Sei sulla pagina 1di 446

Problemi di sessuologia

Titolo dell'opera originale Human Sexual Inadequacy (Copyright

1970 by William H. Masters and Virginia E. Johnson)

Traduzione dall'inglese di Agostino' Barone

Prima edizione italiana: dicembre 1970 Quinta edizione: rnaggio 1974


Copyright by

Giangiacomo Feltrinelli Editore Milano

William H. Masters eVirginia E. Johnson

Le tnsujftctenze sessualt nell' uomo e nella donna

Patologia e terapia del rapporto c~n~ug~le

Feltrinelli Bditore Milano

Prejazione

Data l'importanza del primo libro della Reproductive Biology Research Foundation, il testa preclinico Human Sexual Response,* non poteva mancare un secondo testo che riguardasse la applicazione cIinica delle discipline scientifiche fondamentali della fisiologia e della psicologia. Questo testa cIinico ha infinite manchevolezze nella concezione come nel contenuto: campione statisticamente limitato e rappresentativo di una parte della popolazione ben caratterizzato nelle motivazioni, imperfetta verifica nel tempo delle condizioni dei pazienti, alterazioni di concetti fondamentali della psicoterapia non giustificate a sufficienza da prove e incapacita di rendere con precisione certe sottigliezze di importanza vitale ai fini di un risultato efficace del trattamento. E questi sono soltanto alcuni esempi. Certo i1 presente rapporto avra poco valore se concezione teorica e.contenuto non saranno corroborati in futuro dai successi ottenuti da numerosi team terapeutici formati da specialisti dei due sessi in regioni diverse di tutti i continenti. Patologia e terapia del rapporto coniugale aggiunge alIa ricerca preclinica il contributo dell'esperienza dinica in fatto di funzione e disfunzione sessuale umana. Le cognizioni acquisite in entrambi questi settori costituiscono una solida base suIla quale edificare migliori programmi per il trattamento rapido delle insufficienze sessuali umane. Quanto alIa preoenzione della disfunzione sessuale, il piano per l'impostazione dei relativi problemi coordinato tra diverse di* Trad.
it. L'atto sessuale nell'uomo e nella donna, Feltrinelli, 1967.

Prelazione

scipline potra essere elaborato solo con l'aiuto di rapporti regolarmente ricorrenti sull'andamento della ricerca. E questa l'impegno della Fondazione per it futuro. C'e da sperare che Ie insuflicienze sessuali dell'uomo e della donna potranno essere superate nei prossimi died anni. E noi vorremmo aver recato il nostro contributo per i1 raggiungimento di questa fine.

St. Louis

W.H.M. V. E. ].

Ringraziamenti

Andiamo grandemente debitori agli studiosi che hanno collaborato con noi, che S0110 venuti a trovarci e hanno seguito, analizzato e criticato Ie nostre idee e le nostre tecniche. In particolare siamo grati ai nostri collaboratori della fase dinica e prec1inica Sallie Schumacher, Richard Spitz e Gelson Toro. A Barbara Koehler, soprattutto, si deve la raccolta della bibliografia: stato un lavoro che ha richiesto molto tempo eben condotto. Dobbiamo Ie illustrazioni a Marilyn Harris del Dipartimento di iIlustrazione medica dell'universita di Washington: stata una vera fortuna l'aver potuto usufruire del suo talento. Gli Ayerst Laboratories e la G. D. Searle & Co. ci hanno fornito i prodotti a base di steroidi sessuali usati nel trattamento dei pazienti anziani, uomini e donne, mentre l'International Flavors and Fragrances ci ha data i profumi usati nella ricerca sui sensi. Infine, esprimiamo il nostro sincero grazie a Wanda Bowen e a Shirley Shelley e a tutta 1a 101'0 segreteria per 1a collaborazione senza riserve prestata nella preparazione del manoscritto. A questi amici e a quanti ci hanno aiutati, il nostro rispetto e la nostra gratitudine.

W.H.M. V. E. J.

Capitolo prima

Criteri in/ormatori della terapia

Quando si aflronta un processo psicofisiologico, i criteri informatori della terapia variano sempre, e in misura palpabile, da una scuola all'altra e da un terapeuta all'altro. Negli ultimi undid anni la Reproductive Biology Research Foundation ha parecchio modificato - rendendola, si spera, considerevolmente pili matura l'impostazione teorica del trattamento di certe forme di disfunzione sessuale dell'uomo e della donna. I criteri attualmente vigenti sono il frutto di quindici anni di lavoro sperimentale in laboratario e undici anni di prove e riprove cliniche. Ne11954, quando venne progettato, il programma di ricerche sulla funzione sessuale fu autorizzato in base alla premessa categorica che postulava nella mancanza di attendibile informazione fisiologica nel settore della risposta sessuale dell'uomo e della donna l'ostacolo principale a un efficace trattamento delle insuflicienze sessuali. Si pard dal presupposto che uno sforzo di ricerca deciso e esauriente avrebbe fornito materiale importante in sede clinica: e che questa materiale, a sua volta, sarebbe servitoagli specialisti del settore per mettere a punto una migliore metodologia della terapia delle insuffidenze sessuali. Sulla base di questo presupposto nel 1959, a cinque anni circa dall'inizio della ricerca fisiologica, venne istituita presso la facolta di medicina dell'universita di Washington una clinica per la cura delle disfunzioni sessuali maschili e femminili. Nel 1964 il programma di trattamento clinico fu trasferito alIa Reproductive Biology Research Foundation. Quando si costituisce un nuovo settore della ricerca clinica e sempre necessario stabilire dei criteri guida nella speranza che servanoad assicurare un certo controllo sulla sperimentazione clinica. Cosf si fece anche per i1 nuovo programma di trattamento
11

Patologia e terapia del rapporto coniugale

delle disfunzioni sessuali. Con l'aiuto di quasi cinque anni di laboratorio si definirono i prindpi clinici fondamentali sin dall'inizio del programma: quei princfpi sono ruttora in vigore e sono stati anzi ulteriormente convalidati. Come previsro, in qualche punto si resero evidenti alcuni Irainrendimenti reorici; con l'esperienza, percio, ci Iurono inevitabilmente delle modifiche nelle diretrive d'azione della Fondazione, Terapia congiunta dell'unita
conjugate

Uno dei postulati di base che, assunti to ongine per l'impostazione della terapia, sono srati convalidati in pieno dai risultati di laboratorio il principio secondo il quale in un matrimonio caratterizzato da qualche forma eli insuflicienza sessuale non c'e un coniuge che non ne sia cornpromesso 0 sia ad essa estraneo. La tecnica terapeutica basata su un rapporto a due, un paziente - un rerapeuta, pur eflicace neI trattamento di tante altre entita psicopatologiche, presenta gravi svanraggi quando bisogna curare insufiicicnze sessuali maschili 0 femminili, se l'uomo 0 la donna che ne sono oggerro sono sposati. Isolando nella terapia il marito dalla moglie. 0 viceversa, non solo si contraddice al principio secondo cui la disfunzione sessuale in questione riguarda entrarnbi i partner, rna si ignora anche il fatto basilare che la risposta sessuale rappresenta (simbolicamente e nella realtal l'interazione di due esseri urriani In etletri, I] fattore cruciale proprio il partner. Se il trattamenro diretto, separatarnente, verso il partner nel quale la disfunzione S1 manilesta. l'altro, che teoricamente dovrebbe esserne fuori, puo distruggere 0 vanificare buona parte dell'azione terapeutica, inizialmenrc per disinforrnazione e incomprensione e infine per frusrrazione. Se la moglie dell'impotente, per esempio, ricevesse poca 0 nessuna informazione di contenuto sessuale 0 relativa al procedere generale della cura, verrebbe a trovarsi sincerarnente imbarazzata qlWI1W alla scelta del mczzi piii idonei a regolare la relazione coniugale rinc-he 11 marito in CU~ ra. Essa non saprebbe quando, se. come e in quali circostanze tentare l'approccio sessuale; anzi, non saprebbe neppure se tentarlo 0 00.£ rneglio limitarsi a fare In "brava moglie,' pronta a adeguarsi alle esigenze sessuali dell'uorno 0 prendere, all'occa-

12

Criteri injormatori della terapia

sione, l'iniziativa? Nella situazione sessuale vera e propria deve avere un ruolo completamente passivo, attivo solo in qualche misura a di partecipazione piena? Nessuna delle tante domande che vengono inevitabili alIa mente di ogni donna intelligente costretta a lottare con le tante angosce e le tante paure di un coniuge impotente trova risposta nel vuoto della comunicazione che si instaura immancabilmente tra marito e moglie quando uno dei due viene isolato nella prassi della terapia, Identica situazione si presenta, ovviamente, quando Ia moglie non orgasmica e si sottopone a psicoterapia per essere integrata nel pieno funzionamento sessuale. Questa volta il marito a non sapere quando, se, come e in guali circostanze tentare l'approccio sessuale. Se rivendica . i1 soddisfacimento delle sue esigenze fisiche, la moglie puo accusarlo, e can buona ragione, di pregiudicare il progresso della terapia. Se rimanda 0 addirittura rinuncia a ogni manifestazione di interesse sessuale, magari aspettando un segnaIe che potrebbe anche non venire mai 0 sperando in qualche altro elemento che gli suggerisca come comportarsi, rischia di sentirsiaccusare di disinteresse e indifIerenza nei confronti della moglie afllitta dalla disfunzione sessuale, Non di rado accusatrr anche (probabilmente a ragione) di contribuire in non poca misura alIa disfunzione stessa. Ma senza 10 specialista che gli spieghi il suo errore 0 10 informi sul meccanismo della risposta sessuale femminile, come potrebbe eliminare l'ostacolo che pregiudica I'eflicienza delle funzioni sessuali della sua compagna? I metodi terapeutici che applicano la tecnica delI'isoIamento quando si tratta diafIrontare i problemi cIinici della disfunzione sessuale pretendono di curare l'individuo - uomo 0 donna - che ne affiitto ignorando meta del problema, e cioe il suo partner. Tali tecniche hanno cancellato quel tanto di comunicazione residua nella coppia che doveva afIrontare il problema della disfunzione almena tante uolte quante sono queIle in cui esse hanno ripristinato in pieno le funzioni sessuali del partner in cui il dis turbo si manifestava. Va sottolineato che la premessa terapeutica fondamentale della Fondazione ribadisce che quale paziente econsiderata la relazione coniugale, anche se nel matrimonio che presenta disfunzioni di carattere sessuale sono due individui, l'uomo e la donna, ad essere curati, Questo concerto trova la sua espressione migliore nell'enun-

13

Fatologia e terapia del rapporto conjugate

ciato secondo cui la disfunzione sessuale e in realta problema dell'unita coniugale e non va mai considerata come una faccenda riguardante i1 marito 0 la moglie soltanto. It team terapeutico L'esperienza definitiva della ricerca convalida il principio che un team formato da due terapeuti, un uomo e una donna, e in grado di affrontare in sede clinica il problema della disfunzione sessuale molto meglio che un solo terapeuta, uomo 0 donna. Gil esperimenti controllati condotti in laboratorio sulla fisiologia sessuale dell'uomo e della donna hanno avvalorato inequivocabilmente la premessa iniziale della ricerca secondo cui nessun uomo potrebbe mai capire a fondo Ie funzioni 0 disfunzioni sessuali femminili. Cia che un uomo sa, 10 sa per osservazione personale, per la sua partecipazione all'atto, perche la donna cerca di spiegarglielo 0 per sentito dire: ma se e veramente obiettivo non sara mai sicuro delle idee che si sara fatto perche non sara mai in grado di sperimentare l'orgasmo come 10 sperimenta la donna. L'esatto contrario vale per la donna. Per l'osservazione, per la partecipazione all'atto 0 per sentito dire anch'essa sara in grado di farsi un'idea delle funzioni 0 disfunzioni sessuali maschi1i; ma non capita mai a fondo il tipo di reazione sessuale dell'uomo perche non sperimentera mai l'esigenza eiaculatoria 0 10 scarico del fluido seminale. Diventato ben presto evidente, in sede di laboratorio, che ogni ricercatore aveva bisogno di un interprete per valutare nella giusta misura la reattivita sessuale dei pazienti del sesso opposto, si arrivo alIa conclusione che il sistema teoricamente piu efficace per affrontare il trattamento delle disfunzioni sessuali comportava la inclusione di un rappresentante di ciascun sesso nel team terapeutico. La stessa premessa, applicata in sede clinica, assicura a entrambi i componenti dell'unita coniugale che accusa la disfunzione sessuale un "avvocato difensore" e interprete valido per tutta la durata del programma terapeutico. Questo sistema permette, per esempio, alIa moglie afBitta, relativamente incapace di esprimersi 0 emotivamente instabile, di disporre di una terapeuta capace di tradurre a un marito che non e in grado di capire e spesso anche al coterapeuta maschio quello che lei dice e anche, cosa di gran lunga pili importante, quello che
14

Criterl injormatori della terapia

tenta inutilmente di comunicare. Viceversa, diventa per forza pili semplice per qualsiasi moglie capire le preoccupazioni, i timori, Ie ansie e Ie pressioni culturali che tormentano l'uomo sessualmente insufficiente che e suo marito, quando queste gravi preoccupazioni Ie possono essere chiarite con semplicita, efficada e senza reticenze dal coterapeuta maschio. L'impostazione data dalla Fondazione alIa terapia si basa saldamente su un programma di educazione d'entrambi i membri dell'unita coniugale che accusa la disfunzione. Le sedute a quattro servono a spiegare Ie funzioni sessuali con particolare riguardo per Ie ramificazioni psicologiche e fisiologiche della reattivita sessuale, Inevitabilmente il procedimento educativo viene meglio :assorbito se il team terapeutico svolge Ia funzione d'interprete in modo da far sf che le barriere del linguaggio, d'ordine emozionale e sessuale, non siano causa di malintesi. Funzione e criteri-guida dei terapeuti Se dunque la terapia e affidata a team composti da due terapeuti, urio per ciascun sesso, quaIi funzioni svolgeranno essi singolarmente? Quali criteri Ii guideranno? Quali procedimenti terapeutici ne deriveranno? Quali caratteristiche li qualificheranno come specialisti di un settore terapeutico cOSIsensibile e carico di implicazioni emotive? Sono tutte domande pertinenti e, com'era da prevedersi, ad aicune e diflicile rispondere. La principale responsabilita di ogni terapeuta incaricato di risolvere il problema di una units coniugale e valutare a fondo il:,coniuge del suo stesso sesso, farsene interprete e rappresentarlo fedelmente. Ma questa non va inteso nel senso che l'interazione verbale 0 direttiva debba limitarsi alla moglie e al coterapeuta femmina da una parte e al marito e al coterapeuta maschio dall'altra: Iungi da tutto do. La funzione dell'interpretazione non esaurisce il contributo di un singolo terapeuta che abbia accettato la grossa responsabilita di rappresentare il paziente del suo stesso sesso. II coterapeuta maschio etn grade di fornire alla moglie molte informazioni pertinenti alIa funzione sessuale maschile; cosa non meno importante, Ia coterapeuta femmina e Ia piii qualificata a fornire, a beneficio del marito, le informazioni pertinenti alIa sessualita femminile. Molto spesso, in una situazione nella quale l'unita coniugale affiitta da disfunzione sessuale si rivolge a un unico terapeuta 15

Patologta

e t crapia del rapport a coniugale

viene a svilupparsi un acute senso di disagio per il rapporto terapeutico di due a uno. Per esempio, se il terapeuta un uomo e si trova a dover esprimere critiche 0 a date istruzioni alla moglie, la proporzione di due uomini contra una donna puo assumere un peso soverchiante. Chi deve farsi interprete presso la moglie e spiegare le questioni che hanno connotazioni di sessualita femrninile? Come puo svilupparsi in lei Ia fiducia per il materiale terapeurico se essa non puo esprirnere in maniera adeguata le sue idee ai due uomini che si trovano con lei? Lo stesso, identico problema si pone se la terapeuta una donna: chi si fara interprete del rnarito 0 per il marl to? II team forrnato da due terapeuti di sesso diverse evita i1 pericolo potenziale di una interpretazione della disfunzione data sulla base di preconcetti tipicarnente maschili 0 femrninili, L'esperienza ha individuato un modulo ben definiro nelle varie fasi delle risposte di una paziente fernmina all'interrogazione di un terapeuta maschio. L'esperienza insegna che quasi sempre la moglie, a meno che patisca di una disfunzione di particolare gravita, riferira al terapeuta prima Ie cose che lei vuol fargli sapere, poi quello che secondo lei il terapeuta vuol sapere 0 in grado di capire; e solo in un terzo momento, quando sara stato fatto un estremo tentativo di persuasione, ci si potra fidare che racconti Ie cose come stanno 0 almeno come effettivamente Ie appaiono. Alla presenza di una coterapeuta la moglie, anche se sta rispondendo direttamente aIle domande del coterapeuta maschio, fin dalla prima volta in cui viene sottoposta all'interrogazione badera a presentare il materiale cosl come 10 vede 0 come crede che sia, consapevole che le sue parole vengono vagliatc da una rappresentante del suo stesso sesso. E Ia conclusione, ovviarnente, che "il simile conosce il simile." Quel1a sola "presenza" basta in generale a eliminare una buona misura di elernenti di genuinita discutibile dalle comunicazioni della paziente. Quando il rnaschio che presenta una disfunzione sessuale viene interrogato da una coterapeuta estremamente diflicile ottenere materia Ie attendibile, perche le influenze culturali finiranno inevitahilmente col prevalere. Spesso il pazicnte riferira le case come gli piacerebbe' che fossero e non come sono effettivamente. L'amor proprio maschile quanta mai vulnerabile sotto il riflettore di un interrogatorio senza mezzi termini condotto da una donna. Non di rado la paura dell'atto scssuale, Ie angosce e Ie ostilita sue si moltiplicheranno in questo tapporto terapeu-

16

Criteri injormatori della terapia

tico di due a uno, che gli appare pregiudicato da un presunto vantaggio della moglie, in quanto dello stesso sesso della terapeuta. La partecipazione di terapeuti dei due sessi al processo terapeutico contribuisce ad assicurare ad esso un "elemento di realta" anche sotto un altro aspetto. Mitiga il bisogno di inscenare un rituale sociale inteso ad attirare l'attenzione del terapeuta del sesso opposto, diversione inutile che spesso produce materiale pregiudicato nell'uno 0 nell'altro senso in quanta ispirato dal desiderio di impressionare. I rischi dell'interrogazione e dei fraintendimenti interpersonali sono evitati dal ricorsoal team di terapeuti dei due sessi. Durante la raccolta dell'anamnesi c'e, sf, una seduta dedicata alla interrogazione della moglie da parte del coterapeuta e alla interrogazione del marito da parte della coterapeuta (si veda i1 capitolo secondo); ma in tutti e due i casi e incorporato nel metodo stesso un espediente protettivo designato a evitare i trabocchetti menzionati. In primo luogo, il giorno innanzi il marito avra avuto una discussione esauriente con il coterapeuta (e COS! la moglie con la coterapeuta): percio sara gia stata stabilita la base necessaria per il confronto e 10 scambio di informazioni con i terapeuti dello stesso sesso, assicurando di conseguenza una maggiore attendibilita del materiale fornito. In secondo luogo entrambi i coniugi sono consapevoli del fatto che quattro persone sono impegnate a raggiungere un obiettivo terapeutico comune e che tutt'e quattro si ritroveranno il giorno appresso per la "tavola rotonda" (si veda i1 capitolo secondo). Percio ogni eventuale tendenza del pazieme a fornire dati clinici imprecisi nella seduta con il coterapeuta del sesso opposto e neutralizzata in anticipo grazie all'ambiente instaurato dalla tecnica della terapia a quattro e dalla gia descritta progressione del programma di trattamento. Laposizione paritetica dei partner nella terapia della disfunzione sessuale e un concetto particolarmente difficile a intendersi per i pazienti precedentemente sottoposti ad altre forme di psicoterapia. Se uno dei coniugi si e abituato ad essere i1 centro focale della terapia non riesce a concepire che nessuno dei due partner venga a occupare una posizione del genere. Invece tale centro e costituito dalla relazione interpersonale dei coniugi nel contesto del matrimonio. Dalla presenza di terapeuti di entrambi i sessi nel team si
17

Patologia

e terapia del rap porto coniugale

ricava un ulteriore vantaggio in un altro settore di interesse elinico, quello del transfert. C'e sempre un transfert dal paziente al terapeuta in quanta figura autoritaria. Nel programma terapeutico non ci si propone di evitare questa tipo di influenza; rna al di la della necessita - sentita sia dal paziente sia dal terapeuta - di instaurare tale figura autoritaria, nelle due brevi settimane della fase acuta del programma terapeutico si fa ogni sforzo per impedire che si sviluppi una particolare aflinita con l'uno 0 l'altro terapeuta. Invece di generare correnti emozionali, specie se provviste di connotazioni sessuali, da una parte della scrivania all'altra, il team terapeutico fa di tutto per stimolare ad ogni occasione l'instaurarsi di una corrente di consapevolezza emozionale e sessuale tra marito e moglie e incoraggia un tale tipo di reazione ogni volta che pub. Per esempio, se notera che la moglie comincia a riservare le sue attenzioni al coterapeuta maschio, ad accettare domande solo da lui, 0 perfino a suggerirgliele, a sostituirlo insomma al marito come figura maschile del momento, prendera tutte le misure del caso per riorientare la tendenza deviante, potenzialmente alienante per il marito. II coterapeuta maschio comincera allora a far domande solo al marito e tutto il materiale riguardante la moglie (perfino le informazioni fondamentali sulla risposta sessuale rnaschile) sara raccolto dalla coterapeuta fino a quando l'incipiente tendenza della donna a instaurare una comunicazione interpersonale particolare con il coterapeuta non sara stata chiaramente neutralizzata dall'intervento tempestivo del team. Con misure analoghe siaffrontera l'eventuale tentativo del marito di instaurare un rapporto speciale con la terapeuta femmina. Creare altri traumi emotivi a un coniuge gia sessualmente insicuro con l'incoraggiare, per ingenuita 0 per disegno deliberato, un accaparramento del genere, sarebbe non solo irresponsabile da un punto di vista professionale rna anche deleterio ai fini del buon esito della terapia. Non chiariremo mai a sufIicienza che con questa non si intende criticare le tecniche di transfert, COS1 efIicaci quando si tratta di affrontare grossi problemi psicoterapeutici in un arco di anni. La Fondazione nettamente favorevole all'opportuna utilizzazione di tali tecniche come efIicace strumento terapeutico. Tuttavia, sin dall'inizio del programma clinico la Fondazione ha stabilito come suo postulato che le tecniche terapeutiche di transfert non trovassero posto nella fase acuta del tentativo di eliminare i sintomi della disfunzione sessuale, inteso a stabilire, ristabilire 0 miglio-

18

Criteri informatori della terapia

lita del team terapeutico identificare e immediatamente rimuovere

rare i canali di comunicazione

tra marito e moglie. E responsabi-

o vanificare tutto quanta puo distrarre i coniugi, finche si trovano in terapia, da una positiva comunicazione interpersonaIe. Un transfert positivo di contenuto sessuaIe puo rivelarsi, come frequentemente si riveIa, un forte dissuasore dall'efIettiva ricostruzione delIa comunicazione interpersonale per i membri dell'unita coniugale, soprattutto se si trovano ad afIrontare un problema di disfunzione sessuaIe. Procedimenti terapeutici

Nei procedimenti terapeutici che comportano l'intervento del team il controIIo, all'interno del team stesso, affidato, durante le sedute, al terapeuta che assiste in silenzio: lui che deve guidare la seduta stessa. In quanto osservatore (0 osservatrice) deve individuare e valutare i livelli di ricettivita del paziente al principio informatore della terapia e al materiale educativo e orientativo fornito dal collega attivamente impegnato. Ha il compito di definire, se possibile, la misura in cui il materiale viene capito, accettato 0 rifiutato, e di identificare le zone di irnmediato interesse per l'uno 0 l'altro membro dell'unita coniugale affiitta dalla disfunzione. II (0 la) coterapeuta che non parla funge in realta da caposquadra. Appena risulta evidente che Ia situazione richiede un cambio di marcia, che l'argomento in discussione puo essere presentato in maniera diversa, magari pili accettabile 0 pili comprensibile, oppure esige ulteriori chiarimenti, Ie parti si invertono e il coterapeuta che fungeva prima da osservatore, avvantaggiandosi degli aspetti salienti della reazione del paziente alla situazione trattata, interviene a discuterne attivamente, mentre il coterapeuta che prima conduceva l'interrogazione assume il ruolo di osservatore. E COS! le parti si scambiano dicontinuo, secondo quanta suggeriscono le reazioni del paziente 0 l'imrnediata necessita di una definizione 0 di un chiarimento da parte del terapeuta dello stesso sesso. Gran parte della reazione del paziente puo COS! essere colta e interpretata dalI'osservatore, mentre potrebbe non riuscire immediatamente evidente a un terapeuta che, operando isolato, tentasse simultaneamente di guidare la terapia e di valutare i livelli di ricettivita del paziente. Nella ben definita interazione coopera-

19

Patologia e terapia del rapporto coniugale

tiva di due coterapeuti animati da fiducia reciproca, in un team quale quello da noi indicato, l'influenza predominante non e esercitata, in un momenta dato, da colui che sta parlando, rna da colui che fa da osservatore. Inevitabilmente, ogni unit a coniugale che presenti una disfunzione sessuale ha, tra i vari handicap fondamentali, un problema di insicurezza in materia sessuale. Quante volte i partner si saranno chiesti se sono veramente "completi" come individui? La loro eflicienza funzionale e stata menomata in situazioni di stress anche fuori delletto? Come risultano i loro modi di risposta sessuali paragonati a quelli dei loro simili? Come afIrontare senza gofIaggini e imbarazzi una particolare situazione sessuale 0 un conIronto con un materiale di contenuto sessuale? I coterapeuti si imbattono in tanti problemi di questo tipo, e possono offrire ai coniugi una sorta di "specchio" professionale e aiutarli a capire quel che essi vi vedono riflesso. Quando si dispone di uno specchio che riflette la realta obiettiva, senza giudizi di sorta impliciti 0 espliciti, si puo accettare una critica costruttiva nella stessa maniera serena, scevra da pregiudizi, in cui essa deve essere presentata. Grazie a questa tecnica educativa la coppia in diflicolta puo essere incoraggiata a fare quel primo passo che preannuncia la riuscita finale della terapia. E tale passo consiste net rimettere il sesso nel suo contesto naturale. Molte culture e certamente anche molte religioni sana sorte e cadute sull'interpretazione, corretta 0 errata, che esse davano di un fatto fisiologico fondamentale. La funzione sessuale e un pro" cesso fisiologico naturale, eppure ha una caratteristica tutta sua, una caratteristica che nessun altro processo fisiologico - per esempio quello respiratorio, urinario 0 intestinale - puo imitare,
La manijestazione della reattiuita sessuale puo essere rimandata all'infinito 0 essere [unzionalmente rifiutata ancbe per tutta una vita. Nessun altro processo fisiologico fondamentale puo rivendi-

care altrettanta adattabilita dell'espressione fisica. Grazie a questa caratteristica sua esc1usiva Ia funzione sessuaIe puo essere facilmente rimossa dal contesto naturale di risposta fisiologica fondamentale. Tutti approfittiamo quotidianamente di tale caratteristica quando respingiamo 0 rimandiamo il soddisfacimenta di uno stimolo sessuale intempestivo 0 inopportuno in omaggio aIle esigenze sociali. Le religioni hanno trovato fedele sostegno negli individui disposti a sacrificare l'espressione fisica funzionale della lora sessualita come atto di devozione 0 di pacifi20

Criteriinformatori

della terapia

cazione di una 0 pili divinita. Se il naturale processo fisiologico della risposta sessuale umana non fosse contraddistinto da tale capacita di adattamento assolutamente unica, non sarebbe possibile sacrificare per tutta una vita la funzione sessuale. Ma quelli che senza volerlo allontanano ancor pili la funzione sessuale dal contesto naturale sono i coniugi afflitti da qualche insufficienza della funzione sessuale. La loro paura dell'atto (Ia paura di non riuscire a consumarlo) annulla praticamente la partecipazione emotiva e mentale all'attivita sessuale. Pensiero (consapevolezza degli stimoli sessuali COS! come sono personalmente percepiti) e azione sono totalmente dissociati perche l'individuo viene ad assumere, senza volerlo, il ruolo dello spettatore durante l'attiva partecipazione al rapporto sessuale. E responsabilita del team terapeutico provvedere affinche i coniugi riferiscano con dovizia di particolari sul background psicosociale della paura della prestazione sessuale edell' assunzione del ruolo di "spettatore." II pili qualificato a dare questa spiegazione e il coterapeuta dello stesso sesso del coniuge di cui si stanno discutendo le paure. Anche per questa l'educazione dei pazienti e la base del successo terapeutico; il team formato da due coterapeuti di sesso diverso puc, ottimamente assicurarsi le informazioni necessarie poiche ciascuno dei coniugi potra riferire allo specialista del suo stesso sesso. La paura della prestazione sessuale Indipendentemente dalla particolare forma di insufficienza sessuale con la quale i coniugi si trovano a contendere, la paura della prestazione sessuale e una delle principali loro afflizioni quando sono a letto insieme. Le paure del maschio impotente si possono descrivere in termini abbastanza generali. Ad ogni occasione di contatto la sua immediata e dominante preoccupazione e di non riuscire a ottenere l'erezione. Sara capace di compiere l'atto come ogni uomo "normale"? E costantemente angustiato dal timore non solo di non ottenere rna anche di non mantenere un'erezione sufficiente alla penetrazione. La paura dell'atto diventa in lui COS! soverchiante che col dar credito ai suoi timori e perfino col prenderli in considerazione soltanto finisce col togliere la funzione sessuale dal contesto naturale. In realta, l'impotente si preoccupa profonda21

Patologia

e terapta

del rap porto

coniugale

mente dell'insuccesso funzionale eli una reazione fisica che non solo si verifica naturalmente rna in molte sue fasi ha uno sviluppo del tutto involontario. A dirla semplicisticamente, proprio quella sua ansia a scoraggiare il naturale verificarsi dell'erezione. L'ottenimento dell'erezione cosa sulla quale la volonta non ha assolutamente controllo. Infatti, come si spiega nel capitolo settimo, nessun uomo puo volere 0 imporsi l'erezione; puo solo rilassarsi e lasciare che la stimolazione sessuale inerente alla relazione erotica con il partner attivi in lui la capacita di risposta fisiologica. Molti uomini tormentati dalla paura della prestazione sessuale hanno distorto in misura tale questa tipo di risposta fondamentale, che ha carattere del tutto naturale, da mettersi letteralmente a sudare freddo appena si presenta un'occasione di contatto sessuale. Ma nel caso dell'impotenza non solo il marito a dover lottare con la paura dell'atto; anche la moglie ne soffre. Costante preoccupazione, in lei, che quando abbia occasione adeguata di espressione sessuale, il marito non riesca a ottenere e/o man tenere l'erezione. Teme fortemente che egli non sia in grado di compiere l'atto sotto 10 stress della pressione psicosociale cui entrambi i partner sono, senza saperlo, riusciti a sottoporre questa funzione fisica naturale. Per di pili, la moglie dell'impotente ha il terrore di fare quaIcosa che metta in ansia il coniuge, 10 imbarazzi 0 10 irriti. Tutte queste paralizzanti tensioni pre senti nella relazione coniugale sono la prova inconfutabile che due persone si trovano implicate, senza saperlo, in una funzione sessuale che le paure di cui esse la circondano hanno portato completamente fuori dal contesto delle funzioni fisiche naturali. Una situazione esattamente parallela a questa puo rintracciarsi ne11'insufficienza sessuale femminile. Cinquant'anni fa in America la donna non orgasmica era portata (0, sotto la pressione delle convenienze sociali, costretta) a credere che la reattivita sessuale non fosse privilegio che le competesse. II piacere sessuale era considerato un tipo di reazione fisica innaturale per la donna, e ammetterne l'occorrenza era cosa a dirpoco disdicevole. La stampa a grande diffusione, con i1 suo assiduo interesse per l'argomento, ha fatto sf che la donna si rendesse conto di essere in realta un'entita sessuale naturalmente funzionante. Disgraziatamente, pero, ha ispirato in lei vere e proprie paure dell'atto descrivendo, spesso con discutibile realismo, gli obiettivi sessuali della donna effettivamente reattiva. Quando non ha una reazione sessuale a livello orgasmico (almeno una certa percentuale di vol-

22

C"tUI injormaton

della terapia

te) cornincia a dirsi: "Che cosa c'e che non va in me?" "Sono forse incompleta come donna?" "Evidentemente non at tiro mio marito," e cosi via. Questi gravi dubbi e sospetti, molto spesso infondati, si traducono in paura dell'atto. E bene ripetere che la paura di non essere sessualmente adeguati il piu potente dissuasore di un'efficiente [unzione sessuale, semplicemente percbe distrae l'individuo, mascbio 0 femmina che sia, dalla naturale reattivita bloccando la ricezione degli stimoli sessuali creati 0 riflessi dal partner. I criteri terapeutici stabiliti dalla Fondazione attribuiscono la massima importanza alla necessita di far ben capire al coniuge dell'individuo affetto dalla disfunzione che cosa sia, nei dettagli, la componente della paura. Egli deve avere sempre chiara cons apevolezza di tale componente se desidera essere d'aiuto al coniuge sofferente della disfunzione. II marito di una donna non orgasmica puo senz'altro avere, a sua volta, profonde ansie. Si chiedera preoccupato perche mai lui, maschio sessualmente efficiente, non riesce a dare alla compagna il "dono" di una risposta sessuale completa. Perche la moglie non e reattiva ai suoi approcci? Che cosa c'e che non va, in lui, vis to che non riesce a soddisfare le esigenze sessuali? La paura delI'uomo che ha una compagna non orgasmica riguarda non solo l'incapacita della donna di scaricare Ia tensione sessuale rna anche la validita sessuale delI'uomo stesso. E questa il risultato dell'influenza della nostra cultura, che si esprime nella pretesa che sia l'uomo a guidare i1 rapporto sessuale e gli attribuisce la responsabilita della piena efficienza sessuale non solo sua rna anche della compagna. Se la moglie non ha l'orgasmo, succede pili spesso che no che lui si preoccupi dell'inadeguatezza della propria prestazione invece di darsi, per i1 suo piacere, a quell'atto che, consumato con pieno abbandono da entrambi i partner, porterebbe la moglie a liberarsi della disfunzione. Insieme, questi esseri spaventati riescono non solo a togliere la funzione sessuale dal contesto naturale, rna anche a mantenerla indefinitamente in un contesto che non Ie compete. Una delle maniere pili eflicaci di evitare il rischio di accrescere e convalidare Ie paure del paziente in ogni fase della terapia consiste nell'evitare assoIutamente di riferirsi all'atto sessuale come a qualcosa che deve avere obbligatoriamente un determinato esito. Indipendentemente dalla durata e dall'intensita del procedimen to terapeutico, a un certo momento i1 terapeuta esprime i1 pa-

23

Patologia e teTapia del rapporlv con;ugate

rere che il paziente e ormai pronto per tentare il funzionamento sessuale con buone probabilita di successo. Immediatamente la paura dell'atto sessuale sommerge la psiche dell'individuo impegnato, COS! i colpo, a dimostrarsi efficiente per ordine del medico. d Quasi mai i1 suggerimento e inteso nel senso che il paziente sarebbe "potenzialmente" in grado di funzionare sessualmente; esso viene interpretato come specifica prescrizione di attivita sessuale, Se 10 specialista gli dice che "questa potrebbe anche essere la notte buona," il paziente intende che l'autorita costituita gli ordina di fare tutto dall'a alIa z, dalle prime sollecitazioni sessuali al completamento dell'atto. In molti casi, indipendentemente dalla durata e dall'eflicacia del programma psicoterapeutico, Ie paure dell'atto instillate net paziente da questo suggerimento dell' autorita sono COS! orti che l'input sensoriale viene irremissibilmente f bloccato, e non ci sara riuscita prestazione sessuale, quale che sia la forza della motivazione. La rimozione di una tale concezione finalistica dell'atto sessuale, in ogni sua forma 0 applicazione, e indispensabile se si vuole assicurare l'effettivo ripristino della funzione sessuale. E questo 10 si ottiene portando gradatamente i partner interattivi, e non solo l'individuo afllitto dalla disfunzione, a una partecipazione sessuale fondata sul reciproco desiderio (si veda il capitolo secondo).
Comunicazione tra i coniugi

Nel corso della terapia viene mantenuto un rapporto di discusSlone a quattro, franca e senza impacci. Dapprima la comunicazione si instaura tra pazienti e terapeuti ai due lati della scrivania; dopo pochi giorni la comunicazione verbale viene deliberatamente incoraggiata anche tra i due pazienti. I coterapeuti sono perfettamente consapevoli del fatto che il loro ruolo phi importante al fine dell'eliminazione di una disfunzione sessuale e quella di catalizzatori della comunicazione. Accanto alla possibilita di educare esiste quella di incoraggiare tra i partner una discussione nella quale possano rendersi partecipi delle reciproche esigenze. Se il team terapeutico funziona bene la catalisi della comunicazione coniugale, inizialmente della massima importanza, diventa un elemento sernpre meno significativo nel corso delle due settimane. Se questa funzione e svolta bene, i coniugi comunicheranno con crescente facilita; e al termine della fase acu24

Criteri inlormatori della ter4pill

ta della terapia la comunicazione dovrebbe essere ormai bene affermata. ILlivello di base della comunicazione, nell'unita coniugale, e il rapporto sessuale. Quando l'unita accusa una disfunzione sessuale, la fonte primaria della comunicazione pura e soggetta a interferenze 0 addirittura distrutta e quasi tutte Ie altre fonti e gli altri mezzi di comunicazione interpersonale tendono rapidamente a perdere efficacia.Anche questa diminuzione di calore e di intesa e molto spesso dovuta alIa paura e/o all'incomprensione dell'uno o dell'altro coniuge. La moglie teme di imbarazzare 0 irritare i1 marito se si azzarda a discutere della disfunzione di lui. II marito teme che la moglie si sciolga in lacrime se lui accenna alIa insuflicienza orgasmica di lei 0 chiede qualche suggerimento per rendere pill eflicaci i suoi approcci sessuali. Di solito la mancanza di comunicazione nel letto coniugale si estende rapidamente a tutte Ie altre fasi del matrimonio. Quando non c'e sicurezza 0 reciproca capacita d'espressione nel rapporto sessuale, c'e raramente spontaneita delle altre forme di comunicazione coniugale. Dovrebbe risultare abbondantemente chiaro, dal contesto, che i principi della Fondazione non sono espressione dell'idea che la funzione sessuale esaurisca la relazione coniugaIe. Affermano perc' che pochissimi matrimoni possono esistere come entita efficienti, complete e vitali senza un'adeguata componente di rapporti sessuali soddisfacenti. Con uno scambio dettagliato di informazioni e con un rapporto interpersonale assicurato tra coniugi, i1 team composto di due terapeuti di sesso diverso passa al trattamento diretto della specifics insufiicienza sessuale. Dopo la "tavola rotonda" (si veda i1 capito10 secondo) il team si sara assicurato che i coniugi si sono tranquilizzati e relativamente riIassati, grazie al processo educativo di base, stabilendo cOSIun import ante progresso ai fini di un'eflicace comunicazione. L'impostazione della cura delle specifiche insuflicienze sessuali sara discussa a parte, sotto i relativi titoli, nei capitoli seguenti. Qualifiche dei coterapeuti Da un punto di vista professionale una preparazione formale da un contributo di scarso valore se nel trattamento dell'insufficienza sessuale si attribuisce importanza predominante a una specifics di25

Patologia

e terapia

det rap porto

coniugale

sciplina. La Fondazione si attiene al principio di accoppiare nei team terapeutici un rappresentante delle discipline biologiche e un rappresentante delle scienze che studiano il comportamento. Da un punta di vista puramente pratico c'e un evidente vantaggio nelI'avere un medico qualificato in ciascun team. In tal modo si evita di dover rinviare i coniugi ad altri specialisti per gli esami e le analisi (iunzioni metaboliche) indispensabili. L'altro terapeuta assicura un prezioso equilibrio clinico con il contributo della sua esperienza psicosociale. Molte combinazioni di discipline diverse si potranno e dovranno utilizzare in sede sperimentale quando si disponga degli individui adatti, sempre attenendosi al principio fondamentale della presenza di un membro di ciascun sesso in ogni team. La Fondazione alla costante ricerca di professionisti dotati dell'abilita necessaria per operare etficacemente con i pazienti nel delicatissimo settore delle disfunzioni sessuali. Ci dev'essere un sicuro interesse per la ricerca; questa requisito 'e peculiare a tutto il programma di ricerca della Fondazione ma non indispensabiIe per programmi esclusivamente c1inici. Ci deve anche essere un espresso interesse e una provata capacita educativa perche in buona parte la terapia consiste in un semplice processo eli educazione diretta. Non trascurabile requisito e la disposizione a lavorare sette giorni alla settimana 0 un tempo equivalente. Cosa pili importante di tutte, bisogna essere capaci di operare in continua collaborazione con un rappresentante dell'altro sesso in quello che si potrebbe definire un ambiente professionale caratterizzato da assoluta pariteticita, II predominio, in seno al team terapeutico, dell'uno 0 dell'altro membro solo in quanta esponente dell'uno 0 dell'altro sesso 0 di questa 0 quella disciplina diminuirebbe la comune etficienza ai fini di questa particolare programma psicoterapeutico. Infine i membri di ogni team, per concentrarsi professionalmente sulla disfunzione dell'unita coniugale, devono conoscere e capire a fondo la propria reattivita sessuale ed essere capaci di porla nella giusta prospettiva. Devono essere sicuri nella conoscenza della natura della funzione sessuale, oltre a non avere tentennamenti e .incertezze per quanta riguarda la loro stessa sessualita; solo COS1 saranno a loro volta obiettivi e scevrida pregiudizi nell'affrontare il controverso argomento del sesso al fragile Iivello del suo stato disfunzionale. Molti sono gli uomini e Ie donne che senza essere personalmente sicuri nella conoscenza delle cose del sesso non esi-

26

Criteri m/otmatofl

della ierupia

tano ad attribuirsi un'indebita autorita di consiglieri in fatto di insufficienze sessuali. Nel trattamento professionale delle dis funzioni sessuali non c'e posto per chi - uomo 0 donna - non si senta culturalmente a proprio agio con l'argomento e non sia personalmente sicuro e controllato nel proprio tipo di espressione sessuale. Un programma terapeutico che abbia per oggetto delle disfunzioni sessuali non ha mai tante probabilita di disastro come quando i pregiudizi del terapeuta 0 la sua incompetenza e mancanza di obiettivita nel trattare della fisiologia e della psicologia della funzione sessuale si rendono evidenti all'individuo 0 alla coppia che se ne aspettano sollievo e guarigione. Se il (0 la) terapeuta si sente in qualche modo a disagio nell'esprimere il proprio ruolo sessuaIe, il disagio e l'insicurezza suoi si proiettano inevitabilmente sul paziente, e le possibilita di eliminare la disfunzione sessuale che affliggere Ia coppia vengono notevolmente ridotte 0 addirittura annullate. Disponibilita di tempo per la terapia e isolamento sociale

All'inizio del programma di ricerca fu richiesto alle coppie di riservare alla cura tre settimane. Questo criterio fu seguito anche nei primi due anni del programma di ricerca clinica. Alla fine dell'esperienza si vide che tre settimane erano trappe perche una coppia potesse impegnarsi senza danno a restare lontana da casa; e del resto anche dal punto di vista terapeutico costituivano un periodo di tempo inutilmente prolungato. Percio il limite massimo fu ridotto a due settimane e tale rimasto negli ultimi nove anni. Un programma di cura a pieno orario rappresenta un importante contributo clinico al successo terapeutico: durante la fase acuta della terapia tutte Ie coppie vengono viste quotidianamente (per sette giorni alla settimana) nelle due settimane del programma di educazione intensiva stabiIito dalla Fondazione. Uno dei vantaggi offerti dalla fase bisettimanale di rapida educazione e/o di eliminazione dei sintomi l'isolamento dei coniugi dalle esigenze quotidiane dei loro ambienti di provenienza. Circa 1190 per cento delle coppie trattate presso la Fondazione provengono da altre regioni degli Stati Uniti. Queste persone sono considerate e trattate a.llastregua di ospiti. Si fa di tutto perche

27

Patologia e terapia del rapporto coniugale

il tempo trascorso a St. Louis somigli il phi possibile a una "vacanza." Si ha cura di ambientarle e di informarle sui ristoranti, Ie 10calita d'interesse turistieo, i divertimenti, Ie istituzioni culturali ecc. Com'e ovvio, senza bambini che piangono, segretarie che assillano, parenti e amici ignari che si intromettono nella vita intima della coppia, l'interesse a una comunieazione reciproca si ravviva, anche se solo in parte. Isolati dagli impegni sociali, i coniugi si vedono cOSI offrire quelle occasioni di intimita e di unione che quasi sempre mancano a chi si trova a dover affrontare crisi di disfunzioni sessuali. Questo isolamento deliberato certamente un fattore importante ai fini dell'efficacia del programma terapeutieo. In una situazione cOSI protetta dalle pressioni esterne i coniugi accettano in generale senza esitazione la premessa di base della Fondazione secondo la quale "in un matrimonio affiitto da insuflicienze sessuali non esiste coniuge che non ne sia com promesso 0 sia ad esse estraneo. » Un altro vantaggio offerto dall'isolamento il suo effetto sugli interessi sessuali di entrambi i coniugi. Diventato il sesso un argomento di pertinenza quotidiana, la stimolazione sessuale generalmente aumenta in fretta e viene ad accumularsi nel complesso della relazione. Questo partieolare contributo psieofisiologico bene accetto ai coterapeuti che devono affrontare il blocco della stimolazione negli individui affiitti da insuflicienze sessuali. Per contribuire a sviluppare nella coppia un livello di interesse sessuale realistieamente consono al loro stile di vita, si osserva una astensione da ogni forma di specifica attivita sessuale per almeno due periodi di ventiquattr'ore durante Ie due settimane, nell'ambito di un sistema di controlli e equilibri ben calcolati. Tuttavia, la quotidiana trattazione delle questioni sessuali e l'isolamento continuano a recare il massimo giovamento a questa aspetto della psicoterapia. . Si puo dire che ne1 quadro di questa concezione terapeutica, data ai pazienti la possibilita di commettere i propri errori, utili a rive1are i fattori che concorrono a creare il partieolare disturbo. Questi mezzi di apprendimento sono partieolarmente import anti ai fini dell'eliminazione della disfunzione sessuale. A tale scopo si spiega loro che ai coterapeuti non interessa sentirsi dire che le cose sono andate benissimo, quando i pazienti hanno seguito Ie istruzioni ricevute nell'intimita della loro camera da letto. Interessa invece che i coniugi facciano i loro soliti errori d'azione e

28

Criteri inlormatori della terapia

interazione nelle situazioni che danno occasione di risposta naturale agli stimoli sessuali, Se gli errori sono valutati e spiegati nel 10m contesto, il processo educativo infinitamente rneno penoso e di pili durevole effetto. Questa tecnica offre importanti vantaggi. Gli errori commessi vengono valutati imparzialmente e spiegati obiettivamente alla coppia entro le ventiquattr'ore. Inoltre vengono discussi nel contesto dei malintesi, delle idee sbagliate 0 dei tabu che inizialmente possono aver provocato 0 contribuito a provocare gli errori stessi. Gli incontri quotidiani tra pazienti e terapeuti offrono ancora un altro vantaggio specifico. Se la coppia aspetta un paio di giorni, dopo aver commesso gli errori, prima di consultare gli specialisti, le paure generate dar particolare episodio di insufficienza 0 di "errore" nell'esecuzione dell'atto aumentano giorno per giorno in progressione pressoche geometrica. In una situazione del genere normale una certa alienazione tra i coniugi. Quando si presenta nuovamente la possibilita di una eonsultazione, l'efficacia della precedente terapia puo essere stata in buona misura distrutta dal sopravvento di quelle " paure," che non aspettano quei pochi giorni 0 quelle poche settimane, fino a1 prossimo appuntamento; intanto i partner, separatamente 0 insieme, non possono che affrontare a modo loro la situazione. Quasi sempre questa porta alIa rinuncia alla comunicazione sessuale 0 generale ed essi vengono a trovarsi aneora pili lontani dalla guarigione di quanta non 10 fossero prima di iniziare 1a terapia. Se non ci pensano i pazienti da soli, sono i coterapeuti a fare in modo ehe essi commettano errori durante 1a fase acuta del trattamentov E sempre vero che si impara pili dai propri errori che dalla capacita di seguire a primo colpo Ie istruzioni ricevute. Se i coniugi eliminano 1a disfunzione e capiscono bene, grazie al confronto con g11 insuccessi, perche e che cosa ha consentito loro di essere eflicienti, le probabilita di ripetere il successo una volta rientrati nell'ambiente familiare aumentano enormemente. A ulteriore riprova dei vantaggi offerti dall'isolamento sociale dell'unita coniugale si osservato che le coppie rinviate ana Fondazione dalla regione di St. Louis avevano bisogno di tre settimane di cura per ottenere 1a scomparsa dei sintomi, contro Ie due settimane occorrenti alle cop pie che abitano in altre regioni. E difficile isolarsi dalle esigenze imposte dalla famiglia e dallavoro, quando il trattamento ha 1uogo nell'ambiente in cui si vive. Per questa motivo si notato che era phi efficace vedere i pazienti della re-

29

Patologia e terapia del rapporto coniugale

gione di St. Louis ogni giorno per la prima settimana, poi cinque volte alla settimana, e assegnare alIa cura un periodo di tre settimane. I partner che non possono 0 non vogliono isolarsi dalle preoccupazioni sociali 0 profession ali del momenta reagiscono piii lentamente, assorbono meno e comunicano a un livello di efficienza di molto inferiore a quello di chi si avvantaggia di questa sorta di ritiro. Le due settimane di rinuncia aIle occupazioni quotidiane chieste dalla Fondazione, che in un primo momenta spaventano i pazienti, diventano quasi insignificanti al confronto dell'isolamento imposto dal ricovero in ospedale, indispensabile se si tratta di procedere a un intervento chirurgico 'grave 0 di una lunga malattia. Quando una coppia lamenta insufficienze sessuali bisogna tener presente che si tratta di curare non solo due persone rna anche una relazione coniugale in pericolo. Accettazione dei pazienti Per operare almeno un rmrumo di selezione dei pazienti, allo inizio del programma di trattamento clinico non vennero ammesse alIa terapia coppie in cui il partner afllitto dalla disfunzione (per es. l'uomo impotente 0 la donna non orgasmica) non fosse stato sottoposto per almeno sei mesi e senza esito positivo a psicoterapia intesa a rimuovere i sintomi della disfunzione. Ma presto si vide che si trattava di un espediente mal concepito, di scarsa validita ai fini della selezione. Come sarebbe dovuto essere subito evidente, non c'era modo sicuro di stabilire l'efficacia funzionale del programma terapeutico precedente. Quali erano stati I'impostazione e l'orientamento del terapeuta? Era stato disposto, i1 paziente, a collaborare? Era state pienamente responsabile? Dopo due anni il criterio originario fu abbandonato e sostituito con quello attualmente in uso. Questo criterio, abbastanza efficace, consiste nel non accettare pazienti che non siano stati mandati da autorita competente. Autorita competenti la Fondazione considera medici, psicologi, assistenti sociali e sacerdoti. Oltre a selezionare i pazienti per valutare l'opportunita di rinviarli alla Fondazione, esse sono invitate anche a fornire tutti i particolari possibili relativi all'ambiente sociale di provenienza e pertinenti alla disfunzione lamentata. Durante 0

30

Criteri injormatori della terapia

subito dopo la fase acuta del trattamento presso la Fondazione, esse sono tenute telefonicamente al corrente dei progressi (0 della mancanza di progressi) della coppia. Bene informati, questi specialisti possono contribuire grandemente a corroborare i1 comportamento sessuale di recente acquisito e i1 nuovo tipo di interazione sessuale della coppia una volta che, conclusa la fase acuta della terapia, essa non sia pili soggetta al controllo diretto della Fondazione. In molti casi, i pazienti sottoposti a un preciso programma psicoterapeutico sono stati affidati alIa Fondazione per la rimozione di sintomi che riflettevano una pili vasta area di disturbo, della quale l'insufficienza sessuale costituiva solo una parte. Dopo le due settimane trascorse presso la Fondazione queste unit~ coniugali sono state ovviamente rimandate allo specialista perche continua ssero i1 programma di trattamento prestabilito. Lo specialista, prima di riprendere la terapia, veniva minutamente informato di come I'unita coniugale in questione aveva risposto al trattamento presso la Fondazione. II procedimento attualmente in uso per l'accettazione dei pazienti ha varie finalita, tutte naturalmente di carattere selettivo. In primo luogo, e prestabilito un controllo che impedisca i1 rinvio alIa Fondazione di casi di grave psicopatologia. In altri termini, e possibile accettare 10 psiconeurotico ma non 10 psicotico. E opportuno sottolineare che la scomparsa dei sintomi di insufficienza sessuale nei pazienti psiconeurotici occupa un posto senz'altro importante tra i vari obiettivi che la Fondazione si propone, in quanto la Fondazione stessa parte dal principio che la scomparsa di sintomi sessuali particolarmente penosi puo accelerare i progressi di un paziente psiconeurotico nel pili ampio contesto della psicoterapia generale gia in atto. In ogni modo la gran maggioranza delle unita coniugali afHitte da una disfunzione sessuale non rivelano problemi psichiatrici che non siano i sintomi specifici della disfunzione stessa. II digiuno socioculturale e l'ignoranza della fisiologia sessuale, pili che la malattia psichiatrica 0 fisiologica, costituiscono i1 terreno nel quale si radica la gran maggioranza delle disfunzioni sessuali. Percio quando un'unita coniugale opportunamente educata nelle questioni sessuali e i sintomi specifici sono scomparsi, non c'e bisogno di ulteriore psicoterapia, a rneno che i1 prolungarsi del dis turbo non abbia creato complicazioni d'ordine psicosociale non pili riferibili alIa disfunzione sessuale. Altri settori di valutazione selettiva rivolta a ottenere infor-

31

Patologia e terapia del rapporto con jugale

mazioni vitali per il programma terapeutico si accentrano su domande di questo tipo: 1. Sono i coniugi effettivamente interessati entrambi a veder scomparire la situazione di disturbo? Se uno dei due non ha alcun interesse del genere, la coppia ha probabilmente bisogno dei consigli del legale, pill che del medico 0 dello psicoterapeuta. Ci sono pochissime probabilita di eliminare una disfunzione sessuale in una situazione nella quale uno dei coniugi si sia effettivamente distaccato dall'altro. 2. Si sa qualcosa, e quanto, della misura in cui l'unita coniugale e inserita (0 non inserita) nella comunita sociale? 3. Capiscono i coniugi programmi, procedimenti e principi informatori della Fondazione? In caso contrario si consiglia che 10 specialista che ha rinviato la coppia alla Fondazione, informato discretamente in anticipo dal personale di questa, presenti le notizie con maggior ricchezza di particolari. 4. Qual e la situazione finanziaria di base della coppia? Deve la Fondazione offrire una riduzione degli onorari 0 addirittura un trattamento gratuito? Controllo nel tempo La premessa della ricerca originaria metteva un accento patticolare suI fatto che la scomparsa dei sintomi di insufficienza sessuale durante la fase acuta del trattamento non aveva grande importanza. Se si volevano rivendicare risultati positivi a uno sforzo intenso designato a far scomparire i sintomi, i risultati clinici dovevano essere valutati retrospettivamente dopo un certo periodo di tempo, e non al termine della fase acuta della terapia. Percio venne incluso tra i principi della ricerca il criterio di far seguire alla conc1usionedella fase di trattamento rapido un periodo di controllo della durata di cinque anni. Particolare importanza, ovviamente, si attribuisce ai casi in cui non si ottiene la scomparsa definitiva dei sintomi della disfunzione. Indipendentemente dalla durata della fase di trattamento, si possono stabilire pochi dati di importanza clinica in un programma terapeutico se i risultati non vengono valutati in un controllo it notevole distanza di tempo dalla condusione della fase acuta della terapia. Norma inderogabile di valutazione dev'essere i1 comportamento positivo del paziente non quando e sottoposto al controllo dello specialista rna quando e tornato padrone di se, senza controllo del terapeuta. E questo il risultato che sancisce definiti32

Criteri injormatori della terapia

vamente il successo 0 il fallimento di tutta un'avventura terapeutica. I membri delle units coniugali trattate presso la Fondazione sono tenuti a sottoporsi ad un controllo periodico per cinque anni dopo la conclusione della fase acuta del programma terapeutico. Essi si rendono perfettamente conto della validita della premessa di base della Fondazione secondo cui l'essere riusciti a far scomparire i sintomi della disfunzione durante le due settimane di trattamento intensivo signi6.caben poco, se questa scomparsa non sussiste per almeno cinque anni. Se i sintomi non tornano a manifestarsi per un tale periodo, si puo essere ragionevolmente sicuri che la funzione sessuale della coppia e stata ripristinata. Le units coniugali che non dettero risultati adeguati, 0 non ne dettero affatto, durante la fase acuta di trattamento non sono state inc1use nel programma di controllo quinquennale. Un tale control10 avrebbe senz'altro offerto materiale di studio di notevole importanza, ill a continuare nelle interrogazioni poteva interferire gravemente con altri metodi di trattamento c1inico intesi a risolvere i problemi della coppia. I principi terapeutici e i procedimenti c1inici danno i1 quadro della metodologia di base dell'interazione dei coterapeuti, in primo luogo tra i componenti del team e in secondo luogo diretta verso i1 marito e la moglie dell'unita coniugale afflitta dalla disfunzione. Jules Masserman ha ben definito la psicoterapia "tutto cio che funziona." E questa "funziona" in un'ottima percentuale di casi.

33

Capitolo

secondo

Inquadramento

e strutturazione della terapia

SEZIONE A Raccolta dell' anamnesi L'errore pili diffuso nella raccolta dell'anamnesi scaturisce dal presupposto che una storia concernente iI "sesso" abbia un significato del tutto indipendente da quella medica e psicosociale, che riflette l'individuo nella sua interezza. Anche ai fini di una valutazione sociale strutturata, di rado si ricava materiale significative da domande di interesse sessuale non correlate con gli altri aspetti della vita dell'individuo. Dep1orevole anche se comprensibile sottoprodotto del residuo culturale di etica puritana (0 di qualsiasi etica fondata sul principio che "i1 sesso peccato"), 1a separazione del sesso da tutto i1 cornplesso dell'esistenza umana e diventata inconsapevoImente un'abitudine. A parte 10 studio che se ne fa nel quadro del suo ruolo indispensabile ai nni della riproduzione, i1 sesso e troppo spes so studiato fuori del suo contesto naturale. Ma la verita e che tolta dal contesto dell'essere nella sua totalita e del suo ambiente, un'anamnesi del "sesso" sarebbe da sola relativamente priva di significate quanta un'anamnesi del "cuore" 0 dello "stomaco. " La raccolta dell'anamnesi nel metodo di trattamento psicoterapico rapido che presentiamo alla considerazione degli specialisti non intesa a fornire l'analisi statistica delle esperienze sessuali del paziente. Una concezione COS! angusta rimuove subito la funzione sessuale dal contesto naturale, errore commesso anche troppo facilmente da1 paziente con la sua paura dell'atto sessuale se non c'e 10 specialista ad assisterlo. II metodo adottato dalla Fondazione per 1a raccolta dell'anamnesi e strutturato invece nell'intento di ottenere materiale cronologicamente inquadrato nelle influenze del ciclo esistenziale, che rifletta atteggiamenti e sentimenti, aspetta-

34

J nquadramento

e strutturazione

della terapia

tive e esperienze, prassi e mutamenti ambient ali di orientamento sessuale. La raccolta dell' anamnesi deve certo servire a dare informazioni suflicienti a definire il carattere (background eziologico, insorgenza, gravid e durata del sintomo, connessioni psicosociali) della disfunzione sessuale. Fatto non meno importante, deve fornire elementi per la conoscenza della personalita di base dei coniugi e dare allo specialista un'idea della loro relazione interpersonale atta a determinare: 1. i cambiamenti da ritenere desiderabili; 2. le risorse personali e la profondita e sanita del potenziale psicosociale cui i cambiamenti possono attingere; 3. motivazioni e obiettivi dell'unita coniugale (che cosa, in sostanza, i coniugi si aspettano dalla terapia?). I cambiamenti di cui si parla qui rappresentano modifiche 0 adattamenti dei modelli di comportamento personali e sviluppo di una reciproca interazione tra coniugi che consenta alla risposta sessuale di svilupparsi come funzione naturale. Le rnodifiche 0 gli adattamenti del comportamento sono considerati desiderabili solo se e possibile instaurarli nel contesto del sistema di valori sessuali di ciascuno dei coniugi interessati, e se facilitano 0 corroborano la partecipazione individuale all'interno della re1azione coniugale. Un sistema di valori sessuali deriva da esperienze sensoriali individualmente investite di significato erotico, fatte in base alla scelta di circostanze e all'influenza di valori sociali che le rend ano convertibili in stimoIi sessuali e come tali accettabili. Con l'espressione "sistema di valori sessuali" si intende qualcosa di pili vasto di quanta non esprima il termine cathexis applicato a un'espressione della sessualita. La definizione della dinamica specifics del sistema di valori sessuali dell'individuo (SVS) nella prima fase della raccolta dell'anamnesi puo servire a dare una linea di riferimento alIa parte iniziale della terapia. AlI'elaborazione del sistema, tuttavia, non dev'essere consentito di interferire con il buon ritmo dello sviluppo delI'anamnesi complessiva. Invece di una caccia assidua ai dettagli di queste esigenze sessuali, che potrebbero anche non essere presenti alla coscienza del paziente in questa fase dell'interrogazione, 10 schema del programma prevede 10 sviluppo ulteriore del materiale pertinente. Seguendo le istruzioni, ogni coniuge ha l'occasione di definire il proprio sistema di valori sessuali. In un secondo momento il materiale puo essere descritto nelle regolari sedute terapeutiche e utilizzato dai coterapeuti per il riorientamento psicosessuale dei pazienti (si vena la Sezione D). E inutile indugiarea dimostrare quanta sia desiderabile, e forse

35

Patologia e terapia del rapporto coniugale

necessario, che tale riorientamento sia instaurato suIIa base dei valoti sociali gia propri deIl'individuo. Essi forniscono il solo inquadramento terapeutico razionale disponibile, dato il breve periodo di tempo concesso a questa forma di psicoterapia. Tuttavia i valori sociali personali molto spes so si sviluppano sulla base di una concezione che considera disdicevole la funzione sessuale; e il sistema di valori sessuali operante nelI'individuo afHitto dalla disfunzione puo comportare i1 rifiuto cosciente 0 inconscio di tutto cio che ha una connotazione sessuale. I coterapeuti non devono mai dimenticare che la modifica di una formazione di valori radicatasi attraverso anni di adattamento psicosociale puo essere meno tollerabile della disfunzione stessa. Se non si adattano Ie concezioni dei valori sessuali e sociali a convalidare il nuovo comportamento, acquisito per un processo educativo, I'eflicienza sessuale di recente ottenuta ha poche probabilita di sussistere a lungo dopo che l'unita coniugale sia tornata al proprio ambiente. Un efficiente funzionamento sessuale sviluppato durante il programma di trattamento ad onta di un sistema di valori sessuali negativo puo essere in certo sen so paragonato a una situazione in cui si ottenga (senza assistenza terapeutica) un'adeguata attivita sessuaIe solo in vacanza, in un clima di festa, 0 in circostanze che abbiano carattere di eccezionalita, di irripetibilita, In questi casi la reattivita sessuale sarebbe investita in fattori che rifletterebbero principalmente esigenze sessuali 0 sociali raramente presenti nella vita quotidiana 0 adeguate alle possibilita d'espressione sessuale di normale amministrazione. Contrariamente a certe opinioni molto diffuse, un solo successo del funzionamento sessuale, 0 anche un miglioramento situazionale della funzione, non comporta di necessita la certezza deIIa sua permanenza; e questa per l'infinita varieta di erotismo casuaIe e per i rigorosi controlli psicosociali con cui moIti individui inseriscono la propria sessualita in un complesso sistema che presume di concedere il "permesso" di esplicare la funzione sessuale. Cio significa, semplicemente, che quando il "perrnesso" concesso dal sistema viene meno, un singolo episodio riuscito di funzionamento sessuale assicura di rado una futura efficienza sessuale, poiche in generale il successo ottenuto in circostanze che non hanno rapporto con l'ambiente degli insuccessi sessuali precedenti. I miti e i fraintendimenti sessuali prodotti dalle limitazioni scientifiche del passato e il potpourri culturale di fobie sessuali passate e presenti hanno contribuito a creare i1 problema .

.36

Nondimeno, durante la raccolta dell'anamnesi bisogna ricavare dall'esperienza stessa del paziente i particolari che caratterizzano gli episodi di rapporti sessuali riusciti. Essi possono fornire que! definitivo frammento di informazione circa Ie esigenze sessuali dell'individuo suI quale costruire il ponte per arrivare a obiettivi raggiungibili. Molto spesso ci vuole pochissimo a passare dalla struttura che sostiene Ia disfunzione sessuale a quella che eliminera il meccanismo bloccante e consentira il naturale esplicarsi della risposta sessuale all'interno del pill ampio contesto di un'esistente relazione interpersonale. Per questi motivi, e necessario ben definire nell' ambito dell'anamnesi i sistemi di valori sessuali individuali prima di dare ai coniugi Ie istruzioni materiali specifiche da seguire insieme (si veda la Sezione C). In questa come in molti metodi di psicoterapia Ia rimozione dei sintomi fornisce spesso l'obiettivo all'anamnesi socio-psicosessuale. Tuttavia bisogna ribadire ancora una volta che la disfunzione sessuale non cela necessariamente una psicopatologia di base. E possibile definire quei casi in cui l'insuflicienza di carattere sessuaIe riflette semplicemente troppo scarse cognizioni sessuali e/o aspettative prive di basi realistiche riguardo alla funzione stessa In queste situazioni, la disfunzione in atto riflette di conseguenza un'incapacita di comunicazione reciproca tra i coniugi. Frequentemente dimostra l'incapacita di uno dei due, 0 di tutti e due, di esprimere la propria identita sessuale senza imbarazzo, frustrazione 0 paura di essere respinto. I pill non sono mai riusciti a partecipare al coniuge quali cose essi desiderano, nell'ambito sessuale, e quali menomano, invece, la Ioro reattivita. In siffatte condizioni la disfunzione sessuale puo essere non i1 sintomo ma la "malattia" stessa. Tale e la profondita del valore relativo all'identita attribuito all'efficienza della funzione sessuale da un numero incredibile di persone, che trasmettere al paziente una idea di "anormalita sessuale" significa rischiare di creare situazioni psicopatologiche laddove esistono solo un'inadeguata conoscenza della funzione sessuale naturale e/o un'assenza di comunicazione tra i coniugi. Percio la raccolta delI'anamnesi nel quadro terapeutico inteso 'a eliminare i problemi sessuali non dovrebbe essere pregiudicata tlall'assunto deIl'esistenza di una psicopatologia postulato dallo specialista. Pregiudizi del genere possono influenzare la struttura delle domande al punto di comunicarsi dallo specialista al paziente giil intimidito per il fatto di rivelare un aspetto ritenuto inac37

Patologia

e t er apta del tap porto

coruugale

cettabile del proprio carattere sessuale. Questo timore potrebbe indurlo a celare fatti di importanza cruciale 0 a fargli perdere ogni fiducia nel terapeuta che conduce l'interrogazione. Se l'uno 0 l'altro coniuge rivela tracce di una psicopatologia specifica, la manifestazione di un determinato orientamento dello specialist a durante la raccolta dell'anamnesi potrebbe indurre il paziente a modificare di conseguenza le proprie risposte; e COS! andrebbe perduto del materiale prezioso. La raccolta dell'anamnesi, anche nei casi che indicano un precedente rinvio allo psichiatra, da migliori risultati se si riesce a conservare in ogni momento un atteggiamento assolutamente esente da orientamenti precostituiti. ll terapeuta che raccoglie I' anamnesi Nel raccogliere la storia sessuale dell'individuo il terapeuta che conduce l'interrogazione deve: 1. mettere perfettamente a suo agio il soggetto (e reagire senza imbarazzo a materiale non familiare); 2. rispecchiare, quando e il caso, una conoscenza dei dati di fatto; 3. creare un'atmosfera scevra da pregiudizi per quanta riguarda valori, idee e pratiche sessuali discusse dal paziente. II fatto che queste esigenze vengono soddisfatte di rado dagli specialisti va considerato come uno dei pili importanti fattori di insuccesso clinico delle varie tecniche terapeutiche intese a eliminare la disfunzione sessuale. II coterapeuta deve conservare uno stato di autocontrollo e autocritica per non proiettare sul paziente residui emotivi di conflitti personali. La stabilita psicosessuale nonche la mancanza di pregiudizi in fatto di sesso sono non soltanto qualita auspicabili rna veri e propri requisiti indispensabili a chi opera in questo campo. Un'interrogazione condotta con autorita, interesse e distacco emotivo serve gia a dare un'idea della funzione catalizzatrice che i coterapeuti intendono svolgere durante programma. Questo atteggiamento distaccato e al tempo stesso interessato contribuisce a mantenere il materiale di contenuto sessuale e emotivamente sensibile all'interno del potenziale interattivo dei coniugi. Mette anche in evidenza che i coterapeuti si impegnano a trattare la relazione coniugale nel suo complesso e sottolinea che non esiste mai in 10ro un particolare interesse nei confronti di uno dei coniugi a scapito dell'altro, Le limitazioni di tempo inerenti al periodo massimo di

38

l nquadramento

e strurturazione

della terapia

due settimane per il programma di trattamento rapido non consentono ai coterapeuti di accettare i1 transfert dalle implicazioni sessuali che possa interferire per deliberato volere 0 per coincidenza con i sentimenti, gli atteggiamenti e gli scambi tra coniugi. II transfert, specie quello che abbia evidenti implicazioni sessuali, non puo essere trattato in maniera responsabile in quei limiti di tempo e viene opportunamente dirottato appena individuato, mediante la utilizzazione di tecniche inerenti all'impostazione terapeutica propria del team formato da terapeuti dei due sessi (si veda il capitolo primo). II controtransfert, specialmente in quanta si propane di raggiungere obiettivi personali di uno dei coterapeuti, puo influire sull'instaurarsi di obiettivi non realistici 0 non raggiungibili per una unita coniugale. E della mas sima importanza che ciascun coterapeuta impari a identificare quel paziente che ten de a apprezzare pili 0 meno dell'altro in quanto pili 0 rneno adattabile a un certo tipo di istruzioni. Quando un team sviluppa il programma di trattamento, l'area del controtransfert ha scarse probabilita di svilupparsi se non nelle sedute dedicate alla raccolta dell'anamnesi, in eui il rapporto terapeuta-paziente un rapporto di uno a uno. L'interazione del team ridurra al minimo 0 eliminera deliberatamente gli specifici elementi di controtransfert crucialmente nocivi per la relazione coniugale 0 ai fini di una prognosi positiva della terapia (si veda il capitolo primo).

Strutturazione

della raccolta dell' anamnesi

Per la raccolta dell'anamnesi psicosociosessuale e stata definita una strutturazione di base nell' ambito di un trattamento rapido delle insuflicienze sessuali dell'uomo e della donna. Tale strutturazione pero abbastanza duttile per servire a tutta una varieta di situazioni cliniche mediante 10 sviluppo progressivo di materiale nelle aree d'interesse desiderate finche non si ottiene illivello d'informazione voluto. Per esempio, la tecnica di base per la raecolta dell'anamnesi puo essere utilizzata per selezionare i pazienti ai fini della loro destinazione 0 per stabilire se sono adatti a un particolare programma di psicoterapia. Questa funzione selezionatrice generalmente esige una minor profondita di contenuto anamnestico di quanta sia necessario per 10 specifico programma della Fondazione inteso all'eliminazione dell'insuflicienza sessuale.

39

Patologia e terapi« del rapporto conjugate

L'unita coniugale disponibile per la raccolta delI'anamnesi alIa Fondazione e gia stata vagliata (almeno superficialmente) dallo specialists che l'ha rinviata alIa Fondazione stessa. Come specifics linea di riferimento per la terapia, le anamnesi psicosociosessuali individuali vengono raccolte dal team di coterapeuti che continuers a occuparsi dell'unita coniugale in questione per tutta la durata del programma di trattamento rapido. Al termine degli undici anni di controllo statistico attualmente riportato (dicembre 1969) il progetto di terapia sara modificato per valutare l'efficacia di un sistema che comporta 10 scambio interne del personale del team durante il programma di trattamento di due settimane, pur conservando l'uniformita del contenuto educativo e della tecnica d'istruzione. Set/uta introduttiva. - II team di coterapeuti e l'unita coniugaIe si incontrano, generalmente per la prima volta, in una presa di contatto di breve durata (generalmente 10 0 15 minuti). Si da formalmente il benvenuto alIa coppia e si illustrano i termini del loro impegno ai fini del trattamento terapeutico. Per prima cosa, si informano i coniugi che tutte Ie sedute, congiunte 0 individuali, vengono registrate. La Fondazione garantisce la massima segretezza e la conservazione dei nastri. Tutti i microfoni sono ben visibili in ogni sede d'intervista. Abbiamo spiegato che ogni seduta terapeutica viene registrata a profitto sia del paziente sia del terapeuta. Si protegge la sicurezza personale del paziente eliminando (grazie alIa registrazione) la necessita di dettare complicati verbali specialistici ad ogni seduta. Quanto menu copioso e il materiale che occorre dettare e dattilografare in ogni operazione controllata, tanto pili grande, inevitabilmente, e la sicurezza ottenuta. I coterapeuti sono favoriti in diversi modi da un sistema di registrazione ben funzionante, a controllo centrale: a) facendo a meno di dettare commenti per ogni seduta terapeutica, si risparmia un'enorme quantita di tempo; b) il terapeuta e libero di osservare la reazione del paziente a un'interrogazione controllata se non e occupato e distratto dallavoro di prendere appunti; c) la memoria non e sicura come il riascolto di un nastro quando si tratta di rispondere retrospettivamente aile questioni dell'atteggiamento del paziente 0 di specilici dettagli anamnestici. Secondo, si spiega la strutturazione della raccolta dell'anamnesi che tiene occupati i coniugi nelle prime due giornate, e si de40

scrive rapidamente il lavoro del terzo giorno pienissimo, in cui si raccoglie l'anamnesi clinica, si provvede alla visita medica e alle analisi, e si tiene la "tavola rotonda." Terzo, si raccomanda ai coniugi di non discutere tra Ioro prima della tavola rotonda del terzo giorno Ie domande rivolte dai coterapeuti e le risposte fornite. Questo criterio consente di prendere in considerazione ciascuno dei due coniugi, individualmente, prima che la terapia si concentri sulla relazione coniugale. E inoltre utile creare una reciproca consapevolezza del fatto che a ciascun partner vien data simultaneamente Ia possibilita di descrivere i propri sentimenti 0 di illustrare il materiale non chiaro fornito in risposta alIa dettagliata interrogazione, II semplice fatto che entrambi i coniugi vengano intervistati contemporaneamente tende inevitabilmente ad assicurare che il materiale sia fornito nella sua integrita, Quarto, si smentisce implicitamente Ia vecchia frottoIa secondo la quale i pazienti sarebbero trattati alla stregua di soggetti di studio per il Iaboratorio di fisiologia. Si assicura Ioro che niente potrebbe esservi di pili lontano dalla verita; basta spiegare che gli uomini e le donne afflitti da qualche forma di disfunzione sessuale non sarebbero qualificati a fare da soggetti di studio ne i coterapeuti si sognerebbero mai di esporre i pazienti afflitti da una disfunzione sessuale a una valutazione fisiologica in sede di laboratorio. Quinto, .fornendo specifiche istruzioni fisiche, si raccomanda alla coppia di astenersi da ogni attivita sessuale fino a esplicite istruzioni in contrario. II postulato del controllo delle attivita sessuali dei coniugi da parte delle autorita terapeutiche viene stabilito durante questa presa di contatto aflinche Ie successive istruzioni terapeutiche possano contare anche suI bisogno di sfogo sessuale dei partner. Per dare aIle tensioni sessuali della coppia la debita valutazione, nella raccolta dell'anamnesi del primo giorno bisogna appurare quando si sia verificata I'ultima eiaculazione del rnarito e quando la moglie abbia avuto l'ultirna volta l'orgasmo in risposta ad attivita sessuale. Sesto, si sottolinea ancora una volta che i pazienti sono accettati solo se vengono per essere curati come membri dell'unita coniugale e si adeguano entrambi alla premessa della Fondazione secondo Ia quale in un matrimonio afllitto da disfunzione sessuale non esiste coniuge che sia ad essa estraneo. La raccolta dell'anamnesi pero deve per prima cosa definire ciascun partner come sin41

Patologia

e terapia

del rap porto

coniugale

gola unit a sessuale prima di affront are i problemi dell'interazione coniugale. E anche desiderabile stabilire quali siano Ie impressioni e i sentimenti di ciascun partner circa la natura della disfunzione che affligge la coppia prima che il punto di vista individuale possa essere pregiudicato 0 modificato in misura considerevole per l'influsso dell'opinione "associata" della coppia.

T ecnica. - Per deliberate disegno il coterapeuta raccoglie la anamnesi del marito mentre, contemporaneamente, la coterapeuta provvede a raccogliere quella della moglie. Questa strutturazione incoraggia il rapporto di ciascuno dei coniugi con il coterapeuta dello stesso sesso. Confrontando il materiale ottenuto, gli stessi coterapeuti definiranno e interpreteranno gli elementi che ri£lettono atteggiamenti e attivita di orientamento sessuale, quando, nel quadro complessivo della terapia, questa presentazione 0 interpret azione fornita dal coterapeuta dello stesso sesso del paziente sara considerata opportuna. Come team, i coterapeuti sono tenuti per prima cosa a sviluppare il materiale con cui stabilire una valutazione diagnostica e 'prognostics della specifica insufficienza sessuale e 10 stato della relazione coniugale nella quale la disfunzione stessa si e presentata. Percio la raccolta dell'anamnesi, oltre a fornire i1 materiale pertinente, deve avvalorare il principale ruolo professionale dei coterapeuti, quello di catalizzatori: 1. per la comprensione, da parte dei coniugi, della disfunzione in atto e delle sue cause probabili; 2. per l'instaurarsi di modelli naturali di effettivo funzionamento sessuale;3. per la comunicazione, che e la cosa pili importante di tutteo La comunicazione interpersonale iniziata il primo giorno tra coterapeuti e coniugi dello stesso sesso e incoraggiata dall'interrogazione condotta il secondo giorno dai coterapeuti del sesso opposto, viene ulteriormente stimolata il terzo giorno alIa tavola rotonda tra coterapeuti e coniugi, e poi, nel corso della terapia, gradatamente portata allo scambio diretto tra marito e moglie. La raccolta dell'anamnesi offre l'occasione di avviare la comunicazione ed e anche il mezzo the consente di iniziare il processo di trasformazione dell'atteggiamento qei due coniugi. Nel quadro delI'interrogazione approfondita il coterapeuta deve assicurare alIa cura il contributo di incomparabile importanza consistente nella creazione di un clima disteso nel trattare dell'argomento del sesso, prima di tutto con il suo atteggiamento e il suo tono e poi intraducendo un vocabolario che e nello stesso tempo appropriato al
42

lnquadramento

e strutturazione

della terapia

grado d'istruzione dei partner e privo di implicazioni emotive. 11 processo che assicura tanto alI'argomento quanta alIa terminologia la rimozione di ogni carica emozionale dipende interamente dalla capacita dei terapeuti di mantenere un'atmosfera priva di impacci e di affermare la loro autorita in quanta specialisti. II coterapeuta che raccoglie l'anamnesi (che e dello stesso sesso del coniuge interrogato) nello sviluppar1a e responsabile della sua precisione cronologica. Questa parte della storia sessuale viene sviluppata nel quadro delle influenze e degli avvenimenti del ciclo esistenziale e caratterizzato dalla progressione cronologica dell'educazione, dell'occupazione e della ricreazione. 11 resoconto dei primi flirt, del fidanzamento (0 fidanzamenti), del matrimonio (0 matrimoni) e della prole avuta fornisce una base cronologica all'identificazione dei partico1ari modelli di comportamento sessuale e delle preferenze sessuali. L'identita delle persone che hanno recato significativi contributi alla formazione del sistema di valori sociali e sessuali 0 che l'hanno comunque influenza to va messa nel dovuto rilievo, e la loro funzione contributiva opportunamente vaIutata. Dettagliata informazione si ricava da un'interrogazione tangenziale, all'interno del quadro stabilito' per l'intervista del primo giorno (tra coterapeuta e coniuge dello stesso sesso ), intesa a appurare: 1. Eventi casuali aventi significato speciale e/o sessuale per l'individuo. 2. Contenuto sessuale di aspettative, sogni e fantasie. 3. Avvenimenti, spes so di natura traumatica, verificatisi fuori della normale prevedibilita dell'esistenza, per esempio incesti, gravidanze ilIegittime, aborti, vio1enze, adulteri, ecc. Nel raccogliere Ie informazioni, non bisogna mai insistere nelle domande al punto di mettere a dis agio il paziente solo per amore della precisione cronologica. II flusso delle informazioni va strutturato mentalmente dal coterapeuta, perche il prendere appunti in presenza del paziente (anche quando mancano attrezzature per 1a registrazione) ovviamente tenderebbe a distrarre sia il paziente sia il coterapeuta. L'interrogazione arbitrariamente strutturata dovrebbe creare, per il coterapeuta, un modeIIo organizzativo nel qua1e sia pili facile sviluppare e ricordare l'anamnesi. L'intervista strutturata contiene una serie di domande specifiche, relative a categorie gia delineate che sono considerate fondamentali per l'anamnesi psico-

43

Patologia e terapia del rapporto ctm;ugole

sociosessuale richiesta dal programma. Per sollecitare Ie informszioni necessarie esistono "tipi" di domande che si possono usare con relativa fiducia per stimolare la memoria del paziente. In ogni modo la strutturazione dell'interrogazione non deve mai essere rigida e colui che raccoglie l'anamnesi (affrancato dalla necessita di verbalizzarla) deve restare libero di seguire i suggerimenti imperativi, i commenti casuali pili interessanti, 0 i segnali di allarme psicofisiologicorappresentati dalle espressioni del viso del paziente e in generale dal suo comportamento, cose che segnalano la presenza di zone sensibili 0 pericolose. In tal modo la formula di riferimento degli elementi da accertare puo essere ampliata, resa pili chiara, colorita, convalidata 0 verificata. Disponendo di una intervista strutturata alIa quale rifarsi ma della quale non bisogna rendersi schiavi, chi conduce I'interrogazione ha ancora un altro vantaggio: quando un corso di pensieri e esaurito 0 non si vede la necessita di elaborare ulteriormente un particolare argomento, il coterapeuta ha spazio per tornare aIle domande rimaste senza risposta.

PRIMO

GIORNO

Raccolta dell' anamnesi Ai fini del programma di rapido trattamento della Fondazione e state elaborato uno schema di raccolta dell'anamnesi psicosociosessuale. Non e necessario ottenere i1 materiale pertinente nell'esatto ordine dato qui ne formulare Ie domande in maniera identica a quella qui esemplificata, poiche a molte domande puo capitare di rispondere in momenti diversi delI'interrogazione. Questo e solo uno schema per una raccolta delI'anamnesi che tenga conto dell'ordine cronoIogico degli avvenimenti. Le domande affini sono spesso raggruppate sotto una domanda "radicale" che puo servire a indirizzare l'interrogazione verso una specifics categoria di materiale. II fatto che una domanda sia posta in posizione secondaria non implica necessariamente che I'informazione richiesta abbia minore importanza, ma significa che questa materiale puo essere spesso sollecitato dalla domanda "radicale" 0 incluso in un racconto avviato daIla domanda stessa, Un'intervista strutturata fa pensare a una certa rigidita dell'approccio terapeutico. Niente di pili disastroso, quando si tratta 44

I nquadramento

e strutturazione

della terapia

di affrontare i sensibilissimi settori della disfunzione sessuale, che una sembianza, un'idea perfino di rigidita teorica 0 pratica nella raccolta dell'anamnesi da parte del coterapeuta. Questo schema qui presentato a uso dei professionisti soltanto come punto di partenza. Schema di raccolta dell' anamnesi

1. Quadro generale preliminare


Un sistema efficace per avviare l'interrogazione consiste nel chiedere un abbozzo improvvisato della natura della disfunzione. L'interrogazione che verdi dopo potra seguire un modulo particolare, secondo che il disturbo riguardi il partner, l'interrogato 0 entrambi i coniugi afflitti dalla disfunzione sessuale. 1. (se it disturbo riguarda it coniuge dell'interrogato) Quale importanza ha il problema, per quanto riguarda lei, nell'ambito delle funzioni sessuali? 2. (se il disturbo riguarda l'interrogato) In quale maniera il problema si ripercuote sulle funzioni sessuali di suo marito (sua moglie)? 3. (se la disjunzione presente in entrambi i coniugi) In chi, che lei ricordi, il problema si e.presentato per Ia prima volta? 4. In che modo si sono regolati lei e sua moglie, come unita coniugale, di fronte al problema fino ad oggi? 5. Che cos'e, secondo lei, efficienza sessuale a) per una donna? b) per un uomo? 6. (alta moglie) Ha mai avuto l'orgasmo? In quali drcostanze? Descriva le sensazioni (fisiche) associate a questa esperienza. 7. (al marito) Ha mai raggiunto sua moglie l'orgasmo? In quali circostanze? 8. (al marito) Ha mai avuto diflicolta d'erezione 0 d'eiaculazione? Se ne ha avute, Ie descriva. 9. (alta moglie) Ha mai nota to diflicolta d'erezione 0 d'eiaculazione in suo marito? Se ne ha notate, le descriva.

(COTERAPEUTA:

errata informazione

La misura della precisione di fatto e/o della in campo sessuale delle risposte alle doman-

45

Patologia

e terapia

del rapporto

contugale

de 6, 7, 8 e 9 va valutata sulla base della massima esperienza professionale nell'argomento trattato.) 10. 11.

12. 13. 14. 15.

In che modo, coito a parte, ha provato a dare piacere al suo compagno (aIla sua compagna)? Descriva i risultati. Quali sono, a suo parere, Ie funzioni dell'uomo e della donna nel matrimonio? a) A letto? b) Negli aspetti sociali della vita quotidiana? c) Negli altri aspetti del matrimonio? In che modo suo marito (sua moglie) ha cercato di procurarle piacere sessuale? Come crede che rispondera suo marito (sua moglie) a queste domande? Hanno usato anticoncezionali? Quali? Hanno bambini? a) Se ne hanno, erano desiderati? Erano pianificati? b) Quale influenza esercitano i bambini suI rapporto che lei ha con sua moglie (suo marito)? c) Quale influenza esercitano sull'atteggiarnento che sua moglie (suo mari to) ha con lei?

(COTERAPEUT A: L' attenzione va focalizzata su ogni correlazione, positiva 0 negativa, tra il quadro della situazione presentato spontaneamente all'inizio deIl'interrogazione e il contenuto delle risposte aIle domande di cui sopra. Bisogna cercare in ogni modo di farsi un'idea della mentalita e dello stile di vita dell'unita coniugale, pur raccogliendo Ie informazioni di base dalle quali ricavare spunti per ulteriori domande durante la raccolta dell'anamnesi.)

II. Statisticbe del matrimonio in atto


1. E al suo primo matrimonio? a) Se non 10 faccia una breve storia cronologica della sua vita coniugale passata. b) Erano soddisfacenti i rapporti sessuali nel matrimonio precedente (matrimoni precedenti)? c) Se 10 erano, esponga brevemente i motivi del divorzio (divorzi). d) Se non 10 erano, illustri nei particolari le caratteristiche di questa incompatibilita sessuale. e) Sono nati dei figli nei matrimoni precedenti? Quanti?

e,

46

I nquadramento

e strutturazione

della terapia

2.

3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12.

13.

14. 15. 16.

17.

questo il primo matrimonio per sua moglie (suo marito)? 10 dica quante volte stato sposato (sposata) e se ha avuto figli. b) Quali sono, che lei sappia, i motivi del divorzio (divorzi)? Da quanto tempo e sposatoia) con la sua attuale moglie (marito)? Sono mai stati separati per lunghi periodi di tempo (servizio militare, malattia, ecc.)? Quanto tempo dopo aver fatto conoscenza si sono sposati? Quanto tempo durato il periodo del corteggiamento prima del fidanzamento ufiidale 0 prima che decidessero di sposarsi? Descriva il tipo e la qualita dei rapporti sessuali con la sua attuale moglie (marito) prima del matrimonio. Quali erano Ie sue reazioni a queste esperienze? Descriva il primo rapporto sessuale dopa il matrimonio. Quanta soddisfacente e la componente sessuale del suo matrimonio rispetto alle altre? Riferisca I'eta e il sesso, in ordine di eta, dei figli nati dall'attuale matrimonio. Se non ci sono figli, ci sono stati problemi di sterilita? Ne parli. (alta moglie) Di che cosa si occupa suo marito? a) Gli piace il lavoro che fa? b) Sana contenti del lora modo di vivere? (al marito) Sua moglie ha un lavoro fuori casa? a) Se 10 ha, lei approva 0 no la cosa? b) Qual l'occupazione di sua moglie? Ha avuto attivita sessuale extraconiugale nell'attuale matrimonio? In quale misura? Ne parli. Che lei sappia, c'e stata attivita sessuale extraconiugale di suo marito (di sua moglie)? Ne parli. Ha un livello di educazione analogo a quello di suo marito (sua moglie)? L'ambiente sociale di provenienza 10 stesso? Ne parli. a) Se no, illustri Ie difIerenze. Sono della stessa religione? a) Se no, illustri Ie difIerenze.
a) Se non

e,

47

Patologia e terapia del rapporto coniugale

Avvenimenti III.

del ciclo esistenziale e loro influenze

I nfanzia (fino all' adolescenza )

1. Quanti anni ha? 2. Dov'e nato (nata)? 3. E stata distrutta la sua famiglia da morte, divorzic 0 altro? a) In tal caso, con chi ha vissuto lei? b) Per quanta tempo? 4. Quante volte ricorda di essersi allontanato(a) da casa prima di andar via per motivi di studio 0 altri? 5. Quale impressione aveva, da bambino(a), della posizione sodale e economica della sua famiglia? a) Considerata retrospettivamente, la sua idea corrispondeva alla realta? b) Qual era l'occupazione di suo padre? Ne parli. c) Lavorava fuori casa sua madre? Ne parli, 6. Ha avuto educazione religiosa? In quale religione? a) Era questa la fede di suo padre 0 di sua madre? Oppure appartenevano alla stessa confessione? b) Erano credenti e praticanti i suoi genitori? In quale misura? 7. Dica quale, degli elementi seguenti, ha influito in misura significativa sulla sua formazione, da bambino e da adolescente. a) Religione. b) Origine etnica. c) Nazionalita, sua 0 dei suoi avi. d) Costumi e principi regionali 0 comunitari. e) Qualita dei principi person ali dei suoi genitori. 8. Precisi qual era l'atmosfera generale che regnava in famiglia. 9. Le era permesso far domande riguardanti l'argomento del sesso 0 discuterne? 10. Qual era, approssimativamente, l'eta dei suoi genitori quando lei nacque? 11. Ha ancora i genitori? Vivono insieme? 12. Erano entrambi alloro primo matrimonio? a) Se non convivono, c'e stato un matrimonio successivo? b) Se questa nuovo matrimonio c'e stato, quanti anni ha Ia nuova moglie (il nuovo marito)? 13. Qual Ia sua impressione sui rapporti esistenti tra i suoi genitori, attualmente?

Lnquadramento e strutturazione

della terapia

14.

15.

16.

17. 18.

19.

20.

21.

Qual era Ia sua impressione di questi rapporti da bambino(a)? b) E quale la sua impressione attuale dei loro rapporti quando lei era bambino? Ha fratelli? Sorelle? Ci furono a easa sua altri bambini alIevati dai suoi genitori? a) Se ee ne furono ne indichi la provenienza, i1 sesso, la cronologia, l'eta in rapporto a lei. b) A quale dei suoi fratelli 0 sorelle si sentiva piii affine per interessi? A quale era piii affezionato? Manifestavano liberamente i suoi genitori il Ioro affetto reciproco? a) E i1 loro affetto nei eonfronti suoi 0 dei suoi fratelli e sorelIe? b) E tra lei e i suoi fratelli e sorelIe? Ha avuto amiche 0 amici intimi prima di arrivare aIle seuole superiori? a) Erano suoi eoetanei? b) Erano adulti? Ebbe rapporti partieolarmente stretti con altri familiari (nonni, zii, zie eee.) in questa tempo? Ricorda di aver fatto giochi sessuali da bambino(a)? a) 0 di aver giocato al "dottore" 0 alla "famiglia"? b) In tal caso, le capiro mai di essere sorpreso(a) 0 punito(a)? c) Ebbe mai oceasione di vedere animali occupati in attivita sessuali? 0 di vederli partorire? Ebbe particolari reazioni? Le e mai successo divedere altri, accidentalmente 0 no, impegnati in attivita sess~ali? a) Erano bambini 0 adulti? b) Erano i suoi genitori? c) Ricorda Ie sue reazioni? Quando le suecesse, che lei ricordi, di avere per la prima volta piacevoli sensazioni pelviche (genitali)? a) La eosa si verifico in rapporto a pensieri, attivitao situazioni particolari? b) In caso affermativo, ebbe per questa reazioni 0 sentimenti particolari? A che eta sperimento per Ia prima volta la masturbazione 0
a)

49

Pat alogia e terapia del rap porto contugale

altre attivita solitarie che Ie procurarono una sensazione (genitale) di piacere? 22. Con quale frequenza si dedico a questa attivita? 23. Con quale frequenza ricorre attualmente allo sfogo masturbatorio? E precedentemente, dopo il suo matrimonio? 24. Evoca particolari fantasie quando si masturba? Precisi. 25. Evoca immagini 0 fantasie particolari durante il rapporto sessuale? Precisi, 26. Sogna? Spesso? Sogna di situazioni sessuali? Descriva i suoi sogni. 27. Le capite mai, e in questa caso quando per la prima volta, da bambino(a), di avere attivita sessuale in presenza di altri? Precisi. a) In caso affermativo, si trattava di persone del sesso opposto? b) Del suo stesso sesso? c) Se questa si verifico quando lei era pili grande, quanti anni aveva?
(COTERAPEUTA: Indipendentemente dal particolare riferimento ad avvenimenti dell 'infanzia , un approfondimento delle infermazioni riguardanti le sensazioni sessuali, i valori da adulti - operazionali 0 controllati - e i dettagli del condizionamento sessuale primario 10 si puo ottenere in questa fase con un'impostazione riflessiva delI'interrogazione secondo la linea indicata con le domande 17-27.)

IV. Adolescenza

(fino ai 13 anni)

1. A quale dei suoi genitori si sentiva pili vicino? Perche? 2. A chi, dei due, sottoponeva pili volentieri i suoi problemi? Perche? 3. Con chi preferiva dividere le esperienze emozionanti e importanti per lei? Perche? 4. (alIa mo f!,lie) Quando ebbe per Ia prima volta le mestruazioni? a) Le avevano gia parlato a fondo, senza imbarazzi e senza implicazioni emotive, delle mestruazioni? b) Chi? c) Discuteva dell'argornento con Ie sue amiche senza dif-

ficolta>

50

lnquadramento

e strutturazione

della terapia

d) Vedeva lei e vedevano

5.

6.

7. 8. 9. 10.

11.

le sue amiche nelle mestruazioni Ia prova di "essere diventate grandi," qualcosa da aspettare con impazienza 0 da temere? e) Ha mai avuto diflicolta mestruali? In caso affermativo, Ie precisi. f) Quale termine usa per indicare Ie mestruazioni? (at marital A che eta ebbe Ie prime eiaculazioni notturne? a) Ne fu spaventato? b) Dettero molta importanza alla cosa i suoi genitori? In tal caso, precisi, Ebbe amici particolari negli anni di scuola? a) Si trattava soprattutto di bambine? Di bambini? b) I suoi amici erano equamente distribuiti tra i maschietti e Ie femminucce? c) Frequento scuole miste 0 no? Qual era il suo passatempo preferito? Quando seppe "come nascono i bambini"? a) Come 10 seppe? b) Ricorda come reagf alla scoperta? Quando compose tutti i pezzi del quadro (mestruazioni, erezione, rapporto, concepimento, parto ecc.)? A che eta comincio a uscire con coetanei dell'altro sesso? Uscivate in gruppo 0 da soli? a) Aveva un ragazzo "fisso" (0 una ragazza "fissa")? Ache eta? b) Prima del liceo, qual era il divertimento preferito in quelIe uscite? c) E al liceo? Che specie di petting praticava? Precisi. a) II petting capitava quasi sernpre, quando usciva con un coetaneo dell'altro sesso, 0 solo con alcuni? b) Manipolazione della zona genitale del partner? Manipolazione della sua zona genitale da parte del partner? c) C'erano particolari forme di stimolazione che non fossero quelle del rapporto? d) Si arrivava al rapporto? 1) In questa caso, precisi quando successe per la prima volta. 2) Sempre in questa caso, usava qualche sistema per impedire il concepimento? Quale?

51

Patologia e terapla del rapporto coniugale

3) Chi accettava la responsabilita di provvedere alle misure anticoncezionali? e) In quali circostanze, di solito, aveva luogo il rapporto? f) Fino ache punto e in quale misura l'esperienza era accompagnata da piacere ed era esente da preoccupazioni di qualsiasi genere? g) Le capite mai di essere sorpresota)? Punito(a)? V. Dai 13 ai 19 anni (durante le scuole superiori e fino al college) 1. Qual il suo grado d'istruzione? a) Liceo? b) Universita? c) Specializzazione dopo la Iaurea? d) Scuola professionale? 2. Era un bravo studente (una brava studentessa)? Precisi. a) Le pi ace leggere? b) E stato soprattutto dalla lettura che lei ha ricavato la maggior parte delle sue cognizioni in fatto di sesso? Da quali fonti? 3. Godeva moIte simpatie tra i compagni di scuola 0 nel suo particolare gruppo? 4. Partecipava a molte attivita? a) Al liceo? Precisi. b) All'universita? Precisi, c) Fuori della scuola? Precisi. 5. Andava d' accordo con i suoi genitori durante gli anni della scuola superiore? a) E dopo il ginnasio? b) Prima del matrimonio? c) (se i genitori sana ancora vivi) E attualmente va d'accordo con i suoi genitori? 6. Descrivere l'ambiente sociale e l'atmosfera emozionale della sua famiglia quando lei era tra i tredici e i diciannove anni. 7. Qual era la posizione della sua famiglia in seno alIa comunita? 8. Lavorava quando frequentava il liceo 0 l'universita? In caso affermativo, precisi. 9. Lavorava durante Ie vacanze estive?

52

Inquadramento

e strutturazione

della terapia

a) Se lavorava, precisi di che lavoro si trattava. b) Se non lavorava, a quali attivita prendeva parte di pre-

10.

ferenza? Quando Ie si presento per la prima volta un'occasione contatto omosessuale? Precisi.

di

VI. Vita adulta pre-matrimoniale


1. E mai state fidanzatota) e intenzionato(a) a sposarsi, 0 eomunque seriamente legato/a) con un'altra donna (un aItro uomo) prima di eonoscere Ia sua attuale moglie (il suo attuale marito)? a) In questa caso, precisi brevemente Ia eronologia e il grado d'intimita della relazione (delle relazioni). b) Perche si arrive alIa rottura?
(COTERAPEUTA: Se esistono indicazioni di pili relazioni e con diversi individui, si inviti il paziente a scegliere queUe pili importanti per considerazioni positive 0 negative, 0 quelle personalmente giudicate Ie pili cruciali.)

2.

3.

4. 5.

6.

7. 8.

Qualeesperienza professionale 0 commerciale feee dopo aver raggiunto i1 suo massimo livello d'istruzione formaIe? a) Ne dia una breve deserizione. b) Precisi i1 Iivello d'interesse personale, c) Precisi il grado di successo ottenuto. Precisi a) In teressi sociali. b) Attivita del tempo libero. Come giudica le sue capacita di relazioni interpersonali durante quegli anni? Abitava in famiglia 0 da solo? a) Precisi i motivi. b) Descriva i rapporti nei quali si trovava con suoi genitori durante questa periodo. Descriva com'erano distribuiti isuoi amici. a) Maschi. b) Femmine. Aveva interessi intellettua1i? Quali? Li metta nella loro prospettiva. Descriva gli interessi sessuali, eterosessuali e/o omosessuali,

53

Patologia

e terapia

del rap porto

coniugale

VII. Matrimonio
(COTERAPEUTA: Si strutturino Ie domande seguentr In modo da metterle in correlazione con Ie risposte fornite a II. Statistiche del matrimonio in atto.)

1. Descriva brevemente le circostanze e la cronologia del primo incontro e del corteggiamento con la sua attuale moglie (marito ). 2. Che cosa I'attiro di pili in sua moglie (in suo marito) inducendola a sceglierla( 0) come compagna( o)? 3. E ancora presente oggi quella qualita in lei (in lui)? 4. Quali erano le sue aspettative per quanta riguarda il sesso, Ie tenerezze reciproche, il rapporto ecc. prima del matrimonio? a) Sono state soddisfatte quelle aspettative durante il primo anna di matrimonio? b) In caso contrario, precisi. 5. Descriva brevemente il contesto e le circostanze del suo matrimonio. a) Descriva la luna di miele 0 Ie prime due settimane di matrimonio. b) Descriva Ie difficolta d'ordine sessuale, se ce ne furono. 6. Quale fu, che lei ricordi, 1a frequenza del rapporto sessuale durante il primo mese di matrimonio? a) E durante il primo anno? b) E soddisfatto di questa livello di frequenza? c) In caso contrario quale frequenza avrebbe preferito? 7. Qual e solitamente l'incidenza del rapporto oggi (per settimana)? . 8. Se l'attuale disfunzione ha provocato un abbandono dell'attivita sessuale, qual era la frequenza media (per settimana) prima dell'abbandono stesso? 9. Quale elemento ha esercitato la massima influenza sulla frequenza 0 sulle circostanze del rapporto tra lei e sua moglie (suo marito)? 10. Chi sceglie il momento per far tenerezze all'altro? 11. Si arriva sempre al rapporto? In caso contrario, dica, all'incirca, quante volte ci si arriva, in percentuale. a) Generalmente, il coito scaturisce da particolari momenti di intesa emozionale 0 preordinato? b) Ha l'impressione che il coito sia prodotto d'abitudine 0 di senso del dovere coniugale?

54

Inquadramento

e strutturazione

delta terapta

12. Ha preferenze per un particolare momenta della giornata 0 per una particolare situazione, in fatto di amore? Precisi, Quando 10 scambio di tenerezze comprende il rapporto? 13. Sente di poter esprimere il suo desiderio sessuale in qualsiasi momento, contando di essere corrisposto con calore? a) Si incontra di solito in un analogo livello di risposta? 14. Descriva la situazione 0 il genere di situazioni che considera particolarmente favorevole al rap porto sessuale. a) Descriva la situazione che giudica piti stimolante. b) Coincide questa situazione con il momento in cui lei raggiunge il massimo 0 piii soddisfacente livello di risposta sessuale al quale si sente di arrivare? 15 .. Spiega a sua moglie (a suo marito) che cosa le piace di piii sessualmente? a) Che cosa Ie piace di piu in altre aree che non siano quell a sessuale? b) Che cosa Ie spiace di piu in fat to di sesso? c) Che cosa Ie spiace di piii in aree che non siano quella del sesso? 16. In quale campo 0 su quali argomenti va maggiormente d'accordo con sua moglie (con suo marito)? 17. Trascorrono insieme 0 separatamente il loro tempo libero? a) A far che? b) E: contento( a) di questa andamento delle cose? 18. Esiste tra loro fiducia reciproca? 19. Hanno senso dell'umorismo? Tutti e due? a) Fa leva su questa senso dell'umorismo quando qualcosa non va, di qualunque cosa si tratti? b) Interviene questa senso dell'umorismo nelle situazioni di contenuto sessuale? 20. Va d'accordo 0 no con i parenti di sua moglie (di suo marito)? E sua moglie (suo marito) va d'accordo con i parenti acquisiti? 21. Quale caratteristica, comportamento 0 abitudine ha sua rnoglie (suo marito) che tende a smorzare i suoi sentimenti sessuali (desiderio) verso di lei (di lui)? a) Quale tratto di sua moglie (suo marito) smorzai suoi sentimen ti verso di lei (di lui) nelle situazioni non sessuali? 22. Trova ancora attraentesua moglie (suo marito)? 23. Che cosa, per quanta riguarda atteggiamenti, comportamento

55

Patologia e terapia del rapporto coniugale

ecc., lei vorrebbe da sua moglie (suo marito) che non abbia attualmente da lei (da lui)? 24. Quale elemento dell'atteggiamento, del comportamento attuale di sua moglie (suo marito) lei apprezza di phi? 25. Se ci sono figli a) Considera sua moglie (suo marito) una buona madre (un buon padre)? b) Come tratta i bambini sua moglie (suo marito)?

VIII. Opinione di

se

1. (alla moglie) Si considera attraente in questa momento della


a)

2. 3. 4. 5. 6.

sua vita? Era bella, da bambina? b) Si considerava attraente a1 tempo del fidanzamento che porto all'attuale matrimonio? (at marito) Si considera attraente? a) Vorrebbe cambiare in qualche cosa? Sente di essere attraente per sua moglie (suo marito)? Qual e, secondo lei, i1 suo migliore attributo come persona? a) E per sua moglie (suo marito)? b) E per i SUOl bambini? Qual e secondo lei il suo miglior contributo 0 qualita dal punta di vista delle situazioni sociali? Come definirebbe la sua identita sessuale? a) Ne e soddisfatto? b) Prova disagio per questa sua identita sessuale?

(COTERAPEUTA: Un centro focale senscziale e la base della efficace espressione sessuale. Usando l'abbozzo che segue, rna approfittando di ogni spunto per allargare la risposta, si dovrebbe mettere a punto un efficace quadro operativo della struttura emozionale e delle idee del paziente in fatto di sesso.)

IX. I sensi (consapevolezza degli stimoli sensoriali e reattivita


a tali stimoli)
Tatto

1. E importante e significativa per lei la dimensione tattile? (E solito, per esempio, esplorare Ie superfici con i polpastrelli per sentire se sono lisce, ruvide, sagomate ecc.?)
56

i nquadramento e strutturazione della terapia

2. 3. 4. 5.

6. 7.
8.

9. 10.

11.

Tocca mai a questo modo il suo partner per i1 comune piacere tattile? b) Se 10 fa, accetta con piacere i1 partner questo tipo di carezza? Le succede di scoprirsi ad accarezzare distrattamente i bambini 0 gli animali che le capitano vicini? Ricorre spesso e con lei sua moglie (suo marito), al contatto fisico per esprimere i sentimenti reciproci? In tal caso, che aspetto assume questa contatto fisico? Qual e, tra quelli elencati qui sotto, il motivo pili frequente di contatto fisico? a) Affetto 0 desiderio di affetto. b) Identificazione 0 desiderio di essere "riconosciuto" dal proprio partner. c) Rassicurazione 0 desiderio di rassicurazione. d) Conforto 0 sollievo. e) Affermazione di "appartenenza" a se stesso, al partner 0 reciproca. I) Desiderio sessuale 0 soddisfazione sessuale mediante il tattoo Desidera sua moglie (suo marito) questa tipo di comunicazione pili spesso di lei? Ne prende l'iniziativa pili spesso di lei? Trova mai irritante questa tipo di contatto? E il suo partner? Trova mai imbarazzante questa tipo di contatto? E il suo partner? Trova mai insopportabili certi tipi di toccamento? In tal caso, precisi. a) Come vi reagisce? Le capita solitamente di stabilire qualche sorta di contatto fisico nella comunicazione sociale (per esempio baci, abbracci o altre forme di saluto)? Le capita solo di rado? a) L'imbarazza che qualcuno Ia saluti in questa maniera? Oppure corrisponde senza difficolta? Quale ritiene, 0 pensa che possa essere il tipo 0 la dimensione del tatto sessualmente pili stimolante (zona del corpo e maniera in cui il contatto e introdotto)? a) Ritiene di essere in grado di rispondere a questa domanda per quanto riguarda il suo partner? b) Ha l'abitudine, con il suo partner, di strofinare Ia schiena,
a)

57

Patologia e terapia del rap porto contugale

massaggiare i muscoli stanchi, ecc.? In questa caso, precisi. 12. L'aiuta il contatto fisico a a) rilassarsi e addormentarsi? b) vincere depressioni 0 malinconie? 13. Dopo i1 rapporto sente il bisogno di restare vicino(a) al partner 0 di esserne abbracciato(a)? a) Manifesta un bisogno analogo il suo partner? 14. Come reagisce quando esprime il desiderio di contatto fisico e il suo desiderio viene ignorato 0 non soddisfatto? 15. Che cosa apprezza di piii 1. l'espressione di un sentimenta attraverso il contatto fisico 0 2. il rapporto sessuale completo? 16. Qual il tipo di espressione tattile pili piacevole e confertante che lei ricordi dall'infanzia? A chi la fa risalire?

Vista 17. Considera fisicamente attraente sua moglie (suo marito)? Fu questa un elemento di primaria importanza fra quanti I'indussero a sposarla( o)? 18. II piacere che Ie suscita la vista di sua moglie (suo marital corroborato quando sua moglie (suo marito) e vestita( 0) con particolare eleganza 0 in maniera eccitante? 19. Ha l'abitudine, 0 l'ha sua moglie (suo marito ), di abbigliarsi in maniera particolare quando fa l'amore 0 ha rapporti sessuali? 20. Le piace guard are sua moglie (suo marito )? a) In qualche particolare situazione? b) Mentre parla con altri? c) Mentre e intenta(o) in qualche attivita che l'interessa? d) Quando e nuda( o)? Olfatto 21. 22. Ha una particolare consapevolezza degli odori? E estremamente sensibile ad essi? In caso affermativo, precisi. Quale degli odori seguenti ha per lei la pili piacevole con notazione? Scelga e descriva i particolari. a) Gli odori connessi al cibo? b) Gli odori connessi agli ambienti all'aperto (fumo di legna, erba tagliata, foglie, fieno, terra, mare ecc.)?

58

Inquadramento c)

e strutturazione

della terapta

Fiori?

Che lei ricordi, il piacere che le da questa particolare odore e in rapporto ad una esperienza specifics 0 a una determinata occasione? 24. Associa certi odori 0 fragranze particolari a avvenimenti, luoghi 0 persone dell'infanzia? Precisi se si trattava di esperienze gradevoli 0 no. a) Tra i tredici e i diciannove anni? b) In rapporto a appuntamenti con ragazze(i) e a fidanzamenti? c) Al fidanzamento che porto all'attuale matrimonio? d) Durante il matrimonio? 25. Associa un particolare odore a un piacere? A un dispiacere? A un senso di disagio? Ricorda perche? 26. Ha notato uncambiamento importante nella sua consapevoIezza olfattiva da quando e sposato(a)? a) Cambiamenti importanti nelle sue preferenze per i prodotti di profumeria? b) Cambiamenti importanti sia nella consapevolezza sia nelle preferenze per gli odori da quando si presentata la disfunzione sessuale? 27. Considera alcune categorie di odori tipicamente maschili e altre tipicamente femminili? In tal caso, precisi. a) Le piace che sua moglie (suo marito) faccia uso di prodotti profumati? In questa caso, quale delle seguenti categorie preferisce: profumi di fieri (violetta, rosa ecc.) 0 bouquet; profumi aciduli; pesanti; esotici (orientali); che ricordino la natura, come il muschio, il pino ecc.? b) Questa sua preferenza in rapporto a qualche particolare esperienza 0 occasione? 28. Quale odore che emana dalla sua casa e che sia tipico di essa le piace di pili? 29. Le piace l'odore del corpo di sua moglie (suo marito) senza l'aggiunta di profumi? Le piace di pili con l'aggiunta di un profumo? 30. Le piace l'odore di un bambino pulito? 31. Ha una particolare consapevolezza degli odori che emanano dal corpo di altre persone? a) Di estranei? 23.

d) Prodotti profumati? e) Al tri odori?

59

Patologia e terapia del rapporto coniugale

Di persone che rappresentano qualcosa che non le piace o che disapprova? c) Di persone che rappresentano qualcosa di gradito per lei? 32. Mette attualmente in rapporto odori 0 profumi particolari a occasioni 0 ambienti particolari? In questa caso, precisi. 33. Quando si trova di fronte a un accesso di collera 0 di paura di suo marito (sua moglie) le succede di notare un particolare odore?
b)

Udito

34. Tendono suoni 0 rumori estranei a disturbare il piacere che Ie da qualcosa che sta facendo? Specialmente durante I'attivita sessuale? 35. Ha la musica una funzione import ante nella sua vita? E in quella di sua moglie (suo marito)? 36. Le succede mai, insieme con sua moglie (suo rnarito), di aggiungere la dimensione della musica al godimento sessuale? In questa caso, precisi. 37. Che genere di musica preferisce? 38. Suona qualche strumento? Precisi. 39. Ricorre aIIa musica per scaricarsi dalla tensione? 40. Le piace Ia voce di sua moglie (suo marito)? Le dispiace? 41. Sbriga del Iavoro import ante tenendo accesa Ia radio 0 Ia televisione?

X. Anziani
(COTERAPEUTA: Le domande seguenti vanno rivolte in aggiunta al materiale gia proposto. Sono intese a fornire soltanto un punta di partenza per l'interrogazione.)

1. Qual e Ia situazione attuale del suo matrimonio? a) Quali sono i suoi sentimenti nei confront! di sua moglie (di suo marito)? b) Come reagisce a lei sua moglie (suo marito)? c) Che cosa, nel loro matrimonio, e di reciproco interesse? d) Trascorrono insieme Ie ore llbere? 2. In che senso si sono modificati negli ultimi anni i suoi atteggiamenti sessuali? a) E queIIi di sua moglie (suo marito)? b) E quelIi dei suoi amici? 60

Inquadramento

e strutturazione

della terapia

3. Quali cambiamenti sono intervenuti nelle sue abitudini sessuali? a) Quanto alla frequenza dei rapporti? b) Quanto alle diflicolta del rapporto? c) Quante a reattivita tiel rapporto? d) Ha osservato mutamenti nella reattivita 0 difiicolta di rapporto nella sua compagna (nel suo compagno)? 4. Quali cambiamenti sono intervenuti nei suoi atteggiamenti sociali? a)' Ha osservato residui di una concezione basata suI duplice criterio di cornportamento? b) Sono intervenuti cambiamenti nelle convinzioni religiose? c) Nelle idee pelitiche? d) Quali cambiamenti S0110 intervenuti negli atteggiamenti sociali di sua moglie (suo marito)? 5. (al marito) Ha un impiego regolare? a) Di che natura? b) E a orario pieno? In caso contrario, precisi, c) Quali alrri interessi professionali? 6. (alta moglie). Quali sono i suoi interessi al di fuori della casa? a) Lavora fuori casa? Precisi, b) Quanta parte del suo tempo trascorre fuori casa? 7. Quali sono i suoi impegni di famiglia? a) Figli che vivono aneora in famiglia? Preeisi la quantita di tempo che le impegnano. b) Parenti che esigono una parte del suo tempo? Precisi. 8. Qual i1 suo stato di salute? a) Ne faccia una descrizione generale, b) Ha qua1che particolare diflicolta? Precisi. c) Ha subito interventi chirurgici? Precisi. Interventi alla zona pelvica (per il masehio e per la femmina)? d) (alta moglie) Sintomi di menopausa? 1) Quale grado di disturbi? Descriva i sintomi. 2) Somministrazione di ormoni sessuali? Precisi. e) Dose di mantenimento di qualche medicina? Se si, precisi. f) Sua moglie (suo marito) prende farmaci di mantenimento? Precisi. 9. Ha degli hobby 0 altri settori di interesse? a) E sua moglie (suo marito)? b) Rafforzano 0 sostituiscono la comunione coniugale, questi interessi?

61

Patologia e terapia del rapporto coniugale

10.

Che cosa ne pensa sua moglie (suo marito)? Quali interessi specifici la inducono a chiedere un trattamento in questa particolare momento? a) E partita da lei 0 da sua moglie (suo marito) la richiesta d'iniziare il trattamento? b) Se avesse buon fine, quali cambiamenti porterebbe il trattamento nel suo matrimonio? c) Quali cambiamenti porterebbe nella sua personalita? d) E nella personalita di sua moglie (suo rnarito)?
c)

XI. Materiale generale


(COTERAPEUT ~: II materiale seguente va sviluppato con riferimenti cronologici nel quadro dell'interrogazione, secondo quanta suggerito dalle risposte aIle varie domande e dalla condotta generale del paziente al momenta in cui la domanda viene posta.)

1. Pill importanti modifiche di carattere ambientale, loro natura e loro effetto. 2. Persone: influenza attitudinale, tale da contribuire ai sistemi di valori sessuali e sociali. 3. Persone: influenza di carattere sessuale, tale da contribuire al sistema di valori sessuale. 4. Eventi casuali di rilevanza sessuale. 5. Eventi dicontenuto sessuale, al di fuori di un norm ale ciclo di vita: a) Incesto. b) Gravidanza illegittima. c) Aborto. d) Violenza. e) Infedelta. j) Omossessualita. g) Altri.
PRIMO GIORNO

Note alta raccolta dell' anamnesi Le domande riportate sono un esempio di quelle :che vanno poste per sviluppare una conoscenza funzionale degli individui che, in quanto membri di uri'unita coniugale, chiedono l'elimina-

62

l nquadramento

e strutturazione

della terapia

zione di una insuflicienza sessuale. I valori, Ie idee, gli atteggiamend e i sentimenti individuali loro riguardanti la relazione coniugale devono essere definiti nella prima fase dell'interrogazione (primo e secondo giorno). Questi sistemi di valori sessuali e sociali a carattere personale, una volta definiti, restano fattori reali e significativi per tutta la durata della terapia. Tuttavia non bisogna permettere che diventino il punto focale della terapia a spese dell'interazione coniugale. Piu preziosi dei resoconti dettagliati della disfunzione sessuale sono gli esaurienti sondaggi anamnestici che portano alla superficie sentimenti di cruciale importanza e stimolano i1 ricordo di avvenimenti passati, rivelatori a Ioro volta della qualita della relazione coniugale nel quadro fornito dalle personalita interessate. Molte delle domande elencate non ci sara bisogno di porle perche Ie risposte saranno contenute nei racconti derivati dalle domande precedenti. Altre potrebbero non essere pertinenti all'indirizzo che l'anamnesi va prendendo 0 appropriate al particolare stile di vita dell'unita coniugale 0 alla natura della disfunzione sessuale. Le domande potranno essere poste nella sequenza da noi suggerita 0 in un ordine qualsiasi; dal cielo di vita delineato 0 dalla storia della coppia si potranno sviluppare dei segmenti, qualora se ne presentasse l'occasione 0 sotto il controllo diretto e deliberato dell'interrogante. La scelta delle particolari tecniche di interrogazione (riflessiva, diretta ecc.) deve essere determinata dalla misura della spontaneita e della franchezza del rapporto tra coterapeuta e paziente. L'uso di ogni specifica tecnica di interrogazione deve tener conto della sua capacita potenziale di produrre le particolari informazioni richieste. Indipendentemente dal tipo 0 dalla misura dell'interrogazione, sarebbe presuntuoso presumere di poter ottenere, in due giorni di domande, materiale sufliciente a stabilire la precisione cronologica e nello stesso tempo a riflettere tutte le sfumature di significati intese dal 0 dalla paziente, nonche il suo sistema di valori sessuali e sociali. Per questa motivo sin dall'inizio della terapia si istruiscono i pazienti, rinnovando di tanto in tanto la raecomandazione a richiamare l'attenzione, appena 10 noti, su ogni errore di fatto, su ogni errata interpretazione del materiale 0 confusione di contenuto da parte del coterapeuta. La raccolta della anamnesi diventa allora un processo in evoluzione continua, di

63

Paralogia e terapia del rapporto coniugale

strutturazione mai statica, per tutta la durata del programma di rapido trattamento. La storia "associata" dell'unita coniugale come entita vitale resta aperta a ulteriori aggiunte 0 sottrazioni e a nuove interpretazioni per tutta la rase di trattamento; rna in particolare disponibile alla verifica del paziente durante Ia tavola rotonda del terzo giorno (si veda la Sezione C). La raccolta dell'anamnesi ottenuta mediante il fluire spontaneo del racconto diventa meno necessaria dopo la tavola rotonda, quando i coterapeuti riassumono la Ioro opinione circa Ie cause e gli effetti fondamentali della disfunzione sessuaIe in quanta riflessi nel materiale anamnestieo ottenuto. DaI momento in cui si riassumono i dati ottenuti, la storia passata assume importanza secondaria, come oggetto deIl'attenzione terapeutica, rispetto aIla situazione attuale della relazione sessuale dei coniugi. Una volta raccolto, il materiale anamnestico ha utilita educativa. Le istruzioni impartite durante il periodo di trattamento rapido devono servire a far capire in maniera sempre pili chiara e convincente la causa e gli effetti della disfunzione, e a consentire il con£ronto tra i vecchi tipi di comportamento che favorirono la insuflicienza e quelli nuovi che incoraggiano l'instaurarsi di una efficiente funzione sessuale. Una volta chiariti in tutti i loro aspetti i vecchi tipi di comportamento e assieurata saldameI1'te· la collaborazione del coniuge, bisogna metterli da parte almeno fino a quando non si raggiunge una certa fondata speranza di un ripristino della funzione sessuale. Al termine del programma di trattamen to rapido, e con buone speranze di aver restaurato il funzionamento sessuale, possibile mettere nella giusta prospettiva la storia passata,

SECONDO GIORNO

Procedura
Le sedute del secondo giorno, dedicate all'interrogazione, sono strutturate dai coterapeuti sullo studio del materiale ottenuto da ciascuno dei coniugi durante la raccolta dell'anamnesi del primo giorno. L'interrogazione intesa a un ulteriore chiarimento dello specifico contenuto storico di quelle informazioni. Nella prima fase del programma di trattamento non si tentano valutazioni della personalita, Vengono offerti brevi estratti delle

64

Inquadramento

e strutturazlone

della terapia

storie person ali allo scopo di renderle piti chiare e facilitare il processo, proprio del secondo giorno, di scambio tra i membri del team terapeutico e l'unita coniugale. La seduta del secondo giorno si svolge tra coterapeuta femmina e marito e coterapeuta maschio e moglie dell'unita coniugale. E strutturata sulla revisiorie 0 elaborazione del materiale ottenuto il primo giorno. II secondo giorno, nella prima fase, specificamente controllato dal coterapeuta interrogante al fine di chiarire dubbi 0 incertezze riguardo al materiale raccolto durante l'intervista del primo giorno con i1 coniuge. E desiderabile procedere a una nuova esplorazione di quei settori in cui si sospetta che ci sia stata (durante il primo giorno) una presentazione molto deformata 0 addirittura una deliberata omissione di materiale pertinente, 0 in cui si sia resa evidente una certa riluttanza a discutere un particolare argomento. Una specifica revisione condotta con il coniuge puo fornire una visione totalmente nuova 0 un'importante quantita di materiale, particolarmente se la riluttanza a comunicare si rivelata nel colloquio tra coterapeuta e paziente dello stesso sesso. Ci sono molti tipi di reazionepsicosessuale che una donna non si sente di riferire a un'altra donna, mentre ci sono settori che essa non si sente di discutere senza disagio con un uomo. Lo stesso, ovviamente, vale per gli uomini. Ma questi tipi di reazione a carattere repressivo sono del tutto individuali, di rado prevedibili secondo criteri ovvi di indole culturale, e usualmente possono essere identificati e eliminati dall'uno 0 daIl'altro coterapeuta allo scopo di assicurare liberta di scambio di informazioni, se chi interroga resta consapevole della possibilita di omissione di tale materiale. Tuttavia, essendo perfettamente informati della contemporaneita dell'interrogazione, generaImente entrambi i partner si inducono a rendere disponibile il materiaIe pertinente neI massimo spirito di collaborazione. Con il vantaggio di questa esigenza di liberta nello scambio di informazioni espressa dalI'ambiente, poche cose import anti sfuggono allo specialist a, a meno che i coniugi non si siano accordati in precedenza allo scopo di nascondere particoIari informazioni. Questa repressione di materiale pertinente puo non essere notata dai coterapeuti il primo 0 il secondo giorno, ma generalmente non si manca di osservare una certa discrepanza nelle informazioni 0 un chiaro disagio riguardo a un particolare settore molto prima che il programma di trattamento rapido sia portato a termine. La repressione di materiale pertinente alIa reatti-

65

Patologia e terapia del rapporto coniugale

vita sessuale della coppia diventa particolarmente evidente quando Ia progressione naturale del trattamento comincia a diventare difficoltosa. La sensibilita professionale, resa pili acuta dall'esperienza, non tarda ad appuntarsi suI settore in cui c'e discrepanza di infermazioni. Oltre a verificare le informazioni, esatte 0 errate, fornite dai partner, il secondo giorno di raccolta dell'anamnesi deve servire ad aggiungere colore e prospettiva alle storie individuali raccolte e discusse il giorno prima. Le impressioni avute i1 primo giorno dal coterapeuta dello stesso sesso del paziente vanno obiettivamente analizzate durante l'intervista condotta dal coterapeuta di sesso opposto, e Ie nuove impressioni discusse e valutate. Una volta stabilita la successione cronologica degli avvenimenti riguardanti la coppia e possibile approfondire gli argomenti in precedenza appena accennati 0 del tutto trascurati. II secondo giorno consente di analizzare le motivazioni di ogni singolo coniuge ponendo certe domande di interesse profession ale come: 1. Fu presente, per l'uno 0 l'altro coniuge, qualche forma di costrizione nella decisione di chiedere la cura? 2. C'e nei coniugi un profondo senso del dovere coniugale che non comprenda i1 donarsi sessualmente 0 addirittura nasconda un pili profondo senso di rifiuto della sessualita in quanto tale? Se prende i1 posto di un interesse di base nella partecipazione alIa terapia, questo senso del "dovere coniugale" potrebbe essere accompagnato da scarso coinvolgimento personale nel matrimonio 0 addirittura da totale incapacita a impegni di qualunque genere. La raccolta dell' anamnesi di ciascun coniuge fai:ta i1 giorno prima da particolare significate alle risposte a certe domande come: 1. Che cosa si aspetta da questa programma terapeutico per suo marito (sua moglie)? 2. Che cosa ne pensa dell'interesse di suo marito (sua moglie) verso l'aspetto sessuale del loro matrimonio? 3. Che cosa, secondo lei, suo marito (sua moglie) desidera di pili da lei? II materiale riguardante i1 coniuge e fornito dai familiari di lui 0 di lei (oppure gli avvenimenti passati in quanta riferiti da familiari 0 amici) e ricordati dal marito (dalla moglie) durante l'interrogazione possono aggiungere un'altra dimensione al quadro, quando sia applicato ai resoconti forniti come esperienza personale il primo giorno. Scopo di questa tipo di interrogazione del secondo giorno non e tanto "controllare" it materiaIe quanto considerare il background della storia riferita neI quadro, completamente diverso, di riferimenti fornito daI coniuge.

66

I nquadramento

e strutturazione

della terapia

Domande che rivelano se il paziente considera Ia disfunzione sessuale come una complicazione fisica di una interazione psicosociale, come un problema originato dai sentimenti . 0 esdusivamente di origine fisica, bene si inquadra nella raccolta delI'anamnesi durante il secondo giorno. Ovviamente, questa seduta puo anche fornire occasione agli interroganti di porre domande che non siano state poste i1 primo giorno, per dimenticanza 0 mancanza di tempo. Si invitano i coniugi a evitare, fin dopa la tavola rotonda, ogni forma di espressione sessuale fisica nonche ad astenersi dal discutere il contenuto delle interrogazioni del \primo e secondo giorno. Di conseguenza, i primi due giorni trascorsi alIa Fondazione possono essere 101'0 presentati come un periodo esente da pressioni che non siano la naturale, e sempre un poco ansiosa, attesa delle interrogazioni. Bisogna aver cura pero di integrarli nelI'ambiente sociale e educativo che Ia comunita offre. I due giorni riservati all'interrogazione possono essere per loro un periodo di sgradevole tensione semplicemente perche devono riempire un vuoto nelle ore libere e nelle notti non occupate dagli interventi dei coterapeuti. Si fa ogni sforzo per aiutare l'unita coniugale a ere are e mantenere un'atmosfera piacevolmente rilassata, specialmente fino alla tavola rotonda del terzo giorno. La Fondazione attribuisce non solo ai coterapeuti rna a tutti i suoi funzionari Ia responsabilita di assicurare un'atmosfera distesa.' Soprattutto durante il periodo riservato alle interrogazioni, rna certamente per tutto il tempo riservato al programma di trattamento rapido, la comprensione e la cordialita dei membri del personale che accolgono, indirizzano e informano i pazienti circa le Iocalita piii interessanti da visitare, i buoni ristoranti da frequentare, le possibilita di svago e di istruzione di cui approfittare costituiscono un efficace contributo al successo complessivo delle due settimane che la coppia deve trascorrere pres so Ia Fondazione. Se interessato all'efficacia totale del programma di trattamento, il personale della Fondazione assicured alIa coppia affiitta dalla disfunzione tranquillita, calore e comprensione. II terzo giorno, riservato alla tavola rotonda, da i1 via alIa specifica partecipazione dell'unita coniugale al regime terapeutico e i1 tempo libero diventa potenzialmente un problema meno preoccupante.

67

Palologia e terapia del rapporto coniugal«

SEZIONE B
TERZO GIORNO

Riportiamo qui sotto i formulari usati il terzo giorno del programma di trattamento rapido. Riguardano gli esami medici e le analisi. di laboratorio cui devono essere sottoposti i coniugi affiitti dalla disfunzione. Si tratta di formulari di carattere generale. Qualora si notassero segni patologici, bisognera immediatamente procedere a un esame piu approfondito. Se vero che l'incidenza fisiologica dell'insuflicienza sessuale minima.ie anche vero che sarebbe imperdonabile trattare una disfunzione alla stregua di una inadeguatezza psicologica.

ANAMNESI

CLINICA

Data --------------Nome Eta Professione __ Indirizzo _ Inviato da _ Stato civile Durata dell'attuale matrimonio _ Matrimoni precedenti _ Gravidanze Disturbi Anticoncezionali usati _ Frequenza del coito per settimana. Percentuale di risposta orgasmica _ Difficolta _ Trattamenti precedenti e risultati _ Terapia in corso _

Anamnesi di organi e apparati


Cute Annessi cutanei Seno Apparato cardio-respiratorio Apparato gastro-intestinale Apparato genito-urinario _ _ _

_ _ _

68

Inquadramento

e strutturazione

della terapia

Sistema nervoso centrale ---------------Ghiandole endocrine

Anamnesi remota
Malattie dell'infanzia: morbillo rosolia parotiti __ varicella __ pertosse __ scarlattina reumatismo articolare acuto Malattie principali: diabete -____ ipertensione disturbi della coagulazione malattie renali difetti congeniti Malattie veneree Ricoveri in ospedale _ Ferite . Cure mediche Tabacco Alcool Droghe Diete Allergie . ---_ _

_
_

Anamnesi [amiliare
Madre Padre Nonna materna Nonna paterna Nonno materna Nonno paterna Fratelli e sorelle . Altri Disturbi e malattie familiari _

_ _

Esame obiettiuo
Generale Pressione sanguigna Ritmo respiratorio Aspetto Cute Testa e occhi Orecchie, nasa e gola Tiroide Temperatura Peso __ Pulsazioni Altezza

_
-r-r-__

_ _

Torace

Seno
__

Apparato cardiovascolare Addome

69

Patologia

e ierapia

del rap porto

coniugale

Estremita Sistema nervoso Osservazioni

Ghiandole

linfatiche

Organi della riproduzione


MASCHILI

Pene Retto e ana Osservazioni

Testicoli Prostata

___ _

Vescicole seminali

FEMMINILI

Genitali esterni Ostio vaginale ------Ghiandole di Bartolino Mucosa vaginale Collo deIl'utero Corpo uterino Retto e ana Annessi Osservazioni ~_

_ _

Analisi di laboratorio Esame emocromocitometrico Tasso di emoglobina Ematocrito Leucociti Formula leucocitaria VDRL Reazione di microflocculazione PBI (iodio legato alle proteine) TBI (iodio legato alla tiroxina) T4 (tiroxina del siero) Screening test Calcio Fosforo inorganico Metabolismo dell'osso e funzione delle paratiroidi completo Anemia Infezioni, malattie del midollo e del tessuto linfatico

Sifilide Funzione tiroidea

70

1nquadramento

e strutturazione

della terapia

Glucosio

Azoto ureico Acido urico Colesterolo Protidemia Albumin a Globuline A/G (Albumine /Globuline) .Bilirubina totale Fosfatasi alcalina

Diabete. Test da eseguirsi a due ore dal pasto Funzione renale Gotta Arteriosclerosi, funzione tiroidea Stato di nutrizione, funzioni epatiche Funzioni epatiche e della cistifellea Metabolismo osseo, funzione del fegato e della cistifellea Metabolismo del mIOcardio, funzioni epatiche

Lattico-deidrogenasi T ransaminasi giu tammico-ossalacetico

Citologia oaginale Morfologia Endocrinologia Infezione Cancro sesLivello ormoni suali Infezioni batteriche, fungine e da trichomonas

Test specifici 1. Test di 3 ore di tolleranza al glucosio per gli uomini impotenti. 2. Livello di testosterone nel siero per tutti gli uomini oltre i 50 anni con disturbi sessuali, indipendentemente dal disturbo accusato. 3. Analisi endocrina completa come indicato per uomini e donne. 4. ECG e lastra al torace come indicato.

71

Patologia e terapia del rapporto coniugale

SEZIONE C
TERZO GIORNO

Criteri inlorm~tori della taoola rotonda


II terzo giomo, dopo gli esami e Ie analisi previsti per entrambi i coniugi, coterapeuti e pazienti partecipano a una "tavola rotonda." Questa seduta a quattro segue a un totale di quattro sessioni dedicate alla raccolta dell'anamnesi per complessive sette ore circa, con una media di due ore per coterapeuta il primo giorno, e di un'ora e un'ora e mezzo ciascuno durante il secondo giomo. II termine "tavola rotonda» qui usato a intendere che i quattro protagonisti (coniugi e coterapeuti) si trovano insieme in seduta clinica per la prima volta dopo la breve presa di contatto del primo giorno, e che il riassunto del materiale clinico pertinente ottenuto durante i due giorni dedicati alla raccolta dell'anamnesi sara presentato e discusso da tutti e quattro e insieme. La discussione intesa a stabilire la relazione tra anamnesi individuali e coniugali (e ogni scoperta fisica 0 metabolica di qualche importanza) e disfunzione sessuale in atto per mettere in rapporto quanto di fondamentale si sa delle funzioni e delle disfunzioni sessuali umane con Ie impressioni e interpretazioni loro delle storie person ali , coniugali, sociali e sessuali ottenute. Ai coniugi si raccomanda di interrompere la ricapitolazione e l'interpretazione delle storie socio-psicosessuali da parte dei coterapeuti ogni volta che dissentono 0 ritengono di individuare fraintendimenti e confusioni nella presentazione del materiale. L'interruzione incoraggiata aflinche il materiale specifico riceva una giusta valutazione e sia, se il caso, corretto nel contesto. C'e una naturale esitazione a sollevare obiezioni all'autorita, per cui occorre rammentare pili volte questa esigenza ai pazienti. E bene anche ripetere che la storia sessuale, sociale e medica della coppia un insieme di materiale in evoIuzione, da non man tenere mai inalterato, in omaggio aIla prima impressione dell'uno 0 dall'altro coterapeuta. II materiale storico sempre soggetto a aggiunte, sottrazioni 0 chiarimenti se l'uno 0 l'altro coniuge individua un'errata interpretazione del professionista 0 suggerisce un'errata informazione.

72

lnquadramento

e strutturaztone

della terapia

In questo quadro storicamente strutturato di cause probabili e di effetti riferiti, la disfunzione sessuale in atto viene poi rapportata ad una spiegazione specialistica dei fattori che vi hanno contribuito. Mentre fanno notare ai coniugi i miti e Ie errate informazioni riguardanti Ia funzione sessuale, le aspettative non realistiche in fatto di sesso, l'incapacita di comunicare, gli schemi di comportamento individuali 0 reciproci inutili 0 addirittura nocivi, e i particolari eIementi delle storie personali che fungono da agenti eziologici nella disfunzione, i coterapeuti si servono dei pili efficaci strumenti di cura disponibili. Questa tecnica terapeutica si basa sull'utilizzazione dello "specchio" di un'obiettivita scevra da pregiudizi tenuto in modo da riflettere gli schemi di interazione personale della coppia affiitta dalla disfunzione. Un concetto fondamentale del programma di trattamento rapido della insufficienza sessuale formulato dalla Fondazione e la premessa che una comunicazione obiettiva, controllata, riconoscibile tra terapeuti e coniugi puo sviluppare una valutazione, che non mira a esprimere giudizi di nessun tipo, dei preconcetti, delle ansie e delle inadeguatezze presenti negli individui affiitti dalla disfunzione con vantaggio di entrambi i coniugi. Tenendo 10 specchio dell'obiettivita professionale a riflettere gli atteggiamenti e i comportamenti abituali della coppia, e ricordando costantemente che centro focale della terapia e la relazione coniugale, e possibile scambiare rapidamente e con sicurezza I'informazione necessaria perche i coniugi capiscano la situazione di disfunzione sessuale. Con I'obiettivita e i1 controllo del materiale sessuale rivelati da entrambi i membri del team terapeutico, nel marito e nella moglie afflitti daIla disfunzione tenderanno a svilupparsi parallelamente sicurezza di se e fiducia neUe proprie capacita sessuali. Quando i partner di una relazione sessualmente inadeguata sono in grado di vedersi come essi stessi hanno permesso ai coterapeuti di vederli, quando essi sono in grado di avere la spiegazione dell'insuccesso e quando si vedono rivelare, con un'obiettivita che non si propone di giudicare, e spiegare in termini comprensibili e senza partecipazione emotiva i pregiudizi, Ie errate concezioni e i fraintendimenti loro, si stabilisee una salda base di comune sicurezza nell'espressione sessuale. Bisogna sottolineare che i1 materiale identificato dai coterapeuti nelle sedute riservate alla raccolta delle anamnesi rna di cui un partner non ha fatto partecipe l'altro non viene mai rivelato o discusso durante la tavoia rotonda 0 in altre occasioni nel corso
73

Patologia e terapia del rapporto coniugale

della terapia senza la specifica autorizzazione dell'individuo da cui il materiale stesso deriva. Se Ia conoscenza di tali dementi da parte dell'altro coniuge e considerata dai coterapeuti di importanza fondamentale al fine dell'eliminazione della disfunzione, ogni decisione di rivelare le informazioni ricevute e riguardanti certi settori, come le esperienze sessuali prematrimoniali e extraconiugali, gli aborti, le gravidanze illegittime, i casi di incesto 0 di omosessualita 0 altri argomenti aventi implicazioni sentimentali, sara discussa a fondo con il coniuge interessato. La misura in cui l'informazione confidenziale va considerata decisamente pertinente ai fini dell'eliminazione della disfunzione dev'essere analizzata con cura. Se l'interessato dovesse decidere di non rivelare l'inforrnazione 0 perche non concord a con l'opinione del coterapeuta 0 perche, pur concordando, non sopporta l'idea che il materiale controverso possa essere rivelato, il coterapeuta dovra, com'e ovvio, adeguarsi alla volonta dell'interessato. In questa caso pero deve decidere, nell'interesse della relazione coniugale e dei coniugi, se continuare 0 no il trattamento previsto. La forma di terapia a trattamento rapido dipende in tale misura dalla conoscenza che i partner hanno delle debolezze reciproche che la continuazione del processo terapeutico dipende in gran parte dalla possibilita di individuare quei fattori di stabilita presenti nella relazione coniugale che consentono di evitare l'argomento interdetto. Se aI coterapeuta il matrimonio non appare adeguatamente stabile, consigliabile l'interruzione della terapia. E opportuno fare di tutto per offrire una spiegazione plausibile dell'interruzione, tale che protegga il matrimonio e 10 conservi all'attuale livello di funzionamento psicosessuale. Dopodiche l'unita coniugale sara rimandata all'autorita che originariamente l'aveva indirizzata alla Fondazione 0, d'accordo con l'autorita stessa, afhdata a un'altra forma di psicoterapia. Ritornando allo svolgimento della tavola rotonda che non abbia in contra to il "punto di pressione" di materiale inammissibile, c'e un elemento di principio in questa forma di terapia che va messo sin dall'inizio in evidenza all'unita coniugale interessata. Bisogna convincere i coniugi, in quanta unita, che dal personale della Fondazione ne il marito ne la moglie sono considerati, singolarmente, quali pazienti, quale che sia la fonte principale della disfunzione sessuale. Entrambi devono capire che i coterapeuti si attengono puntualmente al principio della Fondazione secondo cui viene prima la relazione coniugale e poi i problemi dei singoli co-

74

I nquadramento

e strutturaztone

della terapta

niugi. E possibile chiarire con buone giustificazioni cliniche il concetto che il paziente da curare e la relazione coniugale. Quasi sempre i coniugi che si trovano ad affrontare un'insufficienza sessuale senza avere un'idea del come e del perche essa si sia sviluppata, si considerano vitti me 0 colpevoli di una deliberata frattura dell'efiicienza fisica. Questa reazione difensiva puo comport are un senso di auto-denigrazione accompagnato da un inten so bisogno di affermare il proprio valore di individuo. Quando un individuo che abbia un'immagine di se comprensibilmente offuscata tenta di sviluppare un rapporto personale diretto con l'uno o l'altro coterapeuta escludendone il coniuge, cerca generalmente un'approvazione e una convalida del proprio io nello specchio del professionista. Se non riesce a escludere il coniuge, puo per 10 meno tentare di stabilire con il coterapeuta una posizione personalmente vantaggiosa. Particolarmente propensi a cercare una posizione del genere nel programma di trattamento rapido sono quei coniugi abituati al tradizionale rapporto un terapeuta-un paziente della pili formale psicoterapia. E infinitamente pili vantaggioso e sicuro per i coterapeuti che il principio dell'" uno-per-tutti" sia affermato alla discussione della tavola rotonda prima che si verifichino questi tentativi individuali di ins tau rare un rapporto speciale. La potenziale alienazione del controllo dell'autorita deriva non solo dal coniuge che tenta di applicare il principio del "divide et impera" quando ci si sforza diarginare questa sua reazione, ma anche dall'altro, in una rnanifestazione di reciproca lealta dei componenti dell'unita coniugale. Spesso, accorgendosi che il terapeuta fa ricorso agli espedienti disciplinari profession ali , il secondo coniuge accorre in difesa del .primo, al quale si sara fatto necessariamente notare, e con energia, che gli obiettivi terapeutici non possono che essere comuni ai due coniugi. E dato evitare la possibile perdita di preziose occasioni instaurando sin dal primo mom en to un'atmosfera di fiducia tra pazienti e coterapeuti sulla base di un rapporto a quattro. C'e tuttavia la possibilita di un rapporto a due positivo, e si verifica quando un paziente e un terapeuta tentano insieme di spiegare 0 chiarire un punto oscuro non del tutto capito 0 accettato dall'altro coniuge. In effetti la formula della tavola rotonda incoraggia specificamente tali tipi di interazione come caratteristici di questa forma di psicoterapia. II marito e la rnoglie dell'unita coniugale afflitta dalla disfunzione hanno entrambi un "avvocato difensore" nel team terapeutico, grazie alla presenza di uno specia-

75

Patologia e terapia del rapporto conjugate

lista del Ioro stesso sesso. Ma e necessario anche chiarire bene che nessun paziente, quale che sia il precedente condizionamento psicoterapeutico, avra una quantita di attenzione terapeutica sproporzionata a quella riservata all'altro coniuge e diretta esclusivamente a suo beneficio. Come ulteriore passo avanti nell'educazione del paziente durante Ia discussione della tavola rotonda, si illustrera con dovizia di particolari come entrambi i membri dell'unita coniugale abbiano assunto involontariamente Ia parte di spettatori nel rapporto sessuale. Per dare un esempio chiaro di questa fenomeno si descrivono Ie reazioni del maschio impotente ehe si aecosta al rapporto: preoccupato e distratto dalle sue paure inizia generalmente con impeto questa 0 quella forma di espressione sessuale, rna ecco che sforzandosi di ottenere con la volonta una risposta sessuale dal proprio organismo e togliendo la funzione sessuale dal contesto naturale, fa subito un altro passo avanti verso Ia piri assoluta insufficienza sessuale. Iniziato il gioeo sessuale e avviati i tentativi reciproci di ottenere la risposta erettiva, il marito impotente si scopre spettatore del suo stesso scambio sessuale. Mentalmente si mette a osservare Ia propria reazione e Ia reazione (0 la mancanza di reazione) del coniuge aUa stimolazione. Ci sara l'erezione? Se e quando il pene comincera a inturgidirsi, fino ache punto si avra l'erezione? E ottenuta l'erezione, quanta durera? Lo spettatore involontario presente nella camera esige risposte immediate a queste domande daIl'uomo angosciato che giace nel letto ed e COS! profondamente preoccupato dalI'atto sessuale. Invece di rilassarsi, di godere la stimolazione sessuale e di consentire alia propria naturale reattivita di avviare e mantenere il processo erettivo, come spettatore egli esige una prestazione immediata, e nega COS! ogni na turalezza alla funzione sessuale. Non concepisce che una reattivita sessuale involontaria possa sostenere un'erezione in quanta processo fisiologico naturale con la stessa spontaneita con cui la sua reattivita respiratoria involontaria sostiene il meccanismo della respirazione. Ma non c'e vsolo uno spettatore nella camera da letto del maschio impotente: malta spesso ce ne sono due. La moglie infatti, che sta tentando di far avere l'erezione al marito, puo nello stesso tempo occupare mentalmente un'analoga posizione di spettatrice, osservando criticamente il livello di reattivita sessuale del maschio preoccupato. Ci sara un'erezione? E se ci sara, sara com76

l nquadramento

e strutturazione

della terapia

pleta? Sara utilizzabile? Petra essere mantenuta? Sta stimolando il marito in maniera soddisfacente? E se lui, com'e evidente, non risponde, che cosa sta facendo lei che non va? Tutte queste domande le si pongono quando, nel suo ruolo di spettatrice, osserva in silenzio il procedere di quel particolare episodio sessuale del suo matrimonio. C'e da meravigliarsi se la moglie dell'impotente di solito non e neppur essa del tutto reattiva sessualmente, anche quando il rapporto e possibile? Pur nell'immediatezza di tale occasione, essa si trova molto spesso psicologicamente costretta a osservare i processi fisici invece di essere fisiologicamente legata al letto, tutta presa dal compagno. Nessuno dei coniugi si rende conto che l'altro se ne sta da parte a osservare da spettatore il letto coniugale. Entrambi si distraggono senza volerIo nelle funzioni di spettatori, sostanzialmente distaccati dall'esperienza alla quale partecipano, in misura tale che non c'e possibilita per gli stimoli sessuali di penetrare attraverso gli impervi strati della paura dell'atto e dell'involontario voyeurismo. Nessuno dei due potrebbe fare da spettatore se non fosse cOSI facile escludere il funzionamento sessuale dal contesto approfittando del fatto che, unico tra tutti i tipi di risposta fisica, si puo procrastinare all'infinito 0 negare per tutta la vita questa processo fisiologico naturale. Quando Ie reazioni, presumibilmente ignorate, che si manifestano nell'assunzione del ruolo di spettatore vengono rivelate all'unita coniugale e discusse nei particolari dai coterapeuti, si stabilisce un nuovo rapporto tra i pazienti, via via che cominciano a capire. Per la prima volta, i coniugi responsabili si rivolgono l'uno all'aItro e confessano la loro involontaria e reciprocamente ansiosa partecipazione al ruolo di spettatore nel letto coniugale. Ne deriva che tra questi partner sessuali si apre, forse per la prima volta nel matrimonio, una comunicazione basata sullo stimolo catalitico derivante dalla presa di coscienza di una ansia comune e del bisogno che l'uno ha dell'altro. II metodo di psicoterapia della Fondazione deriva dalla premessa teoretica che la risposta sessuale umana e costituita da due sistemi di influenze del tutto indipendenti. Nel discutere, durante la tavola rotonda, l'eziologia e la definizione dell'insufficienza in atto, i coterapeuti descrivono questi sistemi aventi base biofisica e psicosociale nell'ambito delle capacita di comprensione dell'unita coniugale. Certo e di importanza vitale che gli stessi 77

Patologia

e terapia del rap porto coniugale

coterapeuti concettualizzino il pili realisticamente possibile il complesso deIl'esperienza sessuale umana. Analogamente, un ragionevole concetto clinico puo anche fornire ai coniugi uno schema di riferimento utile a capire l'esistenza della loro situazione di inadeguatezza sessuale e i modi del suo formarsi e svilupparsi. Divent a pili facile interpretare tanti aspetti della disfunzione nell'ambito della teoria di sistemi biofisici e psicosociali interconnessi che coesistono naturalmente e che hanno la possibilita ma non l'esigenza biologica di funzionare in maniera complementare. La disfunzione risulta pili chiaramente comprensibile se la si vede come fallimento di uno 0 di entrambi i sistemi a contribuire positivamente all'input di rnateriale psicosessuale. L'attuale situazione della sessualita femminile riflette storicamente degli adattamenti all'omissione di un sostegno socio-culturale. Di conseguenza, l'eziologia della disfunzione sessuale della donna rivela quasi sempre un'ampia varied di fat tori contributivi. Percio si e ritenuto di poter meglio discutere la teoria dei sistemi interconnessi di influenze nella risposta sessuale umana nell' ambito della disfunzione orgasmica. Questo materiale percio si ritrovera nella Sezione A dell'ottavo capitolo.

TERZO

GIORNO

Focalizzazione sensoriale
La tecnica consistente nell'offrire ai pazienti uno specchio obiettivo con la tavola rotonda, mentre accuratamente strutturata in modo da proteggere e sostenere i singoli partner e la loro relazione interpersonale, in qualche caso mette per la prima volta l'unitaxoniugale di fronte alla realta della disfunzione sessuale. Prima della tavola rotonda da parte dei coterapeuti, i coniugi sono quasi sempre raggelati in una reciproca sopportazione sacrificata, nel timore di ferirsi 0 nell'incapacita di capire 0 analizzare Ie circostanze della disfunzione. Quasi mai hanno affrontato 0 condiviso il loro sen tire in materia sessuale 0 discus so obiettivamente il problema della disfunzione, se si esc1ude il momento in cui hanno convenuto di rivolgersi allo specialista. Se il confronto della tavola rotonda si traduce in una esperienza gravosa, i coniugi sono incoraggiati dai coterapeuti a stabilire una base di ulteriore discussione e esortati a continuare la discussione stessa nell'inti-

78

Inquadramento

e strutturazione

della terapia

mita del loro alloggio. Quando il confronto e stato insopportabilmente penoso 0 addirittura psicologicamente traumatico, Ie istruzioni particolari per l'interazione fisica sono rimandate al giorno dopo. Se, come succede di solito, dopo ventiquattr'ore di reciproca introspezione la coppia si ragionevolmente adattata alIa visione appena acquisita del disturbo, le istruzioni per la sequenza della focalizzazione sensoriale, di solito previste per il terzo, vengono rimandate al quarto giorno. Con un vaglio di preterapia ragionevolmente efficace, capita di rado che l'esperienza descritta sia gravosa. Usualmente durante Ia tavola rotonda i coterapeuti incontrano una partecipazione interessata alla discussione da parte dell'unita coniugale. Con sollievo di entrambi i partner spesso il riassunto delle cause e degli effetti della disfunzione sessuale fatto dai coterapeuti convalida e chiarisce Ie loro precedenti interpretazioni. II fatto che i coniugi non erano riusciti a raggiungere I'obiettivita nel contesto sessuale; e del resto non avrebbero saputo che cosa fare per guarire la disfunzione neppure se avessero saputo analizzarne correttamente l'ezioIogia. Spesso parallelo alla durata del dis turbo sessuale in un matrimonio e il dislocarsi delle tensioni create dalla disfunzione ad altri aspetti della relazione coniugale. Queste reazioni interpersonali COS1 pregiudicate vengono prese in considerazione dagli specialisti e possono richiedere alla fine un particolare concentrarsi della terapia su di esse. Anche nei casi in cui i coniugi concordano totalmente con il contenuto della discussione della tavola rotonda, marito e moglie sono invitati a mantenere un atteggiamento di sano scetticismo nei confronti del futuro processo terapeutico. E di importanza vitale che essi siano disposti ad accettare Ie istruzioni intese a dare aIle loro esperienze sessuali una natura pili positiva, rna non giova ne ai pazienti ne ai coterapeuti che essi si facciano supinamente ossequienti alle istruzioni e accettino senza discuterle Ie opinioni espresse dai coterapeuti. I coniugi devono conservare, finche si trovano in cura, i Ioro sistemi di valori sociali e sessuali e Ie loro preferenze nello stile di vita. E particolarmente utile che continuino a contestare quanto viene loro insegnato. Un adattarsi 0 un riorientarsi degli schemi di comportamento va sempre ricercato net contesto del modo di vivere dei coniugi quale essi l'hanno formato 0 vorrebbero formarIo. L'espressione motivata eben definita di sentimenti e pre-

79

Patologia e terapia del rapporto conjugate

ferenze personali, stabilita durante la raccolta dell'anamnesi il primo e il secondo giorno, guida i coterapeuti a formulare un appropriato contesto educativo. Nelle stesso tempo, libera com'e di descrivere i sentimenti e le prestazioni sessuali, l'unita coniugale ha ripetute possibilita di provare e riprovare Ie istruzioni e Ie informazioni degli specialisti, che forniscono 0 suggeriscono nuovi schemi di interazione socio-sessuale, Le transazioni sessuali suggerite dai coterapeuti, provate dai coniugi e giudicate adatte ad essere immesse nel contesto della relazione coniugale, avranno acquisito un carattere di familiarita che consentira ad esse di andare a sostituire i vecchi modelIi di comportamento connessi alIa disfunzione quando i1 programma di trattamento sia state concluso. E necessario che i coterapeuti diano una prima serie di istruzioni di orientamento specificamente fisico. Ma ogni istruzione fisica che comporti la connotazione delI'espressione sessuale stimolera all'inizio nel marito e nella moglie l'impressione di dover essere naturali e spontanei. su ordinazione (cosa impossibile) o creera nell'unita coniugale la sensazione di una presenza estranea che Ii spia. Questo certo imbarazzo dei partner sessuali con l'ovvia mancanza di spontaneita che si instaura quando si seguono delle istruzioni professionali diminuisce per dileguarsi totalmente ana seconda 0 terza seduta. Ogni impaccio scompare quando l'unita si accorge per la prima volta che le cose vanno cambiando. Tuttavia puo afliorare di tanto in tanto, in seguito, un sospetto di artificiosita, dipendente soprattutto dal c1ima sociale degli anni di formazione dei pazienti, La motivazione del cambiamento certamente trasformera in buona parte la reticenza di ispirazione culturale in scoperte espressioni sessuali. II progresso del trattamento per i coniugi durante il terzo, i1 quarto e il quinto giorno segue di solito uno schema relativamente costante di istruzioni d'ordine fisico, indipendentemente dalla natura del disturbo, e si basa sulla seguente premessa della ricerca: l'apprezzamento soggettivo della reattivita sessuale si avvantaggia dal piacere ricavato dalle esperienze sensoriali che a loro volta derivano il loro valore e significato individual! dal background psicosociale del paziente in rapporto aIle cose del sesso. Pur essendo una funzione fisiologica naturale, Ia reattivita sessuale puo essere sublimata, limitata, dislocata 0 distorta dall'inibizione delle sue componenti naturali e/o dall'alterazione dell'ambiente in cui esse operano. Per esempio: 1. Se Ia funzione sessuale onorata come processo naturale rna deliberatamente sublimata

80

I nquadramento

e strutturazione

della terapia

per ragioni apprezzabili puo sussistere senza sofferenze e deformazioni un alto grado di tolleranza aIle tensioni sessuali. 2. Se la funzione sessuale e rifiutata 0 se Ie viene negata una onorevole o anche solo accettabile funzione in sede psicologica, mentre la si sostiene attivamente in sede Iisica nonostante il sistema di valori che Ia rifiuta. ne puo anche risultare l'acquisizione di una disfunzione sessuale. 3. Se la funzione sessuale non e individuata 0 accettata a livello cosciente perche uno sviluppo graduale e naturale e state impedito, tolto dal suo contesto 0 sospeso senza sostegno di aspettative, ne possono risultare inadempimento sessuale primario e/o confusione psicosessuale, La prima e I'ultima categoria sono spesso riflesse nei disturbi presenti dei coniugi rinviati alla Fondazione. Benche Ia prima rispecchi essenzialmente un impegno religioso, Ia si ritrova anche nelle relazioni coniugali basate su una rigida osservanza religiosa. La seconda, meno di frequente riscontrata, e usuaimente esemplificata in uno solo dei coniugi, mentre l'altro puo essersi giovato di un ambiente sessuale pili obiettivo durante gli anni dello sviluppo. Due settimane non bastano per un'analisi finita 0 per una valutazione dei livelli individuali di sviluppo psicosessuaIe, che del resto non e giudicata necessaria per I'eliminazione della disfunzione sessuale. Per eliminare il disturbo si utilizzano le istruzioni specialistiche strutturate sull'uso del comun denominatore dell'esperienza sensoriale. La scelta di questa particolare elemento si baso suI presupposto che il ricordo del piacere nell'esperienza sensoriale rappresenta probabilmente Ia sola costante psicologica della risposta sessuale umana, poiche ogni altro investimento psicologico e organizzato in una matrice eminentemente individualizzata per ogni essere umano. (Altre costanti della risposta sessuale sono di origine genetica 0 biologica.) Su questa premessa, con Ie istruzioni dello specialista si da occasione a tutti i pazienti di sperimentare l'equivalente di un punto di sviluppo della sessualita, che rappresenti i1 pili da vicino possibile l'inizio di una socializzazione del sentimento sessuale. Offre ai componenti dell'unita coniugale la possibilita di apprezzare, 0 di sviluppare e apprezzare, la personale recettivita ad una focalizzazione sensoriale. I coterapeuti descrivono la funzione che l'apprezzamento sensoriale svolge nella risposta sessuale come mezzo di scambio sodale investito principalmente nel tattoo Questa premessa di valore sensoriale si basa su una tendenza culturale. La comunicazione
IH

Patologia e terapia del rapporto coniugale

intesa a dare conforto 0 sollievo, a trasmettere rassicurazione, a manifestare devozione, a descrivere amore 0 bisogno fisico e espressa in primo luogo dal tattoo La comunicazione olfattiva, visiva 0 uditiva serve general mente a corroborare tale esperienza. I coniugi apprendono che la funzione sessuale non solo un'espressione fisica. Sono il tatto, l'odore, il suono e la vista, riflettendo la maniera in cui uomini e donne, in quanta esseri sessuali, manifestano cia che sentono e pensano, a dare significato reattivo all'atto sessuale. Sono fattori importanti per il maschio non menD che per la femmina. 11 tatto, pero, diventa il principale mezzo di scambio per le prime istruzioni del coterapeuta, accompagnate dall'incoraggiarnento a tentare esperienze convalidanti di natura olfattiva e visiva. (Succede spesso che i coniugi riferiscano di avere localizzato altri centri sensoriali via via che la loro consapevolezza si sviluppa, ma essi non ricevono particolare considerazione nel programma terapeutico.) Per far loro conoscere i vantaggi della focalizzazione sensoriale, si invitano i coniugi a scegliere due segmenti di tempo tra la fine della tavola rotonda (terzo giorno) e la seduta terapeutica del quarto giorno. Si spiega che la distribuzione nel tempo degli episodi scaturisce da un senso naturale di calore, di rispondenza e/o perfino da una sensazione comune di partecipare a un gioco. Questi segmenti di tempo non devono essere scelti in base all'orario, a meno che i coniugi non siano soliti, entrambi, vivere un'esistenza regolata sull'orologio. La durata di ogni seduta dev'essere determinata in base a questa formula: i coniugi devono continuare per tutto quel tempo che da piacere 0 che e considerato favorevole alla scoperta e al piacere, ma mai fino alla stanchezza fisica 0 al disincanto dell'uno 0 dell'altro. Un ammonimento che quasi diventato abituale questa: "Cinque minuti che appagano valgono .molto pili di mezz' ora stressante"; e resta tuttora una norma relativamente buona. In dascuna seduta il procedimento fisico dev'essere questa: nell'intimita del loro alloggio, i coniugi devono essere nudi, con un minimo di stanchezza fisica 0 emotiva, di stress e di tensione. I vestiti possono essere un valido aiuto nell'interazione sessuale ma possono anche essere una distrazione quando c'e timidezza, impaccio 0 imbarazzo nell'uno 0 nell'altro coniuge. Due persone afflitte dalla disfunzione sessuale debbono evitare ogni circostanza ambientale e ogni procedimento capace di provocare malintesi 0

82

I nquadramento

e strutturazione

della terapia

Percio bisogna sempre spogliarsi prima di ogni interazione fisica iniziata per istruzione dello specialista durante le due settimane, almeno fino a quando entrambi i coniugi non abbiano riacquistato sicurezza personale nella comunicazione fisica, I coterapeuti designano arbitrariamente l'uno 0 l'altro coniuge a prendere I'iniziativa (eliminando COS! un altro scoglio all'interazione fisica) e l'invitano a iniziare il contatto manuale. Attingendo alla discussione della tavola rotonda e ai suggerimenti del coterapeuta, e aiutato dalle specifiche indicazioni del partner "che riceve" quanta all'interesse per questa a quella zona del corpo e ana intensita del contatto desiderata, il partner "che da " deve massaggiare 0 accarezzare i1 partner" che riceve" can l'intenzione di dare piacere sensoriale e di scoprire i livelli di focalizzazione sensoriale del partner. Se ne l'uno ne l'altro ha idea di preferenze fisiche, si suggerisce di procedere per tentativi, dolcemente. Forse all'inizio questa impostazione preferibile per tutti, uomini e donne, abbiano 0 no essi stabilito in precedenza Ie loro preferenze sensoriali. A questa punto, e finche non riceveranno altre istruzioni, nessuno dei due deve toccare la zona genitale dell'altro, ne i seni della moglie. Non ci dev'essere stimolazione specificamente "sessuaIe" e ne questa seduta ne altre devono culminare in una specifica manifestazione fisica di sessualita, fino a nuove istruzioni. In questo sistema di istruzioni, la reattivita sessuale frammentata nelle componenti, e gradatamente (giorno per giorno) ogni elemento ha modo di essere valutato di per se, L'introduzione, ad opera dell'uno 0 dell'altro coniuge, di pressioni a un atto sessuale orientato allo sfogo finale (eiaculazione, orgasmo) viene esplicitamente sconsigliata. Le norme della scambio reciproco nella focalizzazione sensoriale sono semplici. II coniuge che riceve ha solo la responsabilita di evitare all'altro errori tali che distraggano, scomodino 0 irritino. Non si esige commento, espresso 0 no a parole, su cio che risulta piacevole, a meno che la comunicazione, verbale 0 no, sia del tutto spontanea. Per la gran maggioranza delle donne e per molti uomini Ie sedute riservate alla focalizzazione sensoriale rappresentano la prima occasione che essi abbiano mai avuto di "pensare e sentire " sensualmente e con agio, senza l'intervento di una pressione allo sfogo (proprio 0 del partner), senza dover spiegare Ie proprie preferenze e senza sentirsi tenuti a "ricambiare" al piii presto.
goflaggini,

83

Patologia e terapia del rapporto coniugale

II partner "che da" e tenuto in primo luogo a fare solo questo: dar piacere. A un secondo livello dell'esperienza, chi da deve esplorare la componente di piacere che gli deriva dal toccare: sperimentare e apprezzare le dimensioni sensuali del duro e del morbido, del liscio e del ruvido, del caldo e del freddo, della qualita della grana e, infine, di quell' aura in certo senso indescrivibile di recettivita fisica espressa dal partner al quale si da piacere. Dopo un tempo ragionevole, come indicato dalla formula precedentemente riferita, i coniugi devono scambiarsi Ie parti e ripetere i1 procedimento con gli stessi particolari. Se all'osservazione dei coterapeuti durante il periodo direttivo della tavola rotonda, risulta che la descrizione delle dimensioni dello scambio sensoriale e della sua interazione incontra scarsa comprensione da parte della coppia, si invitano i coniugi ad un atteggiamento riflessivo che analizza il piacere fondamentale del marito e della moglie e la liberta di godere esperienze analoghe e meno personali. Si chiede loro se considerano la dimensione del tatto come qualcosa che essi istintivamente (automaticamente) ricercano nella percezione di quadri, superfici, bambini 0 ogni cosa vivente (il tatto non ha qui una connotazione specificamente sessuale). Devono inoltre dire se godono 0 no il calore dello star seduti insieme, del dormire insieme, dello stare vicini nell'intimitao Si possono suggerire altre riflessioni e indagare Ie loro reazioni alIa stretta di mano, i1 modo di esprimere fisicamente l'emozione, ecc. Ogni contenuto positivo delle risposte e riportato al contesto delle istruzioni date in precedenza per il tatto in modo da sviluppare un quadro di riferimenti familiare. Poi i coniugi sono invitati a esplorare nell'intimita Ie possibilita suggerite con Ie istruzioni. La disfunzione sessuale e caratterizzata da livelli specifici di privazione sensoriale che hanno origine nelle paure e nelle preoccupazioni suscitate dalle situazioni sessuali, nel rifiuto dell'identit a sessuale personaIe, nella repulsa del partner 0 della circostanza dell'incontro sessuale, oppure nella mancanza di una consapevolezza sessuale, spesso perduta originariamente per stanchezza fisica 0 emotiva 0 per preoccupazioni. Anche se stabilita in precedenza, la capacita di apprezzare la focalizzazione sensoriale pub andar perduta per la mancanza di occasioni di espressione 0 per una esperienza personalmente sgradevole. I centri focali sensoriali possono essere stati negati 0 totalmente respinti come parte della sessualita (identita sessuale) per atteggiamenti prevalenti 0 traumi psicosociali. E anche possibile che il centro focale senso84

Inquadramento

e strutturazione

della terapia

riale non sia mai state scoperto da alcuni, per 10 meno non senza una concomitante distorsione. L'introduzione di una foealizzazione sensoriale mediante toecamenti reciproci nel contesto di una considerevole comunicazione verbale e no, espressa senza la pressione a "far qualcosa" di sessuale, fu prospettata per la prima volta oltre undici anni fa aIle units coniugali che presentavano sintomi di disfunzione sessuale. Invece di perfezionare 0 elaborare il concetto, la Fondazione ha preferito conservare il proeedimento al livello originario senza complicarlo. La foealizzazione sensoriale, una volta esplorata senza scoperte pressioni al compimento dell'atto, diventa qualcosa che i coniugi possono modellare e strutturare secondo i lora desideri. II fuoeo sensoriale diventa COS1 un fatto Ioro, e non qual" cosa di sistematizzato per conto lora. Solo la prima e Iorse anche la seconda occasione di reciproca esplorazione sensoriale potra sembrare artificiosa. E pill 0 meno a questa punto della terapia, appena i coniugi cominciano a sviluppare piacere reciproco nello scambio fisico, che i coterapeuti cominciano gradatamente a recedere dalla funzione di ponte 0 catalizzatore per la comunicazione dell'unita coniugale. Senza tener conto delI'accurata spiegazione del concetto di foealizzazione sensoriale con relativa controindicazione di un'attivita sessuale vera e propria, la maggior parte dei coniugi si aspettera di vedersi assegnare, come istruzione finale del terzo giorno, un obiettivo sessuale. II postulato della Fondazione secondo cui Ia reattivita sessuale seaturisce da molte transazioni, erotiche e no, che si presentano nel eontesto dei bisogni umani, mentre la reattivita sessuale non qualcosa che si voglia e si possa per questa stesso ottenere, non sempre facile a capirsi. L'impressione che il piacere dato dai sensi rappresenti nel migliore dei casi moIIezza e nel peggiore peccato, permea aneora abbastanza la societa per influire sull'aspetto affettivo e sessuale di molte relazioni coniugali, anche se razionalmente moltissimi coniugi non la eonfermerebbero. Alcuni si sentono addirittura colpevoli nell'accettare il piaeere deliberatamente eereato, nella convinzione ehe esso sia leeito solo quando "aecidentale." Per coloro che raramente, seppure, hanno rivolto tanta attenzione alIa qualita della loro funzione sessuale coniugale quanta ne hanno rivolta alla seelta di un menu 0 di un abito, sara sufficiente, per cominciare, I'invito a dividere le sensazioni tattili (nel contesto di tutto cio che la specifica relazione

85

Palologia e terapia del rapporto conjugate

coniugale rappresenta). 11 piacere dei sensi qualcosa da assorbire gradatamente dall'esperienza positiva e non da accettare in base alle istruzioni degli specialisti. Questi mariti e queste mogli possono trovare conforto in una osservazione di Will e Ariel Durant: "I peccati dell'uomo sono forse reliquie della sua ascesa pili che stimmate della sua caduta." Prima che il terzo giorno si concluda, occorre sempre rammentare di non toccare le zone genitali, e per la moglie anche i seni, e di non perseguire una specific a attivita sessuale fino a istruzioni in contrario. Poi l'unita coniugale lasciata libera di esplorare insieme le variazioni e i piaceri della focalizzazione sensoriale.

TERZO

GIORNO

Discussione sui particolari sensi Le sensazioni suscitate nella cute e negli organi interni spesso non sono classificabili perche la conoscenza dei meccanismi neurofisiologici interessati e ancora incompleta. Certamente i particolari significati attribuiti alle sensazioni stesse variano in rapporto diretto con il numero degli individui nei quali esse si presentano, e magari anche con la frequenza delle manifestazioni. I1 contesto psicosociale nel quale si percepiscono i sentimenti e la condizione biofisica del percettore caratterizzano l'esperienza sensoriale e le conferiscono l'importanza del momento. Percio l'arbitrario isolamento clinico di ciascuna categoria sensoriale, COS! com'e presentata in questo testo, ha carattere teorico.

Tatto. - Come gia si detto parlando della focalizzazione sensoriale, la dimensione del tatto fu scelta per fornire l'esperienza sensoriale pili facilmente e appropriatamente disponibile ai partner come mezzo di scambio fisico nel ricostituire la reattivita naturale agli stimoli sessuali. I1 tatto non soltanto e una componente primaria della risposta psicosessuale rna anche considerato una forma quanta rnai significativa di comunicazione psicosociale in questa e in molte altre societa. La familiarita con cui e abitualmente, spesso spontaneamente, usato per salutare, manifestare affetto, confortare, rassicurare, eccetera, da .a questa mezzo di espressione sensoriale un valore eccezionale al fine di gettare un ponte sullo iato che i1 ritegno apre nello scambio sessuale, 0 sulla vera e pro-

86

1nquadramenio

e strutt uraztone della terapia

pria rinuncia allo scambio stesso, tanto spesso presente tra coniugi affiitti dalla disfunzione sessuale. L'esperienza del tatto (offerta quanta ricevuta) fornisce anche un mezzo per sviluppare l'apprezzamento di altri centri focali sensoriali nello schema di risposte coscienti del partner sessuale. Questa interazione incoraggia a sua volta l'espressione di un funzionamento sessuale naturale. Poiche gli stimoli sessuali rappresentano essenzialmente l'esperienza nell'eccitamento dei sensi reso eroticamente significativo dal sistema di valori sessuali individualmente condizionato, i coterapeuti suggeriscono una specifics interazione fisica che comporta la comunicazione sensoriale e verbale atta a produrre le esperienze sensoriali stesse. Nell'istruire l'unita coniugaIe, l'isolamento teorico di ciascuna influenza sensoriale serve a rendere comprensibili le prescrizioni (e cioe il tatto, l'odorato, Ia vista come esperienze saparate). Questi " esercizi " sono intesi a liberare gli individui che accusano una disfunzione sessuale dalle inibizioni che li privano della possibilita di rispondere naturalmente all'esperienza sensoriaie. Come si detto, l'esperienza della sensibilizzazione tattile offre, ad essa connaturata, Ia possibilita di apprezzare altre forme di particolare eccitazione sensoriale. Per esempio, quando Ie risposte dell'olfatto e della vista sono messe in rapporto (nell'attualita 0 nella memoria) con una piacevole esperienza di interazione fisica e emozionale, al tipo di espressione reciproca dei coniugi si aggiunge un'altra dimensione. Quando il marito 0 la moglie, seguendo i suggerimenti dei coterapeuti, esplorano le proprie sensazioni e quelle del partner, scoprono sollecitazioni specifiche che si traducono in esperienze piacevoIi e cariche di contenuto sessuale. La successiva riflessione delle reazioni dell'unita coniugale, discusse durante Ie sedute terapeutiche, da ai coterapeuti un'impressione attendibile dell'attuale stato di reciproca recettivita fisica e emotiva. Quando questa impressione viene correlata con i dati forniti dalle storie individuali coniugali, si dispone di un piii ampio quadro delle esigenze individuali ai fini dell'instaurazione di una reciproca reattivita utile a orientare il corso della terapia. La consapevolezza sensoriale e la sua comunicazione a un'altra persona possono essereestremamente diflicili per chi non ha avuto la possibilita di sviluppare gradatamenteun orientamento sensoriale in circostanze nelle quali l'esperienza fosse apprezzata e incoraggiata, 0 per 10 meno non negata. Non sempre dato valutare

87

Patologia e terapla del rapporto coniugale

l'alto grado di autoeducazione che ha luogo quando SI irnpara a recepire questa forma di godimento. II processo educativo, COS! com'e avviato nella terapia con "esercizi" sensoriali, permette la graduale modifica delle reazioni negative agli stimoli sensoriali in modo che l'apprendimento si verifichi attraverso Ie esperienze positive. Queste, poi, dipendono dall'adattamento dell'unita coniugale ai modelli di comportamento interattivo sviluppati con la comprensione e Ia fusione delle reciproche esigenze. Al rifiuto dell'identita sessuale, alla preoccupazione di non piacere 0 ad analoghi errori di atteggiamento si devono spesso le reazioni negative agli stimoli sessuali direttamente ottenibili con la naturale esperienza sensoriale del tattoo AIle units coniugali afflitte da disfunzione, contemporaneamente aIle istruzioni per il tatto, e stato illustrato un altro livello di focalizzazione sensoriale utile a colmare l'abisso di impaccio, reticenza 0 forse anche rifiuto del godimento sensoriale: la dimensione sensoriale, potenzialmente capace di suscitare sensazioni piacevoli. In una prima fase del programma di ricerca clinica si imposero alI'attenzione dei ricercatori alcune questioni che riguardano specificamente Ia tranquillita e la gradevolezza che dovevano caratterizzare i primi impacciati tentativi di seguire Ie istruzioni terapeutiche. C'era una preoccupazione clinica pratica relativa alla ruvidezza 0 alIa secchezza delle mani dei pazienti, in quanto e1ementi suscettibili di distrarli mentre tentavano di trasmettere l'esperienza della focalizzazione tattile. Diverse unita coniugali fecero notare di aver tentato di rimediare alIa situazione usando creme 0 lozioni normalmente in commercio. Ma erano sempre fattori di distrazione: spesso i pazienti mettevano in evidenza Ia preoccupazione per la viscosita di quei materiali 0 si Iamentavano perche rendevano la mano troppo fredda 0 avevano un effetto astringente quando venivano usate durante Ie esercitazioni sensoriali. In quello stesso periodo Ia Fondazione era impegnata in una ricerca, motivata da altri interessi, riguardante l'influenza degli odori sulI'esperienza umana, e specificamente degli odori capaci di influire suI piacere sessuale. Lo studio generale designato, a titolo di prova, a identificare i residui di un sistema di segnalazione 01fattiva (ammesso che esistesse) ancora operante nella risposta sessuale umana, non poteva essere strutturato senza strumenti adatti alle misurazioni fisiologiche e biochimiche. Percio il passaggio alIa fase attiva della ricerca fu rimandato. La strutturazione di un tale studio sulla reattivita sessuale uma88

lnquadramento

e strutturazione

della terapia

na richiede una estensiva informazione preliminare Benche Ie ricerche sugli animali abbiano fornito molti interessanti indizi, a tutt'oggi sono pochi quelli traducibili ad un'applicazione umana. Questo porto a una ricerca-pilota intesa a sollecitare reazioni soggettive all'uso di prodotti profumati e a stabilire preferenze per odori e profumi tipici. II primo campione utilizzato per la ricerca era composto di cento units coniugali, scelte a caso, tra quelle ammesse al pro. gramma di terapia delle disfunzioni sessuali. Si postulo che la loro partecipazione al programma potesse essere, per quanta si poteva immaginare, corroborata dall'introduzione facoltativa di un profumo. Un campione analogo di units coniugali che riferivano,··individualmente e come coppia, di avere rapporti sessuali soddisfacenti e corroboranti per il matrimonio considerato nel suo complesso, costituisce il gruppo di controllo clinico. Normalmente si protocollo I'anamnesi socio-psicosessuale di entrambi i membri di tutte Ie unita coniugali (si veda la Sezione A). Nella fase attiva di questa studio-pilota si mise in particolare rilievo la parte dell'anamnesi riguardante la consapevolezza degli stimoli sensoriali. I profumi furono messi in una lozione umidificante speciale che doveva servire a un duplice scopo. In primo luogo i ricercatori si interessarono di stabilire Ie preferenze, quando esistevano, per le categorie di profumi che potevano servire a elevare 0 segnalare la reattivita sessuale. In secondo luogo si studio una 10zione umidificante per migliorare la qualita del contatto in modo da evitare l'irritazione data da mani ruvide e secche. La scelta specifica della lozione servi, senza che 10 si fosse voluto, a un duplice scopo. Primo, l'uso delle lozioni forni ai coterapeuti un metodo insostituibile per definire tutta una varieta di sentimenti negativi, radicati nel profondo, al riguardo della sessualita, e per aiutare i coniugi a identificarli e risolverli. Secondo, durante questa indagine preliminare sull'oIfatto si puo incappare inavvertitamente in una elusiva, precoce indicazione cIinica di un insuccesso non previsto. Questi due frutti deIIa ricerca, completamente distinti tra loro, uno principalmente diagnostico e l'altro terapeutico, saranno descritti separatamente. Per primo bisogna considerare I'occasione che l'uso di 10zioni umidificanti fornisce a uomini e donne affiitti da disfunzioni di risolvere sentimenti negativi e radicati nel profondo aI riguar89

Paralogia e terapta del rapporto coniugale

do della sessualita. Per esempio, nel riferire sulla loro reazione viscerale all'intimita sessuale, diversi coniugi rivelarono un rifiuto degli organi pelvici 0 un timore di essere contaminati dalle secrezioni degli organi riproduttivi che riducevano la ricettivita sessuale del marito 0 della moglie, 0 di tutti e due. Tali sentimenti possono accentrarsi sulla repulsione della moglie per il liquido seminale, sul rifiuto del pene, oppure sull'avversione del marito per l'ambiente vaginale e/o per la lubrificazione vaginale. Gli individui che avevano tali sentimenti negativi presentavano anamnesi che essenzialmente li comprovavano, rivelando influenze prirnarie di negazione, rifiuto 0 trauma sessuale. Altre inibizioni nei settori della comunicazione fisica rivelate dall'introduzione della lozione umidificante furono meno complesse e vennero riscontrate anche in unita coniugali che non erano state fornite del prodotto. In queste situazioni il contributo della lozione si ebbe in sede terapeutica piuttosto che diagnostica. In -molte unit coniugali, soprattutto quelle in cui esisteva il fattore dell'osservanza religiosa, la moglie poteva aver piacere di essere toccata nella zona pelvica rna non riusciva assolutamente a maneggiare il pene del marito. In situazioni analoghe l'uso delle lozioni dette un contributo clinico importantissimo. Si osservo che le 10zioni umidificanti servivano come mezzo ammissibile di scambio Iisico, nel quale l'atto di applicare la lozione fornita secondo le istruzioni dello specialista forniva la necessaria" autorizzazione" a toccare, a dare 0 ricevere piacere tattile. Essenzialmente l'uso di una lozione dava al membro dell'unita coniugale che non poteva toccare la zona genitale del partner un mezzo piacevole con cui operare, mentresi abituava a scambiare con il coniuge una liberta di toccamenti che fino a quel momenta avevano rappresentato una forma di con tat to reciproco proibito dai canoni psicosociali. Successivamente questa liberta passava rapidamente ad una seconda fase: ad accettare senza dis agio la sensazione dei liquidi pelvici, liquido seminale 0 lubrificante vaginale. Un commento c1assico che sottolinea quale sia il contributo delle lozioni umidificanti fu fornito da due donne diverse, che dichiararono, sostanzialmente: "Quando c'e stata l'eiaculazione, durante la seduta di focalizzazione tattile, per la prima volta non mi sono sentita ne turbata ne disgustata. II liquido eiaculato sembrava quello della lozione che avevo usa to. " In precedenza nessuna delle due donne era mai riuscita a osservare i1 processo dell'eiaculazione, a guardare 0 toccare i1 liquido seminale. Fatto signilica-

90

1nquadramento

e strutturaztone

della terapta

tivo, parlarono della lozione come di un "possibile mezzo di scambio fisico reciproco." Come si vedra, con maggiori particolari, nel capitolo undicesimo, Ia reattivita sessuale spesso si accavalla ad altre intense emozioni connesse con il dare e ricevere piacere. Anche qui, l'uso di una lozione come mezzo di scambio reciproco e venuto a significare molto piii che un massaggio di muscoli stanchi 0 un'esplorazione del piacere sensoriale. Questa forma di piacere stata una esperienza totalmente nuova per molti coniugi. Spesso stato 10 inizio della loro prima deliberata espressione di scambio sessuale senza obbligo di condusione eiaculatoria 0 orgasmica. Quanto al secondo frutto ricavato dall'uso di lozioni umidificanti, c'e possibilita di sviluppo di una interessante segnalazione clinica. Lo schema di reazione del singolo paziente all'uso di queste lozioni puo costituire una prima indicazione di casi di marcata resistenza al trattamento. Tuttavia e assolutamente troppo presto per affermare definitivamente l'esistenza di una segnalazione elinica prima insospettata. Da altri centri di cura sono state riferite osservazioni preliminari che consigliano un approfondimento. Se la ricerca dara risultati significativi, l'intero programma riguardante l'olfatto sara trattato in una monografia a se, una volta completato il programma stesso. Tra Ie 100 unita coniugali che hanno fatto uso di lozioni, 18 hanno riferito disinteresse per questo mezzo 0 espresso serie obiezioni al suo impiego per quanta riguarda il dare 0 ricevere il piacere sensoriale durante gli esercizi di focalizzazione tattile. Definirono tali procedimenti infantili, poco dignitosi, privi di significato, oppure dichiararono di non averne ricavato alcun frutto. Tra Ie 18 units coniugali che rifiutarono l'uso delle lozioni umidificanti ce n'erano 5 nelle quali l'insuflicienza riguardava entrambi i partner e 13 in cui essa riguardava un partner soltanto. La percentuale di mancata guarigione dei sintomi di disfunzione sessuale in questa piccola frazione del campione fu sconcertante. Nelle 5 unit con disfunzione bilaterale, si ebbero solo 3 esiti di immediata scomparsa dei sintomi su un totale di 10 possibili suecessi clinici. Tra Ie 13 unita nelle quali era compromesso soltanto un partner, ci furono 12 insuccessi. In ciascuno di questi 12 casi, il coniuge che rifiutava l'uso di lozioni umidificanti era quello afflitto dalla disfunzione. Va sottolineato che 16 delle 18 unita coniugali obiettarono solo e specificamente all'utilizzazione di un mezzo artificiale ne1

91

Patologia e terapia del rapporto coniugale

corso delle Ioro "esperienze di tatto" rna non al tatto come forma di focalizzazione sensoriale. In nessun caso le 18 unita coniugali erano rappresentate come tali 0 individualmente nel gruppo che disse di preferire gli odori naturali del corpo ai profumi nelle situazioni di contenuto sessuale. Percio, su 23 casi individuali di disfunzione sessuale (18 unita coniugali), il personale della Fondazione non ottenne la scomparsa dei sintomi del disturbo in 19. Questa percentuale di insuccessi e di oltre il 400 per cento superiore alla percentuale prevista complessiva del 20 per cento (si veda il capitolo quattordicesimo). :E possibile che la mancata ricettivita del paziente all'introduzione di lozioni umidificanti negli esercizi di focalizzazione tattile possa fornire al personale della Fondazione una indicazione c1inica di complessi schemi di comportamento sessuale che sono di soluzione estremamente difficile. Ovviamente e troppo presto per prendere una posizione definitiva in materia. La serie di controllo e attualmente sotto osservazione, rna l'impressionante associazione statistica tra disagio 0 disinteresse per l'uso delle lozioni nel terzo giorno del programma e I'incidenza di insuccessi definitivi nella terapia alla fine del programma bisettimanale di trattamento rapido va registrato, sia pure come notazione puramente empirica. Poiche queste statistiche non hanno finora alcuna validita ai fini della ricerca non faremo ulteriori commenti. Per un'analisi statistica generale del programma di trattamento rapido si veda il capitolo quattordicesimo. Oliatto. - Che cosa si puo dire delle reazioni al profumo contenuto nella lozione umidificante? Ai pazienti fu fornito materiale inodoro e materiale che offriva una selezione di profumi rappresentante le principali categorie di fragranza. Secondo le convenzioni vigenti nel commercio, alcuni profumi furono considerati di tipo maschile e altri di tipo femminile. Come gia detto in precedenza, la lozione fu introdotta come potenziale mezzo ausiliare negli esercizi di focalizzazione tattile secondo le istruzioni date alla fine della tavola rotonda. Se un particolare profumo si dimostrava sgradevole 0 disturbava l'uno 0 l'altro partner, 10 si sostituiva con il materiale inodoro. Ogni giorno si sceglieva a caso una categoria di profumo diversa. Dopo che ogni categoria di profumo era stata sperimentata una volta e che i pazienti avevano riferito Ie loro reazioni personali, la scelta suecessiva era motivata dalle preferenze dell'unita coniugale.
92

Inquadramento

e strutturazione

della terapia

Oltre alla Iozione inodora c'erano altri nove umidificanti che rappresentavano altrettante categorie di profumi. Quattro erano profumi commercialmente considerati di tipo femminile: floreale, muschio, sandalo, orientale. Le altre cinque categorie erano considerate di tipo maschile: lavanda, ambra, cedro, cedro con sandalo e bouquet di fiori, un profumo acuto con tracce balsamiche. In base ai dati disponibili, le pre£erenze individuali per una particolare categoria di profumo sono state rapportate solo al materiale dell'esperienza personale derivato daIl'anamnesi. Nell'ambito della concezione di questa forma di psicoterapia, pero, ogni preferenza in fatto di profumi veniva mantenuta, modificata 0 estesa secondo Ie ulteriori occasioni di adattamento 0 di apprendimento. In certi casi il materiale riflette la preferenza in quanta componente integrale di un sistema di valori sessuali ormai stabilito. Tuttavia, l'informazione ottenuta all'interno del piano di ricerca e considerata solo una base di congetture, da usarsi nella pianificazione del futuro indirizzo della ricerca. Uno dei principali contributi recati dall'uso di profumi al programma terapeutico fu rappresentato dalla stimolazione di un altro import ante senso, che favori l'esperienza sensoriale e dette ad essa una nuova dimensione. Fatto interessante, gli individui e/o le unit a coniugali che riferirono di preferire, nelle situazioni di contenuto sessuaIe, i1 profumo agli odori naturali del corpo, espressero anche I'opinione che l'uso dei profumi avesse di per se una implicazione erotica. Ci sono enormi possibilita, non ancora sfruttatc, di utilizza'<zione clinica del contributo sensoriale nel trattamento della disfunzione sessuale umana. II materiale riportato mette in evidenza che questa parte del programma complessivo e ancora in fase di sviluppo.
TERZO GIORNO

Obiettivi della tavola rotonda 1. Rispecchiare dal racconto delle vicende personali e coniugali (primo e secondo giorno) fornito dal paziente gli atteggiamenti, Ie opinioni corrette 0 erronee, Ie pratiche sessuali e gli elementi formativi 0 ambientali che si considerano come probabili fattori interconnessi della specifica disfunzione sessuale in atto.

93

Patologia e terapia del rap porto coniugale

2. Servirsi dello "specchio" dell'obiettivita professionale e della conoscenza di funzioni e disfunzioni sessuali per indicare quali modelli di comportamento personale dell'uno 0 dell'altro coniuge hanno contribuito in particolare alIa perdita di intesa sessuale e in genere alIa perdita di comunicazione nell'unita, 3. Iniziare un processo educativo che descriva la natura dello efficace funzionamento sessuale met tendo in evidenza e spiegando: a) che la funzione sessuale un processo fisiologico naturale: b) che e impossibile fare dello sfogo, punto terminale della espressione sessuale, un mezzo per superare una disfunzione sessuaIe di base; c) che la sessualita una dimensione della personalita (essere maschio 0 femmina) espressa in ogni atto umano; d) che funzione sessuale e ogni specifica attivita sessuale (masturbazione, coito, manipolazione dell'organo genitale del partner ecc.); e) il ruolo profondo della paura dell'atto (sentita dall'uno o dall'altro partner) derivante specificamente dall'ignoranza della effettiva funzione sessuale, paura che porta a far assumere il ruolo di spettatori; f) i miti, le idee sbagliate e i pregiudizi riguardanti il sesso individuati nel materiale fornito dall'unita coniugale ai coterapeuti; g) che Ie preferenze sessuali individuali possono diflerire perche i conugi sono due personalita diverse, hanno due ordini di atteggiamenti diversi e spesso portano nella relazione due diversi background sociali, etnici e religiosi; h) che gli schemi, Ie abitudini e i valori sessuali desiderabili per entrambi i partner devono generalmente essere sviluppati o identificati con uno sforzo comune; i) che l'interesse dei coterapeuti S1 concentrera suI graduale sviluppo di una piacevole interazione sessuale per mezzo di quegli elementi di focalizzazione sensoriale che sono comprensibili e significativi per entrambi i partner; j) che l'efficienza sessuale sara il prodotto di questa graduale sviluppo della funzionalita sensoriale e non di prestazioni effettuate avendo di mira un determinato scopo; k) che generalmente gli "errori" contribuiscono piii dei suecessi al progresso della terapia durante i tentativi, da parte della

94

I nquadramento

e strutturazione

della terapia

unita coniugale, di seguire Ie istruzioni degli specialisti della Fondazione; l) che centro focale delI'attenzione terapeutica durante il programma di trattamento rapido la reIazione coniugale e non l'uno 0 l'altro dei coniugi.

SEZIONE D
QUARTO GIORNO

Istruzioni E inevitabile che il quarto giorno, come in tutti gli aItri della terapia, il processo terapeutico sia almeno in parte dedicato alIa discussione dei successi 0 degli insuccessi che I'unita coniugale ha incontrato nel seguire Ie specifiche istruzioni della seduta del giorno innanzi. Questa seduta richiede prima un colloquio che riveli il grado di rapporto emozionale tra i partner. E necessario, prima di continuare nel processo terapeutico, sapere se i coniugi hanno seguito il suggerimento di approfondire, parlandosi, la conoscenza della personalita e dei sentimenti reciproci, e hanno continuato a verificare il riassunto, fatto dai coterapeuti, delle storie personali e coniugali fornite il giorno prima. I coterapeuti devono essere costantemente al corrente del livello attuale della motivazione dell'unita coniugale a continuare l'analisi della relazione sessuale e devono anche prevedere la direzione del personale entusiasmo dei coniugi. Si sta instaurando in loro un sentimento di calore e di intimita destinato a farsi sempre pili forte oppure il confronto all'interno della relazione coniugale ha rivelato animosita personali profonde, forse il rifiuto del partner o addirittura incapacita emozionali prima sconosciute? Se si potranno incoraggiare i coniugi a considerare con divertita indulgenza i punti deboli reciprod e dimostrarsi comprensione degli errori, si disporra di un'importante chiave per avviare la comunicazione. 11 quarto giorno da occasione di rassicurare, spiegare ulteriormente la natura della reattivita sessuale e sottolineare il ruolo di "avvocato difensore" sostenuto dal coterapeuta dello stesso sesso del paziente. Per molti, uomini e donne, l'esercizio di focalizzazio-

95

Patologia e terapia del rapporto conjugate

ne tattile del terzo giorno si sara dimostrato piacevole. Marito e moglie avranno avuto l'occasione, forse per la prima volta nelloro matrimonio, di dividere il dono del piacere fisico senza Ia pressione del raggiungimento di un obiettivo sessuaIe, reale 0 implicito. Saranno riusciti a godere l'uno dell'altro senza la paura di venir meno nell'inevitabile richiesta della prestazione sessuaIe, perche ogni forma di scoperta manifestazione sessuale era stata esplicitamente controindicata dagli specialisti. In generale, i coniugi reagiscono attendendo con impazienza Ie prossime istruzioni. Postulato importante, nell'impostazione terapeutica della Fondazione, e che per imparare si devono commettere "errori" anche durante i semplici esercizi di focalizzazione sensoriale. Gli errori forniscono ai coterapeuti l'occasione per mettere in rilievo e illustrare quei tipi di interazione fisica che non sono di alcuna utilita alla coppia. Un processo educativo si sviluppa dalla tecnica di discussione delle istruzioni, in cui il fattore positivo cruciale e fornito dallo sviluppo graduale dell'espressione sessuale della coppia nell'intimita della camera da letto. Considerando quali siano i progressi e quali i punti morti nella reattivita dei coniugi in queste occasioni private di apprendimento, i coterapeuti individuano il settore in cui si dovranno muovere le loro istruzioni per il giorno seguente. L'istruzione fondamentale, impartita il quarto giorno e rinnovata tutti gli altri, e che e necessario ripetere l'operazione di focalizzazione sensoriale prima di passare ad applicare ogni altra direttiva d'ordine fisico. In tal modo il concetto della focalizzazione sensoriale diventa parte sicura dell'interazione della coppia. I coniugi imparano che un'espressione del desiderio innato di toccare non e necessariamente un invito immediato al Ietto, La seconda giornata riservata alla focalizzazione tattile, come la prima, si svolge nel contesto totale della relazione, che si esprime nel fatto che i coniugi continuano a discutere gli atteggiamenti, i valori e Ie bizzarrie del comportamento reciproco in ogni periodo di tempo periferico all'attivita fisica. La seconda seduta di focalizzazione sensoriale fornisce una nuova occasione per sviluppare dei sistemi di segnalazione reciproca e una combinazione di comunicazione verbale e non verbale che permetta di capire i sentimenti, Ie reazioni e Ie preferenze individuali. Le istruzioni dei coterapeuti incoraggiano la comunicazione specifica suggerendo che i1 coniuge che "riceve" il piacere sensoriale superi Ie limitazioni del terzo giorno, quando gli era prescritto so-

Inquadramento

e strutturazlone

della terapia

cevoli. II quarto giorno infatti il "ricevente" e invitato ad aggiungere la dimensione di una partecipazione attiva alIa recezione del piacere sensoriale appoggiando leggermente la mana su quella del partner, in modo da indicare Ie proprie preferenze circa l'intensita della pressione, il ritmo dell'accarezzamento e Ia zona del toecamento. Come mezzo atto a introdurre la sicurezza del controllo non verbale della focalizzazione sensoriale, il quarto giorno, i coterapeuti continuano a educare l'unita coniugale alIa reattivita sessuale generale seguendo i criteri che esporremo. \ L'errore pill deplorevole della nostra cultura nella formulazione del concetto di funzione sessuale e stato commesso postulando, da parte degli uomini come delle donne, che gli uomini, quasi per ispirazione divina e istinto infallibile, sono in grado di discernere esattamente cio che una donna vuole, nelI'ambito sessuale, e quando 10 vuole. Probabilmente questo errore ha turbato l'interazione sessuale naturale non rneno di tutti gli altri fattori singoli. L'errore sessuale in cui ci si imbatte con maggiore frequenza subito dopo, e che percio contribuisce costantemente a impedire un'espressione sessuale efficace, e il presupposto, anche questa condiviso da uomini e donne, secondo cui l'esperienza sessuale sarebbe responsabilita dell'uomo. In verita nessuna donna puo sapere a quale tipo di approccio sessuale rispondera in una data occasione finche non vi si trova, in mancanza di un fattore di stimolo particolarmente desiderato. Come puo una donna aspettarsi che ogni uomo preveda il suo piacere sensuale, quando neppur essa e in grado di farlo? Come puo un uomo, in tali circostanze, presumersi esperto di risposta sessuale femminile? L'espressione sessuale spontanea che risponde al requisito di essere sessualmente necessaria e da Iiberta ad una relativa interazione maschile e femminile, e universalmente l'elemento pill stimolante. Qui i sistemi di segnalazione guidano ciascun partner verso quelle specifiche iniziative che sono desiderabili in un particolare momento. E verso 10 sviluppo di sistemi di segnalazione capaci di soddisfare Ie esigenze di una risposta (comunicazione) che i coterapeuti guidano gradatamente l'unita coniugale. Naturalmente, Ie preferenze individuali diventeranno ben presto note e produrranno ripetutamente il piacere e la stimolazione desiderati. Tuttavia, registrare mentalmente queste preferenze ed eseguirle neIl'ordine, l'un partner per I'altro, significherebbe cambiare la liberta
97

10 di proteggere il partner da sollecitazioni involontariamente spia-

Patologia e terapia del rapporto coniugale

deIl'interazione naturale riportandola a una prestazione stereotipata. II fatto e che, rimosso dall'influenza positiva della personalita totale, il sesso puo diventare noioso, non stimolante e forse anche non importante. Le istruzioni del quarto giorno comprendono spedficamente il toccamento delle zone genitali e dei seni della donna, comportano pero ancora una limitazione dell'interazione sessuale. II toccamento delle zone genitali e dei seni dev'essere offerto e ricevuto senza l'introduzione di uno sforzo orientato a raggiungere un obiettivo, inteso doe a produrre l'eiaculazione 0 l'orgasmo. La seduta del quarto giorno e designata solo a estendere l'esperienza dell'unita

Asfa del pene Corona del glande

Gla"de Fig. 1. Anatomia peloica maschile

98

Inquadramento

e strutturazione

della terapia

Fig. 2. Anatomia

pelvica [emminile

coniugale in fatto di piacere sensoriale alIa reazione di tutto il corpo senza che le pressioni della prestazione sessuale intervengano nel piacere della scoperta di se. A questo punto i coterapeuti dovrebbero essersi accertati che marito e moglie conoscono bene l'anatomia pelvica dell'altro sesso. Mentre gli organi genitali esterni dell'uomo sono visibili, l'anatomia pelvica esterna della donna rappresenta spesso. un vero mistero per i1 partner. Le figure 1 e 2 possono servire a discutere l'anatomia pelvica con i coniugi. Tuttavia se c'e anche un minimo segno che il marito incerto nelle sue cognizioni, la moglie deve dargli modo di osservare e conoscere l'anatomia dei suoi organi pelvici esterni. Scopo ultimo degli esercizi ovviamente, 10 sviluppo spontaneo di un livello di reattivita sessuale in questa situazione esente da pressioni e non orientata alIa consumazione del rapporto. Que-

e,

99

Patologia e terapia del rapporto coniugale

sta espressione spontanea di tensione sessuale diventera la base per il coritinuo sviluppo di una funzione sessuale eflicace e naturale, via via che l'espressione soggettiva e Ia descrizione oggettiva dei coniugi ne rifletteranno il progresso nei giorni seguenti. Nel controllare la discussione del quarto giorno i coterapeuti devono servirsi di domande come: "Avete notato una certa misura di erezione (per il marito) 0 di lubrificazione (per Ia moglie) ieri, mentre vi davate reciprocamente piacere?" Le domande vanno poste in maniera da non dare I'impressione che ci si aspetti 0 si suggerisca una risposta positiva. In questa modo, un'interrogazione orientativa puo servire a introdurre Ia consapevolezza di come da una focalizzazione sensoriale si sviluppi una naturalereattivita sessuale. Quando Ie risposte del paziente sono tacitamente interpretate alla luce delle concezioni professionali degli elementi base della fisiologia sessuale umana, questa materiale puo servire da fondamento per capire che la risposta sessuale e il prodotto spontaneo dell'interazione fisica tra partner che soddisfano i bisogni delloro sistema di valori sessuali, e non un risultato che si ottiene su ordinazione. Benche ciascuno dei passi che portano gradatamente alIa partecipazione sessuale reciproca tra marito e moglie introduca ~na componente diversa della complessiva reattivita sessuale, occorre ricordare ai pazienti che il fatto della Ioro introduzione aIle modalita di un piacevole "gioco" non indica che le componenti stesse abbiano natura temporanea. Poiche nella fase di focalizzazione sensoriale si apprezza ogni dimensione nuova del toccamento, i nuovi piaceri sensuali vanno inc1usi in maggiore 0 minor misura nelle occasioni future di interazione sessuale. Ripetiamo che i piaceri dei sensi non vanno mai indotti secondo un "ruolino di marcia" preordinato ma devono essere inerenti a ogni attivita sessuale, perche sono componenti naturali della reattivita sessuale dell'uomo e della donna. Le istruzioni del quarto giorno devono comprendere inoltre 10 Incoraggiamento ad una sempre maggiore comunicazione verbale, che pero dev'essere spontanea e mai forzata. Quando provano piacere, il marito 0 Ia moglie possono desiderare di esprimere il proprio godimento con una forma 0 con l'altra di sfogo verbale. Se COS1 e, devono essere incoraggiati a soddisfare tale desiderio. Tuttavia non e raro che uomini e donne che non si sono mai sentiti in grado ill esprimersi liberamente trovino innaturale e sviante parlare durante l'attivita sessuale. Ohbligare ad una comunica100

Inquadramento

e strutturazione

della terapia

zione verbale significherebbe aumentare il potenziale di un impaccio e scarsa spontaneita. Le istruzioni per i1 periodo intermedio tra i1 quarto e il quinto giorno dovrebbero indicare, come per il giorno prima, che due episodi di tempo vanno riservati a esperienze tattili uguali a quelIe precedenti. Ogni partner deve iniziare una volta l'interazione dell'unita. Per ciascun episodio i turni devono avere durata non specificata; l'attivita fisica va regolata, come per i1 giorno prima, dalla formula: "Continuare fino al prolungamento del piacere ma senza stancare (fisicamente 0 emotivamente) nessuno dei partner." Alla conclusione del quarto giorno nel programma di trattamento, si affronta la particolare disfunzione accusata dai pazienti rinviati alla Fondazione. Per gli aspetti specificidel trattamento delle singole insufficienze sessuali e la strutturazione della relativa terapia nei giorni successivi al quarto, si rimanda ai capitoli che trattano di vari tipi di inadeguatezza sessuale umana. Sempre, pero, e scontato il presupposto che l'unita coniugale si sia impadronita del concetto di focalizzazione sensoriale e dei suoi modi.

101

Capitola terzo

L' eiaculazione precoce

Da un puntodi vista clinico estremamente difficile definite Ia sindrome dell'eiaculazione precoce. In generale Ie sue definizioni si accentrano specificamente sulla durata della permanenza del pene sin vagina. A scopo didattico, Ia sezione delle malattie genitourinarie di un ospedale ha definito affetto da eiaculazione precoce l'uomo che non riesce a controllare il processo eiaculatorio per aImeno trent a secondi dopo la penetrazione. Con criterio analogo, Ia sezione psichiatrica di un altro ospedale ha definito affetto da eiaculazione precoce l'uomo che non riesce a reprimere il bisogno di eiaculare per un buon minuto dopo la penetrazione. Pi6 realisticamente, la definizione dovrebbe riflettere un orientamento socio-culturale nonche considerare le esigenze dei partner phi che basarsi sulla determinazione arbitraria di un periodo di tempo. In alcuni casi, un periodo variante dai 30 ai 60 secondi di contenimento in vagina sufliciente a soddisfare la donna, qualora essa sia stata abbastanza eccitata durante il gioco sessuale precoitale e, sia pronta allo sfogo orgasmico con i primi sfregamenti del pene. Tuttavia capita quasi sempre che la stessa donna abbia bisogno di periodi piii lunghi di contenimento del pene per arriyare a uno sfogo complete della tensione sessuaIe. Pur riconoscendo senza diflicolta che la definizione non adeguata, la Fondazione considera affetto da eiaculazione precoce l'uomo che non riesce a controllare il processo eiaculatorio per un periodo di tempo di contenimento endovaginale sufliciente a soddisfare la partner almeno nel 50 per cento di rapporti di coito. Se Ia donna tenacemente non orgasmica per motivi che non dipendano dalla rapidita del processo eiaculatorio del maschio, questa definizione non valida. Se non altro, pero, essa si discosta da una concezione da "cronometrista" del rapporto.

102