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Presidi anti-lesioni

Armeo – (esoscheletro) un apparecchio elettronico usato per la riabilitazione (nel caso del
professore si parlava di un esoscheletro utilizzato per riabilitare in particolare gli arti superiori). Il
soggetto appoggia l’arto sul macchinario, il quale viene calibrato sul soggetto, difronte il paziente
ha uno schermo su cui sono trasmessi dei giochi che richiedono l’uso del segmento da riabilitare.
Grazie a questo apparecchio è possibile effettuare esercizi di riabilitazione per un tempo più
prolungato eliminando cosi il fattore “stanchezza del terapista”; in ogni caso il terapista non è
sostituito, ma deve sovraintendere e controllare il paziente per correggere l’esecuzione
dell’esercizio.
Di questi macchinari ne esistono diversi tipi, specifici per ogni settore corporeo; la funzione
dell’esoscheletro è quello di vicariare le funzioni che il paziente, per un motivo o per un altro (es:
debolezza muscolare, ecc…), non riesce a svolgere; nel caso delle esoscheletro per riabilitare gli
arti inferiori il paziente è sospeso (non poggia i piedi a terra), vi è un allievo di carico, che va
calibrato in relazione alle caratteristiche del paziente, poiché probabilmente neanche riesce a
sostenersi in piedi in maniera autonoma.
In futuro anche la realtà virtuale potrebbe essere applicata in ambito riabilitativo.
Lokomat – consta (lo si acquista con un finanziamento di 64 mesi – preso dal sito ufficiale ) di una
pedana mobile, un esoscheletro per la riabilitazione degli arti inferiori (il paziente è sospeso) e uno
schermo posto difronte al paziente.

RIABILITAZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO


Per lesione da decubito si intende un’alterazione a livello tessutale dovuta a varie concause che
determinano uno sconvolgimento in quella che è la normale anatomia delle zone colpite
(alterazione che interessa il tessuto superficiale cutaneo, muscolare o osseo). Adottando le
adeguate misure di prevenzione, non ci dovrebbe essere l’insorgenza di quest’ultime, tuttavia
sono molti i casi, nonostante tutto, il soggetto, per una fragilità cutanea o altro, le lesioni da
decubito si determinano creando potenzialmente una serie di lesioni, che possono portare alla
morte dell’assistito.
Fondamentale in questo argomento è la conoscenza di alcuni termini:
PRESSURE ULCERS (ULCERE DA PRESSIONE) – lesioni che identificano un fattore patogenetico ben
definito (PRESSIONE);
CHRONIC WOUND – ferita che non guarisce (alcuni esempi sono le ULCERE VASCOLARI degli arti
inferiori, o le lesioni fa PRESSIONE o da TURBE METABOLICHE da DIABETE MELITO).
ULCERE – lesioni avanzate ma non necrotiche;
PIAGHE – lesioni con necrosi e frequente superinfezione batterica, con tendenza evolutiva.
EPIDEMIOLOGIA:
3-10% dei pazienti ospedalizzati;
30-40% dei pazienti anziani ospedalizzati.
Queste tipologie di affezioni cutanee sono molto diffuse e altamente onerose sotto il profilo
sanitario poiché comportano l’intervento del personale medico e l’uso di farmaci e presidi.
La genesi della lesione da decubito riconosce vari fattori:

 compressione
 forze di stiramento e torsione
 tempo
 macerazione cutanea
Il mantenere una posizione viziata nel tempo può determinare una lesione da decubito, ciò
avviene più difficilmente nel soggetto sano, poiché ci sono tutto quell’insieme di riflessi/stimoli di
sofferenza, che vengono generati, e che ci portano a cambiare posizione (es: durante la notte
cambiamo posizione inconsciamente).
Altri fattori che determinano le lesioni da decubito sono:
deficit sensoriali o motori – il soggetto non percepisce il fastidio (disturbo o noxa) o non riesce a
cambiare posizione;
viscosità ematica – se il sangue è molto vischioso, c’è la possibilità che quest’ultimo non giunga in
modo adeguato a livello delle piccole arteriole; ciò fa si che il territorio non irrorato vada in
sofferenza;
valore della pressione arteriolare;
sede di applicazione della pressione – non tutte le parti del corpo hanno la stessa risposta ad una
determinata pressione, ciò è data dalla quantità e qualità di strati che dividono la superficie
cutanea e l’osso (es: determinata pressione esercitata sul gomito, avrà un risultato diverso rispetto
alla stessa pressione esercitata a livello della coscia).
Le zone in cui in genere si forma più facilmente una lesione da decubito sono:
calcagno;
gomito;
schiena;
trocantere – poiché appunto la cute poggia direttamente su una superficie dura, e la pressione
esercitata in quel punto risulterà maggiore;
deformabilità emazie – le emazie (globuli rossi) hanno una deformabilità (forze da taglio), alcune
volte i globuli rossi, quando arrivano a livello dei piccoli vasi, sono costretti a deformarsi (si
allungano). Un paziente che per caratteristiche genetiche o patologiche, non presenta o è
deficitario in questa capacità dei globuli rossi, non riuscirà ad irrorare questi territori – favorendo
lo sviluppo di lesioni.
PREVENZIONE
Deve essere rivolta a modificare i fattori locali e sistemici che concorrono allo sviluppo delle
lesioni. Il programma di prevenzione deve essere attuato in equipe perché la prevenzione è un
compito che impegna diverse figure professionali e che richiede la responsabilità di tutti gli
operatori sanitari.
Si deve definire una strategia specifica per ciascun paziente e disporre di un sistema informatico
atto a garantire la trasmissione dei dati, l’omogeneità degli interventi e la continuità
dell’esecuzione.
IN RIABILITAZIONE si deve:
identificare il paziente a rischio di sviluppo di lesioni da decubito (paziente ictato, paziente
anziano con difficoltà di movimento, paziente anziano con frattura di femore che non può essere
operato e su cui non è possibile effettuare una mobilizzazione eccessiva poiché potrebbe portare
allo spostamento di frammenti, ecc..) –
per far ciò bisogna effettuare una valutazione del paziente per determinare la “misurazione del
rischio del paziente di sviluppare lesioni da decubito”; una corretta valutazione è un atto
fondamentale.
miglioramento o stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente;
posture e posizionamento del paziente - per POSTURA si intende la posizione che assume
autonomamente il paziente nel tempo e nello spazio; per POSIZIONAMENTO si intende la
posizione che l’operatore dà al paziente.
Paziente allettato e paziente in posizione seduta, rappresentano le due situazioni in cui può
svilupparsi una lesione da decubito.
La postura, sebbene subordinata alla patologia di base, deve consentire distensione e comfort,
riduzione dei punti di pressione e permettere l’appoggio su piani più morbidi.
Fondamentale è il frequente cambiamento di posizione ed un corretto posizionamento.
presidi antidecubito
chinesiterapia
medicazione delle lesioni e monitoraggio
Esistono delle scale di valutazione dei pazienti a rischio di lesioni da decubito.
Le principali scale sono: GOSNELL, NORTON, KNOLL, WATERLOW e la BRADEN ancora in uso.
Queste scale agiscono tramite la somministrazione di item ( in questo caso domande ), a seconda
delle risposte sarà attribuito un punteggio che permette di determinare il rischio di sviluppo di
questo genere di lesione.
A livello delle superfici di appoggio si producono sforzi di compressione e di taglio, tali sforzi sono
particolarmente elevati a livello delle zone ricoprenti protuberanze ossee (la cute è direttamente a
contatto con l’osso e dunque non vi è alcun elemento di dissipazione) dove la superficie di
appoggio è piccola.
Pressione = forza / superficie (area) P= F/S formula fisica di calcolo della pressione esercitata da
una forza su una determinata superficie. Tanto più piccola sarà la superficie, maggiore sarà la
pressione (inversamente proporzionali).
Superato, per intensità, e durata, il limite di resistenza dei tessuti sottoposti a carico, si possono
determinare ulcere ischemiche da decubito. Se una superficie si esercita per un certo lasso di
tempo una pressione che supera la normale resistenza di quel tessuto, viene a determinarsi una
danno da ischemia tissituale.
Quando si misura la pressione sanguigna, si cerca di superare la pressione interna con quella
esterna andando a chiudere l’arteria che porta il sangue; Determinata questa chiusura (non si
sente più il battito) rilasciamo l’area dal manicotto in modo che la pressione esterna cominci a
diminuire, e il primo rumore che si sente con fonendoscopio (sangue che inizia a circolare)
corrisponde al valore massimo (sistolico), l’ultimo rumore che si percepisce è il valore della
minima. Ciò per far capire che la pressione determina la chiusura di un vaso, dunque se la
pressione è mantenuta per un tempo lungo si determina una sofferenza a valle del tessuto
(fondamentale dunque è il tempo).
Nelle persone disabili la resistenza dei tessuti è minore rispetto alle persone sane, dato che la PO2
è minore. A tutto questo si aggiunge un effetto cumulativo, ovvero un nuovo carico determina
un’ulteriore riduzione della PO2 (alla base del meccanismo vi è dunque una sofferenza ischemica).
Da qui la necessità di limitare il tempo di applicazione delle forze di compressione e di taglio
attraverso la misura preventiva del cambiamento frequente di posizione e l’insegnare al soggetto,
ove questo sia possibile, come cambiare in maniera adeguata la propria posizione
(AUTOMOBILIZZAZIONE).
Se il soggetto è impossibilitato ad automobilizzarsi (perché su carrozzina o allettato), dovranno
essere i caregivers a provvedere al sollevamento da queste forze ad intervalli regolari (2-3 ore)
mediante variazione dell’assetto posturale.
Per la sicurezza del paziente e limitare i rischi da infortuni al personale, è bene che la manovra
venga effettuata sa due operatori. Al momento del cambio di posizione è opportuno sollevare il
paziente dal piano del letto (con appositi sollevatori) e non trascinarlo.
Bisogna evitare il contatto tra più zone cutanee (ginocchio e ginocchio) ponendo tra tali zone un
cuscino morbido ed evitando la interposizione del catetere tra cute e piano d’appoggio, si è visto
che il catetere a lungo andare può determinare lesioni da decubito (è un oggetto abbastanza duro
che viene a contatto con una superficie dura). Persino delle briciole sul letto potrebbero
determinare la comparsa di sofferenza dei tessuti.
A letto, in posizione seduta, occorre prevenire lo scivolamento verso il basso mediante un
adeguato appoggio ai piedi, mentre, in posizione seduta sulla sedia a rotelle, occorre adottare una
corretta postura del tronco, anche mediante l’utilizzo di una cintura addominale, e dei piedi
mediante una pedana di appoggio.
Una postura giusta o un posizionamento di base che consenta di contenere l’intensità degli sforzi
resta sempre un mezzo preventivo fondamentale.

PRESIDI ANTIDECUBITO
Sono forniti dal sistema sanitario nazionale attraverso la prescrizione di un professionista (fisiatra,
ortopedico ecc…) a tutte le persone aventi diritto (paziente riconosciuto invalido civile per una
determinata patologia), fanno eccezione i minori (0-18) che per poter avere il presidio non devono
essere riconosciuti come invalidi. Ovviamente si ha diritto solo ai presidi correlati a quella
determinata disabilità.
Tra i presidi prescrivibili ritroviamo:
MATERASSI ANTIDECUBITO – questi presentano diverse tipologie:
materassi a cubi – blocchi di gommapiuma o altro materiale che possono essere adeguatamente
composti per posizionarvi sopra il paziente; le zone a rischio vanno fatte corrispondere allo spazio
tra i blocchi (in modo che ginocchia, dita dei piedi, creste iliache ecc… siano libere da pressione.
Tale tipo di materasso è di difficile lavaggio e l’effetto preventivo viene perso ove lo si ricopra di un
lenzuolo poiché viene a perdersi lo spazio tra un blocco e l’altro.
Materassi ad acqua – sono in grado di ridurre la pressione a livello della superficie di contatto in
quanto distribuiscono il peso del paziente su un’area più estesa, sfruttando il principio di Pascal
per cui il peso di un corpo che fluttua in un liquido viene uniformemente distribuito su tutta la
superficie di contatto e non su un solo punto.
Talora tali materassi possono indurre nausea, vomito o disturbi da movimento dato che il paziente
poggia su un piano instabile, inoltre la mobilizzazione del malato può risultare difficoltosa e
sussiste il rischio di provocare la perdita della capacità autonoma di modificare il decubito.
Presentano inoltre l’inconveniente di essere molto voluminosi e pesanti e di non permettere
manovre assistenziali agevoli.
Materassi a flottazione d’aria in celle intercomunicanti - sono molto efficaci ma trovano il loro
limite d’impiego nel costo elevato. Le celle si gonfino e sgonfiano adattandosi alla posizione del
paziente.
Materassi ad aria a gonfiaggio alternato – sono costituiti da cellette di materiale sintetico
contenenti aria ed interconnesse in maniera tale che di gonfiano e sgonfiano alternativamente,
variando cosi le aree cutanee sottoposte a pressione. Sono i più utilizzati, in quanto è migliore il
rapporto prezzo-utilità.
Sono tra i presidi più economici e di uso più semplice. I principali fattori responsabili di un loro
cattivo funzionamento sono:

 L’errato posizionamento;
 La piegatura dei tubi;
 Il motore del compressore mal regolato.
Devono essere gonfiati a vuoto. Risultano poco utili nei pazienti obesi.
Letti ad aria fluida – sono efficaci ma molto costosi. La pressione del materasso viene mantenuta
allo stesso livello della pressione vigente dei capillari arteriosi.
Letti a piani d’appoggio variabile – sono letti in cui il comune materasso appoggia su barre
metalliche longitudinali che si alzano e si abbassano alternativamente.
Letti ruotanti e basculanti – permettono di ridurre la pressione d’appoggio mediante una rotazione
fino a 60°. Sono costosi, con manutenzione problematica, rumorosi e riducono la motilità
spontanea del paziente.
Cuscini antidecubito – ne esistono di differenti materiali. I più efficaci son quelli a “fluttuazione
d’aria in celle intercomunicanti”; i meno efficaci sono quelli a “camera d’aria”.
Anche la scelta del cuscino adatto varia dalla patologia e dal paziente.
Anche il presidio deve essere personalizzato in funzione della valutazione del soggetto.
Il cuscino va sempre scelto insieme al sistema posturale e deve assicurare una postura
ergonomica:

 distribuzione degli sforzi in maniera omogenea sulla superficie


 comfort
 sicurezza
 funzionalità
non esiste un cuscino che sia migliore in assoluto.
Vello – attualmente scarsamente utilizzato; si mettono a ginocchia e piedi.
La sua funzionalità sarebbe quella di concorrere a distribuire la pressione su un’area più ampia, di
ridurre la frizione ed assorbire l’umidità (sudore)
Proprio l’umidità è uno dei fattori che possono portare alla formazione delle piaghe.
Ciambelle
Medicazioni idrocolloidali con ciambelle esterne incorporate – servono a curare e non prevenire
le piaghe.

CHINESITERAPIA
Si compone di mobilizzazione passiva, attiva e passaggi posturali.
La finalità è quella di:

 migliorare e mantenere tono e trofismo muscolare;


 evitare deformità e mantenere la normale escursione articolare;
 migliorare e mantenere il microcircolo e le altre funzioni vitali.
Poi esiste anche la DOMOTICA, ovvero la tecnologia applicata a livello domestico, permettendo di vivere in
modo diverso all’interno della propria abitazione, con l’obiettivo di:
-Aumentare il livello di autonomia a domicilio della persona;
-Consentire la permanenza a domicilio a persone oggi destinate a strutture residenziali;
-Migliorare la qualità di vita con diverse necessità di assistenza;
-Garantire un costo degli impianti relativamente basso;

Ovviamente l’utilizzo e i principi alla base di questa tecnologia, è proprio quello di semplificare operazioni
troppo complesse, faticose o pericolose, fornire nuove possibilità di comandare la propria casa e garantire
una maggiore sicurezza della persona e dell’abitazione.

Il Regolamento per le prestazioni di assistenza protesica, noto anche come Nomenclatore tariffario delle
protesi, rappresenta l’elenco aggiornato di protesi, ortesi ed ausili con le modalità di erogazione da parte
del SSN.
Il Nomenclatore costituisce il riferimento legislativo entro il quale, nell’interesse della persona disabile e
con la persona disabile, collaborano il medico prescrittore, gli operatori del team riabilitativo e il tecnico
ortopedico, ciascuno per le relative competenze e nell’ambito della propria autonomia professionale. Il
Nomenclatore non comprende tutti i dispositivi elencati nella classificazione ISO ma solo quelli ritenuti
concedibili dal SSN.
il decreto si compone di 12 articoli, 3 elenchi e 2 allegati.
Elenco due ed elenco tre sono i dispositivi su misura, quindi fatti specificamente su quella persona
(immaginare una protesi che è personale , rispetto ad esempio ad un lettino, pannoloni ecc che sono presidi
standard).

L’Art.4 regola il percorso per l’erogazione dei presidi che prevede quattro tappe:
- la prescrizione da parte del medico specialista.
- l’autorizzazione da parte dell’ASL e del distretto di competenza.
- la fornitura da parte delle ditte che sono state scelte ed individuate.
- il collaudo da parte del medico.

1 La prescrizione:
deve essere redatta da un medico specialista del SSN (Il fisiatra generalmente è il medico preposto alla
prescrizione, ma anche altre figure specialistiche in relazione alla problematica del paziente), dipendente o
convenzionato, competente per tipologia di menomazione e/o disabilità.
La prescrizione deve comprendere:
a) una diagnosi circostanziata a seguito di una completa valutazione clinica e strumentale dell’assistito;
b) l’indicazione del dispositivo prescritto, completa del codice ISO riportato nel NTP (nomenclatore
tariffario) e l’indicazione di eventuali adattamenti necessari per la sua personalizzazione ;
c) un programma terapeutico di utilizzo del dispositivo comprendente: il significato terapeutico e
riabilitativo; le modalità, i limiti e la prevedibile durata di impiego del dispositivo; le possibili
controindicazioni; le modalità di verifica del dispositivo in relazione all’andamento del programma
terapeutico;

2 L’Autorizzazione:
viene rilasciata dall’ASL di residenza dell’assistito previa verifica:
- dello stato di avente diritto del richiedente; (deve essere riconosciuto l’handicap o la disabilità del
paziente per far si che sia un “avente di diritto”.)
- della corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codificati nel NTP;
- le modalità ed i tempi di rinnovo in caso di forniture successive alla prima;

3 La Fornitura:
Le Aziende fornitrici sono tenute a fornire i dispositivi loro commissionati entro i termini massimi di
consegna e con le condizioni di garanzia come stabilito nell’allegato 2. Inoltre sono tenute a istruire
l’utente, anche a mezzo di istruzioni scritte, sulla manutenzione e l’uso dei dispositivi.
Oltretutto la ditta ha la possibilità di esser scelta dal paziente stesso, all’interno di tutto il territorio
nazionale, basta che la ditta stessa sia comunque riconosciuta a livello sanitario. Questo esclusivamente per
presidi personali, mentre ausili standard sono comprati dall’ASL stesso e forniti al paziente.
4 Il collaudo:
Viene fatto soprattutto sui presidi fatti su misura.
Ha lo scopo di accertare la congruenza clinica e la rispondenza del dispositivo ai termini dell’autorizzazione
e va fatto dallo stesso specialista che ha effettuato la prescrizione, o, comunque, da un altro medico della
sua unità operativa e va effettuato entro i 20 giorni dalla data di consegna. Qualora l’assistito non si
presenti alla data del collaudo senza giustificato motivo incorre nelle sanzioni fissate dalla regione.