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AGGIORNAMENTI
■ L’EBM ebbe origine nel 1992, da una pratica medica”, l’EBM ricevette, critica degli articoli originali sarebbero
serie di studi iniziati oltre 10 anni prima quattro anni dopo, una definizione più un compito inverosimile per i medici
presso il Dipartimento di Epidemiologia cauta: “EBM è l’uso coscienzioso che esercitano la pratica corrente.
Clinica e Biostatistica dell’Università ca- esplicito e giudizioso delle migliori ■ Nella più realistica versione attuale
nadese McMaster e aventi come evidenze aggiornate [dalla letteratura] (uso delle “evidenze” riassunte e com-
oggetto il miglior uso della letteratura per prendere decisioni riguardo alla mentate nelle pubblicazioni se-
scientifica per l’aggiornamento medico. cura dei pazienti individuali”, ricono- condarie; riconoscimento del ruolo
Da queste radici, l’EBM ha sviluppato il scendo poi la necessità di integrare le primario della competenza clinica per
concetto che le “evidenze” devono “evidenze” con la competenza clinica praticare la medicina) l’EBM potrebbe
avere un ruolo preminente nelle de- individuale (“expertise”). assumere un ruolo strategico nell’im-
cisioni terapeutiche, intendendo con il ■ L’EBM ha prodotto un enorme numero plementare il passaggio delle inno-
termine “evidenze” le informazioni ag- di iniziative editoriali, classificabili in due vazioni terapeutiche dalla ricerca
giornate e metodologicamente valide categorie principali: iniziative che clinica alla pratica.
dalla letteratura medica. espongono e commentano i criteri me- ■ Tuttavia, a dieci anni dalla sua nascita,
■ L’EBM ha avuto sviluppo in due aree di todologici di valutazione critica e di ap- l’impatto dell’EBM sulla pratica
applicazione: le macrodecisioni di plicazione delle “evidenze” e pubbli- medica continua a essere limitato da
sanità pubblica o riguardanti gruppi cazioni “secondarie” che presentano numerosi ostacoli. Gli ostacoli po-
omogenei di popolazione e la pratica sintesi di articoli originali, selezionati per trebbero essere rimossi o attenuati se
medica sul paziente individuale. È interesse clinico (soprattutto tera- (com’è probabile) l’accesso alle
questa l’area di maggior interesse per peutico) e valutati criticamente per va- evidenze sarà reso più facile dall’infor-
l’EBM, che si è data una missione es- lidità metodologica (“prefiltered”). matica e se migliorerà la preparazione
senzialmente didattica: insegnare ai ■ Sono soprattutto queste ultime (delle pre-laurea e post-laurea di meto-
medici come tradurre in domande quali quella clinicamente più im- dologia clinica. In ogni caso, l’EBM
chiare e definite (“answerable”) il portante è Clinical Evidence, ora rappresenta un approccio incompleto
bisogno d’informazione emergente tradotta in italiano e inviata dal Mi- alla medicina, che va integrato con
durante l’incontro con un paziente, e nistero della Salute a tutti i medici conoscenze diagnostiche, di fisiopa-
come ricercare nella letteratura, sele- iscritti all’ordine) che l’EBM rac- tologia e di farmacologia che nell’EBM
zionare e applicare le “evidenze”. comanda come “evidenze” utilizzabili attuale non hanno diritto d’asilo.
■ Originariamente definita come “un nella pratica, riconoscendo che la
nuovo paradigma emergente per la ricerca sistematica e la valutazione
“Evidence does not make decisions, people do” usare la letteratura scientifica per la pratica medica
(Haynes RB et al., 2002) – la prima sul Canadian Medical Association Journal
(CMAJ) dal 1981 al 1984, la seconda su Annals of In-
▲INTRODUZIONE ternal Medicine nel 1986. Il termine EBM fu coniato
da Guyatt1 nel 1990 per definire un programma
L’evidence-based medicine (EBM) ebbe origine interno della McMaster; fu “esportato” con un ar-
nell’università canadese McMaster, che aveva in pre- ticolo sul JAMA nel 1992 da un Working Group della
cedenza pubblicato due serie di articoli su come stessa università che definì l’EBM: “un nuovo pa-
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radigma emergente per la pratica medica”2. In il manuale di Sackett et al. “per praticare e in-
coerenza con questa definizione, l’esperienza e le di- segnare l’EBM” ora giunto alla seconda edizione5;
scipline di base erano sommariamente citate come • pubblicazioni “secondarie” che presentano
“necessarie ma non sufficienti” per le decisioni sintesi di RCTs e review sistematiche selezionate
cliniche; queste dovevano essere essenzialmente per rilevanza clinica e valutate per validità me-
basate su “evidenze” dalla letteratura medica, in- todologica (“prefiltered”), di cui le più notevoli
tendendo con il termine “evidenze” informazioni sono Clinical Evidence, ACP Journal Club ed
aggiornate da ricerche metodologicamente valide – Evidence-Based Medicine, e le meta-analisi della
soprattutto da trial randomizzati (RCTs) e review si- Cochrane Library. Esistono anche numerosi
stematiche. La capacità di ricercare e valutare criti- trattati (per es.: Evidence-Based Cardiology) e nu-
camente le “evidenze” per poi applicarle a ogni merose riviste settoriali (per es.: Evidence-Based
nuovo paziente diventava la caratteristica distintiva Mental Health).
della qualità del nuovo medico. L’EBM ha due aree di applicazione: le macrode-
Negli ultimi anni, questa posizione piuttosto cisioni di sanità pubblica o riguardanti gruppi di po-
estrema si è attenuata, e il Working Group di EBM polazione omogenei per malattie o fattori di rischio
ha restituito un maggior peso alla competenza (Evidence-Based Health Care, EBHC6), e la pratica
clinica e alle preferenze dei pazienti come deter- medica del singolo paziente (EBM propriamente
minanti delle decisioni cliniche. Il cambiamento detta, Evidence-Based Clinical Practice5). È que-
è evidente da alcuni editoriali3,4 (v. oltre), e più or- st’ultima l’area maggiormente focalizzata dal
ganicamente dal volume edito da Guyatt e Working Group, secondo cui l’EBM “comincia e
Rennie1, che raccoglie e amplia le 25 Users’ Guides finisce con i pazienti”5. La missione che l’EBM si è
originariamente pubblicate sul JAMA e rielabora la autoattribuita è essenzialmente didattica: insegnare
“filosofia” dell’EBM. Esprime questa posizione cli- ai medici come tradurre in domande chiare e de-
nicamente più realistica il titolo del primo pa- finite (“answerable”) il bisogno d’informazione
ragrafo del primo capitolo del volume: “Clinical emergente durante l’incontro con un paziente, e
Decision Making: Evidence is never enough”1. come ricercare nella letteratura, selezionare e ap-
Durante i dieci anni dalla sua origine, l’EBM ha plicare al paziente le informazioni pertinenti e me-
avuto una diffusione straordinaria (oltre 11.000 todologicamente più valide (tabella I).
citazioni in MEDLINE) e ha prodotto o stimolato
un gran numero di iniziative editoriali, che
rientrano in due tipologie principali: EBM e il bisogno d’informazione
• pubblicazioni che illustrano e commentano i dei medici
criteri metodologici per ricercare, valutare e ap-
plicare le “evidenze”. Rientrano in questa ti- Il medico ha bisogno di nuove informazioni
pologia le 25 Users’ Guides to the Medical Literature per risolvere un problema clinico con una fre-
apparse sul JAMA dal 1992 al 2000 e ora ripre- quenza media di tre informazioni ogni due pa-
sentate, ampliate e largamente modificate nel zienti7, particolarmente per patologie che non gli
volume citato1, numerosi importanti editoriali, e sono familiari6. Le informazioni richieste sono
1. Convertire il bisogno d’informazione (sulla diagnosi, la prognosi, la terapia, la causa, ecc.) in una domanda
che consenta una risposta utile (“answerable”).
2. Ricercare le migliori evidenze (#) con cui rispondere alla domanda.
3. Valutare criticamente quelle evidenze dal punto di vista della validità (cioè approssimazione alla verità),
impatto (entità dell’effetto, “effect size”) e applicabilità (utilità nella pratica clinica).
4. Integrare la valutazione critica con la competenza clinica e con le caratteristiche biologiche dei pazienti
e le circostanze.
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corrente (“effectiveness”) 38; oppure, un trat- razione in questa sezione (2. qual è la causa del
tamento di provata efficacia può non essere appli- sintomo X? Qual è la causa del segno X?) rispecchia
cabile perché la presenza di comorbilità ne altera il il bisogno d’informazione durante la fase in-
profilo rischio/beneficio. Per esempio, in un pa- duttiva; la domanda successiva (3. quale test è in-
ziente con fibrillazione atriale e cirrosi con grosse dicato nella situazione X?) rispecchia il bisogno
varici esofagee, il warfarin può essere controin- d’informazione emergente nella fase ipotetico-de-
dicato perché il rischio di emorragia variceale in- duttiva di verifica. In questa domanda, il termine
frenabile supererebbe la riduzione del rischio di test ha un significato generale e include sintomi,
stroke embolico3. Inoltre, gli RCTs sono strumenti segni, test di laboratorio, imaging, ecc.
poco sensibili per la rilevazione di eventi avversi,
che vengono identificati e caratterizzati da case 2.1. Convertire il bisogno d’informazione in una
report e studi osservazionali post-marketing39,40, che domanda che consenta una risposta utile (“answerable”).
la metodologia dell’EBM ignora5 o relega in po- La generazione di un’ipotesi diagnostica deriva
sizioni di retroguardia1. dal confronto (“matching”) fra i dati osservati in
Alcuni criteri proposti dall’EBM per giudicare un paziente e i modelli mentali di malattie
l’applicabilità dei risultati dei trial ai pazienti della (“scripts”42) in precedenza memorizzati, fino a
pratica corrente sono riportati nella tabella III, ri- trovare un modello che si adatti ai dati del pa-
conoscendo peraltro che – se sperimentati su ziente. I dati dei modelli di malattia possono essere
esempi pratici – sono di incerta utilità. rappresentati come nodi di una rete collegati da
connessioni reciproche e con concetti astratti (“se-
2. Qual è la causa del sintomo X? Qual è la mantic network”43). Il riconoscimento di un dato
causa del segno X? clinico attiva un network che attraverso le sue con-
3. Quale test è indicato nella situazione X? nessioni ne espande l’interpretazione ed elabora
un’ipotesi di malattia e la selezione dei dati di
Premessa conferma. Per la generazione di ipotesi diagno-
Il ragionamento diagnostico ha due fasi41: stiche è dunque necessaria la precedente memo-
• la prima è induttiva: il medico rileva sintomi rizzazione di dati clinici, acquisiti dall’esperienza o
e segni di un paziente, li aggrega in cluster dalla lettura di studi osservazionali. Se questa
o problemi e genera una o più ipotesi dia- manca, difficilmente può dare risultati utili la
gnostiche; ricerca di “evidenze” diagnostiche emergente dal
• la seconda è ipotetico-deduttiva, o di verifica: bisogno d’informazione durante l’incontro con un
il medico deduce che se la sua ipotesi (o una paziente. Sintomi e segni infatti assumono signi-
di esse) è vera (o falsa), devono esser presenti ficato clinico diverso in funzione del contesto
altri sintomi, segni e test di laboratorio che clinico, dei loro caratteri, della cronologia di
la confermano (o la escludono). Le due fasi, comparsa e sviluppo, della loro frequenza nelle ma-
concettualmente distinte, sono largamente lattie ipotizzabili. Per esempio: l’epatomegalia as-
sovrapposte nel tempo, con un processo cir- sociata a splenomegalia e nevi racemosi fa pensare
colare di continui ritorni dall’una all’altra. anzitutto alla cirrosi; associata a giugulari turgide e
La prima delle due domande prese in conside- fibrillazione atriale, all’insufficienza cardiaca con-
Tabella III – Domande a cui rispondere per giudicare l’applicabilità dei risultati di un trial a un paziente individuale.
1. È il mio paziente così differente da quelli del trial da renderne inapplicabili irisultati? (risultato applicabile
se la risposta è NO)
2. Nel contesto in cui mi trovo, è fattibile il trattamento positivamente sperimentato nel trial? (risultato ap-
plicabile se la risposta è SI)
3. Quali sono, verosimilmente, i benefici e i rischi di eventi avversi del trattamento? [nota: il trial consente
solo in parte il giudizio sul rischio di eventi avversi]
4. In che modo i valori [le preferenze] del mio paziente influenzano la decisione terapeutica?
Da: Glasziou P, Guyatt GH, Dans AL et al. Applying the results of trials and systematic reviews to individual patients. ACP J Club 1998; 129: A17-18.
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gestizia; in un soggetto con storia di ulcere genitali, “ascendente” deriva dall’esperienza, ed è esempli-
ambliopia e afte, a sindrome di Budd-Chiari da m. ficato nei case report, che in questo modo forniscono
di Behçet; in una donna con artrite reumatoide di modelli didattici di ragionamento diagnostico, e
lunga durata e sindrome nefrosica, all’amiloidosi. che seguitano a essere pubblicati regolarmente da
L’interpretazione del sintomo dolore dipende dal- grandi riviste (per es., in ogni numero del N Engl J
l’intensità, dal ritmo di comparsa, dai fattori che lo Med). Particolarmente efficaci sono i case report di
alleviano o lo accentuano; l’interpretazione del Clinical Problem Solving, nei quali il ragionamento
segno epatomegalia dalle dimensioni del fegato, diagnostico è reso esplicito e commentato. Ec-
dalla consistenza, dai caratteri del margine e della cellenti esempi sono i case report di Clinical Problem
superficie, dall’eventuale dolenzia palpatoria. Solving del testo di Kassirer e Kopelman41 e quelli di
una serie pubblicata sul N Engl J Med dal 199251,52 a
2.2. Ricercare le migliori evidenze con cui ri- oggi53.
spondere alla domanda. In conclusione, l’interpretazione diagnostica
Le “evidenze” dalla letteratura necessarie alla ge- dei sintomi e segni e la generazione di ipotesi dia-
nerazione di ipotesi diagnostiche derivano da studi gnostiche richiedono:
osservazionali descrittivi di serie di casi (“case series a. la presenza in memoria di modelli mentali
reports”44) e da review che vengono pubblicati da di malattie;
tutte le grandi riviste, con particolare frequenza e b. la capacità cognitiva di risalire ad essi dalle
con maggiori dettagli da Medicine (Baltimora: presentazioni cliniche.
Williams & Wilkins). Nella letteratura EBM-cor- Riferimenti bibliografici sono, rispettivamente,
relata possono avere qualche utilità per l’appren- gli studi osservazionali descrittivi delle malattie e
dimento del significato clinico di sintomi e segni i case report di Clinical Problem Solving.
le review pubblicate sul JAMA nella serie dal titolo
generale “The Rational Clinical Examination”45,46. 2.3. Valutare criticamente le evidenze dal punto di
Molte di esse però riguardano l’accuratezza delle vista della validità, dell’impatto e dell’applicabilità.
modalità di rilievo dei sintomi e segni e hanno uno La metodologia degli studi osservazionali de-
scarso contenuto descrittivo. Dei testi sulla scrittivi e dei case report è assai meno standar-
diagnosi “evidence-based”47-49 il solo che può dizzata di quella degli studi sperimentali (per es.,
essere di aiuto in questa fase diagnostica è il primo, degli RCTs), e non è neppure citata nel manuale
che fornisce informazioni quantitative su un gran di EBM5. Riportano una sequenza di criteri per la
numero di segni fisici. valutazione metodologica degli studi osserva-
Nelle riviste e nei trattati le malattie vengono zionali dei quadri clinici di malattie il testo di
presentate con un percorso “discendente” – dalla Guyatt e Rennie1 (p. 111) e la precedente Users’
tassonomia alle manifestazioni cliniche (per es.: Guide54 da cui è tratta la tabella IV. Non c’è invece
“Adult Still’s disease” “arthritis; fever > 39 °C; nella letteratura EBM-correlata alcun riferimento a
rash”; ecc.50). La generazione delle ipotesi diagno- case report caratterizzabili come di Clinical Problem
stiche ha direzione inversa, “ascendente”: dalle Solving; i case report “evidence-based” che per
manifestazioni cliniche all’ipotesi (cioè: “arthritis; qualche tempo furono pubblicati sul BMJ quasi
fever > 39 °C; rash”; ecc. “Adult Still’s disease”). sempre assumevano la diagnosi come acquisita e
La capacità di invertire il percorso “discendente” in riguardavano solo le “evidenze” terapeutiche55-57.
Tabella IV – Criteri per la valutazione metodologica di articoli che riportano le manifestazioni cliniche di una malattia.
Da: Richardson WS, Wilson MC, Williams, et al. for the EBM Working Group.
Users’ Guides to the medical literature. XXIV. How to use an article on the clinical manifestations of disease. JAMA 2000; 284: 869-75 (modificata).
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2.4. Integrare la valutazione critica con la com- della probabilità pre-test della malattia, espongono
petenza clinica e con le caratteristiche biologiche la strategia diagnostica e le misure di accuratezza
proprie dei pazienti e delle circostanze. dei test, e concludono con la revisione della pro-
L’integrazione delle nuove informazioni con le babilità diagnostica alla luce del risultato dei test
conoscenze in precedenza memorizzate e con le (probabilità post-test).
caratteristiche del paziente ha un significato par-
ticolare per la diagnosi. La diagnosi richiede 3.3. Valutare criticamente le evidenze dal
infatti un doppio processo di integrazione: an- punto di vista della validità, dell’impatto e del-
zitutto, l’integrazione in modelli mentali di ma- l’applicabilità.
lattie (“scripts”42) delle conoscenze cliniche e del- Il trattato di Black61 è la migliore fonte di infor-
l’esperienza con pazienti reali. In secondo luogo, mazioni “evidence-based” che possono orientare
la capacità cognitiva di integrare i dati osservati la scelta e l’interpretazione dei test. Fra i test di la-
in un nuovo paziente con i modelli mentali di boratorio sono più facilmente interpretabili quelli
malattia con essi compatibili (“matching”41), con risultati binari, positivo/negativo, o
processo da cui dipende la generazione di ipotesi presente/assente. L’interpretazione dei molti test
diagnostiche. Senza una continua opera di inte- con risultati scalari (per es.: glicemia, coleste-
grazione le informazioni rimangono isolate, inerti rolemia, transaminasi) richiede metodi statistici di
e labilmente memorizzate43, e non c’è sviluppo di non immediata comprensione (per es.: curve
competenza diagnostica. ROC), che risultano ostici ai medici63. Le pubbli-
cazioni di EBM1,5 suggeriscono di usare il rapporto
3. Quale test è indicato nella situazione X? veri positivi/falsi positivi (“likelihood ratio”) per
ognuno dei valori numerici del test positivo (e il
3.1. Convertire il bisogno d’informazione in una rapporto falsi negativi/veri negativi per i test ne-
domanda che consenta una risposta utile (“an- gativi), ricorrendo al grafico di Fagan per trovare la
swerable”). probabilità post-test. Neppure questo metodo
I test servono prevalentemente nella fase di ve- sembra però molto usato nella pratica. Un’inter-
rifica di un’ipotesi diagnostica, o per discriminare pretazione molto semplice ma anche molto gros-
fra più ipotesi. Come per la terapia, le domande solana è basata sulla distanza dei risultati rispetto
d’informazione sui test diagnostici possono essere al range della norma: all’aumentare della distanza
divise in tre parti: il paziente a cui si riferisce la aumenta la specificità e si riduce la sensibilità del
domanda; il test diagnostico; l’esito desiderato, risultato5. Infine, rimane largamente soggettiva
cioè la probabilità post-test della diagnosi. Per l’interpretazione degli esami di imaging (per es.:
esempio: “in un paziente con dissenteria e so- TAC, scintigrafie, ecografie, arteriografie), che
spetto di amebiasi, quale test posso usare, e come danno informazioni multiple oltre a quella speci-
si modifica la probabilità di amebiasi in base al ri- ficamente ricercata, e hanno livelli di probabilità e
sultato del test?”58; o anche: “in un paziente con riproducibilità dipendenti da fattori almeno in
dolore toracico anteriore, quale test (o sintomo, o parte non generalizzabili (per es.: qualità della tec-
segno, o loro carattere) può discriminare tra nologia, esperienza dell’osservatore63,64).
infarto del miocardio e dissezione aortica, e con
quale probabilità posso escludere la diagnosi di 3.4. Integrare la valutazione critica con la com-
dissezione aortica in base al risultato del test?46,49. petenza clinica e con le caratteristiche biologiche
proprie dei pazienti e delle circostanze.
3.2. Ricercare le migliori evidenze con cui ri- Questo precetto di EBM è clinicamente im-
spondere alla domanda. portante. Infatti, sensibilità e specificità dei test
Testi di riferimento che espongono i criteri EBM non sono valori costanti e si modificano in
per la valutazione metodologica dei test sono una funzione del contesto clinico. La sensibilità gene-
Users’ Guide60, il trattato di Guyatt e Rennie1 e la ralmente si eleva con l’aumento della severità o
serie di saggi del volume edito da Knottnerus49. Il dello stadio di malattia; la specificità è diversa a
trattato di Black et al.61, disponibile anche in CD- seconda dell’alternativa diagnostica posta dalla
ROM62, è il riferimento più completo. Ha una presentazione clinica del paziente. Inoltre, l’inter-
prima parte metodologica. La seconda parte, che pretazione di un test positivo o negativo varia con
riguarda il significato clinico dei singoli test, è par- il variare della probabilità pre-test della malattia
ticolarmente efficace: i capitoli partono dalla stima sospettata1,41, che dipende da un giudizio clinico
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largamente soggettivo, e la cui importanza per l’in- fine del 2001, e potrebbe essere ulteriormente per-
terpretazione dei test è costantemente esempli- seguito attraverso l’inclusione obbligatoria di brevi
ficata nei capitoli del trattato di Black et al.61. eventi formativi72 nel programma di educazione
medica continua.
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leggere in ipertesto gli abstract dei lavori citati79. posto (su sette) nella graduatoria di validità delle
La loro diffusione in Italia è ostacolata dalla lingua evidenze giudicate1 e pertanto di fatto ignorate
inglese, dalla minore familiarità con la presen- dalla letteratura di EBM.
tazione informatica rispetto a quella cartacea e dai L’EBM non offre risposte a domande relative al-
costi più elevati. È verosimile però che con il l’interpretazione dei sintomi e segni e alla gene-
continuo progresso dell’informatica, una razione di ipotesi diagnostiche perché ignora gli
maggiore diffusione della conoscenza dell’inglese studi osservazionali descrittivi e gli esempi di ra-
e la riduzione dei costi saranno i trattati del futuro. gionamento diagnostico dei case report, partico-
larmente di quelli con la struttura del Clinical
Problem Solving, in cui lo sviluppo del ragio-
EBM a dieci anni dalla nascita: namento è reso esplicito e seguito fase per fase.
considerazioni finali La letteratura EBM-correlata può dare infor-
mazioni “evidence-based” per la scelta e l’interpre-
Come altre ideologie, le esternazioni iniziali tazione degli indici e dei test diagnostici finalizzati
dell’EBM erano estremistiche, attribuendo alle alla verifica di ipotesi diagnostiche o alla loro di-
“evidenze” della letteratura e in particolare alle spe- scriminazione (esemplare il testo di Black et al.61).
rimentazioni cliniche un’importanza preminente L’EBM ha avuto un grande successo nel riportare
per la pratica della medicina, mentre “expertise” del in molteplici pubblicazioni la metodologia di va-
medico e valori del paziente erano di fatto ridotti al lutazione degli studi terapeutici e le “evidenze” ot-
rango di fattori complementari. Come è stato notato tenute dai soli studi giudicati credibili - RCTs e
da altri80, negli ultimi anni questa posizione si è at- review sistematiche. Il gigantismo di questa lette-
tenuata. Il Working Team dell’EBM riconosce oggi ratura non sembra aver avuto un proporzionale
che è più pratico ricorrere a “evidenze” “prefiltered” impatto sulla pratica medica. A ciò contribuiscono
che ricercare e tentare di valutare in proprio gli ar- i molti ostacoli identificati dagli stessi medici,
ticoli originali1, e che le “evidenze” sono solo una teorici destinatari del messaggio di EBM11,82, e il
componente delle decisioni cliniche3; (“evidence fatto sostanziale che le decisioni mediche hanno
does not make decisions, people do”81). A questa genesi multidimensionale e non possono essere
versione rivisitata e più realistica di EBM si rife- ridotte all’applicazione di “evidenze” dalla lette-
riscono le seguenti considerazioni. ratura85-87.
Nonostante il numero enorme di pubblicazioni In conclusione, a dieci anni dalla sua nascita
attorno ai concetti e alla pratica dell’EBM, non c’è l’EBM appare come un contributo necessario alle
a tutt’oggi nessuna evidenza che l’uso dei precetti scelte terapeutiche, anche se incompleto per la
di EBM migliori la qualità della pratica medica82, mancanza dei riferimenti di fisiopatologia e di far-
un’osservazione che – applicata a una ideologia macologia, non raramente necessari per adeguare
basata sulle “evidenze” – appare come un pa- i trattamenti alla variabilità clinica della patologia.
radosso83. È forse possibile che per una valutazione È certamente auspicabile che il suo impatto sulla
globale degli effetti dell’EBM sia necessaria una pratica medica sia implementato, anche come an-
maggiore diffusione di essa nella pratica rispetto a tidoto parziale alle influenze promozionali dell’in-
quella pressoché virtuale oggi raggiunta. dustria sulla letteratura medica. Questo sarà pos-
L’EBM può dare risposta alle domande d’infor- sibile se si renderà più facile e rapido l’accesso alle
mazione dei medici sull’efficacia dei trattamenti, “evidenze” (e a questo potrebbe contribuire il
soprattutto con le sintesi “prefiltered” di articoli continuo progresso dell’informatica); se l’appren-
originali come Clinical Evidence, ACP Journal Club dimento della metodologia delle sperimentazioni
ed Evidence-based Medicine e come le meta-analisi terapeutiche potrà avere inizio nei più recettivi anni
della Cochrane Collaboration. Un grande van- pre-laurea73 ed essere mantenuto attivo da pro-
taggio della diffusione di queste pubblicazioni è grammi di educazione continua post-laurea72; se
che esse applicano una valutazione critica delle prevarrà nell’EBM la tendenza a integrarsi come una
“evidenze” che può contrastare l’influenza pro- delle componenti della expertise del medico85-87, e
mozionale dell’industria. Nelle “grey zones” dove non a proporsi come un improbabile “nuovo pa-
non ci sono RCTs o dove essi sono inapplicabili radigma” della medicina2.
alle caratteristiche individuali dei pazienti, sono
necessarie evidenze estrapolate dalla fisiopa- A cura del prof. Luigi Pagliaro
tologia, dalla farmacologia, ecc., collocate al sesto Azienda Ospedaliera “V. Cervello”, Palermo.
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50. Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F et al. Adult Still’s disease: 69. McGettigan P, Golden J, Fryer J et al. Prescribers prefer
Manifestations, disease course, and outcome in 62 patients. people: the sources of information used by doctors for
Medicine 1991; 70: 118-36. prescribing suggest that the medium is more important
51. Kassirer JP. Clinical problem solving - a new feature in the than the message. Br J Clin Pharmacol 2001; 51: 184-9.
Journal. N Engl J Med 1992; 326: 60-1. 70. Prosser H, Almond S, Walley T. Influences on GPs’ decision
52. Pauker SG, Kopelman RI. Clinical Problem Solving. Trapped to prescribe new drugs - the importance of who says what.
by an incidental finding. N Engl J Med 1992; 326: 40-3. Fam Pract 2003; 20: 61-8.
53. Reilly BM, Clarke P, Nikolinakos P. Easy to see but hard to 71. Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients’ hopes
find. N Engl J Med 2003; 348: 59-64. of receiving a prescription on doctors’ perceptions and the
54. Richardson WS, Wilson MC, Williams JW, Moyer VA, decision to prescribe: a questionnaire survey. BMJ 1997;
Naylor CD for the Evidence-based Medicine Working 315: 1506-10.
Group. Users’ Guides to the medical literature. XXIV. How
72. Fritsche L, Greenhalgh T, Ytter-Falck Y et al. Do short cour-
to use an article on the clinical manifestations of disease.
ses in evidence-based medicine improve knowledge and
JAMA 2000; 284: 869-75.
skills? Validation of Berlin questionnaire and before and
55. Glasziou P. Evidence-based case report: twenty year cough
after study of courses in evidence-based medicine. BMJ
in a non-smoker. BMJ 1998; 316: 1660-1.
2002; 325: 1338-41 (full details in www.bmj.com).
56. Hicks NR, Dawes M, Fleminger M, Goldman D, Hamling J,
Hicks LJ. Evidence-based case report: chlamydia infection in 73. Norman GR, Shannon SI. Effectiveness of instruction in criti-
general practice. BMJ 1999; 318: 790-2. cal appraisal (evidence-based medicine) skills: a critical
57. Vause S, Macintosh M. Evidence-based case report. Use of appraisal. Can Med Ass J (CMAJ) 1998; 158: 177-81.
prostaglandins to induce labour in women with a cesarean 74. Warrell DA, Cox TM, Firth JD, Benz EJ, Jr. The Oxford
section scar; correction: 1673. BMJ 1999; 318: 1056-8. Textbook of Medicine, Eds. 4th Edition. Oxford: Oxford
58. Haque R, Mollah NU, Ali IKM et al. Diagnosis of amebic University Press, 2003.
liver abscess and intestinal infection with the TechLab 75. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL et al., eds. Harrison’s
Entamoeba histolytica II antigen detection and antibody Principles of Internal Medicine, 15th Edition. New York:
tests. J Clin Microbiol 2000; 38: 3235-9. McGraw-Hill, 2001.
59. Spittell PC, Spittell JA Jr, Joyce JW et al. Clinical features and 76. Richardson WS, Wilson MC. Textbook descriptions of
differential diagnosis of aortic dissection: Experience with disease – where is the beef? [Editorial] ACP J Club 2002;
236 cases. Mayo Clin Proc 1993; 68: 642-51. 137: A11-2.
60. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL for the EBM Working 77. Chalmers I. Citato da Weatherhall DJ, Ledingham JGG,
Group. Users’ Guides to the medical literature. III. How to Warrell DA. On dinosaurs and medical textbooks. Lancet
use an article about a diagnostic test. A. Are the results of 1995; 346: 4-5.
the study valid? JAMA 1994; 271: 389-91. 78. Norman GR. The epistemology of clinical reasoning: per-
61. Black ER, Bordley DR, Tape TG, Panzer RJ. Diagnostic spectives from phylosophy, psychology and neuroscience.
strategies for common medical problems. 2nd edition. Acad Med 2000; 75: S127-S 133.
Philadelphia: American College of Physicians, 1999. 79. www.uptodate.com
62. Best Evidence 5. ACP-ASIM, 2001. 80. Miles A, Grey JE, Polychronis A et al. Current thinking in the
63. Feinstein AR. Misguided efforts and future challenges for evidence-based health care debate J Eval Clin Pract 2003; 9:
research on “diagnostic tests”. J Epidemiol Community 95-109.
Health 2002; 56: 330- 2.
81. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’and
64. Miettinen OS, Henschke CI, Yankelevitz DF. Evaluation of
patients’choices in evidence-based practice. Evidence does
diagnostic imaging tests: diagnostic probability estimation. J
not make decisions, people do. BMJ 2002; 324: 1350.
Clin Epidemiol 1998; 51: 1293-8.
82. Norman GR. Examining the assumptions of evidence-based
65. Parma E, Caimi V. Medicina delle prove di efficacia e
medicina generale. In: La medicina delle prove di efficacia. medicine. J Eval Clin Pract 1999; 5: 139-47.
A cura di Liberati A. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 83. Norman GR. The paradox of evidence-based medicine. J
1997: 19-31. Eval Clin Pract 2003; 9: 129-32.
66. Tombesi M, Bernabè S. I riferimenti professionali. 84. Ely JW, Osheroff A, Ebell MH et al. Analysis of questions
In: Medicina Generale. A cura di Caimi V e Tombesi M. asked by family doctors regarding patient care. BMJ 1999;
Torino: UTET, 2003: 8-20. 319: 358-61.
67. Freeman AC, Sweeney K. Primary care. Why general practi- 85. Djulbegovic B, Morris L, Lyman GH. Evidentiary challenges to
tioners do not implement evidence: qualitative study. BMJ evidence-based medicine. J Eval Clin Pract 2000; 6: 99-109.
2001; 323: 1100-2. 86. Buetow S, Kenealy T. Evidence-based medicine: the need for
68. Jones MI, Greenfield SM, Bradley CP. Prescribing new drugs: a new definition. J Eval Clin Pract 2000; 6: 85-92.
qualitative study of influences on consultants and general 87. Gupta M. A critical appraisal of evidence-based medicine:
practitioners. BMJ 2001; 323: 378-81. some ethical considerations. J Eval Clin Pract 2003; 9: 111-21.
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