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DIARREA CRONICA

Chronic diarrhoea

Salvatore Cucchiara, Marina Aloi

DEFINIZIONE
La diarrea cronica un disordine dellalvo caratterizzato dal frequente
passaggio di feci liquide secondario ad un aumento del volume delle
feci stesse che persiste per pi di tre settimane. Nel lattante, un volume
di feci superiore a 15 g/kg/die da considerare diarrea. Nel bambino
pi grande, cos come nelladulto, si parla di diarrea in presenza di un
volume fecale superiore a 200 g/die.
EPIDEMIOLOGIA
Nonostante considerevoli passi avanti nella comprensione e nella gestione
delle patologie diarroiche, esse sono ancora responsabili di circa 2.2 milioni di morti in et pediatrica nel mondo. Studi pubblicati negli ultimi 10
anni indicano che lincidenza globale rimane immodificata, assestandosi
in circa 3.2 episodi per bambino per anno, nonostante si sia verificata
una riduzione della mortalit. Lincidenza precisa di diarrea cronica non
nota. In accordo ai dati della WHO, la prevalenza di diarrea cronica in
et pediatrica nel mondo si assesta tra il 3 e il 20%.
Bambini non allattati al seno sono a rischio aumentato di diarrea persistente, mentre lallattamento prolungato al seno rappresenta un fattore
protettivo.
EZIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Il principale meccanismo fisiopatologico di tutti i tipi di diarrea lincompleto assorbimento di acqua dal lume intestinale o a causa di una netta
riduzione del riassorbimento di acqua (dovuto ad un ridotto assorbimento
degli elettroliti o ad un aumento della loro secrezione) o per una ritenzione
osmoticamente mediata di acqua nel lume intestinale. La semplice riduzione del riassorbimento di meno dell1% dellacqua intraluminale gi
sufficiente a causare diarrea, pertanto anche una modesta compromissione
della funzione assorbitiva pu determinare feci molli. Si capisce pertanto
come diverse condizioni possano essere responsabili di diarrea (Tabella 1).

9. Diarrea cronica

78

Tab. 11 -- Diagnosi
Tab.
Diagnosi differenziale
differenzialedella
delladiarrea
diarreacronica
cronica(>
(>33sett)
sett)
INFANZIA
Diarrea cronica aspecifica
Eccessiva alimentazione
Infezione intestinale
Infezione extraintestinale (otiti, IVU)
Fibrosi cistica
Celiachia
Gastroenterite eosinofila
Ipertiroidismo
Deficit congenito di lattasi
Sindromi da immunodeficienza
Malnutrizione proteico-calorica
Malattia di Hirschsprung
Difetti congeniti di trasporto (perdita di Cl,
perdita di Na)
Deficit di saccarasi-isomaltasi
Malassorbimento di glucosio-galattosio
Acrodermatite enteropatica
VIPoma
Atrofia idiopatica dei villi
Enteropatia autoimmune
Abetalipoproteinemia
Linfangectasia primaria
Colestasi neonatale
Intestino corto congenito (malrotazione)
Diarrea factitia

DOPO LINFANZIA
Diarrea cronica aspecifica
Sindrome dellintestino irritabile
Celiachia
Fibrosi cistica
Deficit di disaccaridasi
Malattia infiammatoria intestinale
Colite ulcerosa
Morbo di Crohn
Pseudo-ostruzione
Malnutrizione proteico-calorica
Sclerodermia
Linfoma
Sprue tropicale

La diarrea
secretoria
o osmotica,
sebbene
entrambi
i mec-i
La
diarreasisidistingue
distinguein in
secretoria
o osmotica,
sebbene
entrambi
canismi
possano
coesistere
in
pazienti
con
gravi
enteropatie.
La
prima
meccanismi possano coesistere in pazienti con gravi enteropatie. La
pi rara ed
caratterizzata
da grossi da
quantitativi
di feci liquide,
con
scariprima
pirara
ed caratterizzata
grossi quantitativi
di feci
liquide,
che
molto
frequenti,
sia
diurna
che
notturna,
ed

un
diarrea
che
persiste
con scariche molto frequenti, sia diurna che notturna, ed un diarrea
anche
a digiuno.
Classici
esempi
sono la
diarrea
indotta
dal Vibrio
choleche
persiste
anche
a digiuno.
Classici
esempi
sono
la diarrea
indotta
dal
rae e da E. Coli enterotossigenico.
Vibrio cholerae e da E. Coli enterotossigenico.
Al contrario, la diarrea osmotica dipende dallalimentazione e il volume
Al contrario, la diarrea osmotica dipende dallalimentazione e il volume
delle feci non generalmente cos massivo come nella diarrea secretoria.
delle feci non generalmente cos massivo come nella diarrea secretoria.
Cause sono la presenza di nutrienti non assorbibili a livello gastrointestinale
Cause sono la presenza di nutrienti non assorbibili a livello gastrointestied generalmente associata a danno della mucosa. Essi esercitano un rinale ed generalmente associata a danno della mucosa. Essi esercitano
chiamo osmotico di liquidi nel lume intestinale, con riduzione della consiun richiamo osmotico di liquidi nel lume intestinale, con riduzione della
stenza delle feci. Classico esempio la diarrea nellintolleranza al lattosio.
consistenza delle feci. Classico esempio la diarrea nellintolleranza al
Il lattosio non assorbito raggiunge il colon nella sua forma intatta, dove la
lattosio.
Il lattosio non assorbito raggiunge il colon nella sua forma intatta,
flora batterica fermenta lo zucchero in acidi organici a corta catena, genedove
la
flora
batterica
fermenta
lo zucchero
rando un flusso
osmotico
di acqua
nel lume.in acidi organici a corta catena,
generando
un
flusso
osmotico
di
acqua
lume. in presenza di infiamLa presenza di muco e sangue nelle fecinel
si verifica
La
presenza
di
muco
e
sangue
nelle
feci
si
verifica
in presenza
di infiammazione intestinale, la mucosa viene invasa e distrutta
dallinfiltrato
celmazione intestinale, la mucosa viene invasa e distrutta dallinfiltrato cellu-

lare di tipo infiammatorio e vengono prodotte citochine proinfiammatorie.


I processi assorbitivi vengono alterati, i materiali essudati (muco, sangue)
vengono eliminati e la motilit intestinale alterata. Linfiammazione intestinale pu essere dovuta a reazioni allergiche, infezioni, processi di tipo
immunitario, cos come avviene nelle malattie infiammatorie intestinali.
Le principali cause di diarrea cronica sembrano dipendere dalla situazione socioeconomica della popolazione. Nelle nazioni industrializzate, le
diagnosi pi frequenti in pazienti con diarrea cronica sono la sindrome
dellintestino irritabile, le malattie infiammatorie croniche dellintestino, le sindromi da malassorbimento, le infezioni croniche e la diarrea
secretoria idiopatica. Nelle nazioni meno sviluppate, infezioni batteriche
e parassitarie rappresentano le eziologie pi frequenti.
CLINICA
Il quadro di presentazione del bambino con diarrea cronica correlato
alleziologia del disordine (Tabella 2), anche se le conseguenze di una
diarrea persistente con perdita di nutrienti essenziali sono comuni a
tutte le cause. Il bambino potr presentare diversi gradi di disidratazione e, nelle forme pi severe e prolungate, un quadro conclamato di
malnutrizione. Specifiche patologie del piccolo intestino, del fegato e
del pancreas determinano lalterazione della consistenza delle feci. Nel
caso del piccolo intestino, il danno della mucosa dovuto a diverse cause
si manifesta con diarrea e malassorbimento (ad esempio nella celiachia,
nella gastroenterite eosinofila e nella sindrome dellintestino corto).
La condizione che pi frequentemente determina diarrea cronica latrofia dei villi intestinali secondaria ad un danno della mucosa determinato
da agenti infettivi o allergeni. In tal caso il quadro clinico si caratterizza
per una diarrea secretiva (dovuta al malassorbimento di elettroliti e
nutrienti). In presenza di intolleranze alimentari si verifica una enterocolite allergica con diarrea, spesso sanguinolenta, e vomito che seguono
immediatamente o entro qualche settimana lingestione dellallergene.
Nei casi persistenti e non riconosciuti si associa una compromissione
dellaccrescimento pondero-staturale. La celiachia si presenta tipicamente
con diarrea, scarso accrescimento, anoressia e distensione addominale
(anche se il quadro clinico estremamente polimorfo e i sintomi gastrointestinali possono mancare).
La gastroenterite eosinofila si manifesta con dolori addominali, nausea,
vomito e perdita di peso con diarrea. Nel 75% dei casi si associa una
ipereosinofilia periferica.

80

9. Diarrea cronica

Tab. 22 --Diagnosi
diarrea
cronica
sulla
base
delle
caratteristiTab.
Diagnosidifferenziale
differenzialedella
della
diarrea
cronica
sulla
base
delle
caratteche delledelle
feci feci
ristiche
Diarrea acquosa
Steatorrea
Diarrea Osmotica
Sindromi da malassorbimento
Ingestione di Mg, SO4, PO4
Patologie della mucosa
Malassorbimento di carboidrati
Sindrome dellintestino corto
Diarrea secretiva
Diarrea postresezione
Abuso di lassativi (non-osmotici)
Maldigestione
Sindromi congenite
Insufficienza pancreatica
Tossine batteriche
Deficit acidi biliari
Diarrea infiammatoria
Malassorbimento ileale degli acidi biliari
Malattie infiammatorie croniche dellintestino
Malattie infiammatorie croniche
Colite ulcerosa
Colite ulcerosa
Malattia di Crohn
Malattia di Crohn
Colite microscopica
Diverticolite
Diverticolite
Digiunoileite ulcerativa
Vasculiti
Infezioni
Droghe e veleni
Infezioni virali ulcerative
Disordini della motilit
CMV
Diarrea postvagotomia
HSV
Diarrea postsimpatectomia
Ipertiroidismo
Sindrome dellintestino irritabile
Tumori neuroendocrini
Gastrinoma
VIPoma
Malattia di Addison
Diarrea secretiva idiopatica

La
diarrea intrattabile
intrattabiledellinfanzia,
dellinfanzia,conosciuta
conosciuta
anche
come
deficit
La diarrea
anche
come
deficit
sesecondario
delle
disaccaridasi,
si verifica
in seguito
una infezione
condario delle
disaccaridasi,
si verifica
in seguito
ad unaad
infezione
intestiintestinale
che determina
una variabile
riduzione
delle capacit
digestive
nale che determina
una variabile
riduzione
delle capacit
digestive
ed ased
assorbitive
del lattante.
Lintolleranza
transitoria
al lattosio
ne rappresorbitive
del lattante.
Lintolleranza
transitoria
al lattosio
ne rappresenta
senta
la forma
piNella
lieve.variante
Nella variante
pi(diarrea
severa intrattabile)
(diarrea intrattabile)
la forma
pi lieve.
pi severa
talvolta
ricorrere prontamente
alla nutrizione
Episodi rinecessario
talvolta necessario
ricorrere prontamente
alla parenterale.
nutrizione parenterale.
correnti di
diarrea ediscarsa
crescita
nelcrescita
primo semestre
di semestre
vita suggeriscoEpisodi
ricorrenti
diarrea
e scarsa
nel primo
di vita
no tale diagnosi.
Ladiagnosi.
diagnosi siLa
basa
sulla conoscenza
da parte
del medico
suggeriscono
tale
diagnosi
si basa sulla
conoscenza
da
della malattia,
sullesclusione
di altre
possibili cause
ed, eventualmente,
parte
del medico
della malattia,
sullesclusione
di altre
possibili cause
sullaeventualmente,
risposta alla terapia
parenterale (enterale
secondo lao
ed,
sulla nutrizionale
risposta alla(enterale
terapia onutrizionale
gravit del quadro).
parenterale
secondo la gravit del quadro).
Errori congeniti
metabolismo
si possono
presentare
con unacon
diarrea
Errori
congenitideldel
metabolismo
si possono
presentare
una
precoce precoce
persistente
nel contesto
altri sintomi
clinici,
ci quanto
diarrea
persistente
neldicontesto
di altri
sintomi
clinici,avvieci
ne nellaagalattosemia,
nella tirosinemia,
nella
cloridorrea
familiare.
quanto
vviene nella galattosemia,
nella
tirosinemia,
nella
cloridorrea
Una condizione frequente e benigna di diarrea cronica durante la Ia e la IIa
familiare.
infanzia
rappresentata
DIARREA
CRONICA
Una
condizione
frequentedalla
e benigna
di diarrea
cronica NON-SPECIFICA
durante la Ia e la IIa
INFANTILE.
Il
bambino
presenta
6-12
evacuazioni
quotidiane,
esplosive
infanzia rappresentata dalla DIARREA CRONICA NON-SPECIFICA
INFANTILE. Il bambino presenta 6-12 evacuazioni quotidiane, esplosive

9. Diarrea cronica

81

di feci
feci molli,
molli, spesso
spesso contenenti
contenenti cibo
cibo indigerito
indigerito senza
senza alterazioni
alterazioni della
della crecredi
scita
(a
meno
che
non
sia
posto
a
dieta
restrittiva)
o
sintomi
clinici.
Spesso
scita (a meno che non sia posto a dieta restrittiva) o sintomi clinici. Spesso
si verifica
si
verifica aa seguito
seguito di
di un
un episodio
episodiodidigastroenterite
gastroenteriteacuta
acuta(Tabella
(Tabella3).3).
Tab. 33 -- Diarrea
Tab.
Diarrea cronica
cronica non
non specifica
specifica
SINTOMI
Inizio: 6-18 mesi di vita
Feci molli, movimenti intestinali esplosivi contenenti cibo indigeriti
Frequenza dei movimenti intestinali: 6-12 vv/die
Crescita: normale (se non a dieta restrittiva)
RED FLAGS
Ematochezia/melena
Febbre persistente
Perdita di peso o arresto della crescita
Anemia
DIETA
Tentativo di esclusione di lattosio e succhi di frutta
ESAMI DI LABORATORIO
EMA e anti-tTG
Antigene fecale di Giardia
TERAPIA
Rassicurazione
Cambiamenti dello stile di vita
Evitare diete restrittive

Le condizioni
Le
condizioni infiammatorie
infiammatoriedel
delpiccolo
piccolointestino
intestinooodel
delcolon
colonsisimanifemanistano con
unauna
diarrea
muco-sanguinolenta.
Le malattie
infiammatorie
crofestano
con
diarrea
muco-sanguinolenta.
Le malattie
infiammatorie
niche pipi
frequenti
sono
la la
malattia
Ulcerosa.
croniche
frequenti
sono
malattiadidiCrohn
Crohneela
la Rettocolite
Rettocolite Ulcerosa.
Nelle malattie
la diarrea
nonnon
ab-
Nelle
malattieinfiammatorie
infiammatoriecroniche
cronichedellintestino
dellintestino
la diarrea
bondante, si manifesta
spesso
sia di
che di
ed generalmente
abbondante,
si manifesta
spesso
siagiorno
di giorno
chenotte
di notte
ed generalmuco-sanguinolenta.
mente
muco-sanguinolenta.
Anche errori
errori dietetici
dietetici possono
causa di
di diarrea
diarrea cronica
cronica nel
nel bambamAnche
possono essere
essere la
la causa
bino.
In
particolare,

importante
escludere
uneccessiva
ingestione
di
grosbino. In particolare, importante escludere uneccessiva ingestione
di
se
quantit
di
carboidrati
non
digeribili,
come
il
sorbitolo
della
frutta.
grosse quantit di carboidrati non digeribili, come il sorbitolo della frutta.
La sindrome
sindrome dellintestino
dellintestino irritabile
una condizione
condizione molto
molto diffusa
diffusa nella
nella
La
irritabile una
popolazione
pediatrica
e
nelladulto.
Si
ritiene
che
il
10-20%
delle
visite
popolazione pediatrica e nelladulto. Si ritiene che il 10-20% delle visite
gastroenterologiche specialistiche
gastroenterologiche
specialistiche siano
siano dovute
dovute aa tale
tale quadro
quadro clinico.
clinico. II
sintomi
sono
rappresentati
da
dolori
addominali
associati
generalmente
sintomi sono rappresentati da dolori addominali associati generalmente
ad una
ad
una alternanza
alternanza dellalvo.
dellalvo.
Tutte
le
condizioni che
che causano
causano una
una insufficienza
insufficienza pancreatica
pancreatica esocrina
esocrina
Tutte le condizioni
causano
steatorrea.
La
condizione
pi
frequente

la
fibrosi
cistica,
altre
causano steatorrea. La condizione pi frequente la fibrosi cistica, altre
sono la sindrome di Shwachman o la pancreatite cronica.
sono la sindrome di Shwachman o la pancreatite cronica.

9. Diarrea cronica

82

In
presenzadidicolestasi
colestasi
epatica
si verifica
scarso
assorbimento
di
In presenza
epatica
si verifica
uno uno
scarso
assorbimento
di grassi
grassi
per il deficit
sali biliari
(atresia
biliare,
stenosi
biliare
congenita,
per il deficit
di salidibiliari
(atresia
biliare,
stenosi
biliare
congenita,
ecc)
ecc)
con diarrea
cronica.
con diarrea
cronica.
Nei
deficit immunitari,
immunitari,come
comelalasindrome
sindromedidiimmunodeficienza
immunodeficienza
combiNei deficit
combinanata
severa
(SCIDS)
o lAIDS,
diarrea
spesso
iniziale
sintomo
ta severa
(SCIDS)
o lAIDS,
la la
diarrea
spesso
unun
iniziale
sintomo
di
di
allarme.
allarme.
DIAGNOSI
DIAGNOSI
Lapproccio ad
un bambino
bambino con
con diarrea
diarrea cronica
cronica consiste
consiste innanzitutto
innanzitutto in
Lapproccio
ad un
in
unaccurata raccolta
adad
un un
attenta
valutazione
cliunaccurata
raccoltadellanamnesi
dellanamnesiassociata
associata
attenta
valutazione
nica (Tabella
4). 4).
clinica
(Tabella
Tab. 44 -- Valutazione
Tab.
Valutazione iniziale
iniziale della
delladiarrea
diarreacronica
cronica
DATI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Step 1: storia clinica
Frequenza defecatoria pattern
Secretoria osmotica infiammatoria
(notturna? modificata dal digiuno?)
Aspetto delle feci: acquose, schiumo- Difetti congeniti dellassorbimento stease, untuose mucose, sanguinolente, cibo
torrea infiammazione diarrea cronica
indigerito
aspecifica
Sintomi associati: crampi addominali, Malassorbimento di carboidrati - MICI
flatulenza, febbre, sintomi extraintestinali
Storia dietetica
Step 2: valutazione clinica
Crescita normale
Funzionale, dietetica
Scarsa crescita
Malassorbimento
Afte orali
MICI
Addome disteso
Impatto fecale, infiammazione
Masse addominali
MICI tumori impatto fecale
Anomalie rettali
MICI
Sintomi extraintestinali: polmonari, articolari, oculari, cutanei
Fibrosi cistica, MICI, celiachia
Step 3: tests di laboratorio
Incremento indici di flogosi
MICI
Alterazioni elettrolitiche
Condizioni ipersecretive
Anemia
Celiachia, MICI
Riduzione vitamine liposolubili
Steatorrea: fibrosi cistica, alfabeta lipoproteinemia, celiachia, MICI
Incremento enzimi pancreatici
MICI
Riduzione albumina
Enteropatia proteino-disperdente, MICI
Riduzione colesterolo, trigliceridi
Alfabeta lipoproteinemia
Aumento anti tTG o EMA
Celiachia
Coprocoltura
Infezioni batteriche o parassitarie

Le indagini successive devono quindi essere basate su tale valutazione,


sullet del bambino e sulla durata della diarrea. Dati anamnestici importanti sono quelli perinatali (costipazione, fibrosi cistica), precedenti
interventi chirurgici (sindrome dellintestino corto) e la storia familiare
(celiachia, MICI). importante valutare la severit della diarrea, il tipo
di feci a la presenza di sintomi associati. importante effettuare una adeguata valutazione nutrizionale, identificando un eventuale calo ponderale
o un ridotta crescita, ed esaminare un campione di feci.
Una diarrea esordita in periodo neonatale, una volta escluse possibili infezioni, suggerisce una enterocolite da allergia alle proteine del latte vaccino, una fibrosi cistica, una linfangectasia, difetti congeniti del trasporto di
elettroliti (come la cloridorrea congenita). Una diarrea sanguinolenta nel
periodo neonatale suggerisce una enterocolite necrotizzante, nel bambino
pi grande una malattia infiammatoria cronica intestinale. Nel range di
et compresa tra sei mesi e due anni, le condizioni da considerare sono
la diarrea cronica aspecifica del lattante, una sindrome postenteritica, la
celiachia. Infezioni respiratorie associate devono suggerire una fibrosi
cistica o una immunodeficienza congenita. In paesi dove vi unalta
prevalenza dellHIV, questa deve essere esclusa precocemente.
Lesame obiettivo permetter di valutare attentamente la crescita e lo
sviluppo. Lo stadio dello sviluppo puberale utile per valutare una
malnutrizione associata a pubert ritardata.
Sulla base della storia clinica e della valutazione clinica si potr avere un
primo orientamento su un disturbo funzionale o organico, per distinguere
un malassorbimento da forme di infiammazione colonica e per identificare
la necessit di successive indagini (Tabella 5).
Red flags, come diarrea continua severa e notturna, sangue e muco nelle
feci, feci molto acide, perdita di peso o scarso accrescimento e sintomi
associati propendono per una forma organica.
TERAPIA
La diarrea cronica associata ad uno stato di malnutrizione deve essere
sempre considerata come una patologia seria e deve essere prontamente
avviata una terapia. Il trattamento consiste schematicamente in misure di
supporto generale, riabilitazione nutrizionale e terapia medica/chirurgica
in base alle diverse eziologie (la terapia delle specifiche cause non di
pertinenza di questo capitolo).
Per quanto riguarda il supporto generale del paziente, poich le conseguenze cliniche pi gravi possono essere effetto della disidratazione,
importante instaurare prontamente unadeguata reidratazione del bambino con una soluzione per la reidratazione orale (SRO). Il tipo di soluzione

9. Diarrea cronica

84

da
utilizzare nel
nel bambino
bambino con
con disidratazione
disidratazione ancora
ancora dibattuto,
dibattuto, infatti,
infatti,
da utilizzare
sebbene
isotoniche
sebbene sia
sia noto
noto che
chelelesoluzioni
soluzioniipotoniche
ipotonicherispetto
rispettoa quelle
a quelle
isotoniriducano
la durata
e la quantit
di evacuazioni
di feci di
liquidi,
studi recenti
che riducano
la durata
e la quantit
di evacuazioni
feci liquidi,
studi
suggeriscono
la pari efficacia
di soluzioni
elettrolitiche
rispetto alla
solurecenti suggeriscono
la pari efficacia
di soluzioni
elettrolitiche
rispetto
zione
fisiologica.
alla soluzione fisiologica.
Tab.
Tab. 55 -- Indagini
Indagini per
per la
la diagnosi
diagnosieziologica
eziologicadididiarrea
diarreacronica
cronica
Non-invasivi
Parametri di laboratorio

Invasivi
EGDS con biopsie del piccolo
intestino
Ileocolonscopia

Infiammazione = VES, PCR, transaminasi


Allergia = IgE, RAST
Nutrizione = emocromo, azotemia, elettroliti, PT,
Vit. A, E, D, B12, Ca, ferritina, trigliceridi, colesterolo
Immunit = IgA, EMA, anti tTG
Tossicologia
Funzionalit tiroidea
Feci
Colture
Steatocrito
Grassi fecali
Elastasi
Alfa-1-Antitripsina
Gap osmotico
Breath test per valutare lassorbimento
Breath test al lattosio
Test del sudore
Rx diretta addome

In
essenziale,
anche
in
In bambini
bambini malnutriti,
malnutriti,lalariabilitazione
riabilitazionenutrizionale
nutrizionale
essenziale,
anche
presenza
di
uninfezione
enterica.
Diete
di
esclusione
vengono
proposte
in presenza di uninfezione enterica. Diete di esclusione vengono
con
il doppio
trattare eventuali
intolleranze
alimentari,
che
proposte
con proposito
il doppiodiproposito
di trattare
eventuali
intolleranze
possono
essere
una
causa
primaria
di
diarrea
cronica
o
delle
sue
complialimentari, che possono essere una causa primaria di diarrea cronica o
canze.
La complicanze.
sequenza di eliminazione
essere effettuata
partendo
delle sue
La sequenzadovrebbe
di eliminazione
dovrebbe
essere
da
pochi
alimenti,
restringendo
eventualmente
la
dieta
ad
altri
alimenti,
effettuata partendo da pochi alimenti, restringendo eventualmente la
partendo
quindi
da un idrolisato
una
formula basata
su amidieta ad altri
alimenti,
partendoproteico
quindi odadaun
idrolisato
proteico
o da
noacidi liberi, a seconda della gravit del quadro clinico. Anche se un
una formula basata su aminoacidi liberi, a seconda della gravit del
deficit di disaccaridasi non una causa frequente di diarrea persistente,
quadro clinico. Anche se un deficit di disaccaridasi non una causa
frequente un deficit transitorio di lattasi secondario al danno della mucosa
frequente di diarrea persistente, frequente un deficit transitorio di
intestinale ed alla malnutrizione, per cui una dieta senza lattosio dovrebbe
lattasi avviata
secondario
albambino
danno della
mucosa
intestinale
alla malnuessere
in ogni
con diarrea
persistente
ed ed
inclusa
nellaltrizione,
per
cui
una
dieta
senza
lattosio
dovrebbe
essere
avviata in
goritmo terapeutico della WHO.
ogni bambino
diarrea
persistente
ed apporto
inclusacalorico.
nellalgoritmo
Dovrebbe
esserecon
sempre
fornito
un adeguato
Lintake
terapeutico
della
WHO.
calorico dovrebbe essere progressivamente aumentato al 50% o al di so-

Dovrebbe essere sempre fornito un adeguato apporto calorico. Lintake


calorico dovrebbe essere progressivamente aumentato al 50% o al di
sopra delle raccomandazioni dietetiche per sesso ed et. In diversi casi,
necessario nutrire il bambino per via enterale con un sondino nasogastrico o con una gastrostomia o per via parenterale.
Per quanto riguarda la terapia medica rivolta alla riduzione del transito
di fluidi attraverso lintestino, si possono utilizzare gli oppiacei ed i
loro derivati. La loperamide lagente di scelta perch ha la specialit
antidiarroica maggiore. La somatostatina riduce fortemente la diarrea
secretoria causata da tumori neuroendocrini ed atrofia dei villi.
La terapia a lungo termine dellintolleranza al lattosio deve includere
la reintroduzione dei cibi contenenti lattosio, ma alcuni di questi sono
meglio tollerati di altri. Lo yogurt non pastorizzato che contiene una
quantit pari o superiore di lattosio rispetto al latte intero contiene anche
un beta-galattosidasi microbica che aiuta la digestione intraluminale
dello zucchero. I formaggi stagionati come grana, emmenthal,
brie sono meglio tollerati rispetto a quelli elaborati. I cibi con alto
contenuto di grassi che rallentano lo svuotamento gastrico e quindi il
trasporto del lattosio allintestino tenue, possono essere tollerati da
alcuni pazienti intolleranti al lattosio. Quindi il gelato e il latte intero
sono meglio tollerati rispetto al latte scremato. Le alternative per i
pazienti che non tollerano il latte sono rappresentate dal latte preidrolizzato trattato con enzimi quali la lattasi di derivazione microbica o
lassunzione di questo enzima in compresse insieme ai prodotti del
latte durante i pasti.
In caso di diarrea cronica aspecifica, oltre ad una dieta regolare ed alleventuale riduzione dellassunzione di succhi di frutta, pu essere utile
somministrare la loperamide orale (0,1-0,2 mg/kg/die) in due o tre dosi.
In caso di sospetto di sovracrescita batterica dellintestino tenue, si
dovranno prendere in considerazione modalit di supporto chirurgico,
medico e nutritivo. La terapia antibiotica prevede luso iniziale di antibiotici a largo spettro (es. metronidazolo, eritromicina ed ampicillina
in combinazione con neomicina); solitamente viene effettuata in cicli
di due settimane. La risposta clinica si ha generalmente entro la prima
settimana di terapia.
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