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13. TUBERCOLOSI
Per approfondire Lawn, Lancet 378, 57; 2011 Raviglione, Lancet 379,
1902; 2012 The Med. Letter-TG 10, 8; 2012; Zumla, NEJM 368, 745; 2013
Aspetti Clinici 59.13.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=372
WHO http://com4pub.com/qr/?id=373

Ogni anno si hanno, soprattutto in Africa e nel sud-est asiatico, oltre 9


milioni di nuovi casi con 1,4 milioni di morti (Zumla, NEJM 368, 745;
2013). Negli USA lincidenza di 13.000 casi/anno (Pasipanodya,
Current Therapy 2013).
Evitare il contagio.
Miglioramento sociale.
Tab. 59.13.1

immunocompetenti
immunocompromessi

Localizzazioni TBC attiva


(Sharma, Current Therapy 2009)
polmonare
80%
30%

extrapolmonare
15%
20%

entrambi
5%
50%

Vaccinazione obbligatoria in molti Paesi, viene fatta con inoculazione intradermica con BCG 0,100,15 mL di una sospensione contenente
1 mg di BCG/mL. Il vaccino BCG Imovax BCG (bacillo di Calmette Guerin) (non in commercio in Italia) un ceppo vivo attenuato derivato
dal Mycobacterium bovis. Entro 2-6 settimane nella sede delliniezione
si forma un piccolo edema poi una papula o unulcera benigna di circa
10 mm di diametro che cicatrizza in 6-12 settimane. Nella popolazione
pediatrica riduce lincidenza di meningite tubercolare e TBC disseminata del 50-100% (Daley, Current Pediatric Diag & Treat. 2005).
In Italia viene eseguita in soggetti tubercolinonegativi, dal 5 al 15
anno di et, figli di tubercolotici o di personale di assistenza in ospedali
sanatoriali o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex ammalati di
tubercolosi o abitanti in zone depresse ad alta morbilit tubercolare.

Indicazioni a una chemioprofilassi antitubercolare


(Chambers, Current Med. Diag. Treat. 2005) (Sharma, Current Therapy 2009)

La chemioprofilassi con farmaci antitubercolari viene fatta con lIsoniazide (vedi sotto) alle dosi di 10 mg/Kg/die nei bambini e 300 mg/die
negli adulti. Il trattamento viene protratto per 6 mesi negli adulti, 69
mesi nei bambini fino a 18 anni e 12 mesi negli infettati dal virus HIV.
La gravidanza non rappresenta una controindicazione. Se lIsoniazide
non tollerata si pu impiegare la Rifampicina sconsigliata per in pazienti in terapia antiretrovirale (Pasipanodya, Current Therapy 2013).

In alcuni casi si pu usare la Pirazinomide + la Rifampicina per 2 mesi


(Sharma, Current Therapy 2009).
Nei casi in cui si sospetti uninfezione da bacillo Isoniazide-resistente
si potr impiegare la Rifampicina, la Rifabutina o la Pirazinamide (Pasipanodya, Current Therapy 2013).
Paziente

con cutireazione negativa convivente con paziente affetto da TBC:


bene iniziare un trattamento con Isoniazide (300 mg/die) e ripetere la cutireazione dopo 3 mesi dallesposizione; se la reazione inferiore a 5 mm
lIsoniazide potr essere sospesa, se maggiore andr continuata per un anno.
Nel caso si tratti di un soggetto di et superiore a 35 anni si potr attendere
3 mesi senza intraprendere alcuna terapia e iniziarla solo se si verifica positivizzazione della cutireazione.
Cutireazione < 5 mm in bambini e adolescenti in stretto contatto con nuovi
infetti. Da sospendere dopo 3 mesi se < 5 mm.
Aumento della risposta alla cutireazione di almeno 6 mm in un anno, per
reazioni inferiori a 10 mm o positivizzazione di una cutireazione negativa
negli ultimi 2 anni.
In caso di skin test positivo (vedi tab 59.13.2).
Terapie cortisoniche o immunosoppressive protratte (lIsoniazide
andr somministrata fino a 3 mesi dopo la sospensione della terapia
cortisonica).
Cutireazione positiva in pazienti con lesioni polmonari da causa non nota
compatibili con TBC e non sufficientemente stabile da poter essere classificata come malattia inattiva. Negli ultimi anni si preferisce in questi casi
somministrare Isoniazide + Rifampicina + Etambutolo per 4 mesi dato che
un numero rilevante (740%) presenta malattia clinica.
Paziente con TBC inattiva o con malattia fibrotica polmonare residua, sospetta di essere in origine TBC.
Tab. 59.13.2

Livelli per definire lo skin test positivo


(Pasipanodya, Current Therapy 2013)

1) > 5 mm

HIV positivi

recente contatto con pazienti con TBC attiva

variazioni allRx torace suggestive per TBC

trapiantati, immunodepressi, terapie cortisoniche > 15 mg/die, in terapia
con inibitori di TNF
2) > 10 mm

immigrati da < 5 anni da Paesi con alta prevalenza di TBC

tossicodipendenti HIV negativi

lavoratori esposti in laboratori di microbiologia o in luoghi a rischio
come ospedali e prigioni

persone ad alto rischio: gastrectomizzati, < 10% del peso corporeo
ideale, bypass digiunali, diabete, silicosi, insufficienza renale cronica,
leucemie, tumori, bambini < 4 anni esposti
3) > 15 mm

persone senza fattori di rischio per TBC

Terapia
Il 95% guarisce, il 5% di recidive dovuto per lo pi a una non aderenza
ai protocolli (Chesnutt, Current Med. Diag. Treat. 2005).
1) Dieta. Non stato dimostrato beneficio da diete particolari.
2) Clima. poco evidente che abbia qualche effetto.
Tab. 59.13.3
Gruppo OMS

Categorie OMS di farmaci antitubercolari


(Grant, BMJ 337. a 1110;2008)
Categoria

Nome Farmacologico

1a scelta per os

Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide,


Etambutolo

lniettabili

Streptomicina, Kanamicina, Amikacina,


Capreomicina

F1uorochinoloni

Moxifloxacina. Gatifloxacina, Levofloxacina,


Ofloxacina, Ciprofloxacina

2a scelta per os

Etionamide, Protionamide. Cicloserina.


Terizidone, cido para-aminosalicilico,
Tioacetazone

Efficacia non chiara


(non raccomandata di routine)

Clofazimine, Claritromicina, Amoxicillinaclavulanato, Linezolid

3) Farmaci di prima scelta (Lawn, Lancet 378, 57; 2011)


Isoniazide: Nicozid cpr 200 mg. il farmaco antitubercolare meno tossico,

pi efficace e meno caro. Vantaggi: agisce sia sui batteri in posizione intra che
extracellulare, battericida, attivo per os e ha un basso costo (Chesnutt, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Il dosaggio efficace minimo associato a minori effetti collaterali 300 mg/
die (bambini 10-20 mg/Kg/die) o 900 mg (bambini 20-30 mg/Kg) 2 volte/sett
(Sharma, Current Therapy 2009).
Viene somministrato una volta al d, lontano dai pasti, perch pi importante
ottenere alti livelli che mantenere la concentrazione ematica costante.
I dosaggi sono raddoppiabili in caso di miliare, meningite ecc.
Effetti collaterali: neuropatie, convulsioni, atassia, psicosi, neurite ottica, intolleranze digestive, epatotossicit, specie negli alcolisti, talvolta fatale e che pu
comparire anche dopo mesi di trattamento, specie in pazienti sopra i 35 anni
o con deficit congenito dellenzima acetilante lisoniazide. Il rischio depatite
sotto 20 anni 0,1%, verso i 40 anni 0,3%, sopra 50 anni superiore al 2% e
sopra i 65 anni 4,6% e lepatite ha una mortalit del 12%. Se le transaminasi
aumentano di 5 volte andr sospesa. Le neuropatie periferiche (pi frequenti in
gravidanza e in caso di malnutrizione), rare per dosaggi < 300 mg/die, sembrano
conseguenti al fatto che il farmaco si lega alla vitamina B6 (piridossina) e il sale
che ne deriva viene eliminato con le urine, quindi bene associare sempre 10
mg/die di Piridossina. Riduce leliminazione epatica e aumenta quindi i livelli
ematici della Difenilidantoina e della Carbamazepina mentre riduce quelli del

Ketoconazolo. Il farmaco pu essere usato anche nella profilassi della TBC


in persone ad alto rischio (The Med. Letter-TG 10, 8; 2012). Leliminazione
avviene a livello renale in parte in forma attiva e in parte inattiva. Dosaggi fino
a 300 mg/die anche in caso di ridotta funzione renale. Attraversa la barriera
ematoencefalica per cui pu essere impiegato anche nella meningite tubercolare.
Impiegabile anche in gravidanza.
In alcuni casi opportuno un dosaggio ematico (12 /mL). Controindicazioni:
epatopatie, gravi reazioni allassunzione del farmaco. Evitare caffeina, alcool,
Paracetamolo e anfetamine. Aumenta i livelli ematici della Fenitoina e del Disulfiram. Reperibile in associazione alla Rifampicina Rifinah 300 (Rifampicina
300 mg + Isoniazide 200 mg).
Rifampicina Rifadin (per la trattazione completa vedi cap 19 par 9). Far-

maco altamente attivo sul M. Tubercolosis. Dose abituale 600 mg/die o 2 volte/
sett (10-20 mg/ Kg/die) in unica somministrazione (Sharma, Current Therapy
2009). Data leliminazione principalmente biliare indicato anche nelle insufficienze renali. Agisce sia sui batteri in posizione intra che extracellulare
ed battericida (Chesnutt, Current Med. Diag. Treat. 2005). Impiegabile in
gravidanza.

Rifabutina e Rifapentina (vedi cap 19 par 9). Recentemente proposto lim-

piego della Rifapentina (10 mg/Kg) associata allIsoniazide (900 mg) una volta/
sett a partire dal 3 mese di terapia (Lahart, Current Therapy 2007).

Pirazinamide Piraldina cpr 500 mg.

Ben assorbito a livello intestinale dotato di un certo potere epatotossico nel


510% dei casi. Leliminazione principalmente renale.
Agisce solo nei batteri in posizione intracellulare anche se in latenza moltiplicativa ed battericida.
Passa la barriera ematoliquorale e la concentrazione nel liquido cefalorachidiano uguale a quella del plasma. meno potente dei due precedenti ma
lassociazione permette di ridurre i tempi di trattamento (Kissner, Current
Therapy 2003).
Dosaggio bambini: 1530 mg/Kg/die, adulti < 50 Kg 1 g/die, > 50 Kg 1,5 g/die,
> 75 Kg 2 g/die (Sharma, Current Therapy 2009).
I dosaggi impiegati oggi sono molto pi bassi di quelli impiegati in passato,
questo ha diminuito la tossicit del farmaco senza diminuirne lefficacia, per
cui divenuto negli ultimi anni uno dei farmaci di prima scelta, controindicato
in gravidanza e in pazienti HIV negativi. Risulta particolarmente efficace in
associazione con Isoniazide e Rifampicina, determinando abitualmente negativizzazione dellescreato in 2 mesi; molto efficace anche lassociazione con
Isoniazide e Streptomicina. Effetti collaterali: aumento delle transaminasi,
disturbi intestinali, fotosensibilizzazione, artralgie e iperuricemie (Sharma,
Current Therapy 2009).

Tab. 59.13.4
Farmaco
/formulazione*

Farmaci di prima scelta per la tubercolosi attiva


(The Med. Letter-TG 10, 8;2012)
Dosaggio negli adulti
giornaliero1

Isoniazide
(medicinale equiva- 5 mg/kg
lente; Nicozid)
(max 300 mg)
100-200 mg cpr
flale 100 mg/2 ml soluzione per uso IM o
topico fiale 500 mg/5
ml per fleboclisi lenta

intermittente2

Dosaggio nei bambini


giornaliero1

intermittente2

Rifampicina4
(medicinale equiva- 10 mg/kg
lente; Rifadin)
(max 600 mg)
150-300 mg cps
450, 600 mg cpr
Sciroppo 2%
600mg/10ml soluzione per infusione
Rifabutina
(Mycobutin)
150 mg cps

5 mg/kg
(max 300 mg)5

10-15 mg/kg
(max 300 mg)

20-30 mg/kg
(max 900 mg)
2 x/settimana

10 mg/kg
(max 600 mg)
2-3 x/settimana

10-20 mg/kg
(max 600 mg)

10-20 mg/kg
(max 600 mg)
2 x/settimana

5 mg/kg
(max 300 mg)
2-3 x/settimana5

Nessun dato
disponibile

Nessun dato
disponibile

10 mg/kg
Non approvato
1 x/settimana
fase di mantenimento
(max 600 mg)

Rifapentina6

Pirazamide
(Piraldina)
500 mg cpr

15 mg/kg
(max 900 mg)
1-3 x/settimana

40-55 kg 1000 mg
56-75 kg 1500 mg
76-90 kg 2000 mg

Etambutolo
(medicinale equiva- 40-55 kg 800 mg
lente: Etapiam)
56-75 kg 1200 mg
400, 500 mg cpr riv
76-90 kg 1600 mg
200, 400 mg cpr
500 mg/3 ml sol
iniettabile per uso
topico, intramuscolare
ced endovenoso

Non approvato

2 x/settimana7
40-55 kg 2000 mg
56-75 kg 3000 mg
76-90 kg 4000 mg

15-30 mg/kg
(max 2 g)

50 mg/kg
(max 2 g)
2 x/settimana

2 x/settimana8
40-55 kg 2000 mg
56-75 kg 2800 mg
76-90 kg 4000 mg

15-20 mg/kg9
(max 1 g)

50 mg/kg
(max 2.5 g)
2 volte/settimana

Possono essere disponibili altre specialit contenenti gli stessi principi attivi.
Oppure 5 volte/sett DOT. La DOT inoltre raccomandata per i bambini in terapia giornaliera.
La terapia intermittente sotto diretta osservazione viene di solito iniziata dopo alcune settimane o alcuni mesi di cura
con un regime terapeutico giornaliero.
3
Per prevenire la neuropatia nei soggetti malnutriti o in gravidanza e in quelli con infezione da HIV, insufficienza
renale. tireopatia, alcolismo o diabete, dovrebbero essere somministrati 25-50 mg di piridossina.
4
In genere non pu essere assunta da soggetti infettati da HIV in terapia con inibitori delle proteasi o determinati
inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa.
5
Quando assunta con Efavirenz la dose di Rifabutina aumentata a 450 mg/die o 600 mg 2-3 volte a settimana.
Quando assunta con Fosamprenavir, Nelfinavir o Indinavir, la dose di Rifabutina di 150 mg/die o di 300 mg 3 volte/
settimana.
Quando impiegata con Lopinavir/Ritonavir da solo, Atazanavir da solo o Ritonavir in associazione ad altri inibitori
delle proteasi, la dose di Rifabutina di 150 mg a giorni alterni o 3 volte a settimana; alcuni esperti ritengono che tale
dose sia sub- terapeutica e consigliano un dosaggio di 150 mg/die con un attento monitoraggio della sua tossicit, in
particolare per luveite.
6
Non disponibile in commercio in Italia.
7
Per regimi di 3 volte/settimana: dose per un paziente di 40-55kg = 1500 mg 56-75 kg = 2500 mg 76-90 kg = 3000 mg
8
Per regimi di 3 volte/settimana: dose per un paziente di 40-55kg = 1200 mg 56-75 kg = 2000 mg 76-90 kg = 2400 mg
9
Non di solito raccomandato nei bambini quando lacuit visiva non pu essere monitorata. Alcuni clinici
somministrano 15mg/kg/die durante i primi uno o due mesi o anche pi a lungo qualora il patogeno sia resistente
allIsoniazide. Ridurre il dosaggio quando la funzionalit renale compromessa
*
1
2

Tab. 59.13.5

Alcuni farmaci di seconda scelta per la tubercolosi attiva


(The Med. Letter-TG 10, 8; 2012)

Farmaco*

Dosaggio giornaliero
per adulti1

Dosaggio giornaliero
per bambini

Principali effetti
collaterali

Streptomicina2
(medicina equivalente)

15 mg/kg M o EV (max 1 g)

20-40 mg/kg (max 1 g)

Tossicit vestibolare e
uditiva, danno renale

Capreomicina2, 3

15 mg/kg M o EV (max 1 g)

15-30 mg/kg (max 1 g)

Tossicit uditiva e vestibolare, danno


renale, squilibri
elettrolitici

Kanamicina2, 4

15 mg/kg M o EV (max 1 g)

15-30 mg/kg (max 1 g)

Tossicit uditiva,
danno renale

Amikacina2
(medicinale equivalente; Amicasil-Pharmatex Italia)

15 mg/kg M o EV (max 1 g)

15-30 mg/kg (max 1 g)

Tossicit uditiva, danno


renale

Cicloserina3, 5

10-15 mg/kg PO
(max 500 mg bid)

10-15 mg/kg (max 1 g)

Sintomi psichiatrici,
attacchi convulsivi

Etionamide3

15-20 mg/kg in una o due


dosi suddivise PO
(max 500 mg bid)

15-20 mg/kg (max 1 g)

Tossicit gastroenterica ed
epatica,
neurotossicit,
ipotiroidismo, neurite
ottica

Levofloxacina (Levoxacin-ClaxoSmithKline;
Tavanic-Sanofi-Aventis

500-1000 mg PO o EV

Vedere nota 6

Tossicit gastroenterica,
effetti sul SNC, rash,
disglicemia, tendinite o
rottura dei tendini, prolungamento del tratto QT

Moxifloxacina
(Actira-Sigma-Tau;
Avalox-Bayer)

400 mg PO o EV

Vedere nota 6

Tossicit gastroenterica
effetti sul SNC rash,
disglicemia, tendinite o
rottura dei tendini, prolungamento del tratto QT

Acido
para-aminosalicilico3

8-12 C in 2-3 dosi PO (max


10 g)

200-300 mg/kg in 2-4


dosi gastrointestinale

Disturbi al sistema (PAS)


epatite, ipotiroidismo

Possono essere disponibili altre specialit contenenti gli stessi principi attivi.
Potrebbe essere necessario regolare il dosaggio per evitare una compromissione renale.
Solitamente somministrata 5-7 volte a settimana (15 mg/kg o un massimo di 1 g per dose) per i primi 2-4 mesi, e
poi (se necessario) 2-3 volte a settimana (20-30 mg/kg o un max di 1,5 g per dose). Per i pazienti di pi di 59 anni, il
dosaggio deve essere ridotto da 10 mg/kg (max 750 mg per dose). Bisognerebbe ridurre il dosaggio se diminuisce la
funzionalit renale.
3
Non disponibile in commercio in Italia.
4
Non commercializzata per questa indicazione in Italia.
5
Negli USA, alcuni distretti regionali consigliano la somministrazione di 50 mg di Piridossina per ogni 250 mg di
Cicloserina allo scopo di ridurre lincidenza degli effetti collaterali di tipo neurologico.
6
Secondo la American Academy of Pediatrics, nonostante i fluorochinoloni siano controindicati per i soggetti minori
di 18 anni, il loro uso pu essere giustificato in circostanze speciali, come in una tubercolosi multifarmaco-resistente.
La dose ottimale non nota.
*
1
2

Etambutolo Miambutol cpr 400500 mg.


Farmaco di scelta per la rarit degli effetti collaterali, viene impiegato in caso di
resistenza ai precedenti tre farmaci (Kissner, Current Therapy 2003). Dosaggio:
15-20 mg/Kg/die o 50 mg/Kg se somministrato 2-3 volte/sett (Sharma, Current
Therapy 2009). Nella fase iniziale della terapia viene sempre associato alla
Rifampicina e allIsoniazide. Pu essere somministrato in dose unica. Assieme
alla Rifampicina e lIsoniazide di scelta in gravidanza.

Leffetto collaterale pi importante la neurite retrobulbare con diminuzione


dellacutezza visiva (Sharma, Current Therapy 2009) ma solo per dosaggi superiori a 15 mg/Kg/die; la prima manifestazione spesso la diminuita capacit
di riconoscere il colore verde. Leffetto, che pu essere anche solo monolaterale, scompare con la sospensione del farmaco. Altri effetti collaterali: aumento
delluricemia, delle transaminasi, reazioni anafilattiche, dermatiti, artralgie,
disturbi intestinali e febbre. sconsigliato sotto i 6 anni. Ben assorbito per os,
viene eliminato con le urine per il 50% in forma attiva. lunico farmaco della
prima linea batteriostatico sia verso i batteri intra che extracellulari.

4) Farmaci di seconda scelta


Questi farmaci vengono usati quasi esclusivamente quando i precedenti
hanno fallito, perch meno efficaci e/o meno tollerati.
5) Cortisonici (vedi cap 13)
Luso dei cortisonici nella tubercolosi controverso.
Si pu comunque dire che non vanno usati nei casi non complicati e
che possono essere associati ai farmaci antitubercolari, nella miliare
ipertossica, nelle pleuriti, pericarditi, meningiti, peritoniti.
Dose: Prednisone 1 mg/Kg/die per 23 settimane e poi progressiva riduzione per altre 4 settimane.
6) Terapia chirurgica

Oggi viene impiegata molto pi raramente. In caso di interessamento renale,


vedi sotto. Protocollo di Morton in caso di interessamento polmonare:
A) Il collasso non viene pi impiegato.
B) La resezione polmonare indicata solo in caso di:
nodulo polmonare la cui natura neoplastica non pu essere esclusa
stenosi bronchiali
lesioni localizzate che non migliorano dopo 6 mesi di terapia adeguata e
persiste escreato positivo per il bacillo.
C) La toracoplastica non impiegata come trattamento primitivo ma riservata
a casi selezionati:
ridurre lo spazio morto dopo ampie resezioni polmonari per minimizzare la
distensione del rimanente polmone
per chiudere uno spazio in caso di empiema cronico.

7) In sperimentazione Diarylquinolone, TMC 207 e nitroimidazoli come


PA 824 (Lawn, Lancet 378, 57; 2011)

Protocolli terapeutici

La Tubercolosi continua a rappresentare una sfida importante, soprattutto


nei Paesi dove la resistenza ai farmaci frequente. Per eradicare i bacilli
il pi velocemente possibile, ridurre le recidive e prevenire la farmacoresistenza, si usano combinazioni di farmaci per lunghi periodi (Pasipanodya,
Current Therapy 2013). Dato per che una delle cause pi frequenti di
insuccesso la scarsa compliance del paziente, si cerca di impiegare cicli
pi brevi (69 mesi) rispetto al passato, tenendo il paziente in osservazione
per tutto il tempo della cura oppure tramite losservazione diretta di un
operatore sanitario al momento dellassunzione (The Med. Letter-TG 10,
8; 2012). Anche se OMS consiglia minimo 18-24 mesi (Lawn, Lancet
378, 57; 2011) (The Med. Letter-TG 10, 8; 2012).

Tab. 59.13.6
Associazioni pi frequenti
(Sharma, Current Therapy 2009) (Lawn, Lancet 378, 57; 2011)
Fase iniziale (2 mesi):
Isoniazide + Rifampicina + Pirazinamide + Etambutolo
Isoniazide + Rifampicina + Pirazinamide + Streptomicina
Isoniazide + Rifampicina + Pirazinamide + Etambutolo + Streptomicina
Isoniazide + Rifampicina + Pirazinamide
l Fase successiva (4-7 mesi) Isoniazide + Rifampicina Etambutolo in caso di aree
resistenti allIsoniazide

Nota: Non aggiungere mai un solo farmaco a unassociazione che non abbia sortito effetto.
Tab. 59.13.7

Raccomandazioni per la terapia della tubercolosi


(Zumla NEJM 368, 745; 2013)

Tipo di infezione
Malattia attiva
Neodiagnosticati (non resistenti
a farmaci)

Regime terapeutico raccomandato

Commenti

Isoniazide, Rifampicina, Etambutolo e


Pirazinamide per 2 mesi (fase intensiva),
seguita da Isoniazide e Rifampicina per 4
mesi (fase continuativa)

Raccomandati supplementi di Piridoxina


per prevenire la neuropatia indotta
dallIsoniazide

Resistenza a
farmaci

Quattro farmaci antitubercolari di seconda linea (come Pirazinamide), comprendente un fluorochinolonico, un farmaco
parenterale, Etionamide o Protionamide e
Cicloserina o Acido para-aminosalicilico
se la Cicloserina non pu essere usata

Trattamento iniziale basato sulle caratteristiche iniziali della malattia locale


e dalla suscettibilit farmacologica; di
solito preferiti i fluorochinolonici di
ultima generazione (Levofloxacina o
Moxifloxacina)

Infezione latente

Isoniazide alla dose di 300 mg/die per almeno 6 mesi, preferibilmente 9 mesi

Raccomandata per 9 mesi o pi nei


pazienti affetti da HIV. La somministrazione giornaliera per 6 mesi unalternativa, ma con minore efficacia. La
prosecuzione per ulteriori 36 mesi riduce
il rischio tra i pazienti HIV positivi nelle
regioni endemiche per la TBC

Isoniazide alla dose di 900 mg pi Rifapentina alla dose di 900 mg/sett per 3
mesi (terapia a controllo diretto)

Valutata con controllo diretto dellassunzione della terapia soprattutto nei pazienti
non HIV infetti. Maggiore adesione al
trattamento ed eguale efficacia in confronto
allIsoniazide assunta per 9 mesi

Rifampicina alla dose di 600 mg/die per


4 mesi

Si dimostrata efficace nei pazienti con


silicosi

Isoniazide alla dose di 300 mg pi Rifampicina alla dose di 600 mg/die per 3 mesi

Valida alternativa per pazienti affetti


da HIV

Isoniazide alla dose di 900 mg pi Rifampicina alla dose di 600 mg x2/sett per 3 mesi

Altra valida alternativa per le persone


affette da HIV

Ottimale per i nuovi casi la somministrazione giornaliera o in alternativa


3 volte/sett ma non se vive vicino a persone o in aree con persone HIV
positive (Lawn, Lancet 378, 57; 2011).
LOMS consiglia: di continuare con un agente iniettabile finch le culture
dellescreato sono negative per 6 mesi, di utilizzare tutti i farmaci di prima
scelta a cui il batterio ancora sensibile, aggiungere un fluorochinolone
quando possibile e farmaci di seconda scelta a cui sensibile, fino a un
numero di 4 o 5 (Grant, BMJ 337, a1110; 2008). Andrebbe verificato
mensilmente lesame colturale (Lawn, Lancet 378, 57; 2011). Si ricorda

che il test di suscettibilit ai farmaci (DST) affidabile per Isoniazide,


Rifampicina, Fluorochinoloni e farmaci iniettabili, per gli altri meno
affidabile (Lawn, Lancet 378, 57; 2011).
TBC latente La terapia standard, consigliata a chi ha un maggiore rischio di sviluppare la forma attiva della malattia, prevede somministrazione
settimanale di Isoniazide per 9 mesi o in alternativa Isoniazide+Rifapentina
(o Rifampicina) per 12 settimane con controllo diretto (Zumla, NEJM
368, 745; 2013). Possono rientrare in questa categoria i candidati a
trapianti di organo solido e che devono iniziare la terapia con inibitori
del TNFa (The Med. Letter-TG 10, 8; 2012). Le linee guida WHO raccomandano la prosecuzione della terapia per almeno 6 mesi nei pazienti
affetti da HIV. (Zumla, NEJM 368, 745; 2013)
Microrganismi sensibili. Il trattamento standard prevede lutilizzo
di 4 farmaci di 1a linea. Il paziente non pi contagioso dopo 10 gg.
Lescreato si negativizza nell85% in 2 mesi. Quando la frequenza di
resistenza allIsoniazide nella comunit < al 4% probabile: che linfezione sia sostenuta da germi sensibili, che il paziente sia HIVnegativo
e immunocompetente, che in passato non abbia ricevuto trattamento
antitubercolare, che non presenti segni di infezione recente, che non provenga da zone dove la resistenza diffusa o che si tratti di un soggetto
anziano infettato quando la resistenza farmacologica era rara.
Microorganismi con farmacoresistenza multipla (Isoniazide e
Rifampicina). Si impiegano protocolli, sullopinione di esperti, con
lassociazione di 5 farmaci di 1a e 2a linea. Tale regime si basa sullassociazione di fluorochinolonici, un farmaco per via parenterale quale
Amicacina, Kanamicina o Capreomicina e almeno altri 3 farmaci
antitubercolari di 2 livello come Etionamide o Protionamide, Cicloserina, Acido para-aminosalicilico (Millard, BMJ 350, h882; 2015). I
farmaci di 1a linea come Pirazindamide e Etambutolo possono essere
ugualmente utilizzati se presentano ancora efficacia (Millard, BMJ
350, h882; 2015).
WHO raccomanda la prosecuzione della fase intensiva del trattamento
per almeno 8 mesi, mediante la somministrazione di farmaci endovena.
La terapia con gli altri farmaci dovrebbe essere continuata per almeno 20
mesi in pazienti che non hanno ricevuto precedenti trattamenti farmacologici, 30 mesi in coloro che sono stati precedentemente trattati (Zumla,
NEJM 368, 745; 2013) (Millard, BMJ 350, h882; 2015).
Approvata dalla FDA la Bedaquilina Sirturo cpr 100 mg come farmaco
orfano per limpiego in aggiunta ad altri farmaci per il trattamento di
pazienti adulti con forme polmonari multifarmaco resistenti (The Med.
Letter 1423; 2013). Dose: 400 mg/die per 2 sett seguiti da 200 mg 3
volte/sett fino alla 24a settimana e va sempre associata ad almeno 3
farmaci antitubercolari a cui il batterio sensibile o 4 se non si hanno i
test di sensibilit (The Med. Letter 1423; 2013). Non stata rilevata una
resistenza crociata con altri farmaci impiegabili (The Med. Letter 1423;
2013). Metabolizzata dal CYP3A4. (The Med. Letter 1423; 2013). Effetti
collaterali: allungamento del QT aumento delle transaminasi, emottisi,
rash cutanei, dolore toracico e cefalea (The Med. Letter 1423; 2013).

TBC in pazienti con AIDS WHO raccomanda linizio della terapia


antivirale entro 8 settimane dallinizio della terapia antitubercolare
(Zumla, NEJM 368, 745; 2013) (Vedi cap 64 par 13).
In gravidanza Uninfezione attiva pu causare pi rischio della terapia. In caso di sospetto medio-alto deve avviarsi la terapia (The Med.
Letter-TG 10, 8; 2012). LIsoniazide, lEtambutolo e la Rifampicina
possono essere impiegate per 9 mesi, anche se con cautela, perch non
passano la barriera fetoplacentare (The Med. Letter-TG 10, 8; 2012).
LIsoniazide, lEtambutolo, la Streptomicina, la Kanamicina e la Cicloserina vengono escrete con il latte materno. Controindicati: Streptomicina, Etionamide, Cicloserina, Pirazinamide.
Pazienti poco collaboranti: se interrompono la terapia > 14 gg
nella fase iniziale o > 3 mesi nella fase successiva la terapia deve essere
ripresa dallinizio (Pasipanodya, Current Therapy 2013).
Recidivo: idealmente sarebbe opportuno usare un test di suscettibilit ai farmaci in tutti i pazienti e scegliere i migliori (Lawn, Lancet 378,
57; 2011), ma, se non possibile o c rischio di resistenza (vedi sopra),
ricorrere alla terapia di prima scelta + Streptomicina per 2 mesi (Lawn,
Lancet 378, 57; 2011).
Meningite tubercolare
Rappresenta, anche per la concomitanza dellAIDS, la causa di meningite
batterica pi frequente nellAfrica sud-sahariana (Donald, NEJM 351,
1719; 2004). In oltre il 50% dei casi provoca morte o disabilit (Thwaites,
NEJM 351, 1741; 2004). Stesso protocollo usato per le forme polmonari.
Trattamento delleventuale idrocefalo e dellaumento della pressione
intracranica (vedi cap 78). Lassociazione, in pazienti > 14 anni, di cortisonici per 9 mesi sembra aumentare la sopravvivenza ma non ridurre le
disabilit (Thwaites, NEJM 351, 1741; 2004) (Pasipanodya, Current
Therapy 2013).
TBC renale
Stesso protocollo usato per le forme polmonari.
Le indicazioni chirurgiche sono oggi molto diminuite: dolori intrattabili da pi di un anno, stenosi ureterali, ipertensione da TBC renale,
fallimento o non tolleranza della terapia medica ed emorragie gravi. La
terapia chirurgica va preceduta da 3-12 sett di terapia medica che va poi
continuata per un anno dopo lintervento.

Mycobacterium avium complex

la causa pi frequente di malattia polmonare da micobatteri non TBC


(al terzo posto il micobatterio abscessus che spesso resistente alla
terapia a base di Azitromicina e Claritromicina).
Terapia: Claritromicina o Azitromicina + Etambutolo, in pazienti con
AIDS sembra efficace una combinazione di 3-4 farmaci tra: Etambutolo, Rifampicina o Rifabutina, Clofazimina, Isoniazide e Ciprofloxacina
(Pasipanodya, Current Therapy 2013).