ICTUS

Il termine ictus indica una perdita di funzione del cervello causata da un insufficiente apporto di sangue ad
un’area dell’organo.

Per definizione si ha un ictus, quando vi è una rapida comparsa di segni e/o sintomi, riconducibili ad una
perdita di funzione cerebrale (focale o globale) con durata superiore alle 24 ore, e la cui causa non è
attribuibile ad altro se non ad un’origine vascolare.

L’incidenza di ictus nel mondo è altissima, tanto che è una delle maggiori cause di morte e di invalidità.

Gli individui più a rischio sono gli anziani; proprio grazie all’aumento della prospettiva di vita, che questa
patologia ha un’incidenza così alta.

In base alle cause scatenanti, si distinguono due forme di ictus, ciascuna delle quali è suddivisa in altrettanti
sottogruppi:

• Ictus ischemico, i cui sottogruppi sono:

o L'ictus trombotico, se è dovuto a una trombosi;

o L'ictus embolico, se è dovuto a un'embolia.

• Ictus emorragico, i cui sottogruppi sono:

o L'ictus emorragico intracerebrale;

o L'ictus emorragico sub aracnoideo.

Esiste inoltre un’altra forma di attacco ischemico il T.I.A. (ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO).

è una particolare forma di ictus ischemico, le cui manifestazioni, a livello cerebrale, sono temporanee;
infatti, segni e sintomi si risolvono spontaneamente in breve tempo (entro pochi minuti o comunque entro
le 24 ore successive). Nonostante questo carattere transitorio, il TIA è un episodio da non trascurare; infatti,
non solo può ripresentarsi, ma spesso costituisce il primo indizio di qualcosa che non va, tanto che si stima
che un individuo su 5 colpito da ictus ha subìto un TIA in precedenza.

ICTUS ISCHEMICO

Condizione patologica acuta causata da un'ostruzione completa o parziale di un vaso arterioso cerebrale, si
divide in:

➢ Ictus ischemico di tipo trombotico

Quando all'origine dell'ictus c'è una trombosi, si parla di ictus ischemico trombotico. In tali frangenti,
l'interruzione del circolo sanguigno è dovuta alla formazione di un coagulo di sangue, ben ancorato al vaso
arterioso entro cui origina. Il trombo (così viene chiamato tale coagulo di sangue) è spesso successivo a una
lesione vasale (favorita dall'ipertensione) e risulta provocato dall'accumulo di piastrine e colesterolo (placca
aterosclerotica o ATEROMA).

➢ Ictus ischemico di tipo embolico

Quando la causa scatenante dell'ictus è un'embolia, si parla di ictus ischemico embolico. In una percentuale
di circa il 20% - 30% la causa scatenante risulta essere la mancata chiusura del forame ovale; per cui, il
coagulo pur provenendo dai vasi inferiori può giungere a livello cardiaco e passare attraverso il forame
risalendo la carotide fino al cervello. In questi casi, il coagulo di sangue non è ancorato alla parete di un
vaso, ma si stacca e viaggia nel torrente circolatorio; se non si scioglie in tempo, viene spinto in vasi di
diametro via via inferiore, fin quando non rimane incastrato per le sue dimensioni; in questo modo, funge
da "tappo" riducendo drasticamente il normale flusso sanguigno.

ICTUS EMORRAGICO

L'ictus emorragico avviene quando un vaso sanguigno, che irrora il cervello, si rompe o subisce una perdita
di sangue, dando luogo alla

cosiddetta emorragia cerebrale. Le cause principali di emorragia cerebrale sono:

• L'ipertensione cronica

• Un trauma cerebrale

• Un aneurisma

• Una malformazione artero-venosa congenita

L'ictus emorragico può essere classificato, in base al tipo di emorragia in:

➢ Ictus emorragico intracerebrale

L'emorragia è intracerebrale quando la rottura del vaso sanguigno si verifica all'interno dell'encefalo. Il
sangue che fuoriesce, oltre a non rifornire più le aree di cervello a cui era destinato, esercita una pressione
sul tessuto cerebrale circostante, danneggiandolo.

➢ Ictus emorragico subaracnoideo

L'emorragia è subaracnoidea quando si rompe un vaso arterioso situato sulla superficie del cervello, nello
spazio tra esso e il cranio. La comparsa di tale disturbo è dovuta, di solito, alla rottura di un aneurisma
(dilatazione permanente di un vaso, che rende la parete più debole e soggetta a rotture).

I fattori di rischio, connessi alla comparsa di un ictus, sono numerosi. Possono distinguersi in due categorie:
i fattori di rischio potenzialmente modificabili e fattori di rischio non modificabili.

I fattori di rischio potenzialmente modificabili:

• Ipertensione cronica;

• Fumo;

• Colesterolo alto;

• Diabete;

• Obesità e sovrappeso;

• Inattività fisica;

• Malattie cardiovascolari;

• Pillola anticoncezionale e ormonoterapia (a base di estrogeni);

• Eccesso di alcol;

• Uso di droghe (cocaina e metamfetamine);

I fattori di rischio non modificabili:

• Età superiore ai 55-60 anni

• Razza. Gli africani, gli asiatici e i caraibici sono quelli più predisposti;

• Storia familiare di ictus, attacco di cuore o TIA;

• Sesso. Gli uomini sono più colpiti, rispetto alle donne.

La gravità dell'ictus è correlata alla durata e all'entità dello stroke e alla prontezza dei soccorsi, nonché
all'estensione dell'area cerebrale colpita. Per questi motivi tale patologia è indicata come Tempo-
Dipendente. I sintomi dell'ictus dipendono dall'area di cervello coinvolta dal disturbo, in quanto regioni
diverse dell'encefalo controllano distretti differenti del corpo.

La sintomatologia tipica è la seguente:

- Paralisi e intorpidimento della faccia o degli arti: paziente mostra il disturbo su un lato soltanto del
corpo (per esempio solo sul braccio destro o solo sul sinistro). Per riconoscere il segno: alzando
entrambe le braccia davanti a sé o sopra la testa, si riesce a capire quale delle due è più debole, in
quanto è tendente a cadere; oppure, provando a sorridere, si riesce a vedere se e quale angolo
della bocca cede;
- Difficoltà Motorie: il paziente inizia improvvisamente a soffrire di vertigini;
- Difficoltà Cognitive: il paziente è confuso e non riesce a capire ciò che dicono gli altri;
- Difficoltà Visive: vede in modo annebbiato

Oltre alla sintomatologia, che si manifesta durante la fase acuta, l’ictus può portare ad invalidità
temporanee o permanenti. Tra le complicanze dell’ictus troviamo:

Paralisi dei muscoli motori;

Difficoltà a deglutire;

Perdita di memoria e incapacità di ragionamento;

Sensazioni dolorose o di formicolio;

Problemi emotivi, con cambiamenti di comportamento;

Incapacità di curare se stessi.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

In caso di ictus l’importanza di un inquadramento clinico precoce è connessa alla possibilità di

intraprendere una terapia idonea e alla necessità di prevenire un eventuale deterioramento del quadro
neurologico. L’approccio clinico precoce nel paziente con stroke si propone di:

● confermare la genesi vascolare del deficit neurologico;

● misurare la gravità del quadro clinico (scale neurologiche);

● definire il territorio vascolare colpito;

● tentare una definizione patogenetica;

● definire il rischio di complicanze e riconoscerle tempestivamente;

● avviare il trattamento più appropriato entro i limiti che identificano la “finestra terapeutica”.

Una prognosi favorevole si basa su due fattori:

1. Sul recupero
“intrinseco” o neurologico (recupero delle menomazioni come il controllo motorio sugli arti paretici,…..)

2. Sul recupero
“adattivo” o estrinseco, o compensatorio o funzionale (recupero della possibilità di compiere determinate
attività con strategie compensatorie, come vestirsi con una mano sola,…..)

Fondamentalmente più si interviene precocemente e intensamente, più avremo una prognosi favorevole
sull’aspetto estrinseco. Comunque in base alla sede ed alla severità della lesione ed allo stato di salute del
paziente, andrà a variare la prognosi di recupero sia nei fattori intrinseci che in quelli estrinseci.Più in
generale la prognosi sarà influenzata da:

● Fattori anagrafici

● Età

● Patologie precedenti e comorbidità

● Danno cerebrale

● Tempo/intensità della riabilitazione

● Fattori socio-familiari,socio-economici e individuali

Il recupero intrinseco o neurologico avviene, di norma, entro i 3 mesi dallo strok; continuo ,Il recupero
funzionale avviene entro i 4-6 mesi dallo stroke. La spasticità raggiunge di norma il suo massimo tra il 3° e il
4° mese, in contemporanea e successivamente si associano componenti retrattili muscolotendinee.
L’eventuale recupero da menomazioni sensitive avviene entro i due mesi (massimo 3) dallo stroke.

Uomini e donne hanno un diverso potenziale di recupero dopo un ictus; la donna è sicuramente più
svantaggiata, anche se i motivi non sono ancora noti.

Tramite l’utilizzo di campi magnetici si è visto che uno stimolo fornito alla parte lesa, determina nell’uomo
un IPERECCITAZIONE anche nella parte sana; è come se le due aree andassero in competizione.

Dunque è come se la parte sana prendesse il sopravvento, andando in alcuni casi a intralciare l’attività della
parte residua della zona lesa.

Proprio come per l’Alzheimer, fondamentale in ambito riabilitativo è il concetto di PLASTICITA’

NEURONALE, ovverosia la capacità di introdurre nuovi elementi neuronali in un circuito in sostituzione di
altri. La plasticità neuronale cala drasticamente con il passare degli anni.

Avviare precocemente una riabilitazione da ictus è importantissima. Difatti ciò permette lo sviluppo della
plasticità neuronale. Bisogna evitare che quindi il paziente sviluppi movimenti di compenso, oppure che
subisca un calo psicologico dovuto alla sua condizione.

Importante è anche la collaborazione della famiglia. Il fine dell’attività riabilitativa è quello di riportare il
paziente alla sua normalità.

La Riabilitazione di uno ictato in fase Post-acuta richiede assistenza da un periodo che oscilla tra i 10 gg ed i
3 mesi; danni che comporta lo stroke sono vari, ma solitamente possiamo trovarci di fronte ad un caso di
menomazione ed un rallentamento delle attività.

La prima azione da svolgere per la riabilitazione è quella di effettuare una completa diagnosi riabilitativa ,
assistita dalla formulazione e dalla realizzazione di un progetto riabilitativo con programmi specifici nelle
aree di criticità (area della stabilità internistica, area delle funzioni vitali di base, area delle funzioni
sensomotorie, area della mobilità e trasferimenti, area delle competenze comunicativo-relazionali, area
delle competenze cognitivo-comportamentali, area della autonomia e cura della persona.

Successivamente è importante dopo la pianificazione della dimissione, essere sicuri della:

- predisposizione dell’ambiente di vita (effettuare un sopralluogo e valutare se bisogna attuare

modificazioni dove vive);

- addestramento del paziente e dei familiari alla gestione delle problematiche residue ( ad esempio nell’uso
d cateteri);

- adeguata riconsegna del paziente al MMG

- informazione e coinvolgimento dei servizi e delle strutture sociali necessarie a facilitare la vita nel proprio
ambiente.

- programmare follow up ed interventi futuri.

Il trattamento, cosi come il setting, varia a seconda della fase in cui ci ritroviamo:

I principali interventi che si svolgono nella fase acuta sono:

1. Allineamento posturale:

● Mantenere la simmetria del corpo;

● Utilizzo corretto dei cuscini.

2. Posizionamento:
● Stimolazione propriocettiva;

● Prevenzione da lesioni da decubito, edemi e retrazioni muscolari;

● Prevenzione di complicanze.

3. Sistemazione e modificazione dell’ambiente.

Il posizionamento a letto è molto importante e bisogna tenere a mente di

FAR CAMBIARE POSIZIONE AL PAZIENTE CIRCA OGNI 2 H.

Le principali posizioni da fare assumere sono:

● SUPINA;

● DECUBITO LATERALE;

● POSTURA SEDUTA..

In ogni caso bisogna ricordarsi di sollecitare il lato leso, sicché possa avere un miglioramento. Quindi il
paziente ictato ha bisogno di continui stimoli sia motori che sensitivi.

Nella fase acuta si possono riscontrare delle complicanze relative al pazient; Queste sono legate
principalmente a disturbi del sonno-veglia, all’alimentazione, al controllo degli sfinteri ed ad uno stato di
aggressività o depressione.

E’ possibile suddividere la riabilitazione del paziente con ictus in tre momenti:

FASE A –

controllo del tono muscolare;

recupero delle attività motorie funzionali;

stimolazione delle autonomie;

prevenzione di compensi e asimmetrie.

FASE B –

Si deve re-insegnare al paziente ad effettuare cambi posturali, a tenersi in equilibrio e successivamente a

camminare;

FASE C –

Valutiamo il danno residuo (afasia, danno neurologico sensoriale o motorio ecc…).

Il programma riabilitativo deve possedere una descrizione chiara dei problemi del paziente e la
quantificazione del possibile recupero (outcome globale). Inoltre deve avere incorporati obiettivi funzionali
da fare raggiungere al paziente e le specifiche tecniche che bisogna utilizzare.

Bisogna attuare per prima cosa l’anamnesi del paziente, cercando di raccogliere più dati possibili, tenendo
conto soprattutto se la famiglia e la disponibilità economica possano aiutare la sua riabilitazione.
Ovviamente l’anamnesi deve raccogliere anche la situazione clinica prima ed attuale allo stroke, oltre che
quella che riguarda il suo stato di saluto all’ingresso nel reparto.
Da tali notizie sarà poi fondamentale raccogliere dati per un outcome globale(risultati a distanza);

In maniera più specifica, il soggetto in questione deve riuscire a deambulare autonomamente nel proprio
domicilio grazie all’utilizzo di mezzi d'ortesi. Ovviamente bisogna calcolare anche ciò che difficilmente
migliorerà nel paziente. Difatti resteranno molto probabilmente problemi legati alla sensibilità.

Al termine del ricovero puntiamo prevalentemente alla conquista di determinati outcome globali, ovvero
quelli funzionali e quelli specifici, agendo anche su quella che è la sfera della comunicazione.

Nella fase di mantenimento o prevenzione del deterioramento è importante mettere in atto misure che
riducano la possibilità di sviluppo di nuovi ictus, tia o attacchi al cuore; è importante dunque:

controllare la pressione e mantenerla a livelli adeguati (115-130 sistolica e 75-85 diastolica);

non fumare;

mantenere bassi i livelli di colesterolo nel sangue;

perdere peso, se in sovrappesso;

Avere un’alimentazione ricca di frutta, verdura e fibre cereali;

praticare esercizio fisico costante;

non bere alcolici;

non far uso di droghe.

Esistono farmaci come i: BETABLOCCANTI, ACE INIITORI, CALCIO ANTAGONISTI e DIURETICI, che
diminuendo la pressione arteriosa, possono diminuire il rischio di ictus nei pazienti di età inferiore ai 60
anni (ovviamente devono essere assunti in modo sensato e solo se necessari, in seguito a prescrizione di
medico di medicina generale MMG).