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1 Applicazione realizzata

Lapplicazione si inserisce in uno scenario nel quale gi operano diversi software, tipicamente un RIS, un software di imaging ed un Archivio (PACS). Spesso questi software si trovano su piattaforme diverse, infatti la configurazione in cui stato provato il prototipo quella di un PACS sotto ambiente Linux (dcm4chee1), un software di imaging in ambiente OSX (OsiriX2), e un RIS in commerciale in ambiente Windows (AccDiaLab3,); questo perch nessuna piattaforma dispone di esponenti validi per tutte e tre le categorie di software.

Software Open source Dcm4chee

1 2

http://www.dcm4che.org/ http://www.osirix-viewer.com/ 3 http://www.chorus-soft.it/

OsiriX, il software di imaging pi utilizzato per l'interpretazione di immagini diagnostiche (MacOSX)

AccDiaLab, RIS commerciale operante sotto ambiente Windows

Siccome potenzialmente possibile che lapplicazione possa essere usata su una qualsiasi delle tre piattaforme, la portabilit stato il fattore principale che ha portato alla scelta di JAVA come linguaggio di sviluppo. Inoltre lo stesso PACS preso in considerazione, dcm4chee, stato realizzato in JAVA, e i creatori hanno realizzato anche un piccolo framework (librerie dcm4che) sotto licenza open source che fa da middleware tra DICOM ed il prototipo.

Lo scopo principale dellapplicazione permettere al radiologo di refertare un esame, e per farlo il radiologo deve poter accedere ai dati dellesame. Questi dati potrebbero risiedere in uno qualsiasi dei software prima descritti; il programma deve quindi riuscire ad interagire

indifferentemente con tutti questi prodotti.

Recuperate

le

informazioni

relative

allesame,

il

programma

deve

permettere di refertarlo senza stravolgere il modo di operare corrente, per questo motivo si lasciata grande flessibilit e linterfaccia stata resa simile a quella di un Word Processor, con alcune funzioni proprie del referto facilmente accessibili. Il prodotto finale un referto scritto in vari formati, ognuno memorizzato in un apposito server.

Il workflow globale dellapplicazione :


1. Esegue lAccettazione 2. Espone il servizio WorkList (IP,AETitle, Porta) MEMORIZZAZIONE Responsabilit del TSRM

RIS
WorkList

Workstation
Visualizza Immagini si possono Scegliere le Key Frame Effettuare le Secondary Capture 5. ; 8.

3. 4.

Programma per la refertazione strutturata

REFERTAZIONE Responsabilit del Radiologo

5. Interroga RIS per completare le info dell Header DICOM (dati indispensabili solo per il CDA-HL7) 6. Redige il referto con img (SC) 7. Salva su Workstation il DICOM-SR e Modalit Marca esame come refertato su RIS 8. Esegue CMOVE dello studio dalla WS allarchivio PACS e Converte in XML Prima dellesecuzione chiede alla Converte in CDA e invia il file al repository FSE (Exist) WorkList i dati del paziente che Converte in HTML mostrando il risultato nel Browser utilizzer lHeader del file DICOM. Converte in PDF e stampa Dopo lesecuzione invia le Img DICOM alla Workstation e allArchivio

9.

Archivio
Archivia a lungo termine i dati

ARCHIVIAZIONE Responsabilit del Conservatore

Workflow tipico di lavoro del programma per refertazione strutturata ideato

Modalit

RIS

WorkList

WS
Storage Image Temporaneo

PACS
Storage Image PERMANENTE

DICOM SR
RIS OsiriX Dcm4chee

Filtri di ricerca

img1

HEADER DATI

img2

Quesito Diagnostico .. .. ... Referto in PDF Storia Clinica . .. .


X M L XSL CDA HL7 XSL XSL

img3

img4

Rilievi . . Referto in HTML

KEY FRAME

Conclusione diagnostica .. . ..

Schema dellapplicazione per la redazione del referto strutturato

FSE
(CDA HL7)

Iterazione del programma per la refertazione strutturata con RIS, PACS , WS e FSE

Per poter effettuare qualsiasi tipo di operazione, la prima azione che il radiologo deve compiere quella di ricercare un esame. Stabilite quali sono le sorgenti possibili, il programma provvede ad effettuare una richiesta di echo per controllare se effettivamente la sorgente attiva; a seconda del risultato di questa richiesta verr attivata o meno la sorgente tra quelle selezionabili. Individuate le sole fonti disponibili tra quelle configurate, lutente ne pu selezionare una in particolare sulla quale effettuare la ricerca. Oltre a selezionare la sorgente, pu inoltre restringere ulteriormente i risultati selezionando dei filtri relativi al paziente, alla modalit, al tempo interrogare e allo stato dellesame (refertato o non). Effettuata la ricerca, il programma rappresenta i risultati sotto forma di una struttura ad albero secondo lo schema logico DICOM paziente-studio

- Maschera per la ricerca di esami

Subito dopo la ricerca, viene lanciato un thread che verifica lesistenza degli stessi esami sulle altre fonti non-selezionate ma disponibili, e nel caso lesame fosse presente altrove, provvede ad integrare le

informazioni delle varie fonti. Individuato lesame interessante il radiologo a questo punto pu effettuare varie operazioni fra 1. Visualizzazione della cartella clinica del paziente: se definito

allinterno della configurazione lURL del repository in cui sono archiviati i dossier sanitari dei pazienti in formato CDA HL7, possibile acquisire le informazioni sul paziente; 2. Visualizzazione delle immagini sulla workstation: la fase di

interpretazione dei dati pu anche essere contestuale a quella di refertazione, per questo motivo il software mette a disposizione un pulsante che permette di richiamare via RPC (Remote Procedure Call) le immagini di un particolare esame sulla workstation; 3. Visualizzazione dei referti precedenti; 4. Refertazione: apre la seconda finestra utile per refertare lesame. Osservando attentamente le operazioni disponibili, si pu notare che non possibile modificare vecchi referti. E questa una caratteristica voluta, perch legalmente una volta creato un referto esso non pu pi essere modificato. Nel caso si voglia creare un referto che vada a sostituire uno gi esistente, la procedura corretta quella di crearne uno nuovo, ed associare al nuovo referto il vecchio, per esplicitare che si sta effettuando una sostituzione. Loperazione pi interessante che si pu effettuare quella di procedere alla creazione di un nuovo referto. Cliccando sul tasto referta, viene presentata allutente una maschera che formata da due parti principali: a sinistra, possibile vedere unanteprima di tutte le immagini dellesame ordinate per serie; mentre a destra c il contenuto del referto vero e proprio

Interfaccia utente per la refertazione

Per visualizzare le immagini alla sinistra, la procedura normale sarebbe quella di effettuare una richiesta DICOM di Query&Retrieve per avere le immagini originali e rimpicciolirle realizzando cos unanteprima da poter inserire nellinterfaccia utente. Tuttavia unimmagine DICOM pu essere anche piuttosto voluminosa (nellordine di 10 MegaByte), e considerando che una singola serie pu arrivare a contenere anche centinaia di immagini ci si rende presto conto di come lintera operazione potrebbe richiedere tempi improponibili. Alcuni nodi DICOM implementano una parte dello standard (PS 3.18) che descrive come realizzare un server web DICOM, detto WADO. Loperazione pi comune che un server WADO realizza, quella di visualizzare unimmagine. Per cui se un nodo DICOM implementa questa parte dello standard, possibile sfruttarla per evitare liter descritto, in questo modo lintero lavoro di anteprima viene

demandato al server, che avendo le immagini gi a disposizione impiega pochissimo tempo. Lintero processo diventa una semplice richiesta HTTP. Il modo in cui richiedere unimmagine ad un server WADO non standard, dipende da come il server web stato realizzato, per questo motivo compito del driver specificare qualora sia presente, qual lURL per richiedere la risorsa voluta. Nella parte destra della finestra di refertazione possiamo invece trovare quello che il modello del referto. Come si vede dalla figura 28, il foglio suddiviso in vari blocchi, sempre definiti allinterno del file di

configurazione e personalizzabili dal singolo radiologo. Ogni blocco identificato da un codice internazionalmente riconosciuto, in modo che si possa sempre associare quella parte di testo allargomento al quale si riferisce. La prima parte del referto denominata come Studio DICOM immutabile e contiene tutti i dati relativi allesame, come la data, lorario, la modalit, lapparecchiatura utilizzata, i dati del paziente, ecc; Per le restanti parti, il prototipo propone un modello di default, costituito da 7 parti: Quesito Diagnostico: viene specificata quella che la richiesta da parte del medico di base Storia clinica: contiene lanamnesi del paziente Tecnica di esame: le modalit in cui si svolto lesame, come ad esempio la posizione del paziente rispetto allapparecchiatura, la quantit di radiazioni assorbite ed il TSRM che ha eseguito lesame Rilievi: la sezione fondamentale in cui vengono descritti i reperti Conclusioni Diagnostiche: le conclusioni del radiologo Suggerimenti per il prescrittore: suggerimenti da parte del radiologo per colui che ha richiesto lesame

Ogni sezione compilabile facoltativamente e a livello implementativo realizzata come un JAVA BEAN, in modo che il template venga creato dinamicamente in modo semplice. Lutente pu inserire in ogni sezione del testo libero o facendo click su unimmagine inserirla nel testo. In alternativa al testo libero,

specificamente per ogni sezione lutente pu inserire delle frasi gi pronte prese da un database. Ogni frase nel database identificata da un codice che le attribuisce un significato indipendente dal testo attraverso dei dizionari medici universalmente riconosciuti. Oltre a queste frasi gi pronte, lutente pu inserire delle frasi

personalizzate nel database, cercando per quanto possibile di attribuirle un codice quanto pi significativo prendendolo dai dizionari esistenti. Tuttavia questo un lavoro che per quanto meticoloso non pu essere sicuramente preciso. Fin quando non verr creato un dizionario completo e universalmente accettato un referto ci, un comprensibile referto dai soli codici da sole resta unutopia. sarebbe

Nonostante

costituito

frasi

fatte

auspicabile, perch permetterebbe con un minimo di organizzazione, gi a livello locale, della singola struttura ospedaliera ad esempio, di effettuare indagini statistiche sui referti; e poi magari potrebbe crearsi una spinta che partendo dal basso porti alla creazione di uno standard anche in questambito. Terminato il lavoro di refertazione, possibile salvare il referto, che verr codificato dapprima in formato DICOM SR, ed inviato alla WS e poi con una CMOVE da questa al PACS per essere conservato insieme alle immagini per una durata che attualmente la legge prevede essere illimitata. Oltre al referto in formato DICOM SR, il prototipo fornisce una versione dello stesso in XML. Dato referto in XML applicando appositi XSL, viene convertito in CDA-HL7, HTML e in PDF, che verranno usati rispettivamente per integrare la cartella clinica del paziente, per la visualizzazione e per la stampa. I passi attuati per le trasformazioni sono 9

Applicazioni fogli di stile per renderizzare il CDA-HL7 su browser e in PDF

Il risultato in HTML il seguente.

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aziente:
Dati Contatto: Generata:

FABOZZI PAPERINA
VIA OMBRELLO 3 PAPEROPOLI Tel Casa: 9999 .5673451 17 Febbraio 2010

Data di nascita: ID Paziente:

11 Ottobre 1839 FBZPPR39R99F843H (MEF)

Genere:

femminile

- Studio DICOM

- Immagini di riferimento

Data di acquisizione: Ora di acquisizione: Id. accettazione: Modalit nello studio: Marca apparato di acquisizione: Modello apparato di acquisizione:: Numero di serie acquisite: Numero di immagini acquisite:
- Quesito diagnostico

17 Febbraio 2010 143722 2010000002367011 CT GE MEDICAL SYSTEMS CT/e Dual 2 23

- Immagine 1

Ricerca masse tumorali nel polmone sinistro.


- Storia Clinica - Immagine 2

Paziente fumatrice dall'adolescenza che ha gi manifestato forme maligne di tumore.


- Tecnica di esame

Esame eseguito seguendo i normali protocolli Dose di radiazioni assorbita dal paziente: 7 mSv TSRM che ha eseguito l'esame: Guido Rossi
- Descrizione dei reperti Rilievi

Si rileva una massa di tessuto soffice, larga 3 centimetri con margini poco definiti (rif. immagine 1). Non si identificano calcificazioni nella massa (rif. immagine 2). Data la storia - Immagine 3 clinica del paziente la massa si sospetta maligna. La comparazione con gli esami precedenti pu essere utile nel determinare la velocit di accrescimento della massa stessa. La forma esterna del cardiomediastino rientra nei limiti normali. L'aorta segue un corso tortuoso nell'addome (rif. immagine 3). La vascolarizzazione polmonare normale senza l'evidenza di adenopatie mediastiniche. Il testo di questo referto e scritto da un informatico con poche cognizioni mediche.
- Conclusioni Diagnostiche

Massa di tessuto soffice di 3 cm nel lobo superiore destro di aspetto maligno


- Suggerimenti per il Prescrittore

Si consiglia ulteriore approfondimento diagnostico.


Dichiarazione consenso: Autore: Medico di Base: Firmato legalmente: di Accordata il 15 Febbraio 2010 anche per i trattamenti effettuati da collaboratori della struttura diagnostica sulle immagini diagnostiche in luoghi fisicamente diversi dalla struttura stessa 150203 ASL CASERTA - 341110 - CENTRO SEEN AVERSA il 17 Febbraio 2010 465789 - DIANA TAMMARO Dott. Radiologo il 17 Febbraio 2010

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