INFORMAZIONI USATE IN EPIDEMIOLOGIA:

LE FONTI DEI DATI

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

OSSERVAZIONI DI MEDICI SPECIALISTI

DIAGNOSI CLINICHE

CARTELLE CLINICHE

DENUNCE DI MALATTIA

CERTIFICATI DI MORTE E STATISTICHE DI

MORTALITÀ

QUESTIONARI

INCHIESTE DOMICILIARI

DATI DI LABORATORIO

1
Principali fonti di dati disponibili per
le ricerche epidemiologiche in Italia

2
LE FONTI DEI DATI
Per le sue finalità (descrivere la frequenza e la distribuzione delle
malattie) l’epidemiologia necessità di informazioni su popolazione,
malattie, fattori di rischio e funzionamento dei servizi sanitari
→ Importanza della DISPONIBILITA’ DEI DATI e della loro
ATTENDIBILITA’

• Disponibilità: la prima domanda in uno studio “I dati sono

disponibili?” → vantaggi in tempi e costi
• Diversa attendibilità: a livello regionale (bassa nelle aree con
problemi socio-economici) oppure dovuta alla diversa sensibilità
del personale addetto alle segnalazioni (sotto- o sovra-stima)

1. Dati disponibili, parzialmente disponibili o non disponibili:

• per obblighi di legge (schede di morte, certificati assistenza al
parto, notifiche malattie infettive,…)
• per sistemi creati ad hoc (registri di patologia, sistemi
sentinella, per studi epidemiologici su fattori di rischio,
reattività alla terapie, percezioni individuali,…)
• non disponibili perché aggregati
2. Raccolti per finalità sanitarie (registri di patologia, sistemi di
sorveglianza e notifica delle malattie infettive, …) o amministrative
(schede di dimissione ospedaliera, schede di morte, …): sono dati
estrapolati → incompletezza e genericità delle registrazioni.
3. In forma aggregata se descrivono un fenomeno di gruppo o di
popolazione (tassi di mortalità, prevalenza di un fattore di rischio,
tipologia di prestazioni sanitarie fornite, livelli medi di
inquinante,…) oppure possono essere dati individuali ovvero
osservazioni dirette sulla persona (valori ematici, terapie 3
somministrate, percezioni soggettive, …)
Quando si effettuano delle indagini epidemiologiche lo
schema da seguire è il seguente:
1) LA RACCOLTA DEI DATI
2) L’ELABORAZIONE STATISTICA
3) L’INTERPRETAZIONE DEI DATI

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

Osservazione diretta (visita medica)  Spesso scarsa

attendibilità delle informazioni dovuta all’errore
dell’investigatore/esaminatore oppure, come nel caso
dell’anamnesi, per incompletezza o mancanza delle
risposte.

OSSERVAZIONI DI MEDICI SPECIALISTI

Ampia variabilità delle osservazioni effettuate su uno

stesso soggetto da persone diverse che praticano la
stessa specialità, oppure delle osservazioni in doppio
eseguite dallo stesso individuo.

4
DIAGNOSI CLINICHE

ATTENZIONE AGLI ERRORI. Anche quando le

osservazioni sono complete e accurate e il
procedimento usato è corretto, medici con una diversa
preparazione usano criteri diversi per giungere alla
stessa diagnosi (Uso di termini diversi per la stessa
condizione clinica oppure la stessa diagnosi può avere
due significati diversi per i medici)

Necessità di attenersi a criteri specifici e

oggettivi nel formulare la diagnosi, i quali siano
accettati da tutti, applicati e descritti nella loro
applicazione (per poter verificare che essa sia
stata fatta correttamente).

CARTELLE CLINICHE

Spesso annotazioni carenti, di difficile comprensibilità o

illeggibili. Anche quando tutti i dati sono completi e

leggibili, due persone possono trarre dalla stessa

cartella informazioni differenti (soggettività di

interpretazione). 5
Dati ospedalieri di qualità ma sempre più malattie non
richiedono l’ospedalizzazione

SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)

Sono più attendibili (= sintesi dei ricoveri)
Hanno scopo amministrativo per il pagamento per le
prestazioni erogate (DRG): per l’ospedale costituisce il
documento di rimborso da parte della regione per le
prestazioni erogate (accurato perché soggetto a verifiche)
→ diagnosi più remunerative.
Il ministero della Salute elabora e pubblica
periodicamente i dati (Regionali e nazionali).

Contengono:
• Dati anagrafici del paziente
• Caratteristiche della degenza (giorni di ricovero, procedure diagnostiche,
interventi terapeutici, trasferimenti di reparto)
• Diagnosi dimissione
• Eventuali patologie concomitanti

Informazioni ricavabili: accesso ai servizi sanitari e

prestazioni erogate

Sono dati aggregati: non forniscono informazioni sui

singoli individui → più ricoveri per la stessa diagnosi di
dimissione

Malattie non rappresentative della popolazione degli

ammalati:
Rosolia, varicella, influenza → no ricovero 6

Epatiti virali, brucellosi → solo i casi più gravi in ospedale

DENUNCE DI MALATTIA

Per legge, alcune malattie debbono essere denunciate

alle autorità sanitarie al momento della diagnosi, per

contribuire alla rilevazione precoce dell’insorgenza di

epidemie, e per poter adottare adeguate misure

preventive.

Queste registrazioni sono utili anche per valutare

l’incidenza di quelle malattie in una comunità.

Nonostante l’obbligo di legge, molti casi non vengono

denunciati

(ad es. ¼ delle malattie trasmesse sessualmente).

Lo stesso vale per le segnalazioni degli effetti collaterali

alla somministrazione di farmaci.

7
 LE MALATTIE INFETTIVE SONO SUDDIVISE IN
CLASSI DI NOTIFICA
CLASSE 1. Malattie per le quali si richiede segnalazione
immediata o perché soggette al regolamento Sanitario
Internazionale o perché rivestono particolare interesse
(Colera, febbre gialla, peste, poliomielite, botulismo,
rabbia, influenza con isolamento virale, tetano, ecc.)

CLASSE 2. Malattie rilevanti perché ad elevata frequenza

e/o passibili di interventi di controllo (diarree infettive da
Salmonelle, epatite virale A, B, NANB, tifo, legionellosi,
MPR, pertosse, meningite, listeriosi, ecc.)

CLASSE 3. Malattie per le quali sono richieste particolari

documentazioni (AIDS, lebbra, malaria, tubercolosi, ecc.)

CLASSE 4. Malattie per le quali alla segnalazione del

singolo caso da parte del medico deve seguire la
segnalazione alla ASL solo quando si verificano focolai
epidemici (dermatofitosi, scabbia, infezioni, tossinfezioni
di origine alimentare ecc.)

CLASSE 5. Malattie infettive e diffusive notificate alla ASL e

non comprese nelle classi precedenti, zoonosi indicate
dal regolamento di polizia veterinaria di cui al 8DPR
320/54.
Scheda di notifica di malattia infettiva
Classe I

Tipo di malattia infettiva

Dati anagrafici

Viaggi all’estero

Ricerche diagnostiche

9
Scheda di notifica di malattia infettiva
Classe II

Tipo di malattia infettiva

Dati anagrafici

10
Scheda di notifica di malattia infettiva
Classe III

Dati anagrafici

Agente eziologico

Tipo di diagnosi

Sede anatomica

11
Scheda di notifica di malattia infettiva
Classe IV

Tipo di malattia infettiva

Comunità coinvolta

12
Modulo di riepilogo mensile delle notifiche
di malattie infettive

13
CERTIFICATO ASSISTENZA AL PARTO (CedAP) 1936

Informazione su gravidanze, nascite, morti fetali,

malformazioni congenite → eventuale assistenza
sanitaria.
Per legge è compilato dall’operatore sanitario che assiste
al parto → registra ufficialmente la nascita quando
viene depositato presso la direzione sanitaria o
l’Ufficio di stato civile del comune

100% di compilazione (come per il certificato di morte)

1. Dati amministrativi (anagrafici dei genitori, luogo e

data del parto) → attendibili

2. Dati sanitari (peso, tipo di parto) → attendibili

3. Altri dati non attendibili: settimana di gestazione, tipo

di presentazione fetale, nato deforme (difficoltà di
rilevamento, grado di gravità, accuratezze visita
medica, negligenza di denuncia: 1/1000 malformato →
15-30 / 1000 nati)

E’ compilato sia per i nati vivi che per i nati morti: fornisce
14

la natimortalità e la mortalità perinatale

15
CERTIFICATI DI MORTE E STATISTICHE DI MORTALITÀ

Hanno da oltre 100 anni un ruolo molto importante

nella ricerca epidemiologica. Anche nei certificati di
morte si verificano limiti ed inaccuratezze (ad es.
diagnosi di tipo clinico).

In ogni caso essi costituiscono una raccolta di

informazioni sulle malattie ad esito mortale che puo’
essere usata per studiare la frequenza di tali patologie
a livello locale, nazionale o internazionale.

Il problema è che spesso più malattie possono aver

contribuito alla morte del paziente, e magari ne viene
riportata una sola.

Attenzione al cambiamento nei criteri di classificazione

delle cause di morte (possibili artificiosi aumenti o
diminuzione dell’incidenza di certe patologie come
cause di morte). → CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE
DELLE MALATTIE (ICD)
21
Scheda di morte oltre il 1° anno di vita
ISTAT

• Causa iniziale • Causa violenta (accidentale,

infortunio sul lavoro, suicidio,
• Causa intermedia
omicidio)
• Causa terminale
• Descrizione del
• Altri stati morbosi che traumatismo/avvelenamento
hanno contribuito al • Malattie o complicazioni
decesso eventualmente sopravvenute
• Stati morbosi pre-esistenti che
hanno contribuito al decesso
• Modalità che ha provocato il
traumatismo/avvelenamento
• Luogo

23
Scheda di morte oltre il 1° anno di vita
ISTAT

• Data di morte
• Data di nascita
• Località di nascita
• Età compiuta
• Stato civile
• Residenza
• Grado di istruzione
• Professione
• Condizione professionale o non
• Posizione nella professione
• Ramo di attività economica
• Cittadinanza

24
QUESTIONARI

Problema delle non risposte: chi non risponde è simile

a chi ha risposto?

Risposte incoerenti (si e no alla stessa domanda)

Enfatizzazione dei sintomi di malattia

Presentazione di se stessi in luce favorevole.

Importanti per la raccolta di:

• informazioni sulla condizione sociale

• informazioni sulla eventuale esposizione a fattori di

rischio

• dati soggettivi (abitudini di vita, opinioni,

comportamenti, …)

25
Caratteristiche delle diverse metodiche di
indagini ad hoc

Linee guida per la valutazione di un

questionario

26
27
REGISTRI OSPEDALIERI: elenchi di prestazioni erogate in
determinate unità operative
• Registri operatori (singole sale operatorie)
• Registro nazionale sale parto
• Registro nazionale IVG
• Registro nazionale pronto soccorso
• Registro nazionale prestazioni ambulatoriali e di
laboratorio

REGISTRO DI PATOLOGIA: permettono di ricavare il numero

di nuovo casi di malattie NON infettive
• Registri Tumori → importante per lo studio di
incidenza dei tumori
- su base locale (50% della popolazione al Nord,
25% al Centro e il 18% al Sud)
- specifici per singola patologia

Collaborazione tra strutture pubbliche e private e del

personale → occorre un’unità centrale di raccolta dati che
differenzi nuovi casi (per l’incidenza ) dalle recidive:
• Registro nazionale AIDS
• Registro nazionale ipotiroidei congeniti
• Registro nazionale malattia di Creutzfeldt-Jacob
• Registro regionale per malformazioni congenite
28
AIRTUM – Rapporto 2009

29
30
Reti sentinella
In aggiunta/alternativa dei sistemi di notifica delle malattie
infettive
Soprattutto per malattie ad ALTA INCIDENZA E BASSA
FREQUENZA DI NOTIFICA

Medici volontari (di famiglia) → periodica raccolta dei dati

→ centro di raccolta → elaborazione e diffusione

Esempio: Influenza, epatite B, malattie prevenibili in età

pediatrica (SPES), …

Altre fonti:
• INAIL: Istituto Nazionale Assicurazione contro Infortuni sul
Lavoro
• INPS: Istituto Nazionale Previdenza Sociale (invalidità
temporanee e permanenti)
• SSN: Servizio Sanitario Nazionale (prescrizioni
farmaceutiche, esenzioni dal ticket)

31
ISS- CIRI-
Roma Genova

32
Influnet – Sorveglianza epidemiologica

33
 Spes – Sorveglianza medici sentinella
SPES è la rete di sorveglianza sentinella delle malattie
prevenibili da vaccino (morbillo, rosolia, parotite
epidemica, pertosse, varicella), basata sui pediatri di libera
scelta ed avviata a livello nazionale nel gennaio 2000.

Nel 2007 hanno partecipato a SPES 262 pediatri in totale,

con una media di 193 partecipanti per mese (range: 150-
236). Durante l’intero anno, la popolazione media in
sorveglianza è stata di 168.736 bambini fino a 14 anni, pari
al 2,0 % della popolazione nazionale della stessa fascia
d’età.

34
Elenco dei siti internet utilizzabili per la
raccolta di dati epidemiologici in Italia

35
L’EPIDEMIOLOGIA COSTITUISCE LA METODOLOGIA
FONDAMENTALE DELLA FILOSOFIA E DELLA DISCIPLINA
IGIENISTICA:
L’EPIDEMIOLOGIA CONSISTE NELLO STUDIO DELLE
AGGREGAZIONI UMANE, IN TEMA DI SALUTE/MALATTIA,
CONDOTTO SECONDO I PRINCIPI, I CRITERI E GLI STRUMENTI
PROPRI DELLA STATISTICA.

L’epidemiologia utilizza il metodo statistico per descrivere i dati

di popolazione, per impostare gli studi epidemiologici, per
analizzare i dati, ecc.

La statistica offre all’epidemiologia un supporto fondamentale

grazie alla indiscutibilità delle scienze matematiche.

In mancanza della statistica, ogni considerazione sulle attività

e sulle interrelazioni di fattori nocivi o protettivi per la salute a
livello di collettività sarebbe lasciato ad un’assoluta arbitrarietà
e all’incertezza.

È perciò fondamentale il procedimento che parte dalla

raccolta dei dati per arrivare alla loro elaborazione statistica.

36
 LA STATISTICA APPLICATA
ALL’EPIDEMIOLOGIA

• La statistica è una scienza che studia i fenomeni collettivi, in

particolare, dati provenienti dall’osservazione di popolazioni
• Studia inoltre la rappresentazione e l’elaborazione di dati
relativi a una popolazione
• Tuttavia il significato che la statistica dà al termine
“popolazione” è profondamente differente da quella data da
epidemiologi o demografi:
In statistica per “popolazione” si intende una qualunque
aggregazione di elementi che generano dati.
Si può riferire, pertanto, in modo indifferente a una
popolazione di soggetti come all’insieme di automobili
prodotte in un anno da uno stabilimento.
• La statistica essendo una scienza esatta segue leggi
matematiche; tuttavia, poiché è basata in gran parte sullo
studio di campioni di popolazione, essa è da considerarsi una
scienza probabilistica.

37
 CAMPIONAMENTO – Indagini Campionarie
Esaminare ogni singolo individuo della popolazione significa
effettuare un censimento; esaminare gli individui di un
campione significa effettuare una indagine (o inchiesta o
sondaggio, in inglese «survey»).

Non è possibile studiare tutte le persone appartenenti ad

una popolazione
Pertanto spesso si studia solo una parte della popolazione
(campione), per poi generalizzare i risultati (processo di
inferenza)

Studio del
campione
Campionamento Inferenza
Popolazione

Campione

processo di generalizzazione : Inferenza

Il principale obiettivo è di raccogliere i dati relativi al campione

che consentiranno di generalizzare a tutta la popolazione i
risultati ottenuti (INFERENZA).
Per far sì che questo si verifichi, si utilizzano dei metodi di
campionamento che permettono di ridurre al minimo i problemi
di validità del campione.
Il campione prescelto deve essere sufficientemente numeroso
per fornire stime precise (valutazioni approssimative).
La stima, per sua stessa natura, non può essere esatta ma, se il
campione è stato selezionato con una metodica corretta
(randomizzazione), ne potremo stabilire la variabilità, ossia38
i
limiti probabili di oscillazione.
 CAMPIONE

• RAPPRESENTATIVO, altrimenti i risultati non possono

essere generalizzabili a tutta la popolazione
• VALIDO: Scelto con metodo di campionamento che
ne assicuri la validità
• Sufficientemente NUMEROSO per fornire stime precise

Campione

Popolazione generale

39
 DIMENSIONI DEL CAMPIONE
(POTENZA STATISTICA DELLO STUDIO)

Per giungere a delle conclusioni significative, è

fondamentale calcolare accuratamente le dimensioni del
campione e stabilire la precisione della misura che si vuole
ottenere.

Se il numero necessario non è facilmente raggiungibile, è

possibile progettare STUDI MULTICENTRICI in cui più
investigatori cooperano alla stessa ricerca.

In questi casi è di particolare importanza che il protocollo di

studio sia rigorosamente definito e strettamente applicato.

Il calcolo delle dimensioni del campione deve prevedere i

possibili abbandoni dello studio da parte dei partecipanti e
quindi è necessario raccogliere sempre un campione
leggermente in eccesso rispetto alla dimensione progettata.

La validità del follow-up è conservata solo se chi

abbandona lo studio presenta lo stesso rischio delle possibili
conseguenze della sperimentazione di chi permane sotto
osservazione.

È inoltre necessario stabilire in anticipo la fattibilità dello

studio, magari attraverso uno studio pilota.
È intuitivo come la dimensione del campione aumenti man
mano che si richieda una precisione maggiore della stima.
Estremizzando, se il nostro campione fosse uguale a tutta la
popolazione la stima sarebbe perfetta. 40
A. SIA ACCURATEZZA CHE PRECISIONE
La media corrisponde al valore reale
Tutti i valori sono vicini al valore reale.

B. SOLO ACCURATEZZA

La risposta è corretta solo se si

considera la media, ma i singoli
valori sono troppo lontani dal valore
reale

C. SOLO PRECISIONE
I dati sono precisi, ma distorti,
pertanto potrebbero ingannare

D. NÉ ACCURATEZZA NÉ PRECISIONE
Dati di nessun valore
41
 METODI DI CAMPIONAMENTO

1. Campionamento casuale semplice o

randomizzazione semplice
2. Campionamento sistematico o randomizzazione
sistematica
3. Campionamento stratificato o randomizzazione
stratificata
4. Campionamento a grappolo o Cluster sampling

Principali tipi di campionamento

42
 RANDOMIZZAZIONE SEMPLICE

Estrarre
5 numeri
a caso

Es: 5, 8, 11, 17, 20

La popolazione è considerata omogenea. Si effettua in tre

passi successivi:
1. Fare l’elenco di tutti i soggetti nella popolazione
2. Decidere la dimensione del campione
3. Estrarre i soggetti sorteggiandoli attraverso un metodo che
garantisce la casualità delle estrazioni:
a. Il classico sistema dell'estrazione di un numero (tombola)
a partire da un elenco (detto "lista di campionamento") in
cui sono presenti tutti gli individui della popolazione.
b. Uso di un computer provvisto di apposito software
c. Le cosiddette «tavole generatrici di numeri casuali».
VANTAGGIO:
1. nessuna possibilità di distorcere il campione
2. possibilità di stima della precisione
3. ogni individuo ha la stessa probabilità di essere scelto.
SVANTAGGIO:
preventiva numerazione di tutti i soggetti e successiva
individuazione nella popolazione di quelli corrispondenti 43 ai
numeri estratti; soprattutto quando si ha un vasto territorio.
 RANDOMIZZAZIONE SISTEMATICA
Selezionare
1 individuo
ogni 4

Passi da seguire:
1. Fare l’elenco dei soggetti o unità campionarie
2. Definire la dimensione del campione
3. Calcolare il passo di campionamento K: rapporto
soggetti nel campione/soggetti totali
4. Scegliere dal campione un soggetto ogni K partendo
da un punto iniziale random
Es. Se da una popolazione di 1000 persone voglio un campione
di 100, prendo 1 individuo ogni 10 partendo da un numero a
caso (5, 15, 25,…) e stabilendo un PASSO DI CAMPIONAMENTO
VANTAGGIO
1. più pratico rispetto alla r. semplice con popolazioni di grandi
dimensioni perché non prevede una preliminare identificazione
dei soggetti
2. assicura che le singole unità del campione siano distribuite
uniformemente all'interno della popolazione.
SVANTAGGIO
1. è comunque necessaria una lista esaustiva della popolazione
2. selezione casuale molto più limitata, inoltre ci può essere
qualche variabile esterna che agisce con la stessa ciclicità del
campionamento. (Es. tamponi per prove di sterilità eseguiti
sempre il giorno successivo alla pulizia dello strumento). 44
Su 100 individui il campionamento sistematico consente di ottenere soltanto 10
differenti campioni mentre la r. semplice estrae oltre 1013 diversi gruppi di 10 soggetti
ciascuno.
ESEMPIO: CAMPIONAMENTO SISTEMATICO

selezione di 12 unità in una popolazione di 87 k=8

 RANDOMIZZAZIONE STRATIFICATA

In ogni strato
Stratificare selezionare
per razza o per r.
per età
semplice o
sistematica

UTILE SE
La popolazione è composta di gruppi disomogenei tra loro,
identificabili in sottogruppi. La variabilità è elevata tra i sottogruppi,
mentre è minore all’interno di ogni sottogruppo.
Es. Campagne di vaccinazione di massa (strati: fasce d’età)
La popolazione è divisa in sottogruppi (età, zona di residenza,
sesso) e per ogni sottogruppo vogliamo una stima di copertura
1. Identificare gli strati
2. Creare liste per ogni sottogruppo
3. Eseguire un campionamento indipendente in ogni strato
VANTAGGIO
1. Più flessibile della randomizzazione semplice perché nei diversi
strati può essere scelta una percentuale differente (es. 2% in uno
strato, 5% in un altro); il campione rappresenta meglio la
popolazione di partenza
2. Riduzione della variabilità campionaria. Quindi aumenta la
precisione della stima.
SVANTAGGIO
1. Lo stato di tutti gli individui, rispetto ai fattori su cui è basata la
stratificazione, deve essere noto prima di scegliere il campione 46
2. Aumento delle dimensioni totali
 CAMPIONAMENTO A GRAPPOLO/CLUSTER SAMPLING
La popolazione viene suddivisa in sottogruppi
(cluster) che diventano le unità su cui effettuare il
campionamento

Può comportare errori di campionamento superiori

rispetto agli altri metodi randomizzati

1. La popolazione è suddivisibile in sottogruppi (cluster)

2. In ogni cluster la variabilità rappresenta la variabilità generale
3. La variabilità tra i cluster è minima

Non si procede alla selezione degli individui, bensì di gruppi

(grappoli o cluster) composti dagli individui stessi e selezionati
ad esempio su base geografica (Es. scuole di una provincia,
caserme di una nazione, comuni). Gli individui che
compongono i cluster sono selezionati con metodo casuale
semplice.
VANTAGGIO
1. rapido ed economico facile da eseguire, non richiede una
lista esaustiva dell’intera popolazione
SVANTAGGIO
1. I risultati devono essere analizzati come dato aggregato e
unico per essere rappresentativi della popolazione
generale. In pratica i risultati dell’indagine sono riferibili
all’intera popolazione campionata, non possono essere fatte
inferenze sui singoli cluster. 47
2. Le dimensioni del campione sono maggiori rispetto ad un
campionamento casuale semplice
ESEMPIO: CAMPIONAMENTO A CLUSTER
 ERRORE CAMPIONARIO
Si ottiene un buon
campione perché
Deriva da un fattore l’errore PUÒ ESSERE
ineliminabile: IL CASO
L’errore STIMATO
campionario
può essere
soggetto a
Si ottiene un cattivo
Fatta su una porzione non campione perché l’errore
rappresentativa della popolazione. NON PUÒ ESSERE STIMATO
Campione DISTORTO

La VARIAZIONE CASUALE è dovuta al caso e fa sì che una

misura effettuata su un campione non fornisca un valore
identico alla misura effettuata sulla popolazione: ERRORE
CAMPIONARIO. L'errore campionario deriva semplicemente
dal fatto che stiamo osservando soltanto una parte della
popolazione ed è tanto più grande quanto minore è la
numerosità del campione.
La SELEZIONE VIZIATA viene effettuata su un segmento non
rappresentativo della popolazione e fa sì che all'errore
campionario si sommi un altro tipo di errore non campionario
BIAS O DISTORSIONE: differenza, causata da un errore
sistematico, tra la stima ottenuta da un campione e la vera
caratteristica della popolazione

CAMPIONI DI GRANDI DIMENSIONI PERMETTONO STIME49

PIÙ PRECISE
 STUDI EPIDEMIOLOGICI
Rientrano in DUE grandi categorie:

1) STUDI DI EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA:

Riguardano l’entità e la distribuzione delle

malattie nell’ambito della popolazione in

rapporto a fattori personali, di spazio e di tempo

2) STUDI DI EPIDEMIOLOGIA ANALITICA:

Mirano a scoprire i fattori determinanti delle

malattie o le ragioni dell’alta o bassa frequenza

in determinati gruppi di soggetti

L’epidemiologia descrittiva attraverso

l’identificazione di variazioni nella distribuzione
delle malattie permette all’investigatore di
formulare delle ipotesi eziologiche che
dovranno poi essere verificate.
50
 LA PERSONA

Le variabili individuali di maggior rilievo sono

rappresentate da ETÀ, SESSO, RAZZA, STATO CIVILE, CLASSE
SOCIALE, OCCUPAZIONE LAVORATIVA, FATTORI FAMILIARI

ETÀ

I tassi di morbosità e di mortalità sono sempre correlati a

questa variabile.
In generale, le malattie croniche tendono ad aumentare
con l’età, mentre le malattie infettive presentano
andamenti differenziati.

ENCEFALITE DELLA CALIFORNIA

50
MORBILLO E PAROTITE

40
ROSOLIA LEGIONELLOSI

30

20

10

0-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70

51
L’ETÀ È CORRELATA NON SOLO ALLA FREQUENZA, MA
ANCHE ALLA GRAVITÀ DELLA MALATTIA
(Es. Malattie da Pneumococco, Salmonella,
frequenza di incidenti mortali tra i bambini).

I TASSI DI MORTALITÀ SPECIFICI PER ETÀ MOSTRANO UN

ANDAMENTO COSIDDETTO A “J”:

20.0

10.0

5.0
TASSI PER MILLE

1.0

0.5

0.1

0.05

<1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 ≥85

52
TABULAZIONE DEI TASSI DI MALATTIA IN RELAZIONE ALL’ETA’
RAPPRESENTAZIONE SIMULTANEA O TRASVERSALE
TASSI DI MORTALITÀ PER TUBERCOLOSI PER ETÀ
negli anni 1890, 1910, 1930
700
TASSI DI MORTALITÀ / 100.000

I tassi di una malattia sono rilevati simultaneamente nei diversi

600 gruppi di età ( ciascun gruppo è formato da individui diversi)
500

400 ANNO 1890

300 ANNO 1910

200
ANNO 1930
100

0 10 20 30 40 50 60 70

TABULAZIONE PER GRUPPI DI SOGGETTI DI ETÀ SPECIFICA

SEGUITI PER TUTTA LA DURATA DELLA VITA
RAPPRESENTAZIONE PER COORTI
TASSI DI MORTALITÀ PER TUBERCOLOSI PER COORTI
SUCCESSIVE DI 10 ANNI (1870/80/90, 1900/10)
TASSI DI MORTALITÀ/100.000

700

600 Coorte: gruppo di individui di età specifica reclutati in un

determinato periodo di tempo e seguiti attraverso le loro fasi
500 successive di età, per una parte o per tutta la loro vita.

400

300

200
1870
100 1900 1890
1880
1910 53
0 10 20 30 40 50 60 70
10
 SESSO
I tassi di mortalità a tutte le età sono piu’ elevati tra i maschi
rispetto alle femmine, mentre i tassi di morbosità sono
generalmente piu’ alti nel sesso femminile.

La spiegazione di tali differenze coinvolge diversi fattori:

- EREDITÀ
- ORMONI
- AMBIENTE
- ABITUDINI DI VITA
ESEMPI: Malattie respiratorie croniche; cardiopatia
ischemica; tentato suicidio; suicidio; depressione.

RAZZA E GRUPPO ETNICO

E’ nozione comune che:

1) Molte malattie differiscono notevolmente per frequenza,

severità (o entrambe) in razze diverse

2) Le statistiche suddivise per razza sono utili per identificare

problemi correlati alla salute.

NERI: TASSI PIU’ ELEVATI DI IPERTENSIONE, MALATTIE

CEREBROVASCOLARI, TUBERCOLOSI, SIFILIDE, OMICIDI, MORTE
ACCIDENTALE, CANCRO UTERINO.

BIANCHI: TASSI PIU’ ELEVATI DI ARTERIOSCLEROSI CORONARICA,

SUICIDI, LEUCEMIA, CANCRO DELLA MAMMELLA. 54
STATO CIVILE
Tassi di mortalità decrescenti per i seguenti tipi di stato civile:

DIVORZIATO, VEDOVO, CELIBE, SPOSATO

Supporto fisico e psicologico fornito dallo stato maritale, ma anche

diversità fisiche ed emozionali tra gli sposati ed i “singles”.

CANCRO DELLA > donne sposatesi in giovane età

CERVICE UTERINA (precoce inizio attività sessuale)

CANCRO DELLA > donne nubili (effetto protettivo

MAMMELLA di gravidanza precoce)

CLASSE SOCIALE
Importanti differenze sono evidenti per la MORTALITÀ INFANTILE e
per la MORTALITÀ NEI MASCHI ADULTI in funzione della classe
sociale.
Rilevanza dei fattori quali livello occupazionale, reddito, stato
nutrizionale, affollamento, igiene personale, ricorso a cure e
prevenzione.
Relazione biunivoca tra stato socio economico e alcune
patologie (Es. schizofrenia)
Possibili errori di valutazione se si effettuano studi sull’utilizzo dei
servizi diagnostici e terapeutici.
(Cardiopatie reumatiche, bronchite cronica, tubercolosi, ulcera
gastrica, cancro dello stomaco, malattie da carenze) 55
OCCUPAZIONE LAVORATIVA
Molte malattie sono correlate ad un’ESPOSIZIONE a fattori
nocivi nell’ambiente di lavoro:
- SiO2 FIBROSI POLMONARE
- Asbesto MESOTELIOMA
- Anilina CANCRO DELLA VESCICA
Lavoratori di miniere, tassi più elevati di
costruzioni, agricoltori incidenti e morti per
trauma
PROTEZIONE CONFERITA DA LAVORI CHE RICHIEDONO
ESERCIZIO FISICO NEI CONFRONTI DELLA CARDIOPATIA
ISCHEMICA.

Fattore STRESS nell’ambiente di lavoro (Es. Ulcera duodenale

e ipertensione nei controllori di volo).

FATTORI FAMILIARI
Per quanto riguarda la famiglia di origine, sono importanti i
seguenti fattori:
- NUMERO DI GENERAZIONI PRESENTI IN CASA
- PRESENZA DI ENTRAMBI I GENITORI
- NUMERO DI BAMBINI
- POSIZIONE DEL SOGGETTO NELL’ORDINE DEI FIGLI
- ETÀ DEI GENITORI ALLA NASCITA DEL FIGLIO
- PRESENZA DI DIFFERENZE DI ETÀ, CLASSE SOCIALE,
RELIGIONE DEI GENITORI
ALTRE VARIABILI PERSONALI
GRUPPO SANGUIGNO, ESPOSIZIONI AMBIENTALI,
CARATTERISTICHE DI PERSONALITÀ. 56
IL LUOGO
IL CONFRONTO FRA I TASSI DI UNA MALATTIA IN LUOGHI
DIFFERENTI PUÒ FORNIRE CHIARE INDICAZIONI
SULL’EZIOLOGIA DELLA MALATTIA.

CONFRONTI FRA NAZIONI

I tassi di morbosità e di mortalità permettono di monitorare
lo stato di salute di ciascuna nazione, verificare i progressi
nel controllo di una determinata patologia e fornire
indicazioni sulle cause di malattia.

ATTENZIONE alle differenze tra Paesi diversi nell’accuratezza

della diagnosi, nella completezza delle denunce e nella
classificazione delle patologie. (Es. Differenze bronchite
cronica-enfisema e psicosi maniaco-depressiva-
schizofrenia tra Gran Bretagna e Stati Uniti).

Se tuttavia le differenze tra nazione e nazione sono rilevanti,

ciò consente di formulare ipotesi eziologiche che dovranno
essere verificate. (Es. Tassi di mortalità specifici in
Giappone).

In generale, comunque, i confini naturali sono più utili di

quelli politici per comprendere l’eziologia delle malattie. I
fattori ambientali e climatici da un lato e la possibilità che i
confini fisici isolino diverse etnie dall’altro, spiegano le
diverse distribuzioni delle malattie. (Es. Malattie parassitarie,
gozzo endemico, melanoma, sclerosi multipla). 57
CONFRONTI FRA REGIONI DI UNO STESSO PAESE
Importanti soprattutto le diversità tra ambiente urbano e
rurale. (Es. tumore del polmone, omicidi, malattie veneree
da un lato; incidenti, tumori della pelle, tetano dall’altro).

CONFRONTI FRA ZONE DIVERSE DI UNA STESSA CITTA’

È utile segnare i singoli casi che si verificano in un contesto
urbano su una mappa della città. Sarà così possibile
correlare la distribuzione ottenuta a fattori quali: la fornitura
di acqua o di latte, i servizi di autobus, le condizioni delle
abitazioni nei singoli quartieri, ecc.
In rosso sono indicate le frequenze di
decessi per colera. Epidemia di colera a Londra
In blu sono indicate le pompe di del 1854.
distribuzione dell’acqua
Mappa di John Snow

Numero di morti per colera in

relazione alla compagnia di
distribuzione dell’acqua.
L'acqua Southwark & Vauxhall era
una causa importante della
malattia

IMPORTANZA DEGLI STUDI SUGLI EMIGRANTI

(INTERAZIONI TRA FATTORI GENETICI 58
E FATTORI
AMBIENTALI).
IL TEMPO
Il verificarsi delle malattie è solitamente espresso su base
mensile o annuale.
Si possono identificare 3 tipi principali di cambiamento
nell’andamento delle malattie nel tempo.

ANDAMENTI A LUNGO TERMINE O SECOLARI

Alcune malattie possono mostrare cambiamenti nel corso di
anni o decenni. Ad esempio, i tassi di mortalità
standardizzati per età per tumori nei maschi statunitensi
sono cambiati negli ultimi 50 anni.

80

POLMONE
70
TASSI PER 100.000 MASCHI

60

50

40

30 COLON RETTO

20
PROSTATA
10
STOMACO
0
1930 1940 1950 1960 1970 1980
59
ANNI
ATTENZIONE: è importante stabilire fino a che punto le
tendenze secolari riflettano cambiamenti di incidenza o non
siano piuttosto legate a cambiamenti nella sopravvivenza.

Bisogna inoltre considerare gli artefatti quali:

- cambiamenti negli orientamenti diagnostici dei
medici
- miglioramenti nelle metodologie diagnostiche
- cambiamenti nelle regole di compilazione delle
cause di morte

ANDAMENTI CICLICI O PERIODICI

ALCUNE MALATTIE SI PRESENTANO CON AUMENTI O DIMINUZIONI
CHE RICORRONO CON REGOLARITÀ.

I CICLI possono essere annuali (stagionali) o avere diversa

periodicità.

Variazioni stagionali caratteristiche di alcune

malattie infettive (Influenza)

Periodicità più breve incidenti automobilistici

mortali con picchi venerdì
e sabato sera; valori più
bassi di martedì. Morti estive per
annegamento; incidenti sciistici.60
 FLUTTUAZIONI A BREVE TERMINE
Diminuzioni o aumenti dell’incidenza di una malattia che si
possono osservare nell’arco di ore, giorni, settimane o mesi
(bruschi cambiamenti climatici, improvviso aumento
dell’inquinamento atmosferico).

EPIDEMIA: Numero di casi della stessa malattia

significativamente più elevato di quanto ci si potrebbe
attendere, sulla base dell’esperienza passata, in quel luogo, in
quel periodo e tra quella popolazione.

PER LA RAPIDA DIFFUSIONE DI UNA MALATTIA INFETTIVA È

IMPORTANTE IL NUMERO DI SOGGETTI SUSCETTIBILI

(HERD IMMUNITY).

Schema dell’andamento di un’epidemia in una popolazione

suscettibile (recettiva).
Soggetto che riesce a contagiare altri Soggetto che NON riesce a contagiare altri

61
62
 MALATTIE ENDEMICHE ED EPIDEMICHE

Si definisce ENDEMIA la costante presenza di una malattia o di

un agente infettivo in una data area geografica, o la usuale
prevalenza di una data malattia in tale area.

Il termine “ENDEMIA” è usato in contrasto con quello di

EPIDEMIA: il verificarsi in una comunità o regione di un insieme
di malattie di natura simile, in numero chiaramente eccedente
rispetto alle normali attese.

L’esame della definizione di EPIDEMIA indica come tale

termine abbia un significato ampio:

1) Può comprendere qualunque tipo di malattia (o incidente),

incluse malattie non infettive

2) Non ci sono regole generali per quanto riguarda il numero

dei casi necessari per considerare un episodio come
“epidemico”. Piuttosto, si ha un’epidemia ogniqualvolta il
numero dei casi eccede quello atteso in base all’esperienza
del passato in quella popolazione.

3) Non c’è specificazione di ampiezza geografica: una

epidemia può colpire un quartiere o un’intera nazione, o
addirittura avere una distribuzione mondiale (PANDEMIA). Ad
esempio pandemie di influenza. 63
4) Un’epidemia può estendersi per qualsiasi periodo di
tempo: può durare alcune ore (intossicazione chimica,
contaminazione batterica di un cibo), alcune settimane
(influenza, epatite) o diversi anni (tossicodipendenza,
pandemie di colera).

Alcuni Paesi hanno avuto un’epidemia di cancro del

polmone negli ultimi 40 anni.

Un’epidemia che rimanga epidemica per molti anni può alla

fine essere considerata endemica (ad es. molte malattie
croniche, come l’ipertensione, sono ampiamente diffuse nei
Paesi industrializzati senza mostrare variazioni di frequenza da
un anno all’altro).
CASI

Epidemia
Malattia
Endemia sporadica 64

TEMPO
 IMMUNITA’ DI GREGGE: la protezione conferita dai molti
immuni ai pochi suscettibili
L’immunità di gregge é stata definita da Fox (1970) come la
resistenza di un gruppo all’invasione e alla diffusione di un
agente infettivo basata sull’immunità di un’elevata proporzione
di membri del gruppo.
PRIMA DELL’EPIDEMIA DOPO L’EPIDEMIA
Mr. Jones Mr. Jones

X GRUPPO A X
TUTTI SUSCETTIBILI

Y Y
La catena di
Mr. Jones Mr. Jones
X trasmissione si
blocca in
corrispondenza
X GRUPPO B di un soggetto
immune
X = IMMUNE

Y Y
Gruppo A: il caso di Mr. Jones ha provocato altri 8 casi di malattia
Gruppo B: il caso di Mr. Jones ha provocato solo altri 4 casi di
malattia
L’immunità di gregge é un importante fattore nella dinamica delle
malattie diffusive a carattere epidemico e per spiegare la
periodicità di malattie quali varicella e morbillo.
Durante un’epidemia un certo numero di suscettibili si ammala,
con conseguente moltiplicazione delle sorgenti di infezione.
Quando i malati sviluppano immunità, la proporzione di 65
non
suscettibili nella popolazione aumenta, e la probabilità di contatto
tra infetti e suscettibili diminuisce (esaurimento dell’epidemia).
Con la nascita di nuovi bambini o l’immigrazione di non immuni
all’infezione, il numero di suscettibili gradualmente aumenta
abbastanza da sostenere una nuova ondata epidemica.

Il picco nel numero dei suscettibili precede sempre il picco del

numero dei casi.

Un’altra importante conseguenza dell’immunità di gregge é

che, in generale, non é necessario raggiungere il 100% di
immunità in una nuova popolazione per interrompere
un’epidemia o controllare una malattia.

La densità della popolazione é fondamentale nel determinare

la percentuale di soggetti immuni necessaria ad impedire la
circolazione dell’agente infettivo.

Epidemie possono essere la conseguenza dell’introduzione di

un agente infettivo in una popolazione “vergine”, o
dell’introduzione di grandi numeri di suscettibili in comunità
chiuse (Es. episodi epidemici di meningite e infezioni da
adenovirus in comunità militari).

66
TASSI DI ATTACCO SECONDARI (Secondary attack rates)

Per le malattie che si diffondono attraverso il contagio, sono

importanti i concetti di famiglia, casa o altre comunità chiuse
(Es. caserme) come unità epidemiologiche entro cui l’infezione
tende a disseminarsi.
Il caso che porta una famiglia o un altro gruppo all’attenzione
del medico di Sanità Pubblica é chiamato CASO INDICE.
La diffusione della malattia entro un gruppo é misurata
attraverso il TASSO D’ATTACCO SECONDARIO, definito come il
numero di casi di malattia che si sviluppano durante un
determinato periodo di tempo tra i membri a rischio di un
gruppo chiuso.

N° nuovi casi nel gruppo - caso iniziale

TASSO D’ATTACCO =
SECONDARIO N° di persone suscettibili nel gruppo -
caso iniziale

Il caso indice va tolto sia dal numeratore che dal

denominatore e così pure i casi co-primari, cioè quei casi così
strettamente correlati nel tempo al caso indice da essere
considerati appartenenti alla stessa generazione di casi.
I tassi di attacco secondari consentono di calcolare il rischio
relativo in una comunità chiusa rispetto alla popolazione
generale per una determinata infezione, e permettono di
comprendere che tipo di membro familiare più facilmente
introduce l’infezione nell’ambito della casa (Es. meningite da
H. influenzae). 67
TIPI DI EPIDEMIE: DA SORGENTE COMUNE O PROPAGATE
Due principali tipi di epidemie possono essere distinti:
1) da sorgente comune
2) propagate o progressive
In generale, i due tipi possono essere distinti facendo il grafico
della distribuzione dei casi in funzione del tempo di comparsa
(CAUSA EPIDEMICA).

LE EPIDEMIE DA SORGENTE COMUNE

Sono causate dalla esposizione di un gruppo di persone ad un
fattore patogeno comune.
Quando l’esposizione é breve ed essenzialmente simultanea
(EPIDEMIA A PUNTO O A SORGENTE PUNTIFORME) i casi risultanti
si sviluppano tutti nell’arco di un periodo di incubazione.

La curva epidemica segue una distribuzione log-normale,

cioè, se la proporzione cumulativa di casi é disegnata in base
al logaritmo del tempo di comparsa, si ottiene una linea retta.
Il TEMPO MEDIANO DI INCUBAZIONE può essere determinato
facilmente considerando il momento nel quale si sono
verificati nel grafico il 50% dei casi. Tale tempo può aiutare ad
identificare l’agente eziologico, dal momento che ciascuno
ha un caratteristico periodo di incubazione.

Se la sorgente dell’epidemia (cibo, acqua, aria) rimane

contaminata, la situazione é più complessa: ci sarà un picco
di casi meno distinto e l’epidemia avrà più lunga durata.

Epidemie a sorgente puntiforme possono anche derivare da

esposizione comune ad agenti non infettivi, come sostanze
chimiche ed aria inquinata (Es. grande nebbia di Londra,
68
Dicembre 1952).
 EPIDEMIE PROPAGATE O PROGRESSIVE
Le epidemie propagate o progressive risultano dalla
trasmissione, diretta o indiretta, di un agente infettivo da un
ospite suscettibile ad un altro.

Ciò può avvenire attraverso contatto diretto da persona a

persona o può coinvolgere cicli più complessi in cui l’agente
deve passare attraverso un vettore per essere trasmesso da un
soggetto all’altro (Es. febbre gialla e malaria).

Le epidemie propagate si estendono per la durata di alcuni

periodi di incubazione.

L’andamento in crescita del numero dei casi alla comparsa di

un’epidemia propagata riflette l’aumento progressivo della
probabilità di venire a contatto con uno o più soggetti infetti
che, per un certo tempo, sovrasta il declino del numero di
suscettibili. Successivamente, il numero dei suscettibili cade al
di sotto di un livello critico e il numero di casi diminuisce.

69
I due tipi di epidemie, a sorgente comune e propagate,
mostrano diverse curve temporali.

Rapida salita e caduta Continuo sviluppo di nuovi

nel volgere di un casi oltre il periodo di
periodo di incubazione
incubazione (talvolta “generazioni” di
casi)

Dalla sola curva epidemica é tuttavia difficile identificare la

natura di un’epidemia.
La tipica curva da sorgente puntiforme può essere influenzata
dallo sviluppo di casi secondari, dalla continua
contaminazione della sorgente, o da un periodo di
incubazione lungo e variabile.

Al contrario, la propagazione di una malattia come l’influenza,

che ha un breve periodo di incubazione ed é altamente
infettiva, può creare un rapido innalzamento e una rapida
caduta della curva epidemica, simile a quella di una
epidemia a sorgente puntiforme.

Comunque, la distribuzione geografica può aiutare a

differenziare i due tipi di epidemie: le epidemie propagate
tendono a mostrare una diffusione geografica con le
successive generazioni di casi.

70
La catena di eventi in un’epidemia a sorgente comune é
semplice: a seguito dell’esposizione a una sorgente comune,
una proporzione degli esposti sviluppa malattia.
I tempi di comparsa dei casi variano nell’ambito del range di
incubazione della patologia.

Le forze che determinano l’estensione e il corso di una

epidemia propagata sono più complesse.
Il tasso di trasmissione dell’infezione da una persona all’altra
dipende da una serie di fattori, specialmente la proporzione di
suscettibili ed immuni nella popolazione.
I vari tentativi di creare modelli matematici per spiegare il
corso delle epidemie propagate rappresentano lo sforzo per
comprendere in termini sistematici fenomeni biologici
complessi come la diffusione delle infezioni.

71
72
73
 CINA CAMPANELLO DI ALLARME DI MOLTE EPIDEMIE:
SI AMMALA UN MEDICO!
• Nel febbraio 2003 un medico proveniente dalla provincia di
Guangdong (CINA) si ammala in un albergo di Hong Kong
• 12 altri ospiti dell’albergo sono ricoverati nella settimana
seguente il primo caso
• 7 ne avevano condiviso lo stesso piano
• Gli ospiti dell’albergo infetti esportano l’infezione in:

PROBABILE VIA DI CONTAGIO

Il 5 luglio 2003
l’Organizzazione
Mondiale della
Sanità (OMS) ha
ufficialmente
annunciato che la
trasmissione
locale della SARS
è stata interrotta
anche a Taiwan,
che era l’ultima
zona affetta,
essendo trascorso
un periodo pari a
due volte quello
massimo di
incubazione
senza nuovi casi
di infezione 74
Epidemia di SARS:
distribuzione dei
casi all’hotel
Amoy Gardens di
Hong Kong
Marzo 2003

75
76
IL CASO CANADA

77
 MISURE DEL RISCHIO
RISCHIO RELATIVO E RISCHIO ATTRIBUIBILE
Sono due diverse misure dell’associazione tra:
esposizione ad un particolare fattore e rischio di un certo danno
Tasso di incidenza negli esposti
RISCHIO RELATIVO
Tasso di incidenza nei non esposti

RISCHIO RELATIVO ESPRIME IL RISCHIO CHE CORRE UN

GRUPPO DI PERSONE CON ESPOSIZIONE AD UN DATO FATTORE DI
RISCHIO (Es. Fumatori) RISPETTO AL RISCHIO CORSO DA UN
GRUPPO DI CONFRONTO PRIVO DI ESPOSIZIONE A QUEL FATTORE
(Es. Non fumatori).
Il RISCHIO RELATIVO non è un tasso ma semplicemente un
RAPPORTO, non indica l’incidenza. Dice al clinico di quanto il
rischio per il suo paziente sia aumentato.
Se il paziente è a rischio, può essere indicato uno “screening”
per scoprire i primi segni di una malattia asintomatica.
Il RISCHIO RELATIVO indica il beneficio che la rimozione del fattore
di rischio potrebbe apportare al paziente.
Tuttavia il RISCHIO RELATIVO non misura la probabilità di
ammalare di un individuo che presenta il fattore di rischio.
Es. Contraccettivi orali Elevato rischio relativo di
adenoma epatico. Però tale patologia è talmente rara che il
rischio assoluto di contrarla è aumentato in modo insignificante.
La stima del rischio relativo per gli esposti è pertanto un multiplo
del tasso di incidenza (che potrebbe anche essere sconosciuto)
presentato dai non esposti. 78

RISCHIO ASSOLUTO SINONIMO DI INCIDENZA

 RISCHIO ATTRIBUIBILE
Tasso di incidenza negli esposti Tasso di incidenza nei non esposti

Il rischio attribuibile è espresso talvolta come

percentuale del tasso di incidenza negli esposti:

RISCHIO ATTRIBUIBILE
Tasso di incidenza negli esposti Tasso di incidenza nei non esposti X 100
Tasso di incidenza negli esposti

Il RISCHIO ATTRIBUIBILE misura la quota del RISCHIO ASSOLUTO

(INCIDENZA) che può essere attribuito ad un particolare fattore
(Es. fumo).

È calcolato sottraendo dal tasso di incidenza del gruppo esposto

al fattore (fumatori) il tasso del gruppo senza esposizione al
fattore (non fumatori).

Perciò il rischio attribuibile indica la quota di malattia dovuta al

fattore di rischio nel sottogruppo di popolazione che è esposto al
fattore stesso.

RISCHIO ATTRIBUIBILE NELLA POPOLAZIONE

Incidenza nella popolazione totale Incidenza nei non esposti
Incidenza nella popolazione totale

Corrisponde alla quota di persone che eviterebbero la malattia

se fosse completamente rimosso dalla popolazione il fattore di
rischio.
È un indice importante in Sanità Pubblica per valutare il
vantaggio potenziale ottenibile se si potesse ridurre l’esposizione
dell’intera popolazione. 79
 Il Rischio Relativo:
l’interpretazione

Il Rischio Attribuibile:
l’interpretazione
RA= 0 Livello di esposizione al rischio uguale tra gli
esposti e i non esposti

RA>0 Esposizione dannosa

RA<0 80
Esposizione protettiva
 Esercizio
DAI DATI DELLA TABELLA CALCOLARE:
a) IL RISCHIO RELATIVO DEI FUMATORI RISPETTO AI NON
FUMATORI
b) IL RISCHIO ATTRIBUIBILE PER I FUMATORI
Spiegare poi le risposte a) e b) in forma discorsiva.

TASSI DI MORTALITÀ PER CARCINOMA POLMONARE PER

1000 PERSONE ≥ 35 ANNI PER ANNO

NON FUMATORI 0,07

FUMATORI 0,96

RISPOSTE
a) 0,96 / 1000
= 13,7
0,07 / 1000
b) 0,96 / 1000 - 0,07 / 1000 = 0,89 / 1000

a) I fumatori di sigaretta di 35 o più anni d’età hanno una

probabilità di morire di carcinoma del polmone 13,7
volte più alta dei non fumatori.

b) Del tasso generale di mortalità per carcinoma polmonare

tra i fumatori di sigarette (0,96/1000), 0,89/1000 è
attribuibile al fumo, ossia il rischio percentuale di
carcinoma polmonare attribuibile al fumo è
81
0,89 / 0,96 = 0.93  93%
 MISURE DEL RISCHIO
RISCHIO RELATIVO E RISCHIO ATTRIBUIBILE

0,96
0,9
12
0,8
Rischio assoluto

Rischio relativo
0,7 10
0,6
8
0,5 Rischio
0,4 attribuibile 6
0,3 4
0,2
0,07 2
0,1
0 0
Fumatori Non fumatori

82
 ESERCIZIO 1 Incidenza
ESPOSTI 100/100.000
NON ESPOSTI 30/100.000

RISPOSTE
a) Rischio relativo
100 / 100.000 = 3,33
30 / 100.000
b) Rischio attribuibile
100 / 100.000 - 30 / 100.000 = 70 /100.000
Ovvero 100 / 100.000 - 30 / 100.000 ( x 100 ) = 0,7 (70 %)
100/100.000

ESERCIZIO 2
In uno studio di coorte l’incidenza negli esposti è doppia
rispetto a quella nei non esposti a un particolare fattore di
rischio ambientale. Supponendo che l’incidenza nei non
esposti sia di 50/100.000, calcolare Rischio Assoluto, Relativo
e Attribuibile.
RISPOSTE
a) Rischio assoluto: 100/100.000
b) Rischio relativo
100 / 100.000 = 2
50 / 100.000
c) Rischio attribuibile
100 / 100.000 - 50 / 100.000 = 50 /100.000
Ovvero 100 / 100.000 - 50 / 100.000 ( X 100 ) = 0,5 (50%) 83

100 / 100.000
 EPIDEMIOLOGIA ANALITICA

1 - STUDI DESCRITTIVI -
AGGREGAZIONE E ANALISI
DEI DATI

4 - L’ANALISI DEI RISULTATI 2 - COSTRUZIONE DI

SUGGERISCE ULTERIORI STUDI MODELLI E FORMULAZIONE
DESCRITTIVI E NUOVE IPOTESI DI IPOTESI

3 - STUDI ANALITICI
PER VERIFICARE
LE IPOTESI

Negli studi sull’eziologia delle malattie, si procede

dall’identificazione di gruppi con tassi insoliti di malattia per
mezzo di studi descrittivi, allo studio dell’associazione tra un
fattore di rischio sospettato e la malattia nelle popolazioni, fino
a studiare tale associazione in individui con specifiche
caratteristiche.

ALCUNE IPOTESI POSSONO ESSERE SUGGERITE ANCHE DA

UN’ATTENTA OSSERVAZIONE CLINICA. 84
Le ipotesi sono verificate sequenzialmente per mezzo di STUDI
RETROSPETTIVI (detti anche CASO-CONTROLLO) e PROSPETTIVI
(detti anche di COORTE).

Una volta identificati i fattori di rischio, può essere progettato

uno STUDIO SPERIMENTALE per verificare se modificazioni di tali
fattori sono seguite da riduzione dell’incidenza della malattia.

DIFFERENZE TRA STUDI OSSERVAZIONALI E SPERIMENTALI

Approccio sperimentale alla verifica delle ipotesi:

studio dell’impatto della variazione di qualche fattore

sotto il controllo dell’investigatore.

Approccio osservazionale alla verifica delle ipotesi:

l’investigatore può solo osservare il verificarsi della

malattia in gruppi già segregati sulla base di alcune
esperienze o esposizioni (Es. sposati e celibi; fumatori e non
fumatori; ecc.). La distribuzione in gruppi non è sotto il controllo
dell’investigatore.

STUDI SPERIMENTALI  possibilità di stabilire un’associazione

causale in modo più definitivo.
SVANTAGGIO: frequenti problemi etici.

STUDI OSSERVAZIONALI  più praticabili, forniscono la più

grande quantità di informazioni su molte malattie.
SVANTAGGIO: i gruppi osservati possono differire in più
caratteristiche oltre al fattore in esame e conseguentemente
può risultare difficile dimostrarne il ruolo causale. (Fattori di
85
confondimento)
86
 L’epidemiologia
descrittiva, analitica e
sperimentale
L’epidemiologia descrittiva
risponde alle domande
Chi? Dove? Quando?

L’epidemiologia analitica risponde alla

domanda
Perché?

L’epidemiologia sperimentale
risponde alla domanda
Funziona?

87
88
Tavola sinottica riassuntiva riguardante le fasi
dell’impostazione di uno studio epidemiologico

89
Classificazione e caratteristiche dei diversi studi
epidemiologici

90
Algoritmo per la caratterizzazione di uno studio
epidemiologico

91