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CAPITOLo

Fondamenti della pratica


infermieristica basata
sulle prove di efficacia
A cura di Domenica Gazineo e Paolo Chiarl
2
OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO
Al termine di questo capitolo, il lettore sarà in grado di:

Operare una distinzione tra utilizzo dei risultati della ricerca (RU, Research Utillzatlom e pratica basata
sulle prove di efficacia (EBP, Evidence-Based Practlce) e discuterne l'attuale applicazione in ambito
assistenziale
Individuare le diverse risorse disponibili per favorlre la diffusione dell'EBP nella pratica infermieristica
Riconoscere i diversi modelli disponibili per 'adozione dell'EBP
Discutere le cinque fasi principali nell'approccio all'EBP da parte di singoli infermieri
Distinguere le attività di EBP da quelle di miglioramento della qualità (O1, Quality Improvement
Riconoscere le componenti di un quesito clinico ben formulato ed essere in grado di inquadrare tale quesito
Discutere le strategie generali utili a intraprendere un progetto di EBP a livello organizzativo
Fornire una definizione dei nuovi termini chiave appresl attraverso la lettura del capitolo

PAROLE CHIAVE
Cochrane Collaboration Miglioramento Revisione sistematica
Gerarchia delle evidenze della qualità (Ol) Sperimentazione pilota
Linea guida di pratica clinica Potenziale di attuazione Utilizzo dei risultati
Metanalisi Pratica basata sulle prove della ricerca
Metasintesi di efficacia

Lapprendimento dei metodi di ricerca costitul- ORIGINI E CONTESTUALIZZAZIONE


sce un fondamento e un
prerequisito essenziale DELLA PRATICA INFERMIERISTICA
per accostarsi alla pratica infermieristica basa BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA
******"

ta sulle prove (EBP, Evidence-Based


*************************

di efficacia
Practice). Prendiamo ora in esame ll contesto dell'EBP, es
Questo testo supporterà il lettore nell'acqut- senzlale per la sua comprensione. Due concet-
S1Zione delle competenze metodologiche neces ti sono fortemente legati al contesto dell'EBP e
sarie per la lettura degli articoli di ricerca e per all'utlizzo dei risultati della ricerca.
lavalutazione delle evidenze di ricerca. Prima di
esaminare le tecniche metodologiche, illustria: DeFINIZIONE DELLA PRATICA BASATA SULLE EvIDENZE
mo gli aspetti essenzlali dell'EBP, allo scopo ai
Secondo la definlzlone formulata dal gruppo di
mettere in evidenza il ruolo chlave assunto dalla Sackett (2000), per pratica basata sulle evi-
TIcerca in ambito Infermierlstlco.
24 Parte 1 Concetl generall sula rlcerca Infermlerlstica e sul suo ruolo nella pratlca basata sulle
proved

denze s'intende llntegrazlone delle milgllorl te derlvantl da una rlcerca slstematlca in u n .


evidenze di ricerca con la competenza clinica e testo clinlco non correlato a quello dellaun
valori del paziente" (p. 1). La definlzlone
pro orlglnale. ricerca
pOsta da Sigma Theta Tau International (2008) l valore della RU sta nel traslare i
descrive la pratica basata sulle evidenze come la ricerca In de, risultati
contestl del mondo reale (realuword
il processo di formulazione della decisione l punto dl
condivisa
partenza nella RU è rappresentato
tra
professlonista sanitario, pazlente dalle evldenze disponlbillo da
nuove
e altre figure importanti,
basato sulle evidenze zione basata sulla rlcerca.
un'innon
emerse dalla ricerca, sulle
renze del
esperlenze e prefe l concetto dl EBP è plù esteso di
quello
paziente, sulla competenza clinica e ferlto alla RU, In quanto integra I risultati dela
su altre solide fonti di
informazione disponibi ricerca con altri fattorl. Mentre la RU ha
li (p. 57). Un elemento inizio
primario della EBP è dalla ricerca stessa (per es., "in che
sibile sfruttare questa innovazione modo è po
l'intento di personalizzare le
ze" affinch siano
"migliorl eviden- a
benefcio
adeguate alle esigenze di uno del mio contesto clinico), l'EBP si basa
specifico paziente nell'ambito di un particolare quesito clinico (per es, 'qual è, secondo
su un
contesto clinico.
di efficacia le prove
Una caratteristica basilare della
EBP, intesa
disponibili, il migliore approccio per
risolvere questo
come strategia volta alla risoluzíone di probleml problemar).
clinici, è quella di smorzare Negll annl Ottanta, emerse un grande inte
decisioni basate sulle consuetudini, sulle
l'importanza
delle resse per la RU. Le scuole
per Infermierl inizi*
norme rono a istituire corsi sulla
imposte dalle autorità o sui riti religiosi. Aspet cerca metodologia della rt
i fondamentali della EBP per formare utenti
competenti in questa
della migliore evidenza di ricercalidentificazione
sono
materia.
disponibile e
l'integrazione con alri fattori nella formulazione
Nel contesto della
ricerca, l'attenzione si
concentró sulle
delle decisioni cliniche. Gli
assertori
della EBP nica. Clo problematiche dl assistenza clk
non minimizzano l'importanza della nonostante, si diffuse
zione crescente sulla scarsa frequenzapreoccup
una
za clinica, ma comperen
sostengono che il processo deci con cul le
sionale basato sull'evidenza debba integrare le evidenze della rlcerca venivano effettivamente
migliori evidenze della applicate alla pratica
ricerca con la
competen La necessità di infermieristica.
za clinica, le preferenze del pazlente colmare il divario tra
ricerca
L'EBP comporta degli circo
e le e
pratica rece nascere progetti formali
stanze contingenti. storzi
tra cul innovativo CURN (Conduct and di RU,
affinché le evidenze slano personalízzate per tion of Research in Utiliza
soddisfare le eslgenze di uno
specifico pazien di 5 Nursing Project), della durata
annle intrapreso
te e per adeguarsl a una
particolare sltuazlone negli anni Settanta dalla
Michlgan Nurses Association.
clinica. Il CURN era fina
lizzato a
Le evidenze della ricerca
possono fornlre pre incrementare
ricerca da parte
luso dei
risultatl della
ziose informazlonl sulla salute e degll infermieri,
sulle patologle
cdmolanentt agevolando
clinicaorganizzativl
dell'uomo: gli infermlerl,
pertanto, devono con
tinuamente agglornarsl e accrescere le
rlcerca
colaborativa. 1l
e
incoragglando la
proprle volto In tale personale coin
capacltà di ricerca, comprenslone e valutazlone un processo progetto considerava la RU come
delle nuove informazlonl sulla cura del pazlente olgimento delle gestlonale, che Tlchledeva il
coin
ed essere In
grado dil adattarsl al camblamento. gono dell'lmplego organlzzazion
di
che si coin
avval
1978). Il gruppo infermlerl (Horsley et al..
UTILIZzO DEI RISULTATI DELLA RICERCA colnvoito
concluse che lappllcazlone nel progetto
infermlerl
della RU d cURN
Per utilizzo del rlsultati degll clinlcl è
reallzzabile, Duree
della rlcerca (RU, rlcerca sla
Research tillzatlon) sl Intende l'uso delle rilevante per là
pratlca e l
scoper slano amplamente ditusi. ultatt
Capitolo 2.
Fondamentl della
pratlca Inlermietistea basata
sulle prove di effi arld
25
On- Negli anni Ottanta e Novanta, sono statl intrapre.
rca dedicati alla RU da diverrapre
progetti
si dei
Sranizzazioni. Nel corso
ospeda
degll annl Novanta, SUGGERIMENTO:
to
E Insorto un
dibatti-
lel tuttavi I'interesse per la Ru tu superato dalla sulla proposta di sostituire il termine
pratlca basata sulle videnze con pratkca
dd) sempre plu forte attrazione esercltata EBP.
iformata sulle evidenze (EIP).
Secondo
to gll assertoridi diversa terminologia il
una
basata suggeriva
I valori e le preciso orientamenio,temine
un
in
cu
EBP: LA PRATICA BASATA SULLE PROVE prefererze paziente non erano su
del
DI EFFICACA
cientemente considerati nelle decisioni cindhe
dell'EBP{per es, Glaszou,
OSservato da Melnyk (2014), 2005). Tuttavia, come
lla Un elemento cardine del movimento EBP e la tutti i modeli comeni
di EBP includono la
io
Cochrane Collaboration, fondata nel Regno Uni- competenza dei cinicd elepre
ferenze dei pazienti. Melnyk ha affemato
to sulla base del lavoro Svolto dall'epidemiologo
dificare iterminí adesso creerebbe solo dhe mo
10 inglese Archibald Cochrane. In un confusione
n
momento
di accelerazionecritico
in cui sono
in corso progress
Negli anni Settanta, Cochrane pubblicó un dell'EBP (p 348). Noi
e
autorevole testo in cui si richiamava l'atten-
mo e
continueremo a utilizzare il temneconcordia
EBP
zione sulla carenza di solide prove a testimo
nlanza degli effetti dell'assistenza sanitaria e si RADUZIONE DELLA CONOSCENZA
richiedeva un impegno concreto volto a rende L'RU l'EBP prevedono l'esecuzione di attività
e
re
disponibli perrelative
si delle ricerche
gli operatori
sanitari le sinte che possono essere intraprese da singoli infernie
agli interventi. Questa rio a un livello
ebbe esito la fondazione nel
organizzativo più elevato (per es,
sollecitazione come dal coordinatore infemieristico o dal
1993 del Centro Cochrane a Oxford e, a livello bile
responsa-
dell'équipe infermieristica), come descritto
internazionale, della Cochrane Collaboration, che piu avanti ín questo capitolo. Su queste basi, si
dispone di dislocate in tutto il mondo e ha
sedi è imposto un movimento volto
la finalità di supportare gli operatori nella for
principalmente a
compiere attività a livello di sistema per colmare
mulazione di valide decisioni sanitarie mediante il divario tra generazione e urilizzo della cono
Telaborazione e la divulgazione di revisioni si- scenza. Il termine traduzione della conoscenza (KT
stematiche relatlve agli effetti determinati dagli Knowledge Translation) viene spesso associato agli
interventi sanitarl. sforzi di intensificazione di un cambiamento si-
Quasi contemporaneamente allistituzione stemaico nella pratica clinica. LOnganizzazione
aella Cochrane Collaboration, un gruppo affe Mondiale dela Sanità (OMS) (2005) ha definito

rente McMaster Medical School in Canada


alla la KT come "la
sintesi, lo scambio e l'applicazione
interes
oro una strategia di apprendimento clinico
della
conosScenza da parte degli operatori
definita medicina basata sulle evidenze o sulle pro- sati per accelerare i benefici dellinnovazione glo-
dei
ecacia. ll movimento della medicina basa bale e locale nel rafforzamento sistemi sanitari
e evidenze, di cui il dottor David Sackett e nel miglioramento della salure delle persone"

euno dei padri fondatori, ha esteso luso delle


migliori evidenze disponibili
tutti gli operator
a SUGGERIMENTO: La scienza della tra
duzione (o scienza dell'implementazio-
Sanitari. L'EBP è stato conslderato un importante
ne) costituisce una nuOva disciplina dedi-
cadmbiamento di paradigma nella formazione e
nella pratica sanitaria. cata alla promozione della KT (Know
ledge Translation). Nell'assistenza infermieristica, la
necessità della ricerca traslazionale ha rappresen-
Con favvento dell'EBP, I medici competenti
tato uno sviluppo del
stimolo determinante per lostate
possono più affidarsi a un archivio di infor corso dl laurea ln Infermieristica. Sono
fondate
aZ1oni memorizzate, ma devono essere in
grd numerose riviste sclentifiche dedicate
a questo set-
0 di accedere, valutare e utilizzare abllmente le tore per es, la rivista
mplementation Science)
nuove evidenze di rlcerca.
basata sulle prove di eficacla
suo ruolo nela pratlca
Infermlerlstica e sul
sulla ricerca
Parte 1 Concetl generall
26
che producono evldenze dipende dal tlpo d
SULLE PRVE gle
PRATICA
BASATA queslto posto.
I N F E R M I E R I S T I C A

********************************** 2.1 mostra le revislonl sistematlche al


BFFICACIA IN La Flgura
DI
vertlce della gerarchla (llvello D. perché l'evidenza
alla base dell'EBP di più studi. II
descrivere le procedure
plù forte derlva da sintesi accurate
Prima di breve-
infermlerlstica,
1llustrlamo
lIvello successlvo plù (livello l) dipende dalla
alto
nell'assistenza
cul la na-
questionl, tra indagato. Per quesiti riguardanti
alcune importantl del quesito
mente
le difficoltà di prosecuzlone
natura o di un intervento (Quale
ura delle "evidenze", affrontare l'efficacla dl una terapla
risorse disponíblll per
le efficacemente per migliorare i risultati
della EBPe agisce plù
alcune di queste
sfide.
clinich), singoli RCT forniscono evidenze di livello
Il (le revisloni slstematiche di più RCT apparten-
EVIDENZA

Procedendo verso il basso lun


GERARCHIE DI
TiPOLOGIE E
delle quall
dl
ivello y. evidenze per quesit
una
definizione condivisa go la scala gerarchíca delle
Non esiste essere rico lIar
una prova possa cala progressivamente
tà necessarie perché dell'utilizzo
nociuta vi è,
l'EBP; V nt la terapla,
nosciuta vallda
valida al
al fini dell'utlizzo per
per rEtr tendlblità del risultati: per esemplo, un'evidenza
accordo sull'importanza prl- da un tipo di studío definiro
invece, un generale
dail rlsultatl emersl da una
rl- veno l deriva
studi qualitativi approfon
maria rappresentata certouds3perimentale.
fonditl
un
Ciononostante, permane base della plramide gerarchica
cerca rigorosa.
che costitulsce rlcerca rigorosa e
prossiml alla
dibattito su ciò in termin! d! evidenza relattva all'efficacia dell'in-
su ciò che
un'evidenza come
qualifica migliore. tervento (I termini che compalono nella Figura 2.1
domi-
Sin dall'esordio del movimento dell'EBP, lustrati nel successivi). capitoli
nava una forte propenslone verso l'affidabilità delle erdino
definito Per un quesito relativo alla prognosl, al contra
evidenze provenienti da un tipo di studlo rio, evidenze livello II derlvano da un singolo
studio clinico o trial randomizzato controllato (RCT,
livello IlI da un
di coorte e il
Randomized Controlled Tria), in pieno accordo con stualo prospettico
liniziale interesse manifestato dalla Cochrane Col tipo di studio chiamato caso-controllo (>'evidenza
laboration per le prove relative all'efficacia delle a velo I deriva da una revisione sistematica di
terapie anzich a questioni plù ampie di assistenza sual al coorte). Contrarlamente, quindi, a quan

sanitaria. Gl RCT sono particolarmente idonei a to spesso implicito nelle discussioni riguardanti
trare conclusioni sugli effetti degli interventi di le gerarchie delle evidenze, le gerarchie multiple
assistenza sanitaria (si vedail Cap. 9). La propensio- sono una realtà. Per ottenere la migliore evidenza
alla per quesiti riguardanti il processo/significato, per
ne
in temini di
gerarchizzazione degli approcci di ricerca
quesiti relativi all'efficacia terapeu esempio, un RCT si offrirebbe come una misera
tica ha generato una certa resistenza verso l'EBP fonte di evidenza. Nella Figura 2.1 abbiamo
da parte degli infermieri cerca
per 1 quali, con questo to di
rappresentare il concetto di gerarchie mul
sistema, le evidenze derivanti da studi
e non-RCT sarebbero
qualitativi tiple, includendo, sulla destra della raffigurazlone,
state informazioni che indicano il tipo di studio
Le opinioni
ignorate. indiv
espresse sul contributo dei diver duale che offre la migliore evidenza (11
si tipi di evidenze oggi sono meno
livello) peri
rigide rispetto diversl quesiti. In tutti i casi,
al passato e tuttavia
permangono molte gerar appropriate revisioni
chie delle evidenze sistematiche occupano sempre il vertice della
variamente p-
che
pretendono di classificare le fonti delle pro pubblicate, ramide. Le informazioni relative alle
diverse ge
ve secondo la
forza
rarchie disponibili per i differenti
dell'evidenza fornita. tipi di quesiti
llustriamo analitici si trovano nel
una nostra
gerarchia modificata Capitolo 9.
delle evidenze, simile ad altre Naturalmente, all'interno di ogni livello in
cumenti sull'EBP; la
nostra,
disponibili nei do una gerarchia delle evidenze, la qualità dele evi
sunto secondo cui però, si basa sull'as denze puð variare
la classificazione delle considerevolmente. Un RCT
strate singolo, per esempio, potrebbe essere ben
dise
Cajitola 2
l'omlanwml alella patka lnlemermtka Iasata suulle puve cll
ellleA iu 27

Revislone slstematlca- Livello - l plo alto livello dl avldenea

L.lvello I per queslll di


SIngolo RCT Llvello ll por alcuni
terapla
cquealtl di azlologla

Slngolo studlo cllnlco


non randomlzzato
quasi-sperlmentale)
Singolo studlo LIvello ll per quesltl dl prognosl
prospottlco/di coorte LIvello Il pr alcunl quesltl di
dlagnos
SIngolo studlo caso-controllo

Singolo studio osservazlonale trasversale Livallo ll per quanltl


descrltlvo-quall tatlvi
o cross-sectional (per 0s, unindagine o Survoy)

Llvello II per quesltl


Singolo studio qualtatlvo in profondlita
di proceiso/significato

H Opinlone dl esperti, case raport acc

Figura 2.l Gerarchia delle evidenze: livelli di evldenza

gnato e produrre una forte evldenza di lvello ll SFiDe DELl'EBP


per i quesiti sulla terapla, oppure ll suo disegno GlI studl che sl sono occupatl di Indagare suglt
potrebbe cosi imperfetto che l'evidenza
essere
ostacoll allo svlluppo dell'nfermlerlstlca basata sul-
prodotta rlsulterebbe debole. le prove dil efficacia hanno prodotto risultatl analo
In infermieristica, qulndi, con mlgllore evldenza
si fa riferimento al rlsultati della rlcerca metodolo
ghl In moltl Paesi. Le principall barrlere riscontrate
a una delle tre seguentl catego-
clinicamente rl sono riconducibill
gicamente approprlatl, rlgorosi e rle() qualltà e natura della ricerca;(2) caratterlstl
evantl per rispondere a quesltl stringentl, relatlvi che degli infermlert; (3) fattorl organlzzatlvl.
non solo all'efficacla, alla sicurezza e al rapporto co In riferimento alla rlcerca In se stessa, un pro
sto-eficacia degll interventi assistenzlal, ma anche blema è rappresentato dalla lmitata dlsponibl:
all'affidabilità del test di valutazione infermlerlstica, lità di fortl evldenze per alcune aree
di attlvltd.
alle cause e alle conseguenze del problemi sanltar, indirlzzata al pressantl
Una rlcerca dlrettamente
delle esperlenze
nonché al significato e alla natura
del pazlenti. La fiducia nella validità dell'evldenza probleml clinicl e studi riproducibill in diverst
da oblettlvl ancora
contesti di cura rlmangono
aumenta quanto plù i metodi di ricerca risultano rlcercatorl, Inoltre,
ragglungere. Gll Infermiert
convincenti, quando sono disponlbll moltepllcl devono sviluppare una miglore capacità
di co
studi di replicazione e l'evldenza è stata
quando infermlerl clint
munlcazlone delle evidenze agli
Scrupolosamente valutata e sintetizzata.
hasata sulle prove di ef.
noB' el4 pratla
siila th etea
m e t m i e t s t a r
un
si
Pane l
e igenerall
28
delle evidenze pre valutate Sul
prlmo
ulterlore geTarchla primari, sl collo
Paesi di lingua
non inglese, n della gradino, al di sopra degli studl
di singoli stud, seguite dalle revi
dall'utilizzo
INet
e
rappresentato
cano le sinossl
imyndimento della mag sinossi di revj
slonl sistematiche e, quindi, dalle
stesura
necessarla per la
lingua ingese della gerarchla sono
articol slonl sistematlche, al vertice
gOr arte
degli formmazlone degli La
attesgianmenti
e il tupo di
osta situate le lInee gulda di pratica clinica. facilu
Gli ulteriori potenzlall dell'evidenza alla pratica clini
costituiscono

di apPplicazlone
disponibll, alcun
intermieri

Secondo gli studi


quanto plu elevato é ll livelloa
oli all'EBP il valore della ricerca
e
tanto magglore di
infermieri non
riconoscono
altri semplicemente op quale sl colloxano gll studi all'interno queu
la comprendona sezlone descrivlamo diver
o non
cambiamento e, tra coloro gerarchla. In questa
resistenza al le evidenze pre elaborate
pongono tipologle di fontl per
che apprezano la
ricerca, molti non possiedono
evt
accedere alle Revlslonl sistematiche
ie deguate competenze per
ricerca o per
valutarne l'eventuale utl L'EBP sl fonda sull'integrazlone meticolosa di tut
denze di
formulazione delle decisloni clinlche. te le evidenze chlave disponibili su uno specif
lizzo nella
il ricorso alla ricerca
nella pratica as co argomento, in modo che sul quesiti di EBP su
Infine ragionl di
Sistenziale risulta dificile spesso per posslbile concluslonl solide. Una revislone
trarre

organizzativa. La
'cultura della s t r u t t u r a sistematica non rappresenta esclusivamente una
natura
di ostacolo all'utilizzo
revislone della letteratura, ma costitulsce di per
(oreparto) puð essere
delia ricerca cosl come le barriere di tipo am
m i n i s t r a t i v o o gestionale svolgono
un ruolo rlle
sé un'indagline metodologica, condotta seguendo
vante in tal senso. Sebbene molte organizzazlonl gll stessl procedimenti per altri studi seguitl
Le revislonl sistematiche possono assumere
sostengano, in linea teorica, ll principlo
dell'EBP,
in
dlverse forme, una delle quali consiste in unin
non sempre formiscono II necessarlo supporto
termini di tempo, disponibilità del personale eegrazione
narrativa (ricerche qualitative), in cu
I risultatl delle ricerche sono Integratl e riassunti
8aranzia delle risorse. Forti direttlve nelle orga-
nizzazioni sanitarie sono essenzialil afÄnché l'EBP In modo molto simile a una rlgorosa revisione
Si possa attuare concretamente.
della letteratura di dai quantitativi. Per integr»
re le evidenze derlvantl da studi quantitativtle

RISORSE PER LA PRATICA BASATA revislonl narrative sempre plù frequente


sono

SULLE PROVE DI EFFICACIA


mente sostitulte da una tupologla di revislone
. Sistematica nota come metanallsi.
Prenderemo ora in esame alcune risorse disponl La metanalisi è una tecnica di integrazio
bili per supportare l'EBP e affrontare alcune ne del risultatl della rlcerca quantitattva basatu
delle
difhcoltà associate alla sua realízzazione. su dati
stacistict. In sintes, la metanalisi tratta t
rlsultati dl uno studio come singoli elementi di
EviDENZE PRE-VALUTATE Informazlone, combina 1irisultati derlvanti da ptù
studi condottl sullo stesso argomento e, successk
e evidenze tratte dalla ricerca
in varie forme, di cul
sono
disponibli vamente, sottopone tutte le Informazlonl ad an
quella basilare è
singoli studi. Gli studi primartrappre
lIsl statlstlca,
sentata dai analogamente
quanto solitamente a

blicati sulle riviste pub- previsto per uno studio. Slcché, anziché usare 1
scientifiche non sono
prell- partecipantl allostudio come untd dl anals! (ten
minarmente valutati
per la qualità e l'uso nella tità fondamentale
cul si
pratica su
la metanalisl consldera come unità dl anallst 1 concentra tandi
Un'evidenza che ha sublto una
ne pre appraised) è quella pre-valutazio
selezionata da
slngoll studi. La
metanalist fornisce un metodo
primari studl oblettlvo dl
valutata per l'uso da
e
parte del clinicl.
Integrazlone dl un Insleme di risur
DiCenso colleghi (2005) hanno tatl e di osservazlone di modelll che
e
descritto una non essere statl
potrebbero
rilevat
29
A

/*Tomlaent dela jpratira inlemieistic a hasarA 1le


prve li P e " "

Esemplo dl metanallisl: comandazlonl per il processo decislonale basato


Shah e colleghl (2016) hanno condotto ull'evidenza. L'elaborazione di una linea gulda
una motanalisl delle ovldonzo rlgunr- prevede, In genere, il consenso di un gruppo di
danti l'effotto dol bagnl con cloroxidina ricercator, espertl e clinicl. L'uso o l'adattarnen
to
gluconato (CHG) al z% Sulo batterlomlo assoclato
catetere Intravascolaro (CLABS) dol pazlentir-.
gulda di pratica clinlca e spesso
di una linea
un oblettlvo ldeale per un progetto di EBP.
Coverati nlle unità di terapla Intensiva (UT). Into- Inoltre, le organlzzazlonl stanno slluppando
arando i risultati tralti da quattro studi intorvent e adottando ll concetto dl care bundle, Introdotto
stici, i ricercatori hanno concluso che la CHG al 2%. dl
dalllnstltute for Healthcare
efficace nel ridurre le infezioni. Gli Autori hanno Improvement, com
prenaente una serle di Interventl voltl a trattare o
osservato che
"con il sostegno delle miglilorl pratl-
che basate sulle evidenze, 'assistenza Infermleri- a prevenire un Insleme speciflco di sintomi (www.
stica esercita un effetto significativo per la preven- hlorg). Vi sono evildenze crescentl del fatto che
ione delle CLABSI nelle teraple Intensive" (p. 42).. una comblnazlone o un insleme di strategie produ
***** * * ce risultatl migllorl rlspetto a un singolo intervento

Per gli studi qualitativi, l'ntegrazione pud as


sumere la forma di una metasintesl, che sl di
Esemplo di un progetto
stingue da una metanalsi quantitativa In quanto
dl care bundle
maggiomente indirizzata all'interpretazlone delle Tayyib et al. (2015) hanno indaga-
informazioni pluttosto che al loro accorpamento. to l'efficacia di un care bundle per
la prevenzione delle ulcere da pressione con
Esemplo dl metasintesl: l'obiettivo di ridurne l'incidenza nei pazienti.
CritiC. I pazienti che avevano ricevuto una se
Magid e colleghi (2016) hanno svolto rle di interventi riportavano un'incidenza signi-
una metasintesi di studi cheindaga-, ficativamente inferiore di ulcere da pressione
vano le percezioni di elementi chiave rispetto ai pazienti che non l'avevano ricevuta.
dl
dell'assistenza tra pazienti con dispositivo
ventricolare slnistra. La loro me-
assistenza
tasintesi di otto studi qualitativi ha condotto l reperlmento delle linee gulda di pratica clinica
pud risultare dificoltoso, polché non esiste
un
di otto temi importanti.
.

all 'identificazione *
chivio unico di linee gulda dl pratica clinicadi Una
ban-
Lerevisioni sistematiche stanno diventando sempre
rlcerca convenzlonale, condotta all'interno
il
che datl blbliografiche come MEDLINE (si veda
più facilmente accessibilt; esse vengono infattl pub- referenze bibliografiche.
blicate all'interno di riviste professlonal, rintrac Cap. 7), fonirà numerose
ma potrebbe generare una
miscela di citazioni re
clabili seguendo le consuete procedure dd ricerca
latlve non soltanto alle linee guida di pratica cli
bibliografica (si veda il Cap. 7) inolre, sl trovano
e, ma anche al commenti,
raccolte all'interno di banche datu loro specificata nlca attualmente vigenti,
agll studi diimplementazlone, e cosi via
mente dedicate. In partlcolare, la Cochrane Database che preveda di
E consigllablle un approccio
of Systematic Revlews (CDSR) osplta mlgllala di re- all'interno delle banche dati
interventl sanítari. complere la ricerca
visloni sistematiche relative agli o attraverso le
di linee gulda di pratica clinica
che ne hanno patroct
assoclazloni speclalistiche
Linee guida di pratica clinica Alcune delle numerose fonti
nato l'elaborazlone.
e "care bundle" meritano una menzlone. Negli Stati
basate sul. disponlbilll
lInee guida di pratica clinlca assistenza Infermleristica
guida di
Le efficacla distllano un Insleme di Unitl, le linee
National Guideline
le
prove indí una sono raccolte dalla
evidenze forma dl uso pratlco. A difte e sanitarla
(www.guldeline-gov). In Canada,
la
lInee gul Clearinghouse
renza delle revlslonl sistematlche, le Assocatlon of Ontario (RNAO)
sl basano sulle
Reglstered Nurses offre informazlo
aa di pratica clinlca (che spesso (www.rnao.org/bestpractlces)

Tevisloni sistematlche) forniscono specifiche rac


ruolo n c l a pratica basata
sulle prove di efAflcacla
e sul stUO
hiernileristCa
tlcerca
sulla
Concetul generalil
attel
30
DI EBP
MovELLI DEL PRoCESso
Due
lontl
nt stulle
lneegulda di pratica clinlea. Imodelll di EBP offrono Indlcazlonl struttura
sono rappresentate
britanniche son
brltaontche dl CTRIP)e dal relaborazlone e l'esecuzlone di progettl di EBP In
h t o Phactle
Bxeellence (NICE). contestl dl pratlca clinica. Alcunl sono Indirlzzai
Clnlcal
Althwnal
mstitute for non sono all'uso della rlcerca secondo la prospettlva del sin
e le tematiche per cul
GU angomentl dl pratlca clInlca modello Stetler, uno del pr
state ancora
redatte lnee gulda
opposto:
golo clinlco (per es, Il
ml, che ha avuto origlne come modello dí RU), ma
molkl ma eslste anche Il problema
sono
sono dlsponlbll pfa
linec gulda di pratl la magglor parte di essi si concentra sul tentativo
talvwlta
sullo stesso argomento. Pegglo
ancora,
ca clinlca
dl applicazlone dell'EBP In forma lstituzlonale (per
cul le lInee gulda di es, il modello lowa). Qul dl segulto elenchlamo al
8razle ditlerente
al rlgore con
elaborate e alle moltepllcl cunl del moltl modell di EBP degnl di menzlone,
pratica clinlca vengono
evldenze, lInee gulda dil pra- troppo numerosl per essere cltatl tuttl:
tnterpretazlonl delle
tica clinica diverse
ollono raccomandazlonl tal
addirlttura contrastantl (Lewls, .Aduancing Research and Clinlcal Practlce
vwlta dilerentl o Through Close Collaboratlon (ARCC) Model
lnee gulda di pra-
2001). Chl ntende adottare le (Melnyk e Fineout-Overholt, 2015).
valutazlone
tica clinlca, qulndl, deve esegulre una
preltminare per ldentificare quelle
basate sull'evl Diusion ofInnovattons Theory (Rogers, 1995)
denza ptd torte, elaborate con un crlterlo metlco .lowa Model of Evldence-Based Practice to Pro
lasa, di agevole applicazlone e adeguate per un mote Quallty Care (Titler, 2010).
uso locale o per essere adattate.
Sono diversl gll strumentl di valutazlone delle
Johns Hopkins Nursing EBP Model (Dearholt e
linee gulda di pratlca clinlca disponlbl, ma quello Dang, 2012)
ptù apprezzato e T'Appralsal of Guldelnes Research Promoting Action on Research Implementation
and Evaluatlon (AGREE) Ihstrument N (AGREE I), in Health Servlces (PARIHS) Model (Rycrof
che fomlsece nella sua seconda verslone (Bouwers Malone et al, 2013).
et al, 2010) una classlficazione di 23 dimenstont Stetler Model of Research Utllization (Stetler,
entro sel dominl (per es, scopo e finaltd, rlgore dl 2010).
Sviluppa, presentazlone),. A tltolo dl esemplo, una Chlunque desiderl uniformarsl a un modello for
dimenslone entro ll dominlo di Scopo e Finalitd è male di EBP dovrà consultare I rlferlmenti blbllo
la seguente: I pazlenti per I quall è conceplta lap
graficl sopraccltatl. vallda slntesl del diverst
Una
plikazione della lnea gulda dettagllatamente
sono modelli disponibill è stata prodotta, inoltre, da
descritt; un esemplo dl dimenslone Inclusa nel Melnyk e Fineout-Overholt (2015).
doimnlo dello Svlluppo è ll seguente: "Prima della dello offre puntl di vlsta diversl su come Clascun mo
pubblicazlone, la lIinea gulda è stata sottoposta a una I
rlsultatl della rlcerca nella pratlca, ma trasiere
revislone estema curata da espertl". L'applicazlone modelll
in
trutu
dello
strumento AGREE a una linea
rlcorrono passaggl e
procedure simll r
essere efettuata da un gulda dovrebbe avantl, all'interno di
di
gruppo 2-4 valutatort. una
questo capltolo, vlene tomi
panoramlca delle attlvltà e del processi chiæ
ve che
Esemplo dl utlizzo dl AGREE II: accompagnano I tentatlvi dl applilcazlone
dell'EBP, sulla base dl
omer colloghl (2014) hanno valu-. comunl al varl modellluna selezlonell dl elemenu
talo le line0 disponlbill. riferimen d
Ingua inglesoguida
di pratica
sulla
clinica dl dominante è rappresentato dal modello lowa,
nizzazlone gestlone della colo- cul
nelle donne dello stroptococcosulladl gruppo B (GBS) la Figura 2.2
In rlporta un
diagramma.
la malattia da gravldanza
GBS a esordio
e provenzione del-
Lo strumento precoce nel neonati.
SUGGERIMENTO: Gawllinski e Ru
AGREE IIl è stato
.lutazione di quatto linee utllizzato per la va-.
gulda di pratica clinlca. tledge (2008) forniscono suggerimen
per la selezione di un modello di EBP
Captoo 2
Fondamentl della
pratea Intermleristea basata sulle preve di
elfir acla 31
EBP NELLA PRATICA
durante ll volo. Declde di cercare la
INFERMIERISTICA INDIVIDUALE evtdenza possiblle per
migliore
*********************"**********s . rispondere a tale quesito.
Scenarlo clinlco 4. L'Infermlere sta
Nel testo che segue viene riportata una descrlzlo- assistenza a un pazlente
prestando
ne generale del trasterimento della rlcerca per l'u- rato In
cardlopatico rlcove
nei contestí clinici. ospedale che gll confida di soffrire di
so
saranno dapprima 1llustrate apnea notturna e dl non essere disposto a sot
le strategie e le procedure disponibill per lI sin-
goli clinici e successivamente verranno descrltte
toporsi al trattamento basato sulla pressione
posltlva continua delle vle aeree (CPAP, Con
le attività sviluppate dalle organizzazlonl o dalle tinuous Posltlve
équipe infermieristiche. Alrway Pressure), perché teme
che possa Impedire l'ntimltà con sua
moglle.
L'infermlere sl chlede se sla disponibile qual
SCENARI CLINICI E NECESSITÀ DELL'BvIDENZAa che evidenza a sostegno dl un trattamento
affine alla CPAP, per caplre come poter
I singoli infermieri sono frequentemente coln-
tare le preoccupazloni del
affron
volti nella formulazione di decisioni clinichee paziente.
interpellati per prestare consulenza sanitarla: vl In queste e in numerosisslme altre situazioni cli-
sono quindi ampie possibilità di applicazlone niche, le evidenze della ricerca possono essere
della ricerca nella loro pratica quotidiana. Qul di opportunamente sfruttate per migliorare l'assi
seguito sono illustrati quattro scenarl clinicl, che stenza infermieristica. Per alcune situazioni, lo
offrono un esempio di tall opportunità: studio delle pratiche correntl coinvol-
porebbe
gere lintero reparto o struttura, ma in altre, i sin-
Scenario clinico 1. L'infermiere presta ass-
goll Infermieri possono vagliare personalmente
stenza presso un reparto di terapia intensiva
le evidenze disponibili per contribuire alla riso
e rileva che le infezioni da
Clostriaium ace luzione di probleml specifici.
si sono difuse più di altre tra i pazienti chi- Lefasi principali da segulre per un'applicazio-
rurgici degenti presso la struttura ospedalle
ne individuale dell'EBP sono:
ra. L'infermiere desidera pere se è disponi-
1. Pormulare quesiti clinicl al quali le evidenze
bile un affdabile strumento di screening per
la valutazione del rischio d'infezione, cosi da della ricerca possano fornire una risposta.
2. Ricercare e raccogliere evidenze mirate al
avviare le misure di prevenzíone più tempe
quesito d'interesse.
stivamente ed efficacemente.
3. Operare una valutazione e una sintesi delle
Scenario clinico 2. L'infermiere opera presso un
le evidenze raccolte.
ambulatorio di
ti difficoltà che
allergologia e
frequen
nota
accompagnano lesecuzione di 4. Integrare le evidenze con la propria esperien
cutanel nei bambini. L'infer-
za clinica, le preferenze del paziente e il con
test allergologici
miere si chiede se un'attività distraente inte testo locale.
rattiva possa contribulre a ridurre il dolore
nel 5. Valutare l'efficacia della decisione, l'înterven
bambini nel corso degll esami per gli allergeni. to o i consigli.
Scenario clinico 3. L'infermiere svolge servizlo
MODO CHIARO I QUESITI CLINICI:
presso un ospedale di rlabilitazlone e uno del FoRMULARE IN
Suoi pazienti anziani, che ha sublto un inter- PIO E PIcO
comunica
vento di sostítuzlone totale dell'anca, essenzlale nell'EBP prevede la
aereo. Un primo passo
di avere in programma un lungo viagglo formulazlone di quesitl clinici pertinenti,
che ri-
lungo viagglo in
aereo
che un clinica. Alcuni
Linlemlere sa flettano le incertezze nella pratlca
aumenterà ll rischio di trombosi proton
venosa
studlos! dell'EBP distinguono
tra quesiti dil sfon-
da e sl chlede se le calze a compresslone rap do (background) e quesltl specific!
{oreground).
efficace trattamento cul rlcorrere
presentino un
ruolo nella pratlca basara sulle prove dl eifkcx
nulla rkcerca
iniermieristlca
e sul suo
32 I'artel Coettlgenerall

dl avvlo focallzzatl sula conoscenz


PAtorl dl Avvlo focallzatl problemaFattorl
sul
1.Nuova tlcerca o altra letteratura
Dalldl peslone tlschlo
del
2 . Stendard e Inee gulda di pratica clinlca organlzzatlve
.Dall d mlglloramento del process 0 d agenzle nazlonal
Dall dil benchmarkling lnterni/eitern 3,4,OUe911
Flloiofleprovenlenil
dl cura dell'instltutlonal Standards Committee
4. ldentificelone
B. Dall finanzier del problema lnlco

Questo
argomento
Considerare NO rapprojenta
altr fattor una prlorlla per
awIo organlzzazlono

Formaro unasquadra
Raccogllere la tlcerca pertInente e la lettoratura correlata

Esarmnare 0 sintelizzare la rlcerca per P'uti|zzo nella pratica

SI
OIBponible
NO
Jnabase
d rlcerca
Guldare Il camblamento nella pratica: Jufliclonte?
1 Selezlonare Irlsultatl da ragglungero Pratica di base su altri tipl
2 Raccogllere I datl basall Condurre
3.Degnarelneo gulda d prallca cllnlca di evldenza
laricerca
basata sul'evldenza (EBP) 1. Case report
4. Implementare l"'EBP u tepartl plota 2, Oplnlone di espertl
5. Valutare procosle risUtat 3 Princlpl sclentificl
6, Modificare lo linee gulda di pratica clinica 4. Teorla

camblamento
Prosegulre la valutazlone
della quallta della cura No
puo 0sere
opportunamente >1sttulre llcamblamento nela pratica
le nuove conoscenze adottato
nella pratlca?
Monltorare eanallizarestruttura,
Processo datl dl outcome
DIffondere Amblente
LOra Personale
Pazlente e famiglia

Flgura 2.2 Modello lowa di pratlca basata sulle quallu


delle cure
(Adattato da Tltler, M.G., prove dl efflcacia per promuove
Klelber,Care
C., et al. [2001]. Theoflowa Model of
eBas
Practice to Promote Quality Care. Crltlcal Nursing Clintlcs North Eviae.509
Amerlca, 13, *
Riprodotta con permesso.
apiteo 2Fondamentt della
pratka intermierista bauta sulle prove di elhe k ta
33
I quesiti di sfondo sono domande di base su un
pro formazlonl di tlpo qualitatlvo
blema clinico. Per esemplo, ci si può domandare: (riguardantl per
esemplo l slgnificato dl un'esperlenza o di un
Che cosa sintende per cachessia (progresstvo de problema sanitarlo),. due sono le componenti
nerimento organico) neoplastica e qual è la sua fi magglormente rillevanti:
siopatologiar". Le risposte a domande come queste
1. La
sono generalmente contenute nei libri di testo. popolazlone (Quall sono le caratteristlche
del pazlentl delle persone assistite?).
o
I quesiti specifici, invece, sono quelli risolvibll
sulla base delle migliori evidenze della ricerca 2. La stuazione (Quall sono le condizloni,
attualmente disponibili su dlagnosi, valutazione rlenze o clrcostanze che si ha interesse a
espe
com
o trattamento dei pazienti o sulla comprensione prendere).
dell'eziologia o la prognosi del problemí sanitari. Supponiamo, per esemplo, che il nostro quesito
Ci si può chiedere, per esempio: "Un integratore sia: "Che cosa si prova a soffrire di cachessiaY . In
alimentare aricchito di olio di pesce è efficace questo caso, Il quesito evoca numerose informa
nella stabilizzazione del peso in pazienti con ne- zioni qualitative; la popolazione è rappresentata
oplasie in stadio avanzatoY. La risposta a questa
domanda può fornire indicazioni sul modo mi-
da pazienti con neoplasia in stadio avanzato e la
sicuazione è data dall'esperienza della cachessia.
gliore per afrontare le esigenze dei pazienti con Nella ricerca di un'evidenza vi sono talvolta
cachessia altre componenti, in aggiunta a quelle PIO di
La maggior parte delle linee guida di pratica base, che possono risultare importanti In partí-
clinica per I'EBP ricorre agli acronimi PIO o PICO colare, può essere necessaria una componente
di confronto (C), quando l'intervento o linfluen
per aiutare gli operatori a sviluppare quesiti ben
formulati che agevolino la ricerca delle evidenze za d'interesse sono conurapposti a una specifica
Nella forma più sernplice di PIO, il quesito clinico è alternativa Si potrebbe essere interessati, per
se gli di
formulato in modo da identificare ue componenti esempio, a sapere integratori arricchiti
olio di pesce () siano migliori della melatonina
1. P: la popolazione o i pazienti (Quali sono le ca- (C) per la stabilizzazione del peso (O) nei paziend
ratteristiche dei pazienti o delle persone). oncologici (P). Nel caso di uno specifia confronto
2 E lintervento, linfiuenza o l'esposizione (Quali d'interesse, si rende necessario un quesito di ipo
sono gli interventi o le terapie d'interesse? PICO, ma se si desidera scoprire le evidenze su
Oppure, quali sono le influenze/esposizioni tute le alternacive all'intervento di interesse pri-
d'interesse potenzialmente nocivel). mario, allora componend PIO
sono sufficienti i
3. O gli outcome o i risultati (Quali sono i risulta (al contrario, quando si fomulano quesiti per in
traprendere uno studio vero e proprio, la compo
tio le conseguenze che cí interessano?).
nente "C" deve essere sempre specificata).
Applicando questo schema al nostro quesito sulla
cachessia, la nostra popolazione (P) è costiuita dai SUGGERIMENTO: Altre component
pazienti oncologici affetti da cachessia, l'nerven possono risultare pertinenti, come l'in-
tervallo temporale in cui un intervento
to è rappresentato dagli integratori alimentari
arricchiti di olio di pesce e l'outcome o risultato potrebbe essere appropriato (aggiun-
"T per i quesiti PICOT) o il contesto
gendo una
(O) e dato dalla stabilizzazione del peso. Per fare
sul (aggiungendo una 's per quesiti PICOS).
i
un altro
esempio, nel secondo scenarlo clinico
test cutanei precedentemente citato, la popola
La Tabella 21 offre uno schema per quesiti cli
e costituita dai bambiní sottoposti al test
1one e adeguati a diversi ipi di
lattività distraente in
nici ben fomulati
dilergologici, l'intervento è (foreground). La colonna di de-
erattiva e il risulato è la riduzione del dolore. quesiti specificl
un confronto esplicito
r e r quanto
riguarda quel quesitl che posso stra contlene quesitl con
colonna centrale manca il
mentre nella
(PICO,
*sSere piú agevolmente risolti
attraverso in
al eificacla
basata sule prove
sul ruolo nella pratlca
34 re T Concettl generall sulla rlcerca Infermlerlstlca e suo

COME REPERIRE LE EVIDENZE


DELLA RICERCA
conftonto (PIO). I quesltl sono classIflcati secon
do un criterlo analogo a quello illustrato nel Ca formulazione di quesiti clinici secondo ll cri.
La
consentire di
pltolo 1 (st veda Tab. 1.3), con l'agglunta della terio PIO o PICO dovrebbe operare
le infor
categorla Descriztone. Si osservi che, nonostante una ricerca della letteratura per reperire
alcune difierenze nelle componenti tra i divers mazloni che si ritengono necesarie. Applicando
tipl di questti, la presenza della componente P è nella Tabella 2.1, le informa-
schemi
gli riportati
COstante. zioni inserite negli spazi
in bianco costituiscono

le parole chiave che è possibile impiegare nella


SUGGERIMENTO: La formulazione di ricerca elettronica.
quesiti clinicl è fondamentale per la Per un approccio individuale all'EBP, è prefer
pratica e rappresenta ll punto di parten-
bile intraprendere la ricerca all'inter
dell'evidenza
linfermieristica basata sulle evi-
za per sistematica, di linee guida di
denze Pud essere utile dedicare un po' di tempo a no di una revisione
riempire gll spazl vuoti nella Tabella 2.1 per cia- pratica clinica o in altre fonti pre-valutate, perché
scuna categoria di quesltl, evitando in questa fase e, in caso
questo criterio genera risposre piú rapide
un'autocritica troppo severa: la disinvoltura nella di competenze metodologiche limitate, anche più
formulazione delle domande crescer nel tempo efficaci. I ricercatori che redigono revisioni e linee

Scheml per clinicl specifici: PIO e PICO


TABELLA 2.1 quesiti
Schema per quesitl PIO Schema per queslt PICO
Tpologla queslti senza un confronto espllclto) Kquesiti con un confronto esplicíto)
dl quesito Popolazione), qual è l'effetto In- (Popolazione), qual e
Terapia/trattamento/ ndi (Intervento) su. Feffetto di (Intervento), rispetto a
intervento (Outcome)?
(Interveto di Confronto/
alternativo), su.
Outcome)?

Diagnosi/valutazionePer Popolazione), ll Per Popolazione), il


(ldentificazione dello strumento/procedura)(ldentificazione dello strumento/procedura)
fornisce informazioni accurate e appropnate fornisce informazioni piü accurate o pu
sulla diagnosi/valutazione relativa a appropriate sulla diagnosi/valutazione rispetto
(Outcome)? (strumento/procedura di
Confronto) relativa a= (Outcome
Prognosi Pe (Popolazione), il Per (Popolazione), i
(Esposizione a una malattia o condizione),
(Esposizione a una malattia
orischio
condizione)
di.
determina un
incremento del
(Outcome)?
risperto a - -malattia
o condizione di Confronto),
incremento del rischio di_
determina un
(Outcome)
Ezioogia/danno Popolazione), il (Influenza, esposizione, o
CInfluenza, esposizione, o
caratteristica) determina un incremento del
caratteristica)
rischio di
determina un
incremento del
(Outcome) nspetto a
rischio o (Outcome)?
CInfluenza, esposizione o condizione)
-Popolazione)?
Descrizione è la
CPopolazione), qual Confronti espliciti sono inusuali, a eccezione
prevalenza/incidenza)prevalenza d. _(outcome)? del confronto con ditferenti popolazioni
Significato o processo Comeaffronta i - In questo tipo di quesiti i cofronti espliciti
(Popolazione) questa. (condizione |sono inusuali
malatia circostanza)?

OPPURE
Oual è il processo mediante il qualeil
(Popolazione) affronta, si adatta
o vive con (condizione, malattia,
Circostana)?
Apio2o lomlannl doll pratka nlemlerlsatea basana ulle pove dl eneat la 35

gulda clnlche sono, In genere, altamente compe


Entitd degli efferel
entt nel metocli di ricerca e appllcano parametrl Occorre Inoltre valutare se I risultatl dello studlo
rlgorostnella valutazlone delle evldenze. Le evl slano clinlcamente Importantl. Questo crlterlo
denze pre elaborate, inoltre, sono formulate da un non valuta se I risulatl slano "reall", ma la poten
gruppo dl lavoro, ll che signiica che le concluslonl za degll effettl. Per esemplo, sl conslderl lo sce
sono sottoposte a controll trasversall e pertanto nario clinlco 3 cltato In precedenza (p. 31), che
rlsultano abbastanza oblettive. Toltd 1 casl In cul suggerlsce ll seguente queslto: "Luso delle calze
la revlslone è obsolet, quindi, laddove sla dispo a compresslone rlduce il rischio di trombosl ve
nlbile un'evidenza pre:valutata per rispondere a nosa profonda assoclato al volo aereo in pazientl
un queslto cllnico, potrebbe non essere necessa ad alto rlschlof". Dalla nostra ricerca è emersa una
rlo cercare altrove. Quando l'evidenza pre-valutata revislone sistematica attlnente tratta dalla lettera-
non pud essere Individuata o e superata, e necessa tura Infermleristica - una metanalisl di nove RCT
rio cercare le migllori evldenze negllstudl primari, (Hsteh e Lee, 2005) - e un'altra disponlbile nella
adottando le strategle descritte nel Capitolo 7. banca datl della Cochrane (Clarke et al., 2006).
La concluslone di queste revislonl, sulla base di
VaLUTAZIONE DELLE EVIDENZE PER L'EBP evidenze attendibili, è stata che le calze a com
effettl
Prima di intraprendere qualsiasl azlone clinica, l'e pressione sono efficaci e che l'entità degli
rischio è pluttosto elevata. Il con-
videnza deve essere valutata. La valutazlone criti di
riduzione del
ca delle evidenze al fini dell'EBP può coinvolgere siglilo di usare calze a compressione, quindi, puo

diversl tipi di valutazione (Box 2.1), ma spesso si


essere appropriato, ín attesa di una valutazione di
orienta principalmente sulla qualltà dell'evidenza. altri fattori. L'entità degli effetti è, inoltre, correla
ta con la significativitd clinica, di cul si discuterà in
Qualità dell'evidenza un capitolo successivo.
alla valutazione
ll principale problema assoclato Precisione delle stime
e dato dal grado di validità del risultati. Occorre
considerazione rilevante nel caso in cui
infatti chiedersi I metodi di studio slano stati
se Un'altra
l'evidenza sia di tipo quantitativo, riguarda il gra-
sufficlentemente rlgorosl da rendere l'evidenza
do di precisione della stima dell'effetto. Questo
attendiblle. Cl si potrebbe teoricamente affida
ma l'oblettivo di
livello di valutazione richiede una particolare ela-
re alle evldenze pre-valutate,
un aiuto nella va-
borazione statistica: la discussione sugli intervalli
questo libro è quello di fornire al Capitolo 14. Per
lutazlone autonoma delle evidenze della ricerca. di confidenzaè, quindi, rinviatarisultati della ricerca
ora è sufficiente sapere che i
Qualora fossero disponibill dlversi studi primarl ef
e mancassero le revisloni slstematiche, bisogne forniscon solo una stima approssimativa degli
utile comprendere non solo
rebbe trarre concluslonl dal corpo di evidenze
fettl e che può essere
la stima esatta, ma anche l'ampiezza dell'intervallo
nel suo complesso, attribuendo chlaramente entro il quale probabllmente l'effetto reale agisce.
magglore Importanza agli studi più rlgorosi.

BOX 2.1 Ouesitl di valutazione dell'evidenza


sua attendibilità?
.Qual è la qualltà dell'evidenza, cioè, quali sono ll suo rigore e la
effetti?
2. Qual è l'evidenza, qual è l'entità degll
effetti?
della stima degli
3. Qual è ll grado di accuratezza Indesiderati/beneficl collaterall?

el'evidenza disponibile sugli effetti economici?


ual è (e mancata applicazione) dell'evidenza
in termini
S. Oual il costo dell'applicazione situazione clinica?
L'evidenza è attlnente alla mla particolare
sul suo ruolo nela pratlca basata sulle prove di efficacla
36 Conceul generall sulla rlcerca Infermlerlstica
e
Parte l

Interventi basati sulla valutazione


Effetti periferici
nel caso gludicata va-
In cul l'evidenza sla delle evidenze
Anche La valutazione delle evidenze può condure a
Iida e l'entltà degll effetti sla ragguardevole, be
nefici e costi perlfericl possono essere importanti diversi percorsi. Si puð giungere a
questo pun
to della ricerca dell'EBP e
concudere che la base
nellindirizzare le declsloni. Nella strutturazione
identificare I dell'evidenza non è sufñicientemente o che
solida
del queslto clinlco, sil dovrebbero l'effetto potenziale è troppo ridotto o che il costo
risultati (O) cul st mira, per esemplo, la stabli2za
di risoluzione dell'applicazione dell'evidenza è troppo elevato,
Zlone del peso per un Intervento La valutazione dell'evidenza puð suggerire che
della cachessia neoplastica. Su questo argomen lassistenza consueta" sia la strategia migliore. Se
to, tuttavla, la ricerca considererebbe probabil-
invece, la valutazione iniziale dellevidenza sugge
mente altrl risultat! da tenere in considerazione,
risce un intervento clinico promettente, allora si
per esemplo, gli effettl sulla qualità della vita. con la fase successiva.
può procedere
Costi
Un'altra questlone rlguarda l costi di applicazio- INTeGRAZIONE DELLE EVIDENZE NELL'EBP
ne dell'evidenza. Talvolta, I costi possono essere Le evidenze della ricerca devono essere integrate
ridottl o completamente assenti. Per esempio, con altri tipi di informazioni, incluse la compe
nello scenarlo clinlco 4 sull'esperlenza di trat- contesto di cura
tenzae la conoscenza clinica del
tamento della CPAP, l'intervento assistenziale Occorre essere consapevoli dei fattori che rende-
dovrebbe essere a costo zero, perché le eviden-
rebbero sconsigliabile l'implementazione dell'evi
rassicurare e Informare
Ze dovrebbero mlrare a dienza,
non importa quanto solida e quanto pro-
Quando gll Interventi e i protocolli i valori
pazient. mettente essa sia. Anche le preferenze e
valutazlone risultano onerosl, tuttavia, le risorse discuterne
sostenui dal paziente sono importanti:
necessarle per l'implego delle migliori evidenze atteggiamenti
nella pratica devono essere
essere stimate ee prese in
prese in
On
paziente
negativi
puo rivelare spiccati
nei confronti di un percorso d'azione po-
nella
pratica
conslderazlone In qualslasl decislone. Natural- tenzialmente favorevole o possibili impedimenti
mente, sebbene ll costo di una decisione clini-
è di
(per es, la mancanza dell'assicurazione sanitaria).
ca vada comunque preso In conslderazlone, Un ultimo problema sta nella desiderabilità di
pari Importanza il costo di una mancata azione. integrare l'evidenza con la ricerca qualitativa.
La
ricerca qualitativa puð fornire numerosi spunti
Pertinenza clinica
E importante, Infine, valutare le evidenze in ter- sullapproccio dei pazienti a un problema o sugli
Un
mini di pertinenza per la situazione clinica d'inte- impedimentí all'aderenza a un rattamento.
clinico intervento potenzialmente benefico potrebbe
resse, cloe per quel pazlente In un contesto
non riuscire a raggiungere i risultati desiderati
se
specifico. La migllore evidenza cllnica puô essere in modo sensibile e rispetto-
piu facllmente applicata a un singolo pazlente,
se non venisse attuato
questi presenta sufficlenti analogle con la popola so dei punti di vista dei pazienti.

zlone esaminata nello studlo o negli studi sottopo- Come Morse (2005) ha glustamente osserva:
o, le ottenute da un RCT possono dirci
Stl a revisione. II proprio paziente sarebbe ammesso evidenze
allo studlo o qualche fattore (per es, l'età, la gravi-
se una pillola è efficace, ma la ricerca qualltativa
tà della malattla, le comorbilità) ne impedirebbe
Puo aiutarci a capire perché i pazienti potrebbe
lincluslone? DICenso e colleghi (2005), che hanno ro non assumere quella pillola.

suggerlto al clinicidil chledersi se esista un valido 1MPLEMENTAZ1ONE DELLE EVIDENZE


motlvo per concludere che I risultatd potrebbero E VALUTAZIONE DEI RISULTATI
non essere appllcabll alla situazlone clinica d'inte-
resse, hanno fornito alcunl util consiglí sull'appli- Dopo avere completato le prime quattro fasl del
cazlone delle evidenze su singoll pazientl. processo di EBP, è possibile utilizzare le informa
Apon 2ulanwnti della prAtea nlemleristica baala suille pteve li eilir a la

zlont tntegrate per lorimulare una declsloneo for Molte fast prevlste nel progettl di EBP a llvello
nlre un conslgllo basatl sulle evldenze. Sebbene, organlzzatlvo sono simill a quelle fAnora descritte.
sulla base di quanto è stato finora descrltto, le Per esemplo, la raccolta e la valutazlone delle ev
diverse fasi possano sembrare cdl una certa com
cdenze costltulscono attlvltà chlave In entrambe
plessita, In realta l proces8o pud essere molto le tipologle di progetto, come si rleva nel mode
elhclente. purché slano disponlbll evldenze ade lo lowa rappresentato nella Flgura 2.2 (Raccoglle
Ruate e, soprattutto, la loro pre-valutazlone sla re la ricerca pertinente e la letteratura correlata
stata cffettuata in modo competente. L'EBP e plù Esaminare e sintetlzzare la ricerca per l'utllz20
complessa quando I risultatl della rlcerca sono nella pratlca). Ulterlorl questlonl, comunque, at
contraddttorl. inconcludent o "debol", quando, tengono allamblto organtzzatvo, compresa la
cloc, necessarla un'evldenza dl migllore qualltà. selezlone di un argomento, la valutazlone della
Un'ultma fase in un processo di appllcazlone prlorltà di un argomento per l'organlzzazione,
Indlviduale dell'EBP la valutazlone. Par
rlguarda decidere se l'evidenza sla sufflclentemente solida
la verlfica da poter essere attuata sulla base di uno studlo
Ie del processo di valutazlone prevede
cllníco e stablire, sempre in relazlone allo studio,
dell'avvenuto o mancato ragglungimento del rlsul.
se l'innovazlone dovrebbe essere adottata nella
tatl destderati attraverso le azloni Intraprese. Un'al
tra parte, Invece, riguarda una valutazlone della pratica. Qul di seguito vengono affrontati sintet
bonta dell'esecuzlone dell'EBP. Sackett e colleghi camente alcuni di questi argomenti.

(2000) forniscono queslti di autovalutazlone che


SELEZIONE DI UN PROBLEMA PER UN PROGETTo
riguardanoI passaggi precedenti del processo dl
ISTITUZIONALE DI EBP
EBP. per esempio, la formulazlone di quesiti cul sla
possibile rlspondere (Sto formulando tutti I quesltd
Alcuni progetti di EBP emergono dalle discusslo
clinici I quesiti sono ben espress) e la ricerca a ni affrontate dai clinici che, Imbattendosi in un
evidenze esterne (Sono a conoscenza delle mlgllorl soluzione.
problema rlcorrente, ne ricercano una
evidenze correntih Sono effi
Altri, Invece, originano dall'altoe agiscono
verso
fonti da cui trarre
I
clente nello svolgimento della ricercal). Un'autova il basso: sono, cioè, gli amministratori ad adot
lutazlone pud portare alla conclusione secondo cul tare misure per stimolare l'uso delle
evidenze
almeno alcunl quest! clnicl d'interesse possano della ricerca tra lI clinlcl. Sembra che questulti-
essere affrontati meglio In uno sforzo conglunto. mo approccio si stla diffondendo negli ospedali
statunltensi (per es, è previsto nel processo di
EBP IN UN CONTESTO rlconoscimento dello stato di Magnet Hospital).
Diversi modelll di EBP, come quello lowa,
ORGANIzZATIVO di avvio
sono distinti in due tipi di stimolo (fattori
***************************************************

Per alcuni scenarl clinici, I slngoli Infermlerl po- o trlgger) per un'attlività dl EBP: (1) fattori di au
di vlo focallzzati sul problema, ossla lidentificazione
trebbero essere In grado di attuare strategle
di un problema di pratica clinica che
necessita
In modo autonomo (per es., fornendo con
EBP molte sl dl una soluzlone, o (2) fattorl di avvio focalizzati
sigll sulle calze a compresslone). Per sulla conoscenza, ovvero, letture e interpretazioni
essere for
tuazlonl, tuttavla, le declsioni devono
o da un gruppo
di nella letteratura di rlcerca.
mulate da un'organizzazlone I fattorl di avvio focalizzati sul problema pos
Inlermleri che operano per la risoluzlone di un
della pratlca clinica
sono comparire nel corso
del capltolo
problema ricorrente. Questa parte ulterlorl (come nel caso degll scenarl clinici descritl
in
ornisce una descrlzlone dl alcunl di EBPpro che precedenza)o nel
contesto delle attività di valu
progettuall
DIemi correlatl a oblettlvl nell'elaborazlone Probabil
di re tazlone o miglloramento della qualita.
colnvolgono le Istituzlonl la approcclo di
ldentificazlone del proble-
gOlamenti protocoll formall che
e
Influenzano mente,
ma è clinlcamente rlevante e rlceve ll supporto
pratlca quotldlana di molti Infermlerl.
e sul Suo ruolo nella pratlca basata sulle prove dl efficach
38 arte Concettl generall sulla ricerca
Iníermleristica

quel partlcolare contesto di pratica, ll gruppo puh


del personale se ll problema è stato glä incontra Identlficare un nuovo problema e intraprendere
to da numerosl Infermlerl.
processo dal principlo oppure prendere cons
in
secondo catallzzatore per un progetto dl EBP derazlone l'adozione di un plano per migllorare j
-

Il fattore dl avvlo focalzzato sulla conoscenza-


e rappresentato dalla letteratura della rlcerca e ha potenzlale di attuazlone (per es, ricercando rlsor. risor
se estene se I costl sono prolbltlvi).
unorigine slmile alla RU. Il catallzzatore potrebbe
essere una nuova lInea gulda dl pratlca clnica o un
articolo di rlcerca discusso in un journal club ag dil VALUTAZIONI DELLE EVIDENZE
glornamento sclentifico. Nel caso di fatcori di avvlo B AZIONI SUCCESSIVE
focallzzatl sulla conoscenza, potrebbe essere neces
Nel modello lowa, la seconda importante dec
valutare la pertlnenza e l'applicabllità clinlca slone sl basa sulla slntesi e la valutazlone delle
sario
della rlcerca. La questlone centrale è se un pro
lI punto cruclale della decislone è se la
Infermlerl In quel partl evldenze.
blema slgnilficatlvo per gll base della rlcerca sla sufficiente a glustiíficare un
colare contesto potrà essere rlsolto apportando un camblamento basato sullevidenza: se, per esem
camblamento o Introducendo un'innovazlone.
Inea gulda di pratica clinica esistente
plo, una
sla di qualità sufficlentemente elevata da poter
VALUTAZIONE DEL POTENZIALE DI ATTUAZIONE
essere utlllzzata o adattata oppure se le evldenze
Per entrambl I tipl di stimolo o fattore dl avvio della rlcerca slano sufficlentemente rlgorose da
susslste un'importante quesclone rlguardante la raccomandare un'innovazlone nella pratica
possibillta di intraprendere un progetto dl EBP Le valutazlonl relative all'adeguatezza delle
in un particolare contesto organlzzatlvo. Nel evldenze possono portare a segulre percorsid
modello lowa (Flg. 2.2), Il prlmo elemento dec- versl. Se le evldenze della rlcerca risultano deboll
slonale rlguarda la determlnazlone della prlor o non conclusive, il gruppo potrebbe raccogliere
tà dell'argomento per lorganlzzazlone alla luce evidenze non scaturlte dalla ricerca (per es, at
del camblamenti che potrebbe apPportare nela verso la consultazlone di esperti o Indaginl con
pratica. Tltler e colleghi (2001) conslgliavano dl dote tra gll assistit) per determinare Il beneficlo
prendere In conslderazlone I seguentl aspettl pr dl un camblamento nella pratlica. Un'altra opzione
ma di gludicare un argomento valido per IEBP è quella dl condurre uno studio origlnale per a
la conformità dell'argomento al plano strategico frontare la questlone nella pratica, raccogliendo,
dellorgantzzazlone, 'entltà del problema, 1 nu qulndi, nuove evidenze. Questo percorso poreb
mero di persone dedlcate al problema, Il suppor be essere poco pratico e tradursl In anní di ritardo.
di
dirlgentl Se, al contrarlo, la base di rlcerca è solida ola
e
to degli Infermlerl coordInatorl e
quelli provenlenti da altre dlscipline, 1 costl e linea guida dl pratica clinica è di qualità elevata,

possibill ostacoll al camblamento. Il gruppo potrebbe elaborare del planí per proce
Aicunl modell di EBP raccomandano una va dere allattuazione di un'innovazione nella pratlca
tazlone formale della conlormita allorganizzazone, Un'attlvltà chlave prevede, in genere, lo sviluppo
spesso definita potenziale di attuazione (o pre o ladattamento di un protocollo o di una lInea
l
disposizlone amblentale). Nel determinare poten gulda locale dí pratlca clínica basata sulle prove d
zlale di attuazlone di un'innovazlone In un partl
efficacla. Strategle di elaborazione di linee gulda
colare contesto, devono essere conslderate diverse clinlca da DICenso et al
di pratlca sono suggerite
questlonl, In partlcolare la trasferibllità dell'innova- (2005) e Melnyk e Fineour-Overholt (2015).
zlone (cloè, la mlsura In cul l'nnovazlone potrebbe
risultare approprlata in nuovl contest), la fattlbllità
ArruaRE E VALUTARE L'INNOVAZIONE
della sua applcazlone e lIl rapporto costl-benefic
Se la valutazlone dell'attuazlone suggerlsce Una volta svlluppato il prodotto di EBP, il passo
eventuall diffcoltà nell'analls! dell'Innovazlone In successivo conslste nel sottoporlo a una sper
Capitolo 2 Fondanmentl della pratea intermlerlstlea basata sulle prove ll e n aM 39
mentazione pilota (introducendolo In una se Negll ultlml annl,
rie di repari/unità) e valutare il risultato. Sulla volta colnvolt! gll Infermlerl.
le rlvlste sclentlfiche dedicate alla salute hanno
base del modello lowa, questa fase del progetto discusslon! sulle
0spltato numerose difierenze e
potrebbe prevedere le seguentl attlvità: simllarltà tra progettl di Ql e rlcerca. E, In amblto
1. Sviluppo di un plano di valutazione (per es., Infermlerlstlco, sono statl complutl dlversl ten
Tindividuazione del risultati da raggiungere, tativi dl dlstInzlone tra progettl di Ql, di rlcerca
la determinazione del numero dl assistitl da e di EBP (Shirey et al, 2011). Numerose sono le
includere. la decisione Su quando e con quale affinità, soprattutto nell'mplego dl metodi slste
frequenza misurare i risultati). matlci per la rlsoluzlone di probleml sanltarl, con
lo scopo generico di promuovere migloramenti
2. Misura degli esiti degli assistiti prima di attuare
l'innovazione, in modo che sia possblle effet nell'asslstenza. Spesso, I metodl di rlcerca adottatl
ruare un confronto in relazlone al quale i rlsu
st
sovrappongono: 1 datl del pazlente l'analisi
c
statlstlca, talvolta assoclata all'anallsl del datl qua
tati dell'innovazione possano essere valutati.
lHtativi, sono uellzzatl in tutte e tre le attlività.
3. Fomazione di personale competente nell'uso
Le definizionl dl attlvlta di Ql, di rlcerca e di
della nuova linea guida e, se necessario, "pubbl
cizzazione" del>'innovazione presso gli utentl
EBP sono discinte, eppure non è sempre
rlconoscerle nel progettl dl reale pratica clInica,
facile
4. Sperimentazione della linea guida In uno o generando confuslone. La Ql è stata deinita dal
più repartio con un gruppo di assistiti. Centers for Medicare &Medicald Services (CMS)
Valutazione del progetto pilota, in terminl dt statunltens come "una valutazlone, condotta
processo (per es, Com'è stata accolta Ilinnova da o per un'organlzzazlone di Ql. di un proble-
zione Quali problemi sono stati incontratl) ma di asslstenza al pazlente, allo scopo di m
e di esito (per es, Gli esiti degli assistiti sono gliorarne la realtzzazlone attraverso l'analisl tra
stati modificati? Quali sono stati i costi?). par, l'Intervento, la risoluzione del problema e
Secondo ll Code
Puó essere suficiente una valutazione abbastan- monitoragglo" (CMS, 2003).
of Federal Regulations statunltense, la ricerca
za informale, ma un impegno 1ormale espes sistematlca, com
è definita come "un'indagine slstematlca,
e offre la possibilità di diffondere i rie aennita come
Com
opportuno lo sviluppo della rlcerca, il controllo e
sultati ad altri
Sultati occasione dl
operatori in occasione
operatori al congressi Prendente
0 attraverso riviste specializzate.
congiesla valutazlone, concepita per sviluppare o contr
buire a conoscenze generalizzabli" (U.S. Code of
Federal Regulations, 2009). E i progettl di EBP,
Tred
sUGGERIMENTO: Ciascun infermie- come precedentemente lustrato, rappresentano
20 re puo svolgere un ruolo nell'utlizzo
delle evidenze della ricerca. Ecco al
del tentativi dl tradurre "le migllorl evidenze" In
protocolli che indirizzino le attività del persona-
cune strategie: le sanitario lla beneficl
piu tanto in modo critico
massimizzazlone del per
Leggere e
pazientl. Shirey ecolleghi (2011) rlassumono le
Partecipare a conferenze professionali differenze tra le tre atcivicà come segue: "Tuttl
Associarsi a un journal club hanno una relazlone importante, ma dlfferente,
dl EBP,
Perseguire e partecipare a progetti con la conoscenza: la ricerca la genera, "'EBP la
traduce e la Ql la assimila" (p. 66).
5
I progetti di QI sono discussi brevemente nel
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA Capitolo 13. Qul, ne elenchlamo alcune caratte
**********'****************** **************
ristiche:
Concludiamo questo capitolo con una breve trat
ll protocollo
dei progetti di miglioramento
della Nei tentativi di Q, lintervento o

azione
qualità (QL Quality Improvement), attività în possono varlare perché vengono valutate nell'ot
Corso in molti contesti sanitari che vedono tal tlca dt incorporare nuove idee o Informazioni.
basata sulle prove di elficacla
sul ruolo nella pratlca
40 arte Concettl generall sulla rlcerca Infermleristlca e suo

L o scopo di un progetto di Ql è spesso que dl un progetto d


lo di ottenere un miglloramento Immedlato
Esemplo
miglloramento della qualltà
nell'erogazlone dell'asslstenza sanitarla. condotto dal personale
l l QIe concepito con l'Intento dl sostenere un Infermlerlstlco:

colleghl (2016)
hanno
McMullen intrapresoe
miglloramento.
u n progetto di O presso un magnet hospital
Integrante per lInee guida di pratica clinica.
e unattlvità necessarla e per promuovere
un Istltuto sanltarlo; la rlcerca non lo è. nei bambini ospedalizza-
per un sonno sicuro
Una revislone della letteratura potrebbe nontl sulla base delle raccomandazioni tormulate
essere condotta In un progetto di Ql.
dall'American Academy of Pediatrics. I pro-
educazionale per
fondi .etoprevedeva un iniziativa
il
p r o g e t t i di Ql non sono finanzlati
con personale ospedaliero
esterni.

PENSIERO CRITIcO
ESEMPI DI RICERCA cON ESERCIZi DI

lettore è invitato a leggere l'abstract, o


seguito sono
Dai recuperare riportati alcuni esercizi di pensiero critico. I
gli articoli indicati al fine di leggere interamente il contenuto. Gli esercizi di pensiero

basata sulle prove di efficacia (EBP, Evidence


critico consentiranno di famigliarizzare con la pratica
Based Practice).

VALUTARE LE EVIDENZE DELLA RICERCA


ESEMPIO1
la validazione italiana della Braden Q per la
Studio: "Studio di coorte prospettico multicentrico per
fino a 8 anni" (Chiari et a,
valutazione del rischio di lesioni da decubito nei neonati e nei bambini
2012).
in particolari contesti quali le
Riassunto/Introduzlone (estratto dall'articolo): "I bambini ricoverati
di sviluppare lesioni da
teraple intensive, oncologie e le neurologie/neurochirurgie sono a rischio
pressione (LdP)".
della Braden per la valutazione del rischio di sviluppare
Oblettivo: "Validare la versione italiana
lesioni da pressione nei bambini
nelle
Metodo: "La popolazione è costituita da bambini di età compresa tra 21giorni e 8 anni, ricoverati
terapie intensive e subintensive. Sono esclusi i bambini prematuri, pressione
i ricoverati con lesioni da
e di prospettico, multicentrico con
e anamnesi positiva per cardiopatie congenite. Lo studio coorte
valutazioni del rischio ripetute. La prima rilevazione è stata effettuata dopo 24 ore dal ricovero,
con la Braden Q nella versione di Suddaby.
Le lesioni da pressione sono state valutate con la Skln
Assessment Tool (SAT) e stadiate secondo ll Natlonal Pressure Ulcer Advlsory Panel".
Risultati: "Su 157 casi sono state eseguite 524 osservazioni. L'incidenza delle lesioni da pressione e
del 17,2%. Solo l'analisi per specifiche sottocategorle rileva una buona accuratezza diagnostica: nei
bambini dai 3 agli 8 anni l'accuratezza è del 71,4%; nei reparti di terapia subintensiva è dell'85,6%.
II

valore massimo dell'accuratezza dlagnostica (86,2%) si ha nei bambini dai 3 agli 8 anni ricoverati
nei

reparti subintensivi".
t o i 2lomdanentl ilella platka n l e s a hnata sulle y e ll ell ar la A

Concluslonl: "La scala Braden Q può essera utlllzzata con un buon margine dl affldablitd e ha buon
valori di accuratezza diagnostica con I bambinl da 3 a 8 annl rlcoverati nolle torapla subintonslVu, nal
reparti di oncologla o di oncoematologla pedlatrlca e dl neurologla Infantlle"

y ESERCIZI DI PENSIERO CRITICO


Identificare una o plù domande clinlche di primo plano (foreground che, se formulate, saranno
affrontate da questo studlo. Quall elementl del PIO o del PICOderlvano delle vostre domanda?
2. Comele evidenze fornlto da questo studlo potrebbero essare utllizate In un progatto EBP (per
l'individuo o l'organizzazlone)?

ESEMPIO 2 VALUTARE LE EVIDENZE DELLA RICERCA

Studio: "Fattori di rischio per l'ospedallzzazlone e ll decesso a un anno In 615 pazlentl asslstiti in cure
domiciliari sottoposti a valutazlone multldlmenslonale" (Saugo al al, 2010)
Rlassunto/Introduzlone (estratto dall'artlcolo): "L'attlvltà svolta dal servizl dlstreltuali di cure
domiciliari viene di routine rappresentata come enumerazlone di utentl, dl accessi od prestazloni,
m a può essere più opportunamente descrlttae valutata come caslstica di persone gravate da specificl
problemi clinico-assistenziall dl cul monltorare gllesltl"
Oblettivo: "Documentare In maniera prospettica alcunl esltl riferltl a una caslstlca dl pazienti In
assistenza infermieristica domicllare, segultl per un anno".
Metodo: "Una casistica di 651 pazlentl in cure domicllarl con almeno2 accesi Infermleristici/mese
è stata descritta in termini multidimenslonall e monltorlzzata prospettlcamenle per un anno prejso
due ULSS della Regione Veneto".
Risultatl: "Al termine del follow-up II 32% del pazlentl è deceduto, lI 3,9% & stato lstituzlonallzza to,
il 419% è stato ricoverato almeno una volta e l 49,7% ê stato segulto con un'Intensltà di asslstenza
infermieristica maggiore di quella Inizlale. A parita dl altre condizlonl, la prossimite al decesso e un
supporto assistenziale inadeguato da della famigla sono assoclati a una magglore probabilità
parte mlsura minore.
di ricovero, mentre i pazienti con grave deficlt cognltlvo tendono a essere rlcoverati In
dalla loro rete famlllare sono a
Tra i 216 pazienti allettati, le persone segulte In manlera Inadeguata
rischio maggiore sia di ricovero sla di decesso.
Concluslonl: "I sistemi informativl delle domlcllarl possono consentlre all'équlpe delle
cure cure
ottenendo
domiciliari di valutare e monitorare In manlera multidimenslonale pazlenti plu impegnativl,
continuo del processi assistenzlall".
informazioni utili per il miglloramento

PSy ESERCIZI DI PENSIERO CRITICO

1. ldentificare una o domande clinlche


più (foreground) dalle
di primo plano se formulato, che, saranno

del Plo o del PIco derivano vostre domande?


afrontate da questo studlo. Quali elementi
fornite da questo studio (per
In un progotto EBP lo ovldonzo
2.
Come potrebbero essere
utilizzate
T'individuoo l'organlzzazlone)?
e al
0
TOolo riela pratlca basata siile prove di efhcacla
12 Arte TCHNPl genrtall sulla u a lermletistiea

PUNTI DI SINTESI
L a pratlca basata sulle prove di efflcacla (EBP) conslste nell'uso cOsclenzloso
della miglore
clinlche per l'asslstenza al pazlente
delle declslonl
evldenza diaponlblle nella formulazlone
di clinlcl che rldimenslona limportanza del processo
ollre una strategla di rlsoluzlone probleml
consuetudine e mette In luce limportanza dellintegrazlone delle
decislornale sulla base della
evldenze di ricerca con la competenza clnlca e le preferenze del pazlente.
concettl sovrappostl riferltl agli sforzl volt a
L'utlllzuazlone della rlcerca (RU) e l'EBP sono cllnlche, ma la RU trae ll suo spunto
di partenza
utillzzare la rlcerca come base per le declslonl che vlene valutata per un posslblle utillzzo nella pratica
da un'innovazlone basata sulla rleerca
La traduzlone della conoscenza (K1) e un termine usato princlpalmente per descrivere gi
l'oblettlvo di determinare camblamentl sistematlci nella
sforzl condottl a lvello di slstema con
pratlca clilca o nelle dispostzlonl organlzzatlve.
Gll Infermlerl rlcercatorl hanno Intrapreso diversl progettl Importantl di RU, fra 1 quali, per

esemplo, l Conduct amd Utlzarton of Research In Nurslng (CURN).


Due pllastrl del movlmento EBP sono rappresentatl dalla Cochrane Collaboratlon (basata sull'opera
dell'epldemlologo Inglese Archle Cochrane) e dalla strategla dl apprendimento cllnico sviluppata
basata sulle prove di efficacla.
presso la McMaster Medical School, denomlnata Mediclna
L'EBP prevede la valutazione delle evldenze per determinare la mlgllore evldenza; spesso si
delle evldenze per classfcare I rlsultat! dello studlo sulla base
gerarchla
rlcorreforza delle evldenze fornite, ma per 1 dlversl tipl di quesltl dovrebbero essere Implegate
a una
della
differentl gerarchle. In tutte le gerarchle delle evldenze, comunque, le revisionl sistematlche
OCcupano Il vertlce.
L e revisioni slstematiche costitulscono rlgorose Integrazlonl delle evldenze della ricerca
provenlentl da studl su uno speciflco argomento. Per le revlslonl slstematiche possono

essere (metanalisi), sla come Integrazlone approcci narrativi


previstl sla approccl quantltativl
(metasintesi di studl qualitativl).
Le 1Inee gulda di pratica clinica basate sulle prove di efficacla combinano una valutazlone
specifche raccomandazlonl per la formulazlone di decislonl
delle evldenze
cliniche.
della rlcerca con

Sono statl elaboratl numerosl modelli di EBP, tra cul quelli che forniscono uno schema per i
singoll clinlc! (peres, Stetler) e altrl rivoltl Invece alle organizzazlonl o al gruppl di
Il modello
clinlci (per es, il modelo lowa).
.Isingoll Infermlerl hanno l'opportunith di mettere In pratlcala rlcerca. I cinque pasaggl essenzlali
per 'EBP Individuale sono: (1) formulaztone di un queslto clinico al quale sla possiblle rispondere
(2) rlcerca dil evtdenze pertinentl basate sulla rlcerca; (3) valutazlone e sintesi delle evidenze; (4)
Integrazlone delle evidenze con altrl fattort 6) valutazlone dell'esfcacia delle azlonl.
Uno scherna per Velaboraztone di quesitl clinici ben formulati prevede quattro component
princlpal, dentiftcate con lacronImo PICO: Popolazlone (P), Intervento o Infiuenza (), Confronto
C)e Outcome o eslto (0). In assenza di un confronto espliclto, Tacronimo è PIO.
.Una valutazlone delle evidenze prevede le seguentl conslderazioni: validità del rsultati dl uno
studlo loro importanza clinlca, entltà e preclslone degll effettl; costl e rlschl assoclati; utilità In
una particolare situazione clinica.
Capitolo 2 Fondamenti della pratica infermieristica basata sulle di elicacla
prove

L'EBP contesto
in un
organizzativo
si articola in fast in
gran parte slmilí a quelle previste per
'EBP individuale, ma ê piu formalizzata e deve prendere in considerazlone i fattori organizzativi.
1 fattori di avvio o trigger per un progetto organizzativo includono sia i problemi clinicí urgenti
(focalizzati sul problema) sta le conoscenze esistenti (focalizzate sulla conoscenza).
Prima che una linea guída o un protocollo basato sullEBP possano essere sperimentati, dovrebbe
del loro di attuazione, che include i problemi di
essere eseguita una valutazione
e il
potenziale
trasferibilità, fattibilità
contesto clinico.
costk-benefici
rapporto di in un
applicazione di una nuova pratica
Una volta sviluppato un protocollo o una linea gutlda basati sull'evidenza e ritenuti meritevoli di
attuazione, il gruppo di EBP può procedere con una sperimentazione pilota dell'innovazione
e una valutazione dei risultati prima di una più ampia adozione.

Lo scopo del miglioramento della qualità (Q1) è migliorare le pratiche e i processi all'interno
di una specifica organizzazlone, non di generare nuova conoscenza generalizzabile. Tipicamente,
il QI non prevede l'incorporazione delle "migllori evidenze" all'interno di un protocollo.

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