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PANARELLO ALESSANDRA Medicina Interna

PAPPALARDO ALESSANDRO Oncologia


PAVONE MARIA LUISA Anestesia
PENNISI ORAZIO ORL
PETRALIA GIUSEPPINA Oncologia
GIORNALE DI CLINICA E TERAPIA PETRINA FRANCESCO
PISCIOTTA FILIPPO
Anestesia
Urologia
PRESTIA ANTONELLA Anestesia
ANNO XII • N. 20 • SETTEMBRE-DICEMBRE 2009 PRIVITERA GIOVANNA Biologia
Direttore Responsabile: PROF. SALVATORE CASTORINA PULVIRENTI ANNA Cardiologia
RAIMONDI MASSIMO Allergologia e Immunologia
In Segreteria: PATRIZIA SCALIA RANDAZZO SALVATORE Oftalmologia
RASO DOMENICO ORL
Grafica e Impaginazione: ATTILIO MARCHESE RICCIARDOLO FRANCESCA Patologia Clinica
Editore: C.C.D. “G.B. MORGAGNI” CASA DI CURA S.r.l. RICCIOLI VINCENZO Radiologia
95125 Catania - Via del Bosco, 105 - Tel. 095 238 228 RISO FRANCESCO Fisiatria
ROMEO LILLO Chirurgia Plastica
E-mail: presidenza@morgagnict.it - Sito internet: www.morgagni.it SANTONOCETO ANTONELLA Ginecologia
SCACCIANOCE GIUSEPPE Cardiologia
Registrazione Tribunale di Catania N. 6/98 del 4/6/98 SCHILLACI DARIO Gastroenterologia
Stampa: Tipo-Litografia TM di Mangano Venera - Santa Venerina (CT) SCHILLACI LUCA Radiologia
SCHILLACI WALTER Gastroenterologia
Collaboratori: SCIUTO GIUSEPPE Medicina Interna
SCIUTO MARCO Patologia Clinica
C.C.D. “G.B. MORGAGNI” CASA DI CURA SFOGLIANO LUCIANO Medicina Interna
AMANTIA LORENZO Oftalmologia SIRAGUSA GIUSEPPE Gastroenterologia
AMATO SABRINA Patologia Clinica SORBELLO FRANCESCO Dermatologia
AMORE AUGUSTO Oftalmologia SPADA MICHELE Psicologia
AMORE MARIA LIA Patologia Clinica SPATA GIUSEPPE Chirurgia della mano
ANTOCI SALVATORE Medicina Interna TARASCONE MARIA Neurologia
AURIOLES FERNANDO Neurochirurgia TEDESCHI AURORA Dermatologia
AZUELOS ALBERTO Neurochirurgia THENASSERIL BENNY Chirurgia Generale
BAGNARA VINCENZO Chirurgia Pediatrica TIRRÒ SEBASTIANO Ortopedia
BATTAGLIA PIETRO Anestesia TOMASELLI ANDREA Cardiologia
BISCEGLIE PIERLUIGI Radiologia TRICHINI ANTONIO FABIO ORL
BIVONA CARMELO Anestesia TUDISCO SIMONA Medicina Interna
BRANCIFORTI BRUNO Chirurgia della mano TUTINO MARIKA Neurochirurgia
BONFIGLIO GIOVANNI Microbiologia VASTA GAETANO Chirurgia Pediatrica
CALTAGIRONE FRANCESCA Anestesia VECCHIO PLACIDA SERENA Endrocrinologia
CALTAGIRONE SILVESTRO Cardiologia VENUTO GIACOMO ANTONIO Oftalmologia
CALZONA ARMANDO Gastroenterologia VISCUSO ANTONINO Neurologia
CAMPANILE ENRICO Medicina Interna VISCUSO TIZIANA Allergologia e Immunologia
CANNAMELA LUIGI Cardiologia
CANNAVÒ DANIELE Oftalmologo CENTRO CUORE MORGAGNI
CARONIA FRANCESCO PAOLO Chirurgia Toracia
CARUSO GIUSEPPE Ortopedico BARILLÀ MARIA Cardioangiochirurgia
CASTORINA CONCETTA Igiene BOSCO GABRIELLA Cardiologia
CASTORINA EMILIO GIOVANNI Radiologia BOTTARO GAETANO Cardiologia
CASTORINA RICCARDO Chirurgia Generale CARCAGNOLO FRANCESCO Cardiologia
CASTORINA SALVATORE Chirurgia Generale CAVALLARO ALFIO Cardioangiochirurgia / Cardiologia
CASTORINA SERGIO Chirurgia Generale CAVALLARO VITO Igiene e medicina preventiva
CATALANO SEBASTIANO Direzione Sanitaria DI BELLA DOMENICA Anestesia e rianimazione
CATANA GIUSEPPA Chirurgia della mano D'AGATA GIUSEPPINA Cardiologia
CATANIA ELENA Patologia Clinica DI SIMONE VINCENZO Cardioangiochirurgia
COLLURA MICHELE Oftalmologia DISTEFANO GIUSEPPE Cardiologia
CONDORELLI SEBASTIANO Urologia FUGÀ RAFFAELE Cardiochirurgia
CONSOLI GIUSEPPE Oftalmologia FERRARO SARAH Cardiologia
COSTANZO VINCENZO Urologia GENTILE MAURIZIO Cardioangiochirugia
D’ANNA LUIGIA Medicina Interna GUARNERA SALVATORE Cardiologia
DE GERONIMO VINCENZO Endrocrinologia GRASSO SALVATORE Cardiologia
DI BENEDETTO ALFIO GIORGIO Chirurgia Pediatrica LAUDANI GIUSEPPE Anestesia/Cardiologia
DI GIUNTA ANGELO Ortopedia MACCHI MARIA TERESA Endocrinologia
MILAZZO MARINA Igiene e medicina preventiva
DI STEFANO GIUSEPPE Cardiologia
MIRONE GIUSEPPINA Cardiologia
DIENI DARIO Pneumologia
MESSINEO NUNZIO Cardiologia
FAILLA GIUSEPPE Oncologia
PUGLISI GIANNI Anestesia e rianimazione
FICICCHIA SALVINA Anestesia
PAOLINO GIUSEPPINA Malattie Apparato Respiratorio
FICILI TIZIANA Angiologia
PULVIRENTI ALESSANDRO Anestesia e rianimazione/Cardiologia
GANGITANO ROBERTO Ortopedia PRICOCO MATTEO MASSIMO Cardiologia/Medicina dello Sport
GHIRLANDA RITA Oftalmologia
PASSANISI GIUSEPPE Cardioangiochirurgia
GIUFFRIDA GIUSEPPE Cardiologia
GIUFFRIDA STEFANIA Chirurgia della mano PATANÈ LEONARDO Cardioangiochirurgia
GRANATA MARIO Urologia ROCCA ANGELO Cardiologia
GRASSO GAETANA Medicina Interna RACITI ROSARIA Cardiologia
KARAA AZIZ Chirurgia Generale SCOLLO GIUSEPPE Anestesia e rianimazione
LANZAFAME FRANCESCO Oftalmologia SAMBATARO FILIPPO Cardioangiochirurgia
LEOTTA EMANUELE Cardiologia SANGRIGOLI DANIELE Chirurgia Vascolare
LEOTTA GIUSEPPE Patologia Clinica SANTONOCITO GIUSEPPE Malattie Apparato Respiratorio
LIARDO GIUSEPPE Chirurgia Plastica TOLARO SALVATORE Cardiochirurgia/Cardiologia
LUCA TONIA Biologia TRIBASTONE SALVATORE Cardioangiochirurgia
MARINO ORAZIO Oncologia VENUTO ROSINA Clinica Pediatrica
MARLETTA AGATA MARIA RITA Farmacia
MESSINA LUIGI Oftalmologia © C.C.D. “G.B. MORGAGNI” CASA DI CURA S.r.l.
MICALEF RITA ORL
MILAZZO VILMA LORES Pneumologia Si ringraziano per la collaborazione l’Industria Farmaceutica, la Pro-
MUSCARÀ GIUSEPPE Ortopedia duzione di presidi sanitari e i Fornitori.
NICEFORO ANTONINO Ortopedia
NICOLOSI TOMMASO Chirurgia Toracica La rivista tirata in 10.000 copie è riservata a Medici, Farmacisti, Par-
OSSINO ANNA MARIA Medicina Interna lamentari e Personalità Amministrative che hanno ruoli nel S.S.N.

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SSommario
ORGANIZZAZIONE SANITARIA pag. 149 Aneurisma dissecante arteria succlavia
pag. 113 Quo Vadis. Dove vai chirurgia? sinistra in pseudocoartazione dell’arco
Salvatore Castorina aortico con arteria succlavia lusoria:
trattamento ibrido
pag. 118 Una Sanità più cosciente: le responsabilità Maurizio Gentile, Salvatore Tolaro, Daniele Sangrigoli,
funzionali Giuseppe Greco, Matteo Salcuni, Giuseppe Laudani,
Giuseppe Spampinato, Antonio Sardo Vincenzo Riccioli, Angelo Pierangeli
CHIRURGIA GENERALE pag. 154 Aneurisma dell’arco aortico e dilatazione
pag. 120 Uno struma d’altri tempi complicato da dell’aorta ascendente
tracheomalacia Maurizio Gentile, Vincenzo Di Simone, Salvatore Tolaro,
Giuseppe Laudani, Vincenzo Riccioli
Sergio Castorina, Riccardo Castorina,
Tommaso Nicolosi, Francesco Caronia pag. 158 Progressione accelerata di Aterosclerosi
pag. 123 Il gozzo nodulare multidistrettuale
Salvatore Guarnera
Vincenzo De Geronimo
RACCONTI
CHIRURGIA TORACICA
pag. 129 Patologia toracica complessa pag. 162 I rottami
Francesco Caronia, Tommaso Nicolosi di Bruno Branciforti
pag. 164 La terra di nessuno
CHIRURGIA VASCOLARE
di Bruno Branciforti
pag. 132 Indicazioni alla endarterectomia
carotidea nei pazienti sintomatici con UROLOGIA
stenosi carotidea: l’evidenza pag. 166 Idronefrosi intermittente da ostruzione
Claudio S. Cinà del giunto pielo-ureterale: ruolo
dell’urografia minutata con wash-out
Mario Granata, Vincenzo Costanzo,
CENTRO CUORE MORGAGNI
Filippo Pisciotta, Sebastiano Condorelli
Cuore e grossi vasi: descrizione di
NEUROCHIRURGIA
casi clinici e immagini
pag. 171 La patologia cervicale di interesse
pag. 144 Pseudoaneurisma ventricolare sinistro neurochirurgico: una diagnosi difficile?
post-infartuale Fernando Aurioles, Marika Tutino
Maurizio Gentile, Salvatore Tolaro, Vincenzo Di Simone,
Alessandro Pulvirenti, Vincenzo Riccioli, Giuseppe Greco ENDROCRINOLOGIA
pag. 180 Patogenesi dell’Osteoporosi
pag. 147 Aneurisma dell’aorta ascendente e
Vincenzo De Geronimo
dell’arco aortico
Maurizio Gentile, Vincenzo Di Simone, pag. 186 Endocrine Disruptors
Alessandro Pulvirenti, Angelo Rocca, Salvatore Tolaro Vincenzo De Geronimo

Antoci Salvatore Aurioles Fernando Branciforti Bruno Campanile Enrico Cannamela Luigi Cannavò Daniele Caronia Francesco

Castorina Riccardo Castorina Salvatore Castorina Sergio Catana Giusy Cinà S. Claudio Condorelli Sebastiano Costanzo Vincenzo

3
SSommario
CHIRURGIA MANO BIOETICA
pag. 189 Le neoplasie delle parti molli della mano pag. 105 Bioetica di fine vita. Riflessioni di un
Bruno Branciforti, Giuseppe Spata, Stefania Giuffrida, oncologo
Giusy Catana
Giuseppe Failla

CARDIOLOGIA RICERCA
pag. 193 La scintigrafia miocardica perfusionale pag. 101 Ibridazione in Situ Fluorescente (FISH):
nella valutazione pre-operatoria (di applicazioni in oncologia
chirurgia non cardiaca) del paziente con Tonia Luca, Giovanna Privitera
cardiopatia ischemico-dilatativa
Giuseppe Scaccianoce, Luigi Cannamela, NEUROLOGIA
Emanuele Leotta pag. 115 Il dolore toracico nelle patologie
pag. 195 L’elettrocardiogramma tra passato e psicosomatiche
presente Antonino Viscuso
Luigi Cannamela, Andrea Tomaselli
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
OFTALMOLOGIA pag. 126 Rilievi ecografici di particolare interesse
pag. 198 Delezione de novo del gene PAX6 in un clinico
caso di aniridia congenita con cataratta Salvatore Antoci, Enrico Campanile
polare posteriore CHIRURGIA PLASTICA
Daniele Cannavò, Sebastiano Bianca, Marco Fichera
pag. 128 Mammella tuberosa
pag. 101 La terapia anti-angiogenica intravitreale Letterio Romeo, Marco Romeo
nel trattamento della Degenerazione pag. 135 Carbossiterapia: un’altra arma contro gli
Maculare Senile (DMLE) inestetismi e non solo
Daniele Cannavò, Rita Ghirlanda Giuseppe Liardo

De Geronimo Vincenzo Di Simone Vincenzo Failla Giuseppe Gentile Maurizio Ghirlanda Rita Giuffrida Stefania Granata Mario Laudani Giuseppe

Liardo Giuseppe Luca Tonia Nicolosi Tommaso Angelo Pierangeli Pisciotta Filippo Privitera Giovanna Pulvirenti Alessandro Riccioli Vincenzo

Rocca Angelo Romeo Litterio Scaccianoce Giuseppe Spata Giuseppe Tolaro Salvatore Tomaselli Andrea Tutino Marika Viscuso Antonino

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O R G A N I Z Z A Z I O N E S A N I TA R I A

Quo Vadis. Dove vai chirurgia?


Riflessioni sull’organizzazione di una Azienda Clinica
che si proponga di realizzare nel territorio
una chirurgia quanto più possibile sicura e d’eccellenza
Salvatore Castorina
Presidente del C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania e del “Centro Cuore Morgagni”, Pedara (CT)

ntroducendo l’argomento con il titolo della cele- È diversa la mia idea dell’eccellenza in terapie

I bre opera narrativa di Henryk Sienkiewicz che si


rifà alla storia di Paolo di Tarso folgorato sulla via
di Damasco dalla domanda “Dove vai?”, ho certa-
avanzate, o, se si vuole estreme.
Nella struttura idonea all’eccellenza deve coesistere
il livello medio, con ogni accorgimento di sicurezza
mente forzato il senso di questa nota, solo con lo clinica, così come auspicato per l’eccellenza: struttu-
scopo di cercare l’analogia tra la via della ricerca del- ra che sia palestra per la formazione dei giovani spe-
la verità esistenziale cui Paolo di Tarso veniva chia- cialisti, che attraverso la media possano aspirare al-
mato e sollecitato, e ciò a cui noi, testimoni della ri- l’eccellenza. Non penso all’eccellenza “turris eburnea”
cerca medico-chirurgica siamo chiamati per scelta e nel territorio.
vocazione per rendere più sicure le procedure chirur- Un passo indietro.
giche. Chi scrive, negli anni di formazione si misurava
con due insegnanti di patologia (medica e chirurgica)
A me pare condiviso il superamento del concetto
e due di clinica (medica e chirurgica).
del Chirurgo “estremo” che porta a compimento atti
Nelle degenze mediche confluivano malati di cuore,
di chirurgia “estrema” senza la partecipazione di altre
oncologici, polmonari (non tbc), epatici, neurologici,
figure professionali.
cardiaci, nefrologici, ecc.
Proprio per questo io penso che il concetto organiz-
Nelle chirurgie si affrontavano la chirurgia addomi-
zativo di “Centro di Eccellenza” di cui oggi si parla
nale, toracica (per quelle tecniche che lo consentiva-
sempre più nella sfera della politica sanitaria non
no), neurochirurgica, cardiaca (divulsione valvolare a
debba intendersi in senso monocratico, come mi sem-
cuore battente), traumatologica. I risultati non erano
bra invece di recepire dalle denominazioni ricorrenti: quelli che oggi la magistratura e le medicina forense
centro eccellenza ortopedica… eccellenza oncologi- pretendono che siano.
ca… Se così fosse non credo che avremo fatto svilup- Il percorso che ha portato alla definizione delle chi-
pare tutte le potenzialità tecnologiche al servizio del rurgie specialistiche si è compiuto con grande succes-
dominio della patologia, in quanto abbiamo solo ope- so. Le società scientifiche si aprono a nuovi traguar-
rato per raccogliere insieme un gruppo di bravi spe- di espressi dalle chirurgie ancora più avanzate, fino a
cialisti, affidare loro le procedure più complesse, la- raggiungere quelle estreme.
sciando le minori disperse nei vari centri ospedalieri Per la realizzazione di un “Centro d’Eccellenza”, ri-
del territorio, quasi che anche a queste non fosse do- sulta più semplice riorganizzare la forza lavoro nelle
vuta la necessaria attenzione per la copertura dei ri- grandi Aziende esistenti piuttosto che costruirne nuo-
schi. ve.
Una politica di tal genere deve poi fare i conti con Ci vogliono, semplicemente, servizi e uomini pro-
le possibilità finanziarie della regione, adombrandosi fessionalmente educati e coordinati, così come oggi si
anche l’evento che anche queste grandi nuove opere, possono trovare in ogni grande azienda ospedaliera.
si rivelino fallimenti, in ripetizione del già visto. È questo in fondo il senso del “Dipartimento Chi-

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O R G A N I Z Z A Z I O N E S A N I TA R I A

rurgico”, di cui anche si parla e su cui, più che dei Un altro esempio concreto è rappresentato dal-
Centri d’Eccellenza da costruire con impegno di risor- l’Ospedale “Morgagni-Pierantoni” di Forlì, dove è sta-
se immense, ci si deve, a mio avviso, indirizzare. Per to creato un nuovo edificio ospedaliero, organizzato
il loro avviamento basta impegnare progetti organiz- sul modello per intensità di cure. L’organizzazione
zativi umani sull’esistente, piuttosto che progettare della nuova struttura prevede una divisione tra dipar-
nuove strutture faraoniche. timenti per acuti e non acuti, differenziando i percor-
Si collega all’argomento la Degenza Sicura. Mi rife- si diagnostico-terapeutici, dedicando ai primi un per-
risco alle degenze per intensità di cure. corso interno ad elevato contenuto tecnologico-assi-
Nel corso degli ultimi anni, i nuovi modelli orga-
stenziale, ai secondi un percorso assistenziale più di
nizzativi degli ospedali si sono sempre più orientati
tipo “riabilitativo-sociale”. Vengono così superate le
verso il nuovo concetto di “OSPEDALE PER INTENSI-
barriere costituite dalle Unità Operative e si garanti-
TÀ DI CURE” che garantisce la presa in carico del pa-
sce la massima interdisciplinareità e integrazione de-
ziente assicurandogli un’assistenza basata sul “gra-
gli operatori medici e infermieristici.
diente di intensità di cura”.
È un concetto moderno che si basa sull’assegnare al Altra sperimentazione di questo modello è stata ef-
paziente, il posto letto collocato nel settore più ap- fettuata presso il nuovo Ospedale di Foligno con ot-
propriato, correlato ai reali bisogni assistenziali, lega- timi risultati sia dal punto di vista organizzativo-as-
ti non solo alla tipologia di ricovero, ma anche alla sistenziale che dal punto di visto gestionale. Infatti,
sua condizione clinica e all’assistenza medico/infer- nel corso della sperimentazione, è stato condotto uno
mieristica necessaria. Inizia, quindi, a decadere il studio, curato da un Centro di ricerche dell’Universi-
concetto dell’appartenenza del paziente ad un’area tà Bocconi, che ha messo in evidenza pregi e difetti
specifica (internistica o chirurgica), e a prevalere dell’applicazione di questo tipo di organizzazione, e
l’idea di un’assistenza medica centrata sul paziente, dopo aver apportato modifiche in corso d’opera, i ri-
di tipo multidisciplinare, in degenze diversificate per sultati hanno dimostrato l’impatto positivo sia sulle
il livello di assistenza prestato, con un uso appropria- performance cliniche che su quelle economiche del-
to dei posti letto e delle risorse umane e tecnologiche l’ospedale.
della struttura. In alcuni ospedali, in previsione di una riorganizza-
Tutto ciò presuppone un cambiamento degli attuali zione del sistema assistenziale, sono state sviluppate
modelli e processi organizzativi degli ospedali, volti delle aree “speciali” di ricovero per intensità di cure,
sempre più verso una gestione del rischio clinico, fi- come ad esempio le esperienze dell’Ospedale di Pia-
nalizzato a migliorare la percezione che i cittadini
cenza, dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di
hanno dell’assistenza, e legati al conseguente miglio-
Bergamo, del Presidio Ospedaliero di Livorno.
ramento della qualità e alla facile accessibilità ai ser-
Da sottolineare proprio il caso di Livorno, dove, in
vizi offerti.
un contesto strutturale datato, quale è appunto il Pre-
Poche sono però le strutture che in Italia, favorite
sidio Ospedaliero di Livorno, è stata sperimentata
anche dalle politiche locali, hanno già sperimentato il
modello organizzativo per intensità di cure. l’assistenza per intensità di cure che ha coinvolto
La Regione Toscana, ad esempio, ha emanato una l’intero Presidio Ospedaliero e che ha comportato una
Legge Regionale, la 40/2005, nella quale nell’art. 68 organizzazione settoriale per aree di intensità assi-
si parla di “...strutturazione delle attività ospedaliere stenziale applicabile ad ogni singola unità operativa
in aree differenziate secondo le modalità assistenzia- al fine di garantire cure proporzionali alle necessità
li, l’intensità di cure, la durata della degenza ed il assistenziali del paziente.
regime di ricovero, superando gradualmente l’artico-
lazione per reparti differenziati secondo la disciplina Proposta di riorganizzazione
specialistica”, concetto ribadito nella bozza del Piano per intensità di cure
Sanitario Regione Toscana 2008-2010 e condiviso
L’ipotesi di progetto è quella di organizzare il rico-
dalle Società Scientifiche delle Aree Medica e Chirur-
vero e la degenza, secondo il principio del gradiente
gica.
di intensità delle cure.

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O R G A N I Z Z A Z I O N E S A N I TA R I A

Il processo, pertanto inizia con una sorta di triage compete. Quest’area necessita di posti letto con fina-
assistenziale che permette di valutare il paziente e lità di attività prediagnostica, preparazione all’inter-
quindi di assegnarlo al livello adeguato. vento chirurgico, stabilizzazione del paziente.
Tale valutazione, ambulatoriale o in fase di pre-
ospedalizzazione, verrà effettuata grazie all’imple- Area ad elevata intensità di assistenza
mentazione di schede di valutazione medica e di va-
Un’area si identifica con l’Unità di Terapia Intensi-
lutazione infermieristica, che permetteranno di attri-
va, un’area multivalente nella quale, per le sue dota-
buire un punteggio in base al quale si stabilirà di
zioni di organico e tecnologiche, deve confluire la
quale livello di intensità di assistenza medico/infer-
maggiore casistica caratterizzata da reale instabilità
mieristica necessita il paziente e quindi a quale area
clinica (chirurgica/medica), evitando i ricoveri alta-
deve essere assegnato.
mente inappropriati.
Si realizza così un un processo attraverso il quale il
In questa area dovranno confluire solo:
paziente viene indirizzato verso un percorso unico,
– pazienti chirurgici complessi, quindi provenienti
centrato sui suoi bisogni, con riferimenti sanitari cer-
dalla sala operatoria;
ti, garantendo un’assistenza continua e personalizza-
– pazienti dell’area medica/internistica che richie-
ta e allo stesso tempo, favorendo l’appropriato uso
dei posti letto e delle professionalità e delle tecnolo- dono monitoraggio invasivo e complesso quale
gie presenti nella struttura. una terapia intensiva può garantire, inviati an-
Lo schema sottostante riassume l’ipotesi di progetto, che dall’area di degenza di alta assistenza in ca-
avviato. so di complicanza.
Le professionalità medico-infermieristiche e le do-
tazioni tecnologiche rispetteranno gli standard richie-
sti in funzione dei posti letto e della tipologia di as-
sistenza erogata.

Area ad alta intensità di assistenza


L’attività clinico-assistenziale sarà dedicata a pa-
zienti che, pur non richiedendo ricovero in rianima-
zione o unità di terapia intensiva, necessitano di una
alta intensità di cura come rilevamento continuo dei
parametri vitali, di interventi diagnostico-terapeutici
e di nursing mirati, ma che non necessitano di moni-
toraggio invasivo, assicurando quindi il giusto livel-
lo di intensità assistenziale e cura.
Il target di pazienti da accogliere presso questa area
di degenza è rappresentato da:
– pazienti post-chirurgici meno complessi, con de-
genza superiore a cinque giorni;
– pazienti che necessitano di monitoraggio di ba-
se, respiratorio, neurologico, renale;
Area di valutazione dei bisogni – pazienti post-intensivi non ancora assistibili in
La pirma un’area ha funzione di filtro, dove il pa- degenza ordinaria;
ziente viene stratificato clinicamente, secondo criteri – pazienti con insufficienza acuta e/o riacutizzata
di valutazione, dettati dal livello di gravità o instabi- di organo.
lità clinica e dal grado di complessità assistenziale Presso quest’area sarà accolta gran parte della casi-
medico/infermieristica. stica di pazienti con bisogni assistenziali post-chirur-
Da qui il paziente viene inviato al livello che gli gici (vista anche la prevalente impronta chirurgica

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O R G A N I Z Z A Z I O N E S A N I TA R I A

della struttura) e malati affetti da più patologie, in carico il paziente e al quale è affidata la pianifica-
condizioni di particolari criticità quali: zione diagnostica terapeutica;
– scompenso cardiaco; – coordinamento clinico affidato ad un dirigente
– embolia polmonare; medico;
– scompensi metabolici; – coordinamento organizzativo affidato alla caposa-
– infezioni respiratorie e insufficienza respiratoria; la dell’unità operativa (Infermiere referente);
– ictus in fase acuta. – assistenza infermieristica altamente qualificata dal
L’obiettivo è quello di evitare che un malato a ri- punto di vista tecnico, professionale e relazionale.
schio sia ospitato in degenza ordinaria invece che in Il modello organizzativo dell’area per intensità di
cure presuppone l’introduzione di modelli di lavoro
area critica, o viceversa, che un malato “stabilizzato”
multidisciplinari per processi ed obiettivi, con lo sco-
sia trattenuto in area critica, quando invece potrebbe
po di creare una comunione di intenti tra medico e
essere ospitato in degenza ordinaria.
infermiere. Ciò ha come fine l’inquadramento del
Per contro i pazienti che non richiedono accoglien-
paziente, pertanto tutti i ruoli professionali saranno
za presso questa area di degenza possono essere, rap-
coinvolti in un rilevante lavoro di analisi, per la ste-
presentati da: sura di linee guida e di protocolli condivisi, necessa-
– pazienti stabilizzati che non richiedono supporti ri per stabilire i criteri di ammissione, assistenza e
attivi d’organo; dimissione dei pazienti.
– pazienti che non richiedono uno stretto monito- Tutto ciò comporta lo sviluppo di:
raggio; – PROTOCOLLI DI INTERVENTO MEDICO;
– pazienti in stato vegetativo. – PROTOCOLLI DI INTERVENTO INFERMIERISTICO;
– LINEE GIUDA SECONDO L’EBM;
Area a media intensità di assistenza – STANDARDIZZAZIONE DELLE PROCEDURE.

Nell’area di minor gradiente si farebbe confluire la


gran parte della casistica che non presenta importan-
ti elementi di complessità assistenziale medico/infer-
mieristica.
In quest’area dedicata alla cura delle post-acuzie, si
trasferirebbero i pazienti in fase di pre-dimissione,
quindi:
– pazienti post-intensivi assistibili in degenza or-
dinaria;
– pazienti provenienti dall’Area ad Alta Assistenza;
– pazienti post-chirurgici in pre-dimissione.
A questo livello bisogna evitare che il paziente ven-
ga ritrasferito nelle aree di degenza ad elevata e alta
assistenza. Il paziente da quest’area concluderebbe il
il processo assistenziale con la dimissione.

Assetto organizzativo-funzionale
Per quanto riguarda l’assetto organizzativo-funzio-
nale di queste aree di degenza, è previsto l’impiego di
una èquipe medica multidisciplinare, creata attingen-
do dalle professionalità già presenti all’interno della
struttura.
Il nuovo assetto organizzativo prevede i seguenti
differenti livelli di responsabilità:
– medico specialista di riferimento (Tutor), che ha in

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I nostri moduli di massima sorveglianza
Unità Funzionale di Terapia Intensiva e Rianimazione: 6 posti letto
U.T.I.C.: 3 posti letto - Area critica Interdisciplinare: 7 posti letto

U
n intervento chirurgico tiva. Attorno al nostro gruppo
tecnicamente corretto, un portante, ruotano ogni giorno e
malore sottovalutato, una ogni notte i servizi diagnostici
condizione di obnubilamento del della clinica (Radiologia, Stazioni
sensorio, possono evolvere in  ecografiche, Laboratorio, Riso-
evento avverso, senza la costan- z nanza Magnetica, Tomografia
za di sorveglianza e di controllo „ Computizzata) e Specialisti nelle
dei parametri vitali e la prontez- ‹ branche di chirurgia generale,
za di interventi correttivi attuati toracica e vascolare, urologica,
da operatori con competenza in plastica, ortopedica, neurochi-
metabolismo, fisiopatologia car- rurgica.
Resp. Dipartimento: Pietro BATTAGLIA 
diorespiratoria, neurofisiologia, La nostra Unità con le sue ca-
farmacologia, in tecniche di as- Anestesisti: Maria Luisa PAVONE ‹ ratteristiche multidiscipliari È LA
Salvina FICICCHIA
sistenza ventilatoria. Queste ca- SOLA PRESENTE IN OSPEDALITÀ
Carmelo BIVONA
ratteristiche sono individuabili Francesco PETRINA
PRIVATA IN SICILIA e nel Sud
nelle figure degli intensivisti ria- Italia (vanno escluse le due T.I.
Internisti: Giuseppe SCIUTO z
nimatori. Sono figure professio- cardiochirurgiche: Palermo Ma-
Luciano SFOGLIANO
nali afferenti prevalentemente Vincenzo DESTRO
ria Eleonora - Pedara Centro
dagli anestesisti ma anche dai Alessandra PANARELLO Cuore).
cardiologi, pneumologi, metabo- Anna Maria OSSINO La nostra Unità, oltre che ser-
listi, internisti. Si costituisce così Salvo ANTOCI vire gli utenti interni è aperta al
un gruppo composito allertato e Enrico CAMPANILE territorio. Infatti oltre che i pa-
presente h 24 in Casa di Cura. Gaetana GRASSO zienti afferenti dai reparti della
Il nostro punto di riferimento, Pietro DI PRIMA Casa di Cura, accoglie quando
il Presidente del Collegio Medico Pneumologi: Vilma Lores MILAZZO „ richiesto, pazienti provenienti
Prof. Salvatore Castorina, nel Dario DIENI sia da altre strutture convenzio-
corso degli ultimi 10 anni ha in- Cardiologi: Andrea TOMASELLI nate private che dalle strutture
tensamente lavorato su questo Emanuele LEOTTA pubbliche ospedaliere quando le
progetto, ne ha intuito la validi- Luigi CANNAMELA terapie intensive della Sicilia
tà quale strumento per ridurre Michele FARRUGGIO non danno possibilità di acco-
mortalità ed esiti invalidanti ri- Anna PULVIRENTI glienza.
feribili a patologie sia mediche Neurologi: Antonino VISCUSO I casi transitati nei 6 letti di
che chirurgiche. Così è. Maria TARASCONE Terapia Intensiva, durante il tra-
Si organizza allora, a partire Dir. Infermieri: Lucia LEONTINO scorso quinquennio, sono stati
dall’anno 2000, il nostro servizio Caposala: Andrea ASERO circa 500 e oltre 700 nel decen-
con Specialisti tutti a rapporto I moduli sono collegati in rete col nostro Polo Centro nio.
d’impiego. Cuore Pedara, Unità di Emodinamica - Rete Infarto È per il nostro Gruppo motivo
L’allenamento degli infermieri (Resp. Dr. Salvatore Tolaro) di gratificazione avere consegui-
professionali a servire in intensi- to il recente riconoscimento dal
va è opera impegnativa e comporta una attività di sele- S.S.N., per essere inseriti con i nostri 6 posti letto di Te-
zione tra i candidati ai quali si richiede motivazione as- rapia Intensiva e Rianimazione (già accreditati sin dal
sociata a qualità etiche umanizzanti, disponibilità al- 1999), nell’area emergenza-urgenza del 118, condizione
l’aggiornamento, intuito operativo, disciplina nell’uso che equipara la nostra Unità di Rianimazione alle pub-
del tempo a disposizione, non facile distraibilità, con- bliche operando in unità d’intenti coi colleghi delle
trollo comportamentale, resistenza alla fatica, accettan- Aziende Ospedaliere per dare sicurezza al cittadino e
do un turno che si espleta nell’enclave dell’Unità Opera- prestigio alla Sanità Siciliana.

17
O R G A N I Z Z A Z I O N E S A N I TA R I A

Una Sanità più cosciente:


le responsabilità funzionali
Giuseppe Spampinato 1, Antonio Sardo 2
1
Direttore sanitario P.O. Acireale – A.S.P Catania
2
Ingegnere, Progettista esperto di dispositivi medici fissi

ue chirurghi sono impe-

D gnati su un paziente al ta-


volo operatorio. Le ma-
scherine applicate a bocca e naso
riducono il rischio d’infezione bat-
terica per il paziente. Gli occhi so-
no indirizzati al teatro d’interven-
to: sono certamente aperti, stru-
mento di guida e controllo per
mani esperte e coscienti.
Più avanti, in primo piano, un
giovane chirurgo ha subito un
inaccettabile scorrimento della
mascherina da bocca-naso a oc-
chi-naso: il che non gli consente
certamente di svolgere attività re-
sponsabile. “gold standard” (i controlli nel pri- lo anno 2006. Potrebbe sembrar
Il messaggio scritto recita: «Ga- vato sono più efficienti che nel poco, ma non si deve trascurare
rantire la sicurezza attraverso le pubblico): il fatto che si tratta di persona-
responsabilità funzionali». – i dipendenti nel comparto sani- le specializzato che, almeno in
Si tratta di messaggio promozio- tà, infatti, prendendo un riferi- teoria, opera in ambiente a bas-
nale pubblicato da Associazione di mento qualsiasi purché signifi- so rischio;
formazione e ricerca su rivista non cativo, sono stati soggetti in – i pazienti invece, prendendo co-
specializzata, che pure colpisce Italia a 35.302 incidenti nel so- me riferimento il Regno Unito e
nella sua drammatica essenzialità.
Immagine suggestiva ed efficace
che compendia necessità di sicu-
rezza, assunzione di responsabilità
cosciente (ad occhi aperti), neces-
sità conseguente di un’essenziale
formazione per quanti si accostino
alla sanità, soprattutto nelle sue
funzioni più critiche.
Se l’obiettivo finale è quello di
garantire la massima sicurezza per
i malati e per il personale, allora
dobbiamo ammettere che non ab-
biamo ancora raggiunto l’obiettivo

18
O R G A N I Z Z A Z I O N E S A N I TA R I A

l’anno 2008, sono stati vittima razione, durante tutto il ciclo di


di decessi con assunzione di vita dell’impianto, dal concepi-
colpa da parte delle strutture mento alla dismissione, passando
sanitarie pubbliche di 3.645 dalle fasi di progettazione, realiz-
casi. Si, avete letto bene: 3.645 zazione, accettazione e gestione
decessi per colpa riconosciuta operativa.
dei sanitari o delle procedure o Ciò vuol significare che il fab-
della struttura! bricante non è più lasciato da so-
Si apre a questo punto il dibatti- lo ad assumere e gestire ogni re-
to sulle conoscenze tecniche, non sponsabilità relativa all’impianto,
strettamente medicali, da parte del ma viene prescritta l’assegnazione
personale sanitario: nessuno può della responsabilità ai vari livelli,
pretendere infatti che il medico ed secondo una guida intelligente che
i suoi collaboratori siano profondi non lascia spazi vuoti in tutta la
conoscitori di parametri ambienta- catena d’utilizzo.
li e climatici, di meccanica dei Vengono per la prima volta ana-
fluidi, di correnti continue ed al- lizzati i problemi di gestione ope-
ternate, di mille altre cose che ri- rativa, le responsabilità funzionali,
chiedono conoscenze specifiche e le procedure operative, l’addestra-
specializzate che non rientrano mento e le comunicazioni, la ge-
certamente nel bagaglio di cono- stione delle bombole e delle altre
scenze del medico, che verrebbe sorgenti d’alimentazione, la manu-
comunque imperdonabilmente di- tenzione preventiva e le riparazio-
stratto dalla sua visione speciali- che utilizza, delle attrezzature e ni, nonché l’accertamento del ri-
stica dei problemi che dev’essere degli impianti. schio…
rivolta esclusivamente all’applica- Si tratterebbe quindi di un equi- Vengono coinvolti i responsabili
zione di tutti gli strumenti, biolo- librato innesto di cognizioni tec- operativi, gli ingegneri, i control-
gici, farmaceutici, da ingegnere, di nologiche su una solida prepara- lori della qualità, i responsabili fi-
cui può disporre, con l’unico, zione medica o chirurgica; e ciò è nanziari e gli altri professionisti
esclusivo, prezioso intento di sal- dimostrato, come onda di flusso coinvolti nella gestione quotidiana
vare vite umane. Così come non si attuale, dalle sostanziali modifiche di un IDGM (Impianto di distribu-
dovrebbe immaginare uno scena- di principio apportate nell’applica- zione dei gas medicali).
rio, purtroppo diffuso, di medici, zione della Direttiva CEE 93/42, Poiché tutto ciò non viene da
infermieri, ausiliari, che sappia relativa ai dispositivi medici, che solo, né lo si può improvvisare
tanto su malattie e medicine, ma fino allo scorso mese di aprile era dall’oggi al domani, è indispensa-
che non sia in grado di riconosce- stata rappresentata nella confor- bile far ricorso a personale esper-
re una presa elettrica o di distin- mità degli impianti di produzione to e qualificato che possa dare as-
guere una presa da vuoto da una e distribuzione dei gas medicali sistenza alla preparazione dei pia-
d’ossigeno, o che non abbia riferi- dall’armonizzata UNI EN737-3 ed ni, aiutare a gestire gli impianti e
menti di temperatura, umidità, accessorie; e che ora è rappresen- le attrezzature verificandone op-
portata d’aria, e via dicendo. tata dalla rivoluzionaria UNI EN portunamente il corretto funziona-
Il medico, secondo l’odierno ISO 7396-1:2007. mento, formare il personale medi-
orientamento corrente, diffuso ed Rivoluzionaria perché, a causa co ad ogni livello, in funzione dei
efficace in prospettiva, deve as- dei dolorosi problemi intervenuti compiti che è chiamato a svolgere
sommare alla preparazione negli ultimi anni nella sanità pub- e delle attrezzature ed impianti
esperta della medicina una presa blica che accettava una colpevole che è chiamato ad utilizzare re-
di coscienza, con assunzione di gestione degli impianti di gas me- sponsabilmente, soprattutto quan-
responsabilità, delle leggi e delle dicinali, si passa dal concetto di do si tratti di dispositivi medici.
grandezze fisiche, degli strumenti fornitura al concetto di collabo- Per una Sanità più cosciente.

19
CHIRURGIA GENERALE

Uno struma d’altri tempi complicato


da tracheomalacia
Sergio Castorina, Riccardo Castorina, Tommaso Nicolosi, Francesco Caronia
Dipartimento di Chirurgia Generale e Toracica - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

A RARE STRUMA, COMPLICATED BY TRACHEOMALACIA


SUMMARY – We report a case of tracheomalacia complicating a voluminose multinodular goiter treated
successfully with total thyroidectomy followed by tracheal prosthesis implant.
A patient, 54 years old, with a goiter which caused cough and dyspnea, referred to our clinical center. He
had been smoking for a long time. Clinically, he presented a giant bull neck with vein turgor, fine tremor of
superior limbs and cardiac frequency of 100 beats/min. Electrocardiography confirmed synus tachicardy;
echocardiography showed absence of clinical alterations. Hormone blood test revelead a toxic multinodular
goiter. Antibody test was negative and calcitonin was not measurable. The patient underwent echographic
and bronchoscopic examination for the suspected tracheomalacia before the surgical treatment. Many
surgeons took part to the total thyroidectomy, which was performed without complications. Post-operative
period was excellent and actually the patient is treated with levotyroxine.

l termine “struma” o “gozzo” si fumato per molti anni, ma attual- L’esame ECG e la valutazione car-

I impiega comunemente per in-


dicare ingrossamenti tiroidei di
varia natura. È ormai raro che il
mente aveva smesso. Sorprenden-
temente non riferiva nessuna diffi-
coltà alla deglutizione, né inson-
diologica confermavano il quadro
di tachicardia sinusale con segni
di sovraccarico ventricolare sini-
chirurgo si confronti con gozzi nia, nervosismo e senso di costri- stro ed all’esame ecocardiografico
voluminosi. Questi erano frequenti zione al collo. Era stato invitato non emergevano alterazioni degne
alcuni anni orsono. più volte a sottoporsi a chirurgia di rilevanza clinica. Gli esami
Nel giugno u.s. giunge alla no- della tiroide ma aveva sempre ri- ematochimici documentavano una
stra osservazione un paziente, di fiutato per paura nei confronti glicemia e un emocromo normali
anni 54, il cui gozzo, presente da dell’intervento. ed un profilo lipidico regolare. Gli
anni, gli procurava una fastidiosa Alla valutazione clinica, presen- esami per la funzionalità tiroidea
tosse. Oltre la tosse, riferiva di- tava un vistoso collo “taurino” confermavano il sospetto diagno-
spnea per sforzi medio-intensi (sa- con evidente turgore venoso, fini stico di gozzo multinodulare tossi-
lire le scale) e trattamento con be- tremori agli arti superiori e fre- co (TSH 0,1 mU/L; FT3 1,2 ng/ml;
ta-bloccanti (bisoprololo). Aveva quenza cardiaca di 100 bpm. FT4 4,43 ng/ml). L’autoimmunità

Il caso: foto in frontale prima dell’intervento Il caso: foto in laterale prima dell’intervento

20
CHIRURGIA GENERALE

Il caso: foto in frontale dopo l’intervento Il caso: foto in laterale dopo l’intervento

tiroidea risultava negativa e la to alla tiroidectomia totale. La mobili, la trachea pervia, la prote-
calcitonina non dosabile. broncoscopia intraoperatoria ha si ben ancorata alle pareti trachea-
In attesa della soluzione chirur- dimostrato una condizione di tra- li e l’assenza di residui ematici.
gica il paziente veniva sottoposto cheomalacia, la cui severità ha ri- Il decorso post-operatorio è sta-
a trattamento con metimazolo. Es- chiesto il posizionamento di una to privo di complicazioni ed il pa-
so oltre all’azione di controllo del- protesi tracheale. ziente è attualmente in trattamen-
l’ipertiroidismo consente una ridu- La ghiandola macroscopicamen- to sostitutivo con L-tiroxina.
zione del rischio di sanguinamen- te si presentava con superficie no-
to durante l’intervento (Surgery, dosa e di consistenza aumentata. TRACHEOMALACIA
2008 Feb; 143(2): 216-25). Nel Al taglio aveva l’aspetto del gozzo
frattempo veniva richiesto un ap- Congenita
colloideo con calcificazioni sparse • nanismo
profondimento diagnostico eco-
nel suo contesto. All’esame istolo- • acondrodisplasia
grafico e broncoscopico per so-
gico microscopico si poneva la
spetta tracheomalacia, condizione Acquisita
diagnosi di gozzo adenomatoso • BPCO
patologica da ridotta o assente ri-
gidità della cartilagine degli anelli macrofollicolare di eccezionale • Da compressione:
tracheali, con conseguente sindro- volume e dimensioni con focolai - gozzo
emorragici interstiziali. - cisti mediastiniche
me ostruttiva. - sindrome di Castelman
All’intervento chirurgico hanno Dopo cinque giorni dall’inter-
- tracheocele e diverticoli tracheali
partecipato chirurghi esperti in vento il paziente veniva sottopo- - lipomatosi
chirurgia tiroidea, chirurgia del to- sto nuovamente a fibrobroncosco- - compressione vascolare
race e delle vie respiratorie. Nel pia. Dall’esame fibrobroncoscopico - sindrome postpneumonectomia
corso dell’intervento si è procedu- si evidenziavano le corde vocali - straight back syndrome

La protesi metallica autoespansibile impiantata In A.P. alla TC: la protesi impiantata

21
CHIRURGIA GENERALE

Ricostruzione 3D della protesi alla TC TC in laterale: protesi in sede

TC in sezione trasversa: protesi in sede In A.P. TC: protesi in sede

22
ENDOCRINOLOGIA

Il gozzo nodulare
Vincenzo De Geronimo
Servizio di Endocrinologia - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

THE NODULAR GOITER


SUMMARY – The term “goiter” refers to the abnormal enlargement of the thyroid gland. Common causes of
goiter formation are iodine deficiency and nodules. When goiter is multinodular it can be euthyroid (MNG) or
toxic (TMNG). TMNG is characterised by hyperthyroidism, with consequent nervousness, insomnia, weight
loss, atrial fibrillation, palpitations and heat intolerance. The nodular goiter appears to be more common in
women. Smoke and ionizing radiations are important risk factors, but other conditions, as familiar origin and
genetic mutations, could predispose to the pathology. Mutations of TSH-receptor (TSHR) are the most
common genetic event observed in hot thyroid nodules. Mutations of RAS and BRAF are instead involved in
thyroid papillary carcinoma pathogenesis. Diagnosing goiter may involve a hormone blood test (TSH, FT3 and
FT4), an antibody test (anti-TPO and anti-Tg) and a thyroid scan. The echogenicity, the margins, the size, the
vascularization of the nodule and the presence of microcalcifications must also be closely investigated to
make a diagnosis. Moreover, the cytological exam of nodules through fine needle aspiration cytology (FNAC)
is important to discriminate a benign nodule from a malignant one.

Classificazione, corso della vita la prevalenza del- di condizioni cliniche in cui la


la patologia tiroidea può superare presenza di lesioni nodulari rap-
Epidemiologia
il 50-70% nella popolazione stu- presenta la caratteristica determi-
ed Etiologia diata 4. Nella serie di riscontri au- nante (vedi tab. 1). Accanto a que-
La storia della patologia tiroidea toptici effettuata da Mortensen la sta va ricordato che il gozzo viene
in Sicilia è antica. Le prime osser- presenza di patologia nodulare definito “endemico” quando più
vazioni cliniche documentate ri- della tiroide interessava il 50% del 10% della popolazione in età
salgono agli inizi del secolo scor- delle tiroidi esaminate 5. scolare o più del 5% della popola-
so con la pubblicazione, nel 1926, zione generale ne risulta affetto 6.
di uno studio del neurologo Alfre- Con l’espressione “malattia da Il singolo nodulo può avere le
do Coppola sull’ “…endemia goz- nodulo tiroideo benigno” si identi- caratteristiche di un adenoma (le-
zo-cretinica in Sicilia” 1,2. Gli studi fica un gruppo eterogeneo di alte- sione con capsula) o può essere
che si sono succeduti negli anni razioni della tiroide che si manife- definito un nodulo adenomatoso
hanno permesso di identificare, stano prevalentemente in aree io- (lesione non capsulata). Inoltre sul
nella carenza iodica, la causa dio-carenti. piano funzionale avremo noduli
principale del gozzo endemico e La classificazione di tali condi- scintigraficamente freddi (la mag-
grazie al miglioramento progressi- zioni può essere così rappresenta- gior parte), caldi (circa il 5% di
vo delle condizioni nutrizionali ed ta: tutti i noduli) e con normale iodo-
alla iodoprofilassi tale patologia • Nodulo Solitario captazione 7.
oggi non è più presente nella no- • Gozzo Multinodulare: Il Gozzo Multinodulare è carat-
stra regione con la gravità clinica – Gozzo Multinodulare Eutiroi- terizzato da una combinazione di
di un tempo 3. deo (MNG) noduli con diversi stati funzionali.
La patologia nodulare tiroidea è, – Gozzo Multinodulare Tossico Clinicamente, il risultato sarà dato
però, ancora molto comune e la (TMNG) dalla somma “algebrica” dei diver-
sua prevalenza è variabile in rela- Questa classificazione estrapola, si stati funzionali dei noduli (Iper,
zione all’area di provenienza re- da una più generale classificazione ipo e normofunzionanti). Si tratta
gionale dei pazienti studiati. Nel delle malattie tiroidee, quel gruppo di una condizione che si modifica

23
ENDOCRINOLOGIA

continuamente nel corso della vita


Tab. 1 - CLASSIFICAZIONE DEL GOZZO
e spesso pazienti con Gozzo Mul- 1. Gozzo associato ad eutiroidismo (g. non-tossico, diffuso o nodulare):
tinodulare Tossico (TMNG) hanno a) endemico;
una precedente lunga storia di b) sporadico.
Gozzo Multinodulare Eutiroideo. Il 2. Gozzo associato ad ipertiroidismo:
Gozzo Multinodulare Tossico è ca- a) g. tossico diffuso, con o senza esoftalmo (morbo di Basedow, di Flajani o
ratterizzato, clinicamente, da un di Graves);
TSH soppresso ed è la più frequen- b) g. tossico nodulare con uno o più noduli iperfunzionanti (morbo diPlum-
te causa di ipertiroidismo nelle mer).
aree iodocarenti. La condizione di 3. Gozzo associato ad ipotiroidismo:
soppressione del TSH comporta un a) g. familiare (g. congenito);
equilibrio, per un po’ di tempo, tra b) g. iatrogeno.
funzione ghiandolare e crescita dei 4. Gozzo da processi infìammatori (tiroiditi):
a) tiroidite batterica acuta (tiroidite suppurativa);
noduli 8.
b) tiroidite granulomatosa subacuta (tiroidite di De Quervain);
Come abbiamo detto il Gozzo
c) tiroidite linfocitaria cronica (struma linfomatoso o morbo di Hashimoto);
Nodulare é tipico delle aree iodo-
d) tiroidite lignea (tiroidite fibrosa o di Riedel).
carenti. Studi di popolazione di- 5. Gozzo da processi degenerativi:
mostrano come la prevalenza è in- a) emorragia;
versamente proporzionale all’ap- b) infarto.
porto iodico. In Svizzera, dopo 6. Gozzo da processi infiltrativi:
l’introduzione del sale iodato, si è a) amiloidosi;
assistito ad una riduzione della b) emocromatosi.
prevalenza del TMNG del 73% 9 in 7. Gozzo neoplastico:
soli 15 anni. L’esperienza della a) benigno (adenoma, teratoma);
Cattedra di Endocrinologia del- b) maligno (carcinoma primitivo o secondario; linfoma; sarcoma).
l’Università di Catania nel tratta- (da Enciclopedia Medica UTET)

mento della carenza iodica in Sici-


lia è stata oggetto di numerose roidee. L’estradiolo riducendo Clinica
pubblicazioni 10 (fig. 1). Il Gozzo l’espressione del NIS (Sodium/Iodi-
Nodulare sembra essere più fre- ne Symporter) (fig. 2) svolgerebbe Il Gozzo Multinodulare compor-
quente nelle donne rispetto agli un’azione di promozione ed ampli- ta una sintomatologia che è riferi-
uomini. ficazione della crescita delle cellu- bile sempre al suo stato funziona-
Altri fattori che determinano
le tiroidee 11. le ed alle sue dimensioni. Nel caso
l’insorgenza della patologia nodu-
lare della tiroide sono la familiari-
tà e la presenza di definite muta-
zioni genetiche, come la mutazio-
ne costituzionale del Recettore del
TSH (TSHR). L’esposizione ai tio-
cianati che subiscono i fumatori
rappresenta un altro fattore gozzi-
geno. Le radiazioni ionizzanti co-
stituiscono poi un importante fat-
tore di rischio per il cancro della
tiroide oltre che per la patologia
nodulare benigna della tiroide. La
maggiore prevalenza di gozzo nel-
le donne potrebbe essere spiegata
dalla presenza del recettore estro- Fig. 1 - Effetti della iodoprofilassi attiva e “silente” sulla prevalenza del gozzo in aree
genico sulle cellule follicolari ti- di endemia gozzigena

24
ENDOCRINOLOGIA

di un TMNG la presenza di iperti- Fig. 2 - Sistema di captazione dello iodio da parte del tireocita
roidismo (tab. 2) rende ragione del
nervosismo, dell’insonnia, del di-
magrimento (osservati prevalente-
mente nei giovani) della fibrilla-
zione atriale (più tipica dei pazien-
ti anziani) ed ancora dell’intolle-
ranza al caldo, delle palpitazioni.
Quando il gozzo, pur non presen-
tando un quadro di importante al-
terazione funzionale, cresce molto
compaiono i sintomi da ingombro
meccanico: tosse, disfagia, diffi-
coltà ad abbottonare la camicia.
Inoltre non va dimenticato che
noduli o gozzo particolarmente
grossi rappresentano dei veri ine- Endocrine Reviews 24(1):48-77)
stetismi del collo. L’evoluzione di
un MNG verso un TMNG è insi- Tab. 2 - Sintomi e Segni dell’ipertiroidismo (in ordine decrescente di frequenza) 15
diosa ed avviene in un lungo in-
Sintomi Segni
tervallo temporale. Nel 40% circa
delle persone affette da MNG pro- Iperattività, Irritabilità, Ansia Tachicardia; Fibrillazione atriale
venienti da zone iodocarenti (pur Intolleranza al caldo, Sudorazione negli anziani
non essendoci un evidente iperti- Palpitazioni Tremori
roidismo) si riscontrano aree di Astenia Gozzo
autonomia funzionale 12. E non Dimagrimento ed incremento Cute calda e umida
dell’appetito Debolezza muscolare, miopatia
tutti i gozzi, pur presentando aree
Diarrea prossimale
di autonomia funzionale, migrano
Poliuria Retrazione palpebrale
verso un franco ipertiroidismo (nel
Oligomenorrea, riduzione Ginecomastia
caso del MNG circa il 9-10% 13,14).
della libido
Il rischio di ipertirodismo è co-
munque legato alla progressione
della malattia. Sarà pertanto mag- modificazioni del patrimonio ge- dei noduli tiroidei è stata dimo-
giore in quei pazienti in cui si os- netico cellulare? Un semplice sti- strata nel 60-70% dei casi prele-
servano noduli di maggiori di- molo gozzigeno (come il deficit vando DNA da noduli tiroidei di
mensioni e malattia di più lunga iodico) ha la capacità di incremen- varia origine (Adenomi Freddi,
durata. tare il numero ed il volume delle Noduli Adenomatosi Freddi, Nodu-
cellule, ma in maniera quantitati- li Iperfunzionanti) 16. Si trattava di
vamente non sufficiente a deter-
Patogenesi minare il quadro clinico del MNG
lesioni che presentavano una mu-
tazione costituzionale che dava
Uno degli aspetti più controversi e/o del TMNG. Per osservare un
origine ad un clone neoplastico
della patogenesi della patologia incremento importante della mas-
(non volendo in questo caso dare
nodulare della tiroide riguarda la sa di tessuto tiroideo lo stimolo
sua origine. Rappresenta una sem- deve essere intracellulare. In altre alla parola “neoplastico” lo stesso
plice “iperplasia” e pertanto un parole dobbiamo avere una modi- significato di “Cancro”).
evento reversibile alla rimozione ficazione dell’assetto metabolico Le mutazioni più frequentemen-
dello stimolo esterno (deficit iodi- della cellula che la spinga ad una te riscontrate nei noduli caldi sono
co?), oppure deve essere definito continua proliferazione e moltipli- quelle relative al TSHR, riscontra-
una “neoplasia” e quindi un difet- cazione (modello neoplastico). ta nel 57% dei Noduli Tiroidei Au-
to irreversibile caratterizzato da L’origine monoclonale delle cellule tonomamente Funzionanti (AFTN),

25
ENDOCRINOLOGIA

e la mutazione della Gsα, subunità


del complesso enzimatico che, in
risposta allo stimolo del TSHR,
trasduce il segnale all’interno del-
la cellula determinando un incre-
mento delle concentrazioni di
cAMP e stimolando la prolifera-
zione cellulare (3%) 17-18. A compli-
care la comprensione della pato-
genesi del gozzo indotta da muta-
zioni del patrimonio genetico cel-
lulare concorre, però, la possibilità
che la cellula possa essere oggetto
di più di una mutazione. Queste
mutazioni possono combinarsi va-
riamente tra loro determinando
espressioni fenotipiche del Gozzo
Nodulare (sia esso multinodulare
che multinodulare tossico) estre-
mamente varie. Se la mutazione
della p53-binding protein induce
Cascata di eventi conseguenti alla stimolazione dei recettori del TSH che inducono
l’apoptosi dei tireociti che non sintesi degli ormoni tiroidei e replicazione cellulare
presentano il TSHR mutato, deter- [1] Nature Reviews - Cancer vol. 6: 292-306
minando una selezione dei cloni
cellulari con mutazione del TSHR plasia è stato proposto un mecca- progressiva perdita di territorialità
ed impedendo la crescita degli nismo multistep che prevede diffe- delle cellule tumorali (progressio-
AFTNs senza TSHR mutato, altre renti vie patogenetiche nell’insor- ne) 20 (fig. 3).
mutazioni determinano una “down genza delle neoplasie tiroidee.
regulation” del TSHR ed una con- Il modello riportato vede l’inte- Diagnosi
seguente minore aggressività cli- razione di fattori di rischio (espo-
Il miglioramento della qualità e
nica 19. sizione a radiazione ionizzante,
della disponibilità delle tecniche di
Anche nei noduli freddi sono carenza iodica, esposizione estro-
imaging negli ultimi anni ha por-
state riscontrate mutazioni geneti- genica) con una condizione di “in-
tato ad un vistoso incremento del-
che. Alcune di queste sono legate stabilità genomica”. Lo stimolo
la diagnosi di patologia tiroidea.
ai processi di oncogenesi. L’attiva- gozzigeno o la radiazione ioniz-
Rispetto alla prevalenza del nodu-
zione costitutiva del RAS e del zante possono determinare una
lo tiroideo (circa 5% dei soggetti
RET determinano una ridotta prima modificazione genica, per esaminati) rilevato con il semplice
espressione del Sintrasportatore di esempio una attivazione del RET o esame obiettivo nella popolazione
Sodio e Iodio (NIS) mimando, nel del BRAF (iniziazione). In questa generale, il riscontro di gozzo no-
tireocita, una condizione di iodo- fase abbiamo ancora una territo- dulare con tecnica ultrasonografi-
carenza. Nella patogenesi del Car- rialità mantenuta delle cellule fol- ca è più di 10 volte maggiore 21.
cinoma Papillare trovano un con- licolari tiroidee. Una alterazione Incidentalomi tiroidei sono stati
solidato ruolo le mutazioni del del sistema enzimatico delle cicli- riscontrati nel 40% dei pazienti
RAS e del BRAF. Volendo provare ne (proteine coinvolte nell’indiriz- sottoposti a studio ecografico del
a mettere insieme le informazioni zare correttamente il processo mi- collo per sospetta patologia delle
ad oggi note per ricostruire il pro- totico) che interviene successiva- paratiroidi 22 e nel 13% dei pazien-
cesso patogenetico che caratteriz- mente o un riarrangiamento del ti sottoposti a Ecocolordoppler dei
za la genesi della patologia nodu- RAS o del PPARγ o ancora di altri tronchi sovraortici 23.
lare tiroidea e la sua eventuale geni oncosoppressori consentirà la La misurazione del TSH e delle
successiva trasformazione in neo- progressione dell’oncogenesi e la frazioni libere degli ormoni tiroi-

26
ENDOCRINOLOGIA

dei rappresentano gli esami impre-


Fig. 3 - Tappe dell’oncogenesi
scindibili per iniziare la valutazio-
ne dei noduli della tiroide. Anche
la determinazione di autoanticorpi
anti-tiroide (anti-TPO e anti-Tireo-
globulina) e della calcitonina è
utile nella valutazione diagnostica.
Non ha praticità clinica, invece, la
misurazione della Tireoglobulina.
Essa infatti deve essere utilizzata
come marker di persistenza o reci-
diva di malattia neoplastica in
quei pazienti che, affetti da neo-
plasia tiroidea, sono stati sottopo-
sti a tiroidectomia e seguono un
programma di follow-up.
Accanto alla valutazione biou-
morale si esegue un accurato stu-
dio ecografico della tiroide. Questo
deve identificare tutte le lesioni
nodulari presenti e ne deve studia-
re le caratteristiche.
Alcuni aspetti ecografici dei no-
duli tiroidei, infatti, rappresentano
fattori di rischio per neoplasia del-
la tiroide. Dei noduli devono esse-
re sempre descritti l’ecogenicità,
l’aspetto dei margini, le dimensio-
ni (determinando con cura il dia-
metro longitudinale, anteroposte- [1] Nature Reviews - Cancer vol. 6: 292-306
riore e trasversale), la vascolariz-
zazione e l’eventuale presenza di la diagnosi di carcinoma follicola- chirurgia. In caso di esame citolo-
microcalcificazioni. re può essere difficile. gico negativo il paziente deve es-
La risposta al dubbio diagnosti- Il riscontro di cancro della tiroi- sere tenuto sotto osservazione cli-
co, che è motivo di ansia per il pa- de, in una serie di 5637 pazienti nica per sorvegliare la crescita
ziente, viene comunque dalla va- studiata dall’Istituto di Endocrino- delle lesioni nodulari tiroidee e
lutazione citologica eseguita me- logia dell’Università di Catania tra valutare le eventuali modificazioni
diante la tecnica dell’agoaspirazio-
il 1980 ed il 1990, è stato del 4,6%. funzionali della ghiandola. Quan-
ne con ago sottile (FNAC: Fine
La figura 4 illustra i segni che do, malgrado l’esito negativo del-
Needle Aspiration Cytology). Que-
all’esame clinico possono rappre- l’esame citologico, le lesioni nodu-
sto esame rappresenta sicuramente
sentare motivo di sospetto in cor- lari presentano una crescita rile-
il gold standard per la diagnosi
differenziale delle lesioni maligne so di visita per il riscontro di un vante o sono responsabili di feno-
della tiroide. La descrizione citolo- nodulo tiroideo. Nella figura 5 so- meni di compressione meccanica
gica del materiale aspirato deve no illustrati i segni ecografici as- delle strutture anatomiche a loro
essere realizzata con cura. Deve sociati ad un maggiore rischio di vicine il paziente deve, anche in
essere sempre indicata l’adegua- malignità in caso di lesioni nodu- questo caso, essere avviato alla
tezza del campione (nel 15% cir- lari della tiroide. chirurgia. Infine anche nel caso di
ca 24 dei casi il campione prelevato I pazienti con citologia positiva gozzo nodulare iperfunzionante
è insufficiente a formulare una o sospetta per neoplasia della ti- (TMNG) si prevede una soluzione
diagnosi) e bisogna ricordare che roide devono essere inviati alla terapeutica chirurgica.

27
ENDOCRINOLOGIA

Fig. 4 Fig. 5

Bibliografia 11. Endocrine Reviews 26(4): 504-524.


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28
C H I R U R G I A TO R A C I C A

Patologia toracica complessa


Francesco Caronia, Tommaso Nicolosi
Dipartimento di Chirurgia, Modulo “Toracico” - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

SEVERE THORACIC DISEASES


SUMMARY – Thoracic surgery is the field of medicine involved in the surgical treatment of diseases affecting
organs inside the thorax (the chest). It is often grouped with cardiac surgery and called cardiothoracic
surgery. Thoracic diseases often require a multidisciplinary approach which is possible only in a Clinical
Centre of Excellence. A thoracic and pulmonary department has been existing for two years in our clinical
centre. We report three clinical cases. The first one is of a young patient 24 years old affected by myasthenia
gravis who underwent tymectomy. The second one is of a patient with pulmonary metastasis of colon
cancer. He underwent pulmonary resection through a right thoracotomy. The third one concerns a patient
with a pulmonary malignant neoplasia which spread the thoracic wall. In this case the multidisciplinary
approach was very important. Neoplasia was removed and the thoracic wall was reconstructed by a
prosthesis.

L
a chirurgia toracica, branca razione con l’oncologo, l’anestesi- vo (tumori maligni operabili); e
della chirurgia generale, sta, il cardiologo, il broncoscopi- interventi a scopo palliativo.
dalla quale la Chirurgia Car- sta, lo pneumologo e il radiotera- Negli ultimi dieci anni la chirur-
diaca si è autonomamente definita pista, che decidono insieme la mi- gia toracica Siciliana ha raggiunto
a partire dagli anni 50, si assume, gliore tattica. altissimi livelli qualitativi. Il C.C.D.
come è noto ai medici, la gestione Si comprende come l’approccio “G.B. Morgagni”, da quando è sta-
delle patologie dei visceri toracici multidisciplinare sia indispensabi- to istituito il Dipartimento di
residui: organi mediastinici e re- le quando si rifletta anche sul fat- Pneumologia e Chirurgia Toracica
spiratori. Opera quindi in un’area to che la delicatezza dell’interven- (diretto dal dr. Francesco Caronia)
larga di applicazione in cui, se to di chirurgia toracica è spesso e l’Unità Funzionale di Chirurgia
l’albero tracheo bronchiale e il gravata dalla presenza, nei pazien- Toracica (di cui è responsabile il
polmone sono statisticamente più ti, di diverse comorbidità del tipo dr. Tommaso Nicolosi) è in condi-
rappresentati, vanno anche consi- diabete, obesità, broncopatia cro- zioni di offrire, al territorio, qual-
derate le patologie del mediastino nico-ostruttiva, intossicazione da siasi intervento previsto da tale di-
anteriore (Timo) e del mediastino tabacco, cardiopatia ischemica, sciplina.
posteriore (Esofago, Dotto toraci- che elevano il livello di complessi- In quasi due anni di attività del
co). tà dell’approccio ed influenzano Dipartimento di Chirurgia Toracica
Il chirurgo toracico deve posse- pesantemente i rischi peri- e post- sono stati realizzati molti inter-
dere una completa formazione di operatori. venti di altissimo livello tecnico.
anatomia cervico-toraco-addomi- Nell’ambito degli interventi di Degni di menzione sono: le timec-
nale, fisiopatologia respiratoria, Chirurgia Toracica occorre effet- tomie per via toracoscopica ese-
oncologia, fisiopatologia cardiaca tuare una fondamentale distinzio- guite per il trattamento della mia-
e rianimatoria. ne tra: interventi a scopo dia- stenia gravis; l’asportazione di tu-
La patologia toracica è estrema- gnostico, necessari a raggiungere mori dell’esofago, per via laparo-
mente complessa e richiede per- una diagnosi istologica e consen- scopica e toracoscopica con ana-
tanto un approccio multidiscipli- tire una successiva non chirurgica stomosi gastro-faringea; le rese-
nare, possibile solo in un Centro terapia (antibiotica, corticosteroi- zioni polmonari toracoscopiche,
Clinico di Eccellenza. Risulta, dea, chemio o radioterapica); in- cioè l’asportazione di una parte o
quindi, indispensabile la collabo- terventi a scopo ablativo curati- di tutto il polmone attraverso “mi-

29
C H I R U R G I A TO R A C I C A

nincisioni”, piuttosto che attraver- scopia, a seconda delle caratteri- nella figura 3, è stata effettuata
so la classica toracotomia. Il più stiche della patologia e del pazien- invece una toracotomia destra che
innovativo di tali interventi dal te. Per ogni patologia è quindi in- ha consentito di palpare tutto il
punto di vista tecnico risale al set- dicata una tecnica specifica. parenchima polmonare e verificare
tembre 2009 quando una pneumo- Per esempio nella figura 1 è ri- l’eventuale presenza di metastasi
nectomia destra, è stata totalmen- portato il quadro TAC del torace di non visibili alla TAC.
te realizzata senza ricorrere al- una giovane paziente (24 anni) af- La figura 4 mostra il risultato fi-
l’apertura del torace. Il video rela- fetta da miastenia gravis e sotto- nale di questa asportazione di no-
tivo a tale intervento sarà oggetto posta con successo all’asportazio- dulo polmonare metastatico e
di pubblicazione scientifica. ne del timo per via toracoscopica. l’espansione del polmone residuo.
La patologia toracica è molto Nella figura 2 è riportata la foto Recentemente ci siamo confrontati
varia e presenta continuamente del reperto anatomico: risalta con un complesso caso clinico ri-
delle sfide per il chirurgo che deve l’anatomia a farfalla del timo. In guardante un paziente con una
decidere sempre la migliore tattica un altro paziente, affetto da so- neoplasia polmonare del lobo su-
a partire dalla scelta dell’accesso: spetta metastasi polmonare da periore (figura 5) e invasione della
toracotomia, sternotomia, toraco- carcinoma del colon, ben visibile parete toracica. Il tumore è stato

TIMO

Fig. 1 - Tomografia assiale computerizzata (TAC) Fig. 3 - TAC torace in paziente con k colon metastatico

b
a

Fig. 2 - Aspetto macroscopico Timo Fig. 4 - (a) Polmone sx lobo inferiore; (b) Polmone sx lobo su-
periore; (c) aorta; sutura sul piano di resezione del segmento
apicale sup. (freccia gialla); legature sulle arterie segmentarie
(freccia azzurra)

30
C H I R U R G I A TO R A C I C A

Fig. 5 - Neoplasia lobo dx polmone con invasione della parete Fig. 6 - Lobectomia superiore destra, ricostruzione parete to-
toracica racica con protesi (freccia bianca); toracotomia antero-latera-
le dx (freccia blu).

asportato contestualmente alla pa- una ricostruzione del pericardio l’arteria succlavia (uno dei decessi)
rete toracica e la stessa è stata ri- con una protesi (figura 8). invasi dal tumore, rappresenta, da
costruita con una protesi (figura 6). L’asportazione dei tumori del- un lato, il massimo della comples-
La pneumonectomia è spesso un l’apice polmonare (Pancoast), 2 ca- sità chirurgica, e dall’altro, il più
intervento estremamente comples- si nella nostra casistica, e il tratta- bel risultato di un lavoro d’equipe,
so soprattutto quando si associa mento neurochirurigico combinato da cui oggi non si può più prescin-
all’asportazione del pericardio (fi- per la ricostruzione della parete to- dere ed al quale il C.C.D. “G.B.
gura 7). In questi casi è necessaria racica e dei corpi vertebrali e del- Morgagni” s’ispira da tempo.

a b

Fig. 7 - Asportazione pericardio Fig. 8 - Ricostruzione pericardio e diaframma: (a) protesi dia-
framma (Goratex); (b) protesi pericardio (Marlex)

31
CHIRURGIA VASCOLARE

Indicazioni alla endarterectomia


carotidea nei pazienti sintomatici
con stenosi carotidea: l’evidenza
Claudio S. Cinà
Dipartimento di Chirurgia, Modulo Vascolare - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania
già Professore di Chirurgia, Ospedale St Michael Hospital, Università di Ontario, Canada
Professore di Epidemiologia e Biostatistica, Università di Toronto, Canada

INDICATIONS FOR CAROTID ENDARTERECTOMY IN SYMPTOMATIC PATIENTS


WITH CAROTID STENOSIS: THE EVIDENCE
SUMMARY – Carotid endarterectomy is effective in preventing strokes in patients with symptomatic carotid
stenosis greater than 50%. The magnitude of the benefit is greater with increasing degree of stenosis, male
sex, greater number of risk factors for strokes, strokes or hemispheric transient ischaemic attacks rather than
amaurosis fugax, recurrent events, plaque ulceration, contralateral carotid occlusion, and tandem (intracranial
and extracranial) stenosis. The effectiveness of carotid endarterectomy, however, is very sensitive to the rate of
perioperative events. With a technique using a shunt to maintain cerebral circulation and a patch for closure
of the arteriotomy, over 852 carotid endarterectomies, the incidence of perioperative strokes was reduced to
1.1%. Centres providing care for these patients need to prospectively monitor their complication rate.

Introduzione focale di funzione cerebrale durati meno di 24 ore 3. I


sintomi possono includere emiparesi, disartria, disfa-
Gli ictus cerebrali sono la causa più importante di
gia, diplopia, ed amaurosi fugace. Una nuova defini-
disabilità a lungo termine 1, secondi solo alla ischemia
zione dei TIA è stata recentemente proposta sulla ba-
coronarica come causa di mortalità 2. L’endarterecto-
mia carotidea (EC) (fig. 1) fu introdotta negli Anni 50
per la profilassi degli ictus. Le figure 1-5 mostrano la
stenosi carotidea e gli stadi dell’intervento eseguito
con shunt e patch. Negli Anni 90 diversi studi rando-
mizzati sono stati condotti per dimostrare il ruolo
dell’intervento in pazienti con stenosi carotidea. Le
indicazioni e il beneficio dell’EC dipendono da diver-
si fattori: presenza o assenza di sintomi, tipo dei sin-
tomi, severità della stenosi, caratteristiche anatomi-
che della placca, sesso del paziente, fattori clinici di
rischio associati.
Dal momento che ci sono differenze sostanziali tra
i pazienti asintomatici e quelli sintomatici, in questo
articolo ci occuperemo solamente dell’evidenza che
sostiene l’indicazione all’EC nei pazienti sintomatici.

Sintomi neurologici
Tradizionalmente, gli attacchi ischemici transitori
(TIA) vengono definiti come brevi episodi di perdita Fig. 1 - Disegno schematico di una endarterectomia carotidea

32
CHIRURGIA VASCOLARE

se della presenza od assenza di infarti cerebrali asso-


ciati, come dimostrati dalla tomografia computerizza-
ta (TC) o dalla risonanza magnetica (RM) 4. Un episo-
dio di disfunzione cerebrale focale è definito come ic-
tus ischemico se dura più di 24 ore o causa il deces-
so del malato 3. Se il paziente ha sintomi riferibili al-
l’occhio o all’emisfero ipsilaterale ad una stenosi ca-
rotidea, quest’ultima viene considerata sintomatica e
la domanda fondamentale per il medico curante è se
questo paziente è candidato all’EC e quali sarebbero i
benefici dell’intervento.

Gli studi disponibili


L’efficacia dell’EC per pazienti sintomatici con ste-
nosi >50% è stata dimostrata in 2 studi randomizza-
ti: il North American Symptomatic Carotid Endarte-
rectomy Trial (NASCET)56-20, e l’European Carotid
Surgery Trial (ECST) 21,22,23,24. In tutto 6078 pazienti so-
no stati randomizzati (3777 per la chirurgia, 2301 per
il trattamento medico). L’angiografia è stata usata per
definire la stenosi carotidea, ma il metodo per calco-
lare la percentuale di stenosi era diverso nei due stu-
di (fig. 2). La tabella 1 consente di convertire la ste- Fig. 2 - Metodi per la misurazione della stenosi carotidea
nosi misurata con un metodo con
la corrispondente stenosi misurata Tab. 1 - Conversione fra i diversi metodi di misurazione della stenosi carotidea
con l’altro metodo. Nella valuta- Severità della stenosi
zione cumulativa dei due studi ho Minima Moderata Severa Occlusion
convertito le stenosi misurate con
ECST 1 24% 58% 70% 82% 99% 100%
il metodo ECST nella corrispon-
dente stenosi NASCET; pertanto, NASCET 0% 30% 50% 70% 99% 100%
1
in quest’articolo quando parliamo Conversione dall’ECST al NASCET è stata fatta usando la formula: ECST% stenosi=0.6(NASCET
% stenosi) + 40 43
di stenosi ci riferiremo solo alla
stenosi misurata con il metodo
NASCET.
I risultati principali denza di fatalità o di ictus debili-
tanti o fatali; e una riduzione del
In aggiunta alla severità della e l’effetto della severità
6.7% (95% CI 3.2-10) del rischio
stenosi, i trials ECST e NASCET della stenosi
assoluto (RRA). Quest’ultimo corri-
hanno fornito analisi che suggeri- L’EC ha un effetto nocivo in pa- sponde ad un numero necessario
scono altri fattori che devono es-
zienti con stenosi <50%, ed i be- da trattare (NNT) di 15 (95% CI
sere presi in considerazione per
nefici sono più marcati nei pa- 10-31) (i.e., 15 EC devono essere
valutare i benefici e rischi della
zienti con elevato grado di stenosi fatte per prevenire un ictus fatale
EC. La coerenza clinica e statisti-
(Tab. 2) 17,24. o una mortalità su un periodo di 3
ca di risultati in studi diversi, la
presenza di un effetto di gradien- La mia meta-analisi dei risultati anni) 27. L’EC è efficace in pazienti
te e la plausibilità biologica dei ri- degli studi ECST e NASCET
25,26
fa con stenosi del 50-69%, ma la
sultati sono tutti fattori che sug- vedere che in pazienti con stenosi RRR è del 27% e l’RRA del 4.7%
geriscono quali osservazioni de- carotidea del 70-90%, l’EC è asso- (95% CI 0.8-8.7) con un corrispon-
vono essere applicate nella pratica ciata ad una riduzione del rischio dente NNT di (95% CI 11-125)
clinica. relativo (RRR) del 48% dell’inci- (Tab. 2) 7,24. Con l’aumentare della

33
CHIRURGIA VASCOLARE

Tab. 2 - Efficacia dell’endarterectomia carotidea a seconda della severità della ragonata al trattamento medico,
stenosis 44,45 non solo riduce l’incidenza di ic-
% Stenosi % (95% CI) % (95% CI) N (95% CI) tus, ma migliora anche il risultato
70 – 99 RRR 48 (27 – 63) RRA 6.7 (3.2 – 10) NNT 15 (10 – 31) funzionale nel tempo.
50 – 69 RRR 27 (5 – 44) RRA 4.7 (0.8 – 8.7) NNT 21 (11 – 125)
<49 RI 20 (0 – 44) ARI 2.2 (0 – 4.4) NNH 45 (22 – ∞)
Età e sesso
CI, intervallo di confidenza; RRR, riduzione del rischio relativo; RRI, incremento del rischio re- Una età più avanzata ed il sesso
lativo; RRA riduzione del rischio assoluto; ARI, incremento del rischio assoluto; NNT, numero- maschile sono associati con un
necessario-da-trattare; NNH, numero-necessario-per-danneggiare
maggiore beneficio della chirur-
Tab. 3 - Riduzione assoluta del rischio presenza di occlusione della caro- gia 17,24. L’EC sembra fornire i risul-
(RRA) di infarto ipsilaterale a due anni tide controlaterale, chirurgia per tati migliori in pazienti idonei per
associato con la chirurgia, e numero-ne- la chirurgia di età superiore ai 75
la carotide di sinistra, sesso fem-
cessario-da-trattare (NNT), a seconda
minile, diabete mellito, presenza anni: l’RRA è del 29% (NNT=3)
della percentuale della stenosi carotidea 7
di un infarto emisferico cerebrale per stenosi >70%, e 17% (NNT =
Stenosi, % RRA, % NNT
dimostrato con la TC o la RM e 6) per stenosi del 50-69% 31.
70-79 12 8 Le donne hanno un rischio infe-
pressione diastolica prima dell’in-
80-89 18 6 tervento >90 mm Hg 7. riore di ictus rispetto agli uomini
90-99 27 4 per qualunque grado di severità
RRA Riduzione assoluta del rischio; NNT, nu- Stato funzionale della stenosi. Di conseguenza il
mero-necessario-da-trattare del paziente beneficio dell’EC è meno evidente:
in pazienti con stenosi carotidea
Il NASCET 13 fornisce un’analisi moderata (50-60%) l’NNT per pre-
severità della stenosi (dal 70 al dello stato funzionale dei pazienti venire un ictus debilitante è 16 per
79%, dall’80 all’89% e dal 90 al che hanno ricevuto una EC per gli uomini e 125 per le donne 7.
99%) l’efficacia dell’intervento au- stenosi del 70-99%, paragonato a In conclusione, i pazienti anzia-
menta (Tab. 3) 7,17. quello di pazienti trattati con sola ni che sono idonei a sopportare
In conclusione, i pazienti sinto- terapia medica. I due gruppi furo- l’intervento sono quelli che trag-
matici con stenosi carotidea >50 no paragonati, all’inizio dello stu- gono più beneficio dall’EC. Essa
% traggono beneficio dalla EC, il dio e durante il follow up, usando deve essere considerata per gli uo-
beneficio aumenta con l’aumenta- un sistema a punti che includeva mini anziani con una stenosi del
re della severità della stenosi da la valutazione di aspetti del domi- 50-70% e per uomini e donne con
un NNT di 21 in pazienti con ste- nio visivo, della comprensione stenosi >70%, ma in genere il be-
nosi del 50-69% ad un NNT di 4 della lingua parlata, della facilità
neficio è minimo per donne con
in quelli con stenosi del 90-99%. di parola, della funzione deglutito-
stenosi del 50-70%.
ria, della funzione degli arti supe-
Complicanze riori ed inferiori, e di funzioni in-
Fattori di rischio medico
perioperatorie tegrate complesse come la capaci-
tà di fare compere, e di uscire da I risultati del NASCET mostrano
Altre complicanze serie a parte casa per passeggiare. Il punteggio che in pazienti sintomatici con
gli ictus sono rare: 1-2% infarti medio nei due gruppi era diver- stenosi della carotide >70%, un
del miocardio, 3% infezioni della gente a lunga scadenza con una numero maggiore di fattori clinici
ferita, 5% ematomi, e 5-7% lesio- differenza statisticamente signifi- di rischio (Tab. 4) era associato
ni reversibili dei nervi cranici 7,29,30. cativa a favore del gruppo trattato con una incidenza più elevata di
Nel NASCET l’incidenza periopera- con l’EC. Il NNT per evitare ad un ictus (0-3 fattori di rischio, 7%; 4-
toria di ogni forma di ictus o mor- paziente che prima non era disabi- 5,9%; e 6 o più, 16%) e quindi con
talità era 6.5%, l’incidenza di ic- le di soffrire DI una disabilità gra- un aumento del beneficio derivan-
tus debilitanti o mortalità del 2%. ve entro 3 anni era di 11. te dalla chirurgia, come dimostra-
Fattori associati ad un aumento In conclusione, in pazienti con to all’aumento dell’RRA e dalla ri-
del rischio perioperatorio sono: stenosi carotidea severa, l’EC, pa- duzione del NNT (Tab. 5) 17.

34
CHIRURGIA VASCOLARE

Tab. 4 - Fattori di rischio modificanti l’efficacia della endarterectomia carotidea 17 tante, è di 13 per pazienti che
hanno sofferto un previo ictus e di
Fattori Fattori di rischio
Patologia cardio-vascolare Fattori anatomici 59 per pazienti che hanno sofferto
demografici per ictus
un previo TIA 7.
Età >70 Fumo Pregresso ictus Stenosi >80%
In pazienti che hanno sofferto
Sesso Accidente cerebrovascolare Ulcerazione
Diabete un’amaurosi fugace, sono stati
maschile entro 31 giorni della placca
identificati diversi fattori che au-
Iperlipidemia Infarto del miocardio
mentano il rischio di ictus, e
Insufficienza cardiaca quindi il beneficio dell’EC: età
Ipertensione
congestizia
>75 anni, sesso maschile, una
PS>160mmHg Claudicazione intermittente precedente storia di TIA emisferi-
PD>90mmHg co o ictus, una storia di claudica-
zione intermittente, stenosi >80%
Nel NASCET e nel ECST, tutta- Tab. 5 - Numero di fattori di rischio e ed assenza di circolazione cere-
via, i pazienti erano esclusi dal- beneficio dell’intervento nel prevenire
un ictus ipsilaterale a 2 anni 17
brale controlaterale dimostrata
l’intervento se si anticipava che le angiograficamente. La possibilità
comorbidità sarebbero state asso- Numero di fattori
RRA, % NNT che si verifichi un ictus a 3 anni è
ciate con un elevato rischio di di rischio
del 2% in presenza di fattori di ri-
mortalità e complicanza (e.s., ma- 0-5 8 13
schio ≥1, del 12% con fattori di
lattia cardiaca valvolare o altera- 6 14 7 rischio pari a 2, e del 24% con
zioni del ritmo, ipertensione non ≥7 30 4 fattori di rischio ≥3 34.
controllata, diabete, angina insta- RRA Riduzione assoluta del rischio; NNT, nu- In conclusione, l’amaurosi fuga-
bile o infarto del miocardio nei 4 mero-necessario-da-trattare
ce ha una prognosi migliore ri-
mesi precedenti all’intervento) 17. I spetto ai TIA emisferici. Pazienti a
risultati di questi studi quindi non basso rischio per ictus (uno o ne-
rischio aumentano la probabilità
si possono generalizzare a pazien- sun fattore di rischio) possono es-
di un ictus e quindi anche l’effet-
ti che hanno le condizioni cliniche sere trattati medicalmente; pazien-
to positivo della chirurgia.
appena discusse. ti con 2 o più fattori di rischio
Ulteriore evidenza dell’impatto traggono beneficio dall’EC (NNT =
che il rischio operatorio ha sui ri-
Tipo di sintomi
neurologici 20, e NNT = 7, rispettivamente).
sultati dell’intervento è fornita da
uno studio retrospettivo di 562 Gli attacchi ischemici transitori Eventi ischemici
pazienti sottoposti ad EC per ste- retinici hanno una prognosi mi-
nosi sintomatica in un ospedale gliore rispetto a quelli emisferici:
cerebrali ricorrenti
generale non universitario 32: in per una stenosi >50% il rischio di Negli studi randomizzati che ab-
pazienti nella classe di rischio I e ictus entro i 3 anni è 10% e 20%, biamo discusso, il criterio di inclu-
II di Goldmann, l’incidenza di rispettivamente 34. I benefici del- sione per i pazienti era che avesse-
mortalità e di ictus non-fatali era l’EC sono quindi meno evidenti ro sofferto un evento neurologico
del 2% (95% CI 1.1-3.9), mentre per l’amaurosi fugace: per esempio recente, definito l’evento qualifi-
nei pazienti in classe III e IV era il NNT, per prevenire un ictus en- cate all’inclusione. In pazienti sen-
del 21% (95% CI 9.2-39.9) (Tab. 6). tro i 3 anni, è di 77 per l’amauro- za altri eventi precedenti a quello
In conclusione, questi risultati si fugace e di 11 per un TIA emi- qualificante, l’EC è associata ad un
suggeriscono che nel valutare il sferico 4. Allo stesso modo il bene- RRA di ictus del 11% (NNT = 9),
profilo di rischio vascolare del pa- ficio dell’intervento aumenta nei mentre in pazienti con eventi ri-
ziente bisogna trovare un equili- pazienti che hanno sofferto un ic- correnti nei 12 mesi precedenti a
brio tra l’escludere quei pazienti tus rispetto a quelli che hanno quello qualificante, l’EC è associa-
che sono a rischio chirurgico trop- sofferto un TIA: per esempio in ta ad un beneficio significativa-
po elevato, ma nello stesso tempo pazienti con stenosi del 50-69%, il mente superiore con un RRA di
includere quelli in cui i fattori di NNT, per prevenire un ictus debili- 30% (NNT = 3) 18.

35
CHIRURGIA VASCOLARE

Tab. 6 - Valutazione del rischio cardiaco neficio inferiore dall’EC rispetto ad


L’indice cardiaco di rischio di Goldman 33 è un indice multifattoriale di rischio cardia- altri pazienti sintomatici, e forse
co in pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca. Modificazioni sono state proposte
un rischio più simile ai pazienti
da Detsky 46-4 che ha incluso, nel modello predittivo, l’angina ed il rischio preoperato-
rio di eventi cardiaci specifici. L’indice di Eagle 49-51 è un altro indice di rischio basato asintomatici. Un sottogruppo di
su 5 variabili cliniche. A dispetto della mancanza di consenso riguardante il merito re- analisi del NASCET, in pazienti
lativo di questi strumenti per la valutazione del rischio perioperatorio, la stratificazio- con 50-99% di stenosi, ha mostra-
ne dei pazienti in categorie di rischio è utile nel valutare i rischi e benefici di un in- to che i pazienti con ictus associa-
tervento come l’EC. to a lacune e quelli senza traggo-
Indice di Rischio Cardiaco no beneficio dall’EC, ma il benefi-
Goldman Detsky Eagle cio è superiore in quelli senza la-
Parametro Weighted scores cune (NNT = 7 e NNT = 11, rispet-
tivamente) 36.
Età >70 5 5 1
Infarto del miocardio
Quando eseguire
10 10
5
l’endartectomia
Angina
in pazienti che hanno
10 1
sofferto di ictus?
20 Uno dei quesiti clinici in pazien-
10 ti che hanno sofferto un ictus re-
Diabete cente è il tempismo dell’interven-
Operazione to. La preoccupazione è che ope-
4 10 rando troppo presto dopo l’ictus
3 questo si possa trasformare da
ischemico ad emorragico, e che
Insufficienza cardiaca congestizia 11 1
operando troppo tardi si possa
10
5
esporre il paziente ad altri eventi
di embolia artero-arteriosa e quin-
Electrocardiogramma Presenza di onde
di altri ictus che potrebbero anche
7 5 Q=1
essere più gravi. Una analisi di
7 5
sottogruppo del NASCET 12 non ha
Condizioni mediche povere* 3 5 trovato differenze tra i pazienti
Rischio di Eventi Cardiaci Perioperatori che hanno sofferto un ictus e che
Basso 0-12 (Classe I, II) 0-15 0 sono stati sottoposti ad EC prima o
dopo 30 giorni da questo. Risulta-
Intermedio 13-25 (Classe III) 16-30 1-2
ti simili sono stati trovati conside-
Alto >25 (Classe IV) >30 ≥3
rando endarterectomie fatte a 14 e
* Pao2 < 60 mm Hg; Paco2 > 50 mmHg; K+ < 3 mmol/L; HCO3 < 20 mmol/L; urea > 18 mmol/L; 21 giorni dall’ictus.
creatinina > 260 mmol/L; ALT anormali; segni di insufficienza epatica cronica; costretto a let-
to per motivi cardiaci. Questi risultati non forniscono
dati né a supporto di quelli che
In conclusione, in pazienti con Ictus lacunare suggeriscono un intervento urgen-
un’anamnesi positiva per eventi te in pazienti che hanno sofferto
ischemici ricorrenti, il rischio di Studi anatomopatologici 35 sug-
un ictus, né a favore di quelli che
un ictus debilitante o fatale è su- geriscono che la patogenesi degli
suggeriscono una più alta inciden-
periore a quello di pazienti che ictus lacunari potrebbe essere di- za di complicanze operando subito
hanno solo sofferto un evento versa dall’embolia artero-arteriosa. dopo l’ictus. L’unica conclusione
ischemico recente, e parallelamen- Se questo fosse il caso dovremmo che possiamo trarre è che in pa-
te l’EC è molto più efficace come aspettarci che pazienti con eventi zienti accuratamente selezionati la
profilassi dell’ictus. lacunari dovrebbero trarre un be- chirurgia precoce non è associata

36
CHIRURGIA VASCOLARE

ad un rischio più elevato. La mia rallelamente il beneficio della EC è Stenosi carotidea


filosofia è di basare l’indicazione superiore (Tab. 7). Tuttavia la sen- controlaterale
all’intervento precoce sui risultati sitività e la specificità dell’angio-
della tomografia computerizzata. grafia per l’identificazione delle Il rischio perioperatorio (ictus o
placche ulcerate è bassa (46% e mortalità) è superiore nei pazienti
Se questa mostra un infarto infe-
74%, rispettivamente) con un va- con occlusione carotidea controla-
riore ai 2 cm, opero entro le due
terale (fino al 15%) rispetto a
settimane, se l’infarto è superiore lore positivo di predizione del
quelli con arteria controlaterale
ai 2 cm ritardo l’intervento di 4 72% 37.
stenotica, ma pervia (6%) 11. A di-
settimane. In conclusione, sembra che la
spetto di questo rischio aumenta-
presenza di un’ulcerazione di plac-
to, tuttavia, il beneficio dell’inter-
Ulcerazione della placca ca aumenti il beneficio dell’EC, e
vento come misura preventiva di
può rappresentare uno dei para-
In alcune stenosi carotidee è ictus e mortalità a 2 anni, è supe-
metri che aiutano nella decisione riore nei pazienti con occlusione
possibile evidenziare dei processi finale per l’intervento.
degenerativi accompagnati ad ul- controlaterale (RRA 45%, NNT 2)
rispetto a quelli con stenosi severa
cerazione della placca (fig. 3). In
Stenosi subocclusiva controlaterale (RRA 20%, NNT 5).
pazienti sintomatici, con una ste-
nosi del 70-99% ed evidenza an-
della carotide In conclusione, una occlusione
della carotide controlaterale a
giografica di ulcerazione della È stato ipotizzato che stenosi su-
quella per cui si suggerisce l’inter-
placca, il rischio di ictus è superio- bocclusive sintomatiche della ca-
vento, non rappresenta una con-
re a quello di pazienti con stenosi rotide hanno una prognosi diversa
troindicazione, ma i pazienti de-
simile ma senza ulcerazione. Pa- con una più elevata incidenza di
vono essere avvisati della più alta
complicanze con l’intervento ri-
incidenza di complicanze periope-
spetto a pazienti con stenosi meno ratorie.
severe. Un’analisi di sottogruppo
del NASCET non ha dimostrato
Stenosi a tandem
una differenza statisticamente si-
gnificativa tra nessun livello di se-
extracraniche
verità della stenosi carotidea e ed intracraniche
l’incidenza di ictus perioperatori o Stenosi della carotide interna in-
ad un anno. tracranica (CII) rappresentano un
Con le limitazioni imposte dal- fattore indipendente di rischio per
l’analisi di sottogruppo con un nu- ictus ichemici 38, ed una stenosi del
mero limitato di pazienti e di CII di qualunque grado si trova nel
eventi 14, possiamo concludere che 20-50% dei pazienti che hanno
i pazienti con stenosi subocclusiva una stenosi della carotide interna
della carotide devono essere consi- extracranica (CIE) 39-42.
derati come altri pazienti con ste- Un’analisi di sottogruppo del
nosi meno occlusive. NASCET 38 ha mostrato che pazien-

Tab. 7 - Effetto dell’ulcerazione di placca e del grado di stenosi sul beneficio del-
l’intervento nel prevenire ictus e mortalità a 2 anni 10

% Stenosi Nonulcerata (n=429) Ulcerata (n=230)


RRA NNT RRA NNT
75 (n=270) 12 9 24 4
85 (n=237) 11 9 37 3
95 (n=152) 10 10 56 2
Fig. 3 - Stenosi della carotide interna as-
sociata ad ulcerazione RRA Riduzione assoluta del rischio, NNT, numero-necessario-da-trattare

37
CHIRURGIA VASCOLARE

ti sintomatici, con stenosi a tan- Tab. 8 - Rischio di ictus a 3 anni in pazienti con stenosi carotidea con e senza ste-
dem della CII e della CIE, hanno nosi della carotide intracranica associata, sottoposti a trattamento medico ed a
trattamento chirurgico 38
un rischio più elevato di ictus ri-
spetto a quelli che hanno solo una Stenosi CII Assente Stenosi CII Presente
stenosi della CIE, ma l’intervento Trattamento Trattamento Trattamento Trattamento
di EC non è associato ad un ri- Medico Chirurgico Medico Chirurgico

schio più alto rischio di eventi pe- Rischio di ictus (%) RRA (%) NNT Rischio di ictus (%) RRA (%) NNT
rioperatori o a lungo termine (Tab. 50-69% 14.7 10.5 4.2 24 19.4 11.8 7.6 8
8). Questo significa che l’EC è più >70% 24.4 10 14.4 7 37 7 30 3
efficace in pazienti con lesioni a CII, carotide interna intracranica; RRA Riduzione assoluta del rischio; NNT, numero-necessa-
tandem dal momento che il rischio rio-da-trattare
di base più elevato di sviluppare
ictus si traduce in un NNT più fa-
vorevole: in pazienti con stenosi
>70% della CIE, l’NNT a 3 anni è
di 7 ed in quelli con lesioni a tan-
dem il NNT è 4. In pazienti con
stenosi del 50-69% il NNT è ri-
spettivamente 26 e 12, nei due
gruppi.
In conclusione, la presenza di le-
sioni a tandem della carotide ex-
tra- ed intra-cranica aumenta l’ef-
Fig. 4 - Placca carotidea durante la rimozione. Si vede chiaramente il piano di clivag-
ficacia dell’intervento di EC, e gio tra la placca e l’avventizia
quest’osservazione può essere par-
ticolarmente importante nel defi-
nire l’indicazione all’intervento in
pazienti con stenosi carotidea del
50-69%.

Esperienza personale
Dal 1990 al 2009 ho operato 852
pazienti, applicando i principi so-
pra descritti per la valutazione del
rischio e l’indicazione all’interven-
to. La tecnica chirurgica che ho
utilizzato prevede l’uso dello
shunt, per mantenere il flusso ce-
rebrale durante il clampaggio, e di
un patch di Dacron per prevenire
Fig. 5 - Superficie della carotide perfettamente priva di detriti, dopo la rimozione del-
la stenosi durante la chiusura del- la placca. Si osserva anche lo shunt in sede prima della rimozione
l’arteriotomia (Figg. 4-5-6-7). L’età
media era di 70 (0±8) anni ed il
7%. Entro 30 giorni dall’interven- sociate ad un aumento di ictus so-
68% erano uomini. Il 94% degli
interventi è stato eseguito in ane- to l’incidenza di ictus minori e de- no state la presenza di ictus cere-
stesia generale. Un approccio an- bilitanti è stato del 1.1%, TIAs brale come evento qualificante
tegiugulare alla carotide è stato 2.2%, infarti enzimatici del mio- (Odds Ratio [OR] 3.6, [95% CI 2-
usato nel 93% dei pazienti e quel- cardio 2.8%, e mortalità 0.2%. Va- 12]), e sesso femminile (OR 2.4,
lo retrogiugulare nel rimanente riabili che si sono dimostrate as- [95% CI 1.5-4]).

38
CHIRURGIA VASCOLARE

Conclusioni
L’EC riduce il rischio di mortali-
tà e ictus debilitanti in pazienti
con stenosi carotidea >50%. Con-
siderazioni riguardanti il grado
della stenosi, il sesso del paziente,
altri fattori di rischio medico, il ti-
po di evento neurologico qualifi-
cante (ictus vs. TIA, ed amaurosi
fugace vs. TIA emisferico), ulcera-
zione della placca, e l’esistenza Fig. 6 - L’arteriotomia della carotide è stata chiusa con un patch di PTFE
di concomitanti stenosi/occlusioni
controlaterali o a tandem, sono
tutti parametri che possono essere
usati per valutare l’indicazione al-
l’intervento.
Un altro caveat è che i risultati
presentati sono derivati da studi
con una bassa incidenza di com-
plicanze perioperatorie attraverso
la selezione di centri e chirurghi
partecipanti con elevata esperien-
za negli interventi di EC. Per que-
sto è importante che i centri che
offrono questi interventi monito-
rizzino prospettivamente i loro ri-
sultati per assicurare che siano si-
mili a quelli degli studi rando- Fig. 7 - Placca carotidea rimossa. È evidente una placca emorragica con ulcerazione
mizzati. superficiale

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41
ORGANIGRAMMA

42
Pedara, 19 Ottobre 2009 – Il Presidente del Collegio dei Medici e Consigliere Delegato, prof. Salvatore Castorina (al centro).
Il Responsabile del Dipartimento di Alta Specialità, dott. Leonardo Patanè (a destra), i Primari Responsabili
delle Unità Funzionale, il Direttore Sanitario, gli Aiuti e il Direttore Amministrativo

43
CARDIOCHIRURGIA

Cuore e grossi vasi: descrizione


di casi clinici e immagini
HEART AND BIG VESSELS: CLINICAL CASES DESCRIPTIONS AND IMAGES
SUMMARY – Heart disease is a broad term used to describe a range of diseases that affect heart and, in
some cases, blood vessels. The most common are hyschemia, stroke, aneurysm and coronary artery, valvular,
rhythm and cardiovascular diseases. We report five clinical cases of patients referred to our Clinical Centre
ISCAS of Pedara. Four of them had aneurysms and one had atherosclerosis in different parts of the body.

l termine “malattie del cuore” comprende un am- che sono stati seguiti presso il Centro Clinico ISCAS

I pio spettro di patologie che colpiscono il cuore e,


in alcuni casi, i vasi sanguigni. Le più comuni so-
no, l’ischemia, l’infarto, l’aneurisma, le malattie car-
di Pedara. Quattro di questi avevano aneurismi ri-
spettivamente del ventricolo sinistro, dell’aorta ascen-
dente, della succlavia sinistra e dell’arco aortico e,
diovascolari, quelle a carico delle arterie coronariche, dopo accurate indagini, sono stati sottoposti a inter-
delle valvole e del ritmo cardiaco. vento chirurgico. Il quinto paziente presentava atero-
Riportiamo, di seguito, cinque casi clinici di pazienti sclerosi multidistrettuale a decorso accelerato.

Pseudoaneurisma ventricolare sinistro post-infartuale


Maurizio Gentile, Salvatore Tolaro, Vincenzo Di Simone, Alessandro Pulvirenti,
Vincenzo Riccioli, Giuseppe Greco
Dipartimento di Cardiochirurgia e Alte Specialità - Centro Cuore Morgagni, Pedara (CT)

aziente di anni 81, pensio- le. Nell’aprile del 2009 ha eseguito TAC torace che ha fatto rilevare

P nato, ex fumatore, bronco-


patico cronico, con pregres-
so infarto acuto del miocardio an-
ecocardiogramma che ha eviden-
ziato un aumento della dilatazione
aneurismatica del ventricolo sini-
una sacca aneurismatica del dia-
metro di 8.3×7.3 cm, all’apice del
ventricolo sinistro, con ampio col-
tero-apicale (ottobre 2008), com- stro. letto di circa 3 cm e pareti regola-
plicato da pseudoaneurisma apica- Nel maggio 2009 ha effettuato ri (fig. 1).

Fig. 1 - Tac Torace

44
CARDIOCHIRURGIA

Fig. 2 - Coronarografia sx Fig. 3 - Coronarografia dx

Il paziente arriva alla nostra os- la presenza di pseudoaneurisma destra prive di lesioni stenosanti
servazione in quanto sintomatico in sede apicale del ventricolo sini- (figg. 2-3).
per dispnea da sforzo medio e fa- stro. Si è proceduto al trattamento
cile affaticabilità (classe NYHA II). La consulenza pneumologica ha chirurgico dell’aneurisma con la
Si è proceduto quindi alla valu- indicato un rischio polmonare messa a piatto e riparazione della
tazione preoperatoria per la strati- preo-peratorio di classe II - III. breccia; l’intervento è stato effet-
ficazione del rischio. Lo studio coronarografico ha tuato in CEC (Circolazione Extra-
Lo studio ecocardiografico ha evidenziato una stenosi non criti- corporea) normotermica e prote-
mostrato ventricolo sinistro con ca alla fine del terzo prossimale zione miocardica con cardioplegia
cavità ai limiti massimi della nor- dell’arteria interventricolare, un potassica ematica.
ma e una funzione contrattile tronco comune indenne, e l’arte- A seguire alcune fasi dell’inter-
globale del 50% circa e conferma ria circonflessa e la coronaria di vento.

Isolamento pseudoaneurisma prima dell’inizio della circolazio- Apertura della sacca aneurismatica con presenza di trombi ed
ne extracorporea (la freccia blu indica la sacca aneurismatica) individuazione del colletto da dove fuoriesce tubo di aspira-
zione ventricolare

45
CARDIOCHIRURGIA

Colletto dello pseudoaneurisma con zona di transizione tra Esecuzione della prima borsa di tabacco sul colletto
ventricolo sinistro e sacca aneurismatica

Esecuzione della seconda borsa di tabacco Chiusura della parete ventricolare

46
CARDIOCHIRURGIA

Aneurisma dell’aorta ascendente e dell’arco aortico


Maurizio Gentile, Vincenzo Di Simone, Alessandro Pulvirenti, Angelo Rocca, Salvatore Tolaro
Dipartimento di Cardiochirurgia e Alte Specialità - Centro Cuore Morgagni, Pedara (CT)

aziente di anni 65, casalinga, ex fumatrice con Ha effettuato studio coronarografico, che ha evi-

P anamnesi positiva per artrosi, osteoporosi,


broncopneumopatia cronica ostruttiva e fami-
liarità positiva per aneurisma dell’aorta ascendente.
denziato un albero coronarico privo di lesioni steno-
santi, mentre l’esame aortografico ha evidenziato la
dilatazione della radice aortica, dell’aorta ascendente
Sintomatica per dispnea da sforzo medio, ha effet- e dell’inizio dell’arco e un’insufficienza valvolare aor-
tuato un esame ecocardiografico che ha evidenziato tica di II grado (fig. 1).
una dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendente La TAC torace con mezzo di contrasto ha conferma-
(52 mm).
to la dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendente
Arriva alla nostra osservazione per valutazione
per tutto il suo decorso. Il diametro trasverso del-
completa ed intervento chirurgico.
l’aorta era di 5.7×5.4 cm e non vi erano evidenti se-
Obiettività cardiaca nei limiti, all’ECG ritmo sinusa-
gni di dissezione nè di apposizioni trombotiche inti-
le con frequenza cardiaca media di 72 bpm, quindi
nei limiti della norma. mali della pareti.
L’esame ecocardiografico ha confermato la dilata- Effettuate tutte le valutazioni pre-operatorie, la pa-
zione aneurismatica dell’aorta ascendente (53 mm), ziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di
un ventricolo sinistro con cavità normale e buona ci- sostituzione dell’aorta ascendente e dell’inizio dell’ar-
nesi parietale, con una frazione di eiezione stimata al co aortico (emiarco) con tubo protesico e valvulopla-
60%. Valvola aortica tricuspide con insufficienza di stica aortica, in CEC (Circolazione Extracorporea),
grado moderato, insufficienza mitralica e tricuspidale con ipotermia moderata, perfusione cerebrale secon-
di grado lieve, una pressione arteriosa polmonare do Kazui e cardioplegia cristalloide.
(PAPs) di 32 mmHg. A seguire alcune fasi dell’intervento.

Fig. 1 - Immagine aortografica Sternotomia ed esposizione dell'aneurisma

47
CARDIOCHIRURGIA

Resezione dell'aneurisma a livello dell'arco aortico e cannula-


zione del tronco anonimo arterioso e della carotide di sinistra
secondo Kazui con esposizione dell'aorta toracica

Schema della circolazione extracorporea e della perfusione ce-


rebrale

Esecuzione dell'anastomosi termino-terminale tra il moncone


distale dell'aorta ed il tubo protesico in perfusione cerebrale

Risultato a fine intervento Schema intervento

48
CARDIOCHIRURGIA

Aneurisma dissecante arteria succlavia sinistra


in pseudocoartazione dell’arco aortico con arteria
succlavia lusoria: trattamento ibrido
Maurizio Gentile, Salvatore Tolaro, Daniele Sangrigoli, Giuseppe Greco, Matteo Salcuni,
Giuseppe Laudani, Vincenzo Riccioli, Angelo Pierangeli
Dipartimento di Cardiochirurgia e Alte Specialità - Centro Cuore Morgagni, Pedara (CT)

aziente di anni 47, brac- dia di 63 bpm, quindi nei limiti l’arco aortico dolico e tortuoso e

P ciante agricolo, fumatore,


senza apparenti fattori di
rischio per malattie cardiovasco-
della norma.
Eco-color-doppler cardiaco:
ventricolo sinistro nei limiti della
con aorta ascendente di calibro
normale (fig. 1).
L’angio-TAC ha mostrato una
lari. Da alcuni mesi riferisce fre- norma con funzione contrattile dilatazione aneurismatica del
quenti episodi lipotimici associati globale conservata (FE del 55%), tratto prossimale della succlavia
a ipotensione ortostatica e bradi- atrio sinistro, bulbo aortico e ca- sinistra (fig. 2).
cardia. vità destre nei limiti. Minimo ri- È stata quindi posta diagnosi di
Obiettività cardiaca: toni car- gurgito valvolare aortico. “Aneurisma dissecante arteria suc-
diaci ritmici, soffio sistolico 2/6, Lo studio coronarografico ha clavia sinistra in pseudocoartazione
lavine sul focolaio aortico, massa escluso lesioni stenosanti a carico dell’arco aortico con arteria succla-
pulsatile in sede sopraclaveare si- dell’albero coronarico. Lo studio via lusoria: trattamento ibrido”
nistra. aortografico ha mostrato la pre- (figg. 3a-3b).
Elettrocardiogramma: ritmo si- senza di aneurisma dell’arteria Concluse le valutazioni pre-ope-
nusale a frequenza cardiaca me- succlavia sx a partire dall’origine, ratorie, è stato effettuato l’inter-

Fig. 1 - Immagini aortografia


Legenda: a) Arteria succlavia destra lusoria; b) Arteria carotide destra; c) Arteria carotide sinistra; d) Arteria succlavia sinistra
post-aneurismatica; e) Aneurisma dissecato origine succlavia sinistra; f) Aorta toracica discendente; g) Aorta ascendente.

49
CARDIOCHIRURGIA

Fig. 2 - Le immagini Angio-TAC evidenziano la dissezione dell’aneurisma della succlavia sinistra

vento chirurgico di “Debranching


dei vasi epiaortici mediante by-
pass aorto-carotideo e carotido-
succlavia, bilaterale”.
Dopo incisione sovraclaveare
destra, si è proceduto all’isola-
mento dell’arteria succlavia, nella
porzione post-scalenica, e della
carotide comune. Si è, quindi,
proceduto con:
• l’impianto di una protesi da-
cron 8 mm in T-L sulla superfi-
cie laterale della carotide co-
mune destra, impianto distale
della protesi sulla succlavia de-
stra; Fig. 3a - (a) Arteria succlavia destra lusoria; (b) Arteria carotide destra; (c) Arteria ca-
• impianto di una protesi dacron rotide sinistra; (d) Arteria succlavia sinistra post-aneurismatica; (e) Aneurisma disse-
8 mm in T-L sulla superficie la- cato origine succlavia sinistra; (f) Aorta toracica discendente; (g) Aorta ascendente

50
CARDIOCHIRURGIA

terale della carotide comune si-


nistra, impianto distale della
protesi sulla succlavia sinistra
(figg. 4-5).
Dopo aver effettuato la sterno-
tomia mediana, l’apertura del pe-
ricardio, l’isolamento del primo
tratto della carotide comune de-
stra e sinistra, e il clampaggio
dell’aorta ascendente, si è proce-
duto ad aortotomia e impianto di
protesi dacron biforcata in T-L.
Infine si è proceduto al confe-
zionamento delle anastomosi T-T
dei monconi della protesi biforca-
ta con i monconi distali delle ca-
rotidi di destra e di sinistra (figg.
6-7).
A circa un mese dall’intervento
di Debranching, si è avuto il ri-
scontro arterigrafico dell’occlusio-
ne del by-pass carotido-succlavio
sinistro, con ascellare riopacizzata
da circolo collaterale, in assenza
di segni di ischemia clinica all’ar-
to superiore sinistro. Si è quindi
proceduto al posizionamento di
tre endoprotesi (in overlapping) in
arco aortico e aorta toracica di-
scendente con completa esclusio- Fig. 3b - (a) Arteria succlavia destra lusoria; (b) Arteria carotide destra; (c) Arteria ca-
ne dell’aneurisma succlaveare rotide sinistra; (d) Arteria succlavia sinistra post-aneurismatica; (e) Aneurisma disse-
(figg. 8-9-10). cato origine succlavia sinistra; (f) Aorta toracica discendente; (g) Aorta ascendente

Fig. 4 - By-pass carotido-succlavio destro con protesi di da- Fig. 5 - By-pass carotido-succlavio sinistro con protesi di da-
cron 8 mm con incisione sopraclavicolare cron 8 mm con incisione sopracavicolare

51
CARDIOCHIRURGIA

Fig. 6 - Isolamento arco aortico ed origine delle due carotidi Fig. 7 - Vascolarizzazione delle due carotidi per via sternoto-
mica mediante protesi biforcata tra aorta ascendente e le due
carotidi comuni sezionate all'origine

Fig. 8 - Immagini Angio-TAC post-DEBRANCHING

52
CARDIOCHIRURGIA

Fig. 9

Fig. 10 - Immagini Angio-TAC post-endoprotesi

53
CARDIOCHIRURGIA

Aneurisma dell’arco aortico e dilatazione dell’aorta


ascendente
Maurizio Gentile, Vincenzo Di Simone, Salvatore Tolaro, Giuseppe Laudani, Vincenzo Riccioli
Dipartimento di Cardiochirurgia e Alte Specialità - Centro Cuore Morgagni, Pedara (CT)

P
aziente di anni 73, pensionato, iperteso, dislipi-
demico, affetto da lieve insufficienza renale,
anamnesi personale e familiare negativa per
patologie a carico dell’apparato cardiocircolatorio.
Riferisce disfonia da circa sette mesi per la quale ha
effettuato consulenze otorinolaringoiatriche negative
per patologia a carico delle vie respiratorie.
Ha effettuato occasionalmente una TAC torace che
ha mostrato una dilatazione aneurismatica dell’arco
aortico, del diametro massimo di 7 cm.
È stato quindi ricoverato presso il nostro Centro,
dove ha eseguito esame aortografico che ha mostrato
ectasia del tratto medio dell’arco aortico, tra il tron-
co anonimo e la carotide di sinistra, e una dilatazio-
ne dell’aorta ascendente (fig. 1).
In previsione dell’intervento chirurgico di correzio-
ne dell’aneurisma, è stato effettuato anche lo studio
delle coronarie che ha concluso per un albero coro-
narico privo di lesioni (figg. 2-3). Fig. 1 - Immagine aortografica

Fig. 2 - Arteria coronaria destra Fig. 3 - Arteria coronaria sinistra

54
CARDIOCHIRURGIA

Fig. 4 - Angio-Tac Multislice prima dell’intervento

È stata eseguita quindi una Angio-Tac multislice, circolazione extracorporea, ipotermia moderata, per-
della quale si propongono due immagini. Le frecce fusione cerebrale secondo Kazui e cardioplegia cri-
indicano il grosso aneurisma trombizzato (fig. 4). stalloide (figg. 5-6-7-8-9-10-11-12).
Conclusi gli accertamenti preoperatori si è procedu- A circa un mese dall’intervento è stata effettuata
to alla correzione chirurgica dell’aneurisma dell’arco una Angio-Tac multislice di controllo con buon esito
aortico, con sostituzione dell’aorta ascendente, del- della sostituzione dell’aorta ascendente, dell’arco aor-
l’arco aortico con tubo protesico e reimpianto dei tico, dell’inizio dell’aorta toracica e del reimpianto
tronchi sopraortici. L’intervento è stato effettuato in dei tronchi sopraortici (figg. 13).

Fig. 5 - Inizio della circolazione extracorporea con esposizione Fig. 6 - Apertura dell'arco aortico, cannulazione del tronco ano-
ed isolamento dell'aorta ascendente, del tronco anonimo arte- nimo e della carotide sinistra con perfusione cerebrale secondo
rioso e della carotide sinistra. Kazui, esposizione del colletto dell'aneurisma trombizzato.

55
CARDIOCHIRURGIA

Fig. 7 - Trombi asportati. Fig. 8 - Aneurisma dopo l'asportazione dei trombi.

Fig. 9 - Impianto della protesi aortica, a livello dell'aorta tora- Fig. 10 - Reimpianto dei tronchi sopraortici con le branche
cica, a valle dell'aneurisma. della protesi aortica.

Fig. 11 - Completamento del reimpianto dei tronchi sopraortici. Fig. 12 - Regolarizzazione della protesi ed anastomosi prossi-
male sull'aorta a livello della radice asportando tutta l'aorta
ascendente.

56
CARDIOCHIRURGIA

Fig. 13 - Angio-Tac Multislice dopo l’intervento

I Cardiochirurghi di ISCAS ringraziano il prof. Roberto Di Bartolomeo, ordinario di Cardiochirurgia presso l’Università degli
Studi di Bologna, per i consigli forniti, accolti e utilizzati nella scelta delle indicazioni e delle tecniche nel campo della
severa patologia dell’arco aortico

57
CARDIOLOGIA

Progressione accelerata di Aterosclerosi


multidistrettuale
Salvatore Guarnera
Dipartimento di Cardiochirurgia e Alte Specialità - Centro Cuore Morgagni, Pedara (CT)

P
aziente di anni 59, ex fumatore, iperteso, in una arteriografia degli arti inferiori che ha eviden-
sovrappeso, diabete NID, dislipidemico. Nel- ziato:
l’aprile 2008 gli è stata diagnosticata una Sin- 1. stenosi critica dell’arteria femorale superficiale de-
drome Coronarica Acuta No-STEMI; successiva- stra;
mente è stato eseguito l’eco-stress (dipiridamolo), ri- 2. assenza di ristenosi dell’iliaca comune sinistra.
sultato negativo per ischemia residua. La coronarografia ha rivelato assenza di ristenosi
Nell’agosto 2008 per claudicatio all’arto inferiore (fig. 5).
sinistro (con ILM < 50 mt), è stato sottoposto ad una Settembre 2008: PTA dell’arteria femorale superfi-
arteriografia degli arti inferiori che ha evidenziato ciale destra con stent (fig. 6).
una stenosi all’origine dell’iliaca comune sinistra. La
coronarografia ha rivelato una stenosi critica prossi- Nell’aprile 2009, per claudicatio di all’arto inferio-
male della coronaria destra (figg. 1-2). re destro (con ILM < 100 mt), è stato sottoposto a
Agosto 2008: PTCA della coronaria destra con una arteriografia degli arti inferiori:
stent medicato e PTA con stent dell’iliaca comune 1. ristenosi intrastent dell’arteria femorale superfi-
sinistra (figg. 3-4). ciale destra;
2. assenza di ristenosi dell’iliaca comune sinistra:
Nel settembre 2008 per claudicatio all’arto inferio- La coronarografia ha evidenziato assenza di riste-
re destro (con ILM < 50 mt) è stato sottoposto ad nosi (fig. 7).

Fig. 1 - Arteriografia iliaca comune sx Fig. 2 - Coronarografia coro dx

58
CARDIOLOGIA

Fig. 3 - Coronarografia post-PTCA con stent Fig. 4 - Arteria post-PTA con stent

Fig. 5 - Arteriografia arteria femorale superficiale dx Fig. 6 - Arteriografia arteria femorale dx post-PTA con stent

Aprile 2009: re-PTA dell’arteria femorale superfi-


ciale destra con stent (fig. 8).

Nel settembre 2009, per claudicatio all’arto infe-


riore sinistro (con ILM < 50 mt), è stato sottoposto
ad una arteriografia degli arti inferiori, dalla quale
sono emerse:
1. progressione di patologia con stenosi critica del-
l’iliaca comune sinistra, a valle dello stent im-
piantato nell’agosto 2008;
2. assenza di ristenosi dell’arteria femorale superfi-
ciale destra.
La coronarografia ha rivelato assenza di ristenosi
(fig. 9).
Settembre 2009: nuova PTA dell’iliaca comune si-
nistra (fig. 10). Fig. 7 - Arteriografia femorale superiore dx: ristenosi intrastent

59
CARDIOLOGIA

Fig. 8 - Arteriografia arteria femorale superiore dx post re-PTA con stent

Fig. 9 - Arteriografia dell’iliaca comune sinistra: stenosi critica, Fig. 10 - Arteriografia dell’iliaca comune sx post-PTA con stent
a valle della precedente PTA

60
RACCONTI

I rottami
di Bruno Branciforti
Unità di Chirurgia della Mano - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

I
n ogni città, grande o piccola del pianeta, esistono
degli spazi sempre più grandi dove si raccolgono i
rottami. Nelle nazioni civilizzate questi vengono
riutilizzati frantumandoli, centrifugandoli, riducendoli
di nuovo in materia grezza. Nei paesi poveri, dove non
si butta ancora nulla, serviranno invece per rivestire
capanne, creare interi quartieri che si modificano ogni
giorno, le bidonville dove la vita brulica come in un gi-
gantesco formicaio.
Natale era nato in una di queste città di cartone, di
alluminio, in una di queste bidonville. Come se fosse
stato concimato da tutti quei rifiuti, era cresciuto un
po’ troppo ed in maniera sproporzionata. Alto, magro, Naturalmente ci sono anche quelli che si sfruttano al
spigoloso, con le braccia troppo lunghe, le gambe stor- massimo e si rompono prima, quelli che non si arren-
te, i piedi piatti, il busto inclinato da un lato per la sco- dono e si sottopongono a sperimentazioni di ogni tipo
liosi, Natale sembrava uno spaventapasseri. Con un
cercando di recuperare quanto hanno perduto, quelli
cappello di paglia e un po’ di colore sul volto pallido e
che infine soffrono in silenzio.
lentigginoso poteva essere piantato in un campo.
I rottami però non sono solamente entità fisiche.
Lui invece, non a caso, fa lo sfasciacarrozze, cioè rac-
Ognuno possiede un bagaglio di frammenti esistenzia-
coglie ed ammassa rottami, vendendoli a qualche altro
li, bagaglio pieno di ricordi, di sensazioni sempre più
che proverà a riutilizzarli.
sbiadite, sempre più lontane, accumulate e nascoste in
Natale mi aveva fatto pensare che esistono tante al-
angoli della memoria, senza alcun ordine, senza un ve-
tre forme di rottami di peso e consistenza diversa. Nel
ro archivio. Sono storie di antichi amori, volti di uomi-
mio lavoro di chirurgo ortopedico io osservo quasi ogni
giorno tendini che si rompono, cartilagini che si usura- ni, donne, compagni di scuola, maestri, professori di
no, vertebre che si deformano, mani che s’induriscono, matematica, interrogazioni d’italiano, versioni di greco
dita che si flettono, movimenti che si bloccano. o latino, silenzi, rumori, parole che non si riesce più a
Qualcuno come Raimondo la prende con filosofia e ricollegare per formare un pensiero, sorrisi che non
davanti all’evidenza del tendine rotto sorridendo di- trovano un viso, paure, angosce, gioie, dolori, tutto
rà:”Dottore, credo che mi sia scaduta la garanzia!” frullato nel nostro cervello.
Il dottor Z. faceva il radiologo. Teneva un archivio nel Ci vorrebbe un omino come Natale che ci aiutasse a
quale conservava le lastre della moglie che ripeteva riordinare questi rottami mentali, queste immagini
ogni anno per studiarne l’usura. Purtroppo per la scien- sbiadite, questi ricordi perduti per ricostruire baracco-
za quello studio così singolare, personale e sicuramen- poli di pensieri dove provare a continuare a vivere, per
te interessante, non fu portato a termine perché, no- cercare di scoprire il segreto che l’archivio del dottor Z.
nostante Z. portasse un cognome con l’ultima lettera non era riuscito a svelare.
dell’alfabeto, spirò prima di sua moglie che oggi mi Lo scopo della nostra redazione di www.lineatre.it è
mostrava l’ultima di quelle radiografie. proprio quello di raccogliere questi frammenti, queste

62
RACCONTI

storie dimenticate, i cosiddetti rottami esistenziali. Per avendo risolto alcuni dei misteri dell’universo, non riu-
questo, poiché non crediamo agli strizzacervelli che scì ad ottenere un incarico né all’università, né in una
hanno studi lussuosi, divani costosi dove distendersi scuola superiore e tornò a fare “lo sfasciacarrozze”,
ma che non sanno nulla delle bidonville, dove non so- viaggiando però alla velocità della luce. Il New York Ti-
no mai entrati, abbiamo ingaggiato Natale, lo sfascia- mes che non aveva compreso, in quel lontano 1919,
carrozze che dei rottami conosce ogni segreto. Per co- l’importanza di quella formula, gli dedicò un articolo
municare con lui è sufficiente portare qualcosa che che incredibilmente fu scritto da un giornalista sporti-
avete deciso di buttare: lui lo saprà riutilizzare provan- vo che si occupava di golf, che forse provò ad immagi-
do a ridarvi il sorriso. nare che con quella formula si sarebbe potuto calcola-
Come ricorderete dai tempi della scuola, Einstein, un re la velocità con cui una pallina da golf entrava in una
moderno sfasciacarrozze, aveva riassunto tutto con la buca!
sua famosissima equazione: E = mc2. In termini sempli- Sbagliando aveva quasi centrato il problema, perché
ci ci voleva dire che tra massa ed energia esiste da Einstein in poi fu chiaro a tutti gli studiosi che
un’equivalenza, cioè sono due forme della stessa cosa: l’universo non era fisso ed eterno ma doveva essere
l’energia è materia liberata, la materia è energia in at- considerato in espansione e in contrazione, un pensie-
tesa di divenire. ro di una profondità terribile per un giocatore di golf!
Tutti noi abbiamo dentro questa forma di energia ma E pensare che ero partito da un semplice sfasciacar-
non siamo bravi a tirarla fuori. rozze, Natale, che non aveva mai letto un libro, fatto
La teoria della relatività, ai tempi in cui fu formula- una moltiplicazione o una divisione, perché nella vita
ta, non destò molto interesse: infatti Einstein, pur raccoglieva ed ammassava rottami!

63
RACCONTI

La terra di nessuno
di Bruno Branciforti
Unità di Chirurgia della Mano - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

Q
uesta storia la poteva scrivere solo un chirurgo
della mano. Racconta di una spedizione di chi-
rurghi italiani guidati dal dottor M. a cui avevo
partecipato anch’io. Partì un giorno di marzo del lon-
tano 1983, alla scoperta dei segreti della “Terra di nes-
suno” seguendo le tracce di Sir Sterling Bunnell che nel
lontano 1918, per primo, aveva tentato quell’impresa
lasciando in un diario bellissime pagine che, aggiunte
ad altre, formeranno un volume stampato nel 1944 che
diventerà la Bibbia dei futuri chirurghi della mano.
Leggendo questo testo si apprende che già nell’anno
mille Avicenna, si era spinto fino ai confini di quelle
terre inesplorate e che, due secoli dopo, Guglielmo da
Saliceto, un frate senza paura, vi era entrato senza pe- Ridotti alle dimensioni di alcuni millimetri, con bistu-
rò tornare indietro. ri dalle lame di pochi micron, i chirurghi impiegarono
M. aveva trovato in una polverosa biblioteca dei Be- alcuni giorni ad ampliare la ferita e a fissarne i lembi
nedettini una pergamena in cui quel frate coraggioso con punti di seta. Eseguito quel lavoro preliminare, po-
aveva nascosto una formula che sarebbe servita per terono ammirare lo spettacolo delle pulegge sotto le
miniaturizzarsi e quindi affrontare quel viaggio dentro quali giacevano senza più tensione i due tendini recisi,
un dito. La terra di nessuno, per chi non conosce l’ana- ai lati dei quali zampillava una piccola arteria mentre
tomia, è una zona della mano, un canale molto stretto il nervo scoperto faceva scintille se solo si sfiorava con
attraversato dai tendini flessori che quando vengono la punta del bisturi.
recisi creano problemi anche ai migliori chirurghi di M. si lanciò per primo dentro quel canale superando
questa branca. Per cercare di trovare una soluzione M. agevolmente la prima puleggia e sotto una volta splen-
e due suoi collaboratori, un uomo ed una donna, quel dente di fibroblasti quella prima sera del viaggio pian-
lontano giorno di marzo del 1983, in sala operatoria, tò la tenda.
davanti alla ferita alla base dell’indice di un operaio Dal suo diario possiamo leggere: «…sdraiato sul tu-
delle acciaierie Bastogi, decise di lanciarsi in quell’im- bercolo della prima falange posso ammirare le lucide
presa e, munito di bisturi, fili, aghi, ancorette e botto- cartilagini articolari, la scivolosa placca volare, la mi-
ni, pronunciata la formula magica di Guglielmo di Sa- rabile architettura degli incroci tendinei, la rete dei
liceto, ridusse se stesso e la sua equipe alla dimensione vasi che li nutrono. Confidiamo che il tempo continui
di piccole formiche. ad essere buono e non si scateni una tempesta sino-
Il palmo della mano era diventato una grande pianu- viale che renderebbe ancora più difficile il nostro
ra attraversata da solchi; alle loro spalle sorgevano i ri- cammino nel tessuto cicatriziale nel quale potremmo
lievi collinari delle due eminenze tenari e il placido ca- rimanere invischiati. Le lame dei bisturi però sono ben
nale carpale che apriva i suoi rami nervosi e tendinei affilate per cui speriamo di avere la fortuna dalla no-
verso le dita. stra parte».

64
RACCONTI

All’alba del giorno dopo M. e la sua equipe raggiun- falange e fissare tutto sull’unghia. Impiegarono due
sero il luogo del disastro. Un abisso, profondo più di un settimane, lavorando a turno, utilizzando piccole frese
centimetro, separava l’estremità interrotte dei tendini. e finalmente all’alba del ventottesimo giorno rividero
Si rischiava di cadervi dentro, restando per sempre pri- la luce.
gionieri nella trappola creata dai legamenti retinacola- Dal diario di M.: «la superficie dell’unghia è di un
ri, una trappola mortale, la stessa dove forse era cadu- pallido rosa, levigata e scivolosa. Possiamo finalmente
to il povero Gugliemo da Saliceto. respirare senza le mascherine dopo tutta quella polve-
Dopo aver creato un cappio robusto su un’estremità re di calcio e fosforo che abbiamo respirato in questi
del tendine, M. si lasciò scivolare, tenendosi a cavallo giorni. Abbiamo fissato la nostra sutura su un botto-
di un grosso ago che l’assistente cercava di orientare, ne della mia camicia e su questo vi abbiamo piantato
riuscendo alla fine a perforare con la punta l’altro ca- il tricolore. Ho avuto subito l’impressione che il dito si
po del tendine. Aveva creato un ponte che permise a muovesse di nuovo perché ho rischiato di perdere
tutti, con relativa facilità, di approdare sull’altra spon- l’equilibrio, scivolando sulla superficie levigata dell’un-
da. ghia».
Dal suo diario possiamo leggere: “…provo una gran- Camminando sicuri a tappe forzate sul dorso del di-
de emozione ad osservare l’articolazione dal versante to, M. e la sua equipe, dopo un mese tornarono al cam-
distale. Ora però occorre tornare indietro per creare un po base, dove, pronunciata di nuovo la formula magi-
secondo ponte. Bisogna fare presto perché le aderenze ca di Guglelmo da Saliceto, si ritrovarono nella sala
avanzano minacciose e una improvvisa tempesta sino- operatoria da dove erano partiti in quel giorno di mar-
viale si avverte nell’aria rarefatta di questo canale…” zo del 1983.
Per questo secondo ponte fu incaricato l’assistente Per chi non ha mai sentito parlare della “Terre di
più giovane che, utilizzando un secondo ago, sotto la nessuno” devo dire che nell’universo in cui viviamo ne
guida sapiente del maestro, sbrigò rapidamente quel esistono tante. Se qualcuno dei lettori volesse affron-
compito. Fissate le corde fu un gioco da ragazzi avvici- tare uno di questi avventurosi viaggi scrivete a www.
nare i capi dei tendini recisi sui quali la donna del- lineatre.it. Una nostra equipe di medici senza frontie-
l’equipe ricamò un delizioso sopraggitto con un filo di re vi accompagnerà in questi viaggi. Se invece voleste
nylon quasi invisibile. conoscere la formula magica di Guglielmo Da Saliceto,
Nei giorni successivi i due fili furono trazionati e fat- questa è andata smarrita per sempre. M. dice di aver-
ti passare sotto le altre pulegge, raggiungendo senza la perduta. Io credo che l’abbia lasciata nella terra di
molta fatica la seconda articolazione del dito. Per com- nessuno perché era troppo pericoloso affrontare quel
pletare l’opera bisognava scavare un tunnel nella terza viaggio.

65
UROLOGIA

Idronefrosi intermittente da ostruzione


del giunto pielo-ureterale: ruolo
dell’urografia minutata con wash-out
Mario Granata, Vincenzo Costanzo, Filippo Pisciotta, Sebastiano Condorelli
Unità Funzionale di Urologia - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

INTERMITTENT HYDRONEPHROSIS CAUSED BY AN OBSTRUCTION OF THE


PIELO-URETERAL JUNCTION: ROLE OF THE WASH-OUT UROGRAPHY
SUMMARY – Stenosis of the pielo-ureteral junction is the most common cause of obstructive uropathy of
the excretory superior way. In most cases, the aetiology recognises congenital and intrinsic alterations of
the muscular junction and anomalies of vessels imprinting the junction. When symptoms are absent, the
diagnosis can be made incidentally even if, meanwhile, severe and irreversible damages can be occurred. The
sympthomatology is often characterized by lumbar pain similar to a colic. The urologist makes use of
conventional imaging techniques as echography, endovenous urography, sequential renal scintigraphy by
MAG 3 and, if necessary, ascendant uretero-pielography.
We report a case of a twenty years old female patient, referred to our clinical centre with a history of
occasional left lumbar pain. At first she underwent ecography and basal CT scan, which demonstrated only
a modest ectasia and no lithiasic obstruction and, subsequently, a wash-out urography was done. The
conclusive diagnosis was an intermittent hydronephrosis caused by an obstruction of the pielo-ureteral
junction. The patient underwent laparoscopic surgical treatment with a complete remission of the painful
symptomatology and an excellent functional renal recovery.

a stenosi della giunzione

L
La diagnosi in genere, non pone dette procedure diagnostiche è fa-
pielo-ureterale costituisce la problemi di particolare difficoltà, cilmente ed univocamente inter-
più comune causa di uropa- potendo l’urologo avvalersi del- pretabile come nel caso clinico che
tia ostruttiva della via escretrice l’ausilio di indagini strumentali andremo ad illustrare.
superiore. L’eziologia vede come convenzionali quali l’ecografia, Una paziente di giovane età, non
anomalia più frequente un’altera- l’urografia endovenosa, la scinti- ancora ventenne, giunse alla no-
zione intrinseca, congenita, della grafia renale sequenziale con MAG stra osservazione con una storia di
parete muscolare del giunto. Se- 3 ed eventualmente la pielografia saltuari dolori nella regione lom-
gue, in ordine di incidenza, l’esi- ascendente. In caso di patologia bare sinistra. Questi dolori gravati-
stenza di vasi anomali improntan- queste indagini di imaging evi- vo-costrittivi si irradiavano il più
ti la giunzione. denziano una condizione di ritar- delle volte al fianco ipsi-laterale,
Il quadro sintomatologico può do di perfusione dell’emuntorio, e, seppur meno frequentemente,
decorrere in forma assolutamente una maggiore concentrazione del anche all’epigastrio e/o al gluteo.
silente, tanto da poter essere un ri- radio-isotopo o del contrasto, una La paziente esibì un’ecografia
scontro puramente incidentale, e condizione di pielo-calicectasia, dell’apparato urinario di qualche
tale da aver potuto già determina- una condizione di drastica ridu- settimana prima, la quale dimo-
re danni severi ed irreversibili al zione del lume della via escretrice strava una condizione di modesta
parenchima ed alla funzionalità al livello della giunzione, ed in ul- dilatazione pielica con dubbia im-
renale. Il più delle volte tuttavia, timo una più lenta eliminazione magine litiasica in sede giuntale.
la sintomatologia è caratterizzata del tracciante. Produsse altresì una pielografia
dalla comparsa di dolore lombare Non sempre tuttavia il dato mor- ascendente, eseguita l’anno prece-
quasi sempre in forma di colica. fologico che scaturisce dalle sud- dente, di incerta interpretazione.

66
UROLOGIA

Iconografia della stenosi sottogiuntale dell’uretere e pielectasia in seguenze di pielografia ascendente

Cateterismo e pielografia ascendente 1 Pielografia ascendente 2.

Pielografia ascendente 3 Pielografia ascendente 4

Presentandosi in condizione di al fine di stimolare la diuresi e de- dolorosa lombare avente i caratte-
acuzie dolorosa, procedemmo terminare un effetto wash-out. ri della colica. Si confermava per-
prontamente ad effettuare un’eco- Fu eseguito quindi l’esame con- tanto il sospetto diagnostico for-
grafia ed una TC in basale, che trastografico, preceduto dalla som- mulato in precedenza, spiegando
confermarono la modesta ectasia ministrazione e.v. di 20 mg di fu- patogeneticamente il quadro clini-
ma non evidenziarono noxae rosemide, ed effettuata una regi- co e morfologico come una condi-
ostruttive di tipo litiasico. strazione minutata delle immagini. zione sostenuta da un incostante
I dati emersi erano riassumibili (intermittente) scompenso dinami-
Giunti alla formulazione di un
in: un ritardo di eliminazione del co della pelvi renale, correlato a
sospetto diagnostico di idronefrosi
contrasto; una progressiva e im- processo di iperdiuresi.
intermittente, eseguimmo un esa-
portante dilatazione della pelvi e La paziente fu avviata, nella no-
me urografico applicando una va- dei calici che persisteva anche nel- stra Casa di Cura, a programma di
riante mutuata dall’ambito cardio- le proiezioni tardive e che confi- correzione chirurgica laparoscopi-
vascolare, ove si utilizzava un gurava una chiara e inequivocabi- ca della giuntopatia, che vede, a
tempo per lo studio dell’ipertensio- le condizione di idronefrosi secon- circa due anni di distanza, una
ne o dall’ambito scintigrafico per daria a giuntopatia. completa remissione della sinto-
la valutazione della funzione rena- Nel corso dell’esame, inoltre, la matologia dolorosa ed una eccel-
le, che vede l’impiego del diuretico paziente accusava sintomatologia lente ripresa funzionale del rene.

67
UROLOGIA

Iconografia in seguenza dimostrativa della progressiva dilatazione pielica in corso di esame

Urografia e.v. 1 > 5 min. Urografia e.v. > 15 min.

Urografia e.v. > 30 min.

Urografia e.v. 20 min., furosemide 20 mg e.v.

68
UROLOGIA

Iconografia in seguenza dimostrativa della progressiva dilatazione pielica in corso di esame

Urografia e.v. > 40 min. prono

Urografia e.v. > 35 min. prono

Comparazione tra pielografia e urografia dimostrativa della stenosi e della pielectasia

Pielografia retrograda

Urografia discendente

69
UROLOGIA

Iconografia urografica per dimostrare stenosi e defezione sotto azione di furosemide

Urografia e.v. 1 > 5 min. Urografia e.v. > 10 min. furosemide 20 mg

Urografia e.v. 30 min., furosemide e.v. Urografia e.v. 35 min., furosemide e.v.

70
NEUROCHIRURGIA

La patologia cervicale di interesse


neurochirurgico: una diagnosi difficile?
Fernando Aurioles, Marika Tutino
Unità Funzionale di Neurochirurgia - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

MOTOR DEFICIT, HEMIPARESIS, MUSCULAR WEAKNESS WITH OR WITHOUT NECK


PAIN, CAN BE CAUSED BY A MISUNDERSTOOD SPINAL STENOSIS
SUMMARY – In the field of medicine, working in equipe is fundamental for an exchange of experiences. The
common goal is to give the most correct diagnosis, above all when we are dealing with difficult cases. In
this paper we report five cases (two women and three men, aged ranged from 55 to 72 years) of motor
deficit associated with pinched nerve, herniated disc, degenerative disc disease or tumoral lesion.
Two patients had signs of spasticity and hemiparesis; one patient had hemiparesis, urinary incontinence and
a decrease in the pain and tactile sensitivity. One of the three men had a prostatic carcinoma, with
consequent metastasis in the dura mater and lesions in the spinal cord, in the pelvis and in some vertebrae.
These four patients underwent surgery to eliminate the medullary compression and the spinal stenosis. In
two cases a discal herniation was removed. In one case herniated disc and osteophytosis have been
removed and a cervical somatectomy was performed. All of the patients had a good recovery and started
walking and moving their arms after the operation.
The fifth patient had right cervico-brachialgy and multiple lesions along the vertebral column, in the liver, in
the surrenal gland and in some mediastinal lymph nodes. An undifferentiated carcinoma was diagnosed and
he was not operated. Perhaps, an earlier diagnosis could have carried to another end.

U
n mio professore di medi- miglior docente per il medico è Caso A
cina interna diceva sem- proprio il paziente.
Donna di 68 anni che accusava
pre: “ricordate: il medico Ogni paziente che visitiamo au-
da tre anni dolore intenso alla
più bravo è sempre l’ultimo che menta in maniera unica il nostro
gamba destra; nel corso del tempo
vede il paziente, perché può pren- bagaglio di esperienza e di cultura
tale dolore si era associato a pare-
dere visione di tutti gli esami che e quindi forma la nostra prepara-
si della stessa, con difficoltà nella
hanno prescritto gli altri”. Però è zione.
deambulazione, fino alla completa
anche vera la seguente massima Per questo motivo, il lavoro di paralisi dell’arto inferiore, all’in-
messicana: “los ojos no ven lo que equipe, in collaborazione continua continenza urinaria e alla ritenzio-
la mente no sabe” (“gli occhi non tra colleghi di diversa specialità, ci ne fecale. Il tutto è stato sempre
vedono ciò che la mente non sa”). può consentire di scambiare le di- accompagnato da cervicobrachial-
E in effetti se non si conosce una verse esperienze e di formulare le gia destra, ma il deficit motorio
determinata malattia, non si può diagnosi più corrette quando si era presente all’arto inferiore omo-
fare diagnosi. presentano pazienti difficili. laterale. Durante questo periodo la
Tutti sanno che è l’esperienza A tal proposito vogliamo presen- paziente è stata sottoposta a visite
che rende il medico bravo: è più tarvi questi casi che sono entrati a specialistiche, a ricovero in am-
facile per un paziente affidarsi ad far parte del nostro bagaglio di biente ospedaliero e a cicli di ria-
un medico attempato piuttosto che esperienze, perché possa essere più bilitazione presso altre sedi.
ad un medico giovane… e questo facile e diretto l’approccio a queste All’esame obiettivo neurologico
da sé significa che, in ultimo, il patologie spesso misconosciute. abbiamo evidenziato la presenza

71
NEUROCHIRURGIA

di grave paresi spastica all’emilato


destro con impossibilità a solleva-
re l’arto inferiore omolaterale e as-
senza anche di contrazione visibi-
le dell’ileopsoas, mentre il quadri-
cipite femorale e il tibiale anterio-
re dimostravano solo una lieve
contrazione. Erano presenti segni
piramidali di tipo Hoffmann e Ba-
binski. Al braccio era presente una
grave ipostenia con difficoltà an-
che all’elevazione. Per tale motivo Fig. 1: RM pre-operatoria che documenta Fig. 2: RM pre-operatoria che dimostra in
la paziente è stata sottoposta a Ri- la voluminosa ernia discale C6-C7 (frec- taglio assiale la voluminosa ernia discale
sonanza Magnetica (RM) cervicale cia) e la più piccola ma ugualmente im- (freccia) che comprime il midollo in sede
portante C5-C6. mediana paramediana destra.
in urgenza che ha consentito di
documentare due voluminose er- nosi del canale lombare, che in at-
nie discali C6-C7 e C5-C6 con to, sta rispondendo positivamente
compressione midollare, responsa- alle infiltrazioni periganglionari di
bile della sintomatologia descritta cortisonico ed anestetico locale
(figg. 1-2). Una RM L/S aveva al- sotto guida della Tomografia Com-
tresì documentato la presenza di puterizzata (TC).
un’ernia L3-L4. L’Elettromiografia
(EMG) pre-operatoria documenta-
Caso B
va: «severo deficit di innervazione
di pertinenza radicolare di C6 e C7 Donna di 55 anni, presentava,
destro e sinistro, in presenza di at- da otto mesi circa, dolore e dise-
tività indicativa di denervazione stesie al braccio destro, accompa-
Fig 3: TC post-operatoria che documenta
recente in atto dai distretti di de- gnati da un deficit di forza bra-
l’avvenuta decompressione e la presenza
stra; era assente reclutamento dai di cage in Peek (freccia) nello spazio in- chiocrurale all’emilato destro, con
distretti distali dell’arto inferiore tersomatico. caduta degli oggetti dalle mani e
destro in assenza di attività da ri- trascinamento della gamba duran-
ferire a denervazione recente». migliorata la forza dell’arto supe- te la deambulazione. Per tale mo-
La paziente è stata sottoposta a riore destro che è tornato alla nor- tivo si era sottoposta a visite spe-
microdiscectomia C5-C6 e C6-C7 e malità. L’EMG a sei mesi docu- cialistiche, EMG e TC encefalo.
artrodesi con cage per via anterio- mentava: «modesta sofferenza ra- Non era stata però formulata
re, con rimozione della compres- dicolare in presenza di reinnerva- una diagnosi; anzi la paziente era
sione midollare (fig. 3). zione collaterale dai distretti di C6 stata inviata a visita fisiatrica per
Nell’immediato post-operatorio a destra. Discreto deficit di inner- iniziare il ciclo di riabilitazione. Il
la paziente ha avuto un netto mi- vazione dei distretti dello SPE e collega, dopo la visita ambulato-
glioramento della forza all’arto in- dello SPI sin > dx a significato riale ha dato indicazioni per una
feriore destro, tale da consentirle neuropatico». Per quanto riguarda valutazione neurochirurgica e la
di tornare a camminare con un il dolore, questo è migliorato d’in- paziente è stata ricoverata in regi-
semplice appoggio monolaterale: i tensità, ma non è scomparso del me di urgenza. L’esame obiettivo
muscoli che prima non dimostra- tutto, in quanto già si era istaura- neurologico evidenziava emiparesi
vano attività contrattile hanno ri- to un quadro di dolore neuropati- brachiocrurale destra: la paziente
cominciato a contrarsi, fino a con- co cronico; coesiste inoltre un si teneva il braccio destro con il
sentire l’elevazione dell’arto e ad quadro di conflitto disco-radicola- braccio sinistro, non riusciva a
andare contro gravità; è altresì re da ernia discale L3-L4 e di ste- chiudere la mano, non riusciva a

72
NEUROCHIRURGIA

sollevare il braccio alla prova di


Mingazzini I e presentava caduta
della gamba alla Mingazzini II. La
deambulazione era praticamente
impossibile per il deficit di forza
alla gamba. Era presente altresì
ipoestesia tattile e dolorifica lungo
i territori C5-C6, incontinenza uri-
naria, e presenza di segni pirami-
dali tipo Hoffmann e Babinski.
Sottoposta a RM cervicale, è
stata rilevata la presenza di una Fig. 4: RM pre-operatoria che dimostra la Fig. 5: RM pre-operatoria T1 pesata che
voluminosa ernia discale C3-C4 voluminosa ernia discale C3-C4 con area dimostra la voluminosa ernia discale che
con sofferenza midollare (figg. 4- di mielopatia (freccia). comprime il midollo (freccia).
5-6-7).
La paziente è stata sottoposta a
intervento chirurgico di microdi-
scectomia C3-C4, decompressione
nervosa e stabilizzazione con ca-
ge in Peek per via anteriore (figg.
8-9).
La paziente, già al risveglio, ave-
va recuperato la motilità del brac-
cio e della gamba e, in prima gior-
nata post-operatoria, riusciva a
sollevare il braccio e a mantenerlo
in posizione di Mingazzini I e a
sollevare la gamba ed eseguire Fig. 6: RM pre-operatoria in taglio assiale Fig. 7: Stessa immagine nel postoperato-
che dimostra, tratteggiato in grigio, il mar- ria che dimostra, in blu, il margine del
correttamente la Mingazzini II; gine del corpo vertebrale; circondato da li- corpo vertebrale, in giallo il midollo spi-
riusciva inoltre a chiudere la ma- nea rossa, i margini dell’ernia discale e, in nale decompresso e in viola la cage inter-
no. Il dolore era scomparso e giallo, il midollo fortemente compresso. somatica.

Fig. 8: Immagine trans-operatoria che fa vedere la cage in Peek Fig. 9: Rx post-operatoria in AP ed LL che dimostra la cage in
inserita al posto del disco C3-C4 (freccia), in presenza dei di- Peek tra C3 e C4 (frecce).
strattori vertebrali di Caspar.

73
NEUROCHIRURGIA

l’ipoestesia era migliorata. In se- presenza di carcinoma prostatico. ipoestesia tattile e dolorifica da C4
conda giornata si alzava e muove- La RM cervicale con mdc e la TC in giù, imperiosità urinaria, im-
va i primi passi; dopo riabilitazio- cervicale hanno documentato la possibilità a mantenere la stazione
ne di un mese tornava alla vita presenza di un processo espansivo eretta e difficoltà respiratoria. Do-
normale senza alcun deficit moto- endospecale cervicale C3-C5 con po valutazione in equipe con uro-
rio residuo e senza alcun tipo di compressione sul midollo (figg. logi e oncologi, concordando tutti
dolore. 10-11-12-13). La TC addome con sul fatto che la prognosi poteva
mezzo di contrasto aveva eviden- essere favorevole a medio-lungo
Caso C ziato la presenza di lesioni ripeti- termine se il paziente fosse stato
tive diffuse alle coste, al bacino e sottoposto a ormonoterapia, si è
Uomo di 72 anni con una storia
alle vertebre. deciso di procedere all’intervento
di tre mesi di evoluzione, con do-
Al momento del ricovero, il pa- chirurgico. Il paziente è stato este-
lore alla spalla sinistra irradiato
ziente si presentava con tetrapare- samente informato sia sulla pato-
successivamente al dorso e all’ad-
si flaccida con prevalenza agli logia di base, che sui rischi dell’in-
dome e, soprattutto, progressivo
estensori delle mani e delle dita tervento.
deficit di forza ai 4 arti, che lo
bilateralmente, lieve contrazione Questo prevedeva un approccio
portava inizialmente a trascinare
apprezzabile al deltoide, con im- posteriore con laminectomia e
le gambe durante la deambulazio-
possibilità ad effettuare i movi- asportazione della lesione. In sede
ne e successivamente alla paralisi
menti delle braccia contro gravità, operatoria è stato constatato che il
completa, costringendolo alla se-
dia a rotelle. Il paziente presenta-
va inoltre un deficit di forza grave
agli arti superiori, con impossibili-
tà a muovere le mani e le dita e ad
alzare le braccia; non poteva
quindi camminare, né si poteva
alimentare da solo perché non era
in grado di portare le posate alla
bocca. Non era inoltre in grado di
effettuare alcun cambio posturale
perché non lo reggevano né le Fig. 10: RM sagitale pre-operatoria, in cui Fig. 11: RM pre-operatoria che documen-
braccia, né le gambe. si apprezza la lesione a livello di C3-C4 e ta la lesione fusiforme che comprime la-
A questo quadro si associava un C5. teralmente il midollo (freccia).
dimagrimento di circa 8 kg negli
ultimi due mesi. Per tale motivo il
paziente si era recato in un pron-
to soccorso, dal quale era stato di-
messo con indicazione a day ho-
spital neurologico. Indirizzato da
un collega presso il nostro ambu-
latorio di neurochirurgia, abbiamo
indicato il ricovero in urgenza. Il
calo ponderale ci aveva fatto so-
spettare la presenza di patologia
neoplastica e gli esami di labora-
Fig. 12: RM pre-operatoria con mezzo di Fig. 13: RM pre-op. con mdc che dimo-
torio in effetti hanno documentato contrasto (mdc), si apprezza come la le- stra in tagli assiali come la lesione (bordi
la presenza di PSA superiore a sione si impregna (freccia) al confronto rossi) infiltra il canale, comprimendo il
1000 ng/ml, che confermava la con la fig. 10. midollo cervicale (bordi gialli).

74
NEUROCHIRURGIA

Fig. 14: Immagine trans-operatoria che dimostra la dura madre ispessita e in- Fig. 15: TC post-operatoria che documenta l’avve-
filtrata dalla metastasi (freccia gialla), il midollo spinale cervicale esposto de- nuta decompressione midollare in seguito al-
compresso con aracnoide integra (freccia verde), la dura madre ispessita ri- l’asportazione della lesione e l’amplia laminectomia
baltata (freccia blu) e la lesione neoplastica fusiforme laterale (freccia azzur- (freccia)
ra) che si rilevava già alla risonanza cervicale (figg. 10-13).

processo espansivo (che poi al- paziente deambulava, camminan- con diagnosi di vasculopatia cere-
l’esame istologico è risultato esse- do solo aiutato da un bastone; brale ed ernia discale lombare. In-
re una metastasi del carcinoma inoltre si alimentava da solo e la viato presso il nostro ambulatorio
prostatico) infiltrava i muscoli, le forza degli arti superiori era nella dal suo medico curante, il pazien-
lamine e la dura madre a livello di norma, fatta eccezione che per te è stato ricoverato. Clinicamente,
C4 e C5, con presenza, in sede la- una lieve riduzione della forza non poteva deambulare per grave
terale sinistra, di una lesione rom- prensile a sinistra, non presentava paresi all’arto inferiore sinistro e
boidale di consistenza dura che deficit sensitivi; infine il dolore non riusciva ad alzare il braccio
era praticamente scomparso, fatta omolaterale oltre la spalla: non
comprimeva il midollo in tale se-
eccezione per un dolore costale poteva eseguire la prova di Min-
de. Pertanto, oltre alla laminecto-
per infiltrazione locale. In sintesi, gazzini II e slivellava alla prova di
mia, sono state asportate tutta la
il paziente aveva recuperato total- Mingazzini I; presentava dati di
dura madre ispessita (1 mm) e in-
mente la propria autonomia. In
filtrata dalla metastasi e la lesione spasticità, oltre al segno di Hoff-
atto il carcinoma prostatico è
romboidale che comprimeva late- man e Babinski a sinistra e ipoe-
mantenuto sotto controllo dalla
ralmente il midollo (figg. 14-15). stesia tattile e dolorifica a tutta la
terapia ormonale.
È stato quindi collocato un patch gamba. Con RM cervicale e TC
di dura a coprire il midollo. cervicale è stata documentata una
Caso D voluminosa ernia discale C6-C7,
Già al risveglio, il paziente riu-
sciva a sollevare le braccia e le Uomo di 69 anni con una storia con componente intraforaminale
gambe contro gravità e muoveva di tre mesi di evoluzione, che è C6-C7 sinistra e osteofitosi poste-
le mani e i piedi; in seconda gior- cominciata prima con trascina- riore, e un’ernia discale C5-C6,
nata post-operatoria riusciva a mento della gamba sinistra duran- con compressione midollare lungo
stare seduto mantenendo il tronco te il cammino, poi con deficit di tutto il tratto e inversione della fi-
e ad alimentarsi da solo; in terza forza completo, tale da impedire siologica lordosi cervicale (figg.
giornata si alzava e muoveva del tutto la deambulazione, e pro- 16-17-18). Il paziente è stato sot-
qualche passo con l’aiuto del wal- gressivo deficit motorio anche al toposto a intervento chirurgico per
ker con ascellari e al 6° giorno braccio sinistro. Per tale motivo il via anteriore di microdiscectomia
riusciva a stare in posizione eret- paziente era stato ricoverato in un C5-C6 e C6-C7, corpectomia di C6,
ta da solo. Al primo controllo reparto di neurologia, dove era osteofitectomia e sostituzione del
post-operatorio al mese dall’inter- stato sottoposto a RM encefalo e a corpo vertebrale con una gabbia
vento, dopo la riabilitazione, il TC L3-S1, ed era stato dimesso (mesh) in titanio riempita di fosfa-

75
NEUROCHIRURGIA

Fig. 16: RM pre-operatoria, ernia discale Fig. 17: RM pre-operatoria, ernia discale Fig. 18: TC pre-operatoria, che fa rilevare
C5-C6 mediana-paramediana destra. C6-C7 mediana-paramediana e intrafora- la componente osteofitaria della discar-
minale sinistra. trosi C5-C6.

Fig. 19: Immagine transoperatoria dopo la microdiscectomia C5- Fig. 20: Immagine trans-operatoria che dimostra il letto della cor-
C6 e C6-C7 (frecce gialle), prima dell’asportazione del corpo di pectomia con visualizzazione della dura madre decompressa (frec-
C6 (freccia bianca) cia), prima dell’inserimento della gabbia in titanio e della placca.

Fig. 21: TC postoperatoria che dimostra in taglio Fig. 22: TC post-operatoria con ricostruzione 3D che dimostra gli elementi della
assiale l’avvenuta decompressione e la gabbia in stabilizzazione: la gabbia cilindrica e la placca anteriore.
titanio (segnalata dalla freccia bianca) posizio-
nata dopo la corpectomia di C6 e la placca C5-
C7 (freccia gialla)

76
NEUROCHIRURGIA

to calcico, e con stabilità garanti- bilateralmente. Questo ci aveva


ta con placca in titanio C5-C7 guidato a richiedere, prima dell’in-
(figg. 19-20-21-22). filtrazione, una TC encefalo e cer-
Il paziente, già nell’immediato vicale con mezzo di contrasto.
post-operatorio, aveva ricomincia- Questi esami avevano rivelato la
to a sollevare il braccio e la gam- presenza di una lesione osteoad-
ba e ad effettuare movimenti con- densante fronto-parietale destra e
tro gravità; riusciva anche a tene- lesioni cervicali con sostituzione
re la prova di Magazzini I e ad del corpo vertebrale di C3. Il ra-
elevare il braccio fino alla testa; diologo allora aveva effettuato
alzava la gamba, ma aveva anco- una TC total body, che aveva rive-
ra qualche difficoltà a fletterla da lato la presenza di lesioni ripetiti- Fig. 23: Lesione osteolitica cervicale (frec-
cia).
solo per la spasticità; il recupero è ve a livello di T1, T2, T3, T10, T11,
stato tale che già in terza giornata T12; L4 ed S1, e a livello surrena-
postoperatoria ha ricominciato a lico, epatico e dei linfonodi me-
deambulare senza appoggio. Dopo diastinici. Naturalmente l’infiltra-
una settimana, raggiunta l’indi- zione fu sospesa e il paziente fu
pendenza nei passaggi posturali e sottoposto a biopsia di uno dei
nell’andare in bagno, ha chiesto di linfonodi ascellari infiltrati che
tornare a casa e completare la ria- portarono alla diagnosi di carcino-
bilitazione a domicilio. ma indifferenziato. In accordo con
gli oncologi, si decise di non pro-
Caso E cedere a intervento chirurgico, in
quanto non avrebbe cambiato né
Uomo di 61 anni con dolore cer-
la prognosi, né la qualità di vita. Fig. 24: Lesione osteolitica cervicale ad
vicale irradiato ad entrambi gli ar-
Il paziente fu sottoposto a radio- altro livello con invasione del canale
ti superiori da un mese circa. Sot-
terapia e a chemioterapia, senza (freccia).
toposto a TC ed RM cervicale pres-
alcun beneficio. Dopo 15 giorni,
so altre strutture, era stata docu-
divenne tetraplegico ed esatta-
mentata una alterazione di segna-
mente a un mese di distanza dalla
le aspecifica dei corpi vertebrali e
diagnosi, morì (figg. 23-24-25).
discopatia protrusiva. Per tale mo-
tivo, diversi specialisti consultati
avevano prescritto terapia medica
Discussione
con FANS. Il paziente era stato in- Quando il paziente si presenta
viato all’ambulatorio di neurochi- dallo specialista, ha una storia cli-
rurgia da un parente medico, con nica ed un esame obiettivo che in
indicazione a terapia infiltrativa sé nascondono una patologia. Il
periganglionare TC guidata. Al ri- medico, esattamente come un
covero, il paziente presentava ideale “Sherlock Holmes” la deve Fig. 25: Lesione osteolitica a livello dorsa-
un’intensa cervicobrachialgia de- trovare, andando a cercare quei le con invasione del canale (freccia).
stra, con impossibilità, per deficit segni che possano consentire di comun denominatore: l’interesse
di forza, dell’elevazione della sca- fare la diagnosi. Presso il nostro
del paziente.
pola e deficit di forza prensile e Centro Clinico abbiamo la possibi-
Il prof. Salvatore Castorina, oltre
dei movimenti fini (non riusciva lità di scoprire “il colpevole”, gra-
ad abbottonarsi la camicia); pre- zie alle attrezzature sofisticate a a questo imperativo categorico, ci
sentava inoltre un’ipoestesia tatti- disposizione e al personale di alto trasmette sempre un messaggio:
le e dolorifica in territorio di C8 livello, che ha un unico minimo dare una risposta al paziente. Non

77
NEUROCHIRURGIA

sempre siamo in grado di farlo su- vero (come nel caso C) o si rischia La prontezza della diagnosi è
bito, ma un attento esame clinico di arrivare troppo tardi (come nel importantissima nei problemi neu-
e neurologico e un paziente ascol- caso E). rologici: davanti ad un deficit di
to della storia clinica, sicuramente Non sempre la patologia com- recente comparsa o di evoluzione
ci possono indirizzare adeguata- pressiva cervicale dà dolore in pri- ingravescente, il paziente deve es-
mente. ma istanza, ma può esordire solo sere sottoposto a tutti gli accerta-
Certo è che i quadri clinici co- con un deficit di forza, e questo menti necessari al più presto, ma-
munque evolvono e si definiscono può di per sé ritardare la diagnosi. gari anche con un ricovero in re-
meglio nel tempo, ma è anche ve- Infatti nella nostra realtà abbiamo gime d’urgenza. Si deve studiare il
ro che il nostro intuito ci dovreb- osservato che il dolore è il sinto- paziente, fino a che si riconosca,
be guidare nel far prevalere il mo che viene associato al “males- secondo scienza e coscienza, la
buonsenso. Ad esempio (come nel sere” ed è il disturbo che, più an- congruità tra la diagnosi formula-
caso D) è evidente che una vascu- cora del deficit di forza, spinge il ta ed il quadro clinico osservato.
lopatia cerebrale diffusa, non può paziente a cercare il medico. Da molti la chirurgia vertebrale
causare un’emiparesi, che fra l’al- è ancora considerata un tabù per il
tro è progressiva e con tendenza Altra cosa da ricordare è che, se timore di “rimanere in sedia a ro-
alla spasticità sin dalle fasi inizia- si tratta di patologia risolvibile telle”. Vi abbiamo presentato alcu-
li… che un’ernia lombare, anche se ni casi in cui i pazienti, dopo l’in-
chirurgicamente, quanto meno
di importanti dimensioni, difficil- tervento, “dalla sedia a rotelle” si
tempo passa dall’istaurarsi della
mente può giustificare una parali- sono alzati e hanno ricominciato a
paralisi alla decompressione, tanto
si completa di un solo arto inferio- camminare. Attualmente le tecni-
più veloce e completo è il recupe-
re senza altri segni di distribuzio- che chirurgiche di avanguardia
ro dal deficit. Nel caso A la pa-
ne radicolare (come nel caso A). In consentono di migliorare le condi-
ziente è tornata a camminare, ma,
questi casi si presentavano diversi zioni dei pazienti con problemi
se la diagnosi fosse stata più tem-
segni e sintomi meritevoli di mi- neurologici secondari a compres-
pestiva, probabilmente non avreb- sione, siano essi degenerativi o tu-
gliore attenzione. be avuto la necessità di assumere
Di fatto comunque, se il deficit morali; e, se l’indicazione è corret-
farmaci per il dolore neuropatico ta, nonostante le delicate strutture
non parte da lesioni cerebrali, va- cronico che già si era istaurato, coinvolte e gli importanti rischi
le sempre la pena ricordarsi che proprio come è avvenuto nel caso noti per questi tipi di interventi, la
proprio dalla colonna cervicale della paziente B. morbi-mortalità può essere accet-
passano tutti i nervi che collegano
tabile se l’intervento è eseguito da
il centro alla periferia, tutto ciò
Conclusioni mani esperte.
che ci consente di muoverci dal
collo in giù. Per cui, in presenza di La patologia cervicale è misco-
deficit motori e/o sensitivi, se nociuta ed spesso sottovalutata. Bibliografia
l’esame TC o RM encefalo risulta Anche se il quadro clinico non è – Edward C. Benzel, ed. Spine Surge-
accompagnato da cervicobrachial- ry Tecniques, Complication Avoi-
negativo o non significativo, sa- dance, and Management, 2 da ed.
rebbe corretto controllare se non gia, quando si ha un deficit di for- 2005. Elsevier Churchill Livingsto-
vi siano lesioni cervicali. za accompagnato da segni pirami- ne.
Inoltre, un deficit di forza pro- dali con TC od RM encefalo nega- – H. Richard Winn, ed. Youmans
Neurological Surgery, 5a. ed, 2003.
gressivo accompagnato da un di- tive o non significative, si deve Saunders.
magrimento deve sempre far so- sospettare patologia compressiva a – Greenberg, Handbook of Neurosur-
spettare che vi possa essere una livello cervicale. L’esame obbietti- gery, 5a ed. 2001. Thieme.
patologia neoplastica, e la diagno- vo neurologico scrupoloso potreb-
Si ringrazia il Servizio di Diagnostica per
si dovrebbe essere fatta nel più be anche consentire di orientare il Immagini della Casa di Cura per l’af-
breve tempo possibile e con rico- livello di compressione. fettuosa collaborzione.

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