Muiesan: gestione metastasi epatiche da K colon retto, tipi di intervento di gastrectomia
Fazi: tumori neuroendocrini (tutte le ghiandole e gestione del pz), complicanze ulcera peptica duodenale e gastrica + dd con adenocarcinoma gastrico.
Anche tiroide e surrene? sì, e anche paratiroide
Muiesan: caso clinico di paziente itterico, tecniche di drenaggio biliare, tumori benigni del fegato, caso clinico di paziente donna appendicite acuta e dd con patologie ginecologiche
Fazi: indicazioni chirurgiche e sintomi extraintestinali del Crohn, insulinoma
Fazi: caso clinico su complicanze della RCU , complicanze calcolosi colecisti
Fazi: caso clinico di stipsi
Occlusione intestinale Ernie voleva sapere le ernie addominali, sul Dionigi son fatte più che bene Sui laparoceli non ho fatto in tempo ad arrivarci
Giudici: gestione paziente con k colon e tipologie di intervento
Bruno: early grastric cancer (classificazione di Kodama, cosa vedi quando fai l’endoscopia, come lo tratti), ittero ostruttivo
Ringressi: epatocarcinoma (diagnosi), complicanze calcolosi della colecisti, acalasia
Batignani: ittero, che cos’è la disfagia paradossa
Gist e emorragie enteriche
Giudici: MICI. Molto tranquillo, mi ha lasciata parlare chiedendomi solo nello specifico in base a quali criteri selezioni i pz con RCU per IPAA o proctocolectomia.
Giudici: appendicite, colecistite
Giudici: diverticolosi, inquadramento di un paziente con sanguinamento intestinale
Batignani: Disfagia Tumore al Fegato Complicanze Calcolosi
1 di 15 Dottore ignoto: carcinoma pancreatico (mi ha detto come sintomo precoce talvolta il diabete) e appendicite (clinica e diagnosi che si fa con la TC)
Fazi : stomie , peritonite, tumori pancreas , caso clinico di pz 70 anni stanco defedato e con febbricola (il primo tumore a cui pensi è k colon dx) ?? Ma a dx ci sono le forme familiari. Quelle sporadiche sono più a sx
Muiesan : net, addome acuto
Muiesan: epatocarcinoma e malattia diverticolare
Bruno: malattia diverticolare ( diagnosi e terapia della emorragia da diverticolite), segno di Troisier.
Batignani: ematemesi e melena, emorragie digestive superiori, cosa sono la disfagia e disfagia paradossa (bisogna dire anche che si ritrova nella malattia da Chagas)
2 di 15 MUIESAN:
ittero
- Casi clinici: 70 anni, no dolore
1 (bilirubina diretta e indiretta: 5, PA, gammaGT, funzionalità epatica: albumina e aPTT, marker tumorali CA19.9 ↑ (300: nb aumenta anche solo con ittero a volte), CEA, AFP)
2 Eco →
3 TAC → fa vedere un piccolo nodulo nel fegato normale + vie biliari dilatate + dotto pancreatico dilatato (pz magro) → segno del doppio dotto → indicazione diretta alla chirurgia PERò lesione epatica.. che faccio?
4 ERCP
5 La RMN è un esame che può caratterizzare meglio le lesioni (non invasivo)
6 fare biopsia percutanea (eco o tac guidata) → è un angioma!
7 biopsia del tumore pancreatico con ecoendoscopia (possibile anche per citologia dei colangioK periferici/ periampull)
8 ABBASSARE BILIRUBINA PRIMA DI FARE CT (ricorda dilatazione anche della via biliare) → STENT in ercp perchè è un’ostruzione della via biliare bassa
Prima di fare la CT devo avere biopsia e bilirubina normale
Probabile che sia un adenocarcinoma duttale com M1 al fegato → SE M1: INOPERABILE ( MA è UN
ANGIOMA, quindi teroicamente operabile). Controllo anche infiltrazione vascolare (A. mesenterica sup e porta → asse mesenterico portale. Se è preso per < 180° operabile) e carcinosi peritoneale
3 di 15 DOPPIO DOTTO : o tumori periampullari o tumori della testa del pancreas [no colangioK distale → dilata solo coledoco]
- Caso clinico 2: pz itterico cn dolore
1 tipo e sede di dolore → se è calcolo si irradia alla scapola e è colico
2 Esami: bilirubina e indici di colestasi, ca19.9,
Migliora , riprende appetito (il calcolo ha passato lo sfintere di oddi → risoluzione della sintomatologia)
3 colangioRMN → si vede calcoli in colecisti e nel coledoco (in genere sono piccoli)
Se ho un calcolo ancora incastrato cosa faccio:
a) pz 50 enne sta bene : colecistectomia laparoscopica + rimozione dei calcoli nel coledoco
Con ercp: papillotomia , salgo con un cestino e rimuovo
Se non puoi fare ercp → esplorazione chirurgica del coledoco (laparoscopico, taglio sul coledoco, inserisco una sonda , rimuovo i calcoli, se voglio lascio un tubo a T, colangiografia intraop, esco e richiudo)
b) Pz 90 enne su sedia a rotelle → ha calcoli della colecisti → evito la chirurgia., posso fare ERCP da sveglio
(rimuovendo il calcolo che causa ostruzione ?? Non posso fare la papillosfinterotomia perchè prende ASA e antiaggregante (sanguinano troppo) → metto uno stent anche di plastica
4 di 15 INQUADRAMENTO HCC:
1 fup su cirrosi : afp ogni 3 mesi ogni 6 mesi eco: 0 AFP, 3 AFP+ ECO, 6 AFP, 9 AFP + ECO repeat
2 tac con mdc → wash in e out (quasi mai serve biopsia ) linee guida aasld)
3 rmn epatospecifica: con manganese
(MAI PET: hcc unico tumore per cui la pet non funzina)
3 criteri di milano un pochino obsoleti. Per il tto si usano i criteri di Barcellona
Colangiok
Colon ecc basico
KRAS E metastasi epatiche
5 di 15 APPELLO 22/12
1. Tumori benigni del fegato
EMANGIOMA
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
ADENOMA (Pz tipico: donna in età fertile
Degenerazione maligna
sanguinamenti
2. K-RAS → carcinoma del colon (immunoistochimica)
Se wild-type o mutato → mutato prognosi più infausta.. il farmaco non ha effetto CETUXIMAB
3. ColangioK
TAC → interessam vascolare
4. FEOCROMOCITOMA: tumore maligno della midollare del surrene → secrezione Amine
adrenergiche → ↑ P (200 sistolica ) va operato per picchi ipertensivi.
DIAGNOSI:
- plasma e urine: ↑ dei prodotti di degradazione delle Amine: metanefrine
- scintigrafia: nodulo soprarenale
5. CISTI PANCREATICHE
-sierosi: asintomatiche, frequenti,
- maligne: cistoadenoma mucinoso e sieroso (+ benigni)
- Neoplasia Mucinosa papillare Intraduttale
6 di 15 - Tumore pseudocistico
Dndd cisti del pancreas: di natura da determinare (ndd: non definita diagnosi)
Donna con dolore addominale basso. Cisti pancreatica alla tac che non è causa del dolore (dolore a cintura)
Lesione asintomatica → follow up? NO , biopsia con ecoendo? SI→ citologia
- materiale sieroso o mucinoso?
- marker tumorali: CEA basso
- concentrazioni amilasi : alte → può essere una pseudocisti da pancreatite (no parete epiteliale) conseguenza di pancreatiti, complicanza che insorge dopo min 1 sett
6. Donna di 22 anni con dolore in fossa iliaca dx, reazione peritoneale, ↑ GB, no opero di appendicite subito , perchè?
- dosaggio ß-HCG
7. Pancreatite acuta:
Mortalità: 3% se edematosa, se necrotica anche 30 %
- criteri ranson
- Cause
Se non ci sono ovvi calcoli e non la abbiamo operata , ma poi ritorna nalla RMN non mostra sabbia biliare , faccio ECOENDO: per essere sicurissimi che non si sia sabbia biliare : + pericolosa dei calcoli grossi
Se all’ecoendo non trovo niente → DISLIPIDEMIA, TRIGLIGERIDI ALTI, ALCOL
Idiopatica quando non trovo nulla
7 di 15 8. Calcolo grosso che decubita sulla colecisti → può dare
Infezioni; empiema, idrope, perforazione colecisti → addome acuto / fistola con duodeno → calcolo grosso che non viene espulso: ileo biliare
9. IPMN: di 4 cm → criteri resezione piuttosto che follow up → guardo dilatazione del dotto pancreatico Poco ↑ CA19.9 ,
Sono caratterizzate dalla proliferazione di cellule mucinose che formano proiezioni papillari all’interno dei dotti pancreatici (Sopra 4 cm → 50% di prob di diventare maligno)
Caratteristiche di allerta • Lesione cistica > 3 cm • Ispessimento della parete cistica che prende mezzo di contrasto • Componente solida nel contesto della lesione cistica (nodulo murale) che non prende mezzo di contrasto • Dilatazione del dotto pancreatico principale compresa tra 5 e 9 mm o brusco cambio di calibro • Ingrossamento dei linfonodi regionali Caratteristiche ad alto rischio • Componente solida nel contesto della lesione cistica (nodulo murale) che prende mezzo di contrasto • Dilatazione del dotto pancreatico principale ≥ 10 mm Tutte le lesioni con caratteristiche ad alto rischio dovrebbero essere asportate chirurgicamente. In caso di lesioni senza caratteristiche di allerta/ad alto rischio può essere intrapreso un protocollo di follow-u
8 di 15 10. Ittero progressivo in pz di 70 anni , indolore da 3 sett
11. Segno ecografico Colecistite: parete a binario e parete ispessita
12. 70° coinvolgimento della porta, arteria mesenterica è libera, doppio dotto, 20 bilirubina
Operabile perchè <180° di cfr, no lesioni epatiche, no N1 aorta renale
Prima di operare (sala libera in 1 sett) → fast track! → riduzione apri e chiudi: resecare un pancreas con bili normale o alta non cambia niente (diversamente dal fegato!! Va drenato prima di operare)
Intervento: DCP : due tecniche
13. Fattori di rischio tumori al seno:
- fattori ormonali
- Fattore genetico (BRCA1 e 2 )
- Fumo/ alcol
Fisher : non era necessario rimuovere i pettorali
14. Tumori periampullari
Ecoendo aiuta con la stadiazione perchè a volte la tac viene male mentre ecoendo fa vedere molto bene i contatti della lesione con l’asse mesentericoportale
15. Malattia diverticolare: due cose veloci
16. HCC introduttivo
Primitivo dagli epatociti . Insorge in cirrosi
9 di 15 10% da non cirrosi
17. Occlusione intestinale
Colon: tumori diverticoli
Digiuno: raro calcoli, difetti di parete addominale: ernia, aderenze . Tumori rari
Ileo: biliare. Diverticolo di meckel
Duodeno: tumori testa del pancreas
18. Trattamenti HCC
- tto curativo: chirugica → trapianto resezione
Resezione se non do insuff epatica
Performance status: condizioni generali del paziente, autosufficiente
- Termoablazione se molto piccolo (con radiofrequenze) Bridging e downstaging per chi è in lista trapianti → rientrare nei criteri
- Alcolizzazione percutanea
- Chemioembolizzazione percutanea da arteria femorale
- Crioterapia non si usa più
- Ultrasuoni a alta intensità (HIFU) ancora sperimentale
- Sorafenib sistemico
10 di 15 19. Tumore del colon
OPERAZIONE DI MILES: resezione addominoperineale
si utilizza nel trattamento del cancro rettale e anale. Si tratta di un intervento chirurgico altamente demolitivo. Inizialmente vengono rimossi l'ano ed il retto, in seguito dopo aver chiuso il piano perineale si procede con la colostomia terminale definitiva creando un ano artificiale a livello della parete addominale, generalmente in fossa iliaca sinistra.
OPERAZIONE DI HARTMAN: L'intervento di Hartmann è una colectomia totale del sigma allargata alla porzione prossimale del retto, con colostomia terminale in fossa iliaca sinistra e chiusura e affondamento retroperitoneale del moncone rettale. INDICAZIONI: diverticoli, occlusioni, tumori colon sx un unico tempo di intervento (resezione-anastomosi) risulterebbe gravato da complicanze quali deiscenza della anastomosi colo-rettale.
20. Tumori del colon
Diagnosi: pancolonscopia + biopsia Metastasi epatiche → diffusione ematica, frequenti nel colon, sincrone e metacrone, diagnosi con tac addome, rmn sempre da fare se sono sincrone (Dd captazione con HCC primitivo)
21. TTO Metastasi epatiche
Resezioni che tipo si fa Se ho CRC con M1 polmonare e anche M1 epatica: cosa fai??
11 di 15 Importa quale lesione sta per sfuggire al tto chirurgico → quale è più urgente e diventerà prima inoperabile?
22.KRAS
23 tumori cistici del pancreas
Che cos'è una cisti pancreatica?
Le cisti pancreatiche sono anormali sacche di liquido all’interno del pancreas, l'organo responsabile della produzione degli ormoni e degli enzimi necessari per digerire il cibo.
La maggior parte di queste cisti sono benigne e quindi non hanno alcun rischio di essere cancerose. Sono piene di liquido e ricoperte di tessuto cicatriziale.
Tuttavia, una piccola percentuale di cisti pancreatiche può diventare maligna o cancerosa, quindi a volte è importante prendere un campione della cisti e seguirne l'evoluzione.
Esistono diversi tipi di cisti pancreatiche in base alle loro dimensioni e posizione all'interno del pancreas:
• Cistoadenoma sieroso: di solito non diventa canceroso, ma può crescere, muoversi e toccare altri organi, causando dolore addominale;
• Cistoadenoma mucinoso: di solito appare nella coda del pancreas ed è precanceroso, è
necessario studiarne l'evoluzione;
• Tumore cistico papillare: si trova anche nella coda del pancreas o nel corpo, è molto raro ed è canceroso.
• Neoplasia intraduttale papillare mucinosa: di solito appare nel dotto pancreatico principale e, a seconda della sua posizione esatta, può richiedere la rimozione chirurgica. Può essere precanceroso o addirittura canceroso.
12 di 15 Tumore cistico delle cellule delle isole: rare e spesso confuse con altre tipologie di cisti del pancreas. Possono essere precancerosi o cancerosi.
Sono generalmente benigne. Tuttavia esistono due situazioni che possono essere allarmanti per la salute del paziente:
• In primo luogo, è possibile che queste cisti siano cancerose e sviluppino il cancro del pancreas;
• In secondo luogo, la rottura di una cisti nel pancreas può portare a un'emergenza medica, poiché se il liquido contenuto nella cisti viene rilasciato, può danneggiare i vasi sanguigni e causare sanguinamento, oppure può sviluppare una peritonite o un'infezione nella cavità addominale. D'altra parte, le cisti possono causare disagio che influisce sulla qualità della vita del paziente.
Se presenti sono rappresentati da:
• Percezione di una massa palpabile nella parte superiore dell'addome;
• Dolore addominale intenso e persistente che può estendersi alla schiena;
• Nausea e vomito.
Non presentando frequentemente i sintomi, le cisti del pancreas vengono di solito diagnosticate in consultazioni per qualche altra malattia o problema addominale. Pertanto, il processo diagnostico include il rilevamento di cisti e la determinazione della loro natura. A tale scopo, oltre all'anamnesi del paziente, vengono utilizzati i seguenti test:
• Risonanza magnetica e tomografia computerizzata (TAC): questi test di imaging utilizzano gli ultrasuoni (senza radiazioni) per ottenere immagini delle strutture molli del corpo, come il pancreas;
• Ultrasuoni endoscopici: procedura che consente il prelievo di un campione di fluido dalla cisti per verificare la presenza di cellule tumorali
Caratteristiche di allerta • Lesione cistica > 3 cm • Ispessimento della parete cistica che prende mezzo di contrasto
13 di 15 • Componente solida nel contesto della lesione cistica (nodulo murale) che non prende mezzo di contrasto • Dilatazione del dotto pancreatico principale compresa tra 5 e 9 mm o brusco cambio di calibro • Ingrossamento dei linfonodi regionali Caratteristiche ad alto rischio • Componente solida nel contesto della lesione cistica (nodulo murale) che prende mezzo di contrasto • Dilatazione del dotto pancreatico principale ≥ 10 mm Tutte le lesioni con caratteristiche ad alto rischio dovrebbero essere asportate chirurgicamente. In caso di lesioni senza caratteristiche di allerta/ad alto rischio può essere intrapreso un protocollo di follow-u
Duodeno → compressione esterna come tumori testa pancr o dall’interno tumori del duodeno
Intestino tenue → diverticolo di Meckel (residuo del dotto onfalomesenterico), in gente operata ernie e briglie aderenziali
RX addome → vedo sede, anche i quadri di perforazione e la dilatazione a monte
TAC
Ostruzione del tenue con dolore grave e fisso in sede epigastrica che vomita → SNG ,
(batteriemia sepsi e shock!)
Laparo esplorativa → se fisso : infarto intestinale
14 di 15 25. ColangioK DISTALE
Se faccio linfoadenectomia hepatis e vedo che anche a livello del dotto epatico comune c’è displasia grave, se pz può tollerarlo faccio anche resezione epatica.
26. Classificazione di Bismuth: LOCALIZZAZIONE, TIPO.
27. Tumori periampollari
Sintomi
Diagnosi
Trattamento
28. Colecistite acuta <— calcoli biliari , infezioni gravi, ischemia, diffusione da organi adiacenti
