I – 26-030-B-10

Ergonomia e fisioterapia
G. Barette, S. Crouzet-Vincent, F. Gatto, F. Roche, X. Dufour

Numerosi massaggiatori-fisioterapisti si interessano alle conseguenze dell’attività sulla salute

dell’operatore. Una possibilità di migliorare questa impostazione è offerta loro dalla formazione in ergo-
nomia. In effetti, l’ergonomia è a un incrocio di tecniche e di conoscenze varie. Se è ipotizzabile fornire
al massaggiatore-fisioterapista i mezzi per affrontare le attività di consulente in ergonomia, limitarlo
a conoscenze troppo biomeccaniche o troppo fisiologiche rischia di privarlo di una parte importante di
riferimenti utili. Dopo aver ridefinito le varie forme di attività del settore ergonomico e le qualità neces-
sarie per giungervi, sono affrontati i mezzi di cui dispone il medico al momento del suo intervento in
campo. Viene affrontata la nozione di analisi di attività. Essa è una delle specificità dell’ergonomia di
lingua francese. Un approccio più in rapporto con le scienze dell’educazione è integrato al nostro testo.
L’operatore non è più semplicemente un agente che si forma, ma è diventato un autore della propria for-
mazione. Questo è un approccio nuovo, prolungamento di questa nozione di esperto e di gesti esperti che
avevamo precedentemente definito. Questo approccio riunisce quello del fisioterapista che deve portare
il suo paziente a gestirsi e non è lontano dall’educazione terapeutica. È ipotizzabile evocare la nozione di
educazione terapeutica attraverso il lavoro, dove, senza cadere nell’herbertismo, le nozioni apprese sul
luogo di attività professionale trovano il loro prolungamento nel luogo di vita sia personale che sociale.
Sono affrontate anche le scuole della schiena, che vanno da quelle implementate dai professionisti sanitari
a quelle implementate dall’impresa nella ricerca di un’assistenza dei suoi operatori feriti. L’ergonomia,
come la fisioterapia, è in evoluzione permanente. Il fisioterapista interessato deve continuare a trovarvi
il suo posto, poiché la sua azione si prolunga nel follow-up del paziente-operatore sul terreno.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Analisi di attività; Analisi angolare; Analisi vettoriale; Scienze dell’educazione; Modelli di salute;
Scuola della schiena; Decreto di competenza; Ergonomia; Azienda; Operatore; DMS; Stress

Struttura dell’articolo ■ Scuole della schiena e fisioterapia 10

Punto sulle scuole della schiena 10
■ Introduzione 1 Cosa si fa in queste scuole 11
Inquadramento di sedute di educazione alla prevenzione
■ Definizione 2 in sanità 11
Ruolo dell’ergonomia nel mondo della fisioterapia 2 Implementazione 11
Studi in ergonomia 2 Scuola della schiena in libera professione 11
Approcci dell’ergonomia 2 Altre scuole della schiena 11
■ Analisi ergonomica o analisi dell’attività 3 Scuole della schiena in impresa 11
Definizione 3 ■ Conclusioni 12
Obiettivo teorico o pratico dell’analisi del lavoro 3 Ruolo del fisioterapista nella gestione dei disturbi
Realizzazione 3 muscoloscheletrici in ambulatorio o in ospedale 12
Evoluzione del modello ergonomico 5 Ruolo del fisioterapista all’interno dell’impresa 12
Ergonomia di correzione 5
Ergonomia di concezione 6
■ Ergonomia e disturbi muscoloscheletrici 6
Definizione
Approccio sistemico dei disturbi muscoloscheletrici
6
7
 Introduzione
■ Prevenzione e formazione 7 All’incrocio tra scienze mediche (medici e paramedici), tecniche
Modelli di salute, relazione tra l’ergonomo e il fisioterapista 7 (ingegnere, architetto), psicologiche, sociologiche e organizzative,
Salute al lavoro e modelli di salute (o concetti) 8 l’ergonomia è una disciplina che mira a normare il lavoro per
Due modelli opposti della salute 8 ridurre il rischio per la salute dell’operatore [1] .

EMC - Medicina Riabilitativa 1

Volume 21 > n◦ 3 > settembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-078X(14)68023-8
I – 26-030-B-10  Ergonomia e fisioterapia
Gli ergonomi che intervengono sul terreno devono analizzare,
proporre delle azioni correttive o, anche, preventive e formare
gli operatori alle conoscenze degli esperti e dell’impresa. Le
scienze dell’educazione presentano un interesse fondamentale per
permettere un’ottimizzazione dell’attività o delle attività degli
ergonomi e dei salariati, riducendo il rischio di resistenza al cam-
biamento spesso riscontrato nella pratica sul campo. L’evoluzione
della concezione e del modello di salute si applica sia nel
campo delle cure che nel campo della prevenzione. Facendo
dell’operatore un attore della propria salute e non un agente
passivo, la realizzazione di un programma di formazione dedi-
cato agli operatori e per gli operatori sembra essere una risposta
all’implementazione di un piano di lotta contro i disturbi musco-
loscheletrici (DMS), che minacciano di avere un impatto sul futuro
delle imprese, allo stesso modo dell’amianto.
 Definizione [2–6]
Ruolo dell’ergonomia nel mondo
della fisioterapia
Etimologicamente, questo nome riunisce due termini greci:
«ergon», che significa lavoro, e «nomos», che significa legge. La
legislazione del lavoro mira a normale il lavoro a partire dallo
«studio scientifico della relazione tra l’uomo e i suoi mezzi,
metodiche e ambienti di lavoro». Per l’International Ergonomics
Association (IEA), l’ergonomia (o human factors) è la disciplina
scientifica che mira alla comprensione fondamentale delle inte-
razioni tra gli uomini e le altre componenti di un sistema e
la professione che applica principi teorici, dati e metodiche,
allo scopo di ottimizzare il benessere delle persone e la presta-
zione globale dei sistemi. Coloro che praticano l’ergonomia, gli
ergonomi, contribuiscono alla pianificazione, alla concezione e
alla valutazione dei compiti, dei lavori, dei prodotti, delle orga-
nizzazioni, degli ambienti e dei sistemi, allo scopo di renderli
compatibili con i fabbisogni, le capacità e i limiti delle persone.
L’ergonomia è una disciplina sistemica, che si applica oggi a tutti
gli aspetti dell’attività umana. Gli ergonomi medici devono avere
una comprensione ampia dell’insieme della disciplina, prendendo
in considerazione i fattori fisici, cognitivi, sociali, organizzativi
e ambientali (Fig. 1). Gli ergonomi lavorano spesso in settori
economici particolari, in campi di applicazione che non sono
mutualmente esclusivi e che si evolvono costantemente. Nuovi
Linguistica
Psicolinguistica
Fisiologia
Psicologia
Ergonomia
cognitiva
Psicosociologia
Ingegneria
Sociologia (intelligenza artificiale)
Scienze delle
organizzazioni
Figura 1. Ergonomia al centro delle diverse discipline e scienze.
2 EMC - Medicina Riabilitativa
campi appaiono e antichi campi sviluppano nuove prospettive.
All’interno della disciplina, i campi di specializzazione costitui-
scono delle competenze più stratificate in attributi umani specifici
o in caratteristiche dell’interazione umana, secondo Pierre Falzon
(cattedra del Conservatoire national des arts et métiers [CNAM]).
Si distinguono un’ergonomia fisica, un’ergonomia cognitiva e
un’ergonomia organizzativa. Questa divisione ci sembra artifi-
ciale, in quanto un operatore sul campo utilizza, per il suo
ragionamento, una gestualità adeguata alla sua organizzazione e
al suo ambito di esercizio. Il ruolo dell’ergonomo è di individuare
i vari patterns messi in atto dall’operatore per rispondere alle esi-
genze della sua attività. Egli identifica i gesti esperti così come le
strategie di Economia posturale® . È questa perizia che è la più diffi-
cile da trasmettere, a causa della laconicità degli esperti: essi sanno
fare, ma non sanno sempre spiegare in che modo e perché fanno.
È probabilmente una delle ragioni per cui l’analisi dell’attività è
una’impresa difficile: alcuni la ritengono impossibile, poiché si
scontrano con questa laconicità degli esperti [7] .
Studi in ergonomia
La formazione all’ergonomia si compie, il più delle volte, dopo
una licenza in psicologia o un master I nella stessa disciplina. Essa
è aperta ad altre professioni uscite dal mondo della sanità, dal set-
tore degli ingegneri o da quello degli architetti. Esiste, da qualche
tempo, un’accessibilità possibile per il CNAM aperta ai fisiote-
rapisti in master, che permette loro di proseguire un cursus di
terzo ciclo. Nel loro decreto di competenza, i fisioterapisti hanno
la possibilità di dare dei consigli in ergonomia e di intervenire
nelle aziende che lo desiderano. Purtroppo, la rappresentazione
del massaggiatore-fisioterapista nel mondo delle imprese non è
sempre evidente e, se le sue capacità non sono messe in dubbio, un
titolo universitario è, a volte, la chiave necessaria per un direttore
delle risorse umane (DRU). Tuttavia, ciò non impedisce ad alcuni
dei nostri colleghi di riuscire all’interno di imprese, combinando
le diverse sfaccettature di conoscenze e di pratiche professionali
(Fig. 1).
Approcci dell’ergonomia [8–12]
Lo scopo principale dell’ergonomia è di studiare il lavoro
umano, in interazione o meno con delle macchine, e di apportare
le facilitazioni che si impongono. Essa si basa su delle conoscenze
in fisiologia (lavoro muscolare, regolazione delle diverse funzioni
dell’organismo), su delle conoscenze di biomeccanica (sforzi da
fornire, comfort di utilizzo), su delle conoscenze di psicologia
(carico mentale, sforzo di comprensione, ecc.) e su metodi-
che di analisi dell’attività degli utilizzatori in una situazione
reale.
In ergonomia possono essere considerati due approcci [13, 14] :
• i cataloghi di norme per mettere a punto gli equipaggiamenti.
Essi sono il risultato di lavori sperimentali di fisiologi o di
psicologi. Questo approccio predomina nell’«ergonomia del
prodotto», in quanto è spesso la sola fonte di informazioni
disponibile quando le attrezzature sono destinate a un «grande
pubblico» o quando non si conoscono le loro future condizioni
di utilizzo;
• l’attività reale di lavoro [15–19] . Questa metodica mira a com-
prendere, attraverso l’analisi della loro attività, in che modo
agiscono gli operatori e come ragionano. La parola chiave è
«utilizzatore». L’ergonomia incentra tutti i processi generali di
concezione sugli utilizzatori. Essa si dedica, quindi, a:
◦ comprendere e specificare il contesto di utilizzo, il profilo
degli utilizzatori, i loro obiettivi e i loro compiti e l’ambiente
nel quale il prodotto sarà utilizzato
◦ specificare il lavoro, i bisogni degli utilizzatori e delle organiz-
zazioni in termini di efficacia, di efficienza e di soddisfazione
e la distribuzione delle funzioni tra l’utilizzatore e la mac-
china
◦ produrre delle soluzioni di concezione e dei prototipi reali-
stici e valutare le soluzioni rispetto ai criteri degli utilizzatori,
preferibilmente testandole presso utilizzatori rappresentativi
(Fig. 2).

Figura 2. Strategia per deposito di colli.
 Analisi ergonomica o analisi
dell’attività [20–22]
Definizione
L’analisi di attività è spesso vicina all’analisi del lavoro e,
perfino, confusa con essa. Diversi autori si sono chinati su que-
sto approccio. Esso richiede di trovarsi il più vicino possibile
all’operatore. L’analisi del lavoro è la fase più lunga e più difficile,
in quanto è quella che pone con precisione il problema scien-
tifico. Pretendere di poter risolvere un problema di quest’ordine
senza un’analisi preventiva del lavoro equivarrebbe a prescrivere
dei farmaci a un paziente senza averlo visitato o, ancora, a voler
perfezionare una macchina senza conoscere né la sua costruzione,
né il suo funzionamento. «(...) Colui che si impegna in questo
tipo di studio senza sapere dove va non troverà niente se non per
caso, il che è la negazione stessa del metodo scientifico» [23] . Una
distinzione capitale deve essere introdotta nell’analisi del lavoro,
«quella del Cosa e quella del Come. Che cos’è che si deve fare
e in che modo i lavoratori considerati lo fanno? Vi è, da una
parte, la prospettiva delle esigenze del compito e, dall’altra, vi
sono gli atteggiamenti e le sequenze operative attraverso cui gli
individui osservati rispondono realmente a queste esigenze» [24] .
Ombredane sottolinea le difficoltà e gli ostacoli del passaggio dalle
esigenze del compito alla sua esecuzione.
Obiettivo teorico o pratico dell’analisi
del lavoro
Faverge (1955) assegna alcuni obiettivi pratici fondamentali
all’analisi del lavoro: selezione, orientamento e promozione pro-
fessionale, formazione professionale, qualificazione del lavoro e
adattamento del lavoro [25–27] .
Nel 1972, nel Trattato di psicologia applicata di Reuchlin
(tomo 3), Faverge ritorna sull’analisi del lavoro in un lungo capi-
tolo. Egli propone di distinguere quattro approcci nell’analisi
del lavoro: l’analisi del lavoro in termini di attività gestuali, di
informazione, di regolazione e di processi di pensiero. Per ogni
lavoro, le quattro analisi possono essere svolte e si completano
mutualmente, ma esse sono di importanza diseguale secondo la
natura del lavoro e gli obiettivi dello studio. Nelle due prospet-
tive di ricerca menzionate, la preoccupazione espressa è quella
di dare un quadro teorico agli studi intrapresi, nonché delle
buone basi metodologiche; in Lahy e Pacaud, si tratta della teoria
EMC - Medicina Riabilitativa
Ergonomia e fisioterapia  I – 26-030-B-10
delle capacità. In Ombredane e Faverge, si tratta della teoria
dell’informazione associata al linguaggio delle comunicazioni.
Un ruolo fondamentale è attribuito alle condizioni percettive
dell’attività, in particolare ai segnali come momenti preparatori
e anticipatori dell’attività.
Questa analisi dell’attività permette di determinare e di indi-
viduare un certo numero di principi di attività degli operatori.
Noi abbiamo determinato, nel 2002, mediante l’analisi di atti-
vità le caratteristiche proprie all’operatore. «È il gesto esperto, che
può definirsi come l’utilizzo di un’associazione di movimento che
porta alla padronanza di uno o più gesti che permettono di rea-
lizzare il compito prescritto nella maniera fisiologicamente più
economica per l’operatore » [28, 29] . Questo punto di vista conduce
a porsi le seguenti domande: sotto quali condizioni l’operatore
li utilizza? Quali sono le fonti di fastidio fisico, psicologico e
ambientale? Rispondere a queste domande permette di far emer-
gere le nozioni di «Economia posturale® », corrispondenti alle
strategie messe in atto dall’operatore per ridurre il suo fastidio.
Un gesto esperto, che porta a un’Economia posturale® in un com-
pito effettivo, è un «gesto operatorio» per l’operatore, che può
essere insegnato ad altri nelle stesse condizioni di ambiente di atti-
vità. È la trasmissione di queste conoscenze di esperto che pone
più problemi, in quanto obbliga l’ergonomo a individuare queste
perizie e a mettere in atto la formazione in cui l’operatore è in
grado di identificarsi e, quindi, di formarsi appropriandosi di que-
ste conoscenze. L’Economia posturale® può definirsi nella maniera
seguente: carichi fisiologici, che si possono esprimere, per esem-
pio, in valore di consumo energetico, economizzati dall’operatore
nella sequenza di attività mirata, rispetto a un altro tipo di cinesi
gestuale (Barette, Decourcelle [29] ). Questo tipo di analisi ci porta
a definire un ultimo termine che è lo stile dell’operatore, che
può esporsi come la maniera in cui l’operatore si riappropria
della concatenazione delle tecniche di Economia posturale® in
funzione dei determinanti del suo morfotipo: altezza, età, peso,
sesso, esperienza nel posto e così via (Barette, Decourcelle [29] ). Se
la componente fisiologica è inevitabile, l’ergonomo deve anche
avere un approccio cognitivo dell’attività o del compito. Ciò per-
mette di distinguere il compito prescritto (come il compito deve
essere realizzato) dal compito reale (come è realizzato) o, anche,
dal compito effettivo (come l’operatore pensa di realizzare il com-
pito). Si raggiungono, qui, l’analisi del lavoro definita da Hoc e
Leplat così come l’impostazione dell’ergonomia cognitiva definita
da Spérandio [29–31] .
Realizzazione
La realizzazione di questa analisi di attività segue la seguente
progressione, che può anche essere presentata come la base di
uno studio ergonomico. Esiste, da parte dell’impresa, del medico
del lavoro o del Comitato di igiene, di sicurezza e delle condizioni
di lavoro (CHSCT) una domanda a proposito di una questione
che si pongono questi diversi protagonisti. Questa questione deve
sempre essere oggetto di una riformulazione (riformulazione della
domanda), per definire con precisione il fondo della questione
posta con i suoi annessi e connessi. Essa deve essere seguita da uno
studio dell’impresa e della situazione di lavoro per evitare qual-
siasi errore di interpretazione nel seguito dell’analisi. In effetti,
l’ergonomia (o, piuttosto, uno studio ergonomico) può essere con-
siderata una medicazione sociale da alcuni dirigenti oppure come
la giustificazione di una riorganizzazione dei metodi di lavoro che
portano alla partenza di alcuni operatori. Questa analisi prose-
gue con delle osservazioni aperte che permettono di realizzare
una prediagnosi. Quest’ultima permette di validare la fattibilità
dello studio e, quindi, di passare alla seconda fase, più incen-
trata sull’interfaccia uomo-sistema. Essa passa in rassegna i diversi
elementi costitutivi di questa interfaccia, riassunti dall’acronimo
HOT® (Barette, Dufour [32] ) e corrispondenti allo studio dell’uomo,
dell’organizzazione e delle tecniche. Essa si realizza con l’aiuto di
strumenti di assunzione di informazioni.
Strumenti livelli 1 e 2
Si può ritenere che si possano mettere in atto due livelli di
intervento.
3
I – 26-030-B-10  Ergonomia e fisioterapia

1 3

6 Phys Mes
1 45°
2 62° 118°
4
5 3 16°
4 112° 68°
5 40° 140°
6 50° 130°
Figura 3. Analisi angolare.

• Il primo livello di intervento supera il semplice livello

carta/matita e utilizza degli strumenti semplici che permet- Figura 4. Analisi angolare sul campo.
tono di iniziare l’analisi di attività nel quadro della definizione
del compito. Noi utilizziamo due strumenti che sono il video
e la cardiofrequenzimetria. Il primo ci permette di racco-
gliere informazioni sulle posture utilizzate dall’operatore, sul
tempo passato nella postura e sulla ripetizione dei gesti. Esso
ci permette anche di evidenziare degli scambi realizzati dagli
operatori all’interno dell’attività professionale e di realizzare
una valutazione degli scambi verbali tipo intervista di chiari-
mento. La cardiofrequenzimetria ci informa sulle attività degli
operatori e sui limiti di attività cardiaca in cui essi si tro-
vano. Ciò permette di oggettivare delle zone di attività che
vanno dall’accettabile all’inaccettabile. Il test di Brouha rela-
tivo alla capacità di recupero dell’operatore permette di valutare L
le nozioni di costi cardiaci, massimi e relativi. Questa analisi
di attività cardiaca ci informa anche sui vincoli cognitivi e si
rivela un ottimo strumento. Questi primi due strumenti sono P
completati da un questionario e da una scheda di posto, che
definisce il lavoro prescritto richiesto all’operatore. Possono M F
essere utilizzate anche delle informazioni sul modo operato-
rio e sull’ambiente. È possibile, per seguire lo svolgimento
dell’attività, utilizzare una timeline. Il software Kronos® , messo
a punto da Alain Kerguelen, realizza questo tipo di studio e
permette di ottenere dei risultati cifrati, indispensabili in ogni F
approccio scientifico all’attività.
• Il secondo livello di intervento utilizza degli strumenti più
sofisticati, che sono l’elettromiografia (EMG), le analisi con
sonometria e luxometria, delle analisi di temperatura e delle R
sostanze tossiche. Il ruolo dell’ergonomia è, quindi, di valutare
gli effetti di questi determinanti ambientali e di proporre dei
rimedi, secondo una metodologia ben precisa. L’EMG permette
di precisare il reclutamento muscolare e di determinare le curve Figura 5. Analisi vettoriale.
di stanchezza in funzione dell’attività e dell’operatore. Questi
strumenti richiedono un’analisi più lunga e più fine e sono uti-
lizzati solo su domanda ben precisa di imprese o di competenze sono noti, i calcoli sulle articolazioni periferiche, anche se pos-
complete. sibili, non sono standardizzati. È, dunque, possibile conoscere
le posizioni del paziente, i carichi che vi si applicano, i possi-
bili compensi e il tipo di attività muscolare (attiva o passiva) e
Risultati correlarli con la ripetizione delle gestualità professionali e con
Essi si incentrano sull’individuazione delle sollecitazioni che il tempo passato in queste ultime. Si possono distinguere due
si esercitano sull’operatore e sulle risposte che quest’ultimo tipi di sollecitazioni, quelle dovute alla mobilità e quelle dovute
vi apporta sotto forma di movimenti obbligati. Le informa- alla posizione statica; si distingue, quindi, il carico estrinseco
zioni tratte dal campo sono analizzate grazie all’analisi angolare dal carico intrinseco, ma entrambi hanno le stesse conseguenze
(Figg. 3, 4), che permette di conoscere gli angoli di comodità e di sull’organismo a livello fisiologico. Le misure di cardiofrequenzi-
scomodità, i compensi possibili così come le forze usate di tipo metria consentono un’analisi del carico fisico e cognitivo. Esse
passivo o attivo. Ciò condiziona le ripercussioni sull’operatore forniscono, attraverso i valori raggiunti, un’eccellente rappre-
durante la sua attività. L’analisi vettoriale permette, dal canto sentazione dell’attività dell’operatore. Sono anche utilizzabili in
suo, di valutare il carico che si applica sull’articolazione coinvolta qualunque situazione, il che non è necessariamente il caso nelle
(Figg. 5, 6). Se i valori dei carichi massimali sul rachide lombare analisi angolare e vettoriale. I determinanti ambientali analizzati

4 EMC - Medicina Riabilitativa


Figura 6. Analisi vettoriale sul campo.
vengono a completare le analisi fisiche e cognitive e la loro inci-
denza sul comportamento dell’operatore è spesso importante da
integrare nell’insieme dello studio. Alla fine di questa analisi,
l’ergonomo è in grado di fornire le sue raccomandazioni dopo
aver validato l’ipotesi di partenza.
Raccomandazioni o preconizzazioni
Sono delle proposte di correzione delle differenti disfunzioni
rilevate. Esse sono fornite solo a titolo di raccomandazioni e
all’impresa è lasciata ampia facoltà di realizzarle o meno. Le
modificazioni della legislazione e la realizzazione del «documento
unico» fanno sì che queste raccomandazioni siano spesso seguite.
Infatti, la loro non applicazione può sfociare, per il responsabile di
un’azienda, in una sanzione finanziaria ma anche penale. Queste
proposte sono classificate; le proposte a breve termine (realizzate
subito dopo lo studio) sono spesso delle formazioni tipo gesti e
posture o, anche, delle scuole della schiena: le conoscenze del
massaggiatore-fisioterapista sono preziose, in quanto le tecniche
proposte sono nel suo campo di competenza. Seguono le propo-
ste a medio termine, che riguardano, in genere, il miglioramento
del materiale o delle condizioni ambientali dell’attività, quindi
le raccomandazioni a lungo termine che, dal canto loro, coin-
volgono delle modificazioni delle strutture pesanti dell’impresa.
Queste diverse proposte sono classificate, il più delle volte, in
funzione del costo che generano. Questa nozione di costo soc-
chiude la porta a una nozione non affrontata per il momento,
che è l’ergonomia di concezione. In effetti, ciò che è presentato
qui sopra corrisponde all’ergonomia di correzione. Si corregge
l’esistente. Ma la forza dell’ergonomia risiede nel ruolo che essa
svolge al momento della concezione di nuovi strumenti o di nuovi
luoghi di lavoro. L’impresa inizia a comprendere il buon fonda-
mento di questa ergonomia di concezione e alcuni laboratori di
architettura si aggiungono a uno studio di ergonomo per operare
in quest’ottica. Più l’intervento dell’ergonomo è precoce a monte
in un progetto, meno i costi di modificazione di questo progetto
sono importanti [14, 31] .
Evoluzione del modello ergonomico
Da alcuni anni, il mondo industriale nel quale l’ergonomo
evolve è in costante mutazione. Delle nozioni emergenti, come lo
sviluppo duraturo e l’etica, fanno sì che alcune imprese vedano la
loro immagine di marca alterata e, allo stesso tempo, la loro salute
finanziaria degradarsi. È necessaria una riflessione dei diversi attori
dell’impresa e, ancora una volta, l’ergonomo si trova di fronte alle
EMC - Medicina Riabilitativa
Ergonomia e fisioterapia  I – 26-030-B-10
osservazioni che possono derivarne. Se un’impresa esiste, cresce
e si sviluppa, spesso la sua espansione è consustanziale al ser-
vizio che essa rende alla collettività sociale nella quale evolve.
Questo punto di vista virtuoso è, ovviamente, sottinteso dalla
nozione di impresa detta «cittadina». Questo concetto è apparso
per la prima volta nel 1987 in un rapporto dell’Organizzazione
delle Nazioni Unite intitolato «Rispondere ai bisogni delle genera-
zioni presenti senza compromettere la capacità delle generazioni
future di rispondere alle loro». Secondo i fondatori di questa
nuova scuola, «è una concezione rinnovata dello sviluppo». Nel
1987, certi pensatori dell’ONU hanno riscoperto che lo sviluppo di
un’impresa è duraturo se i suoi responsabili trovano e conservano
un equilibrio tra tre insiemi di vincoli: le precauzioni ambientali,
l’equità sociale e l’efficacia economica. Tuttavia, non perdono mai
di vista ciò che sottolinea Monod [33] : «Per chi lavora l’impresa? In
primo luogo per i suoi investitori che attendono un ritorno su
investimento»...
Ergonomia di correzione
Il contesto attuale dell’economia di mercato, spinto da
un’internazionalizzazione degli scambi, obbliga gli attori eco-
nomici a una performance imperativa. Spinta dalla necessità di
investire nel proprio sviluppo, la persona morale è alla ricerca di
capitali che essa trova sul mercato borsistico. Quest’ultimo pre-
sta solo quando ha la certezza di un ritorno conseguente sul suo
investimento e quando questa prospettiva si mantiene nel tempo,
come anche, ovviamente, la prestazione economica dell’attore
scelto. La proiezione di questo ritorno su investimento è possibile
solo alla luce delle performance attuali dell’impresa nel conte-
sto del suo mercato. All’interno del rapporto degli aggregati, che
determina questa performance economica per la produzione di
beni e/o di servizi, il dato della «salute al lavoro» è emergente.
All’interno del gruppo costitutivo dei decisori che orientano le
scelte strategiche della persona morale, la rappresentazione di
questo dato è, oggi, molto spesso supportata dal dipartimento
delle risorse umane, a volte dal dipartimento giuridico e rara-
mente dal dipartimento amministrativo e finanziario (DAF), in
particolare quando si deve provvisionare l’impatto dell’aspetto
giuridico sui conti. Questa implicazione recente del DAF riceve
spesso impulso dalla previsione del dipartimento giuridico. In
effetti, gli ultimi affari di salute pubblica che condannano il datore
di lavoro per «errore inescusabile» portano a versare delle cifre
conseguenti di risarcimento alle famiglie. La stampa specializ-
zata è ricca di esempi di questo tipo, in particolare nel quadro
dei processi concernenti l’amianto. La giurisprudenza di questo
genere di affare porta anche i dipartimenti dei risk managers a
porsi la questione dello scivolamento dall’«errore inescusabile»
verso altre patologie emergenti o già note, come i DMS (Fig. 7).
I DMS e i vari attori che condividono questo parere per pre-
cisarlo saranno sicuramente l’amianto del domani. Sono delle
patologie che i fisioterapisti conoscono bene. È, quindi, facile
prevedere il ruolo preponderante che questi ultimi avranno da
svolgere in questo quadro (rispetto a un blocco del sistema con
altre modalità di tipo giuridico, emergenti, dalle forti implicazioni
finanziarie per il datore di lavoro, come, per esempio, il «principio
di attenzione», che entra timidamente nel diritto comunitario).
La salute al lavoro subisce, quindi, un forte impatto dalle condi-
zioni nelle quali l’attività degli operatori è prodotta. Più questo
impatto è rapido, più è facile produrre un rapporto di causa-
lità forte. Alcune esposizioni a sostanze tossiche (gas carbonico)
hanno, purtroppo, dei risultati rapidi e, a volte, definitivi. Al
contrario, il rapporto è più difficilmente oggettivabile quando
si esprime molto tempo dopo l’esposizione, come avviene per
le sordità professionali, i DMS e i cancri dovuti all’amianto.
È il senso della riflessione che ci propone la seguente figura,
estratta da Comprendere il lavoro per trasformarlo (Fig. 8). La pratica
ergonomica permette di constatare che, molto spesso, le situa-
zioni che motivano un intervento in correzione di posto rapido
sono gli eventi indesiderati osservabili immediatamente con gli
strumenti del quadro di bordo economico, come: caduta di pro-
duzione, aumento degli scarti, abbassamento della qualità dei
prodotti e così via. Quando le conclusioni delle analisi a proposito
5
I – 26-030-B-10  Ergonomia e fisioterapia

recentemente, e sempre più spesso, esso si trova utilizzato bene

a monte dal servizio di marketing. In realtà, una delle ragioni
d’essere del marketing si basa sulla maniera in cui i prodotti
impattano la decisione di acquisto del potenziale consumatore;
così, sono comparse delle tecniche di analisi ergonomica basate
sull’utilità e sull’«utilizzabilità», che permettono di comprendere
e di orientare la scelta del consumatore. L’ergonomo agisce, dun-
que, molto presto al momento della concezione, utilizzando test e
metodiche di analisi di attività come il Mago di Oz o i focus group,
oggi sostituiti da test di utenti. I questionari o le indagini di sod-
disfazione che l’ergonomo è portato a effettuare costituiscono un
ritorno di esperienze utili per il servizio di marketing. La soddisfa-
zione dell’utente finale è la prova della riuscita del prodotto [34, 35] .
L’ergonomo interviene anche in quanto aiuto per il controllo del
lavoro, in particolare nel settore architettonico, dove la sua espe-
rienza permette di porre a monte della realizzazione del lavoro
degli strumenti e degli indicatori, evitando degli errori costosi e
irreversibili. Questo approccio è tanto più importante in quanto
è raccomandato nel Codice della costruzione e dell’abitazione.
La regolamentazione deve permettere un’accessibilità alle persone
portatrici di disabilità nelle stesse condizioni delle persone senza
disabilità.

Figura 7. Disturbi muscoloscheletrici: impatto del posto e  Ergonomia e disturbi

dell’organizzazione sul posto.
muscoloscheletrici [36]

della causa di questi meccanismi portano a un’insufficienza Definizione

umana nella coppia uomo-macchina, vi è una sollecitazione
dell’ergonomia.
Ergonomia di concezione
Raramente opera di un individuo isolato, il processo di con-
cezione si organizza, oggi, intorno a vere e proprie equipe
multidisciplinari. In effetti, oltre ad avere la capacità di concet-
tualizzare il prodotto, occorre anche poter produrre il prototipo,
proteggere giuridicamente l’idea per sfruttarla economicamente,
determinare la presenza dell’esistente potenzialmente concor-
renziale, strutturare la strategia di marketing e commerciale,
paragonare i vantaggi singolari esistenti rispetto alla concor-
renza individuata, conoscere il segmento di mercato che questo
prodotto potrebbe interessare, organizzare la vigilanza tecnolo-
gica, pianificare le modalità di produzione, costruire gli elementi
che permettano il ritorno di esperienza dal cliente e l’analisi
delle modifiche ad hoc, ideare la catena di riciclaggio e così via.
Il dilettantismo non è, quindi, consentito a questi vari livelli.
L’intervento ergonomico in concezione è tradizionalmente in
stretto rapporto con il servizio di ricerca e sviluppo. Ma, più
Torniamo su questo disturbo, che è una malattia a cui i fisio-
terapisti si trovano di fronte nel loro studio: i DMS hanno una
definizione soggetta a interpretazioni in Francia; i canadesi utiliz-
zano i termini di lesioni attribuibili al lavoro ripetitivo. Questa
definizione ci ricorda l’importanza del gesto e della sua ripe-
tizione, in particolare nella prevalenza delle lesioni dell’arto
superiore e del rachide. Per Roquelaure [1] , la nozione di DMS
legati al lavoro non è nuova, poiché fu descritta da Ramaz-
zini nel XVIII secolo. Tuttavia, è soprattutto negli ultimi 20 anni
che gli studi epidemiologici hanno esaminato l’associazione tra
l’ambiente di lavoro, l’ambiente personale e i DMS. I DMS sono,
quindi, di origine multifattoriale: esistono, ovviamente, dei fat-
tori biomeccanici, organizzativi e psicosociali legati al lavoro, ma
i fattori di suscettibilità individuale legati alla singolarità del vis-
suto di ogni individuo svolgono un ruolo predominante. I fattori
di rischio legati alle sollecitazioni biomeccaniche (ripetitività dei
gesti, posture, vibrazioni, ecc.) hanno un impatto diretto sui tes-
suti periarticolari; i fattori psicosociali (legati alle abitudini, alle
credenze, allo stress, ecc.) propri ad ogni individuo e ad ogni
impresa agiscono anche nel senso di un aumento delle solleci-
tazioni.

Figura 8. Comprendere il lavoro per trasfor-

Operatore Impresa marlo.
Contratto
- Caratteristiche personali: - Obiettivi
sesso, età, morfotipo, - Strumenti: natura, usura,
antropometria impostazioni, documentazione,
- Esperienza, acquisizioni di Compiti mezzi di comunicazione,
formazione prescritti programmi, ecc.
- Stato istantaneo: fatica, ritmi - Tempo: orari, cadenze, ecc.
biologici, vita fuori dal - Organizzazione del lavoro:
lavoro Compiti direttive, distribuzione dei compiti,
reali criteri di qualità, tipo di
apprendimento, ecc.
- Ambiente: spazi, sostanze
tossiche, determinanti ambientali
fisici, ecc.

Salute Attività di Produzione

Incidenti lavoro Qualità

6 EMC - Medicina Riabilitativa


A B
Figura 9. Nozione di gesti ripetitivi (A, B).
Il gesto professionale non si può ridurre alla sua sola dimen-
sione biomeccanica ed è sottinteso da una dimensione psicologica
e simbolica importante, spesso trascurata o misconosciuta dagli
organizzatori del lavoro. È in questo contesto che l’ergonomo
riflessivo apporta le sue competenze alle imprese. Egli saprà inscri-
vere le sue pratiche e concettualizzare i suoi interventi basandosi
su delle teorie e dei modelli pertinenti alla situazione e alle per-
sone provenienti da paradigmi diversi (Morin, 2001 [37] ). Sempre
per Roquelaure [38] , la lotta contro i DMS passa per la riduzione
delle sollecitazioni delle situazioni di lavoro e deve essere il perno
dell’iter di prevenzione. La maggior parte degli interventi di pre-
venzione dei DMS in impresa che hanno mostrato un’efficacia
segue un iter in quattro fasi: fase di mobilitazione dell’impresa
e dei suoi attori, fase di valutazione del rischio, fase di valuta-
zione dei fattori di rischio e identificazione dei loro determinanti
e fase di trasformazione delle situazioni di lavoro e di valutazione.
Esse integrano alcune azioni di promozione della salute nel senso
della carta di Ottawa, dove i punti importanti sono di non basarsi
sulle caratteristiche individuali fisiche dell’operatore. Degli studi
nordamericani dimostrano l’inefficacia della selezione degli ope-
ratori nel quadro dello screening del tunnel carpale. Sembra più
interessante prendere in considerazione un’educazione alla salute
e una promozione della salute e sviluppare l’apprendimento del
gesto professionale in formazione sia iniziale che continua, il che
rinforza il nostro approccio del gesto esperto come base della for-
mazione dei nuovi assunti. I nostri vari studi (Barette et al. 2006,
2008, 2012) hanno mostrato l’interesse della ricerca delle attività
esperte e della loro implementazione nel quadro della forma-
zione dei nuovi assunti. La formazione continua per tutta la vita
permette di ipotizzare un’evoluzione ascendente dell’operatore,
evitando una vita passata sullo stesso posto di lavoro con le stesse
cinesi ripetitive. È indispensabile anche una gestione globale di
screening e di prevenzione (Fig. 9).
Approccio sistemico dei disturbi
muscoloscheletrici
Noi utilizziamo il modello di Roquelaure [38] , che integra la com-
ponente fisica e psicologica e che permette, quindi, di valutare i
potenziali rischi corsi dall’operatore. Roquelaure definisce perfet-
tamente i diversi fattori che entrano nella generazione di DMS,
che sono ripetitività, forza, assenza di recupero, bisogno psicolo-
gico elevato e assistenza sociale scarsa, questi ultimi due tratti dal
modello Karasek [39] . Quest’ultimo ha definito il job strain, cioè la
tensione al lavoro, combinazione di una scarsa latitudine decisio-
nale e di un forte bisogno psicologico.
Ruolo dei disturbi muscoloscheletrici nella
dialettica fisioterapica [40–43]
Quale ruolo riservare all’approccio dei DMS nell’azione fisio-
terapica? I pazienti che prendiamo in cura sono degli operatori
EMC - Medicina Riabilitativa
Ergonomia e fisioterapia  I – 26-030-B-10
della propria attività professionale. Il nostro approccio fisiotera-
pico deve superare lo stadio della cura localizzata all’articolazione
sofferente e ipotizzare una gestione globale nella quale l’attività
del paziente non deve essere dimenticata. Noi ci troviamo
nell’approccio difeso in fisioterapia del «liberare, mantenere,
intrattenere» (Barette [8] ). Il fisioterapista diviene, quindi, un
attore della riabilitazione al lavoro dell’operatore/paziente. Egli
può o dare dei consigli all’interno della sua attività di studio pri-
vato od ospedaliera o intervenire in impresa in una gestione più
globale. I pazienti, d’altra parte, non si sbagliano richiedendoci
dei consigli ergonomici, in quanto hanno compreso le possibili
cause e origini della loro disfunzione. Così il massaggiatore-
fisioterapista può svolgere, presso i suoi pazienti, un ruolo di
prevenzione per quanto riguarda i DMS. Se si parla di educa-
zione terapeutica, perché non parlare di prevenzione terapeutica
e così via? Un recente lavoro evidenzia l’importanza delle scienze
dell’educazione nell’implementazione di una formazione dedi-
cata alla protezione degli operatori; basato sui modelli della
posizione agente/autore, su delle teorie dell’apprendimento e su
dei modelli della valutazione, esso permette una validazione delle
acquisizioni, diversa dal semplice questionario a caldo (Barette,
comunicazione di master [44] ).
 Prevenzione e formazione
Modelli di salute, relazione tra l’ergonomo e
il fisioterapista
Oggi, la definizione della professione di massaggiatore-
fisioterapista è precisata dall’articolo L4321-1 del Codice
della sanità pubblica, secondo il quale: «La professione di
massaggiatore-fisioterapista consiste nel praticare abitualmente il
massaggio e la ginnastica medica. La definizione del massaggio e
della ginnastica medica è precisata da un decreto in Consiglio
di Stato, dopo il parere dell’Accademia nazionale di medicina.
Quando agiscono con un obiettivo terapeutico, i massaggiatori-
fisioterapisti praticano la loro arte su ordine medico e possono
prescrivere, salvo indicazione contraria del medico, i dispositivi
medici necessari all’esercizio della loro professione». Peraltro, è
stato dimostrato, da studi scientifici su un campione rappresen-
tativo di 1 678 massaggiatori-fisioterapisti, che questa definizione
non corrisponde più allo stato attuale della professione sul piano
delle pratiche e delle conoscenze messe in atto. A partire da que-
sta constatazione, l’Ordine ha costruito una definizione più in
corrispondenza con la realtà. Essa definisce la massocinesitera-
pia (fisioterapia) come: «una disciplina di salute e una scienza
clinica». Essa è incentrata sul movimento e sull’attività della per-
sona umana in tutte le età della vita, con un obiettivo terapeutico
o per favorire il mantenimento o il miglioramento della salute
fisica, psichica e sociale, la gestione della disabilità e il benes-
sere delle persone. Gli interventi di massofisioterapia si inscrivono
7
I – 26-030-B-10  Ergonomia e fisioterapia
nelle politiche di salute e partecipano alle azioni di salute pub-
blica. «Tenendo conto dell’attività delle altre professioni sanitarie,
la massofisioterapia pone al centro della sua pratica il paziente e
mira a renderlo coautore nella gestione delle sue capacità fun-
zionali, della sua autonomia e della sua salute». In sintesi, la
massofisioterapia si definisce come l’arte di curare attraverso il
movimento. Dal momento che l’ergonomia cerca, dal canto suo,
di analizzare l’attività estrapolando i movimenti di questa attività
(realizzazione, fisiologica, cognitiva, sociale od organizzativa), è
facile comprendere le relazioni esistenti tra queste due profes-
sioni, ognuna situata su un asse funzionale, che è di restituire
al paziente-operatore i mezzi per riprendere la sua attività ma
anche di impedire all’operatore di diventare paziente con una
politica di prevenzione in impresa. Si vede, quindi, il ruolo pre-
ponderante svolto dal professionista formato all’ergonomia. Il
massaggiatore-fisioterapista deve, quindi, apprendere i modelli di
salute, spingendoli a progredire da una postura di agente verso
una postura di attore [45] .
Salute al lavoro e modelli di salute
(o concetti)
Evoluzione della definizione della salute in Francia
La definizione e le rappresentazioni della salute si sono evo-
lute nel corso degli ultimi decenni. Le prime definizioni della
salute si incentravano sul tema della capacità dell’organismo di
funzionare: la salute era considerata uno stato di funzionamento
normale che può essere alterato dalla malattia. Questa rappresen-
tazione era legata al modello di salute biomedico curativo, che ha
predominato fino agli anni  50. Per Leriche (1936) [46] , «La salute,
è la vita nel silenzio degli organi». Questa fede in una vittoria
ultima sulla malattia si è basata sui fantastici progressi realizzati
nella comprensione dei meccanismi biologici e fisiopatologici e
nella terapia. È l’epoca della medicina trionfante, dove l’obiettivo
delle pratiche mediche era di guarire l’organo malato. Si ritiene
che la malattia provenga soprattutto da un problema organico o
che ogni malattia abbia una causa biologica che può essere guarita.
Modello di salute pubblica
Il modello di salute biomedico è essenzialmente incentrato su
questo approccio curativo, che comporta delle indagini diagno-
stiche e delle azioni terapeutiche. «Il medico è il solo referente
in questa impostazione» [47] . I trattamenti medici curativi diven-
tano gli unici mezzi per mantenere la salute e sono, d’altra parte,
praticamente i soli a essere rimborsati. La Sicurezza sociale creata
nel 1945 ha preso in carico poco il finanziamento delle cure
di prevenzione primaria e secondaria (condizioni di vita nella
prima infanzia, vaccini, educazione ai rischi per la salute, edu-
cazione alla salute, equilibrio dell’individuo con il suo ambiente,
ecc.). Essa ha quasi unicamente finanziato i trattamenti medici
curativi. È nel 1946 che l’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) definisce la salute come «uno stato di completo benessere
fisico, mentale e sociale, che non consiste solamente nell’assenza
di malattie o di infermità». Questa definizione più globale
permette di stabilire un rapporto tra la salute e il benessere.
Tuttavia, benché alcuni abbiano riconosciuto l’innovazione sot-
tintesa da questa definizione, altri l’hanno trovata troppo vaga,
troppo generale e non misurabile. È a partire dagli anni  70
che è richiesto alla medicina di dimostrare la propria efficacia.
L’economia sanitaria acquista importanza grazie ai risultati dei
lavori in sanità pubblica sui determinanti della salute. Secondo
i dati di sanità pubblica [47–50] , la salute è determinata dai tratta-
menti curativi, dal livello socioprofessionale, dall’alimentazione,
dall’igiene dell’acqua, dai disagi, dallo stress, dalla fiducia in
sé, dall’autostima, dal reddito, dall’abitazione, dalla giustizia
sociale, dall’educazione, dall’ecosistema, dalle attività ricreative,
dall’educazione, dal lavoro, dall’ambiente, dai comportamenti e
dallo stile di vita. I trattamenti medici curativi costituiscono un
determinante della salute tra gli altri. D’altra parte, i comporta-
menti e gli stili di vita rappresentano i determinanti principali
della salute della popolazione. È, quindi, richiesto dai responsabili
della sanità di agire in maniera coordinata su tutti i determinanti
8 EMC - Medicina Riabilitativa
della salute in funzione delle competenze di ogni professione e di
dimostrare, grazie allo sviluppo della tracciabilità e della valuta-
zione a breve, a medio e a lungo termine, l’efficacia e l’efficienza
delle azioni realizzate. Solo negli anni  80 la rappresentazione della
malattia è passata da uno stato a un processo, e questa evolu-
zione ha portato a modificare la definizione della salute. Così,
nel 1986 [49] , l’OMS definisce la salute come una «misura in cui
un gruppo o un individuo può, da una parte, realizzare le sue
ambizioni e soddisfare i suoi bisogni e, dall’altra, evolvere con
l’ambiente o adattarsi a questo». La salute non è, quindi, più per-
cepita come «lo scopo della vita» ma come «una risorsa della vita
quotidiana». Non si tratta più di interessarsi alle sole capacità
fisiche delle persone, ma di considerare anche le loro risorse sin-
golari, sociali e individuali. Questa nuova rappresentazione della
salute è da avvicinare al modello di salute globale. L’efficacia e
l’efficienza dei trattamenti curativi sono contestate a partire dagli
anni  70 e i terapisti in esercizio hanno delle difficoltà a modi-
ficare le loro pratiche professionali, anche se, da alcuni anni, i
testi e la regolamentazione professionale spingono fortemente a
un cambiamento [45] . Le abitudini sono difficili da modificare e
sembra che i terapeuti non dispongano di concetti, di strumenti,
di mezzi e di tempi di apprendimento per realizzare questa tra-
sformazione. Il modello globale della salute insiste sulla necessità
di un equilibrio tra il fisico, il mentale e il sociale. Esso è marcato
dall’influenza dei lavori di Dubos (1955, 1964), Cotton (1982),
Berthet (1983) e Bury (1988) [51–55] . La malattia non è più uni-
camente legata a un organo carente, ma essa proviene «da un
insieme complesso di fattori organici, psicosociali e ambientali».
Ne deriva un’impostazione che prende in considerazione questi
diversi fattori.
Due modelli opposti della salute
La nozione di salute varia secondo gli individui, le civilizza-
zioni e le epoche (Bury, 1998). Il rapporto dell’individuo con
il suo ambiente (tecnico, politico, economico o, anche, natu-
rale) rappresenta «alcune basi dei movimenti di promozione e
di educazione per la salute: sviluppo delle capacità vitali e dei
meccanismi adattativi e difensivi naturali dell’individuo» (Bury,
1998). I modelli di salute in letteratura oppongono due modelli,
«il modello medico, biomedico o tradizionale e l’altro, che si
definisce globale, olistico, sociale, comprensivo» (Bury, 1998).
Tuttavia, per questo autore, la dicotomia ha solo una funzione
didattica e «la verità è, senza dubbio, in qualche punto fra i due
(...)». Le persone malate o meno e i professionisti passano dall’uno
all’altro in funzione della situazione. Questo approccio bipolare
della salute dimostra il contrasto tra la concezione della medicina
come una scienza che ha un approccio incentrato sulla malat-
tia e la concezione della medicina come una pratica umana con
un approccio incentrato sul paziente. Qui, non si tratta di girare
intorno al paziente, ma di costruire a partire da lui (la sua sto-
ria, le sue richieste, le sue competenze, le sue conoscenze, il suo
saper fare, il suo saper essere, le sue esperienze, il suo contesto, i
suoi progetti, le sue difficoltà, le sue facilità e le sue evoluzioni) il
bilancio di partenza, i programmi terapeutici, l’implementazione
e il riorientamento dei programmi terapeutici, i bilanci inter-
medi, il bilancio finale e i consigli. Il modello biomedico inferisce
che la malattia proviene soprattutto da un problema organico;
esso veicola l’idea secondo la quale ogni malattia ha una causa
organica che può essere guarita. «Il modello medico è incentrato
essenzialmente su un’impostazione curativa che comporta delle
indagini diagnostiche e delle azioni terapeutiche. Il medico è il
solo referente in questa impostazione» (da Ivernois e Gagnayre,
1995). Viceversa, «il modello complesso che supera e ingloba il
modello biomedico curativo e il modello globale non positivista
propone di valutare, di tracciare e di implementare dei dispo-
sitivi terapeutici, educativi e sociali per permettere alla persona
malata, alla persona disabile e alla persona esclusa di impegnarsi
e coinvolgersi a livello della società per assumere una posizione di
partecipante in funzione delle sue richieste e dei suoi bisogni. Que-
sto modello di salute ingloba il modello biomedico e lo supera»
(Gatto, 2005). Come passare da un dispositivo di assistenza cura-
tivo a un dispositivo di salute che sviluppa delle pratiche di

educazione e di valutazione differenti dalla valutazione-controllo
e dall’educazione-correzione? Come passare dal primo sistema di
cura centrato sulla malattia alla terza generazione di salute fis-
sata sull’equilibrio dinamico e progressivo dell’individuo con il
suo ambiente? Come ridurre il divario tra le raccomandazioni
delle politiche di salute e la prassi? Per comprendere meglio, sono
descritti cinque modelli di salute.
Modello biomedico curativo positivista
È il trattamento curativo della malattia, che ha, come unico
obiettivo, quello di correggere la carenza. La malattia è al cen-
tro del dispositivo di cure. È l’epoca della «medicina trionfante» e
della «biologia trionfante». Si immagina che la biologia possa vin-
cere tutte le malattie. I professionisti sanitari sono in una logica
positivista allo stesso tempo nelle cure, nelle valutazioni, nella
relazione e nella formazione dei professionisti sanitari. La salute
si pone come un ideale da raggiungere, una religione con i suoi
dieci comandamenti [56] . Questo modello opera per un certo igie-
nismo nei comportamenti umani [57, 58] . La vita è sacralizzata a
spese di un soggetto che gestisce la sua vita in modo umano
nell’accettazione della separazione e della morte. La relazione
paziente/professionista sanitario si inserisce in un rapporto da
padrone a schiavo [57] , dove il desiderio del curante prevale su
quello del paziente. L’espressione «gestione del paziente» può
essere considerata come un indicatore del ruolo passivo del
paziente, che è posto in posizione di agente che deve eseguire e
sottomettersi. Il terapista autore, decisore e prescrittore deve sop-
primere la sua soggettività e quella del paziente, l’imprevedibilità,
l’inventività, la creatività e la possibile costruzione della cura e del
progetto di cura nel cammino. I progressi medici e tecnici sono
notevoli, ma le conseguenze a livello della relazione sono spesso
il mancato ascolto del paziente, con il professionista sanitario
che sceglie al posto del paziente; la storia, le richieste, le com-
petenze, le conoscenze, il saper fare, il saper essere, le esperienze,
il contesto, i progetti, le difficoltà, le facilità e le evoluzioni del
paziente non sono presi in considerazione. Il paziente è chiamato
per la sua malattia e le cure sono meccanizzate, sistematizzate
e protocollizzate e il professionista è un robot che esegue delle
raccomandazioni di pratiche in funzione della patologia. Que-
sto modello corrisponde in ergonomia al modello fisiologico,
dove sono misurate delle costanti cardiache, meccaniche, sonore e
visive. Ogni ergonomo interviene nel suo modello di competenza,
ma l’operatore non è coinvolto.
Modello sociale
È il trattamento sociale della malattia e della disabilità. È l’era
della socializzazione della disabilità e della malattia. Il polo di
interesse è sociale. Creazione della sicurezza sociale nel 1945,
la Commissione tecnica di orientamento e riclassificazione pro-
fessionale (COTOREP), primo grande dispositivo legislativo in
Francia relativo alla disabilità, risale al 1975, con la legge di
orientamento a favore delle persone disabili. La legge dell’11 feb-
braio del 2005 è enunciata a nome «dell’uguaglianza dei diritti
e delle possibilità, della cittadinanza e della partecipazione di
persone disabili». L’approccio alla disabilità in ergonomia è pre-
sente in permanenza nella nostra attività sul terreno. Noi siamo
stati portati a creare dei posti per disabili ma anche a lavo-
rare nell’integrazione di questo posto per disabile all’interno
dell’impresa. Si trattava di lottare contro delle resistenze interne
dell’impresa. Da ultimo, i dati di ritorno evidenziano che, una
volta accettato, il posto per disabili è spesso ricercato dai meno
disabili ed è spesso indicativo di un malessere degli altri opera-
tori. Esso diviene, a questo punto, un soggetto di scambi degli
operatori e permette di far risalire sotto una maniera conviviale
delle preoccupazioni preesistenti e non espresse.
Modello globale di salute positivista
Principale attore della sua salute, l’essere umano vi è conside-
rato come un essere di bisogni [59] , responsabile della sua salute.
Malato o meno, egli deve svolgere il ruolo che i professionisti e gli
esperti della salute si attendono da lui e che vogliono per lui. Gli
individui divengono degli oggetti da controllare, da regolarizzare
EMC - Medicina Riabilitativa
Ergonomia e fisioterapia  I – 26-030-B-10
e da padroneggiare, mentre si creano loro dei bisogni di salute per
una salute totale e assoluta. Essi devono sottostare alle norme di
salute definite da esperti, con il rischio, in caso contrario, di essere
considerati responsabili dei loro problemi di salute. La ricerca della
salute assoluta rinchiude il soggetto in un individualismo, in una
cecità nei confronti di un approccio più ecologico e mondiale
alla salute e in una politica di salute più predittiva [60] e proba-
bilistica [61] che educativa. Eminentemente sociale e politica, la
salute rientra tanto nel settore dell’individuale che del collettivo,
del singolare che dell’universale. Essa non può essere considerata
una questione strettamente individuale, né strettamente sociale
e politica. Il modello di salute globale è ancora in un iter posi-
tivistico che seziona la persona malata. Il paziente è sezionato
secondo molteplici variabili e in determinanti della salute che è
necessario controllare e gestire. In ergonomia, l’operatore è gestito
in un inizio di globalità. Noi ci troviamo alla frontiera tra l’iter
fisiologico e psicologico. Si parla, allora, di ergonomia fisiologica,
cognitiva e sociologica, ma non di un’ergonomia che integri il
tutto e che ponga al centro delle sue riflessioni l’uomo e il suo
ambiente. L’operatore si trova situato in un insieme che include
la sua persona, il suo strumento di lavoro e il suo ambiente. Si parla
di interfaccia professionale. Il modello globale di salute positivista
non corrisponde all’approccio cercato.
Modello di salute globale non positivista
Per Canguilhem [62, 63] , la salute «è la capacità di superare le
crisi». Illich (1975) [64] denuncia una medicina di sottomissione.
Egli contrappone l’eteronomia dell’uomo alla scienza medica e
all’autonomia di un soggetto dotato di conoscenza, capace di
prendere delle decisioni di salute, associando il suo equilibrio
interno con l’aspetto comunitario della salute. Ponendo l’accento
sul senso della vita, piuttosto che sulla sua durata, invita a pren-
dere coscienza dei limiti di una ricerca della sanità assoluta. A
livello regolamentare è la legge del 04 marzo del 2002, completata
dalla legge ospedale, pazienti, salute, territori (HPST) (2009), che
decreta che il paziente passi da uno status di agente che deve sotto-
stare a uno status di autore del suo trattamento e della sua salute.
Il nuovo potere del paziente viene dal fatto che egli decide di
seguire o meno i consigli del curante e che possiede un sapere espe-
rienziale sulla propria malattia, spesso diverso dal terapista, che
è necessario rispettare e prendere in considerazione. Per questo
modello, la soggettività non è più da combattere. Essa partecipa
al riconoscimento della singolarità del soggetto, in quanto essere
umano autonomo che desidera, e dei saperi esperienziali che egli
costruisce vivendo quotidianamente le questioni della sua salute.
La relazione educativa prende il sopravvento sull’onnipotenza
della ricerca di obiettività. «Aprire uno spazio alla soggettività è,
innanzitutto, riconoscerla (la salute come realtà oggettiva e come
stato soggettivo o anche come realtà sociale) e accettare che essa
sia non una tara da correggere ma, per il curante, una parte della
sua pratica e, per il paziente, l’espressione della sua realtà» [65] . Il
cittadino deve essere in grado di decidere e di controllare il suo
destino politico, cioè di ottenere i mezzi per pesare realmente sulle
scelte e sulle decisioni politiche (Lecorps, Paturet, 1999 [57] ).
Questo modello si interessa alla singolarità delle persone, alle
loro richieste, alla loro storia, ai loro progetti, alla loro soggettività
e al loro contesto. Questo modello si inserisce in un para-
digma fenomenologico. Il massaggiatore-fisioterapista inventa
e riorienta nell’azione, a partire da riferimenti scientifici e da
riferimenti regolamentari, delle esperienze, con il paziente coau-
tore, codecisore: la valutazione di partenza, gli obiettivi di cura,
la realizzazione del programma terapeutico, il riorientamento
nell’azione dei bilanci e dei programmi, il bilancio finale e i
consigli. Completando l’iter terapeutico tradizionale con nuove
conoscenze e nuovi mezzi educativi, il problema di salute sarà
valutato e trattato differentemente (nuove valutazioni, nuove
decisioni terapeutiche, nuovi obiettivi di cura scelti e nuove
tecniche di cura scelte). Saranno, così, ottenuti nuovi risultati tera-
peutici e nuovi risultati educativi [66] . Qui l’educazione è concepita
come accompagnamento al progetto di salute di un soggetto e di
un gruppo nell’esercizio di una funzione critica. «È il paziente
anche nella sua cecità che è la guida, in quanto lui solo è in
grado di indicare la strada, di dare il senso» (Lecorps, Paturet,
9
I – 26-030-B-10  Ergonomia e fisioterapia
1999) [67] . «La competenza del paziente riguarda la comprensione
di sé, della sua malattia e del suo trattamento e le capacità di auto-
controllo, di autotrattamento, di adattamento e di riadattamento
della terapia al proprio stile di vita e di integrazione di nuove
acquisizioni della tecnologia. L’educazione desidera condurre il
paziente a conciliare al meglio progetti di vita ed esigenze del trat-
tamento e a sviluppare uno status di soggetto e anche di cittadino
di salute» [67, 68] . Il paziente e il professionista sono degli autori
riflessivi. Per Gatto [66, 69] , «l’educazione ha come funzione essen-
ziale quella di aiutare nella socializzazione delle persone, prosegue
tutta la vita e i suoi effetti sono misurabili in base a un guadagno
di autonomia degli individui in un contesto, in una società. Si
tratta di aiutare i malati e i non malati a guadagnare in autono-
mia e, quindi, in responsabilità nei confronti della loro salute».
Qui, l’iter terapeutico è basato su:
• ascolto, accettazione della differenza;
• rispetto della verità del paziente, non conformizzazione a dei
programmi prestabiliti in anticipo;
• utilizzo di teorie e modelli dell’educazione nella pratica di cure;
• incertezza, imprevedibile, non giudizio;
• cocostruzione, insieme al paziente, della valutazione, degli
obiettivi e del programma di salute;
• coconcettualizzazione, insieme al paziente, dell’azione
nell’azione di cure;
• realizzazione delle pratiche e loro valutazione a partire da
referenziali scientifici in medicina, in massofisioterapia, in edu-
cazione e in comunicazione;
• realizzazione delle pratiche e loro valutazione a partire da refe-
renziali regolamentari;
• realizzazione delle pratiche e loro valutazione a partire da
referenziali esperienziali del paziente e del massaggiatore-
fisioterapista.
In ergonomia, questo modello corrisponde all’implementa-
zione dei dispositivi di formazione nei quali l’operatore parte-
cipa all’elaborazione o, anche, realizza la propria analisi della sua
attività.
Modello di salute complessa
Questo modello è imperniato sull’equilibrio dinamico e pro-
gressivo tra l’individuo e il suo ambiente [66] . Esso sviluppa un
approccio globale alla salute e all’individuo malato. Questo
modello propone di valutare, tracciare e implementare dei dispo-
sitivi terapeutici, educativi e sociali per permettere alla persona
malata, alla persona disabile e alla persona esclusa di impegnarsi
a livello della società e di assumere una posizione di partecipante
in funzione delle proprie richieste, dei propri bisogni, della propria
esperienza, della propria malattia e così via. Esso ingloba i quattro
modelli precedenti. Non li rifiuta ma permette la loro articola-
zione e la loro coordinazione. In funzione della persona malata
e della situazione di cura, è indicato l’utilizzo di uno dei quattro
modelli precedenti e delle sue applicazioni pratiche, mentre gli
altri sono controindicati. È, quindi, necessario conoscere e utiliz-
zare il modello e gli strumenti pertinenti perché il risultato atteso
corrisponda al risultato ottenuto. Questo modello si basa, in fun-
zione del paziente e della sua evoluzione, su conoscenze e pratiche
in medicina e in fisioterapia, conoscenze e pratiche in educazione,
conoscenze e pratiche in massofisioterapia e conoscenze e prati-
che in diritto, sull’esperienza del paziente e sull’esperienza del
professionista. Questo modello permette di adattare l’ambiente
e il posto di lavoro all’individuo sul piano fisico ma anche sul
piano psicologico. Questo modello è, per noi, quello che si avvi-
cina di più all’attività che noi sviluppiamo in ergonomia. Lo
strumento essenziale implementato da Leplat [26] e che funge da
riferimento nell’ergonomia francese è l’analisi di attività. Spesso
considerata un semplice approccio all’attività dell’operatore, essa
è diventata, nel corso del tempo, uno strumento di formazione
dell’operatore, ma, per ritorno dell’esperienza acquisita o ritorno
di esperienza (REX), essa è diventata formatrice per l’ergonomo. La
difficoltà è di implementare questo tipo di formazione che deve,
per essere efficace, rispettare i livelli gerarchici e avere una visione
globale dell’impresa in cui noi interveniamo. Questo modello
è ciò che abbiamo denominato Economia posturale® , che è un
approccio dedicato all’operatore e al suo ambiente. Esso realizza
10
una sintesi delle diverse ergonomie ricordate prima, per divenire
l’ergonomia o l’approccio globale alla salute dell’individuo da
parte dell’individuo stesso [70] .
Applicazione al mondo del lavoro
Il modello di salute complesso trova la sua applicazione nel
mondo dell’impresa. L’implementazione di una formazione che
può far parte delle raccomandazioni ergonomiche non passa più
per un corso in aula o la proiezione di un video. Se l’impresa
vuole ottenere dei risultati probanti, deve essere implementata
una formazione dedicata, che deve soprattutto integrare la parte-
cipazione degli operatori, che divengono gli attori della propria
formazione, e mutualizzare i gesti esperti garanti di un’efficacia
dimostrata dall’assenza di patologie professionali nei loro uti-
lizzatori. Questa formazione derivata dal terreno e sintetizzata
dall’ergonomo è basata su una parte pratica importante rinforzata
in seconda intenzione da una parte teorica. L’idea è di lavorare su
ciò che percepisce l’operatore, ponendolo in situazioni quanto
più vicine possibile alla sua attività professionale, arrivando fino
a ricreare dei simulatori di attività. Questo approccio, che inte-
gra il più vicino possibile le dimensioni dell’attività, è apprezzato
dall’operatore, tanto più che, dal momento che il lavoro si rea-
lizza in gruppo, ne nasce una certa emulazione, che favorisce degli
scambi tra i partecipanti, quasi inesistenti, di solito. Noi siamo in
una trasmissione delle conoscenze dall’esperienza degli operatori
esperti verso gli operatori novizi, ma lasciando a ciascuno il suo
ruolo di attore. La nozione di sensazione è ben conosciuta sotto
altri termini dal fisioterapista. Noi siamo, in effetti, nel campo
del neuro-sensori-motorio, utilizzato in rieducazione, ma ripreso
qui nell’educazione alla salute attraverso l’attività professionale.
Si parla di Economia posturale® (Decourcelle, Barette [29] ) e di com-
penso posturale (Barette, Godart [71] ). Gli indicatori di successo di
questo tipo di formazione si pongono a diversi livelli. Malgrado
ciò, la loro visibilità richiede di prendersi un po’ di tempo. Le espe-
rienze seguite all’interno delle imprese di trasporto aereo o altri
provveditori di servizi dimostrano che la formazione richiede un
tempo di integrazione. Tuttavia, gli indicatori di interruzione di
lavoro per incidente vertebrale o degli arti o di malattia profes-
sionale diminuiscono (congresso di medicina del lavoro, 2012).
La formazione dei nuovi assunti pone anche in evidenza una
diminuzione degli incidenti sul lavoro. La soddisfazione degli ope-
ratori è percepita anche all’interno della loro attività. Essi non si
muovono più nella stessa maniera e, soprattutto, utilizzano questi
principi nelle loro attività della vita quotidiana. Pertanto, uno dei
criteri di successo è un coinvolgimento dell’insieme dei respon-
sabili dell’impresa per creare questa dinamica, all’interno della
quale il fisioterapista-ergonomo deve integrarsi a causa delle sue
conoscenze.
 Scuole della schiena
e fisioterapia [72, 73]
Punto sulle scuole della schiena
Dalla creazione della scuola della schiena in Svezia nel 1969, le
scuole della schiena sono spesso state usate per trattare i pazienti
che soffrono di lombalgia. Tuttavia, il programma delle scuole
della schiena è cambiato e sembra variare notevolmente oggi.
Esistono delle prove moderate che suggeriscono che le scuole
della schiena sono più efficaci per il dolore e la funzione rispetto
ad altre terapie conservative, se i pazienti che soffrono di lom-
balgie croniche sono gestiti nella pratica generale o nei servizi
medici generalisti o secondari. Esistono delle prove contradditto-
rie quanto al fatto che le scuole della schiena siano più efficaci
del placebo o dei gruppi controllo su lista d’attesa per il dolore, la
funzione e il ritorno al lavoro. Delle prove moderate suggeriscono
che le scuole della schiena, implementate in ambito professio-
nale, riducono il dolore e migliorano la funzione e la situazione
del ritorno al lavoro, a breve e a medio termine, rispetto a eser-
cizi, manipolazione, terapia miofasciale o consigli, nei pazienti
che soffrono di lombalgie croniche (Rassegna Cochrane 2011 [44] ).
EMC - Medicina Riabilitativa

Cosa si fa in queste scuole
Queste scuole hanno l’obiettivo di insegnare ai pazienti lom-
balgici cronici interessati i mezzi per conoscere meglio la loro
schiena: la maniera in cui essa funziona e i mezzi di cui essi dispon-
gono per proteggerla o lavorare con essa. L’insegnamento è fornito
da una equipe pluridisciplinare (medici reumatologi, medici rie-
ducatori, fisioterapisti, psicologi, assistente sociale, ecc.), in genere
all’interno di un servizio ospedaliero. Lo scopo è di modificare
l’atteggiamento di fronte al proprio mal di schiena, dotandosi dei
mezzi per vivere bene nonostante le lombalgie. Avviata in Fran-
cia dal Dottor Bourreau a Saint-Antoine, la scuola della schiena
voleva, all’inizio, essere una gestione complementare del paziente.
Inquadramento di sedute di educazione alla
prevenzione in sanità
Le sedute si svolgono concretamente sotto forma di laboratori
teorici e pratici su un tema. L’esempio più frequente riguarda la
prevenzione della lombalgia con la scuola della schiena. Le scuole
della schiena hanno fatto scorrere già molto inchiostro, avendo i
loro aficionados e i loro detrattori. Oggi si possono distinguere le
scuole della schiena che funzionano in ambulatorio e che il tera-
pista implementa per rispondere a una richiesta dei suoi pazienti
o dei suoi corrispondenti e quelle che sono realizzate in impresa.
Implementazione
Il massaggiatore-fisioterapista propone, allora, degli esercizi di
rinforzo e di mobilizzazione accompagnati da un insegnamento
teorico sulla patologia e da una realizzazione con la dimostra-
zione dei movimenti profilattici (i gesti e le posture) più adeguati.
Questa azione preventiva, che rappresenta la continuità evidente
dell’esercizio terapeutico, rientra nelle disposizioni dell’articolo
R.4321-13 del Codice di sanità pubblica. Noi lasciamo a Xavier
Dufour la cura di presentare la sua visione della formazione in
ambulatorio. Tutto si basa su una gestione globale del paziente
all’uscita dal suo episodio doloroso vertebrale.
Scuola della schiena in libera professione [72, 73]
Scuola della schiena e attività in ambulatorio
Il modello biomedico curativo presenta dei limiti che ogni
rieducatore ha già riscontrato, con una recidiva delle visite che
questo tipo di trattamento sviluppa. La gestione delle disfun-
zioni non permette di trovare una situazione definitiva al
problema. Le scienze dell’educazione hanno mostrato l’interesse
dell’educazione terapeutica nella gestione delle lombalgie; tut-
tavia, enunciare il principio non è sufficiente per permettere
un’efficacia presso il grande pubblico, i pazienti o degli opera-
tori sul campo. Per comprendere la scelta pedagogica messa in
atto, non bisogna concepire la lombalgia come una fatalità, come
una patologia idiopatica. È importante comprendere le cause e
i meccanismi responsabili delle lombalgie per poter generare le
variazioni comportamentali necessarie per la gestione dei feno-
meni dolorosi e psicologici. Le persone vittime di lombalgia sono
confrontate a numerosi discorsi discordanti da parte dei profes-
sionisti sanitari, che non permettono loro di comprendere e di
identificare la loro patologia e i fattori causali. Il programma della
scuola della schiena si articola intorno a quattro moduli:
• anatomia e biomeccanica: comprensione della relazione
struttura-funzione-patologia;
• blocco lombare secondo Troisier: strumento di protezione nelle
situazioni a rischio;
• studio dei gesti e delle posture: identificazione dei comporta-
menti da usare quotidianamente;
• sport e ginnastica di manutenzione: mantenere in maniera
autonoma.
Ognuno di questi moduli comporta delle parti teoriche per
aumentare le conoscenze dei partecipanti, permettendo loro di
dare un senso alle varie fasi del loro percorso di gestione. Lo scam-
bio e l’interazione tra il formatore e i discenti sono indispensabili
per permettere a ciascuno una partecipazione e un’identificazione
EMC - Medicina Riabilitativa
Ergonomia e fisioterapia  I – 26-030-B-10
migliori. La pratica si svolge in due modi: nel corso delle sedute,
durante le quali è studiata, spiegata e dimostrata la sensazione
delle mobilità e dei fine corsa, delle contrazioni muscolari e
del mantenimento volontario. Tra le sessioni, i discenti met-
tono in pratica le diverse nozioni studiate, che permettono una
discussione futura elaborata in gruppo, secondo un principio
sociocostruttivista consentito dal formato in piccolo gruppo, che
favorisce lo scambio con il formatore oppure tra discenti.
Questo lavoro può realizzarsi con vari gruppi, dei pazienti di
orizzonti vari con dei percorsi e livelli molto diversi, a volte ben
conosciuti, quando provengono dallo stesso ambiente del forma-
tore (mondo della sanità). L’ergonomo sul campo è, dal canto suo,
spesso confrontato con popolazioni ignote con compiti specifici
che richiedono, a monte della formazione, uno studio dei gesti
sotto un angolo biomeccanico, per individuare i gesti esperti che
saranno la base dell’insegnamento gestuale trattenuto.
Altre scuole della schiena
Modello di André Petit
Una «École du Dos Mail 14® » è uno studio di fisioterapia che
pratica le tecniche Mail 14® di terapie vertebrali e di prevenzione
dei DMS e dei disturbi cardiovascolari. La prima École du Dos
Mail 14® è stata creata nel 1982 a La Rochelle (Francia) da André
Petit, fisioterapista e osteopata responsabile di un centro di riedu-
cazione vertebrale specializzato nel trattamento ortopedico delle
disfunzioni vertebrali come la scoliosi, la cifosi, la lordosi, l’ernia
discale e le artrodesi vertebrali. Più di 2 000 fisioterapisti sono stati
formati in Francia a questa metodica. Lo strumento di base utiliz-
zato è il pallone di Klein. Essa si basa su una formazione pratica
“chiavi in mano” su quattro giorni, che permette di aprire una
scuola della schiena individuale o collettiva.
Scuola della schiena della rete regionale
RENODOS: il ricondizionamento vertebrale
Le lombalgie croniche sono delle patologie sempre più spesso
diagnosticate dalla medicina ambulatoriale e per le quali non
esiste alcun trattamento curativo. Carichi troppo pesanti, gesti
ripetitivi, posture errate: le cause sono molto variabili, ma il dolore
è molto reale. La scuola della schiena della clinica Saint-Roch
propone un programma personalizzato stabilito in cinque setti-
mane. In ragione di quattro sedute settimanali in day hospital,
questa gestione permette di ricostruire la propria muscolatura, di
riallenarsi allo sforzo e di imparare a gestire il proprio stress con
il rilassamento, di imparare una gestualità adeguata o di miglio-
rare le proprie capacità fisiche. Le differenze di approccio sia nella
formazione che nel trattamento mostrano bene le difficoltà a uni-
ficare queste pratiche. Esistono anche delle scuole della schiena
quasi in tutti i paesi europei, così come in Canada, spesso citato
come precursore in questa gestione. Noi possiamo citare come
esempio l’università del Québec in Abitibi-Témiscamingue la cui
formazione si svolge su 11 giorni e propone un approccio multi-
fattoriale sia fisico che psicologico. Si ritrova anche un follow-up
medico del candidato. La formazione è seguita in parte su inter-
net. Altri strumenti vedranno certamente la luce in poco tempo,
tra l’altro l’applicazione del serious gaming, che permette un lavoro
a casa propria assistito da computer. Tuttavia, il lato desocializ-
zante riconosciuto in questo tipo di patologia implica di riunire
gli operatori per eseguire un’emulazione salvatrice.
Scuole della schiena in impresa [28, 32, 71, 74]
Esse sono implementate dalla medicina del lavoro con l’accordo
della gerarchia. L’idea che emerge è di permettere al salariato che
ha subito un arresto per malattia di lunga durata di riprendere la
sua attività o nello stesso ruolo o grazie a un posto dedicato. Que-
sta impostazione riprende quella instaurata dai Canadesi [70, 75] con
una gestione multifattoriale. In effetti, l’operatore che si è fermato
per diverse settimane, perfino diversi mesi, ha subito almeno due
costrizioni importanti, che sono una desocializzazione professio-
nale, che spesso si ripercuote sulla sua attività personale, e una
cinesiofobia, dovuta ai dolori provati. Si tratta, quindi, di mettere
11
I – 26-030-B-10  Ergonomia e fisioterapia
in atto una gestione globale dell’operatore da parte di un’equipe
pluridisciplinare che comporta medico, psicologo, fisioterapista
ed ergonomo. Sono stati compiuti degli studi in questo senso e
i risultati ottenuti sono stati soddisfacenti in occasione del con-
gresso di medicina del lavoro del 2012. Anche in questo caso,
il fisioterapista-ergonomo può trovare un posto preponderante
all’interno di questa equipe. La sua conoscenza delle patologie
ne fa un interlocutore di scelta [71, 74] .
 Conclusioni
L’ergonomia è un settore di competenza nel quale il
massaggiatore-fisioterapista ha un ruolo importante da svolgere.
Il legislatore, conferendogli la possibilità di partecipare a que-
sto campo di intervento, ha aperto la porta dell’impresa alla sua
attività professionale. Il fisioterapista può divenire un attore del
mondo dell’impresa o in prima intenzione, realizzando una prima
diagnosi o Diag court® , o intervenendo come ergonomo o richie-
dendo a uno di loro la sua partecipazione all’analisi di attività.
Malchaire [76] ha implementato molto bene questo tipo di inter-
vento con il suo modello Sobane di prevenzione dei rischi con
quattro livelli di intervento (Malchaire, 2011 [76] ), permettendo
una gradualità nell’intervento. L’evoluzione del modello di salute
complesso che abbiamo descritto ci permette, attraverso le scienze
dell’educazione, di avere un approccio tale che l’operatore lascia
la sua posizione di agente per progredire verso una posizione di
autore, garante della sua accettazione e della sua decisione di
modificazioni professionali impegnate. Nell’impresa, l’esperienza
dimostra che la chiave della riuscita passa per un coinvolgimento
delle forze vive, che vanno dalla direzione al middle management,
così come per la partecipazione delle istanze professionali. Il fisio-
terapista ha, dunque, un ruolo importante da svolgere, tanto più
che, dal 2008, l’impresa e la società in genere devono aprirsi e
integrare al loro interno l’operatore disabile. Chi meglio di lui,
in quanto terapista e preventore ergonomo, può apportare la sua
perizia per integrare la disabilità nella nostra società moderna?
Esiste una complementarietà tra l’analisi di attività da una parte,
che permette di comprendere il modo operativo del professioni-
sta, e il bilancio di attività del fisioterapista realizzato presso il suo
paziente. Andare nel senso di un rinforzo di questi legami ci sem-
bra indispensabile nel mondo moderno, perché ognuno diventi
l’autore della propria salute e della propria attività. Noi possiamo
ritenere che esistano degli sbocchi per i fisioterapisti nella loro
pratica professionale. In effetti, il terapista si trova sempre più inte-
ressato dalle patologie derivanti dell’attività professionale e non
unicamente dalle malattie professionali (definizione giuridica del
problema). Sembra chiaro che l’attività degli operatori legata a una
precarietà per alcuni dei loro posti di lavoro genera questo tipo di
patologie. Il massaggiatore-fisioterapista deve prendere in carico
il suo paziente in questo settore. Egli ha, pertanto, la necessità
di riconoscere che il suo paziente è anche un operatore salariato
o meno. Tutti i nostri colleghi non possono o non desiderano
entrare nell’impresa per risolvere i problemi del loro paziente, ma
è del tutto auspicabile fornire loro i mezzi per inserirsi in una poli-
tica di formazione che permetta al paziente operatore di passare da
una posizione di agente a una posizione di autore. Il fisioterapista
diviene, così, un attore della prevenzione dei DMS, pur rima-
nendo nel proprio studio. Egli si inserisce anche nella gestione
dell’operatore che invecchia e che non bisogna abbandonare, a
causa dell’aumento dell’età pensionabile. Deve anche essere con-
siderata una gestione delle capacità degli operatori in funzione
del loro invecchiamento. Per quanto riguarda le prospettive di
ricerca a partire dai nostri risultati, è possibile ipotizzare diversi
assi di lavoro.
Ruolo del fisioterapista nella gestione
dei disturbi muscoloscheletrici in ambulatorio
o in ospedale
Il fisioterapista ha tutto il suo spazio nella gestione della pro-
blematica dei DMS, ma, al di là di questi ultimi, sono le malattie
12
associate al lavoro o alla professione esercitata che devono essere
approcciate tanto sul piano fisico (respiratorio, vascolare) che su
quello psichico (stress, disturbi psicosociali). Occorre, dunque,
implementare questo tipo di formazione nei differenti settori
di attività. In effetti, i DMS sono spesso trattati nel quadro di
patologie della mobilità e del trasporto di carichi, cosa che noi
definiamo, nel nostro gergo, delle sollecitazioni estrinseche, ma
il mondo terziario conosce anche le patologie muscoloscheletri-
che e si tratta, allora, di sollecitazioni intrinseche. Si possono,
quindi, ipotizzare delle patologie di ipermobilità e di ipomo-
bilità, per le quali il fisioterapista ha un suo ruolo in quanto
intervenente.
Ruolo del fisioterapista all’interno
dell’impresa
Il terapista può anche integrarsi nella gestione degli opera-
tori all’interno dell’impresa. Ne ha la possibilità? Certamente
per il suo decreto di competenza e anche per la sua formazione
iniziale. Alcuni di noi oggi possiedono il berretto di fisioterapista-
ergonomo, che permette un approccio globale all’attività degli
operatori. Attraverso le conoscenze delle due professioni, noi
siamo ai due estremi della catena di attività professionale. Cono-
scendo allo stesso tempo le patologie e l’attività degli operatori,
noi siamo in grado di apportarvi dei rimedi, non per prodigare
delle cure, ma per comprendere le ragioni e costruire con gli
operatori degli approcci che permettano loro di gestire le disfun-
zioni professionali. L’approccio deve essere globale e tenere conto
dei vari assi di approccio dei DMS. Roquelaure [1] (2002) precisa
bene che l’approccio ai DMS si vuole globale e tiene conto degli
approcci fisici e psichici. Le componenti psicologiche e fisiologi-
che sono integrate.
Anche l’approccio in impresa è diverso da quello dello stu-
dio. Noi abbiamo la gestione di un gruppo che costruirà il suo
approccio di protezione. Uno dei difetti del questionario è che
esso fornisce delle indicazioni sulle sensazioni dell’operatore, ma
la gestione del gruppo fa parte della gestione dei DMS. Leplat [26]
lo precisa bene: il gruppo implementa i propri sistemi di prote-
zione per l’insieme dei suoi membri. Anche in questo caso, il
terapista ergonomo deve analizzare questi fatti, integrarli e far
progredire l’insieme. Se l’operatore ha una posizione di agente, si
può dire la stessa cosa del gruppo? Se si ritiene che il gruppo crei
delle risposte, esso è, forse, autore in certi casi. Vi è, senza dub-
bio, anche qui, una pista di riflessione da seguire a livello delle
scienze dell’educazione! La visione del ruolo del massaggiatore-
fisioterapista può essere anche modificata. Egli diviene un attore
di salute tanto all’interno del suo studio che nell’equipe sanita-
ria nell’impresa, lavorando di concerto con medico, ergonomo e
preventore. Per le sue conoscenze, egli può, così, partecipare al
recupero funzionale degli operatori feriti. Se esistono degli infer-
mieri del lavoro, non è possibile ipotizzare dei fisioterapisti del
lavoro a fianco degli ergonomi e dei preventori, in un’epoca in cui
il mondo dell’impresa non conta più di 6 000 medici del lavoro e
così via?
Dopo questa esposizione di futuri assi professionali possibili per
le generazioni future dei fisioterapisti, noi finiremo con questa
frase di un operatore al termine di una formazione, che ci ha detto:
«Ho sempre male alla schiena ma mi adatto, poiché ora so per-
ché e so che cosa fare». Era passato da agente ad autore!
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Per saperne di più
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I – 26-030-B-10  Ergonomia e fisioterapia

www.ergonomie-self.org. www.ace-ergocanada.ca.
www.anact.fr. www.iea.cc.
www.usherbrooke.ca. www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/comppaqh/accueilwww.activites.org.
www.inrs.fr. www.pistes.uqam.ca/v8n1/sommaire.html.

G. Barette, Cadre de santé en masso-kinésithérapie (gilles.barette@gmail.com).

99, avenue Gabriel-éri, 93370 Montfermeil, France.
S. Crouzet-Vincent, Ergothérapeute, cadre de santé, consultant, formateur à l’IFCEES Centre Aragon.
615, avenue de Montpellier, 34970 Lattes, France.
F. Gatto, Docteur en sciences de l’éducation.
Université Paul-aléry, Montpellier 3. SUFCO. Route de Mende, 34199 Montpellier cedex 05, France.
F. Roche, Consultant en ergonomie.
28, boulevard Babin-Chevaye, 44200 Nantes, France.
X. Dufour, Masseur-kinésithérapeute, ergonome.
8, rue des Mariniers, 75014 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Barette G, Crouzet-Vincent S, Gatto F, Roche F, Dufour X. Ergonomia e fisioterapia. EMC - Medicina
Riabilitativa 2014;21(3):1-14 [Articolo I – 26-030-B-10].

Disponibile su www.em-consulte.com/it
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