Streamed Giugno 2020

Numero 5 - Giugno 2020
Low Back Pain: Linee

Guida Secondo l'EBP
Lo so caro collega, è stata terribilmente dura. Ma ci tengo a farti sapere che in
questi mesi, io e il mio staff abbiamo lavorato con tutte le nostre forze per far
sì che i membri della nostra community come te potessero affrontare questo
periodo nel miglior modo possibile.
La rivista che stai per leggere è frutto di tanto, tanto lavoro. Lavoro di colleghi
appassionati che, come te, hanno deciso di lottare duramente e non
arrendersi mai.
In questa review troverai una montagna di materiale, di altissima qualità ed

elevato rigore scientifico, riguardante la valutazione e il trattamento del Low
Back Pain. Leggila con attenzione, sono certo che ti appassionerà.
Come le riviste scientifiche dei mesi passati, anche questa è il nostro regalo
per te. Per la fiducia che riponi in noi. Per la passione con cui ci segui. Ma,
soprattutto: per la forza che hai nel non scoraggiarti e nel tirare avanti a testa
alta.
Questo è il nostro modo di farti sapere che, anche se la community di

Fisioterapia Interattiva e Streamed è ormai composta da più di 100.000
persone, per noi ciascun singolo membro è importante.
Ecco, voglio solo farti sapere che comunque vadano le cose, noi ci siamo. E
questo regalo è un altro modo per dimostrarti la nostra vicinanza.
Un grosso in bocca al lupo e... buona lettura.
Filippo
LOW BACK PAIN: QUAL È IL
DECORSO CLINICO?
TAKE HOME MESSAGES:
Il Low Back Pain è una condizione dolorosa che

colpisce parimenti uomini e donne.
Oltre l'80% della popolazione mondiale soffre di
mal di schiena almeno una volta nella vita.
Il 30% di chi sperimenta mal di schiena può
sviluppare una condizione cronica.
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Introduzione
Nel 30% dei casi il
La lombalgia (LBP) è un LBP può diventare
grave problema di salute
condizione cronica.
globale, con un'incidenza
di 83 milioni di persone
l’anno in tutto il mondo. di testa e cervicalgia - una
Secondo il Global Burden insorgenza riportata
of Disease Study del 2016, almeno una volta negli
il LBP continua ad essere ultimi 3 mesi e 126 milioni
la principale causa di anni di americani che
vissuti con disabilità. accusano dolore e
disabilità.
Rappresenta una
condizione dolorosa che Inoltre il 41% degli
colpisce parimenti uomini americani tra i 26 e i 44
e donne e oltre l’80% della anni di età hanno sofferto
popolazione mondiale ne di dolore lombare negli
soffre almeno una volta ultimi 6 mesi.
nella vita: è la più comune
riportata dagli adulti negli È la quinta ragione più
Stati Uniti, con una comune per cui i pazienti
prevalenza superiore a ricorrono alle visite
qualsiasi altra sindrome mediche, ed è una causa
dolorosa - superiore al mal significativa di giorni di
Avere mal di schiena è un po' come sentirsi

stanchi o tristi: non è piacevole, ma prima
o poi succede a tutti. Nella maggior parte
dei casi la prognosi è eccellente.

lavoro persi, con l'1% della con LBP.
forza lavoro degli Stati
Uniti considerata da essa Il LBP ha raggiunto un
"permanentemente elevato tasso di epidemia
disabile": rimane il nel mondo. L'incidenza di
disturbo muscolo- un episodio acuto di LBP
scheletrico che più durante la vita varia dal
frequentemente si traduce 60% al 90% e il 30% di
in una visita d’urgenza. quelli con LBP può
sviluppare una successiva
Il LBP è il problema condizione cronica (CLBP).
muscoloscheletrico più
comune riscontrato anche Rappresenta la principale
in Australia. In Italia, LBP è causa di assenteismo nelle
il terzo motivo più comune società sviluppate, con
tale da necessitare una circa 120 milioni di giorni
visita medica e di assenza certificata dal
rappresenta quasi il 20% lavoro ogni anno e circa il
tra tutte le cause di natura 50% delle persone che
muscolo-articolare: ogni restano a casa dal lavoro
giorno il medico di per più di 6 mesi.
medicina generale reca
assistenza a 2-3 pazienti Il CLBP causa spropositati
costi sanitari diretti e
indiretti, nonché un
Gli esami di imaging impatto sociale ed
rilevano qualcosa di economico notevole: è
realmente importante stimato che il dolore
solo nel 5% dei cronico lombare
pazienti con LBP. rappresenta oltre l’80%
delle spese sanitarie.
Per fare un esempio, i costi

dell'assistenza sanitaria importante che i
per il LBP possono variare fisioterapisti si impegnino
da $ 20 a $ 50 miliardi di nelle pratiche di gestione
dollari all'anno negli Stati più efficienti ed efficaci
Uniti. A causa delle disponibili per il LBP
conseguenze socio- secondo la Evidence-
economiche che il LBP Based Practice (EBP).
causa nella società, è
Bibliografia:
Negrini, Stefano, et al. "Diagnostic therapeutic flow-charts for low
back pain patients: the Italian clinical guidelines." Europa
medicophysica 42.2 (2006): 151.
Ladeira, Carlos E. "Evidence based practice guidelines for
management of low back pain: physical therapy
implications." Brazilian Journal of Physical Therapy 15.3 (2011): 190-
199.
Burns, Boyd D. "An evidence-based approach to the evaluation and
treatment of low back pain in the emergency
department." Emergency medicine practice (2013): 2.
Malfliet, Anneleen, et al. "Best evidence rehabilitation for chronic
pain Part 3: low back pain." Journal of clinical medicine 8.7 (2019):
1063.
Almeida, Matheus, et al. "Primary care management of non‐specific
low back pain: key messages from recent clinical
guidelines." Medical Journal of Australia 208.6 (2018): 272-275.
Bardin, Lynn D., Peter King, and Chris G. Maher. "Diagnostic triage
for low back pain: a practical approach for primary care." Medical
Journal of Australia 206.6 (2017): 268-273.
Pathirana, Thanya, Justin Clark, and Ray Moynihan. "Mapping the
drivers of overdiagnosis to potential solutions." Bmj 358 (2017): j3879.
Nahin, Richard L. "Estimates of pain prevalence and severity in
adults: United States, 2012." The Journal of Pain 16.8 (2015): 769-780.
Deyo, Richard A., Sohail K. Mirza, and Brook I. Martin. "Back pain
prevalence and visit rates: estimates from US national surveys,
2002." Spine 31.23 (2006): 2724-2727.

Approfondimento
EVIDENCE-BASED PRACTICE
NEL LOW BACK PAIN
Il papiro di Edwin Smith, una raccolta di documenti
egiziani del 1600 a.C., è uno dei più antichi testi di
medicina e descrive 48 case reports come un paziente
con una vertebra “fuori posto” e raccomandava di "...
mettersi in posizione allungata ..." Sfortunatamente,
questo era l’ultimo paziente nella lista e la descrizione dei
casi precedenti è mancante.
Oggi esiste la pratica basata sull'evidenza (EBP), il metodo

clinico standard del campo medico e sanitario atto a far
raggiungere i migliori risultati possibili per il paziente ma
con il costo sanitario più basso. L'importanza di
impegnarsi nell'EBP verso i pazienti con LBP diventa
evidente alla luce delle rigide linee guida di assicurazione

sanitaria nel mondo e del costo sempre più elevato
dell'assistenza per tale condizione.
L'EBP è il processo per cui vengono prese decisioni

cliniche basate sull’integrazione delle migliori evidenze
scientifiche disponibili unito ai valori dei pazienti e
all'esperienza clinica.
Sono stati condotti centinaia di studi randomizzati e

controllati sulla gestione del LBP e, per facilitare l'uso
dell'EBP, i ricercatori hanno riassunto questi studi in linee
guida di pratica clinica per aiutare i medici e i
fisioterapisti a prendere decisioni in linea con la migliore
assistenza sanitaria.
Le linee guida per la pratica clinica sono “dichiarazioni

sistematicamente sviluppate per assistere le decisioni del
medico e del paziente in merito all'assistenza sanitaria
appropriata per specifiche circostanze cliniche. Il loro
scopo è quello di formulare raccomandazioni esplicite con
un preciso intento di influenzare ciò che i medici fanno".
Le linee guida per la pratica clinica hanno quindi la
funzione di influenzare il processo decisionale clinico
presentando al fisioterapista chiare raccomandazioni su
cosa fare in situazioni particolari.
Bibliografia:
van Middendorp, J. J., Sanchez, G. M., & Burridge, A. L. (2010). The Edwin
Smith papyrus: a clinical reappraisal of the oldest known document on
spinal injuries. European Spine Journal, 19(11), 1815-1823.

Ladeira, Carlos E. "Evidence based practice guidelines for
management of low back pain: physical therapy
implications." Brazilian Journal of Physical Therapy 15.3 (2011): 190-199.
Scurlock-Evans, Laura, Penney Upton, and Dominic Upton. "Evidence-
based practice in physiotherapy: a systematic review of barriers,
enablers and interventions." Physiotherapy 100.3 (2014): 208-219.
Grimmer‐Somers, Karen. "Incorporating research evidence into clinical
practice decisions." Physiotherapy Research International 12.2 (2007):
55-58.
Rushton, Alison, et al. "Physiotherapy trials for the 21st century–time to
raise the bar?." Journal of the Royal Society of Medicine 104.11 (2011):
437-441.
Nilsen, Per, and Susanne Bernhardsson. "Towards evidence-based
physiotherapy–research challenges and needs." Journal of
physiotherapy 59.3 (2013): 143-144.

LOW BACK PAIN: DI CHE
COSA STIAMO PARLANDO?
TAKE HOME MESSAGES:
La forma più comune di lombalgia (oltre il 90%

dei casi) è quella chiamata "non specifica".
Solamente nell'1% dei casi circa il LBP è causato
da patologie gravi (ad es. fratture, tumori).
Attraverso la valutazione, il terapista deve sapere
se è necessario fare screening for referral.

Introduzione
Il mal di schiena
Esistono diverse
definizioni di lombalgia aspecifico esiste.
(LBP) a seconda della
Hai solo paura di
fonte.
ammetterlo.
Secondo le Linee guida
europee ed italiane, il LBP
è definito come "dolore e funzionale, con possibile
disagio, localizzato sotto il irradiazione lungo la
margine costale e sopra le coscia e non oltre il
pliche inferiori dei glutei, ginocchio”.
con o senza dolore alle
gambe"; oppure "dolore L’International Statistical
che si manifesta Classification of Diseases
posteriormente nella and Related Health
regione tra il margine Problems (ICD) riconosce
inferiore della costola e le termini riferiti al LBP
cosce prossimali" e che quali: “mal di schiena,
“dura meno di un mese, lombalgia, disfunzione
con o senza limitazione lombosacrale segmentale
/ somatica, tensione
lombare, instabilità
Molte delle cose spinale, sindrome della
schiena piatta, lombalgia
visibili agli esami
dovuta allo spostamento
di imaging sono intervertebrale del disco,
normali segni di lombalgia con
"invecchiamento". irradiazione”
Un paziente con LBP,

senza sintomi o segni di

gravi condizioni mediche o dolore irradiato agli arti
psicologiche, può essere inferiori e il dolore è
categorizzato nelle avvertito lungo la coscia
seguenti macro aree: anteriore e mediale.
disfunzione motoria o In entrambi i casi -

dolore nelle regioni interessamento del nervo
toracica (bassa), sciatico o femorale - il
lombare o sacroiliaca dolore è avvertito lungo la
dolore riferito o coscia, mentre quello alla
irradiato agli arti zona lombare può anche
inferiori non essere presente.
dolore generalizzato
La lombalgia viene
Con i termini classificata in 4 sottoclassi:
sovrapponibili di “sciatica”, lombalgia acuta, subacuta,
“sciatalgia” o cronica e ricorrente.
“lombosciatalgia” si Questa suddivisione si
intendono un tipo di LBP basa sulla durata del LBP
con dolore irradiato, in cui ma le linee guida non
è interessato il nervo sono tutte d’accordo sulla
sciatico (L4-S3), il cui durata di ciascuna di esse.
dolore viene avvertito Il LBP acuto è un episodio
posteriormente oltre il di lombalgia che affligge il
ginocchio e rientrano tra paziente per meno di 4-6
le radicolopatie o nevralgie settimane; subacuto tra 4-
più comuni, con oltre il 6 e 12 settimane e cronico
90% di tutti i casi. Al oltre le 12 settimane;
contrario, la “cruralgia”, ricorrente quando i
ossia le affezioni al nervo sintomi durano per
femorale (L2-L3-L4), almeno 24 ore, seguiti da
rappresenta una episodi senza dolore di
minoranza tra tutti i casi di almeno 1 mese.

Ma quindi il LBP è una dai casi di LBP che sono al
patologia o un sintomo? contrario la
manifestazione clinica di
La forma più comune di una causa specifica
LBP (oltre il 90% dei casi) è determinata da patologie
quella che viene chiamata anche gravi, come fratture,
"lombalgia non specifica", tumori, infezioni, cauda
definita come "lombalgia equina (1-2% dei casi) o da
non attribuita a patologie altre cause con deficit
specifiche riconoscibili e neurologici come
note” e risulta radicolopatie o stenosi (5-
profondamente diversa 10%).
Jarvik, Jeffrey G., and Richard A. Deyo. "Diagnostic evaluation of low back pain with
emphasis on imaging." Annals of internal medicine 137.7 (2002): 586-597.APA
In entrambi i casi - LBP sintomi del LBP associati a

specifico e aspecifico - il patologie per il rinvio
fisioterapista, tramite la all’attenzione del medico o
visita fisioterapica, deve specialista (screening for
saper riconoscere ed referral).
individuare segni e

Bibliografia:
de Vet, Henrica CW, et al. "Episodes of low back pain: a proposal for
uniform definitions to be used in research." Spine 27.21 (2002): 2409-
2416.
Burton, A. Kim, et al. "European guidelines for prevention in low back
pain." (2004).
Chou, Roger, et al. "Diagnosis and treatment of low back pain: a joint
clinical practice guideline from the American College of Physicians
and the American Pain Society." Annals of internal medicine 147.7
(2007): 478-491.
Kinkade, Scott. "Evaluation and treatment of acute low back
pain." American family physician 75.8 (2007): 1181-1188.
Negrini, Stefano, et al. "Diagnostic therapeutic flow-charts for low
back pain patients: the Italian clinical guidelines." Europa
medicophysica 42.2 (2006): 151.
A. Delitto, et al. Low Back Pain Clinical Practice Guidelines Linked to
the International Classification of Functioning, Disability, and
Health. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-A57

Approfondimento
BANDIERE ROSSE: IL SOSPETTO

DELLA PATOLOGIA GRAVE
I risultati clinici che aumentano il livello di sospetto che
esista una grave condizione medica che si manifesta
tramite condizioni muscolo-scheletriche comuni e non
gravi, sono descritti come bandiere rosse o “red flags”.
Può succedere che condizioni non meccaniche o

patologie di origine viscerale possano rappresentare
controindicazioni al trattamento fisioterapico e richiedere
quindi l’intervento del medico.

Il ruolo dei fisioterapisti nell'identificazione delle bandiere
rosse è cambiato man mano che i fisioterapisti sono
diventati sempre più il principale professionista sanitario
di contatto coi pazienti e questo già era stato evidenziato
nel 1952 da Mennel, nel 1982 da Cyriax e da McKenzie negli
anni ’90.
Il termine bandiera rossa è stato utilizzato per la prima

volta dal Gruppo Consultivo sugli Standard clinici nel 1994
ma ad oggi non esiste pieno consenso tra le varie linee
guida riguardo a quali segni e sintomi possano
considerarsi red flags, come indica anche la Review di
Verhagen et al. del 2016. Vediamo alcune bandiere rosse:
Dolore
Dolore costante - questo deve essere un vero dolore
che non varia entro un periodo di 24 ore.
Dolore toracico - la regione toracica è la regione più
comune per le metastasi.
Grave dolore notturno - i sintomi del paziente si
manifestano quando sono sdraiati o fuori carico.
Dolore addominale e abitudini intestinali modificate,
ma senza alcun cambiamento di terapia
farmacologica o di trattamento: possono essere una
bandiera rossa per la cauda equina.
Perdita di peso inspiegabile

Ciò dovrebbe dipendere dal peso precedente del paziente
ed è talvolta più utile considerare la perdita di peso in %.
Una perdita di peso inspiegabile del 5% o più entro un

periodo di 4 settimane è ad esempio indicatore di una
condizione che dovrebbe causare allarme.

Risposta alla terapia precedente
Questa può anche essere considerata una bandiera gialla
(o “Yellow Flag”) e deve essere presa con cautela poiché
molti pazienti soffrono di episodi di LBP che in acuto non
mostra miglioramenti evidenti. Tuttavia, i pazienti che
inizialmente rispondono al trattamento e poi ricadono
possono rappresentare motivo di preoccupazione.
Aspetto fisico
I seguenti segni possono indicare che il paziente ha una
patologia sistemica grave:
Pallore / vampate di calore, Sudorazione, Carnagione
alterata: giallastra / itterica, Tremore / agitazione
Stanchezza, Alitosi, Deformità della colonna vertebrale
(scoliosi a rapida insorgenza, gonfiore/spasmo muscolare
grave).
Riflesso di Babinski e di Hoffman

Se positivi, possono indicare una patologia del
motoneurone superiore.
La maggior parte delle Linee guida raccomanda la

valutazione durante la pratica clinica del fisioterapista
delle seguenti red flags (Cabri et al 2017):
Storia passata di tumore
Età minore di 20 o maggiore di 50
Anestesia improvvisa
Disfunzioni intestinali e vescicali
Malessere generale
Inspiegabile perdita di peso
Severo dolore notturno
Dolore progressivo costante
Disturbi del cammino

Risulta importante capire che attualmente solo poche red
flags sono davvero utili quando vengono usate
singolarmente; l’utilizzo al contrario di una combinazione
di più red flags sembra essere più utile clinicamente per
informare il fisioterapista sulla presenza di patologie più
serie. Ad oggi, manca ancora una validazione certa delle
combinazioni che indaghino con più accuratezza
diagnostica patologie gravi sottostanti il LBP.
Recenti studi indicano che il ragionamento clinico del

fisioterapista dovrebbe includere 3 fasi alla base dello
Screening for Referral (esame per il rinvio):
Livello di allerta del fisioterapista: conoscenza delle red

flag + fattori causanti il LBP
Definire la decisione clinica da mettere in atto secondo
il livello di preoccupazione
Considerare la possibilità di rinvio del paziente per
emergenza/urgenza al pronto soccorso o medico
specialista
Strumento per identificare
precocemente potenziali
patologie vertebrali gravi.
Step 1. Considera le red flags

insieme alla clinica per
determinare il tuo livello di
allerta nell'identificare una
patologia grave.
Finucane, Laura M., et al.

"International Framework for
Red Flags for Potential Serious
Spinal Pathologies." Journal of
Orthopaedic & Sports Physical
Therapy 0 (2020): 1-23.

Di seguito la gestione del fisioterapista del proprio “livello
di allerta” in base al caso, basato su vari fattori quali la
risposta al trattamento e la modificazione improvvisa e
inaspettata dei sintomi.
Strumento per identificare precocemente potenziali patologie vertebrali gravi.
Step 2. Decidi le tue azioni cliniche in base al tuo livello di allerta. Se non ci sono
aspetti preoccupanti, inizia il trattamento (ma attento ai cambiamenti clinici
inaspettati). Se il livello è minimo, inizia il trattamento ma rimani vigile. Se il livello è
medio, non iniziare il trattamento prima di ulteriori approfondimenti (referral urgente).
Se il livello è alto, fai il referral in emergenza!
Finucane, Laura M., et al. "International Framework for Red Flags for Potential
Serious Spinal Pathologies." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 0
(2020): 1-23.

Il fisioterapista deve possedere gli strumenti e le
conoscenze per saper decifrare segni e sintomi del
paziente tali da far sospettare patologie gravi alla base del
LBP per il rinvio al medico (Screening for Referral).
Nel ragionamento clinico dovrebbe coniugare il profilo dei

sintomi del paziente, la risposta al trattamento e la
propria competenza (“clinical expertise”): un passo in
avanti rispetto la precedente gestione delle red flags che
considerava in via predominante la sintomatologia del
paziente e che ancora ad oggi manca di validazione,
univocità e consenso internazionale tra le linee guida
vigenti.
Bibliografia:
Finucane, Laura M., et al. "International Framework for Red Flags for
Potential Serious Spinal Pathologies." Journal of Orthopaedic &
Sports Physical Therapy 0 (2020): 1-23.
Cooney, Fran, et al. "Documentation of spinal red flags during
physiotherapy assessment." British Journal of Healthcare
Management 23.12 (2017): 574-580.
Verhagen, Arianne P., et al. "Red flags presented in current low back
pain guidelines: a review." European Spine Journal 25.9 (2016): 2788-
2802.
Greenhalgh, Sue, and James Selfe. "Red Flags: A Guide to Identifying
Serious Pathology of the Spine."
Chetty, Laran. "A critical review of low back pain
guidelines." Workplace health & safety 65.9 (2017): 388-394.
Henschke, Nicholas, et al. "Prevalence of and screening for serious
spinal pathology in patients presenting to primary care settings
with acute low back pain." Arthritis & Rheumatism: Official Journal
of the American College of Rheumatology 60.10 (2009): 3072-3080.

LOW BACK PAIN:
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TAKE HOME MESSAGES:
Nel 2017, Petersen et al. suggerisce delle Clinical

Diagnostic Rules per aiutare il clinico a
individuare la fonte dei sintomi.
La distribuzione dermatomerica del dolore non è
un indicatore affidabile per identificare un
coinvolgimento radicolare.

Introduzione
I fisioterapisti devono considerare le classificazioni

diagnostiche associate a gravi condizioni mediche o
fattori psicosociali e iniziare il rinvio al medico
competente quando:
i risultati clinici del paziente suggeriscono una grave

patologia medica (red flag) o psichiatrica (orange flag)
a seguito della visita fisioterapica.
i limiti nelle attività o le menomazioni della funzione e
della struttura del corpo non sono coerenti con quelli
emersi dalla diagnosi funzionale e dalla classificazione
precedentemente esposte
i sintomi del paziente non si risolvono con interventi
finalizzati alla normalizzazione delle menomazioni
della funzione corporea.
Di seguito in tabella le Clinical Diagnostic Rules di

Petersen et al. del 2017 per capire clinicamente qual è la
fonte dei sintomi che il paziente sta sperimentando, come
disco intervertebrale, sacro-iliaca, ernia del disco con
coinvolgimento del nervo, stenosi e spondilolistesi.
Disco intervertebrale: centralizzazione dei sintomi.

Articolazione Sacro-iliaca: non c'è centralizzazione dei
sintomi, il dolore è principalmente sull'articolazione
sacro-iliaca, almeno 3 test positivi su 5 tra distraction,
compression, thigh thrust, Gaenslen's e sacral thrust.
Ernia discale con interessamento della radice nervosa:
SLR positivo per dolore riferito, dolore concorde con il
dermatomero, deficit sensibilità, riflessi e forza. Test
clinico aggiuntivo è l'SLR crociato (positivo).

Stenosi spinale: età superiore a 48 anni, sintomi
bilaterali, dolore alle gambe maggiore del dolore alla
schiena, dolore durante la deambulazione o la
posizione eretta, sollievo in posizione seduta (3 su 5
positivi). Tolleranza al cammino migliorata con la
colonna in flessione o sollievo durante la flessione in
avanti.
Spondilolistesi: scivolamento intervertebrale alla
palpazione/ispezione, ipermobilità ai test passivi
manuali, Leg Extension Test Passivo positivo
(significativo per la popolazione anziana).
Petersen, Tom, Mark Laslett, and Carsten Juhl. "Clinical classification in low back
pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews." BMC
musculoskeletal disorders 18.1 (2017): 188.

Dolore radicolare o somatico?
Molto importante è la diagnosi differenziale clinica tra

LBP radicolare e LBP somatico, cioè derivante da altre
strutture (ad es. pelle, ossa, muscoli, articolazioni, tessuti
connettivi...). Le differenze sono rispettivamente:
Dolore lungo tutto l’arto inferiore con prevalenza sotto

il ginocchio, piuttosto che dolore diffuso soprattutto
sopra al ginocchio e prossimale;
Dolore tagliente lungo una banda stretta con una
distribuzione NON SEMPRE dermatomerica, piuttosto
che un dolore sordo, pesante che si espande in una
larga area fissa, NON dermatomerica e dai confini non
definibili;
Profondo e superficiale piuttosto che solo profondo,
mancante di caratteristiche cutanee .
Potrebbe suonare strano che il dolore radicolare lombare

non segua (sempre) il pattern dermatomerico, ma
secondo alcuni studi (come quello di Murphy et al., 2009)
la distribuzione radicolare del dolore è coerente nel
dermatomero corrispondente solo a livello di S1.
L2: 40% L3: 30.8% L4: 28.6%

L5: 16.3% S1: 64.9%

Stenosi vertebrale o dolore radicolare?
Risulta importante comprendere un LBP da stenosi del

canale piuttosto che da dolore radicolare. In caso di
stenosi probabilmente il paziente avrà:
Età >60 anni piuttosto che 30-60 (l'età può variare a

seconda degli autori e del cluster preso in esame)
Dolore bilaterale piuttosto che unilaterale
Sintomi che migliorano con la schiena flessa o da
seduti.
Inoltre è importante capire quali altre strutture, al di fuori

di quelle propriamente spinali, possono rappresentare la
fonte dei sintomi o fattori contribuenti al LBP.
Patologia dell’anca
La rigidità dell’articolazione dell’anca può causare un

eccessivo movimento della colonna durante il cammino o
le attività lavorative tali da causare uno squilibrio
muscolare e dolore. Tale condizione viene denominata
come “Hip-Spine Syndrome” in merito all’interdipendenza
regionale - collegamento tra i comparti anatomici e
funzionali (Devin et al., 2012). Al contrario la posizione
seduta e il riposo possono ridurre il dolore.
I dati raccolti dalla limitazione del ROM attivo/passivo, dal

test di Patrick e dal FADDIR sono rilevanti clinicamente
per escludere impingement femoro-acetabolare con o
senza lesione al labbro; il FADDIR, essendo un test molto
sensibile, risulta utile in caso di esito negativo per
escludere un coinvolgimento dell'anca (Reiman, 2015).

Sindrome del piriforme
Il dolore può simulare una lombo sciatalgia da

compressione discale ma con i sintomi che non vanno
oltre il ginocchio. Il dolore, di solito avvertito "dentro al
gluteo", peggiora con l’attività fisica e la posizione seduta.
I test per la sua diagnosi clinica sono numerosi ma il FAIR
test è tra i più validi (Kain 2013). Questo test consiste nel
far assumere al paziente da supino, o in decubito laterale,
una flessione di circa 60 gradi, un’adduzione e
intrarotazione del femore tale da allungare il piriforme e
scatenare la sintomatologia.
Bibliografia:
Petersen, Tom, Mark Laslett, and Carsten Juhl. "Clinical classification
in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic
reviews." BMC musculoskeletal disorders 18.1 (2017): 188.
Vernom H, et al. What is different about spinal pain? Chiropr Man
Therap. 2012; 20: 22.
Murphy, Donald R., et al. "Pain patterns and descriptions in patients
with radicular pain: Does the pain necessarily follow a specific
dermatome?." Chiropractic & osteopathy 17.1 (2009): 9.
Devin, Clinton J., et al. "Hip-spine syndrome." JAAOS-Journal of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons 20.7 (2012): 434-442.
Chee Kean Chen, et al. Prevalence of Piriformis Syndrome in Chronic
Low Back Pain Patients. A Clinical Diagnosis With Modified FAIR Test
Pain Pract. 2013 Apr;13(4):276-81.
Reiman, et al. Physical examination tests for hip dysfunction and
injury. BJSM. 2015
Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Systematic review of tests to
identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur
Spine J 2007;16:1539–50.
Hoffmann TC, Del Mar CB, Strong J, et al. Patients’ expectations of
acute low back pain management: implications for evidence uptake.
BMC Fam Pract 2013; 14: 7
Axel Schäfer, Toby Hall and Kathy Briffa. Classification of low back-
related leg pain—A proposed patho-mechanism-based approach.
fckLRManual Therapy, 2009;14(2):222-230.

Approfondimento
IMAGING E DOLORE: DAL MODELLO

MEDICO A QUELLO BIOPSICOSOCIALE
Gli studi con la risonanza magnetica eseguiti nei soggetti
sani che non hanno mai sperimentato dolore alla schiena,
mostrano che una degenerazione dei dischi della colonna
lombare è presente nel 40% degli individui sotto i 30 anni,
in più del 90% delle persone tra i 50-55 anni e per il 96%
negli anziani.
Anche nei soggetti sani tra i 20 e i 22 anni, il 37- 48%

presenta almeno una degenerazione a un disco ed il 25%
ha una protrusione discale.

due terzi dei pazienti con dolore da compressione dei
nervi del tratto lombare mostra alterazioni strutturali
non sovrapponibili con i sintomi del paziente.
In uno studio su 57 pazienti, 19 presentavano segni di
compressione radicolare anche sul lato asintomatico.
La scoperta che il 50% dei soggetti asintomatici di età

compresa fra i 30 ei 39 anni presenta degenerazione,
perdita di altezza o bulging del disco, suggerisce che,
anche nei giovani adulti, i cambiamenti degenerativi
possono essere casuali e non correlati alla presentazione
dei sintomi.
Quando si riscontrano casualmente anomalie strutturali

della colonna vertebrale, queste dovrebbero essere
considerate come normali cambiamenti legati all'età
piuttosto che a processi patologici.
Tale concetto mostra la tendenza di dover per forza

trovare una diagnosi ad un determinato problema
causando più paura che altro: il Dipartimento di
Neurochirurgia dell’Università della California (USA)
sconsiglia fortemente il ricorso di routine alla RMN per il
LBP.
I modelli tradizionali che descrivono la patologia dei

tessuti come fonte di informazioni direttamente correlata
al dolore sono insufficienti per valutare e trattare il dolore
muscolo-scheletrico, il quale non sempre fornisce una
misura dello stato della patologia del tessuto. Al contrario
esso è modulato da molti fattori e più diventa cronico e
meno diventa accettabile la sua relazione con il danno dei
tessuti.

Un’alterazione centrale al SNC ha dimostrato di alterare e
cronicizzare i processi nocicettivi con il sistema
immunitario che gioca un ruolo importante nello sviluppo
e nel mantenimento della sensibilizzazione al dolore.
In questa infografica di Lee Higginbotham sono mostrate le percentuali di "anormalità"

all'imaging in pazienti asintomatici. Possiamo vedere ad esempio che "degenerazioni
discali" sono presenti già nel 37% delle persone di 20 anni, e nel 96% delle persone di
80 anni. Il bulging discale è presente nell'87% delle persone di età compresa tra 20 e
70 anni. La deformità CAM nell'anca è presente nel 37% dei soggetti asintomatici, e le
lesioni del labbro acetabolare nel 68% della popolazione.
Punto clinico: molte persone che consultano il proprio

medico o fisioterapista non avranno alcun beneficio
clinico dal ricevere un'etichetta diagnostica derivata
dall’imaging.

Se "etichettati", potrebbero essere più propensi ad
adottare il ruolo di malato e subire trattamenti invasivi
costosi (es. chirurgia spinale) che hanno un valore
discutibile in termine di rapporto rischio/beneficio. Il
paziente va rassicurato ed educato verso la propria
condizione naturale dettata dai cambiamenti fisiologici
del trascorrere del tempo, per certi versi proprio come
accade per le rughe in viso, certamente spiacevoli, ma che
non devono diventare motivo di grande preoccupazione
Bibliografia:
Jeroen C. van Rijn et al. Symptomatic and asymptomatic

abnormalities in patients with lumbosacral radicular syndrome:
Clinical examination compared with MRI. Journal of neurology and
neurosurgery. 2006
W. Brinjikji, P.H. Systematic Literature Review of Imaging Features of
Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J
Neuroradiol. 2015
Bardin, Lynn D., Peter King, and Chris G. Maher. "Diagnostic triage for
low back pain: a practical approach for primary care." Medical
Journal of Australia 206.6 (2017): 268-273.
Pathirana T,Clark J,Moynihan R, Mapping the drivers of overdiagnosis
to potential solutions. BMJ 2017

Approfondimento
ERNIA DEL DISCO: QUALI SONO

I TEMPI DI GUARIGIONE?
Senza la chirurgia, il 73% dei pazienti mostra un notevole
miglioramento a 12 settimane.
Pazienti con ernie del disco lombare e sciatica vedono

generalmente il riassorbimento spontaneo dell'ernia del
disco (per disidratazione o infiammazione) in un tempo
medio di 9 mesi, con un precedente sollievo dai sintomi
già dopo 6 settimane. Ciò dimostra che puoi recuperare
anche se hai ancora un'ernia, quindi la struttura è solo
una componente tra molti altri che influenzano
l'esperienza del dolore.

Le formazioni erniarie più grandi e/o sequestrate sono
associati a un riassorbimento ancora più veloce con il 43%
contro il 15% di quella estrusa. Le ernie grandi e
considerate più pericolose mostrano una risoluzione
naturale incredibile tramite RM senza sfociare in alcun
evento di cauda equina; Cribb nel 2007: “Suggeriamo che
questa condizione possa essere più benigna rispetto a
quanto precedentemente pensato”
In questa risonanza magnetica

possiamo vedere un'estrusione
massiva con ernia sequestrata
(sinistra) e il riassorbimento
dopo sei mesi (destra).
Cribb, G. L., D. C. Jaffray, and

V. N. Cassar-Pullicino.
"Observations on the natural
history of massive lumbar disc
herniation." The Journal of
bone and joint surgery. British
volume 89.6 (2007): 782-784.
Ancora, Chiu, Chun-Chieh, et al. (2015) mostrano che il

grado di riassorbimento spontaneo dell’ernia discale è del
96% per l’ernia sequestrata, del 70% per l’ernia estrusa, del
41% per la protusione e del 13% per rigonfiamento del
disco (bulging).

Chiu, C. C., Chuang, T. Y., Chang, K. H., Wu, C. H., Lin, P. W., & Hsu, W. Y. (2015). The
probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic
review. Clinical Rehabilitation, 29(2), 184-195.
Il riassorbimento spontaneo è riportato nel 66% dei

pazienti tramite revisione della letteratura dal 1990 al
2015.
Nella tabella successiva, invece, è possibile osservare la

percentuale di "danni alla colonna" riscontrati negli
Asintomatici di tutte le età tramite RM, a ricordarci ancora
una volta che non esiste sempre un rapporto di causa-
effetto tra danno strutturale e dolore.

Brinjikji, Waleed, et al. "Systematic literature review of imaging features of spinal
degeneration in asymptomatic populations." American Journal of
Neuroradiology 36.4 (2015): 811-816.
Punto clinico: la prognosi per la discopatia è

assolutamente favorevole e il paziente può sperimentare
un miglioramento o una remissione dalla sintomatologia
dolorosa anche con una concomitante ernia che ancora
non si sia riassorbita.
Una buona pratica clinica prevede che la persona venga

informata sulla scarsa correlazione tra il referto di imaging
e la sua sintomatologia per evitare l’instaurarsi di paure e
convinzioni errate sulla propria condizione, tali da risultare
poi decisamente avversi al raggiungimento degli
obbiettivi riabilitativi prefissati (effetto nocebo).

Bibliografia:
Chiu, Chun-Chieh, et al. "The probability of spontaneous regression

of lumbar herniated disc: a systematic review." Clinical
Rehabilitation 29.2 (2015): 184-195.
Cribb GL, et al. .Observations on the Natural History of Massive
Lumbar Disc Herniation. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89(6):782-4.
Zhong M, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc
Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017;20(1):E45-E52.
Patrick C A J Vroomen, et al. Predicting the outcome of sciatica at
short-term follow-up. Br J Gen Pract. 2002; 52(475):119–123.
Konstantinou K. Prognosis of sciatica and back-related leg pain in
primary care: the ATLAS cohort. Spine J. 2018;18(6): 1030–1040.
Elkoly AR, et al. Spontaneous Resorption of Herniated Lumbar Disk:
Observational Retrospective Study in 9 Patients. World Neurosurg.
2019;S1878-8750(18)32938-3.
W. Brinjikji, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features
of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J
Neuroradiol. 2015 Apr; 36(4): 811–816

LOW BACK PAIN:
SOTTOGRUPPI DIAGNOSTICI
TAKE HOME MESSAGES:
La classificazione più utile per la pratica clinica

dei fisioterapisti è quella redatta dall'APTA, che si
basa sull'ICF.
Nonostante sia difficile individuare una causa
specifica come causa del LBP, la classificazione
vuole essere d'aiuto nel guidare la pratica clinica.

Introduzione
La classificazione più utile per i fisioterapisti nella pratica

clinica è quella redatta dall’American Physical Therapy
Association (APTA) che si basa sull’ International
Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) e
categorizza il LBP secondo la menomazione e il
riconoscimento del dolore nella schiena, gluteo, inguine e
cosce:
Lombalgia acuta o subacuta con deficit di mobilità (più

articolazioni coinvolte)
Lombalgia acuta, subacuta o cronica con alterazione
della coordinazione al movimento volontario
(instabilità clinica)
Lombalgia acuta con dolore riferito agli arti inferiori
(da protrusione discale)
Lombalgia acuta, subacuta o cronica con irradiazione
del dolore (radicolopatia)
Lombalgia acuta o subacuta in relazione a particolari
condizioni affettive o cognitive (disordini psicologici)
con interessamento della sfera psico-sociale,
Lombalgia cronica con dolore generalizzato
(interessamento psico-sociale e sensibilizzazione del
sistema nervoso centrale)
Lombalgia con deficit di mobilità
Presentazione clinica: questo sottogruppo di

classificazione è correlabile soprattutto alla
spondiloartrosi, i cui segni più caratteristici sono la rigidità
mattutina e la perdita di movimento in tutte le direzioni.
L'età avanzata sembra il dato anamnestico più

indicativo (Scaglia 2009). Inoltre l’assenza di dolore alla
tosse/starnuto e il dolore che diminuisce o sparisce nella
posizione sdraiata rappresentano segni e sintomi più
patognomonici della sindrome delle faccette
zigoapofisarie rispetto al LBP da altre cause.
Deve essere presente uno o più dei seguenti fattori:
ROM lombare ridotto e minore mobilità segmentale

ROM lombo-toracico e mobilità segmentale ridotte
ROM lombo pelvico o delle anche ridotti
I test di provocazione segmentale lombare, alla bassa
toracica oppure alle sacro-iliache causano dolore
lombare e dolore riferito agli arti inferiori
Più la condizione progredisce (subacuta) e maggiormente

il paziente avvertirà dolore nei movimenti a fine corsa, un
minore ROM e una ridotta mobilità segmentale.
La valutazione del Rom articolare del rachide lombare in
tutti i piani dello spazio misurati con goniometro o
inclinometro ricopre qui il ruolo più importante: per la
flessione ed estensione lombare in alternativa può essere
usato il test di Shober, mentre per la flessione la distanza
dita-pavimento. La mobilità segmentale toracica tramite
Spring test risulta limitata.
Trattamento per la fase acuta: il focus è sul recupero

dell’articolarità del rachide lombare tramite:
Procedure di terapia manuale (Manipolazioni vertebrali

e mobilizzazioni) per diminuire il dolore e migliorare il
movimento lombare e lombo-pelvico tramite il
trattamento lombare, lombo-pelvico e delle anche.

Esercizi terapeutici per migliorare o mantenere la
mobilità spinale
Educazione del paziente per incoraggiarlo a tornare o
perseguire un attivo stile di vita
Trattamento per la fase sub-acuta: il focus è sulla

prevenzione della lombalgia ricorrente/cronica attraverso:
esercizi terapeutici che affrontano le compromissioni

di coordinazione, deficit di forza e deficit di resistenza
l'educazione che incoraggia il paziente a perseguire o
mantenere un stile di vita attivo in modo definitivo
LBP acuto con alterazioni della coordinazione al

movimento (instabilità)
Presentazione clinica: questo sottogruppo presenta

esacerbazione acuta di LBP, comunemente associata al
dolore riferito alle estremità inferiori. I sintomi spesso
includono negli ultimi anni numerosi episodi di dolore agli
arti inferiori derivati dalla zona lombare. Dolore agli arti
inferiori e/o lombare sperimentato a riposo oppure
causato dall’inizio del movimento e che perdura fino a
metà ROM, oppure evocato da manovre di provocazione
dei segmenti lombari interessati. Presenti disturbi della
coordinazione nella regione lombo-pelvica con flessione
della schiena e movimenti di estensione. Più la condizione
progredisce (sub-acuto e cronico), maggiormente il
paziente potrebbe sperimentare un peggioramento del
dolore nelle posture e nei movimenti a fine ROM, con
l’aggiunta di un concomitante dolore distale agli arti
inferiori e/o ipermobilità lombare e/o diminuzione di
forza/resistenza.

Trattamento per la fase acuta:
Rieducazione neuromuscolare per promuovere la

stabilità dinamica (muscolare) e per mantenere le
strutture lombosacrali coinvolte in posizioni meno
sintomatiche, a ROM neutro
Considerare l'uso di dispositivi esterni temporanei per
fornire contenzione passiva per mantenere le strutture
lombosacrali coinvolte in posizioni meno sintomatiche.
Auto-cura / gestione del trattamento relativo a:
posture e movimenti che mantengono le strutture

spinali coinvolte in posizioni neutre, che alleviano i
sintomi;
raccomandazioni per perseguire o mantenere uno
stile di vita attivo.
Trattamento per la fase sub-acuta (cosa aggiunge):
Procedure di terapia manuale ed esercizio terapeutico

per affrontare i deficit di mobilità identificati nella
colonna vertebrale, costole, tratto lombo-pelvico o
anche
Esercizi terapeutici per risolvere la debolezza
muscolare e aumentare l’endurance dei muscoli della
schiena della regione pelvica
Cominciare l’educazione nelle strategie di gestione del
dolore verso la reintegrazione nella società / lavoro.
Trattamento per la fase cronica (cosa aggiunge):
Rieducazione neuromuscolare per fornire una stabilità

dinamica (muscolare) così da mantenere la schiena
nella posizione che sia meno sintomatica durante le
attività di vita quotidiana e quelle occupazionali.
Fornire strategie di gestione del dolore mentre il
paziente si sta reintegrando nella società/lavoro.
LBP acuto con dolore riferito alle estremità inferiori

(sindrome da schiena piatta flatback)
Presentazione clinica: dolore riferito ai glutei, alle cosce o

alle gambe . I sintomi spesso peggiorano con attività di
flessione e stando seduti. Dolore alla schiena e dolore agli
arti inferiori che possono rispondere al fenomeno della
“centralizzazione del dolore” con specifiche posture e / o
movimenti ripetuti.
I pazienti presentano spesso una lordosi lombare ridotta e

la mobilità in estensione risulta limitata. È possibile che
sia presente uno spostamento laterale del tronco (shift).
I risultati clinici qui sono coerenti anche con il LBP

subacuto o cronico con alterazione della coordinazione al
movimento (instabilità).
Trattamento:
Esercizi terapeutici, terapia manuale o procedure di

trazione che promuovono la centralizzazione dei
sintomi e il miglioramento della mobilità lombare in
estensione
Educazione del paziente in posizioni che promuovono
la centralizzazione
Progressi di trattamento verso interventi coerenti con

quelli per i pazienti con LBP subacuto o cronico con
alterazione della coordinazione al movimento.
LBP con dolore irradiato (lombosciatalgia)
Presentazione clinica: dolore irradiato - avvertito come

una banda stretta - lungo la parte posteriore degli arti
inferiori; parestesie, intorpidimento e debolezza possono
essere segnalati. Sintomi radicolari agli arti inferiori che
sono presenti a riposo o all’inizio del movimento fino a
ROM medio nei movimenti.
Nel proseguo della condizione (subacuta e cronica)

sintomi e segni quali diminuzione della forza, della
sensibilità e ipo-riflessia possono manifestarsi con
maggiore evidenza. I test di provocazione dei sintomi con
tensionamento neurale come le manovre di neuro
dinamica, Wasserman, SLR test e/o lo Slump test:
generalmente sono test molto sensibili e indicati, se
negativi, ad escludere questa condizione.

Con il proseguo della condizione, il dolore alla schiena può
diffondersi lungo il tratto toracico e i sintomi agli arti
inferiori peggiorano nei movimenti da ROM medio a fine
corsa, con maggiori parestesie e sintomi generalmente
più severi/irritabili. Il LBP acuto con irradiazione del dolore
è coerente con i sintomi e le disabilità funzionali in quei
pazienti che hanno LBP acuto con dolore riferito agli arti
inferiori.
Trattamento:
Educazione del paziente a utilizzare posizioni che

riducono lo stress o la compressione sulle radici
nervose o sui nervi coinvolti
Trazione manuale o meccanica
Terapia manuale per mobilizzare le articolazioni e i
tessuti molli adiacenti alle radici o ai nervi coinvolti
Esercizi di neurodinamica e mobilità neurale in
assenza di dolore a range articolari non provocativi per

migliorare la mobilità degli elementi centrali (dura
madre) e periferici neurali (nervi)
Per i pazienti cronici più anziani, esercizi di
mobilizzazione lombare e progressione verso una
migliore deambulazione in estensione.
LBP con fattori psicosociali e di sensibilizzazione del

sistema nervoso centrale
Presentazione clinica: il dolore tende ad avere una

dimensione di unicità, una sindrome autonoma, senza
una relazione con gli input nocicettivi provenienti dai
tessuti, con un gravoso impatto sulla vita socio-economica
e la sfera affettiva.
Fattori di rischio psicosociali come pensieri negativi ed

errati verso la propria condizione - come la convinzione
che ci sia un dolore cronico perché esiste un danno
irrisolvibile nel corpo - quindi catastrofizzazione, ansia,
pessimismo, paura del movimento ed evitamento
alimentano il dolore come in un circolo vizioso, esaurendo
le capacità adattive e di risposta mentale e fisica.
Inoltre, catastrofizzazione e depressione risultano

fortemente associate al LBP ricorrente.
Il quadro clinico richiama il “comportamento da malato”

descritto da Gordon Waddell (1980, 2004) che ha ideato
dei tests per ricercare i segni non organici peculiari di
questo tipo di paziente, basati essenzialmente
sull’irrazionalità delle risposte a simulazioni provocative
apparentemente stressanti, ma in realtà non in grado di
provocare nessuna reazione dolorosa.

Generalmente il paziente descrive dolore lombare o alle
estremità inferiori con dolore diffuso che avvolge tutto
l’arto/i, con coinvolgimento apparente di più metameri,
senza una distribuzione anatomica coerente con il dolore
irradiato.
Il dolore oltre ad essere topograficamente molto esteso,

viene descritto come importante, forte, continuo e senza
remissioni. Il paziente preferisce rimanere a riposo e
aspettare che il dolore passi (senza successo).
Uno o più fattori tra i seguenti:
Due riscontri positivi a seguito della valutazione

medica di disturbi mentali e profilo coerente con un
paziente depresso.
Punteggi alti nel Fear-Avoidance Beliefs
Questionnaire
Punteggi alti sulla Pain Catastrophizing Scale.
Nel proseguo di tale condizione (cronico), la

sintomatologia dolorosa diventa diffusa e non
classificabile con nessuna dei LBP fin qui esaminati e
viene definito come LBP cronico riferito a dolore
generalizzato.
Trattamento:
Educazione e consulenza al paziente indirizzate ai

profili caratterizzanti il paziente (ansioso,
chinesiofobico, catastrofico, ecc.);
Esercizio aerobico a bassa intensità, soprattutto nella
fase cronica.

Bibliografia:
Delitto, et al. Low Back Pain Clinical Practice Guidelines Linked to

National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain
and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE
guideline [NG59] London: NICE, 2016.
Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al. National Clinical
Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset
low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018; 27: 60-75.
Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for
acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice
guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med
2017; 166: 514-530.
Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, et al. Summary: Low back
pain and radicular pain: assessment and management. KCE
report. 287Cs. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre
(KCE), 2017.
Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C.
An updated overview of clinical guidelines for the management of
non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010;19:2075–
94 (Level of evidence 1A)
van der Windt, et al. Cochrane Database of Systematic
ReviewsPhysical examination for lumbar radiculopathy due to disc
herniation in patients with low‐back pain. Cochrane Database of
Systematic. 2010

CLASSIFICAZIONE DEL LBP
BASATA SUL TRATTAMENTO
TAKE HOME MESSAGES:

Ogni classificazione possiede criteri unici, e si
associa ad un conseguente intervento che si
ritiene possa produrre i migliori risultati per quel
tipo di paziente.
Pare che l'uso di una classificazione basata sul
trattamento presenti migliori risultati rispetto ad
approcci classici basati sul modello biomedico.

Introduzione
Esistono prove che l'uso di una classificazione in base al

trattamento offra migliori risultati clinici rispetto all'uso
dei trattamenti e approcci classici che si basano sulla
classificazione di tipo biomedico (es. trattamento specifico
a seguito di diagnosi di LBP con radicolopatia piuttosto
che quello specifico per il LBP per artrosi o deficit di
mobilità).
Dopo lo screening dei pazienti per qualsiasi bandiera

rossa, il sistema proposto utilizza le informazioni raccolte
dalla visita fisioterapica per posizionare il paziente su una
delle 4 categorie di classificazione in base al
trattamento:
manipolazione
esercizio specifico a direzione preferenziale
stabilizzazione
trazione
Ogni classificazione è identificata da una serie unica di

criteri ed è associata alla conseguente strategia di
intervento che si ritiene produrre i migliori risultati clinici.
Criteri per inserire un paziente nel gruppo manipolazioni

articolari (HVLAT):
Nessun sintomo distale al ginocchio

Recente insorgenza dei sintomi (minore di 16 giorni)
Punteggio FABQ-W basso (minore di 19)
Ipomobilità della colonna lombare
ROM di rotazione interna di almeno 1 anca > di 35°

Note: i primi 2 punti sembrano essere i più
importanti; 4 criteri positivi su 5 comportano
un miglioramento superiore al 50% nel
dolore e disabilità in un periodo da 1 a 6 mesi
nei pazienti che ricevono le manipolazioni,
anche se confrontate con l’esercizio.
Criteri per inserire un paziente nel gruppo stabilizzazione:
Età più giovane (minore di 40)
Maggiore flessibilità generale (postparto, SLR test con

ROM maggiore di 91°)
Movimenti aberranti o di evitamento/sostituzione

durante il movimento di flessione/estensione
Risultati positivi per il test di instabilità da prono
Per i pazienti post parto: test positivo di provocazione

del dolore pelvico posteriore (P4), SLR attivo e test di
Trendelenburg positivi; provocazione del dolore con la
palpazione sul legamento sacro-iliaco dorsale lungo o
sulla sinfisi pubica.

Criteri per inserire un paziente nel gruppo di esercizi
specifici a direzione preferenziale:
Di estensione:
Sintomi distali al gluteo
I sintomi si centralizzano con l'estensione lombare
I sintomi diventano periferici con la flessione lombare
Preferenza direzionale del paziente per l'estensione
Di flessione:
Età avanzata (maggiore di 50 anni)
Preferenza direzionale per la flessione
Prove di imaging della stenosi spinale lombare
Di traslazione laterale:
Deviazione visibile sul piano frontale delle spalle

rispetto al bacino
Preferenza direzionale per i movimenti di traslazione

laterale del bacino

Il trattamento specifico per ogni paziente è indicato di
seguito, come specificato nella tabella di Fritz et al. (2007).
Gruppo Manipolazione spinale:
Manipolazione della regione lombo-pelvica

Esercizi attivi per migliorare il ROM
Nota: gli esercizi in questo gruppo vanno prescritti se ci

sono 2 o meno fattori positivi dall’esame di classificazione
Gruppo Stabilizzazione:
Promuovere la contrazione isolata e co-contrazione

dei muscoli multifidi, trasverso, addominali
Rinforzo della colonna vertebrale e dei grandi muscoli
(erettori spinali, addominali obliqui)
Gruppo Esercizio specifico
Di Estensione:
Esercizi di estensione a fine corsa

Mobilizzazione per promuovere l'estensione
Riduzione delle attività di flessione
Di Flessione:
Mobilizzazione o manipolazione della colonna

vertebrale e / o delle estremità inferiori
Esercizio per affrontare i deficit di forza o flessibilità
Cammino al tapis roulant con supporto del peso
corporeo

Di Traslazione laterale:
Esercizi per correggere lo spostamento laterale del

bacino
Trazioni manuali o meccaniche
Di Trazione:
Trazioni manuali (es: Pompage) o meccaniche

Bibliografia:
Fritz JM, et al. Subgrouping Patients With Low Back Pain:

Evolution of a Classification Approach to Physical
Therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(6):290-302.
Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatmentbased
classification approach to low back syndrome: identifying
and staging patients for conservative treatment. Phys
Ther. 1995;75:470-485.
Hebert JH, et al. Subgrouping Patients With Low Back
Pain A Treatment-Based Approach to Classification.
Sports Health. 2011; 3(6): 534–542.
Brennan G, Fritz J, Hunter S, et al. Identifying subgroups
of patients with acute/subacute nonspecific low back
pain. Spine. 2006;31:623-631

Approfondimento
MANIPOLAZIONI E MOBILIZZAZIONI:
STOP ALLE CREDENZE
Molti studi clinici randomizzati trovano che le
manipolazioni vertebrali ad alta velocità e bassa ampiezza
(HVLAT e mobilizzazioni di grado 5) siano più efficaci del
placebo o di altri interventi per i pazienti con LBP.
Al contrario, altri studi hanno dimostrano che le HVLAT

non siano più efficaci di altri trattamenti: i risultati
contrastanti portano a suggerire che le manipolazioni ad
alta velocità e bassa ampiezza siano utili per un
sottogruppo di pazienti con LBP.

I fattori predittivi positivi sono rilevati in quei pazienti che
soffrono di LBP da un periodo breve e l'assenza di dolore
all’arto inferiore.
L'importanza della scelta di una tecnica specifica (hvla o

mobilizzazione senza impulso) è stata recentemente
contestata, mettendo in dubbio il pensiero comune.
Alcuni studi trovano maggiore beneficio dalle tecniche
hvla rispetto alla mobilizzazione articolare per la regione
lombosacrale, come sostiene anche una meta-analisi del
2018, ma al momento non ci sono prove convincenti
riguardo la netta superiorità di una tecnica rispetto
all’altra.
Le manipolazioni spinali non modificano la posizione

articolare e della pelvi, nonostante spesso i clinici pensino
che ciò avvenga, come già aveva rilevato Tullberg nel 1998
con tutta la successiva letteratura che è andata nella
medesima direzione. Risulta chiaro che i suoi effetti sul
dolore e la mobilità non derivano da un “riposizionamento
di qualcosa che sia andato fuori posto”.
Inoltre la specificità del livello da trattare potrebbe non

essere importante: per esempio, Beffa et al. (2004) hanno
esaminato la relazione tra manipolazione mirata a
specifici livelli spinali e la produzione di cavitazione
durante la tecnica.
Gli autori non hanno trovato alcuna correlazione tra i

livelli spinali che producono i suoni di cavitazione e il
livello dove è stata eseguita la manipolazione…
....è il caso proprio di dire che BEFFA!

A ciò aggiungiamo che, se compariamo una
manipolazione generale a livello lombare rispetto ad una
specifica nel segmento sintomatico, si scopre che
entrambe migliorano similmente il dolore del paziente e
quello evocato alla pressione (PPT): pertanto, rendiamo le
cose facili quando lo sono!
Gli autori infatti aggiungono: "è necessario un training

minimo per apprendere le manipolazioni generali”
Riguardo le mobilizzazioni nel LBP, esistono dati come

quelli secondo Chiradejnant et al. che indicano come le
tecniche selezionate per il paziente e quelle assegnate in
modo random non conferiscono risultati migliori:
entrambe le hvla e le mobilizzazioni funzionano perché
causano modulazioni inibitorie sul dolore nel SNC, quindi
ricondizionamenti neurofisiologici.
Punto clinico
Il fattore più importante per far raggiungere risultati

ottimali al paziente tramite le tecniche hvla o le
mobilizzazioni è l’identificazione accurata di quei pazienti
che possano beneficiare del trattamento manipolativo
rispetto invece alla selezione dell’una o dell’altra tecnica
secondo criteri prettamenti biomeccanici o di natura
squisitamente tecnico-esecutiva.
Di seguito possiamo vedere un'infografica realizzata da

Lee Higginbotham in cui sono citati alcuni studi che
mettono a confronto trattamenti specifici vs non specifici
(sia per segmento trattato, sia per regione della colonna
vertebrale).

Importa davvero essere "specifici" quando applichiamo le tecniche di terapia
manuale (mobilizzazione o manipolazione) alla colonna?
Le evidenze dicono di no. In questa infografica di Lee Higginbotham sono racchiusi

molti studi che non rivelano differenze significative tra due gruppi che ricevono
manipolazioni "specifiche" o "non specifiche" e neppure tra i gruppi in cui la tecnica
viene applicata al distretto sintomatico o a quello non sintomatico.

Bibliografia:
Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal
manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of
e!ectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med. 2003;138:871-
881
Axen I, Jones JJ, Rosenbaum A, Lovgren PW, Halasz L, Larsen K,
Leboeuf-Yde C. The Nordic Back Pain Subpopulation Program:
validation and improvement of a predictive model for treatment
outcome in patients with low back pain receiving chiropractic
treatment. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28:381-385
Chiradejnant A, Maher CG, Latimer J, Stepkovitch N. E"cacy of
“therapist-selected” versus “randomly selected” mobilisation
techniques for the treatment of low back pain: a randomized
controlled trial. Aust J Physiother. 2003;49:233-241
Cleland JA, Fritz JM, Whitman JM, Childs JD, Palmer JA. The use of a
lumbar spine manipulation technique by physical therapists in
patients who satisfy a clinical prediction rule: a case series. J Orthop
Sports Phys Ther. 2006;36:209-214.
Bronfort G, Haas M, Evans RL, Bouter LM. Efficacy of spinal
manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a
systematic review and best evidence synthesis. Spine J. 2004;4:335-356
Cleland JA, Fritz JM, Childs JD, Kulig K. Comparison of the e!ectiveness
of three manual physical therapy techniques in a subgroup of
patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule:
study protocol of a randomized clinical trial [NCT00257998]. BMC
Musculoskelet Disord. 2006;7:11
Beffa R, Mathews R. Does the adjustment cavitate the targeted joint?
An investigation into the location of cavitation sounds. J Manipulative
Physiol Ther. 2004;27:e2.
Coulter ID, et al. Manipulation and Mobilization for Treating Chronic
Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Spine J. 2018;
18(5):866-879.
Tullberg T, et al. Manipulation Does Not Alter the Position of the
Sacroiliac Joint. A Roentgen Stereophotogrammetric Analysis. Spine.
1998; 23(10):1124-8
McCarthy CJ, et al. Comparing Targeted Thrust Manipulation With
General Thrust Manipulation in Patients With Low Back Pain. A
General Approach Is as Effective as a Specific One. A Randomised
Controlled Trial. BMJ. 2019; 5(1):e000514

Approfondimento
L'EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

ALLA BASE DI OGNI PERCORSO
I fisioterapisti NON devono utilizzare strategie di
educazione al paziente che aumentano direttamente o
indirettamente il pericolo percepito o la paura associata
al LBP, ad esempio come i consigli che promuovono il
riposo a letto prolungato o fornire approfondite
spiegazioni patoanatomiche sulla causa specifica del LBP.
Le più attuali e prestigiose indicazioni riguardo

l’educazione e le strategie di sostegno per i pazienti con
LBP giungono dall’American Physical Therapy

Association (APTA) e dal Journal of Orthopaedic & Sports
Physical Therapy (JOSPT), che suggeriscono di spiegare e
far comprendere al paziente:
la conoscenza riguardo la resistenza, forza e solidità

della colonna vertebrale;
la comunicazione personalizzata sul paziente riguardo
la neuroscienza, resa semplice attraverso alcuni
esempi che spieghino l’esperienza del dolore e i
meccanismi alla base, come la PNE (Pain
Neuroscience Education), con l’intento di instaurare
una alleanza terapeutica e un cambio nei
comportamenti tramite l’intervista motivazionale;
la prognosi generalmente favorevole del LBP;
il ricorso a strategie di Coping attivo che riducano la
paura e la catastrofizzazione;
la ripresa anticipata delle attività normali o
professionali, anche quando si avverte dolore;
l'importanza del miglioramento dei livelli di attività
fisica, non solo ai fini di sollievo dal dolore.

La PNE e il colloquio motivazionale sono interventi complementari
Nijs, Jo, et al. "Integrating Motivational Interviewing in Pain Neuroscience Education

for People With Chronic Pain: A Practical Guide for Clinicians." Physical Therapy 100.5
(2020): 846-859.
Questa gestione incentrata sull’educazione e il sostegno

aiuta il paziente a ri-concettualizzare il dolore, riducendo
la paura di muoversi e, di conseguenza, il dolore stesso.
Bibliografia:
Horler C, et al. Personalizing Education: the clinical reasoning

processes of physiotherapists using education for the treatment of
people with chronic low back pain. Physiotherapy Theory and
Practice. 2020
Louw A, et al. Pain neuroscience education: Which pain neuroscience
education metaphor worked best? S Afr J Physiother. 2019;75(1):1329.
Watson JA, et al. Pain Neuroscience Education for Adults With
Chronic Musculoskeletal Pain: A Mixed-Methods Systematic Review
and Meta-Analysis. The journal of Pain. 2019: 1140.e1-1140.e22
Njjs J, et al. Integrating Motivational Interviewing in Pain
Neuroscience Education for People With Chronic Pain: A Practical
Guide for Clinicians. Phys Ther. 2020;100(5):846-85
Ranger TA, et al. Catastrophization, fear of movement, anxiety, and
depression are associated with persistent, severe low back pain and
disability. The spine J. 2020; 20(6):857-865

Approfondimento
COMUNICAZIONE EFFICACE: NON

DIVENTARE COMPLICI DEL DOLORE
Il linguaggio riveste una notevole importanza nel
momento in cui un professionista sanitario interagisce
con le persone che soffrono. Di seguito alcuni esempi di
parole o frasi che usano frequentemente i professionisti
della riabilitazione e i medici, e di come queste vengono
interpretate dai pazienti in cerca di aiuto:
Instabilità: interpretato come che la loro schiena

potrebbe "uscire" in qualsiasi momento.
Usura: come qualcosa che "marcisce", non ci sono
opzioni terapeutiche e la condizione non migliorerà.

Non specifico: come il professionista della salute pensa
che il problema non esista o non sappia quale sia il
problema. (Nota: anche se abbiamo detto che la
diagnosi di LBP non-specifico esiste ed è corretta, non
significa che dobbiamo comunicarlo al paziente allo
stesso modo, in quanto potrebbe facilmente male
interpretarlo).
Cronico: interpretato come “a pochi passi dalla sedia a
rotelle”, la condizione sarà a vita.
L'impatto del linguaggio nella riabilitazione

muscoloscheletrica ci mostra come possiamo prestare
attenzione nell’utilizzare frasi dannose e regolarle in
modo che risultino meno negative per il paziente.
Il fisioterapista deve fare del proprio meglio per

implementare frasi più positive al paziente, con lo scopo
di modificare le credenze dannose che potrebbe aver
avuto fino a quel momento.
Quindi come fisioterapisti selezioniamo saggiamente le

parole quando parliamo con il paziente, il quale altro non
è che una persona che sta soffrendo.
Di seguito in tabella le parole da evitare nella
comunicazione col paziente Vs le alternative più
rassicuranti e che non recano “nocebo”:
“Cronico” Vs “persistente, ma si può modificare”

“Instabilità” Vs “C'è bisogno di più forza e controllo”
“Debole e lesionato” Vs “normali cambiamenti dell’età”
“Cifosi” Vs “ normale curvatura della colonna”
"Lordosi" Vs "normale curvatura della colonna"
"Parestesia" Vs "Sensibilità alterata"

Parole da sostituire e alternative per i pazienti
Stewart, Michael, and Stephen Loftus. "Sticks and stones: the impact of language in
musculoskeletal rehabilitation." journal of orthopaedic & sports physical therapy 48.7
(2018): 519-522.
Spesso la cosa migliore è ascoltare, rassicurare e

rimanere positivi.
La maggior parte dei problemi muscolo-scheletrici acuti

migliora con il tempo e con l’esercizio focalizzato sulla
variabilità del movimento e che sia accompagnato da una
adeguata educazione del paziente.
Al contrario, nel dolore muscolo-scheletrico di natura

cronica (o meglio “persistente”, come abbiamo appena
visto) bisogna educare il paziente a gestire la condizione
secondo un modello centrato sullo stile di vita.

Approccio multimodale basato
sullo stile di vita per le persone
con CLBP.
Fare attività fisica ed esercizio,

evitare la sedentarietà, migliorare la
qualità del sonno, controllare i livelli
di stress e seguire una dieta salutare.
Malfliet, Anneleen, et al. "Best

evidence rehabilitation for chronic
pain Part 3: low back pain." Journal
of clinical medicine 8.7 (2019): 1063.
Bibliografia:
Stewart, Michael, and Stephen Loftus. "Sticks and stones:

the impact of language in musculoskeletal rehabilitation."
journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018.
Darlow B, et al. The enduring impact of what clinicians say
to people with low back pain. Ann Fam Med. 2013.
Barker K, et al. Divided by a lack of common language? - a
qualitative study exploring the use of language by health
professionals treating back pain. BMC Musculoskelet
Disord. 2009
Falla, et al. Reduced task-induced variations in the
distribution of activity across back muscle regions in
individuals with low back pain. Pain. 2014
Daniel Steffens, et al. Prevention of Low Back Pain: A
Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med.
2016.
Malfiet A, et al. Best Evidence Rehabilitation for Chronic
Pain Part 3: Low Back Pain. J Clin Med. 2019;8(7):1063.

SINTESI DELLE MIGLIORI LINEE
GUIDA PER LA PRATICA CLINICA
TAKE HOME MESSAGES:
Le linee guida per il LBP sono concordi nel

consigliare educazione, rassicurazione e ritorno
precoce alle attività.
I farmaci sono da prendere in considerazione
solo per brevi periodi, in acuto o nel caso in cui il
trattamento non-farmacologico fallisse.

Ad oggi le linee guida consigliano per i pazienti con LBP:
Precoce ritorno alle attività

Educazione al dolore
Permanenza minima a letto
Interventi psico-sociali per prevenire la cronicità
Esercizio e manipolazioni
Farmaci anti-infiammatori e analgesici solo per brevi
periodi e solo in caso di LBP acuto
Di seguito alcune tabelle e immagini riassuntive sugli

interventi nel dettaglio:
Interventi EBP per il LBP non-specifico acuto

Tutte le linee guida consigliano di educare il paziente a restare attivo, evitando il
riposo a letto, rassicurandolo che il dolore è benigno e invitandolo a tornare al lavoro il
prima possibile. Insieme all'educazione sarà importante stabilire un piano di esercizio
terapeutico, che può essere accompagnato da terapia manuale (manipolazioni).
Ladeira, Carlos E. "Evidence based practice guidelines for management of low back
pain: physical therapy implications." Brazilian Journal of Physical Therapy 15.3 (2011):
190-199.

Interventi EBP per il LBP non-specifico sub-acuto
In questa popolazione di pazienti si continua con l'esercizio, preferendo quello
aerobico se possibile. Inoltre, valutare e intervenire sui possibili fattori di
cronicizzazione (yellow flags) quali catastrofizzazione, evitamento, credenze errate.
pain: physical therapy implications." Brazilian Journal of Physical Therapy 15.3 (2011)
Interventi EBP per il LBP non-specifico cronico

Fondamentali nel paziente cronico sono l'educazione e l'esercizio, oltre a interventi
comportamentali (ad es. Cognitive-Behaviour Therapy, CBT). A seconda delle
preferenze del paziente, è possibile unire terapia manuale (ad es. manipolazione).
pain: physical therapy implications." Brazilian Journal of Physical Therapy 15.3 (2011):

Riassumendo le migliori evidenze in letteratura per
quanto riguarda il LBP, Malfliet et al. (2019) confermano
che è importante basare il percorso su educazione ed
esercizio terapeutico, ai quali potrà essere aggiunta la
manipolazione vertebrale.
Gli esercizi scelti dovranno essere in linea con le

preferenze e le capacità del paziente, e dovranno essere
combinate a interventi mirati alla componente
psicologica per ottenere risultati migliori e di lunga
durata.
Gli stessi autori sconsigliano interventi quali: back school

classica, ultrasuoni, kinesiotape, TENS e massaggio.
Tuttavia, nel lavoro di Almeida et al. (2018) il massaggio è

consigliato come intervento nel LBP aspecifico acuto o
subacuto, dopo però aver rassicurato e educato il
paziente a mantenersi attivo.
Se invece guardiamo alla classificazione basata sul rischio

di cronicizzazione e prognosi negativa, avremo una parte
di pazienti con rischio basso gestita attraverso terapia
manuale (manipolazioni vertebrali e massaggio) in
concomitanza con esercizio terapeutico; e una parte di
pazienti con rischio medio/alto, più complessa, che
necessiterà anche di interventi psicologici, quali terapia
cognitiva comportamentale.
Nello stesso lavoro, la terapia farmacologica è presa in

considerazione solo se il trattamento non-farmacologico
fallisce. In particolare si cita l'utilizzo di FANS e si
sconsiglia l'utilizzo di paracetamolo.

Gestione del LBP non-specifico
L'intervento di prima linea è per tutti composto da educazione e rassicurazione, con
l'invito a restare attivi. A quel punto possiamo procedere con una divisione secondo
criteri temporali (parte sinistra) o criteri di stratificazione del rischio (parte destra).
I farmaci (riquadro verde in basso) sono considerati solo in caso di fallimento del
trattamento non-farmacologico. Il paracetamolo non è raccomandato. Gli oppiodi
sono considerati quando gli altri farmaci sono controindicati o inefficaci.
Almeida, Matheus, et al. "Primary care management of non‐specific low back pain:
key messages from recent clinical guidelines." Medical Journal of Australia 208.6
(2018): 272-275.

Bibliografia:
Malfliet A, , et al. Best Evidence Rehabilitation for Chronic Pain

Part 3: Low Back Pain. J Clin Med. 2019; 8(7): 1063.
Matheus Almeida M, et al. Primary Care Management of Non-
Specific Low Back Pain: Key Messages From Recent Clinical
Guidelines Med J Aust. 2018; 2;208(6):272-275
Ladeira CE. Evidence based practice guidelines for management
of low back pain: physical therapy implications. Brazilian Journal
of Physical Therapy. 2011; 1413-3555
Burns, Boyd D. "An evidence-based approach to the evaluation
and treatment of low back pain in the emergency
department." Emergency medicine practice (2013)
Chetty L, A Critical Review of Low Back Pain Guidelines. Workplace
Health and Safety. 2017
NICE guideline. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment
and management. 2016
Delitto, et al. Low Back Pain Clinical Practice Guidelines Linked to
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT,
Hutchinson A, et al. Chapter 3. European guidelines for the
management of acute nonspecific low back pain in primary care.
Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S169-91
Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, Barneschi G, Bonaiuti D,
Bussotti A, et al. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back
pain patients: the Italian clinical guidelines. Eura Medicophys.
2006;42(2):151-70.
Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back
pain guidelines improved. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(23):2562-7.
Poitras S, Rossignol M, Dionne C, Tousignant M, Truchon M,
Arsenault B, et al. An interdisciplinary clinical practice model for
the management of low-back in primary care: The CLIP project.
BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:54.
Thorson DC, Jorgenson-Rathke J, Hecht S, Campbell R,
Buttermann G, Kramer C, et al. Adult low back pain. Clinical
practice guidelines. 2008

Approfondimento
SCALE DI VALUTAZIONE E
QUESTIONARI NEL LOW BACK PAIN
I fisioterapisti devono utilizzare questionari di
autovalutazione convalidati, come l'indice di disabilità
Oswestry e il questionario sulla disabilità di Roland-Morris.
Questi strumenti sono utili per identificare lo stato di base

di un paziente in relazione a disabilità, dolore, funzione e
per monitorare i relativi cambiamenti durante il corso del
trattamento.
Il Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) è utile per

indagare i processi comportamentali e individuare i

pazienti che hanno eccessiva ansia o paura.
La Pain Catastrophizing Scale è studiata per l’indagine

dei pensieri catastrofici correlati al dolore; valuta tre
dimensioni del dolore quali la ruminazione,
l'esagerazione e il sentimento di impotenza.
Lo screening per le problematiche psichiatriche (definite

“orange flags”) come la depressione clinica e il disturbo
della personalità, viene eseguito ponendo domande
riguardanti la storia medica del paziente e viene
completato con il “Patient Health Questionnaire-2” (PHQ-
2). Lo scopo del PHQ-2 non è diagnosticare disturbi
psichiatrici, ma compiere un "primo passo" verso il più
corretto inquadramento clinico del paziente.
Si chiede al paziente:
“Nelle ultime 2 settimane, con che frequenza..."
Hai provato poco interesse o piacere nel fare le cose?

Ti sei sentito/a giù, depresso/a, senza speranze?
Risposte e relativo punteggio:

Mai o quasi mai (0 punti)
Alcuni giorni (1 punto)
Più della metà dei giorni (2 punti)
Quasi tutti i giorni (3 punti)
I punteggi assegnati alle due risposte sono sommati: se la

somma è uguale o maggiore a 3, il paziente necessita di
una valutazione specialista in quanto potrebbe
presentare sintomi depressivi.

Bibliografia:
A. Delitto, et al. Low Back Pain Clinical Practice Guidelines Linked

to the International Classification of Functioning, Disability, and
Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C.
An updated overview of clinical guidelines for the management of
non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J
2010;19:2075–94 (Level of evidence 1A)
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European
guidelines for the management of acute nonspecific low back pain
in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl 2):S169–91 (Level of
evidence 1A)
Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of
low back pain. BMJ 2006;332:1430–34.
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health
Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med
Care. 2003 Nov;41(11):1284-92.
ACPA. Practice Guidelines for Low Back Pain. 2008
Waddell, Gordon, et al. "A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire
(FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back
pain and disability." Pain 52.2 (1993): 157-168.
Elfving, Britt, Teresia Andersson, and Wilhelmus Ja Grooten. "Low
levels of physical activity in back pain patients are associated with
high levels of fear‐avoidance beliefs and pain
catastrophizing." Physiotherapy Research International 12.1 (2007):
14-24.

AUTORE DELLA RIVISTA
DOTT. MARCO DI RUSCIO
Laureato in Fisioterapia con la valutazione di 110 e lode
presso l’Università di Medicina e Chirurgia de L’Aquila.
Diploma in specialista muscolo-scheletrico ed esperto in

terapia manuale ortopedica.
Diploma di personal trainer rilasciato dall’International Sports

Sciences Association (ISSA) riconfermando ogni anno la
suddetta certificazione tramite seminari di aggiornamento
monotematici.
Diplomato in Osteopatia e in Posturologia.
“La visione multicentrica della persona, secondo un’analisi trasversale volta

all’individuazione delle problematiche, quindi delle risorse che risultino
funzionali alla risoluzione del disturbo”.
Lavora nella provincia di Fermo (Marche).
email: marcofisiolab@gmail.com
Pagina FB: facebook.com/www.fitnessmedicoitaliano.it

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Numero 5 - Giugno 2020

Low Back Pain: Linee

In questa review troverai una montagna di materiale, di altissima qualità ed

Questo è il nostro modo di farti sapere che, anche se la community di

Un grosso in bocca al lupo e... buona lettura.

TAKE HOME MESSAGES:

Il Low Back Pain è una condizione dolorosa che

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Avere mal di schiena è un po' come sentirsi

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Per fare un esempio, i costi

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Oggi esiste la pratica basata sull'evidenza (EBP), il metodo

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L'EBP è il processo per cui vengono prese decisioni

Sono stati condotti centinaia di studi randomizzati e

Le linee guida per la pratica clinica sono “dichiarazioni

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TAKE HOME MESSAGES:

La forma più comune di lombalgia (oltre il 90%

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Un paziente con LBP,

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disfunzione motoria o In entrambi i casi -

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In entrambi i casi - LBP sintomi del LBP associati a

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BANDIERE ROSSE: IL SOSPETTO

Può succedere che condizioni non meccaniche o

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Il termine bandiera rossa è stato utilizzato per la prima

Perdita di peso inspiegabile

Una perdita di peso inspiegabile del 5% o più entro un

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Riflesso di Babinski e di Hoffman

La maggior parte delle Linee guida raccomanda la

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Recenti studi indicano che il ragionamento clinico del

Livello di allerta del fisioterapista: conoscenza delle red

Step 1. Considera le red flags

Finucane, Laura M., et al.

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Strumento per identificare precocemente potenziali patologie vertebrali gravi.

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Nel ragionamento clinico dovrebbe coniugare il profilo dei

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TAKE HOME MESSAGES:

Nel 2017, Petersen et al. suggerisce delle Clinical

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I fisioterapisti devono considerare le classificazioni

i risultati clinici del paziente suggeriscono una grave

Di seguito in tabella le Clinical Diagnostic Rules di

Disco intervertebrale: centralizzazione dei sintomi.

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Molto importante è la diagnosi differenziale clinica tra

Dolore lungo tutto l’arto inferiore con prevalenza sotto

Potrebbe suonare strano che il dolore radicolare lombare

L2: 40% L3: 30.8% L4: 28.6%

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Risulta importante comprendere un LBP da stenosi del