7º Caso Clínico - Trastorno Bipolar Tipo I, Episodio Maniaco F-31.1

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
Título 7º Caso Clínico - Trastorno Bipolar tipo I, episodio maniaco F-31.1

Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Diego Borges Carnevali 66136
Emilly Silva da Silveira 50325
Autor/es Paula Caroline Carnevali de Laia 66135
Pierina Guisella Hurtado Beteta 68140
Thamirys Pereira da Silva 85640
Willians Gomes Ferreira 67254
Fecha 19/11/2023
Carrera Medicina
Asignatura Psiquiatría
Grupo I
Docente Dra. Rosa Margarita Chino Mendoza
Periodo Académico 8º- 2023
Subsede Santa Cruz de La Sierra
Copyright © (2023) por (BORGES; SILVA; CARNEVALI; et al.). Todos los derechos reservados.
Título: 7º Caso Clínico - Trastorno Bipolar tipo I, episodio maniaco F-31.1
Autor/es: Borges; Silva; Carnevali; et al.
RESUMEN:
Según el DSM-5 El trastorno bipolar I se define por la ocurrencia de al menos un episodio maníaco o
mixto. Suele caracterizarse por episodios recurrentes tanto de manía como de depresión, que pueden
estar separados por intervalos de meses a años. Aunque los episodios pueden causar morbilidad
psicosocial debido al efecto de una enfermedad recurrente grave en las relaciones interpersonales o el
funcionamiento laboral, el funcionamiento interepisódico puede ser favorable o incluso excelente. Suele
comenzar hacia los 30 años de edad, pero puede ocurrir también en la infancia y entre personas
mayores.
El caso se trata de una paciente del sexo femenino, de 38 años de edad, brasileña, que su cuadro
inicio a los 22 años de edad, aparentemente tras una factor psicoestresante (ruptura amorosa) con
cuadros de irritabilidad y alteración del estado de ánimo, con intervalos entre las crises por tratamientos
discontinuados siguiendo tratamiento por varias clínicas en diferentes países, seguido de cuadros de
ideas delirantes de daño, ideas paranoides, fugas de casa, ideas de grandeza, agresividad verbal,
alucinaciones visuales, agresividad física, ideas delirantes referenciales, insomnio de conciliación,
aumento de energía y compras excesivas. Esta actualmente con el tratamiento Risperidona 3mg,
Clonazepam 2mg y Carbonato de litio 300 mg. La paciente fue diagnosticada con Trastorno Bipolar tipo
I, episodio maniaco F-31.1 (leve).
Palabras clave: Trastorno bipolar, agresividad, ideas de grandeza.
ABSTRACT:
According to the DSM-5, bipolar I disorder is defined by the occurrence of at least one manic
or mixed episode. It is usually characterized by recurrent episodes of both mania and
depression, which may be separated by intervals of months to years. Although episodes may
cause psychosocial morbidity due to the effect of a severe recurrent illness on interpersonal
relationships or work functioning, interepisodic functioning may be favorable or even excellent.
It usually begins around age 30, but can also occur in childhood and among older people.
The case is about a female patient, 38 years old, Brazilian, whose symptoms began at 22
years of age, apparently after a psychostress (breakup) with symptoms of irritability and altered
mood. with intervals between crises due to discontinued treatments following treatment in
various clinics in different countries, followed by pictures of delusional ideas of harm, paranoid
ideas, running away from home, ideas of grandeur, verbal aggression, visual hallucinations,
physical aggressiveness, referential delusions, sleep insomnia, increased energy and excessive
shopping. He is currently on treatment with Risperidone 3mg, Clonazepam 2mg and Lithium
Carbonate 300 mg. The patient was diagnosed with Bipolar Disorder type I, manic episode F-
31.1 (mild).
Key words: Bipolar disorder, aggression, ideas of grandeur.
Asignatura: Psiquiatría
Carrera: Medicina Página 13 de 13
Tabla De Contenidos
Introducción 4
Capítulo 1. Presentación del caso 5
1.1. Descripción del caso..................................................................................................5
Capítulo 2. Discusión 16
Capítulo 3. Conclusión 18
Referencia 19
Introducción
Según el DSM-5 El trastorno bipolar I se define por la ocurrencia de al menos un

episodio maníaco o mixto. Suele caracterizarse por episodios recurrentes tanto de manía como de
depresión, que pueden estar separados por intervalos de meses a años.
Los episodios maniacos forman parte del trastorno bipolar. Según el DSM-5, un paciente
con un único episodio maníaco, aunque no haya presentado ninguno depresivo, puede ser
diagnosticado ya de trastorno bipolar. La manía es como un reverso extremo de la depresión
(Manual AMIR, 2018).
En la clínica el síntoma nuclear de la manía es el humor o irritable de más de una semana
de duración, o de menos si es necesaria la hospitalización. En este humor se observan:
autoestima exagerada o grandiosidad donde el paciente se ve capaz de cualquier cosa;
disminución de necesidad de sueño, con insomnio casi completo; verborrea, con habla
exageradamente rápida; “fuga de ideas” o experiencia subjetiva de que el pensamiento esta
acelerado; distraibilidad, dificultad de mantener la atención sin dispersarse hacia estímulos
irrelevantes; aumento de la actividad intencionada, social, laboral o en estudios; implicación
excesiva en actividades placenteras que tiene un alto potencial de riesgo; síntomas psicóticos son
mucho más frecuentes que en la depresión; puede haber una labilidad afectiva con cambios
bruscos y continuos de estado de ánimo, superficiales y vacíos: pasar de reír a llorar; ausencia de
conciencia de la enfermedad (Manual AMIR, 2018).
Suele comenzar hacia los 30 años de edad, pero puede ocurrir también en la infancia y entre
personas mayores.
Un estudio epidemiológico reciente a nivel mundial basado en la Iniciativa de Encuesta sobre
la Salud Mental propuesta por la OMS, reveló tasas de prevalencia a lo largo de la vida del
espectro bipolar de aproximadamente un 2,4%, concretamente del 0,6% para el TB tipo I
(Hospital Universitario Comandante Faustino Pérez Hernández. Matanzas, 2019)
Según la Organización Mundial de la Salud (2022) en 2019, 40 millones de personas padecían
trastorno bipolar.
La prevalencia del trastorno bipolar I es del 0,5-1,5% en la problacion en general, sin que
existan diferencias en cuanto al sexo. Los episodios maniacos son más frecuentes en varones
(Manual AMIR, 2018).
En el tratamiento, dado que el episodio maniaco suele transcurrir dentro de un diagnóstico
previo de trastorno bipolar (excepto si es el primer episodio), el ajuste de los fármacos
estabilizadores del humor (aumentar la dosis) es lo principal. El episodio maniaco no deja de ser
una entidad característica y sintomatología delirante, por lo tanto, se deben añadir antipsicóticos
al tratamiento, teniendo en cuenta los efectos secundarios. Para mencionar, entre los eutimizantes
hay el litio y el acido valproico y en los antipsicóticos hay la clorpromazina, aripiprazol,
olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona (Manual AMIR, 2018).
Capítulo 1. Presentación del caso
1.1. Descripción del caso
I. DATOS PERSONALES
Nombre: P. P. L. R.
Lugar de nacimiento Brasil
Fecha de nacimiento: 04/03/1984
Edad: 38 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Grado de instrucción: Licenciatura en psicología
Ocupación: Desempleada
Residencia: Francia
Familiar responsable: Madre
II. FUENTES DE INFORMACIÓN.
- Paciente, 5 entrevistas presenciales, brinda información insuficiente y de poca

confiabilidad.
- Padres, 2 entrevistas, brindaron información insuficiente, confiables.
- Expediente clínico, confiable e insuficiente.
III. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente fue traída en contra de su voluntad en una patrulla policial, acompañada de sus
padres por emergencias.
- Madre: “Está muy violenta, no queremos que haga daño”.

- Paciente: “Me estaban persiguiendo unos hombres”.
IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico que habría iniciado a los 22 años de edad aproximadamente,
aparentemente tras factor psicoestresante (ruptura amorosa) caracterizado por estado de
ánimo deprimido, llanto constante, irritabilidad, agresividad, aparentes desmayos fingidos, y
repetición de frase “sácame de la cámara”, por lo cual buscó ayuda en el Hospital
Psiquiátrico de la Universidad de Michigan llegando a ser internada por 3 días y recibiendo
antidepresivos (sin mayores datos), así mismo, un psicoanalista de la misma universidad le
aconsejó que viva con sus padres en Bolivia, cumpliendo con el consejo dado, a los 23 años
retornó a Bolivia y comenzó a vivir con sus padres, quienes la notaron triste con llanto
constante, y episodios de irritabilidad que escalaban a agresividad física hacia sus padres, por
lo cual decidieron llevarla al Hospital Psiquiátrico de la Caja Nacional de Salud, donde fue
internada 2007 durante 5 días (desconocen diagnóstico y tratamiento dado). Sin embargo,
tras su alta, con el paso de los días la paciente se tornó irritable, agresiva nuevamente, con
ideas delirantes de daño, por lo cual decidieron llevarla a la Clínica del Sur, donde fue
internada por 10 días, y realizó seguimiento por psicología por aparente “bipolaridad”.
Posterior a su alta hospitalaria, algunos enfermeros de Francia vinieron a recogerla de su casa
para llevarla a dicho país (repatriación sanitaria). Una vez en Francia realizó seguimiento en
el Hospital Psiquiátrico Santa Ana, donde tras múltiples entrevistas le diagnosticaron
Trastorno bipolar, recibiendo tratamiento en base a litio, risperidona, diazepam (no refieren
dosis) por 1 año aproximadamente, con aparente remisión total de los síntomas, sin embargo,
ante cambio de psiquiatra, le cambiaron el litio por lamotrigina (lamictal), lo que
aparentemente le causó Síndrome Dress, por lo cual la paciente ya no quiso tomar la
medicación y terminó abandonándola por 6 meses aproximadamente, con consecuente
reagudización del cuadro clínico.
Posteriormente, durante el 2008 fue internada en el Hospital Psiquiátrico Santa Anne, en 3
oportunidades en el mismo año, continuando medicación (desconocen nombre y dosis), con
aparente remisión total de los síntomas, realizó controles externos y continuó tomando la
medicación por unos 2 años más aproximadamente; sin deterioro de su funcionalidad laboral,
sin embargo, tras sentirse mejor abandonó la medicación, y el cuadro clínico se reagudizó
con ideas delirantes paranoides “sentía que le perseguían”, fugas de casa “viajaba sin avisar
para escapar de quien decía que le perseguía”, ideas delirantes de grandeza “decía que era la
justiciera y se creía la mejor”, irritabilidad, agresividad verbal contra sus amigas “su amiga la
echó de su casa, nos llamó y tuvimos que ir a recogerla”, y heteroagresividad, por lo cual le
administraron diazepam (Valium), causándole disfuncionalidad laboral, por lo cual la
llevaron nuevamente con psiquiatra quien indicó retomar la medicación en base a litio, con
aparente irregular apego al mismo (desconocen más datos), continuando mismo patrón hasta
el 2017 que retornó a Bolivia por sentirse sola y tras vender sus objetos personales ante ideas
delirantes paranoides “unos hombres me perseguían”.
Durante el 2017 vivió en un departamento en zona residencial junto a su pareja,
mantenido económicamente por sus padres, localizado frente a un colegio alemán. Además,
acudió con psiquiatra particular, quien le indicó medicación en base a carbonato de litio
450mg/día, risperidona 3 mg/día y clonazepam 1 mg/día con aparente buen apego al
tratamiento por 8 meses aproximadamente, con remisión parcial de los síntomas. Sin
embargo, la paciente se embarazó, y abortó a los 2 meses y medio, culpó a la medicación, y
descontinuó la misma posteriormente, causando nueva reagudización del cuadro clínico
caracterizado por ideas delirantes de daño “decía que los estudiantes del colegio alemán le
querían hacer daño”, aparentes alucinaciones visuales “decía que veía un miembro en la
pared del colegio” por lo cual la paciente sentó denuncias con la policía, y realizó llamadas a
Alemania para sentar quejas por inmoralidad, ante poca contención por la familia e
interferencia por personal administrativo de dicho colegio, la paciente fue traída a nuestra
institución por primera vez en el 2018, y tras valoración se decidió su internación en la CT de
Agudos con el diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo 1, episodio maníaco; recibiendo
tratamiento en base a clonazepam 8 mg/día y haloperidol 5 mg/día. Durante su internación,
se modificó el esquema farmacológico incrementando la dosis de antipsicótico, sin embargo,
presentó síntomas extrapiramidales, por lo cual se le añadió biperideno, además, carbonato
de litio 300 mg/día, se consideró cambiar de antipsicótico a olanzapina, sin embargo, la
familia refirió que la paciente es alérgica al mismo, por lo cual se rotó a risperidona 3 mg/día,
pero su madre tras 1 mes de internación solicitó su alta hospitalaria y se fue con tratamiento
en base a carbonato de litio 1200 mg/día, clonazepam 4 mg/día, risperidona 6 mg/día y
biperideno 4 mg/día. Posteriormente, abandonó la medicación, pero la madre continuó
dándole con engaños por 2 años más hasta que la descubrió “le decía que era calcio, pero un
día se me salió litio”, durante este tiempo la paciente conservó su funcionalidad laboral
trabajando en la AFD (Agencia francesa de desarrollo como asistente de dirección. Ante
abandono de la medicación, el cuadro clínico se reagudizó con agresividad verbal hacia sus
padres, ideas delirantes de daño hacia sus padres, conducta desorganizada “llamaba y hacia
grupos de whatsapp difamando a su padre, mandaba e- mails a su trabajo en Francia diciendo
que la violó”, irritabilidad, heteroagresividad, fugas de casa, agresividad física hacia su
madre “me pegó, me arañó en el patio, su padre tuvo que socorrerme”, por lo cual la trajeron
nuevamente a nuestro centro con ayuda de la policía en el 2020, tras valoración se decidió su
internación, recibiendo mediación en base a risperidona 6mg/día y clonazepam 4 mg/día, tras
una semana y por riesgo de contagio de covid 19 la familia solicitó su alta, posteriormente
retornó a Francia, con irregular apego al tratamiento, estuvo en seguimiento por psiquiatras
en dicho país, sin embargo, continuó con ideas delirantes de daño “decía que le sacaron sus
riñones”, ideas delirantes referenciales “vio una mancha de sangre y decía que le violaron”,
ideas delirantes de grandeza “se creía la mejor, se creía la salvadora de todos”, insomnio de
conciliación, aumento de energía y compras excesivas “se compraba 10 pares de zapatos en
un solo día”, disfuncionalidad laboral, fugas de casa a otros países “se iba a Italia, Tuluza,
donde podía”, durante estos escapes le dio covid, por lo cual acudió voluntariamente al
Hospital Lapeyronie, sin embargo ante planteamiento de internación se escapó de
emergencias, dieron parte a la policía municipal, y fue internada en el Hospital Psiquiátrico
de Montpellier Colombier en una cámara Gesell, por 4 meses durante el 2021, continuando
con el tratamiento en base a litio bajo supervisión en su domicilio por enfermeros del
hospital, sin embargo, cambiaron la medicación en base a aripiprazol de depósito por 2
meses, pero se “descompenso”, cursando con insomnio de conciliación, exceso de energía,
irritabilidad, agresividad, por lo cual la volvieron a internar en último nosocomio
mencionado, y le volvieron a dar litio 1200 mg/día y quetiapina (desconocen dosis)
continuando hasta abril de este año.
Este año abandonó la medicación tras suspensión de su psiquiatra en Francia ante fingir
que quería embarazarse, posteriormente nuevamente se reagudizó el cuadro clínico, con ideas
delirantes paranoides, irritabilidad, agresiva verbal hacia su padre, ideas delirantes de
grandeza “soy la más inteligente, sentía que era la justiciera”. Retornó a Bolivia en fecha
09/08/2022, tras convencer a su padre para irse a los EEUU con su hermano y ejercer su
carrera de psicología. Durante el vuelo la paciente presentó logorrea, taquipsiquia, ideas
delirantes de daño “decía que su padre le ha abusado y que ella era adoptada, por eso le
quería hacer daño”, irritabilidad y agresividad verbal hacia su padre “causó problemas en el
avión”. Continuó con insomnio de conciliación y de mantenimiento, conducta desorganizada
a referencia de la madre “nos quitaba el teléfono, nos quitaba las llaves de la casa, mordió mi
celular”. Posteriormente, en la primera oportunidad que acudió al aeropuerto para viajar a
EEUU presentó ideas ambivalentes respecto a su viaje llegando a perder el vuelo, por lo cual
su madre ante insistencia de la paciente renovó el mismo por 300 dólares para el 26/08/2022,
sin embargo, durante ese periodo, la paciente se tornó irritable y agresiva con su madre
llegando a morderle el brazo izquierdo “le mordí a mi mamá porque me tumbaron al suelo,
yo me he defendido”, es así que en fecha programada para su viaje, salió en la madrugada en
rumbo al aeropuerto llevando sus gatos, nuevamente perdiendo su vuelo ante ideas
ambivalentes, posteriormente se fue con su amigo por días y tras retornar a su domicilio y
tornarse agresiva contra sus padres, llamaron a la policía para traerla a nuestro centro, sin
embargo, se escapó, saltando desde la pared a la casa de su vecino, llegando a lesionarse
planta del pie izquierdo y antebrazos y posteriormente fue hacia la casa de su tía. Ante
resistencia física, la paciente fue traída por efectivos policiales a nuestro centro en horas de la
noche y tras valoración se decidió su internación.
V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
● Consumo de sustancias:
- Alcohol: inició a los 22 años, de forma social.
- Niega consumo de otras sustancias.
● Tratamiento e internaciones previas:
- 2006 en el Hospital Psiquiátrico en la Universidad de Michigan por 3 días, recibió
antidepresivos (no refieren más datos).
- 2007: estuvo internada en la CNS durante 5 días, por agresividad física contra su
familia, no refieren más datos.
- 2007: Clínica del Sur por agresividad, durante la internación realizó seguimiento por
psicología por aparente bipolaridad por 10 días.
- 2007: Hospital Santa Anne por repatriamiento sanitario en Francia, tras múltiples
entrevistas le diagnosticaron T. bipolar, recibiendo tratamiento en base a litio, risperidona,
diazepam, aparentemente por 1 año, con remisión total de los síntomas, luego le cambiaron
del litio a lamotrigina (lamictal), luego tuvo Síndrome Dress, por lo cual la paciente ya no
tomó la medicación por 6 meses.
- 2008: Hospital Santa Anne en 3 oportunidades en el mismo año, con remisión total de
los síntomas, continuó la medicación por unos 2 años aproximadamente
- 2017: Bolivia, psiquiatra particular le dio tratamiento en base a litio 450mg/día,
risperidona 3 mg/día y clonazepam 1 mg/día por 8 meses, con remisión parcial, con
posterior abandono tras aborto.
- 2018: CRSMSJD con el diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo I, por 1 mes, recibió
medicación en base a carbonato de litio 1200 mg/día, clonazepam 4 mg/día, risperidona 6
mg/día y biperideno 4 mg/día.
- 2019: estuvo internada en Chicago en dos hospitales, por 10 días, desconocen
medicación dada, recibió litio y aparentemente quetiapina (sin mayores datos).
- 2020 CRSMSJD estuvo internada por 1 semana, recibió medicación en base a
risperidona 6mg/día y clonazepam 4 mg/día, alta solicitada
- 2021: Hospital Psiquiátrico de Montpellier Colombier, por 4 meses, aparentemente le
dieron litio, pero le sustituyeron a aripiprazol de depósito por 2 meses, pero según refieren
se descompensó.
- 2022: una semana antes de su internación Psiquiatra particular indicó medicación en
base a risperidona 60 gotas diarias, y litio 600 mg/día, con apego irregular.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Abuelos: su abuela materna falleció con TB a los 87 años, abuelo materno murió con
CA gástrico a los 82 años, su abuela paterna diagnosticada con Trastorno Bipolar, toma
medicación en base a litio, tiene 96 años; abuelo paterno murió con CA colon a los 63 años.
- Padre: Xavier, de 67 años de edad, francés, de profesión investigador de Ecología
Cuántica, no refiere tener enfermedades.
-Madre: Viviana, de 70 años, se dedica como ama de casa, de profesión secretaria
ejecutiva y cineasta de profesión, universitaria derecho en su juventud, refiere tener HTA en
tratamiento en base a verapamil 240 mg/día, antecedente de espasmo coronario tratado,
antecedente de apendicectomía.
-Hermanos: un hermano mayor llamado Adriane de 40 años, casado, es ingeniero
mecánico, pero trabaja como ingeniero electrónico, tiene dos hijos Mateo 10 años y Luca de
13 años, aparentemente sano.
- Prima materna aparentemente tiene T. bipolar, tratada.
Dinámica familiar: Familia biparental, funcional, solía tener una buena relación con sus
padres, apegada a su padre, y a su hermano; sin embargo, la relación con sus padres se
deterioró tras episodios de agresividad, llegó a morder a su madre en su brazo y acusaba a su
padre por violación.
VII. HISTORIA PERSONAL
Antecedentes perinatales: segundo producto de dos gestas, parto hospitalario a los 9

meses, sin complicaciones, nació con 3,700 kg.
Desarrollo psicomotor: aparentemente adecuado.
Niñez: la describen como una niña con carácter fuerte, extrovertida, cariñosa, apegada a
su hermano.
Adolescencia: rebelde, impulsiva, extrovertida, mandona, amigable, cariñosa.
Vida académica: Ingresó a la guardería a los 2 años hasta los 3 años, a los 4 años ingresó
a prekinder, a los 5 años ingresó al kínder con buen desempeño académico en Brasil,
posteriormente desde 1ro básico estudió en EEUU hasta 4to básico, buena estudiante, en el
colegio Montesori School, luego en 5to fue a Francia y estudió en la escuela Pública Jean
Mulin, terminando primaria, además reforzó su francés, posteriormente cursó la secundaria
hasta 4to año en Brasil siendo buena estudiante, luego volvió a París en el colegio privado
de habla inglesa por un año, donde sufrió bullyng, por lo cual fue regular estudiante, salió
bachiller en EEUU en la Hurion School buena estudiante, en ese entonces vivía con su
hermano. Al siguiente año ingresó a la universidad local, estudió arte por 1 año con buen
rendimiento, luego se traspasó a la University of Michigan a la carrera de psicología por 5
años, siendo buena estudiante, graduándose el 2006. Al mismo tiempo en la universidad
reforzó sus idiomas de inglés, portugués, italiano, castellano y francés; y también cursos de
arte (pintura).
Vida laboral: Trabajó como consultora en varias tiendas, no ejerció su profesión por falta
de convalidación en Francia.
Primer trabajo como niñera a los 16 años por 2 años y medio, con buen rendimiento
laboral en EEUU. Posteriormente trabajó en Francia trabajó en IKEA (tienda danesa) como
asistente de programación de equipos, con buen rendimiento, por 8 meses, dejó de trabajar
tras robo de moto, se dedicó a buscarla dejando su trabajo. Luego, trabajó en televisión
francesa como asistente de dirección por 4 meses, con buen rendimiento. Además, trabajó
como gerente de tiendas de regalos, zapatos, muebles, en Francia esporádicamente, con buen
rendimiento. También trabajó como guía turística, en casa de cambios reconocida
“Universal” por 8 meses, con buen rendimiento. No ejerció psicología porque vivió en
Francia y no quería convalidar su carrera. Su último trabajo en una empresa de internet,
como asistente en Montpellier en abril por un mes, buen rendimiento, dejando su trabajo
para pasar tiempo con su padre que la fue a visitar a Francia.
Vida social:
- Hobbies (pasatiempos): solía gustarle conducir moto, en EEUU escalaban montañas,
natación, fiestas.
- Religión: frecuentaba iglesia evangélica por 2 años, bautizada como católica.
Vida sexual: Heterosexual, última relación hace un par de años con otro paciente
psiquiátrico.
Personalidad pre mórbida: extrovertida, amiguera, colaboradora, respetuosa, mandona,
rebelde y un poco impulsiva.
VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
o Clínicos: tenía sobrepeso a los 35 años, aparentemente por antipsicóticos por lo cual
fue atendida por endocrinólogo, fue tratada con dieta hipograsa.
o Cirugías: no refiere
o Accidentes: no refieren
o Transfusiones: ninguno Tipo de sangre: refiere O RH +
o Alergias: lamotrigina y sus derivados, le dio Síndrome Dress, le dieron dos tubos de
cortisona, pero empeoró, Además, refiere que es alérgica a haloperidol y aparentemente
alérgica a la olanzapina (dudoso).
IX.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivía en Francia con su padre, en casa propia, con servicios básicos. Desde que llegó a
Bolivia en fecha 09/08/22 vive en casa de su madre en zona residencial, con servicios
básicos. No realiza actividad física. Dieta corriente. Diuresis: 3-5 al día. Catarsis: 1 vez al
día.
X. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO
- Examen físico general: Paciente en regular estado general, con piel y mucosas
deshidratadas. Signos vitales: PA: 125/80 mmHg FC: 134 lpm FR: 22 rpm T°: 37°C.
Medidas antropométricas: diferido.
- Examen físico segmentario:

Cabeza: normocéfala, no se palpan eminencias ni depresiones patológicas.
Cara: ojos con pupilas isocoricas fotoreactivas, nariz: pirámide nasal simétrica, con
fosas nasales permeables, pabellones auriculares normoimplantados, CAEs permeables,
cavidad oral labios deshidratados con descamación epitelial, con dientes en regular estado
de conservación, lengua rosada deshidratada, orofaringe de difícil valoración, solo se
observa paladar duro sin alteraciones.
Cuello: corto, cilíndrico, sin adenopatías palpables, movilidad conservada.
Tórax: simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas, con movimientos
respiratorios conservados. Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, no se auscultan ruidos patológicos. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos,
taquicárdicos, normofonéticos, no se auscultan ruidos sobreagregados.
Abdomen: plano, presencia de lesión lineal de más o menos 5 cm de longitud con
costras en proceso de descamación y cicatrización, indica que su gato la arañó, blando
depresible, con RHA (+) normoactivos, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.
Genitourinario: Puñopercusión renal (-), puntos ureterales (-). No se realiza examen
de genitales.
Extremidades: tono y trofismo conservado, en antebrazo izquierdo tatuaje, presencia
de zonas eritematosas en antebrazo y brazo derecho producto de sujeción forzada durante
su traslado.
- Examen neurológico: Vigil, GCS 15, orientada en tiempo, persona y espacio, con
movimientos palpebrales y oculares conservados. Reflejo pupilar y consensuado
conservado. Reflejos miotáticos diferido.
XI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL AL INGRESO
- Apariencia y conducta: paciente con regular aseo y arreglo personal, viste ropa
adecuada para el sexo y contexto, edad aparente incongruente con edad cronológica
(aparenta menos edad), aparenta delgadez, mantiene contacto visual, parcialmente
colaboradora, respetuosa.
- Psicomotricidad: bajo cuatro puntos de sujeción mecánica
- Cognición:
- Conciencia: Vigíl
- Orientación: orientada en persona, tiempo y espacio.
- Atención: hipoproséxica
- Memoria: memoria del trabajo, episódica con falencias.
- Cálculo: conservado a ejercicio de suma y resta simple.
- Praxia: diferido
- Gnosia: diferido
- Función ejecutiva: con falencias en planificación, resolución de problemas y
razonamiento.
- Afecto: Refiere sentirse bien, con labilidad emocional.
- Pensamiento: circunstancial. Perseverante, con ideas delirantes de daño.
- Sensopercepción: No refiere ni aparenta conducta alucinatoria.
- Introspección y autocrítica: malas.
- Juicio: desviado.
- Voluntad: disminuida.
XII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO
- Antígeno nasal COVID-19 (02-09-2022):negativo
Laboratorio – 02-09-2022
- Hemograma completo:
Serie roja: GR 4,6 x mm3
Hb: 14,1 g%
Hto: 42,5 %
Serie blanca: Leucocitos 5,7 x mm3
Segmentados: 59%
Eosinófilos: 1%
Linfocitos: 34%
Monocitos: 6%
VES 1º hora: 11 mm
- Bioquímica clínica:
Glicemia: 88,1 mg/dl
Creatinina: 0,8 mg/dl
Bilirrubina total: 0,8 mg/dl
Bilirrubina directa: 0,1 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0,7 mg/dl
Fosfatasa alcalina: 53,3 U/L
GOT: 31,4 U/L
GPT: 20 U/L
Colesterol total: 197 mg/dl
HDL- colesterol: 46 mg/dl
LDL- colesterol: 125mg/dl
VLDL- colesterol: 26 mg/dl
Triglicéridos: 131 mg/dl
- Inmunología
PCR: no reactivo
- Prueba de embarazo negativo
- Prueba para VIH tipo 1 y 2 no reactivo
- VDRL no reactivo
- Toxicológico:
THC en orina (negativo)
Cocaína en orina (negativo)
- Examen general de orina (02-09-2022): 2 - 4 cel. epiteliales p/c, leucocitos 2-4

p/c. Presencia de regular cantidad de flora bacteriana. Presencia de filamento mucoso.
Cristales de oxalato de calcio, abundante cantidad.
XIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DURANTE LA INTERNACIÓN
FECHA TRATAMIENTO
02/09/22 Clonazepam 2mg, comprimido, 1-1-1 VO

Risperidona 3mg, comprimido, 1-0-1 VO
Carbonato de litio 300 mg, comprimido, 0-0-1 VO
10/09/22 Biperideno 4mg, comprimido, 1-0-0 VO

Dicloxacilina 500 mg, cápsula, 1 cápsula cada 12 horas por 7 días
Diclofenaco 50 mg, comprimido, 1 comprimido cada 8 horas por 5 días
13/09/22 Carbonato de litio 300 mg, comprimido, 1-0-1 VO
XIV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS DURANTE LA

INTERNACIÓN
- Litemia. 0,90 mmol/L (02-09-2022)
- Litemia 0,88 mmol/L (09-09-2022)
XV. EXAMEN FÍSICO ACTUAL.
- Examen físico general.- Paciente en regular estado general con piel y mucosas
hidratadas, normo coloreadas. Signos vitales: PA: 110/70 mmHg FC: 86 lpm FR:
20 rpm Tº: 36 ºC Sat 02: 92%. Medidas antropométricas: peso 51,5Kg, talla
1.58m, IMC 20,6 Kg/m2, perímetro abdominal: 76 cm.
- Examen físico segmentario
Cráneo: normocéfalo, a la palpación no se palpan eminencias ni depresiones

patológicas.
Cara: ojos con pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras limpias, nariz central,
fosas nasales permeables, cavidad oral mucosa húmeda, lengua móvil, dientes en
regular estado de conservación, úvula central, orofaringe normocoloreada, CAEs
permeables.
Cuello: cuello cilíndrico, sin adenopatías palpables.
Tórax: simétrico, con movimientos respiratorios conservados; corazón
normofonético, no se auscultan soplos; pulmones con murmullo vesicular conservado
en ambos campos pulmonares.
Abdomen: plano, RHA (+), blando, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, no se palpan visceromegalias. Se observa cicatriz lineal de 6 cm en región
umbilical.
Genitourinario: puño percusión bilateral negativa.
Extremidades: tono y trofismo conservado; moviliza las 4 extremidades; fuerza
muscular 5/5. Lesiones superficiales lineales en antebrazos por rasguños de gatos.
Examen neurológico:
- Glasgow: 15 (M: 6, V: 5; O:4)

- Pares craneales:
I PC: Conservado.
II PC: Agudeza visual conservada. Perimetría sin aparente alteración.
Visión de colores conservado. Examen de fondo de ojo diferido.
III PC conservado, IV PC y VI PC: abertura palpebral bilateral
conservado; pupilas circulares con contorno regular, situación central,
tamaño 3mm-4mm, simétricas. Reflejo fotomotor bilateral conservado.
Reflejo consensual bilateral conservado. Reflejo de acomodación
bilateral conservado.
V PC: (función sensitiva) sensibilidades táctiles y dolorosas faciales
conservadas, (función motora) contrae adecuadamente músculos
masetero y temporal bilateral.
VII PC: función motora conservado (frunce ceño, proyecta labios),

función sensorial conservado.
VIII PC: (rama coclear) agudeza auditiva conservada; (rama
vestibular), marcha simétrica.
IX PC: reflejo faríngeo (+)
X PC: úvula central, reflejo faríngeo (componente motor) (+)
XI PC: músculos cervicales conservados, fuerza y contra-resistencia
conservada, tono conservado.
XII PC: lengua con trofismo y simetría conservados, posición central,
fuerza muscular conservado.
- Sistema motor – sensibilidad: moviliza las 4 extremidades, fuerza

muscular 5/5. Reflejos superficiales: reflejo faríngeo (+). Reflejo
miotáticos: reflejo bicipital bilateral (+++), reflejo tricipital bilateral (++
+), reflejo patelar bilateral (+++).
- Marcha y Romberg: marcha conservada. Romberg (-)
- Cráneo y columna: sin alteraciones.
- Signos de irritación meníngea / focalización: no presenta rigidez de
nuca, signo de Kerning (-), signo de Brudzinsky (-).
XVI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL ACTUAL

Apariencia y conducta: paciente con adecuado aseo y arreglo personal, ropa
adecuada para el sexo y contexto. Edad aparente no congruente con edad cronológica
(se ve más joven). Mantiene contacto visual de forma intermitente. Respetuosa,
educada, colabora con la entrevista, obedece a órdenes simples.
Psicomotricidad: temblor leve en miembros superiores.
Cognición:
- Conciencia: Vigil.
- Orientación: orientada en persona, tiempo y espacio.
- Atención: atención focalizada, sostenida y alternante con falencias.
- Memorias: memoria del trabajo, episódica y semántica con falencias.
- Calculo: conservado a ejercicios de suma y resta simples.

- Praxia: conservada
- Gnosia: conservado
- Lenguaje y prosodia: comprende y expresa, mantiene volumen de voz elevado
- Función ejecutiva: leves falencias en resolución de problemas, planificación y
razonamiento.
- Afectividad: refiere sentirse tranquila, expresión afectiva congruente.
- Pensamiento: tangencial, con ideas delirantes de daño hacia sus padres.
- Sensopercepción: No aparenta conducta alucinatoria al momento.
- Introspección y autocrítica: Introspección mala. Mala autocritica.
- Juicio: debilitado
- Voluntad: conservada
XVII. DIAGNÓSTICOS ACTUALES
CIE - 10
- Trastorno Bipolar tipo I, episodio maniaco F-31.1

- Incumplimiento terapéutico Z-91
- Otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo Z-63
XVIII. TRATAMIENTO ACTUAL
1. Risperidona 3mg, comprimido, 1-0-1 VO

2. Clonazepam 2mg, comprimido, 1-1-1 VO
3. Carbonato de litio 300 mg, comprimido, 1-0-1 VO
Capítulo 2. Discusión
Los criterios del DSM-5 para un episodio maníaco requieren la presencia de un estado de
ánimo anormal elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana, más tres de siete
síntomas característicos (recuadro 6–1).
Según Kaplan & Sadock (2011) El trastorno bipolar I es un trastorno afectivo que suele
comenzar hacia los 30 años de edad, pero puede ocurrir también en la infancia y entre personas
mayores. Y en el caso de nuestro paciente inicio sus síntomas a los 22 años de edad y inicio por
cuadros de irritabilidad y alteración del estado de ánimo que son dos de los criterios Según el
DSM-5.
Según el histórico de la enfermedad la paciente durante los años presento además otros
criterios del DSM-5 para episodio maniaco como: ideas delirantes de daño “decía que le sacaron
sus riñones”, ideas paranoides “sentía que la perseguían”, fugas de casa “viajaba sin avisar para
escapar de quien la perseguía”, ideas de grandeza “decía que era la justiciera y se creía la mejor”,
agresividad verbal contra amigas y padres, casos de heteroagresividad, alucinaciones visuales
“decía que veía un miembro en la pared del colegio”, agresividad física contra su madre “me
pegó, me arañó en el patio, su padre tuvo que socorrerme”, ideas delirantes referenciales “vio
una mancha de sangre y decía que le violaron”, insomnio de conciliación, aumento de energía y
compras excesivas “se compraba 10 pares de zapatos en un solo día”, disfuncionalidad laboral.
La paciente fue diagnosticada con Trastorno Bipolar tipo I, episodio maniaco F-31.1 (leve).
Capítulo 3. Conclusión
Resaltar alguna aplicación o mensaje claro derivado de la situación clínica y se consideran

como aprendizajes o avances en el conocimiento científico.
Es un comentario de ustedes sobre el caso, que les ha parecido, se les fue difícil o no.
A que conclusiones han llegado cada uno
Se puede dar sugerencias
Referencia
Asociación Americana de Psiquiatría. 2014. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del
DSM - 5
Hospital Universitario Comandante Faustino Pérez Hernández. 2019. Trastorno Bipolar -

Consideraciones clínicas y epidemiológicas. Recuperado el día 17 de noviembre de 2023 de:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242019000200467
Kaplan & Sadock. 2011. Manual de Bolsillo de psiquiatría clínica – 5ª Edición.
Manual AMIR. 2018. Psiquiatría – 11ª edición.
Organización Mundial de la Salud. 2022. Trastornos mentales. Recuperado el día 17 de

noviembre de 2023 de:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders

7º Caso Clínico - Trastorno Bipolar Tipo I, Episodio Maniaco F-31.1

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Título 7º Caso Clínico - Trastorno Bipolar tipo I, episodio maniaco F-31.1

Palabras clave: Trastorno bipolar, agresividad, ideas de grandeza.

Key words: Bipolar disorder, aggression, ideas of grandeur.

Según el DSM-5 El trastorno bipolar I se define por la ocurrencia de al menos un

Capítulo 1. Presentación del caso

1.1. Descripción del caso

II. FUENTES DE INFORMACIÓN.

- Paciente, 5 entrevistas presenciales, brinda información insuficiente y de poca

III. MOTIVO DE CONSULTA

- Madre: “Está muy violenta, no queremos que haga daño”.

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

VII. HISTORIA PERSONAL

Antecedentes perinatales: segundo producto de dos gestas, parto hospitalario a los 9

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

IX.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

X. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO

Medidas antropométricas: diferido.

- Examen físico segmentario:

XI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL AL INGRESO

XII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO

- Antígeno nasal COVID-19 (02-09-2022):negativo

- Examen general de orina (02-09-2022): 2 - 4 cel. epiteliales p/c, leucocitos 2-4

XIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DURANTE LA INTERNACIÓN

02/09/22 Clonazepam 2mg, comprimido, 1-1-1 VO

10/09/22 Biperideno 4mg, comprimido, 1-0-0 VO

13/09/22 Carbonato de litio 300 mg, comprimido, 1-0-1 VO

XIV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS DURANTE LA

XV. EXAMEN FÍSICO ACTUAL.

- Examen físico segmentario

Cráneo: normocéfalo, a la palpación no se palpan eminencias ni depresiones

- Glasgow: 15 (M: 6, V: 5; O:4)

VII PC: función motora conservado (frunce ceño, proyecta labios),

- Sistema motor – sensibilidad: moviliza las 4 extremidades, fuerza

XVI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL ACTUAL

- Calculo: conservado a ejercicios de suma y resta simples.

XVII. DIAGNÓSTICOS ACTUALES

- Trastorno Bipolar tipo I, episodio maniaco F-31.1

XVIII. TRATAMIENTO ACTUAL

1. Risperidona 3mg, comprimido, 1-0-1 VO

Resaltar alguna aplicación o mensaje claro derivado de la situación clínica y se consideran

A que conclusiones han llegado cada uno

Se puede dar sugerencias

Hospital Universitario Comandante Faustino Pérez Hernández. 2019. Trastorno Bipolar -

Kaplan & Sadock. 2011. Manual de Bolsillo de psiquiatría clínica – 5ª Edición.

Manual AMIR. 2018. Psiquiatría – 11ª edición.

Organización Mundial de la Salud. 2022. Trastornos mentales. Recuperado el día 17 de

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