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DIPARTIMENTO DI ANESTESIA Versione n.01 del 20/04/2010


E RIANIMAZIONE
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PROTOCOLLO
PER I CRITERI DI AMMISSIONE E
DIMISSIONE DALLA TERAPIA
INTENSIVA

Redazione / Aggiornamento Verifica / Approvazione Autorizzazione alla diffusione


I Direttori delle Strutture di
Il Direttore del
Dr.ssa A Di Silvestre Anestesia e Rianimazione
Dipartimento di
20/04/2010 Dr. P. Chiarandini 30/04/2010 Prof. G. Della Rocca 30/04/2010
Anestesia e Rianimazione
Dr. M. Saltarini Dr. A. De Monte
Dr. Amato De Monte
Dr R. Muzzi

Firma Firma Firma

RIFERIMENTI CHIAVE DEL PROTOCOLLO


Capitolo Manuale JCI Argomento specifico ICD9-CM / MeSH MeSH
Criteri ammissione e
Assistenza anestesiologica e chirurgica Intensive care unit Admission, Discharge
dimissione TI
Protocollo per i criteri di
DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE ammissione e dimissione
dalla terapia intensiva

INDICE

1. Scopo Pag. 3

2. Campo di applicazione Pag. 3

3. Destinatari Pag. 3

4. Modalità di svolgimento delle attività Pag. 3

4.1) Criteri generali di ammissione e dimissione dei pazienti in TI Pag. 3

4.2) Indicazioni al ricovero in terapia intensiva Pag. 4

4.3) Potenziale benefico atteso dal trattamento intensivo (Scala di Pag. 4


Priorità)

4.4) Principali Tipologie di Ricovero in TI Pag. 5

4.5) Condizioni cliniche che identificano l’adeguatezza del ricovero in Pag. 6


TI

4.6) Percorsi organizzativi per le situazioni di urgenza e per le attività Pag. 7


programmabili

5. Responsabilità Pag. 10

6. Distribuzione Pag. 10

7. Terminologie e abbreviazioni Pag. 10

8. Storia del protocollo Pag. 11

9. Indicatori e monitoraggio Pag. 11

10. Riferimenti normativi e bibliografici Pag. 11

11. Allegati Pag. 11

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Protocollo per i criteri di
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dalla terapia intensiva

1) Scopo

Lo scopo del protocollo e di regolamentare l’accesso del paziente al centro di Rianimazione in


situazioni di emergenza e in situazioni programmabili al fine di ottenere un’adeguata utilizzazione
dell’Unità di Terapia Intensiva (TI).
In particolare questo protocollo intende:
1) fornire i criteri generali di ammissione dei pazienti in TI (scala di priorità),
2) descrivere le principali condizioni cliniche che identificano l’adeguatezza del ricovero in TI,
3) fornire i criteri di ammissione per i pazienti pediatrici.

2) Campo di applicazione

Il protocollo dovrà essere applicato ogni volta che viene richiesto il ricovero di un paziente presso le
Strutture di Terapia Intensiva generali dell’Azienda in situazioni di urgenza e/o programmate.

3) Destinatari

I destinatari per competenza sono gli operatori delle strutture di Terapia Intensiva.
Per conoscenza, gli operatori delle altre strutture aziendali.

4) Modalità di svolgimento delle attività

4.1) I criteri generali di ammissione e dimissione dei pazienti in TI

Gli unici criteri da utilizzare per decidere l’ammissione e la dimissione del paziente dalla TI sono quelli
dell’appropriatezza clinica e della liceità etica:
− l’appropriatezza clinica è la curabilità della patologia e la effettiva utilità del trattamento intensivo
per quel paziente,
− la liceità etica è definita dal consenso del paziente e/o dal rispetto del criterio di proporzionalità.

I sanitari cui competono le decisioni di ammissione e dimissione dalla TI sono moralmente responsabili
in base ai criteri di appropriatezza clinica della relativa scelta dell’equa allocazione delle risorse loro
assegnate. Questa responsabilità non deve comunque essere considerata nella pratica clinica quotidiana
come il fattore decisivo per la limitazione dei trattamenti nei singoli pazienti. In caso di conflitto il
sanitario deve prioristicamente salvaguardare il paziente.
Se le risorse disponibili sono limitate è eticamente giustificabile una restrizione nell’uso dei trattamenti
intensivi in base ai criteri di appropriatezza clinica.

L’appropriatezza clinica e la liceità etica all’ammissione e alla dimissione del paziente dalla TI si fondano
sui seguenti elementi:

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− reversibilità dello stato patologico acuto,


− ragionevole probabilità di benefici attesi dal trattamento intensivo,
− ragionevoli aspettative di risoluzione dello stato critico.
Per quanto possibile in ambito intensivo, l’appropriatezza clinica va sempre valutata alla luce del
consenso al trattamento.

4.2) Indicazioni al ricovero in terapia intensiva

1. Stato critico attuale per insufficienza di una o più funzioni vitali (trattamento intensivo).
2. Rischio elevato di sviluppare uno stato critico per il sopraggiungere di complicanze gravi e
prevedibili (monitoraggio intensivo).
I pazienti che necessitano di trattamento intensivo (per uno stato critico acuto), hanno la priorità sui
pazienti che richiedono un monitoraggio intensivo oltre che sui pazienti in stato critico con una
prognosi peggiore.

4.3) Potenziale benefico atteso dal trattamento intensivo (Scala di Priorità)

Il ricovero e la dimissione dalla terapia intensiva possono essere guidati da una scala di priorità che
classifica i pazienti in base al beneficio atteso dal trattamento intensivo. La scala ha un andamento
decrescente dalla priorità 1 (massimo beneficio atteso alla priorità 4 (minimo o nessun beneficio atteso).

Priorità 1 Pazienti in condizioni critiche in atto potenzialmente regredibili con il trattamento e il


monitoraggio intensivo non praticabile fuori dalla TI (es. insufficienza delle funzioni
vitali postoperatorie, post-traumatiche o per riacutizzazione di patologie croniche).
Priorità 2 Pazienti che richiedono un monitoraggio intensivo ed eventualmente un potenziale
trattamento invasivo immediato in quanto si trovano in condizioni tali rendere
possibile o probabile lo sviluppo di un’insufficienza di un organo o una funzione vitale
di grado tale da rappresentare una minaccia per la sopravvivenza (es. patologie
croniche riacutizzate per complicanze mediche o chirurgiche).
Priorità 3 Pazienti in condizioni critiche per una patologia acuta in cui si deve definire la risposta
al trattamento intensivo ed eventualmente porre limiti terapeutici (es. pazienti molto
anziani o con patologie neoplastiche complicate).

Priorità 4 Pazienti per i quali il ricovero in TI non è appropriato se non in casi individuali.
Questi pazienti possono essere suddivisi in 3 categorie:
1. “to well to benefit” pazienti in condizioni cliniche non gravi per cui il ricovero in
TI non offre che un beneficio minimo o nullo,
2. “to sick to benefit” fase terminale di malattie irreversibili con morte imminente o
aggravamenti di patologie croniche molto avanzate con elevata disabilità,
3. rifiuto del trattamento intensivo da parte di pazienti capaci.

Nel caso in cui pazienti in condizioni riferibili alle priorità 1,2,3, non possano trovare collocazione in TI
per mancanza posto letto è doveroso ricercare un posto letto presso altre terapie intensive e nel
frattempo garantire comunque le cure più appropriate.

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4.4) Principali Tipologie di Ricovero in TI

1) Apparato Cardiovascolare
− Arresto cardiaco
− Shock cardiogeno
− Infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno
− Insufficienza cardiaca acuta con insuff respiratoria e/o necessità di supporto emodinamico

2) Apparato Respiratorio
− Insuff respiratoria acuta che richiede supporto ventilatorio
− Embolia polmonare con instabilità emodinamica
− Insuff respiratoria con imminente necessità di intubazione

3) Disordini Neurologici
− Traumi cranici severi (GCS<9)
− Emorragia subaracnoidea con alterazione dello stato mentale e/o insuff respiratoria
− Vasospasmo con deficit neurologici
− Emorragia intracranica con rischio di erniazione
− Morte cerebrale o pazienti con probabilità di imminente morte cerebrale possibili donatori
d’organo
− Meningiti con stato mentale alterato o compromissione respiratoria
− Patologie del SNC o neuromuscolari con deterioramento neurologico o compromissione
respiratoria
− Stato di male epilettico
− Coma: tossico, metabolico, anossico

4) Intossicazione da Farmaco o ingestione di tossici se:


− con instabilità emodinamica
− convulsioni successive alla ingestione con alterazione dello stato mentale che determina
insufficiente protezione delle vie aeree

5) Patologie Endocrine
− Chetoacidosi diabetica complicata da instabilità emodinamica, alterazioni dello stato di
coscienza, insufficienza respiratoria o severa acidosi
− Tireotossicosi o coma mixedematoso con instabilità emodinamica
− Iperglicemia iperosmolare con coma e/o instabilità emodinamica
− Altri problemi endocrini come l’insufficienza surrenalica acuta con instabilità emodinamica
− Ipercalcemia severa con alterazione dello stato di coscienza, richiesta di monitoraggio
emodinamico
− Ipo-ipernatriemia con epilessia, alterato stato mentale
− Ipo-ipermagnesiemia con compromissione emodinamica o aritmie minacciose
− Ipo-iperkaliemie con aritmie e debolezza muscolare
− Ipofosfatemia con debolezza muscolare

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6) Assistenza postoperatoria di pazienti che richiedono monitoraggio emodinamico o supporto


ventilatori

7) Shock Settico con instabilità emodinamica

8) Politraumatizzati gravi richiedono supporto respiratorio o emodinamico o monitoraggio intensivo

9) Ustionati che richiedono un supporto emodinamico e/o ventilatorio fino al trasferimento presso un
centro ustioni

10) Pazienti affetti da danni ambientali: folgorati, assiderati, heat stroke, annegati

11) Situazioni che richiedono alto livello di assistenza infermieristica (es CVVH)

12) Patologie del sistema gastrointestinale


− Sanguinamento gastroenterico potenzialmente pericoloso per la vita continuo e/o con
condizioni patologiche associate (shock emorragico)
− Insufficienza epatica fulminante
− Pancreatici severe
− Perforazione esofagea con o senza mediastinite

4.5) Condizioni cliniche che identificano l’adeguatezza del ricovero in TI

Parametri obiettivi che, da soli o associati, definiscono i criteri di ammissione alla TI.

Segni vitali
− Aritmia cardiaca minacciosa (Arresto cardiaco, Bradicardia estrema <40btt/min Fibrillazione
ventricolare etc.)
− Pressione arteriosa Sistolica <80mmHg o PA Media <60mmHg che non risponde al rimpiazzo
volemico
− Frequenza respiratoria >35 o<9 atti respiratori/min

Esami di laboratorio
− Na+ <110 mEq/L o >170mEq/L
− PaO2<50mmHg o Sat art <90%
− pH<7.1 o >7.7
− glicemia >800mg/dL
− Calcemia >15mg/dl
− Livelli tossici di farmaci o altre sostanze chimiche in un paziente emodinamicamente instabile o con
compromissione neurologica

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Nuovi Riscontri radiologici, ecografici o TAC di:


− Emorragia cerebrale, contusione o ESA con alterazioni dello stato mentale o segni neurologici
focali
− Rottura di visceri, vescica, fegato, varici esofagee o utero con instabilità emodinamica
− Dissezione aortica

Reperti ECG di:


− Blocco cardiaco completo con instabilità emodinamica
− Tachicardia ventricolare sostenuta e/ o fibrillazione ventricolare
− IMA con aritmia complessa, instabilità emodinamica o insufficienza cardiaca congestizia

Segni clinici:
− Comparsa di anisocoria in un paziente incosciente
− Ostruzione delle vie aeree
− Coma
− Stato di male epilettico che richieda protezione delle vie aeree
− Tamponamento cardiaco

4.6) Percorsi organizzativi per le situazioni di urgenza e per le attività programmabili

a) Accesso urgente

Si intende il ricovero non dilazionabile in Rianimazione di un paziente che richiede un immediato


intervento a sostegno di una o più funzioni vitali che risultano compromesse in grado tale da
rappresentare un’immediata minaccia per la sopravvivenza.
E’ disposto dal medico di guardia o di reparto su richiesta del medico che ha soccorso il paziente.
Il reparto di rianimazione accetta gli accessi urgenti provenienti dalle emergenze sanitarie
intraospedaliere, gli accessi dal pronto soccorso e quelli interospedalieri.
La decisione di trasferire o di ricoverare pazienti al Centro di Rianimazione deve essere presa sulla base
dei criteri precedentemente indicati per evitare ricoveri impropri che causerebbero la sottrazione di
risorse che sono riservate a specifiche situazioni cliniche.
Allo stesso modo il sistema di accesso oltre ad essere estremamente rigoroso deve poter offrire al
paziente l’immediata disponibilità del ricovero. Quindi tutte le risorse intensive dell’azienda possono, se
necessario, essere coinvolte nell’assistenza a situazioni di emergenza.

La possibilità di un accesso urgente è strettamente legata alla disponibilità di posto letto presso le TI
e/o di possibilità di procedere al trasferimento dei pazienti trattati e stabilizzati ai reparti o alle strutture
di riferimento. In caso di non disponibilità posto letto nelle quattro TI e di non disponibilità da parte
dei reparti ad accogliere eventuali pazienti trasferibili dalle TI stesse, si coinvolgerà il medico di
Direzione Sanitaria per verificare tutte le opzioni possibili per garantire una rapida allocazione del
paziente che necessita di un ricovero urgente in TI.

La richiesta di ricovero urgente in Rianimazione può essere fatta anche dal medico dell’emergenza
territoriale, qualora sia un anestesista rianimatore, che al momento del soccorso verifica la necessità di
un ricovero in Terapia Intensiva. Il medico del 118, qualora anestesista rianimatore, può richiedere il

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ricovero in Rianimazione anche se il paziente viene soccorso in una zona dove è presente una struttura
di I o II livello qualora egli valuti la necessità di competenze professionali o dotazioni strutturali e
tecnologiche presenti nella nostra struttura.

Nella eventualità di più urgenze contemporanee il medico di guardia o di reparto si adopera per attivare
tutti i posti letto di TI disponibili nell’Azienda Ospedaliera.
Qualora in una delle TI ci sia un paziente trasferibile, ma non siano disponibili letti nei reparti di
degenza ordinaria il medico di guardia chiede al medico di Direzione Sanitaria l’assegnazione di un
posto letto di reparto ordinario tra quelli disponibili informandolo della assenza di posti letto in TI. Nel
caso sia possibile trasferire un paziente stabilizzato a un altro nosocomio il medico di guardia di TI
provvederà a richiedere la disponibilità del posto letto e ad organizzare il trasferimento stesso.
Nel caso in cui non ci siano posti letto liberi nelle quattro terapie intensive, su provvedimento della
Direzione Sanitaria si assisterà il paziente in caso di urgenza chirurgica presso la sala operatoria dove si
sta svolgendo l’ intervento, quando una sala operatoria è già attivata per una urgenza chirurgica si
porterà il paziente presso la stessa sala per assistenza contemporanea di entrambe i pazienti o presso
una diversa struttura indicata in accordo con la direzione sanitaria (CCH,NCH) in attesa di
disponibilità di posto letto in TI.
In ogni caso prima di trasferire un paziente in altro ospedale il medico di guardia informa la famiglia
della necessità del trasferimento per la carenza di posti letto.

b) Accesso programmato

Si intende l’accesso nel reparto di Rianimazione di pazienti già degenti presso altre U.O. dell’Azienda
Ospedaliera e di cui si prevede la necessità di assistenza intensiva dopo procedure invasive
programmabili che richiedono un monitoraggio intensivo delle funzioni vitali o che espongono il
paziente a rischio elevato di sviluppare uno stato critico.
L’accesso programmato è disposto comunque previa consulenza dall’anestesista rianimatore ma
subordinato alla disponibilità di posti letto. La consulenza urgente può essere eseguita dal medico di
guardia della rianimazione o da altro anestesista rianimatore dell’Azienda.
Infine, il Centro di Rianimazione può essere coinvolto nella assistenza a pazienti di altri ospedali
extraregionali quando, per carenza di posti letto o per avvicinamento al domicilio, venga richiesto il
trasferimento.
E’ compito del medico rianimatore accertarsi della congruità della richiesta al fine di:
a) evitare ricoveri impropri;
b) evitare che venga compromessa la recettività per i settori di competenza.
Il medico di reparto che ha la responsabilità della cura dei pazienti degenti presso il Centro di
Rianimazione si adopera per trasferire i pazienti stabilizzati e quelli che non hanno più bisogno di cure
intensive per rendere disponibili il maggior numero di letti per far fronte alle richieste di ricovero in
urgenza/emergenza.

c) Ricoveri programmati post-operatori:

Il medico anestesista, il mattino del giorno fissato per l’intervento chirurgico, si informerà della
disponibilità del posto letto nelle terapie intensive del dipartimento dal medico di reparto prima di
procedere alla chiamata del paziente in sala Operatoria . Una volta iniziato l’intervento chirurgico il letto
libero del reparto di Terapia Intensiva andrà considerato occupato per quanto riguarda la richiesta di
posti letto dai settori non di competenza.
Nel caso in cui il medico di reparto fosse costretto a sospendere l’intervento chirurgico si adopererà per
rendere disponibile il posto letto nel più breve tempo possibile.

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Attivazione Posti Letto per


l’accettazione ricoveri in urgenza

SI Il paziente presenta NO Il medico che esegue la consulenza annota


indicazioni al ricovero
sulla cartella del paziente la non indicazione
in TI
al ricovero in TI

Il medico di reparto si adopera per la ricerca


posti letto di TI e per rendere disponibili
quelli con pazienti trasferibili

NO SI
Sono disponibili PL in
Rianimazione
Il paziente viene ricoverato in TI

NO Sono disponibili PL SI
Ci sono pazienti nei reparti di
NO trasferibili in SI ricovero ordinario?
Reparti Ordinari

Il medico di reparto richiede al


DS l’assegnazione di un PL tra
quelli disponibili
Il medico di reparto contatta la DS

NO SI Il paziente viene
trasferito e il posto
letto reso
Sono disponibili PL in disponibile per
altre TI dell’Azienda accettare l’urgenza

Il medico di reparto deciderà quale paziente


dovrà essere trasferito nella TI dove c’è il PL
Ci sono pazienti disponibile
NO trasferibili in altri SI
centri della regione

Il medico di reparto deciderà se trasferire un


Richiesta disponibilità PL nelle 4 terapie paziente stabilizzato o il paziente in urgenza o
intensive nella rete e o extraregionale trasferirlo in sala op in attesa di un posto in
terapia intensiva

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Qualora non sussistano più i presupposti per il ricovero in TI (paziente che non necessita più di un
trattamento / monitoraggio intensivo per il miglioramento del quadro clinico o stabilizzazione delle
funzioni vitali) il medico di guardia provvede a richiedere il trasferimento del paziente al reparto di
competenza. In caso di mancanza di disponibilità di posto letto nel reparto di accoglienza o disaccordo
sulla competenza (es. paziente post-chirurgico che diventa “internistico”), il medico della TI informa
tempestivamente la Direzione Sanitaria della problematica segnalando l’inappropriatezza del ricovero in
TI.

5) Responsabilità

Figure responsabili Medico che ha in cura Medico


il paziente Rianimatore
Attività
Richiesta di ricovero R I
Valutazione del paziente e della congruità della richiesta C R

Legenda delle relazioni:


R= Responsabilità generale dell’espletamento dell’attività
C= Collaborazione alla realizzazione dell’attività
I= Informazione sull’attività

6) Distribuzione

Il protocollo viene distribuito per competenza a tutto il personale medico e infermieristico delle
strutture di Terapia Intensiva.
Per conoscenza è reso disponibile a tutte le altre strutture mediante pubblicazione su Intranet.

7) Terminologie e abbreviazioni

TI Terapia Intensiva

Per tutte le sigle e le abbreviazioni di ordine clinico usate nel testo, si rimanda al “Protocollo aziendale
per l’utilizzo di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli”.

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8) Storia del protocollo

Versione Data Motivo Prossima revisione/aggiornamento


01 20/04/2010 Creazione del documento. 2 anni dall’ultima revisione o
prima se necessario

9) Indicatori e monitoraggio

Indicatore Appropriatezza nell’applicazione dei criteri di dimissione dalla TI


Numeratore Numero di pazienti che sono stati riammessi in TI in tempi ≤ 48 ore dalla
dimissione
Denominatore Totale di pazienti dimessi dalla TI
Monitoraggio Semestrale

10) Riferimenti normativi e bibliografici

Oltre alla normativa vigente si richiamano in particolare:


− Raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I. per l’ammissione e la dimissione dalla terapia intensiva e per la
limitazione dei trattamenti in terapia intensiva. Min Anestesiologica vol 69. n°3:111-118, 2003
− Task Force of the American College of Critical Care medicine, Society of Critical Care Medicine.
Guidelines for intensive care admission, discharge, and triage. Crit. Care Med., 1999;27 (3):633-638.
− Raccomandazioni per il trasporto inter ed intra ospedaliero del paziente critico Min Anestesiologica
Vol. 72, N. 10 2006
− Ministero, della Salute, Dipartimento della Qualità Direzione - Generale della Programmazione
Sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema - Ufficio III. Raccomandazione n. 11,
Gennaio 2010 “Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero, extraospedaliero)”

11) Allegati

Non sono previsti allegati.

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