Le malattie infettive - valutazioni prognostiche

e percorsi di cura
Una selezione dei migliori articoli pubblicati su Medici Oggi
dal 2015 al 2019
Responsabile Scientifico: dr. Alberto E. Maraolo
Medici Oggi

Le malattie infettive - valutazioni prognostiche e percorsi di cura

ISSN 1721-0208

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Indice

Infezione da HCV
Trattamento universale dell’epatite C come forma preminente di prevenzione 3
Il follow-up nel paziente guarito dall’epatite C 3
HCV, non solo fegato: complicanze neuropsichiatriche 4
Prevenzione: misure per i conviventi di persone HCV-positive 4
HCV, non solo fegato: complicanze nefrologiche 5
Diagnosi rapida dell’infezione da HCV 5
Gruppi target da screenare per epatite C: popolazione carceraria 6
Stile di vita nel paziente guarito dall’epatite C 8
Trasmissione dell’epatite C: trapianti d’organo 9
HCV, non solo fegato: complicanze cardiovascolari 9
Epatite C e cirrosi: i rischi 10
Trasmissione dell’epatite C: rischio sessuale 10
Clinica dell’epatite C: forma acuta versus cronica 11
Epatite C in gravidanza: rischio di trasmissione al nascituro 11
Trasmissione dell’epatite C – trasfusioni di sangue 12
Trasmissione dell’epatite C: iniezione di sostanze d’abuso 12
Trasmissione dell’epatite C: contatti familiari e pratiche quali tatuaggi, piercing 13
Storia naturale dell’infezione da HCV: panoramica 13
Epatite C – la nuova sfida terapeutica è la forma acuta 35-36
Nuovi farmaci anti-HCV sotto la lente d’osservazione dell’EMA 47-48
EPATITE C - un patto sociale per la gestione integrata del paziente,
la vera strategia terapeutica del futuro 49-51
Giornata Mondiale dell’Epatite 2015: l’OMS ricorda l’importanza
della prevenzione 53

Infezione da HIV
Medici Oggi incontra il mondo dei pazienti: intervista a Margherita Errico,
presidente NPS Italia Onlus, il network italiano persone sieropositive 22-25
Il nuovo Piano Nazionale di interventi contro HIV e AIDS 2017-2019 31
Il cancro è la prima causa di morte per gli HIV positivi 51

III
Infezioni batteriche gravi e antibiotico-resistenza
Le linee guida 2019 sulle polmoniti comunitarie: tra novità e conferme 1-2
L’epidemia regionale da Enterobatteri produttori di metallo-beta
lattamasi New Dehli: il caso Toscana 6-7
Come escludere infezioni batteriche gravi nei neonati e nei bambini
al di sotto dei due mesi 19-20
Infezione da Clostridium difficile: aggiornamenti dalle ultime linee guida
internazionali 29-30
L’Organizzazione Mondiale della Sanità promuove la lista dei batteri
multiresistenti per cui è urgente lo sviluppo di nuovi antibiotici 32-33
La minaccia della diffusione della resistenza agli antibiotici tramite i viaggi
internazionali 33-35
Scoperto nuovo super antibiotico: il lugdunin 39
Meningite da meningococco: un nemico temibile ma prevenibile 40-41
Lesioni cutanee: inattaccabili dai batteri grazie a peptidi “antiadesivi” 42
La nuova definizione di sepsi 45-46

Vaccinazioni
L’Europa ha celebrato la settimana dell’immunizzazione 28
Le vaccinazioni sono il miglior investimento di Salute 52
Non vi è una relazione causale tra i vaccini anti-HPV e CRPS o POTS 53
Vaccinazioni: l’importanza di un tema sempre attuale 54

Patologie tropicali
Come i cambiamenti climatici influenzano e influenzeranno le malattie infettive 27
La Giornata Mondiale della tubercolosi 2018 28-29
Il pericolo virus Zika 43-44

Miscellanea
Il peso delle infezioni nella malpractice medica: ruolo dell’infettivologo 14-15
Malattie infettive 3.0: ruolo di telemedicine e telehealth 16-17
Nuove raccomandazioni sulla batteriuria asintomatica:
il trattamento è indicato solo in pochi casi 17-18
Le malattie infettive dominano la lista OMS relativa ai problemi di salute
più importanti su scala globale 21
Tecovirimat: approvato negli Stati Uniti il primo farmaco anti-vaiolo,
una malattia eradicata 25-26
Le ultime raccomandazioni per il trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori 37-38

IV
Le linee guida 2019 sulle polmoniti comunitarie: tra novità
e conferme
Nel giro di poche settimane, tra metà settem-
bre e il principio di ottobre dell’anno corrente,
due importanti istituzioni scientifiche hanno
aggiornato le raccomandazioni riguardanti la
gestione delle polmoniti comunitarie: l’Infec-
tious Diseases Society of America (IDSA) e
il National Institute for Health and Care Excel-
lence (NICE) britannico, rieditando le prece-
denti, datate rispettivamente 2007 e 2014.
Le polmoniti comunitarie, note anche con l’a-
cronimo anglosassone CAP (Community-Ac-
quired Pneumonia), sono uno dei problemi
più frequenti, con un’incidenza annua di cir-
ca 20-30 casi ogni diecimila abitanti nei paesi
occidentali, particolarmente accentuata nei
grandi anziani: tra gli “over 85” è colpito ogni
anno il 5% dei soggetti. Tuttavia, le CAP sono
un problema globale: le polmoniti (in mag-
gioranza comunitarie) sono la seconda causa,
e la prima infettiva, di mortalità nei bambini
al di sotto di cinque anni nei paesi sviluppati
e in quelli in via di sviluppo.
Le CAP rappresentano un’entità nosologica
trasversale rispetto a vari setting assistenziali:
spesso la prima interfaccia per i pazienti è
rappresentata dai centri di cure primarie
(ambulatori di medicina generale, ASL), ma
soprattutto per i casi più gravi, il pronto soc-
corso è uno snodo cruciale. In ospedale, in-
ternisti, infettivologi, pneumologi e intensivi-
sti sono le figure che più comunemente si
confrontano con le CAP.
Le recenti linee guida non offrono rivoluzio-
ni, ma sono sviluppate nell’era dell’antimicro-
bial stewarsdship (AS), ovvero dell’insieme di
attività intraprese dalle strutture sanitarie
1
finalizzate a promuovere un uso responsabile
degli antimicrobici.
Le raccomandazioni britanniche, per esem-
pio, sottolineano come regimi terapeutici di
breve durata (anche fino a 3 giorni) non siano
inferiori a quelli di maggiore durata per le
CAP non gravi.
Le linee guida statunitensi consigliano una
durata di almeno 5 giorni, ma sottolineano
altri aspetti fondamentali dell’AS, quali la co-
siddetta de-escalation (il passaggio da una
terapia ad ampio spettro verso una a spettro
ridotto) nel caso in cui si sia iniziata la terapia
con un regime empirico più aggressivo (in-
cludente antibiotici contro Pseudomonas ae-
ruginosa e Staphylococcus aureus resistente
alla meticillina), ma i risultati microbiologici
permettono una semplificazione.
Si conferma cruciale la valutazione clinica
iniziale per stabilire la gravità della polmoni-
te e di conseguenza il setting di cura: ospeda-
liero o domiciliare. Esistono vari strumenti di
valutazione utili allo scopo: uno semplificato
è il CURB-65, un semplice punteggio clinico
predittivo basato su confusione mentale, azo-
temia, frequenza respiratoria, pressione arte-
riosa ed età: è uno strumento ampiamente
validato e consigliato dalle linee guida britan-
niche.  Le linee guida statunitensi invece lo
pongono in seconda linea rispetto al Pneumo-
nia Severity Index, che però è più complesso e
più indaginoso (specialmente in ambito di
pronto soccorso). Le raccomandazioni nor-
damericane danno comunque una semplice
definizione di CAP grave, che si basa su crite-
ri maggiori (almeno uno positivo) e/o mino-
ri (almeno tre positivi).
I beta-lattamici, in genere amoxicillina, sono
il cardine della terapia, anche da soli per i casi
non gravi; in questi ultimi, in alternativa, vi
sono doxiciclina o un macrolide. Nei casi gra-
vi è consigliata terapia d’associazione tra un
beta-lattamico e un macrolide, per contrasta-
re al meglio i cosiddetti batteri atipici, tra cui
la temuta Legionella. In presenza di specifici
fattori di rischio, per esempio una pregressa
infezione causata da tali patogeni, è consiglia-
ta la terapia empirica (usualmente in contesto
ospedaliero) contro Pseudomonas aerugino-
sa e Staphylococcus aureus resistente alla me-
ticillina.
Novità importanti offerte dalle linee guida sta-
tunitensi riguardano i seguenti aspetti: uso dei
corticosteroidi, interpretazione della procalci-
tonina e utilizzo della radiografia di follow-up.
I cortisonici non sono consigliati, a meno che
non vi sia shock settico refrattario. La procal-
citonina, a causa di una sensibilità subottima-
le, pur essendo un marcatore di infezione bat-
terica, non può essere usata per stabilire la
necessità di iniziare la terapia antibiotica. La
radiografia di follow-up è sconsigliata, anche
perché la guarigione radiologica, ossia la scom-
parsa delle lesioni osservabili all’imaging, è
sempre più lenta della risoluzione clinica.
Infine, non bisogna dimenticare che le CAP
possono riconoscere non infrequentemente
un’eziologia virale: tipico è il caso dell’in-
fluenza nel periodo invernale. Le linee guida
2
nordamericane consigliano una terapia anti-
virale per tutti i pazienti ospedalizzati con
influenza (per i pazienti non ricoverati la rac-
comandazione non è forte ma “condiziona-
le”), risultando altresì a favore di una terapia
antibiotica empirica per la frequente sussi-
stenza di co-infezione batterica, da interrom-
pere tuttavia entro 48-72 ore se non vi è con-
ferma di questa e vi è stata buona risposta
all’antivirale.
Bibliografia essenziale
1. Metlay JP et al. Diagnosis and Treatment
of Adults with Community-acquired
Pneumonia. An Official Clinical Practice
Guideline of the American Thoracic Soci-
ety and Infectious Diseases Society of
America. Am J Respir Crit Care Med.
2019; 200(7):e45-e67. DOI: 10.1164/rc-
cm.201908-1581ST.
2. NICE guideline [NG138]. Pneumonia
(community-acquired): antimicrobial
prescribing. Published date: September
2019. Last accessed 25 October 2019.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
2019
3. Liu L et al. Global, regional, and national
causes of under-5 mortality in 2000-15: an
updated systematic analysis with implica-
tions for the Sustainable Development
Goals. Lancet. 2016; 388(10063):3027-3035.
DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31593-8
Trattamento universale dell’epatite C come forma
preminente di prevenzione
Ormai da anni nel campo dell’infezione da
HIV si è imposto il concetto di “trattamento
come forma di prevenzione” (treatment as
prevention, TasP), ovvero la terapia come
strumento per migliorare la salute del singolo
e per dare un beneficio all’intera comunità
bloccando la circolazione del virus.
Lo stesso principio si è trasferito nel campo
dell’epatite C, dove c’è una grande (e prezio-
sa) differenza: attualmente HCV, a differen-
za di HIV, si può eradicare. In Italia l’accesso
alle nuove terapie è stato ampliato virtual-
mente a tutti i pazienti da inizio 2017, ma ci
sono già altri paesi (per esempio, l’Islanda)
Il follow-up nel paziente guarito dall’epatite C
La domanda che ogni paziente si pone dopo
guarigione dall’epatite C è: “e adesso?”. Pre-
messa la necessaria attenzione per categorie a
rischio di re-infezione a causa di comporta-
menti che vanno corretti (per esempio, con-
sumatori di sostanze per via iniettiva), le li-
nee guida pongono l’accento sullo stadio
dell’epatopatia.
Nelle forme lievi non è necessario un follow-
up particolare: se coesistono però fattori di
rischio per danno epatico (come alcolismo,
obesità), una ri-valutazione periodica è con-
sigliata. In caso di fibrosi avanzata e soprat-
dove è stata lanciata una campagna di tera-
pia universale, con lo scopo di raggiungere
entro il 2030 l’obiettivo posto dall’OMS, os-
sia la riduzione del 90% dell’incidenza di
epatite C.
Riferimento bibliografico
1. Olafsson S et al. J Intern Med 2018; 283:
500-507. Olafsson S et al. Treatment as
Prevention for Hepatitis C (TraP Hep C)
– a nationwide elimination programme in
Iceland using direct-acting antiviral
agents. J Intern Med 2018; 283: 500-507.
tutto di cirrosi, la persistenza di rischio resi-
duo, seppur ridotto, di epatocarcinoma,
impone un’ecografia epatica ogni 6 mesi. Lo
screening per una possibile re-infezione do-
vrebbe avere cadenza biennale, o più ravvici-
nata in categorie a rischio.
Riferimento bibliografico
1. EASL Recommendations. EASL Recom-
mendations on Treatment of Hepatitis C
2018. J Hepatol 2018; 69: 461-511.