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Le malattie infettive - valutazioni prognostiche

e percorsi di cura
Una selezione dei migliori articoli pubblicati su Medici Oggi
dal 2015 al 2019
Responsabile Scientifico: dr. Alberto E. Maraolo
Medici Oggi

Le malattie infettive - valutazioni prognostiche e percorsi di cura

ISSN 1721-0208

Direttore responsabile
Fabrizio Gervasoni

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Andrea Boni - Dirigente Medico di I livello, presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Perugia, Urologo ed Andrologo presso la Clini-
ca Urologica ad indirizzo oncologico, inter-aziendale Perugia-Terni
Enrico Finale - MSc, RM, Ostetrico – Professore a contratto di MED 47 presso l’Università del Piemonte Orientale UPO
Luca Gordini - Dirigente Medico, Chirurgia Endocrina, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Roma
Alberto Enrico Maraolo - Research Fellow presso le Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II”

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Direttore responsabile: Fabrizio Gervasoni
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Indice

Infezione da HCV
Trattamento universale dell’epatite C come forma preminente di prevenzione 3
Il follow-up nel paziente guarito dall’epatite C 3
HCV, non solo fegato: complicanze neuropsichiatriche 4
Prevenzione: misure per i conviventi di persone HCV-positive 4
HCV, non solo fegato: complicanze nefrologiche 5
Diagnosi rapida dell’infezione da HCV 5
Gruppi target da screenare per epatite C: popolazione carceraria 6
Stile di vita nel paziente guarito dall’epatite C 8
Trasmissione dell’epatite C: trapianti d’organo 9
HCV, non solo fegato: complicanze cardiovascolari 9
Epatite C e cirrosi: i rischi 10
Trasmissione dell’epatite C: rischio sessuale 10
Clinica dell’epatite C: forma acuta versus cronica 11
Epatite C in gravidanza: rischio di trasmissione al nascituro 11
Trasmissione dell’epatite C – trasfusioni di sangue 12
Trasmissione dell’epatite C: iniezione di sostanze d’abuso 12
Trasmissione dell’epatite C: contatti familiari e pratiche quali tatuaggi, piercing 13
Storia naturale dell’infezione da HCV: panoramica 13
Epatite C – la nuova sfida terapeutica è la forma acuta 35-36
Nuovi farmaci anti-HCV sotto la lente d’osservazione dell’EMA 47-48
EPATITE C - un patto sociale per la gestione integrata del paziente,
la vera strategia terapeutica del futuro 49-51
Giornata Mondiale dell’Epatite 2015: l’OMS ricorda l’importanza
della prevenzione 53

Infezione da HIV
Medici Oggi incontra il mondo dei pazienti: intervista a Margherita Errico,
presidente NPS Italia Onlus, il network italiano persone sieropositive 22-25
Il nuovo Piano Nazionale di interventi contro HIV e AIDS 2017-2019 31
Il cancro è la prima causa di morte per gli HIV positivi 51

III
Infezioni batteriche gravi e antibiotico-resistenza
Le linee guida 2019 sulle polmoniti comunitarie: tra novità e conferme 1-2
L’epidemia regionale da Enterobatteri produttori di metallo-beta
lattamasi New Dehli: il caso Toscana 6-7
Come escludere infezioni batteriche gravi nei neonati e nei bambini
al di sotto dei due mesi 19-20
Infezione da Clostridium difficile: aggiornamenti dalle ultime linee guida
internazionali 29-30
L’Organizzazione Mondiale della Sanità promuove la lista dei batteri
multiresistenti per cui è urgente lo sviluppo di nuovi antibiotici 32-33
La minaccia della diffusione della resistenza agli antibiotici tramite i viaggi
internazionali 33-35
Scoperto nuovo super antibiotico: il lugdunin 39
Meningite da meningococco: un nemico temibile ma prevenibile 40-41
Lesioni cutanee: inattaccabili dai batteri grazie a peptidi “antiadesivi” 42
La nuova definizione di sepsi 45-46

Vaccinazioni
L’Europa ha celebrato la settimana dell’immunizzazione 28
Le vaccinazioni sono il miglior investimento di Salute 52
Non vi è una relazione causale tra i vaccini anti-HPV e CRPS o POTS 53
Vaccinazioni: l’importanza di un tema sempre attuale 54

Patologie tropicali
Come i cambiamenti climatici influenzano e influenzeranno le malattie infettive 27
La Giornata Mondiale della tubercolosi 2018 28-29
Il pericolo virus Zika 43-44

Miscellanea
Il peso delle infezioni nella malpractice medica: ruolo dell’infettivologo 14-15
Malattie infettive 3.0: ruolo di telemedicine e telehealth 16-17
Nuove raccomandazioni sulla batteriuria asintomatica:
il trattamento è indicato solo in pochi casi 17-18
Le malattie infettive dominano la lista OMS relativa ai problemi di salute
più importanti su scala globale 21
Tecovirimat: approvato negli Stati Uniti il primo farmaco anti-vaiolo,
una malattia eradicata 25-26
Le ultime raccomandazioni per il trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori 37-38

IV
Le linee guida 2019 sulle polmoniti comunitarie: tra novità
e conferme
Nel giro di poche settimane, tra metà settem- finalizzate a promuovere un uso responsabile
bre e il principio di ottobre dell’anno corrente, degli antimicrobici.
due importanti istituzioni scientifiche hanno Le raccomandazioni britanniche, per esem-
aggiornato le raccomandazioni riguardanti la pio, sottolineano come regimi terapeutici di
gestione delle polmoniti comunitarie: l’Infec- breve durata (anche fino a 3 giorni) non siano
tious Diseases Society of America (IDSA) e inferiori a quelli di maggiore durata per le
il National Institute for Health and Care Excel- CAP non gravi.
lence (NICE) britannico, rieditando le prece-
denti, datate rispettivamente 2007 e 2014. Le linee guida statunitensi consigliano una
durata di almeno 5 giorni, ma sottolineano
Le polmoniti comunitarie, note anche con l’a- altri aspetti fondamentali dell’AS, quali la co-
cronimo anglosassone CAP (Community-Ac- siddetta de-escalation (il passaggio da una
quired Pneumonia), sono uno dei problemi terapia ad ampio spettro verso una a spettro
più frequenti, con un’incidenza annua di cir- ridotto) nel caso in cui si sia iniziata la terapia
ca 20-30 casi ogni diecimila abitanti nei paesi con un regime empirico più aggressivo (in-
occidentali, particolarmente accentuata nei cludente antibiotici contro Pseudomonas ae-
grandi anziani: tra gli “over 85” è colpito ogni ruginosa e Staphylococcus aureus resistente
anno il 5% dei soggetti. Tuttavia, le CAP sono alla meticillina), ma i risultati microbiologici
un problema globale: le polmoniti (in mag- permettono una semplificazione.
gioranza comunitarie) sono la seconda causa,
e la prima infettiva, di mortalità nei bambini Si conferma cruciale la valutazione clinica
al di sotto di cinque anni nei paesi sviluppati iniziale per stabilire la gravità della polmoni-
e in quelli in via di sviluppo. te e di conseguenza il setting di cura: ospeda-
liero o domiciliare. Esistono vari strumenti di
Le CAP rappresentano un’entità nosologica valutazione utili allo scopo: uno semplificato
trasversale rispetto a vari setting assistenziali: è il CURB-65, un semplice punteggio clinico
spesso la prima interfaccia per i pazienti è predittivo basato su confusione mentale, azo-
rappresentata dai centri di cure primarie temia, frequenza respiratoria, pressione arte-
(ambulatori di medicina generale, ASL), ma riosa ed età: è uno strumento ampiamente
soprattutto per i casi più gravi, il pronto soc- validato e consigliato dalle linee guida britan-
corso è uno snodo cruciale. In ospedale, in- niche.  Le linee guida statunitensi invece lo
ternisti, infettivologi, pneumologi e intensivi- pongono in seconda linea rispetto al Pneumo-
sti sono le figure che più comunemente si nia Severity Index, che però è più complesso e
confrontano con le CAP. più indaginoso (specialmente in ambito di
pronto soccorso). Le raccomandazioni nor-
Le recenti linee guida non offrono rivoluzio- damericane danno comunque una semplice
ni, ma sono sviluppate nell’era dell’antimicro- definizione di CAP grave, che si basa su crite-
bial stewarsdship (AS), ovvero dell’insieme di ri maggiori (almeno uno positivo) e/o mino-
attività intraprese dalle strutture sanitarie ri (almeno tre positivi).

1
I beta-lattamici, in genere amoxicillina, sono nordamericane consigliano una terapia anti-
il cardine della terapia, anche da soli per i casi virale per tutti i pazienti ospedalizzati con
non gravi; in questi ultimi, in alternativa, vi influenza (per i pazienti non ricoverati la rac-
sono doxiciclina o un macrolide. Nei casi gra- comandazione non è forte ma “condiziona-
vi è consigliata terapia d’associazione tra un le”), risultando altresì a favore di una terapia
beta-lattamico e un macrolide, per contrasta- antibiotica empirica per la frequente sussi-
re al meglio i cosiddetti batteri atipici, tra cui stenza di co-infezione batterica, da interrom-
la temuta Legionella. In presenza di specifici pere tuttavia entro 48-72 ore se non vi è con-
fattori di rischio, per esempio una pregressa ferma di questa e vi è stata buona risposta
infezione causata da tali patogeni, è consiglia- all’antivirale.
ta la terapia empirica (usualmente in contesto
ospedaliero) contro Pseudomonas aerugino-
sa e Staphylococcus aureus resistente alla me- Bibliografia essenziale
ticillina.
1. Metlay JP et al. Diagnosis and Treatment
Novità importanti offerte dalle linee guida sta- of Adults with Community-acquired
tunitensi riguardano i seguenti aspetti: uso dei Pneumonia. An Official Clinical Practice
corticosteroidi, interpretazione della procalci- Guideline of the American Thoracic Soci-
tonina e utilizzo della radiografia di follow-up. ety and Infectious Diseases Society of
I cortisonici non sono consigliati, a meno che America. Am J Respir Crit Care Med.
non vi sia shock settico refrattario. La procal- 2019; 200(7):e45-e67. DOI: 10.1164/rc-
citonina, a causa di una sensibilità subottima- cm.201908-1581ST.
le, pur essendo un marcatore di infezione bat- 2. NICE guideline [NG138]. Pneumonia
terica, non può essere usata per stabilire la (community-acquired): antimicrobial
necessità di iniziare la terapia antibiotica. La prescribing. Published date: September
radiografia di follow-up è sconsigliata, anche 2019. Last accessed 25 October 2019.
perché la guarigione radiologica, ossia la scom- https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
parsa delle lesioni osservabili all’imaging, è 2019
sempre più lenta della risoluzione clinica. 3. Liu L et al. Global, regional, and national
causes of under-5 mortality in 2000-15: an
Infine, non bisogna dimenticare che le CAP updated systematic analysis with implica-
possono riconoscere non infrequentemente tions for the Sustainable Development
un’eziologia virale: tipico è il caso dell’in- Goals. Lancet. 2016; 388(10063):3027-3035.
fluenza nel periodo invernale. Le linee guida DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31593-8

2
Trattamento universale dell’epatite C come forma
preminente di prevenzione
Ormai da anni nel campo dell’infezione da dove è stata lanciata una campagna di tera-
HIV si è imposto il concetto di “trattamento pia universale, con lo scopo di raggiungere
come forma di prevenzione” (treatment as entro il 2030 l’obiettivo posto dall’OMS, os-
prevention, TasP), ovvero la terapia come sia la riduzione del 90% dell’incidenza di
strumento per migliorare la salute del singolo epatite C.
e per dare un beneficio all’intera comunità
bloccando la circolazione del virus.
Riferimento bibliografico
Lo stesso principio si è trasferito nel campo
dell’epatite C, dove c’è una grande (e prezio- 1. Olafsson S et al. J Intern Med 2018; 283:
sa) differenza: attualmente HCV, a differen- 500-507. Olafsson S et al. Treatment as
za di HIV, si può eradicare. In Italia l’accesso Prevention for Hepatitis C (TraP Hep C)
alle nuove terapie è stato ampliato virtual- – a nationwide elimination programme in
mente a tutti i pazienti da inizio 2017, ma ci Iceland using direct-acting antiviral
sono già altri paesi (per esempio, l’Islanda) agents. J Intern Med 2018; 283: 500-507.

Il follow-up nel paziente guarito dall’epatite C


La domanda che ogni paziente si pone dopo tutto di cirrosi, la persistenza di rischio resi-
guarigione dall’epatite C è: “e adesso?”. Pre- duo, seppur ridotto, di epatocarcinoma,
messa la necessaria attenzione per categorie a impone un’ecografia epatica ogni 6 mesi. Lo
rischio di re-infezione a causa di comporta- screening per una possibile re-infezione do-
menti che vanno corretti (per esempio, con- vrebbe avere cadenza biennale, o più ravvici-
sumatori di sostanze per via iniettiva), le li- nata in categorie a rischio.
nee guida pongono l’accento sullo stadio
dell’epatopatia.
Riferimento bibliografico
Nelle forme lievi non è necessario un follow-
up particolare: se coesistono però fattori di 1. EASL Recommendations. EASL Recom-
rischio per danno epatico (come alcolismo, mendations on Treatment of Hepatitis C
obesità), una ri-valutazione periodica è con- 2018. J Hepatol 2018; 69: 461-511.
sigliata. In caso di fibrosi avanzata e soprat-