LEZIONE 4 PERNA SIMON LAMANNISTER

EPIDEMIOLOGIA ASMA BRONCHIALE

ASMA BRONCHIALE

L’asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che prevede episodi
ricorrenti di broncospasmo, fastidio respiratorio con respiro sibillante, dispnea, costrizione toracica
e tosse. Questi fenomeni sono variabili o reversibili grazie a specifici broncodilatatori. Questa
condizione sottende uno stato cronico di infiammazione per cui anche se si sviluppano episodi
frequenti il trattamento tiene in considerazione della cronicità della patologia.

Il centro della malattia è sempre l’INFIAMMAZIONE, non è una condizione di bronco ostruzione
che causa la malattia ma una condizione infiammatoria che provoca l’iperreattività delle vie aeree.

Le nostre vie aeree sono dotate di recettori irritativi che servono per distinguere la qualità dell’aria,
per cui se la qualità dell’aria fosse particolarmente alterata i recettori lo segnalerebbero.
Il risultato dell’iper-reattività di questi recettori è quello di indurre la bronco costrizione - i muscoli
lisci che avvolgono i bronchi si contraggono, il lume bronchiale si riduce e da qui si inducono
sintomi quali: tosse, respiro sibillante ecc

I recettori irritativi nell’asmatico sono particolarmente attivi, subito pronti a scattare, quindi basta
una qualsiasi condizione come un polline o aria fredda per attivare la reattività dei recettori.
Tra le cause possono essere riconosciuti fattori genetici come l’iper-responsività bronchiale dove i
sensori hanno target più basso per scattare;

A seguito di infiammazione si può andare incontro a diversi eventi, sia alla bronco-costrizione ma
anche edema delle pareti delle vie aeree con calibro ridotto stabilmente, si potrebbero formare tappi
di muco che farebbero risultare il bronco ostruito ma l’evento peggiore è il rimodellamento delle vie
aeree, dove anatomicamente a seguito di infiammazione cronica non trattata, i muscoli aumentano
di tono e di volume, dunque cambia la struttura e anche la funzione in maniera irreversibile; qui
viene meno l’aspetto più tipico dell’asma cioè la reversibilità. L’altra condizione dell’asma è la
presenza di igE specifiche nel caso della forma allergica dell’asma.

Dal punto di vista epidemiologico, l’asma è una malattia estremamente frequente con incidenza
elevatissima e aumentata negli ultimi 30 anni.
Probabilmente le condizioni igienico sanitarie migliori paradossalmente riduce la maturazione del
sistema immunitario, quindi più facilmente si possono sviluppare patologie.
L’incremento di infezioni virali potrebbe essere causa di aumento di infiammazione e di sviluppo di
asma e sicuramente anche l’inquinamento. Il tasso di mortalità non è irrilevante.

L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo, in cui passaggio dell’aria è difficoltoso perché
oltre a dover già normalmente passare attraverso canali che sono più stretti la, in questa patologia vi
è una contrazione della muscolatura liscia dei bronchi che fa ulteriormente ne riduce il calibro; ne
risulta un’espirazione difficoltosa. L’espirazione si misura attraverso la spirometria, valutando il
flusso d’aria uscente nel primo secondo; questo deve corrispondere ad almeno l’ 80% dell’aria che
mobiliziamo effettuando una respirazione completa; questo valore corrisponde alla capacità vitale,
anche detto FEV1 o VEMS (Volume Espiratorio Massimo nel I Secondo).
La prevalenza di questa patologia è in aumento sopratutto nei bambini, e ha un impatto socio-
economico importante.

I fattori di rischio si dividono in : individuali e ambientali

FATTORI INDIVIDUALI: predispongono l’individuo all’asma o lo proteggono da essa

FATTORI AMBIENTALI: influenzano la probabilità di sviluppare asma in soggetti predisposti;

E sono:

1)Allergie

2) inquinanti atmosferici, come ad esempio polveri sottili PM10\PM5

3) Infezioni delle vie respiratorie,

4) esercizio ed iperventilazione, nel corso dell’esercizio aumenta la frequenza respiratoria , questo

porta al raffreddamento e secchezza delle vie aeree, che possono provocare irritazione e
consecutivamente asma bronchiale

5)cibo, additivi, farmaci

L’asma si può dividere in varie forme:

Asma allergico (estrinseco cioè conosciamo la causa)

Asma non allergico (intrinseco)
Asma professionale (dovuto all’ambiente lavorativo)
Asma da sforzo

ASMA ALLERGICO

La classe di anticoripi IgE sono deputate alla protezione dell’organismo da infestazioni parassitarie
e dai patogeni. Nel caso degli allergici questa via riconosce sostanze non pericolose, come ad es il
polline, come un aggressore; quindi lo va ad attaccare. Queste igE prodotte dai linfociti b, si legano
ai mastociti residenti su tutte le superfici di contatto con l’ambiente esterno, cioè cute, intestino e
parete bronchi. Se una sostanza estranea si lega alle igE, induce queste a rilasciare sostanze che
provocano una reazione nell’organismo con lo scopo di difenderlo.
Le sostanze rilasciate dai mastociti sono: istamina e sostanze flogogene come le prostaglandine;
Istamina e queste sostanze provocano un’infiammazione che produce poi una risposta
dell’organismo per eliminare questo aggressore.
La reazione dell’organismo al rilascio di queste sostanze può essere diversa.
Il più favorevole dal punto di vista clinico è quello della reazione immediata. Il soggetto inala la
sostanza e immediatamente avviene la reazione allergica: reazione di broncocostrizione ,legata al
rilascio dell’istamina; dopodichè la reazione si risolve e il pz spontaneamente o con farmaci
broncodilatatori risolve la crisi riportando il FEV1 a valori normali.

Un’altra modalità di reazione, può essere la reazione ritardata; Nell’immediato non si ha una
reazione ma la risposta è più tardiva , si ottiene la riduzione e ripresa dei valori del FEV1 meno
rapida e più lenta.

Altri stimoli possono produrre una “reazione difasica’’ cioè il pz sperimenta una prima reazione
acuta con un ritorno alla normalità e poi una seconda reazione tardiva.

Infine l’ultima è più pericolosa poiché allo stimolo si può avere una rapida caduta del FEV1 con un
ritorno alla normalità molto lento, il soggetto presenta dunque una crisi molto lunga, oppure può
capitare che non riesca a tornare ai valori normali del FEV1 e non risolva la crisi asmatica.
Test per l’allergia ex . Test di attivazione basofila in vitro (BAT)

test di tipo laboratoristico , nel sangue ci sono delle cellule che sono analoghe ai mastociti , cioè i
basofili che contengono dei granuli che a loro volta contengono istamina e sostanze che provocano
reazioni allergiche. Anche questi basofili hanno le IgE sulla loro superficie , quando le igE
incontrano l’allergene determinano la degranulazione del basofilo. Questo viene sfruttato in
laboratorio, infatti mettiamo a contatto il sangue del pz con la sostanza presa in considerazione,
tutto ciò in microprovette. Andiamo a vedere la reazione dei basofili attraverso la citometria a
flusso, se questi migrano da un quadrante all’altro vuol dire che è avvenuta la reazione .

ETIOPATOGENESI

Si ha lo sviluppo della malattia attraverso:

 infiammazione cronica delle vie aeree;
 bronco-ostruzione reversibile;
 iper-reattività bronchiale,cioè bronchi particolarmente sensibili.

L’ostruzione bronchiale , reversibile, è determinata da:

1) contrazione muscolare (riduzione calibro dei bronchi)

2) edema della mucosa
3) ipersecrezione della mucosa
4) processi di rimodellamento della parete bronchiale – la struttura del bronco cambia e resta
alterata.

FISIOPATOLOGIA DELLA BRONCHITE CRONICA

Lo strumento principe per effettuare una valutazione è la spirometria;

Si esegue per valutare l’ostruzione bronchiale e il valore della FEV1 o VEMS, a questo punto, gli
facciamo inalare un broncodilatatore e vediamo se risponde alla terapia farmacologica .Si ripete la
broncoscopia e si vede il risultato, se il test è positivo , il soggetto ha l’asma perché ha ostruzione
bronchiale che si reverte dopo broncodilatazione . Se il soggetto non risponde al broncodilatatore
allora ostruzione bronchiale è irreversibile , questo porta alla diagnosi di BRONCHITE
CRONICA.
Altra possibilità è che il pz sia un soggetto che periodicamente presenta bronco-ostruzioni ma che
in quel momento non si presenta. Si facciamo inalare una sostanza come la metacolina , in un
soggetto normale non provoca nulla , invece in un soggetto asmatico provoca un broncospasmo con
riduzione del FEV1.

CLINICA – Il paziente presenta:

episodi ricorrenti di respito sibilante;

tosse notturna;
sibili in seguito a sforzo;
senso di costrizione toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti aerei (magari sul luogo di
lavoro)
DIAGNOSI si esegue dopo:

Anamnesi ed insieme dei sintomi;

esame obiettivo;
prove di funzionalità respiratoria attraverso spirometria;
prove allergometriche per identificare i fattori di rischio - consistono nell’applicazione di
goccioline di sostanze allergiche sulla pelle integra (avambraccio), seguita da una puntura degli
strati superficiali della cute con lancetta sterile. Quando questa sostanza penetra nella cute incontra i
mastociti che appunto sono situati al di sotto della cute, quando si incontrano se il mastocita ha le
IgE specifiche per quell’allergene, si degranula e rilascia istamina; l’istamina produce dunque una
papulina pruriginosa. Risultati dopo 10/15 min.

TERAPIA

il trattamento più efficace consiste nel prevenire l’infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori
che causano il problema.
L’asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei paziente, anche se non può
essere guarito.
Bisogna ridurre l’esposizione agli allergeni negli ambienti interni
Evitare il fumo di tabacco
Evitare le emissioni degli autoveicoli

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

Le malattie dell’apparato respiratorio rappresentano la terza causa di morte in italia

le BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) rappresentano il 50/55% delle morti per

malattie dell’apparato respiratorio

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate ed è maggiore nei maschi rispetto alle femmine.

Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO, l’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di
fumatori con aumento PREVISTO fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei paesi a basso-medio
tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

La BPCO è caratterizzata dalla progressiva ostruzione del flusso aereo, e analogamente a quanto
avviene nell’asma bronchiale, i bronchi infiammati hanno un calibro ridotto , muscolatura liscia
aumentata , flogosi cronica delle pareti e questa è non completamente reversibile o addirittura
irreversibile. Si ha in insufficienza respiratoria globale caratterizzata da ipossiemia associata a
ipercapnia (carenza di ossigeno e anidride carbonica nel sangue).

MECCANISMO DELL’INFIAMMAZIONE

prendendo in considerazione la sigaretta come fattore irritatitvo , questo agisce sulle cellule
epiteliali ciliate, distrugendole e alterandone la funzione. L’ infiammazione di questi conduce al
richiamo di una serie di sostanze infiammatorie fra cui le proteasi, che sono dei potenti enzimi
digestivi delle strutture proteiche che vengono messi in campo quando c’è un’infezione.

L’infiammazione è la prima risposta ad una aggressione esterna. Ma se la flogosi è cronica questo

fenomeno si ripete e il rilascio continuo di proteasi porta alla progressiva distruzione del
parenchima alveolare, si andrà a creare così l’enfisema (Enfisema polmonare, dilatazione
patologica degli alveoli polmonari con alterazioni delle loro pareti e perdita di elasticità
dell'organo).

TRATTAMENTO BPCO

prevenire la progressione della malattia

 migliorare i sintomi
 migliorare la tolleranza allo sforzo
 prevenire e curare le riacutizzazioni (le infezioni ricorrenti sono una causa di progressione
della malattia e il muco che ristagna è una condizione che facilita le infezioni)
 minimizzare gli effetti collaterali della terapia

importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO (broncopneumopatia

cronica ostruttiva) sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri
in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. La sospensione
dell’abitudine tabagicaa è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace
ed economicamente vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare BPCO ed arrestarne la
progressione.