Serviço de Neuropsicologia - Centro de Reabilitação

REABILITAÇÃO DA ATENÇÃO E DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

Psic. René Martins Viana

Centro de Reabilitação do Hospital

Israelita Albert Einstein

Reabilitação Neuropsicológica
Reabilitação da Atenção

MODELOS CLÍNICOS

PARA OS PROCESSOS ATENCIONAIS

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Reabilitação da Atenção
Componentes da atenção em um modelo clínico:

- Alerta:
- Atenção focada
- Atenção mantida/sustentada
- Atenção seletiva
- Atenção alternada
- Atenção dividida
Sohlberg e Mateer, 2009; Levitt e Johnstone, 2009

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As funções atencionais mediam outros processos cognitivos (Cohen et al.,

1998).

 Dificuldades de memória SECUNDÁRIAS aos processos atencionais

As dificuldades de atenção estão entre as sequelas mais comuns de

comprometimentos cerebrais (Livitt e Johnstone, 2009)

Queixas principais:
-“distraído”, “às vezes viajo quando deveria pensar em algo específico”,
“perco o fio da meada nas conversas”, “não consigo mais fazer duas coisas
juntas”.

Diminuição do tempo de reação e redução da velocidade de processamento:

achados mais consistentes em indivíduos pós-LEA
Gronwall, 1991; Ponsford & Kinsella, 1992
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Reabilitação vs. Avaliação da Atenção

Não existe uma divisão absoluta entre avaliação e tratamento

-Tratamento é o diagnóstico
-Avaliações durante o processo de reabilitação

Tornar-se importante a capacitação do profissional em fazer uma avaliação

prática

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Reabilitação vs. Avaliação da Atenção

Avaliação = testes psicométricos + escalas e questionários + entrevista +

observação comportamental

- Mensurações da atenção: informação da natureza de um distúrbio

atencional e do grau em que cada pessoa foi afetada por este distúrbio

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Pontos importantes:

1. Habilidade de insight
2. Diller, 1989: maiores dificuldades = motivação e aitude
3. Déficits de motivação e consciência, além de outros comprometimentos
associados, limitam o paciente a utilizar as estratégias de forma
consistente

4. “As estratégias apresentadas ao paciente devem ser pensadas para a

dimunição de demandas e consequentemente, não serem encaradas
como ‘mais uma coisa’”
 Reabilitação da Atenção

Pontos importantes:

5. Considerar as demandas das atividades

6. Fortalezas e fraquezas

7. Personalidade e motivação
 Reabilitação da Atenção

Abordagens para direcionar as dificuldades de atenção:

Processo de treino da atenção

Estratégias e suportes ambientais

Uso de dispositivos externos

Suporte Psicossocial

As técnicas poderão ser usadas simultaneamente ou em tempos diferentes.

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Estratégias para o ALERTA:

- Medicações
- Estimulação de atividades
- Tempo de terapia

- Novas informações devem ser alertadas previamente

- Evitar cores monótonos e apresentar estímulos visuais (ponderadamente)

- Agendar as atividades de maior demanda no período em que apresenta

maior nível de alerta
- Trabalhe com os materiais menos motivadores quando o alerta estiver
melhor
Reabilitação da Atenção
Estratégias para a ATENÇÃO FOCADA:

- Readequação do ambiente

- Advertir o paciente de distração iminente, alertando-o a ignorá-la

(barulho externo)
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Estratégias para a ATENÇÃO DIVIDIDA:

- Listas de atividades a fazer: iniciar outra só quando a em curso for

finalizada e marcada no check list
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Estratégias para a ATENÇÃO DIVIDIDA:

- Dividir as atividades/tarefas num passo a passo ou em componentes:

- Agendamento de atividades a realizar

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Estratégias para a ATENÇÃO SUSTENTADA:

- Pausas durante as atividades

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Estratégias para a ATENÇÃO SUSTENTADA:

- Alternar atividades motivacionais e de menor interesse

- Auxiliar numa expectativa apropriada para uma eficiência reduzida

- Planejar o aumento de tempo para realizar uma tarefa

 Reabilitação da Atenção

Abordagens para direcionar as dificuldades de atenção:

Processo de treino da atenção

Estratégias e suportes ambientais
Uso de dispositivos externos
Suporte Psicossocial

As técnicas poderão ser usadas simultaneamente ou em tempos diferentes.

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Treino da Atenção

-Exercícios cognitivos projetados para trabalhar os sistemas atencionais

-Noção de que as habilidades atencionais podem ser aumentadas

“A ativação repetida e a simulação dos sistemas atencionais são sugeridas

para facilitar alterações na capacidade cognitiva”
Neimann, Ruff & Baser, 1990; Sturm, Willmes, Orgass & Hartje, 1997

“(...) suposição de que discretos componentes da atenção possam ser

seletivamente reabilitados através de simulação objetiva”
Sohlberg & Mateer, 2009

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Reabilitação da Atenção

Questões para seleção de tarefas

 Muitas atividades funcionais são multifacetadas e requerem a ativação de

muitos processos cognitivos diferentes.

-Qual componente da atenção a tarefa ativa?

-Quais as outras tarefas que poderiam ser agrupadas para me permitir
simular o mesmo tipo de processamento?
-Quais são meus métodos de pontuação dos parâmetros de desempenho
objetivo e subjetivo, tais como precisão, velocidade e tipos de erros?
-Como posso alterar a administração dos procedimentos para fazer a tarefa
mais fácil ou mais difícil, ou quais as outras tarefas que poderiam formar uma
hierarquia com esta atividade?

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Reabilitação da Atenção

Não se deve considerar apenas cognição + temas

sociais+comportamentais+emocionais

Disciplinas envolvidas:
-Comportamentais
-Sociológicas
-Psicológicas
-Neuropsicológicas

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Atividades específicas de tratamento

Programa PTA – Processo de Treinamento da Atenção

Atenção mantida
-Ouvir lista de palavras e tocar campainha ao escutar uma palavra-alvo pré-
determinada
-Compreensão de parágrafos ouvidos
-Atividades mentais de matemática

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Atenção alternada
-Ouvir inicialmente palavra-alvo e depois mudar para diferente tipo de
palavra
-Começar atividade com um número e altera entre adicionar ou subtrair
números selecionados

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Atenção seletiva
-Tarefa de atenção mantida com presença de estímulos distratores
-Atividade de papel e lápis com distratores visuais sobrepostos

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Atenção dividida
-Ler texto e contar palavra-alvo no texto
-Tarefa de atenção mantida + tarefa tempo-dependente no PC

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Princípios para um processo orientado para estimular os sistemas

atencionais
1. Usar um modelo de tratamento que se apóie na teoria da atenção

2. Usar atividades de terapia que são hierarquicamente organizadas

3. Proporcionar repetição suficiente (extra horários / domiciliar)

4. Decisões de tratamento devem ser fundamentadas nos dados de

desempenho do cliente

5. Facilitar ativamente a generalização desde o início do tratamento

6. Ser flexível na adaptação do formato da terapia

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 Reabilitação da Atenção
Pesquisas envolvendo Treino da Atenção

-mesmo em casos graves, ganhos têm sido observados quanto a manutenção

da atenção, precisão e velocidade de busca visual
Bem-Yishay, Piasetsky & Rattock, 1987; Wood & Fussey, 1987
- Ganhos nos testes neuropsicológicos avaliando esferas específicas da
atenção que eram treinadas
Sturm et al., 1997
Ganhos relacionados à função diária
- Ganhos na atenção para a tarefa nas atividades de terapia

- Ganhos nos níveis de vida independente e retorno ao trabalho

- “A maioria dos estudos publicados tem relatado achados positivos com o

processo de treinamento da atenção”
Wood e Fussey, 1987; Sohlberg & Mateer, 2009

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Treino da Atenção

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SUPORTE AMBIENTAL E ESTRATÉGIAS

- Muitas vezes utilizadas em conjunto com o treino atencional

Estratégias de autocontrole
- O paciente aprende a iniciar
Orientação à atividade
- Controlar intencionalmente suas atividades
- Passos
Fadiga e/ou manutenção da concentração
- Objetivos realistas para a produtividade
- Aumentar o período de tempo (intervalo depois de 3 pgs.)
- Período do dia

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SUPORTE AMBIENTAL E ESTRATÉGIAS

- Muitas vezes utilizadas em conjunto com o treino atencional

Estratégias de autocontrole
- O paciente aprende a iniciar
Anotações de pensamentos intrusivos
- Déficit atenção alternada

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SUPORTE AMBIENTAL E ESTRATÉGIAS

- Avaliação cuidadosa do ambiente, visando minimizar os déficits
Estratégias de Controle da Tarefa:
- Ambientes distratores  ambientes “facilitadores” x “dificultadores”
- TV, som, porta, celular
- Listas e instruções apresentadas em passo-a-passo
- Estruturar horários
Modificações ambientais
- Eliminar distrações visuais, sist. de pagamentos de contas, “não perturbe”

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Suporte Psicossocial
Abordagens para o suporte psicossocial:
- Educação da lesão cerebral
- Treino de relaxamento / controle do estresse
- Psicoterapia
- Terapia dos sistemas familiares

- Objetivos e atividades determinados em parceria com o paciente

- Identificar situações (+) e (-)

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Atenção Espacial
Negligência espacial unilateral

Causa frequente nas doenças vasculares cerebrais

82% dos pacientes com AVC – Dir. - ↑↑ recuperação
Ogden, 1985; Stone et al., 1993

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Atenção Espacial
Negligência espacial unilateral

Treino de varredura visual

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REABILITAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

- O substrato neurológico da regulação executiva é fortemente, mas não

exclusivamente, proveniente dos lobos frontais (Mayer w Scwartz, 1993)

- 4 papéis principais das FE:

- A) selecionar prioridades para a entrada de informações e para as
respostas comportamentais;
- B) Modulação afetiva e do comportamento interpessoal;
- C) Continuidade e coerência de comportamento
- D) monitoração, avaliacão e ajuste do pensamento / cognição /
comportamento
Bargh e Chartrand, 1999; Hart e Jacobs, 1993; Monte, 1997; Ben-Yishay e Daniels-Zide; 2000

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REABILITAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

- Desordens de iniciação:
- síndrome dorsolateral
- Síndrome Depressiva Pseudoexecutiva”
- Desordens de término:
- Tendência perseverativa
- Confabulação
- Síndrome Orbitofrontal
- Desordens de auto-regulação:
- Consciência prejudicada

- Inadequação social
Callahan, 2009

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REABILITAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

Estratégias Gerais:
- Repetições para melhorar o comportamento
- Tarefas hierárquicas
- Utilizar as habilidades ou funções preservadas para compersar a disf. Exec.
- Adequação ambiental, social e funcional,
- Estabelecer o máximo de rotinas (horários fixos)
- Fornecer instruções para que foquem em atividades que possam cumprir

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REABILITAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

Estratégias para desordens de iniciação:

- Pistas ambientais ou gatilhos

- Reforçar respostas espontâneas para aumentar a possibilidade de
ocorrência;

- “Pareamento” de atividades de forma repetitiva

- Síndromes dorsolaterais crônicas: assistência à família e cuidadores
- Medicações (agonistas dopaminérgicos)

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REABILITAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

Estratégias para desordens de término:

- Modificação comportamental para extinguir comportamentos

desadaptativos

- Orientações à família/cuidadores sobre o comprometimento cognitivo,

quadro patológico (doença), como lidar com o quadro
- Medicações para quadros mais graves (anticonvulsivantes, antipsicóticos)

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REABILITAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

Estratégias para desordens de auto-regulação:

- Auxiliar na compreensão das sequelas e percepção das próprias

dificuldades

- Exposição gradual às limitações

- Treino de estratégia de solução de problemas:

- 1. O que estou tentando conseguir?
- 2. Tentar uma estratégia
- 3. Estudar as possibilidades de falhas ou sucessos

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Estratégias para desordens de auto-regulação:

- Uso de ferramentas

- Dividir problemas / tarefas em etapas

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OBRIGADO!

renem@einstein.br

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