1

Tulburarile sexuale si de identitate sexuala

Sexualitatea reprezinta o componenta importanta a conditiei umane determinata de o serie de aspecte fiziologice, psihologice, sociologice si antropologice care include un spectru variat de comportamente, emotii, sentimente si relatii interpersonale intr-un anumit context social si cultural. Perturbarea comportamentului sexual se concretizeaza intr-un numar insemnat de tulburari cu diferiti determinanti, tulburari care au variat de-a lungul timpului, ca urmare a conceptiilor ce au animat la un moment dat societatea civila si lumea psihiatrica. Tulburarile sexuale includ: 1. Disfunctiile sexuale - tulburarile dorintei sexuale (dorinta sexuala diminuata, aversiunea sexuala); - tulburarile de excitatie sexuala (tulburarea de excitatie sexuala a femeii, tulburarea de erectie a barbatului); - tulburarile de orgasm (tulburarea de orgasm inhibat a femeii, tulburarea de orgasm a barbatului, ejacularea precoce); - tulburarile algice (dispareunia, vaginismul); - disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale (scleroza multipla, neuropatii, leziuni spinale, diabet zaharat, hipotiroidism, hiper/hipoadrenocorticism, hiperprolactinemie, scaderea functiei hipofizare, hipogonadism, infectii genitale, infectii uretrale, pelviene, traumatisme ale regiunii genitale, tumori ale regiunii genitale, complicatii postchirurgicale, maladia Peyrone); - disfunctia sexuala indusa de o substanta - cu deteriorarea dorintei, excitatiei, orgasmului, cu durere sexuala (alcool, amfetamina, cocaina, opiacee, sedative, hipnotice, anxiolitice, antihipertensivi, antihistaminice H2, antidepresive, neuroleptice, steroizi anabolici, antiepileptici, etc). - disfunctia sexuala fara alta specificatie (Don Juanismul, nimfomania, comportamentul sexual compulsiv, disforia postcoitala, asfixia autoerotica). 2. Parafilii - exhibitionism; - voyeurism; - fetisism; - frotteurism; - pedofilie; - masochism sexual; - sadism sexual; - fetisism transvestic;

2 parafilie fara alta specificatie (scatologia telefonica, partialism, coprofilia, urofilia, necrofilia, zoofilia). 3. Tulburarea de identitate sexuala -

Disfunctiile sexuale
Disfunctiile sexuale sunt perturbari ale proceselor ce constituie fazele ciclului raspunsului sexual. Aceste perturbari se refera atat la deficiente in ceea ce priveste perceperea subiectiva a placerii, dar si asupra performantei obiective in legatura cu indeplinirea lor. Fazele ciclului raspunsului sexual sunt: 1. Dorinta - un ansamblu de necesitati biologice, motivatii, sentimente si fantezii ce se constituie in dorinta de activitate sexuala. 2. Excitatia - sentiment subiectiv de placere sexuala la care se asociaza unele modificari fiziologice: - la barbat: erectia penisului, testicululele cresc in volum cu aproximativ 50% si se ridica, creste ritmul respiratiei si rimului cardiac; - la femeie: lubrifierea vaginala, dilatarea vaginala in cele doua doua treimi ale sale, angorjarea corpului clitorisului, marirea sanilor, erectia sfarcurilor, cresterea ritmului respirator si cardiac. 3. Orgasmul - senzatie de maxima placere sexuala in care are loc descarcarea tensiunii musculare acumulate in perioada de excitatie. - la barbat: contractii ritmice ale contractiilor peniene, a muschilor de la baza penisului, a anusului ce duc la expulzia penisului, cresterea pulsului si a TA; - la femeie: contractii ritmice ale platformei orgasmice (treimea externa a vaginului + labile mici), ale anusului, ale uterului, cresterea ritmului cardiac. 4. Rezolutia - o stare de bine, de relaxare generala, in care organismul isi revine la starea de neexcitabilitate, stare ce caracterizeaza perioada refractara.

Tulburarile dorintei sexuale

1) Dorinta sexuala diminuata 2) Aversiunea sexuala Dorinta sexuala diminuata Definitie Dorinta sexuala diminuata se caracterizeaza printr-o deficienta sau o lipsa atat la femeie, cat si la barbat, a dorintei si fanteziilor legate de activitatea sexuala.

3 Etiopatogenie Factori biologici: nivele scazute de testosteron la barbat. Factori psihologici: dorinta inhibata este rezultatul defensei eu-lui ca urmare a a temerii inconstiente fata de activitatea sexuala. Alti factori de care depinde dorinta sexuala: determinanti constitutionali, experientele sexuale anterioare, atractia fata de partenerul prezent, situatia existentiala, cultura, etc. Elemente clinice De obicei, individul nu initiaza activitatea sexuala, dar, atunci cand este initiata de partener, individual cu dorinta sexuala diminuata se angajeaza si, daca nu exista o tulburare sexuala adiacenta, actul sexual se produce in mod normal. Dorinta sexuala diminuata poate fi generalizata sau poate fi limitata numai la un anumit partener sau la o anumita activitate sexuala Dorinta sexuala diminuata poate masca alt tip de disfunctie sexuala (tulburare de excitatie, tulburare orgasmica), cu care, de altfel, se poate si asocia, fie ca disfunctie primara, fie ca o consecinta a frustrarilor determinate de tulburarea de excitatie sau de orgasm. Diagnostic pozitiv Anamneza, examenul fizic, examenul psihiatric si investigatiile de laborator sustin diagnosticul. Investigatiile de laborator trebuie sa include si masurarea nivelului de testosteron in sange, hormon ce este asociat cu dorinta sexuala, fapt care ar demonstra existenta unei conditii medicale ce ar provoca scaderea dorintei sexuale. Criterii de diagnostic pentru dorinta sexuala diminuata (DSM IV): A. Fantezii sexuale si dorinta de activitate sexuala persistent sau recurent deficitare (sau absente). Judecata de deficienta sau de absenta este facuta de clinician, luand in considerare factorii care afecteaza functionarea sexuala, cum ar fi etatea si contextul vietii persoanei. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultati interpersonale semnificative. C. Disfunctia sexuala nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Tipuri 1. Tip primar (tulburarea a existat de la inceputul activitatii sexuale); 2. Tip capatat (anterior tulburarii a existat o perioada de functionare sexuala normala).

1. Tip generalizat (tulburarea apare indiferent de situatie, de parteneri); 2. Tip situational (tulburarea apare in anumite situatii, cu unii parteneri, etc). 1. Datorata factorilor psihologici (in etiopatogenia tulburarii sunt implicati numai factorii psihologici); 2. Datorata factorilor combinati (se incrimineaza factorii psihologici si ceidatorati unei afectiuni medicale). Diagnostic diferential Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medicale generale bazate pe istoric, datele de laborator sau examenele somatice. Disfunctia sexuala indusa de o substanta - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante. Tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, stresul posttraumatic - dorinta sexuala diminuata este explicata mai bine de una din aceste tulburari. Probleme ocazionale cu dorinta sexuala - nu sunt indeplinite toate criteriile dorintei sexuale diminuate (durata, detresa). Evolutie Dorinta sexuala diminuata se asociaza de multe ori cu tulburarile depresive. Tulburarea poate avea o evolutie episodica (dificultati maritale) sau continua. Tratament Psihoterapeutic: terapie psihodinamica, comportamentala, in cadrul cuplului, etc; Alte tehnici: testosteron, estrogeni, afrodisiace, imagerie erotica.

Aversiunea sexuala
Definitie Aversiunea sexuala se caracterizeaza prin aversiunea si chiar evitarea contactului genital cu un partener sexual. Etiopatogenie Factori psihodinamici: fixatia in stadiul falic si conflict Oedip nerezolvat. Alti factori: abuz sexual in copilarie, experiente sexuale dureroase, partener sexual indezirabil, etc.

Elemente clinice

5 Poate exista o repulsie fata de toate elementele actului sexual, sau numai fata de anumitre aspecte (secretii genitale, penetratia vaginala). La contactul cu stimulul aversiv, individul poate experimenta fie neplacere, fie o anxietate de diferite grade (chiar atacuri de panica), fie comportament de evitare. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se stabileste pe bata anamnezei, examenului clinic, examenelor paraclinice (testosteron in sange). Criterii de diagnostic pentru aversiunea sexuala (DSM IV): A. Aversiunea extrema, recurenta sau persistenta fata de contactul sexual si evitarea tuturor (sau aproape a tuturor) contactelor sexuale genitale cu un partener sexual. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultati interpersonale semnificative. C. Disfunctia sexuala nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale). Tipuri 1. Tip primar 2. Tip capatat 1. Tip generalizat 2. Tip situational 1. Datorata factorilor psihologici 2. Datorata unor factori combinati Diagnostic diferential Tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesivo-compulsiva, stresul posttraumatic - aversiunea sexuala este explicata mai bine de una din aceste tulburari. Aversiunea sexuala ocazionala - nu sunt indeplinite toate criteriile aversiunii sexuale (durata, detresa). Evolutie Aversiunea sexuala conduce la disfunctie maritala severa. De cele mai multe ori evolutia este cronica. Tratament Psihoterapeutic: - terapie psihanalitica (se vizeaza eradicarea conflictului psihologic); - terapie comportamentala;

6 - terapie de grup. Alte terapii: afrodisiace, testosterone.

Tulburari de excitatie sexuala

1) Tulburarea de excitatie sexuala a femeii 2) Tulburarea de erectie a barbatului Tulburarea de excitatie sexuala a femeii Definitie Tulburarea de excitatie sexuala a femeii se caracterizeaza prin neputinta de atinge sau de a mentine excitatia sexuala (prin raspunsul de lubrefiere a vaginului) in vederea atingerii unei activitati sexuale complete. Etiopatogenie Se pare ca exista o corelatie intre starea de excitatie a femeii si perioadele ciclului menstrual (creste excitatia sexuala mai ales imediat dupa menstruatie si in timpul ovulatiei). Elemente clinice In cele mai multe cazuri, tulburarea de excitatie sexuala a femeii este insotita de tulburarea dorintei sexuale si/sau tulburarea de orgasm a femeii. Ca urmare a lipsei excitatiei si a modificarilor care intervin in cursul acestei faze, modificari ce faciliteaza contactul sexual, apare durerea si, consecutiv, intervine evitarea relatiilor sexuale. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se bazeaze pe anamneza, examen fizic, examen psihiatric si examenele paraclinice. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de excitatie a femeii (DSM IV): A. Incapacitatea persistenta sau recurenta de a atinge sau de a mentine pana la realizarea activitatii sexuale, un raspuns adecvat de lubrefiere - umectare la excitatia sexuala. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultati interpersonale semnificative. C. Disfunctia sexuala nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Tipuri

1. Tip primar 2. Tip capatat 1. Tip generalizat 2. Tip situational 1. Datorata factorilor psihologici 2. Datorata unor factori combinati Diagnostic diferential Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medicale generale bazate pe istoric, datele de laborator sau examenele somatice. - menopauza (reducerea nivelului estrogenilor); - vaginita atrofica; - diabet zaharat; - radioterapia pelvisului. Disfunctia sexuala indusa de o substanta - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante - antihipertensive; - antihistaminice; - anticolinergice. Tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesivo-compulsiva, stresul posttraumatic - tulburarea de excitatie sexuala a femeii este explicata mai bine de una din aceste tulburari. Probleme ocazionale cu excitatia sexuala - nu sunt indeplinite toate criteriile tulburarii de excitatie sexuala a femeii (durata, detresa). Evolutie Produce deteriorarea relatiilor maritale. De regula, evolutia este cronica. Tratament Psihoterapeutic: - terapie psihanalitica; - terapie comportamentala (este vizata anxietatea ce interefereaza cu atingerea orgasmului); - terapie in cadrul cuplului. Alte terapii: masturbare, aplicarea lubrifiantilor.

Tulburarea de erectie a barbatului

Definitie Tulburarea de erectie a barbatului consta in incapacitatea de a obtine erectia necesara atingeriu unei activitati sexuale normale. Elemente clinice Exista o serie de forme clinice ale disfunctiei erectile: - erectia nu este adecvata inca de la inceputul actului sexual; - la inceputul actului sexual erectia se produce in conditii normale, dar ea diminua atunci cand se incearca penetrarea. - erectia devine insuficient de ferma in timpul intromisiunii. Se asociaza frecvent cu dorinta sexuala diminuata si cu ejacularea precoce.. Diagnostic pozitiv Anamneza, examenul clinic, examenul psihiatric si examenele paraclinice (necesare pentru infirmarea patologiei organice) stabilesc diagnosticul. Tulburarea de erectie a barbatului este o disfunctie care este determinate intrun procent relativ mare de cazuri (20%) de o patologie organica. De aceea, este necesara o investigare atenta a cazurilor, prin tehnici specifice de explorare: - tumescenta nocturna peniana; - pletismografia peniana; - determinari hormonale (TSH, prolactina, FSH, etc); - testul de toleranta la glucoza; - arteriografie peniana, etc. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de erectie a barbatului (DSM IV); A. Incapacitatea recurenta sau persistenta de a atinge ori de a mentine erectia adecvata pana la realizarea activitatii sexuale. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultati interpersonale semnificative. C. Disfunctia sexuala nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exlusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Tipuri 1. Tip primar 2. Tip capatat 1. Tip generalizat 2. Tip situational 1. Datorata factorilor psihologici

9 2. Datorata unor factori combinati Diagnostic diferential Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medicale generale bazate pe istoric, datele de laborator sau examenele somatice. - afectiuni endocrine: acromegalie, boala Addison, adenom hipofizar, mixedem, hipertiroidism; - afectiuni neurologice: scleroza multipla, boala Parkinson, afectiuni traumatice si tumorale ale maduvei spinarii, SLA, neuropatie periferica, tabes dorsal; - afectiuni cardiace: insuficienta cardiaca, anevrism aortic, ateroscleroza; - afectiuni hepatice: ciroza; - afectiuni renale: insuficienta renala; - afectiuni genetice: sindromul Klinefelter; - afectiuni pulmonare: insuficienta respiratorie; - afectiuni metabolice: diabet zaharat, malnutritie, deficiente vitaminice; - interventii chirurgicale: prostatectomie, simpatectomie, cistectomie radicala, chirurgie aorto-iliaca; Disfunctia sexuala indusa de o substanta - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante. - antidepresive; - neuroleptice; - antihipertensive; - opiacee; - antiandrogeni; - alcool; - plumb. Tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesivo-compulsiva, stresul posttraumatic - dorinta sexuala diminuata este explicata mai bine de una din aceste tulburari. Probleme ocazionale ale erectiei - nu sunt indeplinite toate criteriile tulburarii de erectie a barbatului (durata, detresa). Evolutie Reprezinta cauza cea mai frecventa a desfacerii relatiilor maritale. Exista o evolutie episodica (tipul situational) si o evolutie cronica (tipul primar, tipul generalizat).

Tratament Psihoterapeutic: terapie psihanalitica, comportamentala, de cuplu; Farmacologic: - medicamente vasodilatatoare (vasomax, viagra, etc); - anxiolitice. Alte terapii: dispozitive mecanice (pompe cu vacuum), protezari.

10

Tulburari de orgasm
1) Tulburarea de orgasm a femeii 2) Tulburarea de orgasm a barbatului 3) Ejacularea precoce Tulburarea de orgasm a femeii Definitie Tulburarea de orgasm a femeii se caracterizeaza prin absenta orgasmului la femeie, in conditiile unei excitatii sexuale normale atat ca durata cat si ca intensitate. Etiopatogenie Factori psihologici: - ostilitate fata de partenerul sexual, sau fata de barbati, in general; - sentimente de vinovatie fata de impulsurile sexuale pe care le experimenteaza; - identificarea orgasmului cu comportamentul agresiv, violent al partenerului, comportament pe care nu-l poate accepta. Factori culturali: expectatiile culturale restrictioenaza dreptul femeii de a se bucura de relatia sexuala. Elemente clinice Capacitatea orgasmica apare mai tarziu in viata sexuala a unei femei, odata cu cresterea experientei de stimulare si cunoasterea propriului corp. Orgasmul poate fi obtinut prin stimularea clitorisului sau prin stimulare vaginala. Femeile anorgasmice prezinta deseori, ca urmare a exprimarii simbolice a frustrarilor sexuale, durerea pelvina, scurgeri vaginale, tensiune, iritabilitate, fatigabilitate. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este pus in urma efectuarii anamnezei, examenului clinic, examenului psihiatric si investigatiilor paraclinice. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de orgasm a femeii (DSM IV): A. Intarzierea sau absenta, persistenta sau recurenta, a orgasmului, dupa o faza de excitatie sexuala normala. Femeile prezinta o mare variabilitate in tipul sau intensitatea stimularii care declanseaza orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii trebuie sa se bazeze pe judecata clinicianului ca abilitatea

11 orgasmica a femeii este mai redusa decat ar fi rezonabil pentru etatea femeii, experienta sa sexuala si adecvarea stimularii sexuale pe care o primeste. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultati interpersonale semnificative. C. Disfunctia sexuala nu este explicate mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exlusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Tipuri 1. Tip primar 2. Tip capatat 1. Tip generalizat 2. Tip situational 1. Datorata factorilor psihologici 2. Datorata unor factori combinati Diagnostic diferential Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale (leziune a maduvei spinarii) - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medicale generale bazate pe istoric, datele de laborator sau examenele somatice. Disfunctia sexuala indusa de o substanta - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante. - antidepresive; - benzodiazepine; - neuroleptice; - antihipertensive; - opiacee. Tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesivo-compulsiva, stresul posttraumatic - tulburarea de orgasm a femeii este explicata mai bine de una din aceste tulburari. Probleme ocazionale cu dorinta sexuala - nu sunt indeplinite toate criteriile tulburarii de orgasm a femeii (durata, detresa). Evolutie Este variabila, in functie de capacitatea femeii de a-si cunoaste modalitatile de raspuns al organismului la un anumit tip de excitatie sexuala. Tratament Psihoterapeutic: terapie psihanalitica, comportamentala, terapie de cuplu. Alte terapii: masturbare, exercitii Kegel (contractia muschilor pubococcigieni), etc.

12

Tulburarea de orgasm a barbatului Definitie Tulburarea de orgasm a barbatului reprezinta absenta orgasmului la barbat, in conditiile unei stimulari sexuale adecvate. Etiopatogenie Factori psihologici: - individul provine dintr-un mediu rigid, puritan, care promoveaza ideea ca sexul reprezinta un pacat, este murdar, fapt ce provoaca sentimente de vina si tulburari orgasmice; - lipsa atractiei fata de partener; - sentimente de ambivalenta fata de o posibila sarcina a partenerei; - ostilitate fata de femei. Elemente clinice Exista mai multe pattern-uri clinice: - barbatul nu poate ajunge la orgasm in timpul actului sexual, dar o poate face prin alte tipuri de stimulari (orala, manuala); - se poate ajunge la orgasm numai prin masturbare; - poate exista o disfunctie partiala, in sensul ca exista o ejaculare ce consta intr-un jet subtire, ceea ce duce la senzatia de placere proprie orgasmului. Diagnostic pozitiv Stabilirea diagnosticului pozitiv se face datorita informatiilor ce rezulta in urma anamnezei, examenului fizic, examenului psihiatric si a investigatiilor paraclinice. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de orgasm a barbatului (DSM IV): A. Intarzierea sau absenta, persistenta sau recurenta, a orgasmului, dupa o faza de excitatie sexuala normala in cursul activitatii sexuale pe care clinicianul, tinand cont de etatea persoanei, o considera a fi adecvata in focalizare, intensitate si durata. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultati interpersonale semnificative. C. Disfunctia sexuala nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu exceptia altei disfunctii sexuale) si nu se datoreaza exlusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale.

Tipuri

13

1. Tip primar 2. Tip capatat 1. Tip generalizat 2. Tip situational 1. Datorata factorilor psihologici 2. Datorata unor factori combinati Diagnostic diferential Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medicale generale bazate pe istoric, datele de laborator sau examenele somatice. - hiperprolactinemie; - leziuni ale maduvei spinarii; - neuropatii sensitive. Disfunctia sexuala indusa de o substanta - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante. - alcool; - opiacee; - antihipertensive; - antidepresive; - neuroleptice. Tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, stresul posttraumatic - tulburarea de orgasm a barbatului este explicata mai bine de una din aceste tulburari. Probleme orgasmice ocazionale - nu sunt indeplinite toate criteriile sexuale ale tulburarii de orgasm a barbatului (durata, detresa). Evolutie Evolutia este de regula cronica. Tratament Psihoterapeutic: terapie psihanalitica, comportamentala, de cuplu, de grup. Alte tehnici: masturbare, etc. Ejacularea precoce Definitie Ejacularea precoce este tulburarea in care ejacularea se produce inainte ca persoana sa doreasca acest lucru. Etiopatogenie

14 Factori psihologici: - interventia anxietatii (anxietatea si ejacularea au ca veriga fiziologica sistemul nervos simpatic); - perfectionism aplicat in relatia sexuala; - stabilirea dificila a relatiilor interpersonale; - diferite conflicte intrafamiliale in perioada copilariei. Factori biologici: - predispozitie biologica a sensibilitatii sistemului nervos; - scaderea constitutionala a latentei reflexului bulbocavernos. Factori culturali: barbatii care au relatii sexuale intamplatoare in conditii improprii (spatiu, timp, exigente sociale) invata sa atinga orgasmul cat mai rapid. Elemente clinice poate fi apanajul barbatilor tineri, fara experienta; poate interveni la barbatii care au avut o functionare normala o perioada de timp, dar care, confruntati cu o stare de anxietate legata de functionarea prezenta sau viitoare, dezvolta aceasta tulburare. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv ia in considerare anamneza, examenul fizic, examenul psihiatric si investigatiile paraclinice. Criterii de diagnostic pentru ejacularea precoce (DSM IV): A. Ejaculare persistenta sau recurenta la exitatie sexuala minima, inaintea, in timpul sau scurt timp dupa penetrare, si inainte ca persoana s-o doreasca. Clinicianul trebuie sa tina cont de factorii care afecteaza durata fazei de excitatie, cum ar fi noutatea partenerei sau situatiei sexuale si frecventa recenta a activitatii sexuale. B. Perturbarea cauzeaza o detresa sau dificultati interpersonale semnificative. C. Ejacularea precoce nu se datoraza exclusiv efectelor directe ale unei substante (de ex, abstinentei de opiacee). Tipuri 1. Tip primar 2. Tip capatat 1. Tip generalizat 2. Tip situational 1. Datorata factorilor psihologici 2. Datorata unor factori combinati

15 Diagnostic diferential Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medicale generale bazate pe istoric, datele de laborator sau examenele somatice. Disfunctia sexuala indusa de o substanta - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante. Tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesivo-compulsiva, stresul posttraumatic - ejacularea precoce este explicata mai bine de una din aceste tulburari. Probleme ocazionale cu dorinta sexuala - nu sunt indeplinite toate criteriile ejacularii precoce (durata, detresa). Evolutie Poate avea o evolutie favorabila, atunci cand se datoreaza experientei scazute, sau atunci cand este situationala. Tratament Psihoterapeutic: terapie comportamentala, etc; Farmacologic: SSRI, antidepresive triciclice.

Tulburari sexuale dureroase

1) Dispareunia 2) Vaginismul Dispareunia Definitie Dispareunia este reprezentata de durerea genitala ce apare atat la femeie, cat si la barbat, in timpul contactului sexual si care poate determina evitarea acestuia. Etiopatogenie La femeie: trauma sexuala in copilarie (anxietatea este insotita de tensiunea muschilor vaginului care este dureroasa). La barbat: - vasocongestia creata in timpul excitatiei sexuale daca nu este urmata de orgasm, conduce la durere, discomfort; - in urma ejacularii, daca exista un conflict psihologic legat de sex, poate apare durerea datorata unui spasm involuntary al muschilor perianali.

16 Elemente clinice La femeie, dispareunia se asociaza frecvent cu vaginismul sau chiar se datoreaza acestuia. Tulburarea se agraveaza daca partenerul nu tine seama de conditia femeii. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv are la baza datele obtinute prin intermediul anamnezei, examenului clinic, examenului psihiatric si investigatiilor de laborator. Examenul fizic, ginecologic si examenele de laborator trebuie sa aiba in vedere si decelarea anumitor afectiuni medicale care pot cauza simptome algice, cum ar fi: vaginite, cervicite, infectia glandelor Bartholin, etc. Criterii de diagnostic pentru dispareunie (DSM IV): A. Durere genitala recurenta sau persistenta asociata cu contactul sexual, fie la barbat, fie la femeie. B. Perturbarea cauzeaza o detresa sau dificultati interpersonale semnificative. C. Ejacularea precoce nu se datoraza exclusive efectelor directe ale unei substante (de ex, abstinentei de opiacee). Tipuri 1. Tip primar 2. Tip capatat 1. Tip generalizat 2. Tip situational 1. Datorata factorilor psihologici 2. Datorata unor factori combinati Diagnostic diferential Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice ale unei conditii medicale generale bazate pe istoric, datele de laborator sau examenele somatice. - infectii vaginale; - infectii ale tractului urinar; - cicatrici vaginale; - endometrioza; - atrofie genitala postmenopauza; - lubrifiere vaginala insuficienta; - scaderea estrogenilor (lactatie). Disfunctia sexuala indusa de o substanta - disfunctia se datoreaza exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substante. - tioridazina;

17 - flufenazina; - amoxapina. Tulburarea de somatizare dispareunia este explicata mai bine de aceasta tulburare. Durerea ocazionala asociata cu raportul sexual - nu sunt indeplinite toate criteriile dispareuniei (durata, detresa). Evolutie Evolutia este de cele mai multe ori cronica. Tratament Psihoterapeutic: terapie psihanalitica, comportamentala; Vaginismul Definitie Vaginismul consta in constrictia persistenta si involuntara a treimii externe a vaginului, impiedicand astfel insertia penisului si contactul sexual. Etiopatogenie Factori psihologici: - trauma sexuala (viol); - frica anticipata la prima experienta sexuala; - rejectia partenerului; - conceptia religioasa, conform careia sexul este asociat cu pacatul. Elemente clinice Tulburarea merge de la o constrictie usoara pana la o stramtorare severa, impiedicand penetrarea si este insotita de durere. De obicei, contractia vaginului precede penetrarea. Diagnostic pozitiv Anamneza, examenul clinic, examenul psihiatric si investigatiile paraclinice stabilesc diagnosticul. Criterii de diagnostic pentru vaginism (DSM IV): A. Spasm involuntar, persistent sau recurent, al musculaturii treimii externe a vaginului, care interfereaza cu actul sexual. B. Perturbarea cauzeaza detresa sau dificultati interpersonale semnificative. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de de alta tulburare de pe axa I (de ex, tulburarea de somatizare) si nu este datorata exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.

18 Tipuri 1. Tip primar 2. Tip capatat 1. Tip generalizat 2. Tip situational 1. Datorata factorilor psihologici 2. Datorata unor factori combinati Diagnostic diferential Disfunctia sexuala datorata unei conditii medicale generale (infectie vaginala, endometrioza) - disfunctia se datoreaza exclusive efectelor fiziologice ale unei conditii medicale generale bazate pe istoric, datele de laborator sau examenele somatice. Tulburarea de somatizare - vaginismul este explicat mai bine de aceasta tulburare. Evolutie Cele mai multe cazuri studiate au dovedit o evolutie cronica. Tratament Psihoterapeutic: terapie psihanalitica, comportamentala.

Parafiliile
Definitie Parafiliile sunt constituite de comportamente sexuale ce implica obiecte neinsufletite, copii sau persoane care nu consimt la actul sexual si umilirea sau suferinta partenerului. Persoana respectiva initiaza acest tip de comportament insolit fie in cadrul fiecarei activitati sexuale pentru a atinge placerea erotica, fie numai ocazional, in perioadele de stress. Aceste persoane de obicei nu solicita ajutorul specialistului, ci ele sunt depistate in momentul in care intra in conflict cu partenerii sexuali si implicit cu sistemul judiciar. Etiopatogenetie Nu se poate spune ca la baza acestor comportamente se afla o cauza singulara, specifica, ci exista o multitudine de cauze aflate sau nu in interrelatie. Aceste cauze sunt de mai multe tipuri: - organice (anomalii cerebrale) - actioneaza prin mai multe mecanisme: 1) interfera cu discernamantul asupra comportamentului social;

19 2) creeaza o serie de dezavantaje sociale, ceea ce da nastere la exprimarea unor intentii anormale; 3) nu se realizeaza controlul impulsurilor sexuale sau de alta natura. Ex.: retardul mental, epilepsia, dementa, sindrom posttraumatic. psihologice: 1) abandon, traume fizice, psihice, sexuale, violenta domestica, prostitutie (raspunzatoare de initierea ecestor probleme); 2) aparare impotriva stresului, anxietatii, diferitelor amenintari (raspunzatoare de persistenta acestor comportamente).

Aspecte clinice 1. Exhibitionismul Exhibitionismul consta in expunerea organelor genitale proprii unui strain. Expunerea (penisului, sau a intregului corp nud) se poate face in fata unei persoane de gen feminin sau masculin, de cele mai multe ori feminin, in scopul de a soca sau, eventual de a produce excitarea persoanei respective. Excitarea se finalizeaza prin masturbarea la locul de expunere, sau imediat dupa expunere, dar in conditii de siguranta. Exhibitionistii sunt timizi, neajutorati in relatiile sociale si nu sunt capabili sa sustina o relatie intima obisnuita, cu activitate sexuala normala. De obicei sunt inofensivi, dar se pot angaja uneori in actiuni agresive de natura sexuala sau nonsexuala. Exhibitionismul se poate asocia cu voyerismul. 2. Voyerismul Voyerismul implica observarea unor indivizi de regula straini, care se afla in pozitia de a se dezbraca sau sunt angajati in activitate sexuala. Comportamentul sexual consta in masturbare care este fie obtinuta in cursul activitatii de privire, fie mai tarziu cand subiectul isi aminteste scena respectiva, neavandu-se in vedere, in general, activitatea sexuala cu persoanele urmarite. Acest comportament submineaza desfasurarea unei vieti sexuale normale. 3. Fetisismul Fetisismul implica focalizarea interesului sexual asupra unor obiecte ( lenjerie de dama, pantofi, ciorapi, cizme, etc). Obiectul fetis are o semnificatie aparte pentru individul respectiv, avand legatura cu o anumita persoana care a exercitat un rol important in copilaria individului care prezinta aceasta tulburare (iubire, suferinta, dependenta). Activitatea sexuala consta in masturbare in timp ce poarta, mangaie sau miroase obiectul respectiv, sau in relatie saxuala in care partenera trebuie sa poarte obiectul fetis. In lipsa obiectului fetis este posibil ca barbatul sa prezinte disfunctie sexuala.

20 4. Frotteurismul Frotteurismul implica atingerea si frecarea de o persoana care nu consimte. Comportamentul parafilic se realizeaza prin frecarea organelor genitale ale individului cu frotteurism de coapsele, sanii victimei sau prin atingerea cu mainile a acestor parti ale corpului victimei. Acest comportament are loc in locuri aglomerate (mijloace de transport, etc), acolo unde sansele de depistare a unui asfel de individ sunt mai reduse. In timpul atingerii victimei, persoana cu frotteurism isi imagineaza o relatie intima, afectuoasa careia victima ii raspunde in acelasi fel. 5. Pedofilia Pedofilia se refera la activitatea sexuala cu un copil prepubertar. Se intalnesc mai multe tipuri de comportamente: - indivizii cu pedofilie sunt atrasi atat de fete intre 7-10 ani, cat si de baieti de varsta ceva mai mare (13-14 ani); - pedofilia ce implica fete este mai frecventa decat cea care implica baieti; - unii indivizi sunt atrasi sexual numai de copii, in timp ce altii prezinta si alte orientari (parteneri sexuali de varsta matura); - unii indivizi se rezuma numai la dezbracarea lor si a copilului, iar altii se angajeaza in activitatea sexuala propriu-zisa; - pedofilii isi victimizeaza proprii copii, sau isi recruteaza victime straine. Indivizii care practica acest comportament prezinta urmatoarele caracteristici: - cei mai multi indivizi sunt de gen masculin, rarele cazuri de femei prezinta tulburari psihice majore, tulburari in legatura cu substanta, etc; - pedofilii se inscriu in mai multe categorii: 1) adolescenti curiosi in privinta activitatii sexuale care isi recruteaza victime naive, usor de manipulat; 2) barbati de varsta tanara sau mijlocie ce prezinta aceasta orientare sexuala fixa pentru copii; 3) barbati in varsta, ce prezinta diverse conditii psihiatrice organice, singuri. - profilul psihologic al pedofilului il infatiseaza ca fiind imatur, lipsit de respect de sine, usor influentabil, neajutorat in societate; - in legatura cu comportamentul pedofilic, acesti indivizi sunt lipsiti de capacitatea empatica ce ar decurge din suferinta victimei, ci, dimpotriva, considera comportamentul lor ca fiind unul ce semnifica tandrete, afectiune, educatie sexuala. In cadrul acestui comportament se gasesc mai multe tipuri: 1) Atras sexual de barbati 2) Atras sexual de femei 3) Atras sexual de ambele sexe 1) Limitata la incest

21 1) Tip exclusiv 2) Tip nonexclusive 6. Masochismul sexual Masochismul sexual presupune obtinerea excitatiei sexuale prin propria suferinta, ceea ce implica actul de a fi umilit, batut, legat, etc. Actele de tip masochist in care se implica indivizii cu acest comportament sexual sunt diferite si pot induce diverse grade de suferinta: - contentia; - legatul la ochi; - batutul cu palma peste fese; - intepatul; - umilirea; - introducerea unor obiecte in anus, uretra, etc. Indivizii care prezinta masochism sexual pot apartine genului masculin si celui feminin, dar cel mai adesea este valabila prima varianta. Partenerii indivizilor cu masochism sexual sunt reprezentati de cei cu sadism sexual, si, de cele mai multe ori, cele doua comportamente se intalnesc la aceeasi persoana (sadomasochism). O forma speciala de masochism este hipoxifilia sau excitatia sexuala prin deprivarea de oxigen obtinuta prin diverse procedee: presiune toracica, lat, punga de plastic, nitrit volatile, etc. Este un procedeu foarte periculos fiindca duce in mod frecvente la moarte accidentala. 7. Sadismul sexual Sadismul sexual presupune obtinerea excitatiei sexuale prin suferinta fizica si psihologica a victimei. Indivizii care prezinta sadism sexual se angajeaza in actiuni de tip sadic cum ar fi batutul, legatul, umilirea, inteparea, taierea, etc, pe care le exercita asupra unor parteneri masochisti sau asupra unor victime care nu consimt sa participe la acest comportament. O forma des intalnita de sadism sexual este reprezentata de viol, dar nu orice viol trebuie considerat a fi un act de sadism sexual. Comportamentele sadice intra de multe ori in atentia medicinei legale, prin periculozitatea actelor care pot merge pana la crima. 8. Fetisismul transvestic Fetisismul transvestic implica travestirea. Comportamentul sexual din cadrul acestei parafilii consta in masturbare sau activitate sexuala cu o partenera, din ambele nelipsind insa fetisul, reprezentat de unul sau mai multe obiecte de imbracaminte feminina. Obiectele de imbracaminte feminina pot fi reprezentate doar de unele articole de lenjerie, dar se poate merge pana la imbracaminte total feminina, purtata numai intr-un cadru solitar sau intr-un spatiu public. Indivizii cu acest comportament de regula sunt heterosexuali, dar pot avea si experiente homosexuale ocazionale.

22

Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se stabileste in urma efectuarii protocolului obisnuit de examinare (anamneza, examinare clinica, neurologica, psihiatrica si paraclinica). Examinarea fizica si paraclinica este importanta deoarece poate evidentia afectiunile organice ce stau la baza parafiliilor. Criteriile de diagnostic conforme cu DSM IV presupun prezenta comportamentului parafilic respectiv timp de 6 luni, comportamente ce provoaca o deteriorare semnificativa in mai multe domenii de functionare. Diagnostic diferential Schizofrenie, episod maniacal, intoxicatia cu o substanta, retardare mentala, dementa, alte afectiuni medicale (traumatism, tumori, etc) - comportamentul parafilic este izolat, nu este stabil si a debutat odata cu tulburarea respective. Fantezii sexuale episodice - nu exista o deteriorare a vietii individului (comportament persistent, implicatii relationale, legale, etc). Evolutie Evolutia parafiliilor este adesea cronica, inregistrandu-se totodata si exacerbari in legatura cu interventia unor stresori psihosociali. Patologia comorbida este foarte bogata, fiind reprezentata de tulburarile in legatura cu o substanta, tulburarile anxioase, tulburarile depresive, tulburarile psihotice, etc. Unele parafilii (pedofilia, sadismul sexual) pot avea implicatii legale datorita caracterului de victimizare a partenerului sexual. Tratament Masuri de siguranta ce privesc victimele potentiale sau adevarate - de ex, in cazul pedofiliei in cadrul familiei (ocrotirea acestora de catre servicii sociale specializate, inchiderea parafilicului). Terapii cognitiv-comportmentale (restructurare cognitive, desensibilizare, terapie aversiva, etc). Terapie psihodinamica Tratament farmacologic cu medroxiprogesteron ce urmareste diminuarea dorintei sexuale Tratarea afectiunilor comorbide

Tulburarea de identitate sexuala

Definitie

23 Tulburarea de identitate sexuala reprezinta un grup de tulburari a caror trasatura comuna este preferinta pentru statutul celuilalt gen. Aceasta tulburare se poate manifesta in mai multe moduri: - exprimare verbala; - comportament; - sentiment (disforie de gen); - transformarea prin tratament hormonal si/sau chirurgical intr-un reprezentant al sexului opus (transsexualism). 1) 2) 3) 4) 1) 2) Tipuri Atras sexual de barbati Atras sexual de femei Atras sexual de ambele sexe Nu este atras de nici unul dintre sexe Aceste tipuri de tulburare de identitate sexuala pot fi sistematizate si altfel: Tipul homosexual: - barbati atrasi sexual de barbati; - femei atrase sexual de femei. Tipul nonhomosexual (heterosexual, bisexual, asexual): - barbati atrasi sexuali de femei, de ambele sexe, sau de nici un sex. Epidemiologie La transsexuali, rata de prevalenta este de 0,01% la barbati si de 0,003% la femei. Etiopatogenie In cazul tipului homosexual: Factori biologici: - genetici: s-a demonstrat ca exista o frecventa mai mare a cazurilor de homosexualitate la perechile de gemeni dizigoti fata de cei monozigoti si de asemenea, in familiile in care un membru al familiei are aceasta orientare. - hormonali: nivele crescute de hormoni feminini sau masculini (pederastie/lesbianism) in perioada prenatala. - imunologici: in urma unei sarcini cu fat masculin se formeaza anticorpi anti-testosteron care vor actiona asupra testosteronului ce va avea influenta asupra unei sarcini ulterioare cu un fat de gen masculin (observatia ca homosexualii barbati au un numar crescut de frati mai mari decat el, fata de media generala). - organici cerebrali: nucleul interstitial al hipotalamusului anterior, care a fost pus in legatura cu unele aspecte ale comportamentului sexual este mai mic in cazul unui homosexual decat in cazul unui heterosexual. Factori psihodinamici:

24 in faza de separare - individuatie a copilului se naste o anxietate de separare care este rezolvata prin fantasme de simbioza cu mama sa si astfel se nasc impulsurile transsexuale. Factori psihosociali: - stereotipurile specifice masculinitatii si feminitatii sunt invatate inca de timpuriu, iar, in aceste conditii un anumit comportament al unei persoane ce joaca rol de model in viata copilului poate influenta comportamentul viitor al copilului. In cazul tipului nonhomosexual: Factori psihologici: - o deprivare materna care duce la crearea unui alter ego feminin care sa-l ocroteasca, sa-l iubeasca, etc; - sentimente de invidie proiectate asupra sexului feminin (posibilitatea de a naste, de a fi iubite, iubitoare, etc). Trasaturi clinice Indivizii cu tulburare de identitate de gen, tipul homosexual au ca preferinta sexuala barbatii, in timp de indivizii de tip nonhomosexual se angajeaza de obicei in activitati sexuale de tipul fetisismului transvestic. Din punct de vedere social, persoanele cu aceasta tulburare sexuala manifesta indiferenta fata de activitatile specifice sexului biologic caruia ii apartine. De asemenea, organele genitale specifice sexului biologic din care face parte sunt privite cu aversiune si se incearca cu disperare ascunderea lor. Preocuparile in legatura cu sexul sunt persistente, pervasive, astfel incat activitatea sexului constituie centrul de interes al vietii acestor indivizi. Aceste persoane prezinta trasaturi de personalitate borderline, simptome depresive chiar cu idei suicidare, simptome anxioase. Diagnosticpozitiv Diagnosticul pozitiv trebuie sa includa anamneza, examinarea clinica, psihiatrica si paraclinica. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate de gen (DSM IV): A. O puternica si persistenta identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora din avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de celalalt sex). La copii perturbarea se manifesta prin patru (sau mai multe) din urmatoarele: 1) Dorinta declarata in mod repetat de a fi ori pretentia ca (el sau ea) este de celalalt sex; 2) La baieti, preferinta pentru travestire sau imbracaminte care simuleaza pe cea feminina; la fete, preferinta de a se imbraca numai cu vestimente tipic masculine; 3) Preferinte masculine si puternice pentru roluri de sex opus in jocuri din imaginatie sau fantezia de a fi de celalalt sex; -

25 4) Dorinta intensa de a participa la jocuri sau distractii tipice celuilalt sex; 5) Preferinta puternica pentru companioni de joaca de celalalt sex; La adolescenti si adulti perturbarea se manifesta prin simptome precum dorinta declarata de a fi de celalalt sex, trecerea frecventa ca fiind de celalalt sex, dorinta de a trai sau de fi tratat ca fiind de celalalt sex ori convingerea ca (el sau ea) are reactii si sentimente tipice celuilalt sex. B. Disconfort persistent in legatura cu sexul sau ori sentimentul de inadecvare in rolul genului acelui sex. La copii, perturbarea se manifesta prin oricare din urmatoarele: la baieti afirmatia ca testiculele lor sunt dezgustatoare sau ca vor dispare ori afirmatia ca ar fi mai bine daca nu ar avea penis sau aversiune fata de jocurile cu invalmaseala si rejectarea jucariilor, jocurilor si activitatilor tipic masculine; la fete, refuzul de a urina in pozitie sezanda, afirmatia ca au sau ca le va creste penis, sau afirmatia ca nu doresc sa le creasca sani sau sa aiba menstre, ori aversiune intensa fata de imbracamintea normativ feminina. La adolescenti si la adulti perturbarea se manifesta prin simptome cum ar fi preocuparea pentru debarasarea de caracteristicile sexuale primare si secundare (de ex, solicitarea de hormoni, interventie chirurgicala sau alte procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula celalat sex ) ori credinta ca el sau ea a fost nascut(a) cu sexul eronat. C. Perturbarea nu este concomitenta cu o conditie intersexuala somatica. D. Perturbarea cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, professional sau in alte domenii importante de functionare. Diagnostic diferential Fetisism transvestic - trasvestirea are loc numai in scopul excitatiei sexuale. Schizofrenia - ideile de apartenenta la celalalt sex sunt de tip delirant. Nonconformismul la comportamentul stereotip al sexului biologic - nu exista aceeasi pervasivitate a activitatilor dorintelor caracteristice sexului opus. Evolutie Tipul homosexual Evolutia tulburarii este cronica, atractia catre persoane de acelasi gen, la pubertate, se concretizeaza, in viata de adult, prin stabilirea relatiilor sexuale cu indivizi de acelasi gen. De cele mai multe ori se trece la transformarea fizica in sexul opus (opus sexului biologic) prin tratamente hormonale, chirurgie plastica. Datorita intolerantei societatii fata de aceste comportamente si mai ales fata de indivizii barbati atrasi de barbati, acesti indivizi se prostitueaza, dezvolta tulburari in legatura cu o substanta, etc:

26

Tipul nonhomosexual Evolutia este de asemenea cronica, progresandu-se de la atractia catre imbracamintea feminina, in adolescenta, la adoptarea unor comportamente tipic feminine. Acesti indivizi se pot casatori si chiar pot avea copii, dar, la un moment dat in cursul vietii, odata cu interventia unui stressor, comportamentul sau poate irumpe si atunci isi doreste ca in relatia sexuala sa fie considerat drept femeie si de aici vor decurge grave neintelegeri cu partenera de viata si de cele mai multe ori, apare divortul. Tratament Psihoterapeutic: terapie individuala, de grup; Medicala: - tratamente hormonale (estrogen pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine, testosteron pentru dezvoltarea caracterelor sexuale masculine); - chirurgie plastica (vaginoplastie, faloplastie, alte corectii).