 I.R.C.C.S. (istituti di ricovero e cura a carattere scientifico)
2.6.2 L'ospedale
2.7 Il distretto
2.8 Il dipartimento
2.8.1 Criteri di costituzione e aggregazione dei dipartimenti
2.9 Modelli di organizzazione in ospedale e sul territorio

CAPITOl..03
LA SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO

3.1 Definizioni di carattere generale

3.2 I dispositivi di protezione individuale (d.p.i.) (art. 74)
3.3 Le principali situazioni di rischio per l'operatore socio sanitario
- Rischio chimico
- Rischio fisico
- Rischio biologico
3.4 Aspetti psicologici e organizzativi riguardanti il problema della sicurezza

• ELEMENTI DI ETICA E DEONTOLOGIA PROFESSIONALE

4.1 La carta europea dei diritti del malato

4.1 .1 I 14 diritti sanciti dalla carta europea
4.2 La tutela dei diritti del malato
4.3 Il patto infermiere-cittadino
4.4 Il consenso della persona assistita al trattamento sanitario
4.5 Contenzione dell'assistito
4.6 Il trattamento dei dati della persona assistita: la privacy e la riservatezza
4.7 L'uso dei social network e divulgazione "inconsapevole" di notizie
4.8 La bioetica
4.9 Il trattamento anticipato di fine vita fra normativa e comportamento dei sanitari
4.1O Le disposizioni anticipate di trattamento (DAl)
4.11 L'accanimento terapeutico
4.12 Malpractice

METODOLOGIA DEL LAVORO SOCIALE E SANITARIO - MODULO DI BASE

5.1 Il concetto di salute/malattia

5.2 I bisogni dell'uomo
5.3 Il processo assistenziale
5.3.1 Le fasi del processo di assistenza
5.4 Strumenti di lavoro
5.5 Accreditamento e certificazione
5.6 L'organizzazione del lavoro: modelli organizzativi del lavoro
5.7 La qualità, la qualità assistenziale: significato, dimensioni/caratteristiche della qualità,
assi della qualità
6
 GJ.\Pll"Ol..O 6
I BISOGNI DELL'UOMO

6.1 La teoria dei bisogni

6.2 I bisogni dell'uomo
6.2.1 Il bisogno di respirazione
6.2.1.1 Le caratteristiche del respiro
6.2.1.2 Le alterazioni della respirazione
6.2.1.3 Segni e sintomi di alterazione della respirazione
6.2.1.4 La valutazione della frequenza respiratoria
6.3 Alimentazione e idratazione
6.3.1 La funzione degli alimenti e i principi nutritivi
6.3.2 I sette gruppi fondamentali di alimenti
6.3.3 La piramide alimentare
6.3.4 Idratazione
6.3.5 Il ruolo dell'Oss nella soddisfazione del bisogno di alimentazione
6.4 Il bisogno di alimentazione
6.4.1 Eliminazione urinaria
6.4.2 Le funzioni dell'apparato urinario
6.4.3 Caratteristiche delle urine
6.4.4 Le principali alterazioni della funzione urinaria
6.4.5 Incontinenza urinaria
6.4.6 Il ruolo dell'operatore socio sanitario nella soddisfazione del bisogno di eliminazione urinaria
6.4.7 Eliminazione intestinale
6.4.7.1 L'intestino e le sue funzioni
6.4.7.2 La motilità intestinale e sua regolazione
6.4.7.3 I fattori che influenzano l'eliminazione intestinale
6.4.7.4 Le principali alterazioni della funzione di eliminazione intestinale
6.4.7.5 Fattori predisponenti o facilitanti l'alterazione dell'eliminazione intestinale
6.4.7.6 Strumenti e ausili per l'eliminazione
6.4.7.7 Ruolo e competenze dell'operatore socio sanitario nella soddisfazione del bisogno
di eliminazione intestinale
6.4.8 Le stomie intestinali
6.4.8.1 L'alimentazione della persona sottoposta a stomia intestinale
6.5 Il movimento
6.5.1 La sindrome da immobilizzazione
6.5.2 Le implicazioni della mobilizzazione delle persone assistite per l'operatore socio sanitario
6.5.3 Le prese ergonomiche
6.5.4 Ausili
6.6 La riabilitazione
6.6.1 I professionisti della riabilitazione
6.6.2 La riabilitazione fisica
6.6.3 La riabilitazione psicosociale
6.6.4 La terapia occupazionale
6.7 La comunicazione
6.7.1 Gli elementi della comunicazione
6.7.2 La comunicazione in ambiente sanitario
6.7.3 La comunicazione e la relazione fra operatore e utente
6.7.4 L'impatto della comunicazione nella cura delle persone
6.7.5 Il burnout degli operatori
6.8 Riposo e sonno
7
 6.8.1 Alterazioni della funzione sonno/riposo
6.8.2 Gli effetti del sonno
6.8.3 Ruolo dell'operatore socio sanitario - alcuni interventi di assistenza per favorire il riposo e il sonno
6.9 Le lesioni da pressione: prevenzione e trattamento
6.9.1 Il problema delle lesioni da pressione
6.9.2 Cause di insorgenza delle lesioni da pressione
6.9.3 I meccanismi che portano al danno tissutale
6.9.4 La prevenzione delle lesioni da pressione
6.9.4.1 La valutazione del rischio di lesioni da pressione
6.9.5 Sistema di classificazione delle lesioni da pressione secondo le linee guida NPUAP/EPUAP-2014
6.9.6 La prevenzione delle lesioni da pressione
6.9.7 Le modalità e le tecniche di posizionamento degli assistiti in funzione delle capacità
di mobilizzazione
6.9.8 Frequenza dei riposizionamenti dell'assistito a letto
6.9.9 Le superfici di supporto per la ridistribuzione della pressione e degli ausili antidecubito
6.9.10 L'utilizzo degli ausili antidecubito in funzione delle capacità di mobilizzazione degli assistiti
6.9.11 Le lesioni da pressione in sala operatoria
6.9.12 Attività riconducibili alle competenze dell'operatore socio sanitario per la prevenzione e la cura
delle lesioni da pressione
6.10 Il bisogno di igiene personale
6.10.1 Elementi psicologici relativi al bisogno di igiene
6.10.2 L'accertamento relativo al bisogno di igiene
6.10.3 L'oggetto dell'igiene: la cute
6.10.4 La pianificazione e l'attuazione delle cure igieniche
6.10.5 Cura del vestiario

L'IGIENE DELL'AMBIENTE E COMFORT ALBERGHIERO

7.1 L'aria e il suolo - caratteristiche

7.1.1 Composizione chimica dell'aria
7.1.2 Caratteristiche fisiche dell'aria
7.1.3 La luminosità e l'umidità
7.1.4 Aria e inquinamento
7.2 Igiene e comfort in ospedale
7.2.1 L'ospedale oggi
7.2.2 Le stanze di degenza
7.2.3 L'unità del malato
7.3 La pulizia e la disinfezione degli ambienti sanitari
7.3.1 La pulizia: spolveratura, detersione e lavaggio
7.3.2 La disinfezione
7.3.3 Livello di attività dei disinfettanti
7.3.4 Principali gruppi di disinfettanti e antisettici in uso negli ambienti sanitari
7.3.5 Il trattamento della biancheria e degli effetti letterecci

ELEMENTI DI IGIENE

8.1 Prevenzione, cura e riabilitazione

8.2 Il rischio infettivo
8
8.3 La classificazione dei microrganismi
8.3.1 I batteri
8.3.2 I virus
8.3.3 Funghi o miceti
8.3.4 I protozoi
8.3.5 I parassiti
8.3.6 I prioni
8.4 Le infezioni
8.4.1 Le principali vie di penetrazione dei microrganismi
8.4.2 Il rischio infettivo
8.4.3 Meccanismi di infezione
8.4.4 Le diverse fasi del processo infettivo
8.5 Le modalità di trasmissione delle malattie infettive
8.6 La prevenzione delle infezioni
8.6.1 Attrezzatura, strategie e materiali necessari per le tecniche di prevenzione delle infezioni
8.6.2 Dispositivi di protezione individuale (DPI)
8.6.3 Strumenti di controllo e valutazione dei comportamenti degli operatori
8.6.4 Interventi specifici indirizzati alla persona assistita per la prevenzione delle infezioni
8.7 Il problema delle infezioni in ambiente sanitario
8.7.1 Le infezioni in ospedale: inquadramento generale
8.7.2 Le I.C.A.
8.7.3 I principali siti interessati dalle infezioni correlate alle pratiche assistenziali e la loro prevenzione
8.7.4 Ruolo dell'operatore socio sanitario nella prevenzione delle infezioni correlate alle pratiche
assistenziali
8.8 La sterilizzazione
8.8.1 Principali tecniche di sterilizzazione in ambiente ospedaliero
8.9 La classificazione e lo smaltimento dei rifiuti: i principi generali
8.9.1 Tipologie di rifiuti sanitari e loro classificazione
8.9.2 I contenitori per la raccolta dei rifiuti e loro etichettatura

CENNI DI ASSISTENZA SOCIALE

9.1 L'assistenza sociale in Italia

9.2 Le disabilità e la normativa di riferimento
9.3 L'amministratore di sostegno
9.4 La legge 104. 5 febbraio 1992

PRIMO SOCCORSO

10.1 Il numero da chiamare

10.2 La principale emergenza sanitaria: l'arresto cardiocircolatorio acuto
10.2.1 Cenni di anatomia e fisiologia del cuore
10.2.2 Arresto cardiaco: l'entità del problema
10.3 Le tecniche di intervento
10.3.1 ABCD: le fasi del soccorso nell'arresto cardiaco - procedura BLSD nell'adulto
10.4 La posizione laterale di sicurezza
10.5 La disostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
10.5.1 Trattamento dell'ostruzione da corpo estraneo nella vittima cosciente
9
 10.5.2 Trattamento dell'ostruzione da corpo estraneo nella vittima trovata non cosciente
o che ha perso coscienza
10.6 Il soccorso in condizioni particolari
10.6.1 Ipotermia
10.6.2 Ipertermia
1O.7 Gestione delle emorragie e dei traumi
10.7.1 I traumi
10.7.2 Le emorragie
10.8 Il trattamento di alcune fra le possibili cause di alterazione dello stato di coscienza:
lipotimia, sincope e crisi convulsive
10.8.1 Lipotimia
10.8.2 La sincope
10.8.3 Crisi epilettiche

LE PRINCIPALI TIPOLOGIE DI UTENTE

11.1 L'utente portatore di handicap e deficit di autonomia

11.1.1 Handicap motori
11.1.2 Handicap visivi (ciechi e ipovedenti)
11.1.3 Handicap uditivi
11.1.4 Handicap cognitivi
11.1.5 Assistenza al disabile grave
11.1.6 Autismo
11.2 L'utente psichiatrico
11.2.1 Cenni legislativi ed elementi di psichiatria
11.2.2 L'organizzazione dei servizi psichiatrici
11.2.3 I principali disturbi psichici: sistema di classificazione
11.2.4 Alcune patologie
11.2.5 I disturbi della condotta alimentare
11.2.6 I disturbi d'ansia
11.2.7 La relazione con la persona affetta da schizofrenia
11.2.8 La relazione con il soggetto depresso
11.2.9 La relazione con il soggetto affetto da sindrome maniacale
11.2.10 La relazione con il soggetto aggressivo e/o violento
11.2.11 I comportamenti da adottare nella relazione con l'utente psichiatrico
11.2.12 Assistenza psichiatrica: alcuni strumenti
11.2.13 Assistenza infermieristica nella salute mentale e il ruolo dell'operatore socio sanitario
11.3 Il bambino
11.3.1 Lo sviluppo psicomotorio
11.3.2 Alimentazione del bambino
11.3.3 Igiene del bambino
11.3.4 Vaccinazioni
11.4 L'utente anziano
11.4.1 La persona anziana: fragilità e invecchiamento
11.4.2 Il delirio
11.4.3 Le demenze
11.4.4 La riabilitazione cognitiva
11.4.5 Il ruolo dell'ambiente nella cura della persona con demenza
11.4.6 Il Gentlecare (modello protesico)
11.4.7 Le cadute nell'anziano
10
11.4.7.1 Interventi per la prevenzione delle cadute rivolti alla persona assistita
11.4.7.2 Interventi per la prevenzione delle cadute rivolti alla prevenzione dei rischi ambientali
11.4.7.3 Indicazioni generali per la prevenzione delle cadute, consigliate per tutte le persone assistite
11.4.8 L'incontinenza urinaria
11.4.8.1 Misure generali per il trattamento dell'incontinenza urinaria
11.4.8.2 Interventi comportamentali rivolti alla persona con incontinenza ed ai suoi familiari
11.4.9 La malnutrizione nell'anziano
11.4.9.1 Interventi possibili
11.4.9.2 Ruolo dell'operatore socio sanitario nella prevenzione della malnutrizione
11.4.9.3 Altri interventi per contrastare la malnutrizione
11.4.10 La disfagia
11.4.10.1 La diagnosi di disfagia
11.4.10.2 Assistenza alla persona con disfagia durante il pranzo
11.4.10.3 La dieta della persona disfagica
11.4.11 L'assistenza alla persona anziana
11.4.12 Il gruppo di lavoro
11.4.13 Funzioni ed interventi dell'operatore socio sanitario in ambito residenziale e a domicilio
11.5 Il malato terminale
11.5.1 Le cure palliative
11.5.2 L'Hospice
11.5.3 Ruolo e attività dell'operatore socio sanitario nell'assistenza alla persona in fase terminale
11.5.4 L'elaborazione del lutto conseguente alla malattia: il modello Kubler-Ross
11.5.5 La comunicazione con il malato terminale

11
 CAPITOLO 1
ELEMENTI GENERALI DI LEGISLAZIONE E DI DIRITTO DEL LAVORO

1 .1 Lo stato e la sua organizzazione

1.1.1 LoStato
1 .1.2 Le funzioni fondamentali delloStato
1 .1.3 I poteri delloStato
1 .1.4 La funzione amministrativa
1.1.5 L'attività della Pubblica Amministrazione
1.1.6 L'amministrazione attiva, consultiva e di controllo
1.1.7 I principi costituzionali dell'attività amministrativa
1.2 L'ordinamento amministrativo dello stato italiano
1.2.1 L'organizzazione amministrativa - I soggetti della P.A.
1.2.2 Gli organi della P.A.
1.2.3 La classificazione degli organi amministrativi
1.2.4 I mezzi dell'attività amministrativa
1.3 Elementi di diritto del lavoro
1.3.1 Il rapporto di dipendenza
1.3.2 Il contratto di lavoro, il possesso della capacità giuridica e di agire, la forma e gli adempimenti
l.3.3 Il potere di controllo e i suoi limiti
1.3.4 Il mantenimento del posto di lavoro a seguito di malattia o infortunio
1.3.5 Il rapporto di pubblico impiego
1.4 La responsabilità professionale
1.4.1 Il concetto di responsabilità
14.2 La responsabilità disciplinare
1.4.3 Le sanzioni disciplinari applicabili ai dipendenti pubblici ai sensi della vigente normativa
1.4.4 Le modifiche apportate dal decreto legislativo 75/2017 in tema di procedimenti disciplinari
1.5 Ruolo e funzioni dell'operatore socio sanitario: evoluzione storico-normativa
1.5.1 L'ausiliario e l'ausiliario socio sanitario specializzato
1.5.2 L'Operatore Tecnico Addetto ali' Assistenza (O.T.A.)
1.5.3 L'operatore socio sanitario
1.6 Il profilo dell'operatore socio sanitario
allegato a: elenco delle principali attività previste per l'operatore socio-sanitario
allegato b: competenze dell'operatore socio-sanitario
allegato c: obiettivi di modulo e materie di insegnamento
1.7 L'o.s.s. con formazione complementare
1.7.1 Il profilo dell'oss con formazione complementare
allegato a - Elenco delle principali attività previste per l'operatore socio-sanitario con formazione
complementare in assistenza sanitaria
1.8 L'integrazione dell'oss nell'équipe di supporto
 CAPITOLO 1
ELEMENTI DI LEGISLAZIONE
1.1
ELEMENTI GENERALI
1.1.1 LO STAT01
Lo Stato è una comunità formata da diverse persone, stan­
ziata in modo stabile su un territorio definito, regolata da nor­
me giuridiche.
A differenza dei singoli enti o organizzazioni (Comuni, Regio­
ni, chiese, partiti politici, sindacati, enti culturali, associazioni
economiche ...), che all'interno dello Stato soddisfano le più
varie esigenze (amministrative, religiose, politiche, culturali,
professionali), la comunità statale ha carattere generale, per­
ché include in sé sia tutti gli enti e le organizzazioni costituiti
al suo interno, sia tutti i cittadini (Stato-comunità).
L'insieme delle persone che costituiscono lo Stato è deno­
minato popolo. Il popolo è il primo elemento costitutivo dello
Stato (senza persone non vi può essere una comunità). Il
popolo è costituito solamente dai cittadini di quello Stato; di­
versamente la popolazione comprende, in senso giuridico,
anche gli stranieri e gli apolidi, cioè le persone senza una
cittadinanza che si trovano per ragioni diverse sul territorio
di uno Stato. Quindi per essere considerati a tutti gli effetti
cittadini di uno Stato occorre acquisirne la cittadinanza, cosa
che può awenire secondo differenti modalità.
Il concetto di nazione, invece, comprende un insieme di sog­
getti che hanno tra di loro legami di tipo linguistico, storico,
religioso, culturale o appartenenza ad una stessa etnia.
Quindi il popolo si aggrega normalmente per ragioni etniche
(da "etnia", che vuol dire "raggruppamento umano - dal gr.
e8voç «razza, popolo» - distinto da altri sulla base di criteri
razziali, linguistici e culturali",). È questa la nazione, che con­
siste in una comunità di persone che ha proprie peculiarità e
si organizza in uno stesso Stato. Invece il concetto di popolo
è più ampio e comprende persone unite fra di loro anche
per altre ragioni (storiche, conseguenti ad eventi bellici o ad
immigrazioni, ecc.).
Ne deriva la formazione, all'interno di uno Stato, di minoran­
ze etniche che sono composte da cittadini non appartenenti
alla nazionalità prevalente (ad esempio gli altoatesini e i ladi­
ni stanziati nel nord Italia).
In uno Stato moderno e democratico le minoranze etniche
non sono oggetto di persecuzioni o di prowedimenti discri­
minatori e non differiscono dai cittadini appartenenti alla
nazionalità dominante con i quali hanno diritto di convivere
pacificamente e con pari dignità.
I cittadini sono i membri del popolo e sono titolari di rapporti
politici (possono accedere agli uffici pubblici e alle cariche
elettive, hanno diritto di voto, hanno il dovere di difendere la
Patria, ecc.).
Il secondo elemento costitutivo dello Stato è il territorio in
cui il popolo è stabilmente insediato e svolge la sua attività;
senza territorio lo Stato non può esistere (un popolo nomade
non costituisce Stato). È il luogo all'interno del quale lo Stato
può esercitare il proprio potere; è un'estensione di spazio
che comprende sia la terraferma (incluse le acque interne)
sia lo spazio aereo sovrastante - denominato atmosfera - sia
il sottosuolo.
Il territorio di uno Stato è limitato dai confini, che sono natu­
rali (ad esempio un fiume o una catena montuosa) o artifi­
ciali (quando sono determinati dagli Stati) owero dal mare.
Il mare si distingue in territoriale (contiguo al territorio nazio­
nale di cui fa parte) e libero (più lontano e non appartenente
1 Marcello Giorgetta, in: http://www.istitutoboselli.gov.itlboselliserale/Materiale%20Didattico/
2 http://www.treccani.iUenciclopedia/etnia/
14
a nessuno Stato).
Il terzo elemento costitutivo è la sovranità, cioè all'interno
del proprio territorio uno Stato è sovrano, ossia è titolare del
potere di stabilire le regole e di farle applicare. Per esercitare
concretamente questa funzione, ogni Stato si awale di ap­
positi organi fondamentali, come Parlamento e Governo, che
hanno il compito di governare lo Stato.
Caratteristica fondamentale dello Stato è che esso ha un
potere originario, in quanto trae da sé stesso la sua legitti­
mazione e sovrano, in quanto nei rapporti esterni non è di­
pendente né condizionabile da altri Stati e al suo interno ha
la supremazia su tutti gli enti, le organizzazioni e le persone
che si trovano nel suo territorio.
Il potere originario è il potere che si è costituito inizialmente
senza alcun rapporto con precedenti poteri, mentre il potere
sovrano è il potere che non è sottoposto ad alcuna autorità
superiore.
Lo Stato è costituito in funzione dei bisogni della popolazio­
ne; le sue finalità non sono specifiche e limitate, ma hanno
carattere generale perché soddisfano le più diverse esigenze
della collettività e sono essenziali in quanto attengono alla
stessa conservazione dello Stato (si pensi alla difesa ester­
na, all'ordine pubblico, alla giustizia, ai rapporti con gli altri
Stati e con gli organismi internazionali).
Dovendo essere assicurata la realizzazione dei suoi fini, ai
quali è interessata tutta la collettività, lo Stato deve avere
un potere di coercizione (cioè costrizione) e così essere in
grado di imporre la propria volontà.
In un paese democratico come l'Italia, il titolare della sovra­
nità è il popolo, che la esercita tramite i suoi rappresentanti
eletti nel Parlamento (democrazia rappresentativa).
Lo Stato-comunità, quindi, comprende in sé tutti gli enti,
le organizzazioni e i cittadini che ne fanno parte. Quando
si parla di Stato si intende non solo la popolazione che lo
compone, ma anche qualsiasi ente pubblico che opera al suo
interno (come, ad esempio, Regioni e Comuni).
Lo Stato-istituzione è una persona giuridica con una pro­
pria e distinta identità soggettiva. È lo Stato-istituzione che
esercita la sovranità e ha supremazia sul popolo e sugli altri
enti pubblici e privati.
Per persona giuridica s'intende un ente organizzato com­
posto da più persone, soggetto di diritto nello stesso modo in
cui lo è la persona fisica.
Lo Stato sovrano si concretizza in diverse autorità disciplina­
te dalla legge, ciascuna con proprie attribuzioni; quindi i pote­
ri pubblici vengono ad essere limitati perché devono essere
esercitati secondo regole prestabilite.
L'insieme delle norme che disciplinano i poteri dello Stato e
stabiliscono diritti e obblighi per i componenti della collettività
costituisce l'ordinamento giuridico.
Essendo un ente originario e sovrano, lo Stato stabilisce da
sé il proprio ordinamento giuridico: disciplina la sua orga­
nizzazione, regola i rapporti tra i vari soggetti, garantisce l'os­
servanza delle leggi. Sulla base di tale ordinamento lo Stato
persegue i suoi molteplici e concreti obiettivi, che tendono
a realizzare una convivenza ordinata e pacifica. Nel tempo,
con il mutare delle condizioni sociali, politiche ed economi­
che, l'ordinamento giuridico viene inevitabilmente modificato.
1.1.2 LE FUNZIONI FONDAMENTALI DELLO STATO
Il potere di sovranità dello Stato si esplica in tre fondamentali
funzioni: legislativa, giudiziaria ed esecutiva.
La funzione legislativa consiste nell'emanazione delle leggi
 per disciplinare la vita associata.
Le· 1eggi sono astratte e dispongono per l'àwenire, perché.
ordinano o proibiscono o permettono, - non con riferimento a
fatti già verificati, ma a ipotesi future - e sono determinate in
via generale e preventiva. Esse hanno efficacia obbligatoria
e devono essere applicate con riferimento a tutti i fatti che si
verificheranno dopo la loro entrata in vigore.
Rispetto alla funzione legislativa è logicamente prioritaria
la funzione costituente, che si concreta nell'emanazione di
norme costituzionali per regolare le strutture essenziali dello
Stato, il funzionamento delle sue principali istituzioni e i fon­
damentali rapporti fra i cittadini e i pubblici poteri. Le norme
costituzionali condizionano tutte le leggi ordinarie, prece­
denti e successive, le quali non devono essere in contrasto
con esse (l'attuale Costituzione della Repubblica è stata
emanata nel 1948 dall'Assemblea costituente, appositamen­
te eletta).
La funzione giudiziaria consiste nella pronunzia di senten­
ze per applicare le leggi.
La funzione esecutiva consiste nel decidere l'indirizzo po­
litico e nel compiere gli atti di amministrazione. L'indirizzo
politico è la scelta delle finalità dello Stato. Con gli atti ammi­
nistrativi vengono attuate le finalità pubbliche.
Leggi, sentenze e atti amministrativi costituiscono le forme
fondamentali mediante le quali si esplica l'attività dello Stato.
1.1.3 I POTERI DELLO STATO
Le funzioni dello Stato sono svolte da distinti complessi di
istituzioni, che costituiscono i poteri fra i quali è ripartita la
sovranità dello Stato; i poteri dello Stato sono separati e indi­
pendenti fra di loro e l'uno limita l'altro.
Il potere legislativo compete ad assemblee elettive e cioè
al Parlamento - composto dal Senato della Repubblica e
dalla Camera dei Deputati - che emana le leggi statali e ai
Consigli regionali, che emanano le leggi regionali.
Funzioni legislative possono essere esercitate anche dal Go­
verno, che emana:
i decreti legislativi su espressa delega del Par­
lamento, quando la materia da regolare è molto
complessa e tecnica (ad esempio i codici, le rifor­
me generali)
i decreti legge in caso di urgenza e necessità,
che decadono se entro 60 giorni non sono con­
vertiti da una legge del Parlamento (ad esempio,
norme fiscali o interventi di protezione civile)
I decreti legge e i decreti legislativi non sono leggi in sen­
so formale, in quanto non sono emanati dal Parlamento, ma
hanno la stessa efficacia.
Il potere giudiziario è affidato:
alla Magistratura ordinaria, la quale esercita la
giustizia civile, che dirime (significa definire una
controversia mediante la decisione del giudice) le
controversie tra i privati e la giustizia penale, che
accerta e punisce i reati; è composta da giudici
monocratici (organo giurisdizionale composto da
una sola persona come il giudice di pace, giudice
di Tribunale, giudice per le indagini preliminari o
gip) o collegiali (Tribunali, Corti d'appello, Cassa­
zione);
alla Magistratura amministrativa, la quale diri­
me le controversie fra i privati e i pubblici poteri;
è composta da giudici collegiali (Tribunali ammini-
strativi, Consiglio di Stato);
, .,", ·· - ···���·~�·
àne·,,"· c·omlTliSSioni · tribUtari8, 'ché dfrifllonri te·
,=
· · ·
controversie in materia di imposte fra i contribuen-
ti e il fisco; sono composte da giudici collegiali
(Commissione tributaria provinciale, Commissio­
ne tributaria regionale, Cassazione).
Il potere esecutivo spetta al Governo (Presidente del Con­
siglio, Consiglio dei Ministri e singoli Ministri), che decide
la politica generale dello Stato e ha la suprema direzione
dell'attività statale (ciò risponde al concetto di governare) e
all'Amministrazione Pubblica, che realizza i concreti interessi
pubblici (ciò risponde al concetto di amministrare, cioè prov­
vedere alla cura di enti o complessi materiali, regolandone e
sorvegliandone l'andamento).
Al di sopra e al di fuori di questi tre poteri è posto il Presiden­
te della Repubblica, il quale, oltre a partecipare all'eserci­
zio di alcune funzioni fondamentali, rappresenta l'unità dello
Stato ed è il garante del corretto funzionamento dei pubblici
poteri.
Un altro organo di preminente importanza è la Corte Costi­
tuzionale, che garantisce la legittimità costituzionale delle
leggi ordinarie, le quali non devono essere in contrasto con
le norme della Costituzione.
1.1.4 LA FUNZIONE AMMINISTRATIVA
Il potere esecutivo, oltre alla funzione politica di indirizzo
esercitata dal Governo (ad esempio l'indirizzo della politica
scolastica o della politica estera), svolge la funzion e ammini­
strativa che soddisfa, nell'interesse pubblico, i bisogni della
collettività.
Il complesso delle istituzioni che curano i pubblici interes­
si, svolgendo attività amministrativa, costituisce la Pubblica
Amministrazione (P.A.).
Anche se è in posizione subordinata rispetto al Governo,
la Pubblica Amministrazione ha un ruolo essenziale e inso­
stituibile. Invero, senza amministrazione, non può esistere
nessuna comunità organizzata che svolga complesse attività
perduranti nel tempo.
La P.A. realizza gli interessi collettivi individuati dalla legge,
senza andare al di là dei limiti posti dalla legge stessa. Men­
tre le funzioni legislativa e giudiziaria si svolgono con attivi­
tà predeterminate (emanare leggi e pronunciare sentenze),
quella amministrativa comprende le diverse attività con cui
le strutture amministrative perseguono l'interesse pubblico.
Le funzioni amministrative normalmente hanno carattere au­
toritativo, perché presuppongono l'esercizio di un potere e in­
cidono obbligatoriamente sulla libertà e sui beni dei soggetti
dell'ordinamento (esempio l'ordine dell'autorità di polizia, il
prowedimento del Fisco che accerta l'imposta).
Vi sono altre attività (strumentali, esecutive, preparatorie,
ecc.) che non modificano nessuna situazione giuridica, ma
rientrano anch'esse nel concetto di funzione amministrativa,
perché sono pur sempre volte alla cura di fini pubblici (pre­
stazione di cure ospedaliere ad un ammalato, assistenza a
chi è in stato di bisogno, ecc.)
1.1.5 L'ATTIVITÀ DELLA PUBBLICA
AMMINISTRAZIONE
È attività amministrativa quella compiuta in concreto dalla
P.A. per il soddisfacimento delle finalità pubbliche. Essa con­
siste in una serie di atti compiuti per raggiungere determinati
obiettivi.
Non basta che l'attività amministrativa soddisfi genericamen­
te il pubblico interesse, ma è necessario che essa persegua
15

sue caratteristiche sono in relazione agli speèificì scopi a ·• ·•·· DÉLL'ATTIVITÀ AIIIIMINISTRATIVA.
cui sono preposti i singoli apparati amministrativi. È evidente,
infatti, che sono diverse fra di loro l'attività di polizia, quella
scolastica o quella sanitaria. Nello svolgimento della sua at­
tività la P.A.:
persegue finalità proprie alle quali è interessata
svolge attività concreta in quanto produce effetti
pratici su determinate situazioni di fatto
cura le sue finalità in modo immediato
assume iniziative senza che ne sia fatta richiesta
da altri soggetti
ha il potere di imporre l'osservanza dei suoi atti
svolge un'attività che normalmente è discreziona­
le (è la possibilità di seguire, nell'esercizio di de­
terminate funzioni, criteri non regolati dalla legge);
ha la possibilità di adottare un prowedimento e di
stabilirne il contenuto.
L'azione amministrativa non è mai del tutto libera, come lo è
quella dei privati, ma è sempre condizionata dal rispetto del
limite invalicabile dell'interesse pubblico.
A volte la legge impone alla P.A. di emanare un prowedi­
mento e ne regola categoricamente il contenuto. In tali casi
l'amministrazione non ha alcuna libertà di scelta nell'assun­
zione della condotta né nelle sue modalità, ma si deve ade­
guare alle prescrizioni della legge. P ertanto la sua attività è
vincolata.
1.1.6 L'AMMINISTRAZIONE ATTIVA,
CONSULTIVA E DI CONTROLLO
L'Amministrazione, in base alle sue attribuzioni, si può distin­
guere in attiva, consultiva e di controllo.
L'amministrazione attiva compie atti concreti per
soddisfare in modo immediato i fini pubblici; que­
sti atti sono deliberativi se consistono in dichiara­
zioni che manifestano una volontà (ad esempio il
prowedimento che dispone l'espropriazione di un
terreno); attuativi se eseguono precedenti manife­
stazioni di volontà (ad esempio l'occupazione di
un terreno espropriato); esecutivi se sono meri atti
materiali (ad esempio la costruzione di un'opera,
le cure ospedaliere, ecc.).
L'amministrazione consultiva emette pareri con
cui esprime valutazioni e apprezzamenti su deter­
minate situazioni, al fine di fornire conoscenze e
consigli alle autorità che hanno compiti di ammi­
nistrazione attiva. Si tratta di attività di natura pre­
ventiva che precede la formazione della volontà
delle predette autorità.
L'amministrazione di controllo accerta se de­
terminate attività amministrative sono conformi
alla legge (controllo di legittimità, consiste nella
valutazione che un'attività sia stata effettuata nel
rispetto della legge con riguardo alla sua forma e
al suo contenuto) o alle regole di efficienza e di
buona amministrazione e alle prescrizioni tecni­
che {controllo di merito, consiste nella valutazio­
ne che un'attività sia stata effettuata in conformità
alle regole di buona amministrazione).
16
1.1.71 PRINCIPI COSTITUZIONALI
Nei principi fondamentali della Costituzione sono delineate
le caratteristiche essenziali dello Stato italiano. In particolare
l'art. 5, nel riaffermare il carattere unitario della Repubblica,
dispone il più ampio decentramento nei servizi amministrativi
che dipendono dallo Stato e riconosce l'autonomia degli enti
territoriali.
In tal modo la norma costituzionale ha posto le basi per una
democratica ed efficace gestione della vita collettiva, me­
diante l'attribuzione di funzioni e compiti agli organi e agli
enti più vicini ai cittadini.
Nella parte prima della Costituzione sono riconosciuti i diritti
e i doveri fondamentali dei cittadini e sono garantite la libertà,
l'eguaglianza e l'effettiva partecipazione all'organizzazione
politica, economica e sociale del paese. In particolare l'art.
28 sancisce la responsabilità della P.A. qualora la sua attività
leda i diritti altrui.
La parte seconda della Costituzione enuncia i principi che
regolano l'ordinamento della Repubblica e fissa i rapporti fra
i poteri dello Stato.
Il principio basilare, che si applica a tutti i poteri dello Stato
e a tutti i soggetti dell'ordinamento giuridico, è il principio di
legalità. P er quanto riguarda l'attività amministrativa, esso
indica che la P.A. deve agire nell'osservanza delle disposi­
zioni di legge e rispettare i diritti delle persone.
Consegue da ciò che l'azione amministrativa può comporta­
re il sacrificio di interessi individuali soltanto nei casi espres­
samente previsti dalla legge.
L'art.97 c.1 Cost. enuncia il principio della riserva di legge
(si ha quando una determinata materia può essere regolata
soltanto dalla legge) secondo il quale è riservato alla legge il
compito di disciplinare, nelle sue linee fondamentali, l'orga­
nizzazione e il funzionamento degli uffici amministrativi.
Lo stesso art. 97 c. 1 Cost. enuncia altri due p rincipi ai quali
deve essere improntata l'attività dei pubblici uffici preposti
alla cura dei bisogni collettivi:
il principio di buon andamento prescrive che le
attività amministrative siano volte a realizzare nel
modo migliore lo specifico interesse pubblico che
devono salvaguardare (ad esempio: tutela della
salute, della sicurezza, ecc.). Sono applicazione
di questo principio tutte le regole di comportamen­
to che i pubblici uffici devono osservare per ese­
guire i loro compiti con prontezza, trasparenza,
efficienza e con economicità di mezzi.
il principio di imparzialità comporta che la P.A.,
nel perseguire i propri fini, deve agire con obietti­
vità nei confronti di quei privati che possono ave­
re interessi contrastanti con quelli pubblici. In tali
casi la P.A. deve svolgere la propria attività senza
disparità di trattamento e senza indebite protezio­
ni.
L'art. 98 c. 1 Cast. dispone che i pubblici impiegati devono
essere al servizio esclusivo della nazione e ne garantisce
l'indipendenza e la neutralità dalle influenze partitiche o per­
sonalistiche.
L'art.113 Cast. assicura la tutela giurisdizionale dei privati
contro gli atti illegittimi della P.A.
 1.2 L'ORDINAMENTO AMMINISTRATIVO
. . . .. . . .. ······ ..
DELLO STÀTO ÌTÀUANO
1.2.1 L'ORGANIZZAZIONE AMMINISTRATIVA
I SOGGETTI DELLA P. A.
L'organizzazione è fondamentale per far funzionare la pub­
blica amministrazione e metterla in grado di raggiungere i
suoi fini. L'organizzazione amministrativa è il complesso
unitario degli uffici e dei mezzi mediante i quali la P.A. svolge
le sue attività.
L'organizzazione dei pubblici uffici è riservata al potere legi­
slativo, ma anche il Governo emana regolamenti e direttive a
integrazione delle leggi.
Come detentore della sovranità, lo Stato è il principale sog­
getto della P.A. Gli altri soggetti sono gli enti territoriali, do­
tati della più ampia autonomia amministrativa e gli enti non
territoriali, i quali svolgono funzioni amministrative specifi­
che.
L'attività amministrativa, quindi, in parte è svolta dallo Stato
e in parte da altre persone giuridiche, che sono distinte e
autonome dallo Stato, ma con esso strettamente connesse.
L'amministrazione statale è quella svolta direttamente dallo
Stato.
Essa si distingue in:
Amministrazione centrale: ha sede a Roma e
ha al suo vertice il Presidente del Consiglio dei
Ministri e i singoli Ministri
Amministrazione decentrata: svolge la sua
attività in periferia, sotto la direzione dell'ammi­
nistrazione centrale (ad esempio le regioni e le
ASL gestiscono i propri compiti di soddisfazione
dei bisogni di salute della popolazione secondo
gli indirizzi del Ministero della Salute). Con il de­
centramento le funzioni amministrative dello Stato
sono svolte con maggiore snellezza e prontezza
dai suoi organi periferici.
L'amministrazione non statale è svolta in massima parte
dagli enti pubblici territoriali, che sono espressione della
comunità stanziata nelle diverse zone del territorio dello Sta­
to. Sono organizzati come enti autonomi; il maggiore di tutti
è la Regione e nel suo ambito sono compresi la Provincia, il
Comune e gli altri enti locali, quali ad esempio le Comunità
montane.
Una residua parte dell'amministrazione non statale è com­
posta dagli enti pubblici non territoriali, organizzazioni
dotate di personalità giuridica e possono essere istituiti sia
dallo Stato, sia da parte di Regioni, Province o Comuni auto­
nomamente. Pur non essendo espressione del voto popolare
collaborano con lo Stato e gli enti territoriali per il soddisfaci­
mento di specifici fini pubblici (economici, sociali, previden­
ziali, culturali).
In quanto non perseguono fini collettivi gli enti non territoriali
erogano servizi amministrativi, tecnici e sociali di interesse
nazionale o locale. Essi hanno poteri, ma fanno capo alle
Pubbliche Amministrazioni statali o regionali, alle quali spet­
tano poteri di nomina, di direttiva e di vigilanza.
Nella categoria degli enti non territoriali rientrano le agenzie,
strutture amministrative snelle e autonome che lo Stato da
qualche tempo va istituendo per l'espletamento di particolari
compiti operativi. Ne sono esempi le Agenzie fiscali (Agenzia
delle Entrate, Agenzia del Territorio, Agenzia del Catasto).
Tra gli enti pubblici non territoriali rientrano anche gli enti
...... Pubblici ec�nomici ai qUélli}o Stato, laRegionEI .� g)i enti
locali affidano la gestione di attività imprenditoriali in settori
economici strategici (trasporti, energia elettrica, elettronica,
sport).
I loro organi, infatti, sono nominati dallo Stato o dagli enti
territoriali, ai quali spetta altresì un potere di direttiva e di
controllo.
1.2.2 GLI ORGANI DELLA P.A.
Lo Stato e gli altri soggetti pubblici svolgono le proprie atti­
vità per mezzo di persone fisiche, le quali, sulla base di un
rapporto giuridico (ad esempio il pubblico impiego), sono
preposte (persone fisiche poste a capo di un ente o di un'or­
ganizzazione) ai vari uffici pubblici in cui è strutturata l'orga­
nizzazione amministrativa.
Queste persone costituiscono gli organi delle persone giuri­
diche pubbliche.
Fra le Pubbliche Amministrazioni e le persone che ne eser­
citano i poteri e le funzioni si crea una relazione così stretta
che le persone si immedesimano con esse.
Il termine organo indica quindi sia l'istituzione, cioè il com­
plesso di mezzi, persone e attribuzioni, diretti in modo stabile
all'esercizio di determinate funzioni della PA (ad esempio il
Ministero degli Esteri, la Questura, gli assessorati regionali)
sia le persone che vi sono preposte e ne manifestano la vo­
lontà (Ministro, Questore, Assessori).
Il soggetto pubblico mediante gli organi agisce direttamen­
te e manifesta in modo immediato la sua volontà verso l'e­
sterno. Gli atti emessi dagli organi pubblici, in definitiva, sono
atti dello Stato e degli altri soggetti pubblici; ciò vuol dire che,
quando agiscono il Ministro, il Prefetto o il Sindaco è la stes­
sa pubblica amministrazione che esercita la propria attività.
Poiché l'organo è stabilmente incorporato nella struttura
dell'ente, gli effetti della sua attività sono duraturi anche se
cambia la persona fisica che ne è titolare.
L'organo è strutturato in uno o più uffici. L'ufficio consiste in
un complesso di persone fisiche e di mezzi materiali a cui è
preposta la persona fisica, che ne è titolare.
Ogni ufficio svolge determinate attività inerenti alla funzione
dell'organo e anche attività di carattere organizzativo interno
(segreteria, archivio, contabilità). Gli organi e gli uffici concor­
rono a formare l'organizzazione amministrativa.
1.2.3 CLASSIFICAZIONE DEGLI ORGANI
AMMINISTRATIVI
In relazione alla loro struttura, gli organi amministrativi si di­
stinguono in individuali (se sono costituiti da una sola per­
sona come ad esempio il Prefetto, il Sindaco) o collegiali
(se sono formati da più persone che esercitano insieme,
cioè contestualmente, la stessa funzione come ad esempio
il Consiglio Comunale o la Commissione per l'assegnazione
di alloggi popolari).
Le volontà espresse dai singoli componenti dell'organo col­
legiale formano una sola volontà manifestata in un'unica
deliberazione che ha rilevanza nei rapporti esterni. Normal­
mente per la validità delle deliberazioni è sufficiente la pre­
senza della metà dei componenti (numero legale) con il voto
favorevole della maggioranza dei votanti.
Specifiche norme possono richiedere, in determinati casi, la
presenza di tutti i membri del Collegio o una maggioranza
qualificata (ad esempio 2/3).
In base alla designazione delle persone a essi preposte, gli
organi si distinguono in elettivi e non elettivi, a seconda
che la loro nomina awenga ad opera della collettività (ad
esempio il Sindaco) o per nomina da parte di altri organi (ad
17
 _ .. esempio_il PrE?fetto}. .. ..... ........ ..........•.. . . .. .. . . . . . ........
Con riferimento alla funzione espletata, gli organi si distin°
guono in attivi, consultivi e di controllo, a seconda che
operino per la concreta attuazione dei fini pubblici (ad esem­
pio, il Ministro, che ha funzioni direttive o il Vigile urbano,
che ha funzioni esecutive) o esprimano pareri (ad esempio il
Consiglio di Stato, la Commissione comunale edilizia) o con­
trollino gli organi attivi (ad esempio la Corte dei conti).
In base alla loro posizione all'interno della P.A. gli organi si
distinguono in centrali, quando operano in tutto il territorio
(ad esempio il Ministro) e periferici, quando operano in un
ambito territoriale più limitato e alle dipendenze dei primi (ad
esempio il P refetto).
1.2.41 MEZZI DELL'ATTIVITÀ AMMINISTRATIVA
P er lo svolgimento della sua attività, la P.A. oltre che delle
persone fisiche ha bisogno di mezzi materiali che completa­
no la sua organizzazione e consistono in risorse finanziarie
e in beni pubblici.
Essi possono essere utilizzati in due modi:
fornire il denaro necessario per finanziare le spe­
se pubbliche (costi della Difesa, dell'Istruzione,
della Sanità)
soddisfare direttamente con il loro impiego le fina­
lità di pubblico interesse.
Le risorse finanziarie sono costituite dalle entrate pubbli­
che, le quali provengono da tre fonti:
i tributi pagati dai cittadini
i proventi dei beni pubblici
i prestiti contratti dallo Stato o dagli altri enti ter­
ritoriali.
I beni pubblici si distinguono in due categorie:
Beni demaniali, servono a soddisfare in modo
diretto i fini pubblici e appartengono allo Stato e
agli altri enti territoriali (lido del mare, spiaggia,
fiume, strade, basi militari, acquedotti, ecc.); essi
non possono essere venduti e sono utilizzati di­
rettamente dalla P.A. o messi a disposizione della
collettività
Beni patrimoniali, appartengono allo Stato, agli
enti territoriali o a quelli non territoriali e sono tutti
i beni che non sono compresi nel demanio e pos­
sono essere venduti.
I beni patrimoniali si distinguono in:
indisponibili quando non possono essere sot­
tratti all'uso pubblico a cui sono destinati (foreste,
miniere, edifici pubblici)
disponibili quando non vengono usati per scopi
pubblici, ma sono destinati a fornire risorse finan­
ziarie. Essi sono posseduti dalla pubblica ammini­
strazione a titolo di proprietà privata e sono sog­
getti alla disciplina del diritto privato.
3 Art. 2104 codice civile. Il prestatore di lavoro deve usare la diligenza richiesta dalla natura della prestazione dovuta, dall'interesse
dell'impresa e da quello superiore della produzione nazionale. Deve inoltre osservare le disposizioni per l'esecuzione e per la disciplina del
lavoro impartite dall'imprendttore e dai collaboratori di questo dai quali gerarchicamente dipende.
4 http://www.treccani.iVvocabolario/diligenza1 /
18
1.3 ELEMENTI DI DIRITTO DEL LAVORO
1.3.1 IL RAPPORTO DI DIPENDENZA
L'ordinamento giuridico italiano identifica come rapporto di
lavoro quel rapporto giuridico che si sviluppa fra soggetti di­
versi, attraverso lo strumento del contratto di lavoro.
Le obbligazioni principali che caratterizzano il contratto di la­
voro sono rappresentate da:
Obblighi del dipendente e del datore di lavoro
Gli altri obblighi del rapporto di lavoro
L'intuitus personae
Obblighi del dipendente e del datore di lavoro
L'obbligazione del lavoratore è quella di mettere a disposizio­
ne del suo datore di lavoro la propria prestazione lavorativa.
Quella del datore di lavoro, sia esso persona fisica o persona
giuridica, consiste invece nell'obbligo di corrispondere al la­
voratore una retribuzione per le prestazioni rese.
Occorre sin da subito sottolineare che datore di lavoro può
essere sia una persona fisica che una persona giuridica e
che, in questo secondo caso, la sua natura può essere sia
pubblica che privata.
Queste due importanti obbligazioni, non sono comunque le
uniche due che contraddistinguono il rapporto di lavoro, ma
ve ne sono molte altre, in capo sia al datore di lavoro che
al dipendente, quali ad esempio la sicurezza nei luoghi di
lavoro, i doveri di diligenza e fedeltà, citati nei codici di com­
portamento e disciplinari richiamati in diversi contratti nazio­
nali di lavoro così come il diritto alle ferie e ad altri permessi
particolari.
Con il termine "intuitus personae" si intende rappresentare il
rapporto fiduciario che si deve necessariamente creare fra il
datore di lavoro e il lavoratore, parte centrale di questo rap­
porto.
Le principali differenze fra il rapporto di lavoro subordi­
nato il lavoro autonomo
L'articolo 2094 del codice civile definisce prestatore di lavoro
subordinato chi "si obbliga mediante retribuzione a collabo­
rare nell'impresa, prestando il proprio lavoro, intellettuale o
manuale, alle dipendenze e sotto la direzione dell'impren­
ditore".
Gli elementi che contraddistinguono il rapporto di lavoro su­
bordinato sono rappresentati dalla collaborazione, dall'one­
rosità e, infine, dalla dipendenza e dalla direzione.
La collaborazione, realizzata con l'affidamento al
lavoratore di attività specifiche nella filiera di pro­
duzione dell'azienda, al fine di creare vantaggio
continuativo al datore di lavoro/azienda tramite il
lavoro svolto.
L'onerosità è sostanziata con la corresponsione
della retribuzione a seguito delle prestazioni svol­
te.
La dipendenza e la direzione rappresentano so­
stanzialmente il vincolo gerarchico che si crea fra
datore di lavoro, o fra i suoi collaboratori gerarchi­
camente sovraordinati, ed il al lavoratore. In base
a questo principio, il lavoratore è s ottoposto alle
direttive, finalizzate al buon andamento dell'im­
presa, impartite sia dal datore di lavoro che dagli
altri soggetti sopra evidenziati.
... �.q1,1�s.JQ prgpos.i!Q,J,Lf� ri f�rim�!ltQ_ _&I _ çc:,m.!:>ipijtQ Ais.?PfilQ
dagli articoli2094 e 2104 del codice civile, che stabiliscono
che il lavoratore deve "osservare le disposizioni per l'esecu­
zione e per la disciplina del lavoro impartite dall'imprenditore
e dai collaboratori di questo dai quali gerarchicamente di­
pende".
Il rapporto di lavoro autonomo
Il rapporto di lavoro autonomo fra due soggetti, è regolamen­
tato dall'art. 2222 e seguenti del codice civile. In particolare,
l'art, 2222 del codice civile dice che "Quando una persona
si obbliga a compiere verso un corrispettivo un'opera o un
servizio, con lavoro prevalentemente proprio e senza vincolo
di subordinazione nei confronti del committente, si applicano
le norme di questo capo, salvo che il rapporto abbia una di­
sciplina particolare nel libro IV".
Da ciò emerge che il lavoro autonomo è caratterizzato cer­
tamente dall'onerosità, ma anche dall'assenza di direzione
da parte di terzi e dalla prevalenza del lavoro del prestatore
d'opera, che decide il mezzo con cui svolgere la prestazio­
ne richiesta senza alcun vincolo di subordinazione, con una
retribuzione non soggetta a contratti vincolanti ma in base ai
patti stipulati fra i soggetti contraenti.
1.3.2 IL CONTRATTO DI LAVORO, IL POSSESSO
DELLA CAPACITÀ GIURIDICA E DI AGIRE,
LA FORMA E GLI ADEMPIMENTI
L'articolo 2094 del codice civile dice che è "prestatore di
lavoro subordinato chi si obbliga mediante retribuzione a
collaborare nell'impresa, prestando il proprio lavoro intellet­
tuale o manuale alle dipendenze e sotto la direzione dell'im­
prenditore". L'obbligo, come abbiamo visto, viene stabilito
con la stipula del contratto individuale di lavoro. Per poter
stipulare un contratto di lavoro valido, occorre avere capa­
cità giuridica e capacità di agire da parte dei soggetti che lo
stipulano.
La legge vieta di stipulare contratti di lavoro con soggetti che
non abbiano concluso il percorso di studi obbligatorio e ab­
biano meno di 15 anni di età.
La c�acità di agire si acquisisce con la maggiore età, fermo
restando che "sono salve le leggi speciali che stabiliscono
un'età inferiore in materia di capacità a prestare il proprio
lavoro. In tal caso il minore è abilitato all'esercizio dei diritti
e delle azioni che dipendono dal contratto di lavoro" (art. 2
codice civile).
Il contratto di lavoro viene generalmente stipulato in forma
scritta, anche se la legge non vieta espressamente diverse
forme di contratto, quali ad esempio la forma orale.
Periodo di prova
Il periodo di prova, previsto in tutti i contratti di lavoro sia della
sanità pubblica che privata cui fa riferimento l'Operatore So­
cio Sanitario, stabilito dall'articolo 2096 del codice civile, dice
che "durante il periodo di prova ciascuna delle parti può rece­
dere liberamente dal contratto, senza obbligo di preawiso o
di indennità. Se però la prova è stabilita per un tempo minimo
necessario, la facoltà di recesso non può esercitarsi prima
della scadenza del termine. Compiuto il periodo di prova,
l'assunzione diviene definitiva e il servizio prestato si compu­
ta nell'anzianità del prestatore di lavoro".
La durata massima del periodo di prova è fissata dalla leg­
ge, indirettamente, in sei mesi, anche se spesso i contratti
collettivi fanno riferimento a un arco temporale inferiore.
5 Art. 2015 codice civile: Il prestatore di lavoro non deve trattare affari, per conto proprio o di terzi, in concorrenza con l'imprenditore,
nè divulgare notizie attinenti all'organizzazione e ai metodi di produzione dell'impresa, o fame uso in modo da poter recare ad essa
pregiudizio.
6 Art. 2106 codice civile L'inosservanza delle disposizioni contenute nei due articoli precedenti può dar luogo all'applicazione di sanzioni
disciplinari, secondo la gravità dell'infrazione [e in conformità delle norme corporative]
Il dovere di diligenza
Il dovere di diligenza (art. 2014 codice civile3) rappresenta
l'obbligo per il lavoratore di utilizzare la diligenza richiesta
dalla natura della prestazione lavorativa, cioè nell'osservan­
za delle norme tecniche e di correttezza sociale, in relazione
alla natura del lavoro e all'interesse dell'impresa,.
Il dovere di obbedienza
Per il lavoratore, significa svolgere in modo preciso e pun­
tuale le disposizioni ricevute da parte del datore di lavoro e/o
dei suoi superiori da questo incaricati per l'esecuzione del
suo lavoro.
Il lavoratore può rifiutarsi di svolgere una determinata attività
conseguente ad una disposizione solo quando tale attività
sia vietata dalla legge. Ad esempio, riferendosi alle funzioni
dell'Operatore Socio Sanitario, una disposizione illegittima
impartita da un coordinatore potrebbe riguardare la sommi­
nistrazione di una terapia, pratica ad oggi vietata dalla legge
per questa figura professionale.
L'obbligo di fedeltà
Questo tipo di obbligo, disciplinato dall'art. 2105 del codice
civile, vieta al lavoratore la concorrenza con la propria azien­
da e la divulgazione e l'abuso dei segreti aziendali5• È vietato
quindi divulgare all'esterno della propria azienda segreti che
potrebbero awantaggiare il lavoratore stesso o soggetti terzi
estranei all'azienda; da precisare che tale obbligo permane
anche dopo la cessazione del rapporto di lavoro con quella
determinata azienda.
Questo tipo di obbligo si sovrappone alle norme che rego­
lamentano il segreto d'ufficio e il segreto professionale per
i pubblici dipendenti e per gli esercenti attività quali quelle
riferite all'assistenza sanitaria ed alla cura delle persone, sia
in ambito pubblico che privato.
Le sanzioni disciplinari
L'articolo 2106 del codice civile. prevede che quando il la­
voratore viola il dovere di diligenza, il dovere di obbedienza
o l'obbligo di fedeltà, il datore di lavoro può irrogare nei suoi
confronti delle sanzioni disciplinari. Si riconosce quindi al da­
tore di lavoro il potere disciplinare, cioè il potere di irrogare
sanzioni ai dipendenti, nei limiti previsti dai relativi contratti
nazionali di lavoro.
1.3.3 IL POTERE DI CONTROLLO E I SUOI LIMITI
Il datore di lavoro ha, fra le sue prerogative, quella del con­
trollo delle prestazioni svolte dai lavoratori suoi dipendenti,
comunque nei limiti dello Statuto dei lavoratori.
In particolare, a tutela della personalità del lavoratore, è
vietato l'utilizzo di guardie giurate per scopi diversi da quelli
strettamente attinenti la salvaguardia del patrimonio azien­
dale, con la conseguenza che tali soggetti possono accedere
nei locali di lavorazione solo per quest'ultima finalità.
I controlli a distanza
Una particolare attenzione la meritano i controlli a distanza,
regolamentati dall'articolo 4 dello statuto dei lavoratori, re­
centemente riformato dalla legge n.183/2014 (il cosiddetto
JobsAct).
Tale norma, infatti, sancisce che è possibile impiegare im-
19
 piantLaudiovisiv1e altri strumenti <:lai .quali .dedvLsoJo laws� .. . ..smoo .che i .I dat.ore <liJavoro,.una xo!ta su�ratg i! p�riqdp_dL
sìbilità dicontrollò a distanza dell'attività dei lavoratori esclu-
sivamente per esigenze organizzative e produttive, per la
sicurezza del lavoro e per la tutela del patrimonio aziendale.
Questi, peraltro, possono essere installati previo accordo
collettivo stipulato dalla rappresentanza sindacale unitaria
o dalle rappresentanze sindacali aziendali o, per le imprese
che hanno unità produttive ubicate in diverse province del­
la stessa regione o in più regioni, previo accordo collettivo
stipulato dalle associazioni sindacali comparativamente più
rappresentative sul piano nazionale.
Se manca l'accordo, l'unico modo residuo per installare i pre­
detti impianti di controllo è quello di ottenere l'autorizzazione
da parte della direzione territoriale del lavoro.
In ogni caso, non è possibile estendere la limitazione in com­
mento anche agli strumenti utilizzati dal lavoratore per rende­
re la prestazione lavorativa né agli strumenti di registrazione
degli accessi e delle presenze, come i badge.
Lo Statuto dei lavoratori, infine, chiarisce che le informazioni
raccolte attraverso gli impianti audiovisivi e gli altri strumenti
dai quali derivi la possibilità di controllo a distanza dell'attività
dei lavoratori possono essere utilizzate a tutti i fini connessi
al rapporto di lavoro solo se al lavoratore è data un,adeguata
informazione circa le modalità d'uso degli strumenti e di ef­
fettuazione dei controlli, nel rispetto di quanto sancito dal Co­
dice della privacy.
È evidente che per il mondo sanitario e altri particolari conte­
sti dove gli operatori si trovano a contatto con soggetti "fra­
gili" (bambini, disabili, anziani), considerando il sempre più
frequente mancato rispetto di norme etiche e di comporta­
mento (ad esempio violenze contro i minori o contro anziani
ricoverati nelle case di cura), possono essere operati control­
li a distanza, con registrazione delle attività dei lavoratori, su
disposizione specifica dell'autorità giudiziaria.
Controlli analoghi possono owiamente essere disposti per
rilevare comportamenti fraudolenti, quali ad esempio la rile­
vazione di attestazione di presenza (timbratura del cartellino)
da parte di dipendenti pubblici e privati.
1.3.4 IL MANTENIMENTO DEL POSTO DI LAVORO
A SEGUITO DI MALATTIA O INFORTUNIO
L'articolo 2110 del codice civile garantisce al lavoratore che
non può recarsi a lavoro in quanto malato o infortunato il
mantenimento dell'occupazione per un determinato arco
temporale.
I nfatti, dice testualmente che:
"In caso d'infortunio, di malattia, di gravidanza o di puerperio,
se la legge [o le norme corporative] non stabiliscono forme
equivalenti di previdenza o di assistenza, è dovuta al presta­
tore di lavoro la retribuzione o un'indennità nella misura e per
il tempo determinati dalle leggi speciali [dalle norme corpora­
tive] dagli usi o secondo equità. Nei casi indicati nel comma
precedente, l'imprenditore ha diritto di recedere dal contratto
a norma dell'art. 2118, decorso il periodo stabilito dalla legge
{dalle norme corporative], dagli usi o secondo equità. Il perio­
do di assenza dal lavoro per una delle cause anzidette deve
essere computato nell'anzianità di servizio".
La legge consente cioè al datore di lavoro, sia pubblico che
privato, di procedere al licenziamento del lavoratore, qualora
i periodi di malattia o infortunio eccedano i limiti stabiliti dalla
contrattazione collettiva. Tale periodo, viene definito "perio­
do di comporto" e, una volta decorso il periodo di comporto,
se il lavoratore non rientra a lavoro, può essere licenziato dal
suo datore di lavoro.
Anche sentenze della suprema corte di cassazione1 stabili-
7 Sentenza Cassazione civile n. 1404/2012
8 Legge 8 marzo 2017, n. 24 "Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità
professionale degli esercenti le professioni sanitarie"
20
comporto, non ha obblighi di ricollocare il lavoratore ad altre
mansioni, come ad esempio accade nel caso di rientro al la-
voro a seguito di mutate condizioni di salute che abbiano ca-
gionato invalidità. Quindi, il superamento del periodo di com-
porto è già di per sé sufficiente a legittimare il licenziamentq.
1.3.5 IL RAPPORTO DI PUBBLICO IMPIEGO
Il rapporto di lavoro alle dipendenze delle Pubbliche Ammini­
strazioni è considerato uno dei numerosi casi di rapporto di
lavoro "speciale".
Risulta infatti disciplinato da norme specifiche e con logiche
spesso diverse da quelle del lavoro privato. Anche il rapporto
di lavoro pubblico è stato sottoposto negli anni a numerose
riforme che ne hanno modificato in modo sostanziale la na­
tura, rendendolo sempre di più simile al rapporto di lavoro
privato.
Il decreto legislativo 165 del 2001 ha posto le basi per un'e­
stensione della gran parte delle norme del lavoro privato in
molti settori della pubblica amministrazione.
Il reclutamento del personale nella pubblica amministra­
zione
I l comma 3 dell'articolo 97 della Costituzione prevede che i
dipendenti pubblici debbano essere assunti mediante con­
corso pubblico, owerosia attraverso procedure selettive
volte ad accertare la professionalità richiesta, eccettuati i
casi di assunzione di alcune categorie di disabili e del per­
sonale che ricopre qualifiche e profili per i quali è richiesta la
sola scuola dell'obbligo (reclutati mediante awiamento nelle
liste di collocamento).
Mansioni
Altra rilevante differenza tra lavoro pubblico e lavoro priva­
to è rappresentata dalla disciplina delle mansioni. Al lavoro
pubblico, infatti, non si applica l'articolo 2103 del codice civile
per il mutamento delle mansioni, ma l'articolo 52 del d.lgs. n.
165/2001.
Tale norma sancisce che il prestatore di lavoro pubblico può
di regola acquisire la qualifica superiore solo a seguito di
procedure selettive. In determinati casi, però, è ammessa
un'assegnazione temporanea a mansioni superiori indipen­
dentemente dallo svolgimento di un concorso, con diritto al
trattamento della qualifica superiore: ci si riferisce al caso di
vacanza di posto in organico, per non più di sei mesi, pro­
rogabili a dodici qualora siano state awiate le procedure per
la copertura del posto vacante e al caso di sostituzione di
altro dipendente assente con diritto alla conservazione del
posto, con esclusione dell'assenza per ferie, per tutta la du­
rata dell'assenza.
Al di fuori di tali due ipotesi, l'assegnazione del lavoratore a
mansioni proprie di una qualifica superiore è nulla, ma al la­
voratore è corrisposta la differenza di trattamento economico
con la qualifica superiore.
L'articolo 52 si occupa anche delle progressioni di carriera,
precisando che quelle che riguardano la stessa area funzio­
nale awengono mediante principi di selettività in funzione
delle qualità culturali e professionali, dell'attività svolta e dei
risultati conseguiti, mentre quelle che riguardano aree fun­
zionali diverse awengono mediante concorso pubblico.
 ca9ionato .a t�rzi, ci si può avvalere, corrie vedremo, di as�
·. sic:uraiiorÌi; penaimente ognuno. risponde in. modo diretto-cii
Nell'ambito della pubblica amministrazione - e specialmen­ eventuali reati colposi o dolosi commessi nell'esercizio della
te nel settore della sanità - a volte si sente parlare, in modo propria funzione.
improprio, di "demansionamento". Nell'ambito della pubblica La responsabilità civile in ambito sanitario richiama all'atten­
amministrazione, in realtà, il dipendente può essere adibito a zione gli articoli 589 e 590 del codice penale, recentemente
mansioni diverse, ma solo se le nuove mansioni sono supe­ modificati dalla legge 24 del 20170• Questa legge ha sostan­
riori oppure equivalenti a quelle di assunzione, consentendo zialmente modificato gli ambiti di responsabilità di tutti i pro­
così al dipendente di utilizzare la professionalità acquisita fessionisti, spostando fra le altre cose la centralità di questo
nonché di arricchire il proprio patrimonio professionale e pur­ elemento dalla professione medica ad un più ampio concetto
ché ciò non determini una riduzione del trattamento econo­ di responsabilità di equipe, nella quale risultano coinvolti tutti
mico. i professionisti e gli operatori che svolgono pratiche di assi­
Quindi, alla pubblica amministrazione è fatto divieto di adi­ stenza, compresi quindi gli OSS.
bire il lavoratore a mansioni inferiori, non solo da intendere Fra le altre cose il decreto richiama l'obbligo per le strutture
come mansioni non riconducibili ai profili della qualifica per sanitarie, pubbliche e private, di aderire a forme di assicura­
la quale si è stati assunti, ma anche mansioni astratte e non zione rispetto ai danni cagionati nell'ambito delle attività e dei
ben definite. servizi che rendono ai loro assistiti.
Il demansionamento ricorre non solo in caso di assegnazione Il sanitario dipendente della struttura pubblica è invece chia­
di mansioni non corrispondenti all'inquadramento contrattuale mato a rispondere, ai sensi dell'articolo 2043 del codice civile,
del lavoratore, ma anche in caso di delegittimazione e sottra­ per la responsabilità extracontrattuale. Secondo questo prin­
zione delle attività precedentemente svolte. cipio il danno cagionato è risarcibile se l'autore ha agito con
dolo o con colpa. Cioè quando l'evento è stato determinato
Altre particolarità dell'impiego pubblico in modo intenzionale (dolo), ovvero si è verificato a causa di
negligenza, imprudenza o imperizia oppure dell'inosservanza
Norme particolari regolamentano l'eccedenza di personale di norme, regolamenti, ordini e discipline.
rispetto alla qualifica posseduta, la valutazione della perfor­ I sanitari dipendenti saranno assicurati nel rapporto di dipen­
mance individuale (che come finalità dovrebbe avere il mi­ denza dall'azienda presso la quale operano e dovranno stipu­
glioramento della qualità dei servizi e la valorizzazione del lare una polizza a proprio carico a copertura dei casi riferibili
merito), le sanzioni disciplinari, i licenziamenti. alla sola colpa grave. Ma, potendo la persona danneggiata
Altro aspetto importante e ben definito è il regime di incom­ perseguire direttamente l'operatore, è opportuno che la poliz­
patibilità tra lavoro pubblico e altri impieghi, per cui - salvo za che ognuno stipula copra anche gli altri casi previsti,.
alcune particolari eccezioni, quali ad esempio il contratto di la­
voro part time al 50% con autorizzazione da parte dell'azien­ È importante sottolineare che l'OSS:
da - limita le possibilità di svolgimento di un'altra attività lavo­
rativa da parte dei dipendenti delle pubbliche amministrazioni. può svolgere funzioni inerenti il proprio profilo:
svolgendo attività improprie, ad esempio attività
esclusive di altri professionisti (come la sommini­
strazione di terapia), può incorrere in problemati­
1.4 LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE che di cui l'assicurazione del datore di lavoro po­
trebbe non rispondere. In questo specifico caso si
1.4.1 IL CONCETTO DI RESPONSABILITÀ potrebbe configurare, oltre alla colpa grave, anche
l'esercizio abusivo della professione infermieristi­
Etimologicamente essere responsabili vuole dire rispondere ca, con tutte le conseguenze penali connesse
ad altri di qualche cosa. In diritto, la responsabilità civile è la deve svolgere le funzioni con la dovuta diligenza,
situazione giuridica di obbligo gravante su un soggetto e che cioè con la necessaria accuratezza nello svolgi­
si instaura o per inadempimento di un obbligo (responsabilità mento dei compiti tipici derivanti dall'esercizio del
contrattuale) o per qualunque atto illecito doloso o colposo proprio ruolo
che abbia arrecato ad altri un danno ingiusto (responsabilità deve essere prudente nello svolgere le attività di
extracontrattuale). sua competenza, cioè deve avere un "atteggia­
La responsabilità amministrativa, in diritto pubblico, è tipica mento cauto ed equilibrato di chi, intuendo la pre­
sia dell'amministrazione pubblica verso altri soggetti, sia dei senza di un pericolo o prevedendo le conseguenze
funzionari nei confronti di terzi e si diversifica in: dei suoi atti, si comporta in modo da non correre
inutili rischi e da evitare a sé e ad altri qualsiasi
responsabilità diretta, per illeciti dovuti a dolo o possibile danno10".
colpa grave del dipendente o dell'amministrazione
stessa Quindi la conoscenza del profilo e degli elementi che carat­
responsabilità disciplinare, nel caso in cui il dipen­ terizzano il proprio ruolo, deve essere l'elemento guida per
dente viene meno a un dovere d'ufficio esercitare le proprie funzioni, sia nell'ambito del pubblico
responsabilità patrimoniale, se il dipendente arre­ impiego che del privato. La consapevolezza delle attività di
ca un danno all'amministrazione. propria competenza deve sempre accompagnare l'agire pro­
fessionale di tutti gli operatori e, per quanto riguarda il ruolo
La responsabilità penale, invece, è quella conseguente alla dell'OSS, è estremamente importante per definire i meccani­
commissione di un illecito penale: nei sistemi giuridici moder­ smi di integrazione con le altre professioni, in particolare con
ni (e in particolare nel nostro sistema costituzionale), diversa­ la professione infermieristica.
mente dalla responsabilità civile, è strettamente personale.
Ciò significa che, per quanto riguarda la responsabilità civile,
cioè la responsabilità di risarcire in solido un eventuale danno

9 Per approfondimenti si veda: Luca Benci et al., Sicurezza delle cure e responsabilità sanitaria- Commentario alla legge 24/2017 -
Quotidiano Sanità Editore, 2017
10 http://www.treccani.it/vocabolario/prudenza/
21
 1.4.2 LA RESPONSABILITA' DISCIPLINARE
Sia i contratti di lavoro pubblici che privati regolamentano la
responsabilità disciplinare del dipendente. Volutamente si
tralasciano i diversi e numerosi contratti che regolano la re­
sponsabilità disciplinare del rapporto di lavoro privato, riman­
dando i lettori alla lettura dei singoli contratti di lavoro che
volta per volta sono proposti in sede di assunzione.
Nella disciplina del rapporto di pubblico impiego, il riferimen­
to più aggiornato rispetto alla responsabilità disciplinare è
rappresentato dal "Codice di comportamento dei dipendenti
pubblici11 ", un insieme di norme comportamentali a cui tutti i
dipendenti pubblici devono attenersi, che si riporta integral­
mente a margine di questo paragrafo.
Questo decreto è stato recentemente modificato dal Decreto
Legislativo 20 giugno 2016,;, integrato inoltre dal Decreto
Legislativo 25 maggio 2017, n. 7413 che ha reso più snelle
le procedure per il licenziamento disciplinare, nei casi in cui
questa grave sanzione è prevista, in particolare per punire e
reprimere i casi di assenteismo e di falsa attestazione della
presenza in servizio.
LE NORME DI COMPORTAMENTO
DEI DIPENDENTI PUBBLICI
DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 16
aprile 2013, n. 62
Regolamento recante codice di comportamento dei di­
pendenti pubblici, a norma dell'articolo 54 del decreto
legislativo 30 marzo 2001, n. 165
Art. 1 Disposizioni di carattere generale
Il presente codice di comportamento, di seguito deno­
minato "Codice", definisce, ai fini dell'articolo 54 del decreto
legislativo 30 marzo 2001, n. 165, i doveri minimi di diligenza,
lealtà, imparzialità e buona condotta che i pubblici dipendenti
sono tenuti ad osservare.
2. Le previsioni del presente Codice sono integrate e spe­
cificate dai codici di comportamento adottati dalle singole
amministrazioni ai sensi dell'articolo 54, comma 5, del citato
decreto legislativo n. 165 del 2001.
Art. 2 Ambito di applicazione
1. Il presente codice si applica ai dipendenti delle pubbli­
che amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto
legislativo 30 marzo 2001, n.165, il cui rapporto di lavoro è
disciplinato in base all'articolo 2, commi 2 e 3, del medesimo
decreto.
2. Fermo restando quanto previsto dall'articolo 54, com­
ma 4, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, le nor­
me contenute nel presente codice costituiscono principi di
comportamento per le restanti categorie di personale di cui
all'articolo 3 del citato decreto n. 165 del 2001, in quanto
compatibili con le disposizioni dei rispettivi ordinamenti.
3. Le pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, com­
ma 2, del decreto legislativo n.165 del 2001 estendono, per
quanto compatibili, gli obblighi di condotta previsti dal pre­
sente codice a tutti i collaboratori o consulenti, con qualsiasi
11 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 16 aprile 2013, n. 62 Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti
pubblici, a norma dell'articolo 54 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165
12 DECRETO LEGISLATIVO 20 giugno 2016, n. 116 Modifiche all'articolo 55-quater del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, ai sensi
dell'art. 17 comma 1, lettera s), della legge 7 agosto 2015, n. 124, in materia di licenziamento disciplinare.
22
tipologi� di .contra.tto o incarico e qualsiasi titolo, _ai titolari
a
dfòrgani e di incàricÌli 11égtì . ì.lffici di diretta coliàborazfone -
delle autorità politiche, nonché nei confronti dei collaboratori
a qualsiasi titolo di imprese tornitrici di beni o servizi e che
realizzano opere in favore dell'amministrazione. A tale fine,
negli atti di incarico o nei contratti di acquisizioni delle colla­
borazioni, delle consulenze o dei servizi, le amministrazioni
inseriscono apposite disposizioni o clausole di risoluzione o
decadenza del rapporto in caso di violazione degli obblighi
derivanti dal presente codice.
4. Le disposizioni del presente codice si applicano alle re­
gioni a statuto speciale e alle province autonome di Trento e
di Bolzano nel rispetto delle attribuzioni derivanti dagli statuti
speciali e delle relative norme di attuazione, in materia di or­
ganizzazione e contrattazione collettiva del proprio persona­
le, di quello dei loro enti funzionali e di quello degli enti locali
del rispettivo territorio.
Art. 3 Principi generali
1. Il dipendente osserva la Costituzione, servendo la Na­
zione con disciplina ed onore e conformando la propria con­
dotta ai principi di buon andamento e imparzialità dell'azione
amministrativa. Il dipendente svolge i propri compiti nel ri­
spetto della legge, perseguendo l'interesse pubblico senza
abusare della posizione o dei poteri di cui è titolare.
2. Il dipendente rispetta altresì i principi di integrità, corret­
tezza, buona fede, proporzionalità, obiettività, trasparenza,
equità e ragionevolezza e agisce in posizione di indipenden­
za e imparzialità, astenendosi in caso di conflitto di interessi.
3. Il dipendente non usa a fini privati le informazioni di cui
dispone per ragioni di ufficio, evita situazioni e comporta­
menti che possano ostacolare il corretto adempimento dei
compiti o nuocere agli interessi o all'immagine della pubblica
amministrazione. Prerogative e poteri pubblici sono esercitati
unicamente per le finalità di interesse generale per le quali
sono stati conferiti.
4. Il dipendente esercita i propri compiti orientando l'azio­
ne amministrativa alla massima economicità, efficienza ed
efficacia. La gestione di risorse pubbliche ai fini dello svolgi­
mento delle attività amministrative deve seguire una logica
di contenimento dei costi, che non pregiudichi la qualità dei
risultati.
5. Nei rapporti con i destinatari dell'azione amministrativa,
il dipendente assicura la piena parità di trattamento a parità
di condizioni, astenendosi, altresì, da azioni arbitrarie che
abbiano effetti negativi sui destinatari dell'azione ammini­
strativa o che comportino discriminazioni basate su sesso,
nazionalità, origine etnica, caratteristiche genetiche, lingua,
religione o credo, convinzioni personali o politiche, apparte­
nenza a una minoranza nazionale, disabilità, condizioni so­
ciali o di salute, età e orientamento sessuale o su altri diversi
fattori.
6. Il dipendente dimostra la massima disponibilità e colla­
borazione nei rapporti con le altre pubbliche amministrazioni,
assicurando lo scambio e la trasmissione delle informazioni
e dei dati in qualsiasi forma anche telematica, nel rispetto
della normativa vigente.
 Art. 4 Regali! colllpe nsi e altre utilità
1. Il dipendente non chiede, né sollecita, per sé o per altri,
regali o altre utilità.
2. Il dipendente non accetta, per sé o per altri, regali o al­
tre utilità, salvo quelli d'uso di modico valore effettuati oc­
casionalmente nell'ambito delle normali relazioni di cortesia
e nell'ambito delle consuetudini internazionali. In ogni caso,
indipendentemente dalla circostanza che il fatto costituisca
reato, il dipendente non chiede, per sé o per altri, regali o
altre utilità, neanche di modico valore a titolo di corrispettivo
per compiere o per aver compiuto un atto del proprio ufficio
da soggetti che possano trarre benefici da decisioni o attività
inerenti all'ufficio, né da soggetti nei cui confronti è o sta per
essere chiamato a svolgere o a esercitare attività o potestà
proprie dell'ufficio ricoperto.
3. Il dipendente non accetta, per sé o per altri, da un pro­
prio subordinato, direttamente o indirettamente, regali o altre
utilità, salvo quelli d'uso di modico valore. Il dipendente non
offre, direttamente o indirettamente, regali o altre utilità a un
proprio sovraordinato, salvo quelli d'uso di modico valore.
4. I regali e le altre utilità comunque ricevuti fuori dai casi
consentiti dal presente articolo, a cura dello stesso dipen­
dente cui siano pervenuti, sono immediatamente messi a
disposizione dell'Amministrazione per la restituzione o per
essere devoluti a fini istituzionali.
5. Ai fini del presente articolo, per regali o altre utilità di
modico valore si intendono quelle di valore non superiore, in
via orientativa, a 150 euro, anche sotto forma di sconto. I co­
dici di comportamento adottati dalle singole amministrazioni
possono prevedere limiti inferiori, anche fino all'esclusione
della possibilità di riceverli, in relazione alle caratteristiche
dell'ente e alla tipologia delle mansioni.
6. Il dipendente non accetta incarichi di collaborazione da
soggetti privati che abbiano, o abbiano avuto nel biennio pre­
cedente, un interesse economico significativo in decisioni o
attività inerenti all'ufficio di appartenenza.
7. Al fine di preservare il prestigio e l'imparzialità dell'am­
ministrazione, il responsabile dell'ufficio vigila sulla corretta
applicazione del presente articolo.
Art. 5 Partecipazione ad associazioni e organizzazioni
1. Nel rispetto della disciplina vigente del diritto di associa­
zione, il dipendente comunica tempestivamente al respon­
sabile dell'ufficio di appartenenza la propria adesione o ap­
partenenza ad associazioni od organizzazioni, a prescindere
dal loro carattere riservato o meno, i cui ambiti di interessi
possano interferire con lo svolgimento dell'attività dell'ufficio.
Il presente comma non si applica all'adesione a partiti politici
o a sindacati.
2. Il pubblico dipendente non costringe altri dipendenti ad
aderire ad associazioni od organizzazioni, né esercita pres­
sioni a tale fine, promettendo vantaggi o prospettando svan­
taggi di carriera.
Art. 6 Comunicazione degli interessi finanziari e conflitti
d'interesse
1. Fermi restando gli obblighi di trasparenza previsti da
13 DECRETO LEGISLATIVO 25 maggio 2017, n. 74. Modifiche al decreto legislativo 27 ottobre 2009, n. 150, in attuazione dell'articolo 17,
comma 1, lettera r), della legge 7 agosto 2015, n. 124
leggi () regolc1,rn�11tit it<:Jipe11<:l13nt13, . élH'éltto ..<:1�n•�gn�i 21113
all'ufficio, informa per iscritto il dirigente dell'ufficio di tutti i
rapporti, diretti o indiretti, di collaborazione con soggetti pri­
vati in qualunque modo retribuiti che lo stesso abbia o abbia
avuto negli ultimi tre anni, precisando:
se in prima persona, o suoi parenti o affini entro il
secondo grado, il coniuge o il convivente abbiano
ancora rapporti finanziari con il soggetto con cui
ha avuto i predetti rapporti di collaborazione;
se tali rapporti siano intercorsi o intercorrano con
soggetti che abbiano interessi in attività o decisio­
ni inerenti all'ufficio, limitatamente alle pratiche a
lui affidate.
2. Il dipendente si astiene dal prendere decisioni o svol­
gere attività inerenti alle sue mansioni in situazioni di con­
flitto, anche potenziale, di interessi con interessi personali,
del coniuge, di conviventi, di parenti, di affini entro il secondo
grado. Il conflitto può riguardare interessi di qualsiasi natura,
anche non patrimoniali, come quelli derivanti dall'intento di
voler assecondare pressioni politiche, sindacali o dei supe­
riori gerarchici.
Art. 7 Obbligo di astensione
1. Il dipendente si astiene dal partecipare all'adozione di
decisioni o ad attività che possano coinvolgere interessi pro­
pri, owero di suoi parenti, affini entro il secondo grado, del
coniuge o di conviventi, oppure di persone con le quali abbia
rapporti di frequentazione abituale, owero, di soggetti od or­
ganizzazioni con cui egli o il coniuge abbia causa pendente o
grave inimicizia o rapporti di credito o debito significativi, ov­
vero di soggetti od organizzazioni di cui sia tutore, curatore,
procuratore o agente, owero di enti, associazioni anche non
riconosciute, comitati, società o stabilimenti di cui sia ammi­
nistratore o gerente o dirigente. Il dipendente si astiene in
ogni altro caso in cui esistano gravi ragioni di convenienza.
Sull'astensione decide il responsabile dell'ufficio di apparte­
nenza.
Art. 8 Prevenzione della corruzione
1. Il dipendente rispetta le misure necessarie alla preven­
zione degli illeciti nell'amministrazione. In particolare, il di­
pendente rispetta le prescrizioni contenute nel piano per la
prevenzione della corruzione, presta la sua collaborazione
al responsabile della prevenzione della corruzione e, fermo
restando l'obbligo di denuncia all'autorità giudiziaria, segnala
al proprio superiore gerarchico eventuali situazioni di illecito
nell'amministrazione di cui sia venuto a conoscenza.
Art. 9 Trasparenza e tracciabilità
1. Il dipendente assicura l'adempimento degli obblighi di
trasparenza previsti in capo alle pubbliche amministrazioni
secondo le disposizioni normative vigenti, prestando la mas­
sima collaborazione nell'elaborazione, reperimento e tra­
smissione dei dati sottoposti all'obbligo di pubblicazione sul
sito istituzionale.
2. La tracciabilità dei processi decisionali adottati dai di­
pendenti deve essere, in tutti i casi, garantita attraverso un
adeguato supporto documentale, che consenta in ogni mo­
mento la replicabilità.
23
 Art. 1 o . . Comportamento nei rapporti priv�tj
1. Nei rapporti privati, comprese le relazioni extralavora­
tive con pubblici ufficiali nell'esercizio delle loro funzioni, il
dipendente non sfrutta, né menziona la posizione che ricopre
nell'amministrazione per ottenere utilità che non gli spettino e
non assume nessun altro comportamento che possa nuoce­
re all'immagine dell'amministrazione.
Art. 11 Comportamento in servizio
1. Fermo restando il rispetto dei termini del procedimento
amministrativo, il dipendente, salvo giustificato motivo, non
ritarda né adotta comportamenti tali da far ricadere su altri
dipendenti il compimento di attività o l'adozione di decisioni
di propria spettanza.
2. Il dipendente utilizza i permessi di astensione dal lavoro,
comunque denominati, nel rispetto delle condizioni previste
dalla legge, dai regolamenti e dai contratti collettivi.
3. Il dipendente utilizza il materiale o le attrezzature di cui
dispone per ragioni di ufficio e i servizi telematici e telefonici
dell'ufficio nel rispetto dei vincoli posti dall'amministrazione.
Il dipendente utilizza i mezzi di trasporto dell'amministrazione
a sua disposizione soltanto per lo svolgimento dei compiti
d'ufficio, astenendosi dal trasportare terzi, se non per motivi
d'ufficio.
Art. 12 Rapporti con il pubblico
1. Il dipendente in rapporto con il pubblico si fa riconoscere
attraverso l'esposizione in modo visibile del badge od altro
supporto identificativo messo a disposizione dall'amministra­
zione, salvo diverse disposizioni di servizio, anche in consi­
derazione della sicurezza dei dipendenti, opera con spirito di
servizio, correttezza, cortesia e disponibilità e, nel rispondere
alla corrispondenza, a chiamate telefoniche e ai messaggi
di posta elettronica, opera nella maniera più completa e ac­
curata possibile. Qualora non sia competente per posizione
rivestita o per materia, indirizza l'interessato al funzionario
o ufficio competente della medesima amministrazione. Il di­
pendente, fatte salve le norme sul segreto d'ufficio, fornisce
le spiegazioni che gli siano richieste in ordine al comporta­
mento proprio e di altri dipendenti dell'ufficio dei quali ha la
responsabilità od il coordinamento. Nelle operazioni da svol­
gersi e nella trattazione delle pratiche il dipendente rispetta,
salvo diverse esigenze di servizio o diverso ordine di priorità
stabilito dall'amministrazione, l'ordine cronologico e non rifiu­
ta prestazioni a cui sia tenuto con motivazioni generiche. Il
dipendente rispetta gli appuntamenti con i cittadini e rispon­
de senza ritardo ai loro reclami.
2. Salvo il diritto di esprimere valutazioni e diffondere infor­
mazioni a tutela dei diritti sindacali, il dipendente si astiene
da dichiarazioni pubbliche offensive nei confronti dell'ammi­
nistrazione.
3. Il dipendente che svolge la sua attività lavorativa in
un'amministrazione che fornisce servizi al pubblico cura il
rispetto degli standard di qualità e di quantità fissati dall'am­
ministrazione anche nelle apposite carte dei servizi. Il dipen­
dente opera al fine di assicurare la continuità del servizio, di
consentire agli utenti la scelta tra i diversi erogatori e di forni­
re loro informazioni sulle modalità di prestazione del servizio
e sui livelli di qualità.
4. Il dipendente non assume impegni né anticipa l'esito di
24
decisioni o azion.i proprie o altrui .inerenti all'ufficio, al d.i. fuori
dei casi consentiti. Fornisce informazìèmi é notizie réfatìve ad ..
atti od operazioni amministrative, in corso o conclusi, nelle
ipotesi previste dalle disposizioni di legge e regolamentari in
materia di accesso, informando sempre gli interessate del­
la possibilità di awalersi anche dell'Ufficio per le relazioni
con il pubblico. Rilascia copie ed estratti di atti o documenti
secondo la sua competenza, con le modalità stabilite dalle
norme in materia di accesso e dai regolamenti della propria
amministrazione.
5. Il dipendente osserva il segreto d'ufficio e la normativa
in materia di tutela e trattamento dei dati personali e, qualora
sia richiesto oralmente di fornire informazioni, atti, documenti
non accessibili tutelati dal segreto d'ufficio o dalle disposizio­
ni in materia di dati personali, informa il richiedente dei motivi
che ostano all'accoglimento della richiesta. Qualora non sia
competente a prowedere in merito alla richiesta cura, sulla
base delle disposizioni interne, che la stessa venga inoltrata
all'ufficio competente della medesima amministrazione.
Art. 13 Disposizioni particolari per i dirigenti
1. Ferma restando l'applicazione delle altre disposizioni
del Codice, le norme del presente articolo si applicano ai diri­
genti, ivi compresi i titolari di incarico ai sensi dell'articolo 19,
comma 6, del decreto legislativo n. 165 del 2001 e dell'arti­
colo 11O del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, ai
soggetti che svolgono funzioni equiparate ai dirigenti operan­
ti negli uffici di diretta collaborazione delle autorità politiche,
nonché ai funzionari responsabili di posizione organizzativa
negli enti privi di dirigenza.
2. Il dirigente svolge con diligenza le funzioni ad esso spet­
tanti in base all'atto di conferimento dell'incarico, persegue
gli obiettivi assegnati e adotta un comportamento organizza­
tivo adeguato per l'assolvimento dell'incarico.
3. Il dirigente, prima di assumere le sue funzioni, comuni­
ca all'amministrazione le partecipazioni azionarie e gli altri
interessi finanziari che possano porlo in conflitto di interessi
con la funzione pubblica che svolge e dichiara se ha paren­
ti e affini entro il secondo grado, coniuge o convivente che
esercitano attività politiche, professionali o economiche che
li pongano in contatti frequenti con l'ufficio che dovrà dirigere
o che siano coinvolti nelle decisioni o nelle attività ineren­
ti all'ufficio. Il dirigente fornisce le informazioni sulla propria
situazione patrimoniale e le dichiarazioni annuali dei redditi
soggetti all'imposta sui redditi delle persone fisiche previste
dalla legge.
4. Il dirigente assume atteggiamenti leali e trasparenti e
adotta un comportamento esemplare e imparziale nei rap­
porti con i colleghi, i collaboratori e i destinatari dell'azione
amministrativa. Il dirigente cura, altresì, che le risorse asse­
gnate al suo ufficio siano utilizzate per finalità esclusivamen­
te istituzionali e, in nessun caso, per esigenze personali.
5. Il dirigente cura, compatibilmente con le risorse disponi­
bili, il benessere organizzativo nella struttura a cui è prepo­
sto, favorendo l'instaurarsi di rapporti cordiali e rispettosi tra
i collaboratori, assume iniziative finalizzate alla circolazione
delle informazioni, alla formazione e all'aggiornamento del
personale, all'inclusione e alla valorizzazione delle differenze
di genere, di età e di condizioni personali.
6. Il dirigente assegna l'istruttoria delle pratiche sulla base
di un'equa ripartizione del carico di lavoro, tenendo con-
 to dEllle. c<:1pacità,. delle attitudini e . della. professionaUtà de.I
personale a sua disposizione: Il dirigente affida gli incarichi ..
aggiuntivi in base alla professionalità e, per quanto possibile,
secondo criteri di rotazione.
7. Il dirigente svolge la valutazione del personale assegna­
to alla struttura cui è preposto con imparzialità e rispettando
le indicazioni ed i tempi prescritti.
8. Il dirigente intraprende con tempestività le iniziative
necessarie ove venga a conoscenza di un illecito, attiva e
conclude, se competente, il procedimento disciplinare, owe­
ro segnala tempestivamente l'illecito all'autorità disciplinare,
prestando ove richiesta la propria collaborazione e prowe­
de ad inoltrare tempestiva denuncia all'autorità giudiziaria
penale o segnalazione alla corte dei conti per le rispettive
competenze. Nel caso in cui riceva segnalazione di un ille­
cito da parte di un dipendente, adotta ogni cautela di legge
affinché sia tutelato il segnalante e non sia indebitamente
rilevata la sua identità nel procedimento disciplinare, ai sensi
dell'articolo 54-bis del decreto legislativo n. 165 del 2001.
9. Il dirigente, nei limiti delle sue possibilità, evita che noti­
zie non rispondenti al vero quanto all'organizzazione, all'atti­
vità e ai dipendenti pubblici possano diffondersi. Favorisce la
diffusione della conoscenza di buone prassi e buoni esempi
al fine di rafforzare il senso di fiducia nei confronti dell'ammi­
nistrazione.
Art. 14 Contratti ed altri atti negoziali
1. Nella conclusione di accordi e negozi e nella stipulazio­
ne di contratti per conto dell'amministrazione, nonché nella
fase di esecuzione degli stessi, il dipendente non ricorre a
mediazione di terzi, né corrisponde o promette ad alcuno uti­
lità a titolo di intermediazione, né per facilitare o aver facilita­
to la conclusione o l'esecuzione del contratto.
Il presente comma non si applica ai casi in cui l'amministra­
zione abbia deciso di ricorrere all'attività di intermediazione
professionale.
2. Il dipendente non conclude, per conto dell'amministra­
zione, contratti di appalto, fornitura, servizio, finanziamento o
assicurazione con imprese con le quali abbia stipulato con­
tratti a titolo privato o ricevuto altre utilità nel biennio prece­
dente, ad eccezione di quelli conclusi ai sensi dell'articolo
1342 del codice civile. Nel caso in cui l'amministrazione con­
cluda contratti di appalto, fornitura, servizio, finanziamento o
assicurazione, con imprese con le quali il dipendente abbia
concluso contratti a titolo privato o ricevuto altre utilità nel
biennio precedente, questi si astiene dal partecipare all'a­
dozione delle decisioni ed alle attività relative all'esecuzione
del contratto, redigendo verbale scritto di tale astensione da
conservare agli atti dell'ufficio.
3. Il dipendente che conclude accordi o negozi owero sti­
pula contratti a titolo privato, ad eccezione di quelli conclusi
ai sensi dell'articolo 1342 del codice civile, con persone fi­
siche o giuridiche private con le quali abbia concluso, nel
biennio precedente, contratti di appalto, fornitura, servizio,
finanziamento ed assicurazione, per conto dell'amministra­
zione, ne informa per iscritto il dirigente dell'ufficio.
4. Se nelle situazioni di cui ai commi 2 e 3 si trova il diri­
gente, questi informa per iscritto il dirigente apicale respon­
sabile della gestione del personale.
5... U dipendente che ricelfa, fla perspne fisichEl o giu,ridiche"
partecipanti a procedure negoziali nelle quali sia parte l'am­
ministrazione, rimostranze orali o scritte sull'operato dell'uffi­
cio o su quello dei propri collaboratori, ne informa immedia­
tamente, di regola per iscritto, il proprio superiore gerarchico
o funzionale.
Art. 15 Vigilanza, monitoraggio e attività formative
1. Ai sensi dell'articolo 54, comma 6, del decreto legislati­
vo 30 marzo 2001, n. 165, vigilano sull'applicazione del pre­
sente Codice e dei codici di comportamento adottati dalle
singole amministrazioni, i dirigenti responsabili di ciascuna
struttura, le strutture di controllo interno e gli uffici etici e di
disciplina.
2. Ai fini dell'attività di vigilanza e monitoraggio prevista dal
presente articolo, le amministrazioni si awalgòno dell'ufficio
procedimenti disciplinari istituito ai sensi dell'articolo 55-bis,
comma 4, del decreto legislativo n.165 del 2001 che svolge,
altresì, le funzioni dei comitati o uffici etici eventualmente già
istituiti.
3. Le attività svolte ai sensi del presente articolo dall'ufficio
procedimenti disciplinari si conformano alle eventuali pre­
visioni contenute nei piani di prevenzione della corruzione
adottati dalle amministrazioni ai sensi dell'articolo 1 , comma
2, della legge 6 novembre 2012, n. 190. L'ufficio procedimen­
ti disciplinari, oltre alle funzioni disciplinari di cui all'articolo
55-bis e seguenti del decreto legislativo n. 165 del 2001, cura
l'aggiornamento del codice di comportamento dell'ammini­
strazione, l'esame delle segnalazioni di violazione dei codici
di comportamento, la raccolta delle condotte illecite accer­
tate e sanzionate, assicurando le garanzie di cui all'articolo
54-bis del decreto legislativo n. 165 del 2001. Il responsabile
della prevenzione della corruzione cura la diffusione della co­
noscenza dei codici di comportamento nell'amministrazione,
il monitoraggio annuale sulla loro attuazione, ai sensi dell'ar­
ticolo 54, comma 7, del decreto legislativo n. 165 del 2001,
la pubblicazione sul sito istituzionale e della comunicazione
all'Autorità nazionale anticorruzione, di cui all'articolo 1, com­
ma 2, della legge 6 novembre 2012, n. 190, dei risultati del
monitoraggio. Ai fini dello svolgimento delle attività previste
dal presente articolo, l'ufficio procedimenti disciplinari opera
in raccordo con il responsabile della prevenzione di cui all'ar­
ticolo 1, comma 7, della legge n. 190 del 2012.
4. Ai fini dell'attivazione del procedimento disciplinare per
violazione dei codici di comportamento, l'ufficio procedimenti
disciplinari può chiedere all'Autorità nazionale anticorruzio­
ne parere facoltativo secondo quanto stabilito dall'articolo 1,
comma 2, lettera d), della legge n. 190 del 2012.
5. Al personale delle pubbliche amministrazioni sono ri­
volte attività formative in materia di trasparenza e integrità
che consentano ai dipendenti di conseguire una pien a cono­
scenza dei contenuti del codice di comportamento, nonché
un aggiornamento annuale e sistematico sulle misure e sulle
disposizioni applicabili in tali ambiti.
6. Le Regioni e gli enti locali, definiscono, nell'ambito della
propria autonomia organizzativa, le linee guida necessarie
per l'attuazione dei principi di cui al presente articolo.
7. Dall'attuazione delle disposizioni del presente articolo
non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della
finanza pubblica. Le amministrazioni prowedono agli adem-
25
 pimenti previsti neU'élmbito del.le,-iso.rse.umane, finanziarie,e
. .. .
strumentali dÌsponibilÌa legislaziÒne VÌgerite...
Art. 16 Responsabilità conseguente alla violazione dei do­
veri del codice
1. La violazione degli obblighi previsti dal presente Codice
integra comportamenti contrari ai doveri d'ufficio. Ferme re­
stando le ipotesi in cui la violazione delle disposizioni conte­
nute nel presente Codice, nonché dei doveri e degli obblighi
previsti dal piano di prevenzione della corruzione, dà luogo
anche a responsabilità penale, civile, amministrativa o con­
tabile del pubblico dipendente, essa è fonte di responsabilità
disciplinare accertata all'esito del procedimento disciplinare,
nel rispetto dei principi di gradualità e proporzionalità delle
sanzioni.
2. Ai fini della determinazione del tipo e dell'entità della
sanzione disciplinare concretamente applicabile, la violazio­
ne è valutata in ogni singolo caso con riguardo alla gravità
del comportamento e all'entità del pregiudizio, anche morale,
derivatone al decoro o al prestigio dell'amministrazione di ap­
partenenza. Le sanzioni applicabili sono quelle previste dalla
legge, dai regolamenti e dai contratti collettivi, incluse quelle
espulsive che possono essere applicate esclusivamente nei
casi, da valutare in relazione alla gravità, di violazione delle
disposizioni di cui agli articoli 4, qualora concorrano la non
modicità del valore del regalo o delle altre utilità e l'immedia­
ta correlazione di questi ultimi con il compimento di un atto
o di un'attività tipici dell'ufficio, 5, comma 2, 14, comma 2,
primo periodo, valutata ai sensi del primo periodo. La dispo­
sizione di cui al secondo periodo si applica altresì nei casi di
recidiva negli illeciti di cui agli articoli 4, comma 6, 6, comma
2, esclusi i conflitti meramente potenziali, e 13, comma 9,
primo periodo. I contratti collettivi possono prevedere ulteriori
criteri di individuazione delle sanzioni applicabili in relazione
alle tipologie di violazione del presente codice.
3. Resta ferma la comminazione del licenziamento senza
preawiso per i casi già previsti dalla legge, dai regolamenti e
dai contratti collettivi.
4. Restano fermi gli ulteriori obblighi e le conseguenti ipo­
tesi di responsabilità disciplinare dei pubblici dipendenti pre­
visti da norme di legge, di regolamento o dai contratti colletti­
vi.
Art. 17 Disposizioni finali e abrogazioni
1. Le amministrazioni danno la più ampia diffusione al pre­
sente decreto, pubblicandolo sul proprio sito internet istitu­
zionale e nella rete intranet, nonché trasmettendolo tramite
e-mail a tutti i propri dipendenti e ai titolari di contratti di con­
sulenza o collaborazione a qualsiasi titolo, anche professio­
nale, ai titolari di organi e di incarichi negli uffici di diretta
collaborazione dei vertici politici dell'amministrazione, non­
ché ai collaboratori a qualsiasi titolo, anche professionale,
di imprese fornitrici di servizi in favore dell'amministrazione.
L'amministrazione, contestualmente alla sottoscrizione del
contratto di lavoro o, in mancanza, all'atto di conferimento
dell'incarico, consegna e fa sottoscrivere ai nuovi assunti,
con rapporti comunque denominati, copia del codice di com­
portamento.
2. Le amministrazioni danno la più ampia diffusione ai co­
dici di comportamento da ciascuna definiti ai sensi dell'arti­
colo 54, comma 5, del citato decreto legislativo n. 165 del
26
2001. secondo Ie. medesim. .e. .modalità
. . . .. previste
. dal ·~
comma .1
..•....
del presente articolo.
3. Il decreto del Ministro per la funzione pubblica in data
28 novembre 2000 recante "Codice di comportamento dei
dipendenti delle pubbliche amministrazioni", pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. 84 del 1O aprile 2001, è abrogato.
1.4.3 LE SANZIONI DISCIPLINARI APPLICABILI Al
DIPENDENTI PUBBLICI Al SENSI DELLA VIGENTE
NORMATIVA
Le sanzioni attualmente previste per i pubblici dipendenti
sono rappresentate da:
rimprovero verbale
rimprovero scritto
multa fino a 4 ore
sospensione dal servizio con privazione della re­
tribuzione fino a 10 gg.
sospensione dal servizio con privazione della
retribuzione da 11 gg. fino ad un massimo di sei
mesi
licenziamento con preawiso
licenziamento senza preawiso
La sanzione della sospensione dal servizio con privazione
della retribuzione da 11 giorni fino ad un massimo di sei mesi
è stata introdotta con la tornata contrattuale 2002-2005. L'a­
dozione di tale sanzione comporta la privazione della retri­
buzione fino al decimo giorno e la corresponsione di un'in­
dennità pari al 50% della retribuzione (oltre agli assegni
familiari) dall'undicesimo giorno in poi. La misura incide, inol­
tre, sull'anzianità di servizio, dalla quale andrà scomputato il
periodo trascorso in sospensione.
Una caratteristica del tutto peculiare dei codici per il lavoro
pubblico è la previsione di alcuni criteri generali per l'appli­
cazione dei principi di gradualità e proporzionalità delle
sanzioni rispetto alle infrazioni.
In particolare, nell'irrogazione di una sanzione devono esse­
re tenute in debita considerazione:
l'intenzionalità del comportamento, alla rilevanza
della violazione di norme o disposizioni
il grado di disservizio o di pericolo provocato dalla
negligenza, imprudenza o imperizia dimostrate,
tenuto conto anche della prevedibilità dell'evento
l'eventuale sussistenza di circostanze aggravanti
o attenuanti
le responsabilità derivanti dalla posizione di lavo­
ro occupata dal dipendente
il concorso nella mancanza di più lavoratori in ac­
cordo tra di loro
il comportamento complessivo del lavoratore,
con particolare riguardo ai precedenti disciplinari,
nell'ambito del biennio previsto dalla legge
il comportamento verso gli utenti.
Altrettanto peculiare è la previsione di una regola per il con­
corso di più infrazioni con applicazione della sola sanzione
prevista per la mancanza più grave.
Con i codici disciplinari ha fatto ufficiale ed effettivo ingresso
nella regolamentazione del lavoro pubblico il licenziamento
disciplinare, con preawiso e senza preawiso.
Per quanto riguarda il licenziamento l'art. 55 quater del D.L­
gs. 165/2001 stabilisce che ferma la disciplina in tema di
licenziamento per giusta causa o per giustificato motivo e
 �IVf} t11teriori ipptesi previste. dal .coritratto coUettivo, �jap�
phca comunque la sanzione disciplinare del licenziamento in
ipotesi predeterminate:
la falsa attestazione della presenza in servizio
l'assenza ingiustificata per periodi superiori a tre
giorni
l'ingiustificato rifiuto ad un trasferimento interno
disposto per motivate esigenze di servizio
le dichiarazioni false o le false attestazioni per ot­
tenere assunzioni o progressioni di carriera
le reiterate condotte aggressive, moleste ed of­
fensive
la condanna penale definitiva per reati per i quali è
prevista l'interdizione dai pubblici uffici
il prolungato (riferibile ad un arco temporale non
inferiore al biennio) insufficiente rendimento.
Secondo quanto previsto dall'art. 51, 2° comma del D.Lgs.
165/2001, e l'art. 18 dello Statuto dei LavoratoriM (ordine di
•
reintegrazione in caso di licenziamento nullo o illegittimo),
si applica a tutte le pubbliche amministrazioni indipendente­
mente dal numero dei lavoratori occupati.
1.4.4 LE MODIFICHE APPORTATE DAL DECRETO
LEGISLATIVO 75/2017 IN TEMA DI PROCEDIMENTI
DISCIPLINARI
Il Decreto 25 maggio 2017, n. 75, noto anche come "Decreto
Madia" interviene in materia al fine di accelerare e concre­
tizzare l'azione disciplinare riscrivendo forme e termini del
procedimento.
Secondo il proprio ordinamento e nell'ambito della propria
organizzazione, ciascuna amministrazione deve individuare
l'Ufficio per i procedimenti disciplinari competente per le in­
frazioni punibili con sanzione superiore al rimprovero verbale
attribuendone la titolarità e la responsabilità.
Il decreto modifica integralmente il procedimento disciplina­
re previsto per le sanzioni non irrogabili direttamente dal re­
sponsabile della struttura presso cui presta servizio il dipen­
dente che ha commesso l'illecito.
Entro dieci giorni dal verificarsi dei fatti che hanno rilevanza
disciplinare il responsabile deve segnalarli all'Ufficio compe­
tente. Entro trenta giorni dal ricevimento della segnalazione,
owero dal momento in cui abbia avuto piena conoscenza
dei fatti, l'Ufficio deve formalizzare la contestazione scritta
dell'addebito convocando l'interessato, con un preawiso di
almeno venti giorni, per l'audizione in contraddittorio a sua
difesa.
Il dipendente ha facoltà di farsi assistere da un procuratore
o da un rappresentante sindacale e, ferma la possibilità di
depositare memorie scritte, in caso di grave ed oggettivo im­
pedimento può richiedere (per una sola volta) che l'audizio­
ne a sua difesa venga differita. Il termine per la conclusione
del procedimento in tal caso viene prorogato in misura corri­
spondente al differimento.
11 procedimento deve essere concluso entro novanta gior­
ni dalla contestazione dell'addebito con l'atto di archiviazio­
ne o di irrogazione della sanzione da parte dell'Ufficio per i
procedimenti disciplinari. Con l'obiettivo di eliminare i casi in
cui il procedimento viene fatto cadere adottando tecniche di
difesa che puntano alla dilazione dei tempi o ad altri ostacoli
procedurali il nuovo art. 55-bis, comma 9-ter prevede che la
violazione delle norme e dei termini del procedimento non
comporta decadenza dall'azione disciplinare né nullità degli
atti o invalidità della sanzione, a meno che il diritto di difesa
non risulti leso irrimediabilmente o venga compromesso il
14 Legge 300/1970
pririgipiQ di tempe�tiyitl]!<iell'azion�­
Nel corso dell'istruttoria e nelle successive fasi del giudizio
l'Ufficio per i procedimenti disciplinari può acquisire informa­
zioni o documenti rilevanti da altre amministrazioni pubbli­
che, compresi i Corpi di polizia; al dipendente viene garantito
il diritto di difesa nonché la possibilità di accedere agli atti
istruttori del procedimento.
In caso di trasferimento del dipendente la sanzione viene ap­
plicata presso l'amministrazione in cui il dipendente presta
servizio a seguito del trasferimento. Se il procedimento risul­
ta pendente, l'Ufficio per i procedimenti disciplinari dell'am­
ministrazione di provenienza deve trasmettere tempestiva­
mente i relativi atti all'Ufficio disciplinare dell'amministrazione
presso cui il dipendente è stato trasferito.
In questi casi il procedimento disciplinare viene interrotto
e i nuovi termini per la contestazione dell'addebito e per la
conclusione del procedimento decorrono dalla data di rice­
zione degli atti. Se l'amministrazione di provenienza viene
a conoscenza dell'illecito disciplinare dopo il trasferimento
del dipendente deve comunicarlo entro venti giorni all'Ufficio
competente per i procedimenti disciplinari dell'amministrazio­
ne presso cui il dipendente presta servizio.
Per garantire l'effettività del procedimento disciplinare viene
sancita la nullità delle disposizioni di regolamento contrattua­
li o le disposizioni interne che prevedano requisiti formali o
procedurali ulteriori rispetto a quelli indicati dal Testo Unico o
che comunque aggravano il procedimento disciplinare.
Si dispone, come detto in precedenza, che eventuali vizi
formali del procedimento (come la violazione dei termini e
delle modalità di comunicazione degli atti) non determinano
la decadenza dell'azione disciplinare né l'invalidità degli atti
e della sanzione irrogata, sempre che non sia compromesso
il diritto di difesa del dipendente. Infine, è riconosciuta la pos­
sibilità di riaprire il procedimento disciplinare entro sessanta
giorni dal passaggio in giudicato della sentenza che annulla
la sanzione disciplinare per violazione del principio di propor­
zionalità. In questo caso l'amministrazione deve rinnovare la
contestazione degli addebiti.
Il decreto integra le fattispecie di licenziamento disciplinare
disposte all'articolo 55-quater includendo:
gravi o reiterate violazioni dei codici di comporta­
mento (nuova lett. f-bis)
una reiterata violazione di obblighi che abbia de­
terminato l'irrogazione della sospensione dal ser­
vizio per un periodo superiore a un anno nell'arco
di un biennio (nuova lett. f-quater)
l'insufficiente rendimento confermato da una va­
lutazione negativa della performance del dipen­
dente reiterata nell'arco dell'ultimo triennio (nuova
lett. f-quinquies).
Il licenziamento disciplinare è previsto anche qualora gli atti
del procedimento vengano omessi o ritardati senza giustifi­
cato motivo o le valutazioni sull'insussistenza dell'illecito di­
sciplinare risultino irragionevoli o manifestamente infondate
a causa di una condotta dolosa o gravemente colposa (nuo­
va lett. f-ter).
In mancanza di dolo o colpa grave a carico dei soggetti re­
sponsabili si applica la sospensione dal servizio fino ad un
massimo di tre mesi. La particolare disciplina dettata in caso
di falsa attestazione della presenza in servizio accertata in
flagranza o mediante strumenti di sorveglianza (sospensio­
ne dal servizio entro 48 ore e conclusione del procedimento
entro 30 giorni) viene estesa a tutti i casi in cui le condotte
punibili con il licenziamento vengano accertate in flagranza
(ex art. 55- quater, comma 3, come modificato).
27
 Jnfjf'!(3, l'?rti çqlp .H3 clel d.lgs, 7§/2,Q16, all,,Uuc(3 deU'iffip!3-
gno a·dèfinire "misure contrattuali che incentivino più elevati
tassi di presenza" concordato con l'Intesa del 30 novembre
[vedi punto 2, lett. c)] affida ai contratti collettivi nazionali il
compito di individuare le condotte e fissare le corrispondenti
sanzioni disciplinari con riferimento alle ipotesi di ripetute e
ingiustificate assenze dal servizio dopo le giornate festive e
di riposo settimanale e relativamente ai casi di ingiustificate
assenze collettive in determinati periodi nei quali è necessa­
rio assicurare continuità nell'erogazione dei servizi all'utenza
(ex art. 55-quinquies, comma 3, come modificato dal decreto
75/2017).
1.5 RUOLO E FUNZIONI DELL'OPERATORE SO­
CIO SANITARIO
EVOLUZIONE STORICO - NORMATIVA
La nascita dell'Operatore Socio-Sanitario (OSS), la figura di
supporto attualmente presente in ambito assistenziale ac­
canto alla professione infermieristica, è stata preceduta da
un'ampia rassegna di operatori, con ruoli sempre più specia­
listici e percorsi formativi sempre più approfonditi che, negli
ultimi decenni, sono stati inseriti in modo sempre più signifi­
cativo nell'équipe di assistenza.
Analizzeremo ora, attraverso una breve analisi,5, 16 l'evoluzio­
ne delle figure di supporto all'interno del panorama sanitario
italiano, partendo dall'ausiliario sino ad arrivare ai giorni no­
stri con la nascita dell'OSS.
1.5.1 L'AUSILIARIO E L'AUSILIARIO SOCIO
SANITARIO SPECIALIZZATO
L'ausiliario socio sanitario, operatore presente all'interno de­
gli ospedali già da tempi molto lontani (1974)11, poteva svol­
gere compiti molto semplici quasi esclusivamente di caratte­
re esecutivo, riferiti in particolare alla pulizia degli ambienti
con un'unica competenza riferita all'assistenza agli ammala­
ti, cioè il trasporto degli stessi in ambiente sanitario. Di fatto,
poi, in molte strutture questi operatori erano utilizzati, impro­
priamente, anche in affiancamento a personale infermieristi­
co durante le attività di assistenza.
Il successivo contratto di lavoro del 1979 individuò, collo­
candolo al primo livello retributivo, l'ausiliario socio sanitario
come "L'addetto in via esclusiva alle mansioni di pulizia", di­
versificando di fatto le funzioni di tipo alberghiero e di sani­
ficazione degli ambienti da quelle prettamente assistenziali.
L'ausiliario socio sanitario disponeva di "autonomia operativa
nei limiti dell'esecuzione delle prestazioni proprie che sono
soggette a controllo diretto"; nonché di "responsabilità limita­
ta alla corretta esecuzione delle prestazioni nell'ambito delle
istruzioni ricevute e dall'autonomia riconosciutagli".
Con il rinnovo contrattuale del 1980 furono quindi individuate
e diversificate le funzioni di assistenza da quelle prettamente
alberghiere, identificando due profili di ausiliario:
L'Ausiliario socio-sanitario
L'Ausiliario socio-sanitario specializzato.
Quindi gli ausiliari socio sanitari specializzati furono awiati a
percorsi di formazione o, più spesso, di riqualificazione con
la frequenza a brevi corsi con contenuti finalizzati ad amplia-
15 AA.VV, Collegio IPASVI di Gorizia Aggiornamento ECM/FVG "Dalla Formazione all'Organizzazione - dalla teoria alla pratica" "La figura di
supporto nell'assistenza", 2005
16 Benci L. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2001; 4(3): 219-234
17 Accordo nazionale unico di lavoro per il personale ospedaliero" (ANUL) 1974
28
re.J? CO!lQ�Cef!Ze, con. P.élrticol<i.re rif!3rimento.<i. tec:13igflE)�çl
attività di assistenza.
Molte di queste attività saranno in seguito riprese ed indicate,
in modo più preciso nella stesura del mansionario dell'OTA
(Operatore tecnico addetto all'assistenza), individuato con il
DPR 384 del 1990.
Fra le attività di competenza dell'ausiliario socio sanita­
rio specializzato si ricordano le attività alberghiere, l'igiene
dell'unità del malato, il posizionamento del assistito a letto,
la corretta esecuzione dei compiti affidatigli dalla caposala.
Già l'ausiliario socio sanitario specializzato aveva quindi fra
le sue competenze lo svolgimento di attività di assistenza di­
retta alle persone, poi ribadita con l'individuazione delle altre
figure professionali di cui si parlerà di seguito.
1.5.2 L'OPERATORE TECNICO ADDETTO
ALL'ASSISTENZA (O.T.A.)
Il decreto che istituì questa importante figura di supporto,
il C.C.N.L della Sanità sancito con il D.P.R. 384 del 1990,
specificava che "l'operatore tecnico addetto all'assisten­
za . . . opera sotto la diretta responsabilità dell'infermiere
professionale...".
L'OTA precursore della figura dell'Operatore Socio Sanitario,
per quanto riguarda le attività ad assistenza diretta, era quin­
di funzionalmente e direttamente dipendente dell'infermiere.
Con questo contratto furono individuate in modo certo le fina­
lità del ruolo di tale operatore, al quale erano affidati margini
di autonomia più ampi rispetto a quelli dell'ausiliario socio
sanitario esclusivamente riguardo alle mansioni domestico
alberghiere, mentre veniva ribadita la dipendenza funzionale
dall'infermiere rispetto alle attività assistenziali.
Il D.M. 26/7/1991 n° 22510 stabiliva che: "l'O. T.A. deve esse­
re inserito prioritariamente all'interno delle équipe assisten­
ziali da parte delle Direzioni Sanitarie che dovranno, attra­
verso gli Infermieri Dirigenti, creare nuovi modelli di lavoro
infermieristico".
Gli OTA dovevano quindi, preferibilmente, essere inseriti nel­
le unità di degenza dove il loro impiego doveva consentire
all'infermiere il recupero del tempo necessario per la realiz­
zazione di quanto indicato dalle nuove esigenze rivendicate
dalla professione, sancite poi definitivamente con la pubbli­
cazione, qualche anno dopo, del decreto che i stituiva il rela­
tivo profilo professionale (DM 739/94).
Il Decreto 225 del 1991 precisava che i dirigenti infermieri
dovessero prevedere idonei modelli organizzativi dell'assi­
stenza e predisporre strumenti di lavoro, quali i protocolli, al
fine di favorire l'inserimento degli OTA. Lo stesso Decreto
stabilì che, trascorso un anno, si dovesse procedere ad una
verifica di efficacia/efficienza dell'inserimento. Con la defini­
zione della dipendenza funzionale dall'infermiere, già allora
si iniziò quindi a parlare di integrazione dell'equipe sanitaria,
tematica molto dibattuta ma ancora oggi, forse, non comple­
tamente realizzata.
Non sempre gli infermieri hanno vissuto l'Operatore di sup­
porto come una opportunità ma, spesso, come una minaccia
alla professione o, ancora, come una responsabilità aggiun­
tiva alle proprie, dovendone supervisionare e progettare, al­
meno sulla carta, le attività.
L'operatore tecnico addetto all'assistenza (OTA) è un profilo
oggi considerato ad esaurimento ai sensi del 2° comma, art.
4 del C.C.N.L. 2001 integrativo del C.C.N.L. d ell'aprile 1999
in quanto si prevede l'istituzione nelle dotazioni organiche di
ciascuna Azienda del profilo dell'OSS (operatore socio sani­
tario) in ragione delle esigenze organizzative.

1.5.3 L'OPERATORE SOCIO SANITARIO
Le nuove esigenze di salute della popolazione, sempre più
tendente all'invecchiamento e sempre più esigente in ter­
mini di richieste di prestazioni sanitarie, unitamente ad un
percorso di ulteriore professionalizzazione dell'infermiere
con l'inserimento definitivo della formazione di base a livello
universitario, ha reso imprescindibile l'individuazione di un
operatore che potesse svolgere compiutamente un'ampia
gamma di attività, integrandosi con l'infermiere e anche con
figure di supporto sociale.
Inoltre era forte l'esigenza di regolamentare le diverse figure
professionali che operavano, con percorsi formativi variegati,
nell'ambito dell'assistenza sanitaria e sociale, fra i quali si
citano:
Addetto ai servizi territoriali (ADEST )
Operatore socio assistenziale (O.S.A.)
Operatore tecnico addetto all'assistenza (O.T.A.)
Ausiliario socio assistenziale (A.S.A.)
Assistente di base (A.D.B.)
Operatore assistenza di base (O.A.A.)
Assistente domiciliare anziani (A.O.A.)
Addetto all'assistenza di base (A.A.B.).
La nuova figura dell'Operatore Socio Sanitario deriva quindi
dalla fusione delle competenze degli operatori sia nell'ambito
sanitario che in quello sociale.
Le varie regioni hanno individuato, nell'ambito del profilo e
dei percorsi formativi definiti dall'accordo Stato-Regioni isti­
tutivo della figura dell'Operatore Socio Sanitario, variegati
percorsi di riqualificazione per il personale in possesso della
qualifica di OTA o, ancora, delle altre qualifiche attive soprat­
tutto a livello territoriale con funzioni sociali al fine di garantire
l'accesso di questi operatori alla nuova qualifica individuata.
Il processo di riqualificazione ha rappresentato un'opportuni­
tà formativa e di sviluppo professionale che è stata sfruttata
dagli operatori in possesso di qualifiche diverse e ha consen­
tito alle aziende sanitarie, in breve tempo e con un percorso
formativo ridotto, di avere a disposizione un buon numero di
persone in possesso del titolo di Operatore Socio Sanitario.
Questo processo, se da un lato ha velocizzato la formazione
e il reclutamento del personale non sempre, almeno nella
fase iniziale, dal punto di vista qualitativo è corrisposto ad
un'effettiva crescita culturale dei soggetti riqualificati che po­
tessero rappresentare un vero valore per l'organizzazione,
creando un primo momento di scollamento, in particolare con
la professione infermieristica.
Il processo di riqualificazione, almeno in un primo momen­
to, è stato uno degli ostacoli maggiori alla vera integrazione
con l'équipe degli infermieri, anche in funzione della scarsa
identificazione nel nuovo ruolo di alcune delle persone riqua­
lificate.
L'OSS è un profilo che, rispetto all'OTA, ha numerose com­
petenze aggiuntive di tipo assistenziale dirette, da poter
svolgere con un più elevato livello di autonomia. Tali com­
petenze, previste dal profilo, lo rendono in grado di operare
direttamente, per quanto concerne le attività di comfort alber­
ghiero e assistenza della persona, oltre che di intervenire in
attività relazionali e di supporto psicologico degli assistiti con
significativi livelli di dipendenza.
Per quanto riguarda l'assistenza diretta alle persone resta
ferma interdipendenza con la professione infermieristica
18 D.M. 26/7/1991 n° 295, "Regolamento dei corsi di qualificazione per l'accesso al profilo professionale di operatore tecnico addetto all'assi
stenza in applicazione dell'art. 40, 3° comma, del decreto del Presidente della Repubblica 28 novembre 1990, n. 384. (1 Pubblicato nella
Gazz. Uff. 16 settembre 1991, n. 217
19 B. Cavaliere, E. Manzoni, F. Piu, Innovazione e governance delle professioni sanitarie, CEA edizioni, Milano, 2015, pp.58
(ctie mantiene.la .responsabilità di .progettazi<:me delle.C.Uff:!JL..
di supervisione dei risultati ottenuti), nonché della definizione
delle attività che l'OSS può effettuare su "prescrizione" e in
collaborazione con l'infermiere stesso.
Ma cosa diversifica, allo stato dell'arte, l'infermiere
dall'Operatore Socio Sanitario nella pratica clinica? Oggi
l'infermiere deve saper progettare le cure ed individuare i bi­
sogni di salute delle persone che assiste, stabilire le priorità e
proporre gli interventi per risolvere i loro problemi. In questa
fase deve anche individuare, caso per caso, quali sono le
attività "prescrivibili", cioè attribuibili, per quella persona e in
quel contesto, all'operatore di supporto e deve essere capa­
ce di verificare non solo l'effettiva realizzazione dell'attività,
ma anche l'efficacia dell'azione in termini di risultato.
Non è quindi solo la diversa capacità di svolgimento della sin­
gola tecnica o la possibilità di eseguire un'attività, quale ad
esempio la terapia, che diversifica le due figure. La differenza
sostanziale, forse non ancora realizzata completamente, è
rappresentata dalla presa in carico forte della persona as­
sistita e dalla capacità dell'infermiere di essere artefice del
processo di pianificazione delle cure.
In questo contesto è necessario delineare con chiarezza
quale tipo di percorso deve essere fatto per individuare le at­
tività rivolte alle persone di competenza dell'OSS, contestua­
lizzando alla pratica clinica le tante competenze individuate
nell'ampio profilo che, se non definito, rimane interpretabile
dai singoli.
L'infermiere deve essere in grado di porre cardini fissi attra­
verso i quali individuare le competenze dell'OSS, centrando
l'attenzione non solo sulle tecniche eseguibili, ma anche su
altre variabili quali la complessità dell'assistito, il contesto
operativo e le capacità dell'operatore.
In premessa, occorre sottolineare che:
L'infermiere è il responsabile dell'assistenza infer­
mieristica
L'infermiere è il titolare del progetto di cura dell'as­
sistito, attraverso il processo di assistenza
L'infermiere non può delegare attività di sua
competenza all'OSS, ma può "prescrivere" ov­
vero attribuire a questo operatore attività riferibili
a quanto previsto dal suo profilo, nell'ambito del
processo di pianificazione
Con il termine prescrizione si vuole sottolineare l'importanza
del ruolo dell'infermiere - progettuale e di verifica del risul­
tato - rispetto a quello dell'OSS, al quale si attribuisce una
responsabilità limitata alla corretta esecuzione della tecnica.
La prescrizione dell'infermiere deve essere fatta seguen­
do delle fasi ben specifiche, individuando in prima battuta
le attività eseguibili dall'OSS. Il concetto di "prescrivibilità"
è strettamente correlato alla responsabilità e competenza
dell'infermiere: l'attività prescrivibile è quella che, in base
alla tipologia di prestazione e in base alle condizioni cliniche
dell'assistito, il professionista infermiere potrà far svolgere,
con precise indicazioni e limiti temporali, all'operatore di sup­
porto mantenendo propria la responsabilità del risultato fina­
le e delle verifiche,•.
29

1.6 IL PROFILO DELL'OPERATORE SOCIO SANI­
TARIO20
LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA
LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI
TRENTO E BOLZANO
Visto l'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281,
che prevede che Governo, regioni e province autonome di
Trento e di Bolzano, in attuazione del principio di leale col­
laborazione e nel perseguimento di obiettivi di funzionalità,
economicità ed efficacia dell'azione amministrativa, possano
concludere in questa Conferenza accordi al fine di coordina­
re l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività
di interesse comune;
Visto l'art. 3-octies, comma 3, del decreto legislativo 30 di­
cembre 1992, n. 502, e successive modifiche ed integrazio­
ni, che dispone che, con decreto del Ministro della sanità, di
concerto con il Ministro della solidarietà sociale, sono indivi­
duati, sulla base di parametri e criteri generali definiti dalla
Conferenza unificata, di cui all'art. 8 del richiamato decreto
legislativo n. 281 del 1997, i profili professionali dell'area so­
cio-sanitaria;
Visto il comma 5 del richiamato art. 3-octies che prevede che
le figure professionali operanti nell'area socio-sanitaria a ele­
vata integrazione sanitaria, da formare in corsi a cura delle
regioni, siano individuate con regolamento del Ministro della
sanità di concerto con il Ministro per la solidarietà sociale,
sentita questa Conferenza e siano definiti i relativi ordina­
menti didattici;
Visto il decreto del 18 febbraio 2000 del Ministro della sanità,
di concerto con il Ministro per la solidarietà sociale con il qua­
le, in conformità ai criteri stabiliti dalla Conferenza unificata
(rep. atti n . ....), é stata individuata la figura, il profilo pro­
fessionale e l'ordinamento didattico dei corsi di formazione
dell'operatore socio-sanitario;
Considerato che la Corte dei conti, con ordinanza n. 3/2000,
nella adunanza del 21 settembre 2000, ha deliberato di
sospendere ogni pronuncia e di rimettere gli atti alla Corte
costituzionale, ritenuta la non manifesta infondatezza e la
rilevanza, ai fini del decidere, di questioni di legittimità costi­
tuzionale in relazione all'art. 3-octies, comma 5, del decreto
legislativo n. 502 del 1992 e successive modificazioni;
Vista la proposta di accordo trasmessa con nota del 15 feb­
braio 2001 dal Ministero della sanità che, in pari data, è sta­
ta inviata alle regioni e province autonome, con il quale si
propone in attesa della decisione della Corte costituzionale,
che la figura dell'operatore socio-sanitario e il relativo ordina­
mento siano individuati tramite un accordo tra i Ministri della
sanità e della solidarietà sociale e le regioni e province au-
tonome;
Vista la nota del 15 febbraio con la quale la regione Veneto,
a nome del coordinamento tecnico interregionale dell'area
sanità e servizi sociali, ha avanzato alcune richieste di emen­
damento alla proposta di accordo, precisando che in caso di
accoglimento delle stesse, da parte delle regioni, si intende­
va reso il parere a livello tecnico;
Vista la nota del 16 febbraio 2001 con la quale il Ministero
della sanità, a cui sono state inoltrate le suddette richieste
emendamentive avanzate dalle regioni, ha comunicato di
non avere rilievi da formulare in merito; Acquisito l'assenso
del Governo, delle regioni e delle province autonome di Tren­
to e Bolzano;
Sancisce il seguente accordo, nei termini sottoindicati tra il
Ministro per la sanità, il Ministro per la solidarietà sociale, le
20 CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
- PROVVEDIMENTO 22 febbraio 2001 Accordo tra il Ministro della sanità, il Ministro per la solidarietà sociale e le regioni e province
autonome di Trento e Bolzano, per la individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'operatore socio-sanitario e per la
definizione dell'ordinamento didattico dei corsi di formazione.
30
regioni e le. prQyiflce .�utor1ome cii TrentQ e BolzanQ; . ..
Ritenuto non più differibile là istituzione di una specifica figu­
ra di operatore socio-sanitario che svolga attività indirizzata
a soddisfare i bisogni primari della persona, nell'ambito delle
proprie aree di competenza, in un contesto sia sociale che
sanitario, ed a favorire il benessere e l'autonomia dell'utente;
Considerata la conseguente necessità di attivare immedia­
tamente i relativi corsi di formazione; Ritenuto che, in attesa
della decisione della Corte costituzionale, la disciplina sulla
figura di detto operatore e sul relativo ordinamento possa es­
sere adottata tramite un accordo fra i Ministri della sanità e
della solidarietà sociale e le regioni e le province autonome
di Trento e Bolzano ai sensi dell'art. 4, comma 1, del decreto
legislativo 28 agosto 1997, n. 281; Ritenuto, in attesa della
decisione della Corte costituzionale sulle questioni di legitti­
mità costituzionale sollevate dalla Corte dei conti con ordi­
nanza n. 3/2000 in merito al decreto del Ministro della sanità
di concerto con il Ministro della solidarietà sociale 18 febbra­
io 2000, concernente la individuazione della figura e del re­
lativo profilo professionale dell'operatore socio-sanitario e la
definizione dell'ordinamento didattico, necessario ed urgente
attivare i corsi di formazione di operatore socio-sanitario, re­
stando impregiudicate le ulteriori autonome determinazioni
delle amministrazioni interessate a seguito e d in conformità
della sentenza della Corte costituzionale;
Convengono quanto segue:
in attesa della decisione della Corte costituzionale sulla legit­
timità costituzionale dell'art. 3-octies del decreto legislativo
n. 502 del 1992 e successive modificazioni, e con salvezza
delle ulteriori autonome determinazioni dello Stato e delle
regioni a seguito ed in conformità alla sentenza della Corte
costituzionale, la figura, il profilo professionale ed il relativo
ordinamento didattico dell'operatore socio-sanitario sono,
prowisoriamente, disciplinati in conformità ai contenuti de­
gli articoli da 1 a 13 del decreto del Ministro della sanità, di
concerto con il Ministro della solidarietà sociale, 18 febbraio
2000, e relativi allegati, con la precisazione che il contenuto
dell'art. 12 va modificato al comma 3 e comma 4, nel testo
che qui di seguito si riproduce:
Art. 1. Figura e profilo
1. È individuata la figura dell'operatore socio-sanitario.
2. L'operatore socio-sanitario è l'operatore che, a seguito
dell'attestato di qualifica conseguito al termine di specifica
formazione professionale, svolge attività indirizzata a:
a) soddisfare i bisogni primari della persona,
nell'ambito delle proprie aree di competenza, in
un contesto sia sociale che sanitario;
b) favorire il benessere e l'autonomia dell'utente.
Art. 2. La formazione
1. La formazione dell'operatore socio-sanitario é di compe­
tenza delle regioni e province autonome, che prowedono
alla organizzazione dei corsi e delle relative attività didatti­
che, nel rispetto delle disposizioni del presente decreto.
2. Le regioni e le province autonome, sulla base del proprio
fabbisogno annualmente determinato, accreditano le azien­
de UU.SS.LL. e ospedaliere e le istituzioni pubbliche e priva­
te, che rispondono ai requisiti minimi specificati dal Ministero
della sanità e dal dipartimento degli affari sociali con apposite
linee guida, alla effettuazione dei corsi di formazione.

Art. a.contesti operativi
1. L'operatore socio-sanitario svolge la sua attività sia nel
settore sociale che in quello sanitario, in servizi di tipo so­
cio-assistenziale e socio-sanitario, residenziali o semiresi­
denziali, in ambiente ospedaliero e al domicilio dell'utente.
Art. 4. Contesto relazionale
1. L'operatore socio-sanitario svolge la sua attività in colla­
borazione con gli altri operatori professionali preposti all'as­
sistenza sanitaria e a quella sociale, secondo il criterio del
lavoro multiprofessionale.
Art. 5. Attività
1. Le attività dell'operatore socio-sanitario sono rivolte alla
persona e al suo ambiente di vita:
a) assistenza diretta ed aiuto domestico alber­
ghiero;
b) intervento igienico-sanitario e di carattere so­
ciale;
c) supporto gestionale, organizzativo e formativo.
2. Le attività di cui al comma 1 sono riassunte nell'allegata
tabella A che forma parte integrante del presente decreto.
Art. 6. Competenze
1. Le competenze dell'operatore di assistenza sono conte­
nute nell'allegata tabella B che forma parte integrante del
presente decreto.
Art. 7. Requisiti di accesso
1. Per l'accesso ai corsi di formazione dell'operatore so­
cio-sanitario é richiesto il diploma di scuola dell'obbligo ed
il compimento del diciassettesimo anno di età alla data di
iscrizione al corso.
Art. 8. Organizzazione didattica
1. La didattica è strutturata per moduli e per aree disciplinari.
Ogni corso comprende i seguenti moduli didattici:
un modulo di base;
un modulo professionalizzante.
2. I corsi di formazione per operatore socio-sanitario avranno
durata annuale, per un numero di ore non inferiore a 1000,
articolate secondo i seguenti moduli didattici:
Modulo di base:
tipo di formazione teorica, numero minimo di ore 200. Motiva­
zione-orientamento e conoscenze di base:
Modulo professionalizzante:
tipo di formazione teorica, numero minimo di ore 250; eserci­
tazioni/stages, numero minimo di ore 100; tirocinio, numero
minimo di ore 450.
3. Le regioni e provincie autonome, attesa l'ampia possibilità
di utilizzo dell'operatore socio-sanitario, possono prevedere,
per un più congruo inserimento nei servizi, moduli didattici
riferiti a tematiche specifiche sia mirate all'utenza (ospedaliz­
zata, anziana, portatrice di handicap, psichiatrica, con dipen­
denze patologiche ecc.. ) sia alla struttura di riferimento (re-
sidenza. assistit.i, dqmicilio, cas� gi rippsq,comunità,, .eqç,J••
4. Oltre al corso di qualificazione dibase sono previsti mo�
duli di formazione integrativa, per un massimo di 200 ore di
cui 100 di tirocinio; i moduli sono mirati a specifiche utenze
e specifici contesti operativi, quali utenti anziani, portatori di
handicap, utenti psichiatrici, malati terminali, contesto resi­
denziale, ospedaliero, casa alloggio, RSA, centro diurno,
domicilio, ecc.
Modulo tematico: tipo di formazione teorica, numero minimo
di ore 50. Tematiche professionali: tipo di formazione eserci­
tazioni/stages, numero minimo di ore 50.
Specifiche:
tipo di formazione tirocinio, numero minimo di ore 100.
Art. 9. Moduli didattici integrativi post-base
1. Sono previste misure compensative in tutti i casi in cui la
formazione pregressa risulti insufficiente, per la parte sanita­
ria o per quella sociale.
Art 10. Materie di insegnamento
1. Le materie di insegnamento, relative ai moduli didattici di
cui all'art. 8, sono articolate nelle seguenti aree disciplinari:
area socio culturale, istituzionale e legislativa;
area psicologica e sociale;
area igienico sanitaria;
area tecnico operativa.
2. Le materie di insegnamento sono riassunte nell'allegata
tabella C, che forma parte integrante del presente decreto
Art. 11. Tirocinio
1. Tutti i corsi comprendono un tirocinio guidato, presso le
strutture ed i servizi nel cui ambito la figura profe ssionale
dell'operatore socio-sanitario é prevista.
Art. 12. Esame finale e rilascio dell'attestato
1. La frequenza ai corsi é obbligatoria e non possono essere
ammessi alle prove di valutazione finale coloro che abbiano
superato il tetto massimo di assenze indicato dalla regione o
provincia autonoma nel prowedimento istitutivo dei corsi, e
comunque non superiore al 10% delle ore complessive.
2. Al termine del corso gli allievi sono sottoposti ad una pro­
va teorica e ad una prova pratica da parte di una apposita
commissione d'esame, la cui composizione é individuata
dal citato prowedimento regionale e della quale fa parte un
esperto designato dall'assessorato regionale alla sanità ed
uno dall'assessorato regionale alle politiche sociali.
3. In caso di assenze superiori al 10% delle ore complessi­
ve, il corso si considera interrotto e la sua eventuale ripresa
nel corso successivo awerrà secondo modalità stabilite dalla
struttura didattica.
4. All'allievo che supera le prove, é rilasciato dalle regioni e
provincie autonome un attestato di qualifica valido s u tutto il
territorio nazionale, nelle strutture, attività e servizi sanitari,
socio sanitari e socio assistenziali.
31

Art:13:Titoli pregressi
1. Spetta alle regioni e province autonome, nel contesto del
proprio sistema della formazione, quantificare il credito for­
mativo da attribuirsi a titoli e servizi pregressi, in relazione
all'acquisizione dell'attestato di qualifica relativo alla figura
professionale di operatore socio- sanitario, prevedendo mi­
sure compensative in tutti i casi in cui la formazione pregres­
sa risulti insufficiente, per la parte sanitaria o per quella so­
ciale, rispetto a quella prevista dal presente decreto.
Roma, 22 febbraio 2001
Allegato A: ELENCO DELLE PRINCIPALI ATTIVITÀ
PREVISTE PER L'OPER ATORE SOCIO-SANITARIO
1. Assistenza diretta ed aiuto domestico alberghiero: assi­
ste la persona, in particolare non autosufficiente o allettata,
nelle attività quotidiane e di igiene personale; realizza attivi­
tà semplici di supporto diagnostico e terapeutico; collabora
ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità psi­
co-fisiche residue, alla rieducazione, riattivazione, recupero
funzionale; realizza attività di animazione e socializzazione
di singoli e gruppi; coadiuva il personale sanitario e sociale
nell'assistenza al malato anche terminale e morente; aiuta la
gestione dell'utente nel suo ambito di vita; cura la pulizia e
l'igiene ambientale.
2. Intervento igienico sanitario e di carattere sociale:
osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle con­
dizioni di rischio-danno dell'utente; collabora alla attuazione
degli interventi assistenziali; valuta, per quanto di competen­
za, gli interventi più appropriati da proporre; collabora alla
attuazione di sistemi di verifica degli interventi; riconosce ed
utilizza linguaggi e sistemi di comunicazione relazione ap­
propriati in relazione alle condizioni operative; mette in atto
relazioni-comunicazioni di aiuto con l'utente e la famiglia, per
l'integrazione sociale ed il mantenimento e recupero della
identità personale.
3. Supporto gestionale, organizzativo e formativo: utilizza
strumenti informativi di uso comune per la registrazione di
quanto rilevato durante il servizio; collabora alla verifica del­
la qualità del servizio; concorre, rispetto agli operatori dello
stesso profilo, alla realizzazione dei tirocini ed alla loro valu­
tazione; collabora alla definizione dei propri bisogni di forma­
zione e frequenta corsi di aggiornamento; collabora, anche
nei servizi assistenziali non di ricovero, alla realizzazione di
attività semplici.
Allegato B: C OMPETENZE DELL'OPER ATORE
SOCIO-SANITARIO
Competenze techiche
In base alle proprie competenze ed in collaborazione con al­
tre figure professionali, sa attuare i piani di lavoro. È in grado
di utilizzare metodologie di lavoro comuni (schede, protocolli
ecc.).
È in grado di collaborare con l'utente e la sua famiglia: nel
governo della casa e dell'ambiente di vita, nell'igiene e cam­
bio biancheria; nella preparazione e/o aiuto all'assunzione
dei pasti; quando necessario, e a domicilio, per l'effettuazio­
ne degli acquisti; nella sanificazione e sanitizzazione am­
bientale.
È in grado di curare la pulizia e la manutenzione di arredi e
32
attrezzature, nonch.éla conservazione deglì stessi e il .riordi:
nÒ del materiale dopol'a:ssunzione dei pasti. · · ·
Sa curare il lavaggio, l'asciugatura e la preparazione del ma­
teriale da sterilizzare.
Sa garantire la raccolta e lo stoccaggio corretto dei rifiuti, il
trasporto del materiale biologico sanitario, e dei campioni per
gli esami diagnostici, secondo protocolli stabiliti.
Sa svolgere attività finalizzate all'igiene personale, al cambio
della biancheria, all'espletamento delle funzioni fisiologiche,
all'aiuto nella deambulazione, all'uso corretto di presidi, ausili
e attrezzature, all'apprendimento e mantenimento di posture
corrette.
In sostituzione e appoggio dei famigliari e su indicazione del
personale preposto è in grado di:
aiutare per la corretta assunzione dei farmaci pre­
scritti e per il corretto utilizzo di apparecchi medi­
cali di semplice uso;
aiutare nella preparazione alle prestazioni sanita­
rie;
osservare, riconoscere e riferire alcuni dei più co­
muni sintomi di allarme che l'utente può presenta­
re (pallore, sudorazione ecc.);
attuare interventi di primo soccorso;
effettuare piccole medicazioni o cambio delle
stesse;
controllare e assistere la somministrazione delle
diete; aiutare nelle attività di animazione e che fa­
voriscono la socializzazione, il recupero ed il man­
tenimento di capacità cognitive e manuali;
collaborare ad educare al movimento e favorire
movimenti di mobilizzazione semplici su singoli e
gruppi;
prowedere al trasporto di utenti, anche allettati, in
barella carrozzella; collaborare alla composizione
della salma e prowedere al suo trasferimento;
utilizzare specifici protocolli per mantenere la
sicurezza dell'utente, riducendo al massimo il ri­
schio; svolgere attività di informazione sui servizi
del territorio e curare il disbrigo di pratiche buro­
cratiche;
accompagnare l'utente per l'accesso ai servizi.
Competenze relative alle conoscenze richieste
Conosce le principali tipologie di utenti e le problematiche
connesse.
Conosce le diverse fasi di elaborazione dei progetti di inter­
vento personalizzati.
Riconosce per i vari ambiti, le dinamiche relazionali appro­
priate per rapportarsi all'utente sofferente, disorientato, agi­
tato, demente o handicappato mentale ecc.
È in grado di riconoscere le situazioni ambientali e le condi­
zioni dell'utente per le quali è necessario mettere in atto le
differenti competenze tecniche.
Conosce le modalità di rilevazione, segnalazione e comu­
nicazione dei problemi generali e specifici relativi all'utente.
Conosce le condizioni di rischio e le più comuni sindromi da
prolungato allettamento e immobilizzazione. Conosce i prin­
cipali interventi semplici di educazione alla salute, rivolti agli
utenti e ai loro famigliari. Conosce l'organizzazione dei servi­
zi sociali e sanitari e quella delle reti informali.
Competenze relazionali
Sa lavorare in équipe.
Si awicina e si rapporta con l'utente e con la famiglia, comu-
 nicando in modo partecipativo .in .tutte le attività quotidiane di
assistenza; sa rispondere esaurientemente, coinvolgendo e
stimolando al dialogo.
È in grado di interagire, in collaborazione con il personale
sanitario, con il malato morente.
Sa coinvolgere le reti informali, sa rapportarsi con le strut­
ture sociali, ricreative, culturali dei territori. Sa sollecitare ed
organizzare momenti di socializzazione, fornendo sostegno
alla partecipazione ad iniziative culturali e ricreative sia sul
territorio che in ambito residenziale.
È in grado di partecipare all'accoglimento dell'utente per as­
sicurare una puntuale informazione sul servizio e sulle risor­
se.
È in grado di gestire la propria attività con la dovuta riserva­
tezza ed eticità.
Affiancandosi ai tirocinanti, sa trasmettere i propri contenuti
operativi.
Allegato C: OBIETTIVI DI MODULO E MATERIE DI INSE­
GNAMENTO
Obiettivi di modulo
Primo modulo {200 ore di teoria): acquisire elementi di base
utili per individuare i bisogni delle persone e le più comuni
problematiche relazionali; distinguere i sistemi organizzativi
socio-assistenziali e la rete dei servizi; conoscere i fonda­
menti dell'etica, i concetti generali che stanno alla base della
sicurezza e della salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro,
nonché i principi che regolano il rapporto di dipendenza del
lavoratore (doveri, responsabilità, diritti...); conoscere i con­
cetti di base dell'igiene e i criteri attraverso i quali mantenere
la salubrità dell'ambiente.
Secondo modulo (250 ore di teoria, 100 esercitazioni, 450
tirocinio):
riconoscere e classificare i bisogni ed interpretare le pro­
blematiche assistenziali derivanti in relazione alle principali
caratteristiche del bambino, della persona anziana, della per­
sona con problemi psichiatrici, con handicaps, ecc. o in situa­
zioni di pericolo; identificare tutti gli elementi necessari alla
pianificazione dell'assistenza, collaborando con le figure pro­
fessionali preposte; riconoscere le principali alterazioni delle
funzioni vitali al fine di attivare altre competenze e/o utilizzare
tecniche comuni di primo intervento; applicare le conoscen­
ze acquisite per: mantenimento di un ambiente terapeutico
adeguato - cura della persona - mantenimento delle capacità
residue - recupero funzionale; conoscere ed applicare le di­
verse metodologie operative presenti nelle sedi di tirocinio;
conoscere i principali aspetti psico-sociali dell'individuo e del
gruppo al fine di sviluppare abilità comunicative adeguate
alle diverse situazioni relazionali degli utenti e degli operatori
nonché conoscere le caratteristiche, le finalità e le prestazio­
ni di assistenza sociale allo scopo di concorrere, per quanto
di competenza, al mantenimento dell'autonomia e dell'inte­
grazione sociale dell'utente.
Modulo facoltativo:
tematica professionale specifica: (50 ore teoria, 50 esercita­
zioni, 100 tirocinio):
approfondire le competenze acquisite con speciale riferimen­
to ad una particolare tipologia di utenza o ad uno specifico
ambiente assistenziale.
Farsi garanti, nell'interpretazione dei giudici della Cassazio­
ne23, vuol dire non solo somministrare il farmaco, ma anche
21 Ad esempio nell'agosto del 2002 la Regione Veneto ha emanato la L. 17 che modifica la Legge 20/01 la quale individua il profilo
dell'operatore socio-sanitario, inserendo il modulo integrativo di formazione complementare in assistenza sanitaria (OSS con FC).
22 D.M. 739 del 1994
23 Corte di cassazione, IV sezione, sentenza n. 1878/2000
Principali matèrie di insegnamento
Area socio culturale, istituzionale e legislativa:
Elementi di legislazione nazionale e regionale a
contenuto socio-assistenziale e previdenziale
Elementi di legislazione sanitaria e organizzazio­
ne dei servizi (normativa specifica O.S.S.)
Elementi di etica e deontologia
Elementi di diritto del lavoro e il rapporto di dipen­
denza
Area psicologica e sociale:
Elementi di psicologia e sociologia
Aspetti psico-relazionali ed interventi assistenziali
in rapporto alle specificità dell'utenza
Area igienico-sanitaria ed area tecnico-operativa:
Elementi di igiene
Disposizioni generali in materia di protezione del­
la salute e della sicurezza dei lavoratori
Igiene dell'ambiente e comfort alberghiero
Interventi assistenziali rivolti alla persona in rap­
porto a particolari situazioni di vita e tipologia di
utenza
Metodologia del lavoro sociale e sanitario
Assistenza sociale
1.7 L'O.S.S. CON FORMAZIONE
COMPLEMENTARE
Correva l'ormai lontano anno 2003, quando la Conferenza
Stato Regioni individuò il profilo dell'O.S.S. con formazione
complementare, in risposta a crescenti necessità manife­
state anche con atti normativi da alcune regioni,, in ordine
alla creazione di un profilo di un Operatore di supporto, che
potesse svolgere anche compiti aggiuntivi rispetto al profilo
già esistente, in primis la terapia farmacologica per via orale,
intramuscolare e sottocutanea.
In premessa occorre dire che ad oggi, pur essendo presen­
ti sul territorio nazionale parecchi operatori formati con la
nuova qualifica, dal punto di vista dell'inquadramento con­
trattuale nel pubblico impiego non è ancora stata prevista
questa figura. Di fatto, quindi, almeno nella sanità pubblica,
tale mancato inquadramento ha di fatto vanificato l'impiego
concreto di questo nuovo operatore. Peraltro, solo a lcune re­
gioni, a macchia di leopardo sul territorio nazionale, hanno
attivato i suddetti corsi.
Sulla possibilità di esecuzione della terapia, su cui non ci si
intende soffermare proprio in funzione della mancata appli­
cazione contrattuale e del mancato inquadramento di questi
operatori, è necessario però fare quantomeno alcune rifles­
sioni:
1. Il responsabile dell'applicazione del processo del farmaco
è e rimarrebbe, sempre, l'infermiere: il profilo dell'infermiere22
dice, fra l'altro, che l'infermiere "garantisce la corretta appli­
cazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche".
33
 conoscere le dosi normali, le vie .di somministrazione, gli ef­
fetti collaterali, quindi conoscenze e competenze non riferite,
almeno ad oggi, alle conoscenze derivanti dalla formazione
degli OSS.
Quindi anche se l'atto della somministrazione, di per sé di
semplice esecuzione, fosse eseguito dall'OSS, la responsa­
bilità, così come è intesa nella sentenza citata, continuereb­
be ad afferire all'infermiere.
2. Il percorso di formazione degli OSS anche con formazione
complementare oggi è carente di tutta quella parte relativa
alla conoscenza dell'anatomia, della fisiologia e della pato­
logia del corpo umano, senza la quale è impensabile attri­
buire agli OSS anche una sola fase (la somministrazione)
del processo del farmaco. È evidente che, ad oggi, l'esecu­
zione di questa attività in qualche modo slegata da tutta la
complessità del processo del farmaco, risulterebbe rischiosa,
non avendo a disposizione un quadro normativo ben definito,
sia per operatore socio sanitario stesso che per l'infermiere.
Sarebbe inoltre dispersivo anche dal punto di vista dell'utiliz-
zo dei tempi, dover organizzare un'importante attività spez­
zettandola in diversi momenti, senza garantire la necessaria
continuità al processo (prescrizione, somministrazione, ve­
rifica degli effetti del farmaco, sorveglianza e segnalazio­
ne) che risulterebbe gestito da tre tipologie di attori diversi
(medico prescrive, OSS somministra, infermiere sorveglia e
segnala). In sostanza, l'OSS si troverebbe a dover esegui­
re una attività limitata alla sola fase della somministrazione,
senza doversi curare delle restanti parti del processo, con un
evidente rischio non solo per tutti gli altri operatori coinvolti,
ma soprattutto per la persona assistita.
Si riporta comunque di seguito il testo dell'accordo stato re­
gioni del 2003, che identifica il percorso di formazione com­
plementare per l'Operatore Socio Sanitario, all'interno del
quale sono definite le attività previste per questo profilo.
1.7.1 IL PROFILO DELL'OSS CON FORMAZIONE
COMPLEMENTARE24
La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Re­
gioni e le Province autonome di Trento e Bolzano
VISTO gli articoli 2, comma 2, lett. b) e 4, comma 1 del decre­
to legislativo 28 agosto 1997, n. 281, che affidano a questa
Conferenza il compito di promuovere e sancire accordi tra
Governo e Regioni, in attuazione del principio di leale col­
laborazione, al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive
competenze e svolgere attività di interesse comune;
VISTO in particolare l'articolo 3-septies del decreto legislati­
vo 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto dall'art. 3 del decreto
legislativo 19 giugno 1999, n.229, che definisce le prestazio­
ni socio sanitarie e tra queste individua quelle ad alta inte­
grazione sanitaria;
VISTO l'Accordo sancito il 22 febbraio 2001 (repertorio atti n
1161) in sede di Conferenza Stato Regioni tra il Ministro del­
la Salute, il Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali e le
Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano, per la
individuazione della figura e del relativo profilo professionale
dell'operatore socio sanitario e per la definizione dell'ordina­
mento didattico dei corsi di formazione;
VISTO il comma 8, dell'articolo 1, del decreto legge 12 no­
vembre 2001, n. 402, convertito, con modificazioni, dalla leg­
ge 8 gennaio 2002, n.1, che conferma le disposizioni di cui al
sopra esplicitato Accordo e che prevede la stessa procedura
per disciplinare la formazione complementare in assistenza
sanitaria, consentendo all'Operatore socio sanitario di colla­
borare con l'infermiere o con l'ostetrica e di svolgere alcu-
24 CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 16 GENNAIO 2003 Oggetto: Accordo tra il Ministro della salute, il Ministro del lavoro
e delle politiche sociali, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano per la disciplina della formazione complementare in
assistenza sanitaria della figura professionale dell'Operatore socio-sanitario di cui all'articolo 1, comma 8, del decreto-legge 12 novembre
2001, n. 402, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 gennaio 2001, n.1
34
ne attività assistenziali in base all'organizzazione dell'unità
funzionale .di·. appartenenza· e·· cémformementè · alle dirèfl:ìve
dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua su­
pervisione;
VISTA la proposta trasmessa dal Ministro della Salute, d'in­
tesa con il Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali, con
nota del 2 ottobre 2002;
TENUTO CONTO che, a seguito delle modifiche apportate al
Titolo V della Costituzione, per quanto concerne gli ambiti di
competenza dello Stato e Regioni, il prowedimento inerisce
alla materia professioni e, per gli aspetti sanitari, alla tutela
della salute, entrambe ricadenti nella potestà concorrente
delle Regioni;
CONSIDERATO che il 15 ottobre 2002, in sede tecnica, sono
state concordate alcune proposte di modifica al testo dell'ac­
cordo in oggetto e che, con nota del 16 ottobre 2002, il Mi­
nistero della salute ha trasmesso il testo dell'accordo nella
stesura definitiva con le modifiche concordate;
CONSIDERATO che nel corso della seduta di questa Con­
ferenza del 24 ottobre 2002, il rappresentante del Ministero
della salute ha chiesto il rinvio dell'esame dell'accordo in og­
getto per approfondimenti;
CONSIDERATO che il Ministero della salute, con nota del 21
novembre 2002, ha trasmesso nuovamente il testo dell'ac­
cordo, che è stato esaminato in sede tecnica il 9 dicembre
2002, i rappresentanti regionali hanno formulato alcune pro­
poste di modifica, sulle quali i rappresentanti del Ministero
della salute hanno convenuto;
CONSIDERATO che il Ministero della salute, con nota dell'11
dicembre 2002, ha trasmesso il testo dell'accordo in oggetto
nella stesura definitiva, con il concerto del Ministero del lavo­
ro e delle politiche sociali;
CONSIDERATO che, nel corso della seduta di questa Con­
ferenza del 19 dicembre 2002 l'esame dell'argomento in og­
getto é stato rinviato;
ACQUISITO l'assenso del Governo e dei P residenti delle
Regioni e Province Autonome, espresso ai sensi dell'articolo
4, comma 2 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;
Sancisce il seguente accordo tra il Ministro della salute, il
Ministro del lavoro e delle politiche sociali, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano avente ad oggetto
la disciplina della formazione complementare in assistenza
sanitaria dell'Operatore socio sanitario al fine di consentire
allo stesso di collaborare con l'infermiere o con l'ostetrica e
di svolgere alcune attività assistenziali in base all'organizza­
zione dell'unità funzionale di appartenenza e conformemente
alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica
od ostetrica o sotto la supervisione della stessa;
Punto 1 (Formazione complementare)
Per far fronte alle crescenti esigenze di assisten­
za sanitaria nelle strutture sanitarie e socio sani­
tarie, pubbliche e private, le Regioni e le Province
autonome di Trento e Bolzano possono prowe­
dere alla organizzazione di moduli di formazione
complementare di assistenza sanitaria, per un
numero di ore non inferiore a 300, di cui la metà
di tirocinio, riservati agli operatori socio sanitari in
possesso dell'attestato di qualifica di cui all'artico­
lo 12 dell'Accordo intervenuto il 22 febbraio 2001
(repertorio atti n 1161) in sede di Conferenza Sta­
to Regioni tra il Ministro della Salute, tra il Ministro
del Lavoro e delle Politiche Sociali e le Regioni
e le Province autonome di Trento e Bolzano, per
la individuazione della figura e del relativo profilo
 ()rofessionale deU'operatore socio sanitario e ()er
la definizione dell'ordinamento didattico dei corsi
di formazione, o di un titolo riconosciuto equipol­
lente ai sensi dell'articolo 13 dello stesso accordo.
Gli operatori socio-sanitari che hanno seguito con
profitto il modulo di formazione complementare di
cui al comma 1 ed hanno superato l'esame teori­
co-pratico finale, ricevono uno specifico attestato
di Operatore socio-sanitario con formazione com­
plementare in assistenza sanitaria che consente
all'operatore di collaborare con l'infermiere o con
l'ostetrica e di svolgere alcune attività assisten­
ziali, indicate nell'allegato A), parte integrante
del presente accordo, in base all'organizzazione
dell'unità funzionale di appartenenza e confor­
memente alle direttive del responsabile dell'assi­
stenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua
supervisione.
Punto 2 (Materie di insegnamento e tirocinio)
I moduli di formazione, teorica e pratica, devono
essere strutturati in modo da garantire il raggiun­
gimento delle competenze professionali per l'e­
sercizio delle attività e dei compiti indicati nell'al­
legato A), che fa parte integrante del presente
atto. Il modulo si svolge nelle strutture di ricovero
e cura e nei servizi sanitari. La direzione del mo­
dulo è affidata ad un docente appartenente al più
elevato livello formativo previsto per le professioni
sanitarie infermieristiche e per la professione sa­
nitaria ostetrica.
ALLEGATO A
Elenco delle principali attività previste ()er l'Operatore
socio-sanitario con formazione complementare in assi­
stenza sanitaria
L'Operatore socio-sanitario, che ha seguito con profitto il
modulo di formazione complementare in assistenza sanita­
ria, oltre a svolgere le competenze professionali del proprio
profilo, coadiuva l'infermiere o l'ostetrica/o e, in base all'or­
ganizzazione dell'unità funzionale di appartenenza e confor­
memente alle direttive del responsabile dell'assistenza infer­
mieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione, è in grado
di eseguire:
la somministrazione, per via naturale, della tera­
pia prescritta, conformemente alle direttive del
responsabile dell'assistenza infermieristica od
ostetrica o sotto la sua supervisione;
la terapia intramuscolare e sottocutanea su speci­
fica pianificazione infermieristica, conformemente
alle direttive del responsabile dell'assistenza in­
fermieristica od ostetrica o sotto la sua supervi­
sione;
i bagni terapeutici, impacchi medicali e frizioni;
la rilevazione e l'annotazione di alcuni parametri
vitali (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria
e temperatura) del paziente;
la raccolta di escrezioni e secrezioni a scopo dia­
gnostico;
le medicazioni semplici e bendaggi;
i clisteri;
la mobilizzazione dei pazienti non autosufficienti
25 AA.VV, Collegio IPASVI di Gorizia, op. ci!.
per .ta.pfElVElEµ:iqne cli.dElCllbiti. e. altElHlZioni.cyta: •.
nee;
la respirazione artificiale, massaggio cardiaco
esterno;
la cura e il lavaggio e preparazione del materiale
per la sterilizzazione;
l'attuazione e il mantenimento dell'igiene della
persona;
la pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle ap­
parecchiature, delle attrezzature sanitarie e dei
dispositivi medici;
la raccolta e lo stoccaggio dei rifiuti differenziati;
il trasporto del materiale biologico ai fini diagno­
stici;
la somministrazione dei pasti e delle diete;
la sorveglianza delle fleboclisi, conformemente
alle direttive del responsabile dell'assistenza in­
fermieristica od ostetrica o sotto la sua supervi­
sione.
1.8 L'INTEGRAZIONE DELL'OSS NELL'ÉQUIPE DI
SUPPORTO
L'INDIVIDUAZIONE DELLE ATTIVITÀ ESEGUIBILI
Questo primo passaggio risulta fondamentale per incardina­
re all'interno di un quadro ben definito quanto di competenza
dell'OSS. Fermo restando che quanto previsto deve neces­
sariamente fare riferimento alle attività possibili individuate
dal profilo, si deve sempre prendere in debita considerazione
la necessità di non sconfinare mai nell'ambito delle compe­
tenze delle altre professioni sanitarie.
Le caratteristiche che devono avere le attività attribuibili
all'OSS sono quindi25 :
La derivazione dal profilo dell'OSS
L'alta riproducibilità e la basa discrezionalità
nell'esecuzione
La bassa complessità tecnologica
Il basso livello di rischio per l'utente
LA VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELLA
PERSONA ASSISTITA
Una volta individuate le attività in base a queste caratteristi­
che, prima di procedere all'attribuzione/prescrizione dell'at­
tività, l'infermiere dovrà essere in grado di valutare se l'at­
tività individuata, ritenuta prescrivibile, può essere eseguita
dall'OSS per quel determinato assistito. Cioè, nell'attribuzio­
ne delle attività all'OSS "è importante farlo non in base a uno
schema precostituito (cioè: l'attività "esecuzione dell'igiene
intima" è semplice, può farla l'OSS, la "prescrivo" all'OSS,
creando una sorta di pericoloso automatismo), ma in base
a una valutazione più completa e professionalmente matura
(quale: l'attività "esecuzione dell'igiene intima" è semplice,
può farla l'OSS, ma la persona assistita è complessa, la devo
fare io, infermiere, perché in quel determinato contesto l'atti­
vità può essere rischiosa).
In questo specifico contesto è importante un sistema di pesa­
tura e valutazione della complessità assistenziale, utilizzato
sistematicamente da tutti i professionisti titolari e responsa­
bili delle cure per la definizione e l'inquadramento disciplina­
re della persona assistita al di fuori del modello biomedico,
dove è prevalente il concetto della diagnosi medica.
Il professionista titolare del progetto di cure, cioè l'infermiere,
35
 deve .e�re in grado, volta per volta, di stabilire, valutando
la persona assistita con metodi dì misurazione còndivisi e
validati, se l'OSS può eseguire l'attività, oltre che per la com­
plessità correlata alla tecnica esecutiva, anche in funzione
della complessità del malato26•
Una volta sviluppato questo percorso, devono essere indivi­
duati con precisione gli organici di personale necessari alla
soddisfazione dei bisogni delle persone assistite in funzione
della tipologia e della numerosità, evitando di squilibrare il
rapporto a favore degli operatori socio sanitari inducendo il
personale infermieristico ad attribuire/prescrivere impropria­
mente attività a questi operatori.
A questo proposito occorre sottolineare come il nuovo im­
pianto normativo riguardante il tema della responsabilità
professionale, cui si farà in seguito cenno, deve indurre in
serie riflessioni tutti i professionisti coinvolti nei percorsi di
cura:

1. Gli infermieri e gli altri professionisti della salute non devo­

no impartire disposizioni o attribuire attività non proprie: sono
infatti loro i responsabili, negli ambiti di loro competenza, del
risultato finale delle cure

2. Gli OSS non devono accettare l'attribuzione di prescrizioni

improprie, cioè non riferibili al loro profilo, ricordando che un
eventuale danno alla persona assistita svolto al di fuori delle
proprie competenze comporta responsabilità personali diret­
te. Si prenda come esempio la rimozione di un catetere ve­
scicale: pur essendo un'attività di semplice esecuzione, può
essere svolta dall'infermiere o dal medico e non dall'OSS,
poiché le implicazioni legate alla manovra possono essere
serie (ad esempio danni e/o traumi all'apparato urinario) e,
dopo la rimozione, devono essere svolte numerose attività
di controllo dell'assistito rispetto alle quali l'OSS non ha, ad
oggi, la competenza per poterle eseguire.

26 B. Cavaliere, E. Manzoni, F. Piu, op. cit.

36
CAPITOLO2
ELEMENTI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI

2.1 Il Servizio Sanitario Nazionale e la tutela della salute in Italia

2.2 Il riordino della sanità: il d.lgs. 30-12-1992, n. 502
2.3 La terza riforma sanitaria - il decreto legislativo 229 del 1999 e i suoi strumenti
2.4 I livelli essenziali di assistenza (I.e.a.)
2.5 L'organizzazione delle Asi: ospedali, distretti e dipartimenti
2.6 L'assistenza ospedaliera
2.6.1 I.R.C.C.S. (istituti dì ricovero e cura a carattere scientifico)
2.6.2 L'ospedale
2.7 Il distretto
2.8 Il dipartimento
2.8.1 Criteri di costituzione e aggregazione dei dipartimenti
2.9 Modelli dì organizzazione in ospedale e sul territorio

39
 CAPITOLO 2
ELEMENTI DI ORGANIZZAZIONE
SEI SERVIZI SANITARI
2.1 IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE E LA
T UTELA DELLA SALUTE IN ITALIA
L'ISTITUZIONE DEL MINISTERO DALLA SANITÀ
Il Ministero della Sanità in Italia, venne istituto con la L. 13-
3-1958, n. 296 e da successivi regolamenti attuativi si stabilì
l'importanza e la necessità di identificare la salute come una
priorità del paese, identificando un dicastero che si occupas­
se nello specifico di questo importante argomento. Successi­
vamente, il Ministero dalla Sanità subì alcuni accorpamenti e
trasformazioni per essere nuovamente istituito - con la legge
179 del 2009 - con la denominazione ancora attuale di Mini­
stero della Salute.
IL DIRITTO COSTITUZIONALE ALLA SALUTE E L'ISTITU­
ZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: LA LEG­
GE 833 DEL 1978
In Italia l'articolo 32 della Costituzione, entrata in vigore
nell'ormai lontano 1948, riconosce il diritto alla salute come
un diritto fondamentale del singolo cittadino e della collettivi­
tà, garantendo cure gratuite agli indigenti, rispettando i prin­
cipi di eguaglianza, equità ed accessibilità alle prestazioni
sanitarie.
Con il sistema delle mutue in realtà non erano rispettati ap­
pieno questi principi, creando delle diversità nelle prestazioni
erogate dai singoli enti mutualistici a favore dei propri iscritti.
Fino alla grande riforma awenuta con l'istituzione del Servi­
zio Sanitario Nazionale con la legge 833 del 1978, l'organiz­
zazione sanitaria in Italia è stata caratterizzata dalla presen­
za di diversi soggetti che si occupavano di salute: le mutue, i
comuni, le province, gli ospedali, ognuno con una variegata
gamma di prestazioni offerte e con norme di funzionamento
autonome e diverse fra loro.
Con la legge 12 febbraio 1968 n. 132 (legge Mariotti, nota
anche come la prima riforma Ospedaliera) si cercò di affron­
tare il tema dell'organizzazione degli ospedali identificando
in un'unica figura giuridica, l'ente ospedaliero, le strutture
ospedaliere esistenti. Questo neonato soggetto giuridico era
definito come "ente pubblico che istituzionalmente prowede
al ricovero e alla cura degli infermi", definendo per la prima
volta l'attività connessa alle cure ospedaliere come un pub­
blico servizio rivolto alla cura dei malati e al recupero della
loro salute. Le prestazioni di assistenza ospedaliera furono
quindi affidate alla competenza delle Regioni che le eroga­
vano ai cittadini tramite gli enti ospedalieri e altre strutture in
convenzione. Pur tuttavia, proprio in funzione della diversa
capacità economica delle diverse mutue, le prestazioni offer­
te non erano ancora omogenee, contro il principio di equità
cui fa riferimento la nostra Costituzione. Questo sistema,
unitamente alle ingenti spese sostenute per l'erogazione
delle cure, fece pensare ad una prima razionalizzazione del
sistema salute, di un impianto non adeguato alle cure dei
cittadini.
Con la legge n. 833 del 23 dicembre 1978, istitutiva del ser­
vizio Sanitario Nazionale (SSN) - una fra le più importanti
riforme sanitarie attuate dal nostro stato - si è passati al
definitivo superamento dell'apparato mutualistico, all'epoca
in profonda crisi finanziaria a causa degli enormi debiti ac­
cumulati verso gli enti ospedalieri, garantendo il diritto alla
salute con un sistema universalistico, certamente più in linea
con i dettami costituzionali.
La legge 833ll8 ha esteso a tutti i cittadini, a prescindere dal-
40
� I� capacità reddituali, il djritto di €lssere curati gr(!tuitam€lnte
rispettando i principi di glbbalità delle prestazioni, di univer­
salità dei destinatari, di uguaglianza dei trattamenti.
Si pone inoltre come ambizioso obiettivo la promozione e
la tutela della salute di tutta la popolazione, prescindendo
appunto dal reddito posseduto, attraverso la rete nazionale
delle Unità Sanitarie Locali (U.S.L.).
Il limite territoriale delle U.S.L. era rappresentato dai territori
del Comune di afferenza e ai nuovi soggetti venne affidato
il compito di erogare interventi socio assistenziali omogenei
a tutti i cittadini residenti sul territorio di afferenza, ferma re­
stando la possibilità di scelta, mantenuta nel tempo, di poter
accedere alle cure in qualunque struttura del Servizio Sani­
tario Nazionale.
Gli obiettivi del SSN erano quindi rappresentati dal supera­
mento delle disuguaglianze territoriali, dalla promozione e
dalla tutela della salute in qualunque momento della vita, dal­
la eliminazione dell'emarginazione sociale e dalla sicurezza
negli ambienti di lavoro. Da questi elementi discende un'or­
ganizzazione mantenuta sino ai giorni nostri nel campo della
salute, che si pone ancora l'obiettivo di perseguire gli stessi
obiettivi della prima riforma sanitaria, secondo i principi a cui
si ispirava nell'ormai lontano 1978.
La riforma contenuta della 833, così come venne pensata,
risultò estremamente inefficiente e non più sostenibile in un
sistema statale alla costante ricerca di nuove forme di finan­
ziamento per garantire i servizi pubblici essenziali.
2.2 IL RIORDINO DELLA SANITÀ: IL D.LGS.
30-12-1992, N. 502
Con la promulgazione del D.Lgs. 30-12-1992, n. 502 (attuati­
vo della legge delega del 23-10-1992, n.421) e con il succes­
sivo D.Lgs. 7-12-1993, n. 517, si va a completare il definitivo
riordino del sistema salute in Italia.
I decreti 502/517 avevano come obiettivo quello di ottimizza­
re le risorse di cui il sistema sanitario già disponeva, control­
landone la spesa e riducendo di fatto l'indebitamento delle
stato per far fronte alle necessità di coprire i costi delle pre­
stazioni sanitarie.
I principi dei due decreti furono quindi una spinta all'azien­
dalizzazione delle U.S.L., alle quali venne attribuita un'or­
ganizzazione di tipo aziendalistico, con la ridefinizione delle
responsabilità economico finanziarie dei manager attraverso
un sistema budgettario che prevede l'utilizzo di indicatori di
produttività e di verifica dei risultati, responsabilizzando la di­
rigenza sanitaria sui risultati conseguiti.
I punti principali della riforma si possono riassumere nei se­
guenti punti:
definizione di livelli omogenei di assistenza, cioè
le prestazioni erogabili a tutti i cittadini nel rispetto
degli obiettivi del piano sanitario n azionale, e in
rapporto all'entità del finanziamento garantito al
SSN
responsabilità di organizzazione ed economiche
alle Regioni, decentrando di fatto l'organizzazione
della sanità
l'aziendalizzazione delle ASL, rendendole autono­
me dal punto di vista patrimoniale, contabile, ge­
stionale, lasciando ampio potere di organizzazio­
ne, pur all'interno delle direttive centrali, ma con la
logica privatistica di dover rispettare il bilancio di
chiusura, non più sanato. dallo Stato
tariffazione e remunerazione delle prestazioni ef-
--�-�'----1fl!;!ewttiocYagimllls;;Jen111te
.tt �euroiygate,..sia.nelle..struttur�m.......__.
che ambulatoriali
sistema competitivo fra strutture pubbliche e pri­
vate, con la finalità di ricercare un costante e con­
tinuo miglioramento delle qualità delle prestazioni
partecipazione attiva da parte della cittadinanza e
delle associazioni di volontariato.
2.3 LA TERZA RIFORMA SANITARIA -
IL DECRETO LEGISLATIVO 229 DEL 1999
E I SUOI STRUMENTI
La cosiddetta riforma sanitaria ter, andata in vigore con il D.
Lgs. 229 del 1999 in attuazione dei principi e criteri direttivi
indicati nella L. 419/1998, di fatto intende rafforzare alcuni
concetti base già ampiamente espressi nella 502/517, quali
ad esempio la regionalizzazione dei compiti relativi alla sani­
t�, conf�r�ando il Servizio Sanitario nazionale come regista
d1 tutto II sistema. Di seguito, i diversi punti cardine indicati
nella riforma.
LA VALORIZZAZIONE DELLE REGIONI
La valorizzazione del ruolo delle Regioni, cui si è
già fatto cenno, viene rafforzato in questa impor­
tante riforma nella definizione dei compiti ad esse
attribuite, quali ad esempio l'elaborazione di pro­
poste per la predisposizione del Piano sanitario
nazionale, l'adozione del Piano sanitario regiona­
le per la soddisfazione delle specifiche esigenze
di ogni territorio di riferimento, l'articolazione delle
ASL o delle Aziende Ospedaliere nel territorio del­
la Regione, la disciplina del il finanziamento delle
ASL correlata alle modalità di controllo dei risultati
e degli obiettivi, anche economici, raggiunti. Le
Regioni, inoltre, hanno un importantissimo ruolo
di controllo non solo sulle ASL e sulle Aziende
Ospedaliere, ma anche rispetto all'accreditamen­
to delle strutture pubbliche o private autorizzate a
fornire prestazioni per conto del SSN.
I PIANI SANITARI PER LA GESTIONE DELLA
SALUTE DEI CITTADINI
La stesura e lo sviluppo dei diversi piani sanitari
sono di competenza dei diversi livelli di respon­
sabilità previsti nel piano salute: Il Piano sanitario
nazionale viene predisposto dal Governo su pro­
posta del Ministro della salute tenuto conto delle
proposte provenienti dalle Regioni; viene adotta­
to con Decreto del Presidente della Repubblica
previa deliberazione del Consiglio dei Ministri,
d'intesa con la Conferenza unificata. Il Piano sa­
nitario nazionale ha durata triennale. Entro cento­
cinquanta giorni dalla data di entrata in vigore del
Piano sanitario nazionale le Regioni adottano o
adeguano i propri Piani sanitari regionali, trasmet­
tono al Ministro della salute gli schemi o i progetti
allo scopo di acquisire il parere dello stesso per
quanto attiene alla coerenza dei medesimi con gli
indirizzi del Piano sanitario nazionale1 •
L'INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA
Le attività cui fa riferimento questo aspetto, riguar­
dano tutte quelle prestazioni sanitarie che sono
http://www.salute.gov.it/portale/lemi/p2_6.jsp?id=1298&area=programmazioneSanitariaLea&menu=vuoto
e rogate assieme alle attività di assistenza sociale
a supporto delle persone in stato di bisogno, con
problemi non prettamente sanitari, quali ad esem­
pio l'emarginazione sociale, che però possono
condizionare lo stato di salute. Il decreto si preoc­
cupa di garantire assistenza a quei soggetti deboli
come i bambini, gli anziani, i tossicodipendenti, i
malati di AIDS, i portatori di handicap che neces­
sitano di interventi incrociati non solo in campo
medico, ma anche sociale.
LA PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
Gli utenti partecipano all'attività di programmazio­
ne, come nel caso dell'adozione del Piano sani­
tario regionale cui prendono parte le formazioni
sociali private non aventi scopo di lucro impegna­
te nell'assistenza sociale e sanitaria. I cittadini
inoltre svolgono anche attività di controllo, di valu­
tazione dei servizi e delle prestazioni e di accessi­
bilità degli stessi; essi svolgono, inoltre, attività di
promozione del ricorso alla Carta dei servizi per la
comunicazione con i cittadini.
RAFFORZAMENTO DEL CONCETTO DI AZIEN­
DALIZZAZIONE DEL SISTEMA SANITARIO
Viene rafforzato il concetto di azienda ASL, dotata
di personalità giuridica pubblica e autonomia im­
prenditoriale, la cui organizzazione e il funziona­
mento sono disciplinati con atto aziendale di dirit­
to privato. La ASL e le Aziende Ospedaliere Sono
tenute al rispetto del vincolo di bilancio e agiscono
con atti di diritto privato.
ARTICOLAZIONE ORGANIZZATIVA DELLE
AZIENDA SANITARIE LOCALI IN DISTRETTI
Per assicurare tutti i servizi di servizi di assistenza
primaria per le attività sanitarie e sociosanitarie,
fatte salve diverse scelte da parte delle Regioni in
funzione delle diversità e delle difficoltà territoriali e
di tutela delle comunità, sono costituiti i distretti che
dovrebbero servire gruppi di popolazione di non
più di 60.000 abitanti. Le funzioni del distretto sono
rappresentate, sostanzialmente, dalla garanzia
della continuità assistenziale attraverso il coordina­
mento dei medici di medicina generale, dei pedia­
tri e dei servizi di continuità assistenziale (guardia
medica), sia negli ambulatori che a domicilio, con
tutte le altre strutture operative e con i servizi spe­
cialistici. Altra importante struttura organizzativa
delle ASL sono i dipartimenti di prevenzione, che
hanno la funzione principale nella prevenzione del­
le malattie e di tutela della salute collettiva.
LA RIFORMA DELLA DIRIGENZA SANITARIA
La dirigenza sanitaria risulta collocata in un unico
ruolo, distinto per profili professionali, graduando­
ne le funzioni in relazione alle diverse responsa­
bilità professionali e gestionali. I Direttori apicali
sono sottoposti a verifica ogni 5 anni, al fine di
valutarne le capacità e la professionalità. Inoltre,
il rapporto di lavoro dei dirigenti del Servizio Sani­
tario Nazionale, per la parte che riguarda i medici
e i veterinari, è caratterizzato dall'esclusività del
rapporto con il SSN.
41
 ----"-�-:.:__-..d:.lliJ[QJ3JZ'z.AztC).f',(JE.ll.CCIBfilllIAME:NJ:O...__---"-�--�___Jdarilasciarsi.pJ'.IDl�lla conformi.::._....• �
ISTITUZIONALE E CONVENZIONAMENTO
Un importante passaggio riguarda la possibilità,
per le strutture sanitarie che abbiano ottenuto
l'accreditamento istituzionale - cioè una sorta di
attestazione di qualità da parte delle Regioni in
base a criteri predefiniti - di erogare prestazioni
assistenziali e servizi per conto del Servizio Sa­
nitario Nazionale. In tal caso i relativi oneri eco­
nomici vengono imputati al SSN e il cittadino che
vi si rivolge non sostiene costi aggiuntivi rispetto
a quelli che sosterrebbe se si rivolgesse ad una
struttura o ad un professionista pubblico. L'ac­
creditamento istituzionale risponde alla necessità
di organizzare il SSN e i singoli sistemi regionali
secondo garanzie di qualità, tenendo conto delle
effettive esigenze della popolazione, dei livelli di
assistenza da garantire e della disponibilità reale
di risorse economiche. Una volta ottenuto l'accre­
ditamento istituzionale, la struttura privata stipula
appositi accordi contrattuali con la Regione, me­
diante i quali si stabilisce il numero di prestazioni
che il SSN "acquista" da quella struttura o da quel
professionista privato accreditato. Tali prestazioni
(determinate previa definizione del fabbisogno di
prestazioni sanitarie della popolazione) verranno
quindi erogate al cittadino senza alcun spesa ag­
giuntiva rispetto alla stessa prestazione erogata
nella struttura pubblica e alle stesse condizioni;
pertanto, se il cittadino è tenuto alla c.d. compar­
tecipazione alla spesa (pagamento ticket) nella
struttura pubblica, allo stesso modo dovrà pagare
lo stesso ticket presso la struttura (o il professio­
nista) privata accreditata. Di seguito si riporta un
esempio di accordo contrattuale tra una Regione
e una Struttura Sanitaria Privata.
A margine si deve ricordare che, qualunque strut­
tura sanitaria, pubblica o privata che intenda ero­
gare prestazioni sanitarie, deve necessariamente
ottenere l'autorizzazione. L'autorizzazione rispon­
de al diritto alla libera iniziativa ed è il mezzo at­
traverso il quale si concede alle strutture preposte
all'attività sanitaria la possibilità di esercitare libe­
ramente la propria attività, in seguito alla confor­
mità con una serie di requisiti, parametri e criteri
definiti nel Dpr 14.01.19972• Qualunque nuova
struttura sanitaria è impossibilitata ad operare
senza aver ottenuto l'autorizzazione necessaria
(che è richiesta anche quando si vuole ampliar­
ne una già esistente). Quindi la struttura sanitaria,
pubblica o privata, per poter esercitare la propria
attività, deve, in prima istanza, ottenere la conces­
sione dell'autorizzazione alla realizzazione e all'e­
sercizio, da parte del Comune e della Regione che
verifica il possesso dei requisiti strutturali (metri
quadrati, sale e spazi, assenza di barriere archi­
tettoniche depositi, magazzini e spogliatoi, ecc.)
e organizzativi (figure professionali abilitate ed in
numero idoneo all'attività sanitaria da svolgere in
piena sicurezza per gli assistiti). Sostanzialmen­
te, senza l'autorizzazione una struttura sanitaria
non è abilitata a svolgere alcun tipo di attività di
carattere sanitario e assistenziale, come prevede
espressamente il D.lgs. 502/1992: «l'autorizzazio­
ne è obbligatoria per tutte le strutture pubbliche e
private che intendono esercitare attività sanitarie,
2 Dpr 14 gennaio 1997 - Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano,
in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e
private
42
ta a definiti requisiti minimi strutturali, tecnologici
e organizzativi stabiliti a livello nazionale con un
atto di indirizzo e coordinamento».
TARIFFE STANDARD PER LA REMUNERAZIO­
NE DELLE PRESTAZIONI EROGATE DALLE
STRUTTURE ACCREDITATE
La tariffazione delle prestazioni svolte, sia nel­
le strutture pubbliche che private, deve avere lo
stesso valore economico, a garanzia dell'equità e
della concorrenza fra le diverse strutture che par­
tecipano alle attività di cura.
PARTECIPAZIONE DELLA CITTADINANZA E
DELLE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO
I cittadini e le rappresentanze delle associazioni
partecipano all'attività di programmazione, in par­
ticolare a livello delle Regioni nella progettazione
e nella revisione dei piani sanitari regionali, svol­
gendo anche attività di verifica e controllo della
qualità dei servizi erogati.
FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO
Questo punto importantissimo riguarda sia l'ag­
giornamento professionale diretto ad accrescere
le conoscenze professionali ed acquisire nuove
competenze, che la formazione permanente fi­
nalizzata al miglioramento delle competenze non
solo cliniche, ma anche tecniche e gestionali.
Questo punto ha dato il via all'istituzione del si­
stema ECM (Educazione Continua in Medicina)
per tutti i professionisti sanitari, che si realizza
con la partecipazione a corsi, convegni, seminari,
soggiorni di studio, partecipazione a studi clinici
ed attività di ricerca, di sperimentazione e di svi­
luppo. L'ECM è il processo attraverso il quale il
professionista della salute si mantiene aggiornato
per rispondere ai bisogni delle persone assistite,
alle esigenze del Servizio sanitario e al proprio
sviluppo professionale.
La formazione continua in medicina comprende l'acquisizio­
ne di nuove conoscenze, abilità e attitudini utili a una pratica
competente ed esperta.
I professionisti sanitari hanno l'obbligo deontologico di met­
tere in pratica le nuove conoscenze e competenze per offrire
una assistenza qualitativamente utile. Prendersi quindi cura
dei propri assistiti con competenze aggiornate, senza conflitti
di interesse, in modo da poter essere un buon professionista
della sanità.
L'awio del Programma nazionale di ECM nel 2002, in base
al DLgs 502/1992 integrato dal DLgs 229/1999 che avevano
istituito l'obbligo della formazione continua per i professio­
nisti della sanità, ha rappresentato un forte messaggio nel
mondo della sanità. La nuova fase dell'ECM contiene molte
novità e si presenta quale strumento per progettare un mo­
derno approccio allo sviluppo e al monitoraggio delle compe­
tenze individuali.
Dal 1 gennaio 2008, con l'entrata in vigore della Legge 24
dicembre 2007, n. 244, la gestione amministrativa del pro­
gramma di ECM ed il supporto alla Commissione Nazionale
per la Formazione Continua, fino ad oggi competenze del Mi­
nistero della salute, sono stati trasferiti all'Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali (Agenas).
L'Accordo Stato Regioni del 1° agosto 2007 che definisce il
___....1R::lli'!"1o�rd!!!inc!!oLYdeSèl uPor!.l,;Qg!¼Jwraa1m.um!llllaudwi..1FJoarmllUlazt.(..ll.iowne.a -'Co""'1n.utruinwuiaa__.,inl.LllMwe:ad..,icwi=------�-_,c_,.
• r..,on...,i..,cuh,e,jnclusWaJ>romoziooe.di-sti!i-.di.vita-:-
na e stabilisce la nuova organizzazione e le nuove regole per sani ed i programmi organizzati di scree-
la Governance del sistema Ecm del triennio 2008-2010, indi- ning; sorveglianza e prevenzione nutrizio-
vidua infatti nell'Agenzia la "casa comune" a livello naziona- nale
le, in cui collocare la Commissione nazionale e gli organismi attività medico legali per finalità pubbliche.
che la corredano3·

2. Assistenza distrettuale, vale a dire le attività e i

servizi sanitari e socio-sanitari diffusi sul territorio,
2.4 I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA così articolati:
(L.E.A.)4 assistenza sanitaria di base
emergenza sanitaria territoriale
I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono le prestazioni e assistenza farmaceutica
i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a assistenza integrativa
fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di assistenza specialistica ambulatoriale
una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche assistenza protesica
raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse). assistenza termale
assistenza sociosanitaria domiciliare e ter­
DPCM 12gennaio2017 ritoriale
assistenza sociosanitaria residenziale e se­
Il 18 marzo 2017 è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale miresidenziale.
(Supplemento ordinario n.15) il Decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri (DPCM) del 12 gennaio 2017 con i 3. Assistenza ospedaliera, articolata nelle seguenti
nuovi Livelli essenziali di assistenza. attività:
Il nuovo Decreto sostituisce infatti integralmente il DPCM
29 novembre 2001, con cui i LEA erano stati definiti per la pronto soccorso
prima volta. Il prowedimento, che rappresenta il risultato di ricovero ordinario per acuti
un lavoro condiviso tra Stato, Regioni, Province autonome e day surgery
Società scientifiche, è stato predisposto in attuazione della day hospital
Legge di stabilità 2016, che ha vincolato 800 milioni di euro riabilitazione e lungodegenza post acuzie
per l'aggiornamento dei LEA. attività trasfusionali
Il DPCM 12 gennaio 2017 (e gli allegati che ne sono parte attività di trapianto di cellule, organi e tessuti
integrante): centri antiveleni (CAV).
Definisce le attività, i servizi e le prestazioni garantite ai citta­
dini con le risorse pubbliche messe a disposizione del Servi­ Nel testo del DPCM il capo IV è dedicato specificatamente
zio sanitario nazionale: all'assistenza sociosanitaria, il Capo VI è dedicato all'assi­
stenza specifica a particolari categorie. Le Regioni, come
Descrive con maggiore dettaglio e precisione pre­ hanno fatto fino ad oggi, potranno garantire servizi e presta­
stazioni e attività oggi già incluse nei livelli essen­ zioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA, utilizzando
ziali di assistenza risorse proprie.
Ridefinisce e aggiorna gli elenchi delle malattie
rare e delle malattie croniche e invalidanti che Aggiornamento e monitoraggio dei Lea
danno diritto all'esenzione dal ticket
Innova i nomenclatori della specialistica ambula· Per garantire l'aggiornamento continuo, sistematico, su re­
toriale e dell'assistenza protesica, introducendo gole chiare e criteri scientificamente validi dei Livelli essen­
prestazioni tecnologicamente avanzate ed esclu­ ziali di assistenza, è stata istituita la Commissione nazionale
dendo prestazioni obsolete. per l'aggiornamento dei LEA e la promozione dell'appropria­
tezza nel Servizio sanitario nazionale, costituita con decreto
Il DPCM individua tre grandi livelli di intervento del sistema ministeriale 16 giugno 2016 e parzialmente modificata con
sanitario nazionale: decreto ministeriale 17 ottobre 2016 e 10 febbraio 2017.
Inoltre, con decreto del Ministro della salute del 21 novembre
1. Prevenzione collettiva e sanità pubblica, che com 2005 è stato istituito, presso il Ministero, il Comitato perma­
prende tutte le attività di prevenzione rivolte alle nente per la verifica dell'erogazione dei Livelli Essenziali di
collettività ed ai singoli. In particolare: Assistenza, cui è affidato il compito di verificare l'erogazione
sorveglianza, prevenzione e controllo delle dei LEA in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell'u­
malattie infettive e parassitarie, inclusi i pro­ tilizzo delle risorse, nonché la congruità tra le prestazioni da
grammi vaccinali; erogare e le risorse messe a disposizione dal Servizio Sani­
tutela della salute e della sicurezza degli tario Nazionale.
ambienti aperti e confinati
sorveglianza, prevenzione e tutela della sa­
lute e sicurezza sui luoghi di lavoro
salute animale e igiene urbana veterinaria
sicurezza alimentare-tutela della salute dei
consumatori
sorveglianza e prevenzione delle malattie

3 http://ape.agenas.it/ecm/ecrn.aspx
4 http://www.salute.gov.il/portale/lemi/p2_6.jsp?id=1300&area=programmazioneSanitariaLea&menu=lea

43

2.5 L'ORGANIZZAZIONE DELLE ASL: OSPEDALI,
DISTRETTI E DIPARTIMENTI
Le ASL5, quindi, per il perseguimento dei loro fini istituzio­
nali, si sono costituite in aziende con personalità giuridica
pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizza­
zione e funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di
diritto privato, il quale individua le strutture operative dotate
di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a
rendicontazione analitica.
Le ASL devono uniformare la loro attività a criteri di efficacia,
efficienza ed economicità, sono tenute al rispetto del vincolo
del bilancio, da realizzare attraverso il mantenimento dell'e­
quilibrio di costi e ricavi e agiscono mediante atti di diritto pri­
vato. Sono organi delle ASL il Direttore Generale, ilcollegio
di direzione e il collegio sindacale.
Il Direttore Generale, nominato dal consiglio regionale, è il
rappresentante legale della ASL, responsabile della gestio­
ne complessiva dell'azienda, che nomina i responsabili delle
strutture operative. È coadiuvato, nell'esercizio delle proprie
funzioni, dal direttore amministrativo, dal direttore sanita­
rio e dal direttore socio sanitario. Sono cause di ineleggi­
bilità a direttore generale delle ASL, tra le altre, il ricoprire la
carica di membro dei consigli e delle assemblee delle regioni
e del Parlamento. Il rapporto di lavoro del direttore genera­
le, del direttore amministrativo, del direttore sanitario e del
direttore socio sanitario è esclusivo ed è inoltre regolato da
un contratto di diritto privato, di durata da tre a cinque anni,
rinnovabile.
Il Direttore Generale verifica l'amministrazione dell'azienda
sotto il profilo economico, vigila sull'osservanza della legge,
accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità
del bilancio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili,
effettua periodicamente verifiche di cassa; riferisce almeno
a scadenze prestabilite alla Regione, anche su richiesta di
quest'ultima, sui risultati delle analisi effettuate e rileva for­
malmente eventuali irregolarità o problematiche.
Il collegio di direzione, composto da membri appartenenti
a tutte le figure professionali presenti nella azienda o nell'en­
te: concorre al governo delle attività cliniche, partecipa alla
pianificazione delle attività, incluse la ricerca, la didattica, i
programmi di formazione e le soluzioni organizzative per l'at­
tuazione dell'attività libero-professionale intramuraria. Nelle
aziende ospedaliero universitarie (AOU) il collegio di direzio­
ne partecipa alla pianificazione delle attività di ricerca e di­
dattica nell'ambito di quanto definito dall'università; concorre
inoltre allo sviluppo organizzativo e gestionale delle aziende,
con particolare riferimento all'individuazione di indicatori di
risultato clinico assistenziale e di efficienza, nonché dei re­
quisiti di appropriatezza e di qualità delle prestazioni. Par­
tecipa altresì alla valutazione interna dei risultati conseguiti
in relazione agli obiettivi prefissati ed è consultato obbligato­
riamente dal direttore generale su tutte le questioni attinenti
al governo delle attività cliniche. Ai componenti del predetto
collegio non è corrisposto alcun emolumento, compenso, in­
dennità o rimborso spese.
Il collegio sindacale dura in carica tre anni ed è composto
da cinque membri, di cui due designati dalla regione, uno
designato dal Ministro del tesoro, del bilancio e della pro­
grammazione economica, uno dal Ministro della sanità e
uno dalla Conferenza dei sindaci; per le aziende ospedaliere
quest'ultimo componente è designato dall'organismo di rap­
presentanza dei comuni.
Il collegio sindacale concorre alla pianificazione e al governo
delle attività cliniche, di ricerca e didattica. In alcuni contesti
5 http://www.sapere.it/enciclopedia/ASL.html
44
.'
regionali e presied11to dal direttore sanitario,Jn.altridaLditak,�, ..e , ,_
tore generale, ed è tipicamente composto da: direttore gene-
rale, sanitario e amministrativo; direttori di Distretto; direttori
sanitari e amministrativi dei presidi ospedalieri; direttori dei
dipartimenti; direttori delle direzioni tecniche; direttori dei ser-
vizi farmaceutici.
2.6 L'ASSISTENZA OSPEDALIERA
L'assistenza ospedaliera può essere erogata sia dalle Azien­
de USL, tramite suoi presidi ospedalieri, che dalle Aziende
Ospedaliere, nonché dalle strutture private accreditate con
ilSSN.
Il Presidio Ospedaliero dell'AUSL è l'ospedale, o una rete
di ospedali, gestiti dalla ASL; non ha bilancio autonomo e
lavora all'interno dell'organizzazione aziendale, con una for­
te connotazione organizzativa di integrazione fra ospedale e
territorio. Owiamente l'integrazione deve riguardare anche
tutta la rete territoriale, in particolare le Aziende Ospedaliere.
Le Aziende Ospedaliere sono aziende puramente «produt­
trici», erogano cioè prestazioni specialistiche ambulatoriali,
ricoveri e trattamenti riabilitativi e non erogano servizi tipica­
mente territoriali, quali ad esempio l'assistenza distrettuale,
l'assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e lavoro.
Sono ospedali trasformati in Aziende, con gestione autono­
ma ed indipendente.
Sono finanziate in base alla produttività della struttura, con
tariffazioni standard legate alle prestazioni (ricoveri e diagno­
si di dimissione) verificate attraverso le schede di dimissione
ospedaliera (SDO) e i dati in esse contenuti. In particolare
per la tariffazione si fa riferimento al sistema del DRG's
(Diagnosis relateci groups, gruppi di diagnos i omogenee),
introdotti nel sistema sanitario italiano nel 1994, che preve­
dono la remunerazione della produzione a seconda di tariffe
standardizzate stabilite da apposite commissioni ministeriali.
Le Aziende Ospedaliero-Universitarie sono generalmente
Policlinici, strettamente collegati con il sistema universitario.
2.6.1 I.R.C.C.S. (ISTITUTI DI RICOVERO E CURA A
CARATTERE SCIENTIFICO)
Sono ospedali che dimostrano eccellenza nell'organizzazio­
ne, gestione dei servizi sanitari e nello sviluppo della ricerca
in campo biomedico. La qualifica di IRCCS viene ottenuta
nell'area clinica di competenza a seguito di un'attenta valuta­
zione da parte del Ministero della Salute.
Il riconoscimento come IRCCS conferisce il diritto alla frui­
zione di finanziamenti pubblici finalizzati allo sviluppo della
ricerca scientifica relativa alle materie riconosciute Attual­
mente esistono circa 40 ospedali riconosciuti come IRCCS
distribuiti sul territorio italiano.
2.6.2 L'OSPEDALE
L'Ospedale è la struttura tecnico-funzionale mediante la qua­
le l'Azienda assicura nel proprio bacino territoriale l'assisten­
za ospedaliera in modo unitario ed integrato, sulla base della
programmazione e organizzazione regionale, perseguendo
anche la formazione e la ricerca.
L'Ospedale, generalmente, garantisce in particolare le se­
guenti prestazioni:
di soccorso nell'ambito della rete di urgenza
ed emergenza, in collegamento con il sistema
112/118
di ricovero in regime ordinario, di ospedalizzazio-
 ne diurna medica e chirurgica
specialistiche di diagnosi e cura in regime ambu­
latoriale
di riabilitazione in collegamento con il territorio
di prevenzione e di educazione alla salute in colla­
borazione con il Dipartimento di Prevenzione.
Ciascuna prestazione deve essere assicurata nella forma
assistenziale che risulta più appropriata e deve essere desti­
nata esclusivamente alle persone affette da condizioni pato­
logiche - mediche e chirurgiche - in fase acuta e post-acuta
che, per la loro complessità o intensità, non possono essere
assistite in modo ugualmente efficace ed efficiente nell'ambi­
to dei servizi territoriali.
La gestione dell'Ospedale si ispira ai seguenti principi ge­
nerali:
efficacia ed appropriatezza dell'intervento sanita­
rio
accessibilità dell'utente ai servizi sanitari
umanizzazione e sempre maggior attenzione ai
bisogni globali del malato
efficienza dell'organizzazione e integrazione tra i
dipartimenti e il territorio
responsabilizzazione degli operatori a tutti i livelli
ed in particolare della Dirigenza
ricerca scientifica, formazione e aggiornamento.
2.7 IL DISTRETTO
Il Distretto Socio Sanitario è un'articolazione territoriale
dell'Azienda alla cui missione contribuisce, assicurando alla
popolazione residente la disponibilità e l'accesso ai servizi
e alle prestazioni di tipo sanitario, socio-sanitario e sociale
secondo criteri di equità, accessibilità e appropriatezza.
Il Distretto Socio Sanitario è la struttura tecnico-funzionale
mediante la quale le ASL assicurano nel proprio ambito terri­
toriale l'erogazione dell'assistenza primaria attraverso un
elevato livello di integrazione tra i diversi servizi che erogano
le prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali in modo da
consentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni
della popolazione.
Il distretto è individuato, sulla base dei criteri di cui all'arti­
colo 2, comma 2-sexies, lettera c), del D. Lgs 502 del 1992,
dall'atto aziendale delle ASL, garantendo una popolazione
minima di almeno sessantamila abitanti, salvo che la regio­
ne, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche
del territorio o della bassa densità della popolazione residen­
te, disponga diversamente.
Il Distretto è centro di riferimento per l'accesso a tutti i servizi
dell'ASL, polo unificante di tutti i servizi sanitari, socio-sani­
tari e socio-assistenziali territoriali, sede di gestione e coordi­
namento operativo e organizzativo dei servizi territoriali.
Il Distretto Socio Sanitario è articolazione organizzativo-fun­
zionale:
Che rappresenta un centro di servizi e prestazioni
dove la domanda di salute della popolazione è af­
frontata in modo unitario e globale
Nella quale sono attivabili tutti i percorsi di acces­
so del cittadino ai servizi sanitari, socio-sanitari e
socio-assistenziali gestiti
Che meglio consente di governare i processi ope­
rativi integrati tra servizi anche di diverse istituzio-
ni, utilizzando.unitariamente le risorse provenienti
da diverse font {SSN, Comuni, solidarietà socia­
i
le) e assegnate dalla Direzione Aziendale
Il Distretto Socio Sanitario esercita, attraverso le Unità Ope­
rative proprie, la funzione di produzione delle prestazioni e
dei servizi di primo livello, garantita dalle strutture che ne fan­
no parte. In particolare, il Distretto Socio Sanitario assicura
l'assolvimento delle seguenti macrofunzioni fondamentali:
Accoglimento, analisi, valutazione e orientamento
della domanda di prestazioni sanitarie di base ed
organizzazione della risposta
Concorso all'attività di pianificazione e di pro­
grammazione aziendale mediante l'analisi e la
valutazione dei bisogni di salute
Gestione diretta dei servizi e interventi che rien­
trano nel "livello di assistenza distrettuale", awa­
lendosi di operatori e di Unità Operative proprie,
oppure attraverso rapporti convenzionali con ope­
ratori e organizzazioni interne o esterne all'Azien­
da
Governo dei consumi di prestazioni "indirette"
- farmaceutiche, specialistiche ambulatoriali e
ospedaliere attraverso l'attività di orientamento
del cittadino e, soprattutto, l'integrazione nell'or­
ganizzazione distrettuale dei Medici di Medicina
Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta
(PLS)
Realizzazione dell'integrazione socio-sanitaria
a livello gestionale e operativo, e per quanto di
competenza, istituzionale
Definizione, per target specifici di popolazione,
di percorsi di assistenza basati sul principio del­
la continuità e del coordinamento degli interventi,
promuovendo la multidisciplinarietà tra i ruoli pro­
fessionali e le strutture di produzione
Fanno parte del livello di assistenza distrettuale
tutte le attività sanitarie che non rientrano nella
sfera di competenza del Dipartimento di Preven­
zione e dell'Ospedale, tutte le attività sanitarie a
rilevanza sociale e tutte le attività socio-sanitarie
ad elevata integrazione sanitaria.
Sinteticamente, rientrano nel livello di assistenza d istrettua­
le, le seguenti attività assistenziali:
Assistenza primaria: MMG, PLS, Continuità Assi­
stenziale (ex Guardia Medica)
Assistenza farmaceutica e assistenza integrativa
Assistenza specialistica extraospedaliera
Assistenza protesica
Assistenza consultoriale e di tutela della maternità
e dell'infanzia
Assistenza domiciliare integrata (ADI)
Assistenza territoriale, semiresidenziale e resi­
denziale per tossicodipendenti, per disabili/han­
dicappati, per anziani ed altri non autosufficienti,
per malati psichiatrici, per malati in fase terminale
(hospice territoriale), per malati affetti da patologie
HIV correlate
Assistenza idrotermale.
Oltre alle attività di assistenza sopra menzionate, il Distretto
Socio Sanitario svolge anche:
Attività amministrative rivolte al proprio interno e
45
 ad altri servizi centralizzati dellaA
,_,S=L--'-
________.,,,f qrr_nazio_,.,n_,,_
Attività amministrative rivòlte all'utenza quali:
rilascio di tessere sanitarie, rilascio attestati di
esenzione, prenotazione delle prestazioni specia-
listiche
Attività di coordinamento e di raccordo con le al-
tre strutture aziendali (Ospedale e Dipartimento di
Prevenzione).
Al Distretto afferiscono, per quanto di competenza, le funzio­
ni proprie degli uffici di Relazioni con il Pubblico e Informazio­ e controllo aziendale. Sotto questo aspetto assume un forte
ne, con particolare attenzione all'informazione tempestiva e
corretta e alla gestione dei reclami, potendo per questo avva­
lersi della collaborazione di tutte le componenti dell'Azienda.
2.8 IL DIPARTIMENT06
Il Dipartimento è un'organizzazione integrata di unità opera­
tive omogenee, affini o complementari, ciascuna con obietti­
vi specifici, ma che concorrono al perseguimento di comuni
obiettivi di salute. Esso, con il supporto di un sistema infor­
mativo adeguato alla valutazione della produttività e degli
esiti in salute, rappresenta il modello organizzativo favorente
l'introduzione e l'attuazione delle politiche di Governo Clinico
quale approccio moderno e trasparente di gestione dei ser­
vizi sanitari e costituisce il contesto nel quale le competenze
professionali, ponendosi quale fattore critico per il consegui­
mento degli obiettivi del dipartimento, rappresentano la prin­
cipale risorsa dell'organizzazione.
L'organizzazione dipartimentale dell'ospedale
L'ospedale occupa una posizione preminente all'interno del
SSN, di cui assorbe circa il 45% delle risorse. Al suo inter­
no risiedono le competenze specialistiche di più alto livello
e le tecnologie più avanzate e rappresenta, quindi, la sede
dove vengono erogate le prestazioni mediche dal contenuto
tecnologico più elevato e la sede privilegiata per lo sviluppo
di attività di formazione e di ricerca. Ciò richiede un modello
organizzativo che risponda, nel modo più appropriato, alla
elevata complessità del sistema, che consenta di raggiun­
gere i livelli di appropriatezza, efficacia ed efficienza richiesti
per garantire l'attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza
(LEA).
A partire dagli anni '60 si è sviluppato un intenso dibattito per
l'individuazione di un assetto organizzativo che consentisse:
l'integrazione delle attività di professionisti ope­
ranti in settori diversi e recanti culture fortemente
e diversamente specialistiche
la condivisione di tecnologie sofisticate e costose
la razionalizzazione dell'impiego delle risorse
la creazione di una struttura di controllo interme­
dia più vicina agli operatori e alle persone assisti­
te, quindi più sensibile nel cogliere i problemi e più
rapida ed efficace nel fornire risposte
il miglioramento della qualità dei processi assi­
stenziali.
L'organizzazione dipartimentale è apparsa la soluzione che,
meglio di altre, potesse consentire il raggiungimento di:
obiettivi organizzativi, con miglioramento del co­
ordinamento delle attività di assistenza, ricerca e
6 Direzione generale e della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema Ufficio lii Qualità delle
attività e dei servizi, Il dipartimento, 2005
46
e __--'---'-----'-----
obiettivi clinici, con Ja: promozione della qualità
dell'assistenza
obiettivi economici, con la realizzazione di econo-
mie di scala e di gestione
obiettivi strategici, con la diffusione delle cono-
scenze e lo sviluppo delle competenze.
L'organizzazione dipartimentale degli ospedali ha notevoli
riflessi sulle procedure e sugli strumenti di programmazione
connotato strategico la funzione del Capo Dipartimento al
quale viene affidato il compito di negoziare con l'Amministra­
zione gli obiettivi del dipartimento ed il relativo budget.
Finalità dell'organizzazione dipartimentale
Nella prospettiva della progressiva introduzione del Gover­
no Clinico, le finalità perseguite dall'organizzazione diparti­
mentale possono essere così schematizzate:
L'integrazione ed il coordinamento delle diverse
professionalità, che possono utilizzare risorse da
loro scelte ed organizzate
La garanzia di assicurare i risultati migliori in ter­
mini di salute, nel rispetto delle risorse economi­
che e scientifiche (linee guida e indicazioni orga­
nizzative) disponibili
Garanzia di continuità delle cure, attraverso i
percorsi assistenziali e la presenza di professio­
nisti che hanno condiviso scelte t erapeutiche ed
organizzative, nonché momenti formativi, con la
conseguente riduzione di trasferimenti e prese in
carico dell'assistito da parte delle diverse unità
operative
Integrazione inter-disciplinare. L'elaborazione
condivisa di percorsi assistenziali e linee guida fa­
vorisce la reciproca conoscenza e valorizzazione
dei professionisti delle diverse discipline, incre­
mentando di conseguenza l'efficacia e l'efficienza
La visione complessiva delle problematiche della
persona assistita (garantita dalla presenza di tutte
le professionalità necessarie ad affrontarla), che
favorisce l'impiego di percorsi assistenziali mirati,
favorendo l'orientamento alla risoluzione dei biso­
gni delle diverse persone attraverso lo sviluppo
dei processi e la migliore gestione del caso
Aumento della sicurezza per la persona assistita,
attraverso la progettazione di strutture e percorsi
integrati, l'impostazione interdisciplinare e multi
professionale della cura, l'integrazione ed il coor­
dinamento delle risorse sono componenti impor­
tanti di un sistema volto alla sicurezza sia degli
operatori che degli utenti
Valorizzazione e sviluppo delle risorse umane
La crescita professionale e la gratificazione degli
operatori sanitari è sostenuta dal confronto siste­
matico delle esperienze e dalla condivisione delle
conoscenze attraverso l'elaborazione di percorsi
diagnostico terapeutici, la formazione e l'aggior­
namento su obiettivi specifici con verifiche colle­
giali delle esperienze
L'ottimizzazione nell'uso delle risorse. La gestio­
ne comune di personale, spazi e apparecchiature
facilita l'acquisizione e la più alta fruizione di tec­
nologie sofisticate e costose e favorisce l'utilizzo
flessibile del personale consentendo soluzioni as-
�--�----'---sistenziali altrimenti non2!�ticaf?_ili. Essa permette
..,..
altresì l'attivazione di meccanismi di economia di
scala con la conseguente riduzione della duplica­
zione dei servizi e razionalizzazione della spesa
La responsabilizzazione economica. Gli operatori
sanitari vengono coinvolti attraverso la gestione
diretta del bilancio assegnato e la loro partecipa­
zione nella realizzazione degli obiettivi del dipar­
timento. La valutazione del personale sui risultati,
con verifiche periodiche, è uno strumento di ga­
ranzia per la piena valorizzazione del personale e
l'attuazione di una gestione efficiente
L'organizzazione e lo sviluppo della ricerca, che
amplia le possibilità di collaborazione a progetti di
ricerca biomedica e gestionale e favorisce l'appli­
cazione dei risultati nella pratica quotidiana.
2.8.1 CRITERI DI COSTITUZIONE E AGGREGA­
ZIONE DEI DIPARTIMENTl7
I criteri di aggregazione e più comunemente utilizzati
sono:
Per aree funzionali omogenee (ad esempio di­
partimento di area medica, che può comprendere
diverse specialità di area medica, quali medicina,
pneumologia, nefrologia, ecc.)
Per settore/branca specialistica (ad esempio di­
partimento ortopedico, che comprendono reparti
accorpati in base al criterio della specialistica)
Per età degli assistiti (ad esempio dipartimento
geriatrico, dipartimento materno infantile)
Per organo/apparato (ad esempio dipartimento
testa collo, comprendente specialità sia mediche
che chirurgiche quali otorinolaringoiatria, neurolo­
gia, neurochirurgica)
Per settore nosologico (ad esempio oncologia
medica, che include le unità operative mediche
per la prevenzione, diagnosi e terapia)
Per momento di intervento sanitario/intensità e
gradualità delle cure, ad esempio il dipartimento
riabilitativo, che raggruppa tutte le strutture che si
occupano di riabilitazione, oppure il dipartimento
di emergenza, che raggruppa tipicamente le strut­
ture organizzative deputate alla gestione della
fase acuta o di emergenza di una malattia.
Nella realtà questi non rappresentano gli unici criteri di ag­
gregazione; infatti, essendo il dipartimento un insieme di
relazioni finalizzate, le singole aziende possono scegliere
quali sono quelle da privilegiare, tenendo conto degli obiettivi
strategici, delle interdipendenze fra unità operative e delle
situazioni logistiche dell'azienda.
I dipartimenti sono suddivisi in amministrativi e clinici. Per
quanto riguarda le tipologie, le più frequenti sono:
Strutturale: caratterizzata dall'omogeneità, sotto
il profilo delle attività o delle risorse umane e tec­
nologiche impiegate, delle unità organizzative di
appartenenza (criterio centrato sulla produzione
sanitaria); il termine strutturale viene inteso come
aggregazione funzionale e fisica coinvolgendo
unità collocate nella stessa area ospedaliera; ciò
favorisce la gestione comune delle risorse uma­
ne, degli spazi, delle risorse tecnico-strumentali
ed economiche assegnate
7 Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI
DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO lii QUALITÀ E GOVERNO CLINICO I dipartimenti ospedalieri nel Servizio
Sanitario Nazionale Rapporto sulla indagine nazionale, ottobre 2007
8 http://www.salute.gov.it/porta1e/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=139&area=Servizi_al_cittadino_e_al_paziente
•_ Funzionale: aggre.9a unità. operativt'L m:momo-
n
genee, interdisciplinari semplici e/o· complesse,
appartenenti contemporaneamente anche a di­
partimenti diversi, al fine di realizzare obiettivi
interdipartimentali e/o programmi di rilevanza
strategica (criterio centrato su obiettivi comuni da
realizzare)
Verticale: intesa come organizzazione con ge­
rarchie e responsabilità ben definite rispetto alle
unità che le compongono;
Orizzontale: costituita da unità operative appar­
tenenti a diversi dipartimenti verticali, anche ap­
partenenti ad aziende diverse, con la funzione di
coordinare unità di uno stesso livello gerarchico.
In base all'assetto di governo i dipartimenti si definiscono
forti se vi è una gestione gerarchica delle unità operative
(semplici e complesse) di appartenenza, deboli se vi è un
coordinamento trasversale delle unità operative, che man­
tengono una propria autonomia.
I dipartimenti inoltre possono essere aziendali, costituiti da
unità operative della stessa azienda e interaziendali, deri­
vati dall'aggregazione di unità appartenenti ad aziende sa­
nitarie diverse.
2.9 MODELLI DI ORGANIZZAZIONE IN OSPEDA­
LE E SUL TERRITORIO
CASE DELLA SALUTE
Le case della salute, modello di organizzazione e di presa
in carico che si è sviluppato negli ultimi decenni in modo tra­
sversale su tutto il territorio nazionale, sono un punto di riferi­
mento certo rivolto ai cittadini per l'accesso all'assistenza ter­
ritoriale, dove si concretizzi sia l'accoglienza e l'orientamento
ai servizi che la prevenzione, la continuità dell'assistenza,
la gestione delle patologie croniche ed il completamento dei
principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso
all'ospedale.
Un unico luogo vicino al domicilio degli assistiti dove essere
curati senza dover girare per il territorio e dove si concen­
trano tutti i professionisti e i servizi. Nelle Case della Salute
l'assistenza awiene attraverso l'azione congiunta dei medici
di famiglia, dei pediatri, dei medici specialisti, degli infermieri,
degli assistenti sociali, delle ostetriche, degli operatori socio
assistenziali, del personale allo sportello, delle associazioni
di volontariato e di rappresentanza di gruppi di ammalati.
Sono a gestione distrettuale ed erogano oltre alle prestazioni
tipiche ambulatoriali tutti i servizi di presa in carico a garanzia
dei servizi di cure domiciliari, di prevenzione e tutti gli altri
servizi connessi alle cure primarie. Questo significa che la
presa in carico della persona awerrà con percorsi che met­
tono insieme professionisti e servizi diversi, garantendo la
continuità delle cure a tutti gli assistiti che ne necessitano.
ASSISTENZA DOMICILIARE8
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) garantisce alle persone
non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in
atto o esiti delle stesse, percorsi assistenziali nel proprio do­
micilio denominati "cure domiciliari" consistenti in un insieme
organizzato di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi,
necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino
funzionale e migliorare la qualità della vita.
47
 Le curedomiciliari si integrano con le prestazionuli assisten- .
za sociale e dì supporto alla famiglia, generalmente erogate
dal Comune di residenza della persona. Il bisogno clinico-as-
sistenziale viene accertato tramite idonei strumenti di valuta-
zione multiprofessionale e multidimensionale che consento-
no la presa in carico globale della persona e la definizione di
un "Progetto di assistenza individuale" (PAI) sociosanita-
rio integrato.
L'assistenza domiciliare è, dunque, un servizio compreso nei
Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in grado di garantire
una adeguata continuità di risposta sul territorio ai bisogni di
salute, anche complessi, delle persone non autosufficienti,
anche anziane, e dei disabili ai fini della gestione della croni-
cità e della prevenzione della disabilità.
Le cure domiciliari sono erogate con modalità diverse, in
base all'organizzazione dei servizi territoriali della ASL; tutta-
via, sono generalmente gestite e coordinate direttamente dal
Distretto sociosanitario (DSS) delle Aziende Sanitarie Locali
(ASL), in collaborazione con i Comuni. Per le prestazioni so-
ciali il cittadino deve fare riferimento al Comune di residenza.
In relazione al bisogno di salute dell'assistito ed al livello di
intensità, complessità e durata dell'intervento assistenziale,
si distinguono alcune tipologie di cure domiciliari:
Assistenza domiciliare programmata (ADP)
Assistenza domiciliare integrata (ADI)
Ospedalizzazione domiciliare
OSPEDALI DI COMUNITÀ/A GESTIONE
INFERMIERISTICA
Gli Ospedali di comunità, previsti anche dal decreto 70 del
20159, sono strutture intermedie tra l'assistenza domiciliare
e l'ospedale finalizzate alla presa in carico delle patologie
con cronicità; in sostanza un ponte tra i servizi territoriali e
l'ospedale per tutte quelle persone che non hanno necessità
di essere ricoverate in reparti specialistici, ma necessitano
di un'assistenza sanitaria che non potrebbero ricevere a do­
micilio.
Gli assistiti, in questo contesto, sono rappresentati prevalen­
temente da persone affette da patologie croniche e polipa­
tologici, provenienti da una struttura ospedaliera, per acuti
o riabilitativa, che clinicamente possono essere dimesse da
ospedali per acuti, ma non in condizione di poter essere ade­
guatamente assistite a casa; soggetti fragili e/o cronici pro­
venienti dal domicilio.
Gli Ospedali di comunità sono quindi strumento di integrazio­
ne ospedale-territorio e di continuità delle cure, erogate sulla
base di una valutazione multidimensionale della persona da
assistere, attraverso un piano integrato e individualizzato di
cura. Non vanno intesi come strutture ex novo, ma come la
riconversione di posti letto per la degenza in strutture già esi­
stenti, che vengono rimodulate all'interno del nuovo modello
organizzativo.
L'assistenza è erogata in moduli assistenziali, di norma, di
15-20 posti-letto; la responsabilità del modulo è a matrice
infermieristica, la responsabilità clinica è affidata a medici di
famiglia o ad altro medico, mentre l'assistenza è garantita da
infermieri presenti continuativamente nelle 24 ore, coadiuva­
ti da altro personale (operatori socio-sanitari) e altri profes­
sionisti quando necessario. La durata media della degenza
attesa ha una durata limitata, di norma non superiore alle 6
settimane, in relazione alle valutazioni e agli obiettivi definiti.
Il reparto a conduzione infermieristica, invece, può avere
un'allocazione anche interna ad una struttura ospedaliera e
9 DM 70 del 2015, Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza
ospedaliera.
1O https://www.galliera.iVnotizie/area-di-degenza-a-conduzione-infermieristica
11 Tratto da: http://www.terzaeta.com/rubriche/medicina-specialistica/servizi-socio-sanitari/
48
S){olg§J.mafunzione sìmilefe)3 gyetla delle cure intermedie�···· ····
che dèll'ospedale di comunità. Là finalità dell'ospedale (o del
reparto) a conduzione infermieristica, è quella di ottimizza-
re le giornate di degenza, owero la durata dei ricoveri e di
conseguenza la disponibilità di posti letto nell'Ospedale di
riferimento ad assistiti con patologie acute e di diversificare
il bisogno e la tipologia di assistenza infermieristica, consoli-
dando i risultati terapeutici ottenuti nel reparto di provenien-
za.
Le persone assistite ospitate in questi reparti presentano le
seguenti caratteristiche: sono affetti da patologie cronico-de-
generative e/o patologie acute; sono dimissibili dal reparto
per acuti, ma hanno necessità di mantenere e completare la
stabilizzazione clinica raggiunta nel corso del ricovero acuto
attraverso un'assistenza infermieristica continuativa 24 ore
su 24.
Sotto il profilo organizzativo gli infermieri assicurano la pre-
sa in carico e coordinano il percorso di uscita dell'assistito
dall'Ospedale, attivando un supporto domiciliare telefonico
e programmando le successive visite in ambulatorio - anche
questo gestito da infermieri - dedicato. La degenza massi-
ma, di norma, è prevista in 15 giorni. Per quanto riguarda il
rapporto con i degenti ed i loro familiari, questi reparti sono
organizzati normalmente in modalità "aperta", ossia con una
fascia oraria di accesso molto ampia (7.00 - 21.00), per ren­
dere il più agevole possibile la relazione tra la persona rico­
verata e la sua famiglia10•
REPARTI DI CURE INTERMEDIE
I reparti di cure intermedie sono strutture extraospedaliere
residenziali temporanee destinate alla persona assistita che
"è in situazione di malattia, ma non tanto grave da avere
necessità di risiedere in un ospedale, anche se organizzato
per intensità di cure, e ancora non è sufficientemente stabi­
lizzato per vivere al proprio domicilio". L'organizzazione di
questi reparti si propone di assicurare un percorso di conti­
nuità che garantisca alle persone dimesse da ogni nodo della
complessa rete assistenziale, in particolare ospedaliera, una
risposta tempestiva verso il setting appropriato. Il modello
organizzativo adottato è un modello innovativo di gestione
delle persone assistite con dimissione complessa, owero
di coloro che possono essere dimessi solo attivando misure
assistenziali di alta intensità {ad esempio ricovero in strutture
di lungodegenza o riabilitazione in regime ospedaliero) o di
intensità medio-bassa (ad esempio riabilitazione residenzia­
le extra-ospedaliera, o assistenza domiciliare).
RSA (RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE)11
La RSA è una struttura residenziale extra ospedaliera fina­
lizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie e di recu­
pero, tutela e trattamenti riabilitativi ad anziani in condizioni
di non autosufficienza fisica e psichica. Le RSA sono volte a
coniugare le esigenze di assistenza sanitaria c o n le esigenze
di assistenza tutelare ed alberghiera. Le RSA possono diver­
sificarsi a seconda della tipologia degli ospiti, della valenza
assistenziale e del modello organizzativo in RSA di manteni­
mento e RSA di cura e recupero.
Le RSA di mantenimento possono ospitare anziani non au­
tosufficienti con limitazioni di autonomia di ogni genere (fisi­
che, mentali e sociali) non assistibili a domicilio. Le RSA di
cura e recupero si rivolgono alla stessa tipologia di utenza
che richiede assistenza sanitaria e riabilitativa continua e,
comunque, non tali da richiedere il ricovero ospedaliero.
Le RSA dovrebbero essere localizzate in zone urbanizzate,
,______.-integrate....cooJLCQDtesto preesistente...aLfi®.dLmotare.ognL___._t2as.tanza.ampio .per consentim.kLs.'iOJgiment,uiLpiù__attLvttà....-
forma cli isolamento o allontanamento dall'ambiente sociale
di appartenenza. Il loro bacino di utenza deve, pertanto, es-
sere individuato in base al principio della territorialità.
Le RSA sono organizzate in moduli o nuclei. Il D.P.C.M. del
22/12/89 stabilisce che ciascun modulo deve essere com-
posto al massimo da 20 posti letto, ma prevede la possibili-
tà di eventuali deroghe ad opera di norme regionali, purché
giustificate. L'organizzazione per moduli consente di acco-
gliere, nella stessa RSA, gruppi di ospiti con problematiche
diverse, senza determinare interferenze e salvaguardando le
esigenze di riservatezza. Inoltre tale forma di organizzazione
consente di realizzare un impiego più razionale delle risorse
e del personale.
L'area residenziale dell'utente è costituita da camere con ba-
gno incluso, destinate normalmente a 1 o 2 persone e, quan-
do lo richiedono particolari esigenze, fino ad un massimo di
4 persone.
La RSA offre assistenza per le attività quotidiane (alzata,
messa a letto, igiene personale); assistenza medica di base
che può essere fornita dai medici interni alla struttura o dal
medico di base scelto dall'assistilo; assistenza infermieristica
diurna e notturna; assistenza specialistica che nelle struttu-
re pubbliche o accreditate viene prestata dagli specialisti dei
servizi sanitari dell'ASL; assistenza psicologica; trattamenti
riabilitativi; attività di socializzazione, ricreative, culturali ed
occupazionali; servizio alberghiero (fornitura pasti, lavande­
ria e guardaroba, pulizia e riordino camere, pulizia generale
e riordino spazi comuni).
Il personale operante all'interno della struttura è compostoda
diverse figure professionali fra cui: coordinatore socio-sanita­
rio, infermiere, fisioterapista, animatore-educatore, operato­
re socio sanitario, logopedista, assistente sociale, psicologo,
medico di base e medici specialisti.
La RSA può essere una struttura pubblica o privata accredi­
tata owero una struttura privata.
L'ammissione nella struttura pubblica o accreditata è subor­
dinata al rilascio di una richiesta del medico di base o del
medico ospedaliero, alla sottoposizione ad una visita dell'U­
nità di Valutazione Geriatrica Multidimensionale (U.V.G - U.
V.G.M.) e all'inserimento in un'apposita lista di attesa.
Il costo delle prestazioni fornite dalla RSA pubblica o accre­
ditata è a carico del Servizio Sanitario Nazionale e varia a
seconda del livello di assistenza prestato. Tuttavia, può es­
sere previsto, a carico dell'utente, il pagamento di una diaria
per il servizio alberghiero il cui importo varia a seconda delle
disposizioni normative regionali. Il pagamento della retta di­
pende dal reddito della persona e del suo nucleo familiare. In
caso di condizioni economiche precarie, debitamente accer­
tate, il Comune di residenza può intervenire e farsi carico del
pagamento totale o parziale della retta.
COMUNITÀ ALLOGGIO
Le Comunità Alloggio sono strutture di tipo residenziale in cui
abitano da un minimo di sei ad un massimo di dieci persone.
L'inserimento delle persone in tali strutture awiene quando si
verificano condizioni e difficoltà tali da rendere problematica
la loro permanenza all'interno del proprio nucleo familiare.
Le Comunità Alloggio possono essere sia strutture sociali di
convivenza volte alla riabilitazione e al reinserimento sociale
delle persone ospitate, che strutture di convivenza capaci di
diventare la casa del soggetto in esse inserito.
In genere le Comunità tendono ad avere le caratteristiche
di una normale abitazione e cercano di ricreare, per quanto
possibile, una condizione ambientale affine a quella familiare
e sociale. Sono dotate di una sala da pranzo o soggiorno ab-
è la socializzazione degli ospiti, di cameré da letto con nòn
più di due letti e di servizi comuni attrezzati in base al numero
degli ospiti.
Il personale educativo e/o assistenziale presente all'interno
della struttura svolge funzioni diversificate, a seconda del
ruolo che riveste e della tipologia di persone in essa ospitate:
ad esempio preparazione del vitto, iniziative educative, attivi-
tà socializzanti, inserimento sociale, cura della persona e dei
locali. Per l'assistenza sanitaria e per gli interventi specialisti-
ci, la struttura fa riferimento ai servizi territoriali.
La struttura deve operare al fine di consentire la maturazio-
ne psicologica, relazionale, sociale della persona, in vista,
eventualmente, del suo reinserimento in famiglia, o in altro
ambiente idoneo.
Ogni Comunità Alloggio è dotata di un apposito regolamento
volto a determinare tipologia di utenti, modalità di ammissio-
ne, finalità, rapporti con la famiglia, organizzazione della vita
all'interno della struttura.
Le Comunità alloggio possono essere strutture pubbliche o
strutture private. La scelta tra struttura pupblica e privata di-
pende da una serie di fattori, quali: le condizioni economiche
dell'utente; la qualità dei servizi prestati; la mancanza di una
lista d'attesa; il posizionamento della struttura che dovreb-
be essere collegata con l'abitazione familiare e raggiungibile
con i mezzi di trasporto pubblici.
La struttura pubblica può essere gestita direttamente dalle
ASL o da soggetti privati accreditati con le stesse. In questo
caso i requisiti e le modalità di accesso alla struttura pubbli­
ca variano a seconda del Comune di appartenenza. Il costo
del servizio fornito dalla struttura pubblica viene stabilito dal
Comune di appartenenza e varia a seconda della Regione.
La procedura di ammissione nella struttura privata dipende
dal regolamento specifico della Comunità Alloggio e dal nu­
mero di posti letto disponibili. Il costo del servizio viene sta­
bilito dall'Amministrazione della struttura e varia in funzione
delle prestazioni erogate.
SEGRETARIATO SOCIALE
Il segretariato sociale è un servizio informativo e di orien­
tamento per tutti i cittadini, completamente gratuito, capace
di adempiere in maniera soddisfacente alle richieste degli
utenti.
È di solito presente presso i Comuni ed in alcune Azien­
de Sanitarie Locali e fornisce notizie e informazioni sull'esi-
stenza, sul tipo e sui metodi per accedere alle varie risorse
sociali, svolge un'attività di consulenza, orientamento e in­
dirizzo del cittadino all'ente o all'organismo competente per
particolari problemi, il segretariato sociale segue i singoli casi
fino al termine del rapporto, svolge una funzione di osserva­
torio sociale, mettendo in evidenza le necessità dei cittadini,
dando un quadro accurato e aggiornato dei servizi presenti,
valutando il loro funzionamento.
Le informazioni che fornisce il segretariato sociale possono
riguardare:
il campo del lavoro e dell'orientamento professio­
nale
il campo dell'istruzione e dei servizi legati alla
scuola (refezione, borse di studio, doposcuola,
ecc.)
il campo dei servizi della sicurezza sociale (assi­
stenza, previdenza e sanità)
49
 __ · icampoJ;leisELrvjzj 12er il ternpLLli@JQ (adJlscrn-
pio attività sportive, ricreative, culturali, vacanze)
il campo degli alloggi.
la modalità di accesso al segretariato sociale pre-
vede, in genere, la consultazione diretta presso
l'ufficio preposto o presso l'Ufficio Relazioni con il
Pubblico comunale, provinciale o regionale.
UNITÀ DI VALUTAZIONE GERIATRICA MULTIDIMENSIO­
NALE (U.V.G.M.)
Il soggetto anziano è di solito caratterizzato dalla presenza di
più patologie, da un rischio molto elevato di danno derivato
dall'uso di farmaci e, soprattutto, dalla possibilità di incorrere
in condizione di parziale o totale non autosufficienza.
Alla base della non autosufficienza dell'anziano svolgono un
ruolo rilevante almeno quattro ordini di fattori variamente in­
teragenti tra di loro: la salute fisica, la salute mentale, la con­
dizione socio-economica e la situazione socio-ambientale.
È l'Unità di Valutazione Geriatrica che valuta globalmente lo
stato di salute e le potenzialità residue della persona anziana
ed ha come obiettivo la programmazione di uno specifico
piano di intervento personalizzato, teso a mantenere il più a
lungo possibile l'autosufficienza dell'utente.
I compiti dell'UVG sono:
Individuazione e programmazione di tutti gli inter­
venti destinati agli anziani
Attuazione dell'integrazione tra i servizi sanitari e
sociali
Razionalizzazione e omogeneizzazione degli in­
terventi per ottenere il migliore utilizzo della rete
dei servizi socio-assistenziali e sanitari
Controllo e vigilanza sull'attività delle case di cura
e di riposo per utenti anziani.
L'UVGM è composta da un'équipe multidisciplinare che ha il
compito di delineare una valutazione globale dell'anziano, at­
traverso una scheda di valutazione multidimensionale, ana­
lizzando le condizioni complessive di salute, identificandone
i bisogni e orientandolo al servizio più idoneo.
Questa prima fase valutativa è l'unica metodica capace di
assicurare una successiva ed efficace programmazione de­
gli interventi per curare la malattia, prevenire e/o ridurre la
dipendenza e, in ultima analisi, migliorare la qualità della vita
dell'anziano.
L'équipe multidisciplinare è costituita da un nucleo base for­
mato dalle seguenti figure professionali: il medico geriatra
(con funzioni di coordinatore), l'infermiere, il sociologo e l'as­
sistente sociale, ai quali si possono affiancare altre figure
professionali, quali medici di medicina generale, medici spe­
cialisti, terapisti della riabilitazione e psicologi in funzione alla
necessità e alle peculiarità del singolo caso clinico.
La modalità di accesso alle UVG può awenire sia diretta­
mente, che tramite il medico di base o dello specialista ospe­
daliero. Generalmente lo sportello di riferimento è collocato
presso la sede del distretto dell'Azienda Sanitaria Locale.
Il servizio erogato dalle Unità di Valutazione Geriatrica è a
totale carico del Servizio Sanitario Nazionale.
IL CONSULTORIO
Il consultorio familiare svolge attività di prevenzione e di as­
sistenza per la salute della donna nelle varie fasi della vita;
50
_. JX)ITiprerniEtCOJlSY.1.enw �uUay��uale_e sullapontrapçe- _
zfone al singolo e alla coppia, visite ginecologiche, pap-test,
corsi di preparazione al parto, assistenza alla gravidanza,
certificazione per poter accedere alla I.V.G. (Interruzione Vo-
lontaria della Gravidanza).
Alla donna in gravidanza vengono fornite tutte le informazioni
utili riguardanti i diritti spettanti in base alle leggi statali e re­
gionali e sui servizi sanitari, assistenziali e sociali forniti dalle
strutture operanti nell'ambito del territorio.
Il consultorio pediatrico svolge attività di prevenzione e di
assistenza per la salute del bambino, affiancando l'attività
dei pediatri di libera scelta. Comprende controlli di salute,
consulenze di puericultura, attività di diagnosi precoce e vac­
cinazioni.
Il consultorio per adolescenti svolge attività di prevenzione e
di consulenza anche in campo di educazione sessuale per i
ragazzi tra i 14 e i 20 anni, collaborando anche con le scuole
presenti sul territorio.
Il consultorio di neuropsichiatria infantile e psicologica forni­
sce prestazioni di diagnosi, terapia e riabilitazione a minori
con problemi psicologici e/o con handicap, anche in relazio­
ne alle pratiche per l'inserimento scolastico.
I consultori sono poco noti e poco frequentati, ma hanno
un'importanza fondamentale, se correttamente utilizzati, per
la prevenzione e l'assistenza alla famiglia e alla maternità.
I consultori pubblici sono organismi dipendenti dalle ASL ed
ai cui servizi il cittadino può accedere gratuitamente anche
senza alcuna richiesta del medico di famiglia. Per usufruire
dei servizi messi a disposizione dai consultori, gli utenti adulti
devono prenotarsi anche tramite contatto telefonico, mentre
per gli adolescenti non è prevista alcuna prenotazione.
L'HOSPICE
"Hospice" è una parola inglese, derivante dal termine latino
"hospitium", che da noi viene tradotta con: "luogo di acco­
glienza e ricovero per malati verso il termine della vita, in
particolare, ma non esclusivamente, malati di cancro".
Hospice designa, quindi, una struttura socio-sanitaria resi­
denziale per malati terminali, luogo d'accoglienza e ricovero
temporaneo dove l'assistito, per il quale non è più possibile
svolgere una adeguata assistenza a domicilio, viene accom­
pagnato nelle ultime fasi della sua vita con un appropriato so­
stegno medico, psicologico e spirituale, affinché le viva con
dignità nel modo meno traumatico e doloroso possibile, con
la presenza e il sostegno psicologico e sociale anche delle
persone che sono particolarmente legate all'assistito (part­
ner, familiari, amici).
Per questi motivi si può parlare dell'Hospice come di un ap­
proccio sanitario inclusivo (globale, olistico) che va oltre
l'aspetto puramente medico della cura, intesa non tanto
come finalizzata alla guarigione fisica (spesso non più pos­
sibile) ma letteralmente al "prendersi cura" della persona nel
suo insieme.
"Hospice" è un servizio di assistenza per le persone affette
da patologie evolutive irreversibili per le quali non esistono
trattamenti risolutivi, che non risponde più alle terapie curati­
ve ordinarie (ad esempio radioterapia, chemioterapia, inter­
vento chirurgico) e che quindi necessitano di un'assistenza
finalizzata al controllo del dolore, alla prevenzione e alla cura
delle infezioni, al trattamento fisioterapico e al supporto psi­
co-sociale anche a favore dei familiari prima e dopo il deces­
so del congiunto.
Assistenza nell'ambito degli Hospice

L'assistenza fornita dall'Hospice, che dal punto di vista or­

ganizzativo può essere anche considerato una struttura in­
traospedaliera o isolata nel territorio, è sempre e comunque
integrata all'assistenza domiciliare e alla rete delle cure pal­
liative, anche per evitare di "ghettizzare" la persona mala­
ta nei confronti dell'ambiente familiare e comunitario da cui
proviene.
L'assistenza fornita dall'Hospice, inoltre, include la tutela del­
la persona assistita, la sorveglianza continua, la formazione
permanente ed aggiornamento di tutti gli operatori sanitari
nel campo specifico, la ricerca ed innovazione nell'ambito di
approcci e procedure riguardanti le cure palliative.

51
CAPITOLO3
LA SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO

3.1 Definizioni di carattere generale

3.2 I dispositivi di protezione individuale (d.p.i.) (art. 74)
3.3 Le principali situazioni di rischio per l'operatore socio sanitario
- Rischio chimico
- Rischio fisico
- Rischio biologico
3.4 Aspetti psicologici e organizzativi riguardanti il problema della sicurezza

CAPITOLO 3
LA SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO
La normativa attualmente vigente in Italia, raggruppata nel
D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (Testo coordinato con il D.Lgs. 3
agosto 2009, n. 106), il testo unico sulla salute e sicurezza
sul lavoro, ha riservato un alto livello di attenzione alla que­
stione della sicurezza in ogni contesto lavorativo. Attraverso
questo Decreto, il legislatore ha inteso responsabilizzare i
datori di lavoro al fine di identificare e prevenire tutti i fattori
di rischio per la salute che i lavoratori, in qualsiasi attività
produttiva, corrono negli ambienti lavorativi. Altro elemento
importante che la normativa ha voluto mettere in evidenza
- oltre alle forti implicazioni in tema di sicurezza a carico del
datore di lavoro - è la responsabilizzazione e il coinvolgimen­
to attivo dei lavoratori, tramite percorsi integrati di sviluppo
dei piani della sicurezza e la formazione/informazione.
I rischi, a seconda della tipologia di attività svolta, possono
essere di diversa natura e origine, di diversa entità ed il po­
tenziale danno è owiamente commisurato al tipo di rischio
identificato, in funzione dell'attività svolta, delle attrezzature
utilizzate, dell'ambiente e della struttura in cui ci si trova a
lavorare. Il rischio, per sua natura, non è eliminabile: rappre­
senta infatti la probabilità che un evento accada e non ne­
cessariamente significa che chi corre un determinato rischio,
subisca un danno. È evidente che l'identificazione del rischio
per la sua riduzione, possibile con interventi preventivi, ga­
rantisce un livello maggiore di sicurezza per tutti i lavoratori
coinvolti e minimizza la probabilità che la persona coinvolta
subisca un danno. Ad esempio, riferendosi ad una attività
tipica dell'operatore socio sanitario quale la mobilizzazione
dell'assistito, un percorso di addestramento alle tecniche
di movimentazione delle persone allettate (l'apprendimento
cioè delle tecniche corrette di mobilizzazione), l'utilizzo dei
presidi di prevenzione (quali ad esempio i sollevatori mec­
canici), riducono il livello di rischio e il conseguente danno
potenziale che l'operatore può subire derivante dallo svolgi­
mento di questa attività.
Essendo comunque un atto normativo di carattere genera­
le e non specificatamente elaborato per un singolo settore
produttivo, è importante identificare, all'interno del decreto,
gli elementi importanti riconducibili alle attività tipiche delle
professioni sanitarie ed in particolare a quelle dell'operatore
socio sanitario, a cui si riferisce questo testo.
3.1 DEFINIZIONI DI CARATTERE GENERALE
Di seguito è riportato il testo dell'art. 2 del decreto, dove sono
indicate le definizioni comuni, riconducibili a qualunque am­
bito lavorativo:
«lavoratore»: persona che, indipendentemente
dalla tipologia contrattuale, svolge un'attività
lavorativa nell'ambito dell'organizzazione di un
datore di lavoro pubblico o privato, con o senza
retribuzione, anche al solo fine di apprendere un
mestiere, un'arte o una professione, esclusi gli
addetti ai servizi domestici e familiari. Al lavoratore
così definito è equiparato: il socio lavoratore di
cooperativa o di società, anche di fatto, che presta
la sua attività per conto delle società e dell'ente
stesso; l'associato in partecipazione di cui
54
all'articolo 2549 (N) e seguenti del Cociice civile; il
soggetto beneficiario delle iniziative di tirocini for­
mativi e di orientamento di cui all'articolo 18 della
Legge 24 giugno 1997, n. 196 e di cui a specifiche
disposizioni delle Leggi regionali promosse al fine
di realizzare momenti di alternanza tra studio e la­
voro o di agevolare le scelte professionali median­
te la conoscenza diretta del mondo del lavoro; l'al­
lievo degli istituti di istruzione ed universitari e il
partecipante ai corsi di formazione professionale
nei quali si faccia uso di laboratori, attrezzature di
lavoro in genere, agenti chimici, fisici e biologici,
ivi comprese le apparecchiature fornite di video­
terminali limitatamente ai periodi in cui l'allievo sia
effettivamente applicato alla strumentazioni o ai
laboratori in questione ... (omissis).
È evidente quindi che tale normativa non si riferisce solo al
lavoratore dipendente, ma anche a chiunque, a qualsiasi ti­
tolo, svolga un'attività all'interno di una struttura, come ad
esempio lo studente in tirocinio.
«datore di lavoro»: il soggetto titolare del rapporto
di lavoro con il lavoratore o, comunque, il soggetto
che, secondo il tipo e l'assetto dell'organizzazione
nel cui ambito il lavoratore presta la propria
attività, ha la responsabilità dell'organizzazione
stessa o dell'unità produttiva in quanto esercita
i poteri decisionali e di spesa. Nelle pubbliche
amministrazioni di cui all'articolo 1 , comma 2, del
decreto legislativo 30 marzo 2001 , n. 165; per
datore di lavoro si intende il dirigente al quale
spettano i poteri di gestione, owero il funzionario
non avente qualifica dirigenziale, nei soli casi in
cui quest'ultimo sia preposto ad un ufficio avente
autonomia gestionale, individuato dall'organo
di vertice delle singole amministrazioni tenendo
conto dell'ubicazione e dell'ambito funzionale
degli uffici nei quali viene svolta l'attività e dotato
di autonomi poteri decisionali e di s pesa. In caso
di omessa individuazione, o di individuazione non
conforme ai criteri sopra indicati, il datore di lavoro
coincide con l'organo di vertice medesimo.
Nelle Aziende Sanitarie e/o Ospedaliere, il datore di
lavoro è rappresentato dal Direttore Generale, mentre
nelle strutture private dall'Amministratore Delegato,
dal Presidente, dal titolare della ditta.
«azienda»: il complesso della struttura organizzata
dal datore di lavoro pubblico o priva to.
«dirigente»: persona che, in ragione delle
competenze professionali e di p oteri gerarchici
e funzionali adeguati alla natura dell'incarico
conferitogli, attua le direttive del datore di lavoro
organizzando l'attività lavorativa e vigilando
su di essa. Il Dirigente, nel mondo della sanità,
è rappresentato ad esempio dal Direttore di
Dipartimento, di struttura complessa, dal Dirigente
delle Professioni Sanitarie.
«preposto»: persona che, in ragione delle
competenze professionali e nei limiti di poteri
gerarchici e funzionali adeguati alla natura
dell'incarico conferitogli, sovrintende alla attività
lavorativa e garantisce l'attuazione delle direttive
 ricevute, controll,mdone la corretta esecuzione da
parte dei lavoratori ed esercitando un funzionale
potere di iniziativa. Per quanto riguarda l'attività
sanitaria, i preposti sono normalmente individuati
nei coordinatori delle attività sanitarie, quali
responsabili dell'organizzazione diretta. Il
preposto ha l'obbligo di vigilanza circa il rispetto
delle regole da parte del lavoratore, sia in tema
di comportamenti che di utilizzo dei dispositivi di
sicurezza.
«responsabile del servizio di prevenzione e pro­
tezione»: persona in possesso delle capacità
e dei requisiti professionali di cui all'articolo 32
designata dal datore di lavoro, a cui risponde, per
coordinare il servizio di prevenzione e protezione
dai rischi.
Il decreto prevede inoltre che ogni azienda si awalga del
medico competente (MC) per le visite di idoneità specifiche
di ogni lavoratore e l'individuazione, in collaborazione con
il responsabile del servizio di prevenzione e protezione, dei
rischi specifici connessi alle attività lavorative. Il medico com­
petente partecipa inoltre alla vigilanza circa il rispetto delle
prescrizioni e della normativa da parte dei dipendenti.
Le misure generali che ogni azienda deve adottare per tutela
della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavo­
ro sono (Articolo 15):
la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicu­
rezza;
la programmazione della prevenzione, mirata ad
un complesso che integri in modo coerente nel­
la prevenzione le condizioni tecniche produttive
dell'azienda nonché l'influenza dei fattori dell'am­
biente e dell'organizzazione del lavoro;
l'eliminazione dei rischi e, ove ciò non sia possibi­
le, la loro riduzione al minimo in relazione alle co­
noscenze acquisite in base al progresso tecnico;
il rispetto dei principi ergonomici nell'organizzazio­
ne del lavoro, nella concezione dei posti di lavoro,
nella scelta delle attrezzature e nella definizione
dei metodi di lavoro e produzione, in particolare
al fine di ridurre gli effetti sulla salute del lavoro
monotono e di quello ripetitivo;
la riduzione dei rischi alla fonte;
la sostituzione di ciò che è pericoloso con ciò che
non lo è, o è meno pericoloso;
la limitazione al minimo del numero dei lavora­
tori che sono, o che possono essere, esposti al
rischio;
l'utilizzo limitato degli agenti chimici, fisici e biolo­
gici sui luoghi di lavoro;
la priorità delle misure di protezione collettiva ri­
spetto alle misure di protezione individuale;
il controllo sanitario dei lavoratori;
l'allontanamento del lavoratore dall'esposizione al
rischio per motivi sanitari inerenti la sua persona
e l'adibizione, ove possibile, ad altra mansione;
l'informazione e formazione adeguate per i lavo­
ratori;
l'informazione e formazione adeguate per dirigen­
ti e i preposti;
l'informazione e formazione adeguate per i rap­
presentanti dei lavoratori per la sicurezza;
le istruzioni adeguate ai lavoratori;
la partecipazione e consultazione dei lavoratori;
la partecipazione e consultazione dei rappresen­
tanti dei lavoratori per la sicurezza;
la programmazione delle misure ritenute oppor­
tune per garantire il miglioramento nel tempo dei
livelli di sicurezza, anche attraverso l'adozione di
codici di condotta e di buone prassi;
le misure di emergenza da attuare in caso di pri­
mo soccorso, di lotta antincendio, di evacuazione
dei lavoratori e di pericolo grave e immediato;
l'uso di segnali di awertimento e di sicurezza;
la regolare manutenzione di ambienti, attrezzatu­
re, impianti, con particolare riguardo ai dispositivi
di sicurezza in conformità alla indicazione dei fab­
bricanti.
Quindi si nota come la normativa imponga al datore di lavoro
diversi obblighi di natura generale, fra cui la mappatura e
la valutazione dei rischi, il controllo sanitario dei dipenden­
ti, la formazione e l'informazione adeguate al ruolo svolto
in azienda. Riguardo a quest'ultimo punto, la formazione è
ritenuta uno dei più importanti strumenti per la prevenzione
dei rischi lavorativi, anche in funzione della consapevolezza
che si dovrebbe creare nei lavoratori circa i comportamenti
da tenere in caso di urgenza o emergenza. L'informazione e
la formazione, pertanto, sono presi in considerazione quali
strumenti per il contenimento e la gestione del rischio lavo­
rativo.
L'informazione è un processo di comunicazione/ric ezione di
concetti e di notizie, utile per rendere consapevoli dei rischi
che si corrono. La formazione è invece un processo di inse­
gnamento o apprendimento di conoscenze utili per svolgere
una determinata attività nel modo migliore per evitare i rischi.
Dal punto di vista della tutela della salute dei lavoratori, le
definizioni possono essere le seguenti:
informazione: passaggio mirato ai soggetti inte­
ressati di notizie e contenuti utili per il processo
di prevenzione degli infortuni e delle malattie pro­
fessionali;
formazione: adozione, da parte dei soggetti in­
teressati, di competenze cognitive, operative,
comportamentali tali da consentire al lavoratore
di pensare ed agire in sicurezza, quindi di saper
prevenire i rischi e fronteggiare le emergenze.
L'informazione e la formazione devono essere attuate in rela­
zione ai fattori di rischio presenti nell'ambito lavorativo sia al
momento dell'assunzione che durante lo svolgimento dell'at­
tività in rapporto con ogni modifica di mansione o dell'attività
nell'ambito della mansione; deve coinvolgere tutte le figure
che sono state individuate nel documento aziendale di valu­
tazione del rischio.
In particolare, il decreto stabilisce che il datore di lavoro
proweda affinché ciascun lavoratore riceva un'adeguata in­
formazione/formazione rispetto a:
i rischi connessi all'attività dell'impresa in gene­
rale;
le misure e le attività di prevenzione e protezione
adottate;
i rischi specifici in relazione all'attività svolta;
le normative di sicurezza e le disposizioni azien­
dali;
i pericoli connessi all'uso di sostanze e preparati
55
 Pericolosi;
le procedure di pronto soccorso, lotta antincendio,
evacuazione dei lavoratori;
il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Pro­
tezione (RSPP);
il medico competente
i nominativi dei rappresentanti dei lavoratori per la
sicurezza (RLS).
Oltre alle norme generali sopra descritte, il Decreto pone par­
ticolare attenzione sui differenti livelli di responsabilità a cui
sono sottoposti i diversi soggetti interessati, coinvolgendo in
questo processo sia i datori di lavoro che tutte le persone
implicate nella catena produttiva, sino ai lavoratori stessi. Di
seguito si evidenziano i principali obblighi e gli articoli di ri­
ferimento.
Obblighi del datore di lavoro non delegabili (art. 17)
11 datore di lavoro non può delegare le seguenti attività:
la valutazione dei rischi con la conseguente ela­
borazione del documento previsto dall'articolo
2823;
la designazione del responsabile del servizio di
prevenzione e protezione dai rischi.
Obblighi del datore di lavoro e del dirigente (art. 18)
1. 11 datore di lavoro, che esercita le attività di cui all'art. 3, e i
dirigenti, che organizzano e dirigono le stesse attività secon­
do le attribuzioni e competenze ad essi conferite, devono:
nominare il medico competente per l'effettuazione
della sorveglianza sanitaria nei casi previsti dal
presente decreto legislativo.
designare preventivamente i lavoratori incaricati
dell'attuazione delle misure di prevenzione incen­
di e lotta antincendio, di evacuazione dei luoghi
di lavoro in caso di pericolo grave e immediato,
di salvataggio, di primo soccorso e, comunque, di
gestione dell'emergenza;
nell'affidare i compiti ai lavoratori, tenere conto
delle capacità e delle condizioni degli stessi in
rapporto alla loro salute e alla sicurezza;
fornire ai lavoratori i necessari e idonei dispositivi
di protezione individuale, sentito il responsabile
del servizio di prevenzione e protezione e il medi­
co competente, ove presente;
prendere le misure appropriate affinché soltanto
i lavoratori che hanno ricevuto adeguate istruzio­
ni e specifico addestramento accedano alle zone
che li espongono ad un rischio grave e specifico;
richiedere l'osservanza da parte dei singoli lavo­
ratori delle norme vigenti, nonché delle disposizio­
ni aziendali in materia di sicurezza e di igiene del
lavoro e di uso dei mezzi di protezione collettivi
e dei dispositivi di protezione individuali messi a
loro disposizione;
inviare i lavoratori alla visita medica entro le sca­
denze previste dal programma di sorveglianza
sanitaria e richiedere al medico competente l'os­
servanza degli obblighi previsti a suo carico nel
presente decreto;
nei casi di sorveglianza sanitaria di cui all'articolo
41, comunicare tempestivamente al medico com­
petente la cessazione del rapporto di lavoro;
56
adottare le misure per il controllo deUe situazioni
di rischio in caso·· di emergenza e dare istruzio­
ni affinché i lavoratori, in caso di pericolo grave,
immediato ed inevitabile, abbandonino il posto di
lavoro o la zona pericolosa;
informare il più presto possibile i lavoratori esposti
al rischio di un pericolo grave e immediato circa il
rischio stesso e le disposizioni prese o da prende­
re in materia di protezione;
/adempiere agli obblighi di informazione, forma­
zione e addestramento di cui agli articoli 36 e 37;
astenersi, salvo eccezione debitamente motivata
da esigenze di tutela della salute e sicurezza, dal
richiedere ai lavoratori di riprendere la loro attività
in una situazione di lavoro in cui persiste un peri­
colo grave e immediato;
consentire ai lavoratori di verificare, mediante
il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza,
l'applicazione delle misure di sicurezza e di prote­
zione della salute;
consegnare tempestivamente al rappresentante
dei lavoratori per la sicurezza, su richiesta di que­
sti e per l'espletamento della sua funzione, copia
del documento di cui all'articolo 17, comma 1, let­
tera a), anche su supporto informatico come pre­
visto dall'articolo 53, comma 5, nonché consentire
al medesimo rappresentante di accedere ai dati di
cui alla lettera r); il documento è consultato esclu­
sivamente in azienda;
elaborare il documento di cui all'articolo 26, com­
ma 3, anche su supporto informatico come pre­
visto dall'articolo 53, comma 5, e, su richiesta di
questi e per l'espletamento della sua funzione,
consegnarne tempestivamente copia ai rappre­
sentanti dei lavoratori per la sicurezza. Il docu­
mento è consultato esclusivamente in azienda;
prendere appropriati prowedimenti per evitare
che le misure tecniche adottate possano causare
rischi per la salute della popolazione o deteriorare
l'ambiente esterno verificando periodicamente la
perdurante assenza di rischio;
comunicare in via telematica all'INAIL e all'IPSE­
MA, nonché per loro tramite, al sistema informati­
vo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavo­
ro di cui all'articolo 8, entro 48 ore dalla ricezione
del certificato medico, a fini statistici e informativi,
i dati e le informazioni relativi agli infortuni sul la­
voro che comportino l'assenza dal lavoro di alme­
no un giorno, escluso quello dell'evento e, a fini
assicurativi, quelli relativi agli infortuni sul lavoro
che comportino un'assenza al lavoro superiore a
tre giorni; l'obbligo di comunicazione degli infor­
tuni sul lavoro che comportino un'assenza dal la­
voro superiore a tre giorni si considera comunque
assolto per mezzo della denuncia di cui all'articolo
53 del testo unico delle disposizioni per l'assicura­
zione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e
le malattie professionali, di cui al decreto del Pre­
sidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124;
consultare il rappresentante dei lavoratori per la
sicurezza nelle ipotesi di cui all'articolo 50;
adottare le misure necessarie ai fini della preven­
zione incendi e dell'evacuazione dei luoghi di la­
voro, nonché per il caso di pericolo grave e imme­
diato, secondo le disposizioni di cui all'articolo 43.
Tali misure devono essere adeguate alla natura
dell'attività, alle dimensioni dell'azienda o dell'uni-
 tà produttiva e al numero delle persone
presenti; nell'ambito· dello svolgimento di attMtà
in regime di appalto e di subappalto, munire i
lavoratori di apposita tessera di riconoscimento,
corredata di fotografia, contenente le generalità Obblighi del preposto (art. 19)
del lavoratore e l'indicazione del datore di lavoro;
nelle unità produttive con più di 15 lavoratori, con­ 1. In riferimento alle attività indicate all'articolo 3, i preposti,
vocare la riunione periodica di cui all'articolo 35; secondo le loro attribuzioni e competenze, devono:
aggiornare le misure di prevenzione in relazione
ai mutamenti organizzativi e produttivi che hanno sovrintendere e vigilare sulla osservanza da par­
rilevanza ai fini della salute e sicurezza del lavoro, te dei singoli lavoratori dei loro obblighi di legge,
o in relazione al grado di evoluzione della tecnica nonché delle disposizioni aziendali in materia di
della prevenzione e della protezione; salute e sicurezza sul lavoro e di uso dei mezzi di
comunicare in via telematica all'INAIL e all'IPSE­ protezione collettivi e dei dispositivi di protezione
MA, nonché per loro tramite, al sistema informa­ individuale messi a loro disposizione e, in caso
tivo nazionale per la prevenzione nei luoghi di la­ di persistenza della inosservanza, informare i loro
voro di cui all'articolo 8, in caso di nuova elezione superiori diretti;
o designazione, i nominativi dei rappresentanti verificare affinché soltanto i lavoratori che hanno
dei lavoratori per la sicurezza; in fase di prima ricevuto adeguate istruzioni accedano alle zone
applicazione l'obbligo di cui alla presente lettera che li espongono ad un rischio grave e specifico;
riguarda i nominativi dei rappresentanti dei lavo­ richiedere l'osservanza delle misure per il control­
ratori già eletti o designati; lo delle situazioni di rischio in caso di e mergenza
vigilare affinché i lavoratori per i quali vige l'obbli­ e dare istruzioni affinché i lavoratori, in caso di pe­
go di sorveglianza sanitaria non siano adibiti alla ricolo grave, immediato e inevitabile, abbandoni­
mansione lavorativa specifica senza il prescritto no il posto di lavoro o la zona pericolosa;
giudizio di idoneità. informare il più presto possibile i lavoratori esposti
al rischio di un pericolo grave e immediato circa il
rischio stesso e le disposizioni prese o da prende­
1-bis. L'obbligo di cui alla lettera r) del comma 1, relativo alla
re in materia di protezione;
comunicazione a fini statistici e informativi dei dati relativi agli
astenersi, salvo eccezioni debitamente motivate,
infortuni che comportano l'assenza dal lavoro di almeno un
dal richiedere ai lavoratori di riprendere la loro at­
giorno, escluso quello dell'evento, decorre dalla scadenza
tività in una situazione di lavoro in cui persiste un
del termine di dodici mesi dall'adozione del decreto di cui
pericolo grave ed immediato;
all'articolo 8, comma 4.25
segnalare tempestivamente al datore di lavoro o
al dirigente sia le deficienze dei mezzi e delle at­
2. Il datore di lavoro fornisce al servizio di prevenzione e pro­
trezzature di lavoro e dei dispositivi di protezione
tezione ed al medico competente informazioni in merito a:
individuale, sia ogni altra condizione di pericolo
che si verifichi durante il lavoro, delle quali venga
la natura dei rischi;
a conoscenza sulla base della formazione ricevu­
l'organizzazione del lavoro, la programmazione e
ta;
l'attuazione delle misure preventive e protettive;
frequentare appositi corsi di formazione secondo
la descrizione degli impianti e dei processi pro­
quanto previsto dall'articolo 37.
duttivi;
i dati di cui al comma 1, lettera r) e quelli relativi
alle malattie professionali; Obblighi dei lavoratori (art. 20)
i prowedimenti adottati dagli organi di vigilanza.
1. Ogni lavoratore deve prendersi cura della propria salute e
sicurezza e di quella delle altre persone presenti sul luogo di
3. Gli obblighi relativi agli interventi strutturali e di manuten­
lavoro, su cui ricadono gli effetti delle sue azioni o o missioni,
zione necessari per assicurare, ai sensi del presente decreto
conformemente alla sua formazione, alle istruzioni e ai mezzi
legislativo, la sicurezza dei locali e degli edifici assegnati in
forniti dal datore di lavoro.
uso a pubbliche amministrazioni o a pubblici uffici, ivi com­
prese le istituzioni scolastiche ed educative, restano a carico
2. I lavoratori devono in particolare:
dell'amministrazione tenuta, per effetto di norme o conven­
zioni, alla loro fornitura e manutenzione. In tale caso gli obbli­
contribuire, insieme al datore di lavoro, ai dirigenti
ghi previsti dal presente decreto legislativo, relativamente ai
e ai preposti, all'adempimento degli obblighi pre­
predetti interventi, si intendono assolti, da parte dei dirigenti
visti a tutela della salute e sicurezza sui luoghi di
o funzionari preposti agli uffici interessati, con la richiesta del
lavoro;
loro adempimento all'amministrazione competente o al sog­
osservare le disposizioni e le istruzioni impartite
getto che ne ha l'obbligo giuridico.
dal datore di lavoro, dai dirigenti e dai preposti, ai
fini della protezione collettiva ed individuale;
3-bis. Il datore di lavoro e i dirigenti sono tenuti altresì a vigi­
utilizzare correttamente le attrezzature di lavoro,
lare in ordine all'adempimento degli obblighi di cui agli articoli
le sostanze e le miscele pericolose27, i mezzi di
19, 20, 22, 23, 24 e 25, ferma restando l'esclusiva respon­
trasporto e, nonché i dispositivi di sicurezza;
sabilità dei soggetti obbligati ai sensi dei medesimi articoli
utilizzare in modo appropriato i dispositivi di prote­
qualora la mancata attuazione dei predetti obblighi sia ad­
zione messi a loro disposizione;
debitabile unicamente agli stessi e non sia riscontrabile un
segnalare immediatamente al datore di lavoro, al
difetto di vigilanza del datore di lavoro e dei dirigenti.
dirigente o al preposto le deficienze dei mezzi e

57
 "'-'-----..... 1· d ·1 spo ___
d.....
e_.,:-- ::-'-'--:'-
si__ _di--- _c=--u---i .....a.....ll.....
tivi __ e=-l--':-ett_e
__r..;;;e _c
;:.,..... ::..-.;; =-:-.:.c.ccccc:.:.:..: '------�-------'---------�-_;_,-�-"'""""-"
qualsiasi eventuale condizione di pericolo di cui
vengano a conoscenza, adoperandosi diretta-
m ente, in caso di u rgenza, nell'ambito de lle pro­
prie competenze e possibilità e fatto salvo l'ob­
bligo di cui alla lettera f) per eliminare o ridu rre le
situazioni di pericolo grave e incombente, dando­
ne notizia al rappresentante dei lavoratori per la
s icu rezza;
non rimuovere o modi ficare senza autorizzazio­
ne i dis positivi di sicurezza o di segnalazione o
di controllo;
non compiere di propria iniziativa operazioni o
manovre che non sono di loro competenza owero
c he possono compromettere la sicu rezza propria
o di altri lavoratori;
parteci pare ai programmi di formazione e di adde­
s tramento organizzati dal datore di lavoro;
s ottoporsi ai controlli sanitari previsti dal presente
decreto legislativo o comunque disposti dal medi­
co competente.
3. I lavoratori di aziende c he svolgono attività i n regime di ap­
palto o subappalto devono esporre apposita tessera di rico­
noscimento, corredata di fotografia, contenente le generalità
del lavoratore e l'indicazione del datore di lavoro. Tale obbli­
go grava anche in capo ai lavoratori autonomi che esercitano
dire ttamente la propria attività nel medesimo luogo di lavoro,
i quali sono tenuti a prowede rvi per proprio conto.
I lavoratori hanno anche diversi diritti derivanti dall'applica­
zione del decre to, quali:
ricevere una adeguata informazione sui rischi per
la salute e la sicurezza sul lavoro secondo quanto
previsto all'art. 36 del Testo Unico sicurezza sul
lavoro secondo quanto previsto all'art. 36 del Te­
sto Unico
essere sottoposti a visite mediche facendone ri­
chiesta al Medico Competente qualora la stessa
ric hies ta sia ritenuta dal Medico Competente cor­
re lata ai risc hi lavorativi
ricevere una sufficiente ed adeguata formazione
in materia di sicurezza e di salute sul lavoro se­
condo quanto previsto all'art. 37 del T.U.
avere a disposizione idonei dispositivi di protezio­
ne individuale.
Anche le violazioni da parte dei lavoratori sono sanzionate,
in particolare :
Vi olazione dell'art. 20, comma 2, lett. b), c) d), e),
f), g), h), i ): arre sto fino a un mese o ammenda da
200 a 600 euro
Violazione dell'art. 20, comma 3: sanzione ammi­
nistrativa pecuniaria da 50 a 300 euro
3.2 I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE
(D.P.I.) (ART. 74)
1. Si intende per dispositivo di protezione individuale, di se­
guito denominato "DPI", qualsiasi attrezzatura destinata ad
e ssere indos sata e tenu ta dal lavoratore allo scopo di pro­
teggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la
sicurezza o la s alu te durante il lavoro, nonché ogni comple­
mento o accessorio destinato a tale scopo.
Decreto legislativo 4 dicembre 1992 n. 475 e sue successive modificazioni
58
) e d ,) nonch é
2. Non costituiscono DPI:
gli indumenti di lavoro ordinari e le uni formi non
specificamente destinati a protegg e re la sicurez­
za e la salute del lavoratore;
le attrezzature dei servizi di soccors o e di salva­
taggio;
le attrezzature di protezione individuale delle forze
armate, delle forze di polizia e de l personale del
servizio per il mantenime nto dell'ordine pubblico;
le attrezzature di protezione individuale proprie
dei mezzi di trasporto;
i materiali sportivi quando u tilizzati a fini s peci fica­
mente s portivi e non per attività lavorative ;
i mate riali per l'autodi fesa o per la dissuasione;
gli apparecchi portatili per individuare e segnalare
rischi e fattori nocivi .
Obbligo di uso dei DPI (Art.75)
1. I DPI devono essere impiegati quando i rischi non possono
essere evitati o sufficientemente ridotti da m i sure tecniche
di pre venzione, da mezzi di protezione collettiva, da misure,
me todi o procedimenti di riorganizzazione del lavoro.
I DPI, oltre a d essere conformi ai requisiti di le gge1 , devono
inoltre (Art. 76):
essere adeguati ai rischi da preve nire , senza
comportare di per sé un rischio maggiore ;
essere adeguati alle condizioni esiste nti sul l uogo
di lavoro;
tenere conto delle esigenze ergonomiche o di sa­
lute del lavoratore ;
poter essere adattati all'u tilizzatore secondo le
sue necessità.
In caso di risc hi multipli c he richiedono l'uso simultaneo di
più DPI, questi devono essere tra loro compatibili e tali da
mantenere, anche nell'uso simultaneo, la propria efficacia
nei confronti del rischio e dei risc hi corrispondenti.
Il datore di lavoro quindi ha l'obbligo di forni re ai lavoratori
i DPI previsti in base alla tipologia di rischio da prevenire
(Art. 76) e di effettuare l'analisi e la valutazione dei risc hi che
non possono essere evitati con altri mezzi. Inoltre i ndivid ua
le caratteristiche dei dispositivi necessarie affinché questi si­
ano adeguati ai risc hi tenendo altresì conto delle eventu ali
ulte riori fonti di risc hio rappresentate dagli stessi DPI. Infine,
valuta, sulla base delle informazioni e de lle norme d'uso for­
nite dal fabbricante a corredo dei dispositivi, le caratte ristiche
dei DPI disponibili sul mercato e le raffronta con quelle indi ­
viduate. (Art. 77).
Gli obblighi, anche in questo caso, non riguardano solo il da­
tore di lavoro e le sue articolazioni organizzati ve, ma anche
il lavoratore, attore importante nel processo della pre venzio­
ne dei ri schi in ambiente lavorativo. Il decre to, all'articolo 78,
stabilisce infatti gli obblighi ai qu ali de vono sottostare i lavo­
ratori rispetto all'uso dei DPI.
Obblighi dei lavoratori (rispetto all'uso dei DPI} Art. 78
1; In ottemperanza a quanto previsto(...) i lavoratori si sot0
topongono al programma di formazione e addestramento or­
ganizzato dal datore di lavoro nei casi ritenuti necessari(...)
2. In ottemperanza a quanto previsto(omissis) i lavoratori uti­
lizzano i DPI messi a loro disposizione conformemente all'in­
formazione e alla formazione ricevute e all'addestramento
eventualmente organizzato ed espletato.

3. I lavoratori:

prowedono alla cura dei DPI messi a loro dispo­

sizione;
non vi apportano modifiche di propria iniziativa.

4. Al termine dell'utilizzo i lavoratori seguono le procedure

aziendali in materia di riconsegna dei DPI.

5. I lavoratori segnalano immediatamente al datore di lavoro

o al dirigente o al preposto qualsiasi difetto o inconveniente
da essi rilevato nei DPI messi a loro disposizione.

I PRINCIPALI RISCHI IN AMBIENTE SANITARIO

Nelle strutture sanitarie, come del resto in tutte le attività

produttive, la sicurezza deve essere un importante valore da
perseguire attraverso specifici interventi, in funzione sia della
salute e dell'incolumità fisica di utenti e dipendenti.
I principali tipi di rischio possono essere identificati prenden­
do in considerazione diversi parametri, elencati nella tabella
che segue:

CATEGORIA SETTORE FATTORE DI RISCHIO

Rischi per la sicurezza (di natura STRUTTURE Aree di transito e scale
antinfortunistica) Depositi e magazzini
Spazi di lavoro - spogliatoi - servizi igienici

MACCHINE Apparecchi a pressione

Apparecchi di sollevamento
Attrezzature manuali
Macchinari
Mezzi di trasporto
Videoterminali

IMPIANTI Illuminazione
Impianti elettrici
Microclima

EMERGENZE Incendio
Esplosione

Rischi per la salute (di natura CHIMICI Agenti cancerogeni

igienico ambientale) Agenti chimici - rifiuti

FISICI Movimentazione manuale dei carichi

Radiazioni non ionizzanti
Radiazioni ionizzanti
Rumore
Vibrazioni

BIOLOGICI Agenti biologici

Rischi legati all'organizzazione RISCHI ORGANIZZATIVI Emergenza e pronto soccorso

(di natura trasversale) Ergonomia del posto di lavoro
Lavori in appalto
Formazione ed informazione

59
 3.3 LE PRINCIPALI SITUAZIONI DI RISCHIO PER
L'OPERATORE SOCIO SANITARIO
Analizziamo adesso le diverse situazioni che si possono pre­
sentare, durante l'attività lavorativa, all'operatore socio sa­
nitario, all'interno delle aree dei rischi dì tipo chimico, fisico,
biologico.
A) RISCHIO CHIMICO
Le sostanze chimiche sono "pericolose" quando possono ar­
recare danni ìmmedìatì o differiti nel tempo all'uomo che ne
viene a contatto, oppure all'ambiente.
In generale, una sostanza chimica è classificata al livello nor­
mativo:
tossica
irritante
nociva
esplosiva
comburente
corrosiva
infiammabile
pericolosa per l'ambiente
mentre, per i suoi effetti a carico del patrimonio genetico cel­
lulare, è classificata:
mutagena
cancerogena
premutagena
co-cancerogena
promotore
teratogena
Da un punto dì vista normativo la classificazione è stata sche­
matizzata etichettando le sostanze con figure e simboli, ossia
attribuendo loro una rappresentazione grafica, che richiama
piuttosto intuitivamente l'effetto nocivo dell'agente chimico,
accompagnata da sigle che ne definiscono le caratteristiche
di pericolo. Una descrizione più precisa delle caratteristiche
di pericolo dì una sostanza chimica viene fornita dalle cosid­
dette frasi dì rischio, indicate con la lettera R seguita da uno
o più numeri, a cui è collegata la proprietà specifica dì perico­
losità e la via attraverso la quale può entrare ìn contatto con
l'organismo esplicando gli effetti nocivi. Queste indicazioni
costituiscono il criterio dì classificazione con il quale sostan­
ze e preparati pericolosi vengono o meno ricompresi nella
disciplina del controllo dei pericoli dì incidente rilevante.
CLASSIFICAZIONE ED ETICHETTATURA
LA LETTURA DELLE ETICHETTE
I nuovi criteri nella classificazione dei rischi e i nuovi sim­
boli dì pericolo sono stati introdotti con ìl Regolamento
CE 1272/2008 che ha sostituito l'Allegato Il della Direttiva
67/548/CEE, con obbligo a decorrere dal 1 ° dicembre 2010
per le sostanze e dal 1° giugno 2015 per le miscele.
Dalla classìfìcazìone derivano per la sostanza una serie dì dì­
sposìzionì legislative e regolamenti relativi alle sostanze pe­
ricolose. L'etichettatura dì una sostanza pericolosa consiste
nell'attribuzione ad essa di una etichetta sulla quale figurano
ì simboli indicanti la/le categoria/e dì pericolo a cui appartìe-
60
ne, le frasi dì rischio (rappresentate da una serie di cifre pre­
cedute dalla lettera R) e i consigli dì prudenza (rappresentati
da una serie dì numeri precedute dalla lettera S).
I simboli di pericolo servono a informare dei tipi dì pericoli
legati all'uso, alla manipolazione, al trasporto e alla conser­
vazione dì prodotti chìmìcì pericolosi. P rima erano di colore
nero ìn un quadrato arancione ìncornìcìato dì nero, oggi inve­
ce sono ìnserìtì ìn una cornice romboidale rossa.
A titolo dì esempio, sì riportano figure e simboli più comuni.
I PITTOGRAMMI CLP
ESPLOSIVO - Sensibile al fuoco, fonti di calore,
0 T83 T82 vibrazioni e attriti
�
INFIAMMABILE - Incendi gravi se esposto a scintille,
fiamme, fonti di calore
Può provocare o aggravare un incendio. Aumenta il
<s> T85 T84 pericolo d'incendio
Contenitore che può esplodere se riscaldato.
0 T86 Liquido molto freddo, può provocare ustioni
�
Provoca ustioni cutanee e lesioni oculari.
Corrosivo per i metalli
.
Può essere letale anche in piccole quantità e in
�
T87 seguito a breve esposizione
�
T88 Irritazione cutanea e oculare. Effetti nocivi sulla
salute. Danneggia lo strato di ozono
�
T89 Può avere effetti molto gravi e di lunga durata sulla
salute
�
T90 Tossico per gli organismi acquatici. Danni a lungo
termine per l'ecosistema
I PRINCIPALI AGENTI CHIMICI
Detergenti e disinfettanti, sterilizzanti (glutaraldeide)
In ambiente sanitario sono utilizzati prodotti ad:
azione disinfettante: acidi (ad esempio acido
cloridrico, borico, solforico), alcali (carbonato so­
dico, idrossido di sodio, idrossido di potassio),
alogeni inorganici e ossidanti (amuchina, ipo­
clorito dì sodio, ipoclorito di potassio), composti
dello iodio (tintura di iodio, alcool iodato), acqua
ossigenata, aldeidi (formaldeide, glutaraldeide),
alcoli (alcol etilico, denaturato), alogeni organici
(ìodopovìdone, cloramìna), clorexìdina, ossido dì
etilene, permanganato di potassio e ammonì qua­
ternari (benzalconìo cloruro, cetrìmìde)
azione detergente: detersivi liquidi sia per uso
personale che ambientale (ad esempio per la puli­
zia degli ambienti) che possono contenere anche
sostanze disinfettanti.
Gli eventuali danni sono indìvìduabìlì ìn patologie locali (mani,
avambracci) .
Per prevenire il rischio di esposizione a sostanze e pre­
parati disinfettanti e detergenti occorre che siano attuate
 una serie di misure. tecnologiche ed organizzative, nello
specifico:
usare razionalmente i mezzi protettivi con partico­
lare riferimento a idonei guanti monouso e alle cre­
me barriera, alle mascherine per lavori prolungati
non utilizzare sostanze contenute in contenitori
senza etichetta
utilizzare i prodotti in ambienti ben aerati
ricordarsi che i prodotti possono essere infiamma­
bili, per cui non accendere fiamme, non fumare e
non utilizzare apparecchiature che possono provo­
care scintille. Regola importante da far rispettare
anche agli utenti delle strutture, in particolare psi­
chiatriche o di lungodegenza, dove si tende ad es­
sere più flessibili sul divieto di fumo correndo seri
rischi di incendio
non eseguire travasi di sostanze in bottiglie nor­
malmente adibite ad altri usi (bottiglie di acqua,
bibite). Questa manovra è estremamente rischiosa
sia per la sicurezza degli operatori che per quella
delle persone assistite o degli utenti della struttu­
ra, legata in particolare al rischio involontario di
ingestione di sostanze dannose conservate erro­
neamente in contenitori non idonei e confondenti.
Peraltro, sono significative le responsabilità a cari­
co della persona che ha impropriamente svolto tale
pratica. Ricordiamo il divieto di tale azione, in fun­
zione dei numerosi episodi accaduti nel passato
riguardanti il mancato rispetto di questa regola, sia
in ambiente domestico che sanitario. L'ingestione
accidentale (cioè involontaria) di sostanze causti­
che è una situazione clinica grave che in ambiente
domestico può riguardare anche i bambini, soprat­
tutto quelli di età compresa tra uno e cinque anni,
i quali ignorano i pericoli e spinti dalla curiosità
possono essere indotti a ingerire qualunque tipo di
liquido, specie se in qualche modo attraente2• Pur
tuttavia, l'evento può accadere anche in strutture
sanitarie, in particolare con utenti anziani o con
scarse capacità cognitive.
L'uso della glutaraldeide (disinfettante), oggi poco utilizzata
e sostituita (almeno nel processo di sterilizzazione) da altri
prodotti meno tossici, può comportare esposizione sia per via
inalatoria sia per via cutanea (accidentalmente), con possibile
comparsa di effetti irritativi/allergici a carico delle mucose, de­
gli occhi, delle prime vie respiratorie e della cute. Pur tuttavia
trovandosi a lavorare in ambienti dove si utilizzano prodotti a
base di glutaraldeide, è necessario adottare tutti gli accorgi­
menti del caso ed utilizzare i previsti DPI, idonei a prevenire il
contatto accidentale e a proteggere le vie respiratorie.
I GAS MEDICINALI
Per gas s'intende ogni sostanza che si trovi nel particolare
stato fisico detto, appunto, gassoso o aeriforme. I gas non
hanno, dal punto di vista fisico, né forma, né volume, ma ten­
dono ad occupare tutto lo spazio a loro disposizione. Essi
sono classificati in: comburenti (permettono e mantengono la
combustione ma non possono bruciare), combustibili (pos­
sono bruciare soltanto in presenza di un comburente), inerti
e asfissianti (non mantengono la vita, non sono infiammabili,
non permettono e non mantengono la combustione), tossici
(nocivi per l'organismo a partire da una certa concentrazione
2 http://www.fnopi.it/print/click-salute/29.htm
e in funzione della durata dell'esposizione) .e corrosivi (rea-
giscono chimicamente con molti prodotti come metalli, vestiti,
tessuti umani.). La produzione dei gas medicinali previsti dalla
farmacopea ufficiale è regolata dai D.Lgs. del Ministero della
Sanità n. 178/1991, n. 538/1992 e s.m.i.
Per l'operatore socio sanitario è importante conoscere i
principali gas medicali utilizzati in ambito sanitario, saper ri­
conoscere le bombole, saperle manipolare correttamente e
conoscere i rischi che un utilizzo non corretto del gas può
comportare per le altre persone e per l'ambiente.
I principali gas medicali utilizzati in ambiente sanitario
sono:
Ossigeno (02)
Protossido di Azoto (N20)
Carbonio diossido, o anidride carbonica (C02)
Aria Medicale
Ossido Nitrico (Nox)
Azoto (N2)
Inoltre esistono i gas puri e speciali per applicazioni mediche,
tecniche e di laboratorio.
L'ossigeno (02): nella pratica medica è un farmaco (pertan­
to non può essere somministrato dall'operatore socio sanita­
rio) legato alla funzione respiratoria. Attraverso la respirazio­
ne, l'ossigeno viene veicolato dal sangue a livello cellulare.
Tutti i gas sopra descritti possono essere stoccati general­
mente ad alta pressione in bombole o a pressione più bassa
in contenitori criogeni.
I rischi derivanti dal non corretto uso delle bombole sono:
poca stabilità - cadute
alta pressione - elevata energia latente
esposizione a freddo artificiale
esposizione a caldo eccessivo, che determina un
aumento di pressione
Alcune tra le principali prescrizioni di sicurezza nella mo­
vimentazione delle bombole sono:
tutte le bombole devono essere prowiste dell'ap­
posito cappellotto di protezione delle valvole
devono essere maneggiate con cura evitando urti
violenti
per il sollevamento non devono mai essere usati
ferri o catene, ma altri strumenti quali ad esempio
gabbie e cestelli.
non utilizzare mai le bombole per altri scopi, ad
esempio come rulli, supporti, incudini.
durante il maneggio utilizzare i D.P.I. (guanti, scar­
pe antinfortunistiche.).
61
 Per.individuare il gas è essenziale riferirsi sempre all'e-
tichetta apposta sulla bombola e in particolare al colore
dell'ogiva (cioè la parte alta e arrotondata della bombo­
la), che deve essere:
ossigeno: bianco
protossido d'azoto: blu
biossido di carbonio: (anidrire carbonica) grigio
azoto: nero
aria medicale: bianco-nero
elio: marrone
idrogeno: rosso
acetilene: marrone-rossiccio
cloro: giallo
L'ESPOSIZIONE AL LATTICE
È bene ricordare anche l'esposizione a lattice di gomma
naturale, derivante principalmente dall'utilizzo di guanti. I sin­
tomi ed i segni conseguenti alla sensibilizzazione al lattice
possono essere:
localizzati (in sede di contatto)
generalizzati (a carico di cute e mucose, dell'ap­
parato respiratorio)
Si possono presentare quindi quadri clinici di: orticaria loca­
lizzata o generalizzata, rinite, asma bronchiale, edema della
glottide, dermatite da contatto immediata. Alcuni prodotti che
possono contenere lattice sono, ad esempio: guanti, cerot­
ti, elastici, scarpe, gomma per cancellare. Attualmente non
sono disponibili trattamenti per la cura dell'allergia al lattice;
il prowedimento preventivo più efficace è certamente l'im­
piego di guanti privi di lattice o comunque modelli a basso
contenuto di proteine libere e senza polvere lubrificante in­
terna. Inoltre i guanti devono essere indossati su mani pulite
e ben asciugate subito prima di iniziare le manovre a rischio
e rimossi al termine delle stesse con un immediato lavaggio
delle mani, necessario anche per evitare la diffusione di mi­
crorganismi e ridurre le infezioni correlate all'assistenza.
IL FUMO
Il fumo passivo da sigaretta in ambiente di lavo­
ro rappresenta un rischio da prendere in esame
nell'ambito del documento di valutazione dei
rischi, in quanto il fumo passivo è classificato
come cancerogeno di Gruppo 1, owero sostanza
cancerogena per l'essere umano con l'evidenza
di una relazione causa-effetto tra l'esposizione
alla sostanza in esame e la comparsa di tumori
nell'essere umano3• La normativa vigente4 di rife­
rimento ha esteso il divieto di fumo anche nelle
pertinenze esterne degli ospedali e degli istituti di
ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) pe­
diatrici, nonché nelle pertinenze esterne dei sin­
goli reparti pediatrici, ginecologici, di ostetricia e
neonatologia.
B) RISCHIO FISICO
Fra i rischi fisici più importanti che riguardano l'attività
degli operatori socio sanitari, prendiamo in considera-
3 World Health Organization - Tabacco smoke and involuntary smoking / IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to
Humans (2004: Lyon, France) (IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans; 83)
4 Decreto legislativo 12 gennaio 2016, n. 6
62
zione la movimentazione manuale dei carichi, legato in
particolare alla movimentazione manuale delle persone
assistite in particolare se totalmente o parzialmente non
autosufficienti.
MOVIMENTAZIONE MANUALE DELLE PERSONE
ASSISTITE (POSTURE E SFORZI MUSCOLARI)
I disturbi acuti e cronici del rachide sono assai diffusi tra co­
loro che devono assistere persone malate. Sono moltissimi
gli studi e le ricerche che indicano come gli appartenenti alle
professioni sanitarie, in particolare gli Infermieri e gli Ope­
ratori Socio Sanitari, siano tra le categorie professionali più
colpite, già nei primi anni di lavoro, da patologie alla colonna
vertebrale. Il legame tra queste patologie e gli sforzi fisici e
le conseguenti patologie è owiamente più elevato laddove è
necessario assistere soggetti immobilizzati o poco collabo­
ranti, quali ad esempio i reparti di rianimazione, ortopedia,
riabilitazione, chirurgia, geriatria.
La prevenzione in questo campo non è facile, poiché le per­
sone assistite non possono essere trattate alla stregua di
qualsiasi oggetto pesante, ma hanno caratteristiche ed esi­
genze particolari di cui bisogna tenere conto per evitare sia
di fargli del male, oltre che evitare di cagionare danno a sè
stessi.
Le metodologie di trasferimento possono variare in rela­
zione all'entità/tipologia della disabilità dell'assistito, che può
essere, a questo proposito, classificato in due macrocate­
gorie:
Persona collaborante, che può sfruttare una
residua capacità di movimento;
Persona non o scarsamente collaborante, che
non può aiutare il movimento né con gli arti
superiori, né con gli arti inferiori.
Il corpo risulta in equilibrio quando la linea di gravità cade
all'interno della base di appoggio. Un corpo è maggiormente
stabile quando la base di appoggio è ampia e il centro di
gravità è basso. La base di appoggio del corpo umano in sta­
zione eretta è costituita dalla pianta dei piedi e dallo spazio
interposto. Mantenendo i piedi uniti, la base di appoggio è
più piccola e quindi l'equilibrio è instabile. Divaricando gli arti
inferiori si rende la base di appoggio più ampia, migliorando
l'equilibrio della posizione.
Oltre che con l'utilizzo di corrette posture, la prevenzione è
anche possibile usando specifiche attrezzature per il solle­
vamento delle persone assistite come:
la traversa, e/o i teli di scivolamento, che permet­
tono di muovere la persona nel letto senza awici­
narsi troppo, stando in ginocchio o in piedi;
il trapezio (o balcanica), che permette all'assistito
di collaborare durante gli spostamenti nel letto;
la tavola di trasferimento, che è usata per far sci­
volare la persona da una superficie all'altra;
il sollevatore meccanico, che agisce sollevando
l'assistito sistemato in una robusta imbracatura*
per adottare corrette tecniche di sollevamento de­
gli assistiti, è inoltre opportuna l'istituzione di corsi
di addestramento per il personale coinvolto nella
mobilizzazione dove siano insegnate le corrette
modalità di realizzazione di questa attività.
------'_M_O_V_IM_E _N_TAZ_ I_O�N-'-"E_ M_A_N_U_A_L_E _D_ E_I _C _A_R_I C_H______
l ----'_a_m_bie_ntale
Con tale termine s'intende l'operazione di trasporto o di so­
stegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori, compre­
se le azioni di sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o
spostare un carico che per la sua caratteristica o in conse­
guenza di condizioni ergonomiche sfavorevoli, può compor­
tare tra l'altro rischi di lesioni dorso-lombari. Se la necessità
di una movimentazione manuale dei carichi ad opera del
lavoratore non può essere evitata occorre adottare alcune
misure preventive in modo che essa sia quanto più possibile
sicura e sana.
La movimentazione manuale di un carico può costituire un
rischio del tratto dorso-lombare nei casi in cui il carico sia
troppo pesante, sia ingombrante o difficile da afferrare, sia
in equilibrio instabile o sia collocato in una posizione tale per
cui deve essere tenuto o maneggiato ad una certa distanza
dal tronco. Anche la non corretta movimentazione può com­
portare danni alla colonna e mal di schiena. Una corretta
postura facilita l'attività e previene patologie del rachide, in­
dolenzimenti o danni, quindi:
verificare che le vie da percorrere siano sgombre
da materiali che possano costituire ostacolo o in­
ciampo;
verificare che la natura del pavimento non presen­
ti pericoli di scivolamento, buche, ostacoli;
verificare che il piano di lavoro sia alla giusta al­
tezza in modo che le spalle e le ginocchia possa­
no rimanere rilassate;
muoversi con il peso vicino al corpo, piegando le
ginocchia tenendo la schiena e il collo rilassati;
evitare di ruotare solo il tronco, ma nello sposta­
mento ruotare simultaneamente tutto il tronco,
evitando di compiere torsioni accentuate con la
colonna vertebrale;
chiedere aiuto se il peso è troppo voluminoso o
pesante (>= di 30 Kg per gli uomini e >= di 20 Kg
per le donne) per una sola persona;
utilizzare uno sgabello o gradini o scala a pioli
(verificandone preventivamente la stabilità) per
raggiungere tutti i carichi che sono ad un'altezza
superiore alle spalle.
C) R ISCHIO BIOLOGICO
Il legislatore ha definito il rischio biologico come quel rischio
che corrono tutti gli operatori venendo a contatto con liquidi o
materiali biologici, potenzialmente infetti.
In ambiente ospedaliero il rischio biologico è intrinsecamen­
te correlato con l'attività di tutti gli operatori sanitari e quindi
per il diretto contatto con i malati, possibili portatori di pato­
logie infettive e con i loro liquidi biologici, quali ad esempio
sangue, saliva, aerosol respiratori, urine, feci. Per quanto
riguarda le vie di trasmissione dei microrganismi, le stesse
sono sovrapponibili a quelle descritte nel capitolo "elementi
di igiene", all'interno del quale si parla diffusamente dell'en­
tità del problema. Analizzando il rischio biologico dal punto
di vista delle prevenzione degli infortuni, possiamo afferma­
re che molte infezioni possono essere contratte in seguito a
ferite casuali con aghi e strumenti taglienti contaminati con
materiale biologico infetto, oppure per contatto fra materiale
infetto e mucose o pelle non integra, dal rapporto continuati­
vo tra il personale sanitario e i malati, dalla presenza di ma­
teriale biologico potenzialmente infetto, dall'uso di strumenti
e apparecchi di diagnosi e cura, dall'eventuale inquinamento
de_i_s_e_tt on·...,. di degenza. Sono quindi da conside-
, -, --,---
_, _ ..,.
rarsi · attività potenzialmente · a rischio· tutte quelle manovre
che sono compiute quotidianamente dal personale sanitario
che comportano la manipolazione di strumenti, oggetti, ma­
teriali eventualmente contaminati tipo le padelle, i pappagalli,
la strumentazione chirurgica.
Le condizioni a maggior rischio si presentano in tutte quel­
le realtà ove il problema del contatto con materiali o liquidi
biologici è più significativo, quali ad esempio i reparti chirur­
gici, le sale operatorie, i laboratori analisi, i servizi di dialisi,
i servizi di Pronto Soccorso, senza dimenticare tutti i reparti
di degenza ove il personale può venire a contatto con tali
elementi di rischio.
Le raccomandazioni riguardano quindi la manipolazione di
aghi e taglienti, principale causa di trasmissione di malattie
infettive per via parenterale quali l'epatite virale di tipo B e C
e l'HIV, attraverso il taglio o la puntura.
I fattori preventivi sono rappresentati principalmente dal
rispetto delle precauzioni e dall'utilizzo dei dispositividi prote­
zione individuale, in tutte le situazioni necessarie, ricordando
di trattare tutti gli assistiti come potenzialmente infetti,
senza abbassare la guardia in caso di negatività degli esami
sierologici.
Raccomandazioni importanti riguardano, in particolare, il
trattamento degli aghi usati per terapie iniettive, che non de­
vono mai essere reincapucciati dopo l'uso, ma introdotti nei
raccoglitori per taglienti. Particolare attenzione deve essere
prestata nella prevenzione degli schizzi di sangue nelle mu­
cose e nelle congiuntive, indossando, ogni volta che si corre
il rischio (ad esempio per l'Operatore Socio Sanitario nell'as­
sistenza ad un assistito con emorragia in pronto s occorso),
maschere facciali a protezione degli occhi e della bocca.
In caso di esposizione accidentale a materiale biologico
attraverso punture, tagli o contatto con cute non integra o
mucose occorre:
aumentare il sanguinamento e deterger e abbon­
dantemente con acqua e sapone
procedere alla disinfezione della ferita con idoneo
disinfettante, eccetto la cute del viso
in caso di contatto con il cavo orale procedere
a risciacqui con idonei disinfettanti (ad esempio
Amuchina al 5%)
in caso di contatto con le congiuntive procedere
con il lavaggio degli occhi mediante acqua corren­
te, con abbondante acqua corrente evitando, in
questo caso, l'uso di disinfettanti
In caso di infortunio, il dipendente dovrà accedere ad una
struttura di pronto soccorso per far certificare il fatto e denun­
ciare immediatamente al datore di lavoro l'evento. Il datore di
lavoro awierà la pratica di infortunio I.N.A.I.L., predisponen­
do, attraverso il medico competente, un tempestivo percorso
di sorveglianza sanitaria (esami di laboratorio e loro control­
lo, verifica stato immunitario, follow up).
In ogni caso per la prevenzione del rischio biologico, è oppor­
tuno e obbligatorio fare riferimento ai protocolli sanitari pre­
senti nella struttura sanitaria, che normalmente prevedono:
Il rispetto delle precauzioni universali, che sono le
idonee procedure da adottare con tutti gli assistiti
(ricoverati e/o ambulatoriali) per prevenire l'espo­
sizione parenterale, cutanea e mucosa nei casi in
cui si preveda un contatto accidentale con sangue
63
 e/o liquidi biologici
L'applicazione sistematica delle raccomandazioni
in tutte le procedure assistenziali, diagnostiche e
terapeutiche che prevedano un possibile contatto
accidentale con materiale biologico, sia quando si
maneggiano strumenti o attrezzature che posso­
no essere contaminate con sangue ed altri ma­
teriali biologici, in particolare sangue, feci, urine,
saliva, secrezioni nasali, espettorato, vomito.
Le precauzioni universali prevedono:
Lavaggio delle mani (lavaggio delle mani con
acqua e detergente seguito da lavaggio antiset­
tico ogni qual volta si verifichi accidentalmente il
contatto con sangue e/o liquidi biologici e dopo la
rimozione dei guanti)
Uso dei guanti (devono essere sempre indossati
quando vi è o vi può essere contatto con sangue
e/o liquidi biologici)
Uso dei camici e dei grembiuli di protezione (devo­
no essere sempre indossati durante l'esecuzione
di procedure che possono produrre l'emissione di
goccioline o schizzi di sangue e/o liquidi biologici)
Uso di mascherine, occhiali e coprifaccia protettivi
(devono essere sempre indossati durante l'ese­
cuzione di procedure che possono provocare l'e­
sposizione della mucosa orale, nasale e congiun­
tivele a goccioline o schizzi di sangue e/o liquidi
biologici ed emissione di frammenti di tessuto)
Eliminazione di aghi, bisturi e taglienti (devono es­
sere maneggiati con estrema cura per prevenire
ferite accidentali, non devono essere reincappuc­
ciati, disinseriti e piegati o rotti; devono essere eli­
minati in contenitori resistenti, rigidi, impermeabili,
con chiusura finale ermetica e smaltiti come rifiuti
pericolosi a rischio infettivo)
Trasporto di campioni biologici (vanno collocati e
trasportati in contenitori appositi che impediscano
eventuali perdite o rotture; il materiale a perdere
che risulta contaminato da sangue e/o liquidi bio­
logici deve essere riposto nei contenitori per rifiuti
speciali).
3.4 ASP ETTI PSICO LOGICI E ORGANIZZATIVI
RIGUARDANTI IL PROBLEMA DELLA SICUREZZA
In ambiente ospedaliero sono frequentemente segnalate si­
tuazioni di stress psichico tra il personale. Le cause possono
essere legate sostanzialmente a fattori di tipo individuale,
organizzativo, sociale o culturale. Il coinvolgimento emotivo
richiesto talvolta dalle persone assistite, l'impatto quotidia­
no con la sofferenza, il dolore o la morte, possono generare
nel personale sanitario ed in particolare in quello direttamen­
te implicato nell'assistenza diretta, quali gli infermieri e gli
O.S.S., sensazioni di fallimento e distacco personale. Le
condizioni dell'ambiente di lavoro che prevedono molte volte
un sovraccarico di lavoro, mancanza di pianificazione, sva­
lutazione della professionalità, burocratizzazione eccessiva,
sono spesso motivo di perdita d'interesse alla professione
e alla responsabilità nel proprio lavoro. La prevenzione do­
vrebbe prevedere una riduzione dei sovraccarichi di lavoro,
il coinvolgimento dei lavoratori nell'organizzazione, la forma­
zione costante del personale ed il suo sostegno psicologico
finalizzato a sostenere angosce e ansie legate alla sofferen­
za, alle malattie e alla morte.
64
Lavoro notturno
Dal punto di vista normativo, fin dall'inizio del 900 ci si è oc­
cupati della disciplina del lavoro notturno. Gli ultimi in ordi­
ne di tempo sono però la Legge 25/1999, il D.Lgs 532 del
26 novembre 1999 (che regola il lavoro notturno negli enti
pubblici), il D.Lgs 66 dell'B/04/2003 ("Attuazione delle diret­
tive 93/104/Ce e 2000/34/Ce concernenti taluni aspetti della
organizzazione dell'orario di lavoro"). La più recente norma­
tiva in Italia che ha disciplinato questo aspetto importante
del mondo del lavoro è la legge 30/11/2014, n° 161 che re­
golamenta, fra le altre cose, alcuni aspetti che riguardano il
lavoro notturno e l'organizzazione.
Il lavoro notturno è considerato quell'attività svolta nel corso
di un periodo di almeno sette ore consecutive comprendenti
l'intervallo fra la mezzanotte e le cinque del mattino, mentre
lavoratore notturno è considerato:
qualsiasi lavoratore che durante il periodo nottur­
no svolga, in via non eccezionale, almeno tre ore
del suo tempo di lavoro giornaliero, oppure:
qualsiasi lavoratore che svolga, in via non ecce­
zionale, durante il periodo notturno almeno una
parte del suo orario di lavoro normale secondo le
norme definite dal contratto collettivo nazionale di
lavoro. In difetto di disciplina collettiva è conside­
rato lavoratore notturno qualsiasi lavoratore che
svolga lavoro notturno per un minimo di 80 giorni
lavorativi all'anno; il suddetto limite minimo è ri­
proporzionato in caso di lavoro a tempo parziale.
L'alterazione delle condizioni di salute dei turnisti dipende
oltre che dall'alterazione dei ritmi biologici (sfera biologica)
anche dalle interferenze sulle abitudini alimentari e di sonno
dei soggetti esposti (sfera lavorativa) e dalle eventuali inter­
ferenze sulla vita di relazione (sfera relazionale) Il sonno è la
prima attività a subire modifiche in conseguenza del lavoro
a turni. Una riduzione delle ore di sonno si determina già
nel corso del turno mattutino in relazione all'alzata precoce.
Nel turno notturno la riduzione del sonno è più vistosa in
presenza di situazioni familiari ed abitative sfavorevoli, che
limitano la possibilità di recupero successivo. Non solo la
quantità di sonno, ma anche la qualità del sonno si altera
con il lavoro a turni a causa della perturbazione delle sue fasi
fisiologiche. Infatti si riducono i periodi di sonno profondo e
di sonno REM; ciò determina un minor effetto ristoratore del
sonno che si accentua quando si dorme di giorno. Con l'età
si può notare un'accentuazione delle alterazioni quantitative
e qualitative del sonno nei lavoratori che hanno svolto lavoro
a turni per periodi prolungati.
I problemi alimentari sono legati alla anomala sequenza dei
pasti ed all'interferenza sui pasti operata dal s onno: i turnisti
- anche se si alimentano normalmente - per effetto del turno
spostano la sincronizzazione socio-ambientale dei pasti:
il turno mattutino di solito interferisce con l'orario
del pranzo ed induce uno spostamento del pasto
di due o tre ore
allo stesso modo il turno pomeridiano ha un effet­
to sulla cena
durante il turno di notte, anche se gli orari dei pasti
si mantengono, si modifica la qualità dei cibi con­
sumati (prevalentemente freddi e preconfezionati)
ed aumenta l'incremento di bevande stimolanti
(caffè e tè) e di tabacco.
 Tra le altre disposizioni, le normative sopr� evidenzi.ate . assistenziale.
vietano il lavoro notturno alle donne in· gravidanza e fino al
compimento del primo anno di età del bambino e prevedono
particolari disposizioni per la lavoratrice madre (o il padre) di
un figlio di età inferiore a 3 anni, per i genitori affidatari di un Lavori faticosi:
figlio di età inferiore a 12 anni, per coloro che hanno a carico
un soggetto disabile (nello specifico si veda la tutela per la movimentazione manuale dei carichi
salute delle lavoratrici madri, puerpere o in allattamento fino azione di spinta e/o tiro (ad esempio di lettini, car­
a sette mesi dopo il parto ai sensi del D.Lgs. 151/2001). rozzine, carrelli mensa, ecc.)
Da quanto sopra visto occorre valutare sotto una nuova ot­ movimenti, posizioni di lavoro, stazione eretta per
tica le implicazioni che il lavoro a turni determina sulla vita e oltre 4 ore giornaliere
sulla salute dei lavoratori. In particolare tali lavoratori, se non lavoro notturno
già soggetti a controllo periodico obbligatorio da parte del
un Medico Competente, dovrebbero esser periodicamente
Lavori pericolosi
sottoposti a visita sanitaria allo scopo di evidenziare il più
precocemente possibile i segni ed i sintomi di alterazione del
loro stato generale di salute. assistenza a malati psichiatrici ed in aree di emer­
genza (ad esempio P ronto soccorso), a persone
Tutela delle lavoratrici madri non collaboranti
assistenza a persone in aree infettive o di alto ri­
Lavoratrici gestanti, puerpere o in allattamento schio (esempio malattie infettive, dialisi)

Il settore sanitario e socio assistenziale ha come carat­ Lavori stressanti

teristica quella di incorporare un gran numero di perso­
nale femminile. La necessità di prendersi in carico delle
lavoratrici gestanti o madri riveste particolare rilevanza
nel mondo sanitario, dove dal 60 al 70% delle persone
occupate nelle professioni d'aiuto sono donne. La nor­
mativa vigente sopra evidenziata adotta una particolare
attenzione alle gestanti, puerpere e madri in periodo di
allattamento. La Legge n.1204/1971 "Tutela delle lavo­
ratrici madri" e anche il D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. "Testo
unico sulla salute e sicurezza sul lavoro", definiscono
ulteriori livelli di protezione di questa particolare catego­
ria di lavoratori.
La valutazione dei rischi per la salute delle lavoratrici gestan­
ti, puerpere o in periodo di allattamento fino a 7 mesi dopo
il parto:
è predisposta dal S.P.P.
fa parte del documento di valutazione dei rischi ai
sensi del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.
tiene conto del parere espresso dal Medico Com­
petente
assistenza alle persone terminali
lavori a turni
Lavori in presenza di agenti fisici
lavori comportati esposizione a radiazioni ioniz­
zanti e non
lavori comportanti colpi, vibrazioni e scuotimento
lavori comportanti esposizione a rumore ecceden­
te gli 85 dBA
lavori in presenza di sollecitazioni termiche come
attività di magazzinaggio in celle frigorifere, centri
di sterilizzazione, cucine, ecc.
Lavori in presenza di agenti biologici
lavori comportanti esposizioni ad agenti biologici
dei gruppi di rischio da 2 a 4 ai sensi dell'art.268
del D.Lgs. 81/2008.

In ogni caso si deve precisare che la gravidanza, se priva di Lavori in presenza di agenti chimici
complicazioni, è del tutto compatibile con la normale attività
lavorativa, in quanto la gravidanza non è una malattia ma un lavori comportanti uso di prodotti chimici classifi­
aspetto fisiologico della vita. Tuttavia se l'attività lavorativa o cati come farmaci antiblastici (utilizzati nei reparti
l'ambiente in cui si svolge presentano rischi specifici per la di oncologia)
salute della lavoratrice o del nascituro, è fatto obbligo al dato­ lavori comportanti usi di prodotti chimici pericolosi
re di lavoro, oltre a valutare i rischi e ad individuare le misure per assorbimento cutaneo o inalatorio (glutaral­
di prevenzione e protezione da adottare, di evitare l'esposi­ deide, gas anestetici, xilene)
zione al rischio, modificando temporaneamente le condizioni lavori di disinfezione/disinfestazione.
e/o l'orario di lavoro o procedere allo spostamento tempo­
raneo ad altre mansioni. Qualora la lavoratrice non possa
essere adibita ad altre mansioni, l'Ispettorato del Lavoro può
disporre l'interdizione dal lavoro per tutto il periodo. In ospe­
dale e, più in generale, in ambiente sanitario, i rischi sono
legati alle attività lavorative tipiche di tutte quelle professioni
che quotidianamente sono esposte a prodotti chimici, radia­
zioni ed altri fattori fisici, organizzativi, biologici, quindi, come
abbiamo avuto modo di sottolineare in precedenza, anche gli
Operatori Socio Sanitari.

Di seguito, si elencano i principali lavori e attività conside­

rate faticose, pericolose e insalubri in ambito ospedaliero e

65
CAPITOLO4
ELEMENTI DI ETICA E DEONTOLOGIA PROFESSIONALE

4.1 La carta europea dei diritti del malato

4.1.1 I 14 diritti sanciti dalla carta europea
4.2 La tutela dei diritti del malato
4.3 Il patto infermiere-cittadino
4.4 Il consenso della persona assistita al trattamento sanitario
4.5 Contenzione dell'assistito
4.6 Il trattamento dei dati della persona assistita: la privacy e la riservatezza
4.7 L'uso dei socia! network e divulgazione "inconsapevole" di notizie
4.8 La bioetica
4.9 Il trattamento anticipato di fine vita fra normativa e comportamento dei sanitari
4.10 Le disposizioni anticipate di trattamento (DAl)
4.11 L'accanimento terapeutico
4.12 Malpractice

67
 CAPITOLO 4
ELEMENTI DI ETICA E DEONTOLOGIA
PROFESSIONALE
Eti�a, parola di origine greca (èthos ,ètos, s. m. [traslitt. del
gr. iJ�oc;). - Nel linguaggio filosofico e delle scienze sociali,
il costume, la norma di vita, la convinzione e il
comportamento pratico dell'uomo e delle società umane e
gli istituti con cui si manifestano storicamente: è l'oggetto
proprio dell'etica. Può essere intesa anche come quella
disciplina che approfondi­_sce gli elementi che consentono
di discernere i comporta­menti umani giusti da quelli non
giusti (il bene e il male).
In senso ampio, l'etica rappresenta quel ramo della filosofia
che si occupa di qualsiasi forma di comportamento umano,
politico, giuridico o morale; in senso stretto, invece, l'etica
deve essere distinta sia dalla politica sia dal diritto, in quanto
ramo della filosofia che si occupa più specificamente della
sfera delle azioni buone o cattive e non già di quelle giuri­
dicamente permesse o proibite o di quelle politicamente più
adeguate. In particolare, etica professionale, è l'insieme dei
doveri strettamente inerenti alle attività professionali svolte
nella società,.
La deontologì� (del gr. T6 Mov -oVToc; «il dovere» e - lo­
gia) è un termine filosofico coniato, nella forma inglese de­
ontology, da J. Bentham (174 8-1832) per designare la sua
dottrina utilitaristica dei doveri, passato poi a indicare lo stu­
dio (empirico) di determinati doveri in rapporto a particola­ri
situazioni sociali. In particolare, la deontologia medica (e
delle professioni sanitarie in genere) rappresenta l'insieme
delle norme riguardanti i diritti e, soprattutto, i doveri e le re­
sponsabilità del medico, nei suoi rapporti con i pazienti e con i
colleghi.
È evidente che non solo la professione medica, storicamente
orientata alla definizione di comportamenti sin dai tempi di
Ippocrate, ma tutte le professioni che si occupano di cura e di
salute sono oggi chiamate a rispondere delle azioni non solo
dal punto di vista tecnico, ma anche morale, ponendo sem­
pre più spesso ai diversi attori dilemmi da affrontare nell'ap­
proccio con la persona ammalata.
Oltre alla professione medica, tutte le professioni sanitarie di
cui alla legge 42 del 1999, rappresentate a livello istituziona­le
da Ordini professionali, hanno autoregolamentato i com­
portamenti dei professionisti definendo, con la deliberazione
di appositi codici deontologici3, le regole di comportamento
che ogni iscritto deve rispettare nei confronti delle persone
assistite.
L'operatore Socio Sanitario, pur in assenza di un proprio co­
dice deontologico, è tenuto a rispettare la dignità delle perso­
ne che assiste al parti delle professioni sanitarie, adottando
comportamenti e atteggiamenti che rispettino la dignità e la
libertà di scelta degli individui sancita, nel nostro paese dalla
Carta Costituzionale delle Repubblica.
L'articolo 32 della Costituzione dice infatti che "La Repubbli­
ca tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo
e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli
indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La
legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal ri­
spetto della persona umana./
1 Treccani - enciclopedia online - http://www.treccani.it/enciclopedia/etica/
2 http://www.treccani.it/vocabolario/deontologia/
3 Si veda ad esempio il "Codice deontologico dell'Infermiere approvato dal Comitato centrale della Federazione e dal Consiglio nazionale
degli Ordini delle Professioni infermieristiche riuniti a Roma nella seduta del 12 e 13 aprile 2019
4 Costituzione della Repubblica Italiana, 1946
5 CARTA DEI DIRITTI FONDAMENTALI DELL'UNIONE EUROPEA, Gazzetta ufficiale delle Comunità europee, 18.12.2000
68
Rìferelldosi al difflkl"itlfa-salt.tt�.�nshé alla
bertà di�scelta dei cittadini che la Costituzione sancisce sono
li-�--....
state emanate, sia in Italia che nell'unione europea, le co­
siddette "carte dei diritti del malato", che sanciscono regole
chiare e precise sui diritti che ogni persona ha nel momento
in cui accede a servizi e prestazioni sanitarie.
In particolare, la carta europea dei diritti del malato nasce
con l'intento di assicurare a tutti i cittadini dell'Europei il ri­
conoscimento dei diritti inalienabili nel momento in cui acce­
de a prestazioni sanitarie. Non trattandosi di una normativa
vincolante, ciascun sistema sanitario nazionale dei Paesi
dell'UE può avere regole e legislazioni differenti circa i diritti
dei pazienti e, all'interno di ogni Paese, le diverse strutture
sanitarie possono identificare nell'ambito della loro offerta dei
servizi i diritti e i doveri delle persone che accedono. L'obiet­
tivo della Carta è anche quello di trovare un filo conduttore
unico che consenta di proteggere i cittadini nei diversi conte­
sti e di armonizzare i sistemi nazionali, anche in virtù del fatto
che esiste libera circolazione nel territorio dei Paesi membri
dell'UE.
4.1 LA CARTA EUROPEA DEI DIR ITTI
DEL MA LATO
La Carta europea dei diritti del malato, scritta nel 2002 su ini­
ziativa di numerose organizzazioni e associazioni degli stati
dell'Unione europea, trae spunto dalle "Carte dei diritti del
malato" che l'Italia aveva in precedenza pubblicato, nonché
su principi della "Carta europea dei diritti fondamentalis"-
La Carta europea dei diritti del malato, indica 14 diritti ina­
lienabili delle persone assistite che ogni paese dell'Unione
europea dovrebbe tutelare e garantire. Questi diritti hanno la
finalità di garantire la promozione e la protezione della salute
dell'uomo e delle collettività, sancito come già detto oltre che
dall'art. 32 della Costituzione Italiana, anche dall'articolo 35
della Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea stes­
sa. Quindi oltre ai diversi servizi sanitari dei paesi membri,
ogni operatore deve conformare i propri comportamenti alle
norme ed ai principi sopra descritti.
La Carta è riferita ai diritti di ogni individuo, a prescindere
dalle variabili sociali ed economiche quali ad esempio l'età, il
genere, l'appartenenza religiosa, la razza, il reddito.
4.1.1114 D IRITTI SANCITI DALLA CARTA EUROPEA
1. Diritto a misure preventive
Ogni individuo ha diritto a servizi appropriati per prevenire
la malattia.
2. Diritto all'accesso
Ogni individuo ha il diritto di accedere ai servizi sanitari che il
suo stato di salute richiede. I servizi sanitari devono garantire
eguale accesso a ognuno, senza discriminazioni sulla base
delle risorse finanziarie, del luogo di residenza. del tipo di
malattia o del momento di accesso al servizio.
3. Diritto all'informazione
Ogni individuo ha il diritto di accedere a tutte l e informazio­
ni che riguardano il suo stato di salute, i servizi sanitari e
il modo in cui utilizzarli, nonché a tutte quelle informazioni
che la ricerca scientifica e l'innovazione tecnologica rendono
 disponibili.
4. Diritto al consenso
Ogni individuo ha il diritto di accedere a tutte le informazio­
ni che possono metterlo in grado dì partecipare attivamente
alle decisioni che riguardano la sua salute. Queste informa­
zioni sono un prerequisito per ogni procedura e trattamento,
ivi compresa la partecipazione alle sperimentazioni.
5. Diritto alla libera scelta
Ogni individuo ha il diritto di scegliere liberamente tra diffe­
renti procedure ed erogatori di trattamenti sanitari sulla base
di informazioni adeguate.
6. Diritto alla privacy e alla confidenzialità
Ogni individuo ha il diritto alla confidenzialità delle informa­
zioni di carattere personale, incluse quelle che riguardano
il suo stato di salute e le possibili procedure diagnostiche o
terapeutiche, così come ha diritto alla protezione della sua
privacy durante l'attuazione di esami diagnostici, visite spe­
cialistiche e trattamenti medico-chirurgici in generale.
7. Diritto al rispetto del tempo dei pazienti
Ogni individuo ha diritto a ricevere i necessari trattamenti sa­
nitari in tempi brevi e predeterminati. Questo diritto si applica
a ogni fase del trattamento.
8. Diritto al rispetto di standard di qualità
Ogni individuo ha il diritto di accedere a servizi sanitari di alta
qualità, sulla base della definizione e del rispetto di standard
ben precisi.
9. Diritto alla sicurezza
Ogni individuo ha il diritto di non subire danni derivanti dal
cattivo funzionamento dei servizi sanitari o da errori medici
e ha il diritto di accedere a servizi e trattamenti sanitari che
garantiscano elevati standard di sicurezza.
10. Diritto all'innovazione
Ogni individuo ha il diritto di accedere a procedure innova­
tive, incluse quelle diagnostiche, in linea con gli standard
internazionali e indipendentemente da considerazioni eco­
nomiche o finanziarie.
11. Diritto a evitare le sofferenze e il dolore non necessari
Ogni individuo ha il diritto di evitare quanta più sofferenza
possibile in ogni fase della sua malattia.
12. Diritto a un trattamento personalizzato
Ogni individuo ha il diritto a programmi diagnostici o terapeu­
tici il più possibile adatti alle sue esigenze personali.
13. Diritto al reclamo
Ogni individuo ha il diritto di reclamare ogniqualvolta abbia
subito un danno e di ricevere una risposta.
14. Diritto al risarcimento
Ogni individuo ha il diritto di ricevere un risarcimento ade­
guato, in tempi ragionevolmente brevi, ogni qualvolta abbia
subito un danno fisico, morale o psicologico causato dai ser­
vizi sanitari.
6 Cittadinanzattiva, Regolamento del Tribunale per i diritti del malato, approvato il 9 marzo 2001
7 Carta europea dei diritti e delle responsabilità degli anziani bisognosi di assistenza e di cure a lungo termine Progetto eustacea,
programma Daphne lii, Guida di accompagnamento, novembre 2010 - https://www.age-platform.eu/images/stories/22495_guide_
accompagnement_lT _low.pdf
8 Società Italiana di Pediatria, 2007
9 Patto infermiere cittadino, Federazione Nazionale Collegi IPASVI, Roma, 12 maggio 1996
4.2 LA TUTELA DEI DIRITTI DEL MALATO
Sempre nell'ambito della tutela delle persone ammalate, in
Italia sono state costituite numerose associazioni, ben arti­
colate su tutto il territorio nazionale, che hanno lo scopo di
fornire supporto e tutela alle persone che usufruiscono dei
servizi sanitari. Citiamo fra questi il Tribunale per i diritti del
malato, che è un'iniziativa dell'associazione Cittadinanzatti­
va, nato nel 1980 per tutelare e promuovere i diritti dei citta­
dini nell'ambito dei servizi sanitari e assistenziali e per contri­
buire, a livello nazionale e internazionale, ad una più umana,
efficace e razionale organizzazione del servizio sanitario. Il
Tribunale è una rete costituita da cittadini comuni, ma anche
da operatori dei diversi servizi e da professionisti, che si im­
pegnano a titolo volontario6•
Il Tribunale per i diritti del malato dei diritti del malato si pone
quindi come interlocutore importante e interfaccia delle orga­
nizzazioni sanitarie, al fine di contribuire con idee, proposte
e stimoli al miglioramento ed alla umanizzazione dei servizi
sanitari, facendosi portavoce delle istanze della cittadinanza
sulle problematiche di salute.
Altre associazioni, sia rappresentative di categorie di perso­
ne ammalate che di operatori sanitari, si sono occupate negli
anni di emanare regole di tutela per i soggetti deboli. Si ricor­
dano ad esempio la Carta europea dei diritti e delle respon­
sabilità degli anziani bisognosi di assistenza e di cure a lungo
termine7, la Carta dei diritti dei bambini e degli adolescenti in
Ospedale8 e, fra gli atti che riguardano le professioni sanita­
rie, il Patto infermiere-cittadino, che definisce molto bene gli
impegni che i professionisti si assumono nei confronti delle
persone assistite, che possono essere identificate come rife­
rimento operativo anche dagli Operatori socio Sanitari nello
svolgimento delle loro attività di assistenza.
4.3 IL PATTO INFERMIERE - CITTADINO9
Un importante riferimento per la professione infermieristica,
che può essere preso come riferimento anche dall'OSS, è
rappresentato dal patto infermiere cittadino, un vero e pro­
prio "accordo" sottoscritto dagli infermieri con i loro assistiti. Il
patto infermiere cittadino rappresenta una serie impegni che
la professione infermieristica ha preso con la cittadinanza, af­
fermando alcuni aspetti fondamentali nella relazione di cura.
Nella consapevolezza che ad oggi l'OSS non ha a disposi­
zione propri elementi deontologici di guida nell'esercizio del­
le attività di assistenza di sua competenza, si propone una
rilettura del patto infermiere cittadino, cercando di calare nel
contesto operativo di questo operatore gli enunciati principali
del documento. Spesso infatti le attività svolte dall'OSS sono
complementari a quelle dell'infermiere e la relazione con
l'assistito, cardine fondamentale del processo di assistenza,
è coltivata da tutti i soggetti coinvolti in questo importante
processo.
lo Infermiere mi impegno nei tuoi confronti a:
Presentarmi al nostro primo incontro, a spiegarti
chi sono e cosa posso fare per te
Sapere chi sei, riconoscerti, chiamarti per nome
e cognome
Farmi riconoscere attraverso la divisa e il cartelli-
69
 no di riconoscimento
Darti risposte chiare e comprensibili o indirizzarti
alle persone e agli organi competenti
Fornirti informazioni utili a rendere più agevole, il
tuo contatto con l'insieme dei servizi sanitari.
Questi primi elementi del patto caratterizzano importanti mo­
menti della presa in carico e della corretta gestione della rela­
zione d'aiuto. La presentazione dell'operatore è un momento
fondamentale nella costruzione di un rapporto di fiducia con
l'assistito, improntato al dialogo ed all'ascolto, così come la
conoscenza e la personalizzazione del dialogo con l'utente.
Indossare la divisa e portare il cartellino di identificazione,
sono ulteriori elementi che creano condizioni favorenti la re­
lazione: l'ordine e la cura della propria persona e della divisa
da parte degli operatori sono elementi di rispetto percepiti
positivamente dagli assistiti, che spesso identificano e valu­
tano la disponibilità degli operatori anche da questi elementi.
Garantirti le migliori condizioni igieniche e am­
bientali
Favorirti nel mantenere le tue relazioni sociali e
familiari
Rispettare il tuo tempo e le tue abitudini
Aiutarti ad affrontare in modo equilibrato e dignito­
so la tua giornata supportandoti nei gesti quotidia­
ni di mangiare, lavarsi, muoversi, dormire, quando
non sei in grado di farlo da solo.
La garanzia delle condizioni igieniche e ambientali viene ga­
rantita dall'OSS attraverso interventi diretti di sanificazione
degli ambienti, ma anche attraverso l'adesione alla pratica
del lavaggio delle mani, momento importante e complemen­
tare dell'assistenza diretta alle persone.
Facilitare le relazioni famigliari e sociali vuol dire semplice­
mente favorire l'accesso dei parenti e dei caregiver, coinvol­
gendoli attivamente nel processo di cura. Il rispetto del tem­
po vuol dire cercare di ricreare il più possibile le abitudini di
vita dell'utente durante il ricovero, ad esempio rispettandone
il riposo ed adeguare le attività di assistenza ai ritmi dell'as­
sistito, anche facilitandone lo svolgimento in autonomia delle
attività di vita quotidiana.
Individuare i tuoi bisogni di assistenza, condivi­
derli con te, proporti le possibili soluzioni, operare
insieme per risolvere i problemi
Insegnarti quali sono i comportamenti più adegua­
ti per ottimizzare il tuo stato di salute nel rispetto
delle tue scelte e stile di vita
Garantirti competenze, abilità e umanità nello
svolgimento delle prestazioni assistenziali
Rispettare la tua dignità, le tue insicurezze e ga­
rantirti la riservatezza
Ascoltarti con attenzione e disponibilità quando
hai bisogno
Starti vicino quando soffri, quando hai paura,
quando la medicina e la tecnica non bastano
Promuovere e partecipare ad iniziative atte a mi­
gliorare le risposte assistenziali infermieristiche
all'interno dell'organizzazione
Segnalare agli organi e figure competenti le situa­
zioni che ti possono causare danni e disagi.
Gli ultimi impegni del patto sono orientati a fornire le neces­
sarie garanzie all'utente di essere assistito con le migliori
pratiche di cura disponibili. Anche l'OSS, nello svolgimento
delle attività di sua competenza, deve necessariamente fare
riferimento alle più moderne evidenze scientifiche e deve im-
70
postare un programma di "manutenzione" delle proprie com-
petenze {formazione e aggiornamento) per essere
sempre in linea con le più aggiornate tecniche di assistenza.
Ancora, l'ultima parte del patto mette in evidenza il
problema della sofferenza, dell'assistenza intesa non solo
come lo svolgi­mento di un'attività di cura diretta, ma
anche come fornire quel supporto psicologico che ogni
operatore che si occupa di salute deve garantire ai suoi
assistiti.
4.4 IL CONSENSO DELLA PERSONA ASSISTITA
AL TRATTAMENTO SANITARIO
Il consenso della persona assistita è il presupposto indispen­
sabile per poter compiere azioni di cura e di a ssistenza. L'O­
peratore Socio Sanitario non è direttamente implicato nella
raccolta del consenso del paziente, pur tuttavia deve cono­
scere i principi che guidano i suoi comportamenti nell'ero­
gazione delle cure, con particolare riferimento alla libertà di
scelta di ogni individuo di ricevere cure e assistenza.
Il consenso informato è il presupposto per la legittimità
dell'attività medica. Ricordiamo infatti il principio sancito dal
già citato articolo 32 della Costituzione della Repubblica
Italiana, secondo il quale nessuno può essere sottoposto a
trattamenti medici contro la sua volontà. La Legge n. 145
del 28 marzo 2001 che ribadisce alcuni principi fra cui quello
che prevede ogni intervento, terapia, azione invasivo o no,
necessita dell'assenso dell'interessato. La recente Legge 22
dicembre 2017, n. 219, di cui si parlerà più approfondita­
mente in seguito, ha sottolineato ancora alcuni elementi da
prendere in considerazione nella raccolta e nell'acquisizione
del consenso.
In premessa occorre precisare che il medico è il responsabile
dell'acquisizione del consenso informato da parte dell'assi­
stito per l'esecuzione di un percorso diagnostico o un trat­
tamento terapeutico. Pur tuttavia è necessario che anche
l'Operatore Socio Sanitario, così come gli esercenti di tutte
le professioni sanitarie, debba conoscerne gli elementi e le
caratteristiche.
L'informativa e il consenso sono atti indispensabili e neces­
sari per rendere legittimo l'atto medico ed alcuni atti assi­
stenza. Ciò non significa, però, che l'informativa e il consen­
so debbano essere resi necessariamente in forma scritta.
In molti casi è sufficiente che informativa e consenso siano
prestati in forma orale. La forma scritta diventa necessaria o
perché vi è una legge dello Stato che la rende obbligatoria,
o perché il Codice di Deontologia Medica la richiede in situa­
zioni particolari.
In situazioni particolari, cioè quando esiste il pericolo imme­
diato per la vita della persona, l'art. 54 del codice penale (di
cui si parlerà nel capitolo 10 trattando il tema del primo soc­
corso), dice che "Non è punibile chi ha commesso il fatto per
esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal
pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da
lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sem­
pre che il fatto sia proporzionato al pericolo".
Il consenso dell'assistito deve quindi essere:
Cosciente: esplicitamente manifestato mediante
un comportamento che riveli in maniera precisa
e inequivocabile il proposito di sottoporsi al tratta­
mento che gli è stato proposto. Ciò significa che
l'assistito deve dimostrare di avere ben capito il
motivo, gli effetti e le possibili alternative della te­
rapia alla quale sta per sottoporsi, ed essere pie-
 namente capace di intendere e di. volere.
Personale: può· essere prestato solo dal pazien­
te (ad eccezione dei minorenni o delle persone
sottoposte a tutela). Non è quindi valido se richie­
sto a persona non direttamente responsabile, ad
esempio il parente di una persona molto anziana
non capace di intendere e di volere, non potrà for­
nire il consenso in vece dell'assistito, a meno che
non sia stato nominato come tutore da giudice
con un atto formale.
Libero: deve derivare da una convinzione perso­
nale della persona assistita che, ricevuto le infor­
mazioni necessarie, acconsente al trattamento
senza subire condizionamenti e/o costrizioni.
Informato: cioè l'informazione fornita deve esse­
re la più completa possibile.
Revocabile: vale a dire revocabile in qualunque
momento
L'Operatore Socio Sanitario, non essendo in possesso di
competenze specialistiche, partecipa marginalmente sia alla
raccolta del consenso nelle sue diverse fasi che all'informa­
zione della persona assistita. Pur tuttavia potrebbe essere
direttamente coinvolto in alcuni particolari casi, che andremo
a vedere di seguito.
RIFIUTO DELL'ASSISTITO A SOTTOPORSI A TRATTA­
MENTI DI ASSISTENZA
La persona assistita non solo può rifiutare trattamenti inva­
sivi, quale l'intervento chirurgico, ma anche trattamenti più
semplici, quali le cure igieniche o la mobilizzazione. In que­
sto caso è evidente che l'operatore socio sanitario, diretta­
mente implicato nell'erogazione di queste procedure, deve
riuscire, attraverso il dialogo e la capacità di comunicazione,
ad acquisire la disponibilità delle persone ad essere assistite.
Deve assolutamente essere evitato, se non è richiesto dai
familiari o dal paziente stesso o nei casi assolutamente ne­
cessari e documentali, il taglio dei capelli.
Anche gli atti semplici, quindi, devono essere svolti sempre
con la consapevolezza dell'assistito di quello che gli si inten­
de fare e l'operatore socio sanitario deve sempre cercare di
fornire una informazione adeguata, semplice e concisa delle
pratiche assistenziali che si intendono svolgere.
Ricordiamo sempre che la consapevolezza dell'utente faci­
lita le manovre di assistenza e rende più agevole il compito
dell'operatore. Con una corretta informazione si ottiene quel­
la collaborazione che contribuisce certamente a rendere più
agevole e meno faticoso il lavoro, in particolare in tutte quelle
manovre, quali ad esempio la mobilizzazione, dove l'aiuto
dell'assistito riduce la forza necessaria e di conseguenza la
fatica fisica dell'Operatore Socio Sanitario.
Effetti fisici diretti:
4.5 CONTENZIONE DELL'ASSISTITO
"La contenzione: un fenomeno antico, spesso nascosto e
sottaciuto nell'idea della sua inevitabilità in situazioni orga­
nizzative difficili, in cui la carenza di risorse umane produce
una sorta di giustificazione generalizzata e comunque vela­
tamente orientata ad una strana forma di tutela dell'assistito.
La contenzione: un fenomeno che tutti, professionisti ed
organizzazioni, devono connotare per quello che prevalen­
temente rappresenta, ossia una deprivazione della libertà
personale ed un'ammissione della difficoltà dell'intera équipe
assistenziale di farsi carico dei bisogni espressi ed inespres-
10 Annalisa Silvestro, Superare la contenzione, in "Quaderni dell'Infermiere", n 25, Federazione nazionale Collegi I.P.A.S.V.I, 2009
11 http://www.fnopi.it/print/click-salute/7.htm
si di tante persone fragili.
La contenzione: un fenomeno da superare, un evento che,
se ineludibile, sia dawero straordinario grazie allo studio,
all'impegno, alla disseminazione di buone pratiche organiz­
zativo assistenziali, di positive esperienze risolutive, di pro­
poste innovative ch e vedano l'impegno sempre crescente
non solo della nostra collettività professionale"w
La contenzione11 può essere definita come un particolare atto
sanitario-assistenziale effettuato attraverso mezzi chimici, fi­
sici e ambientali utilizzati direttamente sull'individuo o appli­
c ati al suo spazio circostante per limitarne i movimenti. Si
possono distinguere quattro tipi di contenzione:
contenzione fisica: applicazione di presidi sulla
persona o uso degli stessi come barriera nell'am­
biente che riducono o controllano i movimenti;
contenzione chimica: somministrazione di far­
maci che modificano il comportamento, come
tranquillanti e sedativi;
contenzione ambientale: attuazione d i cambia­
menti apportati all'ambiente in cui vive un sogget­
to per limitare o controllare i suoi movimenti;
contenzione psicologica o relazionale o emoti­
va: ascolto e osservazione empatica del soggetto
che si sente rassicurato e potrebbe ridurre l'ag­
gressività.
Si definiscono mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispo­
sitivi applicati al corpo o allo spazio circostante la persona
per limitare la libertà dei movimenti volontari. I mezzi di con­
tenzione fisica si classificano in:
mezzi di contenzione per il letto (per esempio
spandine)
mezzi di contenzione per la sedia (per esempio
corpetto)
mezzi di contenzione per segmenti corporei (per
esempio polsiere, cavigliere)
mezzi di contenzione per postura obbligata (per
esempio cuscini anatomici)
Effetti della contenzione
Effetti psicologici:
Tra gli effetti psicologici si configura:
perdita di autostima
reazioni di fuga
aumento dell'aggressività
umiliazione
forme di regressione comportamentale
lesioni nervose dovute alla pressione dei mezzi di
contenzione
lesioni ischemiche di parti del corpo, in particolare
arti superiori ed inferiori, a causa di un mezzo di
contenzione applicato in modo inappropriato (ad
esempio troppo stretto)
fratture, lussazioni
asfissia da intrappolamento o sospensione nel di­
spositivo, durante i movimenti per liberarsi
morte
71
 4.6 IL TRATTAMENTO DEI DATI DELLA PERSONA
Effetti fisici indiretti:
ASSISTITA: LA PRIVACY E LA RISERVATEZZA
riduzione della massa e del tono muscolare
peggioramento dell'osteoporosi
aumento dell'incontinenza fecale e urinaria
sviluppo di infezioni
incremento delle lesioni da pressione
cadute con lesioni gravi
Alla luce di ciò, bisogna sempre ricordare che:
la contenzione fisica è un atto estremamente peri­
coloso, vietato dalla legge al di fuori delle situazio­
ni di emergenza per la tutela dell'incolumità delle
persone ed è eseguibile solo dopo prescrizione
medica
la contenzione deve essere utilizzata, come estre­
ma ratio e solamente dopo prescrizione medica,
solamente nei casi necessari
la contenzione deve essere documentata nel­
la cartella dell'assistito e deve necessariamente
durare il tempo necessario alla risoluzione della
situazione d'urgenza
Da ciò deriva che l'operatore socio sanitario non può in alcun
caso decidere autonomamente di applicare i mezzi di con­
tenzione e non può neppure farlo su indicazione del medico
(se non in forma scritta) e tantomeno su indicazione verbale
o scritta da parte dell'infermiere.
L'applicazione di un semplice corpetto di ancoraggio alla
sedia, pur posizionato con l'intento di garantire la sicurezza
all'utente, rappresenta un mezzo di contenzione e per questa
ragione si corre il rischio, in caso di denuncia o di accerta­
menti, di subire un procedimento penale per sequestro di
persona12, ferma restando la possibilità, qualora l'utente ab­
bia subito dalla contenzione ulteriori danni, di essere coinvolti
in altri capi di imputazione.
È considerata contenzione anche la semplice applicazione di
cuscini che impediscano il movimento della persona, oppure
un tavolo posizionato di fronte all'assistito seduto per impe­
dirgli il movimento, quindi tutte quelle situazioni, non sempre
considerate con la giusta attenzione, che potrebbero essere
utilizzate, magari inconsapevolmente, per limitare i movi­
menti del paziente.
Le sbarre al letto sono consentite solo nel caso in cui non
impediscano completamente alla persona la possibilità di
scendere (ad esempio una sola sbarra, oppure sbarre che
limitano solo una parte della fiancata). Non devono essere
utilizzate come mezzo di prevenzione delle cadute nelle per­
sone agitate, perché è dimostrato che nell'eventuale caduta
l'assistito si procura maggior danno, cadendo da un'altezza
maggiore rispetto al materasso.
Assolutamente da evitare tutte le forme di contenzione re­
alizzate con l'uso di strumenti empirici ed impropri, quali ad
esempio lenzuola, bende, cinture e lacci, che sono estrema­
mente pericolose, oltre che per i rischi connessi a quanto già
evidenziato, anche in funzione dei danni diretti che posso­
no provocare alle persone a causa della maggiore invasività
conseguente alla non appropriatezza dell'uso.
12 art. 605 c.p. Sequestro di persona: "Chiunque priva taluno della libertà personale è punito con la reclusione da sei mesi a otto anni"
13 FNOMCEO, Codice di deontologia medica, 2016
14 Codice deontologico dell'Infermiere, approvato dal Comitato centrale della Federazione e dal Consiglio nazionale degli Ordini delle
Professioni infermieristiche riuniti a Roma nella seduta del 12 e 13 aprile 2019
72
Parlando di trattamento dei dati, non si può non legare a que­
sto importante concetto le necessarie considerazioni sulla ri­
servatezza e sulla privacy.
Mentre la privacy, come vedremo, è tutelata da una speci­
fica norma dello stato, parlando di riservatezza si toccano
temi non solamente riferiti ad elementi normativi, ma anche
etici e deontologici. I codici deontologici sia del medico che
dell'infermiere13 fanno riferimento al rispetto della priv�cy e
della riservatezza del cittadino, ponendo una particolare at­
tenzione a questo aspetto.
La privacy e la riservatezza dei dati raccolti nella documen­
tazione sanitaria dovrebbero corrispondere a comportamenti
che garantiscano la dignità del malato. Se da un lato si pone
grande attenzione, nel mondo sanitario, alla raccolta del con­
senso per il trattamento dei dati personali (obbligatorio per
legge al fine dell'erogazione della prestazione sanitaria), si
tralasciano molto spesso gli aspetti veri della riservatezza,
quali per esempio lo svolgimento di pratiche assistenziali
lesive dell'intimità dell'assistito, non preoccupandosi di tute­
larne la dignità adottando semplici accorgimenti facilmente
realizzabili.
A questo proposito si pensi a pratiche di assistenza (ad
esempio igiene intima) svolte in stanze di d egenza o in lo­
cali dove, per problemi anche di tipo architettonico o di so­
vraffollamento, si va a ledere la vera intimità dell'individuo:
basterebbe il semplice posizionamento di un paravento per
garantire la necessaria riservatezza, che dovrebbe essere
assicurata a tutte le persone, a prescindere dal loro livello di
consapevolezza del momento.
Elementi normativi importanti per quanto riguarda il tratta­
mento dei dati personali, sono rappresentati dal Decreto del
Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000,
il "Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari
in materia di documentazione amministrativa e successive
modificazioni e integrazioni" e dal D.lgs. n. 196 del 30 giugno
2003, "Codice in materia di protezione dei dati personali",
denominato anche "Codice Privacy". Molto complesso ed
articolato, con contenuti che ribadiscono i concetti già evi­
denziati nel codice privacy in tema di tutela riguardante i dati
sulla salute, anche il "Regolamento generale sulla protezione
dei dati 1/, emanato nel 2016 dall'Unione Europea (meglio
conosciuto come GDPR, acronimo di Generai Data Pro­
tection Regulation) e di recente applicazione i n Italia.
Per quanto attiene, appunto, alla tutela dei dati personali ine­
renti lo stato di salute, la normativa vigente prevede che gli
organismi sanitari pubblici e privati e gli esercenti le profes­
sioni sanitarie, per la particolarità e l'intimità dei dati inseriti
nella documentazione dell'assistito, adottino misure e accor­
gimenti di carattere supplementare rispetto a quelle già pre­
viste per il trattamento dei dati sensibili e per il rispetto delle
misure di sicurezza. Il presupposto per il trattamento è sem­
pre il consenso al trattamento dei dati che l'utente deve ne­
cessariamente fornire tramite esplicita autorizzazione. "Nei
dati personali relativi alla salute dovrebbero rientrare tutti i
dati riguardanti lo stato di salute dell'interessato che rivelino
informazioni connesse allo stato di salute fisica o mentale
passata, presente o futura dello stesso"15•
Da ciò deriva che tutti i dati contenuti nella documentazione
sanitaria devono essere tutelati con un alto livello di atten­
zione, evitando di lasciare a disposizione di t erzi notizie e
informazioni riferite allo stato di salute dell'assistito. Si pensi,
 ad esempio, al trasporto della persona in altri servizi o reparti
(att1v1ta dt competenza dell'OSS), e !'"abbandono" della do­
cumentazione sanitaria di accompagnamento.
Il segreto professionale riguarda la custodia, da parte del
professionista sanitario, di tutto quanto questi venga a cono­
scenza del proprio paziente, non palese e non nota a terzi,
nel corso del rapporto che si è instaurato tra operatore sani­
tario e persona assistita. Oggetto del segreto sono i fatti ine­
renti alla salute dell'assistito dei quali si viene a conoscenza
durante le attività di cura e di assistenza. P iù estensivamente
il segreto professionale riguarda qualsiasi notizia, anche non
inerente alle condizioni di salute, sia dell'assistito sia dei suoi
familiari o conoscenti, della quale il professionista venga a
conoscenza durante le cure alla persona, quali ad esempio
confidenze dell'assistito. Non ha importanza la modalità con
cui tali notizie possono essere state acquisite: udite, intuite,
apprese, ma rileva il rapporto di fiducia operatore/assistito
che obbliga di fatto il professionista della salute, quindi anche
l'Operatore Socio Sanitario, a non divulgare le notizie delle
quali viene a conoscenza durante la sua attività. Quindi ri­
guarda le notizie acquisite attraverso la visione di uno scritto,
confidate dalla persona assistita e possono interessare sia
la sfera fisica, psichica, economica, sentimentale, familiare.
Anche il codice penale riserva una particolare attenzione a
questo aspetto. Infatti, l'art. 622 del codice penale testual­
mente recita: "Chiunque, avendo notizia, per ragione del
proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di
un segreto, lo rivela, senza giusta causa, owero lo impiega
a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare
nocumento, con la reclusione fino a un anno o con la multa
da trenta euro a cinquecentosedici euro( ... )"
Il segreto d'ufficio, invece regolamenta il trattamento dei
dati nell'ambito del rapporto di pubblico impiego. È il dovere16
imposto agli impiegati pubblici di non comunicare all'esterno
dell'amministrazione notizie o informazioni di cui siano venuti
a conoscenza nell'esercizio delle loro funzioni, owero che
riguardino l'attività amministrativa in corso di svolgimento o
già conclusa. Nell'ambito del diritto amministrativo, la disci­
plina del segreto d'ufficio, inizialmente prevista nel R.D. n.
2960/1923, è ora contenuta nell'art. 15 del D.P.R. n. 3/1957,
la cui formulazione originaria era espressione di un conte­
sto socio-normativo improntato al principio della segretezza
dell'azione amministrativa, in un'epoca in cui si iniziava a di­
versificare il ruolo del dipendente civile dello Stato da quello
militare. La violazione del segreto d'ufficio può rilevare anche
sotto il profilo penale, qualora si verifichi la fattispecie di reato
di cui all'art. 326 c.p.: "Il pubblico ufficiale o la persona inca­
ricata di un pubblico servizio17, che, violando i doveri inerenti
alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua
qualità, rivela notizie di ufficio, le quali debbano rimanere se­
grete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è puni­
to con la reclusione da sei mesi a tre anni. Se l'agevolazione
è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a un anno. Il
pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico ser­
vizio, che, per procurare a sé o ad altri un indebito profitto
patrimoniale, si awale illegittimamente di notizie di ufficio, le
quali debbano rimanere segrete, è punito con la reclusione
da due a cinque anni. Se il fatto è commesso al fine di procu­
rare a sé o ad altri un ingiusto profitto non patrimoniale o di
cagionare ad altri un danno ingiusto, si applica la pena della
reclusione fino a due anni".
15 REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle
persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE
(regolamento generale sulla protezione dei dati)
16 Punto 35 del Regolamento 2016/679
17 http:l/www.treccani.it/enciclopedia/segreto-d-ufficio/
18 È incaricato di pubblico servizio l'O.S.S. dipendente di una struttura pubblica
È evidente quindi come tutti gli operatori che si occupano di
assistenza e ano garan tre a e persone e e assts ono a
riservatezza necessaria, in risposta sia agli elementi norma­
tivi che sono stati sopra evidenziati, ma anche per un dovere
morale nei confronti del malato.
Violare il segreto d'ufficio può semplicemente voler dire co­
municare ad altri in modo più o meno inconsapevole, al di
fuori dell'ambiente lavorativo, fatti accaduti durante la gior­
nata di servizio con riferimenti a persone, anche senza fi­
nalità di danneggiare direttamente l'interessato. Un esempio
di questa è la divulgazione in pubblico (amici, conoscenti,
famigliari ...)di fatti e persone di cui si è venuti a conoscenza
durante l'attività lavorativa, riguardanti la salute situazioni di
vita fatti personali.
Quindi anche l'Operatore Socio Sanitario, come tutti gli altri
soggetti che si occupano di cura e di assistenza, è tenuto a
mantenere il segreto professionale e non fare menzione con
altri delle notizie di cui viene a conoscenza durante la sua
attività lavorativa.
4.7 L'USO DEI SOCIAL NETWORK E DIVULGAZIO­
NE "INCONSAPEVOLE" DI NOTIZIE
Una particolare attenzione deve essere osservata nell'uso
dei socia! network, ricordando che è vietato divulgare imma­
gini di situazioni o persone ricoverate nell'ambito di ospedali
e case di cura e che la legge punisce severamente questo
tipo di comportamento, fermo restando tutte le determinazio­
ni anche disciplinari che, volta per volta, il datore di lavoro
- sia pubblico che privato - può decidere di adottare nei con­
fronti dei soggetti inadempienti.
Quest'ultimo aspetto riguarda owiamente anche il compor­
tamento attinente ad atteggiamenti personali legati alla sfera
privata, quando esiste una stretta correlazione fra quest'ul­
tima e l'attività lavorativa. A questo proposito, deve essere
evitata anche la diffusione di immagini personali acquisite
nell'ambiente lavorativo nell'ambito sanitario, mondo così le­
gato alla sofferenza, sia quando riguardano aspetti non stret­
tamente connessi con l'assistenza che quando implicano il
rapporto con le persone ammalate.
Le indicazioni comportamentali a proposito di questo aspet­
to, possono essere così riassunte:
non scattare e divulgare foto durante l'attività la­
vorativa, indossando la divisa di lavoro;
non scattare e divulgare foto che possano conte­
nere immagini di persone ricoverate e/o sottopo­
ste a trattamenti sanitari;
non pubblicare sulle piattaforme social afferma­
zioni o commenti riguardanti la propria attività
lavorativa, con particolare riferimento alle notizie
riguardanti la salute di persone;
non esprimere considerazioni sui propri assistiti,
anche se non è possibile risalire all'identità della
persona;
valutare, volta per volta, l'opportunità di accettare
"richieste di amicizia" da parte di assistiti, cercan­
do di mantenere il rapporto, se possibile, nell'am­
bito professionale, anche al fine di evitare spiace­
voli fraintendimenti;
evitare di dare giudizi sull'operato di colleghi e/o di
altri operatori, che potrebbero compromettere, ol­
treché l'immagine della professione stessa, anche
73
 i rapporti di collaborazione e di buon andamento
e serv1z10;
rispettare le indicazioni aziendali (sia delle azien­
de pubbliche che private) sull'utilizzo dei social e
dei dispositivi elettronici durante l'orario di servi­
zio;
tutelare, con un atteggiamento sobrio nell'uso dei
social riguardo agli aspetti professionali, l'immagi­
ne della professione di appartenenza e delle altre
professioni sanitarie in genere, spesso negativa­
mente, anche se ingiustamente, categorizzate e
stigmatizzate dai media.
4.8 LA BIOETIC�8
La bioetica è nata fra la fine degli anni '60 e gli inizi degli anni
'70 del secolo scorso, come disciplina che affronta la neces­
sità di un nuovo sapere, al fine di definire un nuovo ambito
intellettuale per l'approccio alle questioni scientifiche, met­
tendo insieme le conoscenze e la cultura scientifica e quella
umanistica. Essa è stata definita come "lo studio sistematico
delle dimensioni morali - comprendenti visione morale, de­
cisione, condotta, politiche - delle scienze della vita e della
cura della salute, attraverso una varietà di metodologie in
un contesto interdisciplinare" (W.T.Reich, Encyclopedia of
Bioethics, 1995) o, più ampiamente, come "l'etica in quanto
particolarmente relativa ai fenomeni della vita organica, del
corpo, della generazione, dello sviluppo, maturità e vecchia­
ia, della salute, della malattia e della morte. Non è una disci­
plina autonoma e indipendente: ricomprende problematiche
legate al progresso della conoscenza e delle tecniche biolo­
giche, ma un adeguato approfondimento riporta alle questio­
ni e agli atteggiamenti etici fondamentali concernenti l'uomo
in quanto anima e corpo, spirito e materia, organismo capace
di azioni e interazioni significanti e simboliche eccedenti il
campo d'indagine della biologia." (U. Scarpelli, La bioetica.
Alla ricerca dei principi, in Bioetica laica).
Diversi sono i fattori che hanno contribuito a dare origine, svi­
luppare e diffondere questa disciplina. L'ampliamento delle
conoscenze e dei poteri in ambito scientifico e tecnologico ha
portato alla formulazione di problemi morali nuovi derivanti
da fatti nuovi: quanto è tecnicamente possibile, è eticamente
lecito? Quest'interrogativo sprona a pensare, a riflettere su
quanto accade, sia a livello personale come singoli individui,
sia a livello comunitario, perché in qualche modo è qui in
gioco il destino dell'uomo. Una caratteristica del tutto nuova
delle moderne possibilità applicative della scienza, infatti, sta
nell'irreversibilità delle conseguenze, per l'impatto sul futuro
dell'uomo e del cosmo che esse potrebbero avere. È pertan­
to doveroso considerare non solo la dimensione del presen­
te, ma anche quella futura, per preservare e garantire la vita
delle generazioni che verranno. L'attenzione ai diritti degli
individui ha condotto al progressivo tramonto del tradizionale
modello di cura centrato sul paternalismo medico, in base
al quale il paziente demandava in toto la gestione della pro­
pria situazione di malattia e delle decisioni inerenti ad essa al
medico. Inoltre il crescente pluralismo delle società odierne
non permette di individuare un'unica opzione morale, valida
indistintamente e a priori, bensì richiede di sviluppare un'atti­
tudine al confronto, al dialogo e al rispetto delle diverse posi­
zioni, senza per questo rinunciare alla promozione dei valori
fondamentali per l'uomo.
La bioetica si caratterizza così come un sapere interdiscipli­
nare che, a partire dai dati della biologia e della medicina,
19 A. Autiero, L.Galvagni, Bioetica: ma cos'è- in: http://www.clerus.org/clerus/dati/1999-03/17-2/Bioelica.rtf.htrnl
74
ne analizza le componenti etiche e le eventuali implicazioni
g1un ,c e per cercare I cos ruire un consenso nspe o alle
situazioni ed ai nodi problematici di tali pratiche e di tali co­
noscenze. Essa si trova ad affrontare "questioni quotidiane"
e "questioni di frontiera" (G. Berlinguer), dalle problematiche
dell'attività medico-sanitaria di ogni giorno alle questioni di
portata ed impatto più generali e vaste. Del resto è fonda­
mentale che anche i problemi specifici vengano considerati
entro un contesto globale, proprio per non perdere di vista
l'interrelazione tra queste due dimensioni ed il loro reciproco
apporto: le singole questioni rimandano infatti, da ultimo, alle
grandi tematiche del senso della conoscenza, della soffe­
renza, della salute e della sanità, della dignità della persona
umana, che, in quanto tali, appartengono all'universo simbo­
lico ed antropologico.
Le questioni di cui la bioetica si occupa spaziano dal dominio
strettamente sanitario a quello ambientale: dalla riflessione
inerente al rapporto di cura, al significato di salute e malattia,
alle questioni di inizio vita (statuto dell'embrione umano, pro­
creazione medicalmente assistita ...) e fine vita (definizione
di morte, eutanasia, cure palliative, suicidio assistito...), alle
tematiche inerenti alla sperimentazione sull'uomo, all "'inge­
gneria genetica" (test e analisi genetiche, terapie geniche,
biotecnologie...), ai trapianti, per ampliare poi la prospettiva
sino alle problematiche di etica ambientale ed animale (la
cosiddetta "eco-etica").
In particolare per quanto riguarda la sua applicazione in me­
dicina, vi è stato un riferimento ed un recupero forte della
tradizionale etica medica, a partire dalla quale si sono indivi­
duati 4 principi, riconosciuti come finalità implicite di questa
pratica, cui fare riferimento in senso regolativo. Essi sono:
il principio di autonomia, con il quale si ricono­
sce e si afferma il dovere di rispettare l'individuo
nella sua autonomia, il suo diritto ad avere del­
le opinioni, a compiere delle scelte e ad agire in
base a valori e convinzioni personali, nonché il
dovere di promuovere l'autonomia dei diversi sog­
getti coinvolti nel processo di cura;
il principio di non-maleficenza, con il quale si
riprende il tradizionale principio ippocratico del
"primum non nocere" e si afferma il dovere di non
provocare intenzionalmente un danno;
il principio di beneficità, che si struttura come
versione positiva del principio di n on-maleficen­
za, ed è inteso alla prevenzione o rimozione di un
danno ed alla promozione del bene dell'assistito;
il principio di giustizia, che sottolinea l'esigenza
di equità e giustizia della pratica medica e sani­
taria e introduce la dimensione socio-economica
e politica tra i fattori determinanti questo settore.
In Europa si è giunti a stipulare una convenzione, la cosiddet­
ta Convenzione di bioetica, adottata dal Consiglio d'Europa
nel settembre 1996, nell'ottica di salvaguardare e promuove­
re i diritti dell'uomo rispetto alle applicazioni della biologia e
della medicina, le sue libertà fondamentali e la sua dignità,
nonché di finalizzare i progressi di questi settori a beneficio
delle generazioni presenti e future, di cooperare a livello in­
ternazionale in merito e di promuovere un dibattito pubblico.
Si sono riconosciuti alcuni principi di base che affermano la
centralità della persona nella sua dignità ed identità, la pre­
minenza dell'interesse e del bene del singolo su quello della
società e della scienza, il diritto ad un accesso equo alle cure
sanitarie, la necessità di un consenso libero ed informato agli
interventi sanitari, con un'attenzione particolare ai soggetti
più vulnerabili, il diritto al rispetto della vita privata e delle
informazioni sanitarie, la tutela da ogni forma di discrimina­
zione a causa del patrimonio genetico, inteso invece come ri-
 sorsa e bene della persona, la garanzia di protezione dell'es-
sere umano nella ncerca sc1entifica, l'indisponibilità del
corpo umano altrui o di sue parti, vietando in particolare ogni
forma di profitto che se ne possa ricavare.
La bioetica sembra così invitare l'uomo a rapportarsi con un
atteggiamento di "responsabilità" di fronte al fenomeno della
vita. La situazione del presente profila un orizzonte di sfide e
di impegni per l'uomo, che può, anzi deve, giocare ancora un
ruolo di attore responsabile in tale contesto. Ecco allora che
la biomedicina diventa "uno dei domini privilegiati dell'azione
umana contemporanea entro cui effettuare la promozione
della capacità etica dell'uomo "(B.Cadorè).
4.9 IL TRATTAMENTO A NTICIPATO DI FINE VITA
FRA NORMATIVA E COMPORTAMENTO DEI SA­
NITARl19
Il 31 gennaio 2018 è entrata in vigore la Legge 22 dicem­
bre 2017, n. 219, contenente "Norme in materia di consenso
informato e di disposizioni anticipate di trattamento". Come
richiamato all'articolo 1 la Legge 219 "tutela il diritto alla vita,
alla salute, alla dignità e all'autodeterminazione della perso­
na e stabilisce che nessun trattamento sanitario può essere
iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato
della persona interessata, tranne che nei casi espressamen­
te previsti dalla legge", nel rispetto dei principi della Costitu­
zione (art. 2, 13 e 32) e della Carta dei diritti fondamentali
dell'Unione Europea.
Lo stesso articolo afferma il diritto di ogni persona "di cono­
scere le proprie condizioni di salute e di essere informata
in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo
alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accer­
tamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché
riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell'e­
ventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell'accertamento
diagnostico o della rinuncia ai medesimi".
Il consenso informato
Deve essere promossa e valorizzata, secondo la Legge, la
relazione di cura e fiducia tra l'assistito e il medico che si
basa sul consenso informato, di cui si è già parlato nel para­
grafo 4 di questo capitolo. Il testo disciplina le modalità in cui
il consenso informato relativo alle disposizioni anticipate di
trattamento può essere espresso:
"il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti
più consoni alle condizioni del paziente, è documentato in
forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona
con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di co­
municare. Il consenso informato, in qualunque forma espres­
so, è inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario
elettronico".
In ogni momento la persona può rivedere le sue decisioni. Il
rifiuto(non inizio) o la rinuncia (interruzione) riguardano tutti
gli accertamenti diagnostici e i trattamenti sanitari, tra i quali
la Legge include l'idratazione e la nutrizione artificiali.
Il medico
"Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto
di trattamenti sanitari necessari alla propria so­
prawivenza, il medico prospetta al paziente e,
se questi acconsente, ai suoi familiari, le conse­
guenze di tale decisione e le possibili alternative
e promuove ogni azione di sostegno al paziente
20 www.salute.gov.it
21 http://www.salute.gov.it/portale/dat/dettaglioContenutiDat.jsp?lingua=italiano&id=4954&area=dat&menu=vuoto
medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assi-
stenza psicolog1ca. Ferma restando la
poss1bilità per il paziente di modificare la
propria volontà, l'accettazione, la revoca e il
rifiuto sono annotati nella cartella clinica e nel
fascicolo sanitario elet­tronico".
"Il medico è tenuto a rispettare la volontà espres­
sa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario
o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di
ciò, è esente da responsabilità civile o penale. Il
paziente non può esigere trattamenti sanitari con­
trari a norme di legge, alla deontologia professio­
nale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a
fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi
professionali".
Nelle situazioni di emergenza o di urgenza "il me­
dico e i componenti dell'équipe sanitaria assicu­
rano le cure necessarie, nel rispetto della volontà
del paziente ove le sue condizioni cliniche e le
circostanze consentano di recepirla".
La Legge sottolinea che "il tempo della comunicazione tra
medico e paziente costituisce tempo di cura".
Terapia del dolore e sedazione palliativa profonda
La legge affronta anche il tema della terapia del dolore, del
divieto di ostinazione irragionevole nelle cure e della dignità
nella fase finale della vita.
In base all'art. 2, "il medico, awalendosi di mezzi appropriati
allo stato dell'assistito, deve adoperarsi per alleviarne le sof­
ferenze, anche in caso di rifiuto o di revoca del consenso al
trattamento sanitario indicato dal medico. A tal fine, è sempre
garantita un'appropriata terapia del dolore, con il c oinvolgi­
mento del medico di medicina generale e l'erogazione delle
cure palliative di cui alla Legge 15 marzo 201 O, n. 38.
Nei casi di paziente con prognosi infausta a breve termine
o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni
ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure
e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. In presen­
za di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico
può ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in
associazione con la terapia del dolore, con il consenso del
paziente".
Minori e incapaci
La persona minorenne o incapace deve ricevere informazio­
ni sulle scelte relative alla propria salute in modo consono
alle sue capacità per essere messa nelle condizioni di espri­
mere la sua volontà".
In tali casi, il consenso informato è espresso o rifiutato:
per il minore, "dagli esercenti la responsabilità ge­
nitoriale o dal tutore, tenendo conto della volontà"
del minore stesso, "in relazione alla sua e t à al suo
grado di maturità"
per la persona interdetta, "dal tutore sentito !'inter­
detto, ove possibile".
La persona inabilitata, invece, può esprimere personalmente
il proprio consenso e disposizioni particolari sono previste nel
caso in cui sia stato nominato un amministratore di sostegno.
75
 4.10 LE DISPOSIZIONI ANTICIPATE rispondenti alla condizione clinica attuale dell'as-
rrTR�T 2 0 -- --'- -"----'------------"-------., = = o""';----------'--�-�----
Le DAT di una persona (indicate anche comunemente come
"testamento biologico" o "biotestamentoì rappresentano una
delle novità della Legge.
In previsione di un'eventuale futura incapacità di autodeter­
minarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni me­
diche sulle conseguenze delle proprie scelte, la Legge pre­
vede la possibilità per ogni persona di esprimere le proprie
volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso
o il rifiuto su:
accertamenti diagnostici
scelte terapeutiche
singoli trattamenti sanitari
Possono fare le DAT tutte le persone che siano:
maggiorenni
capaci di intendere e di volere
Come fare le DAT
La redazione delle DAT può awenire in diverse forme:
atto pubblico
scrittura privata autenticata
scrittura privata consegnata personalmente dal di­
sponente presso l'ufficio dello stato civile del pro­
prio Comune di residenza, che prowede all'anno­
tazione in un apposito registro, ove istituito
Potranno inoltre essere consegnate personalmente presso
le strutture sanitarie, nel caso in cui le Regioni che adottano
modalità telematiche di gestione della cartella clinica o il fa­
scicolo sanitario elettronico o altre modalità informatiche di
gestione dei dati del singolo iscritto al Servizio sanitario na­
zionale abbiano, con proprio atto, regolamentato la raccolta
di copia delle DAT, compresa l'indicazione del fiduciario e il
loro inserimento nella Banca dati, lasciando comunque al fir­
matario la libertà di scegliere se darne copia o indicare dove
esse siano reperibili. (art. 4, comma 7).
Nel caso in cui le condizioni fisiche dell'assistito non lo con­
sentano, le DAT possono essere espresse attraverso video­
registrazione o dispositivi che consentano alla persona con
disabilità di comunicare.
Con le medesime forme esse sono rinnovabili, modificabili e
revocabili in ogni momento. Nei casi in cui "ragioni di emer­
genza e urgenza impedissero di procedere alla revoca del­
le DAT con le forme previste dai periodi precedenti, queste
possono essere revocate con dichiarazione verbale raccolta
o videoregistrata da un medico, con l'assistenza di due te­
stimoni".
Nomina del fiduciario e ruolo del medico
La Legge 219 prevede la possibilità di indicare nella DAT un
fiduciario, la cui scelta è rimessa completamente alla volontà
del disponente. La Legge si limita a prevedere che il fiducia­
rio sia maggiorenne e capace di intendere e di volere. Il fidu­
ciario è chiamato a rappresentare l'interessato nelle relazioni
con il medico e con le strutture sanitarie.
Il medico è tenuto al rispetto delle DAT, le quali possono es­
sere disattese, in tutto o in parte, dal medico stesso, in accor­
do con il fiduciario qualora:
esse appaiano palesemente incongrue o non cor-
76
s ,s 1
sussistano terapie non prevedibili all'atto della
sottoscrizione, capaci di offrire concrete possibili­
tà di miglioramento delle condizioni di vita.
Nel caso di conflitto tra il fiduciario e il medico, la decisione è
rimessa al giudice tutelare.
Nel caso in cui le DAT non contengano l'indicazione del fidu­
ciario o questi vi abbia rinunciato o sia deceduto o sia divenu­
to incapace, le DAT mantengono efficacia in merito alle vo­
lontà del disponente. In caso di necessità il giudice tutelare
prowede alla nomina di un amministratore di sostegno.
Pianificazione condivisa delle cure
L'art. 5 tratta di un caso particolare di consenso informa­
to in cui medico e paziente possono realizzare una pia­
nificazione condivisa delle cure in caso di "patologia
cronica e invalidante o caratterizzata da inarrestabile
evoluzione con prognosi infausta".
Norma transitoria
Ai documenti atti ad esprimere le volontà del disponente in
merito ai trattamenti sanitari, depositati presso il comune di
residenza o presso un notaio prima della data di entrata in
vigore della Legge n. 219/2017, si applicano le disposizioni
della predetta legge.
4.11 L'ACCANIMENTO TERAPEUTICO
Certamente uno dei doveri di chi esercita professioni sanita­
rie e mediche è quello di salvare la vita e migliorarne la qua­
lità delle persone che assistono. Le nuove tecnologie, l'uso
di farmaci innovativi, le tecniche chirurgiche, l'informatica e
la biotecnologia permettono sempre più di mantenere in vita
persone che sino a qualche decennio fa avevano poche spe­
ranze di soprawivenza. Grazie alle tecniche di rianimazione
cardiopolmonare e defibrillazione precoce molte persone
sono trattate direttamente sul territorio e questo comporta
percentuali di soprawivenza significativamente maggiori ri­
spetto al passato. L'alimentazione per via parenterale per­
mette di mantenere in vita persone altrimenti destinate ad
un'inevitabile decadimento organico.
È chiaro che il dilemma etico continuerà ad affliggere tutti
i sanitari, in assenza di una legge che regolamenti questo
aspetto e che praticamente in nessun paese è stata ema­
nata, se si escludono alcuni paesi anche dell'Europa dove è
lecita l'eutanasia.
I dettami della legge 219/2017, di cui si è parlato nel prece­
dente paragrafo, devono oggi necessariamente essere inter­
secati con i concetti espressi sopra, per far sì che qualunque
persona, trovandosi in una condizione di salute al limite della
vita, possa determinare anche in anticipo a quali cure sarà
sottoposto.
L'accanimento terapeutico, termine usato soprattutto in Ita­
lia, è definito come "l'ostinazione nell'impartire trattamenti
sanitari che risultano sproporzionati in relazione all'obiettivo
terapeutico". Ma qual è il limite della sproporzione e soprat­
tutto chi può decidere quando è il momento di interrompere
le cure? E come si conciliano la "pietas" nei confronti della
persona che soffre con la religione, la legge, i rapporti con le

persone? Ancora: ci.ove finisce l'accanimento terapeutico e
------,do "' ve m 1z,a,l,e,., utan
'"',,.._..,., ""...,. ..,-.- _ _as_ ,a ,.....
,..._,?---'-· ---------"-----e t u tt"i....,-p-,ofe- ss�io-nisfiOeTla salute, tra cm g i operato so
Nel quotidiano è bene distinguere con precisione i termini
usati: l'accanimento terapeutico, la cui definizione è stata
trattata nel precedente capoverso, si differenzia dall'eutana­
sia (dolce morte), che è invece l'atto finalizzato a procurare
volontariamente la morte di una persona in condizioni gra­
vissime, al fine di alleviare la sua sofferenza. Alcune teorie
considerano eutanasia anche l'interruzione delle cure richie­
ste della persona che volontariamente decide di terminare
la sua esistenza ritenendo, a torto o a ragione, di non aver
speranza di guarigione o di non voler affrontare le sofferenze
legate ad una malattia.
È chiaro che l'interrogativo che rimane e probabilmente an­
cora rimarrà irrisolto, è legato soprattutto a quei trattamenti,
non funzionali ad un miglioramento delle condizioni, ma solo
ed esclusivamente al mantenimento della vita in sé, attra­
verso l'alimentazione e l'idratazione artificiale, o al supporto
della respirazione con mezzi artificiali. I casi noti a tutti di
Terry Schiavo (2005), Pier Giorgio Welby (2006) ed Eluana
Englaro (2009), DJ Fabo (Fabiano Antoniani, 2017) hanno
suscitato grande scalpore ed animate discussioni fra i fautori
dell'interruzione del trattamento, i difensori dell'eutanasia, i
paladini della vita a tutti i costi. La naturale e atavica con­
trapposizione fra religione e scienza, fra fede e razionalità,
certamente non porterà ad una risoluzione condivisa di que­
sto dilemma.
È chiaro che un tema così importante deve essere ben ana­
lizzato prima di prendere una qualsiasi decisione, in un sen­
so o nell'altro. Sempre, in questo frangente, è necessario
fare riferimento, in primis, alla normativa vigente che, come
abbiamo visto, in Italia vieta l'eutanasia, anche se richiesta
dalla persona stessa. La legge oggi vieta anche il suicidio
assistito, cioè il suicidio attuato grazie agli aiuti che un sog­
getto terzo può fornire. Nessun esercente professioni sani­
tarie, oggi, può intervenire per interrompere la vita o aiutare
una persona a compiere questo gesto, qualunque siano le
condizioni di salute della persona ammalata. In base all'art.
1, comma 6 della legge 219/2017, il medico e l'équipe sa­
nitaria (quindi tutti i soggetti coinvolti in qualche modo nel­
le cure dell'assistito) "sono tenuti a rispettare la volontà del
paziente e, di conseguenza, vengono esonerati da qualsiasi
responsabilità civile e penale circa le conseguenze che una
eventuale rinuncia potrebbe avere". In questo contesto, tutta
l'équipe sanitaria deve certamente impegnarsi affinché l'as­
sistito arrivi al momento della morte con tutta la dignità che
ognuno merita, nel rispetto delle volontà che ha espresso e
nei limiti imposti dalla legge, ricordando che la dignità della
morte e il diritto di morire dovrebbero andare di pari passo
con il diritto di vivere una vita qualitativamente dignitosa.
4.12 MALPRACTICE
La malpractice, in generale, è definita come un comporta­
mento, di omissione o di azione, non corretto o lecito durante
un lavoro o una attività, che può causare danno. Nella pratica
sanitaria è ritenuta non solo come l'incapacità o il fallimento
del sanitario nello svolgere una determinata attività, ma an­
che come un comportamento deliberatamente non conforme
ai principi etici, morali, professionali che dovrebbero regolare
il rapporto fra assistito ed operatore. Purtroppo i comporta­
menti d'abuso, sia verbale che e fisico ai danni di assistiti nel­
le strutture sanitarie, si verificano con una certa frequenza e
con una risonanza negativa per le professioni sanitarie, con
22 AORN J. 2016 Jan;103(1):74-8; quiz 79-80. doi: 10.1016/j.aorn.2015.10.021
23 Kaplan K, Meste! P, Feldman D. Creating a culture of mutuai respect. AORN J. 2010;91(4):495-510.
ri
grande eco mediatico. molto significativo. Medici, infermieri
-,---. --..-- ""
l c10
Sanitari, hanno una responsabilità professionale ed etica di
difendere i loro assistiti quando si verificano episodi di abuso.
La tolleranza di comportamenti inappropriati, nei casi in cui
non sia messa alla luce con immediatezza da parte degli
operatori non direttamente coinvolti, si verifica per molte­
plici motivi, tra cui la paura di ritorsioni, la necessità di es­
sere accettati da parte dei colleghi e le preoccupazioni per
le possibili conseguenze sul piano personale21 ("Ho paura
a segnalare perché mi licenziano"). Tutti i dipendenti di una
struttura sanitaria hanno l'obbligo di proteggere gli assistiti,
prevenire abusi o negligenze e di segnalare qualsiasi fatto
e tutte le informazioni relative a possibili atti di violenza. Le
strutture sanitarie devono essere in grado di proteggere sia
i ricoverati, che gli operatori, i quali alcune volte potrebbero
essere anche ingiustamente accusati di fatti non veri. L'abu­
so di persone assistite, sia che si tratti di abusi verbali, fisici
o sessuali, o atteggiamenti negligenti, non possono e non
devono però essere tollerati e devono essere adottate tutte
le azioni, sia penali che disciplinari, per punire i colpevoli.
Le vittime di abuso sono generalmente anziani, disabili, ma­
lati psichici, cioè soggetti più deboli, con scarse capacità di
difesa, che non sono spesso in grado di manifestare il loro
disagio o hanno paura a farlo, oppure non sono c onsiderati
affidabili dai responsabili ("Non mi fido di quello che dice,
non ragiona"). Chiunque si rendesse conto di comportamen­
ti d'abuso, ovunque si verifichino, ha il dovere morale e civile
di intervenire e di far sì che questa pratica si interrompa im­
mediatamente, segnalando i responsabili dei fatti.
Quando si rilevano situazioni di abuso su persone ricovera­
te o in trattamento da parte di sanitari, spesso si identifica
il responsabile come unico elemento negativo. Pur tuttavia
spesso il difetto riguarda tutto il sistema e non solo il singo­
lo; le organizzazioni sanitarie devono lavorare per ottenere il
necessario cambiamento culturale nelle persone, vero nodo
di cambiamento. "Creare una cultura di rispetto reciproco si­
gnifica sostenere un ambiente di lavoro positivo in cui tutti gli
operatori sanitari possono fornire cure di alta qualità"22•
VIOLENZA E ABUSO NELLA PRATICA CLINICA
Sono considerati abuso le ritorsioni, le discriminazioni o le
coercizioni nei confronti non solo di assistiti ma anche, in ta­
luni casi, di dipendenti. Approfondiamo ora nel dettaglio alcu­
ni importanti concetti.
Abuso: ogni atto volontariamente negligente relativo alla
sfera mentale, fisica, sessuale o verbale, rivolta ad una per­
sona. Nell'ambito sanitario, come abbiamo già detto, l'og­
getto della violenza sono generalmente gli assistiti. È da
considerare maltrattamento anche l'appropriazione indebita
di beni personali di qualsiasi individuo, minacciare l'integrità
sessuale di qualsiasi persona che riceve un trattamento in
una struttura sanitaria.
Negligenza: è un atteggiamento colposo nei confronti di ob­
blighi e doveri, che si manifesta nell'incapacità di prowedere
ai bisogni biologici e psicosociali di una persona, non segna­
lare un abuso o un mancato intervento, non verificare i com­
portamenti degli altri operatori, in particolare se sottoposti al
proprio controllo (ad esempio il coordinatore infermieristico
nei confronti dell'infermiere o dell'Operatore Socio Sanitario).
Negligenza quindi è mancanza di impegno, di attenzione,
d'interessamento nel compimento dei propri doveri, nell'e-
77
 spletamento delle mansioni affidate23- messo dalla struttura. Un altro esempio di questo
Con ti termme negligenza s1 intende anche: tipo dt abuso e rappresentato dalle um1haz1orn m:
1. privazione di cibo, alloggio, abbigliamento adeguato, assi­ ferie ad una persona incontinente, redarguita dal
stenza o altri servizi; personale per aver sporcato il letto o i vestiti di
2. mancato rispetto di un piano di cura e trattamento pre­ feci od urine.
scritto; Sfruttamento finanziario o materiale: È un uso
3. incapacità di rispondere a una persona in una situazione di illegale o improprio delle disponibilità economiche
emergenza per indifferenza, incuria, o intenzione24 di un assistito, delle sue proprietà o beni, trarre
guadagno o profitto attraverso l'uso improprio di
TIPI DI VIOLENZA, ABUSO E NEGLIGENZA suoi beni, farsi consegnare somme economiche o
benefit per svolgere una prestazione.
Abbandono - La deliberata volontà di tralasciare Negligenza nelle cure: È la mancata assistenza
le pratiche assistenziali da parte di un componen­ in relazione ai problemi esistenti. Ad esempio, non
te dell'équipe sanitaria che causa danni o il rischio svolgere le attività pianificate, mancato supporto
di danni all'assistito. Abbandono, ad esempio, ad altri operatori (medico, infermiere) quando è
corrisponde a non sorvegliare adeguatamente necessario.
una persona che necessita costante supervisio­ Appropriazione indebita di beni personali: È
ne e cura, non rispondere in tempi rapidi ad una il deliberato smarrimento, sfruttamento o uso il­
chiamata con il campanello da parte dell'assistito. lecito, temporaneo o permanente, di proprietà di
Abuso emotivo o psicologico: Un atto che ha un assistito o di suoi beni personali all'interno o
come risultato, concreto o potenziale, di un dan­ all'esterno della struttura. Ad esempio l'uso impro­
no o una menomazione mentale di un assistito. prio di fondi personali, immobili, automobili, abbi­
Sono considerati abusi psicologici, ad esempio, gliamento e altri oggetti personali, le transazioni
umiliazione, molestie, ridicolizzazione della per­ finanziarie e gli scambi di oggetti di valore con agli
sona (imitazione, comportamenti beffardi), minac­ assistiti.
ce inappropriate di punizione o privazione, uso Discriminare gli assistiti in base alla razza, alla
di soprannomi dispregiativi. L'abuso psicologico religione, all'aspetto fisico, all'età, alla condizione
è da considerare anche il mancato rispetto della sociale ed economica, allo status sociale.
privacy dell'assistito, esponendone, senza curarsi
della dignità della persona (ad esempio durante
l'esecuzione di manovre di assistenza, di igiene
... ), le parti intime alla vista di altri assistiti, fami­
gliari, od operatori. L'utilizzo di soprannomi e/o
vezzeggiativi (ad esempio "il ciccione", "la bale­
nottera", "il nasone", "la bella") sono da considera­
re abusi psicologici che impediscono e complica­
no la relazione operatore assistito.
Abuso fisico: Un atto che provoca o può poten­
zialmente provocare morte, dolore, deturpazione
temporanea o permanente, o menomazione di
qualsiasi corpo, organo o funzione. Questo tipo
di comportamenti d'abuso sono rappresentati da
colpire, schiaffeggiare, pizzicare, spingere, cal­
ciare e controllare i comportamenti dell'assistito
attraverso punizioni corporali.
Abuso sessuale: Un atto che lede la sfera ses­
suale di un assistito attraverso gesti, azioni verbali
e/o fisiche. Questo tipo di abuso non è da inten­
dere solamente come un atto dove si conclude un
rapporto sessuale, ma anche le molestie sessuali,
verbali o fisiche, quali ad esempio il contatto inap­
propriato di parti intime, baci, carezze, linguaggio
offensivo, battute e gesti, coercizione e violenza
sessuale consumata.
Abuso verbale: L'uso di linguaggio orale, scritto
o gestuale che intenzionalmente include termi­
ni dispregiativi per gli assistiti o le loro famiglie,
oppure un uso eccessivo e "violento" della co­
municazione, a prescindere dall'età dell'assistito,
dalla capacità di comprendere o dalle disabilità.
È considerato abuso verbale un tono di voce non
appropriato (urlare, discutere, molestie, minacce
di punizioni fisiche o costrizioni), fare affermazioni
con la finalità di spaventare un assistito, ad esem­
pio dirgli che se farà una determinata cosa non
potrà più rivedere la sua famiglia o non sarà di-

24 http://www.treccani.it/vocabolario/negligenza/
25 Montana Code Annotateci 2017 TITLE 53. SOCIAL SERVICES AND INSTITUTIONS - CHAPTER 21. MENTALLY ILL Part 1 . Treatment of
the Seriously Mentally lii
78
C APITOLO5
METODOLOGIA DEL LAVORO SOCIALE E S ANITARIO - MODULO DI BASE

5.1 Il concetto di salute/malattia

5.2 I bisogni dell'uomo
5.3 Il processo assistenziale
5.3.1 Le fasi del processo di assistenza
5.4 Strumenti di lavoro
5.5 Accreditamento e certificazione
5.6 L'organizzazione del lavoro: modelli organizzativi del lavoro
5.7 La qualità, la qualità assistenziale: significato, dimensioni/caratteristiche della qualità,
assi della qualità

81
 CAPITOLO 5 Ogni persona infatti rispetto al concetto di "sentirsi bene" può
METODOLOGIA DEL LAVORO SOCIALE E nspondere m diverse maniere a seconda del significato
SANITARIO (MODULO DI BASE) che attribuisce al concetto di salute. Sentirsi bene o stare in
salu­te potrebbe significare infatti "non aver mai avuto
necessità di rivolgersi al Servizio Sanitario", oppure "avere
a cura di: un lavoro", oppure ancora "sentirsi in pace con sé stessi", o
ancora "con­siderarsi sportivi e essere di bell'aspetto".
Paolo PEDEMONTE - Infermiere Coordinatore, ASL 3 - Ma l'attuale definizione di salute assume una valenza am­
Servizio Sanitario Regione Liguria pia fortemente influenzata da fattori non solo fisici, ma anche
Professore a Contratto MED/45 Scienze Infermieristiche culturali e valoriali che caratterizzano l'individuo in diverse
' dimensioni:
Generali e Cliniche, Università degli studi di Genova
Docente nei corsi per Operatore Socio Sanitario svolti in
collaborazione con ASL 3 - Servizio Sanitario Regione Li­ Fisica: direttamente correlata alla dimensione fi­
guria. sica
Psichica: capacità di articolare il pensiero in ma­
niera coerente e funzionale
Emotiva: la capacità di gestire le emozioni in ma­
niera equilibrata
5.1 IL CONCETTO DI SALUTE/MALATTIA Relazionale: la capacità di interagire con gli altri e
più in generale con l'ambiente esterno
La consapevolezza del concetto di salute come obiettivo da Spirituale: intesa non solo come fattori religiosi,
perseguire e patrimonio da tutelare è un concetto piuttosto ma in senso più generale come il sistema di valori
recente nella storia dell'uomo. di ciascun individuo
Nel passato la salute infatti veniva concepita semplicemente Sociale: che comprende l'insieme degli aspetti di
come "assenza di malattia" secondo la quale semplicistica­ natura politica, culturale ambientale, ecc.
mente si poteva affermare che le persone malate non sono
sane e, al contrario, chi è sano non presenta malattie. Que­
Da quanto sopra esposto si evince che la Salute, come pe­
sto fenomeno trova una spiegazione nel fatto che la salute
raltro sancito a livello internazionale dall'Organizzazione del­
non è mai stata un problema, mentre lo è sempre stato la
le Nazioni Unite (ONU), deve essere considerata a tutti gli
malattia.
effetti un diritto fondamentale dell'uomo che ogni Sato deve
Il progressivo sviluppo della scienza medica che ha permes­
prendere a riferimento per le proprie politiche non solo sani­
so la diagnosi precoce di malattie quando ancora non hanno
tarie, ma più in generale che promuovano stili di vita sani a
manifestato sintomatologia e la modificazione del concetto
promozione della salute stessa.
stesso di salute fortemente influenzato da differenti aspetti
La Costituzione Italiana esprime il concetto di salute in quan­
politici, sociali, economici e culturali, hanno reso necessario
to diritto stabilendo la gratuità delle cure per gli indigenti e il
modificare il concetto di salute in maniera da comprendere i
rispetto della persona garantendo la volontarietà dei tratta­
suoi diversi significali che intrecciano la dimensione medica
' menti. Nell'articolo 32 della nostra Costituzione si recita
sociale, storico-culturale e psicologica.
infatti: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale
Possiamo pertanto pensare che il concetto di salute allo sta­
diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce
to attuale debba superare il vecchio intendimento di assenza
cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a
di malattia, ma anzi intendere la salute direttamente correlata
un determinato trattamento sanitario, se non per disposizioni
al benessere superando il vecchio confronto salute/malattia
di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti im­
con quello di salute/benessere. La salute non è essere esenti
posti dal rispetto della persona umana".
da malattie ma essere capaci di curare se stessi, svolgere
La definizione di salute secondo l'OMS è stata anche ogget­
le attività di vita quotidiana in maniera autonoma, lavorare,
to di critiche in quanto espressione di una condizione irrag­
relazionarsi con gli altri, muoversi nell'ambiente.
giungibile e non reale oltreché statica. Quante volte infatti ci
Questa affermazione è ben suffragata dalla definizione di
si può sentire in uno stato di completo benessere? Inoltre
salu�e che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
tale definizione esprime un concetto di staticità di condizione
esprime nel preambolo della sua Costituzione: "La salute è
quando in realtà la vita è dinamismo ed in continua evolu­
uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e
zione. La definizione di salute va quindi considerata come la
non soltanto assenza di malattia o infermità. Il godimento del
capacità di adattarsi costantemente alle richieste, alle aspet­
più alto standard di salute raggiungibile è uno dei diritti fon­
tative che ogni giorno si presentano. La salute della persona
damentali di ogni essere umano senza distinzioni di razze
è il risultante di un equilibrio dinamico con l'ambiente nelle
religione, credo politico, condizione economica o sociale. L�
sue componenti fisiche, psichiche e sociali.
salute di tutti i popoli è fondamentale per il raggiungimento
Questo concetto si sposa con il concetto di salute intesa
della pace e della sicurezza e dipende dalla più ampia coo­
come promozione della salute stessa, ossia di tutti quegli
perazione degli individui e degli Stati".
interventi a livello preventivo che hanno come obiettivo mi­
Questi concetti vengono ripresi nell'articolo 1 dello Statuto
gliorare e accrescere ciò che viene definita come la qualità
dello Statuto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità - la
della vita.
salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e
sociale e non soltanto assenza di malattia o infermità - e sa- ·
ranno il punto di riferimento per le politiche in tema di salute
I fattori che influenzano la salute
per i diversi paesi del mondo.
Il concetto di salute inteso come da definizione OMS eviden­
Il concetto di salute assume quindi un significato fortemente
zia il suo spiccato senso individuale e pertanto quando par­
individuale influenzato notevolmente dai cambiamenti speci­
liamo di fattori che influenzano la salute dobbiamo conside­
fici della società a cui si appartiene.
rare sia aspetti di tipo generale, ma anche aspetti individuali.

82
 La definizione di Salute evidenzia come essa stessa debba
essere cons1 erata come la risultante di componenti fisiche,
psicologiche e sociali.
Possiamo pertanto considerare i fattori influenzanti della
salute suddividendoli in fattori fisici, fattori psicologici e fattori
socio ambientali e culturali. Tutti questi fattori insieme intera­
giscono fra foro per dare vita al concetto di salute per come
lo intendiamo.
Parlando dei fattori fisici sono da intendere tutti quei fattori
che si possono ricondurre alla dimensione fisica del soggetto
e che in genere si manifestano nelle condizioni di alterazione
con la comparsa di segni e/o sintomi.
I fattori psicologici sono invece quei fattori che fanno parte
della sfera psichica del soggetto e che tendono ad assicurare
un equilibrio individuale strettamente connessi alla struttura
di personalità.
I fattori socio culturali ambientali rappresentano quegli
aspetti connessi all'ambiente e alla cultura di appartenenza
di ogni individuo. Molti sono gli esempi di questi aspetti tra cui
gli stili di vita (fumo, alcool, alimentazione, movimento ... ), la
vita sociale, la famiglia, l'ambiente di vita e di lavoro, nonché
le condizioni di vita generali (religione, politica, etnia ...).
La salute è quindi rappresentata da un benessere individua­
le, ma è anche una risorsa fondamentale per lo sviluppo di
una società moderna. Assicurare "salute" non è pertanto uno
specifico compito di un operatore sanitario, ma più in genera­
le è uno specifico obiettivo per le istituzioni che deve essere
perseguito con politiche basate sull'educazione e l'informa­
zione corretta che siano la base degli interventi di prevenzio­
ne e promozione della salute.
La promozione della salute
La Carta di Ottawa per la promozione della salute del 1986
costituisce un importante quanto attuale documento di riferi­
mento per lo sviluppo di politiche orientate alla promozione
della salute.
Secondo la Carta, sottoscritta dagli Stati appartenenti all'
OMS, la promozione della salute viene definita come "il pro­
cesso che consente alle persone di esercitare un maggior
controllo sulla propria salute e di migliorarla".
Il documento si basa sulla teoria socio-ecologica della salute
ponendo l'accento sul legame tra l'uomo e i sottosistemi che
compongono l'ecosistema nel quale vive (famiglia, comunità,
ambiente fisico e socio-culturale). Secondo la Carta di Ot­
tawa, promuovere la salute significa:
costruire una politica pubblica per la tutela della
salute
creare ambienti che consentano di offrire un ade­
guato sostegno alle persone per il perseguimento
della salute negli ambienti di vita e di lavoro
rafforzare l'azione delle comunità che devono es­
sere adeguatamente sostenute per poter operare
autonome scelte per quanto riguarda i problemi
relativi alla salute dei cittadini che vi appartengono
sviluppare le capacità personali
riorientare i servizi sanitari nella logica di renderli
più adeguati ad interagire con gli altri settori, in
modo tale da svolgere un'azione comune per la
salute della comunità di riferimento.
La promozione della salute mira soprattutto a raggiungere
l'eguaglianza nelle condizioni di salute. Il suo intervento si
OMS (1986) Carta di Ottawa. Articolo 32 della Costituzione Italiana. Cuel M., Cosi A., (2014),"La formazione sanitaria dell'OSS", cap8,
173-181, Casa Editrice Ambrosiana, Milano. Vanzetta M., Valicella F., (2008) "L'Operatore Socio Sanitario- Manuale per la formazione",
cap 9, 189-191, Casa editrice McGraw Hill, Milano. Cianfanelli S., D'Addio L., Capecchi M., Donati D., (2010), "L'Operatore Socio sanitario",
cap. 7, 141-143, Carocci Faber editore.
2 A.H. Maslow, Motivazione e personalità, Roma, Armando, 1973
prefigge di ridurre le differenziazioni evidenti nell'attuale stra-
tificazione sociale della salute, offrendo a tutti eguali opportu­
nità e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute
possibile.
Anche gli individui e i gruppi possono diventare soggetti attivi
nel perseguimento di uno stato di buona salute quando sono
in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di
soddisfare i propri bisogni, di modificare l'ambiente o di adat­
tarvisi.
Di conseguenza, la promozione della salute non è responsa­
bilità esclusiva del settore sanitario, ma necessita di azioni
sinergiche e intersettoriali con altri ambiti sociali1 •
5.2 I BISOGNI DELL'UOMO
I bisogni dell'uomo in rapporto all'età della vita, alla sa­
lute e alla malattia
Il bisogno è una condizione (individuale o collettiva) in cui
la persona awerte o accerta la carenza di un "bene". Tale
condizione è determinata dall'interazione della persona con
l'ambiente circostante.
Per bene si intende qualsiasi cosa di tipo materiale o che si
possa percepire o più in generale che ci determina un piace­
re. Il bene non ha valore assoluto, ma il valore di ogni bene e,
quindi, la necessità di essere soddisfatto, varia in relazione
a due aspetti: il bene in sé stesso e il valore che la persona
conferisce al bene stesso.
Il valore attribuito al bene dalla singola persona dipende da
una serie di svariati fattori che possono andare dalle sue
credenze culturali alle tradizioni familiari, dall'appartenenza
a determinati gruppi sociali a ideologie politiche, religiose,
filosofiche, ecc.
La persona si accorge del bisogno quando, nel tentativo di
soddisfarlo, awerte la carenza di quel determinato bene e si
trova nella necessità di organizzare una risposta.
Pertanto il bisogno si può anche definire come un'esigenza,
un impulso, una necessità, una spinta interna che dà origi­
ne ad un comportamento. L'organismo è spinto a rapportarsi
con l'ambiente circostante al fine di colmare la carenza che
ha portato alla percezione del bisogno.
Numerosi autori hanno provato a fornire una descrizione dei
bisogni degli individui nell'intento di creare una sorta di clas­
sificazione.
Tra questi Abraham Maslow, uno psicologo statunitense di
origine russa (1908-1970) nel testo "Motivazione e persona­
lità/ scritto nel 1954, ha elaborato una teoria per compren­
dere i presupposti teorici e descrivere sistematicamente la
teoria alla base della scala dei bisogni.
Tale teoria si basa sul concetto della gerarchia dei bisogni
dove si afferma che non è possibile soddisfare i bisogni di
uno stadio superiore se prima non vengono soddisfatti i biso­
gni di grado inferiore.
Maslow infatti suddivide i bisogni secondo un modello a pi­
ramide in cui i bisogni sono classificati ed organizzati in ordi­
ne d'importanza secondo una gerarchia di prepotenza rela­
tiva partendo da quelli essenziali per la soprawivenza fisica
per arrivare a quelli necessari per sviluppare pienamente il
potenziale umano.
83

Figura 1
La piramide è suddivisa in cinque livelli differenti. La persona
si può realizzare passando per i diversi stadi soddisfacendoli
in maniera progressiva. Questa scala, definita la Piramide di
Maslow, suddivide i seguenti livelli di bisogno:
Bisogni fisiologici: bere, mangiare, dormire,
mantenere una temperatura corporea adeguata,
respirare, muoversi, eliminare, comunicare. Ri­
entrano in questo stadio tutti i bisogni primari,
ossia quei bisogni la cui mancata soddisfazione è
incompatibile con la vita
Bisogni di sicurezza: garantiscono alla persona
protezione e tranquillità
Bisogni di appartenenza: sono i bisogni che per­
mettono di sentirsi parte di un gruppo e di essere
amati o amare
Bisogni di stima: ne fanno parte tutti quei bisogni
che ci permettono di essere rispettati ed apprez­
zati
Bisogni di autorealizzazione: è l'apice della pi­
ramide dove l'individuo può realizzare le proprie
aspettative e la propria identità sviluppando pie­
namente il proprio potenziale.
Il soddisfacimento dei bisogni di base è imperativo per poter
soprawivere mentre i bisogni più alti possono essere riman­
dati nel tempo, anche se sono comunque presenti.
La teoria di Maslow è stata in seguito sottoposta a svaria­
te critiche basate sul fatto che semplificherebbe in manie­
ra troppo essenziale i reali bisogni dell'uomo e in particolar
modo il loro livello di importanza. La scala si renderebbe più
efficace nell'essere analizzata in funzione della soprawiven­
za dell'individuo piuttosto che nella sua affermazione sociale.
Lo stesso Maslow in un altro testo pubblicato nel 19683, ha
parzialmente modificato la sua teoria inserendo alcuni livelli
che inizialmente non erano previsti.
Di fatto l'analisi della gerarchia dei bisogni per come Maslow
l'ha presentata assume una notevole importanza nel pano­
rama assistenziale in quanto permette una riflessione fon­
damentale secondo la quale gli individui, a tutte le latitudini,
presentano gli stessi bisogni, ma assumono comportamenti
anche notevolmente differenti per soddisfarli. Pertanto è il
bisogno che motiva il comportamento e di conseguenza
comportamenti differenti possono essere motivati dallo stes-
3 A. Maslow, TowardA Psychology of Beìng 71-102 (2d ed. 1968)
84
so bisogno. Questa affermazione ci permette di evidenziare
un altro aspetto fondamentale, cioè che l'Operatore Socio
Sanitario deve tenere in considerazione tutto questo, aste­
nendosi dal giudizio. Come detto le persone allo scopo di
soddisfare uno stesso bisogno possono assumere a volte
anche comportamenti notevolmente differenti; l'operatore
dovrà rispettare ogni comportamento senza scendere nel
giudizio.
In condizioni normali un individuo è in grado di soddisfare
in modo autonomo i propri bisogni attraverso un meccani­
smo di adattamento all'ambiente circostante (l'ambiente è da
intendere come entità non solo fisica, ma anche psichica e
sociale).
La persona può essere influenzata da componenti di tipo fi­
sico-biologico, come ad esempio l'aria che respira, il livello di
attività fisica che può compiere, il tipo di alimentazione che
assume.
Da un punto di vista psichico le persone possono esse­
re influenzate da una serie di condizioni differenti quali ad
esempio il proprio stato emotivo, la tranquillità, il rumore, così
come da un punto di vista sociale il condizionamento può
derivare da differenti culture, tradizioni, stato sociale, reddito
e così via.
Queste sollecitazioni possono essere definite come agenti
stressanti che danno origine ad una reazione. La reazione
che ne deriva è finalizzata a produrre un adattamento, ossia
un cambiamento continuo necessario per ristabilire una con­
dizione di equilibrio con l'ambiente esterno.
La teoria dell'adattamento afferma che ogni persona in
ogni istante cambia atteggiamento per l'influenza dell'am­
biente esterno o interno. L'uomo riceve stimoli per cambiare,
cioè stimoli per adattarsi come ad esempio a seguito di una
variazione di temperatura.
Gran parte di queste richieste di adattamento vengono esau­
dite dall'uomo e ciò awiene se tali richieste rientrano nel co­
siddetto range di adattamento. Quando tale richiesta cade
al di fuori del range ci troviamo di fronte ad uno stato di di­
sadattamento, cioè di stress dove per stress si intende una
richiesta di cambiamento. Solitamente si è propensi ad attri­
buire allo stress un concetto negativo, ma in realtà esistono
due tipi di stress: eustress e distress. L'eustress è lo stress
positivo, perché stimola l'adattamento, il distress è invece
correlato al disadattamento.
L'uomo è in grado di sopportare una piccola quantità di
stress. Se pensiamo alla salute, la possiamo infatti conside­
rare un ottimale adattamento all'ambiente, mentre la malattia
rappresenta un cattivo livello di adattamento. L'operatore so­
cio sanitario ha il compito, per quello che è riconosciuto nelle
sue competenze, di permettere all'assistito di r aggiungere un
buon livello di adattamento.
In alcuni momenti della vita si possono verificare una serie di
alterazioni fisiche, psicologiche o sociali, che possono creare
un disadattamento e che non possono essere affrontate con
efficacia in modo autonomo.
Quando si crea quindi la condizione per cui una persona non
è in grado di soddisfare un proprio bisogno in maniera au­
tonoma, questo comporta un problema. Pertanto possiamo
affermare che un bisogno non soddisfatto comporta un pro­
blema, cioè quando una persona non riesce ad organizzare
una risposta autonoma di fronte ad un bisogno si trova ad
affrontare un problema.
Quando il bisogno è soddisfatto tramite qualcun altro al fine
di soddisfare un'altrui carenza, si parla di assistenza. Ma
qual è il modo corretto per fornire assistenza? Per rispondere
a questa domanda è utile rifarsi ad un concetto che Virginia
Henderson, una tra le figure più importanti della professio­
ne infermieristica, espresse nel volume "The Principles and
 Practice.of Nursing" (1955):
"La peculiare funzione de/l'infermiere è quella di assistere
l'individuo malato o sano ne/l'esecuzione di quelle attività
che contribuiscono alla salute o al suo ristabilimento (o ad
una morte serena), attività che eseguirebbe senza bisogno di
aiuto se avesse la forza, la volontà o la conoscenza neces­
sarie, in modo tale da aiutarlo a raggiungere l'indipendenza il
più rapidamente possibile".
Assistere significa stare vicino ad una persona per aiutarla
a compensare le limitazioni delle sue capacità che non gli
permettono di soddisfare autonomamente i suoi bisogni, cer­
cando di aiutarla, se possibile, a ritornare autonoma oppure
a non aggravare la sua riduzione di autonomia.
L'assistenza può essere fornita da personale qualificato
come l'infermiere, il medico, l'Operatore Socio sanitario op­
pure da figure non professionali coinvolte in un piano affettivo
o amicale non dotate di iter formativi specifici, che si prendo­
no cura della persona e che vengono denominate caregiver.
La differenza fra queste due figure sta sostanzialmente nel
fatto che le prime basano i loro interventi sulle conoscenze,
competenze e responsabilità derivanti dal profilo di apparte­
nenza, mentre il caregiver basa la propria presa in carico del­
la persona su aspetti derivanti dalla responsabilità di origine
affettiva e motivazionali. In genere il caregiver è rappresen­
tato da parenti, badanti, amici e conoscenti, cioè quella rete
socio-familiare su cui si basano diversi modelli organizzati­
vi sanitari moderni, quali ad esempio il Chronic Care Model
(CCM).
Se una persona ha necessità di assistenza per soddisfare i
propri bisogni, si trova in condizioni di dipendenza.
I livelli di dipendenza della persona e di intervento assi­
stenziale (scala ADL)
La persona assistita può trovarsi, durante il proprio percorso
assistenziale, ad affrontare tre differenti tipologie di situazioni
nell'affrontare le attività di vita (ADL); ognuna di queste situa­
zioni si può distinguere per il diverso grado di dipendenza:
Mancato svolgimento delle attività di vita: in
questo caso la persona assistita non avrà la ca­
pacità di svolgere una o alcune delle normali atti­
vità di vita quotidiana e pertanto dovrà essere "so­
stituito" dal personale assistenziale per garantire
l'adeguato soddisfacimento del bisogno relativo.
Ad esempio, la persona allettata le cui condizioni
non consentono l'autonomo soddisfacimento del
bisogno di igiene perineale, per la soddisfazione
di questo bisogno necessita dell'intervento sosti­
tutivo del personale di assistenza.
Scarso svolgimento delle attività di vita: in
questo caso la persona assistita, pur avendo la
possibilità di effettuare determinate attività di vita
quotidiana si trova in una condizione di limitazio­
ne derivante dalle sue condizioni generali o per
mancanza di volontà. In questo caso l'operatore
non dovrà sostituirsi, bensì mettere in atto un in-
4 Cavicchioli A., Morello M., P omes A., Zanella G., (2011), Manuale per l'Operatore Socio Sanitario, cap.2 18-20, IV edizione, Casa Editrice
Ambrosiana.
Vanzetta M., Valicella F., (2008) "L'Operatore Socio Sanitario- Manuale per la la formazione", cap. 9, 191-193, Casa editrice McGraw Hill,
Milano.
Cuel M., Cosi A., (2014), La formazione sanitaria dell'OSS, cap9, 183-192, Casa Editrice Ambrosiana, Milano
Agnwelli I., Canossa M., Chiari P., Corazza P., Dall'Ovo R., P ongolini A.M., (''Quaderni del nursing di base", cap1 1.28-1.38, Edizioni Nettuno
Verona Sasso L. Bonvento C.M., Gagliano C., Bagnasco A. (2011), "Scienze infermieristiche generali e cliniche" 2 edizione, cap2 35-37,
McGraw Hill, Milano
sieme di comportamenti necessari al fine di ere-
are le condizioni opportune affinché la persona
assistita possa svolgere tali attività in autonomia.
Un esempio potrebbe essere la situazione in cui
una persona allettata debba eseguire l'igiene del
viso e non sia in grado di effettuarlo in maniera
autonoma, ma potrebbe farlo se il personale le
fornisse tutti gli strumenti necessari (ad esempio
catino, acqua, asciugamano, ecc.) per effettuare
l'operazione.
Inadeguato svolgimento delle attività di vita:
questa è la situazione in cui la persona potreb­
be essere in grado di svolgere autonomamente
un'attività, ma a seguito di una mancanza di co­
noscenze non è in grado di svolgerla nella ma­
niera corretta. Citiamo ad esempio il caso in cui
una persona debba effettuare l'igiene del cavo
orale, ma non possegga le conoscenze adeguate
per svolgere l'attività nel modo corretto. In questo
caso il personale fornirà le informazioni neces­
sarie spiegando le modalità corrette da eseguire
specificando il materiale da utilizzare, i momenti in
cui effettuare tale attività e le corrette istruzioni per
come eseguire la stessa.
A seconda dei tre gradi di dipendenza sopra citati possiamo
definire di conseguenza i tre livelli assistenziali secondo
i quali devono essere garantiti gli interventi di competenza:
Sostituire (livello di mancato svolgimento): in
questo caso l'operatore si sostituisce in tutte quel­
le attività che la persona assistita non è in grado
di compiere
Aiutare (scarso livello di svolgimento): in que­
sto caso l'operatore aiuta la persona assistita a
svolgere nella maniera più autonoma possibile le
attività facendo forza sulle capacità residue della
persona. L'operatore non si sostituisce ma crea le
condizioni opportune affinché la persona agisca
in maniera autonoma utilizzando capacità comu­
nicative/relazionali efficaci.
Educare/informare: in questo caso l'operatore
svolge un intervento basato sulle conoscenze te­
oriche al fine di informare/educare la persona as­
sistita a compiere le attività nella migliore maniera
possibile. In questo caso infatti la persona non di­
mostra impossibilità o scarsa volontà a compiere
tali attività, ma la limitazione è secondaria ad una
carenza/mancanza di conoscenze adeguate4
85

Si sente spesso parlare di problem solving o di risolvere i
problemi utilizzando questa metodologia. Ma in realtà cosa è
il problem solving? Per definizione è l'insieme di tutti i metodi
e le tecniche di soluzione dei problemi e delle relative stra­
tegie da mettere in atto, ed è molto utilizzato in ambito assi­
stenziale da tutti i professionisti della salute.
È pur vero che nel linguaggio comune è di prassi conside­
rare in analogia il concetto di problem solving con quello di
processo scientifico, ma dobbiamo ricordare in realtà che i
concetti sono piuttosto differenti.
Ma se il problem solving è considerato un insieme di metodi
per risolvere i problemi, quali sono questi metodi?
Esistono differenti metodi che l'uomo utilizza per prendere
decisioni rispetto ad un problema e questi principalmente
sono quattro:
Metodo spontaneo
Metodo per tentativi ed errori
Metodo dell'intuizione (o dell'esperienza)
Metodo scientifico
Metodo spontaneo
In questo caso spesso chi presenta il problema
lo risolve da solo senza awertirne la presenza.
Possiamo considerare questa modalità come una
capacità di ogni essere umano a risolvere spon­
taneamente i propri problemi di assistenza.
Nella prospettiva assistenziale questo metodo
è da scartare e non porta nessun contributo; è
un metodo non eliminabile, ma non utilizzabile
nella soluzione di problemi complessi. I pro­
blemi complessi non necessariamente sono da
considerare quelli di difficile soluzione, ma sicu­
ramente la loro condizione essenziale è che si­
ano caratterizzati da più soluzioni possibili e che
la scelta fra più soluzioni comporti un elevato ri­
schio. Come detto è un metodo non eliminabile
in quanto è quello proprio degli animali (quindi
anche dell'uomo) ed è basato su un arco rifles­
so molto semplice legato al concetto stimolo-ri­
sposta (ad esempio metto la mano sul fuoco e la
mano istintivamente si ritira)
Metodo per tentativi ed errori
Consiste nella modalità di risolvere un problema
ignoto attraverso una serie di tentativi di cui non
viene annotato il risultato.
Nella prospettiva assistenziale questo metodo
non può essere utilizzato sull'uomo per evidenti
motivi di ordine etico. A questo proposito, si sot­
tolinea come tutte le sperimentazioni debbano
essere condotte nel rispetto di regole molto rigi­
de, con il consenso dell'assistito e con l'approva­
zione dei comitati etici che sanciscano la liceità
dell'atto e ne autorizzino lo svolgimento.
Metodo dell'intuizione (o dell'esperienza)
È la forte sensazione che si awerte nell'avere già
affrontato un problema che in realtà non è mai
stato affrontato. Se si fa riferimento ad un me­
todo molto utilizzato dall'infermiere per lo svolgi-
86
mento della professione, si deve considerare che
non può essere considerato il metodo princ1pa e
in quanto risulta:
Molto soggettivo
Non standardizzabile
Difficilmente comunicabile e confrontabile
Non è corretto far riferimento a prassi non dimostrate e non
supportate da evidenze scientifiche, mascherandosi dietro il
"si è sempre fatto così".
Il metodo dell'intuizione è un metodo pregiudiziale, cioè ba­
sato spesso su giudizi precostituiti o stereotipati che non
trovano poi fondamento nella realtà. Ad esempio avere un
insegnante che "intuitivamente" è sgradito all'inizio dell'anno,
che poi, invece, risulta gradevole e accettato alla fine del se­
mestre. Che cosa creava la prima impressione negativa e
che cosa l'ha poi cambiata? Probabilmente l'insegnante po­
teva ricordare, nell'aspetto o nei modi, qualche individuo an­
tipatico conosciuto in passato; il particolare tono della voce,
un gesto della mano o una determinata posizione assunta
potrebbero aver fatto scattare spiacevoli ricordi. Iniziata la
lezione si scopre che il nuovo insegnante è molto differente
dall'impressione e dalla persona alla quale sembrava asso­
migliare. Di conseguenza si è costretti a cambiare opinione.
Generalmente questo è un metodo utilizzato da persone di
basso livello culturale, ma con molta esperienza. Questo por­
ta a fare delle classificazioni e una persona con esperienza
fa presto a classificare (cioè creare delle classi di apparte­
nenza del soggetto valutato), correndo il rischio di non esse­
re preciso nella valutazione. Tutto ciò porta alla routinarietà
degli interventi, e questo concetto mal si concilia con la diver­
sità delle persone. Questo tipo di approccio è proponibile per
la risoluzione di problemi standardizzabili (ad esempio per
affrontare un intervento tecnico, quale un intervento chirurgi­
co), ma mal si addice all'assistenza, dove il fattore di disturbo
è rappresentato dalla diversità delle persone che si assisto­
no, ognuna delle quali presenta una spiccata individualità.
Metodo scientifico
È un metodo dinamico ed evolutivo che permette
la risoluzione di problemi complessi attraverso un
procedimento riproducibile e verificabile
Presenta numerosi vantaggi:
Conservazione delle informazioni utilizzate
Riduzione della discrezionalità
Comunicazione fra professionisti
Riduzione della varianza di risultato
Questo metodo va alla ricerca della differenza, tende ad au­
mentare il numero delle classi, non è esente da errori, ma
implica un meccanismo di correzione dell'errore e si dice che
è un metodo sistematico, che segue cioè un sistema dinami­
co (in continuo movimento) ed evolutivo (in continuo cambia­
mento). Ma non è un metodo sempre utilizzabile in quanto
a volte il problema può essere talmente imminente che ci
vorrebbe troppo tempo per attuare un metodo scientifico.
Il processo di assistenza
Possiamo quindi definire il processo di assistenza un metodo
scientifico che permette di risolvere i problemi a ssistenziali di
una persona.
L'infermiere è il responsabile del processo assistenziale, ma
poiché l'Operatore Socio Sanitario svolge la propria attività
in collaborazione con le varie figure professionali tra cui in
 primis l'infermiere - dal quale dipende nei diversi ambiti - è
utile il ustrare il processo di assistenza nelle sue fasi al fine
di facilitare la comprensione e la realizzazione nella pratica
clinica. L'OSS avrà la competenza e potrà partecipare, nella
presa in carico del'assistito e nella realizzazione delle attività
di assistenza, alle fasi dell'accertamento e dell'attuazione.
Il processo di assistenza si compone di 4 passaggi tra di loro
collegati, interdipendenti e sovrapposti, che possono essere
ben rappresentati attorno ad un cerchio, a significare che an­
che in mancanza di uno solo di questi passaggi non si possa
più parlare di metodo scientifico.
ACCERTAMENTO
{?
VALtrr.AZIONE PIANIFICA?JONE
A1TlJAZIONE
Si ritiene utile a questo punto fornire un chiarimento in meri­
to alla definizione di alcuni concetti che sembrerebbero so­
vrapponibili, ma che in realtà sono sostanzialmente differenti
ossia le definizioni di processo di assistenza, piano assisten­
ziale o di assistenza e cartella infermieristica.
Processo di assistenza:
consta in una serie di fasi pianificate e di azioni volte a sod­
disfare i bisogni della persona
Piano di assistenza:
è la stesura per iscritto di uno schema che tutti siano in grado
di comprendere e seguire
Cartella infermieristica:
è uno strumento comune che consente di trascrivere i dati
raccolti, le diagnosi infermieristiche individuate, l'attuazione
e la valutazione del percorso compiuto
Possiamo quindi affermare che la cartella infermieristica, con
tutti i suoi strumenti ed elementi che la compongono (scheda
di raccolta dati, schede di valutazione, diario, ecc.), è lo stru­
mento per la realizzazione del piano di assistenza.
5.3.1 LE FASI DEL PROCESSO DI ASSISTENZA
Come abbiamo visto, il processo di assistenza si compone di
quattro fasi, che sono
Accertamento
Pianificazione
Attuazione
Valutazione/verifica
L'ACCERTAMENTO
L'accertamento nel processo di assistenza si realizza con
la raccolta sistematica di dati soggettivi (riferiti dalla persona
assistita, ad esempio: ho male alla pancia) ed oggettivi (cioè
quelli rilevabili dall'operatore, ad esempio: il colorito della
cute o la temperatura corporea). Questa fase comprende la
raccolta, l'organizzazione, la validazione e la registrazione
dei dati sullo stato attuale di salute della persona: si raccol­
gono i dati esaminando l'assistito, parlando con esso e con
i suoi familiari e consultando la documentazione clinica. Al
termine di questa fase non si trarrà dai dati nessuna conclu­
sione.
Per semplicità, la fase la fase dell'accertamento può essere
divisa in tre differenti sottofasi:
Raccolta dei dati
Validazione dei dati
Organizzazione dei dati
La raccolta dati è il primo vero passaggio del processo di as­
sistenza; è la fase della stima ed è anche la fase dove l'OSS
porta un contributo evidente ed importante.
L'infermiere, come recitano il profilo professionale e il relativo
codice deontologico, è responsabile dell'assistenza generale
infermieristica; l'OSS dal suo canto, in base all'allegato A del
proprio profilo, "osserva e collabora alla rilevazione dei biso­
gni e delle condizioni di rischio-danno dell'utente".
La fase dell'accertamento conferma la caratteristica di inter­
dipendenza delle altre fasi del processo, infatti l'accertamen­
to è un processo continuo che si svolge durante tutte le fasi
del processo di nursing.
Esempio: mentre si svolge la pratica del bagno ad un as­
sistito (attuazione), l'OSS esamina la sua cute e la mobilità
articolare. Durante la fase di valutazione l'OSS raccoglie i
dati da riferire per determinare i progressi de/l'assistito verso
il raggiungimento degli obiettivi (per esempio esamina la cute
per vedere se, mobilizzando la persona nel letto e facendole
cambiare posizione, si è evitata la formazione di lesioni da
pressione).
Ma cos'è un "dato"? Il dato è un'informazione, quindi rac­
cogliere dati significa raccogliere informazioni. In realtà per
dato si intende un simbolo con il quale si descrive una realtà
senza interpretarla. I dati grezzi presi a sé, come per esem­
pio "37, 120, 140, Rossi� non significano niente. Se inve­
ce li si collega a descrittori, essi assumono un significato e
forniscono un'informazione. Facendo riferimento agli esempi
appena introdotti se affermiamo che 37 sono i gradi di tem­
peratura corporea, che 120 sono i millimetri di mercurio della
pressione arteriosa sistolica, che 140 sono i milligrammi per
decilitro di glucosio (glicemia) e che Rossi è il cognome di
una persona, ecco che i dati grezzi assumono un significato
e danno delle informazioni. Tuttavia la distinzione tra dati e
informazioni non è sempre così semplice: ciò che è un dato
per una persona può essere un'informazione per un'altra.
Un valore di 1200 mg/di dell'enzima creatinfosfochinasi può
essere un dato per una persona comune e rappresentare
l'informazione di un possibile infarto miocardico in atto per un
sanitario. Questi esempi ci insegnano che i dati forniscono
informazioni a seconda degli utilizzatori e delle loro compe­
tenze ed obiettivi.
"Si vede veramente solo ciò che si conosce"
(K. Zimmerman)
L'infermiere e l'OSS raccolgono dati inerenti le risposte
dell'assistito alla malattia e ai problemi da essa determinati,
diversamente dal medico che si focalizza sulla patologia. Si
possono anche raccogliere dati relativi alla diagnosi medica,
87
 ma non è questo l'obiettivo principale. Per esempio quando
una persona è stata ricoverata per un intervento chirurgico
l'infermiere, con la collaborazione dell'OSS, pur interessan­
dosi ai sintomi della malattia e al tipo di intervento che l'as­
sistito deve subire, si concentra prima di tutto su come tali
sintomi influiscano sulla sua capacità di prendersi cura di sé,
sulle sue aspettative verso l'intervento, su come la fase di
guarigione influirà sulla sua vita e su ciò che attualmente lo
preoccupa di più.
I dati possono essere suddivisi in soggettivi (sintomi) e og­
gettivi (o segni). I dati soggettivi non sono misurabili né os­
servabili; possono essere ricavati solo da ciò che l'assistito
esprime. Essi includono i suoi pensieri, le sue convinzioni, i
sentimenti, le sensazioni e la percezione che egli ha di sé e
delle proprie condizioni di salute (per esempio dolore, sen­
so di vertigine, nausea, tristezza, felicità). Sebbene di solito
i dati soggettivi siano quelli riferiti dal malato, anche quelli
forniti dalle persone significative e da altri operatori sanitari
possono essere soggettivi, se sono costituiti da opinioni e
percezioni piuttosto che da fatti. Non è sempre possibile ac­
quisire dati soggettivi; infatti alcuni assistiti, come i neonati, le
persone con alterato stato di coscienza o con deficit cognitivi,
possono non essere in grado di fornirli, oppure i dati da essi
riferiti possono essere inattendibili.
I dati oggettivi sono i dati misurabili e verificabili. Posso­
no essere rilevati da persone diverse dall'assistito. Di solito
possono essere raccolti mediante l'osservazione e l'esame
obiettivo della persona. Esempi di dati oggettivi sono: fre­
quenza cardiaca, colorito cutaneo, diuresi, risultati di indagini
diagnostiche.
Nell'ambito del processo di nursing, i termini soggettivo ed
oggettivo assumono i significati particolari sopra descritti.
L'accezione del termine soggettivo non implica, come nell'u­
so comune, che l'informazione sia distorta o che derivi da
un'interpretazione personale, mentre l'accezione oggettivo
non ha necessariamente il comune significato di imparziale.
Le fonti dei dati appartengono a due ampie categorie, le fonti
primarie e quelle secondarie. Si dovrebbe utilizzare sempre
la fonte più attendibile, si tratti del soggetto interessato o di
altre persone per lui significative (familiari, amici) e si dovreb­
be indicare la fonte sulla documentazione clinica personale.
La persona assistita costituisce la fonte primaria dei dati; tut­
te le altre fonti sono secondarie. Le fonti secondarie sono le
fonti diverse dall'assistito (per esempio altre persone, colle­
ghi di lavoro o documentazione clinica).
I dati possono essere semplici o complesqi. I dati semplici
contengono poche informazioni, per esempio alla domanda
"sei maschio?" la risposta "sì" è un dato semplice in quanto
prevede due possibilità: maschi e femmine. Se invece dico
"uomo sposato di 32 anni", è un dato complesso. Un dato
complesso è "avere la febbre". Infatti la complessità del dato
non è prestabilita in natura, ma dipende dal soggetto che la
osserva. Per esempio un sanitario si chiederà se è febbre o
ipertermia, un decremento o un incremento, mentre una per­
sona che non ha conoscenze in materia lo raccoglie come
dato semplice.
I metodi di raccolta dati sono 3: osservazione, esame fisico
e intervista/colloquio.
OSSERVAZIONE
È l'uso consapevole e intenzionale dei propri sensi (ed in
particolare la vista, l'udito, l'olfatto e il tatto) per raccogliere
dati dalla persona assistita e dall'ambiente.
L'osservazione deve essere sistematica, ossia deve far in
modo che si raccolgano le informazioni essenziali. Si ren-
88
de utile specificare la differenza tra il semplice "guardare" ed
"osservare":"
L'osservazione è un procedimento selettivo e si differenzia
dal semplice "guardare" o "vedere", perché lo sguardo
dell'osservatore è guidato dalle ipotesi che egli ha formulato
e mira ad ottenere le informazioni rilevanti nel modo più ac­
curato ed efficace. In altre parole colui che osserva ha già
chiaro lo scopo e le modalità per raccogliere le informazioni
necessarie.
Quindi per esempio quando l'OSS osserverà le urine di un
ricoverato avrà ben presente quali siano le caratteristiche os­
servabili delle urine stesse (colore, odore, frequenza, quan­
tità, aspetto) e sarà in grado di distinguere una situazione
fisiologica da una alterata in maniera tale da poter tempesti­
vamente awertire il personale preposto.
Ad ogni contatto con l'assistito è necessario sviluppare una
serie di osservazioni, come quelle che seguono:
Entrando nella stanza, osservare e rilevare segni
di sofferenza (pallore, sudorazione difficoltà respi­
ratoria, dolore, ecc.)
Verificare l'eventuale presenza di rischi per la
sicurezza della persona assistita (ad esempio il
comodino e il campanello di chiamata sono facil­
mente accessibili? È stato versato qualcosa sul
pavimento?)
Osservare la stanza. Chi è presente e come inte­
ragisce con l'assistito?
Osservare la persona assistita più da vicino per
rilevare dati quali lo stato delle lenzuola o la ne­
cessità di modificare la postura.
ESAME FISICO
È un accertamento sistematico dei sistemi e degli apparati
dell'organismo di competenza infermieristica e medica. Si
effettua tramite l'ispezione, l'auscultazione, la percussione e
la palpazione. Come detto prima, più che riconoscere una
patologia, l'obiettivo dell'esame fisico è l'identificazione delle
risorse e dei deficit delle capacità funzionali della persona
assistita. Fornisce dati oggettivi che possono essere utilizzati
per validare i dati soggettivi ottenuti con l'intervista.
L'OSS in questo caso può contribuire a rilevare i dati ne­
cessari all'infermiere per effettuare una valutazione inerente
l'aspetto fisico (tramite l'ispezione, owero con l'utilizzo della
vista può rilevare, ad esempio, pallore cutaneo o la disten­
sione addominale).
Una modalità di approccio consiste nel procedere "dalla testa
ai piedi" (modello testa-piedi) per consentire una raccol�a dati
completa ed esauriente.
INTERVISTA
È un colloquio mirato e strutturato mediante il quale si inter­
pella la persona assistita per ottenere dati soggettivi. Di com­
petenza infermieristica - ma può essere utilizzata dall'OSS in
modalità informale - l'intervista oltre ad essere mirata ad una
raccolta dati è utilizzata per fornire all'assistito informazioni e
consigli utili ad attenuare il suo stato d'ansia.
I tipi d'intervista maggiormente utilizzati sono due: l'inter­
vista direttiva, fortemente strutturata con domande atte ad
ottenere informazioni ben specifiche e l'intervista non diret­
tiva, dove è l'assistito a controllare lo scopo e il ritmo del
colloquio. In ogni caso la strategia più importante è l'ascolto
attivo. La maggior parte delle persone pensa di essere in
 ascolto, ma spesso si sta concentrando sulla preparazione
di una risposta a ciò che sente, piuttosto che cercare di ca0
pire. Un ascolto attivo, empatico, si fa con occhi, orecchie e
cuore. Ascoltare in modo attivo significa prestare attenzione
ai messaggi verbali e non verbali dell'assistito, ascoltare i
suoi sentimenti, esprimere accettazione, rispetto e fiducia. Il
seguente acronimo (SOLER) aiuterà a ricordare i comporta­
menti propri dell'ascolto attivo:
S (sit or stand)= sedere o stare in piedi di fronte alla persona
assistita per mostrare interesse per ciò che sta dicendo
O (open posture)= mantenere una postura aperta, ossia non
incrociare le braccia o accavallare le gambe, atteggiamen­
ti che comunicano all'altra persona, in modo inconscio, un
atteggiamento di chiusura alla comunicazione e al dialogo;
L (lean forward) = protendersi in avanti, verso l'assistito (se­
gno di accoglienza e di ascolto);
E (eye contact)= stabilire e mantenere il contatto visivo
R (relax) = rilassarsi per esprimere all'assistito un senso di
vicinanza
La validazione è la duplice azione di controllo e di verifica dei
dati. Chi utilizza il pensiero critico valida i dati per:
Assicurarsi che le informazioni siano complete,
attendibili e reali
Eliminare i propri errori, pregiudizi e dispercezio­
ne dei dati
Evitare di trarre sbrigativamente conclusioni che
possano rivelarsi erronee
Per raccogliere dati attendibili è necessario essere consa­
pevoli dei propri pregiudizi, valori e convinzioni ed essere in
grado di distinguere i fatti dalle interpretazioni e dalle ipote­
si. L'accettazione acritica delle ipotesi è detta conclusione
prematura. Per esempio, vedendo un assistito che tiene una
mano sul torace, un operatore potrebbe pensare che l'uomo
abbia un dolore al torace, mentre in realtà è la mano ,,che
duole. Per evitare una conclusione prematura l'operatore
sanitario dovrebbe chiedere all'assistito il perché della sua
postura. La risposta della persona potrà confermare l'ipotesi
dell'operatore (dolore toracico), o indurre altre domande. Tut­
tavia non tutti i dati richiedono validazione. Per esempio dati
quali altezza, peso, data di nascita e la maggior parte dei dati
di laboratorio possono essere accettati come reali.
Di norma si dovrebbero validare i dati quando:
I dati soggettivi ed oggettivi (oppure dati raccolti
durante l'intervista e durante l'esame fisico) non
concordano.
Esempio: L'assistito afferma di stare benissimo
e di non aver bisogno di nulla, quando passa in
realtà tutta la giornata a letto senza rivolgere pa­
rola ad alcuno
La persona assistita afferma cose diverse in mo­
menti diversi dell'accertamento, magari in conse­
guenza di omissioni o interpretazioni diverse di un
dato.
Esempio: Una donna in travaglio di parto ha af­
fermato di trovarsi alla sua prima gravidanza. Più
tardi, durante un colloquio su precedenti ricove­
ri, ha risposto: "Una volta, nel 1994, quando mi
hanno tolto l'appendice e nel 1998 per un aborto".
Si comprende che un aborto è preceduto da una
gravidanza e deve pertanto essere ritenuto tale
e quella attuale deve quindi essere considerata
come la seconda gravidanza della donna.
I dati sembrano estremamente anomali.
Esempio: Una persona giovane non a rischio di
LDP (lesioni da pressione) nel quale si nota un
arrossamento non reversibile alla digitopressione.
Vi sono fattori che interferiscono con l'attendibilità
delle misurazioni
Esempio: Un neonato che piange avrà una fre­
quenza respiratoria maggiore del normale e do­
vrebbe essere tranquillizzato perché l'accerta­
mento fornisca dati corretti.
Il passaggio immediatamente successivo alla raccolta e alla
validazione dati è la classificazione dei dati, ossia la loro
aggregazione in classi a seconda della loro inferenza, che
è il contrario di differenza. Cioè si raccolgono più dati e ci si
accorge che insieme dicono una cosa diversa dei dati singoli
presi ad uno per uno. Ad esempio, l'assistito è rosso in volto,
ma è un fenomeno fisico o emotivo? Si può allora misurare
la temperatura e classificarlo in una determinata classe. Se
al dato rossore si aggiunge il dato ipertermia/febbre, il dato
assume un significato diverso.
Da quanto descritto possiamo notare come questo particola­
re momento della fase dell'accertamento presupponga delle
conoscenze avanzate di competenza infermieristica rispet­
to alle quali l'OSS può partecipare attivamente attraverso la
raccolta delle informazioni ancora non conosciute, ma che si
rendono necessarie per la collocazione dei dati nelle classi
opportune.
La raccolta dati dunque occorre che sia sistematica, ciò si­
gnifica che è necessario organizzare i segni clinici in cate­
gorie predefinite, in modo da avere la garanzia che nessun
dato sia omesso e si renda l'accertamento più efficiente. È
necessario stabilire quale modello adottare per organizzare
l'informazione. Un modello concettuale è, molto semplice­
mente, un modo di guardare qualcosa.
Esempio: un assistito sta tremando. Un infermiere che utiliz­
za un modello concettuale psicologico potrebbe concludere
che l'assistito è spaventato, un infermiere che usa un model­
lo concettuale biologico potrebbe concludere che la persona
che assiste ha freddo.
Alcuni modelli concettuali focalizzano i sistemi corporei, altri i
bisogni umani, le risposte adattative, le capacità di autocura
dell'individuo e così via. Un modello concettuale indica quali
sono i dati significativi e orienta nella selezione delle caratte­
ristiche da osservare nella persona assistita.
Un modello di nursing (modello di assistenza infermieristi­
ca, modello teorico) è un insieme di concetti interdipendenti
che rappresentano un particolare modo di concepire l'assi­
stenza, gli assistiti, la salute e l'ambiente. Mentre un modello
medico fornisce dati utili alle diagnosi mediche e ai relativi
trattamenti, un modello di nursing fornisce dati utili alla piani­
ficazione dell'assistenza.
Vediamo alcuni dei principali modelli di nursing:
Teoria dei modelli funzionali della salute di
Gordon - orienta la raccolta dati sui normali mo­
delli di comportamento che contribuiscono a de­
terminare lo stato di salute della persona
Il modello della cura di sé di Orem - focalizza le
89
 diverse capacità della persona assistita di svolge-
re attività finalizzate all'autocura, a preservare la
vita, la salute e il benessere
Il modello dell'adattamento di Roy - descrive gli
assistiti come esseri biopsicosociali, in continuo
adattamento alle richieste interne ed esterne
Il modello di nursing umanistico di Virginia
Henderson - precisa che la funzione dell'infer­
miere è quella di assistere l'individuo nelle attività
che contribuiscono alla guarigione che tale indivi­
duo svolgerebbe da solo se possedesse la forza,
la volontà e le conoscenze necessarie. Il modello
è suddiviso in 14 bisogni di base per ciascuno dei
quali esistono 3 tipi di relazione infermiere-utente:
l'infermiere lo sostituisce, l'infermiere lo aiuta, l'in­
fermiere è suo partner.
LA PIANIFICAZIONE
La fase della pianificazione si può suddividere anch'essa in
tre "sottofasi" che chiameremo:
Identificazione del problema infermieristico
Formulazione degli obiettivi assistenziali
Pianificazione degli interventi
Come già evidenziato in precedenza, questa fase è di chiara
competenza infermieristica, ma è necessario che l'OSS ne
sia a conoscenza al fine di condividere il processo e avere
ben chiare le finalità delle attività a lui assoggettate.
IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA
Una delle modalità per l'identificazione del problema, mol­
to utilizzata soprattutto nei paesi anglosassoni, è la formu­
lazione delle diagnosi infermieristiche. È una fase molto
importante, poiché se i problemi di interesse assistenziale
non sono individuati e definiti in modo adeguato possono es­
sere inficiate tutte le fasi successive del processo e ritardata
la risposta al bisogno di assistenza dell'utente.
FORMULAZIONE DEGLI OBIETTIVI ASSISTENZIALI
In questa fase vengono definiti gli obiettivi da raggiungere,
cioè la meta che si vuole raggiungere con l'assistenza infer­
mieristica. Gli obiettivi, per essere considerati validi, devono
avere determinate caratteristiche, devono cioè essere chia­
ri, raggiungibili e misurabili. Gli obiettivi possono essere
definiti a breve, medio e lungo termine.
Per breve termine si intendono quegli obiettivi il cui rag­
giungimento è atteso entro poco tempo o come evento fon­
damentale nel percorso e proteso al raggiungimento di un
obiettivo a lungo termine.
Per lungo termine si intende un obiettivo il cui raggiungimen­
to è atteso nell'arco di settimane o mesi.
Gli obiettivi devono, inoltre, essere concordati con l'assi­
stito ogni qualvolta sia possibile, poiché l'adesione e la con­
divisione dell'utente sono indispensabili in quanto il raggiun­
gimento dell'obiettivo finale lo coinvolge in prima persona.
Le modalità di valutazione del raggiungimento degli obiettivi
devono essere ben esplicitate e chiare e questo è possibile
solo se un obiettivo è elaborato con le caratteristiche sopra
evidenziate, in particolare se è ben definita la misurabilità
dello stesso.
90
PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI
Gli interventi devono essere mirati e finalizzati al raggiungi­
mento degli obiettivi.
La fase di pianificazione si conclude con l'elaborazione di un
piano assistenziale, che è il progetto di cura della persona
assistita e deve essere redatto dall'infermiere. Il piano di as­
sistenza scritto garantisce la continuità dell'assistenza ed è
importante perché garantisce che nei confronti di una perso­
na tutti gli operatori adottino il medesimo approccio.
ATTUAZIONE
In questa fase del processo viene concretizzato quanto defi­
nito nella fase di pianificazione. L'attuazione è la fase in cui
l'infermiere svolge direttamente (anche tramite l'intervento
di altri infermieri) o attribuisce all'OSS le attività necessarie
al conseguimento degli obiettivi dell'assistito. L'attuazione
termina quando le azioni eseguite e le conseguenti risposte
dell'assistito sono state registrate nella cartella clinica. In
questa fase è di fondamentale importanza la partecipazione
dell'assistito all'attuazione, sulla base della centralità della
persona rispetto al processo di nursing.
L'infermiere in questa fase può awalersi della facoltà di attri­
buire determinate attività all'operatore di supporto.
Quando si parla per l'infermiere di "awalersi" significa ri­
chiedere la collaborazione dell'operatore di supporto e agire
insieme o trasferirgli l'attuazione dell'intervento, senza parte­
ciparvi di persona, mantenendo la responsabilità della valu­
tazione del risultato del processo.
Nell'affidamento dell'azione al personale di supporto l'infer­
miere non trasferisce:
La responsabilità dell'intero processo di assisten­
za
Il potere decisionale
La supervisione dell'azione
Il termine che più precisamente esprime il processo di tra­
sferimento di un'azione pianificata all'operatore di supporto
è "attribuzione".
Nell'attuazione di un intervento l'OSS potrà chiedere l'ausilio
di un collega nelle seguenti condizioni:
Non ha le capacità o le conoscenze necessarie
per mettere in atto una prescrizione infermieristi­
ca. Per esempio non ha mai aiutato una perso­
na a camminare con le stampelle; in quel caso
sarebbe opportuno chiedere aiuto ad un collega
e rivedere la procedura scritta prima di eseguire
l'intervento senza conoscere con precisione la
tecnica rischiando di creare danno.
Non è in grado di svolgere l'azione da solo in
modo sicuro. Per esempio, conviene farsi aiutare
da un secondo operatore quando si trasferisce dal
letto alla sedia una persona che non è in grado di
muoversi in autonomia.
L'aiuto riduce lo stress della persona assistita. Per
esempio, farsi aiutare a riposizionare un utente
che prova dolore quando viene mobilizzato, ridur­
rà il suo dolore al minimo.
L'OSS è giuridicamente e deontologicamente responsabile di
chiedere chiarimenti sulle prescrizioni infermieristiche che ri­
tiene inadeguate o potenzialmente dannose. La competenza
 professionale dovrebbe comprendere anche questo aspetto. personale sanitario raccoglie i dati (accertamento), ma allo
nma I proce ere a l'attuazione sr deve sempre ver ·care scopo di valutare (valutazione) piu che per identificare un
se l'intervento è ancora necessario. Mai dare per scontato problema.
che una prescrizione sia ancora necessaria semplièemente L'atto della raccolta dati è identico, le differenze stanno in:
perché è stata riportata sul piano di assistenza; la situazione
della persona assistita potrebbe essere cambiata. Quando si raccolgono i dati
Per esempio: la sig. Maria ha una diagnosi infermieristica di Come si utilizzano i dati
disturbo del modello di sonno correlato ad ansia e ad un am­
biente non familiare. Durante il giro d'ispezione l'OSS osser­ Sebbene rappresenti l'ultima fase del processo di nursing,
va che la signora sta dormendo, pertanto può non eseguire il la valutazione non conclude il processo; le informazioni che
massaggio dorsale che era stato pianificato quale prowedi­ essa produce sono usate per dare inizio ad un altro ciclo.
mento rilassante, perché in quel momento non è necessario. La valutazione è una fase del processo dove l'infermiere ha
la responsabilità esclusiva, ma l'OSS può parteciparvi racco­
Occorre inoltre valutare se la persona è pronta, anche gliendo le informazioni necessarie al fine di procedere con la
psicologicamente, all'intervento assistenziale. Quando una valutazione stessa.
persona non è psicologicamente pronta, si può sprecare una
notevole quantità di tempo nell'attuazione degli interventi.
Per esempio, andando nella stanza della signora Flora per
insegnarle una serie di esercizi attivi e passivi allo scopo di
prevenire le complicanze muscolo scheletriche da sindrome
da immobilizzazione, l'OSS nota che la signora ha pianto.
Comprendendo che probabilmente in questo momento non
sarebbe in grado di recepire nuove informazioni, l'OSS deci­
de di posticipare l'insegnamento.

Nella fase di esecuzione, è sempre importante inoltre spie­

gare alla persona assistita l'intervento che si sta andando a
svolgere. Ella ha il diritto di ricevere una spiegazione riguar­
do l'intervento, alle sensazioni che può attendersi e a cosa
l'operatore si aspetta, cioè qual è il contributo da parte sua
che l'operatore si attende. La preparazione include anche
garantire la privacy e prowedere ad una eventuale prepara­
zione fisica, come il posizionamento.
Sarà inoltre necessario preparare tutti i presidi necessari pri­
ma di entrare nella stanza, così da poter procedere in modo
efficiente e con una minima quantità di stress per l'utente,
riducendo sensibilmente i tempi per svolgere una tecnica di
assistenza.

Dopo aver effettuato l'intervento è necessario:

Constatare il raggiungimento dell'obiettivo sotteso

all'intervento effettuato
Informare il personale infermieristico o scrivere
nella documentazione della persona assistita l'e­
secuzione dell'intervento riportandone data ed ora
Segnalare eventuali anomalie
Riordinare il materiale utilizzato

LA FASE DI VALUTAZIONE

In quest'ultima fase si procede alla valutazione dei risultati

ottenuti e quindi dell'efficacia della pianificazione effettuata.
Prima di esaminare come la valutazione viene utilizzata nel
processo di nursing, può essere utile analizzare una defini­
zione più generale del termine. In generale una valutazione
formale è un processo con il quale si formula un giudizio su
qualità o valore di qualcosa in riferimento a criteri predefiniti.
Il concetto importante da ricordare è che si deve decidere in
anticipo quali proprietà saranno considerate e come saran­
no misurate. I criteri sono qualità misurabili o osservabili che
descrivono specifici comportamenti, atteggiamenti, capacità,
conoscenze e così via.
La valutazione ha inizio con l'accertamento iniziale e conti­
nua ad ogni interazione con l'assistito. La valutazione, infatti,
si sovrappone con l'accertamento. Durante la valutazione il

91
 ESEMPIO DI PIANO ASSISTENZIALE5

La signora Rossi arriva in un reparto accompagnata dalla figlia che la accudisce a casa.
La signora è rimasta allettata per molti mesi e ha sviluppato una polmonite.

L FASI
Accertamento/raccolta
dati/valutazione finale
Dove si colloca l'infermiere nel processo di as- Dove si colloca l'OSS nel processo
sistenza
Osserva
Durante l'accertamento, nella fase di ricovero, l'in-
fermiere nota una piccola escoriazione nell'area Prende atto della lesione
sacrale Informa il personale
infermieristico

Diagnosi/identificazione Alterata integrità cutanea correlata all'immobilità

del problema che si manifesta con una escoriazione sacrale.

Problema collaborativo

Pianificazione Al fine di ottenere la guarigione della lesione, previ-

sta in una settimana, pianifica i seguenti interventi:

Girare la signora Rossi ogni 2 ore

Usare un presidio antidecubito
Far assumere una dieta iperproteica
ed ipercalorica
Coprire l'area interessata con una
medicazione trasparente
Applicare medicazioni
Monitorare stato della lesione

Attuazione Questi interventi vengono realizzati per una setti- Esegue gli interventi a lui attribuiti:
mana.
effettua mobilizzazione secondo
Registrazione sulla documentazione di quanto: prescrizione
osserva la cute durante le cure
Eseguito igieniche
Rilevato gestisce il presidio antidecubito
valutato somministra la dieta prescritta
mantiene la cute pulita e asciutta
registra gli interventi eseguiti

Valutazione Alla fine della settimana l'infermiere nota che nell'a-

rea interessata della lesione la cute si presenta in-
tegra

5 Processo infermieristico e pensiero critico 2° ed. J. M. Wilkinson

Scienze infermieristiche generali e cliniche 2° ed. - L. Sasso, C.M. Bonvento, C. Gagliano, A. Bagnasco
Diagnosi infermieristiche 4° ed. L.J. Carpenito-Moyet
Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC - J. M. Wilkinson
92
5.4 STRUMENTI DI LAVORO Gli strumenti informativi in uso nelle diverse realtà operati-
ve sono differenti per finalità e struttura. Conosciamo infatti
Al fine di garantire un proficuo esercizio delle loro attività le strumenti a contenuto informale e più legati alla contingenza
professioni di aiuto hanno la necessità di condividere un me­ del momento ed altri maggiormente strutturati e funzionali al
todo di lavoro fondato su basi scientifiche e adatto a raggiun­ raggiungimento degli obiettivi del sistema informativo.
gere gli obiettivi desiderati.
L'operatore socio sanitario può apportare il proprio contributo Nello schema seguente sono descritti quelli più frequente­
attraverso l'utilizzo di determinati strumenti che permettano, mente impiegati:
da un lato, di raccogliere le informazioni necessarie per pro­
gettare gli interventi e, dall'altro, di erogare le prestazioni in
modo appropriato. Consegna (o Rapporto): è uno strumento il cui
Quando si parla di strumenti di lavoro si intendono principal­ uso nelle realtà operative è ancora molto diffuso,
mente due diversi tipi di categorie: specialmente nelle realtà ospedaliere e nelle
RSA. Sulla consegna-rapporto, alla fine di ogni
strumenti a scopo informativo turno, vengono riportate tutte le notizie relative
strumenti a scopo operativo. agli utenti assistiti ritenute significative. Ove pos­
sibile il passaggio di tali informazioni awiene in un
momento codificato che coincide con la fine di un
A) Strumenti informativi turno e l'inizio del turno successivo. Normalmen­
te la gestione del passaggio di consegne è fatta
li sistema informativo può considerarsi come l'insieme degli dall'infermiere, ma è fondamentale la partecipa­
strumenti utilizzati per la gestione e per il passaggio delle zione di tutte le figure professionali coinvolte tra
informazioni all'interno di una determinata organizzazione. cui l'operatore socio sanitario.
li sistema informativo si rende utile e necessario a vari livelli
di un'organizzazione (programmazione strategica, attività di
Alcuni vantaggi Alcuni svantaggi
gestione, attività di assistenza).
Nel nostro caso ciò che ci interessa è l'utilizzo del sistema È immediata la visione Non consente una visione
informativo a livello assistenziale. Esso infatti consente agli delle ultime annotazioni globale della storia dell'u-
operatori dell'équipe di acquisire i dati di partenza e man­ effettuate tente, le informazioni sono
tenere monitorata l'evoluzione dei problemi e del raggiungi­ frammentate
mento dei risultati.
L'operatore socio sanitario, in collaborazione con le altre fi­ Consente di avere un'idea
gure, è chiamato a partecipare alla compilazione degli stru­ globale di quanto awenuto È funzionale solo
menti informativi in uso nella struttura di appartenenza in nel turno a cui fa riferimen- nell'immediato, nel tempo è
rapporto alle proprie competenze professionali. to il rapporto frammentaria e dispersiva
L'importanza dell'utilizzo di un efficace sistema informativo si
può racchiudere nei seguenti punti:
Non è agevole il recupe-
ro delle informazioni nel
Garantire la sicurezza dell'assistito: al fine di
tempo
prevenire eventi awersi e/o errori legati alla ina­
deguatezza del passaggio di informazioni, è ne­
cessario che l'équipe assistenziale si doti di un
Quaderni: si tratta di strumenti poco ortodossi uti­
metodo strutturato per la trasmissione delle infor­
lizzati per l'annotazione di informazioni e di dati
mazioni stesse.
che successivamente devono essere trascritti su
Personalizzare l'assistenza e creare i presup­
documenti ufficiali
posti per un adeguato percorso di continuità
assistenziale: l'adozione di uno strumento in­
formativo che garantisca la personalizzazione
Alcuni vantaggi Alcuni svantaggi
dell'assistenza permette non solo di mettere in
pratica i principi della presa in carico dell'assistito, La visione è immediata I dati devono essere tra-
ma anche di garantire la continuità del trattamento scritti
a seguito di trasferimento ad altro servizio o di­
missione È alta la probabilità di
Favorire l'integrazione fra i componenti errore nei diversi passaggi
dell'équipe: la possibilità di utilizzare degli stru­ di trascrizione
menti informativi di uso comune permette di favo­
rire un'adeguata integrazione fra i vari componen­
ti dell'équipe assistenziale
Documentare i servizi erogati: al fine di rende­
re trasparente e certificato l'intervento effettuato
è fondamentale lasciare traccia dello stesso. Lo
strumento informativo permette di certificare il
contributo di ogni singolo professionista nell'ef­
fettuazione del proprio intervento e raccogliere
l'insieme delle informazioni relative agli interventi
assistenziali effettuati durante il percorso di cura.

93
 Lavagne: sono utilizzate per l'annotazione tem­ mentazione relativa a tutte le fasi del processo di
poranea di informazioni (orari, prescrizioni diete­ assistenza integrato da tutti i professionistic�-­
tiche, ecc.) concorrono alla risposta dei bisogni dell'utente.

Alcuni vantaggi Alcuni svantaggi Cartella integrata multidisciplinare su suppor­

La visione è immediata È molto alta la probabilità di
perdere informazioni
Scheda individuale: su queste schede viene se­
gnalato tutto ciò che riguarda un singolo utente
Alcuni vantaggi Alcuni svantaggi
Consente una visione glo- Richiede più tempo per la
baie ed immediata della compilazione
storia dell'utente
È facile il recupero delle
informazioni nel tempo
Non c'è frammentazione
dell'informazione (tutte le
notizie dell'assistito sono su
un unico documento)
È funzionale
Cartella della persona assistita: si compone di
tutti i documenti compilati dai diversi professioni­
sti che hanno partecipato alle cure della persona,
quali ad esempio il medico, l'infermiere, il fisio­
terapista. È uno strumento ancora più completo
della scheda individuale e contiene tutta la docu­
mentazione relativa alle diverse fasi del processo
di cura e assistenza.
La cartella infermieristica - che fa parte della do­
cumentazione dell'assistito assieme alla cartel­
la clinica e alla cartella del fisioterapista - deve
obbligatoriamente essere archiviata alla fine del
ricovero e conservata secondo le disposizioni di
legge; è uno strumento che raggruppa tutte le
informazioni delle attività erogate alla persona
assistita in funzione della pianificazione assisten­
ziale.
È pertanto un documento scritto che sostituisce il
registro delle consegne e la responsabilità della
sua compilazione è dell'infermiere.
Alcuni vantaggi Alcuni svantaggi
Consente una visione Richiede più tempo per la
globale della storia della compilazione
persona assistita e quindi la
personalizzazione e la con-
tinuità dell'assistenza
Cartella integrata multidisciplinare: è uno
strumento ancora più completo della cartella in­
fermieristica. In essa è contenuta tutta la docu-
to informatico: l'adozione di uno strumento in­
formativo integrato permette di evitare una serie
di trascrizioni tra diverse cartelle spesso fonti di
errore e di avere a disposizione di tutti i professio­
nisti che partecipano alle cure un unico documen­
to riassuntivo e condiviso per una consultazione
più rapida e ordinata, rendendo efficienti le infor­
mazioni trascritte in funzione, in particolare, della
qualità delle cure erogate.
Alcuni vantaggi Alcuni svantaggi
Come la cartella, consente Richiede più tempo per la
una visione globale della compilazione
storia della persona assi-
stita e quindi la persona-
lizzazione e la continuità
dell'assistenza
Per ciò che riguarda la documentazione inerente le conse­
gne e le cartelle (integrate o meno) è necessario sottolineare
che tale documentazione, se redatta in una struttura pubbli­
ca o privata accreditata, costituisce un atto p ubblico ed è
importante dal punto di vista medico legale in quanto docu­
menta le attività svolte nei confronti delle persone ricoverate.
Gli errori più comuni, che possono avere conseguenze me­
dico-legali, sono quelle delle scritture false (si scrivono cose
non vere), erronee (si scrivono cose sbagliate) o lacunose (si
dimentica di registrare dei fatti).
Entrando nei particolari è necessario:
Controllare che il documento (per esempio la car­
tella infermieristica) riporti il nome e il cognome
della persona assistita, senza possibilità di equi­
voci o di errori nella rilevazione dei dati
Scrivere sempre a penna ed in modo leggibile.
La documentazione deve essere comprensibile a
chiunque la legga
Scrivere quello che si è effettivamente fatto ripor­
tando, se possibile, le reazioni dell'utente
Scrivere solo quello che si è fatto personalmente
evitando di scrivere per i colleghi o riportare attivi­
tà svolte da altri
Controllare che compaia la data e, se necessario,
l'ora della prestazione
Ricordare che non è ammesso l'uso di correttori
(ad esempio il "bianchetto;; le correzioni possono
essere fatte tirando una riga sopra le parole che
si vogliono cancellare, non alterando la leggibilità
del dato a posteriori, anche se rilevato in modo
errato
Riportare i fatti in maniera obiettiva, distinguendo­
le dalle osservazioni e dai commenti. Per esempio
un conto è scrivere "il signor Mario ha mangiato
tutto il cibo proposto (dato oggettivo) e un altro
è scrivere "il signor Mario ha molto appetito" (va­
lutazione soggettiva). Inoltre quando si scrivono

94
 osservazioni o informazioni trasmesse dall'assi-
stito, devono risultare distinte dalle osservazioni
del personale sanitario
Se la persona rifiuta un trattamento riportare l'o­
ra e la motivazione e, se necessario, segnalarlo
all'infermiere
Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso co­
mune e codificati dall'azienda, poiché la cartella
deve essere leggibile e gli acronimi eventualmen­
te utilizzati devono essere codificati con una le­
genda chiara
Non aggiungere informazioni dimenticate utiliz­
zando gli spazi liberi lasciati in precedenza. Scri­
verle invece nel primo spazio disponibile dopo l'ul­
tima scrittura, segnando l'ora e la data di quanto
dimenticato e l'ora e la data dell'integrazione
Firmare quanto è stato scritto (con firma leggibile)
In tutto ciò si può rilevare l'importanza della figura dell'OSS
anche in questa attività, poiché, come citato nel suo profilo,
partecipa alla documentazione delle attività in quanto "uti­
lizza strumenti informativi di uso comune per la registrazio­
ne di quanto rilevato durante il servizio" ( Allegato A profilo
dell'OSS).
B) Gli strumenti operativi
Gli strumenti operativi sono l'insieme di documenti che
permettono di descrivere in maniera ordinata, sistematica e
razionale gli interventi richiesti dalla tipologia di utenti presi
in carico.
Da tempo le professioni sanitarie hanno awertito l'esigenza
di dotarsi di modelli di lavoro che permettessero di applicare
correttamente i principi derivanti dalle più recenti evidenze
scientifiche e per questo si è reso necessario awalersi di
opportuni strumenti operativi, strumenti che sono diventati di
fondamentale importanza anche per quanto riguarda i requi­
siti previsti per l'accreditamento istituzionale e di eccellenza
delle strutture sanitarie.
Gli strumenti operativi utilizzati possono essere suddivisi in
linee guida, protocolli e procedure.
Le LINEE GUIDA
Le linee guida sono raccomandazioni e indicazioni di com­
portamento clinico prodotte mediante un processo sistema­
tico, il cui scopo è di aiutare operatori e assistiti a decidere
quali siano le modalità assistenziali più appropriate in speci­
fiche circostanze cliniche.
Le linee guida sono strumenti che permettono di evidenzia­
re i risultati della ricerca offrendo agli operatori una sintesi
della letteratura scientifica elaborata da un panel di esperti
riconosciuti universalmente e da persone rappresentative
della circostanza clinica presa in esame attraverso le relati­
ve associazioni (esempio: associazione dei diabetici, o delle
persone affette da sclerosi multipla).
La definizione delle linee guida si awale di un percorso me­
todologico che prevede l'integrazione delle evidenze scienti­
fiche (cioè le prove di efficacia dimostrate con studi di ricerca)
attuali presenti in materia con l'opinione di esperti e di pratica
clinica. Il gruppo così costituito metterà in atto un processo
di revisione sistematica della letteratura per poi procedere al
passaggio successivo ossia la formulazione delle raccoman­
dazioni, le quali avranno forza diversa a seconda della loro
qualità metodologica, cioè delle prove di efficacia su cui si
basano. La forza delle raccomandazioni viene classificata in
base ad un ordine alfabetico:
Le raccomandazioni di tipo A derivano da prove di efficacia
di primo livello, ottenute tramite disegni di studio sperimenta­
le (studio che comprende studi clinici controllati randomizzati
nella valutazione dell'efficacia di determinati interventi), meta
analisi. Le altre raccomandazioni hanno alla base prove de­
rivanti da studi di minor rigore scientifico; quelle di catego­
ria B prove di secondo livello (trial clinici di più basso valore
statistico o studi osservazionali), quelle di categoria C prove
di lii, IV, V livello come studi in cui mancava il gruppo di con­
trollo, descrittivi o mere opinioni di esperti.
CLASSIFICAZIONE DELLA FORZA DELLE
RACCOMANDAZIONI
Esistono buone prove scientifiche, che
supportano la raccomandazione di utiliz-
A zare l'intervento/procedura nella pratica
clinica
Esistono discrete prove scientifiche, che
supportano la raccomandazione di utiliz-
B zare l'intervento/procedura nella pratica
clinica
Esistono scarse prove scientifiche, per
consigliare o meno l'uso dell'intervento/
procedura nella pratica clinica, ma posso-
c no essere ugualmente fatte raccomanda-
zioni sulla base di altre considerazioni
Esistono discrete prove scientifiche, che
supportano la raccomandazione di non
D utilizzare l'intervento/procedura nella pra-
tica clinica
Esistono buone prove scientifiche, che
supportano la raccomandazione di non
E utilizzare l'intervento/procedura nella pra-
tica clinica
Per fare un esempio in merito alle raccomandazioni tratte
dalle linee guida della prevenzione delle lesioni da pressione
(LDP) "Utilizzare materassi in schiuma viscoelastica anziché
materassi ospedalieri standard per tutti gli assistiti valutati a
rischio di LDP" ha un'evidenza con forza A.
"Evitare di posizionare la persona sopra prominenze ossee
che presentino eritema non reversibile" ha una forza di rac­
comandazione di tipo C.
Coloro che sono deputati a scrivere linee guida possono
essere commissioni, associazioni scientifiche, gruppi di enti
universalmente riconosciuti di carattere nazionale o inter­
nazionale (Ministero della Salute, Organizzazione Mondia­
le della Sanità, Center of Disease Contro! and Prevention
- CDC di Atlanta, ecc.)
Esempi di linee guida sono le indicazioni fornite dal Center
tor Desease Contro! (CDC) di Atlanta per quanto attiene le
misure di isolamento in ospedale o per l'appunto quelle for­
nite dall'European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
per la prevenzione delle lesioni da decubito.
95
 Come detto quindi la lettura delle linee guida non permette
di acquisire dettagli operativi o di· descrivere una sequenza
di operazioni da effettuare adatte ai diversi contesti operativi,
bensì ci può fornire indicazioni di carattere generale adatte
alla varietà delle persone affette da uno specifico problema
di salute o di tipo assistenziale.
Gli strumenti deputati a orientare il comportamento degli
operatori sanitari contestualizzati agli specifici contesti lavo­
rativi sono i protocolli e le procedure.
IL PROTOCOLLO
Il protocollo è uno strumento di carattere maggiormente pre­
scrittivo delle linee guida; è un documento redatto dal grup­
po infermieristico o interdisciplinare sulla base delle recenti
conoscenze scientifiche per trattare uno specifico problema
assistenziale (per esempio la prevenzione delle lesioni da
decubito).
Il protocollo è quindi un documento scritto che trasforma le
conoscenze in comportamenti basandosi sulle più recenti
evidenze scientifiche in materia.
I protocolli sono strumenti piuttosto rigidi che permettono di
erogare prestazioni efficienti ed efficaci allo scopo di raggiun­
gere un determinato obiettivo. Il protocollo inoltre permette
di garantire l'omogeneità delle prestazioni e favorire l'inse­
rimento dei nuovi operatori e l'apprendistato degli studenti.
Le parti che lo compongono (comuni con le procedure) sono:
scopi
obiettivi
risorse utilizzate
elenco di azioni da compiere
riferimenti bibliografici
Nell'interpretazione giuridica, il contenuto di un protocollo
è vincolante per i professionisti; in altre parole, se le linee
guida (LG} forniscono raccomandazioni cliniche, flessibili per
definizione, il termine protocollo implica, senza precisarlo,
che deve essere applicato a tutti i soggetti assistiti, esponen­
do il professionista e l'organizzazione a potenziali rischi me­
dico-legali se questo non awiene. Pertanto, il termine "pro­
tocollo" dovrebbe essere utilizzato solo se viene condiviso
l'obbligo di applicarne i contenuti a tutte le persone assistite.
LE PROCEDURE
Le procedure sono documenti che descrivono dettagliata­
mente e sequenzialmente le azioni, supportate scientifica­
mente, necessarie per l'esecuzione di una specifica attività.
Si tratta di documenti rigidi che richiedono all'operatore un'a­
derenza stretta e che non lasciano spazio alla discreziona­
lità. Sono adatte in genere ad operatori con scarso livello di
autonomia. Si tratta di una successione logica di azioni for­
mulata in forma scritta che fornisce all'operatore una spiega­
zione dettagliata su come agire per effettuare con la corretta
ripetitività le attività comprese in un particolare processo.
Le parti che lo compongono (comuni con i protocolli) sono
scopi, obiettivi, risorse utilizzate, elenco di azioni da compie­
re e riferimenti bibliografici.
Per rendere esaustiva l'analisi delle modalità e della docu­
mentazione che un operatore socio sanitario può trovare in
ambito lavorativo si ritiene opportuno completare la descri­
zione con la trattazione della Job description e delle riunioni,
altri strumenti di lavoro a disposizione.
96
LA JOB DESCRIPTION
La job description è la definizione delle responsabilità e
delle competenze di un professionista. Owiamente non si
definiscono le responsabilità e le competenze in senso gene­
rale, poiché questo lo hanno già fatto i profili, ma quelle che
si richiedono in una determinata azienda o in un particolare
settore di essa in base alla tipologia di assistiti, agli obiettivi
che ci si pongono nei loro confronti, alle attrezzature e al ma­
teriale di cui si dispone e così via. Una stesura condivisa del­
le job description va effettuata con appositi gruppi di lavoro.
La definizione della job description permette di definire le
qualità, le doti e le capacità della persona che dovrà occu­
pare una determinata posizione; questo può essere anche di
notevole aiuto nel momento in cui dovranno essere effettuate
delle prove di selezione che potranno essere centrate sulle
caratteristiche descritte nel profilo richiesto.
Esempio di job description di un OSS in Medicina
Generale
JOB DESCRIPTION OSS DI MEDICINA GENERALE
INTERFACCIA A MONTE: Direttore assistenza infer­
mieristica, coordinatore infermieristico, infermiere...
INTERFACCIA A VALLE: Ausiliario specializzato
RAPPORTI FUNZIONALI: OSS
PROFILO: Operatore socio-sanitario
FINALITÀ DEL PROFILO: realizzare a ttività volte a
soddisfare i bisogni primari e a favorire il benessere
e l'autonomia delle persone ricoverate in medicina
generale
COMPETENZE:
Svolge attività finalizzate all'igiene personale ...
Aiuta gli assistiti nell'assunzione dei pasti
Prowede al trasporto degli utenti in carrozzella
STRUMENTI ADOTTATI
Procedure operative ...
Piano di attività
REQUISITI
Attestato di qualifica di OSS
Attestato di partecipazione a moduli di forma­
zione continua
LA RIUNIONE
La riunione è uno strumento organizzativo per il lavoro di
équipe che possiamo definire come un'attività finalizzata ad
uno specifico risultato attraverso il confronto e l'elaborazione
di idee e informazioni di più persone (in genere costituite in
un piccolo gruppo con al massimo 12 persone circa).
Il lavoro di équipe è un fattore fondamentale nelle organiz­
zazioni e specialmente nelle organizzazioni che erogano
servizi all'utenza. I servizi, proprio per la loro caratteristica
di poter essere usufruiti nel momento in cui si vengono ero-
 gati, sono il frutto di una risposta degli operatori. Proprio per
questo motivo è di fondamentale importanza il coinvolgimen­
to dell'operatore nella presa di decisioni che lo interessano
direttamente.
È evidente che non in tutte le situazioni sia possibile preve­
dere il coinvolgimento di tutti gli operatori, ma nelle prese di
decisione che prevedano forte integrazione è necessario che
la distanza fra le parti diminuisca per lasciar spazio al lavoro
d'équipe.
È in questo contesto che si inserisce la riunione come stru­
mento organizzativo con il duplice scopo di orientare verso
obiettivi condivisi e aumentare la capacità di integrazione fra
gli operatori.
Esistono fondamentalmente due tipi di riunioni: la riunione di
coordinamento e la riunione gerarchica. Mentre la prima ha
per protagonisti i partecipanti in qualità di esperti in possesso
delle informazioni necessarie, la riunione gerarchica ha lo
scopo di fornire informazioni o emanare disposizioni da parte
di un responsabile ed eventualmente raccogliere pareri.
Una buona riuscita di una riunione è il conseguente risulta­
to di un'opera di progettazione e definizione dei modi e dei
tempi di attuazione. Risulta pertanto fondamentale che la ri­
unione sia preceduta da un'adeguata programmazione che
preveda un awiso con congruo anticipo e la definizione dei
contenuti e delle finalità. Il contenuto viene solitamente pre­
sentato con un ordine del giorno e la riunione si deve tenere
in orario di servizio.
Risulta inoltre di notevole importanza per una buona riuscita
la corretta determinazione dei tempi della riunione che in ge­
nere si suddivide in tre differenti momenti:
Fase informativa (raccolta delle informazioni e
scambio di opinioni)
Fase elaborativa (occupa in genere il 60% del
tempo e si analizzano le priorità)
Fase decisionale (dove vengono prese le decisio­
ni in merito)
La riunione, come detto, assume un ruolo fondamentale per
l'organizzazione in generale, ma soprattutto permette ai par­
tecipanti di esprimere e fornire il proprio contributo diventan­
do un possibile momento di collaborazione fra le persone.
La riunione quindi deve essere vissuta come un'opportunità
di crescita adottando atteggiamenti positivi che pongano le
condizioni per creare un clima armonioso. Il partecipante do­
vrà cercare di adottare un atteggiamento di ascolto, astenen­
dosi dal giudizio e dimostrando apertura alle opinioni altrui.
Con questo non si dovrà per forza creare una situazione di
accettazione passiva, ma si potrà esprimere con chiarezza
l'eventuale dissenso senza cadere in attacchi personali per
orientare la discussione in un ambito costruttivo.
5.5 ACCREDITAMENTO E CERTIFICAZIONE
In Italia, ormai da alcuni decenni, il tema della qualità è uno
dei più importanti dibattiti sul futuro della sanità. Nell'ambito
delle modifiche normative awiate dalla riforma del servizio
sanitario (D.Lgs. 502/92), si è assistito nel corso del tempo
all'affermarsi di due approcci contrastanti da parte degli attori
che operano all'interno delle organizzazioni sanitarie: da un
lato i "gestori" spingono le organizzazioni verso percorsi di
miglioramento della qualità, dall'altro una parte dei professio­
nisti sanitari interpreta questi progetti con atteggiamenti più
di forma che di contenuto, come un di più rispetto all'attività
sanitaria vera e propria.
Nelle aziende sanitarie si rawisa la necessità di dotarsi di un
sistema di qualità totale che coniughi le esigenze delle:
Componenti gestionali
Componenti sanitarie (linee guida, strumenti ope­
rativi)
Persone assistite
L'accreditamento istituzionale è il modo obbligatorio me­
diante il quale un'azienda pubblica o privata può erogare
prestazioni sanitarie per conto del sistema, sanitario stesso.
L'accreditamento ha due caratteristiche:
È istituzionale, in quanto rappresenta la modalità
con la quale i soggetti erogatori possono operare
nel contesto del SSN
È obbligatorio, in quanto è orientato dallo stato
e definito e applicato dalle regioni (che possono
prevedere anche criteri aggiuntivi). L e Regioni
sono tenute a rilasciare l'accreditamento e rinno­
varlo periodicamente.
Il senso dell'introduzione dell'accreditamento nel n ostro pa­
ese è quello di superare la vecchia logica della convenzione
del SSN con le strutture private che di fatto non sottoponeva
i servizi erogati a controlli di qualità e contemporaneamente
di sottoporre anche gli erogatori pubblici agli stessi controlli
dei privati.
Ciò ha stimolato una competizione fra aziende sanitarie fi­
nalizzata all'erogazione del miglior servizio al minor costo. Il
cittadino ha quindi la possibilità di tenersi informato per poter
scegliere il servizio che più si addice alle sue esigenze.
Affinché una struttura sanitaria possa essere accreditata de­
vono essere soddisfatti 4 criteri fondamentali:
Il possesso di requisiti minimi di carattere struttu­
rale, tecnologico, organizzativo
L'accettazione del sistema di finanziamento a ta­
riffa per la remunerazione delle prestazioni
Il possesso di un sistema interno di controllo della
qualità
L'accettazione di un regime di controlli di qualità
esterni
L'accreditamento sin qui descritto non va confuso con un al­
tro termine denominato certificazione, consistente in un'atte­
stazione di qualità che un ente terzo, privato e autorizzato,
rilascia a seguito di una valutazione di conformità a speci­
fiche norme predefinite. La certificazione è richiesta volon­
tariamente da un'azienda o da una sua unità organizzativa
per offrire ai potenziali clienti un'ulteriore garanzia di qualità.
97
 Le principali agenzie di certificazione sono la ISO e la Joint
omm1ssion lnternatìonal·(JCl)�a cert1fìcaz1one IS"O___g _ar- a-n---- -ntest_ o _ o_p_e_r-at·i·v---o-.---------'------------'--
tisce che i servizi abbiano un livello di erogazione controllato
e costante, senza però entrare a fondo nella verifica dell'effi-
cacia del servizio erogato.
La certificazione, o meglio, l'accreditamento Joint Commis-
sion lnternational (da non confondersi con accreditamento
obbligatorio) è definito anche accreditamento all'eccellenza,
dove per eccellenza si intende lo svolgere al meglio, in si-
curezza, utilizzando le migliori prassi e le migliori evidenze
guardando all'efficienza clinica ed organizzativa, l'attività
autorizzata e propria della mission della struttura sanitaria.
Viene effettuata da un soggetto esterno e l'accreditamento è
su base volontaria6•
METODOLOGIA DEL LAVORO SOCIALE E
SANITARIO (MODULO PROFESSIONALIZZANTE)
5.6 L'ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO: MODELLI
ORGANIZZATIVI DEL LAVORO
Il termine organizzazione ha avuto nel tempo un significa­
to e un'applicazione molto variegata. Dare una definizione
di organizzazione definitiva sarebbe molto difficile, dato che
questo fenomeno è in continua evoluzione.
In termini generali possiamo definire l'organizzazione come
un insieme di persone e mezzi orientato al raggiungimento di
finalità definite e specifiche.
In ogni organizzazione si possono distinguere 2 aspetti:
È fatta di strutture, tecnologie, norme e procedure
È costituita da persone con le loro percezioni, vis­
suti ed interazioni
L'organizzazione è quindi un sistema caratterizzato da:
Fattori in ingresso: input dall'ambiente esterno
Attività di trasformazione dei fattori
Fattori in uscita = prodotti o output; nelle orga­
nizzazioni sanitarie i prodotti in uscita (prestazio­
ni, servizi) sono finalizzati al raggiungimento di
outcomes (risultati)
Secondo l'approccio sistemico la caratteristica dell'organiz­
zazione sanitaria è di essere un sistema aperto, cioè un si­
stema in continuo contatto con l'ambiente esterno; in questa
ottica l'organizzazione sanitaria viene vista come un proces­
so che trasforma nel suo interno i fattori in entrata (input),
che subendo varie trasformazioni come prodotto interno,
sono poi riversati all'esterno come prodotti finali (output).
L'organizzazione sanitaria si caratterizza come un'azienda di
servizi, in quanto orientata alla promozione-tutela della salu­
te e alla soddisfazione dei bisogni: non eroga beni (prodotti di
consumo), ma servizi. Per servizio si intende quel particolare
rapporto fra erogatore e cliente attraverso il quale il primo
fornisce una prestazione al secondo.
L'OSS è un'importante figura che ruota attorno al malato at­
traverso la partecipazione a processi operativi complessi in
collaborazione con il personale sanitario, in particolare con
l'infermiere. A tale scopo è necessario che conosca il model­
lo organizzativo in cui opera per agevolare il proprio inseri­
mento nell'equipe socio-sanitaria.
Il modello organizzativo dell'assistenza è la modalità con
6 Guerriero G., Pirali F., Birbes C., Benedetti A, "Dentro il fare il sapere-Guida per la formazione degli operatori socio-sanitari e
socio-assistenziali", Ed. Piccin, Padova, 201, pag.89-91
Cuel M., Cosi A., (2014),"La formazione sanitaria dell'OSS", cap4, 87-97, Casa Editrice Ambrosiana, Milano
CALAMANDREI C., "L'inserimento del personale di supporto: una proposta di progetto", Management Infermieristico, n. 4/2001
CALAMANDREI C., ORLANDI C., "La dirigenza infermieristica", Milano, Mc Graw-Hill, 2008 pag377, cap 4 59-73
VANZETTA M., VALICELLA F.,"L'operatore socio sanitario. Manuale per la formazione dell'OTANOSA", Milano, Casa Editrice Mc Graw Hill,
2008, IV edizione
VANZETTA M., VALICELLA F.,"L'operatore socio sanitario. Manuale per la formazione dell'OTANOSA", Milano, Casa Editrice Mc Graw Hill,
2000, I edizione, pg 378-382
98
cui si organizza l'assistenza infermieristica all'interno di un
,,.. .,...
7
co
Un modello organizzativo ideale dovrebbe avere la finalità di
garantire una corretta presa in carico della persona valoriz-
zandone la partecipazione al processo di cura, ma anche di
mettere in evidenza le professionalità degli operatori coinvolti
elevandone competenza e gratificazione professionale. lnol-
tre un modello organizzativo dovrebbe garantite un corretto
uso efficace ed efficiente delle risorse impiegate.
Vediamo di seguito i principali modelli organizzativi impiegati
in assistenza analizzando per ognuno di essi i principali van-
taggi e svantaggi, tenendo presente che non esiste un mo-
dello "ideale", ma al contrario esiste un modello appropriato a
seconda del contesto lavorativo a cui si fa riferimento.
Assistenza funzionale o per compiti
È il modello più antico. Questo sistema prevede che i compiti
principali siano assegnati dal coordinatore o dall'infermiere
capoturno agli altri membri del gruppo di lavoro. Laddove
sono stati predisposti protocolli e manuali di procedure, si
tende ad eseguirli rigidamente.
Questo metodo nacque intorno agli anni '50 in un tempo in
cui vi era scarsità di figure infermieristiche ed abbondanza di
figure di supporto. Le attività venivano suddivise tra gli infer­
mieri con un più elevato livello di formazione ai quali spetta­
vano compiti più qualificati e il personale di supporto, al qua­
le si assegnavano attività assistenziali di base, considerate
meno qualificanti.
Questo metodo è basato sul compito e non sul risultato e
porta gli operatori a diventare molto abili nelle attività a loro
assegnate, perdendo di vista col tempo il risultato complessi­
vo del loro operato e di conseguenza perdendo motivazione
e responsabilizzazione.
Questo metodo porta frequentemente ad utilizzare in gergo
il termine di "giro" (giro letti, giro terapie, giro colazioni, ecc.)
facendo sì che la persona assistita venga a contatto in ogni
turno di lavoro con molte figure di diversa qualifica per lo
svolgimento di attività, ma senza che nessuno si qualifichi
come responsabile del suo caso.
Vantaggi Svantaggi
È il sistema organizzati- È per sua natura frammen-
vo più economico qua- tario e non permette una
lora ci si debba accon- visione globale delle esigenze
tentare di uno standard degli assistiti
di assistenza sicura,
cioè del livello minimo
È professionalmente poco
accettabile
stimolante
Soddisfazione maggiore per
coloro che prediligono le atti-
vità di routine e la dipendenza
dal superiore
Team nursing o piccole équipe
Più evoluto del precedente, si basa essenzialmente sulla col­
laborazione di più operatori nel prendersi cura di un certo nu-
 mero di person13. Il ru po è diretto. dall'infermiere più esper- delle cure infermieristiche. La composizione dell'équipe è
to e qualificato e può comprendere il personale di supporto; prevalentemente infermieristica.
Questo modello che nasce alla fine degli anni '50 awia il
processo di allontanamento dal modello biomedico attraver­ Vantaggi Svantaggi
so l'organizzazione basata su un corpo di conoscenze ben
È un tipo di assistenza È ancora più costoso rispet-
specifico.
Permane la suddivisione per compiti con la differenza rispet­ centrata sull'utente e quindi to al precedente (anche per
to al modello funzionale che l'assistenza è erogata da un efficace la necessità di ripetuti ag-
team che comprende l'infermiere qualificato e il personale di giornamenti formativi)
supporto verso un numero limitato di assistiti in genere sulla Garantisce soddisfazione
base della loro complessità assistenziale (8-15 posti letto). ed autonomia agli infermieri Può portare a difficoltà co-
Anche in questo caso la gerarchia rimane il metodo più im­ motivati municative fra infermieri pri-
portante di coordinamento e il coordinamento è assegnato al mari e colleghi
leader del gruppo, il quale, essendo il più esperto, dovrebbe Può essere applicato sia
erogare assistenza diretta ai soggetti, ma spesso non riesce, in ambito ospedaliero che
a farlo perché molto occupato nelle attività di coordinamento domiciliare
del team.

Questo modello, a differenza del precedente, favorisce la Assistenza modulare o per settori
presa in carico della persona assistita e implica negli opera­
tori una maggiore assunzione di responsabilità e autonomia. Rappresenta una combinazione di aspetti dell'assistenza di
gruppo e del primary nursing, quando non vi sono risorse
sufficienti per realizzare quest'ultimo sistema organizzativo.
Le persone ricoverate in una unità ospedaliera sono suddi­
Vantaggi Svantaggi
vise in moduli, tipicamente di 10-12 persone degenti in ca­
Sviluppa la comunicazio- Numero di operatori mag- mere vicine: a ogni modulo è assegnato un piccolo gruppo
ne orizzontale e soddisfa giore rispetto al precedente di operatori.
gli operatori desiderosi di modello Diversamente dal team nursing, l'infermiere non si limita a
ampliare la propria sfera di dirigere gli altri membri del gruppo, ma eroga direttamente
azione per fornire un'as- Il fatto che gli operatori ri- l'assistenza con il loro aiuto ad una parte di assistiti. In più
sistenza globale basata cevano disposizioni sia dal pianifica l'assistenza per tutte le persone assegnate al mo­
sulla metodologia problem coordinatore che dall'infer- dulo.
solving e sulla relazione di miere leader può determi-
aiuto. nare confusione
Vantaggi Svantaggi
È un tipo di assistenza Può portare a difficoltà co-
Le persone assistite sono centrata sull'utente e quindi municative fra infermieri
maggiormente coinvolte efficace primari e colleghi
nella pianificazione dell'as-
sistenza Garantisce soddisfazione
ed autonomia agli infermieri
motivati
Assistenza primaria o primary nursing
Può essere applicato sia in
Alla base di questo sistema stanno i principi di un'assistenza ambito ospedaliero che do-
personalizzata, continua e di alta qualità. Un infermiere si miciliare
occupa di 4-6 assistiti per i quali funge da infermiere primario
o referente; in quanto tale ha la responsabilità di identificare
bisogni, pianificare e valutare i relativi interventi dall'inizio al Case management
termine del ricovero. Per quanto riguarda la loro attuazione,
vi prowede in parte direttamente e in parte, soprattutto quan­ È un processo di erogazione di prestazioni sanitarie incen­
do non è in servizio, tramite colleghi che coordina mediante trato sull'utente avente lo scopo di integrare al massimo gli
il piano di assistenza. interventi necessari, evitandone la frammentazione e la ca­
Questo metodo nasce alla fine degli anni '60 con lo scopo di sualità, garantire un'assistenza appropriata che migliori la
rendere centrale il beneficiario e superare l'insoddisfazione qualità della vita e contenere i costi.
legata alla frammentazione delle cure derivante dai prece­ La sede privilegiata del case manager è il territorio dove le at­
denti modelli organizzativi. tività hanno una durata molto variabile sulla base dei bisogni.
La gerarchia si riduce in quanto l'organizzazione del lavoro Per quanto riguarda l'ospedale, per esempio in ambulatorio,
non si basa più sulla stratificazione dei compiti fra figure in­ al suo interno le attività iniziano prima del ricovero e si pos­
fermieristiche e di supporto, ma si basa sull'infermiere prima­ sono prolungare per alcune settimane dopo la dimissione.
rio che assume tutte le funzioni connesse alla progettazione Nel percorso di assistenza il case manager, oltre a fungere

CIANFANELLI S., D'ADDIO L., CAPECCHI M., DONATI D., "L'operatore socio-sanitario. Profilo, competenze e aree d'intervento", Roma,
casa editrice Carocci Faber, 2010, IX edizione
VANZETTA M., VALICELLA F.,"L'infermiere e l'OSS", Milano, Casa Editrice Mc Graw Hill, 2009, I edizione
WILKINSON "Processo infermieristico e pensiero critico", Milano, Casa Editrice Ambrosiana,2008
DI VIRGILIO M., Mussi I., "Manuale per OSS e ASA (operatori socio-sanitari e ausiliari socio-assistenziali. Formazione in campo
assistenziale, sociale e sanitario", Franco Angeli Editore, Milano, 2008
DI GIACOMO P., MONTALTI M., "L'operatore socio-sanitario. Manuale teorico pratico per i concorsi e la formazione professionale dell'OSS",
Maggioli Editore, 2008.
99
 da pianificatore, valutatore e collaboratore delle altre figure,
svolge anche l'importante ruolo di educatore e consulente.
È un metodo che nasce negli anni '30 del secolo scorso
nell'ambito dell'assistenza all'utente psichiatrico e poi più in
generale delle malattie croniche partendo dagli assunti della
centralità del beneficiario di cure e dall'esigenza del control­
lo delle risorse economiche. Verso la metà degli anni '80 il
modello viene utilizzato anche negli ospedali nei settori per
acuti.
Il case management significa "gestione del caso", ossia è
l'insieme coordinato di azioni e processi volti a garantire alla
persona assistita il percorso assistenziale più adeguato,
dove per adeguato si intende la risposta che maggiormente
risponde alle esigenze della persona con l'utilizzo ottimale
delle risorse disponibili.
Quindi il case manager ha il compito di "tenere la regia del
percorso dell'assistito": nel contesto ospedaliero questa fun­
zione permetterà la facilitazione dei passaggi tra i vari servizi
e reparti degli utenti ad alto rischio, mentre il territorio favorirà
i collegamenti con le reti dei servizi riducendo la frammenta­
zione di cure garantendone la continuità.
In questo metodo la gerarchia si riduce in quanto la stratifica­
zione delle funzioni tra gli operatori infermieristici e ausiliari
viene sostituita dall'infermiere responsabile del caso.
Vantaggi Svantaggi
È un tipo di assistenza Non è applicabile in tutti i
centrata sull'utente e quindi contesti specie quello ospe-
efficace daliero
Garantisce soddisfazione
ed autonomia agli infermieri
motivati
Tra i suoi risultati vi è la ra-
zionalizzazione dei costi
L'assistenza ospedaliera per intensità di cura
L'assistenza ospedaliera per intensità di cura è un modello
di un ospedale non più strutturato in unità operative, ma or­
ganizzato in aree che aggregano gli utenti in base alla mag­
giore o minore gravità del caso e al conseguente livello di
complessità clinica e assistenziale.
Tale modello permette di garantire al meglio sicurezza, effi­
cienza, efficacia ed economicità dell'assistenza.
L'ospedale "per intensità di cura" supera il concetto di reparto
o di unità operativa per garantire la più completa integrazione
delle diverse competenze professionali necessarie per trat­
tare le patologie degli assistiti con uguale livello di bisogno
assistenziale.
Se al medico resta la responsabilità di tutto il percorso dia­
gnostico e terapeutico, all'infermiere è affidata la completa
gestione assistenziale durante il ricovero.
Invertendo la logica usuale, infatti, l'assistito è al centro del
processo di cura e i professionisti gli ruotano attorno.
L'assistenza per intensità di cura prevede tre livelli:
bassa intensità (per i post acuti)
media intensità (le degenze per aree funzionali:
area medica, area chirurgica, ecc.)
7 Donabedian A: The delinition of quality and approaches to its management, voi 1: explorations in quality assessment and monitoring. Ann
Arbor, Mich, Health Administration Press, 1980.
100
alta intensità (le degenze intensive e sub intensi-
ve, ecc.)
L'area a bassa intensità accoglie utenti stabili sia dal punto di
vista clinico che cognitivo e le prescrizioni mediche di com­
petenza infermieristica sono molto contenute.
L'area a media intensità è orientata all'assistenza di utenti
stabili da un punto di vista clinico e cognitivo, ma gli interventi
inerenti il processo diagnostico e terapeutico di competenza
infermieristica sono ripetuti più volte nel corso della giornata.
L'area ad "alta intensità" la si può suddividere in semintensi­
va ed intensiva.
Nell'area "semintensiva" sono prese in carico persone carat­
terizzate da un quadro di instabilità dal punto di vista clinico
e/o cognitivo. Le cure infermieristiche prevedono la necessità
di ridefinizione del piano assistenziale in rapporto all'evolu­
zione del quadro clinico, di frequenti controlli ed informazioni/
istruzioni (anche dei caregiver), di monitoraggio continuo sia
per attuare interventi assistenziali di competenza infermie­
ristica sia per la ridefinizione del piano assistenziale e del
programma diagnostico terapeutico.
Nell'area "intensiva" l'utente si trova in condizioni cliniche
molto gravi o suscettibili di aggravamento, necessità di sup­
porto vitale e di monitoraggio continuo di specifica compe­
tenza infermieristica.
5.7 LA QUALITÀ, LA QUALITÀ ASSISTENZIALE:
SIGNIFICATO, DIMENSIONI/CARAT TERISTICHE
DELLA QUALITÀ, ASSI DELLA QUALITÀ
Definire la qualità non è un compito semplice in quanto sono
molteplici le sfaccettature che si possono ricondurre a tale
concetto. Tuttavia ci pare piuttosto esplicativa la definizione
di Donabedian7:
Fare ciò che è utile (efficacia teorica), nel modo migliore
(efficacia pratica), con il minor costo (efficienza), a chi (ac­
cessibilità), e soltanto a chi, ne ha veramente bisogno (ap­
propriatezza), facendo fare le cure a chi è competente per
farlo (competenza), ottenendo i risultati ritenuti migliori (sod­
disfazione).
Come si nota, la qualità è un insieme di termini e condizioni
che devono essere presi in considerazione in contempora­
nea e prevedono la valutazione di efficacia, efficienza, ap­
propriatezza, accessibilità, competenza e soddisfazione.
Avedios Donabedian ha cercato di riunire e organizzare i vari
aspetti della qualità per definirla secondo un sistema. Si par­
la dei cosiddetti assi della qualità ossia struttura, processo
ed esito.
Struttura
La struttura è un asse che comprende le risorse e la loro
organizzazione. Le risorse sono ciò di cui si dispone (edifici,
attrezzature, materiale e personale). Per ciò che concerne il
personale esso va inteso nella sua entità, qualifica (infermie­
ri, OSS, ecc.) e preparazione.
Quando si parla invece di organizzazione delle risorse dob­
biamo rifarci ai modelli organizzativi utilizzati (per compiti, per
settori, ecc.)
Processo
Col termine processo ci si riferisce al comportamento degli
-�--operat�ume..di-prestaziom-prodotte,a�le.4'alutaziooo-iAoltte-®n.può.d:altro�to.essere effett11a-
priatezza, correttezza e continuità nell'assistenza.
Esito
Sono le modificazioni di salute dovute agli interventi sanita­
ri. Si possono intendere in senso positivo (prolungamento o
miglioramento della qualità di vita) oppure negativo (riduzio­
ne o assenza di complicanze esempio complicanze come le
lesioni da pressione).
Un risultato particolare, considerato molto importante dalle
aziende sanitarie, è rappresentato dalla soddisfazione de­
gli utenti.
I tre approcci sono importanti allo stesso modo ed è perciò
opportuno che la valutazione si effettui a tutti e tre i livelli.
Tale relazione presuppone che fra struttura, processo e esito
vi sia un rapporto causa-effetto di tipo probabilistico potendo
una buona struttura sanitaria aumentare la probabilità che in
essa si sviluppi un buon processo di cura e potendo un buon
processo di cura avere una maggiore probabilità che possa
concludersi con un buon risultato, senza che questo possa
mai essere dato per scontato.
I clienti misurano la qualità del sevizio fra la qualità ideale e
quella ritenuta accettabile ed esprimono la soddisfazione del
servizio ricevuto valutando la discordanza del servizio atteso
e di quello percepito. Quindi, concludendo, la soddisfazione
del cliente non è altro che la differenza fra la sua attesa e il
suo vissuto.
I processi di rinnovamento dell'attuale momento storico, le
richieste di miglioramento di cure e prestazioni sanitarie da
parte dei clienti finali, hanno imposto un cambiamento nel
modo di gestire gli ospedali. È necessario effettuare scelte
innovative nel definire le strategie e per ricercare gli elementi
di qualità che determinano situazioni di vantaggio competi­
tivo. La trasformazione dell'ospedale in azienda, ha portato
l'organizzazione sanitaria a considerare l'assistito come "at­
tore" consapevole ed informato.
Il cliente deve avere in ospedale un ruolo attivo, deve essere
oggetto di attenzione da parte di tutti gli operatori della Sa­
nità, devono essere compresi i suoi bisogni e rispettati i suoi
valori. L'azienda-ospedale si deve confrontare con clienti con
livelli culturali e di istruzione più elevati, che porta a maggio­
ri informazioni e aspettative. L'ospedale può competere se
oltre a fornire buone prestazioni sanitarie, mette in campo
comfort, gentilezza e cortesia, capacità d'informazione e di
"condurre per mano"la persona assistita durante tutto il pro­
cesso di malattia.
La valutazione della qualità assistenziale: perché valu­
tare? - che cosa valutare? - come valutare? - cenni di
metodologia - significato di criterio, indicatore, standard
Parallelamente al processo di aziendalizzazione dei servizi si
è sentita la necessità di misurare i servizi erogati dalle strut­
ture sanitarie per dimostrare di poter garantire buoni livelli di
qualità dell'assistenza.
A tale scopo vengono utilizzati dei sistemi di verifica che
consentano una misura il più possibile oggettiva del livello di
qualità delle prestazioni. Non è possibile infatti basarsi sola­
mente sulla qualità percepita da parte dell'utente (o del fami­
liare che sia), ma occorre awalersi di un sistema oggettivo in
grado di valutare la qualità di un servizio sociale o sanitario.
Infatti la persona (assistito o familiare) potrebbe non avere la
preparazione o la necessaria oggettività per effettuare una
valutazione di servizi anche molto complessi.
ta da chi eroga direttamente la prestazione, ma dovrà essere
effettuata tramite un sistema qualità che specifichi e garan­
tisca l'erogazione dei servizi secondo caratteristiche oggetti­
ve, sia per quanto riguarda i requisiti strutturali degli ambienti
che il modo di agire professionale del personale.
Il sistema qualità deve specificare il livello a cui viene ero­
gato il servizio attraverso una serie di documenti raccolti in
specifici manuali e soprattutto nella Carta dei Servizi, ossia
un documento tramite il quale un'azienda presenta tutti i suoi
servizi all'utenza.
Oggetto di valutazione è la struttura nel suo complesso, ol­
tre che, naturalmente, le caratteristiche del personale che vi
opera. Va da sé che una struttura non potrà essere perfetta,
ma dovrà comunque dotarsi di alcune regole interne che por­
tino al costante miglioramento della qualità stessa.
L'insieme di azioni rivolte al perseguimento e al miglioramen­
to della qualità in un Azienda trova un suo coordinamento nel
cosiddetto "Ufficio qualità", che accoglie uno staff di esperti
in materia al fine di predisporre e attuare un piano di miglio­
ramento della qualità stessa nei diversi servizi.
Nell'ambito del miglioramento continuo della qualità si rende
necessario individuare i possibili problemi da affrontare e al
contempo definire i criteri, gli indicatori e gli standard per la
misurazione dei risultati.
Cosa si intende per criterio, indicatore e standard?
I criteri sono gli aspetti da prendere in considerazione per va­
lutare e decidere; essi possono essere definiti come le carat­
teristiche osservabili della struttura, del processo o dell'esito.
Per esempio possono essere criteri di struttura la dotazio­
ne di infermieri per posto letto, la disponibilità di bagni in ca­
mera, la presenza di cartella infermieristica; sono indicatori
di processo la mobilizzazione di persona assistita a rischio
di complicanze da postura, l'informazione degli utenti prima
di un trattamento; sono criteri di esito le infezioni ospeda­
liere, le infezioni delle ferite chirurgiche, la disabilità residua
degli assistiti trattati.
Gli indicatori sono variabili misurabili utilizzate per descrive­
re sinteticamente un fenomeno; in genere sono costituiti da
tassi, ossia da un numero di eventi diviso per la popolazione
a cui si riferisce tale evento. Nell'ambito del processo di ge­
stione del rischio clinico, fanno eccezione i cosiddetti "even­
ti sentinella", ossia quella serie di indicatori che hanno un
valore soglia pari a 1, cioè sono eventi di particolare gravità
per cui è sufficiente che accadano una sola volta perché si
debba intervenire immediatamente con una valutazione ap­
profondita seguita da appropriato intervento sanitario, orga­
nizzativo o di altra natura.
Infine gli standard sono i valori soglia, di riferimento per l'in­
dicatore a cui si riferiscono. Lo standard è il livello di accetta­
bilità del singolo criterio espresso in termini quantitativi; esso
diventa il valore minimo atteso per un determinato indicatore
(ad esempio il numero di infermieri per posti letto, la quantità
numerica di mobilizzazioni degli utenti a rischio di complican­
za da postura, il numero delle persone trattate per ictus con
disabilità residua).
L'OSS nei progetti di miglioramento continuo della qua­
lità (MCQ)
101
 -�l<:Ull:.M.u:me..funzionLspecificbee di quelle.col......
bla
....
o....
ra....t....
iv..-.e...____�---'-----------�--------
- ruolo propositivo - nella raccolta dati/documentazione -
nell'analisi e interpretazione dati - applicazione correttivi
- valutazione

La figura dell'Operatore Socio Sanitario riveste un ruolo im­

portante all'interno dei progetti di miglioramento continuo
della qualità con specifiche funzioni sia a carattere autonomo
che collaborativo.
In questo capitolo si è già parlato della competenza dell'OSS
all'interno del processo di assistenza nella rilevazione e rac­
colta dei dati e della loro collocazione in appositi strumenti
informativi. A tutto ciò dobbiamo aggiungere il ruolo proposi­
tivo previsto dal profilo dove , all'interno dell'allegato A, sot­
to la voce "Supporto gestionale, organizzativo e formativo"
viene specificato che l'OSS "utilizza strumenti informativi di
uso comune per la registrazione di quanto rilevato durante il
servizio" e "collabora alla verifica della qualità del servizio".

102
 CAPITOLO6
I BISOGNI DELL'UOMO

6.1 La teoria dei bisogni

6.2 I bisogni dell'uomo
6.2.1 Il bisogno di respirazione
6.2.1.1 Le caratteristiche del respiro
6.2.1.2 Le alterazioni della respirazione
6.2.1.3 Segni e sintomi di alterazione della respirazione
6.2.1.4 La valutazione della frequenza respiratoria
6.3 Alimentazione e idratazione
6.3.1 La funzione degli alimenti e i principi nutritivi
6.3.2 I sette gruppi fondamentali di alimenti
6.3.3 La piramide alimentare
6.3.4 Idratazione
6.3.5 Il ruolo dell'Oss nella soddisfazione del bisogno di alimentazione
6.4 Il bisogno di alimentazione
6.4.1 Eliminazione urinaria
6.4.2 Le funzioni dell'apparato urinario
6.4.3 Caratteristiche delle urine
6.4.4 Le principali alterazioni della funzione urinaria
6.4.5 Incontinenza urinaria
6.4.6 Il ruolo dell'operatore socio sanitario nella soddisfazione del bisogno di eliminazione urinaria
6.4.7 Eliminazione intestinale
6.4.7.1 L'intestino e le sue funzioni
6.4.7.2 La motilità intestinale e sua regolazione
6.4.7.3 I fattori che influenzano l'eliminazione intestinale
6.4.7.4 Le principali alterazioni della funzione di eliminazione intestinale
6.4.7.5 Fattori predisponenti o facilitanti l'alterazione dell'eliminazione intestinale
6.4.7.6 Strumenti e ausili per l'eliminazione
6.4.7.7 Ruolo e competenze dell'operatore socio sanitario nella soddisfazione del bisogno
di eliminazione intestinale
6.4.8 Le stomie intestinali
6.4.8.1 L'alimentazione della persona sottoposta a stomia intestinale
6.5 Il movimento
6.5.1 La sindrome da immobilizzazione
6.5.2 Le implicazioni della mobilizzazione delle persone assistite per l'operatore socio sanitario
6.5.3 Le prese ergonomiche
6.5.4 Ausili
6.6 La riabilitazione

104
 6.6.1 I professionisti della riabilitazione
6.6.2 La riabilitazione fisica
6.6.3 La riabilitazione psicosociale
6.6.4 La terapia occupazionale
6.7 La comunicazione
6.7.1 Gli elementi della comunicazione
6.7.2 La comunicazione in ambiente sanitario
6.7.3 La comunicazione e la relazione fra operatore e utente
6.7.4 l'impatto della comunicazione nella cura delle persone
6.7.5 Il burnout degli operatori
6.8 Riposo e sonno
6.8.1 Alterazioni della funzione sonno/riposo
6.8.2 Gli effetti del sonno
6.8.3 Ruolo dell'operatore socio sanitario - alcuni interventi di assistenza per favorire il riposo e il sonno
6.9 Le lesioni da pressione: prevenzione e trattamento
6.9.1 Il problema delle lesioni da pressione
6.9.2 Cause di insorgenza delle lesioni da pressione
6.9.3 I meccanismi che portano al danno tissutale
6.9.4 La prevenzione delle lesioni da pressione
6.9.4.1 La valutazione del rischio di lesioni da pressione
6.9.5 Sistema di classificazione delle lesioni da pressione secondo le linee guida NPUAP/EPUAP-2014
6.9.6 La prevenzione delle lesioni da pressione
6.9.7 Le modalità e le tecniche di posizionamento degli assistiti in funzione delle capacità
di mobilizzazione
6.9.8 Frequenza dei riposizionamenti dell'assistito a letto
6.9.9 Le superfici di supporto per la ridistribuzione della pressione e degli ausili antidecubito
6.9.10 l'utilizzo degli ausili antidecubito in funzione delle capacità di mobilizzazione degli assistiti
6.9.11 Le lesioni da pressione in sala operatoria
6.9.12 Attività riconducibili alle competenze dell'operatore socio sanitario per la prevenzione e la cura
delle lesioni da pressione
6.1O Il bisogno di igiene personale
6.10.1 Elementi psicologici relativi al bisogno di igiene
6.10.2 l'accertamento relativo al bisogno di igiene
6.10.3 L'oggetto dell'igiene: la cute
6.10.4 La pianificazione e l'attuazione delle cure igieniche
6.10.5 Cura del vestiario

105
 o dalla base .dell� "PiramicJe-:dei-cBisegni", · salendo
verso il vertice si evidenziano:

i bisogni FISIOLOGICI: quali ad esempio fame,

6.1 LA TEORIA DEI BISOGNI sete, sonno, termoregolazione, respirazione, cioè
i bisogni connessi alla soprawivenza fisica dell'in­
Il bisogno è uno stato di tensione dovuto alla mancanza di dividuo. Sono i primi a dover essere soddisfatti a
qualcosa che risponde a esigenze fisiologiche (ad esempio causa dell'istinto di autoconservazione
la fame) o a esigenze psicologiche affetto) o a esigenze so­ i bisogni di SICUREZZA: quali protezione, tran­
ciali acquisite dall'ambiente (successo). quillità, prevedibilità, soppressione delle preoccu­
pazioni e delle ansie
Un'altra interpretazione del concetto di bisogno lo definisce i bisogni di APPARTENENZA: essere amato e
come "la necessità di procurarsi ciò che manca per raggiun­ amare, far parte di un gruppo, cooperare, parte­
gere un fine determinato, oppure ciò che è ritenuto utile per cipare. Questa categoria rappresenta l'aspirazio­
il conseguimento di uno stato di benessere materiale o mo­ ne di ognuno di noi a essere un elemento della
raie. "1 comunità
i bisogni di STIMA: essere rispettato, approvato,
Abraham Maslow, psicologo americano e fondatore del­ riconosciuto. L'individuo vuole sentirsi competen­
la "Psicologia Umanistica", si occupò fra l'altro di definire il te e produttivo
concetto di "bisogno". Maslow nella sua teoria individuò 5 i bisogni di AUTOREALIZZAZIONE: realizzare la
livelli differenti di bisogno, ben rappresentati all'interno di una propria identità in base ad aspettative e potenzia­
ipotetica piramide. Questo strumento è stato molto utilizzato lità, occupare un ruolo sociale. Si tratta dell'aspi­
nell'ambito sanitario per rappresentare e teorizzare modelli razione individuale a essere ciò che si vuole es­
di assistenza, perché ben rappresenta il complesso sistema sere sfruttando le nostre facoltà mentali e fisiche.
della presa in carico della persona assistita, da alcuni autori
definita come "un insieme di bisogni".
Al livello più basso della piramide, fra i bisogni fondamentali
si ha il gruppo dei bisogni necessari per la vita, cioè i bisogni
fisiologici, quali l'alimentazione, l'idratazione, il riposo e son­
no, l'eliminazione urinaria e intestinale, la respirazione, che
sono i più urgenti nel manifestarsi in uno stato di privazione.
Solo il soddisfacimento di questi bisogni, anche parzialmen­
te, fa emergere il successivo e più elevato gradino di biso­
gni. Maslow sostiene che se non si riescono a soddisfare i
bisogni di base, ma anche semplicemente uno di essi, ad
esempio la fame, non si riuscirà a pensare di soddisfare un
bisogno di livello superiore.

Una volta soddisfatti questi bisogni, totalmente o parzial­

mente, potranno essere presi in considerazione la categoria
di bisogni di livello superiore, i bisogni di sicurezza. Anche
questi bisogni sono altrettanto urgenti e necessari e come
già detto potranno essere soddisfatti solo se saranno state
risolte le necessità relative ai bisogni del livello di base. I bi­
La piramide dei bisogni di Maslow {1954}
sogni di sicurezza comprendono quelli di protezione, dipen­
denza, libertà dalla paura e un ambiente stabile e strutturato.
Figura 6.1 - La piramide di Maslow La mancata soddisfazione di questi bisogni determinerà l'im­
possibilità di soddisfare quelli di livello superiore, i bisogni di
appartenenza, fra cui quelli di integrazione e di affetto, che
In questa rappresentazione i bisogni di base, definiti anche
rappresentano la necessità delle persone di sentirsi social­
bisogni fondamentali, si trovano alla base di questa pirami­
mente inserite e accettate nella comunità in cui vivono. In
de, all'interno di una visione gerarchica delle relazioni fra i
questo livello è anche descritta la necessità delle persone di
vari livelli. Tale gerarchia si basa sulla teoria che, una volta
essere amate, di avere familiari, amici e partner che deside­
soddisfatto un bisogno inferiore, anche solo parzialmente,
rano scambiare amore o affetto.
inizia a presentarsene uno nuovo, con un carattere di minor
forza e urgenza, ma in grado di riorientare le azioni e anche
Dalla soddisfazione, anche parziale, dei bisogni di apparte­
i valori soggettivi dell'uomo tesi al suo soddisfacimento. Da
nenza e affetto, si sviluppa la classe dei bisogni di stima,
ciò, la conseguenza che la soddisfazione è momentanea e
intesa come autostima, stima e rispetto provenienti dagli altri
non permanente.
individui. Con autostima Maslow intende anche la percezio­
ne soggettiva di indipendenza e libertà.
Quindi, nella teoria di Maslow, viene espresso il concetto che
ogni livello di bisogni può essere soddisfatto solo se sono
Al vertice della piramide, una volta soddisfatti tutti i bisogni
soddisfatti, anche parzialmente, i bisogni di livello inferiore.
dei livelli inferiori, è collocato il bisogno di autorealizzazione,
I bisogni di base devono essere soddisfatti in modo più ur­
cioè la necessità delle persone di ricercare attività più conso­
gente e necessario, perché sono i bisogni indispensabili per
ne alla sua natura, alle sue abilità o predisposizioni.
la vita.

http://wwwa.treccani.it/vocabolario/bisogno/

106
. Mentre i bisogni fondamentali, una ·.;otta soddisfattHi .tteeflnd�oain'\Eor-------1:L:'E'alt'ttt11r.H•i1ttaàcfrees91p!ff1irFSaltlte:lfn!ll·al;p3lu!E.òHa:lAE!allHnOOl��meia1t11Ga;OOill-ll:n...-
a non ripresentarsi, i bisogni sociali e relazionali tendono a
rinascere con nuovi e più ambiziosi obiettivi da raggiungere
e sono spesso legati ad altri fattori, quali ad esempio il con-
testo sociale, economico, i valori personali. L'insoddisfazione
del raggiungimento di questi bisogni non è quindi quantifi­
cabile o riscontrabile oggettivamente come per i bisogni di
base, ma è legato alla soggettività e ai valori ed alle con­
vinzioni del singolo individuo o del contesto dove esso vive.
6.21 BISOGNI DELL'UOMO
L'uomo, la persona assistita, si trova spesso nella necessi­
tà di non essere in grado di soddisfare in modo autonomo i
propri bisogni. In funzione dell'alterazione dei bisogni delle
persone, l'Operatore Socio Sanitario, nell'ambito del proces­
so di assistenza, si troverà a dover affrontare e soddisfare,
in autonomia o su indicazione del personale infermieristico,
uno o più bisogni dell'individuo.
Andremo quindi ad analizzare sinteticamente i bisogni che
più frequentemente presentano alterazioni nelle persone
che necessitano di cura e di assistenza, evidenziando an­
che gli interventi essenziali di competenza dell'Operatore
Socio sanitario per l'erogazione delle prestazioni richieste.
6.2.1 IL BISOGNO DI RESPIRAZIONE
La respirazione, bisogno fondamentale delle persone, è l'as­
sunzione di ossigeno, indispensabile per i processi di com­
bustione che awengono nelle cellule e per l'eliminazione di
anidride carbonica e acqua. Una persona non può non respi­
rare: l'interruzione dell'attività respiratoria provoca certamen­
te la morte. L'apparato respiratorio consente l'introduzione di
ossigeno e l'espulsione di anidride carbonica ed è formato
da:
bocca e narici
faringe, laringe, trachea
bronchi
polmoni e alveoli
La ventilazione polmonare, sinonimo di respirazione, ga­
rantisce il ricambio di ossigeno e l'espulsione dell'anidride
carbonica attraverso dalle due fasi fisiologiche che la ca­
ratterizzano, l'inspirazione (aspirazione di aria) e l'espira­
zione (espulsione di aria all'esterno). Nella fase inspiratoria
la cassa toracica e i polmoni si espandono in conseguenza
dell'immissione di aria negli alveoli. Durante l'espirazione,
invece i polmoni si vuotano e l'aria utilizzata viene espulsa
all'esterno.
Il respiro è controllato e regolato dal centro nervoso depu­
tato a tale scopo, definito il centro del respiro. La frequenza
esprime il numero degli atti respiratori effettuati in un minuto.
I valori considerati normali sono diversificati differenti fasce
di età: infatti durante la respirazione tranquilla l'adulto respira
6-7 litri di aria al minuto; la frequenza del respiro è di 14-16
atti respiratori al minuto e la quantità di aria inspirata o espi­
rata in ogni atto respiratorio è di circa 500 ml. Nei bambini la
frequenza respiratoria risulta maggiore di quella dell'adulto,
con 20-30 atti respiratori al minuto, frequenza che nel neona­
to può raggiungere anche i 30 -60 atti. La capacità polmona­
re aumenta gradatamente durante la crescita, di conseguen­
za la frequenza respiratoria diminuisce.
portanti sia in relazione a fattori fisiologici che patologici. Ad
esempio i maschi hanno, nella norma, una capacità polmo-
nare maggiore delle persone di sesso femminile e, di conse-
guenza, una frequenza respiratoria inferiore.
L'attività fisica intensa determina un significativo aumento
della frequenza respiratoria, poiché il metabolismo delle cel­
lule muscolari determina un maggiore consumo di ossige­
no. Per contro, durante il riposo e, in particolare, durante il
sonno, sia la profondità che la frequenza degli atti respiratori
diminuiscono; a volte l'attività involontaria legata ai sogni può
determinare un maggiore consumo di ossigeno e quindi mo­
dificare il ritmo della respirazione. Anche il soggiorno ad alti­
tudini elevate determina un aumento dell'attività respiratoria,
poiché la quantità di ossigeno presente nell'aria ambiente è
minore.
Abbiamo visto, quindi, come il corpo umano sia in grado di
compensare situazioni particolari che richiedono una mag­
giore necessità di ossigeno, regolando l'attività respiratoria
in modo involontario al fine di aumentare gli scambi gasso­
si. Pur tuttavia, alcune condizioni particolari particolarmente
stressanti - quali ad esempio emozioni intense - possono
determinare un aumento della frequenza respiratoria, così
come vi sono alcuni tipi di farmaci che possono determinare
un aumento oppure una diminuzione della frequenza respi­
ratoria. Paura, ansia, pianto possono portare, nell'immedia­
to, ad un aumento dell'attività respiratoria. Pur non essendo
possibile restare volontariamente in apnea (cioè senza respi­
rare) per lungo tempo, le persone hanno la possibilità di non
respirare per qualche minuto oppure, in condizioni particola­
ri, l'attività respiratoria è modificabile volontariamente dalle
persone: infatti si può decidere di respirare con una maggio­
re frequenza e con una profondità diversa. Infine, alcune pa­
tologie a carico dell'apparato respiratorio e cardiocircolatorio
possono determinare una significativa modifica dell'attività
respiratoria, così come interventi chirurgici nella zona addo­
minale e toracica.
6.2.1.1 LE CARATTERISTICHE DEL RESPIRO
Le principali caratteristiche che definiscono la respirazione
sono rappresentate da:
Frequenza: è il numero degli atti respiratori che
una persona compie in un minuto
Ritmo: è l'intervallo di tempo che intercorre fra un
atto respiratorio e l'altro. Normalmente, in condi­
zioni di riposo, il ritmo è regolare e costante
Profondità: è la quantità di aria che giunge negli
alveoli e che viene successivamente eliminata du­
rante ogni atto respiratorio
Qualità: rappresenta l'efficacia e l'efficienza degli
scambi gassosi e degli atti respiratori, che potreb­
be essere compromessa, ad esempio, da patolo­
gie dell'apparato respiratorio
Forma: è legata alla meccanica della respirazio­
ne, cioè dal tipo di contrazione di diaframma, mu­
scoli intercostali e torchio addominale. La forma
della respirazione è legata alla meccanica della
respirazione, cioè dal tipo di contrazione del dia­
framma, dei muscoli intercostali e del torchio ad­
dominale. Le forme prevalenti della respirazione
sono rappresentate dalla respirazione toracica o
costale e dalla respirazione diaframmatica o ad­
dominale. La respirazione toracica è caratterizza-
107
 1----'--"---ta-,èallliflflaii:cam&Rto o dalla dilatazione del torace,
dovuto alla contrazione dei muscoli intercostali
esterni e degli altri muscoli elevatori dello coste.
Questo tipo di respirazione è tipico delle donne e
dei bambini. La respirazione diaframmatica o ad­
dominale, invece, tipica dei neonati e dell'uomo,
viene svolta con un movimento verso l'esterno
della parete addominale dovuto alla contrazione
e alla discesa del diaframma.
6.2.1.2 LE ALTERAZIONI DELLA RESPIRAZIONE
Con il termine oupnea si definisce la normale attività respi­
ratoria. Le alterazioni della normale respirazione possono
riguardare la frequenza, il ritmo, la profondità, la qualità e la
forma del respiro.
ALTERAZIONI DELLA FREQUENZA
Apnea: è l'assenza di atti respiratori ed è definita tale sola­
mente quando è una condizione transitoria e temporanea,
da non confondere con l'arresto respiratorio di cui si tratta
nel capitolo riguardante il primo soccorso. Come abbiamo
visto, l'apnea può essere anche volontaria per alcuni minuti
(si pensi ad esempio alle immersioni subacquee).
Tachipnea: è l'aumento del numero di atti respiratori (fre­
quenza); nell'adulto, quando la frequenza supera i 20 atti
respiratori al minuto. Si può verificare in condizione di sforzo
fisico, ma anche in situazioni quali ad esempio agitazione,
febbre, polmonite, emorragie, malattie cardiache.
Bradipnea: è la diminuita frequenza degli atti respiratori sino
al di sotto dei 12 atti respiratori al minuto. È fisiologica in
condizioni di sonno, riposo, stanchezza, mentre si verifica
in condizioni patologiche in caso di alterazioni metaboliche,
awelenamento, disturbi cerebrali.
Polipnea: si intende un aumento dei volumi dinamici pol­
monari, con l'aumento della frequenza degli atti respiratori
o dell'intensità di tali atti, come ad esempio dopo sforzi fisici
intensi e prolungati. Mentre nella tachipnea, quindi, il respiro
è molto frequente, nella polipnea il respiro è molto frequente
ed ogni singolo atto respiratorio è molto intenso, cioè molto
profondo.
ALTERAZIONI DEL RITMO
Normalmente, dopo ogni ciclo respiratorio si verifica un in­
tervallo, cioè una pausa regolare nella respirazione. Come
abbiamo visto, l'alternarsi di pause e atti respiratori, in con­
dizioni di normalità è regolare e costante. I neonati hanno
un ritmo meno regolare degli adulti e a volte i bambini molto
piccoli tendono a variare frequentemente il loro ritmo respira­
torio, che può essere regolare o irregolare.
L'alterazione del ritmo nell'adulto spesso è dovuto a situazio­
ni patologiche. Fra le tipologie di respiro più caratteristiche
ricordiamo:
Respiro di CHEYNE-STOKES: causato da un'in­
sufficiente stimolazione del centro del respiro, tipi­
co del corna epatico, renale o cerebrale. Questo
tipo di respiro si manifesta con respiri iniziali bre­
vi e superficiali seguiti da atti respiratori sempre
più profondi e spesso ansimanti per poi tornare
normali e di nuovo alterati fino a raggiungere uno
108
stato di apnea che può durare anche 60 socond·
Respiro di KUSMAULL: caratterizzato da re­
spiri lenti e profondi. Solitamente si associa ad
acidosi metabolica severa, come nel caso del
diabete mellito scompensato (chetoacidosi diabe­
tica). Nell'acidosi il respiro è inizialmente rapido
e superficiale, poi diventa gradualmente profon­
do, lento, faticoso e ansimante: l'aumento della
frequenza respiratoria e della profondità degli
atti respiratori ha lo scopo di aumentare l'elimina­
zione dell'anidride carbonica e, di conseguenza,
aumentare il pH ematico. Lo cause principali di
questa modalità di respirazione sono l'acidosi me­
tabolica (come abbiamo già detto in particolare la
chetoacidosi diabetica), l'uremia, l'intossicazione
da etanolo o salicilati, le alterazioni elettrolitiche,
l'ipossia, alcune tipologie di lesioni cerebrali.
Respiro di Biot: è caratterizzato dall'alternanza
di 4 o 5 atti respiratori rapidi di uguale profondità
a fasi di apnea di durata variabile. È un indice pro­
gnostico molto grave e di importante sofferenza
del centro respiratorio bulbare. Da alcuni autori
classificato distintamente dalla respirazione atas­
sica, che prevede dei respiri più irregolari seguiti
comunque da apnea, è associato ad asincronia
delle contrazioni dei muscoli intercostali e del dia­
framma, che vengono a trovarsi in fase respirato­
ria opposta.
Tra le cause patologiche del respiro di Biot ricordiamo:
tumori endocranici
meningiti
encefaliti
edema cerebrale
infezioni
ictus
Respiro di Falstaff: con questo termine si intende una forma
di respiro patologico ed estremamente difficoltoso associa­
to alla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. Si verifica
soprattutto in soggetti obesi nella fase del sonno, che de­
termina una significativa perdita del tono della muscolatura
scheletrica. A questo conseguo un importante restringimento
delle vie aeree superiori e la faringe tende a collassare gene­
rando una ostruzione parziale o completa. La colonna d'aria
che attraversa queste strutture tende perciò ad accelerare e
mette in vibrazione le strutture stesse: il flusso diviene turbo­
lento e ne consegue il russamento anche intenso, fino alla
temporanea interruzione del sonno ed al ripristino del tono
muscolare. I momentanei risvegli tendono ad essere inferiori
ai 15 secondi, ma influiscono in modo chiaramente negativo
sulla qualità del risposo della persona che ne soffre. Occa­
sionalmente l'ostruzione si traduce in un risveglio improwiso
con uno sbuffo od un russarnento più sonoro. Al ripristino del­
la respirazione con pochi respiri il soggetto riprende un son­
no più profondo ma il problema a breve si ripresenta. Questo
ciclo di apnee e risvegli può presentarsi sino a centinaia di
volte ogni notte
ALTERAZIONI DELLA PROFONDITÀ
Normalmente l'espirazione dura una volta e mezzo l'inspi­
razione, ma molte situazioni patologiche, quali ad esempio
broncopolmoniti e asma, possono alterare in modo significa­
tivo questo rapporto. In base a tale alterazione la respirazio­
ne può essere:
 perfieìale o corta (riduzione del volume oor
rente, cioè della quantità di aria utilizzata per il
normale atto respiratorio): difficile da rilevare con
l'osservazione, si verifica quando l'aria introdotta
è scarsa e fatica ad arrivare agli alveoli per gli
scambi gassosi, ad esempio per motivi legati a
traumi del torace, a fratture costali, a pleuriti pol­
moniti o interventi chirurgici sul torace.
Profonda e lenta (aumento del volume corrente):
facilmente rilevabile con l'osservazione, è tipica
degli stati di acidosi o se il soggetto è sotto l'ef­
fetto di sonniferi od altri farmaci che possono in
qualche modo alterare la respirazione.
L'ortopnea è la difficoltà respiratoria del�G1·-· IYQ.m.JPoliìlZ«J=..-1
ne distesa, che lo obbliga a sedersi o a restare in posizione
eretta, oppure a dormire in posizione seduta o semiseduta.
Non necessariamente è correlata ad attività fisica e spes­
so soprawiene anche durante le ore notturne o a riposo.
Può derivare da patologie a carico del sistema respiratorio
(ad esempio l'enfisema polmonare) o cardiocircolatorio (ad
esempio lo scompenso di circolo).
LA FORMA DELLA RESPIRAZIONE
La forma della respirazione è legata alla modalità di contra­
zione del diaframma, dei muscoli intercostali e del torchio
addominale.

ALTERAZIONI DELLA QUALITÀ DEL RESPIRO Le principali forme che si possono osservare nelle persone
sono le seguenti:
Anche se la persona respira, non sempre la qualità dei suoi
Respirazione toracica o costale:
atti respiratori risulta soddisfacente. In caso di respiro diffi­
l'innalzamento e la dilatazione del torace sono d ovuti alla
coltoso si parla di dispnea, cioè la sensazione soggettiva di
contrazione dei muscoli intercostali esterni e degli altri mu­
difficoltà respiratoria che l'individuo descrive come affanno,
scoli elevatori delle coste. Questo tipo di respirazione è ca­
fame d'aria, respiro corto. La dispnea è un sintomo di diver­
ratteristico di donne e bambini.
se patologie a carico non solo dell'apparato respiratorio, ma
Respirazione diaframmatica o addominale:
anche di quello cardiocircolatorio ed è una delle molteplici
è caratterizzata da un movimento verso l'esterno della pa­
sensazioni che possono essere descritte da una persona.
rete addominale dovuto alla contrazione e alla discesa del
La dispnea si distingue sulla base delle cause che la pro­
diaframma. Questo tipo di respirazione è tipica di neonati e
vocano e può verificarsi durante l'attività fisica (dispnea da
del maschio.
sforzo), oppure a riposo (dispnea a riposo). Se la difficoltà
si manifesta nella fase dell'immissione dell'aria si parla di di­
6.2.1.3 SEGNI E SINTOMI DI ALTERAZIONE DELLA
spnea inspiratoria ed è caratterizzata da respiri profondi e
lenti e muscolatura ausiliaria tesa. La causa di questa forma RESPIRAZIONE
può essere dovuta ad un impedimento nel passaggio di aria
Cianosi: colorito bluastro di cute e mucose, d ovuto alla
nei polmoni a causa di una ostruzione delle vie aeree supe­
scarsa ossigenazione dell'emoglobina nel sangue. È conse­
riori. Se si verifica invece nella fase dell'espulsione dell'aria
guenza sia di condizioni morbose dell'apparato respiratorio
dai polmoni si parla di dispnea espiratoria. Questa forma è
sia di malattie dell'apparato circolatorio, quali ad esempio lo
caratterizzata da una fase espiratoria prolungata, associata
scompenso cardiocircolatorio. È importante osservare il co­
spesso a rumori e fischi provocati dalle secrezioni presenti
lorito della cute e, in particolare, del letto ungueale, una delle
nell'albero respiratorio; si manifesta principalmente nei sog­
prime zone che si alterano in caso di difficoltà respiratorie.
getti con enfisema, bronchite e asma bronchiale. A volte la di­
Per questa ragione le persone ricoverate dovrebbero rispet­
spnea può interessare entrambe le fasi (dispnea mista) tipica
tare, fra le altre norme igieniche, anche il mantenimento delle
dei cardiopatici e dovuta al rallentamento della circolazione
unghie prive di smalto, in particolare durante l'esecuzione di
sanguigna sistemica provocata dall'insufficienza cardiaca.
interventi chirurgici, per consentire agli operatori l'individua­
La dispnea parossistica notturna, anche definita asma car­ zione precoce di questi segni.
diaco, si manifesta di notte con attacchi intensi che svegliano
Tosse: può essere sintomo di una infezione respiratoria, op­
l'individuo ed è legata ad una fase avanzata dello scompen­
pure può essere conseguenza dell'inalazione o dell'aspira­
so cardiaco, aumento della pressione venosa polmonare e
zione di corpi estranei nelle vie aeree. In genere rappresenta
capillare. I sintomi sono rappresentati appunto dalla disp­
un atto riflesso a scopo difensivo evocato dalla stimolazione
nea la quale, avendo come principale caratteristica quella di
(meccanica, chimica, termica, infiammatoria o psicogena)
comparire con la persona in posizione coricata e tendendo a
dei recettori della tosse a livello delle mucose delle vie ae­
risolversi nel momento in cui si assume la posizione eretta
ree inferiori. Ha la finalità di assicurare la pervietà delle vie
(ortostatismo), viene indicata con il termine ortopnea (disp­
tracheobronchiali. La tosse può essere secca o produttiva.
nea che obbliga all'ortostatismo). All'ortopnea si possono
La tosse secca è dovuta a fattori irritativi localizzati a livello
associare:
delle vie aeree o della pleura e non viene prodotto espetto­
tosse secca e insistente che accompagna una rato. La tosse produttiva è dovuta alla presenza nei bronchi
dispnea presente talora con sibili espiratori ("fi­ di secrezioni che la persona assistita cerca di espettorare.
schietto") Può anche essere dovuta a stimoli irritativi (ad esempio nei
tachicardia fumatori o nelle persone con laringite).
ansietà
Respiro gorgogliante: in alcuni casi il respiro può produrre
tendenza della persona a ricercare sollievo, oltre
un rumore simile ad una "pentola che bolle" a causa della
che con l'assunzione della posizione seduta, re­
presenza di secrezioni all'interno dei bronchi, che creano un
spirando anche a bocca aperta ed a volume mag­
gorgoglio al passaggio dell'aria. A volte il respiro gorgoglian­
giore o aprendo una finestra per respirare aria
te è sintomo anche di patologie cardiache (scompenso car­
fresca.
diaco, edema polmonare acuto).

109

-'----Etfflffoftllffoeae-,..,oHeetmFIHlOmttelll&!Hi.;..:aè➔l'-selflm'flliS!i!So11io9lnFHeèJ"··adeslHS;;;;a*nlEgHJY10e➔d:i..ai11lliaa➔b*ou;cc.Gaa,�
proveniente dalle vie respiratorie inferiori (laringe, trachea,
bronchi e polmone).
Espettorato: è provocato dall'irritazione delle mucose delle
vie aeree inferiori che stimola le ghiandole presenti a secer­
nere una maggiore quantità di muco; la quantità di espetto­
rato prodotto nelle 24 h può variare sia per quantità che per
caratteristiche, in base alla zona di origine che alla causa che
lo ha determinato e può essere:
sieroso (filante)
mucoso (biancastro)
mucopurulento (denso e giallastro)
purulento (denso e verdastro)
ematico.
Per valutare l'espettorato l'Operatore Socio Sanitario dovrà
prendere in considerazione le variazioni delle principali ca­
ratteristiche del muco e segnalare le anomalie all'infermiere
e al medico.
6.2.1.4 LA VA LUTA ZIONE DE LLA FREQUENZA
RESPIRATORIA
Prima di valutare la frequenza respiratoria, devono essere
presi in considerazione alcuni elementi, quali la presenza di:
segni clinici e sintomi di alterazioni respiratorie
(dispnea, dolore toracico, tosse, cianosi, ridotto
livello di coscienza)
fattori che influenzano il respiro (età, esercizio
fisico, altitudine, postura, dolore, ansia, farmaci,
febbre, patologie)
Innanzitutto bisogna ricordarsi che è opportuno che la perso­
na assistita non si accorga della rilevazione della frequenza
respiratoria. Infatti la consapevolezza dello svolgimento di
questa azione può indurre l'assistito, soprattutto se ansioso,
ad alterare la profondità o la frequenza del respiro in modo
più o meno volontario.
Una modalità per superare questa possibile criticità è la
rilevazione dell'attività respiratoria durante altre pratiche
assistenziali, concentrandosi ed osservando i movimenti di
espansione del torace contandoli per un minuto (un atto re­
spiratorio è composto da una inspirazione e da una espira­
zione).
Se la persona assistita dorme, ascoltare il respiro oppure
poggiare la mano sul torace per identificare i movimenti di
sollevamento e abbassamento.
Nel bambino osservare il sollevarsi e l'abbassarsi dell'ad­
dome per contare gli atti respiratori, nei lattanti invece
osservare il movimento delle pinne nasali (ali del naso).
ATTIVITÀ DI COMPETENZA DE LL'OPERATORE SOCIO
SANITARIO PER FAVORIRE LA RESPIRAZIONE
Gli interventi che possono essere realizzati dall'Operatore
socio Sanitario per la risoluzione del bisogno di respirazione
sono:
Educazione all'assistito ed alla famiglia al fine di
prevenire malattie infettive (ad esempio isolamen­
to da altre persone ammalate, misure igieniche
corrette, abitudini alimentari corrette al fine di
110
-'----'-'---i:1mfJla'"n�teBlni:11e'"r:i.e-llineM:ibUOne.oondìmoi-il-sistema.4mrmm1..
• ---
tario, sospensione del fumo, ecc.)
Far eliminare all'assistito le secrezioni bronchiali
incentivando esercizi respiratori, utilizzando col­
pi di tosse efficace e facilitando la mobilità delle
persone. Il ristagno di secrezioni bronchiali facilita
infatti l'insorgenza di infezioni.
Incentivare i movimenti dell'assistito, che facilita­
no l'espettorazione
Far utilizzare posizioni che facilitano il respiro,
quali ad esempio la posizione ortopnoica (seduta
o semiseduta)
Far assumere all'assistito una quantità idonea di
liquidi, anche al fine di fluidificare le secrezioni
bronchiali
Pulire sistematicamente il cavo orale: ricordare
che la mancata pulizia del cavo orale è una delle
cause principali di infezioni dell'apparato respira­
torio.
Gli interventi in urgenza consistono invece in atti finalizzati al
mantenimento della ventilazione, quali ad esempio, nell'arre­
sto respiratorio, la ventilazione con il pallone a utoespansibile
(pallone di Ambu) o la disostruzione delle vie aeree da corpo
estraneo (manovra di Heimlich) di cui si parlerà nel capitolo
10 (primo soccorso).
Si sottolinea infine l'importanza dell'igiene nei reparti di area
critica, ad esempio in rianimazione, nella cura degli assistiti
in ventilazione assistita (ad esempio intubato con tubo endo­
tracheale), la cui gestione è di competenza dell'infermiere,
così come l'aspirazione delle secrezioni bronchiali con tec­
niche invasive, la somministrazione di ossigen o e di aerosol
(atti terapeutici) con interventi collaborativi da parte dell'ope­
ratore Socio Sanitario durante le pratiche di assistenza.
6.3 ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE
L'organismo degli esseri viventi funziona grazie all'energia
che produce tramite il metabolismo degli alimenti che gior­
nalmente si introducono. Gli alimenti, oltre ad essere la fonte
principale di energia, garantiscono il normale apporto delle
sostanze che servono a rigenerare le cellule (funzione pla­
stica) e contribuiscono al reintegro delle altre sostanze ne­
cessarie alla vita, quali le vitamine e i sali minerali. Il man­
tenimento della temperatura corporea e il m ovimento sono
strettamente correlati alla combustione dei materiali che
sono introdotti con l'alimentazione.
Una corretta alimentazione svolge un ruolo importante nel­
la prevenzione e nel recupero delle malattie e nel manteni­
mento di una buona salute. Una dieta sana aiuterà anche a
sentirsi bene ed è importante, per gli operatori sanitari, cono­
scere le modalità corrette di alimentazione per poter proporre
ai propri assistiti un corretto modello nutrizionale. Infatti, le
scelte alimentari corrette ed appropriate sono fondamentali
per prevenire le malattie, in particolare quelle c roniche come
il diabete e le malattie cardiache.
Una corretta alimentazione è importante per tutti gli uomini,
ma particolarmente per le persone anziane. Lo stato nutri­
zionale di un assistito spesso influisce sugli esiti delle cure e
sul recupero dalle malattie. Nelle cure domiciliari è particolar­
mente indicato trattare la nutrizione in maniera proattiva, in-
 terveflto attravefso il quale è possibile-f)l'evefl:it, tff3-leHmfttt:latt:la1t1ttt1tie:t:-,--t1dt'lliv'tcJe>t1rssterf11tulliA;,:;zi1to>11nedetti
in particolare quelle dismetaboliche e le ospedalizzazioni2•
Il pasto rappresenta un importante momento di socializzazio­
ne e aggregazione per le persone, anche e soprattutto negli
ambienti sanitari. Infatti gli assistiti, sradicati dal loro ambien­
te famigliare, trovano nel momento del pasto uno stimolo per
intraprendere relazioni con gli altri.
Allo stesso modo l'idratazione è un altro elemento fondamen­
tale per mantenere una persona in buona salute. In partico­
lare le persone anziane tendono a diminuire l'apporto idrico
a causa della riduzione dello stimolo della sete, quindi anche
in questo caso gli operatori che erogano cure ed assistenza
rivestono un ruolo importante nel fornire le giuste quantità di
liquidi. Anche a riposo, infatti, le persone eliminano notevoli
quantità di liquidi tramite le urine, le feci, la sudorazione e
la respirazione e questi liquidi devono essere reintegrati sia
attraverso gli alimenti che i liquidi assunti per via naturale.
6.3.1 LA FUNZIONE DEGLI ALIMENTI E I PRINCIPI
NUTRITIVI
L'organismo degli esseri viventi è costantemente in attività,
non solo durante la fase di veglia, ma anche nelle ore nottur­
ne: infatti tutte le attività connesse alla vita, quali la respira­
zione, l'attività cardiaca, la digestione sono funzioni che non
si interrompono mai e necessitano di quantità più o meno
importanti di energia. Una delle funzioni del corpo connesse
all'alimentazione è la funzione energetica, fornire cioè al cor­
po l'energia necessaria per la sua vita.
Un'altra funzione connessa dell'alimentazione è la funzione
plastica; cioè la funzione di fornire al corpo le sostanze ne­
cessarie alla crescita ed alla rigenerazione delle cellule dei
tessuti e degli organi che lo compongono, quali ad esempio
la pelle, i muscoli, le ossa.
Gli alimenti contengono altre sostanze indispensabili per la
vita e il benessere, quali ad esempio le vitamine, sostanze
indispensabili per regolare buona parte delle reazioni chi­
miche che awiene nel nostro organismo, comprese quelle
energetiche.
Le sostanze che compongono gli alimenti sono definiti prin­
cipi nutritivi e principalmente sono rappresentati da proteine,
glucidi (anche definiti carboidrati o zuccheri), lipidi, vitami­
ne, sali minerali e acqua. Le proteine sono le sostanze che
assolvono alla funzione plastica, mentre i glucidi ed i grassi
svolgono prevalentemente la funzione energetica. I sali mi­
nerali (calcio, fosforo, sodio, potassio, ecc.) e le vitamine
intervengono nel metabolismo e nella regolazione del funzio­
namento di diversi organi (ad esempio il cuore ed i muscoli).
I GLUCIDI
I glucidi o zuccheri (carboidrati) sono composti di origine
prevalentemente vegetale, formati da carbonio, idrogeno e
ossigeno. Gli zuccheri più comuni sono il glucosio, il fruttosio
e il saccarosio. La frutta è il principale serbatoio di glucosio e
di fruttosio, mentre il saccarosio, si estrae dalle barbabietole
e dalla canna da zucchero.
L'amido è un altro carboidrato che si accumula come riserva
energetica nei cereali, nelle patate, nel mais e nel riso. Le
fibre, necessarie allo svolgimento ed alla regolarizzazione di
2 Michael Henning, Nursing's Role in Nutrition, CIN: Computers, lnformatics, Nursing September/October 2009 Volume 27 Number 5 Pages
301 -306
11-i lHA'ft0:11:srutr!t:lGHOot01rrp1:1<0.t-.--1fr1fcaHlt1e--tqH,u1ètal111a-1�.»ma.1i�-
·-
testinale, il regolare funzionamento dell'intestino e l'assorbi­
mento degli alimenti - sono contenute negli alimenti vegetali.
I glucidi sono la fonte di energia primaria per l'uomo, anche
se una parte di questa viene fornita attraverso la trasforma­
zione dei lipidi e delle proteine. I carboidrati sono immagaz­
zinati nel corpo sotto forma di glicogeno nel fegato per 1/3 e
nei muscoli per 2/3 e forniscono al corpo l'energia necessaria
durante le attività fisiche. Si reintegrano facilmente con un
pasto a base di carboidrati dopo l'attività fisica.
I glucidi, in una dieta equilibrata, dovrebbero rappresentare il
55/60% delle calorie introdotte quotidianamente e la maggio­
ranza di questi dovrebbe essere rappresentata da carboidrati
complessi, meno dannosi per la salute.
I principali carboidrati sono i monosaccaridi, ma in tutto sono
suddivisi in diverse categorie, a seconda della lunghezza
della catena che li compone:
Monosaccaridi: glucosio (zucchero di mais), frut­
tosio (zucchero della frutta), galattosio (zucchero
del latte)
Disaccaridi: saccarosio e lattosio
Oligosaccaridi: raffinosio (zucchero presente in
alcune leguminose)
Polisaccaridi (carboidrati complessi): a milopecti­
na (amido vegetale), glicogeno (amido animale),
inulina
ALIMENTI CHE FORNISCONO CARBOIDRATI
COMPLESSI
Frutta
Verdura
Legumi
Cereali
Patate
Prodotti a farina integrale
Riso integrale
GLI ZUCCHERI SEMPLICI SONO CONTENUTI IN:
Zucchero
Prodotti contenenti farina raffinata o sbiancata
Dolci (ad esempio caramelle)
Bibite zuccherate o succhi di frutta
LE PROTEINE
Le proteine sono sostanze complesse, che si trovano in tutte
le cellule e sono indispensabili per la vita. Le proteine sono
molecole formate dall'unione di unità più semplici, gli ammi­
noacidi.
Nel corpo umano le proteine sono localizzate in prevalenza
nel tessuto muscolare, nel sangue, nella cute, nelle unghie
mentre nei vegetali si trovano prevalentemente nei semi e, in
minore quantità, nei tuberi, nelle radici e nelle foglie.
Le proteine svolgono una grandissima varietà di funzioni bio­
logiche:
funzione strutturale, perché entrano nella costi­
tuzione di tessuti e organi: tale funzione è tipica
del collagene (presente nella pelle e nei tessuti
connettivi), delle elastina (presenti nei polmoni e
111
 '------ffl3'11e-ai:1srn�eeluile�chflleBJr:auatiR8-(pra�satflnet1t,1--iHR8!:fllfl<lal-'-li;;a1ttn,i:la.-,--------"---FP'<=alfimlffmig¾làia'"n'«oc1-. -----------------'-'-------
nei capelli e nelle unghie) e della fibroina (presen-
te nella seta)
funzione di trasporto, in quanto trasportano alcu­
ne molecole tra le cellule e il loro ambiente circo­
stante (per esempio l'emoglobina dei globuli rossi
trasporta l'ossigeno, l'albumina trasporta ormoni,
acidi grassi e farmaci)
funzione catalitica, per la quale sono specializzati
gli enzimi, i quali catalizzano tutti i processi chimici
che awengono all'interno degli organismi viventi
funzione di nutrimento e di riserva, in quanto sono
necessarie per l'alimentazione umana, svolgono
questa funzione alcune proteine come la gliadi­
na (presente nel grano), l'ovoalbumina (presente
nell'uovo) e la caseina (presente nel latte)
funzione regolatrice, nella quale sono specializ­
zali vari ormoni di natura proteica come l'insulina
che regola il metabolismo del glucosio;
funzione contrattile e di movimento, in quanto
consentono il movimento delle cellule e la contra­
zione muscolare, quest'ultima infatti, è resa possi­
bile da due proteine, l'actina e la miosina;
funzione di difesa, in cui sono specializzati gli an­
ticorpi che difendono l'organismo dagli attacchi di
agenti patogeni.
Il fabbisogno proteico quotidiano dipende da diversi elemen­
ti, fra cui il peso, dal genere maschile o femminile (maggiore
nel maschio per la maggiore quantità di muscoli), dall'età e
dalle condizioni fisiologiche (ad esempio il fabbisogno protei­
co aumenta durante lo sviluppo e la gravidanza).
Groviera
Yogurt greco
FRUTTA
Arachidi tostate
Mandorle
Noci
In una dieta equilibrata è molto importante non eccedere nel
consumo di proteine animali, ma sono da preferire quelle di
origine vegetale. Quindi nella somministrazione dei cibi agli
assistiti è importante ricordare di bilanciare l'apporto protei­
co in modo tale sia di rispettare i gusti della persona che
le necessità dell'organismo, in particolare degli anziani, che
hanno più facilità nella digestione di cibi di origine vegetale.
I LIPIDI
I lipidi (parola di derivazione del greco che significa grasso)
sono composti formati da tre elementi: carbonio, idrogeno ed
ossigeno, non sono solubili in acqua.
Si dividono in:
GRASSI, lipidi solidi a temperatura ambiente,
quali ad esempio il burro, il lardo e le parti grasse
della carne
OLI, lipidi prevalentemente di origine vegetale,
che a temperatura ambiente si presentano in for­
ma liquida, come ad esempio l'olio di mais, l'olio
d'oliva, l'olio di arachidi e l'olio di soia.

Le calorie fomite dalle proteine non dovrebbero superare il

12-15% del totale calorico giornaliero. Dal punto di vista chimico, la maggior parte dei lipidi alimen­
tari appartiene alla famiglia dei gliceridi, costituiti da una mo­
GLI ALIMENTI CHE CONTENGONO PROTEINE lecola di glicerina legata a una, due o tre molecole di acidi
grassi; in base a queste caratteristiche possiamo avere una
CARNE E SALUMI ulteriore classificazione:
Bresaola monogliceridi, formati da una molecola di glicerina
Prosciutto crudo + un acido grasso
Salame digliceridi, formati da una molecola di glicerina +
Petto di pollo due acidi grassi
Filetto di bovino adulto trigliceridi, formati da una molecola di glicerina +
Coniglio tre acidi grassi
PESCE
Dal punto di vista alimentare, è importante distinguere gli
Tonno
acidi grassi in:
Merluzzo
Nasello acidi grassi saturi;
Sardina acidi grassi insaturi, che a loro volta possono
LEGUMI E SEMI essere classificati in monoinsaturi oppure polin­
saturi.
Soia
Pinoli
La tabella 6.1 mostra degli esempi di alimenti ricchi in grassi,
Fagioli secchi
classificati in base al tipo di grasso che contengono in modo
Ceci
prevalente.
Lenticchie secche
Piselli La maggior parte degli acidi grassi è sintetizzabile dal nostro
Lupini organismo, soltanto tre sono definiti essenziali, devono cioè
Semi di sesamo essere introdotti con gli alimenti: l'acido oleico, l'acido linolei­
Semi di girasole co e l'acido linolenico. Gli acidi grassi saturi sono presenti nei
UOVA E FORMAGGI grassi solidi e tendono a favorire l'accumulo di colesterolo,
mentre quelli insaturi esercitano un'azione favorevole di con­
Uova (tuorli) tenimento del livello del colesterolo nel sangue. Questi ultimi
Grana si trovano negli oli vegetali e nei grassi e oli dei pesci (si è

112
 scoperto ohe proprio nei grassi dei pesoi sone-presemi-a!GYA_1
acidi, gli "Omega 3", efficaci nella prevenzione degli eccessi
·1-----;::=====================�CALORIE INUTILI
di colesterolo nel sangue e delle patologie correlate).
Se non si dosa l'olio di oliva con il
I lipidi nell'organismo umano svolgono funzioni importantis­ 10 g di 90
cucchiaino è facile esagerare con
sime: olio di oliva Kcal
la dose senza rendersene conto
alcuni di essi, come i fosfolipidi e il colesterolo,
I formaggi sono alimenti ad alto
sono utilizzati dalle cellule come elementi per la
contenuto calorico. Escludendo
costruzione di membrane cellulari (funzione strut­ 10 g di for­
40 quelli magri come i fiocchi di latte
turale) maggio grat­
Kcal o la ricotta, generalmente il loro
altri, come i trigliceridi e gli acidi grassi alimentari, tugiato
contenuto calorico si aggira tra le
possono essere "bruciati" allo scopo di produrre
300 e le 500 kcal per hg
energia oppure essere accumulati sotto forma di
gocciole lipidiche, per essere utilizzati al momento Nell'esempio abbiamo conside­
del bisogno (funzione energetica) rato l'aggiunta di una bustina da
altri ancora, sono precursori di composti fonda­ 2 caffè 62 8 grammi di zucchero per caffè
mentali di natura ormonale e di altre sostanze zuccherati Kcal sostituendolo con un'analoga
importanti come le vitamine e le prostaglandine. quantità di zucchero di canna si
risparmierebbero solo 2 Kcal
Il fabbisogno dei grassi varia da persona a persona, secondo
il sesso, l'età e lo stile di vita. Indicativamente, per un adulto i Quantità tutto sommato modesta
grassi dovrebbero fornire il 20-30% delle calorie complessive facile da raggiungere se non si
della dieta, per i neonati e i bambini piccoli, invece, la quanti­ 10 grammi pesa la pasta prima di cucinarla;
35
tà dei grassi alimentari deve essere più elevata, circa il 40% di pasta purtroppo la pasta è abbastanza
Kcal
delle calorie totali. in più calorica ma poco saziante se non
viene abbinata a un po' di grassi e
La seguente tabella mostra degli esempi di alimenti ricchi in proteine
grassi, classificati in base al tipo di grasso che contengono
in modo prevalente. Le bibite zuccherate non sono
innocue quanto sembrano, l'ag­
1 bibita 130
Tipi di alimenti Tipi di grassi prevalenti giunta di carboidrati ad alto indice
zuccherata Kcal
glicemico le rende particolarmente
Tagli di carne rossa ricchi Saturi caloriche e poco sazianti
in grassi (manzo, agnello e
maiale), prodotti lattiero-ca­
Anche l'alcol contiene un certo
seari pieni di grassi (burro,
quantitativo di calorie; maggiore è
formaggio, gelati, latte e 100 cl di
66 la concentrazione della bevanda
panna), olio di palma, olio di vino 12%
Kcal alcolica e maggiori sono le calorie;
cocco e lardo Voi.
precisamente 5,6 Kcal per grado
Olio di colza, di oliva, di semi Monoinsaturi alcolico (Voi %)
di girasole, di semi di sesa­
mo, di avocado, di mandorle, Un esempio di come molte calorie
di arachidi, di nocciole e altri siano "nascoste" nell'alimento che
oli le contiene. Tra i due tipi d i latte il
gusto è simile ma le calorie sono
Latte intero
Olio di pesce (come salmo­ Omega-3 poli-insaturi superiori in quello intero perché
anziché p. 72
ne, sgombro, aringa, trota), più ricco di grassi. Analogo discor­
scremato Kcal
olio di colza, creme grasse so per yogurt naturale (50 kcal per
(400 ml)
spalmabili, olio di noci, di 100 grammi) e quello alla frutta
soia, di lino e altri oli (80-120 kcal per 100 grammi) in
cui l'eccesso di zuccheri aumenta
Creme grasse spalmabili, Omega-6 poli-insaturi a dismisura l'apporto calorico.
semi di girasole, germe di
grano, semi di sesamo, noci, Questo alimento apporta all'incirca
soia, mais e i relativi oli 4-8 calorie per pezzo (escluden­
Un paio 10
do le caramelle ipocaloriche che
Oli vegetali che sono stati di caramelle Kcal
hanno un contenuto calorico quasi
sottoposti ad un parziale nullo)
processo di idrogenazione
e sono presenti nei prodotti Un cioccolatino in più al giorno
da forno. Sono, inoltre, na­ Un
55 rispetto al fabbisogno calorico, ci
cioccolatino
turalmente presenti in latte, Kcal farebbe ingrassare circa 2,5 kg
(10 g)
manzo e agnello all'anno

Tabella 6.1 Gli alimenti ricchi di grassi e la tipologia prevalente Tabella 6.2 Le calorie "inutili" - una guida all'alimentazione sana

113
 LI DI ALIMENTI
Non esiste un alimento che da solo contenga tutti i principi
nutritivi necessari, quindi nell'alimentazione delle persone
assistite si deve pensare a somministrare una quantità di
cibo adeguata, prendendo in considerazione alimenti diversi.
Tutti i più comuni alimenti sono stati classificati in sette gruppi
fondamentali, ognuno dei quali contiene determinati princi­
pi nutritivi e i sette gruppi insieme contengono tutti i principi
nutritivi. Come regola fondamentale per la nostra alimenta­
zione bisognerà inserire nella dieta quotidiana o settimanale
almeno un alimento per ogni gruppo fondamentale; in questo
modo sarà garantito l'apporto di tutte le sostanze necessarie
per una dieta equilibrata, cioè una dieta completa di tutte le
sostanze necessarie alla vita.
I sette gruppi fondamentali sono:
Gruppo 1) CARNE P ESCE UOVA
Questo gruppo comprende: tutte le carni, gli insaccati e i
salumi, prosciutto crudo e cotto, salame, mortadella, tutti i
pesci, molluschi, crostacei, uova.
Fornisce principalmente: proteine, ferro (milza e fegato),
vitamine 81, PP, 82, 812, iodio (alimenti marini), vitamine
liposolubili tipo A, D, K, lipidi (in abbondanza in carni rosse
e salumi).
Consigli: mangiare più spesso carni magre (pollo, tacchino,
coniglio, pesce azzurro) rispetto a quelle grasse (manzo,
maiale, insaccati), non consumare più di 3-4 uova alla set­
timana.
Gruppo 2) LATTE E DERIVATI
Il gruppo comprende: tutti i tipi di latte, di formaggi e di yogurt.
Questo gruppo fornisce principalmente: proteine, calcio (in
grande abbondanza), vitamine del gruppo B e liposolubili,
fosforo.
Consigli: se si è in sovrappeso preferire latte scremato e for­
maggi magri.
Gruppo 3) CEREALI E TUBERI
Il gruppo comprende: tutti i tipi di pane e di pasta, gnocchi,
riso, orzo, farro, segale, avena, cracker, fette biscottate,
mais, semolino, polenta, cereali soffiati e in fiocchi (tipo com
flakes), patate, castagne.
Fornisce principalmente: carboidrati (in prevalenza sotto for­
ma di amido), proteine, vitamine 81, PP, fibra (cibi integrali),
lipidi (panini all'olio, biscotti, pizza).
Consigli: questo gruppo, insieme a quello dei legumi dovreb­
be costituire la parte principale della dieta, è meglio preferire
cibi integrali.
Gruppo 4) LEGUMI
Il gruppo comprende: fagioli, ceci, piselli, lenticchie, fave,
soia.
Questo gruppo fornisce principalmente: proteine, ferro, car­
boidrati (in prevalenza sotto forma di amido), vitamine 81,
82, PP, calcio, fibra.
114
Consigli· chi è vegetariano o chi mangia poca carne deve
ricavare le proteine da questo gruppo insieme a quello dei
cereali e tuberi (i due gruppi insieme possono sostituire la
carne), i legumi sono molto nutrienti, più economici della
carne e privi di grassi, uno dei piatti tradizionali della cucina
italiana, pasta e fagioli, condita con olio di oliva, rappresenta
uno degli alimenti più completi ed equilibrati.
Gruppo 5) GRASSI DA CONDIMENTO
Il gruppo comprende: burro, lardo, strutto, panna, pancetta,
guanciale, margarina, olio di oliva, olio di semi e anche alcu­
ne preparazioni alimentari a base di grassi come maionese,
creme spalmabili dolci a base di panna.
Fornisce principalmente: lipidi (anche in grande quantità), vi­
tamine liposolubili gruppo A/E.
Consigli: i grassi non vanno mai eliminati del tutto dalla dieta
perche contengono principi nutritivi essenziali (come l'acido
linoleico contenuto nell'olio di oliva), ma il loro consumo deve
essere moderato e bisogna stare attenti perche sono spesso
"nascosti" in vari cibi come salse e sughi o nei dolci, è meglio
preferire grassi vegetali (olio di oliva) rispetto ai grassi ani­
mali (burro, panna).
Gruppo 6) FRUTTA E VERDURA CON P REVALENZA DI
VITAMINA A
Questo gruppo comprende: tutta la frutta e la verdura co­
lorata in giallo arancione e verde scuro, carote, albicocche,
pesche, pomi, melone, peperoni gialli e verdi, spinaci, bie­
tola, zucca gialla, cicoria, broccoli, agretti, invidia, radicchio
verde, ecc.
Fornisce principalmente: provitamina A (carotene), vitamina
C, minerali, fibre, vitamina B, carboidrati (sotto forma di zuc­
cheri nella frutta).
Consigli: vedi gruppo 7.
Gruppo 7) FRUTTA E VERDURA CON PREVALENZA DI
VITAMINAC
Questo gruppo comprende: tutti gli ortaggi a gemma e la frut­
ta di gusto acidulo, broccoli, cavolfiore, cavolo verza, radic­
chio rosso, lattuga, pomodori, patate novelle, arancio, limo­
ne, pompelmo, mandarini, fragole, lamponi, more, ananas,
kiwi, tutti gli altri tipi di frutta (anche se contengono minori
quantità di vitamina C).
Fornisce principalmente: vitamina C, vitamina A, minerali,
fibre, vitamina B, carboidrati (sotto forma di zuccheri nella
frutta).
Consigli: questi ultimi due gruppi sono importantissimi per la
nostra dieta perche ci forniscono la maggior parte delle vita­
mine e contengono sostanze che prevengono molte malattie
come infarto e tumore, dovrebbero essere presenti giornal­
mente nella dieta, è meglio se questi alimenti vengono con­
sumati freschi e a crudo.
 6.3.3 LA PIRAMIDE ALIMENTARE3 .
Di piramide alimentare si parla da diversi anni e sono ormai
centinaia gli studi scientifici che hanno passato al setaccio
ogni singolo aspetto dell'impostazione piramidale, appunto,
della dieta. Per piramide alimentare si intende comunemente
un modello che descrive un regime alimentare e viene attual­
mente indicato come fondamento di molte diete, intese come
un insieme di regole volte a gestire l'alimentazione e non
necessariamente come schemi alimentari esclusivamente
dimagranti.
La piramide alimentare viene utilizzata come strumento per
comunicare in modo efficace quali e quanti cibi devono es­
sere preferibilmente assunti durante una settimana e in quali
proporzioni. Descrivere una serie di regole nutrizionali non
vuol dire necessariamente dare indicazioni quantitative, cioè
porzioni, calorie o percentuali di macronutrienti.
Anzi, spesso si tratta soltanto di indicazioni qualitative, come
il privilegiare un certo tipo di alimento rispetto a un altro.
Nel modello nutrizionale a piramide gli alimenti vengono im­
pilati e poiché la base è più grande della punta, quelli che
occupano la parte inferiore sono quelli privilegiati dalla die­
ta, cioè che si possono assumere in quantità maggiore, così
come, salendo verso il vertice della piramide, la quantità di­
minuisce.
Ciò significa che si riduce anche la loro importanza nella die­
ta di tutti i giorni. In parole povere, gli alimenti in cima sono
quelli da consumare con più parsimonia, perché giudicati
meno consoni al mantenimento di un buon stato di salute.
Fondamentale quindi, quando si osserva una piramide ali­
mentare, la disposizione degli alimenti nei suoi diversi livelli,
e le relative indicazioni quantitative più o meno precise as­
sociate a ogni livello (da assumere tutti i giorni, oppure da
assumere non più di un certo numero di volte alla settimana).
6.3.4 IDRATAZIONE4
Particolare attenzione deve essere riservata all'idratazione
delle persone, in particolare all'apporto di liquidi nelle per­
sone anziane. Infatti, le persone anziane ricoverate in ospe­
dale sono più sensibili di altri soggetti alla disidratazione a
causa di problemi di salute preesistenti e/o acuti. La sete è
un sintomo doloroso e anche una lieve disidratazione può
esacerbare altri problemi quali ad esempio la confusione,
può essere causa di insufficienza renale acuta, aumentare il
rischio di trombosi venosa profonda e prolungare la degenza
ospedaliera. Mantenere le numerose persone anziane rico­
verate in buono stato di idratazione rappresenta un importan­
te elemento di cura.
I soggetti più anziani sono particolarmente vulnerabili perché
il loro stato di salute, normalmente, può causare difficoltà co­
gnitive, di deglutizione, di comunicazione e di movimento che
li limitano nella ricerca di liquidi e nel bere sufficientemente;
studi di ricerca dicono che due terzi delle persone affette da
ictus acuto sono risultati disidratati almeno una volta durante
il ricovero in ospedale, il che li espone ad un aumentato ri­
schio di morte. Il rischio di insufficiente assunzione di liquidi
per via orale durante una degenza ospedaliera e deve esse­
re riconosciuto e trattato prontamente.
Poiché è difficile definire le persone a rischio di disidratazio­
ne, si deve valutare l'assunzione della quantità giornaliera
raccomandata di liquidi, tenendo in considerazione che l'ac-
3 https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/alimentazione/piramide-alimentare-s�i-cosa-signilica
4 Oates L et al (2017) A protocol tor assessing the risk of dehydration in older people. Nursing Times; 113: 1, 37-40.
qua, essend
solamente bevendo ma anche consumando cibi, in partico­
lare frutta e verdura.
La quantità giornaliera raccomandata di liquidi e di conse­
guenza la quantità considerata può variare a seconda, ad
esempio, delle condizioni della persona e non deve mai es­
sere presa in considerazione come valore assoluto. Alcuni
fattori che influenzano l'idratazione e la quantità di liquidi che
devono essere assunti giornalmente sono:
malattie pregresse (ad esempio il diabete)
la febbre (con la febbre tendenzialmente si elimi­
nano più liquidi)
la quantità di urine prodotte nella giornata
l'assunzione di farmaci (ad esempio diuretici)
la temperatura e il clima (la sudorazione aumenta
l'eliminazione di liquidi).
La quantità di liquidi consigliata che ogni persona dovrebbe
assumere nel corso di 24 ore è pari a 30 ml ogni chilogram­
mo di peso corporeo, variabile in considerazione dei fattori
elencati in precedenza. Ad esempio, per una persona di circa
70 chilogrammi di peso, senza particolari problemi di salute,
la quantità di liquidi prevista dovrebbe essere di 2100 ml/die
(30x70).
Le maggiori perdite di liquidi ed i fenomeni di disidratazione
negli anziani sono generalmente dovuti all'eccessiva sudora­
zione nei climi caldi e umidi non compensata da un'adeguata
introduzione di liquidi, tipicamente nei mesi estivi. L'attività
fisica svolta in alcuni climi caldi e umidi innalza la perdita di
liquidi. Anche le tossinfezioni intestinali possono causare forti
perdite di acqua con le feci, così come il vomito o un'errata
terapia diuretica. Per prevenire la disidratazione, in particola­
re nelle persone anziane, devono essere somministrate ade­
guate quantità di liquidi, soprattutto in estate e senza dover
attendere lo stimolo della sete. Le difficoltà della regolazione
idrica negli anziani possono essere in parte superate misu­
rando le quote di liquidi introdotte durante il giorno. Per que­
sta ragione è opportuno misurare oggettivamente la quantità
di liquidi introdotti, monitorandone il consumo utilizz ando una
bottiglia per ogni persona assistita. Un altro modo per intro­
durre liquidi in estate è il consumo di frutta, in questo periodo
particolarmente abbondante, oppure nei mesi freddi l'uso di
bevande calde come il tè, oppure alimenti liquidi, come le
minestre. Per il tè, come per tutte le altre bevande, occorre
prestare molto attenzione al contenuto zuccherino. Esistono
alcune condizioni cliniche come l'insufficienza renale la cui
regolazione indica è di stretta competenza specialistica, per
cui in questi casi la quantità di liquidi necessari è normalmen­
te prescritta dal medico.
Per tutte le persone - ma in particolare per gli anziani com­
pletamente dipendenti sia ricoverati in case di riposo, in
ospedale o al proprio domicilio - è importante prowedere
all'apporto dei liquidi necessari, anche utilizzando strategie
per invogliare le persone a bere. Ad esempio, somministrare
a metà mattinata bevande non zuccherine e durante il pome­
riggio bevande calde (d'inverno) e fresche (d'estate), aiuta
tantissimo a raggiungere il fabbisogno giornaliero di liquidi.
Per le persone con particolari problemi, quali ad esempio la
disfagia, è necessario utilizzare soluzioni gelificate per far
assumere la quantità di liquidi necessaria.
115

L'OSS ha un ruolo importante nella soddisfazione del biso­
gno di alimentazione e idratazione. Deve infatti fare in modo
di mediare esigenze di salute e gusti della persona e aiutare
l'assistito nell'assunzione della quantità corretta di alimenti e
liquidi. Del problema dell'alimentazione, in particolare nel pa­
ziente anziano, si parlerà anche nel capitolo 11.4.9 di questo
testo, nel quale si affronta il problema della malnutrizione,
conseguenza da evitare nelle persone sottoposte a ricovero
o cure. L'appetibilità del pasto spesso non dipende da scel­
te dell'operatore, ma la predisposizione dell'ambiente dove
si consuma il pasto, competenza che l'OSS può realizzare
senza particolari strumenti, può essere un elemento che fa­
cilita l'assunzione di alimenti. Per evitare il rifiuto del cibo è
opportuno concordare il menù in base ai gusti, le abitudini,
le tradizioni e le patologie coinvolgendo, nei limiti delle sue
possibilità, la persona assistita nella scelta, non facendogli
vivere il pasto proposto come un'imposizione. La scelta del
pasto da parte dell'assistito, infatti, rende più appetibile il cibo
proposto e facilita l'alimentazione, in particolare delle perso­
ne con un livello di salute compromesso.
Il numero giornaliero dei pasti è decisamente variabile da
persona a persona nei soggetti sani. In genere può variare
da tre a cinque pasti giornalieri in relazione alle abitudini del­
la persona; i tre pasti principali, colazione pranzo e cena e
una o due merende a metà mattina e metà pomeriggio. Que­
ste sono particolarmente utili, soprattutto nelle persone con
poco appetito o che tendono a bere poco, per incrementare
ed integrare la quantità di alimenti e liquidi introdotti. Se il
numero dei pasti può variare non deve però variare la quan­
tità dei singoli alimenti ingeriti, suddividendo i cibi e i liquidi
nei diversi momenti del pasto. Ove sia possibile, accompa­
gnare la persona assistita al tavolo per consumare il proprio
pasto; se la persona è allettata, predisporre un vassoio sul
quale posizionare le portate in maniera graduale e non tutte
insieme. Questo per evitare una percezione di "sovrabbon­
danza" del pasto, che ne limita l'appetibilità e anche problemi
connessi al possibile sversamento del cibo nel letto. In ogni
caso favorire sempre l'autonomia della persona, stimo­
landone la collaborazione nell'assunzione del pasto senza
mai sostituirsi completamente ad essa. Nel caso che l'assisti­
to abbia necessità di essere imboccato, è importante, prima
di alimentare la persona, posizionarla in modo confortevole
(seduta o semiseduta). Prima della somministrazione del pa­
sto alle persone allettate è importante svolgere anche l'igie­
ne delle mani, per rendere più confortevole questo momen­
to. Quindi predisporre bocconi di piccola taglia sulla posata
e dare il tempo alla persona di masticare e deglutire il cibo
lentamente. Altro elemento importante è la temperatura del
cibo: cibi troppo caldi potrebbero cagionare danni alla per­
sona, in particolare nei soggetti con una scarsa percezione
degli stimoli, mentre il cibo troppo freddo potrebbe non es­
sere gradito e quindi ridurre l'apporto di alimenti. Terminato
il pasto, è necessario aiutare l'assistito ad effettuare l'igie­
ne del cavo orale oppure, se la persona non è autonoma,
prowedere a svolgerla. Per favorire l'assunzione del cibo,
l'igiene del cavo orale dovrebbe essere svolta anche prima
dell'assunzione del pasto: questa operazione consente infatti
alla persona di percepire meglio i sapori e quindi rende più
gradevole il pasto proposto. Molto importante il rispetto delle
diete, particolarmente importanti in caso di patologie, quali
ad esempio il diabete, l'insufficienza renale, oppure prima e
dopo un intervento chirurgico. Relativamente agli approfon­
dimenti relativi all'assistenza della persona con disfagia, si
116
mla-al--Gapitolo 11.4.10di questo testo.
6.4 IL BISOGNO DI ELIMINAZIONE
Il bisogno di eliminazione è un bisogno fisiologico primario,
che ha come scopo l'eliminazione dei prodotti di rifiuto del
metabolismo del corpo. Le principali vie attraverso le quali
l'organismo elimina le sostanze di scarto sono:
Apparato respiratorio
Cute
Apparato gastroenterico (feci)
Apparato urinario (urine)
Con la respirazione fisiologicamente gli esseri viventi elimi­
nano liquidi e, in alcuni casi, anche sostanze di scarto (ad
esempio l'alcool assunto viene in parte eliminato anche con
la respirazione, così come altre sostanze assunte con gli ali­
menti). Nella valutazione del bilancio dei liquidi bisogna quin­
di tenere conto di questo elemento.
La cute svolge principalmente una funzione di protezione, in­
fatti quando è mantenuta integra impedisce il passaggio dei
microrganismi nei tessuti sottostanti e trattiene liquidi all'in­
terno del corpo. La cute svolge anche una funzione emunto­
ria, cioè partecipa all'eliminazione di sostanze di scarto come
altri organi quali i reni e l'intestino.
Ci soffermeremo, in questo paragrafo, in particolare sull'eli­
minazione urinaria e intestinale, declinando quale ruolo svol­
ge l'Operatore Socio Sanitario rispetto alla soddisfazione di
questo importante bisogno.
6.4.1 ELIMINAZIONE URINARIA
L'eliminazione urinaria è il passaggio e l'espulsione di liquidi
di scarto, che si verifica attraverso l'apparato urinario, che
svolge l'importante funzione di filtrare il sangue e poi produr­
re, raccogliere ed eliminare le urine, prodotto finale di questo
processo. L'eliminazione urinaria awiene attraverso diverse
fasi:
La produzione delle urine: le urine sono prodotte
dai reni, veri e propri filtri che hanno la capacità,
attraverso un processo complesso che si svolge a
sua volta in fasi diverse (filtrazione, riassorbimen­
to e secrezione), di pulire il sangue da elementi
nocivi che sono in esso contenuti.
L'eliminazione delle urine: una volta prodotte a
livello renale le urine sono convogliate verso la
vescica urinaria (organo cavo cha ha la funzione
di contenere le urine sino all'espulsione verso l'e­
sterno) dagli ureteri, "tubi" che collegano le due
strutture. La vescica in condizioni normali in una
persona adulta è in grado di contenere una quan­
tità di urine che può variare fra i 250 e i 400 ml. La
quantità di urine che la vescica urinaria è in grado
di contenere, può comunque variare in funzione di
diversi fattori, fra cui ricordiamo:
sesso
età
condizioni generali (ad esempio precedenti
interventi chirurgici all'apparato urinario)
temperatura esterna
abitudini personali
quantità di liquidi assunti
 assunzione di farmaci
Sino ai tre anni di età, la minzione (cioè l'atto di espulsione
volontaria dell'urina) non è controllata a causa di una non
completa maturazione del sistema nervoso.
La diuresi è la quantità di urina eliminata nell'unità di tempo
di riferimento considerata e generalmente viene calcolata
nelle 24 ore. Le modificazioni della diuresi, di cui si parlerà
nei paragrafi successivi, possono essere espressione sia di
malattie renali, sia di malattie extrarenali (cardiocircolatorie,
ormonali, metaboliche).
La minzione è l'atto di urinare e, più specificamente, l'insie­
me degli atti volontari o involontari che provoca l'espulsione
dell'urina dalla vescica, attraverso l'uretra. La minzione è re­
golata dalla muscolatura della vescica urinaria e nell'adulto
in buona salute è espletata autonomamente quando il livello
di urine all'interno della vescica determina la sensazione di
pienezza.
6.4.2 LE FUNZIONI DELL'APPARATO URINARIO
FUNZIONE DI FILTRO: rappresenta la funzione
principale, attraverso cui i reni, come abbiamo vi­
sto, filtrano i prodotti di scarto del metabolismo,
che sono chiamati cataboliti (ad esempio urea,
creatinina, acido urico) e alcune sostanze intro­
dotte dall'esterno (ad esempio farmaci, sostanze
alimentari)
FUNZIONE OMEOSTATICA: è la funzione di
mantenimento a un livello prefissato del valore di
alcuni parametri interni, quali ad esempio il bilan­
cio idroelettrolitico, attraverso l'eliminazione di ac­
qua e soluti come sodio, potassio, cloro presente
in eccesso
MANTENIMENTO DELL'EQUILIBRIO ACIDO
BASE
REGOLAZIONE PRESSIONE ARTERIOSA
FUNZIONE ORMONALE: l'apparato urinario par­
tecipa a diverse funzioni metaboliche con la pro­
duzione di ormoni, partecipa al metabolismo della
vitamina D e del calcio.
6.4.3 CARAT TERISTICHE DELLE URINE
Quantità: le urine prodotte nelle 24 ore da un indi­
viduo adulto in condizioni di normalità, può variare
fra i 1000 e i 1800 ml
Colore: giallo paglierino, ma possono risultare an­
che di gradazioni di colore diverso, dal giallo più
scuro sino al giallo-marrone, che può essere indi­
ce di patologie a carico di altri organi o apparati
(ad esempio le urine molto scure, definite color
"marsala" possono indicare una patologia a cari­
co del fegato). Il colore delle urine può anche di­
pendere dalla quantità di liquidi assunti (maggiore
quantità di liquidi = urine più chiare e viceversa).
La variazione di colore delle urine può inoltre di­
pendere dalla assunzione di alcuni farmaci o ali­
menti. Le urine scure possono anche indicare la
presenza di sangue, éhe può essere di provenien­
za esogena, cioè dal di fuori dell'apparato urinario
(ad esempio in conseguenza del ciclo mestruale
nelle donne), o endogena, nel qual caso si parla di
Odore: non sempre le urine hanno lo stesso odo­
re, che può variare a seconda di vari elementi, fra
cui i cibi assunti (ad esempio asparagi, spinaci,
caffè conferiscono alle urine un odore particolare).
Maggiore è la diluizione delle urine, minore è l'o­
dore caratteristico che le urine emanano.
Aspetto: limpido. Le urine "fresche", cioè ap­
pena prodotte, devono essere limpide e senza
sedimenti, anche nel caso in cui l'assistito risulti
portatore di catetere vescicale. La rilevazione di
sedimento può indicare, in quest'ultimo caso, una
possibile infezione alle vie urinarie.
Peso specifico che è compreso fra 1010-1025;
pH acido (all'incirca pari a 6)
6.4.4 LE PRINCIPALI ALTERAZIONI DELLA
FUNZIONE URINARIA
DISURIA: è un dolore all'atto della minzione, descritto spes­
so come un bruciore, che si associa spesso ad infezioni del
tratto urinario, oppure a traumi o infiammazioni della vescica
e/o dell'uretra.
POLIURIA: diuresi maggiore 2500/3000 ml al giorno, non
correlata ad un aumento dell'assunzione di liquidi, può di­
pendere ad esempio dall'assunzione di alcune sostanze,
quali farmaci diuretici, caffeina o alcol, oppure essere causa
di malattie quali il diabete mellito.
OLIGURIA: diuresi inferiore a 500 ml al giorno, che può es­
sere causa di una diminuzione dei liquidi assunti, oppure
dalla eccessiva perdita di liquidi corporei (ad esempio un'e­
morragia, oppure una attività fisica o una sudorazione parti­
colarmente intensa).
ANURIA: diuresi inferiore 100 ml al giorno, che si presenta
generalmente in caso di insufficienza renale acuta o cronica.
NICTURIA: definisce l'atto della minzione durante le ore not­
turne, che interrompe il sonno e può essere conseguenza di
una ingente introduzione di liquidi o di sostanze con effetto
diuretico (alcool e caffeina). Può anche essere conseguenza
di malattie a carico del sistema cardiocircolatorio, ad esem­
pio lo scompenso cardiaco congestizio.
EMATURIA: presenza di sangue nelle urine, che può es­
sere definita macroematuria quando il sangue e chiaramente
visibile, o microematuria quando il sangue si rileva con esami
di laboratorio. La presenza di sangue nelle urine (non nella
donna fertile durante il ciclo mestruale), può essere causa
di patologie a carico del sistema urinario quali ad esempio
calcoli renali, pregressi traumi, infezioni, neoplasie.
PIURIA: presenza di pus nelle urine che appaiono torbide
e maleodoranti, generalmente segno di infezione.
STRANGURIA: definisce l'atto della minzione accompagna­
to da difficoltà e dolore. Le urine sono emesse con difficoltà,
ad intermittenza o a gocciolamento. La stranguria è sintomo
di infezione a carico della vescica.
POLLACCHIURIA: aumento della frequenza delle m1nz10-
ni. Può dipendere da un aumento dell'assunzione di liquidi
oppure anche da situazioni particolari (ad esempio la gravi­
danza).
117
 '----l::l'llUl1:U:.�-"1Jt;lml1ta--u·n"v.'tlo�lou:nwtawn'li·at-,Yd1-i
.uuurinl-liaià-l;druu�ra.un-«te-1,e�o>i-ret#-ln""-out,-,.___tkra'"'ttua;11-1m'!teu-nwto.., -,s..,e'n""
turne in soggetti di età superiore a 4/5 anni, sia nel bambino
che non ha ancora acquisto il controllo totale della vescica
che nell'anziano. Questa situazione potrebbe dipendere da
situazioni stressanti, paure, infezioni o incontinenza totale.
PROTEINURIA: è la presenza di proteine nelle urine con
valori superiori alla norma. La proteinuria, quando rilevata
costantemente è indice di danno alla struttura renale, ma può
manifestarsi anche in caso di febbre alta e sforzi muscolari
intensi.
RITENZIONE URINARIA: è l'impossibilità/incapacità di una
persona di vuotare la vescica urinaria dovuta alla mancanza
di stimolo conseguente al riempimento della stessa, oppu­
re l'impossibilità/incapacità di rilasciare lo sfintere vescicale.
In questa situazione, i reni della persona continuano la loro
azione in quanto perfettamente funzionanti e la produzione di
urine (che non possono essere eliminate) determinano la for­
mazione di quello che viene definito "globo vescicale", cioè
il ristagno nella vescica di grandi quantità di urine. Questa
condizione si può verificare in caso di danni neurologici, di
interventi chirurgici (non solo a carico dell'apparato urinario),
di ipertrofia prostatica (ingrossamento della prostata) o nel
periodo post parto. In caso di assistito portatore di catetere
vescicale, la ritenzione di urina può essere causata da ostru­
zioni del lume interno del catetere, da piegatura o schiac­
ciamento del tubo di raccolta, da mal posizionamento della
sacca di raccolta. Il ruolo dell'Operatore Socio Sanitario, in
questo caso, è riconducibile alla segnalazione tempestiva di
tutte le condizioni di anomalia rilevate durante il monitorag­
gio dell'utente; ad esempio, riferire all'infermiere le condizioni
rilevate al cambio del pannolone o nello svuotamento della
sacca delle urine del catetere, valutando la quantità di urine
e segnalare prontamente il dato rilevato (ad esempio, panno­
lone asciutto al cambio, sacca di raccolta delle urine vuota).
La mancata emissione delle urine non necessariamente è
segnale di ritenzione urinaria, ma come abbiamo visto, può
rappresentare anche un danno renale (ad esempio anuria,
conseguenza anche di un'insufficienza renale acuta o croni­
ca). Il trattamento della ritenzione urinaria e delle cause che
l'hanno determinata, a seconda dei casi, sarà di competenza
dell'infermiere e/o del medico.
6.4.5 INCONTINENZA URINARIA
L'incontinenza urinaria è la perdita improvvisa ed invo­
lontaria di urine dalla vescica. L'incontinenza urinaria5
è una situazione che può portare ad isolamento sociale e
depressione e nell'anziano contribuisce spesso ad orientare
la famiglia a scegliere il ricovero in residenza. L'incontinen­
za urinaria è infatti frequente, in particolare, nelle persone
anziane, in conseguenza di problemi sia cognitivi che legati
all'incapacità di contenimento delle urine e riguarda sia per­
sone di sesso maschile che femminile. L'incontinenza urina­
ria può essere legata alla necessità urgente di urinare, così
come può essere conseguenza di sforzi fisici, quali ad esem­
pio starnuti e tosse. L'incontinenza urinaria può essere carat­
terizzata da una vescica ipotonica, dall'ostruzione del collo
vescicale o da altre forme di ritenzione urinaria; quest'ultima
condizione è abbastanza frequente nelle persone di sesso
maschile affette da ipertrofia prostatica benigna.
Studi di ricerca identificano nel 30% della popolazione anzia­
na (over 65 anni), con punte anche dell'85% delle persone
anziane con problematiche croniche ricoverate in strutture
di cura. I costi diretti per la cura di queste persone sono rap­
presentati principalmente dai presidi e dai farmaci usati per il
5 George A. DeMaagd, PharmD, BCPS and limothy C. Davenport, MD Management of Urinary lncontinence, P T. 2012 Jun; 37(6): 345-361,
361B-361H.
118
" z""a"'d"'im-en
....
icai:e-che
...,t l'incontinenza associa""ta.,____
all'immobilità è una delle concause determinanti le lesioni da
pressione. I costi indiretti comprendono le complicazioni e le
disabilità, quali insonnia, aumento delle cadute, depressio-
ne, impegno forte dei caregiver e inserimento degli anziani in
strutture di lungodegenza. L'incontinenza urinaria causa inol­
tre una significativa diminuzione della qualità della vita, quale
ad esempio l'isolamento sociale o l'isolamento derivante dal­
la condizione percepita dall'utente, anche in funzione della
sensazione di disagio.
6.4.6 IL RUOLO DELL'OPERATORE SOCIO
SANITARIO NELLA SODDISFAZIONE DEL BISOGNO
DI ELIMINAZIONE URINARIA
In primo luogo l'Operatore Socio Sanitario deve saper rico­
noscere prontamente i segni e i sintomi relativi alle altera­
zioni della diuresi e della minzione e riferirli con precisione
al personale infermieristico per l'adozione degli opportuni
provvedimenti di sua competenza. Gli interventi assisten­
ziali, oltre alla valutazione dei bisogni, sono riferibili all'ac­
compagnamento dell'utente ai servizi igienici, alla fornitura di
ausili per l'eliminazione (padella e pappagallo), alla gestione
dell'incontinenza urinaria. Gli interventi che l'Operatore So­
cio Sanitario può realizzare sono in particolare di natura tec­
nica anche se, durante le pratiche di assistenza, può anche
svolgere importanti azioni educative rivolte agli utenti ed alle
loro famiglie. Alcune pratiche assistenziali di natura tecnica,
in particolare per stimolare l'assistito alla minzione, possono
essere rappresentate da quegli interventi legati alla predi­
sposizione dell'ambiente, cercando di facilitare la privacy. Un
ambiente idoneo, infatti, facilita l'espletamento di alcune fun­
zioni che richiedono privacy e riservatezza, fra cui la minzio­
ne. Inoltre questo momento può essere facilitato conceden­
do all'assistito il tempo necessario allo svolgimento di questa
funzione, aiutandolo ad assumere una posizione comoda e,
se possibile, fisiologica, utilizzando stimoli sensoriali per faci­
litare la minzione (ad esempio far scorrere l'acqua o bagnare
il perineo con acqua calda).
Un altro intervento assistenziale che può essere svolto
dall'Operatore Socio Sanitario in caso di alterazione della
funzione urinaria è favorire l'apporto e l'assunzione di liquidi,
se compatibile con lo stato di salute della persona assistita,
concordando un programma giornaliero basato sulla valuta­
zione del medico e dell'infermiere della quantità di liquidi da
somministrare all'utente. Importante intervento di assistenza
diretta, è la gestione del catetere vescicale o, in alternativa,
dell'urocondom.
L'Operatore Socio Sanitario ha competenza rispetto alla ge­
stione del catetere nel suo complesso, intendendo con ciò
tutte le manovre di assistenza rivolte alla persona portatri­
ce di questo presidio. Riguardo all'assistenza diretta, ha un
ruolo importante nella gestione post inserimento, nella fase
di mobilizzazione dell'assistito, nella gestione dello svuota­
mento della sacca e nelle manovre di igiene perineale. Per
queste attività, si rimanda alle schede specifiche che ne illu­
strano le tecniche di svolgimento. Gli interventi assistenziali
per la gestione di urocondom e catetere vescicale, possono
essere insegnati all'utente e/o alla sua famiglia, e chiaramen­
te in questo contesto l'Operatore Socio Sanitario ha un ruolo
collaborativo con l'infermiere, che è responsabile della piani­
ficazione della realizzazione del percorso educativo.
L'Operatore Socio Sanitario potrebbe inoltre avere anche un
ruolo di collaborazione con l'infermiere nel posizionamento
del catetere, approvvigionando il materiale necessario con
tecnica sterile "no touch".
-----16:h'.4+.r.7,-,ELIIVIINAZIONE INTESTINALE
L'eliminazione intestinale consiste nel passaggio delle feci
e dei gas prodotti con la digestione del cibo nell'intestino e
l'espulsione all'esterno del materiale fecale. Le feci sono la
parte non digerita (i residui) del cibo, che normalmente sono
espulsi all'esterno attraverso gli sfinteri anali. Il cibo viene
introdotto tramite la bocca, dove viene miscelato agli enzimi
contenuti nella saliva e attraverso le prime vie digestive (fa­
ringe ed esofago) arriva all'interno dello stomaco, dove viene
aggredito dai succhi gastrici, che continuano il processo di
digestione iniziato nella bocca. Il bolo di alimenti così scis­
so, chiamato chimo, entra nell'intestino, che ha la funzione
di completare la digestione e, contestualmente, assorbire le
sostanze nutritive. Passando attraverso i vari tratti intestinali
i residui del processo digestivo, che sono ulteriormente de­
gradati e trasformati, arrivano alla parte terminale del tubo
digerente sotto forma di feci, che sono espulse all'esterno
attraverso il retto e gli sfinteri anali.
6.4.7.1 L'INTESTINO E LE SUE FUNZIONI
L'intestino è l'organo interno più lungo del corpo umano. Mi­
sura circa 7 metri ed è la parte finale dell'apparato digerente.
Si presenta come un tubo flessibile ripiegato su se stesso,
dotato di pareti multi stratificate e di muscolatura liscia. La
sua funzione è assorbire i principi nutritivi derivanti dai cibi
che arrivano dallo stomaco. Questo permette l'alimentazione
delle cellule e dei tessuti del nostro organismo. Nell'intestino
si formano inoltre le feci, che derivano da tutti gli scarti dei
cibi che ingeriamo.
L'intestino parte dal piloro, owero una piccola valvola che
separa l'intestino dalla parte finale dello stomaco.
L'intestino si divide in due macro parti: intestino tenue e inte­
stino crasso. L'intestino tenue si divide in duodeno, digiuno
e ileo mentre il crasso è formato da intestino cieco, colon,
sigma e retto.
Funzione metabolica: permette l'assorbimento di ioni (cal­
cio, magnesio e ferro), la sintesi di alcune vitamine (acido
folico, vitamina K, vitamine del gruppo B) e la fermentazione
dei carboidrati che a sua volta permette la formazione di acidi
grassi a catena breve.
Funzione trofica (nutritiva): assicura il nutrimento (trofi­
smo) delle cellule intestinali, necessario per favorire l'attivi­
tà fisiologica del colon, anche tramite la produzione di acidi
grassi a catena corta (ad esempio l'acido butirrico). È stato
dimostrato che gli acidi grassi a catena corta sono in grado
di stimolare la proliferazione delle cellule che ricoprono la
superficie interna dell'intestino.
Funzione immunologica: è una attività di difesa, sicuramente
una di quelle più importanti svolte dalla flora batterica perché
permette di mantenere attivo il sistema linfatico tissutale,
cioè il sistema che entra in gioco quando c'è bisogno di
combattere batteri o sostanze nocive. È proprio nel sistema
linfatico che awiene la produzione di sostanze e di cellule
che costituiscono la risposta immunitaria dell'organismo.
Funzione protettiva: è necessaria per difendere il tratto
gastrointestinale dagli agenti patogeni. Questa funzione è
assicurata dalla saliva, dagli acidi gastrici, dalla peristalsi,
dalle membrane delle cellule che ricoprono la superficie
interna dell'intestino (epiteliali) e naturalmente dalla flora.
6 M. R. Blake J. M. Raker K. Whelan, Validity and reliability of the Bristol Stool Form Scale in healthy adults and patients with
diarrhoeapredominant irritable bowel syndrome Aliment Pharmacol Ther 2016;44:693-703
I a flora batterica intestinale agisce mediante...m.eioo:UliJsmiL.........
di competizione con i batteri patogeni e produce specifiche
sostanze proteiche che attaccano i microrganismi patogeni
direttamente.
6.4.7.2 LA MOTILITÀ INTESTINALE E SUA REGOLA­
ZIONE
L'intestino è in continuo movimento per consentire il passag­
gio dei prodotti di degradazione e di scarto della digestione
sino all'espulsione all'esterno. Per questa ragione, l'intestino
si muove alternando contrazioni a rilassamenti della musco­
latura intestinale, al fine di rimescolare il cibo non ancora
completamente digerito, facilitando anche l'assorbimento
delle sostanze nutritive. Un altro movimento, definito peristal­
tico (la peristalsi è il "complesso delle onde di contrazione
delle pareti di organi cavi che condizionano o facilitano il
transito del contenuto"), determina la spinta del contenuto
dell'intestino lungo tutto il tratto dell'intestino tenue e crasso.
Una volta raggiunto l'intestino tenue, la digestione si comple­
ta ad opera di sostanze secrete dalla mucosa intestinale, dal
pancreas e dalla bile. A livello dell'intestino crasso, invece, si
ha l'assorbimento di acqua ed elettroliti.
Il prodotto finale della digestione, come già detto, sono le
feci. Le feci sono composte per il 25% da materiale solido e
per il 75% da acqua. Il materiale solido è rappresentato dalle
fibre vegetali non digerite, da materie grasse, da alcune pro­
teine, e anche dai batteri che hanno partecipato al processo
digestivo e alla decomposizione degli alimenti. Il colore delle
feci, in condizione di normalità, tende a diverse tonalità di
marrone, ma può variare in funzione di diversi fattori, quali
ad esempio l'assunzione di cibo, di farmaci oppure in caso
di diverse patologie. Le feci hanno un caratteristico odore
dovuto alla decomposizione delle sostanze ad opera dei bat­
teri intestinali. Le feci normali hanno consistenza soffice e di
forma cilindrica.
In condizioni di normalità l'essere umano produce circa da
150 a 300 grammi al giorno di feci, con una frequenza di eva­
cuazione che può variare, anche in condizioni di normalità,
da 1/2 evacuazioni al giorno a una evacuazione ogni due o
tre giorni.
La scala di Bristol6 (Bristol Stool Scale o Bristol Stool Chart),
è uno strumento medico diagnostico, usato sia i n ambito
clinico sia sperimentale, creato allo scopo di classificare
in categorie la forma e consistenza delle feci umane; la
scala prevede sette categorie distinte. La scala è utile per
descrivere, dopo la valutazione, le caratteristiche d elle feci e
della loro consistenza.
TIPO 1 - Feci a palline, feci caprine, feci a scibala
Noduli separati e duri, come noci, difficili da evacuare
se non con molti sforzi. Può indicare un insufficiente
consumo di fibre (frutta e verdura) e liquidi.
TIPO 2 - Feci a forma di salsiccia, nodose
Noduli separati e duri, come noci. Le motivazioni più
comuni sono le stesse del caso precedente.
TIPO 3 - Feci a salsiccia, con crepe in superficie
Probabilmente a causa di un insufficiente consumo di
liquidi, che andranno quindi aumentati.
119
 uta facilita la contrazìa-
ne della muscolatura addominale e pelvica che, comprimendo
Si espellono con facilità e lasciano una sensazione di l'intestino, facilita l'evacuazione.
svuotamento completo.
6.4.7.4 LE PRINCIPALI ALTERAZIONI DELLA
F UNZIONE DI ELIMINAZIONE INTESTINALE
TIPO 5 • Frammenti morbidi con bordi ben definiti
Stitichezza (stipsi): è un'alterazione abbastanza frequente,
Eccessiva motilità intestinale, con incompleto che comporta una riduzione della quantità di feci emesse, le
riassorbimento di liquidi. Anche in questo caso e nei quali si presentano dure, asciutte, povere di fibre e di acqua.
successivi può essere d'aiuto aumentare il consumo di Può essere conseguenza di diverse cause, fra le quali ricor­
fibre. diamo la ridotta mobilità dell'intestino conseguente a patologie
infiammatorie, oppure la scarsa assunzione di liquidi e di so­
stanze ricche di fibre, scarsa attività fisica, abitudini personali
TIPO 6 • Frammenti morbidi, con bordi frastagliati
sbagliate, quali ad esempio ritardare l'evacuazione, anche per
ragioni di privacy. Per questa ragione è importante ricordare
Feci spappolate; possono essere causate da pasti l'attenzione che deve essere posta a garantire riservatezza
abbondanti, ricchi di grassi e da un troppo rapido transito alle persone ricoverate durante l'espletamento di questa im­
intestinale con insufficiente riassorbimento di liquidi. portante funzione, in particolare se costrette a letto. La stipsi
prolungata può portare alla formazione di fecalomi. Il fecalo­
TIPO 7 • Feci acquose, senza pezzi solidi ma è un ammasso di feci, duro e voluminoso, che si forma in
seguito a stipsi negli ultimi tratti dell'intestino e che, se non
Feci evacuate con eccessiva facilità. In molti casi sono spia trattato, può essere causa di occlusione intestinale. L'assen­
di infezioni intestinali o di malattie importanti del pancreas o za di evacuazioni per più di tre giorni, con emissione a volte
dell'intestino. anche involontaria di feci liquide o semiliquide, con una rife­
rita sensazione di incompleto svuotamento intestinale ("non
6.4.7.3 I FATTORI CHE INFLUENZANO mi sembra di essere andato in bagno") devono far sospet­
L'ELIMINAZIONE INTESTINALE tare la presenza di fecalomi. Un intervento non farmacologi­
co consiste nella rimozione meccanica dei fecalomi, a volte
L'eliminazione intestinale, come l'eliminazione urinaria, può precedente a un clistere evacuativo (attività di competenza
essere influenzata da diversi fattori. Il principale fattore che infermieristica).
può determinare una modificazione del modello di elimina­
zione intestinale, è rappresentato dalla nutrizione. Una dieta Incontinenza fecale: si tratta dell'emissione non volontaria
povera di fibre, infatti, determinerà una riduzione del numero del materiale fecale. Questo tipo di alterazione è particolar­
delle evacuazioni ed una minore produzione di feci. Le feci mente limitante per la vita di relazione delle persone. Può
povere di fibre potrebbero essere di consistenza più dura, poi­ essere dovuta all'assunzione di farmaci, ad intolleranze ali­
ché le fibre sono in grado di trattenere acqua, facilitando il mentari, alterazioni neurologiche, irritazioni della mucosa
transito nell'intestino. Anche l'assunzione di acqua ha quindi intestinale, pregressi interventi chirurgici, malattie del tratto
grande influsso sulla consistenza delle feci. Una quantità di gastrointestinale, come ad esempio la diarrea (evacuazione
acqua di almeno 1500 ml al giorno, favorisce la consistenza frequente di feci liquide o semiliquide).
morbida delle feci, mentre quantità minori determinano l'ef­
fetto opposto, rallentandone di conseguenza il transito nel La flatulenza è l'emissione dei gas intestinali prodotti dalla
tratto del colon rendendo difficoltosa l'evacuazione. L'età o la fermentazione del cibo non digerito nel colon. Può essere as­
concomitanza di patologie possono influenzare anch'esse il sociata a stitichezza, a cambiamenti nella flora batterica inte­
modello di eliminazione. L'anziano tende ad assumere pochi stinale scatenati dall'assunzione di antibiotici o di altri farmaci,
liquidi e a svolgere ridotta attività fisica, quindi in queste per­ a problemi nell'assorbimento dei carboidrati, all'ingestione di
sone è necessario intervenire, ai fini di regolare l'alvo, anche aria o a disturbi della digestione.
su questi fattori.
DISTENSIONE ADDOMINALE: è un segno clinico
Abitudini, privacy, postura e attività fisica determinato da un accumulo più o meno importante di gas
o liquidi all'interno dello stomaco, dell'intestino o della cavità
Il fattore psicologico nell'evacuazione è da tenere in debita peritoneale. Si tratta di una condizione che è provocata
considerazione: infatti le abitudini personali, la riservatezza dall'aumento della pressione all'interno della regione
nello svolgere un atto che certamente non mette a proprio addominale; tale pressione spinge la parete addominale verso
agio la persona, sono fattori importanti su cui intervenire, l'esterno con conseguente incremento della c irconferenza
soprattutto se si parla di persone ricoverate in ospedale o in addominale. Nella fase di osservazione della persona assi­
istituti. La riduzione dell'attività fisica riduce fisiologicamente stita è importante rilevare e segnalare questo dato, al fine di
la motilità intestinale, quindi è estremamente importante ri­ poter intervenire prontamente con il trattamento più indicato.
spettare le abitudini precedenti il ricovero della persona (ad
esempio l'orario), così come cercare strumenti che possano ri­ Infatti questo problema può essere causato da diversi fatto­
spettare la privacy in un momento particolare. Nell'assistenza ri, fra i quali si ricordano gli interventi chirurgici (importante il
alla persona allettata è necessario prendere in considerazione controllo dell'assistito nel post operatorio) uso di farmaci che
il rispetto della privacy per facilitare l'evacuazione. Anche la rallentano o bloccano la mobilità dell'intestino (ad esempio
postura è importante: la persona assistita, messa in condizioni alcuni farmaci usati in anestesia), infezioni. La distensione
favorevoli (seduta sul water o su una comoda anziché sdra­ dell'addome può essere dovuta anche a cause meccaniche,
iata sulla padella), sarà facilitata non solo in funzione della situazioni che impediscono il passaggio delle feci, quali ad
gravità (le feci decorrono dall'alto verso il basso), ma anche esempio fecalomi, masse solide (tumori, neoformazioni, ecc.)
oppure occlusioni dell'intestino secondarie a altre situazioni

120
 {aderenze, ernie strozzate, ecc.). Spesso la distensione addo (che predispofle alle iflfeziofli della-cute e delle vie urinari
minale è associata a dolore o crampi all'addome.
Comoda: è una sedia a rotelle con un cassetto mobile che
6.4.7.5 FATTORI PREDISPONENTI O FACILITANTI consente la raccolta di feci e urine (nella donna). Può essere
L'ALTERAZIONE DELL'ELIMINAZIONE INTESTINALE utilizzata, rimovendo il cassetto di raccolta, per posizionare
l'assistito in corrispondenza del water.
Riduzione della mobilità, vita sedentaria: può cau­
sare una riduzione anche della mobilità intestinale, Catetere esterno (urocondom)
con conseguente stipsi
Dieta, associata anche a intolleranze alimentari: "Il catetere maschile esterno (MEC, Male External Catheter)
diarrea, distensione addominale, dolore è usato per il trattamento dell'incontinenza urinaria nell'uomo.
Scarsa assunzione di fibre: stipsi, formazione di È una guaina sintetica o di semplice gomma che viene posta
fecalomi sopra il pene, nello stesso modo in cui viene usato il condom
Ridotto apporto di liquidi: può essere conseguen­ per la contraccezione. Diversamente da un normale condom,
te non solo alla scarsa assunzione di liquidi, ma il catetere maschile esterno ha un connettore al quale viene
anche all'eccessiva dispersione di liquidi tramite la collegato un tubo di drenaggio, che consente all'urina di flui­
sudorazione, la febbre, il vomito, la diarrea re in una sacca di raccolta. Inoltre, diversamente dai normali
Abitudini personali: come si è già detto, rimanda­ condom, la maggioranza dei cateteri maschili esterni sono
re volontariamente la defecazione può ridurre lo auto-adesivi. Il catetere maschile esterno é un dispositivo
stimolo a defecare e la permanenza del materiale non invasivo, poiché non crea alcun contatto con la mucosa
fecale nel tratto del colon retto determina un mag­ dell'uretra." È una valida alternativa al cateterismo vescicale,
giore assorbimento di acqua e di conseguenza la avendo meno rischi legati alle infezioni, Non può essere usato
disidratazione delle feci, che risulteranno quindi più in sostituzione del catetere vescicale per il trattamento della
dure e difficili da espellere ritenzione acuta di urina.
Viaggi e tutti i cambiamenti degli stili di vita, fattori
di stress (fra cui non dimentichiamo l'ospedalizza­ Padella: consente di svolgere la funzione di eliminazione
zione) urinaria (nella donna) e intestinale al letto. Si deve utilizzare
Dolore: può inibire la defecazione. La presenza di quando non è indicata la mobilizzazione dell'assistito verso il
ragadi e fistole anali, emorroidi, potrebbe compor­ water (ad esempio dopo un intervento chirurgico), oppure per
tare la paura di eliminare conseguente al dolore, la persona costretta ad immobilità a letto (ad esempio non
con una riduzione più o meno volontaria delle eva­ deambulante). Si posiziona sotto le natiche della persona as­
cuazioni sistita, prestando particolare attenzione allo sfregamento fra
Uso di farmaci lassativi: abitudine spesso "abusa­ la cute e la padella (al fine di evitare lesioni cutanee). Dopo
ta" negli anziani, che privilegiano l'assunzione di l'evacuazione o la minzione deve essere eseguita un'accurata
questi farmaci rispetto all'assunzione di fibre o di igiene alla persona. La padella può essere utilizzata anche
liquidi o alla modifica di abitudini personali. Un uso per svolgere pratiche igieniche (ad esempio igiene perineale)
costante di lassativi può comportare una riduzione nella persona allettata. Al termine dell'utilizzo, la padella deve
della mobilità intestinale in conseguenza dell'in­ essere sanificata con la corretta tecnica (lavapadelle), al fine
fiammazione cronica cui è sottoposta la mucosa di ridurre la diffusione dei microrganismi ad altre persone e
dell'intestino nell'ambiente. Ad ogni assistito, dovrebbe essere assegnata
Procedure diagnostiche invasive: ad esempio co­ una padella, al fine di evitare la trasmissione di microrganismi
lonscopia o esami radiologici con mezzo di con­ fra le persone.
trasto la cui assunzione può ridurre il transito, nei
giorni successivi, di materiale fecale Catetere vescicale: è un presidio medico, generalmente
Interventi chirurgici sull'addome costituto da un tubo flessibile di latice o altro materiale (ad
Gravidanza: sia in conseguenza dei cambiamenti esempio PVC) che si inserisce nell'uretra e che raggiunge la
ormonali che della compressione sull'intestino do­ vescica, consentendo l'evacuazione delle urine alla persona
vuta alla crescita del feto. impossibilitata a svolgere autonomamente questa funzione
(ritenzione urinaria). In alcuni casi, il catetere vescicale può
essere utilizzato per la gestione di particolari problemi clinici,
6.4.7.6 STRUMENTI E AUSILI PER L'ELIMINAZIONE ad esempio nel monitoraggio della diuresi, oppure per man­
tenere asciutta la cute delle persone a rischio di lesione. L'in­
I principali strumenti che possono essere utilizzati per la sod­
serimento del catetere vescicale è di competenza del medico
disfazione del bisogno di eliminazione, sono:
o dell'infermiere, il ruolo dell'Operatore Socio Sanitario è da
riferire alla sua gestione nello svolgimento di pratiche assi­
Water: da privilegiare quando la persona assistita è ancora
stenziali di sua competenza.
in grado di mantenere il controllo degli sfinteri, stimolandone
l'uso, in particolare nell'anziano. La stimolazione all'uso del
Pappagallo o storta: si utilizza per favorire l'eliminazione uri­
water è fondamentale per il mantenimento delle capacità resi­
naria nel maschio allettato. Al termine dell'utilizzo, il pappagal­
due della persona.
lo come la padella deve essere sottoposto a sanificazione con
la corretta tecnica (lavapadelle), al fine di ridurre la diffusione
Pannoloni: possono essere usati per la gestione dell'incon­
dei microrganismi ad altre persone e nell'ambiente. Ad ogni
tinenza, ricordando che la corretta igiene e pulizia della per­
assistito, dovrebbe essere assegnato un pappagallo, al fine di
sona, quindi il cambio frequente del pannolone, è importante
evitare la trasmissione di microrganismi.
- oltre che per garantire il comfort e la dignità del malato - sia
per la prevenzione della macerazione della cute (che predi­
Catetere sovrapubico: posizionato in casi particolari di riten­
spone all'insorgenza di lesioni da pressione), che della cre­
zione urinaria con un intervento chirurgico, l'inserimento è di
scita dei batteri conseguente al ristagno di materiale organico
competenza medica.

7 V. Geng, H. Cobussen-Boekhorst, H. Lurvink, I. Pearce, S. Vahr Male external catheters in adults -Urinary catheter management European
Association of Urology Nurses, 2018
121

SOCIO SANITARIO NELLA SODDISFAZIONE DEL
BISOGNO DI ELIMINAZIONE INTESTINALE
Alcuni interventi per favorire la corretta funzione intestinale,
possono essere svolti dall'Operatore Socio Sanitario in auto­
nomia, altri nell'ambito della progettazione e della pianifica­
zione delle cure da parte dell'infermiere o in collaborazione
con esso.
Ad esempio alcuni interventi di prevenzione e di educazione
possono essere svolti anche dall'Operatore Socio Sanita­
rio, mentre altri, di natura più tecnica e specialistica, sono
di esclusiva competenza dell'infermiere, quali ad esempio
l'esecuzione di un clistere evacuativo, la somministrazione di
farmaci lassativi e di liquidi per via endovenosa.
I principali interventi educativi, tecnici e riabilitativi che pos­
sono essere ricondotti alla funzione dell'Operatore Socio Sa­
nitario sono:
Fornire indicazioni per la corretta assunzione di
liquidi e di cibi ricchi di fibre (ad esempio frutta
fresca, verdure, pasta integrale, ecc.), o farli assu­
mere direttamente alle persone durante i periodi
di ricovero.
Indicare i comportamenti che facilitano l'elimina­
zione intestinale, ad esempio l'attività fisica.
Rispettare la privacy, i tempi necessari e il comfort
della persona prima e durante l'evacuazione.
Favorire l'assunzione di un'adeguata quantità di
liquidi nel corso della giornata (almeno 1500/2000
ml).
Fornire pasti ricchi di fibre.
Accompagnare l'utente ai servizi igienici.
Fornire gli ausili necessari all'evacuazione (pan­
noloni assorbenti, comoda, padella, ecc.), ricor­
dando di svolgere le pratiche di igiene dopo ogni
utilizzo di questi presidi.
Posizionare la persona assistita nella posizione
più confortevole per poter evacuare normalmente.
In caso di assistenza a persone affette da incontinenza, oc­
corre ricordare di:
Controllare frequentemente l'assistito, al fine di
evitare il contatto delle feci con la cute (potrebbe
facilitare l'insorgenza di lesioni da decubito).
Effettuare l'igiene della persona dopo ogni eva­
cuazione.
Segnalare all'infermiere la mancata emissione di
feci o la quantità di feci espulse. Ricordarsi altresì
di segnalare qualsiasi alterazione delle caratteri­
stiche delle feci (ad esempio diarrea, stipsi).
6.4.8 LE STOMIE INTESTINALI
La stomia8 (in greco significa bocca) intestinale è il risultato
di un intervento chirurgico con il quale si crea un'apertura per
poter mettere in comunicazione l'intestino con l'esterno che,
anziché per via fisiologica, svuota il suo contenuto attraverso
un'apertura creata artificialmente sulla parete addominale.
Le stomie intestinali si differenziano a seconda della porzio­
ne di intestino che viene interrotto e abboccato alla cute: co­
lon (colostomia), ileo (ileostomia).
8 FNOPI, La gestione delle stornie intestinali
9 Pulcini J. Wagner M. (2004). Nurse practitioner education in the Uniteci States (15/09/2010)
10 Jensen GL, Friedrnann JM, Colernan CD, Srniciklas-Wright H. Screening lor Hospitalization and nutritional risks arnong cornmunity-dwelling
persons. Arn.J. Clin. Nutr, 2000.
122
ostomla è l'abboccamento alla parete addominale di
un tratto di colon per consentire una nuova via di uscita alle
feci quando la via fisiologica non è più in grado di funzionare.
Solitamente la colostomia è posizionata nella zona sinistra
dell'addome. Le feci che ne fuoriescono sono formate.
L'ileostomia è l'abboccamento alla parete addominale di un
tratto di ileo per consentire una nuova via di uscita alle feci
quando la via fisiologica non è più in grado di funzionare. So­
litamente l'ileostomia è posizionata nella zona destra dell'ad­
dome. Le feci che ne fuoriescono sono semiliquide.
Le feci eliminate attraverso le stomie intestinali sono raccolte
all'interno di sacche che sono applicate attorno allo stoma,
le quali devono essere sostituite frequentemente per evitare
irritazioni conseguenti a ristagno.
Esistono due differenti tipologie di sacche per la raccolta del­
le feci:
Il sistema monopezzo: sacca consigliata per co­
lostomia, è una sacca non svuotabile dal fondo
che viene rimossa ed eliminata a ssieme a tutto
il contenuto. Questo tipo di sacca è dotato di fil­
tro per la depurazione del gas che ne prolunga
la durata e l'uso. È importante che la forma sia
anatomica, per assicurare la massima discrezio­
ne. Generalmente la sacca chiusa viene cambiata
2 volte al giorno.
Il sistema a due pezzi: sacca e adesivo sono due
parti separate, dotate di un sistema di aggancio
a flangia. La sacca può essere sostituita anche
più volte al giorno, mentre l'adesivo (o placca) può
rimanere fissato alla pelle più giorni, offrendo così
maggiore protezione della cute.
L'Operatore Socio Sanitario, nello svolgere questa funzione,
deve necessariamente verificare la qualità e la quantità delle
feci, segnalare eventuali anomalie all'infermiere. Deve inol­
tre verificare lo stato della cute nella zona p eristomale, in
particolare nell'immediato post operatorio sarà necessario
controllare il colore, l'edema, la ripresa della canalizzazio­
ne e l'eventuale presenza di perdite ematiche9• Owiamente
tutte queste attività dovranno essere pianificate e valutate
dall'infermiere.
6.4.8.1 L'ALIMENTAZIONE DELLA PERSONA
SOTTOPOSTA A STOMIA INTESTINALE
La scelta del tipo di alimentazione può essere integrata con il
supporto del dietologo10• Gli stomizzati dovrebbero assumere
una dieta equilibrata che includa vitamine, minerali e le ca­
lorie necessarie per una buona salute, mantenendo quando
possibile le proprie abitudini alimentari. Di solito dopo l'inter­
vento chirurgico si inizia con una dieta povera di fibre, poiché
le fibre tendono a far gonfiare l'intestino. Questo gonfiore si
riduce in circa sei-otto settimane11 , quindi un'alimentazione
normale può essere ripresa, aggiungendo specifici alimenti
poco alla volta in modo da valutarne gli effetti. Le vitamine
possono variare in base al dosaggio e sono utili per ripristi­
nare lo stato nutrizionale. È fondamentale la varietà degli ali­
menti, perché ogni gruppo alimentare fornisce una combina­
zione di nutrienti chiave per una funzione corporea ottimale.
Lo stomizzato ha la possibilità di seguire le sue preferenze
in considerazione del fabbisogno alimentare, tolleranze e li-
 mitazloni da IOI man��""c2i"".?l:nn-;;:t1 "nrae""'c;,;,a.'--.s;;;;c-mrr.e""'n1ncokra�rr
tollerare la frutta, verdura o carne, si può assumere quoti-
dianamente in sostituzione un supplemento multivitaminico.
Oltre alla varietà del cibo può essere utile, aggiungere un
nuovo cibo ogni tre giorni per avere un controllo più preciso
sulla tolleranza dello stesso e la tenuta.
ISTRUZIONI GENERALI PER LA PERSONA CON STOMIE
NEL POST-OPERATORIO
Queste istruzioni, possono essere utilizzate dall'operatore
socio sanitario per fornire consigli alla persona sottoposta a
stomia o i suoi famigliari, in particolare nel post operatorio.
Masticare completamente il cibo
Dentiere scadenti o inappropriate, difficoltà di masticazione
dovute ad esempio a denti mancanti, possono richiedere una
modifica della dieta ed eliminare alcuni cibi che, se non ma­
sticati bene, possono condurre a potenziale occlusione.
Nella fase iniziale del post-operatorio, la peristalsi può
essere aumentata, determinando la presenza di cibo
non digerito nella sacca della' stomia. La persona as­
sistita dovrebbe essere riassicurata che, nel tempo, il
transito si ridurrà e con la corretta masticazione il cibo
risulterà parzialmente, se non completamente, scompo-
sto.
Evitare di consumare eccessivamente un solo cibo,
specialmente se è un cibo che può provocare oc­
clusione.
Dopo 6-8 settimane, la maggior parte dei soggetti
possono ritornare ad una dieta normale. Comunque, è
consigliabile consumare 4-6 piccoli pasti piuttosto che
2-3 grandi al giorno, per permettere al tratto digestivo
di digerire meglio ed assorbire le sostanze nutritive. Agli
assistiti è consigliato di diminuire il pasto serale qualora
dovessero notare un'interruzione del sonno a causa del
riempimento della sacca nel mezzo della notte.
Evitare di usare cannucce, bibite gassate o saltare i pa­
sti poiché questi comportamenti possono provocare un
eccesso di gas nella sacca.
6.5 IL MOVIMENTO
L'organismo di molte specie animali ed esseri viventi è
costituito da un'impalcatura rigida, che offre sostegno al cor­
po e ne protegge le parti molli, atta a consentire la connes­
sione al sistema muscolare e l'articolazione nel movimento.
Il sistema muscolare, è composto invece dai tendini e dai
muscoli che permettono all'uomo di muoversi nello spazio,
attraverso azione coordinate e comandate dal sistema ner­
voso centrale e periferico.
I muscoli sono composti da fasci di fibre che, sottoposte a sti­
molazione elettrica inviata attraverso i nervi, si contraggono
producendo i movimenti. I muscoli si distinguono in muscoli
lisci ed involontari e muscoli striati o volontari. Muscoli e ten­
dini hanno il compito di congiungere e mantenere unite le
ossa, prevenendo attriti e ammortizzando le estremità.
Nel suo complesso, quindi, quando prendiamo in conside­
razione la struttura che consente all'uomo di muoversi e di
spostarsi con i propri mezzi, parliamo di sistema muscolo
11 UOAA Unite Ostomy Associations of America, lnc Diet and Nutrition Guide, 2011
-. .n"'z,;10"-n"'e""m"'o=o,;;n"'a-,e,;:;-,co=n"'s., r,ae;;;;ra=ac.co=m""el'i",u.,n""'1:::-.�
sogno fondamentale durante ogni stadio della vita dell'uomo.
Quando soprawengono malattie, dovute ad esempio a
fattori degenerativi o anche fattori traumatici, il bisogno di
movimento non può essere svolto in autonomia dalla perso­
na assistita. Tale condizione si può verificare, ad esempio,
anche in occasione di altre patologie a carico di altri organi
e/o apparati, in particolare, ma non solo, nell'utente anziano
(ad esempio nello scompenso cardiaco grave, nella BPCO o
bronco pneumopatia cronica costruttiva). In questi momen­
ti, l'Operatore Socio Sanitario ha il ruolo, su indicazione e
in collaborazione con le figure preposte, di svolgere diret­
tamente attività finalizzate al mantenimento del movimento
nell'assistito, sia in autonomia che in collaborazione con i
professionisti che ne hanno titolarità, ciascuno in base alla
propria competenza, cioè fisioterapista ed infermiere.
Attraverso il movimento l'uomo comunica, esprime i propri bi­
sogni, il proprio disagio e le proprie preferenze. Il movimento
è quindi anche comunicazione. Attraverso il movimento l'uo­
mo compie delle scelte, interagisce ed esplora l'ambiente,
concorre alla soddisfazione dei propri bisogni.
Un'alterazione del movimento non incide solo sulla capacità
di spostarsi in autonomia, ma anche su altri bisogni dipen­
denti direttamente dalla capacità della persona di muoversi.
Ad esempio, se si altera il bisogno di movimento, l'assistito
sarà dipendente non solo per salire e scendere dal letto, ma
anche per espletare le sue funzioni fisiologiche, come l'elimi­
nazione urinaria e intestinale e per l'alimentazione. In questo
caso, potrà anche avere un aumento del rischio di lesioni da
pressione.
I benefici del movimento, possono essere così riassunti:
Mantenimento dell'autonomia, anche residua
Mantenimento della vita di relazione
Mantenimento dell'autostima
Mantenimento della "vita" e delle sue ripercussio­
ni etiche.
Inoltre, il movimento influenza positivamente anche il funzio­
namento dei seguenti apparati:
Apparato cardio-circolatorio
Apparato respiratorio
Sistema muscolo-scheletrico
Sistema nervoso
Sistema immunitario
Stimolare la persona a svolgere attività fisica, determina
anche una stimolazione della psiche dell'assistito a mante­
nere l'interesse per le relazioni sociali, specialmente dopo
un evento acuto di malattia o in presenza di una patologia
cronica. Per esempio, nella mobilizzazione in carrozzina è
importante che l'assistito mantenga il busto eretto per poter
vedere intorno a sé, potersi relazionare con altre persone o
anche poter eseguire attività manuali.
L'attività motoria produce quindi benefici sia livello fisico che
psicologico e sociale e per questa ragione deve essere sti­
molata dagli operatori di assistenza per favorire il manteni­
mento delle abilità delle persone assistite.
123
 12
L'inattività prolungata, il riposo a letto e tutte le condizioni
di immobilità possono causare cambiamenti patologici nella
maggior parte degli organi e sistemi del corpo generalmente
noti come sindrome da immobilizzazione. Mentre gli effetti
dell'immobilizzazione sono per lo più reversibili nei soggetti
giovani, le persone anziane hanno più difficoltà a recupera­
re, arrivando sino alla perdita dell'indipendenza. Ridurre al
minimo la durata del riposo a letto, favorire la deambulazione
precoce, ad esempio dopo un intervento chirurgico o dopo
un'altra patologia, una buona assistenza e trattamenti di ria­
bilitazione fisioterapica possono prevenire molte delle com­
plicazioni legate all'inattività e al riposo a letto. La sindrome
da immobilizzazione può essere determinata da:
Patologie a carico dell'apparato muscolo-schele­
trico, traumi
Interventi chirurgici, in particolare nei soggetti an­
ziani
Malattie neurologiche
Malattie cardiovascolari
Malattie polmonari
Malnutrizione e gravi malattie sistemiche
Fattori psicologici
Fattori socio-ambientali
L'aumento dell'aspettativa13 di vita ha un effetto non solo
sull'aumento della percentuale di popolazione anziana, ma
anche sui problemi di salute associati all'età, quindi anche
sulla capacità delle persone di muoversi adeguatamente.
L'immobilizzazione può causare varie complicazioni, special­
mente quando non è presa precocemente in considerazione.
L'alta incidenza di immobilizzazione negli anziani richiede
una collaborazione interdisciplinare tra i diversi professioni­
sti, le persone assistite e la loro famiglia. La gestione dell'im­
mobilizzazione può essere awiata attraverso una valutazio­
ne completa dell'assistito, formulando obiettivi funzionali e
costruendo un piano terapeutico. Qualsiasi complicazione
dovuta all'immobilizzazione e ad altre malattie/condizio­
ni concomitanti dovrebbe essere riconosciuta e gestita in
modo completo al fine di ridurre la morbilità e la mortalità. La
gestione dell'immobilizzazione e le sue complicanze inclu­
dono trattamenti farmacologici e non farmacologici, owero
vari esercizi di mobilità, utilizzo di dispositivi ambulatoriali e
dispositivi di supporto per assistere le persone in posizio­
ne eretta, nonché la gestione della eliminazione urinaria e
intestinale. Inoltre è necessario mobilizzare passivamente
le persone che non possono muoversi da sole per ridurre
il rischio di complicanze, fra cui le lesioni da pressione. Ul­
cere da decubito o lesioni da pressione si verificano infatti
frequentemente negli assistiti anziani immobilizzati a causa
di una prolungata compressione della prominenza ossea in
un periodo di assistenza a lungo termine.
EFFETTI DELL'IMMOBILITÀ
L'immobilizzazione porta quindi a complicanze che possono
riguardare più elementi del nostro corpo, in particolare:
Apparato locomotore e osteoarticolare
Il sistema muscolo-scheletrico è comprensivo di ossa, ar­
ticolazione, muscoli, tendini, legamenti, cartilagine, vasi e
nervi. L'immobilità può generare, in particolare negli anziani,
tendenza alla cronicizzazione e determinare la formazione
precoce di processi artrosici. Uno degli altri danni importanti
12 Dénes Z. The immobilization syndrome Orv Hetil.1996 Aug 11;137(32):1739-43
13 Purwita Wijaya Laksmi et al, Management of immobilization and its complication for elderly, Acta medica Indonesiana 40(4):233-40,
November 2008
124
ll'immobllità è legato alle alterazioni della struttu­
ra del tessuto osseo, che subisce in conseguenza di ciò un
processo di demineralizzazione, cioè di impoverimento delle
sostanze minerali, in particolare di calcio. L'immobilità, infatti,
stimola il riassorbimento osseo deprimendone la formazione
(osteoporosi).
Il tessuto muscolare, dopo appena una settimana di immobi­
lità diventa ipotrofico, con conseguenze negative sulla forza
della persona. I fattori che influiscono sull'ipotrofia dei mu­
scoli, sono ad esempio la durata dell'immobilità, l'età, il ses­
so, le condizioni precedenti all'immobilità, le posture coatte a
cui devono, a volte, sottostare le persone. Altre strutture che
subiscono danni in conseguenza dell'immobilità sono i ten­
dini, meno velocemente del tempo in cui si alterano i tessuti
muscolari. Il danno subito dai tendini riguarda in particolare
la perdita di consistenza e di elasticità, sino alla trasforma­
zione in tessuto fibrotico dopo lunghe immobilizzazioni. Gli
esercizi terapeutici che l'Operatore Socio Sanitario può rea­
lizzare riguardano alla mobilizzazione precoce e graduale, in
particolare delle articolazioni delle mani, delle braccia e dei
piedi, mantenendo l'elasticità delle strutture tendinee. Questi
esercizi servono anche a rallentare i danni a carico dei lega­
menti, capsule che racchiudono le articolazioni e che, una
volta danneggiate, sono spesso associate a dolore acuto,
anche a causa della riduzione della produzione del liquido
sinoviale in conseguenza dell'immobilità. L'attività meccani­
ca determina un incremento della produzione di liquido sino­
viale, vero e proprio lubrificante delle superfici articolari e di
collagene.
Altro tessuto che subisce danno in conseguenza degli stati di
immobilità è la cartilagine. La mancanza di carico e soprat­
tutto di movimento, tende immediatamente ad alterarne la
struttura morfologica, già dopo otto settimane di immobilità.
Apparato cardio-circolatorio
Una delle complicanze dell'allettamento a carico del sistema
cardiocircolatorio è la trombosi venosa profonda (TVP),
che è una situazione caratterizzata dalla formazione di coa­
guli di sangue, detti trombi, che possono staccarsi dalla pa­
rete del vaso a cui sono adesi e andare in circolo, ostruendo
un vaso sanguigno. Altra complicanza legata all'immobilità
riguarda l'alterazione dei flussi sanguigni. Quest'ultima situa­
zione è particolarmente importante durante la mobilizzazione
dopo lunghi periodi di immobilità, in particolare nei soggetti
anziani, in conseguenza del passaggio dalla posizione supi­
na alla posizione seduta o semiseduta: per un mancato adat­
tamento da parte dei sistemi di controllo della pressione ar­
teriosa (barocettori), si può verificare un calo repentino della
pressione, accompagnata da capogiri, sensazione di debo­
lezza, a volte lipotimie. Per questo è sempre opportuno, nella
mobilizzazione degli utenti, accompagnare gradualmente la
persona nei cambi posturali.
Apparato respiratorio
In particolare la posizione supina e l'allettamento in genere
provocano una riduzione dell'espansione polmonare e un
aumento del ristagno di secrezioni bronchiali. Queste due
condizioni facilitano l'insorgere di bronchiti e polmoniti. L'O­
peratore Socio Sanitario può aiutare l'assistito con semplici
interventi, quali la mobilizzazione passiva o, a seconda dei
casi, insegnando all'utente a svolgerli autonomamente. Inse­
gnare all'assistito ad effettuare esercizi di tosse efficace ha la
funzione di facilitare l'espulsione del muco che rappresenta
un ottimo terreno di coltura per la crescita dei microrganismi.
Un altro importante intervento è legato all'esecuzione dell'i-
 giene del cavo 01 aiealme1,odopctognf , -ipn:as�ton'4. u1:11n�aridrlie�lh=ler1p:,r1iril-r-1---;:P�e1r-
cipali cause di polmoniti è infatti rappresentata dalla mancata
esecuzione di questa importante manovra.
Apparato gastroenterico
La principale alterazione a carico dell'apparato gastroenteri­
co può riguardare sia la fase dell'alimentazione che dell'eli­
minazione intestinale. Per quanto riguarda l'alimentazione le
alterazioni possono essere conseguenza della diminuzione
dell'appetito, del minor consumo energetico, della difficol­
tà nell'alimentazione dovuta alla difficoltà di deglutizione in
posizione obbligata. Nella fase dell'eliminazione intestinale;
l'immobilità a letto può determinare stipsi, in conseguenza ad
esempio delle alterazioni delle abitudini della persona, della
mancanza di privacy, della riduzione dei movimenti dell'in­
testino.
Apparato genito-urinario
Una delle principali alterazioni dell'apparato urinario riguar­
da l'incontinenza urinaria, conseguenza di molti fattori fra cui
ricordiamo anche la non aderenza delle buone pratiche da
parte del personale sanitario (ad esempio indurre l'assistito a
svolgere le funzioni di eliminazione urinaria nel pannolone).
Apparato tegumentario
Il danno principale relativo a questo apparato sono le lesioni
da pressione (o ulcere da decubito), di cui si parla approfon­
ditamente nel paragrafo 9 di questo capitolo.
Sistema nervoso e psiche
L'immobilizzazione riduce la possibilità di relazione con il
mondo esterno: gli stimoli sensoriali diminuiscono, i processi
mentali subiscono un rallentamento e così anche la capacità
di orientamento. Frequente è la comparsa di una sindrome
depressiva, poiché peggiora la qualità delle relazioni inter­
personali e il soggetto si percepisce dipendente, passivo,
bisognoso di cure e assistenza
Oltre che dagli elementi che abbiamo descritto, il movimento
è influenzato anche da altri importanti fattori, fra cui ricordia­
mo il dolore, che può essere causa di immobilità di una per­
sona che deve essere preso in considerazione per facilitare
il mantenimento dell'autonomia nello svolgimento di questo
bisogno.
ALTRI INTERVENTI DI COM PETENZA DELL'OPERATO­
RE SOCIOSANITARIO PER LA PREVENZIONE E IL
RECUPERO DELLA SINDROME DA I M MOBILIZZAZIONE
Innanzitutto è necessario evitare il più possibile il prolungato
riposo a letto, incoraggiando invece la persona a mobilizzarsi
il più precocemente possibile, rispettando i tempi di recupe­
ro di ogni soggetto. Mantenere il più possibile, anche nella
fase di immobilità, la postura seduta (allo scopo di ridurre i
disturbi dell'equilibrio), quindi far riprendere prima possibile,
anche in base alla patologia ed alle indicazioni dei medici,
degli infermieri e dei fisioterapisti, la funzione motoria. È mol­
to importante stimolare l'ammalato a muoversi, anche se non
può scendere dal letto; incoraggiarlo a svolgere piccoli mo­
vimenti come pettinarsi o mangiare, che aiutano anche nel
mantenimento dell'autostima e dell'autonomia nelle semplici
attività quotidiane.
11u1nnaa-r:pm1e'"vtt:ell1n17ziriom11
erl'n'e
!flffifitca=c:P.e-rdh=e!fllla=sff'i11h"do:,r
ln1nneP.1'idl
1 O} l' it' à-f!,----
l'la-1irmnrnm'tthi
particolarmente importante anche lavorare sulle convinzioni
sia dell'ammalato che dei suoi familiari o caregiver, che faci­
litano una ripresa precoce dell'assistito. Per la prevenzione
dell'incontinenza urinaria correlata all'immobilità è importante
accompagnare spesso l'assistito ai servizi, anche se non av­
verte lo stimolo. Se non può scendere dal letto, può essere uti­
le stimolarlo e aiutarlo ad utilizzare il pappagallo o la padella.
6.5.2 LE I M PLICAZIONI DELLA MOBILIZZAZIONE
DELLE PERSONE ASSISTITE PER L'OPERATORE
SANITARIO
La movimentazione dei carichi, di cui si parla in termini con­
nessi al rischio lavorativo nel terzo capitolo, è un'attività stret­
tamente connessa agli interventi dell'Operatore Socio Sani­
tario, in particolare nella mobilizzazione degli assistiti.
Nello svolgimento di questa attività è importante che tutti gli
operatori rispettino le disposizioni del datore di lavoro e utiliz­
zino, quando necessario, tutti i presidi messi a disposizione
per ridurre il rischio di danni a proprio carico, in particola­
re alla colonna vertebrale. Numerosi studi di ricerca hanno
dimostrato che i danni alla colonna degli operatori sanitari
sono conseguenza, principalmente, di due fattori:
Ripetute attività di movimentazione delle persone
assistite
Attività lavorative, in particolare di movimentazio­
ne degli assistiti, svolte in posizioni non corrette.
Il tasso di incidenza di problematiche legate a danni alla co­
lonna vertebrale negli operatori sanitari è notevolmente su­
periore (anche sette volte più elevato) di quello che interes­
sa altre categorie di lavoratori, in assoluto il più alto a livello
nazionale.
Anche per questa ragione nella mobilizzazione degli assisti­
ti è assolutamente importante pensare e progettare sempre
l'attività da svolgere, non lasciando nulla all'improvvisazione.
Un'attività svolta in modo non razionale può essere estre­
mamente rischiosa, perché l'operatore si potrebbe trovare
in difficoltà e per evitare danni all'assistito (ad esempio una
caduta) potrebbe rischiare di cagionare un grave danno a sé
stesso nel tentativo di trattenerlo.
Nella mobilizzazione di un assistito è sempre necessario:
Avere una buona base di appoggio
Scomporre il movimento in più fasi
Pensare alle giuste prese
Disporre correttamente le attrezzature
Nella tecnica di mobilizzazione è importante rispettare alcuni
fondamentali principi in funzione della prevenzione dei danni
all'utente, sia per rendere più efficace la manovra e il proprio
intervento che per salvaguardare la propria salute. I principi
da ricordare e prendere in considerazione sono:
Sfruttare le potenzialità motorie residue della per­
sona assistita e impartirgli, quando è collaboran­
te, indicazioni chiare per ottenere la sua parteci­
pazione
Quando si lavora con un altro operatore, coordi­
narsi con lui per evitare movimenti non sincroniz­
zati
125
 11que
lavorare in modo ergonomico rispetto alla mano­
vra che si va a svolgere
Effettuare una presa sicura in modo che l'assistito
non possa cadere o scivolare
Ampliare la base d'appoggio ed evitare la fles­
sione della schiena, utilizzando le ginocchia, per
ridurre la distribuzione del carico sulla propria co­
lonna vertebrale
Rimuovere eventuali ostacoli che impediscono il
movimento
Awicinare la carrozzina (ad esempio al WC o al
letto) e frenarla prima di mettere l'assistito seduto
Frenare il letto
Avere spazi sufficienti attorno al letto
Controllare che l'assistito sia comodo ed indossi
calzature idonee (ad esempio scarpe chiuse)
Regolare, se possibile, l'altezza del letto (max 60
centimetri).
L'attività di mobilizzazione deve essere riferita alla tipologia
di persona assistita cui è rivolta l'attività stessa. Maggiore è
il grado di dipendenza dell'assistito, maggiori sono le impli­
cazioni a carico dell'operatore, che nei casi dove è indicato
può awalersi anche di ausili per la sua movimentazione. Gli
ausili dovrebbero essere utilizzati non sono nelle strutture re­
sidenziali o semi residenziali, ma anche negli interventi svolti
al domicilio della persona assistita.
Gli assistiti, dal punto di vista della mobilizzazione, si posso­
no classificare in tre grosse categorie:
1. La persona autonoma, è quel soggetto che rie­
sce a compiere le attività richieste da solo e che
necessita di supervisione e/o educazione. In que­
sto caso l'attività è limitata alla supervisione ed
alla prevenzione delle cadute, che può essere
realizzata anche con interventi di tipo educativo
(ad esempio insegnare alla persona il corretto ab­
bigliamento e le calzature da indossare durante il
ricovero).
2. Persona parzialmente collaborante, cioè la per­
sona che riesce a compiere alcuni movimenti con
gli arti superiori o con quelli inferiori, ma non rie­
sce a compiere tutti i movimenti richiesti da solo e
che necessita dell'aiuto da parte di un operatore.
Può essere un utente in fase di recupero funzio­
nale, ad esempio dopo un intervento chirurgico,
una persona affetta da un esito di un incidente
cerebrovascolare (ad esempio emiplegia in con­
seguenza di un ictus), oppure semplicemente un
soggetto anziano il cui problema principale po­
trebbe essere la mancanza di forza o di volontà
per muoversi adeguatamente.
3. Persona non collaborante, vale a direi colui che
non riesce ad aiutarsi nel movimento né con gli
arti superiori né con gli arti inferiori. Può essere
ad esempio l'assistito in stato di coma, oppure
sottoposto ad un'anestesia generale, l'anziano
allettato oppure colui che oppone resistenza alla
mobilizzazione. La mancata collaborazione di un
assistito può dipendere, oltre che da disturbi fisi­
ci, anche da deficit comunicativi, cognitivi e com­
portamentali (ad esempio la persona che cessa
di collaborare e si lascia cadere). La disabilità,
intesa come incapacità funzionale, rappresenta
un fattore da tener sempre presente nella scelta
126
della strategia di
assistita. Nel trattare soggetti parzialmente disabi­
li, la cui patologia è nota, è preferibile, come det­
to, anche nell'interesse dello stesso sollecitarlo a
dare un contributo personale alla mobilizzazione,
anziché sollevarlo di peso.
6.5.3 LE PRESE E RGONOMICHE
Come abbiamo visto la solidità dei movimenti e la capacità di
trattenere una persona nella movimentazione è fondamenta­
le per la sua buona riuscita.
Vediamo di seguito alcune tipologie di prese e di modalità da
adottare nella movimentazione delle persone assistite.
SOLLEVAMENTO ORTODOSSO
Figura 6.4 Sollevamento ortodosso
Due operatori si pos1z1onano a lato dell'assistito, con gi­
nocchia ed anche flesse, piedi separati di cui uno posto
nella direzione del movimento e tronco diritto; le braccia
degli operatori sono posizionate al di sotto delle ascel­
le della persona assistita e le mani sono poste rispetti­
vamente sulla zona dorsale e sotto le cosce dell'utente.
PRESA CROCIATA (per sorreggere l'assistito)
Presa molto sicura, che consente di ridurre al minimo la
distanza fra il baricentro della persona assistita, che viene
stretta al torace dell'operatore e quello di quest'ultimo.
L'operatore sorregge la persona assistita da d ietro, infilando
le braccia sotto le ascelle ed afferrando le sue braccia.
Questo tipo di presa, che agisce tramite una vera e propria
morsa, riduce notevolmente il rischio di scivolamento dell'as­
sistito e di danni alla colonna dell'operatore di assistenza.
PRESA CROCIATA A DUE OPERATORI (mobilizzazione
a letto)
Indicata in particolare nella mobilizzazione a letto, ad
esempio per mettere seduta nel letto la persona assisti­
ta. Un operatore pone un ginocchio sul letto dietro all'as­
sistito, mentre l'altro arto è posato a terra con ginocchio
semiflesso; le braccia da dietro si portano in avanti pas­
sando sotto le ascelle e le mani afferrano i polsi dell'assi­
stito; l'altra mano sorregge le gambe. In assenza di un
operatore, se la persona assistita può usare almeno una
gamba, fargliela piegare chiedendogli di spingere sul tallone.
 (mobilizzazione a letto)
La presa australiana prevede il sollevamento della persona
assistita appoggiando la spalla dell'operatore sotto il cavo
ascellare dell'utente e può essere usata, ad esempio, per
spostarlo verso la parte alta del letto (verso il cuscino).
Per effettuare questa presa l'utente deve essere seduto sul
letto, con la stessa manovra utilizzata per il passaggio da
supino a seduto. Gli operatori si ritrovano girati verso la te­
stata del letto; possono avere un ginocchio sul letto stesso o
comunque gli arti inferiori devono essere tenuti distanziati,
uno avanti e l'altro indietro a ginocchia flesse. Le spalle de­
gli operatori sono sotto le ascelle dell'utente e le mani sono
sotto le cosce, la mano libera è utilizzata come appoggio nel
letto per scaricare il peso; in questo modo l'assistito viene
sostenuto sulla spalla, riducendo al minimo la distanza tra il
suo baricentro e quello degli operatori. L'arto superiore ap­
poggiato sul letto è utilizzato come se fosse un pilastro su cui
scaricare gran parte del peso del tronco (sino all'80%), che
non dovrà così essere contrastato dalla tensione dei muscoli
della schiena. In questo movimento, effettuato da tutto il cor­
po dell'operatore, non si utilizzano la colonna, la muscolatura
della schiena e l'arto superiore che sostengono il paziente, il
quale viene così sollevato dal letto quel tanto che basta per
non strisciare la cute sulle lenzuola. In questa manovra si
rivela molto utile un telo ad alto scorrimento, anche di piccole
dimensioni.
Figura 6.5 Sollevamento di spalla
LA MANOVRA DI VALSALVA14
La manovra di Valsalva consiste in un'espirazione forzata
a glottide chiusa. Tale operazione può essere utilizzata per
scopi diversi, ad esempio per diminuire la frequenza cardia­
ca in caso di tachicardia o calmare un singhiozzo fastidioso.
In questo caso si descrive l'utilità di questa manovra in fun­
zione della movimentazione dei carichi. Infatti la manovra di
Valsalva aumenta notevolmente la pressione intratoracica
ed intra-addominale, aumentando la stabilizzazione del ra­
chide. Questa manovra è anche utilizzata anche durante l'e­
liminazione intestinale, favorita dall'aumento della pressione
addominale. Durante la manovra di Valsalva la contrazio­
ne sinergica dei muscoli dell'addome e degli altri muscoli
espiratori trasforma la cavità addominale in una vera e pro­
pria camera gonfiabile, racchiusa da pareti molto rigide e
resistenti. Alcuni studi hanno dimostrato che questa azione
permette di ridurre fino al 50% la pressione che agisce a
livello di alcuni dischi intervertebrali maggiormente sollecitati
dall'azione di sollevamento di un carico.
Espirare durante la fase di contrazione iniziale avrebbe in­
vece l'effetto opposto ed aumenterebbe considerevolmente
il rischio di lesioni della colonna.
14 https://www.nurse24.iVstudentì/procedure/manovra-valsalva.html
Gli ausili comprendono una varietà di prodotti e di tecnologie
atti a:
ridurre il rischio legato alla movimentazione dei
carichi per gli operatori
favorire la residua autonomia dell'assistito, a fa­
cilitare i suoi spostamenti e lo svolgimento delle
funzioni quotidiane: andare in bagno, lavarsi, ve­
stirsi, collaborare in cucina.
L'ausilio appropriato deve essere indicato da professionisti
formati per questa specifica competenza, quale ad esempio
il medico e il fisioterapista, dopo una valutazione attenta del­
le abilità residue dell'assistito.
Dal punto di vista della sicurezza degli operatori sono con­
siderati ausili tutte le attrezzature, dispositivi e strumenti di
lavoro utilizzati nelle operazioni di sollevamento e trasferi­
mento delle persone assistite non collaboranti o parzialmen­
te collaboranti.
Gli ausili si dividono in ausili maggiori ed ausili minori. Sono
considerati ausili maggiori sollevatori, carrozzine, comode
e barelle. Sono considerati invece ausili minori cinture er­
gonomiche, tavole a rullo, teli ad alto scorrimento, pedana
girevole, assi di scivolamento, trapezio.
Altri ausili che si utilizzano più specificatamente con la finalità
di aiutare il paziente nella deambulazione e nel movimento
sono il bastone, la stampella, il tripode o il tetrapode, i deam­
bulatori e il girello.
Prima dell'uso di ogni ausilio è necessario che gli operatori
ne conoscano perfettamente il funzionamento e le norme di
sicurezza per l'uso, provando ad utilizzarli in aule di simula­
zione prima dell'uso nell'assistenza. Nella pratica quotidiana
inoltre deve essere scelto l'ausilio di sollevamento idoneo
ad ogni persona cui si presta assistenza. Gli assistiti devono
essere sempre informati circa le modalità di utilizzo dell'at­
trezzatura di ausilio impiegata, per far capire il significato
del loro impiego, poiché l'informazione determina una mag­
gior collaborazione da parte degli stessi. È infine n ecessario
assicurarsi che tutta l'attrezzatura sia sottoposta a regola­
re controllo, che sia garantita una regolare manutenzione
e che dopo l'uso tutto quanto utilizzato sia riposto in luogo
facilmente accessibile e vicino al punto di assistenza, al fine
di facilitare l'utilizzo successivo.
IL BASTONE
Spesso sono le persone stesse, percependo insicurezza
nella deambulazione, a chiedere di utilizzare il bastone. È
uno strumento che presuppone una bassa compromissio­
ne delle funzioni cognitive, una buona capacità di coordi­
namento dei movimenti e un buon equilibrio. Il bastone è
ben accetto dalle persone, che non lo percepiscono come
una limitazione alla propria vita quotidiana, anche grazie alla
relativa semplicità di utilizzo.
LA STAMPELLA
Ha un utilizzo simile a quello del bastone, con la differen­
za che l'appoggio grava non solo sulla mano dell'assistito,
ma anche sull'avambraccio. La stampella per questa ra­
gione può essere utilizzata in entrambi i lati, in particolare
per facilitare la deambulazione in caso di eventi traumatici
a carico di un arto inferiore, oppure per persone che hanno
127

bastone.
Sia per l'uso della stampella che del bastone, l'Operatore
deve accertarsi della capacità di utilizzo da parte dell'utente,
anche al fine di aumentare il rischio di cadute.
Figura 6.7 Stampelle
TRIPODE - TE TRAPODE
Simile al bastone, dotato di una base più ampia con tre o
quattro piedi di appoggio. Come la stampella, è utilizzata dai
soggetti che necessitano di un appoggio maggiore rispetto
al bastone. Esistono diversi modelli di questo ausilio, sia con
appoggio brachiale che con manico chiuso, ad altezza rego­
labile oppure fissi.
DEAMBULATORI
Esistono diverse tipologie di deambulatori, quali ad esempio
i deambulatori a due ruote e due puntali e il deambulatore a
4 ruote con ruote articolate.
Il deambulatore a due ruote e due puntali è un ausilio maneg­
giato da due braccia, adatto a sostenere o aiutare la mobilità
di persone con difficoltà di deambulazione. Normalmente si
utilizza in ambiente domestico, oppure in situazioni protette
dove è necessario eseguire brevi spostamenti. I puntali rap­
presentano il sistema frenante del deambulatore, oltre che
una efficace base di appoggio quando l'utilizzatore si ferma
in posizione eretta.
Il deambulatore a 4 ruote, fornito generalmente anche di si­
stema frenante, può essere utilizzato in ambienti più grandi
o, a seconda dei modelli, anche all'esterno. Questi modelli
possono essere dotati anche di ceste, vassoi, sistemi fre­
nanti più o meno complessi. Le ruote più grandi lo rendono
adatto per percorrere anche tragitti con terreno più impervio,
fermo restando la necessità che l'operatore, in particolare in
strutture residenziali, controlli sempre l'utente durante la fase
di utilizzo di questo presidio.
Figura 6.9- Deambulatore a 4 ruote (da esterno)
GIRELLO
128
lo con seduta è un deambulatore ohe garantissa
maggiore libertà di movimento, autonomia e indipendenza
da parte dell'anziano, del disabile e di chi assiste rispetto
a quanto permesso dai classici deambulatori privi di sedile.
La presenza della seduta apporta notevoli vantaggi sempli­
ficando parecchi aspetti della vita quotidiana. L'utente infatti
può utilizzarlo anche per brevi pause, sostare, usarlo come
base d'appoggio e non preoccuparsi di trovare un punto utile,
sia interno che esterno, per sedersi.
Il deambulatore ascellare con quattro ruote è una valida al­
ternativa ai classici deambulatori soprattutto indicata per le
persone con una maggiore compromissione della forza fisica
agli arti inferiori, che consente di sfruttare anche l'appoggio
del cavo ascellare sui braccioli di sostegno dell'ausilio.
CARROZZINA
Utilizzata in particolare per le persone che si affaticano trop­
po nel camminare o non sono in condizione di poterlo fare,
per favorire, oltre che il movimento, anche una serie di at­
tività sociali, lavorative e del tempo libero. Possono essere
utilizzate sia all'interno che all'esterno, utilizzando tutti gli ac­
corgimenti necessari per garantire la sicurezza degli utenti.
I diversi modelli di carrozzine in commercio, consentono di
percorrere tratti più o meno lunghi. In particolare i modelli
motorizzati consentono anche spostamenti più lunghi, evi­
tando così un eccessivo affaticamento dell'utilizzatore o del
suo assistente. Non deve essere utilizzata in sostituzione di
altri ausili, quali ad esempio il bastone o la stampella, usati
maggiormente al fine di stimolare le capacità residue della
persona assistita, in particolare anziana. Alcuni modelli pos­
sono essere utilizzati in autonomia dall'utente, azionando le
ruote con la spinta a mano.
Nell'utilizzo della carrozzina, la persona assistita deve esse­
re aiutata a sedersi, verificando che la carrozzina sia ben
frenata. È importante controllare che la posizione del corpo
sia corretta: il bacino deve essere posto al centro della sedu­
ta ed arretrato, ben appoggiato allo schienale; tutta la coscia
deve essere appoggiata così come i piedi b e n posizionati
sui poggia-piedi. È importante chiedere all'utente, se collabo­
rante, di descrivere le sue sensazioni rispetto alla posizione
assunta, cercando di assecondarne, nei limiti del possibile, le
abitudini pregresse. L'uso non corretto della carrozzina può
comportare danni alle persone, fra cui ricordiamo:
Dolori articolari o alla colonna vertebrale, conse­
guenza di una postura non corretta
Lesioni da pressione (postura non corretta, immo­
bilità prolungata nella stessa posizione)
Scivolamento degli arti superiori e lesioni alle mani
nella ruote della carrozzella, se in movimento
Scivolamento e caduta, se non assicurato corret­
tamente con i giusti presidi (ricordare che l'uso
della cintura è lecito solo per gli spostamenti e
non può essere usato come mezzi di contenzio­
ne, se non prescritto dal medico con le modalità
consentite dalla legge).
 spesso posizionati ad altezze fisse, nonché con altezza mi­
nima da terra tale da consentire la salita e la discesa di una
persona assistita parzialmente collaborante senza doverlo
sollevare. Dovrebbero essere dotate di sponde laterali e cin­
ture di sicurezza atte a contenere adeguatamente e in sicu­
rezza l'utente durante il trasporto. Devono inoltre avere un
sistema frenante, maniglie per la spinta, materasso, cuscini,
schienale regolabile, asta per la flebo e alloggiamento per
l'ossigeno. Nella mobilizzazione dell'utente in barella l'Ope­
ratore Socio Sanitario deve prestare particolare attenzione
al rischio di caduta o di ribaltamento, in particolare nel tra­
sporto su percorsi esterni, con buche o comunque acciden­
Figura 6.12 - Carrozzina con autospinta
tati. In quest'ultimo caso, è opportuno che la mobilizzazione
awenga con la presenza di due operatori
SOLLEVATORE

Attrezzatura ergonomica utilizzata per il sollevamento, il tra­

sferimento e il trasporto della persona assistita non collabo­
rante, che riduce o annulla lo sforzo da parte dell'operatore,
che con questo ausilio anche da solo può mobilizzare l'uten­
te. Ha lo scopo principale di ridurre in modo significativo il ri­
schio per l'operatore legato al sollevamento degli utenti non
deambulanti. L'uso corretto del sollevatore permette anche
al personale con limitazioni fisiche di muovere le persone
che assistono.
I sollevatori possono essere mobili e fissi e generalmente
sfruttano delle imbragature a sedile o a fascia che permetto­
no di ancorare la persona assistita e di sollevarla in sicurez­
za. Normalmente i sollevatori sono comandati elettricamen­
te, ma ne esistono alcuni modelli manuali. I sollevatori sono
stati concepiti per facilitare gli spostamenti di grandi disabili,
Figura 6.16 - Barella
ma oggi l'utilizzo è stato esteso, in funzione della prevenzio­
ne dei danni agli operatori anche in altri soggetti affetti da
problemi motori, in particolare nel caso di persone poco o
BARELLA A CUCCHIAIO
nulla collaboranti, specie se in sovrappeso.
Anche in questo caso gli operatori devono essere adeguata­
Barella rigida, studiata appositamente per le esigenze che si
mente addestrati all'utilizzo, poiché un corretto uso facilita le
riscontrano nel primo soccorso e molto usata nell'emergen­
manovre di mobilizzazione, lo rende più gradito al assistito,
za territoriale. Consente di infilare la barella sotto la persona
riducendo inoltre oltre a ridurre i tempi di utilizzo ed i rischi di
assistita senza doverla muovere, riducendo al minimo il ri­
danno all'utente (cadute, lesioni della cute).
schio di aggravamento, dovuto alle manovre di caricamento,
La manutenzione è importante e l'Operatore Socio Sanitario
trasferimento e trasporto, di lesioni alla colonna accertate o
deve verificare, prima dell'utilizzo di questo come di altri pre­
presunte.
sidi e ausili, il suo corretto funzionamento, con particolare
riguardo al sistema frenante, alla scorrevolezza dei comandi
di regolazione, alle ruote, alle prese elettriche.
In alternativa ad un sollevatore mobile, in determinate strut­
ture di cura, quali ad esempio le aree critiche (rianimazione,
terapie intensive), anche a seconda della disabilità delle per­
sone assistite, possono essere presenti anche sollevatori di
tipo "fisso a binario", utilizzati anche per l'esecuzione di pra­
tiche igieniche.
Recenti interventi chirurgici o traumi agli arti inferiori (ad
esempio protesi d'anca), non consentono l'uso delle imbra­
cature più comuni, cosiddette "ad amaca", con o senza diva­
ricazione degli arti inferiori, in quanto potrebbero cagionare
danno all'utente. Figura 6.17 - Barella a cucchiaio

BARELLE CINTURA ERGONOMICA

La barella è utilizzata per trasferire le persone assistite non
deambulanti all'interno di una struttura ospedaliera o resi­
denziale, ad esempio per effettuazione di esami, radiografie
e tutte le volte che necessita di spostamenti non realizzabili
con carrozzina in funzione delle condizioni dell'utente o di
necessità cliniche. Le barelle dovrebbero avere un'altez­
za regolabile, atta a consentire l'elevazione ad un'altezza
Utilizzata per movimentare persone con ridotte capaci­
tà motorie e per trattenerlo efficacemente nella deambu­
lazione. Rivestita di materiale antiscivolo è provvista di
due maniglie laterali e una posteriore e viene fissata alla
vita del paziente; le maniglie servono all'operatore come
validi punti di presa e per adottare posture meno gravo­
se per la colonna vertebrale; le maniglie sono utili anche

129
 -.pei�assistno,.....m-...qllimt�i-.e!Jitai:ec-S1st�ramtt�onmi-........tT�R�A�P�E�Z�IOl-'-'-------------'-�--�-----­
durante la fase di mobilizzazione. Fra i possibili usi della
cintura ergonomica ricordiamo, oltre al sostegno dell'assi­
stito nella deambulazione, la rotazione e lo spostamento
nel letto, l'esecuzione dei cambi posturali, lo spostamen­
to letto carrozzina, il posizionamento su WC o comoda.
TAVOLA A RULLO
Consente lo spostamento dell'assistito fra superfici situate
alla stessa altezza: inclinandolo su un fianco si introduce
la tavola, vi si adagia al di sopra di essa, si sposta la tavola
sulla superficie di destinazione e poi si ripetono simmetrica­
mente le prime due operazioni
TELO AD ALTO SCORRIMENTO
Può essere di diversi tipi e dimensioni, consiste in un mate­
rassino o un lenzuolo di piccole dimensioni di materiale ad
alto scorrimento che facilita gli spostamenti delle persone
assistite sul letto e i trasferimenti laterali. L'assistito deve
essere fatto scivolare nella posizione desiderata e mai solle­
vato, poiché il telo non è progettato e non è idoneo per il sol­
levamento. Devono essere utilizzati teli ad alto scorrimento
grandi e rigidi per il trasferimento letto-barella, piccoli e rigidi
per i trasferimenti da seduto-letto-carrozzina, piccoli e non
rigidi per gli spostamenti sul letto. Ricordiamo l'importanza
di questo ausilio per la prevenzione delle lesioni da pres­
sione, in particolare per ridurre le possibili lesioni da sfre­
gamento della cute delle persone a rischio sulla biancheria
che presenta caratteristiche di abrasività maggiore del telo
ad alto scorrimento.
È utilizzato per operazioni di trasferimento su un piano di
persone non collaboranti o parzialmente collaboranti, ad
esempio per il trasferimento laterale letto-barella; letto-ba­
rella-doccia, cambi di postura sul letto. In particolare, col telo
ad alto scorrimento sono possibili le seguenti manovre di
assistenza:
mobilizzazione trasversale e longitudinale dell'as­
sistito allettato
rotazione sul fianco in posizione supina
assunzione di posizione supina
spostamento verso il cuscino
trasferimento orizzontale in assenza di fessure
e/o dislivelli (letto/barella di persone totalmente
non collaboranti)
PEDANA GIREVOLE O DISCO
Utile per piccoli spostamenti, quando la persona assistita
può stare in piedi ma non controlla il movimento degli arti
inferiori. Può essere usata ad esempio per gli spostamenti:
carrozzina-W.C.
carrozzina-poltrona
letto-carrozzina
letto-poltrona
Risulta opportuno che l'utilizzo della pedana girevole sia ab­
binato alla cintura ergonomica, per ridurre il rischio di carico
sulla colonna per l'operatore e facilitare la presa, nonché ren­
dere più sicuro il trasferimento dell'assistito. Il piano presen­
ta una superficie antiscivolo (sia sul disco che sulla base
inferiore) che garantisce una completa adesione durante il
trasferimento. Il piano presenta una rotazione controllata e,
in caso di necessità, può essere bloccato dall'assistente
con l'appoggio di un piede sulla base estesa.
15 http://www.treccani.it/vocabolario/riabilitazione/
130
Dispositivo da applicare al letto della persona assistita che
ne consente una più ampia collaborazione. È utile per ren­
dere autonoma nei piccoli spostamenti la persona allettata,
in particolare per facilitare il sollevamento del corpo nella
posizione seduta.
6.6 LA RIABILITAZIONE
La riabilitazione è "il complesso delle misure mediche, fisio­
terapiche, psicologiche e di addestramento funzionale intese
a migliorare o ripristinare l'efficienza psicofisica di soggetti
portatori di minorazioni congenite o acquisite: a seconda dei
casi, mira a realizzare l'autosufficienza nel soddisfacimento
dei bisogni elementari, il miglioramento delle a ttitudini ai rap­
porti interpersonali, il recupero parziale o totale delle capaci­
tà lavorative e il collocamento in un adeguato posto di lavoro
che consenta un'autonomia economica o, nei casi di seria
menomazione psicofisica, rappresenti essenzialmente una
misura ergoterapica. Rappresenta la terza fase dell'interven­
to medico, successiva e complementare a q uelle di ordine
preventivo e diagnostico-curativo ... 15•
La riabilitazione in ambito medico riguarda diversi settori di
cura e di intervento e se sino a qualche decennio fa si pen­
sava alla riabilitazione come al recupero funzionale per riac­
quistare forza fisica dopo un evento morboso, oggi si guarda
a questa disciplina come una serie di interventi complessi,
che si sviluppano in diversi ambiti delle scienze mediche. Si
parla infatti di riabilitazione cardiologica, respiratoria, fisica,
neurologica e psichiatrica.
Gli interventi riabilitativi, quindi, sono orientati al recupe­
ro delle capacità delle persone, al reinserimento nella vita
sociale (scuola, casa) e lavorativa. Gli interventi riabilitativi
devono essere mirati al recupero della disabilità di cui soffre
la persona, siano esse fisiche o psichiche. Tendenzialmente i
professionisti della riabilitazione operano utilizzando obiettivi
sia di apprendimento che di performance che l'assistito deve
raggiungere in un determinato tempo, rispettando il criterio
della gradualità, dando quindi l'opportunità alla persona di ot­
tenere risultati tangibili. È evidente che in questo contesto la
motivazione dell'assistito è essenziale per ottenere successo
nell'intervento riabilitativo; a questo proposito è importante
l'apporto di tutta l'équipe che interviene non solo nel mo­
mento dell'intervento riabilitativo ma lavorando con l'assistito
anche negli altri momenti, utilizzando il rinforzo positivo e l'in­
coraggiamento costante come strumento operativo. Anche
l'Operatore Socio Sanitario, quindi, deve intervenire sia con
interventi pratici mirati (ad esempio nella riabilitazione fisica
con la mobilizzazione attiva e passiva dell'assistito) ed anche
con un supporto e con incoraggiamenti di tipo psicologico,
aiutando con stimoli mentali incentivanti il recupero delle abi­
lità della persona. La riabilitazione fisica è certamente più
misurabile in termini di risultato, potendo monitorare anche
visivamente i progressi della persona, mentre è certamente
più complesso monitorare il recupero in termini comporta­
mentali perché meno visibile nell'immediato. L'intervento ria­
bilitativo deve essere orientato e sviluppato in modo diverso
a seconda della tipologia di utente da trattare, sia in termini
di patologia che di fascia di età.
La riabilitazione è utile per le persone di tutte le età affette
da diverse problematiche di salute, che possono riguardare:
 Proalemi mu!3COlo scheletrici (ossa, articolazioni e
tessuti molli), sia di natura degenerativa che trau­
matica
Problemi al sistema nervoso centrale o periferico,
quali problemi di movimento derivanti da un ictus,
sclerosi multipla (SM) o morbo di Parkinson
Sistema cardiocircolatorio, ad esempio la riabilita­
zione dopo un infarto
Sistema respiratorio, quali ad esempio la bron­
copneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
La fisioterapia può migliorare quindi l'attività fisica aiutando
la persona a prevenire ulteriori lesioni.
6.6.1 I PROFESSIONISTI DELLA RIABILITAZIONE
Gli operatori coinvolti nella riabilitazione sono rappresentati
da professionisti laureati in una delle specialità delle profes­
sioni sanitarie della riabilitazione, che sono le seguenti:
Fisioterapista
Il fisioterapista aiuta persone che presentano difficoltà nel­
le funzioni motorie, psicomotorie e neurologiche attraverso
azioni mirate alla cura e alla riabilitazione. I fisioterapisti la­
vorano spesso come parte di un team multidisciplinare in vari
settori della medicina, tra cui:
ospedali
centri di salute della comunità o cliniche
ambulatori
domicilio.
Logopedista
Potrebbe essere definito come un "professionista della pa­
rola". Infatti il logopedista si occupa dell'educazione e della
rieducazione alla parola: i suoi pazienti possono essere sia
bambini che adulti. Realizza inoltre interventi finalizzati alla
corretta gestione della disfagia.
Ortottista
Lavora in maniera specifica nel campo oftalmologico e si oc­
cupa di valutazione, prevenzione e riabilitazione dei disturbi
sia motori che sensoriali legati alla visione.
Podologo
Si occupa degli stati algici del piede, dall'età pediatrica a
quella geriatrica. Tra le sue competenze rientra la cura di
deformazioni, dismorfismi, malformazioni, ipercheratosi, re­
lativamente ai piedi e alle dita.
Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva
Gli ambiti di intervento di questa figura professionale sono la
riabilitazione, la prevenzione e la cura delle malattie neurop­
sichiatriche infantili.
Tecnico della riabilitazione psichiatrica
Le finalità della riabilitazione psichiatrica sono aiutare le per­
sone con disabilità psichiatriche ad avere successo ed esse­
re soddisfatte nell'ambiente in cui vivono quotidianamente.
16 D.M. 741 del 1994, Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale del fisioterapista.
Anche definita "ergoterapia", la terapia occupazionale si con­
centra sulla capacità di agire delle persone, migliorando la
salute e la qualità della vita.
Educatore professionale
È un operatore sociale e sanitario che attua progetti
educativi e riabilitativi finalizzati allo sviluppo equilibrato della
personalità, con obiettivi educativo - relazionali e di recupero
della vita quotidiana.
Tutti questi professionisti concorrono con un articolato e
specifico lavoro al recupero ed al ripristino delle condizio­
ni della persona assistita nei diversi ambiti in cui operano,
cercando di portarlo al migliore livello di autonomia rispetto
alle possibilità che ognuno possiede. Il progetto riabilitativo
quindi si fonda su interventi articolati e complessi, ai quali
può partecipare, per alcune attività riferibili al proprio profilo,
anche l'Operatore Socio Sanitario. È chiaro che la dipenden­
za dall'infermiere per le attività di assistenza e dall'assistente
sociale per quelle riguardanti questa specifica area, fanno sì
che l'Operatore Socio Sanitario possa svolgere attività di tipo
riabilitativo in senso lato, nell'ambito di un lavoro di équipe
dove tutti i professionisti concorrono, ciascuno per la propria
parte, a costruire e realizzare un percorso di cura per l'as­
sistito. Se da un lato l'Operatore Socio Sanitario interviene
con interventi quotidiani che favoriscono la riabilitazione, il
responsabile del progetto riabilitativo rimane il professioni­
sta titolato, così come il responsabile del piano di a ssistenza
rimane l'infermiere. E spesso le attività di assistenza e di ri­
abilitazione sono talmente intersecate fra di loro che risulta
difficile definirne le competenze e l'ambito d'azione.
Il D.M. 741 del 199416, nel disciplinare il profilo del fisiotera­
pista enuncia che "In riferimento alla diagnosi ed alle pre­
scrizioni del medico, nell'ambito delle proprie competenze, il
Terapista della Riabilitazione:
elabora, anche in equipe multidisciplinari, la defi­
nizione del programma di riabilitazione volto all'in­
dividuazione ed al superamento del bisogno di
salute del disabile;
pratica autonomamente attività terapeutiche per
la rieducazione funzionale delle disabilità moto­
rie, psicomotorie e cognitive utilizzando terapie
fisiche, manuali, massoterapiche e occupazionali;
propone l'adozione di protesi ed ausili, ne adde­
stra all'uso e ne verifica l'efficacia;
svolge attività di studio, didattica e consulenza
professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove
si richiedono le sue competenze professionali;
verifica le rispondenze della metodologia riabili­
tativa attuata agli obiettivi di recupero funzionale.
L'Operatore Socio Sanitario, nello svolgimento quotidiano
delle attività di assistenza, in particolare nelle struttu re ospe­
daliere per acuti, riabilitative o residenziali per anziani, spes­
so svolge, più o meno consapevolmente, numerose attività
di riabilitazione, in particolare manovre di riabilitazione fisica,
sociale e parecchi interventi riferibili alla terapia occupazio­
nale. In questo capitolo ci soffermeremo, in particolare, su al­
cune delle attività di riabilitazione che possono essere riferite
alla competenza dell'Operatore Socio Sanitario.
131
 r--&.l5;2:-\;;:jWHABfil::fl�9'3�::-Fl!S�ltìC�A�··------'---'----------'-'/J!,tfdi-,e?.!S'll'eM'lmmp'li.iof'\-1,it-massaggio può migliorare 111 qualità della vita.a-­
La riabilitazione fisica, definita anche fisioterapia, può com­
portare una serie di trattamenti diversi e approcci preventivi,
a seconda dei problemi specifici della persona.
Gli approcci principali che un terapista della riabilitazione può
utilizzare sono:
educazione e consigli
movimento ed esercizio
terapia manuale
Educazione e consigli
Uno degli aspetti principali della riabilitazione consiste nel
guardare il corpo nel suo insieme piuttosto che concentrarsi
sui singoli fattori di un infortunio. La riabilitazione è anche
dare consigli specifici applicabili alle attività quotidiane per
prendersi cura di se stessi e ridurre il rischio di dolore o lesio­
ni. Ad esempio, per trattare dolore lombare e mal di schiena,
è importante anche ricevere consigli su una buona postura,
su tecniche di sollevamento o di trasporto corrette.
Movimento ed esercizio
Il movimento e l'esercizio fisico sono importanti per migliora­
re la mobilità e la funzionalità. Possono includere:
esercizi progettati per migliorare il movimento e
la forza in una parte specifica del corpo. Di solito
devono essere ripetuti regolarmente per un deter­
minato periodo di tempo
attività che comportano lo spostamento di tutto il
corpo, come camminare o nuotare, possono aiu­
tare il percorso riabilitativo nelle fasi successive
ad un intervento chirurgico o ad una lesione che
influisce sulla mobilità
esercizi effettuati in acque calde e poco profonde
(idroterapia o terapia acquatica). L'acqua può aiu­
tare a rilassare e sostenere i muscoli e le artico­
lazioni, fornendo allo stesso tempo resistenza per
aiutare il potenziamento muscolare
consigli ed esercizi per aumentare o mantenere
l'attività fisica
fornire ausili per la mobilità, quali ad esempio
stampelle o bastoni da passeggio
Terapia manuale
La terapia manuale è una tecnica in cui il terapista della riabi­
litazione usa le mani per manipolare, mobilizzare e massag­
giare i tessuti del corpo.
Questo può aiutare a:
alleviare il dolore e la rigidità
migliorare la circolazione sanguigna
drenare i fluidi in modo più efficiente da parti del
corpo
migliorare il movimento di diverse parti del corpo
promuovere il rilassamento
La terapia manuale può essere utilizzata per trattare proble­
mi specifici, come ad esempio dolori articolari, ma può anche
essere utile per una serie di condizioni che non influenzano
le ossa, le articolazioni o i muscoli.
17 Paolo Michielin, Caratteristiche della riabilitazione psicosociale, Psychiatry online Italia, 2013
132
di alcune persone con condizioni gravi o a lungo termine ri­
ducendo i livelli di ansia e migliorando la qualità del sonno.
Le tecniche manuali sono anche utilizzate per aiutare deter-
minate patologie polmonari.
6.6.3 LA RIABILITAZIONE PSICOSOCIALE17
Tralasciando i trattamenti puramente medici, necessari per
affrontare problematiche che possono in alcuni casi deter­
minare disagio sociale, si deve sempre considerare che la
riabilitazione sociale sia intesa come un processo integrato
fra la parte medica e quella sociale. La riabilitazione sociale
è strettamente interconnessa, quindi, con i servizi di salute
mentale, poiché spesso è questa tipologia di utenti che ne­
cessita di questo tipo di interventi.
L'intervento riabilitativo, in questo campo, si preoccupa di
fornire opportunità, di proporre occasioni di impegno e di
comportamenti positivi, di promuovere la responsabilità
e l'autonomia dell'utente, anziché enfatizzare gli aspetti di
sorveglianza e di controllo. Il progetto riabilitativo deve pre­
vedere un percorso lungo il quale le richieste e le pressioni
all'utente aumentano man mano che aumentano le sue abi­
lità (modulazione delle pressioni e degli eventi stressanti).
Si parla di "guarigione sociale" della persona con sofferenza
psichica, ad esempio, quando l'utente stabilizza la propria
condizione lavorativa, quando si consolida una condizione
familiare patologica e si conquista una nuova condizione di
socializzazione, quando si costruiscono relazioni sociali si­
gnificative. L'utente diventa cioè capace di utilizzare le risor­
se disponibili per costruire un sistema positivo.
In questo contesto è certamente necessario il sostegno dei
familiari, che non devono essere isolati dai s istemi di cura,
e dalla rete di tutti gli operatori che, ciascuno per le proprie
competenze, intervengono per migliorare la condizione di di­
sagio. Aiutando le famiglie, si ottengono effetti positivi anche
sulla persona sofferente. Il sostegno familiare è necessario,
per un insieme di ragioni:
per ridurre i rischi di ricadute della persona sof­
ferente
per insegnare ai familiari la corretta interpretazio­
ne dei sintomi e dei comportamenti della persona
sofferente
per migliorare la qualità della vita familiare
per aumentare la stabilità emozionale dell'am­
biente familiare al fine di migliorare la capacità
dei singoli parenti di interagire con la persona
sofferente per creare un punto di incontro fra ap­
procci tecnici e approcci empirici nel trattamento
della persona con sofferenza psichica per fare in
modo che i familiari diventino soggetti positivi nel
processo di guarigione sociale della persona sof­
ferente.
Quindi le pratiche della riabilitazione psicosociale devono es­
sere rivolte tanto alla persona (interventi individuali), quanto
al territorio (interventi collettivi). I principali interventi rivolti
alla persona (individuali) sono ad esempio:
sostegno psicologico
addestramento ad attività lavorative
educazione ad abilità della vita quotidiana.
Gli interventi sul territorio (collettivi) sono rappresentati prin-
------t'c,itip�arlfmne!!!ln'lttA-e-dd�a�. -----'-':-�'-------'-'---'--�.....;._�-----iA�IC1cutt1n1Ee�dcliii:ti1ttues,+.te..,CO"""'nll'ldw,iz-itiownirti--inir.cl!Hirlnl'lf'rffl11!1iercl1te!""-----::
sostegno alla famiglia
sensibilizzazione delle comunità locali
coinvolgimento di persone nei luoghi di lavoro
educazione sanitaria
coinvolgimento della popolazione circostante alle
residenze psichiatriche.
Da questa duplice dimensione discende che sono soggetti
della riabilitazione psicosociale non soltanto le persone con
sofferenza psichica, ma anche l'intera società, che dimostra
la propria immaturità sociale quando riconosce, solo formal­
mente i diritti di cittadinanza (abitare, imparare, scambiare,
lavorare, esprimersi) alle persone con sofferenza psichica;
quando, di fatto, non consente loro di esercitare tali diritti.
L'orientamento riabilitativo è molto diverso da quello curativo
e da quello socio-assistenziale e deve essere continuamente
alimentato e sostenuto.
6.6.4 LA TERAPIA OCCUPAZIONALE
La Terapia Occupazionale (TO) è una attività sanitaria della
riabilitazione che promuove la salute e il benessere attraver­
so l'occupazione.
La terapia occupazionale fornisce supporto alle persone
la cui salute impedisce loro di svolgere le attività che sono
importanti per loro. È rivolta quindi a tutti i soggetti che per
ragioni connesse alla propria salute hanno necessità di un in­
tervento di supporto per affrontare le difficoltà che si possono
avere nella vita di tutti i giorni.
La terapia occupazionale viene utilizzata quando qualcuno
ha difficoltà con le attività quotidiane derivante ad esempio
da:
condizione medica
difficoltà di apprendimento
condizioni di salute mentale
I terapisti occupazionali18 lavorano con persone di tutte le età
e possono osservare tutti gli aspetti della vita quotidiana, dal­
la casa alla scuola o al posto di lavoro.
Tecniche di terapia occupazionale
Dopo aver identificato le difficoltà che una persona ha con le
attività quotidiane, i terapisti occupazionali possono svolgere
il loro intervento con diverse modalità:
facendo praticare l'attività con modalità semplici
e realizzabili
insegnando un modo diverso per completare l'at­
tività
raccomandando cambiamenti che renderanno
l'attività più facile
fornendo dispositivi che rendono le attività più fa­
cili
Lo scopo della terapia occupazionale è quindi consentire
all'utente di mantenere e migliorare la propria capacità di
svolgere attività quotidiane. Questo può includere sia attività
lavorative che ricreative.
La terapia occupazionale viene utilizzata per trattare e gesti­
re un'ampia gamma di condizioni e necessità.
18 DECRETO 17 gennaio 1997, n. 136 Profilo professionale del Terapista Occ�pazionale
19 Watzlawick Paul, An anthology of human communication. Text and tape, Sc1ence and Behav1or Books, Palo Alto 1964
sono presenti già dalla nascita
si sviluppano con l'età
sono conseguenza di una disabilità acquisita (ad
esempio un incidente).
La terapia occupazionale viene anche utilizzata come parte
di un programma di riabilitazione (un programma di tratta­
mento progettato per aiutare qualcuno a riprendersi da una
malattia o un infortunio), ad esempio dopo un intervento chi­
rurgico o per curare una persona affetta da depressione.
La terapia occupazionale si occupa anche di riabilitazione
di bambini, oltre che dei soggetti anziani e, comunque, di
persone in ogni fascia di età.
La terapia occupazionale include anche la fornitura di dispo­
sitivi e ausili e l'aiuto nell'elaborazione di strategie per aiutare
la memoria e migliorare la funzione nelle persone con con­
dizioni associate all'invecchiamento, come le demenze, fra
cui il morbo di Alzheimer, di cui si tratterà nel capitolo 11.4.3
di questo testo, dove si parlerà, fra l'altro, di altre tecniche
occupazionali e riabilitative utilizzabili con persone affette da
questo tipo di problema.
Diverse tecniche e attrezzature possono essere utilizzate
come parte della terapia occupazionale, a seconda delle dif­
ficoltà che si rilevano.
Un obiettivo chiave della terapia occupazionale è di aiutare la
persona a sviluppare o mantenere una gamma soddisfacente
di attività quotidiane significative che possano dare un sen­
so di appartenenza, di dignità e una finalità al tempo. Tutto
questo può includere l'aiuto per la pianificazione del budget,
le attività quotidiane di assistenza domestica o personale, le
attività del tempo libero e il coinvolgimento in attività lavora­
tive o di volontariato. Il terapista occupazionale esaminerà
l'attività e proverà ad identificare un altro modo per com­
pletarla, anche attraverso la proposta di fornitura di ausili.
6.7 LA COMUNICAZIONE
La parola comunicazione trae le sue origini dalla lingua latina
(cum = con e munire= legare, costruire e dal latino commu­
nico = mettere in comune, far partecipe). La comunicazione
rappresenta l'insieme dei fenomeni che comportano la tra­
smissione di informazioni, coinvolgendo quindi ogni essere
vivente nella vita quotidiana. Secondo il primo assioma della
comunicazione, elaborato dalla scuola di Palo Alto, in Califor­
nia, «non si può non comunicare19 ». In particolare le persone
ammalate o ricoverate in istituti di ricovero e cura, per paura,
timore o preoccupazioni a volte tendono a non parlare: an­
che in questo caso comunicano qualche cosa e l'operatore
che li assiste deve essere in grado di comprendere il mes­
saggio nascosto che le persone vogliono far arrivare.
I segnali, le posture, le espressioni del viso, il contatto fisi­
co, il tono della voce, il modo di vestire e di curarsi, sono
tutti elementi importanti da prendere in considerazione nella
comunicazione. La comunicazione non verbale, cioè il lin­
guaggio del corpo di una persona, è infatti considerata la
modalità comunicativa più sincera, perché fornisce molte più
informazioni sullo stato emotivo di una persona, che potreb­
be invece, nell'altra forma di comunicazione (quella verbale)
.
133
 seherare.emozioni e-sentimenti che possono emergere,
ad esempio, con la postura o con lo sguardo.
Alcuni autori sostengono che il 7% delle informazioni di un
discorso sono trasmesse con le parole, il 38% con il tono
della voce e il 55% con il linguaggio del corpo20• Per que­
sta ragione è importante che l'operatore sappia porsi in una
posizione di ascolto attivo, non ricercando cioè il solo signi­
ficato delle parole, ma valutando nel complesso i messaggi
anche non verbali della persona che assiste. Instaurare una
valida comunicazione, per un sanitario, richiede la capacità
di saper leggere e utilizzare le modalità verbali che quelle
non verbali. Un altro assioma della comunicazione riguarda
lo scambio delle informazioni e dice che "tutti gli scambi di
comunicazione sono simmetrici o complementari; sono sim­
metrici tra persone che hanno ruoli analoghi e, complemen­
tari tra persone che non hanno lo stesso ruolo e/o lo stesso
potere". Questo elemento deve essere assolutamente preso
in considerazione nell'assistenza alle persone: il malato è in
una posizione di sudditanza rispetto all'operatore, quindi la
comunicazione ha un ruolo fondamentale nel conquistare la
fiducia e la collaborazione dell'assistito. Per questo gli opera­
tori nei modelli comunicativi devono tenere in considerazione
tutti gli aspetti della comunicazione, in particolare di quella
non verbale. La comunicazione collaborativa è una relazione
reciproca e dinamica, che implica lo scambio bidirezionale
di informazioni, quindi un'ottima capacità di ascolto da parte
dell'operatore. Per comunicare correttamente, soprattutto in
ambito sanitario, bisogna conoscere molto bene le diverse
modalità comunicative, sia verbali che non verbali. Il contatto
con gli assistiti generalmente è un contatto visivo ed è spes­
so condizionato da diversi fattori legati al pensiero di ognuno.
Ad esempio incide fortemente sul giudizio che l'assistito avrà
dell'operatore l'aspetto esteriore di quest'ultimo, quindi ele­
menti quali ad esempio l'ordine, la pulizia, la cura della divi­
sa, l'espressione del volto, il tono della voce, la gestualità. La
comunicazione efficace richiede, come abbiamo visto, anche
ottimali capacità di ascolto, vale a dire comprendere quello
che è stato comunicato, sia a livello conscio che inconscio.
Ascoltare quindi significa non solo percepire le parole, ma
richiede un impegno maggiore nella decodifica dei messaggi
anche nascosti che l'altro vuole inviare, instaurando una mo­
dalità empatica, dandogli il giusto spazio e la considerazione
necessaria. Importante anche concedere all'altro la possibili­
tà di esprimersi con i suoi tempi e le sue modalità, cercando
il più possibile di facilitare la comunicazione. Una modalità
corretta per realizzare questo tipo di comunicazione è quella
di evitare l'utilizzo di termini tecnici, che spesso hanno come
unica motivazione l'incapacità del sanitario di comunicare in
modo corretto. I termini troppo tecnici, infatti, non sono com­
presi dalle persone assistite e spesso comportano un blocco
alla comunicazione. Questa modalità, inoltre, è speso usa­
ta in modo più o meno consapevole dagli operatori sanitari
per mascherare le proprie incapacità nella comunicazione o
come maschera per non awicinarsi troppo all'assistito.
Nella comunicazione, in particolare quando si vogliono ot­
tenere informazioni importanti (ad esempio nella fase della
raccolta dei dati) è importante ricordarsi di rispettare la pri­
vacy dell'assistito evitando di chiedere informazioni sensibili
di fronte ad altre persone, perché questo comportamento
potrebbe rallentare il processo comunicativo e distorcere le
informazioni.
20 Capaldo Gerardo, La relazione con il paziente: dal to cure al to care, Scienza Riabilitativa, 2007; Voi. 8 N.3, pagg. 5-12
21 Stewart M., Brown J. B., Donner A., et al. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract. 2000;49((9)):796-804.
22 Maguire P., Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them. BMJ. 2002;325((7366)):697-700.
134
6.7.1 GLI ELEMENTI DELLA COMUNIC-A-aH01NN..,,,E----
Generalmente si distinguono diversi elementi che concorro­
no a realizzare un singolo atto comunicativo:
Emittente: è la persona che awia la comunica­
zione attraverso un messaggio.
Ricevente: accoglie il messaggio, lo decodifica,
lo interpreta e lo comprende.
Codice: parola parlata o scritta, immagine, tono
impiegato per ''formare" il messaggio.
Canale: il mezzo di propagazione fisica del codi­
ce (onde sonore o elettromagnetiche, scrittura, bit
elettronici).
Contesto: l'ambiente significativo all'interno del
quale si situa l'atto comunicativo.
Referente: l'oggetto della comunicazione a cui si
riferisce il messaggio.
Messaggio: è ciò che si comunica e il modo in
cui lo si fa.
6.7.2 LA COMUNIC AZIONE IN AMBIENTE
SANITARIO
I principi della medicina centrata sulle persone risalgono
all'antica scuola greca di Cos21 • Tuttavia questo tipo di ap­
proccio non è sempre stato una pratica comune. Ad esem­
pio, negli anni '50 -70 del secolo scorso la maggior parte dei
medici considerava inumano e dannoso per i propri assistiti
rivelare cattive notizie a causa della prospettiva di trattamen­
to infausta per le patologie tumorali. Il modello medico e di
assistenza si è evoluto più recentemente dal paternalismo
all'individualismo. Lo scambio di informazioni è il modello di
comunicazione dominante e l'attuale modello di processo
decisionale, per i tutti i sanitari, è orientato alla condivisione
e alla comunicazione efficace. Le abilità comunicative dei sa­
nitari hanno come finalità lo stabilire relazioni di cura con gli
assistiti e sono considerate competenze cliniche fondamen­
tali nella pratica delle cure e dell'assistenza, finalizzate a rag­
giungere il miglior risultato e la soddisfazione delle persone,
essenziali per l'efficace erogazione dell'assist enza sanitaria.
Una buona comunicazione sanitario-assistito ha le po­
tenzialità per aiutare a regolare le emozioni, facilitare la
comprensione delle informazioni e consentire una migliore
identificazione dei bisogni delle persone, delle percezioni e
delle loro aspettative. Alcuni studi in ambienti dove si cura
la comunicazione come elemento di cura hanno dimostrato
una diminuzione della durata della degenza ospedaliera e, di
conseguenza, una diminuzione dei costi delle cure. Inoltre,
le cure centrate sulle persone portano a una migliore soddi­
sfazione sia degli assistiti che dei sanitari. Gli assistiti soddi­
sfatti sono un vantaggio, oltre che per se stessi, anche per
i sanitari in termini di maggiore soddisfazione sul lavoro, di
riduzione degli stress lavorativi e di conseguenza di riduzio­
ne del burnout22 •
Vi sono molti ostacoli alla buona comunicazione nella rela­
zione fra operatori e assistiti, tra cui ansia e paura di questi
ultimi, eccessivo carico di lavoro dei sanitari, paura del con­
tenzioso.
Le abilità comunicative dei sanitari dovrebbero comprendere
sia lo stile di relazione che il contenuto. Le abilità di ascolto,
l'empatia e l'uso di domande aperte sono alcuni esempi di
comunicazione efficace. Una migliore comunicazione centra­
ta sulla persona tende ad aumentare il suo coinvolgimento e

Le percezioni degli assistiti sulla qualità dell'assistenza sa­
nitaria ricevuta dipendono fortemente dalla qualità delle loro
interazioni con i sanitari. Molte ricerche dimostrano i benefici
di una comunicazione efficace e risultati di salute per le per­
sone e per le équipe sanitarie.
6.7.3 LA COMUNICAZIONE E LA RELAZIONE FRA
OPERATORE E UTENTE
"Ricerche approfondite hanno dimostrato che, a prescindere
dalla conoscenza e dalla bravura di un medico, se questi non
è in grado di instaurare una buona comunicazione con il suo
assistito, potrebbe non essere di alcun aiuto.23"
Le professioni di aiuto si concentrano sul servire i bisogni
dell'essere umano come essere biopsicosociale e spiritua­
le. La sua pratica richiede non solo conoscenze scientifiche,
ma anche abilità di coltivare relazioni interpersonali e intel­
lettuali, oltre alle necessarie competenze tecniche. La comu­
nicazione è un elemento vitale nel settore sanitario in tutte
le aree di attività e in tutti i suoi interventi quali ad esempio
la prevenzione, la terapia, la riabilitazione, l'educazione e la
promozione della salute. Il processo infermieristico (o pro­
cesso di nursing) di cui si è parlato nel capitolo 5, è inteso
come un metodo scientifico per l'esercizio della professione
infermieristica e si realizza attraverso il dialogo, il rispetto
dell'ambiente di relazione anche attraverso competenze spe­
cifiche nella comunicazione verbale. La pratica terapeutico
assistenziale è basata essenzialmente sulla comunicazione
verbale fra gli operatori sanitari da una parte e l'assistito o i
suoi parenti dall'altra, in un canale bidirezionale di scambio
di informazioni continue. L'assistito trasmette le sue paure
e le sue preoccupazioni ai sanitari, che ricevono le informa­
zioni e le trasmettono a loro volta ai loro assistiti. Per avere
successo nel loro lavoro, gli operatori sanitari devono saper
padroneggiare la comunicazione e le relazioni interpersonali,
studiandone i meccanismi e le modalità applicative nei vari
campi dell'assistenza.
La comunicazione tra operatori sanitari24 - siano essi medici,
infermieri, od operatori socio sanitari - ed assistito è un pro­
cesso che inizia con il primo contatto fra i diversi soggetti e
dura sino al termine della relazione terapeutica. L'operatore
che vuole creare il giusto rapporto con il proprio assistito,
deve conquistarlo sin dal primo momento. Ciò sarà facilitato
se la prima comunicazione si svilupperà in condizioni appro­
priate, nell'ambito di un rapporto interpersonale improntato al
rispetto dell'assistito, in un clima sereno e disteso.
L'assistito dovrebbe sentirsi a proprio agio con il sanitario e
un elemento chiave è la necessità di un ambiente sereno e
senza distrazioni esterne, che garantirà un'adeguata riser­
vatezza nel dialogo. Frequentemente si assiste a discus­
sioni importanti e su argomenti delicati che si svolgono nel
bel mezzo del corridoio di un ambulatorio, di una stanza di
degenza o in qualche ufficio dell'ospedale, in cui entrano in
gioco soggetti terzi estranei alla cura dell'interessato. In un
tale ambiente le persone si vergognano di esprimersi libera­
mente.25 Sfortunatamente il concetto di privacy, ben descrit­
to anche nelle recentissime normative, spesso non coincide
con i comportamenti reali degli operatori dei servizi sanita-
23 Asnani M.R., Patient-physician communication West lndian Med J.2009 Sep;58(4):357-61.
24 Lambrini Kourkouta· loanna V. Papathanasiou Communication in Nursing Practice Mater Sociomed 2014 Feb; 26(1): 65-67. Published
online 2014 Feb 20. doi:[10.5455/msm.2014.26.75-67]
25 19. Maguire P. London: Amold; 2000. Communication Skills lor Doctors.
26 Teutsch C. Patient-doctor communication. Med Clin North Am. 2003;87:1115-1145.[PubMed]
27 Papagiannis A. T hessaloniki: University Studio Press; 2003. Talking with the patient.
garantire la necessaria riservatezza che queste operazioni
richiederebbero. La comunicazione con l'assistito, facilitata
da comportamenti adeguati, richiede molto tempo e ottime
capacità dell'operatore di costruire con il suo utente una rap­
porto empatico, basato sull'ascolto e sulla comprensione.
Ogni persona ha le sue modalità e i suoi ritmi per rivelare
il suo problema ed ognuno ha i suoi tempi di adattamento
all'ambiente sanitario e di acquisizione della fiducia necessa­
ria per entrare in comunicazione con i sanitari, anche legati
alle sue abitudini, ai modelli culturali ed educativi che ha inte­
riorizzato nella sua vita.
L'assistito dovrebbe avere la sensazione che il tempo, che
si tratti di cinque minuti o un'ora, è interamente a lui dedica­
to. La percezione dell'attenzione da parte dei sanitari, infatti,
lo agevola nella comunicazione dei suoi problemi26• Oltre ad
ascoltare il malato, il sanitario deve entrare in contatto con
l'utente parlandogli, riservando una particolare attenzione al
linguaggio che usa per questo scopo. Spesso, come abbia­
mo già avuto modo di evidenziare, l'assistito è bombardato
da parole e termini tecnici incomprensibili che per lui hanno
poco o nessun significato. Spesso le persone si vergognano
di non aver capito ed evitano di cercare una spiegazione,
rischiando di compromettere un percorso di cura che, in par­
ticolare nelle malattie croniche, è fortemente condizionato
dalla effettiva comprensione di un percorso educativo. Il lin­
guaggio nella comunicazione terapeutica dovrebbe quindi
essere al livello dell'ascoltatore, che non è in grado di valuta­
re le nostre conoscenze scientifiche, ma deve capire quello
che gli stiamo dicendo2r Un altro requisito importante per
una comunicazione corretta e di successo tra operatori sani­
tari e assistiti è la franchezza, l'onestà. La discussione non
dovrebbe lasciare dubbi e incomprensioni. Ad esempio se
l'assistito percepisce una discrepanza fra la realtà dei fatti e
quanto l'operatore comunica, sospetterà che non gli si stia
dicendo tutta la verità. Inoltre, nei casi in cui è n ecessario
comunicare in modo riservato, siano essi gli utenti che i loro
famigliari, è necessario stare molto attenti al luogo, ai modi e
ai tempi di questa comunicazione. La comunicazione come
già detto è bidirezionale, ma gli operatore sanitari sono i prin­
cipali responsabili del buon esito di questo processo.
L'assistito nella comunicazione con il sanitario può essere
condizionato dallo stress emotivo in funzione della malattia
che sta affrontando e può essere più o meno calmo. Rea­
zioni come rabbia, incredulità, lamento, aggressività e ne­
gazione della realtà sono noti meccanismi di difesa, che la
persona adotta inconsciamente per adattarsi alla nuova si­
tuazione che sta affrontando. L'assistito arrabbiato di solito
non ha ragioni personali di dissidio con i professionisti della
salute, anche se sono i destinatari diretti della sua rabbia, in
un meccanismo di difesa chiamato proiezione. L'utente in
questo caso tende a riversare sull'operatore la propria rabbia
e la propria frustrazione. L'operatore, da parte sua, dovrebbe
comprendere e accettare questi meccanismi che servono a
mitigare l'ansia di fondo della pElrsona assistita, o a masche­
rare paure più o meno consce e reagire positivamente a que­
sti eventi, fornendo informazioni e manifestando disponibilità
a fornire tutta l'assistenza possibile. Infine le persone differi­
scono nei loro bisogni di comunicazione. Alcuni si aspettano
o richiedono semplicemente di essere ascoltati, senza pre­
occuparsi troppo delle risposte dei sanitari; altri vogliono una
spiegazione specifica per tutto ciò che gli accade e gli opera­
tori dovrebbero essere bravi a modulare i loro sistemi di co-
135
 icazione in ftlnzione--dellta-oorsona--ehe-tfflf!rno--dt-freltfflt.-----fiottrerl;)fme�ional
cercando di comprendere ciò che ogni persona desidera. Ciò
che, in ogni caso, dovrebbe essere evitato dagli operatori
sanitari è il silenzio e l'indifferenza verso le domande dei loro
assistiti; tale situazione porta a frustrazione e malcontento
della persona assistita, che potrebbe compromettere tutto il
cammino svolto sino a quel momento o impedire, per i mo­
menti futuri, una prosecuzione positiva del rapporto.
Alcune evidenze scientifiche indicano che esistono forti re­
lazioni positive tra le capacità comunicative di un membro
dell'équipe sanitaria e la capacità dell'assistito di seguire le
raccomandazioni mediche, gestire autonomamente una con­
dizione di cronicità e adottare comportamenti di prevenzione
delle malattie. Gli studi condotti negli ultimi trent'anni dimo­
strano che la capacità dei sanitari di saper spiegare e saper
ascoltare può avere un profondo effetto sugli esiti di salute
nonché sulla soddisfazione degli utenti rispetto alle cure ri­
cevute.
Recentemente alcuni ricercatori28 hanno dimostrato un nes­
so fra guarigione e prognosi di una malattia correlato all'ado­
zione di modelli comunicativi efficaci da parte dei sanitari, ad
ulteriore dimostrazione dell'importanza di questo elemento
nella cura e nell'assistenza delle persone.
6.7.4 L'IMPATTO DELLA COMUNICAZIONE NELLA
CURA DELLE PERSONE
Come abbiamo visto una comunicazione efficace ha un im­
patto positivo non solamente sulle persone assistite in ter­
mini di soddisfazione, ma anche sugli esiti e sulla sicurezza
delle cure, sulla soddisfazione del team dei sanitari.
Se analizziamo il fattore legato alla sicurezza delle cure e al
contenzioso, notiamo come la comunicazione efficace riduce
il rischio di errore, ma soprattutto riduce il contenzioso e le
richieste di risarcimento da parte degli utenti insoddisfatti dei
trattamenti ricevuti. Alcuni autori29, infatti, avrebbero dimo­
strato un forte legame delle richieste di risarcimento e pro­
blemi di relazione e comunicazione fra gli utenti ed i profes­
sionisti della salute. Altri studi di ricerca30 hanno dimostrato
che il 71 % delle richieste di risarcimento sono state awiate
a seguito di un problema di relazione medico-utente e che
la maggior parte dei soggetti conflittuali percepiva il proprio
medico come "non curante" e che una persona su quattro
che ha posto querela in caso di cattiva assistenza non aveva
ricevuto informazioni sufficienti. Owiamente tutto ciò è da te­
nere in considerazione non solo da parte del medico, ma di
tutte le professioni sanitarie che sono a contatto con l'utenza,
soprattutto in una società dove il contenzioso nei confronti
delle strutture sanitarie è sempre in aumento.
6.7.5 IL BURNOUT DEGLI OPERATORI
Il bumout, in termine medico, è descritto come una sindrome,
cioè un insieme di sintomi, che si manifestano in individui
che svolgono professioni d'aiuto. È una parola di derivazione
inglese, che significa «bruciare completamente» e interessa
medici, poliziotti, infermieri, psicologi e altre professioni che
si trovano costantemente a contatto con un pubblico partico­
larmente stressante dal punto di vista emotivo. Compare in
28 Hjelmfors L., van der Wal MH, Friedrichsen MJ, Martensson J, Stromberg A, Jaarsma T. Patient-Nurse Communicalion about Prognosis and
End-of-Life Care J Pallia! Med. 2015 Oct;18(10):865-71. doi: 10.1089/jpm.2015.0037. Epub 2015 Jun 2011
29 Huntington, B., & Kuhn, N. (2003). Communication gaffes: A root cause of malpractice claims. Baylor University Medicai Center Proceed
ings, 16, 157-161.pubmed
30 Beckman, H. B., Markakis, K. M., Suchman, A. L., & Frankel, R. M. (1994). The doctor-patient relalionship and malpraclice. Lessons from
plaintiff depositions. Archives of Internal Medicine, 154(12) 1365-1370.pubmed
136
il proprio stress psicoemotivo e quello della persona assisti­
ta. Se la fase di logoramento psicologico non è gestita o non
risulta controllata, si osserva una progressione del danno
psichico e fisico che può evolvere fino al suicidio31 ·
Il fenomeno del bumout emerge da una miriade di fattori che
non possono essere descritti in modo semplice in termini di
relazioni causa-effetto. Nel mondo sanitario il fenomeno del
bumout è particolarmente evidente nel personale, in partico­
lare negli infermieri, che lavorano in unità di terapia intensiva
e nei servizi collegati all'emergenza, ma anche nei servizi
geriatrici dove l'impatto relazionale con le persone assistite
è particolarmente difficile e, non ultimo, nei reparti oncologi­
ci dove l'insuccesso nelle cure risulta spesso un elemento
caratterizzante, in negativo, l'attività lavorativa. Da non sot­
tovalutare, fra le cause di insorgenza del burnout, anche i
fattori legati all'organizzazione del lavoro, ai ritmi lavorativi
pressanti e alla insoddisfazione degli operatori legata all'in­
successo delle cure, come è stato già in precedenza sotto­
lineato. Uno stile di vita stressante e questi ambienti di cura
possono mettere le persone sotto estrema pressione, al pun­
to da fari� sentire esauste, vuote, bruciate e incapaci di far
fronte alle problematiche del quotidiano. Lo stress sul lavoro
può anche causare sintomi fisici e mentali. Tra le possibili
cause di bumout vi sono la sensazione di essere permanen­
temente oberati di lavoro o sottostimati, di essere sottoposti a
pressioni legate alla mancanza di tempo e anche avere con­
flitti con i colleghi. I carichi di lavoro eccessivi e l'impossibilità
di portare a termine il proprio lavoro in modo soddisfacente
possono portare le persone a trascurare i propri bisogni. A
volte i cambiamenti nell'ambiente di lavoro e un sostegno
più concreto nella vita quotidiana possono essere elementi di
aiuto in caso di bumout. Alcuni sintomi che sono considerati
tipici del bumout si verificano anche nella depressione, con
la quale non deve essere confuso, ma che però potrebbe es­
sere una causa facilitante l'insorgenza del problema; infatti,
il bumout può aumentare il rischio sviluppare la depressione,
in particolare nei soggetti già predisposti.
Si ritiene che il bumout abbia una vasta gamma di sintomi,
spesso sovrapponibili ad altre situazioni che li possono ge­
nerare, per cui non è sempre facile capire se derivino da una
condizione lavorativa oppure no. Ad esempio una fonte di
stress al di fuori del lavoro, potrebbe essere la presa in carico
e le cure di un membro della famiglia. Questo elemento deve
sempre essere preso in considerazione in caso di burnout,
perché la concomitanza di problemi di natura personale/fa­
miliare e lavorativa possono potenziare vicendevolmente i
sintomi di questa sindrome.
Ci sono tre principali categorie di sintomi da prendere in con­
siderazione parlando di burnout:
Sintomi fisici
Esaurimento: le persone colpite si sentono svuotate ed emo­
tivamente esauste, incapaci di far fronte alle situazioni non
solo lavorative ma anche della vita famigliare, costantemente
stanche e prive di energia.
-----AO,okmn:,Em;E�:,-e--prc,b!Eridigestlivr,sia-iei:iatraffcrsh:rrrr.:lCOc--,t.;8iFtflll(;MID1:-JSOm10-:-----:---:--------�
che alla funzionalità dell'intestino.
Sintomi psicologici
Alienazione dalle attività (legate al lavoro): le persone che
soffrono di burnout trovano il loro lavoro sempre più stres­
sante e frustrante, spesso sono disinteressate riguardo alle
loro condizioni di lavoro e al rapporto con i loro colleghi. Allo
stesso tempo, possono vivere il loro ruolo con distacco e ini­
ziare a sentirsi insensibili nel loro lavoro.
Riduzione delle prestazioni lavorative
Questo problema legato al burnout colpisce principalmente
le attività lavorative quotidiane, oppure svolte a casa quando
ci si prende cura dei familiari. Le persone che subiscono il
burnout sono molto negative nell'esecuzione dei loro compiti,
trovano difficile concentrarsi, sono svogliate e mancano di
creatività.
I risultati di alcune ricerche hanno dimostrato che alti livelli di
burnout erano fortemente legati a richieste elevate di presta­
zioni, scarso controllo da parte del management aziendale,
scarsa equità nei confronti dei diversi membri dell'équipe,
mancanza di sostegno sociale e disaccordo fra colleghi nel
posto di lavoro. Alti livelli di efficacia professionale, in contesti
dove i risultati sono tangibili, sono invece risultati strettamen­
te correlati alla gratifica professionale e al riconoscimento dei
ruoli. È evidente che per raggiungere i livelli attesi di perfor­
mance delle persone che lavorano in un determinato campo,
quale quello sanitario, dove l'impatto emotivo è significativa­
mente rilevante, i vertici organizzativi ed il management de­
vono saper supportare in modo adeguato gli operatori, pre­
vedendo attività finalizzate alla prevenzione del problema.
La relazione con l'utente32 è un elemento importante per
la prevenzione del burnout: infatti, in contesti caratterizzati
da un maggiore impatto con la tecnologia e le competenze
tecniche - dove i turni di servizio e i carichi di lavoro sono
presumibilmente più gravosi e il rapporto con gli assistiti è
decisamente più breve e più superficiale - i sanitari, in parti­
colare gli infermieri, mostrano livelli più alti di burnout e una
percezione meno positiva del rapporto con l'utenza.
Nella pratica organizzativa si deve riflettere sul valore della
relazione con gli assistiti, che in molti casi rappresenta una
protezione per gli operatori. La gratitudine espressa dall'u­
tenza nei confronti degli operatori serve a ridurre i livelli di
stress e di burnout e, paradossalmente, allevia la fatica nello
svolgimento delle attività lavorative, perché sono percepite
come attività utili.
31 http://www.treccani.it/enciclopedia/sindrome-da-burn-out_%28Dizionario-di-Medicina%29/
32 Daniela Converso, Barbara Loera, Sara Viotti, Mara Martini Do positive relations with patients play a protective role lor healthcare
employees? Effects of patients' gratitude and suppor! on nurses' burnout Published online 2015 Apr 21.doi:[10.3389/fpsyg.2015.00470)
33 http://www.treccani.it/vocabolario/sonno/
Il sonno33 è uno stato e periodo di riposo fisico-psichico
dell'uomo e degli animali, caratterizzato dalla sospensione
totale o parziale della coscienza e della volontà e accompa­
gnato da sensibili modificazioni funzionali (diminuzione del
metabolismo energetico, riduzione del tono muscolare, della
frequenza del polso e del respiro, della pressione arteriosa,
ecc.), di fondamentale importanza nel ristoro dell'organismo.
Nell'uomo il sonno notturno è distinguibile in una prima fase
detta di sonno non REM, caratterizzata da assenza di mo­
vimenti oculari rapidi; e una fase detta di sonno REM, che
interviene solitamente dopo 90 minuti, caratterizzata rapidi
movimenti oculari e turbe neurovegetative. Il sonno è pron­
tamente reversibile e si differenzia dal riposo perché durante
quest'ultima fase rimane la consapevolezza dell'ambiente.
Tutti gli esseri umani hanno al loro interno una sorta di orolo­
gio biologico. Il funzionamento di questo orologio corrispon­
de al ciclo circadiano (dal latino circa diem = riguardo un gior­
no), il quale regola, attraverso l'azione di messaggeri chimici
e nervosi, i processi organici che awengono ogni giorno nel
corpo umano.
FISIOLOGIA DEL SONNO
Durante il sonno diminuisce la produzione di alcuni ormoni,
quali i corticosteroidi e l'adrenalina, facilitando lo sfruttamen­
to di altri ormoni prodotti nelle ore notturne. Inoltre fisiologi­
camente diminuisce la temperatura corporea. Dopo alcune
ore di sonno, aumenta la produzione di alcuni ormoni legati
alla veglia e aumenta anche la temperatura corporea. La me­
latonina, prodotta dall'ipofisi, è un altro ormone che regola
il ritmo sonno veglia, la cui produzione è influenzata dalla
luce e dagli stimoli luminosi. Il buio aumenta l'elaborazione
e la secrezione di melatonina, mentre la luce, quindi tutti gli
stimoli luminosi che giungono alla retina, la rallenta: anche
per questa ragione dovrebbe essere limitato, prima di addor­
mentarsi, l'uso di computer, tablet e telefonini.
FATTORI CHE INFLUISCONO SUL SONNO
I fattori che principalmente influiscono sul riposo e sonno,
legati non solo alle condizioni di salute, sono molteplici e
rappresentano elementi da prendere in considerazione per
progettare gli interventi assistenziali per la soddisfazione di
questo bisogno. Questi fattori sono:
Fasi della vita (neonato, anziano)
Stimoli ambientali (ambiente, letto ed effetti lette­
recci)
Rumori ambientali
Illuminazione della stanza
Nutrizione
Eliminazione urinaria
Esercizio fisico
Stili di vita
Abitudini
Stati patologici
Assunzione di alimenti e bevande
Temperatura
Ripetute alterazioni dei ritmi circadiani (ad esem­
pio lavoro a turni)
Farmaci
Assunzione di sostanze (droghe, alcool, caffeina)
Stati d'ansia, paura.
137
 ------i6:8:H:f::'Fl:?8'�0:NH>ELLA FUNZIONE
SONNO/RIPOSO
Le alterazioni del bisogno di riposo e sonno sono abbastanza
frequenti e possono colpire soggetti di tutte le età. La man­
canza di riposo e una scarsa qualità del sonno possono influ­
ire negativamente su molte funzioni vitali, sull'attenzione e la
partecipazione alla vita sociale. Anche per quanto riguarda le
persone ricoverate, quindi, adeguati momenti di recupero fi­
sico possono facilitare la guarigione, favorire la partecipazio­
ne dell'assistito a programmi di cura e riabilitazione, miglio­
rare il rapporto con gli operatori sanitari. È importantè perciò
osservare attentamente l'assistito durante il sonno, cercando
di creare un ambiente favorevole affinché siano rispettati i
momenti necessari al recupero psicofisico.
I principali disturbi del sonno, che possono manifestarsi in
qualunque delle fasi del sonno, sono rappresentati da:
PARASONNIE: sono un gruppo ampio ed eterogeneo di di­
sturbi del sonno che consistono in "manifestazioni indeside­
rate che accompagnano il sonno e che spesso sembrano
finalizzate al raggiungimento di un obiettivo". Le parasonnie
più frequentemente riscontrabili sono i risvegli confusionali, il
sonnambulismo, le paure notturne, spesso associate ad al­
lucinazioni. Altre parassonie sono il bruxismo (digrignamento
dei denti durante il sonno), l'enuresi notturna (la perdita in­
volontaria di urine durante le ore notturne, più frequenti nel
bambino) e la sindrome delle gambe senza riposo.
IPERSONNIA: è un disturbo caratterizzato da una sensa­
zione di sonno durante la giornata, che prescinde dalla quan­
tità di sonno di cui la persona ha usufruito. Non dipendono
quindi dal sonno, ma spesso sono dovute a cause diverse,
legate ad un funzionamento anomalo di alcune funzioni ce­
rebrali e non dipendenti ad altre patologie. Una delle forme
di ipersonnia è rappresentata dalla narcolessia, che si può
presentare in diverse forme ed è caratterizzata da una son­
nolenza più o meno marcata nelle ore diurne, con episodi
di sonno improwiso e irresistibile che non sono controllabili
dalla persona. Alcune forme di ipersonnia secondaria dipen­
dono da altri fattori, quali ad esempio l'assunzione di farmaci
o altre sostanze ad effetto sedativo.
L'apnea notturna è invece una condizione in cui la perso­
na, involontariamente, sospende l'attività respiratoria per un
tempo più o meno lungo (da qualche secondo sino ad oltre
1 minuto), che si può ripetere più volte durante la notte, in
particolare in soggetti obesi, con difetti anatomici a carico del
naso e delle prime vie aeree, a volte connessa all'assunzio­
ne di farmaci. L'apnea notturna, oltre ad influire sulla qualità
di vita di una persona, può aumentare il rischio di ictus, infar­
to, crisi ipertensive.
INSONNIA: è la difficoltà di addormentarsi o di mantenere
per periodi adeguati. Da non prendere in considerazione l'in­
sonnia se la persona si sente riposata al risveglio e non ha
necessità di altre ore di sonno.
RUSSAMENTO: disturba il sonno sia della persona che ne
soffre, sia di chi gli dome vicino. Spesso in ospedale, in par­
ticolare nelle strutture con camere multiple, è frequente il
disturbo fra persone ricoverate nella stessa stanza, da pren­
dere in considerazione, se possibile, nell'assegnazione del
posto letto.
Gli interventi farmacologici per affrontare il problema dei di-
34 Susan Trossman, RN, Nurses offer stralegies lo promole palienls' resi and sleep American nurse loday, November 2018 Voi. 13 No. 11
35 Pellatt GCBr J Nurs. The nurse's role in promoting a good nighl's sleep tor palienls 2007 May 24-Jun 13;16(10):602-5.
138
sturbi del sonno so1 ,o di competenza medica-e-lnfermieristìea-­
per cui non saranno presi in considerazione in questo testo.
6.8.2 GLI EFFETTI DEL SONNO
La gerarchia dei bisogni di Maslow34 individua il sonno come
uno dei bisogni umani di base ed importanti. Garantire un
sonno di qualità e sufficiente protegge la salute mentale e
fisica, la sicurezza e la qualità della vita. Inoltre, la carenza
di sonno può portare ad un aumentato rischio di malattie car­
diache, malattie renali, ipertensione, diabete e ictus, nonché
una riduzione dell'attività del sistema immunitario.
Esistono fattori ambientali35, fisiologici e psicologici che pos­
sono influenzare i normali modelli di sonno. Gli operatori
sanitari possono adottare diverse modalità per aiutare i loro
assistiti a dormire bene la notte. Possono essere utilizzati
interventi sull'ambiente, quindi non farmacologici, molto ef­
ficaci per promuovere il sonno negli ambienti ospedalieri e
comunitari.
Ad esempio rumore, luce, temperatura e tipo di materas­
so hanno un impatto negativo significativo sul sonno delle
persone ricoverate, che spesso si devono adattare ai ritmi
dell'ospedale. Invece dovrebbero essere sia l'ospedale che i
suoi operatori ad adattarsi ai ritmi degli assistiti, o meglio do­
vrebbero adottare strategie per rispettare questo momento
importante non sempre preso in debita considerazione du­
rante un ricovero.
In alcuni ospedali statunitensi sono stati progettati interventi
strutturali per facilitare il sonno dei ricoverati, tra cui la sosti­
tuzione delle ruote sui bidoni della spazzatura e delle ruote
sulle sedie, la riparazione dei motori malfunzionanti sui letti, il
cambio automatico degli asciugamani di carta nei servizi con
quelli manuali, e la modifica dei tempi di pulizia e lavaggio dei
pavimenti. Altri fattori, quali ad esempio il rumore prodotto da
altre persone ricoverate, non possono essere modificati. È
chiaro che se si ricovera una persona nel cuore della notte,
tutti gli altri assistiti subiscono involontariamente il rumore del
ricovero.
L'adozione di alcuni semplici comportamenti fra il personale
sanitario potrebbe contribuire a rendere più facile il riposo
e il sonno delle persone ricoverate. Questi interventi posso­
no essere realizzati con la consapevolezza nel personale
dell'importanza di usare luci attenuate durante le ore nottur­
ne, chiudere le porte delle stanze di degenza durante mano­
vre esterne che provocano rumore (ad esempio passaggio
di una barella) parlare a voce bassa, ridurre il volume delle
suonerie dei telefoni cellulari.
Molte persone, come abbiamo visto, trovano difficile riposare
e dormire in ospedale. Avere altre persone attorno, il rumo­
re proveniente da altri ricoverati o rumore proveniente dalle
macchine nel reparto, può rendere molto difficile il relax. Il
ricovero stesso può generare preoccupazioni a volte legato
alla famiglia o alla situazione a casa.
 6.8.3 RUOLd DELL'OPERATORE SOCIO SANITARIO
- ALCUNI INTERVENTI DI ASSISTENZA PER
FAVORIRE IL RIPOSO E IL SONNO
Tralasciando gli interventi farmacologici, che sono owia­
mente di competenza medica e infermieristica, cercheremo
di analizzare le attività che l'Operatore Socio Sanitario può
adottare per favorire il riposo e il sonno dei ricoverati.
Valutare la qualità e la quantità del sonno dell'as­
sistito
Rispettare le abitudini domiciliari dell'utente ri­
spetto a cuscini, postura
Limitare il rumore, in particolare durante le ore
notturne
Fornire kit per l'isolamento acustico dell'assistito:
tappi per le orecchie, mascherine
Evitare di somministrare bevande a base di caf­
feina (tè, caffè)
Somministrare alla sera una bevanda a base di
latte caldo. Nel latte, oltre al triptofano, sono pre­
senti altre sostanze calmanti capaci di attenuare
nervosismo ed eccitazione che possono minare la
qualità del sonno, come il calcio. Discorso a parte
meritano le casomorfine, owero una particolare
classe di peptidi, derivanti dalla digestione delle
proteine del latte, dotate di una capacità stimo­
lante sui recettori oppioidi e per questo motivo,
utili per favorire il riposo notturno. Un cucchiaio
di miele e un paio di biscotti integrali ne rafforza­
no l'azione perché una piccola quota di zuccheri
semplici fa salire più rapidamente il livello di se­
rotonina.
Adeguare, nel limite del possibile, la temperatura
della stanza di degenza alle abitudini della perso­
na assistita, intervenendo anche sulla biancheria
e sulle coperte
Valutare l'eventuale dolore e segnalare agli infer­
mieri la necessità di intervento per la sua riduzio­
ne
Accompagnare in bagno l'assistito o fargli svol­
gere le funzioni fisiologiche prima del sonno; ad
esempio le minzioni notturne e ripetuti risvegli ri­
ducono e peggiorano la qualità del sonno
Consigliare la lettura prima di addormentarsi e
la riduzione dell'utilizzo di smartphone e tablet la
sera, perché la stimolazione della luce di questi
dispositivi peggiora la qualità del sonno
Incentivare l'uso di sistemi di chiamata in modo
che gli assistiti non chiamino ad alta voce il perso­
nale di assistenza svegliando gli altri utenti
Prevenire la chiamata accertandosi personalmen­
te delle necessità degli assistiti
Fare abbassare le suonerie dei cellulari durante le
ore notturne, per evitare rumori improwisi
Educare gli assistiti ad usare il cellulare parlando
a bassa voce per non disturbare le altre persone
Insegnare e far praticare esercizi di relax prima di
addormentarsi
Evitare, se non necessari, riposi troppo lunghi de­
gli assistiti durante le ore diurne, per non alterare
il ritmo sonno veglia
Limitare la presenza di estranei (parenti, assisten­
ti) per quanto possibile, nelle stanze di degenza
o negli spazi dell'ospedale, soprattutto nelle ore
notturne
36 Munro, D (1940) Care of back following spinai cord injuries. NEJM, 223, 391-398
37 Mulholland JH, Tui C, Wright AM, Vinci V, Shafiroff B. Protein Metabolisrn and Bed Sores. Ann Surg. 1943 Dec;118(6):1015-1023. [PMC free
article] [PubMed]
6.9 LE LESI-O DA PRESSIONE: PREVENZIONE
E TRATTAMENTO
A cura di
Marco Marchelli - Responsabile Vulnologia - Coordina­
tore Infermieristico Gruppo operativo lesioni cutanee e
centro assistenza vulnologica ASL 3 - Sistema Sanita­
rio Regione Liguria
Deborah Granara - Infermiera referente centro assisten­
za vulnologica ASL 3 - Sistema Sanitario Regione Ligu­
ria - Ospedale Villa Scassi
Le lesioni da pressione sono una fra le più antiche patologie
conosciute tanto che ne sono state ritrovate tracce inequivo­
cabili su mummie egizie. Nel papiro di Smith (3000 A.C.) si
consigliava di trattare le piaghe con impiastri di rame, mentre
un diverso papiro consiglia un trattamento a base di miele.
Guglielmo da Saliceto (Xlii secolo) descrivendo per la prima
volta le gravi complicanze dei mielolesi accenna al rischio
di insorgenza di lesioni da pressione. Ambrogio Parè (1510-
1590) considerato un grande chirurgo si occupò anche di le­
sioni da pressione che trattava con una medicazione a base
di zucchero. Brown Sequard (1853), studiando animali resi
sperimentalmente emiplegici, fu il primo a scoprire che le le­
sioni da pressione possono essere evitate abolendo la pres­
sione sulla cute, esercitata rimanendo a lungo nella stessa
posizione; nel 1873 Sir James Paget ideò il primo letto ad
acqua allo scopo di evitare le lesioni da pressione. Il note­
vole numero di mielolesi durante la prima guerra mondiale
portò allo studio dei rapporti tra innervazione e trofismo cu­
taneo: sempre in questo periodo comparvero i primi lavori
che segnalavano la necessità di un trattamento generale ne­
gli assistiti portatori di lesioni da pressione. Nel 1940 Munro
pubblicò un lavoro in cui dimostrava che è possibile evitare
le lesioni da pressione nei mielolesi variandone la posizione
ogni or�6- Nel 1942 Mulholland pubblicò il primo studio che
dimostrava inequivocabilmente il diretto rapporto tra scom­
penso metabolico e rischio di insorgenza di lesioni da pres­
sione3,- Sempre nello stesso periodo ancora Munro osservò
che il personale addetto al cambio di posizione negli assistiti
non si atteneva alle prescrizioni ricevute, ciò nonostante le
piaghe compariva solo in quegli assistiti che mantenevano la
stessa posizione per oltre due ore; pertanto nel 1945 pubbli­
cò un secondo lavoro in cui stabiliva il termine ideale di due
ore oltre il quale la persona assistita deve essere mobilizza­
ta, e tale termine è tuttora valido.
In questi ultimi anni sono notevolmente aumentate le cono­
scenze sulle lesioni da pressione e sono enormemente ac­
cresciuti i presidi e gli ausili per l'assistenza rivolta agli as­
sistiti a rischio o già portatori di ulcere; ciò nonostante i due
concetti fondamentali espressi 50 anni fa da Mulholland e da
Munro (importanza delle condizioni generali, importanza del­
la mobilizzazione) restano tuttora i cardini della prevenzione
e della cura di questa patologia.
Da quanto detto risulta evidente come l'assistenza d i base
sia determinante nell'affrontare questo problema e come,
da parte del personale specializzato in questo campo, sia
essenziale awiare momenti formativi, aggiornare le cono­
scenze scientifiche e implementare l'attività di consulenza
per supportare i colleghi. Fase importante è il documentare
attraverso strumenti validati l'attività effettuata valorizzandola
in un'ottica nuova di "responsabilità".
139
 Gli obiettivi del percorso di apprendimento dell'Operatore
Socio Sanitario, cui è rivolto il testo, sono i seguenti:
Acquisire/aggiornare le competenze in ordine alle
lesioni da pressione, ai fattori di rischio generali e
locali e alle misure preventive da attuare
Implementare gli interventi preventivi; detti inter­
venti sono riconducibili alle seguenti aree:
Valutare il rischio di lesioni da pressione
Valutare e curare la cute
Fornire un'adeguata nutrizione per la prevenzione
delle lesioni da pressione
Garantire i corretti riposizionamenti/cambiamenti
posturali
Utilizzare superfici di supporto per la redistribuzio­
ne della pressione/ausili antidecubito
Realizzare interventi di educazione all'assistito e
ai familiari
6.9.1 IL PROBLEMA DELLE LESIONI DA
PRESSIONE
Florence Nightingale, la pioniera del nursing moderno scri­
veva nel 1859 "Se un paziente ha una piaga da decubito la
causa in genere non è della malattia ma de/l'assistenza/del
nursing". 38
L'Agenzia USA per la ricerca e la qualità in ambito sanita­
rio (AHRQ) nella recente revisione sistematica afferma: "le
lesioni da pressione sono prevenibili ma il loro tasso conti­
nua ad aumentare velocemente e in misura allarmante. Tra il
1995 e il 2008 l'incidenza di lesioni da pressione è aumenta­
ta fino all'80%. Le stime dell'incidenza sono elevate sia per i
pazienti ricoverati negli ospedali per acuti che nelle strutture
di degenza a lungo termine. Le stime attuali indicano che 2.5
milioni di pazienti svilupperanno una lesione da pressione e
60.000 pazienti americani moriranno a causa delle compli­
canze correlate a una lesioni da pressione insorta in ospeda­
le. Prevenire le lesioni da pressione non è solo importante
per proteggere i pazienti da un danno ma anche per ridurre
i costi dell'assistenza. Le stime suggeriscono che il tratta­
mento delle lesioni da pressione in USA arriva a costare fino
a $ 11 miliardi all'anno. I pazienti con morbidità correlata alle
lesioni da pressione necessitano di più cure e risorse oltre
ad avere una durata di degenza maggiore. In alcuni casi i
pazienti con lesioni da pressione di stadio elevato vanno in­
contro a infezioni che minacciano la vita. A causa del numero
sempre crescente di persone obese, diabetiche e anziane è
prevedibile che i tassi di lesioni da pressione continueranno
ad aumentare". 39
Un'indagine pilota condotta dall'EPUAP che includeva 5947
assistiti di 25 ospedali in cinque paesi europei, tra cui l'Ita­
lia, ha evidenziato che "la prevalenza di lesioni da pressio­
ne (stadio 1-4) era del 18,1% ed, escludendo lo stadio 1,
del 10,5%. Le zone più colpite erano sacro e talloni (44.8%
e 24.2% rispettivamente). Circa 1'80% di tutte le lesioni da
pressione di categoria/stadio IV erano a carico del sacro e
dei talloni (39.9% e 38.5% rispettivamente).40
"La stima dell'incidenza di lesioni da pressione varia in base
al setting, con valori che vanno dallo 0.4 al 38% negli ospe­
dali per acuti, 2.2. a 23.9 nelle strutture di assistenza a lungo
termine, e dallo O al 17% a livello di cure domiciliari\r
38 Nightingale F. "Notes on nursing". Philadelphia: lippincott; 1859
39 AHRQ "Preventing in-tacility pressure ulcers - 2013" https://archive.ahrq.gov/research/findings/ev1dence-based-reports/ptsafetyllchap21.pdf
40 Vanderwee K. et al "Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilo! study" J Eval Clin Pract 2007 13(2):227-35
41 AHRQ "Pressure ulcer treatment strategies: comparative effectiveness" Executive summary-2013 https://effect,vehealthcare.ahrq.gov/ehc/
products/308/1492/Pressure-ulcer-treatment-executi".�-130508.pdf
42 Wound Ostomy and Continence Nurses Society "Pos1t1on paper. Avo,dable versus non avo1dable pressure ulcers,, Marzo 2009
140
corre· sottolineare c e tutti gli stu I evi enziano a pre­
venibilità delle lesioni da pressione. La Wound Ostomy and
Continence Nurses Society (WOCNS) in un "position paper"
del 2009 afferma che "vi è un crescente numero di studi che
dimostra risultati positivi nella riduzione della prevalenza e
incidenza delle lesioni da pressione in contesti dove vengono
applicate linee guida basate sulle evidenze".42 Il medesimo
documento fornisce una definizione di lesione da pressione
evitabile/prevenibile; in sintesi si considera evitabile/preveni­
bile una lesione da pressione insorta in un contesto di cura
ove non si mettano in atto una o più delle seguenti misure
preventive:
valutazione delle condizioni cliniche e del rischio
di lesioni da pressione della persona
definizione e attuazione di un piano di interventi di
prevenzione che siano coerenti con i bisogni della
persona, gli obiettivi di cura e standard di pratica
basati sulle evidenze scientifiche
monitoraggio e valutazione dell'impatto degli in­
terventi e revisione del piano di prevenzione se
necessario.
La Joint Commission lnternational nel 2016 afferma: "la
prevenzione dei danni da pressione è una grande preoccu­
pazione nei sistemi sanitari attuali. Molti professionisti riten­
gono che l'insorgenza dei danni da pressione non sia solo
responsabilità del Nursing, ma dell'intero sistema sanitario.
Ottimizzare tutti i processi di cura e aumentare l'attenzione
alla prevenzione può salvare i pazienti da danni e morti non
necessarie". 43
6.9.2 CAUSE DI INSORGENZA DELLE LESIONI DA
PRESSIONE
"Una lesione da pressione è un danno localizzato alla cute
e/o ai tessuti sottostanti che insorge generalmente sopra
una prominenza ossea, come risultato della pressione, o
della pressione combinata a forze di stiramento/taglio. Un
certo numero di fattori contribuenti o confondenti sono altresì
associati alle lesioni da pressione; la significatività di questi
fattori rimane ancora da chiarire."44 La prima causa di lesioni
da pressione sono dovute al carico meccanico che si applica
ai tessuti biologici molli, generalmente in corrispondenza di
una prominenza ossea.
Il carico meccanico comprende tutti i tipi di forze esterne che
sono applicate alla cute di una persona come risultato del
contatto tra la cute e una superficie solida. Le forze e/o "fat­
tori di rischio locali" (in parte già indicati nella definizione)
implicati nell'eziopatogenesi delle lesioni da pressione sono:
Pressione: forza applicata su una determinata superficie in
senso perpendicolare. Una pressione uniforme senza com­
ponenti di stiramento, divisa per la superficie d ell'area viene
definita "pressione idrostatica". Il termine uniforme sottin­
tende che la forza è ovunque perpendicolare alla superficie
cutanea e l'entità della forza è la stessa su tutti i punti della
superficie. La pressione idrostatica in sé non induce una so­
stanziale deformazione dei tessuti molli, e quindi arreca un
danno minimo. Occorrono gradienti di pressione che indu­
cano una prolungata deformazione della cute e dei tessuti
sottostanti per determinare il danno. Per tale ragione se si
correla la variabile "pressione" al "tempo" ne risulta che so­
pra le prominenze ossee sono ugualmente dannose sia una
pressione elevata per un breve periodo di tempo che una
. . .
.
.
.

te invece si riteneva che fosse molto più dannosa una mode­
rata pressione esercitata per lungo tempo che una pressione
elevata per un breve tempo.
Stiramento/taglio: forza che agisce in senso parallelo alla
superficie di supporto. Quando due superfici sono in contatto
l'una con l'altra, possono essere sia "fisse" (non vi è alcun
"scivolamento" tra le superfici) o possono scivolare l'una
sull'altra. Lo scivolamento genera stiramento. Un esempio è
l'assistito semiseduto a letto che, non riuscendo a sostenere
adeguatamente i diversi segmenti corporei, scivola verso il
basso; in tal caso la cute tende ad aderire alla superficie del
letto mentre lo scheletro scivola verso il basso provocando
stiramento/strozzatura dei capillari e conseguente ischemia.
Attrito (o frizione): la forza esercitata tra due superfici che
si muovono l'una contro l'altra generando resistenza al mo­
vimento; nel caso delle lesioni da pressione l'attrito definisce
la forza di contatto parallela alla superficie della cute in caso
di scivolamento (scivolamento di superfici l'una con l'altra).
Un esempio in cui si generano forze di attrito è rappresentato
dal trascinamento dell'assistito (anziché lo spostamento sol­
levandolo) sul piano del letto o della carrozzina.
Un fattore di rischio locale aggiuntivo che, pur non essendo
una forza esterna, può aggravare l'azione dannosa è l'umidi­
tà della cute: causata da urine, feci, sudorazione profusa può
macerare la cute aumentando il rischio di lesioni da pressione.
6.9.3 I MECCANISMI CHE PORTANO AL DANNO
TISSUTALE
"Quando il corpo è in contatto con una superficie di supporto,
carrozzina o materasso, vengono generate sia forze di pres­
sione che di stiramento tra il corpo e la superficie di supporto.
Come risultato i tessuti molli sottoposti al carico, inclusa la
cute e quelli più profondi (adiposo, connettivo e muscolare)
si deformano, determinando una distorsione (misura della
relativa deformazione) e "stress" (forza trasferita per unità
di area) all'interno dei tessuti. Ciò può ostacolare i proces­
si di trasporto all'interno dei tessuti (riducendo la perfusione
ematica e ostacolando il trasporto negli spazi interstiziali o
attraverso le membrane cellulari)".45
In sintesi i meccanismi che determinano il danno tissu­
tale sono:
L'ischemia come risultato della deformazione dei tessuti mol­
li, che genera ipossia, bloccando il trasporto dei nutrienti,
e la rimozione delle scorie. La mancanza dei nutrienti e il
cambiamento del pH dovuto alle scorie può portare al danno
tissutale.
La deformazione del muscolo a distorsioni superiori al 50%
porterà quasi immediatamente (entro meno di due ore) al
danno tissutale.
Il muscolo, il tessuto adiposo e la cute hanno tempi diversi
di resistenza all'ischemia; il tessuto muscolare è potenzial­
mente più suscettibile al danno rispetto alla cute. Ciò spiega
la teoria del "cono di pressione"; la lesione cutanea che noi
osserviamo, infatti, è solo la punta di un iceberg la cui base
43 Joint Commission lnternational Preventing pressure injuries in Quick Safety issue 25 -2016 https://www.jointcommission.org/assets/1/23/
Quick_Safety_lssue_25_July_20161.PDF
44 NPUAP/ EPUAP "Prevenzione e trattamento delle Ulcere da Pressione: guida rapida di riferimento" 2014- Traduzione AISLEC -
http://www.ep uap. org/wp-content/uploads/2016/10/italian-traduzione-linee-guida-epuap-final-version-updated-jan2016.pdf
45 NPUAP and EPUAP -"Prevention and treatment of pressure ulcers: clinica! practice guideline" Washington DC: National Pressure Ulcer
Advisory Pane! - 2009/2014
poggia sul piano osseo in quanto la progressione della le-
sione s1 esten e ai piani pro
altre parole in profondità si possono riscontrare fenomeni di
necrosi più estesi che non in superficie.
La riperfusione che segue un periodo di prolungata ischemia
può aumentare il grado di danno tissutale, poiché implica il
rilascio di pericolosi radicali liberi da ossigeno.
La morte cellulare e la necrosi tissutale causano alterazio­
ni locali delle proprietà meccaniche del tessuto danneggiato
che, a sua volta, può distorcere le distribuzioni della defor­
mazione e dello stress tissutali aggravando così il danno.
LE ZONE A RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE
Come si evince dalla definizione sopra riportata le zone a
rischio sono quelle con scarso tessuto adiposo al di sopra
delle prominenze ossee. Le zone colpite più frequentemen­
te sono il sacro e i talloni, fermo restando che qualunque
zona del corpo ove esistano prominenze ossee o possibilità
di carico sui tessuti cutanei sono da considerare a rischio. Se
l'assistito si trova in posizione seduta, sono a rischio la zona
ischiatica e i trocanteri, in particolare se la seduta è trop­
po stretta (ad esempio in carrozzina); in posizione supina le
zone a rischio possono essere l'occipite, le scapole, il dorso
(in corrispondenza della colonna vertebrale), glutei, sacro,
polpacci, talloni. Se la persona assistita si trova invece in
decubito laterale, altre zone a rischio sono i padiglioni aurico­
lari, la spalla, i trocanteri, i malleoli esterni, il piede.
I FATTORI DI RISCHIO GENERALI
In base alle citate linee guida e, tenuto conto dell'eziopatoge­
nesi, sono da considerarsi a rischio di lesioni da pressione le
persone assistite che presentano le seguenti caratteristiche:
ridotta attività/mobilità
anziani
persone che hanno subito un trauma (frattura di
femore, o lesioni midollari)
affetti da malattie acute o malattie vascolari
ricoverati in terapia intensiva
cronici e/o lungodegenti
terminali (cure palliative)
persone con con storia di precedenti lesioni da
pressione
assistiti con deficit sensoriali (malattie neurologi­
che)
affetti da demenza e/o con alterato livello di co­
scienza (confusi/disorientati)
malnutriti e/o disidratati
persone a rischio e non di lesioni da pressione
sottoposte a interventi chirurgici prolungati.
141
 Tenuto conto di quanto sopra evidenziato, gli interventi di
prevenzione sono riconducibili alle seguenti aree:

valutazione del rischio di lesioni da pressione

valutazione e cura della cute
nutrizione per la prevenzione delle lesioni da
pressione
riposizionamenti/cambiamenti posturali
utilizzo di superfici di supporto per la redistribuzio­
ne della pressione/ausili antidecubito
educazione alla persona assistita e ai suoi fami­
liari
terapie innovative per la prevenzione delle lesioni
da pressione.

6.9.4.1 LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONI

DA PRESSIONE
Si tratta di una componente centrale della pratica clinica vol­
ta ad individuare gli assistiti a rischio, al fine di pianificare in­
terventi mirati di prevenzione. Le linee guida allegate racco­
mandano un approccio sistematico e olistico alla valutazione
di rischio basato su tre pilastri:

Utilizzo di uno strumento validato per la valu­

tazione del rischio: le tre scale maggiormente
utilizzate sono la Braden, la Norton e la Waterlow.
Tuttavia sulla scala di Braden sono stati effettuati
un numero maggiore di studi in un'ampia varietà
di contesti clinici; in generale essa ha dimostra­
to una buona sensibilità e specificità. La scala di
Braden tiene conto di sei parametri valutati su
una scala da 1 a 4 punti:
Percezione sensoriale: capacità di rispondere in
modo corretto alla sensazione di discomfort/dolo­
re correlata alla pressione
Umidità: grado di esposizione della cute all'umi­
dità
Attività: livello di attività fisica (allettato, costretto
su sedia, cammina occasionalmente o frequente­
mente)
Mobilità: capacità di cambiare e controllare le po­
sizioni del corpo
Nutrizione: assunzione abituale di alimenti
Forze di attrito e stiramento

46 NPUAP/ EPUAP "Prevenzione e trattamento delle Ulcere da Pressione: guida rapida di riferimento" 2014 - Traduzione AISLEC­
http://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/1 0/italian-traduzione-linee-guida-epuap-final-version-updated-jan2016.pdf

142
 INDICATORE VARIABILI
4 3 2
PERCEZIONE Non Limitata Leggermente Molto limitata Completamente li-
SENSORIALE limitata mitata
Capacità di
rispondere in Risponde agli ordini Risponde agli ordini ver- Risponde solo agli sti- Non vi è risposta (non
modo corretto verbali. Non ha deficit balì ma non può comuni- moli dolorosi. Non può geme, non si contrae
alla sensazione sensoriali limitanti la care sempre il suo disagio comunicare il proprio o afferra) allo stimolo
di discomfort/ capacità di sentire ed o il bisogno di cambiare disagio se non gemendo doloroso, a causa
dolore correlata esprimere il dolore o il posizione. o agitandosi. del diminuito livello di
alla pressione disagio. coscienza od alla se-
Oppure Oppure dazione.

Ha impedimento al senso- Ha impedimento al Oppure

rio che limita la capacità sensorio che limita la
di awertire il dolore o il percezione del dolore Limitata capacità di
disagio in 1 o 2 estremità. o disagio almeno per la percepire dolore in
metà del corpo. molte zone del corpo.

UMIDITÀ Raramente Bagnato Occasionalmente Spesso Bagnato Costantemente Ba-

Grado di espo- Bagnato gnato
sizione della
pelle all'umidità La pelle è abitualmen- La pelle è occasionai- Pelle sovente ma non La pelle è mantenuta
te asciutta. Le lenzuola mente umida, richiede un sempre umida. Le len- costantemente umida
sono cambiate ad in- cambio di lenzuola extra 1 zuola devono essere dalla traspirazione,
tervalli di routine. volta al giorno. cambiate almeno 1 volta dall'urina, ecc. Ogni
per turno. volta che il paziente si
muove o si gira lo si
trova sempre bagnato.

ATTIVITÀ Cammina Cammina In Poltrona Completamente

Grado di attività Frequentemente Occasionalmente Allettato
fisica.
Cammina al di fuori Cammina occasionalmen- Capacità di camminare Costretto a letto.
della camera almeno te durante il giorno ma severamente limitata o
due volte al giorno e per brevi distanza con o inesistente. Non man-
dentro la camera 1 senza aiuto. Trascorre la tiene la posizione eretta
volta ogni due ore (al maggior parte di ogni tur- e/o deve essere assistito
di fuori delle ore del no a letto o sulla sedia. nello spostamento sulla
riposo). sedia o sulla sedia a
rotelle

MOBILITÀ Limitazioni assenti Parzialmente Limitata Molto Limitata Completament e

Capacità di immobile
cambiare e di
controllare le Si sposta frequente- Cambia frequentemente Cambia occasionalmen- Non può fare alcun
posizioni del mente e senza assi- la posizione con minimi te posizione del corpo cambiamento di posi-
corpo. stanza. spostamenti del corpo. o delle estremità, ma è zione senza assisten-
incapace di fare frequen- za.
ti o significativi cambia-
menti di posizione senza
aiuto.

143
 eguata
Mangia la maggior Mangia più della metà dei
parte del cibo. Non pasti, 4 porzioni o più di
rifiuta mai un pasto. proteine al giorno. Usual­
Talvolta mangia tra i mente assume integratori.
pasti. Non necessita di
integratori. Oppure
Si alimenta artificialmente
con TPN, assumendo il
quantitativo nutrizionale
necessario.
FRIZIONE E Senza problema
SCIVOLAMEN­ apparenti.
TO o della poltrona
L'attrito contro il
piano del letto Si sposta nel letto e sulla
sedia in modo autonomo
ed ha sufficiente forza
muscolare per sollevarsi
completamente durante i
movimenti.
Tabella 6.3 - Scala di Braden
144
ro abtmente
Inadeguata
Raramente mangia un
pasto completo, gene­
ralmente mangia la metà
dei cibi offerti. Le pro­
teine assunte includono
3 porzioni di carne o
latticini al giorno, occa­
sionalmente integratori
alimentari.
Oppure
Riceve meno quantità
ottimale di dieta liquida o
enterale (con sondino).
Problema
Potenziale
Si muove poco e ne­
cessita di assistenza
minima. Durante lo
spostamento la cute fa
attrito con le lenzuola o
con il piano della poltro­
na, occasionalmente può
slittare.
Non mangia mai un
pasto completo. Rara­
mente mangia più di
1/3 di qualsiasi cibo of­
ferto. 2 o meno porzio­
ni di proteine al giorno.
Assume pochi liquidi e
nessun integratore.
Oppure
E' a digiuno o mante-
nuto con fleboclisi o
beve bevande per più
di 5 giorni.
Problema presente
Richiede da una mode­
rata ad una massima
assistenza nei movi­
menti. Frequentemente
scivola nel letto o
nella poltrona. Fre­
quentemente richiede
riposizionamenti con la
massima assistenza.
Sono presenti spasti­
cità, contratture, agi­
tazione, che causano
costante attrito contro
il piano del letto o della
poltrona.
 I punteggi di rischio sono così suddivisi: 15-18 = rischio lieve ni da pressione causati dai dispositivi medici {ad
/ 13-14 = rischio moderato / 10-12 = rischio elevato / s9 = esempio cateteri, tubi dell'ossigeno, circuiti del
rischio molto elevato) ventilatore, collari cervicali semirigidi, ecc.);
Osservare la cute per segni locali di disidratazio­
Accurata valutazione della cute: lo stato della ne (secchezza, ridotta elasticità della cute, plica
cute è stato identificato come un fattore di rischio cutanea, secchezza delle mucose) soprattutto in
per l'insorgenza di lesioni da pressione. La cute soggetti anziani, confusi/disorientati che non per­
secca è meno tollerante alla deformazione dei tes­ cepiscono lo stimolo della sete.
suti e quindi più vulnerabile alla rottura. Parimenti Registrare eventuali alterazioni della cute sulla do­
la presenza di umidità aumenta il rischio di danno cumentazione.
da macerazione o da forze di attrito e stiramento.
Infine la cute rappresenta anche un indicatore di
segni precoci di danno da pressione. Cura della cute
Giudizio clinico: occorre considerare una serie
di fattori generali che includono stato generale di Evitare di posizionare, se possibile, l'assistito su
salute, obiettivi di cura, indicatori nutrizionali, fat­ un'area del corpo ancora arrossata a causa di un
tori che incidono sulla perfusione e ossigenazione precedente danno da pressione
(diabete, instabilità cardiovascolare, ipotensione, Evitare di massaggiare la cute per la prevenzione
ossigenoterapia), età avanzata, dipendenza nelle delle lesioni da pressione
ADL. Evitare di frizionare energicamente la cute negli
assistiti a rischio di lesioni da pressione
Le linee guida raccomandano una regolare e accurata ispe­ Utilizzare sostanze emollienti (da utilizzare prodotti
zione quotidiana della cute per identificare segni precoci di che riportino la dicitura "crema emolliente" o "cre­
danno da pressione quali arrossamento, calore localizzato, ma base" presso la farmacia e/o olio di mandorle
edema, indurimento, eritema non reversibile alla digitopres­ e/o vasellina) per idratare la cute secca al fine di
sione, dolore. L'individuazione precoce di tali segni è di fon­ ridurre il rischio di danno cutaneo
damentale importanza se si considera quanto evidenziato Proteggere la cute da esposizione all'eccessiva
più sopra sulla teoria del "cono di pressione"; nonostante la umidità (persone incontinenti) con prodotti di bar­
cute sia ancora integra, infatti, i segni e sintomi sopra descrit­ riera (ad esempio ossido di zinco)
ti possono essere indicatori di un danno più grave che si è Eseguire un'accurata igiene quotidiana con mano­
già instaurato nei tessuti sottostanti. L'ulcerazione della cute pole monouso e sapone neutro
non farà altro che rendere manifesto il danno pre-esistente Asciugare la cute delicatamente e per tampona­
del tessuto sottostante. Per quanto concerne la "cura della mento (non frizionare)
cute", oltre ad un'accurata igiene, la stessa deve essere pro­ Mantenere la biancheria intima e del letto pulita,
tetta con sostanze emollienti e prodotti di barriera dall'umidità asciutta e senza pieghe
e dall'attrito. Il massaggio della cute delle zone a rischio non Evitare l'utilizzo di materiali impermeabili
ha dimostrato di essere efficace per la prevenzione delle le­ Utilizzare presidi adeguati per gli assistiti inconti­
sioni da pressione. Da evitare il frizionamento sulla cute delle nenti (materiali ad alta assorbenza, urocondom)
zone a rischio in quanto può essere doloroso, causare lievi Cambiare/verificare pannoloni ogni 3-4 ore
distruzioni di tessuto o provocare una reazione infiammatoria Effettuare un'accurata igiene dopo ogni evacua­
soprattutto nelle persone anziane fragili. zione al fine di limitare il contatto tra urine, feci e
cute.
6.9.4.2 VALUTAZIONE DELLA CUTE
Ispezionare la cute almeno una volta al giorno per
tutti gli assistiti ricoverati identificati come a rischio
di lesioni da pressione e ad ogni accesso gli as­
sistiti a domicilio. L'esigenza di aumentare la fre­
quenza delle ispezioni della cute può rendersi ne­
cessaria a fronte di qualsiasi deterioramento delle
condizioni generali della persona assistita.
Ispezionare con speciale attenzione la cute delle
zone a rischio e in particolare il sacro e i talloni,
sedi dove insorgono con maggior frequenza le le­
sioni da pressione.
Ricercare e valutare segni precoci di danni da
pressione quali arrossamento, eritema non rever­
sibile alla digitopressione, calore localizzato, ede­
ma, indurimento
Tenere conto che negli assistiti con pelle scura
non sempre è possibile individuare aree di arros­
samento; valutare quindi gli altri segni indicati al
punto precedente
Chiedere all'assistito, se collaborante, di indicare
qualsiasi area/sede di discomfort o dolore che pos­
sa essere attribuito a danni derivanti da pressione
Osservare la cute con riferimento a possibili dan-

145
 6.9.5 SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE DELLE sto, nelle aree di significativa adiposità si possono sviluppare
LESIONI DA PRESSIONE SECONDO LE LINEE ulcere da pressione estremamente profonde di Categoria/
GUIDA NPUAP/EPAUUAP - 201447 Stadio lii. Le ossa/tendini non sono visibili o direttamente
palpabili.

Categoria/Stadio I: Eritema non sbiancabile

Cute intatta con rossore non sbiancabile (che non scom­

pare cioè alla digitopressione) di una zona localizzata so­
litamente su una prominenza ossea. La cute pigmentata di
scuro può non avere uno sbiancamento visibile; il suo colore
può differire dalla zona circostante. L'area può essere dolo­
rosa, solida, morbida, più calda o più fredda rispetto al tes­
suto adiacente. La Categoria/Stadio I può essere difficile da
rilevare nei soggetti con tonalità di pelle scura. Può indicare
persone "a rischio" (un segno foriero di rischio).
Figura 6.22 - Lesione lii stadio

Categoria/Stadio IV: Perdita di Tessuto a Spessore Tota­

le: perdita di tessuto a spessore totale con esposizione os­
sea, tendinea o muscolare. Il tessuto devitalizzato (slough)
o l'escara possono essere presenti in alcune parti del letto
della ferita. Spesso include lo scollamento e la tunnelizza­
zione dei tessuti. La profondità delle ulcere da pressione di
Categoria/Stadio IV varia dalla posizione anatomica. Il ponte
del naso, l'orecchio, l'occipite e i malleoli non hanno tessuto
Figura 6.20 Lesione I stadio sottocutaneo e queste ulcere possono essere poco profon­
de. Le ulcere di Categoria/Stadio IV possono estendersi nel
muscolo e/o nelle strutture di supporto (ad e sempio, la fa­
Categoria/Stadio Il: Perdita Cutanea a Spessore Parzia­ scia, i tendini o la capsula articolare) favorendo l'osteomieli­
le: perdita di spessore parziale del derma che si presenta te. Le ossa/tendini sono visibili o direttamente palpabili.
come un'ulcera aperta superficiale con un letto della ferita
rosso rosa, senza tessuto devitalizzato (slough). Può anche
presentarsi come una vescica intatta o aperta/rotta piena di
siero. Si presenta come un'ulcera superficiale lucida o secca
senza tessuto devitalizzato (slough) o ecchimosi*. Questa
Categoria/Stadio non deve essere usata per descrivere la­
cerazioni cutanee, ustioni, dermatiti perineali, macerazione
o escoriazioni. [*L'ecchimosi indica una sospetta lesione dei
tessuti profondi.]

Figura 6.23 - Lesioni IV stadio

Non stadiabili. Profondità Sconosciuta

Figura 6.21 - Lesione Il stadio
Categoria/Stadio lii: Perdita Cutanea a Spessore: totale
Perdita di tessuto a spessore totale. Il grasso sottocutaneo
può essere visibile ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono
esposti. Il tessuto devitalizzato può essere presente, ma non
oscura la profondità della perdita di tessuto. Può includere
sottominature e tunnelizzazioni. La profondità della Cate­
goria/Stadio lii delle ulcere da pressione varia in base alla
posizione anatomica. Il ponte del naso, l'orecchio, l'occipite
e i malleoli non hanno tessuto sottocutaneo e le ulcere di Ca­
tegoria/Stadio lii possono essere poco profonde. In contra-
Perdita di tessuto a spessore totale in cui la b a se dell'ulcera
è coperta da tessuto devitalizzato (giallo, marrone chiaro, gri­
gio, verde o marrone) e/o escara (marrone chiaro, marrone
o nero) nel letto della ferita. Fino al momento in cui il tessuto
devitalizzato e/o l'escara non vengono rimossi per rendere
visibile la base dell'ulcera, la vera profondità e pertanto la
Categoria/Stadio non può essere determinata. L'escara sta­
bile (asciutta, aderente, intatta senza eritema o fluttuanza)
sui talloni serve come "copertura naturale (biologica) del cor­
po" e non deve essere rimossa.

47 National Pressure Ulcer Advisory Pane!, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure lnjury Alliance. Prevention and
Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2014

146
 Figura 6.24 - Lesione non stadiabile

Sospetto Danno Profondo del Tessuto: profondità Sco­

nosciuta. Area localizzata di colore viola o marrone di cute
intatta scolorita o flittene pieno di sangue, dovuta al danno
sottostante dei tessuti molli causato dalla pressione e/o dalle
forze di taglio. L'area può essere preceduta dalla presenza di
tessuto doloroso, solido, pastoso, melmoso, più caldo o più
freddo rispetto al tessuto adiacente. Le lesioni del tessuto
profondo possono essere difficili da rilevare negli individui
con tonalità di pelle scura. L'evoluzione di questo stadio può
includere una sottile vescica su un letto di ferita scuro. La
ferita può evolvere ulteriormente coprendosi con un'escara
sottile. L'evoluzione può essere rapida esponendo strati ag­
giuntivi di tessuto anche in presenza di un trattamento otti­
male.

Figura 6.25 - Sospetto danno

147
 6.9.6 LA PREVENZIONE DELLE LESIONI DA
PRESSIONE
L'IMPORTANZA DELLA NUTRIZIONE PER LA PREVEN­
ZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE
"Sia lo scarso apporto nutrizionale che uno stato nutrizionale
inadeguato sono correlati all'insorgenza di lesioni da pres­
sione così come ad una ritardata guarigione delle lesioni da
pressione già insorte. Analisi multivariate di dati epidemiolo­
gici indicano che uno stato nutrizionale inadeguato e i fattori
correlati, come basso peso corporeo e scarso apporto nutri­
zionale, sono fattori di rischio indipendenti per l'insorgenza di
lesioni da pressione".48
La malnutrizione è una condizione in cui un deficit nutriziona­
le o un eccesso o uno squilibrio di apporto energetico, di pro­
teine e altre sostanze nutritive causa effetti awersi misurabili
sui tessuti, la struttura, le funzioni corporee, e gli outcomes
clinici.
La disidratazione è un problema ancora comune e spesso
non riconosciuto, che rende la cute più fragile e suscettibile
alla ulcerazione. Sulla base di quanto sopra le linee guida
allegate raccomandano di coinvolgere la figura del nutrizio­
nista nella valutazione dello stato nutrizionale, nella stima
del fabbisogno nutritivo, nella valutazione dell'attuale regime
dietetico e nella eventuale supplementazione. In particolare
è raçcomandato: "fornire a ciascun individuo a rischio di mal­
nutrizione e di lesioni da pressione un minimo di 30-35 kcal
per Kg di peso corporeo al giorno, in aggiunta, ove compati­
bile con il quadro clinico del paziente, a 1.25-1.5 g/Kg/die di
proteine".49
Riposizionamenti/cambiamenti posturali
Il riposizionamento, eseguito a intervalli regolari, implica un
cambiamento nella posizione della persona distesa o seduta
allo scopo di alleviare e ridistribuire la pressione e aumentare
il comfort. In condizioni normali l'individuo risponde allo sti­
molo doloroso modificando la sua posizione sulla superficie
di supporto. Conseguentemente i due fattori da considerare
e valutare sono: la capacità dell'assistito di percepire il dolore
e l'abilità fisica di muoversi e riposizionarsi. Le linee guida
raccomandano che per tutti gli individui a rischio di lesioni
da pressione devono essere pianificati cambiamenti postu­
rali per "ridurre la durata e l'entità delle forze di pressione
sopra le aree vulnerabili del corpo". Per quanto concerne
la frequenza dei cambiamenti posturali occorre prendere in
considerazione i seguenti fattori:
superficie di supporto utilizzata
tolleranza dei tessuti,
livello di attività e mobilità,
condizione medica generale,
obiettivi complessivi del trattamento,
condizione della cute,
comfort50
Tenuto conto quindi dei diversi fattori sopra citati sia le linee
guida NPUAP/EPUAP che le linee guida NICE51 e una revi­
sione Cochrane rilevano che:
"non vi sono solide evidenze sulla frequenza di riposiziona­
menti per la prevenzione delle lesioni da pressione sebbe-
48 NPUAP/ EPUAP "Prevenzione e trattamento delle Ulcere da Pressione: guida rapida di riferimento" 2014- Traduzione AISLEC -
http://www.epuap.org/wp-contenl/uploads/2016/1 0/italian-traduzione-linee-guida-epuap-final-version-updated-jan2016.pdf
49 Ibidem
50 NPUAP/ EPUAP "Prevenzione e trattamento delle Ulcere da Pressione: guida rapida di riferimento" 2014- Traduzione AISLEC -
http://www.epuap.org/wp-contenl/uploads/2016/1 0/italian-traduzione-linee-guida-epuap-final-version-updated-jan2016.pdf
NICE "Pressure ulcers: prevention and management'' 2014
ne sia una misura efficace e obbfigatoria'�2• Si rende quindi
necessaria una valutazione personalizzata dell'assistito oltre
che delle caratteristiche della superficie di supporto. Come
comportamento generale da adottare in relazione alla fre­
quenza del riposizionamento della persona assistita a letto,
è indicato un intervallo "dalle 3 alle 6 ore in base al livello di
rischio e alla superficie di supporto utilizzata mantenendo il
decubito laterale a 30°"53
Per quanto concerne il riposizionamento dell'assistito seduto
occorre considerare che quando una persona è seduta su
una sedia/carrozzina il peso del corpo determina la massi­
ma esposizione alla pressione sulle tuberosità ischiatiche.
Poiché l'area sottoposta a pressione è relativamente piccola,
la pressione sarà molto elevata; è stato stimato che "il 75%
del peso del corpo grava su circa /'8% di superficie corpo­
rea, con picchi di pressione prevalentemente sulle tuberosità
ischiatiche che rappresentano il punto di contatto più basso
con la sedialcarrozzina";54 di conseguenza senza redistribu­
zione della pressione la lesioni da pressione insorgerà molto
rapidamente.
I seguenti fattori incidono sul rischio di insorgenza di lesioni
da pressione nell'assistito seduto:
la posizione corretta che si fa assumere alla per­
sona assistita che deve garantire allineamento
posturale e supporto per i piedi (piedi appoggiati
a terra o poggiapiedi); la postura corretta è deter­
minata dalla posizione della pelvi sulla carrozzina;
se risulta inclinata posteriormente (anziché allog­
giata in fondo alla "seduta" a 90 ° con il tronco e
mantenendo la colonna diritta) il peso grava sul
sacro e l'assistito scivola in avanti determinando
elevate forze di pressione e soprattutto di stira­
mento. La posizione in cui le forze di pressione e
stiramento sono minori è quella su una poltrona
basculante con alcuni gradi di inclinazione poste­
riore della seduta, gambe in scarico su un suppor­
to e talloni liberi da appoggio;
le caratteristiche della carrozzina che, oltre a pos­
sedere i requisiti fondamentali (braccioli estraibili,
poggiapiedi, ruote dotate di freni), dovrebbe esse­
re adatta all'assistito in termini di larghezza, altez­
za e profondità; nel caso poi di persone a rischio
di lesioni da pressione sarebbe opportuno utiliz­
zare una poltrona basculante reclinabile come
descritto al punto precedente;
la presenza di un ausilio che redistribuisca la
pressione (cuscino antidecubito) oltre al riposi­
zionamento della persona assistita almeno ogni
ora; è di fondamentale importanza insegnare agli
assistiti che ne sono capaci a ridistribuire il peso
ogni 15-30 minuti (tramite inclinazioni del tronco in
avanti, laterali o comunque facendo variare l'ap­
poggio sulle cosce).
In sintesi l'assistito seduto richiede controlli molto frequenti
per aiutarlo a riposizionarsi, verificare il comfor t e la corretta
postura; in particolare occorre verificare che non sia scivo­
lato in avanti sprofondando nella carrozzina/poltrona. Tale
postura causa infatti i massimi gradienti di pressione, stira­
mento e attrito e pone la persona ad un rischio elevatissimo
di insorgenza di lesioni da pressione.
 n 1caz1om

Tenere conto nei riposizionamenti del comfort,

della dignità e delle capacità funzionali della per­
sona assistita
Tenere conto che la finalità principale della mobi­
lizzazione è la riacquisizione dell'autonomia fun­
zionale dell'assistito
Tenere conto delle condizioni generali della per­
sona assistita, dello stato di coscienza, livello di
collaborazione e degli obiettivi di cura
Valutare la capacità dell'assistito di percepire il
dolore in quanto stimolo indispensabile al cambia­
mento posturale
Valutare le capacità funzionali residue dell'assisti­
to e in particolare l'abilità di cambiare la posizione
a letto e seduto redistribuendo la pressione (vedi
scala di Braden)
Informare e coinvolgere sempre la persona nelle Evitare il decubito laterale a 90° in quanto esercita
manovre di riposizionamento e trasferimento (per una pressione diretta sul trocantere
esempio dal letto alla carrozzina e viceversa) Evitare il decubito semi-seduto con la testata del
Richiedere sempre la collaborazione dell'assistito letto alzata al massimo (90°); ciò infatti favorirà lo
e/o non sostituirsi ma sfruttare tutte le sue capaci­ scivolamento della persona verso il basso eserci­
tà residue di movimento che se non vengono uti­ tando forze di pressione e stiramento sul sacro e
lizzate saranno "perse" rapidamente soprattutto sul coccige
nella persona anziana Evitare di posizionare la persona direttamente al
Spiegare alle persone assistite collaboranti e ai di sopra di dispositivi medici come tubi o sistemi
caregiver l'importanza dei cambiamenti posturali di drenaggio
per la prevenzione delle lesioni da pressione uti­ Evitare di posizionare la persona sopra prominen­
lizzando anche supporti educativi (opuscoli, filma­ ze ossee che presentino eritema non r eversibile
ti, materiale didattico) alla digitopressione
Invitare gli assistiti che ne sono capaci (seppure Utilizzare ausili per il trasferimento per ridurre le
con ridotta mobilità) ad effettuare cambiamenti forze di attrito e stiramento: sollevare l'assistito,
posturali a letto e da seduti. non trascinarlo sul piano di appoggio (traversa,
sollevatore, trapezi per persone con s ufficiente
controllo del tronco e forza nelle braccia, telo ad
alto scorrimento).
6.9.7 LE MODALITÀ E LE TECNICHE DI
POSIZIONAMENTO DEGLI ASSISTITI IN FUNZIONE
DELLE CAPACITÀ DI MOBILIZZAZIONE 6.9.8 FREQUENZA DEI RIPOSIZIONAMENTI
DELL'ASSISTITO A LETTO
PERSONA ALLETTATA
Riposizionare l'assistito secondo lo schema indicato nella
Alternare la posizione supina, laterale fianco sini­ seguente tabella come regola generale:
stro e fianco destro; per le persone che ne sono
capaci si può utilizzare anche il decubito prono Punteggio Braden Frequenza Superficie di
Posizionare l'assistito in decubito supino con an­ riposizionamenti supporto /
golazione a 30° (vedi figura 1) ausili antidecubito
Posizionare l'assistito in decubito supino in posi­
15-18 = rischio Ogni 4-6 ore Tali frequenze
zione semilaterale a 30° (vedi figura 2)
lieve sono valide in
13-14 = rischio Ogni 4 ore presenza di una
moderato superficie di sup-
porto per la redi-
stribuzione della
10-12 = rischio Ogni 3 ore pressione
elevato
s9 = rischio molto Ogni 2 ore
elevato

Tabella 6.4 Frequenza dei riposizionamenti dell'assistito a letto in funzio­

ne del valore dell'indice di Braden

52 Cochrane review "Repositioning tor pressure ulcer prevention in adults (Review)"- 2014 - sito internet http://www.cochrane.org/reviews/
53 Cochrane review, op. Cii.
54 Stockto� l., Flynn M. "Sitti�g and pressure ulcers: risk factors, self-repositioning and other intervenlions" Nursing lime 105:24: early online
_
publ1cat10�.http://www.nurs1�gtimes.net/nursing-practice-clinical-research/specialists/wound-care/sitting-and-pressure-ulcers-1-riskf
_
actors­
self-repos1t10rnng-and-other-mtervenlions/5003005.article
149
 a u are, a ,ve o· , equipe, a s1tuaz1one c,mca e, rsogm
specifici di assistiti in condizioni particolari (terminali, critici,
instabili, dolore intrattabile, affetti da frattura femore) per pia­
nificare uno schema personalizzato di riposizionamenti in
deroga alla regola generale esposta nella tabella preceden­
te. Documentare i riposizionamenti su apposita scheda, se
prevista, o sulla documentazione dell'assistito.
PERSONA SEDUTA
Verificare che la carrozzina sia dotata dei requisiti
minimi: braccioli estraibili o reclinabili, poggiapiedi
estraibili o ripiegabili, freni funzionanti
Utilizzare, se disponibile, una poltrona basculante
reclinabile (vedi figura 4) in quanto consente una
postura che garantisce la maggiore redistribuzio­
ne della pressione oltre a mantenere i talloni in
scarico totale
Garantire un corretto allineamento posturale
all'assistito seduto in carrozzina (vedi figura 3 e 4)
Correggere eventuali deviazioni laterali del rachi­
de o del bacino, mediante l'utilizzo di ausili (cunei,
cuscini)
Garantire sempre un sostegno per i piedi (piedi a
terra o poggiapiedi) per evitare che il corpo scivoli
verso il basso (fuori dalla carrozzina)
Regolare l'altezza del poggiapiedi in modo da flet­
tere leggermente la pelvi in avanti posizionando le
cosce leggermente più in basso rispetto alla linea
orizzontale. Questa posizione trasferisce il peso
del tronco sulla parte posteriore delle cosce (vedi
figura 3) Se, viceversa, il poggiapiedi è troppo alto
il carico viene applicato alla regione pelvica poste­
riore gravando sull'ischio e sul coccige
Evitare che l'assistito scivoli in avanti/sprofondi
nella carrozzina in quanto le forze di pressione e
stiramento lo pongono ad elevatissimo rischio di
insorgenza di lesioni da pressione
Richiedere, se necessario, la consulenza di un
fisioterapista per soggetti che presentano partico­
lari difficoltà ad essere posizionati correttamente
in carrozzina.
Frequenza dei riposizionamenti dell'assistito seduto
Riposizionare l'assistito seduto a rischio di lesioni
da pressione ogni ora
Controllare almeno ogni ora il livello di comfort
dell'assistito
Controllare almeno ogni ora che la postura sia
corretta e che l'assistito non sia scivolato in avanti
150
spro on an o ne a carrozzina
Limitare il tempo (indicazione di massima circa 2
ore per turno) nel quale un assistito rimane seduto
senza ausilio per la redistribuzione della pressio­
ne (cuscino antidecubito) e/o se non è possibile
fargli/le assumere una postura corretta.
Tecniche di riposizionamento e/o auto-riposizionamento
dell'assistito seduto
Valutare le capacità residue di movimento dell'as­
sistito, con particolare riferimento al controllo del
tronco
Insegnare agli assistiti e ai loro familiari/caregiver
una o più delle tecniche di auto-riposizionamento
indicate di seguito da effettuarsi ogni 15-30 minuti:
Sollevare il bacino: questa manovra è indi­
cata per gli assistiti con buon controllo del
tronco e sufficiente forza nelle braccia, in
genere soggetti giovani costretti in carrozzi­
na. Spingere sui braccioli della carrozzina e
sollevare le natiche per circa 3 minuti
Alzarsi: indicata per gli assistiti che, seppu­
re per brevi periodi di tempo, sono in grado
(con ausili - girello, bastone, tripode - e as­
sistenza) di reggersi sulle gambe. Mantene­
re la posizione per circa 3 minuti
Inclinazioni laterali: anche questa tecnica,
nonostante richieda minor forza rispetto
all'alzarsi, necessita di un discreto controllo
del tronco. Inclinare il tronco lateralmente
sollevando completamente e alternativa­
mente una natica e poi l'altra; per questa
manovra è importante l'altezza dei braccio­
li della carrozzina; se troppo bassi, infatti,
l'assistito si sporge eccessivamente in fuori
assumendo una postura instabile. Alternare
il sollevamento delle natiche per circa 3 mi­
nuti
Sporgersi in avanti: tecnica che necessita di
un discreto controllo del tronco. L'assistito
rimane seduto, ma si sporge in avanti av­
vicinando il torace alle ginocchia. Questo
movimento non solleva completamente le
natiche ma aiuta a ridurre i picchi di pressio­
ne sulle tuberosità ischiatiche scaricandoli
sulla parte posteriore delle cosce. Mantene­
re la posizione per circa 3 minuti.
Documentare i riposizionamenti su apposita sche­
da, se prevista, o sulla documentazione clinica
 6.9.9 LE SUPERFICI DI SUPPORTO PER LA RIDI­
STRIBUZIONE DELLA PRESSIONE E GLI AUSILI
ANTIDECUBITO
Per superficie di supporto si intende un dispositivo specia­
lizzato per la redistribuzione della pressione disegnato per
la gestione del carico dei tessuti, del microclima, e/o altre
funzioni terapeutiche (es. materassi, sovramaterasso, siste­
ma di letto integrato, cuscino, sovracuscino). "Le superfici di
supporto per la redistribuzione della pressione sono disegna­
te sia per accrescere l'area di superficie del corpo in contatto
con la superficie di supporto (ridurre la pressione di inter­
faccia), oppure per alternare in sequenza le parti del corpo
che sopportano il carico (riducendo in tal modo la durata del
carico in ciascun distretto anatomico)."55
Gli ausili antidecubito possono essere di diversi modelli:
Statici: ridistribuiscono la pressione in maniera costante;
accrescono l'area di superficie del corpo in contatto con la
superficie di supporto riducendo la pressione di interfaccia.
Si tratta di materassi e cuscini; il materiale più comunemente
utilizzato è la schiuma viscoelastica ad alta densità; altri di­
spositivi statici includono materassi ad aria a bassa pressio­
ne continua, materassi ad acqua.
Dinamici: garantiscono una maggior redistribuzione della
pressione; alternano in sequenza le parti del corpo che sop­
portano il carico riducendo in tal modo la durata del carico
in ciascun distretto anatomico. Questi ausili, gonfiandosi e
sgonfiandosi alternatamente, impediscono alla pressione di
esercitare la propria forza costantemente sulla cute e posso­
no favorire la circolazione sanguigna. Si tratta dei materassi
e sovramaterassi ad aria dinamica, materasso a cessione
d'aria, letti fluidizzati.
Altri ausili "minori" includono talloniere, gomitiere e cuscini
per ridistribuire la pressione su specifiche zone a rischio (tal­
loni, gomiti, ginocchio).
Le evidenze che emergono dalla letteratura esaminata evi­
denziano: "in tutti i pazienti a rischio di lesioni da pressione
deve essere posizionato un materasso in schiuma viscoela­
stica ad alta densità anziché il materasso ospedaliero stan­
dard. "Non vi sono evidenze sulla superiorità di uno specifi­
co tipo di materasso in schiuma viscoelastica rispetto ad un
altro" 56
Le linee guida NPUAP evidenziano:
Prendere in considerazione il bisogno dell'indi­
viduo per quanto riguarda la ridistribuzione della
pressione sulla base dei seguenti fattori:
livello di immobilità e di inattività
necessità di controllare il microclima e ridur­
re le forze di taglio
dimensioni e peso dell'individuo
rischio di sviluppare nuove ulcere da pres­
sione
numero, gravità e localizzazione dell'ulcera/
ulcere in atto.
Utilizzare una superficie di supporto attiva (sovra­
materasso o materasso) per gli individui ad alto ri­
schio di sviluppare lesioni da pressione nei casi in
cui non sia possibile intervenire con un frequente
55 NPUAP and EPUAP -"Prevention and treatment of pressure ulcers: clinica! practice guideline" Washington DC: National Pressure Ulcer
Advisory Panel - 2009
56
Cochrane collaboration review "Suppor! surfaces lor pressure ulcer preventIon
CD001735.pub5/pdf
riposizionamento manuale
"Non usare materassi o sovramaterassi a pres­
sione alternata con piccole celle." Materassi ad
aria a pressione alternata formati da piccole celle
(diametro< 10 cm) non possono essere sufficien­
temente insufflati per assicurare la riduzione della
pressione rispetto alle celle che (nell'alternanza
del ciclo) non sono insufflate.
Usare una superficie di supporto reattiva ad alta
densità o a pressione alternata, sul tavolo opera­
torio, per tutti i soggetti identificati come a rischio
di sviluppo di lesioni da pressione.
Per quanto concerne l'assistito seduto diversi studi citati nella
versione integrale delle linee guida dimostrano che l'utilizzo
di un cuscino per la ridistribuzione della pressione previene
l'insorgenza di lesioni da pressione. Si raccomanda di: "limi­
tare il tempo che un paziente rimane seduto su una carroz­
zina/sedia senza alleviamento della pressione e di utilizzare
un cuscino antidecubito che redistribuisca la pressione per le
persone sedute la cui mobilità è ridotta e che sono a rischio di
lesioni da pressione". Per quanto concerne la protezione dei
talloni (che insieme al sacro sono la zona dove le lesioni da
pressione insorgono più frequentemente) le linee guida rac­
comandano di mantenerli sollevati e/o liberi da pressione; il
tallone infatti è ricoperto da un volume minimo di tessuto sotto­
cutaneo e di conseguenza il carico meccanico viene trasmes­
so in modo direttamente angolare all'osso; considerando che
la superficie del tallone è molto ridotta diventa pressoché im­
possibile ridistribuire il carico utilizzando ausili antidecubito.
6.9.10 L'UTILIZZO DEGLI AUSILI ANTIDECUBITO IN
FUNZIONE DELLE CAPACITÀ DI MOBILIZZ AZIONE
DEGLI ASSISTITI
Persona allettata
posizionare tutti gli assistiti ricoverati in strutture
ospedaliere o residenziali a rischio di lesioni da
pressione e/o con lesioni da pressione s u un ma­
terasso in schiuma viscoelastica per la redistribu­
zione della pressione
posizionare tutti gli assistiti a domicilio a rischio di
lesioni da pressione e/o con lesioni da pressione
su un materasso in schiuma viscoelastica per la
redistribuzione della pressione
documentare sempre il punteggio rilevato con la
scala di Braden e l'awenuto posizionamento del
materasso
continuare a seguire lo schema di riposiziona­
menti/cambiamenti posturali
evitare l'utilizzo di materassi e sovra materassi a
pressione alternata ad aria a piccole celle (diame­
tro< 10 cm)
evitare l'utilizzo di materassi< 14 cm di altezza e
di sovramaterassi< 1 O cm di altezza in quanto la
compressione non deve essere tale da "far tocca­
re il fondo"
posizionare un materasso dinamico ove ricorrano
le seguenti condizioni:
rischio elevato e molto elevato di Lesioni da
pressione (punteggio Braden 10-12 e s9)
(assistito totalmente allettato e totalmente
dipendente nella capacità di movimento)
. . . .
. " - 2015 http://onhnehbrary.w1ley.com/do1/10.1002/14651858.
151
 presenza I es1oni a pressione I ca ego­
ria/stadio lii e IV e/o presenza di lesioni da
pressione multiple
assistiti terminali e/o critici e/o instabili per
cui non sia possibile il cambiamento postu­
rale frequente
assistiti ricoverati in terapia intensiva, cen­
tro grandi ustioni e anziani con frattura di
femore.
Per la fornitura dei presidi e degli ausili per gli assistiti a do­
micilio è necessaria la prescrizione medica sulla base dei
criteri/condizioni sopra esposti.
PERSONA SEDUTA
Posizionare cuscino in materiale viscoelastico
compatto per la redistribuzione della pressione a
tutti i soggetti a rischio di lesioni da pressione (sia
ricoverati che a domicilio) per tutto il tempo in cui
rimangono seduti
Valutare, a livello di cure domiciliari, per gli assi­
stiti ad elevato rischio e costretti al mantenimento
della posizione seduta per lungo tempo, la neces­
sità di un cuscino con una maggiore capacità di
redistribuzione della pressione
Limitare il tempo (indicazione di massima circa
2 ore in ogni frazione di turno lavorativo) che un
assistito rimane seduto senza ausilio per la redi­
stribuzione della pressione (cuscino)
Utilizzare superfici di supporto per prevenire le le­
sioni da pressione dei talloni
Mantenere i talloni liberi / sollevati dalla superficie
del letto
In alternativa è possibile:
Usare dispositivi per la protezione dei talloni (tal­
loniere); essi devono elevarli completamente (to­
tale scarico) in modo da distribuire il peso della
gamba lungo il polpaccio senza gravare con la
pressione sul tendine di Achille
Posizionare un cuscino sotto i polpacci in modo
da sollevare i talloni (lasciarli fluttuare nel vuoto)
Mantenere le ginocchia leggermente flesse; l'ipe­
restensione del ginocchio può causare ostruzione
della vena poplitea e questo può predisporre la
persona ad una trombosi venosa profonda
Ispezionare la cute dei talloni almeno una volta
al giorno.
6.9.11 LE LESIONI DA PRESSIONE IN SALA
OPERATORIA
Gli assistiti a rischio di lesione da pressione devono essere
attentamente valutati, completando la valutazione di rischio,
qualora fosse necessario un intervento chirurgico, valutando
altri fattori che probabilmente ne aumenteranno il rischio di
insorgenza.
I fattori da valutare sono i seguenti:
durata dell'intervento
aumento di episodi ipotensivi intraoperatori
bassa temperatura interna durante l'intervento
ridotta mobilità il 1 ° giorno successivo
all'intervento
152
uran e un intervento chirurgico rivolto a persone a rischio,
è sempre necessario utilizzare un materasso che ridistribu­
isca la pressione sul tavolo operatorio; occorre posizionare
l'assistito durante l'intervento in modo da ridurre il rischio di
insorgenza di lesioni da pressione, adottando i seguenti ac­
corgimenti:
Sollevare i talloni completamente (totale scarico)
in modo da distribuire il peso della gamba lungo il
polpaccio senza gravare con la pressione sul ten­
dine di Achille. Il ginocchio deve essere legger­
mente flesso
Prestare attenzione alla ridistribuzione della pres­
sione prima e dopo l'intervento chirurgico
Posizionare la persona assistita su un materasso
antidecubito sia prima che dopo l'intervento
Posizionare l'assistito prima e dopo l'intervento in
una postura diversa rispetto a quella intraopera­
toria.
6.9.12 ATTIVITÀ RICONDUCIBILI ALLE
COMPETENZE DELL'OPERATORE SOCIO
SANITARIO PER LA PREVENZIONE E LA CURA
DELLE LESIONI DA PRESSIONE
Come principio generale ricordiamo che L'Operatore Socio
Sanitario non agisce se prima non ha ricevuto indicazioni
precise dalle figure professionali con le quali egli collabora.
Le attività che l'Operatore Socio Sanitario realizza, in auto­
nomia o su indicazione dell'infermiere (oltre naturalmente a
tutti gli interventi legati alla mobilizzazione delle persone as­
sistite descritti nei paragrafi precedenti), sono:
Relativamente al problema di garantire una adeguata ali­
mentazione:
Somministrare gli integratori alimentari prescritti
negli intervalli tra i pasti per evitare la riduzione
della normale assunzione di alimenti e liquidi du­
rante i pasti regolari
Alimentare la persona assistita attraverso un'ap­
propriata via di assunzione; la via orale è da pre­
ferirsi per la nutrizione e deve essere utilizzata
ovunque sia possibile
Assistere/aiutare la persona assistita non autosuf­
ficiente nel bisogno di alimentarsi
Verificare che l'assistito assuma la dieta prescritta
e segnalare eventuali problemi.
L'operatore, prima di iniziare qualsiasi procedura, deve sem­
pre documentarsi sulla situazione della persona assistita, su
quali siano le principali precauzioni da adottare durante l'igie­
ne del malato, durante i suoi trasferimenti.
Ad esempio praticando assistenza ad un assistito allettato, in
un reparto di ortopedia, sottoposto di recente a un interven­
to di arto-protesi all'anca, dovrà essere mobilizzato con la
massima cautela: onde evitare che carichi sull'arto durante
l'igiene, dovrà essere scrupolosamente seguito sulle posizio­
ni da mantenere a letto e sulle manovre da eseguire durante
i trasferimenti e, nei casi più complessi, svolgere queste ma­
novre alla presenza di un Infermiere.
 L'EDUCAZIONE DELLE PERSONE ASSISTITE, DEI LORO
FAMILIARI E DEI CARE GIVER
Un'altra attività che può essere realizzata dall'Operatore So­
cio Sanitario, è rappresentata dagli interventi educativi rivol­
ti all'assistito e ai suoi famigliari, che possono essere svolti
dopo apposita pianificazione e indicazione dell'infermiere.
Questi interventi sono:
Informare I educare l'assistito e i familiari sugli
scopi e i benefici del movimento
Informare, spiegare all'assistito e/o ai familiari le
modalità di insorgenza delle lesioni da pressione
Informare e spiegare alla persona assistita le prin­
cipali misure preventive e in particolare quelle da
lui attuabili: riposizionamenti/cambiamenti postu­
rali/autoriposizionamenti, valutazione e cura della
cute, nutrizione/idratazione adeguata, controllo
dell'incontinenza/igiene accurata;
Stimolare l'autonomia - non sostituirsi alla perso­
na, ma stimolare la persona a "fare" nelle attività
della vita quotidiana (in base alle sue capacità
residue)
Dimostrare apprezzamento per gli sforzi e i mi­
glioramenti nel recupero di autonomia
Fornire informazioni alla dimissione su servizi e
ausili antidecubito disponibili.
6.10 IL BISOGNO DI IGIENE PERSONALE
A cura di
Sonia Barbieri - Infermiera, Professore a Contratto
MED/45 Scienze Infermieristiche nei processi educativi e
di Storia dell'assistenza infermieristica Università degli
studi di Genova
Docente nei corsi per Operatore Socio Sanitario svolti
in collaborazione con Asl3 - Sistema Sanitario Regione
Liguria.
L'igiene, in senso lato, è il ramo della medicina che mira
alla salvaguardia dello stato di salute e al miglioramento
delle condizioni somatiche e psichiche, mediante lo studio
e il suggerimento delle misure di protezione sanitaria dei
singoli individui (i. individuale o i. privata) e delle popolazioni
(i. pubblica), con riferimento, per quest'ultima, a tutte quelle
condizioni ambientali (lavoro, urbanizzazione, inquinamenti,
trasporti) che coinvolgono problemi di natura sanitaria 57
Sintetizzando la definizione, attraverso le parole dell'Orga­
nizzazione Mondiale della Sanità, intendiamo con Igiene la
disciplina che si occupa della promozione, del mantenimento
e del potenziamento dello stato di salute della popolazione.58
Spostando l'attenzione a livello dell'igiene individuale, ci si
riferisce all'igiene come descrizione delle cure personali e
professionali che riguardano il corpo e l'aspetto della perso­
na, per incrementare il benessere attraverso pratiche di pulì-
57 1http://www.treccani.it/enciclopedia/igiene/
58 OMS 1948
59 Srnith V. Clean, Oxford University Press, 2007
60 Zardo N. Un tuffo nell'igiene delle antiche civiltà del Mediterraneo Perinijournal n.38/2012
61 Henderson V. Basic principles of nursing care, Arner Nurses Pub,1997
zia; le motivazioni di queste pratiche rigua
principali:
prevenire le malattie
salvaguardare il benessere dell'individuo
promuovere l'accettazione sociale e l'autostima
L'igiene personale quindi è rappresentata dalla cura del pro­
prio corpo, con attività che comprendono il lavarsi, pulirsi,
idratarsi, curare gli annessi cutanei (unghie , peli, capelli e
quindi radersi, depilarsi, acconciarsi i capelli), ed è comple­
tata dalla scelta e dall'utilizzo degli indumenti, dall'uso del
trucco e di monili, ornamenti, accessori.
È unanimemente accettato che queste attività di cura di sé
siano la risposta di ogni individuo ad un bisogno fondamenta­
le che awertiamo in modo generalizzato, ma che è fortemen­
te influenzato da variabili biologiche, psicologiche, culturali
e sociali e che nel corso della storia del genere umano ha
avuto notevoli cambiamenti, nelle varie epoche storiche e
nelle diverse culture.
6.10.1 ELEMENTI PSICOLOGICI RELATIVI
AL BISOGNO DI IGIENE
Lo sporco non è né buono nè cattivo: è solo una
cosa fuori posto e la natura non si preoccupa di
cosa noi pensiamo, ma di come ci prendiamo cura
di noi stessi al fine della soprawivenza della spe­
cie59
Il nostro comportamento verso l'igiene personale
ha un'origine antica, la lotta alla sporcizia è sem­
pre stata un impegno quotidiano, per il corpo e
per la casa, anche quando questa era una ca­
verna. Anche gli animali, del resto, sanno pulire.
Tane e nidi vengono spesso sgombrati da deie­
zioni e avanzi di cibo. I felini si lavano leccandosi,
gli elefanti fanno la doccia con la proboscide. Gli
uccelli si bagnano e si lisciano le penne a lungo.
Gli scimpanzé si puliscono il pelo reciprocamente
(un comportamento definito grooming), passando
in questo modo circa un quinto della loro vita. È
opinione degli studiosi che l'igiene personale sia
biologicamente legata alla natura originaria degli
animali e quindi dell'uomo, nel senso di un com­
portamento istintivo volto a evitare il contagio di
malattie, attraverso un senso di repulsione verso
ciò che suscita disgusto; una sorta di campanello
di allarme. Gli animali che nella storia dell'evolu­
zione hanno saputo tradurre in patrimonio geneti­
co l'istinto di difesa da parassiti e i comportamenti
igienicamente virtuosi, si sono conquistati la con­
tinuità nella soprawivenza della specie60
La funzione di chi assiste (infermieri, operatori so­
cio sanitari, ma anche altre figure che si occupa­
no di aiuto alla persona) è quella di stare accanto
all'individuo, nell'esecuzione di quelle attività che
eseguirebbe senza il bisogno d'aiuto se ne avesse
la forza, la volontà o le conoscenze necessarie, in
modo tale da aiutarlo a raggiungere l'indipendenza
se possibile, o anche da accompagnarlo ad una
morte serena.61
153

ogni persona tende all'indipendenza e la desidera
quando un bisogno non è soddisfatto, la persona
non è completa né indipendente.
IL CONTATTO CORPOREO
Per assistere una persona nelle cure igieniche occorre ne­
cessariamente entrare in contatto; le attività di aiuto diretto
implicano infatti l'entrare nello spazio intimo della persona.
Quella distanza {che secondo gli studi di prossemica va da O
a 45 cm di distanza attorno a noi) comporta una stretta corre­
l�ione tra spazio fisico e spazio relazionale62•
E necessaria quindi una profonda consapevolezza da parte
degli operatori rispetto al valore del contatto: occorre tenere
sempre presente che il contatto con l'altro è comunicazione;
chi si occupa di assistenza deve sapere che non determina
solo una reazione fisica, ma i gesti si accompagnano sempre
a un vissuto emozionale sia per chi lo promuove, sia per chi
lo vive {il senso del tatto è reciproco, non posso toccare un
altro senza essere a mia volta toccato).
Il tatto e il tocco arrivano spesso dove non arrivano le paro­
le e i suoni. Toccare ed essere toccati costituisce una dellé
esperienze fondamentali della nostra esistenza63•
Il personale sanitario tocca gli assistiti per svol­
gere compiti di carattere clinico, riabilitativo, di
igiene, ma anche per comunicare cura e offrire
conforto. Per questi motivi il toccare è, nelle pro­
fessioni di aiuto, un aspetto integrante e fonda­
mentale della cura stessa. Il tocco è una forma
di stimolazione sensoriale fondamentale per la
vita e per l'adattamento sociale della persona. In
ambito sanitario il tocco può essere strumentale o
relazionale. I professionisti vengono generalmen­
te istruiti e formati nel primo, mentre il secondo
viene spesso tralasciato, nonostante la maggior
parte dei pazienti riferisca che essere toccati su
braccia, spalle, ginocchia e mani sia fisicamente
ed emotivamente confortante
Bisogna anche tenere a mente che il contatto fisico ha un
impatto diverso su ciascuno, in base alla cultura, all'età,
all'educazione ricevuta e alle esperienze di vita; il tocco può
determinare benessere o fastidio, sensazione di invasione
della propria privacy, senso di protezione oppure senso di
costrizione o addirittura dolore.
Il contatto necessario per assistere nelle cure igieniche e la
conseguente vicinanza che ne deriva, oltre all'esigenza di
scoprire e manipolare il corpo dell'altro, portano gli operatori
a confrontarsi con il concetto di senso del pudore, un natura­
le e soggettivo senso di ritegno che riguarda l'intimità fisica e
l'intimità spirituale, che può essere violato in molte occasioni
e in molti modi durante le attività di cura.
La differenza di genere, di età, di cultura o un particolare
orientamento religioso possono creare intuitivamente osta­
coli, ma è anche esperienza comune(nel senso di situazioni
vissute prima o poi da ciascuno) che il pudore viene violato
in mancanza di intesa64 e l'intesa non esiste senza comu­
nicazione; senza intesa anche una minima invasione può
essere vissuta come traumatica o lesiva, mentre procedure
assai invasive possono essere accolte in modo diverso e
consapevole e non essere lesive del pudore, se svolte in una
62 Bracco M. http://www.treccani.it/enciclopedia/prossemica_(Universo-del-Corpo)/
63 Mele C. Nell'assistenza infermieristica l'utilizzo del contatto fisico, tocco-massaggio può essere di aiuto per ridurre i sintomi psico-fisici del
malato? Scenario 2008; 25 (1)5-8
64 http://www.ricercaepratica.it/r.php?v=1059&a=11597&1=16032&f=allegati/01059_2012_02/fulltext/07_geddes.pdf
65 Codice deontologico del Consiglio internazionale degli infermieri (lntemational Council of Nurses, ICN)2012
154
a mos era 1 1 ucra, 1 attegg1ament1 nspettos1 e· se e con­
dizioni della persona lo consentono) di informazioni chiare.
LA DIGNITÀ DELLA PERSONA
Atteggiamenti consapevoli e attenti da parte degli operatori
fanno la differenza e consentono di agire nel rispetto e nella
tutela della dignità dell'assistito.
La distruzione della dignità riduce la salute fisica
delle persone e il loro benessere mentale(... )
Il rispetto dei diritti dell'uomo, compresi i diritti cul­
turali, il diritto alla vita, alla scelta, alla dignità e a
essere trattati con rispetto fanno parte integrante
�ell'assistenza infermieristica65
E importante considerare l'assistenza infermie­
ristica composta da due elementi inscindibili fra
loro: quella soggettiva di valutazione del pazien­
te e quella oggettiva relativa alle attività da ese­
guire (...) La dignità del paziente è parte della
componente soggettiva dell'assistenza e la rende
umana: infatti un infermiere che guarda il pazien­
te senza considerarne la dignità lo priva del suo
essere individuo umano, lo tratta come fosse un
oggetto ( ...) Il rispetto della dignità è un bisogno
di ogni paziente in tutte le fasi di cura ( ...). Gli
operatori sanitari che potenzialmente possono
accrescere o violare la dignità dei pazienti sono
soprattutto gli infermieri(...\6
Molte delle attività degli operatori socio sanitari, dal punto
di vista dell'impatto nella relazione con le persone assisti­
te, sono spesso paragonabili a quelle degli infermieri, quindi
quanto riportato in letteratura vale anche per la figura dell'O­
peratore Socio Sanitario: agire nel rispetto della dignità della
persona assistita non ha solo una valenza etica, ma incide
anche sullo stato psicofisico generale, sulla sua partecipa­
zione alle procedure e attività che lo riguardano; in sintesi
aumenta il suo benessere e quindi incide positivamente sulla
sua salute. Gli operatori che si dedicano all'assistenza diretta
sono quelli che potenzialmente possono accrescere o dan­
neggiare di più la dignità degli assistiti fra tutti i professionisti
sanitari.
L'assistenza e l'aiuto nelle cure igieniche, se fornite con at­
tenzione, danno la possibilità agli assistiti di mantenere la
propria dignità anche in situazioni, talvolta inevitabili, di disa­
gio o imbarazzo, visto che è necessario scoprire, ispeziona­
re, manipolare il corpo.
Problema citato da pochi, ma di grande impatto
per chi l'ha vissuto, è limitare l'esposizione del cor­
po. La nudità, seppure inevitabile in certi frangen­
ti, fa sentire l'assistito a disagio, impotente, con
una forte sensazione di imbarazzo e umiliazione.
L'esposizione del proprio corpo, specialmente se
associata alla mancanza di indipendenza, incide
tanto da azzerare la dignità67
In questi frangenti, anche se alcune attività diventano abi­
tuali e ripetitive, è necessario mantenere massima attenzio­
ne al rispetto della privacy, alle modalità comunicative e alle
espressioni verbali e non verbali, ponendo attenzione asco­
prire la persona solo quando e quanto necessario, dopo
averlo opportunamente concordato.
 6.10.2 L'ACCERTAMENTO RELATIVO AL BISOGNO
DI IGIENE
L'accertamento è il momento di raccolta dei dati (informa­
zioni) oggettivi e soggettivi, relativi all'assistito, da parte de­
gli operatori; è la prima fase del percorso di pianificazione
dell'assistenza in cui l'Operatore Socio Sanitario ha un ruolo
primario essendo la figura che, in affiancamento o in autono­
mia, è frequentemente vicino alla persona.
Tutti i dati raccolti, oltre a guidare l'operatore nel momento
dell'attività, devono essere riferiti o comunque condivisi con
l'équipe assistenziale in questo caso si tratta di un accerta­
mento mirato al bisogno di igiene e comporta l'acquisizione
di informazioni relative a:
Stato di coscienza - orientamento nello spazio e
nel tempo
Capacità di movimento
Eventuale presenza e sede di dolore
Apparenza e stato igienico della cute, degli an­
nessi cutanei, del cavo orale
Stato igienico e appropriatezza dell'abbigliamento
Capacità di svolgere le cure igieniche in autono­
mia
Capacità di svestirsi e vestirsi in autonomia
Capacità di percepire ed esprimere il bisogno di
lavarsi
Alterazioni nel bisogno di eliminazione (es. incon­
tinenza)
Condizioni dell'ambiente di degenza o di vita
Abitudini precedenti relative all'igiene personale
Conoscenze e convinzioni relative all'igiene per­
sonale
Per raccogliere queste informazioni l'operatore si awale del­
le sue capacità di osservazione, dei suoi sensi (vista, olfat­
to, udito, tatto) e attraverso l'ispezione e la palpazione è in
grado di rilevare situazioni di normalità o eventuali modifica­
zione del colorito della cute (eritema, pallore, ittero, cianosi,
vitiligine, presenza di macchie, lesioni cutanee, ragadi, pon­
fi, ecc.) e anche possibili modificazioni della struttura cuta­
nea (stato di idratazione, plica cutanea, presenza di edema,
abrasioni, ecc.).
Si può procedere all'osservazione in modo sistematico (ad
esempio utilizzando il modello testa-piedi) per non trascurare
nessun distretto corporeo.
I dati raccolti possono essere organizzati all'interno di appo­
siti strumenti, le scale di valutazione, per avere valori ogget­
tivi rispetto al livello di autonomia della persona. Le scale in
genere sono presenti nella documentazione clinica e infer­
mieristica proprio per facilitare l'organizzazione dell'attività
assistenziale e per rendere poi agevole la valutazione degli
interventi svolti.
La capacità di svolgere l'igiene personale è un elemento pre­
sente nelle scale più comuni di valutazione dell'autonomia
funzionale della persona: ad esempio la scala di Barthel e
la scala delle Attività di Base della Vita Quotidiana (scala
BADL).
In entrambe le scale, tre voci (abbigliamento, toilette perso­
nale, fare il bagno) sono relative all'ambito dell'igiene perso­
nale.68
66 CUSUMARO C. 11 rispetto della dignità umana durante le attività infermieristiche: revisione della letteratura
http://www.fnopi.it/ecm/rivista-linfermiere/rivista-linfermiere-page-34-articolo-402.htm
67 �umag
_ �lli A., _Rosi _I.!"'. L� perc�zione degli assi:'liti sulla tutela della dignità in ospedale: uno studio qualitativo http://www.lnopi.it/ecm/
nv1sta-hnferm1ere/nv1sta-hnferm1ere-page-11-art,colo-122. htm
68 salute.regione.emilia-romagna.it!.../demenze_strumenti_valutazione_paziente.pdf
69 http://www.treccani.it/enciclopedia/saponi-e-detersivi
6.10.3 L'OGGETTO DELL'IGIENE: LA CUTE
Alcune conoscenze sulla cute possono essere d'aiuto per
comprendere e orientare alcune scelte assistenziali. La su­
perficie del corpo umano è rivestita interamente dalla pel­
le (cute), l'organo più esteso, con funzioni di rivestimento e
protezione dagli agenti esterni, termoregolazione, sensibilità,
secrezione sebacea e del sudore.
La pelle è costituita da vari strati di tessuti diversi tra loro per
caratteristiche e funzioni: gli strati principali sono epidermide
(superficiale) e derma (profondo), dove si trovano ghiando­
le sudoripare e sebacee; queste ultime secernono sostanze
che vanno a costituire il film idrolipidico cutaneo, che mantie­
ne l'idratazione e contrasta la proliferazione di germi patoge­
ni. La cute sana è omogenea, integra e compatta.
La pelle ha pH leggermente acido, è un tessuto in continuo
rinnovamento e il bilancio tra proliferazione e desquamazio­
ne fa si che l'epidermide si rinnovi interamente ogni 28 giorni
circa.
Alterazioni sono possibili con l'età: il giovane ha tendenzial­
mente la pelle oleosa per eccesso di secrezione sebacea,
l'anziano tende a una cute disidratata per atrofia e minore
attività delle ghiandole; l'invecchiamento cutaneo è naturale
(intrinseco, dovuto cioè a processi determinati geneticamen­
te e varia anche in base a differenze individuali, etniche e
anche diverse da sede a sede corporea; ma il processo na­
turale di invecchiamento può essere incrementato da fattori
estrinseci (esposizione alla luce, fattori climatico-ambientali
'
stili di vita).
Gli annessi cutanei (peli, unghie, capelli) sono costituiti da
tessuti epiteliali modificati.
In prossimità con gli orifizi che comunicano con gli organi
interni - bocca, naso, ano, organi genitali- la pelle si trasfor­
ma progressivamente in mucosa. Anche le mucose con l'età
anziana diventano più fragili.
La detersione, che si compie anche più volte al girono ha
lo scopo di asportare dalla pelle, dalle mucose, dai capelli
materiale che si deposita che può essere esogeno (contami­
nanti ambientali) o endogeno (detriti di tessuto, secrezioni);
lo sporco esogeno si deposita nel e sul film idrolipidico, quin­
di la detersione deve asportare anche la prima parte delle
barriera protettiva della cute.
(...) Sostanze schiumose per togliere il grasso: la
presenza di saponi e detersivi nella vita quotidia­
na è oggi talmente scontata da ritenere che sia
sempre stato così. Nel passato si usavano cene­
re, sali ed estratti di piante, mentre è solo a partire
dall'Ottocento che si scoprono metodi industriali
per produrre i detergenti, cosicché il lavare e il la­
varsi diventano pratiche diffuse 69
Per garantire un'igiene appropriata occorre conoscere le mo­
dalità di funzionamento dei detergenti che si utilizzano e da
rapportarli alla sede di utilizzo; questo per non danneggiare
la cute con sostanze troppo aggressive.
I prodotti detergenti agiscono in base a due meccanismi fon­
damentali:
detersione mediante tensioattivi: agiscono facen­
do abbassare le forze di attrazione tra le fibre e
lo sporco (sostanze che hanno questa proprietà
sono chiamate tensioattivi), che più facilmente
155
 viene disperso nell'acqua
detersione per affinità: rimuovere attraverso so­
stanze grasse il grasso della cute e lo sporco ad
esso adeso, ad esempio oli o latte detergente,
che necessitano sempre del risciacquo per com­
pletare l'azione di pulizia.
I detergenti e si presentano in genere in due forme:
saponi solidi (saponette tradizionali, sapone sin­
tetico solido)
saponi liquidi (detergente liquido, shampoo, ba­
gnoschiuma, latte detergente)
Negli ultimi anni, in ambito residenziale (ospedali, strutture di
degenza, ecc), allo scopo di ridurre la potenziale contamina­
zione causata da lavandini, catini, padelle o altri supporti non
adeguatamente puliti sono stati sperimentate, e oggi ampia­
mente utilizzate, salviette detergenti di sapone - non sa­
pone. Ci sono vari tipi di salviette: per il bagno a letto, per
igiene intima, cuffie-shampoo per detersione dei capelli10•
Esistono varie indagini sul loro utilizzo, che ne dimostrano la
tollerabilità cutanea, l'efficacia e l'incidenza sul tempo richie­
sto per l'igiene della persona assistit�1 ; quindi si può consi­
derare una alternativa alle tradizionali tecniche che prevedo­
no l'utilizzo dell'acqua e del detergente, tuttavia da utilizzare
in precisi momenti e situazioni assistenziali12•
6.10.4 LA PIANIFICAZIONE E L'ATTUAZIONE DELLE
CURE IGIENICHE
La seconda fase del percorso assistenziale consiste nell'in­
dividuare i problemi di assistenza della persona, sulla base
di dati raccolti, e definire quindi gli obiettivi che può raggiun­
gere (a livello di prevenzione e/o di mantenimento e/o di
riabilitazione e/o di palliazione); a questa attività, che è di
competenza infermieristica, segue il momento di attuazione
di quanto programmato, consistente nello svolgimento delle
azioni ipotizzate e previste. In questa fase l'Operatore Socio
Sanitario è un riferimento primario per quanto riguarda i bi­
sogni di base, in particolare per il bisogno di igiene. Quando
ci si occupa dell'igiene della persona si raggiungono vari ri­
sultati, oltre a quello owio di far raggiungere all'assistito un
livello igienico adeguato
Gli interventi che mirano a soddisfare il bisogno di igiene del­
la persona infatti sono finalizzati a:
Pulire le mucose, la cute e gli annessi cutanei
Eliminare gli odori sgradevoli
Mantenere il trofismo delle mucose e degli annes­
si
Prevenire le infezioni
Prevenire le lesioni da pressione (ispezionando le
zone a rischio, alternando le posture)
Favorire il movimento e la circolazione
Valutare quotidianamente lo stato psicofisico della
persona
Favorire la sensazione di benessere
Migliorare l'immagine e mantenere la stima di sé
70 Saiani L.Brugnolli A Trattato di cure infermieristiche ed. Sorbona, 2011
71 Fabian M. V. Groven, Sandra M. G. Zwakhalen, et al.
How does washing without water perform compared to the traditional bed bath: a systematic review. BMC Geriatrics (2017) 17:31
72 Nota l'ultima affermazione è un'opinione personale dell'autore
156
Creare un clima di fiducia è instaurare una valida
relazione di aiuto
In base ai dati raccolti ci troveremo di fronte a una persona
con un livello differente di autonomia e con una differente
capacità residua in alcune aree rispetto ad altre; dovremo
modulare quindi i nostri interventi e mettere in atto le azioni
di igiene, in modo che siano complementari rispetto ai deficit
di autonomia dell'assistito.
Possiamo passare da una totale incapacità a soddisfare il
bisogno (quindi totale dipendenza dall'operatore che deve
agire in sostituzione dell'assistito), a una scarsa capacità
(che comporta una risposta di aiuto e compensazione) a una
mancanza di conoscenze o informazioni (che vanno integra­
te con interventi di tipo educativo e/o informativo).
Qualunque siano le attività previste per il singolo assistito,
ci sono alcune azioni fondamentali e alcuni principi di rife­
rimento:
rispettare la privacy (chiudere le porte, utilizzare
in alternativa tende o paraventi, allontanare per­
sone estranee se e quando necessario)
garantire la sicurezza:
fisica (cadute, traumi accidentali, lesioni,
temperatura giusta dell'acqua, prodotti ido­
nei per la cute e le mucose)
microbiologica (lavarsi le mani, cambiare i
guanti quando serve, procedere dalle zone
più pulite verso quelle più sporche)
psicologica (la persona deve potersi fidare
dell'operatore)
favorire l'autonomia (dare il tempo perché comun­
que la persona faccia da sola ciò che riesce, so­
stituirsi solo quando necessario)
6.10.5 CURA DEL VESTIARIO
Per i pazienti è preferibile usare vestiti comodi con l'apertura
davanti, più facili da indossare. Il cotone e le fibre naturali
sono da preferire perché assorbono il sudore e perché sop­
portano lavaggi ripetuti a temperature più alte. Occorre evi­
tare elastici stretti, le maniche dovrebbero essere larghe per
poter essere sollevate
Per gli uomini con catetere vescicale o per coloro che pre­
sentano cateteri o drenaggi utilizzare indumenti con aperture.
Per i portatori di deficit o disabilità motorie (esiti di ictus, ecc.)
le modalità facilitanti sono:
Vestire sempre prima il braccio plegico/debole;
sarà più facile infilarlo per primo nel capo
Svestire sempre per ultimo il braccio plegico; sarà
più facile levare la felpa o la maglia prima dal
braccio sano, che può eseguire anche movimenti
complessi (o dalla testa, nel caso delle magliette)
e lasciare per ultimo il braccio plegico
Vestire sempre prima la gamba plegica. Sarà più
facile infilarla per prima nel capo d'abbigliamento
e poi proseguire con la vestizione
Svestire sempre per ultima la gamba plegica.
Sarà più facile levare il pantalone prima dalla
gamba sana che può eseguire anche movimenti
complessi, e lasciare per ultima la gamba plegica
Accavallare la gamba plegica sulla sana per infila­
re i calzini e i pantaloni. Solo dopo essersi assicu­
rati che il piede sia uscito dal pantalone, prosegui­
re tirandoli sopra al ginocchio.

157
CAPITOLO7
L 'IGIENE DELL'AMBIENTE E COMFORT ALBERGHIERO

7.1 L'aria e il suolo - caratteristiche

7.1.1 Composizione chimica dell'aria
7.1.2 Caratteristiche fisiche dell'aria
7 .1.3 La luminosità e l'umidità
7.1.4 Aria e inquinamento
7.2 Igiene e comfort in ospedale
7.2.1 L'ospedale oggi
7.2.2 Le stanze di degenza
7.2.3 L'unità del malato
7.3 La pulizia e la disinfezione degli ambienti sanitari
7.3.1 La pulizia: spolveratura, detersione e lavaggio
7.3.2 La disinfezione
7.3.3 Livello di attività dei disinfettanti
7.3.4 Principali gruppi di disinfettanti e antisettici in uso negli ambienti sanitari
7.3.5 Il trattamento della biancheria e degli effetti letterecci

159

7.1 L'ARIA E IL SUOLO - CARATTERISTICHE
L'ambiente in cui l'uomo vive ha evidenti ripercussioni sul
suo stato di benessere e può talora costituire causa di malat­
tia. Oggi sappiamo che alcune malattie, ad esempio i tumori,
sono direttamente dovute e strettamente correlate all'am­
biente dove l'uomo vive, alla sua alimentazione, all'inquina­
mento del suolo e delle acque.
L'aria delle grandi città è sempre più inquinata, così come i
fiumi, i laghi, e i mari; il suolo è spesso invaso dai rifiuti; la flo­
ra e la fauna sono insidiate da molteplici turbamenti chimico
biologici quali insetticidi e diserbanti, l'inquinamento rumoro­
so e il sovraffollamento concorrono a creare stati di tensione
psichica e di turbamento sociale. Tutti questi fattori, posso-
no determinare i livelli di salute di una popolazione, creando
condizioni che possono facilitare o rallentare l'insorgenza di
malattie.
Si prenderanno quindi qui in considerazione alcuni aspetti tra
i più essenziali di igiene dell'aria, dell'acqua, del suolo, cioè
dell'igiene ambientale.
7.1.1 COMPOSIZIONE CHIMICA DELL'ARIA
L'uomo vive "immerso" nell'aria ed infatti esso ne viene a
contatto sia con la superficie cutanea che con quella respi­
ratoria e la sua cute viene continuamente a contatto dell'aria
con la quale ha scambi respiratori, ma soprattutto di calore.
L'apparato respiratorio viene in continuazione a contatto
dell'aria che è indispensabile per la vita in quanto fornisce
all'uomo una sostanza, in essa contenuta, fondamentale per
la soprawivenza e cioè l'ossigeno.
L'aria è formata da un'associazione di diversi gas che vi si
trovano allo stato libero nella seguente composizione:
AZOTO 78%
OSSIGENO 21%
ARGO 1%
ANIDRIDE CARBONICA 0.03%
L'anidride carbonica, contenuta in mImma parte nell'aria
atmosferica, è un gas nocivo per l,uomo e quando supera
il livello dell'uno per mille (la sua concentrazione normale
nell'aria e dello 0.3 per mille), si supera il limite di tollerabilità.
L'inquinamento può poi awenire anche a causa di altri gas,
del pulviscolo atmosferico e di eventuali microrganismi che
vi possono essere immessi da malati o da portatori sani o
convalescenti o precoci.
Da ciò si deduce la grande importanza del ricambio d'aria
non solo nelle abitazioni civili, ma anche e soprattutto nelle
sale di degenza ospedaliere.
Poiché negli ambienti confinati non è possibile effettuare
nella giornata periodicamente il ricambio dell'aria mediante
apertura sistematica più volte al giorno di tutte le finestre (ed
infatti tale metodica comporterebbe la formazione di spiace­
voli correnti d'aria, anch'esse pericolose) si sopperisce, nelle
costruzioni più recenti, con impianti di aria condizionata, che
permettono un ricambio d'aria adeguato, senza necessaria­
mente dover aprire le finestre.
160
7.1.2 CARATTERISTICHE FISICHE DELL'ARIA
Oltre le qualità chimiche descritte in precedenza, l'aria atmo­
sferica ha delle caratteristiche fisiche che sono la temperatu­
ra, la luminosità, la umidità, la ventilazione, la pressione e tali
caratteristiche in natura determinano le condizioni atmosferi­
che. Negli ambienti confinati, le caratteristiche fisiche dell'a­
ria determinano quello che viene definito come microclima.
Per microclima, quindi, si intendono quei parametri ambien­
tali che influenzano gli scambi termici tra soggetto e ambiente
negli spazi confinati e che determinano il cosiddetto "benes­
sere termico". Indispensabile è inoltre la purezza dell'aria.
In particolare il comfort microclimatico è quindi definito dai
seguenti parametri:
temperatura dell'aria
umidità relativa
purezza dell'aria
livello di inquinamento dell'aria
velocità dell'aria
Negli ambienti confinati di natura sanitaria, le condizioni mi­
croclimatiche ideali (indicate anche dalle principali norme per
l'accreditamento istituzionale), prendendo in considerazione
la particolarità dell'utenza che "abita" questo tipo di strutture,
sono:
area di degenza: temperatura invernale non infe­
riore a 20°c e non inferiore a 22°c per la medi­
cheria/degenze pediatriche, temperatura estiva
max 28°C, U.R. 40.60%, ricambi aria/ora 2 v/h
area di diagnosi e cura: tipo blocco operatorio,
temperatura 20-24°C, U.R. 40.60%, filtrazione
99,97%, ricambi aria/ora 15 v/h, nei locali annes­
si temperatura 20-28°C, U.R. 40.60%, filtrazione
99,97%, ricambi aria/ora 6, 10 v/h
area servizi generali: tipo uffici, temperatura 18-
200C, U.R. 50% con tolleranza± 5%, ventilazione
O,1-0,2 m/sec.; centrali tecnologiche temperatura
minore di 26°C, U.R. 50%
Appare evidente come il comfort sia legato ad una serie di
caratteristiche strutturali dell'edificio, quali ad esempio l'e­
sposizione, la rumorosità del contesto ambientale, l'inerzia
termica dell'edificio, la qualità delle finiture, il livello di manu­
tenzione, l'indice di affollamento.
Tuttavia si incontrano notevoli difficoltà quando si vuole ren­
dere un ambiente (ad esempio una corsia di ospedale) per­
fettamente idoneo al soggetto degente per quanto riguarda
le condizioni climatiche, in rapporto al suo ricambio termico. Il
ricambio d'aria, il condizionamento della temperatura (termo­
sifoni a piastre radianti, a parete, a pannelli radianti, a soffit­
to) debbono essere regolati in modo da rendere confortevole
il soggiorno, secondo parametri che, per l'organismo, siano
ottimali e tenendo presente anche dei meccanismi di disper­
sione e di conservazione del calore da parte d ell'organismo.
In particolare, per quanto riguarda questo asp e tto è impor­
tante ricordare che la percezione dell'operatore (vestito, in
attività fisica, in buona salute) rispetto a quella del malato
(mobilità ridotta, salute compromessa, pochi vestiti) è asso­
lutamente diversa, per cui non ci si deve basare sulle proprie
percezioni, ma cercare il più possibile di rispettare parametri
di comfort. Ricordarsi inoltre che l'utente anziano, normal­
mente, tende a manifestare una sensazione di freddo anche
in periodi molto caldi, rifiutando in alcuni casi la climatizza­
zione dell'ambiente. In questo caso è importante mantenere
 il microclima ideale, anche per evitare una eccessiva perdita
di liquidi compensata solo in parte dall'assunzione di bevan­
de, poiché spesso gli anziani hanno la sensazione della sete
estremamente ridotta.
7.1.3 LA LUMINOSITÀ E L'UMIDITÀ
La luminosità è un'altra caratteristica fisica dell'atmosfera,
cioè la possibilità di permettere la trasmissione dei raggi so­
lari, tra cui quelli luminosi.
La luce e l'irraggiamento solare determinano però anche
un'azione notevolmente benefica per vari motivi, non ulti­
mo quello di favorire la distruzione di alcuni microrganismi.
La luce favorisce anche la vita delle piante e degli animali.
L'umidità è determinata dall'acqua che si trova nell'aria allo
stato di vapore. La quantità di quest'acqua può variare in
relazione alla temperatura dell'aria stessa; perciò si chiama
umidità massima la quantità massima di acqua che può scio­
gliersi nell'aria ad una determinata temperatura. Si chiama
umidità assoluta la quantità di acqua contenuta nell'aria al
momento della rilevazione del dato.
Anche l'umidità, in quantità eccessiva, può avere effetti dan­
nosi sull'organismo. Il caldo umido favorisce la comparsa di
malattie reumatiche, può inoltre favorire il colpo di calore,
perché in presenza di aria calda, in cui è disciolta una no­
tevole quantità di acqua sotto forma di vapore, non si rea­
lizza più la dispersione di calore dall'organismo sotto forma
di evaporazione attraverso il meccanismo della sudorazione.
La ventilazione
La ventilazione è determinata da spostamenti di masse d'a­
ria. Essa in natura si realizza in conseguenza delle differenti
temperature esistenti nei vari punti della crosta terrestre.
L'aria che è a contatto con superfici calde della terra tende
a salire e tende ad essere spostata dai venti, mentre quella
fredda che si trova negli strati alti tende a scendere e a sosti­
tuire quella calda. L'aria fredda poi si scalderà a sua volta e
tenderà a salire in alto e così via.
Tali spostamenti di aria realizzano la ventilazione naturale.
Si è infatti visto che l'aria calda tende a salire e quella fredda
a scendere determinando, con questi movimenti, l'insorgen­
za di venti. Analogo fenomeno si realizza la sera in riva al
mare. Ugualmente accade nell'interno delle abitazioni e negli
ambienti confinati in genere ed in queste il fenomeno della
ventilazione è potenziato anche dalle molteplici aperture che
vi sono quali finestre, fessure sotto le porte, porosità delle
pareti.
Gli spostamenti d'aria possono essere più o meno graditi
all'organismo a seconda della temperatura dell'ambiente; se
alcune correnti d'aria sono gradite in estate (perché favo­
riscono la dispersione del calore dal corpo umano) non lo
sono più in inverno quando l'organismo ha invece bisogno di
utilizzare tutta la produzione del proprio calore per sopperi­
re alle fredde temperature esterne. La ventilazione in questi
casi determina una maggiore dispersione di calore con spia­
cevole sensazione di freddo.
Dal punto di vista igienico ambientale il clima, cioè il micro­
clima, ossia il clima degli ambienti confinati, dovrebbe man­
tenere, in particolare negli ambienti ospedalieri e di cura, i
parametri evidenziati nel paragrafo precedente.
La pressione che l'aria esercita va sotto il nome di pressione
barometrica. Essa, a livello del mare, corrisponde a quella
di una colonna di mercurio alta 760 mm e diminuisce man
mano che si innalza sul livello del mare. In alta montagna,
quindi, la pressione atmosferica tende naturalmente a scen­
dere.
7.1.4 ARIA E INQUINAMENTO
Dal punto di vista igienico l'aria ha notevole importanza per
l'organismo, che può subire dei danni derivanti dall'inquina­
mento atmosferico. Negli ambienti esterni l'aria può subire
degli inquinamenti gassosi che possono essere determinati
dai gas di scarico delle automobili, o derivanti dagli impian­
ti industriali o dalle caldaie per il riscaldamento domestico.
Tali gas sono formati prevalentemente da ossido di carbonio,
anidride carbonica, anidride solforosa.
In alcune condizioni atmosferiche queste sostanze precipi­
tano sulle città determinando danni non solo alle cose, alle
piantagioni, ma anche alle persone in quanto rendono diffi­
coltosa la respirazione e possono anche determinare l'ag­
gravamento delle condizioni in taluni soggetti affetti da pato­
logie respiratorie.
L'atmosfera può subire poi degli inquinamenti pulviscolari
provenienti da polveri che possono essere di origine mine­
rale (ad esempio come quelle che si producono per la di­
sgregazione delle rocce, o per il consumo del pavimento
stradale, o per il consumo delle gomme di veicoli.) o di origi­
ne vegetale (come quelle provenienti da detriti vegetali) o di
origine animale (come quelle provenienti da lane, crini, par­
ticelle animali in genere). Tutte queste polveri sono quelle
che ritroviamo abitualmente nei mobili o sui pavimenti delle
nostre abitazioni e che possono causare dei danni notevoli
all'organismo se si trovano disperse nell'aria in forte concen­
trazione. Va posta particolare attenzione alla polvere quando
si posa sui termosifoni delle nostre abitazioni o delle corsie
l'ospedale e che viene in tal modo bruciata dal calore che
emana dai termosifoni quando questi vengono accesi. Tali
polveri bruciate divengono finissime e volatili al punto che
possono essere facilmente inalate. Si è visto che in tal modo
costituiscono uno dei peggiori allergeni e sono responsabili
di malattie dell'apparato respiratorio.
L'atmosfera può subire ancora degli inquinamenti da micror­
ganismi. Nell'ambiente esterno tali inquinamenti hanno scar­
so significato perché la carica batterica che viene a contatto
dell'aria subisce in essa delle diluizioni tali da ridurre i rischi.
Ma tale inquinamento ha importanza negli ambienti confinati
dove i microrganismi non riescono a diluirsi a sufficienza e
l'aria in tali casi può comportarsi come veicolo di malattie in­
fettive. L'uomo malato ha delle vie di eliminazione attraverso
le quali i microrganismi possono arrivare all'esterno e venire
quindi a contatto dell'aria in cui continuano poi a rimanere in
sospensione. Ma anche i materiali di medicazione e i mate­
riali organici in genere possono essiccarsi e alcune particelle
possono passare in sospensione nell'aria. Tali particelle pos­
sono contenere microrganismi che possono inquinare l'aria
e venire a contatto con l'uomo sano ed eventualmente deter­
minare in questo la malattia.
Ecco quindi la necessità negli ambienti confinati, specie se
si tratta di ambienti ospedalieri o di soggiorno di persone
malate o che semplicemente vivono in comunità, di effettua­
re dei continui ricambi d'aria, delle accurate disinfezioni dei
pavimenti, un rapido allontanamento di materiali infetti, o la
loro custodia in sacchetti di plastica sigillati prima dell'awio
al forno inceneritore, mettendo in atto tutti quei mezzi che
servono ad impedire una contaminazione dell'aria.
Oggi in alcuni ambienti ospedalieri si riescono a controllare i
vari parametri del benessere atmosferico (temperatura, umi­
dità, pressione, ventilazione, sterilità) e a mantenere sotto
controllo la carica microbica attraverso gli impianti di con­
dizionamento e climatizzazione, che riescono a immettere
nell'ambiente confinato aria presa dall'esterno, interamente
161
 trattata m apposite strutture ed apparecchiature che la ren­
dono anche sufficientemente purificata.
7.2 IGIENE E COMFORT IN OSPEDALE
7.2.1 L'OSPEDALE OGGI
Senza dilungarsi sulla storia recente o antica degli ospedali,
si vuole in questo capitolo evidenziare quali sono le caratte­
ristiche che deve avere un nuovo ospedale dei giorni nostri.
Infatti sono cambiati sia i criteri edilizi che l'ubicazione delle
nuove strutture ospedaliere. Se un tempo si privilegiava la
costruzione di piccoli ospedali, contenenti tutte le specialità
sia mediche che chirurgiche (a discapito spesso dell'efficien­
za organizzativa e anche dell'efficacia nelle cure), oggi si
tende ad organizzare la rete ospedaliera secondo un criterio
di "hub e spoke", che prevede la concentrazione della casi­
stica più complessa o che necessita di più complessi sistemi
produttivi, in un numero limitato di centri (hub). L'attività degli
hub è fortemente integrata, attraverso connessioni funziona­
li, con quella dei centri ospedalieri periferici (spoke).
Si tende quindi a dare un'organizzazione più complessa e
ragionata, che porti il sistema alla massima efficacia organiz­
zativa e clinica possibile. Dal punto di vista architettonico si
cerca di costruire i nuovi ospedali con criteri di collegamenti
interni integrati nella struttura (ricordiamo ancora gli ospedali
progettati a padiglioni scollegati l'uno dall'altro) e vivibilità sia
per i ricoverati che i loro familiari. Nelle nuove strutture sono
previsti spazi ricreativi, negozi, servizi di comfort (ad esempio
parrucchiere, bar, edicola, posteggi, ecc.) che sino a qualche
anno fa non erano previsti all'interno di un ospedale.
I percorsi interni di ogni struttura ospedaliera e gli accessi de­
vono rispondere a specifici requisiti di carattere strutturale ed
organizzativo. La struttura deve avere accessi separati per
personale, visitatori e utenti esterni, in particolare nelle aree
cliniche e nei servizi connessi all'emergenza. Logisticamente
l'ospedale deve essere costruito in modo tale da facilitarne
l'accesso dalla rete viaria urbana e devono essere previsti
spazi per la sosta dei mezzi degli utenti e dei loro familiari. Si
è passati quindi da una concezione dall'ospedale "di paese",
inserito fortemente nel tessuto sociale di una piccola comu­
nità, facilmente raggiungibile a piedi, all'ospedale "metropoli­
tano", necessario non solo in funzione del cambiamento dei
sistemi architettonici tipici del nuovo millennio ma anche del­
la società moderna, dove i cittadini tendono a privilegiare il
trasporto individuale alle altre forme di mobilità.
Il percorso delle salme e l'accesso alle camere mortuarie,
anche per ragioni di ordine etico, devono seguire vie dedica­
te, mentre il trasporto dei materiali normalmente è automa­
tizzato, con modalità tecniche distinte fra materiale pesante
e materiale leggero. Importante anche la separazione dei
percorsi sporco-pulito, cioè l'individuazione di collegamenti
(sia verticale, cioè gli ascensori, che orizzontali, cioè corridoi
e spazi di collegamento), che consentano di diversificare il
trasporto, ad esempio, della biancheria sporca e dei rifiuti dal
trasporto di cibo e di biancheria pulita. È owio che, al fine
di prevenire la diffusione di microrganismi nell'ambiente, tali
percorsi devono essere rispettati sempre, ma con un occhio
di riguardo alle vie di comunicazione con reparti critici (ad
esempio malattie infettive, rianimazione, sale operatorie) per
evitare di aumentare il livello di rischio per le persone ricove­
rate in questi reparti, proprio in funzione della loro fragilità.
I percorsi di persone e materiale all'interno dell'ospedale pre­
sentano differenti modalità e livelli di criticità, che devono es­
sere presi in considerazione già nella fase di progettazione.
Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private
162
7.2.2 LE STANZE DI DEGENZA
Il "comfort" della struttura ospedaliera riguarda diversi e mol­
teplici fattori, quali ad esempio l'accoglienza delle persone
assistite e dei loro famigliari, il favorire un ambiente e stanze
di degenza "a misura d'uomo" dove le persone possano ave­
re a disposizione spazi personali (come servizi igienici priva­
ti, momenti di isolamento e la possibilità di ricevere visitatori).
Il DPR 14 gennaio 19971 definisce fra l'altro i requisiti e le
caratteristiche di una stanza di degenza, che sono:
almeno 9 mq per posto letto
non più di 4 posti letto per camera
almeno un servizio igienico ogni 4 posti letto
almeno il 10% delle stanze di degenza deve ospi­
tare un solo letto
In realtà esistono strutture dove questa configurazione, per
problemi architetturali o logistici, non sempre viene rispetta­
ta, per cui spesso si trovano camere di degenza con carat­
teristiche diverse da quelle indicate nella normativa, in par­
ticolare per quanto attiene alla dotazione di servizi igienici.
L'ubicazione dei letti all'interno della stanza dovrebbe con­
sentire ad ogni persona di potersi isolare dagli altri e per que­
sto dovrebbero essere evitate stanze con tre letti allineati,
per evitare di sfavorire la persona in posizione centrale, che
si trova a non avere mai a disposizione un "angolo perso­
nale".
I servizi igienici devono avere tutti gli accessori necessari alla
vita quotidiana e alla sicurezza delle persone che lo usano,
quali specchio, illuminazione adeguata, porta salviette, siste­
ma di chiamata, corrimano e/o maniglie di appoggio (questi
ultimi devono essere installati anche nelle zone comuni e nei
corridoi utilizzati durante la degenza).
In un reparto ospedaliero devono inoltre essere presenti ser­
vizi igienici accessibili ai disabili, facilmente accessibili con
ausili quali carrozzine e girelli.
La stanza di degenza deve avere per i ricoverati anche alcuni
elementi di confort generali, e normalmente il letto ospedalie­
ro o sanitario in genere dovrebbe essere attrezzato in modo
da poter essere adattabile alle diverse condizioni dell'ospite.
La colorazione delle pareti, a cui un tempo veniva riservata
poca importanza, viene oggi presa in considerazione come
importante elemento che può facilitare la guarigione.
7.2.3 L'UNITÀ DEL MALATO
L'unità del malato è l'insieme degli elementi n ecessari alla
vita della persona durante il periodo di ricovero, rappresenta
cioè l'arredo della "casa" del malato durante questa fase.
È rappresentato da:
letto
comodino
sedia
armadietto personale
testaletto, compreso di sistema di i lluminazione
e di chiamata nonché dei supporti per la terapia
(asta per fleboclisi, attacchi dei gas medicali)
tavolino
Tutti gli elementi che compongono l'unità di degenza del ma­
lato devono avere caratteristiche ergonomiche che ne facili­
tano l'uso sia da parte dell'assistito che degli operatori sani­
tari e devono essere facilmente igienizzabili per prevenire la
diffusione e l'insorgenza di infezioni.
 IL LETTO OSPEDALIERO O SANITARIO
I letti ospedalieri devono presentare caratteristiche di resi­
stenza alle sostanze detergenti e disinfettanti per evitarne
il danneggiamento. Dovrebbero essere regolabili in altezza
per facilitare alla persona assistita la mobilità in salita e di­
scesa e facilitare, inoltre, le manovre assistenziali del perso­
nale sanitario. li letto ad altezza variabile, inoltre, può rappre­
sentare un valido strumento per la prevenzione delle cadute
e la riduzione del danno in caso di evento.
Ancora, il letto dovrebbe essere articolabile in diverse sezioni
per facilitare il posizionamento della persona assistita e for­
nito di ruote per assicurare gli spostamenti. Fra gli accessori
del letto, ricordiamo le sponde laterali di protezione, utili per
facilitare la mobilizzazione del malato e ridurre, in alcuni casi,
il rischio di caduta.
Il comodino deve essere spostabile su ruote e l'apertura deve
consentire l'apertura degli sportelli e dei cassetti da entrambi
i lati, in modo tale da facilitarne l'uso per la persona assistita.
Il piano superiore dovrebbe essere girevole, al fine di facili­
tare l'utilizzo come piano d'appoggio per consumare il pasto.
La sedia dovrebbe essere prowista di braccioli che faciliti­
no il sollevamento autonomo nella stazione eretta da parte
dell'assistito e costruita di materiali facilmente lavabili e che
evitino lo scivolamento durante lo stazionamento seduto.
L'armadio dovrebbe essere diviso in scomparti per facilitare
la suddivisione della biancheria personale sporca e pulita.
Il testaletto è la struttura posizionata alle spalle del letto, che
racchiude elementi utili alla sicurezza, alla vita ed alle cure
della persona. Gli elementi indispensabili sono il sistema di
chiamata (campanello) che deve essere sempre accessibile
e utilizzabile, illuminazione regolabile, erogatori dei gas me­
dicali e sistema di aspirazione.
In ogni struttura sanitaria devono essere previsti spazi per la
socializzazione e la vita di comunità per i ricoverati e i loro fa­
miliari, quali ad esempio sale d'attesa, zone ristoro, locali per
la consumazione del pasto o di "ricreazione", quali ad esem­
pio sale per la visione della televisione o svago. Anche questi
locali devono essere arredati in modo ergonomico rispetto
alle necessità delle persone ricoverate e gli arredi devono
presentare le stesse caratteristiche di quelli delle stanze di
degenza in ordine alla resistenza ed alla facilità di pulizia.
L'uso di telefoni cellulari è consentito all'interno delle aree
comuni e deve preferibilmente essere evitato nelle stanze
di degenza anche per rispetto del riposo e del silenzio delle
altre persone ricoverate.
2 D.M.? luglio 1997, n. 274 (1). Regolamento di attuazione degli articoli 1 e 4 della L. 25 gennaio 1994, n. 82, per la disciplina delle attività di
pulizia, di disinfezione, di disinfestazione, di derattizzazione e di sanificazione
7.3 LA PULIZIA E LA DISINFE
AMBIENTI SANITARI
Tutti gli ambienti sanitari devono necessariamente essere
puliti, sanificati e, quando occorre, disinfettanti, al fine di:
ridurre lo sporco
creare condizioni di comfort per le persone rico­
verate
ridurre la carica microbica al fine di limitare la dif­
fusione di malattie infettive.
Una buona operazione di pulizia è in grado da sola di rimuo­
vere la maggior parte dei microrganismi, facilitando poi l'effi­
cacia di un eventuale disinfettante, se e quando serve. Que­
sto risultato si ottiene tramite fondamentali attività: la pulizia,
la sanificazione e la disinfezione. Queste pratiche sono rivol­
te non solo agli ambienti, ma anche a tutti i presidi e ausili
riutilizzabili che vengono a contatto con i malati o con loro
secrezioni o escrezioni, quali ad esempio padelle, pappagal­
li, sedie a rotelle, comode, deambulatori, sollevatori.
La normativa vigente definisce al suo interno la terminologia
utilizzata negli ambi;nti dove si svolgono queste particolari
attività.
Agli effetti della legge 25 gennaio 1994, n. 82, le attività di
pulizia, di disinfezione, disinfestazione, di derattizzazione e
di sanificazione sono così definite:
sono attività di pulizia quelle che riguardano il
complesso di procedimenti e operazioni atti a ri­
muovere polveri, materiale non desiderato o spor­
cizia da superfici, oggetti, ambienti confinati ed
aree di pertinenza;
sono attività di disinfezione quelle che riguardano
il complesso dei procedimenti e operazioni atti a
rendere sani determinati ambienti confinati e aree
di pertinenza mediante la distruzione o inattivazio­
ne di microrganismi patogeni
sono attività di disinfestazione quelle che riguar­
dano il complesso di procedimenti e operazioni
atti a distruggere piccoli animali, in p articolare
artropodi, sia perché parassiti, vettori o riserve di
agenti infettivi sia perché molesti e specie vegetali
non desiderate. La disinfestazione può essere in­
tegrale se rivolta a tutte le specie infestanti owero
mirata se rivolta a singola specie
sono attività di derattizzazione quelle che riguar­
dano il complesso di procedimenti e operazioni di
disinfestazione atti a determinare o la distruzione
completa oppure la riduzione del numero della
popolazione dei ratti o dei topi al di sotto di una
certa soglia
sono attività di sanificazione quelle che riguarda­
no il complesso di procedimenti e operazioni atti
a rendere sani determinati ambienti mediante l'at­
tività di pulizia e/o di disinfezione e/o di disinfe­
stazione owero mediante il controllo e il migliora­
mento delle condizioni del microclima per quanto
riguarda la temperatura, l'umidità e la ventilazione
owero per quanto riguarda l'illuminazione e il ru­
more.
163
 -M!rl"ITlf�Elcessariamente precedere qualunque atti­
vità di disinfezione; i disinfettanti agiscono con più efficacia
su oggetti puliti. Lo sporco funge da barriera per i disinfettan­
ti e spesso ne limita il meccanismo d'azione, garantendo ai
microrganismi una sorta di protezione dagli agenti chimici.
L'attività di pulizia deve essere rivolta anche a tutte le compo­
nenti del letto del malato, quali materassi, cuscini, lenzuola,
federe, coperte, che devono essere awiate con le modalità
previste in ogni azienda al lavaggio ed alla eventuale disin­
fezione.
Le attività di pulizia delle aree di degenza e degli spazi co­
muni, ormai ovunque nelle strutture sanitarie sia pubbliche
che private, sono affidate a ditte esterne specializzate, riser­
vando agli operatori interni, quindi anche all'Operatore Socio
Sanitario, la sanificazione dell'unità del malato, degli ausili e
dei presidi utilizzati per l'assistenza.
Le regole generali da seguire per la pulizia e la disinfezione
degli oggetti e/o delle superfici nelle strutture sanitarie, sono
le seguenti:
La presenza di materiale organico può ridurre o
inattivare l'azione del disinfettante, perciò è ne­
cessario sempre effettuare una decontaminazio­
ne con detersione e poi disinfezione
Le pulizie devono iniziare dalla zona meno sporca
verso quella più sporca
Nel caso di oggetti che non vanno a diretto con­
tatto con l'assistito, dopo la disinfezione non ri­
sciacquare
Evitare il rabbocco dei contenitori, sia dei deter­
genti che dei disinfettanti
Rispettare la diluizione dei prodotti indicata dalla
casa produttrice
Segnalare le zone bagnate con apposita segna­
letica
Per le aree di passaggio (atri e corridoi) effettua­
re il lavaggio in due tempi successivi, in modo da
mantenere sempre una metà asciutta, per per­
mettere il passaggio
Utilizzare sempre idonei dispositivi di protezione
individuale (D.P.I) durante le procedure di pulizia o
nella diluizione dei detergenti e/o dei disinfettanti,
seguendo sempre le raccomandazioni d'uso
Dopo l'uso tutte le attrezzature, compreso il carrel­
lo delle pulizie, devono essere detersi ed asciuga­
ti. L'umidità e la temperatura ambiente sono ottimi
terreni di cultura per il proliferare di microrganismi
Allo stesso modo ogni panno, spugna, e altro
dopo l'uso deve essere lavato, disinfettato e la­
sciato asciugare.
3 I detergenti, Manuale d'uso, ISPESL, Roma, 2004
164
7.3.1 LA POLIZIA: SPOLVERATURA, D"ETERSIONE E
LAVAGGIO
Le operazioni di pulizia, come abbiamo detto, riguardano "il
complesso di procedimenti e operazioni atti a rimuovere pol­
veri, materiale non desiderato o sporcizia da superfici, ogget­
ti, ambienti confinati ed aree di pertinenza". Queste operazio­
ni nel mondo sanitario possono riguardare sia gli ambienti,
che gli ausili ed i presidi. La pulizia deve essere preliminare
all'eventuale disinfezione, poiché lo sporco rappresenta una
barriera per il disinfettante, riducendone di conseguenza l'a­
zione. Per la pulizia possono essere utilizzati prodotti deter­
genti, che hanno la funzione di facilitare la rimozione mec­
canica dello sporco, oppure semplicemente panni asciutti
elettrostatici per la rimozione quotidiana della polvere. Per la
spolveratura, è certamente da preferire la tecnica ad umido,
per evitare la dispersione di polveri nell'ambiente, poiché la
polvere rappresenta un veicolo che facilita la diffusione dei
microrganismi. Per lo stesso motivo anche per la rimozione
della polvere dai pavimenti degli ambienti sanitari è da prefe­
rire l'aspirazione o l'uso di sistemi e tecniche ad umido.
I prodotti usati per la detersione, i detergenti, devono essere
utilizzati rispettando le precauzioni d'uso, la concentrazione
e le indicazioni del produttore, evitando di utilizzarli in con­
centrazioni diverse, oppure di introdurli in altri contenitori
(esempio bottiglie di plastica) o di miscelarli fra di loro, per
ragioni di sicurezza delle persone.
I detergenti3 sono prodotti essenziali di uso frequente nella
nostra vita quotidiana. Grazie alla loro capacità di rimuovere
lo sporco dalle superfici, contribuiscono al mantenimento di
una buona igiene personale, riducono la presenza di germi e
rendono gli ambienti più gradevoli. Tali prodotti sono compo­
sti a base di tensioattivi e sostanze complementari. Facilita­
no la rimozione della sporcizia dai tessuti, dalle stoviglie, dal­
le varie superfici da lavare, diminuendo le forze che tengono
unito lo "sporco" alle superfici ed aumentando le forze di at­
trazione tra lo "sporco" e il bagno di lavaggio. Queste forze
sono dette tensioni superficiali e le sostanze, contenute nei
detersivi, che modificano queste forze sono dette tensioattivi.
Essi si dividono in:
Saponi (tensioattivi naturali)
Detergenti sintetici (tensioattivi sintetici)
Prima dell'uso l'operatore deve verificare tutte le indicazioni
di utilizzo e deve saper leggere le etichette e riconoscere
i principali simboli di pericolo, attenendosi scrupolosamente
alle indicazioni d'uso del produttore sia per quanto riguarda
la sicurezza che le percentuali di diluizione.
Per la detersione deve essere utilizzata acqua possibilmente
a temperatura ambiente, in particolare quando si diluiscono
prodotti chimici detergenti; questo al fine di evitare la forma­
zione e l'aerosolizzazione di particelle tossiche, dovute all'e­
vaporazione conseguente al calore dell'acqua. La scelta del
detergente deve essere rapportata in base alla tipologia di
sporco (materiale grasso, proteico, organico, ecc.) nonché al
materiale di cui è costituita la superficie da trattare.
Per la detersione di padelle e pappagalli, l'operatore può
utilizzare appositi strumenti meccanici destinati a tale sco­
po, quali la lavapadelle elettrica, che svolge la sua azione
detergente utilizzando la temperatura elevata dell'acqua e
 di prodotti che operano a11Che una disinfezione dell'oggetto
sottoposto al ciclo di lavaggio.
Nel lavaggio di una superficie ed un oggetto è importante
non passare più volte con lo stesso panno o presidio usa­
to per l'operazione, al fine di evitare di riportare lo sporco
e di conseguenza i microrganismi sulla superficie stessa. A
questo proposito, rappresentano un ottimo strumento telini e
panni monouso, da gettare dopo lo svolgimento dell'opera­
zione. L'uso di panni, secchi e frange di colore diverso è utile
nelle operazioni di detersione meccanica dei pavimenti, per
diversificare gli strumenti usati per le varie zone delle struttu­
re (ad esempio stanze di degenza, bagni, corridoi).
Anche per il lavaggio dei pavimenti possono essere utilizzate
macchine industriali che facilitano il lavaggio e rendono più
veloci ed efficaci le attività di pulizia.
In aree particolari (ad esempio sale operatorie, rianimazio­
ne) e in alcune situazioni ben definite (ad esempio stanze di
persone con malattie infettive), si deve prowedere anche al
lavaggio delle superfici verticali (muri), utilizzando in questo
caso strumenti idonei, quali bastoni ed aste telescopiche per
raggiungere punti troppo alti.
È importante ricordare che al termine delle operazioni di de­
tersione, le attrezzature ed i materiali non monouso usati per
lo svolgimento di tale attività, devono a loro volta essere sot­
toposti accuratamente ai necessari cicli di lavaggio e asciu­
gati, ricondizionandoli per il successivo utilizzo.
7.3.2 LA DISINFEZIONE
La disinfezione è "il complesso di procedimenti e operazioni
atti a rendere sani determinati ambienti confinati e aree di
pertinenza mediante la distruzione o l'inattivazione di micror­
ganismi patogeni". Deve essere svolta prestando attenzione
all'appropriatezza, cioè alla reale necessità di uso di un pro­
dotto disinfettante per terminare il ciclo di trattamento. Un
utilizzo inappropriato può determinare due ordini di problemi:
Aumento non giustificato dei costi
Rischio di diffusione di prodotti chimici nell'am­
biente
Sensibilizzazione dei microrganismi e formazione
di resistenze agli agenti disinfettanti.4
La disinfezione si realizza con l'utilizzo di prodotti chimici,
convenzionalmente definiti disinfettanti. La stessa opera­
zione, svolta su mucose o superfici corporee, si definisce
antisepsi. Quello che diversifica la disinfezione e l'antisepsi,
è la tipologia di prodotto utilizzato per lo svolgimento dell'o­
perazione. Le normative internazionali infatti definiscono
"antisettici" i composti chimici capaci di eliminare microrga­
nismi a livello dei tessuti viventi, limitando così il pericolo di
infezione. In tali composti diventa fondamentale non solo la
valutazione del potere microbicida, ma anche la tollerabilità
e il rispetto che esso esercita verso i tessuti lesi. Le stesse
norme definiscono "disinfettanti" i composti chimici in grado
di eliminare microrganismi da superfici inerti contaminate ad
un livello più alto, tale da non lasciare viva la maggior parte
dei microrganismi. In questi composti sarà prioritario valutare
la compatibilità con le superfici ed il rapporto efficacia/sicu­
rezza verso l'operatore5•
Certamente è opportuno svolgere la disinfezione nelle aree
e negli oggetti a più alto rischio di diffusione delle malattie
infettive, quali ad esempio le sale operatorie, le terapie inten­
sive, i reparti di isolamento, le aree o gli oggetti contaminati
4 Per la definizione del concetto di resistenza, si rimanda il lettore al capitolo "Elementi di Igiene".
5 M.W. Linee guida per il corretto utilizzo degli antisettici - disinfettanti, EDICOM srl, Milano, 2009
da materiali Of§a · ·
pappagalli).
I prodotti antisettici e disinfettanti devono avere caratteri­
stiche particolari, che sono:
Devono avere attività biocida, cioè devono essere
in grado di uccidere i microrganismi e/o disattivarli
Devono avere un ampio spettro d'azione, cioè de­
vono essere efficaci su diversi gruppi e tipologie
di microrganismi
Devono avere un'azione rapida e l'attività batte­
riostatica deve durare nel tempo
Non devono essere tossici per l'uomo alle con­
centrazioni d'uso consigliate
Non devono danneggiare i materiali da trattare e
devono essere facilmente applicabili
Devono essere economicamente vantaggiosi.
I prodotti antisettici, in particolare, non devono avere effetti
irritanti o sensibilizzanti e non devono interferire con il pro­
cesso di cicatrizzazione, se usati su ferite.
7.3.3 LIVELLO DI ATTIVITÀ DEI DISINFETTANTI
A seconda della loro capacità d'azione, i disinfettanti sono
classificati in diversi livelli:
Livello Basso: i disinfettanti di basso livello pos­
sono distruggere diversi batteri ed alcuni virus e
miceti, ma non sono in grado di eliminare i bacil­
li tubercolari e le spore batteriche. Questi disin­
fettanti, sono attivi su batteri in forma vegetativa
(Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus au­
reus), Micobatteri, Virus di dimensioni i ntermedie
e virus lipofili (Herpes simplex virus, HCV, HBV,
HIV) e funghi. Il tempo di contatto sufficiente a ga­
rantire la loro azione è di 5 minuti.
Livello Intermedio: i disinfettanti di livello inter­
medio sono quelli capaci di distruggere tutti i bat­
teri in fase vegetativa, la maggior parte dei virus e
dei miceti e sono in grado di agire sul Mycobacte­
rium tubercolosis e di inattivarlo. Non sono però
efficaci sulle spore. Sono attivi su batteri in forma
vegetativa (Pseudomonas aeruginosa, Staphylo­
coccus aureus), Micobatteri, Virus di d imensioni
intermedie e lipofili (Herpes simplex virus, HCV,
HBV, HIV), funghi e sul bacillo di Koch (Myco­
bacterium tuberculosis). Il tempo sufficiente di
contatto varia da 5 a 1O minuti.
Livello Alto: i disinfettanti di alto livello sono com­
posti chimici capaci di distruggere tutti i micror­
ganismi in qualsiasi forma organizzativa, ad ec­
cezione di alcune spore batteriche. Sono attivi su
batteri in forma vegetativa (Pseudomonas aerugi­
nosa, Staphylococcus aureus), Micobatteri, virus
di dimensioni intermedie e lipofili (Herpe s simplex
virus, HCV, HBV, HIV), funghi, Mycobact erium tu­
bercolosis e spore. Il tempo sufficiente di contatto
varia tra i 15 ed i 45 minuti.
165

E ANTISETTICI IN USO NEGLI AMBIENTI SANITARI
In ospedale e negli ambienti sanitari si usano molti tipi di di­
sinfettanti, elencati di seguito, dei quali si riporta il principio
attivo, cioè la sostanza chimica capace di svolgere l'azione
desiderata. Negli ambienti ospedalieri si rimanda alla visione
ed alla lettura del "Prontuario degli antisettici e disinfettanti"
che deve essere preparato in ogni azienda a cura del servi­
zio di farmacia e degli altri soggetti coinvolti nella sorveglian­
za e nel controllo delle infezioni correlate all'assistenza.
Composti di ammonio quaternario
Polifenoli o derivati fenolici (alcune formulazioni)
Alcoli (isopropilico, etilico) 70-90%
Polifenoli o derivati fenolici (alcune formulazioni)
Glutaraldeide 2%
Perossido d'idrogeno 6%
Acido peracetico 0,2%
Clorossidante elettrolitico 1.1-0.5% (diluizione
con almeno 5000 ppm di cloro attivo)
REGOLE GENERALI CHE RIGUARDANO IL CORRETTO
USO DI ANTISETTICI E DISINFETTANTI
Oltre alle già citate raccomandazioni riferite all'appropriatez­
za rispetto l'uso dei disinfettanti e antisettici, vediamo ora
alcune indicazioni generali che devono essere seguite nell'u­
tilizzo di questi prodotti:
I disinfettanti possono essere a loro volta contami­
nati da agenti patogeni, pertanto devono essere
manipolati e conservati con estrema cura; quindi
non lasciare i contenitori dei disinfettanti aperti e,
ogni volta che si aprono, non contaminare la parte
interna del tappo (ad esempio appoggiando il tap­
po rovesciato)
Sostituire la soluzione frequentemente qualora si
ipotizzi il rischio di contaminazione
Non rabboccare le soluzioni antisettiche/disinfet­
tanti
L'acqua è una delle più comuni cause di contami­
nazione degli antisettici/disinfettanti.
Una concentrazione maggiore di disinfettante non
ne aumenta l'efficacia
Evitare che tappi di sughero, gomma o altri mate­
riali potenziali veicoli di contaminazione vengano
a contatto con la bocca del contenitore
Tutti gli antisettici/disinfettanti usali in modo im­
proprio possono determinare effetti indesiderati
(tossicità acuta e/o cronica su assistito e operato­
re, danni ai materiali)
Ogni volta che si apre una confezione contenente
antisettico/disinfettante ricordarsi di scrivere sem­
pre la data di apertura, in quanto generalmente
quest'ultimo si mantiene efficace per un tempo
limitato
Conservare i contenitori dei disinfettanti ben chiu­
si, al riparo della luce, lontano da fonti di calore ed
in armadietti dedicati a tale scopo
Il prodotto deve essere sempre mantenuto nel
contenitore originale a meno che non si renda
necessaria la diluizione che andrà fatta seguendo
le indicazioni del produttore e, comunque, utiliz­
zando sempre solventi possibilmente sterili o non
inquinati;
166
i in contenitori oon anti
settico in quanto il principio attivo viene assorbito
dalle fibre di cotone e perde efficacia.
7.3.5 IL TRATTAMENTO DELLA BIANCHERIA
E DEGLI EFFETTI LETTERECCI
Nella totalità delle aziende sanitarie pubbliche ormai il servi­
zio lavaggio della biancheria piana, sagomata e degli effetti
letterecci (materassi, coperte, cuscini) è affidato a ditte spe­
cializzate nel lavanolo. Quindi il trattamento della biancheria
riguarda gli operatori solamente nella fase di stoccaggio e
immagazzinamento, nella fase di utilizzo e nella fase della
raccolta e dell'invio alla ditta che si occupa del servizio di
lavanolo.
La biancheria piana è rappresentata da lenzuola, federe,
traverse, i telini, coprimaterasso, copricuscino. Quella sago­
mata invece è la biancheria utilizzata dagli operatori come
indumento, come ad esempio le divise di lavoro e i camici
per le sale operatorie.
La biancheria può essere monouso, costituita di fibre di tes­
suto non tessuto (TNT), o materiali sintetici (Gorete.x©) ge­
neralmente usata nelle sale operatorie e nelle aree critiche,
oppure poliuso, generalmente costituita da fibre naturali (co­
tone) ed utilizzata nelle degenze.
La biancheria ha un valore importante, oltre che da punto di
vista del comfort dell'assistito in senso stretto, anche come
strumento per la prevenzione dei danni da immobilità. Infatti
le lenzuola e tutta la biancheria piana deve presentarsi liscia,
senza piegature e bordi che possano influire negativamente
sulla prevenzione delle lesioni da pressione.
L'operatore addetto deve prestare particolare attenzione nel­
le fasi di cernita, raccolta e invio al servizio di lavaggio della
biancheria. In tutte queste fasi, infatti, esiste un duplice pro­
blema, qualora non siano seguite le corrette procedure:
il rischio di contaminazione per l'ambiente, legato
alla diffusione dei microrganismi
il rischio di contaminazione per gli operatori stes­
si, legato al contatto con sostanze organiche.
Il rispetto delle regole nella raccolta e nell'invio al lavaggio,
predispongono le condizioni ottimali per ottenere il risultato
atteso nelle fasi di lavaggio e disinfezione. La f a se di raccolta
si svolge direttamente al punto di cura e una buona regola è
quella di evitare il trasporto della biancheria sporca al di fuori
degli appositi sacchi o, peggio ancora, di trascinarla sul pavi­
mento (per evitare il rischio di diffusione di microrganismi e di
contaminazione dell'ambiente circostante). La raccolta della
biancheria può essere differenziata in base a diversi criteri:
il colore della biancheria (ad esempio verde o az­
zurra nelle sale operatorie, bianca nelle degenze,
ecc.)
la provenienza (sala operatoria, degenza, malat­
tie infettive, ecc.)
la tipologia (federe, lenzuola, traverse, ecc.)
 Nei reparti di malattie infettive e quando la biancheria pre­
senta tracce di liquidi o materiali biologici potenzialmente
infetti, la biancheria deve essere raccolta in sacchi appositi,
al fine sia di ridurre il rischio di diffusione dei microrganismi
nell'ambiente, che il rischio di infezione per gli operatori ad­
detti al lavaggio. Infatti la biancheria proveniente da queste
strutture non deve essere manipolata neanche dagli addetti
alla lavanderia dopo il conferimento nei sacchi, che hanno la
caratteristica di essere idrosolubili in modo tale da non dover
essere aperti per il conferimento nella lavatrice. La procedu­
ra è valida anche per le persone infettive poste in condizione
di isolamento. Viene altresì utilizzata per lo smaltimento della
biancheria di persone assistite affetti da parassiti, quali pulci,
pidocchi del capo, del pube o del corpo, scabbia o altri ec­
toparassiti.

Le necessità di contenere le infezioni correlate all'assi­

stenza hanno comportato il fatto che la fase del trattamento
di pulizia e lavaggio della biancheria sia affidata, nella mag­
gior parte delle strutture sanitarie, a ditte esterne alle strut­
ture ospedaliere specializzate in questa particolare attività.
La particolarità del ciclo di trattamento, svolto con prodotti
disinfettanti (clorossidanti, perossidi, ecc.) e ad alte tempera­
ture, nonché le tecniche di stiratura per rendere la biancheria
piana sicura dal punto di vista del rischio di lesioni da pres­
sione, hanno reso antieconomico il trattamento "in house"
della teleria riutilizzabile.

I materassi dovrebbero avere caratteristiche antidecubito,

dovrebbero essere facilmente lavabili e trasportabili. In al­
cune realtà, si preferisce adottare il materasso antidecubito
solamente in presenza di fattori di rischio elevati e/o valuta­
zioni con scale (Braden, Norton, ecc.) che indicano un indice
di rischio alto. In altre strutture invece si tende a privilegiare,
a prescindere dai fattori sopra evidenziati, l'uso di materas­
si antidecubito. Oltre ai materassi, il trattamento di lavaggio
deve necessariamente essere rivolto anche ai cuscini, il cui
trattamento anche in questo caso, come per tutti gli effetti let­
terecci da utilizzare nell'assistenza, è affidato a ditte esterne
specializzate.

167
 CAPITOL08
ELEMENTI DI IGIENE

8.1 Prevenzione, cura e riabilitazione

8.2 Il rischio infettivo
8.3 La classificazione dei microrganismi
8.3.1 I batteri
8.3.2 I virus
8.3.3 Funghi o miceti
8.3.4 I protozoi
8.3.5 I parassiti
8.3.6 I prioni
8.4 Le infezioni
8.4.1 Le principali vie di penetrazione dei microrganismi
8.4.2 Il rischio infettivo
8.4.3 Meccanismi di infezione
8.4.4 Le diverse fasi del processo infettivo
8.5 Le modalità di trasmissione delle malattie infettive
8.6 La prevenzione delle infezioni
8.6.1 Attrezzatura, strategie e materiali necessari per le tecniche di prevenzione delle infezioni
8.6.2 Dispositivi di protezione individuale (DPI)
8.6.3 Strumenti di controllo e valutazione dei comportamenti degli operatori
8.6.4 Interventi specifici indirizzati alla persona assistita per la prevenzione delle infezioni
8.7 Il problema delle infezioni in ambiente sanitario
8.7.1 Le infezioni in ospedale: inquadramento generale
8.7.2 Lel.C.A.
8.7.3 I principali siti interessati dalle infezioni correlate alle pratiche assistenziali e la loro prevenzione
8.7.4 Ruolo dell'operatore socio sanitario nella prevenzione delle infezioni correlate alle pratiche
assistenziali
8.8 La sterilizzazione
8.8.1 Principali tecniche di sterilizzazione in ambiente ospedaliero
8.9 La classificazione e lo smaltimento dei rifiuti: i principi generali
8.9.1 Tipologie di rifiuti sanitari e loro classificazione
8.9.2 I contenitori per la raccolta dei rifiuti e loro etichettatura

169

SALUTE E MALATTIA
Parlando del concetto di salute, nel 1948 l'Organizzazione
Mondiale della Sanità proponeva questa definizione: "Uno
stato che non è descritto dalla semplice presenza o assen­
za di malattia ma uno stato di completo benessere bio psi­
co sociale". Questa definizione introduceva un importante
concetto, slegando il concetto di salute da quello di malattia
inteso come condizione che necessita di cure mediche, ini­
ziando a prendere in considerazione non solo la sfera bio­
logica dell'uomo, ma anche quella psicologica e sociale. Il
concetto, molto moderno, soverchiava un modello ben ra­
dicato nella popolazione di tutto il mondo, che considerava
alcuni problemi - quali ad esempio quelli psicologici - legati
ad altri fattori non direttamente correlati alla salute. Inoltre i
disagi sociali, che certamente influenzano il benessere delle
persone e di conseguenza il loro stato di salute, venivano
visti come elementi non correlati alla possibile insorgenza di
malattia. Di fatto questa definizione ha aperto la strada, negli
anni '80 del secolo scorso, alla valutazione della qualità della
vita e, negli anni '90, al coinvolgimento attivo e attento delle
persone assistite nella valutazione degli interventi sanitari.
Sempre l'O.M.S. nel 2011 definì la salute come "...la capaci­
tà di adattamento e di auto gestirsi di fronte alle sfide sociali,
fisiche ed emotive".
L'invecchiamento globale della popolazione e l'incremento
di malattie croniche, che hanno portato l'O.M.S. a parlare
di epidemie non trasmissibili, richiede una presa in carico
diversa degli assistiti, individuando strategie che sviluppino
risorse interne, proprie di ciascun individuo, per affrontare
con successo, le condizioni di malattia e disabilità. La nuova
definizione, frutto di un lavoro di confronto iniziato nel 2008,
pone l'accento sulla capacità dell'uomo di adattarsi e di con­
vivere con la malattia, l'invecchiamento e la cronicità ed avrà
certamente ripercussioni sulla modalità di valutazione e mi­
surazione dello stato di salute.
8.1 PREVENZIONE, CURA E RIABILITAZIONE
I concetti di prevenzione, cura e riabilitazione sono di estre­
ma importanza nel mondo sanitario. Sono rappresentate da
un insieme di attività che hanno come finalità quella di limita­
re le malattie, o ridurre gli effetti che le stesse possono pro­
vocare nelle persone che si ammalano. Tutti i professionisti
sanitari sono implicati nel mantenimento e nel miglioramento
dello stato di salute delle persone assistite e tutti, a livelli dif­
ferenti, possono incidere su questi aspetti. L'Operatore Socio
Sanitario, in qualità di operatore che partecipa attivamente
al processo di assistenza, può incidere positivamente, ad
esempio, sull'incidenza (cioè sui nuovi casi) delle infezioni
correlate alle pratiche assistenziali delle quali si parlerà nei
paragrafi successivi, adottando tutte quelle norme di com­
portamento per evitare fa trasmissione e fa diffusione dei mi­
crorganismi. Si metteranno anche in evidenza nuove moda­
lità di approccio al problema della prevenzione delle malattie
non trasmissibili, cioè all'adozione dei comportamenti per
ridurre le problematiche correlate a stili di vita non corretti,
quali ad esempio alle malattie metaboliche quali diabete e
dislipidemie.
170
PREVENZIONE
La prevenzione può essere definita come un insieme di attivi­
tà, interventi ed opere attuati con il fine prioritario di promuo­
vere e conservare lo stato di benessere ed evitare l'insor­
genza delle malattie. Qualora tutto ciò non sia realizzabile, la
prevenzione dovrebbe servire quanto meno a interrompere o
limitare la progressione delle malattie stesse, migliorandone
l'esito ed evitando comunque la comparsa di complicanze
tardive.
Distinguiamo quindi tre livelli di prevenzione:
1. Primaria
2. Secondaria
3. Terziaria
La prevenzione primaria e secondaria sono le due vere mo­
dalità di prevenzione. La prevenzione primaria va intesa qua­
le prevenzione dell'evento morboso. Si realizza quindi prima
che esso abbia luogo, combattendo le cause che possono
determinarlo siano esse di origine biologica (batterica, virale
o parassitaria), fisica, chimica, meccanica, ambientale, psi­
cologica. Gli interventi di prevenzione saranno indirizzati alla
cura e alla salute della persona, individualmente o agendo
sulla collettività, anche attraverso interventi di educazione
sanitaria tesi a indirizzare la popolazione ad utilizzare corretti
stili di vita.
Un'altra modalità importante per la realizzazione della pre­
venzione primaria è rappresentata dalle vaccinazioni, veri e
propri interventi preventivi che servono a stimolare l'immuni­
tà dei soggetti, sin dall'infanzia, nei confronti delle malattie
infettive dovute a microrganismi.
Altre modalità di intervento possono essere finalizzate alla
salvaguardia dell'ambiente, intendendo con questo sia l'am­
biente esterno, che la struttura della società, che la famiglia.
Il fine della prevenzione primaria quindi è quello di evitare
l'insorgenza di nuove malattie che incidano negativamente
sulla salute, e gli interventi avranno luogo quindi preceden­
temente all'insorgenza della malattia stessa, individuando le
cause e i fattori di rischio e intervenendo per limitare o elimi­
nare il rischio di contrarla.
La prevenzione secondaria consiste invece nella ricerca pre­
coce delle malattie già in corso e gli interventi sono intesi
così come la realizzazione della diagnosi precoce. Quest'ulti­
mo concetto è riferito alla finalità di individuare precocemen­
te una malattia e intervenire in modo tale che possano es­
sere maggiori le possibilità di successo e di trattamento. La
prevenzione secondaria si realizza con interventi di massa
come gli screening sulla popolazione per individuare pato­
logie in una fase iniziale, quali ad esempio lo screening del
tumore del colon retto, oppure alcuni interventi f inalizzati alla
individuazione precoce dei tumori dell'apparato riproduttivo
femminile (Pap test). Altra modalità di realizzazione della
prevenzione secondaria, è rappresentata da quei tutti quegli
interventi rivolti alla comunità nel suo complesso, che hanno
come finalità la prevenzione e l'individuazione precoce delle
malattie, ad esempio nel campo della medicina del lavoro e
della medicina scolastica.
La prevenzione terziaria invece non è una vera e propria for­
ma di prevenzione ma è una modalità per la riduzione delle
complicanze della malattia quando si è già verificata e quindi
dalla gestione di tutta la fase cronica della malattia stessa e
del reinserimento all'interno della società civile per le per­
sone che hanno subito problematiche di tipo invalidante. La
 - �.�����--�����
��--· - · -riab1litazione,mlesa non solo còmé�tmone41sicic:aantnr,.:à,--��.:..c..-'-'.:-...,_;_
anche sociale, è la realizzazione sostanziale della preven-
zione terziaria.

È evidente che le modalità descritte non possono essere

considerate slegate fra di loro, ma devono necessariamente
essere sinergiche: un efficace intervento di educazione sani­
taria della popolazione, di sensibilizzazione all'esecuzione di
screening ed esami diagnostici, porta certamente ad interve­
nire precocemente qualora ci fosse il problema della malattia.

8.2 IL RISCHIO INFETTIVO

Il rischio infettivo, cioè il rischio che corrono sia le persone
assistite che gli operatori di contrarre un'infezione nel corso
di pratiche assistenziali o in ambito lavorativo, è un problema
reale e concreto non solo in Italia, ma a livello globale. Per
questa ragione, il fenomeno delle infezioni correlate alle pra­
tiche assistenziali (1.C.A. o I.C.P.A.) viene sistematicamente
studiato e monitorato da tutti i servizi sanitari dei diversi pa­
esi, cercando di porre un freno alla sempre più significativa
incidenza di questo problema nella popolazione che accede
alle cure dei sanitari, attraverso strategie ed attività di preven­
zione volte a proteggere le persone dalle infezioni. Tali attivi­
tà sono svolte nella vita quotidiana dalla maggior parte degli
individui; per esempio, le persone si lavano le mani prima
di mangiare per mantenerle pulite ed eliminare, più o meno
consapevolmente, i microrganismi. In ambito assistenziale è
di particolare importanza la prevenzione operata nei confronti
delle persone assistite che spesso acquisiscono tali infezio­
ni in conseguenza di interventi di tipo sanitario (ad esempio
ferite infette), identificando strategie tese ad impedire la tra­
smissione di microrganismi da un assistito all'altro (modalità
indicata anche come infezioni crociate).
Parlando di infezioni è importante definire in premessa alcuni
dei termini frequentemente utilizzati nella trattazione dell'ar­
gomento, in particolare quando si parla di prevenzione e con­
trollo. Nella tabella che segue sono indicati i termini principali,
che saranno approfonditamente trattati nei diversi punti di
questo capitolo nello sviluppo dell'argomento ed il loro signi­
ficato.

171
 Agente infettivo
Microrganismo Patogeno
Carica microbica
Contaminazione
Colonizzazione
Infezione
Malattia infettiva
Infezioni nosocomiali (ICA)
Infezione crociata
Le precauzioni universali
Precauzioni standard
172
Tutto ciò che può essere trasmesso da una persona all'altra, o dall'ambiente ad una persona
e successivamente causare un'infezione o infestazione da parassiti.
Gli agenti infettivi che più frequentemente determinano patologie infettive sono rappresen-
tati da microrganismi come batteri o virus.
Un microrganismo che è in grado di causare infezioni. Molti microrganismi sono patogeni
opportunisti; cioè, causano infezioni in individui più facilmente vulnerabili, ma non, di norma,
in adulti sani
La quantità di microrganismi presenti su un oggetto/superficie o in un distretto del corpo
La presenza di microrganismi su un oggetto, un distretto una superficie del corpo, che non
hanno iniziato il processo di moltiplicazione
Quando i microrganismi sono presenti su una persona, dove iniziano il processo di moltipli-
cazione ma al momento non causano alcun danno. Ad esempio gli esseri umani sono nor-
malmente colonizzati da un gran numero di specie differenti di batteri, che non determinano,
in condizioni di normalità, alcuna malattia
Il microrganismo supera le barriere di difesa (ad esempio cute integra, mucose) attiva il pro-
cesso di moltiplicazione e compare risposta immunitaria (infezione asintomatica)
Il microrganismo supera le barriere di difesa (ad esempio cute integra, mucose) attiva il pro-
cesso di moltiplicazione, compare risposta immunitaria e compaiono segni clinici di malattia
(infezione sintomatica)
Qualsiasi infezione acquisita a seguito di un intervento sanitario o un'infezione acquisita
durante il corso di assistenza sanitaria, non presente, neppure in incubazione, all'inizio del
trattamento. Ad esempio, una persona può acquisire una gastroenterite viral e in molte cir-
costanze, ma, se tale infezione viene acquisita in ospedale da un altro assistito, o da un
operatore che svolge manovre non corrette, deve essere considerata correlata alle pratiche
assistenziali. Il termine infezione correlata alle pratiche assistenziali (I.C.A.) ha sostituito
nel tempo il termine di infezione ospedaliera, anche in conseguenza del cambiamento delle
organizzazioni sanitarie, sempre più orientate ad una assistenza non solo n ell'ambito degli
ospedali ma anche della comunità/territorio
Infezione crociata è un termine dato alla trasmissione di agenti infettivi tra i pazienti all'inter-
no del contesto sanitario. Può essere trasmissione diretta da persona a persona, o indiretta,
ad esempio tramite una attrezzatura non correttamente pulita o ricondizionata (ad esempio
stoviglie, lenzuola, strumentario chirurgico)
Sono le precauzioni che vengono prese nel contatto con il sangue e fluidi corporei ad alto
rischio. Si basano sul principio che ogni individuo può essere infettato da un virus trasmis-
sibile per via ematica, non conoscendone la sieropositività, quali ad esempio il virus HIV o
il virus dell'epatite epatite B o C e quindi può rappresentare un rischio di infezione; nessun
individuo può essere considerato completamente "privo di rischi". L'O.M.S. raccomanda di
considerare tutte le persone assistite come potenzialmente infette
La frase "precauzioni standard" è talvolta usata in modo intercambiabile con "precauzioni
universali" (vedi sopra), ma è utilizzata più frequentemente per descrivere l e azioni che
dovrebbero essere prese in ogni situazione per proteggere le persone assistite e gli altri da
infezioni, indipendentemente dalle informazioni note rispetto alla salute della persona stes-
sa. Le precauzioni standard includono:
• l'igiene delle mani nei 5 momenti descritti dall'O.M.S. (2009)
• la cura nell'uso e nello smaltimento dei taglienti
• il corretto utilizzo dei dispositivi di protezione individuale per il contatto con tutto il sangue,
fluidi corporei, secrezioni ed escrezioni (tranne il sudore)
• fornire assistenza in un ambiente adeguatamente pulito con attrezzature adeguatamente
trattate
• lo smaltimento sicuro dei rifiuti
• la gestione sicura della biancheria usata
 Le precauzioni a seconda Per quanto riguarda le precauzioni specifiche, vedremo di seguito quelle riferite alle nor-
delle modalità di trasmissione me di comportamento da seguire in caso di trattamento di assistiti con patologie note o
delle malattie infettive fortemente sospetti di essere infetti o colonizzati con microrganismi che possono mettere
significativamente a rischio altre persone. Le precauzioni variano a seconda delle diverse
modalità di trasmissione dei microrganismi, anche se saranno indicati alcuni comportamenti
comuni. Tali precauzioni sono riferite a:

• patologie trasmissibili per contatto

• patologie trasmissibili per via enterica (ore fecale)
• patologie trasmissibili per droplet
• patologie trasmissibili per via aerea

Precauzioni per contatto
Oltre alle precauzioni universali ulteriori precauzioni devono essere adottate per il controllo
delle infezioni in caso di assistiti noti o fortemente sospetti di essere infetti o colonizzati con
microrganismi patogeni che si trasmettono soprattutto attraverso il contatto fisico da perso-
na a persona.
Tali precauzioni, definite precauzioni da contatto, sono normalmente costituite da:

Isolamento della persona assistita in una camera singola, ove possibile;

Uso di guanti e grembiule per qualsiasi procedura che coinvolge contatto con
l'assistito e l'ambiente a lui prossimo

Precauzioni per via oro fecale Ulteriori precauzioni per il controllo dell'infezione da prendere con persone che manifestano
sintomi di patologie gastroenteriche, in particolare la diarrea o il vomito che non derivanti
da causa meccanica o non infettiva evidente. Le precauzioni per via oro fecale dovrebbero
essere prese sin dal primo episodio di diarrea o vomito, indipendentemente dal fatto che
sia stato identificato un agente patogeno e comunque fino a quando non è stata fatta una
diagnosi definitiva sulla causa che ha determinato la sintomatologia.

Le precauzioni per via oro fecale consistono in:

pronto isolamento della persona assistita in una camera singola e isolata (porta
chiusa)
uso di guanti e grembiule per qualsiasi procedura che coinvolga contatto con
l'assistito o con l'ambiente a lui prossimo.

Precauzioni per droplet
Oltre alle precauzioni universali ulteriori precauzioni devono essere adottate per il controllo
delle infezioni in caso di assistiti noti o fortemente sospetti di essere infetti o colonizzati
con microrganismi patogeni che vengono trasmessi principalmente attraverso le goccioline
espulse da una persona infetta. Queste sono spesso rappresentate da secrezioni respirato-
rie espulse con la tosse e gli starnuti, ma possono includere le goccioline provenienti da altre
fonti, come il vomito o la diarrea imponente. Le goccioline sono relativamente grandi (> 5
micron di diametro) e non rimangono sospese nell'aria per lungo tempo. Per questa ragione
non è normalmente richiesta la presenza nel locale di degenza di un impianto di aspirazione
dell'aria. Le precauzioni per droplet consistono in:

isolamento dell'assistito in una camera singola (porta chiusa)

uso di guanti e grembiule per qualsiasi procedura che coinvolge il contatto con
l'assistito o con l'ambiente a lui prossimo1 .

Inoltre il personale prima di entrare nella stanza deve indossare una maschera respiratoria
(vedi scheda Specifica)

Chadwick, P.R., Beards, G., Brown, B. et al. (2000) Management o! hospital outbreaks due lo small round structured viruses. Journal of
Hospital lnfection, 45 (1), 1-10.

173
 Precauzioni per via aerea Oltre alle precauzioni universali ulteriori precauzioni devono essere adottate per il controllo
delle infezioni in caso di assistiti noti o fortemente sospetti di essere infetti o colonizzati con
microrganismi patogeni che vengono trasmessi principalmente attraverso la via aerea (con
goccioline di diametro inferiore a 5 micron). Questi microrganismi sono presenti e vengono
trasportati (veicolati) dalle piccole goccioline espulse da una persona infetta e possono ri­
manere sospese nell'aria anche per molto tempo e possono essere veicolate in altri locali
diversi dal locale dove ha soggiornato la persona fonte. Le precauzioni per via aerea con­
sistono in:

pronto isolamento della persona assistita in una stanza singola, possibilmente

con ventilazione a pressione negativa, con la porta chiusa
uso di guanti e grembiule per qualsiasi procedura che coinvolge il contatto con
l'assistito o con l'ambiente a lui prossimo.

Il personale che entra nella stanza deve inoltre indossare adeguati presidi respiratori2

Isolamento L'isolamento è la pratica che serve a confinare un assistito in una camera singola, al fine di
ridurre il rischio di diffusione di agenti patogeni e rafforzare e facilitare ulteriori precauzioni
per il controllo delle infezioni. Possiamo distinguere diversi tipi di isolamento, funzionali ad
obiettivi diversi. Si può cioè isolare l'assistito infetto (isolamento della sorgente), oppure
isolare una persona con problemi di tipo immunologico (ad esempio immunodepresso) per
evitare che lui stesso contragga infezioni da altre persone (isolamento di protezione)

Isolamento della fonte (sor- La pratica di isolare un assistito per lo scopo principale di impedire la propagazione di mi-
gente) crorganismi da quella persona assistita

Isolamento di protezione La pratica di isolare una persona con lo scopo principale di impedire la propagazione di
microrganismi è normalmente utilizzata nell'assistenza a soggetti con sistema immunitario
compromesso

Isolamento di coorte Isolamento comune di più persone che condividono la stessa patologia infettiva, quando il
loro numero supera la capacità recettiva del reparto/struttura di riferimento, possono essere
assistiti in una unica stanza.

Le persone che necessitano di isolamento, ma hanno infezioni diverse non possono essere
assistiti in una unica stanza causa del rischio di infezioni crociate fra loro

Barriera Infermieristica (assi- La pratica di assistenza ad un assistito portatore di un agente infettivo che può essere un
stenziale) rischio per gli altri in modo tale da minimizzare il rischio di trasmissione di tale agente ad
altre persone

Barriera Infermieristica (assi- La pratica di assistenza ad un individuo che è considerato come particolarmente vulnerabile
stenziale) inversa alle infezioni in modo tale da minimizzare la trasmissione di potenziali patogeni a quella
persona

2 Siegel, J.D., Rhinehart, E., Jackson, M., Chiarello, L. and the Healthcare lnfection Contro! Practices Advisory Committee (2007) Guideline
tor lsolation Precautions: Preventing. Transmission of lnfectious Agents in Healthcare Settings. Centers for Disease Contro!, Atlanta, GA.

174
.. · ··· · · a.a·LA CLJ\SSIFICAZlòNE1'Efl{lfrCRORGIOOSMf===et>munqt1EFOOA�'AE!Gessariamente ogni SìluaziOp(LQartiCO;> ·. ..
I PRINCIPALI GRUPPI DI MICRORGANISMI
Le infezioni sono normalmente causate da microrganismi.
Questi sono forme di vita molto piccole, che non sono mai
visibili ad occhio nudo. In alcuni casi, per esempio in caso di
malattie da prioni come la malattia di Creutzfeldt-Jakob (ma­
lattia conosciuta in Italia con il nome di "morbo della mucca
pazza"), non è ancora chiaro se l'agente causale in realtà è
un microrganismo vivente oppure no. Per quanto riguarda i
virus, come vedremo, non si tratta di vere e proprie forme di
vita ma di microrganismi costituti di frammenti di materiale
proteico in grado di svilupparsi solamente all'interno di un'al­
tra cellula.
Le precauzioni per il controllo delle infezioni vengono appli­
cate anche per impedire la trasmissione di parassiti visibili,
come ad esempio gli acari della scabbia o i vermi intestinali
(che possono raggiungere alcuni metri lunghezza, anche se
le uova sono microscopiche). Il termine "agente contagioso"
o "agente microbico" è quindi spesso usato per descrivere
tutto ciò che può essere trasmesso da una persona all'altra,
o dall'ambiente alla persona, e successivamente causare
un'infezione oppure una infestazione da parassiti.
TIPI E CLASSIFICAZIONE DEI MICRORGANISMI
Storicamente la classificazione dei microrganismi si basava
sulle caratteristiche fisiche quali la loro dimensione, la forma
o la capacità di mantenere una particolare colorazione per
renderli visibili al microscopio. Alcune di queste differenze
sono ancora utili, ma la classificazione si basa sempre più
sulle caratteristiche fisiche e strutturali dei microrganismi.
Nuove scoperte portano inoltre ad una frequente riclassifica­
zione delle specie. All'interno di ogni specie, possono esservi
delle differenze fra i microrganismi, che portano alla significa­
tiva variazione della gravità delle infezioni causate da ceppi
differenti dello stesso microorganismo. Ad esempio nel corpo
umano vivono milioni di esemplari di Escherichia coli, mi­
croorganismo che normalmente non è in grado di generare
malattie, ma l'infezione sostenuta da una varietà di questo
microrganismo può causare gravi forme patologiche.
Di seguito si descrivono i differenti tipi di microorganismi che
possono essere presenti in un ambiente sanitario, nonché le
differenze fra gli stessi.
8.3.1 I BATTERI
I batteri sono probabilmente il gruppo più importante di mi­
crorganismi in termini sia di diffusione che di misure di pre­
venzione che si adottano nei loro confronti negli ambienti
sanitari, poiché essi sono responsabili di molte infezioni op­
portunistiche in questo settore. Una persona in buona salute
in genere ospita un quadrilione (1.000.000 di miliardi o 10
15) di batteri, circa dieci volte in più delle cellule presenti nel
corpo umano. In circostanze normali, il rapporto tra questi
batteri e il loro ospite è commensale, cioè la loro presenza
non provoca nell'ospite alcun problema e in alcune circostan­
ze questi microrganismi possono addirittura portare benefici.
Ad esempio, l'Escherichia coli, presente nell'intestino, è un
microrganismo che può essere di aiuto per la digestione dei
cibi. Tuttavia, quando le circostanze cambiano, questi mi­
crorganismi commensali possono causare infezioni. Infatti,
se l'Escherichia coli (in particolare se appartenente a ceppi
con un grado di patogenicità più elevato), risale sino alle vie
urinarie, ad esempio attraverso un catetere vescicale, può
provocare un'infezione di quest'ultimo apparato.
lare si tradurrà in un'infezione: dipende infatti da una vasta
gamma di fattori e ciò non è sempre prevedibile. Quello che
è certo è che le infezioni batteriche non possono verificarsi
quando i batteri non sono presenti, da qui l'importanza di
misure finalizzate a ridurre al minimo il rischio di trasmissione.
Tuttavia, come già detto, la presenza di batteri non indica
necessariamente una infezione; molti milioni di batteri vivo­
no e nel corpo umano senza causare danni. La diagnosi di
un'infezione batterica e ogni decisione circa il suo trattamen­
to deve essere effettuata considerando una combinazione
di sintomi della persona assistita e indagini laboratorio, i cui
risultati possono indicare la presenza di eventuali batteri par­
ticolari o di infezioni in corso.
I batteri sono costituiti da cellule molto più piccole e sempli­
ci delle cellule umane. Oltre alla forma, anche la struttura
della cellula dei batteri e delle cellule del corpo umano sono
diverse.
La struttura della parete cellulare determina un'importante di­
stinzione, significativa dal punto di vista medico nei batteri: la
capacità dei batteri di assumere o non assumere la colazione
di Gram, da cui la definizione di Gram + (positivo) o Gram -
(negativo). Il termine 'Gram' in questo caso si riferisce alla
colorazione di Gram, dal nome del suo inventore olandese,
Hans Christian Gram (1853-1938), che ideò la tecnica nel
1884. La struttura della parete cellulare determina se i batteri
siano in grado di mantenere una particolare colorazione in
presenza di un solvente organico come l'acetone. La strut­
tura della parete cellulare determina altre caratteristiche dei
batteri, tra cui loro suscettibilità (cioè la possibilità di essere
aggrediti) a particolari antibiotici. Nelle indagini di laboratorio,
è importante definire anche questo tipo di caratteristica per
individuare l'antibiotico più indicato e di conseguenza il trat­
tamento più appropriato.
Altre strutture visibili all'esterno della parete cellulare sono
i pili, che sono tubi rigidi che aiutano i batteri ad attaccarsi
alle cellule ospiti (o, in alcuni casi, consentono lo scambio
di materiale genetico con altri batteri), i flagelli, strutture più
lunghe, che possono aiutare i batteri a muoversi e le capsule,
in grado di fornire una protezione o aiutare i batteri di aderire
alle superfici. La presenza o l'assenza di alcune strutture può
determinare la patogenicità di un microrganismo, cioè la sua
capacità di causare un'infezione e la gravità di tale infezione.
Figura 8.1 La struttura della cellula batterica
175
 Per quanto riguarda la loro capacità di aggregazione il nome
Una struttura batterica diversa da considerare è la spora, stesso del batterio, oltre alla forma, ne definisce questa ca­
da non confondere con le spore del mondo vegetale. I bat­ ratteristica.
teri normalmente si riproducono attraverso un meccanismo
di duplicazione attraverso il quale creano prima una copia Diplococchi Si organizzano a coppie Neisseria me-
del loro materiale genetico e poi si dividono in due, con ogni ningitidis (me-
cellula 'figlia' che diventa una copia quasi esatta della cellu­ ningococco)
la madre. Attraverso alcuni meccanismi complessi i batteri
possono trasferire informazioni genetiche tra le cellule e così Streptococchi Si organizzano in catene Streptococco
acquisire caratteristiche quali la resistenza agli antibiotici. J3 emolitico di
Tuttavia, alcuni batteri, fra cui ad esempio i batteri del genere gruppo A
Clostridium hanno la capacità, in condizioni awerse, di crea­ Stafilococchi Si organizzano in rag- Stafilococco
re una copia del loro materiale genetico estremamente resi­ gruppamenti numerosi Aureo
stente. Poiché questa struttura viene creata all'interno della
Sarcina Si organizzano in struttu- Sarcina ven-
cellula batterica, viene definita endospora, o semplicemente
re cubiche, generalmen- triculi, gene-
spora. Una volta che la spora si forma, la cellula madre muo­
te costituite da 8 o più ralmente non
re e si disintegra, lasciando le spore in grado di soprawivere
soggetti patogeno
fino a quando non si creano le condizioni adatte per il ritorno
ad una forma di vita germinativa, cioè di creare un'altra cel­ Tabella 8.3 - Classificazione dei batteri in base alle modalità di aggrega­
lula batterica 'vegetativa' che potrà poi a sua volta riprodursi. zione
Le spore sono estremamente resistenti e durevoli nel tempo,
non si distruggono mediante la bollitura (da qui la necessità
di usare la sterilizzazione a vapore a pressione ad alta tem­
peratura in autoclave) o dalle soluzioni con gel in soluzione
alcolica ampiamente usate per l'igiene delle mani, ragione
per cui è necessario rimuoverle fisicamente dalle mani me­
diante lavaggio con acqua e sapone quando si fa assistenza
ad una persona affetta da Clostridium difficilis.
I batteri in grado di produrre spore sono definiti "sporigeni".

ALTRI SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DEI BATTERI

I batteri si possono classificare anche in base alla loro forma,

alla loro capacità di aggregazione fra di essi, alla capacità di
produrre spore, nonché alla capacità di vivere in presenza od
in assenza di ossigeno.
I batteri che possono vivere solo in presenza di ossigeno
sono definiti aerobi, mentre quelli che possono vivere solo in
assenza di ossigeno, sono i cosiddetti anaerobi. Un gruppo
particolare di batteri sono gli aerobi facoltativi, cioè che han­
no la possibilità di vivere e replicarsi sia in presenza che in
assenza di questo elemento.
Questa classificazione può essere così riassunta:

Figura 8.2 - La forma dei principali tipi di batteri

DEFINIZIONE FORMA TIPO DI BATTERIO
(ESEMPIO)
Cocchi Rotondeggiante Streptococco,
Stafilococco
Bacilli Bastoncello Bacillo di Koch
(tubercolosi)
Spirilli Spirale Treponema pallido
(sifilide)
Vibrioni Virgola Vibrione del colera

Tabella 8.2 Classificazione dei batteri in base alla forma

176
 · •·• · � =sènz�qdtndlqot)'sttrifamta'ztdlm-déteT1111neraia"scetta-­
I virus sono molto più piccoli e con una struttura ancora
più semplice rispetto ai batteri. Essi sono costituiti da una
capsula proteica contenente alcuni frammenti di materiale
genetico. Non hanno cellula, pertanto non possono essere
considerali esseri viventi. Sono quindi dotati di patrimonio
genetico e si possono naturalmente evolvere, ma non hanno
capacità di vita propria e devono introdursi in una cellula per
potersi replicare. Quindi il virus può riprodursi solo all'interno
di una cellula ospite, utilizzando i meccanismi di duplicazione
della cellula per riprodurre il proprio materiale genetico e per
la fabbricazione degli altri elementi necessari per produrre
altre particelle virali. Questo meccanismo spesso provoca la
morte e la distruzione della cellula in questione.
Le ridotte dimensioni del virus (la maggior parte di essi sono
più piccoli delle lunghezze d'onda della luce visibile: il po­
liovirus, ad esempio, misura solo 30 nanometri3 (nm) di dia­
metro), fanno sì che essi possano essere individuati solo
con uno strumento speciale come il microscopio elettronico.
La diagnosi di infezioni virali viene normalmente posta con
un'attenta valutazione dei sintomi della persona assistita,
confermati, se possibile, da test di laboratorio finalizzati a
rilevare il virus stesso, quando risulta visibile, o gli anticorpi
prodotti dal sistema immunitario della persona ammalata in
risposta all'infezione4•
Ci sono virus che specificamente infettano gli esseri uma­
ni o altri animali, alcuni possono "aggredire" piante, altri di
essi addirittura i batteri. Questa è una caratteristica che può
essere utilizzata per classificarli. Tuttavia, la base principale
per la classificazione è data dal tipo di materiale genetico che
contengono, cioè il DNA o l'RNA.
Il ciclo di vita di tutti i virus è simile e può essere riassunto
come segue:
Attacco:. la particella del virus attacca al di fuori
di una cellula. I virus sono generalmente molto
selettivi rispetto ai tipi di cellule che possono at­
taccare, così come, normalmente, infettano solo
una singola specie o una gamma limitata di or­
ganismi ospiti correlati. Ad esempio anche virus
dei quali esistono varie specie possono infettare
solo i mammiferi, o il virus dell'epatite aggredisce
quasi esclusivamente le cellule del fegato.
Penetrazione: la particella virus entra nella cellula
ospite. L'esatto meccanismo dipende dal tipo di
virus e dal tipo di cellula ospite.
Rottura della particella: la particella virale si rom­
pe e fuoriesce il materiale genetico del virus all'in­
terno della cellula ospite.
Replicazione: le istruzioni contenute nei geni vira­
li fuoriusciti nella cellula ospite interferiscono con
il meccanismo di replicazione della cellula stessa,
creando altre particelle.
Uscita: le nuove particelle virali vengono rilasciate
dalla cellula. Alcuni virus possono 'gemmare' dal­
la superficie della cellula, ma spesso si verifica la
dispersione dei nuovi virus a seguito della rottura
delle cellule.
Un punto finale da considerare in relazione alla struttura vi­
rale per il controllo e la prevenzione dell'infezione è la pre­
senza o l'assenza di un lipide contenente la particella virale.
Alcuni virus, che hanno un involucro lipidico - come il virus
dell'herpes zoster (responsabile della varicella e/o del cosid­
detto fuoco di Sant'Antonio) - sono molto più sensibili alla
distruzione a seguito del contatto con l'alcol rispetto a quelli
3 li nanometro corrisponde ad un miliardesimo di metro
4 Goering, R., Dockrell, H., Zuckerrnann, M. et al. (2007) Mims' Medicai Microbiology, 4th edn, Mosby, London.
disinfettante da utilizzare.
Figura 8.3 - Rappresentazione di alcuni tipi di virus
8.3.3 FUNGHI O MICETI
Così come i batteri, i funghi esistono in molti ambienti della
Terra, tra cui di tanto in tanto, come organismi commensali,
sugli esseri umani. Alcuni funghi sono familiari e comune­
mente utilizzati, ad esempio il lievito di birra che viene utiliz­
zato nella produzione di questa bevanda e in cucina, altri tipi
di funghi, ben più apprezzati, ad uso alimentare. Essi hanno
anche molti usi nei settori farmaceutici, in particolare nella
produzione di antibiotici. Alcune varietà di funghi sono in gra­
do di causare infezioni opportunistiche nell'uomo. Questi si
presentano di solito come forme lievitanti o come organismi
unicellulari che si riproducono in modo simile ai batteri, o
come filamenti simili a piante chiamati ife. Una m assa di ife
formano insieme un micelio. Alcuni funghi possono essere
visualizzati ad occhio nudo, a seconda delle condizioni am­
bientali e della persona ammalata. Le infezioni fungine sono
indicate come micosi. Micosi superficiali come la tigna e il
mughetto di solito coinvolgono solo la o le mucose e sono
normalmente infezioni non gravi, anche se sgradevoli.
Micosi profonde che coinvolgono organi importanti principali
possono invece essere pericolose per la vita. Queste si ve­
rificano più frequentemente nelle persone che h anno gravi
compromissioni del sistema immunitario e possono anche
indicare uno stato generale di salute non ottimale della per­
sona; per esempio, la polmonite causata da Pneumocystis
jirovecii (in precedenza carinii) è considerata una indicazione
clinica di AIDS. Le infezioni superficiali sono generalmente
dovute al contatto fisico, mentre più in profondità le infezioni
da funghi possono essere causate, ad esempio, da spore
fungine inalate. Per questa ragione è importante a ssicurare
che le persone assistite con sistema immunitario compro­
messo siano protette da situazioni in cui possono essere
rilasciate nell'ambiente spore di funghi patogeni potenzial­
mente pericolosi, ad esempio nei cantieri di lavoro e nelle
ristrutturazioni.
8.3.4 I PROTOZOI
I protozoi sono animali unicellulari, alcune specie dei quali
sono importanti parassiti degli esseri umani, in par ticolare in
zone tropicali e subtropicali del mondo in cui malattie come
la malaria sono un grave problema di salute pubblica. A dif­
ferenza dei batteri, il rapporto con gli esseri umani è quasi
sempre parassitario, cioè la loro presenza ha un effetto ne­
gativo sull'ospite. Il ciclo di vita dei protozoi può essere com­
plesso e può comprendere fasi differenti. Protozoi importanti
dal punto di vista clinico comprendono il Plasmodium della
177

aria;=Giamia""è-'Gryp���si:mo causare-==Adom::ht=······
gastroenteriti e lo Trichomonas, che è causa di una malattia
a trasmissione sessuale.
Le modalità più comuni di infezione da protozoi sono attraver­
so il consumo di alimenti o acqua contaminata o attraverso
un insetto vettore, come la zanzara. L'infezione crociata nel
corso dell'assistenza sanitaria è raro, ma non sconosciuto.
8.3.5 I PARASSITI
Pur non trattandosi di microrganismi, è opportuno affrontare
anche questo tipo di esseri viventi, che possono determinare
seri problemi nella salute delle persone. Quando nell'uomo,
o nell'ambiente, vi è presenza di parassiti - fra i quali ricor­
diamo ad esempio le pulci, le zecche, i pidocchi, i vermi in­
testinali - parliamo di infestazione. Saranno quindi di seguito
analizzate le principali tipologie di parassiti che interessano
l'uomo, rimandando il lettore alle procedure specifiche per
l'assistenza alle persone con parassiti, nelle quali sono trat­
tate le modalità di comportamento per l'operatore per evitare
la diffusione di questi esseri viventi.
Elminti o vermi
'Elminti' è un termine generico per descrivere parassiti molto
fastidiosi e potenzialmente pericolosi per l'uomo, definiti an­
che vermi. Fra i più frequenti ricordiamo la tenia e i nematodi.
La trasmissione awiene generalmente tramite l'ingestione di
uova, larve, carne di animali infetti o carne di pesce poco
cotta, ma alcuni sono trasmessi tramite un insetto vettore,
in particolare il nematode Strongyloides, le cui larve sono in
grado di penetrare la pelle. Le infezioni da vermi possono
interessare qualunque parte del corpo e gli effetti dell'infe­
stazione possono essere gravi. Ad esempio il verme Ascaris
lumbricoides può causare, in caso di infestazioni massive,
anche una occlusione intestinale, mentre altri vermi possono
ostruire il sistema linfatico. L'infezione da vermi del genere
Toxocara, che si sviluppa a seguito ingestione di uova del
parassita che si ritrovano in acqua o cibo contaminato da
feci di animali infetti {in particolare feci di cane e/o di gatto) {vCJD) è stata associata con lo sviluppo dell'encefalopatia
può causare l'epilessia o la cecità a causa della penetrazione
della larva negli organi del corpo umano. Tuttavia non sono
descritte contaminazioni e trasmissioni di questi parassiti
conseguenti a pratiche sanitarie.
Artropodi
Artropodi {insetti) sono significativamente coinvolti nella tra­
smissione di malattie infettive come vettori di molti virus, bat­ è ampiamente dimostrato che sono causati dai prioni, anche
teri, protozoi ed elminti. Alcune mosche depongono le uova
nella pelle dei mammiferi, compreso l'uomo, in particolare su
alcune lesioni e le larve si nutrono e si sviluppano prima sulla
pelle riuscendo anche a penetrare nei tessuti sottostanti. Altri
parassiti, come ad esempio pidocchi e acari, sono associati
agli esseri umani per tutto il loro ciclo vitale. Tali infestazio­ ad alto livello. La malattia di Creutzfeldt-Jakob è una malattia
ni possono essere molto fastidiose; inoltre l'attività di questi
parassiti, la loro saliva e le feci possono causare malattie
della pelle molto gravi e sulle lesioni provocate dai morsi o
dalle punture possono verificarsi episodi di sovrapposizione
batterica o fungina.
178
· �·,,
= ==�===·========
=· ···"·
Alcune specie di pidocchi infestano i capelli e il corpo degli
esseri umani, dai quali si alimentano succhiando il sangue
dal loro ospite. L'animale adulto misura circa 3 mm, è inca­
pace di volare e si muove con arti prowisti di uncino. Non
può saltare o volare e muore entro 24 ore se lontano dal
suo ospite. La trasmissione crociata awiene normalmente
attraverso il contatto diretto o, più raramente, con il trasferi­
mento di uova e di adulti attraverso la condivisione di oggetti
personali.
Scabbia
La scabbia è causata da un acaro, Sarcoptes scabiei, in­
setto che misura meno di 1 mm, capace di scavare tunnel
negli strati superiori della pelle. L'infestazione di solito inizia
intorno ai polsi e tra le dita, perché l'acquisizione è di solito
dovuta ad uno stretto contatto con un individuo infetto. Gli
acari femmine depongono le uova in tunnel sottocutanei che
lei stessa scava e le nuove larve possono diffondersi ad altre
aree del corpo. I cunicoli si presentano come un'eruzione cu­
tanea caratteristica, facilmente individuabile con un'accurata
visita medica. Nei pazienti immunocompromessi o in colo­
ro che hanno un ridotto livello di igiene personale possono
verificarsi livelli molto elevati e aree molto vaste interessate
dall'infestazione, che spesso si presenta con un evidente
ispessimento della pelle e con la formazione di croste. La
forma nota come scabbia norvegese è associata ad un ri­
schio molto più elevato di trasmissione crociata della forma
classica normale.
8.3.6 I PRIONI
I prioni sono considerati gli agenti causali di un gruppo di
malattie chiamate encefalopatie spongiformi trasmissibili
(TSE), il più noto dei quali è il morbo di Creutzfeldt-Jakob
(CJD), meglio conosciuto con il nome di "morbo della muc­
ca pazza" e la sua variante (vCJD). La variante del morbo
spongiforme bovina (BSE) in Gran Bretagna all'inizio degli
anni '90. Del secolo scorso. Questa malattia è causa di gravi
danni irreversibili al sistema nervoso centrale , spesso fatali
per l'uomo. I danni principali sono rappresentati da 'placche'
nel cervello che, circondate da fori, gli conferiscono l'aspet­
to di una spugna, elemento da cui deriva il nome con cui
è conosciuta. Un tempo si pensava che questo gruppo di
malattie fosse causato dai cosiddetti virus "lenti", ma ormai
se questa teoria non è universalmente accettata. Ad oggi non
esistono test clinici affidabili per l'identificazione dell'infezio­
ne prima della comparsa dei sintomi. L'agente infettivo non
sembra essere eliminabile, come batteri e virus , da processi
quali la sterilizzazione in autoclave e la disinfezione chimica
sporadica che colpisce circa una persona ogni milione.

Un'infezione viene definita come quel processo caratteriz­
zato da penetrazione e moltiplicazione, nei tessuti viventi di
microrganismi patogeni unicellulari (agenti infettivi: batteri,
miceti, protozoi) o da virus. Il concetto di infezione non si
identifica con quello di malattia infettiva, poiché esistono casi
di infezione senza alcun fenomeno morboso (per esempio
nei portatori sani di alcune malattie), né l'infezione deve,
come abbiamo visto, essere confusa con l'infestazione, in
cui l'azione patogena è causata da organismi appartenenti al
mondo animale, quali ad esempio i vermi o le pulci.
8.4.1 LE PRINCIPALI VIE DI PENETRAZIONE
DEI MICRORGANISMI
Gli agenti infettivi possono penetrare nell'organismo attraver­
so:
le mucose (delle vie respiratorie, delle vie digesti­
ve, le congiuntive),
la cute, quando quest'ultima risulta danneggiata
vie facilitate, quali ad esempio cateteri venosi, ca­
teteri vescicali, tubi di drenaggio
farmaci contaminati ed alimenti
..sarà . laJ::K,),ssioilitàç!JeJJ$Qggetto. çQntflmi p,�ic:i§L,,•.
ammali
Condizioni della persona, cioè fattori legati all'indi­
viduo, quali ad esempio età, sesso, costituzione,
stato di nutrizione, malattie pregresse, oppure da
situazioni contingenti che possono predisporre
alla malattia quali ad esempio raffreddamenti,
traumi, o altro
Virulenza, ossia il grado di aggressività posseduta
da un microrganismo, cioè la sua capacità di pro­
vocare malattie, anche se la presenza è limitata
ad un numero ridotto di microrganismi
Patogenicità, cioè la capacità di fare ammalare.
Ad esempio alcuni microrganismi, normalmente,
non sono in grado di determinare malattie, anche
se in realtà, in determinate condizioni, potrebbero
far ammalare
Sede di infezione: è chiaro che un'infezione gene­
ralizzata del sangue è certamente più grave, per
le conseguenze che può provocare, di un'infezio-
ne della cute.

I microrganismi, in particolare i virus ma anche molti batteri,

per lo più presentano una particolare tendenza a localizzarsi Suscettibilità/resistenza
in determinati organi e tessuti (tropismo), dove prevalente­ dell'ospite
mente esplicano la loro azione dannosa. Ad esempio, il virus
dell'epatite ha una particolare attitudine ad attaccare il fega­
to. Alcuni microrganismi riescono a penetrare nella pelle o
nella mucosa intatta o sono veicolati da artropodi direttamen­
te nel flusso sanguigno e linfatico.

8.4.2 IL RISCHIO INFETTIVO

Dose infettante Via di penetrazione
Un processo infettivo può rimanere circoscritto al punto di
penetrazione dei germi infettanti (di solito le mucose o le so­
luzioni di continuo della cute) e alle zone vicine oppure, in
Figura 8.4 Il rischio infettivo
seguito al passaggio dei microbi nel sangue (batteriemia),
può arrivare ad altri organi ed apparati anche distanti dal sito
di infezione. Se la malattia è provocata prevalentemente da
tossine elaborate da alcuni batteri si parla di tossinfezioni: a Il decorso di molte malattie infettive dipende da vari fattori e
queste appartengono ad esempio la difterite, il tetano, il bo­ generalmente si suddivide nel periodo di incubazione (cioè
tulismo. I microrganismi possono venire a contatto dell'orga­ tempo passa fra la penetrazione dei microbi e la comparsa
nismo con diverse modalità: per lo più dall'esterno mediante dei segni e sintomi clinici) e quello della malattia conclamata,
oggetti, escrezioni, sostanze, mezzi o alimenti infetti; oppure caratterizzato da tutti i sintomi tipi di una malattia infettiva,
possono essere trasmessi da insetti, animali o persone. Altre fra cui ricordiamo come principale la febbre e, se il sistema
volte, e non di rado, l'infezione può anche partire dall'interno immunitario del soggetto ammalato è in buone condizioni, la
dell'organismo stesso, quando ad esempio un microrgani­ produzione di anticorpi.
smo, dopo aver vissuto allo stato di parassitismo saprofitario
(cioè rimane silente ed inerte in una zona del corpo), diventa
virulento. Un altro fattore predisponente alle infezioni sono le
cattive condizioni di salute dell'ospite, anche a causa di un
indebolimento delle difese dell'organismo (immunodepres­
sione). Alcune malattie infettive facilmente trasmissibili da
individuo a individuo sono dette contagiose: a esse appar­
tengono le malattie esantematiche, la difterite, la poliomielite,
il tifo e tutte le altre che, per la loro diffusibilità, possono dare
luogo a epidemie.
Dopo la loro penetrazione, i microrganismi si propagano e si
moltiplicano nell'organismo con una rapidità maggiore o mi­
nore, legata ad alcuni fattori importanti e predisponenti quali:

Il numero dei microrganismi (carica microbica):

maggiore è il numero di microrganismi, maggiore

179
 Se un particolare agente infettivo può causare un'infezione,
ogni volta esistono altri fattori che possono determinare l'in­
sorgenza della malattia, tra cui la facilità con la quale tale
agente può essere trasmesso, la sua patogenicità (che è la
sua capacità di provocare la malattia) e la sua virulenza (cioè
la gravità dell'infezione che è in grado di produrre).
Normalmente, perché si verifichi l'infezione devono esse­
re soddisfatte alcune condizioni, spesso indicate e definite
come la catena di infezione. Prendendo in considerazione
la catena di infezione, è estremamente interessante definire
come l'infezione possa essere prevenuta, rompendo i col­
legamenti dei vari elementi di questa catena. Alcuni colle­
gamenti sono più facili da rompere di altri; per esempio, è
spesso più facile impedire ad un agente infettivo di infettare
una persona suscettibile che evitare che una persona infet­
ta diffonda i microrganismi patogeni. Questo fattore sottoli­
nea ancora una volta l'importanza della prevenzione, intesa
come l'adozione di comportamenti adeguati per evitare che
i microrganismi, certamente presenti negli ambienti sanitari,
si possano diffondere in particolare fra le persone più suscet­
tibili.

Figura 8.5 La catena di infezione

180
 Tabella 8.4 I collegamenti della catena di infezione e le modalità per interromperli

Collegamento Definizione Esempio Esempio di rottura della catena

Agente infettivo Un potenziale microrganismo
patogeno
o altro agente infettante
Qualsiasi potenziale agente Rimozione degli agenti infettanti
patogeno attraverso la pulizia.
Distruzione dei microrganismi
attraverso sterilizzazione di attrez-
zature.

Trattamento della persona affetta

da infezione batterica con antibio-
tici

Serbatoio Qualsiasi oggetto, superficie o
sito su cui i microrganismi o altri
agenti patogeni possano esistere
o riprodursi
L'operatore sanitario (in
particolare le sue mani),
la persona assistita, l'am-
biente in genere, l'acqua
contaminata
Utilizzare sistematicamente attrez-
zature per la sanificazione dell'am-
biente pulite.
Rimuovere accumuli di acqua,
prowedere alla cura di rubinetti e
docce (prevenzione della Legio-
nella).

Ridurre al minimo il numero di

persone presenti nei locali e d in si-
tuazioni ad alto rischio come la sala
operatoria
Portale di uscita Il percorso attraverso il quale l'a- Diarrea o vomito possono Isolamento della persona con pato-
gente infettivo lascia il serbatoio diffondere microrganismi; le logie respiratorie attive (ad esem-
goccioline espulse durante pio la tubercolosi).
tosse o starnuti possono
contenere Far indossare all'assistito infettivo
una mascherina di protezione nelle
agenti patogeni trasmissibili aree comuni dell'ospedale o duran-
per via respiratoria. te i trasporti
Modalità Vedi paragrafo 5 di questo
di trasmissione capitolo

Portale di entrata Il percorso attraverso il quale Microrganismi introdotti in
l'agente infettivo entra in un una parte del corpo nor-
nuovo sito malmente sterile attraverso
l'uso di un dispositivo inva-
sivo, per esempio il cale-
tere urinario, o l'inalazione
di agenti patogeni presenti
nell'aria
Ospite Le persone che presentano un Le persone anziane, i bam-
suscettibile rischio più elevato di contrarre bini e i neonati, le persone
un'infezione con malattie croniche, i
soggetti immunodepressi,
le persone debilitate, sono
più suscettibili alle infezioni
Evitare dispositivi invasivi non ne-
cessari.
Nella gestione dei dispositivi usare
una rigorosa tecnica asettica.
Tutti i membri dello staff di assi-
stenza devono indossare maschere
di protezione ogni volta che esiste
il rischio di inalare agenti patogeni
contagiosi
Garantire un'alimentazione corretta
e adeguata e un'adeguata igiene
personale.
Favorire la vaccinazione degli
operatori addetti all'assistenza
sanitaria, per le principali malattie
trasmissibili

181
 8.4.4 LE DIVERSE FASI DEL PROCESSO INFETTIVO
La contaminazione
La contaminazione è semplicemente la presenza di un mi­
crorganismo su un oggetto, una superficie o un distretto del
corpo. Si può parlare di contaminazione di un oggetto, ad
esempio uno strumento chirurgico, quando questo è venuto
a contatto con la cute di una persona. Oppure di contamina­
zione delle mani quando si viene a contatto con l'ambiente
circostante, a sua volta contaminato da altre mani o da og­
getti sporchi. Se facciamo riferimento al corpo, parliamo di
contaminazione di un organo, ad esempio la vescica, se al
suo interno abbiamo la presenza di microrganismi, risaliti in
conseguenza di una non corretta modalità di gestione e di
manipolazione del catetere vescicale. In questa fase i mi­
crorganismi possono rimanere silenti e non necessariamente
determinare una malattia infettiva.
La colonizzazione
In questa fase i microrganismi cominciano il loro processo
di moltiplicazione, cioè trovando le condizioni ideali per la
loro replicazione, iniziano a riprodursi. Ancora, in questa fase
non compare risposta immunitaria per cui una co_lonizza­
zione non deve essere confusa con una malattia. E chiaro
che la persona colonizzata può già rappresentare una fonte
di infezione per altre persone, poiché i suoi microrganismi
sono attivi ed in grado di trasmettere ad altri le malattie. Ri­
prendendo l'esempio del punto precedente, all'interno della
vescica della persona i microrganismi iniziano a replicarsi e
la persona può trasmettere questi microrganismi ad altri con
le urine e l'operatore di assistenza con le mani contaminate
dalle urine stesse.
L'infezione
In generale, un'infezione si verifica quando gli agenti mi­
crobici riescono a penetrare in una zona dove normalmen­
te non sono presenti e generano una reazione di difesa e
una risposta immunitaria. Quindi, oltre alla penetrazione ed
all'inizio del processo di replicazione, i microrganismi creano
un danno ai tessuti, organi o apparati. Esistono owiamen­
te eccezioni: per esempio l'apparato digerente non è steri­
le, essendo sede di migliaia di miliardi di microrganismi, ma
molti tipi di gastroenterite infettiva sono causati da particolari
microrganismi che possono penetrare casualmente in modo
improprio in questa zona.
L'infezione sintomatica
L'infezione diventa sintomatica quando, oltre al processo di
replicazione, il microrganismo determina segni e sintomi di
una malattia infettiva. I più comuni sintomi di infezione non
necessariamente saranno presenti in tutti i casi, inoltre molti
di questi sintomi sono dovuti alla risposta del corpo all'infe­
zione e quindi potrebbero non essere presenti nelle persone
con severe compromissioni del sistema immunitario, cioè
individui fortemente immunocompromessi, potrebbero non
sviluppare, o svilupparli solo in parte, alcuni sintomi quali:
Calore: il sito della infezione può essere calda al
tatto e la persona assistita può avere un innalza­
mento della temperatura
Dolore: nel sito dell'infezione
Rigonfiamento/turgore: nel sito dell'infezione
Rossore: l'arrossamento del sito dell'infezione
182
Sensazione di malessere generale, impedimento
funzionale
Altri sintomi non sempre presenti possono essere:
Pus, che può comparire in particolare in caso di
infezioni sostenute da microrganismi piogeni (cioè
che producono pus)
Nelle infezioni gastrointestinali: dolore addomina­
le e spossatezza, in particolare in caso di ripetute
scariche diarroiche, nausea, diarrea e lo vomito
Nelle infezioni delle vie urinarie: aumento della
frequenza della minzione (pollacchiuria), dolore a
livello della vescica dolore all'atto della minzione
(stranguria), difficoltà ad urinare (disuria); il dolo­
re, a volte percepito a livello lombare e/o i disturbi
addominali negli anziani possono causare anche
confusione mentale.
8.5 LE MODALITÀ DI TRASMISSIONE DELLE
MALATTIE INFETTIVE
La modalità di trasmissione è il metodo mediante il quale un
agente infettivo passa da una persona ad un'altra o da un
luogo all'altro. Conoscendo le modalità di trasmissione, pos­
sono essere messi in atto tutti gli accorgimenti per prevenirle.
Di seguito sono descritte le diverse modalità di trasmissione.
Contatto diretto
La diffusione di microrganismi awiene da persona a persona
attraverso il contatto fisico (skin to skin). Può verificarsi attra­
verso le normali pratiche assistenziali semplici o durante le
procedure asettiche se tecnica di contatto e assistenza non
viene rispettata. In questa fase si possono ottenere ottimi
risultati eseguendo correttamente la pratica di igiene delle
mani, utilizzando barriere, come grembiuli e guanti, utilizzan­
do anche la tecnica "no-touch" nell'utilizzo e nella gestione di
presidi sterili per le procedure asettiche.
Contatto indiretto
Si verifica quando si viene a contatto con oggetti contaminati.
Molti oggetti nell'ambiente sanitario possono essere conta­
minati, ma le vie di diffusione più frequenti sono attrezzature
utilizzate per la diagnosi o la cura di persone (ad esempio
endoscopi, strumentario chirurgico, cateteri vescicali). In
questo caso, la trasmissione è ridotta con un pulizia efficace,
una corretta decontaminazione e successiva sterilizzazione
(per gli oggetti risterilizzabili) e una buona igiene delle mani.
Trasmissione per Droplet
Quando le persone tossiscono, starnutiscono o parlano,
espellono goccioline di secrezioni respiratorie e saliva. Que­
ste goccioline possono essere prodotte anche durante l'e­
secuzione di pratiche mediche, quali aspirazione bronchiale
o broncoscopia. Queste goccioline, che hanno un diametro
maggiore di 0,5 micron e che possono contenere gli agenti
patogeni responsabili di infezioni, come ad esempio l'influen­
za o la tubercolosi, possono arrivare sino ad un metro dalla
persona che li ha espulsi. La trasmissione avviene quindi
con la contaminazione attraverso queste goccioline che si
depositano direttamente nelle mucose degli occhi e della
bocca del soggetto ricevente e sono quindi assimilabili, per
modalità di trasmissione, ad una trasmissione per contatto
diretto: infatti il soggetto ricevente deve trovarsi molto vicino
 alla persona ammalata, cioè a meno di 1 metro di distanza.
La trasmissione di queste malattie si previene attraverso
l'isolamento della persona infetta. L'operatore, nel prestare
assistenza, dovrà usare maschere facciali con protezione
degli occhi, grembiuli e guanti, per creare l'effetto barriera.
La trasmissione di questi agenti infettivi può anche essere
ridotta attraverso una buona igiene delle mani, poiché è an­
che possibile la trasmissione con contatto indiretto tramite
superfici contaminate. Poiché le goccioline di droplet non
rimangono sospese nell'aria, non sono richiesti speciali trat­
tamenti dell'aria o una particolare ventilazione per prevenirne
la trasmissione; infatti la trasmissione tramite goccioline non
deve essere confusa con la trasmissione per via aerea.
Trasmissione per via aerea
A differenza delle particelle di cui abbiamo parlato in prece­
denza (droplet, diametro superiore a 0,5 micron), le goccio­
line che determinano la trasmissione per via aerea sono di
dimensioni più piccole e sono emesse comunque dalla stes­
sa via precedentemente descritta, cioè le vie aeree dell'as­
sistito con tosse, starnuti o parlando. Sia queste particelle,
che sono di dimensioni più piccole (diametro inferiore a 5
micron), sia le polveri presenti nell'ambiente che possono
contenere e veicolare l'agente infettivo possono rimanere so­
spese nell'aria per lunghi periodi di tempo. Quindi i microrga­
nismi trasportati in questo modo possono essere largamente
dispersi da correnti d'aria e possono venire inalati dall'ospite
suscettibile dentro la stessa stanza oppure lontano dal sog­
getto fonte. La prevenzione è simile a quella indicata per la
trasmissione di droplet.
Trasmissione ematica o parenterale
Si tratta di una forma di trasmissione da contatto, dove san­
gue o fluidi corporei contenenti agenti infettivi entrano in
contatto con le mucose o con il tessuto esposto. Per quanto
riguarda le persone assistite, questo può awenire ad esem­
pio attraverso il trapianto o una trasfusione (motivo per cui
il sangue e gli organi per il trapianto sono sempre control­
lati riguardo la presenza dei virus quali il virus HIV o il vi­
rus dell'epatite). Per gli operatori sanitari il rischio riguarda
eventuali infortuni dovuti allo schizzo di sangue negli occhi o
alle eventuali ferite con aghi e/o taglienti. Elementi favorenti
la trasmissione di queste malattie per gli operatori sono la
non corretta cura delle mani (le mani con tagli o screpolatu­
re rappresentano un fattore di rischio aggiuntivo, perché si
riduce la barriera di difesa rappresentata dalla cute integra),
l'esecuzione di procedura invasive - quali ad esempio prelie­
vi ematici - senza indossare i guanti e/o la maschera facciale
di protezione degli occhi, il non corretto smaltimento di aghi
e taglienti.
Trasmissione per via oro-fecale
Ciò si verifica quando un agente infettivo presente nelle feci
di una persona infetta raggiunge, veicolato dagli alimenti,
dall'acqua o dalle mani non pulite, il tratto gastrointestinale
del ricevente. Questa modalità di trasmissione può riguar­
dare diversi momenti. Per esempio, una persona affetta da
diarrea, in caso di scarsa igiene delle mani può contaminare
il cibo, che diventa il veicolo di infezione, durante la fase di
preparazione. La trasmissione si impedisce con l'isolamento
di qualsiasi persona con sintomi di gastroenterite, con un'ef­
ficace igiene delle mani sia da parte del personale che degli
assistiti con acqua e sapone (in quanto molti di questi mi­
crorganismi sono meno suscettibili all'alcool); altra misura di
prevenzione l'uso appropriato di guanti e grembiuli, e una
buona igiene alimentare.
Trasmissione tramite veicoli
I veicoli sono rappresentati da oggetti inanimati quali ad
esempio lo strumentario chirurgico, le posate, le stoviglie,
gli oggetti che circondano il malato oppure sono usati per
svolgere pratiche di assistenza e cura. Questa modalità si
può interrompere con la messa in atto della sterilizzazione
sugli oggetti utilizzati per manovre critiche o con l'adozione di
norme comportamentali per far sì che il personale coinvolto,
nell'assistenza alle persone segua i principi scientifici relativi
al contenimento della diffusione di microrganismi, primo fra
tutti il lavaggio delle mani e la cura della divisa usata per
l'assistenza. Il principale veicolo di trasmissione delle ma­
lattie infettive in ambito sanitario è rappresentato comunque
dalle mani dell'operatore, ragion per cui questa pratica deve
essere applicata con maggiore continuità da tutti i soggetti
coinvolti.
Trasmissione tramite vettori
Molte malattie si diffondono attraverso l'azione di un vettore,
che spesso è rappresentato da un insetto che viaggia da una
persona all'altra per alimentarsi (ad esempio la z anzara per
la trasmissione della malaria). Questa modalità di trasmissio­
ne non è significativa per la trasmissione crociata di malattie
ELEMENTI DI RIFLESSIONE
Queste definizioni sono utili per considerare le differenti vie
con le quali gli agenti infettivi possono diffondersi, ma può
esservi, per una stessa infezione, la sovrapposizione di mo­
dalità differenti: droplet e diffusione per via aerea, per esem­
pio o contatto indiretto e oro-fecale. Molti agenti possono
essere trasmessi con modalità diverse o può presentarsi
una combinazione di diverse modalità. Per esempio, alcu­
ni microrganismi che generalmente sono trasmessi per via
oro-fecale, possono essere trasmessi per droplet in caso di
vomito della persona ammalata, in quanto possono crearsi,
nella fase espulsiva, alcune goccioline anche a seguito di
episodi di tosse. Questi droplet possono essere aspirati di­
rettamente dall'aria dell'ambiente o possono depositarsi sui
prodotti alimentari, superfici o attrezzature nelle i mmediate
vicinanze. In seguito, i soggetti che toccano quelle superfici
potranno raccogliere l'agente patogeno sulle loro mani (con­
tatto indiretto) e portarlo alla bocca direttamente o attraverso
gli alimenti.
8.6 LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI
Tutti gli studi che parlano di controllo delle infezioni sono ba­
sati sulla prevenzione della trasmissione degli agenti infettivi.
Tuttavia, le misure adottate per ridurre il rischio di trasmissio­
ne deve essere ragionevole, realizzabile e proporzionato al
rischio di trasmissione e agli effetti dell'infezione. Per esem­
pio, mentre lo Staphylococcus aureus può causare infezioni
gravi, bisogna ricordare che questo microrganismo colonizza
circa un terzo della popolazione, e quindi non è realizzabile
l'isolamento di ogni assistito sul quale si rileva questa con­
dizione. Lo staphylococcus aureus resistente alla meticillina
(MRSA) può invece causare infezioni altrettanto gravi, è resi­
stente a molti antibiotici che normalmente si usano per tratta­
re queste infezioni, ma colonizza meno persone; quindi è più
183
 ragionevole e praticabile adottare misure di isolamento più
restrittive per prevenire la sua diffusione nel settore sanitario.
L'isolamento è certamente più giustificato e realizzabile in un
ospedale per acuti, ma non sarebbe ragionevole separare
una persona colonizzata, ad esempio, in un'unità di salute
mentale in cui l'interazione sociale è un elemento importante
per cura e il rischio di contrarre la malattia per altre persone
è minimo.
La gestione di qualsiasi individuo che è stato infettato o co­
lonizzato con un microrganismo che può rappresentare un
rischio per altri individui deve basarsi su una valutazione dei
rischi che tenga conto dei seguenti fattori:
quanto facilmente l'agente infettivo può essere
trasmesso ad altre persone
la suscettibilità alle infezioni delle altre persone in
cura nella stessa zona e le probabili conseguenze
di una loro infezione
la fattibilità degli isolamenti e dell'adozione delle
precauzioni per il controllo delle infezioni all'inter­
no della struttura, quali ad esempio il numero di
camere di singole disponibili
altre esigenze e necessità di cura della persona.
Le politiche di salute e sociali di prevenzione e il controllo
delle infezioni nei luoghi di cura sono basate su una valu­
tazioni dei rischi legati alla tipologia di persone assistite e
a procedure molto rigide che dovrebbero essere rispettate
a meno di ragioni particolari che ne consentano la manca­
ta applicazione, quali ad esempio condizioni particolari della
persona.
Le precauzioni per la prevenzione e controllo delle infezio­
ni devono essere adottate nei confronti di tutti gli assistiti,
indipendentemente dal fatto che essi siano portatori noti di
un agente infettivo particolare, più o meno pericoloso per la
salute degli altri.
Questo perché è impossibile garantire che ogni individuo non
sia affetto da un particolare agente infettivo e perché molti
microrganismi che normalmente non sono patogeni posso­
no, in alcune circostanze, causare infezioni.
Ulteriori precauzioni per il controllo dell'infezione sono indi­
cati quando:
un individuo è particolarmente vulnerabile alle
infezioni a causa di alterazione dei normali mec­
canismi di difesa (ad esempio persone affette da
malattie del sistema immunitario, persone sotto­
poste a chemioterapia o terapie immunomodulan­
ti o immunosoppressive)
i soggetti sono noti per essere infetti o colonizzati
con un agente infettivo che possa costituire un ri­
schio particolare per gli altri.
Controindicazioni all'isolamento
Come accennato in precedenza le precauzioni per prevenire
la diffusione di infezione devono basarsi su una valutazione
dei rischi che prenda in considerazione tutti i fattori rilevanti.
In alcuni casi precauzioni aggiuntive o diverse modalità di
approccio dovranno essere prese in considerazione a causa
di bisogni fisici e psicologici di una persona assistita; infatti
l'isolamento può avere un effetto psicologico su alcuni indi­
vidui.
5 WHO, Guide to lmplementation - A Guide to the lmplementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene lmprovement Strategy, Geneva,
2009
6 CDC: Center lor Disease Contro! (Centro mondiale per il controllo delle infezioni, Atlanta, U.S.A.)
184
I RISULTATI ATTESI
Il risultato atteso è che nessun assistito acquisirà microrga­
nismi da qualsiasi altro individuo nel corso del ricovero, in
particolare le infezioni evitabili.
Le precauzioni standard per la prevenzione e il controllo del­
le infezioni comprendono:
igiene delle mani
utilizzo di dispositivi di protezione individuale,
come guanti e grembiuli
un'adeguata separazione e il corretto smaltimento
dei rifiuti, in particolare gli oggetti taglienti e le al­
tre attrezzature monouso
adeguata decontaminazione degli apparecchi riu­
tilizzabili dopo l'uso.
Tutte le misure di prevenzione e controllo delle infezioni han­
no l'obiettivo di prevenire la trasmissione di agenti infettivi, ri­
muovendo gli agenti patogeni da oggetti che possono essere
stati contaminati (ad esempio lo strumentario chirurgico, at­
traverso la sterilizzazione) e siti del corpo (ad esempio mani
degli operatori, attraverso l'igiene e la pulizia delle mani),
oppure, per quanto riguarda la trasmissione di malattie agli
operatori, attraverso l'utilizzo di mezzi di barriera (dispositivi
di protezione individuale e isolamento).
Alcuni elementi dovrebbero essere sempre disponibili per la
prevenzione e il controllo delle infezioni in ogni situazione
in cui è fornita assistenza sanitaria sia per gli assistiti che
gli operatori. Rispetto a questo ultimo punto in Italia il De­
creto 81 del 2008 stabilisce le regole da rispettare, sia per
i lavoratori che per i datori di lavoro, in tema di sicurezza e
prevenzione dei rischi, indicando gli obblighi di fornitura dei
dispositivi di protezione individuale (D.P.I.).
8.6.1 ATTREZZATURA, S TRATEGIE E MATERIALI
NECESSARI PER LE TECNICHE DI PRE V ENZIONE
DELLE INFEZIONI
IL LAVAGGIO DELLE MANI
Le mani degli operatori sanitari sono il primo veicolo di tra­
smissione delle malattie infettive; tutto il personale sanitario
deve pertanto conoscere ed applicare la procedura operativa
per il lavaggio delle mani o la pulizia con gel a soluzione
alcolica che deve necessariamente precedere e seguire ogni
manovra di assistenza alla persona.
Il lavaggio delle mani dell'operatore deve inoltre essere fatto
in tutte le circostanze che 1'0.M.S.5 e i CDC67indicano come
necessarie per garantire la sicurezza delle cùre alle persone
assistite. Garantire l'igiene ai suoi assistiti rappresenta an­
che un dovere etico dell'Operatore Socio Sanitario: la digni­
tà delle persone viene assicurata anche attraverso questa
importante pratica che riguarda una sfera molto particolare
dell'essere umano; qualora questo bisogno non venisse sod­
disfatto, potrebbero determinarsi problemi non solo fisici ma
anche relazionali con l'ambiente familiare e la rete sociale.
Nello svolgimento delle pratiche di igiene quotidiana o stra­
ordinaria alle persone, in particolare negli ambienti confinati,
l'Operatore Socio Sanitario deve sempre ricordarsi di evitare
la diffusione dei microrganismi nell'ambiente, evitando ma­
novre che possano determinare il passaggio dei microrgani­
smi su oggetti e superfici, che potrebbero a loro volta essere
veicoli di contaminazione per altri assistiti o per altri operatori.
La pratica del lavaggio delle mani è finalizzata alla
rimozione dello sporco e della flora microbica tran-
 sitoria, che è caratterizzata da microrganismi che
si raccolgono con le mani a seguito del contatto
con oggetti e superfici o durante il contatto con le
persone assistite. I germi transitori e occasionali
non si moltiplicano, non soprawivono a lungo e
sono facilmente eliminabili con il lavaggio e sono i
microrganismi che più frequentemente trasmettono
le infezioni.
La flora batterica residente invece è composta da
germi normalmente presenti sulla pelle dì tutte le
persone, poco aggressivi e normalmente non pro­
vocano infezioni. La finalità del lavaggio delle mani
è quindi quella di eliminare la flora microbica tran­
sitoria e ridurre ad un livello di accettabilità quella
residente.

Le diverse metodologie per il lavaggio delle mani sono riferi­

te a situazioni operative differenti:

lavaggio sociale
lavaggio antisettico
lavaggio chirurgico

La tecnica maggiormente svolta dall'Operatore Socio Sanita­

rio per la realizzazione delle attività di sua competenza è rap­
presentata dal lavaggio sociale, svolto con l'utilizzo di un nor­
male sapone detergente e acqua di rubinetto e deve durare
dai 40 ai 60 secondi; per il lavaggio sociale può essere utiliz­
zato il frizionamento delle mani con gel in soluzione alcolica.
In alternativa8 alla frizione con soluzione idroalcolica si può
ricorrere al lavaggio antisettico (con acqua e detergenti che
contengono un agente antisettico). Va evitato l'uso contem­
poraneo di frizioni a base alcolica e sapone antisettico. I de­
tergenti antisettici più utilizzati sono: clorexidina gluconato,
iodofori e triclosan. li lavaggio antisettico deve durare dai 40
ai 60 secondi. Il lavaggio chirurgico, che si realizza con la
finalità di eliminare completamente i germi occasionali e resi­
stenti e si usa prima di un intervento chirurgico o metodica in­
vasiva, non è di competenza dell'Operatore Socio Sanitario.
Ricordare sempre che prima del lavaggio delle mani deve
essere garantita da parte dell'Operatore la cura e l'igiene
delle proprie mani con standard di riferimento, che preve­
dono:

unghie corte e prive di smalto

assenza di monili (anelli, bracciali, orologi)
cute delle mani curata e priva di screpolature.

7 John M. Boyce, M.D., Didier Pittet, M.D.Guideline lor Hand Hygiene in Health-Care Settings , Recommendations of the Healthcare lnfection
Contrai Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHENAPIC/IDSA Hand Hygiene Task Force, M.M.W.R., Recommandation and
Reports, October 25, 2002 / 51(RR16);1-44
8 http://www.ipasvi.it/ecm/percorsi-guidatin-igiene-delle-mani-per-la-prevenzione-delle-infezioni-id6.htm
185
 LAVAGGIO SOCIALE DELLE MANI CON ACQUA E SAPONE

QUANDO

li

WORU'> AU.IANCE
0
.t'PATIENTSAFETY

Figura 8.6 - I 5 momenti del lavaggio delle mani

186
 PROCEDURA OPERATIVA

QUANDO ESEMPI DI ATTIVITA DELL'O.S.S.

Prima del contatto con l'assistito Prima di toccare, per qualunque motivo, la persona assistita

Pr ima di una manovra asettica La pulizia del cavo orale, delle mucose degli occhi, della bocca, del
naso, prima della manipolazione di cateteri vescicali

Dopo esposizione ad un liquido biolo- Dopo aver rimosso la padella, il pappagallo, dopo aver proweduto
gico all'igiene intima del paziente ...

ANCHE DOPO AVER TOLTO I GUANTI

IMPORTANTE: UNA VOLTA TOLTI I GUANTI DEVONO ESSERE LA-
VATE LE MANI (vedi scheda specifica)

Dopo il contatto con il paziente Dopo aver toccato, per qualunque motivo, la persona assistita, anche
per gesti semplici, quale porgere le mani, aiutare l'assistito a sedersi,
mobilizzarlo ( ... )

Dopo il contatto con ciò che sta attorno Dopo aver toccato qualunque oggetto che sta attorno alla persona as-
al paziente sistita o aver toccato l'ambiente circostante (porte, maniglie, comodini,
sbarre del letto, suppellettili ...)

OBIETTIVO

Rimuovere la flora microbica transitoria, che è caratterizzata da microrganismi che si raccolgono con le mani a seguito del
contatto con oggetti e superfici, o durante il contatto con le persone assistite

RACCOMANDAZIONI GENERALI PERCHE LO FACCIO?

1. Controllare che le proprie mani siano Tenere sotto controllo le proprie mani è importante per gli operatori
prive di lesioni e ferite sanitari: le piccole lesioni della cute determinano una maggiore pro-
babilità di trasmettere microrganismi agli assistiti e anche di contrarre
malattie durante le pratiche di assistenza

2. Mantenere le unghie corte (0,5 /1 mm)
e rimuovere lo smalto e le unghie arti-
ficiali9
Le unghie corte e prive di smalto hanno meno probabilità di raccogliere
microrganismiw
Le unghie lunghe possono ferire la persona assistita e bucare i guanti
eventualmente indossati dall'operatore

3. Rimuovere i monili (anelli, bracciali, I microrganismi si annidano nei piccoli spazi e sotto gli anelli, bracciali
orologi) ed altri gioielli, la cui presenza impedisce la corretta pulizia delle mani e
la rimozione dei germi

N.B. È necessario lavare le mani quando sono visibilmente sporche (sangue o altri liquidi biologici), dopo l'uso dei servizi
igienici, e prima di preparare o servire alimenti
MATERIALE OCCORRENTE

Lavandino ampio preferibilmente con comando a pedale

Sapone liquido
Asciugamano
IL LAVAGGIO DELLE MANI CON ACQUA E SAPONE PUÒ ESSERE SOSTITUITO DALLA PULIZIA DELLE
MANI CON GEL A SOLUZIONE ALCOLICA, SE LE MANI NON SONO VISIBILMENTE SPORCHE
In caso di utilizzo del gel a soluzione alcolica, il contenitore di prodotto deve essere accessibile all'operatore. Si
consigliano confezioni piccole (anche il gel può essere contaminato da microrganismi e quindi si riduce questo
rischio), facilmente trasportabili anche nelle tasche della divisa degli operatori

9 McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect ol hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial
colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin lnfect Dis 2001;32:367-72.
10 Wynd CA, Samstag DE, Lapp AM. Bacterial carriage on the fingernails of OR nurses. AORN J 1994;60:796--805.
187
 PROCEDURA OPERATIVA: LAVAGGIO DELLE MANI CON ACQUA E SAPONE

__Jlfll volt! il:!ìl:Ìllt:!:1.1, IDI'!

sooos!i!:uri,.

WORLD AUJANCE
fmPATIENT SAFETY

Figura 8.7 Schema per il lavaggio delle mani con acqua e sapone

188
ATTIVITÀ PERCHÉ LO FACCIO?
Aprire il rubinetto dell'acqua con la mano, il gomito o il piede Aprire il rubinetto con il gomito e/o il piede, quando
possibile, riduce il rischio di disseminazione di mi­
crorganismi nell'ambiente
Regolare la temperatura ritenuta più confortevole, evitando La ripetuta esposizione all'acqua calda può au­
di usare acqua eccessivamente calda mentare il rischio di dermatiti
Bagnare uniformemente mani e polsi
Applicare una dose sufficiente di sapone sul palmo della
mano e insaponare uniformemente mani e polsi con sapone
liquido detergente in dispenser secondo le indicazioni del
produttore. In alternativa può essere utilizzato sapone soli­
do, ricordando di usare pezzature di saponetta piccole e di
riporre il prodotto usato in apposite griglie di scolatura che
permettano l'asciugatura del sapone
Dopo aver insaponato le mani e protratto lo sfregamento
delle mani per almeno 20 secondi sciacquare abbondante­
mente (almeno 15 secondi)
Asciugare tamponando con asciugamani monouso in tela o
carta assorbente fino a eliminare l'umidità reeidua

Chiudere il rubinetto dell'acqua con il gomito, oppure se è Toccare il rubinetto con mani lavate comporta la
manuale con un lembo dell'asciugamano contaminazione della cute con germi presenti sul
rubinetto

189
 A SOLUZIONE ALCOLICA (FRIZIONE
ALCOLICA)

Ha lo scopo di eliminare i germi patogeni, attraverso l'utilizzo

di soluzioni al 60-80% di alcol, associato a sostanze emol­
lienti e umidificanti, in grado di proteggere la cute delle mani.
I prodotti possono essere in gel, liquidi o in schiuma e non
vanno usati su cute lesa o ferite e in presenza di fiamme. Per
eseguire la frizione alcolica non serve l'acqua, non occorre
che ci sia un lavandino e non occorre carta per asciugarsi
le mani.
Questa operazione rende quindi più facile agli operatori la
pulizia delle mani, specie negli ambienti ospedalieri, dove il
personale tende ad aderire a questa procedura con un livello
di compliance bassa in conseguenza dei tempi di realizzazio­
ne e, molto spesso, della scarsa accessibilità dei lavandini.
Le confezioni sono tascabili.

La frizione è indicata nelle seguenti situazioni:

prima e dopo il contatto diretto con il malato

dopo la rimozione dei guanti non sterili
dopo il contatto con liquidi e secrezioni corporee,
mucose o cute non integra o in caso di medicazio­
ne delle ferite
quando, assistendo lo stesso malato, si passa da
una sede del corpo contaminata a una pulita
dopo contatto con oggetti nell'immediata vicinan­
za del malato.

190
 PROCEDURA OPERATIVA: PULIZIA DELLE MANI CON GEL A SOLUZIONE ALCOLICA (FRIZIONE
ALCOLICA)

dilSl:ro OOJ)ra i! d� oorgo d!i!t dita contro H

swstro irltr�i� dita t!!nenflo dlb
lo,o i vk::e.¼'irsa tra loro

}
� r

frlzìooo ,�onaitl d!li nthd ...una a�!Jtt@, le tue mlilllìi

sinistro sttmm n!I mmo f>ono $lcuriì.
d1:1tm I v�tr�
i!llnlstt-o i '!.lkf!\1!1'$a

WORLD ALUANC(
JQIPATIENT SAfETY

Figura 8.8 Schema per il frizionamento delle mani con gel in soluzione alcolica
 Attrezzatura per l'igiene delle mani
È essenziale che in ogni luogo di cura siano presenti strut­
ture per igiene delle mani. I lavandini nelle aree cliniche do­
vrebbero essere prowisti di rubinetti che possono essere
aperti e chiusi senza utilizzare le mani, con sistemi non-touch
(con cellule fotoelettriche di comando), a pedale o a leva, in
modo da evitare che l'operatore tocchi il rubinetto che può
veicolare germi. I lavandini utilizzati solo dal personale sani­
tario per l'igiene delle mani dovrebbe garantire l'erogazione
continua di acqua (per favorire il lavaggio delle mani con ac­
qua corrente) e non dovrebbe avere meccanismi per evitare
il troppo pieno (valvole di sicurezza, perché sono difficili da
pulire efficacemente e possono essere serbatoi di microrga­
nismi quali lo Pseudomonas che possono causare infezioni
in individui vulnerabili). I rubinetti devono essere posizionati
in modo che l'acqua non cada direttamente dentro lo scarico,
poiché si possono generare spruzzi che possono veicolare
microrganismi dall'interno dello scarico alle mani dell'opera­
tore nella fase di lavaggio. I rubinetti devono consentire di
mixare la temperatura dell'acqua prima che il lavaggio abbia
inizio. Inoltre l'accesso ai lavandini deve essere lasciato li­
bero da mobili o attrezzature per garantire che essi possono
facilmente essere utilizzati quando necessario. I dispenser di
sapone liquido devono essere posizionati vicino al punto di
lavaggio e bisogna accertarsi che il sapone non goccioli sul
pavimento dal distributore, poiché potrebbe causare un peri­
colo di scivolamento sia per gli operatori che per gli assistiti.
Il sapone dovrebbe essere neutro per la cute delle mani e
inodore, per minimizzare il rischio di effetti collaterali conse­
guenti ad un uso frequente. È descritto che non esiste al­
cun vantaggio nell'utilizzo di sapone o detergenti contenenti
agenti antimicrobici per il lavaggio sociale delle mani. Queste
preparazioni comportano un rischio più elevato di reazioni
awerse e non dovrebbero essere usate di routine, ma solo
nei casi in cui è indicato, come ad esempio per il lavaggio
chirurgico delle mani o prima di procedure asettiche. La sa­
ponetta non dovrebbe essere usata. Per il lavaggio chirurgi­
co delle mani i preparati usati più comunemente sono a base
di clorexidina o iodiopovidone; l'obiettivo dell'abbinamento
di questi disinfettanti è di ridurre significativamente la carica
batterica, ma la clorexidina ha anche un effetto che ne im­
pedisce una rapida ricrescita. Il distributore di asciugamani
di c arta dovrebbe essere posizionato vicino al lavandino e
gli asciugamani devono essere di qualità sufficiente per ga­
rantire che le mani siano completamente asciutte dopo l'uso
di uno o due asciugamani. Per smaltire questi asciugamani
deve essere previsto un contenitore adatto, con l'apertura
del coperchio a pedale, vicino al lavandino, in modo tale però
che il suo posizionamento non limiti l'accesso al lavandino
stesso.
Il dispenser per la frizione delle mani con gel a base alcolica
dovrebbe essere disponibile presso il punto di cura, per l'uso
immediatamente prima del contatto con il malato e tra attività
di assistenza in zone del corpo differenti della stessa perso­
na. I dispenser non dovrebbero essere situati vicino ai lavan­
dini a meno che ciò non sia evitabile, per evitare il rischio di
confusione con sapone, in particolare se i contenitori sono
simili. In alternativa al gel a soluzione alcolica potrebbero es­
sere utilizzate soluzioni a base di antisettici non alcolici, ma
le prove di efficacia indicano che l'alcol è l'agente chimico più
utile in termini di velocità e di attività antimicrobica.
Attrezzature per lo smaltimento dei rifiuti
Per la prevenzione della diffusione dei microrganismi, uno
degli elementi importanti è la corretta gestione dello smal-
timento dei rifiuti, di cui si tratta nel paragrafo 9 di questo
capitolo.
Devono essere costantemente disponibili sacchi per lo smal­
timento dei rifiuti sia all'interno che all'esterno delle strutture,
nonché un contenitore per la raccolta e lo smaltimento di aghi
e taglienti. Il contenitore per taglienti dovrebbe sempre esse­
re trasportato al punto di utilizzo, cioè alla zona dove viene
effettivamente utilizzato. I contenitori utilizzati per la raccolta
dei rifiuti pericolosi devono essere chiaramente identificabili
e distinguibili dagli altri contenitori di raccolta. I contenitori
per taglienti devono essere altresì:
Rigidi (per evitare la foratura, generalmente in
cartone o in plastica rigida quelli destinati alla rac­
colta di materiale che può fuoriuscire dal sacco di
raccolta)
In più strati, cioè devono avere all'interno un sac­
co che consenta il contenimento dei liquami che
possono derivare da rifiuti contenenti liquidi orga­
nici.
8.6.2 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE
(DPI)
I dispositivi di protezione individuale di cui si parla in questo
paragrafo sono attrezzature necessarie per la prevenzione
e il controllo delle infezioni da parte degli operatori, per la
prevenzione degli incidenti riguardanti il contatto con liquidi o
materiale biologico potenzialmente infetto. La finalità è quella
di creare un mezzo di barriera fra l'operatore e i liquidi corpo­
rei che possono veicolare microrganismi patogeni, in partico­
lare sangue, urine, feci, secreti ed escreti. Quindi dovranno
essere tenuti a disposizione:
Guanti, possibilmente latex free
Camici e grembiuli monouso
Protezione per gli occhi
Questi presidi dovranno sempre essere resi disponibili nell'a­
rea di assistenza, possibilmente con l'utilizzo di dispenser
che facilitino il prelevamento del materiale necessario. Ad
esempio è opportuno disporre di distributori per i guanti e i
grembiuli al di fuori di stanze di isolamento, in modo tale che
sia facilitato l'uso da parte degli operatori.
GUANTI MONOUSO
I guanti devono essere indossati in alcune circostanze e l'uso
dei guanti dovrebbe essere limitato solo alle situazioni in cui
si rende necessario farlo. I guanti monouso non sterili sono
disponibili in confezioni da 100 pezzi ambidestro, in diver­
se taglie. Le scatole dei guanti devono essere posizionate
vicino al punto di utilizzo, idealmente in un dispenser fisso
per facilitarne il prelievo, quando necessario. In passato il
materiale più usato per la fabbricazione dei guanti era il lat­
tice di gomma naturale, ma le crescenti problematiche deri­
vanti dai numerosi casi di sensibilizzazione al lattice da parte
degli operatori hanno fatto sì che siano più frequentemente
utilizzati guanti in vinile come valida alternativa. Per contro
però esistono alcune prove di efficacia che dimostrano che il
vinile può essere una barriera meno efficace del lattice, ma
tutti i guanti non garantiscono l'assoluta certezza dell'effetto
barriera a causa di piccole alterazioni, spesso non visibili ad
occhio nudo, per cui è sempre necessario prowedere ad una
corretta pratica di igiene delle mani a prescindere dal fatto
che i guanti siano o meno indossati. I guanti sono monou-
 so, pertanto devono essere usati per la manovra necessaria
all'assistenza e poi rimossi e smaltiti e non possono essere
puliti e riutilizzati per un'altra attività.

GREMBIULI MONOUSO

I grembiuli monouso possono essere tenuti sia in una scatola

o collegati tra loro su un rotolo. I grembiuli sono normalmen­
te fatti di polietilene sottile e sono disponibili in colori diver­
si. La diversificazione dei colori dei grembiuli è indicata per
identificare personale adibito ad attività o in zone diverse, per
dare una suggestione anche visiva del rischio di trasmissione
delle infezioni crociate. Come con i guanti monouso, anche i
grembiuli devono essere utilizzati per il compito per cui sono
necessari e poi rimossi e smaltiti.

GUANTI STERILI

I guanti monouso sterili, in lattice o latex free, devono esse­

re disponibili in qualsiasi zona dove ne è previsto l'utilizzo.
I guanti sterili sono disponibili in confezioni accoppiate sini­
stra-e-destra. Il lattice in gomma naturale è ancora conside­
rato uno dei materiali migliori, per questa ragione sono fab­
bricati in prevalenza in questo materiale, anche in funzione
della vestibilità e dell'aderenza al materiale. Sono comunque
disponibili alternative per le persone con problemi di allergia
al lattice.
Per quanto riguarda l'appropriatezza sull'uso dei guanti si
rinvia allo schema proposto dall'OMS e riassunto nella suc­
cessiva immaginew

IGIENE DELLE MANI E USO DEI GUANTI

• se quBfr:.b ir;O:F••:3' i gll2:11!1, si: present:i. l'i1'i81�0ne ad errstill2re !']J.er\e ti:?1ìe IT1Jnt togll 1 guantl ed e-ff2tt...,a nçiene aeM rnar,l
E�mma l Q'J.:mtr &JPD ciascuna manovra ed eriettua ngt-r,e �e mr�1! � I gualfl potr&'Jt210 tra1,rn::.rt.1re gefm'
l:oDOOsa i guanti SG.\o qua&.t.> lr.-ui.cat0 {VtUi g-1! esempi 00113. plrnrrJd..? ln tasso} � .attnmenti dh·enta:r-0 ut::o �; rnag..g;-on fatte-ti -dl itxr.� rx::1 li.i
t1asw.ssfl,ns

Figura 8.9 - la piramide per il corretto uso dei guanti

11 OMS, IGIENE DELLE MANI: QUANDO, COME E PERCHÈ? Brochure informativa, ottobre 2006

193
 PROCEDURA OPERATIVA PER TOGLIERE E METTERE I GUANTI MONOUSO NON STERILI

MATERIALE OCCORRENTE

Materiale necessario al lavaggio delle mani dell'operatore

Guanti monouso per l'operatore

TECNICA OPERATIVA

ATTIVI TÀ PERCHÉ LO FACCIO?

PRIMA DELLA PROCEDURA ...

Operare la pulizia o il lavaggio delle mani dell'o­ Le mani degli operatori rappresentano la prima fonte di tra­
peratore (vedi scheda specifica) smissione dei microrganismi durante l'assistenza: la pulizia
delle mani previene l'insorgenza delle infezioni correlate
alle pratiche assistenziali (I.C.P.A.)

PROCEDURA

Rimuovere i guanti dalla confezione singolarmen- Per evitare le infezioni crociate e la contaminazione dei
te evitando la contaminazione dei guanti posti più guanti all'interno della confezione
in basso. Se la procedura da eseguire richiede il
cambio dei guanti e si dovesse rendere necessa-
rio utilizzare più di due guanti, tutti quelli neces-
sari devono essere prelevati prima dell'inizio della
procedura di assistenza

Tenendo il polsino del guanto, tirarlo in posizione, Per evitare le infezioni crociate
facendo attenzione a non contaminare il guanto
con contatto della cute di chi lo indossa Questo
è particolarmente importante quando si calza
il secondo guanto: in questo momento la mano
già coperta dal primo guanto può toccare la pelle
della mano non coperta se non si prendono pre-
cauzioni

Durante la procedura o quando si intraprendono

due procedure con lo stesso paziente, può essere
necessario cambiare i guanti.

I guanti usa e getta sono oggetti monouso. Essi non posso­

no essere puliti e riutilizzati per lo stesso o un altro paziente
(MHRA 2006 C)
I guanti sono prodotti monouso e non devono es-
sere puliti e riutilizzati

Se il guanto si danneggia durante l'uso, deve es- Perché il guanto rotto non rappresenta un efficace mezzo
sere sostituito di barriera

Rimuovere i guanti quando la procedura è stata Perché l'esterno dei guanti può essere contaminato
completata, facendo attenzione a non contami-
nare le mani o per l'ambiente toccando la parte
esterna dei guanti usati

194
 Rimuovere il primo guanto afferrando la parte ·Perché me�tre �("é:ipe�a la rimozione del primo guanto:-,a
esterna del guanto sul polso e sfilandolo in modo seconda mano coperta continua ad essere protetta. Rove­
tale da rovesciarlo una volta rimosso sciando il guanto esterno durante la rimozione, la contami­
nazione risulterà contenuta all'interno del guanto

Rimuovere il secondo guanto facendo scivolare le Mettendo le dita all'interno del guanto, queste non entre­
dita della mano non protetta all'interno del polso ranno in contatto con la superficie esterna potenzialmente
del guanto sfilandolo in modo tale che sia rove­ contaminata del guanto
sciato

DOPO LA PROCEDURA ...

Smaltire i guanti utilizzati come rifiuti pericolosi a Tutti i rifiuti contaminati con sangue, liquidi corporei, escre­
rischio infettivo. zioni, secrezioni e agenti infettivi possono a rappresentare
un rischio e devono essere smaltiti come pericolosi a rischio
infettivo

Dopo aver rimosso i guanti, pulire e decantami- Le mani devono essere pulite e lavate anche dopo la rimo­
nare le mani zione dei guanti, che non garantiscono la protezione totale
dalla contaminazione

195
 ···=a�atErSt:Jl�Havel'Crejfflrteeipaffrattlvamentec.calla­
Sono indicati per fornire precauzioni di barriera al massimo li­
vello durante l'intervento chirurgico o altre procedure invasive
dove esiste un alto rischio di contaminazione o infezione, in
particolare quando tale infezione avrebbe gravi conseguen­
ze per la persona assistita, quale ad esempio l'inserimento
di un catetere venoso centrale o un intervento chirurgico. Il
camice sterile sarà indicato in aggiunta a guanti sterili. camici
sterili moderni sono monouso o prodotti a base di materiale
idrorepellente con tessuti multi-uso di tessuto che però, nel
tempo, possono perdere la loro efficacia di protezione.
PROTEZIONE PER GLI OCCHI
Presidi per la protezione degli occhi sono richiesti in qualsi­
asi situazione in cui le mucose degli occhi possono essere
esposte a goccioline di fluidi, prodotti durante le procedure
che generano aerosol (ad esempio la broncoaspirazione) o
che possono generare schizzi di sangue, ad esempio du­
rante gli interventi chirurgici e possono essere monouso o
ad uso multiplo. Gli occhiali sono normalmente considerati
sufficienti purché siano indossati in combinazione con una
maschera facciale, in particolare quando è richiesta una pro­
tezione maggiore, per evitare eventuali schizzi di sangue nel­
le mucose della bocca. Le maschere sono particolarmente
indicate per chi usa normalmente occhiali da vista, che non
forniscono una protezione sufficiente).
MASCHERE E RESPIRATORI
Utili in caso di microrganismi diffusi per via aerea o droplet.
Quando si utilizza una maschera respiratoria ad alto pote­
re filtrante (di solito utilizzata per impedire la trasmissione di
Virus per via respiratoria), è essenziale accertarsi che dopo
averle indossate non vi siano perdite o zone che lasciano
passare aria nei punti di adesione della maschera al volto. Il
personale che ha necessità di usare maschere respiratorie
deve essere addestrato adeguatamente e dovrebbero esse­
re effettuati test di valutazione per accertarsi che il percorso
di apprendimento sia risultato efficace. Inoltre, considerando
che i peli del viso impediscono una corretta tenuta della ma­
schera respiratoria, il personale con la barba che non potrà
lavorare in modo sicuro in un ambiente dove è richiesto l'uso
di questo presidio.
realizzazione delle attività di prevenzione.
Per quanto riguarda invece le persone assistite, tutte le pre­
cauzioni aggiuntive per la prevenzione delle infezioni dovreb­
bero essere documentate all'interno della documentazione
clinica, comprese le regolari rivalutazioni conseguenti alle
modifiche necessarie alle variazioni delle condizioni di salu­
te. Per esempio, una persona alla quale sono somministra­
ti antibiotici per un'infezione al torace, avrà una probabilità
maggiore di sviluppare il Clostridium difficilis e se dovesse
sviluppare diarrea nel corso del ricovero, deve essere isolato
immediatamente. Quando viene eseguita una procedura che
richiede ulteriori precauzioni, per esempio la tecnica asettica,
dovrebbe essere documentato nella cartella clinica che sono
state rispettate le precauzioni o, in caso contrario, le ragioni
per cui non si sono potute attuare.
8.6.4 INTERVENTI SPECIFICI INDIRIZZATI ALLA
PERSONA ASSISTITA PER LA PREVENZIONE
DELLE INFEZIONI
Tutti gli assistiti ed i loro familiari devono essere informati
circa i rischi di contrarre infezioni crociate durante il ricovero
e le misure indicate per ridurre il rischio di infezione. In parti­
colare, i programmi di educazione dell'assistito finalizzati ad
incoraggiare la pratica di lavaggio e/o pulizia delle mani da
parte dell'operatore, chiedendo loro "Hai lavato le tue mani?"
hanno dimostrato di aumentare la compliance all'igiene delle
mani da parte dei sanitari. Inoltre le persone assistite che
sono infettate o colonizzate con agenti infettivi che richiedono
ulteriori precauzioni da attuare per ridurre il rischio di infezio­
ne ad altre persone, devono essere chiaramente informate
circa la natura dell'agente infettivo e delle relative modalità di
diffusione, del rischio per gli altri e devono essere ben espli­
citati i dettagli delle precauzioni necessarie e la motivazione
per cui sono ritenute importanti. Gli assistiti possono soffrire
di ansia e preoccupazione se sono infetti o colonizzati da
agenti infettivi ed è dimostrato che fornire informazioni chia­
re possa alleviare questo problema, così come, allo stesso
modo, ci sono effetti psicologici negativi legati all'isolamento
e all'adozione di altre precauzioni che possono essere atte­
nuati se l'assistito ha una chiara comprensione del motivo
per cui sono in corso di attuazione.

8.6.3 STRUMENTI DI CONTROLLO E VALUTAZIONE

DEI COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI

Tutte le strutture sanitarie dovrebbero dotarsi di strumenti per

la verifica e il controllo dei comportamenti degli operatori e
delle persone assistite, in modo tale da limitare al massimo
la diffusione legata a questo fattore. Tali verifiche possono
includere verifiche di conformità alla pratica di igiene delle
mani, in particolare verificando discrepanze di comporta­
mento anche rispetto ai "5 momenti in cui l'igiene delle mani"
eseguite al punto di assistenza, o con l'effettuazione di audit
per verificare che siano state effettuate tutte le varie attività
previste in un processo che comporta un particolare rischio
di infezione. Tafi procedure sono indicate come "interventi ad
alto impatto", cioè fondamentali per la prevenzione delle in­
fezioni, perché il rischio trasmissione di patologie infettive le­
gato a questi comportamenti è significativamente alto. Questi
comportamenti e queste procedure di verifica sono conside­
rate strumenti molto efficaci per la prevenzione del rischio di
trasmissione di patologie infettive e tutti gli operatori sanitari
dovrebbero conoscere le modalità di indagine che vengono

196
===311-;�NFE2IDNl1'"'N""''===·=,-=·-·=tJ-i�tiv�•def-mtmero"dizeasR:!Hnfeziom"àa"=
AMBIENTE SANITARIO Clostridium difficilis in Inghilterra (Health Protection Agency
2010b). Questo risultato è stato ottenuto con l'applicazione
8.7.1 LE INFEZIONI IN OSPEDALE: sistematica e il monitoraggio delle prassi consolidate per la
INQUADRAMENTO GENERALE prevenzione e il controllo delle infezioni, tra cui l'accurata
pratica di igiene delle mani e l'assistenza e la cura utilizzan­
Nel 1846, lgnac Semmelweis, medico austriaco, ipotizzò una do tecniche asettiche.
causa infettiva come conseguenza della febbre puerperale, Nel 2011 un'indagine nazionale di prevalenza riguardante
che all'epoca risultava molto frequente fra le donne che par­ persone ricoverate in ospedale in Inghilterra ha dimostrato
torivano. Questo medico, pur vivendo in un'epoca dove gli che al momento della rilevazione 64 assistiti su 1000 aveva­
strumenti a disposizione della scienza non erano paragona­ no un'infezione, con un tasso di prevalenza del 6,4%. Una
bili a quelli attuali notò che, in due cliniche dove si assisteva­ indagine precedente a questo studio svolta nel 2006 dimo­
no partorienti, c'era una grande differenza di mortalità con­ strava una prevalenza dell'8,2%. I tipi più comuni di infezione
seguente alla febbre puerperale. Questa malattia fino a quel rilevati riguardavano il tratto respiratorio, l'apparato urinario
momento non era identificata come una problematica conse­ e le infezioni del sito chirurgico (Salute Protection Agency
guente ad un'infezione, ma come una situazione connessa 2012).
al parto. Semmelweis confrontò le modalità di cura in una Infezioni meno frequenti sono le batteriemie (batteri che in­
clinica dove le puerpere erano assistite esclusivamente da fettano il sangue), che però statisticamente sono molto più
ostetriche, con l'altra, dove l'assistenza veniva garantita da gravi delle altre e determinano un maggior numero di decessi
medici che avevano l'obbligo di eseguire fino a 15-16 sedu­ nelle persone che ne soffrono. Per questa ragione quindi tut-
te autoptiche al giorno per poi partecipare direttamente alle te le procedure più invasive devono essere eseguite in modo
visite delle partorienti. Ipotizzò che la febbre puerperale non da ridurre al minimo il rischio di infezione.
fosse una conseguenza di una fisiologica condizione, quale
il parto, ma di comportamenti non corretti da parte degli ope­ 8.7.2 LE I.C.A.
ratori (medici) che partecipavano alla visita. In particolare,
ipotizzò che la problematica fosse connessa alla mancata Il problema delle infezioni correlate alle pratiche assistenzia­
pratica del lavaggio delle mani. Quindi diede una disposizio­ li in Italia è ben rappresentato nella tabella sotto riportata12,
ne all'epoca sconvolgente, quanto banale: tutti coloro che che mette in evidenza le caratteristiche principali di questo
partecipavano all'attività di assistenza erano obbligati a la­ tipo di infezioni e della sua dimensione nell'ambito clinico as­
varsi le mani con una soluzione di cloruro di calcio. Obbligò sistenziale.
inoltre a cambiare sistematicamente le lenzuola sporche con
altre pulite a tutte le partorienti. Dopo questa disposizione Le infezioni correlate alle pratiche assistenziali sono la com­
dimostrò che, a fronte di 459 decessi conseguenti a febbre plicanza molto grave e frequente dell'assistenza sanitaria.
puerperale del 1846 - cioè 1'11% delle persone ricoverate - Sono le infezioni insorte durante ricoveri in ospedale o dopo
nel 1847, dopo l'adozione di questa pratica di lavaggio del le dimissioni della persona, che al momento dell'ingresso o
lavaggio delle mani, la mortalità scese al 5% e l'anno succes­ l'inizio del trattamento sanitario non erano manifeste clinica­
sivo la percentuale si attestò all'1%. La comunità scientifica mente ne erano in incubazione.
dell'epoca non diede peso alle affermazioni di Semmelweis Oggi il concetto di infezione correlata alle pratiche assisten­
che, per questo, finì per essere ricoverato in manicomio dove ziali è esteso a tutti i siti e i luoghi dove vengono effettuati
morì qualche anno dopo. trattamenti sanitari anche al di fuori della struttura sanitaria
Un centinaio di anni dopo, negli anni '40 del secolo scorso, vi quali per esempio le residenze sanitarie assistite, l'assisten­
fu la scoperta dei farmaci antibiotici, che all'epoca sembrava za domiciliare l'assistenza ambulatoriale.
avessero risolto il problema delle malattie infettive. Succes­
sivamente vi fu un impulso alla ricerca di nuovi antibiotici e
nuovi farmaci destinati a combattere e a sconfiggere molte
malattie. Pur tuttavia l'uso indiscriminato degli antibiotici por­
tò alla costituzione di ceppi di microrganismi multi resistenti,
capaci cioè di resistere all'attacco di molti tipi di antibiotici.
Le persone che ricevono assistenza sanitaria, sia in ospe­
dale o altrove, sono a rischio di infezione. Ci sono molte ra­
gioni che determinano questo fatto; per esempio, le persone
ammalate hanno minori capacità di resistere all'aggressione
degli agenti microbici, inoltre l'uso di dispositivi medici (ad
esempio il catetere vescicale) e le procedure mediche inva­
sive che vengono spesso utilizzati nel settore sanitario (quali
ad esempio la bronco aspirazione, un intervento chirurgico)
facilitano il superamento da parte dei microrganismi delle
barriere di difesa delle quali il corpo umano dispone. Le per­
sone ospedalizzate sono ancora più ad alto rischio in quan­
to stazionano in prossimità di altre persone che potrebbero
avere altre patologie infettive.
Tuttavia molte infezioni acquisite durante l'assistenza sani­
taria sono prevenibili, come è stato ampiamente dimostra­
to dalla riduzione del 50% circa delle batteriemie da MRSA
(infezioni del sangue causata da Staphylococcus aureus
meticillino-resistente) nelle persone ricoverate in ospedali
inglesi tra il 2005 e il 2008 (Health Protection Agency 2010a)

12 Ministero della Sanità, Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori, 2012

197
 Il problema e il suo contesto La frequenza

Ospedale 5-8/100 pazienti ricoverati

. Strutture residenziali 8-12/100 studiati in un giorno
Assistenza domiciliare 1/100 pazienti assistiti

Trend epidemiologico in aumento

Rischio dì contrarre un'infezione per giornata di degenza in Da 7,2/1000 giornate di degenza nel 1975 a 9,8 nel 1995
ospedale in aumento negli Stati Uniti

Aumento della frequenza di infezione gravi Sepsi: 5% di tutte le infezioni nel 1975; 14% nel 1990-96 negli
Stati Uniti

Aumento delle infezioni antibiotico-resistenti In un recente studio europeo, il 53% dei medici dì terapia
intensiva intervistati ha dichiarato di aver trattato nell'ultimo
mese almeno una persona assistita con un'infezione total·
mente o quasi totalmente resistente agli antibiotici

Aumento degli spostamenti dei pazienti nella rete dei servizi La frequenza di microrganismi antibiotico resistenti nelle
strutture residenziali è in costante aumento, così come la pro-
babilità che un residente trasferito in ospedale sia colonizzato
o infetto con microrganismi farmacoresistenti

Frazione prevenibile elevata Oltre 113 delle infezioni sono prevenibili e tale quota è maggio-
re in contesti ove non vengono rispettati gli standard assisten-
ziali di base o per specifici siti di infezione

198

Sono a rischio di contrarre un'infezione correlata alle prati­
che assistenziali soprattutto le persone assistite; con minore
frequenza il personale ospedaliero, gli assistenti volontari, gli
studenti e i tirocinanti. Tra le condizioni che aumentano la
suscettibilità alle infezioni si evidenziano:
età (neonati ed anziani sono più suscettibili alle
infezioni)
pregresse infezioni o gravi patologie concomitan­
ti, quali tumori, immunodeficienza, diabete, ane­
mia, cardiopatie, insufficienza renale
malnutrizione
traumi e ustioni
alterazioni dello stato di coscienza
trapianti d'organo.
Modalità di trasmissione
I principali meccanismi di trasmissione delle infezioni correla­
te le pratiche assistenziali sono:
contatto diretto tra una persona sana e una infet­
ta, soprattutto tramite le mani
contatto tramite goccioline emesse nell'atto del
tossire o starnutire da una persona infetta a una
suscettibile che si trovi a meno di 50 cm (mas­
simo 1 metro) di distanza (vedi trasmissione per
Droplet)
contatto indiretto, cioè attraverso un veicolo con­
taminato (per esempio strumentario chirurgico,
piatti, posate)
trasmissione dell'infezione a più persone con­
temporaneamente, attraverso un veicolo comune
contaminato (cibo, sangue, liquidi di infusione, di­
sinfettanti)
via aerea (vedi), attraverso microrganismi che
soprawivono nell'aria e vengono trasmessi a di­
stanza.
In Italia, dal 5 all'8% delle persone ricoverate colpito da un'in­
fezione correlata alle pratiche assistenziali (dai 450.000 ai
700.000 soggetti all'anno in Italia). Il rischio di essere colpiti
da un'infezione aumenta con l'aumentare delle giornate di
ricovero. Il 90% delle infezioni si presenta in forma endemi­
ca, il 6% fa parte di cluster epidemici e del 4% di epidemie.
Secondo una rilevazione comune a tutti paesi industrializzati,
1'80% delle infezioni associate all'assistenza si localizza in
quattro siti. Parliamo di:
Infezioni delle vie urinarie
Polmoniti
Sepsi
Infezioni della ferita chirurgica
Le più frequenti sono le infezioni delle vie urinarie, che rap­
presentano 35-40% di tutte le infezioni correlate alle pratiche
assistenziali. Negli ultimi anni si sta comunque assistendo
ad un calo significativo di questo tipo di infezioni, assieme a
quello della ferita chirurgica, mentre si registra un aumento
delle batteriemie e delle polmoniti 13•
Il problema della resistenza agli antibiotici
Dalla scoperta della penicillina i microrganismi, come ab­
biamo già detto, hanno sviluppato notevoli resistenze agli
antibiotici. Molti microrganismi, sia Gram negativi che Gram
13 http://www.epicentro.iss.iVproblerni/infezioni_correlate/infezioni.asp
14 http://www.epicentro.iss.iVproblerni/infezioni_correlate/infezioni.asp
· i>ositiv{:sc>no resistenti non ·soiamente aci ono: rrii/a mar::=
teplici tipi di antibiotico diversi. Altri microrganismi resistenti
sono la Klebsiella, l'Escherichia coli e alcuni tipi di Entero­
bacter. Quelli con maggior resistenza agli antibiotici sono lo
stafilococco aureus resistente alla meticillina, pneumococchi
resistenti ai beta lattamici e multi resistenti, e gli enterococchi
resistenti alla Vancomicina. Un importante problema per gli
operatori sanitari è la tubercolosi multiresistente, rilevata a
partire dal 1988 negli stati uniti fra pazienti sieropositivi ri­
coverati in ospedale. Questa patologia, segnalata a partire
dagli anni '90 anche in alcuni paesi europei, si manifesta con
una sintomatologia molto grave, con una letalità elevatissi­
ma, un intervallo di tempo molto breve fra l'esposizione all'a­
gente patogeno e lo sviluppo della malattia e tra la diagnosi
della malattia stessa e il decesso.
8.7.3 I PRINCIPALI SITI INTERESSATI DALLE
INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE
ASSISTENZIALl14 E LA LORO PREVENZIONE
Molte infezioni contratte in ospedale o correlate all'assisten­
za sono prevenibili, ma non tutte. Molte di queste però sono
attribuibili a problemi legati a non adesione alle procedure
assistenziali, in particolare alla mancata adesione alla proce­
dura del lavaggio delle mani. Alcune infezioni sono dovute a
procedure invasive e queste possono essere ridotte con una
riduzione ed un controllo delle procedure non necessarie,
con la scelta di presidi e materiali più sicuri, con l'adozione di
misure di assistenza che garantiscono condizioni di asepsi.
Il problema delle infezioni correlate le pratiche assistenziali
non è un problema solamente di costi, ma di qualità della vita
delle persone che si sottopongono alle cure sanitarie. In un
periodo dove l'aumento dei costi a volte comporta la riduzio­
ne di servizi sarebbe utile che tutti gli attori del sistema sa­
nitario riflettessero sull'opportunità di adottare strategie per
ridurre i costi derivanti dalla cura delle infezioni correlate alle
pratiche assistenziali. L'adozione di procedure specifiche,
controlli sul rispetto delle procedure e l'adozione di misure di
sicurezza e di comportamenti da parte degli operatori posso­
no contribuire alla riduzione di questo grave problema che,
oltre a determinare un aumento dei costi, crea sfiducia nel
cittadino che si rivolge alle strutture sanitarie.
8.7.4 RUOLO DELL'OPERATORE SOCIO SANITARIO
NELLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRE­
LATE LE PRATICHE ASSISTENZIALI
LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
Le infezioni delle vie urinarie sono infezioni che coinvolgono
il tratto urinario, in conseguenza dell'invasione di questo ap­
parato da parte di microrganismi. L'infezione può coinvolge­
re siti specifici, quali il rene, la vescica, la prostata, l'uretra,
oppure limitarsi alle urine. In questo ultimo caso parliamo di
batteriuria, cioè la presenza di batteri all'interno delle urine.
Ricordiamo sempre che quando è coinvolta una delle parti
dell'apparato urinario anche tutte le altre sono a rischio. L'in­
fezione delle vie urinarie si manifesta almeno con uno di que­
sti segni e sintomi: temperatura superiore a 38°, urgenza ad
urinare, pollachiuria (cioè l'aumento degli atti della minzione),
disuria (cioè la difficoltà ad urinare), tensione sovrapubica e
la presenza di una conta batterica superiore a 10 alla quin­
ta nell'urinocoltura. Le infezioni delle vie urinare sono quasi
sempre conseguenza diretta del cateterismo urinario. L'ope­
ratore sociosanitario, pur non avendo competenze in tema
di posizionamento del catetere vescicale, ha un ruolo impor­
tante poiché è dimostrato che una cattiva gestione del cate-
199
 .... ere·vesc1calé nelleci1verse fasi delrassisfenzi:1aiiépersone
comporta un aumento del rischio di infezione dovuta all'uso
di questo presidio. Ricordiamo che le urine rappresentano
un terreno favorevole alla crescita dei microrganismi e alcu­
ni microrganismi hanno la capacità di aderire alla superficie
del catetere, con conseguente formazione di incrostazioni
(generalmente uno strato calcificato sul palloncino di anco­
raggio del catetere, simile al guscio d'uovo, che ostruisce le
aperture sulla punta del catetere stesso) che, in particolare
nel cateterismo a lungo termine, può provocare problemi alle
persone quali ad esempio l'occlusione del catetere, lesioni
alla mucosa della vescica e dell'uretra.
L'OSS può agire nelle diverse fasi legate alla gestione
dell'assistito portatore di catetere, in particolare:
Nell'esecuzione dell'igiene intima alla persona
portatore di catetere
Nello svuotamento della sacca del catetere a cir­
cuito chiuso
Nella mobilizzazione e nel trasporto dell'assistito
portatore di catetere
IL RUOLO DELL'OSS NELLA PREVENZIONE DELLE
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
Per quanto riguarda le attività di competenza dell'operatore
sociosanitario, è importante ricordare che:
prima di ogni manovra di assistenza, deve asso­
lutamente essere svolta la pratica dell'igiene delle
mani, al fine di evitare la contaminazione del cate­
tere, dei punti di inserzione della sacca di raccolta
con il catetere e della sacca di raccolta stessa
devono essere svolte pratiche di igiene quotidia­
na del meato urinario, per prevenire le infezioni,
almeno quotidianamente e ogni qualvolta esista
la necessità di doverla svolgere
deve essere utilizzato correttamente il sistema
di raccolta a circuito chiuso. Il sistema a circui­
to chiuso, riduce fortemente il rischio di infezione
delle vie urinarie, ma la gestione è fondamentale
per ottenere i risultati sperati. A questo proposito
bisogna ricordare che non deve mai essere in­
terrotto il circuito, scollegando la sacca dal pun­
to di raccordo, ad esempio per svuotarla quando
troppo piena o per sostituirla. Non deve essere
assolutamente creato reflusso fra sacca e vesci­
ca, perché questa situazione comporta un alto
rischio di insorgenza di infezioni. Bisogna quindi
mantenere la sacca più bassa o, al massimo, a
livello della vescica e soprattutto la sacca non
deve mai essere appoggiata sul pavimento o in
contenitori sporchi. Per evitare il reflusso, non
deve mai essere interrotto il normale flusso della
vescica dell'urina dalla vescica, ad esempio inter­
rompendo volontariamente il flusso per eseguire
la ginnastica vescicale, pratica assolutamente
non corretta e controindicata per la gestione della
problematica delle infezioni delle vie urinarie. Al
fine di non interrompere il flusso delle urine è ne­
cessario controllare sistematicamente il corretto
posizionamento del tubo di drenaggio e del cate­
tere stesso, che non deve mai risultare angolato o
schiacciato perché questa operazione interrompe
il flusso normale delle urine all'interno della sacca
di raccolta
Non devono essere svolte manovre di lavaggio
15 Natali Silvia, Tarantino Alessandro, Zaniboni Elisabetta, Prevenzione delle infezioni nosocomiali in ambito ospedaliero: specifico per il
paziente geriatrico" Centro Studi EBN
200
·• vescicaie,1ncasoa:iostriizTonea:e1catetere1;ope�
ratore socio sanitario dovrà immediatamente con­
tattare ed informare il personale infermieristico,
che dovrà prowedere in altro modo alla gestione
del problema.
LE INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE
Le infezioni delle vie respiratorie, come dice il nome stesso,
sono le malattie infettive che colpiscono gli organi dell'appa­
rato respiratorio (naso, trachea, bronchi e polmoni). Quando
si respira, l'aria passa attraverso le cavità del naso e del­
la bocca e scende lungo le vie aeree superiori fino a rag­
giungere i polmoni. Lungo questo percorso viene filtrata da
migliaia di minuscoli filamenti che rivestono le mucose, detti
ciglia: con un movimento paragonabile a quello di un campo
di grano scosso dal vento, le ciglia spostano, indirizzandolo
verso l'uscita, il muco normalmente presente nelle vie aeree,
necessario per catturare gli agenti dannosi che vengono in­
trodotti insieme all'aria. Questo sistema di difesa è importan­
tissimo per evitare che l'apparato respiratorio rimanga vittima
di infezioni.
Quando i microrganismi riescono a superare queste barriere
di difesa, possono insorgere infezioni a carico �i uno degli or­
gani che costituiscono l'apparato respiratorio. E evidente che
quanto più l'infezione interessa aree profonde, tanto più ri­
sulterà essere grave: è molto più pericolosa un'infezione del
polmone rispetto ad una infezione bronchiale. Pur tuttavia, in
soggetti deboli e particolarmente defedati, anche una sempli­
ce infezione delle alte vie respiratorie può rappresentare un
rischio. Anche in questo caso, così come nelle infezioni delle
vie urinarie, l'infezione di un tratto mette a rischio tutti gli altri
tratti collegati.
L'ospedalizzazione e l'allettamento sono i maggiori rischi per
una persona anziana di subire un declino fisico e un peg­
gioramento della propria qualità di vita. Gli anziani hanno la
probabilità 3 o 5 volte superiore di morire di polmonite rispet­
to a persone più giovani. Studi di ricerca hanno dimostrato
che, dal punto di vista della prevenzione, riveste assoluta im­
portanza la gestione del soggetto assistito dal punto di vista
dell'igiene del cavo orale, così come è importante il lavaggio
delle mani da parte degli operatori sanitari.
Un'individuazione precoce dell'infezione attraverso un'atten­
ta assistenza, svolta sia dagli infermieri, che hanno la respon­
sabilità della valutazione e del controllo, che dagli OSS, che
partecipano alla fase dell'assistenza e un immediato effettivo
trattamento sono essenziali per prevenire le complicanze
e il decesso. I fattori esterni, quali ad esempio gli interven­
ti chirurgici, l'uso di sonde, tracheotomie e terapie plurime
con corticosteroidi, sono procedure invasive che rendono le
persone assistite, in particolare gli anziani, ancora più vulne­
rabili alla polmonite poiché incrementano la loro esposizione
alla colonizzazione batterica. In particolare, in quelle perso­
ne anziane totalmente dipendenti, la nutrizione enterale (NE)
o la sedazione farmacologia possono provocare polmonite
ab ingestis (cioè una infezione polmonare dovuta al passag­
gio di cibo nelle vie aeree) se non c'è un attento e rigoroso
controllo nella somministrazione da parte del personale15• In
questo contesto, il ruolo dell'OSS è di estrema importanza in
particolare nella fase di alimentazione della persona assistita
non autosufficiente. Inoltre le persone allettate, totalmente
dipendenti, malnutrite, incontinenti o con lesioni da decubito,
in quanto immunocompromesse, hanno una maggiore con­
centrazione di colonie batteriche a livello del cavo orofarin­
geo, quindi un aumentato rischio di infezioni polmonari. La
colonizzazione batterica è dovuta soprattutto a:
 scarsa o
riduzione della saliva minati. Inoltre, ricordarsi di cambiare i guanti sempre e lavare
utilizzo di antibiotici ad ampio spettro le mani tra l'assistenza fra un assistito e l'altro, dopo aver
nutrizione per vie parenterali o enterali toccato oggetti o secrezioni di una persona, e prima di pas­
debilitazione sare da una qualunque parte del corpo al tratto respiratorio.
malnutrizione In ultimo, per ridurre la possibilità di trasmissione per via ae­
neoplasie. rea, evitare di disperdere o alzare polveri durante le manovre
di assistenza (ad esempio nel rifacimento del letto o nella
IL RUOLO DELL'OSS NELLA PREVENZIONE DELLE pulizia dell'unità del malato), cercando di far indossare agli
INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE assistiti infetti una maschera di protezione, al fine di limitare
la diffusione nei microrganismi nell'ambiente, durante la fase
L'OSS, partecipando all'assistenza, può avere un importan­ del trasporto all'esterno della stanza di degenza.
te ruolo nella prevenzione anche di questo tipo di infezioni.
In particolare, nello svolgimento delle pratiche di igiene del
cavo orale e nel momento dell'alimentazione dell'assistito,
in particolare non autosufficiente. È noto, infatti, che un si­
gnificativo numero di casi di infezioni delle vie respiratorie,
deriva da una mancata esecuzione dell'igiene del cavo orale,
pratica fra l'altro spesso omessa nell'ambito dell'assistenza
alle persone.
L'infermiere nella progettazione delle cure dovrà pianificare
una adeguata stimolazione della persona assistita ad ali­
mentarsi e idratarsi, dovrà altresì valutare e monitorare il bi­
lancio idrico e la qualità della diuresi, il turgore della cute, le
mucose, gli effetti della terapia farmacologia (in particolare
rispetto allo stato di coscienza). È importante che l'OSS col­
labori in questa rilevazione, riferendo all'infermiere segni e
sintomi e annotando le rilevazioni di sua competenza nella
documentazione prevista. Al fine di migliorare gli scambi gas­
sosi, la persona deve essere stimolata a tossire per rimuo­
vere le secrezioni: infatti una tosse inefficace, cioè troppo
superficiale, provoca affaticamento, disturbi del sonno, ab­
bassamento della saturazione e può provocare un'aspirazio­
ne delle secrezioni nelle vie respiratorie. Inoltre l'impossibilità
di liberare le vie aeree crea un ristagno delle secrezioni, che
rappresentano un ottimo terreno di coltura per molti micror­
ganismi, in particolare batteri e funghi, che nelle persone con
compromissione delle difese immunitarie può aumentare il
rischio di infezioni.
Un'adeguata idratazione è indispensabile per fluidificare le
secrezioni e per reintrodurre i liquidi persi con la febbre e
l'iperventilazione. Per migliorare la ventilazione e la perfusio­
ne, ridurre la fatica respiratoria, ma soprattutto per evitare di
provocare un'ingestione di cibo nelle vie aeree, è importan­
tissima la postura dell'assistito durante il pasto. In particolare
è importante che le persone in nutrizione entrale abbiano la
testa e il tronco a 90° nel letto, sia durante la fase di som­
ministrazione dell'alimentazione che un'ora dopo; deve es­
sere costantemente monitorato il corretto posizionamento
del sondino per la nutrizione enterale e l'OSS deve riferire al
personale infermieristico qualora rilevi delle anomalie di po­
sizionamento. Inoltre, per prevenire il rischio di polmonite ab
ingestis è importante che non appena le condizioni cliniche
della persona lo permettano vengano rimossi tutti i dispositivi
endotracheali e i tubi enterali. Nell'alimentazione della perso­
na non autosufficiente, in particolare del soggetto affetto da
disfagia, devono essere utilizzate tutte le necessarie precau­
zioni finalizzate all'aspirazione di cibo nelle vie aeree.
Altro importante momento, la trasmissione dei microrganismi
attraverso la corretta sterilizzazione o decontaminazione de­
gli strumenti utilizzati per l'assistenza e il mantenimento del
materiale e l'igiene dell'équipe di cura. Anche in questo caso,
come del resto per la prevenzione di tutte le forme di infezio­
ne, bisogna ricordare l'importanza di una corretta igiene delle
mani, che deve essere svolta nei momenti e nei tempi previ­
sti dalle indicazioni dell'OMS16• Importante anche ricordare il
corretto uso dei guanti, ricordando di indossare i guanti per

16 OMS, 15 momenti del lavaggio delle mani

201

La sterilizzazione consiste in qualsiasi processo chimico o
fisico che porti all'eliminazione di ogni forma microbica viven­
te, patogena e non patogena, comprese le spore e i funghi.
Un materiale è considerato sterile quando la probabilità di
trovarvi un microrganismo è inferiore ad uno su un milione.
La sterilizzazione è utilizzata in sanitario per rendere sicu­
ro l'impiego di materiale da utilizzare per manovre critiche,
cioè tutte quelle manovre invasive che, comportando il su­
peramento delle normali barriere di difesa del corpo uma­
no (ad esempio cute integra, mucose) determina un rischio
di trasmissione di agenti patogeni. Fra le manovre invasive
ricordiamo, ad esempio, un intervento chirurgico, il posizio­
namento di un catetere vescicale, l'utilizzo di uno strumen­
to invasivo come un endoscopio. In campo farmaceutico la
sterilizzazione è utilizzata nella preparazione di soluzioni e
prodotti iniettabili, colliri e nella preparazione di materiali di
medicazione.
Indipendentemente dal metodo utilizzato è necessari tener
presente che qualsiasi metodo impiegato non dà certezza
di ottenere la sterilità, ma si hanno solo delle probabilità più
o meno elevate che questa sia raggiunta. Inoltre, i processi
di sterilizzazione possono avere effetti dannosi sui prodotti
trattati, così bisogna raggiungere un compromesso per avere
l'effetto maggiore con il minimo danno.
MATERIALI CHE DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI
A STERILIZZAZIONE
Devono essere sottoposti a sterilizzazione:
gli oggetti e presidi che introdotti all'interno dell'or­
ganismo entrano in contatto con soluzioni di con­
tinuo e mucose
gli oggetti che entrano in contatto con cavità sterili
del corpo
alcuni oggetti e presidi che entrano in contatto
con cavità non sterili durante attività diagnostica
o terapeutica in grado di aumentare il rischio di
contaminazione e di infezione
i materiali di supporto all'effettuazione di procedu­
re asettiche.
8.8.1 PRINCIPALI TECNICHE DI STERILIZZAZIONE
IN A MBIENTE OSPEDALIERO
La sterilizzazione può essere realizzata con diverse tecni­
che e metodologie. I principali metodi di sterilizzazione oggi
utilizzati in ospedale sono riconducibili a metodi fisici, chi­
mici o misti, cioè metodi che uniscono l'azione di un agente
fisico, ad esempio la temperatura, con un agente chimico,
generalmente un disinfettante.
Fra i metodi fisici più usati in ambiente sanitario, si ricordano
il calore secco e il vapore saturo sotto pressione (autoclave).
A livello industriale, invece, si utilizza molto la sterilizzazio­
È possibile sterilizzare a vapore:
ne con raggi gamma, che si ottiene con l'irraggiamento del
materiale.
CALORE SECCO
L'aria riscaldata entra in contatto con gli oggetti da sterilizza­
re aumentando la temperatura e determinando la distruzione
Non è possibile sterilizzare a vapore:
dei microrganismi.
Si effettua operando a circa 180/200 ° C su oggetti caratte­
rizzati da resistenza termica, quindi essenzialmente adatto a
202
. materiale.fnetaméo evetrena.
È possibile sterilizzare a secco:
oggetti di vetro
oggetti di metallo
sostanze oleose e polveri
Non è possibile sterilizzare a secco:
materiale termosensibile
tessili
soluzioni acquose
materiali smaltati
Oggi questo metodo, a causa della scarsa affidabilità dei
controlli, non è più utilizzato per la sterilizzazione di strumen­
tario chirurgico, garze e teleria.
Vantaggi:
facilità di installazione
economicità
Svantaggi
eccessiva durata del ciclo di sterilizzazione
deterioramento del materiale dovuto all'azione di
dilatazione conseguente al calore
VAPORE SATURO SOTTO PRESSIONE CON
AUTOCLAVE
La sterilizzazione a vapore si ottiene mediante l'intervento
combinato di 4 fattori:
PRESSIONE: è necessaria per aumentare il pun­
to di ebollizione dell'acqua, poichè la temperatura
di sterilizzazione aumenta in proporzione all'au­
mentare della pressione.
TEMPERATURA: deve raggiungere valori suffi­
cienti a garantire la distruzione dei microrganismi.
TEMPO: la temperatura risulta efficace solo se
mantenuta costante per specifici tempi. Maggiore
è la temperatura raggiunta durante il ciclo di steri­
lizzazione, minore è il tempo che si impiega.
UMIDITÀ: per ottenere un efficace processo
di sterilizzazione il vapore deve essere saturo
(100% di umidità relativa ).
Esistono tabelle apposite in cui sono descritti i
rapporti da mantenere tra pressione, temperatura
e tempo per ottenere il risultato finale di steriliz­
zazione. Quindi durante la fase di sterilizzazione
la temperatura e la pressione devono mantenersi
stabili e standardizzati. Nelle autoclavi automatiz­
zate i livelli stabiliti si individuano scegliendo i cicli
già programmati. I cicli devono essere individuati
a seconda del materiale da sterilizza re.
ferri chirurgici, vetrerie strumenti metallici
materiale tessile di medicazione
telerie e materiale tessile per campo sterile
materiale in gomma non termolabile
attrezzatura per endoscopia escluso le camicie
 degli endoscopi in acCiàki"--·�-·,-----
sostanze non idrosolubili (sostanze oleose e poi-
veri)
materiale termolabile
Vantaggi:
rapidità ed efficacia del processo
facilità ed efficacia dei controlli
non tossicità
economicità
Svantaggi
degradazione del materiale plastico
alterazione, col tempo, del materiale metallico
impossibilità di sterilizzare grassi e polveri
Anche se la sterilizzazione a vapore saturo risulta il metodo
più sicuro, efficace, controllabile e meno costosa è limitata a
materiale che non subisce alterazioni dovute all'alta tempe­
ratura del processo; inoltre gli impianti non possono essere
di grandi dimensioni ed è quindi poco utilizzata per la steriliz­
zazione a livello industriale.
STERILIZZAZIONE PER IRRAGGIAMENTO
CON SORGENTI A RAGGI GAMMA
Il sistema di sterilizzazione mediante sorgenti isotopiche
consiste nell'irradiazione del materiale anche confezionato
in scatole.
La sterilizzazione è utilizzata per la strumentazione di mate­
riale termosensibile ed è utilizzata in particolare a livello indu­
striale per la sterilizzazione di grandi quantitativi di materiale.
STERILIZZAZIONE CON MEZZI CHIMICI
La crescita dei microrganismi può essere controllata, oltre
che con il calore, anche mediante l'uso di agenti chimici. Un
agente antimicrobico è un composto chimico che uccide i
microrganismi o ne inibisce la crescita e può essere sia un
composto naturale che un prodotto di sintesi.
Spesso, per definire sostanze dotate di questo tipo di attività,
si utilizzano parole che insieme al nome del microrganismo
hanno un suffisso che ne definisce l'azione: il suffisso "cida"
o "statico" indicano rispettivamente se il composto determini
la morte o semplicemente inibisca la crescita del microrga­
nismo.
Quindi un fungicida sarà un composto che provoca la morte
di funghi, ma non necessariamente di batteri o alghe, mentre
un batteriostatico sarà un composto che inibisce la crescita di
batteri, ma non necessariamente di altri tipi di microrganismi.
La distinzione tra la capacità di un composto di determinare
la morte o l'inibizione della crescita di microrganismi è spes­
so arbitraria, in quanto lo stesso composto può essere letale
ad alte concentrazioni, mentre a basse concentrazioni, può
avere un effetto inibente.
Per essere efficace un agente inibente la crescita deve esse­
re sempre presente, poiché se viene rimosso o neutralizzato,
il microrganismo potrebbe ricomincia re a crescere.
STERILIZZAZIONE MEDIANTE SOLUZIONI DI
ACIDO PERACETICO
L'Acido Peracetico è un prodotto organico incolore, dall'odo­
re pungente e con un pH basso
. .--';,7.-· ·c<ilTlPOStO"-àauria-nWSCeta=df1tCidO··�
- =staOCit=�
Idrogeno in soluzione acquosa.
Per la sterilizzazione con acido peracetico, utilizzata in un
sistema chiuso (apposite sterilizzatrici dedicate a tale sco-
po), si unisce l'azione del prodotto chimico a quella della
temperatura, più bassa a quella raggiunta con le autoclavi
a vapore (50/56 ° C). Può essere tossica per gli operatori,
e per questa ragione viene utilizzata con sistemi a circuito
chiuso per prevenire i rischi di contaminazione dell'ambiente
di lavoro e delle persone. La bassa temperatura raggiunta
con questa metodica di sterilizzazione e la rapidità del ciclo
di trattamento, la rende idonea per la sterilizzazione di ma­
teriale termosensibile quali gli endoscopi a fibre ottiche (ad
esempio cistoscopi, gastroscopi, ecc.).
Vantaggi:
possibilità di trattare dispositivi termosensibili
rapidità del ciclo di sterilizzazione
sicurezza per gli operatori e per l'ambiente in
quanto il processo si svolge in un sistema chiuso.
Svantaggi:
Impossibilità di confezionamento dei dispositivi
Fallimento del ciclo in caso di mal posizionamen­
to dei materiali, soprattutto quelli cavi, all'interno
della camera di sterilizzazione (deve essere evi­
tata la possibilità di formazione di bolle d'aria, che
potrebbero impedire il contatto del presidio con
l'agente sterilizzante).
STERILIZZAZIONE CON OSSIDO DI ETILENE
(ETO)
La sterilizzazione tramite ETO è oggi poco utilizzata sia nelle
strutture sanitarie che a livello industriale; infatti, nel 1990
1'80% dei presidi sanitari, soprattutto prodotti dall'industria
era sterilizzato con ETO, oggi la percentuale si è ridotta no­
tevolmente a favore del processo tramite irraggiamento.
I motivi del declino del sistema di sterilizzazione con fumi
ETO sono principalmente:
l'ETO è un gas tossico, quindi gli impianti di sterilizzazione
devono essere collegati a sistemi per smaltirlo;
l'ETO è infiammabile ed esplosivo e dannoso a livello am­
bientale;
il gas viene a contatto con gli oggetti quindi dopo alla steriliz­
zazione devono essere sottoposti a lunghi periodi di decon­
taminazione
STERILIZZAZIONE AD OZONO
Adatto per sterilizzare materiale chirurgico e per medicazioni,
è tuttavia poco usato essendo fortemente ossidante, com­
porta l'alterazione di molti materiali con cui viene a contatto.
STERILIZZAZIONE GAS PLASMA
La sterilizzazione a gas plasma di perossido di idrogeno: la
comune acqua ossigenata ad alta concentrazione è una me­
todica nuova, che si è sviluppata negl'ultimi anni.
La bassa temperatura d'esercizio (55°) riesce a sterilizzare
articoli come cateteri speciali, apparecchiature come teleca­
mere, cavi ottici, protesi cardiache, ossa umane.
203

Le fasi che saranno descritte di seguito sono le stesse a pre­
scindere dal metodo di sterilizzazione utilizzato, esclusa la
fase del confezionamento, che per ovvie ragioni non viene
svolta nella sterilizzazione con prodotti chimici. Si intende
comunque fare riferimento in particolare alla sterilizzazione a
vapore, in quanto questo metodo è oggi il più usato in ambito
ospedaliero e numerosi sono gli OSS che operano nelle cen­
trali di sterilizzazione. A questo proposito, si ricorda che la
responsabilità finale del processo di sterilizzazione è dell'In­
fermiere, che certifica e verifica la correttezza delle diverse
fasi del processo, alle quali l'OSS partecipa attivamente e
che si descriveranno di seguito.
LE FASI DEL PROCESSO DI S TERILIZZAZIONE
La sterilizzazione è un processo articolato, che si compone
di diverse fasi correlate fra loro, nelle quali l'OSS interviene
nello svolgimento delle attività
La prima fase è relativa alla preparazione del materiale. Que­
sta fase si divide in diversi momenti:
Raccolta del materiale usato
Decontaminazione
Lavaggio
Asciugatura
Controllo
Manutenzione
Invio
Controllo e selezione
La fase successiva è quella del confezionamento, nella
quale dovrà essere scelto il materiale più idoneo a garantire
la corretta sterilizzazione e la conservazione nel tempo otti­
male, dopo il processo di sterilizzazione.
Quindi si procede alla sterilizzazione, che sarà realizzata
con l'autoclave a vapore, oppure con le sterilizzatrici a gas
plasma o acido peracetico per il materiale termosensibile.
Dopo la sterilizzazione, il materiale viene immagazzinato e
mantenuto nelle condizioni ottimali, per il tempo stabilito a
seconda del tipo di confezionamento, in attesa del succes­
sivo utilizzo.
Vediamo ora nel dettaglio le modalità di svolgimento dei di­
versi momenti.
PREPARAZIONE DEL MATERIALE
La raccolta del materiale
Nella raccolta del materiale da avviare alla sterilizzazione
bisogna assicurarsi del corretto smaltimento di materiale ta­
gliente, quale ad esempio aghi, lame da bisturi, che dovran­
no essere eliminate negli appositi contenitori. Se il materiale
da sterilizzare è provvisto di batterie, queste ultime devono
essere eliminate prima della fase di lavaggio. Sempre nella
fase di raccolta, bisogna prestare molta attenzione alla sicu­
rezza sia gli operatori che dell'ambiente, utilizzando i neces­
sari dispositivi di protezione ed i percorsi dedicati.
La decontaminazione
La decontaminazione è una manovra che precede la fase
di lavaggio, che deve essere fatta in funzione di garantire
una sicurezza maggiore all'operatore durante questa fase.
Infatti, considerando che il materiale chirurgico da sottoporre
17 DM 28/9/1990, Ministero della Sanità. Norme di protezione dal contagio professionale da HIV in strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche
e private - G.U. 265 del 8/10/1990
18 Per la scelta del disinfettante, fare riferimento al prontuario aziendale. A titolo esemplificativo, possono essere usati prodotti a base di
polifenolo, oppure cloro derivati.
204
. al lavaggio e generalmente matenalelaglienfe,ìa oci:oìifa-.
minazione riduce sullo strumento la carica microbica e quindi
riduce il rischio per l'operatore di contrarre malattie trasmissi­
bili col sangue in caso di un'eventuale ferita. Consiste, come
da indicazioni del ministero della sanità17,18 nell'immersione
dello strumentario chirurgico in un disinfettante di provata ef­
ficacia nei confronti del virus HIV. Per realizzare questa fase
è importante che gli strumenti siano stati aperti e per quanto
possibile prima di essere immersi bisogna assicurarsi che le
eventuali parti cave di questi strumenti siano libere e pervie.
La decontaminazione può essere eseguita solamente se nel­
la struttura sia disponibile una lavastrumenti meccanica o ad
ultrasuoni, quindi attrezzature che limitano le manipolazioni
dirette da parte dell'operatore ed evitino la necessità di lava­
re manualmente gli oggetti. Lo strumentario, una volta im­
merso nella sostanza decontaminante, deve essere lascia­
to immerso completamente per almeno 15-20 minuti. Dopo
questa fase, il materiale deve essere rimosso dalla soluzione
decontaminante e deve essere sciacquato prima dell'avvio
alla fase successiva, quella del lavaggio.
Il lavaggio del materiale
La detersione, cioè il lavaggio dei dispositivi medici, è indi­
spensabile prima di sterilizzare gli oggetti. Lo scopo del la­
vaggio è quello di ridurre di oltre il 90% la carica microbica
presente sullo strumento e di rimuovere il materiale organico,
la cui presenza inficia l'azione dell'agente sterilizzante vanifi­
cando quindi l'intero processo. Se lo strumentario non è per­
fettamente pulito, non viene mai garantito il raggiungimento
della sterilità. Per il lavaggio possono essere utilizzati agenti
enzimatici, cioè prodotti che hanno una funzione di dissolvi­
mento del materiale proteico (sangue, lembi di cute) adeso
alla superficie dello strumento chirurgico. I prodotti detergenti
utilizzati e i prodotti proteolitici enzimatici non devono essere
corrosivi e devono essere impiegati alle concentrazioni e con
le modalità indicate dal produttore.
Lavaggio manuale
Il lavaggio manuale si utilizza quando non c'è la possibilità di
utilizzare la lavastrumenti o nel caso in cui le caratteristiche
dello strumento non consentono di poterlo trattare meccani­
camente. Durante la fase di lavaggio, così come nella fase
precedente di decontaminazione, l'operatore addetto dovrà
assolutamente utilizzare tutti i dispositivi di protezione indivi­
duale (D.P.I) di cui è stato dotato.
Lo strumentario deve essere quindi lavato con attenzione,
prestando particolare cura alle zone critiche del dispositivo
quali ad esempio incastri, zigrinature e cavità. Non devono
essere utilizzate spazzole e/o prodotti abrasivi i quali pos­
sono provocare danni ai dispositivi. Al termine del lavaggio
il materiale dovrà essere accuratamente risciacquato con
acqua corrente, prestando particolare attenzione alla even­
tuale presenza di materiale organico che non è stato rimosso
durante questa fase.
Lavaggio con lavastrumenti
Utilizzando invece uno strumento meccanico (lavastrumen­
ti), per procedere al lavaggio bisogna seguire alcune rego­
le importanti affinché il processo vada a buon fine. Come
nell'uso di una lavastoviglie domestica non d evono essere
posizionati troppi strumenti all'interno della macchina, poiché
l'acqua non riuscirebbe a raggiungerli. Allo stesso modo, i
cestelli contenenti gli strumenti devono essere posti separati
in modo tale che l'azione dell'acqua possa avere più efficacia
�� �---- ,- "ctUf8ili0�ia:f�i'Se·-dl 'ì'�Vag·g�BI-SOgnàmo1tre· preSta·re. ariè��-
ne a non bloccare i bracci roteanti, poiché questa manovra
impedirebbe la normale circolazione dell'acqua nella lava­
strumenti. Anche utilizzando la lavastrumenti, alla fine del
lavaggio deve essere verificata l'awenuta pulizia dello stru­
mentario processato.
Lavaggio con ultrasuoni
Le moderne tecniche di lavaggio prevedono l'utilizzo di la­
vastrumenti ad ultrasuoni, molto efficaci per garantire una
corretta pulizia delle superfici difficilmente raggiungibili attra­
verso il lavaggio manuale o con lavastrumenti ad acqua.
Questa metodologia è particolarmente efficace e molto utiliz­
zata per la rimozione del materiale biologico dallo strumen­
tario chirurgico e dai dispositivi di piccole dimensioni, in par­
ticolare quelli molto delicati, ad esempio quelli utilizzati negli
interventi di microchirurgia o di oculistica, oppure strumenta­
rio con fessure ed interstizi che ne rendono difficile la pulizia.
L'asciugatura
Dopo il risciacquo il materiale deve essere accuratamente
asciugato utilizzando panni morbidi, possibilmente teli di co­
tone che non rilascino materiale durante la fase dell'asciuga­
tura. Il materiale che viene utilizzato per la fase del lavaggio,
quale ad esempio le spazzole, deve essere assolutamente
lavato al termine dell'operazione e deve essere sostituito
qualora fosse danneggiato.
Il controllo
Dopo il lavaggio e l'asciugatura tutto il materiale che deve
essere sterilizzato deve essere assolutamente controllato
per verificare che sia pulito integro, cioè che non presenti
fenomeni di corrosione, ruggine o altri danni evidenti e che
funzioni perfettamente.
La manutenzione
La manutenzione deve essere fatta per mantenere in buono
stato di conservazione tutto il materiale. Per fare una cor­
retta manutenzione lo strumentario chirurgico deve essere
lubrificato con materiali specifici indicati per la sterilizzazione
a vapore e che siano resistenti alle alte temperature. Dopo
ogni lavaggio lo strumentario deve essere lubrificato. La
fase di manutenzione comprende anche la sostituzione delle
parti eventualmente deteriorate, quali guarnizioni, raccordi
in gomma. Per lubrificare lo strumentario chirurgico non de­
vono essere utilizzati prodotti a base di olio di silicone, che
impediscono la corretta penetrazione del vapore fino alla su­
perficie dello strumento. Lo strumentario che presenta tracce
di deterioramento deve essere rimosso e non awiato alla
sterilizzazione.
Invio del materiale alla centrale di confezionamento e
sterilizzazione
Molte strutture utilizzano centrali di confezionamento e ste­
rilizzazione esterne al luogo di utilizzo. In molte aziende sa­
nitarie il servizio di gestione dello strumentario è stato com­
pletamente affidato a ditte esterne, che prowedono a tutte
le fasi, dal lavaggio, alla sterilizzazione compresa anche la
manutenzione e l'acquisto di nuovo strumentario in base alle
richieste del committente.
Le centrali di sterilizzazione interne, invece, gestiscono com­
pletamente tutte le fasi del processo di sterilizzazione, molto
spessoprowedendoanctie aflavagg16 eaf ncond1z1oriamen- .....
to degli strumenti. In altre realtà invece lo strumentario viene
awiato alla sterilizzazione già pulito e confezionato. Quindi
in quella fase il personale che opera all'interno della centrale
di sterilizzazione, prowede semplicemente alla ricezione del
materiale, all'eventuale confezionamento e all'awio del ciclo
idoneo per il materiale che è stato inviato, nonché al succes­
sivo controllo.
Controllo e selezione (precedente il confezionamento e
la sterilizzazione)
L'operatore addetto al controllo verifica che tutto il materiale
sia:
Compatibile con il sistema di sterilizzazione in uso
Completamente pulito, prestando particolare
attenzione a residui di sangue e altro materiale
organico in particolare all'interno di spazi ristretti
quali le zigrinature e le dentellature dello strumen­
to
Asciutto e privo di macchie o altri segni di corro­
sione; gli strumenti corrosi devono essere separa­
ti dagli altri poiché potrebbero intaccarli
Idoneo per l'utilizzo, e il materiale non idoneo
deve essere separato eventualmente sostituito.
CONFEZIONAMENTO
Una volta terminata la fase di preparazione del materiale, lo
stesso viene awiato al confezionamento. Lo scopo del con­
fezionamento è garantire che i materiali, una volta sterilizzati,
trasportati e posizionati nei siti di stoccaggio, mantengano le
caratteristiche di sterilità sino al momento della data di sca­
denza o al momento dell'uso. Il confezionamento deve quin­
di, da un lato, consentire la penetrazione dell'agente steriliz­
zante sulla superficie materiale da sterilizzare e permettere la
conservazione della sterilità dei tempi successivi al processo
di sterilizzazione. Inoltre, riduce il rischio di contaminazione
del contenuto al momento dell'utilizzo. Il confezionamento
deve essere funzionale al tipo di utilizzo che si vuol fare dello
strumentario chirurgico o del dispositivo che è stato inviato
alla sterilizzazione. Ad esempio, lo strumentario chirurgico
potrà essere confezionato in buste singole, oppure abbina­
to ad altri strumenti a seconda delle necessità e d ell'utilizzo
finale. Lo strumentario può essere anche assemblato in kit,
funzionali all'esecuzione di procedure particolari o di piccoli
interventi chirurgici. La confezione deve riportare tutti i dati
di tracciabilità del processo, cioè l'identificativo dell'operato­
re che ha confezionato e sterilizzato il materiale, il numero
dell'autoclave, il numero del lotto, l'eventuale contenuto della
confezione, infine la data di sterilizzazione e di scadenza.
Sempre nella fase di confezionamento vengono posti sulle
confezioni predisposte per la sterilizzazione degli indicatori di
awenuta efficacia del processo. Tali indicatori sono rappre­
sentati, generalmente, da cerotti sui quali sono applicate so­
stanze chimiche in grado di cambiare colore in conseguenza
dell'aumento della temperatura, della pressione e dell'umi­
dità. Servono a indicare agli operatori in modo evidente e
chiaro l'efficacia del processo di sterilizzazione.
TIPOLOGIE DI CONFEZIONAMENTO
Per procedere al confezionamento del materiale, possono
essere utilizzate diverse metodologie, di seguito elencate,
anche in funzione del tipo di processo di sterilizzazione adot­
tato.
205
 ODAt:IT:À"'DFCONFEZIONAMENTCiPEFf't'Jt"STERltlZ: ... .. MAm:JTENZfONl:11Ef:t'A11TOCl.'.JWE"� �
ZAZIONE A VAPORE A VAPORE

Carta crespata (Carta Kraft) L'autoclave, come tutto lo strumentario che si usa nelle strut­
ture sanitarie, deve essere pulito e sottoposto a regolare ma­
Fogli di carta di cellulosa, che hanno la particolarità di non nutenzione e controlli.
rilasciare fibre e materiali tossici durante l'impiego. La camera interna dell'autoclave, prima dell'accensione gior­
naliera, quando è ancora fredda, deve essere pulita in modo
TNT medicai grade tale da eliminare le tracce di sporco e residui di materiale che
potrebbero interferire negativamente sul risultato del proces­
Il TNT medicai grade è costituito da impasto di materiale di so di sterilizzazione.
cellulosa composto da strati sovrapposti ed intrecciati e pre­ Giornalmente, prima dell'awio dell'autoclave, devono essere
senta caratteristiche di impermeabilità riuscendo a essere fatte alcune operazioni di controllo e di check, in modo tale
molto efficace come mezzo di barriera per i microrganismi. da essere certi del corretto funzionamento della macchina.
Queste operazioni consistono in:
Buste in accoppiato carta/laminato in plastica
Preriscaldamento, che consiste nell'effettuazione
Generalmente conservato in rotoli, che vengono tagliati di di un ciclo di sterilizzazione a vuoto alla tempera­
misura corretta dall'operatore durante la fase di confeziona­ tura di 134° C
mento e poi termosaldati lungo la parte terminale della bu­ Vacuum test o test del vuoto, che serve per ve­
sta. Consente all'operatore di vedere direttamente il mate­ rificare la capacità di tenuta della camera di ste­
riale contenuto nella busta. Deve essere prestata attenzione, rilizzazione monitorandone la pressione interna.
nella fase di confezionamento, al verso di introduzione dello Deve essere eseguito ogni volta che l'autoclave
strumento, fatto in modo che faciliti poi l'utilizzo. rimane spenta per più di tre ore
Test di Bowie Dick che viene effettuato all'accen­
Containers sione quotidiana che serve per verificare, con l'u­
tilizzo di pacchi preconfezionati, l'ottimale circola­
Sono contenitori metallici, generalmente di alluminio o di zione e penetrazione del vapore all'interno della
acciaio, che possono essere utilizzati più volte per la steri­ camera di sterilizzazione.
lizzazione del materiale. Consentono l'ingresso dell'agente
Periodicamente inoltre vengono eseguiti test di funziona­
sterilizzante attraverso i filtri posti sul coperchio, mentre nel­
mento dell'autoclave anche con l'utilizzo di prove biologiche,
la fase di conservazione preservano il materiale sterile dal­
rappresentate da provette contenente spore e batteri, po­
la contaminazione dell'ambiente, impedendo l'ingresso alla
sizionate in punti differenti dell'autoclave, sottoposte ad un
polvere e ai microrganismi. I filtri devono essere sostituiti ad
normale ciclo di sterilizzazione e quindi inviate ai laboratori
intervalli stabiliti, per cui è importante segnare sul filtro stesso
di analisi per verificare la distruzione totale dei microrganismi
il numero di cicli di sterilizzazione che ha subito.
contenuti all'interno delle fiale.
STERILIZZAZIONE
CONSERVAZIONE E RIUTILIZZO DEL MATERIALE UTI­
LIZZATO
È importante scegliere il giusto metodo di sterilizzazione, in
funzione del tipo di materiale che si sta sterilizzando. Poiché Stoccaggio del materiale
il materiale che si awia alla sterilizzazione è generalmente
molto costoso, l'operatore addetto a questa operazione
Una volta sottoposto a sterilizzazione, il materiale sterilizzato
deve essere particolarmente attento a non impostare cicli o
dev'essere rimosso dalla camera di sterilizzazione e stoccato
utilizzare metodi di sterilizzazione che possano danneggiare
negli armadi appositi sino al momento dell'utilizzo. In questa
lo strumentario. Quindi non dovranno assolutamente essere
fase (scarico dell'autoclave), l'operatore deve prestare at­
introdotti in autoclave - che raggiunge temperature molto su­
tenzione a non ustionarsi, indossando i previsti DPI quando
periori ai 100 ° - strumenti quali gli endoscopi a fibre ottiche
necessari (guanti di protezione termica).
utilizzate per gli esami diagnostici come la gastroscopia, la
I locali e gli armadi utilizzati per lo stoccaggio del materiale
colonscopia e altri esami simili. Particolare attenzione dovrà
sterilizzato devono presentare caratteristiche che consenta­
essere prestata anche alla sterilizzazione di oggetti in gom­
no la conservazione in sicurezza nel tempo del materiale.
ma, più sensibili alle alte temperature; quindi anche nell'im­
Non devono essere locali umidi, devono essere puliti ed
postazione del ciclo di sterilizzazione dell'autoclave dovrà
asciutti, i pavimenti e le pareti devono essere facilmente la­
essere impostata la giusta temperatura in funzione delle
vabili. Inoltre non devono essere locali di passaggio e non
caratteristiche del materiale. L'autoclave a vapore, infatti,
devono essere frequentati da troppe persone, le scaffalature
può essere utilizzata con cicli di utilizzo diversi in funzione
devono essere sollevate da terra, staccate dal soffitto e dalle
del materiale che viene introdotto per la sterilizzazione. Per
pareti.
il materiale in gomma è prevista, ad esempio, una modalità
Una volta stoccato, il materiale non deve essere manipolato
di sterilizzazione a temperatura più bassa (121 °) rispetto a
e tutte le volte che viene toccato dagli operatori, questi devo­
quella utilizzata per la sterilizzazione dello strumentario chi­
no avere le mani lavate e pulite per evitare la contaminazione
rurgico (134°) in metallo.
delle pareti esterne.
I materiali termosensibili quali gli endoscopi a fibre ottiche
devono essere sterilizzati con altre metodologie, fra le quali
Tempi di conservazione e di stoccaggio del mate­
si ricordano la sterilizzazione a gas plasma o a perossido di
riale sterilizzato
idrogeno o ad acido peracetico.
I tempi di conservazione del materiale sterilizzato variano in
funzione di molti fattori, fra cui le caratteristiche del locale
di stoccaggio, il numero di manipolazioni o spostamenti del
materiale stesso, la tipologia di materiale e di tecnica di con-

206
 tiva ed il materiale deve necessariamente essere sottoposto Promuovere una gestione dei rifiuti finalizzata a
ad un nuovo ciclo di sterilizzazione qualora intervengano diminuire la pericolosità, a favorirne il riutilizzo, il
fattori esterni che possano alterare la stabilità del materiale riciclaggio e il recupero e ottimizzarne la raccolta,
sterile. il trasporto e lo smaltimento

Metodo di Stoccaggio Stoccaggio Stoccaggio Quanto dettato dalla norma risulta attuabile attraverso:
confeziona- critico non critico ideale
mento L'organizzazione di corsi di formazione del perso­
(sistema di nale
barriera) La raccolta differenziata dei prodotti sanitari assi­
milabili agli urbani
Container 30 giorni 60 giorni 90 giorni
L'ottimizzazione dell'approwigionamento e dell'u­
Busta 15 giorni 30 giorni 90 giorni tilizzo di reagenti e farmaci
accoppiato L'ottimizzazione dell'approwigionamento delle
carta derrate alimentari
polipropilene L'utilizzo preferenziale di plastiche non clorurate
BUSTA L'utilizzo di tecnologie di trattamento di rifiuti sa­
SINGOLA nitari tendenti a favorire il recupero di materia e
di energia.
Busta 15 giorni 30 giorni 90 giorni
accoppiato
carta I rifiuti sanitari sono i rifiuti che derivano dalle strutture pub­
polipropilene bliche e private che svolgono attività medica, veterinaria, di
BUSTA DOP- prevenzione, di diagnosi, di cura, di riabilitazione e di ricerca
PIA ed erogano le prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale.
Carta Medicai 7 giorni 30 giorni 60 giorni 8.9.1 TIPOLOGIE DI RIFIUTI SANITARI E LORO
Grade in dop-
CLASSIFICAZIONE
pio strato
TNT in doppio 60 giorni 90 giorni 180 giorni Rifiuti sanitari non pericolosi
strato
Tyvek 60 giorni 180 giorni 2 anni I rifiuti sanitari non pericolosi sono tutti quei rifiuti che, pur
provenendo da strutture sanitarie, non rappresentano un pe­
ricolo per l'uomo o per l'ambiente e pertanto possono essere
Tabella 8.6 - Tipologia di confezionamento e tempi di conservazione del smaltiti normalmente, cioè assimilati alla normale raccolta
materiale sterile dei rifiuti di provenienza domestica. I rifiuti non pericolosi as­
similabili agli urbani sono rappresentati da:
8.9 LA CLASSIFICAZIONE E LO SMALTIM ENTO Rifiuti derivanti dalla preparazione dei pasti prove­
DEI RIFIUTI: I PRINCIPI GENERALI nienti dalle cucine
Rifiuti derivanti dalla ristorazione e residui dei
Il tema rifiuti è stato ed è oggetto di attenzione sia per quanto pasti, esclusi quelli che provengono da pazienti
attiene la produzione di norme nazionali e regionali, sia per le affetti da malattie infettive per i quali sia rawisa­
ricadute sulla salute e sull'ambiente che possono conseguire ta clinicamente dal medico curante una patologia
da una cattiva gestione dei rifiuti stessi. trasmissibile attraverso tali residui
Il rischio per la salute si manifesta quando risultano assenti Vetro, carta, cartone, plastica, metalli, imballaggi
o inadeguati i processi di raccolta, trasporto, stoccaggio, trat­ in genere, materiali ingombranti da conferire negli
tamento o smaltimento finale nonché quando lo smaltimento ordinari circuiti di raccolta differenziata
awiene senza il rispetto di norme sanitarie rigorose; vi è un Spazzatura
richiamo alla responsabilità che investe a tutti i livelli i sogget­ Rifiuti a solo rischio infettivo assoggettati a proce­
ti coinvolti nella produzione, nella distribuzione, nell'utilizzo.e dimenti di sterilizzazione
nel consumo dei prodotti da cui originano i rifiuti. I rifiuti provenienti da attività di giardinaggio effet­
Il DPR 254/0319, regolamento recante disciplina della ge­ tuata nell'ambito delle strutture sanitarie
stione dei rifiuti sanitari a norma dell'art. 24 della legge 31 I gessi ortopedici e le bende, gli assorbenti igie­
luglio 2002, n. 179 (peraltro ribadito dal più recente Decreto nici anche contaminati da sangue esclusi quelli
legislativo 3 aprile 2006, n. 152 - Norme in materia ambien­ dei degenti infettivi, i pannolini pediatrici e i
tale), disciplina la gestione dei rifiuti sanitari e degli altri rifiuti pannoloni, i contenitori e le sacche utilizzate
allo scopo di garantire elevati livelli di tutela dell'ambiente per le urine.
e della salute pubblica e controlli efficaci. Le finalità di que­
sto decreto, che disciplina la gestione dei rifiuti prodotti dalle Rifiuti sanitari pericolosi non a rischio infettivo
strutture sanitarie pubbliche e private, sono quelle di:
Sono rifiuti che possono rappresentare un pericolo per l'uo­
Garantire elevati livelli di tutela dell'ambiente e di
mo e/o per l'ambiente, non derivante dalla infettività ma da
salute pubblica
altri fattori. Ad esempio, questi rifiuti sono rappresentati da:
Favorire la prevenzione e la riduzione della pro-

19 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 15 luglio 2003, n. 254 R egolamento recante disciplina della gestione dei rifiuti sanitari
a norma dell'articolo 24 della legge 31 luglio 2002, n. 179. (GU Serie Generale n.211 del 11-09-2003}

207
 deve essere mai compresso, devono essere allontanati dal ..
Materiali isolanti contenenti amianto reparto entro le 48 ore dal confezionamento. Dopo la chiusu­
Lampade fluorescenti ra vanno indicati sul contenitore il reparto di provenienza e la
Batterie, pile data di confezionamento e allontanati dal sito da stoccaggio
prowisorio entro 30 giorni. Poiché esistono diverse misure di
Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo questi presidi, sarà importante che l'OSS utilizzi il contenitore
della capienza più idonea all'uso che se ne fa, in funzione
Sono tutti i rifiuti che possono comportare il rischio per l'uo­ di un criterio molto semplice: poiché contiene materiale po­
mo di contrarre patologie infettive, o per l'ambiente di essere tenzialmente infetto, a volte maleodorante, non deve restare
contaminato da agenti infettanti; ad esempio, sono rappre­ aperto troppi giorni, per cui la misura del contenitore dovrà
sentati da tutti i rifiuti che provengono da ambienti di isola­ essere rapportata alla possibilità di riempirlo in breve tempo.
mento infettivo nei quali sussiste un rischio di trasmissione Quindi, se in una sala operatoria può essere giustificato l'uti­
biologica; in questo gruppo sono compresi i rifiuti che: lizzo di contenitori più grossi, in un piccolo reparto di degen­
za o in una struttura dove la produzione di questi rifiuti risulta
provengono da ambienti di isolamento infettivo e limitata, sarà opportuno utilizzare contenitori più piccoli.
sono venuti a contatto con qualsiasi liquido biolo·
gico secreto o escreto dei pazienti isolati
risultano sporchi di feci o urine nel caso in cui sia
rawisata clinicamente dal medico che ha in cura
la persona una patologia trasmissibile attraverso
tali escreti
risultano sporchi di sangue e altri liquidi biologici,
quali liquido seminale, secrezioni vaginali, liquido
cerebro-spinale, liquido sinoviale, liquido pleurico,
liquido peritoneale, liquido pericardico o liquido
amniotico

Rifiuti sanitari che richiedono particolari sistemi di ge­

stione Figura 8.1 O Contenitori in cartone per rifiuti pericolosi a rischio infettivo

Sono rifiuti particolari, per cui devono essere adottate pre­

cauzioni e modalità appropriate per lo smaltimento. Sono ad I rifiuti taglienti devono smaltiti in appositi contenitori rigidi
esempio rappresentati da: che devono riportare la scritta "rifiuti sanitari pericolosi a ri­
schio infettivo taglienti e pungenti".
Farmaci scaduti o inutilizzabili, compresi i farmaci
ed i materiali per uso umano e veterinario
Organi e parti anatomiche non riconoscibili
Animali da esperimento
Sostanze stupefacenti e altre sostanze psicotrope
Medicinali citotossici e citostatici per uso umano
(ad esempio i farmaci antitumorali) o veterinario
ed i materiali visibilmente contaminati che si ge­
nerano dalla manipolazione ed uso degli stessi.

Rifiuti taglienti

Sono rappresentati da aghi, siringhe, lame, vetri, rasoi, bi·

sturi monouso.

Figura 8.11 Contenitori rigidi per taglienti

8.9.21 CONTENITORI PER LA R ACCOLTA
DEI RIFIUTI E LORO ETICHETTATURA
Un'importante attività dell'O.S.S. consiste nella responsabi·
lizzazione, nell'educazione e nell'informazione, da rivolgere
ai colleghi e anche alle persone assistite per garantire la rac­
colta, lo stoccaggio e lo smaltimento corretto dei rifiuti secon­
do i protocolli stabiliti.
I rifiuti pericolosi e a rischio infettivo devono essere raccolti in
appositi sacchi racchiusi in scatole di cartone o di altro ma­
teriale rigido, di diversa misura resistenti agli urti, devono ri­
portare sulla superficie il simbolo del rischio biologico. Questi
contenitori, denominati "bio-box", non devono essere riempiti
mai completamente (sono sufficienti i 2/3), il contenuto non
I farmaci stupefacenti, i farmaci scaduti, vanno restituiti uni­
tamente all'apposito modulo al Servizio di Farmacia negli
Ospedali e direttamente nelle farmacie territoriali per le pie·
cole strutture private.
Per lo smaltimento del vetro vengono utilizzati contenitori di
plastica rigida.
È competenza dell'operatore socio-sanitario smaltire i rifiuti
della struttura socio-sanitaria entro la quale andrà ad operare
in base alle normative suddette.

208
 I rifiuti radioattivi prodotti nei luoghi di cura e di degenza sono
principalmente costituiti dagli escreti, in particolare urine e
feci, degli assistiti sottoposti ad indagini radiologiche con
isotopi radioattivi, quali ad esempio la scintigrafia, la PET o
terapie radiometaboliche. In questo caso, sia le urine che gli
eventuali presidi, quali i pannoloni che le contengono, non
possono essere smaltiti con le vie sopra descritte, poiché
può esistere un rischio ambientale legato allo smaltimento di
questi rifiuti contaminati. Inoltre sono possibili risvolti penali
a carico delle aziende che non rispettano le norme di smalti­
mento e conferiscono nell'ambiente rifiuti radioattivi.
Proprio in relazione agli elementi sopracitati, una possibile
gestione ottimizzata di questo tipo di rifiuto è costituita dal
suo immagazzinamento in un deposito temporaneo, anche
all'interno del reparto di produzione, in attesa di decadimen­
to, cioè della naturale dispersione della carica radioattiva,
sino fino a che non siano verificate le condizioni di esenzione
previste dalla normativa in materia che possano consentire
la successiva gestione come rifiuto ospedaliero trattato. Tale
scelta risulta praticabile a condizione di disporre di requisiti
strutturali, organizzativi e professionali che garantiscano il
rispetto del quadro normativo, quindi sia la disponibilità di
spazi che la cultura degli operatori coinvolti nel processo di
assistenza, che devono conoscere e rispettare le regole per
la gestione di questi rifiuti.
Si sottolinea, comunque, che il rischio per l'operatore deri­
vante dalla manipolazione di questi elementi nell'assistenza
a persone sottoposte a questo tipo di indagini è scarsamente
significativa e non rappresenta un fattore di potenziale dan­
no per la salute, ed è sufficiente osservare per la protezione
personale alcune semplici regole ed indicazioni, di seguito
elencate:

indossare i guanti monouso nelle usuali operazio­

ni di assistenza rivolte direttamente alle persone,
quando necessario
evitare, per quanto consentito dalle necessarie
operazioni di assistenza, contatti prolungati inutili
con l'assistito
proteggersi sempre con i guanti dal contatto con
gli escreti, che potrebbero essere contaminati da
materiale radioattivo
utilizzare guanti monouso nel maneggiare mate­
riale che sia entrato a contatto con liquidi biologici
ed escreti come padelle igieniche e pappagalli (in
caso di utilizzo di questi dispositivi igienici, proce­
dere alle normali procedure di sanificazione)
segnalare eventuali contaminazioni incidentali im­
portanti di cose o persone informare tempestiva­
mente i responsabili della struttura e/o i preposti
alla sicurezza.

Per lo smaltimento dei pannoloni, delle sacche di raccolta

delle urine, delle sacche per colostomie, attenersi alle indi­
cazioni particolari che ogni azienda fornisce ai dipendenti in
ordine al problema, conferendoli o nei normali sacchi della
spazzatura o nei biobox, qualora fosse necessario, solamen­
te dopo la separazione e il decadimento della radioattività in
ambienti separati, che normalmente awiene dopo 48/72 ore
dalla produzione.

209
CAPITOL09
CENNI DI ASSISTENZA SOCIALE

9.1 L'assistenza sociale in Italia

9.2 Le disabilità e la normativa di riferimento
9.3 L'amministratore di sostegno
9.4 La legge 104. 5 febbraio 1992

211

A cura di
Franco Piu e Mariapina Sionis -Assistente sociale
9.1 L'ASSISTENZA SOCIALE IN ITALIA
L'assistenza sociale in Italia trae i suoi fondamenti nell'art. 38
della Costituzione, che testualmente recita: «ogni cittadino,
inabile al lavoro e sprowisto di mezzi per soprawivere, ha il
diritto al mantenimento e all'assistenza sociale».
Con assistenza sociale si intendono quell'insieme di inter­
venti volti a contrastare e superare situazioni di indigenza
attraverso servizi sociali e prestazioni monetarie. La quantità
e la varietà di risposte presenti oggi nell'universo degli inter­
venti socio assistenziali permette di descrivere una tipologia
di sistemi di intervento - quali ad esempio la previdenza o i
servizi sociali - e una tipologia riguardante i soggetti chiamati
a rispondere a tali bisogni come lo Stato, la famiglia e altri.
Il sistema di sicurezza sociale italiano è stato interessato,
negli ultimi 30-40 anni, da un processo di rinnovamento che
ha riguardato sia il livello delle competenze amministrative
che quello delle modalità di intervento degli attori chiamati in
causa nella gestione ed erogazione dei servizi. Tale proces­
so ha avuto inizio negli anni '70 del secolo scorso con l'istitu­
zione delle Regioni. Successivamente, con il D.P.R. 616 del
1977, si realizzò il decentramento, cioè il trasferimento alle
Regioni delle funzioni amministrative e in particolare con l'at­
tribuzione delle funzioni di organizzazione dei servizi sociali
ai Comuni. Ulteriori innovazioni vennero introdotte negli anni
'90 e in particolare con la prima legge Bassanini (L. n°59 del
1997), che introdusse il principio di sussidiarietà in base al
quale le decisioni vengono prese dall'organo di governo più
vicino ai cittadini (il Comune) e cioè da quello che è mag­
giormente in grado di interpretare i bisogni e le risorse della
comunità territoriale di riferimento. Tale principio ha portato
allo sviluppo di modelli organizzativo-istituzionali che attribu­
iscono ai Comuni la titolarità delle funzioni amministrative ri­
guardanti i servizi sociali e che valorizzano la collaborazione
tra pubblico e privato. Questo quadro di ridefinizione del rap­
porto Stato-Regioni-Enti locali è stato completato attraverso
l'introduzione della Legge Quadro di Riforma dell'assistenza,
la L. 328 del 2000 e dalla Riforma del T itolo V della Costitu­
zione (L. 3 del 2001).
9.2 LE DISABILITÀ E LA NORMATIVA
DI RIFERIMENTO
La Legge 328/2000 - I cambiamenti apportati
La legge n° 328 del 2000 - "Legge quadro per la realizza­
zione del sistema integrato di interventi e servizi sociali"
ha ridefinito il profilo delle politiche sociali apportando tutta
una serie di elementi di novità. Questa legge si colloca in
un vuoto legislativo di oltre 11O anni in cui è mancata una
regolamentazione organica dei servizi socio-assistenziali.
Prima della 328, infatti, solo la Legge Crispi del 1890 aveva
costituito la norma organica di riferimento per l'assistenza so­
ciale. Tra le due norme numerosi sono stati i cambiamenti e
le riforme, ma solo con la citata legge del 2000 si è giunti alla
http://www.assistentisociali.org/servizio_sociale/legge-quadro-328-2000-sistema-integrato-servizi-sociali.htm
212
territorio nazionale.
Con tale legge vengono affermati i diritti dei cittadini per usu­
fruire degli aiuti necessari in caso di stato di bisogno, ma non
solo in quanto vengono esplicati i mezzi per poterli esige­
re, riducendo cosi disuguaglianze e discriminazioni e, nello
stesso tempo, responsabilizzando soggetti pubblici e privati.
Il bisogno viene analizzato e considerato nella sua globalità e
complessità, tenendo conto delle risorse e del contesto fami­
gliare e territoriale da cui proviene, passando quindi da una
accezione tradizionale di assistenza, come luogo di realizza­
zione di interventi meramente riparativi del disagio, ad una di
protezione sociale attiva, luogo di rimozione delle cause di
disagio, ma soprattutto luogo di prevenzione e promozione
dell'inserimento della persona nella società attraverso la va­
lorizzazione delle sue capacità.
L'attenzione con tale legge si è spostata:
Valorizzazione di una sistematica programmazio­
ne degli interventi per realizzare risposte unitarie
e integrate
Dalle prestazioni monetarie volte a risolvere pro­
blemi di natura esclusivamente economica a in­
terventi complessi che intendono rispondere ad
una molteplicità di bisogni
Dall'azione esclusiva dell'ente pubblico ad una
azione svolta da una pluralità di attori quali quelli
del terzo settore.
Legge quadro 328/2000 - Il contenuto
(Art. 1 comma 2) - La legge riprende la definizione di servizi
sociali contenuta nell'Art.128 del decreto legislativo 112 del
1998 in base al quale: per "servizi sociali" si intendono tutte
le attività relative alla predisposizione ed erogazione di ser­
vizi, gratuiti ed a pagamento, o di prestazioni economiche
destinate a rimuovere e superare le situazioni di bisogno e di
difficoltà che la persona umana incontra nel corso della sua
vita, escluse soltanto quelle assicurate dal sistema previden­
ziale e da quello sanitario, nonché quelle assicurate in sede
di amministrazione della giustizia.
(Art.1 comma 3) - La programmazione e organizzazione del
sistema integrato di interventi e servizi sociali compete agli
enti locali, alle Regioni e allo Stato secondo alcuni principi,
primo tra tutti il principio di sussidiarietà, già sancito con
la prima legge Bassanini, che ha una duplice valenza inter­
pretativa:
la sussidiarietà verticale, che indica un criterio
di distribuzione delle competenze tra lo Stato e
le autonomie locali in base al quale l'ente ge­
rarchicamente inferiore svolge tutte le funzioni
e i compiti di cui esso è capace, mentre all'ente
sovraordinato viene lasciata la possibilità di inter­
venire per surrogarne l'attività, laddove le risorse
e le capacità dell'ente sottordinato non consenta­
no di raggiungere pienamente e con efficacia ed
efficienza l'effettuazione di un servizio. In base a
questo principio, cioè, lo Stato deve intervenire
solo quando i cittadini non sono in grado di far­
cela da soli; tale intervento deve essere tempora­
neo e durerà solamente per il tempo necessario
a consentire ai corpi sociali di tornare ad essere
indipendenti, recuperando le proprie autonome
capacità originarie.
L'intervento deve infine essere realizzato dall'ente
 �Iu �cmo al �1!:faar�quinaìmcas<f<:ftn��1tr=dfflffl1PA13'�-o'Jferlt�'=assistenzralelfetta-"
11 primo ad agire sara il Comune. Solo nel caso in
cui il Comune non s(a in grad� di risolvere il pro-
_ _
b!ema deve intervenire la Provincia, quindi la Re-
gIone, lo Stato centrale e infine l'Unione Europea;
la sussidi�r�e!à ori':�· c�� si ha invece
quando attIvIta proprie dei pubbhc1 poteri vengono
svolte d� soggetti priv�ti, cioè dai cittadini stessi
_
magari m forma associata e/o volontaristica con
l'intento di lasciare più spazio possibile all'autono-
mia privata, ridu�?ndo così an:essenziale l'inter-
_
v�nto pubblico. ?10 ?eve awemre non in un'ottica
_
d1 supplenza dei pnvatI alle carenze dei soggetti
pubb!ici, ma in quella di c�llaborazione alla co-
_ _ _
struzIone d1 una rete d1 servizi alla persona.
In relazione a questo secondo tipo di sussidiarietà la legge
prevede (all'Art.1 comma 4) che: "Gli enti locali, le Regioni
e lo Stato, nell'ambito delle rispettive competenze, ricono­
scono e agevolano il ruolo degli organismi non lucrativi di
utilità sociale" quali associazioni, cooperative, fondazioni,
organizzazioni di volontariato ed enti di patronato "nella or­
ganizzazione e gestione del sistema integrato di interventi e
servizi sociali".
(Art.2 comma 2) Questo sistema ha il carattere della univer­
salità (Art.2 comma 1), hanno infatti diritto di usufruire delle
prestazioni e dei servizi tutti i cittadini italiani e degli Stati
appartenenti all'Unione Europea ed i loro familiari, nonché gli
stranieri in possesso di regolare permesso di soggiorno. Ai
profughi, agli apolidi e agli stranieri irregolari sono garantite
le misure di prima assistenza.
(Art.2 comma 3) Accedono prioritariamente ai servizi e alle
prestazioni erogate i soggetti in condizioni di povertà o con li­
mitato reddito, con incapacità parziale o totale di prowedere
alle proprie esigenze per inabilità fisiche o psichiche, coloro
che sono sottoposti a prowedimenti dell'autorità giudiziaria
per cui necessitano di interventi assistenziali o i soggetti con
difficoltà di inserimento nella vita lavorativa o sociale.
(Art.4 commi 1 e 4) Per realizzare questo sistema integrato e
offrire quindi queste prestazioni su tutto il territorio nazionale
si ricorre a un finanziamento plurimo cui concorrono gli enti
locali, le Regioni e lo Stato attraverso il Fondo Nazionale per
le politiche sociali, già istituito con la legge finanziaria del
1998, ma che assume rilievo solo con la legge 328 del 2000
che lo disciplina nell'Art.20. Da questo Fondo Nazionale le
risorse vengono ripartite alle Regioni andando a costituire
le risorse del Fondo Regionale che, a loro volta, le Regioni
ripartiranno tra i Comuni che le utilizzeranno per erogare i
servizi.
Il sistema di erogazione dei servizi creato dalla legge 328/00
è fortemente incentrato sulla relazione tra Enti Locali e Setto­
re No Profit cui viene riconosciuto un ruolo rilevante nell'Art.5.
Essi infatti vengono chiamati a partecipare alla co-progetta­
zione dei servizi e alla realizzazione concertata degli stessi.
Gli enti locali e le regioni, poi, devono promuovere azioni per
il sostegno e la qualificazione di questi soggetti in particola­
re attraverso il ricorso a forme di aggiudicazione dei servizi
che consentano ai soggetti del terzo settore di esprimere a
pieno la loro progettualità (Art. 5 comma 2). Da qui il ricorso
all'appalto concorso, che è lo strumento che, più di ogni altro,
consente di esprimere la progettualità dei soggetti no profit e
di valutare la qualità delle prestazioni che si intendono offrire
oltre che del personale che si intende impiegare.
La necessità di valorizzare tutti gli attori sociali del nuovo
sistema integrato impone al legislatore di occuparsi anche
della riforma delle Istituzioni Pubbliche di Assistenza e
Beneficenza (Art.10). La legge 328 prevede l'inserimento
rete locale dei servizi e delle prestazioni.
La nuova organizzazione del sistema dei servizi sociali pre-
vede la netta divisione delle competenze tra Comuni, Provin-
ce, Regioni e Stato.
Per quanto riguarda i Comuni la legge afferma che essi sono
titolari delle funzioni amministrative riguardanti gli interventi
sociali a livello locale (Art.6 comma 1) e gli attribuisce una
serie di funzioni di programmazione e progettazione da re-
alizzare attraverso i Piani di zona nell'ambito del sistema
di servizi sociali a rete (Art.6 comma 2 lettera a) costituito
dall'insieme dei soggetti pubblici e privati (profit e non). Al
Comune spetta poi, oltre all'erogazione dei servizi e delle
prestazioni economiche (Art.6 comma 2 lettera b), anche la
vigilanza e il controllo sui soggetti che costituiscono questo
sistema (Art.6 comma 2 lettera c), i quali devono ottenere
l'accreditamento. Tutti i soggetti erogatori di servizi che in­
tendono entrare nelle attività dei servizi socio-assistenziali
devo entrarci infatti attraverso la strada di una autorizzazione
preventiva (se non vogliono entrare a far parte del circuito
dell'assistenza pubblica) e di una certificazione e di un accre­
ditamento da parte del Comune se intendono farlo (Art.11).
Questi strumenti servono ad accertare la qualità sociale dei
servizi erogati, cioè la loro rispondenza ai requisiti minimi fis­
sati a livello statale e sulla base dei quali le Regioni defini­
scono i criteri per l'autorizzazione e l'accreditamento.
Altro requisito necessario all'accreditamento stabilito dalla
legge 328 del 2000 è poi l'adozione, da parte di tutti gli enti
erogatori di servizi, della Carta dei servizi sociali (Art.13).
In questa carta vengono indicati i servizi erogati, le modalità
del loro funzionamento nonché le procedure per assicurare
la tutela degli utenti.
Dai Comuni dipende poi la determinazione dei parametri per
la valutazione delle condizioni di povertà, di limitato reddito
e di incapacità totale o parziale per inabilità fisica e psichica
che consentono l'accesso prioritario alle prestazioni e ai ser­
vizi (Art.8 comma 2 lettera e).
Ne deriva un modello di welfare socio-assistenziale carat­
terizzato dalla capacità di mobilitare le risorse presenti sul
territorio che viene detto "municipale" in riferimento al ruolo
di regia attribuito al Comune.
Spetta infine ai Comuni l'elaborazione e l'approvazione del
Piano di zona di assistenza sociale (Art.19). Tale piano indi­
vidua gli obiettivi e le priorità di intervento oltre che gli stru­
menti e i mezzi per la loro realizzazione.
Anche le Province (Art.7) e/o dei soggetti che le sostitui­
scono dopo la legge di riforma degli enti locali, concorrono,
seppur con minori attribuzioni rispetto agli altri enti, alla pro­
grammazione del sistema integrato di interventi e servizi so­
ciali occupandosi nello specifico di raccogliere informazioni
circa i bisogni e le risorse messe a disposizione dai Comuni
o dagli altri soggetti presenti in ambito provinciale, della pro­
mozione di iniziative di formazione. Esse inoltre partecipano
alla definizione e all'attuazione dei Piani di zona.
Le Regioni (Art.8) esercitano le funzioni di programmazione
e coordinamento degli interventi sociali spingendo verso la
loro integrazione con quelli sanitari, con quelli formativi e con
quelli riguardanti l'inserimento lavorativo.
Esse si occupano poi di verificare l'attuazione a livello ter­
ritoriale dei Piani di Zona oltre che di stabilire i criteri di ac­
creditamento (Art.8 comma 3 lettera f), di costituire un albo
dei soggetti autorizzati a svolgere le funzioni indicate dalla
normativa (Art.8 comma 3 lettera g) e di determinare i livelli
di partecipazione degli utenti al costo delle prestazioni (Art.8
comma 3 lettera I).
Infine alle Regioni spetta la ripartizione, ai comuni e agli enti
locali, delle risorse del Fondo regionale di assistenza sociale
(Art.8 comma 5).
213
 "c'=te'Sit:lto'{AreS) 'esereita+r,otei+dHndinrn,:'roordinamentoe · ····•siduate'tfìntegratiw'""derptivafcrsocraffiictiope�iafi;'·
0
regolazione delle politiche sociali determinandone i principi e
gli obiettivi attraverso il piano nazionale degli interventi e dei
servizi sociali (Art.18), che indica i livelli uniformi e di base
delle prestazioni (LIVEAS Art.22 comma 2). In questi livelli
essenziali rientrano prestazioni, da erogare a livello locale,
quali:
segretariato sociale per fornire informazioni e
consulenze ai singoli e ai nuclei familiari
interventi per le situazioni di emergenza sociale
personali o familiari
assistenza domiciliare
strutture residenziali e semiresidenziali per sog-
getti con fragilità sociali
centri di accoglienza residenziali o diurni a carat-
tere comunitario.
Lo Stato si occupa poi di stabilire i requisiti minimi per l'au­
torizzazione all'esercizio dei servizi residenziali e semiresi­
denziali oltre ai requisiti e ai profili professionali in materia
di professioni sociali. Infine lo Stato ripartisce le risorse del
Fondo sociale nazionale.
Il capo lii della legge quadro elenca le disposizioni relative
alla realizzazione di particolari interventi sociali.
All'Art. 14 sono previsti Progetti individuali per le persone
disabili volti alla loro piena integrazione nell'ambito della vita
familiare e sociale nonché dal punto di vista dell'istruzione
scolastica, della formazione professionale e del lavoro.
Nell'Art. 15 sono contenute invece le indicazioni riguardanti
il sostegno domiciliare per le persone anziane non auto­
sufficienti. L'articolo stabilisce che la quota del Fondo nazio­
nale per le politiche sociali riservata ai servizi a favore delle
persone anziane non autosufficienti viene utilizzata dalle Re­
gioni per favorirne l'autonomia e sostenere il nucleo familiare
nell'assistenza domiciliare alle persone anziane.
L'Articolo 16 è dedicato agli interventi per la valorizzazione
e sostegno delle responsabilità familiare in quanto il sistema
integrato di interventi e servizi sociali riconosce e sostiene
il ruolo peculiare delle famiglie, valorizzandone i molteplici
compiti.
La legge prevede infine la realizzazione del Sistema infor­
mativo dei servizi sociali (Art.21) al fine di facilitare la cono­
scenza dei bisogni sociali e poter quindi disporre tempestiva­
mente delle informazioni necessarie a programmare, gestire
e valutare le politiche sociali.
Nell'ambito delle disposizioni finali, l'Art. 27 è invece dedicato
all'istituzione della Commissione di indagine sull'esclusione
sociale, che ha appunto il compito di effettuare ricerche sulla
povertà ed emarginazione in Italia e di formulare proposte
per la loro rimozione.
Le politiche sociali dopo la L 328/2000
Le moderne politiche sociali, dopo la L. 328 del 2000, si stan­
no quindi orientando verso quella che è definita Community
Care, concetto-guida già dato per scontato nei welfare di tutti
gli altri stati occidentali. Per Community Care si intende quel
completo ripensamento del sistema di interventi e servizi so­
ciali in vista della realizzazione di politiche per la comunità e
da parte della comunità stessa, cioè orientato alla creazio­
ne di una "caring society". Primo principio della Community
Care è quindi la presa in carico della comunità da parte della
comunità stessa in tutti i suoi elementi attraverso l'intreccio
di questi aiuti informali spontanei. Poiché però questi aiuti
difficilmente si attivano al di là della cerchia ristretta delle reti
più immediate quali la famiglia, bisogna promuovere anche
la partecipazione - che non può più essere pensata come re-
214
associazioni di volontariato e di auto e mutuo aiuto).
Nuove compètenze vengono quindi richieste all'operatore
che deve concentrare la sua disponibilità operativa in un dato
territorio prowedendo alle necessità della comunità di quel
determinato contesto attraverso il raccordo di una pluralità
di risorse locali. In particolare l'Assistente Sociale deve es­
sere capace di lavorare in rete con altri servizi (dalla AUSL al
privato sociale) e professionisti (psicologi, educatori, medici,
ecc.) e saper realizzare "pacchetti" di servizi in un'ottica di
rete, cioè coinvolgendo le reti formali (parenti, amici, vicini di
casa, colleghi di lavoro, ecc.) e informali.
Con la legge 328 del 2000 si realizza quindi il passaggio da
una programmazione che utilizzava una prospettiva di tipo
"Government", in cui era il soggetto pubblico a prendere
decisioni (a governare), ad una prospettiva di tipo "Gover-
nance", in cui il governo si realizza grazie alla mobilitazione
di una serie di soggetti (pubblici, di privato sociale e della
società civile).
Il concetto di Governance implica l'idea che il raggiungi­
mento di un obiettivo è frutto dell'azione autonoma, ma non
isolata, dei diversi attori - Stato, Regioni, Province, Enti lo­
cali, Terzo settore e privati - che debbono/possono dare un
contributo al processo di attuazione delle politiche sociali.
La partecipazione attiva degli attori sopracitati è resa possi­
bile dall'awenuta decentralizzazione e/o la tendenza al de­
centramento istituzionale della politica stessa, in una logica
di governo non più gerarchico, ma declinato territorialmente,
che crea le condizioni per la loro azione.
I destinatari delle prestazioni e dei servizi erogati dal sistema
integrato sono i cittadini italiani, i cittadini di Stati apparte­
nenti all'UE ed i loro familiari (nel rispetto degli accordi inter­
nazionali e secondo le modalità ed i limiti stabiliti dalle leggi
regionali), nonché i cittadini extra UE (D.Lgs. 286.11998).
La spending review conseguente al contenimento della spe­
sa pubblica ha reso necessario, per l'accesso alle presta­
zioni sociali, introdurre alcuni criteri selettivi finalizzati alla
riduzione ed al contenimento del costo derivante da questa
operazione.
9.3 L'AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
L'amministrazione di sostegno è una nuova misura di pro­
tezione delle persone con fragilità, introdotta dalla legge 9
gennaio 2004, n° 6.
Questa legge è stata promulgata con la finalità di proteggere,
accompagnare, sostenere, ma senza sostituire le persone
che mancano parzialmente o totalmente di autonomia nello
svolgimento delle funzioni della vita quotidiana, valorizzando
e conservando la loro residua capacità di agire.
L'amministrazione di sostegno si aggiunge alle altre due
misure previste dal codice civile, vale a dire l'inabilitazione
e l'interdizione. L'amministrazione di sostegno si rende ne­
cessaria quando una persona si trova nell'impossibilità di
prowedere in autonomia alle proprie esigenze, in modo tem­
poraneo o permanente, in misura totale o parziale ed abbia
bisogno di un aiuto per la propria cura e per l a gestione del
suo patrimonio economico.
Il ruolo di amministratore di sostegno può essere ricoperto
da qualunque persona che abbia requisiti di idoneità, preferi­
bilmente un famigliare che agisca in costante rapporto con il
beneficiario. Da questo ruolo sono esclusi gli operatori pub­
blici o privati che hanno in cura o in carico la persona oggetto
dell'intervento di amministrazione di sostegno. L'amministra­
tore di sostegno viene nominato dal giudice tutelare, al quale
. . . •· SI presenta.airetlamerite riéh1esfapresscf11' tnb1Jna1eoppure �vatè�a.atfè:if��iìfi:ìge-;--r.rp-ers'onirrn�abìrmente;-'"·"�
'"
tramite i servizi sanitari e sociali. La richiesta deve essere
presentata da un familiare che abbia interesse a tutelare il
soggetto oppure, in alternativa, da operatori dei servizi socia-
li che abbiano preso in carico il problema dell'assistito. Può
anche essere richiesta direttamente dall'interessato, qualora
abbia interesse o manifesti la volontà a farsi aiutare da una
persona nella gestione del patrimonio e delle scelte di vita.
L'amministrazione di sostegno, rispetto alla inabilitazione
o all'interdizione, introduce significative novità:
Mette al centro la persona, i suoi bisogni e le sue
aspirazioni
È riferita a persone maggiorenni in linea generale
capaci, ma impossibilitate a prowedere ai propri
interessi
Valorizza l'autodeterminazione e la capacità resi­
dua di agire della persona
È un prowedimento flessibile, personalizzato,
adeguato del tempo
Come presupposto fondamentale, la relazione di
fiducia fra il beneficiario e l'amministratore di so­ re contabilità e rendiconto annuale e finale. Non può invece
stegno
Può riguardare aspetti parziali o temporanei dell'i­ monio, separazione o divorzio, non può prestare consenso
nabilità
Sostituisce quasi totalmente le precedenti misure,
relative prevalentemente gli aspetti patrimoniali,
pesantemente restrittive dell'autonomia della per­
sona e non adeguabili in tempi brevi agli eventuali
cambiamenti delle sue condizioni
Prevede una maggior tempestività nelle procedu­
re.
L'interdizione, invece, è una misura di adeguata protezione
per le persone maggiorenni incapaci di prowedere ai propri
interessi a causa di gravi problemi e disturbi psichici. L'ina­
bilitazione, infine, è una misura che può essere adottata nei
confronti di persone con disturbi psichici meno gravi a causa
di un'abilità fisica o in presenza di condizioni che rischiano
di produrre gravi danni economici alla persona o ai familiari.
Quindi, la persona che può beneficiare dell'amministratore di
sostegno, è una persona:
Efficiente dal punto di vista fisico, non in grado di
prowedere alle proprie esigenze quotidiane per
problemi psichici e per degenerazioni legate all'in­
vecchiamento
Efficiente dal punto di vista mentale, ma non in
grado di prowedere alle proprie esigenze quo­
tidiane per malattie fisiche relative alla persona
stessa, relazioni personali fondamentali (amicizie,
lavoro, tempo libero), gestione della casa in cui
abita, gestione dei redditi che percepisce l'ammi­
nistrazione di beni in proprietà, quali ad esempio
risparmi investiti, casa di abitazione.
Le limitazioni che derivano dall'interdizione o dall'inabilitazio­
ne possono essere conseguenti a una malattia a carattere
temporaneo o cronica oppure ad una compromissione più o
meno grave dell'efficienza fisica, psichica o sensoriale.
L'amministrazione di sostegno, ai sensi dell'articolo 404 e
seguenti del codice civile, può essere proposto dallo stesso
soggetto beneficiario, anche se minore, interdetto o inabilita­
to, owero da uno dei soggetti indicati nell'articolo 417 c. c,
i parenti fino al quarto grado, gli affini fino al secondo gra-
do, i responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente
impegnati nella cura o nell'assistenza alla persona. Come
abbiamo già visto, il ruolo di amministratore di sostegno può
essere svolto da:
Una persona designata dall'interessato
Un familiare (coniuge o convivente)
Figlio o figlia
Fratello o sorella
Un parente fino al quarto grado
Persona donna che non abbia alcun legame fami­
liare scelta dal giudice per ragioni di opportunità
Il legale rappresentante di un'associazione, fon­
dazione, organizzazioni di volontariato
I volontari.
L'amministratore di sostegno svolge le funzioni che sono
individuate nel decreto di nomina, inoltre deve riferire annual­
mente al giudice tutelare sull'attività svolta sulle condizioni
di vita personale e sociale del beneficiario, tenendo regola­
compiere atti personali come il testamento, contrarre matri­
per il trattamento medico terapeutico o per intervento chirur­
gico o per inserimento in struttura residenziale in dissenso
con il beneficiario. Per queste ultime fattispecie di situazioni
l'unico soggetto titolato ad intervenire per fornire un consen­
so valido nel caso di un soggetto non capace di intendere di
volere, ad esempio per un intervento chirurgico, è il giudice
tutelare, il quale può nominare un tutore per la persona che
si trovasse in queste condizioni.
Il decreto di nomina dell'amministratore di sostegno
deve contenere:
le generalità della persona beneficiaria e dell'am­
ministratore di sostegno
la durata dell'incarico, che può essere anche a
tempo indeterminato. Se la durata dell'incarico è
a tempo determinato, il giudice tutelare può pro­
rogarlo con decreto motivato pronunciato anche
d'ufficio prima della scadenza del termin e
l'oggetto dell'incarico e degli atti che l'amministra­
tore di sostegno ha il potere di compiere in nome
e per conto del beneficiario
gli atti che il beneficiario può compiere solo con
l'assistenza dell'amministratore di sostegno
i limiti, anche periodici, delle spese che l'ammi­
nistratore di sostegno può sostenere con utilizzo
delle somme di cui il beneficiario ha o può avere
la disponibilità
la periodicità con cui l'amministratore di sostegno
deve riferire al giudice circa l'attività svolta e le
condizioni di vita personale e sociale del benefi­
ciario.
Tutti gli operatori direttamente impegnati nella cura della per­
sona, quando vengono a conoscenza di fatti tali da rendere
opportuna l'apertura del procedimento per l'amministratore
di sostegno, attraverso la loro struttura o i loro responsabili
possono presentare domanda al giudice tutelare.
215
 Legge quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e diritti
delle persone handicappate. Benefici relativi alla legge 104
possono essere richiesti dalle persone a seguito dell'accer­
tamento della condizione di disabilità. Il disabile è la persona
che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale,
stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di appren­
dimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da
determinare un processo di svantaggio sociale e di emargi­
nazione. La legge 104 prevede benefici a favore delle perso­
ne disabili, articolate su differenti livelli a seconda della gravi­
tà della patologia e/o dell'handicap. I benefici della legge 104
possono essere a favore direttamente delle persone disabili
e anche, quando ricorrono le condizioni, da parte dei soggetti
che prestano loro attività di assistenza. I benefici possono
variare da riduzioni e agevolazioni nell'ambito dell'attività la­
vorativa, sino a una riduzione fiscale per alcune fattispecie
di acquisti o di interventi di adeguamento di beni mobili o
immobili, come ad esempio per l'abbattimento delle barriere
architettoniche nelle abitazioni o l'acquisto di presidi per la
cura della persona, sino all'acquisto agevolato di strumenti
per l'integrazione sociale, oppure per l'acquisto dell'automo­
bile. Altri benefici spettano anche ai famigliari che assistono
le persone affette da disabilità a cui sono stati riconosciuti i
benefici derivanti dalla legge 104.

216
 CAPITOLO 10
PRIMO SOCCORSO

10.1 Il numero da chiamare

10.2 La principale emergenza sanitaria: l'arresto cardiocircolatorio acuto
10.2.1 Cenni di anatomia e fisiologia del cuore
10.2.2 Arresto cardiaco: l'entità del problema
10.3 Le tecniche di intervento
10.3.1 ABCD: le fasi del soccorso nell'arresto cardiaco - procedura BLSD nell'adulto
10.4 La posizione laterale di sicurezza
10.5 La disostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
10.5.1 Trattamento dell'ostruzione da corpo estraneo nella vittima cosciente
10.5.2 Trattamento dell'ostruzione da corpo estraneo nella vittima trovata non cosciente
o che ha perso coscienza
10.6 Il soccorso in condizioni particolari
10.6.1 Ipotermia
10.6.2 Ipertermia
10.7 Gestione delle emorragie e dei traumi
10.7.1 !traumi
10.7.2 Le emorragie
10.8 Il trattamento di alcune fra le possibili cause di alterazione dello stato di coscienza:
lipotimia, sincope e crisi convulsive
10.8.1 La Lipotimia
10.8.2 La sincope
10.8.3 Le Crisi epilettiche

219

Il primo soccorso definisce i comportamenti e le mano­
vre da attuare nell'assistenza ad una persona soggetta ad
una malattia acuta o lesioni. Il primo soccorso può essere
awiato da chiunque e in qualsiasi situazione ed è estrema­
mente importante che ogni persona, nella vita di tutti i gior­
ni, conosca le manovre indispensabili per prestare le prime
cure in caso di necessità. In Italia l'articolo 593 del codice
penale obbliga chiunque a prestare soccorso: "Chiunque,
trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli
anni dieci, o un'altra persona incapace di prowedere a sé
stessa, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o
per altra causa, omette di darne immediato awiso all'Auto­
rità è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa
fino a duemilacinquecento euro. Alla stessa pena soggiace
chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato,
owero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di
prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato awiso
all'Autorità. Se da siffatta condotta del colpevole deriva
una lesione personale, la pena è aumentata; se ne deriva
la morte, la pena è raddoppiata". Da cui deriva quindi che
prestare soccorso non vuole solo dire intervenire con azioni
pratiche, ma anche, soprattutto per chi non ha le competen­
ze per poter svolgere manovre avanzate di assistenza, sem­
plicemente allertare nel modo corretto il soccorso.
10.1 IL NUMERO DA CHIAMARE
Nei paesi membri dell'unione europea è previsto che per al­
lertare il sistema per qualunque tipo di emergenza, quindi
anche quella sanitaria, debba essere composto il NUMERO
UNICO PER LE EMERGENZE (N.U.E.): il 112. Il 112, per
l'Italia, sostituirà l'attuale 112 (Carabinieri), il 113 (Polizia di
Stato), il 115 (Vigili del Fuoco) e il 118 (soccorso sanitario).
CARATTERISTICHE DELLA CHIAMATA
L'uso improprio del numero 112, nella maggior parte dei
Paesi, è passibile di persecuzione, così come l'abuso di un
qualsiasi altro numero per le emergenze. Il 112 deve quindi
essere chiamato solo in caso di reale necessità e pericolo,
per evitare che gli operatori possano essere distolti nel loro
difficile compito con chiamate non corrette.
La chiamata deve essere:
Precisa: devono essere indicate con precisione
tutte le informazioni che possano far capire all'o­
peratore della centrale operativa il tipo di soccor­
so che deve essere inviato
Logica: non bisogna esagerare nella descrizione
e cercare di essere d'aiuto a chi ascolta per far
capire la necessità di soccorso
Tranquilla: chi chiama non si deve far prendere
dal panico e deve cercare di mantenere la calma
per essere più efficace nella trasmissione delle
informazioni.
oavid A. Zideman et al., European Resuscitation Council Guidelines lor Resuscitation 2015 Seclion 9. First aid, Resuscitation 95 (2015)
278-287
2 · · ·t
Alla data di stesura del testo non è ancora stato attivato il 112 come Numero Unico Emergenza 1n tutto .I, terntono I a,.1ano
220
Luogo preciso dell'infortunio: indirizzo preciso,
modalità di accesso, punti di riferimento
Circostanze dell'infortunio: spiegare se si so­
spetta un trauma o indicare la causa presunta del
problema.
Numero degli infortunati: è necessario per
quantificare il fabbisogno di mezzi e uomini da de­
dicare al soccorso
Stato di coscienza della/delle vittime: l'informa­
zione è necessaria per quantificare la tipologia più
appropriata di personale da inviare per il soccorso
(auto medica, elisoccorso, ambulanza, ecc.)
L'operatore di primo soccorso è colui che, appositamente
addestrato, interviene rapidamente e dovrebbe sapere:
riconoscere, valutare e dare priorità alla necessità
di pronto soccorso
fornire assistenza con competenze appropriate
riconoscere i suoi limiti e cercare aiuto supple­
mentare, quando necessario.
L'Operatore Socio Sanitario può essere chiamato a tornire
il suo apporto in diversi contesti della sua attività lavorativa:
ad esempio all'interno di strutture sanitarie, di comunità o a
domicilio degli assistiti, in caso di assistenza a casa delle
persone.
Gli obiettivi del primo soccorso sono preservare la vita, al­
leviare la sofferenza, prevenire ulteriori danni derivanti dalla
malattia o dall'infortunio e promuovere il recupero. Questa
definizione di primo soccorso risponde alla necessità di ri­
conoscere le lesioni e la malattia e richiede la necessità di
sviluppare una base di competenze specifiche e la necessità
di svolgere interventi immediati, anche attivando i servizi di
emergenza medicalizzati o altre cure mediche.
Le attività di primo soccorso devono essere definite a se­
conda delle circostanze, delle capacità, delle conoscenze
dell'operatore e dei vincoli normativi. Infatti, agire al di fuo­
ri del proprio ambito professionale o svolgere attività non di
propria competenza può implicare grossi problemi di respon­
sabilità personale e professionale. Il codice penale italiano
prevede però, all'art. 54, una clausola di salvaguardia per
tutte le persone che si trovano a fronteggiare una situazione
di emergenza:
"Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato co­
stretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale
di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volonta­
riamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto
sia proporzionato al pericolo".
Questo articolo intende tutelare il soggetto che compie un
atto per soccorrere una persona, sia che rientr i o meno nelle
proprie competenze professionali, solamente però nel caso
in cui esista un pericolo imminente, attuale e inevitabile, qua­
le ad esempio il pericolo che la persona, in assenza di soc­
corsi, possa morire.
Le manovre svolte devono essere proporzionate al peri­
colo che la persona corre, non si deve cioè eccedere in si­
tuazioni che, in particolare non si possiede la competenza
necessaria, potrebbero rappresentare una condotta impru­
dente da parte del soccorritore o l'abuso di professione.
.
· Neilo svo19e·remanovre arsoccorso'6Tso911a·i1101tre iicoraare
di evitare di:
Mettere a rischio la propria incolumità: prima
di prestare soccorso bisogna sempre prestare
attenzione a non correre rischi personali. Quindi
il soccorritore dovrà valutare anche i pericoli del
contesto, vale a dire ad esempio il rischio di crollo,
di esplosioni, oppure rischi derivanti dal traffico
Agire senza il consenso dell'infortunato (salvo
casi di grave necessità): se la vittima non vuole
farsi soccorrere, evitare di forzare la volontà della
persona. Infatti la costituzione della repubblica ita­
liana vieta, salvo espliciti casi previsti dalla legge,
di eseguire trattamenti sanitari senza che la per­
sona esprima un suo consenso valido
Somministrare medicinali: l'O.S.S. non può
somministrare farmaci e non può in alcun caso
somministrarli senza la presenza di un sanitario
(medico o infermiere). In rari casi, connessi a si­
tuazioni di emergenza, potrebbe - come ogni altro
cittadino o persona non necessariamente appar­
tenente al mondo sanitario - aiutare una persona
cosciente ad assumere un farmaco personale che
abitualmente assume: si prenda ad esempio l'aiu­
to fornito ad una persona asmatica nell'assumere
un broncodilatatore spray
Effettuare diagnosi: la diagnosi è competenza
esclusiva di un medico, l'O.S.S. può, eventual­
mente e in caso di assenza dell'infermiere, descri­
vere segni e sintomi rilevati per aiutare il medico
nella definizione della diagnosi
Eseguire manovre di competenza medica o in­
fermieristica: qualunque azione non riferibile al
proprio profilo per l'O.S.S. rappresenta il reato di
esercizio abusivo della professione
Considerare morto l'infortunato: agire sempre
nel soccorso, sia all'interno che all'esterno di una
struttura sanitaria, senza considerare che una
persona sia morta. In alcuni casi, anche a distan­
za di tempo, possono essere praticate efficaci ma­
novre di rianimazione.
3 Tratto da http://www.humanitas.iVenciclopedia/anatomia/apparato-cardiocircolatorio
10:-2 TA.'l'fflf;felfJAtrEMERGeNzJr SANttKRiA:
L'ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO ACUTO
10.2.1 CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL
CUORE
L'apparato cardiocircolatorio
L'apparato cardiocircolatorio è l'insieme degli organi che per­
mettono la circolazione del sangue nell'organismo per riforni­
re le cellule di nutrienti e ossigeno e consentire l'eliminazione
dell'anidride carbonica e di altri prodotti di scarto. L'apparato
cardiocircolatorio serve inoltre a veicolare importanti compo­
nenti del sistema immunitario (i globuli bianchi) e altre mole­
cole che svolgono diverse funzioni nell'organismo (come gli
ormoni) che, proprio mediante la fitta rete che compone l'ap­
parato cardiocircolatorio, riescono a spostarsi da un organo
all'altro e da un tessuto all'altro a seconda delle necessità
dell'organismo.
L'apparato cardiocircolatorio è un sistema chiuso di vasi (i
vasi sanguigni) in cui il sangue circola sotto la spinta del
cuore. A formarlo sono due componenti principali: il circolo
sistemico e il piccolo circolo (detto anche circolo polmonare).
Ognuna di queste componenti è formata da arterie, capillari
e vene.
Le arterie sono tubi dalla parte spessa formata da tessuto
elastico e fibre muscolari che ricevono il sangue dal cuore,
muscolo che funziona come una vera e propria pompa per il
sangue. Le arterie si ramificano in vasi sanguigni più sottili,
fino a formare arteriole, cioè arterie molto piccole, attraverso
cui il sangue viene convogliato all'interno di capillari, tubicini
dalla parete sottile e permeabile da parte di nutrienti, gas
e prodotti di scarto. I capillari convogliano il sangue verso
piccoli vasi sanguigni, le venule, che convergono a formare
le vene che riportano il sangue verso il cuore.
Nel caso della circolazione sistemica il sangue proveniente
dai polmoni, ricco di ossigeno e di nutrienti, viene pompato
dal ventricolo sinistro (una delle quattro cavità del cuore in
cui scorre il sangue) all'interno dell'aorta, che lo distribuisce
al resto del corpo. Una volta che il sangue si è arricchito di
anidride carbonica e prodotti di scarto viene riversato dal­
la vena cava all'atrio destro (un'altra delle quattro cavità del
cuore).
La circolazione polmonare forma invece un circuito tra il cuo­
re e i polmoni e ha inizio nel ventricolo destro, da cui il sangue
ricco di anidride carbonica raccolto dall'atrio destro - con cui
comunica attraverso la valvola tricuspide - viene pompato
nell'arteria polmonare. Questa si divide in due rami, ciascu­
no diretto verso un polmone, qui i rami terminano formando
i capillari che raccolgono l'ossigeno a livello degli alveoli. Il
sangue ossigenato viene poi convogliato in vasi di dimen­
sioni sempre maggiori, fino a confluire nelle vene polmonari,
che lo riversano nell'atrio sinistro del cuore, da cui passerà
nel ventricolo sinistro attraverso la valvola mitrale.
Le arterie sono i vasi sanguigni deputati al trasporto del san­
gue dal cuore a tutti i tessuti e organi del corpo umano (di­
rezione centrifuga). Le pareti delle arterie sono composte da
tre tuniche, disposte una sull'altra: una tunica esterna, per­
lopiù elastica, di natura connettivale; una tunica media costi­
tuita da fibre muscolari lisce e una tunica interna, costituita
da un tessuto dotato di fibre elastiche, a contatto col sangue.
Le arterie possono essere di grosso, medio e piccolo calibro;
quando il diametro è inferiore ai tre millimetri generalmente
si parla di arteriole, piccoli vasi che costituiscono le porzioni
terminali delle diramazioni arteriose e che precedono i capil­
lari corrispondenti.
221

Il cuore è il perno della circolazione sanguigna, il motore che
consente di trasportare l'ossigeno ricevuto dai polmoni alle
cellule di tessuti e organi per nutrirli e di scambiare l'anidride
carbonica, che rappresenta uno scarto dell'attività metaboli­
ca delle cellule, a livello polmonare.
Figura 10.1 Il cuore
Il cuore è un organo cavo suddiviso in quattro camere: due
atri e due ventricoli sovrapposti nel lato sinistro e destro e di­
visi tra di loro da pareti chiamate setti. Alla nascita, il cuore di
un neonato peso circa 20-21 grammi. Nell'adulto raggiunge
i 250-300 grammi.
Il cuore è posto nel torace, dietro lo sterno che lo protegge,
posizionato leggermente a sinistra e poggiato sul diaframma.
Ha una forma conica ed è composto da tessuti sovrapposti:
il pericardio, una sacca sierosa che lo awolge e
protegge
l'epicardio
il miocardio, il "muscolo" del cuore
l'endocardio, che costituisce le pareti interne del
cuore.
222
· ·=ncuoreeTormafciaa'iessufomuscolarésmafo··111v0loritano;
ma a differenza degli altri muscoli del corpo umano il cuore
è capace di generare da solo lo stimolo nervoso che ne as­
sicura il movimento. Il miocardio, in particolare, è composto
da fibre muscolari e da cellule cardiache, chiamate miocar­
diociti. Queste cellule sono in grado di assicurare l'impulso
nervoso necessario alla contrazione, cioè il battito cardiaco
che permette la circolazione sanguigna. Il "generatore" di
questo stimolo è il nodo del seno atriale, posto tra vena
cava superiore e atrio destro, che trasmette l'impulso a con­
trarsi a tutto il cuore attraverso le fibre muscolari. Nel cuore
si trovano anche fibre nervose autonome, che costituiscono
il plesso cardiaco, mentre il nervo vago e le fibre simpatiche
connettono l'organo con il sistema simpatico, parasimpatico
e sensitivo assicurando la coordinazione del cuore con gli
stimoli cerebrali.
Nel cuore sono presenti quattro valvole, che come dei "ru­
binetti" controllano che il flusso del sangue sia diretto in un
unico verso, nella direzione tra atri e ventricoli (valvola tri­
cuspide e valvola mitrale, dette valvole atrioventricolari) e
tra il cuore e i vasi sanguigni (valvola polmonare e valvola
aortica, dette valvole semilunari).
I vasi sanguigni che comunicano con il cuore garantiscono lo
scambio tra ossigeno e anidride carbonica da e verso tessuti
e organi: sono le vene (cava inferiore e cava superiore) che
portano il sangue carico di anidride carbonica dagli organi e
dai tessuti al cuore; l'arteria polmonare e la vena polmonare
che garantiscono il flusso di sangue tra cuore e polmoni; l'a­
orta, l'arteria principale del corpo umano, che riporta e distri­
buisce il sangue carico di ossigeno all'organismo.
Fanno parte del cuore:
• Atrio destro
• Atrio sinistro
• Valvola aortica
• Valvola mitrale
• Valvola polmonare
• Valvola tricuspide
• Ventricolo destro
• Ventricolo sinistro
A COSA SERVE IL CUORE
Il cuore è una pompa: la sua funzione principale è portare il
sangue ricco di ossigeno al resto del corpo, a cellule, tessuti
e organi, in modo da nutrirli e ricevere il sangue carico di ani­
dride carbonica da inviare ai polmoni dove awiene lo scam­
bio con l'ossigeno. Il sangue ossigenato (sangue arterioso)
viaggia nell'organismo verso organi e tessuti attraverso l'a­
orta, l'arteria che porta il nutrimento a tutto il corpo suddivi­
dendosi in rami e capillari sempre più piccoli. Il sangue con le
scorie di anidride carbonica, lo scarto dell'attività metabolica
delle cellule, torna al cuore attraverso le vene cave per "rica­
ricarsi" di ossigeno. Durante l'attività fisica il cuore è in grado
di pompare fino a 20-30 litri di sangue al minuto per assicu­
rare il maggior fabbisogno di sangue da parte dei muscoli;
a riposo il cuore fornisce circa 5 litri di sangue ossigenato
al minuto. La pressione considerata ottimale è compresa tra
130 (sistolica o massima) e 80 (diastolica o minima) mmHg
(millimetri di mercurio).
Il cuore garantisce questo ciclo continuo attraverso movi­
menti coordinati. Il ciclo cardiaco si compone, infatti, di due
fasi che si ripetono in media 70-80 volte al minuto a riposo:
una fase di rilassamento (diastole) e una di contrazione (si­
stole). La circolazione si fonda sulla diversa pressione che
il sangue esercita sulle strutture cardiache, provocandone la
 chiusura per evitare il flusso retrogrado: òurante la fase di
diastole, le valvole tra atri e ventricoli sono aperte, la musco­
latura delle camere è rilassata e il sangue scorre liberamente
tra camere e atri. In questa fase le valvole semilunari sono
chiuse, impedendo che il sangue entri nei letti vascolari.
Durante la sistole, atri e ventricoli si contraggono in maniera
coordinata: prima gli atri (sistole atriale) e poi i ventricoli (si­
stole ventricolare). Nella contrazione ventricolare la pressio­
ne del sangue spinge verso l'alto le valvole atrio-ventricolari
e ne provoca la chiusura, non permettendo che il sangue
torni negli atri e il sangue viene pompato nelle arterie, vale
a dire quei vasi attraverso i quali il sangue esce dal cuore.
Figura 10.2 La sistole
SISTOLE: FASE DI CONTRAZIONE
IL SANGUE ESCE DAL CUORE E VA ALLA PERIFERIA E Al POLMONI
TRAMITE LE ARTERIE
Figura 10.2 La diastole
DIASTOLE: FASE DI RILASCIAMENTO
Il SANGUE ARRIVA AL CUORE DALLA PERIFERIA E DAI POLMONI
TRAMITE LE VENE
Anche il cuore ha bisogno di essere "nùtrito". Questa funzio­
ne spetta alle coronarie (più precisamente arterie coronarie)
che irrorano di sangue ricco di ossigeno il muscolo cardiaco.
Quando il miocardio non viene irrorato del tutto o non viene
irrorato a sufficienza, a causa di un restringimento delle co­
ronarie e di altri fattori concomitanti, il cuore e i suoi tessuti
soffrono per la mancanza di ossigeno. Si parla in questi casi
di ischemia del miocardio (cardiopatia ischemica o ischemia
miocardica) che si concretizza nel temuto infarto del miocar­
dio (o sindrome coronarica acuta). Altre patologie che pos­
sono colpire il cuore sono di origine infiammatoria, lesioni
valvolari e problemi della conduzione nervosa come l'aritmia.
LE ARTERIE E IL SISTEMA ARTERIOSO
Il sistema arterioso è la parte del sistema circolatorio ad alta
pressione. È formato da:
arteria aorta
arterie sistemiche
arterie polmonari
L'arteria aorta
L'arteria aorta è il massimo vaso arterioso dell'organismo
umano. Ha origine dal ventricolo sinistro del cuore, tramite
un'apertura (regolata dalla valvola aortica) sale per un breve
tratto verso l'alto (da cui il nome "aorta ascendente"); si in­
curva poi indietro a formare l'arco aortico (o arco sistemico),
per poi continuare nell'aorta discendente (composta da due
porzioni: l'aorta toracica e l'aorta addominale), per arrestarsi
in corrispondenza della quarta vertebra lombare, dove si bi­
forca nelle due arterie iliache comuni.
Le arterie sistemiche
Le arterie sistemiche sono i vasi sanguigni deputati al tra­
sporto del sangue ossigenato e arricchito di sostanze nu­
tritive dal cuore a tutti gli organi e tessuti dell'organismo. Il
torace e l'addome, attraversati dall'aorta, ricevono il sangue
direttamente dai suoi tanti rami collaterali, mentre per le parti
del corpo più periferiche (testa, collo, bacino, arti superiori e
inferiori) la vascolarizzazione è garantita dalla presenza di
grossi vasi arteriosi che si diramano dall'aorta stessa (arteria
omerale, arteria femorale, arteria carotidea, ecc.).
Le arterie polmonari
Le arterie polmonari sono i due grossi vasi sanguigni respon­
sabili del trasporto dal cuore ai polmoni del sangue carico
di anidride carbonica e prodotti di scarto proveniente dalla
circolazione periferica.
Insieme alle vene polmonari costituiscono la circolazione
polmonare, detta anche "circolazione cuore-polmoni" o "pic­
cola circolazione", owero quella parte dell'apparato circo­
latorio che fa sì che il sangue carico di anidride carbonica
e prodotti di scarto proveniente dagli organi e dai tessuti
dell'organismo passi dal cuore ai polmoni per essere ripulito
e tornare nuovamente al cuore da dove, ossigenato e ar­
ricchito di sostanze nutritive, viene poi pompato verso tutti i
distretti dell'organismo.
Funzione delle arterie e del sistema arterioso
Il compito delle arterie e del sistema arterioso è trasportare
il sangue dal cuore a tutti i tessuti e organi del corpo umano.
223
 Capillari
I capillari sono i più piccoli vasi sanguigni dell'apparato cir­
colatorio nei quali si diramano le arterie e le vene. Di forma
cilindrica e dimensioni microscopiche, devono il loro nome
all'anatomista Marcello Malpighi, che per primo li individuò
nel XVII secolo e che li chiamò così in riferimento alla loro
sottigliezza.
Sia il sistema venoso (vene di grosso, medio e piccolo cali­
bro e venule) sia il sistema arterioso (arterie di grosso, medio
e piccolo calibro e arteriole) si diramano in vasi sanguigni
sempre più piccoli fino a terminare nei capillari: questi si di­
stribuiscono a partire dalle arteriole, ramificandosi tra le cel­
lule dei tessuti, per poi raccogliersi in vasi più grandi, detti
venule, che a loro volta riversano il loro contenuto nelle vene,
tramite le quali il sangue ritorna al cuore.
Dal punto di vista funzionale i capillari rappresentano quindi
una parte importante del sistema in quanto nei capillari av­
vengono tutti gli scambi metabolici e respiratori tra il sangue
e il liquido intercellulare che garantiscono ai tessuti il riforni­
mento di ossigeno e di sostanze nutritive (mediante i capillari
derivanti dalle arterie) e, allo stesso tempo, l'allontanamento
delle sostanze di rifiuto (mediante i capillari derivanti dalle
vene). La funzione dei capillari è resa possibile dalle loro par­
ticolari caratteristiche strutturali: a differenza delle arterie e
delle vene, infatti, le loro pareti sono costituite da un singolo
strato di cellule endoteliali appiattite, grazie al quale risultano
molto permeabili.
Il diametro dei capillari varia in base all'organo in cui si trova­
no: i più sottili, del diametro di 5-8 micrometri (il micrometro
o micron "µm", pari a un millesimo di millimetro) si trovano
nel polmone, nella retina e nei muscoli striati; quelli più gran­
di (12-20 µm, ma possono arrivare anche a 25-30 µm) si tro­
vano nelle ghiandole e nel midollo osseo.
Oltre alle reti formate da capillari disposte tra arterie e vene
esistono anche reti di capillari tra due arterie o tra due vene.
Il compito dei capillari è quello di garantire gli scambi metabo­
lici e respiratori tra il sangue e il liquido intercellulare affinché
vengano garantiti a tutti i tessuti il rifornimento di ossigeno e
di sostanze nutritive e, allo stesso tempo, l'allontanamento
delle sostanze di scarto.
Vene e sistema venoso
Le vene sono i vasi sanguigni deputati al trasporto del san­
gue dai distretti corporei periferici verso il cuore (direzione
centripeta). A eccezione delle vene provenienti dai polmoni,
che trasportano sangue ricco di ossigeno e sostanze nutriti­
ve, tutte le vene trasportano sangue carico di anidride carbo­
nica e prodotti di scarto e povero di ossigeno.
In base al diametro del vaso sanguigno, le vene si dividono
- dal diametro più piccolo al più grande - in capillari venosi,
venule, vene di piccolo calibro, vene di medio calibro e vene
di grande calibro. Le pareti delle vene sono formate da tre
tuniche sovrapposte una sull'altra (esterna, media e interna),
risultano più sottili delle pareti delle arterie e sono caratteriz­
zate dalla prevalenza della componente muscolare su quella
elastica.
Le principali strutture che formano il sistema venoso sono:
la vena cava superiore
la vena cava inferiore
le vene polmonari
4 Berdowski J, Berg RA, lìjssen JG, Koster RW. Global incidences of out-of-hospital cardiac arresi and survival rales: systematic review of 67
prospective studies. Resuscitalion 2010;81 :1479-67
5 Grasner JT, Bossaert L. Epidemiology and management of cardiac arresi: what registries are revealing. Besi Pracl Res Clin Anaeslhesiol
2013;27:293-006
6 Gavin D. Perkins et al., European Resuscitation Council Guidelines lor Resuscilation 2015 Seclion 2. Adull basic lite suppor! and automated
exlemal defibrillation, Resuscilation 95 (2015) 81-99
224
la vena cava superiore
La vena cava superiore è un grosso tronco venoso che tra­
sporta verso il cuore il sangue povero di ossigeno provenien­
te dalla parte superiore del corpo (testa, collo, arti superiori,
alcuni organi del torace). È lunga circa 7 centimetri e ha un
diametro, a livello dello sbocco, di circa 22 millimetri.
la vena cava inferiore
La vena cava inferiore è il più grosso tronco venoso di tutto
il corpo umano, il cui compito è quello di trasportare verso il
cuore il sangue povero di ossigeno proveniente dalla parte
inferiore del corpo (cioè dagli arti inferiori e da tutti gli organi
che si trovano al di sotto del diaframma). Ha una lunghezza
media di 22 cm e un diametro di circa 30 millimetri.
Le vene polmonari
Le vene polmonari trasportano il sangue ossigenato prove­
niente dai polmoni al cuore (precisamente all'atrio sinistro)
da cui viene poi pompato nel resto dell'organismo. Insieme
alle arterie polmonari costituiscono la circolazione polmona­
re (anche detta "circolazione cuore-polmoni" o "piccola circo­
lazione"), owero quella parte dell'apparato circolatorio che
fa sì che il sangue carico di anidride carbonica e prodotti di
scarto proveniente da tutti gli organi e i tessuti dell'organismo
passi dal cuore ai polmoni per essere ripulito e tornare nuo­
vamente al cuore da dove viene, ossigenato e arricchito di
sostanze nutritive e poi spinto verso tutti gli organi e i tessuti.
10.2.2. ARRESTO CARDIACO: L'ENTITÀ
DEL PROBLEMA
L'arresto cardiaco rappresenta una delle principali cause di
morte in Italia e in Europa e il problema riguarda circa 55-113
persone ogni 100.000 abitanti in un anno (350.000 - 700.000
persone all'anno sono colpite da arresto cardiaco in Europa)4
• Circa il 25-50% delle vittime di arresto cardiaco sono affette
5
da fibrillazione ventricolare. È probabile che molte più vittime
abbiano un episodio di fibrillazione ventricolare o di tachi­
cardia ventricolare senza polso al momento d ell'arresto, che
spesso, con il passar� del tempo, in assenza di trattamento
degenera in asistolia (cioè l'assenza totale di attività elettrica
del cuore). Infatti, se si effettua una registrazione elettrocar­
diografica immediatamente dopo la perdita di coscienza, la
percentuale di vittime colpite da fibrillazione v entricolare può
salire al 76%. Quindi le percentuali di successo dell'interven­
to sono più alte se le persone presenti e che intervengono per
prime agiscono immediatamente, quando cioè la fibrillazione
ventricolare è ancora presente. Il successo della rianimazio­
ne scende drasticamente una volta che l'attività elettrica del
cuore si trasforma in asistolia. Il trattamento raccomandato
per l'arresto cardiaco dovuto alla fibrillazione ventricolare è
la rianimazione cardiopolmonare precoce (RCP) praticata
dalle persone presenti e la defibrillazione precoce. La mag­
gior parte degli arresti cardiaci di origine non c ardiaca han­
no cause respiratorie, come l'annegamento e l'asfissia. La
ventilazione polmonare tramite insufflazioni, possibilmente
con il sistema pallone maschera e, se possibile e disponibile,
con l'utilizzo di ossigeno, nonché le compressioni toraciche
esterne eseguite correttamente sono fondamentali per otte­
nere il successo nella rianimazione delle persone colpite da
questo problema.
-----➔D-lla�.-r.ieiò iieriva che l'in�petente delle
persone presenti, in qualunque contesto si trovino, può ridur­
re notevolmente la mortalità delle persone vittime di arresto
cardiaco. A questo proposito il ruolo dell'OSS è di estrema
importanza, in particolare quando si trova ad operare in strut­
ture dove è spesso il primo ad intervenire quando si verifica
un problema di questo tipo, o a casa degli assistiti in caso di
servizio domiciliare.
I comportamenti cui ci si fa cenno in questo capitolo, deri­
vano dall'applicazione delle linee guida 20156 per la riani­
mazione cardiopolmonare precoce e defibrillazione precoce
di ERC (European Resuscitation Council) riprese in Italia da
IRC (ltalian Resuscitation Council), l'associazione scientifica
che nel nostro paese si occupa di divulgare la cultura della
rianimazione sia fra gli operatori sanitari che fra i cittadini.
10.3 LE TECNICHE DI INTERVENT07
IL B.L.S.D. 8,9
La rianimazione cardiopolmonare e la defibrillazione pre­
coce con il defibrillatore semiautomatico esterno (O.A.E.)
è riconosciuta, a livello internazionale, come la procedura
più efficace per trattare l'arresto cardiaco conseguente ad
alcune tipologie di disturbi elettrici (fibrillazione ventricolare
e tachicardia ventricolare senza polso). È stato definito da
studi ricerca che circa il 25-50% dei casi di arresto cardiaco
è rappresentato dalla fibrillazione ventricolare.
Il supporto vitale, che rappresenta la prima fase della riani­
mazione cardiopolmonare, è articolato in varie fasi:
Il pronto riconoscimento dell'arresto cardiaco
L'attivazione precoce del sistema di soccorso
Il mantenimento della pervietà delle vie aeree, il
supporto del respiro e del circolo, senza l'utilizzo
di strumentazione elettromedicale e/o farmaci
Queste fasi sono di estrema importanza, perché precedono
sempre la fase della defibrillazione precoce o del soccorso
medico avanzato (A.L.S. Advanced Life Support) e il man­
cato intervento del soccorso nelle fasi iniziali di un arresto
cardiaco può provocare l'insuccesso delle manovre succes­
sive. Per questa ragione è di estrema importanza l'interio­
rizzazione delle manovre di soccorso, che possono incidere
anche sulla qualità di vita della persona assistita, in caso di
successo della rianimazione. Infatti, uno degli scopi principali
è quello di evitare i danni anossici, cioè dovuti alla carenza
di ossigeno al cervello, che dopo pochi minuti diventano ir­
reversibili. La rianimazione cardiopolmonare immediata può
inoltre triplicare la soprawivenza in caso di arresto cardiaco.
Il punto successivo, cioè la defibrillazione precoce, è subor­
dinato alla disponibilità di un defibrillatore semiautomatico
esterno, che potrà essere attivato da personale apposita­
mente formato e abilitato. Se la defibrillazione viene realizza­
ta entro 3-5 minuti dall'arresto cardiaco può fare aumentare
la soprawivenza dal 49 al 75% e, per contro, ogni minuto
di ritardo riduce del 10-12% la probabilità di successo e la
soprawivenza della persona. Per questa ragione negli ultimi
decenni si è sviluppata in tutti i Paesi una politica di forma­
zione delle pratiche di rianimazione cardiopolmonare avan­
zata che coinvolgesse sempre più i soggetti che per primi
intervengono sulla scienza del soccorso, quali ad esempio i
vigili del fuoco, i farmacisti, gli addetti dei centri commerciali,
7 Tutte le immagini di questo paragrafo sono tratte da Resuscitation 95 (2015) 81-99 (Rivista di European Resuscitation Council)
8 Koenraad G. Monsieurs et al., European Resuscitation Council Guidelines lor Resuscitation 2015 Section 1. Executive summary,
Resuscitation 95 (2015) 1-80
9 Gavin D. Perkins et al., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 2. Adult basic life suppor! and automated
extemal defibrillation Resuscitation 95 (2015) 81-99
10 Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Factors modifying the effect of by stander cardiopulmonary resuscitation on survival in out-of-hospital
cardiac arresi patients in Sweden. Eur Heart J 2001;22:511-9.28.
gfi-addetti. dei· centri e delle so ·
hanno implementato l'installazione dei defibrillatori nei punti
nevralgici delle diverse zone delle città.
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
European Resuscitation Council, con questa suggestione,
vuole sottolineare l'importanza della giusta sequenza degli
interventi di soccorso, rappresentando l'importanza di non
tralasciare alcuno degli interventi identificati in ogni anello,
per permettere al soccorso avanzato di intervenire in modo
proficuo e veloce. Gli anelli della catena comprendono:
Immediato riconoscimento dell'arresto cardiaco e
immediata attivazione del sistema di risposta alle
emergenze
RCP (rianimazione cardio polmonare) precoce,
con particolare attenzione alle compressioni to­
raciche
Defibrillazione precoce per trattare l'arresto car­
diaco causato da fibrillazione ventricolare e tachi­
cardia ventricolare senza polso
Supporto vitale avanzato (ALS, Advanced Life
Support)
Figura 10.4 La catena della soprawivenza
Immediato riconoscimento dell'arresto cardiaco e attiva­
zione del sistema di risposta alle emergenze: include il
riconoscimento precoce dell'emergenza cardiaca e la notifi­
ca tempestiva al personale di soccorso tramite il 112 (o altro
numero di emergenza), oltre ad un sistema di allarme interno
delle specifiche strutture per mobilitare il personale qualifica­
to addetto al soccorso.
La RCP precoce è un insieme di azioni che il soccorritore
esegue in sequenza per la rianimazione cardiopolmonare di
base, per supportare il circolo e se possibile la respirazione.
L'immediato inizio della rianimazione cardiopolmonare subito
dopo l'arresto, può quadruplicare le possibilità di soprawi­
venza della persona colpita dal problema 10•
La defibrillazione precoce si realizza con l'erogazione di
una scarica elettrica al cuore, per riportarlo dalla situazione
di arresto ad un ritmo cardiaco normale.
Il supporto vitale avanzato, (A.L.S.) riguarda la risposta del
personale di soccorso avanzato extra-ospedaliero o, nelle
strutture pubbliche anche da parte del personale dipenden­
te (équipe di soccorso interne), generalmente composte da
medici, infermieri e soccorritori abilitati) appositamente for­
mato che può intervenire sulla vittima e prowedere alla som­
ministrazione di farmaci, alla ventilazione ed eseguire altri
interventi e protocolli prima che la vittima sia portata in una
struttura sanitaria adeguata.
È chiaro, come già accennato in precedenza, che la precoci­
tà dell'intervento determina la percentuale di successo delle
manovre di rianimazione avanzata e che nell'azione di soc­
corso è indispensabile seguire le fasi indicate nella catena
della soprawivenza.
225
 NELL'ARRESTO CARDIACO - PROCEDURA BLSD
NELL'ADULTO

L'obiettivo del BLSD (Basic Life Support and Defibrillation) è

rappresentato da:

Prevenzione dei danni anossici cerebrali conse­

guenti all'arresto della circolazione del sangue:
i primi danni sopravengono già dopo 4-6 minuti,
dopo 10-12 minuti i danni diventano irreversibili
Supporto delle funzioni vitali
Correzione dell'attività elettrica del cuore e ripristi­
no del normale ritmo cardiaco

Nello spiegare le diverse fasi del soccorso nell'arresto car­

diaco, si utilizza convenzionalmente l'acronimo A.B.C.D.,
dove ad ogni lettera corrisponde una specifica attività. Ad
ogni azione deve precedere sempre un'attenta valutazione,
poiché tutte le manovre della rianimazione cardiopolmonare
sono estremamente invasive e devono essere svolte solo
se necessarie. La prima fase di gestione delle vie aeree (A
- Airways) deve essere preceduta da una valutazione dello
stato di coscienza, la fase del supporto alla respirazione (B
- Breathing) deve essere preceduta dalla valutazione dell'at­
tività respiratoria, il supporto al circolo (C - Circulation) deve
essere preceduto dalla valutazione dell'attività circolatoria,
infine la defibrillazione (D - Defibrillation) sarà preceduta da
una valutazione dell'attività elettrica del cuore, svolta automa­
ticamente dal defibrillatore all'attivazione dell'analisi.
Analizziamo ora nel dettaglio le varie fasi.

226
 AZIONE COME SI FA? PERCHÉ SI FA?

PRONTO RICONOSCIMENTO DEI SE- Afferra la vittima per le spalle, quindi Per verificare lo stato di coscienza
GNI E SINTOMI DI UN ARRESTO scuotila delicatamente e chiamala in en- della vittima, utilizzando gli stimoli
trambe le orecchie sensoriali ed uditivi
Chiama e scuoti non troppo bruscamente
la vittima

Allinea arti superiori ed inferiori Per facilitare le manovre

e posiziona la vittima supina di soccorso

Per poter eventualmente applicare

Scopri il torace della vittima gli elettrodi del defibrillatore e svol­
gere le manovre avanzate
A: AIRWAYS: APERTURA DELLE VIE Solleva delicatamente il mento della vitti- Per evitare la ricaduta della lingua
AEREE ma,posizionando due dita sulla mandibola che con il capo non iperesteso po­
trebbe ostruire le vie aeree
Mantieni la pervietà delle vie aeree

B: BREATHING Mantenendo il capo in iperestensione, Per valutare con maggior precisione

awicinati alla bocca della vittima per fare l'assistito, utilizzando diversi para­
G.A.S.: Guarda l'espansione del torace, la valutazione. metri per arrivare alla valutazione.
ascolta i rumori respiratori, senti l'alito
dell'assistito sulla tua guancia e controlla
contestualmente la presenza di segni di
attività di circolo (Movimento, tosse, re­
spirazione spontanea: MO.TO.RE.)

N.B. Nei primi minuti dopo l'arresto, la

Se la vittima non risponde e la valuta­
zione dell'attività respiratoria è negativa,
attivare immediatamente il 112 oppure il
sistema di emergenza interno
vittima può avere qualche sporadico
atto respiratorio, che non deve essere
considerato attività circolatoria valida e
che, pertanto, richiede di attivare la fase
successiva della rianimazione cardiopol-
monare.
Chiama o fai chiamare immediatamente L'arrivo tempestivo del soccorso
il 112 o il sistema di emergenza interno. avanzato dipende dalla precocità
La chiamata è possibile e gratuita anche della chiamata del soccorso
da tutta la rete cellulare.

227
 Contestualmente, chiedi che sia reso im­ Per procedere alla eventuale
mediatamente disponibile un O.A.E. (De­ defibrillazione il più rapidamente
fibrillatore Semiautomatico Esterno) possibile

C: CIRCULATION Inginocchiato vicino alla vittima, posizio-

na una mano al centro del torace, sullo
Posiziona le tue mani sul torace della vit- sterno in posizione mediana.
lima

Posiziona l'altra mano sopra a quella già Per ridurre la superficie di compres­
posizionata, incrociando e sollevando le sione e ridurre il rischio di danneg-
dita. giare le coste e/o lo sterno.

Evita di posizionarti troppo in alto o trop­ Per evitare danni agli organi interni e
po in basso, ad esempio sull'addome per garantire maggiore efficacia alle
compressioni

Inizia immediatamente le compressioni Mantieni le braccia tese e perpendicolari Per essere più efficace nelle com-
toraciche esterne sul torace della vittima. pressioni

Inizia le compressioni toraciche esterne, Per garantire la circolazione del san-

abbassando il torace di 5-6 cm gue

Ad ogni compressione fai seguire un rila- Per permettere al muscolo cardiaco

sciamento totale del torace sino alla posi- di riempirsi nuovamente di sangue
zione originaria dopo la compressione

Mantieni un ritmo di 100-120 compressio-

ni al minuto

228
 Se sei addestrato e sei in gràdo di farlo:
Dopo trenta compressioni, esegui due in-
sufflazioni con il sistema bocca a bocca
o, se disponibile, con il sistema pallone
maschera (pallone auto espansibile o
pallone di Ambu)
Alterna 30 compressioni a due insuffla- 30:2
zioni sino all'arrivo del defibrillatore
SE NON RIESCI A VENTILARE
D: DEFIBRILLATION
APPENA ARRIVA IL DAE
Accendilo e collega gli elettrodi al torace
nudo della vittima
BOCCA A BOCCA Per ossigenare il sangue
Chiudi le narici della vittima con indice e
pollice, avvicina la tua bocca, utilizzando
i dispositivi di protezione, alla bocca della Per consentire ai polmoni di svuo­
vittima, insuffla lentamente (1-2 secondi) tarsi
e in modo continuo, una quantità di aria
sufficiente a garantire l'espansione del
torace (mentre insuffli controlla l'espan­
sione del torace)
Dopo l'insufflazione di aria rilascia le nari-
ci e stacca la bocca dalla vittima Per garantire un apporto costante e
Non interrompere le compressioni toraci- adeguato di sangue e di ossigeno
che per più di 10 secondi
In alternativa alla respirazione bocca a
bocca, può essere utilizzata, se disponi­ L'apporto di ossigeno può migliora­
bile, la maschera facciale e il pallone di re l'ossigenazione del sangue della
auto espansibile (Pallone di Ambu) even­ vittima
tualmente collegato all'erogatore di ossi­
geno
Continua le compressioni toraciche ester- Per evitare inutili interruzioni delle
ne ad una frequenza di 100-120 al minuto compressioni toraciche
Accerta che il torace della vittima sia Per evitare ustioni all'assistito
asciutto, non applicare gli elettrodi su fe-
rite, stimolatori cardiaci, cerotti transder-
mici
Posiziona gli elettrodi nelle posizioni ido­
nee, se è presente un altro soccorritore Per evitare inutili interruzioni delle
continua la rianimazione non interrom­ compressioni toraciche
pendo le compressioni toraciche esterne
229
 ss1curat1 che nessuno tocchi· ta vittima Controlla visivamente e allontana le per� Per non alterare la rilevazione
nella fase di analisi sone che si avvicinano dell'attività elettrica cardiaca da par­
te del defibrillatore

D1) SE LO SHOCK È INDICATO Eroga lo shock premendo l'apposito tasto Per correggere l'attività elettrica del
sul defibrillatore cuore

Controlla e allontana le persone che si

avvicinano, controllando prima di erogare Per evitare danni alle persone
la scarica che nessuno tocchi la vittima

Incomincia immediatamente la RCP Continua la RCP alternando le compres- Per garantire un apporto costante e
sioni (100-120 al minuto) alle insufflazio- adeguato di sangue e di ossigeno
ni, se possibile

D2) SE LO SHOCK NON È INDICATO Inizia immediatamente la RCP alternando Per garantire un apporto costante e
le compressioni (100-120 al minuto) alle adeguato di sangue e d i ossigeno, in
insufflazioni, se possibile attesa del soccorso avanzato

Se il DAE non si rendesse disponibile Continua la RCP alternando le compres­ Per garantire un apporto costante e
sioni (100-120 al minuto) alle insufflazio­ adeguato di sangue e di ossigeno, in
ni, se possibile attesa del soccorso avanzato e/o del
defibrillatore

230
Se la vittima non a coscienza, ma a os1z1ona a v
un'attività respiratoria valida di sicurezza
re per effettuare la chiamata

Chiama comunque i soccorsi Per evitare danni o decubiti alla vit­

tima

Cambia il lato della posizione ogni trenta Per essere immediatamente pronti a
gestire l'eventuale emergenza

Figura 10.5 Posizione laterale di sicurezza

231
 La posizione laterale di sicurezza, alla quale si è fatto cenno,
è una posizione che si può realizzare in una persona:

Che non ha coscienza

Che ha attività respiratoria e circolatoria presenti
Che non ha subito un trauma

La vittima si posiziona di lato (Figura 10.5), il capo legger­

mente arretrato e la bocca in posizione tale da agevolare il
deflusso di eventuale vomito, evitando l'aspirazione di cibo
nelle vie aeree. Inoltre è una posizione stabile che consente
al soccorritore di allontanarsi per chiamare i soccorsi, man­
tenendo in sicurezza la vittima. Ogni 30 minuti, in attesa di
interventi di soccorso, deve essere cambiato il lato di appog­
gio per evitare la possibilità che possano insorgere lesioni.

10.5 LA DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA

CORPO ESTRANEO

L'ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo rappresenta

un'importante emergenza sanitaria, che se non trattata por­
ta rapidamente alla morte della vittima. È un fenomeno che
può accadere in associazione a problematiche di qualunque
persona, quali ad esempio alterazioni neurologiche con alte­
razione della deglutizione (disfagia), ridotti livelli di coscien­
za, intossicazione da farmaci o alcool, alterazione del riflesso
della tosse anche a seguito di malattie neurologiche, malattie
respiratorie, demenza; più raramente può riguardare anche
persone in buono stato di salute.
L'ostruzione completa impedisce totalmente la respirazione
alla vittima ed awiene in conseguenza dell'aspirazione nelle
vie aeree di un corpo estraneo, generalmente cibo, nella fase
inspiratoria; per questa ragione la vittima non può respirare,
parlare, tossire e rapidamente diventa cianotico (la cianosi
è il colorito bluastro della cute conseguente alla carenza di
ossigeno nel sangue), sino a perdere coscienza. In questa
fase è importante agire rapidamente, al fine di consentire l'e­
spulsione del corpo tentando alcune semplici manovre che
andremo di seguito a esplicitare.

10.5.1 TRATTAMENTO DELL'OSTRUZIONE DA COR­

PO ESTRANEO NELLA VITTIMA COSCIENTE

Innanzitutto è estremamente importante saper riconoscere

immediatamente l'ostruzione, evitando di confonderla con
altre situazioni patologiche, al fine di intervenire immediata­
mente dopo l'evento, sino a quando la vittima è ancora co­
sciente.
L'intervento si basa non sull'esecuzione di una sola tecnica,
ma è stato dimostrato11 che l'abbinamento di tecniche diver­
se, quali le percussioni interscapolari alternate alle compres­
sioni sottodiaframmatiche, risulta più efficace in almeno il
50%dei casi.

11 Redding JS. The choking controversy: critique of evidence on the Heimlichmaneuver. Cri! Care Med 1979;7:475-9.267.

232
. Tecnica di esecuzione-del·Fcl'ilf!nmteein-vveenntHr.. --,----:-:----:---::-:---:---:--:---:-:-:---'-:--,---,---,-,---:--:--c----:---:----:----,--,-,----,-':-::-::il!!!!!

AZIONE COME SI FA? PERCHÉ SI FA?

PRONTO RICONOSCIMENTO DEI La vittima non riesce a tossire, a parlare,

SEGNI E SINTOMI DI UNA OSTRU­ diventa rapidamente cianotica, è molto
ZIONE COMPLETA agitata e porta le mani alla gola (segnale
di soffocamento)

Incoraggia la vittima a tossire Per facilitare l'espulsione del corpo

estraneo
Inizia il trattamento: impartisci 5 col- Posizionati a lato della vittima leggermente Per cercare la posizione più ergonomi-
pi interscapolari reclinata in avanti ca per l'esecuzione della manovra

Appoggia un tuo braccio sul torace del- Per sostenerla durante le percussioni
la vittima, afferrandolo con la mano sulla e sostenerla in caso di eventuale ca-
spalla duta

Sorreggendo la vittima, dai cinque colpi Per determinare l'espulsione o il movi­

interscapolari con il palmo dell'altra mano mento del corpo estraneo12

Se non è sufficiente ...

12 Lo spostamento del corpo a seguito delle compressioni interscapolari potrebbe determinare lo spostamento del corpo estraneo e l'ingresso
di aria, in quantità sufficiente a consentire alla vittima di tossire ed espellerlo
233
 da quella posizione tutte le manovre per essere efficace nelle compressioni

Ricerca con la mano non dominante, fa- Per rilevare la giusta posizione (sotto
cendo una C posizionando il tuo dito indice il diaframma)
in corrispondenza dell'ombelico e il pollice
sull'appendice dello sterno.

Chiudi il dito pollice dell'altra mano all'in- Per creare un piano di compressione
terno delle altre dita, e appoggia la zona adeguato
del pollice al centro della zona rilevata con
la manovra precedente

Con la mano non dominante afferra la Per utilizzare la modica quantità di aria
mano appoggiata sull'addome della vitti- presente nei polmoni della vittima per
ma e tirala verso l'interno e verso l'alto, in spingere all'esterno il corpo estraneo
modo da sollevare il diaframma della vit-
tima

Ripeti quest'ultima operazione per cinque

volte

Se non è sufficiente ...

Alterna cinque compressioni sotto- Se la vittima perde coscienza ...
diaframmatiche a cinque colpi inter-
scapolari sino a quando la vittima non
espelle il corpo estraneo o non perde
coscienza
Inizia immediatamente la rianimazio- Attiva immediatamente i soccorsi Per supportare il circolo e per determi­
ne cardiopolmonare nare l'espulsione del corpo estraneo
Esegui 30 compressioni toraciche esterne,
alla fine delle quali controlla le vie aeree
quindi esegui due insufflazioni, continuan­
do sino a quando la vittima non riesce a
respirare autonomamente.

234
 10.5.2 TRATTAMENTO DELL'OSTRUZIONE DA
CORPO ESTRANEO NELLA VITTIMA TROVATA NON
COSCIENTE O CHE HA PERSO COSCIENZA
Oltre al trattamento nel caso in cui la vittima perda coscien­
za nella fase di disostruzione è necessario intervenire an­
che nei casi in cui si è in presenza di una persona trova­
ta senza coscienza nella quale si sospetta un'ostruzione
delle vie aeree da corpo estraneo. In questi casi, accertata
l'assenza di coscienza e di attività respiratoria, è necessa­
rio iniziare prontamente la rianimazione cardiopolmonare
con le compressioni toraciche esterne. Infatti alcuni studi•
dimostrano come le compressioni toraciche, rispetto alle
compressioni sottodiaframmatiche, generano una maggior
pressione e sono più efficaci nella manovra di disostruzione,
soprattutto in caso di persone non coscienti.
10.6 IL SOCCORSO IN CONDIZIONI PARTICOLARI
10.6.1 IPOTERMIA
L'ipotermia è quella condizione nella quale la temperatura
della vittima scende al di sotto dei 35° C. Al di sotto dei 32 °C
le condizioni diventano critiche e spesso mortali. In alcuni rari
casi, sono stati descritti interventi di rianimazione in soggetti
molto piccoli trovati in acqua molto fredde, con temperature
inferiori ai 27° C che sono stati rianimati con successo. Si
può verificare in caso di assideramento, di permanenza in
ambienti molto freddi (ad esempio in acqua, o anche all'aper­
to con vestiti bagnati o con temperature molto rigide), oppure
in caso di intossicazione da farmaci e/o alcool o al verificarsi
di condizioni patologiche che interferiscono con i meccanismi
di termoregolazione. L'ipotermia si verifica quando nell'orga­
nismo la produzione di calore è inferiore alla dispersione del­
lo stesso. Si manifesta con brividi significativamente intensi,
sino ad arrivare, nei casi più gravi, ad alterazioni dello stato
di coscienza che vanno dalla semplice sonnolenza sino allo
stato allucinatorio e al coma. Dal punto di vista della fisiolo­
gia, la persona in ipotermia presenta un abbassamento del
ritmo cardiaco (bradicardia) e del ritmo respiratorio (bradip­
nea), sino ad arrivare all'arresto cardiorespiratorio.
COSA NON FARE
Strofinare o massaggiare la vittima
Darle da bere alcolici
Usare borse di acqua calda o fare alla vittima un
bagno caldo
Trattare geloni o parti in stato di congelamento
Tutte queste azioni richiamano la circolazione del san­
gue verso la pelle, privandone gli organi interni: devono
perciò essere evitate.
COSA FARE PER TRATTARE LA VITTIMA IN ATTESA
DEL TRASPORTO IN OSPEDALE
Poiché si parla di situazioni che si verificano più facilmente in
ambiente extra ospedaliero, nell'attesa del trasporto in ospe­
dale il soccorritore può:
Riscaldare la vittima con coperte
Mettere la vittima in locali caldi, evitando un ulte­
riore raffreddamento
13 http://www.minicapo.it/salvamento/teoria/news/news002.asp?id=305&sid=54171699#0b
Il trattamento avanzato, di competenza medica e infermie­
ristica, prevede invece la somministrazione per via endove­
nosa di liquidi riscaldati, riscaldamento del sangue per via
extracorporea.
10.6.2 IPERTEMIA
Si tratta di una condizione patologica, dovuta ad un aumento
improvviso e forte della temperatura corporea, dovuta gene­
ralmente a colpi di calore. Non deve essere confusa con la
febbre che, pur manifestandosi con lo stesso sintomo, cioè
un innalzamento della temperatura sopra i 37° C (a livello
ascellare, 37,5 a livello rettale), è invece conseguenza di una
risposta del nostro organismo ad un processo infiammatorio
e/o infettivo.
L'ipertermia, quindi, è un forte aumento della temperatura
corporea che in alcuni casi può superare anche i 40° C, ge­
neralmente dovuto a colpi di sole o di calore, che si presen­
ta con maggiore frequenza nei mesi estivi, quando il corpo
umano non riesce in maniera soddisfacente a disperdere la
temperatura in eccesso. La temperatura del corpo superiore
ai 42/43 °C non è compatibile con la vita. Nell'ipertermia, in
conseguenza della copiosa sudorazione che la precede (che
è un tentativo del nostro corpo di abbassare la temperatura
eliminando liquidi per via cutanea) - soprattutto nel caso di
soggetti anziani o non in buona salute - si può verificare an­
che disidratazione e perdita di sali che può condurre a shock
ipovolemico.
COSA NON FARE
Raffreddare bruscamente la vittima, sottoponen­
dola a sbalzi termici importanti. Evitare quindi di
trasportare la vittima in ambienti molto freddi, in
particolare se si tratta di persone anziane o che
possono avere un'alterazione dei meccanismi di
termoregolazione corporea
Somministrare bevande alcoliche o caffè.
10.7GESTIONEDELLEEMORRAGIEEDEITRAUMl13
10.7.11 TRAUMI
LE CONTUSIONI
Quando si parla di contusione si fa riferimento ad una lesione
traumatica di una qualunque parte del corpo; in questo caso
il trauma non ha comportato una lesione della cute.
Le contusioni, a seconda dell'intensità del trauma o delle
condizioni della persona, possono provocare:
ecchimosi, cioè lesioni più o meno vaste dei vasi
sanguigni, in particolare piccoli vasi capillari, con
una modesta raccolta ematica nella zona sotto­
cutanea
ematomi, cioè lesioni caratterizzate dalla rottura
di vasi sanguigni di dimensioni maggiori e, conse­
guentemente, da una maggior quantità di sangue
che può rimanere circoscritta o infiltrare i tessuti
circostanti
abrasioni, lesioni degli strati superficiali della
235
 ____--1.llJil�OlllseçllJBmet.a,jsn:eigame�1..S1.1..S1.1�petenrticic:uirl'.l(ig:ui-,__Jfic1CWiee.'-0paai:2r:z:uiaillllme::nenn1ttee...mmant��ne,.p,
de; le escoriazioni invece, conseguenza anch'es-
se di sfregamento della cute su superfici rigide
ed abrasive, riguardano gli strati più profondi del
tessuto cutaneo
In questi casi l'intervento dell'Operatore Socio Sanitario in
attesa dei soccorsi, se necessari, consiste nel mantenere
ferma e calma la persona assistita, applicando eventualmen­
te impacchi di ghiaccio per lenire il dolore. Per le abrasioni è
importante mantenere pulita la ferita. È sempre bene segna­
lare l'accaduto all'infermiere e al medico per eventuali diversi
trattamenti.
LE DISTORSIONI
Sono eventi a carico dell'apparato locomotore, causate da
traumi delle articolazioni conseguenti a movimenti o torsioni
delle ossa, in particolare a carico di caviglia, ginocchio, pol­
so e, più raramente, del gomito. Generalmente awengono
a seguito della torsione di un osso che dopo essere uscito a
seguito di un trauma dalla cavità articolare che lo ospita, ri­
entra naturalmente nella sua sede originaria, a volte causan­
do stiramenti o lacerazioni delle capsule che compongono
i legamenti. Alcune volte lo sfregamento delle due superfici
articolari delle ossa che awiene durante la fase discorsiva
può dare origine a piccole fratture dell'osso stesso (fratture
parcellari). La sintomatologia della distorsione è sostanzial­
mente rappresentata da gonfiore e dolore dell'articolazione
interessata.
L'Operatore Socio Sanitario può intervenire su una persona
che presenta questo problema cercando di mantenere ferma
l'articolazione interessata, tenendo a riposo l'assistito. Met­
tere immediatamente a riposo l'arto interessato, comprimere
l'articolazione con un bendaggio rigido, applicare ghiaccio
e se il caso lo richiede, elevare l'arto per ridurre l'edema.
È opportuno applicare una borsa del ghiaccio ed eventual­
mente inviare la persona assistita al pronto soccorso per il
trattamento dei casi più complessi. È importante comunque
mantenere la persona a riposo, evitando di sovraccaricare,
nelle distorsioni che riguardano gli arti inferiori, l'articolazione
interessata.
Figura 10.6 Distorsione di caviglia
LE LUSSAZIONI
La lussazione awiene quando le superfici articolari di due
ossa, a seguito di una distorsione, perdono reciprocamente
il normale rapporto. A seconda dell'entità del trauma una lus­
sazione può essere completa, quando la perdita dei rapporti
fra le due superfici è totale; la lussazione incompleta o su­
blussazione awiene invece quando il rapporto fra le super-
236
....
• --�uo
essere soggetta a lussazione, pur tuttavia la spalla è l'artico-
!azione che più frequentemente è interessata da questo trau-
matismo. Le dita delle mani e le caviglie sono gli altri distretti
del corpo che possono essere interessati al problema.
L'intervento dell'Operatore Socio Sanitario consiste nell'im­
mobilizzare l'articolazione, cercando di evitare legature con
mezzi di fortuna o di stringere troppo l'articolazione. Devono
essere assolutamente evitati i tentativi di riduzione della lus­
sazione, che sono manovre di competenza dei medici spe­
cialisti ortopedici.
Figura 1 O.7 Lussazione di spalla
LE FRATTURE
Una frattura è l'interruzione parziale o totale della continuità
di un osso, normalmente conseguente ad un trauma. Spes­
so, in associazione alle fratture, la vittima dell'evento trauma­
tico può subire anche lesioni riguardanti le strutture legamen­
tose, soprattutto in caso di traumi distorsivi importanti. Una
frattura può essere conseguenza di:
traumi (ad esempio una caduta)
patologie (ad esempio malattie tumorali, osteopo­
rosi severa, ecc.)
stress (tipiche degli sportivi, in conseguenza di ri­
petute sollecitazioni di alcune ossa, ad esempio la
frattura delle ossa del piede nei corridori)
contrazioni muscolari: a seguito di improwise e
violente contrazioni, generalmente interessano
soggetti con fragilità ossea, ma possono riguar­
dare anche persone in buona salute. Ad esempio,
sono descritte fratture costali a seguito di violenti
ed improwisi colpi di tosse.
Classificazione delle fratture
Uno dei sistemi di classificazione delle fratture si basa
sulle diverse modalità di presentazione. Le principali ti­
pologie sono rappresentate dalle fratture:
composte: i monconi ossei, cioè i due segmenti
dell'osso sono nella loro normale posizione e ri­
sultano perfettamente allineati
scomposte: nelle fratture scomposte, invece, i
segmenti ossei risultano disallineati
esposte: una frattura è definita esposta quando i
segmenti ossei fuoriescono dalla cute della vittima
chiuse: quando la cute si presenta integra
complete: quando è interessato tutto lo spessore
dell'osso
incomplete: quando è interessata solo una parte
 . del'
pluriframmentarie: quando l'osso fratturato è co­
stituito da più frammenti
A seconda della gravità del trauma, in funzione della tipologia
di evento e delle condizioni della vittima, l'Operatore Socio
Sanitario dovrà prestare i primi soccorsi seguendo semplici
regole:
evitare di muovere la vittima
non cercare di rialzare immediatamente la vittima
dopo una caduta, in particolare i soggetti anzia­
ni che più facilmente tendono a fratturarsi {tipica,
nell'anziano, la frattura di femore)
valutare eventuali segni e sintomi frattura: dolore,
rigonfiamento, deformazioni dell'arto, perdita di
funzionalità, eventuali tagli e ferite
applicare eventualmente ghiaccio per ridurre l'e­
dema e il dolore
in caso di frattura esposta, proteggere la cute
lesionata con garze sterili, evitando di toccare la
lesione
trattare eventuali emorragie (ricordiamo che le
ossa sono taglienti) applicando la compressione
nei punti indicati
se occorre, chiamare i soccorsi ed inviare la per­
sona in ospedale.
ALTRE TIPOLOGIE DI TRAUMI
TRAUMI DEL CRANIO E DELLA COLONNA
VERTEBRALE
Il cranio ha la funzione di contenere e protegge il cervello,
mentre la colonna vertebrale contiene il midollo spinale. La
scatola cranica è composta da diverse ossa, saldate fra di
loro, che hanno una funzione protettiva per il cervello. L'insie­
me del cervello e del midollo spinale, viene definito sistema
nervoso centrale. Le cellule del sistema nervoso centrale, a
differenza di altre cellule del corpo umano {ad esempio la
cute, il fegato, ecc.) hanno la caratteristica di non potersi ri­
generare in caso di danno ed è quindi molto importante sal­
vaguardare queste strutture al fine di evitare nelle persone
lesioni permanenti.
Figura 10.8 La colonna vertebrale
Figura 10.911 cranio
Il trauma cranico è un evento generalmente conseguente ad
una caduta, che può essere particolarmente grave quando
le ossa del cranio si fratturano oppure quando, a seguito
del colpo, si forma una raccolta di sangue nello spazio fra
il cervello e le ossa o all'interno del cervello stesso {ema­
toma cerebrale). I traumi cranici sono sempre da prendere
in seria considerazione, in particolare quando a subire l'e­
vento è una persona sottoposta a trattamento con farmaci
anticoagulanti, che possono facilitare le complicanze più gra­
vi legate a questo evento. Quando il trauma cranico non è
particolarmente grave, la vittima può restare lucida oppure
avere senso di confusione e disorientamento, a volte accom­
pagnate da cefalea. L'Operatore Socio Sanitario dovrà os­
servare attentamente una persona che ha subito un trauma
cranico e segnalare immediatamente l'accaduto al medico
ed all'infermiere. Qualora si presentasse un'alterazione dello
stato di coscienza, oppure sintomatologie diverse - quali ad
esempio nausea, vomito, sonnolenza, confusione mentale -
dovrà immediatamente segnalare queste variazioni perché
potrebbero rappresentare un aggravamento delle condizioni
della persona. Spesso infatti gli esiti più gravi dei traumi cra­
nici si manifestano anche a distanza di tempo dall'evento.
TRAUMI DELLA COLONNA VERTEBRALE
La colonna vertebrale, altrimenti definita spina dorsale, è
l'impalcatura che sostiene il corpo umano. La colonna verte­
brale contiene il midollo spinale e lo protegge da urti e traumi.
Il midollo spinale ha la funzione di condurre gli stimoli moto­
ri dal centro alla periferia, di determinare cioè i movimenti
della persona e di riportare al cervello gli stimoli provenienti
dalla periferia {ad esempio il dolore, il calore, ecc.). Le ossa
che costituiscono la colonna vertebrale sono le vertebre: 7
cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali, 4/5 coccigee. Gli
eventi traumatici a carico della colonna vertebrale possono
provocare danni a carico delle funzioni motorie, più o meno
gravi a seconda dell'altezza della colonna in cui awiene il
trauma: più vicina al cervello sarà la lesione, tanto più grave
sarà il danno motorio. I danni principali e più importanti sono
rappresentati da situazioni invalidanti, quali: tetraparesi (pa­
ralisi degli arti superiori ed inferiori), paraparesi e paraplegia
{danni a carico degli arti inferiori o superiori), tetraplegia {flac­
cidità di tutti gli arti superiori e inferiori).
L'Operatore Socio Sanitario dovrà valutare attentamente la
dinamica dell'incidente, ed evitare attentamente la mobiliz­
zazione dell'infortunato per evitare di danneggiare il midol­
lo, qualora la persona avesse subito una frattura vertebrale.
Nella mobilizzazione, il personale di soccorso utilizzerà ap­
posite barelle (spinale) evitando accuratamente di disalline­
are il tronco della vittima. Dovrà essere chiamato il soccorso
237
 in caso di arresfo, evitando di iperesteridere il capo e posizio­
nare la vittima in posizione laterale di sicurezza.
TRAUMI AL TORACE E TRAUMI ADDOMINALI
Il trattamento dei traumi toracici e addominali normalmente
riguarda il medico e l'infermiere, pur tuttavia, in caso di even­
to, l'operatore socio sanitario dovrà:
valutare l'entità del trauma, non minimizzando
l'accaduto, soprattutto quando si tratta di persone
fragili o in trattamento con farmaci anticoagulanti
(rischio di emorragie interne)
awisare il personale medico e infermieristico
dell'accaduto
chiamare il soccorso (112/118)
monitorare la vittima sino all'arrivo eventuale dei
soccorsi
osservare la respirazione ed eventuali variazioni
dello stato generale della vittima
svolgere le manovre di rianimazione cardiopolmo­
nare (BLS), se necessario.
10.7.2 LE EMORRAGIE14
Fuoriuscita di sangue dovuta alla rottura di un vaso sangui­
gno, che può essere interna, che si verifica quando il sangue
rimane contenuto in una cavità interna del corpo umano, o
esterna, cioè quando il sangue fuoriesce all'esterno del cor­
po, dovuta quasi sempre a fattori traumatici o meccanici.
LA GESTIONE DELLE EMORRAGIE ESTERNE
Come si è visto nel paragrafo dedicato all'anatomia e alla
fisiologia del sistema cardiocircolatorio, il sangue viene vei­
colato dal cuore ai distretti periferici del nostro corpo attra­
verso le arterie, e ritorna al cuore attraverso le vene. Quindi
cambieranno le modalità di manifestazione del problema e
le caratteristiche dell'emorragia se la fuoriuscita di sangue
dipende dalla rottura di una arteria o di una vena.
La gravità di un'emorragia dipende da vari fattori, fra cui la
tipologia e le dimensioni del vaso sanguigno danneggiato e
owiamente dalla quantità di sangue che fuoriesce dalla fe­
rita.
Le emorragie arteriose sono tanto pericolose quanto le emor­
ragie venose e l'esito dipende essenzialmente, oltre che dal­
la rapidità e dalla tempestività del soccorso, da altri fattori
quali il grado, cioè la vastità, della lesione e dalla dimensione
del vaso danneggiato. Più il vaso è grosso, più problemi ci
sono perché uscirà più sangue e sarà anche più difficile prati­
care le manovre di soccorso. Il primo intervento, in attesa dei
soccorsi, ha come finalità il tamponamento dell'emorragia,
quindi la riduzione del flusso del sangue o, nei casi ove è
possibile, l'interruzione della perdita ematica.
L'emorragia arteriosa, normalmente, è più copiosa; si ma­
nifesta con il sangue che esce "a zampillo", con schizzi di
sangue che possono arrivare a parecchia distanza dalla vit­
tima, in conseguenza della maggior pressione del sangue
che circola nelle arterie. In caso di rottura di un grosso vaso
(ad esempio l'arteria femorale) la morte della vittima è molto
veloce.
L'emorragia venosa è normalmente meno imponente; il san­
gue tende a scorrere dalla ferita scivolando sulla cute e non
uscirà a spruzzo, come nel caso dell'emorragia arteriosa.
Generalmente è più facile da trattare, a meno che non siano
14 http://dizionari.corriere.it/dizionario_italiano/E/emorragia.shtml
238
teristìca che differenzia emorragia arteriosa da quella venosa
è il colore del sangue: infatti il sangue arterioso che è, alme­
no a livello periferico, più carico di ossigeno, si presenterà di
colore rosso più intenso rispetto al sangue venoso che, per
contro, sarà più scuro in quanto meno ossigenato.
ALTRE FORME DI EMORRAGIA
L'emorragia esterna si può manifestare anche con la fuo­
riuscita di sangue, oltre che da una lacerazione della cute
conseguente ad un trauma, anche da un orifizio del corpo
umano come naso, bocca, orecchio. Molto frequente è l'e­
pistassi, cioè l'emorragia derivante da sangue che esce dal
naso. Altro evento possibile in occasione di traumi è l'otor­
ragia, cioè il sangue che esce dall'orecchio. L'ematemesi è
invece la fuoriuscita di sangue dalla bocca a causa di rottura
di vasi dell'apparato digerente (parte alta, quindi esofago e
stomaco), generalmente non conseguente a traumi, ma a
patologie sistemiche. L'emottisi, cioè il sangue dalla bocca
con coinvolgimento delle vie aeree, rappresenta invece la
fuoriuscita di sangue proveniente dall'apparato respiratorio
e in particolare dai polmoni. Questa forma deriva da lesioni
importanti a livello bronchiale e polmonare. L a fuoriuscita di
sangue dalla parte bassa dall'apparato digerente attraverso
l'ano si definisce melena o rettorragia, a seconda se è coin­
volta la parte alta o bassa dell'intestino. L'ematuria, cioè la
presenza di sangue nelle urine, può essere conseguente a
lacerazioni patologiche del tessuto della vescica, dei reni e/o
dell'apparato urinario in genere, oppure secondaria a traumi
o interventi chirurgici. La menorragia è, infine, la fuoriuscita
di sangue dalla vagina.
TRATTAMENTO IN ATTESA DELL'ARRIVO
DEI SOCCORSI
Trattandosi di possibile contatto con sangue, prima di soc­
correre una persona con problemi emorragici devono essere
indossati dall'operatore i necessari Dispositivi di Protezio­
ne Individuale (D.P.I., guanti, occhiali protettivi o visiera, ca­
mice monouso di protezione).
In caso di soccorso a vittime sottoposte a terapia con anti­
coagulanti orali tenere sempre conto che anche una ferita
piccola in questi soggetti può rappresentare un problema,
perché questi farmaci interferiscono con la coagulazione del
sangue e quindi potrebbero incidere negativamente sul trat­
tamento dell'emorragia.
COSA NON FARE
Non fare bere o mangiare l'infortunato
Non somministrare alcolici
Nel caso di epistassi (sangue dal naso) la testa
non deve essere reclinata all'indietro (per evitare
l'ingestione di sangue da parte della vittima)
Non toccare le ferite con le mani ed evitare il con­
tatto con il sangue a mani nude (rischio biologico
per l'operatore, rischio infettivo per la vittima).
COSA FARE
In caso di epistassi (sangue dal naso) è consigliabile far pie­
gare all'assistito la testa in avanti, per evitare che lo stesso
possa deglutire il sangue, tamponando le narici con una gar­
za o con cotone. Si può anche applicare ghiaccio sulla fronte
o sulla nuca, per determinare il fenomeno della vasocostri­
zione (il restringimento dei vasi sanguigni) che potrebbe aiu-
------tar:e a risolvere,. almeno tempora
caso di otorragia (sangue che esce dall'orecchio) o di ema­
temesi (sangue che si manifesta con vomito, di colore scuro)
o di emottisi (tosse, con sangue di colore rosso vivo, espulso
dalle vie aeree spesso dopo colpi di tosse) è consigliabile per
l'Operatore Socio Sanitario intervenire per tranquillizzare la
persona assistita e inviarla velocemente in pronto soccorso,
awisando comunque il medico e il personale infermieristico,
qualora l'evento awenga in una struttura sanitaria.
Il trattamento delle emorragie esterne, spesso conseguenti a
lesioni di vasi sanguigni secondarie ad episodi traumatici, ha
come obiettivo quello di limitare o interrompere la perdita di
sangue attraverso manovre di tamponamento dei vasi stessi.
Per bloccare o diminuire le perdite è spesso sufficiente cer­
care di fermare la circolazione del sangue comprimendo i
vasi arteriosi in alcuni punti dove il loro passaggio è facil­
mente raggiungibile. Comprimendo nei punti indicati (punti
di compressione), sempre a monte della ferita, si provoca un
restringimento del vaso sanguigno che rallenta o blocca la
circolazione del sangue.
Punti di compressione
L'intervento non dovrà essere diversificato in funzione del
tipo di emorragia: sia per l'emorragia arteriosa che per quel­
la venosa il trattamento consiste nel limitare la fuoriuscita di
sangue, comprimendo sempre un grosso vaso arterioso. Il
concetto è semplice: riducendo la mandata ematica a monte
della ferita si riduce l'uscita del sangue, sia che si tratti di
emorragia venosa che di emorragia arteriosa. Per ottenere
questo risultato possono essere usate diverse tecniche, in
particolare per le emorragie che riguardano gli arti superiori
e inferiori.
Il tamponamento
Si dovrà prowedere a tamponare la sede della ferita, con
garze asciutte, comprimendo il punto di uscita del sangue.
L'obiettivo è quello di rallentare o bloccare il flusso ematico
dalla ferita. Per quanto riguarda le emorragie degli arti in­
feriori, per migliorare la compressione, si può esercitare la
pressione con la mano chiusa a livello inguinale, in modo tale
da comprimere il punto di passaggio dell'arteria iliaca rallen­
tando il flusso ematico. Per gli arti superiori, la compressio­
ne può essere esercitata con le dita della mano, ponendole
sotto la parte interna del muscolo bicipite brachiale contro
l'omero, per intercettare l'arteria omerale.

Figura 10.1 O I punti di compressione

Figura 10.12
Arteria carotidea: ferite al collo, attenzione a non
Tamponamento arto superiore
bloccare l'afflusso di sangue al cervello
Arteria succlavia: ferite alla spalla o detroncazio­
ni del braccio. Comprimere con le dita nella cavità
dietro la clavicola
Arteria ascellare: ferite al braccio o all'avambrac­
cio. Sollevare il braccio dell'infortunato e compri­
mere con i pollici nella cavità ascellare
Arteria omerale superiore: ferite al braccio.
Comprimere con tre dita sotto il bicipite nella parte
interna del braccio
Arteria omerale inferiore: ferite all'avambraccio
o alla mano. Si comprime con i due pollici nell'in­
cavo del gomito
Arteria femorale superiore: ferite alla coscia o
prossime all'inguine. Far stendere l'infortunato e
comprimere sull'inguine, con il pugno Figura 10.12
Arteria femorale inferiore: ferite alla coscia. Tamponamento arto superiore
L'infortunato è disteso a terra con la gamba leg­
germente piegata: il soccorritore comprime con
il pugno contro il femore nella parte interna della
coscia
Arteria poplitea: ferite alla gamba o al polpac­
cio. L'infortunato è disteso a terra, il soccorritore

239
 li laccio emostatico
Il laccio emostatico, qualora possa essere applicato {arti in­
feriori e superiori), dovrà essere posto sempre a monte della
ferita. Il laccio emostatico potrebbe chiudere completamente
il circolo sanguigno, quindi deve essere applicato per brevi
periodi, perché a lungo termine potrebbe causare delle ne­
crosi, cioè la morte dei tessuti interessati a causa della man­
canza di sangue e quindi di ossigeno. L'altro problema po­
trebbe riguardare il danno alle strutture nervose periferiche
che, in conseguenza di posizionamento del laccio protratto
nel tempo, potrebbero danneggiarsi in modo irreversibile. La
rimozione del laccio non deve essere fatta in modo repenti­
no, per evitare che un improwiso ripristino della circolazione
possa provocare scompensi di circolo anche di seria entità.
Se non è disponibile un laccio emostatico di tipo medicale,
si possono usare altri mezzi, quali stoffa, garze, bende, fa­
cendo sempre molta attenzione e a non utilizzare materiali
che possano causare lesioni ai tessuti, quali ad esempio fili
elettrici o metallici.
In tutti i casi di emorragie importanti, la vittima deve essere
owiamente inviata in ospedale, allertando i soccorsi tramite
il 112/118.
10.8 IL TRATTAMENTO DI ALCUNE FRA LE
POSSIBILI C AUSE DI ALTERAZIONE DELLO
STATO DI COSCIENZA: LIPOTIMIA, SINCOPE
E CRISI CONVULSIVE
Nel trattare le alterazioni dello stato di coscienza ci si soffer­
merà sulle principali situazioni correlate a questo problema.
L'Operatore Socio Sanitario può svolgere manovre di primo
soccorso, ma non può somministrare farmaci, fare diagno­
si, risolvere il problema in autonomia. L'obiettivo sarà quindi
quello di:
Saper riconoscere le principali cause di alterazio­
ne dello stato di coscienza
Conoscere gli interventi per soccorrere efficace­
mente una vittima.
10.8.1 LIPOTIMIA
La lipotimia è una situazione morbosa generalmente ca­
ratterizzata da un rapido abbassamento della pressione
sanguigna, che determina nella persona una sensazione
di malessere, una riduzione dello stato di coscienza, a vol­
te accompagnata da sudorazione e sensazione di freddo,
calo della pressione sanguigna {ipotensione). Generalmente
nell'episodio !ipotimico il livello di coscienza viene alterato,
ma non vi è mai una perdita di coscienza totale, come inve­
ce awiene nella sincope. Le cause della lipotimia possono
essere di diversa natura, quali ad esempio una riduzione dei
liquidi circolanti a seguito di perdita di sangue, una alterata
funzionalità del muscolo cardiaco, una bradicardia {rallen­
tamento dei battiti del cuore). Altre cause possono essere
di natura psichica, quali ad esempio le emozioni intense, la
vista del sangue o attacchi d'ansia. La lipotimia può anche
essere provocata da intensi stimoli dolorosi o da traumi fisici
importanti.
Una situazione frequente, in particolare nelle persone an­
ziane o con problemi di salute, è la cosiddetta "ipotensione
ortostatica", cioè quella sindrome conseguente ad un ab­
bassamento rapido della pressione sanguigna a seguito del
240
cambiodi icolare attenzi n
andrà quindi osservata nel mobilizzare le persone, cambian­
do loro posizione, facilitando l'adattamento posturale atten­
dendo qualche tempo in posizione seduta prima di mettere
in piedi l'assistito, ad esempio prima della deambulazione di
un utente anziano oppure nella mobilizzazione della persona
sottoposta ad intervento chirurgico. Tutte queste situazioni
possono generare stimoli eccessivi di alcune terminazioni
nervose - in primis il nervo vago - che provocano i classici di­
sturbi che precedono la crisi !ipotimica: vertigini, agitazione,
senso di "svuotamento" gastrico, ronzii alle orecchie, altera­
zioni della vista, nausea, pallore, sudorazione fredda. Dopo
i primi sintomi segue generalmente una riduzione del tono
muscolare e, se la vittima non si sdraia, può cadere a terra e
di conseguenza, ferirsi. È necessario ascoltare ed osservare
sempre i propri assistiti durante le manovre di assistenza e
prevenire eventuali cadute se la persona comunica sensa­
zioni di malessere, cercando di individuare precocemente
segni e sintomi che possano far presagire una situazione di
rischio.
INTERVENTI DI COMPETENZA DELL'OPERATORE
SOCIO SANITARIO
Mantenere la calma
Se si è vicini alla vittima o si sta svolgendo assi­
stenza mentre manifesta i segni e sintomi descrit­
ti, accompagnare la persona a terra o in posizione
supina, per evitare che si ferisca
Tenere gli arti inferiori sollevati, in modo da favo­
rire il ritorno si sangue verso il tronco per aumen­
tare la pressione arteriosa e, di conseguenza, mi­
gliorare l'ossigenazione del cervello
Gestire eventuali episodi di vomito, se presente,
per evitare l'aspirazione di corpi estranei nelle vie
aeree
Evitare di fare alzare velocemente la vittima, per
favorire il compenso delle attività di circolo
Porre eventualmente la vittima in posizione latera­
le di sicurezza, in particolare se persiste un'altera­
zione significativa del livello di coscienza
Se la sintomatologia persiste, chiamare eventual­
mente il sistema di emergenza (112/118)
COSA NON FARE
Creare agitazione nelle persone presenti
Svolgere manovre di competenza medica
Dare da bere alla vittima durante la fase acuta
(per evitare il rischio di aspirazione di liquidi nelle
vie aeree)
Somministrare farmaci (ricordare che la sommini­
strazione si farmaci non è permessa agli operatori
socio sanitari)
10.8.2 LA SINCOPE
La sincope si differenzia dalla lipotimia soprattutto per le
modalità di insorgenza: mentre per la lipotimia l'insorgenza
è, di norma, lenta e graduale, nella sincope awiene molto
più rapidamente e senza segni premonitori. Il livello di co­
scienza nella lipotimia risulta alterato ma non completamente
compromesso, mentre nella sincope la perdita di coscienza
è totale. La sincope è dovuta ad un temporaneo mancato o
ridotto flusso di sangue al cervello. Nella maggior parte dei
casi la sincope si manifesta in modo transitorio, per periodi di
 venire per cause dipendenti dal cuore o per cause extracar­
diache. Fra le cause cardiache ricordiamo le aritmie, l'infarto
del miocardio, l'embolia polmonare. Le cause extracardiache
più frequenti possono essere dovute, ad esempio, allo stress
o a situazioni particolari, quali colpi di tosse, starnuti, sforzi
fisici importanti, forti dolori addominali, deglutizione e anche
per le stesse situazioni che possono causare le lipotimie.
La lipotimia non trattata adeguatamente può infatti portare
ad episodi sincopali. Altre cause: l'ipovolemia acuta (dimi­
nuzione del volume del sangue) dopo attività fisica intensa
e perdita di liquidi, oppure la stimolazione del seno caroti­
deo, che può awenire semplicemente anche a causa della
stimolazione della carotide radendo la barba, o indossando
una camicia con il collo troppo stretto. La perdita di coscien­
za normalmente è di breve durata e l'episodio sincopale si
risolve spontaneamente.
INTERVENTI DI COMPETENZA DELL'OPERATORE
SOCIO SANITARIO
Negli episodi sincopali, trattandosi di eventi improvvisi ed
inattesi, è difficile mettere in atto manovre preventive per evi­
tare la caduta della persona. Un monitoraggio attento delle
condizioni generali nei soggetti a rischio è opportuna per in­
tervenire prontamente in caso di necessità. In questo caso
bisogna prestare attenzione nella vestizione dei soggetti a
rischio, evitando camicie troppo strette nella zona del collo,
così come è necessario evitare eccessive stimolazioni del
seno carotideo con massaggi o semplicemente passando
ripetutamente il rasoio nella zona interessata durante la ra­
satura della barba. In caso di perdita di coscienza che, come
abbiamo visto, è più profonda rispetto alla lipotimia, iniziare
tutte le manovre di primo intervento seguendo il protocollo
del BLSD descritto nel paragrafo 3 di questo capitolo, in par­
ticolare è necessario:
Mantenere la pervietà delle vie aeree (iperesten­
sione del capo)
Posizionare eventualmente in posizione laterale
di sicurezza la vittima
Chiamare immediatamente i soccorsi
10.8.3 CRISI EPILETTICHE
L'epilessia1 è una malattia del sistema nervoso centrale (di­
sturbo neurologico) in cui l'attività delle cellule nervose nel
cervello si interrompe causando convulsioni, periodi di com­
portamento insolito e talvolta perdita di coscienza.
I sintomi di come si manifesti una crisi epilettica possono
variare ampiamente da caso a caso: durante la crisi alcune
persone si fissano a guardare un punto per alcuni secon­
di, mentre altre possono arrivare a contrarre ripetutamente
braccia e gambe. Anche le crisi lievi necessitano di essere
trattate, perché possono risultare pericolose durante attività
come la guida o il nuoto. Il trattamento, a base di farmaci
e/o interventi chirurgici, è in grado di tenere sotto controllo la
condizione nell'80% dei casi.
Le crisi epilettiche vengono classificate in convulsioni focali
(parziali) e convulsioni generalizzate, a seconda che la sca­
rica delle cellule nervose si verifichi in una sola regione della
corteccia cerebrale o in tutta la corteccia cerebrale.
Per quanto riguarda le crisi epilettiche generalizzate, ne esi­
stono di sei tipi:
15 http://www.humanitas.it/malattie/epilessia
colo male", sono caratterizzate da rapida e fuga­
ce perdita di coscienza (dai 4 ai 20 secondi) e rap­
presenta una delle più tipiche forme di epilessia
nel bambino e nel giovane
convulsioni toniche: le crisi toniche causano un
irrigidimento dei muscoli. Queste crisi di solito col­
piscono i muscoli di schiena, braccia e gambe e
possono provocare una caduta a terra
convulsioni atone: causano una perdita del con­
trollo muscolare che può causare cadute improv­
vise
contrazioni cianiche: sono associate a movi­
menti muscolari ripetuti o ritmici. Solitamente col­
piscono il collo, il viso e le braccia
crisi miocloniche: improvvisi e brevi sussulti di
braccia e gambe
crisi tonico-cloniche: in passato conosciute come
"grande male", rappresentano il tipo più grave
di crisi epilettica. Queste crisi durano circa 5-1 O
minuti e sono caratterizzate da una fase di con­
trazione intensa che riguarda tutto il corpo, una
fase caratterizzata da convulsioni e una fase di
risoluzione caratterizzata da respirazione rumoro­
sa e spesso perdita di urine. La persona vittima di
attacco epilettico non conserva alcun ricordo della
crisi.
Le convulsioni focali (o parziali) sono invece caratterizzate
da brusche scariche delle cellule nervose di una sola regione
della corteccia cerebrale. A loro volta si dividono in semplici
(senza perdita di coscienza) e complesse (con perdita di co­
scienza). Le convulsioni focali semplici comprendono mani­
festazioni motorie (convulsioni limitate a una specifica area
del corpo, ad esempio il braccio); sensitive (formicolio); sen­
soriali (allucinazioni, alterazioni di gusto, olfatto, tatto, udito).
Le convulsioni focali complesse comportano invece una mo­
difica o perdita di coscienza; durante una crisi parziale com­
plessa si può fissare il vuoto e non rispondere normalmente
agli stimoli o eseguire movimenti ripetitivi, come sfregarsi le
mani, masticare, deglutire, camminare in cerchio.
Quali sono le cause dell'epilessia
In circa la metà delle persone che soffrono di questa condi­
zione la causa all'origine del disturbo è ancora sconosciuta.
Queste forme per le quali ancora non è riconosciuta alcu­
na causa sono note come epilessie primarie o idiopatiche.
Nell'altra metà dei casi sono diversi i fattori che possono pro­
vocare l'insorgenza di questa patologia (si parla di epilessie
secondarie):
fattori genetici (la malattia può essere trasmessa
a livello familiare)
traumi cranici
altre condizioni patologiche a carico del cervello
come tumori cerebrali o ictus (l'ictus è una delle
principali cause di epilessia negli adulti di età su­
periore ai 35 anni)
malattie infettive come la meningite, Aids ed en­
cefalite virale
lesioni prenatali, come infezioni della madre, mal­
nutrizione o carenza di ossigeno
disturbi dello sviluppo: l'epilessia a volte può es­
sere associata a disturbi dello sviluppo come l'au­
tismo e la neurofibromatosi.
241
 Quali sono i sintomi dell'epilessia?
Poiché l'epilessia è causata da un,attività anomala delle cel­
lule cerebrali, diversi sono i sintomi a cui le convulsioni pos­
sono dar vita:
confusione temporanea
movimenti involontari delle braccia e delle gambe
perdita di coscienza o di consapevolezza
sintomi psichici di varia natura (estraneità, déjà­
vu, déjà-vecu): spesso i soggetti epilettici descri­
vono sensazioni già vissute che precedono la crisi
epilettica, segnalando alle persone l'arrivo della
crisi, dando modo a chi li circonda di poterli as­
sistere.
È da tenere presente che i sintomi variano a seconda del tipo
di crisi epilettica (generalizzata o focale,
semplice o complessa).

INTERVENTI DI COMPETENZA DELL'OPERATORE

SOCIO S ANITARIO

Nella crisi epilettica generalizzata con convulsioni tonico

cianiche - la situazione più pericolosa per le persone, in par­
ticolare anziane - occorre:

Evitare confusione e scene di panico

Chiamare i soccorsi, in particolare se ci si trova
in ambiente non protetto (ad esempio al domicilio
dell'assistito)
Prevenire la caduta a terra, se si è consapevoli
che la persona si trova nella fase che precede la
crisi epilettica
Dopo la perdita di coscienza, proteggere il capo
della persona con qualcosa di morbido, per evita­
re che la persona si possa ferire sbattendo il capo
sul pavimento
Favorire la fuoriuscita di saliva e permettere una
respirazione normale
Rassicurare la vittima al termine della crisi
Prowedere appena possibile all'igiene personale
se la vittima ha avuto la perdita di urine
Al termine della crisi, mantenere sotto controllo la
vittima sino all'arrivo dei soccorsi

COMPORTAMENTI DA EVITARE

Cercare di aprire forzatamente la bocca

Cercare di evitare la morsicatura della lingua in­
troducendo oggetti o le proprie dita nella bocca
della vittima (rischio di ingestione o di ferita alle
mani dell'operatore)
Bloccare forzatamente le braccia e le gambe per
contrastare le contrazioni involontarie della vittima
Somministrare farmaci e terapie.

242
 CAPITOLO 11
LE PRINCIPALI TIPOLOGIE DI UTENTE

11.1 L'utente portatore di handicap e deficit di autonomia

11.1.1 Handicap motori
11.1.2 Handicap visivi (ciechi e ipovedenti)
11.1.3 Handicap uditivi
11.1.4 Handicap cognitivi
11.1.5 Assistenza al disabile grave
11.1.6 Autismo
11.2 L'utente psichiatrico
11.2.1 Cenni legislativi ed elementi di psichiatria
11.2.2 L'organizzazione dei servizi psichiatrici
11.2.3 I principali disturbi psichici: sistema di classificazione
11.2.4 Alcune patologie
11.2.5 I disturbi della condotta alimentare
11.2.6 I disturbi d'ansia
11.2.7 La relazione con la persona affetta da schizofrenia
11.2.8 La relazione con il soggetto depresso
11.2.9 La relazione con il soggetto affetto da sindrome maniacale
11.2.10 La relazione con il soggetto aggressivo e/o violento
11.2.11 I comportamenti da adottare nella relazione con l'utente psichiatrico
11.2.12 Assistenza psichiatrica: alcuni strumenti
11.2.13 Assistenza infermieristica nella salute mentale e il ruolo dell'operatore socio sanitario
11.3 Il bambino
11.3.1 Lo sviluppo psicomotorio
11.3.2 Alimentazione del bambino
11.3.3 Igiene del bambino
11.3.4 Vaccinazioni
11.4 L'utente anziano
11.4.1 La persona anziana: fragilità e invecchiamento
11.4.2 li delirio
11.4.3 Le demenze
11.4.4 La riabilitazione cognitiva
11.4.5 Il ruolo dell'ambiente nella cura della persona con demenza
11.4.6 Il Gentlecare (modello protesico)
11.4.7 Le cadute nell'anziano
11.4.7.1 Interventi per la prevenzione delle cadute rivolti alla persona assistita
11.4.7.2 Interventi per la prevenzione delle cadute rivolti alla prevenzione dei rischi ambientali
11.4.7.3 Indicazioni generali per la prevenzione delle cadute, consigliate per tutte le persone assistite

244
11.4.8 L'incontinenza urinaria
11.4.8.1 Misure generali per il trattamento dell'incontinenza urinaria
11.4.8.2 Interventi comportamentali rivolti alla persona con incontinenza ed ai suoi familiari
11.4.9 La malnutrizione nell'anziano
11.4.9.1 Interventi possibili
11.4.9.2 Ruolo dell'operatore socio sanitario nella prevenzione della malnutrizione
11.4.9.3 Altri interventi per contrastare la malnutrizione
11.4.10 La disfagia
11.4.10.1 La diagnosi di disfagia
11.4.10.2 Assistenza alla persona con disfagia durante il pranzo
11.4.10.3 La dieta della persona disfagica
11.4.11 L'assistenza alla persona anziana
11.4.12 Il gruppo di lavoro
11.4.13 Funzioni ed interventi dell'operatore socio sanitario in ambito residenziale e a domicilio
11.5 Il malato terminale
11.5.1 Le cure palliative
11.5.2 L'Hospice
11.5.3 Ruolo e attività dell'operatore socio sanitario nell'assistenza alla persona in fase terminale
11.5.4 L'elaborazione del lutto conseguente alla malattia: il modello Kubler-Ross
11.5.5 La comunicazione con il malato terminale

245

11.1 L'UTENTE PORTATORE DI HANDICAP
E DEFICIT DI AUTONOMIA
A Cura di
Maria Faraoni
Psicopedagogista
Titolare Posizione Organizzativa Tecnici della Riabilitazione
Psichiatrica ed Educatori Professionali
ASL 3 Sistema Sanitario Regione Liguria
11.1.1 HANDICAP MOTORI
C'è differenza tra persone paralizzate agli arti inferiori (pa­
raplegici) e persone che non possono usare né gambe né
braccia (tetraplegici). I paraplegici sono autonomi rispetto
alle funzioni conservate e dipendenti da persone e/o ausili
per compensare la mancata funzionalità degli arti inferiori.
I tetraplegici, spesso, sono dipendenti dall'aiuto altrui nello
svolgimento delle azioni legate alla vita quotidiana. Anche
nel caso di problemi a carico degli arti superiori, diverso è il
caso di chi dispone ancora di un braccio (che può ad esem­
pio radersi, vestirsi e perfino guidare l'automobile) rispetto a
chi è privo di entrambi gli arti. Chi presenta menomazioni alle
mani, invece, ha bisogno di essere coadiuvato solo in azioni
particolari, ad esempio stappare una bottiglia, aprire una lat­
tina, tagliare il pane o portare oggetti.
Con le persone che presentano difficoltà nella deambulazio­
ne è importante adeguarsi alla loro andatura, aiutarle a salire
le scale o a portare oggetti.
I disabili che usano le stampelle possono necessitare di aiuto
per sedersi o alzarsi, nonché per superare l'ostacolo delle
scale. Alcuni non sanno dove appoggiare le grucce, altri non
possono privarsene senza correre il rischio di perdere l'e-
quilibrio.
COME COMPORTARSI CON I DISABILI MOTORI
Trattare l'individuo in carrozzina da pari a pari,
non fare mai nulla senza prima chiedergli che
cosa desidera
Se è accompagnato da una persona, evitate di
rivolgervi principalmente o solo al suo accompa­
gnatore. Se invece lo state accompagnando, evi­
tate atteggiamenti troppo "protettivi": se un bam­
bino o un'altra persona parla direttamente a lui,
consideratelo come un fatto normale
Il disabile deve vedere con chi dialoga senza do­
ver ruotare il capo, pertanto in caso di colloqui
prolungati sedete alla sua stessa altezza
Tra la folla, spingete la carrozzina con attenzione,
onde evitare di urtare qualcuno
Nell'attraversare una strada con traffico intenso e
nel superare barriere architettoniche, la persona
su sedia a rotelle si sente completamente dipen­
dente dall'accompagnatore: le manovre vanno
eseguite con prudenza.
246
C'è differenza tra chi è cieco dalla nascita e chi lo diventa
a seguito di trauma o malattia. Nel primo caso la persona
ignora colori, forme, ecc. e si serve degli altri sensi per poter
riconoscere e orientarsi nell'ambiente circostante; ciò gli per­
mette di compensare, almeno in parte, il senso mancante.
Nel secondo caso, la persona potrà costruire una modalità
di interazione con il mondo su una pregressa conoscenza
visiva dello stesso.
Dobbiamo ricordare che la persona cieca non può, per esem­
pio, cogliere il significato di uno sguardo, interpretare una
mimica facciale, utilizzare i "qui" e i "là". Inoltre, se il rumore
della strada è assordante, ha spesso difficoltà nel districarsi
in mezzo al traffico.
La presenza del bordo del marciapiede, che rappresenta una
barriera architettonica per la persona su sedia a rotelle, può
costituire, invece, per il cieco una sorta di indicazione per
orientarsi. Il non vedente ha spesso difficoltà ad intervenire
in un dialogo di gruppo, in quanto non sa a chi si deve "rivol­
gere". Se non conosce la ragione per cui attorno a lui si ride,
può dimostrare insicurezza. È utile fornire alla persona cieca
spiegazioni in merito a quello che accade intorno, servirà a
renderla partecipe all'ambiente circostante.
Con il passare del tempo il cieco sviluppa una raffinata sensi­
bilità tattile e/o una particolare percezione di suoni e rumori,
riconoscendo le altre persone dalla voce.
Molti ciechi vivono in modo autonomo, alcuni usufruiscono
dell'ausilio del bastone bianco o del cane guida. Gli ipove­
denti possono distinguere luci e ombre oppure i contorni
dell'oggetto ma, ad esempio, riconoscono una scala solo dal
basso verso l'alto e se devono scendere una rampa fanno
fatica a trovare il primo gradino.
COME COMPORTARSI CON I DISABILI DELLA VISTA
Awicinandovi a un cieco, fatevi "notare" in tempo.
Ditegli quindi prima di tutto chi siete
Non prendete un cieco per un braccio per guidar­
lo. Porgetegli, invece, il vostro braccio da afferrare
al di sopra del gomito; servirà ad indicargli la di­
rezione e quindi ad orientarsi con la vostra guida
Awertitelo quando si sta per attraversare una
strada, per lasciare o raggiungere u n marciapiede
Non allontanatevi senza comunicarlo
Non seguitelo con l'intenzione di intervenire in
caso di necessità. Egli awerte la vostra presenza
e si sente a disagio
Per aiutare un cieco a salire lungo una scala, bi­
sogna mettergli una mano sulla maniglia o sul cor­
rimano e awisarlo se un gradino è particolarmen­
te alto. Trattandosi di una scala, comunicategli il
primo e l'ultimo gradino
Per offrirgli un posto a sedere, f ategli poggiare
una mano sullo schienale della sedia. Se si tratta
di una poltrona, fategli accompagnare la mano al
bracciolo e precisate da quale parte è la poltrona
stessa.
Quando deve salire su un'auto fategli posare una
mano sul bordo superiore della portiera aperta.
Con l'altra mano il cieco si orienterà, toccando il
tetto della vettura, poi prenderà posto
Se perde l'orientamento elencategli ciò che gli è
davanti, dietro, a destra e a sinistra
Il cane guida del cieco non va distratto dal suo
compito, perché si occupa dell'incolumità della
persona che accompagna
 Atavola con un eieeo chiedetegli se p1S01Htett<tes-eessis*emreB-------'--�P&t:-.l�-ipouude""n'"t,;:.e....è;:...ud11-1iffia,c,u·��wu....u��-
d'aiuto. Spiegategli che cosa c'è nel piatto e come
sono disposti i cibi sull'esempio di un quadrante
d'orologio
Nel porgergli un oggetto chiamatelo per nome e
toccatelo leggermente
Per i ciechi e gli ipovedenti l'ordine è fondamenta-
le: ogni cosa va messa sempre nello stesso posto
Se spostate un oggetto, dovete comunicarglielo
Se li aiutate a svestirsi dite loro dove posate gli
abiti
Se un cieco vi chiede di leggergli il giornale, fate
in modo che possa scegliere l'articolo che più lo
interessa, elencandogli prima i titoli
Con i ciechi usate il tono di voce abituale.
11.1.3 HANDICAP UDITIVI
In passato i sordi erano chiamati "sordomuti", perché essen­
do sordi dalla nascita o dai primi anni di vita non avevano
acquisito in modo naturale la lingua parlata. Attraverso un
percorso logopedico possono imparare a parlare. In tal modo
da "sordomuti" diventano "sordoparlanti". Possono appren­
dere anche una seconda lingua.
Imparare una lingua servendosi di 25 lettere mai udite è un
lavoro impegnativo. Tuttavia il vocabolario del sordoparlante
rimane comunque limitato. Conosce soprattutto espressioni
concrete, mentre spesso gli mancano quelle astratte. Incon­
tra difficoltà quando si trova di fronte a sfumature linguistiche.
Non ascoltando la propria voce, si esprime senza modula­
zioni e gli manca la varietà dei costrutti sintattici. Fate atten­
zione se il sordo cerca di nascondere la menomazione, per
esempio approvando con un cenno del capo anche se non
ha compreso ciò che gli avete detto. Per evitare il dialogo
con le persone udenti, in certi casi, il sordo evita gli altri. Per
questo a molti sordi viene a mancare ciò di cui hanno mag­
giormente bisogno: il contatto umano, le occasioni di socia­
lità e la possibilità di esprimere i propri pensieri. Al di là della
loro disabilità, i sordi partecipano alla vita, esercitando le più
svariate professioni e sono, soprattutto tra di loro, persone
socievoli.
COME COMPORTARSI CON I DISABILI DELL'UDITO
Non parlate in dialetto, non usate parole ed
espressioni che non appartengano al lessico
standard della lingua parlata
Fate in modo che il vostro viso sia sufficientemen­
te illuminato, per permettere al sordo la lettura la­
biale: la distanza tra voi e la persona sorda non
deve essere superiore a un metro e mezzo
Non alzate il tono della voce più del normale
Non parlate troppo in fretta, né troppo adagio
Sono preferibili concetti chiari e frasi semplici
Una mimica non esagerata gli consente di capire
meglio. I gesti specifici del linguaggio normativo
dei sordomuti vanno usati soltanto da chi li cono­
sce bene
Ricordate che i sordi non possono seguire con­
temporaneamente i movimenti delle vostre labbra
e i gesti o la spiegazione di un procedimento lavo­
rativo. Si deve quindi dapprima indicare o esegui­
re, poi spiegare
Le parole non sempre sono il mezzo migliore per
comunicare con un sordo. Spesso è più funziona­
le un cenno
conversazione di gruppo
Accertatevi che l'ipoudente abbia ben compreso
tutto, soprattutto in caso di accordi. Se necessa-
rio, ripetete quanto detto
Supportatelo sul luogo di lavoro, verificando che
riceva in modo esatto le informazioni e le comuni-
cazioni importanti
Per seguire il filo del discorso, la persona ipou-
dente deve concentrarsi molto e questo può rap-
presentare per lei una fonte di stress. Se la con-
versazione è lunga programmate delle pause
Incoraggiate chi sente poco a sfruttare ogni ausi-
lio specifico disponibile. Ciò gli consentirà di pro-
muovere la socializzazione.
11.1.4 HANDICAP COGNITIVI
Generalmente il disabile mentale facilita i rapporti: per natura
non è né inibito né diffidente, ma disponibile. La sua intelli­
genza ridotta non deve però indurre a rivolgersi a lui con un
linguaggio infantile né a dargli del "tu", a meno che non si
convenga di adottare reciprocamente il "tu".
Nei rapporti con il disabile mentale va considerato che è de­
ficitario dal punto di vista del raziocinio e della capacità di
critica e di giudizio.
Nei bambini con deficit cognitivo la relazione di "cura" e il rin­
forzo influenzano il grado di responsività. Il rapporto con loro
richiede impegno e pazienza. Bisogna scoprire quali e quanti
siano gli eventi rinforzanti ai quali il soggetto è sensibile.
COME COMPORTARSI CON I DISABILI MENTALI
L'assistenza dell'OSS ad un soggetto con ritardo mentale
deve essere soprattutto mirata a far comprendere, con lin­
guaggio semplice e diretto, gli atti o le manovre che devono
essere compiute. L'età mentale non corrisponde all'età cro­
nologica. In caso di ritardo mentale di grado lieve, il livello
di disabilità può non essere rilevante. Durante l'età adulta,
di solito, le persone acquisiscono capacità sociali e occupa­
zionali adeguate per un livello minimo di autosufficienza, ma
possono aver bisogno di appoggio e di assistenza, specie
quando sono sottoposte a stress sociali.
Rinforzate l'apprendimento di strategie c omporta­
mentali più adeguate soprattutto a livello sociale
Focalizzatevi sulle risorse della persona assistita
e non sui suoi deficit; serve a promuovere il cam­
biamento positivo
Non aspettatevi grandi e rapidi recuperi
Funzionate da "ponte" tra la persona e gli altri.
11.1.5 ASSISTENZA AL DISABILE GRAVE
La Legge 104/92 all'articolo 3, comma 3, sancisce che "qua­
lora la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l'autono­
mia personale, correlata all'età, in modo da rendere neces­
sario un intervento assistenziale permanente, continuativo
e globale nella sfera individuale o in quella di relazione, la
situazione assume connotazione di gravità".
L'OSS per assistere adeguatamente un disabile grave deve
collaborare ad attività finalizzate al mantenimento delle ca­
pacità psico-fisiche residue, oltre che assistere la persona
- nello specifico - non autosufficiente o allettata n elle attivi­
tà quotidiane e di igiene personale, osservare e collaborare
alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni di rischio-danno
247
 disabilità presentata daÌl'assistito. Fondamentale il rapporto
dell'OSS è condiviso con il personale sanitario e sociale per
verificare i progressi verso il raggiungimento degli obiettivi
del progetto assistenziale.
PATOLOGIE MUSCOLO-SCHELETRICHE
Le malattie muscolo-scheletriche costituiscono un gruppo
eterogeneo di patologie a carico dell'apparato osteoarticola­
re, con sintomatologia dolorosa e limitazioni funzionali.
Le persone con una malattia muscolo-scheletrica soffrono
spesso di dolori e limitazioni funzionali dell'intero apparato
locomotore. Le malattie spesso seguono un decorso cronico
per cui le persone colpite dipendono per tutta la loro vita da
un sistema assistenziale. La qualità di vita delle persone in­
teressate può essere influenzata anche dalle limitazioni nella
capacità lavorativa o nella partecipazione sociale, in alcuni
casi la malattia causa perfino una riduzione dell'aspettativa
di vita.
A seconda del tipo di malattia muscolo-scheletrica, gli assi­
stiti sono seguiti in modo diverso. L'obiettivo dell'assistenza
è quello di mantenere o migliorare la funzionalità del corpo
della persona in oggetto attraverso la collaborazione inter­
professionale.
È auspicabile che l'OSS presti una notevole attenzione al
rischio di cadute e ai rischi da movimentazione delle persone
che assiste.
L'OSS si dovrà occupare di:
igiene e cura della persona
sanificazione dell'ambiente dove l'utente alloggia
(casa, scuola, ospedale, RSA, ecc.)
stimolazione dell'autonomia nella gestione della
quotidianità (es. se è possibile farlo mangiare, ve­
stire, lavare da solo)
cura dello spazio vitale (prevenzione dai pericoli
ambientali, ad esempio: uso dei tappeti antiscivo­
lo in bagno, luci adatte, ecc.)
incrementare i comfort per ridurre il dolore, miglio­
rare il sonno, migliorare l'adattamento delle ortesi
(cinture lombari, busti ortopedici, ginocchiere, ca­
vigliere, ecc.)
migliorare le funzioni attive (mobilità, trasferimen­
ti, stazione seduta)
corretto posizionamento a letto, al corretto pas­
saggio dalla posizione eretta a quella seduta, al
corretto passaggio del letto alla carrozzina (per
evitare lussazioni, fratture.ecc.)
apprendimento dei cambiamenti di posizione.
11.1.6 AUTISMO
Le persone con Disturbo dello Spettro Autistico presen­
tano una compromissione grave e generalizzata in due aree
dello sviluppo: quella delle capacità di comunicazione e inte­
razione sociale (Deficit nella comunicazione della reciprocità
sociale ed emotiva, nella comunicazione non verbale usata a
scopo sociale, nella creazione e mantenimento di legami so­
ciali adeguatamente al livello generale di sviluppo) e quella
nell'area degli interessi e delle attività.
Nel rapporto con i soggetti autistici è utile sapere che as­
sumere dei comportamenti chiari, dei riferimenti costanti, un
quadro organizzato di tempo e spazio, aiuta la persona auti­
stica, per esempio, a stabilire delle buone relazioni.
È importante: parlare lentamente ed essere concisi (parlare
troppo velocemente distrae il soggetto), usare parole e frasi
248
le notizie in anticipo. Evitare parole negative.
L'OSS deve tenere presente che le persone con autismo ad
alto funzionamento possono comprendere cognitivamente
l'azione osservata in un altro, ma non la comprendono espe­
rienzialmente in sé stessi. I soggetti autistici hanno difficoltà
a capire le azioni e l'intenzionalità dell'altro, perché hanno
difficoltà con il proprio sistema motorio.
La comunicazione è una ricerca ed è facilitata se vi è chia­
rezza di riferimento agli oggetti, allo spazio, al tempo. Non
sempre la ricezione della comunicazione è manifesta, pro­
prio per questa difficoltà di reciprocità.
11.2 L'UTENTE PSICHIATRICO
A cura di
Paola Mossa
Responsabile Infermieristica Distretto Socio Sanitario 12
ASL 3 - Sistema Sanitario Regione Liguria
11.2.1 CENNI LEGISLATIVI ED ELEMENTI
DI PSICHIATRIA
La prima legge psichiatrica varata in Italia - legge n°36 del 14
febbraio 1904 - dettava disposizioni in materia di custodia e
di ricovero per alienati in apposite strutture chiuse e segre­
ganti (i manicomi) e prevedeva il ricovero obbligatorio solo
per "matti pericolosi". Questa legge, che di fatto era un puro
prowedimento di polizia, fu contestata fin dalla sua approva­
zione, poiché lasciava al di fuori dell'assistenza la maggior
parte dei malati mentali - quelli non pericolosi - e trasformava
in carcere quello che avrebbe dovuto essere un ospedale.
Per arrivare ad una prima parziale revisione della legge del
1904 si dovette attendere il 1968 e l'approvazione delle leg­
ge n° 431, che determinò sostanziali cambiamenti nell'assi­
stenza psichiatrica. Fra questi, il potenziamento delle perso­
nale medico ed infermieristico, l'introduzione del concetto di
multidisciplinarietà dell'assistenza, con introduzione di figure
quali lo psicologo e l'assistente sociale, il riconoscimento dei
Servizi di Salute Mentale, la possibilità di ricovero volontario
e l'abrogazione dell'iscrizione dei malati mentali dal Casella­
rio giudiziario.
Questa legge venne superata da successive disposizioni di
legge: la legge 180 del 1978. Questa norma determinava la
chiusura degli Ospedali Psichiatrici e lo spostamento dell'as­
sistenza sul territorio presso i Servizi di Salute Mentale. Nel­
la nuova ottica, l'assistenza psichiatrica ha come obiettivo
la presa in carico di soggetti psichicamente disturbati, ma
è diretta anche al contesto socio-familiare dell'assistito. Lo
scopo ultimo è quello di fornire continuità terapeutica e con­
senso al trattamento da parte della persona. Per realizzare
questa nuova assistenza psichiatrica proiettata sul territorio
erano necessarie nuove strutture e servizi, ciascuno con fun­
zioni specifiche e distinte. I servizi e le relative strutture fan­
no capo ad un'unica struttura dipartimentale, il Dipartimento
di Salute Mentale (DSM). La legge 180 è una legge di tipo
normativo ed era necessario che, per trovare attuazione, i
suoi enunciati trovassero espressione in un piano di organiz­
zazione ed intervento, che vi fossero risorse adeguate e che
fosse sanzionata la mancata applicazione.
A questo fine sono stati approvati due Progetti Obiettivo "Tu­
tela salute Mentale "1994-1996" e "1998-2000", con succes­
sivi miglioramenti da attuarsi attraverso i Piani Sanitari Na-
 zio11alì. Il Piano del 2013 p1ese
accessibilità ai servizi, presa in carico, continuità
delle cure, personalizzazione del progetto
percorsi a differente intensità assistenziale in rap­
porto ai bisogni della persona
servizi flessibili, orientati ai bisogni della persona
livelli essenziali di assistenza (LEA) garantiti dalla
ASL nel suo complesso
percorsi esigibili individualmente, anche quando
inseriti in attività di gruppo in attività comunitarie.
Il Piano prevede aree omogenee di intervento e la
verifica periodica della sua realizzazione.
La legge di riforma dell'assistenza psichiatrica e le successi­
ve normative, nazionale e regionali, non avevano affrontato
in maniera diretta il nodo degli Ospedali Psichiatrici Giudi­
ziari (OPG), istituiti per prowedere alla detenzione-cura dei
soggetti autori di reato affetti da infermità mentale. Nel 201 O
una Commissione d'inchiesta parlamentare, effettuati dei so­
pralluoghi nei sei OPG esistenti, ha stilato una relazione che
porta a disposizione di chiusura degli OPG contenute nella
legge n.9 del 17 febbraio 2012.
In alternativa agli OPG la normativa prevede:
che vengano istituite strutture destinate a persone
a cui sono applicate le misure di sicurezza perché
dichiarate, dall'autorità giudiziaria, socialmente
pericolose
che siano istituite in ogni regione, per poter ospi­
tare, di norma, soggetti provenienti dallo stesso
territorio
che siano ad esclusiva gestione sanitaria, cioè
con équipe composta da psichiatri, psicologi e
personale sanitario e tecnico (infermieri, OSS,
educatori o tecnici riabilitazione psichiatrica, assi­
stenti sociali, amministrativi, ecc.)
che la funzione di custodia sia effettuata da polizia
penitenziaria a livello perimetrale, owero con fun­
zioni di sicurezza e vigilanza, ma all'esterno della
struttura
che le persone che cessano di essere socialmen­
te pericolose siano dimesse senza indugio ed in­
viate al DSM per la presa in carico
le regioni devono prowedere ad istituire le strut­
ture alternative agli OPG, indicate come Resi­
denze per l'esecuzione della misura di sicurezza
(REMS).
GLI INT ERVENT I DEL DSM
Il DSM deve orientare gli interventi a tre livelli:
la prevenzione, intesa come promozione della
salute mentale e alla riduzione dell'incidenza del­
la stessa
la cura, intesa come intervento sul disturbo men­
tale, evitando ricovero e offrendo un ampio venta­
glio disponibile di risposte
la riabilitazione, intesa come attività volta a re­
stituire alla persona le abilità sociali perse e ne­
cessarie al reinserimento sociale, familiare, lavo­
rativo.
PSICHIATRICI
Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) è la struttura
aziendale di organizzazione, gestione e produzione delle
prestazioni finalizzate alla promozione della salute mentale,
alla prevenzione diagnosi, cura e riabilitazione del disagio
psichico, del disturbo mentale e delle disabilità psicofisiche
delle persone per l'intero arco di vita. Esiste un DSM per ogni
azienda sanitaria con unica responsabilità di budget e indi­
rizzo clinico il cui responsabile dipende direttamente dalla
Direzione Generale dell'ASL.
Il DSM risulta costituito da:
Centro di Salute Mentale: strutture ambulatoriali
Strutture semiresidenziali: Day Hospital e Centri
Diurni
Strutture Residenziali: Comunità Terapeutica e
Comunità Alloggio
Sevizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC):
reparto ospedaliero situato nell'ambito dell'ospe­
dale generale, dove si attua la gestione della per­
sona assistita in fase acuta in regime di ricovero
volontario oppure obbligatorio.
IL CENTRO DI SALUTE MENTALE svolge attività ambulato­
riale e domiciliare, di urgenza psichiatrica, di organizzazione
e gestione delle cosiddette strutture intermedie, di ricovero
in ospedale.
Attività ambulatoriale: viene svolta soprattutto nei confronti
di persone che hanno sufficiente autonomia e prevede l'ero­
gazione di prestazioni quali colloquio, farmacoterapia, tera­
pie di gruppo.
Attività domiciliare: integra l'attività domiciliare, è rivolta a
soggetti assistiti per i quali non è attuabile al momento l'inter­
vento ambulatoriale o a cronici per i quali l'intervento domi­
ciliare ha funzione terapeutica, mirato al recupero della ge­
stione della vita quotidiana e ai rapporti familiari e/o sociali.
Attività di urgenza psichiatrica: si tratta di interventi in si­
tuazioni che richiedono una risposta improrogabile. Possono
essere effettuati in ambulatorio o a domicilio ed il più delle
volte sono richiesti non dal diretto interessato, ma dai fami­
liari o dalle forze dell'ordine.
In un'ottica ideale l'attività di urgenza dovrebbe:
essere esplicata da almeno due persone: medico
psichiatra ed infermiere, in modo da poter prowe­
dere a qualsiasi necessità
poter disporre di spazi adeguati sia in ambito
ospedaliero (es. astanteria del P.S.) che extrao­
spedaliero (per es. centro crisi)
assicurare, per quanto possibile, la continuità te­
rapeutica.
STRUTTURE INTERMEDIE
Si indicano quei servizi che si collocano nello spazio compre­
so tra il ricovero a tempo pieno e gli interventi ambulatoriali
o domiciliari.
Si tratta di strutture destinate al reinserimento dei degenti de­
gli ospedali psichiatrici, all'assistenza di persone che neces­
sitano di trattamenti particolari e prolungati e di quei soggetti,
in genere giovani, il cui decorso potrebbe essere influenzato
negativamente dalla permanenza in ospedale, ma anche da
un'ospedalizzazione protratta nel tempo.
Sono rappresentate da Day Hospital e Centro Diurno e sono
destinate ad ospitare quelle persone che necessitano di in­
terventi terapeutici e di risocializzazione come alternativa
249
 h---.aliJOSJ:ltedlalizmziooe...e..romAe..liciffericimmeJonto
o..a
as
isssi:is:.tteein12z:iéiallElea.,...,.
---,--,-,.:Tt1R�.14.l'.JTT.l'.'.1 :'.A'A111iMIIEE:fl.NTir<:O>-:.,.S
In particolare il Day Hospital psichiatrico attua programmi
terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine, program-
mati dal CSM; ha funzione di evitare ricoveri a tempo pieno o
di limitarne la durata quando questi si rendano indispensabili.
Vi accedono persone con psicopatologia sub-acuta, le quali
necessitano di intervento farmacoterapico e psicoterapeuti­
co.
Il Centro Diurno ha funzioni terapeutico-riabilitative tese a
prevenire e contenere il ricovero. I soggetti che vi accedono
presentano bisogni derivanti da incapacità o difetti gravi nello
stabilire validi rapporti interpersonali e sociali.
Il trattamento è generalmente a medio lungo termine e l'éq­
uipe prevede una forte presenza di personale non medico
(educatori, infermieri, psicologi).
STRUTTURE RESIDENZIALI
Sono rappresentate da Casa Alloggio e dalle Comunità Te­
rapeutiche.
Le Case Alloggio, come dice per l'appunto il nome, han­
no come finalità prevalente quella di fornire un alloggio per
periodi più o meno prolungati, in supporto farmacologico
quando necessario e la possibilità di stabilire relazioni co­
munitarie; è infatti prevista la presenza non continuativa di
operatori psichiatrici che, oltre a fornire gli aiuti concreti di cui
può esservi necessità, hanno il compito di "creare il gruppo"
con i soggetti interessati. Le decisioni vengono prese col­
legialmente e gli infermieri devono cercare di armonizzare
la gestione della struttura e di favorire le relazioni interne e
quelle con l'esterno.
Altre strutture residenziali sono rappresentate dalle Comu­
nità Terapeutiche, che di solito ospitano un numero limitato
di persone e richiedono la presenza continua di personale
infermieristico e di supporto e quotidiana di psichiatri, psico­
logi, educatori, assistenti sociali, in modo da garantire una
continuità di assistenza, cura e riabilitazione - senza ospe­
dalizzazione - a soggetti con gravi problemi clinici e socio-fa­
miliari.
STRUTTURE DI RICOVERO OSPEDALIERO
La legge di riforma psichiatrica prescrive che "gli accerta­
menti e i trattamenti sanitari obbligatori siano attuati in re­
gime di Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) ove
necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche e
convenzionate". Sono perciò stati istituiti Servizi Psichiatrici
Diagnosi e Cura (SPDC), nei quali è confluita l'assistenza
psichiatrica grave nelle fasi di acuzie o di riacutizzazione del­
la patologia. Poiché la legge ha previsto per gli SPDC un tet­
to massimo di 15 posti letto ogni 100.000 abitanti, ne deriva
che i ricoveri, volontari od obbligatori, sono quasi sempre, di
necessità, brevi.
STRUTTURE PER L'ESECUZIONE DELLA MISURA DI SI­
CUREZZA: REMS
Dal 2012 le Regioni devono prowedere ad istituire le struttu­
re alternative agli OPG, indicate come Residenze per l'ese­
cuzione della misura di sicurezza (REMS), per le persone
autrici di reato, che necessitano di trattamento e debbono nel
contempo assolvere al debito giudiziario.
250
SANl:fAAIO
. OSSLIGATORIO (LEGGE
180 DEL 13 MAGGIO 1978)
Nei confronti delle persone affette da malattie mentali pos­
sono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e
trattamenti sanitari obbligatori.
Tali accertamenti e trattamenti devono essere attuati dai pre­
sidi sanitari pubblici territoriali e se occorre il ricovero, esso
deve awenire nelle strutture pubbliche o convenzionate. Le
cure per le persone affette da malattie mentali possono es­
sere prestate in condizione di degenza ospedaliera solo nei
seguenti casi:
che esitano condizioni di alterazione psichica tali
da richiedere urgenti interventi terapeutici
che i prowedimenti terapeutici non siano accettati
dalla persona
che non vi siano le condizioni e le circostanze tali
da consentire di adottare tempestive ed idonee
misure sanitarie extraospedaliere.
Quando si verificano tali condizioni il medico propone il ri­
covero ospedaliero, la proposta deve essere motivata e do­
cumentata, viene redatta in triplice copia, una per il reparto
accettante l'assistito, una per il Sindaco e una per il Giudice
Tutelare. Tale proposta deve essere convalida da un medi­
co di struttura pubblica. Sulla base di tali documentazioni
il Sindaco, nelle sue qualità di massima autorità, dispone il
TSO. Il prowedimento deve essere notificato entro 48 ore
al Giudice Tutelare. A sua volta il giudice, entro le 48 ore
successive, assunte le informazioni e disposti eventuali ac­
certamenti, è tenuto a convalidare o no il prowedimento con
Decreto motivato. Il termine temporale del T SO è di sette
giorni; nel caso i cui il trattamento debba protrarsi il respon­
sabile del servizio psichiatrico ospedaliero deve formulare,
motivandola, una nuova proposta con le stesse modalità.
11.2.3 I PRINCIPALI DISTURBI PSICHICI: SISTEMA
DI CLASSIFICAZIONE
Esiste un sistema di classificazione diagnostico classificato­
rio conosciuto a livello internazionale, esso è il Diagnostic
and Statitical Manual of Menta! Disorder comunemente
chiamato con la sigla DSM, dove il numero che lo affianca
indica l'edizione riveduta e corretta dei vari criteri diagnosti­
ci dei vari disturbi. La prima edizione risale al 1952 e fu, di
fatto, una replica alla classificazione ICD, redatta dall'Orga­
nizzazione Mondiale della Sanità nel 1948. Da allora si sono
succedute ulteriori edizioni: nel 1968 il DSM-11 (con picco­
le modifiche nel 1973 e nel 1978), nel 1980 il DSM-111, nel
1987 il DSM-111-R (edizione rivisitata), nel 1994 il DSM-IV
e nel 2000 il DSM-IV-T R (testo revisionato). Le prime due
edizioni americane, che hanno risentito dell'egemonia della
psicoanalisi nell'APA (American Psychiatric Association), non
sono mai state pubblicate in Italia: la prima edizione italiana
risale, infatti, al 1983 con il DSM-111. L'ultima edizione DSM V
è stata pubblicata nel 2013 e nel 2014 in Italia. La possibilità
di classificare i disturbi psichiatrici rendendo omogeneo il lin­
guaggio per gli psichiatri ha reso il Diagnostic and Statitical
Manual of Mental Disorder DSM uno strumento molto utile:
la corretta classificazione può formare la base di un corretto
approccio terapeutico.
----::":""'."-'1H1r;;-;.2�.4-4-JJ.At1:L.bGrl.lUfl'N11:EHP�A"1THòGnL-"G1'G.:i-tlllilE.----,---------bizzarri Alcun·
SCHIZOFRENIA
La schizofrenia è stata differenziata dalle altre psicosi solo
agli inizi del '900. Nel corso degli anni le conoscenze si sono
approfondite per quanto concerne la specificazione diagno­
stica e il suo trattamento, mentre la sua eziopatogenesi (in
medicina, lo studio delle cause di una malattia - eziologia - e
del loro meccanismo di azione - patogenesi), nonostante al­
cune teorie molto affascinanti, resta sconosciuta. La schizo­
frenia fa parte delle psicosi, cioè di tutti quei disturbi psichia­
trici che presentano come punto fondamentale la mancata
aderenza alla realtà condivisa dal gruppo di appartenenza,
che porta la persona assistita "a vivere in un mondo tutto
suo". La schizofrenia si presenta dal punto di vista clinico
in forme differenti sia dal punto di vista sintomatologico, sia
per modalità di esordio, sia per il decorso, per l'evoluzione
e la prognosi. Le manifestazioni essenziali della schizofre­
nia sono caratterizzate da un insieme di segni e di sintomi
associati ad una marcata disfunzione sociale e/o lavorativa.
Anche se dal punto di vista clinico ne esistono diverse for­
me, tutte manifestano in comune un nucleo psicopatologico,
owero la scissione psichica che si manifesta come disinte­
grazione dell'identità, dissociazione fra i processi di pensie­
ro, dissociazione tra pensiero ed affettività, dissociazione tra
pensiero, affettività e volitività.
Tabella 11.1 Aspetti psicopatologici della schizofrenia
Aspetti psicopatologici fondamentali
Autismo
Turbe della coscienza dell'/O: perdita della coscienza
dell'attività, dell'unità, dell'identità, dei limiti dell'Io
Disturbi percettivi (allucinazioni )
Disturbi del pensiero
della forma del pensiero: dissociazione, simme-
tria patologica, pensiero concreto
del contenuto: percezione delirante, stato d'ani-
mo pre-delirante (deliri)
Disturbi del linguaggio: schizoafasia (linguaggio disordina-
to ed incomprensibile), neologismi (termini inesistenti ma
di senso per l'assistito), ecolalia, mutacismo, verbigera-
zione (Disturbo del linguaggio consistente in un discorso
continuo e incoerente in cui si ripetono a/l'infinito le stesse
cose con tono particolarmente animato)
Disturbi de/l'affettività: appiattimento, ambivalenza, perdita
di progettualità
Disturbi del/ 'istintualità e della volontà
Disturbi della forma del pensiero: il più frequente è rap­
Non sempre i sintomi descritti sono tutti presenti nel qua­
presentato dalla perdita dei nessi associativi (dissociazione
dro clinico, ma possono combinarsi tra loro: a seconda del
del pensiero), con passaggio da un argomento all'altro tra
prevalere di alcuni sintomi è possibile distinguere le diverse
loro apparentemente scorrelati; l'eloquio è spesso ridotto,
forme cliniche.
ripetitivo, stereotipato comunque poco comunicativo, sono
frequenti i neologismi, i blocchi, le perseverazioni.
Disturbi del contenuto del pensiero: i deliri rappresentano
un fenomeno comune, possono andare dai semplici deliri di
persecuzione e di riferimento ai deliri multipli, frammentari,
siero e i deliri di influenzamento, sono più presenti nella schi­
zofrenia che in altre psicosi. Praticamente solo nelle forme
schizofreniche si incontrano i cosiddetti deliri primari, quelli
cioè indipendenti da qualsiasi esperienza psichica o psicolo­
gicamente incomprensibili.
Disturbi delle percezioni: frequenti sono le allucinazioni,
owero la percezione di un oggetto non presente. L'assisti­
to si comporta come se ne avesse realmente la percezione,
esiste assoluta convinzione senza possibilità di critica. Le
allucinazioni si distinguono in:
elementari: rumori, bagliori, luci
complesse: coinvolgono più aree sensitive: voci
che colloquiano, persone che parlano, ecc.
Possono essere:
imperative: voci che danno ordini
colloquio di voci: più voci che parlano tra loro
commento sonoro degli atti che commentano le
azioni dell'assistito e/o danno suggerimenti
eco del pensiero
zoopsie: vedere animali microscopici sulla pelle
(frequente nel Delirium tremens)
olfattive e gustative: sentire odori o sapori sgrade­
voli (potrebbero essere indice di epilessia)
frequenti sono le allucinazioni somatiche: scari­
che elettriche, formicolii, sensazione di alterazio­
ne di alcune parti del corpo, organi e/o apparati,
o di animali che si muovono all'interno del corpo,
allucinazioni attinenti la sfera sessuale (rapporti,
deflorazione, sodomizzazione, ecc.)
Disturbi dell'affettività: nelle forme schizofreniche predomi­
nano appiattimento ed inadeguatezza affettiva, cioè l'incapa­
cità di provare sentimenti adeguati alle circostanze fino alla
perdita dei sentimenti, discordanza fra i sentimenti espressi
e il contenuto del discorso; frequenti sono le variazioni dell'u­
more improwise ed in apparenza immotivate.
Disturbi della volontà: alterazioni dell'iniziativa finalizzata.
Vi è abulia o impulsività incontrollata, interessi o motivazioni
inadeguate, ambivalenza che può portare fino alla paralisi di
ogni iniziativa finalizzata.
Disturbi dei rapporti interpersonali: i rapporti sociali ed in­
terpersonali sono generalmente alterati nel senso del ritiro e
dalla chiusura sociale (autismo), più raro è il comportamento
invadente, "appiccicoso".
Disturbi della psicomotricità: si può osservare una riduzio­
ne della reattività all'ambiente, una riduzione dei movimenti
spontanei e delle attività fino al completo arresto psicomo­
torio, come nello "stupor" catatonico, oppure un aumento
dell'attività motoria afinalistica, come nell'eccitamento cata­
tonico; frequenti sono i manierismi e le stereotipie.
Disturbi generali del comportamento: il comportamento
può apparire disorganizzato in varia maniera, tanto da osta­
colare in diversa misura le attività della vita quotidiana (ali­
mentazione, igiene, abbigliamento, sessualità, ecc.)
251
 DISTURBI DELL'UMORE

Il tono dell'umore va incontro, normalmente, ad oscillazioni

(nel senso dell'innalzamento e abbassamento) di entità non
significativa e per periodi limitati di tempo, ma può andare in­
contro ad alterazioni rilevanti e stabili sia in senso depressivo
sia in senso euforico. Quando i limiti sono superati, ne con­
segue una compromissione dei rapporti sociali e lavorativi.
Le possibili modificazioni possono essere orientate solo in un
senso e sono considerate disturbi unipolari: è il caso della
depressione, mentre la presenza di mania unilaterale persi­
stente, quindi di alterazione in senso euforico, è configurata
nell'ambito dei disturbi bipolari.
Il decorso dei disturbi dell'umore determina la prognosi,
mentre la diagnosi differenziale tra depressione unipolare o
bipolare è importante per approntare una terapia adeguata,
in quanto la terapia con antidepressivi della fase depressiva
nella forma bipolare comporta il pericolo di viraggio verso for­
me maniacali. Sono utili inoltre interventi psicoterapeutici e la
psicoeducazione sia dell'assistito che dei suoi familiari.

252
Tabella 11.2 Differenze Cl�tt:, iotflne-e-e➔�.itl•aam· :t-,- -'-
-'-:--c---:---'-:---,---,----,---'---.,.,--,--:---,---,-------'-,-,-,---.,.-.,

Sindrome Depressiva Sindrome Maniacale

Umore depresso Esaltato

irritabile Irritabile od ostile

ansioso, tuttavia l'assistito può sorridere o negare Momentanee fasi di pianto

modificazioni soggettive dell'umore lamentando in-
vece dolore o altri problemi organici;

crisi di pianto, tuttavia la persona può lamentarsi di

essere incapace di piangere o provare emozioni
Manifestazioni Mancanza di fiducia in sé stessi, scarsa autostima, Eccessiva autostima,
Patologiche disprezzo per sé stessi tendenza a vantarsi, grandiosità
Associate fuga dei pensieri, associazioni per assonanza
Scarsa capacità di concentrazione, indecisione (pensieri indotti dal suono più che dal significato),
aumento di interesse per le nuove attività, la
Ridotte gratificazioni, perdita di interessi per le atti- gente, le occupazioni creative
vità abituali, perdita di legami affettivi, ritiro sociale maggiore coinvolgimento nella vita degli altri fino
all'invadenza,
Attese negative, disperazione, senso di impotenza, sprechi negli acquisti, investimenti economici
accresciuta dipendenza da altri awentati

Ricorrenti pensieri di morte o suicidio

Manifestazioni Rallentamento psicomotorio Agitazione psicomotoria

Somatiche
Facile affidabilità Possibile perdita di peso per aumento delle attivi-
tà e alimentazione non corretta
Agitazione
Ridotto bisogno di sonno
Anoressia e calo ponderale oppure aumento di peso
Aumento del desiderio sessuale
Insonnia o ipersonnia

Irregolarità mestruali o amenorrea

Perdita di interesse sessuale

Anedonia

Sintomi psicotici Deliri di indegnità e colpevolezza Deliri di grandezza e di talento eccezionale

Deliri di riferimento e persecuzione Deliri di assistenza

Deliri di malattia Deliri di riferimento e persecuzione

Deliri di povertà Deliri di ricchezza, di origini aristocratiche o altra

identità grandiosa
Allucinazioni uditive
Allucinazioni uditivi

253
 ........JQgrwru:ulLquetsti.J:pJBJdr4lLIÒ..presentarswiasolaltolta���•0--'---',--......,....,-......,....,-......,....,----------,-
vita di un individuo (episodio singolo) o, più frequentemente,
con una certa periodicità, ripresentandosi cioè dopo periodi
anche prolungati di remissione completa della sintomatologia
(disturbi ricorrenti dell'umore). Questi disturbi provocano, in
entrambe le fasi, marcata compromissione nel funzionamen­
to lavorativo, nelle attività sociali, nei rapporti interpersonali.
11.2.51 DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE
Altri disturbi oggi sempre più presenti nei servizi psichiatri­
ci riguardano quelli legati alle condotte alimentari (per mol­
to tempo sono stati considerati sintomi di altri disturbi quali
l'isteria, i disturbi ossessivi, la schizofrenia, in virtù del fatto
che molti disturbi del comportamento alimentare possono
essere presenti in molti disturbi psichici). I disturbi della con­
dotta alimentare sono anoressia e bulimia, che per como­
dità descrittive vengono considerate distinte, ma che sono
spesso correlate ed associate tra loro. Sono patologie che
colpiscono quasi esclusivamente soggetti in età adolescen­
ziale e giovane adulta (fino ai 25 anni) di sesso femminile.
Gli elementi che caratterizzano l'anoressia sono rappresen­
tati dal rifiuto del soggetto di mantenere un peso corporeo
accettabile (si considera sottopeso il soggetto il cui peso è
meno dell'85% di quello previsto dalle tabelle), dall'estrema
angoscia che suscita l'idea di aumentare di peso. Il controllo
del peso viene effettuato soprattutto mediante la riduzione
globale dell'assunzione del cibo, generalmente associata
anche ad una selezione degli alimenti. Sono frequenti i com­
portamenti di eliminazione del cibo, quali il vomito, l'abuso
di lassativi e di diuretici e di un eccessivo esercizio fisico,
peraltro sorprendente in rapporto alle scadenti condizioni fi­
siche. La paura di ingrassare è intensa e paradossalmente
è di solito accentuata piuttosto che alleviata dalla perdita di
peso; la percezione del corpo è distorta nel suo insieme. Il
controllo del peso è ossessivo. L'amenorrea è di solito una
conseguenza della perdita di peso. Difficilmente l'anoressica
si rivolge al medico per problemi di peso, se lo fa è per di­
sturbi somatici. La mortalità è calcolata intorno al 5-20% (per
inedia, per suicidio, per malattie intercorrenti), la guarigione
completa intorno al 30-40%, nel restante dei casi rimangono
sintomi residui psicopatologici (sintomi depressivi e ossessi­
vo compulsivi).
La bulimia letteralmente "fame da cane o da bue" è carat­
terizzata da "abbuffata", cioè l'ingestione in tempi relativa­
mente brevi (meno di 2 ore) di notevoli quantità di cibo di
vario genere. L'abbuffata viene da solito fatta di nascosto o
almeno nella maniera meno appariscente possibile, spesso,
ma non sempre viene preparata in anticipo e continua fino a
che il soggetto assume quantità tale di cibo da stare male;
la preparazione del cibo ed il mangiare sono frenetici. Per
compensare la possibilità di aumentare di peso il soggetto
adotta comportamenti compensatori quali: procurarsi il vo­
mito (dapprima provocato, ma successivamente alcuni vomi­
tano "a comando"), uso di diuretici, di lassativi, attività fisica
eccessiva, digiuno per alcuni giorni. Frequente è la presenza
di sintomi depressivi o di disturbi d'ansia, l'abuso di alcool o
psicostimolanti.
Le attività assistenziali che possono essere svolte all'interno
dell'équipe sono molteplici:
Accoglienza della persona assistita
Assistenza/accoglienza della famiglia
Gestione fisica del soggetto
Sicurezza ambientale
Interventi psicoeducativi
Interventi di promozione, mantenimento ed edu-
254
Partecipazione alle attività di riabilitazione
Partecipazione alla stesura del piano di dimissio-
ne.
11.2.61 DISTURBI D'ANSIA
In condizioni normali l'ansia costituisce un "sistema di allar­
me" fisiologico ed utile che consente di fornire risposte ed
adattamenti alle varie sollecitazioni, esterne ed interne, che
l'individuo riceve. Il risultato è che è un fenomeno comune
ed inevitabile utile, con gli adeguamenti che debbono esse­
re posti per rispondere agli stimoli, alla soprawivenza della
specie. L'ansia fisiologica è, quindi, una reazione di difesa
dell'organismo volta ad anticipare la percezione di pericolo
prima che questo sia chiaramente identificato. Sì tratta quindi
di "un sistema di allarme" fisiologico, regolato da un insieme
di meccanismi fisiologici, ad esempio: aumento frequenza
cardiaca, del respiro, del tono muscolare, che predispongo­
no l'organismo alla difesa o all'attacco. Entro certi limiti l'an­
sia permette di migliorare le proprie prestazioni; se però certi
limiti vengono superati, l'ansia può creare un blocco, diven­
tando patologica e producendo una risposta sproporzionata
o irrealistica allo stimolo, raggiungendo livelli tali da impedire
un ragionevole benessere emotivo e ostacolare l'efficienza
della vita. L'ansia patologica assume carattere di sentimen­
to penoso, terribile, di attesa per una catastrofe imminente,
non individuabile e alla quale non è possibile sottrarsi. Si
accompagna pressoché costantemente ad una serie di di­
sturbi somatici che possono interessare qualsiasi organo od
apparato:
respiratorio: sensazione di soffocamento o di
non inspirare a sufficienza, polipnea
cardiocircolatorio: tachicardia, extrasisolia, pre­
cordialgie
gastroenterico: secchezza fauci, bolo esofageo,
nausea vomito, diarrea, tenesmo rettale
genito-urinario: pollachiuria, tenesmo vescicale,
difficoltà sessuali
muscolare: tremori, spasmo
sensoriale: ronzii auricolari, visione offuscata,
iperestesia sensoriale.
Sono disturbi che si riscontrano con maggiore frequenza nel­
la popolazione generale, ma il disturbo che spinge maggior­
mente a rivolgersi al medico è il disturbo da panico (DAP).
Il soggetto ansioso vive con grande sofferenza e consape­
volezza di malattia, senza tuttavia comprenderne il motivo.
Tale persona deve essere rassicurata, spiegando i sintomi
e rilevando che si tratta di problemi comuni e non legati a
malattie organiche. Fornire istruzioni all'assistito su come su­
perare la crisi si rivela rassicurante e di aiuto.
Quindi gli interventi attuabili con il soggetto ansioso sono:
soddisfare bisogno di sicurezza
rassicurare l'assistito
assisterlo nella respirazione
spiegargli sempre cosa viene fatto, perché aiuta
a rassicurarlo
fargli domande per meglio comprendere cosa gli
sta accadendo
valutare la necessità di far intervenire altri ope­
ratori a seconda della sintomatologia presentata.
------'---lP"'a,.,rt'tiico.....tlare-attenzione \18 prestata nel easo vifessc un distur
bo di panico/agorafobia. Tale disturbo è caratterizzato dal
ricorrere di stati d'ansia acuti ad insorgenza improwisa e di
breve durata. Spesso tali episodi si associano a manifesta­
zioni ansiose persistenti e a paura di luoghi o situazioni dalle
quali risulta difficile fuggire o nelle quali l'assistito può avere
paura di sentirsi male o di non poter essere aiutato. Il disturbo
da panico si associa spesso ad agorafobia e l'assistito evita
di uscire da solo, di viaggiare in automobile o mezzi pubblici,
di recarsi in luoghi affollati. Inizialmente questi soggetti pos­
sono svolgere normalmente le loro attività, ma se gli attacchi
proseguono, si assisterà ad un graduale ritiro sia dalla vita
sociale sia dalla vita lavorativa, fino alla totale inabilità.
11.2.7 LA RELAZIONE CON LA P ERSONA AFFETTA
DA SCHIZOFRENIA
Lo schizofrenico è l'utente per eccellenza dei servizi psichia­
trici, quello che richiede il maggior impegno da parte degli
operatori e che, per le caratteristiche della malattia, ha dif­
ficoltà a creare un rapporto di fiducia stabile avendo nello
stesso tempo necessità di una figura rassicurante, di tipo
parentale, che lo capisca e partecipi alla sua sofferenza. Nel
rapporto con questi soggetti è perciò necessario tenere con­
to di questo bisogno, ma anche dell'assoluta imprevedibilità,
che può essere pure fonte di pericolosità. Le richieste del
soggetto psichiatrico sono diverse: lui vuole ricostruire un
buon vissuto di sé come persona, vuole riconquistare fidu­
cia ed avere possibilità aperte per il futuro. Tali bisogni sono
difficili da raggiungere e i metodi da utilizzare sono tanti, ma
tutti attivabili solo se si riesce ad instaurare con l'assistito
una relazione terapeutica, che deve essere stabile, positi­
va, finalizzata alla collaborazione per realizzare un progetto
comune. Nella relazione con il malato l'OSS, cosi come qua­
lunque altro operatore, si può trovare in difficoltà a gestire
delle situazioni difficili e rischiose, sia per lui stesso che per
la persona assistita; fondamentale è che l'operatore sia in
possesso di una certa maturità, di una buona conoscenza
di sé, di valori personali e di coscienza delle proprie reazioni
davanti alle diverse situazioni. Accade spesso, specialmente
con i malati più gravi, che non esista coincidenza tra ciò che
il malato spera di ottenere dall'operatore e ciò che realmente
e terapeuticamente ottiene. Un atteggiamento rigido e im­
positivo dell'operatore rispetto ad aspettative immaginarie
rischia di far precipitare la situazione irrigidendo magari un
rapporto creato in anni di lavoro. Un atteggiamento troppo
permissivo allo stesso modo non risulta terapeutico, poiché
l'utente ha bisogno di sicurezza e di fermezza, deve perce­
pire di "essere nel posto giusto con la persona giusta per il
suo problema e che sa come affrontarlo". Di fronte a queste
richieste è necessario negoziare. La negoziazione è basata
sul confronto e sulla ricerca di una convergenza tra le richie­
ste del malato e le risposte terapeutiche che l'operatore può
offrire. Quindi la relazione terapeutica diventa lo strumento
per ottenere compliance dell'assistito e per consentirgli di
raggiungere gli obiettivi assistenziali prefissi.
La relazione con un utente di questo tipo, sia per contenuti
che evoca sia per le emozioni che suscita, deve rispettare
alcune "regole".
Il rapporto deve essere:
chiaro
esplicito
di fiducia reciproca
Non debbono osservi sentimenti di pi�smo, com
zione colpevolizzazione, in quanto sono sentimenti squali­
ficanti e possono compromettere la fiducia dell'assistito nei
confronti dell'operatore. Data la notevole eterogeneità dei
comportamenti schizofrenici è praticamente impossibile dare
delle linee guida valide per tutti i casi, anche se possono es­
sere comunque date alcune regole generali valide peraltro
per tutti i disturbi psicotici:
è pressoché inutile tentare di discutere le idee de­
liranti su base razionale
è sempre necessario far capire e dimostrare
all'utente che si è disponibili all'ascolto
non è sempre necessario dire qualcosa, è molto
più utile un attento ascolto
evitare sempre la rigidità sia per i tempi del col­
loquio che per la frequenza degli incontri, essere
puntuali per essere attendibili
essere sinceri con il soggetto: non si deve fare
credere alla persona che il delirio sia vero, ma far­
gli capire che si crede che per lui è vero, si deve
rappresentare la realtà senza che la persona si
senta umiliata, offesa, respinta o stupida
l'operatore deve conoscere bene le proprie emo­
zioni per potere valutare se nella relazione con
l'assistito interferiscono problemi privati
per la persona assistita anche le cose più assurde
sono vere e l'operatore non deve mostrare ilarità
o incredulità
se l'utente manifesta direttamente o indirettamen­
te la necessità di mantenere un certo distacco
deve esserne rispettata la volontà
se l'utente mostra il desiderio di conoscere meglio
l'operatore, è bene rispondere (nei limiti della pri­
vacy personale) cercando comunque di riportare
l'attenzione focale sull'utente stesso.
Il soggetto schizofrenico non riesce ad entrare in contatto
adeguatamente con l'altro e in generale con la realtà; si tratta
di un soggetto che si "sottrae nei fatti" alla comunicazione. La
comunicazione si ha prevalentemente a livello non verbale,
assumono particolare importanza i gesti (es. distanza postu­
ra, tono della voce, stato d'animo, ecc.) più che il contenuto
verbale in sé. Soprattutto con le persone più gravi evitare
discorsi lunghi e complessi, ad esempio il contatto diretto
non richiesto, lo sguardo "penetrante", l'ironia. Questo tipo di
utente richiede una presenza reale, ma rispettosa.
11.2.8 LA RELAZIONE CON IL SOGG ETTO DEPRES­
SO
La persona depressa è caratterizzata da:
perdita di autostima
fragilità - richiesta di dipendenza
coscienza critica ipertrofica - sensi di colpa
Il soggetto depresso cerca un terapeuta forte e potente da
cui dipendere.
La forte dipendenza è accompagnata dalla "pretesa" che il
terapeuta mostri una disponibilità tale da giungere alla de­
dizione e al sacrificio. Il problema che si pone da subito è
quello di trovare una giusta distanza, è necessario evitare
gentilezze eccessive e rassicurazioni, che possono rappre­
sentare "promesse" che se non mantenute provocano rab-
255
 a anche .atteggiamenti pedagogici e eolpevo11,lizzrn.a""n,+;tìf---H. ll-_,,a.,.d"'eg""'U""at::ta...11n1e""1n11tts:>er11n11nuttriv"'a'"l"O�. -----,--------,.,,,...,-:-:--:-:--:-c--,-'-:-------,­
terapeuta deve essere disponibile, ma anche autonomo. La
relazione può risultare difficile per l'ambivalenza del soggetto 11.2.10 LA RELAZIONE CON IL SOGGETTO
che pur richiedendo aiuto svaluta gli interventi a lui dedicati e AGGRESSIVO E/O VIOLENTO
rinforzando il senso di "inutilità ed inadeguatezza" che il egli
prova. Per aggressione si intende qualsiasi comportamento perce­
Dal punto di vista assistenziale le funzioni sono di sostituzio­ pito dalla vittima come deliberatamente lesivo e dannoso, sia
ne e di supporto/sostegno. L'operatore si sostituisce al suo psicologicamente che fisicamente. L'aggressività è una pro­
assistito, quando è in fase di regressione e necessita che prietà basilare della specie e può essere definita come un
qualcuno proweda al soddisfacimento dei bisogni primari insieme di comportamenti che hanno la finalità di difendere il
quali idratazione, alimentazione, cura di sé. territorio, quindi - anche se può apparire paradossale - l'ag­
L'operatore sostiene l'assistito quando deve accompagnar­ gressività ha sempre finalità difensive. L'aggressione solita­
lo e stimolarlo nelle attività quotidiane di vita e, insieme alla mente si definisce come un atto energico fisico, verbale o
persona, "fare cose". Non deve mai essere dimenticato che simbolico che può essere adeguato e auto difensivo oppure
l'obiettivo primario è quello di lavorare sull'autostima della inadeguato nel comportamento ostile e distruttivo. Gli impulsi
persona andando a rafforzare l'abilità di problem solving, in aggressivi si possono esprimere direttamente e in modo evi­
modo tale che possa affrontare nuove situazioni o anche delle dente o indirettamente e in modo mascherato. La persona, nel
fasi di patologia in modo autonomo, consapevole e con "stru­ momento in cui esprime un'aggressività, è sottoposta ad im­
menti" adatti. portanti modificazioni fisiologiche e psicologiche difficilmente
identificabili nella loro interezza. Il soggetto violento va sedato
11.2.9 LA RELAZIONE CON IL SOGGETTO AFFETTO durante la crisi, ma il personale deve sapere gestire la crisi
DA SINDROME MANIACALE per non compromettere il successivo trattamento terapeutico.
Vanno evitati comportamenti ingannevoli con la persona, van­
Questi soggetti sono euforici, allegri, espansivi, scherzosi, no effettuati i trattamenti farmacologici senza rinunciare alla
esuberanti, si entusiasmano per un nonnulla, sono iperatti­ gestione psicologica, va attuato un piano articolato che ponga
vi, ottimisti. Lo stato maniacale è in genere instabile, spes­ le basi per una buona relazione terapeutica.
so all'umore euforico si sostituiscono irritabilità, aggressività, La gestione di una persona violenta presuppone una forma­
rabbia, litigiosità, intolleranza specialmente quando questi zione apposita che consenta un corretto processo assisten­
soggetti vengono contrariati o subiscono piccole frustrazioni ziale e consenta di diversificare i casi e la distinzione tra sog­
dall'ambiente esterno. La labilità emotiva è una delle carat­ getti pericolosi per sé e/o per gli altri e soggetti manipolativi.
teristiche più importanti dell'episodio maniacale. Si associa
anche un incremento delle attività motorie e dell'energia. Il
soggetto appare irrequieto, impulsivo; la gestualità esage­
rata, la mimica mutevole con alternanza di risa e pianto di
breve durata. L'iperattività diventa afinalistica e dispersiva.
Sul piano verbale vi è logorrea, eloquio concitato, dispersivo,
scherzoso e ricco di battute; quando vi è sovraffollamento del­
le idee il soggetto non riesce ad esprimersi se non con frasi
frammentarie, incomplete e senza senso. Per la persona che
soffre di sindrome maniacale non esistono barrire e ostacoli,
"tutto è realizzabile" e "tutto è possibile", non esiste ieri o do­
mani, ma solo oggi.
Possono esservi deliri di grandezza e di aumentata autosti­
ma, con contenuti politici, genealogici, mistici, religiosi, finan­
ziari. L'episodio maniacale ha durata spontanea, che può va­
riare da alcuni giorni ad alcuni mesi, con risoluzione brusca
o della durata di qualche giorno. Spesso in queste fasi tali
soggetti ricorrono alla sospensione delle terapie o ad "autocu­
Indicatori di aggressività
ra" con assunzione di farmaci o sostanze alcoliche. Per que­
sta tipologia di persone è fondamentale il mantenimento del alzarsi in piedi
bisogno di sicurezza, che può essere esercitato attraverso volto rosso o paonazzo
le varie forme di contenimento: ambientale, mettendo in atto
tutte le misure cautelative e preventive, psicologico attraverso voce alta
il colloquio ed utilizzo di tecniche di comunicazione, farmaco­ respiro rapido
logico mediante assunzione di farmaci o contenimento fisico contatto diretto o prolungato
nelle forme e nelle modalità indicate oltre che da linee guida
da procedure aziendali. Il rischio durante queste fasi è che il gestualità esagerata
soggetto, già provato da questa intensa sintomatologia, sia tensione muscolare
in stato ansioso elevato e che possa subire un'escalation tra­
pugni chiusi
sformandosi da paura in aggressività e potenziale violenza,
che potrebbe essere autodiretta, ma anche rivolta ad altri. In diminuire la distanza interpersonale ed awicina-
queste circostanze l'adozione di tecniche comunicative cor­ re il proprio volto a quello dell'interlocutore
rette può depotenziare l'escalation e riportare la situazione tensione muscoli del volto e della mandibola
a livelli di accettabile gestione. Se tutti i tentativi di ricondur­
re l'assistito ad uno stato emozionale gestibile falliscono si aumento dell'agitazione progressivo
può valutare, secondo criteri di prudenza, diligenza e perizia,
la necessità di attuare un trattamento sanitario obbligatorio,

256
 soggetto violento si. scompensa facilmento-pa,;;,;ss�atl-ln�do-al11il'.aoa
: t-�-,-11+1.n112m.11li-cC�O'ffM'"P"'O.,.
to tanto di fronte ad un soggetto che fa trasparire in modo
inadeguato la sua paura e la sua ansia, quanto di fronte ad
uno che ostenta una sicurezza tale da assumere atteggia­
menti provocatori, di intrusione, di sfida.
L'operatore deve apparire calmo, rilassato, fiducioso. Po­
nendo attenzione alla comunicazione verbale e non verbale,
deve:
apparire fiducioso
mostrare calma
creare uno spazio
parlare lentamente, chiaramente e con dolcezza
abbassare la voce
evitare di guardare il suo interlocutore
evitare di confrontarsi e discutere
dimostrare che sta ascoltando
calmare la persona prima rassicurandola che lo
sta ascoltando poi cercando di risolvere il proble­
ma.
Adozione dei principi della comunicazione non verbale
assumere una postura che non risulti minacciosa
mantenere una postura aperta (seduti o in piedi)
ridurre il contatto visivo
permettere spazio personale
tenere entrambe le mani visibili
evitare movimenti bruschi; la persona si potrebbe
impaurire e quindi reagire in modo aggressivo
evitare la presenza di pubblico, quando possi­
bile, per ridurre la confusione che genera paura
nell'assistito con possibili reazioni aggressive.
Nel caso in cui vi sia un chiaro rischio di pericolo si ricorre allo
"stato di necessità" e si possono disporre, con maggiore
giustificazione, l'adozione di prowedimenti di tipo restrittivo
(limitazione della libertà personale), intrusivo (farmaci) e psi­
cosociale (interdizione e divieti). La decisone spetta allo psi­
chiatra che deve adottare le misure più idonee nell'interesse
dell'assistito, motivandole adeguatamente. Ad esempio nel
caso di contenzione fisica devono essere precisati modali­
tà, tempi, metodi usati, awertenze cliniche per un'adeguata
applicazione del metodo di contenzione. Gli operatori che
agiscono con il soggetto sottoposto a contenzione devono
porre in essere tutte le attenzioni professionali specifiche per
la valutazione dei rischi correlati alla contenzione di natura
fisica, quali monitoraggio della persona assistita, per evitare
lesioni da ostacolo della circolazione del sangue, rigurgiti da
posizioni supine coatte prolungate, disturbi alla termoregola­
zione per inadeguatezza di ventilazione e di natura psichica,
quali la disumanizzazione del rapporto con la persona assi­
stita, l'uso punitivo della contenzione o l'innesco di dinamiche
sadiche tra assistiti e curanti. In ultimo, ma non ultimo, non
deve essere dimenticato che l'assistito si trova in condizione
di libertà di movimenti ridotta per cui il soddisfacimento di
bisogni quali idratazione ed eliminazione non sono autonomi;
è specifico compito del personale di assistenza preoccupar­
si della loro presenza e adoperarsi per soddisfarli. Infine è
fondamentale ricordarsi, in caso di colloquio con i familiari o
alla presenza di altri partecipanti, del dovere di mantenere il
segreto professionale.
-t1..,.i. .R"'"T.A"'lM
u llB. 1..E1>1N.i,T¼-I ""'D�At.-.A"'. ,LA.ILI-IAl'IJ;;....Ul'...,....�-7i
RELAZIONE CON L'UTENTE PSICHIATRICO
ATTEGGIAMENTI DEONTOLOGICAMENTE
E TECNICAMENTE CORRETTI NELLA RELAZIONE
Assicurarsi dell'identità dell'assistito
Presentarsi in maniera chiara e comprensibile:
"Buongiorno sono l'OSS del turno di stamattina,
il mio nome è ... "
Awicinare la persona lentamente e da una dire­
zione che non gli procuri allarme o sorpresa (se
è possibile di fronte e non da dietro o di lato, non
ostacolare la via di uscita)
Fermarsi ad una certa distanza dalla persona as­
sistita, per non accrescere l'ansia e la paura che
può essere attivata da una eccessiva vicinanza,
in tal modo si hanno anche margini di intervento
L'assistito può sentirsi meno minacciato se la por­
ta della stanza rimane aperta
Assumere atteggiamenti di comprensione empati­
ca, caratterizzata da accettazione positiva dell'u­
tente e non direttività
Non forzarlo, non allarmarlo, non provocarlo, non
contraddirlo
Accondiscendere, per quanto possibile, alle ri­
chieste nell'ambito di un atteggiamento comples­
sivamente contenitivo.
ATTEGGIAMENTI TECNICAMENTE NON CORRETTI
Assumere atteggiamento di sfida, o stile, o racco­
gliere le provocazioni dell'utente
Dare all'utente la sensazione di essere sottovalu­
tato (dare del tu, usare tono della voce alto, impar­
tire ordini perentori, banalizzare la sintomatologia
da lui riferita)
Manifestare propositi punitivi
Ironizzare con colleghi sui comportamenti dell'as­
sistito e assumere un atteggiamento d i svaluta­
zione.
ATTEGGIAMENTI PER IL COLLOQUIO CON
L'ASSISTITO
Nell'importantissima fase di colloquio con l'utente psichiatri­
co, è necessario che l'operatore adotti alcuni accorgimenti,
quali:
Guardarlo senza fissarlo (evitare la pos1z1one
frontale), assumere un atteggiamento tranquillo
mentre si parla e si ascolta
Evitare movimenti bruschi che possano allarmarlo
Evitare contatto fisico se si mostra sospettoso od
aggressivo
Non puntargli il dito contro
Non perderlo d'occhio, mantenere costante la sor­
veglianza e l'osservazione della persona
Permettergli, nei limiti del possibile, di fare ciò che
desidera e di parlare di quello che lui desidera
Parlare con tranquillità e chiarezza, non fare com­
menti, non banalizzare il suo disagio
Avere altri operatori vicino od avere la possibilità
di comunicare tempestivamente con loro
Non portarlo in ambiente poco spazioso
Prowedere, se il soggetto è confuso, saporoso o
257
 tata oggetti che possono costituire pericolo.
L'OPERATORE potrà trovarsi nelle condizioni di dover
soddisfare i bisogni dell'assistito
alimentazione
idratazione
eliminazione
igiene e comfort
mobilizzazione
cura dell'integrità della cute
comunicazione
11.2.12 ASSISTENZA PSICHIATRICA: ALCUNI STRU­
MENTI
LA VISITA DOMICILIARE
Un elemento caratteristico dell'assistenza psichiatrica è rap­
presentato dall'intervento domiciliare, che spesso è effet­
tuato da infermieri insieme ad altri operatori o con il medico
psichiatra. La visita domiciliare consente di:
prendere contatto con l'ambiente familiare e so­
ciale della persona assistita, cogliendo elementi
difficilmente immaginabili in contesti ospedalieri e
ambulatoriali
valutare le potenzialità esistenti all'interno del nu­
cleo familiare e l'eventuale presenza di un "tes­
suto" socio-familiare in grado di funzionare da
sostegno
proporre ai familiari e all'assistito la possibilità di
affrontare la crisi secondo modalità alternative ri­
spetto al ricovero che, in alcuni casi, può essere
vissuto negativamente dalla persona, con senso
di esclusione o di rifiuto familiare.
L'intervento domiciliare, rendendosi necessario in situazio­
ni di urgenza, presenta delle difficoltà:
L'arrivo improwiso e non annunciato degli ope­
ratori può accrescere il sospetto, le idee perse­
cutorie della persona, inducendolo ad assumere
atteggiamenti di ostilità ed anche di aggressività
che lo inducono al rifiuto del colloquio o a tentare
la fuga
Essendo un intervento richiesto da altri, ad esem­
pio la famiglia, la posizione dell'operatore appa­
re agli occhi dell'assistito "di parte". È importante
che gli operatori chiariscano il loro ruolo e gli scopi
dell'intervento assumendo un atteggiamento di­
rettivo, allontanando le persone che contribuisco­
no a mantenere alto il livello di tensione o che ren­
dono difficoltosa la comprensione dell'intervento
È praticamente impossibile seguire schemi
precostituiti per cui tutto è affidato all'esperienza
e al buon senso degli operatori, i quali peraltro
devono essere pienamente coscienti che tutto
ciò che si verificherà in questo contatto segnerà
inevitabilmente il loro rapporto con l'assistito e la
famiglia.
258
La possibilità per l'infermiere di avere colloqui con la perso­
na assistita è prevista nella legislazione francese. Il conte­
sto italiano consente di prendere iniziative per "colloqui di
orientamento e di accoglienza", awiare delle "relazioni di
aiuto" e attivarsi anche come "sostegno" dell'utente. Non ri­
entrano nell'ambito del colloquio infermieristico le decisioni di
ricoverare e di dimettere l'assistito mentre ha sicura azione
benefica, talvolta immediata, quando consente ascolto della
persona, assume carattere di rassicurazione, di mediazione
e di attesa di intervento del medico.
Permette di acquisire informazioni sull'anamnesi sociale ed
emotiva della persona assistita, sullo stato mentale e su alte­
razioni comportamentali, per accertare il funzionamento psi­
cologico, comprendere i sistemi di coping e loro effetti.
ALCUNI PARAME TRI DEL COLLOQUIO:
Conduzione: esistono tecniche specifiche che
possono dirsi complementari, ognuna ha una sua
valenza
Osservazione di manifestazioni osservabili
(modo di vestire, mimica, comportamento), ma­
nifestazioni soggettive legate alla vita affettiva
dell'assistito, ricorsi, cultura, ecc.
Ascolto: il colloquio è soprattutto ascolto e non
un interrogatorio
ALCUNE FORME DI COLLOQUIO
Colloquio direttivo: le domande poste dal curan­
te sono precise, dirette, numerose
Colloquio non direttivo: il curante invita l'assisti­
to ad esporre il suo problema, ad e sprimere la sua
richiesta, è basato sulla spontaneità del discorso
Colloquio semi direttivo: domande poste in
modo generico e poco numerose
ALCUNE "REGOLE" DEL COLLOQUIO CON L'UTENTE
PSICHIATRICO
SÌ
Lasciare raccontare la propria storia alla persona
Considerare con serietà i suoi problemi
Lasciare sufficiente tempo per calmare l'emotività
Indagare eventuali pensieri autolesivi, di aggres­
sione, di suicidio
Se possibile, rassicurarlo
Ricordarsi che ascoltare significa di per sé fare
Mantenere una posizione neutrale
NO
Utilizzare troppo presto domande chiuse
Prestare più attenzione agli appunti che a quanto
dice la persona assistita
Essere troppo rigidi o disorganizzati
Evitare argomenti delicati (esempio idee di suici­
dio)
Evitare argomenti imbarazzanti (esempio; la vita
sessuale)
Colludere con l'assistito e i suoi parenti
 Il Colloquio awieoe-
primo contatto
durante il rapporto terapeutico
Anche le modalità di conduzione del colloquio variano a se­
conda del contesto, vi sono però regole generali da osserva­
re sempre, quali:
Riservatezza
Comfort
Apertura al dialogo e all'ascolto
Risposte partecipi
Domande aperte.
11.2.13 ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA
SALUTE MENTALE E IL RUOLO DELL'OPERATORE
SOCIO SANITARIO
Prendersi cura di una persona che presenta un disturbo
psichiatrico richiede un approccio globale che prenda in
considerazione la persona nella sua unicità. Il rapporto tra
il personale di assistenza, in ambito psichiatrico, costituisce
un fattore di compliance e di successo terapeutico. Quello
assistenziale è un compito non semplice, dal momento che
lo stato psichico di un individuo può sembrare impenetrabile
e quindi difficile da gestire. L'operato dell'OSS, come quello
degli altri professionisti, deve inserirsi nel quadro del lavoro
�i é�uipe necessario alla costruzione di una relazione signi­
ficativa. Nella pianificazione dell'assistenza l'OSS deve av­
valersi di metodologia necessaria per prevedere, prendere
decisioni, valutare le conseguenze.
MINI GLOSSARIO
Delirio: generalmente il delirio è considerato un disturbo del
pensiero, sia nella sua forma sia nel suo contenuto. Con tale
termine si intende indicare un'idea o un complesso di idee,
che non hanno corrispondenza con i dati della realtà. I temi
d�I delirio possono essere diversi e cangianti (persecutori,
d1 grandezza, di veneficio/awelenamento, di gelosia, ecc.).
Spesso il delirio occupa tutto il campo di coscienza del ma­
lato.
Allucinazione: percezione di oggetti che non compaiono nel
mondo reale le più frequenti sono quelle uditive (voci), visive
e somatiche meno frequenti quelle olfattive e gustative.
Illusione: deformazione percettiva di un oggetto realmente
presente nel mondo esterno
Manierismo: azioni o parole ripetute, stereotipate, caricatu­
rali, artificiose.
Stereotipia: schema fisso e ripetitivo di azione fisica o lin­
guaggio, ripetizione frequente di atteggiamenti mimici e di
movimenti semplici, non finalizzata ed apparentemente au­
tomatica.
11.3 IL B
A cura di
Stefania Lucchetti
Infermiera - Centro disturbi alimentari
ASL 3 Servizio Sanitario Regione Liguria
11.3.1 LO SVILUPPO PSICOMOTORIO
Lo sviluppo psicomotorio è un processo maturativo che con­
sente al bambino di acquisire il controllo posturale, motorio,
cognitivo, relazionale e del linguaggio nei primi anni di vita.
Si tratta di un progredire continuo, essenzialmente dipenden­
te dalla maturazione del Sistema Nervoso Centrale, con tem­
pi e modalità variabili per ogni bambino, ma in cui è possibile
individuare delle tappe che vengono raggiunte secondo una
sequenza universalmente analoga. La maturazione struttu­
rale del SNC è certamente dipendente dal patrimonio geneti­
co della specie, ma è fortemente influenzata dall'ambiente e
il modello di sviluppo è in relazione all'ereditarietà, all'epoca
e al luogo in cui una popolazione vive e quindi differente nelle
varie parti del mondo.
Accrescimento somatico e maturazione psichica sono indis­
solubili e sempre strettamente interdipendenti. È solo per fa­
cilitarne la descrizione che si usa parlarne separatamente col
rischio però di farli credere indipendenti l'uno dall'altro. Non
si deve dimenticare che alterazioni e influssi negativi sulla
componente fisica della crescita gravano contemporanea­
mente sulla componente psichica e viceversa.
La crescita segue un modello di sviluppo fondato sul princi­
pio generale che il bambino non è un adulto in miniatura, ma
in ogni momento un essere compiuto con proprie caratteristi­
che somatiche, fisiologiche e psicologiche correlate con l'età
e il sesso.
L'ordine con il quale si svolgono le varie tappe dello sviluppo
è uguale in tutti gli individui, varia invece da individuo a in­
dividuo l'età alla quale le singole tappe vengono raggiunte e
l'intervallo fra una tappa e l'altra. Dunque, considerando che
un bambino non è mai uguale ad un altro, che ognuno ha le
proprie esigenze e i propri ritmi di crescita e di sviluppo, le
tappe che si andranno a descrivere non saranno così rigide,
ma elastiche e comunque nella norma.
Alla nascita il neonato apparentemente interagisce poco
con l'ambiente e si limita a piangere quando qualcosa lo in­
fastidisce. In realtà ha capacità di assimilare tutto ciò che lo
circonda ed è sensibile sia agli stimoli luminosi sia ai rumori
intensi. Nelle settimane successive, inizierà a controllare me­
glio il capo e verso i due mesi sarà in grado di sorridere in
risposta al volto umano, emettendo inoltre una serie di suo­
�i gutturali. Nelle settimane successive il bambino migliora
11 controllo del capo e in posizione prona inizia a s pingersi
con le mani per sollevare, anche di poco, il tronco rispetto
al piano. Dopo i tre mesi il dorso è più dritto, iniziano i primi
movimenti di afferramento.
A partire dal quarto mese compaiono nuove e importanti
capacità. Il bambino cerca di sostenersi con le mani se mes­
so in posizione seduta, inizia i primi tentativi di rotolamento
e strisciamento. Riconosce il biberon ed i preparativi per la
pappa, segue i movimenti delle persone entro il suo campo
visivo, sorride a tutti. Gli piace sentir parlare le persone
attorno a lui e cerca di interagire emettendo gridolini e voca­
lizzazioni prolungate. Gli piace guardare gli oggetti colorati e
porta alla bocca gli oggetti che gli si offrono. Ama i giochi che
suonano o fanno rumore.
Verso i sei mesi il bambino è impegnato in un'attività costan-
259
 te di osservazione dell'ambiente circostante favorita d Il
capacità crescente di controllare il busto e stare seduto con
appoggio. Afferra gli oggetti e inizia a manipolarli per osser­
varli.
Verso i sette mesi di solito il bambino sta seduto da solo,
da prono cerca di sollevare la pancia per mettersi a "quattro
zampe", esegue movimenti di rotolamento sempre più com­
pleti e inizia a pronunciare le prime sillabe. Riconosce i fami­
liari e sviluppa ansia nei confronti degli estranei.
Dai nove mesi molti bambini iniziano a gattonare senza dif­
ficoltà, cominciano i primi movimenti volti a raddrizzarsi af­
ferrandosi a un sostegno, ripetono le sillabe e interagiscono
con gli adulti, imitandone gesti e suoni. In questo periodo il
bambino inizia a comprendere il significato di alcune intona­
zioni, come quelle negative.
Dai nove ai dodici mesi il bambino tenta di fare i primi passi
dapprima se sorretto sotto le braccia o tenuto per mano e
in seguito autonomamente. Capisce bene quando gli si dice
"no". Desidera più autonomia nell'alimentarsi, inizia ad af­
ferrare gli oggetti di piccole dimensioni utilizzando pollice.
La ripetizione delle sillabe lascia spazio alla comparsa delle
prime parole.
Dopo i dodici mesi lo sviluppo procede inarrestabile. La
capacità di camminare migliora costantemente e il bambi­
no cade sempre meno spesso. Il linguaggio si arricchisce
quotidianamente di nuove parole e diviene in grado di com­
prendere ordini semplici. Riconosce il proprio nome e si volta
subito nel sentirsi chiamare, riconosce gli oggetti in base al
nome.
Dopo i diciotto mesi oramai autonomo, esplora continuamen­
te l'ambiente circostante e fa giochi sempre più complessi.
Inizia anche a manifestare un interesse, sia pure limitato, per
gli altri bambini, impara a sfogliare le pagine di un libro e a
scarabocchiare fogli.
A due anni il linguaggio è ulteriormente migliorato, dispone
di un vocabolario di circa 450 parole e diviene capace di pro­
nunciare frasi semplici. Dai due ai tre anni le competenze au­
mentano, sale e scende le scale da solo portando ambedue
i piedi sullo stesso gradino prima di salire il successivo. È in
grado di auto alimentarsi senza grandi difficoltà, manifesta
una maggiore autonomia dalla madre. Impara giochi sem­
pre più complessi, calcia la palla senza perdere l'equilibrio
e diviene capace di lanciarla, gioca con le costruzioni met­
tendo i cubetti uno sopra l'altro. Parla in modo sempre più
complesso e comprensibile, inizia a collaborare nel vestirsi
e nel lavarsi.
11.3.2 ALIMENTAZIONE DEL BAMBINO
Una corretta alimentazione, presupposto essenziale per una
crescita armonica e ottimale, deve tener conto delle diver­
se fasi della vita, caratterizzate da esigenze nutrizionali e
competenze fisiologiche e comportamentali in evoluzione.
Nell'infanzia si impostano e consolidano le abitudini alimen­
tari del bambino, che possono determinare la differenza tra
salute e rischio di malattia negli anni successivi.
Per un bambino nutrirsi non significa solo soddisfare una ne­
cessità biologica, ma è un momento ricco di valenze affettive,
psicologiche e relazionali.
ALLATTAMENTO AL SENO
L'allattamento è sempre un'esperienza piacevole sia per la
mamma che per il bambino; si tratta certamente di un mo­
mento privilegiato per conoscersi reciprocamente. Numerosi
studi evidenziano chiaramente che il latte materno, offerto
come alimento esclusivo, rappresenta il nutrimento ideale
260
compagnato dall'aggiunta di cibi solidi (clivezzamento), viene
consigliato anche durante il secondo semestre di vita e, se la
mamma lo desidera, può essere prolungato anche nei mesi
successivi.
L'allattamento al seno è un fatto naturale per madre e figlio.
Già dopo la nascita la mamma è in grado di produrre il latte
mentre il piccolino, da parte sua, nasce capace di succhiare
e deglutire istintivamente e proprio con la suzione, stimola
la formazione del nuovo latte e ne mantiene la produzione.
La composizione del latte materno è variabile nel corso della
singola poppata, nell'arco della giornata, con un contenuto li­
pidico più elevato nelle ore notturne e nel corso delle diverse
fasi dell'allattamento al seno, le quali si articolano sostanzial­
mente in tre momenti:
Fase del colostro (fino al 3-5 giorno). Il colostro
è il primo latte che viene prodotto dalla ghiando­
la mammaria. La sua composizione è particolar­
mente adatta alle necessità nutritive e biologiche
del neonato nei primi giorni di vita. Rispetto al latte
maturo presenta un contenuto proteico e minerale
più elevato, un contenuto lipidico e glucidico più
basso (valore nutritivo minore) e un contenuto
maggiore di fattori immunitari.
Fase del latte di transizione (dal 4-5 giorno). Si
caratterizza per un aumento graduale del conte­
nuto proteico e minerale e contemporaneamente
per un aumento di carboidrati e di lipidi.
Fase del latte maturo (dopo il 10-15 giorno).
li latte materno è fonte di macronutrienti (proteine, carboidrati
e lipidi) i quali possiedono per ogni categoria e a seconda
della struttura chimico-fisica un ruolo nutrizionale, consisten­
te nell'ossidazione per la produzione di energia o nell'accu­
mulo delle fonti di riserva e un ruolo funzionale che si esplica
attraverso un potenziamento dei processi di adattamento
e crescita dell'organismo. Il latte materno è anche la fonte
migliore di micronutrienti (vitamine e minerali) che, pur pre­
sentandosi in concentrazioni limitate, mostrano un tasso di
assorbimento massimo.
Il latte umano è un alimento unico dal quale tutti gli alimenti
sostitutivi si differenziano notevolmente nonostante i pro­
gressi scientifici e tecnologici utilizzati per la realizzazione di
formule alternative idonee.
Numerose evidenze scientifiche mostrano i vantaggi sullo
stato di salute e di nutrizione del bambino allattato al seno e
una migliore protezione immunitaria; è dimostrato un effetto
protettivo nei confronti di batteriemia, diarrea, enterocolite
necrotizzante, otite media, infezioni respiratorie e meningiti.
Il latte materno rappresenta, inoltre, un importante sistema
che ritarda o riduce l'incidenza di malattie atopiche come ec­
zema, allergie, asma oltre ad offrire molteplici meccanismi di
protezione. Anche relativamente allo sviluppo intellettivo del
bambino, alcuni studi suggeriscono un effetto protettivo del
latte materno, soprattutto nei nati pre-termine.
Gli effetti positivi dell'allattamento al seno, universalmente
riconosciuti, non si limitano peraltro ai vantaggi per la sa­
lute del bambino, ma si estendono anche alla coppia ma­
dre-bambino, alla famiglia e alla comunità con vantaggi
psicologici, relazionali sociali, economici ed ambientali (ri­
duzione del consumo di materiali utilizzati per l'allattamento
artificiale). È inoltre ragionevole pensare che la promozione
dell'allattamento al seno possa avere delle conseguenze sul
piano economico in termini di risparmio sui costi della salute
che la società deve sostenere, con la riduzione del numero
 dalizzazione.
In presenza di tanti vantaggi oggi sono ancora troppe le don­
ne che non allattano al seno il proprio bambino senza alcun
motivo dal punto di vista biologico, dal momento che la quasi
totalità delle donne è in grado di allattare con successo e
sono rare le controindicazioni riconosciute, così come le si­
tuazioni di ipogalattia vera della donna. Potenzialmente infat­
ti tutte le donne possono secernere latte; nella maggioranza
dei casi, una scarsa produzione di latte dipende da una posi­
zione scorretta del bambino quando viene attaccato al seno
o da poppate di durata limitata o poco frequenti.
Un'efficace promozione dell'allattamento al seno necessita
di interventi che coinvolgano in primo luogo tutti gli opera­
tori sanitari. Gli operatori sanitari devono essere in grado
di incoraggiare le madri, di migliorarne le conoscenze e di
supportarle in presenza di difficoltà che potrebbero essere
facilmente superate.
Durante la poppata la mamma può scegliere la posizione
nella quale si trova più comoda. Si può affermare che qua­
lunque posizione sia valida, soprattutto se la schiena è ben
sostenuta. Può mettersi seduta sul letto o su una poltrona,
eventualmente sollevando un po' le gambe con un sostegno
sotto i piedi. Può preferire la posizione sdraiata su di un fian­
co, specie all'inizio a causa dei punti sul perineo o di un parto
cesareo; tale modalità rimane molto utile, anche successiva­
mente, per poter allattare di notte senza alzarsi.
Per mantenere una buona produzione di latte è fondamen­
tale insegnare alla madre ad "attaccare" adeguatamente il
piccolo al seno. Il bambino deve avere il corpo rivolto verso
quello della mamma. Se è tenuto in braccio, le spalle e il se­
derino devono essere ben sostenuti dall'avambraccio della
mamma o dalla sua mano in modo che il collo sia lievemente
esteso. È importante che la testa sia allineata al corpo, cioè
orecchio, spalla e fianco devono essere sulla stessa linea.
Inoltre il bambino dovrà trovarsi con il naso ben centrato da­
vanti al capezzolo. Per tenere il bambino alla stessa altezza
del seno può anche essere utile un cuscino poggiato sulle
ginocchia. Il seno può essere sostenuto con la mano posta
a formare come una "C" (cioè le quattro dita sotto la mam­
mella e il pollice al di sopra). La mamma può così dirigere il
capezzolo verso le labbra del bambino e sfiorarle al fine di
stimolarlo delicatamente a spalancare la bocca. Appena la
bocca sarà ben spalancata è opportuno che la mamma awi­
cini rapidamente il corpo del bambino verso il seno. In questo
modo il bambino riuscirà ad introdurre in bocca non solo il
capezzolo ma anche una porzione, la più ampia possibile,
dell'areola mammaria, soprattutto della sua parte inferiore.
Attaccato il bambino al seno, è utile assicurarsi che:
la bocca sia ben aperta
le labbra siano rivolte all'esterno
la lingua si trovi tra il seno e il labbro inferiore
il mento tocchi il seno
Per quanto riguarda la frequenza dell'allattamento è opportu­
no mantenere una flessibilità negli orari dei pasti; è consiglia­
bile attaccare il bambino al seno tutte le volte che lo richiede
o sembra aver fame (allattamento a richiesta). È preferibile
non farlo attendere eccessivamente, per evitare che sia trop­
po affamato e si attacchi in modo frenetico; non è necessa­
rio aspettare che il piccolo pianga. All'inizio è possibile che
il bambino voglia attaccarsi al seno molto spesso, ma con il
passare del tempo generalmente le poppate si distanziano.
Possono comunque essere necessarie anche 5-6 settimane
per raggiungere un equilibrio tra la produzione di latte e la
quantità assunta dal bambino.
del neonato sono una buona crescita ponaerale e una produ­
zione di urina adeguata. Nei primi tre mesi il bambino allatta­
to al seno dovrebbe aumentare di almeno 125-150 grammi
la settimana. È importante quindi controllare periodicamente
la crescita, una volta a settimana, pesando il piccolo nudo,
prima del pasto, sempre alla stessa ora.
Poche sono le controindicazioni che sconsigliano la conti­
nuazione dell'allattamento materno al seno, così prezioso
per la crescita del· bambino. Di seguito si elencano le con­
troindicazioni che derivano:
dalla salute della madre
dall'uso di alcuni farmaci
da malattie dalle quali è affetto il bambino
Spesso la sospensione dell'allattamento awiene per la pre­
senza di situazioni che si rivelano solo false controindicazio­
ni. Quando per diversi motivi l'allattamento al seno va so­
speso e si intende proseguire la somministrazione del latte
materno, si può ricorrere al tiralatte. li latte ''lirato" deve esse­
re messo in un contenitore pulito, possibilmente di plastica e
riempito con la quantità corrispondente a una poppata.
li latte si può conservare:
a temperatura ambiente per non più di otto-dieci
ore
in frigorifero per non più di settantadue ore
nel freezer del frigorifero per non più di tre mesi
nel congelatore a meno 18 gradi per non più di
un anno.
ALLATTAMENTO ARTIFICIALE
In mancanza di latte materno è necessario ripiegare sul latte
formulato o artificiale (latte in polvere). A differenza del latte
materno, tuttavia, il latte artificiale non contiene lgA secreto­
rie specie-specifiche in grado di proteggere il lattante in que­
sti delicati mesi nei quali non è ancora in grado di difendersi
con le proprie risposte immunitarie.
Il latte di formula è prodotto generalmente dal latte vacci­
no modificato in modo che la sua composizione sia simile
a quella del latte materno; è digeribile e completo di tutte le
sostanze necessarie per la crescita.
In commercio si trovano diversi tipi di latte di formula, alcuni
simili altri differenti per composizione (es. latte a dattato, di
soia). È necessario che sia il pediatra a prescrivere il latte
idoneo a ciascun bambino.
PREPARAZIONE DEL BIBERON
Lavaggio delle mani, secondo il protocollo OMS
Preparazione del materiale: guanti monouso, bi­
beron, ghiere e tettarelle precedentemente steri­
lizzate in apposita soluzione, latte in polvere, ac­
qua oligominerale, scaldabiberon
Preparazione del latte: Versare la giusta quantità
di acqua tiepida (oligominerale naturale in botti­
glia di vetro, oppure acqua di rubinetto bollita per
cinque minuti e lasciata intiepidire). Aggiungere
la quantità prescritta di polvere indicate dal pe­
diatra (le proporzioni indicate di polvere e acqua
non vanno modificate). Di solito per ogni 30 ml di
acqua si deve aggiungere un misurino di polve­
re. Tappare il biberon ed agitarlo fino a quando la
polvere sarà sciolta. Scaldare il latte nello scal-
261
 dabiberon
Lavare e sterilizzare il materiale dopo il pasto.
Gettare il latte eventualmente avanzato. Deter­
gere accuratamente biberon, ghiere e tettarelle
prima di procedere alla sterilizzazione in apposita
soluzione.
Smaltire i rifiuti
LO SVEZZAMENTO
Con il termine svezzamento o divezzamento si intende la
graduale introduzione nella dieta del bambino di alimenti non
lattei (cereali, vegetali, latticini, frutta, carne, pesce, uova) e
dunque il passaggio verso un'alimentazione più varia sia nel­
la qualità che nella consistenza, nel sapore e nella modalità
di somministrazione
Lo svezzamento è una tappa molto importante per il piccolo
in quanto permette l'acquisizione di nuove esperienze orali e
gustative oltre a rappresentare il primo distacco dalla figura
materna ed il primo tentativo di autonomia.
Lo svezzamento viene iniziato nella maggior parte dei casi
tra i 4 mesi e i 6 mesi compiuti in quanto i fabbisogni nutri­
zionali ed energetici non vengono soddisfatti completamente
dal solo latte materno o da quello di formula. Parallelamente
la maturazione del sistema nervoso, gastroenterico e renale
conferisce al lattante la possibilità e la capacità di ricevere
alimenti solidi con diversa densità nutritiva, consistenza e
modalità di assunzione. Inoltre in tale periodo il divezzamen­
to è facilitato, perché il bambino diventa curioso, è attirato dai
colori e accetta gusti nuovi.
Come già detto è una tappa di estrema importanza nella vita
del bambino e deve essere affrontato senza rigidi schemati­
smi o imposizioni sulla quantità e qualità dei nuovi alimenti
da introdurre nella dieta e tenendo conto delle caratteristi­
che individuali. Una drastica imposizione potrebbe indurre
ostilità nel bambino, con possibile insorgenza di fenomeni
di rifiuto delle nuove abitudini e di anoressia. È quindi oppor­
tuno inserire gradualmente gli alimenti nuovi saggiandone
l'accettabilità e la tollerabilità prima di procedere ad ulteriori
variazioni. Per aiutare il piccolo a superare le difficoltà della
nuova alimentazione la gradualità deve essere estesa a ca­
ratteristiche quali il sapore e la consistenza, gusti non fami­
liari, impatto con il cucchiaino, passaggio dalla suzione alla
degustazione, primi tentativi di masticazione.
La carne è essenziale per l'apporto di proteine ad alto valore
biologico, di ferro e di altri sali minerali nonché di alcune vi­
tamine del gruppo B. I cereali sono una buona fonte energe­
tica. L'olio di oliva fornisce gli indispensabili acidi grassi. La
frutta e la verdura contengono vitamine, sali minerali, ferro e
fibre. Il formaggio e lo yogurt assicurano calcio e proteine di
elevata qualità.
Sulla base di quanto premesso, in sintesi possono formularsi
le seguenti principali raccomandazioni per il corretto divez­
zamento:
il divezzamento non deve iniziare prima del quarto
mese
procedere in modo lento e graduale introducendo
i cibi nuovi uno alla volta, facendo attenzione ad
eventuali intolleranze ed allergie, abituando il bim­
bo a distinguere i vari sapori e cercando di non va­
riare gusto e consistenza contemporaneamente
aumentare progressivamente la quantità del nuo­
vo alimento
a sei mesi di età il fabbisogno calorico del bambi­
no deve essere soddisfatto solo per 50% da ali-
262
menti diversi dal latte
evitare nel primo anno di vita l'introduzione di ali­
menti noti per loro attività istamino-liberatrice (fra­
gole, legumi, cacao)
alimenti potenzialmente allergizzanti (ad esempio
uova, pesce, pesche, albicocche) vanno aggiunti
alla dieta con cautela. Nei bambini con precedenti
familiari di allergia questi cibi sono sconsigliati per
tutto il primo anno di vita
non aggiungere sale alle pappe per evitare di abi­
tuare il bambino ad un gusto troppo salato
scegliere olio extravergine di oliva per la sua equi­
librata composizione in acidi grassi e la facile di­
geribilità
non eccedere nell'assunzione di zucchero evitan­
do di utilizzare miele nel primo anno di vita.
Nel secondo semestre di vita il bambino può cominciare a
mangiare progressivamente numerosi alimenti di diversa
composizione e digeribilità (cereali contenenti glutine, pesce,
carne frullata)
ALIMENTAZIONE DEL BAMBINO DOPO IL PRIMO ANNO
Nella prima infanzia iniziano a strutturarsi i gusti e le abitudini
alimentari che formeranno lo stile alimentare dell'età adulta
per cui coltivare corrette condotte alimentari è fondamentale
per indirizzare il bambino verso uno stile alimentare salu­
tare. Una buona alimentazione del bambino rappresenta la
migliore prevenzione contro molte malattie dell'infanzia ed
è utile per prevenire alcune malattie del bambino più grande
e dell'adulto. Lo sviluppo delle abitudini alimentari è influen­
zato dalla famiglia, dal livello culturale e dalle interazioni fa­
miliari stesse; se la famiglia ha abitudini alimentari corrette e
relazioni interpersonali positive, si svilupperanno stili e com­
portamenti alimentari senza eccessi, carenze e ribellioni.
Dopo il dodicesimo mese di vita il piccolo h a la curiosità e
la voglia di scoprire nuovi sapori. Il bambino fa le sue pri­
me esperienze sensoriali, gustative e assaggia molti degli
alimenti consumati in famiglia. I cibi proposti a l bambino de­
vono essere variati, non speziati, non troppo elaborati (fritti,
soffritti, grassi) ma preparati con cotture semplici (bolliti, a
vapore, al forno).
Nel periodo che va dal 2 ° al 4° anno di vita il bambino può
essere restio ai cambiamenti alimentari. In caso di rifiuto
temporaneo di un alimento è importante non insistere, ma
proporlo successivamente. Occorre porre particolare atten­
zione all'appetito del bambino, interpretando correttamente
i segnali di fame-sazietà evitando di sovra-alimentarlo o sot­
to-alimentarlo.
La giornata alimentare del bambino va ripartita in 4 o 5 pa­
sti, partendo dalla prima colazione che deve e ssere sempre
presente, i due pasti principali, pranzo e cena, intervallati da
uno o due spuntini. La ripartizione del fabbisogno energetico
giornaliero va suddivisa secondo le seguenti percentuali:
la prima colazione deve fornire il 15-20% dell'ap­
porto calorico giornaliero
lo spuntino di metà mattina il 5%
il pranzo deve coprire il 40%
la merenda il 10%
la cena il 30%.
 11.3.S IGIENE DEL BAMBINO
L'igiene assicura un ambiente di vita favorevole, accom­
pagna l'uomo fin dalla nascita in tutte le fasi della sua vita:
nell'infanzia, nella casa, nella scuola, nel lavoro e lo protegge
contro le aggressioni microbiche e parassitarie.
La pulizia del corpo costituisce uno dei molteplici aspet­
ti della pulizia generale che riguarda la pulizia delle vesti,
dell'ambiente in cui si vive, degli alimenti, ecc. La pelle è un
organo che adempie a molteplici funzioni: di difesa, di sen­
so, di regolazione termica, di eliminazione, di assorbimento.
La trascuratezza alla pulizia porta all'accumulo sulla pelle di
prodotti delle secrezioni (sali del sudore, grasso), che me­
scolandosi con le cellule epidermiche di desquamazione e
con le polveri ambientali formano una patina che potrebbe
turbare le funzioni cutanee suddette ed aumentare il perico­
lo infettivo. Per questi motivi è fondamentale eseguire una
buona igiene del corpo ed educare i bambini, fin da piccoli, a
tutte le norme igieniche.
LA CURA DEL CORDONE OMBELICALE
Nei primi giorni dopo la nascita le cure al neonato prevedo­
no l'accurata detersione del tralcio del cordone ombelicale
per la protezione da possibili infezioni. Molto importante è
cercare di favorire il rapido essiccamento del tralcio così da
facilitarne la caduta. Il tralcio ombelicale può anche essere
oggetto di medicazioni, 2-3 volte al dì, con soluzioni antiset­
tiche specifiche. Se le condizioni igienico-ambientali sono
buone, l'essiccamento può essere favorito dell'esposizione
all'aria, awolgendo il tralcio solo in garze sterili protettive.
IL BAGNETTO
Durante il ricovero gli operatori devono garantire un'adegua­
ta igiene del neonato con tecnica e dispositivi sicuri, pre­
venire le infezioni correlate alle pratiche assistenziali e tra­
smettere benessere e rilassamento attraverso un'assistenza
personalizzata.
L'operatore socio sanitario interviene per ciò che riguarda:
verificare che ambiente sia idoneo (temperatura
della stanza 24- 25 °C)
preparazione del materiale occorrente
ricondizionamento del materiale pluriuso
smaltimento del materiale monouso
collabora con l'infermiere nell'esecuzione della
procedura
Dopo aver proceduto al lavaggio sociale delle mani, l'opera­
tore prepara il materiale occorrente disponendolo in prossi­
mità del neonato per averne un'immediata disponibilità, per
la sicurezza del neonato stesso ed evitarne l'ipotermia:
lavandino dotato di filtro antibatterico
vaschetta personalizzata
termometro per la misurazione della temperatura
dell'acqua
asciugamani morbido personale
detergente neutro liquido per igiene del neonato
biancheria personale del neonato
pannolino
spazzolina per capelli personale
crema in tubo o olio idratante personalizzati
fasciatoio e lenzuolino monouso
panni morbidi e detergente disinfettante (per la
sanificazione della vaschetta)
L'operatore procede con il riempimento della vasca perso­
nalizzata con una quantità idonea di acqua prelevata da un
rubinetto (dotato di filtro antibatterico), verifica la tempera­
tura dell'acqua immergendo un apposito termometro nella
vaschetta per evitare complicanze al neonato per l'elevata o
la bassa temperatura dell'acqua. Diluito il detergente nell'ac­
qua, l'operatore procederà con l'immersione delicata del ne­
onato, valutandone la reazione e avendo cura di sostenerlo
per evitare lo scivolamento. Il lavaggio del piccolo rispetta
la progressione dalle parti più pulite del corpo alle più spor­
che; si inizia dalla testa e dal viso evitando la penetrazione
dell'acqua negli occhi e nelle orecchie e si termina con i geni­
tali, ponendo particolare attenzione alle pieghe cutanee, alle
mani e ai piedi. Terminato il lavaggio il neonato va awolto in
un morbido telo per essere asciugato avendo cura di tam­
ponarlo per evitare arrossamenti e lesioni cutanee determi­
nati da un eventuale sfregamento. Una volta che il neonato
è asciutto, si distribuisce una crema idratante per protegge­
re la cute delicata del neonato e si procede alla vestizione
del piccolo. Terminata la procedura del lavaggio si prosegue
con la disinfezione della vaschetta secondo i protocolli del
reparto, lo smaltimento del materiale monouso e il riordino
dell'ambiente.
TAGLIO DELLE UNGHIE
Il taglio delle unghie nel neonato, preferibile dopo il bagnet­
to, viene fatto con l'utilizzo di forbicine a punta arrotondata,
seguendo il profilo delle unghie delle mani lungo la curvatura
del polpastrello delle dita, mentre quello dei piedi è più linea­
re, conservando l'angolatura alle estremità.
PULIZIA DELLE ORECCHIE
La pulizia dell'orecchio deve del neonato si limita al padiglio­
ne esterno e all'accesso del condotto uditivo, ricordandosi
di non utilizzare cotone idrofilo (cotton fioc) o altro materiale
estraneo all'interno del condotto in quanto il piccolo, reagen­
do a stimoli dolorosi o fastidiosi, potrebbe improwisamente
effettuare bruschi movimenti del capo con conseguenti lesio­
ni del timpano.
PULIZIA DEL NASO
Anche per la pulizia interna del naso, si raccomanda di non
usare corpi estranei, ma l'instillazione di qualche goccia di
acqua di soluzione fisiologica per migliorare la fluidificazione
del muco e per favorirne la rimozione.
IGIENE DEL CAVO ORALE
La pulizia del cavo orale è indispensabile per la prevenzio­
ne della carie dentale e più in generale di patologie, tenuto
conto che la bocca rappresenta una via di penetrazione dei
germi all'interno dell'organismo. Il principale responsabile
della carie dentale è lo zucchero, sia nella forma originaria
che in aggiunta a cibi o bevande. Infatti i batteri contenuti nel­
la placca dentale in presenza di zucchero possono produrre
sostanze acide in grado di corrodere lo smalto e di formare
la carie. È necessario abituare il bambino a gusti non troppo
dolci, limitando il consumo di caramelle e cibi zuccherati. An­
che se i denti non sono ancora spuntati, il succhiotto addolci­
to con lo zucchero o il miele è una pessima abitudine, perché
facilita la carie precoce e abitua il piccolo a preferire il gusto
dolce, condizionandone le scelte future.
Appena è possibile i denti devono essere puliti con uno spaz-
263
 c...-zoliino...dLjpi.a:alfLdiJ:nailSkmi,..coit:LS1aiola.arlillciallha..pwlte,.éàf=:-....S�ut��camento.da rigurgito
rotondate, da sostituire ogni 2-3 mesi.· È bene abituare molto
presto il bambino a spazzolare, anche per gioco, i denti. lni-
zialmente aiutato da un genitore dovrà imparare a pulire la
superficie masticante del dente utilizzando in piccole quanti-
tà un dentifricio. Da più grande dovrà imparare a spazzolare
anche le superfici dei denti rivolte all'interno verso la lingua
e all'esterno verso il labbro, con un movimento dalla gengiva
al dente. È necessario che il bambino lavi i denti più volte al
giorno dopo i pasti.
IGIENE DEL SONNO
L'osservazione dei neonati rivela che il sonno occupa la
maggior parte della loro vita. Il neonato dorme per circa il
70% dell'intera giornata.
Il neonato dorme la maggior parte del giorno e della notte,
circa 20 ore su 24, risvegliandosi al momento della poppata e
riaddormentandosi subito dopo. Con il passare dei giorni, pri­
ma e delle settimane poi, il neonato riesce a stare sveglio o in
dormiveglia per periodi sempre più lunghi; fino al 5° mese di
vita le ore di sonno arrivano a 16-18, dal 6° mese al termine
del 1 anno ammontano a circa 12-13 ore, di cui 10 durante
°
la notte e le restanti durante il giorno, mattina o pomeriggio.
Per alcuni anni ancora il bambino ha necessità di dormire
qualche ora durante il giorno mantenendo un riposino po­
meridiano. Raggiunta l'età della scuola materna l'espandersi
degli interessi, i primi apprendimenti e il diverso rapporto che
intrattiene con gli adulti, limitano il suo sonno in un periodo di
sonno notturno della durata di 10-12 ore.
Naturalmente queste sono solo indicazioni, non esiste una
regola uguale per tutti. È importante tenere presente che il
modello di sonno varia individualmente qualsiasi sia l'età del
bambino, il temperamento, la maturazione, il livello di attività,
le abitudini, le interazioni bambino-genitoriali e alle caratteri­
stiche della famiglia.
Sin dai primi mesi di vita ogni piccino si organizza secondo
un suo personale ritmo di sonno e l'addormentarsi o il risve­
gliarsi seguono precise modalità individuali. In alcuni bambini
il passaggio dalla veglia al sonno è rapido, in altri è lento e
difficile. Nei primi mesi di vita può succedere che il piccolo
non abbia orari regolari o addirittura scambi il giorno con la
notte. Con il passare del tempo, di solito, il ritmo si regolariz­
za e il bambino tende a dormire di più la notte e restare più
sveglio durante il giorno. Questo mutamento è determinato
dal progressivo sviluppo neurologico e anche dall'adattarsi
del piccolo all'ambiente familiare. Molti bambini si addormen­
tano con l'aiuto di rituali quali il sentirsi cullato, succhiarsi il
pollice o la tettarella. Si tratta, come è facile rendersi conto,
di meccanismi di rassicurazione, con cui il bambino cerca di
raggiungere quella quiete e quella tranquillità tali da favorire
il sonno. Sembra infatti che nei primi mesi di vita il bambino
tema il momento dell'addormentarsi, quasi fosse una situa­
zione di abbandono e di angoscia. I rituali, di cui spesso il
bambino fa uso, servono appunto per vincere questa situa­
zione di ansia e di paura del distacco, permettendogli di rag­
giungere il sonno emotivamente rassicurante. Altre abitudini
di assopimento subentrano più tardi: il bambino succhia il
pollice o la tettarella, si strofina i capelli, si rigira nel letto in
modo quasi ritmico, stringe a sé il pupazzo preferito, la co­
pertina del letto o un pigiama di mamma, desidera sentirsi
raccontare una fiaba.
dipende da:
COME DEVE DORMIRE Il NEONATO
Fino a una decina di anni fa si sosteneva il vantaggio di far
dormire il neonato in posizione prona. In questo modo si so-
264
venisse eliminato. Studi più recenti hanno sconfessato que-
sta teoria dimostrando che la tanto temuta sindrome della
morte improwisa in culla è più frequente nei bambini che
dormono in posizione prona. La posizione più sicura per un
neonato è sicuramente quella supina.
Per far dormire bene e in tutta sicurezza è bene adottare i
seguenti accorgimenti:
Il materasso del lettino deve essere di buona con­
sistenza in modo da evitare affossamenti e deve
essere privo di cuscino. Se la superficie dove egli
dorme è dura, imparerà facilmente a muovere il
capo per respirare meglio
Le lenzuola devono essere fissate bene al mate­
rasso in modo da non correre il rischio di coprire
il viso e impedirgli di respirare bene; se il letto è
grande bisogna mettere il bambino ad un estremo
e arrotolare le coperte in modo che non gli possa­
no superare le spalle
La temperatura della stanza è molto importante e
non dovrebbe superare i 20-21°c
Evitare luci troppo forti durante il sonno; può esse­
re utile invece una luce notturna soprattutto con i
bambini un po' più grandi
Evitare forti rumori di sottofondo
Evitare di fumare in casa: è dimostrato che i bam­
bini che vivono con genitori fumatori sono più
esposti alle malattie respiratorie che incidono ne­
gativamente sul sonno notturno, oltre ad aumen­
tare l'incidenza di morte improwisa.
11.3.4 VACCINAZIONI
Le vaccinazioni sono un'arma molto efficace per difendere
la salute dei bambini perché prevengono malattie mortali o
gravi danni permanenti. È grazie alle vaccinazioni che non
assistiamo più alle visioni drammatiche di morti per epidemie
che la letteratura del passato ci ha tramandato. Il successo
dei programmi di vaccinazione dipende dalla strategia scel­
ta per raggiungere livelli di immunizzazione di massa capaci
di interrompere la trasmissione delle infezioni. È comunque
necessario immunizzare la quasi totalità dei soggetti, non si
può rischiare di avere un 20-30% di soggetti non immunizzati
che oltre a non consentire di eradicare l'infezione, sposta le
fasce di età suscettibili.
Nel nostro paese è il medico (il medico generico, il pediatra di
libera scelta e il medico di comunità) a confrontarsi ogni gior­
no con un insieme di ostacoli e problemi che sono di natura
sociale, etica, e legale. La discussione intorno alle vaccina­
zioni infantili è tutt'ora accesa, a produrla concorrono scarsa
informazione e persistenza di pregiudizi infondati. Ancor oggi
si incontra ostilità, sospetto nei confronti delle vaccinazioni,
di qui l'enfasi sugli effetti collaterali, spesso soprawalutati e,
di fatto, raramente commisurati ai rischi che la vaccinazione
ha consentito di evitare.
Il vaccino si ottiene da virus e batteri o dalle tossine che essi
producono, resi inoffensivi. Essi non provocano la malattia
ma stimolano le difese dell'organismo a produrre gli anticorpi
necessari a difendere il soggetto quando viene a contatto
con i microrganismi contro i quali è stato vaccinato.
La decisione di vaccinare contro una determinata malattia
la gravità della malattia stessa,
la probabilità di venirne a contatto,
lo stato immunitario di chi riceve la vaccinazione,
. ... . , �- .,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,_'--�----- '' ' ' '
l'efficacia del vaccino ' ' Le vaccinazioni obbligatorie' si effettuano presso'le'Azlènae···
Mai come nel corso di questi ultimi anni è stata rapida e ricca
di successi la messa a punto e l'applicazione di nuovi vacci-
ni che consentono oggi di prevenire malattie vaccinali di più
ampio respiro e di immunizzare con minori rischi di effetti col-
laterali. I vaccini sono sicuri anche se nessun vaccino, così
come nessuna medicina, può essere considerato innocua in
assoluto per tutti i soggetti. I vaccini sono stati utilizzati in
centinaia di milioni di dosi ed hanno provocato un numero as-
sai limitato di effetti negativi minori e, solo eccezionalmente,
di complicazioni pericolose. La sicurezza del vaccino richie-
de una considerazione importante:
i benefici devono essere enormemente superiori
ai rischi connessi alla malattia naturale
gli eventuali effetti collaterali devono essere di lie­
ve entità
gli eventuali effetti collaterali devono essere limi­
tati nel tempo
gli eventuali effetti collaterali devono essere pos­
sibilmente limitati alla zona di inoculazione del
vaccino
I vaccini proteggono efficacemente da malattie pericolose,
solo eccezionalmente il vaccino non offre totale copertura e
questo permette di contrarre la malattia in torma più leggera
(es. parotite) e di prevenire temibili conseguenze.
Il calendario delle vaccinazioni definisce la successione cro­
nologica con cui vanno effettuate le vaccinazioni obbligatorie
e raccomandate, dei bambini e degli adolescenti. Poiché le
conoscenze mediche non sono statiche, ma in continua evo­
luzione il calendario delle vaccinazioni subisce continuamen­
te delle variazioni dettate dalle nuove scoperte in modo da
rendere sempre più efficace e sicuro il programma vaccinale
dei bambini.
Il Decreto legge 7 giugno 2017 , n. 73, Disposizioni urgenti in
materia di prevenzione vaccinale, modificato dalla Legge di
conversione 31 luglio 2017, n. 119, prevede le seguenti vac­
cinazioni obbligatorie per i minori di età compresa tra zero e
sedici anni e per i minori stranieri non accompagnati:
anti-poliomielitica
anti-ditterica
anti-tetanica
anti-epatite B
anti-pertosse
anti-Haemophilus intluenzae tipo b
anti-morbillo
anti-rosolia
anti-parotite
anti-varicella.
L'obbligatorietà per le ultime quattro (anti-morbillo, anti-roso­
lia, anti-parotite, anti-varicella) è soggetta a revisione ogni tre
anni in base ai dati epidemiologici e delle coperture vaccinali
raggiunte.
Sono, inoltre, indicate ad offerta attiva e gratuita, da parte
delle Regioni e Province autonome, ma senza obbligo vacci­
nale, le vaccinazioni:
anti-meningococcica B
anti-meningococcica C
anti-pneumococcica
anti-rotavirus.
1 http://www.treccani.it/vocabolario/sindrome/
2 Tin?tti _ME, lnouye SK, Gill TM, et al. Shared risk factors tor falls, incontinence, and functional dependence. Unifying the approach to
geriatnc syndromes. JAMA. 1995;273(3):1348-1353
Sanitarie locali che offrono gratuitamente tutte quelle obbli-
gatorie e la maggior parte di quelle facoltative. Le prime vac-
cinazioni si effettuano tra il sessantesimo ed il novantesimo
giorno di vita quando gli anticorpi materni passati nell'organi-
smo del bambino dalla mamma durante la gravidanza calano
progressivamente.
Poiché i vaccini sono efficaci solo se sono somministrati se-
condo le scadenze, le vaccinazioni e i richiami devono es-
sere rimandati solo nei casi valutati dal medico vaccinatore.
11.4 L'UTENTE ANZIANO
L'UTENTE ANZIANO
LE SINDROMI GERIATRICHE: IMPLICAZIONI CLINICHE
I geriatri utilizzano il termine "sindrome geriatrica" per evi­
denziare le caratteristiche uniche delle condizioni di salute
che spesse volte si .manifestano negli anziani. Il termine
"sindrome geriatrica" è utilizzato per descrivere quindi quelle
condizioni cliniche nelle persone anziane che non rientrano
in categorie di malattie definite, ma spesso causate da po­
lipatologie che coinvolgono questa vastissima tipologia di
utenti. Molte delle condizioni più comuni prese in conside­
razione dai geriatri, tra cui il delirio, le cadute, le ulcere da
pressione, la fragilità, le vertigini, la sincope e l'incontinenza
urinaria sono tutte ricomprese e classificate nelle sindromi
geriatriche. Le sindromi geriatriche sono molto diffuse, in par­
ticolare, negli anziani che presentano caratteristiche di fragi­
lità. L'impatto che queste sindromi hanno sulla qualità della
vita e sulla disabilità è molto importante. Le patologie che
coinvolgono nello stesso momento più organi ed apparati,
definite anche comorbidità, hanno una notevole influenza
sulla salute degli anziani, creando un volano negativo che
potenzia le problematiche a carico di questi gruppi di perso­
ne. Non necessariamente è la patologia principale a determi­
nare i cambiamenti, ma potrebbe essere un evento inatteso
che determina l'innesco del processo involutivo dell'anziano.
Ad esempio un'infezione che coinvolge il tratto urinario può
far precipitare il delirio, con una sintomatologia che si manife­
sta con cambiamenti cognitivi e comportamentali che spesso
può quindi sottendere ad altri problemi.
Il concetto di sindrome geriatrica prevede lo sviluppo di stra­
tegie di intervento multidisciplinari e l'istituzione specifici
servizi per specifici per la presa in carico delle persone con
fragilità.
La concettualizzazione delle sindromi geriatriche si è evolu­
ta nel tempo. In termini generali, una "sindrome" è definita
come "un complesso più o meno caratteristico d i sintomi,
senza però un preciso riferimento alle sue cause e al mec­
canismo di comparsa e che può quindi essere espressione
di una determinata malattia o di malattie di natura comple­
tamente diversa"1 • Pertanto una sindrome si riferisce a un
insieme di sintomi e segni con una singola causa sottostante
che potrebbe non essere ancora nota.
Le sindromi geriatriche, al contrario, si riferiscono a "condi­
zioni multifattoriali di salute che si verificano quando gli effetti
cumulativi delle menomazioni in sistemi diversi rendono la
persona anziana più vulnerabile"2•
Spesso, per una determinata sindrome geriatrica, sono pre­
senti molteplici fattori di rischio a carico di diversi sistemi e or­
gani ed alcune di esse potrebbero essere dovute alle stesse
265
 cause. a on I nsc 10 a carico e apparato cardiovasco­
lare, quali l'ipertensione o lo scompenso cardiaco, possono
incidere in modo negativo sulla mobilità, sulla respirazione e
di conseguenza possono generare un effetto negativo nella
persona anziana portandola verso la condizione particolare
della fragilità, considerata la sindrome geriatrica dominante.
La fragilità da alcuni autori è definita come menomazione
della mobilità, dell'equilibrio, della forza muscolare, della co­
gnizione, della nutrizione, della resistenza e dell'attività fisi­
c�. La fragilità e le altre sindromi geriatriche possono anche
dare origine allo sviluppo di più fattori di rischio e più sindromi
geriatriche. Questi percorsi a loro volta portano a risultati fi­
nali di disabilità, dipendenza e morte, schema rappresentato
nella figura 11 . 1
Partendo da queste teorie è importante chiarire le strategie di
gestione per la presa in carico dell'utente anziano.
delle cellule, dei tessuti e di organi ed apparati di funzionare
correttamente ed è influenzata sia dai geni che dall'ambien­
te.
La fragilità
La fragilità è una sindrome geriatrica caratterizzata da de­
bolezza, perdita di peso e bassa attività associata a effetti
awersi sulla salute. La fragilità si manifesta come una vul­
nerabilità biologica legata all'età, a fattori di stress e ad una
riduzione delle riserve fisiologiche, con una limitata capacità
di mantenere l'omeostasi. I criteri di fragilità validati e am­
piamente utilizzati consistono sostanzialmente nella valuta­
zione di cinque elementi:
esaurimento fisico o affaticamento muscolare per­
cepito anche dalla persona
rallentamento delle prestazioni e della mobilità
(andatura a passo d'uomo)
debolezza (diminuzione della forza fisica)
perdita di peso non intenzionale (4/5 chilogrammi

SINDROMI
GERIATRICHE
l ESITI NEGATIVI
nell'ultimo anno)
bassa attività fisica.
Incontinenza
Cadute Disabilttà/dipendenza Si parla di anziano fragile quando almeno tre di queste
Ulcere da
pressione
Cure infennieristiche
Morte
condizioni, comuni anche nel processo di invecchiamento,
Delirio si presentano contemporaneamente. Il malfunzionamento di
Declino fun­
zionale diversi sistemi e apparati del corpo riduce le riserve fisiologi­
che della persona e lo rende più vulnerabile agli stress.

Queste caratteristiche da sole non sono però sufficienti a

definire una persona fragile, ma oltre a ciò devono essere
Figura 11. 1 Il ciclo della fragilità e delle sindromi geriatriche presi in considerazione tutti i segnali di cambiamento ver­
so un peggioramento continuo. Un declino dello stato fisico
complessivo può rappresentare un grave pericolo e anche
fattori di stress minori - quali ad esempio una caduta senza
danno - spesso incidono in maniera fortemente negativa su
11.4.1 LA PERSONA ANZIANA: FRAGILITÀ
una persona, che potrebbe non recuperare il precedente sta­
E INVECCHIAMENTO
to di salute.
Studi di ricerca documentano come la prima causa di morte
La fragilità è ampiamente riconosciuta come un'importante
nelle persone anziane anche non ricoverate in istituto sia la
sindrome geriatrica4• La fragilità è un fattore di rischio per
fragilità (27,9% degli anziani) percentuale molto maggiore,
diversi esiti negativi sulla salute, fra cui una maggiore vul­
ad esempio, delle morti per cancro. La fragilità è un proces­
nerabilità alle infezioni, cadute, reazioni awerse ai farmaci e
so dinamico, che tipicamente peggiora piuttosto che miglio­
un aumentato rischio di morte. La fragilità è un problema di
rare nel tempo. Maggiore è il livello di fragilità maggiore è il
salute multidimensionale, non è sinonimo di disabilità, ma è
rischio di invalidità, di cadute, di ricoveri ospedalieri, ricoveri
considerata una sindrome medica con cause multiple, ca­
a lungo termine e morte5•
ratterizzata da diminuzione di forza e resistenza.
Gli interventi per rallentare la progressione d ella fragilità e
Nello sviluppare e convalidare il concetto di fragilità come
mitigarne gli effetti sono pratici e focalizzati su interventi sem­
sindrome geriatrica è importante distinguere l'espressione
plici. Innanzitutto l'esercizio fisico è essenzial e per tutte le
clinica della fragilità dai normali cambiamenti legati all'età e
persone, indipendentemente dall'età. L'esercizio fisico deve
da altre patologie legate a questo fattore.
essere adattato ai bisogni e alle capacità dell'individuo e mi­
gliora il funzionamento del cervello, del sistema endocrino,
Normale invecchiamento
del sistema immunitario e del sistema muscolo scheletrico.
L'attenzione allo stato nutrizionale di una persona anziana
L'invecchiamento può essere definito come il declino e il
è un altro intervento importante, in particolare perché una
deterioramento delle proprietà funzionali a livello cellulare,
persona anziana potrebbe non mangiare abbastanza protei­
tissutale e degli organi. Questo deterioramento può causare
ne per mantenere la massa muscolare e il suo peso ideale.
una ridotta adattabilità allo stress interno ed esterno, aumen­
Date le conseguenze potenzialmente devastanti della fra­
tando la vulnerabilità alle malattie e la mortalità. Gli indi­
gilità e le misure relativamente semplici per rallentarne la
vidui sono estremamente eterogenei all'inizio del processo
progressione e l'impatto nella vita delle persone anziane, la
di invecchiamento, così come variano il ritmo e la misura in
valutazione della fragilità dovrebbe essere sempre presa in
cui questo processo progredisce. Le differenze nella fase di
seria considerazione ogni volta che si trattano persone an­
invecchiamento riflettono differenze nella capacità funziona­
ziane negli ambienti sanitari. Tutti gli operatori che si occupa­
le. La capacità funzionale è una misura diretta della capacità
no di cura e di assistenza, medico, infermiere, fisioterapista e

3 Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S, et al. Designing randomized, controlled trials aimed at prevenling or delaying functional decline and
disability in fraìl, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc. 2004;52:625-634
4 Stefano Fumagalli; Tatjana S. Potpara; Torben Bjerregaard Larsen; Kristina H. Haugaa; Dan Dobreanu; Alessandro Proclemer; Nikolaos
Dagres, Frailty Syndrome: An Emerging Clinica! Problem in the Everyday Management of Clinica! Arrhythmìas The Results of the European
Heart Rhythm Association Survey, Europace 2017;19(11):1896-1902.
266
 anche gli operatori socio sanitari dovrebbero saper va utare una paura
precocemente i segnali di fragilità e attuare strategie per ri­ rende peg .
durre gli esiti negativi conseguenti a questo problema. Depressione

Fragilità: gestione e trattamento6 La depressione può comportare una riduzione della mobilità
e una sensazione diffusa di affaticamento. La depressione
La fragilità è una questione di vitale importanza nel tratta­ produce anche un rallentamento dei processi mentali e le
mento degli anziani. È una condizione che la maggior parte persone depresse hanno maggiori probabilità di sviluppare
delle persone che vivono in età avanzata probabilmente do­ malattie gravi (come infarto del miocardio) e di avere recuperi
vrà affrontare. La fragilità può influenzare fortemente il modo più difficili e lenti. La depressione è anche una delle principali
in cui una persona anziana risponderà alle cure mediche, cause di anoressia e perdita di peso negli anziani.
nonché quanto a lungo e quanto bene riuscirà a vivere.
Deterioramento cognitivo
La fragilità può non essere considerata una malattia, ma non
c'è dubbio che alcune malattie e problemi medici svolgano Compromissione cognitiva che può portare a una diminuzio­
un ruolo importante nell'insorgenza della fragilità. ne della velocità di pensiero (elaborazione mentale) e della
Fra queste ricordiamo: velocità di reazione, con conseguente aumento della fre­
quenza di cadute.
Anoressia
Sarcopenia LA FRAGILITÀ PUÒ ESSERE TRATTATA O PREVENUTA?
Immobilità o diminuzione dell'attività fisica
Aterosclerosi Mentre alcuni aspetti della fragilità sono legati all'età e irre­
Compromissione della postura e frequenti cadute versibili, altri non lo sono. La fragilità dovrebbe essere con­
Depressione siderata come curabile e come una tappa importante sulla
Deterioramento cognitivo strada della disabilità e delle malattie gravi.
Alcuni dei comportamenti più importanti per prevenire o ri­
tardare la condizione di fragilità sono elencati di seguito in
Anoressia
questa rappresentazione schematica che utilizza l'acronimo
di FRAILITY per definire i comportamenti da adottare per evi­
È ben noto che le persone anziane spesso sviluppano ano­
tare l'insorgenza di questa condizione:
ressia, perdita di appetito, come parte naturale del proces­
so di invecchiamento. Oltre a questi problemi, unitamente a
Food: (cibo) mantenere e favorire l'assunzione adeguata di
quelli legati alla non corretta alimentazione causati da alcune
cibo;
malattie, creano come risultato una denutrizione cronica e,
Resistance: (esercitare l'allenamento alla forza fisica)
alla fine, affaticamento, debolezza, cachessia (atrofia gene­
Atherosclerosi: (arterioscelrosi) - Evitarla e prevenirla
rale) e carenza di micronutrienti (vitamine e minerali).
lsolation: (isolamento) evitare l'isolamento, cioè far uscire e
socializzare le persone
Sarcopenia
Limit pain (limitare il dolore)
Tai Chi or other balance exercises: sviluppare percorsi di "al­
La sarcopenia è definita come un'eccessiva perdita di massa
lenamento all'equilibrio" con la ginnastica Tai o altri metodi
muscolare associata all'invecchiamento. Diversi fattori pos­
Yearly check for testosterone deficiency: (check annuali per
sono accelerare il processo, fra cui una diminuzione dell'at­
la misurazione dei livelli di testosterone).
tività fisica.
IL TRATTAMENTO DE LLE PERSONE CON FRAGILITÀ
Immobilità
Il trattamento per la condizione di fragilità varierà perché la
L'immobilità può essere causata da malattie come l'artrite,
stessa ha cause diverse in persone diverse. Ovviamente, il
che diminuisce la capacità di muovere un'articolazione, o dal
primo passo è impostare il miglior trattamento per le eventua­
dolore. Alcune malattie possono essere anche responsabili
li malattie che stanno causando o contribuendo alla fragilità.
di affaticamento. L'osteoporosi può predisporre alla frattura
Ogni persona fragile dovrebbe essere valutata per identifica­
dell'anca, che generalmente da avvio un periodo di immobili­
re uno stato di depressione e se il soggetto risulta depresso
tà il cui punto finale è la fragilità.
dovrebbe essere impostato un trattamento a questo proble­
ma. L'esercizio fisico è un'altra pietra miliare della gestione
Aterosclerosi
della fragilità; a meno che i soggetti coinvolti non siano affetti
da un grave problema cardiovascolare, tutte le persone fra­
L'aterosclerosi (danno ai tessuti vascolari) produce fragilità
gili dovrebbero sottoporsi a esercizi fisici almeno tre volte a
in quanto riduce l'apporto di ossigeno a tessuti e organi. L'o­
settimana.
struzione delle arterie può anche causare piccoli ictus, che a
Le persone anziane che mangiano in modo non adeguato
loro volta possono portare a danni cognitivi. A livello degli arti
dovrebbero essere incoraggiate ad aumentare l'assunzione
inferiori la malattia vascolare causata da aterosclerosi può
di cibo. A questo proposito, gli integratori alimentari possono
causare atrofia dei muscoli (sarcopenia), rallentamento della
essere utili a migliorare l'apporto di sostanze alimentari.
velocità di deambulazione
L'operatore socio sanitario può contribuire al miglioramento
dello stato nutrizionale di una persona predisponendo l'am­
Compromissione dell'equilibrio
biente idoneo e facilitando l'assunzione del cibo da parte del­
la persona. Ogni variazione al diario alimentare deve essere
L'equilibrio si deteriora naturalmente nel corso della vita di
segnalata al personale infermieristico e medico.
una persona. Una diminuzione dell'equilibrio può dare inizio
ad un circolo vizioso in cui le cadute accidentali portano a

5 C legg, A., Young, J., lliffe, S., Olde Rikkert, M. & Rockwood, K. (2013). Frailty in elderly people, Lancet, 381(9868): 752-762. DOI:
http://dx.doi.org/11 .1O16/S0140-6736(12)62167 -9https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/artic1es/PMC4098658/
6 John E. Morley, MD Frailty: Management and Treatment, 2001
267
 Il delirium, definito come un declino acuto dell'attenzione e Non c'è una singola causa identificabile come responsabile
del funzionamento cognitivo globale, è un problema comune del delirio; spesso la condizione di delirio si instaura a cau­
e potenzialmente letale per le persone anziane ospedalizza­ sa di più fattori predisponenti e concause che precipitano la
te. Il delirio si manifesta nel 14-56% delle persone anziane situazione durante il periodo di ospedalizzazione. Condizioni
ricoverate con tassi di mortalità ospedaliera del 22-76%r preesistenti come deterioramento cognitivo, perdite senso­
Nonostante la sua importanza clinica, il delirio non è rico­ riali (udito, vista), abuso di alcol o tabacco e l'età sono im­
nosciuto nel 66-70% dei soggetti ed è documentato nella portanti fattori di rischio. Ad esempio, una persona anziana
cartella clinica solo nel 3% delle persone, se e quando pre­ con demenza senile ha un rischio notevolmente aumentato
sente. Questa mancanza di riconoscimento preclude spesso di sviluppare il delirio. Altri fattori che possono predisporre
un intervento efficace per la gestione del delirio. Diversi studi le persone al problema includono la gravità della malattia e
di ricerca hanno dimostrato che il 30-40% del delirium può l'ambiente con stimoli ridotti o eccessivi.
essere prevenibile e che un intervento precoce può anche
ridurne la durata. Alcune condizioni, quali ad esempio disidratazione, squilibrio
Il delirio è uno stato acuto di confusione mentale caratte­ elettrolitico, ipoglicemia, infezioni localizzate o sistemiche, e
rizzato da alterazione dello stato cognitivo, disattenzione, l'utilizzo di vari farmaci, facilitano l'insorgenza del problema
pensiero disorganizzato e livello alterato di coscienza. Tipi­ nelle persone che subiscono un ricovero in ospedale o in
camente, si verificano disorientamento spazio-temporale e struttura.
perdita di memoria (immediata e breve). I disturbi percettivi Per quanto riguarda il ruolo dell'Operatore Socio Sanitario
includono allucinazioni uditive, visive e tattili e illusioni. An­ è bene ricordare la valutazione e l'osservazione, oltre che
che l'agitazione o il ritardo psicomotorio fanno parte della dei comportamenti della persona, di tutte quelle condizioni
sindrome del delirium. Esistono tre tipi di delirio: iperattivo, che possono predisporre all'insorgenza di uno stato acuto di
ipoattivo e misto. L'agitazione è un evento frequente nel deli­ delirio, quali ad esempio:
rio iperattivo. Meno spesso riconosciuta è la sedazione, che
è caratteristica del delirio ipoattivo. Nel delirio iperattivo, il Quantità e qualità delle feci (problemi di stitichez­
linguaggio delle persone può essere rumoroso e agitato. Nel za o eccessiva emissione di materiale fecale,
delirio ipoattivo, il discorso può essere ritardato e difficile da possono incidere negativamente sulle condizioni
comprendere. Questo disturbo è una sindrome complessa generali di una persona fragile)
che deriva da una compromissione più o meno grave della Quantità e qualità delle urine
funzione cerebrale. Valutazione e segnalazione di segni e sintomi di
infezione.
Il delirio è un disturbo cognitivo, che a differenza della de­
Un fattore comune predisponente al delirio è lo stress e mag­
menza, è reversibile ed ha una rapida insorgenza. I fattori
giore è il numero di fattori predisponenti, più l'assistito è a
di rischio del delirium includono età avanzata, condizioni ge­
rischio e, pertanto, è importante che siano riconosciuti pre­
nerali di base scadenti, comorbilità e uno stato di demenza.
cocemente e trattati.
Per l'assistito ricoverato o inserito in una struttura residenzia­
le esistono diverse conseguenze negative correlate al delirio,
Prevenzione del delirio
tra cui un aumento della durata del ricovero e un aumento
della mortalità. Pertanto è importante identificare gli utenti
Anche se non tutti i fattori di rischio sono modificabili, ci sono
a rischio per prevenire e gestire il delirio dell'utente anziano
interventi che gli operatori sanitari possono utilizzare per mo­
ospedalizzato. Una volta identificati i soggetti ad alto rischio,
dificarli. Elementi comuni di tutti gli interventi d i prevenzione
le strategie di prevenzione possono essere utilizzate per ri­
includono il potenziamento della funzione sensoriale, gli in­
durre l'incidenza del problema. Fra le strategie di prevenzio­
terventi sull'ambiente, il supporto della stabilità fisiologica, la
ne possiamo ricordare, ad esempio, la fornitura di occhiali
promozione dell'attività fisica e la farmacoterapia.
e apparecchi acustici funzionanti, che riducono l'isolamento
Gli interventi sull'ambiente che riducono il rischio di delirio in­
della persona durante il ricovero, favoriscono il mantenimen­
cludono la riduzione del rumore, i cambiamenti di luce basati
to dell'autonomia e un'efficace gestione del dolore. Identifi­
sull'ora del giorno e la presenza di oggetti orientativi, come
care precocemente le persone a rischio è fondamentale per
orologi e beni personali. A questo proposito, l'O.S.S. può in­
ridurre le conseguenze awerse del delirio. Una volta identi­
tervenire efficacemente rispettando le abitudini della persona
ficato il delirio nella persona assistita, è possibile stabilire un
assistita durante il suo ricovero, con semplici interventi com­
piano di trattamento con interventi non farmacologici e far­
portamentali:
macologici (questi ultimi non di competenza dell'Operatore
Socio Sanitario). Inoltre, l'identificazione e la correzione delle
cause del delirio possono abbreviarne il corso. Ridurre i rumori durante le attività d i assistenza, in
particolare durante le ore notturne
L'incidenza del delirium è maggiore nelle unità post-chirurgi­ Cercare di rispettare i ritmi circadiani delle perso­
che, ortopediche e di terapia intensiva. Numerosi fattori, tra ne assistite, rispettarne le abitudini facilitando il
cui caratteristiche personali, trattamento medico e ambiente, riposo notturno, evitando di tenere accese le luci
predispongono un individuo al delirio. impropriamente
Mantenere le abilità cognitive della persona sti­
Alcuni studi di ricerca dimostrano che alcuni soggetti anziani molandola all'uso degli oggetti comuni, quali ad
affetti da delirio mentre sono ospedalizzati sviluppano una esempio l'orologio
successiva disfunzione cognitiva a lungo termine, con elevati Non variare significativamente gli orari delle attivi­
costi sociali conseguenti a questo problema. tà di assistenza
La stabilità fisiologica nell'anziano si ottiene con il manteni­
mento dell'equilibrio dei fluidi, l'ossigenazione, con la fun-

7 lnouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157-1165

268
 zionalità dell'intestino e della vescica, con la nutrizione e la
prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza.
Anche in questo caso l'O.S.S. può svolgere numerose attività
di assistenza per limitare il fenomeno, fra le quali ricordiamo
tutte le tecniche per la prevenzione delle infezioni correlate
alle pratiche assistenziali di cui si parla diffusamente al capi­
tolo 8 di questo testo. Altre attività di competenza dell'O.S.S.
riferibili a questo contesto: l'alimentazione e l'idratazione cor­
retta, il monitoraggio dell'eliminazione urinaria e intestinale.
L'attività fisica migliora la qualità del sonno e, di conseguen­
za, dell'orientamento spazio-temporale. La mobilizzazione
delle persone ricoverate, nei limiti definiti dagli interventi pos­
sibili in base alla patologia e dalle condizioni generali degli
assistiti, riducono infatti il rischio di delirio conseguente all'o­
spedalizzazione, in particolare negli interventi chirurgici dove
spesso !'associazioni di farmaci contribuisce ad aumentare il
livello di rischio.
Mettendo in atto questi semplici interventi, anche l'O.S.S.
può quindi contribuire a ridurre l'entità del problema.
11.4.3 LE DEMENZE
La demenza, a differenza del delirio, è generalmente una
condizione cronica, lentamente progressiva e irreversibile. Il
linguaggio è caratterizzato dalla difficoltà nel trovare le paro­
le e la ripetizione di parole e frasi. Analogamente al delirio,
anche nella confusione mentale possono verificarsi allucina­
zioni e il sonno può essere disturbato. La memoria a breve
termine è compromessa in entrambe le condizioni. Il sogget­
to con demenza può anche provare allucinazioni.
Diversi processi neuropatologici possono essere alla base
della demenza, comprese le malattie neurodegenerative e le
malattie vascolari. La demenza è più comune nelle persone
anziane e l'età che avanzata rappresenta il principale fattore
di rischio. Inoltre, la comorbilità (la presenza di più di una
patologia) è un altro importante elemento predisponente alla
demenza nelle persone anziane.
Le demenze possono essere dovute a:
Malattie degenerative
Malattie cerebrovascolari
MALATTIA DI ALZHEIMER
La malattia di Alzheimer (AD) è la più comune malattia neu­
rodegenerativa responsabile della demenza. Circa la metà
dei casi di demenza deriva da morbo di Alzheimer anche
se, trattandosi di una malattia cronica con stadi latenti e pro­
dromici, alcuni individui nelle primissime fasi mettono in atto
meccanismi di compensazione, sia biologici che funzionali
riuscendo a svolgere senza grossi problemi le attività di vita
quotidiana.
La malattia di Alzheimer è caratterizzata da progressiva atro­
fia di diversi settori del cervello, che a lungo termine porta ad
uno stato di dipendenza totale della persona che ne soffre.
SEGNI, SINTOMI E FASI DELLA MALATTIA
DI ALZHEIMER
Inizialmente i sintomi della demenza possono essere così
lievi da passare inosservati ma col progredire della malat­
tia quando diviene sempre più difficile svolgere le normali
attività di vita quotidiana e di relazione la sindrome diventa
riconoscibile.
I sintomi cognitivi presenti nelle demenze sono:
Perdita della memoria: rappresenta il disturbo
cardine della malattia ed è il primo a manifestarsi.
Si dimenticano in modo assiduo nomi di persone
care, luoghi in cui sono stati riposti oggetti di uso
quotidiano, non si ricordano appuntamenti impor­
tanti o la dinamica di eventi recenti
Disorientamento nel tempo e nello spazio: non
ritrovare la strada di casa o non sapere dove ci si
trova in un luogo conosciuto
Problemi di linguaggio: semplificare il modo di
esprimersi riducendo il numero di vocaboli, avere
difficoltà a nominare gli oggetti comuni, utilizzare
termini inadeguati e avere difficoltà di compren­
sione
Diminuzione della capacità di giudizio: difficol­
tà a risolvere compiti, ad affrontare problemi
Difficoltà nel pensiero astratto: difficoltà a svol­
gere calcoli ed esprimere concetti complessi
Difficoltà nello svolgere azioni di vita quotidia­
na: dimenticare di pagare le bollette, perdere la
capacità di utilizzare elettrodomestici, non riuscire
più a gestire la casa, fare confusione n ell'assun­
zione delle medicine
Riduzione di interesse: trascurare la cura della
propria persona e della casa, essere apatici, ri­
sultare disinteressati a relazionarsi con i familiari
o gli amici.
Questi segni sono più facilmente individuabili nelle persone
giovani che ancora svolgono attività lavorative mentre nei
soggetti anziani possono sfuggire ed essere presi in con­
siderazione solo nel momento in cui diventano più marcati.
Solitamente chi si accorge di questi disturbi sono i familiari
mentre il soggetto ammalato ne è inconsapevole.
Con il progredire della patologia, si presentano altri sintomi
definiti psico-comportamentali o non cognitivi che ven­
gono classificati come:
Alterazione del tono dell'umore: il soggetto
passa da uno stato euforico a uno triste in modo
improwiso e senza motivo
Manifestazioni di tipo psicotico: l'assistito è
soggetto a deliri e ad allucinazioni per cui vede o
sente cose irreali
Sintomi positivi: il malato rifiuta di collaborare e
può diventare aggressivo, agitato ed irritato, tal­
volta anche violento con chi cerca di assisterlo
Disturbi neurovegetativi
Disturbi del sonno: questo disturbo può compa­
rire precocemente, ma in genere caratterizza le
fasi intermedie e avanzate della malattia. Il sonno
del soggetto demente risulta alterato dal momen­
to che diviene più leggero, meno riposante e fram­
mentato: il malato cioè può svegliarsi più volte nel
corso della notte. Purtroppo, accanto a questa
cattiva qualità del sonno, si aggiungono altera­
zioni organiche dei centri nervosi che regolano il
269
 normale ritmo del sonno e della veglia determi­
nandone uno sconvolgimento più o meno grave.
Disturbi dell'alimentazione: anche se il calo
ponderale non rientra tra i criteri diagnostici per
AD, tuttavia già nella iniziale descrizione della
malattia effettuata da Alois Alzheimer, nel 1901, la
malnutrizione veniva inclusa tra le manifestazioni
cliniche della patologi8iJ. Circa il 40% dei soggetti
con AD manifesta una perdita di peso nel corso
della malattia, che può essere progressivo con un
calo ponderale pari al 4 % in 12 mesi e awiene
in maniera moderata, ma continua, correlata alla
progressione della patologia; o altrimenti severo,
con una riduzione pari al 10% in 6-12 mesi, che si
manifesta rapidamente, correlato ad eventi pato­
logici o sociali intercorrenti9• In generale i soggetti
che sono affetti da questa patologia vanno incon­
tro più frequentemente ed in misura maggiore a
calo ponderale rispetto a soggetto di pari età e
sesso non colpiti dalla patologia. Tutto ciò è dovu­
to al fatto che le persone affette da demenza vivo­
no in un mondo fatto di ansietà, di frustrazione e
di paura, che porta ad esaurire l'energia e se essa
non viene rimpiazzata con una buona nutrizione,
queste persone risultano essere incapaci a gesti­
re lo stress e lo sconvolgimento che ne deriva.
Disturbi de/l'attività psicomotoria: comporta­
mento aberrante, wandering (uscire di casa sen­
za meta e senza motivazioni), affacendamento
afinalistico.
Modificazione del carattere: la persona spesso
si trasforma completamente passando ad esem­
pio da essere vivace ad apatica, da tranquilla ad
aggressiva, da discreta a inopportuna
Modificazioni del comportamento: possono
comparire ossessione, paura, ansia, irritabilità,
sospettosità e manie di persecuzione10
La malattia di Alzheimer ha una durata variabile che va da 3
fino a 15/20 anni. Nell'arco di questo tempo è possibile distin­
guere 3 principali fasi evolutive della malattia11 :
Fase lieve: è caratterizzata principalmente da
disturbi della memoria; il soggetto comincia a di­
menticare i nomi e a non ricordare più dove ha
messo i suoi oggetti personali. Solitamente questi
segni passano inosservati o sono giustificati come
conseguenze naturali dell'età. La graduale perdita
della memoria, soprattutto quella recente, interfe­
risce con il consueto svolgimento di impegni quo­
tidiani. La persona ha difficoltà ad orientarsi nello
spazio e nel tempo. Anche il linguaggio comincia
ad essere compromesso. La consapevolezza
della propria graduale disabilità dà seguito ad al­
terazioni dell'umore dando luogo a depressione,
aggressività e ansia.
Fase moderata: ha una durata media di 2-10
anni ed è quindi la fase più duratura. In genere è
la fase temporalmente più duratura ed è caratte­
rizzata da un aggravamento dei sintomi presen­
tati nella fase precedente. Le dimenticanze sono
sempre più significative; aumenta l'incapacità di
ricordare i nomi dei famigliari con la possibilità di
confonderli, così come aumenta il disorientamen­
to topografico, spaziale e temporale. In questo
8 Smith & Greenwood, 2008; Young et al. 2004
9 Guérin et al. 2005
10 Bianchetti A., Cornali C., Trabucchi M. (2010). "le demenze". Ed. Sinapsis.
270
stadio aumenta la necessità di supervisione e di
assistenza nelle attività quotidiane, come la pre­
parazione dei pasti, le faccende domestiche, l'uso
di mezzi di trasporto, anche al fine di evitare situa­
zioni di pericolo. Il soggetto potrebbe trascurare il
proprio aspetto, l'igiene personale, l'alimentazio­
ne e le attività quotidiane. I cambiamenti di umore
e comportamentali divengono più rilevanti. La per­
sona potrebbe diventare sospettosa, sviluppare
deliri e comportamenti ossessivo-compulsivi.
Nella pratica clinica un assistito si considera in
questa fase quando al MMSE ottiene un punteg­
gio compreso tra 10 e 18.
Fase grave: ha una durata media di circa 3 anni,
è la fase più avanzata della malattia durante la
quale la persona malata è completamente dipen­
dente e richiede assistenza continua e totale. È
caratterizzata da una perdita quasi completa delle
capacità di produzione e comprensione linguisti­
ca; tuttavia la persona può conservare la capaci­
tà comunicativa attraverso il corpo (espressione
facciale, postura e gestualità). Il soggetto diviene
totalmente incapace di riconoscere i propri fami­
liari, di compiere gli atti quotidiani della vita come
vestirsi, mangiare, lavarsi, riconoscere i propri
oggetti personali e la propria casa. Il movimento
è sempre più compromesso. Nella pratica clinica
una persona si considera in questa fase quando
al MMSE ottiene un punteggio inferiore a 11.
Fase terminale (6/12 mesi): in questa fase il sog­
getto è ormai allettato, richiede cure costanti, è
incontinente e le difficoltà di deglutizione portano
alla necessità di alimentazione parenterale. La
morte subentra a seguito di complicanze, quali
malnutrizione, disidratazione, malattie infettive,
ulcere da decubito.
I malati di Alzheimer presentano una mortalità maggiore ri­
spetto ai soggetti della stessa età non malati. La causa più
comune di morte è rappresentata dalla broncopolmonite,
perché la progressione della malattia porta a un deteriora­
mento del sistema immunitario e a una perdita di peso, ac­
crescendo il pericolo di infezioni polmonari12•
Demenza vascolare
Le lesioni cerebrovascolari sono ampiamente riconosciute
come causa comune di compromissione cognitiva (deterio­
ramento cognitivo vascolare), che sfocia poi n ella demenza
vascolare. La maggior parte dei casi di demenza vascolare
sono sporadici e sono caratterizzati dall'avere fattori di ri­
schio comuni con la malattia vascolare periferica. Attacchi
ischemici transitori (TIA) ripetuti, ictus, arteriosclerosi e tutti
fattori associati alla demenza vascolare.
Malattia del corpo di Lewy
La demenza del corpo di Lewy (LBD) si riferisce ai cambia­
menti patologici che sono alla base di molte sindromi stret­
tamente correlate. La maggior parte si manifesta con una
componente del disturbo del movimento e la d iagnosi clinica
spesso dipende dall'intervallo tra la diagnosi di demenza e
l'insorgenza dE!i sintomi del disturbo del movimento.
La maggior parte delle LBD sono sporadiche e sono fre­
quentemente associate ad un aumento dell'età e al sesso
maschile.
 Malattie neurodegenerative meno comuni
Demenza frontotempora/e
La demenza frontotemporale si riferisce a un gruppo di disor­
dini neurodegenerativi che sono caratterizzati clinicamente
dall'insorgenza precoce (normalmente dai 60 anni in poi),
dalla perdita della funzione cognitiva e dalla perdita di me­
moria.
L'APPROCCIO TERAPEUTICO ALLE DEMENZE
In base alle condizioni dell'assistito, la gravità della malattia,
la rete di supporto della famiglia e della comunità possono
essere definite diverse modalità di approccio al problema
delle demenze. Tralasciando gli aspetti farmacologici - non di
competenza dell'Operatore Socio Sanitario - si analizzeran­
no gli interventi possibili attraverso un approccio alla persona
che tenga conto della sua individualità e della possibilità di
recupero e reinserimento nella società.
I programmi terapeutici non farmacologici hanno la finalità
di mantenere attive tutte quelle funzioni non ancora compro­
messe, lavorando sulle abilità residue della persona. Que­
sti interventi sono caratterizzati da un forte coinvolgimento
dell'assistito e sono basati su un'attenta valutazione delle
aree non compromesse, sulle quali impostare l'intervento di
potenziamento. La fase della valutazione diventa quindi un
momento estremamente importante in tutto il processo. Gli
interventi terapeutici non farmacologici richiedono un mag­
gior sforzo organizzativo e un coinvolgimento forte di tutta
l'équipe assistenziale nelle diverse fasi del progetto.
La qualità di vita delle persone affette da demenze e per i
loro familiari/caregiver può migliorare con interventi specifi­
ci (rivolti alla persona) e l'ottimizzazione delle caratteristiche
ambientali (con lo scopo di facilitare il rapporto adattativo e
ridurre il livello di handicap).
Molto spesso un risultato realizzabile è rappresentato non
tanto da un miglioramento delle condizioni, ma da un rallen­
tamento della progressione della malattia. Le manifestazioni
cliniche che possono essere oggetto di specifici interventi
riabilitativi sono molteplici e riguardano i deficit cognitivi (me­
moria, linguaggio, attenzione, ecc.), i deficit sensoriali, i sin­
tomi depressivi, le alterazioni del ciclo sonno-veglia, le turbe
dell'alimentazione, i deficit motori e la disabilità nelle attività
della vita quotidiana13•
11.4.4 LA RIABILITAZIONE COGNITIVA
Gli interventi di riabilitazione cognitiva comprendono nume­
rose modalità e protocolli specifici di intervento.
Fra le principali tecniche di intervento ricordiamo il "memory
training", orientato prevalentemente all'approccio dei defi­
cit di memoria, la Reality Orientation Therapy (ROT), la
tecnica delle 3R (ROT, Reminiscenza, e Rimotivazione).
Tutte queste tecniche prendono in considerazione anche l'al­
terazione delle relazioni e delle emozioni dell'assistito, che
hanno un impatto rilevante sulla memoria, sulle funzioni co­
gnitive in genere e sulla qualità della vita.
11 https://www.centroalzheimer.org/
12 www.centroalzheimer.org
13 REGIONE EMILIA ROMAGNA, Protocolli per la terapia e la gestione delle problematiche assistenziali dei pazienti affetti da demenza, 2000
TERAPIA DI RIORIENTAMENTO NELLA REALTA (RO
La Terapia di Orientamento nella Realtà (ROT-Reality Orien­
tation T herapy) è stata ideata da Folsom nel 1958. Ha la fi­
nalità di ottenere un riorientamento della persona assistita
sia rispetto alla propria persona che al vissuto personale e
all'ambiente che lo circonda.
La ROT è una tecnica che tramite ripetitive stimolazioni multi­
modali - verbali, visive, scritte, musicali - si prefigge di raffor­
zare le informazioni di base dell'assistito rispetto allo spazio,
al tempo e alla storia personale. li livello di stimolazione deve
essere modulato rispetto alle risorse della persona assistita.
Si distinguono due modalità terapeutiche della ROT tra loro
complementari: ROT informale e ROT formale.
La ROT informale prevede un processo di stimolazione con­
tinua che implica il coinvolgimento attivo di operatori sanitari
e familiari, i quali durante tutti i momenti di contatto con l'as­
sistito nel corso di tutto l'arco temporale della giornata for­
niscono ripetutamente informazioni al demente. L'impegno
necessario è quindi 24 ore su 24 ogni giorno, perché è impor­
tante che gli stimoli siano impartiti con costanza e in qualun­
que momento della giornata. Complementare alla ROT di 24
ore, è stato sviluppata una ROT formale, articolata in sedute
giornaliere di 45 minuti, condotte in gruppi di 4-6 persone con
un grado omogeneo di deterioramento cognitivo, durante le
quali un operatore impiega una metodologia di stimolazione
standardizzata che ha le stesse finalità di quelle utilizzate
nella ROT informale.
La ROT è molto efficace ed è stata accettata dagli operatori
sanitari anche per la semplicità di realizzazione, l'economici­
tà e la non necessità di specializzazioni per il suo svolgimen­
to. I risultati soddisfacenti gratificano anche gli operatori ed
i familiari, in quanto tangibili e direttamente riscontrabili con
sensibili miglioramenti da parte dell'utente.
La ROT è una tecnica che, a fronte di un miglioramento nelle
prestazioni cognitive, è però meno incisiva sul piano funzio­
nale e sulle abilità quotidiane della persona assistita.
La ROT è particolarmente indicata per l'assistenza alle per­
sone con deterioramento cognitivo lieve o lieve-moderato,
prive di deficit sensoriali e disturbi comportamentali che pos­
sano pregiudicare la partecipazione alle sedute riabilitative.
MEMORY TRAINING
Particolarmente indicata per le persone con deterioramento
lieve o anche con smemoratezza benigna dell'anziano, tale
tecnica consiste nell'indurre il soggetto ad associare sponta­
neamente la cosa da ricordare a persone, animali, episodi e
momenti appartenenti al proprio vissuto. Essa si basa sull'i­
dea che ogni informazione viene tanto più facilmente appre­
sa quanto più risulta motivata ed affettivamente vissuta. Tale
tecnica si attua in due momenti: uno strutturato, costituito
dalla seduta di memory training vera e propria, l'altro non
strutturato, che accompagna il malato per il resto della gior­
nata. La durata della terapia è di 60-75 minuti circa, con una
frequenza di 2-3 volte la settimana. Il programma prevede
l'utilizzo di una serie di materiali capaci di stimolare i vari ca­
nali sensoriali per acquisire quelle informazioni che dovranno
poi essere richiamate alla memoria. Sarà pertanto essenziale
favorire l'esecuzione di associazioni spontanee con persone,
animali, oggetti, momenti della propria vita quotidiana, anche
in virtù del fatto che fattori emotivi e motivazionali giocano un
ruolo centrale nell'attività della funzione mnesica.
271
 -retr1eva
Consistono nell'insegnamento di particolari tecniche o strate­
gie per rendere il ricordo facilmente accessibile. Fra queste
si trova la "Tecnica di Spaced-Retrieval", basata sul recupero
di una stessa informazione - per esempio l'associazione no­
me-faccia - ad intervalli di tempo crescente. Interventi riabili­
tativi che adottano questa tecnica si sono dimostrati efficaci
nell'identificazione di oggetti, nell'associazione nome-faccia,
nella collocazione spaziale di oggetti, nonché nella program­
mazione di attività quotidiane (memoria prospettica). Il fun­
zionamento della memoria nel normale invecchiamento è
caratterizzato da una notevole capacità di riserva, un poten­
ziale importante per il miglioramento della capacità mnesi­
che. Pertanto, quando le operazioni di codifica degli eventi e
recupero delle informazioni sono supportate con varie forme
di istruzioni e stimoli ricchi di segnali, gli anziani mostrano
regolari miglioramenti nelle prestazioni della memoria. Gli
studi sull'addestramento alla memoria con persone anziane
normali mostrano considerevoli miglioramenti, persistenti
dopo il training, che possono essere mantenuti fino a 3 anni
e mezzo dopo il completamento del percorso14•
AUSILI MNESICI ESTERNI
Risultati positivi nella malattia di Alzheimer sono stati ottenuti
anche tramite l'impiego di ausili esterni quali diari, segnapo­
sto, suonerie ed altri ausili mnesici. L'allenamento all'uso di
ausili esterni si è dimostrato utile nel migliorare la program­
mazione delle attività quotidiane.
TERAPIA DI REMINISCENZA
Fra gli interventi psicoterapici riabilitativi che possono esse­
re utilizzati sia negli anziani con depressione dell'umore che
nella persona con deficit cognitivi, deve essere considerata
la terapia di reminiscenza. Con questa tecnica si utilizzano
gli eventi remoti come spunto per la stimolazione delle capa­
cità di memoria residue e il recupero di esperienze piacevoli
dal punto di vista emozionale. La "Terapia della Reminiscen­
za" (Lite Review Therapy) si basa sulla tendenza naturale
dell'anziano a rievocare il proprio passato; spesso infatti il
ricordo e la nostalgia possono essere fonte di soddisfazione
ed idealizzazione. Il razionale di questa tecnica consiste nel
rendere più consapevole e deliberatamente ricercato questo
meccanismo. Questa tecnica terapeutica si può svolgere in
modo informale, spontaneamente, durante gli incontri gior­
nalieri, oppure può essere inserita nell'ambito di un'attività
strutturata, individuale o di gruppo. La reminiscenza di grup­
po è stata impiegata con successo in club, organizzazioni di
anziani, hospice ed case di riposo, anche se, in questo caso,
è necessario che i soggetti coinvolti non abbiano compromis­
sioni significativamente importanti delle capacità cognitive.
Per le persone che hanno invece alterazioni significative del­
la sfera cognitiva è necessario adottare tecniche strutturate
in altro modo. Per lo svolgimento delle sedute è prevista la
presenza di un operatore che a turno abbia la funzione di
osservatore silente nel gruppo autobiografico: è opportuna la
rotazione degli operatori al fine di preservare gli stessi ope­
ratori dal rischio di una depersonalizzazione nella relazione
d'aiuto.
I LABORATORI DI PROGETTAZIONE DI SÉ NEL TEMPO
(PST)
I PST si rifanno alla già citata concezione dell'anziano come
soggetto in divenire e al tentativo di infondere negli stessi
14 L Backman, Utilizing compensatory task conditions lor episodic memory in Alzheimer's disease, Acta Neuro! Scand 1996: Suppi. 165: 109-
113
272
un'educazione alla "cura di sé" intesa nel senso di dimen­
sione progettuale autoformativa. La realizzazione di questi
laboratori, nello specifico, si concretizza attraverso tecniche
diversificate, in coerenza con i diversi livelli cognitivi che la
persona vive, ma che hanno in comune la restituzione di una
progettualità diversamente castrata dalla visione attualmen­
te esistente della vecchiaia. Sono strutturati dispositivi in cui
è consentito ai partecipanti innanzitutto la "presa in carico"
attuale di sé, cioè di avere cura di sé nel tempo presente,
vivendo la condizione dell'alternanza "dipendenza/indipen­
denza/dipendenza, ecc." come fattore spesso presente nel
soggetto, ma condizione riletta in un'ottica di crescita nel ten­
tativo di alimentare un percorso di lifelong education.
I LABORATORI DI NARRAZIONE E TRADIZIONE ORALE
(NTO)
Gli NTO, diventano il modo per fare praticamente integrazio­
ne sia rispetto a sé e alla propria storia, che al territorio nella
valorizzazione della specificità locale, attraverso il passaggio
di tradizioni (intese nel senso di trasmissione della cultura nel
tempo). Attraverso la narrazione l'esperienza è recuperata
ed assume connotazioni e significati, per noi e per gli altri.
Con gli NTO si vuole recuperare il contatto e l'importanza
che la trasmissione di cultura (orale o scritta) possa essere
"passata", diffusa dagli anziani ai bambini (simbolicamente
espressione dell'inizio, della crescita, della capacità di svilup­
po e di apprendimento), tramite l'organizzazione di incontri
programmati con i bambini delle scuole elementari operanti
sul territorio, restituendo alla comunità degli anziani il valore
di depositari di una conoscenza troppo spesso negata sia
agli stessi che ai minori, generando perdite notevoli in termini
non solo educativi.
In maniera trasversale alle tre aree descritte si pongono la
terapia occupazionale (laboratori ergoterapici), la pet therapy
e la musicoterapia.
LA TERAPIA DELLA BAMBOLA
È utilizzata in differenti situazioni problematiche con persone
che presentano gravi problemi comportamentali. Una compo­
nente fondamentale della terapia è la bambola che presenta
delle caratteristiche particolari (peso, materiali, posizione de­
gli arti, componenti fisionomiche), che facilitano l'attivazione
di relazioni o in altre situazioni agevolano la diminuzione di
tensioni e stati di agitazione. L'utilizzo della bambola tera­
peutica evoca le dinamiche relazionali proprie dell'infanzia e
della maternità; la bambola diviene uno strumento simbolico
contenitore dei vissuti materni e paterni e facilita il ricordo e
le emozioni della vita passata. L'uso di queste bambole deve
essere accompagnato da una corretta modalità di approccio
con la persona; l'approccio degli operatori deve essere molto
tranquillo e può essere rinforzato da segnali corporei e ge­
stuali molto lenti che sottolineano e sostituiscono in altri casi
la comunicazione verbale.
LA CUCINA TERAPEUTICA è uno spazio dove l'attività
culinaria svolta in prima persona dagli ospiti viene utilizzata
come strumento di stimolazione cognitiva. Questo spazio
è pensato con il fine di permettere alle persone assistite di
mantenere attive abilità ancora presenti e, allo stesso tempo,
a riattivare capacità e memoria di gesti ed e secuzioni un
tempo abitudinarie. Obiettivo è creare dei momenti in cui i
profumi dei cibi possono far riaffiorare alla memoria momenti
passati della propria esistenza.
LA PET THERAPV, concetto coniato da Boris Levinson, psi-
 chiatra infantile negli anni '60, rappresenta un'innovativa atti­
vità terapeutica finalizzata a migliorare le condizioni di salute
di una persona, mediante specifiche metodologie di approc­
cio che comportano l'ausilio di animali. Si tratta di una terapia
che integra, rafforza e coadiuva le tradizionali terapie, con
obiettivi di miglioramento comportamentale, fisico, cognitivo,
psicosociale e psicologico-emotivo.
LA MUSICOTERAPIA permette di comunicare, con l'aiu­
to del terapeuta, attraverso un codice alternativo rispetto a
quello verbale partendo dal principio dell'uso (identità sono­
ra individuale) che utilizza il suono, la musica, il movimento
per aprire canali di comunicazione ed una finestra nel mondo
interno dell'individuo. Dal punto di vista terapeutico essa di­
viene attiva stimolazione multisensoriale, relazionale, emo­
zionale e cognitiva, impiegata in diverse problematiche come
prevenzione, riabilitazione e sostegno al fine di ottenere una
maggiore integrazione sul piano intrapersonale ed interper­
sonale, un migliore equilibrio e armonia psico-fisico.
Nota a parte meritano i GIARDINI DELLA MEMORIA E
GIARDINI DELL'ALZHEIMER: la caratteristica più innova­
tiva dei giardini dell'Alzheimer o giardini sensoriali è la pre­
senza di uno spazio verde opportunamente studiato affinché
l'utente possa muoversi liberamente ricevendo stimolazioni
continue, ma soft, dei sensi. Il giardino sensoriale è realizza­
to in uno spazio ben delimitato che consente all'anziano una
passeggiata all'aperto in condizioni di sicurezza. Il giardino
ha percorsi sinuosi, senza incroci o cambi di direzione bru­
schi, generalmente ad anello chiuso in modo da non permet­
tere all'anziano di perdersi, di provare stati di ansia o incer­
tezza. I giardini sono pensati per la stimolazione sensoriale
attraverso l'utilizzo di fiori colorati (vista), piante aromatiche
(olfatto), voliere, fontane e diffusori acustici (udito) e urtote­
rapia (tatto)15 •
L'ESERCIZIO FISICO E LA STIMOLAZIONE SENSORIALE
La programmazione di attività fisiche, prescindendo da indi­
cazioni specifiche (parkinsonismo, recente frattura di femore,
esiti di ictus cerebrale, demenza vascolare ischemica), rap­
presenta un valido approccio per conservare le abilità moto­
rie, stimolare l'appetito, migliorare il ciclo sonno-veglia; è un
momento di socializzazione che può essere impiegato an­
che nel soggetto affetto da demenza severa. L'attività fisica
può anche ridurre la frequenza di disturbi comportamentali.
Anche la stimolazione sensoriale, abbinata o meno ad al­
tre attività strutturate, individuali o dì gruppo, rappresenta un
mezzo per conservare le abilità residue e mantenere attiva la
persona assistita. Quando queste attività vengono effettuate
in gruppo l'interazione sociale può migliorare il tono dell'umo­
re dei partecipanti.
11.4.5 IL RUOLO DELL:AMBIENTE NELLA CURA
DELLA PERSONA CON DEMENZ�6
Per la persona affetta da demenza, in particolare nelle fasi
più avanzate della malattia, diventa impossibile apprendere
nuove informazioni, quindi interiorizzare anche nuovi luoghi.
L'inserimento di una persona affetta da demenza, anche nel­
le fasi iniziali, in un luogo nuovo come potrebbe essere una
struttura di cura provoca disagio, confusione e agitazione,
secondarie a questo momento. È di estrema importanza l'ap­
proccio dell'operatore, che deve essere garbato, tranquillo
e sorridente, tutte condizioni facilitanti l'inserimento, perché
anche la persona con forme di demenza gravi è in grado di
percepire ciò che lo circonda e i sentimenti delle persone
e, di conseguenza, mettere in atto i meccanismi di adatta-
15 https://centrodiurnovillanappi.wordpress.com/progetto-riabilitativo
16 REGIONE EMILIA ROMAGNA, Protocolli per la terapia e la gestione delle problematiche assistenziali dei pazienti affetti da demenza, 2000
mento. In ogm fase e a ma att1a am 1ente puo compen­
sare (assumendo una valenza prostetica pro) o al contrario
accentuare i deficit cognitivi e condizionare lo stato funzio­
nale ed il comportamento. Le modificazioni ambientali non
incidono comunque sulla storia naturale della malattia e sul
declino delle funzioni cognitive, ma riducono i problemi com­
portamentali (quali agitazione, affaccendamento, wandering,
aggressività, insonnia), i sintomi psicotici e rallentano il decli­
no delle capacità funzionali dei soggetti con demenza.
Lo spazio e l'ambiente vitale rappresentano perciò per la per­
sona affetta da demenza da un lato il motivo scatenante di
molte alterazioni del comportamento e, dall'altro, una risorsa
terapeutica purtroppo spesso sottoutilizzata.
L'ORGANIZZAZIONE ARCHITETTONICA DI UNA
STRUTTURA PER LA CURA DELLE DEMENZE
È estremamente importante prendere in considerazione lo
spazio vitale della persona con demenza, considerandolo
come un sistema completamente integrato nelle sue compo­
nenti essenziali, prendendo in considerazione sia gli aspetti
architettonici che organizzativi e sociali.
Le caratteristiche generali delle strutture considerate sono
comunque simili per qualsiasi realtà organizzativa e assi­
stenziale: casa, ospedale, centro diurno, residenza sanitaria
assistenziale.
Di estrema importanza pensare la struttura in modo tale che
gli utenti non corrano il rischio di subire danni. I soggetti af­
fetti da demenza sono particolarmente vulnerabili in conse­
guenza dei deficit cognitivi e funzionali; è perciò essenziale
assicurare loro sicurezza fisica e psicologica. Dovranno es­
sere utilizzati accorgimenti (nell'uso dei materiali e degli arre­
di), ausili e supporti tecnologici finalizzati a garantire la sicu­
rezza, quali l'impiego di materiali ignifughi, la disponibilità di
adeguate uscite di emergenza, l'utilizzo di fornelli a gas con
sistemi di sicurezza, di ausili per l'equilibrio e la deambulazio­
ne (ad esempio nei corridoi e nei bagni), l'eliminazione degli
ostacoli, la progettazione degli spazi in modo da facilitare la
sorveglianza dei residenti da parte dello staff di assistenza.
L'ambiente deve essere strutturato in modo da compensare
le limitazioni funzionali presenti (ad esempio corrimano per
facilitare la deambulazione, programmi di controllo sfinteria­
le per l'incontinenza, ecc.) e stimolare le abilità residue. Gli
interventi ambientali devono perciò essere personalizzati e
conseguenti ad una valutazione attenta e strutturata dello
stato funzionale.
Nella persona con demenza i problemi sensoriali accentua­
no i deficit cognitivi e la disabilità. Particolare attenzione va
perciò posta affinché i soggetti con problemi di vista o udito
utilizzino le protesi e riescano a gestirle correttamente. Inol­
tre gli ambienti devono essere adeguatamente illuminati, evi­
tando luci eccessive o riflessi dalle finestre e dai sistemi di
illuminazione artificiale.
I colori delle pareti e degli oggetti dovrebbero determinare un
buon contrasto per migliorare la definizione di spazi diversi
e degli oggetti dallo sfondo; vengono per questo più spesso
consigliati i colori primari, evitando le tonalità troppo morbide
ed uniformi.
L'ambiente, sia esso la casa, l'ospedale, un centro diurno o
una residenza assistenziale, deve aiutare le persone assisti­
te - attraverso la progettazione degli spazi, gli arredi, l'orga­
nizzazione ed i programmi delle attività - a "sapere chi è" e
"sapere dove è". Mantenere il più a lungo possibile la perso­
na al proprio domicilio e conservare i legami con il passato è
naturalmente il modo più efficace per sostenere la memoria
ed evitare il disorientamento. Anche qui un accorto utilizzo
degli oggetti (in particolare quelli personali), degli stimoli visi-
273
 lendarl, orologi) ed udmv, (suoni o mu­
siche) può essere un buon ausilio alla memoria e all'orienta­
mento, oltre a rappresentare un'opportunità per stimolare la
conversazione.
IL RUOLO DELLA FAMIGLIA NELL'ASSISTENZA ALLA
PERSON A CON DEMENZA
I familiari hanno un ruolo centrale nella gestione del soggetto
demente; infatti rappresentano la risorsa principale per l'as­
sistenza e l'elemento che può ridurre il ricorso all'istituziona­
lizzazione. Chi fornisce assistenza a soggetti con demenza
è particolarmente a rischio di accusare sintomi quali nervosi­
smo, astenia, inappetenza ed insonnia e quindi dovrebbe a
sua volta essere assistito per evitare questo pericoloso feno­
meno. I programmi di educazione e di sostegno dei familiari
sono fra i mezzi più efficaci per ridurre lo stress e diminuire il
rischio di ricorso all'istituzionalizzazione.
11.4.6 IL GENTLECARE (MODELLO PROTESIC0)17
L'approccio protesico e sistemico 18
Il Modello Gentlecare è stato ideato dalla dottoressa Moyra
Jones alla fine degli anni Novanta in Canada. Da lì si è diffu­
so negli Stati Uniti e ora in Europa. Partendo dal presupposto
che il morbo di Alzheimer è considerato malattia cronica, la
malattia deve essere affrontata con lo scopo di curarne i sin­
tomi, ma in particolare di sostenere le capacità residue del
malato nel tentativo di migliorarne la qualità di vita. Il metodo
Gentlecare muove dalla considerazione di come una perso­
na affetta da demenza subisca una modificazione nelle sue
capacità di interazione con la realtà. Sarà allora utile costru­
irle attorno una protesi per farle mantenere il più a lungo pos­
sibile l'autonomia e ridurre al minimo le situazioni di stress,
fonte di agitazione, ansia e aggressività. La protesi - da ciò
"approccio protesico" - è costituita dallo spazio, dalle perso­
ne e dalle attività e risulta utile anche per gli anziani fragili,
pluripatologici e a rischio di non autosufficienza, così come lo
è per i grandi anziani, cioè over 75. Si tratta dunque di un mo­
dello sistemico che si sviluppa a partire dalla comprensione
profonda della malattia e del tipo di disabilità provocata, per
poi cogliere e valorizzare le capacità residue del malato, la
sua storia e i suoi desideri così da accrescerne il benessere
e sostenerlo.
Gli elementi del Modello Gentlecare19
Lo spazio protesico
La progettazione e la configurazione degli spazi, l'arredo,
la luce e i colori sono un elemento cardine nella cura della
persona. Sono strumenti per agevolare la vita delle persone
affette da demenza, Alzheimer, degli anziani fragili e per molti
aspetti anche dei grandi anziani.
La persona protesica, detta anche "agente terapeutico", è chi
assiste con un programma la persona con demenza e com­
prende familiari, caregiver professionali e volontari.
I programmi protesici sono le attività progettate attorno all'an­
ziano con demenza come ausili per il miglioramento della
sua qualità di vita. Sono semplici e brevi, personalizzate sulle
possibilità del singolo, ripetitive e prive di stress.
L'alleanza terapeutica risulta fondamentale fra tutte le per­
sone protesiche, perché il metodo Gentlecare è un model­
lo di intervento circolare, fondato sull'interdipendenza tra
la persona con demenza e la sua famiglia e tra i sistemi di
assistenza sanitaria e le comunità coinvolte. L'alleanza tera-
17 Moyra Jones, Gentlecare. Un modello positivo di assistenza per l'Alzheimer, Carocci editore, Firenze, 2005
18 http://www.ottimasenior.it/modello-gentlecare/
19 Jones M., A sensitive solution to caring tor the mentally impaired, in T he Architects. Journal, aprile 1993
20 Regione Toscana, Architettura per l'Alzheimer: il malato di Alzheimer e l'ambiente, Edizioni Regione Toscana, aprile 2002
274
peuflca s, esplica nell'elaboraz1one del progetto md1v1duahz­
zato, in una costante informazione, nella programmazione di
incontri informativi.
Il progetto dell'ambiente20 deve necessariamente prendere
in considerazione le esigenze dell'assistito, di supporto ai
suoi deficit, ambiente entro il quale sia più agevole svolgere
i programmi terapeutici riabilitativi per le persone affette da
demenza, considerando che il programma riabilitativo deve
essere costruito sulle caratteristiche di ogni singolo caso.
Dopo aver preso atto delle effettive condizioni della persona
assistita, dei suoi deficit e delle sue capacità ancora integre,
viene formulata una risposta protesica capace di sostene­
re le abilità residue e di supportare quelle compromesse,
contenendo al massimo le cure farmacologiche. Obiettivi
del metodo Gentlecare sono promuovere il benessere del
malato, garantirgli cioè il miglior livello funzionale possibile
in assenza di condizioni di stress, risolverne o controllarne
i problemi comportamentali, ridurre l'utilizzo di mezzi di con­
tenzione fisica e/o farmacologia e al contempo contenere la
tensione fisico-psichica di chi assiste.
Si tratta quindi di costruire una vera e propria protesi per con­
sentire alla persona affetta da demenza di poter svolgere le
attività di vita nel modo più simile ai periodi precedenti del­
la disabilità, esattamente come si farebbe per una persona
amputata che ha perso un arto in un incidente stradale: una
struttura commisurata alle esigenze, diverse di caso in caso,
di ogni soggetto, irripetibile nella sua unicità.
Infatti l'inserimento di una persona con demenza in un am­
biente altamente tecnologico comporta un alto rischio di diso­
rientamento e per questo, nel teorizzare il metodo Gentleca­
re, Moyra Jones ha pensato che il demente d ovesse essere
accolto in un ambiente privo di ostacoli e di restrizioni, dalle
caratteristiche intime e familiari, molto più simili a quelle di
una abitazione che non a quelle di una struttura ospedaliera.
In quest'ottica sono nati, in nord America, dei nuclei protetti
(dementia care units) che ospitano un numero limitato di per­
sone (da sei a quindici persone al massimo) d iversi per tipo­
logia e morfologia dagli asettici contesti sanitari. Presentano
caratteristiche domestiche, nel tentativo di facilitare il mante­
nimento dei legami dell'assistito con il passato e la famiglia,
una distribuzione degli spazi che valorizza gli ambienti desti­
nati al vivere in comune e camere di degenza personalizza­
te. Qualora gli ausili tecnologici permettano di controllare gli
ambienti e le persone e di sopperire, sia pure parzialmente,
alla disabilità, essi sono nascosti, occultati, resi quasi invi­
sibili agli occhi dell'assistito per non limitarne la libertà. Lo
slogan cui si fa riferimento quando si parla di spazi dedicati
alle persone con morbo di Alzheimer è:"// massimo grado di
libertà con il massimo grado di sicurezza".
Per quanto concerne lo spazio fisico, così si esprimono Moyra
Jones e Lorna Seaman: "Ci affidiamo ad una progettazione
mirata all'adattamento dell'ambiente, poiché pensiamo che i
malati di demenza siano tra tutti quelli che più intensamente
risentano della qualità del luogo in cui vivono e proprio per
questo abbiamo creato un ambiente in cui possono vivere in
modo appropriato".
Lungo il decorso della malattia le condizioni delle persone
sono inevitabilmente destinate a peggiorare; nel tempo, ol­
tre alle numerose difficoltà psichiche, il malato manifesta un
disorientamento sempre maggiore e la conseguente incapa­
cità di leggere e interpretare la funzione dei singoli ambienti.
Per cui, più l'ambiente è familiare, più semplice sarà il suo
controllo da parte dell'assistito, con la conseguente diminu­
zione di quelle paure e ansie derivanti dalla sensazione di
estraneità rispetto a un contesto fisico e umano diverso da
quello di cui si ha esperienza. La casa deve quindi rappre­
sentare l'elemento ispiratore di ogni modifica ambientale.
 a I oso ra e en ecare e asa a su prmc1pro I evr are
costrizioni, per cui il programma delle attività che i malati
svolgono tiene conto delle loro abitudini. Il malato può sve­
gliarsi quando desidera, fare colazione nell'arco di tutta la
mattinata, essere lavato in momenti diversi, coricarsi quando
preferisce: la persona demente, infatti, spesso non distingue
il giorno dalla notte ed è proprio per questo motivo che il pro­
gramma prevede in ogni momento della giornata l'agibilità
di una sala comune dove possa trovare oggetti confortevoli,
cibo, possibilità di ascoltare musica e altri generi di comfort.
Insieme allo spazio fisico e ai programmi riabilitativi, terza
componente fondamentale del programma Gentlecare è rap­
presentata dalle persone che lavorano nel sistema, cioè lo
staff, i familiari e i volontari: queste persone devono conosce­
re a fondo le problematiche che la patologia comporta al fine
di costituire una sorta di alleanza terapeutica e di supporto
alla persona assistita in ogni momento della giornata. Punto
cardine del metodo è costituito dal momento di diagnosi e
anamnesi per capire il vissuto del malato, la sua storia so­
ciale, con lo scopo di definire una terapia specifica e per­
sonale. L'individualità del programma terapeutico giustifica
quindi il numero ridotto di assistili per ogni nucleo protetto (al
massimo quindici persone). Si integra ad esso la successiva
valutazione funzionale del malato per comprendere quali si­
ano le sue capacità residue, al fine di creare una situazione
ambientale che le supporti, invece di soffocarle.
In quest'ambito, a seguito del monitoraggio del comporta­
mento dell'assistito e delle attività da lui svolte nell'arco delle
ventiquattro ore, viene anche stilata una mappa che chiari­
sce il suo modo di agire e individua le possibili fonti di stress,
in modo da ridurne o eliminarne le cause. In ragione dì ciò
viene redatto un programma riabilitativo che, se necessario,
non prevede orari prestabiliti per lo svolgimento delle attività,
al fine di evitargli ogni costrizione. Ai soggetti con deterio­
ramento leggero viene proposto un lavoro terapeutico com­
misurato alle loro abilità residue da svolgersi durante l'arco
della giornata, in modo da mantenerne vivi, per quanto pos­
sibile, interessi e abitudini. Se il malato lavora con costanza
percepisce anche un salario, in modo da favorire l'autostima
e la consapevolezza di sé e dei propri gesti. Alla base del
metodo c'è, come si diceva, una sorta di alleanza terapeutica
fra lo staff, i familiari, i volontari e tutti coloro che sono coin­
volti nell'assistenza del malato. A seconda delle possibilità di
ognuno si stabiliscono i termini di intervento e, comunque, lo
staff è presente in tutti quei casi in cui la famiglia non può o
non intende intervenire. Effetti positivi del metodo Gentlecare
sono la riduzione dei disturbi comportamentali del malato, il
miglioramento delle sue capacità funzionali e dell'interazio­
ne sociale. Anche lo stress dei familiari risulta notevolmente
contenuto con la conseguenza che i parenti, coinvolti in un
programma attivo e intelligente, trovano nuovi stimoli nell'as­
sistenza. La partecipazione e l'atteggiamento propositivo dei
parenti ha ricadute positive anche sul clima e sull'umore del­
lo staff, che risulta più appagato e più contento di lavorare
in quel difficile contesto. Quest'ultimo aspetto è uno di quelli
ritenuti di estrema importanza da Moyra Jones. Lavorare con
questa tipologia di utenti, spesso di difficile gestione e, sotto
certi punti di vista, poco gratificanti per i piccoli risultati otte­
nuti a seguito di grandi sforzi, porta il personale impegna­
to a cercare in tutti modi di cambiare settore di assistenza.
In contrapposizione a tutto questo, nelle unità Gentlecare il
senso di appartenenza da parte dei lavoratori risulta molto
marcato: cala il desiderio di essere trasferiti verso altri settori
del sistema sanitario, diminuiscono le assenze per malattia e
le richieste di permessi.
Altro vantaggio del metodo è quello economico: non sono
21 Michael KAbraham, MD; Nicole Cimino-Fiallos, MDI February 1, 2017, Falls in the Elderly: Causes, lnjuries, and Management
22 linetti ME, Baker DI, McAvay G, et al. A multifactorial intervention lo reduce the risk of falling among elderty people living in the community.
N Engl J Med. 1994;331 :821-827
23 Centers lor Disease Contro! and Prevention. lnjury prevention & contro!: traumatic brain injury & concussion. TBI: gel the facts. Updated:
September 20, 2016. Available at: http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/get_the_facts.html. Accessed January 23, 2017
usa, m
riduce il ,
dei dipendenti limita l'assenteismo.
11.4.7 LE CADUTE NELL'ANZIANO21
L'entità del problema
Le cadute rappresentano un grave problema di salute per le
persone anziane, che si verificano nel 30% degli adulti oltre i
65 anni e del 40% oltre gli 80 anni. Le cadute sono la causa
principale di lesioni e sono classificate come la sesta causa
di morte tra gli anziani. Inoltre, le cadute portano a un declino
funzionale, ospedalizzazione, istituzionalizzazione e aumen­
to dei costi sanitari22• Con interventi di prevenzione mirati, sia
nelle strutture sanitarie che nelle comunità, si può arrivare
ad una riduzione del rischio di circa il 30% rispetto al tas­
so di caduta. Inoltre, è stato dimostrato che la prevenzione
delle cadute incide fortemente anche in termine di riduzione
dei costi. È quindi importante definire strategie mirate alla
riduzione del fenomeno, adottando comportamenti adeguati
sia nei servizi di cure primarie (medico di medicina generale,
servizi territoriali, comunità) che nelle strutture residenziali e
semiresidenziali.
Di fondamentale importanza è:
Valutare attentamente il rischio di caduta, uti­
lizzando scale e test specifici, cambiando il com­
portamento e l'atteggiamento degli operatori sani­
tari nei confronti delle persone a rischio
Divulgare fra le persone anziane informazioni
specifiche sulle norme comportamentali da adot­
tare per prevenire le cadute
Divulgare capillarmente, in particolare nelle co­
munità, le informazioni per la prevenzione delle
cadute tramite i mezzi più "invasivi", quali il web,
la televisione, gli opuscoli, gli incontri fra operatori
sanitari e utenti
Le conseguenze delle cadute
Circa il 30-50% delle cadute negli anziani si traduce in lesioni
lievi, inclusi lividi, abrasioni e lacerazioni, ma circa il 10% di
tutte le cadute negli anziani causa gravi lesioni, tra c ui lesioni
intracraniche e fratture. L'1 % di tutte le cadute nella popola­
zione anziana provoca fratture dell'anca, che rappresentano
un rischio significativo per la morbilità e la mortalità. Inol­
tre, secondo i Centers tor Disease Contrai and Prevention
(CDC), tra il 2006 e il 2010, le cadute sono state la principale
causa di decessi traumatici da lesioni cerebrali in persone
di 65 anni o più23• Da ricordare che il problema delle cadute
è sottovalutato anche dagli anziani stessi; infatti meno della
metà dei soggetti anziani che cadono riferisce al proprio me­
dico di aver avuto una caduta.
275
 fl.XIVero/ostruttivo e Incontinen­
za urinaria, così come l'abuso di alcol.

Fattori di rischio di caduta inevitabili includono l'età superiore
a 85 anni, sesso maschile, familiarità e una storia di cadute
precedenti. L'avanzare dell'età in sé non è comunque neces­
sariamente correlata in modo diretto all'aumento del rischio
di cadute mentre lo stato di salute generale degli anziani è
fortemente associato a questo problema e al rischio di ripor­
tare lesioni gravi. Infatti, le persone di età superiore a 85 anni
che sono in ottima salute non corrono maggiori rischio di ca­
dere rispetto a quelle di 65-84 anni.
Altri fattori associati al rischio di caduta negli anziani inclu­
dono pregressi incidenti cerebrovascolari/attacchi ischemici
transitori, artrite, fratture, demenza, diabete, carenza di vita­
mina D, anemia, aritmie, neuropatia, disturbi della vista/udi­
to, recente dimissione ospedaliera, indice di massa corporea
SCALA MORSE (MORSE 1997)
Il Morse Fall Scale (MFS) - conosciuta come scala di Morse
- è spesso usato per identificare e valutare i fattori di rischio
di caduta. Prende in considerazione se la persona ha o meno
una storia di cadute, qualsiasi diagnosi secondaria, qualsiasi
accesso endovenoso (IV) e qualsiasi uso e/o tipo di supporto
ambulatoriale, così come il tipo di andatura e lo stato mentale
dell'assistito24• Alcuni studi clinici sostengono la necessità di
utilizzo di questo strumento di screening nella valutazione
iniziale di ogni soggetto anziano.
La scala di valutazione STRATIFY è un altro strumento
utilizzato per valutare il rischio di cadute nelle persone an­
ziane, utilizzata anche per la valutazione di soggetti ospe­
dalizzati e residenti in case di cur�5•

VALUTAZIONE
INDICATORE CRITERIO PUNTEGGIO
SI NO

L'ospite cade per la prima caduto nei tre mesi

Amnesi di cadute 25 o -
precedenti

L'ospite ha più di una diagnosi medica (es: dia-

Diagnosi 15 o -
bete e neoplasia)

L'ospite cammina senza ausili (con o senza

o -
aiuto)

L'ospite assistito da un infermiere I operatore

o -
Mobilità usa la sedia a rotelle

L'ospite è immobilizzato a letto o -

L'ospite usa le stampelle, il bastone o il deam-

15 -
bulatore

L'ospite cammina aggrappandosi agli arredi 30 -

L'ospite ha in terapia infusioni endovenosse o è

Terapie 20 -
portatore di un catetere venoso

Normale o è costretto a letto o -

Andatura Debole 10 -

Difficoltosa 20 -

L'ospite è consapevole delle proprie capacità o

Stato mentale
L'ospite sovrastima le proprie abilità 15 -

TOTALE -

MFS punteggio
Rischio Intervento
mod

0-24 Assente Buona assistenza di base

25-54 Basso rischio Implementare interventi di prevenzione delle cadute

;,55 Alto rischio Implementare protocolli di prevenzione per specifici fattori di rischio

Figura 11.2- La scala Morse e il punteggio di inquadramento

24 Baek S, Piao J, Jin Y, Lee SM. Validity of the Morse Fall Scale implemented in an electronic medicai record system. J Clin Nurs. 2014
Sep;23(17-18):2434-40. PMID: 24112535
276
 SCALA STRA TIFY

ISTRUZIONI: tutte le domande, ad eccezione della prima, devono essere rivolte all'infem1iere
responsabile. Barrare il valore corrispondente alla risposta fornita. Sommare i valori positivi

S 1 - Il paziente è stato ricoverato in seguito ad una caduta, oppure è caduto durante la 1 o

degenza? (esame della documentazione)
RITIENI CHE IL PAZIENTE:
S2 - Sia agitato? {Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata I o
ed associato ad agitazione interiore. Es: incapacità a stare seduto fermo, si
muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.).
S3- Abbia un calo della vista tale da compromettere tutte le altre funzioni quotidiane? I o
S4- Necessiti di andare in bagno con particolare frequenza?(< 3 ore) 1 o
S5 Il paziente ha un punteggio di mobilità corrispondente a 3 o a 4? (vedi schema l o
di calcolo sottostante)

TOTALE

SCHEMA PER IL CALCOLO DEL PUNTEGGIO DI MOBILITA'

Il paziente è in grado di: No Con aiuto Con Indip. Punteggio

magg10re aiuto
Minore

1) Spostarsi dalla sedia al letto e o 1 2 ."> ---

ritornare

( include il sedersi sul letto)

2) Camminare sul piano o l ,, .1 --

(spingere la sedia a rotelle se non deambula)

TOTALE

Figura 11.3 - Scala Stratify

Alcuni fattori possono essere affrontati per ridurre il rischio di cadute nelle persone anziane, tra cui la valutazione delle

25 Aranda-Gallardo M, Enriquez de Luna-Rodriguez M, Canca-Sanchez JC, Moya-Suarez AB, Morales-Asencio JM. Validation of the
STRATIFY falls risk-assessment tool lor acute-care hospital patients and nursing home residents: study protocol. J Adv Nurs. 2015
Aug;71(8):1948-57. PMID: 25778931
277
 I medico (ad esempio, l'assoc1az1one
di più farmaci aumenta il rischio di caduta) e la gestione
di problemi ambientali (ad esempio, illuminazione inappro­
priata, pavimenti scivolosi, calzature inadeguate, dispositi­
vi di assistenza inappropriati) nei soggetti predisposti alla
caduta26•

Le persone più anziane ("'30%) cadono più frequentemen­

te scivolando, inciampando e incespicando. Tuttavia, i ri­
schi di caduta differiscono in base alla situazione di vita
dell'anziano. Per le persone anziane che vivono a domi­
cilio, i pericoli che contribuiscono alle lesioni da caduta
includono scale, vasche da bagno o docce senza maniglia
di sostegno, cavi elettrici, confusione, illuminazione inap­
propriata e tappeti mobili. I soggetti residenti nelle case
di cura sono a rischio di cadute secondariamente ai pa­
vimenti bagnali, alle sbarre di contenzione dei letti o agli
inciampi conseguenti a presidi necessari alle cure come
ad esempio cateteri vescicali o sistemi per l'infusione di
liquidi.
È evidente che la riduzione dei fattori di rischio è un ele­
mento importante che riguarda tutto il sistema, compreso
l'O.S.S., che ha un importante compito di partecipazione
alla sorveglianza di queste persone ed un ruolo attivo nelle
pratiche di mobilizzazione assistita degli utenti.
Un anziano fragile ha una maggiore probabilità di cade­
re e un maggior rischio di lesioni in conseguenza di una
caduta2r L'indice di fragilità può aiutare a prevedere la
possibilità che un assistito anziano ha di essere dimesso
dall'ospedale in una casa di riposo o in un centro di riabili­
tazione dopo una caduta28•
Altri fattori di rischio non dipendenti dalla persona assistita
sono legati all'ambiente. A questo proposito, è interessan­
te la scala di valutazione dei rischi ambientali (Check list
SAP, Sicurezza Ambiente e Presidi) proposta dal gruppo
di lavoro della Regione Toscana29 per la gestione del ri­
schio clinico, che prende in considerazione diversi aspet­
ti dell'ambiente di cura e che dovrebbe essere adottata
come strumento di sistema per la valutazione e l'elimina­
zione dei rischi legati a questi aspetti. I fattori di rischio
inclusi nella checklist sono stati individuati mediante revi­
sione della letteratura e selezionati a seguito della speri­
mentazione sul campo dello strumento effettuato durante
uno studio condotto in Regione Toscana nel periodo 2007-
2008. I fattori di rischio maggiori sono evidenziati in gras­
setto e sono quelli risultati statisticamente significativi nello
studio regionale. Tutti gli altri fattori inclusi nella check list
sono comunque logicamente significativi in quanto coe­
renti con scenari di caduta effettivamente verificatisi.

26 Moncada LV. Management of falls in older persons: a prescription tor prevention. Am Fam Physician.2011 Dee 1 ;84(11) :1267-76.
PMID: 22150660
27 Joseph B, Pandit V, Zangbar B, et al. Validating trauma-specific frailty index tor geriatric trauma patients: a prospective analysis. J Am Colf
Surg. 2014 Jul;219(1):10-17.e1. PMID: 24952434
278
 sicurezza ambiente e presidi
Unità Valutatori (SePP, GRO ______________
Reparto con as:cesso libero sec,:m,do i Qsi

PAVIMENTI:

CORmOOI:

SCALE:

DEAMBULATORI:

SEDIE A ROffiLE O Freni effkrenti

BARELLE:
O Ruote effk:ienti o Freni mitimti

Il§
AUSILI PER LA MOVIMENTAZIONE
OEì PAZUffi:

CAMERE:

HJcm

GRAD!t-ID flMOV!SllE:

ASTE PER FLEBO:

Figura 11.4 - Check list sicurezza ambienti e presidi (SAP) - Regione Toscana

28 Joseph B, Pandit V, Khalil M, et al. Managing older adults with ground-level falls admitted to a trauma service: the effect of frailty. J Am
Geriatr S oc. 2015Apr;63(4):745-9. PMID: 25851948
29 La prevenzione delle cadute in ospedale/ [a cura del Gruppo di lavoro di coordinamento del progetto regionale: Tommaso Bellandi.
et al; Regione Toscana, Direzione Generale diritti di cittadinanza e coesione sociale] - (I quaderni delle campagne per la sicurezza
del paziente; 4)
279

Le fratture sono fattori predittivi della mortalità a lungo ter­
mine. Dopo una frattura dell'anca, una persona anziana ha
il 27% di possibilità di morire entro 1 anno; in seguito a una
frattura del femore, il 50% degli anziani affetti subirà un de­
clino funzionale entro 1 anno. Altri siti di possibili fratture post
caduta nelle persone anziane includono omero prossimale,
bacino, vertebre, epifisi distale del radio e corpi vertebrali.
La maggior parte delle cadute negli anziani, a domicilio, av­
vengono nel bagno, poi nella camera da letto, in cucina e
in soggiorno e nelle aree dove sono presenti inciampi e/o
tappeti mobili, spesso in conseguenza della fretta nel movi­
mento.
LA PREVENZIONE DELLE CADUTE30
Una volta identificati i rischi legati alla persona assistita ed
all'ambiente, occorre intervenire su entrambi gli elementi per
ridurre il rischio di caduta.
La maggior parte delle cadute, in particolare negli ambienti
residenziali sia ospedalieri che di comunità/territoriali, awie­
ne dal letto. Per questa ragione è importante monitorare nel
tempo le condizioni di manutenzione del letto e in particolare
il buon funzionamento delle ruote e dei freni, visto che i freni
del letto non funzionanti sono spesso causa statisticamente
significativa di cadute. Per tutti gli assistiti valutati a rischio
con la scala di valutazione utilizzata dovrebbe essere consi­
derata o meno l'opportunità di utilizzo delle sponde di prote­
zione durante il periodo di allettamento, tenendo in conside­
razione tre aspetti:
Le sponde sono considerate contenzione, in
particolare quando coprono l'intera lunghezza del
letto su entrambi i lati e non consentono la disce­
sa dal letto dell'assistito, quindi devono essere
prescritte dal medico in base ad esigenze cliniche
documentate in cartella
In generale le sponde possono contribuire a ridur­
re il rischio di scivolamento o di caduta dal letto se
l'assistito è autonomo o parzialmente autonomo,
anche se in certe condizioni possono diventare
a loro volta un fattore di rischio
L'assistito a cui sono applicate le sponde di pro­
tezione deve essere comunque monitorato in
quanto, oltre al rischio di cadere nel tentativo di
scavalcarle, potrebbero accadere altri incidenti
quali l'intrappolamento della testa o degli arti tra
le sbarre o tra le sponde e la testata del letto, in
particolare quando si tratta di persona con limitate
capacità cognitive e di collaborazione
In caso di persona non collaborante, un intervento consi­
gliato è l'abbassamento del letto al minimo livello possibi­
le (con letti ad altezza variabile), in modo tale da ridurre al
minimo il danno conseguente ad una eventuale caduta dal
letto. L'alternativa alla sponda di protezione, in questo letto,
potrebbe essere rappresentata da un aumento della sorve­
glianza da parte dei sanitari e/o il coinvolgimento attivo del
caregiver, spesso sottovalutato e a volte poco utilizzato come
intervento assistenziale. L'utilizzo delle sponde è particolar­
mente consigliato in fase di risveglio da un trattamento ane­
stesiologico, nonché al momento del parziale recupero della
mobilità a seguito di un periodo prolungato di allettamento.
Le sponde non devono essere usate con letti non compatibili.
30 La prevenzione delle cadute in , op. cit.
31 Sandra Engberg; Hongjin Li, Urinary lncontinence in Frail Older Adults, Uro! Nurs. 2017; 37 (3): 119-125.
280
· · · tima gene,azione è l'assistito stes­
so, se collaborante e cosciente, a poter alzare e abbassare il
livello del letto e le sponde. Decidendo l'utilizzo delle sponde
di protezione tutti gli operatori sanitari sono comunque tenuti
a comunicare alla persona assistita ed ai suoi famigliari, se
del caso, l'utilità e i rischi relativi all'utilizzo di questo presidio.
11.4.7.1 INTERVENTI PER LA PREVENZIONE DELLE
CADUTE RIVOLTI ALLA PERSONA ASSISTITA
In letteratura gli interventi rivolti alle persone assistite indicati
come quelli maggiormente efficaci per prevenire, le cadute,
sono:
Raccolta, analisi e valutazione dei dati sulle ca­
dute
Individuazione delle persone a rischio
Monitoraggio sistematico dei fattori di rischio delle
persone assistite
Interventi di carattere educativo. Le attività di ca­
rattere educativo sono una componente comune
a molti programmi di prevenzione. Questi pro­
grammi possono includere:
i programmi di formazione rivolti allo staff
assistenziale
l'educazione alla prevenzione rivolta alla
persona assistita ed ai suoi famigliari
l'informazione e l'illustrazione, anche attra­
verso opuscoli, delle misure di sicurezza
che possono essere adottate in ambiente
ospedaliero e domestico
l'orientamento dell'assistito nello spazio vi­
tale intorno al letto
l'illustrazione delle modalità di richiesta
dell'assistenza
l'insegnamento all'assistito sulle modalità
di cambiare posizione e ad alzarsi dal letto
lentamente
L'insegnamento dell'uso corretto degli ausili
per la deambulazione.
11.4.7.2 INTERVENTI PER LA PREVENZIONE DELLE
CADUTE RIVOLTI ALLA PREVENZIONE DEI RISCHI
AMBIENTALI
La valutazione dei rischi ambientali da parte di un opera­
tore, insieme a specifiche raccomandazioni dopo la dimis­
sione dall'ospedale, è stata associata ad una riduzione del
20% del rischio di cadute. L'identificazione del rischio legato
all'ambiente, che si può realizzare con la scheda di check
"sicurezza ambiente e presidi" (figura 11.4), dovrebbe esse­
re adottata come elemento di sistema per la correzione dei
fattori ambientali che possono influire sulle cadute. Le modi­
fiche più spesso raccomandate sono realizzabili anche con
interventi semplici da parte dei sanitari ed anche in questo
caso l'OSS ha un ruolo estremamente importante in questa
funzione.
Questi interventi sull'ambiente sono:
Rimuovere il disordine e gli ostacoli dai pavimenti
Assicurare i fili elettrici e telefonici che sono sul
pavimento ed intralciano il cammino
Far installare luci notturne vicino al letto, nei ba­
gni, nei corridoi e lungo i percorsi dal letto ai bagni
 e viceversa
Fornire letti, accessori stabili e arredi appropriati
Far collocare maniglie nei bagni
Far collocare corrimano nei percorsi più usati da­
gli assistiti come ad esempio il percorso came­
ra-bagno e viceversa
Togliere scendiletto mobili
Asciugare immediatamente qualsiasi cosa versa­
ta sul pavimento
Controllare periodicamente lo stato di manuten­
zione degli arredi e dei presidi
Segnalare le zone a rischio ai servizi responsabili
della manutenzione, ad esempio: gradini scon­
nessi, pavimenti irregolari, ecc.
Segnalare durante le pulizie le zone di lavaggio
dei pavimenti con appositi cartelli.
11.4.7.3 INDICAZIONI GENERALI PER LA
PREVENZIONE DELLE CADUTE, CONSIGLIATE
PER TUTTE LE PERSONE ASSISTITE
Informazioni alle persone assistite ed ai loro familiari
Informare l'assistito sui comportamenti da tenere
per prevenire il rischio di caduta e chiedere di uti­
lizzare calzature e abbigliamento idonei
Assistere e trattare l'assistito secondo i normali
standard clinico-assistenziali, favorendo comun­
que la sua mobilizzazione
Valutare l'opportunità di utilizzo delle sponde di
protezione in particolare se queste coprono l'in­
tera lunghezza del letto impedendo all'assistito di
scendere autonomamente
Abbassare, quando possibile, il piano del letto fino
al livello più vicino al pavimento
Valutare l'opportunità dell'intervento del fisiotera­
pista
Incrementare, quando occorre, la frequenza delle
osservazioni degli assistiti e favorirne la mobiliz­
zazione
Nel percorso di informazione dell'assistito e dei suoi fami­
liari del rischio di caduta, chiedere di:
utilizzare calzature e abbigliamento idonei
chiamare il personale per recarsi in bagno
se possibile chiedere la presenza di una persona
(caregiver) per assistere la persona nelle attività
quotidiane (spogliarsi, vestirsi, igiene personale,
ecc.)
11.4.8 L'INCONTINENZA URINARIA31
Nella popolazione anziana fragile, l'incontinenza urinaria è
generalmente causata da una combinazione di fattori che
interessano il tratto urinario inferiore. La valutazione e la
gestione dell'incontinenza devono essere complete con l'o­
biettivo di identificare e trattare tutti i potenziali fattori che
contribuiscono al problema.
L'incontinenza urinaria è una delle principali preoccupazioni
nella popolazione geriatrica, è associata ad una serie di esiti
awersi e la prevalenza aumenta con l'avanzare dell'età.
Negli persone con più di 65 anni, la fragilità può influire ne­
gativamente su molti requisiti funzionali necessari per man­
tenere la continenza, tra cui:
32 Staskin, D., Kelleher, C. Bosch, J.L.H.R., Coyne, K., Cotterill, N., Emmanuel, A., Kopp, Z. (2013). lnitial assessment of urinary incontinence
in adult male and Iemale patients (SA). In P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, & A. Wein (Eds), lncontinence (p. 364). P hiladelphia, PA:
Elseiver.
Normale funzionalità del tratto urinario inferiore,
compresa la normale funzione degli sfinteri della
vescica e del pavimento pelvico
La capacità cognitiva di percepire la necessità di
urinare, la capacità di trovare il bagno e di pre­
venire la perdita di urina prima di raggiungere il
bagno
La capacità di comunicare la necessità di chie­
dere ausili (padella, pappagallo, ecc.) se non in
grado di raggiungere i servizi igienici in modo in­
dipendente
La capacità funzionale necessaria per andare in
bagno (con o senza assistenza) e rimuovere gli
indumenti
Capacità di iniziare volontariamente lo svuota­
mento della vescica quando appropriato
I cambiamenti correlati all'età che contribuiscono all'inconti­
nenza urinaria nei soggetti fragili includono i cambiamenti di
seguito riassunti:
struttura della vescica, quali ad esempio la dege­
nerazione dei muscoli che ne regolano il funzio­
namento
funzionalità della vescica, a causa della diminu­
zione della sua capacità, diminuzione della sen­
sazione di riempimento, aumento dell'iperattività
del muscolo detrusore, diminuzione della funzio­
ne contrattile della vescica e aumento dell'urina
residua
diminuzione della pressione di chiusura nell'uretra
femminile
ingrossamento della prostata (ipertrofia prostati­
ca)
diminuzione dei livelli di estrogeni nelle donne
aumento della produzione notturna di urina
funzione immunitaria alterata
In relazione all'età della persona un'ampia varietà di fattori
non strettamente legati al tratto urinario inferiore aggrava­
no gli effetti di questi cambiamenti che contribuiscono all'in­
sorgenza dell'incontinenza urinaria nella popolazione fragile
adulta anziana. Questi includono alcuni farmaci, comorbilità,
disturbi neurologici e psichiatrici, menomazioni funzionali e
fattori ambientali
L'incontinenza funzionale è generalmente definita come per­
dita involontaria di urina derivante dall'incapacità di recarsi al
bagno a causa di problemi cognitivi, funzionali o di mobilità
in soggetti con funzione intatta del tratto urinario inferiore32•
Molti adulti anziani fragili presentano disabilità e comorbilità
coesistenti che influenzano la risposta agli interventi per la
gestione della persona con incontinenza urinaria. Il tratta­
mento delle comorbidità e/o delle menomazioni spesso mi­
gliora l'incontinenza urinaria.
Nel piano di trattamento deve essere preso in considerazio­
ne il livello di fragilità, le condizioni e/o le menomazioni degli
assistiti e le aspettative - della persona e dei suoi familiari
- sui risultati. Gli interventi spesso sono finalizzati al miglio­
ramento della qualità di vita della maggior parte degli anziani
fragili, mentre la continenza completa potrebbe non essere
un obiettivo realistico per le persone in condizioni generali
più deteriorate.
Studi scientifici hanno proposto tre livelli di obiettivi possibili
281
 per la persona anziana con incontinenza urinaria ed i loro
caregiver33•
Questi potenziali obiettivi sono:
Continenza: l'assistito si presenta asciutto senza
la necessità di trattamento o assistenza continua­
tiva
Continenza dipendente: l'assistito è asciutto con
assistenza per accedere ai servizi igienici, edu­
cazione terapeutica e comportamentale o terapia
farmacologica
Incontinenza gestita: l'incontinenza urinaria è
trattabile solo con presidi (ad esempio il catete­
re vescicale, l'urocondom, pannoloni assorbenti,
ecc.) o con trattamenti farmacologici.
11.4.8.1 MISURE GENERALI PER IL TRATTAMENTO
DELL'INCONTINENZA URINARIA
Dal punto di vista generale uno degli interventi che si pos­
sono proporre alle persone affette da incontinenza urinaria
riguarda i cambiamenti dello stile di vita, quali ad esempio la
perdita di peso, modifiche alla dieta, eliminazione di sostan­
ze con effetto diuretico, in particolare nelle ore serali (caf­
fè, alcolici, ecc.). La completa continenza, spesso, non è un
obiettivo raggiungibile per tutti gli anziani fragili.
L'uso di ausili per favorire la continenza può consentire loro
di svolgere le attività quotidiane senza timore di imbarazzo,
in particolare nei soggetti con funzionalità cognitive ben con­
servate.
I pannoloni assorbenti sono i presidi per il trattamento dell'in­
continenza urinaria più frequentemente usati e, sfortunata­
mente, sono spesso utilizzati in maniera inappropriata. I pan­
noloni, infatti, possono aumentare il rischio di incontinenza,
facilitano l'insorgenza di infezioni del tratto urinario e l'irrita­
zione della cute34•
Interventi sull'ambiente
I fattori ambientali, come l'accessibilità ai servizi igienici e la
disponibilità di assistenza per accedere ai servizi in modo
tempestivo, sono riconosciuti fattori di prevenzione dell'in­
continenza urinaria nella popolazione anziana fragile. Miglio­
rare l'accesso alla toilette e fornire aiuti igienici, come mani­
glioni e sedili rialzati, può migliorare l'incontinenza urinaria
nelle persone adulte più a rischio, affette da difficoltà nella
deambulazione e altre menomazioni funzionali.
La buona visibilità dell'ubicazione della toilette e una segna­
letica adeguata possono essere interventi efficaci per gli an­
ziani con deficit cognitivo. La necessità di un'assistenza tem­
pestiva per accedere ai servizi è un fattore di rischio owio,
ma spesso sottovalutato per il trattamento dell'incontinenza
urinaria nella popolazione a rischio in quasi tutte le strutture
assistenziali. Per gli anziani fragili incapaci di andare in ba­
gno in modo indipendente è di estrema importanza facilitar­
ne l'accesso, rispondendo prontamente alle richieste di assi­
stenza, tenendo in debito conto che la persona che presenta
il problema ha dei tempi di contenimento dell'urina diversi da
quelli del soggetto sano e che quindi un ritardo nella risposta
potrebbe compromettere il programma di trattamento.
33 W �gg, A.S., Chen, L.K., Kirschner-Hermanns, R., Kuchel, G.A., Johnson, T., 2nd, Ostaszkiewicz, J., Szonyi, G. (2013). lncontinence in the
fra,I �lderly. In P. Abrams, L. <;:ardozo, S. Khoury & A. Wein (Eds). lncontinence (pp. 1003-1099). Phila delphia, PA: Elsevier
34 �rnh, _R., �kotne�, L.H., Rorndd, U., Bakke, A., Mykletun, A., & Kuhry, E. (2010). Pad per day usage, urinary incontinence and urinary traci
mfect1ons m nursing home res,dents. Age and Ageing, 39(5), 549-554. doi:11.1093/ageing/afq082
282
11.4.8.2 INTERVENTI COMPORTAMENTALI RIVOLTI
ALLA PERSONA CON INCONTINENZA ED Al SUOI
FAMILIARI
La mancanza di effetti collaterali dovrebbe rendere gli in­
terventi comportamentali il trattamento di prima linea per gli
anziani fragili, in particolare nelle fasi inziali di insorgenza
del problema. Tali trattamenti consistono sostanzialmente in
programmi di svuotamento della vescica nelle persone an­
ziane con menomazioni cognitive o fisiche che limitano la
loro capacità di partecipare attivamente alla cura di sé. Que­
sti interventi richiedono la partecipazione attiva del caregiver
e comprendono lo svuotamento guidato attraverso "l'adde­
stramento alle abitudini" e lo svuotamento programmato (a
tempo).
Fra le tecniche di addestramento alle abitudini si combinano
le normali istruzioni all'uso dei servizi con un feedback posi­
tivo quando la risposta dell'utente è appropriata. L'obiettivo
è quello di aumentare la consapevolezza della necessità di
urinare, stimolando l'autonomia della persona nella richie­
sta dei servizi igienici. Questo trattamento, eseguibile an­
che dall'operatore socio sanitario in un programma a breve
e medio termine, è molto efficace per gli interventi sia nelle
strutture residenziali che nell'ambito dell'assistenza domici­
liare, in particolare per i soggetti che con maggiori probabili­
tà trarranno beneficio da questo tipo di intervento. I soggetti
che hanno maggiori probabilità di ottenere risultati positivi
con questo trattamento sono quelli che dopo periodo di tre
giorni riescono a raggiungere risultati igienici appropriati, si
presentano cioè asciutti e puliti.
Lo svuotamento programmato della vescica (a tempo)
È un intervento in cui l'individuo è accompagnato ai servi­
zi igienici a intervalli fissi, senza aspettare la sua richiesta
e senza fornire stimoli aggiuntivi per lo svuotamento della
vescica. È un intervento semplice, abbastanza efficace an­
che se molto dispendioso dal punto di vista d ell'impiego del­
la risorsa tempo dell'operatore e che non sempre fornisce il
risultato sperato, soprattutto quando è rivolto a soggetti con
deterioramento mentale grave.
Allenamento muscolare del pavimento pelvico
È rivolto a soggetti con una funzione cognitiva sufficiente a
partecipare attivamente al loro trattamento. I soggetti coin­
volti possono essere molteplici, fra cui l'infermiere, il fisio­
terapista, e anche l'operatore socio sanitario, in particolare
mentre fornisce all'assistito gli ausili per l'eliminazione urina­
ria (padella, pappagallo, ecc.).
Trattamento farmacologico
Il trattamento farmacologico, non di competenza dell'opera­
tore socio sanitario, è limitato ad alcune tipologie di assistiti,
in particolare per il trattamento di altre patologie che possono
favorire l'incontinenza urinaria.
Altre opzioni di trattamento
L'incontinenza urinaria può anche essere trattata chirurgi­
camente, anche se in letteratura esistono prove di efficacia
limitate rispetto agli esiti nella popolazione anziana.
Considerando quindi i molteplici fattori che spesso contribui­
scono all'incontinenza negli adulti più fragili, i migliori risultati
 si ottengono generalmente quando l'intervento assistenziale
è gestito da team interprofessionali (medici, infermieri, fisio­
terapisti, operatori socio sanitari, ecc.) che lavorano insieme
per sviluppare e attuare programmi di trattamento. È inoltre
importante che l'infermiere sia un membro attivo del team
nella fase di presa in carico e di pianificazione e l'operatore
socio sanitario intervenga sia nella fase di realizzazione del
piano di assistenza che nella verifica dei risultati raggiunti.
Infatti, mentre la completa continenza potrebbe non essere
un obiettivo realizzabile per alcune categorie di utenti, il mi­
glioramento della funzionalità della vescica e l'impatto sulla
qualità della vita degli assistiti, anche attraverso interventi
semplici di mantenimento dell'igiene, sono esiti delle cure
sperati e raggiungibili per tutti gli assistiti.
11.4.9 LA MALNUTRIZIONE NELL'ANZIAN035
La malnutrizione nelle persone anziane è definita in me­
dicina come la perdita di peso superiore al 5%, associata
a diminuzione dell'appetito, scarsa nutrizione e inattività
fisica, spesso associata a disidratazione, depressione, di­
sfunzione immunitaria e bassi livelli di colesterolo. La mal­
nutrizione non è una singola malattia o condizione medica;
piuttosto è una manifestazione non specifica di una condi­
zione fisica, mentale o psicosociale della persona.
La malnutrizione si manifesta, oltre che con la perdita di
peso, anche con la perdita di capacità funzionali e un declino
psicologico. Diverse condizioni legate alla salute generale
possono portare a questa situazione, fra le quali le infezioni
croniche, condizioni infiammatorie, condizioni psichiatriche
e uso di farmaci. Ognuna di queste condizioni influisce su
diversi organi e produce diversi tipi di squilibri fisici, menta­
li, nutrizionali e metabolici che portano a manifestazioni di
insuccesso anche dal punto di vista dello stato nutrizionale.
Un breve elenco di squilibri specifici causati da condizioni
mediche e farmaci che portano a un mancato accrescimento
ponderale:
Metastasi tumorali: malnutrizione, cachessia da
cancro
Malattia polmonare cronica, insufficienza respira­
toria
Insufficienza renale cronica
Uso cronico di cortisonici: miopatia da steroidi,
diabete, osteoporosi, perdita della vista
Cirrosi e insufficienza epatica
Depressione e altri disturbi psichiatrici: depressio­
ne maggiore, psicosi, insufficienza mentale
Diabete: malassorbimento, scarsa omeostasi del
glucosio, danno tissutale agli organi interni (in
particolare cuore, cervello, reni)
Anca o altri grandi fratture: menomazione funzio­
nale
Malattie infiammatorie a carico dell'intestino: ma­
lassorbimento, malnutrizione
Infarto miocardico, insufficienza cardiaca conge­
stizia
Precedente chirurgia gastrointestinale: malassor­
bimento, malnutrizione
Infezioni del tratto urinario ricorrenti o polmonite:
infezione cronica, compromissione funzionale
Disfagia, depressione, perdita cognitiva, compro­
missione funzionale
Malattia reumatologica (ad esempio artrite reuma­
toide, lupus eritematoso): infiammazione cronica
35 Nadia Ali et al., Failure lo Thrive in Elderly Adults, Medscape online, Updated: Dee 03, 2015
Tubercolosi, altra infezione sistemica: tn ez1one
cronica
I fattori che determinano il precipitare di una situazione di
malnutrizione, associati a quelli visti in precedenza, possono
essere diversi. I principali fattori precipitanti possono essere
classificati nelle seguenti condizioni:
Malattie
Demenza
Delirio
Abuso di alcool e di altre sostanze
Farmaci
Disfagia
Sordità, cecità, altri deficit sensoriali
Depressione
Isolamento sociale (abbandono della famiglia, de­
gli amici, della società)
Condizioni sociali precarie (povertà)
Malattie
Condizioni mediche non diagnosticate, quali ad esempio tu­
mori maligni, o un peggioramento delle condizioni esistenti
(ad esempio di insufficienza cardiaca, broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO), insufficienza renale) possono por­
tare a una perdita di peso di una persona anziana.
Demenza
La demenza può determinare condizioni facilitanti la modifica
di diversi fattori fisici che possono portare a uno stato di mal­
nutrizione, come la scarsa assunzione di cibo, l'isolamento
sociale e la depressione.
Alcool e droghe
Le persone anziane sono limitate nella loro capacità di meta­
bolizzare ed espellere alcool e droghe. Pertanto è fondamen­
tale indagare anche la storia sociale e clinica di una persona
per identificare fattori di rischio legati a questa condizione.
Delirio
La demenza, come abbiamo visto in questo capitolo, deve
essere differenziata dal delirio perché quest'ultima è una si­
tuazione di emergenza che deve essere diagnosticata e cor­
retta immediatamente. A differenza della demenza il delirio è
acuto all'inizio e ha un andamento fluttuante. È caratterizzato
da disattenzione e deterioramento cognitivo.
Sordità, cecità e altri deficit sensoriali
Perdita di vista, udito, gusto e altri deficit sensoriali sono bar­
riere sociali per le persone e portano all'isolamento e alla
depressione.
Disfagia
Un'altra considerazione importante è la capacità della perso­
na di masticare e deglutire il cibo senza tossire, soffocare o
aspirarlo nelle vie aeree (riguardo al problema della disfagia
si parla in un paragrafo a parte di questo capitolo).
Depressione
Gli anziani possono avere condizioni mentali di base come
283
 epress1one o ansia c e possono nsu are 1mpo an I m una
scarsa assunzione di cibo e di isolamento sociale. Alcuni
anziani possono ritenere che la loro vita non sia degna di
essere vissuta, a causa dei loro limiti fisici o delle circostanze
sociali, e il non mangiare può essere una manifestazione di
quell'emozione.

Ma quali sono, quindi, le conseguenze della malnutrizio­

ne?
Gravi conseguenze sull'autonomia delle persone
assistite
Comparsa di piaghe da decubito
Maggior rischio di fratture
Peggioramento di patologie croniche
Maggior rischio di essere ospedalizzati
Depressione ed apatia
Peggioramento della qualità di vita

11.4.9.1 INTERVENTI POSSIBILI

Sono necessarie, innanzitutto, indagini dettagliate per dia­
gnosticare la causa alla base della malnutrizione nella popo­
lazione anziana. Dovrebbe essere presa in considerazione
la storia nutrizionale dettagliata per analizzare tutti gli aspetti
che riguardano il problema, fra cui la cottura, la frequenza dei
pasti e il tipo di alimenti consumati.
Uno strumento validato per valutare lo stato nutrizionale nel­
le persone anziane è il Mini Nutritional Assessment (MNA®).
Il MNA® è uno strumento di monitoraggio e valutazione ide­
ato allo scopo di individuare le persone anziane a rischio di
malnutrizione.
Il MNA® fornisce un metodo semplice e rapido per individua­
re le persone anziane malnutrite o a rischio di malnutrizio­
ne prima ancora che subentrino gravi alterazioni ponderali
o della proteinemia. Il questionario può essere compilato a
intervalli regolari in sede comunitaria, ospedaliera o di lun­
godegenza presso case di cura. Il MNA, messo a punto da
Nestlé e da geriatri di fama internazionale, è tuttora uno dei Figura 11.5 Mini nutritional assessment - screening
pochi strumenti di monitoraggio per gli anziani correlato con
la morbilità e la mortalità la cui validità è stata comprovata da
studi internazionali condotti in contesti diversi.
Il MNA è composto da un questionario, validato e riconosciu­ Oltre al questionario basale si dovrebbe, soprattutto in caso
to a livello internazionale, che si compone di diversi settori di persona malnutrita o ad alto rischio di malnutrizione, con­
di indagine. Il questionario di screening si compone di 6 do­ tinuare con la compilazione degli altri punti, che forniscono
mande e fornisce un punteggio in grado di individuare sog­ una valutazione più approfondita delle condizioni della per­
getti malnutriti o a rischio di malnutrizione. sona assistita.
(La scheda di valutazione completa è rappresentata nella
figura 11.6)

La valutazione nutrizionale completa comprende:

anamnesi patologica, farmacologica ed alimenta­
re
esame obiettivo
misurazione dei parametri antropometrici (peso
ed altezza) per la definizione del BMI (indice di
massa corporea)
esecuzione di esami di laboratorio

284
 Il l:l

llfl.l =�tlo l 11<!

il.!i lllft21li
:m,;:,�1

L eoo-�-�m�iflmào-rd111'111?
,Jlzoo 1 :i;i

M Qwtmtì � lìHMI lli!I �? �ua, soo� �. �. ldi!•.;t

□
o

i::omildìffll il 11uo ffl/l!o di� �o� liill

�alhlfiWd?

"·m:l!l!lli
"'ti!!'�•
2.ll::� o.o
Q Cìr,:��� fOO,. cm)
;:,l'.;B<21
ll.!i:: CB .s 21 00:ll; 22
ttè9 >l!:2 o.o
R Clr�dd�{a>¾nrmJ
1"- di �utliffl, illli:Wiii �?
O" 12'00 O=CP< ::n
f::C:Pl:!
□
a□.□
Cl
□□□

Figura 11.6 Scheda MNA - Mini Nutritional Assesmement

285
 Le istruzioni di compilazione della scheda MNA, sono repe­
ribili sul sito:
https://www.mna-elderly.com/forms/mna_guide_italian.pdf
Un altro aspetto importante per la malnutrizione è la valuta­
zione funzionale in termini di deambulazione e svolgimento
delle attività della vita quotidiana (ADL).
Altro aspetto importante, infine, riguarda la valutazione delle
condizioni di salute mentale quali depressione o ansia. La
Geriatric Depression Scale (GDS) è stata specificamente
progettata per la valutazione della depressione le persone
anziane ed è importante valutare anche questo aspetto per­
ché, come abbiamo visto, strettamente correlato alla malnu­
trizione.
11.4.9.2 RUOLO DELL'OPERATORE SOCIO
SANITARIO NELLA PREVENZIONE DELLA
MALNUTRIZIONE
Il livello di intervento dell'OSS nella malnutrizione deve ne­
cessariamente essere riferito alle competenze previste nel
suo specifico profilo professionale. Partecipa sicuramente
alla valutazione dello stato della persona e certamente ha
un ruolo molto importante nella somministrazione del pasto
e sul controllo della quantità di cibo assunto dalla persona.
L'intervento è sempre un intervento multidimensionale, che
non si può concentrare solamente sull'alimentazione per
contrastare la malnutrizione; si tratta quindi di un interven­
to complesso e riferito a diversi fattori, come abbiamo visto
tutti correlati uno all'altro: la mobilità, l'appetito, la disfagia
(se presente), l'appetibilità del cibo, la considerazione delle
aspettative della persona assistita. Una delle cose fonda­
mentali è il monitoraggio della quantità di cibo assunto gior­
nalmente e la pronta segnalazione al personale infermieristi­
co delle variazioni del cibo assunto.
La predisposizione dell'ambiente idoneo, inoltre, facilita
l'assunzione del cibo da parte dell'assistito, in particolare
nei soggetti che presentano depressione o tendenza all'iso­
lamento. Questi interventi semplici possono consistere, ad
esempio, nell'eliminazione di odori e situazioni sgradevoli,
nella sistemazione della persona in posizione confortevole,
nell'applicazione di protesi mobili per quei soggetti che han­
no difficoltà nella masticazione. Spesso si possono incontra­
re ostacoli fisici che impediscono alle persone di consumare
un pasto gradevole e in totale armonia, come ad esempio la
difficoltà a raggiungere la sala da pranzo, un ambiente sgra­
devole o poco igienico, orari dei pasti inadeguati, menù sen­
za possibilità di scelta, distribuzione del vitto frettolosa, modi
scortesi o impersonali da parte del personale. Tutti questi
fattori creano un disagio psicologico che può e deve essere
evitato.
11.4.9.3 ALTRI INTERVENTI PER CONTRASTARE LA
MALNUTRIZIONE
Se l'anziano è ancora in grado di alimentarsi per via orale, gli
interventi possibili sono:
consigliare pasti di porzioni ridotte, ad elevato
contenuto calorico e frazionati nell'arco della gior­
nata (almeno 4-5/die)
fortificare i pasti con fonti caloriche e proteiche
aggiuntive, quali olio, burro, parmigiano, succhi di
frutta, miele, marmellate, ecc.
consigliare di iniziare sempre i pasti con il secon­
do piatto, che di norma è ricco di proteine
modificare la dieta a seconda delle necessità
36 Erica Girotto, Alice Colognesi, La valutazione dello stato nutrizionale del paziente anziano ospedalizzato: l'utilizzo del Mna (Mini nutritional
assesment), in "L'infermiere"1/2014, pag.30-34
37 http://www.fnopi.it/print/click-salute/20.htm
286
della persona (semisolida per chi ha difficoltà di
deglutizione dei liquidi; facilmente masticabile per
chi ha problemi di masticazione)
aggiungere alla consueta dieta gli integratori ali­
mentari come supporto nutrizionale, ricordando
che gli integratori non sono un sostitutivo del pa­
sto. Come dice il termine stesso devono "integra­
re" una dieta alimentare comune.
Se il soggetto, invece, non fosse più in grado di alimentarsi
per via orale, sono consigliati:
nutrizione enterale (NE), indicata per i soggetti
che hanno mantenuto integro l'apparato digerente
e che necessitano di energia, proteine e micronu­
trienti per il mantenimento delle funzioni vitali e
della qualità di vita
nutrizione parenterale (NP), utilizzata in quei sog­
getti nei quali è controindicata o mal tollerata la
NE o nei soggetti giunti al termine della vita che
necessitano di "idratazione di accompagnamento"
La terapia nutrizionale, quindi, è una terapia a tutti gli effetti.
Per eseguire un accertamento nutrizionale efficace è fonda­
mentale una buona collaborazione e un'attenta valutazione
multidimensionale e multidisciplinare tra infermieri, medici e
dietisti. In ambito ospedaliero lo stato di malnutrizione nel­
la persona anziana è associato ad aumento della mortalità,
prolungamento della degenza e maggiore probabilità di istitu­
zionalizzazione. Si presenta quindi la necessità di assicurare
che gli anziani siano regolarmente sottoposti a screening per
il rischio di malnutrizione e che gli interventi per garantire una
nutrizione adeguata siano tempestivamente attuati36•
11.4.10 LA DISFAGIA 37
Disfagia dell'anziano
La disfagia, cioè l'impossibilità o il rallentamento a deglutire
autonomamente, è un problema che si manifesta non rara­
mente nell'anziano in caso di ictus, malattia di Alzheimer,
morbo di Parkinson e in altre malattie neurologiche che colpi­
scono invece i più giovani, come la sclerosi multipla. Il distur­
bo in alcuni casi può essere una conseguenza dell'indeboli­
mento dei muscoli della mascella e della perdita di denti o un
effetto collaterale della somministrazione di alcuni farmaci.
Chi ha difficoltà o fastidio al momento della deglutizione deve
farlo presente per tempo al proprio medico. È importante in­
fatti sottoporsi a una diagnosi precoce per trattare il disturbo
fin dai primi sintomi: se non trattata, la disfagia può causare
complicanze gravi.
Che cos'è la disfagia?
La disfagia è un'alterazione del meccanismo che consente
di deglutìré. La deglutizione è un processo complesso che in
condizioni normali si articola in quattro fasi:
preparazione orale, fase che comprende tutte le
modificazioni di consistenza, viscosità, tempera­
tura e dimensioni del cibo introdotto nella bocca
stadio orale, inizia quando la lingua spinge il cibo
(bolo) verso la parte posteriore della bocca (fa­
ringe)
stadio faringeo, durante il quale si chiude in auto­
matico la laringe (l'organo deputato all'emissione
 dei suoni), per impedire al cibo e ai liquidi di pe­
netrare nelle vie aeree superiori e nei polmoni e di
scendere invece nell'esofago
stadio esofageo, grazie al quale il bolo giunto
nell'esofago viene spinto verso lo stomaco.

In caso di disfagia può esserci un problema in una o più di

queste fasi e a seconda del meccanismo compromesso si
hanno diverse forme di disfagia.

11.4.10.1 LA DIAGNOSI DI DISFAGIA

In particolare nelle fasi iniziali del problema, quando non è
particolarmente conclamato, i segni di un passaggio di pic­
cole quantità di cibo nei bronchi non sono facilmente ricono­
scibili in quanto spesso la persona stessa non se ne rende Figura 11.7 Postura seduta o semiseduta
conto. Devono indurre in sospetto alcuni segnali tra i quali:

tosse, soprattutto in coincidenza o entro 2/3 minu­ posizionare il capo o il collo, in base alla fase del­
ti dalla la deglutizione la deglutizione deficitaria, ìn diverse posizioni per
voce gorgogliante facilitare o proteggere la discesa del cibo
febbre
residui alimentari in bocca e possibile fuoriuscita
di cibo dal naso
risveglio notturno per eccessi di tosse e soffoca­
mento
perdita di peso non spiegata
presenza di febbre, anche non elevata (37,5-38
°C), senza cause evidenti; la febbre può essere
infatti un segno di infiammazione o irritazione do­
vuta ad alimenti passati nelle vie aeree
Figura 11.8 - Posizioni del collo per facilitare la deglutizione

Osservando questi sintomi, l'OSS deve segnalare il fatto

al personale infermieristico e medico per le valutazioni del
caso.
La durata e la gravità dei sintomi possono essere verificati
tramite alcuni test. Uno dei test più usati è ìl test del bolo
d'acqua, che consiste nel bere un certo volume di acqua
mentre l'esaminatore valuta la comparsa di senso dì soffo­
camento o altri sintomi come tosse o sforzo nel deglutire. I
soggetti che hanno un alto rischio di disfagia devono essere
sottoposti a un esame strumentale; ìl più usato è la video
fluoroscopìa.

11.4.10.2 ASSISTENZA ALLA PERSONA CON Figura 11.9 - Posizione da evitare nella somministrazione del pasto
DISFAGIA DURANTE IL PRANZO

Quando sì assiste una persona con disfagia è importante se­
guire alcuni accorgimenti, quali:
dar da mangiare al soggetto mettendolo seduto
diritto, con un comodo sostegno per gli avambrac­
ci e i piedi appoggiati a terra (vedi figura 11. 7).
Se tale posizione non può essere assunta e il
soggetto è a letto, allora il tronco deve essere al­
zato il più possibile, anche utilizzando più di un
cuscino da mettere come appoggio alla schiena
consumare ìl pasto in un ambiente tranquillo, si­
lenzioso e ben illuminato
aiutare il soggetto a mangiare lentamente, rispet­
tando per ogni singolo boccone il volume con­
sigliato e non introdurne un secondo se quello
precedente non è stato completamente deglutito
(attenzione ai residui di cibo che permangono ìn
bocca)
far eseguire colpi di tosse volontari a intervalli re­
golari per liberare le vie aeree superiori dall'even­
tuale presenza di residui di cibo
evitare che, durante la somministrazione del cibo,
il soggetto cambi posizione alzando, per esempio,
la testa verso l'alto
evitare di far parlare ìl soggetto durante il pasto,
né guardare la televisione, né distrarlo ìn alcun
modo
dopo il pasto il soggetto deve rimanere seduto al­
meno 15-20 minuti

287
 m e�nltìtereè'-'"i.indispen"'S""a"'ba1,ife,........,p,..,o.,.11"'11""e-1d""e"re--'-P""e,...""P'"'le"'v
f---�---stree:essi·ivvaamt:
all'igiene orale, per prevenire tra l'altro l'aspira-
zione di particelle di cibo che possono rimanere
in bocca. Dopo i pasti è importante prowedere
all'igiene orale per eliminare eventuali residui di
cibo. Quando si lavano i denti a un soggetto con
disfagia è preferibile utilizzare acqua tiepida e non
fredda durante i risciacqui della bocca. L'acqua
tiepida infatti non stimola la deglutizione evitan-
do l'accidentale deglutizione di liquidi. Anche nei
soggetti con protesi dentarie occorre prowedere
all'igiene dopo ogni pasto. Nel soggetto con di­
sfagia, inoltre, è importante detergere la lingua,
perché una deglutizione meno efficace facilita la
comparsa di funghi e infezioni del cavo orale.
11.4.10.3 LA DIETA DELLA PERSONA DISFAGICA
Per poter aiutare una persona con disfagia ad alimentarsi in
modo il più possibile "normale" occorre fare un vero e proprio
percorso graduale. Tale percorso, che viene definito svezza­
mento, deve prevedere una progressione di cibi basata sulla
capacità di masticazione e di deglutizione del singolo. Il trat­
tamento dietetico della disfagia prevede l'uso di alimenti e
bevande a densità modificata, somministrati secondo quattro
livelli progressivi:
dieta purea
dieta tritata
dieta morbida
dieta normale modificata
L'aggiunta di integratori dietetici è indicata solo nei casi in cui
l'assunzione alimentare sia inadeguata. Nell'alimentazione
della persona con disfagia, devono essere rispettate le se­
guenti indicazioni nella preparazione della dieta:
Preparare cibi di consistenza morbida, cremosa,
evitando cibi che aderiscono al palato diventando
difficili da deglutire
Evitare cibi secchi, che si sbriciolano, ad esem­
pio i cracker, le fette biscottate, grissini: le briciole
possono essere inalate e penetrare nei polmoni
e di conseguenza provocare infezioni respiratorie
Rimuovere accuratamente buccia e semi dai frut­
ti, la pelle, le lische, le componenti fibrose delle
carni e del pesce
Gli alimenti di consistenza liquida (ad esempio yo­
gurt da bere, sciroppi, ecc.) possono precipitare
nelle vie aeree inferiori, con conseguente rischio
di polmonite: è opportuno addensare gli alimenti
liquidi utilizzando specifici prodotti addensanti
Gli alimenti con doppia consistenza (liquida e so­
lida, come il minestrone con pezzi di verdura o la
pastina in brodo, lo yogurt con pezzi di frutta) sono
pericolosi e vanno evitati. Gli alimenti sicuri sono
quelli che formano un bolo (boccone) omogeneo
dentro la bocca e che scivolano senza impastare
Nel caso sia necessario aumentare l'apporto
calorico può essere utile aggiungere, durante la
preparazione dei cibi, condimenti quali olio, burro,
salse tipo besciamella fluida, panna, evitando gli
eccessi
288
, -em11mir""e ➔fa d ..;ìd.+,....
. lii.s
..-.. a"'laz
.....;i-or-1e
""·�e�p�r-e =
ve-·n-1"'re__...
la�st""lp""...
sl�, f""req�o=e-n--
te in chi è disfagico, bisogna addensare l'acqua con prodot-
ti specifici (addensanti) oppure utilizzare acqua gelificata
pre-confezionata. È importante accertarsi che nel corso della
giornata sia stato assunto l'equivalente di un litro e mezzo di
acqua sotto forma di acqua gelificata.
La consistenza ottimale dei cibi viene specificata dal logo-
pedista.
Per addensare gli alimenti liquidi possono essere utilizza-
te:
Gelatine
Farina
Fecola
Fiocchi di patate
Alcuni preparati commerciali come l'amido di mais modifi­
cato, che permette di mantenere la stessa consistenza nel
tempo, mantiene le caratteristiche organolettiche dell'alimen­
to e può essere utilizzato sia nei cibi caldi sia nei cibi freddi.
Quando si usano gli addensanti è sempre bene aggiungerli
gradualmente, perché alcuni agenti addensanti hanno un ef­
fetto quasi istantaneo, mentre altri possono avere un effetto
graduale che dura vari minuti, nel qual caso il cibo rischia di
diventare troppo denso. Se la consistenza del cibo è troppo
densa, allora si può ricorrere a:
brodo vegetale
brodo di carne
latte
In alcune circostanze si possono utilizzare anche burro, ma­
ionese e olio per le loro proprietà lubrificanti, occorre però
considerare nel lungo periodo l'equilibrio nutrizionale del
soggetto.
La consistenza semisolida (passati e frullati densi, omoge­
neizzati di carne e pesce, purea, uova strapazzate, formaggi
morbidi e cremosi, budini) e semiliquida (gelati, creme, pas­
sati di verdure, frullati e omogeneizzati di frutta) consente
di ottenere una giusta scorrevolezza, eliminando il lavoro di
masticazione e riducendo il rischio di soffocamento causa­
to dall'ingestione di porzioni voluminose di cibo. Gli alimenti
più difficili da gestire e di conseguenza meno utilizzati sono
quelli liquidi (acqua, tè, camomilla, latte, caffè), mentre i cibi
solidi (pasta ben cotta, uova sode, pesce delicato), se mor­
bidi, omogenei e compatti (non devono cioè frammentarsi
o sbriciolarsi come cracker, grissini) possono diventare un
traguardo raggiungibile dopo la riabilitazione della disfagia.
In linea generale i principali alimenti da evitare in quanto par­
ticolarmente pericolosi per il rischio di polmonite da ingestio­
ne sono:
alimenti a doppia consistenza, come per esempio
la zuppa di latte, la pastina in brodo, il minestrone
con verdure a pezzi. Questi hanno una consisten­
za disomogenea e in bocca si scindono con facili­
tà, sfuggendo facilmente al controllo
alimenti filanti come i formaggi cotti, la mozzarella
alimenti solidi di difficile gestione in bocca come
caramelle, confetti (di qualsiasi formato e consi­
stenza), riso, fette biscottate, legumi interi (piselli,
fagioli, fave, lenticchie), carne filacciosa o asciutta
alcolici
pane
cracker e grissini
frutta secca
 flotta fresca (mirtilli, ribes, melagrane, more, lam­
poni)
gelati con pezzi di nocciole, scaglie di cioccolato,
canditi.
11.4.11 L'ASSISTENZA ALLA PERSONA ANZIANA
L'operatore socio sanitario che opera sia all'interno di servi­
zi residenziali alla persona che nelle cure domiciliari è una
figura importante, sulla quale ricadono molte attività di assi­
stenza diretta all'anziano e al suo ambiente di vita, in ambito
sociale e sanitario. L'Operatore Socio Sanitario svolge le sue
attività in collaborazione con gli altri operatori professionali
preposti all'assistenza sanitaria e a quella sociale, secondo il
criterio del lavoro multidisciplinare. È importante infatti sotto­
lineare come l'Operatore Socio Sanitario agisca in un ambito
di team dove il suo ruolo deve strettamente essere intercon­
nesso con quello degli altri operatori della salute: medico,
infermiere, fisioterapista, educatori, che hanno un ruolo più
diretto nella valutazione e nella pianificazione delle cure e
degli interventi assistenziali.
L'Operatore Socio Sanitario deve essere in grado di intera­
gire con le altre figure professionali, dimostrando capacità di
osservazione, monitoraggio e verifica degli interventi effet­
tuati in favore delle persone assistite, in relazione agli obiet­
tivi individuali specifici ed in una logica di attività multidimen­
sionale.
La presenza dell'operatore socio sanitario in questo ambito
è fondamentale in diverse fasi del processo di assistenza,
quindi nei compiti di osservazione e di cura, poiché la sua
dimensione di intervento e di vicinanza all'utente, maggiore
rispetto ad altre figure professionali, lo rende particolarmen­
te utile sia nella fase di valutazione che di esecuzione degli
interventi.
Le competenze di un Operatore Socio Sanitario si sviluppa­
no all'interno di due grandi aree, quella di aiuto e rapporto
con la persona anziana e i suoi familiari e quella d'intervento
sull'ambiente di vita.
L'assistenza all'utente anziano e/o dipendente (ad esempio
per disabilità gravi), sia all'interno di una struttura residen­
ziale o al domicilio della persona, non consiste solamente
in un insieme di prestazioni tecniche, ma ha come elemen­
to caratterizzante una relazione che rispetti e valorizzi l'as­
sistito. Non limitare quindi il proprio lavoro solamente allo
svolgimento di attività di assistenza "materiale", ma saper in­
staurare un rapporto di reciprocità e coinvolgimento negli atti
quotidiani. Ad esempio, come abbiamo visto, occorre porre
particolare attenzione all'aspetto dell'alimentazione. L'opera­
tore socio sanitario deve porsi come obiettivo assistenziale
il soddisfacimento delle necessità nutrizionali dell'anziano
come il bisogno primario di alimentarsi e idratarsi adeguata�
mente, ma anche il soddisfacimento del bisogno secondario
psicoaffettivo che circonda il cibo. Il pasto dovrà essere ade­
guato ai gusti dell'ospite ed egli stesso coinvolto attivamente,
ove possibile, nella scelta degli alimenti graditi. Con l'ospite
ed i suoi familiari si potrà impostare un lavoro di informazione
ed educazione alimentare, solo in questo modo si otterrà il
risultato di un corretto approccio alimentare da parte dell'as­
sistito, che sarà gratificato anche dalla cura e dall'attenzione
che si presta alla sua alimentazione e al suo benessere.
L'operatore socio sanitario è anche colui che si preoccu­
pa di sapere "chi è" la persona che gli sta davanti, quale
sia la sua storia individuale e familiare, la sua condizio­
ne affettiva, relazionale, psicologica, fisica, patologica.
I compiti di cura richiedono la capacità di osservare ed
ascoltare i bisogni della persona che ci sta di fronte, la
pr011tezza di "decifiare" segna·
L'OSS è spesso in bilico tra la necessità di intervenire, a
fronte di un imprevisto bisogno, con una iniziativa propria,
con la capacità di auto organizzazione; per quanto concerne
le proprie attività, invece, all'operatore è chiesta un'ottimale
capacità di esecuzione, in un contesto dove le attività di as­
sistenza alla persona sono pianificate e stabilite da altri, in
particolare l'infermiere.
Appare chiaro, quindi, quanto sia importante saper fare un
buon "gioco di squadra" affinché ogni professionalità, secon­
do le proprie competenze, possa dare il suo contributo al fine
di raggiungere gli obiettivi di qualità di vita per le persone
anziane assistite. È altrettanto evidente che ogni operatore
debba saper gestire la propria autonomia, assumendosi in
prima persona la responsabilità delle scelte operative.
11.4.12 IL GRUPPO DI LAVORO
Nel gruppo di lavoro ognuno ha un proprio ruolo che si defi­
nisce al di là dei compiti istituzionali e al di là della posizione
nella scala gerarchica. Il ruolo ha a che fare con le attitudini,
con il carattere, con le aspettative degli altri e, soprattutto,
con i bisogni di assistenza della persona. Ognuno fornisce il
proprio contributo e in questo modo diventa risorsa per tut­
to il gruppo, a prescindere dal suo ruolo. L'Operatore Socio
Sanitario, in questo contesto, oltre a svolgere attività dirette,
ha una funzione importante e come tutte le altre figure deve
saper individuare l'elemento che possa fare da "collante" fra
le sue idee, le sue iniziative e le attività di tutto il gruppo di
lavoro.
L'aspetto empatico è di estrema importanza nella relazione
con l'assistito, in particolare nel caso in cui quest'ultimo sia
affetto, ad esempio, da patologie limitanti come le demen­
ze. Nella persona con demenza, infatti, si riscontra la perdita
del rapporto sociale, un comportamento aggressivo, distur­
bi funzionali, cognitivi, comportamentali. È chiaro che nel
rapporto con questo particolare soggetto l'Operatore Socio
Sanitario, come tutta l'équipe, deve saper equilibrare le pro­
prie emozioni ed il proprio agire, rispettando la persona nel
suo insieme, con le peculiari caratteristiche comportamen­
tali evitando modelli stereotipati di intervento che tendono
a depersonalizzare le cure e l'assistenza. Creare quindi un
ambiente appositamente strutturato in modo tale da essere
sicuro, personalizzato, ricco di stimoli e organizzare l'assi­
stenza nell'ambito di un'organizzazione del lavoro flessibile e
le attività dovrebbero essere svolte da un gruppo preparato
e specializzato nell'assistenza all'anziano, che ha ben chiaro
quali sono gli obiettivi e il progetto di cura di una persona con
queste caratteristiche
Ciascun anziano deve essere assistito in ogni ambito, sia
esso il domicilio o una struttura residenziale od ospedaliera,
con cure progettate con il piano di assistenza individualiz­
zato (PAI), formulato dalle varie figure professionali in base
alla valutazione dei bisogni rilevati dall'osservazione diretta e
dalla valutazione multidimensionale.
Generalmente nell'assistenza all'utente anziano gli obiettivi
comuni possono essere così riassunti:
la cura della persona
il mantenimento dell'autonomia residua negli atti
di vita quotidiana e, se possibile, il loro potenzia­
mento
il controllo degli aspetti comportamentali delle
persone, segnalando prontamente qualsiasi va­
riazione significativamente importante
la cura dello spazio vitale delle persone (rivaluta-
289

agli hobby, al lavoro passato ed al potenziamento
della capacità residua)
L'organizzazione del lavoro deve essere improntata su un
percorso riabilitativo della persona anziana, intesa come una
stimolazione della capacità funzionale residua e nel mante­
nimento delle potenzialità e delle abilità nella vita quotidiana
ancora intatte.
Alcuni programmi di riabilitazione e socializzazione possono
essere:
orientamento
attività motoria
ballo
lettura del giornale
stimolazione cognitiva e della memoria
attività occupazionali varie
musicoterapia
attività ludico-ricreative
Tutti questi programmi di mantenimento/recupero sono pro­
gettati nell'ambito del piano di assistenza dall'équipe nel suo
insieme.
11.4.13 FUNZIONI ED INTERVENTI
DELL'OPERATORE SOCIO SANITARIO
IN AMBITO RESIDENZIALE E A DOMICILIO
Nell'organizzazione della giornata di una struttura residen­
ziale deve essere prevista un'accentuata attività a tutti i livelli
nelle fasce orarie comprese tra le ore 9/12 e 15,30/19. In
queste fasce orarie, che non coincidono generalmente con
l'orario dei pasti e con il riposo delle persone, le varie figure
professionali attiveranno programmi di recupero persona­
lizzati o di gruppo. Detti programmi dovranno essere con­
tinuamente verificati e aggiornati. Gli operatori, di qualsiasi
professionalità, che intervengono nei vari progetti devono
avere ben presente i ruoli e le competenze loro assegnate.
Cercando di declinare il profilo dell'Operatore Socio Sanita­
rio nell'assistenza geriatrica, non solo in strutture residenziali
per anziani ma anche al domicilio, le sue funzioni potrebbero
essere così riassunte:
1) Aiutare la persona nelle attività quotidiane favorendo­
ne l'autosufficienza e l'autonomia
aiutare la persona nella cura di sé stessa (pulizia
personale, vestizione, ecc.)
aiutare la persona nell'assunzione dei pasti
aiutare la persona nella deambulazione, nel cor­
retto movimento di arti invalidi e nella giusta posi­
zione degli arti in condizioni di riposo
consigliare e aiutare nel corretto uso di accorgi­
menti e ausili per l'autonomia
prestare aiuto nel riordino del letto, della stanza e
dell'alloggio
curare il cambio e la pulizia della biancheria
aiutare la persona nella preparazione dei pasti o,
eventualmente, fornire i pasti preparati
accompagnare la persona (a visite mediche, per
disbrigo pratiche, per altre necessità)
stimolare e sostenere la persona sul piano del
rapporto umano, amicale
290
·re alla persona assistenza igienico-sanitm la
offrire prestazioni igienico-sanitarie di semplice
attuazione
mobilizzare la persona immobilizzata a letto
praticare semplici interventi di pronto soccorso
fornire informazioni ai responsabili sanitari sulle
condizioni di salute dell'utente
curare le condizioni igieniche ed il governo
dell'ambiente (alloggio privato, spazi collettivi)
riordinare il letto e la stanza
effettuare interventi di pulizia di ambienti privati e
collettivi
verificare l'esistenza di idonei condizioni igieniche
negli alloggi privati e negli ambienti collettivi
3) Collaborare nelle prestazioni di assistenza sociale
fornire informazioni agli utenti ed alle loro famiglie
sui loro diritti, sui servizi a disposizione, sulle pra­
tiche necessarie
fornire informazioni agli utenti ed alle loro famiglie
su aspetti di educazione sanitaria
svolgere piccole commissioni
4) Contribuire alla gestione del servizio ed alle attività di
programmazione
contribuire all'individuazione dei bisogni degli
utenti e alla definizione di piani di intervento in­
dividualizzati partecipare alla programmazione
delle attività
partecipare alla verifica del lavoro svolto
utilizzare strumenti per documentare il servizio
svolto
5) Attuare interventi volti a favorire la vita di relazione
della persona in un'ottica di servizio sociale di rete
coinvolgere parenti, vicini, volontari
rapportarsi con le strutture ricreative e culturali del
territorio
partecipare agli interventi di socializzazione e/o di
recupero che impegnano l'utente
6) Concorrere all'attuazione di interventi di tipo riabili­
tativo o terapeutico predisposti dai competenti organi
sanitari
11.5 IL MALATO TERMINALE
La morte è un fenomeno naturale che rappresenta per l'uo­
mo l'ultima fase della vita e fa parte della vita di tutti i giorni
di ogni essere vivente. Al di là della consapevolezza che es­
sere in vita significa necessariamente dover morire, un serio
problema per le persone, le loro famiglie e le organizzazioni
che si occupano di salute, quando vi intercorre un lungo pe­
riodo fra l'inizio e la fase terminale di malattia. Le persone
colpite da patologie non trattabili o soggetti anziani al termine
della loro esistenza vanno spesso incontro ad una perdita
dell'autonomia personale e sociale e a necessità di assisten­
za intensiva, che li dovrebbe portare alla morte alleviando
le loro sofferenze. I nuovi protocolli terapeutici consentono
 a soggetti che sino a ciualehe decennio fa erano eonsidera
ti inguaribili di soprawivere per lungo tempo, ritardando od
annullando le complicanze della malattia stessa. Si pensi ad
esempio al caso della persona colpita da malattie tumorali
che oggi possono essere controllate dalla chemioterapia e
che permettono al malato di vivere molti anni, se non addi­
rittura guarire.
Altre volte il passaggio ad uno stato di dipendenza fisica e
psichica conseguente a malattie, in particolare quelle dege­
nerative, awiene gradualmente. In questo caso si tratta di
soggetti affetti da demenze o da malattie anche gravi come
la SLA (Sclerosi Laterale Amiotrofica), che possono avere un
lungo periodo di discreto benessere e di relativa autonomia
personale prima di arrivare al momento in cui la decadenza
fisica provocherà la scomparsa di ogni attività e la dipenden­
za dagli altri. Solo nel momento in cui le condizioni fisiche si
deteriorano rapidamente e ogni intervento diventa inefficace
si può parlare di fase terminale della vita. Quando lo sviluppo
della malattia non è più controllabile dai trattamenti proposti
dalla medicina tradizionale (chirurgia, chemioterapia, radio­
terapia, ecc.) diventa importante iniziare terapie orientate
all'eliminazione o alla riduzione delle sofferenze provocate
dall'evolvere della malattia (dolore, insonnia, nausea, diffi­
coltà respiratoria).
11.5.1 LE CURE PALLIATIVE38
Le cure palliative, nate circa 30 anni fa in Inghilterra, sono la
cura globale e multidisciplinare per i soggetti affetti da una
malattia che non risponde più a trattamenti specifici e di cui la
morte è diretta conseguenza. Palliativo non significa "inutile";
la sua definizione esatta deriva dalla parola in latino "pal­
lium": mantello, protezione. Nelle cure palliative il controllo
del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, socia­
li e spirituali è di importanza fondamentale. Esse si propon­
gono di migliorare il più possibile la qualità di vita sia per gli
assistiti che per le loro famiglie.
Le cure palliative:
affermano la vita e considerano la morte come un
evento naturale
non accelerano né ritardano la morte
prowedono al sollievo dal dolore e dagli altri sin­
tomi
integrano gli aspetti psicologici, sociali e spirituali
dell'assistenza
offrono un sistema di supporto per aiutare la fami­
glia durante la malattia e durante il lutto
Le cure palliative sono state definite dall'Organizzazione
Mondiale della Sanità come "un approccio che migliora la
qualità della vita dei malati e delle loro famiglie che si trovano
ad affrontare le problematiche associate a malattie inguaribi­
li, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza per
mezzo di una identificazione precoce e di un ottimale tratta­
mento del dolore e delle altre problematiche di natura fisica,
psicofisica e spirituale".
Le cure palliative si rivolgono a pazienti in fase terminale di
ogni malattia cronica ed evolutiva, in primo luogo malattie
oncologiche, ma anche neurologiche, respiratorie, cardiolo­
giche ed hanno lo scopo di dare al malato la massima qualità
di vita possibile, nel rispetto della sua volontà, aiutandolo a
vivere al meglio la fase terminale della malattia ed accom­
pagnandolo verso una morte dignitosa. La fase terminale è
quella condizione non più reversibile con le cure che evolve
nella morte del paziente ed è caratterizzata da una progres­
siva perdita di autonomia, dal manifestarsi di sintomi fisici,
38 http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=ita1iano&id=3764&area=curePalliativeTerapiaDolore&menu=eure
39 F. Zucco, Hospice in Italia, prima rilevazione - Ministero della Salute, ottobre 2007
oomo il dolore e psichici che coill\!Olgooo..am:i=.u..1=.u::l.L.1.C1::.--1•
miliare e delle relazioni sociali.
L'assistenza domiciliare sanitaria e socio-sanitaria ai pazienti
terminali, l'assistenza territoriale residenziale e semi resi­
denziale a favore dei pazienti terminali, i trattamenti erogati
nel corso del ricovero ospedaliero (quindi anche per pazienti
terminali) e gli interventi ospedalieri a domicilio rientrano nei
Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.).
La rete assistenziale deve essere composta da un sistema
di offerta nel quale la persona malata e la sua famiglia, ove
presente, possano essere guidati e coadiuvati nel percorso
assistenziale tra il proprio domicilio, sede di intervento privile­
giata ed in genere preferita dal malato e dal nucleo familiare
nel 75-85% dei casi e le strutture di degenza, specificamente
dedicate al ricovero dei malati non assistibili presso la pro­
pria abitazione. La rete sanitaria e socio-sanitaria dovrà es­
sere strettamente integrata con quella socio-assistenziale, al
fine di offrire un approccio completo alle esigenze della per­
sona malata, alla quale dovrà essere garantito, se richiesto,
un adeguato supporto religioso. È particolarmente stimolata
e favorita l'integrazione nella rete delle numerose "Organiz-
zazioni Non Profit", in particolare di quelle del volontariato,
attive da anni nel settore delle cure palliative, dell'assistenza
domiciliare e negli hospice.
11.5.2 L'HOSPICE
Come già visto in precedenza, l'hospice è una struttura so­
cio-sanitaria residenziale per malati terminali, quando non è
più possibile svolgere una adeguata assistenza a domicilio.
"Le prestazioni in hospice fanno parte integrante della me­
dicina palliativa, assistenza sanitaria per le persone affette
da una malattia attiva, progressiva e in fase avanzata, con
una prognosi limitata e hanno quale obiettivo principale la
qualità della vita. L'attività principale degli hospice è quella
di erogare cure palliative per malati con bisogni assistenziali
più complessi e impegnativi"39•
L'hospice comprende locali comuni, un soggiorno e una cu­
cina dove anche i parenti possono prepararsi bevande e pie­
tanze. Il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del
20 gennaio 2000 riguardante i requisiti strutturali, tecnologici
ed organizzativi minimi per i centri residenziali di cure pallia­
tive elenca le caratteristiche che devono possedere gli hospi­
ce. Non esistono orari di entrata e di uscita e sono garantiti
anche i pasti per gli accompagnatori. Dall'hospice sono ban­
dite regole e divieti riguardanti l'orario al fine di consentire la
pr.esenza di parenti ed amici in qualsiasi momento.
Un altro servizio, parallelo e integrato alla rete degli hospice,
sono i servizi di cure palliative domiciliari e territoriali, strut­
ture articolate in base a modelli organizzativi comuni, carat­
terizzati da:
protocolli formalizzati di cura e assistenza con
una particolare attenzione al problema del dolore
e del suo controllo
assistenza infermieristica e di supporto erogata
da un'équipe multidisciplinare con competenze in
tema di cure palliative
supporto psicologico sia per le famiglie degli uten­
ti sia nella fase della malattia che nella fase di ela­
borazione del lutto
attenzione, per quest'ultimo problema, non solo
alle famiglie ma anche agli operatori, con parti­
colare riferimento alla prevenzione della sindrome
da burnout
presa in carico del malato non solo dal punto di
vista fisico, ma anche psicologico e spirituale,
291
 _____..CC!lllllOJl;ieilO!LIIL.!1µJJ3:StCt..p!IDi::efòSOjl.JlltL..UlO¼JigenL__--'------ll::uJ1eUe.JJaw�.e..;a.seg.r:ta11ar:e all'infermiera le eventu,...a...
necessari
grande attenzione alle scelte dell'utente, con un
suo coinvolgimento attivo in tutte le fasi della ma­
lattia, già a partire dalla scelta del luogo di cura
forte coinvolgimento, quando possibile, della fa­
miglia e dell'utente stesso, al quale viene lasciata
la possibilità, durante il ricovero, di personalizzare
la stanza anche con oggetti ed arredi della propria
vita
coinvolgimento delle reti informali, fra cui i volon­
tari delle associazioni presenti sul territorio
integrazione con la rete territoriale delle cure pri­
marie e la rete ospedaliera
Criteri di accesso agli hospice
All'hospice possono accedere le persone colpite da una ma­
lattia progressiva e in fase avanzata, in rapida evoluzione e a
prognosi infausta, non più trattabile con terapie mediche e/o
chirurgiche, che generalmente abbiano un'aspettativa di vita
non superiore ai sei mesi, che abbiano un elevato livello di di­
pendenza e complessità assistenziale e, contestualmente, la
non possibilità di attivare il servizio di cure palliative a domici­
lio per ragioni organizzative (ad esempio logistica dell'abita­
zione) o di disagio sociale (ad esempio famiglia monocompo­
nente). L'accesso all'hospice è subordinato alla valutazione
di un'équipe multidisciplinare funzionale alla individuazione
dei criteri di priorità per l'inserimento nelle liste d'attesa.
11.5.3 RUOLO E ATTIVITÀ DELL'OPERATORE SOCIO
SANITARIO NELL'ASSISTENZA ALLA PERSONA IN
FASE TERMINALE
Come in altri capitoli, non saranno prese in considerazione
le attività connesse al processo terapeutico in quanto non
di competenza dell'Operatore Socio Sanitario. Si cercherà
quindi di individuare le problematiche connesse alla fase
terminale, cercando di descrivere le attività che l'Operatore
Socio Sanitario può svolgere in autonomia o su indicazione
dell'infermiere, responsabile della stesura e della verifica del
raggiungimento degli obiettivi del piano di assistenza.
INFEZIONI DEL CAVO ORALE
Sono una complicanza grave a cui vanno incontro utenti ter­
minali, spesso dovute, oltre alla compromissione del sistema
immunitario, anche alla mancata esecuzione dell'igiene del
cavo orale dopo l'assunzione di ogni pasto.
Le attività che l'Operatore Socio Sanitario può svolgere per
ridurre l'incidenza di questo serio problema, che può provo­
care anche infezioni all'albero respiratorio sino a polmoniti
anche di grave entità, sono:
Favorire l'igiene del cavo orale, cercando per quanto
possibile di mantenere l'autonomia dell'assistito
Educare l'assistito ed i suoi familiari allo svolgimento
regolare di pratiche igieniche adeguate
Eseguire (o far eseguire all'utente o ai suoi famigliari)
l'igiene del cavo orale almeno dopo ogni pasto, utiliz­
zando spazzolini con setole morbide, filo interdentale,
bicarbonato di sodio e/o dentifricio
Curare le protesi dentarie mantenendole, quando non
usate, in soluzioni disinfettanti
Verificare ad ogni pulizia lo stato del cavo orale lo sta-
292
li -­
alterazioni rilevate (ulcere, escoriazioni, arrossamenti,
sanguinamenti, ecc.)
Cercare di mantenere pulite, umide ed intatte le labbra
e la mucosa orale il più a lungo possibile
XEROSTOMIA (bocca secca)
È la secchezza della bocca a causa della diminuzione della
secrezione di saliva. La persona assistita si presenta (o ri­
ferisce) con bocca asciutta e secca, difficoltà nel parlare, a
masticare e a deglutire il cibo. La secchezza della bocca è un
fattore predisponente alle infezioni al cavo orale, per la mag­
gior probabilità di ulcerazioni delle mucose e per la riduzione
dell'azione disinfettante della saliva.
Gli interventi che l'Operatore Socio Sanitario può eseguire
sono:
Umidificare l'ambiente dove l'assistito soggiorna (l'u·
midità relativa dell'aria aiuta a mantenere le mucose
della bocca umide)
Fornire un adeguato apporto di liquidi, eventualmente
aumentandoli compatibilmente con le c ondizioni dell'u­
tente e con il suo percorso terapeutico ; fornire even·
tualmente bevande fresche (per le spremute di agrumi
verificare preliminarmente l'assenza di ulcerazioni del­
la mucosa)
Fornire/utilizzare umidificatori orali (spray)
Somministrare, se possibile, frutta fresca, poiché sti­
mola la secrezione di saliva ed esercita un'azione di
pulizia sui denti
In caso di presenza di ulcerazioni, evitare di fornire col­
luttori a base alcolica o simile, che potrebbero causare
sensazioni dolorose al malato.
MANCANZA DI APPETTITO
Si intende una ridotta o assente sensazione di fame, che può
essere dovuta a vari fattori, fra cui:
Fattori fisici: uso di farmaci che alterano il senso del
gusto, riduzione della mobilità con conseguente calo
di appetito
Fattori psicologici: rifiuto del cibo in conseguenza
della malattia. Spesso attraverso il rifiuto del cibo gli
assistiti comunicano un disagio psicologico, collegato
alla paura della morte.
In riferimento a questo problema, l'Operatore Socio Sanitario
può svolgere queste attività:
Identificare il pasto come un momento di socializzazio­
ne; il pasto consumato con altre persone, soprattutto
familiari, è sempre più ben accetto
Cercare di assecondare i gusti dell'as sistito, senza
preoccuparsi di altri fattori (ad esempio regimi diete­
tici particolari), considerando che la soddisfazione di
questo bisogno, nella fase terminale, è utile anche per
l'assunzione degli elementi necessari alla vita ma so­
prattutto per soddisfare un piacere personale
Non riempire troppo i piatti di portata, che potrebbero
inibire l'assunzione di cibo, suddividendo piuttosto il
pasto in diversi momenti della giornata
 Qualora il malato sia disturbato dall'odore dw· ::11·00,..poltJ::.._-Sf�ru:ta.C!Ull'llel:SU'allillD...trau::LlillLS.C�a..trian!Kll.lllliU!JLJQ!�-li
legiare piatti tiepidi o freddi (il calore infatti aumenta la
diffusione degli odori)
Facilitare il pasto fornendo all'assistito tutti gli ausili ne­
cessari (piatti, tavolini per il pasto a letto, posate, ecc.)
Prowedere all'alimentazione della persona non auto­
sufficiente.
NAUSEA E VOMITO
Sensazioni abbastanza comuni nelle persone terminali, il vo­
mito può essere preceduto dalla nausea, sensazione riferita
soggettivamente dall'utente, caratterizzata a volte da pallo­
re, sudorazione fredda, malessere generale, aumento della
produzione di saliva; la nausea e il vomito possono essere
scatenati dall'assunzione di determinati farmaci (antibiotici,
chemioterapici), da fattori ambientali (ad esempio odori sgra­
devoli), o da condizioni fisiche particolari (ad esempio un re­
pentino abbassamento di pressione).
Interventi realizzabili dall'Operatore Scoio Sanitario per ridur­
re nausea e vomito sono i seguenti:
Evitare di somministrare forzatamente cibo all'assistito
Fornire pasti appetibili e cercare di assecondare i gusti
dell'assistito
Somministrare cibi digeribili
Evitare cibi troppo speziati
Somministrare cibi a temperatura ambiente (il calore
aumenta la percezione dei sapori)
Predisporre il comfort dell'ambiente, ad esempio arieg­
giando la stanza per eliminare o ridurre odori sgrade­
voli nell'ambiente
Informare gli infermieri della nausea e del vomito, veri­
ficandone la quantità e le caratteristiche
Garantire una corretta igiene del cavo orale; la manca­
ta esecuzione di questa pratica migliora la percezione
del gusto e facilita il momento dell'alimentazione
Evitare che l'assistito sia in posizioni scomode o abbia
vestiti che comprimono troppo l'addome.
DIARREA E STIPSI
Trattate nel capitolo 6.4.7 di questo libro (bisogno di elimina­
zione), sono problematiche presenti in molti assistiti in fase
terminale. Devono entrambe essere prevenute e trattate,
perché possono generare conseguenze fisiche (disidrata­
zione, occlusione intestinale, lesioni da pressione). Il ruolo
dell'Operatore Socio Sanitario, in questo caso, è finalizzato
all'assistenza diretta per soddisfare il bisogno di alimentazio­
ne (cibi adeguati rispetto al problema), il bisogno di elimina­
zione (fornire ausili) e il bisogno di igiene e comfort (pratiche
igieniche).
LESIONI CUTANEE (lesioni da pressione)
Dovute all'immobilità, per quanto riguarda gli approfondimen­
ti sul tema e gli interventi di competenza dell'Operatore Socio
Sanitario si faccia riferimento al capitolo 6.9 di questo testo.
DOLORE
Il dolore è uno dei problemi più importanti e significativi
dell'utente terminale, che deve essere preso in seria consi­
derazione da tutti gli operatori. L'intensità del dolore varia a
ranza, l'approccio culturale al problema, l'emotività.
Gli interventi farmacologici per il trattamento del dolore, sono
di competenza del medico (prescrizione) e dell'infermiere
(somministrazione e verifica dei benefici). L'Operatore Socio
Sanitario, rispetto al trattamento del dolore, può svolgere:
Rilevare il dolore (segni e sintomi), annotare sulla
documentazione clinica e riferire ai sanitari il dato
rilevato
Rivalutare periodicamente il dolore, considerando
le variazioni rispetto alle precedenti valutazioni
Posizionare l'assistito in posizione antalgica, cioè
in una posizione che anche in base alle indicazio­
ni dell'utente determina una riduzione del dolore
Usare altre tecniche non farmacologiche per la
riduzione del dolore, anche assecondando i desi­
deri e le indicazioni dell'assistito, fra cui:
Modalità fisiche: si utilizzano tecniche
semplici, scelte a seconda dei casi anche
in base a valutazione del medico. Fra que­
ste tecniche ricordiamo l'utilizzo del calore e
del freddo, del massaggio cutaneo. Il calore
(borsa di acqua calda, termoforo, ecc.) con­
tribuisce a ridurre la rigidità delle articolazio­
ni riducendo il dolore. Le applicazioni di ca­
lore non sono utilizzabili in zone sottoposte
a radioterapia.
Terapia del freddo: il freddo riduce i dolori e
gli spasmi muscolari. Ricordarsi di non man­
tenere l'impacco freddo per tempi superiori
ai 15 minuti e di proteggere adeguatamente
la cute dell'assistito per prevenire possibili
ustioni da freddo a seguito del contatto pro­
lungato con il ghiaccio.
Massaggi: possono essere effettuati in par­
ticolare i massaggi lievi e superficiali, utiliz­
zando anche olii essenziali con la finalità
di mantenere la cute morbida e rilassare
la persona assistita. Anche la pratica del
massaggio cutaneo deve essere indicata
dal medico e non deve essere praticata se
genera dolore.
Altre tecniche usate sono la cromoterapia, la musicoterapia,
la digitopressione, tecniche spirituali.
293
 11.5.4 L'ELABORAZIONE QEL LUTTO
CONSEGUENTE ALLA MALATTIA: IL MODELLO
KUBLER-ROSS
La psichiatra svizzera Kubler-Ross, nel 1969, basandosi sul­
la sua esperienza nella cura di utenti terminali, ipotizzò un
modello di lettura delle fasi che tutti attraversano, più o meno
consapevolmente, durante una malattia con una prognosi in­
fausta per l'elaborazione del lutto, inteso come la sensazione
dolorosa che si prova ricevendo una cattiva notizia.
Le cinque fasi del modello di Kubler- Ross sono:
Negazione (diniego)
Rabbia
Contrattazione/patteggiamento
Depressione
Accettazione
Non necessariamente queste cinque fasi sono articolate in
un ordine cronologicamente così rigido, infatti alcune perso­
ne attraversano solo alcune di queste fasi oppure si fermano
ad una di esse, poiché ogni individuo reagisce in modo diver­
so a questo problema in base anche alle esperienze pregres­
se, ai modelli culturali, alla solidità psicoemotiva.
Negazione
In questa fase la persona nega la sua malattia, cercando in­
consciamente di trovare motivazioni che lo possano rendere
insensibile alla notizia: probabilmente non è vero, sicura­
mente hanno sbagliato, questo problema non è mio, andrò
a sentire cosa ne pensa quell'altro medico molto bravo. In
questa fase, l'intervento principale degli operatori coinvolti
è l'ascolto e l'informazione dell'assistito e dei suoi familiari,
cercando di non creare false aspettative senza contraddirlo,
ma anche senza confermare le sue affermazioni.
Rabbia
In questa fase l'assistito tende ad attribuire ad altri la colpa
di quello che è successo, ha un atteggiamento di collera nei
confronti degli altri, in particolare, se ospedalizzato, nei con­
fronti degli operatori ("sono tutti incomp etentf). La rabbia si
manifesta anche con una modifica delle relazioni con gli altri
(freddezza e disinteresse nei confronti dei famigliari), con il
rifiuto delle cure, con atteggiamenti ostili verso chi si prende
cura di lui. In questa fase è importante non considerare que­
sti atteggiamenti come attacchi personali, cercando di ascol­
tare l'assistito tollerando la sua rabbia e non contrattaccarlo.
Contrattazione/patteggiamento
Si cerca di contrattare, barattando nel proprio inconscio la
guarigione o momenti belli con il fare qualche cosa. In pratica
si cerca di evitare il lutto con una sorta di negoziazione, con
i familiari o con figure religiose, ad esempio "mi faccio cura­
re così poi riuscirò a fare...", affidando la propria guarigione
anche a una sorta di nesso con un'azione o qualcosa che
dipende da loro stessi. Si cerca di appropriarsi della propria
esistenza e fare un tentativo per modificare i fatti che stanno
accadendo.
Depressione
Spesso è una fase che si presenta alternata alle altre o come
fase iniziale dell'elaborazione del lutto ed è conseguenza del­
la consapevolezza di quello che sta succedendo. In questa
fase spesso si assiste ad un decadimento delle condizioni
294
temi stare che non voglio scendere dal letto..."), all'ansia che
l'utente manifesta per le cose lasciate in sospeso, ai sensi
di colpa. In questi momenti gli operatori devono porsi in un
ruolo di ascolto, cercando di incentivare l'assistito a svolgere
le funzioni della vita quotidiana.
Accettazione
La fase dell'accettazione è la fase in cui la persona è con­
sapevole della sua malattia, manifesta la necessità di avere
accanto persone care, presenta affaticamento conseguente
al rilassamento, utilizza molto marcatamente la comunicazio­
ne non verbale nella relazione con gli altri. La depressione e
la rabbia possono essere presenti, anche se in misura ridotta
rispetto alle fasi precedenti. Negli interventi di assistenza gli
operatori devono privilegiare e prestare attenzione alla co­
municazione non verbale, lasciando anche spazio, durante
questi momenti, a fasi di silenzio: non è sempre necessario
dire qualche cosa, ma bisogna anche saper interpretare la
volontà dell'assistito di non dire nulla. Bisogna evitare che
l'assistito trascorra lunghi periodi di tempo da solo, facilitan­
do anche l'accesso, se ricoverato in struttura, delle persone
care senza limiti di orario, compatibilmente con l'organizza­
zione delle altre attività. In questa fase è anche importante
non creare false certezze alla persona assistita, perché si
corre il rischio di farlo regredire verso fasi precedenti o ge­
nerare comportamenti aggressivi se quanto promesso non
trova poi realizzazione.
11.5.5 LA COMUNICAZIONE CON IL MALATO
TERMINALE
La comunicazione, della quale si parla nel capitolo 6, rap­
presenta "l'insieme dei fenomeni che comportano la trasmis­
sione di informazioni, coinvolgendo ogni essere vivente nel­
la vita quotidiana". La fase terminale della vita richiede un
modello comunicativo particolare, considerando il grado di
ansia che le patologie correlate, in particolare quelle onco­
logiche, crea nelle persone che ne sono affette. Gli errori di
comunicazione, in particolare della fase non verbale, pos­
sono influire negativamente sulle cure delle p ersone, quindi
anche l'Operatore Socio Sanitario, parte integrante ed attiva
dell'équipe di assistenza, deve porre in atto tutti quegli accor­
gimenti perché questo fatto non accada.
Le regole importanti da seguire nella comunicazione
sono:
Porre al centro della relazione l'assistito, consi­
derandolo e rendendolo partecipe delle scelte di
cura, al fine di assecondarlo nelle sue aspettative
Attenzione alla comunicazione non verbale (po­
stura, gestualità del corpo, atteggiamenti, sguar­
do, ecc.)
Porsi sempre in una condizione di ascolto delle
persone che si assistono, soprattutto nella fase
terminale della vita o in caso di malati oncologici
Modulare la comunicazione per quanto possibile,
in base alle aspettative dell'assistito
Ascoltare sia l'assistito che la sua famiglia, coin­
volgendola nel processo di cura cercando di eli­
minare gli ostacoli che spesso i familiari utilizzano
nella fase della comunicazione: le interferenze
con l'assistito, sensi di colpa che danneggiano la
comunicazione dell'operatore
per comunicare con l'assistito, creando sfiducia
verso gli operatori e la struttura
Cercare di comprendere i sentimenti e le emozio­
ni sia dell'assisto che dei suoi familiari
Incoraggiare il malato a esprimere i propri pensieri
e le proprie ansie, utilizzando un modello comuni­
cativo orientato all'ascolto attivo
Evitare la comunicazione frettolosa e superficiale
("forza, domani andrà sicuramente meglid')
Rispettare i momenti di silenzio degli assistiti e dei
loro familiari
Evitare di usare un linguaggio consolatorio, poi­
ché le esperienze pregresse e dolorose possono
essere d'aiuto in altri momenti della fase termina­
le, quindi non devono essere repressi
Lasciare modo al malato di esprimere i suoi senti­
menti, anche rabbiosi, anziché dare consigli spes­
so inutili e improduttivi
Evitare di sdrammatizzare situazioni o emozioni
vissute negativamente dall'assistito, perché cre­
ano irritazione e chiusura alla comunicazione da
parte dell'assistito, che non si sente compreso da
chi lo assiste.

295