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PROTOCOLLO
PER I CRITERI DI AMMISSIONE E
DIMISSIONE DALLA TERAPIA
INTENSIVA
INDICE
1. Scopo Pag. 3
3. Destinatari Pag. 3
5. Responsabilità Pag. 10
6. Distribuzione Pag. 10
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Versione n.01 del 20/04/2010
Protocollo per i criteri di
DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE ammissione e dimissione
dalla terapia intensiva
1) Scopo
2) Campo di applicazione
Il protocollo dovrà essere applicato ogni volta che viene richiesto il ricovero di un paziente presso le
Strutture di Terapia Intensiva generali dell’Azienda in situazioni di urgenza e/o programmate.
3) Destinatari
I destinatari per competenza sono gli operatori delle strutture di Terapia Intensiva.
Per conoscenza, gli operatori delle altre strutture aziendali.
Gli unici criteri da utilizzare per decidere l’ammissione e la dimissione del paziente dalla TI sono quelli
dell’appropriatezza clinica e della liceità etica:
− l’appropriatezza clinica è la curabilità della patologia e la effettiva utilità del trattamento intensivo
per quel paziente,
− la liceità etica è definita dal consenso del paziente e/o dal rispetto del criterio di proporzionalità.
I sanitari cui competono le decisioni di ammissione e dimissione dalla TI sono moralmente responsabili
in base ai criteri di appropriatezza clinica della relativa scelta dell’equa allocazione delle risorse loro
assegnate. Questa responsabilità non deve comunque essere considerata nella pratica clinica quotidiana
come il fattore decisivo per la limitazione dei trattamenti nei singoli pazienti. In caso di conflitto il
sanitario deve prioristicamente salvaguardare il paziente.
Se le risorse disponibili sono limitate è eticamente giustificabile una restrizione nell’uso dei trattamenti
intensivi in base ai criteri di appropriatezza clinica.
L’appropriatezza clinica e la liceità etica all’ammissione e alla dimissione del paziente dalla TI si fondano
sui seguenti elementi:
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Protocollo per i criteri di
DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE ammissione e dimissione
dalla terapia intensiva
1. Stato critico attuale per insufficienza di una o più funzioni vitali (trattamento intensivo).
2. Rischio elevato di sviluppare uno stato critico per il sopraggiungere di complicanze gravi e
prevedibili (monitoraggio intensivo).
I pazienti che necessitano di trattamento intensivo (per uno stato critico acuto), hanno la priorità sui
pazienti che richiedono un monitoraggio intensivo oltre che sui pazienti in stato critico con una
prognosi peggiore.
Il ricovero e la dimissione dalla terapia intensiva possono essere guidati da una scala di priorità che
classifica i pazienti in base al beneficio atteso dal trattamento intensivo. La scala ha un andamento
decrescente dalla priorità 1 (massimo beneficio atteso alla priorità 4 (minimo o nessun beneficio atteso).
Priorità 4 Pazienti per i quali il ricovero in TI non è appropriato se non in casi individuali.
Questi pazienti possono essere suddivisi in 3 categorie:
1. “to well to benefit” pazienti in condizioni cliniche non gravi per cui il ricovero in
TI non offre che un beneficio minimo o nullo,
2. “to sick to benefit” fase terminale di malattie irreversibili con morte imminente o
aggravamenti di patologie croniche molto avanzate con elevata disabilità,
3. rifiuto del trattamento intensivo da parte di pazienti capaci.
Nel caso in cui pazienti in condizioni riferibili alle priorità 1,2,3, non possano trovare collocazione in TI
per mancanza posto letto è doveroso ricercare un posto letto presso altre terapie intensive e nel
frattempo garantire comunque le cure più appropriate.
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1) Apparato Cardiovascolare
− Arresto cardiaco
− Shock cardiogeno
− Infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno
− Insufficienza cardiaca acuta con insuff respiratoria e/o necessità di supporto emodinamico
2) Apparato Respiratorio
− Insuff respiratoria acuta che richiede supporto ventilatorio
− Embolia polmonare con instabilità emodinamica
− Insuff respiratoria con imminente necessità di intubazione
3) Disordini Neurologici
− Traumi cranici severi (GCS<9)
− Emorragia subaracnoidea con alterazione dello stato mentale e/o insuff respiratoria
− Vasospasmo con deficit neurologici
− Emorragia intracranica con rischio di erniazione
− Morte cerebrale o pazienti con probabilità di imminente morte cerebrale possibili donatori
d’organo
− Meningiti con stato mentale alterato o compromissione respiratoria
− Patologie del SNC o neuromuscolari con deterioramento neurologico o compromissione
respiratoria
− Stato di male epilettico
− Coma: tossico, metabolico, anossico
5) Patologie Endocrine
− Chetoacidosi diabetica complicata da instabilità emodinamica, alterazioni dello stato di
coscienza, insufficienza respiratoria o severa acidosi
− Tireotossicosi o coma mixedematoso con instabilità emodinamica
− Iperglicemia iperosmolare con coma e/o instabilità emodinamica
− Altri problemi endocrini come l’insufficienza surrenalica acuta con instabilità emodinamica
− Ipercalcemia severa con alterazione dello stato di coscienza, richiesta di monitoraggio
emodinamico
− Ipo-ipernatriemia con epilessia, alterato stato mentale
− Ipo-ipermagnesiemia con compromissione emodinamica o aritmie minacciose
− Ipo-iperkaliemie con aritmie e debolezza muscolare
− Ipofosfatemia con debolezza muscolare
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9) Ustionati che richiedono un supporto emodinamico e/o ventilatorio fino al trasferimento presso un
centro ustioni
10) Pazienti affetti da danni ambientali: folgorati, assiderati, heat stroke, annegati
11) Situazioni che richiedono alto livello di assistenza infermieristica (es CVVH)
Parametri obiettivi che, da soli o associati, definiscono i criteri di ammissione alla TI.
Segni vitali
− Aritmia cardiaca minacciosa (Arresto cardiaco, Bradicardia estrema <40btt/min Fibrillazione
ventricolare etc.)
− Pressione arteriosa Sistolica <80mmHg o PA Media <60mmHg che non risponde al rimpiazzo
volemico
− Frequenza respiratoria >35 o<9 atti respiratori/min
Esami di laboratorio
− Na+ <110 mEq/L o >170mEq/L
− PaO2<50mmHg o Sat art <90%
− pH<7.1 o >7.7
− glicemia >800mg/dL
− Calcemia >15mg/dl
− Livelli tossici di farmaci o altre sostanze chimiche in un paziente emodinamicamente instabile o con
compromissione neurologica
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Protocollo per i criteri di
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Segni clinici:
− Comparsa di anisocoria in un paziente incosciente
− Ostruzione delle vie aeree
− Coma
− Stato di male epilettico che richieda protezione delle vie aeree
− Tamponamento cardiaco
a) Accesso urgente
La possibilità di un accesso urgente è strettamente legata alla disponibilità di posto letto presso le TI
e/o di possibilità di procedere al trasferimento dei pazienti trattati e stabilizzati ai reparti o alle strutture
di riferimento. In caso di non disponibilità posto letto nelle quattro TI e di non disponibilità da parte
dei reparti ad accogliere eventuali pazienti trasferibili dalle TI stesse, si coinvolgerà il medico di
Direzione Sanitaria per verificare tutte le opzioni possibili per garantire una rapida allocazione del
paziente che necessita di un ricovero urgente in TI.
La richiesta di ricovero urgente in Rianimazione può essere fatta anche dal medico dell’emergenza
territoriale, qualora sia un anestesista rianimatore, che al momento del soccorso verifica la necessità di
un ricovero in Terapia Intensiva. Il medico del 118, qualora anestesista rianimatore, può richiedere il
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ricovero in Rianimazione anche se il paziente viene soccorso in una zona dove è presente una struttura
di I o II livello qualora egli valuti la necessità di competenze professionali o dotazioni strutturali e
tecnologiche presenti nella nostra struttura.
Nella eventualità di più urgenze contemporanee il medico di guardia o di reparto si adopera per attivare
tutti i posti letto di TI disponibili nell’Azienda Ospedaliera.
Qualora in una delle TI ci sia un paziente trasferibile, ma non siano disponibili letti nei reparti di
degenza ordinaria il medico di guardia chiede al medico di Direzione Sanitaria l’assegnazione di un
posto letto di reparto ordinario tra quelli disponibili informandolo della assenza di posti letto in TI. Nel
caso sia possibile trasferire un paziente stabilizzato a un altro nosocomio il medico di guardia di TI
provvederà a richiedere la disponibilità del posto letto e ad organizzare il trasferimento stesso.
Nel caso in cui non ci siano posti letto liberi nelle quattro terapie intensive, su provvedimento della
Direzione Sanitaria si assisterà il paziente in caso di urgenza chirurgica presso la sala operatoria dove si
sta svolgendo l’ intervento, quando una sala operatoria è già attivata per una urgenza chirurgica si
porterà il paziente presso la stessa sala per assistenza contemporanea di entrambe i pazienti o presso
una diversa struttura indicata in accordo con la direzione sanitaria (CCH,NCH) in attesa di
disponibilità di posto letto in TI.
In ogni caso prima di trasferire un paziente in altro ospedale il medico di guardia informa la famiglia
della necessità del trasferimento per la carenza di posti letto.
b) Accesso programmato
Si intende l’accesso nel reparto di Rianimazione di pazienti già degenti presso altre U.O. dell’Azienda
Ospedaliera e di cui si prevede la necessità di assistenza intensiva dopo procedure invasive
programmabili che richiedono un monitoraggio intensivo delle funzioni vitali o che espongono il
paziente a rischio elevato di sviluppare uno stato critico.
L’accesso programmato è disposto comunque previa consulenza dall’anestesista rianimatore ma
subordinato alla disponibilità di posti letto. La consulenza urgente può essere eseguita dal medico di
guardia della rianimazione o da altro anestesista rianimatore dell’Azienda.
Infine, il Centro di Rianimazione può essere coinvolto nella assistenza a pazienti di altri ospedali
extraregionali quando, per carenza di posti letto o per avvicinamento al domicilio, venga richiesto il
trasferimento.
E’ compito del medico rianimatore accertarsi della congruità della richiesta al fine di:
a) evitare ricoveri impropri;
b) evitare che venga compromessa la recettività per i settori di competenza.
Il medico di reparto che ha la responsabilità della cura dei pazienti degenti presso il Centro di
Rianimazione si adopera per trasferire i pazienti stabilizzati e quelli che non hanno più bisogno di cure
intensive per rendere disponibili il maggior numero di letti per far fronte alle richieste di ricovero in
urgenza/emergenza.
Il medico anestesista, il mattino del giorno fissato per l’intervento chirurgico, si informerà della
disponibilità del posto letto nelle terapie intensive del dipartimento dal medico di reparto prima di
procedere alla chiamata del paziente in sala Operatoria . Una volta iniziato l’intervento chirurgico il letto
libero del reparto di Terapia Intensiva andrà considerato occupato per quanto riguarda la richiesta di
posti letto dai settori non di competenza.
Nel caso in cui il medico di reparto fosse costretto a sospendere l’intervento chirurgico si adopererà per
rendere disponibile il posto letto nel più breve tempo possibile.
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NO SI
Sono disponibili PL in
Rianimazione
Il paziente viene ricoverato in TI
NO Sono disponibili PL SI
Ci sono pazienti nei reparti di
NO trasferibili in SI ricovero ordinario?
Reparti Ordinari
NO SI Il paziente viene
trasferito e il posto
letto reso
Sono disponibili PL in disponibile per
altre TI dell’Azienda accettare l’urgenza
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Protocollo per i criteri di
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Qualora non sussistano più i presupposti per il ricovero in TI (paziente che non necessita più di un
trattamento / monitoraggio intensivo per il miglioramento del quadro clinico o stabilizzazione delle
funzioni vitali) il medico di guardia provvede a richiedere il trasferimento del paziente al reparto di
competenza. In caso di mancanza di disponibilità di posto letto nel reparto di accoglienza o disaccordo
sulla competenza (es. paziente post-chirurgico che diventa “internistico”), il medico della TI informa
tempestivamente la Direzione Sanitaria della problematica segnalando l’inappropriatezza del ricovero in
TI.
5) Responsabilità
6) Distribuzione
Il protocollo viene distribuito per competenza a tutto il personale medico e infermieristico delle
strutture di Terapia Intensiva.
Per conoscenza è reso disponibile a tutte le altre strutture mediante pubblicazione su Intranet.
7) Terminologie e abbreviazioni
TI Terapia Intensiva
Per tutte le sigle e le abbreviazioni di ordine clinico usate nel testo, si rimanda al “Protocollo aziendale
per l’utilizzo di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli”.
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9) Indicatori e monitoraggio
11) Allegati
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