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Missed nursing care terminologies, theoretical concepts and measurement

instruments: A literature review

Article · January 2018

DOI: 10.1702/2890.29148

CITATIONS READS

13 4,279

3 authors, including:

Erika Bassi Alvisa Palese

Amedeo Avogadro University of Eastern Piedmont University of Udine
21 PUBLICATIONS 314 CITATIONS 479 PUBLICATIONS 5,529 CITATIONS

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Intensive and Critical Care Nursing Research - IJERPH View project

Competence of nursing students in Europe, COMPEUnurse View project

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12 contributi ed esperienze
ASSIST INFERM RIC 2018; 37: 12-24
Erika Bassi,1 Daniela Tartaglini,2 Alvisa Palese3
1
Dottoranda in Scienze Infermieristiche e Sanità Pubblica (XXXI° ciclo), Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
2
Professore associato in Scienze Infermieristiche, Università Campus Bio-Medico, Roma
3
Professore associato in Scienze infermieristiche, Università degli Studi Udine
Per corrispondenza: Erika Bassi, e.bassi@ospfe.it
Termini, modelli concettuali e strumenti di valutazione
delle cure infermieristiche mancate:
una revisione della letteratura
Riassunto. Introduzione. Negli ultimi quindici anni il nume-
ro di ricerche sulle cure infermieristiche mancate o perse,
ovvero la situazione in cui le cure infermieristiche pianifi-
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8
cate non sono erogate, è aumentato evidenziando le dimen-
sioni globali di questo fenomeno. Obiettivo. Identificare (a)
i termini ed i modelli concettuali ad oggi disponibili e (b) gli
strumenti sviluppati dai diversi gruppi di ricerca per misu-
rare le cure mancate, sia a livello internazionale che italia-
no. Metodo. Nel mese di dicembre 2017 è stata condotta una
ricerca della letteratura su Cochrane Library, MEDLINE, CI-
NAHL, Scopus e Web of Science. Degli 819 risultati, al net-
to dei doppi, sono stati valutati 273 abstract e selezionati 33
studi. Risultati. Sono ad oggi presenti tre principali approc-
ci: (a) TasksUndone(TU), (b) Implicit Rationing (IR) e (c) Mis-
sed Care (MC). Ognuno si è avvalso di differenti definizioni
concettuali e strumenti di misurazione ed ha preso origine
in contesti diversi. I lavori di ricerca condotti in Italia sono
E
stati realizzati in larga parte nell'ambito dell'approccio MC,
I N F E R M I E R I S T I C A
dal quale sono state mutuate le definizioni del fenomeno (cu-
re mancate) ed il modello concettuale. L'unico termine ita-
liano utilizzato nei documenti reperiti e nel linguaggio cor-
rente per indicare questo fenomeno è “cure mancate/perse".
Conclusioni. Complessivamente, le cure infermieristiche man-
cate, il conseguente modello concettuale e la MISSCARE sur-
vey riflettono ad oggi l'approccio più diffuso sia a livello in-
ternazionale che italiano. Sarebbe auspicabile che gli approcci
teorici disponibili confluissero in un unico modello concet-
tuale ed in un unico strumento di valutazione.
A S S I S T E N Z A
Parole chiave: Cure perse, cure mancate, cure incompiute,
razionamento delle cure, revisione.
Summary. Missed nursing care terminologies, theoretical con-
cepts and measurement instruments: a literature review. In-
troduction. In the last 15 years the amount of studies on
missed nursing care has increased, highlighting the global
dimensions of this phenomenon. Objective. To identify (a)
the terms and the conceptual models currently available;
(b) the measurement tools validated in the field of missed
care both at the international and at the national levels.
Method. In December 2017 a literature search was conducted
by accessing Cochrane Library, MEDLINE, CINAHL, Scopus
and Web of Science databases. The search provided 819 re-
sults; after removing duplicates, 273 abstracts were eva-
luated and 33 studies included. Results. In the field of mis-
sed care, three main approaches have been developed to da-
te: (a) Tasks Undone (TU), (b) Implicit Rationing (IR) and (c)
Missed Nursing Care (MC). Each of these approaches has
used different definitions, conceptual frameworks and mea-
surement tools and has originated in different contexts. Tho-
se studies conducted in Italy have been performed mostly
within the MC approach, by adopting the same definition,
conceptual framework and instrument. Conclusions. Overall
the missed nursing care definition, its conceptual model and
the MISSCARE survey tool reflect the most widespread ap-
proach in the field, both at the international and Italian le-
vels. There is a need to develop a common theoretical ap-
proach, definition and tool aimed at increasing the consi-
stency of evaluations as well as the opportunity of inter-
national comparisons.
Key words: Missed nursing care, care left undone, task left
undone, rationing care, review.
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13 contributi ed esperienze
INTRODUZIONE
Nonostante numerose ricerche1-3 abbiano documenta-
to l’associazione tra numero di infermieri in turno e
esiti clinici, non è stato ancora spiegato in base a qua-
li meccanismi la quantità di cure infermieristiche de-
termini esiti positivi (ad esempio, la completa indi-
pendenza funzionale di un paziente alla dimissione) o
negativi (ad esempio, le cadute o le infezioni).4,5 Per
questa ragione negli ultimi anni sono state studiate le
caratteristiche del processo assistenziale per compren-
dere meglio che cosa accade al letto del paziente6,7 quan-
do gli infermieri “sono in pochi”. In queste circostan-
ze, infatti, gli infermieri hanno la percezione di “non
farcela” ad assistere i pazienti come vorrebbero (ad esem-
pio, mobilizzare il paziente ogni due ore); o di dover
posticipare al turno successivo numerosi interventi, sen-
za avere la certezza che poi siano eseguiti considera-
to che a loro volta i loro colleghi si troveranno nella
stessa situazione. In queste condizioni aumenta il ri-
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8
schio che le cure infermieristiche pianificate non sia-
no erogate, un fenomeno meglio noto oggi come ‘cu-
re mancate’ o ‘cure perse’.8
Negli ultimi dieci anni è aumentato il numero di ri-
cerche sulle cure infermieristiche mancate eviden-
ziando da un lato le dimensioni globali del fenomeno
e, dall’altro, l’eterogeneità di approcci con cui posso-
no essere studiate per terminologie, definizioni con-
cettuali e strumenti di misurazione.9,10
Anche nel nostro paese sono stati recentemente con-
dotti studi11-14 che hanno esplorato il fenomeno uti-
lizzando definizioni, modelli e strumenti di misurazione
E
sviluppati in altri paesi. Considerata l’elevata eteroge-
I N F E R M I E R I S T I C A
neità di approcci, non è chiaro quale sia la definizio-
ne e la prospettiva concettuale che meglio identifica
le cure mancate e se gli strumenti per misurarle siano
in grado di riflettere effettivamente la pratica infer-
mieristica italiana. Pertanto, l’obiettivo di questa revi-
sione narrativa è identificare (a) i termini ed i model-
li concettuali ad oggi utilizzati e (b) gli strumenti svi-
luppati dai diversi gruppi di ricerca per misurare le cu-
re mancate, sia a livello internazionale che italiano.
A S S I S T E N Z A
METODI
Strategia di ricerca e banche dati consultate. Nel me-
se di dicembre 2017 è stata condotta una ricerca del-
la letteratura consultando le seguenti banche dati: Co-
chrane Library, MEDLINE, CINAHL, Scopus e Web of
Science. Sono state utilizzate le parole chiave “missed
care” OR “missed nursing care”, “implicit rationing of
nursing care”, “unfinished care”, “nursing care left un-
done”. Sono state analizzate le fonti bibliografiche de-
gli articoli inclusi consultando Scopus database, sono
stati ricercati gli articoli pubblicati successivamente che
ne avevano citato il contenuto.
Criteri di inclusione e di esclusione. Sono stati in-
clusi tutti gli studi primari e secondari pertinenti al
quesito di ricerca che disponevano dell’abstract e che
riguardavano:
a) il fenomeno delle cure mancate, sia a livello inter-
nazionale che italiano;
b) i modelli concettuali;
c) gli strumenti di misurazione con particolare riferi-
mento agli studi di validazione.
Non sono state applicate restrizioni temporali o lin-
guistiche.
Studi eleggibili e inclusi. Sono stati identificati 819 ri-
sultati; al netto dei doppi, sono stati valutati 273 ab-
stract e selezionati 29 studi. Dalla bibliografia di cia-
scun articolo ne sono stati inclusi altri quattro, arri-
vando a 33 studi come riportato nella Figura 1.
Valutazione degli studi inclusi. Gli articoli sono stati
valutati utilizzando i reporting guidelines dell'Equator
Network15 (STROBE checklist per gli studi osservazio-
nali, SRQR checklist per gli studi qualitativi e PRISMA
checklist per le revisioni della letteratura) per valuta-
re se il disegno di studio dichiarato e quanto effetti-
vamente condotto fossero congruenti; nel caso di in-
congruenze, veniva riportato il disegno di studio ef-
fettivamente realizzato. Sono state estratte informa-
zioni rispetto a: autori, contesto geografico in cui lo
studio è stato condotto; approccio di ricerca (per gli
studi primari: qualitativo, quantitativo; per gli studi
secondari: revisione sistematica, narrativa); termini
utilizzati per indicare il fenomeno delle cure manca-
te; quadri concettuali di riferimento; strumenti utiliz-
zati per misurare le cure mancate e loro principali ca-
ratteristiche (denominazione, numero di item, opzioni
di risposta, e recall time). Per gli studi condotti in Ita-
lia e pubblicati in italiano, la griglia prevedeva l'e-
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14 contributi ed esperienze

strazione anche dei termini utilizzati per esprimere il
concetto delle cure mancate; se l'articolo era pubbli-
cato in lingua inglese, la traduzione dei termini uti-
lizzati è stata effettuata dagli autori con il supporto di
un docente di lingua inglese.
RISULTATI
Studi emersi e loro principali caratteristiche. Sono emer-
si 33 studi di cui 27 primari (Tabella 1). Gli studi pri-
mari sono in larga parte report quantitativi, ad ecce-
zione di due con approccio qualitativo16,17 e di una
concept analysis18 che ha descritto il concetto delle cu-
re mancate. In 9 lavori quantitativi su 24 sono stati
validati strumenti originali o loro traduzione dall'in-
glese alla lingua coreana, francese, islandese, italiana,
portoghese, tedesca, e turca. I rimanenti 15 studi quan-
titativi erano indagini trasversali con cui è stata mi-
surata la frequenza delle cure mancate. Tra le fonti se-
condarie, quattro revisioni narrative e due sistemati-
che (Tabella 1) che indagavano il concetto delle cure
mancate,9,10,19,20 gli strumenti di misurazione utilizza-
ti e le loro caratteristiche9,21 nonché la correlazione
del fenomeno con gli esiti sul paziente e sul persona-
le infermieristico.9,10

Figura 1. Flow chart del processo di ricerca bibliografica.

Medline Cinahl Scopus Web of Science

= 214 = 149 = 219 = 214
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8

= 819
Totale abstract
identificati

= 546
Duplicati

= 273
Abstract valutati
= 221
Esclusi perché
non pertinenti al
quesito di ricerca
E

= 52
Full text valutati
I N F E R M I E R I S T I C A

= 23
Esclusi perché
non pertinenti ai
criteri di inclusione

= 29
Inclusi nella revisione

=4
Reperiti dalla
bibliografia degli
studi inclusi

33
Totale articoli inclusi
A S S I S T E N Z A
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15 contributi ed esperienze
Il concetto di cure mancate e definizioni concettuali.
Secondo Jones et al,9 circa il 90% delle pubblicazioni
sul tema delle cure infermieristiche mancate è ricon-
ducibile a tre principali approcci:
a) Tasks Undone (TU),
b) Implicit Rationing (IR) e
c) Missed Care (MC).
Ognuno di questi approcci si è avvalso di differenti
definizioni concettuali e strumenti di misurazione ed
ha preso origine in contesti diversi:
a) l’approccio TU dell’International Hospital Outcomes
Research Consortium (IHORC) è stato sviluppato dal-
la University of Pennsylvania School of Nursing’s Cen-
ter for Health Outcomes and Policy Research (USA),22
b) l’approccio IR ha preso avvio col progetto di ricer-
ca Rationing of Nursing Care in Svizzera composto
da un sottogruppo dello IHORC presso l’università
di Basilea;23 ed infine
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8
Figura 2. Modello concettuale - Approccio TasksUndone (TU).26
Contesto di cura
Caratteristiche
dell’organizzazione
ospedaliera e dell’assistenza
infermieristica
Processo assistenziale
UNMET NURSING
CARE NEEDS
Demografia dei
E
pazienti
I N F E R M I E R I S T I C A
Caratteristiche dei pazienti
e del grado di severità
delle loro patologie
Implicit Rationing. Nell'approccio IR,23 i termini im-
plicit rationing of nursing care e care rationing indi-
cano la mancata erogazione delle attività infermieri-
stiche necessarie ai pazienti, per una decisione degli
infermieri a causa di carenza di personale, tempo e/o
A S S I S T E N Z A
inadeguato skill mix. La decisione è “implicita”, frut-
to di scelte del singolo infermiere, dettate dalla ne-
cessità. Il modello concettuale proposto da Schubert et
al,28 basato sul modello di Donabedian27 ha collocato
c) l’approccio MC ha avuto origine presso la School
of Nursing della University of Michigan (USA).16
Tasks Undone. Lo IHORC, nel 2001, ha prodotto il
primo report sulle cure mancate usando il termine
care lef tundone,24 o unfinished nursing care, tasks
left undone,22 tasks incompletion25 e unmet nursing
care needs.26 In riferimento al modello di Donabe-
dian27 basato sulla “struttura, processo ed esito”, gli
autori hanno identificato le cure mancate come una
componente del processo assistenziale: come ripor-
tato nella Figura 2, se da una parte vi sono le ca-
ratteristiche clinico/organizzative (struttura) e dall'altra
i risultati del paziente (esiti), quando non vengono
soddisfatti i bisogni di assistenza infermieristica per
attività infermieristiche non attuate, si possono ve-
rificare esiti negativi sia sui pazienti che sull'orga-
nizzazione.22,26
Esiti sui pazienti
(es. Errori di
somministrazione farmaci,
infezioni ospedaliere,
cadute con danno,
mortalità)
Esiti
sull’organizzazione
(es. Durata della degenza,
re-ospedalizzazioni)
il razionamento implicito (implicit rationing) nell'am-
bito del processo decisionale (Figura 3): gli infermieri
devono decidere quale priorità attribuire alle attività
assistenziali quando non hanno tempo e risorse suffi-
cienti: in questo modello sono stati ritenuti importan-
ti sia i bisogni dei pazienti, sia le competenze deci-
sionali degli infermieri. Gli esiti del processo di razio-
namento implicito delle cure sono stati identificati sia
sui pazienti che sul personale infermieristico.
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16 contributi ed esperienze
Figura 3. Modello concettuale - Approccio Implicit Rationing (IR).28
Caratteristiche dei pazienti
Variabili organizzative
Processo assistenziale
Pazienti
(bisogni di cura)
Contesto di lavoro infermieristico
Adeguatezza delle risorse/skill mix
Collaborazione interdisciplinare
Management infermieristico
Carico di
lavoro
Infermieri
(risorse)
Filosofia dell’assistenza
personale infermieristico
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8
Missed care. Nell'approccio MC,16 i termini missed nur-
sing care e omitted care sono utilizzati per indicare un
intervento infermieristico necessario al paziente ma omes-
so completamente, parzialmente o rimandato rispetto a
quanto pianificato. Il termine missed care è stato mu-
tuato dal modello per la sicurezza dei pazienti8 che di-
stingue gli errori per aver commesso qualcosa (errori di
commissione) da quelli di omissione, come le cure man-
cate,18,29 ovvero errori che accadono quando non sono
attuate le azioni di cura necessarie ai pazienti (ad esem-
E
pio mobilizzazione precoce, aiuto nella alimentazione
I N F E R M I E R I S T I C A
o idratazione). Nell' ideazione del Missed Care Model18,29
gli autori hanno preso in esame i fattori che influen-
zano i processi decisionali degli infermieri: non solo
tempo e risorse ma anche valori, abitudini, coesione del
team assistenziale e capacità individuale di governare
il processo decisionale (Figura 4). Come per il modello
IR, gli esiti delle missed care sono stati identificati sia
sui pazienti che sul personale infermieristico.
Altri concetti. L’espressione Priority Setting compare
A S S I S T E N Z A
nella letteratura sulle cure mancate. Usata nel model-
lo di Hendry e Walker,19 indica che gli infermieri so-
no chiamati ad organizzare il lavoro e gestire il tem-
po nel contesto in cui si trovano per soddisfare i bi-
sogni dei pazienti e massimizzare gli esiti assistenzia-
Esiti sui pazienti
Processo
decisionale IMPLICIT
RATIONING
OF NURSING
Giudizio
CARE
clinico
Esiti sul personale
infermieristico
Caratteristiche del
li. Il termine prioritization è usato prevalentemente nel-
la letteratura scandinava; esso richiama una prospet-
tiva etico-filosofica mettendo in luce i dilemmi propri
del ruolo professionale quando si trova a dover deci-
dere un’equa erogazione delle cure infermieristiche.10
Strumenti per la misurazione delle cure mancate. Gli
strumenti per misurare le cure mancate utilizzati dai
principali gruppi di ricerca comprendono tutti que-
stionari self-report basati sulla percezione degli infer-
mieri o di altri operatori sanitari (ad esempio gli ope-
ratori di supporto).9,10 Sono stati identificati 17 stru-
menti (Tabella 1) composti da un elenco di attività in-
fermieristiche per ciascuna delle quali gli infermieri de-
vono esprimere la frequenza di omissione o rinvio al
turno successivo (ad esempio. ‘qualche volta' o ‘spes-
so', per l'approccio IR e MC), oppure dichiarare se so-
no state eseguite (ad esempio si/no, per l'approccio TU)
secondo la loro percezione in un certo periodo di tem-
po (ad esempio. ultimo turno). Soltanto uno strumen-
to è stato sviluppato per misurare le cure mancate se-
condo la percezione dei pazienti.30 La maggioranza de-
gli strumenti sono stati sviluppati per essere utilizza-
ti nelle degenze medico-chirurgiche di ospedali per acu-
ti; un solo strumento per la terapia intensiva neona-
tale31 e recentemente per le case di riposo.32
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17 contributi ed esperienze

Figura 4. Modello concettuale - Approccio Missed Care (MC). Nell’immagine si può osservare l’evoluzione del modello, dalla sua
concezione iniziale18 a quella più recente.29

Bisogno di assistenza Regole

infermieristica del gruppo

Distribuzione Accertamento/diagnosi Processo

delle risorse decisionale
• Forza lavoro Pianificazione basato sulle MISSED Esiti sul
priorità NURSING paziente
Distribuzione Interventi CARE
delle risorse Valori e
• Risorse materiali credenze interne
Valutazione
Relazione/ Abitudini
comunicazione

Antecedenti Processo assistenziale Processo assistenziale interno Esiti

Esiti sullo staff

(es. Soddisfazione,
Caratteristiche della
turnover, volontà di
struttura ospedaliera lasciare l’organizzazione)

MISSED
NURSING
CARE
Caratteristiche dell’unità
operativa
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8

• Indice di case mix

• Caratteristiche dello staff
infermieristico (skill mix, ore
infermiere-paziente, esperienza,
Esiti sul paziente
percorso formativo) (es. Cadute, lesioni
• Tasse di assenteismo da pressione, ecc)
• Ore di lavoro straordinario
• Tipologia di turno di lavoro

Lavoro in team

Gli strumenti identificati sono stati ideati dai tre prin- Basel Extent of Rationing of Nursing Care Survey (BERN-
cipali gruppi di ricerca: il Tasks Undone Survey per l'ap- CA). Il BERNCA è stato sviluppato nell'ambito della
proccio TU; il Basel Extent of Rationing of Nursing Ca- sezione svizzera dell'International Hospital Outcomes
E

re Survey-BERNCA per l'approccio IR; e la MISSCARE Study.23 Originariamente consisteva in un elenco di 20

I N F E R M I E R I S T I C A

Survey per l'approccio MC. Gli altri questionari, sviluppati
dagli originali, sono essenzialmente ibridazioni, adatta-
menti linguistici, culturali o per contesto clinico.
Tasks Undone Survey (TU-7).Il TU-7, questionario a set-
te item, costituisce il primo tentativo di quantificare le
cure mancate nell'ambito di una indagine multicentri-
ca dello IHORC.22,24,26 Non sono disponibili molte infor-
mazioni sulle modalità di ideazione e sviluppo di que-
sto strumento;9 per le caratteristiche psicometriche, un
solo lavoro ha riportato la valutazione della consistenza
A S S I S T E N Z A
attività infermieristiche a rischio di essere omesse a ri-
sorse limitate; successivamente è stato portato a 32
item.34 Il PIRNCA (Perceived Implicit Rationing of Nur-
sing Care) rappresenta un adattamento del BERNCA al
contesto assistenziale medico-chirurgico statuniten-
se,35,36 mentre il NEWRI (Neonatal Extent of Work Ra-
tioning Instrument) è stato ideato per le terapie inten-
sive neonatali.31 Il BERNCA-NH (Nursing Home) rap-
presenta infine uno degli adattamenti più recenti del-
lo strumento originale32 per misurare il fenomeno an-
che in contesti residenziali. Le proprietà psicometriche

interna (α di Cronbach=0.73).26 Il TU esiste in diverse di ciascuno strumento sono elevate.23,31-32,34-35

versioni con diverso numero di item;2,25,33 tra queste il
TU-13 rappresenta un'evoluzione che comprende al- MISSCARE Survey. Il MISSCARE Survey misura le cu-
cuni item mutuati dal BERNCA.2,23 re mancate. È stato sviluppato attraverso un'indagine
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18 contributi ed esperienze

Tabella 1. Articoli inclusi.

Autore/i Contesto Tipo di Disegno Termine per Strumento

Anno report di studio indicare le numero di item
cure mancate
Fonti primarie
Aiken et al. USA Quantitativo Cross-sectional Care left undone TasksUndone
200124 (Pennsylvania) (TU)-7
Sochalski USA Quantitativo Cross-sectional Tasks left undone TasksUndone
200422 (Pennsylvania) Unfinished nursing care (TU)-7
Kalisch USA Qualitativo GroundedTheory Missed nursing care –
200616
Schubert et al Svizzera Quantitativo Cross-sectional, Implicit rationing Basel Extent of
200723 Validazione of nursing care Rationing of Nursing
Care (BERNCA)-20
Schubert et al Svizzera Quantitativo Cross-sectinal Implicit rationing Basel Extent of
200828 of nursing care Rationing of Nursing
Care (BERNCA)-20
Kalisch et al – Qualitativo Concept analysis Missed nursing care –
200918 Metodo Walker Omitted nursing care
& Avant
Kalisch & USA Quantitativo Cross-sectional, Missed nursing care MISSCARE-24
Williams (Michigan) validazione
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8

200937
Lucero et al USA Quantitativo Cross-sectional Unmet nursing care Tasks Undone (TU)-7
200926 (Pennsylvania) needs
Al Kandari & Kuwait Quantitativo Cross-sectional Tasks in completion Tasks Undone (TU)-9
Thomas 200925
Rochefort & Canada Quantitativo Cross-sectional Care rationing Neonatal Extent of
Clarke 201031 (Quebec) Work Rationing
Instrument (NEWRI)-52
Zhu et al Cina Quantitativo Cross-sectional Care left undone TasksUndone (TU)-5
201233
Kalisch et al Turchia Quantitativo Cross-sectional, Missed nursing care MISSCARETurkish-21
201238 validazione (turco)
Kalisch et al USA Qualitativo Fenomenologico Missed nursing care –
201217 (Michigan)
E

Siqueira et al Brasile Quantitativo Cross-sectional, Missed nursing care MISSCAREPortuguese-24

I N F E R M I E R I S T I C A

201340 validazione
(portoghese)
Schubert et al Svizzera Quantitativo Cross-sectional, Implicit rationing Basel Extent of
201334 validazione (tedesco, of nursing care Rationing of Nursing
francese ed italiano) CareRevised
(BERNCAR)-32*
Aiken et al 12 Paesi Quantitativo Cross-sectional Care left undone Tasks Undone (TU)-13*
20132 Europei
Jones 201435 USA Quantitativo Cross-sectional, Implicit rationing Perceived Implicit
(Texas) validazione of nursing care Rationing of Nursing
Care (PIRNCA)-30
Kalisch et al USA Quantitativo Cross-sectional Missed nursing care MISSCARE Patient-13
A S S I S T E N Z A

201430 (Michigan)
Castner et al USA Quantitativo Cross-sectional Missed nursing care Acute Care MISSCARE
201441 (New York) Subscale-15
(segue)
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19 contributi ed esperienze

Tabella 1. Segue

Autore/i Contesto Tipo di Disegno Termine per Strumento

Anno report di studio indicare le numero di item
cure mancate
Fonti primarie
Bragadóttir Islanda Quantitativo Cross-sectional, Missed nursing care MISSCARE Icelandic-27
et al 201439 validazione (islandese)
Palese et al Italia Quantitativo Cross-sectional Missed nursing care MISSCARE Italian-24
201511
Zúñiga et al Svizzera Quantitativo Cross-sectional, Implicit rationing Basel Extent of
201632 validazione (tedesco, of nursing care Rationing of Nursing
francese, ed italiano) Care Nursing Home
(BERNCANH)-20
Jones et al USA Quantitativo Cross-sectional Unfinished nursing care MISSCARE - PIRNCA -
201636 (Texas)
Sasso et al Italia Quantitativo Cross-sectional Care left undone Tasks Undone (TU)-13*
201613 Missed Nursing Care Basel Extent of
Rationing of Nursing
CareRevised
(BERNCAR)-32*
Ambrosi et al Italia Quantitativo Longitudinale Missed Nursing Care MISSCARE Italian-24
201612
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8

Sist et al Italia Quantitativo Cross-sectional, Missed Nursing Care MISSCARE Italian-24

201714 validazione
Blackman et al Australia Quantitativo Cross-sectional, Missed Nursing Care MISSCARE adattata-22
201742 Cipro, Italia internazionale
Fonti secondarie
Hendry & Walker – Revisione – Prioritizing nursing care –
200419 narrativa
Sist et al – Revisione – Missed Nursing Care –
201220
Kalisch & Xie – Revisione – Missed Nursing Care –
201429 narrativa Omitted Nursing Care
Papastavrou – Revisione – Implicit rationing –
et al 201410 sistematica of nursing care
E

Jones et al – Revisione – Unfinished nursing care -

20159 sistematica
I N F E R M I E R I S T I C A

Van Fosson – Revisione – Unfinished nursing care –

et al 201621 narrativa
*Strumento utilizzato nell’ambito dello studio RN4CAST.

qualitativa dai ricercatori della School of Nursing del-
l'Università del Michigan:37 sono stati condotti 25 fo-
cus group coinvolgendo infermieri e l'equivalente de-
gli operatori socio-sanitari (nursing aides) di reparti
medico-chirurgici di due ospedali per acuti, chieden-
do loro quali fossero le attività assistenziali più fre-
A S S I S T E N Z A
dato in lingua coreana, islandese, turca, portoghese e
italiana.14,38-40 Ne esiste inoltre una versione abbre-
viata a 15 item,41 un adattamento a 22 item utilizza-
to di recente in uno studio multicentrico internazio-
nale42 ed una versione per misurare le cure mancate
secondo il punto di vista del paziente, di 13 item.17,30

quentemente omesse e i motivi. Il MISSCARE è l'uni- Il numero degli item nelle diverse versioni varia da 13
co strumento con una sezione aggiuntiva per indaga- a 27 (Tabella 2); il MISSCARE ha dimostrato elevate
re le cause delle cure mancate. Ad oggi è stato vali- proprietà psicometriche in tutti gli studi.14,30,37-41
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20 contributi ed esperienze

Le declinazioni italiane. Come indicato in Tabella 2, le
ricerche condotte in Italia sono state realizzate in lar-
ga parte nell'ambito dell'approccio MC11,12,14,20 dal
quale hanno mutuato la definizione del fenomeno ed
il modello concettuale. Un solo lavoro,13 condotto nel-
l'ambito del RN4CAST, ha considerato il concetto e le
misure del care left undone come equivalente di mis-
sed nursing care. Tra i termini italiani riportati in Ta-
bella 2, l'unico ad oggi utilizzato nei documenti repe-
riti14,20 e nel linguaggio corrente è “cure mancate/per-
se”. Gli strumenti ad oggi validati sono tre: il TU-13
ed il BERNCA R-32 (usati nell'ambito dello studio RN-
CAST, sezione italiana)13 nonché il MISSCARE Survey-
Italian.11,12,14

Tabella 2. Termini per indicare le cure mancate e strumenti utilizzati per la loro misurazione nel contesto italiano.

Approccio Termine originale per Termine corrispondente Strumenti utilizzati

teorico indicare le cure in lingua italiana nel contesto italiano
mancate - n° item
- opzioni di risposta
- recall time
Care left undone Cure lasciate incompiute/non fatte/incomplete Tasks Undone (TU)13*
Tasks left undone Compiti rimasti incompiuti/non fatti - 13 item
Task Undone Tasks incompletion Compiti lasciati incompleti - opzioni: SI/NO
Unmet nursing care Bisogni di cura infermieristica non soddisfatti - recall time: ultimo turno
needs /disattesi
Unfinished nursing care Cure infermieristiche incomplete
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8

Implicit rationing of Razionamento implicito delle cure Basel Extent of Rationing of Nursing
nursing care infermieristiche Care Revised (BERNCA R)13*
Implicit Care rationing Razionamento dell’assistenza - 32 item
Rationing - opzioni: attività non necessaria,
- mai, rare volte, qualche volta, spesso
- recall time: ultimi 7 giorni lavorativi
Missed nursing care Cure infermieristiche mancate/perse MISSCARE Italian14
Omitted nursing care Cure infermieristiche omesse - 24 item
Missed Care - opzioni: mai, raramente,
- occasionalmente, frequentemente,
- sempre
- recall time: non specificato
E

– Prioritizing nursing care Prioritarizzazione delle cure infermieristiche –

I N F E R M I E R I S T I C A

*Strumento utilizzato nell’ambito dello studio RN4CAST.

DISCUSSIONE solo) provano di fronte alla concreta impossibilità di

Le cure mancate sono state studiate negli ultimi 15 an-
ni, con crescente interesse soprattutto negli ultimi cin-
que anni. Data la relativa novità del concetto, gli stu-
di si sono concentrati su come misurare il fenomeno
(studi di validazione) e sulla frequenza (studi trasver-
sali) anche coinvolgendo più paesi.2,42
A S S I S T E N Z A
erogare tutte le cure di cui i pazienti avrebbero biso-
gno sono: care left undone è stato il primo ad essere
utilizzato24 per identificare il fenomeno delle cure man-
cate, usato in modo interscambiabile con task undone
e task incompletion (che tuttavia riducono l'assistenza
ad un insieme di “compiti da fare”) o di unmet nur-
sing care needs o di unfinished care (espressioni più

vicine all'ideale di una assistenza infermieristica im-

Il concetto di cure mancate e le definizioni concet- pegnata a rispondere ai bisogni di assistenza) che in-
tuali. I tre termini utilizzati per esprimere la percezio- dica qualcosa che non è stato portato a termine per le
ne spesso quotidiana che gli infermieri clinici (ma non caratteristiche del contesto clinico-organizzativo.
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21 contributi ed esperienze
Il termine rationing, utilizzato da Schubert23,28 fa ri-
ferimento invece alla mancata erogazione di attività
infermieristiche per carenza di tempo e di risorse. Si
tratta di un concetto più definito rispetto a quello del-
l'approccio TU e rimanda ad una distribuzione “con-
trollata" delle risorse scarse: sono gli infermieri, at-
traverso un ragionamento implicito, a decidere che
cosa razionalizzare quando non ce la fanno ad ero-
gare tutto quanto dovrebbero. L'attenzione dell'ap-
proccio è sul singolo infermiere, sulle sue capacità di
giudizio e decisione, e su come preparare i futuri in-
fermieri ad elevate competenze decisionali, riducen-
do al massimo gli esiti negativi sui pazienti e sugli
stessi infermieri.
Infine il concetto missed care include gli errori di
omissione18,29 (interventi assistenziali omessi o po-
sticipati) che possono verificarsi anche per dimenti-
canze o problemi di comunicazione, non necessaria-
mente come conseguenza di un processo di raziona-
mento delle risorse.
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8
Rispetto al termine razionamento (rationing), l'espres-
sione più recente di prioritizing19 pare abbia un'acce-
zione maggiormente positiva richiamando aspetti eti-
co-filosofici attinenti all'equa distribuzione delle cu-
re10 anche se, in un contesto dove le risorse sono in-
sufficienti, decidere le priorità appare molto simile a
razionalizzare gli interventi.
La diversa definizione del fenomeno riflette modelli
concettuali diversi per l'enfasi che attribuiscono al sin-
golo infermiere (IR) o ad altri fattori, ad esempio il
team (MC). Anche gli esiti delle cure mancate sono di-
versi: mentre l'approccio TU fissa gli esiti sul pazien-
E
te e sull'organizzazione, l'approccio MC e IR sui pa-
I N F E R M I E R I S T I C A
zienti e sul personale infermieristico.
Tuttavia, il dibattito su quale termine sia maggiormente
adeguato è molto acceso anche tra gli esperti:43 l'Au-
stralia, ad esempio, sta pensando ad un concetto me-
no punitivo quale compromised nursing care, ovvero
cure infermieristiche compromesse; tra tutti i termini
identificati, l'espressione unfinished care appare come
una sorta di “termine ombrello” meno negativo di cu-
re mancate e più onnicomprensivo di razionamento.
Inoltre, esso sembra meglio rappresentare la possibi-
A S S I S T E N Z A
lità di rimediare a qualcosa che non è stato portato a
termine adottando strategie di intervento, documen-
tando le attività posticipate, trasmettendo l'informa-
zione all'equipe che prenderà in carico il paziente nel
turno successivo.
Strumenti per la misurazione delle cure mancate. Le
cure infermieristiche mancate sono oggi misurate so-
stanzialmente attraverso strumenti self-report che ri-
flettono lo scarto tra ciò che dovrebbe essere assicu-
rato ai pazienti (standard) e quanto effettivamente è
realizzato. Gli standard possono essere definiti da li-
nee guida (ad esempio rispetto alla prevenzione delle
lesioni da decubito) e quindi costituire riferimenti
omogenei a livello nazionale ed internazionale, ma an-
che da numerosi altri aspetti quali ad esempio le rou-
tine, la formazione, nonché dal concetto di 'buona as-
sistenza' di ciascun infermiere. Solo uno strumento ha
tentato di misurare il punto di vista dei pazienti30 che,
anche in questo caso, non restituisce una misura og-
gettiva quanto, piuttosto, la differenza tra quanto il
paziente si aspetta di ricevere e quanto effettivamen-
te ha ricevuto.
Lo strumento più diffuso è il MISSCARE Survey. La
metrica che utilizzano è basata su due principali pre-
supposti:
a) gli strumenti che misurano i compiti (approccio
TU)22,24 chiedono all'infermiere con modalità dicoto-
mica se il compito è stato fatto oppure no nel tur-
no: si tratta pertanto di una check list di verifica;
b) gli strumenti che misurano invece le cure perse o
il razionamento delle cure (approccio MC e IR), usa-
no criteri di frequenza esprimendo quindi un trend
delle cure perse sull'insieme degli ammalati (da mai,
a spesso o sempre).
Tuttavia solo il BERNCA28 indica tra le diverse opzio-
ni 'attività non necessaria', escludendo pertanto le cir-
costanze in cui i pazienti non richiedono le attività
misurate. Infatti, negli altri due strumenti ciascun in-
tervento appare riportato come perentorio: a titolo di
esempio l'item “deambulazione del paziente tre volte
al giorno o come da pianificazione” nella MISSCARE
Survey, “vincola” la misura del processo a quello stan-
dard. Sarebbe forse più opportuno che la formulazio-
ne dell'item lasciasse spazio al giudizio clinico del-
l'infermiere (ad es. “assistere nella deambulazione i pa-
zienti che lo necessitano”).
Dal punto di vista metodologico, infine, gli strumenti
sono compilati dagli infermieri su tutti i pazienti pre-
si in carico come un 'valore medio', e non sul singo-
lo paziente: questo riduce la capacità di misurare ef-
fettivamente ciò che è stato erogato al paziente rispetto
a ciò di cui aveva bisogno.
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22 contributi ed esperienze
La quantità di interventi assistenziali inclusi negli
strumenti è in continua modificazione (ad esempio
per il TU, da 7 a 13)2,24 a causa dalla continua evo-
luzione della pratica infermieristica. Tuttavia, alcu-
ne attività sembrano mancare completamente, ad
esempio la supervisione degli operatori di supporto,
o la collaborazione col personale medico mentre al-
tre sono presenti solo in alcuni strumenti (es. la con-
tinuità assistenziale, il coinvolgimento e l'educazio-
ne a pazienti e caregiver, la promozione delle abi-
lità residue e del self-care). Gli strumenti riflettono
anche il linguaggio del momento in cui sono stati
sviluppati (ad esempio “cura delle ferite e lesioni da
decubito”) e richiedono pertanto un continuo ag-
giornamento.41
Anche il tempo di riferimento è molto variabile: nel-
l'approccio Tasks Undone2,22,24-26,33 viene misurato
l'ultimo turno di lavoro che in alcuni reparti per acu-
ti non necessariamente rappresenta la media; l'ap-
proccio delle Missed Care37 invece, non prevede l'in-
R I C E R C A _ 3 7 _ 1 _ 2 0 1 8
dicazione precisa del tempo, perché l'intento è misu-
rare che cosa accade nella media della quotidianità di
quel reparto. L'approccio Implicit Rationing,13 infine,
chiede di ricordare gli ultimi sette giorni lavorativi,
operazione mnemonica difficile per un infermiere che
lavora in turno. Questa variabilità riduce possibilità
di confronti e minaccia anche la possibilità di misu-
rare gli esiti sui pazienti nella loro relazione con le
cure perse. Per queste ragioni, diversi autori9,10,21,41
sono concordi nell'affermare la necessità di nuovi stu-
di per comprendere le modalità più adatte a rilevare
le cure mancate e che queste debbano essere oggetto
E
di continua revisione per rispecchiare la pratica assi-
I N F E R M I E R I S T I C A
stenziale corrente.
Declinazioni italiane. In Italia il fenomeno è stato si-
no ad ora principalmente tradotto col termine cure in-
fermieristiche mancate o perse.14,20 Gli altri termini pos-
sibili, infatti, sembrano non congruenti al concetto di
assistenza infermieristica nel contesto Italiano che da
tempo ha superato l'idea di essere un insieme di com-
A S S I S T E N Z A
piti (espresso nel concetto di Task Undone) e che non
è orientata al razionamento (espresso nel concetto di
Implicit Rationing) quanto all'appropriatezza delle cu-
re. Tutti e tre gli approcci concettuali sono stati uti-
lizzati anche se quello delle Missed Care appare mag-
giormente studiato e utilizzato anche come strumento
di misura.
La revisione presenza numerosi limiti: non è stata va-
lutata la qualità metodologica degli studi inclusi e so-
no state estratte solo le informazioni pertinenti all'o-
biettivo, quindi non tutte le informazioni sul feno-
meno delle cure mancate. Inoltre sono stati inclusi tut-
ti gli studi anche se realizzati su una stessa popola-
zione (ad esempio, prima come studio di validazione
e poi come studio di misurazione della frequenza del
fenomeno).
CONCLUSIONI
Il fenomeno delle cure mancate è basato su tre ap-
procci che riflettono tre modelli concettuali: task left
undone, implicit rationing e missed care in cui il con-
tributo del processo decisionale dell'infermiere e di al-
tri fattori esterni è sostanzialmente diverso, come pu-
re gli esiti. A ciascun approccio corrisponde un termi-
ne che può avere anche accezioni negative (ad esem-
pio ‘razionare le cure infermieristiche', ‘compiti non
fatti'). Ciascun approccio ha uno strumento di valuta-
zione che si è evoluto nel tempo.
Complessivamente, le cure infermieristiche mancate, il
modello concettuale definito da Kalisch e colleghi18 e
la MISSCARE survey sono l'approccio più diffuso sia
a livello internazionale che italiano. Non è mai stata
messa a confronto la capacità degli strumenti di mi-
surare il fenomeno. Sarebbe auspicabile che gli approcci
teorici confluissero in un unico modello concettuale
ed in un unico strumento di valutazione. A tale ten-
tativo sta lavorando il progetto RANCARE
(https://www.rancare-action.eu/) a finanziamento Eu-
ropeo, di cui anche l'Italia fa parte.
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23 contributi ed esperienze

COSA SI CONOSCEVA SUL TEMA

• Il concetto di cure mancate è stato introdotto e studiato negli ultimi 15 anni.

• Esistono numerosi strumenti prevalentemente utilizzati negli ospedali.
• Sono ad oggi presenti tre principali approcci: Tasks Undone, Implicit Rationing e Missed Care.

COSA IL LAVORO AGGIUNGE DI NUOVO

• L’unico termine italiano utilizzato nei documenti reperiti e nel linguaggio corrente per indicare questo fenomeno è “cure man-
cate/perse”.
• Mentre l’approccio TU fissa gli esiti sul paziente e sull’organizzazione, l’approccio MC e IR sui pazienti e sul personale infermie-
ristico.
• Gli strumenti ed i risultati degli studi non sono confrontabili tra loro per il diverso approccio e intervallo temporale utilizzato.

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