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Spettri del SNC
www.cambridge.org/cns
Linee guida
Cita questo articolo: Van den Eynde
V, Abdelmoemin WR, Abraham MM, Amsterdam
JD, Anderson IM, Andrade C, Baker GB,
Beekman ATF, Berk M, Birkenhäger TK,
Blackwell BB, Blier P, Blom MBJ, Bodkin AJ,
Cattaneo CI , Dantz B, Davidson J, Dunlop BW,
Estévez RF, Feinberg SS, Finberg JPM,
Fochtmann LJ, Gotlib D, Holt A, Insel TR,
Larsen JK, Mago R, Menkes DB, Meyer JM,
Nutt DJ, Parker G, Rego MD, Richelson E, Ruhé
HG, Sáiz-Ruiz J, Stahl SM, Steele T, Thase
ME, Ulrich S, van Balkom AJLM, Vieta E,
Whyte I, Young AH e Gillman PK (2022).
La guida del prescrittore ai classici
inibitori MAO (fenelzina, tranilcipromina,
isocarbossazide) per la depressione
resistente al trattamento.
Spettri SNC https://doi.org/10.1017/S1092852922000906
Ricevuto: 06 maggio 2022
Accettato: 24 giugno 2022
Parole chiave:
IMAO; inibitore della monoaminossidasi;
fenelzina; Tranilcipromina; isocarbossazide;
Depressione resistente al trattamento; MAO classico
Autore della corrispondenza:
*Vincent Van den Eynde,
Email: Vincent.vde@psychotropical.com
© The Author(s), 2022. Pubblicato da Cambridge
University Press. Questo è un articolo ad accesso
aperto, distribuito secondo i termini della licenza
Creative Commons Attribution (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0), che consente il
riutilizzo, la distribuzione e la riproduzione illimitati, a
condizione che l'articolo originale sia correttamente
citato.
https://doi.org/10.1017/S1092852922000906 Pubblicato online dalla Cambridge University Press
La guida del prescrittore ai classici inibitori delle MAO
(fenelzina, tranilcipromina, isocarbossazide) per la depressione
resistente al trattamento
Vincent Van den Eynde1 *, Wegdan R. Abdelmoemin2 ,Magid M. Abraham3 ,
Jay D. Amsterdam4 GlenIan M. Anderson5
B. Baker7 , TF Beekman8
Aartjan
Chittaranjan , Pierre Blier12, Marc
Andrade6 , ,
BJ Blom13, Alexander Michael Berk9 Tom K. ,
Birkenhäger10, Barry B. Blackwell11, ,
J. Bodkin14, Carlo I. Cattaneo15, Bezalel Dantz16, Jonathan Davidson17,
Boadie W. Dunlop18, Ryan F. Estévez19, Shalom S. Feinberg20, John PM
Finberg21, Laura J. Fochtmann22, David Gotlib23, Thomas R. Insel24, Jens K.
Menkes26, ,
Larsen25, Rajnish Mago4 , Andrew Holt7 David B.
Jonathan M. Meyer27 , David J. Nutt28, Gordon Parker29, Mark D. Rego30,
Elliott Richelson31, Henricus G. Ruhé32, Jerónimo Sáiz-Ruiz33, Stephen M.
Stahl34, Thomas Steele35, Michael E. Thase4 Sven Ulrich36, Anton JLM ,
,
van Balkom8 Eduard Vieta37, Ian Whyte38, Allan H. Young39 e Peter K. Gillman1
1 2
Ricerca psicotropicale, QLD, Australia, 3 Dipartimento di Psichiatria, Università di Toronto, Toronto, ON, Canada,
Neurawell Therapeutics, Boca Raton, Florida, USA, 4 Dipartimento di Psichiatria, Perelman School of Medicine, Università
5
della Pennsylvania, Filadelfia, Pennsylvania, Stati Uniti, Dipartimento di Psichiatria, Università di Manchester, Manchester, Regno Unito,
6
Dipartimento di Psicofarmacologia, Istituto Nazionale di Salute Mentale e Neuroscienze, Bangalore, India,
7 8
Dipartimento di Psichiatria, Università di Alberta, Edmonton, AB, Canada, Dipartimento di Psichiatria, Amsterdam
9
University Medical Center, Amsterdam, Paesi Bassi, Istituto per la Salute Mentale e Fisica e Clinica
Traduzione, Deakin University, Geelong, VIC, Australia, 10Dipartimento di Psichiatria, Erasmus Medical Center,
Rotterdam, Paesi Bassi, 11Dipartimento di Psichiatria, Università del Wisconsin, Milwaukee, WI, USA, 12Dipartimenti di
Psichiatria e Medicina Cellulare e Molecolare, Università di Ottawa, Ottawa, ON, Canada, 13Parnassia
Groep, L'Aia, Paesi Bassi, 14Dipartimento di Psichiatria, Harvard Medical School, Boston, MA, USA, 15Brain
Stimulation Italia, Cavaglietto, Italia, 16Dipartimento di Psichiatria e Scienze Comportamentali, Rush Medical College,
Chicago, IL, USA, 17Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University, Durham, NC, USA, 18Department of
Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory University, Atlanta, GA, USA, 19College of Medicine, University of
Florida centrale, Orlando, FL, USA, 20Dipartimento di psichiatria e scienze comportamentali, Albert Einstein College of
Medicina, New York, NY, USA, 21Dipartimento di Farmacologia Molecolare, Technion—Israel Institute of Technology,
Haifa, Israele, 22 Dipartimento di Psichiatria, Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Informatica Biomedica,
Stony Brook University Renaissance School of Medicine, Stony Brook, NY, USA, 23Unaffiliated, Toronto, ON, Canada,
24Dipartimento di psichiatria e scienze comportamentali, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA, USA,
25Dipartimento dei disturbi affettivi, Ospedale universitario di Aarhus, Aarhus, Danimarca, 26Facoltà di medicina e salute
Scienze, Università di Auckland, Auckland, Nuova Zelanda, 27 Dipartimento di Psichiatria, UC San Diego School of
Medicine, San Diego, CA, USA, 28Department of Brain Sciences, Imperial College, London, UK, 29Discipline of
Psichiatria e salute mentale, Università del New South Wales, Sydney, NSW, Australia, 30Yale Institute for Global
Salute, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA, 31 Dipartimento di Psichiatria e Psicologia, Mayo Clinic,
Jacksonville, FL, USA, 32 Dipartimento di Psichiatria, Radboud University Medical Center, Nijmegen, Paesi Bassi,
33Dipartimento di Psichiatria, Università di Alcala, Madrid, Spagna, 34Dipartimento di Psichiatria e Neuroscienze,
University of California, Riverside, Riverside, CA, USA, 35Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Univer sity of
South Carolina, Columbia, SC, USA, 36Aristo Pharma GmbH, Berlin, Germany, 37Department of Psychiatry and
Psicologia, Clinica Ospedaliera dell'Università di Barcellona, Barcellona, Spagna, 38Dipartimento di Tossicologia Clinica e
Farmacologia, Università di Newcastle, Callaghan, NSW, Australia e 39Dipartimento di medicina psicologica,
King's College di Londra, Londra, Regno Unito
Astratto
Questo articolo è una guida clinica che discute l'uso "allo stato dell'arte" dei classici
antidepressivi inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) (fenelzina, tranilcipromina e
isocarbossazide) nella pratica psichiatrica moderna. La guida è per tutti i medici, compresi
quelli che potrebbero non essere prescrittori MAOI esperti. Discute le indicazioni, le
interazioni tra farmaci, la gestione degli effetti collaterali e la sicurezza di varie strategie di
potenziamento. C'è un chiaro e ampio consenso (più di 70 sostenitori esperti internazionali),
basato su 6 decenni di esperienza, per le raccomandazioni qui esposte. Si basano su
prove empiriche e opinioni di esperti: questa guida è presentata come un nuovo standard
di consenso specialistico. La guida fornisce consigli clinici pratici, ed è la base per l'uso
razionale di questi farmaci, soprattutto perché migliora e aggiorna le conoscenze, e corregge i vari equiv
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2 V.Van den Eynde et al.

finora preminente in letteratura, in parte a causa dell'insufficiente conoscenza della farmacologia. La guida suggerisce che gli IMAO dovrebbero
essere sempre presi in considerazione nei casi di depressione resistente al trattamento (compresi quelli di natura malinconica) e prima della
terapia elettroconvulsiva, tenendo conto delle preferenze del paziente. In casi selezionati, possono essere considerati prima nell'algoritmo di
trattamento di quanto non fosse consueto in precedenza e non dovrebbero essere considerati farmaci di ultima istanza; possono rivelarsi
decisamente efficaci quando molti altri trattamenti hanno fallito. La guida chiarisce punti chiave sull'uso concomitante di farmaci erroneamente
vietati come il metilfenidato e alcuni antidepressivi triciclici. Illustra anche i semplici metodi di "ponte" che possono essere utilizzati per passare
in modo semplice e sicuro da altri antidepressivi agli IMAO.

MAOI: Introduzione Inibitore MAO-B rasagilina (non indicato per l'uso come antidepressivo).8

I classici inibitori delle monoaminossidasi (IMAO), che includono fenelzina,

tranilcipromina e isocarbossazide, inibiscono le monoaminossidasi (MAO; A e B) in
modo non selettivo e irreversibile, con conseguente riduzione della degradazione
dei neurotrasmettitori serotonina, norepinefrina e dopamina .1 La quantità assoluta
di neurotrasmettitori è quindi aumentata sia all'interno che all'esterno del neurone (in
contrasto con il trattamento con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
[SSRI], inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina [SNRI] o
antidepressivi triciclici [TCA], che produce solo un relativo aumento extracellulare
della concentrazione di neurotrasmettitori all'interno della fessura sinaptica). Questo
meccanismo (che interessa tutti e 3 i principali neurotrasmettitori)2 può spiegare,
almeno in parte, l'effetto antidepressivo di questi farmaci (vedi anche punto 4.7.4).
Nota: a dosi elevate, anche l'inibitore selettivo MAO-B selegilina mostra attività come
inibitore MAO-A e sembra essere un antidepressivo efficace (MAOI non selettivo).
Come compromesso per la sua (presumibilmente) ridotta efficacia rispetto ai classici
IMAO, la selegilina potrebbe presentare un profilo di tollerabilità migliore e potrebbe
in futuro svolgere un ruolo significativo nel trattamento dei disturbi dell'umore in
popolazioni di pazienti selezionate, sia come antidepressivo orale (“off-label”)9 e
nella sua forma approvata come antidepressivo transdermico10 (disponibile in 3
dosi che vanno da 6 a 12 mg/24 ore, che sono accompagnate da un grado variabile
e dose-dipendente di restrizioni dietetiche; a la dose più bassa, non ce ne sono).11

2.3 In caso di disturbo d'ansia premorboso, o in caso di disturbo di panico

1 Indicazioni
1.1 A seguito di una risposta insufficiente a un antidepressivo moderno (ad
esempio, un SSRI/SNRI, mirtazapina, bupropione) e/oa un TCA, sia come
trattamento in monoterapia che con un agente di potenziamento (ad
esempio, litio). Gli IMAO dovrebbero sempre essere presi in considerazione
nei casi di depressione resistente al trattamento, compresi quelli di natura
malinconica (vedi punto 2.4).
1.2 Gli IMAO sono generalmente indicati prima della terapia elettroconvulsivante
(ECT),3 tranne quando è imperativa una risposta rapida al trattamento (ad
es. rischio di suicidio imminente, inanizione e catatonia).
concomitante, la fenelzina (attività GABA) può essere indicata rispetto alla
tranilcipromina (vedi anche la “nota” al punto 2.4).
2.4 Se il ritardo psicomotorio è un sintomo prominente, o nel caso di una
depressione prevalentemente endogena (malinconica), la tranilcipromina12
può essere indicata al posto di phe
nelzine.
Nota: diversi membri clinici del gruppo di lavoro desiderano sottolineare che la
categorizzazione netta osservata in gran parte della letteratura originale - riservare
la fenelzina agli stati di depressione ansiosa e la tranilcipromina alle manifestazioni

Nota: gli IMAO possono dimostrarsi efficaci anche dopo un trattamento ECT4 (fallito)
o un'infusione di ketamina.
1.3 Gli IMAO possono anche essere efficaci per i disturbi d'ansia e di panico
resistenti al trattamento.5,6
1.4 Gli IMAO possono essere considerati anche nel trattamento di altri
diagnosi basate su considerazioni individualizzate e preferenze del paziente.
più letargiche e malinconiche - non è correlata al peso di decenni -lunga esperienza
clinica, e quindi non è più strettamente sostenibile. Si riferiscono a casi gravi di
depressione ansiosa che rispondono al trattamento con tranilcipromina (remissione
completa e prolungata; nessuna esacerbazione dei sintomi di ansia).
Notano, inoltre, che il trattamento con fenelzina rimane particolarmente indicato per
i pazienti la cui ansia precede la loro depressione.

2 Criteri di selezione
2.1 Sia la fenelzina che la tranilcipromina sono antidepressivi altamente efficaci,
sebbene le risposte individuali possano differire in modo significativo.7 Sono
disponibili meno dati comparativi per l'isocarbossazide; è quindi considerata
una terza/ultima scelta tra gli IMAO ed è ulteriormente discussa
2.5 I profili degli effetti collaterali della fenelzina (un derivato dell'idrazina) e della
tranilcipromina (non idrazina) differiscono considerevolmente.13,14 Gli
effetti collaterali della fenelzina possono essere percepiti come più
fastidiosi:15 2.5.1 un'alta

nell'Appendice A.II 2.2 Questa guida non tratta altri IMAO (non classici), probabilità di ipotensione ortostatica dose-dipendente (sicuramente durante
come l'inibitore selettivo delle MAO-A moclobemide (piuttosto inefficace nel l'inizio del trattamento e dopo l'aumento della dose) a causa
trattamento- depressione resistente) e quella selettiva dell'effetto di abbassamento della pressione arteriosa (PA) degli
IMAO (vedere anche punto 4.4).

2.5.2 Con la fenelzina, i possibili effetti collaterali includono aumento di

IO peso, edema, sonnolenza, insonnia, ipoglicemia, disfunzione
Diversi membri del gruppo di lavoro desiderano sottolineare che gli IMAO possono essere
sessuale, costipazione, ritenzione urinaria, carenza di piridossina,
particolarmente efficaci nelle depressioni malinconiche.
IISebbene l'isocarbossazide sia un efficace antidepressivo, la disponibilità e la convenienza interazioni con CYP450 e (raramente) epatotossicità.
possono essere problemi in alcuni paesi.

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2.5.3 Con la tranilcipromina, i possibili effetti collaterali includono insonnia,
secchezza delle fauci e aumenti transitori della pressione arteriosa dopo
la somministrazione (durata: da 1 a 3 ore; spesso asintomatici, talvolta
accompagnati da palpitazioni o cefalea, che possono essere gestiti
distribuendo la dose giornaliera, o riducendo il tasso di aumento della
dose (si consiglia inoltre il monitoraggio ambulatoriale della pressione
arteriosa da parte del paziente o del medico). Sebbene tale ipertensione
transitoria sia spesso vista come problematica, l'interruzione del
trattamento è raramente necessaria (vedi punto 4.5).
si consiglia cautela in relazione al rischio di passaggio maniacale23 se
utilizzato senza uno stabilizzatore dell'umore, ad esempio il litio).
3.2.6 Mancanza di dati recenti sullo stato di salute del paziente (si raccomanda
di eseguire prima un esame fisico e test di laboratorio per escludere/
trattare potenziali controindicazioni).20 3.2.7 Uso concomitante con
alcuni altri farmaci (vedere
punto 6: “ Interazioni” per una discussione sfumata), ad es., liberatori di
monoammine senza significativa attività serotoninergica (alcuni
simpaticomimetici indiretti; vedere punto 6.1.2). Il rischio è un'urgenza
ipertensiva o un'emergenza.

Nota: mentre parte della letteratura precedente ha rilevato un rischio significativo di

ipoglicemia con il trattamento con IMAO, inclusa la tranilcipromina (come derivato dalla
ricerca nel modello animale),16 l'implicazione successiva del gruppo idrazina (presente
4 Inizio del trattamento 4.1 Prima
in alcuni altri IMAO, ad esempio fenelzina e isocarbossazide) come fattore causale,17 e
4.1.1 Il paziente deve
l'assenza di questa osservazione nei successivi decenni di utilizzo della tranilcipromina in
contesti clinici,18 implica che il rischio era probabilmente sopravvalutato: è improbabile seguire una dieta a basso contenuto di tiramina quando inizia il trattamento con
IMAO (consultare un dietista se necessario). La dieta deve essere
che si manifesti un'ipoglicemia significativa a dosi terapeutiche di tranilcipromina
(contrariamente a gli IMAO idrazinici). mantenuta fino a 2 settimane dopo l'interruzione. È inoltre richiesta la
consapevolezza di ulteriori restrizioni (farmaci + integratori/farmaci). Il
medico prescrittore fornisce le informazioni necessarie durante la

2.6 Con tutti i classici IMAO è necessaria una dieta a basso contenuto di tiramina: consultazione, mette in guardia il paziente sulla probabile insorgenza di

questa è una misura importante per prevenire reazioni ipertensive potenzialmente ipotensione ortostatica (limitare il rischio di caduta), si assicura che il

significative19 (vedi punto 5). paziente capisca e acconsenta e gli fornisce materiale informativo
scritto, come il Brochure informativa (vedi Appendice B). È necessaria
3 Controindicazioni 3.1 un'ulteriore cautela nell'assistenza ai pazienti geriatrici: il medico
Controindicazioni assolute prescrittore considera sia l'utilizzo di una dose iniziale più bassa rispetto

3.1.1 Il paziente non è in grado o non vuole aderire alle restrizioni dietetiche e ad a quanto indicato al punto 4.2, sia il rallentamento della velocità dei

altre restrizioni (farmaci e droghe). successivi aumenti della dose (punti 4.3, 4.6 e 4.7); tali precauzioni
possono ridurre il grado di ipotensione ortostatica nella fase iniziale del
trattamento.
Nota: questo include alcuni casi di uso di sostanze attive.

3.1.1 Uso concomitante di determinati farmaci, integratori o farmaci che hanno

un'attività significativa come inibitori della ricaptazione della serotonina
(SRI) o hanno un'attività significativa come liberatori della serotonina a
dosi terapeutiche. Il rischio è la tossicità della serotonina. Cfr. anche
punto 6.1.1.
Nota: sebbene sia giustificata la dovuta cautela, allo stesso modo deve essere affrontata
3.1.2 Feocromocitoma (rischio: urgenza o emergenza ipertensiva).
l'indebita apprensione degli IMAO: sono antidepressivi efficaci e sicuri, a condizione che
venga data la dovuta considerazione ai principi di base (dietetici e correlati alla
somministrazione di farmaci) delineati in questa guida.
3.2 Controindicazioni relative20 3.2.1

Ipertensione o ipotensione non controllate (potrebbe essere necessario un

aggiustamento dei farmaci per la pressione arteriosa a causa dell'effetto
4.1.2 Si raccomanda di eseguire misurazioni della PA prima di iniziare il
ipotensivo degli IMAO).
trattamento (seduti/sdraiati, seguiti dalla posizione eretta); in questo
3.2.2 Diabete mellito (conferenza clinica consigliata; gli IMAO possono causare
modo, il grado di ipotensione ortostatica (e del potenziale aumento
ipoglicemia e/o possono interagire con l'insulina e altri agenti che
transitorio della pressione arteriosa dopo la somministrazione) può
abbassano il glucosio nel sangue; pertanto, è necessario il monitoraggio
essere quantificato rispetto al basale (vedi anche punti 4.4 e 4.5). Ancora
dei livelli di glucosio nel sangue per decidere se è necessaria una
una volta, si raccomanda ulteriore cautela nei pazienti geriatrici.
riduzione della dose di farmaci per il diabete ).

4.1.3 Il paziente ha a casa un monitor calibrato della PA ed è disposto (soprattutto

Nota: la tranilcipromina può essere indicata rispetto alla fenelzina, data la differenza nei durante la fase di inizio del trattamento e dopo l'aumento della dose) a
profili di effetti collaterali, relativi in particolare al rischio relativo di insorgenza di ipoglicemie misurare regolarmente la sua PA (seduto o sdraiato, seguito da 2
significative21 (vedi punto 2.5.3). misurazioni successive in piedi).

3.2.3 Gravidanza22 (gli IMAO possono attraversare la barriera placentare; il
rischio di anomalie teratogene non può essere escluso).
3.2.4 Allattamento al seno22 (gli IMAO possono essere presenti nel latte materno;
rischio non chiaro a causa della mancanza di dati in letteratura).
3.2.5 Disturbo bipolare (il trattamento con IMAO può essere indicato secondo
studi randomizzati controllati, sebbene
4.1.4 Se il paziente stava assumendo un SSRI/SNRI (o un altro SRI, comprese
clomipramina e imipramina) o un agente con attività significativa come
rilascio di serotonina, è necessario un periodo di sospensione (la durata
è 5 volte l'emivita del SRI o rilascio di serotonina) prima dell'inizio del
trattamento con IMAO.

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4 V.Van den Eynde et al.
Nota: In termini pratici, questo significa per la maggior parte degli SSRI e SNRI che 8
giorni saranno sufficienti come periodo di washout, con vortioxetina e fluoxetina che sono
notevoli eccezioni:
(a) Vortioxetina ha un'emivita di eliminazione mediana di circa 66 ore.24 Il
calcolo della durata minima del periodo di washout risulta essere di 14
giorni. (b) la fluoxetina ha un'emivita di eliminazione da 1 a 4 giorni,
ma quella del suo metabolita attivo, norfluoxetina, varia da 7 a 15 giorni25;
pertanto, il calcolo della durata minima del washout risulta essere di 10
settimane,26 sebbene nella maggior parte delle linee guida sia ritenuto
ammissibile un cauto inizio di IMAO dopo 6 settimane.27,28
Nota: si raccomanda un periodo di lavaggio più lungo (>6 settimane) se sono state
utilizzate alte dosi di fluoxetina.
4.1.5 Il requisito (nei casi discussi) di un periodo di sospensione prima dell'inizio
dell'IMAO può avere importanti implicazioni cliniche. È probabile che il
paziente sia gravemente malato, cosicché anche un breve periodo senza
sollievo antidepressivo può rivelarsi intollerabile. Si può prendere in
considerazione l'aggiunta di un diverso agente "ponte", né la triptilina
(TCA), il litio e la mirtazapina a basso dosaggio (ÿ15 mg) sono i primi
candidati per questo ruolo, in quanto possono essere tranquillamente
aggiunti sia all'agente serotoninergico che viene (o è stato) ridotto
gradualmente e al MAOI che verrà avviato dopo il periodo di sospensione.
4.1.6 Il medico prescrittore avvisa il medico di base del paziente e lo indirizza a
questa Guida per il prescrittore.
Nota: prima di sottoporsi a un intervento odontoiatrico, il paziente deve avvisare il dentista
che sta assumendo un IMAO classico. Quando somministra un anestetico locale, il
dentista presta la dovuta attenzione alla scelta dell'agente anestetico e della dose
appropriati (p. es., evita la cocaina, considera l'uso di dosi più basse di adrenalina e
riduce la durata del trattamento, o usa la felipressina invece dell'adrenalina nei pazienti
con malattie cardiovascolari o condizioni cerebrovascolari). Se possibile, possono essere
adottate misure aggiuntive per evitare l'iniezione intravascolare dell'anestetico locale
(iniezione frazionata e test di aspirazione).
Nota: in caso di trattamento con fenelzina, è consigliabile l'integrazione con piridossina
cloridrato (vitamina B6); si veda anche il punto 6.6.3(e). Può essere aggiunto all'inizio del
trattamento con fenelzina o se/quando compaiono effetti collaterali correlati (a scelta del
medico).
4.2 Dose iniziale 4.2.1
La dose iniziale è una compressa giornaliera da 10 mg di tranil cipromina o una
compressa da 15 mg di fenelzina (se si utilizza una preparazione
composta, la dose equivalente è di 25,8 mg di fenelzina solfato).
4.2.2 Il paziente misura la sua PA 3/settimana, 2/die (seduto/sdraiato, seguite
da 2 misurazioni successive in piedi per ÿ1 minuto;29 questo per valutare
il grado di ipotensione ortostatica).20
Nota: i primi effetti collaterali possono includere sintomi gastrointestinali e sedazione; è
probabile che migliorino (o si risolvano) continuando
trattamento.
4.3 Primo aumento della dose
4.3.1 In linea di principio, si consiglia un regime lento di aumento della dose,
certamente nei pazienti ambulatoriali, per ridurre
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il peso degli effetti collaterali. Se la gravità dell'episodio depressivo
richiede un regime di aumento della dose più rapido, anche questo può
essere preso in considerazione, in particolare in un paziente ospedalizzato.
contesto.
4.3.2 Se la dose iniziale è ben tollerata, il primo aumento della dose può avvenire
da 3 a 5 giorni dopo (aumento della dose a 20 mg di tranilcipromina o
30 mg di fenelzina).
4.3.3 Se la dose iniziale suscita una significativa ipotensione ortostatica
(possibile ma improbabile), allora si può considerare di rallentare la
velocità di ulteriori aumenti della dose. Cfr. anche punto 4.4.
4.3.4 Se si osserva un aumento transitorio della pressione arteriosa (possibile,
certamente con tranilcipromina), vedere il punto 4.5.
4.4 In caso di ipotensione ortostatica 4.4.1 Una significativa
ipotensione ortostatica (pressione sistolica da ÿ10 a 15 mmHg) è un effetto
prevedibile del trattamento con IMAO.
Dall'osservazione clinica, è stato dimostrato che questo effetto ipotensivo
si verifica poco dopo un aumento della dose e raggiunge tipicamente il
suo picco 10-14 giorni dopo. Successivamente, si osserva una graduale
diminuzione dell'effetto ipotensivo. Anche nei casi inizialmente gravi, i
pazienti spesso notano miglioramenti significativi nel tempo (in genere
dopo 3-4 settimane). Per colmare questo periodo, si consiglia di
mantenere la dose (o anche di abbassarla temporaneamente).
Inoltre, si possono prendere in considerazione le seguenti opzioni:
distribuire la dose giornaliera di IMAO, aumentare l'assunzione di acqua,
aumentare l'assunzione di sale nella dieta30 (o usare pastiglie di sale),31
l'uso di calze compressive, nonché l'aggiunta temporanea di
fludrocortisoneIII se l'attuale tasso di miglioramento è inadeguato. La
cessazione del trattamento con IMAO è solo raramente necessaria.
Nota: diversi membri clinici del gruppo di lavoro menzionano il successo del trattamento
dell'ipotensione indotta dall'esercizio nei pazienti con IMAO con propranololo. Questa è
una nuova strategia di trattamento nella pratica clinica esperta; al momento non esiste
letteratura pertinente (questo significa che è necessaria una ricerca di conferma;
implementare con cura).
4.5 In caso di aumento transitorio della PA 4.5.1 Questo
effetto indesiderato può insorgere poco dopo la somministrazione di IMAO
(principalmente con tranilcipromina).32 Si osserva quindi un aumento
della PA per un paio d'ore (l'aumento della PA è spesso limitato, sebbene
in casi estremi può raggiungere i 180-200 mmHg sistolici). Considerando
la durata limitata di questo aumento della pressione arteriosa, il rischio
è molto spesso limitato; pertanto, il trattamento in genere non è indicato,
sebbene possa essere ancora consigliabile nei casi più gravi.
In prima istanza è utile la somministrazione di un benzodiazepine
(alprazolam o lorazepam) e/o propranololo.
Nota: questo effetto indesiderato può essere osservato incidentalmente nel contesto delle
misurazioni della PA autoregistrate dal paziente e deve essere segnalato al medico. Data
la durata limitata di questo aumento della pressione arteriosa, è necessario un approccio
cauto al trattamento (per evitare il rischio di overshoot ipotensivi). Si può considerare
quanto segue
IIIAlcuni medici preferiscono trattare l'ipotensione ortostatica con antagonisti della
dopamina, come domperidone o metoclopramide (vedi Zandee et al. 2017), ma deve
essere considerato il rapporto rischio-beneficio (lo stesso con fludrocortisone).
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Spettri del SNC
opzioni: distribuire la dose giornaliera di tranilcipromina (abbassa le concentrazioni
plasmatiche di picco), ridurre temporaneamente la dose e/o somministrare propranololo.
Il trattamento a lungo termine con una benzodiazepina è sconsigliato. In caso di
miglioramento insufficiente, prendere in considerazione il passaggio (dopo un periodo
di sospensione di 14 giorni) alla fenelzina.
4.6 Aumento della seconda dose
4.6.1 Se gli effetti collaterali sono ben tollerati, allora - dopo 3-5 giorni con 20
mg di tranilcipromina o 30 mg di fenelzina - si può aumentare la dose
a 30 mg di tranilcipromina o 45 mg di fenelzina. È utile, data la
potenziale insorgenza di ipotensione ortostatica significativa, mantenere
questa dose per 10 giorni (sicuramente in ambito ambulatoriale). Se si
osserva una risposta parziale, è possibile mantenere questa dose per
2-4 settimane per vedere se si verifica un ulteriore miglioramento.
4.7 Aumento/i aggiuntivo/i della dose IV 4.7.1
Dopo il punto 4.6, si può aumentare la dose, guidato dall'effetto clinico e dalla
tollerabilità degli effetti collaterali. Il tipico intervallo di dose efficace va
da 30 a 60 mg di tranilcipromina o da 60 a 90 mg di fenelzina.
4.7.2 Nel caso della tranilcipromina, i medici esperti possono aumentare la
dose di tranilcipromina se ciò è terapeuticamente indicato, fino a
raggiungere una dose massima di 80-100 mg di tranilcipromina.
4.7.3 Mentre un certo miglioramento dei sintomi depressivi può essere
osservato entro diversi giorni/settimane, il pieno effetto antidepressivo
di una data dose può essere raggiunto solo dopo 4-6 settimane; con
fenelzina, ciò può richiedere anche da 8 a 12 settimane (a causa di
una presunta inibizione iniziale del proprio metabolismo, poiché la
fenelzina è sia un substrato che un inibitore delle MAO).33 4.7.4 A
parte la nota inibizione delle MAO,
entrambi gli IMAO probabilmente hanno meccanismi antidepressivi aggiuntivi:
con la tranilcipromina, un'ipotesi di lavoro (necessaria ricerca di
conferma) include la potenziale attività come inibitore della ricaptazione
della norepinefrina a una dose da 40 a 60 mg,34 e la potenziale attività
di rilascio della dopamina a 100 mg;35 la fenelzina viene metabolizzata
in base alla dose a diversi metaboliti, tra cui ÿ-fenetilamina (rilascia
dopamina e noradrenalina) e ÿ-feniletilidinaidrazina (aumenta i livelli di
GABA nel cervello).
Nota: nella letteratura precedente, si consigliava di ridurre gradualmente la dose dopo
la risposta antidepressiva, poiché una bassa "dose di mantenimento" sarebbe sufficiente
per mantenere l'inibizione delle MAO raggiunta.
A causa di un'alta probabilità di ricaduta depressiva, questo metodo non è più consigliato.
È meglio continuare il trattamento con la stessa dose con cui è stata raggiunta la
risposta antidepressiva (eccezione: agitazione significativa/persistente o iperstimolazione
possono risolversi con la riduzione della dose).
5 Dieta a basso contenuto di tiramina26
5.1 Il paziente deve seguire una dieta a basso contenuto di tiramina, poiché
l'inibizione delle MAO riduce la capacità di degradazione della tiramina esogena
nel tratto gastrointestinale e nel fegato, portando ad un aumento della pressione
arteriosa attraverso la noradrenalina periferica
IVNota: per dosi superiori a quelle raccomandate nelle informazioni sul prodotto
zione, in alcune giurisdizioni potrebbe essere richiesto un ulteriore consenso informato.
https://doi.org/10.1017/S1092852922000906 Pubblicato online dalla Cambridge University Press
5
rilascio (che può, in casi gravi, provocare un'urgenza o un'emergenza
ipertensiva).36 La tiramina si forma per decarbossilazione della tirosina e può
essere presente in quantità elevate in alcuni alimenti che sono stati fermentati,
maturati o deteriorati. Esempi inclusi:
• alcuni formaggi stagionati;
• alcune birre artigianali che utilizzano lieviti naturali al posto dei fermenti lattici,
come la birra belga “Lambic”; • alcune carni fermentate
(es. alcuni salami); • prodotti fermentati come tempeh,
miso, salsa di soia, crauti sauer, marmite e kimchi.
Per un'elaborazione approfondita, vedere "La guida del prescrittore alla dieta MAOI:
37
pensare ai problemi di tiramina".
Inoltre degno di nota:
• Grazie ai moderni standard alimentari, la quantità di tiramina presente in molti
(ma non tutti) alimenti è stata considerevolmente ridotta (rispetto agli anni '50
e '60, quando i MAOI furono i primi sul mercato). Ciò significa che il trattamento
con IMAO è ora più sicuro che mai, dato il rischio limitato di un'eccessiva
ingestione di tiramina. • La sensibilità alla tiramina differisce significativamente
da persona a persona. Nei
pazienti con MAOI sensibili alla tiramina, il consumo di 10 mg di tiramina in un
pasto può causare un notevole aumento della pressione arteriosa; nel paziente
MAOI "medio", ciò potrebbe richiedere più di 20 mg di tiramina. • L'aumento
della pressione arteriosa dopo un consumo eccessivo di tiramina è tipicamente
massimo entro 2 ore.
Nota: per i consigli terapeutici in caso di urgenza o emergenza ipertensiva, vedere il
punto 8.2.
6 Interazioni14,26,38 6.1
Interazioni farmacodinamiche 6.1.1 Gli IMAO
non devono essere combinati con:
SRI o agenti con significativa attività di rilascio della serotonina. Il rischio è la tossicità
della serotonina.
Nota: la tossicità serotoninergica39 (o sindrome serotoninergica) è una risposta dose-
correlata; i sintomi (come tremore, iperreflessia e clono) sono collocati su uno spettro,40
per cui la gravità è determinata dall'aumento della serotonina intrasinaptica (che è
mediata dall'inibizione della ricaptazione della serotonina e/o dal rilascio presinaptico
della serotonina).
6.1.2 Si consiglia grande cautela quando si combinano MAOI con:
Rilascio di monoamine senza significativa attività serotoninergica (alcuni
simpaticomimetici indiretti). Il rischio è un'urgenza ipertensiva o un'emergenza.
Nota: la combinazione di IMAO con alcuni altri simpaticomimetici (diretti o indiretti) è
relativamente più sicura ed è quindi possibile se indicata terapeuticamente (cautela
giustificata; utilizzare basse dosi di prova, aumenti lenti della dose, tenendo conto del
rapporto rischio-beneficio). Cfr. anche i punti da 6.4 a 6.6.
6.2 Interazioni farmacocinetiche 6.2.1 La
tranilcipromina è un inibitore di ia CYP2A6, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6,
CYP3A4 e CYP2B6; le interazioni clinicamente significative sono
improbabili alle dosi terapeutiche tipiche, con possibili eccezioni
rappresentate dall'inibizione del CYP2A6 ("bassa rilevanza clinica"
dovuta a
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6 V.Van den Eynde et al.
il “ruolo molto minore” che il CYP2A6 svolge nel metabolismo
dei farmaci),35 e l'inibizione del CYP2C19 (possibilmente
clinicamente rilevante nei metabolizzatori lenti o quando
vengono utilizzate dosi elevate [>60 mg/die] di tranilcipromina).41
6.2.2 La
fenelzina42 (un derivato dell'idrazina) è un inibitore di ia CYP3A4,
CYP2C19, CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 e CYP2B6; interazioni
clinicamente significative possono potenzialmente verificarsi a
dosi terapeutiche tipiche (mancanza di dati in letteratura;
esistono alcuni studi che suggeriscono la necessità di riduzioni
della dose di alcuni farmaci, come la carbamazepina). Inoltre,
la fenelzina è un inibitore delle amino-ossidasi primarie,
denominate anche ammino-ossidasi semicarbazide-sensibili43:
la rilevanza per la pratica clinica non è al momento chiara a
causa della mancanza di dati in letteratura.
Nota: l'inibizione delle MAO può in un numero (molto limitato) di casi che
coinvolgono farmaci concomitanti dar luogo a interazioni farmacocinetiche,
vale a dire se il farmaco in questione è metabolizzato dalle MAO (ad
esempio, è necessaria una dose inferiore di sumatriptan44 a causa di una
significativa aumento delle concentrazioni plasmatiche di picco e dell'emivita).
6.3 Controindicazioni assolute
6.3.1 Combinazioni che devono essere evitate (a causa dell'attività
SRI):40,45
(a) Tutti gli SSRI (p. es., paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina,
citalopram, escitalopram, sertralina, vortioxetina,
vilazodone e dapoxetina). (b) Tutti
gli SNRI (ad es. venlafaxina, desvenlafaxina, milna cipran,
levomilnacipran, duloxetina e sibutra mine).
(c) Imipramina e clomipramina (altri TCA sono sicuri se
somministrati in modo appropriato/con cautela).
È meglio evitare anche il farmaco strutturalmente simile
ciclobenzaprina.
(d) clorfeniramina e bromfeniramina (altri antistaminici sono
sicuri).
(e) Alcuni analgesici46 (es. destrometorfano,
destropropossifene, levorfanolo, pentazocina, meperidina
(=petidina), metadone, tramadolo e tapentadolo). (f)
Ziprasidone47,48 e lumateperone45 (gli unici antipsicotici
attualmente sul mercato con una significativa attività SRI).
Nota: periodo di interruzione richiesto prima di iniziare MAOI (la durata tipica
è 5 volte l'emivita dell'SRI).
6.3.2 Combinazioni che devono essere evitate (a causa di
attività di rilascio della serotonina):
(a) Anfetamine a dosi medio/alte (b) Fenfluramina
Nota: periodo di interruzione necessario prima di iniziare MAOI (la durata
tipica è 5 volte l'emivita dell'agente di rilascio della serotonina).
6.3.3 Combinazioni che devono essere evitate (a causa di vari/altri
meccanismi di interazione; scarsità di dati in letteratura): (a)
Alcuni
antipertensivi (ad es. metildopa e reserpina).
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(b) Pancuronio (un miorilassante talvolta utilizzato con anestetici
generali).49 (c) Varie droghe illecite
(ad es. cocaina e MDMA) e alcuni integratori leciti/illeciti (ad
es. ayahuasca e erba di San Giovanni).
Nota: con l'erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), il rischio di
interazioni gravi (p. es., tossicità da serotonina) è probabilmente limitato, ma
la mancanza di un razionale terapeutico implica un rapporto rischio-beneficio negativo.
(d) Uso concomitante di altri IMAO (classici o reversibili/selettivi)
(ad es. isocarbossazide, pargilina, selegilina, rasagilina,
isoniazide, iproniazide e moclobemide); c'è spesso una
mancanza di motivazione per l'uso concomitante di più
IMAO (così come una scarsità di dati di letteratura sulla
relativa sicurezza di tali combinazioni). Questa
controindicazione assoluta include tutti gli agenti con
attività MAOI potente, anche se forse accidentale, come il
cloruro di metiltionio (blu di metilene) e il linezolid.
Nota: periodo di sospensione richiesto quando si passa da IMAO a IMAO (la
maggior parte delle linee guida consiglia 14 giorni se anche il primo agente
era un IMAO irreversibile27, ma i medici esperti hanno deviato da questo
precetto nei casi che consentono un monitoraggio cauto/costante; vedere
anche il punto 7) .
6.4 Controindicazioni relative (forti)
6.4.1 Associazioni che sono, in linea di principio, sconsigliate a causa
dell'attività di rilascio di monoamine (senza significativa attività
serotoninergica):
(a) Anfetamine a basse dosi
Nota: la lisdexanfetamina è potenzialmente più sicura di altre amfetamine
(incluse metanfetamina e dexanfetamina), a causa delle sue concentrazioni
plasmatiche di picco più basse e del Tmax più lungo.
(b) Efedrina e pseudoefedrina
Nota: è richiesta cautela riguardo ai decongestionanti e ai medicinali per la
tosse che contengono questi agenti.
Nota: l'efedrina è più sicura dell'anfetamina (potenza inferiore) e la
pseudoefedrina è più sicura dell'efedrina (stesso motivo).
6.4.2 Combinazioni che, in linea di principio, sono sconsigliate a
causa del conseguente aumento delle concentrazioni di
neurotrasmettitori (mancanza di dati in
letteratura): (a) Precursori delle monoamine (ad esempio, 5-
HTP, L-dopa e L-triptofano)
Nota: la combinazione IMAO + L-triptofano (come agente potenziante) viene
talvolta utilizzata da medici esperti.50 Possono verificarsi effetti collaterali
mediati dalla serotonina51 se si utilizzano dosi superiori a 2 g di L-triptofano;
si consiglia una notevole cautela.
6.4.3 Combinazioni che, in linea di principio, sono sconsigliate a
causa di altri meccanismi di interazione (scarsità di dati di
letteratura):
a) disulfiram; (b)
bromocriptina; (c)
idralazina; d)
buspirone;
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Spettri del SNC
(e) Guanetidina (può essere somministrata a una dose inferiore se
ritenuto clinicamente necessario).
6.4.4 Associazioni considerate relativamente sicure a dosi ridotte (sebbene
sia consigliata cautela a causa del possibile potenziamento):
(a) Epinefrina (=adrenalina), norepinefrina (=noradrenalina),
fenilefrina, isoproterenolo (=isoprenalina) e dobutamina
Nota: questi agenti sono agonisti adrenergici non selettivi (che esercitano un'attività
simpaticomimetica diretta).
Nota: dopo la somministrazione di epinefrina per lo shock anafilattico nei pazienti
con IMAO, è necessaria una dose iniziale ridotta a causa del potenziamento (dopo
di che è possibile aumentare la titolazione in base all'effetto). Se un paziente MAOI
porta un EpiPen, anche la dose di questo EpiPen dovrebbe essere aggiustata
6.5 Controindicazioni relative (deboli)
6.5.1 Combinazioni considerate per lo più sicure a dosi ridotte (sebbene
sia consigliata cautela a causa del possibile potenziamento): (a)
Triptani52 (nota: sumatriptan
e zolmitriptan53 sono entrambi metabolizzati dalle MAO; evitare o
utilizzare a dosi significativamente inferiori); (b) ossimetazolina
e xilometazolina; (c) Fentanil.
6.6 Sicuro da associare (sebbene si consiglia cautela a causa del possibile
potenziamento dell'effetto e degli effetti collaterali): 6.6.1 In
generale:
(a) Antipsicotici (diversi da ziprasidone e luma teperone, a causa
dell'attività SRI); (b) anticolinergici; (c)
Antistaminici (diversi da
clorfeniramina e bromfeniramina, a causa dell'attività SRI); (d)
benzodiazepine (si noti che può verificarsi un ulteriore
effetto di riduzione della pressione arteriosa); (e) Analgesici oppioidi
che non hanno una
significativa attività serotoninergica.
6.6.2 Come agenti di potenziamento (bassa dose di prova + lento aumento
della dose; monitoraggio degli effetti collaterali consigliato):
(a) litio; (b)
metilfenidato; (c) Modafinil;
(d) bupropione;
(e) reboxetina; (f)
Triiodotironina (T3)
54; (g) pramipexolo; (h) Agomelatina;
(i) TCA (diversi da
imipramina e
clomipramina, a causa dell'attività SRI)
Nei pazienti in trattamento con IMAO con ipotensione ortostatica, l'epinefrina esogena può
provocare un'inversione del tipico effetto pressorio di grandi dosi di epinefrina, da una risposta pressoria
(mediata dai recettori alfa) a una risposta depressoria (mediata dai recettori beta-2). Se la
somministrazione di adrenalina provoca un aumento dell'ipotensione, l'ulteriore adrenalina è
controindicata e saranno necessari pressori alternativi.
https://doi.org/10.1017/S1092852922000906 Pubblicato online dalla Cambridge University Press
7
Nota: dei restanti TCA, l'amitriptilina ha l'attività serotoninergica più pronunciata; la
combinazione (linea amitripty + IMAO) non determina, tuttavia, tossicità da
serotonina.
Pertanto, non vi è alcun rischio di tossicità da serotonina quando si combinano
nortriptilina, desipramina e così via con IMAO. Tuttavia, si consiglia cautela nella
somministrazione di questa combinazione (MAOI + TCA), sulla base delle proprietà
specifiche dell'agente di potenziamento selezionato (ad esempio, è noto che la
desipramina aumenta le concentrazioni di noradrenalina endogena e potenzia i
suoi effetti vasocostrittori). In contrappunto, la combinazione (MAOI + TCA) può
offrire una certa protezione contro l'eccessivo consumo di tiramina, poiché gli NRI
attenuano la risposta pressoria della tiramina.13
Nota: poiché i TCA non sono un gruppo farmacologicamente omogeneo, la selezione
del farmaco è di primaria importanza;55 è necessaria una dose iniziale estremamente
bassa e un lento aumento fino a una dose massima ridotta (dose iniziale suggerita:
¼ della dose iniziale tipica). L'ordine in cui è meglio somministrare il trattamento
combinato (TCA prima vs MAOI prima vs inizio simultaneo e aumento della
titolazione) rimane un punto controverso. Gran parte della letteratura più antica che
difende "prima gli IMAO" si basa su segnalazioni di casi che (a) derivano da
un'epoca in cui la conoscenza di gravi interazioni farmaco-farmaco era meno ampia
(p. es., tossicità da serotonina indotta da imipramina nei pazienti con MAOI), 56 e
(b) presentano dosi iniziali elevate per il TCA e/o un tasso del tutto troppo rapido di
successivi aumenti della dose. A seguito di una rivalutazione completa dei dati
pertinenti,57 si è concluso che è improbabile che l'efficacia e la sicurezza della
combinazione TCA + IMAO siano regolate dall'ordine di inizio del trattamento. Il
gruppo di lavoro desidera sottolineare la necessità di una stretta aderenza ai principi
fondamentali della buona farmacologia, come discusso sopra.
Nota: la ketamina58 e l'esketamina59 sembrano, in linea di principio, ugualmente sicure da
combinare (al momento i dati della letteratura sono scarsi; si consiglia una bassa dose iniziale,
un cauto aumento della titolazione e il monitoraggio della pressione arteriosa).
Sebbene i suddetti agenti potenzianti possano essere tranquillamente somministrati
insieme a un IMAO, il gruppo di lavoro desidera sottolineare ancora una volta che è
necessaria una cauta introduzione dell'agente potenziante.
6.6.3 Per gestire gli effetti collaterali:
(a) Per l'insonnia: trazodoneVI,40 (50 mg) o mirtaza pine (7,5-15
mg) o doxepina (5-25 mg)
Nota: questi agenti non hanno attività SRI significativa alle dosi menzionate.40
Nota: l'insonnia è un importante effetto collaterale del trattamento con IMAO (e può
essere peggiore con tranilcipromina che con fenelzina). Mentre la gravità di questo
effetto collaterale può diminuire durante il trattamento a lungo termine, raramente
si dissipa completamente. Ai pazienti può essere consigliato di assumere l'ultima
dose all'inizio del giorno VII; questo può aiutare in qualche modo. Se il miglioramento
è insufficiente, prendere in considerazione l'aggiunta di zolpidem o lorazepam.
VI Facciamo menzione di due case report recenti nella letteratura olandese,89 in cui sono state
riportate interazioni (possibile “sindrome serotoninergica”) a seguito di comedicazione con trazodone a
basso dosaggio (50-100 mg) in pazienti con tranilcipromina. Una risposta è stata formulata da un
farmacista del "Geneesmiddel Informatie Centrum" della Royal Dutch Pharmacists' Association (KNMP):
"I case report non hanno informazioni sufficienti per accertare se si trattasse di casi di sindrome
serotoninergica e se i sintomi si fossero verificati a causa del somministrazione di tranilcipromina e
trazodone. Inoltre, la fondatezza meccanicistica dell'interazione è difficilmente possibile (vedi Reinders
2014 per "citazione" e parafrasi).
VIIApparentemente paradossalmente, per alcuni pazienti aiuta ad assumere la/le dose/i giornaliera/
i più vicino all'ora di coricarsi (motivo poco chiaro; l'idiosincrasia del farmaco è una spiegazione offerta).
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8 V.Van den Eynde et al.
(b) Per l'ipotensione ortostatica grave/persistente, vedere il punto
4.4. (c) Per
l'ipertensione transitoria post-dosaggio (principalmente con
tranilcipromina), vedere punto 4.5.
(d) Per l'edema (principalmente con fenelzina): talvolta
miglioramento nel tempo; considerare inoltre: riduzione della
dose, uso di calze compressive e trattamento con diuretici
(si consiglia cautela riguardo al potenziale aumento dell'effetto
ipotensivo). Se il miglioramento è insufficiente: prendere in
considerazione l'interruzione della fenelzina e l'inizio della
tranilcipromina (dopo il washout). (e) Per parestesia e/o
neuropatia
periferica (con fenelzina): supplemento con piridossina cloridrato
(vitamina B6); dose raccomandata: da 25 a 50 mg.60 (f) Per
la sonnolenza di mezzogiorno (più comune con la fenelzina):
la caffeina con moderazione può essere di qualche aiuto;
considerare una cauta aggiunta di metilfenidato a basso
dosaggio o modafinil.
7 Conclusioni intermedie
(a) Le raccomandazioni di cui sopra mirano a prevenire/limitare il rischio
di gravi interazioni tra farmaci; sono formulati, come si conviene a
uno standard di consenso specialistico, in senso generale e
indifferenziato. Diversi membri clinici del gruppo di lavoro desiderano,
quindi, ribadire lo scopo di questo documento: si tratta di una guida,
non di un regolamento.
La migliore assistenza medica viene fornita caso per caso, ed è noto
che medici esperti deviano dai precetti discussi in questa sezione
Interazioni (o in questa guida in generale). Per esempio:
• Inizio riuscito del trattamento con IMAO in pazienti in trattamento con
disulfiram (forte controindicazione relativa). Questa combinazione può
20
indurre stati confusionali "simili al delirio", che possono essere spiegati
meccanicamente (non confermati) da aumenti delle concentrazioni di
aldeide indotti dalla co-somministrazione.61 Anche così, i medici esperti
riferiscono di aver utilizzato questa combinazione senza gravi eventi avversi.
• Riuscito co-trattamento nei pazienti con risposta parziale agli IMAO con
trazodone a dose piena (200-400 mg), o mirtazapina (45-60 mg) o (nei casi
di tranilcipromina) amitriptilina (80-150 mg).62 • Riuscito, anche
se cauto, co-somministrazione di metadone senza eventi avversi gravi.
• Comedication riuscita, anche se cauta, con entrambi i lisdexam
fetamina o metanfetamina per rimediare alla sonnolenza diurna indotta da
fenelzina che non rispondeva adeguatamente al metilfenidato o al
modafinil. • Trattamento di
successo con dosi molto alte di IMAO (che superano le dosi massime
generalmente raccomandate), ad es. da 120 a 170 mg di tranilcipromina63
o 120 mg di fenelzina.64 • Cross-taper riuscito65
(o anche brusco passaggio)66 da IMAO a IMAO (si noti che sono necessarie
ulteriori ricerche; questa strategia rimane molto controversa).
Si noti che queste sono strategie di trattamento utilizzate da esperti; non
devono essere usati senza grande cautela e considerazione (e una seconda
opinione).
In sintesi, questo documento è un'introduzione dettagliata all'uso dei classici
IMAO in ambito clinico; è intesa semplicemente a guidare, non a frenare i
praticanti esperti, le cui intuizioni e intuizioni possono prevalere su queste
considerazioni generali.
https://doi.org/10.1017/S1092852922000906 Pubblicato online dalla Cambridge University Press
(b) In passato, la combinazione di IMAO con altri farmaci era considerata
"troppo rischiosa", spesso senza solide basi cliniche o farmacologiche .
torte. È saggio attenersi al vecchio adagio "inizia basso, vai piano".
Come contrappeso ai presunti rischi del trattamento con IMAO - con
o senza l'aggiunta di un agente potenziante - si deve considerare il
rischio noto di depressione di lunga data se trattata in modo improprio;
i costi per il paziente, per i suoi cari e per la società sono immensi. È
fondamentale, quindi, che i regimi terapeutici siano ottimizzati68 sulla
base della moderna letteratura farmacologica e delle conoscenze
cliniche.
8 Varie
8.1 In caso di intervento
chirurgico46 8.1.1 Nella letteratura passata riguardante la chirurgia
(elettiva) nei pazienti con MAOI, gli autori in genere sostenevano
la cessazione del trattamento con MAOI (almeno 2-3 settimane
prima), citando il rischio di interazioni in un contesto
perioperatorio. Allo stato attuale, le interazioni tra farmaci sono
state chiarite a tal punto (vedi punto 6), che si può
ragionevolmente presumere che il rischio psichiatrico di recidiva
depressiva spesso superi il rischio somatico, VIII dato che nella
maggior parte dei casi è possibile scelta attenta (o
aggiustamento della dose) degli agenti anestetici e analgesici
utilizzati prima e durante l'intervento chirurgico (così come
nelle cure postoperatorie) per evitare interazioni potenzialmente gravi.69
8.1.2 Il MAOI non dovrebbe essere interrotto senza consultarsi con lo
psichiatra prescrittore.
8.2 Trattamento dell'ipertensione in seguito a consumo eccessivo di
tiramina70 8.2.1
Questo aumento della pressione arteriosa è autolimitante (ed è
tipicamente massimo entro 2 ore), cosicché il trattamento
intensivo comporta un rischio reale di overshoot ipotensivi (ad
esempio, l'uso di nifedipina sublinguale è fortemente
controindicato).71 Per questo motivo, la raccomandazione (in
parte della letteratura) di prescrivere capsule di labetalolo per
uso domiciliare non può essere supportata. Probabilmente è
meglio optare invece per la somministrazione di una
benzodiazepina e per monitorare la pressione arteriosa. Se la
gravità dell'episodio ipertensivo richiede cure aggiuntive, il
medico di emergenza tratta questi casi con il miglior giudizio
clinico, prendendo in considerazione la durata limitata della
reazione alla tiramina (p. es., considera l'infusione di
fentolamina, che ha un'emivita di eliminazione di soli 19 minuti).
8.2.2 Il rischio di un grave aumento della pressione arteriosa è limitato
(a causa del miglioramento degli standard alimentari e della
maggiore chiarezza delle linee guida dietetiche) ma non può
essere completamente escluso. Nei casi gravi, viene fatta una
distinzione tra urgenze ipertensive (pressione arteriosa sistolica
ÿ180 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica ÿ110 mmHg senza
VIIIInoltre, ci sono alcune prove che indicano che l'interruzione del trattamento con
MAOI poco prima dell'intervento chirurgico può incorrere nel rischio di instabilità
emodinamica, presumibilmente a causa di un'inversione incompleta - dato il periodo di
tempo limitato - di vari adattamenti (neuro)fisiologici indotti da MAOI; citiamo, a questo
proposito, un case report91 che descrive il collasso cardiovascolare (generalizzabilità
poco chiara).
IXPer le eccezioni, vedere Wilting et al. 2009.
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Spettri del SNC
danno) ed emergenze ipertensive (con danno d'organo terminale).
9 Durata e dose del trattamento 9.1 Il
trattamento a lungo termine è tipicamente consigliato per la depressione
resistente al trattamento che risponde agli IMAO.
9.2 Per le raccomandazioni riguardanti la dose iniziale e gli aumenti della dose,
vedere il punto 4.
9.3 Si consiglia di continuare il trattamento con la stessa dose con
cui è stata ottenuta la remissione.
10 Interruzione del trattamento
10.1 Si consiglia una riduzione graduale della dose (ad es., ridurre la dose di
10 mg di tranilcipromina o 15 mg di fenelzina ogni 2 settimane),
certamente dopo il trattamento a lungo termine,X al fine di prevenire (o
limitare la gravità degli) effetti di astinenza72 , 73, che può includere
"grave ansia, agitazione, linguaggio forzato, insonnia o sonnolenza,
allucinazioni, delirio e psicosi paranoica" e (ipo)mania.75
74
10.2 Dopo l'interruzione del trattamento, è necessario attenersi per almeno
altre 2 settimane (più a lungo se viene instaurato un SRI)76 alle linee
guida dietetiche e terapeutiche.
Nota: dopo un'inibizione irreversibile, le MAO devono essere rigenerate attraverso
la biosintesi77 (e con tranilcipromina, possibilmente in una certa misura attraverso
la bioriparazione).35 Questo processo può essere caratterizzato da un'elevata
percentuale di recupero iniziale che diminuisce progressivamente man mano che
viene ripristinata una quantità maggiore di MAO. È generalmente accettato che
un'attività MAO sufficiente venga ripristinata dopo diverse settimane dall'interruzione
del trattamento per escludere interazioni pericolose.
Considerazioni conclusive
Gli IMAO classici (fenelzina, tranilcipromina e isocarbossazide) hanno un'efficacia
potenzialmente salvavita nel trattamento della depressione altrimenti intrattabile.
Nonostante ciò, sono raramente prescritti,26 in parte a causa della perdurante
disinformazione riguardo al loro profilo di rischio. Lo scopo di questa guida per il
prescrittore è fornire una risorsa pratica per supportare i medici praticanti
nell'implementazione sicura degli IMAO nel loro armamentario antidepressivo e per
garantire che gli psichiatri in formazione apprezzino il ruolo clinico distintivo degli
IMAO.78
Abbreviazioni
Pressione arteriosa BP
Terapia elettroconvulsiva ECT
MAO monoammina ossidasi
Inibitore delle monoaminossidasi MAOI
Inibitore della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina SNRI
Sri inibitore della ricaptazione della
SSRI serotonina inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina
Antidepressivo triciclico TCA
X argomenti divisivi sono stati omessi: nel complesso, il testo è migliore per questo. Data la
Sindromi da astinenza prolungata92 sono state osservate in seguito all'interruzione di
antidepressivi (i dati di ricerca relativi specificamente agli IMAO classici sono scarsi); pertanto,
alcuni pazienti possono trarre beneficio da una riduzione graduale molto lenta e personalizzata
(p. es., l'uso di riduzioni di dose progressivamente più piccole per mitigare i sintomi di astinenza).
https://doi.org/10.1017/S1092852922000906 Pubblicato online dalla Cambridge University Press
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Ringraziamenti. Nella stesura di questa guida per il prescrittore agli IMAO, speciale The
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l'attenzione è stata data al protocollo olandese "Uso dei classici inibitori MAO". le
raccomandazioni contenute in quel protocollo sono state utilizzate come base per questa guida
per il prescrittore, dopo di che sono state apportate alcune modifiche e chiarimenti, basati sui
dati della letteratura moderna e su una maggiore conoscenza clinica. Inoltre, i numerosi articoli
di ricerca pubblicati dai membri del MAOI Expert Group, così come i risultati condivisi della loro
pratica clinica, si sono dimostrati una notevole fonte di ispirazione per la stesura di questa guida.
Il Gruppo di lavoro è grato alle seguenti persone, sia per i loro contri
commenti al contenuto/stile, o per la loro approvazione della guida:
John Reynolds (presidente del College Faculty of Addiction Psychiatry presso il College of
Psychiatrists of Ireland), Harish Kavirajan (professore clinico associato di psichiatria presso
l'Università della California, Irvine), David Tobo lowsky (psichiatra), Anthony Cleare (professore
di psicofarmacologia and Affective Disorders at King's College, London), Christopher Christian
(psichiatra), Robert T. Rubin (distinto professore emerito di psichiatria presso la David Geffen
School of Medicine, UCLA, Los Angeles), Roland Colon (psichiatra e ricercatore), Sue Trupin
(infermiere), Luis Giuffra (professore di psichiatria clinica alla Washington University, Missouri),
Francis Nguyen (psichiatra), Abraham Nunes (assistente professore di psichiatria e informatica
alla Dalhousie University, Nuova Scozia), Igor Saque Garios (psichiatra) , Michael Feinberg
(professore a contratto di psichiatria al Drexel University College of Medicine, Philadelphia),
Irene M. Van Vliet (psichiatra), Jessie Hanna (clinical assistant professor of Psychiatry alla
Rutgers-RWJ Medical School), Philip Dang (IT e responsabile amministrativo per la Ricerca
Psicotropica), Philip J. Cowen (professore di Psicofarmacologia all'Università di Oxford),
Michele Fornaro (professore di Psichiatria all'Università Federico II di Napoli, Italia), Alastair
Clarke-Walker (psichiatra), Michel Dierick (psichiatra), Davin Tan (psichiatra), William Pitchot
(professore di Psichiatria presso l'Università di Liegi), Jared Allman (residente in psichiatria),
Michael Gitlin (illustre professore di Psichiatria Clinica presso la Geffen School of Medicine,
UCLA, California), Lila Godet (consulente di politica e operazioni per la ricerca psicotropica),
Robert C. Bransfield (professore clinico associato presso la Rutgers-RWJ Medical School),
Paul W. Miller (visiting professor presso l'Ulster University, Irlanda del Nord), Sandeep Nayak
(post-doc ricercatore presso il Johns Hopkins Center for Psychedelic & Consciousness
Research), Ingrid van Haelst (farmacista ospedaliero), James Rucker (docente clinico senior
presso l'Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience del King's College, Londra),
Nicholas Hoeh (insegnamento professionale fellow presso l'Università di Auckland, Nuova
Zelanda), Charles Redhead (studente di medicina), John Cosgrove (psichiatra), Jean C. Shih
(professore di Cell and Neurobiology presso la University of Southern California), Angelo
Ferraro (consulente psichiatra), Arnoud Tanghe (psichiatra e ricercatore), Kenneth Shulman
(professore di Psichiatria presso l'Università di Toronto), Andrew Karas (farmacista delle
operazioni cliniche), Jolene Bostwick (professore di Farmacia presso il College of Pharmacy,
Università del Michigan) e Cameron Kiani ( residente in psichiatria).
Contributi d'autore. Prima bozza e revisioni: VVdE Discussione della prima bozza e preparazione
della seconda bozza: VVdE e PKG Ulteriori revisioni e commenti sui punti chiave delle
successive bozze: VVdE, PKG, TKB, SSF, MDR, HGR e SU Ulteriori revisioni e commenti sulle
stesure successive (più di 60 revisioni “maggiori” e “minori”): tutti gli autori.
Approvazione finale del manoscritto: tutti gli autori.
Divulgazioni.
R. In generale
Questa guida è una combinazione ottimale di prove empiriche e opinioni di esperti. È, dal punto
di vista epistemologico, un documento vivo, basato sull'ampio consenso che ne è insieme vizio
e virtù. In altre parole, il processo è stato caratterizzato da una riflessione critica e da
un'abbondante revisione. Gli argomenti controversi sono formulati in termini condizionali; gli
complessità farmacologica, le discussioni in questa guida per il prescrittore relative agli effetti
(collaterali), alle (contro)indicazioni e alle interazioni tra farmaci sono necessariamente
puramente indicative; le enumerazioni e gli elenchi dei (co)farmaci non sono esaustivi.
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10
Sono necessarie ulteriori ricerche sugli IMAO nella pratica clinica in modo che nelle
successive iterazioni di questa guida, l'equilibrio del contenuto possa spostarsi sempre
verso una maggiore obiettività (come raccolto da studi di ricerca di alta qualità).
B. Specifico per
l'autore: Vincent Van den Eynde (primo autore) è un consulente di ricerca esterno
per, e riceve o ha ricevuto onorari di consulenza da: PsychoTropical Research,
NeuraWell Therapeutics e Aristo Pharma GmbH; ha stock option in NeuraWell
Therapeutics. È l'unico autore che ha ricevuto onorari di consulenza (da
PsychoTropical Research) specificamente per la stesura di questa linea guida.
Wegdan R. Abdelmoemin non ha nulla da rivelare.
Magid M. Abraham ha brevetti (in corso di registrazione; varie giurisdizioni) per
“Composizioni e metodi per il trattamento della depressione e di altri disturbi”; è membro
del consiglio di amministrazione di BlackSky Technologies e di NeuraWell Therapeutics;
è membro del consiglio di amministrazione di Qualsight Inc.; ha azioni in NeuraWell
Therapeutics.
Jay D. Amsterdam riceve o ha ricevuto onorari di consulenza da NeuraWell Therapeutics;
è membro dell'Advisory Board di Myrtell.
Ian M. Anderson non ha nulla da rivelare.
Chittaranjan Andrade non ha nulla da rivelare.
Glen B. Baker fa parte del comitato consultivo scientifico di NeuraWell Therapeutics e
riceve o ha ricevuto onorari di consulenza da questa società.
Aartjan TF Beekman non ha nulla da rivelare.
Michael Berk riceve o ha ricevuto: finanziamenti (incluse sovvenzioni o contratti) dal
National Health and Medical Research Council e dall'Australia Principal Research
Fellowship; ha ricevuto sovvenzioni o contratti da MRFF, Wellcome Trust, A2 Milk
Company, MRF2005584, Victorian Government Department of Jobs (Distretti e regioni),
Meat and Livestock Board, Woolworths, Avant e Harry Windsor Foundation; royalties o
licenze da Cambridge University Press e Allen and Unwin; onorari di consulenza da
Allergan, Astra Zeneca, Bioadvantex, Bionomics, Collaborative Medicinal Development,
Janssen e Janssen, Lundbeck, Merck, Pfizer, Servier e Milken Foundation; onorari da
Servier, Lundbeck, Otsuka, Milken Institute, Sandoz/SASOP, Allori per Eisai, Janssen,
28th Symposium Controversias Psych, Mental Health Commission Government Australia,
ASCP, Medplan Canada, European Psych Assoc, Abbot, Astra Zeneca e Merck; il
sostegno di Medisquare India, 25th Int Symp curren issues in psychiatry e Baszucki
Foundation; e brevetti da Modulazione di processi fisiologici e agenti utili agli stessi,
Modulazione di malattie del sistema nervoso centrale e disturbi correlati; è membro
dell'Advisory Board di Thieme Pharmacopsychiatry Journal; è membro del Research
Advisory Committee di BeyondBlue; è membro dell'Advisory Council dell'Australian Early
Psychosis Collaborative Consortium.
Tom K. Birkenhäger è membro del comitato delle linee guida olandesi sull'uso dell'ECT e
del comitato delle linee guida olandesi sulla farmacogenetica.
Barry B. Blackwell non ha nulla da rivelare.
Pierre Blier riceve o ha ricevuto: sovvenzioni o contratti da Allergan, dal Canadian
Institutes of Health Research e dall'Ontario Brain Institute; onorari di consulenza da
Abbvie, Otsuka/Lundbeck e Telus Communications; onorari da Abbvie, Otsuka/Lundbeck,
Pfzier e Eisai; pagamenti per perizie di Allergan e Merck; il sostegno dell'European
College of Neuropsychopharmacology e dell'International College of Neuropsycho
pharmacology.
Marc BJ Blom è membro del comitato esecutivo della fondazione per la salute mentale
del Gruppo Parnassia.
J. Alexander Bodkin riceve o ha ricevuto: sovvenzioni o contratti da Otsuka come PI
presso il sito del Mclean Hospital in uno studio multicentrico di fase 3 sulla prevenzione
delle ricadute su soggetti trattati con SRI, come co-investigatore in R56MH111471, The
Thought Dis order Endophenotype: A Cognitive Marker per i Disturbi Psicotici; e
pagamenti per testimonianze di esperti da più studi legali.
Carlo Ignazio Cattaneo has nothing to disclose.
https://doi.org/10.1017/S1092852922000906 Pubblicato online dalla Cambridge University Press
V.Van den Eynde et al.
Bezalel Dantz non ha nulla da rivelare.
Jonathan Davidson non ha nulla da rivelare.
Boadie W. Dunlop riceve o ha ricevuto: sovvenzioni o contratti da Otsuka, Compass
Pathways, Usona e Boehringer-Ingelheim; e le spese di consulenza di Aya Biosciences,
Myriad Neuroscience, Cerebral Therapeutics, Otsuka, Sophren Therapeutics e Sage.
Ryan F. Estévez non ha nulla da rivelare.
S. Shalom Feinberg non ha nulla da rivelare.
John PM Finberg non ha nulla da rivelare.
Laura J. Fochtmann riceve o ha ricevuto: sovvenzioni o contratti dal National Institute of
Mental Health (R01 MH110434); spese di consulenza dell'American Psychiatric
Association; onorari dal National Institute of Mental Health Special Clinical Review Panel;
e il sostegno dell'American Psychiatric Association; è Vicepresidente dell'Audit Committee
dell'American College of Psychiatrists.
David Gotlib non ha nulla da rivelare.
Andrew Holt non ha nulla da rivelare.
Thomas R. Insel è membro del consiglio di amministrazione di NeuraWell Thera
peutics, Valera Health, Foundation for NIH, Foundation House, MindSite News, Schaeffer
Center for Health Policy e Steinberg Institute; è membro del comitato consultivo di Alto
Neuroscience, Cerebral, Compass Pathways, Embodied, Koa Health, Owl Insight,
PsychHub, Uplift Health e Koko; ha un ruolo di investitore finanziario in Alto Neuroscience,
Compass Pathways, Humanest Care, Karuna Therapeutics, MindStrong Health, NeuraWell
Ther apeutics, Owl Insight e Valera Health.
Jens Knud Larsen non ha nulla da rivelare.
Rajnish Mago riceve o ha ricevuto: royalties da Amazon.com; onorari per presentazioni
ECM; e supporto spese di trasferta da Intas Pharmaceuticals (2 occasioni); è membro
del Comitato ECM dell'American Society of Clinical Psychopharmacology; è presidente
dell'Education Committee della Psychiatric Society (sia della Pennsylvania che di
Filadelfia); i suoi interessi finanziari includono: azioni (o stock options) di Johnson &
Johnson.
David B. Menkes riceve o ha ricevuto: compensi per consulenze dal Mental Health
Advisory Committee (PHARMAC, governo neozelandese); e onorari dalla Cambridge
University Press.
Jonathan M. Meyer riceve o ha ricevuto: spese di consulenza o compensi da Alkermes,
Intra-Cellular Therapies, Karuna, Neurocrine, Noven, Otsuka Amer ica, Sunovian
Pharmaceuticals e Teva Pharmaceuticals.
David J. Nutt non ha nulla da rivelare.
Gordon Parker non ha nulla da rivelare.
Mark D. Rego non ha nulla da rivelare.
Elliott Richelson non ha nulla da rivelare.
Henricus G. Ruhé riceve o ha ricevuto: sovvenzioni da ZonMW (#016.126.059 e
#10140021910006), Hersenstichting (HA2015.01.07) e Ministero della Salute olandese;
e compensi per parlare da Lundbeck NV e Janssen BV; è membro dello Scientific
Advisory Board di hersenonderzoek.nl; è membro dell'Executive Board della International
Society for Affective Disorders.
Jerónimo Sáiz-Ruiz non ha nulla da rivelare.
Stephen M. Stahl è stato consulente di Acadia, Adamas, Alkermes, Allergan, Abbvie,
Arbor Pharmaceutcials, AstraZeneca, Avanir, Axovant, Axsome, Biogen, Biomarin,
Biopharma, Celgene, Concert, ClearView, DepoMed, EMD Serono, Eisai Pharmaceuticals ,
Eurolink, Ferring, Forest, Genomind, Innovative Science Solutions, Impel, Karuna,
NeuroPharma, Intra-Cellular Therapies, Ironshore Pharmaceuticals, Janssen, Jazz,
Karuna, Lilly, Lundbeck, Merck, Neos, Neurocrine, Novartis, Noveida, Otsuka, Perrigo,
Pfizer, Pierre Fabre, Proxymm, Relmada, Reviva, Sage Therapeutics, Servier, Shire,
Sprout, Sunovion, TMS NeuroHealth, Takeda, Taliaz, Teva, Tonix, Tris Pharma, Trius,
Vanda, Vertex e Viforpharma; detiene opzioni in Genomind, Lipidio e Delix; egli è stato
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Spettri del SNC
un membro del consiglio di RCT Logic e Genomind; ha prestato servizio in uffici di relatori per
Acadia, Genentech, Janssen, Lundbeck, Merck, Otsuka, Servier, Sunovion, Takeda e Teva; ha
ricevuto supporto di ricerca e/o finanziamento da Acadia, Alkermes, Allergan/AbbVie, AssureX,
Astra Zeneca, Arbor Pharmaceuticals, Avanir, Axovant, Biogen, Braeburn Pharmaceuticals,
BristolMyer Squibb, Cel gene, CeNeRx, Cephalon, Dey, Eisai, Eli Lilly, Forest, GenOmind,
Glaxo Smith Kline, Harmony Biosciences, Indivior, Intra-Cellular Therapies, Ironshore, ISSWSH,
Janssen, JayMac, Jazz, Lundbeck, Merck, Neurocrine, Neuronetics, Novartis, Otsuka, Pear
Therapeutics, Pfizer, Reviva, Roche , Sage, Servier, Shire, Sprout, Sunovion, Supernus, TMS
NeuroHealth Centers, Takeda, Teva, Tonix, Torrent e Vanda.
Thomas Steele non ha nulla da rivelare.
Michael E. Thase riceve o ha ricevuto: sovvenzioni o contratti da Acadia, Allergan, AssureRx,
Axsome Therapeutics, BioHaven, Intracellular, Johnson & Johnson, Otsuka Pharmaceutical
Company, PCORI e Takedi Pharmaceutical Company; royalties di licenze da American
Psychiatric Foundation, Guilford Publications, Herald House, Kluwer-Wolters e WW Norton &
Company; onorari di consulenza da Acadia, Akili, Alkermes, Allergan, Axsome Therapeutics,
BioHaven, Bocemtium Consulting, Boehringer Ingelheim International, CatalYm, GmbH, Clexio
Biosciences, Gerson Lehrman Group, H. Lundbeck, Jazz Pharmaceuticals, Janssen, Johnson
& Johnson, Luye Pharma Group, Merck & Company, Otsuka Pharmaceutical Company, Pfizer,
Sage Pharmaceuticals, Seelos Pharmaceuticals, Sunovian Pharmaceuticals e Takeda
Pharmaceuticals; onorari da H. Lundbeck e Janssen; e pagamento per testimonianze di esperti
di Yates, McClamb e Weyher, Pietragallo Gordon Alfano Bosick & Raspanti, Lewis Brisbois,
Kilcoyne & Nesbitt e Gordon Rees Scully Mansukhani.
Sven Ulrich è un dipendente di Aristo Pharma GmbH e Med.-Sci. Dptm.
(Berlino, Germania); questa azienda commercializza un prodotto farmaceutico a base di tranilcipromina.
Anton JLM van Balkom riceve o ha ricevuto: royalties o licenze da Boom (Psychiatry Textbook);
e tasse da Janssen e Lundbeck.
Eduard Vieta riceve o ha ricevuto: sovvenzioni o contratti da Janssen e Lundbeck; onorari di
consulenza da Angelini, Biogen, Janssen e Lundbeck; e onorari da Angelini, Janssen e
Lundbeck; è membro del comitato consultivo o di monitoraggio della sicurezza dei dati di
Janssen e Lundbeck; ha un ruolo dirigenziale o fiduciario in Janssen.
Ian Whyte non ha nulla da rivelare.
Allan H. Young riceve o ha ricevuto: sovvenzioni o contratti da LivaNova, come PI per vari studi
di ricerca relativi a esketamina, psilocibina, Novartis MDD (MIJ821A12201), e da NIMH, CIHR,
NARSAD, Stanley Medical Research Institute, MRC, Wellcome Trust , Royal College of
Physicians (Edin), BMA, UBC-VGH Foundation, WEDC, CCS Despression Research Fund,
MSFHR, NIHR e Janssen; e onorari o supporto da parte di Astrazenece, Eli Lilly, Lundbeck,
Sunovion, Servier, Livanova, Janssen, Allegan, Bionomics, Sumitomo Dainippon Pharma,
COMPASS, Sage, Novartis e Neurocentrx; è amministratore dell'Unità di ricerca sulla sicurezza
dei farmaci; è Past-President della International Society for Affective Disorders, immediato Past-
President della British Association of Psychopharmacology, ed ex Chair del Comitato Speciale
per la Psicofarmacologia del Royal College of Psychiatrists; è anche amministratore dell'ente di
beneficenza per pazienti e famiglie Bipolar UK.
Peter Kenneth Gillman (autore senior) ha interessi azionari e fa parte del comitato consultivo di
NeuraWell Therapeutics, la società che ha il brevetto per una forma modificata di tranilcipromina.
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agli antidepressivi inibitori delle monoaminossidasi (IMAO)? Nonostante la capacità
del principale metabolita del disulfiram (dietilditiocarbammato) di inibire l'enzima
dopamina beta-idrossilasi e un rapporto sull'induzione nei ratti di disturbi motori
centrali, convulsioni e morte in seguito alla co-somministrazione di tranilcipromina,
sembra esserci sorprendentemente poco nella letteratura che affronta direttamente
questo problema. J Clin Psicofarmaco. 1989;9(4):315–316.
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in seguito all'introduzione di venlafaxina dopo la sospensione di
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Spettri del SNC 13

fenelzina: implicazioni per i periodi di sospensione della droga. Ther Adv Psychophar fornisce un'ulteriore risorsa di questo tipo, tenendo presente che la maggior parte della
macol. 2011;1(4):125–127. guida principale si applica anche all'isocarbossazide. Ecco alcuni argomenti di
77. Finberg JP, Rabey JM. Inibitori di MAO-A e MAO-B in psichiatria e considerazione aggiuntivi e più specifici:
neurologia. Front Pharmacol. 2016;7:340.
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Psichiatria australiana. 2016;24(4):371–373.
Indicazioni
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(Marplan) nel trattamento dei pazienti depressi. J Nerv Ment Dis. 1968; 145: 292– L'isocarbossazide è indicato per l'uso nella depressione resistente al trattamento. È stato
305.
utilizzato con grande efficacia in vari sottotipi di depressione,82 comprese le cosiddette
80. Holm M, Larsen JK, Ishtiak-Ahmed K, Speed M, Gasse C, Østergaard SD. presentazioni “atipiche” (con sintomi che possono includere un'accresciuta sensibilità
Caratteristiche della storia del trattamento associate all'uso di isocarbossazide: uno interpersonale,83 reattività dell'umore, ipersonnia, sentimenti di colpa eccessivi, significativi
studio basato su registro nazionale. J Clin Psicofarmaco. 2022;42(2): cambiamenti di peso e /o appetito), così come manifestazioni più malinconiche
154–158.
(“endogene”) (segnate principalmente da ritardo psicomotorio) – sebbene in quest'ultimo
81. Larsen JK, Krogh-Nielsen L, Brøsen K. L'inibitore della monoamino ossidasi caso possano essere necessarie dosi più elevate di isocarbossazide.84 Per le
isocarbossazide è un'opzione terapeutica rilevante nella depressione resistente al controindicazioni (relative/assolute), vedere la guida principale , punto 3.
trattamento: strategie basate sull'esperienza nella psichiatria danese. Correlazione
sanitaria Rev. 2016;4:1000168.
82. Davidson JRT, Giller EL, Zisook S, Overall JE. Uno studio sull'efficacia di isocar
boxazid e placebo nella depressione e la sua relazione con la nosologia depressiva. Dosaggio
Arch Gen psichiatria. 1988;45(2):120–127.
La dose iniziale raccomandata è di 10 mg. In linea di principio, è consigliabile un lento
83. Davidson J, Zisook S, Giller E, Helms M. Sintomi di sensibilità interpersonale nella
aumento della dose, come indicato nella guida principale (punto 4). L'intervallo di dose
depressione. Compro Psichiatria. 1989;30(5):357–368.
efficace tipicoXI va da 30 a 60 mg. Medici esperti hanno aumentato la dose fino a 80 mg,
84. Davidson J, Miller R, Turnbull CD, Belyea M, Strickland R. Una valutazione di due
osservando sia effetti antidepressivi superiori, sia una maggiore incidenza e gravità degli
dosi di isocarbossazide nella depressione. J Disturbo affettivo. 1984;6(2): 201–207.
effetti collaterali85 (in particolare effetti anticolinergici come costipazione, secchezza delle
fauci ed esitazione urinaria, ma anche aumento del desiderio di carboidrati, insonnia e
85. Davidson J, Turnbull C. Isocarboxazid: efficacia e tolleranza. J Affetto
sensazioni soggettive di debolezza che possono essere attribuibili all'ipotensione
Disordine. 1983;5(2):183–189.
ortostatica indotta da IMAO).84 L'edema può anche presentarsi come effetto collaterale
86. Larsen JK, Bendsen BB, Bech P. Trattamento con vitamina B6 dell'edema indotto da
del trattamento con isocarbossazide; può rispondere all'integrazione con piridossina
mirtazapina e isocarbossazide. Acta Psychiatr Scand. 2011;124(1): 76–77;
(vitamina B6).86 In rari casi è stata notata epatotossicità.
discussione 77.
87. Choe K, Fung K, Lakhani N, et al. Libro di ricette dietetiche MAOI. https://sunbrook.ca/ .
I principi che regolano le interazioni tra farmaci sono delineati al punto 6 della guida
principale; si applicano a tutti i MAOI classici. Lo stesso vale per quanto riguarda le
88. Zandee WT, Alsma J, Birkenhäger TK, van den Meiracker AH, van Hoek M,
raccomandazioni sulla gestione degli effetti collaterali, la durata e la cessazione del
Versmissen J. Ipertensione e ipotensione ortostatica nell'uso di inibitori della
trattamento e vari altri aspetti dell'uso di IMAO (ad esempio, nei casi di interventi dentistici
monoaminossidasi (MAO). Giornale di psichiatria. 2017;59(6):366–371.
e chirurgia elettiva).

89. van Hunsel F, Zweers P. Interazione tra tranilcipromina e trazo fatto che porta a una
sindrome serotoninergica. Settimanale farmaceutico. 2013;148:98–100.
90. Reinders C. Trazodone a basso dosaggio sicuro con inibitore MAO. Settimanale Appendice B. Brochure informativa per il paziente
farmaceutico. 2014;149(44):20–21.
91. Sprung J, Distel D, Grass J, Bloomfield EL, Lavery IC. Collasso cardiovascolare Il tuo medico ti ha prescritto un IMAO classico come trattamento per la depressione.
durante l'anestesia in un paziente con terapia cronica con inibitori delle MAO Ciò significa che assumerai fenelzina, tranilcipromina o isocarbossazide.
interrotta prima dell'intervento. J Clin Anesth. 1996;8(8):662–665. Gli IMAO sono antidepressivi efficaci e sicuri, ma ci sono 3 regole che devi tenere in
considerazione:
92. Hengartner MP, Schulthess L, Sorensen A, Framer A. Protratta con la sindrome da
ritiro dopo aver interrotto gli antidepressivi: un'analisi quantitativa descrittiva delle
1. L'IMAO che stai assumendo può abbassare la pressione arteriosa quando ti alzi
narrazioni dei consumatori da un grande forum Internet. Ther Adv Psicofarmaco.
("ipotensione ortostatica"). È importante seguire le istruzioni del medico:
2020;10:2045125320980573.

UN. Su quando/come misurare la PA e su come registrare le misurazioni. B. Quale

Appendice A. Isocarboxazid
introduzione
Come la fenelzina, l'isocarbossazide è un IMAO classico (irreversibile e non specifico)
derivato dall'idrazina. È stata colloquialmente indicata come fenelzina lite, in quanto
esercita effetti antidepressivi robusti (sebbene leggermente minori)79,80 ed è generalmente
meglio tollerata. Ciò rende l'isocarbossazide una preziosa aggiunta alla breve lista dei
classici antidepressivi IMAO,81 da utilizzare sia come seconda/terza opzione (se la
fenelzina e/o la tranilcipromina non sono ben tollerate), sia come degna prima opzione,
certamente al fascia più alta dell'intervallo di dose (ÿ50 mg), a quel punto la sua efficacia
potrebbe rivaleggiare con quella della fenelzina/tranilcipromina (sebbene anche gli effetti
collaterali siano aumentati).
Ci sono 2 punti pratici da notare: il primo punto è incentrato su potenziali problemi di
accessibilità e disponibilità (l'isocarbossazide è registrato in Danimarca, Regno Unito e
Stati Uniti; è disponibile anche in Islanda, Repubblica Ceca e Iran); il secondo punto è
incentrato sulla relativa scarsità di dati della letteratura, in modo che il prescrittore abbia
meno risorse da consultare per quanto riguarda le raccomandazioni sul dosaggio, la
gestione degli effetti collaterali e l'evitare interazioni. Questa appendice
dose dovresti prendere e a che ora dovresti prenderla. C. Alzandoti lentamente,
perché potresti sentirti debole a causa della pressione sanguigna abbassata. Questo
effetto collaterale spesso migliora o scompare quando continui a prendere l'IMAO
per un tempo più lungo.
2. Mentre stai assumendo un IMAO, la tiramina nella tua dieta non viene scomposta
velocemente come dovrebbe essere nel tuo corpo. La tiramina è una sostanza
presente in alcuni cibi e bevande fermentati o maturati o (parzialmente) deteriorati. È
importante che tu: a.
Prestare molta attenzione alle istruzioni dietetiche del medico. B.
Leggere (insieme al proprio medico) “The Prescriber's guide to the MAOI” Per ricette
37
dieta: pensare ai problemi di tiramina. specifiche, vedere il
Libro di ricette di dieta MAOI (sunnybrook.ca).87
XIIsocarboxazid è metabolizzato nel fegato mediante idrolisi, senza coinvolgimento
del CYP2D6; questo è degno di nota in quanto significa che non sono richiesti
aggiustamenti della dose basati sui polimorfismi genetici del CYP2D6 (prevalenza >7% in
Danimarca).81

https://doi.org/10.1017/S1092852922000906 Pubblicato online dalla Cambridge University Press

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3. L'IMAO che stai assumendo può interagire con alcuni altri farmaci o
integratori per la salute. È importante che tu: a. Dì
al tuo medico di base che il tuo psichiatra ti ha prescritto un "MAOI classico". B. Presta
molta attenzione
alle istruzioni del tuo medico su quali farmaci non dovresti assumere.
https://doi.org/10.1017/S1092852922000906 Pubblicato online dalla Cambridge University Press
V.Van den Eynde et al.
C. Non assumere integratori sanitari o farmaci da banco senza chiedere al medico o al
farmacista se è sicuro (nota: questo include farmaci per la tosse e gocce per il naso).
D. Dì al tuo dentista che stai assumendo un "MAOI classico" prima di prenderne uno
lavoro dentale fatto.
e. Sentiti libero di chiedere al tuo medico o al farmacista ulteriori consigli o informazioni.