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DIABETE MELLITO

Il diabete mellito, definizione: gruppo di disordini metabolici, caratterizzato da un


‘iperglicemia, dovuta ad una mancata secrezione insulinica, oppure l’insulina c’è ma
funziona male oppure da entrambe le cause.
Diciamo “un gruppo di disordini” perché ci sono varie classificazioni, ciò perché ci sono vari
tipi di diabete, e quindi possiamo trovare varie definizioni, quella qui sopra è quella classica.
E’ una patologia che ci riguarda da vicino perché come vedremo nel tipo 1, che colpisce
frequentemente in età giovanile ed è diffuso in Sardegna,

I meccanismi fondamentali sono due:


1)distruzione della cellule beta del pancreas, cioè non vengono riconosciute le beta cellule
del pancreas e si ha distruzione tramite un meccanismo autoimmune cellulo-mediato, proprio
del diabete di tipo I
2)Diminuita risposta tissutale all’insulina, significa che l’insulina viene prodotta dalla beta
cellula ma ha problemi ad interagire con il suo recettore.

Si deve pensare all’insulina come una chiave che deve consentire al glucosio, tramite una
serratura (recettore), di entrare nella cellula, nel diabete di tipo I non si ha produzione di
chiavi, cioè l’insulina non viene prodotta, nel tipo II le chiavi vengono prodotte in una
quantità esagerata, si ha un’iperinsulinismo per una forma di compensazione, l’organismo
produce più chiavi, per cercare di vincere il blocco fornito dal recettore difettoso, si ha un’
iperinsulinemia, il tipo II vedremo che è legato a sovrappeso al’obesità, non sempre, ma
spesso.
Quindi fondamentalmente dobbiamo pensare che il tipo I è legato a una carenza di insulina
mentre nel tipo II c’è un malfunzionamento del recettore per l’insulina e iperinsulinemia.
In alcuni casi i due meccanismi posso coesistere, ciò avviene soprattutto nel tipo due, quando
a furia di produrre chiavi (insulina) la beta cellula và verso l’esaurimento funzionale, questo
però avviene solo alla fine della serie di avvenimenti del tipo II, ma ciò avviene raramente.

Per la valutazione del diabete è importante sapere i valori fisiologici e patologici del
glucosio, e in genere possiamo avere tre situazioni:
1)normale valore: 70-99
2)border-line valore: 100-125
3)patologica valore: ≥126

1)Normale
L’organizzazione mondiale ha abbassato i livelli di glucosio nel sangue sino a 99, un
‘individuo normale quindi deve avere la glicemia entro i 99 mg/dl non più entro i 110 mg/dl,
anche se capita ancora nei referti ospedalieri di vedere come valore di riferimento normale
110 mg/dl e ciò è sbagliato. L’abbassamento del valore è stato motivato dal fatto che studi su
un numero molto elevato di persone con glicemia con valori sui 108, si aveva una
percentuale non trascurabile che andava incontro a complicanze, questo è stato fatto anche
con la colesterolemia, il cui valore, fino a 15 anni fa, era 220 adesso questo valore è stato
abbassato a 200 perché a valori intorno a 220 i rischi di cardiopatia ischemica non erano
trascurabili.
Quindi il valore deve essere tra 70 e 99, importante sia per l’analisi della glicemia che per i
trigliceridi, è far rimanere il paziente a digiuno, questo perché i trigliceridi possono rimanere
in circolo fino a 12 ore, oppure nel caso del glucosio un semplice caffè con zucchero preso
poco prima dell’esecuzione dell’analisi può far salire la glicemia sopra i 99, (digiuno
fondamentale)

2) Border-line
Tra 100 e 125 si ha una situazione intermedia, border line, nella quale il paziente non è
diabetico, ma presenta una ridotta tolleranza al glucosio

3)patologica
Quando è maggiore o uguale a 126 in più di un’occasione si fa diagnosi di diabete, (il
riscontro per una sola volta di un valore di 126 nn è diagnostico per il diabete) quindi a
distanza di una settimana o di un mese, se si ha per almeno due volte un valore di 126 si può
fare la diagnosi di diabete.

Nelle situazioni intermedie quando il paziente presenta valori di 115 o 118 si può fare un test
di carico orale di glucosio che è un test molto utile che permette di capire se il paziente è a
rischio di diabete; si somministra uno sciroppo di zucchero con 75 g di glucosio, (attenzione
è inutile darlo in situazioni certe di diabete, perché è dannoso per il paziente) si fa il prelievo
basale cioè prima di far bere lo sciroppo e si fanno dei prelievi ogni mezz’ora per due ore(30
60 90 120 min) si considerano soprattutto i 120 minuti perché dopo 120 minuti se la glicemia
è entro i 140, ad esempio 135 significa che la curva è normale e anche se il prelievo basale
era di 115, non diciamo che il paziente presenta il diabete, ma che ha una glicemia basale
alta, invece quando ai 120 minuti si presenta una glicemia tra 140 e 199, si ha una ridotta
tolleranza al glucosio quindi una situazione intermedia che può andare sia verso il diabete
che regredire, la regressione è strettamente legata ad un cambiamento di stile di vita, cioè una
maggiore attività fisica.
Quando la glicemia dopo le due ore è a 200 o superiore si parla di curva diabetica, in genere
si esegue sulle perone di una certa età, è difficile che si presenti un giovane con una glicemia
border line, la curva a carico orale è più legata a persone di una certa età comunque è un test
che si fa quando vi è incertezza, anche in gravidanza si esegue una minicurva con 50 grammi
di zucchero, in situazioni in cui si trovi, in seguito ad una ecografia, un feto un po’ più
grande del normale(macrosomia fetale), può essere la spia di un diabete gravidico (né
accenneremo soltanto), che insorge con la gravidanza e regredisce con la gravidanza stessa,
ma che può celare un diabete senile, per la mamma, quindi si esegue una minicurva analoga
alla curva da carico orale ,ma con 50 anziché 75 gr di glucosio, in modo da evidenziare un
diabete gravidico gestazionale.
A prescindere dal tipo di diabete quali sono i sintomi classici:
• glicemia elevata
• poliuria l’individuo urina molto perché quando la glicemia supera i 180 g/dl della
soglia renale l’organismo elimina zucchero nelle urine, quindi maggior espulsione di
acqua
• glicosuria: eliminazione di zucchero nelle urine
• beve molta acqua per sopperire alla poliuria
• deficit energetico
• calo ponderale
• polifagia
• disturbi dell’accomodazione per tutto il problema causato dalla iperglicemia sull’umor
acqueo e sul cristallino

questi sono i classici sintomi, in genere il calo ponderale si trova in un diabete che si stà
scompensando malamente quindi in genere è più frequente nel diabete di tipo I nel ragazzino,
e nel diabete di tipo II nell’anziano dove si ha il decadimento funzionale della beta cellula e
non si ha produzione di insulina.
Un paziente presenta glicosuria quindi glucosio nelle urine e la glicemia normale, come mai?
Iperglicemia notturna ,il paziente durante la notte raccoglie in vescica l’ urina che è stata
filtrata dal rene, che poi con la raccolta e l’analisi risulta positiva per la presenza di glucosio,
però nel sangue all’atto del prelievo non si ha glucosio nel sangue.
Per capire come è l’aspetto metabolico del paziente esiste un test molto utile: l’emoglobina
glicosilata, che ci permette di sapere quanto è la glicemia media degli ultimi tre mesi,
andando a misurare il grado di legame del glucosio(glicosilazione), che è irreversibile, con
l’emoglobina, valore normale di 6,4.
Caso 1: Si presenta un paziente con glicemia normale, un po’ di glicosuria, ed emoglobina
glicosilata di 6,3 quello è un paziente che stà bene.
Caso 2: paziente si presenta con emoglobina glicosilata di 8, glicosuria e glicemia elevata
siamo di fronte ad un paziente diabetico.

Le conseguenze del diabete


Sempre a livello generale,cioè senza fare distinzione tra tipo I e tipo II, possono essere acute
e croniche:
Acute
• chetoacidosi diabetica con corpi chetonici nelle urine
• sindrome iperosmolare in glicemie molto alte

croniche
• Sviluppo insufficiente in individui in fase di crescita
• Suscettibilità alle infezioni, ad esempio una candidosi genitale ricorrente, deve far
pensare prima che a patologie più severe, ad un diabete quindi si esegue la
glicemia;persone di una certa età se tendono ad avere una glicosuria persistente, il
glucosio risulterà un ottimo terreno di coltura per i microrganismi

Complicanze a lungo termine :


• Retinopatia proliferativa, la retina è un tessuto nervoso molto sottile,in seguito alla
formazione di microaneurismi, si ha ischemia e necrosi, la retina cerca di rispondere
all’insulto ischemico proliferando ma ciò porta a cecità, è un danno molto grave
risultato di un pessimo controllo metabolico dei decenni precedenti, ecco perché il
diabetico deve fare controlli oculistici frequenti.

• nefropatia diabetica si ha un danneggiamento al rene


• neuropatia periferica, patologia che alla lunga determina neuropatie ulcere e
amputazioni
• alterazioni del sistema nervoso, problemi gastroenterici e del sistema vascolare
• Periodontopatia problemi dentali legati all’iperglicemia
• Disfunzioni sociali, in passato soprattutto per i più piccoli veniva considerata una
situazione drammatica, mentre oggi si è capito che è molto ben gestibile, con
l’assunzione di insulina, mentre nel diabete di tipo I, in pazienti di una certa età si
possono avere disfunzioni erettili

I principali bersagli delle complicanze a lungo termine sono la retina e il rene, per
proteggere il paziente diabetico dalle complicanze si tende a dare un ace inibitore, un
medicinale che normalmente viene usato per l’ipertensione arteriosa ma che si stà usando
ultimamente anche per la prevenzione delle complicanze del diabete perchè si è visto che gli
sbalzi pressori favoriscono le complicanze a lungo termine ma mantenendone i valori bassi o
normali in chi ha il diabete protegge tantissimo il rene e l’occhio.

Quando il diabete è ben controllato dà un’aspettativa di vita esattamente uguale ad un


individuo che non presenta la patologia.
Tutti i fenomeni aterosclerotici sono molto più accentuati,nelle linee guida il paziente
diabetico viene trattato come chi ha già avuto problemi cardiovascolari, di per sé essere
diabetici è già una situazione ad alto rischio,anche se, chi ha un ottimo controllo metabolico
non presenta di fatto rischi maggiori di chi non è diabetico, ma in generale si è deciso di
trattare i pazienti diabetici come soggetti ad un alto rischio cardiovascolare,infatti non solo i
farmaci per la pressione ma anche quelli per il colesterolo vengono usati con maggior rigore
nel paziente diabetico,

abbiamo problemi neurologici periferici con disautonomia del sistema nervoso stasi e tutta
una serie di problemi, come le ulcere che poi sono guai.

I fenomeni di aterosclerosi sono più frequenti nel paziente diabetico, è utile l’effettuazione
dell’ecodoppler delle carotidi (chiamata anche dei tronchi sovraortici) per valutare
un’eventuale ispessimento dell’intima e della media o se ci sono placche ateromasiche,
perché se un paziente è iperteso o diabetico, con placche ateromasiche importanti il mio
approccio farmacologico deve essere più importante.

Se si presenta un paziente che accusa crampi dopo una corsa di appena 500 metri, claudicatio
inetrmittens, si deve considerare come una spia di una di una aterosclerosi dei vasi femorali,
questa aterosclerosi è così diffusa che appena si aumenta il fabbisogno di ossigeno si và in
ipossia.
L’ipertensione arteriosa è in parte dovuta all’aterosclerosi, perché i vasi diventano meno
elastici, diminuisce la compliance dei vasi, alla sistole cardiaca si dovrebbero dilatare per poi
rilasciarsi in diastole, in modo da uniformare la pressione. Questa elasticità di base nel
paziente diabetico viene persa e allora ogni sistole diventa pericolosa perché con la sistole si
esercita una forza sul vaso che non si dilata e la pressione sistolica aumenta molto, e può
essere pericolosa per il paziente.
Nel diabetico si riscontra un’iperlipidemia, cioè tende ad avere basse HDL e in
contemporanea si hanno glicemia e trigliceridi elevati.
Quindi si deve trattare il paziente diabetico paziente a rischio, come una situazione di
prevenzione secondaria(prevenzione che si attua su chi ha già avuto un disagio come un
attacco ischemico transitorio, o patologia cardiovascolare).

nomenclatura
IDDM è il diabete di tipo I, insulin dipendente diabetic mellitus, il paziente presenta un
processo autoimmune con una distruzione della beta cellula, con una sistema di
istocompatibilità di forte predisposizione HLA dr3 e dr4, in pratica è favorita l’autoimmunità

NIDDM non dipendent diabetic mellitus, insulino resistenza, diabete di tipo II

Nel tipo I T1D abbiamo marcatori di autoimmunità che sono anticorpi circolanti, a
dimostrazione che il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune, allora abbiamo anticorpi
anti insula pancreatica che sono anticorpi presenti in circolo spia del danno beta cellulare.
Bisogna tenere presente che la presenza di anticorpi del danno cellulare, ma che il
meccanismo di distruzione della betacellula è cellulo mediato.

Nei paesi del nord europa si riscontra una maggiore incidenza per il diabete e man mano che
si scende di latitudine, vediamo che scende anche l’incidenza, l’Italia segue questo principio,
tranne la Sardegna dove l’incidenza per il diabete è simile all’incidenza che si riscontra nei
paesi del nord europa.
La Finlandia è nei primi posti del mondo, vediamo popolazioni molto diverse ma che
presentano similitudini genetiche nei fattori di predisposizione per il diabete.

Altri tipi di diabete:


MOODY (il professore dice che non è necessario saperli ma si deve tenere presente che ci
sono)
diabete colpisce il giovane, difetti molto specifici, che riguardano tappe del diabete

Le pancreatiti ,tumori del pancreas, emocromatosi,tiroiditi ed endocrinopatie la fibrosi


cistica sono tutte condizioni che possono portare al diabete

Wastor è un potente ratticida che è dannoso per le beta cellule


Infezioni come la rosolia congenita, cioè la rosolia presa in gravidanza può portare diabete
nel feto, perché il virus della rosolia si porta alla beta cellula danneggiandola. Lo stesso il
citomegalovirus è un virus che preso in gravidanza può portare a diabete, quindi certe
infezioni prese in gravidanza possono comportare un grosso rischio per il feto; tra l’altro il
citomegalovirus è stato preso in considerazione come fattore scatenante del diabete
giovanile, insieme forse a qualche altro virus.
Ci sono sindromi genetiche legate al diabete, come la sindrome di down, oppure la distrofia
miotonica presenta un rischio di diabete più elevato.

Diabete gestazionale è un diabete che affiora in gravidanza e si può presentare come una
macrosomia fetale, cioè il feto si presenta più grande rispetto alla settimana in cui è la madre,
allora il ginecologo insospettito da questa anomalia, fa eseguire la mini curva da carico che è
un test che si esegue come primo screening come abbiamo già detto si esegue con 50 gr di
glucosio, alla 20 – 22 settimana di gestazione, in caso di diabete gestazionale la donna può
dover assumere insulina. Questo diabete regredisce con la fine della gravidanza, però si deve
tenere presente che può essere il via per diabete di tipo due per la mamma.
In questa prima parte abbiamo visto la classificazione.

Adesso vediamo il diabete di tipo I


Su 100 casi di diabete, 10 sono di tipo I
In Sardegna si ha un’alta incidenza del tipo I
Il diabete mellito di tipo I è un tipico esempio di malattia da interazione gene – ambiente,
cioè si ha necessità sia di fattori genetici che ambientali.

Il tipo I si caratterizza per il processo autoimmune, (alla domanda: dove classifichereste il


diabete di tipo I ? tra le malattie autoimmuni )
La beta cellula presente nell’isola di langherans, noi possiamo con l’immunofluorescenza
indiretta evidenziare gli anticorpi anti insulapancreatica, utilizzando un’anticorpo anti IgG
fluorescente che si và a legare alle IgG che sono legate alla beta cellula.
Questa malattia stà anticipando i tempi cioè colpisce bambini sempre più piccoli, quindi non
solo si ha un aumento dell’incidenza ma stà anticipando i tempi.
Nelle popolazioni europee si è visto un incremento costante negli ultimi decenni
(Studi di genetica hanno dimostrato come i sardi siano molto distanti dal punto di vista
genetico, sia dagli europei che dagli stessi italiani, probabilmente noi deriviamo da una
migrazione risalente al neolitico, proveniente dal medio-oriente, anche se gli studi sono
abbastanza incerti, sicuramente possiamo dire che siamo molto uniformi tra di noi e molto
diversi dagli italiani, ciò anche perché in epoca di colonizzazione romana non si è avuta la
mescolanza)
ciò che è molto importante sapere è che nel diabete giovanile il sistema HLA gioca un ruolo
molto importante, chi ha gli aplotipi DR3 e DR$ presenta un alto rischio di insorgenza del
diabete, chi ha un DR2 che è un aplotipo protettivo, non si ammala ed ha una protezione
dominante. Il problema ulteriore in Sardegna, è che il DR2, si presenta in concomitanza con
un aplotipo di suscettibilità, quindi anche se il DR2 è dominante, non è così sicura la
protezione dal diabete. Tutti discorsi sui fattori ambientali che saranno esposti devono avere
come postulato, una predisposizione genetica e quindi la presenza di un DR3 e un DR4, chi
non ha questi due aplotipi anche in presenza dei fattori ambientali non può andare incontro
all’insorgenza del diabete.
Guardando gli aplotipi di suscettibilità e di protezione, vediamo che la totale suscettibilità dei
sardi è dell’ 86% mentre negli italiani e dei caucasici è del 33-34%
Mentre gli aplotipi di protezione sono del 3% nei sardi e del 26% degli italiani e caucasici ,
(notare che lui parla di suscettibilità e protezione totale quindi nelle percentuali di differenza
penso che si riferisca a situazioni intermedie) cioè abbiamo geneticamente un deficit negli
aplotipi di protezione.
In Sardegna nei bambini da 0 a 14 anni abbiamo un’alta prevalenza di anticorpi anti-insula
pancreatica, siamo al secondo posto dopo la Finlandia, ci sono quindi dei fattori ambientali di
danno e citotossicità della beta cellula.
Come siamo riusciti a capire che in Sardegna c’è un problema di tipo genetico?
Si sono eseguiti studi sull’incidenza di malattia in un’area in cui vivevano etnie differenti, in
Israele sono presenti varie etnie, in un territorio relativamente ridotto, si è andata a veder
l’incidenza di malattia in una stessa città e hanno trovato che in base all’etnia avevamo
incidenze di malattie diverse, in base a questi studi si è condotto, uno studio sugli emigrati
sardi del lazio, tenendo presente che nel lazio vi è un’incidenza di malattia di circa 4 volte
inferiore a quella che si riscontra in Sardegna, e che il lazio si presta bene ad uno studio
perchè vi sono circa 50 mila emigrati sardi
Si è andato a vedere se nel gruppo dei nati nel lazio da genitori sardi , vi era un’incidenza di
malattia pari o simile a quella sarda, e si è visto che i sardi nati nel lazio da prima
generazione, avevano un’incidenza alta per il diabete, e ciò dimostra inequivocabilmente la
componente genetica.

popolazione incidenza
Sardi 34
Laziali 8
Un solo genitore sardo 16
Entrambi i genitori sardi 34

Interessante è anche la constatazione che con il dimezzarsi della popolazione dimezza anche
l’incidenza, questo studio è stato ripetuto e confermato anche in lombardia.
Perché quindi parliamo di fattori ambientali?
Principalmente sono due i motivi:
In gemelli omozigoti, non si ha la concordanza della presenza di diabete nel 100% dei
casi,ma si attesta ad un 70% cioè un 30% non è geneticamente spiegabile
Negli ultimi decenni si è avuto un incremento molto alto,che geneticamente non è spiegabile.

Questi fattori ambientali sono:


virus
tossine
dieta

sono usciti degli studi sui livelli di nitrati nell’acqua potabile perchè i nitrati sono trasformati
in nitriti e i nitriti in nitrosammine che sono tossiche per le beta cellule, e allora si è visto che
in colorado ad esempio c’è una correlazione tra livelli di nitrati e diabete giovanile. Questo
studio è stato ripetuto in Sardegna ma non è stata trovata correlazione con i livelli di nitrati,
anche perché i livelli sono bassi.
In Islanda si è visto che i nati nel mese di ottobre avevano un rischio per diabete giovanile
molto più alto perché, si è visto nel periodo periconcezionale, quindi nove mesi prima nel
periodo natalizio, le mamme usavano mangiare montone affumicato, carico di nitrosammine,
e che si è visto che un’assunzione elevata di nitrosammine, sempre in presenza di
predisposizione genetica, vada a favorire l’insorgenza del diabete, quindi per mese di nascita
si ha un rischio maggiore.
In Sardegna, prendendo come modello l’esperimento precedente, non si sono avuti dei
risultati concreti, cioè l’incidenza non cambiava con il mese di maggio ma rimaneva
omogenea.
La fragilità alla nascita tende a prendere in considerazione quelli che possono essere i fattori
predisponenti per l’insorgenza del diabete, in Sardegna questo fenomeno non c’è ma c’è in
Islanda come abbiamo visto dallo studio.
In Sardegna non sono stati trovati fattori ambientali, come in Islanda o in colorado, e quindi
di tossine, e per quanto riguarda i virus è stata trovata una certa relazione con il
citomegalovirus, ma la parte della virologia comunque non è quella che ci interessa, ma
quelli che sono gli studi sui fattori nutrizionali hanno mostrato che:
Il diabete giovanile aumenta con l’aumento dell’apporto calorico, ma questo non può essere
considerato come un sintomo bensì come un trend,mentre controllando quello che è l’apporto
calorico di tipo animale e di tipo vegetale, il primo presentava un dato significativo per il
diabete, cioè maggior apporto calorico di tipo animale maggiore è l’insorgenza del diabete di
tipo giovanile.
Inoltre dividendo l’apporto calorico di tipo animale, in classi che tengono conto della
provenienza si è visto che il latte di vacca tende a dare un rischio maggiore per diabete
giovanile, considerando un’intera popolazione e non sul singolo caso.