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Ipertensione

arteriosa
Paolo Emilio Manconi

Medicina interna 1, 2007


Ipertensione
arteriosa

L’ipertensione costituisce probabilmente il più


importante problema di sanità pubblica nei paesi ad
alto sviluppo economico. E’ molto frequente,
facilmente diagnosticabile e nel complesso facile da
curare. Gli sforzi dei sistemi sanitario per una
diagnostica più estesa e per una terapia più precoce
hanno diminuito le conseguenze nei decenni
precedenti, ma successivamente si è arrivati ad una
fase “stazionaria” delle conseguenze cliniche.
La PA nella popolazione ha una
distribuzione normale.
Non esiste quindi una netta
distinzione tra PA normale e
alta. Sono stati stabiliti livelli
arbitrari che definiscono
persone che hanno aumentati
rischi di sviluppare un evento
morboso cardiovascolare e
possono risentire positivamente
di una terapia.
Ad esempio, i pazienti
con PA diastolica >90
hanno una riduzione della
morbidità e mortalità se
fanno terapia anti-
ipertensiva. Quindi sono
pazienti che hanno
un’ipertensione.
La diagnosi di ipertensione deve
essere fatta quando la media di due
successive misurazioni in almeno 2
visite è >90 diastolica, o la sistolica
>140

Il paziente deve essere messo al


corrente del fatto che una singola
misurazione non comporta una
diagnosi di ipertensione, ma che rende
necessari ulteriori controlli
Classificazione ipertensione
nell’adulto
Categoria sistolica
diastolica
Ottimale <120 e <80
Normale <130 2 <85
Normale alta 130-140 o 85-90
Ipertensione
stadio 1 140-160 o 90-100
stadio 2 160-180 o 100-
110
stadio 3 >180 o
Ipertensione: frequenza
 La patologia più
frequente nei paesi
a sviluppo
occidentale
 20% degli adulti
Ipertensione
classificazione
 Ipertensione esclusivamente sistolica
 Diminuita compliance dell’aorta da
arteriosclerosi
 Aumento del volume di eiezione
 Insufficienza aortica
 Tireotossicosi
 Sindrome del cuore ipercinetico
 Febbre
 Fistola arterovenosa
 Dotto arterioso non obliterato

 Ipertensione sisto-diastolica
Ipertensione sisto-
diastolica classificazione
 Renale
 Endocrina
 Neurologica
 Droghe e farmaci

idiopatica
Ipertensione renale
 Malattie del parenchima renale
 GN acuta
 Nefrite cronica
 Collegenopatie
 Idronefrosi
 Malattia policistica

 Ipertensione nefrovascolare
 Trapianto di rene
 Tumori secernenti renina
Ipertensione
nefrovascolare
Ipertensione endocrina
 Surrene
 Aldosteronismo primario
 Iperproduzione mineralcorticoidi
 Cushing
 Feocromocitoma
 Iperparatiroidismo
 Acromegalia
 mixedema
 Coartazione aortica (asse renina-
angiotensina)
Cause neurologiche
 Ipertensione endocranica
 Sezione midollare acuta (prime fasi)
 Avvelenamento da Pb
 Guillain Barré
Farmaci e droghe
 Anfetamine
 Cocaina
 Antidepressivi
 Ciclosporina
 Eritropoietina
 Glucocorticoidi
 Fenotiazine
 tiramina
Ipertensione essenziale
 I pazienti con ipertensione senza una
causa definibile si dice abbiano
ipertensione essenziale, primitiva o
idiopatica
 Indubbiamente, la difficoltà di scoprire la
causa è attribuibile alla complessità dei
meccanismi di regolazione della pressione
–adrenergici, vascolari, renali, etc- e delle
interrelazioni tra essi.
 Non è ancora chiaro se gli ipertesi
costituiscano un’unica famiglia o siano un
Ipertensione essenziale
 Eredità:
 propensione familiare all’ipertensione
essenziale, probabili influenze genetiche
multiple
 Modelli sperimentali di ceppi di ratto iperteso
(<capacità del rene di eliminare sodio)
 Apporto dietetico di Na. Fabbisogno 400
mg. Dieta “normale” 4-10 g. Correlazione
significativa nelle popolazioni tra consumo
di sale e ipertensione. E’ possibile che
esista una particolare sensibilità al sale,
geneticamente determinata. Forse
importante anche il Cl-.
Ipertensione essenziale
 Eredità:

Apporto dietetico di Na.
 Difetto dei sistemi di trasporto trans-
membrana?
 Influenza del sistema simpatico: difetti dei
baroreflessi a livello dell’arco aortico e del
seno carotideo (resetting dei meccanismi
di controllo a valori di PA>)
 Influenze psichiche: gli ipertesi tendono a
lamentarsi meno dei disagi rispetto ai
normotesi ??
Ipertensione essenziale
 Eredità:

Apporto dietetico di Na.
 Influenza del sistema simpatico
 Influenze psichiche
 Livelli plasmatici di renina: in effetti sono
molto variabili e non sembra possano
avere un ruolo importante
 Resistenza all’insulina?? (sindrome
metabolica)
 La vera causa non è nota. Potrebbero
anche coesistere diverse cause.
Rischi dell’ipertensione
 Il rischio cardiovascolare da
aterosclerosi è direttamente
correlato ai valori pressori
 Già un aumento della diastolica a 95-
99 raddoppia il rischio
Approccio clinico al
I
paziente iperteso
 Determinare la baseline della PA e
quindi “stadiare” l’ipertensione
 Stabilire il danno già esistente nei
diversi organi e la presenza di
malattia cardiovascolare
concomitante
 Valutare se ipertensione essenziale o
secondaria
 Valutare la prognosi
 Prescrivere la terapia
Anamnesi
 Molto accurata!, focalizzata alla ricerca di
cause note di ipertensione, la presenza di
danni organici o di altre co-morbidità
 Abitudini di vita
 Alcool
 stress
 Lavoro
 Anamnesi familiare
 Altri casi ipertensione
 Rene policistico, etc
 farmaci
Esame obiettivo
 Peso, BMI, cfr
addome
 Fundus
 Es. neurologico
 Misurazione PA ai
quattro arti
L’occhio non sempre è lo
specchio dell’anima….
Ma certamente i vasi della
retina sono lo specchio dei
vasi del cervello !
Fundus nell’ipertensione
 A: grado lieve,
tortuosità, aspetto
a filo d’argento
 B: grado medio:
aspetto a filo
d’argento, incroci
arterovenosi
 C: idem+ qualche
emorragia
 D: edema papilla
Laboratorio e
strumentali
 Urine
 ECC
 Chimica
 Funzione renale
 Elettroliti
 ECG ed
ecocardiogramma
Laboratorio e
strumentali
 Urine
 ECC
 Chimica
 Funzione renale
 Elettroliti
 ECG ed
ecocardiogramma
Laboratorio e
strumentali
 Urine
 ECC
 Chimica
 Funzione renale
 Elettroliti
 ECG ed
ecocardiogramma
Terapia dell’ipertensione
essenziale
Scopo: ridurre quanto più possibile il rischio globale di mortalità e
morbilità cardio-vascolare riconducendo i valori di pressione arteriosa a quelli
ottimali (PS <140, PD <90)

In caso di ipertensione lieve in prima battuta vanno


messe in atto le seguenti misure igieniche:
abolizione del fumo di tabacco
limitazione dell’assunzione di alcool

attività fisica aerobica regolare

dieta iposodica ed ipolipidica

riduzione del peso corporeo se sovrappeso

In caso di ipertensione lieve che permane


nonostante l’applicazione delle norme igieniche o
in caso di ipertensione moderata o grave è
Terapia dell’ipertensione
essenziale
Poiché l’ipertensione essenziale non può
essere guarita, essa richiede una terapia a
lungo/lunghissimo termine. Il paziente deve
essere istruito sul fatto che è affetto da una
malattia cronica che richiede una certa
“medicalizzazione”, e che la sua compliance
al trattamento avrà notevoli influenze sul
suo destino.
La terapia non consiste solo di farmaci, ma
anche di modifiche di stile di vita:
Nofumo
Meno stress
Meno competizione

L’obiettivo è di
ridurre la PA e le
anomalie
conseguenti in
modo tale da ridurre
al minimo i rischi
cardiovascolari e
renali
compromettendo in
minima misura la
Terapia dell’ipertensione
essenziale principali farmaci

disponibili
ACE-inibitori e sartani inibizione della conversione
dell’angiotensina I in angiotensina II
 Antagonisti del recettore dell’angiotensina II:
blocco dell’azione dell’angiotensina I a livello del recettore AT1
 Beta-bloccanti:
 riduzione della portata cardiaca;
 inibizione della secrezione di renina;
 ridotta attività del sistema nervoso simpatico;
 ridotta sensibilità dei barocettori
 Calcio-antagonisti:
 riduzione del tono vascolare periferico
 riduzione della contrattilità miocardica;
 riduzione della frequenza cardiaca
 Diuretici aumentata perdita renale di sodio ed acqua
 Alfa-litici: inibizione degli alfa adreno-recettori post-sinaptici a livello
della muscolatura liscia vasale
 Vasodilatatori arteriosi: vasodilatazione arteriolare
Terapia dell’ipertensione
essenziale
 Abitualmente si inizia con un ACE-inibitore (o un
sartano) o con un beta-bloccante o con un calcio-
antagonista o con un diuretico tiazidico.
 In caso di mancato raggiungimento del target
terapeutico è possibile aggiungere un altro farmaco, in
genere con diverso meccanismo d’azione (ACE-inibitori
e beta-bloccanti riducono l’attività del SRA, calcio-
antagonisti e diuretici la stimolano - in maniera
indiretta) e sinergia d’azione.
Terapia di associazione

•Primo passo: iniziare una monoterapia


•Secondo passo: A oppure B + C oppure D
•Terzo passo: aggiungere/sostituire con un alfa-litico
•Quarto passo: riconsiderare la possibilità di ipertensione secondaria