Emergenze e pronto soccorso

-BLS
Il Basic Life Support (BLS) un corso di formazione che ha lo scopo di educare i cittadini (e non solo
gli operatori sanitari) ad accedere correttamente ai Servizi Medici di Emergenza, a riconoscere un
arresto cardiorespiratorio (A!) e a praticare correttamente la rianimazione cardiopolmonare (!") in
attesa dell#arrivo di soccorsi avanzati$
%rmai in tutto il mondo, le procedure BLS sono standardizzate e validate dalle maggiori associazioni in
campo rianimatorio (American &eart Association, European !esuscitation ouncil, Australian
!esuscitation ouncil ecc$) e vengono rivalutate e modificate periodicamente in 'ase ai dati e alle
esperienze di ciascuna
(uesto o'iettivo 'ene esemplificato dalla CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA il cui concetto
fondamentale che, per avere la massima pro'a'ilit) di salvare una persona in arresto
cardiorespiratorio,
nessun anello della catena deve spezzarsi, in caso contrario, tutta la catena sar) interrotta* (+ig$ ,)
Catena della sopravvivenza: allarme precoce, RCP precoce, defibrillazione precoce, ACLS
precoce.
OBIETTIVO DEL PREVENIRE IL DANNO ANOSSICO
B.L.S. CEREBRALE
2. BLS: CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLAA!ATO
CA!DIO!ESI!ATO!IO.
uore, vasi (arterie e vene), sangue e polmoni sono strettamente interconnessi nello svolgere la loro
funzione- nutrire tutti gli organi del nostro corpo$ La fonte energetica delle nostre cellule l#ossigeno
(%.) che dall#aria am'iente, in cui presente il .,/ di %., entra, con la 0E12ILA3I%1E, tramite le
0IE AE!EE S4"E!I%!I , 'occa, naso, faringe, corde vocali e tramite la trachea si distri'uisce ai
polmoni, 0IE AE!EE I1+E!I%!I dove scam'ia gas con il sangue proveniente dal cuore$ Infatti, il
sangue che arriva al polmone povero di ossigeno e ricco di anidride car'onica (%.) (perch5 proviene
dai tessuti periferici che vi hanno preso %. e rilasciato %.) e trova aria fresca, e 6uindi ricca di %. e
povera di %.- si realizza, cos7, l# ossigenazione del sangue e l#eliminazione della %. con il respiro$
Il significato del BLS e 6uindi della Catena della Sopravvivenza 6uello di prevenire il danno anossico
cererale !e non" al#eno inizial#ente" di $ar ripartire il c%ore& in attesa dell'arrivo di soccorsi
avanzati(
". BLS: !INCII GENE!ALI.
Il Basic Life Support un algoritmo (se6uenza logica e coordinata di manovre) che deve essere
applicato dai soccorritori ogni 6ualvolta si trovino di fronte ad un soggetto che-
&a perso coscienza
&a una ostruzione delle vie aeree o non respira per altri motivi (es$ overdose da eroina)
8 in arresto cardiaco
Si tratta di manovre semplici che possono essere fatte senza alcuno strumento o con l#utilizzo di mezzi
aggiuntivi (per esempio dai soccorritori di una am'ulanza)$
(ueste manovre sono le stesse in ogni parte del mondo- sapere applicare la se6uenza del BLS significa,
6uindi, parlare la stessa lingua di un soccorritore americano, tedesco, 'rasiliano o australiano*
Se siamo gli unici soccorritori, in uno scenario dovremo 6ualificarci agli astanti che inevita'ilmente si
accalcheranno attorno alla vittima e, con gentilezza ma con decisione, dovremo ottenere lo spazio
necessario per intraprendere i##ediata#ente la se6uenza BLS ad un solo soccorritore$
In presenza di due soccorritori (come sempre accade in am'ulanza) dovremo decidere chi far) le
valutazioni del BLS ()* soccorritore) e chi, si posizioner) al torace scoprendolo e stando pronto per un
eventuale massaggio cardiaco (+* soccorritore)$ Il secondo soccorritore, potr) aiutare il primo
nell#allineamento del paziente e andando a prendere il pallone autoespansi'ile e la 'om'ola dell#ossigeno$
L#allertamento del ,,9, in am'ulanza potr) avvenire via radio o via telefono$
L#algoritmo del BLS un algoritmo rigido- nessun punto pu: essere invertito rispetto agli altri e non si
deve proseguire ai punti successivi se la fase a monte non stata eseguita correttamente$
Il BLS prevede una se6uenza logica di AZIONI ognuna delle 6uali deve essere preceduta da una
appropriata VAL,TAZIONE(
L'oiettivo del -LS 6uello di prevenire l'arresto cardiaco nel soggetto che non ha attivit)
respiratoria e il danno anossico cererale nel soggetto che non respira e non ha attivit) cardiaca
mediante-
- il pronto riconosci#ento
il precoce allerta#ento del )()(.(
- il precoce s%pporto del respiro e del circolo(
VALUTAZIONE AZIONE
ome a''iamo gi) accennato, il danno anossico cere'rale comincia dopo ;<= minuti dall#arresto
respiratorio e si aggrava progressivamente col perdurare dell#ipossia$
Inoltre, l#arresto respiratorio determina, dopo circa ><9 minuti, l#arresto cardiaco (anche il cuore,
senza ossigeno, si danneggia*)$
Il BLS , 6uindi, il mezzo per salvare l#encefalo, in attesa dell#arrivo dei soccorsi avanzati ALS
(Advanced ardiac Life Support)$
CA#SE DI A!!ESTO !ESI!ATO!IO:
- ostruzione delle vie aeree da parte della lingua (nella persona incosciente)
- ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
- overdose (eroina, 'ar'iturici, morfina ecc$)
- annegamento, folgorazione
- trauma
CA#SE DI A!!ESTO CA!DIACO:
"rimitive (cause cardiache)- < infarto miocardico
- aritmie
- altre malattie cardiache
Secondarie (cause non cardiache)- < arresto respiratorio non trattato (dopo ><9 min$)
- gravi emorragie
- traumi
A < Val%tazione dello stato di coscienza si esegue toccando e chiamando il paziente$
1el caso di perdita di coscienza, il soccorritore da solo (per es$ in un luogo isolato o in casa da solo)
deve a''andonare il paziente e avvertire il ,,9$ Se il soccorritore si trova in un luogo pu''lico, deve
delegare gli astanti all#immediato allertamento del ,,9 mentre continuer) la se6uenza del BLS $
1el caso della s6uadra di un#am'ulanza ordinaria, l#autista (o uno dei . soccorritori) avverte su'ito il ,,9
della perdita di coscienza (andando anche a prendere 'om'ola dell#ossigeno e pallone di Am'u se non gi)
portati sullo scenario) mentre i soccorritori continuano la se6uenza del BLS$ A 6uesto punto, i due
soccorritori provvedono ad allineare su un piano rigido il paziente e alla scopertura del torace$
Apert%ra delle vie aeree nel paziente non traumatizzato, la perviet) delle vie aeree si ottiene
mediante l# iperestensione della testa e un corretto sollevamento del mento (le dita poste sulla parte
ossea del mento sollevano il mento stesso)$ 1el caso di sospetto trauma, si utilizza il sollevamento
della mandi'ola$
4na volta esclusa la presenza di corpi estranei in 'occa, o, eventualmente, rimossi i corpi estranei
facilmente raggiungi'ili passiamo alla
B < Val%tazione della respirazione si esegue mantenendo la perviet) delle vie aeree guardando ?
ascoltando ? sentendo per ,@ secondi$
Respirazione 1el caso del singolo soccorritore senza ausili per la ventilazione, si procede alla
respirazione 'occa < 'occa $ 4n ausilio importante la cosiddetta "ocAet MasA che evita il contatto
diretto soccorritore ? vittima$
Il personale dell#am'ulanza, deve utilizzare un pallone di Am'u collegato, se possi'ile, ad una fonte di
ossigeno ( ,@<,. LBmin$)$
La maschera facciale deve essere della misura adeguata, per evitare la non perfetta tenuta della stessa
e, conseguentemente, la difficile ventilazione del paziente$
La maschera deve essere tenuta con la mano sinistra con il pollice e l#indice che la a''racciano a CD
mentre le altre tre dita aperte a ventaglio, ancorano la mandi'ola garantendo l#iperestensione della
testa$ La mano destra circonda il pallone e, gentilmente lo schiaccia$ 4na tecnica alternativa che pu:
essere utile nel caso di difficoltosa tenuta della maschera (mento sfuggente, 'ar'a, soggetti o'esi)
6uella a due soccorritori in cui il soccorritore alla testa si occupa di fare aderire con due mani Ca D la
maschera mentre un secondo soccorritore esegue l#insufflazione$
Le insufflazioni (. la prima volta e successivamente) devono essere lente e profonde con uguale durata
della inspirazione e della espirazione$ (uesto aspetto molto importante perch5 insufflazioni troppo
'rusche o violente saranno sicuramente inefficaci e provocheranno facilmente distensione gastrica, con
rischio di rigurgito$
La 6uantit) di aria da insufflare non standardizza'ile perch5 dipende dalla corporatura dei pazientiE
pertanto, si devono insufflare 6uantitativi di aria sufficienti a dare ventilazioni efficaci (cio in grado
di far sollevare il torace)$
La mancanza del sollevamento del torace (ventilazione non efficace) ci deve far pensare ad un nostro
errore e 6uindi ci deve far riposizionare la testa e la maschera (della corretta misura) aderente al volto
e riprovare due nuove insufflazioni$ Se anche 6uesto secondo tentativo fallisce (soprattutto se
percepiamo un pallone rigido, teso) do''iamo sospettare una ostruzione delle vie aeree e passare al
protocollo per la loro disostruzione$ Spesso, l#evento testimoniato (parenti, astanti), ed 6uindi
possi'ile conoscerlo fin dal nostro arrivo$
C / Val%tazione della circolazione dopo aver eseguito due insufflazioni efficaci, si passa alla
valutazione
della attivit) circolatoria$ (uesta valutazione si esegue valutando la presenza del polso$
Il polso che cerchiamo il polso carotideo, che si trova sempre ,<. cm lateralmente al "omo di Adamo$
2rovato il "omo d#Adamo (poco sopra alla trachea) spostiamo di circa . cm lateralmente le due dita in
modo che esse risultino lungo il decorso della arotide$ Fo''iamo impiegare ,@ secondi per 6uesta
valutazione$ Se durante 6uesto periodo non avvertiamo nessuna pulsazione, faremo diagnosi di arresto
cardiaco$
Co#pressioni toracic0e !circolazione& 4na volta posta diagnosi di arresto cardiaco, occorre
cercare
il punto per iniziare il massaggio cardiaco$ Il punto di repere del massaggio cardiaco esterno (M$$E$) si
trova facendo scorrere le dita lungo l#arcata costale fino al raggiungimento dell#incrocio delle due
emiarcate sulla linea centrale del torace al margine inferiore dello sterno (+ig$ .@<.,)$ A 6uesto punto,
si fa scorrere il dito medio all#inizio dello sterno e si appoggia l#altra mano accanto all#indice- sollevando
la mano che ha trovato il punto, e mettendola al di sopra della mano appoggiata sullo sterno, si ottiene la
posizione adeguata per il massaggio$ Le dita delle due mani si devono incrociare in modo da non toccare
il torace$
"er l#esecuzione di un M$$E$ efficace, il soccorritore deve posizionarsi in modo che le 'raccia siano
perpendicolari allo sterno e che i gomiti non si pieghino durante la fase di compressione$
La compressione ed il rilasciamento devono durare lo stesso tempo )1)$ Il fulcro del movimento sono le
anche e non le spalle$
Il torace si deve a''assare di 2/3 c#$ e 6uesto l#unico strumento per valutare la forza delle
compressioni in relazione alle dimensioni fisiche del paziente$ I soccorritori o il singolo, devono
alternare )3 co#pressioni e + ins%$$lazioni$
In ogni caso, si devono erogare .4/)44 co#pressioni al #in%to$ 1el massaggio cardiaco le mani non
devono essere sollevate dal punto di compressione- se 6uesto accade, do''iamo ricercare daccapo il
punto corretto$
!ivalutare i parametri vitali a ritroso !C-A& dopo il primo minuto ( ; cicli ) e successivamente ogni +/5
#in%ti ! )4 cicli & e ad o6ni ca#io tra i soccorritori$ 4n ciclo la com'inazione di )3 co#pressioni e
+ ventilazioni, a prescindere che si tratti di una !" a due o ad un solo soccorritore$ Il primo ciclo
inizia sempre con la prima serie di compressioni e finisce con la ventilazione successiva$ Le prime due
ventilazioni (dette ventilazioni di soccorso) non vengono considerate nel calcolo dei cicli$
(uando il soccorritore al massaggio comincia a sentirsi stanco, finite le compressioni, deve chiedere il
cam'io con la formula Calla prossima cam'io * D, 6uindi dare le ultime ,= compressioni, aspettare le
ultime + ventilazioni e poi andare alla testa$ Il soccorritore alla testa, deve andare al massaggio,
ponendosi dal lato li'ero del paziente (in pratica, dal lato opposto a 6uello precedentemente utilizzato
dall#altro soccorritore per massaggiare)$ Mai scavalcare il corpo della vittima* Il soccorritore che arriva
alla testa, esegue le valutazioni e, se persiste l#arresto cardiaco, esegue + ins%$$lazioni e il
soccorritore al massaggio riprende le compressioni$ Se si nota la ricomparsa del polso, dovremo
rivalutare la presenza del respiro- se esso non presente, dovremo ventilare con )+ ins%$$lazioni al
#in%to (una ogni = secondi) ricontrollando i parametri vitali ogni minuto$ Alla ricomparsa del respiro,
do''iamo mantenere la perviet) delle vie aeree, somministrare O+ con #asc0era $acciale )4/)+
L7#in( e sorvegliare i parametri vitali ( sempre possi'ile un nuovo arresto respiratorio o
cardiorespiratorio*)$
ATTENZIONE
Molto importante l#utilizzo dell#ossi6eno sia che il paziente privo di coscienza respiri spontaneamente
sia, a maggior ragione che il paziente sia in arresto respiratorio$ "ertanto, l#ossigenoterapia ad alti
flussi (,@<,. LBmin$) non deve essere ritenuta, in tali condizioni, una terapia prescrivi'ile solo dal
medico ma, anzi, deve assol%ta#ente essere iniziata il pri#a possiile da 8%alsiasi soccorritore con
lo scopo di migliorare l#ipossia cere'rale e, 6uindi, prevenire il danno anossico cererale$
Riepilo6o
Arresto cardiorespiratorio
2ra le cause di incidente sopra menzionate alcune potre''ero avere come logica ed estrema
conseguenza lGarresto cardiorespiratorio, che se non prontamente ed adeguatamente trattato
pu: condurre a morte il soggetto colpito$
I sintomi della patologia sono i seguenti-
< "erdita di conoscenza$
< Assenza del 'attito cardiaco rileva'ile dai polsi carotidei (ai lati del collo) o dalla arteria
inguinale$
< "allore cutaneo o cianosi$
< assenza di attivit) respiratoria$

"er prima cosa far distendere lGinfortunato su di un piano rigido, ed iniziare le manovre di
respirazione artificiale e di massaggio cardiaco$ (per una maggiore comprensi'ilit)
spiegheremo 6ueste operazioni per punti)

!espirazione artificiale
,) "ulire la 'occa dellGinfortunato da eventuali materiali ostruenti$
.) "orre la propria mano sotto il collo della vittima al fine di estendere il capo$
H) Fopo aver effettuato una inspirazione, espirare lGaria nella 'occa del soggetto
stringendogli le narici per non far uscire lGaria dal naso$
;) !ipetere ogni ; secondi circa (,= volte la minuto)$
1B- nel caso di un solo soccorritore si dovr) alternare un atto respiratorio con = compressioni
del torace (massaggio cardiaco)$

Massaggio ardiaco
,) "orre il palmo della mano destra sullo sterno e la mano sinistra sopra la destra$
.) "remere vigorosamente lo sterno provocando un a''assamento di HB= cm (attenzione alla
fragilit) per donne e 'am'ini)$
H) !ilasciare lo sterno$
;) !ipetere la manovra ad una fre6uenza di una al secondo (I@ al minuto)$
1B- una volta iniziate 6ueste operazioni, necessario continuare ininterrottamente fino a
6uando il polso e il respiro si ripristinino spontaneamente$

ACLS
Il S,PPORTO VITALE AVANZATO si occupa in particolare degli ultimi due anelli della atena della
Sopravvivenza-
De$irillazione precoce
S%pporto Cardiaco Vitale Avanzato
1ella realt) italiana l#ALS eJtraospedaliero viene fornito in prevalenza da personale medico eBo
paramedico presente sulle am'ulanze e sugli elicotteri-
6uesto differisce in modo sostanziale dalla realt) 4$S$A$ nella 6uale il soccorso avanzato sul territorio
viene erogato da paramedici e 0igili del +uoco in costante contatto con l#am'iente ospedaliero$
O-IETTIVI dell'ACLS
Ottenere $n r%torno &% c%rco'o spont(neo !!OSC)
Mantenere %n rit#o cardiaco valido !prevenzione del riarresto&
9arantire il s%pporto dei para#etri vitali1 A-C
Preservare l'inte6rit: dell'ence$alo !danno ipossico cererale&
In ALS, avendo a disposizione un monitor defi'rillatore possi'ile fare diagnosi di rit#o di arresto
cardiaco;
Esistono H ritmi di arresto cardiaco in cui il cuore funzionalmente
fermo e (ovviamente**) non vi polso carotideo-
<irillazione Ventricolare !<V&
Asistolia
PEA !Attivit: Elettrica Senza Polso&
Rit#i di arresto cardiaco1
(uesti ritmi di esordio hanno una fre6uenza molto diversa tra loro-
<V e TVSP =4>
ASISTOLIA .>
PEA +>
K ed hanno una pro6nosi altrettanto diversa?? la +i'rillazione 0entricolare il ritmo di esordio piL
'enigno in 6uanto si giova della DE<I-RILLAZIONE co#e terapia spesso risol%tiva(
"er 6uesto motivo, essendo la +0 e la 20S" gli unici ritmi defi'rilla'ili, ovvero che si giovano della
defi'rillazione, ed essendo anche 6uelli di gran lunga piL fre6uenti, capiamo come il p%nto cardine
dell'ACLS
#a anc0e del -LS sia proprio la DE<I-RILLAZIONE PRECOCE(
La precocit: della #anovra importante perch5 la +0 essendo una attivit) caotica emodinamicamente
inefficace (polso assente in 6uanto il cuore fermo) consuma %. e 6uindi, dopo pochi minuti si
trasforma (o per meglio dire degenera) in Asistolia con prognosi decisamente peggiore$
Fal momento che la <V @ te#po/dipendente, la > di <V sul territorio indice indiretto dell'e$$icienza
del Siste#a di E#er6enza in 6uanto un intervento tardivo porter) ad un incremento della Asistolia e
ad una diminuzione della +0 rilevate$
La De$irillazione Precoce
E' la piA potente terapia a disposizione per l'ACRB
si applica solo ai rit#i de$irillaili !<V e TVSP&
c0e ri#an6ono tali solo per poc0i #in%ti
TECPO DIPENDENTE
Fo''iamo fare in modo di ra$$orzare la Catena della Sopravvivenza e incentivare la de$irillazione
precoce in modo da migliorare la sopravvivenza ma anche la prognosi dei pazienti colpiti da A!
L#ALS comprende anche altri elementi terapeutici che mirano a ottenere %n ritorno di circolo
spontaneo
ROSC ma anche a #antenere e preservare t%tti i para#etri vitali !A-C& trattandoli in modo non piL
CBASID ma CAF0A1EFD (8%arto anello della Catena della Sopravvivenza)$
Le #anovre co#prese nell'ACLS devono essere conosciute dal soccorritore in 6uanto egli parte
integrante dell#ALS Tea# e come tale deve coadiuvare il Tea# Leader (Medico o "aramedico)
nell#esecuzione delle manovre stesse$