La terapia anticoagulante può essere fatta con coumadin

(warfarin) o con i nuovi anticoagulanti orali. Il warfarin si

trova in commercio in compresse da 5mg, è quello più
“vecchio” e conosciuto, ma il suo assorbimento varia a
seconda del paziente, del suo tipo di alimentazione e dei
farmaci che utilizza  ad esempio alcuni antibiotici
aumentano l’assorbimento del coumadin, quindi magari lo
stesso tipo di dosaggio che viene assunto da un paziente
può determinare valori di INR diversi a seconda che il
paziente stia assumendo o meno antibiotici. L’INR indica l’efficacia della coagulazione (tempo di
protrombina) ed il paziente in cura con anticoagulanti deve tenere questo valore sotto controllo, ancor di
più se assume anche antibiotici.

Una modificazione della dieta determina anche un’alterazione dell’assorbimento del coumadin, quindi
anche dell’INR, e ciò porta a dover modificare il dosaggio.

Se è troppo alto l’INR, la probabilità di sanguinamento aumenta, se è troppo basso aumenta la probabilità
di trombosi.

Per decidere il dosaggio del coumadin si tiene conto del range raccomandato per l’INR che, nei pz in
fibrillazione atriale, deve essere tra 2 e 3. Nei pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche il range
raccomandato di INR è tra 3,5 (protesi meccaniche in sede aortica) e 4,5 (protesi meccaniche in sede
mitralica, che sono molto più emboligene).

Poi abbiamo l’acenocumarolo, il sintrom, in Italia poco utilizzato. Per questo farmaco valgono le stesse
regole del warfarin. TAO

Da circa 10 anni sono entrati in commercio, per l’utilizzo nella pratica clinica, i nuovi anticoagulanti orali.
Riconosciamo il dabigratan (il primo nuovo anticoagulante), che viene somministrato 2 volte al giorno, può
essere usato a due dosaggi diversi a seconda della presenza o meno di insufficienza renale (se presente si
riduce il dosaggio).

Il rivaroxaban ha un’emivita che richiede una sola somministrazione al giorno, anche qui abbiamo due
dosaggi (più alto per i soggetti normali, più basso per i soggetti anziani con insufficienza renale).

Anche l’apixaban (2 somministrazioni al giorno) e l’edoxaban (1 somministrazione) hanno due tipi di

dosaggi.

La caratteristica fondamentale dei nuovi anticoagulanti orali è che non incidono sull’INR, vengono assorbiti
allo stesso modo da tutti i tipi di pazienti, indipendentemente da dieta e trattamenti farmacologici. Questo
significa che sono anticoagulanti molto più maneggevoli  non deve essere fatto l’INR, sappiamo che
l’attività anticoagulante è massima già due o tre ore dopo l’assunzione della compressa e rimane stabile
fino all’assunzione della compressa successiva. Inoltre sappiamo che dopo le 12 ore (x dabigratan ed
apixaban che vanno assunti 2/die) o dopo le 24 ore (x rivaroxaban ed edoxaban che vanno assunti una sola
volta/die) l’effetto anticoagulante si riduce fino ad annullarsi completamente. Questo ci aiuta ad effettuare
tutte quelle manovre che devono essere fatte senza anticoagulazione. Al contrario il warfarin e
l’acenocumarolo hanno necessità di più giorni sia per arrivare all’effetto terapeutico, che poi per far sì
che si riduca.
Un contro di questi nuovi anticoagulanti orali è che sono molto più costosi, tanto che necessitano del
cosiddetto piano terapeutico (è il medico che, dopo un’attenta analisi, decide se sono necessari e li
prescrive con piano terapeutico collegandosi al sito dell’AIFA).

Inoltre è stato visto da vari studi clinici che forse l’attività anticoagulante di questi nuovi farmaci, essendo molto più
stabile e senza le oscillazioni che dà ad esempio il warfarin, ha determinato qualche caso di sanguinamento in più
rispetto ai pz in terapia con warfarin (questo però non è tanto un aspetto negativo, in quanto è preferibile da un
farmaco un effetto stabile piuttosto che oscillatorio).

AMBITO ODONTOIATRICO: (TAO = terapia anticoagulante orale – NAO = nuovi anticoag. orali)

Se dobbiamo fare interventi di routine nella bocca (anche estrazione di fino a 3 elementi), non c’è nessuna
indicazione a modificare o sospendere la terapia anticoagulante [sia coumadin (TAO) che nuovi
anticoagulanti orali (NAO)]. Questo perché è vero che il sanguinamento tende ad aumentare, ma possiamo
mettere in atto manovre che riducono il sanguinamento (tamponamento più prolungato, uso di acido
tranexanico  vasocostrittore).

Se dobbiamo effettuare interventi complessi che non possono

essere procrastinati per molto tempo, è necessario stratificare il
rischio dei pazienti. Identifichiamo i pazienti a basso e ad alto
rischio (trombotico). Nei pazienti a basso rischio la terapia
anticoagulante può essere modificata (ridotta o sospesa),
mentre per i pazienti ad alto rischio (generalmente quelli con
protesi valvolari meccaniche cardiache) la probabilità di
formazione trombotica è talmente alta che se dobbiamo
sospendere il coumadin è necessario un bridging (sospendiamo
il coumadin, ma nel frattempo somministriamo eparina a
basso peso molecolare che sospenderemo solo nel periodo
vicino all’intervento per poi riprenderla immediatamente dopo).

Se (per interventi complessi) il paziente è a basso rischio e

vogliamo sospendere la terapia anticoagulante (che aumenta
l’INR), la sospensione deve avvenire in media 6-7 giorni
prima (solo dopo 6-7 giorni l’INR scende a 1 o sotto 1). Il
settimo giorno effettuiamo l’intervento e riprendiamo la
terapia anticoagulante il giorno dopo, tenendo presente che
comunque l’effetto anticoagulante vero e proprio lo
otterremo 3 o 4 giorni dopo il ripristino della terapia (quindi il
pz non avrà complicanze di sanguinamento anche se la
terapia riprende subito dopo l’intervento).
Se invece il rischio trombotico del pz è alto (portatori di
protesi meccanica cardiaca o qualsiasi altro pz con rischio
alto), dobbiamo per forza sospendere la terapia
anticoagulante 7 giorni prima, ma in questi 7 giorni il
paziente non può rimanere senza terapia anticoagulante, per
cui somministriamo eparina a basso peso molecolare fino a
24h prima dell’intervento. La mattina dell’intervento il pz
non farà terapia anticoagulante con enoxaparina, il giorno
dopo il pz potrà riprendere la terapia anticoagulante (che
come abbiamo detto necessita di 3-5 gg per arrivare a fare
effetto) insieme all’enoxaparina (necessaria per sopperire
all’assenza dell’effetto della terapia nei primi giorni dopo
l’intervento).

Queste procedure sono fondamentali, perché la protesi valvolare meccanica è altamente trombogena, e la
trombosi è un evento immediato, che si può innescare nell’arco di pochi minuti.
Se consideriamo un trombo che si forma sopra i lembi della valvola meccanica che si aprono e si chiudono, si può
determinare rapidamente un blocco degli elementi mobili della protesi, quindi della valvola, che porta a morte il
paziente nell’arco di poco tempo.

Con i nuovi anticoagulanti orali (NAO) invece cosa succede?

Come abbiamo già detto, dopo le 12 o le 24 ore di emivita
del farmaco, l’attività anticoagulante si riduce del tutto, e
questo ci permette di avere una buona maneggevolezza ed
una tranquillità di sospensione della terapia per effettuare il
nostro trattamento. Per questo i nuovi anticoagulanti orali
possono essere sospesi anche solo il giorno prima
dell’intervento.

Quindi sospendiamo il farmaco, facciamo l’intervento,

decidiamo il rischio di sanguinamento legato all’intervento
e
decidiamo noi quando far riprendere la terapia a base di nuovi anticoagulanti al pz (tenendo presente che
faranno effetto già tre ore dopo l’assunzione).