INDICE

FENOMENO BADANTI
Una soluzione sempre più diffusa
Un mondo sconosciuto

IL LAVORO IN ÉQUIPE
Potenzialità, indicazioni e risultati
Modello OASIS per l’assistenza
La sperimentazione di Atlanta

INCONTINENZA URINARIA
Valutazioni utili alla comprensione
Caratteristiche, impatto e test

LAVORO IN ÉQUIPE
Il modello organizzativo PLST

INTEGRAZIONE POSSIBILE
L’operatore nell’équipe assistenziale

IL LAVORO IN ÉQUIPE
Il modello organizzativo ECSIP

ALLEANZA ANTI-DEMENZA
L’importanza del patto terapeutico con la famiglia
> AIOCC
FENOMENO BADANTI
Una soluzione sempre più diffusa
Avere una badante che si prende cura
dei nostri anziani è una realtà oramai
ampliamente diffusa. Queste donne, per
lo più provenienti dai paesi dell’Est, sono
apparse nelle nostre case, insinuandosi
senza clamore nel tradizionale rapporto
tra famiglie e servizi tanto che se fino a
qualche anno fa la Casa di Riposo rap-
presentava la soluzione cui ricorrere in
situazioni di salute precaria e necessità
di aiuto nello svolgere tutte le attività
necessarie a svolgere una vita autonoma
(camminare, mangiare, vestirsi…), oggi
il primo pensiero delle famiglie è quello di
provare a risolvere la situazione rivol-
gendosi all’assistenza fornita da una
Un mondo sconosciuto
> di PATRIZIA FARINA *
L‘ASSISTENZA domiciliare e l’aiuto
domestico agli anziani da parte dei privati
sta assumendo una dimensione sempre
più rilevante e sono soprattutto gli stranieri
ad alimentare l’offerta di questi servizi. Le
ragioni di questo aumento sono da ricer-
care principalmente in alcuni caratteri
specifici della società italiana e, fra questi,
ha assunto un ruolo di rilievo l’invecchia-
mento della popolazione, inteso sia in
senso biologico-individuale, sia in quello
demografico-collettivo, quest’ultimo de-
terminato perlopiù dalla drastica riduzione
delle nascite. La speranza di vita alla
nascita in Italia è raddoppiata fra l’inizio
del secolo scorso ed oggi raggiungendo
i 77 anni per gli uomini e 83 per le donne.
Il rilevante spostamento dell’età alla morte
è accompagnata da un aumento dell’in-
cidenza della disabilità determinata so-
prattutto dalle malattie croniche e dege-
nerative tipiche delle età anziane. Basti
osservare che nel 1999 una sessanta-
cinquenne poteva sperare ancora in 20
46 GEN 07 ASSISTENZA ANZIANI
badante. La soluzione “badante” non è
solo più economica, ma consente di
mantenere l’anziano a casa, tra i ricordi
e le cose care di una vita e sedare i sen-
si di colpa che inevitabilmente accom-
pagnano la scelta di ricorrere alla Casa
di Riposo. Non v’è dubbio, infatti, che seb-
bene le nostre strutture siano nella quasi
totalità dei casi luoghi piacevoli, dove
ogni tentativo è fatto per accogliere l’an-
ziano e la sua famiglia e fare sentire en-
trambe a proprio agio, i retaggi del pas-
sato, quando le si chiamava ospizi e ad
esse si rivolgevano i poveri, i soli, riaf-
fiorano e alimentano vissuti negativi. Co-
me operatori spesso ci troviamo ad
anni di vita, 4 in più dei coetanei, ma gli
anni privi di disabilità erano 15 contro i
quasi 14 degli uomini. Fra il 1990 e il 2000
si è registrato un guadagno di un anno e
mezzo di vita a 65 anni per uomini e
donne, ma considerando la vita in buona
salute tale guadagno si riduce a un anno
per le donne e a due per gli uomini (Blan-
giardo, 2002).
Questo processo ha determinato un’ele-
vata domanda di cura cui il sistema dei
servizi provvede marginalmente e che
non è più assicurato - nel contesto fami-
liare - dallo scambio generazionale per la
scarsa conciliabilità di ruoli lavorativi e di
cura tradizionalmente ad appannaggio
femminile. Tutto ciò peraltro è avvenuto
mentre si stavano realizzando in altri
paesi condizioni politiche e sociali che
hanno favorito l’immigrazione straniera.
Il crollo del regime sovietico, e più in ge-
nerale la polarizzazione della ricchezza
a favore del mondo economicamente
sviluppato, ha favorito l’emigrazione di un
INDICE
interagire con una badante che fa da
tramite tra i servizi in cui lavoriamo (as-
sistenza domiciliare, centro diurno, ospe-
dale, casa di riposo) l’anziano e la sua
famiglia. Ma chi sono queste donne, da
dove provengono, cosa le ha spinte a ve-
nire in Italia per occuparsi dei nostri an-
ziani?
Patrizia Farina, Docente di demografia
presso la Facoltà di Scienze Statistiche,
Università degli studi Milano Bicocca ha
svolto un indagine da cui ha desunto un
sintetico profilo delle badanti riportato
nell’articolo seguente. (Ermellina Zanet-
ti, Associazione Italiana Operatori
Cure Continuative)
crescente numero di individui attratti dalle
opportunità di lavoro e dalla convenienza
derivante dai differenziali salariali. Fra
queste popolazioni si annoverano anche
quelle “specializzate” nella cura degli
italiani anziani, capaci cioè di soddisfare
una domanda crescente di assistenza
dentro le mura domestiche e quindi di
risolvere la tensione generata dalla
mancanza di soluzioni accettabili oltre il
ricovero.
Nello specifico caso italiano queste man-
sioni sono svolte principalmente dalle
donne Est europee, dalle latino ame-
ricane e dalle asiatiche. Sfruttando l’in-
dagine 2004 dell’Osservatorio regionale
sulla presenza straniera e l’archivio dei
dati individuali dei regolarizzati in Lom-
bardia dalla legge Bossi-Fini è possibile
fornire qualche informazione sui profili
insediativi in Lombardia della popolazione
che si prende cura degli anziani oltre ad
alcune caratteristiche delle relazioni fra
questa e la popolazione lombarda anzia-
na1.
La popolazione
che si prende cura
L’assistenza domiciliare è al secondo

TABELLA 1 > IL PROFILO DELLA POPOLAZIONE
CHE SI PRENDE CURA DEGLI ANZIANI
CARATTERISTICHE STRUTTURALI
Genere (femminile)
Cittadinanze prevalenti:
Ucraina
Filippine
Romania
Perù
Ecuador
Moldavia
Altre Est Europa
Età media:
Donne
Uomini
Stato civile:
Celibe/nubile
Coniugata/o
Separata/divorziata
Genitore di almeno un figlio
Istruzione superiore o laurea
STATUS GIURIDICO
Permesso o carta di soggiorno
Utilizzo sanatoria
DIMENSIONE LAVORATIVA
Permesso per lavoro dipendente
Occupato regolare
Abitazione sul luogo di lavoro
Reddito medio (euro)
Esperienze di lavoro internazionale
posto nella graduatoria dei lavori svolti
dalla popolazione straniera presente in
Lombardia (6,6%) preceduta solo dal la-
voro operaio non specializzato (12,6%)2.
Tale attività è esercitata soprattutto da
stranieri provenienti dall’Europa dell’Est
e in misura minore dall’Asia e dall’Ame-
rica Latina. Questo collettivo ha un’età
media relativamente elevata (tabella 1) se
si considera che l’insieme degli immi-
grati presenti non supera i 31-32 anni.
Esso, inoltre, è composto soprattutto da
donne (95%) inserite in una rete comu-
nitaria di aiuto circoscritto soprattutto
all’ambito lavorativo. Il 27% di questi
soggetti appartiene a famiglie spezzate
da divorzio o da separazione e l’80% ha
avuto esperienze di maternità o paternità,
ma il modello insediativo prevalente non
prevede il ricongiungimento dei figli in
emigrazione anche per
l’incompatibilità di
questo con il tipo di la-
voro esercitato. Le moti-
95,0%
vazioni a emigrare di
(%) questo gruppo sono es-
28,1 senzialmente da ricon-
12,1
9,5 durre ad un investimen-
9,3 to che si realizza al pae-
9 se di origine: l’acquisto o
7,8 l’ampliamento della ca-
17,3
sa, il matrimonio dei figli,
anni
39 il sostegno economico
32 agli studi hanno progetti
migratori che non pre-
(%)
24,1 vedono il radicamento
48,6 sul territorio lombardo.
27,2 La temporaneità della
80,0% loro presenza e la mis-
67,1% sione che si prefiggono
- ottenere il massimo
vantaggio economico
80,0% nel minor tempo possi-
bile - le rende i soggetti
44,2% ideali per la cura degli
anziani non autosuffi-
cienti. Esse non sosten-
91,9%
gono spese per il vitto e
69,4% l’alloggio massimizzan-
68,0% do il guadagno. Per con-
tro vivono in condizioni
800,00 di disagio sia per la scar-
8,7% sa possibilità di avere
relazioni con i connazio-
nali e per il contatto qua-
si esclusivo con la persona che curano,
generalmente anziana e malata. Esse,
inoltre, per le stesse ragioni si adattano
ad esercitare questo lavoro pur avendo
titoli di studio elevati - la proporzione di
laureate è del 16% - cosicché il tasso di
disoccupazione fra questo collettivo è
solo del 6,7%, la metà di quello medio
straniero regionale. L’accesso al mondo
del lavoro è favorito dalle conoscenze e
ciò si spiega anche con il fatto che
almeno fino alla sanatoria Bossi-Fini una
quota consistente di queste donne era
irregolarmente presente e quindi
impossibilitata ad accedere al lavoro
attraverso canali formali. Al proposito si
osserva che il 44% di queste donne ha
utilizzato sanatoria cosicché il permesso
di soggiorno è un titolo attualmente in
possesso dell’80% di queste 3 .
AIOCC <
L’appartenenza al gruppo irregolare oltre
a condizionare i legami con il proprio
paese - è impossibile tornare a casa -
modifica anche le credenziali lavorative.
Ad esempio, le donne di origine polacca
usano la regolarità della presenza come
credenziale competitiva rispetto ad altre
nazionalità, prime fra tutte quella ucraina
e moldava4.
A completamento del profilo di questa
popolazione va sottolineato il fatto che per
molte donne l’Italia è il primo paese di
emigrazione per lavoro. Solo l’8,7% infatti,
è stato per almeno sei mesi in un altro
paese e quando questo è successo le
destinazioni sono state europee per le
donne est europee; medio orientali per le
poche filippine; spagnole e portoghesi per
le latino americane.
I legami
con la popolazione accudita
Il sostegno agli anziani può essere di-
stinto nella cura della persona e della ca-
sa, due tipologie che si differenziano per
competenza e tempo richiesto, ma diffi-
cilmente separabili perché la prima spes-
so implica anche la seconda, tuttavia,
l’archivio dei dati della sanatoria compie
questa distinzione5.
Un primo carattere rilevante dei legami fra
domanda e offerta di servizi si osserva
nella correlazione che esiste tra l’età del
datore di lavoro e il numero di assistenti
alla persona e i domestici, con i primi che
si concentrano nell’età 80-90 anni (44%),
mentre i secondi sono più equamente
distribuiti in tutte le età del datore di
lavoro (tabella 2).
La più debole correlazione fra età e lavoro
domestico si riconferma guardando
all’indice di specializzazione assistenziale
(ISA) che indica la prevalenza del lavoro
domestico solo nelle prime due classi di
età, tale correlazione si inverte invece
nelle classi di età più avanzate, in parti-
colare nella classe degli ultranovantacin-
quenni dove si ha un rapporto ISA pari a
176. (tabella 2). Come si può ben com-
prendere questo risultato è determinato
dal fatto che con il raggiungimento delle
età più anziane insorgono difficoltà che
rendono auspicabile un aiuto globale,non
circoscritto alle cure domestiche. Le don-
ne assistite gravate da maggiore disabi-
GEN 07 ASSISTENZA ANZIANI 47
> AIOCC

TABELLA 2 ASSISTENZA E AIUTO DOMESTICO PER ETÀ DEL DATORE DI LAVORO domestico, mentre solo il 5% di uomini
proveniente dall’Europa maggiormente è
Età del datore di lavoro Assistenza alla Aiuto domestico Totale ISA*
persona impiegato nell’assistenza diretta alla
persona.
N. % N. %
65-69 1.162 10,9 1.771 19,1 2.933 66 La specializzazione di genere all’interno
70-74 1.153 10,9 1.508 16,3 2.661 76 del collettivo che si offre per questi lavori
75-79 1.817 17,1 1.669 18,0 3.486 109 sembra essere accompagnata anche da
80-84 2.278 21,4 1.734 18,7 4.012 131
una specializzazione di genere fra i datori
di lavoro (tabella 5).
85-89 2.400 22,6 1.487 16,1 3.887 161
L’incrocio di questo carattere, infatti sem-
90-94 1.480 13,9 899 9,7 2.379 165 brerebbe indicare che gli uomini si fanno
95+ 335 3,2 190 2,1 525 176 curare prevalentemente dalle donne, ma
Totale 10.625 100,0 9.258 100,0 19.883 100,0 non si sottraggono alla cura da parte
degli uomini.
*ISA= indice di specializzazione assistenziale:
(N. assistenti alla persona/N. occupati nell’aiuto domestico) *100 Le donne italiane, invece, sembrano op-
porsi all’assistenza prestata dagli uomini
stranieri (solo il 5.7% delle donne si fa as-
TABELLA 3 ASSISTENZA E AIUTO DOMESTICO PER ETÀ E GENERE sistere da lavoratori di sesso maschile) e
DEL DATORE DI LAVORO ciò è dovuto probabilmente al fatto che le
mansioni di cura prevedono anche azioni
Assistenza Aiuto domestico ISA che le donne non gradiscono siano fatte
Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne
dagli uomini come ad esempio la cura del
corpo.
65-69 693 523 973 798 66 66
A conferma della sensibilità di questo
70-74 485 668 750 758 65 88 carattere basta valutare che per l’aiuto
75-79 682 1.135 684 985 100 115 domestico la proporzione di uomini triplica
80-84 672 1.606 631 1.103 106 146 (13,1%) rispetto all’assistenza (5,7%)
85-89 674 1.726 457 1.030 147 168 mentre fra gli uomini aumenta solo di
90-94 353 1.127 241 658 146 171
circa un terzo (20,2% per aiuto domestico
contro il 14,1% per assistenza).
95+ 69 266 43 147 160 181
In definitiva, il profilo emergente dall’ar-
Totale 3.574 7.051 3.779 5.479 95 129 chivio delle regolarizzazioni e dall’inda-
gine lombarda conferma, e allo stesso
tempo rivela, alcuni caratteri delle po-
polazioni che appartengono a questo
lità, sono più numerose degli uomini venienza delle lavoratrici straniere. mondo poco conosciuto perché som-
soprattutto nelle fasce di popolazione Considerando solo le provenienze princi- merso e isolato nelle case. In particolare
più anziane e quindi per loro il ricorso alle pali si osservano età molto differenziate: si confermano alcune specificità di chi fa
cure è più intenso. sono più giovani le donne africane ed assistenza, ma anche in senso alle rela-
Non è escluso tuttavia che la minore asiatiche rispetto alle moldave ed ucraine zioni che intercorrono fra “datori di lavoro”
eterogeneità fra cura e assistenza dome- (tabella 4). anomali e lavoratrici e lavoratori che sod-
stica rivolta agli uomini sia anche il frutto La maggior parte di queste ultime sono disfano una domanda intensa di cura
del fatto che essi frequentemente sono occupate nell’assistenza alla persona, mentre perseguono silenziosamente, ma
accuditi dalle mogli più longeve e che, le americane sono equamente distribuite in modo determinato, i loro progetti mi-
laddove in coppia, siano i firmatari del tra la cura della persona e e l’aiuto dome- gratori.
contratto di lavoro (tabella 3). L’indice di stico mentre le asiatiche e le africane * Docente di demografia presso la Facoltà di
specializzazione assistenziale per genere sono prevalentemente dedite all’aiuto Scienze Statistiche, Università degli studi
mostra lo stesso andamento crescente a domestico (tabella 4). Milano Bicocca
favore dell’assistenza alla persona ri- La prevalenza di uomini tra i lavoratori
spetto all’aiuto domestico, ma si accentua stranieri addetti all’assistenza e aiuto
in relazione all’età e al sesso femminile domestico è mediamente pari al 14%, NOTE
(tabella 3). con una maggiore presenza di uomini tra 1
L’indagine campionaria è svolta nell’ambito
Un altro aspetto interessante si rileva coloro che provengono dall’Asia (86%) e dell’Osservatorio Regionale per
guardando le singole nazionalità di pro- che sono principalmente dedicati all’aiuto l’integrazione e la multietnicità promosso

48 GEN 07 ASSISTENZA ANZIANI

 NURSING <

4
TABELLA 4 SETTORE LAVORATIVO PER CITTADINANZA DEL LAVORATORE Le donne di origine polacca godono oggi
CON DATORE DI LAVORO ANZIANO del privilegio entrare nel nostro paese
Cittadinanza Assistenza Aiuto domestico Totale ISA Età media Rapporto di senza visto, ma anche in passato esse
mascolinità* erano perlopiù regolari organizzando turn-
Europa di cui 6.336 4.397 10.733 144 40,9 5 over con altre connazionali.
Questo non era possibile con i dati
Ucraina 4.068 2.341 6.409 174 42,3 3
dell’Osservatorio che indicano il tipo di
Romania 810 843 1.653 96 33,7 10
lavoro, ma non per chi è svolto. Un ulteriore
Moldavia 813 582 1.395 140 38,8 6 elemento di cautela è costituito dal fatto
Africa di cui 277 457 734 61 30,6 39 non è quantificabile la numerosità di datori
Asia di cui 380 1.227 1.607 31 32,9 86 di lavoro non riferibili, nei casi più gravi,
Filippine 232 883 1.115 26 33,0 72 all’assistito.

America di cui 3.631 3.176 6.807 114 33,9 15

Ecuador 2.022 1.613
Perù 1.019 878
Totale 10.019 9.257
*Numero di uomini per 100 donne
TABELLA 5 GENERE DEI LAVORATORI E DEI DATORI DI LAVORO NEL SOSTEGNO
ALLA FAMIGLIA (%)
Genere Datore di lavoro
Lavoratori addetti all’assistenza
Totale
Lavoratori addetti aiuto domestico
Totale
dalla Regione Lombardia e dalla
Fondazione Ismu. Fin dal 2001 essa è
condotta annualmente su un campione di
8000 stranieri ultraquattordicenni e
provenienti dai paesi poveri ed è
rappresentativa a livello regionale e
provinciale. La metodologia di
campionamento e gli esiti della quarta
indagine sono pubblicati in un volume a
cura di G. Blangiardo, 2005. L’archivio dei
regolarizzati, invece, proviene dal Ministero
del Lavoro e le informazioni ivi contenute
sono individuali, anonime e riferite solo agli
stranieri che hanno inoltrato domanda di
3
regolarizzazione per lavoro di assistenza o
aiuto domestico. Confrontati dai dati
aggregati periodicamente pubblicati da
diverse Agenzie e relativi agli stranieri già in
regola è plausibile supporre che non vi
siano rilevanti differenze nelle
Bibliografia
3.635 125 34,1 14 Blangiardo G. Rapporto biennale al
1.897 116 33,4 21 Parlamento sulla condizione
19.881 115 37,0 14 dell’anziano, 2000-2001
Blangiardo G., 2002. Sulle determinanti
delle differenze fra uomini e donne si
veda A. Nobile, 2003
Blangiardo G. (a cura di) La presenza
straniera in Lombardia. La quarta
indagine regionale , Regione Lombardia
- Fondazione Ismu, 2005. Il volume è
Uomini Donne
reperibile anche sul sito della
14,1 5,7 Fondazione Ismu (www.ismu.org)
85,9 94,3 Costa G. Anziani non autosufficienti in
100,0 100,0 famiglia in G.A. Micheli, C. Ranci (a cura
Uomini Donne di) Equilibri fragili, Guerini e Associati,
Milano, 2003, pp. 275-308
20,2 13,1
Filaferro G. Anziani: che mondo sarebbe
79,8 86,9
senza stranieri? La domanda e l’offerta
100,0 100,0 di cura in Lombardia, Tesi di laurea,
Facoltà di Scienze Statistiche Università
Milano - Bicocca, Relatrice P. Farina,
caratteristiche strutturali fra questo sub- A.A. 2003-2004
universo e quello totale ben più numeroso. Nobile A. Supermortalità maschile fra
L’archivio offre anche una serie di biologia e cultura: l’esperienza dei paesi
informazioni relative al contratto di lavoro sviluppati in A. Pinnelli, F. Racioppi, R.
che tuttavia non sono utilizzate perchè Rettaroli (a cura di) Genere e
soggette a dichiarazioni non realmente demografia, il Mulino, Bologna, 2003, pp
verificabili come i dati anagrafici e quindi 485-518
scarsamente affidabili non solo per la Rizzi E. Anziani soli in G.A. Micheli, C.
generalizzazione persino fra gli stessi Ranci (a cura di) Equilibri fragili, Guerini
regolarizzati. e Associati, Milano, 2003, pp. 249-274
2
D’altronde il 47% delle domande di Zucchetti E.(a cura di) La
regolarizzazione - pari a 329.604 pratiche - regolarizzazione degli stranieri. Nuovi
riguardavano lavoratrici e lavoratori nel attori del mercato del lavoro italiano, F.
sostegno familiare. Angeli, Milano, 2004
Va detto che i dati del 2004 segnalano una
ripresa consistente dell’irregolarità che fra Riassunto da: Patrizia Farina, Stranieri e
le nazionalità più coinvolte nella cura degli anziani: un profilo sintetico della
anziani nel 2004 è cresciuta raggiungendo popolazione che si prende cura degli
valori fra il 20-27% contro il 12-17% anziani in Lombardia I luoghi della cura
dell’anno precedente. 2005;(3):19-23.

GEN 07 ASSISTENZA ANZIANI 49

INDICE AIOCC <

IL LAVORO IN ÉQUIPE
Potenzialità, indicazioni e risultati
IN QUESTO NUOVO ANNO VORREI DEDICARE ALCUNI INSERTI CURATI DALLA NO-
STRA ASSOCIAZIONE AL LAVORO IN ÉQUIPE IN AMBITO GERIATRICO, CON L’O-
BIETTIVO DI VALUTARNE POTENZIALITÀ, INDICAZIONI E RISULTATI. FACENDO
RIFERIMENTO ALLA LETTERATURA E ALLE ESPERIENZE PIÙ SIGNIFICATIVE.

> Ermellina Zanetti

Il lavoro in équipe rappresenta lo stru-
mento ottimale di lavoro in tutte le situa-
zioni caratterizzate da elevata comples-
sità clinica (instabilità, fragilità, elevato
rischio di disabilità) e organizzativa (è
richiesta continuità di cura, gli interventi
richiedono sinergia di competenze e ap-
proccio multidimensionale).La sua effi-
cienza si può misurare attraverso risultati
di OUTPUT.
• Riduzione della durata della degenza.
• Aumento del numero delle prestazioni.
• Continuità assistenziale.
La sua efficacia si può valutare attraverso
indicatori di OUTCOME clinici e assisten-
ziali.
• Riduzione degli errori
e degli eventi avversi.
• Riduzione delle Infezioni ospedaliere.
• Riduzione degli errori nella
somministrazione di farmaci.
• Minor incidenza e gravità del delirium.
• Riduzione delle lesioni da pressione.
• Decorso post operatorio più celere
e con minori complicanze.
La sua implementazione necessita di
alcuni requisiti organizzativi volti a mas-
simizzare e supportare la circolarità delle
informazioni e richiede la condivisione di
modelli operativi.
In questo primo intervento dedicato al la-
voro in équipe è presentato un interes-
sante modello organizzativo per il lavoro
in équipe utilizzato in ambito ospedaliero.
(Ermellina Zanetti -
Presidente Associazione Italiana
Operatori Cure Continuative)

MODELLO OASIS PER L’ASSISTENZA

LA SPERIMENTAZIONE DI ATLANTA
> di ERMELLINA ZANETTI *

Il modello
Questo modello si propone di reinge-
nierizzare l’assistenza infermieristica per
gli anziani in ospedale a partire dalla
considerazione che se l’assistenza ai
pazienti anziani acuti non è pianificata
tenendo in considerazione le loro neces-
sità funzionali e l’eventuale deficit cogni-
tivo, aumenta il rischio di complicanze
acquisite durante l’ospedalizzazione e
la perdita di funzione, con conseguente
aumento dei giorni di degenza, dei costi,
della necessità di istituzionalizzazione e
di mortalità (Inouye, 1993). Principali
obiettivi del modello OASIS sono l’ottimiz-
zazione dell’assistenza ai pazienti anziani
con problemi medici acuti e gli outcome
considerati sono: riduzione della degenza
e delle riammissioni a 30 giorni, riduzione
dell’incidenza di cadute e di complicanze
iatrogene.
Particolarità del modello è che la sua
applicazione non richiede la creazione di
un’unità operativa, ma di una équipe di
assistenza che all’interno del dipartimento
medico adotti protocolli di valutazione e
intervento per tutti i ricoverati che pre-
sentano le seguenti caratteristiche: età
superiore a 70 anni, necessità di ricovero
la cui durata si prevede superiore alle 48
ore, ammissione per patologia medica.
Sono esclusi i soggetti ricoverati in condi-
zioni terminali e coloro che provengono
da una casa di riposo.
L’équipe di assistenza è coordinato da un
infermiere con specializzazione in geria-
tria e coordinamento (nell’attuale assetto
formativo italiano potrebbe essere para-
gonato a un infermiere con laurea di pri-

FEB 07 ASSISTENZA ANZIANI 41

> AIOCC
mo livello e master di primo livello in
coordinamento e geriatria o a un infer-
miere con laurea di secondo livello e
master di primo livello in geriatria) ed è
composto da nutrizionista, terapista occu-
pazionale, assistente sociale, fisiotera-
pista, logopedista, ministro del culto e
volontari. E’ prevista anche la figura di un
case manager per la valutazione al fol-
low-up dopo la dimissione. La Tabella 1
descrive le competenze di ciascun com-
ponente del team. L’ammissione al mo-
dello è stabilita dal medico dell’unità ope-
rativa in cui il paziente, in possesso dei re-
quisiti descritti, è ricoverato. L’infermiere
coordinatore entro 24 ore dall’ammis-
sione valuta il paziente utilizzando un
protocollo standardizzato (Tabella 2),
definisce gli obiettivi assistenziali e sta-
bilisce la necessità di intervento da parte
degli altri componenti del team, che agi-
scono in autonomia, utilizzando protocolli
standardizzati, nel rispetto degli obiettivi
definiti dall’infermiere coordinatore. Il
medico è costantemente informato dall’in-
fermiere coordinatore e segue il processo
assistenziale sulla cartella assistenziale.
Ogni giorno è previsto un momento di in-
contro tra i componenti del team. L’attività
infermieristica all’interno delle unità in
cui sono accolti gli anziani ammessi al
modello è coordinata dalla stesso infer-
miere che valuta anche l’eventuale ne-
cessità di implementazione di protocolli
per specifiche attività assistenziali.
Il modello prevede l’intervento di volontari
coordinati dai componenti del team assi-
stenziale.
La presenza e l’attività dei volontari é
prevista al mattino per supportare gli
infermieri nella mobilizzazione dei pazienti
e durante i pasti. Il logopedista individua
i pazienti non disfasici che possono
essere aiutati nell’alimentazione da vo-
lontari e il fisioterapista seleziona i pa-
zienti che possono essere affiancati nei
trasferimenti e nella deambulazione. I
volontari sono inoltre di supporto al tera-
pista occupazionale per realizzare il pro-
gramma di interventi previsti per i pazienti
con disturbi del comportamento. I volon-
tari sono addestrati dal massoterapista
all’utilizzo del massaggio della mano o
della schiena nei soggetti che manifesta-
no agitazione e ansia.
42 FEB 07 ASSISTENZA ANZIANI
TABELLA 1 > COMPONENTI E COMPETENZE DEL TEAM ASSISTENZIALE
PREVISTI DAL MODELLO OASIS
Infermiera con specializzazione in geriatria e coordinamento
Verifica i criteri di ammissione e provvede all’applicazione del protocollo di assessment ai
pazienti ammessi
Definisce gli obiettivi generali e pianifica l’intervento assistenziale
Attiva e coordina l’intervento degli altri componenti del team
Forma e supporta lo staff infermieristico se necessario, collabora con il medico per
ottimizzare gli interventi
Raccoglie, analizza e riporta i dati sui documenti clinici
Nutrizionista
Interviene per indicazioni in pazienti con basso livello di albumina o pre-albumina o perdita
involontaria di peso
Da indicazioni sull’utilizzo di integratori alimentari e alimentazione entrale
Monitorizza l’intake alimentare quotidiano nei soggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione
Volontari
Aiutano i pazienti che necessitano nell’alimentazione e nella deambulazione
Provvedono a garantire presenza e compagnia
Intervengono in altre attività (interventi occupazionali, massaggio) su indicazione dei
professionisti del team
Terapista occupazionale
Identifica le attività occupazionali appropriate
Promuove programmi di mobilizzazione e riattivazione
Assistente sociale
Programma la dimissione protetta
Fisioterapista e logopedista
Valutano e intervengono secondo necessità
Coordinano i volontari rispettivamente per la deambulazione assistita e il supporto
all’alimentazione
Cappellano
Provvede alle necessità spirituali dei pazienti
Case manager
Provvede al follow-up dopo la dimissione
Tradotto e adattato da: Tucker D, Bechtel G, Quartana C, Badger N, Werner D, Ford I, Con-
nelly L. The OASIS Program: Redesigning Hospital Care for Older Adults. Geriatric Nursing
2006; 2 (27): 112-117.
Sperimentazione del modello controllo dalle caratteristiche simili
e risultati (Tabella 3).
Il modello OASIS è stato sperimentato Le diagnosi di ammissione nei due gruppi
presso il Piedemont Hospital, un ospe- sono sovrapponibili e comprendono i se-
dale di comunità no profit di oltre 500 posti guenti DRGs: setticemia, infezione delle
letto in Atlanta. L’ospedale è definito vie urinarie, patologie renali, patologie
“amico degli anziani” poiché ha caratte- cardiache, bronchite, broncopneumopatia
ristiche strutturali e organizzative che cronica ostruttiva, infezioni e neoplasie
facilitano l’orientamento e la sicurezza. delle vie respiratorie e stroke.
L’adozione del modello non ha richiesto Durante la sperimentazione del modello
alcuna modifica strutturale. I componenti non si sono verificati né incidenti né com-
del team sono stati selezionati tra il per- plicanze iatrogene (polmonite, lesioni da
sonale del dipartimento medico e dei decubito, delirium, infezione delle vie uri-
servizi ad esso afferenti in relazione al narie e trombosi). Non si è osservato un
loro interesse e alla loro documentata significativo declino delle abilità funzionali
esperienza nell’assistere soggetti anziani. rispetto all’ammissione: questo dato è
Lo studio pilota, durato 6 mesi, ha coin- di dubbia interpretazione poiché, come
volto 141 soggetti con un’età media di 82 suggerito da altri autori (Covinksy et al,
anni. Il 77% era rappresentato da donne. 2000; Covinsky et al, 2003; Lindenberger
I risultati ottenuti dall’applicazione del et al, 2003), è di maggior significato clini-
modello in relazione agli outcome attesi co confrontare le abilità funzionali alla
sono stati confrontati con un gruppo di dimissione con quelle precedenti all’even-

to acuto. Interessante, ai fini dell’efficacia
del modello, è la percentuale di pazienti
ritornati a casa (non erano ammessi al
modello coloro che provenivano da una
casa di riposo) che è pari al 95%.
L’incidenza di cadute, 3,8 ogni 1000 gior-
ni/letto, è sovrapponibile a quella osser-
vata nell’intero ospedale (4 cadute ogni
1000 giorni/letto). La durata della degen-
za è di 1,22 giorni inferiore rispetto a
quella del gruppo di controllo, le riammis-
sioni a 30 giorni sono essenzialmente
simili nei due gruppi (5,9% nel gruppo di
intervento e 6,6% nel gruppo di controllo),
mentre i costi sono inferiori del 33% nel
gruppo di intervento rispetto al gruppo di
controllo. Lo studio prevedeva anche la
valutazione della soddisfazione dei me-
dici, dei pazienti e dei loro famigliari:
unanime la valutazione positiva del mo-
dello da parte dei medici. Il 90% dei pa-
zienti e dei familiari si dichiara soddisfatto
dell’assistenza e il 100% dichiara che
consiglierà ad altri il ricovero presso la
struttura. Il modello OASIS è inoltre stato
posto a confronto con altri due modelli già
diffusi: l’Hospital Helder Life Program
(HELP) e l’Acute Care for Elders units
TABELLA 2 > PROTOCOLLO DI ASSESSMENT PREVISTO DAL MODELLO OASIS
DOMINIO TEST
Cognitività Mini Mental Status di Folstein
Mobilità Get up and go di Tinetti
Affettività Yesavage Depression Screen
Vista Titolo e frase del giornale
Udito Whisper test
Ortostasi Pressione arteriosa e frequenza
cardiaca in ortostatismo
Tradotto da: Tucker D, Bechtel G, Quartana C, Badger N, Werner D, Ford I, Connelly L. The
OASIS Program: Redesigning Hospital Care for Older Adults. Geriatric Nursing 2006; 2 (27):
112-117
TABELLA 3 > MODELLO OASIS: ETÀ, GIORNI DI DEGENZA E COSTI NEL GRUPPO DI INTERVENTO E NEL GRUPPO DI CONTROLLO
GRUPPO DI INTERVENTO
range
Età 70-98aa
Degenza
Costi totali della
degenza
(ACE). Il modello HELP prevede l’utilizzo
di volontari, ma a tutt’oggi non vi sono stu-
di che ne dimostrino l’efficacia. Il modello
delle ACE units prevede un’area di de-
genza dedicata e un approccio interdisci-
plinare e si è dimostrato efficace nel pro-
muovere miglioramenti nello stato funzio-
nale, ridurre l’istituzionalizzazione e pro-
muovere la soddisfazione. Utilizzando il
modello ACE unit si è ottenuta una ridu-
zione della degenza di 0,9 giorni e del 9%
dei costi (Palmer, 2003; Covinsky, 1998).
Secondo gli autori il vantaggio del mo-
dello OASIS rispetto alle ACE units risie-
de nella non necessità di uno spazio de-
dicato e di un team modulare il cui inter-
vento è articolato in relazione agli obiettivi
dei singoli pazienti (Turcker et al, 2006).
Tuttavia una serie di considerazioni sulla
necessità di formare tutti gli infermieri
del dipartimento medico all’utilizzo del
modello OASIS hanno indotto gli autori
ad individuare un’unità di 20 posti letto
(non esclusivi, ma preferenzialmente uti-
lizzati da pazienti ammissibili al modello)
in cui poter sistematicamente applicare il
modello e organizzare stage di appren-
dimento.
OPERATORE RESPONSABILE
infermiera coordinatrice
infermiera coordinatrice
infermiera coordinatrice
infermiera coordinatrice
infermiera coordinatrice
infermiera
GRUPPO DI CONTROLLO
media DS range
82aa 12,74 70-102aa
4,97 gg 2,24
$6162.47 $2507.76
AIOCC <
* Gruppo di Ricerca Geriatrica,
Brescia e AIOCC
Bibliografia
- Covinksy KE, Palmer RM, Counsell
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Living in Older Adults Hospitalized with
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SC. Acute care for elders units: practical
considerations for optimizing health
outcomes. Dis Manage Health
Outcomes 2003; 11:507-17.
media DS
81,2aa 7,0
6,19 gg 2,19
$9184.81 $5815.19
FEB 07 ASSISTENZA ANZIANI 43
INDICE AIOCC <

INCONTINENZA URINARIA
Valutazioni utili alla comprensione
L’INCONTINENZA URINARIA È UN PROBLEMA DIFFUSO TRA GLI ANZIANI E SPESSO
L’UNICA PREOCCUPAZIONE, SIA DA PARTE DI CHI NE SOFFRE SIA DA PARTE DI NOI
OPERATORI, È ARGINARE LE PERDITE, SENZA INVESTIGARE PER COMPRENDERE
SE VI SIA LA POSSIBILITÀ DI INTERVENTI VOLTI A RIDURRE GLI EPISODI DI INCON-
TINENZA. NELL’ARTICOLO CHE SEGUE DI CINZIA BERTELLI SONO PROPOSTE LE
CONOSCENZE NECESSARIE AD INQUADRARE IL PROBLEMA ED È PRESENTATO
UNO STRUMENTO PER VALUTARE L’IMPATTO DELL’INCONTINENZA SULLE ATTIVITÀ
DELLA VITA QUOTIDIANA.
> Ermellina Zanetti

(Ermellina Zanetti - Presidente Associazione Italiana Operatori Cure Continuative)

CARATTERISTICHE, IMPATTO E TEST

> di CINZIA BERTELLI *

Introduzione decubito, infezioni urinarie, insufficienza può essere ad insorgenza improvvisa o

Si definisce incontinenza urinaria l’inca-
pacità di posticipare volontariamente la
minzione con conseguente perdita di uri-
na in tempi e luoghi inadeguati. L’ inconti-
nenza urinaria è una classica sindrome
geriatrica; si stima che negli Stati Uniti ne
siano affette circa 13 milioni di persone,
molti di questi soggetti hanno più di 65
anni. Il 50% degli anziani residenti a
domicilio e la metà degli anziani istituzio-
nalizzati sono incontinenti, il 25-30% di
questi vengono dimessi dagli ospedali
con l’incontinenza come conseguenza di
una malattia acuta, mentre il 10-15%
degli uomini e il 20-35% delle donne
denunciano episodi di incontinenza al
medico di base (Barry, Weiss, 1998). I
dati sono sottostimati perché gli episodi
di incontinenza vengono denunciati con
ritrosia sia per imbarazzo che per la co-
mune credenza che sia un problema le-
gato all’età e che non possa essere trat-
tato con successo.
Proprio a causa dei suoi numeri l’inconti-
nenza urinaria ha un importante impatto
medico, psico-sociale ed economico.
Dal punto di vista medico è frequente-
mente associata a dermatiti, ulcere da
renale con conseguente aumento della
mortalità. Le implicazioni sociali sono:
perdita dell’autostima; depressione;
modifica del comportamento sociale (ridu-
zione delle visite ai familiari, in chiesa,
dell’esercizio fisico); disturbi sessuali;
nei casi più gravi dipendenza dai care-
giver; l’incontinenza è il fattore chiave
nella decisione di ricovero in casa di
riposo.
L’incontinenza urinaria è totale quando
c’è il completo svuotamento della vescica
o parziale, caratterizzata da stillicidio di
urina senza svuotamento completo. Inol-
tre è utile distinguere due tipi di inconti-
nenza.
• Incontinenza acuta o transitoria con
insorgenza improvvisa, associata a cause
ben definite che si risolve quando viene
rimossa la condizione che l’ha generata.
Cause di incontinenza transitoria possono
essere: infezioni alle vie urinarie; vaginiti;
fecalomi; alcuni farmaci come diuretici,
antidepressivi, antipsicotici, ipnotici/seda-
tivi, antiparkinson e tutti i farmaci con a-
zione anticolinergica; sostanze come la
caffeina e l’alcol.
• Incontinenza stabile o persistente che
graduale senza una causa precipitante
nota e aumenta di gravità con il passare
del tempo. Le cause sono multiple ed
interferenti fra loro e possono essere di
origine urologia, ginecologica, neurolo-
gica, funzionale, iatrogena, ambientale.
Alcune condizioni che possono portare a
incontinenza stabile possono essere:
malattia di Parkinson; demenza; ictus e
patologie cerebrovascolari; encefaliti;
diabete; neoplasie alla vescica.
Esiste anche una classificazione funzio-
nale dell’incontinenza urinaria stabile e
persistente che fa riferimento alla defi-
cienza di uno dei tre meccanismi che
stanno alla base della minzione.
• Incontinenza da urgenza fa riferimento
alla iperattività o irritabilità della vescica.
È un problema comune che aumenta in
frequenza e gravità con l’aumentare
dell’età e delle disfunzioni cognitive. È
causata da: infiammazioni della vescica
da calcolosi, neoplasie, infezioni; da con-
dizioni neurologiche come ictus, Parkin-
son, demenze; disordini metabolici come
l’ipossemia; farmaci ipnotici/sedativi.
• Incontinenza da stress fa riferimento

MAR APR 07 ASSISTENZA ANZIANI 39

> AIOCC
alle perdita della funzione dello sfintere
uretrale ed è associata ad un aumento
della pressione endoaddominale come
nel caso di tosse o di risate. È più fre-
quente nelle donne ed è causata da:
lassità del pavimento pelvico; prolasso
vescicole; condizioni congenite; interventi
chirurgici; trattamenti radianti.
• Incontinenza da sovrariempimento o
iperaflusso fa riferimento alla distensione
della vescica causata da ritenzione di
urina sopra la sua capacità. È causata da:
farmaci che rilassano il muscolo detru-
sore (anticolinergici, Ca antagonisti);
anormalità della funzionalità vescicale
(neuropatia diabetica, lesioni da radia-
zioni, neoplasie); ostruzioni delle vie uri-
narie (ipertrofia prostatica, fecalomi,
stenosi ).
• Incontinenza funzionale fa riferimento
all’incapacità di raggiungere in tempo i
servizi igienici a causa di compromessa
mobilità; compromessa cognitività; osta-
coli ambientali; combinazione di queste
cause (Jirovec, Templin,2000).
L’invecchiamento non è causa sufficiente
di incontinenza urinaria, ma con l’invec-
chiamento si verificano alcune modi-
ficazioni che riducono le riserve funzionali
del soggetto e ne aumentano la fragilità
per cui un anziano anche sano se sotto-
posto a stress endogeno o esogeno più
difficilmente manterrà la continenza.
L’invecchiamento si associa a: un declino
della capacità vescicole; un aumento del
volume residuo; più frequenti contrazioni
vescicale involontarie; una riduzione della
funzionalità uretrale nelle donne (Za-
netti,1998).
La valutazione dell’incontinenza
nell’anziano
A causa delle importanti implicazioni
mediche, sociali ed economiche si intui-
sce il ruolo fondamentale della valuta-
zione dell’incontinenza urinaria soprat-
tutto nella popolazione anziana che è
quella più colpita.
La moderna geriatria assegna una posi-
zione centrale alla valutazione multidi-
mensionale nell’assessment dell’incon-
40 MAR APR 07 ASSISTENZA ANZIANI
tinenza partendo dal presupposto che
non è un normale disturbo dell’invecchia-
mento, ma un problema che trattato può
essere risolto.
L’approccio valutativo di primo livello ha
la funzione di: confermare la presenza di
incontinenza urinaria; individuarne le
condizioni precipitanti ed escludere i
fattori potenzialmente correggibili e
reversibili (Casale, 2001); in presenza di
incontinenza stabile, individuarne la forma
e le cause; individuare il miglior tratta-
mento possibile; monitorare per periodi di
tempo stabiliti l’efficacia del trattamento.
Essendo l’incontinenza urinaria una sin-
drome fortemente associata ad altre
condizioni l’approccio multidimensionale
prevede la valutazione non solo specifica,
ma anche la valutazione funzionale (gra-
do di autonomia nelle ADL), la valutazio-
ne cognitiva e la valutazione della comor-
bilità e della severità della condizione
clinica.
La valutazione dell’incontinenza urinaria
si fonda su: l’anamnesi patologica e
farmacologia (per identificare la presenza
di patologie acute o croniche); esame
delle urine (per escludere infezioni alle vie
urinarie, glicosuria diabetica o altre pato-
logie); esame fisico che comprende l’ispe-
zione ginecologica e rettale ( per esclu-
dere vaginiti e fecalomi); la valutazione
del PSA ( per escludere patologie pro-
statiche); test e scale di valutazione
dell’incontinenza urinaria.
* Gruppo di Ricerca Geriatrica - Brescia
BIBLIOGRAFIA
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R. Sandri, M. Trabucchi. Linee operati-
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M. G. Umlauf, D. L. Roth, H. E. Richter,
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nics. Ann Intern Med 2000; vol. 132:
pp. 547--551

INCONTINENCE IMPACT QUESTIONNAIRE (IIQ-7)
Shumaker SA, Wyman JF, Uebersax JS,
McClish D, Fantl JA. Health-related
quality of life measures for women with
urinary incontinence: the Incontinence
Impact Questionnaire and the Urogenital
Distress Inventory. Continence Program
in Women (CPW) Research Group. Qual
Life Res 1994; 3:291-306.
Descrizione
L’incontinence Impact Questionnaire (IIQ)
è un questionario finalizzato, nella versio-
INCONTINENCE IMPACT QUESTIONNAIRE – SHORT FORM IIQ-7
NOME_____________________________________ DATA _______________
Punteggio totale =________
Il mese scorso l’incontinenza urinaria 0
e/o il prolasso pelvico hanno
influenzato la sua capacità a compiere
le attività casalinghe (cucinare, fare il
bucato, fare le pulizie…)?
Il mese scorso l’incontinenza urinaria
e/o il prolasso pelvico hanno
influenzato la sua attività fisica come
passeggiare, nuotare o altre attività?
Il mese scorso l’incontinenza urinaria
e/o il prolasso pelvico hanno
influenzato le sue attività sociali
(concerti, cinema…)?
Il mese scorso l’incontinenza urinaria
e/o il prolasso pelvico hanno
influenzato la sua capacità di
compiere viaggi in macchina di circa
30 minuti lontano da casa?
Il mese scorso l’incontinenza urinaria
e/o il prolasso pelvico hanno
influenzato la sua partecipazione ad
attività sociali fuori casa?
Il mese scorso l’incontinenza urinaria
e/o il prolasso pelvico hanno
influenzato la sua sfera emozionale
(nervosismo, depressione…)?
Il mese scorso quante volte
l’incontinenza urinaria e/o il prolasso
pelvico l’hanno fatta sentire frustrata?
AIOCC <
ne originale (Shumaker SA, 1994), a questionario validando gli items scelti
valutare nelle donne l’impatto dell’incon- tra quelli proposti nella versione originale.
tinenza urinaria sulle Adl (Activity of Daily Tuttavia sia la forma “breve” sia quella
Living) e sulle emozioni della persona. La integrale sono da applicare solo a sog-
versione originale è composta da 26 getti con diagnosi di incontinenza urina-
domande che esplorano 3 ambiti: le atti- ria nota. Recentemente (Katherine N.
vità quotidiane, la sfera sociale, la perce- Moore, Louise Jensen, 2000) la versione
zione di sé. “breve” è stata validata anche per gli
uomini.
Presuppone che ci sia già stata diagnosi
di incontinenza. Successivamente si è Il gruppo di maschi studiato era inconti-
sviluppata una forma “breve” (IIQ-7) del nente in seguito a prostatectomia radi-
cale.
Gli autori, benché riconoscano la validità
del test, affermano che sono necessari
altri studi per validare il questionario in un
campione più consistente di maschi con
Mai Meno della La metà Più della Quasi incontinenza sottoposti ad altri interventi
metà del del tempo metà del sempre
tempo tempo chirurgici.
In questo contesto si presenta la forma
1 2 3 4 breve tradotta dall’Incontinence Research
Foundation. Può essere applicato solo a
soggetti cognitivamente integri e in am-
bito domiciliare. Le domande sono riferite
alla situazione vissuta dal soggetto nel
mese precedente.
0 1 2 3 4
Popolazione
Soggetti anziani senza deficit cognitivi
che vivono al domicilio.
0 1 2 3 4 Modalità di somministrazione
Esaminatore: il test è semplice da som-
ministrare e può essere presentato da
qualsiasi operatore.
0 1 2 3 4
Durata: pochi minuti.
Punteggio: il punteggio va da 0 (nes-
sun impatto dell’incontinenza sulle attività
di vita) a 28 (massimo disturbo arrecato
0 1 2 3 4 dall’incontinenza alle attività di vita del
soggetto).
Applicazioni
Clinica: valutazione della severità dei
sintomi correlati all’incontinenza, valuta-
0 1 2 3 4
zione dell’efficacia dell’intervento nel
tempo.
Ricerca: indagini di popolazione sele-
zionata (ambulatori, day hospital) utiliz-
0 1 2 3 4 zando al forma breve.
Limiti
Il suo utilizzo è successivo alla diagnosi
di incontinenza.
MAR APR 07 ASSISTENZA ANZIANI 41
INDICE AIOCC <

LAVORO IN ÉQUIPE
Il modello organizzativo PLST
> di ERMELLINA ZANETTI *

SECONDO DEI TRE APPUNTAMENTI DEDICATI QUEST’ANNO AL LAVORO IN ÉQUIPE

IN AMBITO GERIATRICO (IL PRIMO È STATO PUBBLICATO SUL NUMERO DI FEB-
BRAIO). L’ARTICOLO CHE SEGUE PROPONE UN ULTERIORE MODELLO DI INTER-
VENTO MULTIDISCIPLINARE UTILIZZATO, IN PARTICOLARE, NEI SERVIZI CHE
ACCOLGONO SOGGETTI AFFETTI DA DEMENZA.

> Ermellina Zanetti

SPESSO i rilevanti disturbi del compor-
tamento che accompagnano la demenza
e la sensazione di impotenza che talvolta
pervade gli operatori inducono atteggia-
menti di difesa e protezione (richiesta di
sedazione, contenzione fisica). L’adozio-
ne di questo modello, oltre a rappresen-
tare un intervento attivo e di risposta po-
sitiva ai bisogni dei soggetti affetti da de-
menza si è dimostrata efficace nel ridur-
re la frequenza e la gravità dei disturbi
comportamentali e nel ridurre lo stress
negli operatori e nei familiari. La sua co-
noscenza è dunque opportuna e la sua
adozione raccomandata!
conseguenza del progressivo deterio-
ramento cognitivo, affettivo e funzionale
che caratterizza la malattia, la difficoltà
a ricevere, interpretare e rispondere agli
stimoli ambientali,. Il modello, in accordo
con altri studi (Gerdner et al, 2002), rico-
nosce 6 principali gruppi di agenti stres-
santi negativi che possono indurre nei
soggetti affetti da demenza disturbi del
comportamento:
1. affaticamento,
2. cambiamenti (nella routine, nell’ am-
biente, dei cargiver),
3. richieste che eccedono le capacità
del soggetto,
4. multipli e sovrapposti o contrapposti
stimoli,
5. risposte affettive alle percezioni di
perdita (compresa la rabbia),
6. stimoli fisici, quali il dolore e i trattamenti
medici invasivi o percepiti come tali.
Con il progredire della malattia si modifica
la capacità del soggetto di reagire agli
stimoli diminuendo la sua capacità di co-
ping e aumentando la comparsa di com-
portamenti distruttivi anche in risposta ad
agenti stressanti di minore intensità (Hall
e Buckwalter,1987; Gerdner et al,2002).

Il modello
Il modello PLST, ampiamente sperimen-
tato a partire dagli anni ‘80 in tutti i setting
di cura (ospedale, casa di riposo, domi-
cilio) e da cargiver formali e informali
(Smith et al, 2004), parte dal presupposto
che molti dei disturbi comportamentali
manifestati dai soggetti affetti da demen-
za altro non sono che la risposta allo
stress prodotto da una negativa intera-
zione con l’ambiente. Il modello fornisce
una serie di elementi atti a valutare e ri-
conoscere gli elementi/eventi stressanti
per evitare che gli stessi accadano o
che il soggetto affetto da demenza sia
loro esposto.
Obiettivi perseguiti dal modello sono il
miglioramento della qualità di vita dei
pazienti e il miglioramento del livello del-
l’assistenza infermieristica a loro fornita.
Il modello riconosce come una diretta

MAG GIU 07 ASSISTENZA ANZIANI 49

> AIOCC

La valutazione clinica ha rilevato che demenza: cognitivi, affettivi e conativi è opportuno intervenire con attività alter-
molte persone affette da demenza spe- (Ballinger et al, 1982) e altrettante sono native o allontanando lo stimolo mal tol-
rimentano minori livelli di stress durante le tipologie di fluttuazione progressiva lerato la cui ricomparsa dovrà essere, se
la mattinata e, senza un opportuno inter- del comportamento rilevate: comporta- possibile, evitata.
vento, eventi stressanti si possono accu- mento osservato alla baseline, comporta- Il modello propone sei principi da rispet-
mulare durante la giornata fino a superare mento ansioso e comportamento disfun- tare nell’attività assistenziale al fine di
la soglia di tolleranza, diversa da individuo zionale. contenere lo stress:
a individuo e modulata dalla gravità della Il modello PLST propone di utilizzare il 1. Massimizzare le abilità residue e soste-
malattia, con comparsa di disturbi del comportamento come un “barometro” nere in modo protesico quelle perse.
comportamento (Hall e Buckwalter, 1987; per determinare la tolleranza del paziente 2. Assicurare un incondizionato atteggia-
Gerdner et al, 2002). allo stimolo stressante: se si manifesta mento positivo.
Tre cluster di disturbi del comportamento un comportamento ansioso (perdita del 3. Utilizzare l’ansia per misurare il livello
sono stati osservati nei soggetti affetti da contatto oculare, tentativo di allontanarsi) di stress collegato alle attività proposte.
4. Insegnare ai caregiver ad osservare e
TABELLA 1 - PIANO DI ASSISTENZA SECONDO I PRINCIPI ascoltare il paziente.
DEL PROGRESSIVELY LOWERED STRESSTHRESHOLD 5. Modificare l’ambiente per compensare
le perdite e aumentare la sicurezza.
Ridurre gli stimoli stressanti ambientali 6. Provvedere adeguati livelli di formazio-
• Evitare stimoli eccessivi e confusi ne, supporto, assistenza e risoluzione
• Evitare di far soggiornare il paziente in spazi indefiniti dei problemi. Il modello prevede una
• Mantenere costante il team assistenziale serie articolata di interventi per ridurre gli
stimoli stressanti ambientali e individuali,
Compensare le funzioni perse riassunti nella tabella 1.
• Valutare le abilità residue
• Assicurare interventi appropriati nei tempi e nei modi Sperimentazione del modello
• Non eccedere con richieste di prestazioni e risultati
• Incoraggiare il paziente con rinforzi positivi Il modello PLST è stato applicato in nu-
merosi setting residenziali e non, e gli stu-
Promuovere atteggiamenti propositivi e positivi di condotti ne hanno dimostrato l’efficacia
• Sottolineare i successi del paziente nel ridurre la frequenza e la gravità dei
• Assicurare la comunicazione paziente-operatore disturbi comportamentali e nel ridurre lo
• Usare il contatto fisico per rassicurare stress nei cargiver formali e informali
• Facilitare il paziente nell’utilizzo delle abilità sociali residue (Hall et al, 1986; Swanson et al,1993;
• Ricreare situazioni piacevoli per il paziente Swanson et al, 1994; Mobily et al,1992;
• Non utilizzare atteggiamenti punitivi Maas et al, 1994; Kelley, et al, 2000;
Buckwalter et al,1997; Maaset al, 2001).
Tenere conto della minore tolleranza alla fatica e della diminuita riserva di energia Studi condotti nelle Special Care Units
• Creare situazioni piacevoli (unità di cura residenziali specializzate nel
• Alternare attività e riposo trattamento dei soggetti affetti da demen-
• Valutare, in presenza di aumento dell’ansia, eventuali problemi associati (eccessiva stimolazione, za con rilevanti disturbi del comporta-
dolore, sofferenza) mento) hanno rilevato accanto alla ridu-
• Fare un elenco personalizzato delle cause di comportamento disfunzionale e degli interventi zione dei disturbi del comportamento,
rivelatisi utili da utilizzare in successivi episodi; condividerli con lo staff e la famiglia. un aumento delle attività riabilitative e
ricreative e delle interazioni positive tra i
Incoraggiare il caregiver a prendersi cura di se stesso pazienti e tra i pazienti e lo staff e i fami-
• Pianificare nel tempo ricoveri di sollievo liari. Si è anche osservata una riduzione
• Fornire indicazioni per le procedure per esenzioni, assistenza legale e finanziaria (se dello stress nell’equipé di cura. I familiari,
necessario) per i quali il modello prevede un ruolo di
• Attivare l’assistenza domiciliare (se e quando necessaria) cura anche dopo l’istituzionalizzazione,
• Offrire consulenza sui problemi intercorrenti manifestano comportamenti maggior-
mente collaborativi con lo staff (Mobily et
Tradotto e adattato da: Smith M, Gerdner LA, Hall GR, Buckwalter KC. History, Development, al,1992; Maas et al, 1994; Kelley, et al,
and Future of the Progressively Lowered Stress Threshold: A Conceptual Model for Dementia 2000; Buckwalter et al,1997; Maaset al,
Care Journal of the American Geriatrics Society 2004; 52 (10): 1755-60 2001). Il National Institute of Nursing
Research ha promosso uno studio multi-

50 MAG GIU 07 ASSISTENZA ANZIANI

 AIOCC <

TABELLA 2-APPLICAZIONE DEL PROGRESSIVELY LOWERED STRESSTHRESHOLD Hall G, Kirschling MV, Todd
IN UN REPARTO PER ACUTI S.Sheltered freedom--an Alzheimer's
unit in an ICF.Geriatr Nurs. 1986 May-
Valutare il paziente all’ammissione Jun;7(3):132-7
• Osservare il comportamento e ottenere dai caregiver informazioni sul comportamento abituale Kelley, L.S., Specht, J.K. & Maas, M.L.
e sulle abitudini in relazione alla soddisfazione dei bisogni di base Family involvement in care: a research-
• Valutare la presenza di sintomi fisici quali dolore, fame, sete based protocol for person with
dementia or other chronic illnesses
Prevenire danni iatrogeni Journal of Gerontological Nursing
• Valutare la necessità di applicare dispositivi quali catetere, linee intravenose, sondino 2000; 26(2), 13-21
nasogastrico: se indispensabile prevedere, in accordo con la famiglia, l’eventualità di intensificare Maas M, Buckwalter KC, Swanson E et
l’assistenza al. The caring partnership: Staff and
• Evitare l’utilizzo della contenzione fisica families of persons institutionalized
• In relazione alla gravità della patologia acuta, alla necessita dell’utilizzo di dispositivi, alle abilità with Alzheimer's disease. Am J Alzh
funzionali conservate definire il piano di assistenza (vd tab 4) e condividerlo con lo staff Care & Rel Dis & Research 9(6):21-30,
1994
Collaborare con la famiglia Maas, M. L ., Reed, D., Specht, J. P.,
• Presentare alla famiglia il piano di assistenza e concordare la loro possibilità di collaborazione Swanson, E., Tripp-Reimer, T.,
• Istruire i familiari ad affrontare situazioni nuove causate dalla patologia acuta in atto Buckwalter, K. C., Schutte, D., &
• Concordare la dimissione Kelley, L. S. (2001). Family
involvement in care: Negotiated family-
Adattato da: McCloskey RM. Caring for patients with dementia in an acute care environment.Geriatr staff partnerships in special care units
Nurs. 2004 May-Jun;25(3):139-44. Review for persons with dementia. In S. G.
Funk, E. M. Tornquist, J. Leeman, M.
S. Miles, & J. S. Harrell (Eds.), Key
centrico caso controllo che ha valutato * Presidente AIOCC - aspects of preventing an managing
l’efficacia del modello nella formazione Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia chronic illness (pp. 330-345). New
alle abilità di cura e di presa in carico dei York: Springer Publishing.
cargiver di soggetti affetti da demenza McCloskey RM. Caring for patients
(Gerdner,1996). Bibliografia with dementia in an acute care
L’applicazione del modello in un setting Ballinger BR, Reid AH, Heather BB. environment.Geriatr Nurs. 2004 May-
per pazienti acuti trova la sua ragione Cluster analysis of symptoms in elderly Jun;25(3):139-44. Review
nell’elevata esposizione ad agenti stres- demented patients Br J Psychiatry. Mobily PR, Maas ML, Buckwalter KC,
santi ambientali che si associano allo 1982 Mar;140:257-62. Kelley LS Staff stress on an
stress legato al ricovero e alla patologia Buckwalter KC, Maas M, Reed D. Alzheimer's unit. J Psychosoc Nurs
acuta in atto. In particolare molti sono gli Assessing family and staff caregiver Ment Health Serv. 1992
stimoli ambientali che possono indurre outcomes in Alzheimer's disease Sep;30(9):25-31.
ansia nei soggetti affetti da demenza ac- research. Alzheimer Dis Assoc Disord Smith M, Gerdner LA, Hall GR,
colti in una divisione ospedaliera: il ripe- 1997;11: 105–116 Buckwalter KC. History, Development,
tuto suono del telefono o dei campanelli Gerdner L, Buckwalter K, Reed D. and Future of the Progressively
di chiamata, l’utilizzo dell’interfono per le Impact of a psychoeducational Lowered Stress Threshold: A
comunicazioni tra lo staff, il via vai di intervention on caregiver response to Conceptual Model for Dementia Care
parenti e operatori, l’alternarsi di opera- behavioral problems. Nurs Res Journal of the American Geriatrics
tori che si occupano dello stesso pa- 2002;51:363-74. Society 2004; 52 (10): 1755-60
ziente. Gerdner, L.A.; Hall, G.R.; Buckwalter, Swanson EA, Maas ML, Buckwalter
La routine ospedaliera prevede inoltre K.C. Caregiver training for people with KC. Alzheimer's residents' cognitive
nella stessa giornata repentini cambia- Alzheimer's based on a stress and functional measures: special and
menti con periodi di forte stimolazione e threshold model. Image-The Journal of traditional care unit comparison. Clin
periodi di inattività. Il modello PLST forni- Nursing Scholarship. Fall 1996; vol. Nurs Res. 1994 Feb;3(1):27-41
sce agli infermieri un rifermento per attua- 28(3), pp. 241-246. Swanson EA, Maas ML, Buckwalter
re nei confronti dei soggetti affetti da de- Hall G, Buckwalter K. Progressively KC. Catastrophic reactions and other
menza interventi volti a minimizzare gli Lowered Stress Threshold: a behaviors of Alzheimer's residents:
stimoli ambientali negativi e a ottimizzare conceptual model for care of adults special unit compared with traditional
gli interventi assistenziali come riassunto with Alzheimer’s disease. Arch units. Arch Psychiatr Nurs. 1993
in Tabella 2 (McCloskey,2004). Psychiatr Nurs 1987;81:399-406. Oct;7(5):292-9.

MAG GIU 07 ASSISTENZA ANZIANI 51

> AIOCC INDICE

INTEGRAZIONE POSSIBILE
L’operatore nell’équipe assistenziale
> di GIUSEPPINA GAVAZZI *

A SEI ANNI DALL’INTRODUZIONE DELL’OPERATORE SOCIO SANITARIO PERMAN- della conduzione della ricerca, include-
GONO ANCORA MOLTE PERPLESSITÀ RISPETTO ALLE ATTRIBUZIONI E AL RAPPOR- vano nel loro organico OSS inquadrati
TO CON LE ALTRE FIGURE PROFESSIONALI. RIPORTIAMO L’ESTRATTO DI UNA TESI contrattualmente e che quindi già svolge-
SULL’ARGOMENTO CHE DOCUMENTA, ATTRAVERSO UNA RICERCA CONDOTTA IN vano le funzioni previste dal relativo pro-
ALCUNE CASE DI RIPOSO, LA DIFFICILE INTEGRAZIONE E DELINEA ALCUNE POS- filo. Su 32 RSA dell’ASL di Milano (luglio
SIBILI SOLUZIONI (ERMELLINA ZANETTI, PRESIDENTE AIOCC). 2005) 3 RSA non avevano ancora inserito
la figura dell’OSS nell’organico e, solo 9
RSA si sono rese disponibili alla realizza-
INTRODUZIONE eventuali cambiamenti organizzativi ri- zione dell’indagine. In una RSA milanese
L’ultimo decennio per la professione in- guardanti l’assistenza infermieristica in è stato effettuato il pretest, al fine di tarare
fermieristica è stato caratterizzato da seguito all’inserimento dell’OSS. il questionario stesso prima di un’effettiva
grandi innovazioni e grandi conquiste Le ipotesi su cui si è fondata l’indagine so- somministrazione al campione in esame.
culturali e normative sia nell’ambito della no le seguenti: Per raggiungere il livello di rappresenta-
formazione che dell’esercizio professio- • l’integrazione dell’OSS nelle equipe tività (10 RSA), ritenuto necessario per
nale. L’infermiere, mantenendo la com- assistenziali delle RSA viene realizzata verificare le ipotesi formulate, è stata in-
pleta responsabilità di tutte le fasi del senza tenere in considerazione i presup- clusa nell’indagine una RSA dell’ASL
processo di assistenza infermieristica si posti organizzativi e culturali che la lette- provincia di Milano 1. In realtà il campione
può avvalere, ove necessario, nella rea- ratura propone per un inserimento effica- definitivo risultava costituito da 11 RSA in
lizzazione degli interventi assistenziali ce ed efficiente di tale figura; quanto una struttura dell’ASL di Milano ha
degli operatori di supporto, così come • l’inserimento dell’OSS nelle RSA rispon- dato successivamente la propria disponi-
prevede il D.M. 739/94. L’attribuzione di de più all’esigenza di colmare la carenza bilità a partecipare all’indagine.
attività assistenziali agli operatori di sup- infermieristica che alla necessità di miglio- Pertanto l’indagine è stata realizzata in 11
porto dovrebbe consentire, attraverso rare la qualità assistenziale. RSA, anche se sono state effettuate
una previa valutazione qualitativa dell’or- complessivamente 15 interviste ai rispet-
ganizzazione ed un’analisi delle attività Materiale e metodi tivi coordinatori che gestivano variabil-
assistenziali, di “sollevare” gli infermieri da L’indagine è stata condotta attraverso la mente uno o più nuclei operativi della me-
attività improprie e da attività ad elevata “tecnica della domanda” ovvero un’inter- desima RSA. I risultati dell’indagine si
standardizzazione e, di conseguenza, vista, guidata da un questionario struttu- riferiscono generalmente a un totale di 15
dovrebbe assicurare un’ottimizzazione rato, ai coordinatori infermieristici delle strutture/nuclei RSA corrispondenti alle 15
dei tempi infermieristici ed un migliora- RSA campione. La costruzione del que- interviste.
mento della qualità assistenziale. In que- stionario è stata realizzata sulla base
sto particolare contesto si è inserita l’istitu- della normativa vigente e di un quadro Risultati dello studio
zione della figura dell’OSS che dovrebbe teorico di riferimento rappresentato dalla Identificazione dell’organico e rilevazione
essere considerata una risorsa in grado letteratura inerente l’inserimento dell’OSS delle presenze giornaliere in rapporto al
di consentire la valorizzazione delle fun- nelle equipe assistenziali. Il questionario numero di posti letto.
zioni infermieristiche, alla luce dell’evolu- è stato suddiviso in tre parti: L’analisi ha evidenziato che, in circa metà
zione culturale e professionale di questi 1. identificazione dell’organico (personale delle RSA indagate, gli infermieri svolgo-
ultimi anni. infermieristico e di supporto) e rilevazione no la propria attività lavorativa soprattutto
delle presenze giornaliere in rapporto al in qualità di libero professionista e/o di-
Obiettivi dello studio numero di posti letto; pendente di cooperativa. Tale dato con-
L’indagine realizzata nelle RSA dell’ASL 2. modalità di inserimento e di integrazio- ferma quanto sostenuto in letteratura,
di Milano e provincia aveva come obiet- ne dell’OSS nell’equipe assistenziale; ossia che le RSA non sono considerate
tivo quello di conoscere principalmente le 3. identificazione delle attività che l’OSS dagli infermieri un luogo di elezione in cui
modalità di inserimento dell’OSS nell’e- svolge in autonomia e/o in collaborazione svolgere la propria attività lavorativa.
quipe assistenziale delle RSA, gli stru- con gli infermieri. I coordinatori infermieristici sono presenti
menti utilizzati per l’integrazione profes- Il campione è stato costituito dalle RSA cinque giorni alla settimana e svolgono
sionale, la definizione delle attività ed accreditate di Milano che, al momento prevalentemente attività di gestione e di

34 LUG 07 ASSISTENZA ANZIANI


organizzazione dell’assistenza, gestendo
sia più nuclei contemporaneamente (max
126 posti letto) che piccoli nuclei (max 30
posti letto). Generalmente intervengono
nell’attività assistenziale in mancanza di
infermieri. In una RSA non è presente il
coordinatore infermieristico, per cui la
gestione degli infermieri è affidata alla
direzione del personale, mentre la gestio-
ne degli aspetti assistenziali e del perso-
nale di supporto (ASA e OSS) è affidata
ad un coordinatore OSS.
In sette strutture/nuclei (7/15) è presente
la figura del referente assistenziale. Tale
funzione è attribuita prevalentemente
agli OSS (34,4%), ma anche agli ASA
(13,3%) e consta delle seguenti attività:
• supervisione del lavoro degli ASA;
• gestione della documentazione assi-
stenziale in uso nel nucleo;
• gestione delle informazioni assistenziali
per le riunioni d’equipe finalizzate alla
stesura e alla discussione del piano assi-
stenziale individualizzato (PAI).
In due strutture (2/15) l’OSS ricopre il ruo-
lo di coordinatore dei servizi assistenziali
che, oltre alle attività appena descritte
(svolte dal referente assistenziale), gesti-
sce il personale di supporto (OSS/ASA)
e la relativa turnistica. Tali coordinatori
non sono inseriti nell’organico ASA/OSS,
sebbene svolgano attività di assistenza
diretta in caso si necessità.
Solo tre RSA (3/11), inserite in strutture
polifunzionali (RSA, riabilitazione, centro
diurno, hospice ecc.), dispongono di un
responsabile infermieristico (non neces-
sariamente dirigente) che gestisce il per-
sonale infermieristico e le figure di sup-
porto. Nelle restanti otto RSA (8/11) la ge-
stione del personale e del nucleo è com-
pletamente affidata ai coordinatori infer-
mieristici, in base alle direttive della dire-
zione del personale rispetto agli aspetti
amministrativi e gestionali e della dire-
zione sanitaria per gli aspetti sanitari.
Modalità di inserimento e di inte-
grazione dell’OSS nell’équipe as-
sistenziale.
La maggioranza del campione (8/15) ha
inserito nell’équipe assistenziale OSS la
cui formazione prevedeva la partecipa-
zione a 1000 ore di corso, reclutati ester-
namente ed inseriti nei nuclei come per-
sonale di nuova acquisizione. In parti-
colare, il 20% delle strutture ha inserito
solo OSS con formazione di 1000 ore, il
33,3% ha inserito in organico contem-
poraneamente sia OSS di 1000 ore sia
OSS riqualificati, ovvero operatori ASA
che già lavoravano nei nuclei, mentre il
46,7% ha inserito solo OSS riqualificati.
L’inserimento dell’OSS ha determinato
una revisione degli standard di personale
nel 26,7% delle strutture, nelle quali
peraltro sono stati reclutati solo OSS
con formazione di 1000 ore che sono stati
inseriti nell’organico degli infermieri. Nelle
restanti strutture (73,3%) è stata effettuata
una revisione “qualitativa” ma non “quan-
titativa” dell’organico, in quanto gli OSS
(prevalentemente riqualificati) sono stati
inseriti o mantenuti nel gruppo ASA (di cui
facevano parte precedentemente) già
previsto nel nucleo con modifiche variabili
del programma di lavoro.
Nella maggior parte delle strutture (10/15)
sono state organizzate delle riunioni
“informative” con il personale del nucleo;
gli argomenti maggiormente trattati in
tali incontri, effettuati prevalentemente
prima dell’inserimento, sono stati la cono-
scenza del profilo dell’OSS e la revisione
dei programmi di lavoro di tutte le figure
professionali, compreso l’infermiere.
Solo in due strutture (2/15), in cui sono
stati inseriti solo ASA riqualificati, l’inse-
rimento dell’OSS è stato guidato da una
procedura formale (accoglimento, tuto-
rato, obiettivi). Nelle restanti strutture il
coordinatore infermieristico ha avuto un
ruolo fondamentale nell’inserimento
dell’OSS; infatti, fermo restando le indi-
cazioni generali della direzione riguardanti
gli standard di personale, il coordinatore
ha organizzato autonomamente l’inse-
rimento dell’OSS predisponendo l’acco-
glimento, l’affiancamento e/o le mansio-
ni/piani di lavoro dell’OSS, senza però
definire obiettivi specifici.
Per gli OSS di nuova acquisizione la va-
lutazione ha rappresentato un momento
formalizzato, supportato anche da una
modulistica ad hoc, mentre per gli OSS
riqualificati la valutazione ha avuto una
connotazione più informale senza alcun
vincolo per la formulazione di un giudizio
di idoneità all’esercizio professionale, in
quanto non richiesto dalle norme contrat-
AIOCC <
tuali.
Sono state elaborate diverse tipologie
di documenti per facilitare l’integrazione
dell’OSS nell’equipe assistenziale: il pro-
gramma di lavoro è risultato il documento
maggiormente utilizzato (46,7%), seguito
dalle procedure/protocolli (26,7%) ed in-
fine dalla job description (20%). Nono-
stante la letteratura segnali l’utilizzo di tutti
gli strumenti precedentemente descritti,
avendo ciascuno finalità differenti, solo
una struttura (6,7%) ha previsto l’elabora-
zione e quindi l’utilizzo contemporaneo di
tali documenti.
Per quanto concerne la documentazione
infermieristica, pur essendo presente in
tutte le strutture un PAI per ciascun ospite,
così come prevede la normativa regiona-
le riguardante l’accreditamento, solo
quattro strutture (26,6%) hanno dichiarato
di utilizzare una cartella infermieristi-
ca/piano assistenziale orientata da un
modello concettuale di riferimento dell’as-
sistenza infermieristica. Da una succes-
siva analisi dei dati si evince che lo stru-
mento maggiormente utilizzato dall’infer-
miere per documentare l’attività quoti-
diana rimane la consegna o scheda in-
fermieristica (80%), in cui sono segnalati
i problemi quotidiani di tutti gli ospiti e/o
le indicazioni relative alle procedure dia-
gnostiche-terapeutiche. Solo in alcuni
casi tali schede sono personalizzate per
ciascun ospite.
In circa la metà delle strutture (46,7%) gli
OSS utilizzano unicamente la sche-
da/consegna infermieristica per registrare
le attività svolte durante il turno. Nel
33,3% delle strutture l’OSS utilizza la
consegna giornaliera del personale di
supporto (ASA, OSS), in cui sono segna-
lati i problemi/bisogni assistenziali di tutti
gli ospiti, nonché diverse schede di regi-
strazione dell’assistenza (alvo, bagni
quotidiani, alimentazione, mobilizzazione,
bilanci idrici, pesi mensili). Nelle restanti
strutture (20%) l’OSS utilizza, insieme alle
altre figure professionali, la consegna
integrata personalizzata o l’agenda multi-
professionale. Da tali dati si evince che la
maggior parte delle informazioni assi-
stenziali, riguardanti i bisogni degli ospiti,
è gestita dal personale di supporto ed,
infatti, la consegna infermieristica descri-
ve unicamente situazioni problematiche
LUG 07 ASSISTENZA ANZIANI 35
> AIOCC
e/o indicazioni relative alle procedure
diagnostiche e terapeutiche, come defi-
nito precedentemente. Nella maggioran-
za delle strutture (53,3%) l’inserimento di
tale operatore ha creato, nel nucleo ope-
rativo, momenti conflittuali tra gli operatori.
I conflitti maggiori sono sorti tra gli ASA e
gli OSS in quanto a questi ultimi sono
state attribuite attività di supervisione
sugli ASA, funzione in parte non forma-
lizzata. Nel 60% delle strutture l’attribuzio-
ne di alcune attività all’OSS ha consentito
di liberare dei tempi e degli spazi per le
prestazioni infermieristiche, mentre nelle
restanti strutture (40%) gli OSS hanno
mantenuto prevalentemente attività di
assistenza diretta ed aiuto domestico
alberghiero. In particolare, l’assegnazione
delle attività agli OSS ha permesso agli
infermieri di recuperare del tempo per de-
dicarsi maggiormente alle attività quoti-
diane come la terapia, il “giro visita me-
dica”, le medicazioni e la rilevazione dei
parametri clinici. Solo in una struttura il
36 LUG 07 ASSISTENZA ANZIANI
tempo recuperato è stato impiegato per
la pianificazione assistenziale e in un’altra
per la valutazione delle abilità funzionali
degli ospiti, per la pianificazione assisten-
ziale ed il coordinamento del PAI.
Identificazione delle attività che
l’OSS svolge in autonomia e/o in
collaborazione con gli infermieri).
La terza parte del questionario era volta
ad indagare le attività svolte dalle varie
figure professionali all’interno dei nuclei
operativi, con l’obiettivo di individuare la
tipologia e il peso delle attività affidate agli
operatori di supporto, in particolar modo
agli OSS, sia in autonomia che in collabo-
razione con l’infermiere, come prevede la
normativa regionale. L’analisi di questa
terza parte ha permesso quindi di inda-
gare due aspetti fondamentali:
• quante volte ciascuna attività indagata
è svolta da ogni singolo operatore, sul
totale delle risposte date;
• in che misura l’infermiere ha attribuito
alcune attività agli operatori di supporto
(∆ Inf. - delta %).
L’assistenza diretta, in situazioni di stabi-
lità clinica dell’ospite è affidata nel 84,8%
dei casi agli operatori di supporto. In si-
tuazioni di instabilità clinica, presupposto
ritenuto fondamentale nel processo di
“non” attribuzione delle attività agli ope-
ratori di supporto, l’infermiere non è sem-
pre presente, ma la gestione della situa-
zione è a carico degli ASA e degli OSS,
in una percentuale equivalente.
Un dato rilevante riguarda la gestione
della sacca di raccolta della diuresi sia
con sistema chiuso sia aperto (cambio
della sacca di raccolta), che rimane quasi
completamente affidata (86,2%) sia agli
OSS che agli ASA, in una percentuale
equivalente.
E’ interessante notare che l’OSS nell’ese-
cuzione del clisma fleet, senza l’utilizzo
della sonda rettale, agisce prevalente-
mente in completa autonomia (57,1%).
Le attività di rilevazione dei parametri
clinici (PA, FC, TC, DTX, SO2), così
come l’applicazione di alcune procedure
terapeutiche (aerosol terapia, supposte,
gocce auricolari/oftalmiche, farmaci tran-
sdermici), sono state affidate agli OSS
nella maggioranza dei casi, con una per-
centuale di attribuzione superiore al 50%.
L’OSS in tali attività agisce prevalen-
temente in completa autonomia. Anche
gli ASA, sebbene in pochi casi, interven-
gono nella rilevazione dei parametri clinici
e nell’applicazione di alcune procedure
terapeutiche. La preparazione della tera-
pia orale è quasi completamente affidata
agli infermieri (83,3%); non vi è quindi una
competenza esclusiva in quanto tale atti-
vità è anche assegnata agli OSS, ma in
collaborazione con gli stessi infermieri
(16,7%). L’aiuto nell’assunzione della te-
rapia orale è stato affidato prevalente-
mente agli OSS che agiscono principal-
mente in autonomia, ma anche agli ASA
nel 54,5% dei casi.
L’esecuzione di semplici medicazioni (le-
sioni da decubito 1° stadio, escoriazioni,
ecc.) è stata attribuita agli operatori di
supporto (ASA e OSS) in più della metà
dei casi (53,6%).
Per quanto riguarda l’area igienico-sani-
taria, la maggior parte delle attività è affi-
data agli operatori di supporto, ovvero so-

prattutto all’OSS. La pulizia e la disin-
fezione dei carrelli (terapia, medicazioni
e urgenze) è effettuata dagli operatori di
supporto (rispettivamente nel 53,8%,
47,8% e 40,9% dei casi).
La raccolta dei dati assistenziali e la
realizzazione dei piani di assistenza, atti-
vità caratterizzanti lo specifico infermie-
ristico, sono svolte dall’infermiere rispet-
tivamente solo nel 33.3% e nel 40% dei
casi. Entrambe le attività sono state attri-
buite non solo agli OSS, ma anche agli
ASA in una percentuale pari rispettiva-
mente al 66,7% e al 60,0% dei casi.
Nella maggioranza del campione gli OSS
svolgono le stesse attività affidate agli
ASA (assistenza diretta ed aiuto dome-
stico alberghiero) ma, in mancanza degli
infermieri, soprattutto durante il turno po-
meridiano in cui si riduce numericamente
la presenza infermieristica e l’infermiere
svolge la propria attività lavorativa su
più piani posti verticalmente, gli OSS si
occupano anche di attività prettamente
sanitarie, compresa la distribuzione della
terapia orale preparata precedentemente
dall’infermiere. Generalmente nelle RSA,
il momento della preparazione non coin-
cide con l’assunzione della terapia stessa
proprio perché tutta la terapia è preparata
da un unico infermiere, prevalentemente
nel turno della mattina, per le 24 ore
successive.
Considerazioni e conclusioni
Dai risultati dell’indagine è possibile affer-
mare che le ipotesi formulate all’inizio
della ricerca sono state confermate.
L’OSS è stato inserito nell’equipe assi-
stenziale delle RSA tenendo scarsa-
mente in considerazione i presupposti
culturali ed organizzativi descritti dalla
letteratura, presupposti considerati fonda-
mentali per un inserimento efficace ed
efficiente di tale figura. Sebbene siano
stati effettuati degli incontri informativi e
siano stati elaborati dei documenti per fa-
cilitare l’integrazione dell’OSS nelle équi-
pe assistenziali, non è possibile affermare
che l’inserimento dell’OSS sia avvenuto
sulla base di un progetto ad hoc. Inoltre,
nonostante solo quattro RSA abbiano
affermato di aver inserito l’OSS in sosti-
tuzione di un infermiere, all’OSS, nella
maggior parte delle strutture, sono state
affidate attività che prima dell’inserimento
erano affidate agli infermieri (rilevazioni
parametri, semplici medicazioni, aiuto
assunzione terapia orale…).
Due sono le problematiche maggiori
emerse durante l’analisi dei dati:
1) l’OSS è impiegato per attività di cui non
si fa cenno nel relativo profilo regionale
(es. “collabora nell’attività del personale
infermieristico che garantisce la corretta
applicazione delle prescrizioni diagno-
stico-terapeutiche, anche attraverso l’u-
tilizzo di apparecchiature medicali di
semplice uso” VS > rilevazione parametri
clinici; “collabora alla somministrazione
della terapia: farmaci per via enterale -
supposte, clismafleet - e tramite aerosol,
farmaci transdermici, gocce oftalmiche ed
auricolari” VS > preparazione e sommini-
strazione terapia orale). Ciò dipende,
molto probabilmente, da un’erronea inter-
pretazione della norma che lascia effetti-
vamente aperti diversi spunti di rifles-
sione. Basti pensare al termine di “colla-
borazione” con il personale preposto che
lascia aperto un profondo dibattito: “in
presenza o solo su indicazione del perso-
nale preposto?”.
2) L’OSS è il responsabile dell’assistenza
diretta e del PAI degli ospiti nei nuclei
RSA.
L’OSS diventa quindi una figura centrale
in RSA occupandosi sia di assistenza
diretta sia di prestazioni sanitarie di varia
natura, mentre gli infermieri si occupano
prevalentemente delle procedure diagno-
stiche-terapeutiche.
L’OSS quindi non è inserito nell’equipe
assistenziale con l’intento di migliorare la
qualità dell’assistenza, ma “sgravare” gli
infermieri da attività ritenute non fonda-
mentali (sia dalla direzione delle strutture
che dagli stessi infermieri) che, in realtà,
rappresentano lo specifico infermieristico
come la pianificazione assistenziale.
Le difficoltà incontrate durante l’indagine
sono state numerose e soprattutto legate:
• alla mancanza, all’interno delle strutture,
di una figura dirigenziale infermieristica
che coordini il personale sanitario e assi-
stenziale (ed infatti la maggiore disponi-
bilità la si è avuta dalle tre RSA che ave-
vano un servizio infermieristico);
• alla diversità dell’organizzazione delle
RSA; infatti, come citato precedente-
AIOCC <
mente, il target considerato per la raccolta
dei dati è stato disomogeneo. Ad esem-
pio, i coordinatori infermieristici (intervi-
stati) avevano responsabilità differenti: in
alcune RSA il coordinatore gestiva più
nuclei (anche cinque nuclei contempora-
neamente), mentre in altre si occupava di
un solo nucleo composto da massimo 30
posti letto.
Tale indagine ha messo però in risalto il
ruolo fondamentale dei coordinatori infer-
mieristici nell’inserimento dell’OSS nell’e-
quipe assistenziale in RSA in quanto, in
mancanza di un servizio infermieristico,
la gestione diretta del personale (infer-
mieri e operatori di supporto) e degli a-
spetti organizzativi dei nuclei è comple-
tamente affidata a loro. Sicuramente la
mancanza di un supporto e di un confron-
to con figure dirigenziali infermieristiche
ha portato i coordinatori a fare scelte a
volte non sostenute da un progetto con-
cettuale.
Le RSA diventano quindi un luogo da pre-
sidiare da un punto di vista infermieristico,
dato l’aumento dei bisogni della persona
anziana sia per numero che per comples-
sità, così come rilevano anche i dati
ISTAT. Gli infermieri in RSA dovrebbero
rivestire un ruolo fondamentale nella for-
mulazione di un piano di assistenza infer-
mieristico individualizzato orientato alla
risoluzione dei molteplici e complessi
bisogni dell’anziano fragile.
Il prossimo passo che potrebbe aiutare a
definire l’importanza ed il ruolo specifico
che l’infermiere riveste in RSA è la verifica
a distanza dei risultati in termini di qualità
delle prestazioni (valutazione di alcuni
indicatori assistenziali come il tasso di
cadute, lesioni da decubito, contenzione
ecc.) e di soddisfazione degli utenti, in
seguito all’inserimento dell’OSS, così
come prevede anche la letteratura in
merito a tale argomento.
* Piccolo Cottolengo don Orione, Milano
L’articolo è tratto dal lavoro di tesi svolto
dall’autrice a conclusione del Master in
Management Infermieristico per le fun-
zioni di coordinamento (a.a. 2004/2005).
Relatore Anna Castaldo.
LUG 07 ASSISTENZA ANZIANI 37
> AIOCC INDICE

LAVORO IN ÉQUIPE
Il modello organizzativo ECSIP
> di ERMELLINA ZANETTI *

PROSEGUE IN QUESTO NUMERO DI ASSISTENZA ANZIANI LA TRATTAZIONE DEI MO-

DELLI ORGANIZZATIVI, SPERIMENTATI E DISCUSSI IN LETTERATURA, UTILI ALLO
SVILUPPO DEL LAVORO IN ÉQUIPE, CHE SI RENDE NECESSARIO NELLE SITUAZIONI
DI MAGGIORE COMPLESSITÀ. IL MODELLO PROPOSTO, INDIRIZZATO A CORRET-
TAMENTE INTERVENIRE NEI SOGGETTI DEMENTI CON RILEVANTI DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO, È PARTICOLARMENTE INTERESSANTE POICHÉ PUÒ ESSERE
ADOTTATO ANCHE DAI FAMILIARI, OLTRE CHE DAGLI OPERATORI. PUÒ DUNQUE
RAPPRESENTARE, OLTRE CHE UN OTTIMO STRUMENTO DI LAVORO, ANCHE UN IN-
> Ermellina Zanetti
CENTIVO ALLA COLLABORAZIONE CON LE FAMIGLIE CUI SEMPRE VA RICONO-
SCIUTO UN INSOSTITUIBILE, SEPPUR FATICOSO, COMPITO DI CURA.

IL PROTOCOLLO ECSIP applicato in TABELLA 1 - SPERIMENTAZIONE DELL’ELDER CARE SUPPORTIVE

divisioni mediche e chirurgiche si pro-
pone di ridurre il disconfort, la perdita di
abilità funzionali, la durata della degenza
nei soggetti anziani confusi e/o dementi
ospedalizzati.
Il protocollo, inoltre, è proposto come
metodo per la formazione degli studenti
infermieri affinchè aumenti la loro soddi-
sfazione e il loro interesse per l’assisten-
za agli anziani.
Al protocollo sono ammessi i soggetti
con età uguale o superiore a 74 anni (64
anni se provenienti da una casa di ripo-
so) con diagnosi di disturbo cognitivo o
demenza, presenza documentata di di-
pendenza funzionale e presenza all’am-
missione di delirium o di elevato rischio
di svilupparlo.
Il protocollo ECSIP si compone di tre
gruppi di interventi finalizzati all’asses-
ment (Client profile), alla personalizza-
zione dell’assistenza (Individualized
care protocol) e al sostegno dei care-
giver (Elder Guide).
INTERVENTION PROTOCOLL: LIVELLI DI VALUTAZIONE
LIVELLO 1: entro 24 ore dall’ammissione
Valutazione delle funzioni cognitive: Functional Activities Questionnaire (FAQ)
Valutazione della presenza e gravità del delirium: NEECHAM Confusion Scale
Valutazione delle preferenze e abitudini nella soddisfazione dei bisogni di base: intervista (anche
telefonica ai familiari o agli infermieri della casa di riposo)
LIVELLO 2: entro 48-72 ore dall’ammissione
Valutazione della presenza e gravità del delirium: NEECHAM Confusion Scale
Valutazione delle abilità funzionali: Indice di Katz
Valutazione del Disconfort: Discomfort Screen – Dementia Alzheimer’s Type (DS-DAT)
Valutazione del coinvolgimento dei familiari nell’assistenza: ore di presenza/die
LIVELLO 3: 24 ore prima della dimissione
Valutazione della presenza e gravità del delirium: NEECHAM Confusion Scale
Valutazione delle abilità funzionali: Indice di Katz
Valutazione del Disconfort: Discomfort Screen - Dementia Alzheimer’s Type (DS-DAT)
Valutazione del coinvolgimento dei familiari nell’assistenza: ore di presenza/die
Durata della degenza

Il protocollo prevede che entro 24 ore

dall’ammissione l’infermiere valuti il pa-
ziente rispetto alle usuali modalità di
soddisfazione dei bisogni di base, le
preferenze rispetto al cibo e alle attività,
la storia personale e a particolarità nell’e-
Tradotto e modificato da: Miller, J., Campbell, J., Moore, K., & Schofield, A. Elder Care Supportive
Interventions Protocol: Reducing Discomfort in Confused, Hospitalized Older Adults. Journal of
Gerontological Nursing, 2004, 30(8): 10-18.

30 OTT 07 ASSISTENZA ANZIANI

 AIOCC <

TABELLA 2: IDENTIFICAZIONE DI DEFICIT COGNITIVO ALL’AMMISSIONE

Possibile demenza (FAQ) Delirium (NEECHAM)

(n=66) (n=53)

n % n %

Nessuna diagnosi di deficit cognitivo, ma 13 20 12 23

presenza di deficit all’ammissione

Diagnosi medica di demenza o di deficit 21 32 21 40

cognitivo

Nessuna diagnosi di demenza o deficit

cognitivo e assenza di sintomi/segni rilevati 32 48 20 37
dallo staff

sprimere disagio. Le informazioni, (oltre

al paziente sono fonte di informazioni i
cargiver o le infermiere della casa di ri-
poso contattate telefonicamente) sono
utilizzate per la definizione del protocollo
di assistenza individuale che prevede
due gruppi di interventi (Miller, 1996): il
primo finalizzato alla prevenzione del
disconfort promuovendo attività in accor-
do alle abitudini e preferenze del pazien-
te; il secondo finalizzato a prevenire
possibili situazioni di disagio attraverso
il controllo dei fattori ambientali, la comu-
nicazione e la prevenzione o il tratta-
mento di sintomi fisici quali il dolore, la
sete, la stipsi. I caregiver sono conside-
rati membri a tutti gli effetti del team di
cura e la Elder Guide individua tre ambiti
di intervento rivolti ai familiari: la valuta-
zione delle abilità di cura della famiglia,
la spiegazione dei principali interventi
assistenziali adottati in ospedale, le
modalità di sostegno economico per
facilitare la presenza dei familiari in
ospedale (es: buoni pasto e parcheggio
gratuiti). Molte delle informazioni rivolte
ai familiari sono riassunte in un agile
testo a loro rivolto e intitolato: “Grazie per
essere presenti”.

Sperimentazione del protocollo

e risultati
Il protocollo ECSIP è stato sperimentato

31 OTT 07 ASSISTENZA ANZIANI 31

> AIOCC

intervento ricoverati in medicina e au-

Aspetti in evidenza menta, sia nel gruppo di intervento, sia
nel gruppo di controllo, in quelli ricoverati
Il delirium è una condizione frequente nei pazienti anziani ricoverati nei reparti in ortopedia, forse per effetto dei postumi
1 medici o chirurgici. dell’intervento, dell’immobilità e del do-
lore conseguenti.
L’utilizzo del protocollo ha reso possibile
Il discomfort, che include ansia e dolore, è sperimentato ad alti livelli da molti
2 tra gli anziani ospedalizzati e può essere ridotto attraverso interventi preventivi un reale ed effettivo coinvolgimento dei
e atti a promuovere comfort. familiari nella cura dei pazienti: i familiari
erano infatti presenti per oltre la metà del
tempo in cui erano presenti anche gli
Gli studenti infermieri e i familiari possono essere importanti risorse per
3 studenti infermieri cui erano affidate le
aumentare il comfort nei soggetti confusi durante l’ospedalizzazione.
cure di base e l’affiancamento dei fami-
liari. Gli studenti coinvolti nello studio
hanno dimostrato un maggior interesse
e attitudine a lavorare, una volta conclu-
presso le divisioni di medicina e ortope- figli o di un familiare e il 39,4% da una so il corso di studio, in reparti geriatrici.
dia di un ospedale universitario attraver- casa di riposo.
so uno studio analitico di coorte. Per la valutazione delle funzioni cogni-
Lo studio è stato preceduto da un inter- tive lo studio prevedeva l’utilizzo del
vento formativo rivolto agli staff infermie- Functional Activities Questionnaire * Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
ristici delle due divisioni. (FAQ) che indaga l’abilità di portare a e AIOCC
L’implementazione del protocollo ha termine 10 attività complesse. Il FAQ è
reso possibile evidenziare e risolvere raccomandato per lo screening della
eventuali aspetti nell’organizzazione presenza o assenza di demenza. Il
che avrebbero potuto ostacolarne l’uti- 70,7% dei soggetti ammessi allo studio
lizzo. Gli studenti infermieri, inoltre, han- aveva un punteggio al FAQ maggiore di
no affiancato gli staff per tutta la durata 8 compatibile con diagnosi di demenza
dello studio, al fine di supportare gli possibile.
infermieri nella personalizzazione del Bibliografia
protocollo di assistenza, affiancare ed La presenza e la gravità del delirium è Hurley, A., Volicer, B., Hanrahan, P.,
educare i familiari, oltre che nella rileva- stata investigata utilizzando la NEECHAM Houde, S., & Volicer, L. (1992).
zione dei dati utili ai fini della ricerca. Confusion Scale, una scala osserva- Assessment of discomfort in advanced
zionale a 9 item (Neelon et al, 1996): il Alzheimer patients. Research in
Lo studio prevedeva tre step di valuta- 53% dei partecipanti avevano all’ammis- Nursing and Health,1992; 15: 369-377.
zione: entro 24 ore dall’ammissione; da sione un punteggio alla NEECHAM infe- Miller, J. A clinical study to reduce
48 a 72 ore dall’ammissione e 24 ore riore a 20 che indica una confusione se- confusion in hospitalized, older adults.
prima della dimissione (Vedi Tabella 1). vera. L’applicazione del protocollo e la Medical-Surgical Nursing, 1996;5: 436-
Durante i 4 mesi di durata dello studio successiva valutazione degli outcome 444
sono risultati eleggibili 181 pazienti; di attesi ha evidenziato una significativa Miller, J., Campbell, J., Moore, K., &
questi hanno partecipato allo studio 38 riduzione del delirium e una marginale Schofield, A. Elder Care Supportive
soggetti per il gruppo di controllo e 43 riduzione della disabilità nel gruppo di Interventions Protocol: Reducing
per il gruppo sperimentale, ma solo 20 intervento. Non si è osservata alcuna Discomfort in Confused, Hospitalized
pazienti per il gruppo di controllo e 32 differenza nella durata della degenza nei Older Adults. Journal of Gerontological
per il gruppo sperimentale hanno com- due gruppi (5,23 giorni di degenza Nursing, 2004, 30(8): 10-18.
pletato lo studio con la valutazione a 24 media). Miller, J., Moore, K., Schofield, A., &
ore dalla dimissione. Ng’andu, N.. A study of discomfort and
Non vi erano significative differenze nei Il disconfort, valutato utilizzando una confusion among elderly surgical
due gruppi per quanto riguarda il sesso, griglia osservazionale a 6 item (DS- patients. Orthopedic Nursing 1996;
l’età, la provenienza all’ammissione e la DAT modificato) da applicarsi a 105 15(6):27-34.
diagnosi di deficit cognitivo. Il 71% dei situazioni di evidente disagio (venipun- Neelon, V., Champagne, M., Carlson,
pazienti è rappresentato da donne con tura, cateterismo vescicale, medicazioni) J., & Funk, S. (1996). The NEECHAM
un’età media di 82 anni (range 67-101 e a 132 situazioni di possibile disagio Confusion Scale: Construction,
anni); il 45% dei pazienti provengono dal (Hurley et al,1992; Miller et al,1996), validation, and clinical testing. Nursing
loro domicilio, il 14,9% dal domicilio dei diminuisce nei pazienti del gruppo di Research, 1996; 45:324-330.

32 OTT 07 ASSISTENZA ANZIANI

INDICE AIOCC <

ALLEANZA ANTI-DEMENZA
L’importanza del patto terapeutico con la famiglia
> di SILVIA VITALI *

NELL’APPROCCIO PROTESICO LE PERSONE CHE RUOTANO INTORNO ALLA talvolta gradatamente, talvolta brusca-
PERSONA CON DEMENZA, SIANO ESSE FAMIGLIARI, AMICI, VOLONTARI O mente, sempre con modalità variabili, il
PROFESSIONISTI DELLA CURA OPERANTI A VARI LIVELLI, COSTITUISCONO UNO ruolo di caregiver e abbandonano più o
DEGLI ELEMENTI CARDINE DELLA “PROTESI” IN RAPPORTO DIALETTICO CON LE meno volentieri i ruoli precedenti. Il coin-
ALTRE DUE COMPONENTI, VALE A DIRE CON LO SPAZIO FISICO E CON I volgimento oggettivo e soggettivo che
PROGRAMMI/ATTIVITÀ. SI RITIENE INOLTRE CHE IL PROCESSO DI CURA DELLA un famigliare sperimenta nel corso
PERSONA CON DEMENZA, SIA AL DOMICILIO CHE IN AMBITO ISTITUZIONALE, SI dell’assistenza al proprio caro muta nel-
SVOLGA ALL’INTERNO DI UN TRIANGOLO SOCIALE DI CURA COMPRENDENTE IL l’arco dell’intero periodo d’accudimento:
MALATO, I CAREGIVER INFORMALI E QUELLI FORMALI. dall’acquisizione del ruolo, al suo ricono-
scimento, all’abbandono del ruolo stesso.
Studi longitudinali evidenziano differenze
IN QUESTA logica la famiglia viene quanto depositaria di quel sapere bio- individuali nell’adattamento al ruolo di
considerata come parte essenziale e il grafico individuale che può aiutare a me- caregiver: mentre alcuni caregiver riferi-
lavoro dei professionisti è volto alla ricerca glio comprendere la soggettività del ma- scono continui e crescenti livelli di carico
del benessere del malato, ma anche di lato, sia in quanto parte direttamente assistenziale e di stress, altri sembrano
chi del malato si occupa ed è quindi fina- coinvolta nel processo di cura e d’assi- in grado di adattarsi ai cambiamenti
lizzato a sostenere il famigliare e in gene- stenza. associati alla progressione della malattia.
rale i caregiver informali lungo tutto il de- Nel lungo percorso della malattia la vita Anche il malato risente di queste tra-
corso della malattia. Al tempo stesso la fa- famigliare viene di fatto trasformata dalla sformazioni, sperimenta vissuti di perdita
miglia è considerata come risorsa, sia in malattia stessa: i famigliari assumono, di ruolo e di privazione di senso che ag-
gravano l’esperienza frustrante determi-
nata dal danno cognitivo. Per il famigliare
la comunicazione della diagnosi, sebbene
venga fatta con ottemperanza ai criteri
della comunicazione delle cattive notizie,
rappresenta spesso un dolore intolle-
rabile, tanto da portare ad un’iniziale
negazione a cui fa seguito, in un arco di
tempo non lungo, un vissuto di rabbia
diffusa che non sempre il famigliare riesce
a gestire non solo nel breve, ma anche
nel lungo periodo. Una rabbia non gestita
aggravata dalla mancanza d’informazioni
circa l’evoluzione della malattia, genera
frustrazione, impotenza e senso di colpa;
impedisce al famigliare di chiedere aiuto
e lo porta a scivolare inevitabilmente
verso reazioni depressive, verso il burn
out, con il rischio di abusi e maltrattamenti
nei confronti del malato.
La comprensione di queste dinamiche, la
creazione di momenti in cui il famigliare
venga guidato in una introspezione
positiva nella quale non manchi lo spazio
al riconoscimento del dolore e alla sua
partecipazione, l’analisi dei problemi
concreti e la pianificazione costruttiva

NOV DIC 07 ASSISTENZA ANZIANI 45

> AIOCC
delle soluzioni, la costante informazione
sull’evoluzione della malattia, rappre-
sentano il vero sostegno al famigliare
nel percorso di accettazione della malattia
e del ruolo di caregiver.
La famiglia e il ricovero in resi-
denza: riflessione sui risultati di
una ricerca condotta nel “Nucleo
Alzheimer”
Il momento dell’istituzionalizzazione, sia
transitoria che definitiva, della persona
con demenza, anche quando si collochi
come parte integrante di un percorso di
cura consapevole, non rappresenta sem-
pre per il famigliare una soluzione che
ponga fine ai suoi doveri assistenziali e
risolva la fatica e l’angoscia che l’oc-
cuparsi del proprio congiunto ha com-
portato fino a quel momento. Le informa-
zioni emerse in un’analisi condotta presso
i Nuclei Alzheimer dell’Istituto Golgi rap-
presentano lo spunto per alcune rifles-
sioni.
Coniugi e figli. I caregiver sono in questo
studio risultati distinguibili in coniugi e
figli. I primi, di età media più alta, assiste-
vano pazienti in media più giovani di loro
46 NOV DIC 07 ASSISTENZA ANZIANI
di 8-10 anni; erano prevalentemente pen-
sionati, coabitavano con il malato, ave-
vano minore scolarità, meno frequente-
mente dei figli avevano altre persone da
assistere, ricevevano aiuto prevalente-
mente da parenti, al contrario dei figli
che venivano aiutati in prevalenza da
assistenti privati e immigrati.
I livelli di stress e i suoi correlati. Nell’ana-
lisi di questo gruppo di famigliari sono
emerse correlazioni significative tra livelli
di stress ed alcune variabili, quali:
• essere di sesso femminile (p<.005);
• avere un grado di parentela stretto
(coniuge) (p<.001);
• assistere malati con età inferiore di
esordio della malattia (p<.01);
• avere minor scolarità (p<.001);
• avere una vicinanza abitativa o coa-
bitare (p<.001).
Lo stress si correlava positivamente
anche con il punteggio dell’NPI (Neuro-
psychiatric Inventory, una scala di misu-
razione dei sintomi psichiatrici e compor-
tamentali), p<.001, tale correlazione si
manteneva anche quando l’RSS (Rela-
tive’s Stress Scale: una scala di misura-
zione soggettiva dello stress dei
famigliari) veniva suddivisa in
“area psicologica”, “area delle
abitudini di vita”, “area dei sen-
timenti negativi”.
Stress e relazione di aiuto. Colo-
ro che dichiaravano di non aver
bisogno di aiuto alla dimissione
e/o non prevedevano dei muta-
menti del proprio quotidiano alla
dimissione del loro congiunto a-
vevano livelli di stress maggior-
mente elevati (p<0.05).
Al momento della dimissione,
per altro ritenuto opportuno dalla
gran parte dei caregiver (78%),
la maggior parte di essi (78%)
giudicava migliorato il proprio
congiunto, mentre solo il 5% lo
giudicava peggiorato; nella quasi
totalità dei casi (80%), veniva
espresso rispetto alle modalità di
cura, una corrispondenza tra le
aspettative e il risultato. La mag-
gioranza dei famigliari (65,2%),
pur con difficoltà, pensava di
essere in grado di affrontare i
problemi posti dall’assistenza del malato,
ma non esigua (30%) era la quota di
coloro che esprimevano scarsa fiducia
riguardo alla possibilità di farcela: si
trattava per la maggior parte (66.7%) di
coniugi. La maggior parte dei caregiver
aveva programmato un aiuto successivo
al ritorno al domicilio, ma non era scarsa,
specie fra i coniugi, la quota di chi, pur
avendone bisogno, non aveva attivato
aiuti. Quasi due terzi di chi rispondeva
(73.2%) prevedeva mutamenti nel proprio
quotidiano: il mutamento principale riguar-
dava la riorganizzazione famigliare per i
figli e l’aiuto esterno per i coniugi.
Stress e genere. Si confermano quindi
alcuni dati già noti in letteratura quale la
relazione tra stress e genere femminile e
quella tra stress e vicinanza nella rela-
zione.
Riflessioni. Anche per quel che riguarda
i “primary objective stressors” si confer-
mava la correlazione positiva tra disturbi
del comportamento e livelli di stress ed
emergeva come i disturbi comportamen-
tali fossero in grado di influenzare il be-
nessere psicologico del famigliare, di
condizionarne le abitudini di vita e di
produrre sentimenti negativi. Non stupi-
sce quindi che costituissero il motivo
principale alla base della richiesta di
ricovero, seguiti dal peso della dipen-
denza nelle attività del quotidiano che
appariva come il motivo più frequente-
mente associato. I livelli di stress aumen-
tavano quanto più precoce era l’età
d’esordio della malattia, come a indicare
la difficoltà da parte del famigliare ad
entrare precocemente nel ruolo di care-
giver, forse in un momento della vita in cui
questa possibilità neppure era presa in
considerazione. Questo aspetto si lega
anche alla questione relativa alle modalità
d’assunzione del ruolo di caregiver che
sembrano condizionare gli outcome del
processo stesso di caregiving. Il dato
relativo alla difficoltà che, proprio i
caregiver più stressati mostravano nel
chiedere aiuto, forse pure in rapporto a
tratti di personalità più nevrotici (che
condizionano negativamente le modalità
di assunzione del ruolo), rimanda anche
al dibattito sul tipo d’aiuto da offrire ai
famigliari. La letteratura sembra fornire
una certa evidenza circa l’opportunità di

dare aiuti molto finalizzati, ad esempio
tesi ad alleviare i problemi connessi alla
dipendenza nel quotidiano; questo tipo di
sostegno parrebbe infatti ritardare il
ricorso all’istituzionalizzazione. Le variabili
individuate come fonte di stress per co-
niugi e figli erano distribuite diversamente:
il cambio delle abitudini pesava maggior-
mente per il coniuge; l’impegno di tempo,
l’assistenza di altre persone e la man-
canza di servizi risultava di maggior peso
per i figli.
Volontari
Diversamente dal famigliare, il volontario
sceglie di occuparsi della persona con
demenza, questa libertà di scelta porta
con sé numerosi risvolti positivi che ben
giustificano la definizione di God Sends
(doni di Dio) contenuta nel Gentle Care.
I volontari hanno voglia di conoscere e di
imparare, desiderano la nuova espe-
rienza, sperano di portarla a termine con
successo, sono mossi da un ideale di
dedizione, dalla speranza di essere utili,
sono orientati a risolvere i problemi,
hanno bisogno di stringere nuove rela-
zioni. Come doni non vanno quindi spre-
cati e sciupati, le strutture hanno la pos-
sibilità e il dovere di rispondere a questo
desiderio multiforme offrendo una guida
creativa e competente al volontario.
I volontari svolgono un ruolo diverso dal
personale professionale, non lo sostitui-
scono e al tempo stesso costituiscono un
ponte tra la struttura e la comunità presso
la quale possono farsi portavoce di esi-
genze che viceversa non arriverebbero
mai al mondo esterno. Il coinvolgimento
dei volontari nell’assistenza richiede
quindi una pianificazione attenta e sen-
sibile. E’ perciò possibile orientarsi
seguendo un percorso a fasi:
• La fase di reclutamento. Riguarda tutto
lo staff delle strutture ed è utile che tutti si
impegnino nella ricerca di candidati adatti.
Questi verranno poi valutati da un re-
sponsabile perché si possano meglio
conoscere non solo le motivazioni più
forti, ma anche le attitudini e le abilità
specifiche. Nell’ambito del Gentle Care
queste ultime sono considerate preziose
perché possono essere “sfruttate” nella
costruzione dei programmi e delle attività
proposte ai malati. Così un “pollice verde”
rappresenta il volontario ideale per il
giardinaggio, un pianista dilettante il vo-
lontario ideale per un lavoro di remini-
scenze, un professore in pensione il
volontario ideale per un circolo di lettura
e così via. Al termine del reclutamento,
volontario e responsabile concorderanno
un programma condiviso e un tempo di
verifica delle difficoltà e dei risultati.
• La fase della formazione. Analogamen-
te al famigliare, il volontario deve cono-
scere la malattia, comprenderne l’impatto
sul malato, essere al corrente delle mi-
gliori strategie di comunicazione, ma de-
ve anche conoscere l’organizzazione
che lo staff si è data nel prendersi cura del
malato, comprenderne la filosofia, cono-
scerne i punti di forza e i punti di de-
bolezza.
• La fase del sostegno. Affinchè il volon-
tario non rimanga un elemento avulso dal
gruppo di lavoro è necessario accoglierlo,
orientarlo, sostenerlo fino a quando questi
non si senta in grado di lavorare da solo.
Tale compito può essere affidato ad un
coordinatore con funzioni di vera e propria
guida, tuttavia è necessario che tutto lo
staff sostenga il volontario, ne riconosca
il valore e lo dimostri. Un feed back rego-
lare, aperto e onesto è utile al volontario
come a tutti coloro che operano all’interno
di un gruppo, di un’organizzazione.
Il volontario ha bisogno di essere rico-
nosciuto per l’apporto e il contributo che
offre. Il riconoscimento migliore è quello
di essere considerato nei fatti, membro a
tutti gli effetti dell’equipe di lavoro.
Conclusione
L’analisi dei bisogni e dei problemi che
nell’approccio protesico rappresenta la
base su cui costruire e sviluppare il pro-
getto di cura, prende quindi in conside-
razione i punti di vista dei diversi attori del
triangolo sociale descritto. Quanto e-
merge da questa fase analitica, si con-
figura come frutto di una mediazione tra
bisogni da essi espressi, bisogni peraltro
non sempre confluenti, talora propria-
mente divergenti e fonte di dilemmi etici.
La mediazione tra bisogni complessi
rappresenta il presupposto da cui si di-
pana la concretizzazione del concetto
di alleanza terapeutica tra operatori
professionali e famigliari, che tende alla
AIOCC <
condivisione teorica e pratica degli obiet-
tivi di cura attraverso lo scambio reciproco
dei saperi, l’assunzione di responsabilità
specifiche e condivise, il riconoscimento
e il rispetto reciproco dell’impegno pro-
fuso e dei rispettivi valori di riferimento.
* Istituto Geriatrico C.Golgi, Abbiategrasso
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