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La cardiopatia ischemica nell’anziano

La cardiopatia ischemica include tutte le condizioni in cui si verifica un insufficiente apporto di sangue e di
ossigeno al muscolo cardiaco. La causa più frequente è l'aterosclerosi, caratterizzata dalla presenza di
placche ad elevato contenuto di colesterolo (ateromi) nelle arterie coronarie, capaci di ostruire o ridurre
il flusso di sangue.

La patogenesi della malattia coronarica in età avanzata è del tutto sovrapponibile a quella riscontrabile
negli individui adulti e si manifesta con le stesse modalità. L’incidenza invece è notevolmente diversa
poiché l’ischemia coronarica presenta un’incidenza progressivamente crescente con l’avanzare degli anni,
tanto che negli ultrasettantenni essa costituisce la patologia cardiovascolare più frequente riscontrata in
assoluto.

Anche la presentazione clinica tende a modificarsi con l’aumentare dell’età. Infatti la variante più
comunemente riscontrabile in età geriatrica è la cardiopatia ischemica silente, vale a dire la forma
asintomatica. Inoltre, a differenza di quanto accade negli adulti, il sintomo di esordio di più comune
riscontro negli ischemici anziani è la dispnea improvvisa. Ad essa possono sostituirsi o accompagnarsi i
sintomi tipici dello scompenso cardiaco fino a deficit cerebrali transitori o non, la confusione mentale e
aritmie di vario tipo. Le comorbilità e la co-presenza di malattie croniche degenerative quali l’Alzheimer o
il morbo di Parkinson proprie dell’età senile, condizionano significativamente sia la durata
dell’ospedalizzazione che il tipo di terapia adottata e la mortalità immediata e a distanza.

L'attività del cuore è caratterizzata da un equilibrio tra il fabbisogno di ossigeno del muscolo cardiaco e il
flusso di sangue. Il cuore, infatti, è un organo che utilizza grandi quantità di ossigeno per il proprio
metabolismo. In presenza di patologie o condizioni che alterano questo equilibrio si può generare una
riduzione acuta o cronica, dell’apporto di ossigeno e degli altri nutrienti, che può a sua volta danneggiare
il muscolo cardiaco, riducendone la funzionalità (insufficienza cardiaca). L’ostruzione improvvisa delle
coronarie può condurre all'infarto miocardico con un elevato rischio di arresto circolatorio e decesso. Va
ricordato che la patologia aterosclerotica e la cardiopatia ischemica sono la principale causa di morte nel
mondo Occidentale.

CAUSE

Le cause più frequenti di cardiopatia ischemica sono:

• L’aterosclerosi, malattia che coinvolge le pareti dei vasi sanguigni attraverso la formazione di placche a
contenuto lipidico o fibroso, che evolvono verso la progressiva riduzione del lume attraverso la
formazione brusca di un coagulo al di sopra della lesione.

• Spasmi coronarici, una condizione relativamente poco frequente che porta a una contrazione (spasmo)
improvvisa e temporanea dei muscoli della parete dell'arteria, con riduzione o ostruzione del flusso di
sangue.

FISIOPATOLOGIA

L'aterosclerosi coronarica è spesso irregolarmente distribuita nei diversi vasi ma tipicamente si verifica
nei punti di turbolenza (p. es., biforcazioni vasali). Man mano che la placca cresce, il lume arterioso si
restringe, con conseguente ischemia. Il grado di stenosi necessaria per causare ischemia varia col
fabbisogno miocardico di O2.
A volte, una placca si rompe. I motivi non sono chiari, ma probabilmente fanno capo alla morfologia, al
contenuto di Ca e al rammollimento della placca stessa a causa di un processo infiammatorio. La rottura
espone collagene e altro materiale trombogeno, che attiva le piastrine e la cascata della coagulazione, il
che comporta la trombosi acuta, che interrompe il flusso ematico coronarico e causa un certo grado di
ischemia miocardica. Le conseguenze dell'ischemia acuta, globalmente indicate come sindromi
coronariche acute, dipendono dalla localizzazione e dal grado dell'ostruzione e vanno dall'infarto
transmurale alla morte improvvisa.

Lo spasmo coronarico è un aumento di tono vascolare transitorio e focale, che restringe il lume e riduce il
flusso ematico in maniera notevole; da ciò può derivare un'ischemia sintomatica. Il marcato
restringimento può innescare la formazione di trombi, provocando un infarto o un'aritmia che può
mettere a rischio la vita del paziente. Lo spasmo si può verificare in arterie con o senza ateromi.

Nelle arterie senza ateroma, il tono basale dell'arteria coronaria è probabilmente aumentato e la risposta
agli stimoli vasocostrittori è probabilmente esagerata.

Nelle arterie con ateromi, l'ateroma causa una disfunzione endoteliale, che possibilmente si conclude con
un'ipercontrattilità locale. Lo spasmo ricorrente può danneggiare l'intima, portando allo sviluppo di
ateromi.

Le conseguenze iniziali variano con le dimensioni, la localizzazione e la durata dell'ostruzione e vanno


dall'ischemia transitoria all'infarto.

Disfunzione miocardica

Il tessuto ischemico (ma non quello infartuato) ha una contrattilità ridotta, che si manifesta con
ipocinesia o acinesia segmentaria; questi segmenti possono però espandersi durante la sistole (detta
motilità paradossa); in genere, ampie parti di miocardio devono essere ischemiche per causare
disfunzioni miocardiche significative. Un certo grado di insufficienza cardiaca si verifica in circa due terzi
dei pazienti ospedalizzati per infarto del miocardio. Si parla di cardiomiopatia ischemica se persistono
una bassa gittata e insufficienza cardiaca. L'ischemia che interessa il muscolo papillare può portare a
insufficienza mitralica.

Infarto del miocardio

L'infarto del miocardio è una necrosi miocardica derivante dalla brusca riduzione del flusso coronarico a
una parte del miocardio. Il tessuto infartuato è permanentemente mal funzionante; tuttavia, c'è una
zona di ischemia potenzialmente reversibile adiacente al tessuto infartuato. L'infarto del miocardio
colpisce prevalentemente il ventricolo sinistro, sebbene il danno possa estendersi al ventricolo destro o
agli atri.

L'infarto può essere transmurale o non transmurale. Gli infarti transmurali interessano la parete
miocardica a tutto spessore, dall'epicardio all'endocardio, e si caratterizzano solitamente per un'onda Q
patologica all'ECG. Gli infarti non transmurali o subendocardici non si estendono per tutta la parete
ventricolare e causano soltanto alterazioni del segmento ST e dell'onda T (ST-T). Poiché l'estensione della
necrosi attraverso la parete miocardica non può essere determinata clinicamente in maniera precisa, gli
infarti vengono solitamente classificati come infarto miocardico con sopra-slivellamento del tratto ST
(STEMI) o infarto miocardico senza sopra-slivellamento del tratto ST (NSTEMI) per la presenza o l'assenza
di sopra-slivellamento ST o di onde Q all'ECG.

Disfunzione elettrica

La disfunzione elettrica può essere significativa in qualsiasi forma di sindrome coronarica acuta. I miociti
ischemici e necrotici sono incapaci di attività elettrica normale, il che determina varie modificazioni
dell'ECG (prevalentemente le alterazioni ST-T), aritmie e disturbi di conduzione. Le alterazioni ST-T
dell'ischemia comprendono il sottoslivellamento del segmento ST, l'inversione dell'onda T, il
sopraslivellamento del segmento ST (spesso denominato onda di lesione) e onde T appuntite nella fase
iperacuta dell'infarto. Le turbe della conduzione possono riflettere un danno a carico del nodo del seno,
del nodo atrioventricolare o del tessuto specifico di conduzione. La maggior parte delle alterazioni è
transitoria; alcune sono permanenti.

FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio cardiovascolare sono:

• • Ipercolesterolemia o aumento dei livelli di colesterolo nel sangue, che innalza


proporzionalmente il rischio di aterosclerosi.

• • Ipertensione arteriosa:

• • Diabete,

• • Stress

• • Vita sedentaria

• • Obesità

• • Fumo

• • Predisposizione genetica

SINTOMI

• • Dolore toracico (angina pectoris o dolore anginoso), con pressione e dolore al petto, che può
irradiarsi al collo e alla mascella. Può manifestarsi anche al braccio sinistro oppure alla bocca dello
stomaco, confondendosi talvolta con sintomi analoghi a una banale pesantezza addominale.

• • Sudorazione

• • Mancanza di respiro

• • Svenimento

• • Nausea e vomito

Come prevenire la cardiopatia ischemica?

La prevenzione è l'arma più importante contro la cardiopatia ischemica. Si basa su uno stile di vita
salutare, lo stesso che deve essere seguito da chi è stato colpito da problemi cardiaci. Prima di tutto è
necessario evitare il fumo e seguire una dieta povera di grassi e ricca di frutta, verdura e cereali integrali.
Bisognerebbe limitare o minimizzare le occasioni di stress psicofisico e privilegiare un’attività fisica
aerobia regolare. Vanno poi corretti, ove possibile, tutti i fattori di rischio cardiovascolare.

DIAGNOSI

La diagnosi di cardiopatia ischemica richiede esami strumentali che includono:


• • Elettrocardiogramma (ECG): registra l'attività elettrica del cuore e consente di individuare la
presenza di anomalie suggestive per ischemia miocardica. L'Holter è il monitoraggio prolungato nelle 24
ore dell’ECG: nel caso di sospetta angina consente di registrare l’elettrocardiogramma nella vita di tutti i
giorni e soprattutto in quei contesti in cui il paziente riferisce di avere la sintomatologia.

• • Il test da sforzo: l’esame consiste nella registrazione di un elettrocardiogramma mentre il


paziente compie un esercizio fisico, generalmente camminando su un tapis roulant o pedalando su una
cyclette. Il test viene condotto secondo protocolli predefiniti, volti a

• valutare al meglio la riserva funzionale del circolo coronarico. Viene interrotto alla comparsa di
sintomi, alterazioni ECG o pressione elevata o una volta raggiunta l’attività massimale per quel paziente
in assenza di segni e sintomi indicativi di ischemia.

• • Scintigrafia miocardica: è una metodica utilizzata per valutare l’ischemia da sforzo in pazienti il
cui solo elettrocardiogramma non sarebbe adeguatamente interpretabile. Anche in questo caso Il
paziente può eseguire l’esame con cyclette o tapis roulant. Al monitoraggio elettrocardiografico viene
affiancata la somministrazione endovenosa di un tracciante radioattivo che si localizza nel tessuto
cardiaco se l’afflusso di sangue al cuore è regolare. Il tracciante radioattivo emana un segnale che può
essere rilevato da un’apposita apparecchiatura, la Gamma-camera. Somministrando il radiotracciante in
condizioni di riposo e all’apice dell’attività, si valuta l’eventuale comparsa di mancanza di segnale in
quest’ultima condizione, segno che il paziente manifesta un’ischemia da sforzo. L’esame consente non
solo di diagnosticare la presenza di ischemia ma anche di fornire un’informazione più accurata sulla sua
sede e sull’estensione. Lo stesso esame può essere effettuato producendo l’ipotetica ischemia con un
farmaco ad hoc e non con l’esercizio fisico vero e proprio.

• • Ecocardiogramma: è un test di immagine che visualizza le strutture del cuore e il funzionamento


delle sue parti mobili. L’apparecchio dispensa un fascio di ultrasuoni al torace, attraverso una sonda
appoggiata sulla sua superficie, e rielabora gli ultrasuoni riflessi che tornano alla stessa sonda dopo aver
interagito in modo diverso con le varie componenti della struttura cardiaca (miocardio, valvole, cavità).
Le immagini in tempo reale possono essere raccolte anche durante l’esecuzione di un test da sforzo,
fornendo in quel caso informazioni preziose sulla capacità del cuore di contrarsi correttamente in corso di
attività fisica.

• angiografia coronarica: è l’esame che consente di visualizzare le coronarie attraverso l’iniezione di


mezzo di contrasto radiopaco al loro interno. L’esame viene effettuato in un’apposita sala

 radiologica, nella quale sono rispettate tutte le misure di sterilità necessarie. L’iniezione del
contrasto nelle coronarie presuppone il cateterismo selettivo di un’arteria e l’avanzamento di un
catetere fino all’origine dei vasi esplorati.

• TAC cuore o tomografia computerizzata (TC): è un esame diagnostico per immagini per valutare la
presenza di calcificazioni dovute a placche aterosclerotiche nei vasi coronarici, indicatore indiretto di un
rischio elevato di patologia coronarica maggiore. Con gli apparecchi attuali, somministrando anche mezzo
di contrasto per via endovenosa, è possibile ricostruire il lume coronarico e ottenere informazioni su
eventuali restringimenti critici.

• Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): produce immagini dettagliate della struttura del cuore e dei vasi
sanguigni attraverso la registrazione di un segnale emesso dalle cellule sottoposte ad un intenso campo
magnetico.
TRATTAMENTO

Innanzitutto bisogna ricordare che la terapia farmacologia della cardiopatia ischemica nell’anziano non
differisce in modo sostanziale da quella del paziente più giovane. Il trattamento della cardiopatia
ischemica è finalizzato a ripristinare il flusso di sangue diretto al muscolo cardiaco. Ciò si può ottenere
con farmaci specifici oppure con un intervento di rivascolarizzazione coronarica. Il trattamento
farmacologico deve essere proposto dal cardiologo in collaborazione con il medico curante e può
prevedere, a seconda del profilo di rischio del paziente o della gravità dei segni clinici:

• • Nitrati (nitroglicerina): è una categoria di farmaci adoperata per favorire la vasodilatazione


delle coronarie, permettendo così un aumento del flusso di sangue verso il cuore.

• • Aspirina: studi scientifici hanno appurato che l'aspirina riduce la probabilità di infarto. L'azione
antiaggregante di questo farmaco previene infatti la formazione di trombi. La stessa azione viene svolta
anche da altri farmaci antipiastrinici, che possono essere somministrati in alternativa o in associazione
all’aspirina stessa, secondo le diverse condizioni cliniche. Tra gli effetti collaterali della Aspirina vanno
citati: i sintomi di irritazione gastrica e il sanguinamento gastro-intestinale e/o vescicale, piuttosto
frequente nell’ anziano e che rende necessaria la sospensione del farmaco.

• • Beta-bloccanti: rallentano il battito cardiaco e abbassano la pressione sanguigna contribuendo


in questo modo a ridurre il lavoro del cuore e quindi anche del suo fabbisogno di ossigeno.

• • Statine: farmaci per il controllo del colesterolo che ne limitano la produzione e l'accumulo sulle
pareti delle arterie, rallentando lo sviluppo o la progressione dell’aterosclerosi.

• • Calcio-antagonisti: hanno un'azione di vasodilatazione sulle coronarie che consente di


aumentare il flusso di sangue verso il cuore.

In presenza di alcune forme di cardiopatia ischemica può rendersi necessaria la soluzione interventistica,
che include diverse opzioni:

• • Angioplastica coronarica percutanea, un intervento che prevede l'inserimento nel lume della
coronaria, in corso di angiografia, di un piccolo pallone solitamente associato ad una struttura metallica a
maglie (stent), che viene gonfiato ed espanso in corrispondenza del restringimento dell'arteria. Questa
procedura migliora il flusso di sangue a valle, riducendo o eliminando i sintomi e l’ischemia.

• • Bypass coronarico, un intervento chirurgico che prevede il confezionamento di condotti


vascolari (di origine venosa o arteriosa) in grado di “bypassare” il punto di restringimento delle
coronarie.

Il trombolitico rimane il farmaco di elezione per l’infarto miocardico con elevazione del tratto S-T
(STEMI). Tuttavia, in considerazione del ritardo con cui i pazienti anziani vengono ricoverati nelle Unità
Coronariche a causa dell’atipicità delle manifestazioni dolorose e tenendo conto della frequente
coesistenza degli eventi emorragici cerebrali e/o a carico di altri organi (stomaco, vescica), la terapia
trombolitica viene attuata, in pratica, solo in poco più del 60% dei casi teoricamente trattabili. Al
contrario, un’angioplastica primaria potrà essere eseguita se il tempo intercorrente tra l’inizio dei sintomi
e l’arrivo in Ospedale è meno di un’ora e, sorprendentemente, l’intervento cruento dà, nella maggior
parte dei casi, degli esiti soddisfacenti.

La rivascolarizzazione miocardica chirurgica, eseguita per la persistenza dei sintomi dopo un primitivo
trattamento trombolitico o per un coinvolgimento esteso di uno o più rami coronarici, di solito si rivela
efficace e si associa ad eccellente sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, le complicanze peri-
operatorie, la mortalità precoce e la degenza complessiva sono ovviamente più elevate nell’anziano.

Un ruolo molto importante lo svolge la prevenzione secondaria, che richiede una modificazione dello
stile di vita, correzioni dietetiche ed una moderata ma costante attività fisica. A queste va aggiunta la
necessità di una riduzione ponderale (in caso di obesità), la cessazione dell’abitudine al fumo e il
trattamento delle patologie eventualmente associate, specialmente il diabete mellito e/o l’ipertensione
arteriosa.