UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO
CLINICA UROLOGICA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA
Direttore: Prof. Antonello De Lisa

(Patologie minori di frequente riscontro in Urologia)

Prof. Antonello De Lisa

Anno Accademico 2006/2007 1

 Miscellanea :

Anomalie dell’apparato genito-urinario (rene;

uretere; vescica; uretra)

Cisti renali

Patologie scrotali (varicocele; idrocele;

spermatocele)

Torsione funicolo spermatico

Patologie peniene (fimosi – parafimosi)

2
Anomalie dell’apparato genito-urinario

Premessa (1)

Sono alterazioni del corretto sviluppo

Embrionale Fetale
(fino alla VIII settimana) (dalla IX settimana)

che porta ad un apparato genito-urinario

anatomicamente e funzionalmente integro

3
 Premessa (2)

Sono importanti per la loro frequenza e le

disfunzioni che possono determinare

È necessario riconoscerle e trattarle

precocemente

Il trattamento può risolvere la patologia

Talvolta è possibile solamente seguire la

patologia nel tempo
4
 Premessa (3)
Presenti nel 10% della popolazione

Possono essere raggruppate in varie categorie:

 Difetti per alterazione di un singolo gene

 Anomalie cromosomiche
 Alterazioni tra ambiente e genoma
 Casuali e non legate a modificazioni
genomiche
5
 Cenni di embriologia (1)

Il sistema renale si sviluppa da tre strutture:

 PRONEFRO : è la struttura più primitiva (costituita da 6-10 paia di
tubuli) che compare entro la IV settimana di vita intrauterina
 MESONEFRO : è l’organo escretore principale durante le prime 4-8
settimane. Involve e raggiunge la sua massima evoluzione entro la fine
del II mese
 METANEFRO : prende origine dal mesoderma intermedio e dal dotto6
mesonefrico
 Cenni embriologia (2)
Fisiologicamente durante l’accrescimento
embrionale e fetale le strutture che
andranno a costituire l’apparato genito-
urinario si dispongono in sedi differenti
rispetto all’origine per diversi motivi:

Accrescimento in senso caudale (prevalente)

Effettiva migrazione in senso craniale e
rotazione del rene
Discesa delle gonadi

7
Cenni embriologia (3)

8
Cenni embriologia (4)

Sviluppo gemma ureterale

9
 Cenni embriologia (5)

Le più comuni anomalie di crescita:

Mancata formazione del metanefro
Mancata unione della gemma
ureterica
Mancata ascesa del metanefro
Duplicità della gemma ureterica
Anomalie della rotazione e discesa
metanefrica
10
Malformazioni renali

11
 Malattie cistiche renali
Genetiche
 Reni policistici infantili autosomici recessivi
 Reni policistici nell’adulto autosomici dominanti
 Complesso della nefronoftisi giovanile-malattia midollare cistica
 Malattia midollare congenita
 Malattia congenita (sindrome nefrotica familiare autosomica
recessiva)
 Malattia glomerulocistica ipoplastica familiare autosomica
dominante (corticale microcistica)
 Sindromi malformative multiple includenti cisti renali

Non genetiche
 Rene displasico multicistico
 Rene cistico multiloculare + Cisti semplici
 Rene a spugna midollare
 Malattia glomerulonefrosica sporadica
 Malattia renale cistica acquisita
 Diverticoli caliceali (cisti pielogeniche)
12
 Rene policistico nell’adulto
 Malattia ereditaria
autosomica dominante
(anamnesi familiare)
 Bilaterale (95%)
 Causata da alterato sviluppo
dei tubuli collettori ed
uriniferi e loro fusione
 Le cisti si ingrandiscono,
comprimono e distruggono il
parenchima (ischemia);
occlusione tubuli normali
 I reni sono occupati e
deformati da cisti di varie
dimensioni
 Diagnosticati in media a 30aa
circa (Ecografia; TC)
 Sintomi: dolore sordo o di
tipo colico; ematuria ;
ipertensione; riduzione fx
renale> IRC

13
 Rene policistico nel bambino

Malattia autosomica recessiva

Porta rapidamente a IRC e morte del

neonato

Forma precoce e tardiva

Ipofunzione epato-renale

14
 Cisti semplice (solitaria)
• Cisti: raccolta di liquido circoscritta in una cavità neoformata con pareti proprie
• Pseudocisti: le pareti sono costituite dalla reazione del tessuto circostante a
raccolte di varia natura (infiammatorie, traumatiche…)
Rivestita da epitelio piatto
Contenuto sieroso limpido
Superficie liscia
• 50% degli adulti sopra i 50aa
• Maschi > Femmine
• Congenite o acquisite ?
• Unilaterale e singola
• Bilaterale 5%
• Polo inferiore renale
• Nasce, si sviluppa, cresce,
comprime e distrugge
parechima renale
Di rado porta all’IRC!
Sono in genere asintomatiche e non palpabili
I sintomi compaiono quando il diametro > 10cm
Sintomi: dolore sordo o violento (emorragia improvvisa) o di tipo
colico; ematuria
Complicanza: infezione (febbre, malessere)
Esami: Ecografia renale; Urografia; TC. 15
NO BIOPSIA ; terapia chirurgica.
 Rene midollare a spugna

Consiste in una dilatazione cistica dei

tubuli collettori
Malattia congenita autosomica recessiva
Femmine > Maschi
Frequentemente è bilaterale
Asintomatica
I sintomi appaiono qualora insorgano
delle complicanze: infezioni o formazioni
di calcoli e conseguente sintomatologia

16
 Fusione renale
 Frequenza 1:1000

 Deriva dalla fusione dei due

metanefri quando si trovano ancora
in pelvi. Una volta fusi i due reni
non possono migrare in alto per via
della biforcazione aortica e
dell’origine della mesenterica
inferiore; non potendo ruotare
dunque la pelvi si trova
anteriormente nella regione pelvica

 La massa renale fusa ha comunque

due sistemi escretori e due ureteri

 La fusione più frequente è il rene a

ferro di cavallo: due reni uniti da un
istmo nel polo inferiore

 Sintomi: asintomatici; ostruzione

ureterale; infezione (di provenienza
gastrointestinale)

 Esami: Ecografia; Urografia; TC 17

Malformazioni ureterali
Atresia ureterale

Du-triplicazione
ureterale

Ureterocele

Orifizio ureterale
ectopico

Anomalie di
posizione ureterali

Ostruzione GPU

Megauretere ostruito

Dilatazione del tratto

urinario superiore
sine ostruzione
18
 Reflusso vescico-ureterale
Visione laterale
Anatomia:

• Componente
mesodermica
(uretere e
trigono
superficiale

• Componente
enodermica
(fascio
longitudinale
interno,
circolare e
longitudinale
esterno del
detrusore)
19
 CAUSE SINTOMI
(Tutti i fattori che causano diminuito tono muscolare del
trigono e del tratto intravescicale dell’uretere)
Legati al reflusso:
Congenite: 4. Pielonefrite
5. Debolezza del trigono (reflusso sintomatica/asintomatica
primario) 5. Sintomatologia cistica
6. Anomalie ureterali 6. Dolore renale alla minzione
7. Uremia
Trabecolature vescicali 8. Ipertensione

Edema della parete secondario a Legati alla malattia di base:

cistite  Ostruzione vie urinarie
 Malattie midollo spinale
Cause iatrogene:
13. Prostatectomia
14. Resezione collo vescicale
15. Meatotomia ureterale
16. Resezione ureterocele
La terapia a seconda dei casi può
essere medica o chirurgica

Complicanze : ureteroidronefrosi
20
 Malattia del GPU

GPU : punto di passaggio tra pelvi ed uretere

Esiste una notevole difficoltà nel delimitare il GPU e

nell’attribuire ad esso una funzione di vero e prorpio sfintere
anatomico e/o fisiologico

Le scarse conoscenze in merito hanno influenzato

notevolmente la comprensione di questa patologia

Attualmente sono in corso numerosi studi mirati alla

comprensione delle caratteristiche mio-elettriche e
meccaniche della via escretrice nei suoi segmenti

La conoscenza dei segmenti a valle e a monte del GPU è

ugualmente imprescindibile per la comprensione della sua
fisiologia 21
 Anatomia (1)
(Shafik, EUR UROL 1999)

Nonostante sia stato definito come il tratto più

ristretto e declive della pelvi, sulla parete esterna
non è possibile identificare tale punto

Sulla parete interna si indentificano invece

numerose pieghe mucose che permettono di
individuare facilmente il GPU e che degradano in
numero e prominenza sia verso la pelvi che verso
l’uretere prossimale

In sezione può essere riconosciuto dalla mucosa

“a rosetta”

La lunghezza media nell’adulto è di 6.2 ± 1.4mm

22
 Anatomia (1)
(Shafik, EUR UROL 1999)

L’arrangiamento delle fibre muscolari in tale sede

comprende uno strato circolare esterno ed uno longitudinale
interno ben distinti

Tale peculiare disposizione delle fibre manca sia nella pelvi

che nell’uretere

Studi manometrici dimostrano una zona ad alta pressione

corrispondente in sede e lunghezza alla zona anatomica del
GPU

Comunque…

NON E’ STATA DIMOSTRATA L’ESISTENZA DI UNA STRUTTURA

SFINTERIALE ANATOMICA PROPRIAMENTE DETTA
23
 Caratteristiche Storia naturale

1° fase : la pelvi
È la più comune compensa
malattia congenita l’ostruzione con
dell’uretere un’ipertrofia della
propria muscolatura
M:F=5:2
2° fase : progressiva
Bilaterale nel 10-15% dilatazione del
dei casi sistema collettore a
monte del GPU
Sn : Dx = 5 : 2
3° fase : diminuzione
Filtrazione
Glomerulare
24
 Cause di ostruzione del GPU

 Estrinseche (vaso aberrante accessorio;

precoce ramificazione di un ramo vascolare a
livello del polo inferiore del rene); maggior
causa nell’adulto > causa o risultato?

 Intrinseche (interruzione sviluppo

muscolatura del GPU; al M.E. fibre muscolari
con andamento regolare ma con eccessiva
quantità di collagene; si osserva un aumento
dei fasci longitudinali in soggetti con
ostruzione e di età inferiore ad 1 anno)

 Secondarie (pliche vascolari mucose;

persistenza di sepimentazioni fetali; polipi
ureterali)
25
 Sintomi Iter diagnostico

Variano a seconda dell’età Anamnesi quando

del pz e al momento della possibile (genitori)
diagnosi
Progressi in Ecografia:
casi diagnosticati in utero Esame obiettivo
Neonati: massa
addominale
Nei bambini: Esami strumentali
asintomatico; dolore; (Ecografia; Urografia)
vomito; ematuria;
infezioni
Complicanze: calcolosi;
Terapia : chirurgica
rene aumentato di
dimensioni; ipertensione

26
 Malformazioni vescicali

Agenesia
Diverticolosi (sono
più frequenti i
Ipoplasia secondari)

Duplicazioni Megavescica

Sepimentazioni Estrofia

Ectopia collo vescicale Persistenza dell’uraco

27
 Malformazioni uretrali
Stenosi

Valvole uretrali anteriori/posteriori

Fistole uretrorettali/vescicorettali

Ipospadia

Epispadia 28
 Ipospadia
Ipospadia penoscrotale
La patologia più frequente
riscontrata nel maschio
(3:1000)

È la mancanza di un tratto
variabile del tratto distale
dell’uretra con meato che può
aprirsi lungo il percorso
uretrale dal perineo al glande

È causata dalla mancata o Ipospadia medioscrotale

incompleta saldatura della
doccia uretrale per mancata Classificazione
fusione delle pieghe uretrali
• Forme distali (glandulare;
coronale; subcoronale) 50%
Si accompagna a incurvamento
penieno ventrale • Forme mediane (peniena
prossimale, mediana, distale)
Può essere sintomo di 30%
endocrinopatia • Forme prossimali (scrotale,
perineale (20%)
29
 Epispadia
Fissurazione dorsale dell’uretra con mancata chiusura e con
errata posizione del meato uretrale esterno lungo la parete
dorsale del pene

Maschi
Incidenza 1:100000
Forme:
4. glandulare (15%)
5. Peniena (25%)
6. Peno-pubica (60%) >
incontinenza

Femmine :
Incidenza 1 : 500000
Forme:
4. Clitoridea
5. Media
6. Completa >
incontinenza 30
 Patologie scrotali

Spermatocele

Massa cistica indolore mobile e

transilluminabile contenente
sperma

Si trova immediatamente sopra

il testicolo ma è ben separato
da esso

Diametro medio: 1 cm

Possono essere fissi

Causa?
Terapia chirurgica

31
 Idrocele
Raccolta di liquido all’interno della tunica
vaginale comune

Può essere:
 Congenito : il processo vaginale rappresenta
un’invaginazione peritoneale in occasione
della discesa del testicolo nello scroto;
fisiologicamente questo canale si chiude.
Qualora non avvenisse si avrà un
collegamento con la cavità addominale.
Se la chiusura è assente avrò ernia inguinale
Se rimane solo un segmento aperto sul tratto
inguinoscrotale si tratta si idrocele del
funicolo

 Acquisito (traumi; infezioni)

 Ematocele (trauma)
32
 Varicocele
Stasi venosa del plesso pampiniforme e delle vene del funicolo spermatico spesso
in assenza di valvole venose
Colpiti circa il 20% di tutti gli uomini adulti
Può essere:
 idiopatico: (90% dei casi) causato Sintomi:
da un flusso sanguigno retrogrado,  asintomatico
una stasi venosa per mancanza
delle valvole venose e per angolo di  dolore scrotale varia
confluenza (90°) tra la vena entità
spermatica e la vena renale sn  dilatazione varicosa
sfavorevole per via dell’effetto della visibile
forza di gravità a cui è sottoposto il
sangue
 INFERTILITA’ (varie
A dx la vena spermatica si immette volte è diagnosticato
nella vena cava e per giunta con un casualmente durante
angolo di confluenza acuto dunque esami per
la patologia è più rara; potrebbe accertamento
essere indice di K renale dell’infertilità
 sintomatico: tumori o occlusioni
trombotiche vena spermatica
33
Classificazione:
 Grado I : riempimento

varicocele in posizione eretta e

nella manovra del Valsalva
 Grado II : riempimento in

posizione eretta che regredisce

in posizione supina
 Grado III : varicocele

riconoscibile anche in posizione

supina

Esami:
• Ecografia/Doppler
• Spermiogramma

La terapia è chirurgica

34
Diagnosi differenziale dell’aumento
del volume scrotale

35
 Torsione del funicolo spermatico
È la rotazione del funicolo spermatico e del testicolo attorno al
proprio asse longitudinale in senso caudo-craniale per cui la
rotazione sarà antioraria nel testicolo sn e oraria nel testicolo dx

Una torsione che oltrepassi le 6h Dolore improvviso notturno o di primo

provoca necrosi ischemica e perdita mattino, fortissimo, associato a nausea
del testicolo e vomito e a volte collasso generale

Anche dopo qualche minuto si

hanno danni all’epitelio germinale :
EMERGENZA UROLOGICA

Forme:
• Intravaginale: ruotano testicolo,
funicolo e tonaca vaginale (A)
• Extravaginale : testicolo ed epididimo
ruotano dentro la tonaca vaginale (B)
(B)
(A) 36
ANOMALO RIVESTIMENTO DELLA TONACA VAGINALE
 Patologie peniene

Fimosi È la condizione patologica nella quale un

restringimento fibroso del prepuzio
impedisce la retrazione del glande sul
prepuzio

Questo si verifica fisiologicamente nel neonato

per via di aderenze balano-prepuziali che
spariscono attorno ai 6aa

La fimosi è serrata quando è impedita il

cercine impedisce lo scorrimento anche in
condizioni di flaccidità

Insorge ad ogni età, sono predisposti i diabetici

La rimozione chirurgica del prepuzio si chiama

CIRCONCISIONE.

C/o il ns presidio si effettua una tecnica

conservativa unica nel suo genere che da
notevoli risultati estetici e funzionali : la
PREPUZIOPLASTICA.

Gli individui non circonciso hanno maggiori

possibilità di contrarre infezioni, calcoli e
carcinomi a cellule squamose. 37
 Parafimosi
Condizione di intrappolamento della cute
prepuziale prossimale nel solco coronario.

Si verifica quando si forza il prepuzio in

senso prossimale al glande e non lo si retrae
completamente. Il conseguente
rigonfiamento impedisce al prepuzio di
tornare alla sua posizione originaria.

Cause: infiammazione cronica che si trova

al di sotto del prepuzio che forma un anello
di cute serrato che quando si trova
prossimalmente al glande causa congestione
venosa, stasi e necrosi del glande.

Trattamento : manuale (compressione del

glande per 5min affinchè si riassorba
l’edema) o meglio chirurgico d’urgenza

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 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO
CLINICA UROLOGICA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA
Direttore: Prof. Antonello De Lisa

(Patologie minori di frequente riscontro in Urologia)

FINE 39