Sei sulla pagina 1di 68

UOSD Governo clinico e liste d’attesa

cod. az. GCLAPDTA03


PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del Diabete
Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 1 di 68

PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la


gestione del Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
Redatto Verificato Verificato Approvato
(Processo) SGQ
Referente Medico del PDTA UOSD Governo UOSD Governo Direttore UOSD
UOSD Diabetologia clinico e liste clinico e liste Diabetologia
Maria Calabrese d’attesa d’attesa Maria Calabrese
Mauro Romilio Mauro Romilio

Referente Infermieristico del PDTA Direttore Zona


UOSD Diabetologia Distretto
Ida Innocenti Michele Mezzacappa

Referente dei PTDA nell’area pratese Direttore Dipartimento


UOSD Governo clinico e liste Continuità
d’attesa Assistenziale
Simona Stefanelli Bruna Lombardi

DATA DI APPLICAZIONE: 04/07/2016

INDICE DI
DATA TIPO DI MODIFICA
REVISIONE
PRIMA EMISSIONE
Questo documento annulla i seguenti documenti:
1)Percorso Assistenziale Presa in carico precoce della gestante con Diabete
Gestazionale codice aziendale 22004PAO02
2)Protocollo Assistenziale Gestione del Diabete Gestazionale codice
aziendale 01205PTC02
0 04/07/2016 3)Procedura Specifica Gestione travaglio di parto e taglio cesareo nella
diabetica in gravidanza e nel diabete gestazionale codice aziendale
01205PTC01
4)Protocollo Assistenziale Gestione della Diabetica in Gravidanza codice
aziendale 01205PTC03
5)Protocollo Assistenziale Gestione urgenza nel paziente diabetico codice
aziendale 01125PTC01.
1
2
3
Format PDTA - cod. az. GCLAMOD12_rev0_30/01/2016

Generalità
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 2 di 68

L’originale del presente documento è depositato presso l’UOSD Governo clinico e liste d’attesa.
Il presente documento è diffuso con email a tutti con disponibilità sull’intranet al link PDTA.
Il presente PDTA è stato realizzato da:
1) Calabrese Maria, referente medico del PDTA, UOSD Diabetologia
2) Innocenti Ida, referente infermieristico del PDTA, UOSD Diabetologia
3) Anelli Samantha, infermiere, UOC Emergenza e Accettazione
4) Becarelli Simone, medico, UOC Anestesia e Rianimazione
5) Bernacchio Tiziana, infermiere, UOC Chirurgia Generale e Oncologia
6) Biagi Giada, infermiere, UOC Chirurgia Generale e Oncologia
7) Bordoni Giovanni, medico, UOC Chirurgia Generale e Oncologia
8) Cagliarelli Maria Giulia, medico, UOC Neurologia
9) Cambi Rodolfo Alfonso, medico, UOC Anestesia e Rianimazione
10) Cecchi Enrica, medico, UOC Emergenza e Accettazione, UOSD Osservazione e medicina
d’urgenza
11) Celli Alessandra, biologo, UOC Analisi Chimico Cliniche
12) Colzi Carla, infermiere, UOC Nefrologia (Dialisi)
13) Conforti Barbara, medico, UOC Medicina Generale 1
14) Coppini Luca, medico di Medicina Generale (MMG), UOSD Cure primarie
15) Dainotto Emanuele, infermiere, UOC Cardiologia
16) Dal Poggetto Paolo, medico, UOC Pediatria
17) Daly Claudio, medico di Medicina Generale (MMG), UOSD Cure primarie
18) De Rensis Lucia, Medico Cardiologo Specialista Ambulatoriale, UOSD Specialistica
Territoriale Convenzionata
19) De Renzis Eleonora Giulia , TSRM, UOC Radiologia (Angiografia)
20) Gardelli Monica, medico, UOC Ostetricia e Ginecologia
21) Gori Andrea, medico, UOC Radiologia (Angiografia)
22) Lepore Chiara, ostetrica, UOC Ostetricia e Ginecologia
23) Lotti Daniela, medico, UOC Emergenza e Accettazione
24) Luccarini Pamela, infermiere, UOC Pediatria
25) Neri Enrico, infermiere, UOC Emergenza e Accettazione
26) Petrucci Katia Maria, dietista, UOC Diabetologia/DSPO
27) Picardi Rosa, infermiere, UOSD Cure primarie, Assistenza domiciliare
28) Pierazzoli Lucia, medico, UOC Oculistica
29) Puccinelli Francesco, infermiere, UOSD Cure primarie, moduli Sanità d'Iniziativa
30) Rosati Caterina, ostetrica, UOSD Consultori e diagnosi prenatale
31) Spaziani Augusto, infermiere, UOC Nefrologia
32) Tarantino Maria, medico, UOC Nefrologia
33) Targetti Lenzi M.Rossella, infermiere, UOSD Cure primarie, Assistenza domiciliare
34) Veglia Natalia, infermiere, UOC Anestesia e Rianimazione
35) Vignoli Ylenia, infermiere, UOC Medicina Generale 1
36) Viscariello Cristina, infermiere, UOC Neurologia
37) Zipoli Massimo, medico, UOC Cardiologia.
Il Referente dei PTDA nell’area pratese, Simona Stefanelli, infermiere esperto, ha svolto le funzioni
di supporto metodologico, ha coordinato il raccordo tra le fasi e tra i vari gruppi di lavoro.

Generalità
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 3 di 68

SOMMARIO

1. Generalità..................................................................................................................................5
1.1 Proposito- Osservazione – Revisione -Criteri Generali dei PDTA –Criteri di riferimento dei
PDTA -Obiettivi del presente PDTA- Campo di applicazione del presente PDTA – Applicazione
dei PDTA vedi Monitoraggio ed indicatori ........................................................................................5
1.2 Riferimenti ............................................................................................................................6
1.3 Definizioni / Abbreviazioni ..................................................................................................8
2. Criteri diagnostici e definizione, Classificazione etiologica del diabete mellito (WHO 2006,ADA
2014), Caratteristiche cliniche differenziali del diabete mellito tipo 1 e tipo 2.....................................9
3. Fattori e condizioni di rischio ..................................................................................................11
3.1. Screening e Prevenzione primaria del DM2 (MMG) ............................................................13
3.2. Screening diabete gestazionale vedi Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio
UOSD Consultori e diagnosi prenatale-UOSD Diabetologia...........................................................14
4. Patologie concomitanti vedi Malattie intercorrenti...................................................................14
5. Epidemiologia .........................................................................................................................14
6. Percorso Assistenziale: Management .......................................................................................15
6.1. Valutazione iniziale ed esami di laboratorio (Diabetologo)...................................................16
6.2. Controllo Glicemico (DM1 Diabetologo; DM2 MMG-Diabetologo) ..................................17
6.3. Educazione terapeutica (Team Diabetologia) e Attività fisica...............................................19
6.4. Terapia medica nutrizionale (MNT medical nutrition therapy) e nutraceutici (Dietista)........20
6.5. Terapia farmacologica DM1 (Diabetologo)..........................................................................21
6.6. Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)...............................................................22
6.7. Chirurgia bariatrica (Diabetologo-Chirurgo) ........................................................................25
6.8. Trapianto (Tr.) di pancreas o di isole pancreatiche (Diabetologo-Chirurgo).........................26
6.9. Valutazione psicosociale nella terapia (Diabetologo)............................................................27
6.10. Malattie intercorrenti (DM1 Diabetologo, DM2 MMG-Diabetologo)..................................27
6.11. Ipoglicemia extraospedale-ospedale .....................................................................................28
6.12. Vaccinazioni (MMG)...........................................................................................................29
6.13. Prevenzione e gestione delle complicanze DM1-2 (Diabetologo) ........................................29
6.14. Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo) .............................................................30
6.15. Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo) .......................34
6.16. Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista) .................36
6.17. Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo) ......................39
6.18. Disfunzione erettile (DE) (Diabetologo-MMG-Urologo) ....................................................41
6.19. Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo)
42
6.20. Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo-Dietista-Geriatra-MMG)....................45
6.21. Cura del diabete nelle persone anziane ospiti in residenza sanitaria assistenziale (RSA) e in
casa di riposo (MMG-Infermiere) ....................................................................................................47
6.22. Cura del diabete in ospedale ................................................................................................48
6.23. Altri tipi di diabete (MMG-Medico H-Diabetologo) ............................................................52
a. Diabete indotto da Glicocorticoidi...............................................................................................52
Generalità
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 4 di 68

b. Diabete associato a malattia pancreatica.......................................................................................52


c. Diabete associato a HIV/AIDS ...................................................................................................52
6.24. Cura del diabete negli istituti di correzione (Medico e Infermiere penitenziario-Diabetologo)
54
6.25. Diabete e cure palliative (Medico-Infermiere Cure Palliative Hospice-Diabetologo) ............56
6.26. Certificazione per la patente di guida (Diabetologo) ............................................................57
6.27. Invalidità civile (Medico Certificatore) .................................................................................57
6.28. Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico (Diabetologo)..................................58
7. Rappresentazione del Percorso Assistenziale nei settings.........................................................59
7.1. DM Setting Territorio (MMG-UOSD Diabetologia-UOSD Specialistica Territoriale
Convenzionata) - Ospedale..............................................................................................................59
7.2. DM Setting Ospedale (DEU) - Territorio (MMG-UOSD Diabetologia)..............................61
7.3. Trattamento dell’iperglicemia nel pz critico nel DEU ..........................................................62
7.4. Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi
prenatale -UOSD Diabetologia........................................................................................................63
7.5. Diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio-Ospedale: MMG-UOSD Diabetologia-
UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a rischio - UOC Ostetricia e
Ginecologia -UOC Pediatria............................................................................................................64
7.6. Diabete pregestazionale (DM1-2) Setting Territorio UOSD Diabetologia............................66
7.7. Diabete pregestazionale (DM1-2) durante la gravidanza Setting Territorio-Ospedale: UOSD
Diabetologia-UOSD Consultori e diagnosi prenatale- Ambulatorio Gravidanza a rischio-UOC
Ostetricia e Ginecologia–UOC Pediatria .........................................................................................67
8. Monitoraggio ed indicatori.......................................................................................................68

Generalità
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 5 di 68

1. GENERALITÀ
1.1 PROPOSITO- OSSERVAZIONE – REVISIONE -CRITERI GENERALI DEI PDTA –CRITERI DI
RIFERIMENTO DEI PDTA -OBIETTIVI DEL PRESENTE PDTA- CAMPO DI APPLICAZIONE
DEL PRESENTE PDTA – APPLICAZIONE DEI PDTA VEDI MONITORAGGIO ED INDICATORI

Proposito Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA contestualizzando le linee guida


e le buone pratiche (EBM -Evidence Based Medicine - ed EBN- Evidence Based
Nursing), considera gli aspetti organizzativi e gestionali per un percorso sicuro, semplice,
efficace, sostenibile, ottimizzante le risorse, senza fasi inutili con responsabilità definite
(chi fa, che cosa) per l’integrazione della continuità delle cure.
Osservazione L’osservazione:
- delle indicazioni Cliniche e Terapeutiche si configura come “indicazione” e non è
necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni
disponibili; i redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del
singolo professionista nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna
situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove
acquisizioni culturali
- del percorso Organizzativo dovrà essere sempre garantita, fatte salve le situazioni nelle
quali sussistano cause di manifesta impossibilità.
Revisione Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali
modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri
documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di
applicazione.
Criteri Sono:
Generali dei - il miglioramento continuo dell’assistenza
PDTA - la definizione di una pratica clinica e assistenziale rispondente ai criteri di
appropriatezza ed efficacia e di efficienza dell’uso delle risorse e sicurezza del paziente
- la standardizzazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente al
fine di assicurare equità nella presa in carico
- la modalità di lavoro di gruppo, in quanto ogni singola professionalità deve concorrere
con le proprie competenze e conoscenze ad individuare una risposta sinergica e adeguata
al problema di salute in oggetto
- la definizione dei bisogni organizzativi e tecnologici
- la definizione dei bisogni formativi e di sviluppo professionale
- la valorizzazione dei professionisti e dell’Azienda
- la possibilità di effettuare valutazione sulle risorse economiche assorbite (contabilità
economica per PDTA)
- il supporto da strumenti informativi di registrazione-controllo-monitoraggio PDTA e
relativa pianificazione assistenziale
- l’applicazione del PDTA collegata con gli obiettivi di Budget
- la garanzia della continuità assistenziale Ospedale-Territorio (MMG- UOSD
Specialistica territoriale convenzionata- UOSD Emergenza Territoriale- Centrale
Operativa 118 Firenze-Prato)
- la valorizzazione del ruolo attivo ed informato del paziente/care givers attraverso la
corretta informazione, il supporto educativo, il self management e anche l’ascolto attivo
del paziente esperto.

Generalità
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 6 di 68

Criteri di Sono:
riferimento - la gestione del rischio clinico (minimizzazione) con contributi di esperienza
dei PDTA professionale
- la rispondenza ai requisiti di Accreditamento (M17 = La continuità assistenziale è
garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le
macrostrutture organizzative interne)
- l’efficienza dell’uso delle risorse strutturali e di personale.
Obiettivi del Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati-
presente obiettivi specifici:
PDTA - migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli
standard aziendali
- ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione
di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei
dati
- migliorare gli aspetti informativi, comunicativi ed educativi con i pazienti.
Campo di Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti
applicazione adulti affetti da diabete mellito di tipo 1 e 2 che accedono nell’area pratese (Ospedale,
del presente Territorio), e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi, trattamento e
PDTA assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.
Applicazione Strumenti di valutazione
dei PDTA - Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari
vedi setting nel periodo di riferimento
Monitoraggio - Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i referenti del
ed indicatori PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle criticità
emerse.
I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento
alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni.
Gli indicatori del presente PDTA (Mes, AMD,IDF) sono disponibili sull’intranet.
1.2 RIFERIMENTI
1) Legge Regionale 5 agosto 2009 n.51 “Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture
sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento”e s.m.i.
2) Gestione del Rischio Clinico (sulla intranet)
3) Standard italiani per la cura del diabete mellito data di rilascio 28 maggio 2014, AMD-SID
(Associazione dei Medici Diabetologici-Società Italiana di Diabetologia),www.standarditaliani.it
4) Delibera Regione Toscana n. 898 del 15.10.2012 "Percorso assistenziale e monitoraggio ostetrico
del diabete gestazionale"
5) Linee Guida per lo Screening e la Diagnosi del Diabete Gestazionale (Gravidanza Fisiologica
2011)
6) DGR 898/2012 : “Percorso assistenziale e monitoraggio ostetrico del Diabete Gestazionale”
7) DGR 920/2011: Linee organizzative dell’attività diabetologica e percorso assistenziale per il
paziente con il Diabete
8) Piano Sanitario Regionale 2008-2010 La Sanità di Iniziativa in ambito territoriale “Percorso
Diagnostico terapeutico assistenziale per pazienti con Diabete Mellito tipo 2” Versione III
Maggio 2013 (http://allegati.usl4.toscana.it/dl/20130530112255979/a-diamel.pdf)
9) Decreto Regione Toscana n. 6739 del 23.12.2009 Consiglio Sanitario Regionale - Commissione
per le Attività Diabetologiche – Automonitoraggio glicemico: indicazioni
10) Delibera Regione Toscana n. 400 del 13.04.2001 “Assistenza ai diabetici. Direttive alle Aziende
Sanitarie e revoca delibera G.R.n.965/1996”

Generalità
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 7 di 68

11) Modulo Aziendale Richiesta di Fornitura dei presidi Sanitari per pazienti diabetici codice
aziendale 01205MOD09
12) Istruzione Operativa Test orale da carico di glucosio codice aziendale 01205IOP05
13) Procedura Specifica Gestione piede diabetico codice aziendale 01205PRS26
14) Procedura Specifica Prelievo tampone microbiologico lesioni piede diabetico codice aziendale
01205PRS27
15) Protocollo Assistenziale Prevenzione e trattamento dell’ipoglicemia nel neonato a termine e late-
preterm codice aziendale 01115PTC10
16) “TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso. Gruppo di
lavoro G.P. Beltramello, V. Manicardi, R. Trevisan”, Consensus AMD SID FADOI: Il Giornale di
AMD 2012;15:93-100, (http://www.aemmedi.it/files/Linee-
guida_Raccomandazioni/2012/Trialogue_Il%20giornale%20di%20AMD_%2021%20maggio.pdf)
17) Protocollo Assistenziale Gestione della somministrazione della terapia insulinica endovenosa
codice aziendale 01106PTC06 (Rianimazione e Subintensiva)
18) “Hyperglycemic Crises in Diabetes”, American Diabetes Association, Diabetes care, Volume 27,
Supplement 1, January 2004
19) “Valutazione dell’introduzione di un protocollo a gestione infermieristica per il trattamento
ed il monitoraggio del paziente con iperglicemia in ospedale” Assistenza infermieristica e ricerca,
2008, 27, 2
20) Raccomandazione Ministero della salute n. 1, Marzo 2008 sul corretto utilizzo delle soluzioni
concentrate di cloruro di potassio - KCL - ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio
21) Procedura Specifica Gestione ospedaliera del paziente con iperglicemia: trattamento insulinico
cod. az. DIAB PRS 08
22) Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, Febbraio 2015,
NICE National Institute for Health and Care Excellence.

Generalità
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 8 di 68

1.3 DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI


ABI: misurazione indice pressorio tra caviglia e braccio
AMD: Associazione dei Medici Diabetologici
BMI: indice di massa corporea (Body Mass Index)
CSII: continuos subcutaneous insulin infusion
DCCT: diabetes control and complications trial
DE: disfunzione erettile
DM: DM1+ DM2, pz con DM1+ DM2
DM1: diabete mellito di tipo 1, pz con diabete mellito di tipo 1
DM2: diabete mellito di tipo 2, pz con diabete mellito di tipo 2
EMA: Agenzia europea per i medicinali
GDM: diabete gestazionale
GFR: filtrato glomerulare
H: ospedale
h: ora, ore
HbA1c: Emoglobina glicata
HDL: lipoproteine a bassa densità (high density lipoprotein)
IFCC: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
IFG: impaired fasting glucose (alterata glicemia a digiuno)
IGT: impaired glucose tolerance (ridotta tolleranza al glucosio/ai carboidrati)
IMA: Infarto Miocardico Acuto
MDI:terapia multiniettiva MMG:Medico di Medicina Generale
Obv.: Obiettivo, obiettivi
OGTT: Oral Glucose Tolerance Test, test da carico orale di glucosio
OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
PAD: arteriopatia periferica nel diabetico RD: retinopatia diabetica
SID: Società Italiana di Diabetologia Mellito
TcpO2: tensione transcutanea di ossigeno
TM: team multidisciplinare
UOD: Unità Operativa Diabetologia
VFG: velocità di filtrazione glomerulare
WHO: World Health Organization.

Generalità
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 9 di 68

2. CRITERI DIAGNOSTICI E DEFINIZIONE, CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA DEL


DIABETE MELLITO (WHO 2006,ADA 2014), CARATTERISTICHE CLINICHE
DIFFERENZIALI DEL DIABETE MELLITO TIPO 1 E TIPO 2
La glicemia è da misurare su plasma venoso in laboratorio con massima cura nell’appropriata
manipolazione del campione (fase pre-analitica).
Il glucometro è sconsigliato in quanto genera misurazioni non standardizzabili.
Diabete Mellito tipo 1-2 (DM) Diabete
Gestazionale
Glicemia a digiuno (GDM)
Senza sintomi tipici della malattia Con e test da carico orale
Riscontro, confermato in almeno 2 diverse sintomi di glucosio OGTT e
occasioni di: tipici della HbA1c Diabete
-Glicemia a digiuno ≥126 mg/dl malattia Se HbA1c > (53 diagnosticato
(digiuno = almeno 8 ore di astensione dal (poliuria, mmol/mol o <7%) per la prima
cibo) Screening per adulti
polidipsia e volta in
oppure di ogni età con BMI
-Glicemia ≥ 200 mg/dl 2 ore dopo carico calo ponderale) gravidanza
Riscontro, ≥25 kg/m2 ed uno o ↓
orale di glucosio (eseguito con 75 gr) più dei fattori di
oppure anche in una solitamente
sola rischio noti per DM
-HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5%) solo con recede dopo il
occasione ↓
dosaggio standardizzato secondo il sistema Se tale criterio assente parto per poi
IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Glicemia ripresentarsi
casuale ≥ screening inizia a 45
Laboratory Medicine) e considerando i fattori che anni. con
possono interferire con il dosaggio (ad es. 200 mg/dl
(indipendente- ↓ caratteristiche
DM1 in rapida evoluzione, gravidanza, mente Se 39- 48 mmol/mol, del DM2
emoglobinopatie, malaria, anemia, recente dall’assunzio- 5,7-6,49
trasfusione, splenectomia, uremia, marcata ne di cibo) ↓
iperbilirubinemia, marcata ipertrigliceridemia, Screening dopo un
marcata leucocitosi, alcolismo) anno

Diagnosi differenziale DM1-2 → Autoanticorpi nel DM1:


anti-insulina, e/o anti-GAD e/o anti-IA2. Tabelle 1(3) e 2(3)

Per Diagnosi DM non è utile misurare:


- glicemia postprandiale o profilo glicemico
- insulinemia basale o durante OGTT (Oral Glucose Tolerance Test, test da carico orale di glucosio)
- C-peptide
- autoanticorpi

Oltre al diabete sono conosciuti altri stati di disglicemia:


- Disglicemia rischio DM e malattie cardiovascolari
- Sindrome metabolica elevato rischio di DM

Criteri diagnostici e definizione, Classificazione etiologica del diabete mellito (WHO 2006,ADA 2014), Caratteristiche cliniche differenziali del
diabete mellito tipo 1 e tipo 2
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 10 di 68

Criteri diagnostici e definizione, Classificazione etiologica del diabete mellito (WHO 2006,ADA 2014), Caratteristiche cliniche differenziali del
diabete mellito tipo 1 e tipo 2
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 11 di 68

3. FATTORI E CONDIZIONI DI RISCHIO


Disglicemia da considerare per rischio di DM e malattie cardiovascolari

Alterata glicemia a digiuno o Ridotta tolleranza al HbA1c


impaired fasting glucose glucosio/ai 42-48 mmol/mol
IFG carboidrati o impaired (6-6,49%)
glicemia a digiuno 100-125 mg/dl glucose tolerance (solo con dosaggio allineato
IGT IFCC)
Per OMS IFG glicemia 110-125 mg/dl se glicemia 2 ore dopo
e non ratifica l’uso HbA1c per la carico orale di glucosio
definizione degli stati di disglicemia non 140-199 mg/dl
diagnostici per DM

Se IFG e/o IGT oppure HbA1c 42-48 mmol/mol (6,00-6,49%) ricercare presenza fattori di rischio:
1) DM (obesità, familiarità per DM, ecc.) 2) Cardiovascolare (dislipidemia, ipertensione, ecc.)
↓ ↓
per programmare intervento per definire rischio cardiovascolare globale e
per ridurre il rischio DM instaurare gli opportuni provvedimenti terapeutici

Se IFG
soprattutto con altri fattori di rischio DM

Curva da carico orale di glucosio

per migliore definizione diagnostica e prognostica

non sono rare glicemie dopo carico compatibili con diagnosi DM

Fattori e condizioni di rischio


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 12 di 68

I criteri diagnostici della sindrome metabolica sono da “considerarsi” come “Fattori di rischio” per
DM. Tabella 3(3).

Fattori e condizioni di rischio


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 13 di 68

3.1. SCREENING E PREVENZIONE PRIMARIA DEL DM2 (MMG)


Screening DM2 MMG durante un controllo medico (screening opportunistico) per
Adulti di ogni età ad Alto rischio per DM Età ≥ Ragazzi/e età >10 anni o all’inizio della
BMI ≥25 kg/m2 e una o più tra le condizioni: 45 pubertà se questa si verifica a un’età più
• inattività fisica anni giovane con sovrappeso
• familiarità 1° grado per DM2 (genitori, fratelli) senza (BMI >85° percentile per età e sesso, peso per
• appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio fattori altezza >85° percentile, o peso >120% del peso
• ipertensione arteriosa (≥140/90 mmHg) o terapia ideale per l’altezza)
di
antipertensiva in atto e 2 dei seguenti fattori di rischio:
• bassi livelli di colesterolo HDL (<35 mg/dl) e/o elevati
rischio
• familiarità di 1° o 2° grado per DM2
valori di trigliceridi (>250 mg/dl) DM
• appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio
• nella donna: parto di un neonato di peso >4 kg o pregresso • segni di insulino-resistenza o condizioni
diabete gestazionale associate a insulino-resistenza (acanthosis
• sindrome ovaio policistico o altre condizioni di insulino- nigricans, ipertensione, dislipidemia, sindrome
resistenza come l’acanthosis nigricans dell’ovaio policistico, peso alla nascita basso per
• evidenza clinica di malattie cardiovascolari l’età gestazionale)
• HbA1c ≥39 mmol/mol (5,7%), IGT o IFG in un • storia materna DM o diabete gestazionale
precedente test di screening durante la gestazione

Glicemia a digiuno oppure HbA1c [Dosaggio standardizzato e allineato IFCC ed escluse condizioni interferenti
interpretazione o dosaggio (vedi Criteri diagnostici)] oppure OGTT (glicemia a 2 ore test da carico orale di glucosio)

Normali Disglicemia Condizione di rischio


Glic. a IFG (glicemia a digiuno 100-125 mg/dl) oppure globale
digiuno IGT (glicemia 2 ore post carico os glucosio 140-199 mg/dl) oppure (soprappeso,
<126 mg/dl HbA1c 39-48 mmol/mol 5,7-6,49 % obesità,familiarità,ecc..)

↓ ↓
Screening Screening dopo 1 anno Screening <3 anni
ogni 3 anni
Identificare/trattare fattori rischio cardiovascolare e fornire indicazioni per modificare stile di vita e
ridurre fattori di rischio DM per prevenire/ritardare sviluppo della malattia conclamata

Prevenzione primaria DM2 MMG Se IFG e/o IGT →monitorare 1/anno tolleranza glicidica
IGT Ridotta tolleranza al glucosio/ai carboidrati Rischio molto Bambini/
(glicemia 2 ore post carico os glucosio 140-199 mg/dl) elevato DM2 adolescenti
Evitare sovrappeso e svolgere attività fisica regolare (diabete elevato rischio
(20-30 min./giorno o 150 min./sett.na) gestazionale, obesità
DM2 -intervento
Probabile validità per altre disglicemie [IFG, HbA1c 42-48 severa e rapida
progressione stile di vita/ calo
mmol/mol (6,00-6,49%)]
dell’iperglicemia) ponderale non
Inoltre per IGT Ridotta tolleranza al glucosio/ai carboidrati:
Intervento stile di eccessivo con
- incoraggiare a modificare abitudini alimentari
vita + BMI appropriato
[↓ grassi (<30% dell’apporto energetico giornaliero),
↓acidi grassi saturi (<10% dell’apporto calorico giornaliero), Invio alla per età/sesso
↑ apporto di fibre vegetali (almeno 15g/1000 kcal)] Diabetologia

Screening e Prevenzione primaria del DM2 (MMG)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 14 di 68

3.2. SCREENING DIABETE GESTAZIONALE VEDI SCREENING DIABETE


GESTAZIONALE (GDM) SETTING TERRITORIO UOSD CONSULTORI E
DIAGNOSI PRENATALE-UOSD DIABETOLOGIA

4. PATOLOGIE CONCOMITANTI VEDI MALATTIE INTERCORRENTI

5. EPIDEMIOLOGIA
Il Diabete Mellito (DM) rappresenta una tra le patologie croniche più diffuse al mondo e la sua
incidenza nelle varie etnie è in costante aumento tanto da far prevedere nel 2025 un tasso di
prevalenza del 6,3% pari a circa 333 milioni di persone in tutto il mondo.
In Italia, il 4,6% della popolazione (circa 2,7 milioni di persone) soffre di DM. In Toscana si stima
che i soggetti diabetici siano oltre 150.000 di cui 1/5 trattato con insulina.
Oltre all’invecchiamento della popolazione (la diffusione della malattia aumenta con l’età fino a
raggiungere il 17,6% nella fascia di età di oltre i 75 anni), l’epidemia del DM è da attribuire
prevalentemente all’incremento dell’obesità, alla progressiva riduzione dell’attività fisica ed al
cambiamento delle abitudini alimentari.
Il DM rappresenta la 5° causa di morte. Ogni anno circa 3 milioni di persone, nel mondo, muoiono
per questa malattia.
L’aspettativa di vita di un soggetto diabetico è 5 – 10 anni inferiore alla popolazione generale,
soprattutto per effetto delle complicanze cardiovascolari che rappresentano la principale causa di
morbilità e mortalità associata al DM.
Non di minore importanza sono le altre complicanze croniche della malattia.
Il DM risulta essere la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa e la principale
causa di amputazione non traumatica degli arti inferiori.
Il 30 – 40% dei soggetti con DM1 ed il 5 – 10% dei soggetti con DM2 sviluppano IR (insufficienza
renale) terminale dopo 25 anni di malattia.
Le complicanze neurologiche sono inoltre responsabili di Disfunzione Erettile (DE) fino al 50% dei
soggetti affetti da DM.

I costi del DM
La Federazione Internazionale del Diabete (IDF) stima che il costo sanitario annuale diretto
collegato al DM nel 2007 sia ammontato a 234 – 422 miliardi di dollari statunitensi.
Se le previsioni relative all’incremento del numero di casi di DM dovessero essere confermati,
questo costo salirebbe, entro il 2025, fino a 330 – 559 miliardi di dollari.
Secondo i dati OMS, i costi sanitari diretti dovuti al DM ed alle sue complicanze sono compresi tra il
2,5 ed il 15% dei budget sanitari annuali dei vari paesi.
Accanto ai costi diretti si devono considerare anche i costi indiretti (malattie, assenze, invalidità,
pensionamento anticipato e morte prematura) che, anche se più difficilmente valutabili, potrebbero
essere superiori ai costi medici diretti.
In Italia, circa il 7% della intera spesa sanitaria (5,5 miliardi di euro) è assorbito dalla popolazione
diabetica.
Il costo dei ricoveri ospedalieri infine, incide in misura preponderante (circa 50%) sui costi diretti del
DM.
Fonte IDF International Diabetes Federation.

Screening diabete gestazionale vedi Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi prenatale-UOSD
Diabetologia
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 15 di 68

6. PERCORSO ASSISTENZIALE: MANAGEMENT


Sospetto Criteri Diagnostici e definizione (Classificazione etiologica, Caratteristiche cliniche
clinico differenziali DM1-2, Fattori e condizioni di rischio)
1 Accertamento Screening e Prevenzione primaria del DM2
diagnostico Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi
prenatale -UOSD Diabetologia
Epidemiologia
2 Cura del DM Valutazione iniziale ed esami di laboratorio
Controllo Glicemico a) Emoglobina glicata (HbA1c)
b) Automonitoraggio della glicemia
Piano di cura c) Obiettivi glicemici in diabetici adulti tipo 1 e 2
Educazione terapeutica Attività fisica Terapia medica nutrizionale e nutraceutici
Terapia farmacologica DM1-2 Chirurgia bariatrica
Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche
Valutazione psicosociale nella terapia Malattie intercorrenti Ipoglicemia Vaccinazioni

3 Prevenzione Malattia cardiovascolare 1. Valutazione del rischio


e gestione Screening e trattamento della nefropatia diabetica cardiovascolare globale
delle Screening e trattamento della retinopatia diabetica 2. Iperglicemia
complicanze Screening e trattamento della neuropatia diabetica 3. Dislipidemia e suo trattamento
DM Disfunzione erettile 4. Ipertensione e suo trattamento
Cura del piede 5. Abolizione del fumo
6. Farmaci antiaggreganti piastrinici
Prima e durante la gravidanza 7. Screening e trattamento della
4 Cura del DM in Cura del diabete nelle persone malattia cardiovascolare
popolazioni specifiche anziane

Cura del diabete in ospedale


5 Cura del DM in Altri tipi di diabete (a.Diabete indotto da glicocorticoidi b.Diabete associato a
contesti specifici malattia pancreatica c.Diabete associato a HIV/AIDS)
Cura del diabete negli istituti di correzione Diabete e cure palliative

6 DM e normative Certificazione per la patente di guida Invalidità civile


Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico

2 Cura del DM Piano di cura


Medico di medicina generale (Sanità di iniziativa per DM2) e Team diabetologico (coordinato da diabetologo,
comprendente medici, infermieri, dietisti, podologo, psicologo) forniscono Cura con approccio integrato di gestione
della malattia idoneo al trattamento di patologia cronica→ Piano di cura:
- in cui il Pz ha ruolo attivo, piano di cura formulato come alleanza terapeutica personalizzata tra pz-famiglia- team
diabetologico
- comprende programma di educazione all’autogestione del DM per garantire, con strategie/tecniche diversificate a
seconda dell’età/livello socioculturale del pz l’apprendimento delle modalità di risoluzione delle varie problematiche
connesse con la gestione della malattia
- l’attuazione richiede che ogni aspetto sia chiarito/concordato tra pz-team diabetologico e obiettivi identificati
raggiungibili.

Percorso Assistenziale: Management


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 16 di 68

6.1. VALUTAZIONE INIZIALE ED ESAMI DI LABORATORIO (DIABETOLOGO)


Comprende una visita medica completa, con la ricerca di complicanze croniche della malattia già in atto ed esami
laboratoristici, per definire le condizioni cliniche generali del pz. Se la diagnosi di DM è precedente, è opportuno
riesaminare il trattamento instaurato e il grado di compenso glicemico ottenuto ed, eventualmente, riformulare il
piano di gestione della malattia, avendone individuati i punti critici, Tabella 6(3).

Valutazione iniziale ed esami di laboratorio (Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 17 di 68

6.2. CONTROLLO GLICEMICO (DM1 DIABETOLOGO; DM2 MMG-DIABETOLOGO)


- Efficacia terapeutica obiettivo glicemico vicino alla normalità
- Rilevare tempestivamente ipo-iperglicemia
- Ridurre rischio complicanze (micro/macro-angiopatie es. patologia cardiovascolare)

a) Emoglobina glicata b) Automonitoraggio glicemia c) Obiettivi glicemici Adulti DM1-2


(HbA1c) (Strumenti o metodi plasma-calibrati) -HbA1c <53 mmol/mol (<7,0%)*
- 2 volte/anno Modulo Aziendale Richiesta di Fornitura dei per prevenire incidenza-
- ogni 3 mesi se terapia presidi Sanitari per pazienti diabetici cod. az. progressione complicanze
modificata o obv terapeutico 01205MOD09 microvascolari
non raggiunto o instabile - Indispensabile DM1-2 insulino-trattati -HbA1c (≤48 mmol/mol [≤6,5%]
- da confrontare con - DM1 in terapia intensiva multiiniettiva in singoli pz. non fragili nuova
automonitoraggio (per e/o microinfusore sistematicamente diagnosi o durata <10 anni, senza
verificare piano pre-pasti e pre-spuntini, precedenti malattie cardiovascolari,
automonitoraggio, precisione occasionalmente post i pasti principali, in discreto compenso glicemico
riflettometro, ipoglicemie o prima di andare a letto e prima di un -HbA1c ≤64 mmol/mol [≤8,0%])
iperglicemia postprandiale). esercizio fisico, sempre se sospetta se diabete >10 anni con malattie
Se ≠ accertare che il pz ipoglicemia, dopo correzione cardiovascolari o lunga storia
esegua correttamente ipoglicemie, prima di guidare (ADA inadeguato compenso glicemico o
2014)
misurazioni domiciliari, fragili per età e/o comorbilità
correggendo eventuali errori - Utile per DM2 in terapia orale o (prevenire ipoglicemie)
e considerando condizioni dietetica solo con azione educativa e -Glicemia a digiuno e pre-prandiale
che modificano turnover intervento strutturato-attivo nelle 70-130 mg/dl
eritrociti (emolisi ed emorragie, modifiche della terapia, con diversa -Glicemia post-prandiale§ <160
frequenza di misurazione, a scacchiera mg/dl§
varianti delle emoglobine, possono
(giornaliera, settimanale o mensile) * Riferimento ai valori di 20-42 mmol/mol (4,0-
essere responsabili di valori
- Postprandiale per obv glicemici 6,0%) popolazione non diabetica, metodo
HbA1c insolitamente elevati o utilizzato dal DCCT.
postprandiali
abbassati) § Misurazione glicemia post-prandiale tra 1 e 2
- Frequenza da adattare terapia-eventi ore dopo inizio pasto (IDF 2011).
Corrispondenza tra i valori
intercorrenti e intensificata se patologie Diabetologo Tabella 10
dell’HbA1c in unità derivate
(%) e in unità mmol/mol
intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, stratificazione di rischio complicanze
Tabella 7 (3) ipoglicemie notturne, variazioni terapia microvascolari
HbA1c HbA1c valori ipoglicemizzante
valori nuovi
attuali (allineati Infermiere Diabetologia educa pz Diabetico per:
(allineati al all’IFCC) • aver abilità per rilevare la propria glicemia ed eventuale Diario glicemico
DCCT) % mmol/mol (registrazione quotidiana dell’andamento glicemico e delle dosi di insulina diario glicemico
4,0 20 se rischio elevato di ipoglicemia)
5,0 31 • saper interpretare risultati per intraprendere una azione
6,0 42 • percepire collegamenti tra comportamenti (alimentazione, esercizio fisico) e
7,0 53 risultati nella misurazione glicemica, prendendo da questi la motivazione per
8,0 64 cambiare i comportamenti
9,0 75 • attuare autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici e non, in
10,0 86 risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche, per prevenire ipoglicemia
Infermiere Diabetologia verifica sull’autocontrollo:
- tecnica del monitoraggio a intervalli regolari
- accuratezza dei risultati
- capacità di utilizzo dei risultati da parte del pz

Controllo Glicemico (DM1 Diabetologo; DM2 MMG-Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 18 di 68

Diabetologo
valuta gli Obiettivi glicemici con approccio individualizzato sul
Rischio assoluto del pz di sviluppare complicanze micro vascolari Tabella 10 (3)

Diabetologo considera:
- comorbilità
- aspettativa di vita
- presenza o assenza di complicanze microvascolari preesistenti
- eventuali interazioni farmaco-farmaco
- esposizione di farmaci con limitata esperienza postmarketing
- rischio di e capacità di percepire ipoglicemia
- preferenza del pz

Controllo Glicemico (DM1 Diabetologo; DM2 MMG-Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 19 di 68

6.3. EDUCAZIONE TERAPEUTICA (TEAM DIABETOLOGIA) E ATTIVITÀ FISICA


Educazione terapeutica Attività fisica
- garantita dal team (medico, infermiere, 1)Almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di
dietista) intensità moderata (50-70% della
- facilitazione all’autogestione per frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/settimana
sviluppare capacità di prendere di esercizio fisico intenso
decisioni (dalla diagnosi e mantenuta in (>70% della frequenza cardiaca massima). Distribuita in
seguito) almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di 2
- più efficace se pianificata e organizzata giorni consecutivi senza attività (per migliorare controllo glicemico,
per piccoli gruppi di pazienti favorire mantenimento del peso corporeo ottimale, ridurre rischio di
- educazione dell’adulto (esperienza di malattia cardiovascolare, contrastare epatosteatosi, migliorare qualità di
vita, motivazione al cambiamento, vita percepita e ottimizzare costo/beneficio terapeutico)
esigenze e preferenze individuali) 2)DM2 esercizio fisico contro resistenza, combinazione di
- rivolta anche ai problemi psicosociali, attività aerobica e esercizio fisico contro resistenza da
poiché il benessere emotivo è associato eseguire con programma definito con diabetologo per tutti i
agli esiti positivi maggiori gruppi muscolari, 3 volte/settimana (per migliorare
- argomenti (stile di vita attento alle scelte controllo glicemico)
nutrizionali e all’implementazione dell’attività 3)Programma di attività fisica in soggetti non allenati,
fisica, corretta gestione della terapia gravemente obesi e con vario grado di sarcopenia relativa
farmacologica, automonitoraggio della glicemia tramite esercizi graduali contro resistenza quali piccoli pesi,
con capacità di interpretare i dati e prendere può avviare attività aerobiche, favorendo potenziamento
decisioni, riduzione del rischio di sviluppare muscolare, aumento della capacità aerobica e calo ponderale
complicanze acute e croniche, sviluppo di 4)Test da sforzo in asintomatici a basso rischio di
strategie personali che promuovono salute, coronaropatia, intenzionati a intraprendere un programma di
modifiche comportamentali) attività fisica, non è raccomandato (rischio di evento cardiaco
- educazione tra pari (vedi Paziente a 10 anni >10%)
Esperto) 5) Automonitoraggio glicemico pre, eventualmente durante
(esercizio di durata >1 ora), e post esercizio fisico. Dare
indicazioni:
come integrare con carboidrati e gestire la terapia
ipoglicemizzante (se chetosi sconsigliata l’attività fisica) per
Se anziani e rischio ipoglicemico in corso di attività e tardivo post-
a più alto rischio cardiovascolare esercizio fisico.
evitare esercizi contro resistenza Per favorire la corretta attuazione del programma di attività
ad alta intensità fisica e migliorare l’adesione a lungo termine UOSD
Diabetologia dispone di un laureato in scienze motorie
competente in ambito metabolico per DM2

Prima dell’avvio attività fisica di intensità superiore alla camminata veloce,


escludere condizioni a elevato rischio cardiovascolare (ipertensione non controllata) e le complicanze
(per rischio di evoluzione della patologia stessa es. neuropatia vegetativa grave, neuropatia periferica grave,
retinopatia pre-proliferante o proliferante ed edema maculare, piede diabetico)
Esercizio aerobico: movimenti ritmici, ripetuti e continui degli stessi grandi gruppi muscolari per almeno 10
minuti ciascuno (es. camminare, andare in bicicletta, corsa lenta, nuoto, esercizi aerobici acquatici e molti
sport).
Esercizio contro resistenza: attività che utilizzano la forza muscolare per muovere un peso o lavorare contro
un carico che offre resistenza. Tabella 11(3) Attività fisica.

Educazione terapeutica (Team Diabetologia) e Attività fisica


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 20 di 68

6.4. TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE (MNT MEDICAL NUTRITION THERAPY)


E NUTRACEUTICI (DIETISTA)
E Terapia medica nutrizionale (MNT medical nutrition Bilancio energetico e peso corporeo
therapy) e nutraceutici Dietista Diabetologia per DM1-2 - Calo ponderale per adulti in sovrappeso (BMI
- Integrante del trattamento/auto-gestione, componente efficace 25,0-29,9 kg/m2) od obesi (BMI ≥30 kg/m2)
del piano di trattamento globale per mantenere o migliorare - Per calo ponderale lento-progressivo
qualità di vita-benessere fisiologico e nutrizionale e prevenire e modificare stile di vita, ridurre apporto calorico
curare le complicanze acute e a lungo termine e le comorbilità (300-500 kcal/die) e aumentare attività fisica
associate (dispendio energetico di 200-300 kcal/die)
- Prima possibile dopo diagnosi e per tutto follow-up - Per calo ponderale a breve termine (fino a 2
- Valuta stato di nutrizione, interventi -monitoraggio-follow-up anni) efficaci: dieta a basso contenuto di grassi e
a lungo termine per cambiare stile di vita, e valuta esiti per calorie, dieta a basso contenuto di carboidrati,
modificare l’intervento dieta mediterranea naturalmente ricca in fibre
- Individualizzata, da dietologo o da un dietista esperti e inseriti vegetali
nel team diabetologico - Farmaci per obesità solo dopo inefficacia
- Considera esigenze personali, disponibilità ai cambiamenti, dieta-esercizio fisico e terapia cognitivo-
target metabolici, tipo DM e trattamento ipoglicemizzante, comportamentale.
livello di attività fisica-stile di vita.
Tabella 12(3). Indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta per il paziente diabetico
Compo- Quantità complessiva Quantità consigliata dei Consigli pratici
nenti consigliata singoli nutrienti
della dieta
Carboi- 45-60% kcal tot Saccarosio e altri zuccheri aggiunti Vegetali, legumi,frutta, cereali .Preferibilmente
drati (III, B) <10% (I, A) integrali, alimenti della dieta mediterranea (III,B).
Fibre >40 g/die (o 20 g/1000 5 porzioni a settimana di vegetali o frutta e 4
kcal die), soprattutto porzioni a settimana di legumi (I, A).
solubili (I, A)
Proteine 10-20% kcal tot (VI, B)
Grassi 35% kcal tot (III,B) Saturi <10, <8% se LDL elevato (I, Tra i grassi da condimento preferire quelli vegetali
A) (tranne olio di palma e di cocco).
• MUFA 10-20% (III, B)
• PUFA 5-10% (III, B)
• Evitare ac. grassi trans (VI, B)
• Colesterolo <300 mg/die, <200
mg/die se colesterolo elevato (III, B)
Sale <6 g/die (I, A) Limitare il consumo di sale e di alimenti conservati
sotto sale (insaccati, formaggi,scatolame).
Interventi nutrizionali DM1 Gravidanza e Comorbilità acute e croniche Se ricoverati
- Terapia insulinica da integrare nel allattamento - se malattie acute introdurre in lungo-
programma di nutrizione/attività fisica - Garantire appropriato adeguati quantitativi di liquidi e degenza
individuale aumento ponderale in carboidrati e controllore (Dietiste H)
- Sul counting carboidrati modificare i gravidanza glicemia e chetonuria Programma
boli di insulina preprandiali - se sovrappeso od obese - MNT componente del alimentare
- Counting carboidrati essenziale- con diabete gravidico programma di gestione della basato su un
efficace per controllo glicemico se (GDM) modesta glicemia per tutti i ricoverati menù regolare
trattamento insulinico intensivo restrizione calorica e con DM e/o iperglicemia per intervallo
- Se insulina a dosi costanti, introdurre glucidica - se in luogo di ricovero temporale e
carboidrati ai pasti costante per - dopo parto modificare programmazione pasti per contenuto
quantità-tempi stile di vita per calo garantire contenuto glucidico glucidico (no
- Se esercizio fisico programmato, ponderale- aumentare adeguato e appropriato dieta
aggiustare terapia insulinica, attività fisica (GDM fattore intervallo di tempo alla terapia restrittiva).
se non programmato introdurre rischio per sviluppo DM2). ipoglicemizzante.
supplementi glicidici.

Terapia medica nutrizionale (MNT medical nutrition therapy) e nutraceutici (Dietista)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 21 di 68

6.5. TERAPIA FARMACOLOGICA DM1 (DIABETOLOGO)


Perseguire stretto controllo glicemico per ridurre rischio complicanze croniche (retinopatia, nefropatia diabetica,
malattia cardiovascolare)
Schema terapia Basal-bolus con analoghi a breve e a lunga durata d’azione
Prescrizione di algoritmi di autogestione della terapia insulinica può facilitare raggiungimento obv glicemici
Se HbA1c > obv glicemico tempestivamente variare la terapia per raggiungere rapidamente e mantenere nel
tempo il buon controllo glicemico
Considerare la possibile scarsa adesione alla terapia prescritta
Se basal-bolus ottimale con scarso controllo glicemico e/o ipoglicemie ricorrenti, considerare il microinfusore
(CSII) da un team esperto
La corretta tecnica di iniezione è essenziale per ottimale azione dell’insulina e degli altri farmaci iniettabili
(scelta dell’ago, rotazione delle sedi di iniezione, manipolazione e conservazione dell’insulina, procedura con
cui si inserisce l’ago nella cute, durata dell’iniezione con l’uso di penne, manipolazione della cute pre-post
iniezione)
Insuline
Analoghi a Analoghi a
Breve durata d’azione Lunga durata d’azione glargine,
Umana regolare e Detemir e insulina Lispro protamina
(Lispro, Aspart, Glulisina)
isofano NPH (ILPS)

Picco concentrazione plasmatica ~ doppio e tempo per Costo/beneficio favorevole


raggiungere la concentrazione plasmatica massima ~ la (anche se costo > NPH riduzione ipoglicemie
metà rispetto all’insulina umana regolare e miglioramento qualità vita)
Profilo farmaco-dinamico più simile alla secrezione Riduzione episodi ipoglicemia notturna con
fisiologica di insulina Glargine anziché NPH come insulina basale in
Maggiore efficacia-sicurezza degli analoghi nel prevenire basal-bolus con lispro anche in trial
iperglicemie/ipoglicemie postprandiali tardive rispetto multicentrico italiano
all’insulina umana Detemir controllo metabolico (HbA1c)
Equivalenti (indicazione terapeutica principale, stesso comparabile con NPH basal bolus, con <
meccanismo d’azione, stessa efficacia clinica e stesso incremento ponderale, < eventi ipoglicemici e
profilo di sicurezza) assenza di eventi ipoglicemici severi
Uso Sottocute ed endovenoso Detemir in DM1 in gravidanza risultati
Indicazioni terapeutiche aggiuntive in sottogruppi pz sovrapponibili a NPH efficacia-outcome fetali
(vedi schede tecniche) Glargine DM1 nel real word le dosi medie
totali/die glargine sono più basse (0,74
Se insufficienza epatica: IU/kg), rispetto a NPH (0,76 IU/kg) e a
-lispro assorbimento e eliminazione più rapidi detemir (0,81 IU/kg)
-glulisina non studiata Degludec mostra una minore variabilità
-aspart assorbimento diminuito e più variabile se rispetto a glargine e ha una durata > 24 ore.
insufficienza epatica moderata e grave

Se gravidanza lispro e aspart

CSII, Continuos Subcutaneous Insulin Infusion microinfusore utilizzato esclusivamente per DM1 in circostanze particolari sulla
decisione del Diabetologo in associazione o meno al sensore (Sensor Augmented Insulin Pump Therapy SAP).

Terapia farmacologica DM1 (Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 22 di 68

6.6. TERAPIA FARMACOLOGICA DM2 (MMG-DIABETOLOGO)

Terapia farmacologica DM2 -Stretto controllo glicemico per ridurre rischio insorgenza o
Spiegare al pz sin dalla diagnosi che peggioramento complicanze micro vascolari (retinopatia e nefropatia) e
insulina è una delle possibili terapie e sin dalla diagnosi per ridurre le complicanze cardiovascolari a lungo
può rivelarsi la migliore o l’unica termine
- obv terapeutici individualizzati per caratteristiche cliniche
Solo intervento su Stile di vita (aspettativa di vita, durata della malattia, comorbilità,complicanze
(se non grave scompenso metabolico cardiovascolari e/o microangiopatiche e perdita della percezione di ipoglicemia)
HbA1c tra 53-58 mmol/mol e preferenze del pz
o 7-7,5%) - terapia farmacologica con prolungata efficacia, irrilevante effetto
Se Se HbA1c >53
sul peso corporeo, basso impatto sul rischio di ipoglicemie e
HbA1c 53 mmol/mol o ≥7%) favorevole profilo sui fattori di rischio cardiovascolare
mmol/mol o MMG Stile di vita - se HbA1c > obv glicemico variare terapia per raggiungere-
<7% Valutare mantenere nel tempo il controllo glicemico
prosegeue controindicazioni inizio - farmaco 1a scelta DM2 è metformina se sovrappeso/normopeso
stile di vita farmaco orale - in aggiunta a metformina, pioglitazone, sulfoniluree, repaglinide,
MMG Metformina (1a scelta) e inibitori del DPP-4 (gliptine), agonisti del recettore del GLP-1 e
controllo invio al Diabetologo
inibitori del SGLT-2 (gliflozine) hanno una simile efficacia nel
annuale ridurre HbA1c
Diabetologo Metformina da basse dosi a incrementare nel tempo (ogni 2-6 mesi ) per evitare intolleranza
gastrointestinale fino a raggiungere sempre Dose ottimale 2 g/die indipendentemente obv glicemici

Se HbA1c > (55 mmol/mol o > 7,5 %) inviare al Diabetologo


Metformina Controllo prima dell’inizio e Se Metformina Se Metformina
periodico funzione renale da sola non controlla HbA1c controindicata o
Se Filtrato glomerulare ml/min/1,73m2 Aggiungere un 2° o anche un 3° intollerata
farmaco Sostituire con
<60 <30 o rischio di
Particolare insufficienza renale acuta
cautela Sospendere Metformina Farmaco scelto per profilo rischio-beneficio/eventuali comorbilità

Se rischio ipoglicemia prescrivere presìdi


automonitoraggio
Se compliance problematica farmaci in
monosomministrazione

Se insoddisfacente
HbA1c = 75 mmol/mol o 9%)
Vedi DF Terapia con Insulina DM2

In ogni fase
1)Valutare inizio precoce terapia insulinica
2)Considerare possibile scarsa adesione
alla terapia prescritta

Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 23 di 68

Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 24 di 68

Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 25 di 68

6.7. CHIRURGIA BARIATRICA (DIABETOLOGO-CHIRURGO)


Chirurgia bariatrica Effetti:
CB -Calo ponderale che si mantiene nel tempo, sufficiente a produrre
(bypass gastrico o sostanziale miglioramento o risolvere DM2
diversione -Migliora sensibilità insulinica-secrezione insulinica in quanto gli
biliopancreatica interventi di CB attraverso modifiche dell’anatomia dell’intestino e
DBP, conseguente accelerazione del transito intestinale, possano
bendaggio gastrico) influenzare la secrezione degli ormoni gastrointestinali (es. GLP-1 e
Diabetologo GIP) con il risultato di aumentare il tono incretinico

-Non raccomandata in adolescenti e anziani se non in circostanze eccezionali


-Da considerare in età 18-65 anni con BMI ≥35 e DM2, in particolare se controllo
glicemico insoddisfacente nonostante un’appropriata terapia medica

Tipo di intervento chirurgico non specifiche


indicazioni, la scelta è sulla valutazione di: Miglioramento o normalizzazione
-età, grado di obesità, grado di scompenso glicemico livelli glicemici dipende dalla tecnica
-presenza di altre comorbilità chirurgica utilizzata: è probabilmente
-rischio anestesiologico minore, almeno nel breve periodo,
-profilo psicologico del pz dopo bendaggio gastrico rispetto a
-esperienza del chirurgo e del centro che seguirà il pz quanto può essere ottenuto con le
-preferenza del pz procedure malassorbitive, anche se è
più elevato del trattamento medico
tradizionale

Mortalità postoperatoria a 30 giorni, direttamente correlata all’intervento 0,28%, sovrapponibile alla


mortalità dopo colecistectomia Mortalità > maschi, superobesi, diabetici
Complicanze metaboliche a lungo termine, es. deficit di vitamine e minerali, osteoporosi e,
raramente gravi ipoglicemie, presenti maggiormente se interventi malassorbitivi (bypass gastrico,
DBP) rispetto a quelli puramente restrittivi (bendaggio gastrico)

Dopo l’intervento
Follow-up a lungo termine
- Sorveglianza medico-nutrizionale per tutta la vita dal diabetologo, indipendentemente
dall’eventuale risoluzione del DM
- Controllo dal team multidisciplinare per monitorare decremento ponderale, verificare
l’evoluzione/remissione DM e di altre patologie coesistenti, monitorare le eventuali complicanze
chirurgiche e metaboliche, correggere i deficit nutrizionali e fornire un supporto e una guida nel
perseguire le modifiche dello stile di vita
Timing - controlli trimestrali nel 1° anno dopo l’intervento e
- dopo il 1° anno dall’intervento almeno 1 volta/anno per tutta la vita

Chirurgia bariatrica (Diabetologo-Chirurgo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 26 di 68

6.8. TRAPIANTO (TR.) DI PANCREAS O DI ISOLE PANCREATICHE


(DIABETOLOGO-CHIRURGO)
Trapianto (Tr.) di pancreas o di isole pancreatiche
Diabetologo-Chirurgo

Tr.Pancreas e rene Tr. Pancreas Tr.Pancreas Tr.Isole Tr.Isole


isolato isolato pancreatiche pancreatiche
dopo rene insieme o
Indicazioni: Indicazioni: - in alternativa al dopo
DM1 e DM1 con grave tr. pancreas altro tr. di
Indicazioni: organo
insufficienza instabilità DM1 isolato se non
renale cronica glicemica e/o fattibile (es. tr. rene)
- tr. rene
(in trattamento complicanze funzionante - indicazioni le
dialitico o in fase croniche in - indicazioni stesse tr. di - in alternativa al
predialitica) evoluzione Controindi- pancreas tr. pancreas
Verifica cazioni tr. insieme o dopo
conservata pancreas un altro organo
funzione renale Indicazioni casi
Escludere isolato tr. pancreas non (+comunemente
Controindicazioni* adeguata rene)
fattibile:
-complicanze se pancreas non
cardiovascolari è fattibile
Effetti positivi Escludere -pregressi (tr. combinato)
sull’aspettativa di Controindicazioni* multipli
vita interventi
chirurgici Tr. combinato di
Effetti positivi sulle addominali isole pancreatiche
complicanze acute DM -pz che rifiuta Indicazioni =
intervento di quelle del tr.
chirurgia combinato di
Possono contribuire a rallentare la progressione delle maggiore pancreas
complicanze vascolari croniche del DM1

Escludere Controindicazioni*: positività per HIV (salvo protocolli specifici), neoplasie attive, infezioni attive o
croniche resistenti al trattamento, insufficienza cardiaca grave e/o cardiopatie non correggibili, grave (valido
per trapianto di rene), trombosi venosa iliaca bilaterale, coagulopatie persistenti e non trattabili, ritardo
mentale severo in contesto sociale sfavorevole, problemi psicologici gravi,abuso di alcol, tossicodipendenza,
obesità, età superiore a 60 anni insufficienza respiratoria cronica, grave aterosclerosi polidistrettuale, anomalie
congenite del tratto urinario gravi e non correggibili.

Eventuale invio alla Commissione dei Trapianti di Pisa (solo trapianto di organo).

Trapianto (Tr.) di pancreas o di isole pancreatiche (Diabetologo-Chirurgo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 27 di 68

6.9. VALUTAZIONE PSICOSOCIALE NELLA TERAPIA (DIABETOLOGO)


Valutazione psicosociale nella terapia Benessere emotivo è parte della gestione del diabete
(Psicologo della Diabetologia) Serve per attuare Trattamento psicologico da inserire nelle cure
Counselling diabetologico personalizzato e/o per abituali per non attendere l’identificazione di uno
richiedere consulenza appropriata specifico problema o il deterioramento del quadro
psichico
Tempestivo ed efficiente si fa:
-alla 1° visita diabetologica
-alle visite successive
-ai ricoveri
- se presenti problemi (controllo glicemico, qualità vita o adesione alla cura) i momenti di maggiore
vulnerabilità pz (diagnosi, condizione medica modificata, necessario trattamento più intensivo, identificata
una nuova complicanza)
Comprende esame
(con protocolli biopsicosociali- test Se
psicometrici) dell’: grossolane inadempienze terapeutiche
- atteggiamento/attese della depressione con possibilità di autolesionismo
malattia (complicanze, gestione sintomi indicativi di disturbi del comportamento alimentare o di
medica) problemi di natura organica e
-affettività/umore della qualità della comparsa di una condizione cognitiva che riduca significativamente
vita le capacità di giudizio

- risorse economiche, sociali ed
emotive e dell’eventuale anamnesi Consulenza Psichiatrica (con familiarità alle problematiche del
psichiatrica diabete)

6.10. MALATTIE INTERCORRENTI (DM1 DIABETOLOGO, DM2 MMG-


DIABETOLOGO)
Malattie intercorrenti Se malattia intercorrente riesaminare terapia farmacologica per adeguarla alle
(DM1 Diabetologo, concomitanti alterazioni glicemiche o al diverso profilo di rischio indotto
DM2 MMG-Diabetologo) dalla malattia

Stress della malattia intercorrente (trauma e/o intervento chirurgico) spesso peggiora compenso glicemico
Necessario frequente monitoraggio glicemico e dei corpi chetonici urine/sangue

Malattia con vomito e Iperglicemia marcata Ipoglicemizzanti orali Se pz ospedalizzato


chetosi può indicare ↓ o Richiedere consulenza Diabetologo
Chetoacidosi modificare sola terapia - far trattare da medico esperto nel
(rischio vita) temporaneamente nutrizionale possibile DM
↓ terapia e se con necessità - raggiungere controllo glicemico
Immediato intervento chetosi frequente temporaneo molto stretto con insulina perché
medico per prevenire ↓ trattamento insulinico riduce:
complicanze-morte interazione con con adeguato introito · morbilità in pz con gravi malattie
Diabetologo di liquidi e calorie acute
· mortalità nell’immediato post
infarto-miocardico

Valutazione psicosociale nella terapia (Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 28 di 68

6.11. IPOGLICEMIA EXTRAOSPEDALE-OSPEDALE


Ipoglicemia Ipoglicemia può essere fatale
= Glicemia ≤ 70 Educare pz a riconoscere-trattare ipoglicemia
mg/dl La somministrazione di Glucagone non richiede professionista sanitario
Istruire persone a stretto contatto con i diabetici o gli affidatari sulla
somministrazione del Glucagone per via intramuscolare o sottocutanea

Lieve Moderata Grave


sintomi neurogenici Sintomi ipoglicemia Lieve + Stato di coscienza alterato
(tremori, palpitazione, sintomi neuroglicopenici non in grado di assumere per os
sudorazione) (confusione, debolezza)

Regola del 15 Extraospedale Ospedale


Trattamento 1a scelta Glucosio 15 g per os in tavolette 118 Accesso EV
Oppure Senza accesso EV Glucosio 15-20 g
Carboidrati con glucosio in dosi Equivalenti Siringhe in soluzioni
saccarosio in grani o sciolto in acqua o preriempite di ipertoniche
125 ml di bibita zuccherata o di succo di frutta o Glucagone per via al 20 o al 33%
un cucchiaio da tavola di miele intramuscolare o (es. 80 ml di
Il trattamento sull’ipoglicemia ha effetto temporaneo sottocutanea glucosata al 20%, o 50
Rivalutare glicemia dopo 15 minuti dall’ingestione (1 mg adulti) ml glucosata al 33%)
e ripetere il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino in 1-3 minuti
a Glicemia > 70 mg/dl
(15 g di glucosio produce incremento glicemico ~ 38 mg/dl a 20 minuti)

Misurare Glicemia Post ipoglicemia


ogni 15 minuti fino ad Definire strategie terapeutiche sulle cause ipoglicemiche
almeno 2 valori
normali senza ulteriore Se Se
trattamento tra le 2 Rischio Ipoglicemia Grave Ipoglicemia non avvertita
misurazioni (Terapia insulinica e ↓
non buon controllo per instabilità Diabetologo
glicemiche Innalzare target glicemici per
o con episodi di ipoglicemia - ridurre la comparsa di nuovi
inavvertita) episodi di ipoglicemia

- ripristinare in parte sensibilità
Glucagone disponibile
alle ipoglicemie

Se pz in trattamento con ipoglicemizzanti orali tenere presente l’emivita del farmaco in uso.

Ipoglicemia extraospedale-ospedale
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 29 di 68

6.12. VACCINAZIONI (MMG)


Vaccinazioni MMG

Influenzale Pneumococcica Epatite B


ogni anno -almeno una volta nella vita se adulti Se non vaccinati con età
se età > ai 6 mesi - una singola rivaccinazione -tra 19- 59 anni.
(riduce ricoveri se età >64 anni che hanno già - > 59 anni
ospedalieri) effettuato una prima vaccinazione più
di 5 anni prima

6.13. PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE DM1-2


(DIABETOLOGO)

3 Intervento intensivo e multifattoriale per ottimizzare i fattori di rischio


Prevenzione e cardiovascolare con modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica.
gestione Il DM2 è un fattore di rischio indipendente per patologie macrovascolari e
delle condizioni coesistenti cardiovascolari indipendenti.
complicanze Anche i pz DM1 presentano un rischio cardiovascolare aumentato
DM condizionato dalla copresenza degli stessi fattori di rischio del DM2.
(Diabetologo) Gli studi di intervento nel DM1 non sono molti e quindi le raccomandazioni
sono del DM2.

Comprende:
-Malattia cardiovascolare
-Screening e trattamento della nefropatia diabetica
-Screening e trattamento della retinopatia diabetica
-Screening e trattamento della neuropatia diabetica
-Disfunzione erettile
-Cura del piede

Il Diabetologo ogni anno effettua la richiesta di visita cardiologica + ECG


Malattia cardiovascolare
1. Valutazione del rischio cardiovascolare globale
2. Iperglicemia
3. Dislipidemia e suo trattamento
4. Ipertensione e suo trattamento
5. Abolizione del fumo
6. Farmaci antiaggreganti piastrinici sono di competenza del Cardiologo
7. Screening e trattamento della malattia cardiovascolare

Vaccinazioni (MMG)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 30 di 68

6.14. MALATTIA CARDIOVASCOLARE (DIABETOLOGO-CARDIOLOGO)


Malattia cardiovascolare Età, sesso, familiarità per coronaropatia o morte improvvisa, attività
1)Valutazione Rischio fisica, fumo, peso corporeo/distribuzione del grasso corporeo, durata
Cardiovascolare Globale della malattia diabetica, controllo glicemico, pressione arteriosa,
DM Cardiologo microalbuminuria, lipidi plasmatici, velocità di filtrazione glomerulare

Molto elevato/ Elevato Elevato Moderato


complicanze senza complicanze cardiovascolari in base alla: Senza fattori di
cardiovascolari - età (>40 anni) rischio aggiuntivi
(evidenza clinica-strumentale) - durata diabete né complicanze
- 1 o più fattori di rischio cardiovascolare cardiovascolari
UKPDS RISK ENGINE
2)Iperglicemia
Diabetologo Se pz di recente diagnosi e senza comorbilità →Glicemia e HbA1c più vicini possibile
al range di normalità - in condizioni di sicurezza
Se pz con lunga durata della malattia, precedenti eventi cardiovascolari e comorbilità
→obv meno stringente

3) Valutare almeno 1 volta/anno: colesterolo totale, colesterolo HDL e trigliceridi (Indicatore di


Dislipidemia processo AMD e IDF) Obiettivi terapeutici:
Diabetologo -Colesterolo LDL <100mg/dl, se pregressi eventi cardiovascolari o fattori di rischio multipli
Cardiologo obiettivo terapeutico opzionale<70 mg/dl
- Colesterolo HDL >40 Uomo, >50 Donna
- Trigliceridi <150 mg/dl
Se Trigliceridi >200 mg/dl obv 2° valutare:
- Colesterolo non HDL (30 mg in + rispetto valori LDL)
- in tempi ravvicinati ApoB/ApoA1 ulteriore indice di rischio cardiovascolare diabetico
(rischio elevato: uomini >0,9, donne >0,8)

Intervento non farmacologico:


- Modificare stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento attività fisica)
- Correggere fattori rischio cardiovascolare (ottimizzare compenso glicemico-pressione arteriosa, no fumo)

Se Dislipidemia permane: Statine terapia 1a scelta Controindicata in gravidanza

Se sindrome coronarica acuta Se Statine Se intolleranza alle Statine Dislipidemia


indipendentemente LDL dosaggio pieno e -Ezetimibe mista
Statine in fase acuta e per Colesterolo LDL o Statina + fibrati
almeno 6 mesi ad alte dosi non ottimale - resine, o statina, al minimo (evitare
Rivalutare dosaggio in base al Statine + dosaggio tollerato + Ezetimibe Gemfibrozil)
LDL Ezetimibe

Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 31 di 68

4) Ipertensione Diabetologo- Cardiologo


Screening e diagnosi con misurazione ambulatoriale e confermata in almeno 2 occasioni diverse

Monitoraggio (Educazione Infermiere Diabetologia)


Autocontrollo domiciliare della pressione per definire l’efficacia della terapia e per il monitoraggio a lungo
termine
Istruire pz al corretto uso dell’apparecchio e alla frequenza delle misurazioni
Monitoraggio 24 h per sospetta ipertensione da “camice bianco” e per pz a rischio di mancato dipping
(neuropatia, nefropatia e sindrome apnee ostruttive notturne)

Obiettivi Pressori mmHg - Sistolica <130 se recente diagnosi ipertensione, giovani, elevato rischio ictus
Pressione Sistolica <140 -<130/80 se con Micro-e Macroalbuminuria
Pressione Diastolica <80 -<150/90 se ben tollerata Anziani con farmaci antiipertensivi
- Ipertese durante gravidanza <150/90 se senza danno d’organo
(Amb. Gravidanze a rischio) <140/90 se con danno d’organo
Terapia

Sistolica ≥140 o Diastolica ≥90 Sistolica 130-139 o Diastolica 80-89


Terapia Comportamentale + Farmaci da iniziare subito per modificare stile di vita + Terapia
obv <140/90 Comportamentale (dieta iposodica,riduzione
Se in età avanzata Terapia Instaurata e titolata gradualmente peso nei sovrappesi, esercizio fisico aerobico
per possibile scarsa tolleranza alla riduzione pressione (se regolare, moderata restrizione apporto alcolico,
pregressi episodi sincopali o ipotensione ortostatica) riduzione caffeina, abolizione fumo,aumento
assunzione frutta-vegetali)
Senza comorbilità farmaci 1a scelta: ACE-inibitori, ARB (antagonisti
del recettore dell’angiotensina II), Beta-bloccanti, Calcioantagonisti e Terapia d’associazione
Diuretici (per ridurre eventi vascolari) Spesso necessaria
Farmaci Ultima scelta Alfa-litici (2 o + agenti a dosi massimali)

Se filtrato Se Se nefropatia Doppio blocco Se gravidanza


glomerulare ACE-inibitori o diabetica RAS non -Controindicati ACE-
<30ml•min-1• ARB o diuretici (micro/ raccomandato inibitori e ARB
1,73 m-2 sostituire monitorare macroalbuminuria o Considerato -Consigliati Alfa-metildopa,
diuretico tiazidico riduzione GFR)
GFR e potassio farmaco 1a scelta se calcioantagonisti long-acting
con diuretico ansa sierico proteinuria e beta-bloccanti selettivi
attivo sul RAS
franca

Follow-up almeno annuale e comprendere valutazione rischio cardiovascolare globale

5) Abolizione del fumo MMG Diabetologo Infermiere Dietista 6) Farmaci antiaggreganti piastrinici
Gli operatori sanitari consigliano a tutti i diabetici di sospendere il fumo di sono di competenza del Cardiologo
sigaretta
Il counselling alla sospensione del fumo, la terapia sostitutiva nicotinica o altre
terapie farmacologiche sono componenti terapeutiche della cura del DM 7) Screening e trattamento
La sigaretta elettronica non è da raccomandare come strumento terapeutico della malattia cardiovascolare
funzionale all’abolizione dell’abitudine al fumo di sigaretta vedi Fig. 3 (3)

Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 32 di 68

Cardiologo 7) Screening e trattamento della malattia cardiovascolare Fig. 3 (3)

Screening Annuale in tutti i DM a partire dalla diagnosi (indipendentemente dal livello rischio):
1) esame polsi periferici e ricerca soffi vascolari 2) ECG basale
3) indice Winsor (se normale rivalutare dopo 3-5 anni;se <0,9 ecodoppler arti inferiori)

Cardiopatia Ischemica (IC) Silente


Screening solo per pz con ragionevole aspettativa/qualità di vita, in particolare se potenzialmente
eleggibili per eventuale rivascolarizzazione e con elevata probabilità pretest di IC silente
Ricercarla nei DM per identificare alto rischio morte cardiaca (>3% annuo) (Tabella 19), per trarre
beneficio dalla rivascolarizzazione coronarica
Identificare elevata probabilità nei DM sulle alterazioni elettrocardiografiche a riposo suggestive di
ischemia e/o copresenza fattori di rischio/condizioni cliniche della Tabella 19
Ricercare IC asintomatica dopo anamnesi/esame obiettivo che escludano presenza sintomi (anche
equivalenti coronarici es. dispnea da sforzo) o segni di cardiopatia

Diagnostica strumentale
Iniziale esami semplici poco costosi-facilmente accessibili ECG (Fig.3).
1° esame, se possibile/assenza controindicazioni, ECG da sforzo (Figura 3).
Se pz non eleggibile ECG da sforzo o ECG da sforzo non diagnostico/non valutabile →Ecocardiografia
(preferibile per assenza esposizione a radiazioni ionizzanti) o a Scintigrafia miocardica con stress
farmacologico (Figura 3).
Esami 2° livello, funzionali, ricercano difetto perfusione miocardica sotto stress (Fig.1).
Condizione alto rischio mortalità cardiaca (Tab.19), evidenziata da esami funzionali, → Coronarografia.
Se DM con elevato rischio IC silente →Ecodoppler tronchi sovra aortici/arti inferiori, ripetere ogni 1-3 anni a
seconda del risultato

Trattamento 1) idoneo fino a raggiungere valori ottimali fattori rischio cardiovascolare e a terapia
antiaggregante
2) DM con un beta-bloccante e/o ACE inibitore o ARB, indipendentemente dai valori pressori, se non
controindicati
3) DM classe funzionale NYHA 1 controindicati tiazolidinedioni

Tabella 19. Condizioni cliniche per l’identificazione dei pz ad alto rischio di cardiopatia ischemica silente
Macroangiopatia non coronarico Score di rischio coronarico (UKPDS) >20% a 10 anni + almeno uno dei
avanzata/molto avanzata seguenti:
Sintomatica • Placche ateromasiche determinanti stenosi ≥20%
• Precedenti eventi aterotrombotici • GFR <30 ml/min per 1,73 m2
• Interventi di rivascolarizzazione • Neuropatia autonomica cardiaca
Non sintomatica • Disfunzione erettile
• Arteriopatia periferica con ABI <0,9 • Familiarità di 1° grado positiva per cardiopatia ischemica in giovane età
(<55 anni maschi; <65 anni femmine)
Score di rischio coronarico Score di rischio coronarico (UKPDS) >20% a 10 anni + almeno due dei
(UKPDS) >30% a 10 anni seguenti:
• GFR <30 ml/min per 1,73 m2
• Micro- o macroalbuminuria
• Retinopatia laser-trattata/proliferante

Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 33 di 68

I requisiti pre-test sufficientemente potenti per identificare una popolazione con elevata prevalenza
di cardiopatia ischemica silente sono riportati nella Tabella 20.

Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 34 di 68

6.15. SCREENING E TRATTAMENTO DELLA NEFROPATIA DIABETICA


(DIABETOLOGO-NEFROLOGO)
3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM Screening e trattamento della nefropatia
diabetica (Diabetologo-Nefrologo) considerare tutti i diabetici con nefropatia ad elevato rischio di eventi
cardiovascolari e ridurre tale rischio con intervento mirato a correggere tutti i fattori di rischio.
Ottimizzare Compenso Glicemico
Riduce rischio nefropatia e/o
Controllo Pressorio <130/80
Apporto Controllo altri fattori rischio (lipidi, fumo) → Rallenta progressione nefropatia
proteico
- 0,8 g/kg/die se nefropatia conclamata
con
- 0,6-0,8 g/kg/die per rallentare declino filtrato glomerulare (GFR) se tendenza alla
dieta
progressione del danno nonostante ottimizzazione controllo glicemico e pressorio e uso di
ACE-inibitori e/o ARB

Screening e stadiazione Monitoraggio →Albuminuria e stima del filtrato glomerulare Tabelle 21(3) e 22(3)
Albuminuria Annualmente Velocità filtrazione glomerulare Creatinina sierica
(per escludere microalbuminuria) -almeno 1 volta/anno se -annualmente adulti DM indipendentemente
-DM1 se durata >5 anni normoalbuminurici dal grado escrezione urinaria albumina
-DM2 tutti dalla diagnosi - più spesso se pz - da sola non come misura funzionalità renale,
-Diabetiche in gravidanza microalbuminurici o nefropatia ma usare per stimare velocità filtrazione
conclamata glomerulare/stadiazione malattia

Terapia Se micro o macroalbuminuria →ACE-inibitori o ARB a prescindere dai livelli pressori


ACE-inibitori o ARB sono controindicati in gravidanza

ACE-inibitori ACE-inibitori o ARB ARB


-DM1 ipertensione e qualsiasi grado DM2 ipertensione e DM2 ipertensione,
albuminuria ↓ progressione nefropatia microalbuminuria macroalbuminuria e insufficienza
-DM2 ipertensione e normoalbuminuria ↓ renale (creatininemia >1,5 mg/dl)
↓ rischio sviluppo microalbuminuria progressione ↓
-DM2 normotesi e microalbuminurici macroalbuminuria progressione nefropatia
↓ rischio cardiovascolare

Controllo Intolleranza Se una delle 2 classi dei Farmaci non è tollerata sostituire con l’altra

Funzione 1) Se ACE-inibitore o ARB: ·1-2 settimane post inizio o dopo aumento dosaggio
renale + ·cadenza annuale ·cadenza + ravvicinata se funzione renale ridotta
potassiemia 2) Se doppio blocco RAS (solo per proteinuria franca) fare stretto monitoraggio

Semestrale microalbuminuria/proteinuria della risposta alla terapia/progressione della


malattia

Consulenza Medico esperto Nefropatia diabetica se GFR <60 ml•min-1•1,73 m-2 o se difficoltà
gestione comorbilità (ipertensione, alterazioni bilancio idro-elettrolitico,
↓= rallentano, riducono. metabolismo fosfo-calcico, anemia) o se sospetto nefropatia non diabetica

Nefrologica se GFR<30 ml•min-1•1,73 m-2

Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 35 di 68

Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 36 di 68

6.16. SCREENING E TRATTAMENTO DELLA RETINOPATIA DIABETICA (RD)


(DIABETOLOGO-OCULISTA)
Diabetologo-Oculista 3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM
Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD)
Ottimizzare Compenso Glicemico
Diabetologo Riduce rischio e progressione RD
Controllo Pressorio

Screening Valutazione fundus oculi in dilatazione (oculista o operatore addestrato)


Oculista
DM1 DM2
- alla diagnosi DM1 alla diagnosi
- dopo 5 anni dalla diagnosi DM1 o alla pubertà

DM1e DM2
-Ripetere esami almeno ogni 2 anni (da oculista o da operatore addestrato specializzati ed esperti nel
diagnosticare la retinopatia diabetica e nel curare la gestione)
-Se RD in progressione → esame + frequentemente

Donne DM1o DM2


- Se pianificano gravidanza→esame completo occhio ed informarle rischi dello sviluppo/progressione RD
- Se in gravidanza → esame completo:
· alla conferma della gravidanza e fino al parto, senza lesioni, almeno ogni 3 mesi
· se RD qualsiasi gravità, a giudizio dell’oculista

Screening RD una o più metodiche:


- oftalmoscopia (diretta e/o indiretta)
- biomicroscopia (lampada a fessura con lenti sia a contatto che non) con pupille dilatate
- fotografie a colori o in bianco e nero del fondo oculare

Fluorangiografia retinica non indicata come strumento per → screening /diagnosi

Fluorangiografia retinica sconsigliata in gravidanza


Fluorangiografia retinica, finalizzata al trattamento laser, per chiarire patogenesi
Diagnosi
delle lesioni, impossibile sulla base del solo esame clinico. Per :
Oculista
- interpretazione patogenetica edema maculare
- individuazione di neovascolarizzazioni dubbie
- esatta definizione zone retiniche ischemiche
- studio macula se perdita visiva non giustificata clinicamente

Screening RD classificazione lesioni e urgenza della consulenza oculistica vedi Tabella 23(3)

Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 37 di 68

Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 38 di 68

Trattamento Oculista

Panfotocoagulazione retinica Se RD proliferante ad Vitrectomia


- urgente in tutte RD proliferante ad alto alto rischio associata a
rischio e/o neovascolarizzazioni papillari ↓ fotocoagulazione
o retiniche, associate a emorragie trattamento laser a giudizio
preretiniche o vitreali edema maculare dell’oculista in
- RD proliferante non ad alto rischio o concomitante con condizioni
retinopatia non proliferante grave se inizio della particolari legate
monitoraggio è problematico per scarsa panfotocoagulazione alla RD
collaborazione del pz/difficoltà logistiche proliferante
avanzata

DM con edema maculare

Clinicamente significativo non centrale Coinvolge centro macula e


se centro macula non coinvolto determina riduzione acuità visiva
↓ ↓
fotocoagulazione laser terapia antiangiogenica
preferibile alla fotocoagulazione laser

se spessore OCT nel central subfield

<400 µm terapia >400 µm terapia


↓ ↓
Laser in 1a linea Antiangiogenica sempre
Antiangiogenica come 2a linea se risposta clinica insufficiente preferibile in 1a linea

Follow-up Controlli se:


Oculista a. assente retinopatia→ almeno ogni 2 anni
b. retinopatia non proliferante lieve→ ogni 12 mesi
c. retinopatia non proliferante moderata→ ogni 6-12 mesi
d. retinopatia più avanzata→ a giudizio dell’oculista

Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 39 di 68

6.17. SCREENING E TRATTAMENTO DELLA NEUROPATIA DIABETICA


(DIABETOLOGO-NEUROLOGO)
3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM
Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo)
Diabetologo Ottimizzare Compenso Glicemico →Riduce rischio insorgenza/progressione neuropatia diabetica

Screening DM2 Alla diagnosi DM1-2


Diabetologo Valutazioni successive 1/anno
DM1 Dopo 5 anni dalla diagnosi DM1

Screening Neuropatia vegetativa


Screening Polineuropatia simmetrica distale (DPN) Accurata anamnesi integrata dalla ricerca
Semplici test clinici dei segni clinici e dai test dei riflessi
valutazione perdita della sensibilità pressoria al cardiovascolariin quanto sintomi aspecifici
monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratoria con e non consentono da soli di porre
diapason sul dorso dell’alluce preferibilmente inseriti in diagnosi di disfunzione vegetativa
un sistema strutturato a punteggio Tabella 25

Esami elettrofisiologici Neurologo


- non necessari per screening polineuropatia diabetica
- indispensabili per diagnosi differenziale se caratteristiche cliniche atipiche se polineuropatia diabetica

Diagnosi Tabelle 24(3) Diabetic Neuropathy Index (DNI)


Diabetologo 25(3) Modalità di valutazione dei segni di deficit neuropatico agli arti inferiori
26(3) Versione italiana del questionario di screening del dolore neuropatico DN4
Tabella 24. Diabetic Neuropathy Index (DNI)* Tabella 25. Modalità di valutazione dei segni di deficit neuropatico agli
Punteggio (per ogni lato) arti inferiori
Ispezione del Normale = 0 Funzione nervosa Dispositivi e/o modalità
piede: Alterato = 1 Sensibilità pressoria Monofilamento 10 g sul dorso dell’alluce
• deformità (se ulcera: + 1) Sensazione vibratoria Diapason 128 Hz sul dorso dell’alluce
• cute secca Sensibilità dolorifica Puntura di spillo sul dorso dell’alluce (su cute integra)
• callosità Sensibilità tattile Batuffolo di cotone sul dorso del piede
• infezione Riflessi Riflessi rotuleo e achilleo
• ulcera Forza muscolare Estensione dell’alluce, dorsiflessione della caviglia
Riflessi achillei Presente = 0
Con rinforzo = 0,5 Se Neuropatia vegetativa Diabetologo
Assente = 1
Sensibilità Presente = 0 Test cardiovascolari utili se:
vibratoria Ridotta = 0,5 - sintomi e segni suggestivi di disfunzione vegetativa
dell’alluce Assente = 1 - alto rischio cardiovascolare o complicanze
Test positivo: >2 punti.
microangiopatiche (retinopatia o nefropatia DM)
Se Polineuropatia diabetica - prima di intervento chirurgico maggiore
↓ - preparazione di un programma di attività fisica
Programma prevenzione ulcerazioni - DM in scarso controllo glicemico
comprendente educazione

Trattamento Farmacologico Diabetologo


- dolore neuropatico DPN Tabella 27(3)
- forme cliniche della neuropatia autonomica per ridurre sintomi e migliorare qualità vita

Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 40 di 68

La valutazione del dolore neuropatico è


fondamentale per la diagnosi della forma
dolorosa di DPN e il follow-up della
risposta al trattamento.
Il dolore neuropatico si definisce come un
dolore che nasce come diretta conseguenza
di una lesione o malattia del sistema
somatosensitivo.
Per la diagnosi di neuropatia diabetica
dolorosa occorre che sia presente dolore
neuropatico riferibile alla DPN, quindi con
la stessa localizzazione dei deficit sensitivi.
Sono in uso crescente dispositivi di
screening per discriminare il dolore
neuropatico da quello nocicettivo, come il
DN4, un questionario con un breve esame
obiettivo nell’aria del dolore, che, di facile
uso anche da parte di non specialisti,
dimostra (al cut-off di 4) una sensibilità
dell’80% e specificità del 91% per la
diagnosi di dolore neuropatico e di
neuropatia diabetica dolorosa (Tabella 26).

Quali farmaci di seconda linea,


possono essere presi in
considerazione gli oppioidi
(tramadolo da 50 a 400 mg/die,
ossicodone RP da 10 a 60
mg/die, tapentadolo RP da 100 a
200 mg/die).
Altre possibili opzioni sono le
terapie topiche con capsaicina
per forme localizzate di dolore e
fisiche con la TENS con buon
profilo di sicurezza.

La stadiazione della CAN (CAN


cardiovascular autonomic
neuropathy, neuropatia
autonomica cardiovascolare)
include una compromissione
precoce (un solo test alterato),
confermata (due test di frequenza
cardiaca alterati) e avanzata
(presenza di ipotensione
ortostatica oltre ad anormalità dei
test di frequenza cardiaca) Figura
4(3) Stadi della neuropatia
autonomica cardiovascolare.

Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 41 di 68

6.18. DISFUNZIONE ERETTILE (DE) (DIABETOLOGO-MMG-UROLOGO)


3 Prevenzione e gestione dellecomplicanze del DM
Disfunzione erettile (DE) Diabetologo-MMG-Urologo
Valore predittivo per evento cardiovascolare uguale o maggiore di altri fattori di rischio tradizionali
(familiarità per cardiopatia ischemica, fumo di sigaretta o dislipidemia)

Ricercare DE
MMG-Diabetologo
DM1
se lunga durata (>10 anni di malattia) o DM2
se complicanze croniche in particolare neuropatia e alla diagnosi e
vasculopatia poi rivalutata una volta/anno

Diagnosi Valutare DE
Diabetologo grado severità dato che DE si associa a:
-maggior rischio di eventi cardiovascolari maggiori
-estensione della cardiopatia ischemica
-rischio di arteriopatia obliterante

Se DE presente percorso diagnostico:


• International Index of Erectile Function (IIEF-15* o IIEF-5)
• anamnesi
• obiettività
• esami di laboratorio (testosterone libero, prolattina, TSH, PSA)
Utile valutazione test vegetativi cardiovascolari

Non sono in genere necessarie altre indagini a meno che


non si preveda intervento chirurgico
Urologo
Trattamento

Medico D’aiuto:
farmaci inibitori della PDE-5 -calo ponderale
(sildenafil, vardenafil, tadalafil) -attività fisica
considerando specifiche caratteristiche -migliorare controllo glicemico
farmacocinetiche e durata d’azione
(4 ore per sildenafil e vardenafil,
oltre 17 ore per tadalafil)

* L’IIEF-15 consente, in rapporto al punteggio ottenuto, di classificare la DE in: grave (<10), moderata (11-16),
lieve (17-26), assente (26-30) (1).

Disfunzione erettile (DE) (Diabetologo-MMG-Urologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 42 di 68

6.19. CURA DEL PIEDE (DIABETOLOGIA: DIABETOLOGO-INFERMIERE-


PODOLOGO, INFERMIERE ADI-CHIRURGO)
3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM Cura del piede
Piede diabetico = presenza di ulcerazione o di distruzione dei tessuti profondi che si associa ad anomalie
neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica. 1a causa amputazione non traumatica degli arti, frequente
motivo di ricovero in ospedale per DM. Amputazioni arti inferiori sono quasi sempre precedute da un’ulcera
(85%), la cui prevalenza è 0,6-0,8%.
Screening per ridurre rischio di
Ulcera/Amputazioni
Diabetologo
-Tutti DM esame completo
piede almeno 1 volta/anno
-Individuare
Fattori di rischio
-Programmare Controllo
successivo in base al
rischio/presenza di lesioni
Tabella 28(3)
-Se pz ad elevato rischio
effettuare ispezione piedi ad
ogni visita
Maggior rischio lesioni anziani
(età >70 anni), specialmente se:
-vivono soli
-lunga durata di malattia
-problemi visivi /economici
Team esperto addestrato
Prevenzione Educazione Cura
Medici esperti, Podologi
Infermieri (competenze
educative/addestrati per cura
piede diabetico) Prevenzione Se rischio lesioni prescrivere calzature di qualità e plantari per ridurre picchi
di pressione sulla superficie plantare del piede

Programma Educativo tutti DM Infermieri Podologi


1) Se alto rischio ulcerazione, soprattutto se condizioni psicofisiche compromesse Educazione per corretta
gestione dei fattori di rischio, cura complessiva quotidiana e sorveglianza comparsa alterazioni
trofismo/integrità del piede, autogestione,correzione comportamenti scorretti e aumento aderenza alle
prescrizioni
2) Se visus compromesso, disturbi psichici o cognitivi riducenti abilità, educazione da estendere ad altri
membri del nucleo familiare

Visita Esame piede 2)Screening per


1)Valutazione anamnestica pregresse ulcere/amputazioni 2)Ispezione/palpazione arteriopatia periferica
polsi [valutazione claudicatio,
3)Valutazione alterazione capacità protezione/difesa: percezione della polsi tibiali e misurazione
a) pressione (con monofilamento di Semmes-Weinstein da 10 g) indice pressorio tra caviglia
b) vibrazione (con diapason 128 Hz o con biotesiometro) e braccio (ABI)]

Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 43 di 68

Trattamento da TM Esperti→ DM +ulcere in atto o pregresse trattati da Team Multidisciplinare (TM) con
esperienza nella gestione delle ulcere al piede, per prevenire ricomparsa ulcere e amputazioni

Organizzazione Assistenza lesione piede su 3 livelli


1) Screening e diagnosi 2) Medicazioni, piccola chirurgia, scarico lesioni neuropatiche plantari 3) Ricovero per
rivascolarizzazione distali/chirurgiche ed endoluminali, interventi di chirurgia ortopedica, urgenti /di elezione
4) Ricovero urgente in tutti pz con ischemia critica o infezione grave
5) Ricovero per infezione moderata se con fattori complicanti (arteriopatia severa agli arti inferiori o scarse
possibilità di assistenza domiciliare) o incapacità di seguire a domicilio le indicazioni terapeutiche per motivi
psicologici o per condizione sociale

Consulenza TM ·Trattamento urgente infezioni severe (flemmone, gangrena, fascite necrotizzante)


Esperto nella cura ·Appropriata gestione ulcera, sbrigliamento, trattamento chirurgico osteomielite,
del piede medicazione
appena possibile ·Avvio terapia antibiotica sistemica (spesso di lunga durata) per celluliti/infezioni ossee
entro 24-48 h se ·Scarico lesioni ·Studio/trattamento insufficienza arteriosa
ulcera/infezione ·Studio radiologico (tradizionale/RMN), eventuale biopsia ossea se sospetta osteomielite
del piede per: ·Ottimizzazione compenso glicemico

Per DM con arteriopatia periferica (PAD) se: Rivascolarizzazione Tecniche Rivascolarizzazione


-claudicatio invalidante e/o dolore a riposo Endovascolari 1a scelta per
-lesione trofica se tensione transcutanea di ossigeno condizioni in cui è possibile raggiungere
(TcPO2) <30 mmHg o se lesione trofica adeguatamente stesso risultato clinico ottenibile con
trattata per 1 mese non tendente a guarire tecniche chirurgiche come bypass

Texas University Ulcera Neuropatica


con almeno 2 sintomi/segni infiammazione
(rossore, gonfiore, dolore, indurimento/edema o Non Non Specie se in Plantare se assente
calore) o secrezione purulenta Infetta Ischemica sede dorsale ischemia critica
↓ ↓ ↓ ↓ (TcPO2
Esame microbiologico Non Pressione Innesti >30mmHg)
Antibiotico mirato con antibiotici Negativa autologhi di ↓
appropriato trattamento ulcera per evitare tessuto o apparecchio
Ulcera è grave complicanza aumenta resistenze colture cellulari deambulatorio di
notevolmente rischio amputazione riducono tempi scarico in
E’ necessario considerare possibile guarigione gesso/fibra vetro a
attenuazione dei segni infezione nei diabetici contatto totale

Piede Charcot (Neuroartropatia) Fase acuta in attesa risoluzione e per evitare deformità
→ tutore rigido + scarico assoluto piede per periodo variabile da 3 a 6 mesi

Amputazione Maggiore se dettagliata valutazione vascolare e se presente 1 o + delle condizioni:


Chirurgo 1)Dolore ischemico a riposo non gestibile con analgesici o rivascolarizzazione
previa 2)Infezione che mette in pericolo vita e non trattabile in altro modo
consulenza 3)Ulcera non tendente a guarire, nonostante corretti interventi terapeutici, e
Diabetologo accompagnata da un disagio + grave di quello conseguente ad amputazione

Prevenzione Recidive ulcera Se pregressa ulcera →Ortesi (calzature idonee e plantari su misura)

Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 44 di 68

La classificazione Texas University è estremamente utile per la valutazione prognostica del rapporto
infezione/ischemia.
GRADO 0 1 2 3
Stadio A Lesione pre o post Ulcera superficiale Ulcera profonda Ulcera profonda
ulcerativa completamente che non coinvolge che interessa i che interessa l'osso
epitelizzata tendini, capsula tendini o la capsula o l'articolazione
articolare, ossa articolare
Stadio B Con infezione Con infezione Con infezione Con infezione
Stadio C Con ischemia Con ischemia Con ischemia Con ischemia
Stadio D Con infezione Con infezione Con infezione Con infezione
ed ischemia ed ischemia ed ischemia ed ischemia
L'incremento dello stadio e la progressione nel grado è associata ad un aumento del rischio di amputazione ed
a un tempo più lungo per la riparazione della lesione. Inoltre ha dimostrato un valore prognostico migliore
rispetto alla classificazione di Wagner.
http://www.riparazionetessutale.it/piede_diabetico/introduzione.html.
Vedi Procedura Specifica Gestione piede diabetico codice aziendale 01205PRS26 13).

Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 45 di 68

6.20. CURA DEL DIABETE NELLE PERSONE ANZIANE (DIABETOLOGO-


DIETISTA-GERIATRA-MMG)
4 Cura del diabete in popolazioni specifiche Patologia molto frequente nell’anziano con
Cura del diabete nelle persone anziane percentuali di prevalenza che possono essere
(Diabetologo) anche > al 20% in persone ultrasettantenni.
Anziana: 65-75 anni Negli ultimi 10 anni progressivo incremento
Vecchia >75- 85 anni della prevalenza della malattia nella popolazione
Grande vecchio >85 anni di età > ai 65 anni, in particolare nelle fasce di
età più avanzata.
Compenso glicemico e trattamento
ipoglicemizzante
HbA1c
-<7%-7,5%; 53-58 mmol/mol se autosufficienti, condizioni generali buone e
aspettativa vita di almeno 8-10 anni
-<8,0-8,5%; 64-69 mmol/mol se fragile (con complicanze, affetti da demenza,
con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di
un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi)

Obiettivi metabolici in sicurezza→ ridurre rischio ipoglicemia

Iniziare trattamento ipoglicemizzante se glicemia a digiuno è stabilmente >126 mg/dl

Se Antidiabetici orali Glibenclamide non opportuno

Gliclazide Se Metformina
sulfanilurea da uso con cautela
preferire fino VFG (velocità di filtrazione glomerulare) 30 ml/min-1/1,73 m-2
↓ purché considerati fattori di rischio di peggioramento funzione renale
associata a rischio Se al di sotto di tali valori non opportuna metformina
minore ipoglicemia

Controllo filtrato glomerulare


almeno 1 volta/anno e se incremento posologico

Schema Automonitoraggio
-commisurato al grado autosufficienza/singole capacità funzionali-affettive-cognitive
-basato sugli obv glicemici/HbA1c programmati, sulle possibilità di modificare terapia e sul rischio
ipoglicemia

Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo-Dietista-Geriatra-MMG)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 46 di 68

Dietista Antropometria, valutazione nutrizionale, composizione corporea, fabbisogni energetici

BMI Obesità è patogena Preferibile


-inadatto a valutare stato Morbilità, disabilità e mortalità correlate Mini-Nutritional Assessment
nutrizionale in quanto lo alla circonferenza addominale, (MNA)
sovrastima non al BMI test per identificare i
- stabile se statura si Circonferenza addominale è meno soggetti malnutriti e a rischio
riduce, rischia di condizionata dalla statura e correla con di malnutrizione fornendo
mascherare malnutrizione obesità viscerale/rischio cardiometabolico indicazione a intervento
nutrizionale
Evitare diete eccessivamente ipocaloriche per Non scendere al disotto
non compromettere stato nutrizionale -1300/1400 kcal nelle donne
-1500/1600 kcal negli uomini

Diabetologo-Geriatra Rischio cardiovascolare e trattamento farmacologico


Alla 1a visita in tutti pz compresi anziani con diabete valutazione rischio cardiovascolare

Obiettivo pressorio Se Dislipidemia


-<150/90 mmHg correggere anomalie quadro lipidico,
- <140/ <80 mmHg da considerare se età < compatibilmente con valutazione stato di salute
80 anni, in buone condizioni, se trattamento Trattamento da ponderare in prevenzione primaria se breve
è tollerato aspettativa vita (<2-3 anni)
- Non riduzione < 70 mmHg pressione - Colesterolo LDL <100 mg/dl
diastolica, soprattutto se VFG <60 ml/min - Colesterolo LDL <70 mg/dl da considerare per anziani con severa
malattia cardiovascolare in atto (pregresso IMA, pregresso ictus o
importante vasculopatia)
Da utilizzare tutte le classi farmaci
antiipertensivi
Possibile scarsa tolleranza alla riduzione valori pressori
(se pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica)
trattamento antipertensivo da instaurare e titolare gradualmente

se proteinuria e microalbuminuria se ipertensione sistolica isolata


↓ ↓
ACE-inibitori e ARB Diuretici e Calcioantagonisti

Controlli
-entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia
-a ogni incremento posologico
-almeno annualmente

Creatininemia con calcolo filtrato glomerulare stimato +Potassiemia Sodiemia + potassiemia


Se ACE-inibitori o Sartani Se tiazidici o diuretici ansa

Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo-Dietista-Geriatra-MMG)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 47 di 68

GeriatraValutazione funzionale
-Se paziente anziano DM2 →valutazione multidimensionale geriatrica/sindromi geriatriche
-Valutazione include misura delle funzioni globale/fisica, cognitiva e affettiva
- Valutazione funzionale con accertamento delle comorbilità/stato nutrizionale
- Valutazione periodica possibilità di eseguire attività fisica e informato sui benefici che ne possono
derivare e le risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata
- Valutati periodicamente apporto alimentare, stato nutrizionale/idratazione, fornendo indicazioni
per terapia nutrizionale adeguata allo stato socioeconomico e culturale, consigli sul contenuto della
dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione ponderale.
- Valutare rischio di malnutrizione calorico-proteica, (condizione assai frequente nella persona anziana)
-Ricerca di sintomi di depressione maggiore (diabetico anziano presenta un rischio aumentato) nella
valutazione iniziale sia in peggioramenti clinici non altrimenti giustificabili
-Invitare pz a tenere registrazione aggiornata dei farmaci assunti, da presentare al medico curante
- Considera la possibile presenza di decadimento cognitivo, nel corso della valutazione iniziale sia in
presenza di un declino non altrimenti giustificabile dello stato clinico che si manifesti (ad es. con
un’aumentata difficoltà nella cura di sé)
- Screening annuale del diabetico anziano →prevedere la ricerca di sintomi di incontinenza
- Interrogare su eventuali episodi di cadute a terra, da indagare cause (per es. farmaci, fattori
ambientali, ecc.)
- Valutazione iniziale, interrogare sull’eventuale presenza di dolore cronico.

6.21. CURA DEL DIABETE NELLE PERSONE ANZIANE OSPITI IN RESIDENZA


SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) E IN CASA DI RIPOSO (MMG-
INFERMIERE)
Pazienti ospiti in residenza sanitaria assistenziale e in casa di riposo (MMG–Infermieri)
Ogni residenza sanitaria assistenziale con pz diabetici ha un piano/protocollo concordato di
assistenza diabetologica, sottoposto a regolari revisioni.
L’assistenza ai pz diabetici anziani ospiti nelle residenze sanitarie assistenziali (RSA) e nelle case di
riposo:
• garantisce il massimo livello di qualità di vita/benessere, evitando di sottoporre i pz a interventi
medici e terapeutici non appropriati e/o superflui
• prevede un piano di cura “individualizzato" e una sua revisione periodica
• fornisce supporto per consentire ai pz di gestire propria condizione diabetica, se possibile e utile
• assicura piano nutrizionale e dietetico bilanciato per prevenire stato malnutritivo (eccesso e difetto)
• prevede adeguato piano formativo per personale medico/infermieristico e di assistenza con
verifiche preferibilmente annuali
• prevede semplici protocolli per la gestione delle ipo-iperglicemie
• ottimizza la cura dei piedi/vista, per favorire miglior grado possibile di mobilità, ridurre rischio di
cadute ed evitare ricoveri ospedalieri non necessari
• raggiunge controllo metabolico soddisfacente evitando iperglicemia-ipoglicemia, consentendo
massimo livello di funzione fisica e cognitiva
• prevede screening efficace delle complicanze del diabete a intervalli regolari con particolare
attenzione alla neuropatia-vasculopatia periferica, che predispongono all’ulcerazione e all’infezione
dei piedi, alle complicanze oculari.

Cura del diabete nelle persone anziane ospiti in residenza sanitaria assistenziale (RSA) e in casa di riposo (MMG-Infermiere)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 48 di 68

6.22. CURA DEL DIABETE IN OSPEDALE


5 Cura del DM in contesti specifici Cura del diabete in ospedale
- Diagnosi DM da riportare chiaramente nella cartella clinica
- se iperglicemia determinare HbA1c per identificare diabete misconosciuto
- glicemia capillare da monitorare a tutti i DM e riportare i risultati in cartella, per accessibilità all’équipe
- DM noto programmare determinazione HbA1c se non effettuata nei 2-3 mesi precedenti
- per ogni pz definire programma trattamento ipoglicemia, registrare sulla cartella clinica tutti gli episodi occorsi
durante il ricovero ospedaliero
- intervento educativo da fornire pre-dimissione su alcuni aspetti essenziali, quali modalità di iniezione insulina e
i principi dell’autocontrollo (ricovero non è il momento più idoneo all’impostazione di un programma educativo organico
sulla malattia diabetica)
- pz non noto DM con iperglicemia nel ricovero ospedaliero, è da far valutare presso servizio diabetologico
- Alcuni studi hanno evidenziato nei reparti di terapia non intensiva un’associazione fra livelli glicemici e mortalità
intraospedaliera, frequenza di trasferimento in terapia intensiva, durata della degenza, frequenza di
infezioni nosocomiali→ obiettivi glicemici utilizzabili nelle diverse situazioni cliniche

Obiettivi glicemici mg/dl per pz in situazione


Critica Non Critica valori glicemici Se elevato rischio
ricoverati in Terapia Intensiva Preprandiali <140 ipoglicemia
medica o chirurgica Postprandiali o Valori random <180 ↓
valori glicemici 140-180 se senza rischi elevati di ipoglicemia innalzare OBV glicemici
in funzione rischio ipoglicemia

Target più stringenti perseguibili se pz stabile e Target meno stringenti accettabili se severe comorbilità
precedente controllo glicemico ottimale
Non noto
Trattamento DM in accordo con Diabetologo
sottoposto a
Non critico Con micro-
Non stabilizzato Critici e/o trattamenti con rischio
Tabella 34(3) infusore
↓ non si alimenta per os, elevato iperglicemia
Esperto (CSII)
Insulina perioperatorio e se (corticosteroidi ad alte
autosommini- anche
[Uso di ipoglicemizzanti grave instabilità dosi, nutrizione enterale
strazione di durante
orali o iniettivi diversi o parenterale, farmaci
metabolica insulina e ricovero
dall’insulina ↓ come octreotide o
autocontrollo ospedaliero
(secretagoghi, biguanidi, Insulina in infusione immunosoppressori)
glicemico se è
tiazolidinedioni,
venosa continua ↓ possibile la monitoraggio
incretine) ha notevoli Possibile glicemico ed eventuale
(algoritmi su frequenti corretta
limitazioni in ambito insulina
controlli glicemici e Autogestione gestione
ospedaliero] ↓
validati nel contesto di concordando nella
applicazione) specifica Se iperglicemia
modalità con
situazione persistente
équipe
clinica insulina basal-bolus
Insulina sottocutanea Schemi con obv glicemici DM
- programmato, integrato da algoritmo di
correzione basato sulla glicemia al momento Protocollo di infusione di insulina di Yale Tabella 35(3)
dell’iniezione (preferibile basal-bolus) per Iperglicemia <500 mg/dl
- abbandonare →metodo di praticare insulina Unità di Cura intensiva Target Glicemico:120-160mg/dl
solamente “al bisogno” (sliding scale)

Cura del diabete in ospedale


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 49 di 68

Cura del diabete in ospedale


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 50 di 68

Cura del diabete in ospedale


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 51 di 68

Nuova diagnosi DM e/o inizio insulina o autocontrollo glicemico

Consulenza del team diabetologico


Richiesta entro 2-3 giorni precedenti la dimissione

Educazione del pz Nuova diagnosi DM e o inizio insulina o autocontrollo glicemico


Infermiere Durante la degenza fornire educazione di base con addestramento
Diabetologia all’autocontrollo (comprendente glucometro e relative programmazione
visite) per garantirne una gestione sicura in ambiente extraospedaliero e
avviare alla dimissione al servizio diabetologico anche per regolare follow-up

Dimissione - Passaggio a una situazione di self-management DM (coordinamento tra diverse


figure professionali e non es. medici ospedalieri, infermieri, dietista, medico di
base, assistente sociale, pz, parenti del pz o caregiver)
- dimissione pianificata dall’inizio del ricovero raccogliendo informazioni su
capacità cognitive, livello culturale, acuità visiva, abilità manuali e contesto
socioeconomico e familiare

Prima della dimissione auspicabile Domande al pz e/o Caregiver

Sui contenuti educativi “minimi”: a) Il pz necessita di un piano di educazione


1) Cos’è DM? Breve accenno alle all’autocontrollo e terapia DM
complicanze/loro prevenzione (DSME, Diabetes self-management education)?
2) Obiettivi glicemici b) Il pz può prepararsi i pasti?
3) Riconoscimento, trattamento e c) Il pz è in grado di effettuare l’autocontrollo
prevenzione iper/ipoglicemia glicemico?
4) Informazioni nutrizionali d) Il pz è in grado di assumere i farmaci o
5) Informazioni sui farmaci l’insulina correttamente?
6) Autocontrollo glicemico e) C’è qualche familiare in grado di supportare il
7) Autogestione terapia insulinica pz?
8) Gestione DM durante i giorni di f) E’ necessaria un’assistenza domiciliare per
malattia facilitare la gestione domiciliare?
9) Informazioni sulle risorse comunitarie

Cura del diabete in ospedale


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 52 di 68

6.23. ALTRI TIPI DI DIABETE (MMG-MEDICO H-DIABETOLOGO)


A. DIABETE INDOTTO DA GLICOCORTICOIDI
B. DIABETE ASSOCIATO A MALATTIA PANCREATICA
C. DIABETE ASSOCIATO A HIV/AIDS
a. Diabete indotto da Glicocorticoidi (MMG-Medico H-Diabetologo)
L’iperglicemia indotta da glicocorticoidi è comune in soggetti diabetici e non diabetici

Diagnosi
-sulla base della presenza 2 valori a digiuno ≥ 126 mg comporta la mancata identificazione di una
elevata percentuale di soggetti affetti
- Da effettuare sulla glicemia 2 ore dopo il pranzo

Educazione dei DM sottoposti a trattamento con steroidi per rilevare glicemia capillare soprattutto dopo
pranzo e prima di cena

Terapia - Insulinica (opzione terapeutica più sicura ed efficace se iperglicemia associata a terapia steroidea)
- Farmaci agenti sull’asse incretinico, per meccanismo d’azione-profilo di sicurezza, sono
opzione terapeutica efficace se iperglicemia associata a terapia steroidea
- Tabella 36(3) Calcolo della dose insulinica basato sul peso e sulla dose di steroide
- Pz trattati con steroidi che necessitano di schema insulinico basal bolus hanno maggior
fabbisogno insulina prandiale rispetto all’insulina basale (70% del fabbisogno insulinico totale
come insulina prandiale e 30% come insulina basale)

b.Diabete associato a malattia pancreatica (MMG-Medico H-Diabetologo)

Se malattia pancreatica Se esordio DM e sospetto clinico o Se DM associate a


controllare annualmente glicemia anamnestico di malattia pancreatica malattia pancreatica
a digiuno e HbA1c ↓ ↓
↓ Esami di laboratorio Terapia
Se valori patologici, ma non (elastasi fecale, test funzionali) nutrizionale e
diagnostici per DM e Esami strumentali farmacologica
↓ (ecoendoscopia, RMN, TC) individualizzate
OGTT con 75 g di glucosio per eventuale conferma diagnostica

Altri tipi di diabete (MMG-Medico H-Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 53 di 68

c. Diabete associato a HIV/AIDS (MMG-Medico H Infettivologo-Diabetologo)


Screening Screening - Alla diagnosi HIV, all’inizio della terapia antiretrovirale (HAART)
Diagnosi - da 3 a 6 mesi dopo l’inizio della terapia
Diabete - successivamente ogni 6 mesi
- sulla glicemia a digiuno-quadro metabolico complessivo con OGTT
Diagnosi Diabete →evitare HbA1c

Educazione →Dieta, attività fisica, interruzione fumo sigaretta, gestione farmacologica comorbilità
(dislipidemia e ipertensione)

Terapia - del quadro clinico generale (stato nutrizionale, funzionalità epatica e renale, profilo
farmacologica di rischio cardiovascolare)
ipoglicemizzante - della terapia antiretrovirale concomitante (rischio di interazioni o aumentato
sulla base rischio di effetti collaterali)

c. Diabete associato a HIV/AIDS


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 54 di 68

6.24. CURA DEL DIABETE NEGLI ISTITUTI DI CORREZIONE (MEDICO E


INFERMIERE PENITENZIARIO-DIABETOLOGO)
5 Cura del DM in contesti specifici Cura del diabete negli istituti di correzione Medico e
Infermiere penitenziario -Diabetologo

Condizioni da considerare come ostacoli al raggiungimento di un buon controllo glicemico:


- stress prolungato per permanenza in ambiente “ostile”
- perdita della libertà personale e le ripercussioni sullo stato emotivo/autostima
- impossibilità di svolgere programma minimo di attività fisica
-alimentazione non ben equilibrata,Tabelle vittuarie ministeriali → dieta non personalizzata

Se senza servizio infermieristico continuativo →trasferire pz in istituto penitenziario 2°


livello per necessità cliniche DM ed eventuale somministrazione insulina

Valutazione anamnestica - all’entrata


completa e visita completa - determinare tipo DM, terapia in corso, eventuale abuso di alcol
dal personale sanitario e/o sostanze stupefacenti, stile di vita
- screening complicanze DM

Identificare DM1 per alto rischio di chetoacidosi Se Insulina →Glicemia capillare



entro 1-2 ore dall’arrivo
Terapia farmacologia → continuare senza interruzione

Approccio terapeutico personalizzato

DM2 ipoglicemizzanti orali somministrare DM1 insulina somministrazioni giornaliere n.:


correttamente in relazione ai pasti, evitare quelli a - 4 orientativamente
più lunga emivita - 3 se casi particolari
Attenzione →detenuti con ipoglicemizzanti orali e/o insulina che
manifestino propositi autolesionistici o con turbe psichiatriche

Controllo Glicemico capillare →su protocolli formali definiti ed elaborati su raccomandazioni


società medico-scientifiche per tipo DM/programma farmacologico/nutritivo

Dieta Medico penitenziario stabilisce fabbisogno calorico/composizione dieta


Diabetologo Fornire materiale informativo sulle raccomandazioni nutrizionali DM/patologie
metaboliche
Menù forniti bilanciati e seguire protocolli procedurali specifici per numero/tipologia/orari pasti
per abbassare rischio ipoglicemia

Fornire al pz una fonte di zuccheri a rapido assorbimento per assumere ai primi sintomi crisi ipoglicemica

Cura del diabete negli istituti di correzione (Medico e Infermiere penitenziario-Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 55 di 68

Piano di cura di detenuti in età evolutiva si riferisce a protocolli procedurali specifici del caso
introito calorico giornaliero e attività fisica

Attività fisica regolare-continuativa se non locali idonei, con pz piano di attività giornaliera
durante l’ora d’aria

Protocolli procedurali per staff cura per riconoscere/trattare emergenze metaboliche (ipo- iperglicemia) e
Educare detenuto per coinvolgerlo nel processo di cura

Le strutture di riferimento sono all’interno (Diabetologo dedicato) all’esterno dei principali centri
clinici penitenziari, per diagnosi- periodica stadiazione complicanze croniche gestione degli episodi di
scompenso metabolico acuto (Diabetologia)

Se Trasferimento per accompagnare pz durante tragitto:


- fra istituti di correzione→ compilare relazione medica (schema terapeutico farmacologico, posologia e
tempi di somministrazione, data e orario ultima somministrazione, risultati recenti monitoraggio glicemico,
presenza complicanze/altre patologie intercorrenti, nome e modalità di contatto di un membro del personale
assistenziale per informazioni aggiuntive se necessarie)
- presìdi/farmaci necessari alla cura del DM

Piano di dimissione

Contenente dettagli su: Se in procinto di scarcerazione comprende:


- terapia farmacologica 1) individuazione eventuali carenze nelle
- stato di salute generale/compenso conoscenze del pz per gestione DM
metabolico 2) raccomandazioni sulla/sui:
↓ a) prevenzione complicanze a lungo termine
da impostare con adeguato anticipo per: del DM
- continuità della cura b) programmi di screening ai quali
- facilitare presa in carico dalle strutture sottoporsi per diagnosi precoce
sanitarie esterne complicanze
3) eventuali opportune modifiche stile di vita
da attuare

Cura del diabete negli istituti di correzione (Medico e Infermiere penitenziario-Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 56 di 68

6.25. DIABETE E CURE PALLIATIVE (MEDICO-INFERMIERE CURE PALLIATIVE


HOSPICE-DIABETOLOGO)
5 Cura del DM in contesti specifici Diabete e cure palliative

Legge 38 del marzo 2010 Cure palliative: “l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e
assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e
totale dei pz la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi
infausta, non risponde più a trattamenti specifici “ e sancisce, con i successivi decreti attuativi, il
diritto all’accesso alle cure come LEA in Italia.”
L’evoluzione della disciplina delle cure palliative ha stabilito l’importanza dell’approccio
“palliativistico” al pz in fase terminale e sta ora esplorandone l’efficacia di intervento precoce in
associazione alle cure “standard” in ambito oncologico (simoultaneous care)

Approccio al pz DM in fase terminale si differenzia per prospettive sopravvivenza

Prognosi di poche settimane o mesi Prognosi di pochi giorni


-valori glicemici 180-360 mg/dl per ridurre
al minimo rischio ipoglicemia Se pz cosciente e Se pz incosciente
- approccio personalizzato se iperglicemia sintomi iperglicemia ↓
sintomatica ↓ sospendere
- possono essere evitate indicazioni se glicemia>360 mg/dl terapia
dietetiche restrittive ↓ ipoglicemizzante e
- ridurre frequenza monitoraggio glicemico insulina rapida monitoraggio
al minimo accettabile glicemico
condividendo con i
familiari questa
Se appetito ridotto scelta

DM1 DM2
-si può ridurre dose ridurre dose
insulina per ipoglicemizzanti orali
anoressia/vomito preferendo
-anche se sulfoniluree a breve
alimentazione assente durata di azione o
dose minima insulina glinidi
necessaria per evitare evitando metformina
chetoacidosi

Diabete e cure palliative (Medico-Infermiere Cure Palliative Hospice-Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 57 di 68

6.26. CERTIFICAZIONE PER LA PATENTE DI GUIDA (DIABETOLOGO)


6 DM e normative Certificazione per la patente di guida
Conducenti classificati in 2 gruppi per utilizzo della patente di guida:1) privato 2) professionale

Medico monocratico e Commissioni mediche locali si valgono della consulenza da


medico diabetologo o specializzazione equipollente operante presso le strutture
pubbliche o private accreditate e convenzionate
Non rilasciare/rinnovare patente di guida se DM con ipoglicemia grave e ricorrente o
alterazione stato coscienza per ipoglicemia

Giudizio di idoneità, profilo di rischio e durata di validità patente legati a:


-ipoglicemie
-compenso metabolico
-complicanze
-tipo di farmaci capaci o non di causare ipoglicemia
-età del pz
Certificato diabetologico non deve essere stato rilasciato in data anteriore a 3 mesi
Per redazione certificato accettare esami strumentali/laboratorio effettuati entro l’anno
mentre Emoglobina glicata referto non > a 6 mesi

Normativa per idoneità alla guida autoveicoli è regolata dal decreto legislativo 18/04/2011, n. 59

6.27. INVALIDITÀ CIVILE (MEDICO CERTIFICATORE)


6 DM e normative Invalidità civile
A decorrere dal 01/01/2010 le domande per il riconoscimento dello stato di invalidità civile, cecità civile,
sordità civile, handicap e disabilità, complete della certificazione medica attestante la natura delle infermità
invalidanti, sono presentate all’INPS esclusivamente per via telematica.
Il Diabetologo rilascia il certificato per il diabete mellito (solo in forma cartacea) al paziente. Il paziente porta
il certificato all’INPS ).
1. Il cittadino si reca dal medico certificatore. La “certificazione medica” può essere compilata dal medico solo
online, sul sito internet dell’istituto www.INPS.it. Il medico, dopo l’invio telematico del certificato, consegna
al cittadino la stampa firmata, che dovrà essere esibita all’atto della visita, e la ricevuta di trasmissione con il
numero di certificato.
2. L’elenco dei medici certificatori accreditati, in possesso di PIN è pubblicato sul sito internet.
3. Il cittadino, in possesso del PIN, compila la “domanda” esclusivamente online collegandosi sul sito internet
dell’INPS – www.INPS.it – e abbina il numero di certificato indicato sulla ricevuta di trasmissione rilasciata
dal medico certificatore entro il termine massimo di 30 giorni.
4. La domanda e il certificato abbinato sono trasmessi all’INPS telematicamente.
L’avvenuta ricezione della domanda è attestata dalla ricevuta rilasciata dalla stessa procedura. L’INPS
trasmette telematicamente la domanda alla ASL.
La domanda può essere presentata anche tramite i patronati, le associazioni di categoria o gli altri soggetti
abilitati.

Certificazione per la patente di guida (Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 58 di 68

6.28. FARMACI CON PRESCRIZIONE SOGGETTA A PIANO TERAPEUTICO


(DIABETOLOGO)
6 DM e normative Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico

Sistema
prescrittivo Dal 2005 AIFA Piano terapeutico
Piano Farmaci innovativi DM Farmaci recenti attivi sistema incretine (exenatide,
terapeutico Classe rimborsabilità A liraglutide, lixisenatide, sitagliptin, vildagliptin,
Prescrizione soggetta a saxagliptin, linagliptin, preparati di associazione di
diagnosi e piano questi ultimi farmaci con metformina)
terapeutico da
Centro specialistico
Monitoraggio AIFA
(appropriatezza d’uso, profilo di efficacia,
Negli anni successivi tollerabilità e la sicurezza nella normale pratica
Numerosi farmaci clinica)
(glargine, detemir,pioglitazone) Uso limitato alle strutture diabetologiche
prescrivibili anche dal MMG ospedaliere o territoriali del SSN o con esso
convenzionate
registrati su: http://antidiabetici.agenziafarmaco.it

AIFA AIFA
Rimborsabilità con determine sulla Gazzetta Ufficiale stabilisce regole (indicazioni e
farmaco SSN associazioni con altri farmaci) per rimborsabilità farmaco SSN

Regole rimborsabilità SSN non coincidono necessariamente con indicazioni e associazioni


possibili riportate nel riassunto caratteristiche prodotto EMA (Agenzia europea per i medicinali)

Diabetologo per ogni pz inserito compila:


-scheda di raccolta dati anagrafici, clinici e di laboratorio
-piano terapeutico, valido secondo farmaco prescritto

Ad ogni rinnovo del piano terapeutico


-compila schede di follow-up
-segnala dati clinici relativi all’efficacia terapia e a eventuali reazioni avverse ed eventi di altra natura
-prepara lettera informativa al MMG, che potrà prescrivere farmaco, nell’ambito di validità piano

Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico (Diabetologo)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 59 di 68

7. RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE NEI SETTINGS


7.1. DM SETTING TERRITORIO (MMG-UOSD DIABETOLOGIA-UOSD SPECIALISTICA
TERRITORIALE CONVENZIONATA) - OSPEDALE
Criteri diagnostici Fattori e condizioni di rischio Screening e Prevenzione Primaria DM2
MMG Per Diabete Gestazionale o in gravidanza o in previsione di una gravidanza vedi setting specifici

-Coma Scompenso DM1 DM2 anche Sanità di iniziativa


ipo/iper- glicemico Cellulare Aziendale
glicemico ≤ 500 mg/dl, Diabetologo -Neodiagnosticato -Complicato con HbA1c
-Chetoacidosi lesione piede, Lun.-Ven. 8-17 scompensato HbA1c ≥ ≥8% (o insorgenza di
diabetica grave gravidanza, ↓ 9% complicanza)
ecc… Visita -Noto scompensato -Rivalutazione Terapeutica
oppure
per evitare Diabetologica HbA1c ≥ 9% -Neodiagnosticato per
Scompenso
invio in DEU (lista riservata) -Ipoglicemie ricorrenti inquadramento terapeutico
metabolico
↓ [HbA1c > 53 mmol/mol o
associato ad Cellulare
Visita Prioritaria <7% Stile di vita e Valutare
episodio acuto Aziendale
Diabetologica controindicazioni inizio
(IMA, Diabetologo
N. telefonico CUP farmaco orale Metformina
polmonite) Lun.-Ven. 8-17
(riservato ai MMG) o (1a scelta)] ↓
↓ Visita urgente
118-Invio al Pz con richiesta Visita Ordinaria
Diabetologica
DEU direttamente presso Diabetologica CUP
Ospedale CUP

Management
Valutazione iniziale ed esami di laboratorio
Diabetologia Cura del DM Piano di Cura
Controllo Glicemico
Prevenzione e gestione delle complicanze Educazione Terapeutica e Attività fisica
Consegna glucometro (DM) microinfusore (DM1) Terapia Medica nutrizionale e nutraceutici
Terapia farmacologica DM1
No Sì Terapia farmacologica DM2
Obiettivo terapeutico
Chirurgia bariatrica
raggiunto e stabile e Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche
Diabetologia senza gravi Diabetologia Valutazione psicosociale nella terapia
Richiesta complicanze* Follow-up Malattie intercorrenti
consulenza 1)DM1 ogni 3 mesi Ipoglicemia extrospedale-ospedale
specialistica 2)DM2 o scompensati Vaccinazioni
ordinaria o complicato instabile Prevenzione e gestione delle complicanze DM1-2
urgente 3)Altri DM2 seguiti da Malattia cardiovascolare
Ospedale/ MMG scompensati o Screening e trattamento della nefropatia diabetica
Screening e trattamento della retinopatia diabetica
Territorio complicati
Screening e trattamento della neuropatia diabetica
UOSD Disfunzione erettile
Specialistica Cura del piede
MMG
Territoriale Cura del diabete nelle persone anziane
Se DM2 Sanità di iniziativa
Convenzionata Cura del diabete nelle persone anziane ospiti di RSA/Casa
Visita generale almeno periodica ogni 4/6 mesi
di riposo
Cura del diabete in ospedale
Altri tipi di diabete (a.Diabete indotto da glicocorticoidi
Cartella informatizzata Diabetologia Pz esperto
b.Diabete associato a malattia pancreatica c.Diabete
Continuità ed integrazione con Salute Partecipata associato a HIV/AIDS)
Medico di Medicina Generale incontri/contatti Cura del diabete negli istituti di correzione
↓ telefonici-email con Diabete e cure palliative
Relazione Diabetologia al pz per MMG Associazioni Certificazione per la patente di guida Invalidità civile
Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico

Rappresentazione del Percorso Assistenziale nei settings


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 60 di 68

DM Setting Territorio (MMG-UOSD Diabetologia-UOSD Specialistica Territoriale Convenzionata) - Ospedale


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 61 di 68

7.2. DM SETTING OSPEDALE (DEU) - TERRITORIO (MMG-UOSD DIABETOLOGIA)

DEU Infermiere Triage Accoglie Valuta e Attribuisce al paziente il codice di priorità: codice Verde-
Giallo=paziente acuto, codice Rosso=pz critico “TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica.
Istruzioni per l’uso”16)
Medico valuta pz Infermiere Accesso venoso, ECG, Ega, glicemia, ecc..
Se pz in coma → iperosmolare,chetoacidosico16)

1)Piede diabetico 2)Gravidanza 3)Ipoglicemia 4)Scompenso glicemico


Visita Diabetologo NOP Cell aziendale = Glicemia ≤ 70 Glicemia >500 mg/dl
con posti riservati DEU Diabetologo mg/dl Trattamento
Giorni orari vedi Intranet vedi Intranet Vedi nel management DEU

Altrimenti Diabetologo Se Ipoglicemia Grave
Cell aziendale vedi Intranet Glucosio 15-20 g in Richiesta visita Diabetologica
soluzioni ipertoniche prioritaria da dimesso
Se almeno 2 sintomi/segni infiammazione al 20 o al 33% oppure
(rossore, gonfiore, dolore, indurimento/edema o calore) o (es. 80 ml di richiesta consulenza diabetologica
secrezione purulenta Classificazione Texas glucosata al 20%, o 50 presso DEU
University ml glucosata al 33%)
E’ necessario considerare possibile attenuazione - Se DM Neodiagnosticato con
in 1-3 minuti insulina
segni infezione nei diabetici ↓

Richiesta visita Richiesta Educazione terapeutica
Esame microbiologico (Procedura Specifica Diabetologica per Infemiere Diabetologia
Prelievo tampone microbiologico lesioni piede prioritaria da dimesso prioritaria da dimesso
diabetico cod. az. 01205PRS27) oppure oppure

richiesta consulenza richiesta consulenza
Antibiotico infermieristica diabetologica
diabetologica
(Ceftriaxone 2 gr. in 100 Sol. Fis. endovena) presso DEU
↓ presso DEU
Invio Tampone con richiesta di invio referto in
Diabetologia
Gestione integrata con DEU-Ospedale-
Visita Diabetologica
Diabetologia/MMG
Procedura Specifica Gestione piede diabetico Cod.
- Consulenza medica diabetologica presso DEU
az.: 01205PRS26
- Consulenza infermieristica diabetologica presso
DEU
Ricovero in H: - Visita diabetologica prioritaria dal DEU per pz
1) Urgente se ischemia critica o infezione grave dimesso
2) Urgenti /elezione per rivascolarizzazione distali/chirurgiche ed - Educazione terapeutica per Infemiere
endoluminali, chirurgia ortopedica Diabetologia prioritaria da dimesso
3) Infezione moderata se con fattori complicanti (arteriopatia severa - Relazione consegnata al pz dalla
agli arti inferiori o scarse possibilità di assistenza domiciliare) o Diabetologia/dal DEU per
incapacità di seguire a domicilio terapia per motivi MMG/Diabetologia/DEU
psicologici/condizione sociale
Consulenza Chirurgo
Consulenza Diabetologica Preoperatoria soprattutto se amputazione
Alla dimissione Relazione consegnata al pz per Medico di Medicina Generale-Diabetologia
Vedi:
-Management es. Cura del diabete in ospedale, Cura del piede, Procedura Specifica Gestione piede diabetico codice aziendale
01205PRS26
-Protocollo Assistenziale Gestione della somministrazione della terapia insulinica endovenosa codice aziendale
01106PTC06 (Rianimazione e Subintensiva)
- Procedura Specifica Gestione ospedaliera del paziente con iperglicemia: trattamento insulinico codice aziendale DIAB
PRS 08.

DM Setting Ospedale (DEU) - Territorio (MMG-UOSD Diabetologia)


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 62 di 68

7.3. TRATTAMENTO DELL’IPERGLICEMIA NEL PZ CRITICO NEL DEU


L’iperglicemia nei pazienti che afferiscono al DEU ha tre diverse eziologie: diabete noto, diabete
precedentemente sconosciuto/non diagnosticato, iperglicemia transitoria (da stress).
L’iperglicemia nel paziente critico è un riconosciuto fattore di rischio per:
1) aumento significativo della Mortalità nel pz critico e politraumatizzato
2)complicanze dell’ictus, ima, postchirurgiche (vascolari cardiache,ortopediche).
Il pz accede alle sale visita del DEU con sintomi di Scompenso Glicemico, in questa categoria sono
compresi i pazienti con IMA (infarto miocardico acuto), Ictus, EPA (edema polmonare acuto), insufficienza
respiratoria.
Gli obiettivi glicemici nel paziente critico sono valori di glicemia compresi tra 140-180 mg/dl. Sono
indispensabili accurati e frequenti controlli glicemici. Il protocollo DEU/medicina d’urgenza è il seguente :
1)Reidratazione 2)Bolo iniziale di insulina rapida secondo target glicemici
Infusione isotonica Se glicemia >200-250 mg/dl vedi algoritmo sotto
1-1.5 litro in 1 ora
1-1.5 litro, in 3 ore
(in anziano o
cardiopatico)

Valutazione 1-3 ore


•osmolarità
plasmatica effettiva
•Sodio corretto

Proseguire con
l’idratazione fino
a correzione del
deficit entro 24-48
ore
in Medicina
d’urgenza/obi.
Hyperglycemic Crises in
Diabetes18)

Tabella 5. Esempio di algoritmo semplice sperimentato in diverse UO dell’Emilia-Romagna (proposta


operativa di AMD-SID-OSDI della Regione Emilia-Romagna, 2009) 16) e “Valutazione dell’introduzione di
un protocollo a gestione infermieristica per il trattamento ed il monitoraggio del paziente con iperglicemia in
ospedale” 19).
Raccomandazione Ministero della salute n. 1, Marzo 2008 sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di
cloruro di potassio - KCL - ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio.
3)Stabilizzazione del pz e aggiustamento della terapia insulinica in Medicina d’urgenza/obi → Schema basal-
bolus

4)Richieste Consulenza medica e/o infermieristica diabetologica presso DEU

Dimissione con richiesta per Visita Diabetologica prioritaria dal DEU e relazione consegnata al pz per
MMG/Diabetologia

Trattamento dell’iperglicemia nel pz critico nel DEU


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 63 di 68

7.4. SCREENING DIABETE GESTAZIONALE (GDM) SETTING TERRITORIO UOSD CONSULTORI E


DIAGNOSI PRENATALE -UOSD DIABETOLOGIA

2) Diabete gestazionale GDM gestational diabetes mellitus - definito per molti anni “una intolleranza al glucosio di
entità variabile che inizia o viene diagnosticato per la 1a volta in gravidanza”
- nella maggior parte dei casi si risolve dopo il parto
- insorgenza precoce GDM, condizioni a rischio: obesità, GDM pregresso, alterata tolleranza glucidica (IFG o IGT)
prima della gravidanza o all’inizio della stessa
-trattato riduce i rischi per la madre (ipertensione e più frequente ricorso al parto cesareo), per feto/neonato (aumentata
incidenza di macrosomia, iperbilirubinemia, ipocalcemia,policitemia, ipoglicemia)
- raccomandate modifiche stile di vita, e follow-up come prevenzione primaria DM madre.
UOSD Consultori e diagnosi prenatale
1a visita in gravidanza
1) Diabete manifesto ←2 Screening → 2) Diabete gestazionale GDM
(overt diabetes in pregnancy) valutare fattori di rischio specifici
valutare glicemia a digiuno e HbA1c
Se Alto rischio: Se almeno uno:
- obesità (BMI ≥30 kg/m2) - familiarità + per diabete in
Glicemia a digiuno ≥126 mg/dl oppure - pregresso diabete gestazionale familiari di primo grado
Glicemia random ≥200 mg/dl oppure - glicemia a digiuno 100-125 mg/dl, - pregresso diabete gestazionale
HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6,5%) all’inizio della gravidanza o in passato (anche se con screening
(riconfermate in una successiva normale alla 16-18 settimana)
occasione) OGTT 75 g alla 16-18a settimana di - macrosomia fetale in
Diabete manifesto gestazione gravidanze precedenti
UOSD Diabetologia - sovrappeso o obesità (BMI
Istruzione Operativa Test orale da carico di ≥25 kg/m2)
Invio UOSD Diabetologia glucosio Codice az. 01205IOP05 - età ≥35 anni
per monitoraggio metabolico intensivo - etnie a elevato rischio (Asia
Positivo se 1 o più valori ≥ Negativo
come per diabete pregestazionale meridionale, Medio Oriente,
Diabetica in gravidanza Tempi OGTT diagnostico
(75 g) Caraibi)
glicemia su plasma
Accesso UOSD Diabetologia senza o venoso mg/dl OGTT 75 g
con richiesta medica S.S.N. (motivazione 0 min 92 alla 24-28ma settimana di gestazione
e settimane gestazione) 1 ora 180 UOSD Diabetologia
Appuntamento Diabetologia prenotabile 2 ore 153 Istruzione Operativa Test orale da carico di
anche per telefono glucosio Codice az. 01205IOP05
Pz porta protocollo regionale
gravidanza/documentazione Ginecologo-MMG
ostetrica/referto curve glicemiche/altra Informazioni alla gestante per OGTT 75
Invio UOSD Diabetologia g:
documentazione clinica
1) Nei 3 giorni precedenti il test
l’alimentazione è libera, ma con almeno 150
UOSD Diabetologia g di carboidrati/die
Follow-up madre dopo parto pregresso GDM 2) Non effettuabile se malattie intercorrenti
(ricordare alla pz alla visita della 36°-38°settimana dal Diabetologo) (influenza, stati febbrili, ecc.)
OGTT 75 g dopo 6 settimane dal parto ed entro 6 mesi 3) Eseguibile al mattino, a digiuno da
↓ almeno otto ore
Se OGTT 75 g 4) Il carico glucidico è a una concentrazione
negativo Se Alterata tolleranza glucidica Se DM del 25% (Glucosio 75 g sciolto in 300 cc di
↓ (IFG o IGT) ↓ acqua)
↓ presa in 5) I prelievi ematici sono 3: a 0, 60, 120
intervento sullo stile di minuti dal carico glucidico (sconsigliato il
vita e ripetere OGTT trattamento nell’UOSD carico glucometro)
75 g ogni 3 anni Diabetologia (stile di vita) e test dall’UOSD 6) Durante il test la donna sta in posizione
OGTT 75 g da ripetere ogni Diabetologia seduta, non si alimenta e non fuma
anno

Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi prenatale -UOSD Diabetologia
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 64 di 68

7.5. DIABETE GESTAZIONALE (GDM) SETTING TERRITORIO-OSPEDALE: MMG-UOSD


DIABETOLOGIA- UOSD CONSULTORI E DIAGNOSI PRENATALE/AMBULATORIO
GRAVIDANZA A RISCHIO - UOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA -UOC PEDIATRIA
UOSD Diabetologia
Infermiere verifica se dati incompleti/mancanti (Glicemia a digiuno, OGTT) consegna alla pz richieste per
completare accertamenti e prentota il prima possibile 1a visita Ambulatorio Diabete Gestazionale
1) Se OGTT positiva → GDM 1° Visita Ambulatorio
2) Glicemia a digiuno≥126 mg/dl→ 2a glicemia a digiuno: - ≥126 mg/dl→ DM in gravidanza, - <126
mg/dl→OGTT
3) Glicemia random≥200 mg/dl →DM in gravidanza
4)>33 a settimana senza diagnosi, e/o ad alto rischio o GDM addestra contestualmente all’autocontrollo, dà
indicazioni dietetiche, fissa appuntamento 2° Visita Ambulatorio-GDM

UOSD Diabetologia→1° visita Educazione Terapeutica Strutturata Gruppo con mediatore culturale
Infermiere Dietista
- automonitoraggio glicemico Terapia nutrizionale personalizzata (Tab.33)
domiciliare addestra pz, diario, - considera abitudini alimentari/culturali/etniche/stato
consegna reflettometro e economico, BMI pre-gravidico
prescrive presidi necessari - obv: adeguata/o nutrizione materna e fetale, apporto
- effettua l’educazione terapeutica calorico/vitaminico/minerale e controllo glicemico ottimale senza
strutturata chetonuria

Diabetologo
Anamnesi, cartella stato di gravidanza, Medico certificante, data ultima mestruazione/presunta parto, dati
antropometrici valutazione clinica/esami/patologie (ipertensione, tireopatie) e trattamento
Subito dopo diagnosi, educazione terapeutica e programma di attività fisica
In ogni momento se dati clinici/laboratorio sospetti per rischio materno o fetale contatta Amb. Gravidanze
a Rischio
Educazione Terapeutica Strutturata(4) per informazioni sul GDM/possibili risvolti sulla salute
materna/fetale, sulla corretta alimentazione/necessari cambiamenti dello stile di vita, indicazioni per la
corretta esecuzione dell’automonitoraggio glicemico domiciliare.
Esercizio Fisico e con il nulla osta ginecologico-ostetrico, purchè non vi siano controindicazioni e dopo
aver valutato la capacità fisica della pz.,.prescritta una moderata attività fisica di tipo aerobico (20’ tre volte la
settimana) quale ad esempio passeggiare o nuotare. La pz. sarà avvertita che qualsiasi esercizio fisico dovrà
essere interrotto se compaiono sintomi quali cefalea, edemi, contrazioni, perdite vaginali, nausea, dolori
addominali

Diabetologo 2° visita dopo ~10-15 giorni
- valuta compenso metabolico (autocontrollo glicemico domiciliare, esami se richiesti) peso Kg e pressione
arteriosa
Glicemia sangue capillare intero, ottimale a digiuno <90 mg/dl, un’ora dopo pasto <130 mg/dl, se:
Ottimale →prosegue terapia dietetica
Scarso compenso glicemico (glicemia a digiuno >90 mg/dl e glicemie un’ora dopo i pasti >130 mg/dl)
considerati anche parametri ecografici di crescita fetale, indici indiretti di insulinizzazione fetale →terapia
insulinica. previo addestramento dall’Infermiere
Eventuale chetonuria sticks per evidenziare condizioni (iperglicemia, dieta incongrua e povera di
carboidrati) determinanti produzione di corpi chetonici, che, attraversando la placenta possono essere
dannosi per sviluppo fetale/ambiente intrauterino ↓

Diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio-Ospedale: MMG-UOSD Diabetologia- UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio
Gravidanza a rischio - UOC Ostetricia e Ginecologia -UOC Pediatria
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 65 di 68


Diabetologo Controlli successivi
A seconda del controllo automonitoraggio glicemico domiciliare prosegue terapia in atto o adegua terapia
insulinica
-Entro 37°-38 settimana di gestazione terminano i controlli diabetologici se nella norma e si rilasciano
indicazioni per follow-up post partum
Se nonostante insulina non raggiunto obv glicemico invio Amb. Gravidanze a Rischio per controlli ravvicinati
e si rilasciano indicazioni per follow-up ↓
UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a Rischio /UOC Ostetricia e ginecologia H
Monitoraggio ostetrico-ginecologico durante la gravidanza
Mantenere durante tutto il decorso della gravidanza un buon compenso metabolico (valutazione diabetologica,
dietologica, ottenere profili glicemici a target)
Se diabete gestazionale trattato con insulina inviare all’ambulatorio gravidanza a rischio
Prevenire e gestire le possibili complicanze ostetriche
Programmare ecografia ostetrica per controllo della crescita fetale alla 28a-32a -36a settimana
Controllare liquido amniotico, valutare crescita del parametro addominale, profilo biofisico alla 30a e alla 34a
settimana. Se buon compenso metabolico:
- iniziare monitoraggio CTG (cardiotocografia fetale) alla 38 a settimana e valutare i profili glicemici
- timing del parto non oltre la 40 a settimana +6 giorni
Diabete gestazionale non rappresenta una controindicazione al parto di prova vaginale nelle pz precesarizzate.
Vedi alla pagina numero 68 UOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale Monitoraggio glicemico
durante travaglio/parto.

Terapia Dietetica(4)
Fabbisogno calorico totale varia
in funzione del peso
pregravidico (BMI), di solito
risulta compreso tra 1600 Kcal
(nelle donne francamente
obese) e 2400 Kcal/die (nelle
donne sottopeso). La Al fabbisogno energetico raccomandato nella Tab. 33(3) aggiungere 340 kcal/die nel 2°
composizione della dieta, trimestre di gravidanza, 450 kcal/die nel 3°trimestre. Se obesità grave, diete
-in normopeso diete con il 45- drasticamente ipocaloriche sono controindicate: non ridurre l’apporto calorico a valori
50% di carboidrati complessi e inferiori a 1500 kcal/die. L’introito calorico complessivo si distribuisce in 3 pasti
ricchi in fibra, del 30-35% di principali e 3 spuntini (metà mattino, metà pomeriggio e prima di coricarsi), con
grassi e 20-25% di proteine; suddivisione delle calorie giornaliere:
-nelle obese consigliata una prima colazione 10-15%, pranzo 20-30%, cena 30-40%, 3 spuntini 5-10%.
quota di carboidrati non Lo spuntino serale contiene 25 grammi di carboidrati e 10 g di proteine per prevenire le
superiore al 45%. L’apporto ipoglicemie notturne e la chetosi al mattino al risveglio.
calorico giornaliero viene Il rapporto fra i macronutrienti prevede il:
suddiviso in 3 pasti principali - 50% di carboidrati (complessi, a basso indice glicemico)
più tre spuntini, per meglio - 20% di proteine
controllare le oscillazioni - 30% di lipidi (mono-poliinsaturi)
glicemiche proprie della - una quantità di fibre pari a 28 g/die. Per contenere le escursioni glicemiche
gravidanza e ridurre le postprandiali si possono ridurre i carboidrati, non ridurre al di sotto del 40% per il
conseguenze legate al “digiuno rischio di chetonuria. Per gli oligoelementi, in gravidanza si ha il raddoppio del
accelerato”. L’aderenza alla fabbisogno di calcio, ferro e iodio. Se non assunti latteo derivati si consiglia alimenti
dieta viene valutata mediante la fortificati con calcio o di integratori; da valutare l’eventuale supplementazione di ferro e
composizione del diario si raccomanda l’utilizzo di sale iodato. Sconsigliati le bevande alcoliche la caffeina in
alimentare di frequenza e al quantità superiore a 300 mg/die (una tazzina di caffè espresso contiene da 30 a 50 mg
monitoraggio del peso. di caffeina), che possono determinare ritardi della crescita fetale. Ammesso l’uso di
aspartame, saccarina, acesulfame e sucralosio in moderate quantità.
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 66 di 68

7.6. DIABETE PREGESTAZIONALE (DM1-2) SETTING TERRITORIO UOSD DIABETOLOGIA


- Informa la pz di OBV→ HbA1c <53 mmol/mol, <7,0% per ridurre rischio di:
Diabetologo malformazioni congenite e morbilità materno-fetale, abortività precoce, parti pretermine e
1) Counseling cesarei
Pre-concepimento - Screening trattamento complicanze malattia (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia
DM donne in età cardiovascolare) microalbuminuria, creatinina e clearance calcolata, fundus oculi, ECG
fertile basale, TSNA (test neuropatia autonomica)
- Ricerca di eventuali altre malattie autoimmuni
- Acido folico almeno 400 µg/die per prevenire difetti del tubo neurale
-ACE-inibitori, ARB e statine potenzialmente teratogeni→sospendere prima del
concepimento
-Ipoglicemizzanti orali sconsigliati in gravidanza mancando evidenze sulla sicurezza nella fase
di concepimento →sospendere nella programmazione
- addestramento autocontrollo glicemico domiciliare giornaliero 4-8 /die
[preprandiali,postprandiali (1 ora dopo il pasto), notturna]

Dietista per valutazione nutrizionale Terapia nutrizionale personalizzata (Tab.33)

Diabetologo
2) Valuta e ottimizza compenso glico-metabolico
Buono (=HbA1c<7 glicemia a digiuno<120 mg/dl e glicemie post-prandiali< 140 mg/dl)
Scarso (=HbA1c>7, glicemia a digiuno>120mg/dl e glicemie post-prandiali > 140 mg/dl)

DM1 DM1 Scarso DM2 Buono DM2 Buono in terapia DM2 Scarso con
Buono ↓ in terapia dietetica e sulfaniluree qualsiasi terapia
↓ modifica dietetica e/o ↓ ipoglicemizzante orale
continua terapia metformina sospende sulfaniluree ↓
terapia in insulinica ↓
atto multiiniettiva o continua Insulina previo addestramento
prospetta CSII terapia in atto (Infermiere addestramento)

Diabetologo
3) Valuta complicanze correlate al diabete e/o patologie associate
- Sospende terapia ipolipemizzante se in atto e ottimizza terapia antiipertensiva con farmaci indicati nella gestazione
- Valuta eventuali complicanze che controindicano gravidanza e stabilizza eventuali complicanze micro-macrovascolari
compatibili con gravidanza

Diabetologo o
Infermiere Diabetologo
fornisce informazioni Dopo 15 giorni valuta pz con dosaggio HbA1c in corso di visita
Se compenso glicometabolico ottimale
utili alla paziente
(HbA1c < 7%, glicemia a digiuno < 120 mg/dl e glicemie post-prandiali < 140 mg/dl)

Possibile programmare gravidanza

Diabete pregestazionale (DM1-2) Setting Territorio UOSD Diabetologia


UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 67 di 68

7.7. DIABETE PREGESTAZIONALE (DM1-2) DURANTE LA GRAVIDANZA SETTING TERRITORIO-


OSPEDALE: UOSD DIABETOLOGIA-UOSD CONSULTORI E DIAGNOSI PRENATALE-
AMBULATORIO GRAVIDANZA A RISCHIO-UOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA–UOC
PEDIATRIA
Diabetologo
-Registra nella cartella stato di gravidanza, Medico certificante, data ultima mestruazione/presunta parto
-Valuta all’accertamento gravidanza compenso metabolico, complicanze correlate DM, terapie
- Controllo: funzione cardiaca ECG, complicanze microangiopatiche, VFG stimato, albuminuria,fundus oculi
E ripete ogni trimestre VFG stimato, albuminuria,fundus oculi
- Valuta ogni 1-2 mesi HbA1c per raggiungere HbA1c <42 mmol/mol (<6%), ogni 2 settimane automonitoraggio
glicemico domiciliare 4-8 /die [preprandiali,postprandiali (1 ora dopo il pasto), notturna]
- Controlli ogni 2 settimane o più spesso se instabilità controllo glicemico instabile, visite più frequenti (settimanali)
sono solitamente programmate nel 3° trimestre
-Evitare chetosi frequente Chetonuria al risveglio o se iperglicemia persistente (>180 mg/dl)
- Invia pz. Dietista, se necessario, ogni mese e invia pz entro 10° settimana all’Ambulatorio Gravidanza a Rischio per
1° controllo ostetrico
- Se DM1 selezionate soprattutto se ipoglicemia inavvertita può essere utile Monitoraggio continuo-Glucosio sc in
aggiunta all’autocontrollo su sangue capillare ↓

Diabetologia 1° visita Gruppo con mediatore culturale


Infermiere addestra pz. insulina se non in atto Dietista Terapia nutrizionale personalizzata (Tab.33)
Diabetologo in ogni momento se dati - considera abitudini alimentari/culturali/etniche/stato
clinici/laboratorio sospetti per rischio materno o economico, BMI pre-gravidico
fetale contatta Amb. Gravidanze a Rischio - obv: adeguata/o nutrizione materna e fetale, apporto
- Diabetologo ricorda alla pz follow-up dopo parto calorico/vitaminico/minerale e controllo glicemico
ottimale senza chetonuria
Diabetologo Terapia
Antidiabetici orali non in gravidanza
1) Insulina Analoghi
(indisponibili dati sufficienti sicurezza)
a) rapidi insulina Aspart e Lispro + efficaci dell’insulina
Glicemia sangue capillare intero, ottimale a digiuno <90
umana regolare nel controllo iperglicemia postprandiale
mg/dl, un’ora dopo pasto <130 mg/dl) se:
con<rischio ipoglicemia, Glulisina non sufficienti dati in
- Ottimale prosegue terapia in atto
gravidanza
- Non ottimale adeguare terapia insulinica
b) ad azione ritardata (Detemir,Glargine,Lispro protamina)
- Non ottimale con sola metformina → aggiungere insulina o
2) DM1 plurime somministrazioni schemi terapia insulinica
sola insulina
- Non ottimale DM2 dieta →prontamente terapia insulinica (basal-bolus) o con microinfusore (CSII)


UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a Rischio/UOC Ostetricia e Ginecologia H
Monitoraggio ostetrico-ginecologico durante la gravidanza
Mantenere durante tutto il decorso della gravidanza un buon compenso metabolico (valutazione diabetologica,
dietologica, ottenere profili glicemici a target)
Ecografia renale se eseguiti da più di 3 mesi
Prescrivere terapia con ASA (acido acetilsalicilico) all’inizio della gravidanza
Prevenire e gestire le possibili complicanze ostetriche Counselling con pz sulla diagnosi prenatale
Ecografia di II livello con flussimetria arterie uterine ed ecocardiofetale alla 20a settimana
Ecografia ostetrica per controllo della crescita fetale alla: 28 a -32 a -36 a settimana
Controllo L.A. (liquido amniotico), valutazione crescita del parametro addominale, profilo biofisico a: 30 a e 34 a settimana
Se buon compenso metabolico →iniziare monitoraggio CTG (cardiotocografia fetale) alla 36 a settimana e valutare i
profili glicemici e
Timing del parto tra la 37 a e la 38 a settimana +6 giorni
Diabete pregestazionale non rappresenta una controindicazione al parto di prova vaginale nelle pazienti precesarizzate
[Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, Febbraio 2015, NICE 22)]

Diabete pregestazionale (DM1-2) durante la gravidanza Setting Territorio-Ospedale: UOSD Diabetologia-UOSD Consultori e diagnosi prenatale-
Ambulatorio Gravidanza a rischio-UOC Ostetricia e Ginecologia–UOC Pediatria
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
cod. az. GCLAPDTA03
PDTA Revisione 0
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 68 di 68


UOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale
Monitoraggio glicemico durante travaglio/parto
Obiettivo: mantenere i valori glicemici tra 70 e 120 mg/dl per prevenire ipoglicemia neonatale

Diabete gestazionale scompensato Diabete Diabete gestazionale


Diabete pregestazionale (DM1-2) gestazionale Terapia con insulina
↓ Terapia con dieta ↓
Monitoraggio glicemico intensivo ↓ pz si alimenta, effettua glicemia pre e postprandiale.
Effettuare frequente monitoraggio pz si alimenta ed Se glicemia pre-prandiale < 90 mg/dl
della glicemia capillare (ogni 15-30 effettua non si somministra insulina
minuti) monitoraggio Monitoraggio glicemico pre e postprandiale e ogni 2-3 ore
in base al quale si regola la glicemico
somministrazione di insulina pre-postprandiale
Glicemia 2 a via
Infusione a due vie capillare
1a via: soluzione glucosata al 5% costante a 70-80 ml/h mg/dl
2 a via: soluzione fisiologica 100 ml – 50 UI di insulina rapida <80 sospesa
(1 ml di soluzione = 0.5 UI di insulina ) 80-100 1 ml/h= 0.5 UI/h
100-120 2 ml/h= 1 UI/h
Se al momento dell’applicazione dell’infusione 120-150 3 ml/h= 1.5 UI/h
Glicemia capillare >200 mg/dl →praticare prima 4 UI di 150-180 4 ml/h= 2 UI/h
insulina rapida s.c. e procedere poi secondo lo schema → 180-200 5 ml/h= 2.5 UI/h
200-220 6 ml/h= 3 UI/h
UOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale
Medico nel postpartum
-solo per Diabete Pregestazionale richiedere Consulenza Diabetologica Urgente
- per Diabete Gestazionale ricorda alla pz il follow-up ginecologico e diabetologico
Alla dimissione rilasciare alla pz la relazione di degenza

UOC Pediatria Ospedale UOSD Diabetologia


Protocollo Assistenziale Prevenzione e Diabetologo registra dati sulla cartella Scheda raccolta dati materni e fetali
trattamento dell’ipoglicemia nel neonato a dati parto, eventuali complicanze ostetriche, stato di salute neonato/eventuali complicanze perinatali
termine e late-preterm
codice az.le 01115PTC10
UOSD Diabetologia
Follow-up madre dopo parto pregresso GDM
OGTT 75 g dopo 6 settimane dal parto ed entro 6 mesi

Se OGTT 75 g negativo Se Alterata tolleranza glucidica (IFG o IGT) Se DM
↓ ↓ ↓
intervento sullo stile di vita e trattamento nell’UOSD Diabetologia (stile di vita) e presa in carico dall’UOSD
ripetere OGTT 75 g ogni 3 anni test OGTT 75 g da ripetere ogni anno Diabetologia

8. MONITORAGGIO ED INDICATORI
Vedi PDTA indicatori disponibili sull’intranet.

Monitoraggio ed indicatori