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¶ I – 20-285-A-10

Fisiologia, esplorazione e disturbi


dell’olfatto
P. Bonfils

Le neuroscienze hanno compiuto durante questi ultimi anni progressi molto importanti nella
comprensione della fisiologia del neuroepitelio olfattivo (cioè dei fenomeni di trasduzione), ma anche del
modo in cui il sistema nervoso centrale percepisce, analizza e riconosce le varie molecole odorose.
L’interazione tra il flusso aereo nasale e il sistema olfattivo è complessa. Questo spiega il fatto che
solamente una piccola percentuale dei soggetti vede il proprio olfatto migliorare dopo una chirurgica
anatomica nasale (settoplastica, turbinectomia). Una patologia del muco nasale può generare
un’iposmia, in particolare la rinite cronica allergica. Le patologie olfattive neurosensoriali hanno cause
molto varie. Le disosmie postrinitiche, postraumatiche o legate a una poliposi nasosinusale sono le cause
più frequenti delle disosmie. La patologia neurologica del sistema olfattivo ha preso nuovo slancio dalla
scoperta di una prevalenza elevata delle disosmie nella malattia di Alzheimer e nei disturbi parkinsoniani.
Infine, l’invecchiamento del sistema olfattivo colpisce tanto il sistema olfattivo periferico che quello
centrale e potrebbe essere la prima causa di disosmia nel mondo.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Olfatto; Neurone olfattivo primario; Bulbo olfattivo; Olfattometria; Disosmia; Anosmia;
Parosmia

Struttura dell’articolo nella riproduzione, nella vita sociale (riconoscimento del clan,
della famiglia) e in certe regolazioni fisiologiche.
La fisiologia del sistema olfattivo è stata molto studiata negli
¶ Introduzione 1
ultimi 30 anni; il lavoro di due ricercatori americani, Linda
¶ Fisiologia dell’olfatto 1 Buck e Richard Axel, è stato premiato con il Nobel per la
Aspetti filogenetici del sistema olfattivo 1 medicina e per la fisiologia nel 2004. Questa fisiologia olfattiva
Odore-Molecole odorose 2 è una delle più appassionanti; la percezione di un odore passa
Trasmissione delle molecole odorose nelle cavità nasali: trasporto attraverso molte fasi dalle proprietà diverse.
aereo 2 La patologia del sistema olfattivo è di una ricchezza insospet-
Attraversamento del muco 2 tabile. A lungo trascurata dai medici, compreso il mondo
Neuroepitelio olfattivo 2 otorinolaringoiatrico (ORL), essa è attualmente oggetto di
Bulbo olfattivo 2 numerose pubblicazioni che rispecchiano la sua complessità. La
Fisiologia olfattiva centrale 3 gestione di questi disturbi sensoriali, la cui ripercussione sulla
¶ Esame dell’olfatto 3 psiche dei pazienti è rilevante, è di dominio dell’ORL.
Stimolo olfattivo 3
Metodo di presentazione dello stimolo olfattivo
Esami olfattivi soggettivi
3
4
■ Fisiologia dell’olfatto
Esami olfattivi obiettivi 4
Aspetti filogenetici del sistema olfattivo
¶ Clinica dei disturbi dell’olfatto 5
Il nostro ambiente è ricco di segnali fisici (come suono, luce)
Semeiotica 5
e di segnali chimici. La necessaria interazione tra un animale e
Olfatto e anomalie anatomiche nasali 6
il suo ambiente impone di poter captare e analizzare questi
Olfatto e patologia rinosinusale 6
segnali. Questa è la ragione per cui il nostro sistema nervoso
Olfatto e patologia neurosensoriale 6
comporta interfacce fisiche e chimiche con il mondo esterno.
Tra le interfaccia fisiche, il sistema visivo e il sistema uditivo
svolgono un ruolo principale. Anche le interfaccia chimiche
sono varie. L’origine del rilevamento di una molecola risale ai
■ Introduzione procariociti. Questo sistema nervoso di rilevamento chimico si
è evoluto secondo quattro modalità: il sistema olfattivo princi-
Gli animali hanno la capacità di riconoscere e di discriminare pale (l’organo olfattivo) e accessorio (l’organo vomeronasale), il
un numero molto elevato di segnali chimici nel loro ambiente. sistema gustativo e il sistema trigeminale. Questi quattro sistemi
Questa proprietà svolge un ruolo fondamentale nel loro com- differiscono per le proprietà dei loro recettori, la loro neuroana-
portamento, nella loro capacità di sopravvivenza in un tomia e i processi di integrazione centrale. Parleremo in questo
ambiente ostile, ma anche nella gestione delle loro emozioni, articolo soltanto dei sistemi olfattivi [1].

Otorinolaringoiatria 1
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Descritto per la prima volta nel 1813 da Jacobson, l’organo Alcune proteine di legame degli odori, secrete dalle ghiandole
vomeronasale è situato nella parte inferiore del setto. Trasmette nasali, sono in grado di facilitare il trasporto delle molecole
le informazioni al bulbo olfattivo accessorio. Assume un ruolo meno idrosolubili. La loro assenza può provocare una disos-
importante nell’analisi dell’informazione relativa alla vita sociale mia [3]. Il muco ha anche un ruolo importante di «lavaggio»
e sessuale (feromoni) dell’animale. È presente nella parte della superficie del neuroepitelio al fine di eliminare rapida-
inferiore della mucosa settale umana, a 2 cm dal vestibolo, un mente le molecole odorose presenti.
piccolo diverticolo assimilato all’organo vomeronasale. Non è
stato chiaramente identificato alcun assone in questo diverti- Neuroepitelio olfattivo
colo. Così, la presenza di un organo vomeronasale funzionale
nell’uomo resta nel campo speculativo [2]. L’organo olfattivo tappezza la faccia inferiore della lamina
Nei mammiferi il neuroepitelio olfattivo è l’elemento centrale cribrosa dell’etmoide, ma anche la parte alta del setto e della
del sistema olfattivo principale. È capace di riconoscere più di faccia mediale del turbinato medio [8]. La sua superficie è di
un migliaio di molecole odorose. Trasmette le informazioni al circa 370 mm2 e si riduce gradualmente nel corso della vita. Lo
bulbo olfattivo principale. È l’unico sistema olfattivo spessore del neuroepitelio è di circa 500 µm e comporta tre tipi
nell’uomo [1]. di cellule: i neuroni olfattivi, le cellule di sostegno e diversi tipi
di cellule basali, tra cui le cellule ceppo olfattive.
I neuroni olfattivi primari hanno un’architettura bipolare,
Odore-Molecole odorose con un polo apicale e un polo basale. Esistono circa 200 000
Un odore è definito come un’impressione particolare che neuroni per mm2. I neuroni olfattivi primari sono neuroni
deriva dell’azione di alcune sostanze chimiche sul sistema molto atipici la cui durata di vita non supera i due-tre mesi, il
olfattivo. L’odore deve essere definito come una «forma» nel che impone un rinnovamento costante a partire dalle cellule
senso usato dagli psicologi, cioè una struttura i cui elementi basali. Le cellule gliali olfattive sono all’origine della formazione
non possono essere separati senza modificare l’identità della guaina dei neuroni olfattivi primari [1, 9].
dell’insieme. Così, le centinaia di molecole che entrano nella Il dendrite nasce dal polo apicale e si conclude con un
composizione di un aroma di pane grigliato producono questo rigonfiamento che porta numerose ciglia, la cui lunghezza è
odore grazie a un dosaggio molto preciso delle diverse compo- vicina a 200 µm. Le ciglia sono immerse nello strato inferiore
nenti. Se la concentrazione di uno solo di questi componenti del muco e portano i recettori molecolari. Linda Buck e Richard
viene modificata, l’aroma del pane grigliato cambia e può anche Axel hanno dimostrato che i recettori olfattivi fanno parte di
divenire irriconoscibile [3]. una vasta famiglia di recettori accoppiati alle proteine G
Si potrebbe supporre che ogni corpo chimico abbastanza (RCPG) [10]. Questi recettori sono proteine di piccole dimensioni
volatile da raggiungere il neuroepitelio olfattivo e per cui esiste (300-350 aminoacidi). La loro scoperta entra nel più ampio
un recettore specifico dovrebbe poter stimolare l’organo quadro dell’osservazione che le molecole odorose riconoscevano
dell’olfatto e provocare una sensazione olfattiva. Per raggiungere la formazione di messaggeri secondari noti per essere quelli che
il neuroepitelio, queste molecole devono essere di piccole si osservano nella cascata di trasduzione azionata a valle dei
dimensioni (<300 Da) e possedere una buona solubilità in acqua RCPG. Essi hanno portato a individuare un numero considere-
per attraversare il muco [3]. Il repertorio olfattivo è particolar- vole di geni [4]. Nel 2004 è stato attribuito a Buck e Axel il
mente esteso con molecole aromatiche e alifatiche [4]. Una gran Nobel per la medicina e per la fisiologia per questi lavori.
numero di molecole può mettere insieme queste condizioni: da Nell’uomo il numero di geni posti in azione è soltanto di 350.
10 000 a 20 000 sostanze sono attualmente qualificate come Queste proteine chemiorecettrici comportano siti recettori che
odorose [3]. hanno conformazioni varie e poco specifiche, in modo tale che
una stessa molecola odorosa è sempre riconosciuta da numerosi
Trasmissione delle molecole odorose tipi di proteine diverse. Così, ogni recettore ha un’affinità
relativamente modesta per ciascuna molecola odorosa. Questo
nelle cavità nasali: trasporto aereo sistema di codificazione è ben adattato al numero elevato di
Al momento di un’inspirazione le molecole odorose entrano molecole odorose. Nell’uomo, quindi, con solo 350 recettori
nella cavità nasale. La percentuale di aria nasale che passa differenti conosciuti e la necessità di usare circa dieci recettori
attraverso la fessura olfattiva è stimata attorno al 10% dell’aria per discriminare una molecola odorosa, vi sono quasi
nasale. Nella cavità nasale la relazione tra lo stimolo olfattivo e 7×10 combinazioni [11] possibili di recettori, cioè molto più del
la risposta neurofisiologica è complessa e dipende da due numero di molecole odorose da identificare.
parametri essenziali: le proprietà fisicochimiche proprie delle Il neurone olfattivo primario presenta le funzioni di recettore
molecole odorose e il flusso aereo nasale. Così, le molecole degli stimoli chimici, ma anche di trasduttore. In effetti, la
odorose poco solubili in acqua hanno un comportamento captazione di una molecola odorosa su un recettore induce una
particolare: più il flusso aereo aumenta, più la risposta neurofi- variazione della corrente intracellulare. Quando la molecola
siologica diminuisce: più il flusso aereo aumenta, meno una odorosa si fissa sul recettore si produce, nel neurone olfattivo
molecola odorosa passa del tempo in presenza del neuroepitelio primario, una cascata di eventi che conduce alla depolarizza-
olfattivo, meno elevata è la possibilità che venga assorbita nel zione della membrana plasmatica e alla generazione di un
muco e minore la probabilità che interagisca con un recettore. potenziale d’azione trasmesso dall’assone verso il bulbo olfattivo
Al contrario, le molecole odorose solubili in acqua hanno un (Fig. 1) [3, 4]. L’assone fuoriuscito dal polo basale del neurone
comportamento differente: più il flusso aereo aumenta, più la olfattivo primario non è mielinizzato individualmente. Gli
risposta neurofisiologica aumenta. Questo può essere spiegato assoni si associano in fasci che comprendono un centinaio di
con l’importante assorbimento di queste molecole da parte della fibre avvolte da cellule gliali dette «cellule inguainanti». Tali
mucosa respiratoria nasale a causa della loro elevata solubilità in cellule guidano in permanenza gli assoni, che si rinnovano
acqua. Più il flusso aereo aumenta, meno queste molecole senza interruzione, al fine di reinnervare il bulbo in modo
hanno il rischio di essere assorbite dalla mucosa nasale, il che mirato [3, 4].
aumenta la loro probabilità di arrivare fino all’organo olfattivo.
Così, le proprietà del trasporto aereo dipendono poco dalle Bulbo olfattivo
caratteristiche anatomiche nasali. Questo fatto spiega perché i
tentativi di miglioramento della funzione ventilatoria nasale Il bulbo olfattivo, prima stazione del sistema olfattivo, è
(settoplastica, turbinectomia) non siano sistematicamente formato da un insieme di piccole strutture chiamate «glome-
associati a un miglioramento dell’olfatto [5-7]. ruli». Esistono circa 2 000 glomeruli per bulbo. In ogni glome-
rulo si trovano gli assoni dei neuroni olfattivi primari che si
ramificano, cellule mitraliche e interneuroni (Fig. 2). Ogni
Attraversamento del muco glomerulo ha una posizione determinata e costante in un
Le molecole odorose che arrivano in corrispondenza del individuo malgrado il rinnovamento costante dei neuroni
neuroepitelio olfattivo devono attraversare la pellicola di muco. olfattivi primari. Se si modifica il gene di un recettore periferico,

2 Otorinolaringoiatria
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Fisiologia olfattiva centrale


Molecole Gli assoni delle cellule mitraliche attraversano successiva-
mente il peduncolo olfattivo e le bandellette olfattive. Le aree
primarie sono dominate dalla corteccia piriforme dove gli assoni
delle cellule mitraliche terminano nello strato superficiale.
L’area secondaria è costituita dalla corteccia entorinale e riceve
1. Canale delle proiezioni provenienti delle aree primarie (Fig. 3). Queste
R
connessioni centrali assicurano la percezione cosciente
2. dell’odore, la sua integrazione emotiva, la sua memoriz-
G
A zazione [12-15].
Ambiente
intracellulare 3. 4.
■ Esame dell’olfatto
ATP AMPc Entrata ionica
Depolarizzazione L’olfatto può essere esplorato in maniera soggettiva oppure
cellulare
oggettiva [16] . Due problemi dominano questa esplorazione
funzionale del sistema olfattivo: la specificità dello stimolo e le
Figura 1. Cascata di eventi (da 1 a 4) legati alla fissazione di una difficoltà nell’ottenere uno stimolo calibrato.
molecola odorosa su un recettore dendritico del neurone olfattivo prima-
rio. ATP: adenosina trifosfato; AMPc: adenosina monofosfato ciclico.
Stimolo olfattivo
La specificità dello stimolo crea un problema fondamentale
questo provoca una modificazione della proiezione dell’assone nell’esplorazione funzionale olfattiva. In effetti, è presente nelle
di questo neurone a livello glomerulare. L’espressione del cavità nasali un doppio sistema sensoriale (olfattivo) e sensitivo
recettore svolge un ruolo chiave nella proiezione del suo assone (trigeminale). La maggior parte delle molecole odorose può
a livello glomerulare. stimolare allo stesso tempo il sistema olfattivo e il sistema
Tutti i messaggi provenienti dai recettori olfattivi che espri- trigeminale. Sono stati realizzati diversi lavori al fine di
mono un recettore dato convergono verso uno stesso glome- conoscere la parte di stimolazione olfattiva e trigeminale di
molte molecole utilizzate in olfattometria [11, 17, 18] (Tabella 1).
rulo. Così, l’immagine periferica di un odore è formata, nel
bulbo, dall’insieme unico dei glomeruli che corrispondono ai
recettori di tale odore. Questa organizzazione così particolare Metodo di presentazione dello stimolo
permette la trasformazione del rilevamento periferico delle olfattivo
sostanze odorose in una vera «mappa di attivazione» neuronale
Il metodo di presentazione dello stimolo olfattivo pone
detta carta «odotopica». Una tale carta potrebbe essere alterata
rilevanti problemi tecnici. Il problema consiste nel normalizzare
in occasione del turnover costante dei neuroni olfattivi primari,
la quantità di molecole odorose che raggiungono il neuroepite-
ma il fatto che un neurone olfattivo primitivo esprima soltanto
lio olfattivo. Esistono olfattometri a diluizione d’aria che
un singolo allele di gene di recettore olfattivo garantisce la sua permettono di misurare precisamente la concentrazione di
stabilità. Si crea, nel bulbo, un’analisi spaziale della mappa di molecole odorose nel volume fiutato. Tuttavia, questi apparec-
attivazione periferica [3, 4]. chi sono molto costosi e non sono utilizzati nella pratica
La forte convergenza di numerosi assoni, stimolati contem- clinica, sono riservati ai laboratori di ricerca fondamentale.
poraneamente dalla stessa molecola odorosa, su un numero La presentazione delle molecole odorose avviene nella pratica
ristretto di cellule mitraliche permette un rilevamento di segnali clinica corrente con flaconi contenenti la sostanza odorosa, con
di intensità molto bassa. La cellula granulare è un interneurone tamponcini da profumiere o con capsule che si possono grattare
particolare che esercita un’inibizione in occasione della fase di per liberare l’odore. Nessuna di queste tecniche permette di
espirazione, rallentando così l’attività delle cellule mitraliche misurare con precisione la concentrazione di molecole odorose
nell’espirazione. utilizzata.

Assoni NOP

Lamina cribrosa

Strato esterno: assoni NOP


Glomerulo Cellule periglomerulari Strato glomerulare

Strato plessiforme esterno

Strato cellule mitraliche

Strato plessiforme interno


Strato cellule granulari

Tratto olfattivo laterale

Figura 2. Struttura del bulbo olfattivo comprendente i glomeruli. NOP: neurone olfattivo primario.

Otorinolaringoiatria 3
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Bulbo olfattivo

Nucleo del tratto olfattivo laterale Tubercolo olfattivo

Nucleo olfattivo anteriore Corteccia piriforme

Tenia tecta ventrale


Nucleo mediodorsale
talamo

Corteccia entorinale laterale Neocorteccia

Ippocampo Corteccia peritonsillare

Ipotalamo

Figura 3. Neuroanatomia del sistema olfattivo centrale.

Tabella 1. Possono essere utilizzati diversi metodi: il metodo degli stimoli


Azione olfattiva e trigeminale (soggetti anosmici) di molecole odorose. costanti, il metodo dei limiti, il metodo ascendente-discendente
Molecola testata Pazienti anosmici Soggetti normali
(review in [16]).
Il metodo di identificazione consiste nel non limitare il test
% Intensità % Intensità
al rilevamento di un «qualcosa», ma nel valutare la qualità della
rilevazione (/10) diagnosi (/10)
sensazione. La tecnica più semplice consiste nel presentare al
Vanillina 0% 0 100% 4,2 paziente due odori al fine di domandargli se sono identici o
Alcol feniletilico 7% 0,1 100% 4,4 diversi (AA o AB). I test di identificazione impongono al
Eugenolo 7% 0,1 100% 5,2 paziente di «nominare» un odore. È un compito cognitivo
Geraniolo 13% 0,6 100% 5,1 talvolta difficile, che ha portato a semplificare il compito del
Ottano 20% 0,3 100% 4,3
paziente fornendogli un aiuto. Così, il paziente non deve
«nominare l’odore», ma identificare questo odore accostandolo
Citral 80% 2,9 100% 5,5
a un’immagine. In tali condizioni è importante che le molecole
Canfora 93% 3,5 100% 6,0 odorose utilizzate siano adattate alla cultura del paziente. Infine,
Mentolo 100% 6,1 100% 6,6 esistono test che permettono di valutare la percezione
Toluene 100% 7,9 100% 6,8 dell’intensità di un odore oppure le possibilità di memorizza-
Benzaldeide 100% 7,7 100% 7,3 zione degli odori (review in [16]).
Acetone 100% 8,5 100% 7,9
Piridina 100% 8,5 100% 8,1
Esami olfattivi obiettivi
Nella seconda e nella terza colonna sono riportate le percentuali di pazienti
L’esplorazione obiettiva del sistema olfattivo non è di pratica
anosmici che rilevano la molecola odorosa definita nella prima colonna, nonché corrente.
l’intensità soggettiva che essi percepiscono. Nella quarta e nella quinta colonna La calibrazione di uno stimolo odoroso è una difficoltà
sono riportate le percentuali di soggetti normosmici che rilevano la molecola rilevante quando si desidera ottenere una registrazione elettro-
odorosa definita nella prima colonna nonché l’intensità soggettiva che essi
percepiscono. Così, la vanillina non viene rilevata da alcun paziente anosmico,
fisiologica. Per registrare un potenziale evocato, è necessario
mentre il 100% dei soggetti normali la percepisce. La vanillina è una molecola che sincronizzare un numero elevato di fibre nervose che veicolano
provoca una stimolazione puramente olfattiva. Al contrario, il 100% dei pazienti l’informazione. Al fine di sincronizzare le fibre olfattive a una
anosmici rileva la piridina, con una forte intensità percepita (8,5/10), ma essa stimolazione chimica, occorre arrivare a stimolare l’organo
viene rilevata anche dal 100% dei soggetti normali con la stessa intensità. La
piridina è una molecola che provoca una stimolazione puramente trigeminale.
olfattivo con un segnale che abbia caratteristiche precise: durata
Per le altre molecole la stimolazione è trigeminale e olfattiva. breve e involucro adeguato [20]. Gli odori sono applicati nella
cavità nasale per mezzo di una piccola cannula di 2-3 mm di
diametro la cui estremità è posta 1 cm dietro alla valvola nasale.
Il paziente deve inspirare durante la stimolazione olfattiva. La Un flusso costante di aria nella cavità nasale permette di evitare
percezione dell’odore si può fare con annusamento o con una una stimolazione meccanica e termica trigeminale sincrona alla
lunga fiutata. L’annusamento consiste in un’inspirazione stimolazione olfattiva. Possono essere inviati nella cavità nasale
intensa e breve; è utilizzato per rilevare un odore. La fiutata due tipi di flusso aereo: un flusso contenente un odore a una
consiste in un’inspirazione lenta e lunga; viene utilizzata per concentrazione calibrata (O) e un flusso senza odore che funge
identificare un odore. Queste due modalità attivano sistemi da controllo (C). Durante l’intervallo tra le stimolazioni, un
corticali differenti. sistema di svuotamento permette di «ripulire» la cavità nasale
dallo stimolo che è appena stato erogato. Un tale sistema
permette una stimolazione ogni 20 ms circa. La concentrazione
Esami olfattivi soggettivi di odore nello stimolo odoroso è realizzata mediante una
I test olfattivi soggettivi sono utilizzati in clinica. Essi diluizione delle molecole odorose nell’aria. La Figura 4 rappre-
richiedono una partecipazione attiva del soggetto e non senta uno schema di funzionamento dell’apparecchio di stimo-
possono essere eseguiti con affidabilità prima dei 4 o 5 anni [19]. lazione. Il flusso aereo ha una velocità, un’umidità (>80% di
Questi test permettono di rilevare una molecola odorosa umidità relativa) e una temperatura (36 °C) controllate. Questo
determinando una soglia olfattiva o di identificare una molecola insieme di sistema di stimolazione è controllato mediante un
odorosa. software che è associato al software di registrazione [21].
La soglia di rilevamento è la più piccola concentrazione di L’elettro-olfattogramma è registrato con l’aiuto di un elet-
una molecola odorosa che possa essere percepita. In questo trodo posto sul neuroepitelio olfattivo. Esso rappresenta la
contesto la molecola non è identificata, ma appena percepita. somma dei potenziali generati dai neuroni olfattivi primari. È

4 Otorinolaringoiatria
Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto ¶ I – 20-285-A-10

Passaggio nella cavità nasale -15


Stimolo
N1
-10

Molecola
Stimolo odorante -5
di controllo

0
Diluizione
aria 5

10 500 ms
nV P2
Svuotamento Svuotamento dello 15
di controllo stimolo odoroso
A
Figura 4. Schema di funzionamento dell’apparecchio di stimolazione -6
olfattiva. Stimolo

-4 N1
una tecnica difficile a causa dell’accesso limitato al neuroepitelio
olfattivo nell’uomo. -2
I potenziali evocati olfattivi (PEO) sono direttamente correlati
all’attivazione neurale olfattiva e/o trigeminale. Gli stimoli
utilizzati sono spesso l’alcol feniletilico e il solfuro di idrogeno 0
per la via olfattiva, l’anidride carbonica (CO 2 ) per la via
trigeminale. Il primo picco dei PEO ha una latenza superiore a
2
250 ms. Esso è seguito da altri due picchi: un importante picco
negativo e un complesso positivo tardivo. Questi picchi sono
500 ms
spesso stati denominati P1, N1 e P2. È stato attribuito a ogni 4
picco un nome che comprende una lettera e una cifra. La lettera nV P2
indica la polarità e il numero la sua latenza (in ms). I tre
6
principali picchi possono quindi essere denominati P383,
B
N484 e P649 (con riferimento al PEO stimolo vanillina). Non
può essere registrato alcun potenziale precoce dopo una stimo- Figura 5. Tracciato dei potenziali evocati olfattivi e trigeminali in un
lazione olfattiva (Fig. 5). soggetto normale (A) o che presenta un’anosmia postrinitica (B).
I PEO sono registrabili su tutto lo scalpo. I siti di registrazione A. Tratto spesso, PEA olfattivo (fenil-etil-alcol), tratto fine, PEA trigeminale
comportano tre elettrodi mediani con elettrodi di riferimento ai (CO2).
lobuli dell’orecchio. Lo spettro delle frequenze di questi B. Tratto spesso, PEA trigeminale (CO2), tratto fine: PEA olfattivo (fenil-
potenziali è compreso tra 1 e 8 Hz, il che impone dei parametri etil-alcol). Tracciati P. Rombaux e A. Mouraux, service ORL, Clinique
di filtraggio e di campionamento particolari. Il filtro passa- St-Luc, Université de Louvain, Bruxelles.
basso è tra 20 e 40 Hz, il filtro passa-alto è a 0,01 Hz. Il numero
di averaging è compreso tra 10 e 30, con un minimo di 8. Lo
stimolo olfattivo deve essere erogato in modo sincrono con (iperosmia). Esistono tre tipi di disosmie qualitative, ognuna
l’inspirazione del soggetto o in maniera indipendente, doman- delle quali orienterà verso una diagnosi precisa, da cui l’impor-
dando al soggetto di respirare attraverso la bocca. Se lo stimolo tanza di un’analisi semantica adeguata. Una disosmia qualitativa
è erogato in modo sincrono con l’inspirazione, al tracciato dei può accompagnare una disosmia quantitativa.
PEO si aggiunge una risposta elettrofisiologica negativa. Nume- • La cacosmia è la percezione di un cattivo odore che esiste
rosi parametri possono modulare l’ampiezza e la latenza dei realmente all’interno del corpo del soggetto. Questo cattivo
PEO: intensità di stimolazione, intervallo tra gli stimoli, odore è permanente e può essere percepito dalle persone
presenza di una stimolazione trigeminale, vigilanza del soggetto,
vicine, in particolare durante contatti intimi. Le eziologie
età, periodo del ciclo mestruale nella donna [22]. L’interesse
predominanti sono le sinusiti localizzate del volto di origine
clinico dei PEO è ancora limitato dalla complessità della tecnica.
dentaria, l’aspergillosi sinusale, un cattivo stato dei denti, una
La diagnostica per immagini funzionale cerebrale olfattiva
tonsillite cronica, un’ozena e un reflusso gastroesofageo. La
può essere eseguita con la tomografia a emissione di positroni
cacosmia non è dunque una «malattia del sistema olfattivo»,
o mediante risonanza magnetica cerebrale funzionale (IRMf).
ma la percezione di un cattivo odore da parte di un sistema
Queste tecniche esplorano l’attività neurale e il metabolismo
olfattivo intatto.
legati a uno stimolo odoroso. La loro risoluzione temporale è
• La parosmia è la percezione di un cattivo odore, che spesso
bassa, mentre la loro risoluzione spaziale è corretta. È possibile
viene descritto come un odore di gomma bruciata, di escre-
esplorare la lateralizzazione dell’attività cerebrale al momento di
menti, di fossa settica, la cui caratteristica essenziale è quella
una stimolazione olfattiva in funzione dell’attività del soggetto
di essere scatenata dalla percezione di una molecola odorosa
testato. Queste tecniche rientrano ancora nel campo della
che provoca usualmente una sensazione piuttosto grade-
ricerca e la definizione del loro interesse clinico non è stata
affrontata [23]. vole [9, 14]. Le molecole odorose che generano la parosmia
provengono spesso da grigliate di carne, di pesce, ma anche
da caffè, cioccolato e agrumi. Beninteso, quando questo
■ Clinica dei disturbi dell’olfatto paziente mangia un tale prodotto, la parosmia si complica
con una parageusia, che limita l’alimentazione in modo
spesso considerevole e che spesso conduce rapidamente a una
Semeiotica depressione. Se la cacosmia non è dunque una «malattia del
Esistono due tipi di disosmia [24-26]. La disosmia può essere sistema olfattivo», la parosmia segna la lesione del sistema
quantitativa: il paziente ha una perdita dell’olfatto (iposmia o nervoso olfattivo. Le sue due differenti eziologie principali
anosmia) o la percezione di un olfatto troppo sviluppato sono la disosmia postrinitica e il trauma cranico.

Otorinolaringoiatria 5
I – 20-285-A-10 ¶ Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto

• La fantosmia, o allucinazione olfattiva, è la percezione La sopravvivenza, accorpando tutti gli stadi, è compresa tra
erronea di un odore: non vi è alcuna molecola odorosa l’80% e il 90% a 5 anni dopo un trattamento che associa
nell’ambiente, ma il paziente ne percepisce una. La fantosmia chirurgia e radioterapia. Le recidive locali sono stimate tra il
testimonia, il più delle volte, un tumore cerebrale sviluppato 30% e il 50% e la frequenza delle metastasi al 30%.
sulla corteccia olfattiva o una malattia psichiatrica come la Le disosmie secondarie a una laringectomia sono delle
schizofrenia. iposmie [47, 48] che possono essere migliorate con gli shunt
tracheoesofagei [49]. Infine, il rischio di disosmia grave è stimato
Olfatto e anomalie anatomiche nasali attorno all’1% dopo una rinoplastica o una rinosettoplastica.
Non tutti i pazienti che sono stati sottoposti a una chirurgia
a scopo funzionale nasale (settoplastica, turbinectomia) sono Olfatto e patologia neurosensoriale
migliorati sul piano olfattivo [5, 27]. Solo il 50% dei pazienti
sottoposti a una turbinectomia inferiore con settoplastica ha un Olfatto e rinite acuta [50]
miglioramento della propria soglia olfattiva [28] . Non pare Generalità e fisiopatologia
attualmente lecito proporre una settoplastica o una turbinecto-
Le disosmie postrinitiche rappresentano la prima causa di
mia con la sola indicazione di migliorare l’olfatto.
perdita dell’olfatto nel mondo [29, 51]. Negli Stati Uniti Henkin
ha stimato l’incidenza dei disturbi olfattivi dopo una rinite
Olfatto e patologia rinosinusale acuta a 1 paziente per 400 abitanti, cosa che significherebbe
Le patologie nasosinusali sono una frequente causa di 150 000 pazienti potenziali in Francia [52, 53].
disosmia [6, 7]. Esse realizzano teoricamente delle disosmie di La fisiopatologia delle disosmie postrinitiche è poco conos-
trasmissione, cioè derivanti da un meccanismo puramente ciuta. Attualmente, si ritiene, senza prova evidente, che la
meccanico, in quanto le molecole odorose non possono rag- disosmia sia dovuta alla tossicità diretta di alcuni virus o
giungere il neuroepitelio olfattivo. Tuttavia, la lesione può batteri [54]. Le biopsie realizzate in pazienti anosmici dopo una
anche dipendere da un’anomalia del muco (patologie del rinite acuta hanno permesso di scoprire importanti lesioni dei
trasporto aereo) o da un interessamento del neuroepitelio neuroni olfattivi primari, sostituiti da epitelio respiratorio
(disosmia di percezione). Le disosmie di origine nasosinusale banale [55].
rappresentano il 15-27% delle visite nei centri dell’olfatto [29]. In
Dati clinici
Francia, in un ambulatorio ORL, questa percentuale raggiunge
il 70% [26]. Le eziologie nasosinusali delle disosmie sono la Il maggiore problema che si pone al medico di fronte a una
poliposi nasosinusale, le sinusiti anteriori del volto, le riniti disosmia secondaria a rinite acuta è quello di accertare l’esatta
croniche, i tumori nasosinusali e i postumi chirurgici di correlazione tra la rinite acuta e la disosmia. In effetti, ogni
interventi ORL. rinite acuta si associa a un’anosmia [50] la cui causa essenzial-
La poliposi nasosinusale è la più comune causa di disosmia mente risiede in una banale ostruzione nasale secondaria
di origine nasosinusale [30]. La frequenza delle disosmie nella all’edema della mucosa e alla presenza di secrezioni nelle cavità
poliposi nasosinusale è stimata tra il 10% e il 90%, a seconda nasali. Quando le manifestazioni comuni di questa rinite acuta
degli studi [31, 32]. L’efficacia dei corticosteroidi in spray nasale si attenuano, l’ostruzione nasale e la rinorrea scompaiono
sulla disosmia della poliposi è stata dimostrata in diversi studi, mentre l’olfatto si normalizza. Questa normalizzazione
ma il follow-up è il più delle volte inferiore a tre mesi [6] . dell’olfatto non compare in alcuni pazienti. Nella maggior parte
L’efficacia sulla disosmia della terapia medica che associa una dei casi la presa di coscienza di questa evoluzione insolita
terapia cortisonica locale e generale è stata documentata con dell’olfatto non è immediata; il paziente chiede di essere visitato
follow-up di molti anni [33]. Diversi studi hanno dimostrato la il più delle volte dopo un periodo di due-tre mesi che seguono
validità di un trattamento chirurgico sulla disosmia della l’episodio acuto. La diagnosi è posta con l’anamnesi: la disosmia
poliposi nasosinusale [6]. Così, con un follow-up di sette anni deve essere stata immediatamente consecutiva all’infezione
dopo una chirurgia etmoidale in pazienti anosmici, la percen- nasale, senza che alcuna altra eziologia abbia potuto interferire
tuale di anosmici era del 36%, quella degli iposmici dell’80% in questo lasso di tempo di alcune settimane [56].
circa e il 20% dei pazienti aveva un olfatto normale [34]. La principale diagnosi differenziale è quella di disosmia
Nelle sinusiti anteriori del volto la cacosmia è il sintomo secondaria a una disfunzione rinosinusale cronica. In effetti,
principale e segna essenzialmente l’origine dentaria. Più di un l’episodio infettivo nasale può rientrare nel quadro di infiam-
quarto dei pazienti lamenta una cacosmia [31]. Il trattamento, il mazioni ripetute delle cavità nasosinusali. L’anamnesi ricerca
più delle volte chirurgico, permette di far scomparire la altri episodi identici, la presenza di una sintomatologia banale
cacosmia. e dimenticata dal paziente. L’esame fibroscopico nasale e una
La frequenza delle iposmie nella rinite allergica e non TC del volto permettono a volte di rettificare la diagnosi e di
allergica si aggira attorno al 35% dei pazienti. L’anosmia è porre in evidenza una patologia cronica sottostante. Nella
rara [31, 35, 36] . I dati fisiopatologici sembrano indicare che disosmia postrinitica l’esame clinico e la TC devono risultare
questa disosmia è essenzialmente legata alle alterazioni della normali.
qualità del muco [37, 38], ma poco o per niente all’ostruzione I pazienti con una disosmia postrinitica sono soprattutto delle
nasale propriamente detta. I trattamenti con corticosteroidi donne (62% e 70% dei casi), di età media compresa tra i 55 e i
locali e antistaminici sono efficaci su questo sintomo [39, 40]. 65 anni [29, 50]. La disosmia è un’iposmia (dal 36% al 53% dei
L’estesioneuroblastoma è un tumore raro della cavità nasale casi), o un’anosmia (dal 47% al 64% dei casi). Le parosmie sono
che si sviluppa a spese del neuroepitelio nasale [41-43] . È frequenti (dal 26% al 35% dei casi), a volte ritardate di parec-
associato a un’iposmia, perfino a un’anosmia che può essere il chie settimane. Alcuni pazienti lamentano perdita della perce-
sintomo rivelatore della malattia [44]. L’esame fibroscopico rileva zione delle fragranze (dal 30 al 34%) [50, 54].
un tumore esofitico proveniente dal tetto etmoidale. Adenopatie
Evoluzione delle disosmie postrinitiche
cervicali e metastasi, essenzialmente polmonari, sono presenti
già al momento della diagnosi nel 10% dei casi. Il bilancio Non esiste un trattamento delle disosmie postrinitiche. La
radiografico necessita di una tomografia computerizzata (TC) terapia cortisonica orale non migliora l’olfatto in una disosmia
con iniezione di mezzo di contrasto e con una RM. Esso mostra postrinitica [57]. È stabilito un consenso sull’inefficacia delle
segni di osteolisi delle strutture anatomiche adiacenti, della terapie mediche in questa patologia [56, 58, 59]. L’evoluzione
massa tumorale e, talvolta, delle calcificazioni. Il trattamento spontanea è ancora poco conosciuta. Sono stati pubblicati
degli estesioneuroblastomi si è notevolmente evoluto da una alcuni casi di restitutio ad integrum dell’olfatto [56]. La maggior
trentina d’anni, andando della radioterapia isolata alla radiote- parte degli autori ritiene che la perdita olfattiva residua a
rapia associata a una resezione chirurgica [7, 45]. Il trattamento 1 anno dalla rinite acuta sia definitiva [29, 54, 59]. Tuttavia, diversi
chemioterapico è stato il più delle volte riservato alle forme studi hanno mostrato che l’olfatto sembra migliorare progressi-
evolute con metastasi viscerali o con tumori non operabili [7, 46]. vamente con il tempo anche oltre il primo anno [50].

6 Otorinolaringoiatria
Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto ¶ I – 20-285-A-10

Olfatto e trauma cranico [60] del riflesso olfattivo-respiratorio è basato sulla comparsa di un
blocco respiratorio per un meccanismo riflesso. Infine, un test
Generalità ed epidemiologia di sincerità può essere eseguito con uno stimolante trigeminale
La prevalenza delle sequele olfattive dopo un trauma esclusivo come l’ammoniaca o l’acido acetico, che ogni paziente
cranico [61-63] è stata studiata dopo la seconda guerra mondiale. anosmico deve «avvertire».
Questa prevalenza varia dal 4,2% al 7,5% [61-64]. La disosmia La discussione di imputabilità deve tenere conto dell’insieme
legata a un trauma cranico è un’anosmia (60-70% dei casi), più degli elementi clinici e radiologici. In caso di importante
raramente un’iposmia grave (10%), moderata (7%) o lieve (3%). alterazione anatomica del volto, di intervento neurochirurgico
Le parosmie sono frequenti (41% dei casi). con accesso sul piano anteriore della base del cranio, di linea di
La frequenza delle anosmie è compresa tra lo 0% e il 15% nei frattura che attraversa la lamina cribroide, di ematoma dei bulbi
traumi cranici minori (amnesia <1 h), tra il 15% e il 20% nei olfattivi, l’imputabilità sembra elevata. La probabilità di una
traumi moderati (amnesia di meno di 24 h) e tra il 25% e il disosmia è tanto più alta quanto più il traumatismo cranico è
30% nei traumi gravi (amnesia superiore a 24 h) [62, 65]. Essa stato violento e il periodo di coma è stato lungo. La data di
varia in modo sensibile in funzione della sede del trauma stabilizzazione del disturbo varia in funzione della natura
cranico: i traumi suboccipitali sono associati a un’anosmia nel dell’origine della disosmia. In caso di interessamento trasmis-
21% dei casi, i traumi frontali o temporali nel 4% e 10% dei sionale secondario a un trauma facciale o craniofacciale, è
casi [62]. necessario un intervallo di 6 mesi dopo l’intervento riparativo
per valutare il risultato. In caso di disturbo di eziologia neuro-
Fisiopatologia
sensoriale la probabilità di recupero è minore, ma di solito si
Esistono tre meccanismi complementari che possono portare rispetta un intervallo di 1 anno. Oltre questo lasso di tempo il
a lesioni del sistema olfattivo nel corso di un trauma cranico: recupero funzionale è improbabile.
delle lesioni dei fascicoli nervosi olfattivi, delle lesioni delle Il danno biologico è valutato in funzione della perdita
fosse nasali dei seni paranasali e delle lesioni dei centri cerebrali parziale o totale dell’olfatto nonché della presenza di parosmie.
olfattivi. La lesione diretta del neuroepitelio olfattivo o dei La ripercussione psichica è difficile da valutare. La presenza di
fascicoli nervosi olfattivi è la lesione considerata come predo- una parosmia è spesso un handicap. Anche la perdita delle
minante nelle anosmie post-traumatiche [65, 66]. Queste patolo- fragranze legata al deficit olfattivo dovrà essere presa in
gie derivano il più delle volte dal taglio di fascicoli nervosi considerazione. Infine, una disosmia che si verifica in alcune
olfattivi consecutivi agli spostamenti importanti dell’encefalo categorie professionali (cuochi, pasticcieri, ristoratori, profu-
della scatola cranica, più raramente da vere fratture del piano mieri, sommelier, commessi di profumeria) può condurre a una
anteriore della base del cranio [67]. La prevalenza delle lesioni riclassificazione professionale. Il tabella di invalidità delle
cerebrali olfattive osservate dopo un trauma cranico è rilevante: sequele ORL in diritto comune propone, se la responsabilità del
80% delle lesioni bilaterali del bulbo olfattivo [68]. disturbo è ammessa, una percentuale del 2-3% in caso di
Esame clinico iposmia, del 5% in caso da anosmia con un aumento dell’1-2%
in presenza di fenomeni di parosmia [70].
L’ORL può incontrare due situazioni cliniche diverse. Nel
primo caso il ferito è visto nel contesto dell’urgenza, la perdita Olfatto e invecchiamento [71]
dell’olfatto è il più delle volte accessoria rispetto agli altri
disturbi legati al trauma cranico. Numerosissimi lavori hanno valutato l’importanza dell’invec-
Nel secondo caso, più frequente, il paziente chiede di essere chiamento che colpisce le soglie olfattive, le prestazioni
visitato a distanza dall’incidente per proporre una soluzione sopraliminari, l’identificazione e la memorizzazione degli
terapeutica. L’anamnesi del paziente deve permettere di ricosti- odori [72-74]. Questa alterazione delle proprietà olfattive interessa
tuire la sequenza degli eventi: traumatismo-disosmia. Si osserva principalmente i soggetti dopo i 65 anni. Le prestazioni olfattive
l’evoluzione della disosmia, la presenza eventuale di una sembrano raggiungere un picco massimo tra i 30 e i 50 anni poi
parosmia, la natura del trauma cranico, la sua intensità, la sua declinano nella seconda parte della vita [75]. Così, i tre quarti dei
direzione, i segni a esso associati [69]. soggetti di età superiore agli 80 anni sono anosmici o forte-
mente iposmici, mentre la metà dei soggetti che hanno tra i
Evoluzione dei disturbi dell’olfatto post-traumatici 65 e gli 80 anni ha un deficit olfattivo elevato. Tali riduzioni
Nella maggior parte degli articoli la disosmia post-traumatica delle capacità olfattive interessano tutti gli uomini, quali che
è considerata definitiva [2, 19, 36-38]. Tuttavia, una possibilità di siano la loro razza, la loro cultura e la loro localizzazione
miglioramento è stata segnalata nell’8-30% dei casi da diversi geografica [76].
autori nei primi 6 mesi che seguono il trauma cranico [61, 62, 64, L’inizio progressivo dei sintomi non pone il più delle volte in
65]. allarme la persona anziana, che si abitua lentamente a tale
deficit. Le conseguenze sono tuttavia importanti e interessano
Olfatto e perizia tanto la sicurezza delle persone (esplosioni di gas) quanto la
La perizia di un paziente che lamenta una disosmia post- loro qualità di vita [77, 78]. La perdita progressiva dell’olfatto
traumatica passa attraverso tre fasi: confermare la realtà della induce alcuni disturbi nutrizionali che possono spiegare la
disosmia, correlare la disosmia al trauma cranico e valutare le mancanza di motivazione per l’alimentazione riscontrata nella
conseguenze personali e professionali del deficit olfattivo. persona anziana [79].
L’esame clinico e radiologico permette di ricercare dei La fisiopatologia delle disosmie legate all’invecchiamento è
precedenti che potrebbero giustificare una disosmia preesistente complessa: il sistema olfattivo può essere alterato tanto a livello
al trauma cranico, in particolare di origine nasosinusale. Si periferico che centrale. Quanto più l’età aumenta, tanto più
devono ricercare elementi che permettano di collegare la avanza l’entità della sostituzione del neuroepitelio con un
disosmia al trauma cranico. La TC di volto e cranio è di grande epitelio respiratorio. Circa 520 cellule mitraliche spariscono ogni
utilità, perchè permette di ricercare una lesione delle vie aeree anno dal bulbo olfattivo. Il volume del bulbo olfattivo si riduce
nasali che potrebbe spiegare una disosmia di natura ostruttiva. di 0,19 mm3 all’anno. Lo spessore dello strato glomerulare, la
L’esame della fessura olfattiva deve essere eseguito in modo grandezza delle cellule mitraliche e la loro concentrazione per
molto accurato. Lesioni del piano anteriore della base del cranio unità di volume si riducono con l’età [80].
o dei lobi frontali permettono di ipotizzare un disturbo
dell’olfatto di natura neurosensoriale. Olfatto e tossici [81]
La valutazione funzionale dell’olfatto richiede la partecipa-
Tossicità chimica
zione del soggetto, il che spiega i limiti di questo esame. Lo
studio del riflesso olfattivo-pupillare si basa sulla comparsa di I disturbi dell’olfatto di origine tossica rappresentano circa il
una miosi riflessa di mezzo secondo circa, in risposta a una 2% dei pazienti disosmici [29]. Il lavoro di sintesi più completo
stimolazione olfattiva pura in un soggetto normale. Lo studio sulla tossicità olfattiva è stato pubblicato da Amoore nel

Otorinolaringoiatria 7
I – 20-285-A-10 ¶ Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto

1986 [82]. Egli riporta una lista di 120 prodotti chimici poten-
zialmente tossici sul sistema olfattivo. I processi fisiopatologici
che conducono a una disosmia di origine tossica possono
causare o delle lesioni mucose nasali che inducono un disturbo
olfattivo di natura ostruttiva, lesioni neurosensoriali o lesioni
centrali.
La tossicità olfattiva dei prodotti industriali può manifestarsi
in due circostanze. La tossicità può essere acuta e rara. La
disosmia legata a un’intossicazione cronica si instaura lenta-
mente, in un arco di molti anni, e la relazione causa-effetto è a
volte difficile da stabilire. La tossicità cronica olfattiva più tipica
è stata segnalata con i derivati del cadmio [83] . Negli anni
Cinquanta il 40% dei lavoratori di una fabbrica che produceva
pile alcaline, i quali manipolavano del cadmio, presentava una Gadolinio
disosmia dopo una durata di esposizione media di 20 anni [83]. Figura 6. Meningioma olfattivo. Risonanza magnetica, sezione coro-
Quasi la metà dei lavoratori anosmici non era cosciente del nale in sequenza pesata in T1 (A) e in sequenza di densità protonica (B).
proprio disturbo olfattivo. Attualmente, con un migliore
controllo dei tassi di cadmio inalati questo interessamento
olfattivo è molto diminuito. Così, il 44% dei soggetti esposti ha esisteva una concentrazione specifica delle lesioni istopatologi-
un’iposmia moderata e il 13% un’iposmia grave [84]. Il personale che della malattia di Alzheimer nelle strutture olfattive [103].
esposto a derivati di prodotti petroliferi, in particolare vapori di Nel morbo di Parkinson l’importanza dei disturbi olfattivi
carburante, presenta degli aumenti significativi delle soglie non sembra legata all’evolutività o alla durata della malattia.
olfattive per il n-butanolo e i vapori di carburante, mentre le Non sembra esistere un effetto benefico del trattamento anti-
soglie olfattive per le altre molecole odorose sono immodifi- parkinsoniano sull’olfatto [95, 104].
cate [85]. A partire da queste constatazioni è stato sviluppato il
concetto di anosmia industriale: il solo deficit si riferisce Olfatto, tumori cerebrali e neurochirurgia
all’odore dell’agente tossico inalato, mentre la percezione di altri La frequenza dei tumori cerebrali nei pazienti che si fanno
odori sarebbe normale [85]. visitare per una disosmia è pari allo 0,3% [29]. Una disosmia è
Tossicità fisica raramente un segno rivelatore di un tumore cerebrale, eccezion
fatta per il meningioma olfattivo, i cui segni clinici sono per
La sola tossicità fisica conosciuta sul sistema olfattivo deriva molto tempo limitati a un disosmia progressiva che porta
dell’irradiazione craniofacciale. Essa induce un’iposmia [81, 86] all’anosmia. La ricerca di un tumore cerebrale deve essere
oppure un’anosmia [87]. Le soglie olfattive sono alterate dopo sistematica solo in presenza di un disturbo olfattivo senza
l’irradiazione. Il recupero dell’olfatto varia molto da una un’eziologia evidente. La diagnostica per immagini cerebrale
persona all’altra, soprattutto nei due-tre mesi che seguono la non deve quindi essere sistematica in presenza di ogni disosmia,
fine della radioterapia [81, 86, 87]. ma limitata ai rari casi in cui non è stata riscontrata alcuna
eziologia evidente.
Tossicità farmacologica [88]
Sul piano semeiologico, quando il tumore interessa la base
Le disosmie indotte da un’assunzione di farmaci sono del lobo frontale l’anosmia è spesso isolata. Quando il tumore
un’eziologia eccezionale e rappresentano meno del 2% dei è più voluminoso, è individuabile una sindrome di Foster-
pazienti disosmici [89]. I casi descritti sono spesso casi isolati. Kennedy, che associa un’anosmia, un’atrofia ottica sul lato del
Sono stati indicati numerosi farmaci [81, 88, 89]. tumore e una stasi papillare sul lato opposto. Quando il tumore
interessa l’insula e il lobo temporale anteriore, la disosmia più
Tossicità delle droghe
frequente è qualitativa, rappresentata da allucinazioni
Gli studi dedicati all’effetto del consumo di tabacco olfattive [105].
sull’olfatto sono discordanti [90, 91]. Sembra esistere una correla- I meningiomi sono dei tumori extraparenchimali derivati
zione tra il punteggio olfattivo e il numero di pacchetti-anno. dalle cellule aracnoidee, che rappresentano il 20% dei tumori
In un soggetto che ha fumato due pacchetti di sigarette al cerebrali primitivi. Si osservano due volte più spesso nella
giorno il ritorno a un olfatto normale richiede la stessa durata donna tra i 30 e i 70 anni [106]. Si tratta il più delle volte di un
del tempo di tabagismo [92]. Sul piano sperimentale, l’esposi- tumore benigno che evolve lentamente e respinge il cervello
zione breve al fumo di sigaretta induce alterazioni del neuroe- senza invaderlo. Nell’80% dei casi è localizzato nello spazio
pitelio olfattivo [93]. sopratentoriale. I meningiomi olfattivi sono impiantati sulla
Più della metà dei pazienti che consumano forti dosi di lamina cribrosa dell’etmoide. Il primo sintomo è un’anosmia,
cocaina ha una diminuzione dell’olfatto [94]. spesso associata a cefalee [107]: quindi, dopo diversi anni di
evoluzione, si manifestano una demenza e dei disturbi visivi.
Olfatto e patologia neurologica [95] Anche i meningiomi soprasellari possono essere associati a
un’anosmia. Tuttavia, i segni iniziali sono dominati da una
Olfatto e patologia neurodegenerativa [95]
progressiva riduzione della vista, e un’anosmia bilaterale
I lavori iniziali sulla descrizione e sull’analisi delle disosmie compare solo nei pazienti che presentano tumori volumi-
nelle malattie neurologiche degenerative sono stati realizzati nel nosi [15] . La TC mostra il meningioma sotto forma di una
morbo di Alzheimer e nella malattia di Parkinson. In seguito, lesione più spesso iperdensa che ipodensa, spesso con parti
questi disturbi sono stati descritti in un gran numero di calcifiche. Dopo iniezione il mezzo di contrasto è assunto in
patologie neurodegenerative: la corea di Huntington [96], la modo marcato, ma più o meno omogeneo. La RM precisa al
sindrome di Korsakoff [97], la malattia di Pick [98], la demenza meglio la sede extra-assiale del tumore. In più della metà dei
complessa parkinsoniana di Guam [99] e la sclerosi laterale casi, in prossimità del tumore è presente un edema cerebrale più
amiotrofica [100]. o meno marcato (Fig. 6). Il trattamento dei meningiomi è
Nel morbo di Alzheimer esiste una disosmia che colpisce neurochirurgico. La radioterapia è indicata in caso di exeresi
tanto le possibilità di identificazione e di riconoscimento degli incompleta o impossibile. Sono in fase di valutazione dei
odori che le soglie di individuazione [95, 101] benché il 75% dei trattamenti ormonali [108].
pazienti che presentano una malattia di Alzheimer ritenga di Altri tumori possono più raramente rivelarsi con una disos-
avere un olfatto normale [102]. La lesione del sistema olfattivo è mia: i gliomi [109] e l’astrocitoma [110]. La disosmia è una delle
precoce nel morbo di Alzheimer. La perdita dell’olfatto è complicanze classiche di alcuni interventi neurochirurgici. Fra le
direttamente legata alla gravità della demenza. Parallelamente numerose vie di accesso utilizzate in neurochirurgia due grandi
agli studi clinici, alcuni studi anatomici hanno dimostrato che tipi di intervento sono conosciuti per la possibilità di alterare il

8 Otorinolaringoiatria
Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto ¶ I – 20-285-A-10

sistema olfattivo: gli interventi sul piano anteriore della base del
cranio e gli interventi sul lobo temporale [111-113].
Olfatto ed epilessia
I disturbi dell’olfatto possono rappresentare una forma clinica
di crisi di epilessia parziale. Le illusioni olfattive testimoniano
scariche della corteccia dell’uncus temporale e della parte
posteriore della corteccia orbitofrontale [114, 115].
Sindrome da ipersensibilità chimica multipla (multiple
chemical sensitivity)
La sindrome da ipersensibilità chimica multipla è caratteriz-
zata da una sintomatologia ricca che compare in occasione di
vari stimoli chimici ambientali. Essa colpisce principalmente Figura 7. Risonanza magnetica. Aplasia dei bulbi olfattivi in un paziente
soggetti che hanno ricevuto un’educazione superiore che hanno con un’anosmia congenita isolata.
una trentina d’anni. I sintomi, di natura neurologica (89% dei
casi), respiratoria (67%) e digestiva (67%), spesso multipli e
intensi, si manifestano con concentrazioni deboli di prodotti potrebbe essere in parte responsabile dell’anoressia e della
odorosi, spesso al limite della loro soglia di individuazione [116]. mancanza di interesse per l’alimentazione spesso osservate in
questa popolazione. È stata descritta una disosmia nei pazienti
Disosmia e altre patologie neurologiche che presentano uno pseudoipoparatiroidismo [122].
Sono state descritte delle sequele olfattive dopo una menin- Disturbi dell’olfatto sono stati descritti tanto in pazienti con
gite batterica [117]. Sono stati descritti disturbi olfattivi anche in un’insufficienza surrenalica che nei pazienti affetti da malattia
pazienti durante delle crisi di emicrania. Si tratta essenzialmente di Cushing. Non esiste una patologia olfattiva associata a una
di allucinazioni olfattive. Gli stimoli olfattivi possono provocare patologia che induca un eccesso di secrezione delle catecola-
un accesso emicranico [118, 119]. mine. Un’ipersensibilità olfattiva, che scompare sotto predniso-
lone, è stata osservata nei pazienti affetti da insufficienza
Disosmia e malattie psichiatriche surrenalica. Le soglie olfattive sono particolarmente basse, di un
I malati psichiatrici si presentano raramente alla visita per fattore 10-3 a 10-8 rispetto ai soggetti controllo [131]. Una sola
una disosmia (0,5% delle consultazioni per disosmia) [29] . pubblicazione descrive una disosmia nei pazienti con una
Tuttavia, esistono numerose pubblicazioni che descrivono dei malattia di Cushing. Il difetto olfattivo osservato scompare
disturbi olfattivi nelle malattie psichiatriche, in particolare nella dopo la guarigione della malattia di Cushing [122].
schizofrenia. I pazienti schizofrenici hanno allucinazioni Disosmia e diabete
olfattive e deficit di identificazione degli odori. Le allucinazioni
olfattive sono poco specifiche della schizofrenia: vengono Le perdite olfattive nei diabetici sembrano legate alle mani-
descritte nel 35% dei pazienti schizofrenici, nel 19% dei pazienti festazioni macrovascolari diabetiche e potrebbero essere spiegate
con depressione, nel 29% dei pazienti con un disturbo del da disturbi ischemici nel neuroepitelio olfattivo [122, 132]. La
comportamento alimentare. I deficit di identificazione degli sindrome di Wolfram associa anosmia, diabete giovanile, atrofia
odori sono, nel quadro delle malattie psichiatriche, più specifici ottica, diabete insipido e sordità [132].
della schizofrenia [120, 121]. Disosmia e altre patologie
Olfatto e patologia medica generale [122] Una disosmia è stata descritta nella sarcoidosi [133] , nei
timomi [134], nella malattia di Horton [135], nella sindrome di
Disosmia e malattie del fegato Gougerot-Sjögren [136] e nella sclerodermia [122].
La prevalenza delle disosmie nei pazienti con una patologia
epatica è dell’ordine del 27% [123]. Se la lesione nell’epatite C Anosmia congenita
acuta sembra rara [124], la prevalenza è rilevante nella cirrosi di L’anosmia congenita è una forma rara di disosmia, o isolata
origine alcolica [125]. Sembra che una terapia a base di vitamina o associata ad altre anomalie genetiche come un’atresia delle
A possa migliorare la disosmia nella cirrosi di origine alcolica. coane, una sindrome CHARGE [19], o sindrome di Kallmann-de-
Esisterebbe una netta correlazione tra il miglioramento dei test Morsier [137]. L’apporto della RM (Fig. 7) è, in questo contesto,
olfattivi e il tasso ematico di vitamina A. Tuttavia, il mecca- essenziale, perchè permette di confermare l’agenesia dei bulbi
nismo esatto dell’effetto positivo della vitamina A sullo stato olfattivi [138].
olfattivo di questi pazienti è sconosciuto [126]. .

Disosmia e malattie del rene


L’insufficienza renale è, a volte, associata a un’iposmia. Esiste
■ Riferimenti bibliografici
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P. Bonfils, Professeur des Universités, oto-rhino-laryngologiste des hôpitaux de Paris (pierre.bonfils@egp.aphp.fr).


Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Laboratoire de neurobiologie des réseaux sensorimoteurs, Unité CNRS UMR 7060, Université
René Descartes, Faculté de médecine Paris V, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bonfils P. Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Otorinolaringoiatria, 20-285-A-10, 2008.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it
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