•Calor

•Rubor
•Tumor
•Dolor

•Freddo
•Pallore/cianosi
•Dolore/perdita sensibilita’

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L’occlusione vascolare puo’ essere arteriosa o venosa e l’effetto
dipendera’ da:
•Il tipo di tessuto interessato
•La velocita’ con cui si sviluppa l’ostruzione
•La disponibilita’ di circoli collaterali

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 L’occlusione puo’ essere il risultato di:

•Trombosi
•Embolismo
•Aterosclerosi
•Compressioni esterne
•Spasmi

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 Fisiopatologia
trombosi

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 Obiettivi:

•Fisiopatologia piastrine

•Cause formazione trombi e emboli

•Conseguenze trombi e emboli

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Trombosi: processo conseguente all’abnorme attivazione
intravasale dell’emostasi che da luogo alla formazione di
masse semisolide: TROMBI, derivate da componenti del
sangue, sulla parete del vaso, durante la vita.

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Il trombo e’ una massa solida di costituenti del sangue che
si forma nel circolo durante la vita.

Fattori predisponenti: anormalita’ della parete vasle,

anormalita’ del flusso sanguigno, anormalita’ dei costituenti del
sangue.

Il trombo arterioso e’ in genere la conseguenza di un ateroma

Il trombo venoso e’ genere dovuto a stasi
Principali conseguenze:
•Trombo arterioso→infarto
•Trombo venoso→edema, emboli

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•La maggior parte degli emboli derivano dai trombi

•L’evento piu’ frequente e’ l’embolismo polmonare da trombosi

venosa profonda delle gambe

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 •Endotelio

•Piastrine

•Cascata coagulazione

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Endotelio

Proprieta’ antitrombotiche:
•Proprieta’ antipiastriniche (PGI2, NO)
•Proprieta’ anticoagulanti (antitrombina III, trombomodulina, Pr.C)
•Proprieta’ fibrinolitiche (attivatore tessutale plasminogeno)

Proprieta’ protrombotiche:
•Fattore vonWillebrand
•Fattore tessutale (lipoproteina)
•Inibitori Attivatore tessutale plasminogeno

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 Piastrine

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04/04/2008 18
04/04/2008 19
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04/04/2008 21
04/04/2008 22
04/04/2008 23
04/04/2008 24
 Piastrine ed emostasi

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04/04/2008 28
04/04/2008 29
04/04/2008 30
04/04/2008 31
04/04/2008 32
04/04/2008 33
 Coagulazione

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04/04/2008 36
04/04/2008 37
04/04/2008 38
 Attivazione PAR da trombina

Thrombin

Tethered Ligand

Gα β γ
PAR

Cell signalling

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04/04/2008 41
04/04/2008 42
04/04/2008 43
04/04/2008 44
04/04/2008 45
04/04/2008 46
 Trombosi

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04/04/2008 48
04/04/2008 49
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Trombi bianchi o piastrinici: di aspetto bianco-grigiastro,
friabili, costituiti principalmente di piastrine e di fibrina

Trombi rossi, coagulativi o da stasi: tenaci, elsatici,

scarsamente aderenti, hanno costituzione simile al
sangue coagulato

Trombi variegati: accanto a una componente bianca, troviamo

spesso in forma di stratificazioni piu’ o meno regoalri
porzioni ricche di eritrociti.

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 Danno entoteliale: (vedi cause ateroma)

Alterazione del flusso sanguigno: (stasi e turbolenza).

•Contatto piastrine endotelio
•Aumenta concentrazione fattori coagulazione
•Ritardo arrivo fattori inibizione coagulazione
•Attivazione cellule endoteliali

Ipercoagulabilita’: forme primitive e secondarie

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04/04/2008 55
04/04/2008 56
 Mutazione di Leida (FattV):
pos.506
Sostituzione Arg con glutamina
2-15% popolazione
60% TVP

Resistenza proteina C attivata

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04/04/2008 58
Fattori di rischio associati alla trombosi ateriosa (vedi aterosclerosi)

Fattori di rischio asoociati alla trombosi venosa:

•Stasi venosa
•Locali
•Lunghi periodi a letto
•Immobilita’
•Pressione dall’esterno
•Ostruzione venosa
•Generali
•Infarto miocardico acuto
•Insuff. cardiaca
•Ipercoagulabilita’
•Lesioni endoteliali:
•Traumi
•Interventi chirurgici

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04/04/2008 60
04/04/2008 61
04/04/2008 62
04/04/2008 63
04/04/2008 64
04/04/2008 65
04/04/2008 66
 Coagulazione intravascolare disseminata (CID)
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Sindrome iperfibrinolitica
Coagulopatia da consumo
Proteolisi intravasale disseminata

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CID non e’ una malattia primaria, ma piuttosto la potenziale
complicanza di ogni condizione associata ad una attivazione
generalizzata di trombina.

CID e’ caratterizzata dalla formazione generalizzata di trombi di

fibrina nella microcircolazione che appaiono improvvisamente. Puo’
essere conseguenza di diverse patologie (ostetriche, neoplasie, sepsi, etc).
Lo sviluppo dei trombi porta ad un veloce consumo di piastrine, fibrine
e fattori della coagulazione e secondariamente attivazione
dei meccanismi della fibrinolisi (coagulopatia da consumo).

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04/04/2008 69
Ci sono 2 principali meccanismi che innescano la CID

•Rilascio in circolo di fattore o sostanze ad azione tromboplastinica

tissutale (placenta, cellule leucemiche, adenocarcinomi). In corso
di sepsi, Il-1 e TNF-alfa aumentano l’espressione del fattore tissutale
e diminuiscono l’espressione di trombomodulina (che attiva la
Proteina C). Il TNF favorisce anche l’adesione dei leucociti e
quindi il danno endoteliale

•Diffusi danni alle cellule endoteliali: rilascio fattore tissutale,

aggregazione piastrinica, attivazione via intrinseca coagulazione

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04/04/2008 71
Si puo’ manifestare con sintomi correlati all’ipossia e a infarto
o come malattia emorragica dovuta alla deplezione dei dei fattori
richiesti per l’emostasi.

•Diffusa deposizione di fibrina nel microcircolo

•Ischemia
•Anemia emolitica
•Stato emorragico (consumo piastrine e fattori della coagulazione,
attivazione plasminogeno). La plasmina elimina la fibrina,
digerisce i fattori V e VIII. I prodotti di degradazione della fibrina
inibiscono l’aggregazione piastrinica e la polimerizzazione
della fibrina.

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 Fisiopatologia CID

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04/04/2008 74
 Fisiopatologia
Emboli

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EMBOLIA

Un processo morboso nel quale materiale non miscibile

con il sangue e’ trasportato fino ad incontrare un vaso di
calibro insuffciente a consentirne il passaggio

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Il materiale trasportato EMBOLO puo’ essere solido, liquido
o gassoso. E’ una massa intavascolare che viene trasportata
dal sangue in una sede lontana dall’origine.

Spesso si usa anche il termine di tromboembolia.

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•Tromboembolia polmonare

•Tromboembolia sistemica

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 •Embolia anterograda

•Embolia retrograda

•Embolia paradossa

04/04/2008 79
Emboli solidi
•Masse trombotiche
•Frammenti tessuto patologico (ulcere endocarditiche, neoplasie)
•Echinococco, filaria
•Corpi estranei
•Liquido amniotico
•Talco

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 Panel 1: Risk factors for PE

Environmental

Long-haul air travel

Obesity

Cigarette smoking

Hypertension

Immobility

Natural

Increasing age

Women's health

Oral contraceptives, including progesterone-only and especially third-generation pills

Pregnancy
Hormone replacement therapy

Medical illness
Previous PE or DVT

Cancer
Congestive heart failure

Chronic obstructive pulmonary disease

Diabetes mellitus

Inflammatory bowel disease

Antipsychotic drug use

Chronic in-dwelling central venous catheter

Permanent pacemaker

Internal cardiac defibrillator

Stroke with limb paresis

Nursing-home confinement or current or repeated hospital admission

04/04/2008 Varicose veins 81

 Surgical

Trauma

Orthopaedic surgery, especially total hip replacement, total knee replacement, hip fracture surgery, knee arthroscopy

General surgery, especially for cancer

Gynaecological and urological surgery, especially for cancer

Neurosurgery, especially craniotomy for brain tumour

Thrombophilia

Factor V Leiden mutation

Prothrombin gene mutation

Hyperhomocysteinaemia (including mutation in methylenetetrahydrofolate reductase)

Antiphospholipid antibody syndrome

Deficiency of antithrombin III, protein C, or protein S

High concentrations of factor VIII or XI

Increased lipoprotein (a)

Non-thrombotic
Air

Foreign particles (eg, hair, talc, as a consequence of intravenous drug misuse)

Amniotic fluid

Bone fragments, bone marrow

Fat

Cement

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04/04/2008 83
04/04/2008 84
 Emboli liquidi
•Materiale lipidico
•Oli
•Silicone

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Embolia lipidica

Il grasso viene liberato dal midollo o dal tesuto adiposo

La sintomatologia clinica e’ molto inferiore rispetto alla %
di embolia adiposa che si riscontra all’autopsia.

Sindr. da embolia lipidica: esordisce 1-3 giorni dopo l’evento

patologico. Esordio improvviso: tachipnea, dispnea, tachicardia,
sintomi neurologici, petecchie cutanee.

Patogenesi:
•Ostruzione meccanica
•Danno biochimico

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04/04/2008 87
 Emboli gassosi
•Azoto
•Aria: traumi alle vene, inteventi e manovre mediche

04/04/2008 88
04/04/2008 89
 •Embolismo arterioso gassoso
•Riduzione perfusione
04/04/2008 •Rsposta infiammatoria alla bolla gassosa 90
Fattori che condizionano lo sviluppo dell’infarto nella sede
di arresto dell’embolo:
•Natura dell’apporto vascolare (esistenza di vie alternative
all’apporto di sangue) e circoli collaterali.
•Velocita’ di sviluppo dell’occlusione
•Sensibilita’ all’ipossia
•Grado di ostruzione
•Stato di ossigenazione del sangue (anemia, insuf.respir.)

04/04/2008 91
•Descrivere la fisiopatologia delle piastrine

•Conoscere i fattori che favoriscono la formazione dei trombi

•Conoscere l’evoluzione dei trombi

•Patogenesi CID

•Conoscere i tipi e le cause degli emboli

•Conoscere l’evoluzione degli emboli

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 Vol.342: 476-482, 2000

974-977, 2003

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