¶ I – 20-285-A-10

Fisiologia, esplorazione e disturbi

dell’olfatto
P. Bonfils

Le neuroscienze hanno compiuto durante questi ultimi anni progressi molto importanti nella
comprensione della fisiologia del neuroepitelio olfattivo (cioè dei fenomeni di trasduzione), ma anche del
modo in cui il sistema nervoso centrale percepisce, analizza e riconosce le varie molecole odorose.
L’interazione tra il flusso aereo nasale e il sistema olfattivo è complessa. Questo spiega il fatto che
solamente una piccola percentuale dei soggetti vede il proprio olfatto migliorare dopo una chirurgica
anatomica nasale (settoplastica, turbinectomia). Una patologia del muco nasale può generare
un’iposmia, in particolare la rinite cronica allergica. Le patologie olfattive neurosensoriali hanno cause
molto varie. Le disosmie postrinitiche, postraumatiche o legate a una poliposi nasosinusale sono le cause
più frequenti delle disosmie. La patologia neurologica del sistema olfattivo ha preso nuovo slancio dalla
scoperta di una prevalenza elevata delle disosmie nella malattia di Alzheimer e nei disturbi parkinsoniani.
Infine, l’invecchiamento del sistema olfattivo colpisce tanto il sistema olfattivo periferico che quello
centrale e potrebbe essere la prima causa di disosmia nel mondo.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Olfatto; Neurone olfattivo primario; Bulbo olfattivo; Olfattometria; Disosmia; Anosmia;
Parosmia

Struttura dell’articolo nella riproduzione, nella vita sociale (riconoscimento del clan,
della famiglia) e in certe regolazioni fisiologiche.
La fisiologia del sistema olfattivo è stata molto studiata negli
¶ Introduzione 1
ultimi 30 anni; il lavoro di due ricercatori americani, Linda
¶ Fisiologia dell’olfatto 1 Buck e Richard Axel, è stato premiato con il Nobel per la
Aspetti filogenetici del sistema olfattivo 1 medicina e per la fisiologia nel 2004. Questa fisiologia olfattiva
Odore-Molecole odorose 2 è una delle più appassionanti; la percezione di un odore passa
Trasmissione delle molecole odorose nelle cavità nasali: trasporto attraverso molte fasi dalle proprietà diverse.
aereo 2 La patologia del sistema olfattivo è di una ricchezza insospet-
Attraversamento del muco 2 tabile. A lungo trascurata dai medici, compreso il mondo
Neuroepitelio olfattivo 2 otorinolaringoiatrico (ORL), essa è attualmente oggetto di
Bulbo olfattivo 2 numerose pubblicazioni che rispecchiano la sua complessità. La
Fisiologia olfattiva centrale 3 gestione di questi disturbi sensoriali, la cui ripercussione sulla
¶ Esame dell’olfatto 3 psiche dei pazienti è rilevante, è di dominio dell’ORL.
Stimolo olfattivo 3
Metodo di presentazione dello stimolo olfattivo
Esami olfattivi soggettivi
3
4
■ Fisiologia dell’olfatto
Esami olfattivi obiettivi 4
Aspetti filogenetici del sistema olfattivo
¶ Clinica dei disturbi dell’olfatto 5
Il nostro ambiente è ricco di segnali fisici (come suono, luce)
Semeiotica 5
e di segnali chimici. La necessaria interazione tra un animale e
Olfatto e anomalie anatomiche nasali 6
il suo ambiente impone di poter captare e analizzare questi
Olfatto e patologia rinosinusale 6
segnali. Questa è la ragione per cui il nostro sistema nervoso
Olfatto e patologia neurosensoriale 6
comporta interfacce fisiche e chimiche con il mondo esterno.
Tra le interfaccia fisiche, il sistema visivo e il sistema uditivo
svolgono un ruolo principale. Anche le interfaccia chimiche
sono varie. L’origine del rilevamento di una molecola risale ai
■ Introduzione procariociti. Questo sistema nervoso di rilevamento chimico si
è evoluto secondo quattro modalità: il sistema olfattivo princi-
Gli animali hanno la capacità di riconoscere e di discriminare pale (l’organo olfattivo) e accessorio (l’organo vomeronasale), il
un numero molto elevato di segnali chimici nel loro ambiente. sistema gustativo e il sistema trigeminale. Questi quattro sistemi
Questa proprietà svolge un ruolo fondamentale nel loro com- differiscono per le proprietà dei loro recettori, la loro neuroana-
portamento, nella loro capacità di sopravvivenza in un tomia e i processi di integrazione centrale. Parleremo in questo
ambiente ostile, ma anche nella gestione delle loro emozioni, articolo soltanto dei sistemi olfattivi [1].

Otorinolaringoiatria 1
I – 20-285-A-10 ¶ Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto
Descritto per la prima volta nel 1813 da Jacobson, l’organo
vomeronasale è situato nella parte inferiore del setto. Trasmette
le informazioni al bulbo olfattivo accessorio. Assume un ruolo
importante nell’analisi dell’informazione relativa alla vita sociale
e sessuale (feromoni) dell’animale. È presente nella parte
inferiore della mucosa settale umana, a 2 cm dal vestibolo, un
piccolo diverticolo assimilato all’organo vomeronasale. Non è
stato chiaramente identificato alcun assone in questo diverti-
colo. Così, la presenza di un organo vomeronasale funzionale
nell’uomo resta nel campo speculativo [2].
Nei mammiferi il neuroepitelio olfattivo è l’elemento centrale
del sistema olfattivo principale. È capace di riconoscere più di
un migliaio di molecole odorose. Trasmette le informazioni al
bulbo olfattivo principale. È l’unico sistema olfattivo
nell’uomo [1].
Odore-Molecole odorose
Un odore è definito come un’impressione particolare che
deriva dell’azione di alcune sostanze chimiche sul sistema
olfattivo. L’odore deve essere definito come una «forma» nel
senso usato dagli psicologi, cioè una struttura i cui elementi
non possono essere separati senza modificare l’identità
dell’insieme. Così, le centinaia di molecole che entrano nella
composizione di un aroma di pane grigliato producono questo
odore grazie a un dosaggio molto preciso delle diverse compo-
nenti. Se la concentrazione di uno solo di questi componenti
viene modificata, l’aroma del pane grigliato cambia e può anche
divenire irriconoscibile [3].
Si potrebbe supporre che ogni corpo chimico abbastanza
volatile da raggiungere il neuroepitelio olfattivo e per cui esiste
un recettore specifico dovrebbe poter stimolare l’organo
dell’olfatto e provocare una sensazione olfattiva. Per raggiungere
il neuroepitelio, queste molecole devono essere di piccole
dimensioni (<300 Da) e possedere una buona solubilità in acqua
per attraversare il muco [3]. Il repertorio olfattivo è particolar-
mente esteso con molecole aromatiche e alifatiche [4]. Una gran
numero di molecole può mettere insieme queste condizioni: da
10 000 a 20 000 sostanze sono attualmente qualificate come
odorose [3].
Trasmissione delle molecole odorose
nelle cavità nasali: trasporto aereo
Al momento di un’inspirazione le molecole odorose entrano
nella cavità nasale. La percentuale di aria nasale che passa
attraverso la fessura olfattiva è stimata attorno al 10% dell’aria
nasale. Nella cavità nasale la relazione tra lo stimolo olfattivo e
la risposta neurofisiologica è complessa e dipende da due
parametri essenziali: le proprietà fisicochimiche proprie delle
molecole odorose e il flusso aereo nasale. Così, le molecole
odorose poco solubili in acqua hanno un comportamento
particolare: più il flusso aereo aumenta, più la risposta neurofi-
siologica diminuisce: più il flusso aereo aumenta, meno una
molecola odorosa passa del tempo in presenza del neuroepitelio
olfattivo, meno elevata è la possibilità che venga assorbita nel
muco e minore la probabilità che interagisca con un recettore.
Al contrario, le molecole odorose solubili in acqua hanno un
comportamento differente: più il flusso aereo aumenta, più la
risposta neurofisiologica aumenta. Questo può essere spiegato
con l’importante assorbimento di queste molecole da parte della
mucosa respiratoria nasale a causa della loro elevata solubilità in
acqua. Più il flusso aereo aumenta, meno queste molecole
hanno il rischio di essere assorbite dalla mucosa nasale, il che
aumenta la loro probabilità di arrivare fino all’organo olfattivo.
Così, le proprietà del trasporto aereo dipendono poco dalle
caratteristiche anatomiche nasali. Questo fatto spiega perché i
tentativi di miglioramento della funzione ventilatoria nasale
(settoplastica, turbinectomia) non siano sistematicamente
associati a un miglioramento dell’olfatto [5-7].
Attraversamento del muco
Le molecole odorose che arrivano in corrispondenza del
neuroepitelio olfattivo devono attraversare la pellicola di muco.
2 Otorinolaringoiatria
Alcune proteine di legame degli odori, secrete dalle ghiandole
nasali, sono in grado di facilitare il trasporto delle molecole
meno idrosolubili. La loro assenza può provocare una disos-
mia [3]. Il muco ha anche un ruolo importante di «lavaggio»
della superficie del neuroepitelio al fine di eliminare rapida-
mente le molecole odorose presenti.
Neuroepitelio olfattivo
L’organo olfattivo tappezza la faccia inferiore della lamina
cribrosa dell’etmoide, ma anche la parte alta del setto e della
faccia mediale del turbinato medio [8]. La sua superficie è di
circa 370 mm2 e si riduce gradualmente nel corso della vita. Lo
spessore del neuroepitelio è di circa 500 µm e comporta tre tipi
di cellule: i neuroni olfattivi, le cellule di sostegno e diversi tipi
di cellule basali, tra cui le cellule ceppo olfattive.
I neuroni olfattivi primari hanno un’architettura bipolare,
con un polo apicale e un polo basale. Esistono circa 200 000
neuroni per mm2. I neuroni olfattivi primari sono neuroni
molto atipici la cui durata di vita non supera i due-tre mesi, il
che impone un rinnovamento costante a partire dalle cellule
basali. Le cellule gliali olfattive sono all’origine della formazione
della guaina dei neuroni olfattivi primari [1, 9].
Il dendrite nasce dal polo apicale e si conclude con un
rigonfiamento che porta numerose ciglia, la cui lunghezza è
vicina a 200 µm. Le ciglia sono immerse nello strato inferiore
del muco e portano i recettori molecolari. Linda Buck e Richard
Axel hanno dimostrato che i recettori olfattivi fanno parte di
una vasta famiglia di recettori accoppiati alle proteine G
(RCPG) [10]. Questi recettori sono proteine di piccole dimensioni
(300-350 aminoacidi). La loro scoperta entra nel più ampio
quadro dell’osservazione che le molecole odorose riconoscevano
la formazione di messaggeri secondari noti per essere quelli che
si osservano nella cascata di trasduzione azionata a valle dei
RCPG. Essi hanno portato a individuare un numero considere-
vole di geni [4]. Nel 2004 è stato attribuito a Buck e Axel il
Nobel per la medicina e per la fisiologia per questi lavori.
Nell’uomo il numero di geni posti in azione è soltanto di 350.
Queste proteine chemiorecettrici comportano siti recettori che
hanno conformazioni varie e poco specifiche, in modo tale che
una stessa molecola odorosa è sempre riconosciuta da numerosi
tipi di proteine diverse. Così, ogni recettore ha un’affinità
relativamente modesta per ciascuna molecola odorosa. Questo
sistema di codificazione è ben adattato al numero elevato di
molecole odorose. Nell’uomo, quindi, con solo 350 recettori
differenti conosciuti e la necessità di usare circa dieci recettori
per discriminare una molecola odorosa, vi sono quasi
7×10 combinazioni [11] possibili di recettori, cioè molto più del
numero di molecole odorose da identificare.
Il neurone olfattivo primario presenta le funzioni di recettore
degli stimoli chimici, ma anche di trasduttore. In effetti, la
captazione di una molecola odorosa su un recettore induce una
variazione della corrente intracellulare. Quando la molecola
odorosa si fissa sul recettore si produce, nel neurone olfattivo
primario, una cascata di eventi che conduce alla depolarizza-
zione della membrana plasmatica e alla generazione di un
potenziale d’azione trasmesso dall’assone verso il bulbo olfattivo
(Fig. 1) [3, 4]. L’assone fuoriuscito dal polo basale del neurone
olfattivo primario non è mielinizzato individualmente. Gli
assoni si associano in fasci che comprendono un centinaio di
fibre avvolte da cellule gliali dette «cellule inguainanti». Tali
cellule guidano in permanenza gli assoni, che si rinnovano
senza interruzione, al fine di reinnervare il bulbo in modo
mirato [3, 4].
Bulbo olfattivo
Il bulbo olfattivo, prima stazione del sistema olfattivo, è
formato da un insieme di piccole strutture chiamate «glome-
ruli». Esistono circa 2 000 glomeruli per bulbo. In ogni glome-
rulo si trovano gli assoni dei neuroni olfattivi primari che si
ramificano, cellule mitraliche e interneuroni (Fig. 2). Ogni
glomerulo ha una posizione determinata e costante in un
individuo malgrado il rinnovamento costante dei neuroni
olfattivi primari. Se si modifica il gene di un recettore periferico,

Molecole
1. Canale
R
2.
G
A zazione [12-15].
Ambiente
intracellulare 3. 4.
ATP AMPc Entrata ionica
Depolarizzazione
cellulare
Figura 1. Cascata di eventi (da 1 a 4) legati alla fissazione di una
molecola odorosa su un recettore dendritico del neurone olfattivo prima-
rio. ATP: adenosina trifosfato; AMPc: adenosina monofosfato ciclico.
questo provoca una modificazione della proiezione dell’assone
di questo neurone a livello glomerulare. L’espressione del
recettore svolge un ruolo chiave nella proiezione del suo assone
a livello glomerulare.
Tutti i messaggi provenienti dai recettori olfattivi che espri-
mono un recettore dato convergono verso uno stesso glome-
rulo. Così, l’immagine periferica di un odore è formata, nel
bulbo, dall’insieme unico dei glomeruli che corrispondono ai
recettori di tale odore. Questa organizzazione così particolare
permette la trasformazione del rilevamento periferico delle
sostanze odorose in una vera «mappa di attivazione» neuronale
detta carta «odotopica». Una tale carta potrebbe essere alterata
in occasione del turnover costante dei neuroni olfattivi primari,
ma il fatto che un neurone olfattivo primitivo esprima soltanto
un singolo allele di gene di recettore olfattivo garantisce la sua
stabilità. Si crea, nel bulbo, un’analisi spaziale della mappa di
attivazione periferica [3, 4].
La forte convergenza di numerosi assoni, stimolati contem-
poraneamente dalla stessa molecola odorosa, su un numero
ristretto di cellule mitraliche permette un rilevamento di segnali
di intensità molto bassa. La cellula granulare è un interneurone
particolare che esercita un’inibizione in occasione della fase di
espirazione, rallentando così l’attività delle cellule mitraliche
nell’espirazione.
Assoni NOP
Glomerulo
Tratto olfattivo laterale
Figura 2. Struttura del bulbo olfattivo comprendente i glomeruli. NOP: neurone olfattivo primario.
Otorinolaringoiatria
Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto ¶ I – 20-285-A-10
Fisiologia olfattiva centrale
Gli assoni delle cellule mitraliche attraversano successiva-
mente il peduncolo olfattivo e le bandellette olfattive. Le aree
primarie sono dominate dalla corteccia piriforme dove gli assoni
delle cellule mitraliche terminano nello strato superficiale.
L’area secondaria è costituita dalla corteccia entorinale e riceve
delle proiezioni provenienti delle aree primarie (Fig. 3). Queste
connessioni centrali assicurano la percezione cosciente
dell’odore, la sua integrazione emotiva, la sua memoriz-
■ Esame dell’olfatto
L’olfatto può essere esplorato in maniera soggettiva oppure
oggettiva [16] . Due problemi dominano questa esplorazione
funzionale del sistema olfattivo: la specificità dello stimolo e le
difficoltà nell’ottenere uno stimolo calibrato.
Stimolo olfattivo
La specificità dello stimolo crea un problema fondamentale
nell’esplorazione funzionale olfattiva. In effetti, è presente nelle
cavità nasali un doppio sistema sensoriale (olfattivo) e sensitivo
(trigeminale). La maggior parte delle molecole odorose può
stimolare allo stesso tempo il sistema olfattivo e il sistema
trigeminale. Sono stati realizzati diversi lavori al fine di
conoscere la parte di stimolazione olfattiva e trigeminale di
molte molecole utilizzate in olfattometria [11, 17, 18] (Tabella 1).
Metodo di presentazione dello stimolo
olfattivo
Il metodo di presentazione dello stimolo olfattivo pone
rilevanti problemi tecnici. Il problema consiste nel normalizzare
la quantità di molecole odorose che raggiungono il neuroepite-
lio olfattivo. Esistono olfattometri a diluizione d’aria che
permettono di misurare precisamente la concentrazione di
molecole odorose nel volume fiutato. Tuttavia, questi apparec-
chi sono molto costosi e non sono utilizzati nella pratica
clinica, sono riservati ai laboratori di ricerca fondamentale.
La presentazione delle molecole odorose avviene nella pratica
clinica corrente con flaconi contenenti la sostanza odorosa, con
tamponcini da profumiere o con capsule che si possono grattare
per liberare l’odore. Nessuna di queste tecniche permette di
misurare con precisione la concentrazione di molecole odorose
utilizzata.
Lamina cribrosa
Strato esterno: assoni NOP
Cellule periglomerulari Strato glomerulare
Strato plessiforme esterno
Strato cellule mitraliche
Strato plessiforme interno
Strato cellule granulari
3
I – 20-285-A-10 ¶ Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto

Bulbo olfattivo

Nucleo del tratto olfattivo laterale Tubercolo olfattivo

Nucleo olfattivo anteriore Corteccia piriforme

Tenia tecta ventrale

Nucleo mediodorsale
talamo

Corteccia entorinale laterale Neocorteccia

Ippocampo Corteccia peritonsillare

Ipotalamo

Figura 3. Neuroanatomia del sistema olfattivo centrale.

Tabella 1. Possono essere utilizzati diversi metodi: il metodo degli stimoli

Azione olfattiva e trigeminale (soggetti anosmici) di molecole odorose. costanti, il metodo dei limiti, il metodo ascendente-discendente
Molecola testata Pazienti anosmici Soggetti normali
(review in [16]).
Il metodo di identificazione consiste nel non limitare il test
% Intensità % Intensità
al rilevamento di un «qualcosa», ma nel valutare la qualità della
rilevazione (/10) diagnosi (/10)
sensazione. La tecnica più semplice consiste nel presentare al
Vanillina 0% 0 100% 4,2 paziente due odori al fine di domandargli se sono identici o
Alcol feniletilico 7% 0,1 100% 4,4 diversi (AA o AB). I test di identificazione impongono al
Eugenolo 7% 0,1 100% 5,2 paziente di «nominare» un odore. È un compito cognitivo
Geraniolo 13% 0,6 100% 5,1 talvolta difficile, che ha portato a semplificare il compito del
Ottano 20% 0,3 100% 4,3
paziente fornendogli un aiuto. Così, il paziente non deve
«nominare l’odore», ma identificare questo odore accostandolo
Citral 80% 2,9 100% 5,5
a un’immagine. In tali condizioni è importante che le molecole
Canfora 93% 3,5 100% 6,0 odorose utilizzate siano adattate alla cultura del paziente. Infine,
Mentolo 100% 6,1 100% 6,6 esistono test che permettono di valutare la percezione
Toluene 100% 7,9 100% 6,8 dell’intensità di un odore oppure le possibilità di memorizza-
Benzaldeide 100% 7,7 100% 7,3 zione degli odori (review in [16]).
Acetone 100% 8,5 100% 7,9
Piridina 100% 8,5 100% 8,1
Esami olfattivi obiettivi
Nella seconda e nella terza colonna sono riportate le percentuali di pazienti
L’esplorazione obiettiva del sistema olfattivo non è di pratica
anosmici che rilevano la molecola odorosa definita nella prima colonna, nonché corrente.
l’intensità soggettiva che essi percepiscono. Nella quarta e nella quinta colonna La calibrazione di uno stimolo odoroso è una difficoltà
sono riportate le percentuali di soggetti normosmici che rilevano la molecola rilevante quando si desidera ottenere una registrazione elettro-
odorosa definita nella prima colonna nonché l’intensità soggettiva che essi
percepiscono. Così, la vanillina non viene rilevata da alcun paziente anosmico,
fisiologica. Per registrare un potenziale evocato, è necessario
mentre il 100% dei soggetti normali la percepisce. La vanillina è una molecola che sincronizzare un numero elevato di fibre nervose che veicolano
provoca una stimolazione puramente olfattiva. Al contrario, il 100% dei pazienti l’informazione. Al fine di sincronizzare le fibre olfattive a una
anosmici rileva la piridina, con una forte intensità percepita (8,5/10), ma essa stimolazione chimica, occorre arrivare a stimolare l’organo
viene rilevata anche dal 100% dei soggetti normali con la stessa intensità. La
piridina è una molecola che provoca una stimolazione puramente trigeminale.
olfattivo con un segnale che abbia caratteristiche precise: durata
Per le altre molecole la stimolazione è trigeminale e olfattiva. breve e involucro adeguato [20]. Gli odori sono applicati nella
cavità nasale per mezzo di una piccola cannula di 2-3 mm di
diametro la cui estremità è posta 1 cm dietro alla valvola nasale.
Il paziente deve inspirare durante la stimolazione olfattiva. La Un flusso costante di aria nella cavità nasale permette di evitare
percezione dell’odore si può fare con annusamento o con una una stimolazione meccanica e termica trigeminale sincrona alla
lunga fiutata. L’annusamento consiste in un’inspirazione stimolazione olfattiva. Possono essere inviati nella cavità nasale
intensa e breve; è utilizzato per rilevare un odore. La fiutata due tipi di flusso aereo: un flusso contenente un odore a una
consiste in un’inspirazione lenta e lunga; viene utilizzata per concentrazione calibrata (O) e un flusso senza odore che funge
identificare un odore. Queste due modalità attivano sistemi da controllo (C). Durante l’intervallo tra le stimolazioni, un
corticali differenti. sistema di svuotamento permette di «ripulire» la cavità nasale
dallo stimolo che è appena stato erogato. Un tale sistema
permette una stimolazione ogni 20 ms circa. La concentrazione
Esami olfattivi soggettivi di odore nello stimolo odoroso è realizzata mediante una
I test olfattivi soggettivi sono utilizzati in clinica. Essi diluizione delle molecole odorose nell’aria. La Figura 4 rappre-
richiedono una partecipazione attiva del soggetto e non senta uno schema di funzionamento dell’apparecchio di stimo-
possono essere eseguiti con affidabilità prima dei 4 o 5 anni [19]. lazione. Il flusso aereo ha una velocità, un’umidità (>80% di
Questi test permettono di rilevare una molecola odorosa umidità relativa) e una temperatura (36 °C) controllate. Questo
determinando una soglia olfattiva o di identificare una molecola insieme di sistema di stimolazione è controllato mediante un
odorosa. software che è associato al software di registrazione [21].
La soglia di rilevamento è la più piccola concentrazione di L’elettro-olfattogramma è registrato con l’aiuto di un elet-
una molecola odorosa che possa essere percepita. In questo trodo posto sul neuroepitelio olfattivo. Esso rappresenta la
contesto la molecola non è identificata, ma appena percepita. somma dei potenziali generati dai neuroni olfattivi primari. È

4 Otorinolaringoiatria

Passaggio nella cavità nasale
Molecola
Stimolo odorante
di controllo
Diluizione
aria
Svuotamento Svuotamento dello
di controllo stimolo odoroso
Figura 4. Schema di funzionamento dell’apparecchio di stimolazione
olfattiva.
una tecnica difficile a causa dell’accesso limitato al neuroepitelio
olfattivo nell’uomo.
I potenziali evocati olfattivi (PEO) sono direttamente correlati
all’attivazione neurale olfattiva e/o trigeminale. Gli stimoli
utilizzati sono spesso l’alcol feniletilico e il solfuro di idrogeno
per la via olfattiva, l’anidride carbonica (CO 2 ) per la via
trigeminale. Il primo picco dei PEO ha una latenza superiore a
250 ms. Esso è seguito da altri due picchi: un importante picco
negativo e un complesso positivo tardivo. Questi picchi sono
spesso stati denominati P1, N1 e P2. È stato attribuito a ogni
picco un nome che comprende una lettera e una cifra. La lettera
indica la polarità e il numero la sua latenza (in ms). I tre
principali picchi possono quindi essere denominati P383,
N484 e P649 (con riferimento al PEO stimolo vanillina). Non
può essere registrato alcun potenziale precoce dopo una stimo-
lazione olfattiva (Fig. 5).
I PEO sono registrabili su tutto lo scalpo. I siti di registrazione
comportano tre elettrodi mediani con elettrodi di riferimento ai
lobuli dell’orecchio. Lo spettro delle frequenze di questi
potenziali è compreso tra 1 e 8 Hz, il che impone dei parametri
di filtraggio e di campionamento particolari. Il filtro passa-
basso è tra 20 e 40 Hz, il filtro passa-alto è a 0,01 Hz. Il numero
di averaging è compreso tra 10 e 30, con un minimo di 8. Lo
stimolo olfattivo deve essere erogato in modo sincrono con
l’inspirazione del soggetto o in maniera indipendente, doman-
dando al soggetto di respirare attraverso la bocca. Se lo stimolo
è erogato in modo sincrono con l’inspirazione, al tracciato dei
PEO si aggiunge una risposta elettrofisiologica negativa. Nume-
rosi parametri possono modulare l’ampiezza e la latenza dei
PEO: intensità di stimolazione, intervallo tra gli stimoli,
presenza di una stimolazione trigeminale, vigilanza del soggetto,
età, periodo del ciclo mestruale nella donna [22]. L’interesse
clinico dei PEO è ancora limitato dalla complessità della tecnica.
La diagnostica per immagini funzionale cerebrale olfattiva
può essere eseguita con la tomografia a emissione di positroni
o mediante risonanza magnetica cerebrale funzionale (IRMf).
Queste tecniche esplorano l’attività neurale e il metabolismo
legati a uno stimolo odoroso. La loro risoluzione temporale è
bassa, mentre la loro risoluzione spaziale è corretta. È possibile
esplorare la lateralizzazione dell’attività cerebrale al momento di
una stimolazione olfattiva in funzione dell’attività del soggetto
testato. Queste tecniche rientrano ancora nel campo della
ricerca e la definizione del loro interesse clinico non è stata
affrontata [23].
■ Clinica dei disturbi dell’olfatto
Semeiotica
Esistono due tipi di disosmia [24-26]. La disosmia può essere
quantitativa: il paziente ha una perdita dell’olfatto (iposmia o
anosmia) o la percezione di un olfatto troppo sviluppato
Otorinolaringoiatria
Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto ¶ I – 20-285-A-10
-15
Stimolo
N1
-10
-5
0
5
10 500 ms
nV P2
15
A
-6
Stimolo
-4 N1
-2
0
2
500 ms
4
nV P2
6
B
Figura 5. Tracciato dei potenziali evocati olfattivi e trigeminali in un
soggetto normale (A) o che presenta un’anosmia postrinitica (B).
A. Tratto spesso, PEA olfattivo (fenil-etil-alcol), tratto fine, PEA trigeminale
(CO2).
B. Tratto spesso, PEA trigeminale (CO2), tratto fine: PEA olfattivo (fenil-
etil-alcol). Tracciati P. Rombaux e A. Mouraux, service ORL, Clinique
St-Luc, Université de Louvain, Bruxelles.
(iperosmia). Esistono tre tipi di disosmie qualitative, ognuna
delle quali orienterà verso una diagnosi precisa, da cui l’impor-
tanza di un’analisi semantica adeguata. Una disosmia qualitativa
può accompagnare una disosmia quantitativa.
• La cacosmia è la percezione di un cattivo odore che esiste
realmente all’interno del corpo del soggetto. Questo cattivo
odore è permanente e può essere percepito dalle persone
vicine, in particolare durante contatti intimi. Le eziologie
predominanti sono le sinusiti localizzate del volto di origine
dentaria, l’aspergillosi sinusale, un cattivo stato dei denti, una
tonsillite cronica, un’ozena e un reflusso gastroesofageo. La
cacosmia non è dunque una «malattia del sistema olfattivo»,
ma la percezione di un cattivo odore da parte di un sistema
olfattivo intatto.
• La parosmia è la percezione di un cattivo odore, che spesso
viene descritto come un odore di gomma bruciata, di escre-
menti, di fossa settica, la cui caratteristica essenziale è quella
di essere scatenata dalla percezione di una molecola odorosa
che provoca usualmente una sensazione piuttosto grade-
vole [9, 14]. Le molecole odorose che generano la parosmia
provengono spesso da grigliate di carne, di pesce, ma anche
da caffè, cioccolato e agrumi. Beninteso, quando questo
paziente mangia un tale prodotto, la parosmia si complica
con una parageusia, che limita l’alimentazione in modo
spesso considerevole e che spesso conduce rapidamente a una
depressione. Se la cacosmia non è dunque una «malattia del
sistema olfattivo», la parosmia segna la lesione del sistema
nervoso olfattivo. Le sue due differenti eziologie principali
sono la disosmia postrinitica e il trauma cranico.
5
I – 20-285-A-10 ¶ Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto
• La fantosmia, o allucinazione olfattiva, è la percezione
erronea di un odore: non vi è alcuna molecola odorosa
nell’ambiente, ma il paziente ne percepisce una. La fantosmia
testimonia, il più delle volte, un tumore cerebrale sviluppato
sulla corteccia olfattiva o una malattia psichiatrica come la
schizofrenia.
Olfatto e anomalie anatomiche nasali
Non tutti i pazienti che sono stati sottoposti a una chirurgia
a scopo funzionale nasale (settoplastica, turbinectomia) sono
migliorati sul piano olfattivo [5, 27]. Solo il 50% dei pazienti
sottoposti a una turbinectomia inferiore con settoplastica ha un
miglioramento della propria soglia olfattiva [28] . Non pare
attualmente lecito proporre una settoplastica o una turbinecto-
mia con la sola indicazione di migliorare l’olfatto.
Olfatto e patologia rinosinusale
Le patologie nasosinusali sono una frequente causa di
disosmia [6, 7]. Esse realizzano teoricamente delle disosmie di
trasmissione, cioè derivanti da un meccanismo puramente
meccanico, in quanto le molecole odorose non possono rag-
giungere il neuroepitelio olfattivo. Tuttavia, la lesione può
anche dipendere da un’anomalia del muco (patologie del
trasporto aereo) o da un interessamento del neuroepitelio
(disosmia di percezione). Le disosmie di origine nasosinusale
rappresentano il 15-27% delle visite nei centri dell’olfatto [29]. In
Francia, in un ambulatorio ORL, questa percentuale raggiunge
il 70% [26]. Le eziologie nasosinusali delle disosmie sono la
poliposi nasosinusale, le sinusiti anteriori del volto, le riniti
croniche, i tumori nasosinusali e i postumi chirurgici di
interventi ORL.
La poliposi nasosinusale è la più comune causa di disosmia
di origine nasosinusale [30]. La frequenza delle disosmie nella
poliposi nasosinusale è stimata tra il 10% e il 90%, a seconda
degli studi [31, 32]. L’efficacia dei corticosteroidi in spray nasale
sulla disosmia della poliposi è stata dimostrata in diversi studi,
ma il follow-up è il più delle volte inferiore a tre mesi [6] .
L’efficacia sulla disosmia della terapia medica che associa una
terapia cortisonica locale e generale è stata documentata con
follow-up di molti anni [33]. Diversi studi hanno dimostrato la
validità di un trattamento chirurgico sulla disosmia della
poliposi nasosinusale [6]. Così, con un follow-up di sette anni
dopo una chirurgia etmoidale in pazienti anosmici, la percen-
tuale di anosmici era del 36%, quella degli iposmici dell’80%
circa e il 20% dei pazienti aveva un olfatto normale [34].
Nelle sinusiti anteriori del volto la cacosmia è il sintomo
principale e segna essenzialmente l’origine dentaria. Più di un
quarto dei pazienti lamenta una cacosmia [31]. Il trattamento, il
più delle volte chirurgico, permette di far scomparire la
cacosmia.
La frequenza delle iposmie nella rinite allergica e non
allergica si aggira attorno al 35% dei pazienti. L’anosmia è
rara [31, 35, 36] . I dati fisiopatologici sembrano indicare che
questa disosmia è essenzialmente legata alle alterazioni della
qualità del muco [37, 38], ma poco o per niente all’ostruzione
nasale propriamente detta. I trattamenti con corticosteroidi
locali e antistaminici sono efficaci su questo sintomo [39, 40].
L’estesioneuroblastoma è un tumore raro della cavità nasale
che si sviluppa a spese del neuroepitelio nasale [41-43] . È
associato a un’iposmia, perfino a un’anosmia che può essere il
sintomo rivelatore della malattia [44]. L’esame fibroscopico rileva
un tumore esofitico proveniente dal tetto etmoidale. Adenopatie
cervicali e metastasi, essenzialmente polmonari, sono presenti
già al momento della diagnosi nel 10% dei casi. Il bilancio
radiografico necessita di una tomografia computerizzata (TC)
con iniezione di mezzo di contrasto e con una RM. Esso mostra
segni di osteolisi delle strutture anatomiche adiacenti, della
massa tumorale e, talvolta, delle calcificazioni. Il trattamento
degli estesioneuroblastomi si è notevolmente evoluto da una
trentina d’anni, andando della radioterapia isolata alla radiote-
rapia associata a una resezione chirurgica [7, 45]. Il trattamento
chemioterapico è stato il più delle volte riservato alle forme
evolute con metastasi viscerali o con tumori non operabili [7, 46].
6 Otorinolaringoiatria
La sopravvivenza, accorpando tutti gli stadi, è compresa tra
l’80% e il 90% a 5 anni dopo un trattamento che associa
chirurgia e radioterapia. Le recidive locali sono stimate tra il
30% e il 50% e la frequenza delle metastasi al 30%.
Le disosmie secondarie a una laringectomia sono delle
iposmie [47, 48] che possono essere migliorate con gli shunt
tracheoesofagei [49]. Infine, il rischio di disosmia grave è stimato
attorno all’1% dopo una rinoplastica o una rinosettoplastica.
Olfatto e patologia neurosensoriale
Olfatto e rinite acuta [50]
Generalità e fisiopatologia
Le disosmie postrinitiche rappresentano la prima causa di
perdita dell’olfatto nel mondo [29, 51]. Negli Stati Uniti Henkin
ha stimato l’incidenza dei disturbi olfattivi dopo una rinite
acuta a 1 paziente per 400 abitanti, cosa che significherebbe
150 000 pazienti potenziali in Francia [52, 53].
La fisiopatologia delle disosmie postrinitiche è poco conos-
ciuta. Attualmente, si ritiene, senza prova evidente, che la
disosmia sia dovuta alla tossicità diretta di alcuni virus o
batteri [54]. Le biopsie realizzate in pazienti anosmici dopo una
rinite acuta hanno permesso di scoprire importanti lesioni dei
neuroni olfattivi primari, sostituiti da epitelio respiratorio
banale [55].
Dati clinici
Il maggiore problema che si pone al medico di fronte a una
disosmia secondaria a rinite acuta è quello di accertare l’esatta
correlazione tra la rinite acuta e la disosmia. In effetti, ogni
rinite acuta si associa a un’anosmia [50] la cui causa essenzial-
mente risiede in una banale ostruzione nasale secondaria
all’edema della mucosa e alla presenza di secrezioni nelle cavità
nasali. Quando le manifestazioni comuni di questa rinite acuta
si attenuano, l’ostruzione nasale e la rinorrea scompaiono
mentre l’olfatto si normalizza. Questa normalizzazione
dell’olfatto non compare in alcuni pazienti. Nella maggior parte
dei casi la presa di coscienza di questa evoluzione insolita
dell’olfatto non è immediata; il paziente chiede di essere visitato
il più delle volte dopo un periodo di due-tre mesi che seguono
l’episodio acuto. La diagnosi è posta con l’anamnesi: la disosmia
deve essere stata immediatamente consecutiva all’infezione
nasale, senza che alcuna altra eziologia abbia potuto interferire
in questo lasso di tempo di alcune settimane [56].
La principale diagnosi differenziale è quella di disosmia
secondaria a una disfunzione rinosinusale cronica. In effetti,
l’episodio infettivo nasale può rientrare nel quadro di infiam-
mazioni ripetute delle cavità nasosinusali. L’anamnesi ricerca
altri episodi identici, la presenza di una sintomatologia banale
e dimenticata dal paziente. L’esame fibroscopico nasale e una
TC del volto permettono a volte di rettificare la diagnosi e di
porre in evidenza una patologia cronica sottostante. Nella
disosmia postrinitica l’esame clinico e la TC devono risultare
normali.
I pazienti con una disosmia postrinitica sono soprattutto delle
donne (62% e 70% dei casi), di età media compresa tra i 55 e i
65 anni [29, 50]. La disosmia è un’iposmia (dal 36% al 53% dei
casi), o un’anosmia (dal 47% al 64% dei casi). Le parosmie sono
frequenti (dal 26% al 35% dei casi), a volte ritardate di parec-
chie settimane. Alcuni pazienti lamentano perdita della perce-
zione delle fragranze (dal 30 al 34%) [50, 54].
Evoluzione delle disosmie postrinitiche
Non esiste un trattamento delle disosmie postrinitiche. La
terapia cortisonica orale non migliora l’olfatto in una disosmia
postrinitica [57]. È stabilito un consenso sull’inefficacia delle
terapie mediche in questa patologia [56, 58, 59]. L’evoluzione
spontanea è ancora poco conosciuta. Sono stati pubblicati
alcuni casi di restitutio ad integrum dell’olfatto [56]. La maggior
parte degli autori ritiene che la perdita olfattiva residua a
1 anno dalla rinite acuta sia definitiva [29, 54, 59]. Tuttavia, diversi
studi hanno mostrato che l’olfatto sembra migliorare progressi-
vamente con il tempo anche oltre il primo anno [50].

Olfatto e trauma cranico [60]
Generalità ed epidemiologia
La prevalenza delle sequele olfattive dopo un trauma
cranico [61-63] è stata studiata dopo la seconda guerra mondiale.
Questa prevalenza varia dal 4,2% al 7,5% [61-64]. La disosmia
legata a un trauma cranico è un’anosmia (60-70% dei casi), più
raramente un’iposmia grave (10%), moderata (7%) o lieve (3%).
Le parosmie sono frequenti (41% dei casi).
La frequenza delle anosmie è compresa tra lo 0% e il 15% nei
traumi cranici minori (amnesia <1 h), tra il 15% e il 20% nei
traumi moderati (amnesia di meno di 24 h) e tra il 25% e il
30% nei traumi gravi (amnesia superiore a 24 h) [62, 65]. Essa
varia in modo sensibile in funzione della sede del trauma
cranico: i traumi suboccipitali sono associati a un’anosmia nel
21% dei casi, i traumi frontali o temporali nel 4% e 10% dei
casi [62].
Fisiopatologia
Esistono tre meccanismi complementari che possono portare
a lesioni del sistema olfattivo nel corso di un trauma cranico:
delle lesioni dei fascicoli nervosi olfattivi, delle lesioni delle
fosse nasali dei seni paranasali e delle lesioni dei centri cerebrali
olfattivi. La lesione diretta del neuroepitelio olfattivo o dei
fascicoli nervosi olfattivi è la lesione considerata come predo-
minante nelle anosmie post-traumatiche [65, 66]. Queste patolo-
gie derivano il più delle volte dal taglio di fascicoli nervosi
olfattivi consecutivi agli spostamenti importanti dell’encefalo
della scatola cranica, più raramente da vere fratture del piano
anteriore della base del cranio [67]. La prevalenza delle lesioni
cerebrali olfattive osservate dopo un trauma cranico è rilevante:
80% delle lesioni bilaterali del bulbo olfattivo [68].
Esame clinico
L’ORL può incontrare due situazioni cliniche diverse. Nel
primo caso il ferito è visto nel contesto dell’urgenza, la perdita
dell’olfatto è il più delle volte accessoria rispetto agli altri
disturbi legati al trauma cranico.
Nel secondo caso, più frequente, il paziente chiede di essere
visitato a distanza dall’incidente per proporre una soluzione
terapeutica. L’anamnesi del paziente deve permettere di ricosti-
tuire la sequenza degli eventi: traumatismo-disosmia. Si osserva
l’evoluzione della disosmia, la presenza eventuale di una
parosmia, la natura del trauma cranico, la sua intensità, la sua
direzione, i segni a esso associati [69].
Evoluzione dei disturbi dell’olfatto post-traumatici
Nella maggior parte degli articoli la disosmia post-traumatica
è considerata definitiva [2, 19, 36-38]. Tuttavia, una possibilità di
miglioramento è stata segnalata nell’8-30% dei casi da diversi
autori nei primi 6 mesi che seguono il trauma cranico [61, 62, 64,
65].
Olfatto e perizia
La perizia di un paziente che lamenta una disosmia post-
traumatica passa attraverso tre fasi: confermare la realtà della
disosmia, correlare la disosmia al trauma cranico e valutare le
conseguenze personali e professionali del deficit olfattivo.
L’esame clinico e radiologico permette di ricercare dei
precedenti che potrebbero giustificare una disosmia preesistente
al trauma cranico, in particolare di origine nasosinusale. Si
devono ricercare elementi che permettano di collegare la
disosmia al trauma cranico. La TC di volto e cranio è di grande
utilità, perchè permette di ricercare una lesione delle vie aeree
nasali che potrebbe spiegare una disosmia di natura ostruttiva.
L’esame della fessura olfattiva deve essere eseguito in modo
molto accurato. Lesioni del piano anteriore della base del cranio
o dei lobi frontali permettono di ipotizzare un disturbo
dell’olfatto di natura neurosensoriale.
La valutazione funzionale dell’olfatto richiede la partecipa-
zione del soggetto, il che spiega i limiti di questo esame. Lo
studio del riflesso olfattivo-pupillare si basa sulla comparsa di
una miosi riflessa di mezzo secondo circa, in risposta a una
stimolazione olfattiva pura in un soggetto normale. Lo studio
Otorinolaringoiatria
Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto ¶ I – 20-285-A-10
del riflesso olfattivo-respiratorio è basato sulla comparsa di un
blocco respiratorio per un meccanismo riflesso. Infine, un test
di sincerità può essere eseguito con uno stimolante trigeminale
esclusivo come l’ammoniaca o l’acido acetico, che ogni paziente
anosmico deve «avvertire».
La discussione di imputabilità deve tenere conto dell’insieme
degli elementi clinici e radiologici. In caso di importante
alterazione anatomica del volto, di intervento neurochirurgico
con accesso sul piano anteriore della base del cranio, di linea di
frattura che attraversa la lamina cribroide, di ematoma dei bulbi
olfattivi, l’imputabilità sembra elevata. La probabilità di una
disosmia è tanto più alta quanto più il traumatismo cranico è
stato violento e il periodo di coma è stato lungo. La data di
stabilizzazione del disturbo varia in funzione della natura
dell’origine della disosmia. In caso di interessamento trasmis-
sionale secondario a un trauma facciale o craniofacciale, è
necessario un intervallo di 6 mesi dopo l’intervento riparativo
per valutare il risultato. In caso di disturbo di eziologia neuro-
sensoriale la probabilità di recupero è minore, ma di solito si
rispetta un intervallo di 1 anno. Oltre questo lasso di tempo il
recupero funzionale è improbabile.
Il danno biologico è valutato in funzione della perdita
parziale o totale dell’olfatto nonché della presenza di parosmie.
La ripercussione psichica è difficile da valutare. La presenza di
una parosmia è spesso un handicap. Anche la perdita delle
fragranze legata al deficit olfattivo dovrà essere presa in
considerazione. Infine, una disosmia che si verifica in alcune
categorie professionali (cuochi, pasticcieri, ristoratori, profu-
mieri, sommelier, commessi di profumeria) può condurre a una
riclassificazione professionale. Il tabella di invalidità delle
sequele ORL in diritto comune propone, se la responsabilità del
disturbo è ammessa, una percentuale del 2-3% in caso di
iposmia, del 5% in caso da anosmia con un aumento dell’1-2%
in presenza di fenomeni di parosmia [70].
Olfatto e invecchiamento [71]
Numerosissimi lavori hanno valutato l’importanza dell’invec-
chiamento che colpisce le soglie olfattive, le prestazioni
sopraliminari, l’identificazione e la memorizzazione degli
odori [72-74]. Questa alterazione delle proprietà olfattive interessa
principalmente i soggetti dopo i 65 anni. Le prestazioni olfattive
sembrano raggiungere un picco massimo tra i 30 e i 50 anni poi
declinano nella seconda parte della vita [75]. Così, i tre quarti dei
soggetti di età superiore agli 80 anni sono anosmici o forte-
mente iposmici, mentre la metà dei soggetti che hanno tra i
65 e gli 80 anni ha un deficit olfattivo elevato. Tali riduzioni
delle capacità olfattive interessano tutti gli uomini, quali che
siano la loro razza, la loro cultura e la loro localizzazione
geografica [76].
L’inizio progressivo dei sintomi non pone il più delle volte in
allarme la persona anziana, che si abitua lentamente a tale
deficit. Le conseguenze sono tuttavia importanti e interessano
tanto la sicurezza delle persone (esplosioni di gas) quanto la
loro qualità di vita [77, 78]. La perdita progressiva dell’olfatto
induce alcuni disturbi nutrizionali che possono spiegare la
mancanza di motivazione per l’alimentazione riscontrata nella
persona anziana [79].
La fisiopatologia delle disosmie legate all’invecchiamento è
complessa: il sistema olfattivo può essere alterato tanto a livello
periferico che centrale. Quanto più l’età aumenta, tanto più
avanza l’entità della sostituzione del neuroepitelio con un
epitelio respiratorio. Circa 520 cellule mitraliche spariscono ogni
anno dal bulbo olfattivo. Il volume del bulbo olfattivo si riduce
di 0,19 mm3 all’anno. Lo spessore dello strato glomerulare, la
grandezza delle cellule mitraliche e la loro concentrazione per
unità di volume si riducono con l’età [80].
Olfatto e tossici [81]
Tossicità chimica
I disturbi dell’olfatto di origine tossica rappresentano circa il
2% dei pazienti disosmici [29]. Il lavoro di sintesi più completo
sulla tossicità olfattiva è stato pubblicato da Amoore nel
7
I – 20-285-A-10 ¶ Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto
1986 [82]. Egli riporta una lista di 120 prodotti chimici poten-
zialmente tossici sul sistema olfattivo. I processi fisiopatologici
che conducono a una disosmia di origine tossica possono
causare o delle lesioni mucose nasali che inducono un disturbo
olfattivo di natura ostruttiva, lesioni neurosensoriali o lesioni
centrali.
La tossicità olfattiva dei prodotti industriali può manifestarsi
in due circostanze. La tossicità può essere acuta e rara. La
disosmia legata a un’intossicazione cronica si instaura lenta-
mente, in un arco di molti anni, e la relazione causa-effetto è a
volte difficile da stabilire. La tossicità cronica olfattiva più tipica
è stata segnalata con i derivati del cadmio [83] . Negli anni
Cinquanta il 40% dei lavoratori di una fabbrica che produceva
pile alcaline, i quali manipolavano del cadmio, presentava una
disosmia dopo una durata di esposizione media di 20 anni [83].
Quasi la metà dei lavoratori anosmici non era cosciente del
proprio disturbo olfattivo. Attualmente, con un migliore
controllo dei tassi di cadmio inalati questo interessamento
olfattivo è molto diminuito. Così, il 44% dei soggetti esposti ha
un’iposmia moderata e il 13% un’iposmia grave [84]. Il personale
esposto a derivati di prodotti petroliferi, in particolare vapori di
carburante, presenta degli aumenti significativi delle soglie
olfattive per il n-butanolo e i vapori di carburante, mentre le
soglie olfattive per le altre molecole odorose sono immodifi-
cate [85]. A partire da queste constatazioni è stato sviluppato il
concetto di anosmia industriale: il solo deficit si riferisce
all’odore dell’agente tossico inalato, mentre la percezione di altri
odori sarebbe normale [85].
Tossicità fisica
La sola tossicità fisica conosciuta sul sistema olfattivo deriva
dell’irradiazione craniofacciale. Essa induce un’iposmia [81, 86]
oppure un’anosmia [87]. Le soglie olfattive sono alterate dopo
l’irradiazione. Il recupero dell’olfatto varia molto da una
persona all’altra, soprattutto nei due-tre mesi che seguono la
fine della radioterapia [81, 86, 87].
Tossicità farmacologica [88]
Le disosmie indotte da un’assunzione di farmaci sono
un’eziologia eccezionale e rappresentano meno del 2% dei
pazienti disosmici [89]. I casi descritti sono spesso casi isolati.
Sono stati indicati numerosi farmaci [81, 88, 89].
Tossicità delle droghe
Gli studi dedicati all’effetto del consumo di tabacco
sull’olfatto sono discordanti [90, 91]. Sembra esistere una correla-
zione tra il punteggio olfattivo e il numero di pacchetti-anno.
In un soggetto che ha fumato due pacchetti di sigarette al
giorno il ritorno a un olfatto normale richiede la stessa durata
del tempo di tabagismo [92]. Sul piano sperimentale, l’esposi-
zione breve al fumo di sigaretta induce alterazioni del neuroe-
pitelio olfattivo [93].
Più della metà dei pazienti che consumano forti dosi di
cocaina ha una diminuzione dell’olfatto [94].
Olfatto e patologia neurologica [95]
Olfatto e patologia neurodegenerativa [95]
I lavori iniziali sulla descrizione e sull’analisi delle disosmie
nelle malattie neurologiche degenerative sono stati realizzati nel
morbo di Alzheimer e nella malattia di Parkinson. In seguito,
questi disturbi sono stati descritti in un gran numero di
patologie neurodegenerative: la corea di Huntington [96], la
sindrome di Korsakoff [97], la malattia di Pick [98], la demenza
complessa parkinsoniana di Guam [99] e la sclerosi laterale
amiotrofica [100].
Nel morbo di Alzheimer esiste una disosmia che colpisce
tanto le possibilità di identificazione e di riconoscimento degli
odori che le soglie di individuazione [95, 101] benché il 75% dei
pazienti che presentano una malattia di Alzheimer ritenga di
avere un olfatto normale [102]. La lesione del sistema olfattivo è
precoce nel morbo di Alzheimer. La perdita dell’olfatto è
direttamente legata alla gravità della demenza. Parallelamente
agli studi clinici, alcuni studi anatomici hanno dimostrato che
8 Otorinolaringoiatria
Gadolinio
Figura 6. Meningioma olfattivo. Risonanza magnetica, sezione coro-
nale in sequenza pesata in T1 (A) e in sequenza di densità protonica (B).
esisteva una concentrazione specifica delle lesioni istopatologi-
che della malattia di Alzheimer nelle strutture olfattive [103].
Nel morbo di Parkinson l’importanza dei disturbi olfattivi
non sembra legata all’evolutività o alla durata della malattia.
Non sembra esistere un effetto benefico del trattamento anti-
parkinsoniano sull’olfatto [95, 104].
Olfatto, tumori cerebrali e neurochirurgia
La frequenza dei tumori cerebrali nei pazienti che si fanno
visitare per una disosmia è pari allo 0,3% [29]. Una disosmia è
raramente un segno rivelatore di un tumore cerebrale, eccezion
fatta per il meningioma olfattivo, i cui segni clinici sono per
molto tempo limitati a un disosmia progressiva che porta
all’anosmia. La ricerca di un tumore cerebrale deve essere
sistematica solo in presenza di un disturbo olfattivo senza
un’eziologia evidente. La diagnostica per immagini cerebrale
non deve quindi essere sistematica in presenza di ogni disosmia,
ma limitata ai rari casi in cui non è stata riscontrata alcuna
eziologia evidente.
Sul piano semeiologico, quando il tumore interessa la base
del lobo frontale l’anosmia è spesso isolata. Quando il tumore
è più voluminoso, è individuabile una sindrome di Foster-
Kennedy, che associa un’anosmia, un’atrofia ottica sul lato del
tumore e una stasi papillare sul lato opposto. Quando il tumore
interessa l’insula e il lobo temporale anteriore, la disosmia più
frequente è qualitativa, rappresentata da allucinazioni
olfattive [105].
I meningiomi sono dei tumori extraparenchimali derivati
dalle cellule aracnoidee, che rappresentano il 20% dei tumori
cerebrali primitivi. Si osservano due volte più spesso nella
donna tra i 30 e i 70 anni [106]. Si tratta il più delle volte di un
tumore benigno che evolve lentamente e respinge il cervello
senza invaderlo. Nell’80% dei casi è localizzato nello spazio
sopratentoriale. I meningiomi olfattivi sono impiantati sulla
lamina cribrosa dell’etmoide. Il primo sintomo è un’anosmia,
spesso associata a cefalee [107]: quindi, dopo diversi anni di
evoluzione, si manifestano una demenza e dei disturbi visivi.
Anche i meningiomi soprasellari possono essere associati a
un’anosmia. Tuttavia, i segni iniziali sono dominati da una
progressiva riduzione della vista, e un’anosmia bilaterale
compare solo nei pazienti che presentano tumori volumi-
nosi [15] . La TC mostra il meningioma sotto forma di una
lesione più spesso iperdensa che ipodensa, spesso con parti
calcifiche. Dopo iniezione il mezzo di contrasto è assunto in
modo marcato, ma più o meno omogeneo. La RM precisa al
meglio la sede extra-assiale del tumore. In più della metà dei
casi, in prossimità del tumore è presente un edema cerebrale più
o meno marcato (Fig. 6). Il trattamento dei meningiomi è
neurochirurgico. La radioterapia è indicata in caso di exeresi
incompleta o impossibile. Sono in fase di valutazione dei
trattamenti ormonali [108].
Altri tumori possono più raramente rivelarsi con una disos-
mia: i gliomi [109] e l’astrocitoma [110]. La disosmia è una delle
complicanze classiche di alcuni interventi neurochirurgici. Fra le
numerose vie di accesso utilizzate in neurochirurgia due grandi
tipi di intervento sono conosciuti per la possibilità di alterare il

sistema olfattivo: gli interventi sul piano anteriore della base del
cranio e gli interventi sul lobo temporale [111-113].
Olfatto ed epilessia
I disturbi dell’olfatto possono rappresentare una forma clinica
di crisi di epilessia parziale. Le illusioni olfattive testimoniano
scariche della corteccia dell’uncus temporale e della parte
posteriore della corteccia orbitofrontale [114, 115].
Sindrome da ipersensibilità chimica multipla (multiple
chemical sensitivity)
La sindrome da ipersensibilità chimica multipla è caratteriz-
zata da una sintomatologia ricca che compare in occasione di
vari stimoli chimici ambientali. Essa colpisce principalmente
soggetti che hanno ricevuto un’educazione superiore che hanno
una trentina d’anni. I sintomi, di natura neurologica (89% dei
casi), respiratoria (67%) e digestiva (67%), spesso multipli e
intensi, si manifestano con concentrazioni deboli di prodotti
odorosi, spesso al limite della loro soglia di individuazione [116].
Disosmia e altre patologie neurologiche
Sono state descritte delle sequele olfattive dopo una menin-
gite batterica [117]. Sono stati descritti disturbi olfattivi anche in
pazienti durante delle crisi di emicrania. Si tratta essenzialmente
di allucinazioni olfattive. Gli stimoli olfattivi possono provocare
un accesso emicranico [118, 119].
Disosmia e malattie psichiatriche
I malati psichiatrici si presentano raramente alla visita per
una disosmia (0,5% delle consultazioni per disosmia) [29] .
Tuttavia, esistono numerose pubblicazioni che descrivono dei
disturbi olfattivi nelle malattie psichiatriche, in particolare nella
schizofrenia. I pazienti schizofrenici hanno allucinazioni
olfattive e deficit di identificazione degli odori. Le allucinazioni
olfattive sono poco specifiche della schizofrenia: vengono
descritte nel 35% dei pazienti schizofrenici, nel 19% dei pazienti
con depressione, nel 29% dei pazienti con un disturbo del
comportamento alimentare. I deficit di identificazione degli
odori sono, nel quadro delle malattie psichiatriche, più specifici
della schizofrenia [120, 121].
Olfatto e patologia medica generale [122]
Disosmia e malattie del fegato
La prevalenza delle disosmie nei pazienti con una patologia
epatica è dell’ordine del 27% [123]. Se la lesione nell’epatite C
acuta sembra rara [124], la prevalenza è rilevante nella cirrosi di
origine alcolica [125]. Sembra che una terapia a base di vitamina
A possa migliorare la disosmia nella cirrosi di origine alcolica.
Esisterebbe una netta correlazione tra il miglioramento dei test
olfattivi e il tasso ematico di vitamina A. Tuttavia, il mecca-
nismo esatto dell’effetto positivo della vitamina A sullo stato
olfattivo di questi pazienti è sconosciuto [126].
Disosmia e malattie del rene
L’insufficienza renale è, a volte, associata a un’iposmia. Esiste
una relazione tra il grado di insufficienza renale e i risultati dei
test olfattivi [127] . L’iposmia sembra normalizzarsi dopo un
trapianto renale, mentre il miglioramento delle prestazioni
olfattive nel corso di una seduta di dialisi è controverso [128].
Disosmia e AIDS
La frequenza dei disturbi del gusto e dell’olfatto nei pazienti
affetti da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è elevata: il
70% riferisce dei disturbi gustativi e/o olfattivi. La qualità di vita
dei pazienti con HIV è meno buona, quando gli altri parametri
della malattia sono stati controllati, nei pazienti che hanno un
deficit olfattivo e gustativo [129].
Disosmia e patologia ormonale
Una disosmia è frequente nei soggetti ipotiroidei: 39% di
alterazioni dell’olfatto, 50% di alterazioni del gusto. Il tratta-
mento ormonale migliora i risultati dei test olfattivi [130]. La
forte prevalenza dei disturbi dell’olfatto nei pazienti ipotiroidei
Otorinolaringoiatria
Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto ¶ I – 20-285-A-10
Figura 7. Risonanza magnetica. Aplasia dei bulbi olfattivi in un paziente
con un’anosmia congenita isolata.
potrebbe essere in parte responsabile dell’anoressia e della
mancanza di interesse per l’alimentazione spesso osservate in
questa popolazione. È stata descritta una disosmia nei pazienti
che presentano uno pseudoipoparatiroidismo [122].
Disturbi dell’olfatto sono stati descritti tanto in pazienti con
un’insufficienza surrenalica che nei pazienti affetti da malattia
di Cushing. Non esiste una patologia olfattiva associata a una
patologia che induca un eccesso di secrezione delle catecola-
mine. Un’ipersensibilità olfattiva, che scompare sotto predniso-
lone, è stata osservata nei pazienti affetti da insufficienza
surrenalica. Le soglie olfattive sono particolarmente basse, di un
fattore 10-3 a 10-8 rispetto ai soggetti controllo [131]. Una sola
pubblicazione descrive una disosmia nei pazienti con una
malattia di Cushing. Il difetto olfattivo osservato scompare
dopo la guarigione della malattia di Cushing [122].
Disosmia e diabete
Le perdite olfattive nei diabetici sembrano legate alle mani-
festazioni macrovascolari diabetiche e potrebbero essere spiegate
da disturbi ischemici nel neuroepitelio olfattivo [122, 132]. La
sindrome di Wolfram associa anosmia, diabete giovanile, atrofia
ottica, diabete insipido e sordità [132].
Disosmia e altre patologie
Una disosmia è stata descritta nella sarcoidosi [133] , nei
timomi [134], nella malattia di Horton [135], nella sindrome di
Gougerot-Sjögren [136] e nella sclerodermia [122].
Anosmia congenita
L’anosmia congenita è una forma rara di disosmia, o isolata
o associata ad altre anomalie genetiche come un’atresia delle
coane, una sindrome CHARGE [19], o sindrome di Kallmann-de-
Morsier [137]. L’apporto della RM (Fig. 7) è, in questo contesto,
essenziale, perchè permette di confermare l’agenesia dei bulbi
olfattivi [138].
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P. Bonfils, Professeur des Universités, oto-rhino-laryngologiste des hôpitaux de Paris (pierre.bonfils@egp.aphp.fr).

Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Laboratoire de neurobiologie des réseaux sensorimoteurs, Unité CNRS UMR 7060, Université
René Descartes, Faculté de médecine Paris V, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bonfils P. Fisiologia, esplorazione e disturbi dell’olfatto. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Otorinolaringoiatria, 20-285-A-10, 2008.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it
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