Attività

cardiaca
Attività elettrica del cuore
Nel cuore ci sono due tipi di risposte elettriche
Risposta rapida: tipica del miocardio comune
atriale e ventricolare e delle fibre del Purkinje. Il
tempo di insorgenza è simile a quello dei potenziali
neuronali e muscolari. Queste risposte sono
determinate dall’azione dei canali rapidi del Na + e,
in più (caratteristica del cuore), sono caratterizzate
dall’attivazione di canali del Ca2+ che determinano
particolarità che vedremo.
Risposta lenta: tipica del miocardio di conduzione
del nodo seno-atriale (SA) e atrio-ventricolare
(AV). Queste risposte sono determinate da
conduttanze ioniche molto particolari. I canali
rapidi del Na+

non entrano in gioco

RAPIDA LENTA
Vediamo quali sono le principali differenze fra i due
tipi di risposta. Rispetto alle risposte lente, le
risposte rapide hanno:
i. potenziale di riposo più negativo (-80mV vs
-55mV)
ii. maggiore pendenza della fase 0
depolarizzante (dV/dt 100-200V/s vs 10-
20V/s)
iii. maggiore ampiezza di ∆V (110mV vs 70mV)
iv. maggiore overshoot (+20mV vs +10mV)
I punti ii e iii influenzano la velocità di conduzione
e quindi il tessuto cardiaco caratterizzato da
risposte rapide ha una velocità di conduzione
superiore a quella di zone a risposta lenta (1-4
m/s vs 0.05 m/s).
Una differenza fondamentale è che, mentre
le cellule a risposta lenta (nodo SA e nodo
AV) sono dotate di automaticità e ritmicità,
cioè generano esse stesse gli spikes, le
cellule del miocardio comune sono stimolate
solo se uno spike arriva a propagarsi fino a
quella cellula attraverso una conduzione
cellula-a-cellula.
 Risposte
Risposte rapide
rapide
Il potenziale di riposo del muscolo cardiaco atriale e
ventricolare varia fra -80 e -90mV, mentre quello delle
fibre di conduzione specializzate varia fra -90 e -100mV.
Questo tipo di tessuto è caratterizzato da risposte rapide
con un overshoot di circa +20mV. La depolarizzazione è
seguita da una fase di plateau della durata di 200ms
nell’atrio e 300ms nel ventricolo che è responsabile:
1) di una contrazione temporalmente più
sostenuta (3-15 volte più lunga) che nello
scheletrico
2) assenza di tetania nella contrazione cardiaca
Nel muscolo scheletrico la tetania si
verifica perché il periodo refrattario di una
fibra muscolare scheletrica è molto più
breve del tempo necessario per
completare un ciclo di contrazione –
rilassamento.
In skeletal muscle the action potential
(AP) duration is about 2 ms and is over
long before the peak of the twitch.
Cosa succede quando un secondo potenziale
d’azione viene generato prima che la scossa
sia terminata?
La fibra risponde generando una seconda scossa
che si sovrappone parzialmente alla prima dando
origine a una tensione maggiore. Si ha
sommazione temporale di scosse che danno
origine a forme diverse a seconda della
frequenza di stimolazione
Uno stato di contrazione prolungata, causato da
ripetute stimolazioni ravvicinate nel tempo è detto
contrazione tetanica, o tetano. Se la frequenza di
stimolazione non è eccessiva, la tensione può
oscillare e la fibra muscolare rilassarsi
parzialmente tra 2 stimoli, causando un tetano
incompleto. Nel tetano completo, prodotto da
stimolazioni a frequenza massimale, la fibra non
si rilassa tra stimoli successivi.
• Il potenziale d’azione cardiaco è un evento tutto-
o-nulla della durata di 200-400 ms.
• La forza di contrazione inizia durante il plateau di
depolarizzazione
(sistole) e
termina durante
la fase di riposo
che segue la
ripolarizzazione
(diastole)
Poiché nel muscolo cardiaco il periodo
refrattario è più lungo di un intero ciclo di
contrazione del muscolo, la tetania non può
avere luogo.
m. scheletrico p. d’azione

forza

m. cardiaco

m. liscio
Prima di vedere le conduttanze responsabili dei
diversi tipi di risposta ricordiamo le
concentrazioni extra- ed intra-cellulari dei
principali ioni coinvolti e cioè Na+, K+ e Ca2+.

Ione Extra Intra

Na+ 140mM 15mM

K+ 4mM 140mM
Ca2+ 2mM 10-7M
 1) K+to and 2) Ca2+
L-type channels e K+v
atri

0) Na+ channel

3) K+Ca-dep
channels
 iCa2+ iK+
iK+
iNa+ iKto+ iK+ iK1+
iK1+
iKto+ iKto+
Va notato che la corrente di K+ transiente presente
al plateau è una corrente ridotta di intensità, anche
se il gradiente chimico per il potassio è molto
favorevole. Sono canali che a potenziali positivi
hanno bassa conduttanza. Se la corrente fosse
troppo elevata, l’ingresso di Ca2+ sarebbe sfavorito
e il plateau non potrebbe essere mantenuto. La
piccola corrente in uscita è sufficiente a
controbilanciare l’ingresso del calcio e
mantenere il plateau per circa 300ms.
Nella fase di ripolarizzazione finale, in cui
entrano pesantemente in gioco i canali del
potassio, il calcio in eccesso è eliminato
dallo scambiatore Na+ / Ca2+ (3:1)
 La durata del periodo refrattario per il
ventricolo è 0.25-0.30s, cioè la durata del
potenziale d’azione, mentre per l’atrio è circa
0.15s, quindi molto più corto. Questo fa sì
che la frequenza ritmica di contrazione degli
atri possa essere più rapida di quella dei
ventricoli.
Risposte
Risposte lente
lente
Le risposte lente sono tipiche del tessuto nodale del
cuore e hanno basi ioniche completamente diverse
dalle risposte rapide. Presentano una fase 0 di
depolarizzazione lenta e una fase 3 di ripolarizzazione.
Non esiste una fase 4 stabile al valore di riposo, ma il
potenziale continua ad oscillare in maniera automatica
e ritmica.
Sono detti anche potenziali pacemaker
1. A -55mV si attivano
canali cationici (If) che
permettono l’ingresso
di ioni Na+
depolarizzando la
membrana.
2. A circa -30mV si
attiva la
conduttanza del
Ca2+ tipo T (LVA=
low voltage
activated) che fa
entrare calcio con
ulteriore
depolarizzazione.
3. A -10mV circa si attiva
la conduttanza del
Ca2+ tipo L (HVA, DHP-
sensitive) con altro
ingresso di calcio e
depolarizzazione.
4. Infine il calcio che si
accumula nella cellula
attiva canali K+ Ca-
dipendenti. Il K+
comincia ad uscire dalla
cellula ripolarizzando la
membrana e riportando
il potenziale verso i
-55mV.
5. Il Ca2+ libero è
immagazzinato
nella cellula e il
ciclo riprende.
ICa L

ICaT

IK

If
Vedremo più avanti come questo diverso
tipo di comportamento elettrico nelle diverse
zone del cuore, influenza le caratteristiche
di propagazione e velocità dello stimolo e di
conseguenza della contrazione cardiaca.
Si intende come ciclo cardiaco l’insieme degli
eventi compresi fra un battito cardiaco e il
successivo. Ciascun ciclo ha inizio
spontaneamente con uno spike a livello del nodo
SA. Il nodo SA è localizzato nell’atrio dx vicino
all’apertura della vena cava superiore. Abbiamo
detto che esiste fra contrazione degli atri e
contrazione dei ventricoli uno sfasamento
temporale di circa 1/6 di secondo. Per questo
motivo si parla degli atri come pompe primarie.
Il ciclo cardiaco comprende:
 un periodo di rilassamento detto diastole
della durata di circa 500ms, durante il quale il
cuore si riempie di sangue
 un periodo di contrazione detto sistole della
durata di circa 300ms durante il quale il
sangue è pompato fuori dal cuore.
Un intero ciclo ha una durata media di 800ms e
pertanto in un individuo normale si contano
all’incirca 72-75 battiti al minuto.
In corrispondenza di diverse fasi del ciclo cardiaco
è possibile registrare i cosiddetti toni cardiaci.
Sono 4 e corrispondono a momenti precisi del
ciclo.
Similmente è riportato l’elettrocardiogramma
(ECG) che discuteremo in seguito e che registra
l’attività elettrica del cuore.
I parametri che prenderemo in considerazione si
riferiscono al cuore sx in cui vigono i valori
maggiori di pressione. I meccanismi sono identici
per quanto riguarda il cuore dx.
Vediamo quali sono i parametri da
considerare:

Pressione ventricolare (mmHg)

Volume ventricolare (ml)

Pressione aortica (mmHg)

Pressione atriale (mmHg)

Il ciclo cardiaco ha inizio quando una depolarizzazione
al nodo SA determina una contrazione atriale . Fino a
questo punto il flusso di sangue dagli atri ai ventricoli è
stato passivo, ma la contrazione atriale aumenta il
riempimento ventricolare di un 20-30%.
L’aumento di pressione causa la chiusura delle valvole
AV (1˚ tono). Siccome le valvole semilunari (aortica a
sx e polmonare a dx) sono ancora chiuse la
contrazione è isometrica, cioè la pressione aumenta
senza variazione di volume
120

60

30
La pressione nel ventricolo sale fino a circa
80mmHg e nel momento in cui la pressione
ventricolare diviene superiore a quella
aortica la valvola semilunare si apre con
inizio della fase di eiezione. Questa
comprende una fase di:
Eiezione rapida: la pressione ventricolare sale fino
a 120mmHg, rimanendo superiore alla pressione
aortica. Il 70% del volume totale di sangue espulso
durante la sistole (circa 70ml) è espulso in questa
fase (circa 50ml).
Eiezione lenta: la pressione ventricolare comincia a
diminuire per la diminuzione del volume e quando
la pressione ventricolare scende al di sotto di quella
aortica, la valvola semilunare si chiude (2˚ tono). Il
rimanente 30% di volume espulso è riversato
nell’aorta in questa fase.
Bisogna notare che la pressione aortica aumenta
fino a 120mmHg mano a mano che riceve sangue
dal ventricolo e, grazie alla sua elevata componente
elastica, immagazzina energia elastica che restituirà
durante la diastole per mantenere continuo il flusso.
Alla chiusura della valvola aortica si nota sul
tracciato un’incisura aortica dovuta ad un effetto
rebound sulla pressione alla chiusura della valvola.
Il volume di sangue espulso dal ventricolo
durante la sistole è circa 70ml e prende il
nome di volume sistolico. Nel ventricolo
rimane un volume residuo di circa 50ml.
Ha termine in questa fase la sistole.
A questo punto il ventricolo inizia a rilassarsi e la
pressione scende. Si parla di rilassamento
isovolumetrico perché le valvole AV e semilunari
sono chiuse e quindi il ventricolo è isolato. Quando
la pressione scende tanto da andare al di sotto
della pressione atriale, la valvola AV (mitrale) si
apre dando inizio alla fase di riempimento (3˚ tono).
Durante tutta la fase di riempimento la pressione
atriale è superiore alla pressione ventricolare a
causa del ritorno venoso al cuore. Si distinguono:
Riempimento rapido in cui il volume ventricolare
aumenta rapidamente
Riempimento lento o diastasi in cui il ventricolo
raggiunge circa 120ml.
L’ultima parte della diastole comprende la sistole
atriale che rende conto dell’ulteriore 25% di
riempimento del ventricolo (4˚ tono). A questo punto
la pressione nel ventricolo inizia ad aumentare e
ricomincia il ciclo.

A tutto ciò bisogna aggiungere che durante la

diastole l’aorta restituisce l’energia immagazzinata
e la sua pressione scende nuovamente a circa
80mmHg.
Vediamo adesso il significato della curva della pressione
atriale
L’onda a è causata dalla contrazione atriale (4-6
mmHg atrio dx, 7-8 mmHg atrio sx).
L’onda c dipende da una sorta di effetto rebound
sui lembi della valvola AV che si chiude per
aumento della pressione ventricolare.
L’onda v è dovuta al ritorno venoso fino a quando
la valvola AV rimane chiusa. Quando questa si
apre il sangue defluisce nel ventricolo e la
pressione scende.
Vediamo come rappresentare più semplicemente il
ciclo cardiaco in un diagramma che tenga conto
soltanto di pressione e volume

Variabile indipendente (asse x):

volume ventricolare in ml
Variabile dipendente (asse y):
pressione ventricolare in mmHg.
 LVP mmHg E
Chiusura
F
v. aortica

Apertura
D v. aortica

Apertura
mitrale Chiusura
A B C mitrale

LVV 60 150 ml

ABC= riempimento diastolico (AB rapido, BC lento)

CD= contrazione isovolumetrica (up to 80mmHg)
DE= eiezione rapida (up to 120mmHg)
EF= eiezione lenta
FA= rilasciamento isovolumetrico
In base a questo grafico è anche possibile valutare
il lavoro esterno compiuto dal cuore per spingere il
sangue fuori dai ventricoli.
L’area racchiusa sotto il diagramma rappresenta il
lavoro esterno (componente statica) (pressione
sistolica x gittata sistolica) fatto dal ventricolo per
pompare il sangue nell’aorta, cioè per pompare
sangue da un sistema a bassa pressione (s.
venoso) ad un sistema ad alta pressione (s.
arterioso).
La misura del lavoro cardiaco è spesso utilizzata come
indice di buon funzionamento del cuore. Per fare questo è
necessario introdurre due parametri fondamentali.
Si intende come pre-carico ventricolare lo
stiramento del ventricolo sx prima che inizi la
contrazione (correlata alla lunghezza del
sarcomero). Questo parametro è influenzato dal
ritorno venoso, dalla contrattilità atriale, da
alterazioni del ritmo sinusale.
Si intende come post-carico il valore della
pressione aortica a valvola aortica aperta.
Il pre-carico può aumentare aumentando il
riempimento del ventricolo in diastole.
Se la pressione aortica (post-carico) aumenta, la
pressione ventricolare aumenta per poter spingere
il sangue. Se il post-carico aumenta tanto che la
valvola semilunare non si apre, la sistole
ventricolare è totalmente isometrica: la max
pressione (forza) sviluppata dal ventricolo in questo
caso è la max forza isometrica di cui il ventricolo è
capace per un dato pre-carico.
Analisi grafica
Analisi grafica dell’azione
dell’azione della
della pompa
pompa ventricolare
ventricolare
Curva della pressione diastolica
Curve
= si ottiene riempiendo il pressione-volume
ventricolo con quantità crescenti
di sangue e misurando la
pressione subito primaCurva
dell’inizio
della pressione sistolica =
della contrazione (pressione
si ottiene impedendo l’efflusso di
tele-diastolica del ventricolo)
sangue dal ventricolo e
misurando la pressione sistolica
max raggiunta durante la
contrazione per ogni volume di
riempimento.
Qual’è la
Qual’è la fonte
fonte di
di energia
energia del
del cuore?
cuore?
Il lavoro di pompa del cuore richiede un notevole
consumo di energia in termini di ATP e il cuore ha
quindi bisogno di un costante apporto di O2 e
nutrienti. Nel cuore normale l’ATP necessario a
mantenere la funzione contrattile deriva
principalmente da un metabolismo ossidativo a
livello mitocondriale, con una piccola quota derivata
dalla glicolisi. Il cuore può utilizzare vari substrati
(acidi grassi, glucosio, lattato, aa), ma l’ATP
mitocondriale deriva in massima parte
dall’ossidazione di acidi grassi e piruvato
Il rapporto:

lavoro  compiuto

spesa  energetica

è definito efficienza del cuore, il cui valore max

si aggira sul 20-25% e può diminuire fino al 5-
10% in gravi patologie cardiache.
 Eccitabilità
e conduzione
cardiaca
Il cuore svolge automaticamente la propria attività.
È comunque possibile modulare:
 la frequenza di scarica automatica del
cuore (azione cronotropa)
 l’eccitabilità delle cellule cardiache (azione
batmotropa)
 la velocità di propagazione degli impulsi
(azione dromotropa)
 forza contrattile (azione inotropa)
Il cuore è fornito di un sistema specializzato per:

generare
generare impulsi
impulsi elettrici
elettrici in
in maniera
maniera
autonoma
autonoma che
che causano
causano una una
contrazione
contrazione ritmica
ritmica del
del muscolo
muscolo
cardiaco
cardiaco

condurre
condurre questi
questi impulsi
impulsi attraverso
attraverso ilil cuore
cuore
 Quando
Quando questo
questo sistema
sistema funziona
funziona in
in
maniera
maniera corretta,
corretta, gli
gli atri
atri si
si contraggono
contraggono
circa
circa 1/6
1/6 di
di secondo
secondo prima
prima dei
dei ventricoli
ventricoli
permettendo
permettendo unun corretto
corretto riempimento
riempimento
ventricolare
ventricolare prima
prima che
che ilil sangue
sangue venga
venga
pompato
pompato attraverso
attraverso ii polmoni
polmoni ee ilil circolo
circolo
sistemico.
sistemico. Inoltre
Inoltre tale
tale sistema
sistema consente
consente aa
tutte
tutte le
le porzioni
porzioni del
del ventricolo
ventricolo di
di contrarsi
contrarsi
simultaneamente.
simultaneamente.
Questo sistema comprende:
 nodo seno-atriale (SA), focus principale del
cuore, localizzato nell’atrio dx vicino allo sbocco
della cava superiore
 vie interatriali
 vie internodali (anteriore di Bechman, media di
Wenckebach e posteriore di Thorel) che
conducono l’impulso dal nodo SA al…..
 ….nodo atrio-ventricolare (AV)
 fascio di His
 fasci dx e sx delle fibre del Purkinje che
portano l’impulso a tutte le parti del ventricolo
(vie a velocità di conduzione maggiore).
Teniamo presente che la conduzione nervosa della
membrana avviene sempre per circuiti locali.

L’overshoot determina
un’inversione della
polarità della membrana
che genera flussi locali di
corrente di intensità
sufficiente da
depolarizzare a soglia le
zone limitrofe.
La velocità di conduzione è influenzata da:
 ampiezza del potenziale d’azione (questo determina
l’ampiezza delle correnti locali depolarizzanti)
 dVm/dt che determina la rapidità della depolarizzazione
(fase di ascesa)
 potenziale di riposo che determina la disponibilità di
canali del Na+ per la depolarizzazione.

La velocità di conduzione è di 0.3-1 m/s nel miocardio e 1-4

m/s nelle fibre specializzate di conduzione. Per le risposte
lente la velocità di conduzione è molto più bassa ed è circa
0.05-0.1 m/s .
La regione del cuore che ha il livello più elevato di
automaticità è il nodo SA. Altre regioni del cuore
(foci ectopici) possono dare inizio al battito in
circostanze particolari come:
 aumento della loro ritmicità intrinseca
 depressione dell’attività del nodo SA
 blocco di conduzione fra focus
principale e regioni ad elevata ritmicità
Il nodo SA è una striscia di
tessuto piccola, appiattita e a
forma di ellisse di circa 3mm
di larghezza x 15mm di
lunghezza x 1mm di
spessore. È localizzata nella
parte superiore laterale
dell’atrio dx vicino allo sbocco
della vena cava superiore.
Comprende cellule allungate
forse di conduzione e cellule
tonde PRIVE di elementi
contrattili
Vedremo che la frequenza di scarica di queste
cellule dette cellule pacemaker (o segnapassi) può
essere modificata dall’azione del sistema nervoso
autonomo o dall’utilizzo di sostanze farmacologiche
variando:
 la velocità di depolarizzazione del pacemaker
 il livello di soglia
 il potenziale di riposo
Vediamo adesso come si
propaga l’impulso a livello
cardiaco.
Dal nodo SA l’impulso si propaga con una velocità
di 1m/s all’atrio sx attraverso la banda interatriale
anteriore. In questo modo si garantisce una
contrazione sincrona dei due atri. Le vie internodali
(anteriore, media e posteriore) propagano
l’impulso al nodo AV che, come già detto, ha la
funzione di ritardare la propagazione dell’impulso
ai ventricoli.
 1 m/s

0.05 m/s

4 m/s
Il nodo AV si trova nella parete posteriore del setto
dell’atrio dx, subito dietro alla tricuspide e
adiacente all’apertura del seno coronarico. Il nodo
AV è allungato ed è circa 22mm l x 10mm w x
3mm t. Comprende tre zone dette:
regione AN fra atrio e nodo
regione N zona centrale del nodo
regione NH fra nodo e fascio di His
Le regioni AN e NH hanno caratteristiche
intermedie fra risposte rapide e risposte lente.
Varie sono le ragioni per cui nel nodo AV si ha un ritardo di
conduzione:
poche gap junctions fra le fibre e quindi elevata
resistenza
fibre con potenziale di riposo poco negativo e basso
overshoot
fibre di piccolo calibro rispetto a quelle del miocardio
comune
Per queste ragioni nel nodo AV si ha un ritardo complessivo
di circa 0.16 s nella conduzione e questo consente agli atri
di terminare lo svuotamento prima che i ventricoli inizino a
contrarsi.
Infine dal nodo AV l’impulso si propaga, attraverso il
fascio di His al sistema del Purkinje. Il fascio di His
passa nel setto interventricolare (da sx a dx) e si
porta verso l’apice del cuore dividendosi (sistema
del Purkinje) in una branca dx e in una branca sx
che si trovano sotto all’endocardio sui due lati
rispettivi del setto. All’apice del cuore queste
branche si ramificano moltissimo e nel ventricolo sx
danno origine ulteriormente ad una branca anteriore
e ad una branca posteriore.
Trasmissione dell’impulso
attraverso il cuore e relativi
tempi di comparsa (in frazione
di secondo). Notare il ritardo (>
0.1 s) fra atri e setto
interventricolare e la rapida
trasmissione a livello del
sistema di Purkinje.
Va ricordato che le fibre del Purkinje sono fibre di
70-80μm di diametro, caratterizzate da molti
sarcomeri allineati e con un elevatissimo numero
di gap junctions.

Dobbiamo infine vedere come si propaga l’onda di

eccitamento.
 Attivazione
atriale e internodale

Attivazione del
miocardio ventricolare
Attivazione settale
da sx a dx

Attivazione antero
settale Attivazione tardiva della
del miocardio parte postero-basale del
ventricolare ventricolo
sx e del cono polmonare
Principali tappe della diffusione dell’eccitamento
della massa cardiaca:
1. Attivazione del nodo SA
2. Eccitazione atriale (da sx a dx)
3. Eccitazione del nodo AV ( con ritardo atrio-
ventricolare)
4. Eccitazione del fascio di His
5. Attivazione del setto interventricolare ( da
sinistra verso destra )
6. Attivazione dell’apice
7. Attivazione delle pareti ventricolari
(dall’endocardio verso l’epicardio, perché le
fibre di Purkinje sono interne alla massa
muscolare)
8. Attivazione della base ventricolare (l’ultima
parte ad essere attivata è la parete postero
basale del ventricolo).
http://www.rnceus.com/
psvt/contractmov.html
Abbiamo già detto che il nodo SA rappresenta il
focus principale del cuore perché la sua ritmicità
intrinseca è più elevata rispetto a quella degli altri
potenziali pacemaker e li mantiene quindi
soppressi (soppressione da overdrive)
Un caso assai pericoloso è quello in cui intervenga
un blocco AV per cui l’impulso non riesce più a
passare dagli atri ai ventricoli.
In questo caso atri e ventricoli si contraggono in
maniera autonoma (i primi per azione del nodo SA
con una frequenza di circa 70 battiti/min, i secondi
con la frequenza intrinseca delle fibre del Purkinje
di circa 40 battiti/min).
Quando interviene il blocco AV, le fibre del Purkinje
non iniziano a inviare impulsi subito, ma solo dopo
circa 5-30s, perché, prima del blocco, erano
mantenute soppresse dall’azione del nodo SA. Si
parla di soppressione da overdrive o sindrome di
Stokes-Adams. Il cuore non riesce a pompare
sangue al cervello. Se il periodo di soppressione è
lungo, questa situazione risulta letale.
In cosa consiste la soppressione da overdrive?
Quando un possibile pacemaker ectopico sta
depolarizzando ad una frequenza superiore alla sua
intrinseca automaticità perché è guidato in questo
dal focus principale (nodo SA in condizioni normali),
l’elevata frequenza di depolarizzazioni determina un
accumulo di Na+ all’interno della cellula. Questo
stimola la Na+-K+ ATPasi ad aumentare la sua
attività per espellere il sodio in eccesso,
scambiandolo con K+.
Ma, poiché la pompa è elettrogenica, la sua
aumentata attività aumenta l’iperpolarizzaione
della membrana creando così una sorta di offset
della corrente pacemaker, rendendo quindi più
difficile il raggiungimento della soglia e quindi
prevenendo la generazione spontanea di spikes.