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PRINCIPI DELLA RIABILITAZIONE

La prevalenza delle limitazioni funzionali risulta diversamente distribuita in rapporto al REDDITO


e SCOLARITA’.
Reddito: perché più si ha la disponibilità economica e più si ha la possibilità di andarsi a curare in
centri specializzati;
Scolarità: perché si è visto che le persone più colte, sanno come e dove curarsi, inoltre hanno un
tenore di vita più salutare (alimentazione, sport). Si stima che il 40% della popolazione con scolarità
inferiore presentano disabilità.
In Italia c’è una diversa ripartizione geografica della disabilità: con una maggior concentrazione al
centro e al sud.

In passato la riabilitazione veniva definita come una rieducazione al lavoro dei minorati fisici.
Questa definizione risultava corretta solo in parte, poiché in passato la riabilitazione era dedicata
esclusivamente al paziente infortunatosi sul luogo di lavoro.
Al giorno d’oggi è possibile definire la riabilitazione come un processo di soluzioni dei problemi e
di educazione nel corso del quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livello di
vita possibile sul piano fisico , sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile.
IL processo riabilitativo per le disabità gravi comprende la partecipazione della famiglia del
disabile.
In passato esisteva la classificazione ICIH, la quale forniva una distinzione tra 3 termini fondamentali in
ambito riabilitativo:

MENOMAZIONE: qualsiasi perdita o anomalia di una struttura o di una funzione, sul piano
anatomico, fisiologico e psicologico
DISABILITA’: limitazione o perdita della capacità di effettuare una attività nel modo e nei limiti
considerati normali per un essere umano
HANDICAP: situazione di svantaggio sociale, conseguente a menomazione e\o disabilità.
Attualmente con la nuova classificazione internazionale del funzionamento, disabilità e salute, ICF,
vi è stato un cambio di paradigmi, infatti i tre termini son divenuti: MENOMAZIONE, ABILITA’ e
PARTECIAZIONE; in sostanza vi è una visione più positiva delle abilità residue della persona con disabilità.

CLASSIFICAZIONE ICF:

MENOMAZIONE: perdita od anormalità della struttura del corpo o di una funzione fisiologica o psicologica.

DISABILITA’ SOSTITUITO CON ABILITA’: limitazione delle attività in natura in durata e qualità. Attività intesa
come capacità funzionale della persona.

HANDICAP SOSTITUITO CON PARTECIPAZIONE: restrizione della partecipazione alle varie situazioni di vita i
relazione alla menomazione all’attività alle condizioni di salute.

La legge (104/92) Definisce un quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale ed I diritti delle persone con
handicap, definisce gli interventi a sostegno dell’inserimento e l’integrazione sociale (RIAB. SOCIALE) e
stabilisce l’erogazione di prestazioni a cura e riabilitazione, definite come Riabilitazione medica.
 Si definiscono attività di Medicina Riabilitativa il complesso di interventi valutativi, diagnostici,
terapeutici e le altre procedure finalizzate a portare il soggetto affetto
da menomazioni a contenere o minimizzare la sua disabilità,
ed il soggetto disabile a muoversi, camminare, parlare, vestirsi ecc…

Si definiscono attività di riabilitazione sociale il complesso di azioni, attività ed interventi finalizzati 
a garantire al disabile la massima partecipazione possibile alla vita sociale con la
minor restrizione possibile delle sue scelte operative.

Il campo d’intervento della riabilitazione non è la malattia, ma le conseguenze della malattia.

Per "Outcome" si intende l’esito finale di tutti gli interventi clinici e terapeutici. Viene definito “outcome
globale“ la risultante dei diversi programmi terapeutici sulle singole menomazioni, disabilità, nonché degli
interventi sugli handicap ed è espressione del recupero funzionale obiettivo acquisito e percepito dal
paziente.

L’outcome globale è in sintesi il risultato finale tra gli “outcome sociali” (Riabilitazione sociale) e gli
“outcome funzione” (Riabilitazione medica); il risultato finale desiderato relativo a tutti gli interventi
riabilitativi.

gli “outcome specifici” rappresentano i risultati di set d’interventi su specifiche categorie di problemi e/o
condizioni del paziente che si affrontano nel corso del processo riabilitativo.

L’ obiettivo immediato o a breve termine (goal) rappresenta un ben definito risultato da raggiungere in un
breve e circostanziato arco di tempo.

Un progetto riabilitativo si compone di uno o più programmi rabilitativi, che hanno come scopo unico il
preservare le abilità residue e il recupero di quelle lese. Ad esempio un programma riabilitativo in un
soggetto ictata, si compone di un programma per la componente motoria, un programma per la
componente del linguaggio e comprensione ecc..

1.1. PROGETTO RIABILITATIVO


Si definisce progetto riabilitativo individuale l'insieme di proposizioni, elaborate dall'équipe
riabilitativa, coordinata dal medico responsabile. Il progetto riabilitativo individuale:

 tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi
familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disabilità e, soprattutto, delle
abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali.
 definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità de1 paziente, e dell'équipe
curante;
 definisce il ruolo dell'équipe riabilitativa, composta da personale adeguatamente
formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati;
 definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi
previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti desiderati;
 è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente. e ai suoi familiari;
 è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso;
 costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall'équipe riabilitativa.
 
Il medico coordinatore dell'équipe riabilitativa, d'intesa con la stessa équipe, provvede a
garantire un flusso costante di informazioni da e con il medico di famiglia, e con tutte le
strutture coinvolte nel percorso riabilitativo.
Il progetto riabilitativo individuale deve essere modificato, adattato e nuovamente comunicato
al paziente ed agli operatori qualora si verifichi un cambiamento sostanziale degli elementi in
base a cui è stato elaborato (bisogni, preferenze, menomazioni, abilità-disabilità residue,
limiti ambientali e di risorse, aspettative, priorità) anche in relazione ai tempi, alle azioni o
alle condizioni precedentemente definiti. "progetto riabilitativo di struttura". Identifica quali
sono le strutture adeguate all’interno del quale deve avvenire il programma riabilitativo. Serve
a garantire la corretta dotazione sia di organico specializzato sia di spazi ed attrezzature
idonee al paziente.

1.2 PROGRAMMA RIABILITATIVO


All'interno del progetto riabilitativo, il "programma riabilitativo" definisce le aree di intervento
specifiche, gli obiettivi a breve termine, i tempi e le modalità di erogazione degli interventi, gli
operatori coinvolti, la verifica degli interventi.
In particolare:

 definisce le modalità della presa in carico da parte di una specifica struttura dell'area
riabilitativa;
 definisce gli interventi specifici durante il periodo di presa in carico;
 individua ed include gli obiettivi immediati (da raggiungere nello spazio di pochi giorni)
e/o gli obiettivi a breve termine (da raggiungere nell'ambito di poche settimane) e li
aggiorna nel tempo;
 definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi
interventi;
 individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce il relativo impegno,
nel rispetto delle relative responsabilità professionali;
 viene puntualmente verificato ed aggiornato periodicamente durante il periodo di presa
in carico;
 costituisce un elemento di verifica del progetto riabilitativo.

All’interno del proggetto riabilitativo individuale vengono valutate da parte del fisiatra anche le aree di
problematicità.
Sono state definite diverse AREE DI CRITICITA’:
1. Area della stabilità internistica: include equilibrio nutrizionale, metabolico, cardiocircolatorio,
respiratorio piaghe da decubito ed ogni altra condizione di rischio di instabilità clinica;
2. Area delle funzioni vitali di base: include alimentazione, respirazione, funzioni sfinteriche;
3. Area delle funzioni sensomotorie: comprende tutti gli elementi relativi alle attività motorie
(ROM, forza, controllo, coordinazione, destrezza, equilibrio,…) e alle menomazioni sensitive
4. Area delle competenze comunicativo-relazionali: l capacità comunicative di base,
orientamento, consapevolezza, competenze sociali di base
5. Area delle competenze cognitivo-comportamentali: menomazioni cognitive quali il linguaggio,
attenzione, memoria, pianificazione,….
6. Area dell’autonomia nella cura della persona: attività funzionali riguardanti l’autonomia
nell’igiene personale, nella gestione degli sfinteri, nell’alimentazione, nell’abbigliamento;
7. Area della mobilità-trasferimenti: spostamenti, trasferimenti, deambulazione;
8. L’ ultima area di criticità è il reinserimento nella società, inteso come il ritorno a
scuola/lavoro, alle attività normali della vita. Quindi si eseguono test per verificare se il
paziente è in grado di tornare alle sue precedenti mansioni o se queste devono essere
cambiate per adattarle alla nuova situazione (collocamento al riposo – il paziente non
andrà a lavorare fino a quando non saranno ristabilite le condizioni normali).

E’ possibili dividere l’intervento riabilitativo in 4 fasi principali:

1) Prevenzione del danno;

2) Riabilitazione intensiva (corrisponde al trattamento della fase acuta della patologia);

3) Fase del completamento del processo di recupero (comprende tutte le procedure messe in atto
durante una riabilitazione di tipo estensivo);

4) Fase di mantenimento o prevenzione della degenerazione.

Durante la FASE DI PREVENZIONE si mettono in atto tutte quelle manovre volte alla protezione del paziente
allo sviluppo di patologie da allettamento, educando il personale riabilitativo a prevenire la comparsa di
lesioni da decubito e all’ utilizzo dei giusti presidi.

La FASE DI RIAB. INTENSIVA si svolge in reparti specializzati di riabilitazione intensiva. Non tutti i pazienti
hanno le caratteristiche per essere ricoverati in questi reparti. Alla dimissione da questo reparto non
necessariamente il paziente avrà raggiunto un recupero completo.

Nella fase di COMPLETAMENTO si arriva al recupero completo.

Nella fase di MANTENIMENTO si interviene sporadicamente per conservare il recupero raggiunto e


prevenire il degrado.

Gli interventi che vengono eseguiti nelle diverse fasi dipendono dal tipo di patologia.

La funzione riabilitativa è stata suddivisa in due tipologie principali:

 attività di riabilitazione intensiva


 attività di riabilitazione estensiva

Riabilitazione intensiva (cod.56)

È diretta al recupero di disabilità importanti, che richiedono un elevato impegno valutativo e diagnostico;
gli interventi di riabilitazione intensiva si caratterizzano nella necessità di garantire al paziente almeno tre
ore giornaliere di terapia specifica. Il tempo di ricovero dura massimo 60 giorni, fatto salvo casi di
traumatizzati cranici (cod.75).

Se un paziente non presenta le adeguate condizioni cliniche per essere sottoposto a riabilitazione intensiva,
viene trasferito in un reparto di lunga degenza (cod.60), dove si cerca di stabilizzare il quadro clinico.
Quando il quadro clinico è stabile, il paziente può essere sottoposto a riabilitazione intensiva.

Se un paziente presenta gravi danni, con scarse o nulle possibilità di miglioramento, non viene sottoposto a
riabilitazione intensiva ma viene trasferito a casa o presso un RSA (residenze sanitarie assistenziali).
Riabilitazione estensiva

Si caratterizza per un moderato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento assistenziale.


L’impegno terapeutico specifico è comunque tale da richiedere una presa in carico riabilitativa con durata
delle attività terapeutiche valutabili tra una e tre ore giornaliere.

Questo tipo di riabilitazione non necessita di un ricovero ed è diretta a pazienti con patologie non gravi.

Gli interventi di riabilitazione estensiva sono rivolti al trattamento di:

-disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve programma


terapeutico/riabilitativo; Il profilo terapeutico per questo tipo di disabilità può essere prescritto anche dal
medico curante. ES: FRATTURE DI POLSO.

-disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono la presa in carico nel
lungo termine mediante un progetto riabilitativo con tempi di attuazione di norma contenuti entro 240
giorni. Questo tipo di disabilità è trattata mediate le indicazioni dell’art.26. Il profilo terapeutico viene
prescritto dall’U.V.B.R. (unità di valutazione dei bisogni riabilitativi), una commissione dell’ASL distrettuale
che visita il paziente ed elabora un progetto che verrà visionato dal centro riabilitativo; il centro a sua volta
indica all’U.V.B.R. i trattamenti che vuole effettuare, che infine verranno o meno autorizzati. ES: ictus ecc..

STRUTTURE RIABILITATIVE

Tra le strutture che erogano prestazioni riabilitative si riconoscono tre tipologie:

1. Strutture sanitarie di riabilitazione;


2. Strutture socio-sanitarie di riabilitazione;
3. Strutture sociali di riabilitazione.

1) STRUTTURE SANITARIE DI RIABILITAZIONE

Vengono erogate solo prestazione sanitarie. Queste strutture vengono distinte in altrettante 3 tipologie in
base alla loro complessità o intensità.

Primo livello: erogano prestazioni riabilitative di tipo estensivo (max 3 ore)

Tra questi si ricordano:

- Strutture di lungodegenza
- Presidi di recupero e rieducazione funzionale

Secondo livello: erogano prestazioni riabilitative di tipo intensivo (almeno 3 ore)

- Tra i presidi appartenenti a questo livello è possibile citare i REPARTI COD. 56

Terzo livello: erogano interventi riabilitativi intensivi molto importanti ad alto contenuto specialistico
riguardo menomazioni, disabilità o anche quelle che vengono definite patologie rare.

In questo livello rientrano presidi come:

- Unità spinali (COD. 28)


- Unità per le gravi cerebrolesioni (COD. 75)
- Unità per le gravi disabilità in età evolutiva
- Unità per le gravi disabilità neuro psicologiche
UNITÀ SPINALE: è una struttura destinata alla assistenza dei soggetti con lesioni midollare di origine
traumatica. Vengono affrontati tutti i problemi di tipo midollare in modo interdisciplinare, in quanto il
mieloleso ha bisogno di più figure professionali per garantire la giusta assistenza, dal fisioterapista al
dermatologo, all’anestesista, pneumologo, urologo ecc.

Le strutture di terzo livello sono collocate all’interno di ospedali in stretto rapporto con i servizi di
emergenza urgenza e con un’unità operative specialistiche al fine di garantire il raggiungimento delle
massime capacità funzionali.

In fine vi sono le unità extra ospedaliere, anche esse divise in baso alla specializzazione, tra queste
ricordiamo:

2) STRUTTURE SOCIO-SANITARIE DI RIABILITAZIONE

- Residenze sanitarie assistenziali (R. S. A). Un esempio sono quelle di assistenza a persone anziane o
disabili per un periodo indeterminato, spesso permanente.
- Domicilio del paziente (A. D. I=assistenza domiciliare integrata) in cui l’intervento del fisioterapista
è molto minore rispetto ad un COD. 56.

MANDATO DELLE RESIDENZE SANITARIE (R. S. A)

Sono strutture socio-sanitarie, che offrono ai soggetti non autosufficienti, anziani e non, un livello di
assistenza medica medio ed interventi riabilitativi di mantenimento e prevenzione del degrado.

3) STRUTTURE SOCIALI DI RIABILITAZIONE

- Residenze protette
- Comunità alloggio
- Case famiglie

Il MANDATO GENERALE DELLE STRUTTURE SANITARIE dice che:

sono quelle strutture di riabilitazione finalizzate a consentire il massimo recupero delle funzioni lese in
seguito a traumi o patologie varie e anche con il conseguente scopo di evitare l’handicap e quindi
migliorare la qualità di vita del paziente.

NUOVO CONCETTO: CODICE 60

Si tratta di strutture ospedaliere di lungodegenza che erogano prestazioni di riabilitazione estensiva dove il
paziente riceve da 1 a 3 ore di assistenza. I pazienti che rientrano in questo codice sono quei soggetti che
hanno avuto un evento patologico importante che non possono entrare in un codice 56 e non possono
avere quello a domicilio ma possono comunque rientrare in un progetto perché comunque capaci di
recuperare.

ADI (assistenza domiciliare)

Prestazioni socio-sanitarie con spesa compartecipata: metà il comune e metà L’ASL.

La spesa del comune è in funzione del reddito del cittadino: ciò significa che se il cittadino ha un reddito
alto provvede da solo al pagamento, se invece ha un reddito basso interviene il comune.

La finalità dell’ ADI è quella di evitare un ricovero inutile. Di solito è rivolto ai malati cronici, ai disabili e agli
over 65.
Altro concetto importante è quello dell’ ATTIVITA’ FISICA ADATTIVA (A.P.A.) la p si legge f

Attività motorie adattate alle capacità motoria e cognitive del soggetto.

Queste attività sono caratterizzate da programmi di esercizi fisici non sanitari, svolti in gruppo, sotto forma
di ginnastica appositamente predisposti per persone con patologie croniche, persone anziane o disabilità
con l’obiettivo di combattere l’ipomobilità. Per esempio si lavora molto sui glutei per la loro importanza
nella deambulazione, nell’equilibrio, nel controllo delle varie posizioni. Un altro obiettivo è favorire la
socializzazione.